manual de salud reproductiva en la...

Manualde Salud Reproductivaen la Adolescencia

Aspectos básicos y clínicos

Salud reproductiva.qxd 9/10/2002 12:44 PM

ESTE MANUAL ESTÁ BASADO EN EL ESFUERZO REALIZADOEN LA REUNIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO SOBRESALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CONTRACEPCIÓNREALIZADA EN SAN SEBASTIÁN EN FEBRERO DE 1999.

PATROCINADA POR LOS LABORATORIOS WYETH - LEDERLE

EDICIÓN PATROCINADA POR LABORATORIOSWYETH - LEDERLE PARA SU DISTRIBUCIÓN

GRATUITA A PROFESIONALES DE LA MEDICINA


MANUALDE SALUD REPRODUCTIVA

EN LA ADOLESCENCIAAspectos básicos y clínicos

GRUPO DE TRABAJO SOBRE SALUD REPRODUCTIVAEN LA ADOLESCENCIA

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CONTRACEPCIÓN

COORDINADORES:CARLOS BUIL RADA

IÑAKI LETE LASA

ROSA ROS RAHOLA

JOSÉ LUIS DE PABLO LOZANO


1.ª Edición, enero 2001

© Sociedad Española de Contracepción© Wyeth-Lederle

Diseño ilustración cubierta: Nacho Ferrando (Arquitecto)

ISBN: 84-931912-0-5

D.L.: Z-28-2001

Fotocomposición e impresión:INO Reproducciones, S.A.Ctra. Castellón, km 3,800 - 50013 Zaragoza

Printed in Spain – Impreso en España

Prohibida su reproducción total o parcial sin permiso del editor.Prohibida su venta.


A Carlos Buil, como persona, compañero, amigo y profesional


“No hagas hoy lo que puedas dejar de hacer,también mañana”.

Fernando Pessoa

“No dejes para mañana, lo que puedas hacerhoy”.

Refranero

Esta vez dedicado a todos aquellos que seancapaces de comprender y poner en práctica lasutil diferencia.


RECONOCIMIENTOS

Mi agradecimiento personal a todos aquellos que han hecho ver la luz a estelibro.

El de todos nosotros a quienes hicieron posible el proyecto y nos ayudaron enla “tremolina” reunión del grupo de trabajo, que inició el Manual.

Imprescindible es reconocer el esfuerzo de las PERSONAS de LaboratoriosWyeth - Lederle en todas las fases del proceso.

Finalmente, mi gratitud y amistad hacia Marta Provencio, Blanca González,Carmen Casado, Marta Ferrando y José Ramón Martínez.


AUTORES

ÁLVAREZ GONZÁLEZ, JOSÉ DOMINGOHospital Marqués de Valdecilla. SantanderARAGÓN MARTÍNEZ, JUANC.O.F. Delegación territorial de Sanidad. Junta Castilla y León. BurgosBARRANCO CASTILLO, ENRIQUETAHospital Clínico Universitario San Cecilio. GranadaBERNABEU PÉREZ, SERGIOInstituto Bernabeu. AlicanteBLANCO PÉREZ, SUSANAHospital Cristal Piñor. OrenseBUIL RADA, CARLOSHospital Clínico Universitario Lozano Blesa. ZaragozaCALAF ALSINA, JOAQUIMHospital de la Santa Cruz y San Pablo. BarcelonaCHICA MAESTRE, JUAN DIEGOOrientador Educativo. Instituto “Albe Longa”. GranadaCOLL I CAPDEVILA, CARMENInstituto Catalán de la Salud. BarcelonaCORNELLÁ I CANALS, JOSEPUnidad de Atención a Adolescentes y Jóvenes. Instituto Catalán de la Salud.GeronaCOZZETTI SUELDO, EVACentro de Salud Mental, Badalona. BarcelonaDE ÁLVAREZ SOTOMAYOR, MYRIANHospital Insular Lanzarote. CanariasDE PABLO LOZANO, JOSÉ LUISHospital Txagorritxu. VitoriaDE LOS REYES PEÑA, SILVIAHospital Universitario Virgen de la Macarena. SevillaDÍEZ FEBRER, EDUARDOHospital Universitario La Fe. ValenciaDOVAL CONDE, JOSÉ LUISHospital Cristal Piñor. OrenseDUEÑAS DÍEZ, JOSÉ LUISHospital Universitario Virgen de la Macarena. Sevilla

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ESCRIBANO TÓRTOLA, JUAN JOSÉHospital Severo Ochoa. MadridESPINOS GÓMEZ, JUAN JOSÉHospital de la Santa Cruz y San Pablo. BarcelonaGARCÍA CERVERA, JOAQUIMCentro de Planificación Familiar Masamagrell. ValenciaGARCÍA LÓPEZ, ANA J.Psicóloga. ZaragozaGARCÍA VERA, EMILIOHospital Clínico Universitario San Cecilio. GranadaGONZÁLEZ NAVARRO, JOSÉ VICENTEHospital Clínico Universitario Lozano Blesa. ZaragozaHAYA PALAZUELOS, JAVIERHospital Universitario de Getafe. MadridIGLESIAS CORTIT, LUISInstituto Catalán de Fertilidad. BarcelonaLERTXUNDI BARAÑANO, ROBERTOClínica Euskalduna. VizcayaLETE LASA, IÑAKIHospital Santiago Apóstol. VitoriaLEWINTAL BLAUSTEIN, CECILIACoordinadora de Grupos BALINT de Medicina Familiar y Comunitaria. BarcelonaLOBO LAFUENTE, IGNACIOCentro de Atención a la Mujer. NavarraLÓPEZ ARREGUI, EDUARDOClínica Euskalduna. VizcayaLLOPIS PÉREZ, AZUCENACentro de Planificación Familiar. MéridaMARTÍNEZ ARÉVALO, CARMENCentro de Orientación Familiar. MadridMARTÍNEZ SALMEAN, JAVIERHospital Severo Ochoa. MadridMARTÍNEZ SAN ANDRÉS, FRANCISCAInstituto Universitario Dexeus. BarcelonaMATEU SANCHÍS, SAGRARIOUnidad de Salud Materno Infantil. MadridMORANDI GARDE, TERESAUnidad Docente de Medicina Familiar de Costa del Ponent y Terrasa. BarcelonaNEYRO BILBAO, JOSÉ LUISHospital de Cruces. Bilbao


ORDÁS SANTO TOMÁS, JUANHospital Maternal de la Paz. MadridPARERA JUNYEN, NURIAInstituto Universitario Dexeus. BarcelonaPARRILLA PARICIO, JUAN JOSÉHospital Virgen de la Arrixaca. MurciaPÉREZ CAMPOS, EZEQUIEL F.Hospital General de Requena. ValenciaPERPIÑÁ CANO, JORGECentro de Planificación Familiar Aldaia. ValenciaPONS TUBIO, ANTONIOHospital Universitario Virgen de la Macarena. SevillaRAMÍREZ HIDALGO, ÁNGELSCOPF “La Sagrera” Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria. BarcelonaRAMÍREZ POLO, ISABEL MªAmbulatorio Hermanos Lahulé. San Fernando. CádizROS RAHOLA, ROSACentro Joven de Anticoncepción y Sexualidad. BarcelonaSÁNCHEZ BORREGO, RAFAELClínica Diatros. BarcelonaSÁNCHEZ QUESADA, Mª JOSÉColegio Virgen de las Nieves. GranadaSERRANO FUSTER, ISABELFederación de Planificación Familiar de España. MadridSOLER, FRANÇOISEPresidente ACODIPLAN. BarcelonaSURÍS GRANELL, JOAN CARLESInstituto Universitario Dexeus. BarcelonaVIDAL PAN, XOSÉ A.Hospital Juan Canalejo. La Coruña

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ÍNDICE

SaludaIsabel Serrano Fuster ................................................................................... 17

PrólogoSagrario Mateu Sanchís .............................................................................. 21

PresentaciónIñaki Lete Lasa ............................................................................................. 25

Capítulo 1La adolescencia: consideraciones biológicas, psicológicas y sociales

Aspectos biológicos, psicológicos y sociales en la etapa adolescentePsicosexualidad en la adolescencia. Identidad sexualAdolescencia: riesgos, dificultades y prevenciónLos adolescentes en España

R. Ros Rahola, T. Morandi Garde, E. Cozzetti Sueldo, C. Lewintal Blaustein, J. Cornellà i Canals, JC. Surís Granell .................... 27

Capítulo 2Fisiología de la adolescencia

Regulación hormonal del desarrollo puberal

J. Calaf Alsina .............................................................................................. 85

Capítulo 3Manifestaciones clínicas de la pubertad en el varón y la mujer

Desarrollo puberal en la mujerExámen clínico en la adolescente mujerDesarrollo puberal en el varónExamen clínico en el adolescente varón

N. Parera Junyet, M. de Álvarez Sotomayor, J. Calaf Alsina, R. Ros Rahola, J. Cornellà i Canals ............................................................. 101

Capítulo 4La entrevista al adolescenteM. de Álvarez Sotomayor ............................................................................ 149

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Capítulo 5Alteraciones cronológicas de la pubertad. Pubertad precoz

JV. González Navarro, JL. Dueñas Díez, E. López Arregui, J. Ordás Santo Tomás, R. Sánchez Borrego ................................................ 171

Capítulo 6Alteraciones cronológicas de la pubertad. Pubertad tardía

JV. González Navarro, JL. Dueñas Díez, E. López Arregui,J. Ordás Santo Tomás, R. Sánchez Borrego ................................................ 193

Capítulo 7Alteraciones menstruales por exceso

JL. Dueñas Díez, E. López Arregui, JV. González Navarro, J. Ordás Santo Tomás, R. Sánchez Borrego ................................................ 217

Capítulo 8Alteraciones menstruales por defecto

R. Sánchez Borrego, JL. Dueñas Díez, JV. González Navarro, E. López Arregui, J. Ordás Santo Tomás ..................................................... 231

Capítulo 9Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia y bulimia

C. Buil Rada, A. García López, A. Pons Tubío ........................................... 267

Capítulo 10Estados hiperandrogénicos

JJ. Espinós Gómez ........................................................................................ 281

Capítulo 11Patología orgánica del ovario

Tumores benignos de ovario en la adolescenciaTumores malignos de ovario en la adolescencia

J. Martínez Salmeán, JJ. Escribano Tórtola ................................................. 359

Capítulo 12Patología mamaria infantojuvenil

Desarrollo y fisiología de la glándula mamariaAlteraciones congénitas de la mama en la adolescenteAlteraciones del desarrollo de la glándula mamaria en la adolescenciaPatología mamaria tumoral de la adolescente

J. Aragón Martínez ....................................................................................... 395


Capítulo 13Alteraciones vulvo-vaginalesJL. Doval Conde, S. Blanco Pérez ................................................................ 465

Capítulo 14Dolor pélvicoJL. Neyro Bilbao, I. Lobo Lafuente ............................................................... 491

Capítulo 15Enfermedades de transmisión sexual y adolescencia: generalidades y prevenciónJ. García Cervera, EF. Pérez Campos, J. Perpiñá Cano ............................... 539

Capítulo 16Enfermedades de transmisión sexual y adolescencia: entidades nosológicasJ. Perpiñá Cano, J. García Cervera, EF. Pérez Campos ............................... 581

Capítulo 17Salud y relaciones afectivas y sexuales adolescentesE. Barranco Castillo ..................................................................................... 623

Capítulo 18Ritos de iniciaciónJD. Álvarez González ................................................................................... 657

Capítulo 19El entorno familiar y la sexualidad adolescenteF. Soler, E. Barranco Castillo, E. García Vera ............................................. 669

Capítulo 20La educación afectiva y sexual en los centros educativosE. Barranco Castillo, JD. Chica Maestre, Mª J. Sánchez Quesada, F. Soler .. 691

Capítulo 21Anticoncepción en la adolescencia. La consulta jovenA. Llopis Pérez ............................................................................................. 705

Capítulo 22Anticoncepción en la adolescencia. Métodos de barrera, naturales y DIUC. Coll i Capdevilla, I. Mª Ramírez Polo, F. Martínez San Andrés,A. Ramírez Hidalgo, S. Bernabeu Pérez, E. Díez Febrer ............................ 729

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Capítulo 23Anticoncepción hormonal en la adolescenciaL. Iglesias Cortit ........................................................................................... 771

Capítulo 24Anticoncepción en situaciones especialesA. Ramírez Hidalgo, F. Martínez San Andrés, S. Bernabeu Pérez, E. Díez Febrer ............................................................................................... 795

Capítulo 25Anticoncepción postcoitalA. Ramírez Hidalgo, F. Martínez San Andrés, S. Bernabeu Pérez, E. Díez Febrer ............................................................................................... 803

Capítulo 26Embarazo en la adolescenciaI. Lete Lasa, JL. de Pablo Lozano, C. Martínez Arévalo, JJ. Parrilla Paricio ........................................................................................ 817

Capítulo 27Aspectos legales en la adolescenciaJ. Haya Palazuelos, S. de los Reyes Peña, R. Lertxundi Barañano ............ 837

Capítulo 28Donación de gametosR. Lertxundi Barañano, S. de los Reyes Peña, J. Haya Palazuelos ............ 851

Capítulo 29Abusos y agresiones sexualesS. de los Reyes Peña, R. Lertxundi Barañano, J. Haya Palazuelos ............ 865


S A L U D A

UN BUEN TRABAJO“De vez en cuando hay que luchar por lo que uno cree,

es bueno para el espíritu”

Cuando Carlos Buil me pidió que escribiera un breve texto para el nuevoManual de la SEC, sinceramente pensé que no merecía ese honor ya que micontribución clínica en el terreno de la atención a jóvenes es más que modesta.Rápidamente entendí que la petición se me hacía por formar parte de unpequeño grupo de profesionales de la ginecología que desde hace bastantes añoshemos puesto esfuerzo y entusiasmo no sólo por acercarnos a las peculiaridadesdel ser joven y sus implicaciones en la esfera sexual y reproductiva sino portratar de transmitir nuestro interés a los demás.

El mero entusiasmo en atender a la población juvenil pudiera ser anecdóticode no ser porque es además una gran responsabilidad para cualquier profesionalde la salud que, entre otras cosas, está obligado a procurar las máximas cotasposibles de bienestar y a tratar de prevenir riesgos evitables.

Tres elementos resumen esa responsabilidad: durante el períodocomprendido entre los 15 y 24 años, siguiendo un límite establecido por la OMSpara definir la juventud, confluyen tal cúmulo de novedades biológicas,psicoafectivas, sexuales y sociales que su adecuada atención constituye un retopara el conjunto de la sociedad adulta en general y para los que ejercemosprofesiones humanitarias en particular; los consejos sanitarios, los hábitos devida y los cuidados de salud que los jóvenes adquieren en esta etapa tan decisivatendrán una gran repercusión en los procesos de salud/enfermedad de esosfuturos pacientes y, por último, lo que los jóvenes reciben de los profesoressanitarios a los que van a plantearles dudas o problemas acerca de sus cambioscorporales o de los nuevos e íntimos descubrimientos de su ser sexual serádecisivo para su acercamiento posterior al sistema sanitario, del que siempreesperan, y sobre todo la primera vez, que responda a sus expectativas.

Y hay más: trabajar con jóvenes y hacerlo lo mejor posible puede ser, con susdisgustos e incomprensiones, un acicate para nuestro trabajo cotidiano ya quepocas intervenciones sanitarias son tan completas y pueden llegar a ser taneficaces a un plazo de tiempo tan largo como éstas.

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Siguiendo esta crónica sentimental y dado que no es posible hablar en tanbreve espacio sobre la situación de la salud sexual y reproductiva de los jóvenesen nuestro medio, opto por hacer un breve repaso histórico y por compartiralgunas reflexiones sobre mi propia experiencia personal en este campo.

La historia de la atención en anticoncepción y sexualidad a los jóvenes tieneya una cierta antigüedad desde la mitad de la década de los 80, cuando algunosprofesionales comprometidos recibíamos las demandas que ellos empezaban aplantearnos en nuestras consultas de PF, hasta la actualidad, cuando un nutridogrupo de excelentes profesionales han hecho posible este Manual especialmentepensado para ellos.

Fue en 1984 cuando comencé a trabajar con jóvenes de una maneraplanificada en un centro municipal de salud de Madrid y cuando tuveoportunidad de aprender, especialmente a través de un compañero psicólogo, lainsuficiencia y vulnerabilidad de nuestra formación académica. De entonces datanuestra colaboración en algunas de las primeras publicaciones sobreexperiencias de atención anticonceptiva a adolescentes y también miconvencimiento de que escuchar con respeto a los jóvenes es indispensable parahacer útil nuestra intervención.

Nuestro trabajo no sólo se basaba en el escaso conocimiento científico queentonces teníamos respecto a la fisiología de la pubertad y sobre loscomportamientos y actitudes ante la anticoncepción y la sexualidad de losjóvenes, también se basaba en la creencia de que la mayoría de los problemas yriesgos para la salud a los que los jóvenes se enfrentan tienen que ver con elhecho de ser jóvenes y que lo que necesitan para evitar mayores problemas esque asumamos que en su empeño natural en explorar lo desconocido seencontrarán con situaciones que ellos mismos deben enfrentar.

Queríamos evitar que entre todos termináramos por hablar de la“problemática juvenil” y de sus connotaciones en la esfera sexual y reproductiva,negándoles así el apoyo social necesario. En pocas palabras: nos guiaba laresponsabilidad de tratar de evitar que los tabús sexuales, la falta de informacióno un embarazo a destiempo añadieran dificultades al proceso de transformaciónvital, ya de por si difícil, que supone la adolescencia y la juventud.

Otra segunda etapa en este proceso de acercamiento a la atención a jóvenessurgió a comienzos de la década de los 90 a través del programa Joven de laFederación de Planificación Familiar De España (FPFE). Como experienciapiloto, era un paso más, tras conocer las deficiencia del sistema educativo ysanitario y la experiencia de otros países, para además de atender susnecesidades sanitarias en anticoncepción y sexualidad no cubiertas, demostrarsobre todo dos cosas: una, que cuando a los jóvenes se les atiende bien, en un


ambiente adecuado y por unos profesionales sensibilizados, acuden sinproblemas a los centros, y dos, que para hacer una política eficaz frente alembarazo adolescente es imprescindible ofrecerles una adecuada educaciónsexual y garantizar que los métodos anticonceptivos, y por tanto los centros deorientación sexual, les seanaccesibles.

De esas experiencias de más de quince años surge el convencimiento de quelas conductas sexuales de los jóvenes influyen más en la conservación o pérdidade su estado natural de salud que sus propias características biológicas y que,por ello, es fundamental conocer los factores que, ya sea a nivel personal o social,influyen en esas conductas sexuales. Entre esos factores se encuentran:

• El adelanto de la edad de la menarquia.

• La disminución de la edad de inicio de relaciones sexuales coitales.

• Factores sociales como nivel socio-económico, escasa educación sexual,mensajes confusos de permisividad/prohibición, presión de medios decomunicación o de fuentes informales de información, etc.

• Factores asociados a la propia estructura y formas de relación de pareja talescomo su surgimiento imprevisto, su poca estabilidad o su carácter esporádico.

• Factores relacionados con las características propias del ser adolescente: bajapercepción de las situaciones de riesgo y pensamientos mágicos sobre lapropia resistencia a ellos.

• Factores asociados el entorno de iguales: presión de grupo y transmisiónerrónea de información.

• Factores derivados de los propios conocimientos y habilidades personalescomo la influencia de los mitos, la falta de habilidades de comunicación, labaja autoestima, la ambivalencia hacia el deseo de maternidad, etc.

• Factores derivados de la dificultad de acceso a los servicios preventivos parajóvenes.

Si a esta preocupación por conocer las conductas, habilidades ypreocupaciones de los jóvenes, añadimos otros conocimientos científicos comoson, por poner un ejemplo, los relacionados con el crecimiento físico, larevolución hormonal, el ciclo menstrual, o los trastornos genitales orgánicos,estaremos en condiciones de pensar que estamos haciendo un buen trabajo.

Y un buen trabajo es este Manual de la SEC, sin duda el esfuerzo máscompleto de recopilación, desde un punto de vista médico, de los aspectosginecológicos, endocrinológicos, reproductivos y anticonceptivos de los jóvenes.

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La premisa de la gente que trabajamos en la FPFE siempre ha sido alegrarnoscon las cosas buenas que hacen los demás sobre todo si como en este caso loshacen amigos/as y compañeros/as, con gran experiencia en el campo de laginecología y de la medicina reproductiva, que con el paso del tiempo han tenidooportunidad de ver que en medicina, sobre todo si se trata de jóvenes, lobiológico, lo psicológico y lo social van siempre unidos.

Felicitaros por este buen trabajo es para mí una obligación, pero también esuna suerte poder compartir con los autores y con los lectores de este magníficomanual, el compromiso de que nuestra práctica cotidiana se debe basar siempreen principios éticos elementales como son: formación suficiente, respeto hacialas creencias, deseos y necesidades de los demás y una adecuada dosis de buenavoluntad.

Isabel Serrano FusterFederación de Planificación Familiar de España


PRÓLOGO

Resulta difícil determinar el invento tecnológico o descubrimiento científicomás importante del siglo: el automóvil, la turbina, la máquina de coser, la nevera,los alimentos enlatados, el impermeable, el imperdible, la bombilla eléctrica, porsupuesto el televisor y el microprocesador y muchos más.

Si de medicina o fármacos hablamos, por supuesto la Penicilina.

Si nos remontamos mas atrás: la rueda, el arado, la pólvora, la brújula, el remoy por supuesto los alimentos cómo las legumbres sin los cuales la humanidad nohabría vencido las hambrunas, plagas y pestes de la sombría y tenebrosa EdadMedia.

Según un informe reciente titulado Predicciones de salud para el 2010 losprincipales factores que impulsarán la evolución de la medicina en la primeradécada del siglo XXI son: el aumento progresivo de la educación sanitaria, laexigencia de los pacientes hacia sus médicos y hacia los laboratoriosfarmacéuticos, especialmente, de información, los conocimientos acerca delgenoma humano y el desarrollo de aplicaciones médicas en Internet.

Pues bien, pocos descubrimientos han influido tanto en la historia de lahumanidad ni han transformado tanto los valores humanos como eldescubrimiento de los anticonceptivos eficaces que han separado la funciónreproductora de la especie, de la comunicación, mediante la sexualidad, entrehombres y mujeres.

Que esto era una antigua aspiración humana nos lo indican referenciashistóricas como la del Génesis (38, 8-10) que nos cuenta como Onán practicó elcoiptus interruptus para no fecundar a su cuñada y las numerosas referenciashistóricas de prácticas anticonceptivas con mas o menos eficacia en todas lasépocas y en todos los pueblos.

Que sigue siendo una necesidad futura nos lo indica el hecho de que una delas consecuencias esperadas por los científicos tras los descubrimientosderivados del Proyecto Genoma Humano será el alargamiento de la vida, y elaumento de la calidad de la misma, por lo que las necesidades de descendencia,no es previsible que aumenten demasiado en los próximos años.

En la década de los 60 se introduce la píldora anticonceptiva y con ella unpaso decisivo para que la mujer sea independiente afectiva y socialmente.

Pero tanto la píldora como otros anticonceptivos ¿están al alcance de

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cualquiera?, ¿los conoce todo el mundo?, ¿conocen sus efectos secundarios?

Quiero resaltar el caracter futurista de este manual que presentamos, estádedicado a uno de los descubrimientos mas trascendentales de la humanidad yresponde a lo que como hemos dicho antes será una de las características de lasanidad de los próximos años: el derecho a la información de la población y porlo tanto a la necesidad de los profesionales de formarse para poder satisfacer esederecho.

Recoge de una manera exhaustiva cuantos aspectos conciernen a la saludReproductiva de una etapa de la vida de suma importancia, la adolescencia yjuventud, etapa en la que es trascendente la sexualidad que despierta y en la quelos aspectos endocrinológicos merecen un tratamiento especial tal y como enesta obra se hace.

El embarazo en la adolescencia es otro problema de suma importancia hoy,fundamentalmente por dos características, casi siempre es no deseado y seproduce en un momento vital de inmadurez física y psíquica para afrontarlo,también este aspecto es tratado en este libro con seriedad y rigor.

De las encuestas realizadas sobre comportamientos y hábitos sexuales de losadolescentes españoles destacamos que efectivamente nuestros jóvenes tienenrelaciones sexuales y a temprana edad, que ellos se sienten mas informados quela generaciones anteriores, que aceptan mejor la formación horizontal (amigos ypandilla) que la vertical (padres y profesores) y que claramente no tienen sentidodel peligro por lo que el riesgo de un embarazo o una enfermedad de transmisiónsexual es contemplada por ellos como una posibilidad remota que nunca le vaa suceder a uno mismo.

Dos caminos nos acercan a la solución de estos problemas, la educaciónsexual integrada en la materia escolar que estudian y una atención sanitaria queacerque y facilite a los adolescentes la anticoncepción con todos los requisitosde calidad e información que, la sociedad hoy y como hemos visto en el futuropróximo, demanda.

Todo esto se trata también aquí. Este tipo de manuales son esenciales, elequipo de profesionales que lo ha elaborado, incluyendo a los de la IndustriaFarmaceútica que lo impulsa, son un grupo de compañeros y amigos con los quehe compartido los primeros pasos de la anticoncepción en nuestro país, la luchaprevia a la normalización de la prestación sanitaria, la legislación primeratímidamente despenalizadora en un principio, los primeros centros de atenciónen Planificación Familiar, la universalización de la atención en SaludReproductiva y ahora por fin un texto específico para los profesionales queatienden a la salud de nuestros adolescentes.


Dos fines cumple esta obra, uno de prevención de aspectos tan importantescomo son el embarazo no deseado y las enfermedades de transmisión sexual.

Otro de promoción de la salud: aumentar la calidad de vida de los jóvenes através de los conocimientos que hace llegar a los profesionales para quepuedan ayudar a los adolescentes a combinar placer y afectividad mediante laseguridad y eficacia de una anticoncepción basada en los conocimientoscientíficos que recoge esta obra acerca de todos los aspectos de la SaludReproductiva.

Es un honor para mí como responsable de la Salud Materno Infantil en susaspectos de prevención de enfermedades y de promoción de la salud delMinisterio de Sanidad y Consumo prologarla, mi trabajo de tantos años dentrode la Subdirección General de Epidemiología, Promoción y Educación para laSalud, de la Dirección General de Salud Pública se ve compensado al comprobarque unos serios profesionales recogen el reto de profundizar en uno de losaspectos sanitarios mas importantes en todos los países: la salud de losadolescentes.

Gracias a todos por este esfuerzo.

Sagrario Mateu SanchísUnidad de Salud Materno Infantil

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PRESENTACIÓNCon este segundo Manual, elaborado con la colaboración de Wyeth-Lederle, la

Sociedad Española de Contracepción pretende profundizar en el terreno de la saludreproductiva de las personas jóvenes. En un momento en el que, prácticamente, lamitad de los embarazos que ocurren en mujeres menores de 20 años finalizan en unaIVE, la Educación Sexual sigue siendo un reto pendiente y la estructura sanitariaadolece de recursos para dar respuesta a sus necesidades, nos pareció interesanteabordar, desde un punto de vista pluridisciplinar, el complejo mundo de los afectos,los cambios físicos y psíquicos y las necesidades reales de nuestros adolescentes.

Para conseguir este objetivo la SEC ha contado con la inestimable colaboraciónde los autores del Manual, quienes en las páginas del mismo, vierten, tanto, susconocimientos, como, su especial sabiduría; esa sabiduría que otorga elconocimiento profundo, la sensibilidad y el quehacer diario. A todos los posibleslectores de este libro les puedo garantizar que no se sentirán decepcionados trassu consulta y, además, que en sus páginas encontrarán respuesta a muchos de losproblemas que la práctica clínica les pueda suscitar.

Como Sociedad científica empeñada en promover, divulgar e investigar losmétodos anticonceptivos, nos gustaría que aquellos médicos, matronas, estudiantesde medicina, que tengan la oportunidad de caminar por las páginas del Manual,perciban la verdadera filosofía que subyace tras los párrafos cargados de ciencia yreflexionen, al igual que lo hicimos nosotros, sobre la importancia que tieneasegurar, a los sectores más jóvenes de la población, la cobertura de sus necesidadessexuales y anticonceptivas. Si realmente pensamos que los adolescentes de hoy sonlos adultos de mañana, será necesario un esfuerzo conjunto para que su futuro noquede empeñado, o limitado, por un deficiente desarrollo de una de sus facetas: el áreade la sexualidad.

Por último, me parece necesario agradecer a todos cuantos han hecho posibleeste Manual su trabajo y colaboración: a las Martas y Blanca de Wyeth-Lederle, a todos los autores del Manual, a José Luis De Pablo por su excelentepapel como anfitrión en la reunión de San Sebastián, pero especialmente a CarlosBuil, quien en una situación personal delicada, no ha tenido reparos en dedicartodo su esfuerzo y empeño para conseguir que el Manual viese la luz. Esta vez, yahora me tomo la libertad de convertirme en portavoz del Grupo de Trabajo, todonuestro trabajo te lo dedicamos a ti Carlos, y la mejor recompensa la obtendráscuando veas cómo este libro se convierte en referencia obligada para todosaquellos que quieran investigar el campo de la Salud reproductiva en laadolescencia.

Vitoria a 23 de Noviembre de 1999

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C A P Í T U L O 1

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONESBIOLÓGICAS, PSICOLÓGICAS Y SOCIALES

“La pubertad te va cambiando el cuerpo, la adolescencia, el alma. Y tú sobrecogido te preguntas quién fuiste, quién eres,

y en quién te vas a convertir”

Antonio Gala

ROSA ROS RAHOLA

TERESA MORANDI GARDE

EVA COZZETTI SUELDO

CECILIA LEWINTAL BLAUSTEIN

JOSEP CORNELLÀ I CANALS

JOAN-CARLES SURÍS GRANELL

El profesional de la salud que aspire a atendercorrectamente a los adolescentes deberá conocer,comprender y asumir el concepto de saludintegral del adolescente. Es importante estaconsciente toma de posición ante una situacióncomúnmente observada, en la que se asevera queel ser humano es una unidad bio-psico-social, peroque en la práctica suele reducirse a laconcentración de esfuerzos de los programas desalud en el área biológica. El objetivo de losprogramas debe ser el desarrollo integral deadolescentes y jóvenes para que puedan desplegartodas sus capacidades físicas, psicológicas,afectivas e intelectuales, así como reducir lassituaciones de riesgo psicosocial a las que seexponen de manera especial quienes viven en

Salud integral

El concepto de saludintegral del adolescenteabarca la interacción entre lobiológico, psicológico ysocial

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situaciones menos favorables.

ASPECTOS BIOLÓGICOS, PSICOLÓGICOS Y SOCIALES

INTRODUCCIÓN

El desarrollo humano se entiende como unasucesión evolutiva de “momentos” por donde elindividuo va transitando, inmerso en un procesohistórico dinámico y a menudo contradictorio.

Todo desarrollo humano se realiza en lainterdependencia de dos procesos, uno demaduración y otro de mutación o cambio. El primerolleva al segundo y el paso entre ambos correspondea lo que comúnmente se denomina “crisis”. Éstas,también denominadas estadios o etapas, son a la vezliberadoras y generadoras de conflicto y angustia.

Una de estas etapas es la adolescencia. Secaracteriza fundamentalmente por ser un períodode transición entre la pubertad y el estadio adultodel desarrollo. El término transición remite a laidea de dinamismo y pasaje que no debe estar encontradicción con la delimitación decaracterísticas propias y definitorias.

Adolescencia viene de la palabra latina“adolescere”, que nos remite al verbo adolecer yque en lengua castellana tiene dos significados:tener cierta imperfección o defecto y crecer.

La adolescencia se contempla ya en los tratadosmás antiguos. Siempre se ha considerado unaépoca de los individuos a medio camino entre lainfancia y la edad adulta, por ello muchas tribus ypueblos establecieron claramente una serie deritos de iniciación para marcar y favorecer el pasoentre una y otra.

En nuestra cultura debemos considerarlasimplemente como una fase de notables cambios

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

AdolescenciaEtapa de transición entre lapubertad y el estadio adulto

Características propias

Notables cambios


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en cuanto al cuerpo, a los sentimientos ysensaciones o como una etapa original y capital dela metamorfosis de niño a adulto.

Pero también es cierto que en los tiemposactuales asistimos a cambios acelerados de muchasde las tradiciones, que en el mundo occidental hansido una ayuda para esta transición. El progresotecnológico, las comunicaciones, lasmultinacionales de la moda, la música y la imagen,los cambios de valores provocados por el contactocon otras culturas debidos a la migración, elturismo y los medios de comunicación, sonalgunos de los factores que influyen en los hábitos,costumbres y formas de vida de la adolescencia yjuventud.

Estos hechos, junto a las dificultades de losjóvenes para incorporarse al mercado de trabajodeterminan que, socialmente la edad adolescente yjuvenil se prolongue hasta los 25 años, y sedifuminen en gran manera las peculiaridades deesta etapa, tendiendo a una homogeneización desus hábitos, costumbres y formas de vida.

Así, la adolescencia puede variar en lasdiferentes sociedades y épocas, igual que varia elreconocimiento de la identidad adulta que se le daal individuo. El tiempo de la adolescencia estárelacionado con el tiempo de expectativa de vidade los sujetos de un comunidad y varía en funciónde los niveles de vida, económicos, posibilidadeseducativas, necesidades de mano de obra o falta deempleo, etc.

El Fondo de Población de las Naciones Unidas,en su informe sobre el estado de la poblaciónmundial de 1998, destaca que la población dejóvenes entre 15 y 24 años es de 1.050 millones depersonas, la mayor que se haya registrado jamás, yque en muchos países se está ampliando.Igualmente apunta las necesidades especiales deestos jóvenes en materia de atención a la salud yeducación, destacando la muy importante esfera

LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS, PSICOLÓGICAS Y SOCIALES

Influencia sociocultural

1/6 de la población mundialson adolescentes, quenecesitan ser atendidos demanera específica


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de la salud sexual y reproductiva, tanto paraplasmar su potencial indivual como para efectuarla máxima contribución posible al desarrollo,haciendo hincapié en las mujeres jóvenes.

Según los últimos datos poblacionales, delInstituto Nacional de Estadística (1996), en nuestropaís están censadas 39.669.394 personas. Encuanto a la población proyectada por grupos deedad para el año 1998, las personas comprendidasentre los 10 y los 24 años, representan un 20,8%de la población total, de los cuales 4.226.700 sonvarones y 4.038.200 son mujeres.

PROCESO DE LA ADOLESCENCIA- ETAPASEVOLUTIVAS

La adolescencia ha de ser entendida, pues,como un proceso universal de cambio, dedesprendimiento que se teñirá con connotacionesexternas, peculiares de cada cultura, que lafavorecerán o dificultarán según las circunstancias.

El /la adolescente se encuentra en la búsquedade su identidad adulta, y en su recorrido se veobligado a renunciar a su identidad de niño/a. Ellole exigirá una labor lenta, a menudo dolorosa, de“duelo” y de adaptación a las nuevas sensacionesy sentimientos que afectaran al cuerpo, la mente ya las relaciones de objeto e identificatorias.

En este recorrido la sexualidad tiene un papelesencial. El ser humano nace sexuadobiológicamente, pero su sexualidad se iráconstruyendo a lo largo de toda la vida y semostrará de diferentes maneras en cada edad omomento de su evolución. La sexualidad y suexpresión tendrán mucho que ver con launiversalidad de la persona, y no solamente con elcompromiso genital. Hay pocas dudas de que lavivencia y expresión de la sexualidad es una de lascuestiones más trascendentales de la etapaadolescente.


• Renuncia a la identidadde niño/a. “Duelo”

• Papel esencial de lasexualidad

• Necesidad dereconocimiento por partede los adultos


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En todo este proceso el/la adolescente necesitade la familia y de la sociedad. “El adolescente semira y se reconoce, en el reconocimiento que deél/ella hacen los demás”. Si la familia y lasociedad acogen y consideran sus cambios, el/laadolescente hace su recorrido con mayortranquilidad y aceptación, e incluso con orgullo yseguridad. En cambio, si esto no ocurre, el/laadolescente esconde su cuerpo, se encierra en símismo o bien “actúa” para llamar la atención,exponiéndose a riesgos innecesarios.

El diccionario de la Real Academia de laLengua Española, define adolescencia como “laedad que sucede a la niñez y que transcurre desdela pubertad hasta el completo desarrollo delorganismo”. Así su comienzo tiene lugar con laaparición de los caracteres sexuales secundarios ytermina cuando cesa el crecimiento somático.

La OMS la delimita cronológicamente entre los10 y 19 años, aunque actualmente diferencia tresperíodos, que la extienden hasta los 24 años:

• Pre-adolescencia o temprana de 10 a 14 años,correspondiente a la pubertad.

• Adolescencia media o propiamente dicha, de 14a 18 años.

• Adolescencia tardía de 19 a 24 años.

Existen otras descripciones cronológicasdistintas, según sean establecidas por psicólogos,sociólogos, endocrinólogos o neurólogos. Pero envez de situarnos sobre una pirámide etaria, seríamás interesante buscar un consenso, por encimade controversias, que contemplara de forma másabierta, el amplio espectro de esta época degrandes metamorfosis. Es importante resaltar queel crecimiento biológico, social, emocional eintelectual de los/las adolescentes, suele sertotalmente asincrónico y con frecuentes períodosde regresión.


• Desarrollo en tres etapas(OMS)

• Época de readaptacionescontinuas


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Aunque en todas las edades se puede hablar deevolución y cambio, aspectos como la rapidez enlas transformaciones y el aumento de estatura sonmuy superiores en la adolescencia, motivados engran medida por la eclosión de los cambiosfisiológicos y morfológicos, que marcaran unaruptura definitiva con la infancia. A menudo “elespejo” les devuelve una imagen no reconocida odistorsionada, ello exige al chico y a la chicareadaptaciones continuas.

La disarmonia en el proceso de crecimientodurante la adolescencia, por el desajuste entre eldesarrollo corporal y el desarrollo intelectual yemocional, lleva consigo numerosos conflictos y amenudo conductas de riesgo. Los acontecimientosy problemas que surgen durante este períodosorprenden y desconciertan a los padres, a losprofesionales de la salud y a los propiosadolescentes.

Volviendo a las etapas delimitadas por la OMS,cada una de ellas tiene sus propias característicasfisiológicas y psico-sociales, aunque no se debeninterpretar como compartimentos estancos. Laadolescencia sólo podrá ser suficientementeentendida, con carácter de continuidad einterconexión, en íntima relación con el mediofamiliar ysocial. La forma en que se irá desarrollandodependerá en gran manera de las estructuraspsicológicas y sobre todo de las vivenciasindividuales de la infancia y en relación al entornomás cercano.

En este sentido, los/as adolescentes no formanun grupo homogéneo sino que presentan una grandiversidad en cuanto al crecimiento biológico,social, emocional e intelectual; los profesionales nodebemos olvidar que cada adolescente desde suindividualidad, responderá de una forma única ypersonal a las oportunidades y exigencias de lavida.


• Desfase entre desarrollocorporal y maduraciónpsicológica

DiversidadIndividualidad

Tareas a realizar en la etapaadolescente(P. Folch Mateu)


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PARTICULARIDADES EN LAS DISTINTASETAPAS DE LA ADOLESCENCIA

Antes de particularizar los acontecimientos enla cronología de la adolescencia, sería importanterecordar las principales tareas que el/laadolescente tendrá que llevar a cabo durante losaños de tránsito hasta la edad adulta,admirablemente sintetizadas por el Dr. Pere FolchMateu en su artículo “Conflicto adolescente yrelación pedagógica”.

1. La asunción de una nueva identidad corporaldespués del impacto ocasionado por un cuerpovivenciado como literalmente extraño.

2. Un trabajo de luto o despedida del cuerpo yde la identidad infantil perdida.

3. Renuncia y luto de los antiguos objetoseróticos (padres y otros miembros del grupofamiliar).

4. Dar curso a la emergencia de las nuevasposibilidades de vida relacional.

“Sólo la armoniosa tramitación de esta renunciaasegurará el alcance de una plena animación ypertenencia al propio cuerpo”.

Parafraseando las palabras adolescencia ycrisis, Jean Jaques Rousseau (filósofo y pedagogo,1712-1778), en su texto L’ Emile, se refiere a esteperíodo como el “segundo nacimiento” y escribe:“Esta tempestuosa revolución se anuncia poralgunas pasiones nacientes…El niño se hace sordoa la voz que le hace de guía o le vuelve dócil; es unleón en su fiebre; Desconoce su guía y no quiereser gobernado… Él no es ni niño ni hombre, nopuede tomar el tono de ninguno de los dos”.

Una de las características que más definiríapsicologicamente el período de la adolescencia esla constante alternativa de retroceso y avance en sucomportamiento afectivo, intelectual y relacional.


Avance/retroceso. Unaconstante en la adolescencia


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A continuación se describen algunos de losaspectos esenciales del proceso de la adolescenciaen cada una de las fases antes mencionadas. Seconsideran dos grandes apartados: crecimiento ymaduración somática, y cambios psicosociales. Elsegundo apartado incluye, la imagen y el cuerpo,


Adolescencia temprana• Cambios físicos muy

rápidos• Lucha por la propia

independencia

Tabla 1

Características Adolescencia temprana Adolescencia media Adolescencia tardíaPeculiaridades (10-14) (14-18) (19-24)

Maduración Aparición caracteres Remodelación morfológica. Talla definitiva.somática sexuales secundarios. Se adquiere la talla definitiva. Funciones plenas para la

Estirón puberal. Alteraciones somáticas por sexualidad y la reproducción.Importancia de la nutrición. trastornos de la alimentación.

Imagen y Preocupación cambios Mayor aceptación del cuerpo. Aceptación de la propiacuerpo corporales y del propio yo. Preocupación para hacer imagen.

Comparación con los el cuerpo más atractivo. Preferencias establecidas.del mismo sexo.Conciencia de sensacioneseróticas.Necesidad de intimidad.

Independencia Ambivalencia. Necesidad Mayor conflitividad Vuelve a apreciar el valor de independencia, con los padres. y consejo de sus padres.nostalgia de dependencia. Trangresión de lo Creciente integraciónDesacuerdo y enfrentamiento normativizado. en el medio social.con los padres. Mayor fuerza en sus opiniones.

Amigos Mayor contacto con amigos Vital importancia del grupo Más relaciones íntimas.del mismo sexo. de amigos. Formación de parejas.Inseguridad y necesidad Conformidad con los valores Se comparten sobre todo de reafirmación a través de los amigos. las experiencias.del grupo de iguales.

Identidad Evolución al pensamiento Sentimiento de invulnera- Maduración desarrolloabstracto. bilidad y omnipotencia. cognitivo, conciencia racional.Idealización de las vocaciones. Mayor capacidad intelectual. Concreción de valores Menor control de los impulsos Apertura de sentimientos. y objetivos personales.Mayor mundo de fantasías. Comportamientos arriesgados. Mayor actividad sexual.

Gran creatividad. Capacidad para comprometerseConformación de la identidad y establecer límites.sexual. Capacidad para preveer.

Modificado de: Neinstein LS. en Neinstein LS. Desarrollo psicosocial en los adolescentes normales: AdolescentHealth Care. A Practical Guide. Third Edition. Williams and Wilkins, Baltimore (USA), 1993.


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la lucha entre la dependencia y la independencia,la integración en el grupo de amigos y el desarrollode la identidad. Dichos aspectos se encuentranresumidos en la tabla nº 1.

ADOLESCENCIA TEMPRANA-PUBERTAD

Se trata de un período en el que los cambiosfísicos son muy rápidos en donde se inicia la luchadel adolescente por su independencia y libertad.

Crecimiento y maduración somática

El hecho más destacado es el incremento de lasíntesis y secreción de los esteroides sexuales, bajoel control de las gonadoestimulinas FSH y LH,dando lugar a la maduración de los caracteressexuales primarios y la aparición de los caracteressexuales secundarios. Ocurren aquellos cambiosmorfológicos y fisiológicos que posibilitan el iniciode las funciones sexuales y reproductivas.

Destacan los siguientes cambios:

1. Aceleración del crecimiento longitudinal. Seadquiere el 25% de la estatura.

2. Modificación de las relaciones segmentariasy de la composición de los tejidos, (masaesquelética, peso, distribución muscular y degrasa, aumento del volúmen sanguíneo), desarrollodel sistema respiratorio y circulatorio, desarrollode las gónadas y órganos reproductivos.

El llamado estirón puberal muestra diferenciasen ambos sexos, tanto en su cronología como en suintensidad. En las niñas es un acontecimientoprecoz casi al mismo tiempo que la aparición delos caracteres sexuales secundarios, mientras queen los niños se inicia cuando la pubertad ya estáavanzada.

La mayoría de las alteraciones alrededor delcrecimiento en esta época, van ligados a trastornosde hipo o hipercrecimiento o del desarrollopuberal y el aspecto general del adolescente y su


Crecimiento y maduraciónsomática

• Diferencias entre los sexos

• Alteraciones delcrecimiento

• Papel esencial de lanutrición

Cambios psicosociales


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satisfacción o aceptación de la propia imagen.

La nutrición juega un papel esencial en eldesarrollo y crecimiento del adolescente-púber. Elaumento de la masa corporal, la modificación de lacomposición de los tejidos y la frecuente alteraciónen los hábitos alimentarios, tendrán unarepercusión directa en el equilibrio nutritivo.


Los cambios que registra el/la adolescentesignifican rupturas más o menos considerables,que aunque normales, obligadas y necesarias,tienen evidentemente un coste psíquico personal yuna considerable repercusión sobre su entornomás cercano.

Estas rupturas movilizan sentimientoscaracterísticos, uno de los cuales podemosdescribirlo como de duelo, lógicamente a lasensación de haber perdido, abandonado o dejadoatrás algo.

La imagen y el cuerpo

Los rápidos cambios físicos y a menudodisarmónicos llevan al adolescente a estar cada vezmás preocupado por el aspecto de su cuerpo y porsi lo que le ocurre es o no es normal.

• El cuerpo pasa ser un punto importante dereferencia para sí y para los otros; es como lacarta de presentación y el soporte de laautoestima. A menudo lo compara con el deotros adolescentes, siendo muy sensible a losdefectos.

• Mayor interés por la anatomía y fisiologíasexual; son comunes la ansiedad y las preguntassobre la menstruación, las poluciones nocturnas,la masturbación y el tamaño del pene.

• Las sensaciones eróticas comienzan adespertarse y se hacen más prohibitivos loscontactos con los padres u otros adultos.


• Rupturas, sensación depérdida

• Importancia del propiocuerpo

• Interés por la anatomía yfisiología sexual

• Consciencia desensaciones eróticas

• Necesidad de intimidad

• Necesidad deindependencia/nostalgiade la dependencia


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• Manifestaciones de pudor sobre todo frente alsexo contrario. Necesidad de intimidad yrecogimiento con uno mismo. Soledad ytimidez.

Lucha entre la dependencia y la independencia

Los cambios físicos descritos anteriormenteengendran egocentrismo y aquí empieza la luchadel adolescente por su independencia.

• Pérdida de condición de niño/a, del rol y de laidentidad infantil. Ello le crea un vacío emocionaly a menudo sin la presencia de un grupo de apoyoalternativo. Este vacío puede originar unadisminución del rendimiento escolar. Se lesdescribe como sujetos fuertemente paradójicos:tremendamente necesitados de independencia ynostálgicos de la dependencia y la seguridadinfantil.

• Pérdida de los padres de la infancia. En efecto,los padres aún siendo los mismos son vistos demodo muy diferente y más real. La imagen quetienen de ellos es transmitida en términos dedesacuerdo, de desadmiración, y a menudo essustituida por otras figuras que toman un valorsignificativo. La respuesta de los adultos es aveces de aferramiento a sus propios valores y deresistencia a aceptar el proceso de crecimientoque los cuestiona.

• Comportamiento ambivalente e inestable(cariñoso/huraño, sumiso/dominador,dependiente/independiente…), actitudes derebeldía y humor variable.

Integración en el grupo de amigos

Comienza a disminuir el contacto y la relacióncon la familia en favor de las relaciones con los desu grupo de edad.

• Relaciones de amistad dentro del mismo sexo,


.

• Enfrentamiento con losadultos

• Predomina el contacto conel grupo de iguales

• Evolución delpensamiento concreto alabstracto o formal


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aunque hay algún contacto con el sexo opuestodentro del grupo de amigos.

• Amistades íntimas con alguien del mismo sexo,que suelen ser idealizadas y muy intensas.

• Sensaciones de ternura y cariño fuertementeemocionales hacia sus iguales.

• Gran influencia del grupo de amigos conaceptación de sus normas. Ello se debe a lainseguridad y necesidad de reafirmación.

Desarrollo de la identidad

En esta etapa hay una mejora notable de lascapacidades cognitivas. Evolución desde elpensamiento operacional concreto al pensamientoabstracto o formal. Se inicia el desarrolloacádemico y su preparación para el futuro.

• Presencia de la excitación sexual con nuevassensaciones. Todo ello imprime interés y deseode saber y reafirmarse a partir de las vivenciasdel grupo de iguales. Imaginación y fantasía.Toma mayor relieve la masturbación y el contarchistes “verdes”.

• Exploración de sus recién descubiertascapacidades para la abstracción, comenzando lasoperaciones formales. Normalmente sedesarrolla interiormente y provoca autointerés(sentirse como centro de atención) y fantasía.

• Establecimiento de unos objetivos vocacionalesidealizados o irreales.

• Enfrentamiento a la autoridad de los padres oeducadores para probar su propia autoridad.Con ello trata de definirse a sí mismo.

• Necesidad de mayor intimidad, escribir en eldiario, escuchar música en la habitación osimplemente soñar despierto. Estas conductasson absolutamente normales e importantes en eldesarrollo de la identidad.


• Nuevas sensaciones

• Exploración de las nuevascapacidades

• Objetivos idealizados

• Enfrentamiento a laautoridad

• Actividades en soledad

• Impulsividad

Adolescencia media• Intensidad de

sentimientos• Importancia del grupo


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• Desarrollo del propio sistema de valores y faltade control de los impulsos, que puede derivar enun comportamiento arriesgado y peligroso.

• Tendencia a exagerar la propia situaciónpersonal. Ello les puede llevar a sentir que son elcentro de atención o bien a sentirse solos yúnicos en sus problemas.

ADOLESCENCIA MEDIA

Se caracteriza por un creciente ámbito eintensidad de sentimientos, así como por laimportancia concedida a los valores del grupo deamigos.


En esta etapa se da el proceso de remodelaciónmorfológica y se adquiere la talla final.

La nutrición sigue jugando un papel crítico enla evolución del crecimiento y desarrollo.

Aquí, cabe mencionar la influencia de lasmodas, la separación parcial del medio familiar ylos hábitos adquiridos en el grupo de igualescomo algunos de los factores que puedendeterminar desequilibrios nutritivos en relación ala cantidad y calidad de los alimentos que seingieren, (horario, bocadillos, alimentos refinados,etc.), que se acentúan en los casos de las demandasespeciales.

En esta época, coincidiendo con transtornosemocionales o afectivos, puede haber unainhibición en el desarrollo psico-sexual ytraducirse en transtornos alimentarios: comerexageradamente o dejar de comer.


Destacan la profundización en las relacionessentimentales y amorosas y el inicio de las



• Talla definitiva

• Desequilibrios nutritivos


• Inicio de las relacionessexuales

• Mayor aceptación delpropio cuerpo

• Conflictos familiares


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relaciones sexuales, todo ello en interrelación conlos valores y experiencias del grupo de amigos.


• Hay una menor preocupación por el cuerpo,puesto que en esta etapa la mayoría deadolescentes ya han experimentado los cambiosde su pubertad.

• Aunque existe una mayor aceptación ycomodidad con el cuerpo, ocupan muchotiempo en intentar hacer resaltar su atractivo. Laropa y el maquillaje pueden ser muyimportantes.


En esta época predominan cada vez más losconflictos con la familia. El/la adolescente vamostrando menos interés por los padres y dedicamucho más tiempo a sus amigos.

• Hacen prevalecer su propia opinión y discutenfrontalmente con sus padres.

• Reivindican su espacio, su tiempo y cómo ycuándo utilizar las horas del día. Con elloprovocan discusiones con los padres en buscade límites, tan necesarios para la consecución dela identidad, la independencia y la libertad.

• Transgresión de lo normativizado por losadultos, que será muy importante para irmodelando el propio “yo” y la independencia.


En ningún otro período tiene tanta importanciael grupo de amigos. La formación de grupos es elmodo más idóneo para que los jóvenes puedan rea-lizar la comprobación de las imágenes internas,tanto idealizadas como atacadas, verifiquenpaulatinamente su diferenciación sexual, revivanla rivalidad y los celos y experimenten el amor y la


• Transgresión de lasnormas

• Vital importancia delgrupo de amigos. Valorescompartidos

• Aumento de la capacidadcognoscitiva


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amistad de forma más realista. Las característicasde esta relación incluyen:

• Avenencia con los valores, reglas y formas devestir de los amigos/as en un intento de separasemás de su familia.

• Integración en la subcultura de los amigos/as.

• Incorporación ascendente en relacionesheterosexuales, mostrada a través del contacto yel baile en las discotecas, citas en una calle deu nbarrio, en una plaza o en un bar, diversosexperimentos y contactos sexuales.

• Integración en clubs, deportes de equipo,pandillas y otros grupos.


Se incrementa notablemente la capacidadcognoscitiva, el razonamiento y las habilidades parala abstracción, todo ello le da un nuevo sentido a laindividualidad, pero aún persiste el pensamientomágico infantil (a mi no me pasará…) y la dificultadpara preveer o anticiparse a las situaciones deriesgo.

• Aumento de la capacidad intelectual y lacreatividad.

• Disminuyen las aspiraciones vocacionalesidealistas. En este período pueden reconocer suslimitaciones y con ello experimentar una menorautoestima y también sufrir trastornosemocionales y depresión.

• Aumentan el ámbito y apertura de lossentimientos.

• Comprobación de la identidad sexual con granimpacto emocional de las primeras relacionessexuales, refugiándose a menudo en los “mitos”.Descubrimiento de uno mismo y del otro.

• Se ponen en juego la autoestima y la capacidad


• Sentimiento deinvulnerabilidad

• Gran creatividad

• Localización vocacional

• Apertura de sentimientos

• Identidad sexual

• Autoestima/asertividad

• Exposición al riesgo

Adolescencia tardía

• Quedan establecidas lasbases para las funcionesde adulto


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de ser asertivo frente a las demandas del otro/a.

• Sentimientos de omnipotencia einvulnerabilidad. Viven el momento sin tenerconciencia del riesgo. Y precisamente, estaactitud les lleva a comportamientos arriesgadosque pueden tener consecuencias. Estoscomportamientos, constituyen un factor del altoíndice de accidentes, embarazos, enfermedadesde transmisión sexual, drogadicción, suicidios…que llegan a ser prevalentes en esta época.

ADOLESCENCIA TARDÍA

Se considera la última fase del adolescente en lalucha por su identidad e independencia. Si lasetapas anteriores han trancurrido de forma más omenos armónica, con el soporte adecuado de lafamilia y grupo de amigos, el adolescente seencuentra en buen camino para el manejo de lastareas y la asunción de responsabilidades de laadultez.


Si no han habido alteraciones en las etapasanteriores, nos encontramos con un cuerpo deadulto con la talla definitiva y la funciones plenasen cuanto a la sexualidad y la reproducción.

Los hábitos y preferencias en relación a laalimentación están establecidos y normalmente sesaben cuidar. Aunque aquellos/as adolescentesque hayan sufrido trastornos emocionales y de laalimentación, pueden seguir con comportamientosque impliquen desequilibrio en la nutrición,provocando alteraciones de su fisiología ydesarrollo.

CAMBIOS PSICOSOCIALES

La adolescencia tardía tiene como característicaprincipal la preparación para funciones del adulto,



• Talla definitiva yfunciones plenas para lasexualidad y lareproducción


• Aceptación de la propiaimagen. Preferenciasestablecidas

• Creciente integración almedio social


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la definición de su vocación de forma realista y elestablecimiento de los valores personales.


Normalmente hay una aceptación eidentificación de la imagen corporal y tienen yaadquiridas las preferencias en el vestir y en cómohacerla más atractiva.

Si ha habido alguna anomalía en las etapasanteriores, esta imagen puede aún ser percibida deforma distorsionada y provocar trastornos afectivosy relacionales.


Este es un período de menor agitación ycreciente integración al medio social, aunque no esextraño que algunos adolescentes muestrendificultades para asumir las responsabilidades de laadultez y continuen dependiendo de su familia yamigos.

Si el proceso de desarrollo ha sido “normal”el/la adolescente:

• Se convierte en una entidad independiente desu familia.

• Puede apreciar la importancia del valor de suspadres y de otros adultos.

• Busca y acepta de nuevo el consejo de lospadres. Puede valorar todo lo aprendido en elproceso de crecimiento.


En esta última etapa se sienten más a gusto consus propios valores y su identidad personal en surol social y sexual. Los valores de los amigossiguen siendo referentes pero de menorimportancia.


• Valores propios

• Formación de pareja

• El propio “Yo” está casiconformado

• Conciencia racional

• Relaciones no narcisistas

• Capacidad para preveer


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• Es frecuente establecer la relación con un solapersona en la que hay menos exigencia y secomparten más las experiencias.

• La selección de compañeros y compañeras sebasa más en la comprensión mutua y ladiversión que en la aceptación de sussemejantes.

• Se produce la formación de parejas.


Se encuentran en un momento de la evoluciónen el que el propio “Yo” está casi conformado. Esteperiodo se caracteriza por:

• La maduración del desarrollo cognitivo y de unaconciencia racional y realista.

• El establecimiento de relaciones no narcisistas.

• Comienza la definición de los papelesfuncionales, se amplía el sentido de perspectivacon capacidades para demorar, comprometerse yestablecer límites.

• La capacidad de planificación de futuro y depoder anticiparse y prevenir frente al riesgo.Puede reconocer las consecuencia de susacciones.

• El poder hablar y discutir sobre objetivos vitalesy hacerse partícipe de todas las opciones.

• El desarrollo de objetivos vocacionales prácticosy comienzo de una independencia económica.

• Una mayor actividad sexual y concreción de losvalores éticos, morales y sexuales.

El individuo sale de la adolescencia cuando laangustia de sus padres, tutores o adultos máscercanos no le producen ningún efectodesinhibidor.


• Concrección de valores yobjetivos personales

• Mayor actividad sexual

Conclusión

La adolescencia es una etapacomún a todas las personas,pero vivida de maneraparticular e intransferible

El paso por la adolescenciacomporta, a veces, gransufrimiento

Existe disociación entremadurez morfológica ydesarrollo cognitivo


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A MODO DE CONCLUSIÓN

Y para dar paso a otros capítulos másespecíficos, podemos manifestar que la mayoria deadolescentes siguen el esquema general expuesto.Aunque cada individuo pasará por la adolescenciade un manera particular e intransferible ydificilmente encajará de forma exacta en ladescripción de fases y tareas expuestas en esteapartado.

De todas maneras, en este pasaje o por estecamino, sabemos que algunos niños/as yadolescentes lo tienen más sencillo que otros/as. Amenudo observamos como las identificaciones olas originales actuaciones para salir de laconfusión y la ambivalencia, comportan aladolescente un gran sufrimiento y consecuenciasque pueden ser frenadoras y no un estímulo parael crecimiento.

Por otro lado, la disociación entre la madurezmorfológica-fisiológica y el desarrollo cognitivo lesenfrenta a riesgos no reconocidos. Por lo general,los jóvenes no reconocen la necesidad deprotegerse porque no tienen integrada la nocióndel riesgo. Es un concepto abstracto que no loviven como propio.

A menudo perciben el comportamiento deexposición al riesgo como un reto o una solución yno como un problema. Confunden actuar con ser.

Para situarse frente al riesgo es necesariopreveer, anticiparse, pudiendo percibir ydiscriminar las situaciones y estar motivado paraello. La propia estructura del adolescente se lohace difícil, pero hay otras variables que tienenque ver con la posibilidad de tener “conciencia deriesgo”, la más importante sería el equilibrio psico-afectivo y emocional y como ha transcurrido elpasaje hacia la identidad sexual. En este sentido,un/a adolescente con problemas psico-afectivospuede sentirse atraído fácilmente a probar


Se da poca o ninguna“conciencia de riesgo”

Adolescentes en la consulta

• La escucha es importante

• El acceso debe ser fácil

• Garantizar laconfidencialidad


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sustancias que le estimulen y le ayuden adeshinibirse, tener poca o ninguna motivaciónpara evitar un embarazo, y poca capacidad paradeterminar riesgos en general y adoptar lascorrespondientes medidas preventivas.

Sin embargo la mayoría de adolescentes queconsultan son individuos sanos, preocupados porlas vivencias, sentimientos, emociones y a vecesfracasos de su recién estrenado cuerpo y de sucomplejo proceso de crecimiento psico-afectivo ysocial.

En este contexto, los profesionalesescucharemos y atenderemos la individualidad decada proceso, considerándolo siempre dentro deun momento especial de “superación”, sin olvidarel bagaje de la historia que cada uno/a llevaconsigo. En la atención personalizada podemos darsoporte, acompañar, ofrecerles elementosposibilitadores de cambio y ayudarlos, de algunamanera, en este camino complejo y a vecesengañoso.

Facilitar el acceso a la consulta y garantizar laconfidencialidad, sin que ésta sea entendida comocomplicidad, serán elementos a tener en cuentapara una atención correcta a los/as adolescentes.

Una complicación añadida será el desamparolegal que existe alrededor de la sexualidad yfertilidad de los adolescentes, así como los doblesmensajes de invitar y a la vez prohibir que estosreciben de la sociedad. Todo ello viene a dificultarla práctica profesional, tanto para una atenciónpersonalizada de la sexualidad y la reproducción,como para el desarrollo de programas deprevención dirigidos a estos grupos de edad.

PSICOSEXUALIDAD EN LAADOLESCENCIA. IDENTIDAD SEXUAL


Sexualidad

Identidad sexual

Consolidación

Nuevo lugar:• Psíquico• Físico• Social


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Como se ha dicho en el apartado anterior, en laadolescencia la sexualidad tiene un papel esencial:“Hay pocas dudas de que la vivencia y expresiónde la sexualidad es una de las cuestiones mástrascendentales de la etapa adolescente” (RosaRos Rahola).

Efectivamente, es la constitución psíquica de laidentidad sexual y la elección amorosa lo que estáen juego en los años adolescentes.

Es un período de indecisión subjetiva y deincertidumbre social, durante el cual la familia ylas instituciones exigen, empujan a que el sujeto sereconozca como niño o como adulto; es decir a quese reconozca.

Para reconocerse ha de abocarse en un trabajode consolidación: hacer, de las diferentes“versiones” identificatorias que se le presentan,una “versión definitiva”, para que la identidadsexual se mantenga ya en calidad de invariante.

Pero antes de llegar a consolidarse, debe hacerrenuncias, resolver contradicciones: pues adiferencia del mundo infantil en donde les dabanun lugar y les sostenían los ensayos, les faltaconstruirse un nuevo lugar tanto a nivel físicocomo psíquico y social.

Y sufrirá por ello una verdadera metamorfosisque va:

• De la infancia a la juventud: con sus cambiosbiológicos, que hacen que su cuerpo ya no sea elmismo, lo que le hace sentir extraño, raro.Psíquicos, el cambio de su imagen: ¿qué lugartengo?, ¿qué soy: soy hombre, soy mujer? No esya quien era y no sabe quién será. Y sociales:modificaciones de las expectativas del entornofamiliar y social.

• De una sexualidad infantil autoerótica a unasexualidad genital que implica a otro. El cuerpode sus semejantes entra en escena como objeto


Sexualidad genital

Identificación sexual

Construcción inconsciente


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posible de deseo porque la genitalidad ocupaahora un lugar clave para el sujeto.

Aparecen los enamoramientos, la seducción,los “ligues” y las primeras experienciassexuales. Se vuelve un imperativo el poner enjuego su sexualidad, de ponerse a prueba. Larelación con el otro sexo interroga al adolescentesobre cómo tomar posición en cuanto a lasexualidad.

• De una indefinición sexual a la definición deuna posición sexuada: a través de los procesosde identificación. La identidad sexual seconquista en la pertenencia a uno de los dossexos. (etimológicamente sexo deriva del latínsecare: separar, cortar). Posición que no implicael mismo camino para la chica que para el chico.Es en la adolescencia donde se realiza estadivergencia.

Nos proponemos describir, desde la óptica de lopsíquico, cómo se va realizando este pasaje quetiene inicio en la infancia y un tiempo deconclusión en la adolescencia.

SOBRE LA PSICOSEXUALIDAD

La anatomía es insuficiente para establecer laidentidad sexual, ya que no hay un saber innatosobre el sexo. Tampoco los estereotipos socialesalcanzan a determinar cómo se llega a ser hombreo mujer.

Ese saber se irá construyendo, por ello laidentidad sexuada es un proceso complejo, unaconstrucción inconsciente –que el saber de larazón no alcanza a discernir–, por medio de la cualel sujeto humano se define, toma posición de unlado u otro de la diferencia; del lado hombre o dellado mujer.

Por eso hablamos de psicosexualidad, alconsiderar que la sexualidad no hace referencia única


Psicosexualidad

Identificaciones

Imagen corporal


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y exclusivamente a los órganos genitales, sino a todasy cada una de las manifestaciones subjetivas que enla realidad y en la fantasía son la expresión del deseohumano, ese motor que nos impulsa, que nosorienta hacia lo que nos falta; ya que deseamosaquello que no tenemos, lo que es diferente de unomismo.

El sujeto humano anhela una satisfaccióncompleta, pero el deseo suele encontrar límites,represiones, prohibiciones, de manera tal quepuede procurarse placer –a través de lasatisfacción siempre parcial, del mismo– osufrimiento, puesto que no siempre ve cumplidossus sueños, cuestión que genera un malestar, unafalta de armonía.

Entendemos la psicosexualidad como lacapacidad del cuerpo para gozar y experimentarplacer o dolor. Un cuerpo es sexuado porquedisfruta o sufre y porque su constitución estádeterminada por las identificaciones que,establecidas desde la primera infancia lo definiráncomo masculino o femenino, y decidirán lasorientaciones y deseos sexuales que acompañarán ymarcarán al sujeto toda su vida.

Desde esta teorización diferenciamos el cuerpodel organismo biológico, pues está afectado por elsimbolismo y esto nos crea una representaciónpsíquica o mental del mismo, que llamamosimagen corporal.

Esta es una construcción psíquica que seelabora en la historia del sujeto. Funciona paranosotros, los humanos, como una segundacolumna vertebral, que nos posibilita sostenernos.Se organiza durante el período infantil y seconsolida, en el pasaje por la adolescencia. Si biense ancla en el cuerpo, necesita un soporte paraconstituirse; por ello es que aparece como unacto psíquico producido por los primeroscuidados.


Sexualidad comienza alnacer

Narcisismo infantil

Juego y búsqueda sobresexualidad


Reconocimiento

Desdoblamiento entrepersona e imagen

Complejo edípico

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Así es como cuerpo y psiquismo se acompañan,se relacionan y se determinan en su constitución,soldándose entre ambos una alianza desde elnacimiento hasta la muerte.

NACIMIENTO DE LA SEXUALIDAD

La sexualidad comienza a establecerse desde elnacimiento. La indefensión con que nacemos noshace fuertemente dependientes del sostén de otropara nuestra existencia orgánica y psíquica. Losprimeros cuidados van más allá de la satisfacciónde las necesidades de conservación.

La madre, con caricias, con palabras erogeiniza elcuerpo de los hijos. Y así surgen las primerassensaciones placenteras, origen de la sexualidad.Una vez resueltas las necesidades, el niño/a pidemás, pide repetir esas primeras experiencias desatisfacción.

Paulatinamente los niños sienten el placer altocarse, al acariciarse, y así descubren su sexo. Lasexualidad en este primer momento tiene uncarácter autoerótico, porque la obtención de placerestá puesta en el propio cuerpo, marcado por elnarcisismo infantil.

Más adelante, mediante el juego buscan sabersobre la sexualidad en el cuerpo, en sussemejantes, en el interior de los muñecos, en losjuguetes, etc.; a la vez que se representan suspropias teorías o fantasías que dan “respuesta” asus preguntas: ¿cómo vienen los niños al mundo?;¿por qué hay dos sexos diferenciados?; ¿cómoson las relaciones sexuales de los padres y otrosadultos?


1. Cuando hablamos del Edipo nos referimos a una estructura –compleja, de dimensióninconsciente– por medio de la cual se explica cómo se organiza la subjetividad humana, es decir, laestructura de la personalidad. A través de deseos de amor y hostilidad hacia los padres se establecenlas identificaciones que determinan su orientación sexual y el acceso al deseo. Ha de ser entendidocomo un fenómeno básico en la socialización del humano.


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Interrogan a los mayores, investigan, y amedida que avanzan en el dominio del lenguaje,aumenta la posibilidad de encontrar respuestas yde elaborarlas. Calman su curiosidad y desvían susintereses hacia diferentes cuestiones.

La imagen del cuerpo en la infancia

La imagen del cuerpo se funda con elnarcisismo infantil. A los seis meses de vida elniño puede reconocer como propia la imagen de sícuando está delante de un espejo. Esereconocimiento lo llena de júbilo porque la imagende su cuerpo le brinda una unidad –grandiosa,omnipotente– que le anticipa una madurez queaún no tiene y le aparece como promesa de lo queen el futuro será.

Con esta imagen del cuerpo gana autonomía enfunción de soportes identificatorios provistos porel otro –la madre que lo sostiene y reconoce–.Comienza a tenerse de pie y a contar para otros.

El niño/a va a organizar el mundo de los objetosen función de esta imagen del cuerpo que varía deun sujeto a otro, de una cultura a otra, perosiempre designa los límites de la piel y articula elfuncionamiento corporal.

Esta posibilidad de verse por primera vez fuerade sí mismo, sella su dependencia de lasrepresentaciones exteriores y produce undesdoblamiento entre su persona y su imagen, susubjetividad y su cuerpo: dualidad o duplicidadque lo acompañará durante toda su vida y nodejará de propiciar o interferir las relacionesconsigo mismo y con sus semejantes.

La imagen de sí se reelabora cuando el niño/aes introducido en el complejo edípico1. La entradadel padre en la escena psíquica –como pareja de lamadre y como diferente– organiza la percepción dela diversidad, al precio de una decepción: eldesmoronamiento de la fantasía de un mundo


Presencia paterna

Identificaciones


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narcisista, asexuado y pleno.

Si bien conocían la diferencia de género-hombre, mujer-, no la habían relacionado con unadiversidad de genitales. Suponían a todos losseres vivos hechos a su imagen y semejanza,considerándolos a la luz de la teoría infantil del“unisex”.

La presencia paterna al lado de la madre les daacceso a diferenciarse y significar lo masculino ylo femenino en relación a la conformaciónanatómica que ahora adquiere característicasexual. De esta manera se reorganiza la sexualidadinfantil y se inscribe en el psiquismo la diferenciade los sexos como un hecho nuevo.

La prohibición de la madre como objeto eróticopermite la sexualidad regida por una leyhumanizada: la intimidad sexual con los parientescercanos le está vedada definitivamente. A cambio,le deja una promesa: más adelante podrá encontrarsus objetos amorosos y sexuales por fuera delámbito familiar.

A partir de ese momento los caminos de ambos–niña y niño– serán divergentes. El niño intentaráparecerse a su padre y podrá, en el futuro,conquistar a otra mujer. Pareciéndose eidentificándose con él, reprime la conflictivaedípica.

Por el contrario, la vida de la niña estarásignada por el cambio de su objeto amoroso.Ahora el padre hereda el primitivo amor que teníapor su madre, con la que deberá identificarsepara darle una orientación a su feminidad.

Es a través de las identificaciones que seresuelve el problema de la diferencia de sexos y seasume una posición sexual. Identificándose con elprogenitor del mismo sexo se llega a laheterosexualidad, que se caracteriza por tener quecolocarse de uno u otro lado de la diferencia:siendo un sexo diferente del otro, la diferencia se


Latencia

Regulación de su autoestima

Madurez biológica antes quepsíquica

Angustia ante el propiocuerpo


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convertirá en promotora del deseo. Su cuerponecesitará de otro, para experimentar el gocesexual.

Período de latencia

Pasado el momento edípico –aproximadamenteentre los 6 y los 11 años–, la sexualidad infantilentrará en otro tiempo, que se ha dado endenominar período de latencia. El niño/a cobravalor de elemento vivo en la sociedad: se integra ala cultura, coincidiendo con el ingreso a laescolaridad.

Su sexualidad no se ausenta, se canaliza en elplacer por el aprendizaje, por los deportes y lasexpresiones artísticas. Aparecen los sentimientosde ternura, amistad, vergüenza y persiste lasatisfacción autoerótica de la masturbación.

Sus recursos internos enriquecen la regulaciónde su autoestima, y la dependencia del apoyoparental es paulatinamente reemplazada por laaprobación social de sus logros.

Podemos decir que es un período de calmaantes del estallido de la pubertad, antes de que eldeseo apaciguado despierte con ímpetu, en lo quese llama crisis de la adolescencia.

EL RENACIMIENTO DE LA SEXUALIDAD:PUBERTAD Y ADOLESCENCIA

La pubertad

La pubertad desde el punto de vista biológico,aparece como el cumplimiento del desarrollo,como la finalización de la maduración armónica.Pero la madurez biológica se adelanta a la madurezpsíquica. Si bien lo corporal y lo psíquico no vanuno sin el otro, lo hacen a ritmos diferentes, demanera desfasada.

Las metamorfosis corporales producen una


Retraimiento narcisista

Desinterés por el mundoexterior


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intensificación del interés y la angustia ante elpropio cuerpo. No es raro ver a los jóvenes pasarsemucho tiempo frente al espejo: la imagen que ésteles devuelve no corresponde a la que han idoelaborando durante los años de la niñez, cuandosu cuerpo crecía pero sufría pocos cambioscualitativos. Cabe mencionar al chico que seafeita todos los días porque le molestan los “pelosnegros”; o la chica que controla la transformacióncorporal con rituales alimentarios, intentandoponer freno a aquello que vive como desarrollo“disarmónico”, producido por la aparición de lospechos o las caderas, significantes de un cuerpofemenino.

Los cambios corporales suponen la pérdida delcuerpo infantil y de su imagen; del niño/a idealque ha sido, tanto para sí mismo como para suspadres; y de éstos como soportes del yo infantil.

Se produce un retraimiento narcisista: losjóvenes se encuentran fascinados por susbúsquedas y descubrimientos interiores que debencristalizar en su propia imagen.

Se sienten desorientados por la pérdida de suspuntos de referencia y notan que algoirremediablemente se está acabando; por eso empiezana hablar de la muerte y captan el mundo de otramanera.

Los padres ya no se perciben comoomnipotentes, sabios e infalibles; pasan a sercuestionados, lo que se traduce en undistanciamiento (largos encierros en su habitación;ausencias prolon-gadas del hogar familiar, malhumor).

La necesidad de apartarse de sus objetosoriginarios conduce al desinterés por el mundoexterior: la líbido se centra en el yo y se intentacompensar las pérdidas y heridas narcisistasmediante el engrandecimiento de su propiaimagen. Se sienten incomprendidos, diferentes,excepcionales.


Pulsiones sexuales

Identidad sexual


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Así se pone en evidencia que la pubertad esvivida como una ruptura. Su cuerpo no sólo sevuelve diferente, sino que cambia de valor por ellugar clave que ocupa la genitalidad, ya que ahorase hace posible la realización del acto sexual porprimera vez.

Las pulsiones sexuales los empujan haciaadelante y les surge el deseo –pero también eltemor– de aproximarse a sus semejantesreconocidos como objetos de amor o de amistad,revelándose así cuál es la transformación másimportante de la pubertad: la necesidad de entablarrelaciones con los otros.

El resurgimiento del interés y curiosidad de losaños infantiles por el otro sexo es lo que leposibilita salir gradualmente de la matriznarcisista: es el encuentro con el otro lo que haráposible la resolución de la crisis, en tanto se lereconozca como objeto del deseo y no como partede sí mismo.

Adolescencia

La entrada en la adolescencia implica unaluvión de cosas nuevas, una curiosidad por lavida destinada al descubrimiento de sí mismo ylos otros y un interés por lo diferente.

Ya no es más el tiempo de la utopía, ahora debereconocerse y buscar un lugar diferente en elmundo, en las generaciones y en las diferenciassexuales. Una pregunta que los atraviesa y pasa aprimer plano, interrogándolos profundamente es lareferida a la identidad sexual: ¿para qué?, ¿conquién?, ¿seré homosexual o heterosexual?

Al ser un hecho la maduración sexual, sereactualizan las fantasías, teorías y experienciasinfantiles edípicas: ¡todo puede llegar a ocurrirrealmente! Por ello los contactos familiares serehuyen y el conflicto se torna inevitable.

La sexualidad busca una salida y, por la


Reactivación del narcisismo

La voz como medio deaproximación


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prohibición, los padres quedan excluidosexpresamente como objetos eróticos, por tanto hayuna exigencia de cambio de objeto de amor. El/laadolescente debe encontrar su propio lugar fuera dela familia.

Imagen del cuerpo en la adolescencia

El nuevo valor del cuerpo en la adolescencia–objeto posible para el deseo de otro– imponereorganizar la imagen del cuerpo para ponerla aprueba, más allá de la mirada de los padres.

El/la adolescente necesita reubicar los primitivossoportes identificatorios: si el soporte de la crianzaha sido la madre y el del Edipo ambos padres, en laadolescencia está relacionado con el otro sexo. Yesos soportes no llevan las mismas vías, ni tienen elmismo valor en la chica y en el chico.

En la joven se produce una reactivación delnarcisismo. Es habitual que la aparición de lasreglas provoque sentimientos de vergüenza yorgullo, que están en el origen del pudor femenino.Las modificaciones del cuerpo centran el interéspor su apariencia, que ahora se asemeja a la de sumadre y revive con ella la ambivalencia edípica. Esimportante que la madre no responda al mismonivel de la hija para no impedirle unadiscriminación adecuada, pues a pesar de laapariencia de “ser ya una mujer”, la hija es frágil yprecisa aún ser sostenida.

Aquello que la joven busca en su padres,familiares o amigos es una mirada que confirmeque su cuerpo ha cambiado y que es aceptado. Lacoquetería, la preocupación por el arreglo, el gustopor la ropa, los piercings, los tatuajes, son pruebade su anhelo de ofrecer una imagen deseable paralos otros. El deseo que emerge en el otro sexo,posibilitará el surgimiento del suyo.

Para el chico, la voz es un medio deaproximación al otro sexo. En la vida del joven hay


Parecerse al padre delmismo sexo

Vínculo de amistad

Estado amoroso


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un episodio, que habitualmente se olvida: elperíodo más o menos largo del “cambio” de voz,que a veces es acompañado de afonía y originaangustia por la pérdida de dominio que le supone.La voz más grave, lo asemejará a su padre, con elcual se confrontará.

Si el padre posibilita una salida a dichaconfrontación, el joven podrá ser un “Cyrano” quedespliegue su voz en la declaración amorosa, en laescritura de las cartas de amor, así como en losjuegos de palabras, en las bromas y en los chistes.

Crecer implica parecerse al padre del mismosexo. En la adolescencia se realiza la comparacióny confrontación con la imagen parental idealizada–o no. Es el momento de las semejanzas ydiferencias: no se trata de entablar una lucha endonde el hijo ocupe el lugar del padre o la hija elde la madre, sino de llegar a ser hombre o mujer, ala manera en que ellos lo son.

DIFERENTES MANERASDE APROXIMACIÓN AL OTRO SEXO

Como se sabe, la adolescencia es el período delos grandes contrastes. Lo cierto es que lainestabilidad e incongruencia en el estado deánimo tienen que ver con el conflicto entre losimpulsos sexuales –con sus fantasías– y losintentos de ponerlos en armonía con el cuerpo ycon la realidad.

A través de las experiencias –bien divergentes,o bien articuladas entre sí– el adolescente pruebay comprueba el proceso de su identificaciónsexual. Por ello, la puesta en marcha del deseosexual es vacilante: los pasos adelante y atrás soncaracterísticos y necesarios de este momento.

Podemos mencionar diferentes maneras deaproximarse –o enfrentarse– al otro sexo:

El vínculo de amistad, el flirteo, las primeras


Juegos de seducción

Juegos eróticos


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relaciones sexuales y el amor aparecen comointentos de situarse en la relación con el otro sexo.

La accesibilidad del lazo amistoso: en el grupode amigos el/la joven encuentra el estatuto, laidentificación que la sociedad aún no les da,intentando afirmar allí su individualidad, suoriginalidad. En este contexto suele tomarprioridad el vínculo amistoso más que el sexual.Como si se optara por un tipo de relaciónescalonada, en donde el tema de la sexualidadpudiera quedar aparcado.

O también puede proclamarse la fraternidad enlos vínculos amorosos, como un intento derelativizar las jerarquías entre sexualidad y amor.

Es un momento de intensa idealización delos/las amigos/as o de los amores platónicos. Laexperiencia del estado amoroso es más importanteque el amor por otro/otra. Prueba de ello son losenamoramientos que se suceden unos a otros, o losque alcanzan límites paroxísticos. Estasexaltaciones del amor ponen en evidencia lafantasía de tejer un lazo pleno y total.

Los juegos de seduccción adolescentes sonotra manera de dar ese rodeo necesario, parasostener la creencia en la relación con los otros. Elgalanteo y la coquetería testimonian la presenciade la ternura: en el ligue la chica se ofrece a lamirada y el chico muestra su nueva maestría conla palabra.

Los juegos eróticos están relacionados con ladimensión imaginaria del cuerpo: se trata más decrear un espacio íntimo de un cuerpo con el otro,de encontrarse a solas para experimentar el placerde acariciarse y besarse, que de llegar a un actosexual.

Algunas dificultades de la sexualidadadolescente

A modo de ejemplo, entendiendo lo arriesgado


Negación de la diferenciasexual

Esperar a la eleccióndefinitiva

Activismo sexual


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de la generalización ya que hay tantas adolescenciascomo adolescentes y es imposible dar cuenta detodas en este momento de transformación subjetiva,daremos unas pinceladas sobre algunas dificultadescon que podemos encontrarnos en las consultas:

Las primeras experiencias sexuales, se dansobre el propio cuerpo o sobre el otro sexo siemprese viven con algo de culpa, con la sensación dehacer, pensar, o desear algo prohibido.

La culpabilidad inevitable no es en relación alacto, sino a los fantasmas o fantasías amorosos yagresivos hacia los objetos de amor de su infancia,que suelen acompañarla. Freud ha señalado quesobre la sexualidad recae la mayor parte de larepresión y al no poder darle salida, se transformaen síntoma.

Inhibiciones

En ocasiones se aproximan al otro con temor yverguenza, simulan que no se interesan aunquedeseen tomar contacto con ellos. De esta maneraexpresan una negación de la diferencia sexual, unamarcada resistencia a relacionarse con el otrosexo. Muestran gran entusiasmo por los estudios yuna adaptación a la vida familiar que en unprincipio es muy bien aceptada, pero que alpersistir suele inquietar.

Otra forma en que se expresa la negación puedeser el acercarse a experiencias eróticas conadolescentes o adultos del mismo sexo. Esto puedeadquirir un carácter de huida ante una situacióntemida, por ejemplo la violencia y el temor quepuede suponer para la chica la desfloración.

Pero no siempre una práctica homosexual oheterosexual determina la identidad sexual. Esimportante tenerlo en cuenta, ya que sonfrecuentes las consultas –tanto de los padres,como de los adolescentes– en que se presentan conangustia y dudas ante esto.



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Si es una elección definitiva habrá que esperarpara saberlo, pero siempre hemos de ayudarlos ano sentirse rechazados ni excluidos por la opciónescogida.

El activismo sexual

Hay otros/as adolescentes que se precipitan enla sexualidad, van lanzados e intentan ligar sinlímites, de forma compulsiva. Esta premura tiendemás a resolver dudas, que a la posibilidad deestablecer una verdadera relación con el otro/a.Quieren comprobar su identidad sexual quemandoetapas, acortando el camino, buscando atajos quesimplifiquen la complejidad del momento.Confunden el hacer con el ser.

Esta huida hacia adelante también puede tenerque ver en la chica por ejemplo, con una búsquedade reconocimiento, un deseo de sentirse amada; yse vuelca en el chico esperando que la ayude asalir de relaciones conflictivas con los padres; conla posibilidad de huir del hogar. Por su parte, eljoven necesita probar su virilidad, su potencia y sucapacidad de conquista.

Muchas veces la poca claridad ante la pregunta¿qué es una mujer? suele ser confundida con “seruna madre”. La chica busca asegurarse de que sucuerpo es el de una mujer y eso puede llevarla a“caer” en embarazos en épocas muy tempranas:Puede continuar adelante y/o esconder –yesconderse– la gestación hasta límites peligrosos,o abortar en edad gestacional avanzada, con toda laproblemática que esto conlleva.

La soledad

La masturbación, presente desde otras épocas,aparece nuevamente con una intensidad propia deeste momento de la vida, siendo también lamanera de canalizar las fantasías sexuales.

Para algunos/as puede adquirir un carácter


Primeras relaciones sexuales

Sexo y amor


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compulsivo, acrecentando el encierro, elaislamiento, representando un intento porliberarse de la angustia ante la proximidad del otrosexo, más que una experiencia sexual en sí misma.

Hemos mostrado algunas de las problemáticasa las que se ven expuestos, pero también hemos dedecir que al tratar el tema de los/las adolescentesno sólo se ha de hablar de riesgos y conflictos.

Hay quienes atraviesan este momento condificultades sí, es inevitable, pero sin que lessupongan situaciones de peligro y decontradicciones insolubles. Muchas veces es laincomprensión de los adultos lo que los colocacomo problemáticos, o raros. Las diferenciasgeneracionales son difíciles, pero si podemosescucharlos podremos, además de ayudarlos,incluso enriquecernos.

La adolescencia ante el amor y el deseo

Hoy en día, la mujer y el hombre no encajancon los modelos tradicionales; estamos en unmomento de transición, de cambios en las formasde actuar y de pensar, también de sentir. Pero hayinterrogantes que persisten para ambos.

Las primeras relaciones sexuales suelenconfrontarse con la dificultad de sostener unequilibrio entre el amor y el deseo. El acto sexualno tiene para la mujer y para el hombre ni lamisma función, ni el mismo valor: ella suele tenercon la genitalidad una relación menos exclusivaque él.

El interrogante sobre ¿qué es ser una mujer? notiene una respuesta clara y muchas veces laschicas creen encontrarla en el deseo del otro, de unchico. Así hay quienes aceptan una relación sexual“por amor”, sin sentir nada, sin acceder a gozar.Aman sin desear.

Otras veces, el miedo a perder ese amor que es



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necesario para su autoestima, les lleva a renunciar asu deseo, se quedan “colgadas” de lo que el otroquiere, y esto le impide tomar sus propiasdecisiones.

En su relación con el otro sexo, la chicanecesita sentirse amada, ya que si sólo hay deseo,puede llegar a sentir la pasión con sentimientos deser como un objeto descartable, de aquellos de“usar y tirar”, con los concomitantes fantasmas deprostitución, de no ser valoradas, de ser utilizadas.

Por eso el discurso predominante en las jóvenesparece ser “el sexo implica amor, pero el amor notiene necesariamente que implicar sexo”.

Será un desafío el combinar el deseo y el amor,cada una tendrá que inventar un punto en que elamor le sirva como sostén, para pasar por laexperiencia del deseo y acceder al goce.

Por su parte, a los adolescentes varones se lessomete a presiones psíquicas importantes: ser losmás inteligentes, tener gran seguridad en símismos, no demostrar demasiado el afecto; nollorar, llevar la iniciativa sexual, ser sexualmenteactivo, por tanto el amor se les presenta más dellado de la debilidad.

Para ellos el discurso podría plantearse como:“el amor implica sexo, pero el sexo no implicanecesariamente el amor”.

Pero esto tampoco es fácilmente sostenible,pagan así diferentes precios: el fracaso escolar; uncierto abuso de drogas desinhibitorias; laformación de pandillas, que pueden derivar enviolentas; otras veces tener que hacerse cargo deuna paternidad para la que no está preparado enabsoluto, y un largo etcétera.

CONCLUSIONES

Si bien la adolescencia es el período en que se


• Orientar• Informar

Contención


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repiten los procesos primarios de identificación,las respuestas quedan en suspenso: se iránmaterializando a medida que los acontecimientosse vayan dando en la vida del sujeto: el encuentrodel objeto amoroso; el establecimiento de la pareja;la llegada de los hijos.

Salir del universo familiar impone otro sentidoa los padres que siguen siendo sin duda,representantes del mundo de los adultos, aunquesu valor sea cuestionado. El lugar significantepromovido por el padre permite que desfilen otrasinscripciones simbólicas en su historia. Al “eseeres tú” del narcisismo, pueden seguirle “soy yo,fulano de tal”, “soy hombre/soy mujer”, “Tengo talprofesión”.

De esta manera, se pone en evidencia que elproceso de la adolescencia no sólo significa unarepetición de los momentos infantiles sino quepara el adolescente sirve para completar, reafirmary validar los procesos identificatorios y hacerloentrar en una historia posible.

No se trata de hacer una imitación de la vidaadulta: crecer es aceptar la posibilidad deenvejecer; es renunciar a la grandiosidad yomnipotencia del narcisismo infantil; es poderunir el deseo con el amor; implica ofrecerse –entanto sujeto– como objeto de deseo a otro, parahacer la experiencia del deseo propio; es saber queel cuerpo excede la imagen del cuerpo; es saberque el goce sexual es parcial. Es también laposibilidad de responsabilizarse de los actospropios. Todo esto abre a una nueva forma detemporalidad: el futuro cambia de sentido, elpasado de valor y el presente de cualidad, puestoque no existe en el orden humano una garantíaabsoluta para la vida.

RECOMENDACIONES

Todos sabemos que es muy importante orientar,


Espacios para hablar

Riesgo es la posibilidad deque ocurra algún hechoindeseable


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informar, porque esto permite acompañar a los/laspúberes y adolescentes frente a los cambios y lasdudas que les asaltan.

Pero la información no es suficiente paracambiar los comportamientos. En la actualidad setiene acceso a todo tipo de información y a pesarde ello se mantienen conductas de riesgo.

En algunas de las situaciones que hemosmencionado, en las que los riesgos sonimportantes es necesario que los profesionalespuedan brindar una contención, unesclarecimiento que ayude a frenar, a poner límitesa las actuaciones. Los adolescentes que semuestran arrogantes, que se ponen en peligropueden estar pidiendo ayuda. Si aceptamos lapelea, se nos hará más difícil encontrar y dejarlesencontrar vías de salida.

En cuanto a la demanda que los/las jóveneshacen a los profesionales hemos de tener en cuentaque ésta no siempre es explícita, a veces necesitandar rodeos para poder hablar y generalmente esmejor aceptado hablar del cuerpo enfermo o de susdisfunciones que reconocer conflictos,inhibiciones, tristezas.

Es importante brindar espacios para quepuedan hablar. Y soportar nuestra propia angustiaante lo que nos plantean, saber callar y poderescuchar aquello que está tras la demandamanifiesta.

Saber esperar, dejar un poco de lado el tiempode adultos, tan diferente al de los adolescentes.Intentar entender sus particularidades paracomprender las paradojas que nos traen a lasconsultas; sin consentir ni juzgar cuando se ubicanen el límite, ya que es la edad de los extremos:“todo o nada”; la edad de las experiencias, algunasmás peligrosas que otras; edad que se viveintensamente y se olvida pronto.

Pero el que podamos realizar algo de esto no


Los factores de riesgopueden ser causa de daño, oactuar como moduladoresdel mismo

Distinguir entre conductasde riesgo reactivas, propiasde la adolescencia y aquéllasque entran en el terreno dela patología


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depende sólo de la buena voluntad de cada uno. Esnecesaria una formación continuada sobre: ¿Cómoentendemos la sexualidad de los/lasadolescentes?¿Cómo llevar adelante una entrevistaen algunos casos? ¿Cómo hacer una correctaderivación, en otro? ¿Cómo ayudar a encontrarrecursos?, y el poder trabajar con profesionales deotras disciplinas los desafíos que los jóvenes y susfamilias nos plantean.

LA ADOLESCENCIA: RIESGOS, DIFICULTADES Y PREVENCIÓN

Cuando se aborda la atención a la salud integraldel adolescente debe prestarse una especialatención al concepto de riesgo, entendido comoprobabilidad de que ocurra algún hechoindeseable. Los riesgos no están aislados delcontexto social, sino que se interrelacionan en unacompleja red de factores e intereses sociales,culturales, económicos y ambientales. Elconocimiento de los riesgos no debe ser la excusapara refugiarnos en el pesimismo ante el devenirde la juventud actual. Debe ser, más bien, elacicate para demostrar la necesidad de diseñarprogramas preventivos, organizar sistemasasistenciales que sean válidos, e intervenir cuandola ocasión lo requiera.

Conviene distinguir entre factores de riesgo,conductas de riesgo y situaciones de riesgo.

1. Factores de riesgo: “son aquellos elementosque tienen una gran posibilidad de desencadenaro asociarse al desencadenamiento de algún hechoindeseable, o de una mayor posibilidad deenfermar o morir”. Los factores de riesgo puedenser causa directa de daño o actuar comomoduladores del mismo, en el caso de queinfluyan en las probabilidades de ocurrencia delmismo.


Las situaciones de riesgo sonlas que ofrecen un riesgo atoda la comunidad

El interés por las situacionesde riesgo debe estar presenteen la anamnesis deladolescente

Ante una situación de riesgoque planteen los padreshacer un sosegado análisis yevitar la transferencia


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2. Conductas de riesgo: “son aquellasactuaciones repetidas y fuera de determinadoslímites, que pueden desviar o comprometer eldesarrollo psicosocial normal durante la infancia ola adolescencia, con repercusiones perjudicialespara la vida actual o futura”. Hay que entender queciertas conductas de riesgo del adolescente son det i p oreactivo y no representan más que unamanifestación, más o menos oportuna, de sucamino personal hacia la autonomía y laindependencia.

Los y las adolescentes necesitan explorar loslímites, cuestionar las normas, enfrentarse a susdudas y emociones, desafiar las potencialidades desu propio cuerpo y establecer unas nuevas formasde relación con los adultos. Son manifestacionesnormales de la crisis fisiológica de la adolescencia.Solamente cuando estas situaciones se repitancon excesiva frecuencia o excedan los límites delcomportamiento social aceptable, podremos hablarde conductas de riesgo.

En las conductas de riesgo suele existir con-ciencia del peligro que se corre. Pero prima unsentimiento de invulnerabilidad, unainfravaloración del riesgo, y una necesidad dedemostrar a uno mismo y al entorno la capacidadde desafío de la norma.

3. Situaciones de riesgo: “son aquellascircunstancias que ofrecen un riesgo a toda la


Valorar:• Gravedad• Duración• Desarrollo del adolescente• Funcionamiento diario

Valorar los trastornosadaptativos del adolescente

Tabla 1. Trastorno adaptativo (según el DSM-IV)

Aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresanteidentificable, dentro de los tres meses siguientes a la presencia de dicho factor.

Expresión:1. Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante.2. Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica).


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comunidad o grupo social”. Una situación deriesgo que afecte a la adolescencia y juventudpuede ser la permisividad en el uso de las drogaso las exigencias que se imponen en la práctica dedeterminados deportes. Una situación de riesgoque se ha relacionado con los trastornos deconducta alimentaria puede ser el excesivo culto ala imagen corporal.

CUANDO LOS PADRES CONSULTAN SOBREEL RIESGO

Cuando los profesionales de la salud aceptamosatender adolescentes en nuestra consulta, debemosestar abiertos a recibir demandas de padresagobiados por problemas que derivan de estacrisis. Desde los pequeños robos hasta las huidastemporales del hogar paterno, pasando por eldesorden en la habitación, el tan manido tema delos porros y otras substancias tóxicas, las mentiras,el rechazo escolar, la violencia verbal o lapertenencia a grupos automarginados. Y estaenumeración representa solamente un botón demuestra de todas aquellas pequeñas alteracionesque, sin que se puedan etiquetar como patológicas,representan un punto de conflicto en la familia, enla escuela o en el entorno social del adolescente.

Para evitar ser víctimas de la transferencia de la


Las variaciones del estadode ánimo son motivo deconsulta

La rebeldía del adolescentepuede ser síntoma de unconflicto en elfuncionamiento familiar

Tabla 2. Inquietudes de los padres (Neinstein)

1. La rebeldía del adolescente.2. La pérdida de tiempo.3. Las conductas de alto riesgo.4. Las variaciones en el estado de ánimo.5. La experimentación con drogas.6. Los problemas con la escuela.7. Los trastornos psicosomáticos (y su relación con el estrés).8. La actividad sexual.


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angustia paterna o de los intentos de manipulaciónpor parte del adolescente, se impone una reflexióny un sosegado análisis de estas situaciones quepueden ser frecuentes en la consulta diaria. Conuna mirada optimista: la mayoría de losadolescentes que podemos etiquetar como“difíciles” dan más tarde un giro psicológico y,entre los dieciocho y veinticinco años, vuelven al“camino de la normalidad”. Pero, atendiendo launidad bio-psico-social del adolescente, se haceimprescindible tener una adecuada preparaciónpara ofrecer apoyo psicológico, para tratar tanbien las actitudes como los trastornos biológicos, ypara orientar a las personas tan bien comodiagnosticar las enfermedades.

El sosegado análisis propuesto debería consistiren valorar los siguientes puntos:

1. La gravedad del problema. ¿Se trata de laconducta habitual del adolescente, o ha habido unmarcado cambio en ella?

2. La duración del problema: días, meses, años.

3. El desarrollo del adolescente respecto a suindependencia, autoimagen, compañeros, escuela,identidad. ¿Se trata de una conducta consecuentecon su nivel de desarrollo?

4. El funcionamiento diario. ¿Son problemastan graves como para interferir en las actividadesdiarias del adolescente en áreas como la escuela olas actividades sociales?

En la base de muchos de estos problemas sepuede encontrar un “Trastorno Adaptativo” deladolescente, cuyos criterios diagnósticos, deacuerdo con el DSM-IV se describen en la tabla nº1.

LAS CONSULTAS MÁS FRECUENTES

Las situaciones difíciles por que puede


Episodios de abulia:plantearse el diagnósticodiferencial con la depresión

Necesidad de explorar elmundo

Evitar juicios de valor anteun adolescente queexperimenta con sustanciastóxicas

Orientación de losproblemas escolares quepresente un adolescente

Síntomas psicosomáticos


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atravesar el adolescente y su familia pueden sermuchas y diversas. Enumero aquí algunas de ellas,atendiendo más a la frecuencia con que preocupana los padres (tabla nº 2) que al propio adolescente.

Son frecuentes las variaciones del estado deánimo en el adolescente. Hasta un 15% deadolescentes entre 10 y 19 años necesitarán algúntipo de intervención terapéutica debido aproblemas psíquicos. Pero aquí también convieneno tener ninguna prisa para establecer undiagnóstico ante cualquier cuadro de tristeza yastenia que pueda aparecer. El adolescente, por lascaracterísticas de su propia maduración, presenta,a menudo, síntomas depresivos o ansiosos quenada tienen que ver con la patología psiquiátrica.

La rebeldía (conducta disruptiva en el mediofamiliar, con agresividad, desorden y problemas deconducta) nos brinda la oportunidad de investigarla dinámica familiar y el concepto que los padrestienen sobre el uso de la autoridad en laadolescencia. A menudo el problema deladolescente es un síntoma visible de una patologíadel grupo familiar.

La abulia y el poco interés pueden sercaracterísticas adaptativas del adolescente, enespecial durante la primera etapa (retirada pasivade los intereses o actitudes habituales, encierro ensí mismo, reclusión en la propia habitación, ysíntomas más o menos encubiertos de tipodepresivo).

Pero va a ser la necesidad de explorar elmundo que le rodea lo que va a exponer aladolescente a riesgos que, a juicio de los adultos,son innecesarios. Son las conductas de riesgo queelevan las tasa de morbilidad y mortalidad en laedad adolescente. Destacamos la elevadaincidencia deaccidentes con vehículos motorizados de que esvíctima el adolescente, con las secuelas quepueden acarrear y los subsiguientes problemas de


Acción preventiva anteconductas sexualestempranas

Dificultades en suorientación sexual

No culpabilizar, nodescalificar, no medicalizar,contener la situación


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adaptación.

Un tema importante es el de laexperimentación y consumo de substanciastóxicas. Habrá que ser cautos y diferenciar el usoocasional o experimental de una sustancia de suconsumo habitual o sostenido. En la primerasituación será muy importante el apoyo queofrecemos al adolescente y a sus padres, evitandomoralizar. En los casos de consumo habitual habráque contar con la colaboración de personalespecializado.

Los problemas escolares representan otromotivo importante de preocupación por parte delos padres y profesores. La evaluación deberácomprender una anamnesis detallada, unaexploración física minuciosa, y una sencillaexploración psicológica. El diagnóstico diferencialdeberá incluir los problemas adaptativos deladolescente, lainhibición académica por falta de motivación, eltrastorno por déficit de atención, o las dificultadesespecíficas de aprendizaje.


Fortalecer los factoresprotectores

Tabla 3. Factores de protección en la adolescencia

1. Características personalesa) Autoestimab) Autonomíac) Orientación social (no-individualismo)

2. Características familiaresa) Cohesiónb) Calidezc) Nivel bajo de discordia

3. Sistemas de apoyo sociala) Estímulos adecuadosb) Reconocimiento de los intentos apropiados de adaptación, ya sea por parte del

sistema escolar, instituciones, etc.


71

El estrés (que es una expresión de lainadecuación de la capacidad del adolescente conla demanda externa que recibe) supone otromotivo importante de consulta que, a menudo, seexpresa con sintomatología psicosomática. Elexamen clínico completo y la adecuadaexplicación al adolescente constituyen el primeracto terapéutico.

Finalmente, hay que considerar las consultasentorno a la actividad sexual, en un momento enque el adolescente puede ser víctima de unadesconexión entre las circunstancias sociales(aplazamiento de la entrada en el mundo adulto) ylos mensajes externos que propician el contactosexual. A menudo nos podemos encontrar conconductas sexuales tempranas, marcadas por laimpulsividad y sin la debida protección. Aumentael riesgo de embarazos no deseados y deenfermedades de transmisión sexual.

Otra dificultad, no menos importante, se puedederivar de las dificultades en la orientación de laidentidad sexual. Los estudios más recientes si-túan en un 4,5% la prevalencia de atracciónhomosexual entre adolescentes, con un 10,7% desensación de inseguridad ante dicha orientación.Ante estas situaciones, que empiezan a ser motivode consulta, el profesional de la salud deberámostrar una actitud abierta, evitando juicios devalor y demostrar sentirse cómodo ante eladolescente y su familia.

¿CÓMO ACTUAR?

La actuación terapéutica del profesional de lasalud puede ser muy compleja y deberá abordardistintos y variados aspectos por lo que se refiereal adolescente, a su familia, y a su entorno. Pero, amodo de esquema, podemos afirmar que se basa enlos cuatro puntos siguientes:

1. No culpabilizar.


Resiliencia

La resiliencia es lacapacidad que tiene lapersona para resistir,demostrar fuerza y nodeformarse a pesar de lasadversidades

Construir la resiliencia

Dotar de habilidades


72

2. No descalificar.

3. No medicalizar de entrada. Si bien la

psicofarmacología ha avanzado mucho en estos

últimos años, y puede ser de gran valor en el

enfoque terapéutico, conviene ser muy cautos a la

hora de prescribirla.


La construcción de laresiliencia se basa en loscontactos con todo elentorno

Personas

Colaboraciones

Actividades

Lugar


73

4. Contener la situación con técnicas verbales,sin emitir juicios de valor. En muchas ocasiones,más que una psicoterapia estructurada, son útilesla orientación y el apoyo prestados al adolescente,a la familia y a los maestros, que puedenenglobarse en el término de “counseling”.

PREVENIR, MEJOR QUE CURAR

La promoción de la salud integral deladolescente se basa en fortalecer los factores deprotección y prevenir los de riesgo. Los factores deprotección son los recursos personales o socialesque atenúan o neutralizan el impacto del riesgo,sin anular la riqueza de experimentación personalque supone el crecimiento del adolescente entrelos riesgos.

Los factores protectores pueden ser inherentesa las características personales del individuo, a lascaracterísticas de su entorno familiar, o a lascaracterísticas de los sistemas de apoyo social(tabla nº 3).

RESILIENCIA: PALABRA CLAVE

La “resiliencia”, para la física, es la cualidadque tienen los materiales para no deformarse antepresiones y fuerzas externas, la capacidad deresistencia al choque. La resiliencia es el antónimode fragilidad.

La aplicación de este término a las ciencias dela salud surge de una pregunta: ¿por qué algunosindividuos que crecen en situaciones deadversidad son capaces de madurar de formasaludable y productiva, mientras que existenindividuos que parece que jamás serán capaces desuperar las adversidades experimentadas durantesus primeros años de vida?

La resiliencia se define como aquella capacidad


La educación de laresiliencia se basa en:

Conocer la realidad

Conquistar la independenciay la autonomía

Ampliar posibilidades deconexión

Permitir la exploración delentorno


74

de la persona para resistir, demostrar fuerza y nodeformarse a pesar de las adversidades. En la vidadel adolescente, la fragilidad y la resiliencia van aestar en función de la interacción entre los factoresde riesgo y los factores protectores.

Un objetivo prioritario en la promoción de lasalud integral de los adolescentes es el desarrollode la resiliencia. Y este objetivo supone noevitarles las situaciones de riesgo, ni adelantarse asus actos con intervenciones que limiten laposibilidad de poner a prueba sus propiascapacidades.

La construcción de la resiliencia es elinstrumento básico para hacer frente a lassituaciones de riesgo (que no debemos confundircon conductas de riesgo) que limitan lasposibilidades de éxito del individuo. Construir laresiliencia significa dotar al individuo dehabilidades para la vida, reconocer la participacióndel entorno (escuela, familia y sociedad) y dotarcada unidad con los recursos suficientes paraadquirir nuevas aptitudes.

A nivel individual se trata de desarrollar laauto-estima y la auto-eficacia (capacidad parareconocer las propias habilidades para realizaracciones positivas), mediante las relacionesinterpersonales, las nuevas experiencias, y elaprendizaje de cómo hacer frente a los nuevosdesafíos. A nivel social, se trata de crear redesamplias y definidas de recursos y medios quepermitan al individuo obtener el apoyo necesario.

El modelo básico de la resiliencia es el primerpaso hacia un nuevo paradigma para programarcriterios de prevención en salud y desarrollo en laadolescencia y juventud. Blum resume loselementos clave para la resiliencia con las siglasPCAP, de acuerdo con las iniciales inglesas de laspalabras: Personas (“People”), Colaboraciones(“Contributions”), Actividades (“Activities”) yLugar (“Place”).


Mantener la capacidad dejugar, fomentar el sentidodel humor

Educar la capacidad dejuzgar

Salud integral=

agobio

Prevención¤

agobio


75

Personas. El adolescente necesita la figura de

un adulto que atienda sus necesidades globales y

con quien pueda identificarse. Necesita también la

proximidad y el acceso a un grupo de personas

adultas comprometidas en su vida y sus

problemas. El referente del adulto es un elemento

clave para la autoafirmación personal.

Colaboraciones. Quien quiera planificar

actividades preventivas para la salud integral de la

adolescencia deberá ser capaz de aprovechar todas

la oportunidades para comprometer en el proyecto

a las familias, la vecindad y las estructuras

sociales.

Actividades. Asimismo, habrá que promover

actividades en los institutos y en el entorno social

para que adolescentes y jóvenes puedan

desarrollar el sentido de pertenencia.

Lugar. Y conviene disponer de lugares físicos

para reunirse adolescentes y jóvenes, para

compartir inquietudes y desarrollar relaciones de

amistad, con supervisión por parte de los adultos.


Uno de cada 8 españoles esun adolescente

La mayoría de losadolescentes declaran gozarde buena salud

La mayoría de losadolescentes van a sumédico de cabecera almenos una vez al año


76

Educar para la resiliencia

¿Cuáles son los elementos educativosfundamentales que habrá que potenciar parafortalecer la resiliencia en adolescentes y jóvenes?Se agrupan en seis categorías distintas que indicanotras tantas vías de actuación:

Conocer la realidad. Tiene más resiliencia eladolescente que ha desarrollado el hábito depreguntar y ha obtenido respuestas honestas a suspreguntas. Esta es la vía para adquirir capacidadpara el discernimiento y la intuición, y tener unapercepción más transparente de lo que acontece así mismo y a los demás. El conocimiento generatolerancia. Para que esto sea posible, precisandisponer de personas adultas, cercanas y honestas,a quienes dirigir sus preguntas.

Avanzar hacia la independencia y laautonomía. Se puede conseguir cuando losadultos saben reconocer la capacidad que tiene eladolescente para orientarse según sus necesidades.El objetivo es generar una nueva forma de relacióncon la familia, donde la razón prime sobre elsentimiento.

Ampliar las posibilidades para conectar yestablecer relaciones positivas con los demás.Aumenta la resiliencia en el adolescente que no sequeda encerrado en su mundo concreto y sale aconocer la riqueza de posibilidades que le ofrece elentorno social. Así se complementa aquello que lafamilia no puede dar. La posibilidad de estableceruna buena red de contactos sociales, a muydiversos niveles, potencia los factores deprotección frente a las situaciones de riesgo. Elobjetivo consiste en establecer unas relacionesinterpersonales que generen mutua gratificación,con equilibrio entre dar y recibir, y con un respetomaduro hacia el bienestar propio y de los demás.

Potenciar la capacidad de explorar elentorno, animando a experimentar las


Casi uno de cada 4adolescentes no sabedónde acudir cuando tieneun problema de salud

A pesar de que las tasas demortalidad han disminuido,la mayoría de los jóvenessiguen muriendo por causaspotencialmente evitables


77

posibilidades que se le ofrecen. No es más que unaforma de lucha activa contra los sentimientos deimpotencia que muchas familias transmiten a sushijos. El objetivo final es completar los proyectos yadquirir la capacidad para abordar problemas másdifíciles.

Mantener la capacidad de jugar, comométodo para incrementar la creatividad yactualizar el sentido del humor. El adolescente (¡yel adulto!) que sabe jugar es capaz de imponerorden, belleza y objetivos concretos en el caosdiario de experiencia y sentimientos dolorosos. Y,a través del sentido del humor, es posiblecontemplar lo absurdo de los problemas que nosacongojan y a relativizar los complejos cotidianos.

Educar la capacidad de juzgar y desarrollar elsentido crítico. El adolescente necesita unaeducación ética de calidad para juzgar la bondad ola malicia de los numerosos mensajes que lellegan. Necesita re-elaborar los valores que recibióde sus padres, considerando el servicio a losdemás como una forma de compromiso social. Elobjetivo final es la educación de una concienciainformada.

PARA CONCLUIR


La tasa de actividad sexualde los jóvenes españoles esbaja comparada con las deotros países occidentales

Varones (N-982)

23%40%

8%1%

16%12%

Mujeres (N=385)

Acc. De tráfico

Suicidio

Homicidio

Otras causas ext.

Tumores

Otras causas30%

6%1%9%

18%

36%

Figura 1. Causas de mortalidad. Jóvenes de 15-19 años. España, 1996.


78

Al considerar la compleja trama de elementosque se implican en el concepto de salud integralde la adolescencia, uno puede sentir una sensaciónde agobio. Los patologías que han sobrepasado losespacios sanitarios para ser noticia en los mediosde comunicación (como pueden ser los trastornosde la conducta alimentaria) pueden acrecentarnuestro pesimismo con respeto a las posibilidadescada vez más complejas de tratamiento.

Pero si somos capaces de hacer unaabstracción para comprender todo lo que sucededurante la etapa de la adolescencia y juventud,podremos intuir que las posibilidades deprevención son muy amplias y efectivas. Nos hacefalta conocer lo que representa la salud integral dela adolescencia, las situaciones de riesgo con quese encuentra, y los factores de protección queconviene incrementar.

A partir de aquí, se tratará de desarrollarpolíticas que faciliten el incremento de los factoresprotectores, que permitan el acceso fácil deadolescentes y jóvenes a los servicios de salud yque fomenten la formación de aquellosprofesionales que quieren dedicar su trabajo a estatarea preventiva, desde la propia acción o desde la


El preservativo es su métodoanticonceptivo de elección

Uno de cada cuatroembarazos en mujeres de 15a 19 años acaba en unainterrupción legal delembarazo

Tabla 1. Actividad sexual y tipo de método anticonceptivo usado

Actividad Coitus coital

Preservativos A. oralesinterruptus

Otros Ninguno

Barcelona1

(14-19 a.) 12,9% 75,8% 9,0% 10,5% – 4,2%

España1

(15-18 a.) 11,4% 84,1% 11,4% – 4,6% NC

Valladolid2

(15-19 a.) 21,5% 60,4% 7,7% NC NC 9,9%

1 Población escolarizada.2 Población general.NC = no consta.


79

formación de agentes de salud entre las propiasfilas de jóvenes y adolescentes.

LOS ADOLESCENTES EN ESPAÑA

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud define laadolescencia como el grupo de edad entre 10 y 19años, diferenciando entre primera adolescencia oadolescencia precoz para el grupo de 10 a 14 años,y segunda o tardía para los de 15 a 19. Según estadefinición, en España hay casi 5 millones deadolescentes, representando el 12% de lapoblación. Sin embargo, el envejecimientoprogresivo de la población hace que se estime queen el año 2005 sean cuatro millones (10% de lapoblación).

SU SALUD

Los adolescentes son un grupo al quetradicionalmente se ha considerado sano, y ellos


Las chicas fuman en mayorproporción que los chicos

Dos de cada 5 jóvenes sehan emborrachado al menosuna vez.

1982

1986

1990

1994

1998

Varones Mujeres

60

50

40

30

20

10

0

%

Figura 2. Consumo de tabaco en jóvenes de 15 a 24 años. Cataluña, 1982-98.


80

parecen tener la misma opinión. En un estudiorealizado en Barcelona puntuaban su salud con unanota medía de 7,6 sobre una escala máxima de 10.Globalmente, los chicos valoran mejor su salud quelas chicas.

Probablemente por ello se piensa que van pocoal médico, aunque este mito no parece tenerfundamento. Un estudio realizado en un centro deatención primaria de Toledo encontró que dostercios de los adolescentes habían acudido a sumédico de cabecera al menos una vez en el últimoaño, mientras que en un estudio barcelonés laproporción llegaba al 70%. Las chicas acuden a sumédico más a menudo que los chicos y presentanuna mayor probabilidad de tomar medicación.

Los principales motivos de consulta en el CAPde Toledo eran las enfermedades del aparatorespiratorio, la clasificación suplementaria(planificación familiar, problemas sociales yfamiliares, etc.), las enfermedades dermatológicas,las enfermedades del aparato locomotor, y lossignos y síntomas. En una consulta privada deBarcelona el principal motivo por el que losjóvenes acudían era la revisión periódica, seguidapor los signos y síntomas, y las enfermedadesmentales.

Probablemente porque el límite superior de laedad pediátrica en nuestro país se sitúa en los 15años, los médicos de adultos ven a la mayoría deadolescentes (57%), seguidos por los pediatras(14%) y otros especialistas (5%), mientras que un18% de los jóvenes no saben quien es su médicode cabecera y un 5% adicional declara no tenermédico de cabecera. Es decir, casi uno de cada 4adolescentes no sabe a donde acudir cuando tieneun problema de salud.

Sin embargo, y a pesar de que la mayoríaacuden a su médico de cabecera al menos una vezal año, siete de cada diez declaran que no puedendiscutir con su médico cualquier problema que lespreocupe, siendo los motivos más frecuentes para


El 20% de los jóvenes hanprobado el cannabis,mientras que el consumo deotras drogas es inferior al5%

Un 30% de los chicos y un18% de las chicas queconducen lo han hechoalguna vez intoxicados. Untercio ha subido a unvehículo cuyo conductorestaba intoxicado

La mayoría de los jóvenesviven con sus padres ymantienen una buenarelación con ellos

Comunicación padres-hijossobre drogas y sexo


81

no hacerlo la falta de confianza o el hecho de quesiempre les acompaña un adulto.

MORTALIDAD

La tasa de mortalidad (por cien mil) hadisminuido de 34,6 en 1975 a 16,4 en 1996 para elgrupo de edad de 10-14 años, mientras que paralos adolescentes de 15-19 años ha bajado de 50,9en 1975 a 41,2 en 1996.

Sin embargo, esta disminución de la tasa demortalidad tiene su contrapartida en el aumentode la proporción de muertes por causas externa enambos grupos de edad, y, sobre todo, entre loschicos, lo que explica que la razón de mortalidadvarones: mujeres ha pasado de 1,5 en 1980 a 1,83,en 1996 para los adolescentes de 10 a 14 años y de2,2 a 2,9 en el mismo período de tiempo para losde 15 a 19.

Aproximadamente uno de cada 3 adolescentesde 10-14 años muere por causas externas. En elgrupo de 15 a 19 años, la proporción aumenta ados tercios de los chicos y casi la mitad de laschicas. En 1996, el 40% de los chicos de 15 a 19años fallecieron por accidentes de tráfico, el 8%por suicidio, el 1% por homicidio, y el 16% porotras causas externas. Entre las chicas de la mismaedad, los accidentes de tráfico representaban el30%, los suicidios el 6%, los homicidios el 1% ylas demás causas externas el 9% (figura nº 1). Estasmuertes son potencialmente evitables.

SEXUALIDAD

La proporción de adolescentes con actividadsexual coital en nuestro país es relativamente bajacomparada con otros países occidentales. Enestudios realizados en el medio escolar, entre el 11y el 15% de los jóvenes declaran haber mantenidorelaciones coitales, mientras que en trabajos



basados en poblaciones generales de jóvenes, la proporción aumenta hasta el20%. La edad media del primer coito se sitúa alrededor de los 16 años.

El preservativo es el método contraceptivo más usado entre los jóvenes, conporcentajes entre el 60% y el 84% según los estudios, seguido por losanticonceptivos orales (del 6 al 11%), mientras que los demás métodos sonusados por menos del 5% de los jóvenes. De todos modos, algo más del 10%usan el coitus interruptus y entre el 4 y el 10% no usan ningún métodoanticonceptivo (tabla nº 1).

La proporción de nacimientos en mujeres menores de 20 años era del 4,7%en 1975 y fue aumentando hasta llegar al 7,1% en 1980. Desde entonces no hadejado de disminuir hasta llegar al 3,1% en 1996. Para el grupo de edad de 15a 19 años, la tasa de interrupciones legales del embarazo en 1991 era de 3,9 pormil, lo que representa que uno de cada cuatro embarazos (26,1%) en este grupode edad acababa en aborto.

Existen pocos datos referidos a las enfermedades de transmisión sexual (ETS)en adolescentes, pero en las encuestas de salud declaran haber tenido algunaETS alrededor del 1% de los jóvenes. Sin embargo, el 10% de los casosdiagnosticados de ETS en un centro especializado de Valladolid tenía menos de20 años.

TABACO, ALCOHOL Y DROGAS ILEGALES

Uno de cada cinco jóvenes de entre 15 y 19 años de edad fuma a diario,siendo la proporción más elevada entre las chicas (25,6%) que entre los chicos(15,3%). Datos referidos a Cataluña, indican que en 1998 se rompió la tendenciaa la disminución del consumo de tabaco entre los jóvenes que se habíaobservado desde 1982, objetivándose un aumento del consumo entre losjóvenes de 15 a 24 años. Por primera vez, las chicas (45,4%) fumaban en mayorproporción que los chicos (43,1%) (figura nº 2).

El 82% de los estudiantes de 14-18 años ha consumido alcohol en los doceúltimos meses, y el 41% se ha emborrachado alguna vez en su vida. Elconsumo de alcohol se produce fundamentalmente los fines de semana.

82



83


Uno de cada cinco jóvenes de 15 a 18 años ha probado los derivados delcannabis.

Un 4% han consumido anfetaminas o drogas de síntesis en los últimos 12meses, y un 2,6% cocaína.

SEGURIDAD VIAL

En un estudio entre estudiantes de secundaria de Barcelona, un tercio de loschicos y casi una de cada cinco chicas que conducían lo habían hecho algunavez intoxicados. Un tercio de los chicos y de las chicas de 14 a 19 años habíansubido a un vehículo cuyo conductor estaba intoxicado.

Algo más de la mitad de los jóvenes siempre usaban el cinturón de seguridady algo menos de la mitad el casco cuando circulaban en moto.

FAMILIA

La mayoría de los jóvenes tienen una buena relación con sus padres, y el 79%de los jóvenes españoles de 15 a 29 años de edad viven con sus padres. El 97%está más bien satisfecho con su familia y casi todos (98%) creen que la familiaes bastante o muy importante en su vida. El 86% de los 15 a 19 años recibedinero de sus padres para sus gastos. Un 22% acuden a su madre cuando tienenun problema personal, un 5% a su padre y un 13% a ambos.

A pesar de que el consumo de drogas y la sexualidad son dos de los temasque más preocupan a los padres, sólo un tercio de los jóvenes españoles declaranhablar sobre drogas en su casa y en el 71% de los casos opinan igual que suspadres, y un 21% de los jóvenes declaran hablar sobre sexualidad en su casa yúnicamente en la mitad de los casos su opinión coincide con la de sus padres.


C A P Í T U L O 2

FISIOLOGÍA DE LA ADOLESCENCIA“Si el todopoderoso me hubiera consultado antes de embarcarse en la

Creación, le habría recomendado algo más simple”

Atribuido a Alfonso X el Sabio

JOAQUIM CALAF ALSINA

REGULACIÓN HORMONALDEL DESARROLLO PUBERAL

El desarrollo puberal constituye el tránsitodesde una situación de quiescencia gonadal a laadquisición de la plena capacidad reproductiva.Ésta, a diferencia de las demás funciones delorganismo, está orientada hacia un objetivo deespecie. No debe extrañar, por tanto, que seaoperativa únicamente durante el período de mayorplenitud de la vida, cuando el individuo hacompletado su crecimiento y desarrollo y, por otraparte, aún no ha entrado en una fase involutiva.

El sistema endocrino, como uno de los sistemasde información esenciales del organismo, coordinalos distintos elementos involucrados en esteproceso. Desde el sistema nervioso central, en susámbitos de control somático y estado psíquico,hasta el desarrollo fenotípico que llevará a laadquisición del fenotipo adulto. Ambos aspectosse discutirán en otros apartados de este capítulo.

En la pubertad el sistema nervioso central recogeinformación sobre el proceso de madurez corporal yactiva el eje hipófiso-gonadal a medida que elindividuo alcanza las fases más avanzadas deldesarrollo. La ventaja más importante de esteproceso de control reside en su reversibilidad. Si por

Sistema endocrino: coordina

Reversibilidad

85


86

alguna razón se producen alteraciones psíquicas,somáticas o ambientales que podrían comprometerel proceso reproductivo, los mecanismos deneutralización se desencadenan de nuevo. De estemodo se evita una situación crítica en la que losrecursos escasos sean requeridos simultáneamentetanto para la supervivencia del individuo como lasnecesidades de un eventual embarazo. Estos aspectosse analizan también en el capítulo correspondiente.

Tal como se menciona más adelante, la mejoría enlas condiciones de vida y por tanto de nutrición, hallevado a un avance progresivo en la aparición de lamaduración puberal. Los cambios en las costumbressexuales de las adolescentes y, en consecuencia, ensu exposición a la patología requieren del clínico unmejor conocimiento de esta etapa.

ONTOGENIA DEL DESARROLLO PUBERAL

Desde etapas precoces de la vida intrauterina sepuede detectar actividad del ejehipotálamo-hipófiso-ovárico. Antes del nacimientoel sistema defeed-back negativo es ya operativo. Una vezconstituida embriológicamente la adenohipófisisse inicia la secreción de gonadotrofinas que a lolargo del segundo trimestre de gestación puedenalcanzar en la sangre fetal concentracionessimilares a las de la mujer menopáusica. Lamaduración del sistema hipotálamo hipofisariocomo unidad funcional tiene como consecuenciala capacidad de neutralización del estímulohipotalámico por los esteroides circulantes queprovienen tanto de la gónada fetal como de laplacenta. En consecuencia los niveles degonadotrofinas en el feto a término son muy bajos.Aunque, en términos generales, la evolución essimilar en ambos sexos, se observan diferencias enla dinámica de las dos gonadotrofinas, LH y FSHque son consecuencia de las distintas secrecionesgonadales. En el feto de sexo masculino aparecen


Avance progresivo de lapubertad

Desarrollo en etapasprecoces

En el varón máximaproducción de testosteronahacia la semana 20


87

los túbulos seminíferos que aumentanprogresivamente en longitud adoptando unaestructura helicoidal. La producción detestosterona por las células de Leydig, bajo elestímulo de la HCG (que no está bajo el control delos esteroides), es máximo hacia las 20 semanas.En el feto de sexo femenino resulta difícildiferenciar la secreción gonadal de la placentaria.El contenido hipofisario y la concentración degonadotrofinas alcanzan su punto más elevadoalrededor de la semana 24 de gestación: A partir deeste momento se encuentran folículos de Graaf yestructuras atrésicas en los ovarios fetales.

Después del parto, y coincidiendo con ladesaparición de la fuente placentaria, se observaen la recién nacida una disminución de los nivelesde estradiol consecuencia de su desvinculación dela fuente placentaria. Al cabo de unas semanasempieza un incremento progresivo tanto de lasgonadotrofinas como de los esteroides ováricoscirculantes. Durante los dos primeros años devida, en la niña, puede registrarse actividad delmarcapasos hipotalámico, que se refleja en pulsoshorarios de gonadotrofinas, especialmente FSH, eincrementos correspondientes del estradiol, sinque se alcancen fases avanzadas de desarrollofolicular.

En el curso del tercer año los valores degonadotrofinas y esteroides descienden hastaniveles muy bajos. Los pulsos de gonadotrofinas,secundarios a los de GnRH, son muy pocofrecuentes y de baja intensidad. Esto ocurre,incluso mas precozmente en los varones en los quelos valores de testosterona descienden ya en elprimer año a pesar de que se mantienen niveles degonadotrofinas relativamente elevados. Con elloentramos en lo que se ha denominado la “Pausaprepuberal’. Durante este período la reservahipofisaria está también disminuida ya que larespuesta al estímulo con GnRH es muy pobre.

A partir de los 8 años se observa una reversión

FISIOLOGÍA DE LA ADOLESCENCIA

En los dos primeros años, laniña presenta pulsos de FSH

A partir de los 8 años


88

de este proceso. Los pulsos de LH circulantes, quereflejan la recuperación de la actividad pulsátil delas neuronas de GnRH del núcleo arcuato,reaparecen durante las etapas tardías del descansonocturno y relacionadas con los patroneselectroencefalográficos de las fases del sueño.Como consecuencia de ello se reactiva la funcióngonadal y se registran concentraciones deesteroides ováricos elevadas durante las primerashoras de la mañana. Estos incrementos transitoriosy de poca intensidad son los que provocan loscambios fenotípicos que se describen más adelanteen este capítulo. Su amplitud y duración aumentaprogresivamente hasta establecerse a lo largo detodo el día.

La función menstrual depende de laimpregnación endometrial inducida por lasecreción ovárica. Se considera que para obteneruna proliferación que induzca una pérdida similara la menstrual deben alcanzarse, como mínimo,concentraciones de 17ß estradiol cercanas a lo 50pg/ml. Los primeros procesos de desarrollofolicular pueden alcanzar este valor sin llegar a lamaduración completa del folículo. Por esta razónla menarquia es, en la mayoría de los casos,consecuencia de un ciclo anovulatorio. Estoexplica también que los primeros meses o inclusoaños de función menstrual se acompañen de unpatrón de irregularidad ya que la función delovario como marcapasos está relacionada con laduración de las dos fases del ciclo: folicular yluteínica. La eficiencia de este proceso estadirectamente vinculada a la maduración delsistema de feed-back negativo cuya regulacióndiscutiremos a continuación.

REGULACIÓN DEL CONTROL HIPOTALÁMICO

Esta disminución en la actividad del bloquecentral se atribuyó inicialmente de forma exclusivaa una mayor sensibilidad de las células


comienzan los pulsos deGnRH

Menarquia es un cicloanovulatorio


89

productoras de GnRH al freno de los esteroidesováricos. Sin embargo, estudios realizados enprimates en los que se había practicado unaovariectomía de forma temprana, o en niñasafectas de síndrome de Turner en las que el ovariodisgenético apenas produce estrógenos,demostraron que incluso en ausencia de actividadesteroidogénica gonadal se mantenía una actividadgonadotropa muy baja. De esto se deduce, quedurante este período de los 2 a los 8 años de vida,el sistema de feed-back negativo no es el únicoelemento que contribuye a la regulación de laactividad gonadotrópica. Para explicar estasituación se estableció la teoría del inhibidor“intrínseco”, según la cual el sistema generador depulsos de GnRH en el núcleo arcuato estaríabloqueado por un factor inhibidor procedente delsistema nervioso central. Probablemente no setrate de una sustancia única y específica, sino de laacción simultánea y coordinada de varioselementos que participan en el control de lascélulas secretoras de GnRH, entre los que cabedestacar los opiáceos endógenos, la melatonina ylos neurotransmisores.

Esta situación de bloqueo se mantiene hasta los8 años de edad. En estos momentos la sensibilidaddel sistema hipotálamo-hipofisario disminuye deforma progresiva, y se precisan cantidades cada vezmayores de esteroides periféricos para mantenerfrenada la secreción de gonadotrofinas. Sobre estasevidencias, Grumbach y Kaplan establecieron lateoría del gonadostato, según la cual el sistemaregulador del marcapasos hipotalámico actuaríacomo un servomecanismo complejo, integrador defactores estimuladores y frenadores, que precisaríacantidades cada vez mayores de esteroidesgonadales para contrabalancear el desbloque queimplicaría la información que llega desde laperiferia sobre el estado madurativo y nutricionalcorporal (Kelch, 1978). Con ello el concepto de unadisminución espontánea en la sensibilidad a losestrógenos de las células neurosecretoras de GnRH


El SNC influye en los pulsosde GnRH

Gonadostato

Gonadostato implicado enamenorreas secundarias


90

como consecuencia de un proceso intrínseco de“maduración” está cada vez más desprestigiado.Actualmente se tiende a complementar las teoríasdel “gonadostato” con aportaciones sobre queelementos constituirían el llamado “inhibidorintrínseco” y los que vehicularían la informaciónperiférica sobre el proceso madurativo. La ventajade este nuevo enfoque residiría en su capacidad deexplicar también las situaciones de amenorreasecundaria de tipo funcional que acompañan acuadros clínicos similares al estado corporalprepuberal (amenorrea ponderal, anorexia nerviosaetc.).

MECANISMOS DE ACTIVACIÓNDEL GONADOSTATO

Aunque el momento de presentación deldesarrollo puberal puede estar relacionado connumerosos factores como los antecedentesgenético-familiares, la localización geográfica o losniveles socioeconómicos, es lógico suponer quetodos estos elementos están mediados por unfactor común. Son dos las hipótesis que explican ladisminución progresiva de la inhibición intrínsecay el desbloqueo progresivo del gonadostato: unaconsidera la existencia de un reloj biológiconatural capaz de percibir el transcurso del tiempoy decidir el momento en el que desaparece elefecto neutralizador o se desencadena un efectoestimulante (Plant, 1988), y la otra se basa en lacoherencia de que la actividad reproductiva tansólo se inicia cuando se ha completado elcrecimiento y desarrollo. Por tanto, un indicadormetabólico informa al gonadostato cuando se haalcanzado una etapa determinada de madurez.

Los estudios experimentales realizados enprimates no han podido demostrar una influenciaespecífica de tipo supraquiasmático en eldesencadenamiento de la pubertad. Las evidenciasmás sugestivas se refieren a un posible control a


Dos teorías

Glándula pineal


91

través de la glándula pineal. Esta glándularesponde a los cambios cíclicos de luz y oscuridady es la responsable de los períodos de fertilidad yquiescencia reproductiva en los llamadosr e p r o d u c t o r e sestacionales. Por lo tanto, tendría coherenciaresponsabilizarla de la detección y señalizacióndel momento adecuado para alcanzar la madurezreproductiva. Los tumores que destruyen estaglándula desbloquean la acción inhibidora de lamelatonina sobre las células secretoras de GnRH yprovocan pubertad precoz (Ariens, 1981). Por otraparte, los niveles basales de melatonina circulantey la importancia de los pulsos que constituyen suincremento nictemeral disminuyen sensiblementecon la aparición de la pubertad y se incrementande nuevo en los casos de amenorrea hipotalámica.Sin embargo, la importancia de estos hechos estádiscutida, argumentándose que puede tratase másde una consecuencia que no de la causa de laactividad del eje gonadal.

Por esta razón, cada vez gana más partidarios laidea de un indicador metabólico que actuaríadesbloqueando el gonadóstato y disminuyendo deforma progresiva su sensibilidad a los estrógenos.Corresponde a Rose Frisch el mérito decorrelacionar los cambios corporales con laactivación del eje reproductivo. Frisch observó unaclara correspondencia entre la aparición de lamenarquia y el momento en el que se alcanza uníndice determinado de masa corporal.Desarrollando estas observaciones halló tambiéncorrelación entre la evolución ponderoestatural yla velocidad de crecimiento. Ello la llevó aformular la teoría del “peso crítico”, según la cualno se presenta la menarquia si no se alcanza unpeso cercano a los 47 kg para una talla media de160 cm. Más adelante se observó también unacorrelación más precisa entre la edad de lamenarquia y una proporción adecuada entre pesograso y peso magro (Frisch, 1985). La sustancia oindicador metabólico que actuaría sobre el


Indicador metabólico

En contra: menarquia es unevento tardío


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gonadóstato estaba en aquel momento pordeterminar. Esta teoría, aunque es coherente con loque se observa en diversas situaciones fisiológicasy patológicas ha tenido numerosos detractores. Elargumento más sólido en su contra se basa en laaparición relativamente tardía de la menarquiadentro del desarrollo puberal. Por tanto, laadquisición de un peso adecuado sería sólo laconsecuencia del incremento en la velocidad decrecimiento, que se habrá producido de formaprevia y espontánea. En contra de esta objeciónpuede argumentarse que antes de la menarquia ycomo hemos señalado existe una activación del ejegonadal que, sin alcanzar los niveles estrogénicosnecesarios para provocar la descamaciónendometrial, influye decisivamente en los cambiosfenotípicos y de la distribución de la grasacorporal.

Bien es cierto que algunos casos de retraso en eldesarrollo puberal, como los ligados al ejerciciofísico excesivo, no siempre se acompañan dereducción de la masa corporal y proporción bajade peso graso y con ello se debe admitir laexistencia de otros factores frenadores delgonadostato (Pellerin et al., 1987). Estos actuaríanprobablemente por la vía del eje adrenal,básicamente a través de la secreción excesiva depropiomelanocortina, que se produce tanto enrelación con el estres como con el ejercicio físico.

ACTIVADORES POTENCIALESDEL GONADOSTATO

Tal como hemos dicho, un nuevo interlocutorse ha integrado dentro del conjunto de sustanciasque pueden intervenir potencialmente en laactivación del gonadostato. La leptina es unaproteína de 167 aminoácidos producida por losadipocitos que informa al cerebro del estado de losdepósitos corporales de grasa, del gesto calórico ypor tanto funciona como un sensor del balance


Existen otros factores

Leptina

Neuropéptido Y


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energético. Su acción central mediada porpéptidos entre los que destaca el neuropéptido Y,regulan la conducta alimenticia, el gasto de energíay según se ha visto recientemente la actividadreproductiva.

El neuropéptido Y es un estimulador potentedel consumo alimenticio e inhibe la termogénesisa partir del tejido adiposo marrón. En ratonesobesos, por un déficit genético de producción deleptina, la administración de esta sustanciadisminuye las concentraciones de neuropéptido Yantes que se produzcan cambios significativos enel peso corporal. También se ha implicado a laleptina en cambios periféricos de la regulaciónenergética como la resistencia insulínica.

Tal como hemos comentado anteriormente, seignoran cuáles son los mecanismos quecorrelacionan el estado nutricional con laactividad del sistema reproductor se vehiculan através del neuropéptido Y. A parte de los cambiosen la composición corporal y en la masa corporaltotal por ellos mismos, la leptina podría ser elmensajero adecuado para informar de estasituación y tener por tanto un papel protagonistaen la activación del gonadostato. Los niveles deleptina aumentan transitoriamente antes de lapubertad tanto en el ratón como en los varoneshumanos y los niveles de leptina se encuentranbajos en los casos de amenorrea hipotalámicarelacionada con el ejercicio físico y la anorexianerviosa. Sin embargo, en el sexo femenino no seobservan incrementos mantenidos de los nivelescirculantes de leptina total durante la vidareproductiva.

La leptina circula ligada a una proteína detransporte que, de hecho es también el fragmentocorrespondiente al dominio extracelular de sureceptor de membrana. Estudios recientes handemostrado que los niveles de esta proteína sonbajos durante el período neonatal para ascender


Leptina como mensajero

Leptina y su proteína detransporte

Leptina estimula ejegonadótropo


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durante la quiescencia prepuberal y descender denuevo en relación con el estadio puberal. De ellose deduciría que el desencadenamiento de laactividad del eje gonadal estaría relacionado conun incremento en la biodisponibilidad de laleptina consecuencia de la disminución en laexpresión de su receptor o proteína de transporte(Quinton 1999).

La leptina podría influir sobre la actividadreproductiva a varios niveles, ya que en el animalde investigación se han localizado receptores en elovario, testículo, hipotálamo e hipófisis. Encondiciones experimentales los tratamientos conleptina aumentan la secreción de gonadotrofinas,pero también intervienen en los procesosesteroidogenéticos gonadales. Sin embargo, lo mássugestivo es pensar que la estimulación de lafunción reproductora inducida por la leptina se daa través de su capacidad de estimular el ejegonadotropo. El neuropéptido Y influye en laliberación de GnRH. Se cree que los aumentos en


Propiomelanocortina

Figura 1.


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la producción del neuropéptido Y inhiben lasvías descendientes que estimulan a las neuronasproductoras de GnRH. La administración deleptina al animal de investigación disminuye laexpresión del neuropéptido Y en el núcleo arcuatoy en consecuencia desbloquean la inhibición de laliberación de GnRH. También se ha demostradouna acción inhibitoria sobre lapropiomelanocortina con lo que eliminaría elposible bloqueo ejercido por vía endorfínica.Aunque esta explicación contribuiría a completarel cuadro de regulación de la función gonadalprepuberal, está todavía en vías de investigación(Houseknecht, 1998).

Otro protagonista potencial del cambio puberales el IGF-1. En el período prepuberal se observa unincremento de hasta 10 veces de los niveles deIGF-1 total, junto con un aumento de suproporción libre que llega hasta el 1%. Este factorde crecimiento influye positivamente sobre el ejegonadal. Por una parte estimula la secreción deGnRH por parte de las células del núcleo arquato yal mismo tiempo potencia la liberación basal y larespuesta a la GnRH de la célula gonadotropa encultivo. En roedores se ha demostrado el papelcrucial del IGF-1 en el desarrollo puberal. Enratones “Knock-out”, es decir en los que se haeliminado por manipulación molecular el gen quecodifica la secreción de este factor de crecimientohasta anularlo, no se desarrolla la capacidadreproductiva. Por otra parte, la administraciónintraventricular de IGF-1 induce precozmente eldesarrollo puberal. Por lo tanto, la teoría de que laelevación de los niveles de IGF-1 biodisponiblejuega un papel importante en eldesencadenamiento puberal, parece razonable.

Probablemente la hipótesis más próxima a larealidad es la que integra los distintos factoresmencionados. Durante la infancia el mecanismo defeed-back negativo estaría bloqueado por unconjunto de sustancias del sistema nervioso


IGF-1

Proceso espiral


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central, entre las que destacan los opiáceos y losneurotransmisores. El crecimiento estrictamentevegetativo conduce a un desarrollo progresivoque favorece la actividad episódica de variashormonas hipofisarias, entre ellas la hormona decrecimiento, IGF-1, las gonadotrofinas yposiblemente la TSH. Con ello se entra en unproceso en espiral que facilita la redistribución dela masa corporal, el crecimiento estatural, eldesarrollo fenotípico de los caracteres sexualessecundarios y finalmente la menarquia. En esteestadio es donde podría encajar la acción de laleptina potenciando la liberación de GnRH y lasecreción gonadotropa. Es posible que existanfactores como el ejercicio excesivo, la restricciónalimentaria o el estrés psíquico, capaces debloquear este proceso madurativo por variasvías, mientras que situaciones como la obesidadmórbida no se acompañan de actividad menstrual,pero no por un bloqueo directo de la actividadhipotalámica sino por la acción aromatizadoraperiférica de la masa adiposa.

CRONOLOGÍA DE LA MADURACIÓNDEL EJE GONADAL

Las primeras manifestaciones de actividad delmarcapasos hipotalámico consisten en la apariciónde pulsos nocturnos de LH. Su relación con losniveles profundos de sueño demuestran ladependencia del gonadostato de las variaciones enlos neurotransmisores y opiáceos endógenos. Enefecto, un patrón similar de pulsatilidad nocturnase observa también en las fases iniciales o derecuperación de los síndromes de anorexianerviosa, caracterizados por una supresión centralde la pulsatilidad hipotalámica. Por otra parte, sepuede observar un incremento en la actividadpulsátil bloqueando el control opiáceo con laadministración de naloxona (Wilkinson, 1982).

Como consecuencia de este estímulo, las células


Pulsos nocturnos de LH

Propuesta creciente de lahipófisis


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gonadotropas incrementan progresivamente su gradode impregnación. Con ello se modifica la respuestatanto cuantitativa como cualitativa a la GnRHexógena. La aplicación periódica de pruebas deestimulación demuestra una capacidad de respuestacreciente por parte de la hipófisis. Al mismo tiempose ha comprobado que la relación entre la LHinmunodetectable y la bioactiva mejora en favor deesta última, lo que refleja un perfeccionamiento enel proceso de biosíntesis de la molécula (Reiter, 1982).

Este proceso se autopotencia con la llegada delos esteroides ováricos. Los fenómenos debiosíntesis y activación se hacen más eficaces asíque se progresa en el desarrollo folicular. Losestrógenos que se sintetizan en esta etapacomportan proliferación endometrial y pérdidasirregulares por deprivación. En etapas avanzadas,en ocasiones hasta dos años después de la primerapérdida mens-trual, el sistema es lo bastante eficiente paraproducir el mecanismo de feed-back positivo y lasprimeras ovulaciones.

ADRENARQUIA

Alrededor de los 8 años, dos antes de que seactive el eje hipofisogonadal, se detecta unincremento en los niveles circulantes deandrógenos de origen suprarrenal especialmente,deshidroepiandrosterona (DHEA) y su sulfato(DHEAS). Histológicamente puede detectarse uncambio en la composición de la cortezasuprarrenal, con un incremento progresivo de laimportancia de la zona reticular y un aumento dela concentración de enzimas relacionadas conesteroidogénesis, en especial la 17-hidroxilasa y la17-20-desmolasa. Estos niveles elevados semantienen hasta prácticamente los 15 años deedad. La acción directa de estos andrógenos o desus metabolitos periféricos más potentes(androstendiona y testosterona) provoca el


Glándula suprarrenal

Se desconoce la regulaciónsuprarrenal


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desarrollo del vello axilar y pubiano, una de lasprimeras manifestaciones puberales. Este períodose ha denominado adrenarquia.

No se conoce el mecanismo de regulación deeste cambio en la producción de andrógenossuprarrenales. Por el contrario, no se han detectadocambios en la concentración de ACTH o cortisol,por lo que se supone que las modificaciones en lasíntesis suprarrenal de andrógenos se deben a laacción de un hipotético factor estimulador de losandrógenos suprarrenales (FEAA), que nunca hasido identificado y que podría ser un fragmentoespecífico de la propiomelanocortina.

Se duda de la relación existente entre losmecanismos reguladores de la adrenarquia y lagonadarquia, aunque algunos autores, basándoseen la disociación entre ambos fenómenos encircunstancias patológicas como la pubertadprecoz idiopática, la disgenesia gonadal o elsíndrome de Kallmann, preconizan mecanismosde regulación distintos (Sklar, 1980). Sin embargo,estas diferencias pueden explicarse en la mayoríade casos por la imposibilidad de actuación del ejegonadal o bien por la actuación extemporánea demecanismos sobreañadidos. Por tanto, elmecanismo de regulación de la adrenarquia y surelación con el eje gonadal sigue siendo unaincógnita.

FUNCIÓN MENSTRUAL

El incremento en los estrógenos inducecambios en las características del aparato genitalexterno (desarrollo de los labios menores,plegamiento vaginal, etc.) y también interno(crecimiento uterino, cambio en la relacióncuerpo/cuello, eversión de la mucosa cervical). Elendometrio inicia también su procesoproliferativo, pero sólo se manifiesta en forma depérdida similar a la menstrual cuando la capa


Umbral descamación: 50 pg/ml de 17-ß-estradiol

Desarrollo folicular


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funcional alcanza un espesor suficiente para sersensible a la deprivación hormonal. Esto seconsigue habitualmente cuando se alcanzanniveles circulantes de 17-ß-estradiol de alrededorde 50 pg/ml. Las primeras pérdidas se producenpor deprivación de estrógenos y por ello son



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irregulares tanto en su duración como en su intensidad. Sólo cuando eldesarrollo folicular alcanza etapas avanzadas, se producen estrógenos suficientespara activar el centro de feed-back positivo e inducir una elevación de LH; conello se producen los primeros ciclos ovulatorios. El periodo peripuberal, al igualque el perimenopáusico, se caracteriza, pues, por la irregularidad en la duraciónde los intervalos intermenstruales.

El período entre la menarquia y la instauración de ciclos ovulatoriosregulares puede variar entre meses y años, y no es infrecuente que se presentenlas alteraciones menstruales hemorrágicas descritas en los capítulos 7 y 8. Ladiscrepancia evidente entre el desarrollo fenotípico y estatural y la aparición dela menarquia debe hacer sospechar alguna dificultad local para la producción dela menstruación, y obliga a una cuidadosa exploración genital que se expondráen el próximo capítulo.


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C A P Í T U L O 3

MANIFESTACIONES CLÍNICASDE LA PUBERTAD EN EL VARÓN Y LA MUJER

“A los seis años quería ser cocinero; a los nueve, Napoleón. Pero, me llególa edad de razonar y desde entonces no tuve más alta ambición que ser Dalí”

Salvador Dalí

NURIA PARERA JUNYET

MYRIAM DE ÁLVAREZ SOTOMAYOR

JOAQUÍM CALAF ALSINA

ROSA ROS RAHOLA

JOSEP CORNELLÀ I CANALS

DESARROLLO PUBERAL EN LA MUJER

EVOLUCIÓN

Según Tanner se producen los siguientes pasosen la maduración sexual:

1. Aumento de la talla (estirón).

2. Aparición de los caracteres sexualessecundarios (figura nº 1).

3. Crecimiento y desarrollo rápido de gónadas yórganos genitales.

4. Reajuste general del balance endocrinológicocon establecimiento de menstruación y ovulación.

5. Desarrollo emocional y cambios depersonalidad (dificultades de comportamiento,frustración, etc.).

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En la tabla nº 1 se describe la cronología de loscambios puberales, según Ducharme y Forest.


Figura 1. Esquemas de desarrollo puberal en la mujer adolescente.


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Cambios corporales generales de la pubertad

Aumento de talla

El primer cambio corporal general que tienelugar durante la pubertad es el aumento de lavelocidad de crecimiento en talla, conocido como“estirón”. El aumento de talla se produce debido aque los huesos largos del cuerpo no estántotalmente osificados, estando las partes distalesde los mismos o epífisis abiertas. Los huesoslargos aumentan de longitud rápidamente durantela pubertad. A medida que avanza la misma, lasepífisis se van cerrando progresivamente, hastallegar al cierre definitivo de los huesos y a la talladefinitiva al final de la pubertad.

Las chicas son siempre más madurasesqueléticamente que los chicos desde el momentodel nacimiento y concluyen su crecimiento dosaños antes que los chicos como término medio;este decalaje permite a los chicos crecer durantemás tiempo y tener una talla definitiva más alta,alrededor de unos 10 cm más que las chicas. Elmáximo crecimiento en talla tiene lugar durante elaño que precede a la menarquia. Cuando lamaduración de los ovarios y de los otros órganosreproductivos llega a un nivel en el cual lamenstruación es posible, la tasa de crecimiento entalla empieza a disminuir.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA PUBERTAD EN EL VARÓN Y LA MUJER

Aumento de talla debido acrecimiento de huesos largos

Tabla 1. Cronología de los cambios puberales

Desarrollo mamario: 8-14 años (signo más precoz de la pubertad)Pico de crecimiento: 11-14 añosMenarquia: 10-16 añosDuración del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios: 3-4 añosIntervalo desarrollo mamario - menarquia: 2 añosConsecución de la talla definitiva: 2 años después de la menarquiaMedia de la edad ósea al inicio de la pubertad: 10,5-11 añosMedia de la edad ósea en la menarquia: 12,5-13 añosTiempo transcurrido entre el pico de crecimiento y la menarquia: 1,3 añosCierre epifisario: 15 años


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El crecimiento en talla durante los cuatro añosantes del inicio de la pubertad es constante, siendode entre 4 y 8 cm por año. Durante los primerosdos años de la pubertad es de entre 6 y 10 cm. poraño. El crecimiento estatural máximo se produceen el año que precede a la menarquia. Las chicascrecen aproximadamente unos 22 cm desde el picode crecimiento hasta la llegada de la primeramenstruación, y hacia los 18 años para elcrecimiento en talla. La talla media de las chicas alfinal de su crecimiento es de 161 cm, con un pesomedio de 58 kg.

Aumento del vello

Vello axilar

En la infancia no hay pilosidad axilar. Con elinicio de la pubertad tiene lugar la aparición delvello axilar, que va sufriendo un aumentoprogresivo hasta llegar a su completo desarrollo.

El crecimiento diferencial del vello en el pubisy la axila es debido a diferentes niveles locales derespuesta al estímulo hormonal. La piel del pubistiene un mínimo nivel que responde a pequeñascantidades de andrógenos. El vello axilar tiene unnivel más alto, se desarrolla más tarde y respondemás a la testosterona.

Vello genital

En la infancia no hay pilosidad púbica. Durantela pubertad se inicia el crecimiento del vellopúbico. En primer lugar se desarrolla el vello a lolargo de los labios mayores y es poco pigmentado.Más adelante el vello genital se vuelve más espesoy rizado, llegando hasta el pubis, y aumentandoprogresivamente en cantidad.

Al final de la pubertad el vello púbico tiene unadistribución típicamente femenina en forma detriángulo invertido, y llega hasta la cara interna delos muslos. No hay pelo en la línea abdominal.


Crecimiento máximo el añoanterior a menarquia


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Generalmente tiene lugar en primer lugar eldesarrollo mamario que el del vello, pero enalgunas ocasiones el primer signo de desarrollopuberal es la aparición del vello púbico.

Vello corporal general

Durante la infancia hay una pequeña cantidadde vello corporal a nivel general, que es muy fino.Al llegar la pubertad el vello corporal aumenta dedensidad y longitud.

Acné

En la infancia no se observa acné cutáneo.Durante la pubertad hay una formación progresivade comedones y acné, debido a que las glándulassebáceas segregan una mayor cantidad de grasa.

Otros cambios corporales generales

Se produce un ensanchamiento de las caderaspor acúmulo de grasa. Asimismo las nalgas y losmuslos toman una forma más redondeada.También se depositan acúmulos de grasa en elpubis.

Durante la pubertad se aprecia un descensosensible del timbre de la voz. Las secrecionessudoríparas aumentan, el olor corporal cambiasensiblemente y el sudor axilar adquiere su olorcaracterístico.

Canbios mamarios durante la pubertad

Los cambios morfológicos mamarios durante lapubertad han sido descritos por Marshall y Tanner yFernández-Cid, denominándose estadios puberales(tabla nº 2). En la infancia precoz tan sólo se insinúael pezón, no se palpa tejido glandular mamario.Durante la infancia hay una etapa de inactividad quea nivel mamario se caracteriza por la ausencia detejido mamario; en esta época no se palpa


No hay pelo en líneaabdominal

Ensanchamiento de caderas


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Tabla 2. Desarrollo puberal

Estadio 0Mama de la primera infanciaInsinuación del pezónNo se palpa masa glandular mamaria, ausencia de tejido subcutáneo prominenteAusencia de pilosidad pubiana y axilarAspecto no estimulado de la vulva

Estadio I de TannerMama preadolescente o infantilPezón algo agrandado y prominenteAusencia de pilosidad pubiana y axilarAspecto no estimulado de la vulva

Estadio II de TannerElevación de la mama y del pezónAumento del tejido celular subcutáneo mamarioAgrandamiento del diámetro areolar, con ligera pigmentaciónBotón glandular mamarioInicio de la pilosidad en los labios mayores, poco pigmentadaInicio de la pilosidad axilarAspecto estimulado de la vulva

Estadio III de TannerAgrandamiento de la mama y de la areolaPilosidad más espesa, rizada y pigmentadaPilosidad que alcanza el pubisDesarrollo de los labios vulvares

Estadio IV de TannerMama de mayor volumenProminencia de la areola y del pezónAparición de las glándulas de Montgomery mamariasPilosidad más abundante

Estadio V de TannerMama adulta, globulosa y esféricaPezón prominente y eréctilGlándulas accesorias mamarias (sebáceas, sudoríparas, pilosas)Pilosidad pubiana y axilar completaVello pubiano de distribución femenina (triángulo invertido), extensión a carainterna de los muslosMenarquia


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parénquima glandular pero el pezón está un pocoaumentado y es más prominente que durante laprimera infancia.

El primer cambio puberal que se observa en laschicas es el desarrollo mamario. Cuando se iniciala secreción estrogénica por parte del ovario, lamama se eleva debido a un aumento del tejidocelular subcutáneo. Las areolas empiezan apigmentarse suavemente. En este momento seempieza a palpar el denominado botón mamario obotón glandular de desarrollo. El botón mamariosuele aparecer antes en un lado que en el otro (enpocas ocasiones es simultánea la aparición ena m b o slados).

Un tiempo después de la aparición del botónmamario la mama sufre cambios importantes. Seproduce una proliferación de los elementos de laglándula mamaria y el órgano se hace másprominente y turgente. Se desarrollan las areolas ylos pezones, y también los conductos mamarios. Laareola es lisa y rosada y destaca de la piel querecubre el resto de la superficie mamaria. Seacumula grasa en las mamas.

Más adelante la areola mamaria se encuentrasobreelevada respecto al resto de la mama ypresenta un cierto edema. En la areola aparecen lasglándulas areolares o de Montgomery.Posteriormente desaparecerá el edema de la areola,el pezón se hace más prominente y presentacapacidad de erección. La mama se hace másglobulosa y esférica. Las glándulas accesorias de laareola (sebáceas, sudoríparas y pilosas) completansu desarrollo. Es la mama adulta. Puede existir unapequeña asimetría mamaria que es totalmentefisiológica.

El tiempo total de duración del desarrollomamario suele ser de 5 a 9 años.

Cambios genitales durante la pubertad


Primer cambio en chicas esel desarrollo mamario

Asimetría mamaria esfisiológica


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En la infancia la vulva tiene un aspecto infantil.

Con el inicio de la secreción de estrógenos porparte del ovario la vulva empieza a tener unaspecto estimulado: aumentan de volumen loslabios mayores y menores, aumenta el tamaño delhimen y empieza a aparecer el flujo genital,segregado por las glándulas secretoras de mocoque están situadas en la vulva, la vagina y el cuellodel útero. Posteriormente los labios vulvaresaumentan más de volumen.

Cuando la pubertad es completa finaliza elcrecimiento de los labios mayores y menores y delclítoris, que ya se puede identificar como unórgano eréctil.

La producción de estrógenos estimula elcrecimiento en tamaño de la vagina y determina sucontenido en glucógeno.

Menarquia

En los estadios finales de la pubertad tienelugar la menarquia o aparición de la primeramenstruación.

En general, el tiempo medio que transcurredesde el inicio del desarrollo mamario hasta lallegada de la menarquia es de unos dos a tres años,y como mínimo de un año.

Las primeras menstruaciones suelen ser cortas(de 2 o 3 días) con largos intervalos en medio (de40 o 60 días).

Es frecuente en los primeros años después de lamenarquia que los ciclos sean irregulares. También esfrecuente la anovulación, aunque algunas chicastienen desde el principio ciclos regulares y ovulatorios.

Cuando los ciclos ya están establecidos tienenuna duración normal de entre 21 y 35 días, aunqueel promedio es de 28 días. La duración de lamenstruación oscila entre 2 y 8 días y la cantidad


Cambio de tamaño de lavulva

Primeras menstruacionessuelen ser cortas


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de pérdida menstrual normal es inferior a 8apósitos empapados por día.

Es aconsejable que las chicas, desde el inicio desu menarquia, anoten en un calendario la fecha desus menstruaciones, para así calcular sus ciclosmenstruales.

Según Frisch y Revelle el peso medio en elmomento de la menarquia es de 47,8 ± 0,5 kg, y latalla media es de 158,5 cm (que representa el 96%de la talla adulta). En el año después de lamenarquia se aumentan 7 ± 0,2 cm y 6,8 ± 0,5 kg.

Cambios psicológicos reactivos a la menarquia

Según Steinberg, a parte de tratarse de uno delos cambios fisiológicos de la pubertad, lamenarquia es un hecho socio-cultural, quizás unode los más relevantes de la pubertad femenina, conuna significación especial. Sobre la actitud de laadolescente frente a la menarquia y la informaciónespecífica que recibe, influyen la sociedad, lafamilia, los amigos, los profesionales de la salud yde la enseñanza.

Puede existir una imagen negativa de lamenstruación antes de la adolescencia, mezcla deexcitación y de miedo. Las actitudes actuales sonmenos negativas frente a la menarquia que hace 30años, por una presentación más abierta y menosmisteriosa en la familia, la escuela y los medios decomunicación. La existencia de malas expectativasfrente a la menarquia crea más reaccionesnegativas ante la misma, e incluso reglas másdolorosas.

Hay que explicar a las jóvenes adolescentes demanera comprensible la fisiología de lamenstruación, y hay que darles instrucciones sobrela higiene los días de la menstruación. La principalpreocupación para las chicas adolescentes es lainconveniencia y el miedo a sentirse avergonzadaspúblicamente porque tienen la regla. Son las


Anotad las fechas de iniciode menstruación

Menarquia es un hechosociocultural

Importancia de lainformación


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madres y hermanas más mayores o amigas quienestienen que explicar los cambios que van aexperimentar. La joven, para una actitud saludable,debe asumir la menstruación como un fenómenodirectamente relacionado con su privilegioreproductivo.

La reacción de la adolescente al llegar suprimera menstruación es sumamente variable, ydepende de las explicaciones y consejos previosque haya recibido. Cuando la chica estásuficientemente informada y preparada, acepta lamenstruación como lo que es: un proceso normal,característico de su condición de mujer. Lasmujeres no preparadas para la menarquia, frente alas que tienen algún grado de preparación, tienenmás sentimientos negativos frente a la menarquia,menos sentimientos positivos y más sorpresa.

La pubertad es un período de crisis rodeado porimportantes cambios biológicos y psicológicos.La menarquia es un hecho que actúa como eje parala reorganización de la imagen corporal y de laidentidad sexual de la adolescente. El período queprecede a la menarquia es de relativa confusión ydesequilibrio: la chica puede tener dificultadespara organizarse y comunicar sus ideas. Parece serque el inicio de la menstruación es el tiempoparticular durante el cual los cambios psicológicosy biológicos que han tenido lugar durante lapubertad se organizan y se integran.

La menarquia es la prueba de que la chica esrealmente una mujer; hasta que no llega la primeramenstruación las chicas parecen no aceptar oasimilar los cambios feminizantes de la pubertad.Las chicas postmenstruales tienen una imagencorporal más diferenciada sexualmente que laschicas prepuberales.

En general, las chicas que ya han tenido suprimera menstruación refieren estar mássatisfechas de las partes típicamente femeninas desu cuerpo que las chicas que aún no la han tenido.


Menarquia es la prueba deque la chica es una mujer


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Para las chicas, la menarquia por sí misma es elhecho crítico asociado con el cambio de imagencorporal. La menarquia además es una época degran tensión psicológica; es un símbolo de lamaduración sexual y anuncia el futuroestablecimiento de la chica como mujer.

Cronología de la pubertad

Las edades en las cuales se inicia y finaliza lapubertad son muy variables de una chica a otra. Eltiempo que dura cada estadio puberal es muyvariable de una mujer a otra. En algunas mujereshay un paso directo del estadio III al V. En generalel tiempo total desde el inicio del desarrollomamario hasta la llegada de la primera regla es deunos dos a tres años, y como mínimo de un año. Eltiempo total que dura el desarrollo mamario sueleser de 5 a 9 años. Generalmente tiene lugar primeroel desarrollo mamario que el del vello, pero enalgunas ocasiones el primer signo de desarrollopuberal es la aparición del vello púbico. Estehecho se denomina pubertad disociada. Lamenarquia suele ocurrir más frecuentemente en elestadio IV de Tanner, pero en ocasiones tiene lugarantes o después.

El inicio de la pubertad (definido por el iniciode desarrollo de las mamas) puede tener lugar entrelos 8 y los 14 años. El final de la pubertad (con lamenarquia como hecho principal) puede tenerlugar entre los 10 y los 16 años, aunque después dela menarquia siguen existiendo cambios corporales(aumento de las mamas, aumento del vello,aumento de la talla) pero ya con una velocidadmenor.

La edad media de la menarquia en la poblaciónespañola es de 12,6 años, con pequeñasvariaciones en las diferentes comunidades. Sicomparamos esta media con las medias mundiales,estas oscilan entre un mínimo de 12 años, situadoen U.S.A. (New York) y un máximo de 16,5 años


Edad muy variable

Desarrollo mamario entre 5y 9 años

Edad media de menarquia:12,6 años

Edad de la menarquiadepende de factoressocioeconómicos


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situado en Ruanda. Se ha demostrado que uno delos principales factores que influyen sobre lapubertad es el nivel socioeconómico. Así en lospaíses con un nivel alto, como podría ser elnuestro, la menarquia se sitúa más cerca de losmínimos. Los países con bajo nivel de desarrollo,que influirá sobre una nutrición correcta y unadecuado nivel de salud infantil, tendrán unamenarquia atrasada, como es el caso de Ruanda.

En la evolución histórica de la edad media de lamenarquia, se aprecia que en el siglo XIX la mediade la menarquia estaba situada en 17 años. Tannerdescribió que la menarquia se adelantaba cuatromeses por década en la Europa del oeste, pasandode los 17 años como media en el siglo XIX a los 13años en el siglo XX. Este hecho es conocido comoavance secular de la edad de la menarquia, ycomo motivos principales se describían losavances tecnológicos y de agricultura, la mejoríade la dieta, la disminución del trabajo infantil, ladisminución de las diferencias entre las clasessociales, las prácticas de salud pública y laurbanización de la población, con acceso másfácil al cuidado de la salud. A partir de 1950 esteavance secular disminuye, al llegar a un nivelóptimo de los factores antes mencionados.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICASDE LOS CICLOS MENSTRUALES

• Los ciclos suelen durar entre 21 y 35-40 días.

• La cantidad de pérdida menstrual ha de serinferior a 8 apósitos empapadores por día.

• La duración normal de la menstruación es de 2a 8 días.

• La irregularidad de los ciclos menstruales esfrecuente en los dos o tres primeros añosdespués de la menarquia.

• La frecuencia de dismenorrea en adolescentes es


Ciclos irregulares

80% presentan dismenorrea


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Figura 2. Curvas de crecimiento femenino.


114


Figura 2. Curvas de crecimiento femenino (continuación).


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del 80%, y aumenta significativamente con laedad. La dismenorrea es severa en un 9% de loscasos. La frecuencia de problemas menstrualeses: abdominalgia 92%, lumbalgia 31 %, cefalea24%, dolor de piernas 14%, náuseas 9%. Losproblemas menstruales también aumentansignificativamente con la edad. Las necesidadesde medicación en las adolescentes durante lamenstruación son del 45%.

• La frecuencia de utilización de apósitosmenstruales es la siguiente: compresas 57%,tampones 6%, ambos 37%. El uso de compresasdisminuye significativamente con la edad,mientras que la utilización de tamponesaumenta.

• Es aconsejable que las chicas anoten en uncalendario las fechas y la duración de sus reglas.

CONSEJOS PRÁCTICOS Y RECOMENDACIONESPARA LOS PADRES Y ADOLESCENTES

Descripción de los órganos genitales

Órganos sexuales externos o genitales externos(figura nº 3)

La vulva es la totalidad de los genitales


Figura 3. Órganos sexuales externos en la mujer.


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femeninos externos.

Los labios mayores son dos pliegues de piel queprotegen las partes interiores de la vulva.

Los labios menores son dos repliegues cutáneosque están localizados por dentro de los labiosmenores, protegiendo el orificio vaginal y la uretra.

El clítoris es una pequeña excrecencia situadadonde se une la parte superior de los labiosmenores. Posee una gran cantidad determinaciones nerviosas y capacidad eréctil quejuegan un papel muy importante en laestimulación y el placer sexual de la mujer.

El himen es una fina membrana que recubreparcialmente el orificio vaginal y permite la salidadel flujo menstrual. Su forma y tamaño son muyvariables de una mujer a otra. Puede ser desdemuy fino (caso en el cual la introducción detampones e incluso la penetración se efectuaránsin ningún tipo de molestia) hasta muy grueso y


Existen variaciones en laforma y grosor del himen

Figura 4. Órganos sexuales internos en la mujer.


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con un orificio pequeño (motivo por el cual seproducirán molestias con la introducción detampones e incluso penetración dolorosa o consangrado). También pueden existir variaciones dela normalidad de la forma del himen consistenteen la presencia de tabiques o himen con variosorificios.

Órganos sexuales internos o genitales internos(figura nº 4)

Están situados dentro de la pelvis.

Los ovarios son las glándulas que producenhormonas sexuales femeninas y óvulos (célulareproductora femenina). A partir de la pubertad losovarios producen óvulos. Cuando el óvulo se unecon la célula reproductora masculina(espermatozoide) después de la penetración coitaly la eyaculación, se produce la fecundación,formándose el embrión. Durante el embarazo noexiste ovulación y por lo tanto no se producentampoco menstruaciones.

Las trompas de Falopio son dos estrechosconductos de unos 10 cm de longitud que recogenel óvulo liberado por el ovario y lo conducen hastael útero. Es en la trompa donde se produce elproceso de fecundación.

El útero o matriz es un órgano hueco en formade pera. Alberga al embrión, que más adelante setransformará en feto, durante el embarazo. Duranteel embarazo su tamaño se dilata considerablementepara dar cabida al feto. Durante el parto, mediantelas contracciones uterinas, se produce la expulsióndel feto y de la placenta hacia el exterior.

El endometrio es la membrana que recubre elinterior del útero. En ella se implanta el óvulofecundado. Si no se produce fecundación, seexpulsa junto con una pequeña cantidad de sangreen forma de regla o menstruación.


Figura 5. El ciclo menstrual. Primera fase: menstruación. Segunda fase: preovulación.Tercera fase: ovulación. Cuarta fase: postovulación.

FASE 1ª FASE 2ª

FASE 3ª FASE 4ª

118



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El ciclo menstrual (figura nº 5)

El ciclo menstrual es el período que transcurreentre el primer día de una regla y el primer de laregla siguiente. Durante este tiempo, el organismose prepara para llevar a cabo un embarazo.

Primera fase: menstruación

Esta fase se inicia el primer día de la regla, quesuele durar entre 2 y 7 días, siendo la media decinco días. Durante la menstruación se desprendeel endometrio (capa interior del útero) junto conuna pequeña cantidad de sangre, que saldrán alexterior a través de la vagina.

Segunda fase: preovulación

Después de la regla empieza la fase depreovulación, que dura desde el 8º hasta el 13º díadel ciclo. Durante estos días el ovario empieza aproducir estrógenos y se genera la maduración deun óvulo. A nivel del útero, el endometrio sevuelve más grueso, esponjoso y rico en sangre, porlo que se denomina fase proliferativa del ciclo.

Tercera fase: ovulación

Alrededor del día 14º o 15º del ciclo el óvulofinaliza su maduración y es expulsado del ovario.La trompa de Falopio lo recoge y lo conducehasta el útero. Si se produce fecundación, óvulo yespermatozoide se unirán a nivel de la trompa(fecundación).

Cuarta fase: postovulación

Esta fase dura aproximadamente desde el día16º hasta el día 28º del ciclo. Durante ella elovario segrega progesterona, que actúa sobre elendometrio engrosándolo más y segregandoelementos nutritivos, por lo que se denomina fasesecretora del ciclo. Si el óvulo no es fecundado, se


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desintegra y se expulsa junto con el endometrio y

una pequeña cantidad de sangre a través de la

vagina en forma de regla, volviendo a empezar un

nuevo ciclo.

HIGIENE Y PROTECCIÓN MENSTRUAL

Compresas

Son protecciones periódicas externas.

Antiguamente se utilizaban compresas de tela que

había que lavar cada vez después de su utilización.



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Actualmente se utilizan compresas de usoúnico, que se tiran después de usadas. Estánformadas por tejidos absorbentes de celulosa y unacapa plástica en su parte interior para que el flujomenstrual no traspase. También llevanincorporadas bandas autoadhesivas para que lacompresa no se mueva.

En el mercado hay distintos tipos decompresas: extraplanas o de espesor normal, conabsorciones diferentes, de distintos tamaños paradía y noche, de forma ovalada más absorbente enel centro, con protecciones laterales para nomanchar la ropa interior; algunas están cubiertaspor tejidos especiales que dejan pasar el flujo sinimpregnarse, evitando así el contacto de lahumedad con la piel. También hay pequeñosprotectores de braguitas para usar en los días demenos flujo menstrual.

Tampones

Protecciones periódicas internas que se colocanen el interior de la vagina a través del orificiohimeneal, que absorben el flujo menstrualevitando su salida al exterior.

Están constituidos por bandas de tejido yalgodón que llevan un cordón incorporado parafacilitar su extracción.

Casi todas las chicas pueden colocarsetampones, incluso desde las primeras reglas,aunque es importante al principio elegir los detamaño más pequeño, y leer bien las instruccionesantes de su colocación. Es relativamente frecuenteque al principio algunas chicas tengan ciertasdificultades para la colocación de los tampones.Generalmente suele ser un problema deaprendizaje que con la práctica se solucionará. Esimportante lavarse bien las manos cuando secambia un tampón.

En el mercado hay varios tipos de tampones, de


Primer examen ginecológicoes crucial


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tamaños distintos para escoger según la cantidaddel flujo menstrual. Algunos de ellos llevan unaplicador para facilitar su inserción.

Las jóvenes pueden escoger cualquiera de estosmétodos de protección, aquél con el que se sientanmás cómodas y se adapte a sus necesidadesparticulares.

En cualquier caso es recomendable cambiar lasprotecciones cada 4-6 horas como máximo, y porla noche es siempre más recomendable utilizarcompresas que tampones. En cualquier caso elaseo personal durante estos días debe ser estricto,incluso más que en los días sin regla.

EXAMEN CLÍNICO ENLA ADOLESCENTE MUJER

Cuando la adolescente acude a la consultageneralmente suele presentar cierto temor a laexploración, en ocasiones fomentado por sumadre, amigas, medios de comunicación, etc.Además, el primer examen ginecológico de unaadolescente puede determinar actitudes ante losmédicos que persistan el resto de su vida.

En la entrevista previa a la exploración hay quetranquilizar a la adolescente respecto a laexploración ginecológica. Es por ello muyimportante que se explique con detalle en quéconsiste el examen ginecológico en su caso,insistiendo en que no se trata de una exploracióndolorosa, a lo sumo algo molesta o preocupantepor el hecho de la vergüenza que puedeocasionarle a la joven el hecho de que la veandesnuda. El temor que las adolescentes puedanpresentar se expresa frecuentemente como falta deinterés o como franca hostilidad. Hay que utilizarla exploración para realizar a la vez educaciónsanitaria. También hay que informarles de quepueden interrumpir el examen para preguntar lo


Explicar cómo y qué seexplora


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que deseen, o incluso detenerlo completamente.

Es recomendable contar con la ayuda de unaenfermera o auxiliar que explique a la adolescentey la ayude a desvestirse. Es importante tambiénfacilitarle una bata o una toalla para respetar supudor. También puede ayudar en completar elinterrogatorio acerca de si se han mantenidorelaciones sexuales.

Mientras se realiza la exploración hay que irexplicando a la paciente los pasos que se realizan.

Finalizada la exploración, hay que asegurarle ala adolescente que todo está bien, para confirmarleque ella es normal.

En ocasiones, dependiendo de cada paciente ysiempre que no exista un motivo urgente, laexploración se puede demorar a otra visita si laadolescente ha de estar más tranquila.

EXPLORACIÓN GENERAL

En la exploración física general se procederá ala medición del peso, la talla y la tensión arterial.Se utilizan las curvas de crecimiento para valorarpeso, talla, la relación entre ellos, lacorrespondencia de estos datos dentro de lanormalidad según cada edad cronológica, y elseguimiento de cada paciente dentro de una líneade crecimiento sin cambios “de pasillo” sidisponemos de datos anteriores.

Se realizará una palpación del tiroides,


Reservad un momento parainterrogar a la paciente sola

Mamas sensibles a laexploración

Tabla 3. Indicaciones de la exploración intravaginal en adolescente sin relacionessexuales

Sospecha de cuerpo extrañoSangramiento genital no filiadoCultivo vaginal no contaminado por la vulva


Figura 6. Especulums vaginales: a la izquierda, especulum para la mujer que mantienerelaciones coitales. Los tres siguientes son espéculums pediátricos y para adolescentes.

Figura 7. Vaginoscopio.

124



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inspección de la coloración de las mucosas, ytambién una palpación abdominal y de lasregiones inguinales. Hay que buscar la presenciade signos de hiperandrogenismo: acné, hirsutismo,seborrea.

EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA

Se recomienda en general que la adolescentesea explorada sola por encima de los 13 años, yantes de esta edad no hay una regla general. Si lachica lo desea, la madre o acompañante puedenasistir a la exploración ginecológica. Si es asísiempre hay que reservar un momento en el cualse vea a la paciente sola, para que pueda expresaralgún problema que no querría comentar delantede la madre o acompañante, y aprovechar esemomento para preguntar si mantiene relacionessexuales.

La valoración del desarrollo puberal se realizamediante los estadios de Tanner, para situar a cadapaciente dentro de la normalidad según su edadcronológica. Los estadios puberales nos cataloganel desarrollo puberal, valorando los distintos pasos

Espéculums pediátricos

Tabla 4. Equipo necesario para la exploración ginecológica en la adolescente

1. Mesa ginecológica con perneras2. Batas, toallas3. Fuente luminosa4. Espéculums de diferentes medidas5. Espátulas de madera, hisopos, torundas de algodón6. Portas y cubres7. Hidróxido potásico al 10 % en solución salina8. Suero fisiológico9. Vaselina

10. Agua caliente11. Jabón12. Guantes13. Espejo de mano14. Pañuelos de papel15. Compresas y tampones


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de esta evolución corporal. Fueron descritosclásicamente por Tanner en 1962.

Se realizará una inspección y palpaciónmamaria para valorar la consistencia de los senos(muy frecuentemente en las adolescentes lasmamas son fibrosas) y la existencia de masasmamarias. Al principio de la pubertad la mama esmuy sensible a la palpación, por lo que hay querealizarla muy cuidadosamente. Con elcrecimiento la mama se vuelve más firme y menossensible.

La exploración genital variará en función de laexistencia de relaciones sexuales. Si la paciente nolas mantiene la exploración se basará en lainspección y si es necesaria la exploraciónintravaginal se utilizarán espéculums pediátricossiempre que el himen permita su paso (figura nº 6)o bien el vaginoscopio (figura nº 7). En la tabla nº3 se describen las indicaciones para la exploraciónintravaginal en estos casos.

Para la exploración ginecológica propiamentedicha (tabla nº 4) realizaremos una cuidadosainspección de los genitales externos. Precisaremosde una buena iluminación. La paciente se colocaráen decúbito supino, con las piernas separadas ydobladas. Se observa la distribución del vello, lascaracterísticas del clítoris y de los labios, el estadode las mucosas, la conformación del himen y elaspecto del flujo genital. Se separan los labiosmayores y se deprime la parte posterior de la vulvahacia abajo. Se pinzan los labios mayores con losdedos índice y pulgar y se estiran hacia afuera; deesta manera se abre el orificio himeneal y se ve elestado de la mucosa vaginal posterior en su tercioinferior.

Para la exploración intravaginal dispondremosde espéculums pediátricos de distintos tamaños.Asimismo dispondremos de un vaginoscopio confuente de luz fría para la inspección de cérvix yvagina, en determinados casos con pinzas, para la


Ecografía ginecológica

Normal encontrar ovariosmultifoliculares


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extracción de cuerpos extraños.

También en algunos casos se realizará un tactorectal para valorar el volumen uterino y laexistencia de masas anexiales.

Cuando la adolescente mantiene relacionessexuales la exploración ginecológica será idénticaa la de la mujer adulta. Se realizará exploración delcérvix uterino, toma citológica para detecciónprecoz del cáncer del cuello uterino y dedeterminadas infecciones ginecológicas. Sepracticará un tacto vaginal para la valoración delos genitales internos.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Ecografía ginecológica

La ecografía ginecológica es una técnica rápida,indolora, cuidadosa y no invasora que nos permitevalorar con gran precisión el aparato genital


Primero aparecen las célulasintermedias

Tabla 5. Diferencias en la ecografía ginecológica según la presencia o ausencia depubertad

Ecografía ginecológica Prepuberal Postpuberal

Tamaño uterino 3,5 cm >3,5 cmRelación cuerpo/cuello <1 >1Línea cavitaria ausente presenteTamaño ovárico <3 cm >3 cmFolículos ováricos Ausentes Presentes

Tabla 6. Indicaciones de la ecografía ginecológica

Estados intersexualesMalformaciones genitalesTrastornos del desarrollo puberalAlteraciones menstruales (dismenorrea, amenorrea, metrorragia)Masas pélvicasDolor abdomino-pelvianoHirsutismo


Tabla 7. Índice de maduración citológica vaginal según etapas de la vida

Etapa de la vida Índice de Maduración

Recién nacida 0 / 95 / 5Prepuberal 100 / 0 / 0Puberal 0 / 40 / 60 - 0 / 30/ 70Postpuberal 5 / 85 / 15

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interno y nos proporciona datos sobre el desarrollopuberal normal en las chicas. La única dificultadconsiste en obtener la repleción vesical necesariapara una visualización correcta de los órganos. Enlas adolescentes que mantienen relaciones coitaleses posible realizarla por vía intravaginal sinpreparación alguna.

Los ovarios inician pronto su maduración y elútero empieza a crecer progresivamente a partir delos 7 años. Éste es el primer signo de pubertad en lamujer, ya que tiene lugar incluso antes del iniciodel desarrollo mamario. Las variacionesmorfológicas de los genitales internos en laecografía ginecológica (grosor endometrial ydimensiones uterinas) son un índice de secreciónde los esteroides sexuales, así como la morfologíaovárica es una medida de la secreción pulsátil degonadotropinas.

En el nacimiento hay pequeños quistes ováricosy durante la infancia el ovario continúamadurando, y el ovario puede tener un aspectomicroquístico desde los 6 años. En las chicasnormales prepuberales alrededor de los 8 años ymedio se observan en el ovario pequeños quistesque le proporcionan un aspecto multiquístico.Así pues, es normal apreciar un aspectomultifolicular o microquístico en más de un 50 %de chicas desde los 9 años, definido como cuatrozonas o más de quistes de menos de 9 mm dediámetro. El ovario va creciendo a lo largo de la


Pequeña muestra de célulasvaginales

Indicaciones:• Pubertad precoz• Cáncer cérvix• Infecciones


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pubertad durante 2 años y en el estadio IV deTanner se observa el primer folículo de más de 10mm de diámetro

En la tabla nº 5 se describen las característicasecográficas de los órganos genitales internos antesy después de la pubertad, y en la tabla nº 6 lasindicaciones para la ecografía ginecológica.

Citología vaginal

Con el inicio de la pubertad la secreciónhormonal ovárica produce cambios citológicos en elcérvix uterino y en la vagina: se desarrolla elepitelio y aparecen células de estratos altos queestán ausentes en la infancia. En la infancia hay unaimagen típica de frotis atrófico únicamente concélulas basales y parabasales. En primer lugaraparecen las células intermedias y más adelante lassuperficiales.

La citología vaginal nos dará información sobreel estado de impregnación hormonal de la mucosa,así como de la normalidad de sus células y de lapresencia de infecciones. La funcionalidadhormonal se valora según el índice de maduración(índice BIS) o relación entre el porcentaje decélulas basales / intermedias / superficiales (tablanº 7).

Para la práctica de la citología vaginal seprecisa de un hisopo de pequeño tamaño paraobtener una pequeña muestra de las célulasvaginales. Solamente es necesario tocarligeramente el epitelio vaginal inferior, aunquesuele ser algo molesto en las niñas prepuberales.Puede humedecerse el hisopo en suero fisiológicopara facilitar la toma.

En la recién nacida es normal que se observeacción hormonal estroprogestágena por influjomaterno, por lo tanto las extensiones tienenabundantes células intermedias con núcleos detamaño mediano. En la niña prepuberal el frotis es


Radiografía de mano ymuñeca izquierda

Edad ósea mide bienmaduración física


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de aspecto atrófico (100 % de células basales).Durante la pubertad se observa un desarrolloepitelial con signos de madurez citológica:aparecen células intermedias y superficiales.Después de la pubertad se observa un predominiode células superficiales e intermedias según la fasedel ciclo.

Las indicaciones de la citología vaginal son lasospecha de pubertad precoz, el diagnósticoprecoz del cáncer de cuello uterino y eldiagnóstico de las infecciones genitales.

Edad ósea

Durante el crecimiento puberal cambia lamorfología de los huesos por el progresivo cierreepifisario. Los huesos de la mano y de la muñecaproporcionan una secuencia larga de crecimientodesde el nacimiento hasta la edad adulta.

Para su determinación se realiza una radiografíade la mano y la muñeca izquierdas y se comparansus datos con el atlas de Greulich y Pyle, quecontiene radiografías “típicas” de niños endistintas edades. Una radiografía determinadadebe corresponder con la mayor precisión posiblea alguna de las radiografías standard. Es unatécnica subjetiva pero nos da una idea aproximadade si el estadio madurativo óseo de la paciente secorresponde con la edad cronológica, y si hayavances o retrasos. La edad ósea es una buenamedida de la maduración física.

La determinación de la maduración esqueléticaes de importancia para el diagnóstico de losproblemas endocrinológicos y los trastornos delcrecimiento (talla baja, gran talla, alteracionescronológicas de la pubertad). Tiene utilidad para lapredicción de la talla adulta y para asegurar a losjóvenes con retrasos de crecimiento no patológicossu normalidad.

Analítica hormonal


Importante en pubertadprecoz

Metrorragias:• Hemograma• Sideremia• Grupo y Rh• Coagulación


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Dependiendo de la patología presentada porcada paciente nos será de utilidad para eldiagnóstico la analítica hormonal. Lasdeterminaciones de estradiol, LH, FSH yprolactina nos servirán para el diagnóstico desospecha de pubertad precoz, amenorrea yoligomenorrea. Se deberán realizar en fase folicularprecoz (3º a 5º días de ciclo) si existen ciclosmenstruales o en amenorrea. La determinación debeta HCG nos ayudará en el diagnóstico de laamenorrea secundaria, y ésta misma unida a laalfa-fetoproteína en los casos de sospecha detumores ováricos productores de hormonas.

Para el estudio del hirsutismo de la adolescentey de la menarquia precoz utilizaremos ladeterminación de testosterona libre, sulfato dedehidroepiandosterona, delta-4 androstendiona y17 hidroxiprogesterona. Estos análisis se realizaránen los días 3º a 5º del ciclo si los ciclos sonnormales, o en 8º a 10º si son largos.

Respecto a los tests funcionales, pueden ser deutilidad el de LH-Rh para el estudio de la pubertadprecoz, y el de ACTH para el hirsutismo.

Otras exploraciones complementarias

En las metrorragias de la adolescente seestudiarán: hemograma, pruebas de coagulación,sideremia y grupo sanguíneo y Rh.

La temperatura basal nos puede ayudar en elestudio de los ciclos largos de la adolescente,aunque es difícil para las jóvenes la constancia enla toma de la misma.

En los casos de sospecha tumoresintracraneales se realizará radiografía de cráneo,RNM, TAC.

Se determinará el cariotipo para el diagnósticode la amenorrea primaria y secundaria, estadosintersexuales y malformaciones genitales


La pubertad hace referenciaa los aspectos biológicos dela adolescencia

Comprende una aceleracióndel crecimiento

Modificaciones en lacomposición corporal,desarrollo de los sistemascardiovascular y respiratorio

Desarrollo y puesta enfuncionamiento de lasgónadas


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En determinados casos (estados intersexuales,malformaciones genitales) será necesaria lapráctica de una exploración bajo anestesia o deuna laparoscopia.

Indicaciones de la consulta ginecológica

1. Trastornos de la pubertad femenina.

2. Trastornos menstruales como amenorrea,oligomenorrea, hemorragia uterina, dismenorreaque no responde al tratamiento.

3. Trastornos mamarios.

4. Síntomas de infección vulvovaginal o uterina.

5. Patología vulvar.

6. Signos de hiperandrogenismo.

7. Sospecha de masa pélvica.

8. Dolor abdominal.

9. Abuso sexual.

10. Información.

11. Anticoncepción.

12. Revisión ginecológica en jóvenes sinpatología. En general, en las chicas que no tienenpatología sólo se indican las revisiones periódicasen caso de que mantengan relaciones sexuales. Enlas chicas que no mantienen relaciones sexualesno está indicada la revisión ginecológica;solamente está indicada si ellas lo solicitan.

DESARROLLO PUBERALEN EL VARÓN

El término pubertad se refiere al componentebiológico de la adolescencia, ya que ésta abarcatambién las transformaciones intelectuales,emocionales, sociales y culturales que van a


Las transformacionespuberales pueden presentarvariaciones importantes ensu cronología

Los estadios de Tanner:poder valorar en cadamomento la evolución delproceso puberal

La cronología de los cambiospuberales en el varón sigueun esquema cronológico

Posibilidad de sobreposiciónde estadios y de variacionesfisiológicas en el orden


133

transformar al niño en persona adulta.Propugnamos el concepto de salud integral deladolescente, como término que indica lacomplejidad y la interacción de los fenómenos bio-psico-sociales que tiene lugar durante laadolescencia.

La pubertad, como momento definido en labiografia del ser humano, comprende lossiguientes elementos.

1. Aceleración y desaceleración del crecimientoen la mayor parte de las dimensiones óseas y unagran parte de los órganos internos (estirón puberal).

2. Modificaciones de la composición corporalque comprenden crecimiento del esqueleto y delos músculos, así como de la cantidad ydistribución de grasa.

3. Desarrollo del sistema cardiovascular y


Genitales externos:Estadio G1: pene, testículo y escroto de tamaño infantil.Estadio G2: aumento del tamaño de los testículos y del escroto (el pene no sueleaumentar todavía). La piel del escroto, más fina y enrojecida.Estadio G3: siguen aumentando los testículos y el escroto. Aumenta la longituddel pene.Estadio G4: continuación del crecimiento de los testículos y del escroto. El peneaumenta en diámetro y longitud. Pigmentación de la piel del escroto.Estadio G5: órganos genitales propios de una persona adulta, tanto por sutamaño como por su forma.

Vello púbico:Estadio P1: no hay vello púbico.Estadio P2: crecimiento disperso de vello largo, fino, ligeramente pigmentado,liso o ligeramente rizado en la base del pene.Estadio P3: vello más pigmentado, más denso, más rizado, que se extiende porla sínfisis púbica.Estadio P4: vello del tipo observado en una persona adulta, pero en menorcantidad.Estadio P5: vello del tipo observado en una persona adulta, tanto por su tipocomo por su cantidad.

Tabla 8. Estadios puberales de Tanner


134

respiratorio, con incremento de la fuerza yresistencia principalmente del sexo masculino.

4. Desarrollo de las gónadas, los órganos dereproducción y los caracteres sexuales secundarios(maduración sexual).

Existe una enorme variabilidad en la


Figura 8.

DESARROLLO GENITAL(Tanner, 1962)

Estadio 1 (G1)

Estadio 2 (G2)

Estadio 3 (G3)

Estadio 4 (G4)

Estadio 5 (G5)

DESARROLLO DEL VELLO PUBIANO(Tanner, 1962)

Estadio 1 (P1)

Estadio 2 (P2)

Estadio 3 (P3)

Estadio 4 (P4)

Estadio 5 (P5)


135

presentación de las transformaciones puberales,dependiendo de cada persona y de cada grupopoblacional. Solamente desde su conocimiento yc o m p r e n -sión podrá ofrecerse una adecuada orientación aladolescente y a sus padres que puedan consultarante la duda de si su desarrollo se ajusta a lospatrones de “normalidad”.

Para evaluar el proceso de maduración sexual(conjunto de transformaciones morfológicas yfisiológicas que culminan en un cuerpo adulto concapacidad de procrear), se han propuesto unosmodelos o patrones, ya clásicos, que resultan de laobservación del desarrollo de los genitalesexternos y del vello púbico, y que se conocencomo estadios de Tanner (tabla nº 8 y figura nº 8).

La pubertad representa la puesta en marcha deun reloj interno que va a desencadenar toda estaserie de cambios que va a conducir la personahumana desde la niñez hasta la plena madurezbiopsicosocial. Estos cambios siguen, en el varón,un cierto orden cronológico que puede presentaralgunas variaciones, pudiendo, incluso,sobreponerse algunos estadios:

1. El aumento de volumen testicular, comoexpresión del desarrollo de los conductosseminíferos. El orquidómetro de Prader resulta degran utilidad para valorar el proceso madurativo delmuchacho. Un volumen de 4 cc indica que lapubertad ya ha empezado, mientras que unvolumen superior a 12 cc puede considerase yacomo adulto.

2. Crecimiento del pene.

3. Aparición del vello púbico.

4. Primera eyaculación. La edad en que seproduce es bastante variable y se corresponde, porlo general, con una fase bastante avanzada en lamaduración sexual.

5. Aceleración del crecimiento estatural


El adolescente puede tenerdudas sobre la normalidadde su proceso puberal

El retraso constitucional delcrecimiento y desarrolloconstituye una de lasprimeras causas depreocupación

Conocer el concepto denormalidad del desarrollosexual

El varicocele debe serinvestigado, examen clínicoal adolescente.


136

(especialmente en brazos y piernas). Al iniciarse el

desarrollo genital (G2), el adolescente mantiene

una velocidad constante de crecimiento (5 a 6 cm

por año). La fase de aceleración comienza un año

después, cuando el adolescente se encuentra ya en

el estadio G3, siendo en el G4 cuando se produce

el pico máximo en la velocidad de crecimiento. El

estadio G5 representa ya el momento de la

desaceleración gradual.

6. Cambio de voz y crecimiento de la laringe.

7. Aparición del vello axilar (unos dos años

después de la aparición del vello púbico).

8. Actividad de las glándulas sudoríparas y

sebáceas.

9. Aparición del vello facial y en el resto del

cuerpo.


La ginecomastia en eladolescente suele ser de tipoI: No requiere tratamiento

Las curvas de velocidad decrecimiento tiene másinterés que las lineales y nospermite discernir laspequeñas variaciones que seproducen


137

EL ADOLESCENTE, SUS DUDASY SUS INTERROGANTES

A menudo el adolescente varón puede tenerdudas sobre su maduración sexual o puedeinterrogarse sobre ciertos cambios corporales queno comprende. Y también, a menudo, eladolescente se encuentra solo con sus dudas, sinsaber a quién y cómo consultar. El profesional dela salud que atiende adolescentes debe ser muysensible ante estas posibles preocupaciones,ofreciendo la posibilidad de consultar dudas einterrogantes. Los temas de mayor preocupaciónson:

1. Los retrasos de crecimiento y desarrollo.Conviene estar bien informado para explicar ytranquilizar. Las curvas de velocidad decrecimiento nos pueden ser de gran ayuda ennuestra explicación, sin olvidar dejar muy claro elconcepto de normalidad. El adolescente y suspadres deben entender que cuando el proceso demaduración se inicia más tarde que el promedio dela población, existirá también un retraso en lo querespeta al crecimiento y al desarrollo. Pero que alfinalizar este proceso se alcanzará la talla quegenéticamente le corresponde.

2. La normalidad de los órganos sexuales.También aquí habrá que tratar el concepto de lanormalidad y sus variaciones fisiológicas y hacerfrente a los tabúes que pueden atemorizar aladolescente respecto a su potencia sexual.

3. Problemas testiculares. Las molestiastesticulares durante el ejercicio físico pueden serdebidas a un varicocele, que habrá que explorarminuciosamente, y que merece una explicaciónclara y concisa al adolescente sobre sufisiopatología. En otras ocasiones habrá queabordar el tema del testículo que no desciende, delhidrocele, o de otras patologías.

4. Ginecomastia. Suele ser motivo de gran


Lo más importante es laadecuada anamnesis, elcorrecto uso de las tablas, yuna detallada exploraciónfísica

La edad ósea expresa elvalor más aproximado de laedad fisiológica delindividuo. Pronóstico sobreel crecimiento


138


Figura 9. Curvas de crecimiento masculino.


139


Figura 10. Curvas de crecimiento masculino.


Figura 11.

140



141


preocupación en la adolescencia, ya que planteadudas sobre el rol sexual, la virilidad, o lasfantasías homosexuales. Por ello, el adolescenteque consulta por una ginecomastia requierenuestra especial atención. La anamnesis deberecoger el uso de fármacos o marihuana. Laexploración física debe ser completa, incluyendogónadas. En la mayoría de los casos se tratará deuna ginecomastia de tipo I (botón mamariosubaerolar, doloroso, uni o bilateral), y aparece enel estadio II de Tanner. Suele desaparecer enmenos de un año y no necesita más tratamientoque asesorar y tranquilizar al adolescente. Cuandose trata de una ginecomastia de tipo II (pechosfemeninos) puede ser necesario el tratamientoquirúrgico, ya que puede comprometer mucho laautoimagen y la autoestima del adolescente.

Las curvas de crecimiento, instrumento básico

La evaluación del crecimiento se basa en laaplicación de las técnicas antropométricas y en elregistro de los datos en las gráficascorrespondientes, de una manera sistemática. Paraque los datos registrados sean válidos, convieneque los instrumentos de medición tengan unabuena calibración, evitando los errores de posicióndel adolescente o del propio observador. El estrictocumplimiento de las normas básicas de mediciónse hace aun más importante cuando son diversoslos observadores que evalúan un mismo procesode crecimiento.

La determinación de la normalidad de unproceso de crecimiento se basa en la comparaciónque se hace en las gráficas utilizadas. Aportamosen este texto las gráficas de Tanner (figuras nos 9 y10), por considerar que son las másuniversalmente aceptadas y utilizadas.

El seguimiento de la velocidad de crecimientoes más importante que la simple observación de lacurva lineal. Para obtener este valor se divide el

El examen físico debeaprovecharse para: detectarsituaciones y factores deriesgo, iniciar la educaciónpara la salud

Lugar reservado y acogedor,y del instrumentaladecuado. Acompañar laexploración con lasexplicaciones oportunas


142

incremento estatural expresado en cm por elintervalo de tiempo, expresado en fraccionesdecimales de año. Las curvas de velocidad decrecimiento (figura nº 11) magnifican las pequeñasvariaciones de talla que pasarían prácticamentedesapercibidas en las curvas lineales.

OTRAS APROXIMACIONES PARAEL ESTUDIO DE LA PUBERTAD

La anamnesis exhaustiva y la observaciónclínica minuciosa (que incluya la valoración de losestadios de Tanner y la calibración del volumentesticular mediante el orquidómetro de Prader)representan los dos mejores métodos para lavaloración del proceso puberal, así como elregistro de los datos de crecimiento y desarrollo enlas tablas adecuadas. No obstante, en algunasocasiones, pueden ser de utilidad algunosexámenes complementarios que nos ayuden a sumejor comprensión.

El más útil es la determinación de la edad ósea,ya que representa el indicador más aproximado dela edad fisiológica del individuo. Para sudeterminación se utiliza la radiografía antero-posterior de mano y muñeca por contener grancantidad de núcleos en distintas etapas demaduración, precisar una pequeña cantidad deradiaciones y ser de fácil alejamiento del área delas gónadas. La valoración más precisa se obtienecon la utilización del método de Tanner-Whitehouse.

Los otros posibles exámenes complementariosdeberan ser practicados de acuerdo con lostrastornos que en cada caso se sospechen. Unaecografia de escroto puede ser de gran valor en lavaloración de un varicocele, mientras que lasdeterminaciones hormonales puden ayudar en elenfoque diagnóstico de un retraso puberal.


La sistemática deberáadecuarse a lascaracterísticas de cadapaciente

La exploración física debeser general y completa


143

EXAMEN CLÍNICO ENEL ADOLESCENTE VARÓN

El examen clínico en el adolescente debe seruna prolongación natural y sin solución decontinuidad de la entrevista. Debe evitarse que seconvierta en un acto frío y rutinario. El examenclínico es un acto médico de gran trascendencia yque debe ser aprovechado para tranquilizar sobreel terreno, contestar dudas, e iniciar la educaciónsanitaria.

Los objetivos del examen clínico son:

1. Vigilancia del crecimiento y desarrollo.

2. Confección de una historia clínica adecuada,con seguimiento periódico (trimestrales osemestrales durante la pubertad y anualesposteriormente).

3. Detección de patologías específicas(Trastornos del desarrollo puberal, patologíanutricional, tuberculosis, patología ortopédica,ETS).

4. Detección de signos de alarma en el áreapsicosocial (trastornos de aprendizaje o conducta,situaciones traumáticas en función del entornofamiliar, contacto o uso de substancias tóxicas,falta de comunicación social, patologíapsicosomática, crisis depresivas, angustia,dependencia, etc.).

5. Educar para la salud, promoviendo hábitossaludables y fortaleciendo los factores deprotección.

¿ES TAN DIFÍCIL EXPLORAR BIENUN ADOLESCENTE?

Existe una falsa creencia de que el examenfísico del adolescente ofrece ciertas dificultades.Pero la única dificultad estriba en la capacidad del


La exploración de losórganos sexuales incluye lavaloración del estadío deTanner


144

médico para adaptarse a las necesidadescambiantes del adolescente. Para ello será buenorecordar estos tres puntos como más esenciales:

1. Disponer de un lugar adecuado. El lugarfísico donde se realiza la exploración debe ofrecerun ambiente adecuado que sea garantía deintimidad. Puede ser una sala aislada o tras unamampara o biombo. En cada caso conviene valorarla conveniencia de la presencia de familiares opersonal auxiliar.

2. Utilizar instrumentos adecuados. Serán loshabituales, pero de dimensiones adecuadas:molesta al adolescente que se le explore conintrumentos pediátricos; pero aún le molesta másuna actitud poco comprensiva por parte delmédico. Para la exploración genital se precisa elorquidómetro de Prader y una potente fuenteluminosa. Son imprescindibles las gráficas dedesarrollo puberal de Tanner, y es útil que lasacompañemos de esquemas fáciles de entender porlos propios adolescentes.

3. Dar explicaciones sobre lo que se explora,cómo se explora, y cuáles son los hallazgos de laexploración.

¿CUÁL ES LA SISTEMÁTICA EXPLORATORIAMÁS ADECUADA?

Más que una sistemática concreta, se requiereuna capacidad de adaptación a cada paciente, demanera que la amplitud con que se explore cadasistema o el orden que se siga puedan sermodificados según requiera el caso. Es importantetener presente el motivo de consulta, que suele serlo que más preocupa al adolescente, pero sinolvidar que nuestro objetivo es realizar unaexploración lo más completa posible.

LA EXPLORACIÓN GENERAL


Posible patología psico-social

No todo adolescente consíntomas depresivos padeceuna enfermedad depresiva

Problemas en el rendimientoescolar

La sospecha del abusosexual debe estar presenteante síntomas de difícilexplicación


145

La exploración general del adolescente deberárecoger la impresión global sobre su desarrollo,tipo constitucional, así como la actitud ante laexploración. De una manera sistemática sedeberían recoger los datos siguientes:

Somatometría: peso, talla e índice de masacorporal. Registrar en las curvas.

Signos vitales: pulso y tensión arterial.

Órganos de los sentidos.

Examen bucodental: halitosis, tejidos blandos,dientes.

Piel y mucosas: valorar acné, tatuajes, zonas depunción.

Adenopatías cervicales, supraclaviculares,axilares, inguinales.

Cabeza y cuello: palpar tiroides, descartar bocio.

Tórax: auscultación cardíaca y respiratoria,valoración de ginecomastia puberal.

Abdomen: inspección y palpación minuciosa.

Aparato locomotor: descartar escoliosis ydismetrías de extremidades inferiores.

Sistema nervioso: reflejos superficiales yprofundos, pares craneales, coordinación estática(Romberg) y dinámica (dedo-nariz, talón-rodilla).Valorar también la fuerza muscular.

LA EXPLORACIÓN DE LOS ÓRGANOSSEXUALES

La exploración de los órganos genitales en elvarón debe incluir los exámenes siguientes:

1. Inspección general para valorar el estadio dedesarrollo en que se encuentra.

2. Inspección del pene, valorando fimosis,


Consumo de substanciastóxicas

Ante cuadro psicosomáticohacer un exhaustivo examenfísico

Son pocas las exploracionescomplementarias que seprecisan, con una buenahistoria clínica y unaexploración adecuada


Figura 12.

146

exudados, pápulas, máculas, vesículas o úlceras.


Instrucción para elautoexamen de testículos


147

3. Inspección y palpación de los testículos. Medición del volumen testicularmediante el orquidómetro de Prader. Maniobra de Valsalva para descartarvaricocele y otras masas escrotales.

VALORACIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍAPSICO-SOCIAL

Atendiendo el concepto de salud integral del adolescente, la exploraciónclínica no sería completa si no existiera una valoración adecuada del bienestarpsico-social. Nuestra atención se centrará en cinco grandes áreas:

Síntomas depresivos

En los adolescentes son frecuentes los síntomas depresivos, lo que nosiempre son indicativos de efermedad depresiva. La entrevista y la exploraciónclínica ofrecen unas magníficas oportunidades para valorar el humor disfórico, laanhedonia y los sentimientos de desamparo y desesperanza. Nos puede ayudarun cuestionario sencillo, como el Children Depression Scale de Tisher y Lang oel Children Depression Inventory de Beck. Estos cuestionarios permiten prepararuna entrevista semiestructurada de modo parecido. Conviene evaluar losadolescentes con alto riesgo de actos suicidas.

Problemas escolares

El interés por la progresión académica del adolescente puede ponernos sobrela pista de trastornos específicos del aprendizaje que no se resolvieron durante laetapa infantil, el absentismo escolar (sea justificado o no), así como el Trastornopor Déficit de Atención con o sin hiperactividad.

Abusos sexuales

Habrá que sospecharlo siempre en caso de síntomas raros, trastornos deconducta, quejas psicosomáticas, problemas escolares, absentismo escolar,huidas del hogar, etc.

Experimentación y abuso de sustancias

En caso de sospecha, existen diversos tests de laboratorio para su detección.Luego habrá que valorar la conveniencia de orientarlos hacia un centro dedeshabituación.

Síntomas psicosomáticos



148


Hay que valorar de las quejas físicas con escaso substrato orgánico. Las formasde expresión más comunes en el adolescente son las abdominalgias, lastoracoalgias y las cefaleas. En estos casos conviene evaluar el nivel de ansiedady descartar un trastorno depresivo.

Exploraciones complementarias

Los exámenes de laboratorio que se puedan pedir durante la adolescencia nodifieren de los que pediríamos durante la infancia o la edad adulta. Convienetener en cuenta:

1. La hemoglobia aumenta con los andrógenos y con la masa muscular.

2. La concentración de hierro sérico aumenta con la pubertad.

3. La ferritina sérica es un buen indicador de las reservas de hierro delorganismo.

4. Las fosfatasas alcalinas aumentan durante el crecimiento estatural.

5. Las concentraciones hormonales irán aumentando conforme avance elproceso puberal.

Consejo sobre el auto-screening

Uno de los objetivos de la exploración física del adolescente varón es lainstrucción y el consejo sobre el autoexámen de los testículos. A pesar de ser untema controvertido en diversos estudios, es importante incluirlo siempre que larelación médico-adolescente así lo permita. Nos podemos ayudar de unosgráficos (figura nº 12) y ofrecer siempre al adolescente la posibilidad depreguntar todo lo que quede en duda.


149

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C A P Í T U L O 4

LA ENTREVISTA AL ADOLESCENTE“Para dialogar, preguntad primero: después... escuchad”

Antonio Machado

MYRIAM DE ÁLVAREZ SOTOMAYOR

EXAMEN DE CONCIENCIA PREVIOA LA ENTREVISTA

No existe ningun libro que pueda enseñarcorrectamente el arte de relacionarse con lospacientes en general ni con los adolescentes enespecial. La personalidad del médico y sufilososofía sobre la atención médica es sin duda lomás importante. Si sólo se le plantea al médico elrecoger información y detectar alguna patologíapodemos perder la única oportunidad paraasesorar, corregir u orientar al adolescente. Hemosde pensar que en general el (la) adolescente es unapersona sana y, tras la primera entrevista le debequedar claro el tono para interacciones futuras.

J. Cornellá nos sugiere un examen deconciencia para quien vaya a atender aadolescentes:

• ¿Tengo una correcta y sólida formación clínicade los aspectos somáticos y psicológicos deldesarrollo humano?

• En caso negativo, ¿estoy dispuesto a reconocermis déficits y adquirir formación?

• ¿Me siento cómodo y a gusto atendiendo aadolecentes?

• ¿Acepto trabajar en un equipo

La personalidad del médico,y su filosofía sobre laatención médica es lo másimportante

Examen de concienciaprevio

149


150

interdisciplinario? Los problemas que puedenplantear los adolescentes, requiere que tengamoscontacto estrecho con otros profesionales.

• ¿Acepto trabajar con otros profesionales nomédicos: trabajadores sociales, psicólogo/as?

• ¿Soy capaz de seguir los cambios en la sociedady en el perfil de los adolescentes?

• Madurez, equilibrio y distancia. ¿Puedo evitar laproyección de mi propia historia personal?

Es importante no proyectar los propiosconflictos de una adolescencia mal resuelta sobreel (la) joven que tenemos nos consulta.

CONSIDERACIONES INTERNAS

Aunque deberíamos tener cuidado en noproyectar los sentimientos de nuestra propiaadolescencia, sin embargo, el recordar cómoéramos nosotros puede ayudarnos para conectarcon los jóvenes.

Pruebe a hacerse éstas preguntas:

• ¿Cómo era yo a los 13? a los 15? a los 18 años?

• ¿Qué cosas me avergonzaban más?

• ¿Qué cosas me inquietaban más?

• ¿Qué problemas físicos eran los que más mepreocupaban?

• ¿Qué cosas me hacían sentirme impotente,dependiente?

• ¿Cómo fue mi primera relación sexual?

• ¿Qué cosas me gustaban más a esa edad?

• ¿Quién era mi mejor amigo/a? ¿Qué hacíamosjuntos?

• ¿Qué tipo de cosas provocaban discusiones con


Recordar como era nuestrapropia adolescencia puedeayudarnos para conectar conlos jóvenes

Preguntas paraautorreconocimiento


151

mi padre, con mi madre?

• ¿Cómo me sentía con mis padres y hermanos?

• ¿Cómo fue mi primera cita?

• ¿Qué era lo que más me gustaba del colegio? ¿Ylo que menos?

• ¿Qué sueños tenía de cara al futuro?

ACTITUDES INCORRECTAS DEL MÉDICO

• Médico que asume el papel de adolescente.El adolescente busca un profesional que lepueda asesorar y ayudar y no un “colega”“pasota” de la pandilla que habla y se comportaigual que ellos.

• Médico sustituto de los padres.El adolescente lo ve como una alianza con lospadres y en contra suya. Se cierra todaposibilidad de ayuda

• Médico dominador.Forcejeo entre el médico y el adolescente a verquien puede más. Los jóvenes respondenretrayéndose o siendo exageradamenteprovocadores si ven que el médico quieredemostrar que es más fuerte que ellos(dialécticamente).

• Médico moralizante.Es otra forma de “pacto” con los padres. Se hacesermoneando o sencillamente enjuiciando laconducta del adolescente por medio de frasecomo: deberías hacer... deberías ser más.....

LÍNEAS GENERALES DECOMUNICACIÓN PARA LA ENTREVISTA

Para establecer una buena relación, alprofesional sanitario deben de gustarle los

LA ENTREVISTA AL ADOLESCENTE

Actitudes incorrectas delmédico: • Médico “adolescente”• Médico paternalista• Médico dominador• Médico moralizante


152

adolescentes, no sólo debería sentir simpatía porellos sino que tendría que sentirse cómodo conellos.

ESTABLECER UNA RELACIÓN

Es lo que dará lugar a que el/la joven adquieraconfianza y se encuentre cómodo/a.

• Presentación: presentarse y saludar, levantar lacabeza y mirarle. Quizás si hay otra persona enla consulta (auxiliar sanitario) también hay quepresentarla.

• Comenzar la entrevista hablando de una manerainformal. Si ves que está muy nervioso/a otenso/a no es conveniente que sigas siempre elmismo protocolo y quizás puedes empezarhablando de otra cosa, del colegio por ejemplo.

• Comenzar con preguntas inofensivas sobre lasalud. Algunas veces es mejor hacer preguntasde algo tan aséptico como el historial médicoantes que preguntar el motivo de consulta.

• Dejarle hablar durante un rato, incluso cuandose va por las ramas.

• Escuchar sus comentarios seriamente. Esimportante que se sienta escuchado. Considerarseriamente y con respeto todo comentario,preocupación o pregunta.Es frecuente oír en la consulta “seguro que esuna pregunta tonta lo que voy a decir, pero megustaría saber si es cierto que...”.

• Evitar los silencios prolongados. Pueden darlugar a interpretación moralista o deenjuiciamiento. Conviene que haya fluidez en laconversación.

• Usar un lenguaje cómodo y realista: ni lenguajemédico lleno de tecnicismos ni argot juvenil.

• Evitar las interrupciones: entrada de alguna otra


Establecer una relación: • Presentarse y saludar• Comenzar con preguntas

inofensivas sobre la salud• Escuchar sus comentarios

seriamente• Usar un lenguaje cómodo

y realista• Evitar las interrupciones

por teléfono


153

persona, llamadas por teléfono, etc.


Escribir poco y escucharmás

Complicidad simbólica

Atención a claves noverbales

Idea de motivo oculto deconsulta

Evitar juicios de valor


154

ASEGURAR LA CONFIANZA

• Escribir poco y escuchar más. Evitar escribirespecialmente en las preguntas más sensibles.

• Establecer una complicidad simbólica.Cambiando por ejemplo el bolígrafo por el lápizen las preguntas que desea permanezcan ocultasa sus padres.

• Dar apoyo que implique comprensión. “¡Imaginolo mal que lo has pasado sin podérselo contar anadie!”.

En algunos casos el/la adolescente está reacio,incluso agresivo “Supongo que te obligaron avenir. ¡Qué pesada tu madre, pero es que sepreocupa por ti!”.

CLAVES NO VERBALES

El/la adolescente tiene muy diferentes formasde presentarse. Es por lo tanto importante captarlos mensajes no verbales.

Registrar mentalmente las impresiones inicialessobre el adolescente: ropas, gestos, ánimo; tambiénhay que observar cómo dicen las cosas, su tono devoz, el nerviosismo, los silencios, las pausas, loslloros, la expresión de su cara, su mirada, lapostura...

Nos pueden indicar el motivo oculto deconsulta o posibles conductas o situaciones deriesgo.

EVITAR LOS COMENTARIOS QUE IMPLICANJUICIOS DE VALOR

Nunca tener prisa por enjuiciar. Siempre esmejor esperar que el (la) joven sea el que emita suspropios juicios de valor:


Explorar:FamiliaAmistadesColegioTóxicosObjetivosRiesgosEstimaSexualidad

Posibilidad de ser mediador


155

“¿A ti que te parece?”, “¿Qué quieres decir coneso?”, “¿Cómo te sentiste?”

EXPLORAR TODAS LAS ÁREAS DEL/DE LAADOLESCENTE

Es útil tener presente un guión, en éste sentidonos sirve el acrónimo de García Tornel.

F.A.C.T.O.R.E.S.

• Familia: relación con los padres y hermanos,grado de respeto a su intimidad.

• Amistades: tipo de relaciones, actividades ydeportes compartidos.

• Colegio-trabajo: rendimiento, satisfacción.

• Tóxicos: experimentación-abuso, tabaco,alcohol, drogas.

• Objetivos: ideales, ilusiones.

• Riesgos: deportes, moto y seguridad vial engeneral (uso del casco, uso del cinturón deseguridad, conducción tras beber alcohol..),régimen dietético.

• Estima: aceptación personal, autoestima,valoración de la propia imagen.

• Sexualidad: identidad, actividad, precauciones:“¿Sales con alguien?”, “¿Te has planteado tenerrelaciones sexuales?”, “¿Te lo ha planteado él?”,¿Habéis hablado de métodos anticonceptivos?”.

ACTUAR COMO MEDIADOR

En ocasiones hay que perder el miedo a laconfidencialidad y exponer llanamente al (la)adolescente, la conveniencia de que sus padres seenteren, sobre todo si hay un riesgo para su salud.

Se le puede proponer una reunión a tres partes,


Postura neutral

Favorecer cita personal ocon los amigos

Presencia de los padres, queentren más tarde

Mensajes no verbales: • Tono de voz• Nerviosismo• Silencios• Mirada• Postura


156

en donde el médico apoya al adolescente. Laconfidencialidad no quiere decir complicidad.

ADOPTAR UNA POSTURA NEUTRAL

No es de extrañar que acuda algún/aadolescente que te irrite. Por mucho que te irrite,recuerda que siempre es mejor que no deje deacudir.

FAVORECER LA CITA PERSONALO ACOMPAÑADO CON AMIGOS O AMIGAS

Eso les hace encontrarse más arropados y conpersonas de su mismo ambiente. Además loscompañeros se atreven a preguntar más cosas.

SI ESTÁN LOS PADRES O UNO DE ELLOS

Se debe preguntar directamente al/a laadolescente y dar las explicaciones directamente aellos.

En ocasiones es conveniente hacer que lospadres se queden fuera y luego entren acordandocon el/la joven lo que se va a hablar con suspadres.

FORMAS DE PRESENTACIÓNDEL ADOLESCENTE

1. El adolescente hablador. Es frecuente elhabla excesiva como camuflaje para evitar sersincero y decir lo que realmente preocupa. Eladolescente puede irse por las ramas y explicarcosas que están fuera de su interés emocional, esbueno captar esta situación, dejarle hablar, pero noperderse en su laberinto y conducir laconversación hacia la reflexión personal.

2. El adolescente nervioso. Suelen ser más las


Preguntas abiertas


157

chicas las que están nerviosas. Tienen miedo a laexploración ginecológica y esto bloquea lacomunicación, sólo están pendientes de CUÁNDOocurrirá. Quizá se le puede explicar que laexploración no es siempre necesaria y en caso deque sí lo sea, dejar bien claro que es una cuestiónde mutuo acuerdo y entendimiento entre elmédico y ella.

3. El adolescente silencioso. Pueden ser varios losmotivos: se siente culpable (si se ha quedadoembarazada), le han obligado a venir y piensa que noera necesario, o bien tiene miedo a que le “regañen”.

4. El adolescente burlón. Es provocativo. Sueleocurrir al sentir que no controla la situación. Sehace el chulo, el “gallito”, y comenta lo que lesocurre con bromas, como si no tuvieraimportancia. No hay que dejarse engañar yprobablemente esté angustiado.

5. El adolescente enojado o agresivo. El médicodebe recordar que él no es el motivo del enfado yno involucrarse en una escalada mutua deagresión. De todas formas no es malo pedir excusassi la falta es del profesional o del servicio (quizáuna espera muy larga).

6. El adolescente lloroso. Es convenientealgunas veces dejarle llorar y apoyarle de formasilenciosa, darle un pañuelo. Puede sentirse másaliviado y servir de acercamiento.

TÉCNICAS DE ENTREVISTA

Al establecer las líneas generales decomunicación ya nos hemos encontrado conalgunos aspectos técnicos de la entrevista y tiposde preguntas

Algunas técnicas recomendadas son:


Respuestas espejo

No enjuiciar

Resumir de vez en cuando

Interiorizar


158

PREGUNTAS ABIERTAS

• Facilitan más la comunicación que las preguntasdirectas al no dar opción a un sí o un no.

• Preguntas abiertas: “Cuéntame más acerca deello”, “¿Qué significa eso para ti?”, “Este dolor,¿qué te impide hacer?”. Las drogas son muyfrecuentes en el colegio: ¿Qué tipo de droga vesmás en tu colegio?”.

• Preguntas directas: “¿Aquello te hacía sentirtemal?”. Solo da pie a un sí o un no: “¿Tomas aveces drogas?”, “¿Eres sexualmente activo?”.

RESPUESTAS ESPEJO

Se refieren a hacerse eco de lo que dice eladolescente. -“No me gusta la píldora, no quierotomarla” “¿No te gusta la píldora? ¿no la quieres?”“No, mis amigas dicen que engorda”.

“¿Cómo te sientes con tus padres” -“Los ignoro,los odio”.

“¿Los ignoras, los odias?” -“Sí, porque nuncame escuchan y...”.

REPLANTEAMIENTO Y RESUMEN

Pararse a resumir lo que se lleva dicho en laentrevista a menudo ayuda a clarificar el problemao animar al adolescente a que haga máscomentarios.

CLARIFICACIÓN

Pedir al adolescente que clarifique una frase osituación puede ayudar. “¿Qué quieres decir coneso?”, “explícamelo por favor”.

El admitir que el facultativo no lo sabe todohace que el adolescente lo vea con una faceta máshumana, menos perfecto y por lo tanto más


Tranquilizar

Escucha activa


159

accesible.

PREGUNTAS DE INTERIORIZACIÓN

“¿Qué cosas se te dan bien?”, “¿Qué haces

cuando estás enfadado(a)?”.

“¿Cuándo te sientes más feliz?”.



160

PREGUNTAS TRANQUILIZADORAS

Utilizando afirmaciones que faciliten larespuesta.

“Masturbarse es normal, casi todos los chicos detu edad lo hacen. ¿Te ha ocurrido a ti también?”.

APOYO Y ÁNIMO

Reconocer el esfuerzo que ha podido costarle,acudir a la consulta.

ESCUCHA ACTIVA

El enfoque personalizado ha sido desarrolladopor Carl Rogers desde los años 70. Se trata depotenciar los recursos de autocomprensión quetiene cada individuo y la posibilidad de alteraciónde conceptos propios y actitudes básicas. Sepotencia un clima de actitudes psicológicasfacilitadoras teniendo una actitud positiva y deaceptación del paciente (cliente). Se aprecia alcliente no de un modo condicional sino en sutotalidad.

ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA

La totalidad de la entrevista se compone de 3fases: un principio, un centro y un final.

PRINCIPIO

Debería incluir las presentaciones, los intentospara que se sienta cómodo/a, el hacer las preguntasinofensivas como dijimos antes, hablando de losantecedentes por ejemplo para asegurar laconfianza. Se debe dejar que hable.

Hay que dar una explicación de lo que va asuceder durante la entrevista y por qué. Además


Fácil acceso

Céntrico

Horario flexible

Precio (módico)


161

hay que comentar si se le va hacer exploración ono.

CENTRO

La parte central de la entrevista deberíaocuparse en determinar los problemas ysentimientos de el/la adolescente. Aquí entra lahistoria ginecológica y los motivos de consulta,valorando las conductas o situaciones de riesgo enque se encuentra.

FINAL

Este sería después de la exploración, en el casode que se hubiera realizado.

• Se debe proporcionar un breve resumen deldiagnóstico y tratamiento propuestos.

• Comentar cualquier recurso que esté a su al-cance.

• Concederle tiempo para que comunique susúltimas preguntas o preocupaciones

• Implicarle en el mantenimiento o recuperaciónde su salud, no debe delegar su salud en unprofesional es importante que se implique él/ellamismo/a.

• Fijar las citas de seguimiento, cuándo esrecomendable que vuelva.

• Informarle que el médico y los demásprofesionales están a su disposición (citasimprevistas, llamadas por teléfono...).

Se puede resumir el funcionamiento de laentrevista de ésta forma:

OREJAS PARA ESCUCHAROJOS PARA OBSERVAR Y MIRAR


Mantener la privacidad

Primera consulta sin citaprevia

Personal simpatizante


162

BOCA PARA HABLAR


Historia clínica

Datos de filiación


163

ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA

LA CONSULTA

El Centro “ideal, perfecto” versus el Centro quepodemos tener.

La organización de la consulta va directamenterelacionada con los recursos que se tengan.

Es muy diferente trabajar en un Centro deSalud que no tenga un programa para jóvenes queen otro que sí lo tenga.

Probablemente muchas consultas parten conuna historia pasada con la que se tengan queacoplar, es lo que puede ocurrir con algunosCentros de Planificación Familiar.

Además, están los facultativos que trabajan enconsultas privadas, consultas de pediatría, demedicina general o de ginecología.

ACCESIBILIDAD

Los centros que proporcionen serviciossanitarios a los adolescentes deben ser accesiblespor medio de su:

1. Ubicación: deben estar situados en un sitiocéntrico, cerca de un transporte público.

2. Horario: deben tener algún día o días alternosque está abierto después del colegio o incluso losfines de semana.

3. Precio: los servicios deben ser lo más baratosposibles si es que no se pueden hacer gratuitos.

4. Espacio: la sala de espera no debe hacersentirse incómodas a las personas que ahí estén, esconveniente que no sea excesivamente espaciosa yademás se pueda emplear como lugar deinformación colocando por ejemplo una mesaredonda u ovalada con libros y folletos.


Historia médica

Actividad sexual de la chica

Actividad sexual del chico


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El primer contacto, donde se determine agrandes rasgos el motivo de consulta debe ser unahabitación donde pueda mantenerse la privacidad.

Es recomendable que el lugar donde se realicela consulta no sea además la sala de exploracióntambién es conveniente no colocar una mesa entreel/la joven y el entrevistador.

5. Citas: la consulta, dependiendo de laurgencia, se realizará en el mismo día, sin citaprevia. Por ejemplo, para intercepción postcoital ohacer un test de embarazo. Para ello es muyimportante que exista una persona que determinela urgencia de la consulta y distribuya a losadolescentes. Además, tienen que estar informadosde la posibilidad de tener la cita acompañado poramigos(as)

6. Personal: los jóvenes se relacionan conrecepcionistas, empleados, auxiliares sanitarios ytécnicos de laboratorio. Los trabajadores deben serelegidos por su buena disposición y receptividadhacia los adolescentes.

En general deben de agilizarse todos lostrámites necesarios lo máximo posible.

INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN

El Centro debe ser una fuente de informaciónsobre temas que afectan directamente a losjóvenes: contracepción, enfermedades detransmisión sexual y sexualidad.

Se puede hacer por medio de folletos, pósters,grupos o talleres.

También se le proporcionaran los recursos quetenga la Comunidad: Servicios de contracepción,Servicios de interrupción de embarazo, ayudaseconómicas, ayudas psicológicas...


Enfermedades sistémicas

Hábitos e higiene

Intervenciones pendientes

Antecedentes familiares


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LA HISTORIA CLÍNICA

DATOS EL/LA USUARIO/A

• Nombre y apellidos.

• Edad.

• Fecha de nacimiento.

• Natural de...

• Estado civil y convivencia con pareja.

• Situación laboral.

• Nivel de estudios.

• Tipo de seguro sanitario.

• Dirección.

• Teléfono (voluntario) (¿Desea que no se lellame?).

• Cuadro familiar (nº de hermanos, lugar queocupa dentro de ellos, con quién vive).

Lo primero que se nos plantea, es la divergenciade intereses que existe, pues aunque lo mejor parael adolescente es sentirse lo más anónimo posibley no facilitar ningún dato, para el Centro esnecesario tener una historia clínica escrita. Nosolamente por lo que ya es evidente en cualquierotra consulta médica sino también para unaevaluación posterior o visitas posteriores del/de laadolescente y para uso interno en estudios depoblación.

Por lo tanto se nos plantea la duda sobre laadquisición de los datos personales:

¿Se deben tomar siempre?

¿Se puede hacer algún código, que permitarecuperar la historia y tomar los datos en otravisita?


Historia ginecológica


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¿Hay algún dato imprescindible?

¿Cuándo hay que pedirlos?

¿Quién?, ¿el médico?, ¿la auxiliar o enfermera?,¿recepcionista?

¿No es mejor empezar primero por el motivo deconsulta?

¿Si se está realizando algún cuestionario, enqué momento es conveniente darlo?

HISTORIA MÉDICA: CHICO Y CHICA

• Sobre la actividad sexual de la chica:

– Edad de la primera relación sexual.– Método anticonceptivo usado en la 1ª relación

sexual.– Relaciones sexuales en la actualidad y

frecuencia.– Método anticonceptivo usado actualmente.– Utilización del preservativo.– Embarazos y resolución de ellos:

Prematuros.Abortos espontáneos.Partos, hijos, tipo de lactancia.Interrupción voluntaria del embarazo, nº;semanas de gestación y fecha aproximada.

• Sobre la actividad sexual del chico:

– Antecedentes de fimosis o parafimosis.– Ginecomastia y/o mastitis.– Crecimiento y desarrollo durante la infancia y

la pubertad.– Distribución y cantidad del vello.– Enfermedades infecciosas con repercusión

genital.– Problemas testiculares: orquititis, varicocele,

torsión del epididimo, epididimitis.


Motivo de consulta Difiere según dónde acuda


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– Edad de la primera relación sexual conpenetración.

– Método anticonceptivo utilizado entonces.– Relaciones sexuales anteriores sin

penetración, utilización del preservativo ono.

– Utilización del coitus interruptus.– Estructura del pene.– Trastornos en la erección.– Eyaculación precoz o variaciones: eyaculación

rápida.– Embarazo de su pareja.– Resolución de ése embarazo: ive, aborto, parto.– Antecedentes de ETS.– Coitalgias.

• Sobre las enfermedades sistémicas actuales opasadas:

– Hematológicas.– Respiratorias.– Hepáticas.– Dermatológicas (acné, hirsutismo, distribución

del vello).– Digestivos (hábito intestinal..).– Psíquicas (estado psicológico y emocional).– Neurológicas (epilepsia, cefaleas).– Endocrinológicas (obesidad, diabetes, tiroides).– Urinarias.– Infecciosas.– Oftalmológicas.– Alergias a medicamentos.

• Hábitos e higiene:

– Tabaco (nº cigarrillos al día).– Alcohol y otras drogas.– Ejercicio físico.– Hábitos alimentarios.– Cambios de peso, dietas.



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– Actividad: Estudio, trabajo.

• Operaciones pasadas:

– Intervenciones pendientes.

ANTECEDENTES FAMILIARES (CHICO Y CHICA)

• Diabetes.

• HTA.

• TBC.

• Enf. cardiovasculares, enf. tromboembólica.

• Enf. renales.

• Enf.congénitas y árbol genealógico.

• Neurológicas (epilepsia).

• Neoplasia en general.

• Cáncer de mama.

• Antecedentes familiares de alteración deldesarrollo puberal.

• Otras.

HISTORIA GINECOLÓGICA

• Edad de la menarquia.

• Tipo menstrual (regular o irregular) en días:ejemplo 3/30 (duración de la menstruación eintervalo entre los periodos).

• FUR (fecha de última regla).

• Alteraciones del ciclo menstrual: amenorrea,hipermenorrea, nº de reglas por año.

• Dismenorrea: intensidad.

• Síntomas vaginales: prurito, flujo y los cambiosrecientes del mismo: leucorrea: color, duración.



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• Coitalgias-coitorragias.

• Exploraciones ginecológicas previas (citologías anteriores).

• Antecedentes de vaginitis y ETS (condilomas).

• Historia sexual: actividad sexual presente o pasada.

• Anticoncepción actual.

(La historia sexual y contraceptiva detalladas se verán en los capítulosasignados respectivamente).

MOTIVO DE CONSULTA

El motivo de consulta varía según donde acuda el/la adolescente y tambiéndifiere según el género.

Los adolescentes acuden a su médico de cabecera por problemas que sepodrían considerar como “normales”. Las enfermedades del aparato respiratorioeran el primer motivo de consulta en un estudio de un Centro de AtenciónPrimaria de Toledo.

En Italia, el 38% el principal motivo de consulta era la verificación delcrecimiento adecuado, seguido de la patología pondo-estatural.

Desde el punto de vista de los adolescentes, los problemas de salud que másles preocupaban eran en Canadá: acné (47%), problemas menstruales (32%),problemas emocionales, problemas dentales y sobrepeso, cada uno (26%) yproblemas de visión (22%).

En Suecia los problemas mas indicados por los adolescentes eran acné(32,5%), lesiones deportivas y dolores de crecimiento (32,4%), cansancio(29,3%), cefalea (28,4%).

En un Centro de Planificación Familiar el principal motivo de primeraconsulta es la adquisición o control de un método anticonceptivo y luego lostrastornos ginecológicos y controles citológicos (15,4% y 13%).

Si se estudia el motivo de consulta en un Centro Joven, la joven acude endemanda de un tratamiento postcoital (29,9%), mientras que el chico viene endemanda de un “consejo asistido” con relación a la infección por HIV yasesoramiento en algo relacionado a la sexualidad. Hay que tener en cuenta quemuchas veces el verdadero motivo no se dice explícitamente y sale durante eltranscurso de la consulta.



C A P Í T U L O 5

ALTERACIONES CRONOLÓGICASDE LA PUBERTAD. PUBERTAD PRECOZ

“¿Qué es un adulto? Un niño inflado por la edad”

Simone de Beauvoir

JOSÉ VICENTE GONZÁLEZ NAVARRO

JOSÉ LUIS DUEÑAS DÍEZ

EDUARDO LÓPEZ ARREGUI

JUAN ORDÁS SANTO TOMÁS

RAFAEL SÁNCHEZ BORREGO

INTRODUCCIÓN

La llegada de la pubertad se caracteriza por elinicio de una serie de cambios genitales ysomáticos que condicionan el paso de la infancia ala adolescencia, y por lo tanto una progresivamaduración orgánica, alcanzándose así el inicio dela capacidad reproductiva.

Como todo proceso biológico sujeto a unacronología, se presenta dentro de unos límites queconsideramos normales (8 a 16 años). La edad deinicio de la pubertad aunque determinadagenéticamente, se puede ver influenciada por unaserie de factores externos (climatología, nivelsocioeconómico, etc.) que puede actuar tanto ensentido positivo como negativo, así por ejemplo,encontramos que en los países desarrollados sepresenta más precozmente.

Cuando la pubertad se inicia antes de los 8 añoshablaremos de pubertad precoz, mientras que si se

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inicia después de los 16 años lo haremos de“pubertad tardía o retardada”.

La importancia de delimitar en el tiempo esteproceso se debe a las posibles consecuencias,tanto a corto como a largo plazo, que supone laaparición de la pubertad fuera de estos límites.

Aunque dentro de los límites normales, se estáproduciendo un adelanto en la aparición de lapubertad con respecto a épocas anteriores, esteadelanto está probablemente relacionado conmejores condiciones socioambientales. Asíobservamos que se ha producido un avance en lafecha de la menarquia en los EEUU de los 14 añosy dos meses a los 12 años y nueve meses entre1905 y 1955.

CONCEPTO

Consideramos como pubertad precoz “laaparición de los caracteres sexuales por debajo de2,5 desviaciones estándar respecto a la media de lapoblación, y en términos generales se admite antesde los ocho años en las niñas, o advenimiento de lamenarquia antes de los 10 años”.

Cuando el proceso puberal se inicia entre los 8-9 años (entre 1 y 2 DS por debajo de lanormalidad), podemos considerarlo como una“pubertad temprana”, forma ésta aceptada comoextremo inferior de la normalidad.

La aparición de la pubertad precoz puedeproducirse de una manera armónica, con desarrolloparalelo de todos los caracteres sexuales y somáticos(pubarquia, menarquia, brote de crecimiento, etc.), ocon la aparición aislada de alguna de estasmanifestaciones (formas incompletas de pubertadprecoz).

Por otra parte, nos podemos encontrar con queel desarrollo sexual precoz se establezca deacuerdo con el sexo del individuo (precocidad


Pubertad precoz puede serde manera aislada


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isosexual), o con la aparición de caracteressexuales propios del otro sexo (precocidadheterosexual), que condicionaría la aparición devirilización en la niña y feminización en el varón.

La aparición de pubertad precoz es un hechopoco frecuente (1/5.000-1/10.000), siendo mayor laincidencia entre las niñas (10/1 respecto a losvarones).

ETIOPATOGENIA / CLASIFICACIÓN

La aparición de los caracteres sexualessecundarios que determina la existencia de unapubertad precoz, es el resultado de un aumento enla producción de esteroides sexuales; hecho ésteque puede deberse a una estimulación precoz delovario, por una mayor secrección degonadotropinas hipofisarias, o al aumento en laproducción esteroidea por parte de la glándulasuprarrenal o del ovario, secundaria a procesosintrínsecos de estas glándulas. En base a ello,podemos clasificar estos procesos en dos grandesgrupos:

• Pubertad precoz central. En la queencontraremos una mayor liberación degonadotropinas, con el resultado de la apariciónde la pubertad y la posibilidad de ser fértil.

• Pubertad precoz periférica. Presentaran niveleselevados de esteroides sexuales, pero conniveles bajos de gonadotropinas y sinmaduración ovárica, se origina una pubertadadelantada, pero no fértil.

Estos cuadros pueden conducir a la apariciónde una pubertad precoz central “secundaria”, si elaumento de los esteroides sexuales produce unadelanto en la madurez del eje hipotálamo-hipofisario lo suficiente como para iniciar lasecrección pulsátil de gonadotropinas.

ALTERACIONES CRONOLÓGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD PRECOZ


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La aparición aislada de alguno de los caracteres sexuales secundarios, nos


I. Pubertad precoz central (gonadotropinas elevadas).

A. Constitucional, idiopática, verdadera.

B. Tumores del sistema nervioso central.• Hamartomas del tuber cinereum.• Otros tumores hipotalámicos: craneofaringiomas, gliomas, disgerminomas,

astrocitomas, ependidomas, neuroblastomas, pinealoma, corioepitelioma.• Tumores hipofisarios: prolactinoma.

C. Trastornos del sistema nervioso central:• Procesos inflamatorios: toxoplasmosis, meningitis, encefalitis, granulomas,

abcesos cerebrales.• Malformaciones: mielomeningocele con hidrocefalia, craneosinostosis,

microcefalia, hidrocefalia, quiste aracnoideo, quiste porencefálico traumático,estenosis del acueducto de Silvio, quiste del tercer ventrículo, aneurismas,displasia septo-óptica, Síndr. de Prader-Willi, silla turca vacía.

• Enfermedades neurodegenerativas: Síndr. De Rett, adrenoleucodistrofia.• Enfermedades infiltrativas: neurofibromatosis, esclerosis tuberosa.• Síndrome de Sturge-Weber, encefalopatia difusa, epilepsia idiopática.

D. Traumatismos craneoencefálicos.

E. Síndromes específicos que cursan con un aumento de las gonadotropinas:• Hipotiroidismo.• Neurofibromatosis.• Esclerosis tuberosa.• Síndrome de Rusell-Silver.• Síndrome de nevus epidérmico.

F. Tumores secretores de gonadotropinas (extrahipofisarios): coriocarcinoma,teratoma, hepatoblastoma, disgerminoma.

G. Irradiación intracraneal.

II. Pubertad precoz periférica.

A. Síndrome de McCune Albright.

B. Tumores ováricos:• De la granulosa-tecal.• Cistoadenomas.• Gonadoblastoma.• Carcinoma.• Quistes foliculares.• Lipoides.

C. Tumores suprarrenales virilizantes: adenomas o carcinomas.


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obliga a considerar un tercer grupo, quedenominaremos “Precocidad sexual incompleta”(tabla nº 1).

Tabla 1. Clasificación etiopatogénica de la pubertadprecoz

FORMAS CLÍNICAS

PUBERTAD PRECOZ CENTRAL

Pubertad precoz constitucional, idiopática overdadera

Aparece como consecuencia de la activacióndel eje hipotálamo-hipófisis-ovario, similar a laque se produce en la pubertad normal, con unasecuencia de acontecimientos normal, y sin que sepueda identificar ninguna lesión del sistemanerviosos central o gonadal, tras un estudioexhaustivo de los mismos.

Es la causa mas frecuente de pubertad precoz,constituyendo el 75% de los cuadros presentadosen niñas. Aunque conforme han idoincorporándose nuevos métodos diagnósticos, elnúmero de pubertades precoces etiquetadas como


Pueden existir lesiones delSNC

D. Hiperplasia suprarrenal congénita:• Déficit de 21 hidroxilasa.• Déficit de 11 hidroxilasa.• Déficit de 3 beta deshidrogenasa.

E. Administración exógena de estrógenos: ingesta de AHO, cremas con estrógenos,ingesta de alimentos tratados con estrógenos.

III. Precocidad sexual incompleta.A. Telarquia prematura.B. Adrenarquia / pubarquia prematura.C. Menarquia prematura.


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idiopáticas ha disminuido. El hallazgo de unaelevada incidencia de trazoselectroencefalográficos anormales en estaspacientes sugiere la posibilidad de que en muchasocasiones existan lesiones del sistema nerviosocentral, todavía no determinadas.

Las expectativa reproductiva de estas niñasgeneralmente es normal y la edad de menopausiatiende a retardarse, más que adelantarse.

Tumores del sistema nervioso central

Entre los tumores intracraneales responsables deuna mayor producción de gonadotropinas, el demayor importancia es el “hamartomahipotalámico”.

Un inicio muy precoz (primer o segundo año devida) de las características sexuales secundarias, estípico de niñas portadoras de este tipo de tumor. Elincremento de la producción hormonal es laconsecuencia del estímulo que produce sobre lahipófisis la GnRh producida por las neuronasneurosecretoras que encontramos en loshamartomas (foco ectópico).

Trastornos del sistema nervioso central,traumatismos craneoencefálicos, irradiaciónintracraneal

Dentro de estos apartados podemos encontrarun numeroso grupo de posibles causas deproducción precoz de gonadotropinas, teniendo encomún todas ellas la estimulación extempóraneadel sistema nervioso central (tabla nº 1).

Síndromes específicos

Entre ellos destacaremos el hipotiroidismo. Elmecanismo por el que este proceso puededesencadenar una pubertad precoz no estáesclarecido completamente, siendo además laúnica forma clínica que se acompaña de un


Descartar hipotiroidismo


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enlentecimiento de la velocidad de crecimiento.En ocasiones se asocia con hiperprolactinemia ygalactorrea que se normaliza al tratar elhipotiroidismo (síndrome de Van Wyck-Grumbach).

Recientemente se ha sugerido la posibilidad deque el desarrollo puberal precoz se debería a laestimulación de los receptores de FSH por losniveles elevados de TSH.

Las pacientes con hipotiroidismo primarioasociado con precocidad sexual constituyen unaexcepción a la correlación habitual entre la edadósea y la iniciación de la pubertad. En estos casos esposible que la edad cronológica sea apropiada parala pubertad, pero de ordinario, en la mayoría de lasocasiones está muy retardada, así como la estatura.

PUBERTAD PRECOZ PERIFÉRICA

Síndrome de McCune Albright(displasia fibrosa poliostótica)

Es un proceso poco común que incluye lesionescutáneas (manchas café con leche) y óseas(displasia fibrosa: más frecuente fémur y tibia, confracturas frecuentes; el cráneo puede presentarlesiones hiperostósicas, que producenabultamiento frontal y occipital; pueden aparecerobliteración de los senos, sordera o ceguera comoconsecuencia de las lesiones del cráneo), así comoprecocidad sexual.

El desarrollo de los caracteres sexuales se debea la producción de estrógenos, aparentementeoriginados en los quistes foliculares que seencuentran en estas niñas (los niveles estrogénicosdescienden tras la involución de los quistes), y quese deben a la estimulación tónica de los ovariospor proteinas-G defectuosas, sin presencia de LH oFSH

En un número considerado de pacientes


Aumento de secreción deGH


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afectados del síndrome de McCune-Albrightencontramos la presencia de lesionespoliglandulares, asociándose hipertiroidismo pornódulos tiroideos autónomos (enfermedad deGraves), hipercortisolismo (síndrome de Cushing)e hiperparatiroidismo. Se ha descrito aumento dela secrección de GH, incluso sin pubertad precoz yacromegalia, así como de la secrección deprolactina y raquitismo hipofosfatémicohipofosfatúrico.

Estos trastornos endocrinológicos sugieren unahiperfunción autónoma de las glándulasperiféricas debida a una regulación anormal de laconcentración intracelular de AMP cíclico, que esel segundo mensajero para las hormonas FSH, LH,TSH, GHRH, ACTH y PTH.

No se obtiene respuesta tras la estimulación conaGnRH.

Las mujeres con síndrome de McCune-Albrightson fértiles, aunque pueden desarrollarirregularidades menstruales.

Tumores ováricos

• Tumores de la granulosa-teca.La forma más comúnmente encontrada son lostumores mixtos de la granulosa-teca, lesionesgeneralmente benignas que pueden alcanzargran tamaño. La aparición de los caracteressexuales puede progresar con mucha rapidez.El síndrome de Peutz-Jeghers es un trastornofamiliar que comprende precocidad isosexual,pigmentación mucocutánea y poliposisintestinal. La secrección de estrógenos se debe aun tumor medular sexual que posee unaapariencia histológica similar a la de los tumoresde la granulosa o tecales.

• Quistes foliculares.Los quistes foliculares benignos pueden inducirun aumento mamario e hiperplasia endometrial,


Quistes foliculares tienden aregresar espontáneamente


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así como sangrado vaginal cíclico. Tienden aregresar de forma espontánea, por lo que serecomienda una actitud expectante.

• Otros tumores.– Tumores con estroma funcional.

Son muy raros como causa de pubertad precoz,aunque se acompañan con alguna frecuenciade una secrección estrogénica que producemanifestaciones clínicas muy superfluas.

– Tumores de las células de Sertoli-Leydig.Tumores muy raros, que normalmente suelenser virilizantes. Tan sólo las formas puras decélulas de Sertoli (Sertolioma puro) puedenser productoras de estrógenos.

– Tumores de células lipoideas.En niñas la presencia de células de tiposuprarrenal y su efecto androgénico puedendesencadenar la aparición de una pubertadprecoz heterosexual.

– Coriocarcinoma primario de ovario.

Trastornos suprarrenales

La hiperproducción de andrógenos y/oestrógenos suprarrenales, bien debida a hiperplasiasuprarrenal o tumoral, y la consecuente exposiciónprolongada hipotalámica a los mismos, produce lamaduración de esta glándula y eldesencadenamiento de pubertad precoz iso oheterosexual en las niñas. Habitualmente no seobserva desarrollo mamario, a menos que esteasociado con pubertad precoz central secundaria.

Administración exógena de estrógenos

La ingesta accidental de estrógenos(anticonceptivos orales, tratamiento hormonalsustitutivo de la menopausia), de alimentostratados con estrógenos o la aplicación de cremas,cosméticos o productos para el cabello, puedendesencadenar la aparición de una pubertad precoz.


Los trastornos suprarrenalesno provocan desarrollomamario


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PRECOCIDAD SEXUAL INCOMPLETA

Telarquia prematura

La hiperplasia de tejido mamario en el neonatoes un acontecimiento normal, y persistecomúnmente durante los primeros seis meses devida, en ambos sexos. Cuando esta situación seprolonga más allá de este periodo, o aparece denuevo durante los primeros años de vida, seconoce como telarquia prematura o precoz. Estasniñas no presentan ningún otro signo de desarrollosexual secundario y su edad ósea es normal. Elorigen debemos buscarlo en elevaciones de losniveles de estrógenos, generalmente de maneratransitoria. La aparición de un quiste ováricopuede ser la causa del padecimiento, o el aumentode la sensibilidad del tejido mamario a lascantidades circulantes, normalmente bajas, deestradiol. Otra posible causa es la exposición aestrógenos exógenos.

El resto de los eventos característicos de lapubertad se producen en la edad esperada.

Adrenarquia/pubarquia prematura

De ordinario aparece a una edad entre los tres yocho años, y muestran una progresión pequeña omuy gradual del vello púbico sin desarrollo deotras características sexuales secundarias. Enocasiones, la presencia de acné, vello axilar yperspiración de tipo adulto, pueden preceder aldesarrollo del vello púbico.

En las niñas afectadas, a menudo aumentan lavelocidad de crecimiento y la edad óseacorresponde con la cronológica, o estámoderadamente aumentada.

La adrenarquia precoz se produce comoconsecuencia de una producción precoz deandrógenos suprarrenales, que coinciden con lamaduración de la zona reticular de las glándulas


La adrenarquia acelera elcrecimiento


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suprarrenales, asociado a una disminución de laactividad 3-beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa.Estos cambios producen el aumento dedehidroepiandrosterona (DHEA), delta-androstenodiona y estrona, que pueden aumentara niveles observados al inicio de la pubertad.

Siempre deberá establecerse el diagnósticodiferencial con la hiperplasia suprarrenalcongénita forma no clásica (determinación de 17-OH-progesterona y test de estimulación conACTH) y con la presencia de tumores de origensuprarrenal.

Las niñas afectas de adrenarquia prematurapresentan mayor riesgo de padecer un síndrome dehiperandrogenismo o de ovario poliquístico en laedad adulta.

Menarquia prematura

Ante la aparición de una hemorragia genital,sin otros signos de pubertad, hay que descartarotras posibles causas de hemorragia (cuerposextraños, lesiones, infección, tumores –sarcomabotroide–, etc.). Su aparición se ha asociado con lapresencia de quistes foliculares aislados de ovarioy elevaciones leves de los niveles de estradiol, o aun incremento de la sensibilidad uterina a laacción de éstos. El hipotiroidismo también puedeser la causa de una hemorragia vaginal, sin otraevidencia de desarrollo puberal.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El primer síntoma suele ser un aumento deldesarrollo mamario, a menudo seguido de laaparición de vello púbico. Sin tratamiento, prontose puede producir la menarquia, tras alcanzarse elestadio III-IV de Tanner.

Este proceso se acompaña de aumento de la


Las niñas afectas deadrenarquia prematuratienen mayor riesgo depadecer un síndrome deovario poliquístico

Cuanto más precoz mayorcompromiso habrá de laestatura definitiva


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talla, del peso y de la maduración ósea. La mayor

velocidad de osificación determina un cierre

precoz de las epífisis y la talla final adulta,

generalmente, no alcanza el tercer percentil.

Cuanto más precoz sea su aparición mayor

compromiso habrá de la estatura definitiva.

El desarrollo mental suele corresponderse con

la edad cronológica, y no suelen tener desarrollo

de la líbido.


La exploración física debeincluir una exploraciónneurológica


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DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA / ANAMNESIS

Una exhaustiva anamnesis orientada tanto a labúsqueda de posibles hallazgos de desarrollosexual, como de signos sistémicos, nos puedeorientar hacia la causa de la aparición de lapubertad precoz. En el interrogatorio deberemos derecoger:

• Signos de afectación neurológica: cambios depersonalidad, aumento del apetito, cefaleas,síntomas visuales.

• Antecedentes de traumatismo o infección delsistema nervioso central.

• Exposición a fármacos.

• Cronología de los acontecimientos puberales.

• Cronología puberal de otros miembros de lafamilia.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física debe de ser lo máscompleta posible, incluyendo una exploraciónneurológica y estableciendo el grado demaduración sexual (estadios de Tanner). Asímismo es importante observar la posible apariciónde:

• Signos de hipotiroidismo (estatura corta, pielreseca, rasgos faciales inmaduros, voz ronca ymixedema).

• Signos de estimulación estrogénica (maduraciónpuberal).

• Presencia de glándulas sebáceas (acné) en lacara, hirsutismo, aumento de la masa muscular,manchas de color con leche, y lesionesneurofibromatosas.

• Cambios del aparato genital: tamaño clitorideo,



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aspecto vulvar, estrogenización vaginal.

• Existencia de masas abdominales.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Estructuras anatómicas

Para valorar las estructuras anatómicasposiblemente implicadas en el desarrollo de unapubertad precoz disponemos de las siguientespruebas complementarias

1. Radiografía de cráneo:

• Evaluación de la silla turca.

• Presencia de calcificaciones intracraneales.

• Pruebas de presión intracraneal aumentada.

2. Radiografía de la mano izquierda (edad ósea).Además de medir la madurez ósea, nos permiteestimar el potencial de crecimiento de la niña.

3. Tomografía axial computerizada (TAC)craneal.

4. Resonancia nuclear magnética, pruebacomplementaria del TAC, no siendo excluyenteuna de otra.

5. Campo visual.

6. Ecografía pélvica. Útil no sólo en laevaluación inicial del desarrollo del aparatogenital interno, y de la posible existencia detumoraciones ováricas, sino que nos permitirá laevaluación y control del tratamiento.

7. Frotis vaginal, urocitograma. La estimacióndel índice picnótico indica el nivel deimpregnación estrogénica de la mucosa vaginal.

Pruebas de laboratorio


La valoración de unapubertad precoz mediantelaboratorio debe realizarsede una manera lógica


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El interés fundamental para la realización dedeterminaciones hormonales es el de poderestablecer un diagnóstico diferencial de lasposibles causas de la pubertad precoz. Esimportante que la valoración de una pubertadprecoz mediante pruebas de laboratorio se realicepaso a paso, de una manera lógica.

Determinaciones hormonales basales

1. Determinación de gonadotropinas (LH, FSH).De utilidad limitada, encontraremos nivelesprepuberales o puberales precoces, lo cualdifícilmente nos ayuda a establecer un diagnósticodiferencial.

Más útil puede resultar la determinación de lasecrección nocturna de LH, pero al ser una técnicacara, engorrosa y con el riesgo de aparecer falsosnegativos si la paciente no se aclimata al ambientede la prueba, ha quedado relegada a su uso enestudios clínicos.

2. Determinación de estrógenos (beta-estradiol).Poco sensible con los métodos de laboratorioutilizados habitualmente.

3. Determinación de DHEA y DHEAS.

4. Determinación de 17-OH-progesterona, paradescartar la existencia de una hiperplasiasuprarrenal congénita.

5. Determinación de testosterona.

6. Determinación de delta-androstenodiona.

7. Determinación de HCG.

8. Determinación de TSH, para descartar unhipotiroidismo.

Test de estimulación

De mayor utilidad clínica para el diagnósticodiferencial puede ser la realización de estudios



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dinámicos hormonales, entre ellos destacaremos:



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1. Test de GnRH. Se administran en bolo 100microgramos/m2 de LHRH sintética, y se realizanla determinación basal, y a los 15´, 30´, 45´, 60´y90´de LH y FSH. Los individuos conpseudopubertad precoz tienen una respuestasuprimida o prepuberal, mientras que en lapubertad precoz central se produce una respuestapuberal (LH superior a 15 mUI/ml, incremento en3-4 veces su valor basal, elevación de la relaciónLH/FSH sobre 0,6 en la niña).

2. Test de análogos GnRH. La estimulacióncon un aGnRH suficientemente potente, como lanafarelina, puede usarse para probar la funciónhipofisaria y ovárica al mismo tiempo. La dosis aadministrar es la de 1 mcg/kg de nafarelina, eninyección subcutánea única. En caso de tratarse deuna pubertad precoz central la respuesta de FH,FSH y estradiol en las primeras veinticuatro horasdespués de la administración será la normal parala pubertad, no respondiendo en casos depseudopubertad precoz.

A los treinta días de la administración delaGnRH, se procede a la valoración de los nivelesde estradiol, si no se modifican respecto a las cifrasprevias, sospecharemos que se trata de unapubertad precoz periférica, por el contrario en lapubertad precoz central, encontraremos unosniveles de estradiol muy bajos o bloqueados.

3. Test de estimulación con ACTH (ante lasospecha de hiperplasia suprarrenal). Sedeterminan los valores de 17-OH-progesterona,DHEA y androstenodiona basales y a los 30 y 60minutos de la administración de 0,25 mg de ACTHsintética intravenosa. Si obtenemos cifrassuperiores a los 6ng/ml. Podemos establecer eldiagnóstico de hiperplasia suprarrenal por déficitde 21-hidroxilasa.

4. Test de frenación con dexametasona. Antecifras basales elevadas de DHEAS y testosterona,podemos realizar un test de frenación mediante la



188

administración de 1 mg de dexametasona la nocheanterior a la nueva determinación, obteniendo undescenso en las mismas si su origen es funcional(hiperplasia), y permaneciendo en los mismosrangos si su origen es tumoral.

TRATAMIENTO

El tratamiento ha de ser individualizado,debiendo conocer la edad de comienzo, velocidadde crecimiento, maduración ósea, estadio dedesarrollo sexual, pronóstico de la talla y etiologíadel proceso.

Los objetivos a conseguir con el tratamientoson:

• Detención del proceso.

• Freno del eje hipófiso-ovárico.

• Deceleración de la maduración ósea.

• Deceleración de la velocidad de crecimiento.

• Mejoría del pronóstico de la talla.

• Disminución del desarrollo o revertir loscaracteres sexuales secundarios.

• Desaparición de las menstruaciones, si lashubiere.

• Tratamiento de las causas determinantes(tumores, malformaciones).

• Apoyo psicológico a la paciente y su familiapara tratar de evitar la aparición de trastornosemocionales o de personalidad.

TRATAMIENTO DE LA PUBERTAD PRECOZCONSTITUCIONAL

Actualmente el tratamiento de elección de la


El tratamiento de elecciónson los GnRH


189

pubertad precoz constitucional es el uso de unanálogo de las gonadotropinas (aGnRH). Pero antesde describir su utilización comentaremos algunosde los tratamientos que han sido utilizados con elmismo fin.

• Acetato de ciproterona. Inhibe lasgonadotropinas, bloquea la función gonadal ytiene un efecto antiesteroideo a nivel de lostejidos periféricos por competición con losesteroides sexuales. No encontramosunanimidad en la literatura respecto su efectosobre la talla definitiva. Entre sus efectossecundarios se ha descrito un mayor riesgo deaparición de adenomas hepáticos y la posiblesupresión suprarrenal, que puede llegar a exigirla administración de corticoides en casos deestrés.

• Testolactona. Inhibidor de la aromatasa queimpide la conversión de androstenodiona enestrona y de testosterona en estradiol. Produce ladisminución del tamaño de los ovarios y cese delas menstruaciones, así como disminución de lavelocidad de crecimiento.

• Espironolactona.

• Ketoconazol.

• Acetato de medroxiprogesterona. A través de lainhibición de las gonadotropinas hipofisarias seobtiene una disminución de la función gonadal.Con ello se consigue que la niña permanezca sinreglar y la regresión del desarrollo mamario, asícomo la desaparición de los signos deestrogenización del epitelio vaginal. Por otraparte, tiene un pobre efecto sobre la progresiónde la edad ósea. Ha sido utilizado con éxito en eltratamiento de los quistes ováricos benignos,evitando su recurrencia.Entre sus posibles efectos secundarios sedescribe la aparición de hirsutismo, incrementosde peso e hipertensión arterial.


El tratamiento produce unadisminución de la velocidadde crecimiento

Es importante mantener lasdosis adecuadas de aGnRH


190

• Glucocorticoides, en caso de hiperplasiasuprarrenal congénita.

• Danazol. Ejerce un buen freno sobre lasgonadotropinas, pero el riesgo de hirsutismogeneralizado en las niñas desaconseja su uso.

ANÁLOGOS DE GnRH

Los análogos de GnRH producen ladesensibilización de las células productoras de LHy FSH y modifican en sentido inhibitorio susecrección pulsátil, frenando de manera indirectala producción de esteroides ováricos y la regresiónde los caracteres sexuales secundarios. Se puedeadministrar por vía subcutánea, nasal oi n t r a m u s c u l a r ,en administración diaria o de depósito (cada 28días).

Preparados:

• Trytorelina (Decapeptil®). La pauta detratamiento recomendada es la administraciónde una inyección intramuscular de 3,75 mgcada 28 días.

• Acetato de Leuprolide (Procrin Depot®). Ladosis inicial recomendada es de 0,3 mg/kg(mínimo de 7,5 mg) cada 28 días. Las niñas máspequeñas requieren dosis relativamente masaltas, pudiendo seguir la siguienterecomendación:– < De 25 kg: 7,5 mg.– 25-37,5 kg: 11,25 mg.– > 37,5 kg: 15 mg.

• Goserelina (Zoladex®). La dosis recomendada esde 10,8 mg subcutánea cada 9-12 semanas.

• Nafarelina (Synarel®). A dosis de 200 µg/12horas por pulverización intranasal. La necesariacontinuidad en el tratamiento no la hace muyadecuada para el uso en niñas.



191

En el momento actual, sólo las dos primeraspresentaciones han sido aceptadas por elMinisterio de Sanidad en nuestro país, para eltratamiento de la pubertad precoz.

Este tratamiento produce una disminución enla velocidad de crecimiento, que se normalizahacia el tercer mes de tratamiento, generalmentehasta valores adecuados a su edad, conenlentecimiento de la madurez ósea, que se hacepatente a partir del final del primer año detratamiento. El pronóstico de la talla es variable yen cualquier caso no suelen alcanzar las tallasestimadas derivadas de las tallas promedio de suspadres.

El desarrollo de las mamas puede regresar apartir del tercer mes de tratamiento en aquellasque se encuentren en estadios II-III de Tanner ysuelen permanecer invariables en los estadios IV-V. La cantidad de tejido glandular disminuye yocasionalmente aumenta el tejido adiposo. El vellopúbico no progresa durante el tratamiento. Eltamaño uterino y de los ovarios también regresadurante el tratamiento, así como los folículosexistentes y los macroquistes.

Si se trata con dosis inadecuadas de aGnRH, oadministradas intermitentemente, la progresiónde la pubertad puede exacerbarse en vez defrenarse, debido a la actividad agonista de losanálogos, por lo que es importante mantener lasdosis adecuadas.

Entre los efectos adversos de los aGnRh se handescrito el descenso de la mineralización ósea(podría recomendarse la asociación de la toma de1 g de calcio diario, la realización de ejercicio ytomar el sol), reacciones anafilácticas, abscesoestéril en el lugar de la inyección, y exantemasmáculo-papulares.

Un buen indicador del control del proceso es laausencia de respuesta de la LH al estímulo con



192


GnRH (niveles de LH < 5 mUI/ml).

No hay criterios definidos respecto a cuándo debe suspenderse el tratamientocon los análogos de GnRH, pero se recomienda continuar con el mismo hasta quese alcance la edad normal de pubertad, una maduración ósea no superior a 12-12,5 años, o su estatura potencial

La recuperación del eje hipotálamo-hipófisis-ovario se produce a los pocosmeses de suspender el tratamiento.

En niñas con un freno de crecimiento marcado, se está utilizando laadministración de hormona del crecimiento, como tratamiento complementario,con resultados favorables.

Como se ha comentado con anterioridad, algunos casos de pubertad precozcentral es secundario a una pubertad precoz periférica. En estos casos, ademásdel uso de aGnRH deberemos realizar el tratamiento etiológico de la entidadresponsable del cuadro.

TRATAMIENTO DE LA PUBERTAD PRECOZ PERIFÉRICA

El tratamiento de la pubertad precoz periférica ha de ser etiológico. Enaquellos casos en los que se consiga identificar la causa de la pubertad precoz seestablecerá el tratamiento específico del proceso desencadenante:

• Tratamiento médico: procesos inflamatorios, hipotiroidismo, etc.

• Eliminar agentes externos: cese de la ingesta o aplicación de estrógenos.

• Tratamiento quirúrgico: masas ováricas, suprarrenales, craneales.

• Tratamiento radioterápico: tumores de células germinales de glándula pinealy de la región suprasillar.

Ademas del tratamiento etiológico, en el momento actual se complementacon el uso de aGnRH, aprovechando el freno que estas sustancias ejercen sobrelos órganos periféricos.

En otras ocasiones, como son algunos tumores craneales, su tratamientoetiológico está sujeto a importantes riesgos, por lo que dados los buenosresultados que se obtienen con el tratamiento médico (aGnRH), será estaúltima la opción a recomendar.

No debemos, por último, olvidarnos de prestar el adecuado apoyopsicológico, tanto a las niñas afectas como a sus familiares, para evitar laaparición de trastornos en su relación social.


193



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C A P Í T U L O 6

ALTERACIONES CRONOLÓGICASDE LA PUBERTAD. PUBERTAD TARDÍA

“Cuando se es joven de verdad, se es joven para toda la vida”

Pablo Ruiz Picasso






INTRODUCCIÓN / CONCEPTO

En el extremo contrario de los trastornoscronológicos de la pubertad, nos encontramos conel retraso en la aparición de la misma, conocidocomo “pubertad tardía o retardada”. En este cuadrono se produce la aparición de los caracteres sexualesni de la menstruación, una vez superada la edadconsiderada como extremo superior de lanormalidad.

En función de la edad cronológica de la niña,podemos definir la pubertad tardía, usando unintervalo de confianza del 99% (2,5 DS), como laausencia de desarrollo mamario después de lostrece años, o la ausencia de menstruación despuésde los dieciséis. Podemos igualmente etiquetar laaparición de la pubertad como tardía cuando sedetiene la progresión de la misma durante más dedos años.

Además de las consecuencias genitales y

193


194

psicológicas que puede tener el retraso en laaparición de la pubertad, estudios recientessugieren que el retraso en el tiempo de maduraciónpuberal puede interferir en la ganancia ósea queocurre durante este periodo, con un mayor riesgode desarrollar osteoporosis en épocas másprecoces.

Su aparición es más frecuente que la de lapubertad precoz, pudiendo afectar al 2-3% de lasniñas.

En este capítulo no trataremos aquellos cuadrosclínicos que cursan con amenorrea primariasecundarios a alteraciones anatómicas genitales.

ETIOPATOGENIA / CLASIFICACIÓN

Como vimos en capítulos precedentes, lallegada de la pubertad es la consecuencia de laactivación del eje hipotálamo-hipófisis-ovario(HHO), y en último término del influjo que losesteroides ováricos producen sobre los órganosdiana.

La aparición tardía de la pubertad puededeberse simplemente a un retraso en la normalaparición de los mecanismos de activación del ejehipotálamo-hipófisis-ovario (HHO) que originan eldespertar puberal (pubertad tardía constitucionalo idiopática). En este caso nos encontramos con unpotencial funcional normal, aunque no se hayarealizado todavía su puesta en marcha.

Por otro lado, existe la posibilidad de que elretraso puberal se deba a procesos que alteran elcorrecto funcionamiento del eje HHO. Lalocalización del trastorno, dentro del eje, nosayuda a completar la clasificación de la pubertadtardía. Aquellas que se deben a un fallo en laactividad hipotalámica, o de la transmisiónhipofisaria de la señal hipotalámica cursan con unhipogonadismo hipogonadotropo, mientras que


El retraso en el tiempo demaduración puberal provocaun mayor riesgo deosteoporosis


195

las que se originan por un fallo ovárico primitivocursan con un hipogonadismohipergonadotropo (tabla nº 1).

Tabla 1

ALTERACIONES CRONOLÓGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD TARDÍA

I. Pubertad tardía constitucional.

II. Hipogonadismo hipogonadotropo.

A. Alteraciones del sistema nervioso central (hipotálamo/hipófisis).• Hipogonadismo hipogonadotropo familiar.• Anomalías congénitas: displasia septo-óptica, disrafias completas,

holoprosencefalia, fisura palatina, labio leporino.• Tumoral: prolactinoma, craneofaringioma, glioma óptico, astrocitoma,

histiocitosis X, granulomas, etc.• Trastornos inflamatorios: encefalitis viral, tuberculosis.• Traumatismos craneoencefálicos.• Postquirúrgicos.• Postradioterapia.• Accidentes vasculares.

B. Déficit múltiple de hormonas hipofisarias (panhipopituitarismo).

C. Déficit aislado idiopático de hormona liberadora de gonadotropinas.• Con sentido del olfato normal.• Síndrome de Kallmann.

D. Miscelánea• Síndromes polimarfomativos:

– Síndrome de Lauren-Moon-Biedl.– Síndrome de Prader-Willi.– Síndrome de Alström.– Síndrome de Rud.– Síndrome de Bloom.

• Enfermedades crónicas sistémicas:– Gastrointestinales: enfermedad celíaca, fibrosis quística, cirrosis, atresia

biliar.– Renales.– Hematológicas: anemia de Fanconi, drepanocitosis, talasemia major, anemia

de células falciformes.– Endocrinopatías: déficit aislado idiopático de Gh, hipotiroidismo primario,

síndrome de Cushing, hiperprolactinemia, hiperandrogenismos, diabetes (s.de Mauriac)

– Anorexia y bulimia.– Neurológicas: ataxia de Friedreich.– Psíquicas: amenorrea psicógena, estrés psicosocial, deprivación afectiva.– Cardiopatías congénitas.– Colagenosis: artritis reumatoide juvenil, Lupus eritematoso, sarcoidosis.– Errores congénitos del metabolismo: glucogenosis, lipoidosis, fenilcetonuria.– Infecciosas: VIH.– Degenerativas: ataxia de Friedreich– Neoplasias.

• Ejercicio intenso: deporte, ballet.


196

DIAGNÓSTICO DE LA PUBERTADTARDÍA

Ante una niña que acude a consulta por elretraso en el inicio de las modificacionespuberales, debemos dirigir nuestros esfuerzos arealizar un correcto diagnóstico diferencial, quenos permita etiquetar el origen de su retraso. A estediagnóstico podremos llegar tras la realización deuna anamnesis personal y familiar detallada,seguida de una exploración física lo más completaposible y de la solicitud de estudioscomplementarios, tal como se detallan acontinuación.

HISTORIA CLÍNICA

En la historia clínica se recogerá informaciónsobre el nacimiento, desarrollo posterior de la niña(gráficas de crecimiento), antecedentes deenfermedades sistémicas, así como de los hábitos


Diagnóstico:• Historia• Analítico• Exploración

III. Hipogonadismo hipergonadotropo.

A. Disgenesia gonadal:• Síndrome de Turner.• Síndrome de Noonan.• Disgenesia gonadal pura:

– Disgenesia gonadal XX.– Disgenesia gonadal XY (síndrome de Swyer).– Disgenesia gonadal mixta.

B. Otras formas de insuficiencia ovárica primaria:• Ovariectomía bilateral.• Tratamiento antineoplásico.• Ooforitis autoinmune.• Síndrome de ovario resistente (S. de Savage).• Tóxicos ováricos: galactosemia.

C. Déficit de 17-hidroxilasa.


197

alimentarios y de la realización de ejercicio. Unadetallada anamnesis por aparatos nos ayudará adescartar procesos sistémicos desapercibidos hastaese momento.

Se recabará igualmente información de lascaracterísticas auxológicas del resto de losmiembros de la familia, así como de las edades dedesarrollo puberal de la madre y hermanas.


La medida de la talla y del peso, además decomprobar el desarrollo somático, nos permitevalorar el estado nutricional, mediante el cálculodel índice de masa corporal (peso/cuadrado de latalla). Constataremos también las proporcionesde los segmentos corporales (extremidadessuperiores/inferiores).

Para establecer el grado de maduración sexualse utilizan los estadios de desarrollo de Tanner.

Deberemos igualmente realizar una exploracióngeneral lo más completa posible, incluyendo unavaloración tiroidea, pulmonar, cardiaca, abdominaly neurológica.

La exploración ginecológica nos permitecomprobar el grado de estrogenización de la niña,así como la permeabilidad de las vías inferiores delaparato genital.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

La realización de un hemograma y un perfilbioquímico básico nos permitirán valorar el estadogeneral de la adolescente y descartar algunaspatologías sistémicas.

En aquellos casos que cursen conhipogonadismo hipergonadotropo es necesaria larealización del cariotipo, para el diagnóstico de



198

disgenesia gonadal.

La valoración hormonal basal deberá incluir ladeterminación de los niveles plasmáticos degonadotropinas (LH, FSH), tiroestimulina (TSH),tiroxina (T4), prolactina y de esteroides sexuales(estradiol, progesterona y andrógenos, en caso devirilización).

En la mayoría de las ocasiones los valoreshormonales basales no nos permiten diferenciaruna pubertad tardía constitucional de unhipogonadismo hipogonadotropo, por lo que esnecesario recurrir a la realización de estudioshormonales dinámicos. No disponemos de ningúnprocedimiento definitivo para el diagnósticodiferencial de estas entidades, y será el tiempo enmuchos casos, el encargado de etiquetarfinalmente el cuadro.

Estudios hormonales

1. Test de estimulación con LH-RH. Puedeayudar a determinar si una paciente tiene unafunción hipofisaria normal, pues refleja la cantidaddisponible de gonadotropinas en los depósitos deliberación inmediata y la capacidad de las célulasgonadotropas para sintetizar nuevas moléculas degonadotropinas.

Previamente y después de la perfusión de 0,1mg/m2 LH-RH se determina la cantidad de LH yFSH en suero cada treinta minutos, durante treshoras. En la pubertad tardía constitucional larespuesta es pequeña, pero acorde con el estadopuberal y edad ósea de la niña, mientras que en elfallo hipofisario se observará un ligero aumento. Lamedición de los esteroides sexuales nos ayudará ainterpretar los niveles de gonadotropinas.

2. Test de análogos de GnRH (aGnRH). Tras laadministración de un aGnRH, tal como sedescribió en el capítulo anterior, se produce unaumento de LH en la pubertad tardía


En la mayoría de lasocasiones, los valoreshormonales basales no nospermiten diferenciar unapubertad tardíaconstitucional de un H.hipogonadotropo


199

constitucional, no habiendo respuesta en loshipogonadismos hipogonadotropos.

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

La valoración de la madurez ósea de la niña sedeterminará tras la realización de una radiografíaanteroposterior de la mano izquierda.

Una ecografía pélvica nos permitirá comprobarla morfología del aparato genital.

Deberemos completar el estudio con larealización de una radiografía de silla turca y deuna tomografía axial computerizada y/o unaresonancia nuclear magnética cerebral, paravalorar la integridad anatómica cerebral.

CUADROS CLÍNICOS

PUBERTAD RETARDADA CONSTITUCIONALO IDIOPÁTICA

Es la causa más frecuente de retraso puberal,representando el 90-95% de los diagnósticos.

Su etiología se desconoce, aunque casi todas lasevidencias sugieren que se debe a un retrasofisiológico en la maduración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. Presentan una mayor correlaciónentre el desarrollo puberal y la maduraciónesquelética (edad ósea), que con la edadcronológica de la adolescente. Con frecuenciaencontramos antecedentes semejantes en otrosmiembros de la familia.

Al diagnóstico se llega por exclusión, tras larealización del estudio diagnóstico referido.Neinstein estableció una serie de criteriosdiagnósticos, cuyo uso puede ser de utilidadpráctica, y que diferenció en criterios necesarios ycriterios secundarios:


La pubertad retardadaconstitucional es la causamás frecuente de retrasopuberal


200

1. Criterios necesarios:

• Anamnesis detallada por sistemas negativa.

• Estado nutricional adecuado.

• Crecimiento lineal de al menos 3,7 cm/año.

• Exploración física normal, incluyendo aparatogenital, olfato y relación en los sistemascorporales de los segmentos inferior y superior.

• Hematimetria y bioquímica normales.

• LH, FSH, T4, en suero, normales.

• Radiografia de cráneo con silla turca normal.

• Edad ósea retrasada de 1,5 a 4 años con respectoa la edad cronológica.

2. Criterios secundarios:

• Historia familiar de retraso puberal.

• Estatura entre el percentil 3 y 25 para su edadcronológica.

Tras la realización de los estudios dinámicoshormonales nos encontraremos con una respuestanormal prepuberal o puberal inicial en el caso deuna pubertad tardía constitucional (PTC).

HIPOGONADISMOS HIPOGONADOTROPOS

El retraso en la aparición de la pubertad se debea una deficiente función gonadal secundaria a unasecreción baja o nula de gonadotropinas. Puedetratarse de una ausencia total o parcial de una oambas gonadotropinas, y su origen puede serhipofisario, hipotalámico o suprahipotalámico.

Los estudios hormonales basales revelarán unosniveles de gonadotropinas y de estradiolinapropiadamente bajos. Los tests dinámicoshormonales demostrarán una respuesta normal a laestimulación con GnRH si se debe a una causa


H. Hipogonadotropos• Ausencia total• Ausencia parcial


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hipotalámica, pero anormal si es de causahipofisaria.

En la tabla nº 1 se relaciona las múltiplescausas de pubertad tardía que cursan conhipogonadismo hipogonadotropo, de las quequeremos destacar por su especial significaciónalgunos cuadros clínicos.

Déficit aislado idiopático de hormona liberadorade gonadotropinas con sentido del olfato normal

Cuadro de aparición esporádica o transmitidode manera autosómica recesiva que cursa con undéficit completo o incompleto de gonadotropinas.Podemos encontrar tres situaciones diferentes enfunción de la respuesta a la administraciónexógena de GnRH: que se produzca la posteriorliberación de LH y FSH, que haya una liberaciónúnica y escasa de LH o la ausencia de respuesta deambas gonadotropinas.

Tan sólo con el control evolutivo de laadolescente podremos diferenciar una pubertadtardía constitucional de un déficit de hormonaliberadora de gonadotropinas, ya que en el últimocaso se produce un retraso puberal permanente.

Síndrome de Kallmann o de maestre de San Juan

Se debe a la aplasia del bulbo olfatorio, conhipófisis normal e hipoplasia hipotalámica. Estetrastorno origina el fallo de la migración de lasneuronas productoras de GnRH de la placa medialhasta el hipotálamo, a lo largo de los nerviosolfatorios, durante la diferenciación fetal. La causaprobablemente sea el déficit de la proteína KAL,molécula codificada por el gen KAL (situado en laregión Xp 22,3). Su aparición puede ser esporádicao familiar. Su frecuencia es baja (1/50.000 mujeres)y cursa con la triada de “hiposmia o anosmia”,“hipogonadismo” y “ceguera cromática”.

La evaluación de la función de la


S. Kallman• Esporádico• Familiar


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adenohipófisis es normal, con niveles bajos de LHy FSH. La estimulación con GnRH sugiere nivelesbajos hipotalámicos de GnRH.

La realización de un TAC o RNM pone demanifiesto la hipoplasia del bulbo olfatorio. Elcompuesto que se ha demostrado más eficaz parala comprobación del olfato ha sido elfeniletilmetilcarbimol.

La estructura gonadal es la de unos ovariosnormales, pero inmaduros.

Síndrome de Laurence-Moon-Biedl

Además de con pubertad tardía, cursa conretraso mental, polidactilia, obesidad, retinitispigmentaria, sordera nerviosa, estatura baja ydiabetes insípida.

Síndrome de Prader-Willi

Cuadro clínico caracterizado por la apariciónde hipotonía neonatal, retarso mental, estaturacorta, hipogonadismo y obesidad marcada.

Su etiología parece deberse a un trastornogenético, pues en muchas pacientes afectas de estesíndrome se ha encontrado una delección de laregión q11-13 del cromosoma 15.

Enfermedades crónicas sistémicas

La mayoría de las enfermedades sistémicascrónicas, si no están compensadas, puedenproducir una deceleración del crecimiento y unaausencia o retraso del inicio de la pubertad, asícomo su detención, si ésta se había producido. Losmecanismos son multifactoriales, en los que lanutrición tiene una función relevante. Los déficitsde macro o micronutrientes, la falta de aporte deoxígeno a los tejidos, el acúmulo de sustanciastóxicas, algunas medidas terapéuticas (corticoides),la carencia afectiva, infecciones o factores



203

genéticos conducen a la malnutrición e influyennegativamente sobre el desarrollo del ejehipotálamo-hipófisis-ovario con retraso depubertad. Retraso, que es transitorio y se recuperaespontáneamente cuando se instaura eltratamiento adecuado de la enfermedad que looriginó.

La relación de los procesos sistémicos quecursan con pubertad tardía (tabla nº 1) incluyepatologías de todos los órganos de la economía.

Ejercicio intenso (deporte, ballet)

Un amplio espectro de disfuncionesmenstruales, como la deficiencia de la fase lútea,oligoamenorrea, anovulación, amenorrea ypubertad tardía, han sido relacionadas con larealización de ejercicio físico intenso,especialmente en disciplinas como el atletismo, lagimnasia rítmica o el ballet. La incorporación de lamujer al deporte de elite ha supuesto que el iniciode la formación y entrenamiento intensivo seproduzca en edades cada vez más tempranas, porlo que los posibles efectos deletéreos sobre lafunción reproductiva se manifieste ya en niñas,condicionando un retraso en la aparición de lapubertad. Algunos estudios reflejan un retraso enla aparición de la menarquia de 0,4 años por cadaaño de entrenamiento intenso, respecto a la mediade edad de su entorno.

Una observación común en atletas condisfunciones menstruales es la reducción de losepisodios de secrección de GnRH. El mecanismoque da origen a estos trastornos es desconocido,barajándose la posible influencia inhibitoria sobrela secrección de GnRH de diversos factores comolos péptidos opiáceos, la actividad decatecolamina mediada por el ácidogammaaminobutírico (GABA), la hormonaliberadora de corticotropina o el factor decrecimiento insulina-like tipo I.


Ejercicio intenso:• Multifactorial


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Múltiples factores etiológicos pueden contribuiral retraso puberal inducido por el ejercicio, siendolos que se mencionan a continuación, los másfrecuentemente relacionados con estos trastornos.

La composición corporal

Frisch y McArthur (1974) fueron los primerosen postular la asociación entre la ausencia demenstruación y la reducción del porcentaje degrasa corporal, resultante del ejercicio intenso o dedietas excesivas. Ellos refieren que es necesario un17% de grasa corporal para el inicio de lasmenstruaciones. A partir de esta afirmación, laalteración en la composición corporal ha sido laexplicación mas frecuentemente utilizada parajustificar la aparición tardía de la pubertad, enrelación con el ejercicio. La disminución en laproporción de grasa podría alterar los nivelescirculantes de estrógenos y andrógenos, y enconsecuencia alterar los mecanismos de feedbacksobre el hipotálamo o la hipófisis. Recientementese ha investigado el posible efecto de la leptinacomo mediador entre el tejido adiposo y el sistemareproductivo. La leptina es una proteína codificadaen el gen de la obesidad (gen Ob) y producida porlos adipocitos. Kopp reportó que un nivel críticode leptina es necesario para la maduración y elmantenimiento de la función menstrual. Laughliny Yen encontraron una reducción en los niveles deleptina en atletas con alto nivel de entrenamiento.

La dieta

La ingesta de proteínas y grasas está disminuidaen las atletas que presentan alteracionesmenstruales. Ademas la ingesta calórica total suelesufrir una disminución relativa, debido alincremento de la demanda de energía.

El tipo de deporte

La presencia de amenorrea es más frecuente en


Porcentaje de grasa corporalmínima: 17%


205

adolescentes que practican atletismo, gimnasiarítmica o ballet, que entre las que realizan otrasdisciplinas deportivas. Esto podría deberse aldiferente tipo de ejercicio requerido en cadadeporte.

Las adolescentes que practican la natación,también suelen presentar trastornos menstrualescon más frecuencia, pero el origen de estasalteraciones no parece asociarse a unhipoestronismo, sino a un moderadohiperandrogenismo (aumento de DHEAS yandrostenodiona con valores de testosteronanormales).

La madurez del eje reproductivo

El efecto del ejercicio parece ser más intensocuanto más precozmente se inicie la práctica deldeporte, y por lo tanto mayor sea la inmadurez deleje hipotálamo-hipófisis-ovario.

El estrés psicológico

El estrés psicológico durante la competición esotro de los factores frecuentemente asociado a estetipo de trastornos en las deportistas, sin embargohay pocas evidencias que soporten esta hipótesis.Las deportistas con tendencia a presentardesordenes en la alimentación pueden representaruna categoría especial, y tener signos psicológicossimilares a las pacientes con anorexia nerviosa.

Más relevante puede ser el impacto del estréspsicológico durante el entrenamiento, y más si éstees precoz. La liberación de cortisol puede suprimirla secreción de gonadotropinas por la hipófisis y elfactor de liberación de corticotropina suprimir lasecrección de GnRH por el hipotálamo, por unincremento de la inhibición opiácea hipotalámica.

Características personales

Una explicación alternativa a la común


Estrés. Multifactorial


206

observación de retraso en la pubertad de estasadolescentes es que las niñas que sonconstitucionalmente destinadas a tener unapubertad tardía tienen una ventaja competitivarespecto al resto de las niñas de su edad, lo quecondiciona su mayor dedicación a las actividadesdeportivas mencionadas.

HIPOGONADISMOS HIPERGONADOTROPOS

Se trata de situaciones en las que el fallo del ejehipotálamo-hipófisis-ovario se produce a nivelgonadal, con una actividad hipotálamo-hipofisarianormal. Las gonadotropinas hipofisarias estánelevadas como consecuencia de la pérdida del“feedback” negativo de los esteroides sexuales.

Síndrome de Turner

El síndrome de Turner fue descrito por esteautor en 1938 como “infantilismo sexual, estaturabaja, cuello corto y ancho a veces con plieguecutáneo y cubitus valgus”. PosteriormenteGrumbach utilizó el término de “Disgenesiagonadal” por primera vez, y más adelante sedeterminaría la ausencia de un cromosoma sexual,presentando las pacientes un cariotipo 45 X. Suincidencia es de 1/3000 mujeres nacidas vivas.

El síndrome de Turner se caracteriza por laexistencia de un fenotipo propio, con un amplioespectro de signos clínicos y una estructuragonadal que incluye la presencia de al menos unacintilla gonadal. Entendemos por cintilla gonadala la existencia de una gónada rudimentaria, depequeño tamaño, constituida por tejido estromal yconjuntivo, con ausencia de elementos germinales.

En el 98-99% de los embriones con síndromede Turner se produce un aborto espontáneo, y el10% de los fetos de abortos espontáneos presentanun síndrome de Turner.

Los cariotipos más frecuentemente encontrados



207

son: 45 X [el más frecuente, 50-60%], 45 X/46XX[10-15%] y 45 X/46 XY [2-5%], aunque caben otrasposibilidades de mosaicismos, así como la deanomalías estructurales consistentes en deleccióno microdelección de un fragmento del brazo cortoo en un isocromosoma [20%]. Estos cariotipos nosiempre pueden ser determinados en cultivo deleucocitos periféricos, siendo preciso en muchoscasos el cultivo de material gonadal.

Es importante conocer la presencia decromosoma Y, dado el mayor riesgo demalignización gonadal (gonadoblastoma,disgerminoma) que existe en estos casos. Losdisgerminomas pueden aparecer en pacientes 45 X(sin Y), aunque es más frecuente en los casos demosaicismos con Y.

Las pacientes 45 X tienen una estructuragonadal normal hasta el 4º mes de gestación, apartir de ese momento la alteración en lamaduración y la degeneración acelerada de losgonadocitos progresa hasta un punto en que elovario queda constituido únicamente por estromaconjuntivo, sin folículos. Se ha especulado queestos hechos se deban a una ausencia de materialgenético en el cromosoma X, deficiencia que semantiene al aportar el folículo primario y el óvulo.

En el síndrome de Turner (45 X) se ha descritouna gran relación de signos clínicos acompañantes(tabla nº 2), entre los que destacaremos como máshabituales:

• Talla baja (142 cm-147 cm), con proporcionescorporales anormales; extremidades inferioresmuy cortas. Puede influir en su aparición unretraso en el crecimiento intrauterino, ladisminución gradual de la progresión de laestatura durante la infancia, la ausencia deestímulo puberal, y la resistencia de los órganosterminales por displasia esquelética.

• Implantación baja del cabello.


S. Turner. Gran variedadfenotípica


208

• Pterigium colli, que parece deberse a lapersistencia intrauterina de sacos linfáticosembrionarios con el resultado de linfedemasevero.

• Tórax escavado.

• Cubitus valgus.

• Múltiples nevus pigmentados.

• Pezones hipoplásicos y separados.


Tabla 2

Características clínicas del Síndrome de Turner

• Talla baja.• Linfedema congénito.• Implantación baja del cabello.• Pterigium Colli.• Orejas prominentes.• Paladar escavado.• Micrognatia.• Tórax escavado.• Cubitus valgus.• Acortamiento del cuarto metacarpiano.• Ensanchamiento y deformidad del cóndilo tibial.• Nevus pigmentados.• Anomalias de las uñas.• Riñones en herradura.• Teleangiectasias intestinales.• Pezones hipoplásicos.• Anomalías cardiovasculares:

– Coartación aórtica.– Disección aneurismática de senos aórticos y aorta descendente.– Hipertensión arterial.– Estenosis valvular aórtica.– Drenaje venoso pulmonar parcial anómalo.– Prolapso de válvula mitral.– Válvula aórtica bicúspide aislada.

• Tiroiditis linfocítica crónica.• Mayor frecuencia de diabetes.• Predisposición a la formación de queloides.• Déficit específico en la capacidad espacial y disfunción motora.


209

Las pacientes con mosaicismos parecen tenermenos estigmas fenotípicos.

Se estima que del 3-8% de las pacientes con uncariotipo 45 X y el 12-21% de los mosaicismospueden tener un desarrollo normal de la pubertady periodos menstruales espontáneos. Algunaspresentaciones de fallo ovárico precoz en mujeresjóvenes no son más que mosaicismos de unsíndrome de Turner, incluso se han descritogestaciones en mujeres con cariotipos 45 X y 45X/46 XX.

Síndrome de Noonan

Se trata de mujeres con rasgos fenotípicos deTurner, pero con gónadas normales, que, aunquegeneralmente tienen una función ovárica normal,pueden presentar amenorrea. Su etiología esdesconocida y presentan un cariotipo 46 XX.

A las características fenotípicas propias delsíndrome de Turner, ya referidas, pueden asociarseotras más específicas como son un puente nasalaplanado, ptosis parpebral, orejas grandes y deimplantación baja, pliegues epicánticos ymoderado retraso mental.

Disgenesia gonadal pura

Son mujeres con fenotipo femenino, cariotipoXX, genitales normales, desarrollo normal delconducto de Müller, cintillas gonadales bilaterales,ausencia o escaso desarrollo de los caracteressexuales secundarios y amenorrea primaria.Podemos distinguir tres tipos:

1. Disgenesia gonadal XX. Presentan unfenotipo femenino, con cariotipo 46 XX, estaturanormal, ausencia o escaso desarrollo de loscaracteres sexuales secundarios (hábito eunocoide)y amenorrea primaria o secundaria.

Tiene una presentación esporádica o familiar


Disgenesia:XXXYMosaico XX/XY


210

con un patrón autosómico recesivo.

La estructura gonodal es de una “cintilla”,exactamente igualmente que en el síndrome deTurner. Puede presentar signos de hirsutismo porla producción androgénica por las cintillasgonadales.

Tras la sospecha ecográfica de la existencia decintillas gonadales, el diagnóstico definitivo seestablece por biopsia laparoscópica.

2. Disgenesia gonadal XY (Síndrome de Swyer).Es un síndrome de regresión gonadal, que ocurredebido a mecanismos no aclarados, antes de lasemana octava de gestación. Puede presentarse deforma aislada o de transmisión familiar.Aparentemente la etiología del síndrome de Swyeraislado son mutaciones en el gen relacionado conel sexo (SRY) localizado en Yp que interfiere eldesarrollo testicular. El síndrome de Swyerfamiliar probablemente se debe a un segundo genen la cascada de desarrollo testicular que estásituado en los cromosomas X. Las mutaciones eneste gen, que puede ser la diana de la proteína SRY,interrumpen el desarrollo testicular y originan elfenotipo Swyer.

Clínicamente presentan cintillas gonadalesbilaterales, con estatura normal o alta, infantilismosexual, genitales externos e internos femeninos, ycariotipo XY. Pueden presentar signos devirilización (mayor tamaño del clítoris).

3. Disgenesia gonadal mixta. Son individuoscromatín negativos y que pueden presentar variasformas de cariotipo (mosaicos), el más frecuente esX/XY, aunque podemos encontrar XX/XY, X/XX/XY.

Desde el punto de vista gonadal podemos hallaruna cintilla gonadal en un lado y una disgenesiatesticular en el otro lado. Otras formas depresentación menos frecuentes pueden sertestículo en ambos lados, una gónada rudimentaria


Cintillas gonadalesExtirpar si XY


211

en un lado y un tumor en el otro, un testículo y untumor contralateral, o sólo tumor.

Las estructuras mullerianas son normales. Elfenotipo puede ser parecido o no al del síndromede Turner. Los genitales externos están virilizados.

Disfunción ovárica tras tratamiento antineoplásico

La mayor supervivencia de los niños afectadosde patología neoplásica en los primeros años devida, que se ha conseguido gracias a la aplicaciónde tratamientos de quimio y radioterapia, hacondicionado que cada día sean mas las niñas quealcanzan la edad puberal tras haber sido sometidaa alguno de estos procesos terapeúticos. En estesentido podemos encontrarnos con trastornosgonadales secundarios al uso en la infancia de:

• Quimioterapia (Citostásicos). El uso desustancias citotóxicas (como la ciclofosmamida,clorambucil, busulfan, etc.) produce lainhibición de la madurez folicular más quedepleción de los folículos primordiales, por loque se asocian con cambios funcionalesreversibles, más que permanentes.

• Radioterapia. El posible efecto de la radioterapiasobre la estructura gonadal es dosis dependiente,de manera que dosis mayores a 1.500 rads en lapelvis puede producir la destrucción de lascélulas germinales.

Ooforitis autoinmune

Es un proceso que puede asociarse a otrasenfermedades autoinmunes (hipoparatiroidismo,enfermedad de Addison, vitíligo, hipotiroidismo,anemia falciforme) e incluye cambios histológicosováricos, presencia de anticuerpos antiováricocirculante, y recuperación de la menstruación enalgunos individuos tras el tratamiento conglucocorticoides.



212

La biopsia de ovario manifiesta una infiltraciónde las células plasmáticas y linfocitos alrededor delos quistes en desarrollo y folículos atrésicos.

Síndrome de ovario resistente o de Savage

El síndrome de ovario resistente puede cursarcon retraso en el desarrollo de la pubertad yamenorrea primaria.

Los criterios diagnósticos para etiquetar elcuadro son el aumento de las gonadotropinasséricas, la presencia de numerosos folículosprimordiales en la biopsia ovárica (algunos de loscuales progresa hasta el estado antral, sin queninguno llegue más allá) y la respuesta insuficientede los ovarios a la estimulación exógena congonadotropinas.

Su etiología es desconocida, postulándose lateoría de que se deba a un déficit en la proteína delreceptor específico de la FSH.

Sustancias tóxicas

En pacientes afectas de “Galactosemia”, esfrecuente (85%) el retraso en la aparición de lapubertad, probablemente secundario a los efectostóxicos de la galactosa o de sus metabolitos sobreel parénquima ovárico.

Déficit de 17-Hidroxilasa

Como consecuencia de esta alteraciónenzimática se produce la disminución en lasíntesis de todos los glucocorticoides y esteroidessexuales y un aumento de la secreción demineralcorticoides. Cursa, a nivel sistémico, conhipertensión arterial y alcalosis hipopotasémica.Mientras que ginecológicamente destaca laexistencia de un infantilismo sexual y amenorreaprimaria, debido a que la 17-hidroxilasa esnecesaria para la síntesis ovárica y adrenal deestrógenos y andrógenos.


Tomar la tensión arterial


213

Las pruebas de laboratorio nos reflejan nivelesdescendidos de glucocorticoides, estradiol yandrógenos; aumento de la corticosterona ydesoxicorticosterona; y aumento de lasgonadotropinas.

TRATAMIENTO

La instauración de tratamiento en adolescentescon pubertad tardía va a depender más de losobjetivos que queramos alcanzar con el mismo,que de su causa, con independencia deltratamiento etiológico de aquellos procesos queoriginen el retraso puberal (enfermedadessistémicas, tumoral, etc.). La finalidad deltratamiento es producir el desarrollo puberal lomás parecido al fisiológico y, así mismo, elmantenimiento posterior de los caracteres sexualessecundarios, conseguir un crecimiento adecuadooptimizando la talla adulta, evitar la pérdida demasa ósea, asegurar la líbido y relaciones sexualescorrectas y alcanzada la edad de reproducción,favorecer su fertilidad.

Con independencia de las medidas terapéuticasque adoptemos no debemos olvidar el realizar unapoyo psicológico, tanto a la adolescente como asu familia.

PUBERTAD TARDÍA CONSTITUCIONAL

El primer paso es tranquilizar a la adolescentey a su familia, manifestando un pronósticofavorable, tanto en lo que se refiere al desarrollosexual posterior, como a su futura fertilidad. Elcontrol evolutivo posterior nos permitirá seguir lacronología del desarrollo puberal y confirmar eldiagnóstico.

En aquellas adolescentes con importantedesequilibrio emocional por el retraso, podemosplantearnos un tratamiento hormonal sustitutivo,


Reposición de estrógenos ygestágenos


214

que mantendríamos hasta que alcance el estadio IIIde Tanner. El uso de estrógenos puede contribuir alcierre precoz de las epífisis óseas y comprometer laestatura definitiva, además de contribuir a retrasaraún mas la maduración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, por lo que deberemos seleccionarcuidadosamente las adolescentes a tratar.

El tratamiento hormonal sustitutivo consiste enla reposición estrogénica mediante el uso de unode los preparados referidos en la tabla nº 3. Suadministración se realizará de manera progresiva,con incrementos de su dosificación cada 6-9meses, hasta alcanzar las dosis definitivas. Apartir de los 18-24 meses de tratamiento esnecesaria la asociación de un gestágeno para evitarla excesivaestimulación endometrial, y el desarrollo dehiperplasias de endometrio. El desarrollo mamariosuele iniciarse a los tres meses de tratamiento, y elinicio de las menstruaciones a los dos años.

En adolescentes con relaciones sexuales, eluso de un anticonceptivo oral, con baja dosis deestrógeno y un gestágeno de tercera generación,puede ser una alternativa, que además de aportarlela reposición hormonal deseada evitará un posibleembarazo.

Se han referido buenos resultados con la


Tabla 3

Tratamiento hormonal sustitutivo

1. Estrógenos:• Etinilestradiol: 2,5-5-10 mcg/día, oral.• Estrógenos conjugados: 0,3-0,625-1,25 mg/día, oral.• 17 Beta estradiol transdérmico: 5-10-25 mcg/día.

2. Gestágeno:• Acetato de medroxiprogesterona: 5-10 mg/día, 12 días por ciclo.


215

administración de GnRH de forma pulsátil a dosisbajas, por vía subcutánea, mediante bombas; peroes un tratamiento caro, complicado y difícil decumplir en la niña, por lo que su uso esexcepcional.

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO

Además del tratamiento etiológico en aquelloscasos que lo permita su origen (enfermedadessistémicas, tumores, etc.), la inducción del iniciopuberal se realiza mediante la utilización deltratamiento hormonal de reposición, en lostérminos ya referidos.

En niñas el empleo de gonadotropinas (HCG)está contraindicado por el riesgo de producir unsíndrome de hiperestimulación con dolorabdominal, quistes ováricos con rupturahemorrágica y ascitis.

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPO

El tratamiento de todos estos cuadros será lareposición hormonal, ya comentada, paraestimular y mantener el desarrollo puberal. Enmuchas ocasiones el diagnóstico se habrá realizadoantes de la edad de pubertad, por lo que se puedeplantear la duda de cuándo iniciar el tratamientode reposición, recomendándose en estos casosque se comience al alcanzar la edad de iniciofamiliar.

Además algunas de las entidades englobadas eneste grupo precisarán unos cuidados terapéuticosespecíficos.

En pacientes con síndrome de Turner se hautilizado hormona del crecimiento,consiguiéndose una mejora en la velocidad decrecimiento y probablemente una mayor estaturafinal.



216

En la disgenesia gonadal XY (s. de Swyer), ante el riesgo de malignización, seprocederá a la extirpación de las gónadas, lo antes posible.

En la disgenesia gonadal mixta, además de la extirpación de las cintillas, porel riesgo de malignización, es recomendable la realización de clitoroplastia enedades tempranas, en caso de clitoromegalia.

El tratamiento en caso de déficit de 17-hidroxilasa, consiste en la reposiciónde glucocorticoides y estrógenos, que corregirán la hipertensión, lahipopotasemia e inducirán la feminización.



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C A P Í T U L O 7

ALTERACIONES MENSTRUALES POR EXCESO“Puede suceder lo que sea; siempre hay uno que lo veía venir”

Fernandel






INTRODUCCIÓN

El ciclo menstrual normal viene determinado,desde el punto de vista clínico, por tres parámetrosinter-relacionados: la duración del sangradomenstrual, la intensidad del mismo y el intervaloentre los menstruaciones. Actualmente, se aceptancomo parámetros de normalidad, una duración delperíodo de sangrado de 2 a 6 días, una cantidad defluido menstrual entre 30 y 80 ml por ciclo y unintervalo de tiempo entre dos menstruaciones queoscila entre 26 y 35 días. La modificación decualquiera de estos parámetros puede dar lugar adiferentes tipos de transtornos menstruales, tantopor exceso como por defecto. Los tipos clínicos delas alteraciones menstruales por exceso (tabla nº 1)son: la polimenorrea, la proiomenorrea, lahipermenorrea, la menorragia y la metrorragia. Confrecuencia, se produce un cierto confusionismoterminológico que hace que términos que expresanconceptos diferentes, se empleen como sinónimos.A fin de evitar errores semánticos y de unificarcriterios, procederemos a definir cada uno de los

217


218

tipos clínicos de las alteraciones menstruales porexceso.

Los términos polimenorrea y proiomenorrea seutilizan, actualmente, para definir aquellasalteraciones menstruales que cursan con unintervalo, entre dos menstruaciones, inferior av e i n t i c i n c odías. Ambos términos en origen definíanconceptos diferentes. El término “proiomenorrea”s ereservaba para definir el “acortamiento delintervalo menstrual”, mientras que el de“polimenorrea” expresaba el “exceso de duracióndel número de días de sangrado menstrual”. Sinembargo, el empleo en los países anglosajones deltérmino “polymenorrhea” para referirse alacortamiento del intervalo entre dosmenstruaciones, hizo que en los países hispano-parlantes, polimenorrea se hiciera sinónimo deproiomenorrea y, éste último, se abandonase.Aunque actualmente pueden emplearse ambostérminos como sinónimos, para evitar equívocos setiende a emplear “acortamiento del ciclo” paradefinir este tipo de alteración menstrual porexceso.

El término hipermenorrea expresa unincremento de la cantidad de sangrado menstrualsuperior al normal, estimado en 80 ml/ciclo.Menorragia se reserva para expresar las


Polimenorrea, proiome-norrea y acortamiento delciclo menstrual puedenemplearse como sinónimos

Tabla 1. Clasificación de la alteraciones menstruales por exceso

Tipo de alteración menstrual Características

– Polimenorrea, Proiomenorreao ciclos acortados. Intervalo menstrual inferior a 25 días.

– Hipermenorrea*. Cantidad de fluido menstrual superior a 80ml/ciclo.– Menorragia*. Asociación de Hipermenorrea y Polimenorrea.– Metrorragias. Sangrado irregular.

*Ambos términos podrían sustituirse por “Exceso de sangrado menstrual”.


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alteraciones que cursan con un intervalo normalpero asociado a un incremento de la cantidad y dela duración del sangrado. Aunque estos términosno generan confusión, sí pueden resultar difícilesde recordar para aquellos profesionales de laSalud que no están específicamente relacionadoscon la Salud Femenina, por lo que puedeemplearse como sinónimo el término “sangradomenstrual excesivo” o “exceso de sangradomenstrual”. Finalmente, la metrorragia define acualquier sangrado irregular.

ETIO-PATOGENIA DE LASALTERACIONES MENSTRUALESPOR EXCESO

Algunas de las causas que dan lugar aalteraciones menstruales por exceso son comunesen los diferentes períodos de la vida de la mujer(adolescencia, etapa de madurez reproductiva,climaterio y senectud). Sin embargo, existendiferencias etio-patogénicas en los diferentesperíodos que es preciso analizar por la repercusiónque tienen en la orientación diagnóstica de cadacaso. Genéricamente pueden dividirse en dosgrandes grupos. Uno que engloba todas las causasde origen orgánico y otras en las que se incluiría laetiología exclusivamente funcional. Las causasorgánicas son las más frecuentes en la etapa de

ALTERACIONES MENSTRUALES POR EXCESO

Figura 1. Crono-patología de las alteraciones menstruales por exceso.

Niñez Juventud Madurez

Premenopausia Postmenopausia

Senectud

Orgánicas Orgánicas OrgánicasFuncionales Funcionales

90% 75% 75% 75% 100%


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madurez reproductiva (75%), en lapostmenopausia y en la senectud (100%), mientrasque las funcionales predominan durante laadolescencia y el climaterio pre-menopáusico(75%) (figura nº 1).

CAUSAS ORGÁNICAS

Durante la etapa pre-puberal las causasorgánicas más frecuentes son las lesiones vulvo-vaginales, la presencia de cuerpos extraños en lavagina, la pubertad precoz, la existencia dealgunos tumores raros, pero muy específicos deesta etapa de la vida, como son los tumores de lascélulas germinales del ovario, el rabdomiosarcomay el adenocarcinoma de células claras de la vaginaobservado, este último, con frecuencia en las hijasde mujeres tratadas con dietil-estil-bestrol duranteel embarazo. No hay que olvidar las causasyatrogénicas, la mayor parte de las vecesrelacionadas con la administración accidental de


Las alteraciones menstrualespor exceso de causafuncional son las másfrecuentes durante laadolescencia

Tabla 2. Alteraciones menstruales por exceso de causa orgánica. Etio-patogeniacomparada en las diferentes etapas de la vida

Etapa Pre-Puberal Adolescencia Madurez Pre-Menopausia Post-Menopausia

Vulvo-Vaginitis Gestación Gestación Miomas Patología EndometrialCuerpos Extraños Endocrinopatias1 Yatrogenia Quistes Ovario Prolapsos GenitalesPubertad Precoz Alt. Coagulación2 Miomas Pólipos Endometrio Colpitis atróficaYatrogenia (esteroides) Yatrogenia3 Pat. Cervix Disfunción Tiroidea Yatrogenia (THS)Abusos Sexuales Tumores Ovario4 Disf. Tiroidea Gestación T. Ovario (malignos)Traumatismos T. Ovario T. OvarioProlapso UretralTumores5

1 Cushing, Hipotiroidismo e Hiperplasia Suprarrenal Congénita.2 Púrpura Trombocitopénica Idiopática, enf. Von Villebrand, E. De Glanzmann, Anemia de Fanconiy Talasemia.3 Cosméticos, Anabolizantes, Corticoides, Contraceptivos Orales, Hormonas Esteroideas.4 Tumores funcionantes del ovario: Tecomas, Tumores de la células de la granulosa.5 Hemangiomas, Rabdomiosarcoma, Adenocarcinoma de células claras de vagina, Tumores de lascélulas germinales del ovario.


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estrógenos por vía tópica . En la tabla nº 2 pueden

observarse, de forma comparativa, las causas que

dan lugar, con mayor frecuencia, a las alteraciones

menstruales por exceso de causa orgánica.


La Hemorragia UterinaDisfuncional (HUD) es untérmino genérico queengloba a todas lasalteraciones menstruales porexceso de causa funcional

La manifestación clínicamás frecuente de una HUDde etiología anovulatoriasuele ser el sangradomenstrual excesivoLa manifestación clínicamás frecuente de una HUDovulatoria suele ser elacortamiento del ciclo(proiomenorrea opolimenorrea)


222

FUNCIONALES

Las alteraciones menstruales por exceso en laadolescente y en la etapa premenopáusicaresponden a una causa funcional en el 75% de loscasos (frente al 25% en la madurez). Actualmente,a todas ellas se las engloba bajo el término comúnde Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD) queincluye a un conjunto de alteraciones menstrualespor exceso, originadas por la existencia de ciclosanovuladores, o de alteraciones de la función delcuerpo lúteo. Entre un 10 y un 15% de todas lasmujeres que acuden a una consulta de ginecología,presentan una HUD, pero donde su diagnóstico esmás común es en las adolescentes. Atendiendo asu etiología las HUD pueden clasificarse en:

• Anovulatorias: la hemorragia se produce comoconsecuencia de un estímulo prolongado de losestrógenos sobre el endometrio, en ausencia deprogesterona. Esta es la causa más frecuentedurante la adolescencia, siendo su principalmanifestación clínica la menorragia o elsangrado menstrual excesivo.

• Ovulatorias: la hemorragia es causada,generalmente, por una insuficiencia del cuerpolúteo. La producción reducida de estrógenos y deprogesterona durante la segunda mitad del ciclomenstrual, condiciona también una duración deéste anormalmente corta. Suele manifestarseclínicamente como un acortamiento del ciclo,precedida o no, por un pequeño sangrado(spotting) pre-menstrual y presentarse confrecuencia en la adolescente, una vez adquiridoslos ciclos ovulatorios.

El principal factor etiológico es la inmadurezdel eje hipotálamo-hipófisis-ovario, especialmenteen los primeros 18 meses tras la menarquía, siendosecundaria en el 70% de los casos a ciclosanovulatorios. De hecho, se ha observado queentre el 55 y 82% de todos los ciclos, sonanovulatorios en las adolescentes que se


Ante una HUD en unaadolescente lo primero quedebemos de preguntarnos es:¿Existe compromisosistémico que justifique unaintervención terapéutica?


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encontraban en los dos primeros años post-menarquía, entre el 30 y el 55% cuando el períodode tiempo transcurrido se situaba entre los dos ylos cuatro años, e incluso se detectaba en el 20%de las jóvenes que habían sobrepasado los cincoaños post-menarquía. Las HUD de las adolescentessecundarias a una insuficiencia del cuerpo lúteoson mucho menos frecuentes y suelen aparecer enuna fase de la adolescencia más tardía que lascausadas por los ciclos anovulatorios.

A diferencia de lo que ocurre en laadolescencia, en la etapa reproductiva lasalteraciones funcionales se deben, al igual que enla fase precoz de la premenopausia, a unainsuficiencia del cuerpo lúteo que condiciona undescenso precoz de los niveles de estrógenos y deprogesterona, induciendo un adelanto de lamenstruación y, en consecuencia, originandociclos cortos.

En la HUD se plantea una cuestión muyimportante que afectará especialmente altratamiento ¿Hasta dónde llega la fisiología ydonde comienza la patología? La respuesta va adepender siempre del impacto sistémico que tieneel sangrado para cada mujer, lo que nos conduciráa adoptar posturas intervencionistas, desde el


Si la expresión clínica de laalteración menstrual es unahemorragia acíclica, la causamás probable es la orgánica

Figura 2. Crono-patología de las alteraciones menstruales por exceso de una mujer conmala suerte.

Niñez Juventud Madurez

Premenopausia Postmenopausia

Senectud

MetrorragiaHipermenorreaPolimenorrea

HUDCuerpo extrañoen vagina

Metrorragia

– Aborto– Spotting C.O.– Mioma

HUD

HipermenorreaPolimenorrea Metrorragia

– Spötting THS– Ca Endometrio


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punto de vista terapéutico, en aquellos casos en losque el sangrado plantee un compromiso sistémicoy a adoptar una actitud expectante, sinintervencionismo, en el caso contrario.

En conjunto, las alteraciones menstruales porexceso, sean de causa funcional u orgánica,constituyen un problema frecuente para la mujer,en general y para las adolescentes en particular,hasta el punto de que la inmensa mayoría de lasmujeres presentan alguna alteración, al menosuna vez en su vida y muchas otras las tendránpresentes, por diferentes etiologías, en cada una delas etapas de su vida. En la figura nº 2 se representalo que podría ser la cronopatología de lasalteraciones menstruales a lo largo de toda la vidade una mujer con mala suerte.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

En general, cuando nos encontramos, en lapráctica clínica, con una mujer que presenta unaalteración menstrual por exceso, inicialmente haydos factores a considerar que son claves: la edad yel tipo clínico de alteración menstrual. Ambosdatos, se obtienen en la elaboración de la


Tabla 3. Alteraciones menstruales por exceso: orientación diagnóstica

➡➡ Exploraciones mínimas recomendadas:• Inspección general, genitales externos, vagina y cérvix.• Palpación abdominal.

➡➡ Exploraciones convenientes:• Palpación del tiroides, mamas y genitales internos.

➡➡ Pruebas complementarias imprescindibles en adolescentes:• Estudio de la coagulación.• Peso, talla y T.A.

Ecografía, estudio endocrino o laparoscopia no son necesarios salvo que la sospecha de patologíaorgánica subyacente lo aconseje.


225

anamnesis, donde además de precisar con detallelas características del sangrado (intensidad,duración, cronología, relación o no con el ciclo ocon el coito), interesa también ahondar en losantecedentes familiares, especialmente en los decáncer de ovario y de mama, la conducta sexual(conductas de riesgo de ETS por su relación con elcáncer del cérvix) y en los tratamientosfarmacológicos, con especial interés en lostratamientos con hormonas esteroideas. Al final dela anamnesis podremos establecer el tipo dealteración menstrual y las hipótesis diagnósticasque puedan perfilar la/s causa/s mas probables delsangrado. Si llegamos a la conclusión de que setrata de una hemorragia acíclica (metrorragia y/ospotting) la causa, probablemente, será de tipoorgánico y dependiendo de la edad, el diagnósticomas probable será, en la niña en la etapaprepuberal, un cuerpo extraño o una vulvo-vaginitis, en la adolescente la gestación, lasalteraciones de la coagulación o la yatrogenia, en laetapa de madurez y en la premenopausia lagestación, la yatrogenia, la patología tumoralbenigna del útero o la patología tiroidea y en lamujer postmenopáusica la patología endometrial ola tumoral ovario-dependiente.

La inspección de los genitales externos y de lavagina y el cérvix (mediante valvas o espéculo),junto con la palpación abdominal, pueden serelementos muy útiles en el diagnóstico diferencial.Es conveniente asociar a las anteriores la palpaciónmamaria, la del tiroides y la de los genitalesinternos (tacto). En ocasiones es obligada, como enel caso de las adolescentes, la realización de unestudio básico de coagulación, ya que hasta el 19%de las menorragias de causa aguda en esta etapa dela vida está asociada a una alteración de lacoagulación (tabla nº 3). En el caso de las niñas yde las adolescentes, la aplicación de exploracionesy de pruebas complementarias, especialmente lasde carácter genital, deben tener siempre presentedos normas fundamentales de conducta. La


La biopsia del endometriono debe emplearse en elestudio de las alteracionesmenstruales por exceso delas adolescentes

Cuando la expresión clínicade las alteraciones es unahemorragia cíclicaprobablemente se trata deuna HUD


226

primera, actuar con gran prudencia y cuidado enel examen ginecológico, ya que si no se realiza deforma adecuada y con el intrumental específico,puede tener graves consecuencias psicológicas, einfluir posteriormente, incluso en una percepciónnegativa de la propia sexualidad. La segundanorma importante, consiste en evitar, en lo posible,técnicas agresivas para el estudio de la alteraciónmenstrual. En este sentido, la biopsia delendometrio, prueba complementaria muyutilizada en el estudio de las alteracionesmenstruales por exceso de la mujer adulta, debeproscribirse en la adolescente, especialmente, sitenemos en cuenta que la patología endometrialpreneoplásica y neoplásica, es excepcional enesta etapa de la vida. La ecografia abdominal (ovaginal), el estudio endocrinológico o lalaparoscopia no son necesarias, salvo en aquelloscasos en los que la sospecha de patología orgánicasubyacente lo aconsejen. Una vez realizado eldiagnóstico la conducta a seguir será la específicade la causa que ha determinado el sangrado.

Cuando se trata de una hemorragia de caráctercíclico la mayor probabilidad diagnóstica es la deuna HUD. Sin embargo, ésta representa para elclínico dos problemas diagnósticos. El primero, laexclusión de toda causa orgánica, condiciónfundamental para establecer el diagnóstico deHUD. El segundo, su tipificación etiológica. LaHUD debe incluirse entre las hipótesisdiagnósticas que se establecen en toda laadolescente presenta un acortamiento del ciclo oun sangrado menstrual excesivo. Aunque, comoveremos posteriormente, desde el punto de vistaterapéutico, es bastante irrelevante que la HUD seaovulatoria o anovulatoria, ya que ambos tiposresponden al mismo enfoque terapéutico, lamanera de realizar un diagnóstico previo de lacausa será establecer, una vez descartada laexistencia de patología orgánica, la existencia o node ovulación. Para ello, puede ser útil,dependiendo de los medios diagnósticos


Lo primero que hay quediscriminar en unaalteración menstrual porexceso de una adolescentees si se trata de unahemorragia aguda intensa ysu grado de compromisosistémico

Una hemorragia aguda eintensa en una adolescentedebe de considerarse unaurgencia clínica y tratarse,de primera elección, conhemostasia farmacológica


227

disponibles por cada profesional, desde lainterpretación de las gráficas de temperatura basal,donde puede establecerse la existencia de ciclosbifásicos (HUD ovulatoria) o monofásicos (HUDanovulatoria), el estudio del moco cervical o elempleo de determinaciones hormonales,especialmente la de progesterona en la segundafase del ciclo.

TRATAMIENTO

El tratamiento de las alteraciones menstrualespor exceso en la adolescente debe tender a sersiempre etiológico. En el caso de las alteracionesde causa orgánica el tratamiento será el específicodel agente que la determina.

El enfoque terapéutico de la HUD depende dela intensidad y de la evolución del cuadro. Si setrata de una hemorragia aguda intensa, el cuadrodebe de considerarse una urgencia exigiendo, enmuchos casos, la hospitalización de la paciente.En aquellos casos en los que el estado general lopermite, es de primera elección, en lasadolescentes, el empleo de una hemostasiafarmacológica realizada con estro-progestágenos aaltas dosis. Para ello, puede emplearse una


Si no hay respuesta a lahemostasia farmacológicaserá necesario plantear unlegrado hemostático

El abordaje del HUD deevolución crónica dependedel grado de compromisosistémico, de que mantengao no relaciones sexualescoitales y de susexpectativas reproductivas

Tabla 4. Tratamiento de la H.U.D. aguda e intensa: tratamiento de continuación*

➡➡ A.O. (20 ó 30 gr de EE)

➡➡ Estrógenos y gestágenos naturales:• Estrógenos del 1º al 25º días del ciclo:

– 25 mcg de 17 BE2 TTS– 1 mgr de VE2 o 0,625 mg. de E.C.E. V.O.

• Gestágeno del 12º al 25º días del ciclo:– 200 mgr de Progesterona micronizada V.O.– 100 mgr de Pogesterona micronizada vaginal– Otros gestágenos: Dihidrogesterona, MG, AMP...

* Tras buena respuesta de la Hemostasia Farmacológica.


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terapéutica combinada por vía intramuscular, abase de 0,01 mg de etinil-estradiol y 2 mg deacetato de noretisterona que puede repetirse 2 ó 3veces con intervalos de 8-12 horas, o bien concontraceptivos orales 3-4 comprimidos /díadurante 10 días consecutivos. Una vez cedida lahemorragia inicial y transcurridos los 10 días, aldesaparecer el efecto del inyectable o al suspenderla terapia oral, se produce una hemorragia pordeprivación, a partir de la que se procede a realizartres a seis ciclos controlados con una asociaciónde estro-progestágenos. Pueden emplearse, paraello, contraceptivos orales de bajas dosis deetinilestradiol (20 ó 30 µg) o bien, estrógenosnaturales (25 µg de 17 β E2 dos veces por semana,durante tres semanas consecutivas, o si seprefieren estrógenos por via oral pueden emplearse1 mg de valerianato de estradiol (VE) o 0,625 mgrde estrógenos conjugados equinos (ECE) desde el 1al 25 días del ciclo, secuenciados, en ambos casos,con 200 mg de progesterona natural micronizadapor vía oral del 12 al 25) (tabla nº 4). La elección depreparados naturales, o de anticonceptivos orales,está en relación directa con las necesidadescontraceptivas de la adolescente y de su capacidadpara la asumir la mayor complejidad terapéuticade los preparados naturales. En el caso de noobtener una respuesta precoz a la hemostásiafarmacológica inicial, será necesario practicar unlegrado hemostático que, ante un cuadro de estetipo, es la actitud terapéutica de primera elecciónen las mujeres en la etapa reproductiva o en la


Los AO son de primeraelección en adolescentes yjóvenes con HUD crónicaque precisan tratamientofarmacológico y mantienenrelaciones sexuales coitalessin deseo reproductivo

Tabla 5. Hemorragias Cíclicas: conducta

En obesas primera medida reducción peso• Sin compromiso sistémico: vigilancia expectante.• Con compromiso sistémico: ciclos controlados.

– Con necesidades contraceptivas: C.O. de baja dosis de EE o DIU con LNG.– Sin relaciones sexuales, coitales: gestágenos 2.ª fase del ciclo.


229

premenopausia.

Las HUD de evolución crónica, o de aparición aguda pero de intensidadmoderada, puede tratarse de forma ambulatoria. Cuando el único objetivo es laregulación del ciclo y no existe un compromiso sistémico, ni necesidadescontraceptivas, es deseable, en las adolescentes, la vigilancia sin tratamiento,ya que en muchos casos se produce la autorregulación del ciclo, comoconsecuencia de la maduración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario (tabla nº 5).Cuando se plantea la necesidad de un tratamiento farmacológico, la primeraopción, en jóvenes sin necesidades contraceptivas, es la administración de ungestágeno durante la segunda mitad del ciclo, tratamiento común tanto para lasde causa anovulatoria, como para las ovulatorias por insuficiencia del cuerpolúteo, ya que en ambos casos la causa de la hemorragia es la ausencia deprogesterona durante la segunda mitad del ciclo que se oponga a la acciónestimuladora de los estrógenos en el endometrio. Los gestágenos de primeraelección son, para la adolescente, o la progesterona natural micronizada (100mg/día por vía intravaginal o 200 mg/día por vía oral) o la dihidrogesterona (10-20 mg/día por vía oral), y deben de prescribirse desde el 12 al 25 días del ciclo.En algunos casos en los que se sospeche que el cumplimiento terapéutico puedeser bajo, es una buena alternativa el empleo de 250 mg de caproato dehidroxiprogesterona en inyección única el día 12 del ciclo. Otros gestágenos quepueden ser una alternativa a la progesterona (aunque ésta es de primeraelección en las adolescentes) y a la dihidrogesterona son: la medrogestona (MG),el acetato de medroxiprogesterona (AMP) o, incluso, la noretisterona.

En adolescentes y jóvenes que precisan de tratamiento farmacológico ycobertura contraceptiva sería de primera elección la utilización deanticonceptivos orales microdosificados. Otra alternativa, aunque no de primeraelección elección en adolescentes podría ser el dispositivo intrauterino medicadocon levonorgestrel.



C A P Í T U L O 8

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO“Los números redondos son siempre falsos”

Samuel Johnson






TERMINOLOGÍA. VARIANTES FISIOLÓGICAS

El ciclo menstrual se define como el número dedías que transcurren entre el primer día dehemorragia con la última menstruación hasta elprimer día de hemorragia con la siguiente. Esnormal cierta variabilidad de la duración del ciclode un mes a otro. La mayoría de las mujerespresenta hemorragia durante 3 a 7 días y pierdealrededor de 30 a 40 ml de sangre.

El ciclo menstrual normal es de 28 +/- 7 días,es decir, dura de 21 a 35 días; y la mujer muestra10 a 13 ciclos cada año; se conoce como situaciónregular o eumenorreica.

Menos de 0,5% de las mujeres tienen ciclos demenos de 21 días, y menos de 1%, de más de 35días. Aun cuando el ciclo de 28 días se utiliza paradescribir el patrón “normal”, sólo 15% de losciclos en mujeres en edad reproductiva tiene esaduración.

El ciclo menstrual normales de28 +/- 7 días

231


232

La oligomenorrea comprende la aparición detres a seis ciclos por año a intervalos mayores de35 días. También tiene otras denominaciones,como opsomenorrea, espanomenorrea (deespano, del gr. Spanós, escaso, y menorrea).Actualmente, se tiende a desechar estasdenominaciones y aunarlas todas en ciclos largos.

La amenorrea se define como la ausencia ocese de sangre menstrual, y es la manifestaciónclínica de varios trastornos. En la amenorrea sonmenos de dos los ciclos menstruales por año, yninguno durante los últimos tres a seis meses. Laamenorrea primaria es la ausencia de periodosmenstruales para los 16 años, en tanto que lasecundaria es la ausencia de tres a 12 ciclosmenstruales consecutivos después de ocurrir lamenarquia normal.

Se ha referido, cuando existe un obstáculopara la salida del producto menstrual, comocriptomenorrea. Criptomenorrea (del gr. kriptós,oculto) (de cripto = carencia o extraordinariareducción). Entre ellas destaca por ser másfrecuente la imperforación himenal.

DESARREGLOS MENSTRUALESEN EL PERIODO PUBERAL

Los primeros ciclos de la adolescente secaracterizan por su longitud irregular, lavariabilidad de la duración y de la abundancia delas reglas y la frecuencia de la anovulación. Lairregularidad de los ciclos es máxima durante elprimer año, su duración varía de 15 días hastavarios meses. Estos sucesos disminuyenrápidamente en el curso del primer año y deforma progresiva en el curso de los 3 a 5 añossiguientes. Los ciclos largos (35 días) son másfrecuentes que los ciclos cortos (inferior a 25días). La ovulación se establece progresivamente.El sangrado menstrual es de cantidad variable perolas reglas del primer año son a menudo largas y


Actualmente, se prefiere lasdefiniciones de ciclos largosy ciclos cortos

La amenorrea es lamanifestación clínica devarios trastornos

Los primeros ciclos de laadolescente se caracterizanpor su irregularidad


233

abundantes.

ETIOPATOGENIA. CLÍNICA (SEGÚN ETIOLOGÍA)

La fisiología de la función menstrual dependede diferentes niveles. Esto es útil para evaluar eldiagnóstico de las diferentes causas de amenorreasegún el nivel de afectación (figura nº 1).

Aunque muchas entidades son tratadas en

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO

La fisiología de la funciónmenstrual depende dediferentes niveles

• Trastornos del sistema nervioso centralSíndrome de Kallman.Hipotiroidismo.Amenorrea inducida por el ejercicio.Pérdida de peso / anorexia.

• Trastornos de la parte anterior de la hipófisisSíndrome de la silla turca vacía.Síndrome de Sheehan.Adenomas hipofisarios secretores de prolactina.Adenomas no funcionantes.Anovulación.

• Trastornos del ovarioSíndrome de Turner.Disgenesia gonadal.Agenesia gonadal.Síndrome de ovario resistente.Insuficiencia ovárica prematura.Efecto de radiación y quimioterapia.

• Trastornos del úteroSíndrome de Asherman.Anomalías del conducto de Müller.Agenesia del conducto de Müller.(síndrome de Mayer-Rokitanski-Kuster-Hauser).Feminización testicular.

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de amenorreas


234


Figura 1.

Ambiental

Nivel IV SistemaNerviosoCentral

Hipotálamo

GnRHNivel III

Hipófisisanterior

LHNivel II

FSH

Ovario

Útero

ProgesteronaEstrógenoNivel I

Sangrado Menstrual


235

apartados específicos, haremos referencia de loscuadros más propios de la adolescencia, según elnivel de afectación (tabla nº 1).

NIVEL I: TRASTORNOS DE LOS ÓRGANOSEFECTORES

Cuando se presenta un desarrollo puberalnormal sin menstruación debe sospecharsesiempre la posibilidad de un obstáculo para lasalida del sangrado menstrual o “criptomenorrea”.Por ello, cualquier clínico consultado por unretraso en la menarquia debe comprobar lapermeabilidad del himen. Más difícil resulta eldiagnóstico de las obstrucciones más altas, comolos tabiques vaginales transversos o las atresiascervicales. En estos casos la ecografía, capaz dedetectar la acumulación de producto menstrualpor encima de la obstrucción, puede ser de granutilidad. Las malformaciones más complejas comola atresia útero-vaginal o síndrome de Rokitanski puede detectarsecon la exploración clínica complementada con laecografía y la laparoscopia. En las pacientes consíndrome de Asherman, las adherencias yesclerosis endometriales impiden el desarrollonormal del endometrio secretor.

NIVEL II: TRASTORNOS DEL OVARIO

La anormalidad cromosómica más usual es elsíndrome de Turner. Las causas adquiridas deinsuficiencia ovárica son más frecuentes y,entonces, fácilmente reconocibles ya que sepresenta tras quimioterapia, irradiación o cirugíacon extirpación amplia de tejido ovárico.

Síndrome de Turner

Cualquier alteración en el material genético delcromosoma X tiene repercusiones morfológicas


Ante una amenorrea debecomprobarse siempre lapermeabilidad de losórganos efectores

Las causas adquiridas deinsuficiencia ovárica son lasmás frecuentes

Talla baja, cintillasgonadales, infantilismosexual y anomalíassomáticas


236

que se acompañan a menudo de disgenesiagonadal. En 1938, Turner describió un síndromecaracterizado por estatura reducida, cubitusvalgus, pterigium colli e infantilismo sexual. Lascaracterísticas clínicas de este síndrome incluyentórax en escudo, así como anormalidadescardiovasculares y renales. Las manifestacionesfenotípicas pueden ser muy variables en cadacaso, por lo que se catalogan como síndrome deTurner a las personas que presentan como mínimofenotipo femenino, infantilismo sexual, talla baja ygónadas disgenésicas independientemente de otrasalteraciones fenotípicas. Cuando existen rasgosque se asocian con el síndrome pero con funcióngonadal normal se consideran simplemente comofenotipo Turner.

Disgenesia gonadal

Se denomina así a la alteración que cursa conun desarrollo gonadal anómalo (cintillas gonadalesfibrosas desprovistas de células germinales),cariotipo normal XX o XY, y fenotipo femeninonormal.

El síndrome de Swyer o disgenesia gonadalpura con cariotipo XY se acompaña en la mayoríade los casos de un fenotipo femenino normal, conbuen desarrollo mamario y distribución de lagrasa corporal. Existe riesgo de desarrollarsegonadoblastomas, por lo que está indicada lagonadectomía sistemática.

Efectos de la radiación y quimioterapia

El efecto de la radiación es dependiente de laedad y de las dosis de irradiación. El elevadonúmero de oocitos que existe en esta edad es elresponsable de que no se produzca un fallo ováricototal en la adolescente expuesta a una radiaciónintensa. Si se produce embarazo, no existe unmayor riesgo de anomalías congénitas. Cuando lairradiación se excluye del campo de la pelvis no


Estatura normal, cintillasgonadales, infantilismosexual y habitualmenteausencia de anormalidadessomáticas

Efecto edad y dosis-dependiente

La trasposición de losovarios previene la fertilidad

Los agentes alquilantes songonado-tóxicos


237

existe riesgo de fallo ovárico prematuro. Por lotanto, la transposición extrapélvica de los ovarios,antes de la irradiación, es una medida paraprevenir la fertilidad ulterior.

Los agentes alquilantes son muy tóxicos paralas gónadas. Como con la radiación, existe unarelación inversa entre la dosis requerida para elfracaso ovárico y la edad de inicio de la terapia. Esfactible la reaparición de la regla y la posibilidadde gestación. No podemos predecir qué pacientepuede readquirir el funcionalismo ovárico.

Actualmente, es posible criopreservar tejidoovárico, previamente extraído, y autotrasplantarlocon posterioridad al tratamiento.

NIVEL III: TRASTORNOS DE LA PARTEANTERIOR DE LA HIPÓFISIS

La glándula hipofisaria actúa como transductorentre la información que se genera en elhipotálamo y el nivel gonadal. Su función se basaen convertir un mensaje cualitativamente único–el GnRH– recibido a pulsos más o menosfrecuentes, en un mensaje dual –FSH y LH– enproporciones variables emitido de formaintermitente.

Para que esto tenga lugar es preciso que lascomunicaciones vasculares entre hipotálamo ehipófisis se mantengan y que las célulasgonadotropas, dispuestas de forma irregular en elparénquima adenohipofisario, no vean afectada sucapacidad funcional.

Ante una anovulación hipogonadotropa esnecesario diferenciarla de las de causahipotalámica.

Síndrome de la silla turca vacía

Se conoce con este nombre la existencia delíquido cefalorraquídeo de las cisternas


Es posible el transplante detejido ovárico

La glándula pituitaria ejercede transductor entre elhipotálamo y el ovario

Relación con el embarazo


238

pontoquiasmáticas dentro del espacio sellar,acompañado de sintomatología neurológica oendocrina. Es consecuencia de la herniación de laaracnoides a través del diafragma de la silla.

Síndrome de Sheehan

Se denomina así la aparición de unhipopituitarismo que afecta a todas las funcioneshipofisarias en mujeres con antecedentes de unepisodio hemorrágico importante en el curso delparto o puerperio inmediato.

La expresión clínica del síndrome depende dela cantidad de tejido hipofisario lesionado y deltiempo transcurrido desde el parto.

Lesiones tumorales de la hipófisis

Cuando hay cifras altas de prolactina esnecesario obtener imágenes de la silla turca paraidentificar neoplasias hipofisarias. La prueba quese utiliza con mayor frecuencia y que es mássensible es la resonancia magnética (RNM). Losprolactinomas en ocasiones se relacionan condefectos de campos visuales y cefalalgias. Casitodos los prolactinomas se tratan médicamente conagonistas de la dopamina. La normalización de lasconcentraciones de prolactina conduce a laaparición de ciclos normales menstruales.

El craneofaringioma es una neoplasia quepuede encontrarse en la silla turca, y se presentacomo retraso de la pubertad y amenorrea.Radiológicamente, existen dos signos sugestivos:los quistes intratumorales, habitualmente llenos delíquido amarillento y brillante que le confieren suriqueza en cristales de colesterol, y/o lasmicrocalcificaciones intratumorales, que se danraramente en el prolactinoma.

A menudo se dan alteraciones campimétricaspor compresión quiasmática, por lo que, al igualque en cualquier tumor hipofisario con extensión


Debe realizarse estudio de lasilla turca

Los prolactinomas se tratanfarmacológicamente

Ante la sospecha de untumor hipofisario esnecesaria una campimetría


239

suprasellar, debemos practicar sistemáticamenteuna campimetría.

Anovulación

• La hiperprolactinemia es una forma especialdentro de las causas hipofisarias de anovulacióny se discute ampliamente en un apartadoespecífico. Es muy variable en su presentación.Sólo alrededor del 50% de las pacientes tienengalactorrea. Algunas desarrollanhipoestrogenismo. Otras presentan una faselútea corta o inadecuada, caracterizada porciclos menstruales menores de 22 días. Otrastienen anovulación hipotalámica y se presentancon amenorrea por pérdida de peso o sangradouterino disfuncional. Una presentaciónalternativa es con un cuadro hiperandrogénicoque clínicamente semeja un síndrome de ovariospoliquísticos (PCOS). En muy pocas pacientes,síntomas como defectos del campo visualpueden derivarse de una extensión suprasellar.

• La causa más frecuente de menstruacionesirregulares es la anovulación hiperandrógena,llamada con mayor frecuencia síndrome deovarios poliquísticos. Este término esdesorientador. Puede haber ovarios agrandadosy poliquísticos, pero no es un requisito para eldiagnóstico. El término anovulaciónhiperandrógena es más preciso, porque describeuna característica constante de este trastorno:producción excesiva de andrógenos. Laspacientes con ovarios poliquísticos puedenpresentarse con oligomenorrea o episodios deamenorrea de más de seis meses entre los ciclosmenstruales. El síndrome de ovariospoliquísticos es clínico, y se defineprincipalmente por un conjunto de síntomas,entre ellos menstruaciones irregulares y signosde excesos de andrógenos (acné, hirsutismo).Este síndrome se ha relacionado con obesidad,pero no es necesaria para el diagnóstico.


En el SOP puede haberovarios poliquísticos, perono es un requisito para eldiagnóstico

El término anovulaciónhiperandrógena es máspreciso

Es primordial la acción delSNC en la modulación de lafunción gonadotropa


240

NIVEL IV: TRASTORNOS DEL SISTEMANERVIOSO CENTRAL

El sistema nervioso central (SNC) juega un papelmanifiesto en la modulación de la funcióngonadotropa. Por ello, es normal que existanmecanismos para interrumpir de forma temporal laactividad del eje hipotálamo-hipófisis-ováricocuando las circunstancias ambientales son ad-versas.

El sistema reproductor femenino se altera antelas agresiones externas de tipo psíquico, físico onutricional. Sin embargo, pueden presentarse deforma diferenciada como causas del bloqueohipotálamo-hipófisis-ovárico y se consideranformas clínicas distintas.

Se denominan amenorreas hipotalámicas, yson debidas a una alteración en la síntesis y/osecreción de la liberación pulsátil de hormonaliberadora de gonadotropina (GnRH), con laconsiguiente incapacidad para estimular laliberación de gonadotrofinas hipofisarias.Constituye una de las causas más frecuentes deamenorrea secundaria.

Las causas más frecuentes de amenorrea deorigen hipotalámico son anorexia y pérdida depeso, así como ejercicio intenso. La imposibilidadde medir directamente los niveles de GnRH obligaa diagnosticarlas en función de los niveles degonadotrofinas, incluyéndolas globalmente en elgrupo de amenorreas hipogonadotropas.

Déficit congénito de GnRH

Las formas más frecuentes de amenorreahipotalámica orgánica son, dentro de su rareza, lasde transmisión genética, caracterizada poralteraciones del desarrollo de las neuronasproductoras de GnRH, acompañadas o no demalformaciones de las vías olfatorias (Síndromede Kallmann). La anosmia es un síntoma


Las agresiones ambientalesbloquean el eje hipotálamo-hipófisis-ovario

Se denominan amenorreashipotalámicas

La anosmia es un síntomainconstante y no siempre estotal

El estímulo suprarrenalfavorece la aparición dealgunos caracteres sexualessecundarios


241

acompañante de gran ayuda para el diagnóstico,pero inconstante en su presentación. En las formascompletas coinciden hipogonadismo y anosmia,pero no son infrecuentes los casos conhipogonadismo aislado. La anosmia no siempre estotal, ya que puede ser en mayor o menor grado, oselectiva para algunos olores.

Las pacientes suelen consultar por ausencia dedesarrollo puberal y amenorrea primaria. Eldesarrollo mamario es ausente o escaso. Sinembargo, es posible hallar un cierto grado devello axilar y pubiano debido a que su desarrolloresponde a un estímulo de los andrógenossuprarrenales y tiene lugar durante la adrenarquia.

La determinación de gonadotrofinas detectaniveles muy bajos, con valores de FSH superioresa los de LH. Los niveles de estrógenos son tambiénmuy bajos, con lo que puede establecerse eldiagnóstico diferencial con cualquier forma defallo gonadal primitivo, causa más frecuente deamenorrea primaria.

Hipotiroidismo

El hipotiroidismo primario puede provocar unestado hiperprolactinémico. En estos casos elhipotálamo segrega cantidades elevadas de TRHque a su vez estimulan la secreción de TSH, en unintento infructuoso de elevar la producción detiroxina. Ello conlleva una hiperplasia de lascélulas tirotropas y de las lactotropas que poseenreceptores para TSH. La hiperprolactinemiainduce un hipertono dopaminégico que bloquea lasecreción de GnRH. En estos casos la amenorreacon hiperprolactinemia puede ser la primeramanifestación, permaneciendo el hipotiroidismoen estado subclínico.

Amenorrea inducida por ejercicio físico

Actualmente, el número de mujeres que


Tanto las gonadotropinascomo los estrógenos estánmuy disminuidos

La amenorrea-galactorreapuede ser la primeramanifestación de unhipotiroidismo

Son muchos los efectospositivos del ejercicioaeróbico, no competitivo

Algunas competicionesdeportivas pueden ser lacausa de trastornosmenstruales


242

realizan deportes de alta competición es cada vezmayor. Son muchos los efectos positivos de lascompeticiones deportivas, desde un punto devista físico y mental, pero junto con los efectospositivos del ejercicio han aflorado problemasadicionales que pueden tener consecuencias alargo plazo.

La amenorrea secundaria y otros trastornosmenstruales se asocian con diversos deportescomo las carreras de larga distancia, la natación yel ballet. Esta disfunción menstrual estáposiblemente relacionada con la intensidad y laduración del entrenamiento. Alteraciones en el ejehipotálamo-hipófisis-ovario resultanestrechamente relacionadas con la actividadatlética, y persisten mientras continúa el ejercicioagotador. Se ha demostrado que el ejercicioaumenta las concentraciones plasmáticas de β-endorfinas y este efecto es facilitado por elentrenamiento.

El entrenamiento físico causa innumerablescambios en la deportista en aspectos como peso,composición corporal, utilización de energía yadaptaciones cardiovasculares. Los efectos delejercicio intenso en el ciclo menstrual podríandividirse en tres tipos:

• Retraso de la menarquia.

• Anovulación, oligomenorrea y deficiencia de lafase luteínica.

• Amenorrea inducida por el ejercicio.

Está aceptada la relación entre ejercicio intensoy retraso en la menarquia, aunque no existanpruebas basadas en la evidencia.

Estudios prospectivos del ciclo menstrual enmujeres que hacen ejercicio físico han demostradorepetidamente cambios de la función ovulatoriay luteínica. El aumento del ejercicio físico sevincula con una variedad de trastornos de laovulación que alcanzan desde insuficiencia


El ejercicio intenso provocaretraso de la menarquia,anovulación y amenorrea

Se desconoce lafisiopatología de los cambiosde la función ovulatoriavinculados con el ejercicio

La disfunción menstrualmás severa asociada alejercicio intenso es laamenorrea


243

luteínica en ciclos con duración luteínica normalhasta fase luteínica corta y ciclos anovulatorios.

No se conoce la fisiopatología de los cambiosde la función ovulatoria vinculados con elejercicio. Es posible que la hormona liberadora degonadotropinas (GnRH) generadora de pulsos en elhipotálamo se altere durante el aumento delejercicio físico. Un aspecto importante de losdefectos de fase luteínica relacionados con elejercicio es que forman la transición demenstruación cíclica ovulatoria normal aamenorrea. La disfunción menstrual más severaasociada al ejercicio intenso es la amenorrea.

En el ciclo de fase luteínica corta o faseluteínica insuficiente, la duración y la cantidad dela pérdida sanguínea pueden ser normales. Haypruebas de que las cifras de estradiol disminuyendentro de límites normales durante el ejerciciofísico vinculado con cambios en el intervalo de losciclos, pero el principal cambio hormonal es unasecreción anormalmente baja de progesterona,dando como resultado un hiperestronismo relativoque podría aumentar el riesgo de hiperplasiaendometrial. Los ciclos de fase luteínica cortarecidivantes y la anovulación se han vinculadocon pérdida excesiva de hueso de casi 2 a 4% poraño.

El Comité Olímpico Internacional define laamenorrea atlética como un ciclo menstrual alaño o menos. La prevalencia de la amenorreainducida por el ejercicio varía de un 5-20% en lasmujeres con ejercicio intenso hasta el 40-50% enlas deportistas profesionales, de elite, dependiendosobre todo del tipo de deporte (corredoras defondo y bailarinas de ballet). Los factores que alparecer intervienen en la génesis de la amenorreainducida por el ejercicio son el entrenamiento,nutrición, cambios en la composición corporal,modificaciones hormonales con el ejercicio, estrése inmadurez del aparato reproductor (nuliparidad,retraso de la menarquia y oligomenorrea). La


Los ciclos de fase lútea cortaprovocan pérdida de masaósea

La amenorrea atlética es másfrecuente en determinadosdeportes

Tríada atlética: anorexia,amenorrea y osteoporosis


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amenorrea atlética puede presentarse conanterioridad a la pérdida de peso.

Se ha demostrado que los trastornos de laalimentación y la disfunción menstrual aparecencon frecuencia cada vez mayor en mujeresdeportistas; los dos problemas, junto con laosteoporosis, han sido denominados la tríadaatlética femenina.

Normalmente suele presentarse junta la tríadaclásica, aunque cualquiera de los síntomas puedepreceder a otro.

Las deportistas que deben resaltar la aparienciade su cuerpo (ballet, natación, gimnasia) son las demayor riesgo. La obsesión por alcanzar omantenerse en un bajo peso corporal puede ser larazón fundamental del desarrollo de la Tríada.

Trastornos de la alimentación en la deportista

Es prácticamente imposible separar peso ycomposición corporal del ejercicio físico. Eltrastorno dietético puede intervenir en ladisfunción menstrual experimentada por algunasatletas.

Actividades como ballet, gimnasia, natación ypatinaje son ejemplos de deportes en que esevidente la importancia concedida al aspectofísico, por la asociación de delgadez con unamejor actividad deportiva. Las deportistas amenudo emprenden medidas extraordinarias parallegar a tener bajo peso corporal, porque enopinión de ellas se necesita tal situación para lacompetición.

Las atletas amenorreicas tienen menor peso omenor porcentaje de grasas en su cuerpo, o hanperdido mucho más peso desde el inicio de losentrenamientos que las atletas eumenorreicas. Elaporte de proteínas y grasas está disminuido en lasatletas afectadas, y el total de calorías ingeridas


Algunos deportes concedendemasiada importancia alpeso corporal

El hueso tiene una funciónprimordial en lahomeostasis del calcio


245

puede reducir relativamente el incremento dedemanda de energía.

Son necesarias más investigaciones paraconocer la fisiopatología de lo que ocurre, y losmecanismos que puedan explicarla. Es difícilidentificar a las deportistas con trastornos de laalimentación, especialmente en deportes en que senecesita un alto grado de entrenamiento ydisciplina.

Osteoporosis

El hueso se sintetiza y degrada incesantementey tiene una función importante en la homeostasisdel calcio.

El ejercicio tiende a estimular la formación dehueso. Sin embargo, cuando el ejercicio ocasionaamenorrea se pierden los beneficios. Losestrógenos son imprescindibles junto con unacantidad adecuada de calcio para que se depositetejido óseo. El déficit de estrógenos guarda relacióncon una menor masa ósea. Se ha señalado unincremento alarmante en el peligro de fracturas porfatiga ósea (sobrecarga) en deportistas conamenorrea, y al parecer ello depende de la bajadensidad ósea.

La osteoporosis se define como la pérdida demasa ósea acompañado de una menor resistencia,con lo cual se incrementa la posibilidad defracturas, particularmente en los cuerposvertebrales, la zona proximal del fémur y la zonadistal del radio. La osteoporosis es una de lasmayores causas de morbilidad y muerte en fasesposteriores de la vida.

El pico de masa ósea es el mayor determinantedel riesgo de osteoporosis, y la segunda década esel periodo crítico de adquisición de dicho pico. Lapérdida más rápida de hueso, hasta un 4% poraño, se produce al inicio del desarrollo de laamenorrea, y persiste durante tiempo con ritmo


El déficit estrogénico estárelacionado con una menormasa ósea

La osteoporosis es causa demorbi-mortalidad

Debe instaurarse undiagnóstico y tratamientoprecoz

Tanto la obesidad como ladesnutrición producenanovulación y amenorrea


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más lento.

El tratamiento para prevenir la disminución dedensidad mineral ósea (DMO) o promover laacumulación ósea debe iniciarse pronto,probablemente en los primeros 6 meses después deque aparezca la amenorrea.

Por lo tanto, es importante establecer undiagnóstico temprano con el fin de proteger contrael peligro de osteoporosis. Los profesionales de lasalud necesitan conocer los factores que afectan ala mineralización ósea durante este periodo, yhacerlos comprender a las adolescentes.

Amenorrea y pérdida de peso / anorexia

La pérdida de peso relacionada sólo con ladieta, sin ejercicio excesivo, también puedeoriginar anovulación crónica y amenorrea y, asímismo, se ha comprobado que guarda relación conla actividad pulsátil LH de baja frecuencia. Esparadójico que tanto la obesidad como ladesnutrición estén asociados con la amenorrea.

Se ha sugerido que uno de los acontecimientosque desencadena el inicio de la pubertad es laadquisición de un determinado peso corporal(aproximadamente de 48 kg) y una relaciónapropiada entre grasa y masa corporal magra. Seacepta que la desnutrición retarda la pubertad. Siel componente adiposo de la masa corporal totaldesciende por debajo del 10-20% aparecenalteraciones menstruales y amenorrea secundaria.También pueden intervenir otros factores, como larapidez con la que se pierde peso o el porcentajetotal de masa corporal perdida,independientemente de su composición. El tipo dedieta también puede influir, ya que la dietavegetariana se ha asociado con una incidencia altade disfunción menstrual en comparación con unadieta equilibrada omnívora.

Se ha sugerido que la alteración en la


La dieta vegetariana se haasociado con alta disfunciónmenstrual

La leptina es un codificadordel gen de la obesidad y quese expresa en los adipocitos


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composición corporal es una hipótesis para alterarlos niveles de estrógenos y andrógenos circulantesy de este modo alterar el feedback de la regulacióndel hipotálamo o la hipófisis.

La leptina es un mediador entre el tejidoadiposo y el sistema reproductivo. La leptina esuna proteína que es un codificador del gen deobesidad y que se expresa en los adipocitos. Esnecesario un nivel crítico de leptina tanto para lamaduración como para el mantenimiento de lafunción menstrual.

En atletas de elite, existen niveles de leptinatres veces menores comparados con controles yuna menor tasa de leptina circulante diurna enatletas amenorreicas comparado con atletaseumenorreicas y los controles. Los anticonceptivosorales no afectan a las concentraciones séricas deleptina. Se requieren más estudios para corroborarel papel de la leptina como un signo metabólicoentre la composición corporal y la maduración y laregularidad del sistema reproductor.

Anorexia nerviosa

Generalmente, la anorexia nerviosa aparece enmujeres de raza blanca menores de 25 años, eincluye una historia de pérdida de peso,amenorrea y alteraciones en el comportamiento. Lasociedad concede gran importancia a la delgadezcorporal, como se puede advertir al mirarsimplemente los anuncios de revista o detelevisión.

En España, existe en la actualidad un aumentode la prevalencia de trastornos de alimentación enlas estudiantes adolescentes. Dos terceras partes deuna muestra de mujeres adolescentes presentópor lo menos un síntoma de conducta perturbadaen la ingesta de alimentos durante la adolescencia,con anterioridad a la entrada en la universidad.

Se considera que la amenorrea relacionada con


La sociedad concede granimportancia a la delgadezcorporal

España también presenta unaumento de los casos detrastornos de alimentación

Se desconoce por qué, aveces, se evoluciona aanorexia nerviosa


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la pérdida de peso constituye una forma inicial deltrastorno, pero en el momento actual sedesconocen las razones de la progresión de laenfermedad a bulimia o hasta el síndrome deanorexia nerviosa, trastorno que se acompaña dealteraciones psicológicas agudas (tabla nº 2).

Se conocen esencialmente tres tipos detrastornos de la alimentación:

• Anorexia nerviosa

Síndrome psiquiátrico de pérdida ponderalintensa por inanición autoimpuesta, y se debe aldeseo imperioso de ser una persona delgada.Sobre todo surge en adolescentes y adultasjóvenes. Aún disminuyendo un 15% de su pesocorporal ideal, se miran a sí mismas como“gordas” y perseveran en su pérdida ponderal,


No siempre se recupera lafunción menstrual alrecuperar el peso

Anorexia nerviosa• Rechazo para conservar el peso corporal normal.• Pérdida de más de 15% del peso corporal original.• Perturbación de la imagen corporal.• Miedo intenso de engordar.• No hay enfermedades médicas identificadas que ocasionen la pérdida ponderal.• Amenorrea.

Bulimia nerviosa• Episodios recurrentes de ingestión excesiva de alimentos.• Tres de los factores siguientes, cuando menos:

– Consumo de alimentos ricos en calorías y de fácil digestión durante el episodiode “glotonería”.

– Terminación de la “glotonería” por la aparición de dolor abdominal, sueño ovómitos.

– Consumo inadvertido de alimentos durante el lapso de “glotonería”.– Intentos repetidos para perder peso.– Fluctuaciones ponderales frecuentes mayores de 4,5 kg.

• Conciencia de un patrón de alimentación anormal y miedo de no tener control parainterrumpir dicha conducta.

• Talante deprimido durante el lapso de glotonería.• No se debe a anorexia nerviosa ni a algún trastorno físico.

Tabla 2. Criterios DSM (psiquiátricos) para el diagnóstico de anorexia nerviosa y bulimia


249

porque siguen teniendo un aspectoinsatisfactorio.Se “purgan” después de las comidas, medianterecursos como vómito autoinducido y consumode diuréticos o laxantes.Las chicas se vuelven amenorreicas y presentanconcentraciones de estrógenos disminuidas. Alparecer, son distintos los mecanismos de laamenorrea en la anorexia nerviosa y en laamenorrea inducida por el ejercicio, aunque esdifícil diferenciarlas desde el comienzo.

• Bulimia nerviosaEs semejante a la de las personas que tienen eldeseo de estar delgadas, pero el peso corporalsuele estar en niveles normales o por encima delos mismos.Las mujeres tienen, de forma característica,lapsos de ingestión excesiva y desordenada dealimentos, seguidas por “sentimiento de culpa”y algún tipo de maniobras de “purga”. Amenudo, pasan por periodos breves de inaniciónautoimpuesta y pueden presentarirregularidades menstruales, pero en menorseveridad que las mujeres con amenorreanerviosa.

• Trastornos no clasificadosTípicamente, estas mujeres muestran pesopromedio, y a pesar de que no tienen lapsos deconsumo excesivo de alimentos, emprendenprocedimientos de “purga”. Se sientenpreocupadas por su imagen y peso corporal ytienen “sentimiento de culpa” en cuanto a laalimentación.

Se producen varios cambios físicos, ygeneralmente se considera que los signos ysíntomas de la anorexia nerviosa son el resultadode la adaptación física y metabólica a un estado desemi-inanición. Las alteraciones endocrinasincluyen secreción deficiente de FSH y de, sobretodo, de LH.


El hipercortisolismo juntocon el hipoestrogenismo sonlos causantes de laosteopenia


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La paciente con anorexia nerviosa a menudodesarrolla disfunción menstrual con anterioridad ala pérdida de peso. Además, una vez que laanoréxica recupera el peso, la función menstrualnormal no se recupera necesariamente.

Los trastornos de la alimentación conllevaninnumerables riesgos, y de hecho en esta categoríase advierte una alta cifra de mortalidad. Conmucho, las deficiencias en la nutrición son lanorma, y disminuye la capacidad de superarinfecciones y de cicatrización de heridas. Lassecuelas a largo plazo incluyen menor densidadósea con todas sus complicaciones, infecundidad,desnutrición, disminución de la funcióninmunitaria, trastornos de electrolitos, y problemasgastrointestinales y de tipo psiquiátrico. Se hasugerido que tanto el aumento en los niveles decortisol como el hipoestrogenismo observados enla anorexia son los causantes de la osteopenia.

Seis por ciento de personas con anorexianerviosa fallece por inanición, por fallo cardíaco,sepsis o suicidio, aunque este último problema esla causa de la mayoría de los fallecimientos.

DIAGNÓSTICO DE TRASTORNOSMENSTRUALES POR DEFECTO

La orientación diagnóstica de una amenorreaprimosecundaria consiste en verificar el desarrollode los caracteres sexuales secundarios y controlarcada uno de los niveles del eje gonadotropo.

Las razones más frecuentes de amenorrea en laadolescencia son embarazo y anovulación. Antesde empezar el estudio de amenorrea es necesarioexcluir embarazo. Muchas adolescentes puedensentirse incómodas al revelar sus antecedentessexuales; no obstante, una prueba en orina paradetectar embarazo debe ser una prueba delaboratorio sistemática en la valoración de



251

amenorrea.

Con demasiada frecuencia las adolescentes sonsometidas a una gran cantidad de pruebasdiagnósticas que generalmente son innecesarias. Eldiagnóstico etiológico se basa en datos clínicossimples y pruebas complementarias básicas. Comoen cualquier proceso, hemos de esquematizar lospasos para realizar un diagnóstico:

ANAMNESIS, EXPLORACIÓN Y PRUEBASCOMPLEMENTARIAS

En las adolescentes, el diagnóstico diferencialincluye endocrinopatías como hiperprolactinemiao disfunción tiroidea, trastornos de laalimentación, y un estado anovulatoriopostmenarquia fisiológico.

El diagnóstico de estos procesos se apoya sobretodo en la anamnesis.

Debe realizar un interrogatorio cuidadoso, queno incomode a la adolescente y un examen genitalque corrobore la anatomía normal. La presencia dehimen permeable puede visualizarse sin introducirun especulum en la vagina. La ecografía abdominalnos confirmará la normalidad de genitales internos.


• Las exploraciones excesivas pueden inquietar inútilmente a la adolescente.

• Las exploraciones insuficientes pueden pasar por alto un diagnóstico.

• Es preciso tener en cuenta la posible inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovárico.

• Tener en cuenta el efecto que la carencia estrogénica produce sobre lamineralización ósea.

• Evaluar los riesgos y consecuencias desde un punto de vista de la fertilidad,aunque sin generar inquietud en la adolescente por su futura fertilidad.

Tabla 3. En estas situaciones de trastornos funcionales del ciclo menstrual en laadolescente, las normas de conducta general son las siguientes


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Figura 2.


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También, debe valorarse el contexto psico-dietético y el desarrollo de los caracteres sexualessecundarios (tabla nº 3).

SE EVALUARÁ CADA NIVEL DEL EJE GONADOTROPO

Desde los efectores periféricos (anomalíascongénitas o adquiridas del tracto genital) a lasestructuras corticales (anorexia nerviosa) pasandopor los ovarios (agenesia ovárica, síndrome deTurner, y distrofia ovárica multiquística), lahipófisis y el hipotálamo (insuficienciagonadotrófica constitucional o tumoral).

Es posible determinar la causa de amenorrea,con relativamente pocas pruebas complementariasy de laboratorio, si seguimos un diagnósticoesquemático (figura nº 1).

Medición de TSH, prolactina y una exposicióna gestágenos

• El hipotiroidismo puede causar tanto amenorreacomo galactorrea a consecuencia del efectoestimulante de la hormona liberadora de tirotropina(TRH) sobre las células hipofisarias, que secretanprolactina. El hecho de detectar valores de TSHanómalos nos deriva a un estudio completotiroideo.

• Una concentración alta de PRL indica un adenomasecretor de esta última. Dado que muchos fármacospsicotropos pueden causar cifras altas de PRL, esnecesario descartar la ingesta de fármacos.

• La exploración física y la ecografía pélvica nosdescartará cualquier anomalía morfológica de lasvías efectoras periféricas. Desde el punto de vistapráctico, cuando el examen de los genitalesinternos y externos resulta normal, y en ausenciade antecedentes de infección o traumatismo, espoco probable que haya anormalidad del útero. Las


Se necesitan pocas pruebaspara un diagnóstico

La disfunción tiroidea puedeproducir amenorrea

Es necesario descartar lahiperprolactinemiaiatrogénica por fármacos


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pacientes con anormalidades del conducto deMüller o agenesia del mismo se identifican porútero o cuello uterino anormal o falta del mismo.Sin embargo, en ausencia de una razón parasospechar una anormalidad del útero, puedeomitirse este paso. La aplasia del útero o himenpuede suceder sin estados intersexuales. La atrofiaendometrial resulta de trastornos comoendometritis secundaria a enfermedad pélvicainflamatoria o a complicaciones actínicas porradioterapia.

• El propósito de la exposición a gestágenos esvalorar la concentración de estrógenosendógenos, así como la competencia de la vía deflujo de salida (útero y cuello uterino).

Test de la progesterona

Se emplea para la valoración indirecta de losniveles estrogénicos endógenos, para inducirdescamación del endometrio por la deprivaciónhormonal, y constatar en caso de que aparezca esta“regla” por deprivación, la ausencia de patologíaobstructiva en el tracto genital.

Dos a siete días después de tomar el compuestoprogesterónico, la mujer ha de presentar sangradopor deprivación. Cualquier volumen de sangradose considera como resultado positivo de la prueba.Si ocurre deprivación, y como en un principiocomprobamos que las concentraciones de hormonaestimulante del tiroides y prolactina erannormales, se diagnostica de anovulación. No serequiere más valoración diagnóstica.

Pautas:

• ProgesteronaSe administra progesterona micronizada(Utrogestan®, Progecfik®) a dosis de 200mg/12h vía oral, durante cinco días.

• GestágenosAcetato de medroxiprogesterona (Progevera®


Una respuesta positiva serelaciona con niveles deestradiol circulantesadecuados que han actuadopreviamente sobre elendometrio

La positividad oscila entreun manchado mínimo decolor marrón hasta unsangrado menstrual normal

En ausencia de signos, no esnecesario valorar laproducción de andrógenos


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10 mg/día/5 días por vía oral) o medrogestona(Colpro® 10 mg/día/5 días por vía oral) odehidrogestona (Duphaston® 20 mg diariosdurante 5 días por vía oral).

En ausencia de hirsutismo o virilización, no esnecesario valorar la producción de andrógenos.Cuando hay hirsutismo y acné, deben medirse lasconcentraciones de testosterona total y libre, asícomo de sulfato de dehidroepiandrosterona(DHEAS). La testosterona se secretaprincipalmente en ovario, y el DHEAS, en lassuprarrenales.

Otras dos enfermedades que debenconsiderarse es la hiperplasia suprarrenalcongénita (CAH) de inicio tardío y el síndrome deCushing. La CAH se diagnostica con unacuantificación de 17-OHP temprano por lamañana, y el síndrome de Cushing con unaconcentración de cortisol en ayuno yconcentraciones de cortisol en orina de 24 horas.

Ante ausencia de hemorragia después de laexposición a gestágenos:

El objetivo es investigar si el útero funcionanormalmente

Se administra una pauta bifásica de estrógenosy gestágenos. Existen preparados de tratamientohormonal sustitutivo (THS) y de anticonceptivosorales con pauta bifásica.

Determinar si la falta de estrógenos (exposicióna gestágenos con resultado negativo) se debe a undefecto en los ovarios o en el eje sistema nerviosocentral-hipofisario.

La medición de las gonadotropinas, FSH(hormona folículo-estimulante) y LH (hormonaluteinizante), permite hacer esta valoración.

• Concentraciones altas de gonadotropinas. Lascifras de FSH y LH propias de la posmenopausia



256

indican insuficiencia ovárica. Todas las mujeresmenores de 30 años con cifras altas degonadotropinas, requieren valoracióncromosómica (disgenesias gonadales con o sinanomalías del cariotipo, insuficiencia ováricaauto-inmune, galactosemia congénita).

• Concentraciones normales o bajas degonadotropinas. Esto indica una causahipofisaria o del sistema nervioso central-hipotálamo para la amenorrea.

De no haberse realizado una valoración inicialde prolactina al inicio del estudio y, llegado estemomento, se descubren cifras altas de prolactinadebe realizarse un estudio de lahiperprolactinemia. Las pacientes con amenorreaque han llegado a este punto del estudio y tienenprolactina y resonancia magnética normales seclasifican como amenorrea de origen hipotalámico.

Por último, para el difícil problema de lasamenorreas u oligomenorreas que conducen a laidentificación de un hiperandrogenismo de origenovárico, es preciso hacer hincapié en que ladisfunción ovárica puede ser pasajera y evidenciarla inmadurez del eje hipotálamo-hipofisario-ovárico.

TRATAMIENTO DE TRASTORNOSMENSTRUALES POR DEFECTO

El tratamiento de la amenorrea depende de lacausa específica. La reducción de la funciónmenstrual por alguna razón en una temprana vida(siempre mas allá de la adolescencia) puede dejarun déficit residual en la densidad de los huesosque no podrían recuperarse totalmente con lareanudación de las menstruaciones o contratamiento de hormonas

TRASTORNOS DEL ÚTERO


La histeroscopia es elmétodo de elección


257

En el pasado, el síndrome de Asherman fuetratado con dilatación y legrado para liberar lassinequias. Actualmente, el uso de la histeroscopiaes definitiva. La histeroscopia con lisis directa delas adherencias por corte, cauterización o láserresulta más efectiva que el curetaje “a ciegas”.Posteriormente a la intervención, se inserta un DIUpara evitar de nuevo las adherencias.

TRASTORNOS DEL OVARIO

No debe ignorarse la importancia de unamenstruación mensual para una mujer joven. Elsangrado menstrual visible y regular es siempreuna grata experiencia en las pacientes jóvenes condisgenesia gonadal y sirve para reforzar suidentificación con el rol del género femenino.

Durante la adolescencia y en situacionesirreversibles como los hipogonadismos,especialmente la disgenesia gonadal, el falloovárico prepuberal, el hipopituitarismo y algunasotras formas de amenorrea primaria en las que elpronóstico para la aparición de un desarrollosexual y ciclo menstrual espontáneo esprácticamente nulo, la terapéutica estrogénica nosólo es beneficiosa sino también necesaria paraconseguir el desarrollo de los caracteres sexualessecundarios. En el síndrome de Turner, además, laadministración de estrógenos a baja dosis a partirde los 10-12 años puede contribuir a incrementar latalla de la mujer, ya que la baja estatura de estaspacientes se debe en parte a la ausencia de “brotede crecimiento puberal” por el déficit estrogénicoexistente. A largo plazo, el tratamiento en mujerescon el síndrome de Turner previene la pérdida de ladensidad de los huesos.

TRASTORNOS DE LA PARTE ANTERIORDE LA HIPÓFISIS


El objeto del tratamiento delos estadoshiperprolactinémicos esnormalizar la prolactina


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Desde el punto de vista terapéutico ladistinción con las amenorreas hipotalámicaspodría parecer innecesaria, pero la posibilidad dela estimulación ovulatoria con GnRH pulsátil hacenecesario un diagnóstico adecuado del nivel de lalesión.

El tratamiento de los casos de silla vacía conrepercusión hormonal debe ser individualizado,adaptado a la sintomatología más significativa y alas necesidades de la paciente.

En el síndrome de Sheehan, como es lógico, eltratamiento debe ser sustitutivo y correrá a cargodel endocrinólogo. Al ginecólogo le corresponde,dentro del área reproductiva, el mantenimiento deltrofismo del aparato genital y de la masa ósea, ycuando hay deseos de un nuevo embarazo, lainducción de la ovulación.

En las lesiones tumorales de la hipófisis(adenomas, craneofaringionas, tumores secretores)la vía quirúrgica es de elección.

El objetivo del tratamiento de los estadoshiperprolactinémicos debe ser la normalizaciónde las cifras de prolactina. Con ello se obtiene ladesaparición de la sintomatología periférica y lareanudación de la actividad cíclica.

Las razones para tratar la hiperprolactinemiason varias: en los casos de esterilidad, recuperar laovulación y en consecuencia la fertilidad. Pero aúncuando no se desee el embarazo, existen motivospara normalizar la prolactina: el estado dehipoestrogenismo mantenido genera una pérdidaprogresiva de masa ósea y un mayor riesgo defracturas. La galactorrea, las alteracionesmenstruales y otras manifestaciones menores de lahiperprolactinemia resultan molestas para lapaciente. En los casos de origen tumoral laevolución puede mejorarse con el tratamientomédico, que facilita, a largo plazo, la remisión.

Debe establecerse un diagnóstico etiológico,



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buscando conocer el mecanismo de acción queinterviene en cada caso y aplicar una actitudterapéutica adecuada.

Para normalizar farmacológicamente laprolactina debemos incrementar la oferta dedopamina a la célula lactotropa. Como lassustancias de origen exógeno llegan a la hipófisisdesde la circulación general, actuamosdirectamente sobre las células tumorales. El pasomás importante en el tratamiento médico de lahiperprolactinemia ha sido la introducción de losdopaminérgicos derivados de las ergolinas oalcaloides del cornezuelo de centeno, como labromocriptina. Son sustancias que se fijan congran afinidad al receptor de la membrana de lacélula lactotropa, reduciéndose la producción deAMPc intracelular y la síntesis de prolactina.

El tratamiento quirúrgico consiste en laextirpación selectiva del tejido tumoralpreservando la glándula sana, a través demicrocirugía transesfenoidal. Los resultados de lacirugía están directamente relacionados con lascaracterísticas histológicas del tumor, su tamaño ysu capacidad secretora.

El tratamiento de la anovulaciónhiperandrógena se dirige a corregir lasirregularidades menstruales y el exceso deandrógenos.

La adición de tratamiento mensual intermitentecon progesterona o con anticonceptivos oralescombinados regula la menstruación. Este métodoreducirá mucho el riesgo aumentado dehiperplasia endometrial. El hirsutismo puedetratarse con una combinación de antiandrógenos,como la espironolactona, para evitar el crecimientofuturo de pelo, y electrólisis para eliminar el peloexistente. El tratamiento con anticonceptivosorales ayuda en la terapéutica a largo plazo delhirsutismo al aumentar las concentraciones deglobulina de unión a hormona sexual y, por lo


La recuperación de la reglano debe ser un objetivo, sinouna consecuencia

Hacer hincapié en laposibilidad de ovulación,aunque exista amenorrea

Aunque los anticonceptivosorales pueden ser deelección, no existen estudiosaleatorizados que lodemuestren


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tanto, disminuir las de testosterona libre. El únicotratamiento conocido para mujeres conhiperinsulinemia es la pérdida de peso.

TRATAMIENTO DE LAS AMENORREASHIPOTALÁMICAS

La recuperación de la función menstrual nodebe ser un objetivo sino una consecuencia de lamejoría del estado psíquico y físico. No debeprescribirse esteroides, y menos, inductores de laovulación, por el simple hecho de provocar unaregla para satisfacer a los padres angustiados por laamenorrea, ya que pueden acrecentar el rechazopor parte de la adolescente. La separación delmedio familiar puede ser en ocasiones aconsejable,y si el deterioro físico es importante esrecomendable el ingreso hospitalario y si espreciso la alimentación parenteral.

Ante adolescentes con formas leves debeinformarse de la posibilidad de reapariciónespontánea de la ovulación antes de la primeramenstruación y por tanto del riesgo de embarazo,a pesar de la amenorrea, en caso de mantenerrelaciones sexuales no protegidas. Como medidaanticonceptiva, no hay inconvenientes enadministrar anticonceptivos orales (AOs), queademás pueden tener un efecto beneficioso sobrela masa ósea disminuyendo el riesgo de fracturaspatológicas en mujeres jóvenes con amenorreahipotalámica, pero esta no ha sido establecida enun estudio doble-ciego, randomizado y controlado.

De todas formas, realizar un estudio doble-ciegousando AOs puede ser difícil, ya que las chicascon déficit de estrógenos, cuando son tratadas conAOs hace que tengan deprivación menstrual,mientras que aquellas tratadas con placebo nodeprivarán. Además, existe riesgo de embarazo enchicas con actividad sexual. El hecho de que nosepan si están recibiendo AOs o no, con el posible


Para que la estrógenoterapiasea beneficiosa debe,primero, recuperarse el pesoponderal

Explicación para la atleta

Estabilización del peso

Estabilización del ejercicio


261

riesgo de gestación, es también inaceptable.

En pacientes con desórdenes de laalimentación, la densidad mineral ósea secorrelaciona con el peso del cuerpo. La acciónbeneficiosa de la estrógenoterapia no serámanifiesta mientras el peso no se recupere.

El fracaso de la terapéutica hormonal en elincremento de la DMO puede deberse a la acciónadversa de los huesos a los efectos delhipercortisolismo asociado con trastornos por unestrés.

El manejo de los trastornos menstrualesasociados al ejercicio comprende:

• Es necesario darle a entender que tales cambiosson adaptativos, reversibles y no signos deenfermedad subyacente. La regularidad en lasmenstruaciones y la fertilidad deben volver a lanormalidad cuando disminuya la intensidad dela actividad.

• Los cambios a la dieta de la atleta necesitanhacerse con sensibilidad. Ella necesita entenderque una persona musculosa puede ser de pesonormal para su altura y sin embargo tener muypocas reservas de grasa. Es importanteasegurarse de que tenga una nutrición adecuadapara su salud ósea.El modelo de adaptación indica que unprograma de ejercicio al que se acostumbra laatleta no altera la fase luteínica. En general, elejercicio de larga distancia debe sustituirseparcialmente por entrenamiento de peso oformas menos intensas de ejercicio.

• Aunque existe gran desconocimiento en cuantoa los mecanismos que explican la amenorrea queaparece cuando la mujer realiza deportes deforma intensa, sí está demostrada la disminuciónde la masa ósea que se produce por este estadohipoestrogénico. No obstante, desconocemosqué papel tiene la estrógenoterapia en estas


Se desconocen losmecanismos de la amenorreainducida por el ejercicio

Los estrógenos no hanevidenciado una mejora dela DMO en jóvenes conamenorrea hipotalámica

En déficits de fase lúteadebe administrarsegestágenos en segunda fase


262

mujeres, y si es razonable permitir que lasdeportistas sigan participando en competiciones,administrando sólo estrógenos como forma deevitar mayor pérdida de hueso.

• Las posibles medidas farmacológicas incluyen:

– Estrógenos:Los estrógenos conjugados, en dosis quemejoran la mineralización ósea en mujerespostmenopáusicas y en combinación con lamedroxiprogesterona, no han demostrado unamejora del DMO en mujeres jóvenes conamenorrea hipotalámica.

– Gestágenos:El papel de la medroxiprogesteronaadministrada por vía oral en dosis de 10mg/día, 10días al mes, para mejorar la DMO en chicasadolescentes con amenorrea o oligomenorreapermanece aún sin esclarecerse.Parece ser que la progesterona participa en elmetabolismo óseo y que las mujeres con ciclosde fase luteínica corta pierden masa ósea. Porlo tanto, se debería administrar progesteronadurante la segunda mitad del ciclo.Debe recordarse que pudiera aparecerhipersensibilidad mamaria, edema, y cambiosde apetito. Estos signos y síntomas son pruebade que el aparato reproductor se recupera y no“efectos colaterales” del gestágeno.

– Anticonceptivos orales combinados:Las atletas y otras interesadas en evitar lamenstruación pueden tomar anticonceptivosorales cada día, sin intervalo libre.

Las necesidades de calcio se incrementan a1.500 mg/día.

Tanto los profesionales de la salud, como laspropias jóvenes, y sus maestros, entrenadores ypadres, necesitan mayor orientación yenseñanza para identificar a muy corto plazo



263

estos problemas de alimentación y emprendermedidas terapéuticas cuando estén indicadas.Los médicos que atienden a los adolescentesdeben prevenir, reconocer, tratar y reducir losriesgos derivados de esta terrible “enfermedadsocial”.

TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA NERVIOSA

Dado que la amenorrea es una parte precoz delproceso patológico, usualmente es el primersíntoma por el que consulta la mujer. Por talmotivo, los médicos que atienden a lasadolescentes deben estar particularmente atentos alos antecedentes de dietas y pérdida de peso en laschicas. La identificación de jóvenes en peligro demostrar trastornos de la alimentación es la primeraparte de un plan terapéutico, y sin duda constituyela tarea más difícil. El tratamiento de trastornos dela alimentación suele ser difícil ydesdichadamente no siempre se obtienen buenosresultados (tabla nº 5).

Las pacientes que se recuperan de anorexianerviosa pero nunca más tienen menstruaciones,deben recibir tratamiento sustitutivo conestrógenos para evitar el riesgo de la osteoporosisprecoz que puede determinar fracturas poresfuerzo. Incluso se desconoce la eficacia deltratamiento sustitutivo prolongado con estrógenos.Por desgracia, muchas pacientes que continúanbajas de peso rechazan la terapia con estrógenosdebido a su “fobia” continua por aumentar depeso.


Si se sospechan indicios de un trastorno de este tipo:

Manejo ante trastornos alimentarios.

• No culpabilizar a la adolescente.

• No culpabilizar a la familia.

• Asegurar la confidencialidad (discreción absoluta), brindar apoyo.

• No prohibir las competiciones de las chicas deportistas. Únicamente cuandoexistan signos de que peligre la salud de la deportista.

• Diferenciar los problemas emocionales que existían antes de que comenzara elproblema de la alimentación (depresión, angustia y poca concentración).

• Remitir a la chica a un experto en nutrición.

• Psicoterapia adaptada y completa.

• Vigilancia específica.

• No se debe hablar con las compañeras de “su” trastorno de alimentación, sino delos trastornos de la alimentación y sus consecuencias en general.

• No exigir que interrumpa su conducta a cambio de exponerla a un castigo.

• No pretender que resuelva el problema sola o que no lo manifieste.

• No restar importancia a signos premonitorios.

Tabla 5. Recomendaciones ante indicios de trastornos alimentarios


El tratamiento depende de lapérdida ponderal

En casos extremos, debehospitalizarse en UnidadesEspecíficas

264

En estos términos, la anorexia nerviosacontinúa siendo un desafío terapéutico mayor quehasta el momento no ha sido resuelto. Larestauración de los niveles normales hormonalesno es suficiente; la reanudación de una dietaadecuada y la recuperación del peso sonesenciales. Todas las pautas terapéuticas estándirigidas hacia el logro de un peso corporalnormal. El tratamiento incluye variascombinaciones de psicoterapia (con terapiafamiliar), psicoanálisis y, ocasionalmente,fármacoterapia. Se han empleado diversospsicofármacos (antidepresivos tricíclicos,ciproheptadina, levodopa y metoclopramida) conéxito variable. Así como técnicas de modificaciónde conducta con cierto éxito, aunque varían lasopiniones sobre su eficacia. Sin embargo, a pesarde grandes estudios sobre la causa y psicogénesisde la anorexia nerviosa, se disponen de pocasmodalidades de terapias específicas o nuevas.



265

El tratamiento depende de la cantidad

de pérdida de peso

En general, las personas que tienen un peso inferior al 75% del peso ideal

requieren una intervención enérgica. Se recomienda la hospitalización

(recomendable en Unidades Específicas) por un equipo con experiencia en

anorexia, constituido por psiquiatras o psicólogos, internistas o pediatras, y un

experto en nutrición. La finalidad principal incluye restaurar y conservar el peso.

Además debe prestarse atención a psicoterapia, terapia familiar y a veces

fármacos antidepresivos.

También debe considerarse el grado de las anomalías electrolíticas y la

presencia de otros problemas, como el empleo de diuréticos, laxantes o abuso de

sustancias, así como de complicaciones médicas inmediatas que supongan una

situación de riesgo vital.



C A P Í T U L O 9

TRASTORNOS DE LA CONDUCTAALIMENTARIA: ANOREXIA Y BULIMIA

“El amor es la única razón que logra hacer soportableuna dieta de adelgazamiento”

Almudena Grandes

CARLOS BUIL RADA

ANA GARCÍA LÓPEZ

ANTONIO PONS TUBÍO

INTRODUCCIÓN

Nueve años después del nacimiento de JohannSebastian Bach (1685-1750) y de Georg FriderichHändel (1685-1759), Richard Morton describió uncuadro que denominó –consunción nerviosa– yque podría considerarse la primera descripciónescrita del cuadro que actualmente conocemoscomo anorexia nerviosa.

Más adelante, en 1874, mientras CharlesDarwin proclamaba la teoría de la evolución de lasespecies, el médico de la corte victoriana WilliamW. Gull, y el francés Ernest Charles Lasègue,describen un cuadro clínico que se presentaba enmujeres jóvenes y adolescentes, con edades entre16 y 25 años y que cursaba con delgadez extrema,disminución o falta de apetito, sin causa físicademostrable, con amenorrea, bradicardia, astenia,estreñimiento e hiperactividad psicomotriz, quedefinieron como anorexia nerviosa y anorexiahistérica respectivamente.

Antecedentes históricos

Gull: anorexia nerviosa

Lasègue: anorexia histérica

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268

La bulimia tampoco es un trastorno nuevo, yaen 1743 James describe un conjunto de síntomasque define como “boulimus”, aunque no es hastala década de los 70, cuando la bulimia esreconocida como una entidad clínica, a raíz de unartículo publicado en 1979 por G. Russell.

Poco ha cambiado desde entonces, pero esepoco nos puede dar respuestas a algunas de laspreguntas que nos planteamos en este texto.

¿Por qué la rabiosa actualidad de unos cuadrosclínicos, que como hemos visto fueron descritoshace siglos, y que han pasado desapercibidossocialmente prácticamente hasta la actualidad?¿Existe un límite claro entre la anorexia y la actualtendencia generalizada al adelgazamiento?¿Existen factores de riesgo detectables que puedanmarcar a una persona como posible enfermo deestas patologías? ¿Es la malnutrición y susconsecuencias biológicas causa o consecuencia dela organicidad de la enfermedad? ¿Quién puededetectar y quién debe tratar este tipo de patologías?¿Cuál es el papel de la familia? ¿Hay algo claro?

ANOREXIA NERVIOSA

La anorexia nerviosa es uno de los trastornospsicológicos cuyo desenlace puede ser la muerte.En la mayoría de los casos el inicio de laenfermedad suele coincidir con el de laadolescencia. Aunque el rango de edad ha idovariando a lo largo de la historia de la enfermedad,el inicio del trastorno se sitúa entre los 14 y los 18años, encontrándose la franja de riesgo entre los 10y los 24 años, sin embargo en la actualidad se estándescribiendo casos en niñas cada vez máspequeñas, este dato, unido al aumento de la edadpediátrica hasta los 14 años, hace que se trate deun cuadro que se pueda detectar desde la consultadel Pediatra.


Bulimia: James: “boulimus”

Actualidad de los cuadrosclínicos


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La característica fundamental de la anorexianerviosa consiste en una pérdida significativa depeso, por debajo del nivel normal mínimo,originada por la propia persona, mediante unexhaustivo control de la ingesta de alimento,asociado a un intenso miedo a ganar peso y a unadistorsión grave de su imagen corporal (dismorfia),esta pérdida de peso lleva asociado un trastornohormonal que se manifiesta en la mujer comoamenorrea.

La pérdida de peso se consigue mediante unadisminución de la ingesta total, acabando en lamayoría de los casos con una dieta muyrestringida, limitada a unos pocos alimentos. Lescambian los hábitos alimentarios, obvian el comercon más gente, sin embargo les encanta prepararcomidas con un alto grado calórico para quedisfruten los demás de ellas. Existen otras formasde perder peso como la utilización de vómitosautoprovocados y el uso de laxantes y diuréticos(purgas), así como el ejercicio excesivo.

Según el Manual diagnóstico y estadístico delos trastornos mentales DSM IV, podemosdistinguir dos subtipos en la anorexia nerviosa:

• Tipo restrictivo: este subtipo describe cuadrosclínicos en los que la pérdida de peso seconsigue haciendo dieta, ayunando o realizandoejercicio intenso. Durante los episodios deanorexia nerviosa, estas personas no recurren aatracones ni purgas.

• Tipo compulsivo/purgativo: este subtipo seutiliza cuando el individuo recurre regularmentea atracones y purgas (o ambos). La mayoría delos individuos que pasan por los episodios deatracones también recurren a purgas,provocándose el vómito o utilizando diuréticos,laxantes o enemas de una manera excesiva.Existen algunos casos incluidos en este subtipoque no presentan atracones, pero que suelenrecurrir a purgas, incluso después de ingerir

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: ANOREXIA Y BULIMIA


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pequeñas cantidades de comida.

La población que podríamos denominar deriesgo para padecer esta enfermedad, esfundamentalmente las mujeres en edadadolescente, ya que su inicio corresponde con laadolescencia en un 80% de las veces, con un claropredominio del sexo femenino, en una proporciónde 1/10 varones/mujeres.

Socio-culturalmente pertenecen a la clasemedia-alta, ambientes urbanos y desarrollados,en los que se ha producido una idealización de laimagen corporal. La prevalencia de la enfermedadva en aumento, los estudios más fiables nos hablande entre el 0,2 y el 0,8 % de la población(prevalencia en adolescentes de escuelas privadasdel 1,1%).

La desaparición de la menstruación, suele sermuy precoz, puede producirse incluso antes deperder peso de forma significativa, cuandoempieza la obsesión, aunque en la mayoría de loscasos suele padecer una amenorrea en los tresprimeros meses de evolución. Es en este puntodonde la labor del ginecólogo puede llegar a sermuy eficaz en el diagnóstico de la anorexia, ya quesuele ser frecuente que los casos de amenorrea,acudan en primer lugar a las consultasginecológicas, si además ésta no va acompañada deuna pérdida excesiva de peso, por lo que se tieneque estar alerta ante un posible diagnóstico de estaenfermedad.

Sin embargo, hay que plantearse que en primerlugar se acuda a la consulta pediátrica, ya que nosestamos refiriendo en la mayoría de los casos a unaniña-adolescente, que generalmente vaacompañada de la madre (habitualmente obesa), lacual está muy preocupada porque la niña comem u ypoco y está adelgazando mucho. En muchasocasiones esta demanda viene enmascarada bajosíntomas más inespecíficos y que son causa de


Población de riesgo:mujeres adolescentes

Clase media-alta. Ambiente urbano ydesarrollado

Amenorrea. Consultas ginecológicas

Consulta pediátrica niña-adolescenteProblemas con los hábitosalimentarios


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frecuentes consultas en la edad adolescente, comopueden ser los dolores abdominales, elestreñimiento, etc. Es en este punto donde elcompromiso del profesional está en poderdiscriminar lo importante de lo leve. Si desde laconsulta del pediatra, se deja pasar un procesoanoréxico estructurado sin diagnóstico, se posponeun tratamiento, empeorando el pronóstico, sinembargo con esto hay que tener cuidado, ya quetambién se puede valorar un simple rechazoalimentario como anorexia nerviosa, y con ello loque se crea es una alarma familiar totalmenteinnecesaria.

Aunque no existe un perfil de personalidadanoréxica, podríamos decir que fundamentalmenteson personas muy inmaduras, que no quierenmadurar y se aferran a la niñez, no aceptando loscambios corporales que conlleva el cambio de laniñez a la adolescencia. Con una autoestima muybaja. Con una rigidez y un autocontrol muygrandes, y muy perfeccionistas.

BULIMIA NERVIOSA

Las características esenciales de la bulimianerviosa consisten en atracones y en métodoscompensatorios inapropiados para evitar laganancia de peso. Estos métodos pueden ser,vómitos autoprovocados (suele ser el másempleado) abuso de laxantes y diuréticos, periodosde ayuno o consumo de fármacos.

En la bulimia nerviosa, hay una excesivapreocupación por la comida, existiendo untrastorno en el control de los impulsos, con unagran dificultad para evitar los atracones oacabarlos, consumiendo grandes cantidades decomida, en periodos cortos de tiempo.

Según el Manual diagnóstico y estadístico delos trastornos mentales DSM-IV, se pueden


Perfil de personalidad:InmadurezBaja autoestimaRigidez y autocontrolPerfeccionamiento

Atracones y métodoscompensatorios, vómitosautoprovocados, laxantes ydiuréticos

Transtorno en el control delos impulsos

DSM-IV


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emplear los siguientes subtipos para determinar la

presencia o ausencia del uso regular de métodos

de purga, con el fin de compensar la ingestión de

alimento durante los atracones:


Tipo purgativo

Tipo no purgativo

Prevalencia sexosMujeres 2-3%Varones: diez veces menorEdad comienzo 16-20 años

• Obesidad• Anorexia

Perfil de personalidad:• Baja autoestima• Falta control de los

impulsos• Baja tolerancia a la

frustración• Autoimagen negativa

Multicausal


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• Tipo purgativo: este subtipo describe cuadrosclínicos en los que el enfermo se ha provocadoel vómito y ha hecho un mal uso de laxantes,diuréticos y enemas durante el episodio.

• Tipo no purgativo: este subtipo describe cuadrosclínicos en los que el enfermo ha empleado otrastécnicas compensatorias inapropiadas, comoayunar o practicar ejercicio intenso, pero no seha provocado el vómito ni ha hecho un mal usode laxantes, diuréticos o enemas durante elepisodio.

La bulimia nerviosa es más común que laanorexia nerviosa entre la población. Laprevalencia de esta enfermedad entre lasadolescentes es aproximadamente del 2-3%, entrelos varones es diez veces menor. En la mayoría delos casos el comienzo de la enfermedad seencuadra entre los 16 y 20 años, aunque estaedad de inicio parece adelantarse, en la actualidad.

En la bulimia hay pacientes que conanterioridad han sido obesas, en mayor proporciónque en la anorexia. Otras que llegan a episodiosbulímicos desde la anorexia.

El perfil de personalidad de la adolescentebulímica, suelen ser personas que tienen una bajaautoestima, falta de control de los impulsos, unabaja tolerancia a la frustración, un elevadoegocentrismo, una autoimagen negativa y dañada,tendencia al perfeccionismo.

ETIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOSDE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Podríamos decir que no existe una sola causa,sino que es multicausal, ya que depende tanto defactores personales, como psicológicos, sociales yculturales, interpersonales y familiares.


Importancia mediáticaMundo moda

Factores predisponentes yprecipitantes

Alarma social,presión familiar

Antecedentes familiares,trastornos alimentarios yafectivos

Disfunción familiarCuadros depresivos


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No podemos dejar de hablar de la influencia eimportancia de los medios de comunicación y delmundo de la moda, en el desarrollo y prevalenciade estos trastornos, sobre todo por el énfasis quepone nuestra sociedad en la delgadez, entre lapoblación femenina, asociando las adolescentes eléxito a su imagen corporal.

Pero ¿existen más casos o se diagnostican más?Como hemos comentado con anterioridad parecenexistir factores predisponentes y precipitantes,por lo que nos encontramos actualmente conmayor número de casos. Factores a tener encuenta, además de la delgadez como ideal en elactual modelo femenino, podrían ser los nuevossistemas de clasificación de las enfermedadesmentales (sólo lo conocido se diagnostica) y lamayor sensibilidad por parte de los profesionales.Aunque también podríamos decir que en laactualidad existe una gran alarma social y presiónpor parte de los familiares y profesionales, anteuna enfermedad con una prevalencia y mortalidadmuy inferior a otras patologías (asma por ejemplo),pudiendo ser incluso catalogada en algunasocasiones, desde los medios de comunicación,como una epidemia.

HISTORIA CLÍNICA

En los antecedentes familiares se deberánrecoger no sólo las patologías clásicas, sino quedeberemos profundizar en la historia deantecedentes de trastornos alimentarios, afectivos,actitudes sobreprotectoras sobre el/la adolescente,etc. Existe una mayor prevalencia de trastornos dela conducta alimentaria en familiares de pacientesafectados de anorexia nerviosa.

Hay que valorar la existencia de disfunciónfamiliar y de cuadros depresivos, aunque tiene quequedar claro que la presencia de este tipo deprocesos, no puede tomarse como un factor


Signos de alerta

¿Base genética?Cultura occidentalInteracción: factoresambientales genéticos

Entrevista inicialCentrar el problema


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predisponente para que un adolescente desarrolleun cuadro anoréxico. En la vivencia familiar de unconflicto de este tipo, la disfunción y las crisisentre los diferentes miembros de la familia van aser habituales. Naturalmente, aparecenporcentualmente más trastornos depresivos enfamilias con problemas en la conducta alimentaria(hasta el triple que en una familia tipo), perotambién esto ocurre en familias de depresivos,ansiosos y otro tipo de patologías, serán por lotanto signos de alerta, pero no específicamente deprocesos anoréxicos.

En la familia pueden existir varios casos(hermanos, madre-hija) con trastornos en laconducta alimentaria, por lo que podemos pensaren una base genética en este tipo de patologías. Seha determinado una concordancia del 50% engemelas monocigóticas, frente a un 7% en gemelasdicigóticas. Pero algo más debe desencadenar esteproceso cuando no existe ningún caso descritoentre la población del tercer mundo, pero sícuando emigrantes de estas poblaciones seintegran en nuestra cultura occidental. ¿Qué es loque se predispone genéticamente? La anorexia ouna cierta predisposición a la inestabilidademocional o a un escaso control de los impulsos,que combinado con los factores ambientales puedadesencadenar esta enfermedad.

Es importante plantear una serie de preguntasdurante la entrevista que nos ayuden a centrar elproblema:

• Mecanismos de control de peso que utiliza laadolescente.

• Cuánto le gustaría pesar.

• Cuándo comprueba su peso.

• Cuál es su imagen corporal. ¿Se ve gorda odelgada? ¿Existe alguna parte de su cuerpo conla que esté menos satisfecha?


Inicio del proceso. Decisiónde adelgazar

Prácticas deportivas, figuray/o peso determinado


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• Si está utilizando algún fármaco: purgantes,diuréticos, pastillas adelgazantes.

• ¿Tiene algún comportamiento adelgazante(vómitos)?

• Indagar sobre si existen episodios de atracones,ya que aproximadamente la mitad de laspacientes anoréxicas, fundamentalmente a partirde los 17 años, presentan episodios bulímicos.

• Cambios de comportamiento. Todo lorelacionado con el objetivo de perder peso, esrealizado de forma compulsiva (ejercicio enexceso, pautas de alimentación).

• Irritabilidad, ansiedad y depresión aparecenfrecuentemente.

• Rendimiento escolar. La actitud compulsivatambién llega a este área, inicialmente estehecho es valorado positivamente por la familia,pero podría constituir una señal de alerta.

• Existencia de amenorrea (pérdida de al menostres ciclos seguidos). Este dato constituye unimportante criterio diagnóstico, está asociada auna regresión de la estructura ovárica secundariaa una disfunción hipotalámica. La amenorrea,aparece aproximadamente en el 80% de lasmujeres al perder un 12% de su peso ideal.

Otro punto fundamental de la historia clínica, eslocalizar el punto de inicio del proceso. Estecomienza en la mayoría de los casos después deuna decisión personal de adelgazar, por lo generalcomo consecuencia de un desacuerdo con el peso(aunque sólo una pequeña parte de las pacientestienen sobrepeso en el momento de tomar ladecisión).

No obstante, en algunas ocasiones, la decisiónde adelgazar es debida a otras causas, destacandoentre ellas, algunas prácticas deportivas queprecisan una figura y/o un peso determinado.Entre los deportes de riesgo se encuentran la


Diagnóstico de TCACriterios DSM-IV

Delgadez extremaAspecto caquécticoHipotermiaPérdida del esmalte dentarioLanugo

Descartar patología orgánica


277

danza, gimnasia, carreras de fondo, patinajeartístico, natación, saltos y culturismo en mujeres.Boxeo, lucha, carreras de fondo, halterofilia yremo, en varones.

Si hemos realizado una historia clínicaadecuada, podemos acercarnos al diagnóstico de laexistencia de un Trastorno de la conductaalimentaria (TCA), basándonos comoanteriormente nos hemos referido, a la presencia ono de los criterios de diagnóstico del DSM-IV.


Si la historia nos centra en el diagnóstico, laexploración puede confirmárnoslo e inclusoindicarnos signos de mal pronóstico.

Es probable que la primera impresión quetenemos de nuestros pacientes cuando entran en laconsulta, no sea excesivamente valorable. El/lapaciente anoréxico suele vestir ropa ancha o llevarvarios jerseys que disimulen su delgadez. Una vezdesnuda la paciente, nos encontramos a la simpleexploración visual, con una delgadez extrema, enocasiones de aspecto caquéctico, piel fría y conacrocianosis, lesiones hiperqueratósicas en eldorso de los dedos y pérdida del esmalte dentariosecundario a la provocación efectiva de vómitos(sobre todo en la bulimia), lanugo, hipertrofiaparotidea. Si profundizamos en los controles,detectaremos: bradicardia, arritmias, hipotensión,hipotermia, edemas, etc.

Aún con todos estos datos, debemosplantearnos la necesidad de realizar exámenescomplementarios que descarten una patologíaorgánica como causante de los signos comentados.Hiper o hipotiroidismo, diabetes mellitus,síndromes malabsortivos, tumores cerebrales,enfermedad de Addison, entre otras, sonpatologías que podríamos confundir con una


LeucopeniaTrombocitopeniaColesterol elevadoTransaminasas ⇑Estradiol ⇓Testosterona ⇓HipokaliemiaHiponatremia

Diferencias entre losdistintos TCA:• Anorexia nerviosa• Bulimia nerviosa• Trastorno de la conducta

alimentaria noespecificado

Mal pronóstico

Hospitalización


278

anorexia nerviosa.

En dichos exámenes, dentro del cuadro deanorexia nerviosa, podemos encontrarnosleucopenia, trombocitopenia, colesterol elevado,transaminasas elevadas, T3 baja,hipocomplementemia, BUN elevado, estradiol bajoen mujeres, testosterona baja en varones,hipokaliemia e hiponatremia. La mayoría de estoshallazgos son explicados por la disminuciónimportante del aporte de nutrientes, ladesorganización en la ingesta de los mismos, y elempleo de sustancias que favorezcan la pérdida depeso.

Con los datos obtenidos tras este enfoque dehistoria, exploración y pruebas complementariasbásicas, podremos haber llegado a diferenciarvarios grupos de adolescentes. Probablemente losmás llamativos y fácilmente discernibles seríanaquellos que presentan signos de mal pronóstico oaquellos que presentan criterios de ingresohospitalario. Cuando entresaquemos estos grupospoblacionales, tendremos adolescentes quepueden presentar un trastorno inespecífico de laconducta alimentaria y otros grupos con bulimianerviosa o anorexia nerviosa, de posibletratamiento ambulatorio.

Criterios de mal pronóstico:

• Comienzo tardío.

• Ambiente familiar disfuncional.

• Obesidad premórbida.

• Desarrollo de bulimia tras fase anoréxica.

• Persistente inmadurez sexual.

• Ingreso previo con fracaso terapéutico.

Criterios de hospitalización:

• Pérdida de más del 30% de peso durante tresmeses.


TratamientoEquipos multidisciplinaresSalud mental

Curso de la enfermedad


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• Alteraciones biológicas graves que supongan riesgo para la vida del paciente.

• Comorbilidad grave, especialmente cuando se trata de un episodio depresivomayor, con ideación autolítica.

• Desorganización conductual generalizada e interacción familiar gravementeconflictiva.

• Fracaso verificado del tratamiento ambulatorio.

El enfoque del profesional, ante un paciente que pueda diagnosticar dentrode los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), debe ser inicialmente el deevitar alarmismo a la familia, adoptar una actitud receptiva hacia el adolescentey, en general, una actitud contenedora de la situación, que permita unaevaluación a muy corto plazo de la evolución del proceso y con ello poderderivarlo a los equipos multidisciplinares, relacionados con el campo de la saludmental.

Ya para acabar, decir que en estos tipos de trastornos (TCA) algunas personaspueden recuperarse totalmente después de un único episodio, otras presentaranun patrón fluctuante de ganancia de peso seguida de recaídas, mientras que otrassufren un deterioro progresivo crónico a lo largo de los años, de muy difícilcuración.



C A P Í T U L O 1 0

ESTADOS HIPERANDROGÉNICOS“El pudor es una virtud relativa, según se tengan veinte,

treinta o cuarenta y cinco años”

Honoré de Balzac

JUAN JOSÉ ESPINÓS GÓMEZ

INTRODUCCIÓN

Los estados hiperandrogénicos estánconstituidos por una serie de cuadros clínicos queen su conjunto se caracterizan por presentar unaoferta androgénica superior a los órganos diana.Ello implica que podemos encontrarnos ante unasíntesis y/o secreción excesiva desde las glándulasesteroidogénicas hacia el torrente circulatorio, conanomalías en el transporte de los andrógenos y/ofinalmente con un aprovechamiento periféricosuperior. Clásicamente, el hirsutismo periférico oidiopático no ha sido considerado estrictamentecomo un estado hiperandrogénico, sin embargo suclínica puede ser similar a la que presentan loshiperandrogenismos y además en estos casosexiste una regulación metabólica periféricaanómala.

Los andrógenos son esteroides de 19 carbonoscon capacidad de unión al receptor androgénico.Están producidos en las células estromales delovario, en la capa reticular de la glándulasuprarrenal y a partir de la conversión de otrosprecursores circulantes en el compartimentoperiférico (piel, grasa, hígado, etc.). La testosterona(T) es el principal andrógeno circulante y junto a ladihidrotestosterona (DHT) constituyen los

Oferta androgénica superioren órganos diana

281


282

esteroides androgénicos más potentes. Ladehidroepiandrosterona (DHEA) y laandrostenodiona (³4) no tienen actividadandrogénica por sí mismos debiendo serconvertidos periféricamente para ejercer su acción.Por último, existen metabolitos androgénicos de laDHT como el androstenodiol o la androsterona queson productos terminales. En una mujer normal seproducen diariamente de 0,2 a 0,3 mg de Tprocediendo el 50% de la conversión periférica, el25% del ovario y el 25% de la suprarrenal. La ³4procede a partes iguales por ambas glándulasmientras que la DHEA es producidapreferentemente en la glándula adrenal (un 90%).La T circula unida a la proteína portadora deesteroides (SHBG) a la que se une con una altaafinidad siendo la fracción libre del 1 al 2%. Laproducción y el metabolismo de la SHBG estánregulados por los esteroides y la insulina. Losestrógenos aumentan sus concentraciones mientrasque el hiperandrogenismo y el hiperinsulinismo seacompañan de concentraciones más bajas.

Una forma práctica de clasificar los estadoshiperandrogénicos es dependiendo de su fuente,en ováricos, suprarrenales o periféricos. Sinembargo, no es infrecuente la existencia de formasmixtas en las que un mismo defecto favorece unincremento de la androgénesis ovárica ysuprarrenal. Independientemente de la fuente,otro sistema de clasificación es el que se basa en elgrado de autonomía correspondiendo, las formasfuncionales a aquellos cuadros en los que existeuna dependencia (de las gonadotrofinas en elovario o de la ACTH en la suprarrenal) y lastumorales cuando la hiperproducción no requiereun estímulo específico. La mayoría de los estadoshiperandrogénicos corresponden al síndromedescrito en 1935 por Stein y Leventhal yrebautizado posteriormente como síndrome delos ovarios poliquísticos, que en su forma clásicase caracteriza clínicamente por hirsutismo,anovulación, esterilidad, obesidad y ovarios de


Testosterona:• 50% conversión periférica• 25% ovario• 25% suprarrenal

Clasificación


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aspecto poliquístico. En la actualidad sabemos,gracias a la incorporación de nuevos métodosdiagnósticos (radioinmunoensayo, pruebas deestimulación y frenación, ecografía transvaginal dealta definición, biología molecular, etc.), quediferentes cuadros etiológicos pueden manifestarsecon un fenotipo similar por lo que podremosestablecer un diagnóstico diferencial de diferentesentidades. En este capítulo analizaremos la mayoríade los cuadros que cursan con hiperandrogenismoaunque dada su elevada frecuencia así como lasrepercusiones tanto a corto como a largo plazo noscentraremos básicamente en la anovulaciónhiperandrogénica (AH) o hiperandrogenismoovárico funcional (HOF).

CAUSAS DE HIPERANDROGENISMO

OVÁRICAS

Síndrome de ovarios poliquísticos (SOPQ)

Con el paso de los años ha recibido diferentesdenominaciones siendo hoy las más aceptadas laAH o el HOF ya que reflejan de forma másfidedigna el origen de este complejo problema. ElHOF es la endocrinopatía más común en lapoblación joven y quizás también las másfrecuente en toda la población femenina. Un 1-5%de la población general reúne las característicasclínicas clásicas, aunque así excluimos a laspacientes con ciclos ovulatorios que podríancorresponder a formas leves. Un 20-25% de lasmujeres en edad reproductiva presentan criteriosecográficos de ovario poliquístico (OP), noobstante, sólo un 25% de éstas presentanalteraciones menstruales y menos de un 50%hirsutismo. Esta variabilidad en los porcentajes dela población supuestamente afecta vienecondicionada por las diferencias que existen entrelos diferentes autores para definir que pacientes

ESTADOS HIPERANDROGÉNICOS

Distintas etiologías con elmismo fenotipo

Es la endocrinopatía máscomún en las jóvenes


284

tienen una AH. La conferencia de consenso delInstituto Nacional de la Salud americano de 1990establecía como criterios básicos elhiperandrogenismo asociado a la anovulacióncrónica, tras haber sido descartadas otras causas deanovulación como la hiperprolactinemia o lasenfermedades congénitas enzimáticassuprarrenales. Esta definición que incluye unporcentaje elevado de estas pacientes, no refleja demodo fidedigno el estado actual de la cuestión yaque criterios que son y fueron considerados porotros autores esenciales para el diagnóstico puedenestar presentes solos o asociados sin que exista unperfil característico que permita diferenciar gruposetiopatogénicos. Una de las conclusiones másimportantes que se derivan es que nosencontramos ante una población heterogénea en laque es difícil delimitar grupos específicos y aúnmas complicado homogeneizar criterios clínicos ydiagnósticos como lo demuestra la gran disparidadde resultados que presentan los diferentesestudios. Es por ello por lo que, a riesgo de queparezcan datos inconexos, presentaremos algunosevidencias actuales que reflejan cual es el estadoactual de la AH.

Factores etiológicos

Se desconoce una causa única y común a todoslos casos de HOF, por lo que se acepta que suorigen es multifactorial. El hiperandrogenismoovárico, común denominador en la mayoría depacientes, está condicionado por factoresgenéticos, disfunciones neuroendrocrinas,anomalías enzimáticas y/o metabólicas ocombinaciones de varias de las anteriores. Elproblema reside en saber si una paciente conalteraciones menstruales, ovario poliquístico perosin hiperandrogenismo es lo mismo que otra conciclos atáxicos, hiperandrogenismo pero ovarioecográficamente normal o que una terceraclínicamente asintomática pero con una imagen


No existe perfilcaracterístico

Se desconoce la causa


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sonográfica compatible con una poliquistosisovárica y así continuar comparando con lasmúltiples combinaciones posibles. Siconsideramos la respuesta como afirmativaentonces sería fácil suponer que existe un origencomún y que las condiciones ambientalesmodificarían las características fenotípicas de cadacaso. Sin embargo, este extremo no ha podido serdemostrado. Es más lógico pensar que estaspacientes sólo compartirían características clínicassimilares siendo el punto de partida diferente encada caso. De ello se deducen aspectos quedespués comentaremos como la posibilidad de queexistan diferentes factores etiológicos o lanecesidad de dar un enfoque personalizado tantoterapéutico como de pronóstico.

1. Factores genéticos. La evidencia clínica deque existía una alta prevalencia familiar llevó a larealización de estudios con el objetivo deestablecer un patrón común de transmisiónhereditaria. Un factor genético de base explicaríados características casi patognomónicas de estesíndrome: el inicio precoz de la sintomatología y elcarácter crónico de la enfermedad. Existen almenos cuatro estudios en los que se hadeterminado un tipo de herencia autosómicodominante con una penetrancia superior al 90%,en la que los hombres con calvicie prematura yunas concentraciones más elevadas de andrógenosactuarían como portadores. Sin embargo, tambiénse han publicado otros posibles patrones deherencia. Entre los genes afectos se encuentra elCYP17 que codifica para el citocromo P450c17 delque se han identificado polimorfismos enpacientes con HOF. Recientemente, también se handetectado polimorfismos del gen CYP11A quecodifica para el citocromo P450scc responsable dela esteroidogénesis en sus primeros pasos.Asimismo, se han comunicado delecciones delbrazo corto del cromosoma X. En los síndromes deinsulinoresistencia (IR) grave se han detectadomutaciones del gen que codifica para el receptor


Distintas etiologías conclínica similar

• Asotónico dominante• Distintos genes


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de la insulina. Se han descrito hasta 39 mutacionescon diferentes patrones de transmisión(dominantes y recesivos). La mayoría de casoscorresponden a cambios simples de un par debases que dan lugar a sustituciones de unaminoácido por otro en la proteína del receptorpara la que codifican. Otras alteraciones tienen unabase epigenética con cambios en la expresión delDNA pero sin modificaciones de su secuencia. Sinembargo, en la mayoría de los casos en los queexiste una IR, ésta se atribuye a defectospostreceptor sin que hasta la fecha se hayanpodido demostrar alteraciones del gen que codificapara el dominio de la tirosin-cinasa ni que existauna base genética para los problemas defosforilación. Otro de los genes estudiados es elresponsable de la producción de insulina ya queen los casos de HOF se ha apreciado anomalías enla primera fase de su secreción. En particular elVNTR (insulin gene variable number tandemrepeat) del cromosoma 11p15,5. Los resultadosdemuestran una asociación entre los alelos declase III de este gen y el SOPQ.

2. Adrenarquia exagerada. En la “hipótesis dela adrenarquia” el hiperandrogenismo ovárico seorigina a partir de un desarrollo anómalo de laglándula suprarrenal. Un defecto enzimáticoprimario o estímulos desconocidos no ACTH-dependientes inducirían una hiperplasia de lazona reticular. Esta alteración adrenal en la faseprecoz de la maduración sexual o “adrenarquiaexcesiva” se acompaña de un hiperandrogenismoque conduciría a cambios neuroendocrinos y aalteraciones de la homeostasis ovárica.

3. Alteraciones hipotálamo-hipofisarias. Unatercera escuela es la “top-down” que defiende quelas alteraciones neuroendocrinas, secundarias aanomalías en los núcleos centrales y en elhipotálamo, constituyen el defecto primario. Se hadescrito que una exposición precoz (peripuberal)del eje central a los andrógenos podría cambiar su


Alteración en la glándulasuprarrenal

Alteraciones hipotálamo-hipofisarias


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patrón de secreción en sentido masculino. Otrashipótesis destacan los defectos congénitos de ladopamina, la disminución del tono opiáceo centralo los déficits de un factor atenuante del pico de LHque se produce por los folículos de pequeño ymediano tamaño.

4. Teoría de la disregulación enzimática. Elhiperandrogenismo parece ser la consecuencia deuna disregulación en la producción de andrógenospor las células de la teca. Estas células respondenmediante la producción de esteroides ante elestímulo de dosis bajas de LH. Sin embargo,cuando sus concentraciones superan los rangosfisiológicos no se obtiene un incremento paralelode andrógenos debido a la desensibilización que laLH ejerce sobre sí misma. Las pruebas deestimulación ovárica indican que el ovario deestas pacientes escapa a la regulación negativaobteniéndose un patrón característico de secreciónde andrógenos. Barnes y Rosenfield gracias a laadministración única de un análogo de la GnRHobjetivaron una hiperactividad de algunas enzimasde la esteroidogénesis que dependen del citocromoP450α17. Éste regula entre otras la actividad de la17 hidroxilasa y de la 17,20 liasa tanto ováricacomo adrenal. En situación basal existiría unasobreactividad de ambas que escaparía a laregulación negativa de los estrógenos sobre la LH.El resultado es un aumento de la producción de la17 hidroxiprogesterona y de la androstenodiona.Tras un estímulo con GnRH esta situación se hacemás evidente, apreciándose una respuesta de la 17OHP a las 24 horas similar a la que presentan loshombres. Paradójicamente el aumento de ³4 no esparalelo al de la 17 OHP. De ello se deduce que la17,20 liasa sí que respondería parcialmente a laregulación negativa tras un estímulo agudo. Estasalteraciones están presentes ya desde la menarquiay se han detectado también en mujeres con ciclosovulatorios. Se podría concluir que las alteracionesse derivan de una anomalía en el metabolismocelular, y que por lo tanto, no sería necesario una


Alteraciones en la teca anivel celular

Hiperinsulinismo


288

hiperplasia o hipertrofia de la teca o unincremento excesivo de LH para que semanifestara el hiperandrogenismo.

5. Teoría de la insulinoresistencia ehiperinsulinismo secundario. Un 60-70% de laspacientes con HOF presenta una IR ehiperinsulinismo (HI) secundario. En un estudiorealizado en nuestro centro se apreció tras tresdeterminaciones basales de insulina (I) y glucosa(G) y una sobrecarga oral con 100 g que lasconcentraciones de insulina, el cociente I/G y lasáreas bajo las curvas respectivas eran superiores alas de un grupo control (figura nº 1). La IR esindependiente del grado de obesidad, aunque suseveridad está ligada al sobrepeso. Durante años hasido motivo de discusión qué fenómeno eraprimario, si el hiperandrogenismo o elhiperinsulinismo. Las diferentes líneas deinvestigación que apoyan la hipótesis de que lahiperinsulinemia causa hiperandrogenismo sepueden resumir en tres: en primer lugar la I y/o el


Hiperinsulinismovs.Hiperandrogenismo

Figura 1. Área bajo la curva de la insulina (I), glucosa (G), cociente I/G 1 en pacientes conHOF (n = 14) y en un grupo control (n = 9).


289

IGF 1 tienen receptores en el ovario y su estímuloinduce una respuesta funcional estimulando lasíntesis y el acumulo de ³4, testosterona ydihidrotestosterona en la teca y la estroma, laactividad del sistema del citocromo P450 o lainducción de losreceptores de LH. En segundo lugar, laadministración aguda de insulina o glucosa a laspacientes afectas de ovario poliquístico induce unincremento en las concentraciones de andrógenos.Por último, en las mujeres obesas con ovariopoliquístico, la dieta y el ejercicio que consiguenuna pérdida de peso se acompañan de un descensoen las concentraciones de insulina ysecundariamente de los andrógenos. Losmecanismos por los que el HI puede dar lugar a unHOF son múltiples y van desde la acciónestimuladora directa de la I sobre el ovario alefecto depresor sobre la SHBG, los efectos sobre laesteroidogénesis adrenal y/o a ni elneuroendrocrino central. La disminución en lasensibilidad a la insulina como ya se hacomentado puede estar condicionada por undéficit congénito de receptores de insulina.También se ha descrito la existencia deautoanticuerpos contra el receptor de la insulinacomo en los casos de la IR tipo B de Khan en laque suelen asociarse otras enfermedadesautoinmunes. En la mayoría de pacientes conHOF e IR no se han apreciado alteraciones en losgenes que codifican para el receptor nodisminuyendo el número y/o la afinidad de losmismos. Recientemente, Adashi y cols. trabajandocon adipocitos abdominales apreciaron que losreceptores eran menos sensibles a la I. Resultadossimilares son los de Dunaif y cols en fibroblastos ymúsculo esquelético. En un 50% de los casos lacapacidad de autofosforilación insulin-dependiente era normal, y en consecuencia, laincorporación de fosfato a la tirosin-cinasa eracomparable a la de un grupo control. Sin embargo,el resto de pacientes presentaba una capacidad de


Alteraciones en receptor dela insulina


290

autofosforilación subóptima a expensas de una

incorporación del fosfato a los residuos de serina,

proceso insulin-independiente. Los residuos de

serina fosforilados inhiben la actividad tirosin-

cinasa, de la cual dependen entre otras, la

movilización del GLUT4 que facilita la entrada de

glucosa en el citoplasma celular. Asimismo, la

fosforilación de residuos regula la actividad de la

17-20 liasa por lo que una etiología única podría

explicar el hiperinsulinismo y el

hiperandrogenismo.


Figura 2. Fisiopatología del síndrome de ovarios poliquísticos. Círculo vicioso descritopor Yen.


291

Fisiopatología

En el HOF el hipotálamo, la hipófisis, el ovarioy el compartimento periférico modifican surespuesta en virtud del estímulo que reciben. Porlo tanto, se establece una situación que Yen definióde “circulo vicioso” con potenciales múltiplesentradas (figura nº 2). Una vez establecida estasituación, el ciclo se autoperpetúa sin que persistanecesariamente el estímulo inicial. Los órganosinvolucrados mantienen indemne sufuncionalismo y, por lo tanto, no existe un sustratoanatómico específico. Cuando rompemos lasituación de círculo vicioso conseguimos restaurarel ciclo reproductivo. Las alteraciones mássignificativas se producen en el ovario donde escaracterístico un aumento de la concentración deandrógenos. La esteroidogénesis ovárica anómalaprecisa un soporte anatómico y otro funcional: elprimero viene condicionado por la atresia folicularcon predominio de las células teca-intersticialesproductoras de andrógenos sobre las células de lagranulosa que metabolizan los anteriores aestrógenos. Funcionalmente podemos distinguiralteraciones en el estímulo que recibe el ovario yen la respuesta del mismo: respecto al primero, lateca produce andrógenos bajo la acción de la LHque serán metabolizados a estrógenos en lagranulosa, proceso FSH-dependiente. En el HOFexisten dos grupos de pacientes: aquellas en lasque un aumento de la LH ejercería un efectotónico directo sobre la producción de andrógenos.Un segundo grupo se acompañaría deconcentraciones normales de LH que sin embargogeneran un estímulo anómalo si otros metabolitoscomo la I, el IGF 1, la GH, etc. favorecen laadquisición de receptores para LH o aumentan susensibilidad. A esto se le añade que tambiénpodría existir un déficit relativo de FSH. Larespuesta del ovario a la LH está condicionada porla hiperfunción de la 17 hidroxilasa y la 17,20liasa. Sin embargo, no existiría unhiperandrogenismo si la capacidad de


Ovario:• Atresia folicular• Aromatización

insuficiente• Aumento de andrógenos• Disminución de SHB6


292

aromatización fuera normal. En las células de lagranulosa del ovario poliquístico existe unaaromatización insuficiente. El principal factor quela condiciona es el déficit de FSH. También se hanapreciado mutaciones del gen que codifica para laactividad aromatasa del citocromo P450 o inclusofactores inhibidores de la aromatización que seproducen en los folículos atrésicos. El resultadofinal de la interacción de estos fenómenos es elaumento de la concentración de andrógenosintraováricos y un defecto en la producción deestradiol y progesterona. La testosterona essecretada a la circulación general y vehiculada porla SHBG hacia los tejidos diana. Las pacientes conHOF presentan unas concentracionesanormalmente bajas de SHBG. Este hecho se haatribuido clásicamente a la influencia negativa delos andrógenos sobre su producción hepática. Sinembargo, a concentraciones equiparables detestosterona la depresión de la proteína portadoraes muy superior en mujeres obesashiperinsulinémicas que en las pacientes delgadas.Se ha demostrado que la I y el IGF 1 inhiben lasíntesis y la secreción de la SHBG por lo queconstituye un factor determinante. El resultadofinal es un aumento de la testosterona libre queaccede a los tejidos. Las pacientes obesas tienenuna capacidad aromatizadora periférica tambiénsuperior por el aumento de tejido graso. Al ser la Ty ³4 metabolizadas periféricamente se crea unasituación de hiperestronismo mantenido nocompensado por una adecuada producción deprogesterona. Ha sido motivo de controversia elefecto de los estrógenos (estrona (E1) y estradiol(E2)) sobre el eje hipotálamo-hipofisario. Si bien seaprecia una correlación entre las concentracionesde E1 y los pulsos de LH, la administración oinhibición de E1 no induce cambios en el patrónde secreción de las gonadotrofinas. Tampoco se hapodido concretar el papel de los andrógenos,aunque la mayoría de estudios señalan su escasainfluencia sobre la LH. En definitiva, una


Hiperestronismo porconversión periférica

Alteración HT-hipofisaria


293

alteración hipotalámica primaria o un feed backesteroideo anómalo, inducen un aumento de lapulsatilidad del GnRH y/o un sensibilidadhipofisaria superior al estímulo hipotalámico. Ellose refleja en unas concentraciones superiores deLH (aumento de la amplitud y posiblementetambién de la frecuencia de los pulsos) y en unasconcentraciones de FSH normales o disminuidas.Este patrón de secreción de gonadotrofinas cierrael “círculo vicioso” ya que como describimos,induce un estímulo anómalo sobre las estructurasesteroidogénicas ováricas.

Hipertecosis ovárica

Es un trastorno no tumoral caracterizado por lapresencia de islotes de células tecales luteinizadasen el estroma ovárico. Se asocia frecuentemente aobesidad, insulinoresistencia y acantosis nigricans.En la actualidad se piensa que más que unaentidad clínica propia la hipertecosis constituiríauna forma más florida de hiperandrogenismoovárico funcional siendo sus síntomas en muchoscasos indistinguibles de los que se presentan entumoraciones ováricas de andrógenos. De hechoconstituye la única forma funcional clínicamentereconocible durante la menopausia. Se producecomo consecuencia de un proceso dediferenciación de las células intersticiales delovario en células estromales luteinizadas que sonesteroidogénicamente activas. Su etiología no esdel todo conocida aunque la LH por su capacidadde inducir hiperplasia de las células intersticialesy de que éstas adquieran el potencial necesariopara producir esteroides androgénicos podría serla principal responsable. Sin embargo, siexcluimos los casos que se presentan durante lamenopausia, el resto se caracteriza por presentarconcentraciones de LH normales. Por ello se hahipotetizado que podrían existir sustancias queamplificaran su efecto. De ellas tanto la insulinacomo la IGF I son capaces de inducir luteinización


Hipertecosis: células tecalesluteinizadas en estromaovárico

Infrecuentes


294

de las células estromales. De hecho la hipertecosisse asocia frecuentemente a IR e hiperinsulinismosecundario lo cual se traduce clínicamente enuna frecuencia superior de obesidad, diabetes,hipertensión arterial o acromegalia.

La hipertecosis se caracteriza por la presenciade unos ovarios de aspecto sólido aumentados detamaño con una cápsula engrosada de coloramarillento (figura nº 3). Microscópicamente seaprecian células luteinizadas (grandes ypoliédricas) en el estroma ovárico que en los casosmoderados se acompañan de múltiples folículosque están ausentes en casos más severos.

Tumores ováricos productores de andrógenos

Los tumores productores de andrógenos sonuna entidad más bien infrecuente que dan lugar a


Edades avanzadas

Figura 3. Aspecto macroscópico de la pieza quirúrgica de un ovario correspondiente auna hipertescosis ovárica.


295

un hiperandrogenismo marcado, yconsecuentemente, a signos y síntomas devirilización. El origen del hiperandrogenismopuede tener lugar en la misma tumoración ocorresponder a la activación del estromacircundante de tumoraciones no productoras de


Figura 4. Tumor de Sertoli-Leydig. Aspecto macroscópico.

Tabla 1. Características de algunos tumores producidos por andrógenos

Tumoración Edad (años) Tamaño (cm) Malignidad Bilateral Virilización

Fibrotecoma 59 (19-81) 1-20 Raro 3% 10%

Sertoli-Leidig 25 (2-84) 5-15 10% Raro 25-77%

Luteoma del 58 (28-74) < 2-3 No No 12%estroma

Tumor de células 61 < 5 Raro Raro 75%de Leidig


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esteroides. La mayoría se suelen presentar enedades avanzadas, sin embargo, su presencia nopuede ser descartada en la adolescencia por lo quea continuación se describen los más importantes(tabla nº 1).

Entre los primeros destacan los tumores de loscordones sexuales-estroma. De ellos el fibroma-tecoma es el más frecuente aunque sólo un 10%producen andrógenos. Son tumoraciones benignas,unilaterales y que se presentan en edadesavanzadas (media de 59 años). Las células típicasdel tecoma presentan abundantes lípidosintracitoplasmáticos, lo que confiere al tumor uncolor amari-llento característico. Algunos pueden presentarcélulas luteinizadas.

Los tumores de Sertoli-Leydig(androblastomas o arrenoblastomas) (figura nº 4)constituyen el 0,2% de las tumoraciones ováricaspresentándose en pacientes jóvenes (media de 25años) que se acompañan de manifestacionesandrogénicas en un 25 a un 77% de los casos.Suelen ser unilaterales, quísticos y/o sólidos ylobulados variando su diámetro entre 5 y 20 cm.Las tumoraciones de mayor tamaño correspondena aquellas que histológicamente son másindiferenciadas. No existe un acuerdo unánimerespecto a cómo clasificar los diferentes subtipos,habiéndose descrito desde las formas muydiferenciadas hasta aquellas que tienencomponentes heterólogos (músculo esquelético,cartílago o epitelio gastrointestinal). La mayoría sesuelen diagnosticar en estadio Ia y menos de un2% se extienden más allá del ovario. Lasupervivencia media a los 5 años es de un 66%.Histológicamente las formas diferenciadascontienen estructuras tubulares rodeadas deestroma con células de Leydig que contienen lostípicos cristales intracitoplasmáticos de Reinke.Las formas indiferenciadas presentan un escasodesarrollo tubular rodeado de un estroma típico de


No hay una clasificaciónunánime


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una gónada inmadura.

El ginandroblastoma es un tumor muy raro enel que se combinan elementos ováricos (células dela granulosa-teca) y testicular (Sertoli-Leydig). Sontumores unilaterales de 2 a 25 cm de diámetro queaparecen en pacientes jóvenes.

Los tumores de los cordones sexuales contúbulos anulares (SCTAT) están compuestos porcordones sexuales en círculos concéntricosrodeando material hialinizado eosinófilo. Untercio de estos casos se asocian al síndrome dePeutz-Jeghers siendo en estos frecuentementebilateral y multifocal aunque benigno. Cuando sepresenta aislado es unilateral pero en cambiopuede metastatizar a los linfáticos.

Los tumores de las células esteroideas,también denominados de células lipoideas, estánconstituidos por células semejantes a lasproductoras de esteroides ya sean luteinizadas, deLeydig o adrenocorticales, constituyendo el 0,1%de todos los tumores ováricos. El luteoma delestroma que se presenta en mujerespostmenopaúsicas (media de 58 años) estáconstituido por células luteinizadas rodeadas deestroma que frecuentemente presenta áreas dehipertecosis. Suele ser pequeño y unilateralacompañándose raramente de hiperandrogenismoque en la mayoría de casos se deriva de lahipertecosis circundante. El tumor de células deLeydig que puede ser de tipo hiliar (80% de loscasos) o no, también se suele presentar en edadavanzada (media de 61 años), unilateralmente, depequeño tamaño y características benignas. En lamayoría de casos producen testosterona dandolugar a cuadros de virilización. Se componen decélulas poligonales con citoplasma eosinofílico yvacuolado en cuyo interior se identifican loscristales de Reinke. Los tumores de célulasesteroides de tipo corticoadrenal son raros y deorigen controvertido (restos de la corteza adrenal


Tumores no productores


298

del ovario situados ectópicamente o directamentede las células de Leydig). Al igual que losanteriores suelen ser pequeños, unilaterales ybenignos. Por último, los más frecuentes sonaquellos imposibles de clasificar. Un elevadoporcentaje produce andrógenos (básicamente ³4)siendo tumores de aproximadamente 7 a 10 cm,color anaranjado y en un 6% de los casosbilaterales. Hasta un 25% de los mismos sonmalignos, la mayoría de ellos grandes y conmitosis y zonas de necrosis y hemorragia.

Un segundo grupo está constituido por lostumores no productores de andrógenos conestroma funcionante. La activación del estromapuede estar producida por la HCG de tumores quecontienen células sincitiotrofoblásticas o duranteel embarazo en pacientes que tenían un tumor deKrukenberg. Para el resto de los casos lahiperproducción androgénica se atribuye a unincremento del volumen estroma estimulado porsustancias HCG-like. Este hecho se ha descrito contumoraciones diversas entre las que se incluyentumores primarios tanto epiteliales (serosos ymucinosos), como teratomas, disgerminomas,quistes benignos y tumores metastásicos.

Hiperandrogenismo y embarazo

Se han descrito entidades que cursan conhiperandrogenismo durante el embarazo:

• Luteoma. De etiología desconocida aunqueprobablemente ligada al estímulo de la HCG,cursa en un 10-50% (media del 35%) de loscasos con síntomas de virilización durante lagestación y diferentes grados de masculinizaciónde los fetos hembra en el momento delnacimiento (hasta un 75% de los fetos hembra sila madre tenía síntomas de virilización). Suincidencia es desconocida siendo en muchoscasos un hallazgoaccidental durante el curso de una cesárea. Se


Produce una virilización enel feto hembra

No produce virilización


299

trata de una lesión pseudotumoral sólida,amarillenta y frecuentemente bilateral hasta enun 50%) de 6 a 10 cm de diámetro. Tanto lasalteraciones ováricas como la clínica dehiperandrogenismo suelen regresarespontáneamente tras el embarazo.

• Quistes teca-luteínico (hiperreactio lutcinalis).Suelen aparecer en mujeres con antecedentes deanovulación y ovario poliquístico comoconsecuencia de un aumento de la sensibilidaddel ovario a la HCG. Asimismo se asocia aconcentraciones muy elevadas de HCG como lasque acompañan a gestaciones múltiples, hidropsfetalis, molas hidatidiformes o neoplasiastrofoblásticas. Clínicamente se aprecian ovariosaumentados de tamaño (hasta 30 cm dediámetro) con múltiples quistes de líquido claroo hemorrágico. Microscópicamente existe unamarcada luteinización de la teca interna y de lagranulosa. También suelen ser un hallazgoaccidental aunque un 25% de las pacientespresentan síntomas de virilización, pero adiferencia de la entidad anterior no inducenalteraciones fetales lo que probablemente sedebe al efecto protector de la placenta que actúametabolizando los esteroides. También regresade forma espontánea tras la finalización de lagestación.

ADRENALES

La glándula suprarrenal, al igual que el ovario,posee toda la maquinaria suficiente para la síntesisde hormonas esteroideas. Por lo tanto, alteracionesintrínsecas de la esteroidogénesis como unestímulo excesivo de origen externo pueden darlugar a un aumento en la producción deandrógenos. La frecuencia de estos cuadros esclaramente inferior en la mujer si lo comparamoscon los casos en que el hiperandrogenismo tieneun origen ovárico, sin embargo no por ello son



300

menos importantes ya que en muchos casos esposible una terapia específica. Entre lasalteraciones se pueden destacar:

Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC)

Constituyen un conjunto de cuadros, heredadosde forma autosómica recesiva, en los que losenzimas responsables de la metabolización de losdiferentes productos de la cascada esteroideafuncionan de forma anómala. El resultado es unacúmulo de los metabolitos previos al lugar endonde se encuentra el enzima afectado junto a undéficit de productos terminales, lo que se traducees una activación del sistema de retroalimentaciónnegativo entre la suprarrenal y la hipófisis. Elconsiguiente incremento de ACTH conducirá a


Tabla 2. Formas más comunes de hiperplasia suprarenal congénita

EnzimaNombre

Metabolismo Esteroide EsteroidesCromosoma

defectuoso hidroelectrolítico incrementado en defecto

21 hidroxilasa Perdedora Perdedora 17 OHP, ³4 Aldosterona 6pde sal de sal Cortisol

Simple Normal 17 OHP, ³4 Cortisol 6pvirilizante

Parcial o Normal 17 OHP, ³4 No 6pno clásica

11 hidroxilasa Clásica Hipertensión DOC, 11- Cortisol, 1/- 8qdexosicortisol Aldosterona

No Clásica Normal 11 dexosicortisol, No 8q+/- DOC

3b hidroesteroide Clásica Perdedora DHEA, 17OH Aldosterona 1qdeshidrogenasa de sal Pregnenolona Cortisol

Testosterona

No Clásica Normal DHEA, 17 OH No ¿?Pregnenolona

DOC: Desoxicortisol, DHEA: Dehidroepiandrosterona, 17 OHP: 17 hidroxiprogesterona, ³4: androstenodiona.


301

una hiperplasia de la glándula adrenal. Tanto lacantidad como el tipo de esteroides acumuladosasí como las deficiencias dependerá de donde seproduce el bloqueo y si este es parcial o total. Entrelos diferentes procesos se pueden destacar (tabla nº2):

Déficit de 21-hidroxilasa

La 21 hidroxilasa media la síntesis de 11desoxiconisol a partir de la 17 OHP en una vía queconduce a la producción de cortisol y aldosteronacomo productos finales. Constituye el defecto másfrecuente (entre el 90-95% de todos los casos deHSC). La frecuencia depende de la poblaciónestudiada variando de 1/600 a 1/12.000 para laforma clásica o total y de 1/27 a 1/300 para lasformas parciales de HSC. En las mujeres conhiperandrogenismo ésta última es la responsablede un 1-5% de todos los casos.

Genética molecular

La 21 hidroxilasa es catalizada por el citocromoP450c21 que está codificado por el gen CYP21 y elpseudogen CYP21P, cada uno de ellos con 10exones y 9 intrones, localizados cerca de los genesdel complemento C4B y C4A en el brazo corto delcromosoma 6. Ambos genes son homólogos en el98% de las secuencias de nucleótidos de losexones y en un 96% de los intrones. Todas lasmutaciones descritas son el resultado dedelecciones de CYP21 o de conversiones delmismo como consecuencia de transferencias defragmentos mutados desde el pseudogen. Engeneral existe una correlación entre la severidaddel defecto genético y el de las manifestacionesclínicas, aunque no siempre es posible relacionarun fenotipo con un genotipo determinado.

Formas clínicas

Se han descrito tres formas clínicas siendo lasque cursan con pérdida de sal y la virilizanle las


Correlación entre defectogenético y clínica

• Pérdida de sal• Virilización


302

que presentan características específicas. Laprimera, que corresponde a un 75% de los casos, secaracteriza por una producción inadecuada dealdosterona lo que se traduce en la apariciónprecoz (segunda semana de vida) de crisis devómitos, decaimiento y falta de incrementoponderal. La afectación suele ser mayor en varonesya que la ausencia de genitales ambiguos retarda sudiagnóstico. La alteración hidroelectrolítica secaracteriza por una hiponatremia, hiperpotasemia,disminución de la excreción de sodio y unaumento de la actividad de la renina plasmáticaque si no se corrigen llegan al fallecimiento delneonato. En la forma virilizante hay cierto grado deproducción de cortisol y aldosterona por lo que lasmanifestaciones se limitaran a una masculinizaciónde los genitales externos (clitoromegalia, fusión depliegues labioescrotales y alteraciones deldesarrollo del seno urogenital). La elevadaexposición a los andrógenos confiere un aspectomasculino (incremento de la masa muscular, vellopubiano, etc.) y favorece el cierre precoz de lasepífisis siendo la talla final corta. La pubarquiasuele estar adelantada siendo habitual la calviciefrontotemporal, la voz ronca, la hipoplasiamamaria y el acné severo. En tercer lugar tenemoslas formas parciales o no clásicas de HSC. En estoscasos la actividad enzimática es suficiente paraque la producción de cortisol y aldosterona seencuentren dentro de los límites de la normalidadmientras que el acúmulo de esteroidesandrogénicos (básicamente 17 OHP) se manifiestade forma prácticamente indistinguible a la delHOF.

Déficit de 11ß-hidroxilasa

Constituyen el 5% de los cuadros de HSC. Elgen que codifica la 11 hidroxilasa se encuentra enel cromosoma 8. Su déficit da lugar a un acúmulode 11 desoxicortisol y 11 desoxicorticosteronadando lugar a retención de líquidos e hipertensión


• Hipertensión arterial• Retención de líquidos

Tumores


303

arterial. Dependiendo de la gravedad y momentoen que se produce el hiperandrogenismo lasmanifestaciones fenotípicas van desde unaambigüedad sexual (clitoromegalia, fusión del a b i o s ,hipospadias, etc.) a unos genitales externosnormales.

Déficit de 3ß hidroxiesteroide deshidrogenasa

Su déficit se comporta una alteración en latransformación de metabolitos de la vía delta 5(pregnenolona y 17 hidropregnenolona) a la víadelta 4 (progesterona y 17 OHP). Se desconocenlos genes implicados siendo muy raro su déficittotal. La precariedad de cortisol y aldosteronaconlleva una clínica similar a la forma perdedorade sal que acompaña al defecto de la 21hidroxilasa. Al acumularse sólo andrógenosdébiles (DHEA y su forma sulfatada)(SDHA) no seproducen signos de virilización siendo losgenitales externos normales o existiendo sólo unaligera clitoromegalia.

Se han descrito otros defectos entre los que seincluyen los de la colesterol desmolasa, la 17,20liasa, la 17 hidroxilasa o la corticosteona-metil-oxidasa de los que sólo existen casosreferenciados.

Tumoraciones suprarrenales productorasde andrógenos

Los adenomas suprarrenales son tumoresbenignos pequeños de menos de 7 cm de diámetromás frecuentes en la mujer y que se diagnosticanen la cuarta década de la vida. Pueden produciruno o más andrógenos adrenales y/o testosterona.


Hipersensibilidad aandrógenos


304

Los carcinomas adrenocorticales son tumoresde gran tamaño que frecuentemente en elmomento de diagnóstico ya presentan cierto gradode invasividad local. La mitad son funcionantesproduciendo tanto andrógenos comocorticosteroides y/o mineralcorticoides. Puedenmetastatizar a pulmón, hígado, cavidad peritoneal,hueso, etc.

HIRSUTISMO IDIOPÁTICO O PERIFÉRICO

En la actualidad es motivo de controversia si elhirsutismo periférico constituye una entidadpropia. En teoría deberían incluirse en este grupoa las pacientes que presentan síntomas dehiperandrogenismo (hirsutismo asociado o no aacné), ciclos menstruales regulares y parámetroshormonales androgénicos (T, ³4, etc.) en el rango dela normalidad. Sin embargo, se ha apreciado quepacientes catalogadas de hirsutismo idiopáticopresentaban concentraciones bajas de SHBG (y enconsecuencia un incremento de la testosteronalibre) y/o incrementos leves de la producciónovárica y/o suprarrenal de andrógenos que no sedetectaban con los métodos convencionales deestudio (determinaciones hormonales basales) o unpatrón ecográfico de ovario poliquístico. Desde unpunto de vista etiopatogénico estas pacientesdeberían presentar un aumento de la sensibilidadperiférica a un estímulo androgénico normal. Lahipersensibilidad vendría condicionada por unaumento de la conversión periférica detestosterona a DHT (principio activo) o por unaumento de la sensibilidad y/o afinidad delreceptor androgénico. No obstante, los diferentesmétodos de estudio que disponemos no hanaportado datos clarificadores al respecto. Noexisten diferencias entre los niveles de DHT entrelas pacientes con o sin hirsutismo. Suponiendoque existiera un aumento del número dereceptores o de la afinidad de éstos a los


Diagnóstico por exclusión

Amplio espectro clínico


305

a n d r ó g e n o sdebería existir un aumento paralelo de losmetabolitos de la DHT. En este sentido el 3 alfaandrostenodiol y/o su forma glucuronada podríanconstituir un buen marcador del metabolismoperiférico. Sin embargo, tanto las pacientes conhiperandrogenismo como aquellas en las que no sedetecta hiperproducción androgénica presentanvalores que se correlacionan con lasconcentraciones de andrógenos plasmáticos. Enconclusión, no existen parámetros objetivos de una“aprovechamiento periférico superior”, y en estoscasos el diagnóstico suele realizarse por exclusión.

CLÍNICA

Las pacientes con hiperandrogenismopresentan un amplio espectro clínico debido a lagran heterogeneidad etiológica. Los signos ysíntomas están condicionados tanto por el caráctery la cantidad de andrógenos secretados como porel momento de la vida en que se inician lostrastornos y la evolución de cada cuadro. Estasdiferencias son tangibles cuando el diagnósticodiferencial se establece entre una forma tumoral(ovárica o suprarrenal) o una funcional (como elHOF o las formas no clásicas de HSC) o cuando elhiperandrogenismo es precoz como en los cuadrosclásicos de HSC o tardío siendo un ejemplo lastumoraciones ováricas que suelen diagnosticarsedurante la menopausia. El mapa se complica sitenemos en cuenta que una misma enfermedadpuede presentarse con una diversidad defenotipos, siendo el HOF el máximo exponente deeste grupo ya que una paciente con alteracionesmenstruales, ovario poliquístico pero sinhiperandrogenismo, otra con ciclos atáxicos,hiperandrogenismo pero ovario ecográficamentenormal o una tercera clínicamente asintomáticapero con una imagen sonográfica compatible conuna poliquistosis ovárica pueden corresponder al


Síntoma casi constante

Alteraciones en la ovulación


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mismo grupo etiopatogénico. A continuación sedescribirán los diferentes síntomas.

ALTERACIONES MENSTRUALESY DE LA FERTILIDAD

Constituye un síntoma casi constante de losestados hiperandrogénicos y abarca desde la ataxiamenstrual (oligomenorreas y polimenorreas) hastala amenorrea. En las formas funcionales estánpresentes en un 75-80% de las pacientes siendocaracterístico que las alteraciones menstruales seinicien tras la menarquia. De éstas, un 40-50%cursan con amenorrea y un 25-30% conoligomenorrea. En cambio las pacientes contumores productores de andrógenos se caracterizanpor presentar ciclos menstruales regulares previosy el deterioramiento es progresivo en un cortoespacio de tiempo. Las alteraciones menstrualesson en la mayoría de casos la consecuencia de losciclos anovulatorios y en el resto de insuficienciasdel cuerpo lúteo.

La imposibilidad de gestación esta asociada alas alteraciones en los procesos normales dedesarrollo folicular, ovulación y formación delcuerpo lúteo. Hull en 1987 apreció que un 73% delas mujeres con infertilidad por anovulacióncorrespondían a pacientes con HOF. Basándonosen criterios ecográficos en una población de 1741mujeres con ovario polifolicular existía un 23% demujeres estériles. En cambio, el análisis de 1.079mujeres con HOF diagnosticadas por biopsiaovárica reflejó un porcentaje del 74%.Clásicamente la esterilidad se ha atribuido a laanovulación. No conocemos todos los mecanismosinvolucrados en las alteraciones del desarrollofolicular de estas pacientes. Básicamente el excesode la LH o el incremento de su actividad quecondicionan otros factores metabólicos como lainsulina, la GH y IGF 1 favorecen unahipersecreción ovárica de andrógenos. Ello unido


No sólo es la anovulación

Inicio precoz


307

a un déficit relativo (disminución de lasensibilidad de la célula de la granulosa) oabsoluto de FSH (niveles circulantes bajos)condiciona una producción subóptima de estradioly una androgenización folicular. La consecuenciade todos estos fenómenos es que existe undesarrollo folicular deficiente entrando losfolículos en un proceso de atresia. Sin embargo,todos los casos de esterilidad no pueden seratribuidos exclusivamente a la anovulación, ya queel porcentaje de pacientes con HOF que lapresentan no supera el 50%. Se ha demostrado unnexo de unión entre el incremento en lasconcentraciones de LH, una disminución en lastasas de fertilización y/o un incremento de la deabortos. Este efecto parece estar mediado por lainfluencia negativa que unas concentracionesanormalmente elevadas de LH (en general superiora 10 UI/I) en fase folicular temprana y mediaejercen sobre el folículo. Dekel en 1990 demostróque la LH en exceso puede inducir una disrupciónde los procesos de intercambio en el espaciointercelular que existe entre las células del cúmuloy el oocito. Como consecuencia se produciría unadisminución del AMPc intrafolicular y deinhibidor de la maduración oocitariareanudándose la meiosis. La maduración precozdel oocito condicionaría un intervalo superiorentre la finalización del proceso de maduración ysu potencial fertilización quedando éstacomprometida, y en caso contrario, favoreciéndosela fecundación poliespermática con elconsiguiente aumento de la tasa de abortos.

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

Las manifestaciones cutáneas constituyen elsíntoma más característico de los estadoshiperandrogénicos. En los cuadros funcionaleslos síntomas se suelen iniciar de forma precoz trasla menarquia siendo las primeras manifestaciones


Aumento de pelo terminal

Acantosis nigricans


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el acné y la dermatitis seborreica que se presentanen un 25-30% de los casos y en un 10-20% de losmismos, respectivamente. El acné comomanifestación única y en la etapa peripuberal nosuele ser signo de un hiperandrogenismoespecialmente si su presentación es cíclica conrelación a las menstruaciones. Se produce comoconsecuencia de un estímulo excesivo de lasecreción de la glándula sebácea que se acompañade alteraciones en la composición del sebo yqueratinización anormal. El hirsutismo que afectaa un 60-70% de las pacientes, se caracteriza por unaumento de pelo terminal en las zonas andrógeno-sensibles, preferentemente el labio superior, elmentón y la zona infraumbilical. Otras zonasafectadas son la parte superior e inferior de laespalda, el tórax, el antebrazo y los muslos.Aparece de forma progresiva y su intensidad estáen relación con el grado del hiperandrogenismo, eltiempo de evolución y la sensibilidad periférica.También existen factores genéticospredeterminados que condicionan que el númerode folículos pilosos a estimular por unidad desuperficie sea diferente, hecho que es obviocuando comparamos poblaciones como la asiáticay la mediterránea. Por último, la acantosisnigricans (AN) es una alteración dermatológicacaracterizada clínicamente por la presencia delesiones verrugosas, aterciopeladas ehiperpigmentadas localizadas en la nuca, axila,pliegue submamario, y ocasionalmente en otrospliegues de la piel. Su examen anatomopatológicoevidencia una proliferación de los queratinocitosde la epidermis (hiperqueratosis), papilomatosis ehiperpigmentación. Cerca de estas zonas puedenapreciarse otras alteraciones, en especialacrocordomas. Mediante técnicas dehistocitoquímica se ha determinado la existenciaen la dermis papilar, y en las propias lesiones, deun acúmulo de glicosaminoglicanos, en especialde ácido hialurónico. No se conoce la causa de estaalteración. Inicialmente se pensó que esta lesión


Obesidad es un factor deHOF


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podría tener un origen autoinmune o ser elresultado del exceso de andrógenos que presentanestas pacientes. Sin embargo, existe una relacióndirecta entre el grado de hiperinsulinemia y el deacantosis, lo que implica un posible estímulodirecto de la insulina sobre la epidermis. La AN esun epifenómeno de otras enfermedades benignas ymalignas. Se ha utilizado como un marcador devarios tipos de adenocarcinoma, siendo el deestómago el tumor con el que más frecuentementese asocia. Si la AN se presenta en ausencia deenfermedad maligna, en un 90% de los casosexiste una IR marcada. A la asociación dehiperandrogenismo, AN e IR se le ha denominado“ s í n d r o m ehairan’’. No existen fundamentos sólidos de que setrate de una síndrome con entidad propiacorrespondiendo a formas graves o avanzadas de


• Obesidad androide: en lacintura

• Obesidad ginecoide: en lacadera

Figura 5. Paciente diagnosticada de HOF en la que se aprecia un hirsutismo moderadojunto a una obesidad de predominio superior o androide.


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hiperandrogenismo funcional. La mayoría de estoscuadros se acompañan de hipertecosis ováricaaunque también se han descrito asociados aovarios poliquísticos. En estos casos la clínica dehiperandrogenismo suele tener un curso tórpido yde larga evolución a semejanza del HOF clásico.Sin embargo, se producen altas concentraciones deandrógenos que muchas veces están en el rango delas tumoraciones por lo que no es infrecuente queal hirsutismo le acompañen síntomas devirilización.

OBESIDAD

La obesidad clásicamente formaba parte de lossíntomas signos y síntomas que definían el SOPQ.Hoy sabemos que sólo se asocia al HOF en un 35 al60% de los casos. El hiperandrogenismo puedealterar el índice de masa corporal (IMC)incrementando la masa muscular o estimulando laingesta de alimentos. Sin embargo, no se hanencontrado diferencias respecto a estos parámetrosen pacientes obesas y no obesas. También se haninvolucrado alteraciones en el consumoenergético. Independientemente de los aspectospuramente estéticos, la reducción de peso conllevaen un porcentaje elevado de casos la restauraciónde ciclos menstruales normales y unanormalización de los parámetros bioquímicos.Ambos datos indican que la obesidad podríaconstituir un cofactor a considerar en lafisiopatología del HOF. Cuando ésta es mórbida sesuele asociar a insulinoresistencia ehiperinsulinismo y es característica la presencia deacantosis nigricans. Se han descrito dos tipos deobesidad: la “androide” o de predominio superioren la que el acumulo de tejido graso en la cinturapredomina sobre el de la cadera y la obesidad“ginecoide” o de predominio inferior en la que larelación es inversa (figura nº 5). Recientemente seha apreciado una relación directa entre la IR y el


Riesgo de patología en lamadurez

Alteraciones en los lípidos


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grado de hiperinsulismo y la presencia de unaobesidad androide. También se ha demostrado suasociación a otras alteraciones entre las quedestacan las enfermedades cardiovasculares, losaccidentes cerebrovasculares, la diabetes o elcáncer.

COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

Las características fenotípicas de algunaspacientes, entre las que cabe destacar como ya seha comentado la obesidad de predominio superior,así como las alteraciones bioquímicas(básicamente el hiperinsulinismo y elhiperandrogenismo) que se asocian con el HOFdan lugar a toda una serie de alteracionesmetabólicas que aumenta el riesgo de diferentespatologías a partir de la cuarta o quinta década dela vida.

Entre los cambios en el metabolismo cabedestacar los detectados en el perfil lipídicoderivados de una disminución de la actividadlipolítica, alteraciones en la actividad de lalipoproteinlipasa hepática y de las proteínasresponsables de la transferencia de los ésteres delcolesterol. Ello se traduce en un incremento de lasconcentraciones de VLDL, IDL, LDL y triglicéridosy un descenso de las HDL. Cuando predomina lagrasa a nivel abdominal, sus adipocitos poseencaracterísticas diferenciales de los que seencuentran en los tejidos periféricos. Su volumenes mayor y presenta una tasa de lipolisis elevada.Esta alta sensibilidad al estímulo lipolíticoprobablemente consecuencia de la altaconcentración de receptores beta-adrenérgicos.Los andrógenos aumentan el número de receptoresbeta del tejido adiposo. El resultado neto es unaalta concentración de los ácidos grasos libres en lacirculación portal que accederán al hígado.Estudios recientes sugieren que la acción de lainsulina en los hepatocitos es sensible a los ácidos


Activación de la coagulación

Más diabetes

Mayor riesgo de HTA


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grasos libres. Producen una inhibición de lacapacidad de unión de la insulina, consecuenciade una disminución en el número de receptoresy/o de una alteración de la capacidad funcional delcomplejo insulina-receptor. Los ácidos grasostambién estimulan la gluconeogénesis mediante laactivación de los enzimas específicos y favorecenla síntesis de VLDL, con aumento de la LDL y de laapoB.

También son destacables las alteraciones que seproducen sobre el sistema de la homeostasis. Elhiperandrogenismo favorece un aumento de laactivación plaquetar. A su vez la IR se acompañade un incremento de la capacidad de adhesión delas plaquetas, favorece la expresión deglicoproteínas de superficie que se unen alfibrinógeno y aumentan la producción detromboxano. En conjunto hay una activación de lacascada de la coagulación lo que se traduce en unaumento del fibrinopéptido A y de los complejostrombina-antitrombina que a su vez activan alfactor X y el PAI 1 que disminuyen la capacidad defibrinolisis.

En su conjunto, todas las alteracionesmetabólicas pueden traducirse a largo plazo en unincremento del riesgo relativo de diferentesenfermedades:

Intolerancia a los carbohidratos y diabetes deladulto. La primera alcanza una prevalencia en laspacientes con HOF de un 30-40% y la diabetes sepresenta hasta en un 15% de la población afecta,porcentaje muy superior al 2-3% del grupocontrol. Además es característico que en estoscasos el cuadro debute a edades más tempranas(entre los 30 y 40 años).

Hipertensión arterial. No existen datos quedemuestren diferencias significativas entre lascifras tensionales de pacientes con HOF respecto alos grupos control en edades jóvenes aunque si quese aprecian tendencias hacia unas tensiones


Siete veces más riesgo deIAM

Ambiente hormonalanómalo


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superiores. En cambio, en edades avanzadas si quese ha demostrado un riesgo de hasta 3 veces másalto, constituyendo las alteraciones del ciclo(intervalo superior a 40 días) un factor predictivodel riesgo de hipertensión arterial. Entre losfactores implicados se encuentran el aumento de laactividad simpática consecuencia delhiperinsulismo, la liberación adrenal decatecolaminas y glucocorticoides y factoreshemodinámicos como el incremento del volumencardíaco, la vasoconstricción vascular periférica oel aumento de la reabsorción renal de sodio.

Enfermedad cardiovascular. Se ha descrito unincremento de riesgo de infarto agudo demiocardio (IAM) de entre 4 y 11 veces superior enpacientes con HOF. Dahlgren usando un modelopredictivo sobre la base de los factores de riesgo deenfermedad cardiovascular, atribuyó a estapoblación una probabilidad 7 veces superior deIAM. Asimismo en estudios relativamente cortosse ha apreciado una incidencia superior dearteriosclerosis. No obstante, Pierpont no apreciódiferencias significativas respecto a la mortalidadpor enfermedad cardiovascular hecho que atribuyóal efecto beneficioso que podría tener elhiperestronismo relativo en estas pacientes. Lapredisposición a una enfermedad cardiovascularprobablemente está condicionada por los factoresde riesgo asociados entre los que destaca laobesidad, la hiperlipemia, la hipertensión arterialo la diabetes.

Complicaciones durante la gestación.Diferentes estudios han demostrado un aumentode la incidencia de diabetes gestacional y estadoshipertensivos del embarazo (EHE). Los resultadosdifieren situándose la incidencia de la primeraentre un 16 y un 38% de las mujeres conantecedentes de HOF respecto a un 25% de lapoblación normal, datos que sitúan el RR en 4,6.Los datos respecto a los EHE son menosconcluyentes aunque los resultados disponibles


Aumenta riesgo de Ca. deendometrio

Individualizar cada caso


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también demuestran una incidencia superior. Enambos casos la obesidad parece ser un factorindependiente del incremento del riesgo.

Como ya se ha comentado los estadoshiperandrogénicos se acompañan de un ambientehormonal anómalo. De todas las causas deanovulación es la única que se acompaña de unestrogenismo basal mantenido a expensas de unincremento de la metabolización periférica deandrógenos a estrógenos. Ello se traduce en laexistencia de un hiperestronismo mantenido sincontraprestación gestagénica por ausencia deactividad luteínica. Como consecuencia se hademostrado un aumento de la incidencia decuadros de hiperplasia endometrial y cáncer deendometrio especialmente en mujeres jóvenes. Seha cifrado la prevalencia de neoplasia endometrialen mujeres con HOF en un 1% y el riesgo relativo


Tabla 3. Características de la anamnesis de pacientes que consultan por signoso síntomas de hiperandrogenismo

Inicio y evoluciónSi está presente la pubertad y la evolución ha sido lenta o en cambio es de aparición tardíay rápida evolución.

Otros síntomas acompañantesAcné, piel grasa, alteraciones menstruales, aumento del tamaño clitorideo, cambios devolumen de la voz o en el hábito corporal, caída del cabello (especialmente parietal yoccipital), aumento de la líbido.

Otros síntomas acompañantes sugestivos de una endocrinopatíaAcromegalia, hipotiroidismo, etc.

Factores que pudieran modificar la evolución del observador• Si realiza algún método de depilación o cosmético. Frecuencia con la que se aplica

estos métodos.• La edad. El ciclo de crecimiento del pelo cambia con la edad en zonas del cuerpo como

la cara, los dedos o el cuero cabelludo.• La época del año. Durante el verano el ritmo de crecimiento es superior al invierno.• La toma de medicamentos, ya sea antiandrógenos o drogas que puedan inducir un

crecimiento superior como los corticosteroides, los andrógenos sintéticos, la fenitoína,los anticonvulsivantes o el minoxidil.


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de 3. Más controvertida es la relación entre HOF ycáncer de mama. Los datos de que disponemospresenta resultados contrapuestos y van desde unincremento de riesgo en mujerespostmenopaúsicas de 3,6 hasta una disminuciónde la OR (0,47; IC:0,26-0,85) pasando por laausencia de interferencia entre ambos procesos.

VIRILIZACIÓN

Este término define la presencia de signoscutáneos de hiperandrogenismo severo a los que seañaden otros síntomas entre los que destacan unaumento del tamaño del clítoris, un incremento dela masa muscular de aspecto masculino, unagravamiento de la voz, el aumento de la líbido, lahipotrofia mamaria y/o la caída de pelopreferentemente en la región frontotemporal. Engeneral reflejan una exposición a hormonas conactividad androgénica, en especial a latestosterona, y suelen acompañar a lastumoraciones productoras de andrógenos y a loscuadros de hiperplasia suprarrenal congénita ensus formas completas.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de los estados hiperandrogénicosrequiere un enfoque global de cada paciente delque forman parte los datos de la anamnesis y laexploración física, las determinacioneshormonales incluyendo las pruebas dinámicas, ypor último, las exploraciones radiológicas.Asimismo es necesario individualizar cada casoadaptándose las diferentes pruebas a lascaracterísticas clínicas y al contexto de cadapaciente. A continuación se expondrá la mayoríade estas pruebas para posteriormente realizar unenfoque racionalizado de las mismas.


Medición del pelo

Métodos semicuantitativos


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La consulta por hirsutismo es consecuencia dela percepción corporal subjetiva de la paciente. Enestos casos debe tenerse en cuenta cual es elámbito cultural y social que la rodea. Situacionescomo la dificultad en encontrar pareja, la reacciónde su pareja tras un primer contacto íntimo, laposibilidad de hirsutismo en su descendencia o lasimple migración a otra población decaracterísticas étnicas diferentes son factores quepueden obligar a una mujer a buscar consejomédico. Tras esta valoración previa, elinterrogatorio debe encaminarse hacia los posiblesfactores etiológicos que figuran en la tabla nº 3.

La evaluación del crecimiento piloso se puederealizar por métodos cuantitativos o


Figura 6. Sistema de evaluación del hirsutismo descrito por Ferriman y Gallwey. Lasdiferentes zonas andrógeno-sensibles se puntúan de 1 a 4 correspondiendo la puntuacióntotal a la suma de las diferentes áreas.


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semicuantitativos. Los primeros son más objetivos,aunque también más sofisticados y, enconsecuencia, limitados a estudios clínicos. Entreestos destacan:

1. Rasurado y pesado o medición del pelo.Consiste en rasurar una zona del área corporaldefinida, y tras un período de crecimientopredeterminado proceder a un nuevo rasurado yevaluación. Se requiere la evaluación de unnúmero determinado de pelos en cada paciente(entre 10 y 20). El pesado se realiza con unamicrobalanza y tiene el inconveniente que partedel peso obtenido corresponde a células muertaspor descamación. La medición se realiza con unmicroscopio de 10 aumentos al que se incorporauna regla milimetrada que se hace coincidir conambos extremos del pelo. Sólo se medirán aquellospelos con ambos extremos en forma de bisel (yaque sólo estos corresponden a los previamenterasurados).

2. Burgess y Edwards describieron la técnica dela fotografía. Mediante un método fotográfico semide la relación del crecimiento piloso. Sinembargo, este método no permite evaluar lapigmentación de la médula ni el calibre del pelo.

3. La técnica de Peerebomm-Wynia se basa enla medición de la densidad y diámetro del pelo enzonas determinadas.

4. Existen tricómetros especialmente diseñadosque se acompañan de una lupa binocular. Sesuelen asociar a una localizador de la zona conbrazos ajustables.

Los métodos semicuantitativos, aunque menosobjetivos, son de fácil aplicación clínica. Desde losestudios pioneros de Danforth y Trotter muchostrabajos han evaluado diferentes tests que incluíanun número variable de zonas del cuerpo (dos, tres,etc., hasta 29), que a su vez eran graduadas sobre labase del color, textura o longitud del pelo (desde 2


Zonas más específicas dehirsutismo• Abdomen• Brazos• Espalda• Mentón

Cociente abdomen/cadera


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hasta 9 grados). Los más destacables son:

1. Calificación facial simple de Bardin y Lipsett.Método sencillo que valora la presencia (+l) oausencia (0) de pelo facial en tres regiones: labiosuperior, mentón y mejillas. A la barba completa sele asigna 4.

2. Método de Ferriman y Gallwey, modificadopor Hacht (figura nº 6). Es el método másdifundido ya que proporciona una apreciación delpelo total del cuerpo, teniendo en cuenta sudistribución y crecimiento. Esta técnica permiterealizar un diagnóstico y un seguimiento posteriorde la paciente, evaluando la respuesta del pelo alos diferentes tratamientos. Básicamente se valorande 11 áreas del cuerpo androgenosensibles. Cadazona es graduada de 0 a 4 con relación al volumen,textura y color del pelo. Para la mayoría de autoresuna puntuación superior a 8 tras la suma de lasdiferentes áreas es diagnóstico de hirsutismo. Sinembargo, algunos investigadores sólo consideran aun paciente hirsuta cuando presentan unapuntuación superior a 10. Este hecho se debe a queeste método que no establece diferencias de tipoétnico o genético y un 15% de las mujeresnormales presentan puntuaciones superponibles ala de mujeres hirsutas. Por esta razón, se haninvestigado las zonas que tendrían una capacidadsuperior de discriminación entre ambos grupos.Estas corresponden al abdomen, los brazos, laespalda y el mentón. En definitiva, la mayorsensibilidad y especificidad (y por tanto la nosuperposición de puntuaciones) se obtiene tras lasuma de las puntuaciones del labio superior, elmentón, el abdomen inferior y el muslo. Se hademostrado que la puntuación total guarda buenacorrelación con el grado de hiperandrogenismo.Asimismo, existe una escasa variabilidad entre lasevaluaciones de diferente observadores en unamisma paciente. Estas razones justifican que sea elmétodo más utilizado en la actualidad.


Pruebas dinámicas son uncomplemento


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La virilización representa un estadío másavanzado de hiperandrogenismo. Entre sussíntomas destaca la clitoromegalia queconsideramos cuando la longitud del clítoris desdela base es superior a 1 cm. Otra posibilidad escalcular el índice clitorideo mediante el productolargo x ancho considerándose como diagnóstico sies superior a 35 mm2.

La exploración física también incluirá unarevisión ginecológica si procede, el cálculo delíndice de masa corporal (IMC) mediante lafórmula: Peso/Talla2. Aunque no existe un acuerdounánime la mayoría de autores adoptan un IMC de25 kg/m como límite entre el normopeso y laobesidad. El cociente entre el perímetro delabdomen (a la altura del ombligo) y de la cadera (ala altura del trocánter) o “waist-hip ratio” (WHR)permite evaluar el tipo de obesidad. Un cocientesuperior a 0,85 es reflejo de una obesidad depredominio superior o androide.

DETERMINACIONES HORMONALES BASALES

Proporcionan información sobre la existencia ono de un hiperandrogenismo y el origen delmismo. En mujeres con ciclo conservado lasdeterminaciones deberían realizarse en fasefolicular temprana (de los días 2 a 5 del ciclo)mientras que cuando estamos ante una amenorreaexisten discrepancias si deben practicarsepostdeprivación gestagénica o pueden realizarseen cualquier momento. Entre estas tenemos:

• Determinación de gonadotrofinas: FSH y LH.

• Prolactina (PRL).

• Esteroides gonadales y suprarrenales: T, ³4, 17OHP, SDHA, cortisol, desoxicortisol.

• Otras determinaciones: I y G, SHBG.

El índice de testosterona libre (ITL) se puede


Test gestágenos positivo:Anovulación conestrogenismo endógeno


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determinar directamente pero en la práctica seobtiene del cociente entre la T y la SHBG por 100.

PRUEBAS DINÁMICAS

Las pruebas dinámicas constituyen uncomplemento de las determinaciones basales y serecurre a ellas con el objetivo de aumentar lacapacidad diagnóstica del resto de pruebas. Enalgunos casos constituyen elementos claves en elproceso diagnóstico ya que permiten discriminarentre diferentes patologías. Genéricamente laspodemos dividir en aquellas que están orientadasen el diagnóstico diferencial del tipo de amenorreacomo la prueba de impregnación como gestágenos,las que permiten investigar si elhiperandrogenismo es funcional o tumoral como lasupresión con análogos de la GnRH o por últimolas que ayudan a diferenciar su origen como laestimulación con ACTH o con análogos. Acontinuación describiremos las más utilizadas:

• Test de impregnación con gestágenos. Con ellapretendemos evaluar el estrogenismo basal. Paraello junto a la determinación del estradiolplasmático también se han descrito otraspruebas que valoran el trofismo vaginal. En estecaso se evalúa el grado de impregnaciónestrogénica endometrial. Consiste en laadministración de progesterona natural (100 a200 mg/d durante 5 días) o acetato demedroxiprogesterona (AMP) (10 mg/d/5 días).Un test positivo (hemorragia por deprivacióntras el tratamiento) implica que existe unestrogenismo endógeno correspondiendo lamayoría de estos casos a anovulacioneshiperandrogénicas. Un test negativo puedecompletarse con la práctica de una prueba deimpregnación con estrógenos y gestágenos (conun preparado contraceptivo oral combinado omediante la asociación de valerianato deestradiol y progesterona o AMP). Si esta prueba


Buena correlación con el testde testosterona libre


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es positiva existe una integridad anatómica delútero y vagina e indica la existencia de unaanovulación hipoestrogénica.

• El test de supresión con dexametasona y el deestimulación con ACTH tienen como objetivodiscriminar entre el origen ovárico o adrenal delos andrógenos. En ambos casos el metabolitoestudiado es la 17 OHP basal y postestímulo yeventualmente el cortisol. La supresión condexametasona puede ser corta (1 mg de DXM alas 11 de la noche y determinacioneshormonales a las 8 de la mañana del díasiguiente) o larga (2 mg al día de DXM durante 7días consecutivos). En ambos casos losindividuos normales presentan un cortisolinferior a 5 ng/ml mientras que en la enfermedadde Cushing los valores suelen ser superiores. Laprueba de estimulación com ACTH se utilizapara el diagnóstico de las formas parciales dehiperplasia suprarrenal congénita estandoespecialmente indicada cuando obtenemosvalores basales de 17 OHP moderadamenteelevados (superiores a 6 nmol/l o dos veces másaltos que los valores de la población normal einferiores a los considerados como diagnósticos).Consiste en la administración de 250 mcg detetraocsátido soluble por vía endovenosa conmedición de la 17 OHP basal, a los 30 y/o 60minutos. Si las concentracionespostestímulo son superiores a 30 nmol/l o elincremento (17 OHP a los 30’ menos 17 OHPbasal) superior a 9,5 nmol la paciente esportadora de una deficiencia enzimáticasuprarrenal. La medición de 17hidroxipregnenolona, la SDHA y el 11desoxicortisol también permite descartar otrosdefectos como los de 3 betahidroxiesteroidedeshidrogenasa o los de 11betamonooxigenasa.

• El test de estimulación con agonistas de laGnRH (nafarelina o leuprolerina) tiene como


Técnica muy laboriosa


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objetivo determinar alteraciones enzimáticas enla esteroidogénesis ovárica. Consiste en laadministración de acetato de leuprolerina (500mcg por vía subcutánea) con determinación de17 OHP a las 21 horas del estímulo. La respuestade la 17 OHP en pacientes con HOF essignificativamente superior (de más de 4,75nmol/l) a la obtenida en mujeres normales o conotras causas de hiperandrogenismo. Ehrmanndemostró que en un 85% de los casos existía unabuena correlación entre esta prueba y lasconcentraciones de testosterona libre tras lasupresión con dexametasona. Sólo un 50% delas pacientes con LH elevada o una imagenecográficamente compatible con ovariopoliquístico presentan esta prueba positiva.

• La evaluación del grado de IR tiene su interéstanto pronóstico (dada su relación con unaincidencia más alta de diabetes tipo II oenfermedad cardiovascular) como terapéutico(administración de fármacos que mejoren lasensibilidad a la insulina). Existen múltiplespruebas de laboratorio diseñadas con el objetivode evaluar el grado de IR. El test de toleranciaoral a la glucosa constituye el método másdifundido en la actualidad. La resistencia a lainsulina se pone de manifiesto por la apariciónde hiperinsulinemia durante la prueba. Noobstante, constituye una prueba poco específicay de baja reproductibilidad. Del apartadoanterior se desprende que puede ser ventajosa lautilización de métodos que eviten el feedbackentre la célula beta pancreática y elaprovechamiento de la glucosa a nivel celular. Eltest de tolerancia intravenosa a la glucosapermite evitar el metabolismo enterohepático.Bergman propuso el “minimal model” paradistinguir la compleja interacción entre lasecreción de insulina, su acción periférica, sumetabolismo, así como, la acción de otrashormonas contrareguladoras. Este modelopermite mediante un análisis computado


Sólo con altos niveles deandrógenos


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evaluar el metabolismo de la glucosaindependientemente de su respuesta a la I, ydeterminar la sensibilidad tisular a la misma. DeFronzo y cols describieron un método(“euglycemic insulin clamp”) que consiste en lainfusión de insulina para mantener susconcentraciones plasmáticas constantes aniveles elevados (1.000 U/ml) o a niveles bajos(100 U/ml). Simultáneamente se administra Gpara mantener unas concentraciones prefijadas.Cuando se administra la I el consumo de glucosaaumenta, disminuyendo su producción a partirdel glucógeno. El resultado es un descenso de laG plasmática, que puede ser estimado mediantela medición de la cantidad de glucosaperfundida. Si se mantienen estables lasconcentraciones de glucosa obtenemos el efectoneto de la I perfundida sobre el metabolismoglucídico y procedemos de la misma forma.Esta técnica es extremadamente laboriosa yparticularmente molesta para la paciente, ya querequiere dos cateterizaciones intravenosas. Eltest de tolerancia intravenosa a la insulinaconsiste en estimular la incorporación de G alcomportamiento intracelular. Una sensibilidadsuperior implica un descenso más rápido de laglucemia. Este descenso de la glucosa plasmáticapuede ser cuantificado mediante una constante(KITT) que se expresa en por ciento y porminuto. Por último, el test de supresión de lainsulina se basa en la capacidad de inhibiciónde la producción de I mediante laadministración de epinefrina, propanolol osomatostatina, junto a la administración exógenade G e I. Se asume que la infusión concomitantede estos productos actúa suprimiendo elmetabolismo hepático de la G. La cantidad deglucosa perfundida representará la G total que esincorporada al organismo.

• Prueba de supresión con análogos de la GnRH oanticonceptivos hormonales orales (AHO). Elobjetivo de este test es determinar el grado de


Varios criterios ecográficos

TAC ideal paratumoraciones suprarrenales


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dependencia de la producción de andrógenosováricos. Por ello se ha utilizado en eldiagnóstico diferencial entre las formasfuncionales y las tumorales. Consiste en laadministración de un análogo de depósito o unAHO de 30 mcg o macrodosificado y evaluar larespuesta a la frenación de los andrógenos y másconcretamente de la testosterona. Ladeterminación concomitante de lasgonadotrofinas servirán como parámetro decontrol de la inhibición del eje hipotálamo-hipofiso-ovárico. Sólo tiene interés cuando losniveles basales de andrógenos son compatiblescon los de una tumoración. El principalinconveniente de esta prueba es que se handescrito tumoraciones que son gonadotropin-dependientes en las que se apreciandisminuciones de las concentraciones de Tdurante la frenación.

DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN

Estas pruebas complementan los datosobtenidos con la exploración física y lasdeterminaciones hormonales y en algunos casosconstituyen una pieza fundamental en eldiagnóstico. Las más utilizadas son:

• Ecografía transvaginal. La sonda de 7,5 MHzpermite la visualización de ambos ovariosofreciendo toda una serie de características(tamaño, morfología, etc.) que junto al dopplercolor puede orientar hacia una u otra patología.Para algunas escuelas la ecografía constituye uncriterio fundamental para el diagnóstico delHOF. En la actualidad siguen vigentes loscriterios diagnósticos de Franks y Adams quedefinen el ovario poliquístico por la presenciade 8 o más folículos inferiores a 10 mm dediámetro y localizados en la periferia del ovario(imagen en “rueda de carro”) junto a un refuerzodel estroma que se muestra hiperecogénico. A


Cuatro grupos:• Hiperandrogenismo

ovárico funcional• Tumores productores• Defectos enzimáticos• Patología sistémica


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éstos se han incorporado nuevos parámetroscomo una superficie ovárica de más de 6 cm2, elengrosamiento de su cápsula, un índice deesfericidad superior a 0,7 o una velocidad demás de 15 cm/s registrada con el doppler.Incluso se han establecido subclasificaciones deHOF sobre la base de la morfología sonográficaovárica. En la práctica siguen siendo los criteriosclásicos los comunmentes utilizados. Laecografía también se utiliza para el diagnósticode tumoraciones ováricas ya que hoy pueden servisualizadas tumoraciones de hasta 0,5 cm dediámetro. En estos casos la tomografía axialcomputerizada (TAC) o la resonancia magnéticanuclear (RMN) no aumentan la capacidaddiagnóstica de la ecografía.

• La TAC abdominal constituye el método deelección para descartar tumoracionessuprarrenales y debe realizarse siempre queexiste una sospecha tumoral, y sobre todo, si laecografía de ambos ovarios es normal.

• Cateterización venosa selectiva. Constituye unmétodo agresivo de diagnóstico que consiste enla introducción de un catéter en una venaperiférica que es guiado hasta localizar las venasováricas y suprarrenales en donde se realizanextracciones para la determinación de losparámetros androgénicos. Su utilización ha deser excepcional y sólo reservada a aquelloscasos en que las otras técnicas de imagen seannegativas, exista una probabilidad muy elevadade que exista una tumoración y el equipo deradiólogos estén familiarizados con la técnica.No existen suficientes estudios que indiquencual ha de ser el gradiente entre las diferentesdeterminaciones que confirme la localización dela tumoración aunque concentracionessuperiores a 270 ng/ml son altamente negativas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


Inicio rápido de hirsutismoes típico de los tumores


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De lo expresado en los apartados anteriores sepodría deducir que tanto la orientación diagnósticade los estados hiperandrogénicos puede serrelativamente fácil o muy compleja y dependerá delo que el observador desee encontrar y de suexperiencia en el campo y de los medios de quedisponga. Antes de plantearse un esquema dedecisión deberíamos preguntamos que es lo quebuscamos, con qué frecuencia se presenta y cómolo definimos. En la práctica podríamos encuadrarlos estados hiperandrogénicos en cuatro grupos: elhiperandrogenismo ovárico funcional (HOF), lostumores productores de andrógenos, los defectosenzimáticos y los casos asociados a otrasenfermedades (Sd de Cushing, hiperprolactinemia,acromegalia, etc.). Se pueden resumir los objetivosdel diagnóstico diferencial en:

1. Evidenciar si existe una hiperproducciónandrogénica o un aprovechamiento periféricosuperior.

2. En los casos en que la producciónandrogénica está elevada, discriminar entre lostrastornos funcionales y tumorales.

3. Descartada la patología tumoral, apreciar si elorigen del hiperandrogenismo es ovárico osuprarrenal.

Existen una serie de datos de la anamnesis queserán básicos para un correcto diagnósticodiferencial de los estados hiperandrogénicos:

• Edad de la menarquia y patrón menstrual tras lamisma. Las alteraciones menstruales se suelenasociar a una hiperproducción androgénicaovárica. En el HOF son característicos que lossíntomas se inicien tras la menarquia y que laevolución sea lenta y progresiva. No suelep r e s e n -tarse en los casos de hirsutismo idiopático, asícomo en las tumoraciones adrenales productorasde andrógenos poco potentes.


Testosterona es el parámetromás discriminador

17 OHP diferenciahiperandrogenismos


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• El momento en que la paciente tuvo la sensaciónsubjetiva de hirsutismo y que progresión hatenido. En los trastornos funcionales la clínica seinicia precozmente (tras la menarquia) y es delenta evolución. Los tumores productores deandrógenos se caracterizan por un inicio tardíosin relación con la pubertad y una rápidaprogresión de los síntomas (1-2 años). Elhirsutismo debe diferenciarse de la hipertricosisque cursa con la presencia de vello fino, nopigmentado y distribuido en zonas noandrógeno-sensibles como la columna lumbar olos brazos (parte posterior). Los traumatismos,los procesos inflamatorios crónicos, laaplicación local de esteroides, el mixedemapretibial, los nevus o las anomalías congénitas(ej.: espina bífida) se acompañan de unahipertricosis localizada. De forma generalizadapuede asociarse a la anorexia nerviosa, elhipotiroidismo, la porfiria o a alteraciones delsistema nervioso central.


SDHA suele estar elevado encasos de HSC

Figura 7. Esquema diagnóstico utilizado en el Hospital de Santa Creu i Sant Pau para eldespistaje de las formas parciales de hiperplasia suprarrenal congénita.


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• Historia familiar de diabetes, ataxia menstrual,hirsutismo o neoplasias hormonodependientes(hiperplasias o adenocarcinomas de endometrio).

• Síntomas como la sudoración profusa, elaumento o disminución de peso, las estrías rojo-vinosas, la obesidad troncular, etc. puedenorientar el diagnóstico hacia otros cuadros comoel hiper o hipotiroidismo o el síndrome deCushing.

El primer objetivo del diagnóstico diferencial esdiscriminar las formas funcionales dehiperandrogenismo de las tumorales (ováricas oadrenales). La historia clínica es de gran valor, yaque la patología tumoral suele ser de inicio brusco,relativa corta evolución y donde son característicoslos signos de virilización. La T constituye elparámetro más discriminador ya que valoressuperiores a 2,5-3 veces los de la población normal


Cociente LH/FSH no es tanválido

Figura 8. Parámetros androgénicos basales y proteína portadora de esteroides. Porcentajede pacientes con HOF (n = 150) que presentan de cada uno de los metabolitosestudiados alterado.


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son altamente sugestivos de tumoraciónproductora de andrógenos. El diagnóstico secompletará con la realización de una ecografía yuna tomografía axial computerizada suprarrenal.En caso de duda pueden realizarse tests defrenación, aunque se han descrito tumoracionesque responden parcialmente a estas pruebas. Lalaparotomía exploradora constituirá el métododefinitivo de diagnóstico dado el gran número defalsos positivos y negativos de las exploracionesprevias. En la hipertecosis ovárica también suelenapreciarse concentraciones de T anormalmenteelevadas que se suelen acompañar dehiperinsulinismo y acantosis nigricans.

Una vez descartada la presencia de unatumoración debe diferenciarse loshiperandrogenismos ováricos de los adrenales(figura nº 7). La determinación de 17 OHP se hademostrado como un buen parámetrodiscriminador. La 17 OHP puede estar aumentadaen las mujeres con HOF debido a la mencionada


Figura 9. Cociente LH/FSH en pacientes con HOF.


330

disregulación del citocromo P-450, aunqueconcentraciones superiores a 6 nmol/l o 800 ng/dlen fase folicular temprana son altamentesugestivas de una hiperplasia suprarrenalcongénita en su forma tardía o parcial. Cadalaboratorio debe establecer a qué nivel se decideindicar un test de ACTH para descartar una formaparcial de HSC. En nuestro medio cuando lasconcentraciones basales superan los 15 nmol/l nosencontramos ante una FPHSC. Si lasconcentraciones superan los 6 nmol/l o 2 veces losvalores de la población normal pero son inferioresa 15 nmol/l se deben realizar pruebas funcionalesde frenación (test de dexametasona) y/oestimulación (test de ACTH). La ausencia defrenación o el un incremento sobre la basal de másde 9 nmol/l respectivamente, son indicadores de unorigen adrenal. El diagnóstico definitivo sólo puedecompletarse con un estudio genético del que en lapráctica no disponemos. El SDHA suele estarelevado en los casos de hiperplasia suprarrenalcongénita (precoz y tardía), sin embargo se handescrito casos con valores normales.

Tras descartar estas patologías nos quedan loshiperandrogenismos ováricos funcionales. Existendos aproximaciones diferentes: la hormonal y laecográfica. Ambas pueden combinarse con un testde gestágenos ya que nos encontramos anteprácticamente el único tipo de anovulación normoo hiperestrogénica. Sin embargo, existen falsospositivos que se producen en los casos dehipogonadismo hipogonadotropos que están enfase de resolución. Si a los parámetrosandrogénicos antes mencionados le añadimos laSHBG y calculamos el índice de testosterona librepodríamos detectar un hiperandrogenismo en un90% de los casos (figura nº 8). Las determinacionesde ³4 son de poco valor diagnóstico si no seacompañan del resto de determinacioneshormonales androgénicas. Dado su origen mixto(ovárico y adrenal) pueden apreciarseconcentraciones elevadas en adenomas adrenales,


Presencia de múltiplesfolículos se acompaña demayor riesgo dehiperestimulación


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carcinomas, cuadros de hiperplasia suprarrenalcongénita y ocasionalmente en tumores ováricos.Su aumento moderado aislado o coincidiendocon una elevación de la testosterona se aprecia enel HOF. El resto de parámetros androgénicos juntoal cociente LH/FSH ofrecerán pocas ventajasdiagnósticas respecto a los metabolitos antescitados. Concretamente de forma clásica seconsideraba criterio diagnóstico del HOF elaumento de la concentración basal de LH con FSHnormal o algo superior y un cociente LH/FSHsuperior a 2 o 3. Sin embargo, existen evidenciasde dos grupos de pacientes (con LH alta y LHnormal o ligeramente aumentada) y por tanto no esun criterio válido para pacientes obesas coninsulina alta. Este hecho junto a la variabilidad dela LH consecuencia de su secreción pulsátil hacenque su sensibilidad y especificidad sean bajas enuna sola determinación (figura nº 9). En cambio


Si bloqueo enzimático esimportante se tratan concorticoides

Figura 10. Esquema diagnóstico de los estados hiperandrogénicos (modificada de losdocumentos de la SEGO, 1998).


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cuando se practican determinaciones seriadas sóloen un 10% de los casos se encuentran dentro de lanormalidad.

No existen datos que avalen el valor dedeterminar sistemáticamente la glucosa y/oinsulina basal aunque sí es aconsejable enpacientes muy obesas o con antecedentes dediabetes gestacional realizar un test de toleranciaoral a la glucosa. Adornarían el diagnóstico ladeterminación del ITL previa supresión condexametasona o el test de estimulación con GnRH,pero en la práctica clínica diaria su interés es


Figura 11. Esquema terapéutico de los HOF (modificada de los documentos de la SEGO,1998).


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relativo con la ecografía podemos ampliar elespectro diagnóstico (recuerden los casos silentes)pero como prueba única tiene una bajasensibilidad y especificidad (en un 30% de laspacientes con anovulación hiperandrogénica losovarios son ecográficamente normales y hasta enun 90% de las formas parciales de hiperplasiasuprarrenal congénita el ovario cumple criterios deOP). Además sólo se ha validado cuando sepractica por vía transvaginal. La ecografía tienevalor pronóstico cuando la paciente tenga deseosgestacionales y es sometida a programas deinducción de la ovulación ya que la presencia demúltiples folículos se acompañará de un riesgosuperior de hiperestimulación y embarazomúltiple.

Las pacientes con hirsutismo y parámetrosandrogénicos normales son catalogadas comohirsutismo idiopático o periférico. En estos casosexiste un aprovechamiento periférico superior yasea por un aumento de la metabolización periféricade testosterona a su metabolito activo, la DHT o porun aumento de la sensibilidad del folículo piloso.Si bien en estos casos las concentracionesperiféricas de los metabolitos de la DHT (el 3αandrostenodiol y su forma glucuronada) estánelevadas, también lo están en los casos de HOF, porlo que su valor tienen escaso valor discriminatorio.En la figura nº 10 se puede apreciar el algoritmopara el diagnóstico diferencial de los estadoshiperandrogénicos.

TRATAMIENTO

Una vez finalizada la etapa diagnóstica ladecisión terapéutica variará en función de doselementos: la fuente del hiperandrogenismo y losobjetivos del tratamiento. En el caso de identificaruna causa tumoral se procederá a la extirpación dela tumoración. Teniendo en cuenta que puede


Si sobrepeso existe debemostratarlo en primer lugar

Tendencia a recuperar elpeso


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localizarse tanto en la suprarrenal como en elovario y que puede tratarse de distintos tipos detumores el proceso de toma de decisiones escomplejo y se adaptará a las circunstancias de cadapaciente. En algunos casos la decisión final puededepender del resultado del estudio preoperatorio.

En los casos funcionales de la suprarrenal(déficits enzimáticos) la decisión de frenar lasuprarrenal dependerá del grado de afectación. Amayor grado de alteración enzimática más altosserán los niveles de andrógenos y máscomprometida estará la actividad glucocorticoide.En los casos leves el tratamiento concontraceptivos orales que contengan gestágenosantiandrogénicos puede reducir la sintomatologíacutánea y normalizar el ritmo menstrual si estáalterado. Cuando el bloqueo enzimático esimportante el tratamiento con corticoides restauralos niveles de cortisol y frena el exceso deesteroides precursores. Se pueden administrardosis bajas de dexametasona (entre 0,25 y 1 mg endosis única por la noche) o hidrocortisona (10-20mg/m2 al día), usando como control los nivelesplasmáticos de ³4 y 17 OHP. Si se desea unembarazo y la administración de dexametasona nonormaliza la función ovulatoria puede recurrirse alas técnicas de inducción de la ovulación que seespecificarán más adelante. Cuando se obtiene unagestación se mantendrá la dosis de dexametasonay se aplicarán las técnicas de diagnóstico prenataladecuadas para detectar precozmente la afectaciónfetal e iniciar si procede el tratamiento concorticoides.

En la práctica la mayoría de loshiperandrogenismos corresponden a diferentesformas clínicas de HOF. Dada la disparidad clínicaes sumamente importante que el enfoqueterapéutico siempre esté condicionado por lasnecesidades de cada paciente (figura nº 11).Genéricamente los objetivos a conseguir son:


Tres motivos de consulta:• Alteración menstrual• Manifestaciones

androgénicas• Deseo gestacional


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• Inhibir la hiperproducción de andrógenos.

• Corregir la clínica de hiperandrogenismo.

• Regulación de los ciclos menstruales.

• Restablecer la fertilidad de las pacientes uofrecer una protección contraceptivadependiendo de las necesidades de cada caso.

La primera medida terapéutica en mujeres consobrepeso, independientemente de que deseen ono una gestación, es intentar la reducción delmismo. Múltiples estudios han demostrado queuna reducción de un 5-10% del peso comportauna mejoría de la resistencia a la insulinaapreciándose reducciones en las concentracionesbasales y estimuladas de insulina, glucosa y ácidosg r a s o slibres y una mejoría del perfil androgénico(reducción de T, ³4, etc. y aumento de la SHBG)restableciéndose ciclos menstruales regulares y lafertilidad de estas pacientes. Se obtienen mejoresresultados con dietas bajas en grasas y ricas enproteínas que contengan durante las primerascuatro semanas entre 400 y 500 kcal/d paracontinuar con una dieta de mantenimiento de1.500 kcal/d, no siendo tan importante conseguirun peso ideal sino la propia restricción calórica, yaque se aprecian efectos beneficiosos con índices demasa corporal incluso superiores a 27 kg/m2. Sinembargo, lo que parece tan fácil en teoría no lo esen la práctica ya que muchas de estas pacientessuelen abandonar el tratamiento por falta demotivación y especial dificultad para experimentardescensos significativos del peso. Además enaquellas en las que se consiguen resultadospositivos se produce una recuperación del pesoinicial antes de un año del cese de la dieta. Ambosfactores parecen estar íntimamente relacionados auna alteración del metabolismo glucídico que esindependiente de la obesidad. Las mujeres afectasde HOF presentan una respuesta pancreáticaexagerada a un estímulo glucídico normal. Entre


Análogos de la GnRH nojustificados

Acetato de ciproterona


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los factores responsables se han señalado unvolumen superior de células beta-pancreáticas y/ouna sensibilidad superior. En ambos casos elhiperinsulinismo que será primario y centralestimularía la ingesta de carbohidratosfavoreciendo la obesidad y creando anovulacióncon el consiguiente déficit de progesterona. Ello seacompañaría de un aumento de la actividad delcortisol en el tejido grado, y por lo tanto, de unatasa superior de lipolisis que junto a la obesidaddarían lugar a una IR periférica secundaria.

En la práctica diaria una paciente afecta de unhiperandrogenismo ovárico o suprarrenalfuncional puede consultar por tres razones, quepueden darse de forma aislada o concomitante:alteración menstrual, manifestacionesandrogénicas cutáneas o deseo gestacional.

PACIENTES QUE NO DESEAN EN LA ACTUALIDAD UNA GESTACIÓN O CON DESEOS GENERATIVOS YA CUMPLIDOS

Podríamos clasificar las modalidades detratamiento en cuatro:

Aquellas que suprimen la fuente de andrógenos

Los anticonceptivos orales constituyen eltratamiento de elección en estas pacientes. Alinhibir el eje hipotálamo-hipofiso-ovárico reducenla producción de andrógenos en el ovario. Elcomponente estrogénico aumenta la producción deSHBG limitando el acceso de los andrógenos alcompartimento periférico. Asimismo inducen unpatrón menstrual regular con pérdidas periódicaspor deprivación. Ya que el objetivo básico esactuar sobre el eje reproductivo, puede prescribirsecualquier anticonceptivo oral microdosificado.Sin embargo, dado que uno de los objetivos esactuar sobre la clínica de hiperandrogenismo sonrecomendables las preparaciones con un gestágeno


Espironolactona

Flutamida


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antiandrogénico (acetato de ciproterona) o el usode nuevos compuestos de baja potenciaandrogénica (desogestrel o gestodeno).

La administración de análogos de la GnRH dedepósito o de forma continua da lugar a unahipofisectomía química, y en consecuencia, reducelos niveles de LH, ³4 y T. Su acción es dosisdependiente, y tras la interrupción del tratamientose restablece la relación anómala entre la LH y laFSH. Los efectos secundarios derivados de suadministración a largo plazo, junto a su elevadocoste no justifican su utilización en los estadoshiperandrogénicos

Aquéllas que sólo regulan el patrón menstrual

Los gestágenos cíclicos vía oral(5 a 10 mg deAMP desde los días 15 al 25 del ciclo), continuos(30 mg/d) o los preparados de depósito de lamedroxiprogesterona (150 mg cada 3 meses vía imo 30 mg/d vía oral) son una alternativa válida.Estos preparados son útiles sólo en aquellos casosen los que predominan las alteracionesmenstruales.

Fármacos con efecto antiandrogénico periférico

Son sustancias que bloquean la metabolizaciónde la T a DHT inhibiendo la 5αreductasa y/ocompiten por el receptor periférico de losandrógenos. El más utilizado en Europa es elacetato de ciproterona (AC), gestágeno de síntesisderivado de la 17 OHP. Principalmente actúacomo antigonadotropo y antiandrogénico, aunquetambién favorece el aclaramiento de la testosteronay aumenta las concentraciones periféricas deSHBG. El AC se almacena en el tejido graso, por loque la administración durante un período de 10días permite mantener durante un mes unosniveles detectables en sangre periférica. Las dosisrecomendadas son de 25 a 100 mg diarios. Suadministración se suele asociar a un CHO o a


Screening previo dehepatopatía

Finasteride


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etinilestradiol (30 kg) en ciclo invertido desde eldía 5 al 14. Entre sus erectos secundarios destacanlas alteraciones menstruales, el aumento de peso,la disminución de la líbido, las náuseas y lascefaleas.


Tabla 4. Diferentes modalidades terapeúticas en los estados hiperandrogénicos.Mecanismo de acción, vías y dosis de administración y efectos secundarios

AHO Gestageno ACP EspironolactonaFlutamida Finasteride Cimetidina Ketoconazol

Inhibicióneje HH xxx xx x

Esteroidogenesis xx xx xxovaria

Esteroidogenesis x xx xxsuprarrenal

Inbición 5 xxxalfareductasa

Bloqueo receptor x xxx xxx xxx xxx

Via oral oral/im/vaginal oral oral oral oral oral oral

Dosis 30 mcg 5-10 mg/ 50-150 mg 100-200 mg 125-750 mg 5mg 1500mg/d 600 mg/drecomendada 100-300 mg

Forma de 21/18 10-12 d/mes C. invertido Diaria Diaria Diaria Diaria Diariaadministración

Efectossecundarios

Cefaleas x x x

Aumento de peso x x x

Náuseas/vómitos x x x x

Alt. menstruales x x

Mastalgia x x x x

Teratogenia x x x x

Otros Diueresis Hepático Diarrea Hepático

Líbido Dolor ms Prurito

Galactorrea Hiper TGC

Alopecia

ACP: Acetato de ciproterona, AHO: Anticonceptivos hormonales orales.


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La espironolactona es un antagonista de laaldosterona con una alta afinidad por el receptorde la DHT utilizado como diurético en eltratamiento de la hipertensión leve. Su metabolitoactivo es la canrenona. También actúa sobre laesteroidogénesis ovárica y suprarrenal ya queinhibe el citocromo P150c17. Las dosisrecomendadas varíandesde 25 a 200 mg/día. Las polimenorragias ehipermenorreas son el efecto adverso másfrecuente por lo que no suele indicarse en los casosen los que el ciclo menstrual no está conservado.También se han descrito náuseas, cefaleas,cansancio o lasitud.

La flutamida es un antiandrógeno no esteroideopuro sin actividad gluco o mineralcorticoide quese une al receptor intracitoplasmático de ladihidrotestosterona formando complejos inactivos.Además de impedir que los andrógenos accedan alreceptor periférico se ha demostrado quedisminuye la actividad del citocromo P450 yaumenta la metabolización de los andrógenos. Enlos ensayos iniciales se administraba a dosis de750 mg/día, aunque estudios recientes señalan quecon 250 mg/d se obtiene un resultado similar porlo que las dosis recomendadas se sitúan entre 125y 500 mg. Se ha mostrado efectivo en la reduccióntanto del hirsutismo como del acné siendo suefecto ya positivo a partir de los dos meses detratamiento. Los estudios comparativos,básicamente con espironolactona, muestran unaeficacia como mínimo similar. Entre los efectossecundarios se encuentra la sequedad de piel, elincremento del apetito o la disminución de lalíbido. Un comentario aparte merece los casos dehepatitis medicamentosa asociados a laadministración de flutamida. Se han registradohasta 14 muertes en Estados Unidos siendo laincidencia aproximada del 0,36%. Se ca-racteriza por un incremento agudo de lastransaminasas junto a cambios anatomopatológicoshepáticos compatibles con un proceso inflamatorio


Diazóxido


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agudo (necrosis y esteatosis). En general se suelepresentar durante las primeras cuatro semanas detratamiento y se resuelve espontáneamente a laspocas semanas de suspender la medicación. Noexisten evidencias de que con dosis bajas (125 a250 mg/d) se hayan producido cuadros dehepatopatía aunque se recomienda un screeningprevio al inicio del tratamiento y controlesperiódicos.

El Finasteride es un inhibidor de la 5αreductasa que también se ha demostrado efectivoen el tratamiento del hirsutismo y el acné. Suefecto parece superior si se asocia a unanticonceptivo hormonal oral siendo losprincipales efectos secundarios las cefaleas y lasmolestias gastrointes-tinales.

Existen otros antiandrógenos como elketoconazol o la Cimetidina, sin embargo sólo sonefectivos a dosis altas e inducen importantesefectos secundarios. En la tabla nº 4 se exponen lasprincipales características de las diferentesmodalidades terapéuticas.

Las modalidades de tratamiento médicodescritas inhiben la transformación de vello apelo terminal, sin embargo no suprimencompletamente el vello terminal pre-existente. Serequieren métodos físicos para inducir a cortoplazo una mejoría del hirsutismo. Entre estosfiguran:

• Rasurado. Aunque suele ser un métodorechazado por las pacientes, no hay evidenciasde que induzca cambios en la textura, color ocantidad del vello. Es el mejor método paraeliminar el pelo terminal de las extremidades.

• Cremas depilatorias. La mayoría contienentioglicolato cálcico, que actúa sobre los enlacesbisulfuro de la queratina. Inducen unadestrucción temporal del pelo ya que el


Metformina


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crecimiento se reinicia en 24-48 horas. La únicadiferencia respecto al método anterior es quetras su aplicación el pelo al crecer adquiere unaspecto más blando y menos aparente.

• Depilación con cera. Este método permite ladepilación de áreas circunscritas. Escosméticamente muy bien aceptado y lapaciente puede aplicárselo ella misma. Lafrecuencia de aplicación dependerá de lascaracterísticas de la paciente, aunque se requiereun crecimiento mínimo del pelo para que seaefectivo.

• Depilación con pinzas. Es práctico parasuperficies muy pequeñas. Es muy doloroso ypuede producir una foliculitis si no se aseapreviamente el área a depilar.

• Electrólisis. Se basa en la aplicación de unacorriente eléctrica de alta frecuencia. Para quesea efectiva debe aplicarse de forma repetidasobre una misma área con un intervalo de dos otres semanas. Entre los efectos secundarios sehan descrito el dolor durante el tratamiento,cuadros inflamatorios, y en raras ocasiones, latransmisión de la hepatitis B.

• Recientemente se ha incorporado lafotodepilación por pulsos continuos de láser-rubí que parece ser un método muy prometedor.

Fármacos que aumentan la sensibilidada la insulina

Hasta hace pocos años siempre se habíaactuado directamente sobre el hiperandrogenismo,sin embargo, si consideramos que elhiperinsulinismo es primario su correccióndebería comportar de forma secundaria unaresolución parcial de la hipersecrecciónandrogénica. Las primeras experiencias selimitaban a estudios a corto plazo con el objetivode investigar mecanismos fisiopatológicos. Al


No tratamiento idóneo


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Diazóxido le siguieron los análogos de lasomatostatina. Estos últimos se han demostradoeficaces a dosis de 200 mcg/d al reducir lasconcentraciones de insulina postestímulo y deandrógenos (testosterona y androstenodiona) sinmodificaciones del índice de masa corporal. Sinembargo, el efecto sobre los andrógenos pareceatribuible a la acción directa del análogo sobre lahipófisis ya que concomitantemente induce unadisminución en las concentraciones de LH. Apesar de ello, Fulghesu y cols. tras administraroctreotido durante 6 semanas apreciaron que ladisminución de insulina, andrógenos y LH sólo seapreciaba en pacientes hiperinsulinémicas y no ennormoinsulinémicas. Aun así, la elevadaincidencia de efectos secundarios (diarrea ydescompensación del metabolismo glucídico)hacen que su aplicación a más largo plazo sea pocoviable.

La Metformina es una biguanida cuyomecanismo de acción es desconocido aunqueparece que disminuye la producción hepática deglucosa y aumenta su captación periférica. Suaplicación en pacientes obesos einsulinoresistentes comportó una mejoría de lasensibilidad a la insulina, una disminución de lascifras tensionales y una franca mejoría del perfillipídico. El primer estudio en pacientes con HOFa dosis de 500 mg/8h mostró resultadosesperanzadores con reducciones del 30-40% de lasinsulinemias basales y estimuladas, de un 40-50% de los diferentes andrógenos estudiados y unincremento de la SHBG de un 33%. Sin embargo,diferentes autores no aprecian cambiossignificativos. Esta puede estar condicionada por elgrado de restricción calórica y a la perdida depeso, ya que sólo en estos casos se han apreciadoresultados positivos. El tratamiento conMetformina tampoco parece modificarostensiblemente las concentraciones degonadotrofinas ni la esteroidogénesis ovárica,habiendo sido este último punto comprobado in


Dieta y ejercicio

Citrato de Clomifeno


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vitro. Sin embargo, recientemente el grupo deNestler ha apreciado una disminución del AUC deI del 53% acompañada de un descenso tanto de la17 OHP basal como de la postestimulada conGnRH tanto en mujeres obesas como delgadas yademás sin apreciarse un cambio significativo enel peso de las pacientes, concluyéndose que elhiperinsulinismo podría alterar el funcionamientodel citocromo P450alfa.

Más recientemente se ha introducido laTroglitazona a dosis de 400 mg al día. Es underivado de las tiazolidinedionas que aumenta lasensibilidad insulínica en el hígado, tejido adiposoy muscular. Actúa como ligando de un receptorque aumenta la transcripción de factores quepromueven el aprovechamiento de la glucosa. Sumayor impacto es sobre la biodisponibilidad deglucosa. Dunaif y cols en 1996 apreciaron queaumentaba la sensibilidad a la I, disminuía lasconcentraciones de andrógenos y de LHindependientemente de las variaciones en elíndice de masa corporal. Ehrmann apreció unadisminución del activador del plasminógeno 1 quese ha asociado a la IR y a un incremento del riesgode enfermedad coronaria. Sin embargo, serequieren más estudios a más largo plazo queevalúen de forma objetiva el efecto de latroglitazona en el HOF.

PACIENTES QUE DESEAN UNA GESTACIÓN

No existe un tratamiento idóneo de ladisfunción ovulatoria probablemente porque noconocemos las causas íntimas que condicionan lasalteraciones del desarrollo folicular. Por lo tanto eltratamiento siempre es sintomático y el objetivo essimular lo mejor posible un ciclo normal (obtenerovulaciones monofoliculares). Como ya se hacomentado el tratamiento siempre deberáindividualizarse ya que la respuesta difiere depaciente a paciente sin que conozcamos todos los


Máximo efecto en los tresprimeros meses

Si falta CC se continúa congonadotrofinas


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factores que condicionan desde la falta o pobrerepuesta folicular a la hiperespuesta, siendo lafrontera entre ambas variable de ciclo a cicloincluso en una misma paciente. Sabemos quetanto el sobrepeso (y en especial la obesidad depredominio superior o androide) como laexistencia de niveles tónicos de LH elevados sonfactores de mal pronóstico. Será prioritario quepreviamente o concomitantemente al tratamientoinductor de la ovulación se pongan a contribuciónmedidas que intenten normalizar el peso. Kiddydemostró que la reducción de un 5% del pesocorporal, incluso sin llegarse al normopeso,comportaba en un porcentaje elevado de casos larestauración espontánea de ciclos ovulatorios.Asimismo la respuesta al tratamiento se hademostrado más eficaz cuando se acompaña demedidas dietéticas. Aunque se han propuesto


Figura 12. Días de tratamiento y dosis necesaria para obtener un desarrollo folicularóptimo en pacientes del grupo II de la OMS. Estudio comparativo multicéntrico europeoentre la FSH urinaria y la FSH recombinante.


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tratamientos médicos (Metformina, Troglitazona,etc.) en la actualidad la dieta y el ejercicio físicoconstituyen las alternativas más utilizadas.También se han propuesto medidas específicaspara las pacientes con niveles elevados de LH(tanto basales como durante la administración deinductores) entre las que cabe destacar: laadministración concomitante de análogos de laGnRH, el tratamiento previo al inicio de lainducción de la ovulación con progesterona o lamultipunción ovárica vía perlaparoscópica.

El tratamiento de elección es el Citrato deClomifeno (CC). El CC es un derivado trifeniltilenocompuesto de una mezcla racémica de dosisómeros: el en y el zuclomifeno con capacidad deunión a los receptores esteroideos actuando


“Step up”

“Step down”

Figura 13. Pautas de administración de gonadotrofinas para el tratamiento de la ana-ovulación hiperandrogénica.


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dependiendo del órgano diana como antiestrógenoo como estrógeno débil. Aunque puede actuar adiferentes niveles, existe un consenso de que suacción se desarrolla preferentemente a nivelhipotalámico uniendo a los receptores de E2. Conello se interfiere que los estrógenos endógenosactiven el sistema de retroalimentación negativoque condiciona en estas pacientes una alteraciónen la secreción de GnRH. Se ha demostrado quetras su administración se normaliza la secrecióndel factor liberador de gonadotrofinas y se produceun incremento en las concentraciones de FSH yLH. Se administra por vía oral a dosis de 25 a 250mg/d durante 5 días, iniciándose la toma entre elsegundo y el quinto día del ciclo. Dado que elporcentaje de embarazos múltiples no supera el 5-10% y el de hiperestimulaciones el 1% no precisamonitorización ecográfica del desarrollo folicular,siendo suficiente la determinación diaria de latemperatura basal para comprobar la existencia ono de ovulación. Se consiguen hasta un 75-80% deciclos ovulatorios mientras que el porcentaje degestaciones está entre un 30 y 40%. Las diferenciasentre ovulaciones y gestaciones se han atribuido alefecto deletéreo que podría ejercer el incrementode las concentraciones de LH junto a la acciónantiestrogénica que ejerce el CC sobre elendometrio y el moco cervical. El máximoporcentaje de gestaciones se obtiene con dosis de50 a 100 mg y durante los tres primeros meses detratamiento. No se aconseja prolongar eltratamiento más allá de 6 a 9 meses ya que su usoprolongado se ha relacionado con un incrementode la incidencia de cáncer de ovario. Para evitarlos efectos deletéreos e incrementar el porcentajede ciclos ovulatorios y embarazos se ha propuestoextender los días de tratamiento a 10, asociar el CCa Dexametasona a dosis de 0,25-0,5 mg/d, aBromocriptina en los casos de hiperprolactinemiao administrar HCG (entre 5.000 y 10.000 UI) paraprovocar el picoovulatorio. Recientemente la asociación de


Cuando folículo alcanza18-20 mm administrar HCG

Indicaciones de FIV:• Fracaso inducción

ovulación• Hiperestimulación• Otras causas


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Metformina (500 mg/d) a CC permitía obtener un90% de ciclos ovulatorios en pacientes quepreviamente habían sido resistentes al CC. Seconsidera un fallo del CC cuando no se obtiene laovulación con dosis máxima (que en generalsuelen ser de 150 mg) o cuando existe 6 o 9 ciclosovulatorios sin que se haya producido la gestación.

Cuando existe un fallo del CC el tratamientodebe continuarse con la administración degonadotrofinas. De éstas se han comercializadosproductos obtenidos de la orina de mujeresmenopáusicas que son mezcla de FSH y LH (HMG)o que contienen básicamente FSH (y escasacantidad de LH). No existen diferencias en losresultados obtenidos con HMG y FSH, aunque laexistencia de niveles normales o incluso elevadosde LH endógena hace innecesaria la asociaciónconcomitante de LH a la FSH. Recientemente hasido introducida la FSH recombinante. Susventajas residen en la ausencia de actividad LH, deproteínas contaminantes con actividad biológica yel disponer de una fuente inagotable. En un ensayomulticéntrico europeo en el que se comparaba laFSH recombinante con su homónima la urinaria sedemostró que manteniendo una misma eficacia seconseguía una mayor eficiencia (menos días detratamiento y dosis administrada) (figura nº 12).Estas diferencias podrían ser atribuidas a laausencia de proteínasantiFSH o la existencia en el producto sintético deisoformas con mayor actividad biológica.

Los primeros intentos de inducción de laovulación o lo que hoy conocemos como“protocolos clásicos” no tenían en cuenta losaspectos fisiológicos del ciclo ovulatorio. Asemejanza de las pautas de hiperestimulación de laovulación se iniciaban con la administración de150 a 225 UI de FSH al día, dosis que seincrementaba en 75 cada 3-4 días. De su aplicaciónse obtuvieron tasas de gestación del 20 al 25%. Sinembargo, el porcentaje de embarazos múltiples se


Altas concentraciones deestradiol (> 2.500 pg/ml)tienen peor pronóstico parala implantación


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situaba entre un 20 y un 40% y el dehiperestimulaciones graves entre un 10 y un 15%.Para evitar estos efectos secundarios se idearon loque hoy denominamos “protocolos lentos” de losque en la actualidad existen dos aproximacionesdiferentes. La experiencia más importante se haacumulado con los protocolos tipo “step up” (o dedosis creciente) en los que la estimulación seinicia con 50 o 75 Ul/día y se mantiene la dosisestable hasta 14 días. En el caso de que no existierarespuesta se incrementaría en 37,5 Ul hasta unmáximo de 225 UI/día. En ciclos sucesivos la dosisinicial se establecería sobre la base de la dosisefectiva del ciclo anterior. Con estas pautas elporcentaje de gestaciones es algo inferior(alrededor del 15-20%) pero sólo se aprecian un10% de embarazos múltiples y apenas existencasos de hiperestimulación grave. La pauta de“step down” o decreciente intenta remedar elciclo natural. Se inicia con dosis altas de FSH (150U/d) que se mantienen hasta que el folículoadquiere un diámetro de 10 mm, momento en quese reducen hasta 112,5 U durante tres días y denuevo se baja la dosis a 75 U hasta que se completeel crecimiento folicular (figura nº 13). Losresultados de esta pauta son similares a losdescritos para el protocolo anterior. En todos loscasos la administración de gonadotrofinas seacompaña de la de HCG para provocar laovulación cuando los folículos alcanzan undiámetro de 18 a 20 mm. Es indispensable que semonitorize la respuesta ecográficamente. Paraevitar los embarazos múltiples y lashiperestimulaciones se suspenderá el tratamientosi se aprecian más de 3 folículos de más de 16 mmde diámetro, si hay más de 6 de más de 13 mm o silas concentraciones de estradiol son superiores a3.000 pmol/l.

Otras opciones terapéuticas

Fecundación in vitro


Laparoscopia similar eneficacia a laparotomía

No aumenta el fallo ováricoprecoz


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Los protocolos de fecundación in vitro estaríanindicados cuando: se ha producido un fracaso dela inducción de la ovulación o lo que es lo mismotras 12 ciclos ovulatorios tras tratamiento congonadotrofinas sin gestación después de habersedescartado otras causas de esterilidad o sicoexisten el HOF y otra causa de esterilidad que laindique (factores tubáricos, seminales, etc.).También se puede considerar esta técnica cuandoen el curso de una inducción de la ovulación seproduce una hiperestimulación ovárica.Básicamente los protocolos de inhibición-estimulación utilizados en estas pacientes nodifieren de otras indicaciones de FIV, si excluimosque dado los efectos negativos del CC éste no sueleemplearse. En estos casos es importante laasociación a gonadotrofinas de análogos de laGnRH con el fin de evitar las luteinizacionesprematuras, aumentar las tasas de fecundación ydisminuir la de abonos. En general se obtienenporcentajes de fecundación del 70-80% y hasta un20-30% de gestaciones. Se ha demostrado que laobesidad y más específicamente la IR y elhiperinsulinismo que la acompañan son factoresde mal pronóstico acompañándose de una malacalidad oocitaria. Asimismo el alto reclutamientofolicular se acompaña de concentraciones deestradiol muy elevadas. Valores superiores a 2.500pg/ml (preHCG) se acompañan de tasas deimplantación y gestación inferiores y si los nivelesson superiores a 1.500 pg/ml en los días 3-6postHCG no se producen gestaciones. En estoscasos también existe un riesgo más elevado dehiperestimulación habiéndose propuesto lacongelación selectiva de todos los embriones y suposterior transferencia en ciclos sustituidos conestrogestágenos.

Otra opción que será interesante en lospróximos años son los antagonistas de la GnRH. Yaexisten estudios que combinan su administracióncon la de GnRH pulsátil. Los resultados no sonmejores de los que ya disponíamos de la


Si no desea gestación:• AHO combinado• Métodos cosméticos

Si desea gestación:• Inductores de la ovulación• Gonadotrofinas• Multipunción


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asociación con análogos reforzándose la hipótesisde que más que una disfunción hipotálamo-hipofisaria nos encontramos ante un problemaovárico. Una alternativa a explorar de gran interéses la aplicación de antagonistas en los casos deabortos de repetición. De todas formas losbeneficios obtenidos por los agonistas de la GnRHen la reducción de la tasa de abortos han aportadoresultados controvertidos.

Tratamiento quirúrgico

Durante muchos años se propuso la resecciónen cuña perlaparotómica de ambos ovarios comotratamiento alternativo. Con éste abordaje, si biense conseguían unas altas tasas de gestación (entreel 40 y el 70%), suponía una pérdida importantede potencial ovárico y el porcentaje de adherenciaspostquirúrgicas era elevado (entre un 30 y un50%). Gjonnaess en 1984 introdujo unamodificación de esta técnica mediante abordajelaparoscópico basada en la electrocoagulaciónovárica múltiple (realizar de 8 a 15 coagulacionesselectivas de 2 a 4 mm de profundidad con 300-400 W durante 2-4 segundos). Recientementetambién se ha utilizado el láser de CO2, argón oNd:YAG. Los resultados hormonales tras elprocedimiento laparoscópico son similares alapreciado con la antigua resección. Entre 24-48horas ya es perceptible un descenso en lasconcentraciones de LH y de los andrógenoscirculantes. La revisión más amplia del resultadode esta técnica (947 casos) arroja unas tasas deovulación del 82%, de gestación del 60 al 70% yuna reducción en el porcentaje de abortos. Otrobeneficio importante es que tras el acto quirúrgicolos resultados tanto de la inducción de laovulación como de la FIV mejoran a los obtenidospreviamente. La complicación más frecuente, aligual que para la resección cuneiforme, es laformación de adherencias postquirúrgicas quepueden reducirse mediante la instilación en


Si CC fracasa:• Pauta lenta• Multipunción• FIV

Pérdida de peso


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cavidad peritoneal de una solución salina (aproximadamente 500 ml) o Ringerlactato. Existe una gran variabilidad entre los resultados de los diferentesestudios y el porcentaje de casos en que se presentan va desde un 16 a un 80%.En cualquier caso la frecuencia es inferior a la que presentaba el métodolaparotómico. No se ha demostrado que la multipunción aumente la incidenciade fallo ovárico prematuro aunque estudios en animales muestran que el númerode folículos destruidos es superior con láser que con electrocirugía. Los casosdescritos suelen corresponder a aquellos en que la coagulación afecta al hilioovárico o excede las 20 punciones.

Recomendaciones prácticas para el tratamiento

Es importante recalcar que para la mayoría de estados hiperandrogénicos eltratamiento siempre será sintomático y no etiológico y por lo tanto las opcionesterapéuticas se deberán ajustar a las necesidades de cada paciente. Otraconsideración interesante es que la mayoría de estos cuadros son crónicos porlo que la norma una vez que se decida suspender la terapia es que en un espaciode tiempo más o menos dilatado la sintomatología reaparezca. Por lo tanto,cuando una terapia se ha demostrado efectiva no debería interrumpirse a no serque cambie la situación personal de la paciente.

En las pacientes que no desean una gestación el tratamiento de elección es unAHO combinado microdosificado. No existe un AHO de elección ya que no seha demostrado que los preparados con gestágenos antiandrogénicos seansuperiores a los gestágenos de tercera generación. Es importante informar a lapaciente de que los resultados estéticos sólo serán evidentes a largo plazo y nose puede dar un tratamiento por fracasado hasta que no pasen al menos 12 mesesdesde el inicio de la terapia y de poco sin cambiar de un antiandrógeno a otro enel caso de baja respuesta. Asimismo se debe recomendar a la paciente que utilicealgún método complementario de depilación. No existen ventajas entre losdiferentes métodos y no es cierto que se favorezca a corto plazo unempeoramiento del cuadro. Si el hirsutismo es grave se puede asociar unantiandrógeno al AHO. En las pacientes en las que predominan las alteracionesmenstruales, sobre todo si son muy jóvenes y no tienen relaciones sexuales, laadministración de gestágenos cíclicos constituye una opción de primera línea.En cambio, cuando se mantiene la ciclicidad menstrual y el motivo de consultason los signos de hiperandrogenismo los antiandrógenos constituyen unabuena alternativa. En cualquier caso la mejoría sólo será evidente en un 50-70%de las pacientes sin que existan diferencias significativas entre los diferentespreparados. Debería ponerse a la paciente sobre aviso de que estos preparadospueden inducir feminización de los fetos masculinos y que por lo tanto si tienenrelaciones sexuales deben realizar algún método de contracepción.



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En las pacientes anovuladoras con deseos de gestación las opciones pasan por

la administración de fármacos inductores de la ovulación. Es recomendable

esperar un período prudencial (alrededor de 12 meses) ya que hasta un 50% de

estas pacientes quedarán gestantes de forma espontánea. No se debe comenzar

ninguna modalidad de tratamiento sin que se hayan descartado otros factores de

esterilidad, aunque no será necesario un estudio exhaustivo. El bajo coste, la

comodidad y la sencillez son razones más que convincentes para que el

tratamiento de elección sea el Citrato de Clomifeno. La segunda opción consiste

en la administración de gonadotrofinas. En la actualidad se consideran de buena

práctica clínica la aplicación pautas lentas bajo monitorización ecográfica del

crecimiento folicular. Cuando no exista respuesta una opción válida consiste en

la multipunción ovárica por vía laparoscópica o vía transvaginal. También

deberán considerarse la administración concomitante de análogos de la GnRH o

la inclusión en un programa de fertilización in vitro. En ningún de los casos

estará indicado realizar una resección cuneiforme de los ovarios por vía

laparotómica.

Para finalizar, en pacientes obesas de ambos grupos debería estimularse la

reducción de peso. Se ha demostrado, aunque no se consiga un peso ideal, que

la reducción de un 5-10% del IMC comporta en algunos casos la remisión del

cuadro y en otros una mejor respuesta al tratamiento elegido. Una opción en

estudio es que junto a una dieta hipocalórica se administren fármacos que

aumenten la sensibilidad periférica a la insulina como la Metformina o la

Troglitazona.



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Misbin AM., Moffa AM., Kappy M. Insulin binding to monocytes in obese patients treated withcarbohydrate restriction and changes in physical activity. J Clin Endocrinol Metab, 56: 273-7, 1983.




PATOLOGÍA ORGÁNICA DEL OVARIO“Si tu mal tiene remedio, ¿por qué te afliges?

Y si tu mal no tiene remedio, ¿por qué te afliges?”

Proverbio inglés

JAVIER MARTÍNEZ SALMEÁN

JUAN JOSÉ ESCRIBANO TÓRTOLA

TUMORES BENIGNOS DE OVARIOEN LA ADOLESCENCIA

INTRODUCCIÓN

Vamos a desarrollar en este capítulo el abordajede los tumores de ovario en la adolescencia, en suenfoque, independientemente de los maticesinherentes a la edad no debemos olvidar que lostumores de ovario benignos o malignos se puedenpresentar en cualquier edad y cualquier estirpetumoral, en mayor o menor frecuencia, sepresentan en la adolescencia por todo ello en eldesarrollo de los dos capítulos, con la excepcióndel enfoque terapéutico, las referencias a laadolescencia no van a ser fundamentales.

EPIDEMIOLOGÍA

Las tumoraciones anexiales benignas tienenuna incidencia incierta. Se diagnostican en el 7%de las mujeres mayores de 45 años asintomáticas alas que se realiza una ecografía y representan la 4ªcausa de ingreso hospitalario ginecológico. Se haseñalado que ingresará por esta causa 1 de cada

Incidencia incierta

359


360

200 mujeres en edad fértil. Habrá 50 tumoracionesováricas benignas por cada caso de cáncer ovárico.

Son más frecuentes en la edad fértil,disminuyendo a partir de los 45 años.

En Inglaterra se ha observado una reducción demás de la mitad en los ingresos hospitalarios portumores de ovario benignos en mujeres usuarias deACO.

Todos los tumores benignos del ovario son másfrecuentes en la edad reproductiva, sobre todo en ladécada de los 20 y 30 y suelen ser más frecuentes ennulíparas excepto los quistes funcionales cuyaincidencia aumenta con el número de hijos y la edad.Sin embargo, en el 65% de las mujeres jóvenesoperadas de quiste de ovario, el diagnósticoanatomopatológico será quiste funcional (tabla nº 1).

CLÍNICA

Los síntomas pueden ser vagos y consistir enmolestias pelvianas debido a la compresión. Lostumores más grandes sobrepasan la pelvisverdadera y puede provocar agrandamiento delabdomen con varices y edema de las extremidadesinferiores.

La mayor parte de los tumores ováricos sonasintomáticos hasta que aumentan de tamaño ocomprometen las estructuras o los órganos vecinos.

Cuando se presentan complicaciones, semanifiestan con una sintomatología más expresiva.Los más frecuentes son:

1. Torsión: en los tumores de mediano tamaño,es más frecuente en las primeras semanas de lagestación, en el puerperio. La torsión originatrastornos circulatorios que pueden conducir aéxtasis e incluso necrosis del tumor.

El síntoma cardinal es el dolor que puede tenercarácter agudo o subagudo.


Disminución en mujeresusuarias de ACO

La mayor parte sonasintomáticos


361

PATOLOGÍA ORGÁNICA DEL OVARIO

Tabla 1. Clasificación de la OMS

Clasificación Potencial maligno

I. Tumores Epiteliales ComunesA. Tumores serosos.

1. Benignos. 32-45% de transformaciones malignas en a) Cistoadenoma y cistoadenoma papilar. su evolución, especialmente en variedadesb) Papiloma superficial. papilares y sólidos.c) Adenofibroma y cistoadenofibroma.

B. Tumores Mucinosos.1. Benignos. 5-15% de transformaciones malignas

a) Cistoadenoma. en su evolución.b) Adenofibroma y cistoadenofibroma.

C. Tumores Endometrioides.1. Benignos. Posible transformación maligna ocasional.

a) Adenoma y cistoadenoma.b) Adenofibroma y cistoadenofibroma.

D. Tumores de Células Claras.1. Benignos: adenofibroma. Posible transformación maligna ocasional.

E. Tumor de Brenner.1. Benigno. Rara vez maligno.

F. Tumores Epiteliales Mixtos.1. Benignos.

II. Tumores de los Cordones Sexuales-EstromaA. Tumores de Granulosa-Estroma.

1. Tumor de células de granulosa. 30% malignos.2. Tumores del grupo fibroma-tecoma. Rara vez maligno.

a) Tecoma.b) Fibroma.c) Sin clasificar.

B. Androblastomas: tumores de célulasde Sertoli-Leydig.1. Bien diferenciados.

a) Androblastoma tubular: tumor de célulasde Sertoli (Adenoma tubular de Pick).b) Androblastoma tubular con depósitolipídico: tumor de células de Sertoli con depósito lipídico (foliculomalipídico de Lecene). 12-34% malignos pero sobre todoc) Tumor de células de Sertoli-Leydig variedades no diferenciadas.(adenoma tubular con células Leydig).d) Tumor de células de Leydig; tumor A veces maligno.de células hiliares.

C. Ginandroblastoma.


362

El dolor puede ceder espontáneamente cuandose corrige la torsión espontáneamente.

2. Rotura: es una complicación poco frecuente,el cuadro clínico que se produce depende del tipode tumor y sobre todo de su contenido.

La rotura de un quiste dermoide o unendometrioma produce una sintomatología muchomás aparatosa que los cistoadenomas serosos omucinosos. El cuadro se caracteriza por dolor más omenos agudo acompañado frecuentemente denáuseas, vómitos, en definitiva un cuadro deabdomen agudo. A veces el cuadro es totalmenteasintomático.

El derrame del contenido quístico en la cavidadperitoneal en los casos de cistoadenomasmucinosos, pueden implantarse las células en elperitoneo y originar seudomixoma peritoneal,originado por la constante producción demucoides.


Rotura poco frecuente

Clasificación Potencial maligno

III. Tumores de Células lipoideas

IV. Tumores de Células GerminalesA. Teratomas.

1. Maduro.a) Sólido. Con frecuencia áreas inmaduras malignas.b) Quístico. 1-2% de malignización en su mayoría(1) Quiste dermoide (teratoma quístico carcinoma epidermoide.maduro).

2. Monodérmico y muy especializado.a) Struma Ovarij. Ocasionalmente maligno.

V. GonadoblastomaPuro. Posible maligno, en especial en formas.

VI. Tumores de tejidos blandos no específicos del ovarioMixoma, leiomioma, neurofibroma, Posible transformación maligna ocasional.neurilemoma.


363

El paso de tejido glial procedente de unteratoma a la cavidad puede originar la gliomatosisperitoneal y el paso de sebo y queratina puede darlugar al óleogranuloma.

3. Hemorragia: cuando se rompe un quistepuede originarse una hemorragia peritoneal más omenos intensa según el calibre del vasodesgarrado. Otras veces la hemorragia se produceen el interior del quiste por rotura de alguno de susvasos permaneciendo intacta su pared.

Este accidente va acompañado de dolor más omenos intenso.

Habitualmente el cuadro cede espontáneamentey solo persiste una fiebre moderada durante untiempo.

4. Infección. Es una complicación pocofrecuente que puede asociarse a la torsión, es másfrecuente en los quistes dermoides y en losendometriomas.

En los teratomas, el estruma ovárico puede darsignos de tirotoxicosis por la producción dehormonas tiroideas.

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO

La ecografía vaginal es superior a la abdominalpara ciertos diagnósticos ginecológicos. En losúltimos años, la ecografía vaginal se ha utilizadofrecuentemente para la caracterización de lostumores con la esperanza de que la técnica pudierausarse para el diagnóstico de las tumoracionesováricas, dado que el 90% de los tumores ováricosson benignos y, aproximadamente el 80% sonquísticos, se convierten en un órgano ideal para laidentificación ecográfica, por ello se ha tratado deestablecer numerosos criterios ecográficos debenignidad y malignidad.

Para valorar ecográficamente los ovarios


Infección poco frecuente

Ecografía transvaginal


364

debemos conocer sus características normales:

• Tamaño: miden aproximadamente 3-4 x 2 x1,5 cm.

• Volumen = π / 6 (0,52) x largo x ancho x alto. Elvolumen normal será de 18 cm3.

• Morfología: es una formación ovoidea, decontorno liso y ecogenicidad algo menor que elútero, con folículos menores de 3 cm.

Sugiere malignidad la presencia de:

• Forma esférica. Aumento de tamaño. Contornoirregular.

• Estructuras sólidas. Tabiques gruesos > 3-5 mmsegún autores. Formaciones papilares en elinterior de la pared del quiste.

• Zonas gruesas en la pared.

• Bilateralidad.

• Ascitis.

• Asas intestinales adheridas a la tumoración.

Se considera que la exploración ecográfica paradeterminar si una tumoración de ovario es malignao no, presenta una especificidad del 90% y unasensibilidad del 87%.

Se han propuesto diversas clasificaciones paradistinguir entre tumores benignos y malignos. Lasmás utilizadas tienen en cuenta 4 factores:

• Estructura de la pared interna (1-4).

• Grosor de la pared (1-3).

• Grosor de los tabiques (1-3).

• Ecogenicidad (1-5).

Si la puntuación es mayor de 9 estamos ante uncáncer. Con esta clasificación obtenemos un 100%de sensibilidad, 83% de especificidad, 37% de



365

valor predictivo positivo y 100% de valorpredictivo negativo.

Con este método se dividen las tumoraciones en:

• Uniloculares. Completamente econegativas.Solamente el 0,3–0,9% de ellas serán malignas.

• Uniloculares sólidas. Con papilas o zonassólidas pero sin tabiques. El 2% serán malignas.

• Multiloculares. Con tabiques. El 16% seránmalignas.

• Multiloculares sólidas. Con tabiques, zonassólidas y papilas. El 73% serán malignas.

• Sólidas. Si mayor de 80% de su superficie essólida. El 40% serán malignas.

Con la ecografía transvaginal, el aspectoecográfico y el macroscópico se corresponden en el96% de los casos.

ECO-DOPPLER COLOR TRANSVAGINAL

Su aplicación en el diagnóstico de tumoresováricos se basa en que detecta los cambiosvasculares presentes en el tejido que queremosestudiar. Si tenemos en cuenta que los vasosneoplásicos son más abundantes y carecen decapa muscular, con el doppler color veremos unaumento del mapacolor y una disminución del índice de pulsatili-dad (0,3-1).

CARACTERÍSTICAS ESPECIALES DE ALGUNOS TUMORES

Cuerpo lúteo

• Esférico.

• Contorno irregular.


Neoangiogénesis


366

• Disminuye de tamaño y desaparece en

exploraciones seriadas.


RMN obtiene excelentesimágenes


367

Quiste funcional

• Solitario.

• Pared delgada.

• Anecoico.

• <7-8 cm.

• Disminuye en exploraciones seriadas.

Quiste dermoide

• Estructura compleja. Ecogenicidad > líquidopero < sólido. Contorno liso.

• Puede tener sombras acústicas por pelos, dientes...

Adenoma seroso

• Anecoico.

• Uni o multilocular.

Adenoma mucinoso

• Ecogenicidad > líquido.

• Aspecto de tener varias capas.

Fibroma ovárico

• Completamente sólido.

TAC Y RMN

El papel de ambas técnicas diagnósticas se hadefinido pobremente. La TAC parece una técnica noinvasiva, de fácil acceso, pero en muchos casos, paraobservar la morfología del tumor se necesita lainyección de contraste yodado, no exenta de riesgos.

La RMN pélvica es una técnica atraumáticapero cara y, a veces, de difícil acceso; además, paraalgunos pacientes con claustrofobia, esinaceptable. Sin embargo, ofrece imágenes



368

excelentes de todos los órganos pélvicos y puedecontribuir a la caracterización prequirúrgica deuna tumoración cuando se sospecha malignidad.

MARCADORES TUMORALES

Se desarrollan en la parte correspondiente a lostumores malignos de ovario.

TRATAMIENTO

El enfoque terapéutico de las tumoracionesbenignas de ovario en la adolescencia, debebasarse en la presunción ecográfica de benignidady apoyarse esencialmente en la observación y laecografía de control.

Debemos ser muy prudentes antes de indicarun abordaje quirúrgico de una tumoración benignade ovario porque en la mayoría de los casos setratará de tumoraciones funcionales en el entornodel folículo o del cuerpo lúteo, con o sinhemorragia añadida.

Si la observación entre 3 y 6 meses, con o sintratamiento hormonal, nos permite evaluar lapersistencia de la tumoración, su estabilización ocrecimiento debemos entonces individualizar cadacaso pero como regla general en tumoracionesmenores de 6 cm mantendremos la conductaexpectante hasta el año donde podremos realizaru nPAAF ecoguiado.

Es evidente que esta conducta expectante tienenumerosas excepciones entre ellas:

• Sospecha de teratoma quístico ecográfico,confirmada por TAC.

• Tumoraciones sólidas mayores de 5 cm.

• Tumoraciones líquidas mayores de 10 cm.


Laparoscopia es la vía deelección

Seguimiento de masasováricas “benignas”


369

• Sospecha clínica y ecográfica de endometriosis.

En todos estos casos, el enfoque quirúrgico serealizará preferentemente por laparoscopia y concriterios de cirugía conservadora, preservando eltejido ovárico sano mediante quistectomía otumorectomía.

El enfoque laparoscópico parece ser el másconsensuado para el abordaje de tumoracionesanexiales benignas, sin embargo en las jóvenesprimará la cirugía conservadora sobre la vía, porello ante una tumoración benigna compleja en sumanejo laparoscópico por tamaño, síndromeadherencial o cualquier otro motivo, es preferiblerealizar una laparotomía con mentalidadconservadora antes de realizar una anexectomía porlaparoscopia.

El abordaje diagnóstico de las tumoracionesanexiales, su etiqueta como benignas y su abordajequirúrgico, restringido esencialmente porlaparoscopia no es un dogma de fe, la existencia defalsos negativos, las dificultades quirúrgicas,esencialmente en la endometriosis o en la EIPobliga a utilizar el sentido común que debe presidira todo enfoque terapéutico y el ginecólogo que asumeel seguimiento y el eventual tratamiento quirúrgicode una tumoración anexial presuntamente benigna,debe tener presente que su primer objetivo seráminimizar el riesgo de un falso negativo, en segundolugar utilizar la observación clínica y ecográficaporque será la actitud con menor morbilidad y mayoríndice de curación y en tercer lugar en el caso de sernecesario un abordaje quirúrgico realizar laintervención con el cuidado de un ginecólogoespecializado en medicina de la reproducción.

TUMORES MALIGNOS DE OVARIOEN LA ADOLESCENCIA

INTRODUCCIÓN


Primera causa de muerte porcáncer ginecológico

Tumores de célulasgerminales en menores de20 años


370

El cáncer de ovario es la 4ª causa de muerte porcáncer en la mujer, después del cáncer de mama,intestino grueso y pulmón, y la primera causa demuerte por cáncer ginecológico, a pesar de ser la 3ªneoplasia ginecológica en frecuencia, después deendometrio y cérvix. Una de cada 70 mujerespadecerá esta neoplasia a lo largo de su vida(1,4%). La incidencia varía desde 1,5/100.000mujeres en países occidentales como España yEstados Unidos a 38/100.000 en Japón.

Las neoplasias malignas primitivas de ovarioestán representadas por los carcinomas epiteliales(80-90%), ocupando el 10% restante, a partes máso menos iguales, los tumores germinales y losprocedentes del estroma ovárico. Esta clasificaciónviene determinada por el origen celular de losmismos. En efecto, todos los tejidos que forman elovario pueden originar proliferaciones demalignidad variable, que derivanfundamentalmente del epitelio celómico omesotelio que cubre la superficie ovárica(carcinoma epitelial), del estroma gonadal,formado por los cordones sexuales (tumores de lateca y granulosa y tumores de Sertoli-Leydig) y delas células germinales (tumores germinales). Sedividen en benignos, “borderline” o de bajopotencial de malignidad y malignos.

Los tumores malignos ováricos se presentan entodas las edades, si bien son más frecuentes en unau otra etapa según el tipo histológico. Así, elcarcinoma epitelial aparece con más frecuencia enmujeres mayores de 50 años, con un pico máximoentre 65-85 años (80%). Además en estos casos elpronóstico es peor que en pacientes jóvenes por lotardío del diagnóstico. Los tumores de célulasgerminales aparecen generalmente en menores de20 años (60%), los de células de la granulosa y delestroma en mujeres de 50 años, los de células deSertoli y Leydig en jóvenes menores de 30 años ylos sarcomas generalmente en menopáusicas. Enuna postmenopáusica el 40% de los tumores


Historia familiarNuliparidad

Pronóstico


371

ováricos son malignos, mientras que antes de los40 años lo son menos del 10%.

Las tumoraciones malignas en las jóvenes noson frecuentes pero ante una tumoraciónsospechosa, la juventud no es un factor que ladescarte y habrá que agotar todos los pasosdiagnósticos como realizamos en cualquier edad.

No hay descrito ningún agente etiológico,causal o concausal, de manera tan rotunda comoen el cáncer de pulmón. De entre los factores deriesgo, probablemente los de mayor pesoespecífico sean la nuliparidad y la historia familiarde cáncer de ovario. Se ha apuntado la ovulacióncomo traumatismo repetido, como causa deinclusiones epiteliales, cuya proliferación se veríafavorecida por el medio hormonal. Asociados a laneoplasia de ovario aparecen la nuliparidad, edadelevada en el primer parto, infertilidad y paraalgunos las drogas inductoras de ovulación y lapubertad. El efecto protector de los contraceptivosorales se confirma, ligadura tubárica, la lactanciamaterna más de 6 meses protege y parecedescartado el efecto nocivo del tratamientohormonal sustitutivo. La exposición al asbesto(amianto) y al talco, el consumo de grasasanimales, vida sedentaria y algún factor (galactosa)del yogur se han asociado a cáncer de ovario. Otrosfactores como obesidad, hipertensión, patologíavascular y tiroidea, parotiditis, irradiaciónpelviana, tabaco, alcohol y café no sonconsiderados factores de relevancia. Ciertasanomalías genéticas como las disgenesiasgonadales XY, la nevomatosis basocelular y los tressíndromes hereditarios de Lynch (ovario,ovario-mama, adenocarcinomas de colon-ovario-mama-endometrio) son considerados de granriesgo.

El pronóstico del cáncer de ovario dependefundamentalmente del estadío en el momento deldiagnóstico. La tasa de supervivencia a los 5 años



372

en estadios precoces es del 89%, mientras que enestadios avanzados del 18%. Por desgracia, laenfermedad es diagnosticada en fases iniciales sóloen un 25% de los casos. A pesar de tener unaincidencia ligeramente creciente en paísesoccidentales, el índice de curabilidad haaumentado significativamente en los últimos 10años, situándose en la actualidad en un 40%, conuna tasa de mortalidad estable.

CLASIFICACIÓN

La clasificación considerada actualmente máspráctica es la histológica (FIGO-OMS):

Tumores epiteliales (85-90%)

• Serosos (42%). Bajo potencial maligno. Cistoadenoma,cistoadenoma papilar, papiloma superficial,adenofibroma y cistoadenofibroma. Malignos. Adenocarcinoma, adenocarcinomapapilar, cistoadenocarcinoma papilar, Ca. papilarsuperficial, adenofibroma y cistoadenofibroma.

• Mucinosos (12%).Bajo potencial maligno. Cistoadenoma,adenofibroma y cistoadenofibroma.Malignos. Adenocarcinoma,cistoadenocarcinoma, adenofibroma ycistoadenofibroma.

• Endometrioides (15%). Bajo potencial maligno. Adenoma,cistoadenoma, adenofibroma ycistoadenofibroma. Malignos. Carcinoma, adenoca, adenoacantoma,adenofibroma y cistoadenofibroma.

• De células claras-Mesonefroides (6%). Bajo potencial maligno. Malignos. Carcinoma y adenocarcinoma.



373

• De Brenner-Paramalpigiano. Bajo potencial maligno y maligno.

• Epiteliales mixtos (17%). Bajo potencial maligno y malignos.

• Indiferenciado (17%).

• No clasificados.

Tumores de células germinales (5-15%)

• Teratoma.Inmaduros.Maduros. Sólido adulto, quístico (quistedermoide), con formación de tumor secundarioy fetiformes (homunculus).Monodérmicos o altamente especializados.Estroma ovárico (variante con tumor tiroideo ycarcinoide), carcinoide (insular, trabecular,estrumal, mucinoso), neuroectodérmicos,sebáceos y mixtos.Mixtos.

• Disgerminoma. Variante con células sincitiotrofoblásticas.

• Del seno endodérmico-saco vitelino.

• Carcinoma embrionario.

• Polembrioma.

• Coriocarcinoma.

Tumores de células de los cordones sexualesy del estroma (2%)

• De células de la granulosa-teca.De células de la granulosa. Juveniles y adultos.Del grupo tecoma-fibromas. Tecoma (típico,luteinizado), fibroma, fibromacelular,fibrosarcoma, del estroma con elementosmínimos de los cordones sexuales, esclerosanteestromal, luteoma estromal y no clasificados.



374

• De células de Sertoli.Leydig. Androblastomas.De células de Sertoli-Arrenoblastoma tubular.De células de Sertoli-Leydig.De células de Sertoli-Adenoma de Pick.De células de Leydig-células hiliares.Variante con elementos heterólogos.Sarcomatoides.Retiformes.Mixtos.

• De cordones sexuales con túbulos anulares-Scully.

• Ginandroblastoma.

• De células lipoideas.Luteoma estromal.De células de Leydig-hiliares.

Gonadoblastoma

• Variante con disgerminoma u otros tumoresgerminales.

Tumores de células germinalesy de los cordones sexuales

• Variante con disgerminoma u otros tumoresgerminales.

Tumores de la Rete Ovarii

• Adenoma y cistoadenoma.

• Adenocarcinoma.

Tumores mesoteliales

• Adenomatoide.

Tumores de origen incierto

• Carcinoma de células pequeñas.

• Tumor de origen Wolffiano.


No existe síntoma precoz


375

• Carcinoma hepatoide.

• Oncocitoma.

Enfermedad trofoblástica gestacional

Tumores del mesenquima no específicos (1%).

• Fibroma.

• Hemangioma.

• Leiomioma.

• Lipoma.

• Linfoma.

• Sarcoma.

Tumores metastásicos (10%).

• Tubo gastrointestinal (Krukenberg).

• Mama.

• Endometrio.

Tumores no clasificados

Lesiones de aspecto tumoral

CLÍNICA

No existe ningún síntoma precoz asociado a laaparición del cáncer de ovario. Los síntomasiniciales de la enfermedad suelen ser taninespecíficos, que cuando se establece eldiagnóstico, el 60% de los casos se encuentran enfase avanzada. Los signos iniciales de orientacióndigestiva son los más frecuentes, 70%, como dolordifuso abdominal, dispepsia, estreñimientoreciente, pesadez abdominal, aumento deperímetro abdominal, el más frecuente, por laascitis y/o tumor, que pueden prolongarse durante


Ecografía es la técnica másútil


376

meses antes del diagnóstico”. Los signos deorientación pelviana, 35%, orientan al diagnósticoy a medida que aumenta la tumoración se produceuna compresión de estructuras vecinasocasionando dolor, síntomas urinarios, presiónpélvica, neuralgias y edema de miembrosinferiores. La masa pélvica puede ser palpable porla paciente o durante una revisión rutinaria. Lossignos de orientación general, 15%, son sugestivosde tumor en fase avanzada con alteración delestado general, anemia, adelgazamiento. Puedenser metastásicos con trastornos respiratorios yadenopatías periféricas. Los síndromesparaneoplásicos son raros. Las complicacionesagudas son infrecuentes, pero pueden producirsecuadros de abdomen agudo por rotura y/osangrado tumoral, torsión y/o infección yoclusiones intestinales. El signo exploratorio,independientemente de las característicaspalpables de la masa pélvica, más sugestivo demalignidad es la ascitis, aunque nopatognomónica, muy frecuente como signo depresentación. En casos de tumores germinalespueden aparecer cuadros de pseudopubertadprecoz y de intersexualidad.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico definitivo del cáncer de ovario eshistológico, pero podemos apoyarnos en la historiaclínica, técnicas de imagen y analíticacomplementaria (marcadores tumorales) paraorientar el origen tumoral.

TÉCNICAS DE IMAGEN

Ecografía. Es el primer examen de utilidad.Tanto la ecografía abdominal como la transvaginalse han utilizado en el diagnóstico de tumoracionesanexiales, siendo esta última la que ofrece unamayor calidad de imagen y una mejor resolución,


Tumor maligno produceneovascularización

RNM de Gadolinio


377

debido a la proximidad del trasductor a lasestructuras pélvicas y a las altas frecuenciasutilizadas. Sin embargo, grandes tumores ováricosno pueden ser estudiados en su totalidad con estatécnica debido a la escasa profundidad de campo,siendo necesaria la ecografía abdominal. Existenuna serie de características ecográficasorientativas en el diagnóstico diferencial demalignidad y benignidad, orientando haciacarcinoma la presencia de bilateralidad, contornoirregular, aspecto sólido o mixto, presencia detabiques o septos mayores de 3 mm, papilas opolos sólidos intratumorales, tamaño superior a 10cm en premenopáusicas y 5 cm enpostmenopáusicas y presencia de ascitis.Actualmente la ecografía transvaginal es la técnicade imagen más efectiva en el screening del cáncerde ovario, con sensibilidad del 100% yespecificidad del 85%.

Se ha propuesto el uso del DOPPLER para eldiagnóstico diferencial entre tumoraciones benignasy malignas. La mayoría de los tumores malignospresentan un aumento del volumen sanguíneodebido a un proceso de neovascularización, con vasosde pared muy fina, desorganizados, con anastomosisarteriovenosas y con baja resistencia y elevadoflujo diastólico. Se considera que, un índice depulsatilidad menor a 1 o un índice de resistenciainferior a 0,4, reflejan la presencia de un sistema debaja resistencia y se asocian a malignidad.

TAC. La principal función del escánerabdominopélvico es la valoración de la extensióndel carcinoma, determinando la afectaciónretroperitoneal pélvica y paraaórtica, así comomonitorizar la respuesta al tratamientodelimitando y midiendo las lesiones.

RNM. Parece superar a la TAC en lacaracterización de las lesiones, en la evaluación dela extensión local tumoral y en la identificación deimplantes tumorales en la superficie hepática o


Ca 125 como screening decáncer de ovario


378

diafragmática, según algunos autores. El uso de

Gadolinio y la capacidad de suprimir la densidad

grasa ha mejorado su sensibilidad.

Marcadores tumorales

Tumores epiteliales. El marcador ideal sería

aquel de fácil acceso, cuantificable, producido

sólo por el tumor y cuyos niveles reflejasen el

estado de la enfermedad, la respuesta a la terapia y

permitiesen el diagnóstico precoz. Los tumores

epiteliales no producen un marcador específico.


Ca 125 es el más utilizado


379

Ca 125. Es el marcador más importante para elcáncer de ovario. Se ha encontrado en tejidosderivados de epitelio celómico: ovárico,pancreático, colon, estómago, pulmón, riñón yvesícula. Esta ubicuidad del marcador hace queéste aumente en casos de cáncer endometrial,gastrointestinal y de mama, así como en procesosbenignos como endometriosis, miomas, ElP,cirrosis, gestación, embarazo ectópico, fase lúteadel ciclo e incluso en personas sanas.

Se ha utilizado desde los años 80 paradiferenciar entre masa anexial benigna o maligna,utilizándose como límite máximo 35mU/mL. El90% de pacientes con cáncer de ovario en estadiosII, III y IV presentan elevación del Ca 125. Elestadio I presenta en el 20-60% de los casos elmarcador elevado. Los tumores mucinosos cursancon aumento en el 70% mientras que los nomucinosos lo hacen hasta en un 80%. Cuando seutiliza para el diagnóstico diferencial se obtieneuna sensibilidad del 75% y una especificidad del90%. El valor predictivo positivo es escaso, 60%,debido al alto número de falsos positivos. El Ca125 se utiliza en el screening de cáncer de ovarioen pacientes con riesgo. Un valor normal enpresencia de masa ovárica descarta el diagnósticode cáncer. Sus niveles se correlacionanexcelentemente con la evolución de laenfermedad.

CEA. Antígeno carcinoembrionario. Elevado enel 35% de casos de carcinoma ovárico seroso y enel 70% del mucinoso. Tampoco es específico yaque aparece elevado en fumadores, cáncer decolon, mama, páncreas, cérvix, recto,enfermedades hepáticas, pulmonares, etc.

Ca 19.9. Es más frecuente en tumoresmucinosos pero no es útil para el diagnóstico porsu baja sensibilidad y especificidad.

Ca 15.3. Aumentado en carcinomas mucinososen estadios avanzados. Su uso conjunto con el Ca


Laparotomía en jóvenes:Tumor > 10 cmEcografía sospechosa

Antecedentes familiares

Cáncer hereditario


380

125 tiene mayor especificidad con igual o algomenor sensibilidad que el Ca 125 aislado, segúnalgunos estudios

TAG-72. Glicoproteina-72 asociada a tumor.Al igual que el anterior se piensa que podríamejorar la especificidad del Ca 125 si se usaconjuntamente.

NBI 70K. Su papel no está del todo aclarado.

Ácido siálico asociado a lípidos. Controversiarespecto al porcentaje en el que se eleva. Noparece mejorar la eficacia del Ca 125.

UGF. Fragmento urinario de gonadotrofinas.Podría elevar la especificidad del Ca 125 enutilización conjunta.

OVXI y MCS-F. Estos marcadores presentanuna eficacia diagnóstica del 80% para el estadio Isi se asocian con el CA-125:

No existe marcador sérico ideal para el cáncerde ovario. El Ca 125 es el más utilizado y con elque se comparan los demás, por su mayor eficacia.

Tumores germinales. La alfafetoproteína seconsidera el marcador ideal para el tumor del senoendodérmico, elevado en el 95% de los casos. LaHCG presenta niveles elevados en el 95-100% delos casos de carcinoma embrionario, en el quetambién aumenta la alfafetoproteína en un 70%. Elcoriocarcinoma secreta HCG en un 95-100%. Losdisgerminomas presentan aumento de LDH(láctico deshidrogenasa) en un 75-80%. El estromaovárico cursa con niveles elevados de hormonastiroideas. El tumor carcinoide presenta elevacióndel ácido 5-hidroxiindolacético en orina.

Tumores de los cordones sexuales. Sonfuncionantes, secretando hormonas que ayudan asu diagnóstico. Los de células de la granulosa y dela teca cursan con niveles altos de estrógenos, losde células de Sertoli-Leydig presentan niveles detestosterona superiores a 2 ng/ml y losginandroblastomas producen estrógenos y


Ca. de ovario tiene escasaprevalencia

• Diseminación directa

• Extensión linfática


381

andrógenos.

Si sospechamos la existencia de unatumoración maligna debe realizarse unalaparotomía que permita el estadiaje y tratamientocorrecto. En casos de informe intraoperatorio de laanatomía de tumor maligno en el curso de unalaparoscopia se procederá de igual forma, ya que lalaparoscopia previa no parece influir en la tasa derecidivas. Las indicaciones de laparotomía son enlas jóvenes, en casos de tumor mayor de 10 cm,caracteres ecográficos de malignidad, bilateralidady ascitis.

DIAGNÓSTICO PRECOZ. SCREENING

El cáncer de ovario es un proceso cuyopronóstico mejoraría si fuese posible sudiagnóstico en fases precoces. De entre todos losfactores asociados a esta neoplasia losantecedentes familiares de cáncer han sidoampliamente estudiados. Así, el riesgo de padecercáncer de ovario en una mujer sin antecedentesfamiliares es de 1/70, aumentando a un 5% encasos de familiar de 1er grado con cáncer de ovarioy hasta un 50% si son dos o más las familiaresafectadas. Se han descrito tres síndromeshereditarios de cáncer ovárico con unpatrón de transmisión vertical autosómicadominante: Síndrome de cáncer ovario familiarespecífico, de cáncer mama y ovario, determinadopor un neuprotooncogen sobreexpresado HER-2(locus del cromosoma 17), y Síndrome de Lynchtipo 1, en el que varones y mujeres presentanmayor riesgo de cáncer de colon y en menorproporción de estómago, tiroides, sarcomas, ovarioy mama. La castración preventiva no impide elposterior desarrollo de carcinomas peritoneales, nisiquiera en casos de cáncer hereditario (menos del5%).

Para que un test de screening sea útil se


• Diseminación hematógena


382

necesita que la enfermedad sea suficientementeprevalente, causa importante de mortalidad, confase preclínica detectable y tratable y que eltratamiento mejore el pronóstico. El cáncerepitelial de ovario cumple esas condiciones, salvola alta prevalencia. Por ello sería necesario un testcon una altísima sensibilidad y especificidad. Delos métodos disponibles sólo la utilizaciónconjunta de ecografía vaginal y Ca 125 mejora laeficacia, pero no lo suficiente para ser utilizadocomo screening rutinario. En mujeres con 2 ó másfamiliares de primer grado afectas de cáncer deovario la mayoría de los autores aconsejanexploración clínica, ecografía vaginal ydeterminación del Ca 125 sérico anual.

Tenemos que seleccionar grupos de riesgo entrela población que se beneficien teóricamente de unprograma de diagnóstico temprano. Así, loscriterios de cribado más recomendados son lapresencia de 1 ó 2 familiares de 1er grado concáncer de ovario, la existencia de síndromesfamiliares genéticos y los antecedentes personalesde cáncer de mama. La recomendación para estegrupo poblacional es realizar exploración, CA-125y ecografía vaginal con una periodicidad anual.

DISEMINACIÓN

El cáncer de ovario se diseminafundamentalmente por extensión directa a lasestructuras vecinas y por exfoliación y siembraperitoneal. La diseminación linfática y hematógenaes menos frecuente. La extensión por contiguidad,al romper la cápsula, puede afectar a útero, vejiga,colon sigmoide y pared pélvica. La siembraperitoneal se produce como consecuencia deldesprendimiento y posterior implante de lascélulas tumorales sobre peritoneo y epiplon. Losimplantes en diafragma son consecuencia de unacirculación continua del líquido peritoneal desdela pelvis y fondo de saco de Douglas hasta la


Estadiaje es quirúrgico

En jóvenes anexectomíaunilateral en estadiosprecoces


383

superficie inferior del diafragma, sobre todo por lagotiera paracólica derecha, debido a cambiosposicionales de la paciente, motilidad intestinal,respiración, etc. La extensión linfática se produceen orden decreciente a los ganglios paraaórticosmás frecuentes, a través del ligamentoinfundibulopélvico, a los grupos ilíacos externos,obturadores e internos, a través de los linfáticos delligamento ancho y parametriales, y a los gangliosinguinales por el ligamento redondo. Laobstrucción tumoral al drenaje linfáticodiafragmático puede originar ascitis. Además,puede diseminarse a través del diafragma a losganglios mediastínicos anteriores y conductotorácico, originando un derrame pleural derecho,que a veces, es la primera manifestaciónextraperitoneal del cáncer de ovario. La vía dediseminación hematógena, aunque infrecuente,puede afectar a hígado, hueso, pulmón y sistemanervioso central. Una gran proporción de mujerescon carcinoma ovárico localizado en uno o ambosovarios, tienen enfermedad extendida, que sólopuede ser comprobada por histología en biopsiasde tejidos aparentemente normales.

EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA

Las pruebas diagnósticas recomendadas antesde la intervención son:

• Anamnesis, exploración general y ginecológica(citología, exploración mamaria y mamografía).

• Hemograma, bioquímica hepática y renal, Ca125, Ca 19.9, CEA, AFP y HCG.

• Analítica de orina.

• Radiografía de tórax.

• Ecografía abdominopélvica.

• TAC abdominopélvico.

• Opcionales: gastroscopia, colonoscopia


Actitud conservadora sidiagnóstico incierto


384

cistoscopia, urografía, enema opaco.

• Paracentesis y/o toracocentesis para citología.

• Punción aspiración de adenopatías

inguinales-supraclaviculares.


Reseñar:• Cápsula rota

accidentalmente• Ascitis o legrado


385

Señalar que las punciones o biopsias dirigidasde masas ováricas sospechosas, no sonaconsejables por los riesgos de diseminaciónperitoneal. El estudio del cariotipo es de interés encasos de tumores germinales.

ESTADIAJE (1ª LAPAROTOMÍA)

El estadiaje del cáncer de ovario es quirúrgico yse basa en los hallazgos observados en laintervención, y si es correctamente realizado no serequiere estudio adicional posterior. Serecomienda que se realice del siguiente modo:

• Incisión supra-infraumbilical (xifopubiana).

• Lavado y citología peritoneal con suerofisiológico, obteniendo muestras de 10 cc depelvis menor, gotiera paracólica derecha eizquierda y hemidiafragma derecho e izquierdo.

• Evaluación sistemática y cuidadosa de lacavidad abdominal para localizar toda lesiónsospechosa para biopsia, incluidas superficiehepática y diafragma. Si no se encuentraenfermedad macroscópica se realizan biopsias alazar de las zonas más frecuentemente afectas.

• La intervención recomendada en las jóvenes esla anexectomía unilateral en estadios precoces ybilateral en estadios más avanzadoscompletándolo con omentectomía infracólicaen estadios precoces, y total en avanzados.

• No parece ser necesario la histerectomía enestadios precoces por la falta de afectación y enestadios avanzados porque la presencia de tumorrestante extrapélvico, aunque sea en diseminaciónmiliar, obliga a tratamiento complementario conquimioterapia y la histerectomía aporta poco, sinembargo la cirugía conservadora del útero y unovario, o incluso del útero solo, permitirá a la jovendejar una puerta abierta a la esperanza reproductoraque le puede venir muy bien psicológicamente para


Protocolo abierto

Tumor residual < 2 cm

Coadyuvante con la cirugía


386

afrontar de entrada una patología tan severa yaceptar con entereza el tratamiento complementariocon quimioterapia.

• Esta actitud conservadora está incluso másjustificada si la intraoperatoria duda del gradode infiltración o de la estirpe tumoral.

• La apendicectomía es opcional salvo en tumoresmucinosos, en los que se debe realizar.

• Los ganglios pelvianos y paraaórticos deben serbiopsiados para afirmar o descartar la presenciade neoplasia.

• Citorreducción máxima de toda lesión visible.

CLASIFICACIÓN - ESTADIOS (Figo, 1987)

Estadio I

• Tumor limitado a los ovarios.

• Tumor limitado a un ovario. No existe tumor enla superficie externa. Cápsula íntegra.

• Tumor afecta a ambos ovarios. No existe tumoren la superficie externa. Cápsula íntegra.

• Tumor puede afectar a uno o ambos ovarios conafectación de superficie de uno o de los dosovarios, o la cápsula está rota, o existe ascitiscon células malignas o con lavado peritonealpositivo.

Estadio II

Tumor afecta a uno o los dos ovarios conextensión a la pelvis.

• Extensión a útero y/o trompas.

• Extensión a otros tejidos pélvicos.

• Extensión pélvica con células malignas enascitis o en lavado peritoneal, cápsula rota o


Cisplatino

Taxol

Radioterapia de uso limitado


387

tumor en la superficie ovárica.

Estadio III

Tumor afecta a uno o los dos ovarios conimplantes fuera de la pelvis y/o gangliosretroperitoneales o inguinales positivos. Metástasissuperficiales hepáticas. El tumor está limitado a lapelvis menor, pero con extensión histológicamentecomprobada a intestino delgado o epiplon.

• Tumor limitado a pelvis menor con gangliosnegativos, pero hay implantes microscópicos en lasuperficie peritoneal del abdomen (fuera de lapelvis).

• Metástasis peritoneales fuera de la pelvis de 2cm o menores. Ganglios negativos.

• Metástasis peritoneales fuera de la pelvismayores de 2 cm y/o ganglios retroperitonealesy/o inguinales positivos.

Estadio IV

Tumor afecta a uno o los dos ovarios conmetástasis a distancia. Si existe derrame pleuraldebe ser citológicamente positivo. Metástasishepáticas intraparenquimatosas.

Para valorar correctamente el pronóstico de losdiferentes criterios que caracterizan los estadios ICy IIC es conveniente conocer si la detección decélulas malignas proceden del lavado peritoneal oascitis. Si la cápsula se rompió espontáneamente ola rompió el cirujano.

VALOR PRONÓSTICO DEL ESTADIO

El estadio inicial según la clasificación de laFIGO 1987, y el tamaño de las lesiones residualestras la primera cirugía, constituyen los factorespronósticos más importantes. Actualmente con elestadiaje y tratamiento posterior correcto se estima


Detección de recidivas


388

que la supervivencia de las pacientes a los 5 añoses del 80-90% para los estadios I, 60-80% para losestadios II, 15-20% para los estadios III y menosdel 5% para los estadios IV.

TRATAMIENTO. TUMORES EPITELIALES

Se basa en la asociación de cirugía yquimioterapia coadyuvante. Algunos centrosasocian la radioterapia, la hormonoterapia y lainmunoterapia están en estudio.

Cirugía

En todos los casos, previa a la cirugía es precisola preparación intestinal colo-rectal. Mediante lalaparotomía exploradora de estadiaje nos situamosante un protocolo quirúrgico abierto donde en uncorto espacio de tiempo y sobre la marchadebemos decidir sobre el tipo de cirugía a realizar.

Conservadora de elección. Se realiza unasalpingo-ooforectomia, biopsia ováricacontralateral, omentectomía parcial,linfadenectomía selectiva iliaca y cavo-aórtica.En casos de tumor bilateral en estadio Ib, eltratamiento conservador se realiza medianteanexectomía bilateral, conservando el útero.

Citorreductora. Consiste en extirpar la mayorcantidad posible de tumor de forma que el tumorresidual sea menor de 2 cm (algunos propugnan 1cm). El objetivo es una mayor eficacia de laquimioterapia posterior y una supervivenciamayor. Se suele realizar de primera intención encasos de estadios avanzados con tumoresprimarios que tropiezan con dificultades técnicasinsuperables.

Quimioterapia

Coadyuvante a la cirugía es el tratamiento másutilizado. Durante muchos años se utilizó


Se desaconseja de rutina

Único marcador paraseguimiento es el Ca 125


389

monoterapia con un alquilante (melfalan) vía oral.Posteriormente se comprobó una mayorsupervivencia con la poliquimioterapia, utilizandoel régimen HexaCAF (hexametilmelamina,ciclofosfamida, metrotexate y 5-fluoracilo). Amediados de los años 70 se produjo un gran avancecon la introducción del cisplatino, surgiendocombinaciones con otros fármacos, como la CHAP,que se abandonó por la toxicidad de lahexametilmelamina, y luego la CAP, de la que seeliminó la adriamicina por su cardiotoxicidad. Elrégimen de combinación más utilizado eracisplatino más ciclofosfamida, modificadorecientemente por la aparición del carboplatino demenores efectos secundarios que el cisplatino. Eltratamiento estándar actual es la combinaciónciclofosfamida (6mg/m2) y carboplatino(300mg/m2), vía intravenosa en ciclos cada 4semanas, normalmente hasta un total de 6 ciclos.

En la década de los 90 surge un nuevo fármacomuy prometedor, el Taxol (extracto de la cortezadel tejo del pacífico) y sus homólogos (Docitaxel,Paclitaxel), que ha demostrado ser muy activo,incluso como fármaco único y en aquellos casosresistentes al platino. Su dosis óptima es de 175mg/m2 en 3 horas.

La quimioterapia intraperitoneal se encuentraen fase de evaluación, pudiendo asociarse a lasistémica.

Radioterapia

Su uso ha quedado limitado a estadiosavanzados, en casos de cirugía macroscópicamentecompleta o persistencia de lesiones residuales depequeño tamaño (menos de 2 cm). Presenta mayormorbilidad que la quimioterapia, y aplicada deprimera línea dificulta cirugías posteriores. Sepuede utilizar el fosfato crómico radiactivointraperitoneal y la radioterapia externa delabdomen y pelvis.


Disgerminomas sonradiosensibles


390

Hormonoterapia

Recurso útil en el carcinoma refractario. Fuerade ensayos clínicos, el fármaco mas recomendadoes el Tamoxifeno 40 mg, sobre todo en enfermascon tumores de evolución lenta (G1).

CONDUCTA+TERAPÉUTICA

La sistemática descrita en la literatura es:

Estadio I, Ia y Ib. Cirugía conservadora deelección y estadiaje correcto. Quimioterapiacoadyuvante a algunos casos.

Estadio Ic. Cirugía conservadora de elección yestadiaje correcto. Quimioterapia coadyuvante.

Estadio II y III. Cirugía conservadora deelección si es posible respetando el útero. Cirugíacitorreductora en los demás casos. Quimioterapiacoadyuvante.

Estadio IV. Cirugía citorreductora yquimioterapia coadyuvante y/o radioterapia.

SEGUIMIENTO

Es muy importante detectar precozmente lasrecidivas tumorales. Para ello se realizanrevisiones periódicas espaciadas en el tiempo:mensual durante los tres primeros meses,trimestral durante los dos primeros años, semestraldurante los tres años siguientes y anualposteriormente (existen diversos protocolos segúnautores). En cada visita se realizará una valoraciónclínica, analítica, con atención especial a losmarcadores tumorales, y evaluación con técnicasde imagen. Esta evaluación puede dar una buenamedida de la curación o remisión clínica de laenfermedad, pero no asegura la curaciónmicroscópica, que pueda originar en un futuro unarecidiva.


Edad de aparición inferior


391

Papel de second-look. Define la laparotomía efectuada con fines diagnósticos,en pacientes sin evidencia clínica ni radiológica de enfermedad al término de laquimioterapia. Debe realizarse tan exhaustivamente como la laparotomía deestadiaje. Sólo sirve para evaluar la eficacia de la quimioterapia y conocerobjetivamente el curso de la enfermedad, si bien la mayoría de los autores ladesaconsejan de rutina por no aumentar la supervivencia y comprobarse laincidencia de recidivas de un 40% en casos de 2° look negativos. La evoluciónva a depender de los factores pronósticos más que de los datos de la cirugía. Portanto, su uso debe restringirse a protocolos de estudio específicos, diseñadospara comprobar la viabilidad de nuevos tratamientos. En algunos centros serealiza por laparoscopia, pero se admite una tasa de 20% de falsos negativos, porlo que no se ha generalizado su uso.

TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS

Decimos que hay recurrencia cuando una enferma, después del diagnósticoy tratamiento de la enfermedad, y tras un intervalo libre (mínimo de 6 semanasdesde la última dosis de quimioterapia), presenta de nuevo el proceso. Laconferencia de Consenso Europea señala que no está demostrado que el iniciodel tratamiento con aumento de CA 125 antes de otros datos clínicos oimágenes positivas mejoren los resultados. Pero algunos, recomiendan iniciartratamiento cuando se confirmen dos determinaciones elevadas de CA 125, conintervalo de un mes entre ellas, y la segunda sea de 100, mientras no existanestudios que demuestren lo contrario. El único marcador válido para elseguimiento del cáncer de ovario, según lo publicado es el CA 125, ya que suaumento precede a la aparición de la recidiva, incluso 4-6 meses antes de laevidencia clínica.

La cirugía de rescate en estos casos se plantea en pacientes con intervalo librede enfermedad largo y tumor resecable, aunque se obtienen malos resultados.Hasta la fecha, la quimioterapia de 2ª línea ha resultado ineficaz, intentandoutilizar fármacos no empleados en el tratamiento coadyuvante inicial. Seemplea, sobre todo, Taxol que se ha mostrado activo en casos resistentes alplatino (carcinoma refractario). Si el tiempo libre de enfermedad es prolongado,mayor de 6 meses, se puede optar por platino sistémico a altas dosis,complementado con transplante medular, o platino intraperitoneal. Lospacientes con recidivas menores a 6 meses-1 año tienen pocas posibilidades derespuesta a la quimioterapia. La radioterapia debe plantearse en casos derecurrencia pélvica exclusivamente.

TRATAMIENTO. TUMORES DE CÉLULAS



392

GERMINALES

Cirugía conservadora de elección.

En los avanzados, el valor de la máxima citorreducción no está tan claro comoen los tumores epiteliales, y se considera suficiente tumor residual menor de 5cm. Se debe utilizar quimioterapia coadyuvante en todos los casos salvo en elteratoma inmaduro estadio Ia. El régimen actualmente recomendado es el BEP(bleomicina, etopósido y cisplatino), que obtiene un 95% de curaciones enestadio I y un 75% en estadios más avanzados. En los disgerminomas laquimioterapia ha sustituido a la radioterapia.

TRATAMIENTO. TUMORESCORDONES SEXUALES Y ESTROMA

Cirugía conservadora de elección.

Debido a su escasa incidencia no existe tratamiento estándar. La mayoría sonunilaterales, optando por un tratamiento conservador. En estadios avanzados oI indiferenciados con elementos heterólogos, mayores de 15 cm o cápsula rota,deben usarse combinaciones quimioterápicas con cisplatino:

Tumores Bordeline. Tumores ováricos epiteliales que, aun siendo de bajopotencial maligno, presentan caracteres biológicos e histológicos (ausencia deinvasión del estroma) intermedios entre benignidad y malignidad. Representanel 15% de los carcinomas epiteliales, de evaluación lenta y raramente mortal. Laedad de aparición es inferior al cáncer epitelial. Los subtipos histológicos másfrecuentes son los serosos y mucinosos; otros menos frecuentes son losendometrioides, de células claras o los tumores de Brenner. El tratamiento enmujeres jóvenes es la cirugía conservadora. En estadios avanzados se realizacitorreducción. Algunos autores informan sobre los beneficios de laquimioterapia en estadios III. El pronóstico es mejor que en casos de carcinomaepitelial invasivo (diagnóstico en la mayoría en estadio I, y supervivencia del95% a los 10 años). La mortalidad es del 1,9% (I), 5,9% (II) y 21% (III y IV).Pueden aparecer recurrencias a los 20-50 años, por lo que es preciso unaevaluación prolongada. Las metástasis ganglionares aparecen en ocasiones,siendo las hematógenas y la extensión fuera de la cavidad peritonealinfrecuentes.



393

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PATOLOGÍA MAMARIA INFANTOJUVENIL“La contemplación de la naturaleza me ha convencido de que nada

de lo que podemos imaginar es increíble”

Plinio el Viejo

JUAN ARAGÓN MARTÍNEZ

DESARROLLO Y FISIOLOGÍADE LA GLÁNDULA MAMARIA

INTRODUCCIÓN

Las mamas son el órgano distintivo de losmamíferos. En la mujer las mamas caracterizan ydefinen su feminidad. En los mamíferos laglándula mamaria ha evolucionado hastaconvertirse en el órgano productor de leche y queproporciona nutrientes a sus descendientes.

Debido a esta evolución en las diversas especiesde mamíferos el número de pares de glándulasmamarias varía ampliamente y está relacionadocon el número de la prole.

En la mujer, como especie más evolucionada,las mamas son mucho más que un simple órganoproductor de leche:

• Son un órgano de expresión: a través del seno, lamadre comunica e irradia amor hacia su hijo enel momento del amamantamiento y leproporciona seguridad al acariciarlo sobre supecho.

• Constituye un carácter sexual secundario,desempeñando un papel importante como

Los senos son el órganodistintivo de los mamíferos

En la mujer la mama es algomás que una simpleglándula productora deleche

Los senos son un órganoerógeno, de expresióncorporal, de comunicación yun objeto estético

395


396

órgano sexual y erógeno.

• La mama es un órgano erótico y de expresióncorporal: el seno transmite belleza, deseo, realzala feminidad y es utilizado como objeto estético.

• Las mamas también son fuente de conflictos: lasmamas que no son “bonitas”, porque su tamañoo su forma no coincide con el tamaño y laforma establecida por los cánones de la modadel momento, pueden crear complejos. El temora que la mama enferme y el miedo al cáncer,también genera angustia a la mujer.

DESARROLLO DE LA GLÁNDULA MAMARIA

La glándula mamaria, sobre todo en la mujer,está en continuo desarrollo, siendo quizás elórgano más dinámico y que más cambios sufre a lolargo de la vida.

La estructura y función de la glándula mamariaes distinta según el momento del desarrollo en quese encuentre y depende del balance entre losprocesos de proliferación, diferenciación yapoptosis, o muerte celular programada. Eldesarrollo de la matriz extracelular dependebásicamente de la angiogénesis.

La glándula mamaria va evolucionando a lolargo de la vida. La mujer nace con unas mamasinmaduras que irán desarrollándose en distintasetapas, hasta alcanzar la madurez con lapresentación de un embarazo a término. La mujerque no llega a presentar un embarazo a término,presenta unas mamas inmaduras. Llegada lamenopausia la mama alcanzará su última etapa dedesarrollo, el proceso de involución.

J.M. Tanner en 1962 y en 1969 junto a Marshalldescribieron cinco etapas del desarrollo de laglándula mamaria durante la adolescencia, en lasque valoraron no sólo el desarrollo de la mamasino también el desarrollo del vello pubiano.


La mama es fuente deangustia ante el miedo aenfermar

La mama es un órgano vivoen continua evolución

La estructura de la glándulamamaria es el resultado delbalance entre los fenómenosde proliferación,diferenciación y apoptosis


397

Gracias a la descripción de Tanner y Marshallpodemos conocer, en que grado de desarrollo seencuentra la mama de una adolescente en un

PATOLOGÍA MAMARIA INFANTOJUVENIL

Estadios de TannerEstadio I:Fase preadolescente

Figura 1. Estadios del desarrollo de la mama según Tanner (1969).


398

momento determinado (figura nº 1).

• Estadio I. La mama presenta los primeros signosde desarrollo puberal mamario, se agranda elpezón y se hace prominente. No existe glándulamamaria ni tejido subcutáneo.

• Estadio II. La mama se eleva, aumenta el tejidosubcutáneo, y las areolas adquieren mayorpigmentación. Se puede palpar el botónmamario (nódulo retroareolar).

• Estadio III. Los cambios aparecidos en el estadioII se hacen más evidentes.

• Estadio IV. La mama aumenta de tamañoadquiriendo una forma similar a la de la mamaadulta. Aparecen las glándulas de Montgomeryy la areola aumenta de grosor.

• Estadio V. La mama adquiere la forma definitiva,globulosa y esférica. Aparecen el resto de lasglándulas de la areola: sebáceas, sudoríparas ylos folículos pilosos. El pezón se hace másprominente y adquiere capacidad de erección.

Vamos a describir a continuación no sólo lasdistintas etapas del desarrollo de la mama, sinotambién los cambios que se producen en la mamaa lo largo de la vida de la mujer. Para ello no vamosa seguir los estadios descritos por Tanner, sinootros periodos diferentes.

Desarrollo embrionario de la glándula mamaria

En la especie humana, el primer paso en eldesarrollo de la glándula mamaria se produce alfinal del primer mes de vida (sexta semana). Porentonces, en el embrión de ambos sexos, aparece aambos lados de la línea media del ectodermoventral dos engrosamientos lineales, que van de laaxila a la ingle del mismo lado. A estos dosengrosamientos epiteliales se les denomina bandaso líneas mamarias (figura nº 2.A).

Al comienzo del segundo mes se presenta un


Estadio II: Fase del botónmamario

Estadio III: Agrandamientode la mama y elevación dela areola

Estadio IV: Proyección de laareola y papila

Estadio V: Fase madura

En la sexta semana dedesarrollo embrionario seforman las líneas mamarias

En el primer mes se produceun engrosamiento de laslíneas mamarias dando lugaral esbozo de la glándulamamaria


399

nuevo engrosamiento de estas líneas mamarias,dando lugar a las crestas mamarias.

La migración longitudinal de células de lascrestas mamarias da origen a unas masasepiteliales de forma lenticular denominadasesbozos de las glándulas mamarias. En cadaembrión pueden formarse varios esbozosmamarios a lo largo de las crestas mamarias. En losprimates sólo se desarrolla un par, el segundo(figura nº 2.B). La migración de las célulasectodérmicas es controlada por las célulasmesodérmicas subyacentes (figura nº 3.A).

En el cuarto mes los esbozos ectodérmicosforman una protuberancia que penetra en elmesodermo (figura nº 3.B).


En el cuarto mes, losesbozos mamarios penetranen el mesodermo

Figura 2. A. Vista ventral del embrión a comienzos de la quinta semana de gestación. B. Vista ventral del embrión al final de la sexta semana, que muestra los vestigios de lossurcos localizados en la región pectoral.


400

Durante el quinto mes, a partir de lasprotuberancias que invaden el mesodermo, seforman unos veinte cordones epiteliales queavanzan hacia la profundidad en distintasdirecciones (figuranº 3.C). También, durante el quinto mes, emigrancélulas provenientes de la cresta neural, que daránlugar a los melanóforos de la piel y queposteriormente formarán la areola.

Durante la vida fetal, hacia el 7º u 8º mes de la


Al quinto mes se forman loscordones epiteliales

Del séptimo al octavo meslos cordones se tunelizan yse forma el pezón

Figura 3. A. Invaginación ectodérmica del esbozo primario.B. Formación de los esbozos secundarios.C. Desarrollo de los cordones epiteliales y tunelización de los mismos.D. Proliferación del mesénquima e inicio de la formación del futuro pezón.

A BA B

C D


401

gestación, los cordones celulares que invaden elmesénquima se ramifican y tienden atransformarse en conductos mediante un procesode tunelización, apareciendo las primeras luces ensu interior (figura nº 3.D).

También en el octavo mes el tejido conjuntivoque circunda los conductos galactóforos primarios,crece hacia la superficie dando lugar al pezón.

Cada uno de estos cordones primitivos decélulas se desarrolla para constituir una glándulaexocrina compuesta. Cada mama en realidadincluye varias glándulas compuestas, cada una delas cuales drena por un conducto a través delpezón.

Al tiempo de nacer ya está formado un sistemarudimentario de conductos, pero sin que todavíaexista una diferencia notoria entre el grado dedesarrollo que alcanza en la mujer y en el varón.

Como hemos indicado anteriormente, en losprimates sólo se desarrolla un par de esbozosmamarios. En el resto de las especies de mamíferosse desarrollan varios pares de esbozos, que danlugar a varios pares de glándulas mamarias a lolargo de cada línea mamaria, de manera que mástarde poseerán dos hileras de glándulas mamarias.El número de glándulas mamarias estará enrelación con el número de descendientes quetendrán en cada parto.

A veces en la especie humana también sedesarrollan varios pezones o glándulas mamariassuplementarias a lo largo de la línea láctea (oincluso en otras localizaciones); estas glándulasreciben el nombre de mamas o pezonessupernumerarios. En los pueblos civilizados lasmamas supernumerarias suelen extirparsequirúrgicamente por motivos estéticos o de otraíndole. El tejido mamario aberrante que aparece enla axila puede no descubrirse hasta que elembarazo o la lactancia provocan su hipertrofia.


En los primates sólo sedesarrollan dos esbozosmamarios

En el resto de los mamíferosse desarrollan tantos paresde mamas como número dedescendientes tienen encada parto

En el hombre a veces sedesarrollan varios esbozos,dando lugar a mamassupernumerarias

La glándula mamaria es unaglándula compuesta porunas veinte glándulasindependientes


402

Conociendo el desarrollo embriológico de lamama, podemos entender de forma fácil sucomposición. Cada mama está formada por veinteunidades glandulares independientes,denominadas lóbulos mamarios, dispuestosradialmente a diferentes profundidades alrededordel pezón. Cada unidad glandular da lugar a unconducto único, el conducto galactóforo principal.Cada lóbulo drena al exterior a través del pezón endonde desemboca, dando lugar a los orificiosgalactóforos del pezón. Cada galactóforo principalpartiendo del pezón va ramificándoseprogresivamente, para finalizar en las unidadesterminales ductales y lobulillares, que representanlas unidades funcionales de esta glándula desecreción externa, que no es más que una glándulasudorípara modificada.

En el momento del nacimiento, estos conductosgalactóforos, desembocan en una depresiónepitelial poco profunda, conocida como fositamamaria. Poco tiempo después del nacimiento, lafosa mamaria se profundiza y se convierte en elpezón, como consecuencia de la proliferación delmesénquima subyacente al futuro pezón y a lafutura areola. Con el crecimiento el pezón seeleva. La contracción del músculo liso produce laprotusión del pezón. La estimulación del pezón dalugar a su erección debido a la presencia de tejidocontráctil. La areola se forma por el ectodermo y yapuede reconocerse al 5º mes de gestación.Contiene glándulas apocrinas (sebáceas) yglándulas rudimentarias o tubérculos deMontgomery.

Desarrollo de la mama en el recién nacido

Después del nacimiento, la glándula mamariasigue creciendo y desarrollándose, lo mismo queocurre en el resto de los tejidos del organismo.

En el recién nacido, durante los primeros díasde la vida, las mamas suelen presentar un aumento


La mama es una glándulasudorípara modificada

Al nacer los conductosgalactóforos drenan en lafosita mamaria

La formación completa delpezón se realiza más tarde

En el nacimiento la mamaestá formada por un sistemarudimentario de conductos.No hay diferencias entre eldesarrollo alcanzado enambos sexos

En el recién nacido se puedepresentar una tumefacciónde la glándula mamaria, porestimulación de lashormonas de la madre

La ingurgitación mamaria norequiere tratamiento


403

transitorio de tamaño. Este cuadro que sueleobservarse en la mayor parte de lactantes quenacen a término, es independiente del sexo,pudiéndose observar tanto en los recién nacidosvarones como hembras. Se trata de una reacciónfisiológica a la estimulación pasiva de lashormonas de la madre que han llegado al feto através de la vía placentaria. Su presentación esmenos frecuente en los recién nacidos prematuros,lo que puede ser causa de una formaciónimperfecta del botón mamario en éstos reciénnacidos.

El aumento de tamaño de las mamas sueledurar de una a dos semanas, para a continuacióndesaparecer completamente. Si persiste por mástiempo conviene evaluar al recién nacido paradescartar si persiste la estimulación hormonal, obien se debe a un proceso inflamatorio.

Lo importante sobre el aumento fisiológicotransitorio del tamaño de las mamas en el reciénnacido es que la madre lo conozca, pues si no sehace nada, el aumento desapareceráespontáneamente, mientras que la manipulaciónde la mama puede producir traumatismos y quizásuna infección.

También pueden presentar los recién nacidos,secreción de tipo lácteo, que vulgarmente esconocido como “leche de brujas”. Al igual que enla hipertrofia mamaria del recién nacido, lasecreción se debe a la acción de las hormonas de lagestación, que provocan una leve función secretorade los conductos galactóforos del recién nacido.Como en el caso de la hipertrofia lo másimportante es evitar la manipulación para evitarproblemas.

Desarrollo de la mama en la prepubertad

Antes de la pubertad la glándula mamariacrece en la misma proporción que otros tejidos(crecimiento isométrico). La mama permanece en


El mejor consejo es no hacernada. Sólo se debe observarsu evolución

El recién nacido tambiénpuede presentar secreciónláctea “leche de brujas”. Aligual que la ingurgitación essecundaria a las hormonasde la madre y no requieretratamiento

En la prepubertad la mamase mantiene en reposo, conun crecimiento isométrico


404

reposo hasta los 8 ó 9 años, periodo en el queempieza a agrandarse el pezón, haciéndoseprominente. Posteriormente se eleva la totalidadde la glándula por aumento del tejido celularsubcutáneo. Las areolas también aumentan ycomienzan a pigmentarse. Se desarrolla así unpequeño botón mamario, éste desarrollo puedeproducirse de forma asimétrica, pudiendo inclusoestar ausente en una de las mamas.

Desarrollo de la mama en la pubertad

Durante la pubertad, se produce un crecimientoalométrico (superior al resto de los tejidos) de laglándula mamaria. Existe una proliferación delepitelio de la glándula mamaria, que da lugarfundamentalmente a una elongación de losconductos. Al mismo tiempo se produce unnotable desarrollo del estroma, ambos procesosdan lugar a la formación permanente de lasmamas.

Los senos se hacen prominentes, teniendoforma cónica y presentando una consistenciaturgente. La areola se eleva, apareciendo en ella lasglándulas de Montgomery y pudiendo apareceralgún pelo. Una vez alcanzado este nivel dedesarrollo de la mama, suele presentarse laprimera menstruación (menarquia).

Con la aparición de la regla vuelve a producirseun nuevo impulso en el crecimiento de los senos,con aumento del tamaño y de la pigmentación dela areola, de los pezones y también de la grasa, conlo que la mama adquiere una forma similar a la deuna mujer adulta.

El crecimiento brusco de la mama y laadquisición de la forma adulta, depende de lashormonas ováricas. Este hecho demuestra laíntima relación entre la glándula mamaria y elsistema endocrino del ovario. Con el comienzo dela actividad ovárica se presenta la regla(menarquia) y se consigue el desarrollo completo


Durante la pubertad hay uncrecimiento alométrico de laglándula mamaria

En la pubertad los senos y laareola se hacen prominentesCon la primera regla seproduce un crecimientobrusco y la formación de lamama adulta

El crecimiento y desarrollode la mama depende de lashormonas sexuales, deforma que la mama noalcanza su madurez hastaque la mujer alcance unparto a término

La mama es un órgano dianade los estrógenos yprogesterona, por eso,durante el ciclo menstrual seproducen modificaciones ensu estructura


405

de la morfología mamaria.

Cambios de la glándula mamariadurante el ciclo menstrual

Durante el ciclo menstrual, en la glándulamamaria se alternan: 1) los fenómenos deproliferación del epitelio glandular durante lafase luteínica, 2) con los procesos de pérdidacelular fuera de la misma. La proliferación esmáxima en los conductos terminales. Después dela fase lútea, si no se produce embarazo,disminuye el número de células comoconsecuencia de un proceso de apoptosis (muertecelular programada). Dawson, en un estudiollevado a cabo sobre muestras de mamas obtenidasen autopsias, pudo observar un aumentopremenstrual de los botones y de lasramificaciones de los conductos terminales de lasmamas. Existen estudios que indican que elnúmero de mitosis en la fase lútea es mayor en lasnulíparas que en las multíparas.

Todos estos cambios dan lugar a un aumentodel tamaño y volumen de la mama en la segundamitad del ciclo, junto a con un aumento en lanodulidad y la sensibilidad. Hay trabajos quesugieren que el aumento premenstrual delvolumen mamario, tiene lugar como consecuenciade un aumento del tamaño de los lobulillos, sinque existan indicios de proliferación epitelial.

ALTERACIONES CONGÉNITASDE LA MAMA EN LA ADOLESCENTE

Las alteraciones mamarias que presentan lasniñas y las adolescentes no suelen ser graves si lascomparamos con las de la mujer adulta, en la queel cáncer de mama es una patología frecuente.

Muchas adolescentes sufren importantestrastornos de su personalidad, a causa de las


En la mama, en la faseproliferativa hay pérdidacelular y en la fase luteínicaproliferación epitelial

La gravedad de lasalteraciones mamarias quepresentan no se debe a surepercusión vital, sino quese deba a su afectaciónsocial y emocional

La mama en la adolescentejuega un gran papel estético,sujeto a la moda delmomento


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malformaciones mamarias, que si bien, no tienenrepercusión para su vida, si pueden afectar a susrelaciones sociales y afectivas.

Unas mamas bien configuradas y desarrolladaspueden ser grandes o pequeñas, dependiendo de lamoda del momento.

Los intereses comerciales y la moda manipulancontinuamente la feminidad y la estética de laadolescente. Los medios de comunicación, aldifundir y reforzar los estereotipos del momento,crean en una población muy sensibilizada por lamoda, inquietudes que no siempre pueden sercorrespondidas por la estética personal de cadaadolescente.

Las alteraciones de la mama en la adolescentepueden ser debidas, a alteraciones en su desarrolloembriológico, a alteraciones en su desarrollopuberal, o bien tratarse de enfermedadeshereditarias o adquiridas.

La frecuencia de todas estas alteraciones puedealcanzar hasta un 25% de las mujeres. En el varónla frecuencia es menor.

CLASIFICACIÓN

Al revisar la literatura hemos encontrado dosclasificaciones, que han merecido nuestraatención: la publicada en 1975 por Capraro, por suconcisión y la expuesta por A. Fernández Cid, ensu tratado de patología mamaria infanto juvenil,por ser muy exhaustiva.

Clasificaremos las alteraciones mamarias de laadolescente, atendiendo a su origen y/o momentode presentación, en los siguientes cuadros:

• Alteraciones congénitas, cuando la causa es elmal desarrollo de la mama en la etapaembrionaria. En este apartado incluiremos, laamastia, la agenesia mamaria, la atelia, lapolimastia, la politelia y la telarquia prematura.


Según la etapa del desarrolloen la que se encuentre laetiología, las alteracionesmamarias pueden dividirseen:• Alteraciones congénitas• Alteraciones hereditarias• Alteraciones del

desarrollo en el periodoadolescente

• Patología mamaria noespecífica de laadolescente


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• Alteraciones hereditarias. En este apartadoincluiríamos el cáncer de mama hereditario.

• Alteraciones adquiridas debidas al anormaldesarrollo de la mama en la etapa puberal, entrelas que incluiremos la asimetría mamaria, lahipertrofia, la hiperplasia, la galactorrea, elpezón invertido y la ginecomastia.

• Alteraciones mamarias adquiridas, que puedenpresentarse tanto en la mama adulta como en laadolescente, incluiremos los procesosinflamatorios, los procesos funcionales, lostraumatismos y los tumores benignos ymalignos.

ALTERACIONES CONGÉNITAS

Las alteraciones congénitas serán aquellas quese presentan debido a un anormal desarrollo de laglándula mamaria en su etapa embrionaria.

Las alteraciones congénitas de la glándulamamaria afectan al número de mamas, de lospezones o de alguna de sus estructuras.

Por defecto: la amastia, la atelia y la ausencia dela areola.

Por exceso: la polimastia, y la politelia.

También incluiremos como alteracióncongénita de la mama a la telarquia prematura.

Alteraciones congénitas

Amastia

Se define como amastia la ausencia congénitade una o de ambas mamas. La amastia puede serunilateral, cuando la lesión afecta a una solamama, siendo la contralateral normal y bilateral,cuando afecta a ambas mamas. Es una anomalíaclínica muy rara y cuando se presenta suele irasociada con otras anomalías de la pared torácica.


Alteraciones congénitas:Por defecto: amastia y ateliaPor exceso: polimastia ypolitelia

La amastia es la ausencia deldesarrollo de toda la mamao de alguna de sus partes

Agenesia mamaria es laausencia total del desarrollomamario


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La amastia congénita fue descrita por primeravez en 1939 por Froriep.

En la literatura, cuando se habla de la ausenciade la mama, no siempre se diferencia entre amastiay agenesia mamaria. Nosotros vamos a considerardos tipos de alteraciones por defecto de la mama.

• Agenesia mamaria considerada como la ausenciacompleta de todos los elementos de la glándulamamaria, incluyendo el tejido glandular, la areo-la y los pezones. En la agenesia mamaria, en lapared torácica anterior sólo encontraremos lapiel que lo recubre.

• La amastia, propiamente dicha, es la ausenciadel tejido glandular de la mama, con lapresencia o no del complejo areola pezón.

La agenesia mamaria es más rara que la amastia.El cuadro más frecuente es la ausencia de laporción parenquimatosa de la mama, con lapresencia del complejo areola pezón más o menosdesarrollado. Esta anomalía puede acompañarse deuna hipoplasia regional de los músculospectorales.

Si como hemos indicado la agenesia mamariaes rara, la agenesia bilateral lo es aún mucho más.En la literatura se han publicado solamentealgunos casos de agenesia mamaria bilateral. Trieten 1965 publicó varios casos de ausencia completade mamas y pezones, describiendo tres tipos depresentaciones:

1. Ausencia de ambas mamas asociado a otrosdefectos congénito del ectodermo.

2. Ausencia unilateral.

3. Ausencia de ambas mamas, asociado a atrofiade los músculos pectorales, del cúbito y dealteraciones en manos y pies, etc.

Como ya hemos indicado, la agenesia unilateralde la mama es más común que la bilateral y los


Amastia es la ausencia deldesarrollo de parte de lamama

La agenesia mamaria es másrara que la amastia

La agenesia o amastia sedebe a un anormaldesarrollo del botónmamario durante la etapaembrionaria del desarrollode la mama


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sujetos afectos de éste cuadro son con mayorfrecuencia de sexo femenino.

La falta parcial o total de las mamas tiene suorigen en el deficiente desarrollo de la crestamamaria en la sexta semana de la embriogénesis.Se presentará agenesia mamaria, cuando exista unaausencia completa del desarrollo de la crestamamaria en la sexta semana de vida fetal y amastiacuando se presente un desarrollo parcial eincompleto del mismo.

Tanto la agenesia como la amastia puedenacompañarse de otras alteraciones a nivel de lapared costal, o de las extremidades superiores, etc.

La agenesia mamaria es la anomalía deldesarrollo mamario más grave. Puede presentarseen pacientes con disgenesia gonadal,hipogonadismo hipofisario, hemafroditismo,hiperplasia adrenal no tratada o mal tratada.También podemos encontrar una agenesiamamaria de causa iatrogénica, secundaria altratamiento radioterápico de una lesión de lapared torácica, tipo hemangioma u otras.

Se han descrito casos de amastias secundarias abiopsias de mama, realizadas sobre el botónmamario a niños en edad pediátrica. También sehan visto cuadros de amastia cuando algúncirujano, desconocedor del desarrollo normal de lamama, ha practicado la excisión de un botónmamario, creyendo que se trataba de un nóduloretroareolar, cuando en realidad era un botónmamario aumentado de tamaño, en respuesta a unestímulo estrogénico, tal y como ocurre en elrecién nacido.

Conviene conocer que en su inicio, elcrecimiento de la mama se presenta de formaasimétrica, siendo en algunas ocasiones doloroso,para no confundir un botón mamario quecomienza a crecer, con un nódulo retroareolar.

Cuando una adolescente en periodo puberal no


Una biopsia o una exéresisdel botón mamario puededar lugar a una amastia

Al inicio del desarrollo de lamama se forma un botónmamario, que puede ocurrirde forma asimétricaEste hecho debe serconocido para noconfundirlo con un nódulo

El desarrollo de loscaracteres sexualessecundarios sigue elsiguiente orden: 1º desarrollo mamario2º aparición del vellopubiano3º aparición del vello axilar4º primera regla


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presenta ningún signo de desarrollo mamario,previamente y antes de considerar si se trata de uncuadro normal o de una amastia, es necesariovalorar las siguientes premisas:

El crecimiento del desarrollo de la mama sepresenta entre los 8 1/2 y 13 años. El desarrollomamario es el primer signo de desarrollo sexualsecundario. Habitualmente los caracteressecundarios sexuales siguen el siguiente orden, aldesarrollo mamario le sigue la aparición del vellopubiano, la aparición del vello axilar y finalmentela primera menstruación.

Puede ocurrir que la menstruación preceda aldesarrollo pubiano y más frecuente al vello axilar,pero nunca precede al inicio del crecimiento de lossenos.

Antes de confirmar el diagnóstico de unaamastia, hemos de dar un margen de cuatro años,pues debemos asumir que este retraso puede serdebido a un retraso en el normal desarrollo de laadolescente.

La ausencia completa del crecimiento de lossenos en una joven de 14 años debe serconsiderado como anormal y en consecuencia serestudiado. Si el crecimiento es escaso y lamenstruación es normal, probablemente se deberáa una hipoplasia mamaria.

La amenorrea primaria asociada a la ausenciacompleta de la mama, es un síntoma que debe serinvestigado.

La amenorrea primaria en asociación con laausencia del desarrollo de la mama, puede serdebido a una lesión a nivel hipotalámico,hipofisario o a nivel gonadal. Si además estecuadro se asocia con un desarrollo heterosexualsecundario, la causa puede residir en un tumorproductor de andrógenos, a una hiperplasiasuprarrenal, o a una alteración genética, con lapresencia de testículos en lugar de ovarios. La


La amenorrea primariaasociada a la amastia puededeberse a:Lesión hipotalámica y/ohipofisariaDisgenesia gonadalHiperplasia suprarrenal


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disgenesia gonadal que se asocia con la amastia

suele ser de tipo XY. Suelen ser individuos con

complemento cromosómico masculino, cintillas

gonadales, genitales externos femeninos, útero y

trompas.

Clínicamente, se tratará de adolescentes que

presentan ausencia del desarrollo de la mama,

asociado a la presencia del resto de los signos

sexuales secundarios. Con la exploración

comprobaremos, si se trata de una agenesia, con

ausencia completa de todos los elementos de la

mama o si se trata de una amastia, en la que falta

del tejido glandular de la mama, pero con la

presencia del complejo areola pezón.


Pruebas complentariasdiagnósticas:• Estudio genético• Determinacion de FSH,

LH, E, P y andrógenos• Determinación de

H. Tiroideas• TAC de la silla turca

Tratamiento, va a dependerde su etiología

Puede requerir tratamientoquirúrgico plástico


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A la inspección observaremos una areola y/opezón normal o hipoplásico y por palpaciónconstataremos la ausencia de tejido mamarioretroareolar.

Las pruebas complementarias a utilizar en eldiagnóstico de la amastia son las siguientes:

• Estudio genético, en el que podremos encontrar46 XY, en cuyo caso las gónadas son masculinas,45 XO, 45 XO/46 XX, se trataría de unmosaicismo, 46 Xi(Xq), isocromosoma 46 XXp,con delección de brazos cortos. También sepuede estudiar la cromatina sexual.

• Determinaciones de FSH y LH y de hormonastiroideas.

• TAC cerebral valorando la silla turca y estudiodel campo visual, para descartar un adenoma dehipófisis.

• Radiografía de tórax y/o TAC axial, paradeterminar si existen lesiones asociadas de lapared torácica.

• Valorar el funcionamiento ovárico,determinando el nivel de estrógenos yprogesterona.

• Determinación del nivel de andrógenos ytestosterona y otros parámetros para descartar entreotros una hiperplasia de las glándulas suprarrenales.

El tratamiento va a depender del tipo dealteración:

• Si la ausencia del desarrollo de las mamas tienesu origen en los ovarios, se procederá aterapéutica sustitutiva de los estrógenos, paraconseguir una respuesta. No suelen sernecesarias grandes dosis de estrógenos paraconseguir una respuesta satisfactoria.

• Si la causa de la amastia es de origen hipotálamohipofisario, se deberá administrar


Atelia, ausencia de uno o deambos pezones

Agenesia areolar, falta deldesarrollo de la areola

La politelia o pezonessupernumerarios es lapresencia de más de dospezones


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Figura 4. Pezones supernumerarios bilaterales. El derecho bien desarrollado y el de la izquierda en el que sólo se observa una microareola. Ambos situados en línea mamaria.

Figura 5. Pezón supernumerario izquierdo bastante bien desarrollado.


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gonadotrofinas.

• Si la amastia es sólo un problema estético, eltratamiento será quirúrgico-plástico.

Existe un tipo de amastia, que describiremosposteriormente, llamado síndrome de Poland, queconsiste en un defecto congénito unilateral de laglándula mamaria (amastia, agenesia o hipoplasiamamaria), asociado a alteraciones de la paredtorácica, de la musculatura homolateral de lacintura escapular, de los tejidos subcutáneos,braquisindactilia y otras alteraciones.

La atelia

Es la ausencia del desarrollo de los pezones,pudiendo ser unilateral o bilateral.

La ausencia de pezón de forma aislada, con lapresencia de tejido glandular normal, es unaexcepción. La falta del pezón suele ir asociada a laausencia de la glándula mamaria, como ocurre enla agenesia mamaria.

Agenesia areolar

Se trataría de la ausencia de la areola. Laausencia de la areola de forma aislada es unarareza. La falta de areola se asocia a la ausencia delresto de las estructuras mamarias.

En algunas ocasiones la areola puede presentaruna hipopigmentación, siendo difícil reconocer si setrata de una areola normal o de una falta de lamisma. La estimulación de la zona provocará lacontracción de los músculos areolares y arrugas enla piel, lo que confirmará la presencia de la areola.

Alteraciones por exceso del número de mamas

Politelias o pezones supernumerarios

La politelia o pezones supernumerarios, es lapresencia de más de dos pezones. Se trata de unaalteración por exceso en el número de pezones


La presencia de pezonessupernumerarios es laalteración congénita másfrecuente

El lugar de presentación másfrecuente es debajo de lamama

Los pezonessupernumerarios puedenpasar desapercibidos yconfundirse con unamancha dérmica


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(figuras nos 4 y 5).

Según el lugar en el que se encuentren,hablaremos de:

• Pezones accesorios, cuando se sitúan en la


La politelia puede asociarsea otras alteraciones:GenitourinariasCardiovasculares DigestivasOtras

Figura 6. Esquema de la posible localización de mamassupernumerarias en ambas líneas mamarias.


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misma areola.

• Pezones supernumerarios, cuando se encuentransituados en la línea mamaria.

• Pezones ectópicos o aberrantes, cuando se sitúanfuera de la misma.

La presencia de pezones supernumerarios esuna anomalía congénita, que se presenta conrelativa frecuencia en ambos sexos, siendo másfrecuente en la mujer que en el varón. Lafrecuencia con la que se observa ésta anomalía esmuy variable, Méhes encuentra una frecuencia del0,22%, en una población europea de raza blanca,Rahbar refiere 1,63% en neonatos norteamericanosde raza negra y Mimouni y cols. encuentra unaincidencia de politelia del 2,5% en una poblaciónde neonatos judíos. Esta elevada frecuencia depezones supernumerarios encontrados en lapoblación judía, podría ser debido a diferenciasétnicas o a la sistematización de los métodos deexamen en los neonatos.

El lugar más habitual en el que se encuentranlos pezones supernumerarios es en la líneamamaria inmediatamente por debajo de las mamasnormales (figura nº 6).

Los pezones supernumerarios pueden pasarfácilmente inadvertidos en los niños muypequeños, en quienes estas estructuras ectópicas, amenudo se manifiestan solamente como unapequeña mancha de un diámetro de 2 a 3 mm.Evidentemente la importancia en reconocer estaanomalía radica en la posibilidad de que existanotras alteraciones asociadas. Para diferenciar unamancha dérmica de una pequeña areola, puede serútil su estimulación, si se produce contracción nosestará indicando la presencia de un músculo, loque confirmará la sospecha de que se trata de unaareola.

En la literatura, la politelia ha sido asociada conotras anomalías:


La etiología de la politeliareside en la anormalregresión de los esbozosmamarios

La politelia del reciénnacido se ha de investigar,para descartar patologíaasociada

Los pezonessupernumerarios sólorequerirán tratamientoquirúrgico plástico


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• Del tracto urinario como, agenesia renal,

carcinoma de células renales, enfermedad

obstructiva renal y riñones supernumerarios.


La polimastia es la presenciade más de dos mamas o departe de ellas

La polimastia más frecuentees la presencia de pezonessupernumerarios

Figura 7. Paciente de 50 años de edad, en la que se observa una tercera mama(polimastia) izquierda. La paciente refiere que en el puerperio presentó secreción láctea.


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• Anomalías cardiovasculares, alteraciones de laconducción cardiaca, hipertensión, y anomalíascardiacas congénitas.

• Otras alteraciones como, la estenosis pilórica, laepilepsia, alteraciones de los oídos, artrogriposismúltiple congénita.

• También se ha asociado la politelia con el cáncertesticular.

La etiología de los pezones supernumerarios sedebe a un anormal desarrollo de la mama duranteel periodo de la embriogénesis. La politelia seproduce en el tercer trimestre, debido a la ausenciade la regresión normal del surco mamario. Elhecho de que este proceso de regresión del surco ocresta mamaria coincide en el tiempo con eldesarrollo del sistema urogenital y de otrossistemas orgánicos, es la razón que explica laasociación de la politelia con las otras alteracionesdescritas.

La presencia de pezones accesorios, que comohemos indicado es la presencia de más de unpezón intraareolar es una afección rara. Se hadescrito algún caso de pezón intraareolar bilateral.

La politelia debe ser investigada en losneonatos e informados sus progenitores de talalteración, pues ésta se pueden asociar a mamassupernumerarias que estarán sujetas afluctuaciones hormonales, pudiendo presentar unaumento de tamaño en la etapa puberal,tumefacción premenstrual, hipersensibilidad yproducción de leche durante el embarazo, lalactancia y el puerperio. También podría asociarsecon otra patología como los fibroadenomas, losadenomas, los quistes u otra patologíacaracterística de la glándula mamaria.

La presencia de pezones supernumerariosrequerirá tratamiento quirúrgico, si se acompañande patología mamaria sospechosa, hecho bastanteexcepcional. Como norma, si los pezones


Según el tejido que sepresente la polimastia, sedivide en:• Mamas supernumerarias

completas, cuando seencuentran todos loselementos de la mama

• Mamas supernumerariasmamilares, cuando falta elpezón

• Mamas glandularescuando sólo está presenteel tejido glandular

Según la localización en:Mamas aberrantesMamas ectópicas oaccesorias


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supernumerarios son un hecho aislado y no seacompañan de otras alteraciones, no requieren mástratamiento que informar a la paciente o a lospadres de su presencia. Si los pezonessupernumerarios, se acompañan de otrasalteraciones, puede ser necesario un tratamiento,no por la presencia de los pezones, sino por laalteración asociada. En algún caso puede sernecesario tratamiento quirúrgico por razonesestéticas.

Polimastia

Definiremos como mamas supernumerarias opolimastia a la presencia de más de dos mamas enuna persona, se trata de una alteración por excesoen el número de mamas (figura nº 7).

La alteración mamaria más frecuente porexceso en el número es la presencia de más de unpezón asociado a la presencia de una pequeñaareola. La presencia de tejido glandular debajo deésta estructura, es una eventualidad que no sueleproducirse. Igualmente la presencia de más de dosmamas normales en la forma y función es muypoco frecuente.

La polimastia puede presentarse de tres formasdiferentes según los componentes de la mama quese encuentren.

• Mamas supernumerarias completas. En ellas seencuentran todos los componentes de laglándula mamaria, pezón, areola, conductosgalactóforos y estroma. Pudiendo tener unvolumen, estructura y función normal.

• Mamas supernumerarias mamilares. En ellasencontramos una cierta arborización canalicular,estroma y areola pero sin pezón. Este cuadrotambién se conoce como polimastia atélica.

• Mamas glandulares. Se caracterizan por lapresencia de conductos galactofóricos, junto a


La polimastia más frecuente,es la presencia de tejidoglandular ectópico

En las mamas accesoriaspuede presentarse patologíatípica de la mama

El lugar más frecuente depresentación es la axila

El tejido mamario ectópicoaxilar puede ser unilateral obilateral

El tejido accesorio axilarpuede manifestarse porprimera vez durante elembarazo


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estroma conductivo adiposo en el que seincluyen conductos glandulares, pero falta laareola y el pezón.

Dependiendo del lugar en el que se encuentrenlas mamas o los esbozos mamariossupernumerarios, las clasificaremos como:

• Mamas aberrantes cuando las mamas o losesbozos mamarios se encuentran fuera de lalínea mamaria. Se han descrito casos de tejidomamario, en el hombro, en vulva, etc.

• Mamas accesorias o ectópicas cuando el esbozomamario se encuentra en la línea mamaria ocercano a ella.

En la etiología de la polimastia se discute laexistencia de una alteración en la fase dedesarrollo embriológico por inhibición o noinvolución de los esbozos mamarios, con lo que en


Figura 8. Tejido mamario ectópico en paciente que acude a consulta por presentar masaaxial que aumenta y produce dolor en fase premenstrual.


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lugar de un par de esbozos se desarrollarán unnúmero mayor, que darán lugar a un aumento en elnúmero de futuras glándulas mamarias.

La polimastia más frecuente es la presencia detejido mamario, sin la presencia de areola nipezón. La presencia de más de dos mamas biendesarrolladas es poco frecuente. Estas mamasaccesorias o supernumerarias, pueden ingurgitarse,siendo la localización más frecuente a nivel deaxila, cuadro del que posteriormente hablaremoscomo una entidad a parte. Se ha llegado aencontrar tejido mamario alejado del territoriomamario. Se ha encontrado tejido mamario, en elhombro, en vulva, lugar en el que nosotros hemosextirpado un fibroadenoma, etc.

Entre las complicaciones de un esbozosupernumerario de la glándula mamaria, seincluyen secreciones, infecciones en el periodopuerperal y nódulos benignos, comofibroadenomas y mas raramente tumoracionesmalignas. Es dudoso que exista un riesgo elevadode degeneración.

En principio no requieren ningún tipo detratamiento, salvo que se produzca algunacomplicación como la presencia de unatumoración, infección o que produzcan dolor.

Tejido mamario ectópico en axila

El tejido mamario ectópico es un hallazgorelativamente frecuente, siendo la polimastia másfrecuente. Representa una variante bastantehabitual del tejido mamario supernumerario.Puede ser bilateral y aunque puede presentarsecon areola y pezón, lo más habitual es que sólo seencuentre tejido glandular. En el supuesto de queesté presente algún componente del complejoareola pezón, lo más habitual es que sea unaareola rudimentaria (figura nº 8).

Aunque el tejido ectópico ya está presente


Hay que diferenciar entretejido ectópico axilar yprolongación axilar de lamama

El tejido axilar respondecíclicamente a los cambioshormonalesEn el tejido mamario axilarpueden presentarse lesionespropias de la mama

En el diagnóstico puede sernecesario estudiomamográfico y másraramente un estudioecográfico y citológico

Habitualmente no requieretratamiento, ocasionalmentepuede ser necesaria suextirpación


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desde el desarrollo embrionario, clínicamente semanifiesta durante la pubertad o después de ella.El desarrollo más acelerado tiene lugar durante elembarazo, de hecho en algunos casos la primeramanifestación se presenta durante el embarazo.

El tejido mamario ectópico puede tenerdistintas manifestaciones clínicas:

1. La presencia de una mama completa contejido glandular y el complejo areola pezón.

2. La presencia de tejido glandular y pezón.

3. La presencia de tejido glandular y areola.

4. La presencia de tejido glandular solamente.

5. La presencia de tejido adiposo y el complejoareola pezón.

6. La presencia sólo de pezón (pezónsupernumerario o politelia).

7. La presencia sólo de areola.

8. La presencia de un esbozo de tejidoglandular con vello.

La presencia de tejido mamario ectópico axilarpuede confundirse con la prolongación axilar de lamama.

El tejido mamario ectópico axilar puede estarinfluenciado por las fluctuaciones hormonales, loque puede ocasionar mastodinia (dolor cíclico),aumento del tamaño en el periodo premenstrual yevidentemente aumento de tamaño durante elembarazo, con la posibilidad de segregar leche sipresenta pezón.

Al ser tejido mamario puede presentarse en suinterior, cualquier tipo de patología de la que sepresenta en la mama normal, incluyendo lapatología benigna o maligna, como quistes,fibroadenomas, hiperplasia ductal, galactoceles, yraramente carcinoma, etc.


El síndrome de Poland esuna malformación unilateralde la mama, de la cinturaescapular y de la mano

Se han descrito múltiplesalteraciones asociadas alsíndrome de Poland:Ausencia de variosmúsculos de la cinturaescapular

Alteraciones a nivel de lacaja torácica

Alteraciones a nivel de laextremidad superior

Alteraciones hematológicasy genitourinarias


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Figura 9. Vista frontal de joven con un anormal desarrollo de su mama derecha porausencia completa de la misma junto a agenesia de ambos pectorales y parcial del serratomayor.

Figura 10. Vista lateral de la figura 9.


424

En la exploración clínica, a la palpación senotará una tumoración de consistenciasemielástica, blanda, móvil y de superficiefinamente nodular, pudiéndose confundir con unlípoma.

El diagnóstico puede requerir la realización deuna mamografía, que demuestre la presencia delparénquima mamario en forma de una densidadmás o menos arborescente y en caso de dudas, seráde utilidad la realización de una ecografía y/o unapunción ecoguiada, para estudio citológico queconfirme la sospecha de tejido mamario.

La conducta terapéutica a seguir, va a dependerde la clínica, no obstante es muy importante que lapaciente esté informada del cuadro, eso latranquilizará y evitará innecesarios tratamientos,que a veces producen más efectos secundarios queefectividad. En casos de dolor o de tener tamañoimportante, puede ser necesario su extirpación,con finalidad terapéutica o estética.

Síndrome de Poland’s

El síndrome de Poland fue descrito en 1841 porSir Alfred Poland. Cuando era estudiante del GuyHospital, describió en la autopsia del cadáver deun varón de 27 años una serie de malformacionesde la pared torácica y de alteraciones a nivel de laextremidad superior ipsilateral. Las deformacionesbásicas encontradas eran: alteraciones en la cajatorácica, ausencia del pectoral menor, hipoplasiade la porción esternocostal del pectoral mayor, delserrato anterior y del oblicuo, y afectación de laparte distal de la extremidad superior ipsilateral,en donde presentaba toda una serie de alteracionescomo hipoplasia, sindactilia de cuatro dedos,agenesia de tres falanges, etc. (figuras nos 9 y 10).

Posteriormente se han descrito una serie desíndromes sinónimos al descrito por Poland,síndrome de Poland-Moebius, sindactilia dePoland, simbraquidactilia ipsilateral con aplasia


El síndrome de Poland estres veces más frecuente enel hombre que en la mujer


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del músculo pectoral y disrupción por afectaciónde la arteria subclavia.

Desde la descripción original de Poland, hansido publicados gran número de casos, que tienenen común la anomalía ipsilateral de la paredtorácica y la mano. La severidad de las alteracionesde la pared torácica descritas, incluyen:

• Alteraciones musculares: hipoplasia o ausenciadel pectoral mayor y menor, del músculodeltoides, serrato anterior, oblicuo dorsal ylatísimus dorsi, etc.

• Alteraciones de la caja torácica: ausencia ohipoplasia de una o varias costillas(ocasionalmente con herniación del pulmón).

• Alteraciones de la clavícula y del esternón.

• Alteraciones torácicas y de la columna vertebral:hemivértebras, escoliosis, dextrocardia yausencia o hipoplasia de mama.

• Alteraciones de la extremidad superior, comosindactilia, sinfalangismo, ausencia demetacarpos y falanges, hipoplasia oacortamiento del húmero y del radio, etc.

• Alteraciones hematológicas incluyendoleucemia.

• Alteración craneofrontal.

• Alteraciones genitourinarias, Síndrome de Moe-bius, etc.

• También se ha asociado el síndrome de Poland’scon déficit de la hormona de crecimiento.

La etiología del síndrome de Poland esdesconocida. Se ha teorizado que el daño fetal seproduciría en la sexta semana de gestación,momento en el que se desarrolla el botón de laextremidad superior. El origen de éste daño puedeser vascular por un anormal desarrollo de la arteriasubclavia, que produciría una estenosis, o por la


Las manifestaciones clínicasdel síndrome de Poland vandesde mínimas alteracionesestéticas hasta alteracionesfuncionales importantes

El diagnóstico del síndromede Poland se basa en laconstatación de lasalteraciones de los músculosde la cintura escapular, de lamano y/o de la mama


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acción teratógena de productos que producirían unespasmo vascular. También se ha asociado ahemorragia grave en la sexta semana de gestacióny a intentos de abortos provocados.

La incidencia de todos estos cuadros está entre1/7.000-10.000 ó 1/32.000 nacidos, según seincluyan las formas típicas o también las formasincompletas o menores. El 10% de los pacientescon sindactilia presentan un síndrome de Poland.Sindactilia sola se encuentra en 1/2.500 nacidos.El síndrome es tres veces más frecuente en elhombre que en la mujer, y en el 75% de los casosel lado afecto es el derecho. En una revisiónllevada a cabo sobre 75 pacientes tratadas porsíndrome de Poland en el Children’s Hospital deBoston, de 1955 a 1988, se observó, quepresentaban dos o más alteraciones graves típicasdel síndrome, que 40 de ellos eran hombres y que35 eran mujeres, que en 4 paciente la parte afectaera la derecha, en 30 pacientes era la izquierda yen el otro caso era bilateral. Alteraciones en lamano se presentaban en 50 pacientes, en 37presentaban atelia y/o amastia y en 33 alteracionestorácicas.

Las manifestaciones clínicas del síndrome dePoland’s van desde una simple alteración estética,hasta cuadros severos con graves alteracionesrespiratorias y de funcionalidad de la mano.

Habitualmente la ausencia de parte o de toda lamasa muscular del pectoral, produce debilidadmuscular, y muchos niños y adultos compensanesta debilidad con la hipertrofia de los músculosrestantes, dando lugar a una escoliosis. Lasanomalías de la pared torácica pueden no produciralteraciones fisiológicas importantes, pero enalgunos pacientes pueden dar lugar a movimientosparoxísticos de la misma y herniación pulmonar.

El síndrome de Poland va a producir tambiéngraves repercusiones psicológicas, y para muchosniños representará un gran problema para


En el síndrome de Polandpodremos encontrar variasalteraciones en:El toraxLa mamaLa manoEl brazo

El TAC axial es una pruebaútil para valorar lasalteraciones de la paredtorácica

El tratamiento seráquirúrgico

Al nacer la morfología de lasmamas es igual en ambossexos


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desarrollar deportes que requieran de laparticipación de los músculos pectorales, quecomporten contactos, como el fútbol, elbaloncesto, hockey sobre hielo, o que requieranlanzamientos, etc.

El síndrome de Poland como ya hemosindicado se basa en unas alteraciones a nivel de lacintura escápulo humeral, básicamente hipoplasiao ausencia del pectoral mayor y/o menor y sindac-tilia.

El diagnóstico clínico se basará en lasmanifestaciones clínicas. Se ha de realizar eldiagnóstico diferencial con las alteraciones quecursan con sindactilia e hipoplasia de la regiónmamaria.

Clínicamente pueden reconocerse formasmenores y mayores, dependiendo del número ygravedad de las alteraciones asociadas.

Las alteraciones básicas que podremosencontrar en el síndrome de Poland se incluyen:

• En la inspección general las típicas alteracionesdel tórax y de la mano.

• En el tórax podremos encontrar ausencia ohipoplasia del pectoral mayor y/o menor.

• En la mama amastia, hipomastia e hipoplasia dela areola y del pezón, agenesia de la mama.

• En la mano se pueden observar distintos gradosde sindactilia, asociada a braquidactilia eincluso oligodactilia, pérdida de las falangesmedias de los dedos, soldadura de las falangesdistal y media, con acromicria global de lamano y normalidad habitual del pulgar.

• En el brazo puede observarse deficientedesarrollo del brazo o del antebrazo, sinostosisradiocubital e hipoplasia de los huesos delcarpo.

Según la gravedad de las alteraciones, también


El anormal desarrollo en laetapa embrionaria da lugar aalteraciones en el número demamas

El anormal desarrollo de lamama en la pubertad dalugar a alteraciones en laforma, en el tamaño, en lasituación, en lapigmentación y en ladensidad


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pueden encontrarse otras alteraciones a nivel de lapared torácica, de la musculatura escápulo-humeral, hematológicas genitourinarias, etc.

Como pruebas complementarias será deutilidad el diagnóstico por imagen con radiografíasy TAC, y sobre todo el TAC axial, el cual nospermitirá conocer la configuración de la paredtorácica y del estado de los músculos.

El tratamiento será quirúrgico, irá destinado acorregir las deformaciones existentes, habiéndoseempleado infinidad de técnicas, como lareposición de las costillas que faltan con injertosautólogos, transposición de músculos, cirugíareparadora de la mama y reparación de lasalteraciones de la mano. Si se asocian otrasalteraciones éstas requerirán un tratamientooportuno.

ALTERACIONES DEL DESARROLLODE LA GLÁNDULA MAMARIAEN LA ADOLESCENCIA

INTRODUCCIÓN

En el nacimiento, las mamas son iguales enambos sexos. En los varones, la mama permaneceinactiva durante toda la vida y sólo algunosvarones presentarán alteraciones. Excepto laginecomastia y el cáncer de mama, el varón nosuele presentar otras alteraciones mamarias.

La mama de la adolescente sufre continuoscambios a lo largo de su normal desarrollo, algunosde esos cambios provocan modificacioneshistológicas y otras expresiones sintomáticas,capaces de provocar una manifestación clínica.

En la fase pre puberal, la glándula mamariacrece en la misma proporción que otros tejidos(crecimiento isométrico). A partir de la pubertad el



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crecimiento es alométrico, presentando undesarrollo más acelerado. Durante la pubertad laproliferación del epitelio de la glándula mamariada lugar fundamentalmente a la elongación de losconductos. En la especie humana se produce almismo tiempo un notable desarrollo del estroma,dando como resultado la presencia permanente delos senos.

La explicación del por qué la glándula mamariaen la mujer adolescente puede sufrir alteracionesen su desarrollo, se basa en lo siguiente:

• Durante la etapa embrionaria en la que se formala glándula mamaria, cualquier alteración en sunormal desarrollo provocará una alteración en el


La hipertrofia mamaria es elexcesivo desarrollo de lamama

Figura 11. Caso de macromastia o hipertrofia mamaria en joven de 17 años. La pacientesolicita tratamiento reducción plástica por estética.


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número de mamas, por exceso o por defecto.

• En la pubertad la mama crece, hasta conseguir la

forma y el tamaño normal de la mama adulta.

Cualquier alteración en los mecanismos que

regulan su normal desarrollo en esta etapa,

provocara alteraciones en la forma y/o en el

tamaño de los senos.

De lo anteriormente expuesto se deduce que la

adolescente puede presentar dos tipos de

alteraciones: alteraciones en el número y

alteraciones en la forma. También pueden

presentarse otras alteraciones, como las debidas a

un anormal desarrollo de la pigmentación, de la

densidad y de la situación, pero nosotros sólo

vamos a describir de forma exhaustiva las

alteraciones del tamaño y de la forma más

importantes.


Tipos de hipertrofia:• Hipertrofia virginal• Hipertrofia grasa

La hipertrofia mamariavirginal se caracteriza porun aumento de las mamaspor hiperplasia del tejidoconjuntivo y galactofórico


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Alteraciones del tamaño de la mama

• Hipertrofia mamaria.

• Ginecomastia.

• Hipoplasia o micromastia.

• Atrofia mamaria.

• Asimetría mamaria.

• Macrotelias.

• Macroareolas.

• Microareolas.

• Asimetría del pezón.

• Asimetría de la areola.

Alteraciones de la forma

• De la mamas:

– Mamas tuberosas.– Mamas cónicas– Mamas discoides.– Mamas globulosas.– Mamas pediculadas.– Mamas péndulas.– Mamas prominentes.

• Del pezón:

– Pezón prominente.– Pezón pediculado.– Pezón aplanado– Pezón retraído.

• De la areola:

– Areola prominente.– Areola retraída.

Alteraciones de la situación

• Mamas en escudo.

• Sinmastia.

Alteraciones de la densidad y el peso


La hipertrofia mamaria grasase debe a un aumento deltejido adiposo

La hipertrofia mamaria dalugar a alteraciones de laesfera afectiva, emocional ysocial

En una adolescente conhipertrofia mamaria, hayque descartar la presencia deun tumor

El tratamiento seráquirúrgico y dependerá deltamaño y de la afectaciónpsicológica que produzca


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Alteraciones de la pigmentación

ALTERACIONES DEL TAMAÑO DE LA MAMA

Vamos a describir a continuación lasalteraciones más importantes en el tamaño de lamama, que se producen durante su desarrollopuberal.

La hipertrofia mamaria

Entenderemos como hipertrofia mamaria eldesarrollo excesivo de la glándula mamaria (figuranº 11). Habitualmente es bilateral, aunque tambiénpuede ser unilateral, en cuyo caso loconsideraremos, como una asimetría mamaria.También puede ser de origen familiar, con herenciaautosómica dominante, en éstos casos los hijostendrán un 50% de posibilidades de padecerla.

Es rara la hiperplasia bilateral extrema, llamadamacromastia o gigantomastia. De Castro publicó elcaso de una niña de 12 años, de 1,47 m de altura y48 kg de peso, que presentaba una hipertrofiamamaria, en la que la mama derecha pesaba 4.200g y la izquierda 3.800 g.

En la adolescente se distinguen dos tipos dehipertrofia mamaria:

• La hipertrofia juvenil o virginal.

• La hipertrofia grasa o falsa hipertrofia.

La hipertrofia mamaria virginal o juvenil esmás rara que la mal llamada hipertrofia grasa. Lahipertrofia juvenil es una alteración del tamaño dela mama, característica de la adolescente, que sepresenta como un crecimiento brusco y de formaexagerada, que afecta a toda la mama y que tienecomo resultado unas mamas extremadamentegrandes. Frecuentemente este desarrollo bruscoprecede a la instauración de la menarquia (primeraregla), lo que hace suponer un origen hormonal


La intervención quirúrgicacomprometerá la lactanciamaterna

La hipertrofia mamaria delrecién nacido es un cuadrotransitorio que desapareceexpontáneamente por lo queno requiere tratamientoSe puede acompañar degalactorrea “leche de brujas”


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subyacente, posiblemente por aumento de lasensibilidad a los estrógenos. Actualmente sepiensa que el hipertiroidismo y lahiperprolactinemia también pueden dar lugar auna hipertrófia de la mama.

Histológicamente, en la hipertrofia juvenil ovirginal se observa una hiperplasia del tejidoconjuntivo y del epitelio galactofórico.Anatomopatológicamente es un cuadro similar aldel fibroadenoma. Aunque hay hiperplasia delcomponente fibroglandular, ésta no se acompañani de alteración celular, ni de la arquitectura.

A la palpación, la glándula mamaria presentauna consistencia firme, de distribución simétrica yque afecta a la totalidad de la mama.

La hipertrofia mamaria grasa se reconoce porpresentarse en la adolescente obesa. La mama esde forma normal, pero con un volumen excesivo.A la exploración no es fácil de diferenciarla de lahipertrofia virginal, salvo porque la consistencia esmenor. El dato más importante para hacer undiagnóstico diferencial es la obesidad de lapaciente. Hay que observar que las jóvenes obesastambién pueden presentar una hipertrofia virginal.

Clínicamente ambos tipos de hipertrofia danlugar a un gran tamaño de las mamas, que puedecausar alteraciones de tipo psicológico, comocomplejos y depresiones secundarias a la pérdidade la imagen corporal y a alteraciones estéticas.También puede producir vergüenza extrema tantopara la paciente como para los familiares.

En ocasiones, el tamaño mamario puede ser tangrande, que el sobrepeso puede repercutir sobre lacolumna cervical y dorsal, dando lugar adesviaciones de la misma, con cifosis, escoliosis,etc. A nivel de los hombros puede provocardeformaciones, dolor y lesiones dérmicas por lapresión de los tirantes del sujetador.

También da lugar a dolor intenso en el cuello,


La manipulación de lamama en la hipertrofiamamaria del recién nacidopuede ocasionar infecciones

La ginecomastia es lahipertrofia mamaria delvarón


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en el dorso, posturas deficientes, cefalalgias portensión en el cuello, necrosis y dermatitis deltejido mamario e incluso parestesias inducidas delplexo braquial.

La hipertrofia bilateral masiva puede llegarincluso a producir compresión torácica coninsuficiencia respiratoria y curvatura raquídea.

Cuando una adolescente acude a consultar porhipertrofia mamaria, se ha de descartar que elaumento del tamaño de la mama no sea secundarioa la presencia de un tumor. La presencia en unasmamas de tamaño normal, de un fibroadenomagigante, un lipoma gigante o un tumor phyllodes,también dará lugar a un aumento importante de sutamaño.

El tratamiento se realizará en dos tiempos.Primero se prescribirá un tratamiento médico,administrando simultáneamente un progestágenonor-esteroideo y a continuación un antiestrógeno.En una segunda fase se procederá a tratamientodefinitivo, mediante cirugía.

El tratamiento médico realmente es muy pocoeficaz, por lo que se deberá recurrir prácticamentesiempre a tratamiento quirúrgico. Previamente a laintervención quirúrgica habrá de realizarse undiagnóstico por la imagen, con mamografía y/oecografía para descartar la presencia de un tumor.

Antes de practicar la intervención quirúrgica,hay que esperar a que la paciente alcance lamadurez, pues en la parte tardía de la adolescencia,suele ocurrir una cierta reducción del tejidomamario.

La intervención quirúrgica consistirá en unamamoplastia de reducción y en algunos casospuede incluso ser necesario recurrir a unamastectomía subcutánea. Hay que informar a lapaciente y tener en cuenta que la intervenciónquirúrgica puede comprometer la lactanciamaterna, por lo que en el postparto ésta se


En la ginecomastia ha dehacerse diagnósticodiferencial con:El aumento de la mama porun tumor y de la mamagrasa y de la hipertrofia delrecién nacido

Histológicamente sepresenta hiperplasia deltejido periductal yepiteliosis de los ductos

La ginecomastia puede sersecundaria a tratamientos, aenfermedades crónicas, etc.

El diagnóstico requerirámamografía para descartarun tumor


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suprimirá.

Vamos a describir a continuación un tercer tipode hipertrofia, que se diferencia de las dosanteriores en que corresponde a la etapa del reciénnacido y no a la del adolescente.

Hipertrofia mamaria del recién nacido.También llamada hipertrofia mamaria neonatal,tumefacción o hipertrofia fisiológica del reciénnacido. Se trata de un aumento pasajero de lasmamas, que se presenta dentro de las primerassemanas del nacimiento y que afecta a ambossexos. Este cuadro lo padecen casi un tercio de losrecién nacidos, pudiendo ser unilateral o bilateraly desapareciendo espontáneamente a las dos o tressemanas.

La etiología de este cuadro hay que buscarla enla estimulación hormonal por parte de lashormonas de la madre, por eso es un cuadro quese presenta con más frecuencia en los reciénnacidos a término y en menor frecuencia en losprematuros.

Suele ser habitual que este cuadro se acompañede secreción por el pezón de una sustancia limpiao turbia, mucosa o lechosa llamada “leche debruja”, que es la secreción activa por parte de lascélulas acinosas de los conductos galactóforos,secundaria a la estimulación hormonal de éstascélulas por las hormonas de la gestación.

Histológicamente, la mama presenta signos decongestión vascular y edema, que afectafundamentalmente al tejido conectivo laxo periductal,acompañado ocasionalmente de exudaciónleucocitaria.

La hipertrofia mamaria del recién nacido norequiere ningún tipo de tratamiento, pues como yahemos indicado es un cuadro transitorio, queremitirá espontáneamente. La manipulación,compresión o cualquier otra maniobra aplicadasobre la mama puede dar lugar a una mastitis, que


El tratamiento seráquirúrgico

La hipoplasia mamaria ohipomastia es la presenciade unas mamas de menortamaño que lo normal

La hipoplasia mamariapuede ser debida a unimperfecto desarrollo delesbozo mamario


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incluso puede llegar a abscesificarse.

La ginecomastia

La ginecomastia se define como el desarrolloexcesivo de la glándula mamaria del varón,cuando esto ocurre en la mujer, lo llamaremoshipertrofia mamaria. La ginecomastia puede serunilateral o bilateral.

Es la lesión mamaria más frecuente de losvarones, representando el 65% de los trastornosmamarios que padecen. Webster observó en unapoblación de individuos jóvenes y sanos queingresaban en los hospitales navales en la II GuerraMundial, 8 casos por cada 100.000 ingresos. Elagrandamiento transitorio de las mamas en elperíodo neonatal no es infrecuente, sin embargo elaumento de volumen en el adolescente es muyraro; hasta 1972 sólo han sido comunicados 23casos. La ginecomastia que presenta mayor interésy gravedad es la ginecomastia del adulto.

Cuando en un adolescente se observa unaumento de la glándula mamaria, se ha de hacerdiagnóstico diferencial entre ginecomastiaverdadera y pseudo ginecomastia. La falsaginecomastia es el aumento del volumen de lamama a expensas de tejido adiposo y/o de untumor intramamario.

No hay que confundir la ginecomastiaverdadera y permanente con la ginecomastianeonatal, que aparece entre el 1º y el 15º día de lavida, que se debe al paso trasplacentario deestrógenos maternos y que generalmente regresa enpoco tiempo. Tampoco se ha de confundir laginecomastia con el botón glandular de desarrollo,que se debe a que los brotes glandulares continúansu desarrollo en lugar de involucionar.

Histológicamente la ginecomastia estácaracterizada por hiperplasia del tejido periductaly aumento de la celularidad de los ductos.


La hipoplasia mamariapuede ser debida a unadisminución en laproducción de hormonaspor parte de los ovarios o ala no respuesta del tejidomamario a ellas

El tratamiento, en caso deque la etiología sea hormonal,requerirá tratamientohormonal. En el resto eltratamiento será quirúrgico


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En el tejido glandular podremos encontraráreas con dilatación de conductos, con áreasadenomatosas, infiltradas por tejido fibroso densoy células de inflamación crónica.

La etiología es muy variable, la ginecomastiapuede ser secundaria a alteración de las hormonashipofisarias, suprarrenales y testiculares. Tambiénse asocia a cirrosis y malnutrición, comoconsecuencia de las alteraciones en elmetabolismo de los estrógenos, que habitualmentepresentan estas enfermedades.

Tumores adrenales, testiculares, el síndrome deKlinefelter y el hipertiroidismo también puedencausar ginecomastia. Lo mismo ocurre en caso detratamiento con digitálicos, diuréticos,hipotensores, en enfermos diabéticos, enfermedadpulmonar crónica, etc.

El diagnóstico puede requerir estudio por laimagen con mamografía y/o ecografía, paradescartar patología tumoral incluyendo el cáncerde mama, también se han de descartar lasenfermedades con las que se puede asociar.

El tratamiento será quirúrgico. Websterdescribió el procedimiento quirúrgico a utilizar yque consiste en la extirpación del tejido mamariohipertrófico, a través de una incisión semicircularperiareolar.

La hipoplasia mamaria

La hipoplasia mamaria o hipomastia es eldesarrollo imperfecto de las mamas, lo que dalugar a unas mamas de tamaño menor al quecorresponde a una mujer adulta. Sueleacompañarse de deformaciones mamarias.

La hipoplasia mamaria de una adolescente quemenstrúa normalmente puede ser debida a laformación imperfecta del botón mamario antes delnacimiento, o por otros factores que actúandespués de la pubertad. Se trata de una anomalía


En la atrofia mamaria eltejido se pierde después deun desarrollo normal, pormalnutrición

Las mamas atróficaspresentan una piel rugosa yel aspecto de mamas seniles


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muy alarmante para la adolescente. En algunasocasiones la mujer duda si podrá ejercer atracciónsobre el sexo opuesto, hasta el punto de tener quenecesitar asesoramiento psicológico y/opsiquiátrico. El cuadro se puede considerar, desdeun punto de vista psiquiátrico, como una de lasformas de inferioridad orgánica.

La etiología de la hipoplasia mamaria puede serdebida a:

• Que exista un desarrollo imperfecto del tejidomamario, durante la etapa embrionaria.Posiblemente ésta sea la causa más habitual.

• Que la mama reciba un estímulo hormonalinsuficiente.

• Que la mama responda inadecuadamente a unestímulo hormonal normal.


Asimetría de la mama sepresenta cuando una mamaes diferente de la otra en laforma, tamaño y/o situación

Las adolescentes presentanasimetría mamaria de formahabitual

Figura 12. Asimetría mamaria. Joven de 16 años que consultó por desarrollo anómalo dela mama, presentando también macroareolas.


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Se ha sugerido la relación entre hipomastia,alteraciones del tejido conectivo y el prolapso de laválvula mitral. Por eso es importante efectuar unavaloración cuidadosa de la hipoplasia mamariaunilateral o bilateral, para descartar otrasalteraciones asociadas, antes de recomendartratamiento quirúrgico.

Diagnóstico: la exploración física será suficientepara diagnosticar el cuadro. Deben recordarse lasvariaciones normales de la telarquia (principio dedesarrollo de la glándula mamaria), para asíconocer cuando unas mamas son normales ohipoplásicas.

Pueden observarse hipomastia, en adolescentescon antecedentes familiares de retraso de lapubertad, por ello en estos casos la elaboracióncuidadosa de una historia clínica, puede sersuficiente para quitar la angustia a una pacientepreocupada por el pequeño tamaño de su pecho.

En algunas adolescentes que tienen hipoplasiaunilateral o bilateral la causa de su cuadro puedeser una insuficiente respuesta al estimulo ováricoy en otras pacientes la causa puede ser unainsuficiente estimulación ovárica. Para descartar oconfirmar una etiología hormonal es necesariovalorar el funcionamiento ovárico.

Se procederá a la realización de pruebascomplementarias que descarten una disgenesiagonadal, una hiperplasia suprarrenal, unhipotiroidismo, o un tumor productor deandrógenos, ya que éstos pueden ser el origen deuna hipomastia. Estos cuadros se acompañan deinsuficiencia de otros caracteres sexualessecundarios y a menudo de amenorrea primaria.

Tratamiento: cuando la hipoplasia mamaria esel resultado de un pobre desarrollo ovárico, con elconsiguiente déficit de estimulación estrogénicadel tejido mamario, puede ser útil el tratamientocon estrógenos con el consiguiente efecto físico y


La asimetría verdadera esaquella que permanece enlas mamas adultas

La asimetría mamaria sedivide en tres grados


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moral para la adolescente.

El tratamiento quirúrgico plástico seránecesario en aquellas mujeres en las que lahipoplasia mamaria las produce graves problemasde relación. Las alteraciones psíquicas sonindependientes del grado de afectación, existiendomujeres que superan su cuadro con habilidad,mientras otras presentan un grave trastorno de supersonalidad. La gestación aumenta el tamaño delas mamas, con la consiguiente satisfacción para lapaciente, al creer que su cuadro se ha solucionado,pero hay que advertir a la paciente de ladisminución del tamaño después del parto, paraevitarla depresiones innecesarias.

Atrofia mamaria

La causa más frecuente de atrofia mamaria es lapérdida súbita tanto de tejido graso, como detejido glandular y de tejido conectivo secundario auna dieta deficiente. Este tipo de cuadro sepresenta sobre todo cuando la dieta es pobre enproteínas y se asocia a una pérdida brusca de peso.La atrofia mamaria se presenta en pacientes conanoréxia nerviosa.

Clínicamente las mamas tienen el aspecto deunas mamas seniles, pues al perder el tejido desostén, éstas están ptósicas y al perder el tejidoadiposo y glandular se aplanan. Al presentar unapérdida brusca de volumen, la piel no se retrae enla misma proporción, adquiriendo un aspectorugoso y seco.

En cuanto al tratamiento, hay que considerarque la ganancia de peso restablecerá el tamaño y laforma normal de la mama. En pacientes en las quela ganancia de peso rápidamente no es posible, laadministración de un tratamiento hormonalayudará a conseguir un mejor volumen. Comotratamiento hormonal puede administrarse unanticonceptivo con 30 o mejor 50 microgramos deetinilestradiol todo los días.


En las asimetrías francas hayque hacer diagnósticodiferencial con:Ginecomastia unilateralBotón del desarrollomamario

La asimetría es un problemaestético que influye en lasrelaciones sociales y derelación en la adolescente

El tratamiento es quirúrgicoplástico


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El tratamiento hormonal puede no sersuficiente para recuperar el volumen necesario,teniendo que recurrir a tratamiento quirúrgicocon la colocación de unas prótesis que la ayudarána recuperar el volumen perdido.

La asimetría mamaria

Como su nombre indica, la asimetría mamariaconsiste en que el tamaño, la forma o la situaciónde una mama es diferente al de la contralateral. Laasimetría de la mama puede afectar a toda lamama (anisomastia) a la areola o al pezón(anisotelia) (figura nº 12).

Sólo nos vamos a ocupar de la asimetría de lamama en cuanto al tamaño, a pesar de que se danasimetrías por pezones aplanados o umbilicadosunilateralmente o por areolas de tamaño ocoloración diferente o por diferencias en la formaentre ambas mamas.

Se ha de tener en cuenta, que la simetríaperfecta de las mamas no existe. La asimetríageneralmente comienza a manifestarse en lapubertad, cuando se presenta el desarrollo de lamama y se incrementa con la edad. Lasadolescentes durante el periodo de desarrollo y lamayoría de las mujeres con mamas adultas,presentan una asimetría leve. La explicación a estehecho quizás se encuentre en que habitualmente,una mama comienza a desarrollarse un poco antesque la otra y también a que una crece a mayorvelocidad que la otra.

Aproximadamente el 25% de las mujeresdesarrollan asimetría mamaria visible que persistehasta la edad adulta.

Se supone que las asimetrías francas sondebidas al menor crecimiento del esbozo mamariodurante el desarrollo embrionario. No parece serque la causa sea un problema hormonal, puesambas mamas reciben el mismo grado de estímulo


La simetría más grave es elsíndrome de Poland

Alteraciones menores deltamaño de la mama:• Hipertrofia de la areola• Hipertrofia del pezón• Microtelias y microareolas• Asimetría de la areola y

del pezón


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hormonal. La asimetría mamaria cuando es realpermanecerá incluso durante y después delembarazo.

Como hemos indicado, con frecuencia haydesigualdad en el crecimiento mamario durante eldesarrollo puberal, aunque el grado de desigualdado asimetría va disminuyendo a medida queprogresa el desarrollo puberal. En la asimetríaverdadera esta desigualdad permanece, e inclusose hace más importante.

La asimetría mamaria puede clasificarse entres grados:

1. Grado I, se trata de una asimetría en las queambas mamas son ptósicas y/o hipertróficas, perouna en mayor grado que la otra.

2. Grado II, se trata de una asimetría en la queuna mama es ptósica y/o hipertrófica y la otrapresenta un tamaño normal.

3. Grado III, se trata de una asimetría en la queuna mama es ptósica y/o hipertrófica y lacontralateral es hipoplásica.

Otro tipo de asimetría mamaria es la que sepresenta en mujeres que poseen ambas mamashipoplásicas pero una en mayor grado que la otra.Este cuadro es realmente preocupante en lasadolescentes altas y delgadas, ya que suelen tenermenos grasa subcutánea y por ello las mamas sonmás pequeñas.

En las asimetrías verdaderas hay que hacerdiagnóstico diferencial con:

• Las asimetrías falsas debidas a una ginecomastiaunilateral.

• Las asimetrías por aparición brusca de un botónmamario, hecho muy frecuente en la pubertad.En este tipo de asimetría, es importantísimo noconfundirla con un tumor mamario, pues subiopsia o extirpación puede dar lugar a una


La mama tuberosa tiene unabase de implantaciónpequeña


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hipoplasia o amastia unilateral irreversible.

La asimetría mamaria puede ser un problemaimportante para la adolescente, pudiendo sercausa de complejos y de preocupaciones,pudiendo afectar a su esfera sentimental y social.

La asimetría suele ser causa de granpreocupación para la paciente, por lo que debe serconvenientemente informada de la posibilidad deque la asimetría sea transitoria y que ésta, sepueda normalizar parcialmente al final deldesarrollo. La familia también debe ser informadadel cuadro, pues la asimetría mamaria no sóloproduce preocupación en la adolescente sinotambién en la familia; para asegurar mayortranquilidad, hay que descartar cualquier patologíaasociada al cuadro. Debe explicarseconvenientemente la posibilidad de tratamientoquirúrgico y la necesidad de retrasarlo hasta que se


Sinmastia, mamas unidasentre sí a nivel del esternón

Figura 13. Mama tuberosa en joven de 16 años.


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haya completado el desarrollo mamario.

El tratamiento será quirúrgico plástico. Latécnica quirúrgica vendrá determinada por elgrado de asimetría, la edad y la respuestapsicológica a la alteración. Lo que para unaadolescente puede ser un problema menor, paraotra puede ser causa de graves trastornospsiquiátricos. Cuando una adolescente practicadeporte, la asimetría puede provocarla unaopresión física y mental, sobre todo si ambasmamas son hipertróficas.

La técnica quirúrgica también dependerá de larelación de la mama con el busto de la adolescente.En mamas hipertróficas el tratamiento puedeconsistir en la reducción del tamaño de la mamamayor o de ambas, mientras que una mamahipoplásica requerirá una prótesis de aumento.

La asimetría más grave es el síndrome de


Las mamas en escudo es unaalteración de la posición delas mamas, en las que éstasestán excéntricas

Figura 14. Joven de 20 años con mamas en escudo en donde se observa una desviaciónlateral excéntrica de ambas mamas.


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Poland, que consiste en la agenesia y/o la amastiaunilateral, acompañada de la agenesia o hipoplasiadel músculo pectoral y de otras malformacionestorácicas y de la mano como sindactilia, etc. Estecuadro ya ha sido descrito anteriormente.

Alteraciones menores del tamaño de la mama

A continuación vamos a describir una serie dealteraciones, que se presentan con escasafrecuencia y que tienen escaso interés clínico:

Hipertrofia de la areola

Se trata de unas mamas en las que las areolasson extremadamente grandes, ocupando gran partede la superficie mamaria. Después del primerparto suele ser habitual el crecimiento de la areola,pero ocasionalmente, este agrandamiento ya sepresenta desde la adolescencia. El tratamientoserá quirúrgico.

Hipertrofia del pezón

Por su nombre ya se entiende que se trata de unpezón mayor de lo normal, puede presentarse unio bilateralmente.

Microtelias y microareolas

Se trata de areolas o pezones más pequeños delo normal, en el caso de la presencia de unamicrotelia hay que descartar una patologíagenética como el síndrome de Down, con el que sepuede asociar.

Asimetría de la areola o del pezón

En estos cuadros hay una diferencia del tamañoentre la areola o el pezón de una respecto de laotra, también se conocen con el nombre deanisomastia y anisotelia.


La patología mamaria espoco frecuente en laadolescente

Un grupo importante dealteraciones consideradascomo enfermedades de lamama se pueden considerarcomo alteraciones deldesarrollo de la mama


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OTRAS ALTERACIONES DE LA FORMA

Mama tuberosa

Se llama mama tuberosa a la malformaciónmamaria, en la que éstas tienen forma de plantatuberosa. La mama tuberosa se caracteriza portener una base de implantación pequeña, uncomplejo areola pezón grande y el tejido mamarioherniado hacia él.

Clínicamente la mama tuberosa puede produciralteraciones psicológicas. El tratamiento esquirúrgico (figura nº 13).

Alteraciones menores de la forma de las mamas

Entre estos cuadros tendremos las mamascónicas, discoides, globulosas, pediculadas ypéndulas.

Alteraciones de la forma de la areola y del pezón

Areola prominente, se trataría de unas areolasque sobresalen sobre la superficie de la mama,dando la impresión de que el tejido glandular seencuentra herniado.

Areola retraída, al contrario que en el cuadroanterior la areola está hundida.

Pezón prominente, pezón aplanado, pezónpediculado y pezón bipartito, su nombre yaindica en que se trata el cuadro.

ALTERACIONES DE LA SITUACIÓN

Sinmastia

La sinmastia o confluencia medial de lasmamas es una rara alteración clínica, que secaracteriza por la presencia de una membrana através de la línea media que une las mamas. Lamembrana de unión de ambas mamas puede variar


La patología tumoralbenigna de la adolescenteincluye:FibroadenomasAdenoma del pezón y de lamamaTumor phyllodesPapilomatosis múltiplePapiloma intracanalicularHamartomas y lipomas

El fibroadenoma es el tumorbenigno de la mama másfrecuente


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desde la simple presencia de una membranacutánea vacía, hasta una aparente confluencia deporciones importantes de tejido mamario simétricoa nivel de la línea media. Las mamashabitualmente suelen ser simétricas.

Existe otro cuadro de confluencia medial de lasmamas, que se presenta cuando las mamas sonhipertróficas.

La sinmastia puede asociarse a otrasalteraciones congénitas, al igual que ocurre conotras anomalías de origen ectodérmico.Clínicamente el único problema es el estético. Eltratamiento consiste en la corrección de éstedefecto mediante varios procedimientos,quirúrgicos correctores.

Mamas en escudo

Las mamas en escudo es la alteración opuesta ala descrita anteriormente, en éste cuadro existe unaalteración de la implantación de las mamas, ensentido lateral excéntrico, que suele afectar a lasdos mamas, con lo que las mamas se encuentranen una posición muy externa (figura nº 14).

Esta alteración también puede ser asimétrica,en cuyo caso sólo afecta a una mama.

Como en la sinmastia, es un problema estético,que no requiere tratamiento, salvo el quirúrgicopor razones estéticas.

PATOLOGÍA MAMARIA TUMORALDE LA ADOLESCENTE

En la adolescente la mama raramente presentapatología mamaria, lo habitual es que en ella seden alteraciones del desarrollo como los cuadrosya expuestos anteriormente. En éste capítulodescribiremos una serie de cuadros consideradoshabitualmente como enfermedades de la


Clínicamente se trata de unnódulo duro, de superficielisa bien delimitado móvil yno adherido a planosprofundos ni superficiales

Mamográficamente se tratade un nódulo denso debordes lisos, lobulado, y aveces con halo radiolucente


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adolescente, de los que cabría preguntarse si sonrealmente enfermedades o por el contrario setratan también de variantes del desarrollo de lamama.

Las modificaciones histológicas y funcionalesque se producen en la mama en respuesta a losimpulsos hormonales se han de considerar comovariantes normales.

Tanto el tejido epitelial como el estromaresponden a la influencia hormonal de formacorrelativa. Cualquier interferencia en la normalrespuesta del tejido glandular a la influenciahormonal podría dar origen a modificaciones hastaahora interpretadas como enfermedades benignas.

En 1992 Hughes, introdujo el término ANDI(aberracción en el normal desarrollo e involución),sustituyendo la palabra enfermedades por la dedesórdenes. El mayor grupo de enfermedadesbenignas de la mama se engloban dentro de estegrupo. Con ello no se pretende decir que noexistan enfermedades benignas, sino que la mayorparte de alteraciones benignas de la mama sedeben a desórdenes fundamentados en losprocesos del desarrollo y a cambios cíclicos y deinvolución glandular.

Incluiremos dentro del grupo ANDIalteraciones del desarrollo, como la hipertrofia dela adolescencia y el fibroadenoma, cambioscíclicos como la mastalgia y la nodulación cíclicay cambios en la involución como los quistes y laadenosis esclerosante. También incluiremos laectasia ductal, la mastitis periductal y lashiperplasias epiteliales.

El estudio anatomopatológico de las mamasafectas de estos cambios puede mostrar focosdefinibles por los patólogos como adenosis,fibrosis y quistes, que pueden considerarse comovariantes anatómicas del normal desarrollo einvolución de la mama.


En ecografía se observacomo una imagen nodularhipoecoica, de ecogenicidadhomogénea de bordes lisos ycon sombras linealeslaterales


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En la adolescente podemos encontrar patologíatumoral benigna como son: los fibroadenomas, elfibroadenoma juvenil gigante, el adenoma delpezón, el adenoma de la mama, el tumorphyllodes, la papilomatosis juvenil, el papilomaintraductal, los hamartomas, los lipomas, losquistes y los hemangiomas. También podemosencontrar patología tumoral maligna.

Antes de entrar a describir estos tumores de laadolescente y siguiendo en la misma línea de loexpuesto anteriormente, queremos crear ciertainquietud preguntándonos si el fibroadenoma, elhamartoma, el lipoma, etc. son en realidadenfermedades o por el contrario son alteracionesdel desarrollo de la glándula mamaria. Nuestratendencia es considerar que ciertos procesosconsiderados como enfermedades benignas de lamama son en realidad variantes anatómicas deldesarrollo mamario.

TUMORES BENIGNOS DE MAMAEN LA ADOLESCENTE

El fibroadenoma

El tumor mamario más común en laadolescencia es el fibroadenoma. Nosotros comoya hemos indicado, lo consideramos como unaalteración del normal desarrollo e involución de laglándula mamaria y no como una enfermedad.

Es la lesión más frecuentemente biopsiada en laadolescente, alcanzando más del 70% de todasellas. Daniel and Michelle D Mathews, analizandolos tumores extirpados durante 10 años en laUniversidad de Alabana, en adolescentes de 12 a21 años, observó que de los 95 extirpados ningunoera maligno, en 90 casos se trataba de unfibroadenoma, en 2 casos de una mastitis quísticay los restantes uno era un papiloma intraductal,otro un lipoma y otro un quiste azul.


El extendido citológicopresenta un fondo limpiocon células epitelialesformando placas cohesivasTambién se observannúcleos bipolares

Protocolo diagnóstico:Mamografía seguida deecografía y PAAF ecoguiada


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El fibroadenoma deriva de los lobulillosmamarios, siendo estrógeno dependiente, como loindica la presencia de receptores celulares para losestrógenos y la progesterona.

Se han diagnosticado fibroadenomas en niñasprepuberales, pero su prevalencia aumenta con lamenarquia. La mayor incidencia se da entre los 17y los 20 años. El hecho de que se diagnostiquedespués de la primera lactancia, se debe a quecuando los senos involucionan, a la palpación alpresentar un tejido mamario más laxo, es más fácilsu reconocimiento. Con la edad se puedehialinizar, pudiendo llegar a calcificarse, estado enel que lo podemos encontrar en la senectud.

Diagnóstico clínico

El fibroadenoma es una tumoración no dolorosa,que a la exploración se manifiesta, como un nóduloduro, habitualmente bien delimitado, de formaovalada, redonda o polilobulada, de superficie lisa,móvil y no adherido a planos profundos nisuperficiales. Su tamaño es variable pudiendo llegardesde unos milímetros hasta varios centímetros.Clínicamente el tamaño más habitual es de 1 a 3 cm.

Puede presentarse más de un fibroadenoma enuna mama, ya que su distribución puede sermúltiple y bilateral.

Diagnóstico por la imagen

Mamográficamente, el fibroadenoma sueleaparecer como una lesión:


En principio no requieretratamiento quirúrgico

La indicación quirúrgica sereservará para aquellos enlos que no hay plenaseguridad diagnóstica,crecen, o preocupan

El fibroadenoma gigantejuvenil es un fibroadenomade gran tamaño y con altacelularidad


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• Bien definida y claramente delimitada.

• Como en todas las lesiones mamarias, losmárgenes pueden perderse en el tejido normalcircundante.

• Puede observarse un halo radiolucente querodea la lesión “halo de seguridad”.

• El borde puede ser lobulado o microlobulado.

• Si los bordes se pierden entre el tejidoadyacente, sólo produce distorsión del tejidovecino, puesto que no ocupa espacio.

• Cuando se calcifica, se observan calcificacionesgroseras en su interior, características de éstalesión.

• El mayor problema en el estudio mamográfico,se presenta cuando éste se realiza a unaadolescente, ya que el tejido mamario en lasmujeres jóvenes nulíparas, habitualmente,presenta una densidad radiológica elevada, queimpide diferenciar un fibroadenoma, del tejidomamario normal.

Ecográficamente su imagen es extremadamentevariable, pudiendo ser difícil diferenciar de unalesión maligna. No obstante hay unas imágenestípicas que orientan hacia el diagnóstico:

• Son lesiones bien definidas e hipoecoicas.

• Habitualmente los bordes son lisos y biendefinidos, pudiéndose diferenciar del resto deltejido. Ocasionalmente los bordes se pierden enel tejido circundante y aparecen mal definidos.

• Pueden presentar sombras laterales “enchimenea”.

• La ecogenicidad es homogénea o irregular ydependiendo de la celularidad, puedeconfundirse con un quiste, si la curva deganancia no es adecuada.


Clínicamente, la exploraciónes similar al resto de losfibroadenolipomas, salvo sugran tamaño y la consistenciaque es más blanda

Mamográfica yecográficamente similar alfibroadenoma

Histológicamente se observauna hiperplasia deconductos y un aumento dela celularidad


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• Los ecos posteriores a la lesión suelen estarreforzados si es celular y redondo, menoshabitualmente pueden ser isoecoicos con eltejido que lo rodea y en caso de fibrosispresentar atenuación posterior, siendo difícildiferenciarlos de un proceso expansivo.

Diagnóstico citológico

La escasa especificidad del diagnóstico porimagen, obliga a tener que confirmar el diagnósticopor estudio citológico tras la obtención delmaterial por punción con aguja fina (PAAF)ecoguiada. Las características de la extensióncitológica son:

• Es una extensión limpia ocasionalmente puedemostrar un fondo serofibrinoso, hemorrágico oserolipídico.

• En el extendido hay células galactofóricas ynúcleos desnudos (células bipolares).

• Las células ductales están agrupadas en placascohesivas, bien ordenadas y de un tamañosimilar.

Conducta diagnóstica y terapéutica

El protocolo diagnóstico, precisará uniformidadentre el diagnóstico clínico, mamográfico,ecográfico y citológico. La discrepancia entre ellosobliga a la exéresis para estudio histológicodefinitivo.

Nosotros aconsejamos una conducta expectanteante un fibroadenoma. Esta decisión la basamos enlas siguientes premisas:

• El fibroadenoma no es una entidad premaligna yla evidencia sugiere que su evolución natural eshacia la hialinización.

• El riesgo de malignización es una rareza,Azzopardi lo encuentra en 1 por cada 1.000


El tratamiento es quirúrgico

El adenoma de pezón secaracteriza por lesioneshiperplásicasintracanaliculares


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fibroadenomas.

• Como ya ha quedado expuesto en la intro-ducción, consideramos que el fibroadenoma esuna variante anatómica del desarrollo.

• No se considera que la presencia de unfibroadenoma sea un factor de riesgo depresentar cáncer de mama.

• No consideramos a la mastectomía profilácticacomo método de prevención en mujeres deriesgo de cáncer de mama, salvo indicaciónmotivada.

Concluiremos diciendo que el fibroadenoma,no tiene tratamiento médico y en cuanto altratamiento quirúrgico sólo estará indicado enciertas situaciones:

• Solicitud de la paciente, por preocupación yangustia.

• Fibroadenomas de gran tamaño, en pacientemayores de 25 años y/o que pueden produciralteraciones estéticas.

• Alteraciones citológicas radiológicas ecográficaso clínicas.

• Por aumento de tamaño o modificación de suscaracterísticas clínicas, radiográficas ecográficaso citológicas en su evolución.

Fibroadenoma gigante (juvenil)

Es un fibroadenoma menos común y que secaracteriza por un crecimiento rápido. Pordefinición se considera que mide más de 5 cm. Seha observado con más frecuencia en la poblaciónnegra y en las adolescentes más jóvenes.

Existen confusiones entre el material publicadosobre éste tumor, pues en los primeros artículos seconfundía con el cistosarcoma filodes.


Clínicamente se observa unaumento del tamaño y laconsistencia del pezón. La base del pezón estáenrojecida, puede asociarsegalactorragia

Mamográficamente puedemanifestarse comomicrocalcificaciones

Histológicamente se observauna proliferación celular sinformar papilas


El adenoma de la mama esun tumor compuesto portúbulos y rodeados deestroma escaso


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Las características distintivas de este tumor son:el tamaño y su celularidad.


Es un tumor que crece desmesuradamente.

• Puede duplicar su tamaño en un periodo de tresa seis meses.

• Algunos autores refieren que tiene unaconsistencia menor que la del fibroadenomasimple.

• Puede provocar compresión del tejido mamarioy de la piel, produciendo una úlcera cutánea.

• Por su tamaño puede deformar la silueta ma-maria.

• A la palpación es más blando que elfibroadenoma simple y su delimitación es peor,al confundirse con el resto del parénquima.

• La zona de la mama en la que se encuentrepuede estar más caliente, por aumento de lavascularización.


Los procedimientos diagnósticos no varían delos expuestos para el fibroadenoma.

Diagnóstico histológico

Histológicamente se caracteriza por:

• Aumento de la celularidad del estroma.

• Presentan un patrón de crecimientopericanalicular general.

• Hiperplasia epitelial de los conductos.

• Fibrosis del estroma.


A la exploración se trata deun nódulo duro y móvil

Histológicamente se trata deun nódulo blanco nacaradocompuesto por túbulosnormales

La actitud terapéutica esquirúrgica

El papiloma intraductal es lapresencia de un tumor sésilque se proyecta en la luz deun conducto


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Conducta terapeútica

En este cuadro la actitud será quirúrgica ante lapreocupación que genera un tumor que crece,tanto a la paciente como al médico. También hayindicación por las alteraciones que produce sugran tamaño, sobre la piel y la silueta mamaria.

Adenoma de pezón

El adenoma del pezón es una entidad rara y quetambién se le conoce con el nombre de papilomade pezón, adenoma papilar, papilomatosis floridadel pezón o adenomatosis erosiva del pezón.

Se trata de una tumoración benigna, que secaracteriza por una proliferación epitelial anivel de los galactóforos terminales en la regióndel pezón, que adopta un patrón pseudoinfiltrativo, pero con escasísima capacidad demalignización. Es un proceso de evolución muylenta y en fases:

• Primera etapa o fase tumoral, en esta etapaprecisa de diagnóstico diferencial con elpapiloma solitario del pezón.

• Segunda etapa, en la que se produce unaulceración, a esta fase también se la conocecomo adenosis erosiva del pezón y hay quehacer diagnóstico diferencial con la enfermedadde Paget.

• Tercera fase exuberante o papilomatosis erosivadel pezón en la que se origina retracción,engrosamiento y ulceración del pezón,alternando con zonas costrosas y papilares.

El adenoma de pezón suele presentarmicrocalcificaciones.


A la exploración se aprecia:


Clínicamente el únicosíntoma que suele presentares secrección por el pezónHabitualmente no se palpa

Mamográficamente puedeobservase en unagalactografía, aunque nosiempre

La recogida de la secrecciónpuede demostrar lapresencia de papilas en laextensión


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• Induración retroareolar.

• Superficie areolar algo prominente y alisada.

• El pezón y sobre todo la base están agrandados.

• Hay enrojecimiento de la piel y en el centro sehalla una zona erosiva.

• Puede aparecer galactorragia e incluso laaparición de un papiloma por la desembocadurade un galactóforo.


Mamográficamente pueden verse lasmicrocalcificaciones, las cuales presentan unamorfología heterogénea, similares a las que se venen el cáncer, por lo que se requiere hacerdiagnóstico diferencial con un proceso maligno.


La característica distintiva del papilomaintracanalicular es que carece de núcleofibrovascular.

Presenta una proliferación epitelial multifocalen los ductos pequeños (papilomas periféricosmúltiples).

Conducta terapéutica

El tratamiento es quirúrgico.

Adenoma de la mama

También conocido como adenoma tubular, sepresenta en mujeres adolescentes y no seacompaña de alteraciones de la piel ni de lospezones. Se trata de un adenoma puro, compuestopor túbulos con disposición y morfologíaregulares, entre los que se interpone estroma muyescaso. Tanto las células epiteliales como lasconjuntivas están bien diferenciadas. Su


El tratamiento consiste en lagalactoforectomía

El tumor phyllodes es unatumoración foliácea

Clínicamente no presentasíntomas que difieran deotra tumoración benigna

Mamográficamente seobservan como nódulosdensos de bordes definidos


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frecuencia es muy baja.


Si se palpa se tratará de un nódulo duro móvily bien delimitado, sin alteraciones de la piel ni delpezón.


Debido a su pequeño tamaño, no suele servisible ni en mamografía ni en ecografía.

Diagnóstico anatomopatológico

Macróscopicamente se trata de un nódulo de 30a 80 mm, de color blanco nacarado, similar a unfibroadenoma, que presenta una cápsula fibrosa,de la que parten tabiques, que delimitan lóbulos.La expresión del nódulo provoca la salida de unasecreción tipo leche condensada.

Citológicamente presenta gran cantidad decélulas ductales, con núcleos hipertróficos y ciertadensidad de la cromatina.

Histológicamente predominan túbuloshomogéneos tapizados por células ductalesnormales, bajo las cuales hay célulasmioepiteliales.


El tratamiento es quirúrgico.

Papiloma intraductal

El papiloma intraductal o intracanalicular, secaracterizan por ser una proliferacionpapilomatosa que se proyecta en la luz de unconducto, al que está unido por un ejefibrovascular.

El papiloma intraductal puede ser único o


Histológicamente el nódulopresenta hendiduras yconductos revestidos poruna doble capa de célulassin actividad mitótica


Los hamartomas son unastumoraciones blandas, biendelimitadas


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multiple. La papilomatosis se trata de una masaocupante de los conductos galactofóricos de grancalibre con localización subareolar, de gran tamañocuando es única o solitaria y de pequeño tamañocuando es múltiple. La papilomatosis se asocia conalteraciones hiperplásicas en el interior de lasunidades lobulillares. El papiloma solitario no seasocia con mayor riesgo de cáncer de mama, siembargo en la papilomatosis múltiple si estáaumentado discretamente.


Al ser de pequeño tamaño, no se suele palpar.

El síntoma clínico más habitual e importante esla salida de secreción por un solo orificio. Puedeser pluricanalicular cuando se trata de unapapilomatosis múltiple.

La secreción puede ser serosa, sanguinolenta ohemorrágica.

A veces puede producir dolor, tumor einvaginación del pezón.

Diagnóstico por imagen

Mamográficamente no se ven ya que seencuentran dentro del conducto y tardan endilatarlo, raramente pueden verse como un nódulodenso, lobulado y bien definido.

El diagnóstico radiológico requiere de lapráctica de una galactografía en las que seobservará un defecto de repleción.

Ecográficamente, si los papilomas son losuficiente grandes, se verán como masashipoecoicas y normalmente lobuladas y si produceobstrucción del conducto, puede verse ladilatación de éste, como una imagen hipoecoica oanecoica tubular con refuerzo posterior.


Mamográficamente seobserva una imagencaracterística

Histológicamente secompone de los tejidosnormales de la mama.Podríamos decir que es unamama dentro de la mama

No requiere tratamiento

Lipoma es un nódulo degrasa dentro de la mama


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Diagnóstico citológico

Sobre todo en la adolescente, en la que larealización de una galactografía va a ser muydolorosa, la citología va a ser la mejor pruebadiagnóstica.

Citológicamente el fondo de la extensión seráserohemático o hemorrágico. La celularidad estácompuesta por células galactofóricas y célulasespumosas y las células ductales se encuentranagrupadas formando papilas.


El tratamiento será quirúrgico, consistente en lagalactoforectomía del conducto afecto en sutotalidad.

Tumor phillodes

También se le conoce con el nombre defibroadenoma intracanalicular celular,fibroadenoma phyllodes, cistosarcoma fillodes,etc. Se trata de una tumoración de tipofibroadenomatoso, con hendiduras que dividen eltumor en masas foliáceas, de ahí el nombre dephillodes.

Aunque se observa en todas las edades, sufrecuencia máxima se da entre 40 a 50 años.


Se trata de una tumoración de crecimientolento, que aumenta bruscamente de tamaño.

A la palpación el tumor es redondeado u oval,y suele ocupar la mayor parte de la mama, debidoa su gran tamaño, es duro, bien delimitado y nodoloroso.


Mamográficamente los phyllodes son


Clínicamente se trata de unnódulo blando

Mamográficamente imagennodular de densidad grasade bordes definidos

No requiere tratamientoquirúrgico

El quiste de mama es unacolección líquidaencapsulada dentro de lamama

Mamográficamente seobserva una imagen nódulardensa de bordes regulares.


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indistinguibles de otras lesiones mamarias biendelimitadas.

• Son masas nodulares, densas bien definidas.

• No tienen ni espiculaciones nimicrocalcificaciones.

• Puede observarse un halo que rodea al tumor.

Ecográficamente la imagen es idéntica a la delos fibroadenomas.

• Son nódulos bien delimitados, que tienen ecosinternos de baja amplitud.

• Pueden observarse imágenes tubulares anecoicas(hendiduras llenas de líquido). Puedepresentarse atenuación posterior.

Diagnóstico citológico y anatomopatológico

Citológicamente en el extendido se observanplacas de células ductales y núcleos sueltos.

Macroscópicamente, el tumor presenta unacápsula fina, discontinua. La superficie es tuberosay puede presentar prolongaciones nodulares en susuperficie.

Histológicamente, presenta extensashendiduras y conductos revestidos por un epiteliocilíndrico biseriado, con células mioepiteliales,pero sin actividad mitótica.


El tratamiento será quirúrgico, debiendoextirpar un margen amplio de tejido sano, pues encaso contrario es más fácil que recidive.

Hamartomas o fibroadenolipomas

Son tumores poco frecuentes, que se presentacon mayor frecuencia en mujeres de 40 a 55 años.



Ecográficamente imagennodular anecoica conrefuerzo posterior


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A la exploración se palpa un nódulo, bien delimitado, blando, de superficielisa, móviles y no adheridos a planos profundos ni superficiales.

La consistencia tan baja hace que a veces pasen desapercibidos a la palpacióny que sea difícil distinguirlos de un lipoma.


Mamográficamente son lesiones lucentes bien delimitadas y rodeadas por unafina cápsula que se verá, si hay grasa por fuera de ella.

La presencia de densidades lobulares dentro de la grasa encapsulada, da aesta lesión una característica determinante. Se trata de una imagen nodularredondeada o lobulada, con el interior de aspecto heterogéneo, con zonasradiotransparentes y radiopacas.

Ecográficamente, se observa una imagen bien delimitada, con zonas deecogenicidad heterogénea, con zonas hipoecoicas y ecogénicas.


Histológicamente se observa una mezcla de tejidos normales de la mama. Sepodría considerar como una mama dentro de la mama.

Se demuestra la presencia de estructura ductal y lobulillar irregular, conestroma fibroso, tejido adiposo y ocasionalmente puede incluso observarsemúsculo liso.


Si el diagnóstico es concluyente no requiere tratamiento, pero si hay dudasdiagnósticas precisará exeresis.

Lipoma

Los lipomas son tumoraciones bien delimitadas y encapsuladas, que se hande diferenciar de la grasa perilobulillar.

La mayor frecuencia se presenta entre mujeres de 40 a 50 años.



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Clínicamente el nódulo es blando, bien delimitado, móvil y no adherido aplanos profundos ni superficiales.


Mamográficamente los lipomas se ven como unas imágenes nodularesradiolucentes, rodeados por una cápsula, que suele ser visible por que hay grasapor fuera y por dentro de la lesión.

Ecográficamente, se ven como imágenes nodulares hipoecoicos, con unaecogenicidad similar a la grasa subcutánea.

Diagnóstico anatomopatológico

La extensión citológica presenta un fondo lipídico, con adipocitos yelementos de tejido conjuntivo.


Esta lesión puede necesitar extirpación quirúrgica si produce alteracionesestéticas.

Quistes de mama

Se trata de tumoraciones líquidas, cuya etiopatogénesis se desconoce. Sepresenta sobre todo en la mujer perimenopáusica, siendo raro en mujeresmenores de 20 años.

A la exploración se palpan como nódulos más o menos duros, biendelimitados móviles y no adheridos a planos profundos ni superficiales.

Mamográficamente cuando se observan se ven como unos nódulos dedensidad aumentada bien delimitados y de bordes lisos.

Ecográficamente, se manifiestan como imágenes nodulares anecoicas conrefuerzo posterior.

El diagnóstico definitivo se obtiene con la visión ecográfica del quiste.

La evacuación de su contenido mediante punción ecoguiada servirá comodiagnóstico y tratamiento.

Hemangiomas



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Son tumores poco frecuentes, que aparecen en la adolescencia, pero queregresan espontáneamente.




ALTERACIONES VULVO-VAGINALES“Los males que no tienen fuerza para acabar con la vida,

no la han de tener para acabar con la paciencia”

Miguel de Cervantes

JOSÉ LUIS DOVAL CONDE

SUSANA BLANCO PÉREZ

INTRODUCCIÓN

La adolescente temprana acude a la consultapor síntomas que alarman más a sus padres(quienes la traen a la consulta) que a ella misma.Mientras que en la adolescencia media y tardía seobserva un aumento de demanda de la consultadesde la propia adolescente.

Exploración

Es importante tener en cuenta el “pudor”propio de esta edad a la hora del acercamientodiagnóstico. En este sentido aclarar que en loscasos de molestias vulvares o infecciones enadolescentes sin haber iniciado actividad sexualcoital, no es habitualmente necesaria lavaginoscopia, sólo está indicada la introduccióndel espéculo en caso de hemorragia o de flujovaginal recidivante.

Las mejores posiciones son las supinas, bienaceptadas, con piernas flexionadas sobre la propiacamilla o sobre los estribos.

Las maniobras manuales de tracción lateral delabios mayores, depresión de perineo y tracción en“tienda” permiten la observación de la vulva,morfología himeneal e incluso del tercio inferior

Sólo espéculo en caso dehemorragia o leucorrearecidivante

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de la vagina.

CAMBIOS ANATÓMICOS

Con la pubarquia los labios mayores y menorescomienzan a engrosarse, aparece vello en loslabios mayores y pigmentación en los menores,desarrollo clasificado por Tanner en 5 estadios.

Se produce un aumento del índice clitoroideo(diámetro sagital por diámetro transversal, medidoen mm) con el crecimiento y la pubertad. Dichoíndice es semejante desde el nacimiento hasta laedad adulta variando de 15,1 +/-1,4 mm a la edadde un año hasta 20,7 +/-1,6 mm entre los 13-18años, dicho tamaño aumenta considerablementeen casos de hiperandrogenismo.

El orificio del himen aumenta con el desarrollopuberal, describiéndose clínicamente en lainfancia-adolescencia 3 configuracioneshimeneales. Tipos de himen:

• Anular.

• Semilunar.

• Fimbriado-coraliforme: el más frecuente en lapubertad.

Las variaciones congénitas más frecuentes sonhímenes septados, microperforados o imperforados.

Las mucosas se engruesan y hacen rosadas y sehumedecen por secreciones de las glándulasvestibulares, de Bartholin y parauretrales.

A partir de la pubertad, se forma el fondo desaco vaginal posterior y más tardíamente losfondos de saco anterior y laterales.

El cuello uterino aumenta de tamaño, elepitelio glandular se hace cilíndrico y elpavimentoso se engrosa por la acción hormonal.Las glándulas mucosecretantes se hacen activas.


Indice clitoroideo (diámetrosagital por diámetrotransversal) 20,7 +/-1,6 (13-18 años)

Tipos de himen:• Anular• Semilunar• Fimbriado-coraliforme


467

Entre los cambios observados durante laadolescencia, son muy importantes las variacionesde la flora vaginal y la microecología por lainfluencia en los procesos irritativos e infecciososde la vulva-vagina.

Con el aumento de los estrógenos en la pubertadel pH se hace ácido y reaparece el lactobacillus,observándose una leucorrea fisiológica. Así mismocon la aparición de ciclos ovulatorios se producenmodificaciones en la secreción y en la flora vaginalde acuerdo con las distintas fases del ciclo.

La ecología vaginal es dinámica y es modificadapor el uso de tampones, toallas higiénicas, coitos,anticonceptivos orales y espermicidas.

LESIONES EPITELIALESPRENEOPLÁSICAS

NEOPLASIA VAGINAL INTRAEPITELIAL(VAIN)

Pueden ser consecuencia de extensiónpatológica cervical o de un proceso residualpostratamiento de enfermedad cervical o comoparte de enfermedad multifocal del tracto genitalinferior.

Es una lesión muy poco frecuente y sólo sehalla en casos de infección por HPV.

La mayoría son asintomáticas, siendo lossíntomas más frecuentes (leucorrea, prurito, ardor,dispareunia) por la infección viral.

NEOPLASIA VULVAR INTRAEPITELIAL (VIN)

La lesión suele ser polimorfa:

• Las lesiones en piel son maculares o papulares,únicas o múltiples, son en general blancas,

ALTERACIONES VULVO-VAGINALES

La ecología vaginal semodifica por agentes físicosy/o químicos

VAIN

VIN


468

liquenificadas y con frecuencia pigmentadas.

• En zonas de mucosas las máculas o pápulas soneritematosas o blancas.

• Raramente se observan como un condilomaacuminado en los VIN de bajo grado.

Se ha observado una fuerte asociación entre elVPH y el VIN y en menor grado con VHS (Virusherpes simple).

El diagnóstico de ambas lesiones se basa en laColposcopia, tinción de acético, lugol y biopsia.

El tratamiento es conservador, conseguimiento clínico y colposcópico una o dosveces al año.

Se indican tratamientos locales en casos delesiones acuminadas y en las sintomáticas contricloroacético o 5-fluoracilo al 5%: aplicacionesde una vez por semana en vagina y 2 veces porsemana en vulva, durante 10 semanas. Luego sesigue con tratamiento preventivo quincenal yluego mensual hasta completar 6 meses libre delesión.

En pacientes inmunodeprimidas se puedecontinuar indefinidamente.

Últimamente se usan Interferones (grupos deglicoproteínas con propiedades antivirales,antiproliferativas e inmunomoduladoras),coadyudando a los tratamientos destructivoslocales en forma inyectable intralesional enpacientes con enfermedad persistente y/orecidivante.

Su uso sistemático se reserva para pacientesinmunodeprimidos con lesiones muy extendidas.

TUMORES

BENIGNOS


VAIN y el VIN se asocian aHPV

Colposcopia

Tratamiento conservador ylocal, con 5-fluoracilo,tricloroacético e interferón

Prolongación himeneal


469

Prolongación himeneal

Son de consistencia firme, lisa y de igual colorque el himen, se extirpan si causan molestias o porrazones estéticas.

Malformaciones vasculares

Son siempre congénitas, aunque a veces sólo seponen de manifiesto por un traumatismo o cambiohormonal (angioma plano, angioqueratoma,linfangioma circunscrito, linfangioma cavernoso,malformaciones venosas, etc.). Son muy raras.

Lipoma

Constituido por adipocitos maduros, tejidoconectivo, carece habitualmente de cápsuladefinida.

Es blando, sésil o pediculado y de tamañovariable.

El diagnóstico es siempre clínico. Se extirpa siproduce sintomatología.

Neurofibromatosis

Aparición de las típicas manchas de café conleche.

Pólipos fibro-epiteliales de vagina

Suelen ser simples, teniendo usualmente unpedículo. Representan una hiperplasia local de lazona mixomatosa normal del mesénquimasubepitelial.

Son raros. Deben extirparse para descartartumores malignos.

Granuloma inespecífico

Lesión vascular rojo brillante o rojo oscuroelevada, sésil o polipoidea, blando o


Malformaciones vasculares

Lipoma

Neurofibromatosis

Pólipos fibro-epiteliales devagina

Granuloma inespecífico


470

moderadamente firme.

Se relacionan con un proceso reactivo a

traumatismo y a la presencia de bacterias piógenas

(postparto, sobre cicatriz, etc.).


Rabdomiosarcoma

Síntomas: flujo, sangrado,pólipos friables que asomanpor vagina (racimo uvas)


471

Colposcópicamente se presenta como unaformación vegetante multilobulada de superficielisa vascularizada y sangrante.

Se debe hacer extirpación quirúrgica ycoagulación de la base para evitar recidivas.

MALIGNAS

Rabdomiosarcoma (RMS)

Hay 5 variedades, siendo la variedad másfrecuente en esta edad el sarcoma botrioide, puedetener su origen en vulva, vagina, cuello y cuerpode útero.

En niñas muy frecuentemente en tercio inferiorde cara anterior de vagina (antes de los 2 años).

En pubertad y adolescencia se inicia en terciosuperior de vagina o en el cérvix.

El flujo y sangrado son los síntomas comunesdebido a erosiones y necrosis de la superficie. Lalesión ocupa vagina y asoma por introito comopólipos friables, gelatinosos, edematosos o comopólipo simple.

Puede extenderse hacia arriba e irradiarcavidad pelviana, puede involucrar vulva y periné.En general no metastatiza.

Su tratamiento ha variado a lo largo de losúltimos años.

• Hilgers revisó las publicaciones desde el año 35al 72, comprobando que la exanteración pélvicaproporcionaba beneficios sólo en pacientesseleccionados, llegando a la conclusión de quedebido a la extensión del proceso se obteníanmejores resultados con tratamiento multimodal(cirugía, radiaciones y quimioterapia).

• Posteriormente Kumar y cols. plantean que conla aparición de la quimioterapia sistémica se


Tratamiento:• VAC• Cirugía• VAC• Braquiterapia

Adenocarcioma de célulasclaras

Relación con ingestamaterna de Dietilestilbestrol


472

podría evitar la exanteración pélvica total enetapas tempranas de la enfermedad, así como lavaginectomía, histerectomía y radiación. Kumarinforma de remisiones completas de tumoresvaginales con quimioterapia VAC (vancristina,dactinomicina y ciclofosfamida) preoperatoria,seguida de resección localizada de lesionesvaginales y/o vulvares.

La actitud en el momento actual sería:

• VAC preoperatorio.

• Cirugía conservadora.

• Nuevas series de VAC

• Braquiterapia intracavitaria o intersticial encaso necesario.

Adenocarcinoma de células claras

Se presenta en adolescentes o adultas jóvenes,siendo la edad media más frecuente 19 años.

Su origen es mülleriano, viéndose un aumentode su incidencia en hijas de madres que tomanDietilestilbestrol en el embarazo, observándoseeste antecedente en los 2/3 de los casos. No existeeste porcentaje en el 32% de los casos de origencervical y en el 14% de los casos de vagina.

El 40% surge de cérvix y el 60% de paredanterior o más raramente de pared lateral en sutercio superior. Se producen metástasis linfáticasfrecuentes (siendo más frecuentes en los deafectación cervical).

Las pérdidas hemáticas vaginales esporádicasconstituyen el signo más frecuente, otras veces sonla leucorrea abundante y el olor fétido, en losmenos es asintomático.

Las lesiones son de morfología y tamañodiverso, pudiendo darse lesiones papilares,nodulares o ulceradas.


Carcinoma vulvar

Melanoma maligno Factores de riesgo:• Nevus pigmentado

congénito• Historia familiar

Quistes de inclusión

Quiste pilonidal


473

La terapia y la supervivencia se superponensegún procedencia a los de cérvix y vagina.

Carcinoma vulvar

Lesión muy rara en adolescente. Se ha vistoasociada con enfermedades granulomatosascrónicas, e inmunosupresoras. La diabetes, la malahigiene perineal, aumentan el riesgo.

Es de extensión local y diseminación tardía.

Melanoma maligno

Deriva tanto de los melanocitos como de lascélulas névicas. Un 2% de los melanomasmalignos ocurre en jóvenes menores de 20 años,siendo su comportamiento igual que en el adulto.

Se calcula que el 60-70% de los melanomassurgen de nevus persistentes, siendo los nevuspigmentados congénitos y la historia familiar demelanoma factores de riesgo.

Tienen un comportamiento agresivo con unasupervivencia del 30-50% a los 5 años.

TUMORES QUÍSTICOS

QUISTES DE ORIGEN EPIDÉRMICO

Quistes de inclusión

Si después de una lesión o traumatismo se dejaepitelio escamoso estratificado viable debajo depiel o mucosa, puede proliferar, segregar, odescamar hasta formar un quiste de inclusión.

Quiste pilonidal

Origen por defectos congénitos de ectodermo oseno urogenital o por reacción a cuerpo extrañoprovocado por pelo. Más frecuente en pelo. Encaso de ser recidivantes el tratamiento es


Quistes sebáceos

Hidroadenoma

Fox-Fordyce

Debida a la obstrucción deglándulas sudoríparasapocrinas

Siringoma


474

quirúrgico.

QUISTES DE ANEJOS EPIDÉRMICOS

Son los derivados de glándulas sebáceas ysudoríparas, aparecen siempre a partir de la pubertad.

Sebáceos

Son raros, clínicamente indistinguibles de losepidérmicos.

Hidroadenoma

La mayoría son de glándulas apocrinas, aunquealgunos proceden de glándulas sudoríparasecrinas.

Aparecen como nódulos menores de 1 cm. Encara interna de labio mayor, cerca de surcointralabial.

En general son asintomáticos, salvo cuando senecrosan e infectan pueden provocar prurito,hemorragia y/o dolor y salida de un tejido granularrojo.

La excisión quirúrgica en caso de clínica esdiagnóstica y terapéutica.

Fox-Fordyce

Erupción pruriginosa crónica de múltiplesmicroquistes debido a obstrucción de glándulassudoríparas apocrinas. Suele afectar a monte deVenus, axila, zona periareolar, aumentan enperíodo premenstrual y mejoran en embarazo ymenopausia.

El tratamiento es con estrógenos locales,corticoides locales o anticonceptivos orales conpredominio estrogénico.


Quiste de Gartner

Quiste Mülleriano

Quiste seno urogenital

Adenosis

Se relaciona con exposiciónintrauterina al DES

Incidencia de la cervicalvaginal en jóvenes


475

Siringoma

Formación adenomatosa de glándulassudoríparas ecrinas, es asintomático y múltiple.

Aparece durante o tras la pubertad comomúltiples pápulas firmes o quísticos situadosfundamentalmente bajo la piel de labios mayores.

QUISTES DE RESTOS EMBRIONARIOS

Quiste origen mesofrénico (de Gartner)

Aparecen en la pared anterior de vagina,pueden ser varios siguiendo la línea de Gartner.Suelen ser pequeños y asintomáticos.

Sólo hay indicación de exéresis cuando seinterponen entre vagina y vejiga o uretra,provocando síntomas de retención urinaria.

Quiste de origen paramesonéfrico mülleriano

Pueden aparecer en cualquier parte de la paredvaginal.

Son asintomáticos, de tamaño y forma variables.

Quiste seno urogenital

Aparecen en vestíbulo, himen, labios menoresy tejidos periclitorideos. Son menores de 3 cm,únicos, traslúcidos y superficiales.

Adenosis

Es la presencia de epitelio cilíndrico o de susproductos de secreción en el interior de la vagina.Existe acuerdo en el sentido de que la exposiciónintraútero al DES (dietilestilbestrol) interfiere dealguna forma en el reemplazamiento normal delepitelio mulleriano por epitelio escamoso.

Su importancia radica según el seguimiento del


Aspecto de racimo de uvasYodo negativo

Quiste del conducto deNuck

En conducto inguinal Montede Venus

Quiste de Bartholin

Se asocia a infección congonococo y/o clamydia sitiene coitos

Si no tiene coitos se observaflora vaginal habitual


476

proyecto National Colloborative DiethylestilbestrolAdenosis (DESAD), en que se ha demostrado unaincidencia aumentada de displasia y carcinoma insitu cervical y vaginal en mujeres jóvenesexpuestas a DES en edad prenatal.

Puede ser o no sintomáticos. Debemossospechar ante antecedentes de exposiciónintraútero a DES que presenta flujo vaginal mucosoexcesivo, hemorragia postcoital leve y en algunoscasos dispareunia.

Con colposcopia las zonas de adenosispresentan aspectos típicos de racimo de uvas queno captan yodo a la tinción. Deben biopsiarse laszonas de nodularidad.

Los cambios del epitelio vaginal desaparecenespontáneamente a veces.

Quiste conducto Nuck (Hidrocele)

La oclusión de este conducto peritoneo-vaginalpersistente, en cualquier punto de su trayectopuede conducir a la formación de un quistellamado hidrocele, similar a los del varón.

Se limita al conducto inguinal o al tejidosubcutáneo del Monte de Venus, aunque puedeaparecer en labios mayores.

El tamaño es variable desde uno a varios cm.

Pueden ser asintomáticos o provocar molestiasderivadas de su tamaño.

El tratamiento es quirúrgico si producemolestias, siendo el abordaje similar a laherniorrafia inguinal.

QUISTES ORIGEN GLÁNDULA DE BARTHOLIN

Es el más frecuente de los quistes vulvares. Laglándula puede obstruirse cerca de ladesembocadura del conducto principal en el


Quiste uretral congénito

Divertículo de uretra: riesgo de estenosis de uretray/o fístula


477

vestíbulo, puede infectarse y formar un absceso. Sediscute si la obstrucción precede o es consecuenciadel proceso infeccioso.

La etiología del absceso puede ser gonocociay/o clamydia. En mujeres sin coitos es frecuenteencontrar flora vaginal habitual con predominio deanaerobios.

El tratamiento del absceso es la incisión,drenaje y/o marsupialización.

El tratamiento del quiste es la exéresis delquiste o glándula.

QUISTES DE ORIGEN URETRALY PARAURETRAL

Quiste uretral congénito

Hallazgo ocasional de pequeñas dilatacionesmúltiples de los conductos glandularesparauretrales.

Si se infectan o comprimen la luz de la uretra seextirpan por vía uretral.

Divertículo de uretra

Si son pequeños y no infectados pueden serasintomáticos.

Por tacto vaginal se palpa una masa suburetral.

A la presión puede salir orina o secreción através de meato de uretra.

Pueden provocar dispareunia, disuria y cistitisrecidivantes.

El diagnóstico se basa en el uretrografía conpresión positiva y la cistouretrografía.

Los asintomáticos no se tratan. En caso desintomatología aguda o recidivante se hace unadiverticulectomía, debido al riesgo de


Quiste de Skene

Antecedentes infecciosos

Nevus pigmentarios

⇑ En la adolescencia

Cuándo biopsiarlos

Extirpación

Factores de riesgo demaglinización


478

complicaciones (estenosis uretral o fístula), elriesgo es de un 20%.

La marsupialización puede ser útil en caso dedivertículos del tercio externo.

Quiste de origen parauretral (Skene)

Debido a obstrucción de glándula de Skene, noes mayor de 2 cm.

Puede provocar síntomas urinarios ydispareunia.

Es habitual que se encuentren antecedentes deinfección por gonococo, clamydia o ureaplasma.

Si da clínica se extirpa.

NEVUS PIGMENTARIOS (LUNARES)

Son lesiones cutáneas pigmentarias benignas,que raramente se malignizan. Tienen un pico demáxima incidencia en la adolescencia. Sólo sedeben biopsiar:

• Aquellos que por su localización esténsometidos a traumas repetidos (vulva, manos,pies).

• Los que presenten coloración heterogénea ocambios de color.

• Cuando los bordes se hacen irregulares o crece.

• Si se ulcera, sangra o provoca prurito.

Se recomienda exéresis de:

• Nevus congénitos.

• Lesiones papulosas pigmentadas no verrugosasmayores de 1 cm.

• Nevus de difícil control por su localización(áreas pilosas, anogenital o zonas mucosas).


VulvovaginitisNo de transmisión sexual

Simplemente con los datosclínicos y la exploración, sepuede hacer una buenaorientación diagnóstica

Tratamiento medidashigiénicas

Leucorrea fisiológica


479

• Nevus de nueva aparición después de los 30años.

Son factores de riesgo de malignización losnevus congénitos y la historia familiar (elantecedente de un pariente en primer gradoincrementa el riesgo doce veces).

VULVOVAGINITIS NO ETS

Incluimos aquí aquellos procesos que puedencursar con descarga vaginal (leucorrea), prurito y/oinflamación, debidas a infecciones (específicas oinespecíficas) u otros irritantes (las vulvovaginitisde transmisión sexual se tratarán en elcorrespondiente capítulo).

Ante una vulvovaginitis de cualquier etiologíaes preciso realizar un cuidadoso examen de losgenitales (vulva, vagina y cérvix) valorando lapresencia de edema, eritema, fisuras, verrugas,características de flujo (cantidad, color, olor, pH) ysi es posible hacer una toma para extensión enfresco (con suero fisiológico e hidróxido de potasa–KOH–), Gram y cultivo. También se debe tener encuenta los antecedentes de ingestas demedicamentos (anticonceptivos, antibióticos,inmunosupresores), enfermedades del tipo dediabetes o inmunodeficiencias, relaciones sexualesrecientes o traumatismos y la existencia deepisodios anteriores similares.

En el tratamiento, a parte de las medicacionesespecíficas, son muy importantes las medidashigiénicas, que incluirán el uso de ropa interior dealgodón y ropa de calle que permita latranspiración (evitar vaqueros y pantis ceñidos),lavados con agua o manzanilla sin utilizar jabonesu otros irritantes químicos y abstención derelaciones sexuales mientras dure el tratamiento.


Se inicia antes de lamenarquia

Medidas higiénicas

Cuerpos extrañosintravaginales

Flujo fétido

Extracción

Vulvitis irritativa

Por agentes físicos oquimicos


480

VULVOVAGINITIS DE ETIOLOGÍANO INFECCIOSA

LEUCORREA FISIOLÓGICA

Es relativamente frecuente en púberes, seproduce por descamación de células epitelialespor efecto estrogénico.

Clínica: leucorrea que se inicia habitualmenteantes de la menarquia y puede durar algunosaños. Una vez establecidos los ciclos, la secreciónvaginal varía, siendo mas fluida en la primeramitad.

Exploración: genitales sin signos inflamatorios.El flujo es blanquecino con pH ácido (<4,5) y en elestudio en fresco se presentan células epitelialessin evidencia de infección.

Tratamiento: habitualmente no requiere.Medidas higiénicas y en determinadas situaciones(prácticas deportivas) se pueden utilizar tampones.

CUERPOS EXTRAÑOS VAGINALES

En la adolescencia, la causa mas frecuente esun tampón olvidado.

Otras veces son restos de papel higiénico uobjetos utilizados con fines masturbatorios.

Clínica: habitualmente flujo fétido, a vecessanguinolento. La vagina puede estar eritematosa ylacerada en función del tipo de cuerpo extraño y eltiempo que lleve inserto. A más tiempo, existetambién mayor riesgo de que exista unasobreinfección.

Tratamiento: extracción del cuerpo extraño,irrigación vaginal con suero fisiológico templado.Si existe sobreinfección se puede recetarantibiótico tópico, y si la vagina está muy lacerada,


Evitar factoresdesencadenantes

Vestibulitis vulvar

Vulvovaginitis infecciosas

Gran diversidad de bacterias


481

crema u óvulos de estrógenos durante una semana.

VULVITIS IRRITATIVAS: POR AGENTESFÍSICOS O QUÍMICOS

Su etiología es inespecífica, por calor, uso deropa ajustada (vaqueros, pantis de nylon, obesidad,higiene deficiente, uso de espermicidas (en cremau óvulos), alergia a látex de preservativos.

Clínica: prurito, dolor y/o disuria.

Exploración: eritema vulvar.

Diagnóstico: de exclusión, tras descartarvulvitis específicas, infección por HPV, etc.

Tratamiento: crema de hidrocortisona al 1%.Tres veces al día, ropa interior de algodón y evitarlos factores desencadenantes

VESTIBULITIS VULVAR

Sensación de disconfort, de quemazón, deirritación y prurito vulvar sin causa aparente.Existe dolor crónico severo y persistente al tocar lazona vestibular y dispareunia.

Exploración: eritema vestibular en distintosgrados. El resto es normal.

Tratamiento: es difícil. La respuesta másfavorable es con la resección vestibular y coninterferón. El láser y la excisión limitada sólo a laszonas sensibles, han dado peores resultados. Enadolescentes se puede iniciar el tratamiento concorticoides suaves tópicos o pomadas de lidocaína,utilizando lubricantes para el coito.

VULVOVAGINITIS INFECCIOSAS

Es difícil encontrar estadísticas de los agentes


Vulvovaginitis inespecíficas

Candidiasis

La presencia de pruritointenso con flujoblanquecino no fétido ygrumoso, nos hará pensar enuna micosis


482

etiológicos en la adolescencia en nuestro país, y la

frecuencia de éstos se ve también modificada por

la existencia o no de relaciones sexuales. Entre los

microorganismos implicados no causantes de ETS

encontramos cándida, gardnerella, estreptococos

del grupo B, enterococos spp, estafilococos y

parásitos (enterobius vermicularis).


Tratamiento tópico y/osistémico

Candidiasis recurrente


483

VULVOVAGINITIS INESPECÍFICAS

Los agentes causales suelen ser losmicroorganismos de la flora endógena que setornan agresivos al alterarse la integridad de lamucosa o al cambiar el pH del medio (tras la regla,coito, uso de tampones, duchas vaginales).

Desencadenantes:

• Higiene inadecuada: excesiva o defectuosa.

• Irritantes físicos o químicos.

• Contaminación por limpieza perineal incorrecta.

Suelen ser situaciones transitorias, deresolución espontánea.

VULVOVAGINITIS POR HONGOS: CÁNDIDAS

Es posiblemente el agente etiológico masfrecuente a estas edades. Los hongos del génerocándida forman parte de la microflora habitual dela vagina hasta en un 50% de las mujeres, siendocándida albicans la más habitual. Se convierten enpatógenas al proliferar de forma excesiva.

Predisponentes: ingesta reciente de antibióticosde amplio espectro, diabetes, uso decorticoesteroides o estados de inmunosupresión,embarazo, ropa ajustada...

Clínica: es típico el prurito intenso vulvar y/ovaginal, más frecuente premenstrual. La leucorreaa veces es poco llamativa. También puede existirdisuria (sin polaquiuria ni tenesmo) y dispareunia.

Exploración: eritema vulvar que puedepresentar lesiones de rascado o fisuras. Flujoblanquecino, no fétido, grumoso (como “lechec o r t a d a ” ) ,adherido a paredes vaginales y que al removerlodeja una superficie eritematosa. El pH vaginal esnormal.


Vaginosis bacteriana

Es sugestiva la presencia deflujo abundante y muyfétido con pocos signosinflamatorios

Prueba de la amina

Células guía


484

Frotis en fresco: en la extensión con KOH,encontramos hifas en el 80-90% de las mujeressintomáticas.

Si no está claro el diagnóstico se puede realizaruna toma para cultivo en medios específicos (agar-Sabouraud).

Diagnóstico: la clínica y la exploración son muysugestivas y nos permiten la realización de untratamiento empírico inicial para micosis siempreque no podamos realizar un frotis en fresco ymientras no llegan los resultados del cultivo.

Tratamiento: medidas higiénicas y tratamientomédico

• Tópico: cotrimazol:Óvulo vaginal de 500 mg (monodosis).Óvulo de 100 mg / noche, 6 noches.Crema al 1% /noche, 3 noches.

• Sistémico:Fluconazol, 150 mg (monodosis).Itraconazol: 200 mg/día, 3 días.

Los tratamientos tópicos mejoran la clínicamas rápidamente, mientras que los sistémicosayudan a eliminar el reservorio intestinal.

En gestantes se emplean tratamientos tópicos.

Candidiasis recurrentes (más de 4 episodios alaño).

Se deben descartar siempre factorespredisponentes.

• Tópico: cotrimazol: óvulo vaginal de 500 mg/mes,6 meses.

• Sistémico: Fluconazol, 150 mg /mes, 6 meses.Itraconazol: 200 mg/ 3 días consecutivos al mes,6 meses.


Criterios diagnósticos

Tratamiento de la pareja

Recurrencias

Vulvovaginitis por oxiuros


485

(Los tratamientos se realizan entre el 5.º a 10.ºdía del ciclo).

Existen otras alternativas terapéuticas(Ketoconazol, nistatina, oxiconazol etc.), que sepueden emplear si hay resistencia a los descritos.

En tratamientos largos, hay que tener en cuentala hepatotoxicidad de los derivados imidazólicos.

La pareja no es preciso tratarla a no ser quetenga clínica (balanitis) o exista micosis derepetición.

VAGINOSIS BACTERIANA

Se produce por una agresión en el ecosistemavaginal que favorece una proliferación excesiva deGardnerella vaginalis, anaerobios (mobiluncus ybacteroides) y micoplasmas con disminución de loslactobacilos, como resultado hay un incremento delpH vaginal y liberación de aminas fétidas.

Lo pueden presentar hasta un 15% de las niñasen edad escolar, aunque es más frecuente enmujeres con actividad sexual.

Clínica: característicamente el flujo es fétido,amarillento, abundante y fluido. El prurito esmenos llamativo que en las micosis y puede noexistir.

Exploración: signos inflamatorios más discretosque en las micosis, incluso puede ser todo normal,excepto el exceso de flujo maloliente, con pHmayor de 4,5.

Examen en fresco: al añadir el KOH al 10%, seproduce la liberación de aminas que producen unolor característico similar a pescado (prueba de laamina positiva). Al microscopio se observa unfrotis “sucio”, con muchos granulocitos ymicroorganismos que se adhieren a la membranade las células epiteliales (células rebozadas, guía o


Pensar en esta posibilidadante la existencia de pruritoanal nocturno

Visualización del parásito

Shock tóxico

Exotoxinas y enterotoxinasde estafilococo dorado yestreptococo A

Mortalidad 5-10%


486

clave); existe disminución de “bastoncillos”correspondientes a los lactobacilos.

Diagnóstico: si se cumplen tres de lossiguientes criterios (Amsler).

• pH > 4,5% (presente en el 97%).

• Flujo homogéneo adherido a paredes vaginales(en el 69%).

• Positividad a la prueba de aminas (presente en el43%).

• Mas de un 20% de células guía en el frotis enfresco.

Riesgos: endometritis-enfermedad inflamatoriapélvica y durante el embarazo corioamnionitis,amenaza de parto prematuro y rotura prematura demembranas.

Tratamiento: sólo es preciso si existe clínica.

• Tópico: Clindamicina en crema al 2% /noche, 7 noches.Metronidazol óvulos de 500 mg/noche, 5 noches.

• Oral:Metronidazol: 500 mg/12 horas, de 5 a 7 días.

2 gramos (en dos tomas).Clindamicina: 300 mg/12 horas, 7 días.Amoxicilina 500 mg/8 h, 8 días (con clavulánico).

Gestación: igual, procurando evitar el uso demetronidazol en el primer trimestre.

El tratamiento para la pareja es el mismo y serealiza sólo si el varón es sintomático o existe malarespuesta al tratamiento.

Recurrencias: al finalizar el tratamiento médico,se pueden utilizar geles para disminuir el pHvaginal y recolonizar la vagina con lactobacilos.Tratar al varón.

VULVOVAGINITIS POR OXIUROS


Recomendaciones para suprevención

Traumatismos accidentales

Hematomas por caída sobreobjetos romos


487

Se produce por la migración del parásito avagina desde la región anal. Típicamente el pruritoes intenso y de predominio nocturno, en la regiónanal y vulvo-perineal.

Exploración: irritación vulvar y perineal. Aveces se visualiza el parásito en vagina.

Diagnóstico: por visualización del parásito o delos huevos depositados en la región anal (pruebade la cinta de celo). Pensar en esta posibilidad anteun prurito de predominio nocturno, presentadotambién por otros convivientes.

Tratamiento:

• Mebendazol: 100 mg/día, se repite a los 10 días.

• Palmoato de Pirvinio: 10 mg/kg/día, se repite alos 10 días.

SHOCK TÓXICO

Descrito por primera vez en los años 80 enEstados Unidos en adolescentes usuarias detampones, durante la menstruación. Hoy se sabeque el cuadro puede afectar tanto a hombres comomujeres por la liberación de exotoxinas yenterotoxinas. producidas por estafilococo dorado(TSST-1) y estreptococos del grupo A, responsablesde infecciones localizadas (abscesos cutáneos,neumonías, osteomielitis).

El shock tóxico asociado a la menstruación, esun cuadro poco frecuente (1,5 por 100.000) con unpico de incidencia al 4º día y en relación con laexotoxina-1 del estafilococo dorado. También sehan descrito en usuarias de diafragmas y esponjasvaginales.

Clínica: el cuadro es grave, con una mortalidaddel 5-10%. Se inicia con un rash cutáneo, fiebre,vómitos y diarrea que va seguido de la afectaciónde distintos órganos o sistemas (shock), llevando a


Traumatismos sexuales

Desfloración

Tras coitos posteriores

Violación


488

la muerte por fallo multiorgánico si la actuación noes rápida.

Tratamiento: retirada del tampón y tratamientodel shock. Se utilizarán penicilina frenteestafilococos durante al menos 14 días.

Lavados vaginales con suero, povidona,gentamicina o vancomicina.

Recurrencias: ocurren en un 30% de lasadolescentes. Se puede intentar evitarlas con lassiguientes recomendaciones:

• Evitar el uso de tampones los 6 meses siguientesal cuadro.

• Evitar el uso continuado (alternar con compresaspor las noches).

• Cambios frecuentes e inserción correcta (sinintroducir aire).

• Retirada inmediata del tampón y acudir almédico si aparece fiebre, rash, vómitos o diarrea.

TRAUMATISMO GENITAL

TRAUMAS ACCIDENTALES

Son los más frecuentes en la adolescencia. Seproducen por caídas a horcajadas sobre sillas,bicicletas, aparatos de gimnasia etc.

Los objetos romos provocan hematomas queson dolorosos y autolimitados. Según el tamaño yla localización pueden provocar compromisouretral con disuria, hematuria y/o retenciónurinaria.

Si existen heridas, se recomienda profilaxisantibiótica por el alto riesgo de infecciones, yvalorar la necesidad de hacer profilaxisantitetánica.


Tener en cuenta riesgo decontagio de ETS y deembarazo

Mutilaciones sexuales

Circuncisión

Clitoridectomía


489

Tratamiento:

Pequeños: frío local las primeras 24 horas, yobservación. Si existen laceraciones o heridasincisas, se limpian con suero y se realiza coberturaantibiótica. Sólo se suturarán incisiones profundas,sangrantes y con bordes separados.

Si el hematoma crece o es grande (más de 15cm) se deben drenar para alivia el dolor y permitirla hemostasia de los vasos sangrantes.

Para el dolor: analgesia y baños de asiento fríoscon soluciones antisépticas.

Retención vesical: baños de asiento tibios,antiespasmódicos, antiinflamatotio. Sondaje ocatéter suprapúbico.

Traumatismo vaginal profundo: son raros peropueden producir desgarros vasculares que generanhematomas retroperitoneales. Suelen serautolimitados pero precisan control estricto conreposición de la volemia. Raramente es necesariala laparotomía.

TRAUMATISMOS SEXUALES

Desfloración: consiste en el desgarro del himen,que suele ocurrir durante el primer coito y a veces seacompaña de dolor y hemorragia moderada, aunquees excepcional que requiera asistencia médica.

Un desgarro mayor que el fisiológico, puedeinteresar a una arteriola que requiera taponamientoo sutura.

Traumatismo tras coitos posteriores: en unarelación tras largos períodos sin ellas, coitos ojuegos sexuales violentos, mujeres con vaginismo,tras una plastia o episiotomía etc. Se puedenproducir desgarros en los labios, introito, creaciónde falsas vías etc., que cursan con dolor yhemorragia.


Infibulación

Episiotomía

Complicaciones

Traumas obstétricos


490

Tratamiento: reparación y hemostasia.

Violación: se producen traumatismos similares a los descritos aunque demayor importancia (laceraciones y hematomas). A veces se interesa la mucosarectal y el esfínter anal.

En estas situaciones es importante también proteger los derechos legales ypsicológicos.

Exploración: buscar signos de violencia (magulladuras, arañazos), integridaddel himen, desgarros, laceraciones vaginales.

• Recogida de vello púbico desprendido.

• Recogida de muestras sanguíneas para serologías y de flujo vaginal que serepite a la semana y a las 4 semanas.

• Estudio en fresco de muestra endocervical y de fondo de saco para evaluarpresencia de espermatozoides y su movilidad.

• Análisis de manchas en pubis y ropa con luz ultravioleta, que resalta elesperma.

• Valorar el riesgo de embarazo y prevención si procede.

TRAUMATISMOS “VOLUNTARIOS”: MUTILACIONES SEXUALES

Pueden ser el resultado de una automutilación, sadismo, o tener carácterpunitivo, pero lo mas frecuente es que formen parte de los ritos de iniciación ala adolescencia, que todavía tienen lugar en muchos países por motivosculturales sociales o religiosos. Estas prácticas se realizan en la actualidad en 26naciones de África y afectan a más de 100.000 mujeres en todo el mundo. Suelenpracticarse en torno a los 10 años en condiciones higiénico-sanitarias deficientesen algunos casos.

• Circuncisión: resección del capuchón clitorídeo (musulmanes de Malasia eIndonesia).

• Excisión o Clitoridectomía: extirpación del clítoris con una porción delabios menores (África negra).



491

• Infibulación (Malí, Sudán, Somalia): extirpacióndel clítoris y labios menores con avivamiento delos mayores que se suturan entre sí dejando unpequeño orificio para la excreción de orina ysangre menstrual. Se reaviva tras el casamientoprevio al primer coito y se amplia el orificio unpoco más, previo al parto para resuturarlodespués.

• Episiotomía ritual en la pubertad (aborígenesaustralianos).

Complicaciones: las presentan mas del 85% delas mujeres.

• Inmediatas: dolor intenso que puede llevar alshock neurógeno, hemorragia, infección, disuria,retención urinaria.

• A medio plazo: dolor intenso en la zona de lacicatriz, disuria, dispareunia, infeccionesurinarias.

• A largo plazo: esterilidad por infeccionesascendentes, quistes y abscesos de Bartholino,problemas sexuales y psicológicos en la mujer, ytraumas importantes durante el parto.

Aunque en nuestra cultura no se realizan estasprácticas, cada vez es más frecuente encontrarmujeres con este tipo de problemas por losmovimientos migratorios, por lo que debemos deestar preparados para prestar atención médica ypsicosexual a estas pacientes.

TRAUMATISMO OBSTÉTRICOS

Se refiere a los ocurridos durante el parto y sonequiparables en diagnóstico y tratamiento a los dela mujer adulta.



492

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DOLOR PÉLVICO“El hombre es un aprendiz, el dolor es su maestro,

y nadie se conoce mientras no ha sufrido”

Alfred de Musset

JOSÉ LUIS NEYRO BILBAO

IGNACIO LOBO LAFUENTE

INTRODUCCIÓN

El dolor pélvico puede definirse como aqueldolor localizado en los cuadrantes inferiores delabdomen.

Constituye por sí mismo una situación clínicamuy frecuente en la práctica ginecológica diaria,ya que en general la mujer asocia el dolor pélvicoa sus órganos genitales, lo cual resulta cierto enaproximadamente el 50% de los casos.

Excluyendo las causas de origen ginecológico,los otros orígenes a descartar son: gastrointestinal,urológico, osteomuscular e incluso somático.

Es conveniente diferenciar el dolor pélvicoagudo (DPA) del crónico (DPC), debido a que laorientación diagnóstica varía según cada caso.

Según diferentes autores, el DPA sería aquel demenos de una semana, un mes, seis semanas, eincluso seis meses de duración. Debido a estadiversidad de criterios, otros autores lo diferenciansegún la consulta por el dolor se haya realizado enurgencias o en una consulta programada.

50% de origen genital

Agudo o crónico

491


492

CLASIFICACIÓN

CAUSAS AGUDAS

Ginecológicas

Aborto

El dolor relacionado con el aborto es rítmico, enforma de pinchazos sobre un fondo continuo,localizado a nivel hipogástrico, acompañado demetrorragia más o menos intensa y de ladesaparición de la sintomatología gravídica.

La exploración con espéculo y el tactobimanual son las primeras actuaciones a realizartras la anamnesis (incluyendo el test de embarazosi se desconoce previamente dicho embarazo). Ladeterminación de los niveles de beta HCG y laecografía sirven para confirmar el diagnóstico.

El tratamiento consiste en la realización de unlegrado uterino evacuador.

Rotura folicular - folículo hemorrágico

Clínicamente suele tratarse de mujeres jóvenes,que durante los primeros días de la segunda fasedel ciclo presentan dolor abdominal unilateral conirradiación lumbar o crural, tras relaciones,traumatismo pélvico o bien de forma espontánea.

La exploración y la ecografía evocan eldiagnóstico, recurriéndose a la laparoscopia paraconfirmarlo, la cual permite realizar el tratamiento(lavado peritoneal y electrocoagulación ovárica).

Embarazo ectópico

El embarazo ectópico consiste en el desarrollogestacional fuera del endometrio que reviste lacavidad uterina y la localización más frecuente esla porción ampular de la trompa.


Aborto• Rítmico• Metrorragia

Folículo roto• Unilateral• Irradiado


493

En general el embarazo ectópico en fase nocomplicada no suele ser muy sintomático, salvopor leve dolor en la exploración a nivel de uno delos fondos de sacos laterales (que se encontraráempastado) y por metrorragia escasa; englobándoseen el diagnóstico diferencial de las metrorragiasdel 1er trimestre. En la fase complicada laexploración abdominal revela un cuadro deabdomen agudo con reacción peritoneal (signo deBlumberg positivo), resultando la exploraciónginecológica dificultosa y muy dolorosa.

Debe confirmarse la positividad del test deembarazo y las pruebas diagnósticas a realizar sonla ecografía (preferiblemente vaginal) y lalaparoscopia que confirmará el diagnóstico ypermitirá realizar el tratamiento, bien seaconservador o radical. Si la situación clínica de lapaciente es inestable desde el punto de vistahemodinámico, tras su estabilización, es preferiblela realización de una laparotomía.

Emfermedad inflamatoria pélvica

La infección del útero y los anejos es unapatología que afecta en general a mujeres jóvenes yde clases sociales bajas. El dolor puede resultar unio bilateral, acompañado de fiebre y leucorrea.

La exploración resulta muy dolorosa, sobretodo la movilización cervical por tacto bimanual,encontrándose los fondos de saco lateralesempastados. A nivel abdominal presentan signosde irritación peritoneal. Analíticamente se aprecialeucocitosis con desviación izquierda y elevaciónde la VSG y de la PCR. La ecografía puede ayudaral diagnóstico en las fases avanzadas, pero sueleser poco demostrativa en las fases iniciales. Laprueba correcta para el diagnóstico es lalaparoscopia que permite identificar el proceso,recoger cultivos, realizar lavados peritoneales yliberar las adherencias formadas. El tratamientoconsiste en la administración de antibióticos de

DOLOR PÉLVICO

Embarazo ectópico:• No complicado• Complicado

Infección:• Dolor• Fiebre• Alteraciones analíticas


494

amplio espectro, mientras no se disponga de losresultados del cultivo y del antibiograma.

Endometriosis complicada

La rotura de un endometrioma cursa con uncuadro de dolor abdominal importante,inicialmente a nivel hipogástrico, que puedegeneralizarse. Se trata de una situación deabdomen agudo en una paciente en edadreproductiva diagnosticada o no previamente deendometriosis.

En la anamnesis se deben investigar losantecedentes de dismenorrea progresiva,dispareunia profunda, disuria o disquecia. En laexploración abdominal aparecen signos deirritación peritoneal, y en la ginecológica, lapresencia de una tumoración anexial generalmentedifícil de delimitar por el dolor. La ecografíaresulta bastante esclarecedora mostrando latumoración quística de contenido heterogéneojunto con la presencia de líquido libreintraperitoneal. El diagnóstico definitivo seestablece por laparoscopia que a su vez permiterealizar el tratamiento (lavado peritoneal yresección del endometrioma).

Torsión anexial por tumoración ovárica

Esta situación clínica es típica de mujeresjóvenes con tumoraciones ováricas quecondicionan la torsión del anejo correspondiente.El dolor suele ser de comienzo brusco, intenso,unilateral y que progresivamente conduce a unestado de shock. Se asocia con meteorismo por íleoreflejo, con náuseas, vómitos y defensa abdominal.Cursa sin fiebre y la ecografía muestra latumoración anexial, generalmente sin derrameperitoneal. El diagnóstico definitivo se realiza porlaparoscopia que a la vez sirve para realizar eltratamiento (de torsión y tumorectomía o bienanexectomía unilateral).


Endometrioma

Torsión


495

Complicaciones de los miomas

Los miomas son tumoraciones benignas delútero, formadas por fibras musculares lisas, y lascomplicaciones de los mismos que cursan condolor son:

• Necrobiosis aséptica: consiste en ladegeneración de la parte central del mioma porisquemia, que conduce al reblandecimiento delmismo y a la aparición de dolor. Se diagnosticapor la exploración y por la ecografía. Eltratamiento puede ser conservador conanalgésicos-antiinflamatorios o radical mediantela realización de unamiomectomía-histerectomía.

• Torsión de un mioma subseroso pediculado:clínicamente se comporta como la torsión de unanejo y según su localización, el diagnósticodiferencial con ésta puede resultar difícil. Laactitud diagnóstica es la misma y el tratamientoconsiste en la realización de una miomectomíapor laparoscopia o por laparotomía.

• Mioma parido: consiste en la exteriorización através del cérvix de un mioma submucosopediculado. El diagnóstico resulta fácil con laexploración vaginal y el tratamiento es laextirpación por torsión o bien la resecciónhisteroscópica.

No ginecológicas

Causas urológicas agudas

En este apartado las causas de dolor son por unlado el cólico nefrítico y por otro las infeccionesdel tracto urinario (ITU), bien sean bajas (cistitis) obien sean altas (pielonefritis).

El cólico nefrítico presenta un dolor unilateral,a nivel lumbar, de tipo constrictivo y que seirradia hacia los genitales, siguiendo el trayectouretral. Se acompaña de un estado de ansiedad y

DOLOR PÉLVICO

Miomas:• Necrobiosis aséptica• Torsión• Mioma parido

Causas urológicas


496

agitación con vómitos. Puede aparecersintomatología urinaria como disuria, tenesmo yhematuria. La exploración de los puntos ureteraleses dolorosa. El diagnóstico es clínico, pero seconfirma con el estudio ecográfico renal y laurografía intravenosa. El tratamiento se realiza conanalgésicos y antiespasmódicos.

Las infecciones del tracto urinario tambiénresultan ser causa de dolor pélvico, clasificándosesegún el nivel de afectación y la gravedad delcuadro en dos entes diferentes. En la tabla nº 1 seresumen las principales características de ambos.

El tratamiento antibiótico se realizainicialmente de forma empírica, a la espera de losresultados del urocultivo y del antibiograma.

Causas digestivas agudas

Dentro de las múltiples causas digestivas que seplantean en el diagnóstico diferencial del dolorpélvico agudo, las más frecuentes son laapendicitis aguda y la diverticulitis.

La apendicitis aguda, se corresponde con undolor en la fosa ilíaca derecha o periumbilical, queempeora con los movimientos, continuo, no


Infección urinaria:• Cistitis• Pielonefritis

Tabla 1

Cistitis Pielonefritis

Dolor Suprapúbico y a nivel de cara Lumbar, unilateral, irradiadovaginal anterior hacia genitales

Fiebre No SíDisuria Sí Sí/noPolaquiuria Sí Sí/noTenesmo Sí Sí/noP.P.R. Negativa PositivaLeucocitosis No SíUrocultivo Positivo PositivoTto Abco Oral Intravenoso


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irradiado y que evoluciona hacia elempeoramiento. Va acompañado de fiebre ofebrícula, signos digestivos como la anorexia, lasnáuseas y los vómitos. En la exploración destaca elsigno de defensa abdominal con sensibilidad en elpunto de Mc Burney y signo de Blumberg positivo.El tacto rectal resulta doloroso. Analíticamenteaparece leucocitosis con desviación izquierda yelevación de la V.S.G. El diagnóstico esfundamentalmente clínico apoyado por laecografía y el tratamiento es quirúrgico(apendicectomía).

La diverticulitis es típica de mujeres por encimade los 50 años y que se corresponde con uncuadro de apendicitis izquierda, con fiebreelevada. El diagnóstico es clínico apoyado por elTAC que asegura el diagnóstico. El tratamiento enprincipio es médico con medidas dietéticas yantibioterapia sistómica, recurriendo a la cirugía sifuera preciso tras el cese del brote agudo.

CAUSAS CRÓNICAS

Ginecológicas

Endometriosis

La endometriosis consiste en la presencia defocos de endometrio ectópico (glándulas yestroma) fuera de la cavidad uterina queresponden fisio e histológicamente a las hormonasováricas. Estos focos pueden localizarse en elinterior del miometrio, lo que se denominaadenomiosis o endometriosis interna; o bien fueradel útero, en cualquier parte del organismo,aunque generalmente lo hace a nivel de la cavidadpélvica denominándose endometriosis externa.

Es una enfermedad de naturaleza benigna y setrata de la segunda enfermedad benigna másprevalente en la mujer fértil. Es muy pocofrecuente la posibilidad de malignización a pesar

DOLOR PÉLVICO

Diverticulitis es en mujeresmayores

Endometriosis es benigna ymuy prevalente


498

de su capacidad para crecer, infiltrar e inclusodiseminarse como lo hacen las neoplasiasmalignas.

En referencia a su etiopatogenia hoy se manejala idea de que la menstruación retrógradafacilitaría la implantación de célulasendometriales, probablemente ayudada por undefecto de los mecanismos locales de defensa(inmunológicos) a nivel del peritoneo. Otrasteorías etiopatogénicas son la metaplasia celómica,el transporte vascular o linfático, factoreshormonales, factores genéticos y factoresinmunológicos. Cada una de estas teorías presentaadeptos y detractores resultando por tanto unpunto de controversia en esta enfermedad.

Otros puntos controvertidos hoy día siguensiendo:

1. La definición, todavía no está consensuada.

2. La prevalencia real en la población, puestoque esta varía mucho de unos estudios a otros (0-50%), resultando difícil metodológicamente hacerextrapolaciones.

3. La biología y su historia natural.

4. Las implicaciones que tiene con el dolor y laesterilidad.

5. La dificultad para ser diagnosticada, ya queno existen pruebas complementarias analíticas niradiológicas válidas.

6. La variedad de las alternativas terapéuticasempleadas.

En la literatura se han citado múltiples factoresde riesgo y factores protectores asociados con laendometriosis, pero los que mencionaban algunosautores, los desmentían otros. En definitiva, elprincipal factor de riesgo de padecerla es sermujer y encontrarse en el período fértil de lavida, y el principal factor protector, el consumo deltabaco, aunque péseme decirlo.


Etiopatogenia:• Menstruación retrógrada• Factores inmunológicos• Factores hormonales• Etc.


499

Clínica

El grupo de síntomas clásicos de laendometriosis es:

• Dismenorrea.

• Dolor pélvico.

• Dispareunia.

• Disquecia.

• Esterilidad.

El dolor pélvico relacionado con laendometriosis presenta una gran variabilidadclínica que va desde el no-dolor hasta un dolor yuna dismenorrea incapacitantes. El dolor esprofundo, sordo y constante, localizadogeneralmente en uno de los dos lados de la pelvisy puede durar todo el ciclo, aunque suele debutaro empeorar de forma pre o perimenstrual. Confrecuencia puede ser desencadenado por el coito,las exploraciones ginecológicas, la defecación oincluso la micción.

En la exploración se pueden encontrar lossiguientes signos evocadores de la enfermedad,pero que resultan poco específicos:

• Nodularidad del fondo de saco de Douglas y/olig. uterosacros.

• Dolor a la palpación pélvica.

• Induración pélvica.

• Masa anexial fija.

• Útero fijo en retroversión.

Diagnóstico

Para el diagnóstico de la endometriosis espreciso la realización de una laparoscopia, puestoque con la anamnesis y exploración física secarece de la fiabilidad necesarias. La ecografía

DOLOR PÉLVICO

Tipo de dolor:• Dolor sordo• Muy variable• Desencadenado por

esfuerzos o exploraciones

Ecografía vaginal


500

vaginal tampoco es fiable, sobre todo en losestadios I y II, aunque sí resulta bastante fiablepara el diagnóstico de endometriomas y ademássirve para el seguimiento de los casos yadiagnosticados o en los cuales la laparoscopiaestuviese contraindicada. Otras pruebas de imagencomo la Resonancia Magnética, la TomografíaAxial Computerizada o el Doppler Color tampocodesplazan hoy día a la laparoscopia.

El CA 125 tiene valor en el seguimiento de laenfermedad, pero sólo en aquellas pacientes quepresentaron niveles elevados en el momento deldiagnóstico.

Decimos que la laparoscopia es la formacorrecta de diagnosticar la endometriosis porquepermite: la visualización de las lesionesendometriósicas y por tanto la confirmación deldiagnóstico (se considera, un criterio suficientepara establecer el diagnóstico, si se realiza porpersonal experimentado), la valoración del restode los genitales internos, la realización de uncorrecto estadiaje (según la clasificación de laAFS de 1985) y la realización de un eventualtratamiento quirúrgico en el mismo acto operatorio(figura nº 1).

Lesiones endometriósicas típicas

• Endometrioma (quiste ovárico de chocolate).

• Punteado negro, violáceo azulado, “enquemadura de pólvora”, rojizo.

Lesiones endometriósicas atípicas

• Cicatrices blanquecinas.

• Vesículas.

• Pápulas.

• Bolsas y defectos circulares peritoneales.


CA 125

Laparoscopia


501

DOLOR PÉLVICO

Figura 1.


502

• Opacificaciones peritoneales.

• Lesiones flamígeras rojas.

• Excrecencias glandulares.

• Adherencias subováricas.

• Manchas amarillo parduzcas.

• Áreas de hipervascularización.

• Petequias peritoneales.

El diagnóstico diferencial de la endometriosisdebe plantearse con los siguientes procesos:

1. Hemangiomas.

2. Suturas antiguas.

3. Necrosis por embarazo ectópico.

4. Tejidos tumorales.

5. Inclusiones epiteliales.

6. Quistes inflamatorios.

7. Carbonización postlaser.

8. Reacción posthisterosalpingografía.

9. Cuerpo lúteo hemorrágico.

10. Hemorragia intraquística antigua.

Tratamiento

El tratamiento de la endometriosis debe tenercomo objetivos los siguientes:

1. Eliminar todos los focos endometriósicos.

2. Aliviar la sintomatología dolorosa (algiaspélvicas crónicas, dismenorrea, dispareunia,disuria o disquecia).

3. Restablecer la fertilidad.

4. Evitar la progresión de la enfermedad.

5. Prevenir las posibles recidivas.



503

Para lograr estos objetivos se cuenta con tresgrupos diferentes de tratamientos:

1. Tratamiento médico.

2. Tratamiento quirúrgico.

3. Técnicas de Reproducción Asistida (TRA).

Dentro del tratamiento médico actualmentecontamos con fármacos como el danazol,gestágenos, gestrinona, anticonceptivos orales yagonistas de la GnRH. Con ellos se consigue unambiente hormonal desfavorable para el desarrollode los focos endometriósicos, intentando conseguirla atrofia de los mismos. De los objetivos marcadosal principio, con el tratamiento médico se consigueen mayor o menor medida evitar que progrese laenfermedad, prevención de las recidivas y aliviarlos cuadros dolorosos.

En el tratamiento quirúrgico cobra granimportancia la laparoscopia, que inicialmente esdecisiva para establecer el diagnóstico yposteriormente permite realizar un tratamientoconservador con la extirpación o fulguración detodos los focos endometriósicos (incluidos losendometriomas) y la liberación de las adherenciastubo-ováricas y peritoneales. Con esta forma detratamiento se pueden conseguir los tres primerosobjetivos planteados, dependiendo los resultadosde la gravedad del caso a tratar.

Las TRA son el soporte final para el tratamientode la esterilidad de aquellas pacientes afectas deendometriosis en las cuales no se ha conseguido elembarazo a pesar de haber sido tratadas médicay/o quirúrgicamente.

Síndrome adherencial pélvico

El síndrome adherencial pélvico se debe a lalesión del peritoneo pélvico por diferentesmotivos, siendo los más importantes:

• La infección (EIP, apendicitis).

DOLOR PÉLVICO

Tratamiento médico:• Danazol• Gestágenos• GnRH

Laparoscopia

Reproducción asistida


504

• La endometriosis.

• El traumatismo quirúrgico (riesgo del 60-70%).

A pesar de numerosos estudios es difícilestablecer una clara correlación entre el cuadroclínico y su constatación anatómica. Se consideraque aquellas adherencias que limitan elmovimiento de los órganos pélvicos son lascausantes del dolor, resultando especialmentealgógenas las adherencias periováricas y lasuteroepiplóicas. El diagnóstico se establecemediante la laparoscopia que a su vez permite laadhesiolisis por electrocoagulación uni o bipolar ocon láser de CO2.

Algias pelvianas postesterilización

Estas algias se presentan en el 25-35% de lasmujeres esterilizadas, pudiendo presentarse deforma inmediata (más importante si se realizamediante electrocoagulación) o bien de formatardía (la forma más habitual), asociándose enocasiones con menometrorragias por distrofiaovárica secundaria.

El origen del dolor se encuentra en la lesióntubárica debido a:

• El elevado nº de algorreceptores en el seno de lascapas tubáricas.

• La isquemia vascular provocada por la ligadura,con redistribución vascular ovárica anormal.

• La esclerosis tubárica.

• El hidrosalpinx proximal.

• Las reacciones granulomatosas del muñónproximal.

El diagnóstico en general es de exclusión trashaberse descartado otros orígenes y existiendo elantecedente de la ligadura de trompas. En algunoscasos si fracasa el tratamiento médico con


Adherencias dolorosas:• Periováricas• Uteroepiplóicas

Dolor postesterilización


505

analgésicos se tiene que recurrir a la histerectomíacon doble anexectomía.

Síndrome de congestión pelviana

Este síndrome es secundario a latransformación fibrosa del tejido celular pélvicodespués de una fase inicial congestiva,consecuencia de agresiones locales repetidas sobreel aparato genital.

La teoría más esbozada para explicar suetiología señala que la dilatación varicosa pélvicasintomática es debida al estasis del sistema venosoa dicho nivel sufrido por mujeres con anorgasmiacrónica.

El dolor es difuso, sordo, localizado en las fosasilíacas con irradiación lumbar, sacra, anal oinguinal y de comienzo paulatino, agravándosecon los esfuerzos, la marcha y sobre todo, con lasrelaciones sexuales. Puede llegar a asociarpolaquiuria y disuria, sin asociar generalmentesíntomas gastrointestinales.

La exploración por tacto bimanual resultadolorosa, mostrando un útero ligeramenteaumentado de tamaño, blando y en muchasocasiones en retroversión. Mediante el estudioultrasonográfico con doppler color se pone demanifiesto la vascularización pélvica y con lalaparoscopia se objetivan las varices parauterinaspronunciadas.

El tratamiento es complejo e inicialmentemédico, consistiendo en tranquilizar a la paciente(con o sin apoyo psicológico) y en laadministración de flebotánicos. Si fracasa, debeconsiderarse el tratamiento quirúrgico que puedeser conservador (ligadura o embolización de lasvarices parauterinas) o agresivo (histerectomíatotal con/sin anexectomía bilateral).

Síndrome de Masters-Allen

DOLOR PÉLVICO

Anorgasmia crónica

Ecografía Doppler

Retroversión y desgarroligamento ancho


506

(desgarro del lig. ancho)

Este síndrome descrito en 1955 por Masters y

Allen, se engloba en los problemas de la estática

pelviana, en concreto con la retroversión uterina y

se acompaña del desgarro de la hoja posterior del

ligamento ancho.


Partos rápidos ocomplicados



507

Su etiología está relacionada con partoscomplicados o muy rápidos, en ocasionesfacilitados por la maniobra de Kristeller.Clínicamente se caracteriza por dolor pélvicodifuso de varias horas de evolución, generalmentetras un episodio de dispareunia profunda. Otrasveces se manifiesta por dolor lumbosacro más omenos permanente con agravamiento pre ointermenstrual, empeorando con los esfuerzos, lafatiga y el ortostatismo, mejorando con el decúbitoventral.

En la exploración nos encontramos un úterogeneralmente en retro con movilidad excesiva delcérvix y unos ligamentos uterosacros dolorosos. Eldiagnóstico se realiza por laparoscopia que ponede manifiesto el desgarro en la hoja posterior delligamento ancho, en ocasiones bilaterales, ademásde un útero grueso, en retro, dilatación de lasvenas uterinas y líquido en el espacio de Douglas.

Ante la sospecha clínica, sobre todo trasdescartar otras causas se debe realizar unalaparoscopia diagnóstica. El tratamiento esquirúrgico y consiste en la sutura del ligamentoancho desgarrado y en la oclusión del fondo desaco de Douglas.

Malformaciones del seno urogenital

En general las malformaciones genitalescongénitas no cursan con dolor pélvico, salvo quepresenten una obstrucción con retención del flujomenstrual. Su frecuencia por tanto es muypequeña y afecta adolescentes. La retención delflujo menstrual provoca una dilatación retrógradaprogresiva, la cual condiciona el dolor. Éste escíclico, mensual, que mes a mes aumenta deintensidad. De todas las malformaciones citadas acontinuación, sólo nos vamos a centrar en elhimen imperforado, por ser la más frecuente en lapráctica clínica.

DOLOR PÉLVICO

Himen imperforado



508

1. Himen imperforado.

2. Agenesia o hipoplasia vaginal.

3. Agenesia cervical.

4. Tabique vaginal transverso completo.

5. Útero unicorne con esbozo o cuernorudimentario no comunicante.

6. Obstrucción unilateral de una cavidad en unútero doble.

7. Obstrucción vaginal unilateral asociada conun útero doble.

El himen imperforado clínicamente se trata deuna situacion que afecta a jóvenes adolescentes enamenorrea primaria a pesar del inicio deldesarrollo de los caracteres sexuales secundarios.El dolor, como ya hemos mencionado es decarácter cíclico, mensual y de intensidadprogresiva, qua va ocasionando un hematocolpos,un hematometra, un hematosalpinx e incluso unhemoperitoneo. Es en este punto cuando consultanpor dolor pélvico agudo, asociado a veces conretención urinaria, secundaria a la compresiónuretral por el hematocolpos. En la exploración sepalpa una tumoración suprapúbica y con la simpleinspección de los genitales se pone de manifiestoun himen no tunelizado, abombado. El tacto rectaldelimita la tumoración. La ecografía permitevalorar la presencia del hematometra,hematosalpinx o hemoperitoneo.

El tratamiento consiste inicialmente en elsondaje vesical, si asocia retención urinaria, y en laincisión y extirpación parcial del himen parafacilitar el drenaje de toda la sangre acumulada.

Del resto de malformaciones solo citar querequieren un tratamiento quirúrgico inmediatopara corregir el flujo retrógrado y aliviar lacompresión creciente sobre los órganos yestructuras circundantes.


Colon irritable:• Dolor espasmódico• Evitar situaciones

desencadenantes


509

No ginecológicas

Causas digestivas crónicas

Al igual que los procesos urológicos, losprocesos digestivos, también son causa frecuentede consulta ginecológica por dolor pélvico. Nosdebe orientar hacia una posible patología digestiva,la relación con la ingesta de alimentos, con ladefecación o con alteraciones de dichas funciones.El interrogatorio debe orientarse en este aspecto,buscando la presencia de anorexia, saciedadtemprana, náuseas, vómitos, distensión abdominalcon meteorismo, diarrea o estreñimiento,flatulencia, etc. En este epígrafe se incluyenmúltiples procesos digestivos, pero sólo nos vamosa centrar en los dos primeros que son los másfrecuentes: síndrome de colon irritable,enfermedad inflamatoria intestinal, obstruccionesintestinales, hernias, neoplasias digestivas yenteropatía isquémica.

Síndrome de colon irritable. El dolor es cólico,espasmódico, localizado en cuadrantes inferioresdel abdomen, que dura horas o pocos días. Seexacerba tras las comidas y en general mejora trasla defecación. Hay situaciones que también seasocian con empeoramiento como son la ingesta decomidas ricas en grasas, episodios de estrés, deangustia, de depresión e incluso el propio ciclomenstrual. Suele presentar episodios alternantesde estreñimiento y diarrea, asociando tenesmorectal. En ocasiones se acompaña de dispareunia,pero en general ésta tiene un origen ginecológico.La exploración resulta anodina con sensibilidadlocalizada a nivel del sigma, pero sin signosespecíficos. El tacto rectal tampoco aporta nadaespecífico y el resto de pruebas complementariasson normales. El tratamiento consiste en informara la paciente y aconsejarla que evite aquellassituaciones desencadenantes; en ocasiones sepueden asociar ansiolíticos o antidepresivos, peroen general los resultados son malos.

DOLOR PÉLVICO

Enfermedad inflamatoriaintestinal:• Más dolor• Diarrea• Melenas

Síndrome uretral:• Hipoestrionismo• Traumas durante el coito


510

Enfermedad inflamatoria intestinal (Enf. DeCrohn y Colitis ulcerosa). La clínica es similar a ladel síndrome de colon irritable, pero resultando eldolor más común, sobre todo en la Enf. de Crohn.Los episodios de diarrea son frecuentes en laColitis Ulcerosa, además de episodios de melenaso rectorragias. Analíticamente presentanleucocitosis con elevación de la VSG y anemia,que puede ser ferropénica o macrocítica. Eldiagnóstico se realiza por colonoscopia y eltratamiento fundamentalmente es médico, salvosituaciones específicas que requieren tratamientoquirúrgico.

Causas urológicas crónicas

Dada la estrecha relación de los sistemas genitaly urinario no es difícil entender que las patologíasque afectan a este último sean incluidas en eldiagnóstico diferencial del dolor pélvico. Laanamnesis debe por tanto referirse a este punto,indagando sobre los antecedentes previos deproblemas urinarios.

Hay que sospechar un problema inflamatoriocrónico cuando existen antecedentes deinfecciones urinarias recurrentes que seacompañan de urocultivos negativos. En esteapartado vamos a referirnos a dos situacionescomo son el síndrome uretral y la cistitisintersticial.

Síndrome uretral. Clínicamente cursa consíntomas irritativos de la porción baja del tractourinario, no siendo posible identificar una causaorgánica. Se ha manifestado que su etiología puedeestar relacionada con el hipoestrogenismosecundario al climaterio o bien con traumatismosde repetición producidos por el coito. El cuadroinicial consta de urgencia miccional, polaquiuriacon disuria, dispareunia y dificultad para lamicción postcoital. En estos casos está indicadorealizar una uretrocistoscopia que pone de


Cistitis intersticial:• Nicturia• Disuria• Dolor pelvis

Puntos gatillo


511

manifiesto un eritema y un exudado uretrales.Terapéuticamente se han ensayado, diferentestratamientos: reeducación miccional, dilatacionesuretrales, antibioterapia, relajantes musculares yestrógenos tópicos vía vaginal.

Cistitis intersticial. Ésta representa un procesoinflamatorio que provoca cicatrices en la paredvesical que abocan a una disminución delvolumen y de la distensibilidad de la vejiga. Semanifiesta con polaquiuria diurna y nocturna,siendo la nocturia un signo importante. Tambiénaparece urgencia miccional, disuria y hematuria eincontinencia de forma ocasional. El dolor estípicamente suprapúbico, pero en ocasiones puedetener otras localizaciones como la parte baja de laespalda o irradiarse hacia la ingle. Es precisodescartar una infección urinaria y una neoplasiamediante urocultivo y citología urinariarespectivamente. Por cistoscopia se observanpetequias y hemorragias submucosas. Eltratamiento consiste en tratar la inflamación conAINE e intentar aumentar la distensibilidadaumentando los intervalos miccionales. Se reservael tratamiento quirúrgico para los casos rebeldes.

Causas musculoesqueléticas

De las causas del dolor pélvico crónico noginecológico, probablemente, éstas sean las causasmás frecuentes. Las características de este tipo dedolor son muy semejantes a las del dolorginecológico y en ocasiones incluso, también seven alteradas por los cambios hormonalesproducidos durante la menstruación y elembarazo. En general, se trata de un dolor sordo ymolesto, poco localizado, en la parte baja delvientre. Suele ceder con el reposo y varía delocalización e intensidad con los cambiosposturales y con ciertas actividades. Este tipo dedolor condiciona una tensión anormal sobre losmúsculos abdominales, debida a la postura típicaque se adopta, resultando ser el posible origen de

DOLOR PÉLVICO

Rehabilitación


512

los puntos miálgicos abdominales (puntos gatillo).Estos puntos son zonas dolorosas e hiperirritablesque pueden ocasionar un dolor referido. Suelenaparecer tras contracturas musculares. El origen deeste dolor puede deberse a:

• Postura anómala.

• Escoliosis-lordosis lumbar.

• Alteraciones de la deambulación.

• Diferencia de longitud entre las extremidadesinferiores.

• Historia de traumatismo en la parte baja del dorso.

Para establecer el diagnóstico es necesarioconstatar la normalidad pélvica mediantelaparoscopia. La inyección de un anestésico localsobre los puntos dolorosos, si bloquea el dolor,apunta el diagnóstico al igual que sirve comomedida terapéutica. La prueba de Carnett(elevación de las extremidades inferiores enextensión o elevación del tronco a partir deldecúbito supino) resulta una prueba muy válidapara el diagnóstico ya que alivia el dolor visceral yagrava el dolor musculoesquelético.

El tratamiento, en principio, consiste en tratarcualquier posible inflamación aguda causante deldolor y posteriormente en realizar un tratamientorehabilitador.

Dolor psicosomático

El dolor genital crónico de origenpsicosomático, sin soporte orgánico, no presentaningún signo patognomónico ni perfil definido.Algunos autores apuntan varias referencias quepueden ayudarnos a pensar en él, como son:

• Discordancia entre la intensidad del dolor y laimportancia de las lesiones anatómicas.

• Imprecisión en su localización.


No debe ser subestimado

Entrenamiento enginecología psicosomática


513

• Multiplicidad y variabilidad en susirradiaciones.

• No relacionado con la anatomía.

• Descripción muy elaborada o enigmática.

• Ausencia inexplicable de mejoría con todos lostratamientos indicados.

• Actitud de desconfianza u hostilidad por partede la paciente.

Este tipo de dolor se suele encontrar endiferentes patologías psicológicas como son lahisteria, la hipocondría y la depresión.

A pesar de que este dolor no tiene una baseorgánica no debe ser subestimado y debe serconsiderado como un dolor verdadero, ya que suorigen no deja de estar en un sufrimiento psíquico.

Desde el punto de vista del tratamientodebemos tener en cuenta que ya la propia relaciónmédico-paciente es en sí misma terapéutica, si elmédico tiene en cuenta el inconsciente y larelación terapeuta paciente, esto supone elreconocimiento de la transferencia, de que suobjetividad está implicada y en dicha relación seproducen proyecciones y fenómenos deidentificación. El manejo de estas situacionesrequiere formación en ginecología psicosomática ylos esquemas terapéuticos se basan en:

• Fármacos psicotrópicos.

• Psicoterapias psicoanalíticas.

• Métodos corporales: – “Training” autógeno.– Biofeedback. – Terapias de grupo.

CAUSAS CÍCLICAS

Síndrome intermenstrual (dolor periovulatorio)

DOLOR PÉLVICO

A veces metrorragia escasa

Ausencia sustrato orgánico

Prostaglandinas


514

Se denomina así al pequeño dolor lateralizadoen el abdomen, que no dura más que algunosinstantes, a lo sumo una o dos horas y que graciasal cual, algunas mujeres son capaces de determinarel día de su ovulación e incluso, del ovario en elque se produce. En ocasiones este dolor se puedeacompañar de un pequeño spotting vaginal.

En la exploración con espéculo se objetiva unmoco cervical filante, transparente (de tipoovulatorio) y en el tacto vaginal se demuestra unútero normal con cierta sensibilidad a nivel de unode los anejos.

Tras la comprobación de la normalidad con laexploración la conducta terapéutica a seguirconsiste en tranquilizar a la paciente explicándoleel origen de su dolor y en el uso de analgésicosorales.

Dismenorrea primaria

Se define como la aparición de dolorabdominal o pélvico inmediatamente antes ocoincidiendo con la menstruación, de suficientemagnitud como para que la mujer precise conclaridad su comienzo y final y que sea responsablede alteraciones en la actividad diaria y/o del usode medicación para su tratamiento.

Clásicamente la dismenorrea primaria oesencial se diferencia de la secundaria en laausencia de sustrato orgánico causante del dolor.

Su frecuencia globalmente se encuentrasubestimada, a pesar de los estudios, rondando el50% de las mujeres. La proporción de casosinvalidantes se aproxima al 10%; siendo ladismenorrea probablemente la primera causa deabsentismo laboral y escolar en la mujer joven.

Etiología y fisiopatología

En la etiología de la dismenorrea primaria se


Aumento de lacontractilidad uterina


515

encuentran involucradas las prostaglandinas (PGF2 alfa y PG E), habiéndose demostrado que éstasse encuentran aumentadas, tanto en el endometriocomo en el flujo menstrual, de las pacientes condismenorrea primaria (Pickles, 1979), y que anivel sanguíneo también se encuentra aumentadoun metabolito de la PG F2 alfa –15ceto, 13-14dihidro PGF2– (Lundström, 1981).

El aumento de las prostaglandinas origina unaumento de la contractilidad uterina con disritmia(aumento de la duración, de la amplitud y de lafrecuencia de las contracciones (Akerlund, 1979))que a su vez origina una situación de isquemiauterina con hipoxia tisular. Estos hechos junto conel aumento de la sensibilidad de las terminacionesnerviosas condicionan la aparición del dolordurante la menstruación (figura nº 2).

A pesar de que las prostaglandinas sonconsideradas las principales responsables de ladismenorrea primaria, existen otros factores quetambién se relacionan con ésta como son:

• La vasopresina se encuentra elevada en estas

DOLOR PÉLVICO

Dolor continuo conexacerbaciones

Figura 2.


516

pacientes.

• Los antagonistas del calcio disminuyen laactividad uterina.

• Un aumento de la tasa de magnesio, origina unamodificación de la proporción deprostaglandinas, a favor del aumento deprostaciclinas, además de antagonizar con elcalcio a nivel de la contracción muscular.


Figura 3.


517

• Los factores hormonales (hormonasgonadotropas y progesterona) están relacionadoscon la dismenorrea, ya que ésta aparece tras lamenarquia, con la aparición de ciclosovulatorios y desaparece durante el embarazo ytras la menopausia. En algunos casos losantigonadotrópicos son altamente eficaces.

• Factores psicológicos: estos han sidorelacionados, en cuanto que una niña, hija demujer dismenorreica, tiene el doble de riesgo deserlo, aunque estos factores no han sido del todoaclarados.

Clínica

El dolor se desencadena con el comienzo de laregla, se focaliza en hipogastrio y en ocasiones seirradia hacia la región lumbar, periné, ano, vulva,regiones crurales o inguinales. Es continuo,permanente, sobre el cual se asocian crisis agudasque remedan los dolores propios de lascontracciones uterinas del parto. Otros síntomasque acompañan frecuentemente al dolor sonnáuseas, vómitos y diarrea.

La exploración ginecológica resulta normal,descartando otros orígenes del dolor. El tactorectal también es normal. En un contexto clínicoadecuado no se justifica la realización de pruebascomplementarias, salvo que exista la sospecha dela existencia de alguna patología que sea lacausante de la dismenorrea.

Tratamiento

El tratamiento de la dismenorrea esencial oprimaria se basa principalmente en:

1. Analgésicos puros (paracetamol,paracetamol-codeína).

2. Antiespasmódicos.

3. Relajantes musculares.

DOLOR PÉLVICO

• Anamnesis• Diagnósticos diferenciales

Ecografía


518

4. Anticonceptivos orales.

5. Antiprostaglandínicos (ibuprofeno,naproxeno) (figura nº 3).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALY TRATAMIENTO

Al hablar de cada proceso ya se ha apuntadocomo se ha de enfocar su diagnóstico y en quéconsiste el tratamiento, pero creemos que es precisohacer algunos comentarios referentes a estos temas.

QUÉ HACER Y QUÉ NO HACER

Para empezar hay que realizar una anamnesisdetallada y bien dirigida, enfocando elinterrogatorio según los síntomas. Es precisopreguntar sobre los tres sistemas principalmenteinvolucrados como son el genital, el urinario y eldigestivo. Tras la anamnesis se deben realizar unaexploración física completa y una exploraciónginecológica. Llegado este punto, hay que plantearun posible diagnóstico con sus diferentesdiagnósticos diferenciales, siendo entoncesnecesario solicitar aquellas pruebascomplementarias que nos puedan aclarardefinitivamente el diagnóstico. Como si de unaescalera se tratase estas pruebas deben ir siemprede menos a más en referencia a su invasividad oagresividad con las pacientes.

TÉCNICAS NO AGRESIVAS DE DIAGNÓSTICOY TRATAMIENTO

En las técnicas no agresivas se incluyen laspruebas de diagnóstico por imagen y las pruebasanalíticas de laboratorio. Dentro de las primerasestán las exploraciones radiológicas (radiografíasde abdomen, de pelvis, de columna lumbar y


Test de embarazo

Laparoscopia


519

sacra, urografía intravenosa, etc.), la ecografíaabdominopélvica, la tomografía axialcomputerizada y la resonancia magnética. De todasellas la prueba más importante en el estudio deldolor pélvico es la ecografía, pues permite unacompleta evaluación de todo el aparato genitalinterno y la fosa pélvica, facilitando el diagnósticode aquellas patologías ginecológicas que pudieranestar relacionadas con el dolor. La radiografía deabdomen es importante para el diagnóstico decuadros digestivos fundamentalmente. Latomografía y la resonancia son pruebas que sereservan por su elevado coste para aquellos casosque requieran una valoración más precisa de todoel abdomen y la pelvis o bien de la columnalumbosacra. Si bien, estas pruebas son las másutilizadas, es preciso recordar que las pruebascomplementarias para el estudio del dolor pélvicodependerán de la orientación diagnóstica que seplantee.

A parte de las técnicas de imagen las pruebasde laboratorio también son importantes en lavaloración del dolor pélvico. Una prueba deembarazo positiva, por ejemplo, ante un cuadro dedolor agudo nos puede orientar hacia un aborto oun embarazo ectópico. La alteración de las pruebasde orina nos orientará hacia una patologíaurológica. La presencia de leucocitosis condesviación izquierda nos hará pensar en unproceso inflamatorio o infeccioso. Una caída de losvalores de hematocrito y de hemoglobina nosindicará que se ha producido pérdida hemática yla gravedad de la misma. De estas pruebas diremoslo mismo que de las pruebas de imagen, se debensolicitar con criterio y en función del enfoquediagnóstico.

TÉCNICAS AGRESIVAS DE DIAGNÓSTICOY TRATAMIENTO

Como prueba diagnóstica agresiva tenemos a la

DOLOR PÉLVICO

Laparoscopia en urgencias


520

laparoscopia que consiste en una técnicaendoscópica que permite la visualización de todala cavidad abdominal y la pelvis. Se realiza enquirófano y bajo anestesia general, aunque tambiénse puede realizar con anestesia local utilizando unminilaparoscopio. Las ventajas que suponen suuso son:

1. Es la única técnica que permite lavisualización directa del abdomen y la pelvis.

2. A pesar de tratarse de una prueba invasiva larecuperación es muy rápida y se puede realizar deforma ambulatoria.

3. Permite en el mismo acto operatorio larealización del tratamiento, si éste ha de serquirúrgico.

El uso habitual de la laparoscopia en losservicios de urgencias de ginecología supone ungran avance en el manejo de los cuadros deabdomen agudo de origen ginecológico, por cuantosupone de beneficioso para las pacientes y para elpropio servicio de salud.

SÍNDROME PREMENSTRUAL (SPM)

A pesar de que no existe una definiciónuniversal, reconocida por todo el mundo del SPM,nos parece la más sencilla y por ello más prácticala siguiente: “Conjunto de síntomas molestosfísicos, psíquicos y de comportamiento, sin causaorgánica, que aparecen regularmente durante lafase premenstrual y desaparecen o disminuyen deforma significativa durante el resto del ciclo”.

Otras denominaciones posibles son:

• Tensión premenstrual.

• Cambios premenstruales.

• Síndromes premenstruales.


Distintas prevalencias

Factores socialesFactores psicológicosFactores hormonalesRetención hidrosalinaFactores nutricionales


521

• Trastorno disfórico de la fase lútea tardía.

EPIDEMIOLOGÍA

La frecuencia de esta patología según losdiferentes estudios varia entre un 25% (Kessel yCoppen, 1963) y un 77% (Fundación Internacionalpara la Salud, 1979); probablemente, dichasdiferencias obedezcan a problemas de ámbitometodológico. Generalizando, se pueden afirmarlas siguiente expresiones:

• Entre el 70-90% de las mujeres reconocen sufrircambios premenstruales.

• En el 20-40%, estos cambios suponen un seriomalestar físico y/o psíquico.

• Los cuadros severos afectan al 2-15% de lasmujeres.

FISIOPATOLOGÍA

Factores culturales y sociales

Debido a la gran cantidad de alusionesreferentes a la impureza de la menstruación, entodas las religiones y en la mayoría de lassociedades, no es de extrañar la vivencia negativade la llegada de la menstruacion y su aprensiónhacia ella podría condicionar la aparición delSPM.

La educación, los estereotipos y los prejuiciosde las mujeres respecto al ciclo menstrual puedeninfluir también en su vivencia negativa.

Algunos autores han llegado a afirmar quepodría tratarse de un rechazo a la feminidad, noestando de acuerdo con esto otros autores.

Parece existir una correlación entre situacionesestresantes en la vida y la importancia de lostrastornos del humor perimenstruales.

DOLOR PÉLVICO

Más frecuente en depresivas

Hormonas:• Estradiol y progesterona• Prolactina• H. tiroideas• Hiperglucemia


522

Factores psicológicos

Estos factores se ponen de manifiesto de granmanera debido al efecto placebo que se consiguecon facilidad en el tratamiento de SPM.

Para algunos autores el componente psíquico yde comportamiento del SPM no es más que unaexacerbación de algún trastorno neurótico pre-existente de la personalidad.

Existen numerosas relaciones descritas entre elSPM y los trastornos neuropsiquiátricos,fundamentalmente con las depresiones (del 57% al100% de antecedentes de depresión mayor enpacientes con criterios de SPM completo,Halbreich y Endicott, 1985).

Su frecuencia aumenta en aquellas pacientes quehan desarrollado una depresión postparto; y aquellasafectadas por trastornos psiquiátricos sufren con másfrecuencia SPM severos y con síntomas depresivosque las mujeres de la población general.

Factores hormonales

Hormonas ováricas: estradiol y progesterona

Las hipótesis propuestas referentes a suimplicación en la patogenia del SPM son: Exceso odisminución del estradiol, deficiencia o descensode progesterona, alteración de la relaciónestradiol/progesterona con hiperestrogenismorelativo y sensibilidad especial a las hormonasesteroideas ováricas con una respuesta anormal alas fluctuaciones hormonales fisiológicas einteracciones con otras hormonas. Loscondicionantes a favor de su implicación son:

• La cronología de los síntomas, simultáneos conel ciclo menstrual.

• La ausencia de trastornos antes de la pubertad,después de la menopausia, durante el embarazoy en casos de amenorrea de origen hipotalámico.



523

• La persistencia de los trastornos después de unahisterectomía preservando los ovarios.

• La acción del estradiol y de la progesteronasobre el metabolismo hidroelectrolítico y elSNC, donde tiene receptores específicos.

A pesar de todo esto, numerosos estudios alrespecto no han podido demostrar claramente ni larelación de los niveles plasmáticos con lasmanifestaciones clínicas, ni la relación de lasmodificaciones hormonales de la fase lútea tardíacon los síntomas premenstruales.

Prolactina

La mayoría de los autores no han encontradoentre los niveles de PRL y el SPM. Otros por elcontrario encuentran niveles más elevados de PRLen la fase lútea que en la fase folicular, o nivelesbasales más elevados o incluso una respuestadinámica anormal al test de TRH.

Las respuestas al tratamiento con bromocriptina(inhibidor de la secreción de PRL) soninconstantes y generalmente, sólo sobre lasintomatología mamaria.

Hormonas tiroideas

Lo que se desprende de los diferentes estudios,es que la disfunción tiroidea y el SPM(especialmente el de predominio psicológico),pueden reflejar simplemente una asociación, sinrelación causa-efecto.

Hiperglucemia

Se podría relacionar una resistencia periférica ala insulina con la modificación de la tolerancia alos hidratos de carbono en la fase lútea, gracias aque se han hallado un menor número dereceptores para la insulina en los monocitoscirculantes durante la fase lútea que durante la fasefolicular (De Pino, 1978).

DOLOR PÉLVICO

Retención moderada

Vitamina B6


524

Trastornos hidroelectrolíticos

La retención hidrosalina es uno de losprincipales factores sugeridos en la Fisiopatologíadel SPM; pero a pesar de que la mayoría de laspacientes lo perciben en su imagen corporal, no sehan podido demostrar diferencias significativas enel peso, agua corporal total y sodio entre las fasesfolicular y lútea.

Los factores propuestos como responsablesserían:

• Desequilibrio estradiol/progesterona.

• Aumento de mineralocorticoides.

• Aumento de vasopresina.

• Aumento de la actividad renina-angiotensina.

• Aumento de la aldosterona.

• Aumento de la hormona antidiurética.

Cuando se produce retención hidrosalina, engeneral, ésta es moderada y localizada, producidapor un aumento de la permeabilidad capilar conredistribución y transferencia de agua y electrolitoshacia el espacio intersticial, preferentemente alnivel del tejido mamario, abdomen y extremidades(cara, manos y tobillos).

Factores nutricionales

La vitamina B6 participa en la síntesis dealgunos neurotransmisores implicados en lafisiopatología del SPM, como la dopamina yserotonina. Su déficit posiblemente secundario auna hiperestrogenemia, provocaría unadisminución de la síntesis de serotonina a partir detriptófano (relacionada con fenómenos depresivos)y una disminución de la síntesis de dopamina queinduce una hipersecreción de PRL causante de lossíntomas mamarios.

Se ha descrito, en relación con el SPM, una


¿Defecto síntesis deprostaglandinas?


525

disminución de magnesio intraeritrocitario; el

magnesio interviene en la biosíntesis de las

prostaglandinas y de la dopamina.

También se han relacionado como factores la

vitamina A, el zinc y el calcio.

DOLOR PÉLVICO

Naloxona reproduce SPM

Clínica variable


526

Prostaglandinas

La acción de las prostaglandinas sobre el SNC,la permeabilidad capilar, la ovulación y ladismenorrea ha hecho que se implique a éstas enla fisiopatología del SPM.

Se ha observado que los niveles serios de PGE2y PGF2alfa y de sus metabolitos no varían duranteel ciclo menstrual, pero que son significativamentemenores en mujeres con SPM que en mujeres deun grupo control (Jakubowicz, 1984).

Otros autores han observado niveles más altosde ácido cislinoleico (precursor de PG) y nivelesdisminuidos de sus metabolitos, sugiriendo que lasmujeres que padezcan SPM tienen un defecto desíntesis de las PGE1 y del ácido araquidónico(Brush, 1984).

Después de todo esto se proponen dos formasde tratamiento diferentes:

• Inhibidores de la síntesis de PG para prevenirsus efectos.

• Preparados ricos en ácido gammalinolénico(derivados del aceite de onagra) para favorecersu síntesis.


Tabla 2. Principales signos físicos en el SPM

Total %% con signos medianos

o severos

Mamas dolorosas y/o tensas. 84 48Aumento de peso. 83 39Malestar o dolor abdominal. 76 32Sensación de hinchazón. 77 40Dolor lumbar, articular o muscular. 74 27Alteraciones cutáneas. 69 35Edemas. 65 29

Premenstrual assessment (form Halbreich, 1985).


527

Neurotransmisores

Endorfinas

Las endorfinas regulan el humor, la sensación

de dolor, de hambre, de sed, el tránsito intestinal y

el metabolismo de las PG.

Las hormonas ováricas influyen en la actividad

central y periférica de los péptidos opiáceos que a

su vez actúan en la secreción de gonadotropinas

hipofisarias y de Prolactina.

Los principales argumentos aducidos a favor

del papel de las endorfinas en el SPM:

DOLOR PÉLVICO

Mayor número de ingresospsiquiátricos

Tabla 3. Principales signos psicológicos en el SPM

Total %% con signos moderados

o severos

Tristeza, melancolía. 76 36Falta de energía. 76 34Impresión de malestar. 75 31Ganas de llorar. 73 37Provocación de discusión. 73 31Intolerancia, impaciencia. 73 27Irritabilidad. 71 31Ansiedad. 70 26Sensación de estrés. 70 24Sensación de abatimiento. 68 27Insatisfacción con el propio aspecto físico. 64 19Cambios de humor. 64 30

Premenstrual assessment (form Halbreich, 1985).


528

• Los síntomas del síndrome de abstinencia de lostoxicómanos se asemejan a los del SPM (lanaloxona, antagonista opiáceo, en voluntariosreproduce los síntomas atribuidos al SPM,Cohen, 1981).

• Las respuestas al placebo podrían explicarse poruna secreción de endorfinas.

• En un ámbito psicosocial de la fisiopatología delSPM, la teoría de las endorfinas permitiríaintegrar todos los factores.

Serotonina

En mujeres que padecen SPM se han observadotrastornos del metabolismo de la serotonina yniveles de ésta inferiores en la fase lútea(Backstrom, 1961 y Rapkin, 1987).

Tras la administración de triptófano, laserotonina aumenta en las pacientes control sinSPM y sin embargo disminuye en pacientes conSPM durante la fase lútea tardía (Rapkin, 1989).

Otros

Algunos autores han sugerido la implicación deotros factores tales, como la alergia a hormonasendógenas y la acción de la alfaMSH (Hormonaestimulante de melanocitos) (Reid, 1981).

CLÍNICA

Toda la sintomatología relacionada con el SPMes muy heterogénea y variable, tanto de una mujera otra, como de un ciclo a otro en la misma mujer.La duración es también muy variable desde sólovarios días hasta toda la fase lútea, extendiéndoseincluso durante toda o parte de la menstruación.La intensidad en general va en aumento hasta lamenstruación cuando empieza a decrecer.


Factor atenuante

Síntomas durante la últimasemana de la fase lútea


529

Existen recogidas unas 150 alteracionesatribuidas al SPM. Los signos-síntomas puedendividirse en dos grandes grupos, físicos yneuropsíquicos.

Signos físicos

Síntomas congestivos edematosos, localizadosen mamas, abdomen y extremidades (cara, dedos ytobillos); siendo a menudo la sensación dehinchazón importante, incluso en ausencia deaumento de peso.

Las congestiones mamarias y pelvianas suelenser dolorosas. Además, se asocian doloresmusculares, osteoarticulares, cefaleas, edemas ysignos cutáneos (alergias, herpes, acné, seborrea) ydigestivos (náuseas, estreñimiento, diarrea) (tablanº 2).

Signos neuropsíquicos

Los más frecuentes son las alteraciones delhumor que pueden expresarse en forma de:irritabilidad, agresividad, depresión ansiedad,nerviosismo, crisis de llanto, labilidad emocional,encuadrándose dentro del trastorno disfórico de lafase lútea tardía.

Otros son la dificultad de concentración y decoordinación, fatiga, insomnio y modificaciones delos hábitos alimenticios y de la líbido.

Trastornos psíquicos y de la conducta influidospor el ciclo menstrual

• Alteraciones psiquiátricas:

– Durante el periodo pre-perimenstrual sepuede observar la reaparición de trastornos oepisodios psiquiátricos previamente existentesdurante todo el ciclo (Abramowitz, 1982 ySeverino, 1993) (tabla nº 3).

DOLOR PÉLVICO


530

– Se produce un aumento de la frecuencia deepisodios psiquiátricos agudos durante elperiodo perimenstrual, que se manifiesta porel aumento de ingresos de urgencia enhospitales psiquiátricos (Dalton, 1959 yJanowsky, 1969).

– En varios estudios se ha documentado que losintentos de suicidio son más frecuentesdurante el periodo perimenstrual que duranteel resto del ciclo (Mandell, 1967 yGuillaumont, 1988).

• Comportamiento social:

– El SPM puede llegar a tener repercusiones anivel conyugal, familiar y socio-profesional,relacionándose con la provocación deconflictos conyugales, maltrato a niños,absentismo laboral e incluso accidenteslaborales (Patel, 1985 y Stout, 1985).

• Criminalidad:

– De diferentes estudios queda claro que existeun recrudecimiento perimenstrual de losdelitos, especialmente los violentos, pero serelacionarían con mujeres predispuestas aestas conductas y el SPM no sería el causante.

– Tanto la justicia británica como la francesa,reconocen como atenuante médico-legal elSPM, por alteración parcial de la capacidaddiscriminatoria y responsabilidad atenuada.

DIAGNÓSTICO

Criterios diagnósticos del trastorno disfórico dela fase lútea tardía:

• Aparición, en el curso de la mayoría de losciclos menstruales del año anterior, de síntomasdel criterio B durante la última semana de la faselútea y desaparición de estos síntomas algunos


Dar información concreta

Menor estrés

Dieta


531

días después del comienzo de la fase folicular.En las mujeres que menstrúan, estas fasescorresponden a la semana que precede y a losdías siguientes al comienzo de la menstruación,respectivamente (en mujeres histerectomizadas,que no menstrúan, para la determinación de lasfases lútea y folicular puede ser necesaria ladeterminación plasmática de las hormonasgonadotrópicas).

• Presencia de al menos cinco de los síntomassiguientes, la mayor parte del tiempo, en elcurso de cada fase lútea tardía sintomática, conal menos uno de los síntomas (1, 2, 3 ó 4):

1. Labilidad emocional marcada.

2. Cólera o irritabilidad importante y persistente.

3. Ansiedad o tensión importante, impresión detener “los nervios de punta”.

4. Carácter depresivo importante, pérdida deesperanza, autodesprecio.

5. Disminución del interés por las ocupacioneshabituales.

6. Fatigabilidad fácil o pérdida importante deenergía.

7. Sensación de poca capacidad deconcentración.

8. Clara modificación del apetito, bulimia oconsumo excesivo de un tipo particular dealimentos.

9. Hiperinsomnio o insomnio.

10. Otros síntomas físicos comohipersensibilidad o tensión mamaria, cefaleas,dolores musculares o articulares, aumento depeso, sensación de “estómago hinchado”.

• El trastorno perturba seriamente el trabajo, lasactividades sociales o las relaciones con los

DOLOR PÉLVICO


532

demás.

• El trastorno no es una simple exacerbación delos síntomas de otro trastorno, como unadepresión mayor, un ataque de pánico, unadistimia o un trastorno de la personalidad (peropuede agregarse a cualquiera de estostrastornos).

• La presencia de los criterios A, B, C y D seconfirma por una autoevaluación prospectivadurante al menos dos ciclos sintómáticos (eldiagnóstico puede hacerse a título provisional ala espera de esta confirmación).

TRATAMIENTO

La estrategia terapéutica va dirigida a darinformación, consejos de higiene de vida y dealimentación y si llegara a ser necesariotratamiento medicamentoso.

Tratamientos no medicamentosos

• Información y educación: al recibir informaciónsobre el SPM, la paciente puede llegar a superarlos prejuicios relacionados con la menstruación.Se debe informar sobre la elevada frecuencia deestos trastornos, de su carácter transitorio eincluso de su reversibilidad en situaciones demenos estrés. Toda la información debe hacerseextensible al entorno familiar, haciendo hincapiésobre la pareja. En general una buena relaciónmedico-paciente basada en el diálogo juega ungran papel en el aspecto terapéutico del SPM. Elcalendario de autoevaluación cotidiana resultaun importante método educativo, gracias al cuallas pacientes llegan a conocerse mejor y amenudo consigue efectos terapéuticos.

• Disminución del estrés: dado que el estrés,acentúa los trastornos premenstruales. Lapráctica de actividades a la relajación como el


Danazol:No todos los ciclos sonanovulatorios


533

yoga, la organización de las relaciones socialesen función de los ciclos menstruales, puedenayudar a manejar el SPM. El ejercicio físicotambién ayuda a atenuar los síntomaspremenstruales.

• Consejos dietéticos: como norma vanencaminados a conseguir una dieta equilibrada,bien repartida en varias comidas a lo largo deldía. En general se trata de evitar:

– Excitantes, como el tabaco, café o alcohol.– Azúcares de metabolismo rápido, por ser en

ocasiones, fuente de hipoglucemias.– Sal, para evitar la retención hídrica.

Tratamientos medicamentosos

• Supresores del ciclo menstrual.

• Dirigidos sobre algún factor fisiopatológicoimplicado.

• Sintomáticos.

Tratamientos hormonales

• Progesterona: es el tratamiento más antiguo yque más se ha utilizado, siendo administradodurante la fase lútea; en dosis variables y pordiferentes vías: oral, vaginal, rectal eintramuscular. Los resultados en general de losdiferentes estudios no muestran que sea máseficaz que el placebo.

• Progestágenos: acetato de medroxiprogesterona(AMP), dihidrogesterona, acetato de nomegestrolhan demostrado su eficacia frente al placebo endiferentes estudios.

• Estrógenos: varios estudios con parches deestradiol asociado a noretisterona handemostrado la mejoría de la sintomatología delSPM frente al placebo.

• Contraceptivos orales (estrógenos y

DOLOR PÉLVICO


534

progestágenos): los efectos de los contraceptivosorales combinados sobre las manifestacionesdel SPM son variables: Desaparición,atenuación, ausencia de cambios o agravamientode los síntomas. De todos los estudios realizadosparece entresacarse que a igualdad de dosisestrogénica, una mayor dosis del progestágenomejora el cuadro y también que la frecuencia deSPM entre tomadoras de contraceptivos y notomadoras es similar, sin embargo, los síntomasparecen ser menos importantes en lastomadoras. El dato más claro que se extrae detodos los estudios es que disminuye ladismenorrea.

• Danazol: se ha mostrado en diferentes estudiossu eficacia en el SPM. La dosis recomendada esde 200 mg/día, por su relación eficacia-efectossecundarios. La eficacia del danazol en el SPMestá relacionada con su capacidad de suprimir laovulación, aspecto que se ha demostrado ya quea la dosis de 200 mg no todos los ciclos sonanovulatorios, siendo menores los trastornospremenstruales en dichos ciclos. Algunosautores han propuesto su utilización de formadiscontinua desde el comienzo de los síntomashasta el comienzo de la menstruación, a razónde 200mg/día, resultando su eficacia superior alplacebo y sin efectos secundarios. También se hapropuesto que en los casos severos y resistentesy que han obtenido resultado positivo condanazol, la realización de histerectomía total condoble anexectomía.

• Agonistas de la GnRH: la castración médica conagonistas resulta efectiva en el tratamiento delSPM, pero debido a su elevado coste y a losefectos derivados de la hipoestrogenemia, noparece el tratamiento ideal, limitándose susindicaciones y la duración de su utilización enel SPM.

• Mifepristona: debido a sus propiedades



535

farmacológicas se consideró su uso en el SPM,pero en un estudio realizado no se mostró eficazni contra la aparición ni la intensidad de lossíntomas premenstruales (Smith, 1991).

Psicotrópicos

Su uso se esgrime debido a que los síntomasmás frecuentes en el SPM son las alteraciones delhumor y de la conducta y a las relacionesexistentes entre el SPM y los trastornos neuropsí-quicos.

• Alprazolam: ansiolítico benzodiacepínico quepotencia los receptores del ácidogammaaminobutírico (GABA). Varios estudioshan demostrado su eficacia en los síntomasneuropsíquicos premenstruales, aunque algúnestudio reciente no encontró diferenciasrespecto al placebo. Se prescribe durante la fasepremenstrual, variando la dosis de 0’25 a 5 mgsegún cada paciente, aconsejándose unadisminución de la dosis durante lamenstruación.

• Litio: debido a su acción normotímica en lostrastornos cíclicos se ha propuesto su uso en elSPM, aunque los estudios no avalan su eficaciafrente al placebo. Podría ser considerado encasos severos con predominio depresivo.

• Agentes serotoninérgicos: su utilización estábasada en la acción que juega la serotonina enlos trastornos del humor.

– Fluoxetina: inhibidor selectivo de larecaptación de serotonina. A dosis de 20 mgdiarios se ha mostrado altamente eficaz en elcontrol de los trastornos del humor, de laconducta y de los signos físicos.

– Fenfluramina: estimula la liberación deserotonina e inhibe su recaptación. Seprescribe en 2 dosis diarias de 15 mg, desde el14º al 2º día del ciclo siguiente. Mejora los

DOLOR PÉLVICO


536

cuadros de depresión y ansiedad, a la vez que suprime el aumentopremenstrual de consumo calórico de glúcidos y lípidos.

– Buspirona: agonista de los receptores dopaminérgicos. La dosis diaria es de25 mg, durante los 12 días previos a la menstruación. Se muestra eficazsobre la irritabilidad, fatiga, dolor y comportamiento social.

• Bromocriptina: agonista dopaminérgico que inhibe la secreción de prolactina.Se prescribe en 2 dosis diarias de 2,5 mg durante la fase lútea o desde el 100día hasta la menstruación. En algunos estudios ha demostrado su eficacia,aunque otros la han rebatido. Podría tener interés en pacientes con síntomasmamarios, con hiperprolactinemia y/o galactorrea.

Terapéutica nutricional

• Aceite de onagra: contiene ácido cislinoleíco y ácido garrimalinolénico, ambosprecursores de la PG E1, cuya deficiencia ha sido involucrada en lafisiopatología del SPM. 3 mg diarios repartidos en 2 tomas desde el 15º díahasta la menstruación, parece mejorar la depresión y los síntomas mamarios.

• Piridoxina: debido a su acción en la síntesis de dopamina y prostaglandinasse ha postulado su uso, a dosis que van desde 50 a 500 mg diarios. Su eficaciaresulta dudosa y debido al riesgo de neuropatía sensitiva se aconseja restringirsu uso.

• Vitaminas y sales minerales: dentro de los consejos dietéticos se incluyensuplementos vitamínicos y de sales minerales (vitaminas A, B6 y E; cobre,zinc, magnesio y calcio) siendo esta medida muy difundida en América.

Antiprostaglandínicos

Estos han demostrado su eficacia en la dismenorrea y debido a la relación deesta con las fluctuaciones en las concentraciones de PG F2 alfa y PG E2 a lo largodel ciclo menstrual, se ha propuesto el uso de AINES en el SPM.

El ácido mefenámico a dosis de 500 mg cada 8 horas, durante la fase lúteaparece ser útil sobre todo en aquellos casos de SPM que asocian dismenorrea.

Diuréticos

La espironolactona, agonista de la aldosterona, es el único diurético que seha mostrado superior al placebo en el SPM. A dosis de 25 mg cada 6 horas,mejora la sensación de hinchazón, aumento de peso y el índice de humor.

Compuestos de acción vascular

Los compuestos que aumentan el tono venoso y que limitan la permeabilidadvascular pueden ser usados en el SPM solos o asociados a otros agentes, para



537

tratar los fenómenos edematosos y/o dolorosos de las extremidades inferiores yde las mamas.

En nuestra experiencia y a pesar de todo lo anteriormente citado, el SPM escontrovertido, largo y escasamente gratificante desde el punto de vistaterapéutico. Consideramos que, en algunos casos seleccionados, una ligeraelevación del nivel de estradiol en sangre, mediante la administración de unparche transdérmico de 25 microgramos de 17 beta estradiol los 3 ó 4 díasprevios a la menstruación, puede solventar los problemas del SPM que seandependientes del bajo nivel de estrógenos en función de una susceptibilidadindividual.

DOLOR PÉLVICO



ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUALY ADOLESCENCIA: GENERALIDADES

Y PREVENCIÓN“El lado triste de todo juego es que es preciso comenzar por aprenderlo”

Paul Geraldy

JOAQUÍN GARCÍA CERVERA

EZEQUIEL F. PÉREZ CAMPOS

JORGE PERPIÑÁ CANO

DEFINICIÓN

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS)son aquellas enfermedades producidas por agentesinfecciosos específicos para las que el mecanismode transmisión sexual tiene relevanciaepidemiológica aunque, en algunas de ellas, dichomecanismo no es el más importante.

Esta denominación sustituyó en la década delos 70 a la clásica denominación de “enfermedadesvenéreas” (relacionadas con Venus, diosa delamor) que durante varios siglos pretendía expresarde forma disimulada el riesgo de adquirirlas conlas relaciones sexuales. En esta denominaciónclásica se incluyeron sífilis, gonococia, chancroblando, linfogranuloma venéreo y granulomainguinal, por lo que la actual definición permiteenglobar aquellas enfermedades identificadasrecientemente, causadas por microorganismos, enlos que la trasnmisión sexual es relevante (tablanº 1).

Relevancia epidemiológicade la transmisión sexual

Clásicamenteenfermedades venéreas

539


540

Existen algunas enfermedades infecciosas quese han considerado como de transmisión entéricay que, ocasionalmente, pueden transmitirse por víasexual, si se practican relaciones sexuales queimpliquen un contacto anal-oral (tabla nº 2).

Las ETS tienen en la actualidad una granrelevancia debido a la pandemia del SIDA. Tienengran importancia en salud pública, no sólo por lasinfecciones agudas, sino por la gravedad de suscomplicaciones y secuelas.


ETS transmisión: prácticasanales-orales

Es un problema de saludpública

Tabla 1. Principales agentes y síndromes de Enfermedades de transmisión sexual (ETS)

Agente Enfermedad o síndrome

BacteriasTreponema pallidum SífilisNeisseria gonorrhoeae GonocociaHaemophilus ducreyi Chancro blandoCalymmatobacterium granulomatis Granuloma inguinalChlamydia trachomatis (L1, L2 y L3) Linfogranuloma venéreoChlamydia trachomatis (D-K) Uretritis y cervicitisUreaplasma urealyticum Uretritis, cervicitis, aborto, prematuridad

y enfermedad neonatalMycoplasma hominis Cervicitis, vaginosis, uretritis, fiebre post-parto,

prematuridad y enfermedad neonatalStreptococcus grupo B Fiebre post-parto, sepsis y meningitis neonatalGardnerella vaginalis Vaginosis bacteriana

VirusVirus del herpes simple (VHS) 1 y 2 Herpes genitalPapilomavirus humano (VPH) Condilomas acuminadosVirus Molluscum contagiosum Molluscum contagiosoVirus de la hepatitis B, C, D, E, G Hepatitis B, C, D, E, GCitomegalovirus Enfermedad perinatalVirus de inmunodeficiencia humana 1 y 2 SIDA (Síndrome de inmunodeficiencia adquirida)

(VIH 1 y 2)

ProtozoosTrichomonas vaginalis Vaginitis y uretritis

HongosGénero Candida Vulvovaginitis y balanopostitis

ArtrópodosPhthirus pubis Pediculosis púbicaSarcoptes scabiei Sarna


541

INCIDENCIA Y PREVALENCIAEN LA POBLACIÓN GENERALY EN ADOLESCENTES

En la epidemiología de las ETS se debenabordar aspectos relativos a la frecuencia ydistribución de estas enfermedades y tambiénaspectos sobre aquellos factores que determinan suaparición en la comunidad o en grupos depoblación.

El análisis de la distribución de estasenfermedades es difícil por la existencia dediversos inconvenientes:

• Muchas personas que padecen estasenfermedades consideran que son consecuenciade un deterioro de su conducta moral, siendoeste carácter vergonzante de las mismas el queconduce a evitar la atención en serviciosasistenciales, a los que acudirían para consultarotros procesos, incluso con automedicaciónsiguiendo el consejo de amigos y conocidos. Estoconlleva además que los registros sobremorbilidad (asistida y declarada) no reflejen loque ocurre en la realidad.

• Estas enfermedades afectan especialmente apersonas que tienen dificultad de acceso a losservicios asistenciales: adolescentes, prostitutas,

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y ADOLESCENCIA: GENERALIDADES Y PREVENCIÓN

Dificultades en elconocimiento de ladistribución de las ETS:• Enfermedades

vergonzantes• Pocos síntomas• No registro global

Tabla 2. Otros agentes de ETS

Agente Enfermedad o síndrome

Salmonella SalmonelosisShigella ShigelosisCampylobacter GastroenteritisEntamoeba histolytica AmebiasisGiardia lamblia LambliasisCryptosporidium GastroenteritisVirus de la Hepatitis A Hepatitis

ETS: enfermedades de transmisión sexual.


542

adictos a drogas por vía parenteral (ADVP)...

• Muchas de estas enfermedades se manifiestan deforma asintomática o paucisintomáticas, sobretodo en mujeres, por lo que no se diagnostican yno se tratan, siendo las personas que las padecenuna fuente de infección para otras personas.

• Es frecuente la existencia de infecciones mixtas,por lo que se complica el diagnóstico.

• No existe un registro global de todas ellas, yaque el sistema de enfermedades de declaraciónobligatoria (EDO) se recogen datos de sífilis,gonorrea y chlamydias y no de otras ETS. Estesistema es útil para demostrar tendencias, peroal tratarse de declaraciones numéricas sóloreflejan el número de personas declaradas, no sudistribución por edad, sexo u orientación sexual.

• Las ETS son distintas degún donde se realice laconsulta: clínicas de obstetricia, de ginecología,de ETS, consultas de planificación familiar.

El conocimiento de la situación global de lasETS en nuestro país no es el adecuado ya que losactuales sistemas de recogida de información yvigilancia epidemiológica son recientes,deficientes e infrautilizados, tendiendo a recurrir ala información de otros países para describir laepidemiología de las ETS.

El sistema EDO registra desde el año 1982 demanera numérica (número semanal de casos) laincidencia de la sífilis, gonococcia y oftalmianeonatorum, notificándose los casos tanto porsospecha clínica como por confirmación. La sífiliscongénita, la hepatitis B y el SIDA se declaran deforma individualizada con datos descriptivos yconductuales de los pacientes.

En los boletines epidemiológicos semanalesaparecen registrados las principales identificacionesbacterianas declaradas al sistema de informaciónmicrobiológica, en las que aparecen registrados el


Sistema EDO

Vigilancia epidemiológicamicrobiológica


543

Treponema pallidum, la Neisseria gonorrhoeae y laChlamydia tracomatis. En Cataluña se declaran deforma numérica “otras ETS”, que incluye el restode ETS aparte de las mencionadas, y desde 1992 lainfección por Chlamydia.

Junto a estos registros contamos desde 1997 conla encuesta de morbilidad hospitalaria, queproporciona datos de los procesos causados porcomplicaciones de las ETS que requierenhospitalización como la enfermedad pélvicainflamatoria (EPI).

INCIDENCIA Y PREVALENCIAEN LA POBLACIÓN GENERAL

El mayor número de casos de muchas ETS sepresenta en el grupo etario de 20 a 24 años,aunque otros autores señalan un predominio en elgrupo de 25 a 29 años. Pero si para calcular lastasas de ETS en el denominador utilizamos elporcentaje de individuos sexualmente activos porcada grupo de edad, la mayor tasa de gonorrea,sífilis, citomegalovirus y chlamydias así como lasmayores tasas de hospitalización por enfermedadpélvica inflamatoria (EIP) se encuentra en el grupode 15 a 19 años.

Los datos de prevalencia de las distintas ETSvarían en función del país, del segmento depoblación estudiado, del tipo de prácticas sexualesy del servicio sanitario que realiza la consulta.

En nuestro país con los datos disponibles deETS incluidas en las Fuentes de Información seaprecia una tendencia a la disminución de sífilis ygonococcia, coincidente con la aparición del SIDA,aspecto que tambien se observa a nivel mundial.Al mismo tiempo se aprecia, según diversosestudios publicados un aumento de ETS víricas(figura nº 1). Esta disminución tambien se observaen las ETS recogidas por el Servicio deInformación Microbiológica (figura nº 2).


Mayor afectación grupoedad 20-24 años

Tasas altas en adolescentes

Disminución sífilis ygonococcia


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0

10

20

30

40

50

60

70

80

82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98

S�filis Gonococo

Figura 1. Evolución de las tasas de gonorrea y sífilis desde 1982 a 1998. Casos por100.000 habitantes.

0

100

200

300

400

500

600

700

89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99*

S�filis Gonorrea Chlamydia

Figura 2. ETS notificadas al Servicio de Información Microbiológica.Datos facilitados por el Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.Ministerio de Sanidad y Consumo.* Los datos de 1999 están contabilizados hasta la semana 23.


545

Por Comunidades Autónomas (CCAA) ladistribución de tasas de sífilis y gonorrea es muydispar. En el año 1998 las mayores tasas de sífilisse registran en Ceuta y Melilla, seguidas deCanarias, Baleares, Murcia y Asturias, siendo másbajas en el resto. La gonorrea presenta unaelevadas tasas en Melilla, con cifras superiores a lamedia en Galicia, Cataluña, Baleares, Ceuta yCanarias, siendo las tasas en el resto de CCAAinferiores a la media.

En el análisis de las distintas ETS encontramos:

a) Sífilis: Un discreto incremento hasta el año1985 con una disminución a partir de esemomento, con unas tasa menores de 2 casos por100.000 habitantes en el año 1998. La mayordisminución se observa en hombreshomosexuales.

b) Gonorrea: igualmente presenta unincremento hasta 1985 con un descenso progresivoa partir de ese año. En el año 1998 la tasa fue de5,51 por 100.000 habitantes. Es más frecuente envarones quizá por cursar de forma subclínica enmujeres. La mayor disminución se ha observado envarones heterosexuales.

c) Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP):descenso a partir de 1985, con descenso de la tasade hospitalización. Este descenso es paralelo aldescenso de las tasas de gonococcia, por lo quepodría pensarse que en nuestro país el gonococosige siendo el agente etiológico predominante de laEIP.

d) Condiloma: hasta 1985 la proporción decasos de infección por VPH era del 6% en algunosCentros de ETS, cifra que aumenta de formaconsiderable en el año 1988, con una granvariabilidad geográfica (11 a 32,1%) y con unaumento en todos los grupos de población. Pareceser que en la actualidad ocupa el segundo lugar deincidencia, afectando más a varones.


Sífilis a partir de 1989

Gonorrea: más frecuente enlos hombres

Aumento de infección porVirus Papiloma

Disparidad cifras infecciónChlamydias


546

e) Chlamydia tracomatis: los porcentajes tantoen países europeos como en Estados Unidos sonelevados (68%, 64% y 66%). En nuestro país entreun 7 a 13% de pacientes que consultan en Centrosde ETS son diagnosticados de infección chlamydial.Afecta con mayor frecuencia a varones y en laactualidad se observa una tendencia a ladisminución, principalmente en varonesheterosexuales. Existen en muchos casosdificultades para el diagnóstico.

f) Herpes genital: a diferencia de lo que ocurreen Estados Unidos y Reino Unido donde es unainfección de elevada frecuencia, en nuestro paísrepresenta un problema de menor importancia,representando el 5% de las ETS diagnosticadas,con mayor afectación en varones (tabla nº 3).

Con respecto al sexo, en general se observa unamayor afectación en los varones que en lasmujeres, aunque las mujeres son diagnosticadas deun mayor número de infecciones, siendo superiorel número de enfermedades diagnosticadas porpersona. La distribución por sexos de las ETSnotificadas al Servicio de Información (SI)Microbiológico en los años 1989 a 1999 (hasta lasemana 23) muestran un mayor porcentaje desífilis en varones que en mujeres, mayor porcentajede gonococcia en varones que en mujeres y menor


VHS en nuestro país pocatrascendencia

Mayor afectación en varones

Mayor número deinfecciones por mujer

Tabla 3. Distribución por sexos y evolución de las ETS

Mujeres Hombres % % Grupo con mayor% % 1985 1995 variación

Sífilis 14 86 9,7 0,7 HomosexualesGonococcia 20 80 36 4 HeterosexualesUNG 53 47 17 37 MujeresC. Tracom. 35 65 12 5 HeterosexualesCondiloma 31 69 7 31 TodosHerpes 21 79 3 10 HeterosexualesHIV 24 76 24 17,5 Usuarios drogas

Fuente: Barrabeig (1996).


547

porcentaje de infección por chlamydias en varonesque en mujeres (tabla nº 4).

Cuando se analizan los diagnósticos de ETS enfunción del sexo y la orientación sexual en lapoblación atendida en los Centros de ETS,Domínguez (1998) señala que a las mujeres se lesdiagnostica con mayor frecuencia uretritis nogonocóccica (UNG), candidiasis y condilomas.Los principales diagnósticos en varonesheterosexuales fueron condilomas, UNG,candidiasis y herpes, mientras que en varoneshomosexuales, infección por HIV, condilomas ysarna. Estos datos difieren de los publicados por


Distribución de ETS enfunción de la orientaciónsexual

Tabla 4. ETS notificadas al SI Microbiológica desde 1989 a 1999 (hasta la semana 23).Distribución de diagnósticos por sexo y edad

% total % chicas % total % chicosmujeres adolescentes hombres adolescentes

Sífilis 38,3 59,3 61,7 40,7Gonorrea 28,9 28,9 71,1 71,1Chlamydiasis 81,7 85 18,3 15

Tabla 5. Distribución de los diagnósticos realizados en Centros de ETS en función delsexo y la opción sexual

Mujeres1 Mujeres2 Hombres Hombres Hombres Hombres % % hetero1 % hetero2 % homo1 % homo2 %

Sífilis 5 0,8 4,3 1,7 13,7 1,6Gonococcia 7,8 0 11,5 5,6 3,9 9,5UNG 11,6 32,4 34,1 17,9 15,6 5,1Vaginosis 15,6 9,6 0 0 0 0Trichomonas 9,1 8,0 0 0 0 0Candidiasis 23,4 20,5 13,5 11,5 0 3,8Condiloma 8,5 14,0 6,4 28,5 5,9 19,9Herpes 1,9 0 3,1 11,3 0 7,8Sarna 0 0 0 4,1 0 10,4HIV 0 5,5 0 9,4 0 31,4

1. Rodríguez (1989): datos de 1977 a 1987. Sevilla.2. Domínguez (1998): datos de 1992 a 1996. Barcelona.


548

Rodríguez (1989), ya que las ETS diagnosticadascon mayor frecuencia en las mujeres erancandidiasis, vaginosis y chlamydiasis, en losvarores heterosexuales UNG, candidiasis ygonococcia y en varones homosexuales UNG ysífilis (tabla nº 5).

Podemos apreciar comparando estos resultadosque se ha producido un cambio en las infeccionesdiagnosticadas en Centros de ETS, con un mayorpredominio de UNG en mujeres, de condilomas envarones heterosexuales e infección por HIV envarones homosexuales.

En el análisis de los diagnósticos de ETS enfunción de los distintos servicios asistenciales seaprecia una notable variación en la distribución delas ETS. Orduña (1991) señala un mayordiagnóstico en consulta de ETS de infecciones porcándidas, tricomonas, sífilis y gonococcia. Galarza(1995), en consulta de ginecología generaldiagnostica con mayor frecuencia candidiasis,


Modificación en ladistribición de ETS

Distinta distribución de lasETS según serviciosasistenciales

Tabla 6. Distribución de ETS diagnosticadas en diferentes tipos de servicios asistenciales

Población atendidaConsulta de Mujeres Consulta Consulta ginecología1 asintomáticas2 de CPF3 de ETS4

Candidiasis 21,8% 8,04% 16,9Trichomonas 10% 0,8% 16,4%Gardnerella 12,5% 1,6% 1,4%Micoplasma 18,7% 3,5% 0,8%Gonococcia 0,05% 11,3%C. Tracomatis (CT) 0,6% 0,3% 1,3%Antígeno CT 12,5%Ptirius pubis 1%Ureaplasma 9,2% 1,2%T. Pallidum 15,7%Herpes genital 1,7%Condiloma 8,1%

1. Galarza (1995).2. Ausejo (1992).3. Iglesias-García (1992).4. Orduña (1991).


549

infección por Mycoplasma y antígeno de C.Tracomatis. Ausejo (1992) señala una mayordetección de U. Urealyticum y de Mycoplasma en estudio demujeres asintomáticas. En consultas de CPF lasinfecciones más diagnosticadas son candidiasis yvaginosis (Iglesias-García, 1992) (tabla nº 6).

INCIDENCIA Y PREVALENCIAEN LA POBLACIÓN ADOLESCENTE

Con respecto a la distribución de ETS en lapoblación adolescente, el índice de prevalencia enchicas adolescentes sexualmente activas deEstados Unidos comprende:

• C. Tracomatis (8-25%).

• N. Gonorrhoeae (3-18%).

• Trichomonas (0-48%).

• Infección por VPH (3-33%).

En nuestro país, como ya se ha comentadoanteriormente en la declaración de sífilis ygonorrea no se señala la edad por lo quedesconocemos si la tendencia decreciente señaladaen la población general incluye a la adolescencia.

Los datos obtenidos de las distintas ETSnotificadas al SI Microbiológico (1989-1999 hastala semana 23) en la población menor de 19 añosmuestran que el 2,8% de casos de sífilis, el 5,6%de gonococcia y el 6,6% de casos de chlamydiasiscorresponden a esta edad, con una tendencia a ladisminución con el transcurrir de los años,notificando en los 3 últimos años el 9,4% del totalde casos registrados en el periodo 1989-1999. Enlas chicas se observa un mayor diagnóstico desífilis y chlamydiasis y un menor disgnóstico degonorrea respecto a los chicos (tabla nº 3). Sicomparamos estos datos con los de la poblacióngeneral, se aprecia que la distribución en función


Adolescentes:

En EEUU

No datos claros. No puedenvalorarse tendencias

Menores cifras de infecciónpor sífilis, gonorrea ychlamydias en los últimosaños

Chicas: mayor afectaciónsífilis y chlamydias

Chicos: mayor afectacióngonorrea

Escasa presencia deadolescentes en Centros deETS


550

del sexo de gonococcia y chlamydiasis es igualpero existe un mayor porcentaje de chicasadolescentes a las que se les diagnostica sífilisrespecto al total de diagnósticos en mujeres.

Existen diferencias en cuanto a presencia deadolescentes atendidos en Centros de ETS,oscilando el porcentaje de las consultas realizadasa este grupo de población en dichos Centros entreel 3,6 al 13,2% del total.

Con respecto al sexo se observa un mayorporcentaje de chicas que de chicos atendidos enestos Centros, siendo diagnosticas un mayornúmero de infecciones por persona a las chicas,con una razón caso-enfermedad por paciente de1,8 en chicas y 1,2 en chicos.

Diversos autores señalan que en los chicosadolescentes se diagnostican más casos degonocóccia, sífilis y condilomas que en adultosvarones y en las chicas, la gonoccia y latricomoniasis fueron diagnosticadas en mayor


Mayor porcentaje deconsultas en Centros de ETSde chicas

Distinta distribución enfunción de la orientaciónsexual

Tabla 7. ETS diagnosticadas a adolescentes en Centros de ETS. Distribución por sexo yopción sexual

Mujeres1 Mujeres2 Hombres1 Hombres Hombres Hombres % % hetero % hetero2 % homo1 % homo2 %

Sífilis 5,8 <1 3,1 <1 15,6 <1Gonococcia 8,4 0 35,4 2,5 15,6 35UNG 5,8 32,7 30,2 22,5 6,2 0Vaginosis 5,8 6,0 0 0 0 0Trichomonas 21,4 7,6 0 0 0 0Candidiasis 21,4 20,5 13,5 10 0 0Condiloma 7,8 23,5 4,2 42,5 18,8 25Herpes 1,9 3,8 1 10 1,9 0Sarna 0 0 0 0 0 10Pediculosis 0 0 0 2,5 0 10HIV 0 0 0 7,5 0 5

1. Rodríguez (1989): datos de 1977 a 1987. Sevilla.2. Domínguez (1998): datos de 1992.ª 1996. Barcelona.


551

proporción que en mujeres adultas.

La distribución de diagnósticos realizados enlos Centros de ETS de las distintas infecciones enfunción del sexo y la preferencia sexual muestranque en chicas las ETS más diagnosticadas han sidoUNG, condilomas y candidiasis. En chicosheterosexuales, condilomas y UNG, y en chicoshomosexuales, gonococcia y condilomas,apareciendo también diagnósticos de pediculodisy sarna que no se aprecian en el resto de grupos(tabla nº 7).

Orduña (1991), en Centros de ETS, encuentraen el 51,6% de los casos de diagnósticos deinfección gérmenes relacionados con UNG ycervicitis no gonocóccica: Mycoplasma, U.Urealyticum y C. Trachomatis.

Al comparar los diagnósticos realizados entrelos años 1977 a 1987 y 1992 a 1996 se aprecia, aligual que en la población general, un aumento delas ETS víricas y una disminución de las ETSbacterianas en el último periodo.

INFECCIÓN POR VIH Y SIDA

Dada la gran importancia de esta enfermedadexiste una vigilancia epidemiológica especial, conrecogida de datos de los casos de SIDAdiagnosticados tanto en número como edad,mecanismos de transmisión, etc. Esto permiteconocer de forma más adecuada la epidemiologíade esta enfermedad. El principal inconveniente esque los casos notificados se refieren a laenfermedad, no existiendo datos de laseroprevalencia.

A nivel mundial se calcula que a finales de1998 existían alrededor de 33,4 millones depersonas (adultos y niños) viviendo conHIV/SIDA, de los cuales el 91,1% viven en paísesdel llamado tercer mundo, distribuidos en África


Aumento de ETS víricas

Vigilancia epidemiológicaespecial

No existen datos deseroprevalencia

Alta incidencia en países deltercer mundo

Tasas actuales de 74,4 por100.000 habitantes

Variabilidad geográfica


552

Subsahariana (67,4%), Sur y Suroeste de Asia(20,1%) y América Latina (4,2%). En América delNorte 890.000 personas tienen infección HIV/SIDA(2,7% del total) y en el Oeste de Europa 500.000(1,5%).

En nuestro país, el total de casos de SIDA


Descenso desde 1994

Tabla 8. Sida en España. Tasa de casos por millón de habitantes en 1998, CC.AA. de residencia (actualización 31-III-1999)

CCAA Tasa CCAA Tasa

Andalucía 64,3 Extremadura 47,2Aragón 26,4 Galicia 44,5P. Asturias 37,7 C. Madrid 136,0Baleares 147,9 R. Murcia 62,0Canarias 53,5 C.F. Navarra 66,2Cantabria 41,8 País Vasco 110,0Castilla la Mancha 25,2 La Rioja 80.9Castilla-León 36,5 Ceuta 27.696,6Cataluña 90,3 Melilla 78,6C. Valenciana 70,2

Total 74,4

Figura 3. Tasa de casos anuales de SIDA por millón de habitantes y año de diagnóstico(actualización 31-III-1999).

020406080

100120140160180200

82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98


553

declarados desde 1981 hasta 31 de Marzo de 1999

ha sido 54.031. La tasa de casos de SIDA por

millón de habitantes en 1998 arroja un total de

74,4, con una gran variabilidad geográfica en

función de la Comunidad Autónoma (CCAA) de

residencia (tabla nº 8).


Predominio transmisiónusuarios drogas inyectables

Aumento en heterosexuales.Mayores diagnósticos engrupo de edad 30-34 años

Mayor afectación en varones

Figura 4. Casos anuales de SIDA en españa según categoría de transmisión y año dediagnóstico (actualizado 31-III-1999). UDI: uso drogas inyectables.

0

10

20

30

40

50

60

70

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Homo/bise UDI Heterosex Otros


554

Existe un incremento progresivo de casosdeclarados hasta 1994, año a partir del cual seobserva un descenso, que ha sido espectacular enlos dos últimos años (figura nº 3).


Pocos casos de SIDA enadolescentes

Figura 5. Porcentaje de casos anuales de SIDA en España según edad y año dediagnóstico (actualizado 31-III-1999).

0

5

10

15

20

25

30

35

40

<1990 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Total

13-19 20-24 25-29 30-34 35-39 >40

Tabla 9. SIDA en España. Distribución según sexo y mecanismo de transmisión(actualizado 31-II-1999)

% varones % mujeres

Afectación (total casos) 80,8 19,2Transmisión UDI (total casos) 80,9 19,1Transmisión heterosexual (total casos) 59,3 40,7Adolescentes afectados 77,1 22,9Transmisión UDI (adolescentes) 74,9 25,1Transmisión heterosexual (adolescentes) 33,3 66,7

UDI: uso de drogas inyectables.


555

Al analizar el mecanismo de transmisión seobserva un predominio de la transmisión enusuarios de drogas por vía parenteral. Hay quedestacar el aumento de la transmisión porrelaciones heterosexuales que a partir de 1994supera a las relaciones homo-bisexuales, siendo enla actualidad el segundo mecanismo detransmisión (figura nº 4).

Cuando se analiza la edad de los casosdiagnosticados por año, hasta el año 1991, en elgrupo de edad que se realizan más diagnósticoscorresponde al de 25-29 años, pasando a partir delaño 1992 al grupo de 30-34 años, grupo que hastala actualidad es al que se le realiza un mayorporcentaje de diagnósticos (figura nº 5).

La distribución de los casos de SIDA en funcióndel sexo muestra un mayor porcentaje de varonesque mujeres, con un predominio de varones si lastransmisión ha sido mediante el uso de drogasinyectables. Cuando la transmisión ha sido porrelaciones heterosexuales se observa unadistribución más homogénea entre los dos sexos(tabla nº 9).

En el grupo de adolescentes, el número total dediagnósticos de SIDA declarados ha sido 436,representando el 0,8% del total de casos. Peroteniendo en cuenta que en el año 1998 el 65,6% de


Largo periodo de incubación

Predominio transmisión usodrogas inyectablesTransmisión hemoderivados

Predominio de latransmisión heterosexual enchicas adolescentes

Adolescencia etapa de riesgopara ETS

Tabla 10. Categoría de transmisión del SIDA en adolescentes desde 1981 a 1998(actualizado 31-III-1999)

Categoría %

Homo o bisexuales 1,4Uso drogas inyectables (UDI) 59,0Homosexuales-UDI 0,5Hemoderivados o transfusiones 28,9Vertical 0,7Heterosexuales 8,2Desconocida u otras 1,2


556

los casos diagnosticados corresponden a personasde edades comprendidas entre 20 a 34 años y queel período de incubación de la enfermedad puedeoscilar entre 7 a 13 años, un alto porcentaje deellos se ha contagiado en la adolescencia.

Los mecanismos de transmisión del SIDA enlos casos declarados a la población adolescentedifieren de la edad adulta en un mayor porcentajede transmisión por hemoderivados o transfusionesy una escasa transmisión por relaciones sexualeshomo-bisexuales (tabla nº 10).

Cuando se analizan los mecanismos detransmisión por sexo aparece un mayor porcentajede chicas si la transmisión ha sido medianterelaciones heterosexuales y de chicos si latransmisión se produjo por uso de drogasinyectables (tabla nº 9).

FACTORES DE RIESGO DE ETSEN ADOLESCENTES

La adolescencia ha sido señalada como unaetapa en la que existe un elevado riesgo deexposición a las ETS. En este mayor riesgo estánimplicados una serie de factores que vamos adesarrollar. Catchpole (1997) señala que la OR paraETS a los 16-19 años es de 2,86 a 3,51 para laschicas y 1,30 a 1,55 para los chicos. Si la edad esmenor de 16 años, la OR es de 2,52 a 2,96 parachicas y 0,94 a 1,52 para los chicos.

FACTORES BIOLÓGICOS

La inmadurez del sistema reproductivo de lasadolescentes supone una mayor susceptibilidadpara las ETS por diferentes motivos:

• El epitelio poliestratificado cornificado quereviste la vulva ofrece una menor resistencia deforma fisiológica en las niñas púberes, por lo que


Factores biológicos

Mayor zona de ectopia

Papel de los anticuerpos IgE


557

es posible que a ese nivel asienten gérmenes

como el gonococo que en la mujer adulta no lo

hace.

• Menor resistencia de la la mucosa vaginal.

• En la postmenarquia aparece una mayor zona de

ectopia en el cérvix uterino. Gérmenes como C.

Tracomatis o N. Gonorrhoeae asientan en el

epitelio cilíndrico y no en el escamoso. Esta

mayor ectopia favorece además una mayor

permeabilidad del moco.

• Es posible que con la edad se adquiera cierta

inmunidad y resistencia a algunos patógenos

transmitidos sexualmente. En esta inmunidad

juega un papel importante los anticuerpos (Ac)

tipo IgE presentes en epitelios y secreciones

genitales. Esto explica la reducción en la

prevalencia de algunas infecciones a partir de

los 25 años. La edad joven está asociada a una

baja prevalencia de anticuerpos anti-chlamydia.

• Con respecto a la transmisión del VIH, el riesgo

de contagio para la chica es 2-4 veces superior

que en el varón, ya que la mujer expone más

superficie de mucosa durante el coito, existe

mayor concentración de virus en el semen que

en los fluidos vaginales y la presencia de una

ETS en el cérvix uterino representa un factor de

riesgo añadido.


Actividad sexual:

Precocidad inicio derelaciones coitales

Mayor riesgo a mayornúmero de parejas sexuales


558

ACTIVIDAD SEXUAL

Edad de inicio de la actividad coital

Se ha producido un adelantamiento en la edadde inicio de la actividad coital y una tendencia a laequiparación de la edad entre los dos sexos en laprimera relación coital, aunque en nuestro paísexiste una mayor precocidad en los chicos que enlas chicas (15,3 años frente a 16,1 años).

Esta disminución de la edad de inicio de laactividad coital posiblemente este influenciadopor:

• Eficacia y divulgación de los métodosanticonceptivos.

• Bajo nivel cultural de los padres.

• Falta de creencias religiosas.

• Precocidad de la menarquia.

• Inestabilidad familiar.

• Mayor permisividad cultural y social.

En nuestro país, el porcentaje de adolescentesque a los 16 años mantienen relaciones coitales esinferior al del Norte y Centro de Europa (13-27%en España y 50% en Europa).

Las chicas que inician la actividad coital antesde los 14 años presentan dos veces más incidenciade ETS que las que comenzaron su actividadcoital con más de 17 años.

Con la aparición del SIDA se están produciendomodificaciones de la conducta sexual, con unademora en el inicio de la actividad coital por partede las chicas, aspecto no observado en los varones.

Número de parejas sexuales

Cuando existe un mayor número de parejassexuales, mayor es el riesgo de adquirir una ETS,


Demora establecimientoprimera relación de parejaestable

Prácticas sexuales de riesgo

Coito vaginal comoexpresión de relación sexualcompleta


559

sobre todo cuando existe más de 6 compañerossexuales en el último año. Estudios recientesseñalan que en la actualidad existe un mayorporcentaje de adolescentes que tienen más de 6parejas sexuales en el último año.

En la época actual, el establecimiento de laprimera relación de pareja estable (matrimonio ono) es más tardío en comparación con décadasanteriores. Este hecho junto al inicio más precozde las relaciones sexuales produce un mayornúmero de parejas sexuales diferentes a lo largo dela vida, dentro de lo que se ha llamado la“monogamia serial”, expansionando la ventana deriesgo en la que muchos jóvenes pueden tenerdiversos compañeros sexuales.

De los adolescentes que consultan por ETSexiste un mayor porcentaje de chicos frente achicas que han tenido 5 o más parejas sexuales portrimestre (31,7 frente a 18,6%).

Prácticas sexuales

Las pacientes con ETS exhiben una mayorconducta sexual de riesgo que la población generaly el punto culminante del problema de continuarla conducta sexual de riesgo está entre los jóvenesvarones homosexuales.

La adolescencia es un periodo de la vida en laque es frecuente la experimentación sexual, siendola actividad sexual de los adolescentes noplanificada ya que el sexo para los adolescentes esuna fuente de placer y confirmatorio de sulibertad. En la relación sexual, el sexo se percibecomo algo espontáneo y romántico, excluyendo elplanteamiento de las medidas de prevención frentea ETS y SIDA.

Para las chicas adolescentes las relacionessexuales tienden a ser más psicoafectivas quepara el varón, buscando ser aceptadas, deseadas,cuidadas y protegidas. Para la mayoría de personas


Contactos con personas deriesgo

Escaso uso de métodosanticonceptivos en primerasrelaciones sexuales

Aumento del uso delpreservativo tras laaparición del SIDA


560

heterosexuales, las relaciones íntimas vanacompañadas necesariamente de la realización decoito vaginal, especialmente en los grupo de edadmás activos sexualmente. La idea de relaciónsexual completa incluye el coito vaginal.

La actividad coital en las adolescentes implicaun mayor riesgo de EIP que para mujeres de 25 a30 años. Este mayor riesgo se ve incrementado conuna mayor frecuencia de relaciones coitales, sobretodo en presencia de vaginosis bacteriana.

Es destacable el elevado porcentaje deadolescentes que mantienen relaciones sexualescon personas desconocidas (hasta un 18%, sobretodo por parte de los varones), relaciones conprostitutas y relaciones homosexuales en chicosactivos sexualmente (9,8 y 3,7% respectivamente).

USO DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

El método anticonceptivo más utilizado por losadolescentes en las primeras relaciones sexuales esel coito interrumpido, pasando entre 6 y 12 mesesdesde el primer intercambio sexual hasta el uso deun método anticonceptivo de forma regular.Cuando las adolescentes acuden a las consultas deplanificación familiar el preservativo es utilizadopor un 50-60% de ellas, aunque el uso del mismono es constante ni de manera adecuada.

El uso del preservativo se integra sólo comomecanismo contraceptivo de transición y no comométodo de prevención de ETS, siendo losindividuos sexualmente activos los que tienenuna peor actitud hacia el mismo.

Con la aparición del SIDA se ha producido unaumento del uso del preservativo principalmenteen chicos sin pareja regular y tambien en chicas.La elección del método anticonceptivo en funciónde la protección de ETS ha aumentadoconsiderablemente, tanto en chicas como en chicos


Fastores asociados a uso depreservativos

Dificultades aducidas parano usar preservativos


561

y tambien en pareja estable o sin pareja estable.

Factores asociados al uso de preservativos poradolescentes:

• Actitud hacia el uso como elemento preventivovinculado a las creencias compartidas por elgrupo de iguales.

• Conocimiento de su utilidad.

• Experiencia previa.

• Expectativa de autoeficacia para utilizarlo.

• Disponibilidad, confianza en su calidad, precioy uso previo de alcohol y otras drogas.

Las dificultades aducidas para no usar lospreservativos son:

• Reducción de la sensibilidad.

• Interrupción de la relación.

• Problemas en la relación sexual: retrasos en laeyaculación, no eyaculación, pérdida de ere-cción.

• Pérdida de espontaneidad.

• No fácil acceso.

• Precio.

• No disponibilidad.

• Falta de información.

• Inexperiencia en su uso.

• Recelo de la pareja o posibilidad de suscitarlo,ya que puede suponer pérdida de confianza enla fidelidad del otro.

• Vergüenza y dificultades para negociarlo con lapareja.

• No comprensión de los beneficios que su usopuede ofrecer.

• Imagen del preservativo asociado a la


Factores psicosociales

Características de laadolescencia:• Experimentación• Invulnerabilidad• Autosuficiencia

Baja percepción del riesgo

Chicos mayor conducta deriesgo que chicas


562

prostitución, adulterio y otras conductas nobien consideradas socialmente.

• Negativa por parte de usuarios de prostitución autilizarlos.

• Pérdida de clientes por parte de las prostitutasen la negociación previa.

FACTORES PSICOSOCIALES

La adolescencia es una etapa marcada porcambios psicológicos con inestabilidad psicológicay emocional e importantes contradicciones.

La adolescencia es un período de la vida en elque en la búsqueda de la propia identidad esfrecuente la experimentación, tanto a nivel desustancias tóxicas como de relaciones sexuales conla realización de prácticas de riesgo (por ejemplotragar semen, coito anal en adolescenteshomosexuales o bisexuales). A ello se le une unfuerte sentimiento de invulnerabilidad frente aenfermedades y eventos negativos favorecidos porla inexperiencia y la pobreza cultural, acompañadode un sentimiento de autosuficiencia y unainhabilidad para defender decisiones.

Estos elementos conducen a que la percepcióndel riesgo sea un valor y una norma, evaluando suautopercepción del riesgo por debajo de la de unsujeto medio, con una actitud psicológica dedesafio del mismo con desprecio a las medidas deprevención en las relaciones sexuales, reforzadocon las características de espontaneidad einmediatez de las mismas. El hecho de que elreclutamiento de la pareja sexual se lleve a cabodentro de sus redes de amistades hace que aún sesubvalore más dicho riesgo. A menudo perciben elcomportamiento de exposición al riesgo comouna solución y no como un problema.

Los chicos adolescentes presentan una mayorconducta de riesgo que las chicas ya que inician la


Factores educativos

Falta de educación sexual

La educación sexual reduceel riesgo de relaciones noprotegidas

Aumento de la educaciónsexual tras la aparición delSIDA

Campañas de prevención


563

actividad coital antes que ellas, con un mayornúmero de parejas sexuales, un menor uso depreservativos, mayor frecuencia de relacioneshomosexuales y con prostitutas y una mayorasociación de las relaciones sexuales al consumode drogas.

FACTORES EDUCATIVOS

La falta de educación sexual actúa como unfactor de riesgo para las ETS. Existe una escasa eincompleta educación sexual e información de lasETS, con una gran ignorancia por parte de losadolescentes de los aspectos relacionados con lasmismas, con importantes minorías de jóvenes quese comportan de manera audaz. Esta falta deeducación se ha debido al temor a incitar lasrelaciones sexuales, pero en un informe de laOMS se destaca que la educación sexual nofomenta una mayor actividad sexual sino que másbien lo que hace es retrasar el inicio de lasrelaciones sexuales y potenciar un mejor uso de losmétodos anticonceptivos. Los programas deeducación sexual reducen el riesgo de relacionessexuales no protegidas.

La pandemia del SIDA ha aumentado losprogramas educativos en las escuelas e institutos,mostrando los adolescentes un conocimientoobjetivo aceptable acerca de las vías detransmisión del VIH, pero la información no essuficiente ya que se observa una falta de valoraciónde las implicaciones que conlleva la información yerrores de conceptos y opiniones específicas quepueden dificultar las medidas preventivas.

Las campañas de prevención son necesariasporque el aumento del uso del preservativo es unbeneficio para la salud de la población, aunquemuchas personas no se consideran incluidasdentro del segmento de población al que se dirigenlas campañas. El temor al SIDA ha sido un


Mayor uso de preservativostras campañas publicitarias

Factores sanitarios

Dificultad de acceso acentros asistenciales

Cuadros inespecíficos

Bajo cumplimiento demedicación

Inicio consumo de drogas enadolescencia


564

elemento motivador en la conducta de loshomosexuales, tanto con una mayor frecuencia deuso del preservativo, una menor promiscuidadsexual y evitación de prácticas sexuales de riesgo.

Las campañas de sexo seguro han aumentado eluso del condón, pasando de un uso en el primercoito por el 36,5% de las chicas en 1984 al 61% en1989.

FACTORES SANITARIOS

La actitud represiva en torno a la sexualidad delos adolescentes dificulta el acceso de los mismosa los centros sanitarios y a los métodosanticonceptivos. A ello se le une el temor a la faltade confidencialidad, por lo que es importanteestablecer desde un principio con el adolescentelos límites del secreto profesional.

El adolescente suele acudir a la consulta con uncuadro abigarrado y confuso, difícil de definir,muchas veces simulando otros cuadros clínicos ysin el conocimiento de sus padres.

Suele existir por parte de los adolescentes unbajo cumplimiento de la medicación prescrita,aspecto que supone un factor de riesgo de ETS,recomendando dosis única y a ser posiblefacilitada en la propia consulta. Las chicasadolescentes realizan un mejor cumplimiento quelos chicos.

Un adolescente que presenta una ETS debe serinvestigado sobre las otras, incluyendo gonorrea,chlamydia y sífilis.

USO DE DROGAS

La incidencia y prevalencia de drogadicción delas “drogas blandas” (tabaco, alcohol, analgésicos)y “duras” (heroína, cocaína....), referidas a las


Uso drogas antes derelaciones sexuales

El uso de drogas disminuyelas medidas preventivas

Intercambio sexo por drogas

Factores ambientales

Medios de comunicación


565

etapas de comienzo como a las etapas de consumoson altamente significativas en adolescentes yjóvenes.

Con respecto al consumo de alcohol, el 62% deindividuos admitidos en la Red de Atención aDrogodependencias de Cataluña en 1993 eranmenores de 20 años cuando iniciaron el consumodel mismo.

En una encuesta realizada a escolares con edadmedia de 16 años, un 61,7% de los mismos habíaconsumido alcohol en el último mes y un 11,6%había consumido hachís, con una mayorfrecuencia de consumo de tóxicos por parte de losvarones.

Un alto porcentaje de adolescentes consumensustancias tóxicas (alcohol, hachís, cocaína...)antes de las relaciones sexuales, siendo esteconsumo un factor de riesgo por múltiples causas.

La cocaína es un estimulante temporal delimpulso sexual y el alcohol se ha asociado a unamayor desinhibición sexual. Todo ello junto alconsumo de otras drogas disminuyen lasconductas preventivas en las relaciones sexualescomo el uso del preservativo y la capacidad dereaccionar ante situaciones de riesgo. Además, laadicción conduce al intercambio de sexo pordrogas, aumentando el número de contactossexuales y de prácticas de riesgo. La prostituciónrelacionada con el uso de drogas contribuye alaumento de las ETS.

Alrededor de un 50% de consumidores decrack lo utilizan para las relaciones sexuales. Eluso del crack promueve el contagio de ETSbacterianas y se ha relacionado con la sífilis, lagonorrea, el chancro y el VIH. El consumo dealcohol y hachís es un predictor de conducta deriesgo para la transmisión del VIH.


Grupo de “iguales”

ETS es un signo de alerta

Sospecha de abuso sexual


566

FACTORES AMBIENTALES

Existe una gran influencia por parte de losmedios de comunicación social (cine, televisión,revistas, cómics, publicidad..), en donde sebombardea a los adolescentes con mensajes sobrelo atractivo del sexo sin orientar en los aspectospreventivos.

El “grupo de iguales” o compañeros ejerce unagran presión sobre el adolescente, aplicando a lasrelaciones sexuales una serie de valores superiores:placer, sexo.

Son razones de tipo social y cultural las queimplican que los adolescentes declaren que suvida sexual no ha cambiado por el SIDA.

Los adolescentes internados en Centros deacogida juvenil se les considera como un grupo deriesgo para ETS ya que presentan un elevadonúmero de infecciones, siendo un importantereservorio de las mismas.

LAS ETS COMO INDICADORDE OTROS PROBLEMASEN LA ADOLESCENCIA

Las ETS pueden aparecer como enfermedadesque alerten sobre otros problemas físicos opsíquicos del adolescente. Una ETS puedeencubrir problemas subyacentes comopromiscuidad asociada a una depresión, unembarazo no deseado, situaciones sentimentalescomplejas, menosprecio a situaciones de riesgo,etc.

Especial relevancia tiene el hecho de laaparición de una ETS en un adolescente comofactor guía para sospechar un abuso sexual, ya quela transmisión en estas situaciones es muy altadebido a que las personas que agreden


ConfidencialidadNo juicios morales

Prácticas sexuales

Minuciosa. No omitirexploración general

Varón

Mujer


567

sexualmente suelen tener un mayor número deparejas sexuales masculinas y/o femeninas que laconsiderada población normal.


Tomar muestras de todas laspartes del cuerpo necesarias

Tratamientos monodosis yen la consulta

Estudio y tratamiento de lapareja sexual

Educación sanitaria

Controles de saludperiódicos si riesgo ETS


568

CONDUCTA A SEGUIR ANTELA CONSULTA DE UN ADOLESCENTEPOR UNA ETS

Debido a la carga emotiva y al cúmulo decircunstancias psicosociales que rodean a estetipo de enfermedades es necesario, ante todo,obtener una buena relación médico-paciente,garantizando la confidencialidad y sin realizarjuicios morales.

HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica debe incluir el motivo de lavisita, antecedentes de ETS anteriores, actitudsexual (orientación, prácticas sexuales, número deparejas y fechas de los contactos sexuales),métodos anticonceptivos utilizados, fecha de laúltima menstruación y fórmula menstrual en elcaso de las chicas, síntomas que presenta tanto lapersona atendida en consulta como su/s pareja/s.

EXPLORACIÓN

Esta debe ser minuciosa y detallada, sinomisión de la exploración general y el examen deganglios cervicales, axilares y epitrocleares.

En el varón se explorará el pene tras retraccióndel prepucio, el escroto, testículos, pubis, ano yzona inguinal, sin omitir la exploración prostática.En varones homosexuales debe examinarseademás la faringe.

En la mujer se explorará el abdomen, zonainguinal, monte de Venus y pubis, vulva(magnificada con lupa), glándulas de Bartholino,meato uretral, vagina, cérvix y se realizará tactobimanual. Debe explorarse además ano y faringe.


Imposibilidad actual deerradicar las ETS

Conducta preventiva


569

TOMA DE MUESTRAS

La toma de muestras debe realizarse con losmedios adecuados y practicarse en todas aquellaspartes de la superficie corporal en que se sospechepueda existir infección. Las técnicas diagnósticasse realizarán en función de la sospecha clínica y sesolicitarán las pruebas de laboratorio necesariaspara el diagnóstico de la infección o para descartarla existencia de otras infecciones.

La citología cérvico vaginal se realizará si noexiste sospecha de infección vaginal. Esrecomendable postponer la toma de muestras parala misma tras finalizar el tratamiento, debido alescaso valor preventivo del Ca. de cérvix quetendrá la citología en fase infecciosa.

ABORDAJE TERAPÉUTICO

Ante la posibilidad de un inadecuadocumplimiento del tratamiento por parte deladolescente y dado el bajo porcentaje de losmismos que acuden a la visita de control, eltratamiento debe realizarse a ser posible en laconsulta, utilizando, si es factible, pautasmonodosis.

El estudio y tratamiento de la pareja sexual esimprescindible con el fin de evitar las recidivas yromper la cadena epidemiológica.

Junto a la prescripción del tratamiento serealizará educación sanitaria orientada a laprevención de nuevas infecciones.

Mediante la historia clínica se habrá valorado siel adolescente puede considerarse o no comopersona de “riesgo” para ETS, por lo que seevaluará el establecimiento de controlesperiódicos.


Prevención primaria

Vigilancia epidemiológica

Grupos centinela

Educación para la salud

Iniciarla antes del comienzode las conductas de riesgo

Proporcionar información

Objetivo: reducir las ETS yembarazo no deseado


570

PREVENCIÓN

Las ETS son un problema importante de saluda nivel mundial. Al estar ligadas alcomportamiento humano y a su sexualidaddeterminan que, si bien su erradicación esprácticamente imposible, no lo es poder conseguirdisminuir su incidencia y sus complicaciones.

En la actualidad, hablar de prevención de lasETS implica siempre hablar de prevención delSIDA, por lo que a la hora de enfocar la prevenciónhemos de partir de esta realidad.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LAINTENCIÓN DE LA CONDUCTA PREVENTIVA

• Conocimiento de las ETS y del VIH/SIDA.

• Grado de vulnerabilidad percibida ante ETS yVIH/SIDA.

• Susceptibilidad y gravedad percibida.

• Valores y normas sociales y grupales.

• Actitudes personales y del grupo de pertenenciahacia las medidas de prevención: sexo seguro,agujas...

• Aprobación percibida del grupo social.

• Autoestima e interés personal por la salud.

• Aspectos emocionales de la conducta.

• Experiencia sexual previa.

• Sentimientos hacia la pareja y habilidades decomunicación.

• Grado de autoeficacia en los comportamientosde prevención.

• Ventajas e inconvenientes reconocidos.


Personal especializado

Enseñar conductassaludables

Consejo médico

Personalizado


571

PREVENCIÓN PRIMARIA

Consiste en evitar la ocurrencia de nuevoscasos de ETS previo a la aparición de la infecciónmediante la reducción o eliminación de losfactores de riesgo o exposición al riesgo.Comprende varias medidas:

Vigilancia epidemiológica

Sin la adecuada información sobre datos deincidencias y prevalencias de las ETS quepermitan el conocimiento del riesgo para que seproduzca una infección, no se pueden desarrollarprogramas preventivos.

La obtención de esta información es difícil,compleja y costosa por lo que se monitorizan losllamados “grupos centinela”, que permiten seguirel riesgo y desarrollo de las infecciones. Desdehace años se usa la evolución de las tasas degonococcia como marcador de la actividad sexualno protegida.

Educación para la salud

Es uno de los elementos preventivos más útilesy debería realizarse de forma sistemática yuniversal en las escuelas, iniciándola antes delinicio de la actividad sexual, cuando no se hancomenzado las conductas de riesgo (antes de los15-16 años), ya que es más fácil enseñar conductaspositivas que intentar cambiar conductas de riesgoarraigadas y a partir de esa edad toda intervenciónsería poco eficaz.

Consiste en proporcionar información didácticaa personas en riesgo de ETS para evitar laadquisición de una infección o a personasinfectadas para que eviten la transmisión de unainfección.

Los objetivos de la educación para la salud sonreducir la incidencia de las ETS, evitar el


Campañas

Promover la reflexiónpersonal

Segmentadas en poblacióndiana

Mensajes positivos

El miedo es poco eficaz

Promoción del preservativoofertando aspectos positivos


572

embarazo no deseado y ayudar a los adolescentesa crear una sexualidad y personalidad madura. Laeducación sexual retrasa el inicio de la actividadcoital y mejora el uso de los métodosanticonceptivos.

Esta educación debe ser impartida por personalespecializado en el tema y debe ser participativa ydinámica, eligiendo a los participantes que seanpotenciales líderes de opinión con capacidad demediadores sociales o agentes multiplicadorespara el resto de sus compañeros.

En la información sobre las ETS y el SIDA debeser esencial para ayudar a los jóvenes mostrar quelas consecuencias de su conducta de riesgo lesafecta a ellos mismos y a otros, la necesidad deaprender habilidades y recursos para adquirirpatrones de conductas saludables para proteger supropia salud y la de los otros y aportarconocimientos especializados que permitan hacerfrente a los comportamientos y creencias derechazo y discriminación, producto del temor a laenfermedad y el contagio, sobre todo por falta deuna correcta información impartida conadecuación y rigor científico.

Los profesionales sanitarios tienen un papelimportante mediante la actividad educadora en lasconsultas.

Consejo médico

Implica una mayor interacción del médico conel paciente, ayudándole a identificar sus factoresde riesgo y a desarrollar un plan personal para sureducción. Este consejo debe ser práctico,específico y simple, incluyendo la abstinenciasexual o compañero/a mutuamente monógamo,uso de preservativo ante una práctica sexual deriesgo, solicitud de atención médica inmediataante síntoma de ETS y caso de presentar infecciónasegurar que los compañeros sexuales seanexaminados y tratados.


Medidas de reducción delriesgo

Evitar contactos sexualescon personas infectadas

No realización de prácticassexuales de riesgo

Uso del preservativoAlta protección


573

Campañas de promoción sanitaria

Es difícil establecer relación de causalidaddirecta entre las campañas de información y lasmodificaciones efectivas del comportamiento. Sóloel conocimiento es insuficiente para lograr influiren las actitudes, la intención de conducta y elcomportamiento objetivo. Es necesario promoverla reflexión personal sobre las propiasconcepciones, la capacidad y habilidad para llevara cabo conductas preventivas.

Las campañas de información o de educaciónsanitaria deben segmentarse bien dentro de lapoblación diana a quien se quiere alcanzar con elmensaje, puesto que las campañas generalesinciden poco en los colectivos de alto riesgo. Sedeben elegir los segmentos que sean significativospara los aspectos que se quieran cubrir y conocerla valoración del riesgo que establecen esoscolectivos, así como los factores y las pautas deconducta implicados en ese riesgo.

Para que las campañas sean eficaces, el receptordebe ser sensible al mensaje y éste debe ofreceruna credibilidad suficiente. Utilizar el miedocomo arma a la hora de buscar cambios positivosante un tema/amenaza que se ve lejano e inciertofrente a la obtención de placer mediante lasrelaciones sexuales que se ven próximas eimpulsivas, no consigue nada.

El éxito de las campañas en Suecia y Franciaquizá radicó en presentar al preservativo asociadoa algo deseable: prueba de amor, un objeto deplacer, de seducción, de complicidad, de fidelidady confianza en las personas.

La promoción del preservativo debe ofertaraspectos positivos como el disfrute del placersexual, ya que mejora la tranquilidad, libera elmiedo, aporta un elemento más al juego erótico yprolonga el tiempo de la relación sexual. Debendarse habilidades para convencer a los


Espermicidas ayudan a laprotección

Diafragma

Prevención uso de drogasinyectables

Tratamiento sustitutorio conmetadona


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compañeros sexuales en la necesidad de usar elpreservativo de forma que se asocie su uso aconductas y calidades de vida deseables.

Prevención mediante medidas de reduccióndel riesgo

Conducta sexual

La mejor medida de prevención de transmisiónde ETS es evitar el contacto sexual con personasinfectadas. Dado que es difícil identificar si lapareja sexual tiene una infección (casosasintomáticos), es importante discutir o conocer lahistoria sexual o uso de drogas por la pareja.Como esta información no se obtiene conseguridad, la monogamia, la reducción del númerode compañeros sexuales, la no realización deprácticas sexuales de riesgo (sexo anal) y el uso delpreservativo van a ser las medidas más eficacespara la reducción del riesgo.

En la actualidad mucha gente está cambiandosus hábitos sexuales por temor al SIDA, inclusocon la abstinencia sexual, medida que, sin duda, sereconoce como la más eficaz de todas.

Prevención mediante métodos barreray espermicidas

• Preservativo.Utilizado de forma correcta y constante reduceel riesgo de diversas ETS. Evita el contacto conel semen y disminuye el riesgo de transmisiónde microorganismos que se eliminan a través delas vías seminales. También evita el contacto conla piel, por lo que protege de afecciones víricascomo el VPH y VHS.Su uso es eficaz en infecciones por Gonococo,Chlamydia, virus de Hepatitis B, VIH,Trichomonas, Mycoplasma, Ureaplasma U,Estreptococo grupo B, VPH, Treponema,Haemophilus ducrey y VHS.


Vacunas

Eficacia vacuna Hepatitis B

En estudio otras vacunas

Otras medidas postcoitalesno eficaces

Prevención secundaria

Servicios asistenciales paraadolescentes


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El varón también está protegido del contacto conlas secreciones vaginales, cervicales o bucalesinfectadas.El preservativo de látex es el que ofrece unamayor protección, siendo además una barreraeficaz frente al VIH.El preservativo femenino de poliuretano eseficaz contra el VIH, citomegalovirus y otrosmicroorganismos.

• Espermicidas.In vitro se ha demostrado la inactivación deGonococo, Trichomona, Ureaplasma,Treponema, VHS y VIH. Su acción frente aChlamydias es menos evidente, aunque se hademostrado inactivación por el Nonoxinol-9.Actúa como factor protector frente a la apariciónde neoplasia cervical intraepitelial (CIN) ysupone un menor riesgo de gonococia y EIP.

• Diafragma.Al ser una barrera que aisla al cérvix, se hademostrado protección frente al Gonococo,Chlamydia, Tricomoniasis, EIP y CIN. Como suuso es junto al espermicida, es difícil separar laacción protectora.

Uso de drogas por vía parenteral

En nuestro país, la prevalencia de VIH enadictos a drogas por vía parenteral (ADVP) el lamás alta de los países occidentales, con un 50% deADVP infectados, aspecto que repercute en latransmisión heterosexual y pediátrica.

El tratamiento sustitutivo con metadona es eltratamiento más eficaz para combatir laheroinomanía. Se reduce la delincuencia asociadaa la drogadicción, el consumo de opiáceos y otrasdrogas no prescritas y evita el contagio del VIH yotras enfermedades infecciosas al anular o reducirla frecuencia de la inyección y el uso compartidode material. Los programas de intercambio dejeringuillas y la educación sanitaria son la base dela prevención en este colectivo.


Parejas sexuales

Cribado

Tratamiento epidemiológico

Prevención terciaria


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Prevención mediante otros métodos: vacunasy otras medidas postcoitales

Vacunas

En la actualidad la única vacuna eficaz esfrente a la Hepatitis B. La vacunación a lapoblación adolescente iniciada en 1992 estáreduciendo su aparición en los tramos de edadmenores de 20 años. Debe recomendarse a todaslas personas con elevado riesgo de ETS: personascon múltiples compañeros sexuales, compañerossexuales de portadores de VHB, personas queacuden para tratamiento de ETS y las prostitutas.La vacuna debe estar generalizada en la población.

La inmunoglobulina B combinada con lavacunación puede prevenir la infección a personasexpuestas a la Hepatitis B si se administra dentrode los 14 días posteriores a la exposición.

Se investigan vacunas frente al Gonococo, VPH,VHS y VIH.

Antibióticos y otras medidas postcoitales

Aunque el uso de antibióticos puede protegerfrente al gonococo, no se recomienda suprescripción tras una relación sexual no protegida.No existe protección frente a virus.

Otras medidas como lavados vaginalespostcoitales, micción etc, no tienen eficacia. Loslavados pueden producir un aumento de EIP.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

Tiene como objetivo prevenir la infección deltracto genital inferior y el ascenso de la misma altracto genital superior en ausencia de síntomas deETS. Se basa en el diagnóstico precoz mediante:

• Provisión de adecuados servicios de salud paralas/os adolescentes, con atención inmediataante síntomas de ETS.



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• Estudio y tratamiento de la/s pareja/s sexualesde las personas atendidas por presentar unaETS.Es imprescindible para evitar las recidivas yromper la cadena epidemiológica. Dado que losíndices de consulta de las parejas sexuales sonbajos, deben establecerse estrategias para unamayor captación.

• Cribado de personas asintomáticas.Debe practicarse a personas con elevado riesgode ETS: personas sexualmente activas conmúltiples contactos sexuales, con historia deETS, personas cuya pareja sexual ha tenidomuchos contactos sexuales o sospecha depadecer una ETS y personas que acuden a losCentros de ETS.

• Tratamiento epidemiológico.Pretende interrumpir la transmisión de lainfección y consiste en administrar antibióticoscuando no existen signos de infección o antes deposeer pruebas confirmatorias de una ETS,siempre que el diagnóstico de ETS se consideremuy probable.Este tratamiento se prescribe en compañerossexuales de pacientes con sífilis, chancroide,gonococcia o Chlamydia y también cuando sereconocen síndromes como UNG, cervicitismucopurulenta o ulceración genital y no existeposibilidad de obtener confirmaciónmicrobiológica a corto plazo.También se indica en centros de atenciónurgente cuando se considera incierto el posteriorseguimiento del paciente.

PREVENCIÓN TERCIARIA

Actúa minimizando y limitando la infección delos órganos genitales pélvicos con un diagnósticotemprano y un adecuado tratamiento con el fin deevitar las complicaciones y los resultados adversos



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una vez ha ocurrido la infección, implicando un diagnóstico y tratamientoprecoces. Se realiza cuando la infección es ya evidente clínicamente.

RECOMENDACIONES PARA EL USO CORRECTO DELPRESERVATIVO

Los preservativos de látex son los que ofrecen una mejor protección.

Debe utilizarse un preservativo nuevo cada vez.

Es recomendable adquirirlos en farmacias, ya que garantizan el cumplimientode las normativas sanitarias.

Los preservativos deben guardarse en lugar fresco y seco, no expuestos a laluz solar.

Antes de sacar el preservativo del envoltorio hay que asegurar la nocaducidad del mismo.

Romper el envoltorio con cuidado, evitando rasgar o deteriorar elpreservativo.

Los preservativos resquebrajados o pegajosos no se deben utilizar.

Se debe poner el preservativo cuando el pene está en erección antes decualquier contacto genital.

Procurar que no quede aire en el reservorio, apretándolo con los dedos en elmomento de ponerlo. Si el preservativo no lleva reservorio, dejar un espacio (sinaire) en la punta del preservativo de unos 2 cm para recoger el semen.

Si durante la relación coital se advierte rotura, retirar el pene y sustituirlo porun nuevo preservativo.

Tras la eyaculación, retirar el pene antes de la pérdida de erección completa,sujetando el preservativo a la base del pene para evitar retenciones.

El preservativo usado se debe tirar.

Si se van a utilizar lubricantes, éstos deben ser de base acuosa, ya que loslubricantes liposolubles (vaselina) pueden romper los preservativos. No debeutilizarse saliva como lubricante ya que puede contener gérmenes patógenos.



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BIBLIOGRAFÍA

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ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUALY ADOLESCENCIA: ENTIDADES NOSOLÓGICAS

“Andan el placer y el pesar tan aparejados, que es simple el tristeque se desespera y alegre que se confía”

Miguel de Cervantes

JORGE PERPIÑÁ CANO

JOAQUÍN GARCÍA CERVERA

EZEQUIEL F. PÉREZ CAMPOS

SÍFILIS (LUES)

ETIOLOGÍA

Producida por el Treponema Pallidum,(espiroqueta). Los humanos son el único huéspednatural.

La incidencia es más frecuente en varones(86%) que en mujeres (14%) y en la que ha habidouna disminución del 9,7% al 0,7% del total de lasETS diagnosticadas entre los años 1985 al 1995. En1998 la tasa en España fue de 2 casos por 100.000habitantes.

Se están detectando aumentos de Sífilis enportadores VIH.

TRANSMISIÓN

Se produce por contacto sexual, congénita,transfusión de sangre fresca, o inoculación directa

La transmisión tendrá lugarpor contacto sexual,congénita, transfusión desangre fresca o inoculacióndirecta

581


582

accidental.

La transmisión sexual tiene lugar por contactodirecto con una lesión ulcerosa.

CLÍNICA

Sífilis primaria

Incubación de 9 a 90 días. Aparición de unaúlcera en el punto de inoculación, único (95%) omúltiple, llamado “chancro”. Puede localizarse encervix, ano, pene, labios, y zonas extragenitales.

Se inicia como una pápula, que se erosiona enuna úlcera indolora, de forma exterior puntiagudacon una secreción purulenta. Se acompaña de unaadenopatía regional (generalmente indolora).

El chancro se cura a las 4-6 semanas.

Sífilis secundaria

Si no hay tratamiento en la sífilis primaria, a las6-8 semanas de la primoinfección, aparece unaerupción maculosa (roseola sifilítica) nopruriginosa, por todo el cuerpo, palmas de manosy plantas de pies, bilaterales y simétricas.Aparecen adenopatías generalizadas y lesionescomo condilomas planos y alopecias sifilíticas.

Sífilis tardía

Se da en aquellos pacientes no tratados otratados inadecuadamente. Puede aparecer de 2 a10 años después de la exposición inicial. Incluiríala neurosífilis y la sífilis cardiovascular.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Examen en campo oscuro

Microscopía de los aspirados de una lesión(úlcera o condiloma plano) o de un ganglio


Sífilis primaria

Ulcera indolora. Chancro

Sífilis secundaria

Sífilis tardía


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linfático. Habría que repetirla tres días seguidospara considerarla negativa.

Test serológicos

1. Tests Inespecíficos de Anticuerpos(Reaginas).

• Floculación. Venereal disease researchlaboratory (VDRL). Sirve para screening oseguimiento terapéutico. Es una determinacióncuantitativa.

• Aglutinación. Reagína plasmática rápida (RPR).Para screening. Prueba cualitativa.

• Fijación del complemento.

2. Test Específicos de Anticuerpos Treponé-micos.

• Inmunofluorescencia. (FTA-ABS). Paraconfirmar un RPR o VDRL positivo.

• Inmovilización del Treponema Pallidum. (TPI)

• Microhemaglutinación. Test de TreponemaPallidum (MHA-TP). Está reemplazando al FTA-ABS como confirmación de un VDRL positivo.

Hay afecciones que pueden dar falsos positivosen los test inespecíficos: enfermedad vascular delcolágeno, uso de drogas inyectadas, neoplasiaavanzada, infecciones agudas bacterianas y víricascomo el paludismo, TBC, rickettsias, chlamydias,mycoplasmas, síndrome fosfolípido. Por éstarazón, se requiere confirmación con test específico.

DIAGNÓSTICO

Sífilis primaria

Se realiza por las lesiones típicas y examen decampo oscuro.

Requiere en primer lugar que la serología

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y ADOLESCENCIA: ENTIDADES NOSOLÓGICAS

Test serológicos

VDRL, RPR y fijación delcomplemento

FTA-ABS, TPI, MHA-TP

Pueden haber falsospositivos en los testsinespecíficos

Sífilis primaria


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inespecífica VDRL o RPR sea positiva. La FTA-ABS, deberá confirmar si hay dudas en las lesionesoreafirmar la VDRL o RPR positiva.

En la Sífilis precoz la serología puede sernegativa durante tres meses, lo que exige larepetición de la RPR o VDRL, a la semana, al mes,a los tres y a los seis meses ante una sospechaclínica alta.

La FTA-ABS sigue siendo positiva después deltratamiento de la sífilis, por lo que el seguimientose hará con la VDRL.

Sífilis secundaria

Mediante el Test de campo oscuro del aspiradode los ganglios linfáticos.

Ante una VDRL o RPR positiva, confirmar conFTA-ABS o MHA-TP.

Una VDRL inferior a 1:16 aconseja repetir laVDRL y la FTA-ABS.

Sífilis latente o tardía

En éste periodo si la FTA-ABS es positiva hayque tratar al adolescente, por que la VDRL en éstafase sólo tiene un 70% de sensibilidad.

En caso de realizar un examen de LCR y ellíquido de positivo para el VDRL, nos indicaráNeurosífilis. Sólo se da en un 22-69% de loscasos. Si la FTA-ABS es negativa las posibilidadesde Neurosífilis son escasas.

En la Sífilis Latente de más de 1 añorecomienda el estudio de LCR en presencia de:

• Síntomas neurológicos.

• Fracaso terapéutico.

• Título reagínico> 1:32


En una sífilis precoz laserología puede ser negativadurante tres meses

Sífilis secundaria

Sífilis latente o tardía


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• Otros datos clínicos como aortitis, goma, iritis.

• Programación de tratamiento no penicilínico.

• Infección concomitante con VIH.


La infección concomitantecon el VIH puede alterar laspruebas treponémicas

Sífilis congénita

Repetir FTA-ABSo TPI

VDRL

(-)No enfermedad

(+) o reaccióndébil

(–) Con signos/síntomas o Enfermedad

latente/tardía

FTA-ABS

(-)No enfermedad

VDRL falso positivo

(+)Sífilis

(Reacción débil)

(-)VDRL falso positivo

(+)Sífilis

Figura 1. Tomada de LS Neinstein. Salud del adolescente. JR. Proust Ed. Barcelona, 1991.


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La infección concomitante con el VIH puedealterar las pruebas treponémicas, por lo que eldiagnóstico lo dará la biopsia, el examen de campooscuro o la tinción directa de anticuerposfluorescentes ante una sospecha clínica alta.

SÍFILIS EN EL EMBARAZO

Actualmente está institucionalizada la solicituden el embarazo de pruebas diagnósticas, paraevitar la sífilis congénita.

Una embarazada que se trate antes de la semana16 evita la sífilis congénita. Después de semana 16cura la infección pero no evita los estigmascongénitos.

Hay que señalar su baja incidencia.

Tratamiento

Sífilis primaria, secundaria o latente de menosde 1 año de duración

Penicilina G Benzatina, 2,4 millones deunidades IM Monodosis.

Alternativo (alérgicos):

• Tetraciclina 500 mg/oral/cada 6 h., durante 14días.

• Doxiciclina 100 mg/oral/cada 12 h., durante 14días.

• En embarazadas alérgicas a la Penicilina utilizarEritromicina 500 mg/oral/2 veces día, durante 2semanas.

Sífilis latente de mas de 1 año de evolucion,sífilis benigna tardía y sífilis cardiovascular

Penicilina G Benzatina, 2,4 millones deunidades/IM una vez por semana durante 3


Tratamiento

Reacción de Jarisch-Herxheimer


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semanas consecutivas. Un total de 7,2 millones deunidades.

Alérgicos a la Penicilina:

• Tetraciclina 500 mg/oral/4 veces día, durante 4semanas.

• Doxiciclina 100 mg/oral/2 veces día, durante 4semanas.

Neurosífilis

Penicilina G Acuosa. De 2 a 4 millones deunidades, IV, cada 4 horas, durante 10 a 14 días.

La reacción de Jarisch-Herxheimer se presentade 1 a 6 horas tras el inicio del tratamiento en un50% de los pacientes con sífilis primaria y en casitodos los pacientes con sífilis secundaria.Presentan fiebre, erupción cutánea, adenopatía ehipotensión. Se trata con antipiréticos. Se debeadvertir al paciente.

En caso de información de alergia a lapenicilina, realizar los test cutáneos y si estáindicado recurrir a la desensibilización.

Un adolescente tratándose correctamente conCeftriaxona y Doxiciclina por una Gonococcia,puede protegerse para una Sífilis en incubación. Esrecomendable realizar una serología a los tres meses.

GONOCOCCIA

ETIOLOGÍA

Infección producida por la NeisseriaGonorrhoeae, diplococo Gram negativo, aeróbicointracelular. Los humanos son el único huéspednatural.


En adolescentes tratados poruna Gonococcia, valorarrealizar una serología desífilis a los tres meses

Se estiman un millón deinfecciones anuales porGonococcia

El gonococo se transmite porvía sexual


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Su virulencia está relacionada concaracterísticas como los cilios, la morfología de lascolonias o el auxotipo.

Datos del CDC estiman en un millón de nuevasinfecciones anuales.

La tendencia en España ha sido la disminucióndel 36% al 4% del total de las ETS entre los años1985 al 1995. En 1998 la tasa en España fue de5,51% por 100.000 habitantes.

TRANSMISIÓN

Se produce por contacto sexual, ya sea oral,vaginal, o anal, a excepción de la Oftalmiagonococcica neonatal que se adquiere en el canaldel parto. La transmisión de hombre a mujerdurante el coito vaginal es del 50 al 90%, mientrasque la transmisión de mujer a hombre es del 20%.

La transmisión durante el coito anal es muy alta.

Otra forma a considerar es la infección faríngeaen la relación sexual genito-oral.

La detección es más frecuente en los varones,tanto en adultos como en adolescentes.

El 10-30% de varones heterosexuales y el 40-60% de mujeres con Gonococcia son tambiénportadores de Chlamydias.

CLÍNICA

En el varón se manifiesta como una uretritisaguda (a los 2-6 días de la exposición), consecreción mucopurulenta y disuria. Lascomplicaciones abarcan desde Epididimitis,Prostatitis, afectación de las Vesículas Seminales,de las Glándulas de Cooper, hasta abscesosperiuretrales y estenosis uretrales.

En la mujer, la infección aparecerá a los 10


Considerar la infecciónfaríngea

Asociada frecuentemente ainfección por Chlamydias

En la mujer puede pasardesapercibido el contagio

Una EIP aparecerá en el 10-20% de los casos

Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis

Proctitis


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días del contacto en el canal endocervical yuretral, con sintomatología urinaria y secreciónpurulenta por cérvix, que estará edematizado,altamente friable y con hemorragia escasa. Puedepasar desapercibida en ocasiones.

La Enfermedad Inflamatoria Pélvica porgonococo puede aparecer en el 10-20% de loscasos y sus secuelas están implicadas en posteriorInfertilidad y riesgo de Embarazo Ectópico.

Pueden inducir otras afecciones comoBartholinitis, Endometritis y llegar a abdomensuperior produciendo una Perihepatitis (Síndromede Fitz-Hugh-Curtis).

La Proctitis Gonocóccica (en ambos sexos),puede ir desde un prurito anal con moco en lasheces, hasta sintomatología más grave como dolorrectal, mucosa rectal friable, tenesmo,estreñimiento...

La Faringitis Gonocóccica, por contacto sexualgenito-oral mostrará una faringe congestiva a los 3-7 días de la exposición.

La Gonococcia Diseminada (1-3%) puede darlugar a fiebre síndromes artríticos, tenosinovitis,dermatitis pustulosas y eventualmente necróticas.Se han descrito casos de meningitis y endocarditis.

DIAGNÓSTICO

Siempre se debe sospechar la asociación aotras ETS.

Por Tinción de Gram visualizaremos el germen,con una sensibilidad del 95% en hombressintomáticos.

Si no hay secreción o la localización es rectal,faríngea o en endocervix, realizaremos cultivo enmedio selectivo (Thayer-Martin).

Se están investigando pruebas diagnósticas


Faringitis

Diseminación

Sospechar la asociación aotras ETS

Valorar tratamiento conjuntopara Chlamydias


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mediante ADN y LCR (reacción en cadena de laligasa).

TRATAMIENTO

Considerar nuevamente la infecciónconcomitante con Chlamydias u otra ETS.

Adolescentes y adultos

El tratamiento será doble por la asociaciónposible con Chlamydias: Ceftriaxona 250 mg/IM/Monodosis o Cefixima 400 mg oral, Monodosis oCiprofloxacino 500 mg oral Monodosis u Oflo-xacino 400 mg oral Monodosis + Doxiciclina(Posible Clamydiasis) 100 mg, oral 2 veces día,durante 7 días.

Está contraindicado el Ciprofloxacino yOfloxacino en menores de 18 años, embarazadas ylactancia, según la CDC de Atlanta.

Durante el embarazo, no deben ser tratadas contetraciclinas. Las quinolonas pueden tener efectotóxico al final del embarazo.

Se utilizarán Cefalosporinas de 3.ª generación.En caso de alergia se debe usar EspectinomicinaIM 2 gramos.

La Eritromicina podría asociarse ante lasospecha de Chlamydias, 500 mg, 4 veces al día,durante 7 días.

En la Infección Faríngea, se puede utilizarCeftriaxona 250 mg/IM/Monodosis u Ofloxacino400 mg oral en Monodosis

Respecto a la fertilidad posterior algún autorafirma la asociación entre aborto séptico y lainfección gonocóccica materna, al igual que laendometritis post-interrupción del embarazo.

Se han descrito corioamnionitis, roturaprematura de membranas y partos prematuros.


Durante el embarazo

Amplia patología obstétricay ginecológica

ETS frecuente en USA

Difícil diagnóstico

Graves secuelas

C. Tracomatis bacteriaintracelular


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La Oftalmia Neonatorum es una conjuntivitispurulenta en la 1ª semana de vida del neonato. Esbilateral, y de no tratarse provocará ceguera.

Hoy en día en todas las maternidades sepreviene con la instalación de colirio antibióticoen el momento del parto.

INFECCIÓN POR CHLAMYDIATRACOMATIS

Es el germen más comúnmente transmitidopor vía sexual entre adultos y adolescentes enUSA, de difícil diagnóstico y con graves secuelas anivel del aparato reproductor (EIP, esterilidad yembarazo ectópico).

ETIOLOGÍA

C. Tracomatis se ha clasificado como bacteria(contienen ADN y ARN, se dividen por fisiónbinaria y tienen paredes celulares similares a lasbacterias gramnegativas) aunque compartepropiedades de los virus ya que son intracelularesobligatorios y no pueden ser cultivados en mediosartificiales.

Existen dos especies de Chlamydia: C.Trachomatis y C. Psittaci afectando ésta última alhombre a través de animales mientras que la C.Tracomatis es un patógeno exclusivamentehumano.

Hay diversos serotipos de C. tracomatis:

Serotipo Enfermedad

L1, L2, L3 Linfogranuloma venéreo(LGV).

A, B, Ba, C Tracoma productor deceguera hiperendémico.

D, E, F, G, H, I, J, K Conjuntivitis de inclusión,


Especies

Serotipos

Transmisión contacto sexual

Predilección epiteliocilíndrico


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uretritis no gonocóccica,cervicitis, proctitis,salpingitis, epididimitis,neumonía de los reciénnacidos.

PATOGENIA

El principal mecanismo de transmisión es elcontacto sexual. La partícula infectante es elcuerpo elemental (CE), con un tamaño de 300 a400 nm y es resistente al medio extracelular perometabólicamente inactivo. Los CE inducen lafagocitosis activa en las células huésped y sereorganizan en cuerpos iniciales (CI) o cuerposreticulares, que a continuación desvían lasfunciones celulares de acuerdo con susnecesidades. En 24 horas los CI se multiplicandividiéndose por fisión binaria y se reorganizan enmuchos CE, los cuales lisan la célula causando sumuerte y se expanden los nuevos CE en elambiente extracelular, con lo que se inicia elnuevo ciclo.

C. Tracomatis tiene predilección por el epiteliocilíndrico y los síntomas y signos que produce suinfección son debidos en gran parte a la necrosiscelular y la consiguiente respuesta inflamatoria.

EPIDEMIOLOGÍA

Como ya se ha comentado previamente esdifícil de calcular por la no declaración obligatoria,aunque en USA presenta un elevada incidenciacon 3-4 millones de casos anuales y una mayorprevalencia en adolescentes debido a la mayorectopia cervical, señalándose unos índices deprevalencia que oscilan entre el 2 al 37% enfunción del centro asistencial.

Mariñas (1997) encuentra una prevalencia del5,1% en mujeres atendidas en consulta de


No declaración obligatoria

Mayor prevalencia enadolescentes

Factores de riesgo

Coexiste con gonococcia

Favorece transmisión delSIDA

Clínica

Frecuente infecciónasintomática


593

planificación familiar, cifra que aumenta al 7,47%en el subgrupo de mujeres entre 15 a 21 años.

Diversos estudios realizados en EEUU, paísesescadinavos y Francia indican una prevalencia de5 a 20% (media 10%) en mujeres menores de 25años y de 5 a 10% en hombres. En mujeresmenores de 20 años la prevalencia es mayor,señalándose entre el 15 a 30%.

Como factores de riesgo se señalan la edadjoven (menor de 20 años), la promiscuidad sexual,historia reciente de tratamiento de otra ETS, el usoinconstante de preservativos, el uso deanticonceptivos orales y la raza negra.

Se trata de una enfermedad altamentetransmisible mediante las relaciones sexuales,coexistiendo en un buen número de casos con lainfección gonocóccica y además favorece latransmisión del SIDA.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

C. Tracomatis puede producir un variadonúmero de cuadros patológicos en varones ymujeres que dependerá del lugar de la infección,siendo común la infección asintomática.

Infecciones en los varones

• Uretritis: ocasiona el 35-60% de los casos deuretritis en varones, con un periodo deincubación entre 7 a 21 días. La clínica queproduce suele ser disuria y supuraciónblanquecina o clara de cantidad ligera omoderada, pudiendo no ocasionar síntomas.

• Epididimitis: es la causa del mayor número deepididimitis en varones menores de 35 añossexualmente activos, pudiendo estar asociada auretritis. Los síntomas y signos que se producenson dolor escrotal unilateral, hinchazón,sensibilidad y fiebre.


Varones

Uretritis

Epididimitis

Proctitis

Protatitis

Síndrome de Reiter

Mujeres

Cervicitis


594

• Proctitis: de aparición principalmente enhombres homosexuales (15% de las proctitis) ymujeres heterosexuales, produciendo cuadrosque van desde asintomáticos a síntomas comodolor rectal, hemorragias, supuración mucosa ydiarreas. Las cepas de LGV pueden producirproctitis ulcerativa.

• Prostatitis: en algunos varones con prostatitis seha hallado C. tracomatis, aunque no es el gérmenmás habitual en su producción.

• Síndrome de Reiter: síndrome caracterizado porconjuntivitis, dermatitis, uretritis y artritis alcual se le ha asociado con infecciones genitalespor C. Tracomatis. En un gran número deindividuos que presentan este síndrome sedetecta positividad del antígeno HLA-27.

Infecciones en la mujer

Se caracterizan por presentar unasintomatología menos específica.

• Cervicitis: como ya se ha señalado, la ectopiacervical parece ser un factor de riesgo para lacervicitis. La infección a nivel de cérvix uterinocursa en muchas ocasiones de formaasintomática incluso con signos físicos decervicitis mucopurulenta (secreción y/o cérvixedematoso y friable).

• Uretritis: la infección por C. Tracomatis es unacausa frecuente del síndrome disuria-piuria enla mujer (disuria, piuria y menos de 105 coloniasde uropatógenos convencionales). Es comúnencontrar C. Tracomatis en uretra coexistiendocon infección a nivel de cérvix uterino.

• Bartolinitis: junto a N. Gonorrhoeae yorganismos entéricos, la Chamydia puede causareste cuadro.

• Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): lainfección a nivel cervical posibilita el ascenso


Uretritis

Bartolinitis

Enfermedad inflamatoriapélvica (EIP)

Perihepatitis: síndrome deFitz-Hugh-Curtis

Embarazo

Otras infecciones:

Faringe


595

del germen al tramo genital superiorproduciendo este proceso. Se ha encontrado C.tracomatis en material procedente de lastrompas de Falopio y en cérvix uterino demujeres que presentaban un cuadro de EIP enporcentajes que oscilan entre el 35 al 43%.Produce un cuadro clínico poco intenso, perosus consecuencias a largo plazo son mayores.

• Perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis): setrata de una afectación de la cápsula hepáticaque puede estar asociado a salpingitis de causagonocóccica o chlamydiásica, presentandoademás de síntomas y signos de salpingitis,dolor y sensibilidad en cuadrante superiorderecho, fiebre, náuseas y vómitos.

• Infección en mujer embarazada: dos tercios de losrecién nacidos expuestos adquieren la infección,con conjuntivitis en el 33% de los casos yneumonía en el 17%, pudiendo producirmortalidad neonatal o anteparto en un tercio delos casos.

Otras infecciones en varones y hembras

• Faringe: aunque es discutible la afectación de lafaringe aparece en el 3,7% de varones y 3,2% demujeres con riesgo, pero no se asocia consíntomas o signos.

• Cardíaca: es rara esta afectación, estandodescritos casos de endocarditis y miocarditis.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de C. Tracomatis es difícil porfalta de pruebas disponibles que ofrezcan unaalta sensibilidad y no sean caras, aunque losmétodos de detección del antígeno pueden serútiles en algunos casos.

Debe sospecharse infección por C. Tracomatisen adolescente sexualmente activos con prácticas


Cardíaca

Diagnóstico difícil

Sospecharse si prácticassexuales de riesgo y clínicade infección genital

Asintomática en 50% decasos

Medios diagnósticos:

Citología

Serología

Cultivo


596

sexuales de riesgo y no uso de preservativos quepresenten cuadros de uretritis, epididimitis,cervicitis o dolor pélvico en los que el cultivo o latinción Gram sean negativos para gonorrea. Hayque tener presente que en la mitad de los casos deinfección no existen síntomas.

En varones asintomáticos el test de leucocito-esterasa urinaria en orina de primera emisión essensible en 72-83% y específico en 93-100% parala detección de C. Tracomatis y N. Gonorrhoeae.

Los medios de detección más utilizados son:

• Citología: de escaso valor práctico y sensibilidadbaja (40%).

• Serología: debido al tiempo que tarda en obtenerresultados y a la no diferenciación deinfecciones pasadas o agudas tiene poco valorclínico.

• Cultivos: es el método más importante para eldiagnóstico, detectando hasta el 80-90% de lasinfecciones. Debe realizarse la toma de forma


Detección de antígeno: DFAy ELISA

Tratamiento

Tabla 1. Métodos de detección de antígeno frente a C. Tracomatis

DFA ELISA

Sensibilidad 65-92% en varones65-89% en mujeres

Especificidad 96% en varones99% en mujeres

Ventajas Sistema de transporte sencillo Transporte fácilProceso rápido Proceso rápidoBajo coste Bajo coste

No precisa técnicos entrenados

Desventajas Equipo de alta calidad Discutible su sensibilidadPrecisa buenos técnicos No se puede comprobarde laboratorio si la muestra es adecuada

DFA: coloración indirecta para anticuerpos monoclonales conjugados conFluoresceína; ELISA: inmunoensayo enzimático.


597

adecuada ya que por ser este gérmen unorganismo endocelular la muestra será de frotiscelulares y no de secreciones, colocando lamuestra de forma inmediata en el medio detransporte y transportarlo con hielo. El cultivoofrece una alta sensibilidad y especificidad perosu coste es elevado, necesitando la inoculaciónen 24 horas y el cultivo se obtiene a partir de 48horas.

• Métodos de detección de antígeno: incluye lacoloración directa para los anticuerposmonoclonales conjugados con la fluoresceína(DFA) y el inmunoensayo enzimático (ELISA)(tabla nº 1).

Las recomendaciones son realizar cultivo si elcoste y la accesibilidad es adecuada en los gruposde bajo riesgo y reservar los métodos de deteccióndel antígeno para los grupos de alto riesgo:adolescentes con síntomas compatibles conChlamydia, o en tratamiento por otras ETS que nohayan recibido tratamiento para Chlamydia yadolescentes embarazadas.

TRATAMIENTO

Deben tratarse todos los adolescentes quepresenten un síndrome asociado a infecciónchlamidiásica, aquellos con cultivo o prueba deantígeno positivos para Chlamydia, los expuestosa pareja sexual con infección confirmada yaquellos que presenten una infección gonocóccica.

Tratamiento de elección:

• Doxiciclina 100 mg oral/12 h/7 días, o

• Tetraciclina 500 mg oral/6 horas/7 días.

Tratamientos alternativos (cuando esténcontraindicadas o no haya tolerancia a lastetraciclinas):

• Eritromicina base o estearato 500 mg oral/6h/


Doxiciclina

Seguimiento de las parejassexuales

Detección sistemática enadolescentes. Controversia


598

7 días, o

• Etilsuccinato de eritromicina 800 mg oral/6h/7días.

Pacientes gestantes:

• Eritromicina base 500 mg oral/6h/7 días.

• Si no existe tolerancia puede darse Eritromicinabase 250 mg oral/6h/14 días o Etilsuccinato deeritromicina 800 mg oral/6h/7 días.

Seguimiento y parejas sexuales

El tratamiento si se realiza de forma adecuadaes eficaz en más de un 95% de los casos, norecomendándose cultivo para su control posterior.

Los compañeros sexuales anteriores a 60 díasdel diagnóstico deben ser igualmente tratadospara evitar la reinfección del paciente.

Existe una opinión generalizada entre distintosautores americanos sobre la detección de C.Tracomatis en la población juvenil, refiriendo laconveniencia de realizar una detección total enmujeres menores de 20 años y una detecciónselectiva en mujeres entre 20 a 30 años que tenganal menos uno de los siguientes factores de riesgo:uso de AHO, tener más de un compañero sexualen un año sin uso de preservativo o presencia desecreción o inflamación de cérvix uterino.

Como métodos de detección se plantean:

• Detección directa del antígeno en muestrascérvico-uretrales mediante ELISA oinmunofluorescencia.

• Detección de antígeno con multiplicación degenoma mediante reacción en cadena de lapolimerasa (PCR) o de la ligasa (LCR), quedetecta C. Tracomatis en la primera orina del díao en toma de muestra vulvar, aunque estosprocedimientos son más caros.


ELISA

PCR

El Ureaplasma esconsiderado un productorde uretritis no gonocóccicasy EIP

Puede ser asintomática


599

UREAPLASMA UREALYTICUM

ETIOLOGÍA

Pertenece al género mycoplasma humano de lacepa T, comensal habitual de la uretra, pero que enocasiones actúa como patógeno.

Se le asocia a las Uretritis no gonoccócicas y ala Enfermedad Inflamatoria Pélvica. Ha sidoaislado en las trompas de Falopio de mujeres consalpingitis aguda entre el 10 y 15% de los casos.

Algunos autores encuentran colonización porU. Urealyticum en el 40% de las mujeres adultassin actividad sexual y en el 66% de las activassexualmente.

Puede estar implicado en patología obstétrica yneonatal.

El Ureaplasma Urealyticum se detecta en el 10-40% de las uretritis no gonocóccicas del varón.

CLÍNICA

En el hombre suele aparecer como un picoruretral, disuria o secreción mucoide o purulenta.Con frecuencia sólo presentan una costra en elmeato o una mancha en la ropa interior, pasandopor alto los síntomas y retrasando el tratamiento.La secreción suele producirse al cabo de una acinco semanas post-exposición.

En la mujer estará relacionada con los síntomas,uretrales, endocervicales o anexiales.

Las uretritis también pueden ser asintomáticas.

En el mismo paciente pueden coexistir unauretritis no gonocóccica con una uretritisgonocóccica.


Coexistencia infecciones

Tratamiento con Doxiciclina

El Herpes genital puedeestar producido por elHerpes Simple Tipo 2 yTipo 1


600

DIAGNÓSTICO

Al ser microorganismos de vida libre, crecen encaldos o placas de cultivo.

TRATAMIENTO

Doxiciclina, 100 mg, vía oral, 2 veces al díadurante 7 días (se debe evitar la administraciónsimultánea con antiácidos por problemas deabsorción y la exposición al sol por posiblefototoxicidad) o Tetraciclina, 500 mg, vía oral, 4veces al día, durante 7 días.

Alternativo y embarazadas. Eritromicina base,500 mg, vía oral, 4 veces al día, durante 7 días oEtilsuccinato de Eritromicina, 800 mg, vía oral, 4veces al día durante 7 días.

Se aconseja tratar a las parejas sexuales.

HERPES GENITAL

ETIOLOGÍA

Está producido por el Herpes Simple tipo 2(VHS-2) en el 80% de los casos, aunque el HerpesSimple tipo-1 (VHS-1) oro-facial, también estáapareciendo en el área genital por las prácticassexuales genitales-orales.

Pertenecen a la familia Herpes viridae. Tienenun genoma viral con un ADN de doble hélice ycaracterísticas comunes como la replicaciónintranuclear en la célula huésped. Poseen algunasglicoproteínas en la superficie, en la que la “G” haresuelto ser lo suficientemente distinta paraemplearla como antígeno para la serologíaespecífica de cada tipo.


Serotipos

Es una de las ETS másfrecuente y la causaprincipal de úlcera genitalen los países desarrollados

La transmisión se da enperiodos sintomáticos yasintomáticos del virus


601

CLASIFICACIÓN DE LOS HERPES VIRIDAEHUMANOS

HVH 1 Herpes Simplex Tipo 1HVH 2 Herpes Simplex Tipo 2HVH 3 Varicela-ZosterHVH 4 Epstein-BarrHVH 5 CitomegalovirusHVH 6 Herpesvirus 6HVH 7 Herpesvirus 7HVH 8 AIDS Ks

El Herpes genital es una de las enfermedades detransmisión sexual más frecuente y la causaprincipal de úlcera genital en los paísesdesarrollados.

Se ha atribuido a la infección por virus delHerpes HVS-2 una relación epidemiológica con elcáncer genital escamoso, lo que aconsejaríapruebas de Papanicolau anuales en mujeres coninfecciones genitales por VHS. No existenevidencias de ésta asociación, en la actualidad.

TRANSMISIÓN

Los humanos constituyen el único reservorioconocido de esta infección.

La transmisión sexual se produce a través delcontacto estrecho con una persona que libera elvirus por una lesión cutánea, una superficiemucosa o una secreción, con prácticas genital-genital u oral-genital durante periodos de excreciónsintomática o más frecuentemente asintomático delvirus.

Algunos individuos pueden infectarse“silenciosamente” y después transmitir el virus aotros algunos años después.

La prevalencia de infección por VHS-2 aumentacon la edad, empezando en la adolescencia, contendencia a estabilizarse en la quinta década.


Infección silenciosa

En EEUU se calculan 25millones de portadores

El Herpes genital inicialpuede ser un Herpes genitalprimario o un Herpes genitalno primario o Herpes genitalrecurrente


602

Rara vez se encuentran anticuerpos VHS-2antes del inicio de la actividad sexual.

En EEUU se calculan 25 millones de portadores.

En España se diagnostica con más frecuencia enmujeres, el 79% por el 21% en hombres, habiendouna tendencia en el aumento del 3% al 10% de lasETS diagnosticadas entre los años 1985 al 1995.

No existen en España tasas oficiales, al no seruna EDO (Enfermedad de Declaración Obligatoria).

CLÍNICA

El VHS-2 y VHS-1 penetran en el cuerpohumano por las mucosas susceptibles o a través depequeñas fisuras de la piel. El VHS asciende porlos nervios sensoriales periféricos, penetra en losganglios de las raíces nerviosas, donde se replica oentra en estado de latencia.

El Herpes genital inicial se refiere al primerepisodio de la enfermedad herpética, causadatanto por VHS-2 (50-93%) como por el VHS-1 (7-50%). El Herpes genital inicial puede ser unHerpes genital primario, el primer episodio de laenfermedad sin evidencia de infección previa, oun Herpes genital no primario, primer episodio dela enfermedad con evidencia de infección previapor VHS-2 o por VHS-1. Este último es el llamadoHerpes genital recurrente, que tambiéncorresponde a sucesivos episodio clínicosprovocados por el VHS-2 o VHS-1.

La latencia del virus se interrumpe porreactivaciones que conducen a las infeccionesclínicas silenciosas o aparentes. Se han incluidoestímulos inespecíficos como la fiebre, laexposición a la luz solar, el estrés, menstruación,agotamiento, embarazo...

La incubación oscila entre 2 y 20 días, con unamedia de 7 días.


El virus se reactiva porvariados estímulos

Herpes genital primario

Ulcera dolorosa


603

Herpes genital primario

Las lesiones son del tipo vesiculares y con

frecuencia agrupadas.

Suelen ser dolorosas durante 10-12 días. Son

frecuentes las uretritis con disuria y exudado y

linfadenopatía inguinal dolorosa.

Las vesículas progresan a úlceras con

resolución a las 2 semanas.

La reepitelización finaliza con “costras”

excepto en las superficies mucosas.

En el varón se localizan en el glande o tallo del

pene. En la mujer aparecen en vulva, cuello

uterino, vagina, periné o nalgas.

Se puede observar una infección faríngea

herpética según la práctica sexual, con lesiones

ulcerosas y adenopatías loco-regionales.

La afectación rectal presenta lesiones anales y

perianales, con dolor, tenesmo y exudado. Suelen

acompañarse de fiebre, malestar, y anorexia. Las

complicaciones extragenitales, incluiría afectación

del sistema nervioso central y sobreinfecciones

fúngicas.


Herpes genital recurrente

El cultivo solo será sensibleen las lesiones activas

Importante diagnosticar lainfección asintomática

Tratamiento

Primer episodio


604

Herpes genital recurrente

Se manifiesta en el transcurso del primer añodel contagio en el 90% de los pacientes con infe-cción genital por el VHS-2.

Las recurrencias se presentan con unafrecuencia de 4 a 8 veces al año. Varían de unossujetos a otros.

Los episodios pueden estar precedidos porpicor o quemazón, 6 a 24 horas antes.

Las recurrencias duran entre 7-10 días y lasmanifestaciones sistémicas son menos frecuentes.

DIAGNÓSTICO

Mediante el frotis de Tzanck, tomando unamuestra de una lesión vesicular reciente, se sometea tinción de Wright o Giemsa y se observa almicroscopio en busca de células gigantesmultinucleadas características. Su sensibilidadsólo es del 40%.

El cultivo es sensible en las lesiones activasprimarias o recurrentes. El problema principal esque la excreción del VHS sólo se mantiene durantela mitad de la duración de las lesiones.

Se empiezan a disponer de técnicas de dete-cción directa de antígenos, técnicas moleculares yserología para los anticuerpos inmunoblobulina G(Ig G) y AntiVHS, útiles para diagnosticar lainfección asintomática, determinar el riesgo detransmitir el VHS-2 genital a las parejas sexuales,seleccionar las mujeres gestantes con riesgo detransmisión y para estudios epidemiológicos.

TRATAMIENTO

Primer episodio: Aciclovir 200 mg/oral/ 5 vecesal día durante 7-10 días, o Famciclovir 250 mg/oral/


Recurrencias

La infección congénita esmuy infrecuente


605

3 veces día durante 5 días, o Valaciclovir 1gramo/oral/2 veces día durante 10 días.

Proctitis herpética: Aciclovir 400 mg/oral/ 5veces al día durante 10 días.

Recurrencias sintomáticas: Aciclovir 200mg/oral/ 5 veces día durante 5 días, o Famciclovir125 mg/oral/2 veces día durante 5 días.Valaciclovir 500 mg/oral/2 veces día durante 5días.

Herpes Severos. Encefalitis, Neumonía:Aciclovir intravenoso. Dosis 5mg/kg/8 horasdurante 5-7 días.

Supresión de las recurrencias: Aciclovir 200-400 mg/oral/2 veces al día, evaluado a intervalostrimestrales. Famciclovir 250 mg/ oral/2 veces aldía. Valaciclovir 500 mg/oral/1 ó 2 veces al día.

Pacientes VIH o inmunodeprimidos: Aciclovirintravenoso o Foscarnet IV.

EMBARAZO

La infección congénita es muy infrecuente,pudiendo provocar la muerte fetal, especialmentedespués de una primoinfección durante el primertrimestre. La embriopatía que ha podido serdescrita consistía en lesiones del sistema nerviosocentral y lesiones cutáneas. Si ocurriera unaprimoinfección durante la gestación o existierandudas, existen autores que aconsejan estudio poramniocentesis y/o funiculocentesis paradeterminar una infección fetal.

Si aparece un herpes genital primario en fechapróxima al parto, se debe confirmar el diagnósticoclínico por aislamiento del virus o detección deantígenos o serología. Si el embarazo está atérmino se aconseja cesárea y vigilancia delneonato. En caso de parto vaginal en presencia deun herpes genital activo se recomienda Aciclovir


Investigar en la consultapreconcepcional a lagestante de alto riesgo

Importancia por capacidadoncogénica

Virus ADN

Familia Papova

Infección de piel y micosas

Se han identificado muchosgenotipos


606

profiláctico para el recién nacido.

Se considerará a la gestante de alto riesgo, laque tenga historia de herpes genital durante lagestación o los 6 meses previos. No se haestablecido la inocuidad del empleo de Aciclovirsistémico en las mujeres gestantes. Debemosaveriguar en la consulta preconcepcionalantecedentes de Herpes genital, por el riesgo derecurrencia.

PROFILAXIS

Se están ensayando vacunas con virusatenuados con VHS mutado. El Nonoxinol-9 es unsurfactante y espermicida tópico que inactiva elvirus VHS in vitro, por lo que se está investigandosu posible utilización.

INFECCION POR EL VIRUSDEL PAPILOMA HUMANO (VPH)

La infección por el VPH comprende un ampliogrupo de síndromes clínicos que puede afectar altracto genital masculino o femenino, con una granimportancia por la capacidad oncogénica.

ETIOLOGÍA

Se trata de un virus ADN de doble cadenaperteneciente al grupo PAPOVA, dotado detropismo por los epitelios y que infecta losepitelios superficiales y las membranas mucosasoriginando a menudo verrugas (condilomaacuminado) o proliferaciones epiteliales en ellugar de la infección.

Se han identificado unos 60 genotiposdiferentes de VPH (en base a la composición delADN) de los cuales sobre unos 22 afectan al tracto


Importancia:

6 y 11

16, 18, 31, 33, 35

Incidencia y prevalenciadesconocida

No declaración obligatoria

Alta prevalencia,especialmente enadolescentes

Infección subclínica

Transmisión sexual


607

genital, produciendo distintos tipos de lesiones.


Alta prevalencia deinfección subclínica envarones

Fisiopatología: afectacióncapa basal

Alteraciones celulares

Clínica:

Tres tipos de infección:

• Clínica (verrugas)

• Subclínica

• Latente


608

TIPO ENTIDAD CLÍNICA

1 y 4 Verrugas plantares2 Verrugas comunes3 Verrugas planas,

e p i d e r m o d i s p l a s i averruciforme

6 y 11 Verrugas genitales,papilomas laríngeos

7 Verrugas comunes9, 12, 15, 17, 19-25 Lesiones maculares y planas

de aspecto verrucoso13 Hiperplasia epitelial focal14 Carcinoma cutáneo de

células escamosas16, 18, 31, 33, 35 Neoplasias intraepiteliales

cervicales (CIN) del cérvixuterino, carcinoma decélulas escamosas de cérvixuterino, vulva y pene,verrugas genitales.

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia y prevalencia de las infeccionespor VPH es desconocida ya que no existe ningúnsistema de notificación pero se considera la ETSvírica más frecuente, con una elevada prevalenciade infección subclínica, llegando a detectarse enun 31-51% de adolescentes a las que se les realizauna citología de rutina.

Se señala un aumento del 160% en suincidencia en Reino Unido en los últimos 15años, con una mayor frecuencia en mujeres entre16 a 25 años. La prevalencia varía en función delos grupos de riesgo, las áreas geográficas y de latécnica utilizada en el diagnóstico: citología,colposcopia, hibridación in situ o del ADN porPCR.

La transmisión de esta infección es de formapredominante mediante el contacto sexual aunque


Verrugas: condilomas

Localización

Diagnóstico diferencial

Varones


609

se han evidenciado lesiones en adolescentes sinactividad sexual. El periodo de incubación oscilaentre 3 semanas y 8 meses con una media de 2 a 3meses, estando esta transmisión favorecida por unelevado número de parejas sexuales, la presenciade otra ETS, la inmunodepresión y el embarazo. Seha señalado por diferentes autores que el menorintervalo de tiempo entre menarquia e inicio deactividad coital se asocia a un mayor riesgo deinfección por VPH.

En varones existe también una alta prevalenciade esta infección, cursando en numerosasocasiones de forma subclínica.

FISIOPATOLOGÍA

Parece ser que el VPH afecta a la capa basal delas células epiteliales en zonas de división activacomo la zona de transformación del cérvix o zonasgenitales en cicatrización a causa de otra ETS. Eneste espacio se produce la replicación viral quecondiciona la vacuolización de la célula. Durantela fase de descamación epitelial las partículasvirales infectan las células vecinas,estableciéndose la proliferación viral y epitelialque produce la lesión condilomatosa, la cualpuede ser o no excrecente. El VPH produce unaserie de cambios morfológicos como coilocitosis(células vacuoladas), atipia nuclear, halosperinucleares, arrugamiento nuclear ehipercromasia. Estos cambios influyen en lasalteraciones displásicas.

CLÍNICA

Se han identificado tres tipos de infección porVPH:

• Clínica: aparición de verrugas.

• Subclínica: muy frecuente, diagnosticada


Mujeres

Diagnóstico

Aspecto clínico

Estudio vulvar y peneanocon lupa tras aplicación deacético

Citología

Colposcopia


610

mediante citología, colposcopia y biopsia.

• Latente: portadores del VPH, sin signos clínicosni subclínicos.

En la infección clínica aparecen verrugas(condilomas acuminados), de color rosado, rojo ogris e indoloras, que pueden presentar diversosaspectos:

• Verruga blanda sésil o pediculada, de apariciónen zonas húmedas (introito vaginal o vagina), de2-3 mm de diámetro y 10-15 mm de altura, conmúltiples proyecciones digitadas.

• Verrugas pequeñas de punta aplanada: pápulasde 1-4 mm situadas con frecuencia en la zona detransformación del cérvix, visibles concolposcopio.

• Pápulas queratósicas cuadriculares, de 4-10mm de diámetro y de aparición en zonas nomucosas y secas.

• Condiloma acuminado gigante, formado porpápulas de mayor tamaño.

En la mujer aparecen con mayor frecuencia enintroito posterior, labios menores y clítoris, labiosmayores y periné, pudiendo aparecer en ano (coitoanal o extensión vulvar), vagina, uretra u cérvix. Enel varón, los lugares donde con mayor frecuencia selocalizan son frenillo, corona y glande, prepucio ymeato urinario aunque pueden aparecer en elcuerpo del pene, en el ano (coito anal) y en elescroto.

La gestación, la humedad de la piel y lasupuración anal o vaginal pueden empeorar loscondilomas y en la localización anal puedeproducirse hemorragia durante la evacuación ocoito. En localizaciones vaginales puede aparecerleucorrea maloliente por sobreinfección.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


Microcolpo-histeroscopia

Biopsia

Detección ADN

Descartar sífilis

Estudio canal ano-rectal antelocalización anal

VPH y neoplasias

Relación infección VPH ycáncer de cérvix

También con cáncer ano,pene y vulva


611

En el varón se hará con las pápulas perladas delpene, las glándulas sebáceas ectópicas, condilomaplano y moluscum contagioso, además de conotros cuadros dermatológicos que puedenconfundirse con lesiones subclínicas.

En la mujer, el diagnóstico diferencial se debeestablecer con la papilomatosis hirsutoide,glándulas sebáceas ectópicas, condiloma plano,granuloma inguinal, moluscum contagioso y otrosprocesos dermatológicos que afecten la vulva.

DIAGNÓSTICO

Aspecto clínico

Cuando aparecen las verrugas, éstas sonpatognomónicas en la mayoría de las ocasiones.Debido a la existencia de un elevado porcentaje deinfección subclínica, la simple inspección visualno es suficiente, siendo necesario realizar elestudio de la vulva y del pene de formamagnificada con lupa o colposcopio tras laaplicación de vinagre o solución de ácido acéticoal 3-5% durante varios minutos, tras la cual sepueden observar lesiones “acetoblancas”(acetowhite), que son pequeñas placas de colorblanquecino. Distintos procesos infecciosos einflamatorios así como lesiones traumáticaspueden producir esta imagen acetoblanca por loque puede ser difícil el diagnóstico diferencial.

Citología

Hallazgo de coilocitosis con atipia nuclear en laextensión de Papanicolau.

Colposcopia

A realizar en la población de riesgo, cuandoexistan lesiones sospechosas o una citologíaanormal. Se han descrito diversos tipos delesiones, tanto exofíticas (condiloma macropapilar,


Genotipos 16, 18, 31, 33 y35 considerados de altoriesgo de H-SIL

Alta probabilidad regresiónL-SIL

25% de L-SIL progresan aH-SIL

Tratamiento:

No existe tratamiento eficazpara el VPH


612

forma papilar espiculada y micropapilar ocervicitis condilomatosa), como planas (imagen demosaico o base). Aumenta la sensibilidad de lacitología al 98%.

Microcolpo-histeroscopia

Permite apreciar una serie de imágenessugestivas de infección por VPH: queratosissuperficial, coilocitosis, alteraciones nucleares,etc.

Biopsia

A realizar cuando sea necesaria, tanto comopara el diagnóstico como para diferenciar la lesiónde un carcinoma. Debe ser dirigida concolposcopia.

Pruebas de detección del ADN del VPH

Con una sensibilidad del 80% y una altaespecificidad, aunque no son útiles como pruebassistemáticas y no deben utilizarse como pruebas decribado según las evidencias actuales.

Realizar serología luética


Los tratamientos eliminanlos condilomas

Modalidades terapéuticas delos condilomas

Tabla 2. Modalidad terapéutica según caraterísticas de las lesiones

Localización Intensidad Tratamientos

Anogenitales externas Leve/moderada ATA, crioterapia, podofilino.Grave Láser o cirugía.

Vagina Leve/moderada Crioterapia, ATA, 5FU, podofilino.Grave 5FU, láser, ATA, crioterapia.

Cérvix* ATA, crioterapia, láser.Canal anal Leve/moderada Crioterapia, 5FU.

Grave Láser.Fosa uretral 5FU, láser.

ATC: Ácido tricloracético. 5FU: 5 fluoracilo.* Debe descartarse previamente una displasia.


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Estudio del canal ano-rectal

Cuando la localización es a nivel del ano o de lauretra del varón sera conveniente el estudio delcanal ano-rectal (anuscopia o rectoscopia) y delinterior de la uretra (espéculo endocervical ouretroscopia).

RELACIÓN CON NEOPLASIAS MALIGNAS

Se ha establecido una estrecha relación entre lainfección por VPH y lesiones malignas del cérvixuterino. También se han descrito, aunque conmucha menor relación con las de vulva, pene yano. Este hecho se fundamenta en varios aspectos:

• Se ha encontrado ADN del VPH en el 93-95% demujeres con cáncer cervical o en sus lesionesprecursoras.

• En múltiples estudios epidemiológicos se harelacionado la infección por VPH como el mayorfactor de riesgo para lesiones intraepitelialesescamosas y carcinoma cervical invasor.

• Los genes E6 y E7 del VPH se encuentranintegrados en el genoma del huésped. Lasproteínas transformadoras codificadas por estosgenes son tumorígenas.

Los tipos 6 y 11 de VPH están asociados concondilomas y cambios displásicos leves (CIN I) queno suelen progresar a enfermedad malignamientras que los tipos 16, 18, 31, 33 y 35 seobservan con mayor frecuencia en displasiasmoderadas y severas (CIN II y CIN III) y carcinomain situ (CIS), apareciendo en más del 80% de loscánceres invasivos, representando un riesgosignificativo para la lesión escamosa intraepitelial(SIL) de alto grado. Todo ello lleva a considerar alcáncer de cérvix como una ETS.

El curso evolutivo del VPH es muy variable.Puede producirse regresión temprana, persistencia,



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fluctuación, progresión tardía o recidiva, siendoeste comportamiento el posible responsable de ladisparidad de las cifras de prevalencia de laenfermedad. Un porcentaje desconocido demujeres infectadas con VPH desarrollarán SIL debajo grado o de alto grado. Hasta un 60-80% de losSIL de bajo grado regresarán espontáneamente enlos 3 primeros meses y sobre el 25% progresarán,con una posibilidad de progresión a cáncer invasordel 1% de las lesiones que progresan.

Con respecto a vulva, vagina y ano, se hanencontrado lesiones neoplásicas intraepiteliales enestas localizaciones asociadas al VPH, aunqueeste tipo de lesiones son menos frecuentes que lasproducidas a nivel cervical.

TRATAMIENTO

El tratamiento está orientado a eliminar lasverrugas ya que no existe terapia eficaz paraeliminar el VPH. La destrucción de la lesión viraltisular (condiloma) produce una gran disminuciónde la carga viral y puede facilitar la accióninmunitaria celular con la eliminación de losvirus restantes. Existen numerosos tratamientospara los condilomas, que estarán en función de lalocalización y la extensión de los mismos (tabla nº2).

Tratamiento de la infección clínica (verrugas)

• Crioterapia con nitrógeno líquido: útil en casitodas las localizaciones, fácil de aplicar, bientolerada y con bajo riesgo de cicatrices,pudiendo utilizarse en embarazadas. Es eltratamiento de elección para la mayoría deexpertos.

• Podofilino: puede usarse en vulva, vagina ymeato uretral, pero no en el ano. Es fácil deadquirir y puede aplicarse en la consulta.


Tratamiento infecciónsubclínica

Tratamiento si apareceasociación a SIL

En unidades especializadas

Ocasional o destructivolocal

Seguimiento

Infección VPH enadolescente asociado amayor riesgo SIL

Citología y colposcopia enadolescentes de riesgo ehistoria de ETS


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Contraindicado en embarazo, pudiendo producirdolor tras la aplicación, con posibilidad deabsorción tóxica sistémica.

• Podofilitoxina: de aplicación en condilomasexternos y contraindicado en embarazo. De fáciladquisición y aplicación, existiendopresentación en forma de pomada.

• Ácido tricloracético (50-90%): puede aplicarseen todas las localizaciones con facilidad. Esinocuo en el embarazo pero produce dolor alaplicarlo y destruye tejido sano.

• Laser CO2: es útil en formas extensivas conbuenos resultados cosméticos y puede utilizarseen embarazadas. Es un tratamiento caro, dedificil adquisición y que necesita entrenamientoespecial. Puede requerir anestesia en las formasextensas y puede liberarse DNA intacto en elaire con el vapor.

• Electrocauterio o electrodesecación: sólo paralesiones externas.

• Extirpación quirúrgica: útil en formas extensas ysegura en el embarazo pero puede requerirhospitalización, con riesgo de hemorragias ycicatrices.

• 5-Fluoracilo (5FU) 5%: útil en verrugasvaginales, anales y uretrales. No debe usarse enembarazo por posible teratogenia.

• Interferón: puede usarse intralesional ointramuscular. No es recomendado por su altocoste, la escasa eficacia y la elevada toxicidad,aunque el interferón tipo beta es mejor tolerado.

La eficacia de los tratamientos oscila entre el 30al 80%, con una posibilidad de recidiva del 20 al65%. Es posible que sin tratamiento loscondilomas curen espontáneamente, noexperimenten cambios o crezcan.

Debe recomendarse el uso de preservativos a


No existe consenso enestudiar al varón si su parejasexual presenta infecciónpor VPH

Mayor frecuencia H-SIL enmujeres HIV positivas coninfección VPH

No consenso es realizardetección genotipos VPH

¿Creación de fobias?


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los adolescentes, dadas sus características, para

reducir el riesgo de transmisión así como tratar las

secreciones asociadas. A toda mujer que presente

condilomas acuminados debe realizarse una

citología, una colposcopia y biopsia si procede.


Profesionales: recomendarprevención y desdramatizar

La Tricomoniasis estáproducida por laTrichomona Vaginalis

Es la infección portransmisión sexual no víricade mayor prevalencia en elmundo


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Tratamiento de la infección subclínica

La infección subclínica en ausencia dealteración celular provocada por el virus no debetratarse ya que no existe tratamiento antiviraleficaz.

Cuando aparezca una lesión precursora delcáncer de cérvix (SIL), deberá tratarse en unaunidad especializada. Las lesiones SIL de altogrado deben tratarse todas, utilizando métodosescisionales, siendo el tratamiento de elección elasa de diatermia o el láser. Las lesiones SIL de bajogrado se tratarán si están asociadas al VPH,utilizando métodos escisionales o destructivoslocales cuando no regresan espontáneamente: asade diatermia, vaporización con laser o crioterapia.

SEGUIMIENTO EN LA MUJER Y EN EL VARÓNADOLESCENTE

Los cambios displásicos del cérvix no sonexclusivos de la edad adulta ya que diversosestudios han encontrado tasas de citologíasanormales adolescentes iguales o superiores queen la edad adulta. La ya referida mayor superficiede ectopia cervical en las adolescentes y lainmadurez biológica del sistema inmunitariounido a las elevadas tasas de actividad sexual delas adolescentes, el tabaquismo y las ETS sonfactores de riesgo para desarrollar SIL. Por otraparte, la infección por HPV en la adolescencia estáasociada con un mayor riesgo de SIL comparadocon aquellas que tienen la infección a mayor edady numerosas publicaciones señalan una mayorprevalencia de los serotipos 16 y 18 enadolescentes frente a mujeres adultas. Todas estasconsideraciones conducen a recomendar larealización de citologías y colposcopias a todas lasadolescentes de alto riesgo.

Todas las adolescentes con historia de ETSdeben someterse a un control citológico anual


Es posible la transmisiónperinatal

Asintomática hasta en el50% de casos

Leucorrea maloliente

Cérvix en “fresa”


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dado su mayor riesgo de cáncer cervical.

La importancia del varón en la progresión de lalesión displásica es determinante ya que eldesconocimiento de su estado de portador(infección subclínica) tiene papel como inductorde la infección o reinfección de su pareja y comopartícipe en la progresión de la lesión displásica.Se desconoce la potencialidad infecciosa de lainfección subclínica, por lo que diversos autoresrecomiendan la exploración y despistaje de loscompañeros sexuales.

En pacientes portadores de VIH hay que tenerpresente que la inmunodeficiencia favorecería laactivación del VPH, que actuaría como factorpromotor de la carcinogénesis en sinergismo conotros cofactores. En este grupo de pacientes seobserva una elevada prevalencia de SIL, por lo queel cribado se realizará con mayor frecuencia.

INTERÉS DE LAS TÉCNICAS DE HIBRIDACIÓNMOLECULAR. POLÉMICA AL RESPECTO

Las técnicas de hibridación permiten conocerlos tipos de VPH implicados en la infección,aspecto que permitiría definir grupos de riesgo.Existe un mayor consenso en que estas técnicas nodeben utilizarse como cribado ni basar la conductaen los resultados de esta técnica ya que ante lapresencia de infección subclínica sin lesióndisplásica numerosos autores recomiendan notratar ya que no se posee una terapia antivíricaeficaz.

El conocimiento por parte de una persona de lainfección por un tipo oncogénico de VPH puedeconllevar situación de identificación con losgrupos de riesgo marginales y como consecuenciaun deterioro de su imagen social con reacción deaislamiento y aumento de los sentimientos deculpa y ansiedad, incluso con rechazo a lasrelaciones sexuales.


Examen en fresco para eldiagnóstico

El diagnóstico obliga altratamiento de la pareja


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ACTITUDES DE LOS PROFESIONALES

A la hora de dar información a la persona quepadece una infección por VPH debe ser delicada,en función de su personalidad y circunstanciasociofamiliar. Es recomendable paliar el temor y laangustia que puede presentarse no sólo por laforma de contagio, sino por la inquietud por elnecesario control y la incertidumbre sobre laevolución de las lesiones.

TRICOMONIASIS

ETIOLOGÍA

Está producida por la Trichomona Vaginalis, unprotozoo flagelado de 10 a 20 Um, móvil,anaerobio, de forma ovoidea, que coloniza el tractourogenital. Existen dos variedades más deTrichomonas, la T. Hominis y la T. Tenax, ambassaprófitas, que se localizan en boca e intestinogrueso, y no producen infección vaginal. Sucrecimiento y movilidad son óptimos a pHalcalino (5,5-6,5). Es sensible al secado, peropuede sobrevivir en líquidos orgánicos o ensuperficies en fresco varias horas.

TRANSMISIÓN

En EEUU se estima entre 2,5 a 3 millones decasos anuales. En la población adolescente lodetectan hasta en un 28% de los que acuden a loscentros de detección.

La Trichomona es un microorganismo detransmisión sexual, con el que, en un 30% de loscasos se asocian a otras ETS. Su periodo deincubación oscila entre 2 a 28 días.

Es la infección de transmisión sexual no víricamás prevalente en el mundo.


Efecto antabús delMetronizadol

Controversia Metronidazolen embarazo


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Las tasas de transmisión son más altas de hombre a mujer. En el hombrepuede presentarse la infección a las 48 horas de la exposición en comparacióncon el 85% de las mujeres expuestas, en la que la manifestación es más tardía.

No se ha demostrado la posible transmisión por fómites.

Sólo el epitelio escamoso sostiene la T. Vaginalis, demostrando ésta unacapacidad de adherencia a las células epiteliales, que le proporcionan unasuperficie para la división celular y citotoxicidad.

Se ha registrado una transmisión perinatal en un 5% de niñas reciénnacidas de madres con infección por tricomonas.

CLÍNICA

La tricomoniasis puede ser asintomática en el 50% de los casos, tanto enhombres como en mujeres.

En la mujer, afecta principalmente la vagina y el tracto urinario.

El síntoma más frecuente es la leucorrea maloliente seguido de una irritaciónvulvo-vaginal, la cual, puede aparecer aislado entre un 25-50% de los casos.Dispareunia, disuria y molestias en hipogastrio acompañan ésta patología. Lossíntomas pueden empeorar durante la menstruación o posteriormente a ella.

La secreción vaginal se describe con un color amarillo-verdoso y espumosa,aunque sólo en la mitad de las pacientes. Es evidente una vagina eritematosa yun “cérvix en fresa” a la exploración.

En caso de observar signos de endocervicitis se debe estudiar la presencia deChlamidias o Gonococcia.



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En el hombre, es generalmente asintomática, aunque puede provocar unauretritis no gonocóccica.

DIAGNÓSTICO

El examen en fresco es la técnica más rápida y fiable. Colocando una muestrade flujo vaginal en un porta con suero salino y mediante visualización directa almicroscopio. Posee una sensibilidad del 60-80% de los casos, proporcional a lacantidad de secreción y a la presencia de síntomas.

Así mismo podremos detectarlas por el microscopio de contraste de fases ola exploración en campo oscuro.

La citología cervical nos dará una sensiblidad del 33-79%. Si la tinción dePapanicolau es positiva, el cultivo será positivo en el 80-100% de los casos. Noes la forma de diagnóstico.

El cultivo anaeróbico tiene una sensibilidad del 95% en mujeres y de un 60%en hombres.

La inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales es unaprueba rápida con sensibilidad semejante al cultivo.

El examen de orina posee una sensibilidad en la mujer del 60% de mujeresinfectadas, mientras que en los varones llega al 80%.

En los varones la preparación salina en fresco de las secreciones uretrales dela orina recién expulsadas tras masaje prostático puede ser una posibilidaddiagnóstica.

TRATAMIENTO

El diagnóstico de la tricomoniasis obliga al tratamiento de la pareja sexual,aún siendo asintomática.

Metronidazol, 2 g vía oral en dosis única. Tasas de curación del 88% enmujeres, que asciende al 95% si se trata a la pareja sexual.

En los casos de mala tolerancia a la dosis única, puede administrarse:

Un ciclo de 7 días de Metronidazol en dosis de 250 mg por vía oral, 3 vecesal día, o bien, 500 mg 2 veces al día por vía oral.

En caso de no responder al tratamiento, repetir Metronidazol, 500 mg 2 veces aldía durante 7 días.




SALUD Y RELACIONES AFECTIVASY SEXUALES ADOLESCENTES

“La joven que acaba de cruzar el umbral de la pubertad y se enfrentaa una nueva vida de los sentidos y de la psique es comparable a una

mariposa que empieza a batir sus alas en un día de primavera”

Manuela Dunn Mascetti

ENRIQUETA BARRANCO CASTILLO

MARCO CONCEPTUAL

Hacerse adulto es, entre otras cosas, un procesomediante el cual los individuos dicen sí o no a lasexualidad y al amor, de acuerdo con susconvicciones íntimas. Una de las finalidades de laeducación en relaciones personales es ayudar acrear una ética personal. Los actos sexuales, en susaspectos positivos, pueden entrañar amor,diversión, identidad o deseo de reproducirse, perono tienen porqué ser todo a la vez.

El impulso sexual se desarrolló durante elproceso evolutivo como medio de asegurar lareproducción. El deseo de reproducirse puede darun significado especial a la sexualidad. Antes, lassociedades occidentales contemplaban la repro-ducción como el factor que sancionaba la actividadsexual, pero actualmente la sexualidad haalcanzado su propio significado,independientemente del deseo de reproducirse. Laaceptación del placer como un valor en sí mismopuede conllevar una actitud más positiva hacia lahomosexualidad. La actividad sexual que excluyela reproducción y el placer derivado de los actos

Significado de la sexualidad

Valor de los actos sexuales

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sexuales tienen un valor en sí mismos, y reafirmanla identidad y autoestima, tanto de los hombrescomo de las mujeres.

En el pasado, una imagen romántica del amorforjó un ideal para la actividad sexual. Por otraparte, mucha gente sostiene que la sexualidad,actualmente, se ha trivializado bajo el contexto delcuerpo y del género, y que los aspectos éticos yemocionales se han descuidado. Tradicionalmente,la educación sexual insistía en que los actossexuales deberían basarse en un compromisopersonal, y esto se utilizaba como una forma deproteger a las niñas de la explotación sexual, sinembargo esta idea conllevaba presentar lasexualidad masculina como más brutal eirresponsable que la femenina, imagen quetambién se asignó a la homosexualidad masculinay que para ambas no se corresponde con larealidad. Los actos sexuales entre dos personasenamoradas pueden ser una confirmación de unamor profundo.

IDENTIDAD Y EDUCACIÓN SEXUAL

Durante sus años escolares, los niños y lasniñas se van haciendo conscientes de que el futuroestá en sus manos. La joven y el joven sonpersonas que actúan por sí mismos, con todas lasopciones que ello conlleva.

A pesar de que con frecuencia los adultospiensan que los niños y los adolescentes actúan deforma desenfrenada y carecen de normas,actualmente no parece que sea así.

Con la escolarización comienza la evolución dela sexualidad y de la vida afectiva. La mayoría de losestudios sobre el desarrollo –desde la infanciahasta la edad adulta– están de acuerdo en señalar quelos niños y las niñas nacen con un impulso sexual,pero que desde una etapa muy precoz la sexualidad


Adquisición de la identidadsexual mediante el lenguaje


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del niño y de la niña está condicionada por lasexigencias y expectativas del entorno socio afectivo.

Como señala Davies (1994), la adopción de lasformas tradicionales de femineidad omasculinidad no es un simple capricho de losniños, ni el resultado de la presión ejercida por lospadres sino que deriva de la construcción de laidentidad humana mediante el dualismomasculino-femenino. Para hacerse miembrosreconocibles y aceptables de la sociedad en la quehan nacido, los niños y las niñas deberán aprendera pensar y a actuar de acuerdo con las formaslingüísticas aceptadas y reconocidas.

Pero el lenguaje, aunque hace posible el sersocial y personal, también limita los modos de serdisponibles a aquellos que tienen sentido dentrode los términos suministrados por él.

Cuando aprenden las prácticas discursivas desu sociedad, los niños y las niñas tambiénaprenden que deben ser socialmente identificablescomo lo uno o lo otro, aun cuando, en la mayorparte de las situaciones sociales, la diferenciafísica observable sea mínima o incluso nula. Eldualismo masculino-femenino es una idea dotadade una fuerza material, mediante la cual se asignaa los varones posiciones en las que pueden actuarcomo si tuvieran el poder en sus manos y a lasmujeres posiciones de debilidad, decomplementariedad y apoyo a aquel poder.Deshacer este dualismo implica una confrontaciónpersonal con la propia idea de la masculinidad yfeminidad, además de reconocer que los hombresy las mujeres pueden adoptar igualmente lasposiciones tradicionalmente definidas como“masculinas” o “femeninas” y que hay múltiples“masculinidades” y “feminidades”, las cuales en lamayoría de los casos guardan escasa o nularelación con los genitales de la persona que lasadopta.

La actividad sexual, en su sentido más amplio,

SALUD Y RELACIONES AFECTIVAS Y SEXUALES ADOLESCENTES

Cuando los niños y las niñasaprenden las prácticasdiscursivas de su sociedadtambién aprenden a quedeben ser socialmenteidentificables como lo uno ocomo lo otro• Posición de los varones• Posición de las mujeres

Masculinidades Feminidades

Importancia de la identidaddurante la adolescencia


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puede ser una expresión de identidad, cosa que seacentúa durante la adolescencia. En lasdiscusiones con adolescentes, chicos y chicas, laspreguntas sobre la identidad y el autorrespeto,frecuentemente, tienen mayor importancia queaquellas otras relacionadas con los actos sexualesy el placer sexual. Evitarlas y pasar a hablardirectamente de actos sexuales y de la necesidadde tomar medidas de autoprotección significaeludir un aspecto crucial de la vida adolescente,porque la información sobre la sexualidad y lasrelaciones sociales siempre deberá tener en cuentala experiencia e identidad de los individuos. Un“sí” o un “no” a la actividad sexual y/o al amor seasientan sobre una convicción íntima, cuyaformación es uno de los objetivos de la educaciónsexual. El “sí o no” son respuestas que dimanan dela ética personal y de la moral, y la ética es elresultado de las interacciones de los individuoscon sus amigos, profesores, padres, hermanos yhermanas, y también con la cultura en general ylos medios de comunicación social en especial.

La confirmación de la identidad es unprerrequisito para el crecimiento. Se diría quenuestro entorno está lleno de señales paraconfirmar o cuestionar lo que somos, aunque estasinicialmente vayan dirigidas a los adultos. Losjóvenes y las jóvenes homosexuales no puedenafirmar su identidad ni adquirir experiencias através de la interacción con su entorno, paraambos éste será un período de búsqueda y de faltade autoestima, en un momento en el que se ejercenfuertes presiones para conseguir la uniformidad deintereses y conductas. Por esta razón, esimportante hacer descripciones positivas de cómolas personas jóvenes se hacen conscientes de suidentidad y autoestima, demostrando lassimilitudes entre el desarrollo heterosexual y elhomosexual.


Identidad sexual yevolución personal:Importancia del entorno

Importancia de la educaciónsexual que no se centre enproblemas exclusivamente


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EDUCACIÓN SEXUAL Y ACTITUDES

Los primeros defensores de la educación sexualpresumieron que si se proporcionabanconocimientos, las personas jóvenes seautoprotegerían del embarazo y otrasconsecuencias derivadas de sus actos sexuales,pero ahora sabemos que la información puntualaporta una base, necesaria pero no suficiente y quemuchas personas jóvenes teniendo la informaciónnecesaria mantienen infinidad de prácticassexuales sin protección.

Los jóvenes y las jóvenes muchas veces sesienten incómodos si la educación sexual sólo secentra en problemas. No les gusta ser cuestionadosy rechazan las lecturas y las advertencias queprovienen de los adultos, porque perciben que bajolas mismas subyace una falta de confianza en suscapacidades y en sus posibilidades.

Las tareas de los padres y de las madres soncuidar y educar a sus hijos e hijas pero, de formaalgo paradójica, el amor y la sexualidad son el“camino real de la liberación” para las jóvenes ylos jóvenes. Poniendo sus expectativas de futurofuera de la familia, se sienten más libres eindependientes y se sitúan fuera del círculofamiliar. La paradoja está en el hecho de que lospadres deben respetar la liberación sexual que sushijos e hijas han emprendido, sin renunciar a supapel, incluso sabiendo que ser padres no essiempre la tarea más agradecida y que en algúnmomento pueden sentirse rechazados. Estotambién significa que los padres no interfieran, queacepten que los jóvenes tienen secretos inviolablesy que la familia tiene sus límites para elintercambio de intimidades sexuales entre lospadres, hijos e hijas y que estos crean un muroinvisible para la discusión íntima; así, es frecuenteque los adolescentes comenten sus problemasamorosos con una vecina u otros miembros de lafamilia y sin embargo no estén dispuestos a


Complejidades del papel delos adultos, de los padres yde las madres:

• Respeto• Libertad• Límites de la familia• Limitaciones de los padres

en la educación sexual


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escuchar las experiencias de su madre o de supadre cuando tenían su edad. En consecuencia, lospadres tienen un papel limitado en la educaciónsexual y deberían no ser demasiado indiscretos.Crearán un estilo con su comportamiento y suforma de hablar de las relaciones interpersonales,pero las personas jóvenes necesitan otrosinterlocutores. El distanciamiento de la familiapuede acentuarse si la chica o el chico sonhomosexuales, porque quienes están buscando suidentidad durante la adolescencia lo hacen ensecreto y a solas; en el entorno hay pocasexpectativas para ellos, y en los medios decomunicación es frecuente que se difundanimágenes de la homosexualidad discriminatorias yalejadas de la vida cotidiana.

Muchos jóvenes mencionan a sus amigos comouna fuente importante de información para temasde sexualidad y relaciones personales –emociones,decepciones amorosas, aspectos técnicos de lasprimeras experiencias sexuales, etc.– pero esto espositivo y no debe subestimarse. Encontraposición están los malentendidos que seasientan sobre ideas erróneas de las vivencias delos demás –los otros saben más, son másexperimentados–, opiniones que se sustentan en laexageración de los experimentos sexuales de losunos y en la falta de autoestima de los otros. Estasideas juegan un papel importante en las propiasexperiencias sexuales, en el miedo a la intimidadpersonal y a la pérdida de identidad. Aquí denuevo puede intuirse la importancia de que unchico o una chica homosexuales, revelando sussentimientos, sean capaces de obtener elreconocimiento y la aceptación de sus amigos yamigas.

Quienes trabajan orientando sobreanticonceptivos tienen, al igual que los profesores,sus metas y sus objetivos: impedir que lasenfermedades de transmisión sexual se difundanentre los jóvenes y evitar los embarazos.


Papel de los amigos

Errores conceptuales eneducación sexual


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Naturalmente, esto también es importante para loseducadores sexuales, pero si sus ideales conducena una educación basada en la problematización,los jóvenes ni se identificarán en ella niescucharán sus mensajes. Así, una joven puededecir: “¡No, yo nunca he recibido educaciónsexual!”. A pesar de que sabemos que ha estado enun centro joven y ha recibido información sobreanticonceptivos, lo cual significa que muchosjóvenes siguen percibiendo que hay un vacío entresus intereses y las ideas de los adultos, tantoindividuales como institucionales, porque en elmundo adulto cuenta la experiencia adquirida y elmundo adolescente está lleno de carencias, debúsqueda de identidad y ansia de amor, de sueñosy expectativas.

En este contexto, el objetivo de la educaciónafectiva y sexual sería generar un diálogo queenriqueciera y ampliara el universo adolescente.

LA EVOLUCIÓN DE LA SEXUALIDAD:DESDE LA INFANCIAA LA ADOLESCENCIA

VIVENCIAS Y EXPERIENCIAS

En las entrevistas con adultos jóvenes nospodemos hacer una idea de lo que están buscandoy con sus experiencias se puede constituir unabase para hacer educación sexual.

La sexualidad y el amor acercan a las personasy también les enseña a distinguir entre lo privadoy lo público, entre lo exterior y lo interior.

La vida sexual de los niños y de las niñas,interpretada como una forma de preparación parala vida adulta, puede ser intensa y activa. Sussentimientos sexuales pueden dirigirse haciaalguien del mismo sexo o del sexo opuesto, y susjuegos sexuales con otro del mismo sexo entrañan


Objetivos de la educaciónsexual

Las vivencias sexuales delos niños y de las niñas


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una comparación de similitudes, características yexperiencias, y no son realmente homosexuales.Las exploraciones sexuales mutuas con alguien delmismo sexo implican una búsqueda de identidady no indican nada sobre el futuro de la vidaamorosa. Las personas mayores, que escuchan losjuegos de los niños, pueden exagerar suimportancia añadiendo significados adultos a losmismos, porque “estar juntos” no significa quetengan encuentros sexuales, sino que han decididoestar unidos intelectualmente durante algúntiempo y así, los adultos, con frecuenciainterpretarán estas situaciones como másavanzadas de lo que en realidad son.

Durante y después de la pubertad, es comúnque tanto los niños como las niñas mantengan unfuerte vínculo con alguien del mismo sexo, lo quees señal de capacidad para implicarseemocionalmente, independientemente del sexode la persona elegida.

EL SIGNIFICADO DE LA IMAGINACIÓN

Bruno Bettelheim sostiene, al hablar de lamadurez de los niños, que una educación sexualprecoz, impartida como algo excesivamente clínicoy demostrativo, puede hacer que éstos vean lasexualidad como algo desagradable, porque seviolenta el mundo simbólico que ayudará a losjóvenes en su camino hacia la madurez. Aunque losniños y las niñas tengan curiosidad y quieran sabersobre la sexualidad adulta, sus sueños y fantasíastendrán un lado romántico. Así, este autor defiendeque, en la preparación de los niños para que vivansus experiencias amorosas adultas, los cuentos dehadas juegan un gran papel en el campo de lasdescripciones de la sexualidad y las relacionespersonales y deberían no ser despreciados por lospadres y educadores, a pesar de las críticas a las queen algunos momentos se vieron sometidos, porqueél opina que ayudarán a los chicos a contemplar la


La importancia delestablecimiento de vínculosdurante y después de lapubertad

No debe violentarse elmundo simbólico de losniños y niñas

La sexualidad como unaprueba más en el caminohacia la vida de adulto


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sexualidad como una de las muchas pruebas asuperar para hacerse mayores, y a las chicas les haránver que son capaces de buscar y conseguir amor yplacer.

LAS SENSACIONES FÍSICAS

Kinsey fue uno de los primeros en descubrirque los niños y las niñas son capaces deexperimentar sensaciones físicas de forma similara la de los adultos, lo cual equivaldría a decir quesomos seres sexuales durante toda la vida, aunquela sexualidad tenga diferentes significados en cadaetapa.

En el período prepuberal no parece que hayauna sublimación de los impulsos sexuales, comosostenía Freud, sino que, como sugieren lasinvestigaciones posteriores, hay un interéscreciente por la sexualidad y por el amor.

VIVENCIAS SEXUALES

Los hombres y mujeres homosexuales, alrecordar su infancia, refieren que, a menudo noencontraban palabras para expresar lo que sentían,ni un marco de referencia adecuado para unasexperiencias diferentes a las de su entorno, aunquesus juegos y sus emociones ya se centraban enpersonas del mismo sexo.

Las fantasías secretas y las experiencias conalguien del mismo sexo pueden ser compartidastanto por homo como por heterosexuales, peropara un homosexual formarán parte del desarrollode su identidad y el heterosexual encontrará enellas una afirmación de sí mismo y de sucapacidad para el deseo, pero no le harán diferentede los demás.

EXPERIENCIAS Y APRENDIZAJES


Diferentes significados de lasexualidad a lo largo de lavida

Vivencias homo yheterosexuales

No abordar los temassexuales como si sufinalidad última siemprefuera el coito,recomendación válida paratoda la adolescencia


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“Un poco significa mucho”. Ésta es unaexpresión común en el mundo adolescente.Miradas, caricias y besos tienen un valor en símismos y no son siempre un paso previo al coito–como sucede con frecuencia en el mundoadulto–. Por esto, no se deberían abordar los temasrelativos al coito y a las relaciones personalescomo si su finalidad siempre fuera éste,advertencia que se debe aplicar durante toda laadolescencia.

En la búsqueda del amor, antes y durante lapubertad, el coito no es, a menudo, el principalpunto de interés, sino que la misma indagacióntiene ya un valor en sí, y el saber besar puedeincluso ser una forma de comprobar la propiamadurez. La simple pregunta: ¿Qué hay que hacercuando besas? expresará el temor del joven a nosaber lo que está bien o lo que está mal y a ella sólola experiencia le responderá, si comportándose deuna manera, consigue un resultado contrario alque esperaba y nadie previamente le habíaadvertido de que esto podía suceder.

CUERPO E IDENTIDAD

El cuerpo y el género pueden ser la respuestaúltima a la pregunta ¿Quien soy yo? Cuando una niñacomienza a menstruar no sólo experimenta cambiosfísicos sino también una nueva concepción de sucuerpo: podrá tener hijos y si lo desea será madre,contemplará su cuerpo de otra forma y se identificarácon sus amigas y compañeras. Pero aunque estosacontecimientos son positivos y contribuyen amejorar la autoestima femenina, algunas niñastendrán ambivalencias hacia la menstruación, al noaceptar su feminidad, no estar preparadas paraconstatar su ruptura con la infancia o ver lamenstruación como algo que las identifica con sumadre.

Aunque sea un hecho del que se hable menos, lasmismas ambigüedades las experimentará un chico que


Sentimientos relacionadoscon el cuerpo

Los “mensajes sobre lamasturbación”


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tiene su primera polución nocturna, porque estopuede indicar el inicio de la sexualidad adulta. Perootros chicos experimentarán su primera eyaculaciónpor masturbación y muchos tendrán pocas polucionesnocturnas, durante la adolescencia, porquecomenzaron a masturbarse al inicio de la pubertad.

AUTOGRATIFICACIÓN

Esta es la palabra con la que antaño sedenominaba a la masturbación, y la misma teníauna connotación negativa, a pesar de ser unaexpresión del deseo y del interés sexual.Actualmente, bastantes jóvenes no tendrán ningúnconflicto con ella y, aunque piensen que laabandonarán cuando encuentren un compañero ocrean que no es bueno practicarla a menudo,pocos opinarán que es peligrosa o perjudicial.

La masturbación en grupo, entre chicos antes ydurante la pubertad, tiene un carácter exploratorio.Pero hay que tener en cuenta cuándo se habla de lamasturbación a los jóvenes, que ellos pueden veruna paradoja cuando se da el mensaje “lamasturbación no es peligrosa” e interpretarlo comoque “si intentan asegurarlo de esta forma seráporque en algún sentido es perjudicial”,demostrando con su actitud, una vez más, ladesconfianza hacia las intenciones de los mayores.

Muchas personas consideran que lamasturbación es un asunto muy privado y muydifícil de abordar, ya que ésta aparece vinculada acierto sentimiento de vergüenza, más en relacióncon las fantasías sexuales que con la masturbaciónen sí. Pero el que la masturbación sea algo privadoy el que ya no esté rodeada de tanta angustia yculpabilidad como antaño, no significa que debatrivializarse, porque muchas chicas y chicospueden estar preocupados por la eyaculación,sorprendidos por la intensidad del orgasmo,admirados por algo nuevo y que nunca anteshabían experimentado, o angustiados por las


• Evitar su trivialización• Importancia de la

normalización dellenguaje

Importancia de laindividualización

Significados de lamasturbación:

• Para los chicos• Para las chicas


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fantasías sexuales asociadas a la masturbación yque no se ajustan a lo que previamente habíanpensado.

Con el lenguaje normalizado, laindividualización y la minimización del tema, sepodrá ofrecer el mensaje de que ni está bien ni estámal, de tal forma que si el chico o la chica están enconflicto con sus deseos y con sus reglas morales,podrán sacar la conclusión de que no hay porquéracionar una expresión del impulso sexual. Perode la misma forma, quienes piensan que lamasturbación les es ajena también percibirán quesu actitud es totalmente aceptable, ya que algunoschicos y chicas nunca se habrán masturbado.Probablemente, el que las chicas se masturbenmenos que los chicos no es el resultado de lostabús que tradicionalmente se han vinculado conla sexualidad femenina, sino porque su desarrollosexual es diferente y, frecuentemente, ellas ven elsexo como una forma de relación mientras que lasexualidad para los chicos es casi una funciónindependiente. Algunas y algunos considerarán laautogratificación como una forma de manejar sudeseo.

Hablar de la masturbación sin problematizarlaserá un alivio para quienes sienten culpabilidadpor tales actos.

TIEMPO PARA ENSAYAR

Una preocupación que siempre aparece en lasdiscusiones es la de cómo contactar y acercarse aalguien a quien se ama de lejos y se desea conocermejor. Pero aprender a reconocer los sentimientosy a establecer contactos con los demás es algo quese adquiere con la experiencia propia y con la delos que nos rodean. Es importante aliviar lasangustias y dudas en torno a la búsqueda de amor,presentándolo como un camino individual, encuyo recorrido hay derecho a detenerse,


Aprender a establecercontactos con los demás

Dudas sobre el propiocuerpo y sus capacidades


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arrepentirse y esperar otra oportunidad.

Al comienzo de la adolescencia, precisamenteen el momento en el que se acentúan los cambiosfísicos, las jóvenes y los jóvenes centran susinsatisfacciones en el desarrollo del cuerpo, lo queles convierte en tímidos y evasivos. Más adelanteles surgirá la pregunta “¿Cómo quiero vivir mivida?” y solo encontrarán la respuesta actuando,poniendo a prueba sus capacidades, dudando de loque está bien y de lo que está mal, temiendo hacerel ridículo y renovando sus temores acerca de si seadecuará su cuerpo a las exigencias del momento.

Rebasado el ecuador de la adolescencia surgeninterrogantes en torno a cómo comportarse con “elotro o la otra”, aumentando el interés poridentificarse con las experiencias de los adultos.

En el caso de los chicos, la consolidación de laidentidad parece guardar más relación con laacción, lo que explicaría el porqué los chicosdespués de “haber probado” interrumpentemporalmente sus progresos sexuales. El sexo, aveces, se convierte en una demanda social quepresiona fuertemente tanto a los chicos como a laschicas. Ahora, las chicas también pueden sentiransiedad por el desempeño, por “hacerlo de laforma correcta” y aunque los roles de génerotradicionales todavía perduran unidos a lasexualidad y al amor, parece ser que los hombres ylas mujeres, en sus relaciones íntimas, no siempreadoptan los papeles de actividad y pasividad quese les habían asignado en el pasado.

En ocasiones, los chicos tienen necesidad deesperar y se asombran de que las chicas de sumisma edad se relacionen con chicos mayores,hecho que podría deberse a que las chicasmaduran más rápidamente desde el punto de vistabiológico y psicoafectivo y, aunque hay pocainvestigación al respecto, lo que sí parece estarclaro es que se necesita hacer una educaciónsexual individualizada y con perspectiva de


Demanda social para laactividad sexual de chicos yde chicas

Necesidad de una educaciónindividualizada y conperspectiva de género

El “debut” sexual precoz

• Significado


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género.

Cuando ya se consolida definitivamente laconciencia sexual y se inicia la búsqueda activa, eldesarrollo dependerá de las circunstancias y de lapersonalidad de cada uno. El debut sexual precozse asocia con frecuencia a “problemaspsicosociales”, especialmente en el caso de laschicas, aunque no siempre es así, ya que elejercicio de la sexualidad puede ser una forma deconsuelo y de acercamiento. Y, en estascircunstancias, la opinión de los adultos tiene unainfluencia limitada, por lo que una actitudnegativa hacia el debut sexual precozprobablemente no repercuta sobre aquellas chicasque más apoyo necesitan, pero sí que quizás apoyoes lo único que se les puede ofrecer, hablando de lavida amorosa como algo basado en el respetomutuo, aceptando incluso que, muchas veces, laexperiencia se adquiere de una forma traumática.

LOS RIESGOS DEL AMOR

Los chicos y las chicas que aceptan susexualidad y tienen alta su autoestima están máspredispuestos a adoptar medidas autoprotectorasfrente a las infecciones, los embarazos no buscadosy todas aquellas actividades que afectan laintegridad personal. Pero la autoestima sedesarrolla después de haber pasado porsituaciones inciertas y ambivalentes y de habercomprobado los errores que se cometieron, de talforma que los temas relacionados con lasexualidad y las relaciones personales nunca seabordarán a la ligera ni con críticas generalizadas,sino teniendo presente que diversificar vale másque generalizar. Los adolescentes y lasadolescentes homosexuales, aunque tomen con-ciencia de su identidad amando a una persona delmismo sexo, sus descubrimientos son doblementesignificativos ya que, además, conllevan a laconfiguración y aceptación de una identidad


La autoprotección y laimportancia de laautoestima

Intentando adquiririnformación y experiencias


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nueva, cosa que no siempre es plenamenteaceptada.

A veces, los chicos adolescentes evitarán elcontacto con las chicas durante algún tiempo–quizás tras haber intentado el coito o de habertenido una breve relación–, probablemente porquepiensan que ya han progresado bastante y que elcoito no ha sido algo más que un ensayo; sinembargo, muchos chicos pedirán informaciónsobre los aspectos técnicos del propio acto sexualy sobre lo que “excita a la otra persona”.

En cada etapa, los sentimientos relativos a lasexperiencias sexuales juegan un papelpreponderante, como podemos comprobar en lasdescripciones de los chicos cuando ya han hechosu debut sexual: muchos dicen que estuvieronmuy apasionados o que estaban muy enamorados;algunos habían usado el condón por primera vez;unos describen “la primera vez” como algopositivo y otros se preguntan “¿Esto es todo?” Losnervios, y la acción en sí misma, frenaron losacontecimientos. Quieren ser buenos amantes ydesean saber lo que tienen que hacer para que laexperiencia sea positiva para las chicas pero ellas,en determinadas ocasiones, serán las que iniciarána los chicos.

Los chicos pueden sentirse incómodos cuandousan el condón, más si ha sido la chica la que lo hasugerido, porque creerán que ellos no dominan lasituación. La preparación mental de los jóvenes ylas jóvenes para el debut sexual conlleva,inicialmente, al interés por los aspectos másgenerales de la sexualidad y luego por el coito ensí mismo; algunos de los problemas técnicosrelacionados con el primer coito y con el uso deanticonceptivos guardan relación con esto, de talmanera que una buena mentalización dará lasensación de más seguridad a la hora de planificarel primer coito.


Importancia de lapreparación mental para elinicio de las experienciassexuales y del uso demedidas preventivas

Cada persona tiene susvivencias en relación a lasprimeras experienciassexuales


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AMOR Y COITO

Para algunas personas, el primer coito es algomuy práctico, nada reseñable. Ciertas chicas nocomprenderán por qué muchas se ponen nerviosascon el tema de la virginidad, mientras que otras nodesearían “perderla” con cualquiera. Pero paramuchos, el debut sexual tiene un significadosimbólico, es como algo sagrado que refleja laconciencia de unidad del hombre y de la mujer yel coito se experimenta como una fusión espiritual.

Para ayudar a explicar estos aspectoseducativos, pueden ser de ayuda los relatosmíticos clásicos y, como ya señaló Bettelheim,algunos cuentos.

LA BÚSQUEDA DEL AMOR

Cada persona escribe su historia. Si muchosadultos recordaran su adolescencia descubriríancómo sus experiencias, tanto positivas comonegativas, fueron las que condicionaron su actitudhacia la sexualidad. Pero no cabe duda de quequienes se dedican a la educación deberán serconscientes de sus condicionamientos, en parteporque necesitan manifestarse coherente yrespetuosamente con la diversidad y, también,porque así manejarán mejor las situaciones que sepresentarán en sus conversaciones con los chicos ycon las chicas.

El enamoramiento puede llevar a descubrir elsexo y a ser conscientes de los deseos sexualespropios y ajenos.

Si intentan el coito por primera vez y éste no esposible, las chicas y los chicos tendrán quereconocer si fue la tensión y el nerviosismo lo quelo impidió. A veces, la chica puede sentir muyseca su vulva y su vagina y quizá le duela elintento de penetración, y entonces será el chico elque preguntará por qué le dolía a su novia,


Dificultades en los primerosintentos de acercamientosexual

“El deber del orgasmo”


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ignorando, probablemente, que antes debía estarexcitada, ya que así su vulva y su vagina sehumedecerían, aunque quizás sólo fueronconscientes de lo que buscaban después de haberlointentado.

Muchos y muchas jóvenes que ya practican elcoito, quizá lo hacen para divertirse yexperimentar cosas nuevas pero, para ambos, elobjetivo puede ser el orgasmo. Así, en el caso delas chicas, lo que en principio era un juego seconvertirá en algo gravoso y en una demandadifícil de cumplir, porque necesitarán tomarsealgún tiempo antes de atreverse a manifestar susdeseos. No obstante, las experiencias sexualesserán una forma de descubrir aspectos nuevos dela personalidad, de aprender a manifestar lospropios deseos y de aprender a experimentar elplacer, especialmente para las chicas, con las quehablar de estos temas es un enriquecedorintercambio de ideas.

La exigencia de obtener siempre placer con elcoito y la de dejarse llevar por las situacionespuede ser opresiva para las jóvenes y los jóvenes.Cuando se habla con ellas y con ellos, o serecomiendan lecturas sobre el tema, habrá quetener en cuenta que “no hay una experienciasexual única” y que es necesario que se admitantodas y no se propongan metas utópicas, porqueaquellos que no las consigan se sentirán inferiores.

Un determinante para la consecución del placersexual parece ser la aceptación plena de la propiaidentidad sexual. La actitud hacia la sexualidad yla capacidad para decir “sí” o “no” a los actossexuales están relacionadas así, una actitudpositiva guarda relación con la capacidad paraautoprogerse frente a las enfermedades detransmisión sexual y los embarazos no planeados.

La autoestima masculina juega un papelfundamental en un terreno donde la capacidad deejecución es prioritaria. Los chicos describirán sus


“La exigencia del orgasmo”

Diferentes papeles de laautoestima de hombres ymujeres

• Los chicos jóvenes y el“tabú” del amor

• La autoestima de lasmujeres

• Las dificultades paradialogar sobre lasexperiencias


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búsquedas de placer de forma directa y orientadahacia su compañera, basados en lo que quiere o noquiere, lo que les está permitido y lo que les estáprohibido, en constantes transgresiones yredescubrimientos. Por el contrario, la autoestimade las mujeres guarda más relación con su poderde atracción, así como también con la satisfacciónconsigo mismas y con sus capacidades.

Para las discusiones con los chicos, laautoestima tiene su relevancia, porque en sumundo a veces el amor es un tema tabú, se vecomo una cosa femenina de la que convienemantenerse alejado, sin implicarse, argumentandoque ellos tienen otros intereses. Pero esta actitudtambién puede encubrir interrogantes sobre elcomportamiento con las chicas, sobre lo que tienenque hacer para ser buenos amantes y fantasíassobre lo que les gustaría hacer pero no se atreven.¿Cómo debería tocarla? ¿Lo estoy haciendo bien?En este contexto podríamos decir que, tanto loschicos como las chicas, frecuentemente, juegan amantenerse en silencio, pero por separado,exagerando las actitudes o los errores yobstaculizando el diálogo abierto sobre el amor y lasexualidad.

EVALUACIÓN DE LOS PROGRAMASDE EDUCACIÓN SEXUALDESDE EL PUNTO DE VISTA DE LASALUD REPRODUCTIVA

Evidentemente ni todos los programaseducativos tienen los mismos objetivos niobtendrán los mismos resultados. Si revisamos labibliografía podremos observar que hay trestendencias fundamentales en cuanto a laelaboración de contenidos y a la definición demetas. La primera se centraría en elreconocimiento pleno de la sexualidadadolescente, lo que conllevaría a conseguir que los


Tendencias básicas en losprogramas de educaciónsexual


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chicos y las chicas se preparen para vivirlaplenamente; la segunda se basaría más en laprevención de los riesgos de la actividad sexualadolescente; la tercera pretende educar también enla conciencia de la fertilidad y no sólo enanticoncepción.

Un ejemplo de la primera tendencia se puedeencontrar en la educación sexual impartida en lospaíses del norte de Europa, cuya tradición yresultados se reconocen en casi todos los ámbitos,ya que tienen tanto la tasa más baja de embarazosadolescentes como de otros problemas asociadoscon la actividad sexual.

Los programas educativos que se proponenconseguir resultados concretos han sido sometidosa evaluación por Kirby y colaboradores (1994), conla finalidad de identificar las característicasdistintivas de aquellos que demostraron sereficaces para reducir o prevenir las conductassexuales de riesgo. Estos autores, basándose en lostrabajos publicados, revisaron los resultadosobtenidos en cuanto a inicio de las actividadessexuales, utilización de anticonceptivos,abstinencia, primer coito, prevención de ETS-SIDA y frecuencia de la actividad sexual.

CARACTERÍSTICAS DE LOS PROGRAMASEFICACES

Estaban centrados en reducir las conductas deriesgo mediante el uso de las teorías modernassobre el aprendizaje; sólo proporcionaban unainformación básica de los riesgos del coito noprotegido y las medidas para evitarlo; incluíanactividades que ponían de manifiesto la influenciade los medios de comunicación sobre lasconductas sexuales; fortalecían valores que seopusieran a las conductas grupales de sexo noprotegido; aportaban modelos y habilidades para lanegociación.


Programas “eficaces”

Programas “ineficaces”


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CARACTERÍSTICAS DE LOS PROGRAMASINEFICACES

Eran de contenido más amplio y dotaban a losalumnos de las habilidades necesarias para quepudieran tomar sus propias decisiones.

A pesar de todo, los autores concluyeron que laevidencia recogida era insuficiente paradeterminar si alguno de estos programasdisminuían realmente las tasas de embarazo yparto y de ETS-SIDA, y que, aunque los resultadosde algunos estudios sugerían que se podía actuareficazmente en cuanto al retraso en la edad delprimer coito, la reducción del número decompañeros sexuales, la frecuencia de coito osobre el uso de métodos anticonceptivos, la validezde sus análisis se veía limitada por los escasosestudios diseñados con una metodología adecuadapara la revisión, así como también por lainconsistencia de los resultados aportados.

OTROS MODELOS EDUCATIVOS

Un tercer modelo educativo, poco explotadohasta el momento, se basa en la enseñanza de laconciencia de la fertilidad, término generalutilizado para describir una variedad de técnicas,que las mujeres pueden emplear, para identificar elmomento de la ovulación y para determinar lasfases fértiles e infértiles del ciclo menstrual. Apesar de que la instrucción de los adolescentes enla conciencia de la fertilidad es un terrenoinexplorado, no por ello deja de tener relevanciadentro de los diseños curriculares en educaciónsexual y en la mejora del cumplimientoanticonceptivo entre las jóvenes y los jóvenes. Lainformación obtenida a través de la conciencia dela fertilidad puede ser utilizada por las mujerescomo método anticonceptivo mediante laabstinencia de coitos o la utilización de métodosde barrera en fase fértil.


El modelo educativo basadoen la conciencia de lafertilidad

Importancia para evitar“correr” riesgos y mejorar elcumplimientoanticonceptivo


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Con algunas excepciones, los profesionalessanitarios y los educadores siguen bastantedesinformados en el tema de la conciencia de lafertilidad y quienes puedan estar familiarizadoscon ella, la limitan al terreno anticonceptivo yomiten su aplicación como instrumento para laeducación en salud reproductiva.

Las investigaciones han puesto de manifiestoque las adolescentes tienen una ignoranciaextrema sobre el ciclo menstrual y el proceso de lafertilidad humana. La mayoría de las jóvenessaben que hay fases fértiles e infértiles en el ciclomenstrual y que la mujer no puede concebir todoslos días de su ciclo, pero no conocen el momentode la ovulación ni pueden identificar cuándo elembarazo es más probable. Ni siquiera aquellasjóvenes que saben que la ovulación ocurreaproximadamente a mitad del ciclo, son capacesde utilizar esta información para estimar elmomento más fértil de sus ciclos. Esta falta deconocimiento se traduce en una conductaanticonceptiva de riesgo por parte de las chicasadolescentes, basadas en creencias equivocadassobre su propia fertilidad.

Además, el cumplimiento anticonceptivopodría reforzarse si las jóvenes fueran capaces deidentificar correctamente la fase fértil del ciclomenstrual, pero esta idea no se basa en el modelomédico del ciclo menstrual y en el análisisretrospectivo del momento de la ovulación, ypuede ser erróneo enseñar a las jóvenes que laovulación sucede a mitad del ciclo.

Los hallazgos de las investigaciones sobre laactividad sexual de los adolescentes y lasadolescentes, el conocimiento de la fertilidadhumana y las conductas de riesgo enanticoncepción apoyan el hecho de que laeducación sexual debe incluir, además,información correcta sobre los signos de fertilidady el modo de reconocerlos, lo cual les ayudará acomprender porqué un embarazo no siempre es el


Las investigaciones apoyanel hecho de que laeducación sexual debeincluir también informacióncorrecta sobre los signos ysíntomas de fertilidad


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resultado de un coito, tanto protegido como noprotegido.

La instrucción en la conciencia de la fertilidad,basada en la fisiología reproductiva masculina yfemenina, es apropiada desde el punto de vistaevolutivo para las adolescentes, porque lainformación sobre los cambios en el moco cervicales algo concreto, que las personas jóvenes puedencomprender, y no algo abstracto que no puedenobjetivar. La conciencia de la fertilidad capacita alas adolescentes para evaluar el riesgo relativo deembarazo en diferentes momentos del ciclomenstrual, y les explica porqué un coito noprotegido o el coito interrumpido no siempreterminan en un embarazo.

Los hallazgos preliminares de lasconsecuencias que tiene el haber obtenidoinformación e instrucción sobre la conciencia de lafertilidad son prometedores. Actualmente, quienestrabajan con adolescentes necesitan estar bieninformados e informadas sobre la conciencia de lafertilidad y sobre su impacto sobre la actividadsexual adolescente y el uso de métodosanticonceptivos.

CONTEXTO Y CONSECUENCIASDE LA ACTIVIDAD SEXUALADOLESCENTE

EVOLUCIÓN DE LA FECUNDIDADADOLESCENTE

En los últimos veinte años, en España, se haobservado un aumento en la incidencia de laactividad sexual en la adolescencia o, másconcretamente, en las relaciones sexuales con otrapersona. Las encuestas sobre conducta sexualmuestran que la edad en la que los jóvenescomienzan a tener relaciones ha ido descendiendo


Aumento de la actividadsexual durante laadolescencia

Aumento de la tasa deembarazos y abortos durantela adolescencia


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desde 1964, y las últimas investigaciones indicanque el espectacular descenso en la edad de laprimera relación puede, de hecho, haber tenidolugar en los años cincuenta, en vez de haberacontecido en respuesta a la píldora, como sehabía supuesto previamente.

Delgado y cols. (1998) señalan que la edad a laque se inicia la actividad sexual se ha reducido, sise comparan los jóvenes de hoy con los de lasgeneraciones precedentes. Pero que aunque lastécnicas anticonceptivas han alcanzado un altogrado de perfeccionamiento –cosa que sin dudainfluye en el descenso de las tasas de fecundidady de embarazo– todavía se producen muchosembarazos no deseados que terminanincrementando el recurso al aborto, deducción quepor otra parte es fácil de obtener si se comparan lastasas de fecundidad adolescente y joven (que handescendido considerablemente) con las tasas realesde embarazo. La autora advierte que no esrazonable que cuando la tecnología de laanticoncepción ha llegado a “tan altas cotas deeficacia”, se produzca un número tan elevado –yen aumento– de embarazos no deseados, y que estopuede ser un indicador de que no se estáproporcionando la información necesaria, que éstaes inadecuada o que no se da a los jóvenes lainformación necesaria sobre la reproducción–fertilidad– el embarazo y los métodosanticonceptivos y no se les ha concienciado de losriesgos de la actividad sexual, por infrecuente oesporádica que ésta sea.

Son datos para la reflexión el que en 1994, entoda España, cerca de un tercio de los embarazosentre las adolescentes desembocara en un aborto,y el que en algunas de las comunidades másembarazos tengan como fin un aborto que unnacimiento entre las menores de veinte años –conaltas proporciones asimismo entre las mujeres de20-24 años–. La brecha entre el descenso de lafecundidad y el descenso de los embarazos debería


Los mensajes de “sexoseguro” y las mujeres


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hacer que la sociedad española se cuestionara sisus adolescentes están preparadas para afrontar losriesgos de una determinada actividad sexual.

LA SEXUALIDAD FEMENINAY LOS MENSAJES DE “SEXO SEGURO”

Los mensajes “racionales” de sexo seguro(“sabes los riesgos, la opción es tuya”) no daránresultado si se dan en contextos en los que la ideade feminidad se asocia con la pérdida de controlen presencia del amado.

Las mujeres jóvenes heterosexuales puedentener que enfrentarse con graves contradicciones


Significados simbólicos delpreservativo

Tabla 1. Recurso a los anticonceptivos para evitar los embarazos y el SIDA, según géneroy estado

Uso de anticonceptivosEntre los que conviven Entre los que no conviven

con su pareja con su pareja

Hombres 83% 99% 80%Mujeres 93% 97% 91%

Para evitar el SIDA

Hombres 10% 1% 12%Mujeres 3% 0% 4%

Fuente: Informe Juventud en España.

Tabla 2. Recurso a los anticonceptivos para prevenir los embarazos y protegerse del SIDA, según las edades, en el conjunto de jóvenes con experiencia sexual

Edades Para prevenir embarazos Para protegerse del SIDA

En todo el Grupo 88% 7%Entre 15-17 años 78% 11%Entre 18-20 años 84% 10%Entre 21-24 años 87% 6%Entre 25-29 años 90% 6%

Fuente: Informe Juventud en España.


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en sus encuentros sexuales, si tienen que hacerseresponsables de su seguridad sexual y también dela anticoncepción.

Los datos, obtenidos por el Instituto de laJuventud (1996) y por otros estudios, sobre el usodel preservativo como anticonceptivo yprofiláctico entre los jóvenes y las jóvenes enEspaña (tablasnos 1 y 2), demuestran que los preservativos no sonobjetos neutrales, sino que llevan aparejadosmuchos significados simbólicos, asociados condeterminados tipos de sexualidad, especialmentecon encuentros sexuales esporádicos, tanto si sonde una noche como experiencias prematuras oencuentros fuera de una relación estable.

Se supone que las negociaciones sobre el sexoson más sencillas en el contexto de una relaciónestablecida, pero no necesariamente será así. “Salirjuntos” implica un grado de confianza que no seda en las relaciones sexuales menos persistentes.La confianza se convierte en un factor significativoa la hora de decidir la utilización del preservativo,a pesar de que actualmente los jóvenes y lasjóvenes lo que mantienen es la denominada“monogamia en serie”. A veces se usa elpreservativo en las primeras etapas de una relaciónsexual, para después cambiar a la píldora comomedio de evitar el embarazo, olvidándose entonceslas funciones profilácticas del primero. Estatransición de los preservativos a la píldora, en unanueva relación con un compañero fijo, está cargadade significado simbólico, y puede emplearse paradar a entender la seriedad de la misma, como unaforma de demostrar al compañero que él es alguienespecial.

Si los preservativos significan sexo“esporádico”, “clandestino” o sin experiencia, lapíldora está asociada con un status de másmadurez y con una sexualidad másexperimentada. Esto hace que la perspectiva de lautilización del preservativo a largo plazo sea muy


Significado de las“relaciones” estables

Repercusión sobre laadopción de medidasautoprotectoras

Las relaciones de poderbasadas en el género y lasrelaciones sexuales


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problemática. La cuestión está en lo que significanciertos tipos de relaciones estables. La mayoría delas chicas jóvenes no reconocen que mantienenrelaciones esporádicas si el modelo culturalmenteaprobado es el de mantener una relación estable ypreferentemente monógama y tienden a creer quela relación va a durar, así las relaciones serán“estables” mientras que no se demuestre locontrario.

Otro aspecto a considerar es el de poder en lasrelaciones sexuales, que puede manifestarse deforma menos explícita que la simple ausencia deviolencia, de tal forma muchas de las objeciones delas mujeres al uso del preservativo se centran en eltemor a la desaprobación por parte de suscompañeros, sobre todo en lo relativo a la confianzay a las ideas sobre el placer sexual masculino y eltemor a obstaculizarlo. En nuestra cultura, lasmujeres, inseguras de su propio potencial y mediossexuales, experimentan con bastante intensidadlos efectos de los privilegios del placer masculino.Pedir o insistir en la utilización del preservativo, eneste contexto, puede ser una exigenciapotencialmente subversiva. La espontaneidad de lapasión puede socavarse por el reconocimiento delriesgo y la responsabilidad; la seguridad sexual y lasatisfacción se contraponen, cuando la última sedefine en términos de plenitud masculina. Muchasjóvenes heterosexuales pueden experimentar pocoplacer con prácticas sexuales penetrativas, aunquesí logren un gran placer en las prácticas sinpenetración y, aunque no carezcan de capacidad paraelegir y actuar, raramente tienen clara toda la gamade opciones por las severas restricciones sociales enque se desenvuelven.

En este contexto, algunas mujeres jóvenesconsiguen desarrollar estrategias para “practicar elsexo seguro”:

• Eludiendo el tema de la confianza y elsignificado “profiláctico” asociado alpreservativo, toman la píldora sin que lo sepa el


“Estrategias femeninas parapracticar sexo seguro”

La importancia de lasprácticas sexuales nopenetrativas


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compañero y le piden que lo use para evitar elembarazo. Aparte de la preparación mental queesta estrategia conlleva, si la relación llega adurar podrá plantear problemas.

• Otras serán capaces de afirmar sus necesidadessexuales, la responsabilidad y el interéscompartido por la anticoncepción y laseguridad, estableciendo relaciones con hombresmás jóvenes que ellas, menos experimentados ymás inmaduros.

• Algunas se considerarán “a salvo” cuandomantienen relaciones monógamas y estánseguras de que es así: negociaron hacerse unaprueba del SIDA, otras conocerán el historialsexual de su compañero.

• Un reducido número de mujeres, después dereflexionar sobre sus experiencias sexuales y dedescubrir que desean mantener su propiainiciativa y acceso al placer sexual, consideraránque el sexo seguro es algo más que el mero usodel preservativo y que las “posibilidades delsexo sin penetración” les permitirán explorar ydar preferencia a sus propias necesidadessexuales, en contraposición a la definicióntradicional del sexo, estructurada sobre lasexpectativas y deseos de los hombres. Elrepertorio de sexo seguro, de estas jóvenesheterosexuales, es más amplio que el de las quesimplemente lo entienden como algo ligado aluso del profiláctico pudiendo, además, educar asus compañeros en la validez y mérito de unaserie de prácticas no penetrativas, y si lapenetración forma parte de su actividad sexual,tendrán menos problemas para negociar el usodel profiláctico. Esta estrategia se basafundamentalmente en la negociación de unnuevo modelo de sexualidad, dando prioridad alplacer de la mujer y este nuevo modelo todavíano se ha tomado en serio en por los programasde educación sexual y planificación familiar.


La importancia del erotismocompartido

Promoción de “otras” formasde sexualidad


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La prevención del VIH/SIDA y de otras ETS sebeneficiaría mucho si se promoviera un modelo desexualidad no centrada en los genitales ni en elcoito, sino en forma de erotismo compartido queabarca todo el cuerpo, el femenino y el masculino,como expresión de un deseo mutuo hacia todo loque el otro es. El SIDA está cuestionando lasformas de la sexualidad y hoy en día no se puedehablar del mismo sin hablar de la sexualidad, delamor, de los papeles del hombre y de sus vínculos.“El amor en los tiempos del SIDA” tiene que serdiferente de como lo ha sido hasta ahora, y no cabeespera para desvelar las trampas de las relacionesentre los sexos.

CONCLUSIÓN

A pesar de que hay diferentes programas deeducación sexual, éstos con frecuencia no obtienenlos resultados esperados, unos por ser demasiadoconcretos e ir dirigidos hacia metas muyespecíficas, lo que cuestionaría sus repercusionesen otros ámbitos de la vida adolescente y algunosporque no satisfacen objetivos predeterminados.Así, nosotros podríamos decir que la conciencia dela fertilidad científica, basada en la fisiologíareproductiva masculina y femenina, es apropiadapara los adolescentes porque proporciona a laspersonas jóvenes una forma concreta decomprender los conceptos abstractos sobre el ciclomenstrual. También incide en un aspecto en el quecon frecuencia fallan los programas de otra índole,al insertar el momento de la ovulación dentro delcontexto del ciclo y capacitar a las adolescentespara evaluar el riesgo relativo de embarazo endiferentes momentos de su ciclo menstrual yaclarándoles el porqué de que un coito noprotegido o el coito interrumpido no siempretengan como resultado un embarazo. Los hallazgospreliminares del conocimiento alcanzadomediante la instrucción en la conciencia de la



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fertilidad son prometedores. Para documentar si lainstrucción en la conciencia de la fertilidadaumenta el cumplimiento anticonceptivo enadolescentes, deberán emprenderse intervencionesa gran escala, utilizando profesores entrenados,grupos experimentales y grupos control.Actualmente, el público en general, así como losproveedores de cuidados de salud en particular,educadores y profesionales de los serviciossociales que trabajan con adolescentes, necesitanestar mejor informados de la enseñanza de laconciencia de la fertilidad y de su potencialimpacto sobre la actividad sexual adolescente y eluso de métodos anticonceptivos.

La promoción de modelos de sexualidad nobasados en la penetración vaginal dotaría a lasmujeres de un mayor control en las relacionessexuales y sería una forma de evitar algunos de losproblemas ligados a la concepción de lasexualidad en términos del placer masculino.

Pero, en general, el comportamiento sexual esun ámbito donde se manifiesta con especialclaridad el carácter problemático y transicional dela adolescencia, fundamentalmente debido a lapresión que la sociedad ejerce por controlar yregular las manifestaciones sexuales durante esteperíodo. Esta presión se ejerce principalmente através de padres y educadores, aunque también elgrupo de iguales tiene una influencia muyrelevante, ya que los adolescentes tienden aadoptar, en el área sexual al igual que en otrosaspectos, las normas y conductas que creencaracterísticas de su grupo de referencia. Por lotanto, serán frecuentes los conflictos que planteenal joven las discrepancias entre sus deseos y elpunto de vista que representan sus padres yadultos en general. El cambio de valores yactitudes de la sociedad actual y la consecuenteindecisión con respecto al tema, da lugar a quelleguen a los jóvenes mensajes contradictorios. Porun lado, las amistades y los medios de



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comunicación estimulan la actividad sexual,mientras que por el otro, los padres y loseducadores la desaprueban, pudiéndose decir queen general la sociedad es ambigua respecto a laadolescencia y a la sexualidad. Ante estaperspectiva cabe preguntarse ¿Qué se puede hacer?Y la respuesta la encontraremos trabajandoconjuntamente desde diferentes ámbitos:

Los padres podrán intervenir:

1. Informándose adecuadamente sobre lostemas de sexualidad y salud reproductiva.

2. Hablando con sus hijos e hijas de la saludreproductiva y de la responsabilidad sexual,contestando a sus preguntas completa ycorrectamente.

3. Manteniendo una escucha activa hacia sushijos e hijas, no despreciando sus preocupacionespor considerarlas pueriles ni condenando suspreguntas por considerarlas impropias.

4. Buscando y apoyando los esfuerzos,nacionales, comunitarios y escolares, encaminadosa suministrar a los adultos jóvenes información yeducación sexual, así como servicios de saludreproductiva.

5. Fomentando la salud, seguridad y desarrollointelectual de sus hijas en la misma medida que lade sus hijos, estimulando el sentido de autoestima.

6. Enseñando a sus hijos varones lairresponsabilidad que supone dejar embarazada auna chica si no están preparados para asumir lasresponsabilidades parentales.

7. Adoptando un comportamiento sexualresponsable.

En el terreno político, se podrán promulgar yponer en vigor legislaciones para:

1. Mejorar el acceso de los jóvenes a la



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información y educación sexual así como a losservicios de salud reproductiva.

2. Prohibir el maltrato de los jóvenes,incluyendo el maltrato sexual y la mutilacióngenital femenina.

3. Hacer declaraciones públicas resaltando laimportancia de la salud reproductiva para losadultos jóvenes.

4. Respaldar y apoyar soluciones para losproblemas de los adultos jóvenes.

5. Insistir en que los medios de comunicaciónsocial sean más responsables en el tratamiento delos comportamientos sexuales.

6. Acrecentar los compromisos para que lasniñas completen sus períodos de escolarización.

En el terreno comunitario se pueden promoveractuaciones para:

1. Encarecer la comprensión y la preocupaciónpor los jóvenes.

2. Que la comunidad comprenda que losproblemas de salud reproductiva de los jóvenestienen una raíz social y personal.

3. Informar e informarse de las necesidades desalud de los jóvenes.

4. Iniciar esfuerzos para proporcionar a losjóvenes información y educación sexual así comoservicios de salud reproductiva.

5. Propugnar y organizar programas escolaresde educación sexual y de salud reproductiva.

6. Condenar el doble patrón que alienta laactividad sexual de los chicos y penaliza la de laschicas.

7. Exigir a los medios de comunicación socialuna presentación responsable de la sexualidad.



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Desde el punto de vista la salud se necesita:

1. Establecer protocolos de cuidados de saludpara satisfacer las necesidades de los adultosjóvenes.

2. Responder a las preocupaciones de lacomunidad cuando actúan defendiendo a lasdemandas de los adultos jóvenes.

3. Hacer participar a los jóvenes en el diseño,prestación y evaluación de los programas.

4. Capacitar a los que prestan los servicios desalud para que, de manera ecuánime yconfidencial, mejoren la calidad en la prestaciónde servicios.

5. Decir al personal de los servicios y al publicoen general que los jóvenes son bienvenidos a losservicios de atención y que ésta tiene un carácterprioritario.

6. Eliminar las barreras innecesarias para laprestación de servicios, incluyendo laslimitaciones en el acceso a los métodosanticonceptivos.

7. Ayudar a que los medios de difusióninformen sobre estos temas de forma correcta yadecuada, y a que dejen de presentar comomodelos los comportamientos sexualesirresponsables.

8. Saber dónde enviar a los jóvenes para queobtengan más información y servicios de salud.

Los medios de difusión deben:

1. Dejar de ensalzar el comportamiento sexualirresponsable.

2. Presentar en sus programas modelos que sebeneficien de la información y educación sexual yse comportan de forma responsable en el terrenosexual.



655

3. Promover que sus servicios informativos se ocupen de hacer una

orientación correcta sobre las necesidades de salud de los jóvenes.

4. Facilitar espacios gratuitos para introducir mensajes que informen y

estimulen el comportamiento saludable entre los jóvenes.

5. Dirigir su información hacia los padres, para poder orientarles acerca de la

forma de hablar con sus hijos e hijas adolescentes.

Los adultos jóvenes pueden:

1. Colaborar, con todos los estamentos implicados, en el diseño de métodos

mutuamente aceptables para satisfacer sus necesidades.

2. Actuar responsablemente en el terreno de la sexualidad, en bien propio y

en el de los demás.

3. Respetar los derechos, deseos y preocupaciones de los otros cuando se trata

de situaciones sexuales.



656

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(Edición en CD Room).




RITOS DE INICIACIÓN“El hombre que no ha amado apasionadamente

ignora la mitad más hermosa de la vida”

Stendhall

JOSÉ DOMINGO ÁLVAREZ GONZÁLEZ

Si el hombre practica algo de manera natural,sin aprendizaje ni experiencia previos, no esprecisamente el comercio sexual. Casi todos losanimales inferiores se aparean instintivamente,impulsados por una fuerza interior. El hombre, porel contrario, suele excitarse instintivamente –osería más exacto decir que una parte muyconsiderable de su excitación sexual es instintivao innata– pero la parte consecutiva a esa excitaciónrequiere mucho aprendizaje, preparación ydepende de una amplia gama de factoresambientales (Albert Ellis).

Con independencia de todas las conductassexuales anteriores: besos, abrazos, caricias,masturbación..., se considera a la “primera vez”que se realiza el coito una experiencia personal ysocial especialmente relevante y significativa.

Un conocimiento adecuado (aprendizaje) y lapráctica es lo que determinan la adecuadarealización de toda conducta que requiere ciertahabilidad; lo mismo sucede con las conductas deinteracción sexual. En el primer coito no se suelendar ninguna de las dos condiciones. Por definiciónno hay práctica (es la primera vez) y por desgraciala educación sexual suele brillar por su ausencia.

657


658

En el caso del hombre, la doble moralimperante da por supuesto que debe saber todosobre “relaciones sexuales” y por supuesto dirigirla interacción. Pero la realidad es que no se le hafacilitado aprender apenas nada al respecto, ni demanera teórica, ni mucho menos de formapráctica. A pesar de estas trabas se le exige actuarde forma adecuada, ha de controlar la situación yno se le permite dudar. En estas condiciones,muchas veces la ansiedad y el deseo de “cumplir”dificulta su propia respuesta y facilita la apariciónde problemas.

En el caso de la mujer, la situación no es mejor.Primero la doble moral da por supuesto que nodebe mostrarse muy activa y mucho menos tratarde controlar la situación. La falta de una educaciónsexual adecuada compensada con comentarios deamigas o informaciones sesgadas provenientes defuentes poco fiables suele facilitar la aparición decierto temor o angustia ante esta “primera vez”. Laexpectativa más habitual es la de que el primercoito es doloroso y sucio, se desgarra el himen, sesangra y además determina un cambio sin retorno:deja de ser virgen. Acceder en estas condiciones noparece la mejor preparación para disfrutar delmomento, más aún si se añade el miedo a quedarseembarazada...

La virginidad premarital en la civilizaciónoccidental judeocristiana sigue, al menos enamplios grupos de población, teniéndose en granestima; es algo que se le supone a las mujeres yresulta adecuado en los hombres, si bien, por otrolado, una cierta doblez moral no sólo de lasociedad occidental sino de su propia religión vecon buenos ojos que el hombre vaya al matrimoniocon cierta dosis de experiencia sexual.

En muchos grupos sociales, a la instrucciónverbal se une un aprendizaje práctico, y así, loshombres llevan a sus hijos a los burdeles para quese inicien en el mundo del sexo adulto. Este tipo


Doble moral masculina

Angustia ante la “primeravez”


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de conducta es muy frecuente en Latinoamérica.Ha disminuido no obstante en Norteamérica puesel porcentaje de varones que mantiene su primercontacto sexual con prostitutas ha pasado del20% en el informe Kinsey al 2% a finales de los80, tal vez porque hoy la mujer está más abierta ala sexualidad premarital que antes. En Polinesia,los adolescentes eran tradicionalmente asignadosa mujeres casadas de mayor edad, quienes seencargaban de su educación sexual.

En Oriente Medio una característica general esel control que el hombre ejerce sobre la sexualidadde la mujer. Una de las expresiones del mismosería el gran énfasis que en estas sociedades sepone en la virginidad prematrimonial de la mujer.Es práctica habitual que se exijan pruebas dedicha virginidad, y en el seno de algunos grupos,tienen lugar desfloraciones públicas o que seacercan mucho a serlo.

Durante la ceremonia matrimonial de la IglesiaOrtodoxa Judía se reserva un corto espacio detiempo para que se consume el matrimonio, si bienesta costumbre ha caído en desuso y la parejarecién casada se limita a separarse de los invitadospor unos instantes.

Aun cuando es evidente que la comprobaciónde la virginidad puede acarrear grandescalamidades para la mujer (la muerte, porejemplo), el ritual de la consumación puedeasimismo constituir una experiencia traumáticapara el varón. En efecto, si la impotencia essiempre un problema serio, en estas sociedades escausa de humillación pública. Así, lo normal esque entre los fellahin egipcios se llame a unclérigo para que lea o escriba al novio impotenteun encantamiento que éste deberá llevar bajo susropas.

En el Extremo Oriente, la ceremoniamatrimonial Kamchadal parece consistir en unaespecie de rito copulatorio. Para que el matrimonio

RITOS DE INICIACIÓN

Menor porcentaje de primercontacto con prostitutas


660

sea legal, el novio debe tocar la vulva desnuda dela novia con sus manos (otras fuentes sostienenque debe introducir en ellas sus dedos). Este actono es tan sencillo de realizar como pudieraparecer, pues aunque los padres de la muchachahayan prestado su consentimiento para elmatrimonio, el novio debe primero capturar a lanovia, lo que no es en modo alguno una meraformalidad. Todas las mujeres del pobladoprotegen a la muchacha, que a su vez se cubre connumerosas vestimentas. El novio debesorprenderla cuando se encuentre sola u optar porahuyentar a las demás mujeres mientras intentadespojar a su amada de sus prendas. Si ella sesiente atraída por él, no suele haber mayoresproblemas, sin embargo se sabe de un hombre quenecesitó diez años para llevar a cabo el acto detocar los órganos genitales de su prometida ycuando llegó el momento de desnudarla, éstaopuso tal resistencia que dejó su cuerpo magulladoy cubierto de heridas.

Entre los Tikopia (un grupo de Polinesia) lacaptura de la novia (costumbre muy frecuentehasta la década de los veinte) formaba un aspectointegral y estructurado de su cultura. Es cierto queen ocasiones los matrimonios se contraían demodo voluntario; sin embargo, la captura serealizaba en buen número de ocasiones, aunqueera fundamentalmente una costumbre de la familiade los jefes. Hay que entender esta captura en sustérminos literales, es más, a veces se empleabanmedios violentos. Con todo, estaba rodeada deciertos actos de cortesía y así, por ejemplo, noresultaba correcto raptar a una muchacha cuandose encontraba trabajando en los campos ocaminando por un sendero, sino que lo propio erahacerlo en la casa de su padre. Si el rapto seefectuaba incorrectamente, los forcejeos quesobrevenían provocaban en ocasiones la muerte dela muchacha, cosa que nunca ocurría si se seguía elprocedimiento adecuado. A la mañana siguiente,la mujer era conducida a la casa de su futuro


Captura de la novia


661

marido y se celebraba una fiesta que constituía laproclamación formal del matrimonio y asimismoel preludio a la consumación pública del mismo,que se realizaba al anochecer. Esta consumaciónpública era en realidad una violación ritual, en laque la novia era sometida por la fuerza. Lo queresulta sorprendente es que según se desprende delos relatos de los nativos, una vez que erapenetrada, ella dejaba de oponer resistencia yasumía su estatus de esposa con toda naturalidad.

En África existen diversos ejemplos de actossexuales efectuados como puros rituales deiniciación. Así, los Ila obligan a los muchachos afingir que están copulando entre sí después dehaberles dado la educación sexual tradicional deeste pueblo. Otras veces se les ordena que semasturben.

En cuanto a la copulación, entre los Kikuyu unacostumbre en tiempos muy arraigada era la“violación ceremonial”. Los muchachoscircuncisos se veían obligados a buscar una mujercasada que les fuera totalmente desconocida ycopular con ella. En realidad la violación erameramente simbólica pues los muchachos selimitaban a masturbarse en su presencia, aunquealgunos llegaban a eyacular sobre su cuerpo. Tanpronto como el ritual había sido cumplido, cadauno de ellos efectuaba una ceremonia, consistenteen arrojar lejos de sí un haz de estacas y los anillosque de madera lucía en los lóbulos de sus orejas,cuyo significado era evidente: se había convertidoen un hombre; hasta que no se hubiese llevado acabo todo esto, ningún muchacho podía copular ocontraer matrimonio legítimo con mujer kikuyualguna.

Las muchachas debían someterse a ritualessimilares, pero no sabemos con certeza cual era sunaturaleza.

Estrictamente no creemos que pueda hablarseactualmente de ritos iniciáticos al coito en nuestra


Ritos iniciáticos en nuestracultura


662

cultura; no obstante, autores como Freund (1990)plantean que las conductas sexuales estánbiológicamente determinadas. Así pues, identificacuatro fases en las interacciones sexualeshumanas:

1. Localización y evaluación de la pareja.

2. Fase de interacción pretáctil (mirar, sonreír,hablar...).

3. Fase de la interacción táctil.

4. Fase de unión genital.

A cada una de estas fases le corresponde unpatrón determinado de activación y cada una deellas prepara para la fase siguiente, siempre que lasclaves de cortejo emitidas por su pareja así loindiquen. Freund señala que pueden producirseanomalías en el patrón de activación de cada unade esas fases, produciéndose una exageradaintensificación del mismo, y esto es lo que ocurreen las desviaciones sexuales.

Podríamos afirmar sin temor a equivocarnosque una serie de variables independientes, sí vana influir en el tipo de juegos que acompañe al


Tabla 1. Experiencia sexual de los jóvenes en la encuesta del Instituto de la Juventud

Nº de personasNº personas con

experiencia coitalPorcentaje

Varones15-19 años 138 80 5820-24 años 123 97 7925-29 años 102 96 94

Mujeres15-19 años 133 79 5920-24 años 123 94 76,525-29 años 106 97 91,5

Datos elaborados a partir de los presentados por Ochoa y Vázquez (1992).


663

primer coito.

Una de ellas es la edad. Algunos estudios conpoblación española plantean la media deiniciación en el hombre a los 16 años +/- 1 y en lasmujeres a los 17 +/- 1 (tabla nº 1).

Otra es el tipo de relación que mantienen conel partener del primer coito (tabla nº 2).

Una tercera variable de especial importancia esel sitio “escogido” para la primera relación coital(tabla nº 3).


Tabla 2. Distribución en% de la relación con la primera pareja que se realiza el coito enuna muestra de 936 mujeres entre 15 y 19 años y 670 hombres entre 27 y 31 años enEstados Unidos

Mujeres Hombres% %

Compromiso formal 9,3 0,6Noviazgo 55,2 36,5Cita 24,4 20,0Amistad 6,7 33,7Conocido hace poco 4,4 9,3

Fuente: Zelnik y Shah (1983).

Tabla 3. Lugar donde se llevó a cabo la primera vez el coito

Varones Mujeres% %

En la propia casa 25 21En casa de la pareja 11 16En otra casa 16 15En un coche 9 20En el campo 15 11En un hotel 9 10En la playa 2 2En un club-pub-discoteca 2 2En una casa de citas 2 -

Elaborado a partir de la encuesta del Instituto de la Juventud. Tomado de Vázquez y Ochoa (1992).


664

Aunque muchos padres entienden y aceptan lasexualidad de sus hijos, ponen todo tipo de trabasposibles a sus conductas o las facilitan poco. Elresultado es que a los jóvenes les resulta difícildisponer de un lugar donde llevarlas a cabo concierta intimidad.

También parece de especial interés el nivel deestudios. Conforme aumenta el nivel de educación(general) es más frecuente la aparición deactividades sexuales diferentes al coito y se da másimportancia a las caricias (Mahoney, 1984) (tablanº 4).

Por último hacer referencia al dimorfismoexistente en función del sexo; también en el iniciode las relaciones sexuales aparecen de maneraclara una asignación de roles diferenciales. De unestudio realizado con jóvenes andaluces de ambossexos y de edades comprendidas entre los 15 y 21años, extraemos las siguientes conclusiones:

CONCLUSIONES DE LAS CHICAS

Es resaltable el hecho de que, en general, seobservan claras diferencias entre las opiniones,


Nivel de estudios

Dimorfismo

Tabla 4. Tipo de comportamientos sexuales de una muestra de jóvenes estudiantesespañoles con edades comprendidas entre 17 y 22 años

Comportamientos %

Besos 88,2Caricias 86Besos corporales 75,3Frotamientos/tocamientos 74,3Caricias genitales 57,6Contacto entre órganos genitales 43,2Relaciones bucogenitales 35,9Coito 32,6Relaciones anales 8,9

Fuente: López y cols. (1993).


665

valoraciones y comportamientos de las chicasresidentes en hábitat rural y con un menor nivel deestudios –aquí muestran unos planteamientosbastante tradicionales– y las chicas de hábitaturbano o costero y con un nivel de estudios máselevado –que se muestran más liberales ytolerantes que aquellas en todos susplanteamientos.

Prácticas sexuales distintas al coito: se da unasecuencia más o menos común en las prácticassexuales de las chicas que van desde el beso hastael coito, pasando por distintas formas que cobransu principal sentido en tanto que pasos previosobligados para acceder a la única forma desexualidad considerada como completa: lapenetración. Esto ocurre así en gran parte de laschicas, quienes suelen asumir el papel pasivo quela sociedad les asigna en este terreno y se limitana seguir directrices que van marcando los chicos,incluso a veces llegándose a implicar ensituaciones que les resultan desagradables.

De todos modos, también hay chicas(preferentemente de los grupos “liberales”) quejuegan un papel activo en sus relaciones sexualestomando la iniciativa y decidiendo las conductasy eltipo de prácticas que quiere realizar junto con elchico. Estas últimas son las que valoran máspositivamente las prácticas sexuales distintas alcoito porque dicen obtener a través de ellas unamayor gratificación.

Coito y virginidad: como se ha vistoreiteradamente, el coito es la práctica sexual quenuestra sociedad, y consecuentemente también lamayoría de las muchachas, más valora. Elparalelismo que se establece entre sexualidad ycoito hace que ellas esperen ver cumplidas através de la penetración todas las expectativas quehabían depositado en la sexualidad.

Así pues, el principal motivo para acceder al


Papel pasivo de las chicas

Coito y virginidad


666

coito es la posibilidad de obtener el máximo

placer, a la vez que su plenitud emocional y el

reforzamiento de sus relaciones de pareja.

Otro de los motivos es la presión social que los

iguales suelen ejercer sobre las jóvenes para que se

inicien cuanto antes en la sexualidad que

consideran “adulta, madura y completa”.


Coito: práctica sexual porexcelencia

Sólo como precalentamientopara las chicas


667

Junto a esta presión ejercida sobre las chicaspara que lleguen cuanto antes al coito para serconsideradas maduras, existe una presión ensentido contrario proveniente de la valoraciónpositiva que aún hoy en día se hace de lavirginidad, entendida como principal valor que sedebería preservar hasta el matrimonio, o hastaencontrar el amor definitivo.

Al mismo tiempo que las chicas han hechosuya la idea de que el coito es la práctica sexualpor excelencia, también han asumido que debecaracterizarse por la “espontaneidad” y la“naturalidad”, sin las cuales perdería toda suesencia.

CONCLUSIONES DE LOS CHICOS

Prácticas sexuales distintas al coito: este tipode prácticas, que van desde el beso hasta lamasturbación mutua, la felación o el cunnilingus,forman parte de la iniciación sexual de losadolescentes en su relación con el sexo opuesto.

Aunque estas actividades son consideradasgratificantes en sí mismas, una de sus funcionesprincipales es la de servir de precalentamientoantes de realizar el coito o como actividadsustitutiva cuando no pueden realizarlo. Noobstante, piensan que este precalentamiento esmás importante para la chica, ya que ellos apenaslo necesitan, pues rápidamente entran en calor.

Cada chico tiene sus preferencias por undeterminado tipo de caricias, pero todos coincidenen su preferencia por las caricias en el pene,sobre todo si se trata de caricias bucogenitales.

Coito y virginidad: sin duda, el coito es lapráctica sexual que goza de mayor valoración porparte de los chicos. Ya hemos comentado que, paraellos, las demás prácticas estaban orientadasfundamentalmente a facilitar la penetración.


Primera experiencia tienegran importancia


668

Suelen tener sus primeras experiencias entre los 15 y los 19 años. En estasprimeras ocasiones las cosas no suelen discurrir muy favorablemente, ya que setrata de relaciones, con frecuencia imprevistas, que mantienen en lugaresincómodos y poco íntimos, que afrontan con una gran inexperiencia y conbastantes temores ante la posibilidad de no estar a la altura de las circunstancias.

Esta primera experiencia tiene una gran importancia psicológica y social,puesto que es vivida como un acceso a la sexualidad adulta que aumenta suautoestima y su prestigio ante los demás.

Ello hace que no se muestren demasiado exigentes a la hora de mantenerrelaciones íntimas con una chica; muchos de ellos lo harían con la primera chicaque se prestase a ello. También piensan que estas relaciones incrementan elgrado de confianza dentro de la pareja.



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EL ENTORNO FAMILIAR Y LA SEXUALIDADADOLESCENTE

“Lo que importa es que escribáis lo que deseáis escribir, y nadie puededecir si importará mucho tiempo o unas horas”

Virginia Wolf

FRANÇOISE SOLER


EMILIO GARCÍA VERA

FAMILIA Y MODERNIDAD

Una de las cuestiones que, en España, arrancade los años sesenta y que no ha parado dedebatirse hasta la actualidad es la revisión de lasrelaciones de género y el cuestionamiento dellugar social que deben ocupar los hombres y lasmujeres. Los principios de igualdad y democracia,ya arraigados en la vida pública, irrumpen confuerza en la vida privada haciendo aparecer lasreivindicaciones de libertad y autonomía de losjóvenes y de las mujeres a la vez que se truncan losvalores tradicionales de la autoridad y delpredominio masculino. Esta nueva cultura, quelegitima la búsqueda de la felicidad, de laautonomía personal y de la libre expresión de lasexualidad, ataca las bases de la instituciónfamiliar tradicional.

Según Alberdi (1999), los hijos son algofundamental en la idea que los españoles tienen dela familia y la angustia y la preocupación acerca desu educación no ha sido nunca tan fuerte como lo

El cambio de roles y surepercusión sobre la familia

Las nuevasresponsabilidades de lospadres y de las madres

669


670

es en la actualidad, pareciendo que cualquierdecisión tomada por los padres en los primerosaños de vida del niño o de la niña son factores deenorme importancia para su futuro desarrollo.Así también, cualquier problema psicológico delos hijos y de las hijas pasará por querer serexplicado mediante la conducta y el trato que lospadres les dieran durante la infancia. Éstos nuncahan tenido menos que decir ni más que responderque en la actualidad. Es poco lo que puedendecidir pero se les va a responsabilizar de casi todolo que les ocurra a los otros. La adolescencia es, enlas sociedades actuales, el momento en el que lospadres, y más aun las madres, comienzan a pasarel examen social sobre lo adecuado de su conductacomo tales, pero aunque no deja de ser cierto quelas amenazas pendientes acerca de lo sólido ovulnerable de las relaciones paterno filiales pasanel filtro social justo cuando los jóvenes tienden aafirmarse como individuos y presentan, confrecuencia, comportamientos diversos y en generalautónomos respecto a sus entornos familiares, lateoría dominante es que ya es tarde y nada sepuede hacer, sólo expiar la culpa si se presentansituaciones y comportamientos difíciles ocensurables.

EL CONCEPTO DE FAMILIA

Se puede hablar de familia “como grupo depersonas emparentadas que viven en una casa yforman una unidad” pero quizás no todas lasfamilias del mundo tengan una casa donde vivirjuntos, porque la realidad es mucho más variada.Aun recordamos el intenso debate que, con objetode definir el concepto de familia, tuvo lugardurante la Conferencia Internacional de la Familia,celebrada en Madrid en marzo de 1982, en el quelos asistentes pudimos comprobar cómo los juristasoccidentales estaban poco preparados paraenfrentarse a un gran abanico de posibilidades, y


Adolescencia y familia

El concepto de familia


671

donde al final y de forma provisional se definió a lafamilia como un “grupo de personas con lazos desangre y afecto, de distintas generaciones, queviven juntas”. Ya entonces se pensaba en lasfamilias separadas por el trabajo, el estudio, lasideas políticas de sus gobernantes, etc. y tambiénen que algún día se debería llegar a hacer una“Declaración de los Derechos de la Familia” de lamisma manera que ya existía la Declaración de losDerechos Humanos.

La prensa recuerda puntualmente, con el granflujo migratorio de personas que buscan mejorescondiciones de vida en Occidente –si llegan convida y luego consiguen trabajo–, que éstas deseanreunir aquí a “su familia”, la cual puede serbastante más amplia que “la institución fundadaen el matrimonio constituido por elconsentimiento recíproco, libre e irrevocable, deun hombre y una mujer, en edad núbil y concapacidad para contraerlo...”, sin contar con otrasformas de convivencia. Así es que, admitiendo queexisten más posibilidades, para los fines que nosproponemos entenderemos como familia aquel“conjunto formado por lo menos por una madre (oun padre) y un hijo o una hija”.

En el Informe Juventud en España (1996) seseñala que las circunstancias familiares suelenvariar en función de que la persona joven (entre 15y 29 años) permanezca como miembro de lafamilia de origen o de que constituya su propiafamilia. Para los primeros, la referencia familiarmás importante suelen ser los padres. Para lossegundos, el compañero o la compañera. Estadistinción no por obvia es menos importante, si serepara en las condiciones existenciales tandistintas que viven quienes son aún hijos e hijas defamilia y quienes ya se han emancipado. En elmismo informe se destaca también que lamodalidad familiar más común en nuestro medioes todavía la familia tradicional, en la que elpadre trabaja y la madre se ocupa del hogar, pero

EL ENTORNO FAMILIAR Y LA SEXUALIDAD ADOLESCENTE

Las “nuevas” familias

Las circunstancias familiaresen España


672

que ya hay una persona joven de cada cinco, queconvive en un hogar en el que ambos padrestrabajan. La importancia que ha tenido laincorporación de las mujeres con hijos a lapoblación activa se refleja en que el 32% de lajuventud está conviviendo con una madre quetambién trabaja fuera del hogar. Esta diferencia del20% al 32% viene representada por las familiasdonde el padre no lleva el sueldo a casa, sea porestar en paro, enfermo, etc., o por estar ausente(por defunción, separación, etc.).

EL PAPEL DE “LA” FAMILIA ENLA EDUCACIÓN AFECTIVO-SEXUAL

Según el humorista (figura nº 1), el papel de lospadres y de los demás educadores es el deacompañar al adolescente en su paso de una sillaa otra. Pero en tan largo camino, el adolescente ysu familia tendrán que solventar bastantesdificultades, cosa que exige preparación y


El papel de “la” familia enla educación afectiva ysexual

Figura 1. “l’Adolescent” (Cortesía de CLER).


673

paciencia por ambas partes. Obviamente, hay unos

puntos clave que podrán servir de orientación para

la tarea educativa dentro de la familia, y en ellos

nos vamos a centrar.


Formas de influirpositivamente sobre laautoestima

Desarrollo de la autoestima:

• Autoevaluación

• Autovaloración


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LA FAMILIA Y EL DESARROLLODE LA AUTOESTIMA

El afecto paterno y materno, los límitesdefinidos con claridad y el tratamiento respetuososon las condiciones que propician que unindividuo se valore a sí mismo y se considerecomo un objeto de valor. Los éxitos, el inculcarideas, el estímulo de las aspiraciones individualesy la ayuda para construir defensas contra losataques a la percepción de sí mismo, pueden serformas positivas de influir en la autoestima.

La autoestima comprende dos procesossociopsicológicos distintos: la autovaloración y laautoevaluación. La primera, que representa un“sentido de sí mismo”, se relaciona con el sentidode seguridad y de mérito personal que unindividuo tiene como persona. En cambio, laautoevaluación es “el proceso de realizar un juicioconsciente de la importancia o significancia socialdel yo”. De los dos procesos, la autovaloraciónparecería estar menos vinculada a la situación,mientras que la autoevaluación, debido a que sedirige al desempeño de un papel en una situacióndada, puede variar, y de hecho varía, de unasituación a otra. El sentimiento de autovaloraciónque tenga un adolescente podría ser muy alto, peroen una situación dada su evaluación de sí mismopodría ser realmente baja. Por otra parte, unadolescente con muy poco sentido deautovaloración podría mostrar un nivel alto deautoevaluación en una situación donde suexperiencia pasada le ha hecho ver que sedesempeña bien. Por supuesto, también es verdadque los dos componentes de la autoestimación noestán completamente desconectados. En un lapsodeterminado, la realidad podría presentar a unadolescente una serie consecutiva de situacionesdonde se viera forzado a evaluarse a sí mismo entérminos negativos, de modo que el efectoacumulativo podría ser el de la erosión de suautovaloración. Puede ocurrir el efecto contrario,


Papel de los padres ymaestros en el fomento de laautoestima

Metas del desarrollopsicoafectivo durante laadolescencia


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cuando la autovaloración positiva se construye apartir de una acumulación de situaciones donde larealidad ha fomentado una buena autoevaluación.

Los padres y maestros pueden ayudar a que unadolescente desempeñe roles en los que aprenda aautoevaluarse positivamente. El éxitointerpersonal tiene un efecto positivo sobre lavisión del yo y, a su vez, la participación social enuna situación de aceptación conduce a más éxitosinterpersonales.

Cuando un individuo se enfrenta a unadecisión seria y urgente, y cuando el fundamentoprincipal para su decisión es la visión que tiene desí mismo, es más probable que ésta imagen secoloque en el primer plano de su atención.

Es conveniente preguntarse hasta dóndedeberán llegar los padres, y otros adultos, en laayuda que proporcionan a los niños para queéstos construyan su propia autoestima, porque lafacilitación puede convertirse en interferencia,fomentando así la dependencia.

Para Horrocks (1984), las metas del desarrollodurante la adolescencia se encaminarían a:

1. Lograr relaciones nuevas y más maduras conpersonas de la misma edad y de ambos sexos.

2. Conseguir un papel masculino o femeninoque sea aprobado socialmente.

3. Aceptar la psique propia y el uso adecuadodel cuerpo.

4. Alcanzar independencia emocional conrespecto a los padres y a otros adultos.

5. Lograr la independencia económica, en elsentido de que la persona sienta que puedemantenerse por sus propios medios si es necesario.

6. Seleccionar una ocupación y capacitarsepara ésta.


Ambivalencias ycontradicciones del universoadolescente


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7. Prepararse para la vida conyugal y familiar.

8. Desarrollar conceptos y habilidadesintelectuales necesarias para la competenciacívica.

9. Desear y conseguir un comportamientosocialmente responsable.

10. Adquirir un conjunto de valores y unsistema ético como guía de conducta.

Según el ya mencionado Informe Juventud enEspaña, parece que estas bases siguen siendoválidas porque, según sus autores, la felicidad dela juventud depende, sobre todo, del éxito quecada persona tenga en su inserción social. Así, loque haría más felices a los jóvenes, tanto hombrescomo mujeres, es poder ser actores y no merosespectadores, cosa que implica relacionarse conlos demás, siendo conscientes, también, de queesto depende más de la propia personalidad quede rasgos biológicos. Por otra parte, añaden, existeuna asociación muy estrecha entre la felicidad delos jóvenes y el ejercicio de un control paterno(incluido el control de las relaciones sexuales), asícomo también entre la infelicidad de los jóvenes yun bajo control paterno.

Como podemos comprobar por todo loexpuesto, el papel de los padres como educadoreses primordial y nada fácil.

LAS CONTRADICCIONES DEL MUNDOADOLESCENTE

En la convivencia y en la educación de loschicos y las chicas adolescentes, es fácil ver cómosus ambivalencias y contradicciones les llevan aalternar comportamientos contrapuestos:

• Lucidez e ingenuidad.

• Necesidad de libertad y de autoridad.


Necesidad de entendimientoy reconocimiento

Dificultades de los padres yde las madres para encontrarel equilibrio en la educación


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• Deseo de hacerse adulto y de perdurar en lainfancia.

• Pureza de lenguaje e impertinencia y grosería.

• Deseo de hablar y mutismo o sentirse bloqueado.

• Egocentrismo y extrema generosidad.

• Deseo de vida independiente y de disfrutar delas ventajas de la casa de los padres.

• Temporada de máximo cuidado corporal seguidade dejadez.

Y en la medida en que seamos capaces deentender y reconocer sus dudas y cavilacionespodremos ayudarles a configurar su personalidady sus rasgos como personas adultas y estables.

DIFICULTADES A LAS QUE SE ENFRENTANPADRES, HIJAS E HIJOS

El desarrollo físico del adolescente conlleva queéste tome conciencia de que probablemente ya hafranqueado el ecuador de su vida. Algunos padres ymadres no viven bien esta especie de “competencia”y cuando los adolescentes se refieren a “sus viejos”todos sabemos que no aluden a sus abuelos.

El padre y la madre pueden detectar y padecerpor sus respectivas divergencias acerca delmínimo exigible al adolescente, y no encontrar unaactitud educativa equilibrada: ni excesivamenterígida (por miedo o crispación), que forjarevoltosos o apagados; ni demasiado permisiva(para no ser llamados “carcas” o represivos). Haypadres que renuncian a sus propios valores yaprueban o imitan a sus hijos; incluso algunosllegan a ser sus cómplices. Pero si el adolescenteno puede oponerse, tampoco podrá ni imponerseni distanciarse de las actitudes de sus padres.

A veces, los padres y las madres buscanobtener, mediante sus hijos e hijas, las


Dificultades durante laconvivencia conadolescentes

Escuelas de Padres


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satisfacciones que les fueron denegadas, y hacenpor procuración lo que ellos no pudieron hacer.

Si la adolescencia de los hijos coincide con unaruptura conyugal, el miembro de la pareja que sequeda con ellos debe ejercer los dos roles demadre y de padre, aunque nadie es, a la vez,femenino y masculino. En estas situaciones, eljoven puede culpabilizarse de los problemas deconvivencia de sus progenitores; con frecuenciatendrá que admitir a la nueva persona queacompaña a uno de ellos e incluso, quizás, a loshijos de aquélla, y además sentirse reconocido,todo lo cual no es tarea fácil.

Los padres tendrán que soportar las rivalidadesentre hermanos, oír agudas críticas sobre losdiferentes tratos para con ellos, y no digamosnada si hay adolescentes de ambos sexos, excusausada con facilidad para obtener una trato“igualitario”. Pero habrán de tener en cuenta quelos hijos son distintos: uno más tímido, el otro mássensible a la falta de sueño, la una másinfluenciable, la otra más atrevida...

Con frecuencia los padres se enfrentarán a lavanagloria del hijo que tiene más estudios queellos, como si vencer los altibajos de la vida,procrear, educar, etc. no fueran fuente desabiduría. También se preguntarán cómo puedenadvertir a sus hijos de los peligros de la sociedadactual (paro, sexo “libre”, droga, SIDA, etc.) sinllegar a angustiarlos, lo que les puede llevar aquedar paralizados o a querer evadirse. Losprogenitores, además, tendrán que intentarcoordinar el día en que se encuentren losuficientemente relajados para charlar con el díaen que el adolescente se muestra receptivo.

Para intentar responder a esta problemáticanacieron muchas Escuelas de Padres, promovidaspor centros educativos, donde padres y madresintercambian reflexiones y compartenexperiencias.


Influencias educativas deotros miembros de la familia

Violencia y abuso sexual enla familia

“Mensajes “ implícitos yexplícitos

Importancia en educaciónafectiva y sexual

La educación afectiva ysexual es algo más quehablar de sexualidad


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Pero en la educación no solamente influyen lospadres, sino también otros miembros de la familia,como podrían ser los hermanos, tíos y abuelos,para bien o para mal. A este respecto merece lapena reseñar que un 6% de los encuestados para elInforme Juventud en España manifestaron haberpadecido violencia en forma de palizas (5%),abusos sexuales (1%), o ambas cosas. Si noscentramos en los abusos sexuales, al serpreguntados por su autoría, el 9% no contestó y elresto se repartía, mitad y mitad, entre personasdesconocidas y conocidas. Dos terceras partes deestos conocidos eran familiares, el novio/a o lapareja. A. Vallejo-Nágera (1998) propone docenormas básicas para prevenir el abuso sexual ypara animar a los hijos e hijas a que no mantenganen secreto cualquier situación que les turbe yaunque el mayor número de víctimas sean chicas,opina que deberán darse consejos similares a loschicos.

Sin llegar a la violencia física, existe laviolencia verbal, la mirada despectiva, el noprestar atención, etc. Y a propósito de esto,Hirigoyen (1998) recuerda que “en la vida hayencuentros estimulantes que nos incitan a dar lomejor de nosotros mismos, hay tambiénencuentros que nos desalientan y que puedenlograr tambalearnos. Un individuo puedeconseguir destruir a otro mediante un proceso deacoso moral. Puede ocurrir que el acoso acabe enuna verdadera muerte psíquica. Todos hemos sidotestigos de ataques perversos a un nivel u otro enla pareja, la familia, la empresa o la vida política osocial. Un proceso perverso puede serpuntualmente utilizado por cada uno de nosotrospero se vuelve destructor por la frecuencia y larepetición”, aspectos todos ellos que hay quetener presentes a la hora de valorar los diferentestipos de violencia, tanto en el seno de las familiascomo en el entorno social.


Consignas para hablar desexo con adolescentes


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LA IMPORTANCIA DE LAS ACTITUDES

En el contexto de la “familia” las actitudes desus componentes son de la máxima relevancia encuanto a la educación afectiva y sexual, y endeterminadas circunstancias, los mensajes oídos yvividos por los hijos no serán ni optimistas nialentadores, sino aquellos otros tales como que lavida no vale la pena ser vivida, de que son unestorbo para sus padres, de que es imposible seramado, etc., y si se mencionan es por el hecho deque su interés reside en que cada palabra, cadaentonación, cada alusión, tienen su importancia.Cada detalle, tomado por separado, pareceanodino, pero en conjunto crea un procesodestructor. Hirigoyen pone dos ejemplosrepresentativos de las repercusiones de estasactitudes:

“E. toma consciencia de que mucho antes de sudepresión se sentía vacío... Su padre es un hombrefrío, jamás está contento, siempre se sientecansado, nunca tiene un gesto afectuoso y utiliza laironía, el sarcasmo, las palabras hirientes. No sabedisfrutar de la vida y no deja que los demásdisfruten de ella”. “La madre de D. no es feliz ensu matrimonio y no soporta que sus hijos parezcanfelices. Explica que tener hijos impide vivir, queno le interesa, pero que está obligada a sacrificarsepor ellos”.

Así es fácil deducir que hacer educaciónafectiva y sexual en la familia es algo más quehablar de sexualidad.

Para hablar del sexo cuando el joven o la joven“empiezan a ligar”, A. Vallejo-Nágera (1998)propone:

• Omitir las alusiones directas, porque en laadolescencia lo que no es instantáneo esinexistente y resultará más eficaz aludir a lo quepasaría, por ejemplo, si una amiga, de su mismaedad, se quedara embarazada.


No se puede generalizarsobre el tipo de educaciónafectiva y sexual que se haceen la familia

Peculiaridades familiares


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• Evitar el sermón, así como contarlo todo desopetón y en secreto.

• Si el joven confiesa algo que atenta directamentecontra los valores de la familia, lo hará porqueha jugado con fuego, pero no aguanta el calor.Por eso necesita contarlo, aún a riesgo de unduro castigo. En este caso lo que el padre o lamadre deben valorar es:1. Si se ha creado el clima propicio para que

cuente su problema, para que “vomite elveneno”.

2. Si el problema le supera y el cargo deconciencia es demasiado fuerte.

3. Si lo que persigue al contarlo es:– Tranquilizar su mala conciencia.– Descargar su angustia en el progenitor.– Sacar a la luz otro mensaje escondido: por

ejemplo, tuvo relaciones y no usópreservativo, o no estuvo a la altura de lascircunstancias.

– Traspasar la responsabilidad.– Demostrar que ya no es dependiente ni dócil.

• Ayudar a entender el verdadero significado de lamasturbación.

• No dramatizar “las fantasías sexuales”.

• No temer hablar sobre la homosexualidad.

• Tener presente que la información adecuadaevita muchos problemas.

• Infundir ánimos para controlar el impulso. Aeste respecto Vallejo-Nágera señala que “el serhumano es inteligente. Esto quiere decir quepuede controlar todos los impulsos, también elsexual, porque a diferencia de los animales, elhombre es dueño de sí mismo y responsable desus actos”.

Para concluir diremos que no se puedegeneralizar sobre qué tipo de educación sexual “sehace en la familia”, porque hay una gran variedad


Opiniones adolescentessobre las educación afectivay sexual en los centroseducativos


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de familias: cariñosas y distantes, las que hablanhasta por los codos y las de pocas palabras, lasluchadoras, las madrugadoras, dormilonas ynoctámbulas, las deportistas (sea practicandodeporte o mirándolo en la televisión desde elsillón), de artistas... Además, en la familia nuclearpuede haber un trato distinto según el género y elorden de nacimiento, así se suele exigir más almayor que al benjamín. Y cada una, con suspeculiaridades, enseñará una forma de ser y decomportarse en el terreno de los afectos y de lasexualidad.

LA FAMILIA Y LA EDUCACIÓNAFECTIVO-SEXUAL QUE SE IMPARTEEN ALGUNOS CENTROS EDUCATIVOS

En aquellos Centros Educativos en los que seimparten conferencias sobre la sexualidad y laafectividad, si previamente hacemos una encuestapreguntando a las chicas: “¿Qué crees tú que lesparecerá a tus padres el que la escuela haga estascharlas?”, la mayoría responderán “bien”, unaspocas “no lo sé” y alguna “un poco raras”. Si se lespregunta “¿porqué?”, nos llamará la atención lareiteración de expresiones como “tenemos quesaber”, “así, ellos ya no nos lo tienen que decir”,“se debe saber lo necesario”. O nos dará laimpresión de que es una información difícil de darpor parte de sus padres: “les ayudará a decirlo”,“decirlo todo les da corte”. Si les pedimos queescriban “las dudas que quieres que se te aclaren,o cosas que te preocupen, etc.”, encontramosalguna frase tipo como si “Cuando tengas la regladebes tener miedo de decírselo a tu madre”, lo querevela el silencio que cubre estos temas en ciertasfamilias. Pero si estas dudas se refieren a laprimera regla ¿cómo se van a comentar losprimeros amores, el retraso de la regla, etc.?

Si nos dirigimos a los chicos de entre 12 y 13


Las actitudes hacia el placercondicionan la educación


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años, sus respuestas a la misma pregunta englobanun abanico, que va desde los prudentes “no lo sé”hasta la variada gama de “muy bien”, “bien”,“regular”, “creo que estupendo” y hasta “que esuna guarrería”. Al ¿porqué? responderán: “no lesgusta”, “no me interesa”, “para prepararme mejor”,“les daría vergüenza, supongo”, “porque es de lanaturaleza y a cualquiera le pasa”, etc.

Cuando a ambos se les pregunta si se habla desexualidad en su casa, vale la pena remarcar lafrecuencia con que una respuesta negativapresupone la oposición de los padres a las sesionesinformativas, justificada con un “porque soymenor de edad”, argumento dado por un chico quereconocía que “me gusta mirar revistas dedesnudos porque es emocionante”, o películas yvídeos “porque así sabemos de qué va”, sinsuponer que luego se llevará una gran desilusióncuando sepa que hay tantos trucos en las películasporno como en las docenas de muertos decualquier western.

Pero, en general, la mayoría de padres y madresestán a favor de que la escuela “informe”, esdecir, de que trate de aspectos cognoscitivos de lasexualidad: anatomía, fisiología, coito, embarazo,parto, anticoncepción, SIDA, evolución afectiva,diferencias psicológicas entre chicos y chicas, etc.Y también ¿sobre la educación para el placer?

Los adultos, tanto padres y madres como maes-tros y maestras, tienen actitudes diferentes ante elplacer, las cuales de forma simplificada se podríanreducir a tres:

1. Si el placer es considerado como “unarealidad mala”, actitud fundada en viejas raíces(estoicismo, platonismo, de los cátaros,jansenismo...), los objetivos del educador seencaminarán hacia:

• Una educación para el dominio de uno mismo,para el rechazo.


Dependiendo de la posiciónen la que se coloquen loseducadores y educadoras,así será también laenseñanza que impartan


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• La eliminación de estímulos provenientes deuna sociedad afrodisiaca.

• Una formación para la prudencia.

• Una presentación (inteligente) de una serie derecomendaciones tales como la de “id concuidado”.

2. Si, por el contrario, se enfoca el placer comoel “fin último de la actividad humana”, si gozar eslo esencial de la vida, el educador procurará:

• Una educación sistemática al placer medianteun aprendizaje precoz de las zonas erógenas, etc.

• La eliminación de otras finalidades (separandoplacer y procreación, placer y amor, voluntad,comunicación...).

• El desarrollo de las técnicas eróticas yexperiencias prácticas, una investigación demedios científicos y técnicos para el desarrollode la función orgásmica.

• Una “democratización” de los excitantes eróticos.

3. Entre estos dos extremos, hay una visión máscompleja del placer:

• Una realidad buena, positiva, sana.

• Una realidad que se escapa, que no es sólo frutode la voluntad, que conlleva un componenteinconsciente importante.

• Una realidad ambigua: el placer es bueno (es elmotor de la creatividad, del progreso, delesfuerzo), pero también esconde su caranegativa. Por ejemplo, al saborear un plato,nuestro paladar no detecta una seta venenosa; elplacer producido por la droga no avisa que éstaes destructiva; el placer del narcisista comportasiempre encerrarse en sí mismo, etc.

• Una realidad que necesita tener un significado,un sentido.


Discrepancias maternas ypaternas sobre la educaciónafectiva y sexual en loscentros educativos

Importancia de losinformadores invitados porlos centros educativos paraimpartir educación afectivay sexual


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Por ejemplo, las familias que se lo pasan biencomiendo juntos, que disfrutan nadando en unapiscina, andando, bailando, escuchando música,que admiran un gol magistral, que les gusta cantarbien a varias voces (lo que comporta ensayar,repetir, mejorar, adaptarse a los demás), queagradecen un regalo y disfrutan preparándolo,que escriben poemas o pintan, que les gustaadmirar la naturaleza, etc. hacen una buenaeducación sexual, porque educan positivamentesobre todas las dimensiones del ser humano.

Por el contrario, culpabilizar todo placer, contarsólo chistes verdes, exaltar el tema sexual, etc. espredisponer a la desconfianza hacia uno mismo, loque dificultará las experiencias placenteras.

Si los educadores y educadoras se sitúan entreestos tres extremos nefastos podrán:

• Sobrevalorar o infravalorar el placer.

• Mitificarlo o negarlo.

• Mantener prohibiciones estúpidas ocomplicidades turbias.

Si los padres tienen reticencias hacia laeducación sexual que se imparte en los centroseducativos estas se manifestarán bien haciaaquellos aspectos en los que afloran valores, comoson los temas de la masturbación, la unión sexual,el aborto... o bien porque creen que a sus hijos aúnno les interesa. Demasiados padres y madresconfunden ignorancia e inocencia. Algunosmitificarán la influencia de un profesional,sobrevalorando el peso de una charla sobre laconducta, cuando es probable que seriestelevisivas o revistas que circulan entre los jóvenestengan más impacto sobre sus vivencias. A modode ejemplo, si nos centramos en la primeraposición, y lo consideramos en términos dellenguaje, palabras tales como “coito” (al igual queen los mamíferos) o “hacer el amor” (que unoscritican porque el amor no se hace, sino que se


Manifestaciones sexuales yfamilia

Razones de los jóvenes paraevitar el coito

Importancia de la fidelidadhacia la pareja


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ama) o “unión sexual” e “intimidad” y elrelacionarlos con “chico y chica”, “hombre ymujer”, “novios”, “esposos”, etc., lleva aparejadasconnotaciones tan distintas que por sí solaspodrían retratar a quien en principio se creíamero informador. Y esto sin tener en cuenta eltono, los gestos o la mirada del orador y lasilustraciones elegidas como soporte a suexplicación.

La mayoría de padres confían en los profesores,pero si una familia se sitúa en un extremo ypresupone o deduce que el profesor es del otro,evidentemente entrarán en conflicto.

LA FAMILIA ANTE LASMANIFESTACIONES SEXUALES

El fomento del uso del preservativo, comoprevención del embarazo no planeado, del SIDA yde otras enfermedades de transmisión sexual, espercibido por los padres y las madres como unapresunción de que todos los jóvenes sonsexualmente activos y pueden no estar de acuerdocon ello aunque, probablemente, ignoren lasintimidades de sus hijos (sino ya no serían“intimidades”), pero igualmente los profesionalesde la salud reproductiva quizás tiendan a centrarsemás en los sexualmente activos que en los demás.A este respecto convendría reseñar que cuando enel Informe Juventud en España se habla de que el40% de los jóvenes habían tenido su primerarelación sexual completa antes de los 20 años, estotambién significa que el 60%, es decir, la mayoría,no habían mantenido ninguna. En el mismoinforme también se evaluaba el peso de losargumentos dados para la abstinencia sexual(¿coital?), dependiendo de la edad de los jóvenes,así:

• Entre los 15 y los 17 años, en orden decreciente,estaban “conservar la virginidad, miedo al


Ocultación de lasmanifestaciones de lasexualidad en el entornofamiliar

Importancia de lainformación


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embarazo, prevenir el SIDA, miedo a que sesepa, fidelidad a la pareja y motivos religiosos”,con una lenta regresión ya que la primera nidobla a la última.

• Entre los 18 y los 20 años el orden se altera,“siendo la primera el miedo al embarazoseguida, a cierta distancia, de la fidelidad a lapareja, la prevención del SIDA, la conservaciónde la virginidad, los motivos religiosos y elmiedo a que se sepa.” El primer motivo más quetriplica al último. El orden de estas motivacionesse mantiene en los años siguientes.

Podríamos lamentar que la motivaciónprincipal sea el miedo y no valores positivos,aunque los autores del mencionado informeindican que “en todo caso la fidelidad a la parejaes un motivo disuasorio más eficaz que invocar losriesgos de adquirir el SIDA. Dato sobre el quetambién será útil reflexionar, cuando se diseñen lascampañas de prevención”. Y la sociedad españoladebería reflexionar, además, sobre este miedo alembarazo en un país con una de las tasas denatalidad más bajas del mundo y también sobre laedad al contraer matrimonio, donde igualmente esde las más tardías de la Comunidad Europea.Probablemente al respecto se debería tomar notade las ayudas a la familia y a la maternidad enalgunos otros países de nuestro entorno.

OCULTACIÓN DE LAS MANIFESTACIONESSEXUALES

En algunas familias, todo lo que rodea lamenstruación es objeto de secretismo: la madreesconde y enseña rápidamente a su hija a ocultar loque podría revelar que tiene “la visita”. La televisióncon todos los anuncios de compresas y tamponesponen el contrapunto y parece ¡que todas seamos desangre azul!

Algunas madres que descubren preservativos


La información sobre lossignos y síntomas defertilidad beneficia a laschicas

Información sobre losmétodos anticonceptivos

La educación afectiva ysexual en la vida cotidiana


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en los bolsillos de sus hijos, prefieren simular nohaberlos visto por no saber cómo abordar el tema,por temer la reacción del padre, etc., así es quemuchos chicos sólo se informan entre ellos oacuden a centros de planificación familiar. Otraspreferirán dejar a la vista, “casualmente”, un libroo una revista para chicos o para chicas, en casa,porque aún es frecuente hacer publicaciones sobreestos temas teniendo en cuenta el género de sussupuestos lectores y lectoras y, muchas veces,con comentarios diferentes para ambos: en laschicas se fomenta el amor romántico, mientras queen los chicos se magnifica el sexo y la actividadsexual. En este contexto, podríamos decir que lasmadres y los padres pueden cumplir sus tareaseducativas informándose e informando, tanto a sushijas como a sus hijos.

MENSAJES A LAS CHICAS

Aunque sean minoría las madres que conocenlos ritmos de fertilidad, éstas tienen muchasventajas a la hora de informar a sus hijas. Porejemplo:

• Las tranquilizarán sobre las irregularidades delos ciclos menstruales, tanto si aparecen durantelos dos primeros años tras la primeramenstruación, como si se presenta un ciclo máslargo, en período de exámenes o tras undesengaño amoroso.

• Podrán enseñar a sus hijas a reconocer el mococervical como señal de fertilidad y de aviso de lafecha de la próxima menstruación. Así, unachica informada amante de excursiones sabrá sidebe llevar en la mochila compresas o no,porque el moco la avisa de la fecha de supróxima regla. Más adelante, su madre leenseñará los cambios de la temperatura basal.

• La madre también relativizará, adecuadamente,los cambios de humor de su hija la víspera de la


Importancia de la fertilidadcombinada del hombre y dela mujer


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regla, etc.

• En resumen, enseñará a su hija a vivir con sufertilidad potencial en vez de tener miedo a ella,como si fuera un peligro siempre al acecho. Lafertilidad es una posibilidad (unos pocos días encada ciclo), es un signo de salud reproductiva.

Las chicas bien informadas no tardarán muchotiempo en darse cuenta de que sus amigas no vivenel ciclo de forma tan natural, sino que lo hacencomo algo fatídico, y esto les suele llevar a quereraprender más sobre la fisiología de su cuerpo.

Cuando una madre informa de los distintosmétodos anticonceptivos, puede explicar su modode acción, sus efectos sobre el ciclo y preparar asus hijas para que sean capaces de hacer unaelección más libre. Los padres usuarios de laplanificación familiar natural también suelen tenermás soltura para hablar con sus hijas.

Finalmente hemos de resaltar que casi todas lasmadres hacen educación afectiva y sexual en suvida cotidiana, cuando informan sobre el uso decompresas y tampones, dan su opinión sobre elaborto, repiten “que el tiempo de novios es el másfeliz de la vida”, acompañan a su hija al ginecólogoo ginecóloga; y también hacen una educación“implícita” para la convivencia, para perdonar ypara saber pedir perdón, para aprender acompartir, escuchar, comprender, atender, prestaratención al “arreglo personal”, a expresar gestos deternura, y a mostrar el placer que produce uncuerpo ágil, limpio, perfumado, bronceado...

MENSAJES A LOS CHICOS

También aquí, las madres que conocen losritmos de fertilidad tendrán más ventajas parainformar a sus hijos. Les hablarán de laimportancia de la higiene masculina, de lafertilidad combinada del hombre y de la mujer. Si


Los medios decomunicación y laeducación afectiva y sexual

En la familia se haceeducación afectiva y sexual,de forma consciente einconsciente


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el chico tiene una hermana (o la propia madre) que se afecta anímicamente porlos cambios hormonales, el saberlo le ayudará a tenerlos en cuenta, de formapositiva, en su trato con ella, advertencia que también le será de utilidad en larelación con sus compañeras. La información sobre los distintos métodosanticonceptivos, incluirá además de su mecanismo de acción, sus efectos sobreel ciclo menstrual, para permitirle que, al hacer una elección libre, seaconsciente de que la mayoría de los métodos inciden sobre la fertilidadpotencial de su compañera basándose en la fertilidad supuestamente permanentede él.

Es de sobra conocido el escaso diálogo que existe entre los hijos varones y lospadres y las madres, sobre todo en el ámbito de la sexualidad y las relacionesinterpersonales, por lo que se puede decir que queda un largo camino porrecorrer, en beneficio de todos.

Finalmente es necesario hacer alusión a los medios de comunicación, elvehículo “estrella” en los umbrales del tercer milenio, ya que en las películas,documentales supuestamente informativos, anuncios televisivos, etc., parece queno existe ni el embarazo, ni la anticoncepción, ni las enfermedades detransmisión sexual, ni las dificultades para ligar. El anuncio de un perfume o deun coche, puede transformar a las personas, casi por arte de magia, enconquistadores irresistibles en sólo cinco segundos. Pero por ejemplo, lapublicidad agresiva que nos invade, también podría ser aprovechada porpadres y madres, para compararla con la realidad, dialogar sobre las vivenciasetc., en resumen para acompañar a los jóvenes y a las jóvenes en su marcha haciala edad adulta.

CONCLUSIÓN

Desde el punto de vista de “la familia” aunque muchos padres y madres nohagan educación afectivo-sexual consciente, sí que ayudarán a sus hijos (niños,niñas o jóvenes) a ser personas con una elevada autoestima, contentos con sucuerpo de hombres o de mujeres y felices con su pandilla de amigos. Lespermitirán, así, ser personas llenas de deseos, que han aprendidoprogresivamente, y sintiéndose amadas, a que no se puede tener todo yenseguida, pues el placer, en las circunstancias adecuadas, les será dado porañadidura.



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LA EDUCACIÓN AFECTIVA Y SEXUALEN LOS CENTROS EDUCATIVOS

“Si deseamos vivir, no momento a momento, sino siendo realmenteconscientes de nuestra existencia, nuestra necesidad más urgente y difícil

es la de encontrar un significado a nuestras vidas”

Bruno Betthelheim


JUAN DIEGO CHICA MAESTRE

Mª JOSÉ SÁNCHEZ QUESADA

FRANÇOISE SOLER

INTRODUCCIÓN

La educación de la sexualidad (se considere ono necesaria, se acepte o se rechace, se esté o no afavor de impartirla) se produce en todos los nivelesde lo cotidiano pero, en el campo educativo, lostemas sexuales han logrado una mayor relevanciatras la toma de conciencia del significado de lasexualidad. De ser una cosa que deberíarestringirse o negarse, la sexualidad ha pasado acontemplarse en la actualidad como algo positivopara el desarrollo de la persona.

El argumento primario para no dar lainformación sexual a los jóvenes fue el de que “esmejor no despertar al león dormido”. Se sosteníaque los niños y los jóvenes no tenían necesidadessexuales mayores, o que estas permanecían enestado latente y podían despertarse por estímulostales como el hablar de sexualidad. Pero elfundamento para promover la educación sexual se

Importancia de la educaciónsexual

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basa en el hecho de que la sexualidad existe y enque es una poderosa fuerza interna ya en lainfancia, que posee un fundamento biológico einstintivo y que si se restringe demasiado, puedepervertirse.

El gran cambio en los puntos de vista acerca dela sexualidad llegó de la mano de Alfred Kinsey ysu gigantesca encuesta sobre las conductassexuales de los hombres y las mujeres, con la cualdemostró que éstas son mucho más variadas y másalejadas de las normas sociales y religiosas de loque en principio podría suponerse. A pesar de quelas investigaciones de Kinsey tuvieron importantessesgos metodológicos, sus aportacionesrepresentaron un gran desafío social porquerefutaban las perspectivas moralizantes dedeterminadas normas sexuales. Con algunajustificación, Kinsey fue acusado de tener unaperspectiva mecánica del sexo, pero puede decirseque con sus investigaciones se creó una imagenmás realista de las vidas sexuales de las personas,ya que fueron las primeras aproximacionescuantificables a los secretos personales. Sushallazgos sirvieron de argumento para trabajar enel diseño de actividades que promovieran laeducación y la tolerancia hacia las distintasconductas sexuales.

Los educadores sexuales modernos y losprofesores, a menudo transmitían la idea de quelos temas relacionados con la vida sexualestuvieron silenciados hasta comienzos del siglo20. Pero esto es cierto sólo en parte. Además, encontra de la hipótesis de una gran fase represivainaugurada durante la edad clásica y en vías deconcluir lentamente en el siglo XIX, como yaseñaló Foucault: “Más bien hubo una inventivaperpetua, una constante abundancia de métodos yprocedimientos, con dos momentosparticularmente fecundos (...): hacia mediados delsiglo XVI, el desarrollo de los procedimientos dedirección y examen de conciencia; a comienzos


Las repercusiones delInforme Kinsey

Historia de la sexualidad


693

del siglo XIX, la aparición de las tecnologíasmédicas del sexo”, y que todo ello favoreció elpensamiento de que la sexualidad era algo quehabía que mantener bajo control, cosa que dealguna manera subyace en la asociación entresexualidad e higiene pública.

La educación sexual en sí misma no es nadanuevo. Los libros sobre el arte de amar o el arte delamor, así como los consejos e ideas preconcebidassobre los problemas sexuales se remontan a laGrecia clásica. Desde comienzos del siglo XVIII,sin embargo, cierta demanda de informaciónsexual vino de la mano de los estragos de lasenfermedades venéreas. Pero fue a partir del sigloXIX cuando la sexualidad se convirtió en unproblema, y en motivo de atención para loslegisladores, médicos, policías y curas, aunque loúnico que consiguieran con sus debates y consejosfuera el crear un nuevo problema clínico y unlenguaje conflictivo en el terreno de la sexualidad.

Cada sociedad tuvo, y tiene, sus normas,restricciones y prohibiciones en el terreno sexual,y reflejar lo que realmente sucedió en España nosalejaría del propósito de este capítulo.

MARCO LEGAL PARA LA EDUCACIÓNSEXUAL EN LA LOGSE

PRINCIPIOS GENERALES

Para la Ley Orgánica de Ordenación Generaldel Sistema Educativo de 1990, el objetivo primeroy fundamental de la educación es el deproporcionar a los niños y niñas, a los jóvenes deuno y otro sexo, una formación plena que lespermita conformar su propia y esencial identidad,así como construir una concepción de la realidadque integre a la vez el conocimiento y la valoraciónética y moral de la misma. De esta manera, la

LA EDUCACIÓN AFECTIVA Y SEXUAL EN LOS CENTROS EDUCATIVOS

La Ley General deOrdenación del SistemaEducativo (LOGSE) y laeducación afectiva y sexual


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educación permite avanzar en la lucha contra ladiscriminación y la desigualdad, sean éstas porrazón de nacimiento, raza, sexo, religión uopinión. La misma Ley reconoce, además, lanecesidad de dar correcta solución a problemasestructurales específicamente educativos, erroresde concepción, insuficiencias y disfuncionalidadesque se han venido manifestando o agudizando conel transcurso del tiempo.

También se especifican los fines a los que debeorientarse el sistema educativo, siendo de destacarpara nuestros propósitos tres:

• El pleno desarrollo de la personalidad del alumno.

• La formación en el respeto de los derechos ylibertades fundamentales y en el ejercicio de latolerancia y de la libertad dentro de losprincipios democráticos de convivencia.

• La preparación para participar activamente en lavida social y cultural.

Y para cumplir estos fines, los principios quehan de regir la actividad educativa se encaminaránhacia la formación personalizada, que propicie unaeducación integral en conocimientos, destrezas yvalores morales de los alumnos en todos losámbitos de la vida, personal, familiar, social yprofesional y la efectiva igualdad de derechosentre los sexos, el rechazo a todo tipo dediscriminación y el respeto a todas las culturas.

DIFERENCIACIÓN DE LAS ETAPAS EDUCATIVAS

Con la Educación Infantil, que comprenderáhasta los seis años de edad, se contribuirá aldesarrollo físico, intelectual, afectivo, social ymoral de los niños y niñas, enseñándoles a queconozcan su propio cuerpo y sus posibilidades deacción, a que se relacionen con los demás a travésde las distintas formas de expresión ycomunicación y a que valoren la higiene y la salud


Los fines de la educación

Principios que deberán regirla actividad educativa

Etapas educativas en laLOGSE


695

de su propio cuerpo.

Y es en la educación secundaria obligatoria(ESO, 12-16 años) cuando deberán aprender aconocer las creencias, actitudes y valores básicos ya elegir aquellas opciones que mejor favorezcan sudesarrollo integral como personas, valorandocríticamente los hábitos sociales relacionados conla salud.

En la etapa post-obligatoria (bachillerato, 16-18años) la ley insta a que los alumnos y alumnasconsoliden su madurez personal, social y moral, loque les permitirá actuar de forma responsable yautónoma.

Para el desarrollo normativo de la LOGSE, en1991 se publican tres Reales Decretos para cadauna de las etapas educativas:

CONTENIDOS ESPECÍFICOSPARA LA EDUCACIÓN INFANTIL

Desglosaremos los aspectos de la LOGSE que dealguna manera hacen referencia directa o indirectaal tema de la educación sexual, pudiéndosecomprobar cómo hay claras diferencias ylimitaciones para cada una de las etapaseducativas actualmente vigentes.

CONTENIDOS U OBJETOS DE ENSEÑANZA-APRENDIZAJE

Principalmente centrados en el cuerpo humanoy en la imagen:

• El cuerpo humano. Características, diferenciasdel cuerpo humano. Imagen global del cuerpohumano.

• Sensaciones y percepciones del propio cuerpo.Las necesidades básicas del cuerpo humano.


Educación sexual en laLOGSE

Objetivos de la educacióninfantil• Cuerpo e imagen• Sensaciones, percepciones

y necesidades• Sentimientos y emociones


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• Sentimientos y emociones propios y de losdemás y su expresión corporal.

CONTENIDOS PROCEDIMENTALES

• Utilización de los sentidos en la exploración delcuerpo y de la realidad exterior e identificación delas sensaciones y percepciones que se obtienen.

• Manifestación y regulación progresiva de lossentimientos, emociones, vivencias,preferencias, intereses, etc.

• Percepción de los cambios físicos propios y surelación con el paso del tiempo.

CONTENIDOS ACTITUDINALES

• Aceptación y valoración ajustada y positiva de lapropia identidad y de sus posibilidades ylimitaciones.

• Valoración y actitud positiva ante lasdemostraciones de afecto de los adultos y de losdemás niños.

• Aceptación de las diferencias, de la identidad ycaracterísticas de los demás, evitando lasdiscriminaciones.

EXPRESIÓN CORPORAL

• Control del cuerpo: actividad, movimiento,respiración, reposo, relajación.

• Posibilidades del propio cuerpo para expresar ycomunicar sentimientos, emociones, necesidades.

ENSEÑANZAS MÍNIMASDE LA EDUCACIÓN PRIMARIA

EL SER HUMANO Y LA SALUD


• Aceptación de la propiaidentidad sexual

• Aceptación de lasdiferencias

• Control del cuerpo

Objetivos de la educaciónprimaria:• Funciones de relación y

reproducción• Relación afectiva y sexual


697

• Aspectos básicos de las funciones de relación,nutrición y reproducción. Identificación ylocalización de los principales órganos yaparatos.

• La relación afectiva y sexual.


• Aceptación del propio cuerpo y respeto por lasdiferencias derivadas de los distintos aspectoscorporales (estatura, peso, diferencias sexuales,etc.)

• Valoración de los aspectos sociales y culturalesde la sexualidad.

ENSEÑANZAS MÍNIMASDE LA EDUCACIÓN SECUNDARIAOBLIGATORIA

LAS PERSONAS Y LA SALUD

• La reproducción humana. Los cambioscorporales a lo largo de la vida. Aparatoreproductor masculino y femenino.Fecundación, embarazo, parto. La sexualidadhumana como comunicación afectiva y opciónpersonal. Diferentes pautas de conducta sexual.El sexo como factor de discriminación en lasociedad. Métodos anticonceptivos y nuevastécnicas reproductivas. Enfermedades detransmisión sexual. Hábitos saludables dehigiene sexual.


• Interés por informarse sobre cuestiones desexualidad y disposición favorable a acudir endemanda de ayuda a profesionales y centros


Valoración de los aspectossocioculturales de lasexualidad

Objetivos de la ESO:• Reproducción humana• Conducta sexual• Anticoncepción• Higiene sexual

• Información sexual• Aceptación de las

diferentes conductassexuales


698

especializados.

• Reconocimiento y aceptación de diferentespautas de conducta sexual y respeto por lasmismas.

A partir de estos Reales Decretos de mínimosque establece la Administación Central, el propioMinisterio de Educación y Ciencia y lasComunidades Autónomas con competenciasplenas en Educación elaboraron sus propiasnormativas. A título de ejemplo queremospresentar su desarrollo en la ComunidadAutónoma Andaluza, en la que a través de laConsejería de Educación y Ciencia de la Junta deAndalucía, ya en 1992 y mediante tres Decretos, seampliaron los contenidos de las enseñanzas,porque es aquí donde, de forma más específica, semarcan los objetivos para exigir e impartireducación afectiva y sexual en los centroseducativos.

ENSEÑANZAS DE LA EDUCACIÓNINFANTIL EN ANDALUCÍA

OBJETIVOS

• Establecer relaciones afectivas satisfactorias,expresando libremente los propios sentimientos,así como desarrollar actitudes de ayuda ycolaboración mutua, y de respeto hacia lasdiferencias individuales.

• La educación para la vida en sociedad, laeducación para la salud, la educación para laigualdad entre los sexos, la educación sexual,estarán presentes a través de los diferentesámbitos a lo largo de toda la etapa.

CONTENIDOS


Objetivos de la educacióninfantil en Andalucía

Establecimiento derelaciones afectivassatisfactorias

Educación para la saludEducación para la igualdadentre sexos

Interiorización de unaimagen positiva del propiocuerpo


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Identidad y autonomía personalEl cuerpo en movimiento

• Las posibilidades motrices son el primer recursoque poseen los niños para comunicarse yrelacionarse con el mundo que les rodea. Apartir del propio movimiento y en el marco de lainteracción social, los niños y niñas aprenderána conocer su cuerpo y a utilizarlo como mediode expresión y de intervención en el medio y,sobre esta base, construirán su identidadpersonal.

• A través de estos primeros vínculos y cuidando desu calidad, se podrá ayudar a los niños a irvivenciando los sentimientos de seguridad yconfianza que necesitan para interiorizar unaimagen positiva y estable de sí mismos, areconocer y aceptar las propias características yasumir su identidad sexual y los rasgos físicos quecomporta.

Comunicación y representaciónExpresión corporal

• La forma de comunicación más primaria es laque se establece a través del lenguaje del cuerpo.Los ritmos biológicos del niño y las reacciones alos contactos físicos con el medio exterior y,sobre todo, con las otras personas, se conviertenen código de expresión al ser interpretados poréstas como señales y atendidossatisfactoriamente. Así se irá construyendo todoun sistema de comunicación recíproca,compartido por cada niño con los adultos que locuidan, a través de lo cual los niños vandiferenciándose y estableciendo los primerosvínculos afectivos.

ENSEÑANZAS DE LA EDUCACIÓNPRIMARIA EN ANDALUCÍA


Establecimiento de vínculosafectivos

Objetivos de la educaciónprimaria en Andalucía

• Educación sexual


700

OBJETIVOS

• Conocer y apreciar el propio cuerpo y contribuir

a su desarrollo, adoptando hábitos de bienestar

y valorando las repercusiones de determinadas

conductas sobre la salud y la calidad de vida.

• Se desarrollarán así aspectos como la

alimentación, la higiene y el cuidado del cuerpo,

y la educación sexual.


Educación para la salud ycalidad de vida

Construcción de unasexualidad libre yresponsable

Desarrollo igualitario entrelos sexos

Objetivos de la ESO enAndalucía

El cuerpo humano y sufuncionamiento


701

CONTENIDOS. EDUCACIÓN PARA LA SALUDY CALIDAD DE VIDA

• Salud, relaciones con los demás y educaciónsexual.

• Desde este campo concreto de actuación deberealizarse un trabajo específico, encaminado adesarrollar la capacidad de comunicarse yrelacionarse con los demás,... de establecervínculos afectivos positivos con el medio en elque se vive y de construir una sexualidad sana ysatisfactoria.

• Junto al trabajo de las actitudes y valorestambién es conveniente favorecer la informacióny construcción de nociones sexuales específicas,cada vez más evolucionadas, que ayuden a losalumnos y alumnas a vivir su sexualidad deforma libre y responsable y favorezcan undesarrollo igualitario entre los sexos,reflexionando y analizando el por qué de ladiscriminación de las mujeres en nuestracultura.

ENSEÑANZAS DE LA EDUCACIÓNSECUNDARIA OBLIGATORIA (ESO)EN ANDALUCÍA

OBJETIVOS

• Conocer y comprender los aspectos básicos delfuncionamiento del propio cuerpo y laincidencia que tienes diversos actos y decisionespersonales, tanto en la salud individual comocolectiva.

• El conocimiento de los mecanismos que regulanel funcionamiento del cuerpo humano, puedecontribuir a una mejor comprensión yaceptación de los cambios que acompañan a laadolescencia, facilitando el desarrollo de una


• Desarrollo de la capacidadreproductiva y de la decomunicación afectiva

• Tolerancia con lasdiferencias

Género e igualdad eneducación


702

sexualidad sana y responsable.

CONTENIDOS. ÁREA DE CIENCIAS DE LANATURALEZA: LAS PERSONAS Y LA SALUD

• La consideración del ser humano como unsistema de autorregulación permite entender lasalud como una manifestación de su equilibrio.

• A lo largo de la vida humana se producencambios corporales entre los que destacan losrelacionados con el desarrollo de la capacidadde reproducción.

• La sexualidad humana supone unacomunicación afectiva y es una opción personal.Se manifiesta según diferentes pautas deconducta.

• En la gestación de un nuevo individuointervienen aspectos biológicos, psicológicos ysociales.

• Deberá favorecerse una actitud de tolerancia yrespeto por las diferencias individuales físicas ypsíquicas, así como el reconocimiento, aceptacióny respeto de diferentes pautas de conducta sexual.

RECOMENDACIONES DEL CONSEJODE EUROPA SOBRE GÉNEROE IGUALDAD EN EDUCACIÓN

En 1995, el Comité permanente de la Asambleade Parlamentarios del Consejo de Europa dio unasrecomendaciones a este respecto, basándose en lacreencia de que la educación es un derechofundamental tanto para los niños como para lasniñas, independientemente de su género, origenétnico, raza, creencias familiares o riquezapersonal. En vista de las irregularidadesencontradas en los diferentes miembros de laUnión, recomendaba que el Comité de Ministros


Libre acceso a la educación

Revisión de los contenidossexistas en los materialesdidácticos

• Educación para evitar laviolencia de género

• Investigar sobre género yemigración

• Papel de los padres y delas madres


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pidiera a las autoridades competentes de losestados miembros que promovieran una educaciónen los derechos humanos desde una perspectivasensible al género y que tomarán medidas paraacelerar “de jure y de facto” la igualdad eneducación, promoviendo activamente la igualdadde derechos, la igualdad de posibilidades y laigualdad en el trato de forma sensible al género delas niñas y de los niños, de los hombres y de lasmujeres, tanto estudiantes como trabajadores de laeducación:

Creando estrategias para la libertad de acceso yla libertad de elección en educación tanto paraniños como para niñas, mujeres y hombres, tantoen educación primaria como superior, formaciónprofesional y educación de adultos; identificandoy difundiendo el ejercicio de la educación sensibleal género, por ejemplo:

• Revisando los materiales y métodos educativoscon la idea de fortalecer un lenguaje nodiscriminatorio y no sexista, enseñando a ponermayor énfasis en la igualdad y en la noviolencia.

• Revisando los estereotipos y los modelos de losniños y de las niñas, mejorando su auto imageny proporcionándoles modelos positivos quecontrarresten los conceptos de desigualdad y deviolencia masculina.

• Prestando mayor atención a las necesidadeseducativas de las niñas y de las mujeres y de losniños y de los hombres, en el terreno de la salud,sexo, planificación familiar y paternidad.

• Dirigiendo la atención de los medios educativospara que presenten escenas no sexistas, noracistas y no violentas, evitando las escenas deviolencia visual o verbal contra las niñas y lasmujeres.

• Incluyendo la sensibilidad al género y lapromoción de la igualdad tanto en los profesores


Es necesario formar eneducación afectiva y sexuala los profesores y profesoras,desde una perspectiva degénero


704

principiantes como en la formación de los profesores en activo, así como enlos que hacen orientación profesional.

• Iniciando la investigación de temas sensibles al género, incluyendo laparticipación de los investigadores en feminismo y emigración.

• Mejorando el equilibrio de géneros en la enseñanza y en el personaladministrativo que dirige los centros escolares.

• Reconociendo el papel estratégico y de apoyo que juegan los profesores y lospadres en la eliminación de la discriminación, por ejemplo, mejorando lacomunicación entre las escuelas y los padres, especialmente en las niñasemigrantes y en la provisión de servicios de apoyo para los padres quetrabajan.

Finalmente la Asamblea recomendaba que se prestara un interés especial encomprobar si realmente había igualdad de géneros en educación y se hiciera uninforme sobre la situación real dentro del área de la Convención CulturalEuropea.

CONCLUSIÓN

Establecidos los mínimos teóricos exigidos por la LOGSE para la formaciónde los niños y jóvenes en materia de educación afectiva y sexual, es necesariocontar con personal educativo competente para impartirlos, pero la realidad esque aun queda por eliminar el escollo que representan las reticencias de losprofesores, probablemente por falta de información. No es raro que en muchoscentros educativos no se impartan ni estas enseñanzas mínimas y, quizá, seanecesario dirigir los esfuerzos a las reformas de los currículum del profesorado,para intentar paliar estas carencias. De igual modo, el tema de la educaciónsensible al género es algo que queda por afianzar en nuestro sistema educativo,porque aún aparecen textos educativos en los que puede haber unas viñetas enlas que, con el fin de explicar las funciones de las estructuras de un edificio, semaltrata a una mujer desnuda atada a una de sus columnas, sin que lasautoridades educativas, encargadas de autorizar la difusión del texto, lashubieran detectado previamente.

BIBLIOGRAFÍA

Council of Europe Publishing. The rigths of the child. A European perspective. Recommendation1281 (1995) on gender equality in education. Strasbourg Cedex: Council of Europe, 382-384, 1996.

Decreto 105/1992 sobre “Enseñanzas de la Educación Primaria en Andalucía”. BOJA de 20 de Junio



705

de 1992.

Decreto 106/1992 sobre “Enseñanzas de la Educación

Secundaria Obligatoria (ESO) en Andalucía”. BOJA de 20 de

Junio de 1992.

Decreto 107/1992 sobre “Enseñanzas de la Educación Infantil

en Andalucía. BOJA de 20 de Junio de 1992.

Ideal. Pág 7. Educación no sabe qué hacer con el libro que

contiene viñetas sexistas. Sábado 16 de octubre de 1999.

Lejeune C. Pedagogía de la educación sexual. Madrid: Aguilar,

1979.

Ley Orgánica de Ordenación General del Sistema Educativo, de

3 de Octubre de 1990. BOE 4 de Octubre de 1990.

Real Decreto 1006/1991 sobre “Enseñanzas mínimas de la

Educación Primaria”. BOE de 26 de Junio de 1991.

Real Decreto 1007/1991 sobre “Enseñanzas mínimas de la

Educación Secundaria Obligatoria”. BOE de 26 de Junio de

1991.

Real Decreto 1333/1991 sobre “Enseñanzas de la Educación

Infantil”. BOE de 6 de Julio de 1991.




ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA.LA CONSULTA JOVEN

“Recordad que la naturaleza nos ha dado dos oídos y una sola boca, para enseñarnos que vale más oír que hablar”

Zenón

AZUCENA LLOPIS PÉREZ

JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS

La adolescencia ha sido tradicionalmenteconsiderada como un periodo libre de problemas desalud, sin embargo las características psicológicas,biológicas y de comportamiento de los adolescentesy su actitud reticente ante los servicios sanitarios,hacen necesarias y pertinentes actividades de saludpreventivas, educativas y asistencialesespecíficamente diseñadas para jóvenes yadolescentes en términos de cuidados de saludsexual y reproductiva adecuadas a sus expectativasy necesidades.

Aunque los adolescentes y jóvenes noconstituyen grupos homogéneos ni uniformes, sucomportamiento sexual y reproductivo estáinfluido, en mayor o menor medida, por una seriede factores entre los que cabe mencionar:

• Disminución de la edad de la menarquía.

• Inicio temprano de la actividad sexual coital.

• Cambios frecuentes de pareja, “monogamiasucesiva”.

• Sentimiento de invulnerabilidad por no tenerintegrada la noción de riesgo. Miedo a delatarse

Adolescencia, ¿período librede problemas de salud?

705


706

como sexualmente activos.

• Deficiente educación sexual que conlleva escasa,deformada o idealizada información sobreanticoncepción, maternidad/paternidad ysexualidad. Cambios en la escala de valores ymayor permisividad sexual, presión de losmedios de comunicación y dobles mensajessociales: invitación/prohibición.

• Dificultades de acceso a los servicio sanitarios yfalta de habilidades sociales para conseguirasesoría y anticonceptivos.

Ello deriva en patrones de conducta quecontribuyen a aumentar los riesgos a que se hallan expuestos en relación a la salud sexual yreproductiva, riesgos que determinanconsecuencias adversas de tipo médico,psicológico, educativo y socioeconómico.

Los objetivos de los programas y servicios deanticoncepción y sexualidad dirigidos aadolescentes y jóvenes se basan no sólo en laprevención de riesgos derivados de su actividadsexual como el embarazo no deseado o lasenfermedades de transmisión sexual sino tambiénen la prevención del riesgo de trastornosemocionales originados por la dificultad deadaptación a los cambios físicos y psicosexuales dela adolescencia y por la sobrecarga emocionalderivada de sus relaciones familiares, afectivas ysexuales. Se trata de ofrecer un modelo de atenciónbiopsicosocial desde lo preventivo basado en lainformación y el asesoramiento, capaz deproporcionar alternativas a sus necesidadessexuales y afectivas, que facilite la “percepción deriesgo” y fomente actitudes positivas quepotencien hábitos y vivencias afectivas y sexualesresponsables, saludables y no sexistas.

ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS


Déficit educación sexual

Prevención

Percepción del riesgo


707

Los servicios de atención a jóvenes yadolescentes en sexualidad y anticoncepciónpueden organizarse de forma integrada o comoservicios independientes.

Disponer de servicios independientes suponecrear estructuras específicas y exclusivamentedestinadas a la asesoría y la asistencia de estecolectivo en la materia que nos ocupa. Su ubicacióndebe ser próxima a los lugares frecuentados porellos e idónea para el acceso, la localización y laconfidencialidad. Idealmente deben disponer deárea de recepción, sala de espera y salas de consultapara la entrevista con los profesionales, consultamédica y aulas o espacios destinados a la recepciónde grupos para actividades de educación sexual. El ambiente y la decoración deben ser adecuados alcolectivo, evitando la sanitarización excesiva,procurando que no existan barreras entreprofesional y usuario para favorecer un tratodistendido y facilitando mensajes y materialinformativo y divulgativo dirigido especialmente aellos.

Iniciativas en este sentido se vienen llevando acabo por la Federación de Planificación Familiarde España, que puso en marcha en 1991 tres “Cen-tros Jóvenes de anticoncepción y sexualidad” enMadrid, Barcelona y Santiago de Compostela,específicamente dirigidos a jóvenes y adolescentes.

En nuestro país la mayoría de las iniciativas yexperiencias en este sentido se realizan de formaintegrada en otros servicios, generalmente en loscentros de planificación familiar, ya sea mediantela atención prioritaria a adolescentes con menorlista de espera pero no separada de la atención aadultos, o mediante la creación de espacios: “díajoven”, “tardes jóvenes” o “consulta joven”, deatención exclusiva a jóvenes y adolescentes. Estoúltimo es más pertinente y eficaz porque:

• Facilita la identificación del colectivo con elservicio al evitar los términos “planificación” y

ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA. LA CONSULTA JOVEN

Servicios independientes


708

“familia” que nada tienen que ver con larealidad adolescente y al explicitar que sonespacios para ellos.

• Facilita el acceso al no sentirse observados y/ojuzgados por otros usuarios adultos y personasconocidas.

Cuando los servicios son integrados esimportante disponer de espacios físicos propiosaccesibles, desprovistos de la excesivasanitarización que muchas veces conllevan lasconsultas y despachos para adultos, especialmenteambientados para el trato y la atención a lapoblación adolescente, que eliminen en lo posiblelas barreras profesio-nal/usuario y favorezcan un clima de confianza.Así mismo deben disponer en la sala de espera demensajes, folletos divulgativos e informacióndirigidos específicamente a ellos.

CARACTERÍSTICASDE LOS SERVICIOS

La creación de uno o varios espacios semanales,con denominación específica y abiertosexclusivamente a adolescentes, es imprescindiblepara promover la aceptabilidad y la accesibilidadde este colectivo, ya que por diversos motivos esreticente a dirigirse a los centros sanitariosgestionados por y dirigidos a adultos ygeneralmente muy medicalizados. Pero sonnecesarias además una serie de característicaspara tratar de garantizar la aceptabilidad yaccesibilidad a los servicios:

Gratuidad

Permeabilidad o atención inmediata

Realizando la atención en el momento que sehace la demanda. Se trata de facilitar el acceso sin


Servicios integrados

“Puertas abiertas”


709

cita previa y sin listas de espera. Esta modalidadde atención se denomina también “servicio depuertas abiertas” e implica una gran flexibilidad enel funcionamiento del centro y del equipo deprofesionales.

Privacidad y confidencialidad

Se debe anular la posibilidad de encuentro conpersonas adultas, asegurar la intimidad y explicitarel anonimato. Siempre que sea posible la recogidade datos para registro y posterior evaluacióncarecerá de domicilio, teléfono y apellidos, aefectos de identificación en sucesivas visitas puedeser suficiente el nombre y la fecha de nacimientoseguida de las iniciales de los apellidos.

Los servicios

Deben posibilitar no sólo la atención enconsulta ya sea individual, en pareja o en grupo,sino también la atención telefónica, importante“per se” para dar respuesta a demandas, dudas oproblemas y como primer contacto que facilite unacercamiento posterior al servicio.

Asegurar una atención multidisciplinar

Que garantice el enfoque bio-psico-social de laasistencia, con el soporte técnico necesario a lasdistintas prestaciones y actividades y quefavorezca que los servicios sean lo más“desmedicalizados” posible, dando prioridad alasesoramiento sobre los aspectos más clínicos.

Divulgación/publicidad

Encaminada al acercamiento del programa alcolectivo de jóvenes y adolescentes. Es necesarioque conozcan la existencia del servicio, susprestaciones y la posibilidad de ser atendidos/asen él. Para ello se debe contar con folletos odípticos divulgativos que mediante mensajes


Asesoramientovs.Clínica

Gratuito


710

directos identifiquen el servicio: su nombre, dóndeestá, cómo dirigirse, quiénes pueden dirigirse yqué días, cuáles son sus prestaciones y queespecifique claramente su carácter confidencial,gratuito, la atención inmediata y la posibilidad deatención telefónica. Es también importante darmensajes a los medios de comunicación de formaregular y continuada.

CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓNA ADOLESCENTES

• Con frecuencia los adolescentes consultan pordudas o preocupaciones puntuales (demandasexplícitas) que no se corresponden con lo querealmente les preocupa (demanda implícitas)por miedo a ser juzgados, actitudes distantes omoralizantes de los profesionales, osimplemente por dificultad para expresarlas.Ello hace que no debamos conformarnos conresolver la duda puntual que inicialmenteplantean sino que debamos profundizar en laintervención para que las demandas concretas oimplícitas puedas ser expresadas.

• La metodología que ha demostrado ser máseficaz en este sentido es la entrevista abierta nodirectiva, basada en el método de “dejar hablar”y en la “escucha activa” por parte del/de laprofesional. La entrevista pretende ofrecerinstrumentos de apoyo que responsabilicen en latoma de decisiones y en la adopción deconductas preventivas.

• La entrevista debe desarrollarse en un ambientede privacidad, dando espacios paraindividualizar la demanda en caso de seracompañados/as, debe garantizar laconfidencialidad.

• La actitud de los profesionales debe ser abierta yflexible, no autoritaria, o moralizante, libre de


Profundizar en laintervención

Entrevista abierta

Tiempo


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juicios y paternalismo y alejadas de darinstrucciones y consejos. El trato distendido einformal, de cordialidad, pero dando impresiónde confianza y seguridad favorecerá la empatía,facilitará que los miedos y la ansiedad seanmitigados, y con ello facilitará la expresión desus preocupaciones reales y de su estadoemocional, debemos ser capaces de captar comose siente ante el problema o las preocupacionesque nos están expresando. Ello requiere sergenerosos con el tiempo.

• La atención a jóvenes y adolescentes requiereprofesionales capacitados, especialmenteformados y entrenados en el trato conadolescentes; ello supone la revisión de laspropias actitudes y la adquisición de habilidadesde comunicación, estrategias comunitarias ydinamización grupal.

• Además de la capacitación los profesionalesdeben tener un alto grado de motivación ysensibilización ante las características, actitudes,problemas y necesidades de este colectivo parapoder comprender y empatizar con ellos, ellosupone la revisión de los propios prejuicios conrespecto a los adolescentes.

PRESTACIONES QUE SE OFRECEN

Las prestaciones y actividades ofertadas van aestar en función de los recursos humanos queconstituyan el equipo multidisciplinar y enfunción de los recursos técnicos y materiales deque se disponga. Es imprescindible lainterconexión del servicio con los demás recursossocio-sanitarios de la zona, para facilitar laderivación en caso necesario a otros serviciosespecializados y posibilitar mayores ofertas y enmejores condiciones. En general los “centrosjóvenes” o “consultas jóvenes de anticoncepción ysexualidad” ofrecen:


Entrenamiento

Motivación


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ATENCIÓN DIRECTA EN EL CENTRO

• Información y asesoría sobre anticoncepción,sexualidad y ETS-SIDA.

• Prescripción de anticonceptivos.

• Diagnóstico, tratamiento y seguimiento de ETS.

• Pruebas de detección de VIH-SIDA.

• Intercepción post-coital o anticoncepción deemergencia.

• Test de embarazo.

• Información sobre interrupción voluntaria delembarazo.

• Asesoría y atención a problemas sexuales ypsicoafectivos.

• Terapia sexual o bien orientación y derivación.

• Examen ginecológico.

• Citología cervico-vaginal.

ATENCIÓN TELEFÓNICA

Que permite cualquier tipo de consulta acercade la sexualidad y la anticoncepción en usuariosque prefieren el anonimato, sirve para orientarsesobre qué tipo de atención les puede ofrecer elservicio y de este modo facilitar un acercamientoposterior. Requiere una alta dedicación y unentrenamiento especial.

TALLERES DE EDUCACIÓN SEXUAL

Dirigidos a jóvenes y adolescentes. Puedenrealizarse en el propio servicio cuando se disponede aulas dotadas a tal fin, o bien realizarse en loscentros educativos. Lo que caracteriza este tipo deactividades es su metodología; activa y


Alta dedicación

Educación no acelera elinicio de relaciones


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participativa, y su objetivo; que no es la meratransmisión de información, sino el análisis y lareflexión sobre las actitudes a través de grupos dediscusión y dinámicas de trabajo que faciliten laexpresión de sus conocimientos, emociones yopiniones y que fomentan su espíritu crítico y sucapacidad de autonomía. Numerosos estudios ytrabajos demuestran o resaltan que la educaciónsexual no fomenta el inicio más temprano de lasrelaciones sexuales. Un estudio del programacomún de Naciones Unidas sobre el SIDA(ONUSIDA) concluyó que la educación en materiade salud sexual se traduce en un comportamientosexual de menor riesgo especialmente entre losadolescentes.

ACTIVIDADES COMUNITARIAS, EDUCATIVASY FORMATIVAS

La mayoría de los centros y servicios realizanactividades educativas y formativas orientadas a lacomunidad favoreciendo la promoción de laeducación sexual en la escuela, la familia, elgrupo de iguales y el entorno social.

• Organización de actividades de información através de cursos, seminarios, charlas ocoloquios, dirigidos al alumnado en los centroseducativos y encaminados a fomentar los valorespositivos de la sexualidad.

• Asesoramiento y bibliografía al alumnado parala realización de trabajos académicos quecentren su interés en temas relacionados con lasalud sexual y reproductiva.

• Actividades de formación de profesionalesdocentes y sociosanitarios en materiasrelacionadas con la sexualidad y laanticoncepción para despertar la motivación y elinterés, para que sean transmisores de la eficaciade la prevención y sobre todo para que facilitenla comunicación en temas de salud sexual y



714

reproductiva.

• Actividades informativas y educativas conasociaciones de padres/madres.

• Colaboración con otros profesionales,organismos o entidades en la organización deactividades dirigidas a jóvenes y adolescentes enrelación con la anticoncepción, la reproduccióny la sexualidad.

• Formación, asesoría y apoyo de mediadoresjuveniles. Este parece ser un elemento básicopara garantizar intervenciones eficaces por elvalor añadido que tiene para muchos/as jóvenesy adolescentes la información que les llegadesde el grupo de iguales.

INVESTIGACIÓN

Dirigida a profundizar e incrementar elconocimiento de las características y necesidadesde jóvenes y adolescentes. La recogida de datosnecesaria en todo proceso de investigación hacenecesario y prioritario disponer de una HistoriaClínica Informatizada.

CONSULTA EN LÍNEA

Aunque pocos servicios disponen de losrecursos técnicos y la flexibilidad que este tipo deatención conlleva, merece especial interés laadaptación a las nuevas tecnologías para fomentaractividades de asesoría especializada ypersonalizada a través de Internet. Esta modalidadde atención parece jugar un papel importante en elacercamiento de los varones a los servicios.

Dado que no hay un modelo ideal de centroconcebido para atención a jóvenes y adolescentes,teniendo en cuenta que no es incompatible la co-existencia de recursos específicos con recursosintegrados, y que por otro lado es utópico pensar


Historia ClínicaInformatizada


715

que el modelo de atención que ofrecen los

servicios disponibles actualmente sea capaz de

ofrecer una cobertura asistencial amplia, es preciso

que todos los profesionales socio sanitarios tengan

en cuenta las características específicas, y

expectativas de este colectivo y por tanto las

características específicas de la asistencia que

hemos descrito desde un punto de vista práctico.


No existe método ideal

Inicio precoz


716

LA CONSULTA ANTICONCEPTIVADIRIGIDA A ADOLESCENTES. EL CONSEJO ANTICONCEPTIVO

En cualquier circunstancia y edad, la elecciónde un método anticonceptivo debe basarse en dospremisas básicas: la primera es que no existe unmétodo ideal, y la segunda que la elección implicauna opción libre e individual. Por ello se hacenecesario tener en cuenta las característicasindividuales de los usuarios y adecuar lasestrategias de intervención a sus necesidades yexpectativas. Esto es especialmente relevante en elgrupo de adolescentes por las característicasbiológicas, psicológicas y sociales, referidas en elprimer capítulo de este manual, que condicionansu comportamiento sexual y reproductivo, y porlas especiales e importantes repercusiones que elembarazo no planificado tiene en este grupo deedad y que será analizado en el capítulocorrespondiente.

CARACTERÍSTICAS DE LA CONDUCTASEXUAL ADOLESCENTE

La consulta de anticoncepción en laadolescencia exige tener en cuenta una serie defactores que directa o indirectamente incidensobre el elevado riesgo de embarazo en este grupode edad:

• Inicio precoz de las relaciones sexuales coitales:Numerosos estudios señalan que la media deedad de inicio de las relaciones sexuales coitalesse sitúa en torno a los 15-17 años; además hayun acceso más directo y en menor tiempo desdeotras conductas al coito. Factores biológicos,familiares y socioculturales como ladisminución de la edad de la menarquia, laexistencia de familias desestructuradas, lapresión del grupo de iguales, la permisividad y


Monogamia sucesiva

80% no usananticonceptivos

Alcohol


717

sobreexcitación sexuales, el consumo de alcoholy otras drogas... condicionan en gran medidaesta conducta.

• Relaciones sexuales irregulares, con frecuenciaespaciada y muchas veces no previstas.

• Se consideran monógamos, pero son frecuenteslos cambios de pareja y en muchos casos laduración de la pareja es breve. Monogamiasucesiva o “en serie”.

• Escasa y deficiente utilización de métodosanticonceptivos, atribuible a desinformaciónsobre anticoncepción y sobre riesgo deembarazo, creencias erróneas, objecionesmorales o de otra índole, falta de previsión ydificultades de acceso a los servicios. Laanticoncepción no precede ni acompaña a lasprimeras relaciones coitales, se pospone entre 12y 24 meses desde su inicio, y cuando sonusuarios de anticoncepción el uso es muyirregular y la mayoría de las veces de métodosno eficaces. La “Encuesta sobre uso deAnticoncepción en España de 1997” señala queel 80% de los encuestados entre 15 y 19 años noutilizan métodos anticonceptivos.

• Dificultades para establecer relaciones de causa-efecto entre la conducta sexual que proporcionaplacer inmediato y el riesgo probable futuro degestación y ETS.

• El ocio está mediatizado por el consumo dealcohol y otras drogas. Numerosos estudiosseñalan que en muchos casos los adolescentesrealizan las primeras relaciones sexuales bajo elinflujo del alcohol, y que hasta un 17% deadolescentes reconoce utilizar menos elpreservativo después de haber consumidoalcohol.

Este conjunto de factores, unido a su escasavaloración del riesgo, la presión del grupo deiguales, sobreexcitación de los medios de


VIH

Reversible

Adecuado

Fácil


718

comunicación, la mayor permisividad social, ladeficiente educación sexual y las dificultades deacceso a los servicios sanitarios, sitúa a losadolescentes en una franca situación de riesgo nosólo frente al embarazo no planificado, sinotambién frente a las enfermedades de transmisiónsexual y la infección por VIH. La mitad de lasnuevas infecciones por VIH en el mundo, seproducen en jóvenes de 15 a 24 años de edad; elloha supuesto más de 2,5 millones durante 1998; laOMS considera a los adolescentes como un grupodiana en cuanto al riesgo de infección por VIH. Porello, el abordaje de la anticoncepción en laadolescencia debe realizarse desde un dobleaspecto preventivo, que incluya prevención delembarazo no planificado y prevención deenfermedades de transmisión sexual. Es decir,desde la perspectiva de doble protección o“Double Ducht”.

REQUISITOS DE LA ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA

La anticoncepción en la adolescencia debereunir una serie de requisitos por lascircunstancias y características especiales de estaedad:

• Debe tener en cuenta el grado de maduraciónbiológica y no interferir en el desarrollo y elcrecimiento estatural.

• Debe ser reversible salvo que casosexcepcionales, como enfermedades odeficiencias psíquicas aconsejen lo contrario.

• Debe ser adecuado a su actividad sexual,valorando el tipo y frecuencia, y la existencia decompañero no monógamo o cambios frecuentesde pareja.

• Debe ser de fácil realización. Los métodos cuyouso requiera mayores cuidados pueden ser


La gama más amplia posible


719

rechazados o mal utilizados por losadolescentes.

Establecidos estos requisitos, la clasificaciónde Rosenfield y Fathalla (FIGO, 1990), modificadapor Triguero y Bolaños, establece cuatro categoríasde métodos anticonceptivos para la adolescencia:

• Recomendables: incluyen preservativos yanticonceptivos orales.

• Aceptables: incluyen diafragma, esponjas,espermicidas y anticonceptivos inyectables.

• Poco aceptables: incluyen DIU, anticoncepciónquirúrgica y métodos naturales.

• De emergencia: anticoncepción postcoital.

En ausencia de un método anticonceptivoideal, es muy importante poner a disposicióndel/de la adolescente la gama más amplia posiblede métodos anticonceptivos, analizandodetalladamente cada uno de ellos en relación a lasvariables biológicas, psicoafectivas,socioeconómicas y los valores del entorno en quese desenvuelve. Por lo que, la edad, la situaciónfamiliar, el entorno social, el nivel educacional, lascaracterísticas de la actividad sexual y el grado demaduración psicológica, deben ser evaluadossistemáticamente, individualizando la indicaciónanticonceptiva y tratando de promover que el/laadolescente se sienta partícipe en la elección.

Es indudable que, para ello, se hace necesaria:

• Atención multidisciplinar, capaz de analizarlas distintas variables que influyen en suconducta, y que posibilite la atención integral desus demandas.

• Profesionales capacitados y sensibilizados antesus características y necesidades.

• Disposición para la escucha activa: quefavorezca la expresión de temores, inquietudes,


GratuidadFácil accesoPrivacidad


720

deseos, actitudes y valores, posibilitando la

expresión de demandas ocultas.

• Actitud y trato distendido evitando juicios y

paternalismos, que favorezca una relación de

empatía.


Precio


721

En definitiva, una atención basada en lascaracterísticas del modelo que hemos descrito a lolargo de este capítulo, en servicios que garanticenla gratuidad, la accesibilidad fácil sin previa cita,y la confidencialidad y privacidad, donde losadolescentes encuentren un espacio adecuado asus necesidades y expectativas.

CONSEJO ANTICONCEPTIVO

La Consejería en anticoncepción es un procesode comunicación bidireccional cuyos objetivosson la identificación de las necesidades y la tomade decisiones en lo que respecta a laanticoncepción.

La elección/indicación de un métodoanticonceptivo debe contemplar factoresdependientes del método: perfil del método, yfactores dependientes del usuario: perfil delusuario.

Perfil del método anticonceptivo

1. Eficacia. Se refiere a la capacidad delmétodo para evitar el embarazo. No siempre es unacualidad inherente al método en sí, en muchasocasiones la eficacia teórica dista de la eficacia realal estar condicionada por la utilización por partede la usuaria.

2. Seguridad. Se refiere a la capacidad de unmétodo para alterar positiva o negativamente lasalud. La elección segura debe valorar el estado desalud del/de la potencial usuario, así como lascontraindicaciones e indicaciones de cada uno delos métodos anticonceptivos.

3. Reversibilidad. Se refiere a la recuperaciónde la capacidad reproductora al interrumpir elempleo del método anticonceptivo.

4. Facilidad/complejidad de uso. Está


Historia clínica


722

relacionada con factores no dependientes delmétodo en sí, tales como: nivel educacional,maduración psíquica, conocimiento del propiocuerpo y habilidades manuales, que es necesarioindividualizar en cada usuario.

5. Relación con el coito, en cuanto que suempleo pueda afectar o no a la calidad de larelación percibida por el/la usuario, motivandopositiva o negativamente su uso eficaz.

6. Precio. Puede ser un factor que influya en laelección de un anticonceptivo, sobre todo encolectivos con escasos recursos, como ocurre conla población que nos ocupa, máxime en unmomento en que los métodos considerados comorecomendables no son financiados por el sistemapúblico de salud.

Perfil del usuario

1. Edad. Condiciona la elección/indicación deun método en cuanto tiene que ver con el grado demaduración biológica y psicológica.

2. Actividad sexual. Tipo y frecuencia de lasrelaciones coitales y número de parejas sexuales.

3. Perfil de salud y percepción individual delos riesgos asociados al uso de anticoncepción.Tiene relación directa con la seguridad del métodoy con la percepción subjetiva de seguridad.

4. Aceptabilidad. La elección de un métododebe ser compatible con las normas confesionales,creencias, valores y normas de conducta de cadausuario.

5. Impacto sobre la economía.

6. Nivel educacional.

7. Entorno familiar y social que pueden serfacilitadores o restrictivos del uso deanticoncepción y de su seguimiento.


Historia sexual

Alcohol, drogas


723

8. Grado de maduración psicológica.Condiciona la motivación, la aceptabilidad, elcumplimiento y el control o seguimiento delmétodo.

Sistemática del consejo anticonceptivoen la adolescencia

Dado que en sucesivos capítulos se exponenpormenorizadamente los diferentes métodosanticonceptivos en relación a la adolescencia, elobjeto de este apartado se limitará a analizar quéfactores deben ser tenidos en cuenta en la asesoríaanticonceptiva de la adolescencia. Debemosconsiderar aquí nuevamente la enormeimportancia de la actitud de los profesionales,abierta y flexible, generadora de un ambiente ytrato distendidos, la escucha activa que facilite laexpresión de sus deseos y de demandas ocultas, yla necesidad de la capacitación y sensibilizaciónde los profesionales en torno a las características,vivencias y expectativas de los adolescentes.

Anamnesis e historia clínica detalladas

Son elementos básicos en la valoración delestado de salud y en la búsqueda de factores deriesgo, que indiquen o contraindiquen la elecciónde un método anticonceptivo y, por tanto, para laseguridad de su empleo. Debe aportar datos sobre:

• Edad y grado de maduración biológica ypsicológica. Ambos están estrechamenterelacionados; su valoración es importante nosólo para determinar la indicación de un métodoanticonceptivo, sino porque influirán en lamotivación, la aceptabilidad y el cumplimientoa los que nos referiremos más adelante.

• Antecedentes familiares y personales. Ayudan aconocer el perfil de salud y, por tanto, a indicaro contraindicar el empleo de algunos métodosanticonceptivos.


Poder adquisitivo

Entrevista no dirigida


724

• Historia ginecológica, anticonceptiva yobstétrica. Aportará datos sobre edad de lamenarquia, fórmula menstrual, posiblesenfermedades ginecológicas/urológicas previas,embarazos o abortos, uso y/o conocimiento deanticoncepción, que serán de gran interés en laelección del método anticonceptivo. Algunasenfermedades o características ginecológicaspueden beneficiarse del empleo dedeterminados métodos. La historiaanticonceptiva y obstétrica nos permitirá evaluarla motivación, la tolerancia y la percepción deriesgo del/de la usuario.

• Historia sexual. Se orienta a conocer:

– Si existen o no prácticas coitales.– Edad de inicio de las relaciones coitales.– Tipo de actividad sexual y frecuencia.– Relaciones no previstas.– Lugar donde se desarrolla la actividad sexual.– Estabilidad de la pareja.– Grado de participación de la pareja en la

anticoncepción.– Número de parejas sexuales. Monogamia

sucesiva.

La elección de un método anticonceptivo en laadolescencia estará fuertemente condicionadapor estos factores, ya que en función de ellosvaloraremos la eficacia y la seguridad de losdistintos métodos y la idoneidad o no de laelección de un método concreto.

• Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, drogas ycaracterísticas del consumo. Hemos comentadoya cómo el ocio está mediatizado por elconsumo de alcohol y drogas en la “subculturajuvenil” y cómo éstos disminuyen la percepciónde riesgo y evitan u obstaculizan conductaspreventivas.

• Nivel educacional: un adecuado nivel deconocimientos facilitará la comprensión, la


Cualquier método mejor queun embarazo adolescente noplanificado


725

aceptabilidad y la motivación para el adecuadouso de métodos anticonceptivos. Así mismo, lashabilidades de comunicación y de“negociación” serán facilitadoras del uso delmétodo.

• Entorno familiar. Numerosos estudios indicanque el entorno familiar ejerce una graninfluencia en el inicio precoz de las relacionessexuales y en la conducta sexual posterior deladolescente. Por otro lado, la mayor o menor“permisividad” familiar para el uso deanticonceptivos, influirá positiva onegativamente en el acceso a los servicios, el usoadecuado del método anticonceptivo y elseguimiento posterior de éste.

• Entorno socioeconómico. Los adolescentestienen que ver con conductas de grupo, connormas y valores propios del grupo en el queencuentran un “referente”. El empleo y laeficacia de un método anticonceptivo dependede la valoración del mismo por el entorno enque el/la adolescente se desenvuelve, de lavaloración “social” del método percibido porel/la adolescente. El poder adquisitivo puedecondicionar así mismo el uso, y sobre todo, eluso continuado de un método anticonceptivoconcreto.

En la práctica habitual utilizamos modelosestándar de historia clínica para la recogida dedatos; es frecuente caer en el error de utilizaréstas como si fueran encuestas o cuestionariosdonde uno pregunta (el/la profesional) y otroresponde (el/la usuario). Ya hemos comentadoanteriormente que la metodología de trabajomás adecuada con adolescentes se basa en laentrevista no directiva, en ella la historia clínicaes sólo una guía o instrumento que facilita laobtención y recogida de los datos.

Examen clínico y determinaciones analíticas


Información:• Uso• Controles• Acceso• Motivación• Informatización


726

No son imprescindibles para hacer consejoanticonceptivo en la adolescencia; si debenrealizarse, pueden posponerse en la mayoría de loscasos para una visita posterior de seguimiento delmétodo. La medicalización excesiva de laanticoncepción puede ser disuasoria para elacercamiento de adolescentes a los servicios y, porello, un obstáculo para el ejercicio de unaanticoncepción eficaz. Además, es preciso reseñara este respecto, que el empleo de cualquier métodoanticonceptivo es considerablemente más seguroque un embarazo adolescente no planificado.

Información clara y precisa

De cada una de las opciones anticonceptivas yde su correcto uso. El proceso informativo es unelemento clave para el buen cumplimiento y laeficacia de la anticoncepción. Se hará siemprehablando en positivo de la anticoncepción,fomentando la escucha activa, que precisa tiempoy capacidad de escucha, para que la asesoría nopierda la bidireccionalidad que debe caracterizarla,permitiendo espacios en los que los adolescentespuedan transmitir dudas, temores, necesidades y“demandas ocultas” o implícitas. Sin perder elobjetivo de la participación del adolescente en laelección: elección libre informada y sin olvidar lainformación y la accesibilidad a la anticoncepciónpostcoital.

La información sobre las distintas opcionesanticonceptivas debe incluir:

• Información sobre la eficacia de cada uno de losmétodos y el importante papel delcumplimiento o uso correcto de los mismos,para maximizar su eficacia.

• Información sobre las ventajas y la relaciónriesgo/beneficio que conlleva el empleo de cadauna de las posibles opciones anticonceptivasindividualizadas a cada usuario.


Valoración:• Aceptación• Motivación• Cumplimiento


727

• Información sobre riesgos y contraindicaciones de cada método.

• Información sobre posibles efectos no deseados, para que el/la adolescentesepa reconocerlos y valorarlos en su justa medida, y eliminar las posibilidadesde abandono o discontinuidad en el uso que disminuirían la eficacia delmétodo.

• Información detallada sobre el correcto uso, adecuada a las características decada adolescente. Todos los métodos anticonceptivos requieren instrucciónprecisa, que debe ser apoyada con aporte documental, trípticos o folletos, sobrela rutina y conocimiento de la opción anticonceptiva.

• Información sobre la necesidad o no de controles médicos periódicos yexámenes clínicos o determinaciones analíticas y, en su caso, explicar qué tipode controles, por qué son necesarios, cuántos, cada cuánto tiempo y modo deacceder a los mismos.

• Facilitar la accesibilidad mediante consulta personal y telefónica, paraplantear dudas, inseguridades o problemas surgidos durante la utilización delmétodo anticonceptivo por el que se ha optado, lo que evitará el abandono,favoreciendo la continuidad del uso.

• Facilitar la continuidad de uso. Se debe informar e insistir en la necesidad deuso continuado y permanente del método mientras existan relaciones sexualescoitales o probabilidad de mantenerlas.

• Todo el proceso informativo o de asesoría debe tratar de eliminar creenciaserróneas y mitos, fruto de la desinformación previa, en lo que se refiere a laanticoncepción, la sexualidad y las relaciones afectivas. La consulta deanticoncepción siempre es un buen momento para promover la educaciónsanitaria en general, y la educación sexual en particular. En este sentido, esimportante promocionar las prácticas sexuales no coitales y reforzar sucapacidad para decidir si desean o no mantener relaciones sexuales y de quétipo.

Valorar la aceptabilidad o grado de adecuación

De las opciones anticonceptivas a las creencias y valores de cada adolescente,porque ello repercutirá en el uso, y la continuidad de uso del método optado y,por tanto, en la eficacia del mismo. Ya hemos comentado que la aceptabilidadtiene que ver con el entorno social y familiar del/de la adolescente y con su gradode maduración psicológica.

Valorar el grado de motivación



728


Es decir, la actitud del/de la adolescente hacia las características y uso decada método y la adecuación de éstos a sus características y expectativasanticonceptivas. Está condicionado por el nivel educacional, el entorno sociofamiliar y el grado de conocimiento sobre anticoncepción. La buena motivacióncondiciona el uso correcto y continuado del método, y con ello, la eficacia.

Asegurar un adecuado cumplimiento

El cumplimiento se define, según Hillard, como el “grado de concordanciaentre la ‘prescripción’ de un método y la conducta del/de la usuario/a”, en estecaso adolescente; es decir, el uso continuado y correcto de una opciónanticonceptiva. Es importante su valoración, porque es un factor determinantede la eficacia anticonceptiva de un método. Son facilitadores de un buencumplimiento. La motivación, la aceptabilidad, la participación del adolescenteen la elección, la percepción de seguridad, y la correcta información queconlleve a un uso adecuado y continuado de la opción anticonceptiva librementeelegida.

Sólo el detenido análisis de este conjunto de factores individuales y delentorno sociocultural permitirá la elección del método anticonceptivo másidóneo para cada adolescente.


729

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ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA.MÉTODOS DE BARRERA, NATURALES Y DIU

“Demasiado al Este es Oeste”

Proverbio inglés

CARMEN COLL I CAPDEVILLA

ISABEL Mª RAMÍREZ POLO

FRANCISCA MARTÍNEZ SAN ANDRÉS

ANGELS RAMÍREZ HIDALGO

SERGIO BERNABEU PÉREZ

EDUARDO DÍEZ FEBRER

CONTRACEPCIÓN DE BARRERA

La contracepción en los adolescentes tiene unadoble vertiente fisiológica y de comportamiento.Parece evidente que en el adolescente es esencialque el método anticonceptivo elegido le ofrezcauna protección tanto frente a enfermedades detransmisión sexual (ETS) como frente a embarazosno deseados.

En este contexto los métodos de barrera,principalmente el preservativo masculino,cumplen esta doble función y están especialmenteindicados, tanto como método de elección en lasprimeras relaciones sexuales como si se usa comométodo de refuerzo (doble protección).

Los métodos de barrera se pueden clasificar en

1. De uso masculino: preservativo o condón.

Protección frente aembarazos y ETS

729


730

2. De uso femenino:

• Espermicidas (cremas, óvulos, espumas,...).

• Barreras mecánicas no medicadas:– Diafragmas vaginales.– Capuchones cervicales.– Preservativos femeninos.

• Barreras mecánicas medicadas:– Esponjas vaginales.

En este capítulo no hablaremos de loscapuchones cervicales ni esponjas vaginales yaque no se encuentran en el mercado español.

Durante muchos años se les ha consideradocomo métodos “menores” de contracepción peroen la actualidad han vuelto a adquirir relevanciapor su papel en la prevención de ETS. El índice defallos en todos ellos es bastante elevado (alrededordel 20%) para el conjunto de los métodos. La llavede su uso es la motivación, que debe estar presenteen todas las relaciones sexuales. Cuando éstaexiste y, además, se siguen estrictamente lasindicaciones de uso, el índice de fallos es muchomás bajo.

PRESERVATIVO MASCULINO

Breve reseña histórica

La primera descripción del preservativomasculino se remonta al año 1564 por el Dr.Gabriel Phalope; se trata de una funda de tela delino impregnada de una solución antiséptica y quese usó como protección contra la sífilis. No fuehasta el siglo XVIII que tomó el nombre depreservativo y empezaron a usarse también comoanticonceptivos. Se prepararon a partir demembranas de animales: piel, vejiga o recto decerdo, ternero, oveja o cabra. Con el desarrollo delcaucho vulcanizado, por el inglés Hancock y elamericano Goodyear (1843-1844), se hizo posible


Motivación


731

una producción industrializada con elconsiguiente abaratamiento del coste y de lacalidad. En el año 1930 la introducción del látexpermitió mejorar la comercialización y lafiabilidad del preservativo. No obstante, ha sido laaparición del SIDA a partir del año 1980 lo que hapermitido despertar el interés del preservativo aescala mundial, siendo en la actualidad uno de losmétodos más usados por los jóvenes.

Descripción

El preservativo masculino es una fina fundacilíndrica, cerrada por un extremo, de cauchovulcanizado, látex o poliuretano, de 50 a 80 micrasde grueso. El extremo cerrado tiene una parte quesobresale un poco destinada a servir de reservoriodel semen en el momento de la eyaculación. Elextremo abierto finaliza con un borde más gruesodestinado a mantener el preservativo en posición.

El aspecto del preservativo puede variar ya queel material usado puede ser opaco, transparente ode color y su textura lisa o finamente estriada.Asimismo, se pueden encontrar preservativos condistintos aromas y no lubrificados o lubrificados(el producto lubrificante de éstos últimos suele serun espermicida). Los preservativos estánenrollados sobre ellos mismos y se vendenenvasados de forma individual de tal forma quesean fáciles de abrir y que en el momento de laapertura no se rasguen.

Ha sido descrito por la FDA hasta un 7% decasos de alergia al látex, por lo que se han idoprobando nuevas opciones:

• El Tactylon®, que es un polímero sintéticoempleado en los guantes quirúrgicoshipoalergénicos. Su vida media es más larga yno se deterioran fácilmente con el calor. Su usoparece dar la sensación del coito sinpreservativo.

ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA. MÉTODOS DE BARRERA, NATURALES Y DIU

El SIDA ha despertado elinterés por el preservativo

7% de alergia al látex


732

• El poliuretano es más resistente que el látex a laluz, al calor y a los lubrificantes, y permite unamayor sensibilidad en la relación.

• El elastómero termoplástico, que es una barreramucho más eficaz frente a distintos tipos devirus.

Uso del preservativo en España

En España el preservativo empieza a ser unmétodo muy usado entre los jóvenes y en generalen todos los tramos de edad, según la últimaencuesta Schering de anticoncepción en España de1999. El preservativo es el método más usado(21,9%) entre las mujeres en edad fértil (15-49años). Cuando se mira el grupo que usa métodosanticonceptivos, el preservativo representa el(40,3%), de todos los métodos, siendo el másusado seguido de la píldora anticonceptiva(30,4%). Entre los jóvenes su uso no ha aumentadorespecto a la misma encuesta realizada en el año1997 con lo que seguimos entre los países de bajouso del preservativo entre la población joven. Eluso en España del preservativo como doblemétodo de protección está aún poco extendido encomparación a los países del norte de Europa. Lasinstrucciones de uso quedan reflejadas en la tablanº 1.

Eficacia

Como contraceptivo su eficacia en muy variablesegún diversos autores ya que las tasas de eficaciavarían de 0,8 al 22% mujeres/año. En este métodose acepta que hay una gran diferencia entre laeficacia teórica y el uso típico:

• Eficacia teórica: 0,5 a 2% de embarazos/100mujeres/año/uso.

• Uso típico: 8 a 14% según la población estudiada.

En general se acepta que es inferior al 5%


Método más usado

Si es utilizadocorrectamente es muy eficaz


733

mujeres/año cuando se usa correctamente. Lastasas de eficacia se relacionan con la edad de losusuarios, con la frecuencia de uso y sobre todo conla calidad del uso. También es evidente que esimportante la calidad de fabricación. Cuando seasocian a espermicidas su eficacia aumenta. Losespermicidas pueden estar asociados al mismo


Tabla 1. Instrucciones de uso del preservativo

1. Usar el preservativo en todas las relaciones sexuales coitales.

2. Comprar los preservativos en farmacias o establecimientos garantizados.

3. Comprobar la integridad y la fecha de caducidad del preservativo antes de usarlo.

4. Abrir el envoltorio evitando el uso de un instrumento cortante que podría erosionarel preservativo.

5. Colocar el preservativo en el pene desde el inicio de la erección. El pequeño anillo enel que está enroscado se debe colocar hacia el exterior. El extremo del condón debepinzarse antes de desenrollarlo sobre el pene, para que quede un pequeño espaciolibre de aire.

6. Desenroscar completamente el preservativo hasta la base del pene, antes de lapenetración. Si el preservativo no tiene reservorio en el extremo distal, dejar unpequeño espacio libre (1 a 2 cm) en el extremo del preservativo para que actúe dereservorio del semen.

7. Si es necesario, lubricar el preservativo. No usar vaselina o lubricantes a base dederivados del petróleo, aceite o grasa vegetal, ya que puede dañar el látex delpreservativo. Se han de usar solamente los geles a partir de agua o bien las cremasespermicidas. No usar la saliva, pues puede contener gérmenes responsables de ETS(HIV por ejemplo).

8. Si se rompe en el curso del coito, retirar inmediatamente el pene y reemplazar elpreservativo. En estos casos puede ser necesario un método contraceptivo deurgencia (píldora del día siguiente).

9. Después de la eyaculación retirar el pene cuando está todavía en erección,manteniendo el borde del preservativo bien sujeto para evitar la salida de esperma oque el preservativo se pierda en la vagina.

10. Usar un nuevo preservativo en cada acto sexual. Tirar los preservativos después de suuso.

11. No hay que poner un preservativo sobre otro para obtener una mayor seguridad, yaque el roce de un preservativo sobre otro conlleva un riesgo de rotura.

12. Los preservativos que no están íntegros, caducados, o pegados, no deben ser usados.

13. Guardar los preservativos en un lugar seco y fresco (no guardarlos mucho tiempo enla guantera, un bolsillo o un billetero).

Modificado del Population Report de 1987 en D. Serfaty, Contraception, Paris, 1998.


734

preservativo o puede añadirse en el momento delcoito tanto por el hombre como por la mujer.

La tasa de rotura del preservativo oscila entre el0,5-3%. Siempre hay que avisar de esta posibilidady dar las instrucciones correctas:

• Rotura antes de la eyaculación: cambiar elpreservativo.

• Rotura después de la eyaculación: acudir a uncentro de PF para la prescripción deanticoncepción postcoital de emergencia.

Dada la importancia del buen uso ocumplimiento en el preservativo creo importanteresaltar que tanto la aceptación como el usohabitual y correcto son fundamentales para sueficacia. En el cumplimiento son fundamentaleslas actitudes ante este método, entre las quedestaca:

• Dificultad de compra, a veces por vergüenza deir a la farmacia.

• Miedo a la disminución del placer sexual.

• Estigma asociado a los usuarios (sospecha deETS).

• Rapidez de retirada en vagina después deleyaculado.

Ventajas e inconvenientes

La tabla nº 2 resume las ventajas y losinconvenientes del preservativo masculino comoanticonceptivo. La aceptación del preservativodepende de muchos factores siendo uno de ellos laindicación por parte de un profesional médico, yaque le da relevancia como método anticonceptivo.

Es también importante que las mujeres sefamiliaricen con el método y que lo incorporen aljuego sexual previo al coito a fin de que deje de serconsiderado como un obstáculo para el placersexual.


Aceptación y uso habitual

Uso en el juego sexual


735

Indicaciones

Las indicaciones del preservativo masculinocomo anticonceptivo incluyen:

1. Deseo expreso de la pareja de usarlo comométodo anticonceptivo.

2. Contactos sexuales ocasionales o imprevistos.

3. Contraindicación de otro método hormonal omecánico.

4. Refuerzo en casos de mal uso de píldoras.

5. Protección frente a ETS y especial del HIV.


Tabla 2. Ventajas e inconvenientes del preservativo

Ventajas Inconvenientes

Facilidad de obtención. Elevado coste (de 200 a 300 ptas.)

Responsabilidad de la anticoncepción No depende de la mujer.en el hombre. Puede alterar la espontaneidad del acto sexual.

Inofensivo. No efectos colaterales. Puede romperse o tener pequeños defectos.Se deben guardar las precauciones de uso.

Excelente método de prevención de las Tasa de fallo relativamente altas según el usoenfermedades de transmisión sexual y que van de 0,8 a 22%.incluido el SIDA.Protección frente al cáncer y displasiasdel cuello uterino.

No requiere intervención sanitaria La falta de motivación y la inconstancia y son de venta libre al público. disminuyen su eficacia.

Puede usarse durante la lactancia materna y A veces puede presentarse alergia al látex.asociado a cualquier otro método.

Pueden usarse a cualquier edad. Mala reputación. Mucha gente los relacionacon relaciones sexuales inmorales,extramaritales o con prostitutas.

Útiles en algunas disfunciones sexuales Puede que algunas personas tengan(eyaculación precoz). vergüenza de comprarlos, de pedirle a su

pareja que los use, de ponérselos o quitárselos, o de tener que desecharlosdespués de usarlos.


736

El papel del preservativo como protecciónfrente a las displasias cervicales y al cáncer decuello ha sido publicada por muchos autores concifras de riesgo relativo (RR) que van de 0,2 a 0,5según el tiempo de uso. Debemos tener siemprepresente esta importante reducción del RR frente alcáncer de cérvix en muchachas jóvenes que aún notienen una pareja definitiva.

PRESERVATIVO FEMENINO

El preservativo femenino tiene la ventaja de quepuede ser controlado por la mujer tanto paraevitar el embarazo como las ETS. A diferencia delpreservativo masculino ofrece una protecciónvulvar adicional frente a condilomas acuminadosy úlceras sifílicas, siempre que se coloque antesdel contacto sexual.

Descripción y uso

Se trata de una holgada bolsa transparente ysuave (de látex o de poliuretano), de unos 15 cmde largo por 7 de ancho, de paredes más gruesas engeneral que las del preservativo masculino. Encada extremo hay un anillo flexible. El anillo delextremo interior se dobla y se introduce en elfondo vaginal como un tampax o un diafragma; elanillo del extremo externo es mayor que el internoy queda cubriendo parcialmente la vulva. El anillointerno sirve para que el preservativo quede fijo enla vagina y para facilitar su inserción.

El modelo comercializado es de poliuretano yse llama Femidon®. El poliuretano tiene la ventajafrente al látex de que cubre mejor la vagina, noproduce alergia y es más impenetrable que ellátex.

El preservativo femenino está diseñado tambiénpara ser usado una sola vez. Al igual que elpreservativo masculino puede usarse en


Reducción del cáncer decérvix

Prevención vulvar

Un solo uso


737

combinación con otros métodos para facilitar unamejor protección.

Eficacia anticonceptiva

Distintos estudios hablan de tasas de fallosuperiores al diafragma, pero inferiores a laesponja o al capuchón cervical. Se manejan cifrasque rondan el 21% de fallos durante el primer añode uso cuando se utiliza incorrectamente. Con suempleo correcto y constante, las tasas de embarazose sitúan entre el 3% y el 9%.

Cumplimiento del método

Las impresiones iniciales antes de utilizarlo sondecisivas en cuanto a su aceptación. Está todavíaen estudio. Si pudieran presentarse problemascon este método al adoptar determinadas posturasdurante el coito, ya que algunas parejas hancomentado desplazamientos del preservativofemenino en coitos desde atrás o al retirar el penepara cambiar de postura.

MÉTODOS NATURALES - REGULACIÓNNATURAL DE LA FERTILIDAD

CONCEPTO

La existencia de fases fértiles y estériles en elciclo menstrual, hace posible el uso de losllamados métodos naturales de regulación de lafertilidad o planificación familiar natural (MNPF).

Los MNPF son por tanto, aquellos que se basanen la observación de las variaciones que fisiológica-mente, se producen durante el ciclo menstrual de lamujer con el fin de evitar o buscar un embarazo.

Estos métodos programan las relacionessexuales en los días del ciclo en los que laprobabilidad de gestación es muy baja, cuando se


Eficacia entre 3% y 9%

Se basan en la observación


738

trata de evitar un embarazo, o por el contrario enlos días en que esta probabilidad es máxima, si sedesea éste.

BASES FISIOLÓGICAS

Los métodos naturales, se basan en lossiguientes hechos:

1. La ovulación en los ciclos regulares, tienelugar en un 98% de los casos en los días 14+/-2después de iniciada la menstruación.

2. La ovulación en la especie humana esmonofolicular, normalmente.

3. El óvulo ofrece una capacidad de serfecundado (Ventana de Fertilización) durante unperíodo de 24 horas, aunque hay autores queafirman que este período es de 12 horasaproximadamente.

4. El espermatozoide conserva su capacidadfecundante aproximadamente 5 días.

Pero además los cambios hormonales que danlugar a la ovulación, tienen una correlaciónclínica. Es decir, hay una serie de indicadores de lafertilidad que pueden ser fácilmente identificadospor la usuaria. Éstos son:

Indicadores mayores

Cambios fisiológicos objetivables e inclusocuantificables:

• Elevación de la temperatura basal después de laovulación. Este síntoma que es objetivableclínicamente, está producido por el efectotermogénico de la progesterona, que eleva 5décimas de grado aproximadamente latemperatura basal y la mantiene elevada los 12-14 días de duración de la fase lutea.

• Modificaciones del moco cervical. Las


Ventana de Fertilización

Indicadores


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modificaciones del moco vienen determinadaspor los cambios hormonales del ciclo ovárico.De tal manera que a medida que vanaumentando los niveles de estrógeno aumenta lacantidad y filancia del moco y tras la ovulación,la progesterona determina una disminución dela secreción cervical, que se hace turbia y espesa.

• Modificaciones en el cuello del útero. Éste seablanda y dilata en el período inmediatamentepreovulatorio.

• Modificaciones en la citología vaginal. La actividadrítmica del ovario en la producción de estrógenosy progesterona, repercute en el tipo y característicasde las células exfoliadas de la mucosa vaginal. Estopermite diferenciar a través de la citología una seriede fases a lo largo del ciclo menstrual por lasdiferentes características morfológicas y de tinciónde las células exfoliadas.

Indicadores menores

Son cambios sintomáticos, conocidos como“síntomas de ovulación”, que pueden ir desde laevidencia muy notoria en algunas mujeres, hasta laausencia en otras. Son estos:

• Dolor en hipogastrio. Dolor en el bajo vientreaproximadamente a mitad del ciclo.

• Tensión mamaria, antes de la regla.

• Spotting mesocíclico. Sangrado mínimo que aveces acompaña a la ovulación.

• Cambios en el humor. Relacionados con unincremento en la irritabilidad e insomnio.

ADECUACIÓN EN LA ADOLESCENCIA

Si nuestro/a futuro/a usuario/a es un/aadolescente, todas las variantes fisiológicas antesdescritas tienen unas peculiaridades:


Síntomas de ovulación

Adolescencia tienepeculiaridades


740

1. Los adolescentes se encuentran en uncomplejo proceso de maduración biológica ysocial.

2. Desde el punto de vista fisiológico, laovulación en la adolescencia es muy irregular.

3. La conducta sexual de los adolescentes secaracteriza:

• Por ser irregular, espontánea, monógama pero enserie (parejas de breve duración), etc.

• Por la ambigüedad de sentimientos ante unposible embarazo a veces buscadoinconscientemente para confirmar su feminidad,en el caso de las chicas.

En una consulta de asesoramiento a jóvenes ode PF, es conveniente dar a conocer los métodosnaturales, ya que con esto les vamos a facilitar unmejor conocimiento de su propio cuerpo, tantodesde el punto de vista anatómico comofisiológico. El aprendizaje de los métodosnaturales, puede tener un efecto positivo sobre lasexualidad y entendimiento en las relaciones deeste colectivo; si bien es necesario insistir en elgrado de disciplina y responsabilidad que exige suaplicación.

Los MNPF exigen constancia y observación delos períodos de abstinencia, por lo que los/asusuarios/as deben estar muy motivados. Por otrolado, son métodos de baja eficacia si no secombinan varios, y a los errores del método hayque sumar el alto porcentaje de errores del que losusa, generalmente por no respetar el período deabstinencia. Este margen de error aumentaconsiderablemente cuando el /la usuario/a es unadolescente.

La contracepción en la adolescencia debemosconsiderarla desde un doble aspecto preventivo:prevenir el riesgo de embarazos no deseados yprevenir el riesgo de ETS con el consiguiente


Aprendizaje tiene efectosobre sexualidad

Constancia

Abstinencia es pocoaceptable


741

riesgo de EIP (Enfermedad Inflamatoria Pelvica) einfertilidad que estas producen. La FIGO clasificalos métodos anticonceptivos para adolescentesen:

• Preferentes.

• Aceptables.

• Menos aceptables.

• De emergencia.

La abstinencia periódica, en la que se basan losmétodos naturales, se encuentra incluida en elgrupo de los menos aceptables. Esto es porqueentre las adolescentes, la ovulación es muyirregular y difícil de calcular con certeza, portanto, es una protección poco efectiva frente a unembarazo, y porque estos métodos no cubren losriesgos potenciales de las ETS, siendo estecolectivo el que presenta una mayor incidencia delas mismas (Rosenfeld diagnosticó VPH, Virus delPapiloma Humano, en un 38% de las adolescentessexualmente activas).

No obstante, debemos decir que estos métodosson de bajo coste, reversibles e inocuos (dejandoen interrogante la inocuidad de la salud psíquicade la pareja) y aunque ningún método es perfectopara todo el mundo y éste en concreto es pocoaceptable para adolescentes, la elección dependede la situación personal, social, religiosa y edaddel/la usuario/a (figura nº 1).

CLASIFICACIÓN DE LOS MÉTODOSNATURALES

Método del calendario

Este método comenzó a utilizarse en los años30, a partir de los trabajos de Ogino en Japón yKnaus en Austria, quienes demostraron que laovulación se produce entre reglas y no durante las


No defensa ante ETS

Cálculo del día de ovulación


742


Figura 1.


743

mismas como se creyó desde Hipócrates.

Es la técnica mas antigua para determinar elperíodo fértil del ciclo menstrual. Se basa en laidentificación de dicho período a partir de losregistros de los 12 meses anteriores, lo que permitecalcular el momento aproximado de la ovulación ya esto hay que añadir el tiempo de posiblesupervivencia de los espermatozoides.

Diversas fórmulas facilitan la aplicaciónpráctica de esta información, una de las másempleadas es:

• De los 12 ciclos precedentes (o de un mínimo de8), se definen el más corto y el más largo.

• Restamos 19 al ciclo más corto y obtenemos elprimer día del período potencialmente fértil.

• Restamos 10 al ciclo más largo y obtenemos elúltimo día del período potencialmente fértil.

Así pues, una mujer cuyos períodos más cortoy más largo de los últimos meses hayan variadoentre 25 y 33 días:

25-19 = 633-10 = 23

tiene un período potencialmente fértil desde el día6 del ciclo hasta el vigesimotercero del mismo,días entre los que habría de observar abstinenciade relaciones sexuales.

Este método tiene un cierto valor entre lasmujeres con ciclos regulares, dato importante yaque no suele ser el caso de las adolescentes, quecomo hemos dicho se caracterizan por tener ciclosirregulares. En este último caso los períodos deabstinencia deben ser prolongados, lo que haceque el método sea poco fiable y escasamenteaceptable.

La efectividad medida por el Índice de Pearl,según el metaanálisis realizado por Kambic en


Valor en ciclos regulares

Periodo de abstinencia


744

1996 es de 18,5 (el índice teórico sería de 3,3 y su

eficacia práctica varía entre 5,9 a 47% según los

estudios), siempre refiriéndonos a población en

general.

Método de la temperatura basal

Al igual que el método anterior pretende

diferenciar los períodos de alta probabilidad de

embarazo de los de baja probabilidad, pero esto lo

hace a través de la temperatura corporal. Cuando

se produce la ovulación y como consecuencia del

efecto termogénico de la progesterona, aumenta la

temperatura corporal aproximadamente 0,5°C,

normalmente entre 24-48 horas post-ovulación.


Sólo asegura ovulación en el62% de los ciclos


745

La base de este método es el cambio detemperatura de un nivel bajo en la fase folicular auno alto en la fase lútea. Este aumento detemperatura indica que se ha producido laovulación, pero no es capaz de predecir cuando seproducirá ésta a priori. Por tanto, habría que evitarlos coitos entre el primer día del ciclo y el tercerdía consecutivo de temperatura elevada, momentoen que comenzaría la fase infertil.

La correcta técnica exige:

• Utilizar un termómetro clínico, siempre elmismo.

• Tomar la temperatura siempre en el mismolugar: vagina o ano durante tres minutos.

• Realizar la medición en condiciones basales: Enlas fases finales de un sueño de 6-8 horas, a lamisma hora cada día y antes de realizarcualquier actividad.

• Anotar la temperatura en una gráficaespecialmente diseñada y emplear una gráficapara cada ciclo menstrual.

• Anotar todas las circunstancias que puedanmodificar la temperatura basal (TB), comoenfermedades, falta de sueño, comidas copiosas,alcohol, cambio de termómetro etc.

A pesar de todas estas consideraciones, la TBsólo asegura que se ha producido la ovulación enaproximadamente el 62% de los ciclos, y éstosiempre que los ciclos sean regulares, que no eshabitualmente el caso que nos ocupa. Ademásobliga a una gran autodisciplina y los períodos deabstinencia son largos restando por tanto esponta-neidad a las relaciones sexuales.

El IP, considerando solo coitos postovulatoriosvaría entre 0,3 y 6,6 según los distintos autores.


Abstinencia los días democo

Día cúspide


746

Método del moco cervical

El moco cervical sufre unos cambiosfisiológicos en sus características como respuesta alos niveles hormonales en las distintas fases delciclo. El matrimonio Australiano John y EvelingBilling utilizaron estos cambios para estimar elmomento aproximado de la ovulación al principiode la década de los 60, desde entonces este métodoha tenido mucho predicamento. Se basa en laabstinencia de relaciones sexuales coitales en losdías de moco.

Las variaciones que sufre el moco cervicalpodemos resumirlas en:

• Menstruación. El moco cervical, si lo hay, puedequedar enmascarado por el sangrado menstrual.

• Días secos. Son los días que suceden a lamenstruación, son días sin moco, con sensaciónde sequedad (días 5º a 8º del ciclo).

• Días de moco. Inicialmente el moco es viscoso yturbio, con poca capacidad de estiramiento.Progresivamente (días 11º a 13º), el moco se hacemás claro y más fluido hasta alcanzar su mayorgrado de fluidez y de estiramiento (día 14º). Elúltimo día de moco, se conoce como día cúspideo pico. La ovulación suele ocurrir entre dos díasantes del día pico y el día inmediatamentesiguiente al mismo.

No deben mantenerse relaciones sexualescoitales desde que aparezca cualquier tipo democo hasta cuatro días después del día pico.

• Días post-pico. El moco comienza a ser escaso,viscoso y turbio hasta que progresivamenteaparece la sensación de sequedad por ausenciade moco (días 17º a 28º).

Estos cambios deben registrarse, la forma másfácil es la preconizada por la OMS:


Calidad más que cantidad democo

Muchos fallos


747

• Días de menstruación: color rojo

• Días secos: color verde

• Días de moco:

– Secreción turbia y viscosa: f– Secreción clara y elástica: F– El último día F es el día cúspide o pico, que se

marca con: X– Los tres días siguientes se marcan con: 1, 2 y 3– Las relaciones se marcan con una R

Al usar este método es más importante valorarla calidad del moco que la cantidad. Lascaracterísticas del moco no deben valorarse en losmomentos previos a la relación sexual ya que lassecreciones originadas por la excitación sexualpuede dificultar su interpretación. El fluidoseminal también puede enmascarar lascaracterísticas del moco.

Para el correcto empleo de este método esesencial que la mujer aprenda a identificar lascaracterísticas del moco cervical, vulvar o vaginal,que son igualmente representativos. Exige uncierto grado de cultura, conocimiento del cuerpo yun entrenamiento dirigido por monitores. Esaplicable a cualquier tipo de ciclo y lascaracterísticas del moco no se alteran por la fiebre,infecciones, etc., pero depende de la subjetividadde quien lo utiliza.

Tiene una altísima tasa de fallos si elaprendizaje y la técnica no son correctos. El IPoscila entre 15,3 y 34,9% según los diferentesestudios.

El conocimiento de este método supone para eladolescente un mejor entendimiento de suanatomía y fisiología reproductiva, aunque nonecesariamente un uso correcto.

Método sintotérmico


No síntomas en todas lasmujeres

Menor abstinencia

Países en desarrollo


748

Este método fue popularizado en Canadádurante los años 60, y busca determinar laovulación mediante la combinación de síntomas(SINTO) de ovulación antes descritos, (cambios delmoco, dolor abdominal, tensión mamaria, spottingmesocíclico, etc.) y de la temperatura basal(TÉRMICO).

Con la combinación de todos ellos, se puedeconseguir una mayor eficacia anticonceptiva yuna reducción de los días de abstinencia. Dadoque el dolor abdominal y el spotting no se da entodas las mujeres, se basa principalmente en TB ycambios del moco cervical, de esta forma el primerdía del período fértil viene determinado:

• Por la aparición de moco cervical.

• Por la duración del ciclo más corto menos 19.

• Por la combinación de ambos.

El inicio de la fase estéril viene determinadopor:

• El tercer día tras el aumento de la temperaturabasal.

• El cuarto día tras el último de moco filante.

Como podemos comprobar, este método exigeun gran esfuerzo por parte de la mujer, en este casode la adolescente; y si bien se beneficia de unmenor período de abstinencia por la suma de lasventajas de los métodos anteriores, también sumasus inconvenientes. El IP varía entre 2,2-16,6.

Método de la lactancia y la amenorrea (MELA)

Este método supone la existencia de un parto,lo que en principio no es lo habitual en unaadolescente. A pesar de ello se promociona su usoen países en vías de desarrollo donde lasadolescentes son frecuentemente madres.

Aunque la amenorrea post-parto consecutiva a


Imprevisible

Poco fiable

Metabolitos urinarios


749

la lactancia natural ha sido una forma natural delimitar los nacimientos desde la antigüedad, no hasido considerada como Método Natural de controlde fertilidad hasta 1988 en que sus normas fueronredactadas en el Consenso de Beleggio.

Se basa en el uso del período infertil que deforma natural tiene la mujer lactante, si la lactanciaes a demanda y con descansos nocturnos inferioresa 6 horas, de esta forma, puede proponerse estemétodo a la mujer por un tiempo máximo de 6meses, aún así, el riesgo de ovulación de esteperíodo es del 1 al 5% y éste aumenta al disminuirel número de tomas al día. Debe sustituirse porotro método si la mujer deja de amamantar deforma exclusiva, si sangra tras el día 56 post-partoo si el bebé tiene más de seis meses.

La imprevisibilidad de las primerasovulaciones postparto, hacen que sea un métodopoco fiable, que de hecho suele usarse encombinación con otros.

Nuevas técnicas aplicadas a la planificaciónfamiliar

La identificación de los períodos fértiles delciclo genital femenino, pueden realizarse mejorcon la ayuda de nuevas técnicas de determinaciónhormonal. Los cambios en la concentración demetabolitos urinarios, tanto de los estrógenoscomo de la progesterona, pueden ser utilizadoscomo indicadores del período fértil.

En orina podemos medir el estradiol-3-glucurónido (E3G), principal metabolito urinariodel estradiol. El estradiol aumenta gradualmentedesde el inicio del ciclo y alcanza su pico 48 horasantes de la ovulación, un incremento en E3Gsostenido puede usarse para identificar el iniciodel período fértil. El incremento de LH es laprincipal causa de la ovulación inminente, éstatiene lugar entre24-36 horas tras el ascenso del LH. El metabolito


Reducción de abstinencia

No estudios en jóvenes


750

urinario de la progesterona, con mayor aplicacióncomo indicador de la fertilidad es el 5-Beta-Pregnandiol-3-Alfa-Glucurónido (PG).

Recientemente se ha desarrollado un nuevosistema indicador de la fertilidad (PERSONA),que consta de unas varillas de pruebas desechablesy un pequeño monitor que contiene un lectoróptico que determina los niveles de E3G y LH de lavarilla y un miniordenador con capacidad dealmacenar los datos e interpretar los resultados.Mediante este sistema se obtiene una reducción delos días de abstinencia sexual.

La interpretación de los resultados se realiza através de unas señales luminosas:

• Luz verde: período no fértil.

• Luz roja: período periovulatorio.

• Luz amarilla: el monitor no tiene suficienteinformación para saber el momento del ciclo. Lamujer necesita un test de orina, después de laprueba aparecerá la luz roja o verde.

La información varía de una mujer a otra y deun ciclo a otro, para permitir que el sistemapersonalize los datos son necesarias 16 medicionesel primer mes y 8 cada mes.

La eficacia anticonceptiva del nuevo método seha establecido en un 94% con una tasa de fallosdel 6%. No se conoce su aceptación entre losjóvenes ya que no hay estúdios específicos enadolescentes, si se sabe que las usuarias de estemétodo lo encuentran muy satisfactorio aunquecomo el resto de los métodos de PlanificaciónFamiliar Naturales no protege frente a las ETS.

Cristalización de la saliva

Aunque la aplicación de este método es barato,sencillo y relativamente cómodo, no pasa de seruna anécdota como método anticonceptivo. No se


Muchos factores que alteranla saliva

Gran difusión


751

conoce ninguna evaluación rigurosa del mismo.

Exige la recogida de saliva en determinadascondiciones y momentos del día; se basa en lacapacidad de cristalización de la misma según lasvariaciones del 17-Beta-Estradiol. Son muchos losfactores que alteran las condiciones de la saliva ypor tanto falsean los resultados.

OTROS MÉTODOS

Hay otras formas de mantener relaciones que enalgún caso pueden ser consideradas como métodoanticonceptivo, aunque no naturales ya que no sebasan en la observación de la abstinencia en pe-ríodos fértiles.

Coito interruptus

La gran difusión de este “método” hace que loestudiemos en este capítulo, aunque no seaconsiderado como tal método anticonceptivo nipor los propios usuarios que se refieren a el cómo“tener cuidado”.

Denominado también onanismo, porque fueutilizado por Onan según refiere La Biblia, es unmétodo muy antiguo y consiste en eyacular fuerade la cavidad vaginal. Su efectividad depende desu buena realización, para lo que se requiereentrenamiento. Los fallos por preeyaculación oretiradas tardías hace que el IP esté entre 10-38%año/mujer.

En Andalucía un 11,4% de los adolescentesentre 15 y 21 años utilizan siempre este método,un 19% lo usan muchas veces y un 29,4% lo usanen algunas ocasiones.

Al considerar éste como método anticonceptivoque usan muchos jóvenes, es obligación deleducador hacer referencia a las consecuenciaspsicopatológicas que puede tener un mal



752

aprendizaje para la vida sexual futura de esteadolescente y dejar claro que las gotas de semendel preeyaculado también tienen espermatozoidesy por tanto son fecundantes.

Peeting o juego amoroso

Este método consiste en excluir el coito de lasrelaciones sexuales y va desde el beso a lamasturbación mutua. Estas prácticas forman partede la iniciación sexual de los adolescentes en surelación con el sexo opuesto.

Es misión del personal que está en contacto conlos adolescentes, evitar la transmisión de unaimagen de la sexualidad limitada al coito, para daruna cierta importancia a otro tipo de prácticas quepueden ser alternativas y en algunos casos demenor riesgo en encuentros no planificados.

En las conclusiones presentadas, sobre el estudio:Sexualidad y Contracepción en la Adolescencia, porla Delegación de Salud de la Junta de Andalucía, laschicas (preferentemente de grupos liberales) valoranmuy positivamente estas prácticas porque dicenobtener a través de ellas una mayor gratificación,mientras que los chicos las consideran comogratificantes pero siempre previas al coito o comosustitutivas si no pueden realizar éste.

Método karreza o coitus reservatus

Este método descrito por antiguas sociedadescomo la china, consiste en una eyaculaciónretrograda voluntaria, lo que exige una grandisciplina mental y neurológica. Su uso es muylimitado a determinadas comunidades queinterpretan de manera fundamentelista suscreencias.

ANTICONCEPCIÓN INTRAUTERINA



753

El Dispositivo Intrauterino (DIU) no parece serel método de primera elección en la adolescencia,pero en determinadas condiciones, puede haberadolescentes para las que constituya una buenaopción contraceptiva.

INTRODUCCIÓN

Ningún método anticonceptivo debecontemplarse de forma aislada, sinoconjuntamente con las peculiaridades de lapersona que lo va a utilizar. Desde el punto devista contraceptivo el DIU puede ser una buenaelección para cualquier mujer que no presenteninguna contraindicación. Sin embargo, lascaracterísticas propias de la adolescenciademandan un análisis más específico del DIUcomo método contraceptivo en este grupo.

Tradicionalmente se ha considerado elDispositivo Intrauterino (DIU) un métodoanticonceptivo no recomendable para lasadolescentes. Esta postura se fundamenta en quelas características de las adolescentes las hacenteóricamente más vulnerables a una Enfermedadde Transmisión Sexual (ETS) (Lidegaard, 1990), yen las características propias del método, que noofrece protección frente a una ETS. Lasconsecuencias de una ETS en una adolescente, conpotencial compromiso de su fertilidad futura, soncualitativamente más severas que en una mujeradulta que haya completado su deseo genésico.Otro aspecto a considerar, no menos importante, esel hecho de que algunos autores hayan observadouna menor continuidad de uso del método ymayor tasa de extracciones debido a sus efectossecundarios más frecuentes, cuando lo usanmujeres nulíparas y de grupos de edades másjóvenes (Andersson et al., 1994).

En otros capítulos de este libro se han abordadootros métodos más adecuados para la mujer joven,



754

y en el presente capítulo sólo nos ocuparemos dela contracepción intrauterina en este colectivo.

CARACTERÍSTICAS DE LA ADOLESCENTEPOSIBLE CANDIDATA A DIU

Probablemente, la mujer joven que solicite unmétodo anticonceptivo fiable:

• Será nulípara.

• Puede que tenga pareja estable, aunque no vivaen pareja.

• Precisará protección frente a ETS, ante unaeventual relación fuera de la pareja, por parte decualquiera de los dos miembros de la misma.

• Deseará un método de elevada eficacia y fácilcumplimiento.

• Deseará anticoncepción de larga duración, peroreversible.

• Deseará un método que no sea caro (a serposible, que esté cubierto por la SanidadPública).

• Pedirá que no afecte a su salud.

Ante estas características de la mujeradolescente, hay que considerar de maneraponderada los posibles beneficios y riesgos de laanticoncepción intrauterina, después de habercontemplado la contracepción de barrera, lacontracepción hormonal y otras alternativas.

Analizaremos los diferentes tipos de DIUs, sumecanismo de acción, efectos secundarios másfrecuentes, y sus posibles complicaciones ymedidas de prevención. En la mujer joven, tieneespecial interés analizar el comportamiento de losDIUs en mujeres nulíparas, el riesgo deEnfermedad Pélvica Inflamatoria, riesgo deembarazo ectópico y la fertilidad futura.



755

CARACTERÍSTICAS DE LOS DIUS

Tipos de DIUs actuales

Son todos medicados. En el pasado los DIUseran inertes.

DIUS de Cobre

• Los de la primera generación llevaban unfilamento de Cobre con una superficie de 200 a250 mm2 de carga de Cobre: TCu-200, Multiload-250, Gravigard. Su efecto contraceptivo esmáximo durante 3 años.

• Los de la segunda generación, o de alta carga,llevan más filamento de cobre, manguitos y/o elagregado de un alma de plata al filamento decobre (indicando Ag en la denominación delDIU) o de oro (T de Oro-Gold) para disminuir elefecto de corrosión del cobre en la cavidaduterina. La superficie de cobre es > 300 mm2 ysu duración es superior a 5 años (para algunosmodelos). En nuestro medio disponemos de:Multiload 375 (Dueñas et al., 1996), Nova-T(Lete et al., 1998), Cicsa TCu340 (Mattos et al.,1997), GyneT 380 (Population Reports, 1995),Gynefix (Wildemeersch et al, 1997).


Tabla 1. Tasas de embarazo con diferentes modelos de DIUs por cien mujeres/año enestudios con grupos de mujeres nulíparas, y multíparas

Autor Tipo de DIU nº de casos Periodo Tasa de fallos

Wildemersch, 1994 GyneFix 199 nulíparas 2 años 0,6

UNDP, UNFPA, TCu380 1823 multíparas 3 años 1,6WHO, 1994* MLCu375 1832 multíparas 2,9

Andersson, 1994 SIU-LNG 338 (<25 años de edad) 5 años 0,0

Dueñas, 1995 MLCu-250 525 nulíparas 4 años 1,5

Lete, 1998* Nova-T 227 nulíparas 12 años 4,82080 multíparas 6,3


756

Varios de estos DIUs disponen de diversostamaños, para adecuarse a la histerometría.

DIUs liberadores de hormona

Sistema de Implante Intrauterino liberador deLevonorgestrel (SIU-LNG) MIRENA: consiste enuna estructura en forma de T (como la delconocido Nova T) impregnada de sulfato de barioque la hace radiopaca y que por ecografíaproporciona una típica imagen de “sombra”. Eldepósito de la rama vertical contiene una mezclade 52 mg de LNG y un copolímero dedimetilsiloxano-metilvinilsiloxano, cubierto poruna membrana de polidimetilsiloxano, que regulala liberación de LNG a razón de 20 mcg/24 h,durante 5 años (Adersson et al., 1994).

Mecanismo de acción

Desde los primeros dispositivos, se considerabaque el DIU producía una reacción local a cuerpoextraño en el endometrio, con liberación deleucocitos, prostaglandinas y enzimas,responsables de crear un medio que impedía laimplantación de un óvulo fecundado. Para losDIUs medicados actuales, y con las aportaciones


Tabla 2. Motivos de discontinuidad de uso del DIU, o causas de extracción por 100años/mujer, en mujeres nulíparas, y multíparas

Motivo de extracción Embarazo ExpulsiónSangrado/ Deseo

dolor embarazoOtras Caducidad

Wildemersch, 1994 0,6 0,8 0,6 13,8 1,0

UNDP, UNFPA, 1,7 4,4 7,5 0,4WHO, 1995*

Andersson, 1994 0 4,9 20,9/6,2 42,0 13,39,3 amenorrea

Dueñas, 1995 1,55 2,15 1,03 6,38 1,29 5,69

Lete, 1998 4,8 1,6 14,5 21,7 8,0 49,1


757

realizadas por los avances tecnológicos, se hacomprobado que la fecundación de un óvulo enuna mujer portadora de un DIU medicado es muyinfrecuente, y que son otros los mecanismos quecontribuyen al efecto anticonceptivo de los DIUs(Ortiz, 1996). Los estudios también sugieren quelos DIUs de cobreinterfieren con la motilidad e integridadespermáticas. Los DIUs hormonales tambiéninterfieren la motilidad espermática mediante elespesamiento del moco. Hay evidencias de laexistencia de proteínas endometriales queespecíficamente impiden la fecundación(Mandelin et al., 1997) o que generan una funciónendometrial defectuosa (Seleem, 1996). Tanto elColegio Americano de Obstetricia y Ginecologíacomo la OMS afirman que los DIUs actúaninicialmente inhibiendo la fertilización ysecundariamente inhibiendo la implantación.

Eficacia anticonceptiva

El DIU es uno de los métodos anticonceptivosmás eficaces. Con la mayoría de los dispositivos,las tasas de embarazo accidental oscilan de 0,5 a 3por cada cien mujeres por año. Los más eficacesson los de alta carga (tabla nº 1).

Tasas de continuidad y efectos secundarios

Las tasas de continuidad del DIU entre lasmujeres jóvenes y nulíparas son más bajas que


Tabla 3. Características de la anticoncepción intrauterina

Ventajas Inconvenientes

Elevada eficacia No ofrece protección frente a ETSNo interfiere ciclo (DIUs de cobre) Inserción y extracción por profesionalesNo relación con el coito No apto para “la primera vez”Fácil cumplimiento Sangrado intermenstrual y aumento de reglaRelativamente barato


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entre las mujeres multíparas y de más edad,fundamentalmente debido a las extracciones pordeseo de gestación, aunque también se deben engran parte a extracciones por efectos secundariosdel DIU. El problema más común y la razónmédica más frecuente para la extracción de losDIUs de cobre es el sangrado menstrual másabundante y/o el pequeño sangradointermenstrual. Entre las mujeres de menos de 25años portadoras de un SIU-LNG la causa deextracción es frecuente fue la amenorrea y/oalteraciones del patrón de sangrado menstrual.

Es importante la clase de orientación y apoyoque reciban las mujeres y la actitud de éstas haciael uso del DIU. Las mujeres que no quieren máshijos pueden tolerar mejor el sangrado abundanteo las pérdidas intermenstruales que las mujeresjóvenes, probablemente con otro estilo de vidaprofesional, social y sexual.

Ventajas y desventajas

La principal ventaja del DIU es su elevadaeficacia. Además se trata de un método de largaduración, reversible e independiente del coito, queno interfiere con el ciclo menstrual (los DIUs decobre), es de fácil cumplimiento y es relativamente


Tabla 4

Asesoramiento previo a la inserción

Información sobre: todos los métodos contraceptivoscaracterísticas de los DIUsmecanismo de acciónriesgos y efectos secundarios

Compromiso de la joven para prevenir riesgo ETS y consultar ante anomalías

Evaluación previa a la inserción de un DIU

• Anamnesis cuidadosa: descartar posibles factores de riesgo• Exploración ginecológica, con citología


759

barato.

Como posibles desventajas, especialmente parala mujer joven, cabe destacar:

• No ofrece protección frente a ETS.

• Precisa de la intervención del profesionalmédico que lo inserte y revise.

• No apto para la primera relación sexual.

• Los DIUs de cobre frecuentemente aumentan lacantidad y duración de la regla y producenpequeños sangrados intermenstruales, quesuelen ser las causas más frecuentes dediscontinuidad del método. No aconsejablespara jóvenes con metrorragias juveniles, anemiapersistente o hipermenorreas.

El SIU-LNG ha sido utilizado con notable éxitopara el tratamiento de las anemias secundarias a


Tabla 5. Contraindicaciones de los DIUs

Absolutas (categorías 3-4 de la OMS) Relativas (categorías 1-2 de la OMS)

Embarazo Tamaño uterino o forma incompatiblecon uso efectivo del DIU (alternativa:DIUs no rígidos)

Neoplasia del tracto genital Vaginitis sin cervicitis purulenta

Hemorragia genital no diagnosticada Anemia drepanocítica, Talasemia

Menstruación abundante con signos Condiciones médicas que aumentan elclínicos de anemia (para DIUs de cobre) riesgo de infección: corticosteroides,

valvulopatía, o supresión inmunitaria(cobertura antibiótica profiláctica)

Riesgo de ETS: parejas múltiples Dismenorrea severa (se ha sugerido (simultáneas o sucesivas), antecedente el SIU-LNG como tratamiento de ETS, conductas de riesgo de la dismenorrea)

ETS activa Coagulopatías

Hiperbilirrubinemia secundaria a Antecedente de embarazo ectópico, Enfermedad de Wilson(para DIU de cobre) especialmente en mujer nulípara,

o de salpingectomia unilateral


760

sangrado menstrual excesivo (Andersson, 1994), ladismenorrea y el síndrome premenstrual.

EVALUACIÓN PREVIA A LA INSERCIÓNDE UN DIU Y ASESORAMIENTO PREVIO

Antes de proceder a la inserción de un DIU enuna mujer adolescente se debe haber informado detodas las opciones contraceptivas, de lascaracterísticas de los DIUs, su mecanismo deacción, sus posibles riesgos y efectos secundariosmás frecuentes.

Se debe conseguir su complicidad para el usoseguro del método, que implica: el compromisopara mantener relaciones sexuales con una solapareja, o utilizar protección de barrera si larelación se da fuera de la pareja; insistir en laimportancia de la fidelidad recíproca; acudir a laconsulta ante síntomas de alerta: cambios en elflujo, dolor, retraso menstrual (no habitual).

Se debe descartar la existencia de cualquierfactor que contraindique el método (tabla nº 5).

La cuidadosa anamnesis resulta fundamentalpara detectar factores que contraindiquen el usodel DIU o supongan un factor de riesgo para unacomplicación o efecto secundario con el DIU en lajoven. La exploración ginecológica debe irorientada a detectar posibles contraindicaciones:valorar la posibilidad de realizar cultivosespecíficos cuando la anamnesis sugiera riesgo deinfección, especialmente por Clamidia; valorar eltamaño de la cavidad uterina y la normalidad delos anejos; aprovechar para realizar citologíacervical (si no se ha realizado en el último año) etc.Si se observa un cuello estrecho, tener prevista ladificultad para canalizar el orificio cervicalinterno.

INSERCIÓN DEL DIU



761

Debido a que la mujer joven probablementeserá nulípara y/o nuligesta, es aconsejable elegircualquier día del sangrado menstrual paraproceder a la inserción del DIU. Tras la anamnesiscuidadosa y exploración ginecológica pertinente,se debe elegir el modelo de DIU que se consideremás adecuado a las características de la joven(historia menstrual, tamaño uterino...). Seprocederá a asepsia del cérvix, pinzamiento(opcional), histerometría (opcional) e inserción delDIU elegido según la técnica específica para cadamodelo:

• Técnica de empuje: Gyne T.

• Técnica de retirada: Multiload.

• Técnica de empuje y retirada: TCu-340, Mirena.

• Técnica de enclavamiento: Gynefix.

Observar en todo momento las normas de unatécnica aséptica, para evitar el riesgo decontaminación durante la inserción. No se haobservado menor incidencia de infecciones tras laadministración profiláctica de Azitromicina, por loque no se recomienda el tratamiento antibiótico demanera rutinaria, tras la inserción del DIU (Walshet al., 1998). Sí que se aconseja realizar coberturaantibiótica en mujeres portadoras de unavalvulopatía, o ante riesgo de endocarditis (Nelson,1998).

Si se comprueba que resulta dificultosa lacanalización del Orificio Cervical Interno (OCI), sepuede recurrir a la administración intravaginal de200µg de Misoprostol (1 comprimido de CytotecR) yreintentar la inserción 1-2 horas después. No olvidaradvertir de la posibilidad de experimentar dolorabdominal. También se puede intentar la anestesialocal con Lidocaina. Recordar estos recursos,especialmente si se procede a la inserción del DIUcomo Intercepción Postcoital (ver capítulo siguiente),en cualquier momento fuera del flujo menstrual.

Es importante realizar las maniobras deinserción del DIU de manera suave y cuidadosa,



762

como siempre, para evitar complicacionesrelacionadas con la técnica de inserción(perforación parcial o total, infección, dolorintenso, etc), pero especialmente, para no dejaruna impresión traumática en la mujer joven.

La correcta posición del DIU en la cavidaduterina va a contribuir a la mejor tolerancia(continuidad de uso del método) y a la mayordificultad para el desplazamiento o expulsión delDIU, y secundariamente, a la mayor eficacia ofracaso del efecto anticonceptivo.

Recomendaciones posteriores

• Tras la inserción del DIU, es aconsejable evitarlos baños de inmersión, tampones vaginales yrelaciones sexuales durante la semana siguiente.

• Recordar que puede experimentar aumento de lacantidad de regla y sangrado intermenstrual.

• Aconsejar no confiar en el DIU como métodoanticonceptivo hasta que no se hayacomprobado su correcta ubicación,normalmente, después de la siguiente regla(revisión post-inserción).

• Advertir a la mujer que acuda a la consulta antessi percibe síntomas pseudogripales.

• Explicar también otras situaciones ante las quedebe acudir al médico:

– Regla escasa seguida de pérdidasintermenstruales, especialmente tras unpequeño retraso, dolor pélvico, etc, (descartarembarazo, intra y extrauterino).

– Leucorrea.– Dolor abdominal.– Cambio de pareja.– Retraso menstrual.

Diferentes autores recomiendan instruir a lamujer sobre la autoexploración para comprobar lapresencia de los hilos del DIU.



763

En menstruaciones posteriores podrá utilizartampones vaginales.

Si se dispone de facilidades, hay profesionalesque realizan control ecográfico de la posición delDIU en la visita de revisión después de la primeramenstruación tras la inserción. Se encuentraactualmente controvertido el concepto de DIUdescendido (Petta, 1996), pues hay autores que lorelacionan con aumento de los fallos de los DIUs(Anteby, 1993) mientras que otros no (Faundes,1997). Resulta útil para comprobar que el DIU estáen cavidad cuando no se observan los hilos através de OCE.

A partir de la revisión post-inserción, se deberecomendar el seguimiento anual.

COMPLICACIONES

Embarazo

Como se ha indicado más arriba, la posibilidadde embarazo en una mujer portadora de un DIU dealta carga de cobre o liberador de levonorgestrel esexcepcional. No obstante, es más frecuente entremujeres jóvenes (< 25 años), debido a su mayorfertilidad potencial. Por ello, se debe animar a lamujer joven portadora de un DIU a que anotecuidadosamente las fechas de regla, y también losdías de sangrado, para poder detectar cualquierretraso o alteración de su patrón menstrual normaly diagnosticar precozmente un posible embarazo.Hay que tener en cuenta que si se produce unembarazo en una mujer portadora de un DIU,tiene un riesgo aumentado de que éste sea unembarazo extrauterino. El DIU protege delembarazo, y también del embarazo ectópico, perosi falla, y hay una gestación, ésta tiene másprobabilidades de ser ectópica (Xiong, 1995) quecuando se produce un embarazo sin DIU. Si sedescarta la implantación ectópica y se confirma lapresencia de embarazo intrauterino, se aconseja



764

intentar retirar el DIU, independientemente del

deseo de la mujer respecto al futuro de su

embarazo. Si desea continuar con el embarazo, y

no hubiera sido posible retirar el DIU, se debe

informar del aumento de riesgo de presentar un

aborto del primer trimestre (entre un 48% y 75%)

si permanece el DIU en cavidad. Cuando se

expulsa el DIU o se extrae, el riesgo de aborto

espontáneo del primer trimestre disminuye al

20%. Cuando se continúa el embarazo con el DIU

in situ, también se ha descrito un aumento de

cuatro veces del riesgo de parto pretérmino. No se

ha descrito aumento de la incidencia de

malformaciones congénitas entre embarazos que

continúan con el DIU en cavidad (Mishell Jr,

1998).



765

Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)

La controversia sobre la idoneidad del DIU enmujeres nulíparas y/o adolescentes reside en elposible riesgo de EIP asociada al DIU y elcompromiso de su fertilidad futura. Los estudiospublicados hasta principios de los 80 mostrabanque la EIP es más frecuente en usuarias de DIUnulíparas que en mujeres usuarias de otrosmétodos contraceptivos. No obstante, estudiosposteriores han concluido que el riesgo de EIP esmínimo para las mujeres que tienen bajo riesgo deETS, es decir, entre parejas con una relaciónmutuamente monógama. Mas aún, se halló que elriesgo de EIP era mayor en las tres semanassiguientes a la inserción. De acuerdo con la OMS,muchos estudios realizados en el pasado sobre-diagnosticaron EIP en usuarias de DIUs, ypresentaban problemas metodológicos respecto alos grupos comparativos (Wildemersch, 1997).

El diagnóstico de EIP precisa que se den almenos tres de los siguientes signos y síntomas enla mujer: dolor pélvico; dolor a la movilización delcuello uterino durante la exploración pélvica;dolor en anexos; fiebre superior a 38,2°C; secrecióncérvico-vaginal anormal; pérdida de sangreintermenstrual (Population Reports, 1995).

Expulsión

La consecuencia de la expulsión de un DIU noadvertida por la usuaria es el embarazo noplanificado. Cuando se observa en el curso de unarevisión la ausencia de los hilos en el OCI, se debeconfirmar la expulsión del DIU o su emigración(tras perforación). La expulsión se diagnosticatras haber confirmado mediante ecografía, laausencia del DIU en el útero o fuera de él. Enocasiones, puede ser necesaria una radiografíasimple abdominal. Si la mujer está habituada arealizar la autoexploración de los hilos, puede serella la primera en detectar la ausencia de los



766

mismos.

Perforación

Se produce la perforación parcial o completa dela pared uterina por un DIU en aproximadamente1/1.000-2.000 inserciones (ACOG, 1993).

Durante la inserción del DIU puede suceder laperforación del útero, también mientras se realizala histerometría. En el momento de percibir que seha perforado el útero se debe interrumpircualquier manipulación, y aconsejar coberturaantibiótica. Puede volverse a intentar la inserciónposteriormente (un mes), si no se ha producidoninguna complicación, que suele ser lo habitual.

Posteriormenete, cuando no se observan loshilos del DIU, hay que pensar primero en laposibilidad de que haya sido expulsado. Otrassituaciones frecuentes incluyen que el hilo hayaascendido y quedado dentro de la cavidad uterina,o que haya desaparecido como consecuencia de lamigración del DIU fuera del útero hacia la cavidadabdominal. El mecanismo probable de laperforación es que se haya producido de maneraparcial durante la inserción, y debido a lascontracciones uterinas, el DIU se haya vistopropulsado hacia la cavidad abdominal. Hay quesospechar este origen si la mujer notó dolor agudodurante la inserción o si ésta resultó especialmentedifícil. No obstante, la perforación uterina puedeser asintomática, y se han publicado numerososcasos con localizaciones muy diversas, endiferentes vísceras, del DIU emigrado. Tras eldiagnóstico de la ubicación del DIU, sueleplantearse su extracción quirúrgica.

Sangrado/dolor

Como se ha dicho más arriba, el sangrado y/odolor son las causas más frecuentes dediscontinuidad de uso del DIU. Parece que el



767

mecanismo que explica a ambos, en ausencia depatología orgánica, se relaciona con la liberaciónde prostaglandinas. Además de explicarconvenientemente que se trata de un efectosecundario propio del mecanismo de acción delDIU, y de descartar otra patología, se puedenprescribir anti-inflamatorios no esteroideos(AINEs) y/o antifibrinolíticos.

Se han realizado numerosos estudios sobre laafectación de las reservas de hierro en mujeresportadoras de DIU. Recientemente, se ha publicadoun estudio que concluye que las mujeres de paísesdesarrollados toleran un aumento de pérdida desangre menstrual del 50% sin desarrollar anemiapor deficiencia de hierro. Los depósitos de hierrono se modificaron indicando un aumentoadaptativo adecuado de la absorción de hierrointestinal (Milson et al., 1995).

Actinomyces

Los Actinomyces son bacterias anaerobias,gram-positivas, que se detectan ocasionalmente enlas citologías cervicales de portadoras de DIU. Si sedetecta en una mujer asintomática que deseacontinuar usando el DIU, la ACOG recomiendatratar con antibiótico (ampicilina, 250 mg /6 horasdurante 14 días). No obstante, estudios masrecientes, en los que no se ha administradotratamiento a mujeres asintomáticas, y se ha dejadoel DIU in situ, no han demostrado mayor índice decomplicaciones. Si el DIU estuviera caducado, sepuede retirar e insertar otro DIU en el mismo acto.Si la mujer presenta síntomas, se debe retirar elDIU y establecer tratamiento antibiótico adecuado,pues la actinomicosis pélvica es un cuadro muygrave.

EXTRACCIÓN DEL DIU

Se puede realizar en cualquier momento del



768

ciclo en que la mujer manifieste su deseo, pero se debe tener en cuenta si deseaquedar embarazada o no, y si hay antecedente de una relación potencialmentefecundante próxima al momento de la extracción.

Si el hilo no es visible, se puede intentar alcanzarlo con una pinza de Kocherfina o recurrir al control ecográfico.

FERTILIDAD DESPUÉS DE LA EXTRACCIÓN DEL DIU

Las tasas de embarazo en mujeres que han decidido quedar embarazadas traselegir que se les extraiga el DIU son similares a las que han dejado de utilizarotros métodos contraceptivos. Tampoco se ha observado diferencias en el cursode los embarazos con mujeres que han dejado de utilizar otros métodos.

CONCLUSIONES

Ningún método anticonceptivo debe contemplarse de forma aislada, sinoconjuntamente con las peculiaridades de la persona que lo va a utilizar. Desdeel punto de vista contraceptivo, el DIU puede ser una buena elección paracualquier mujer que no presente ninguna contraindicación. El DIU no parece serel método de primera elección en la adolescencia, pero en determinadascondiciones, puede haber adolescentes para las que constituya una buena opcióncontraceptiva. Las principales ventajas del DIU son su elevada eficacia y fácilcumplimiento, además de su larga duración, reversibilad e independencia delcoito. Sus principales desventajas, especialmente para la mujer joven, son lafalta de protección frente a ETS y que precisa de la intervención del profesionalmédico que lo inserte y revise.

Antes de proceder a la inserción de un DIU en una mujer adolescente se debehaber informado de todas las opciones contraceptivas, de las características delos DIUs, su mecanismo de acción, sus posibles riesgos y efectos secundarios másfrecuentes.

Se debe conseguir su complicidad para el uso seguro del método. Lacuidadosa anamnesis resulta fundamental para detectar factores quecontraindiquen el uso del DIU o supongan un factor de riesgo para unacomplicación o efecto secundario con el DIU en la joven.



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ANTICONCEPCIÓN HORMONALEN LA ADOLESCENCIA

“Echad los prejuicios por la puerta: volverán a entrar por la ventana”

Federico II de Prusia

LUIS IGLESIAS CORTIT

La anticoncepción hormonal es la másadecuada en la adolescencia ya que el resto demétodos son sólo útiles en determinadascircunstancias, por ej. en relaciones sexualesesporádicas. Algunos, exigen la cooperación delcompañero sexual, otros como los DIU songeneralmente inadecuados, los diafragmas pocorecomendables, etc.

Por tanto atendiendo a estas circunstanciasparticulares los anticonceptivos hormonales orales(AHO) son de elección en ésta época de la vida.

La primera cuestión que salta a la vista, es siexisten diferencias en la administración de losAHO en las adolescentes en relación a las demásépocas de la vida. Por ello debemos analizar enprimer lugar, la composición y características delos preparados hormonales.

CARACTERÍSTICAS DE LOSPREPARADOS HORMONALES

Los anticonceptivos hormonales paraadolescentes, son los mismos que para otrasedades, o sea: anticonceptivos hormonales

Método anticonceptivo másadecuado en la adolescencia(AHO)

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combinados o progestágenos solos, y la forma deadministración puede ser oral, inyectable dedepósito, intrauterina o subcutánea.

Quizás lo más importante sea que como normageneral para el uso en pacientes adolescentesdebe elegirse el preparado con menor dosis eficazy a su vez más inocua.

Desde el punto de vista práctico, debemosutilizar de modo general contracepcion oralcombinada a baja dosis, procurando que noocurran pérdidas sanguíneas intermenstruales, yaque pueden influir de forma definitiva en elcumplimiento de la medicación.

Este tipo de contracepción es la más adecuadaen esta época de la vida ya que facilita lacontinuidad de uso, regula el ciclo, disminuye lacantidad de sangrado menstrual, con lo que secorrigen los trastornos más frecuentes en laadolescencia.

Otra característica de los preparadoscombinados, es su eficacia. Cuando no existenfallos en la administración, su eficacia se acerca al100%.

MECANISMO DE ACCIÓN

El principal mecanismo de actuación de loscontraceptivos hormonales combinados, es lainhibición de la ovulación al actuar a nivelhipotálamo-hipofisario evitando la neurosecreciónhipotalámica, alterando el mecanismo de “feed-back”, del eje hipotálamo-hipófisis-ovario.

Existen mecanismos secundarios como elaumento de la viscosidad y disminución de lasecreción del moco cervical, la falta de maduracióndel endometrio, la alteración de la motilidad de latrompa, que coadyuvan sinérgicamente a la eficaciadel método.


Utilizar preparados de bajasdosis

Ventajas

Mecanismos de acción:• Inhiben ovulación• Alteran el moco cervical• Alteran la maduración del

endometrio• Alteran la motilidad

tubárica


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La administración de estrógenos y progestágenosinhibe la secreción de FSH y evita la aparición delpico de LH, con lo cual no se produce la ovulación.

Se producirá una pequeña secreciónestrogénica por el ovario,y en ocasiones un ciertocrecimiento del folículo a nivel del mismo, peroprácticamente nunca se producirá ovulación.

La combinación de estrógenos y progestágenosse ha visto necesaria, en primer lugar para protegeral endometrio de la acción continuada de losestrógenos y por otra parte para evitar el frecuentesangrado que se produciría con la sola toma deestrógenos.

Con la finalidad de disminuir en lo posible losefectos nocivos de los estrógenos, se fuedisminuyendo progresivamente su dosis hastallegar al mínimo aceptable de eficacia y tolerancia(sangrado intermenstrual), de 15 mcg. Siutilizamos un preparado con 15 mcg de Etinilestradiol los días de administración se amplían a24 por ciclo. Prácticamente se convierte en unapauta continua y por ello se añaden 4 días deplacebo (24 + 4). Es la pauta “sin descanso”.

A su vez se ha ido mejorando la fórmula de losprogestágenos(3ª generación), con la finalidad dereducir su dosis diaria y evitar los efectosandrogénicos.

Otra estrategia seguida para la mejora de latolerancia de los contraceptivos es la de variar ladosis de estrógenos de los contraceptivos enfunción de la época del ciclo, con lo cual la dosistotal por ciclo se ha conseguido disminuir(contraceptivos trifásicos) y a la vez la distribuciónhormonal se asemeja a la del ciclo natural.

Los contraceptivos hormonales en inyectableson de depósito para su liberación más o menosconstante, y de duración de un mes (estrógenos masgestágenos) o para tres meses (sólo gestágenos).

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL EN LA ADOLESCENCIA

Estrógenos y gestágenos


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A parte existen métodos para ser implantados ycon capacidad de liberar hormonas, que en lasadolescentes tienen aplicabilidad, ya que norequieren el cuidado o control de la usuaria.

Los más conocidos son el DIU delevonorgestrel, para usar como un DIU normal,pero con mayor eficacia, disminución de laaparición de infecciones vaginales, disminucióndrástica de la regla. El implante subdérmico, deresultados y comodidad parecida al anterior,aunque sin su nivel de eficacia, pero con la ventajade poder llevarlo duran unos 5 años.

El anillo vaginal de estrógenos y progesterona,que no se ha llegado a comercializar, y que podríaser una alternativa a los demás métodoscontraceptivos hormonales.

PRINCIPALES EFECTOSCOLATERALES DE LOSANTICONCEPTIVOS HORMONALES

EFECTOS BENEFICIOSOS

Existen una serie de efectos colaterales que sonbeneficiosos para la mujer y que se puedentrasladar a la adolescente con ciertas ventajas.

El más importante a esta edad es ladesaparición o mejora importante de ladismenorrea. A esta edad constituye por sí mismauna indicación de contracepción hormonal. Elefecto es consistente tanto en su incidencia comoen su intensidad, en ambos casos supera el 90%, yse atribuye a un descenso en la producción deprostaglandinas.

Descenso de las menorragias que frecuentementeen adolescentes son muy severas, con lo cualsecundariamente evitaría la aparición de anemiasferropénicas, frecuentes por la pérdida hemática


Efectos beneficiosos:• Mejora la dismenorrea• Descenso de menorragias• Evitan anemias

ferropénicas• Buen control del ciclo• Menor patología mamaria

benigna• Mejora del acné y del

hirsutismo• Protegen frente a EIP


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menstrual. Complementa esta acción la regulación delciclo que se ejerce en las usuarias de AO ya quetambién esta alteración es frecuente a esta edad.

La patología benigna de la mama disminuyeentre un 50 y 75% en las usuarias de AOprincipalmente la mastopatía fibroquística.

Los anticonceptivos con ciproterona mejoranlos estigmas androgénicos propios también deestas edades, principalmente el acné y elhirsutismo, así como la alopecia androgénica.

Ejercen protección contra la enfermedadinflamatoria pélvica, salvo la de origenclamidiásico, principalmente después de variosmeses de uso.

Existen beneficios que se dan indirectamente yaque enfermedades neoplásicas, tales como elcáncer de ovario y endometrio, así como lapatología benigna del ovario, todos ellos se reducenun 50% después de unos 10 años de usocontraceptivo. Estas enfermedades se presenta enépocas posteriores de la vida y por tanto su efectono se observa hasta varios años después de laadolescencia.

Lo mismo ocurre con la osteoporosis, ya que seha visto que ésta aparece más tarde y su evoluciónes más lenta en mujeres que tomaron AO durantevarios años en su época joven.

No se ha visto que tengan influencia en elcrecimiento y desarrollo de la adolescente, si elinicio de la contracepción ocurre a partir de laépoca posterior a la menarquia.

EFECTOS NO DESEABLES

Existen muchos efectos no deseables que noson importantes sino solamente incómodos y quepor otra parte sólo se presentan en cierto tipo depersonas, no siendo por tanto generalizables. No


Osteoporosis: retrasaaparición

Efectos no deseablesmenores:• Aumento de peso• Náuseas y vómitos• Hirsutismo• Cloasma• Cambios de la líbido• Depresión


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obstante entran dentro de la mitología de losefectos desgradables para las mujeres que debeniniciar el tratamiento. Entre ellos están el aumentode peso, náuseas y vómitos, hirsutismo, cloasma,cambios de la líbido, depresión.

A veces pueden presentarse pequeñas pérdidasintermenstruales en forma de manchas, oamenorrea, que aunque no tienen trascendencia,pueden comportar el abandono del tratamiento.

Existen no obstante efectos secundariosimportantes en los cuales debemos hacer hincapié,con la finalidad de tenerlos en cuenta y procurarevitarlos.

El que es considerado más importante, para lasalud y la vida es la enfermedad cardiovascular.

Al respecto hoy se tiene claro que debido a latoma de AO existen pequeños cambios a favor dela coagulabilidad sanguínea, no obstante estoscambios no tienen repercusión a nivel de patologíaa menos que existan diversas circunstanciasfavorecedoras de la coagulabilidad.

Estos factores hay que tenerlos en cuenta a lahora de indicar los AO. En las adolescentesquedan reducidos a factores genéticos, factor V deLeiden, cardiopatías congénitas, hiperlipidemiafamiliar, tabaquismo severo, diabetes, HTA oantecedentes familiares desfavorables.

Por otra parte este tipo de patología suelepresentarse a edades más avanzadas. A títuloinformativo diremos que la patología másfrecuente es la trombosis venosa, superficial oprofunda, cardipatías coronarias, y en menorincidencia accidentes vasculares cerebrales.

Podemos concluir al respecto, que a esta edadhay que desaconsejar la toma de AO, a lasadolescentes con hábitos tabáquicos severos, o confactores genéticos predisponentes, así comoantecedentes familiares graves.


Desaconsejado su uso pormayor riesgo cardiovascularen adolescentes si:• Grandes fumadores• Factores genéticos

predisponen• Antecedentes familiares

graves

Controversia


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Otra consideración a tener en cuenta es eldescenso de riesgo de enfermedad cardiovascular, albajar la dosis de estrógeno, y el aumento de riesgodetectado con los gestágenos de tercera generación,hecho que todavía suscita controversias pero quehay que tener en cuenta a la hora de la prescripción.

CÁNCER DE MAMA

Igualmente debemos tener en cuenta que estaenfermedad aparece a edades mayores. Hay quetener en cuenta, que la toma de AO a edades enque el parénquima mamario es inmaduro, puedetener importancia capital en la futura aparición deneoplasias mamarias.

Igualmente la duración de la toma esimportante, ya que se ha visto que el uso de AOdurante más de 5 años seguidos puede aumentar elriesgo de aparición de neoplasia.

En realidad se considera que los AO pueden serun co-factor en la aparición de neoplasiasmamarias; pero que en definitiva dependerá de lainfluencia de otros factores, probablemente másimportantes, como los genéticos, ambientales,a l i m e n -tarios etc.

Por tanto como conclusión debemos evitar elinicio de toma de AO a edades muy tempranas ypor períodos muy prolongados de tiempo.

Existe alguna otra patología asociadageneralmente a los AO, como la HTA, carcinomade cuello uterino, que dada la escasa relevancia aesta edad creemos que no merece más comentario.

PRESCRIPCIÓN DEANTICONCEPTIVOS HORMONALES


Mayor riesgo de cáncer demama si:• Inicio de la toma muy

precoz• Periodos de toma muy

prolongados


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REQUISITOS MÍNIMOS INDISPENSABLES

La Conferencia de Consenso organizada por laSociedad Española de Contracepción, celebrada enToledo en 1997, recomendó no hablar de requisitosmínimos. No obstante en las adolescentes, dadoque es un grupo de población con buena salud, nose requieren unos requisitos previos, aunqueexisten unas normas mínimas dirigidas a tener laseguridad de no perjudicar a la usuaria.

El control previo iría dirigido a descartarcontraindicaciones, valorar factores de riesgo opatologías previas que pudieran agravarse por losAO, conocer el perfil de la usuaria, con la finalidadde indicar el anticonceptivo hormonal másadecuado, en su caso particular.

Ello tiene además una ventaja añadida y es quea través de esta primera entrevista, se puedeaprovechar para realizar las convenientesrecomendaciones para la promoción de la salud.

A esta edad, se puede indicar el inicio deltratamiento después de una anamnesis orientada adetectar los factores de riesgo para los AO, unainformación adecuada sobre los efectos y de laforma de administración y la solución de pequeñosproblemas que con su uso pueden aparecer.

Es recomendable una exploración física: TA,peso, exploración genital y mamaria, citologíacervico-vaginal.

No obstante y según las circunstancias estaexploración no es imprescindible para iniciar eltratamiento y puede posponerse, principalmenteen aquellas usuarias que todavía no han tenidorelaciones sexuales.

Aquellas usuarias que tengan interés y/ocuando el médico lo estime oportuno se llevarán acabo analítica o exploraciones complementarias.

Es importante aprovechar esta consulta para


Requisitos mínimosindispensables:• Normas mínimas dirigidas• Descartar

contraindicación– Valorar factores de

riesgo• Conocer perfil de la

usuaria

Controles periódicos:• Aclarar dudas• Reforzar cumplimiento


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remarcar el efecto negativo que el tabaco puede

ejercer sobre la usuaria cuando además coincide

con la toma de anticonceptivos. Debe también

informarse de la posibilidad de interaciones

farmacológicas que pueden tener importancia

capital en el resultado del tratamiento.

Los controles deberán establecerse cada 3 ó 6

meses al principio y un par de veces al año,

porteriormente. En estas visitas se aclararán dudas,

se controlará el tratamiento, la TA, peso, y a

criterio médico, la citología, analítica y

exploración ginecológica, mamaria y general.



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El tratamiento deberá ser continuo sin otraspausas que las mensuales para la aparición de laseudo-menstruación. Con la pauta de 28 días seadministra una píldora diaria y los sangradosocurren durante los días del tratamiento conplacebo.

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ORAL

TIPOS DE PREPARADOS

De los preparados orales son los contraceptivoscombinados los que tienen mayor trascendencia,dado su uso generalizado.

Estos combinan un estrógeno, el Etinil-estradiol, cuyo grupo etinilo lo hace activo por víaoral, y un progestágeno.

Actualmente se usan preparados con una dosisde etinil estradiol entre 15 y 30 mcg, para evitar lasposibles repercusiones que los estrógenospudieran tener sobre el aparato circulatorio. Estehecho comporta cierto descenso de eficacia encaso de la toma irregular o incorrecta. Puedendarse pequeños sangrados intermenstruales queaunque carecen de importancia pueden influir enel abandono del tratamiento.

Los gestágenos iniciales han ido cambiándosepor otros más recientes, que son más potentes porunidad de dosis y además son menos androgénicoscon lo que tienen menos efectos desagradables.

Existen progestágenos derivados de la 17-hidroxiprogesterona como: Acetato demedroxiprogesterona, Acetato de ciproterona,Acetato de clormadinona, que no tienen efectosandrogénicos, y los derivados de la 19-nor-testosterona. De éstos distinguimos los Estranos:Acetato de noretisterona, noretisterona,noretindrona, norgestrienona, Diacetato de


Próxima comercialización


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etinodiol y Linestrenol. Estos derivados fueron losde primera generación ya que iniciaron la época dela contracepción oral. Su potencia requería dosisrelativamente elevada, y aunque todavía se usan,se han ido sustituyendo por otros de síntesis másreciente.


Tabla 1. Estro-progestágenos actualmente usados en contracepción

Gestágenos

Estranos Ac. Noretisterona NorgestrienonaNoretisterona Diacetato de etinodiolNoretindrona Linestrenol

Gonanos NorgestrelLevonorgestrel

3ª Generación DesogestrelGestodenoNorgestimato

Reciente introducción DienogestDrosperinonaNestorone ( No oral)Etogestrel ( No oral)Nomegestrel ( No oral)

Estrógenos

Etinil Estradiol

Sulfamatos (Nuevos) EstradiolEstronaEstriol

Tabla 2. Potencia de los gestágenos de los contraceptivos orales

GestágenosInhibicion de la Dosis transformación Retraso menstrual

la ovulación (mg/día) (mg/ciclo) (mg/día)

NORETISTERONA 0,5 125 15LEVONORGESTREL 0,07 6 1DESOGESTREL 0,06 2,5 0,25GESTODENO 0,04 2-3 0,2NORGESTIMATO 0,25 8 5

Fuente: Runnenbaum (1988).


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Los Gonanos: Norgestrel, Levonorgestrel,Norgestimato, Desogestrel, Gestodeno.

De ellos los dos primeros se consideran desegunda generación, su potencia es ya muysuperior a los anteriores y han sido usados duranteun período prolongado de años.

Los tres últimos son los de síntesis más recientey se denominan de 3ª generación y aunque al


Tabla 3. Anticonceptivos hormonales orales disponibles

Nombre comercial Estrógenos Progestágenos

Monofásicos, dosis mediaOVOPLEX E.E. 50 mcg Levonorgestrel 250 mcgNEOGYNONA E.E. 50 mcg Levonorgestrel 250 mcgNEO-LYNDIOL E.E. 50 mcg Lynestrenol 250 mcg

Monofásicos, baja dosisOVOPLEX 30/150 E.E. 30 mcg Levonorgestrel 150 mgMICROGYNON E.E. 30 mcg Levonorgestrel 150 mcgGYNOVIN E.E. 30 mcg Gestodeno 75 mcgMINULET E.E.30 mcg Gestodeno 75 mcgMICRODIOL E.E. 30 mcg Desogestrel 150 mcgDIANE E.E. 35 mcg Ac. Ciproterona 2 mg

Monofásicos, Extra-baja dosisHARMONET E.E. 20 mcg Gestodeno 75 mcgMELIANE E.E. 20 mcg Gestodeno 75 mcgSUAVURET E.E. 20 mcg Desogestrel 150 mcg

Monofásicos de toma continuaMINESSE E.E. 15 mcg Gestodeno 60 mcgMELODENE E.E. 15 mcg Gestodeno 60 mcg

Nº grageas 6 5 10 6 5 10Dosis (mcg) Dosis (mcg )

TrifásicosTRICICLOR 30 40 30 (EE) 50 75 125 (LN)TRYAGYNON 30 40 30 (EE) 50 75 125 (LN)TRIMINULET 30 40 30 (EE) 50 70 100 (GES)TRIGYNOVIN 30 40 30 (EE) 50 70 100 (GES)

Próxima comercializaciónVALETTE EE 30 mcg Dienogest 2 mgYASMIN EE 30 mcg Drosperinona 3 mg


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principio eran considerados más inocuos se ha

visto que tambien hay que usarlos con precaución.

Ya que pueden causar efectos cardiovasculares

indeseables en mujeres de riesgo.

Más recientemente, han sido sintetizados

nuevos progestágenos que aunque no se hallan en

el mercado farmacéutico, creo que debemos

mencionar, dada la importancia que pueden

adquirir en un futuro próximo.

El primero de ellos es el Dienogest, que es un

derivado de la 19-nortestosterona, sin actividad

androgénica y ligeramente antiandrogénico.

La Drosperinona que tiene cierto parecido en

su molécula a la espirolactona, y que se ha

comprobado tiene acciones tan interesantes como

la pérdida de peso y una cierta tendencia al

descenso de la TA.

El Etogestrel usado como base de sistemas

liberadores hormonales subcutáneos. El

Nomegestrel y la Nestorona (tablas nos 1 y 2).

A continuación exponemos en la tabla nº 3, la

composición de los anticonceptivos combinados

monofásicos (dosis constante), y trifásicos (dosis

variable).


Tácticas para mejorarcumplimiento:• Facilitar el acceso a los

centros sanitarios• Hábitos para “no olvidar”

la toma• Explicar posibles efectos

menores


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A fin de hallar una buena relación riesgo-beneficio, a las adolescentes indicaremos unanticonceptivo oral combinado de baja dosis deestrógeno (15-30 mcg) y un progestágeno de tercerageneración si no existe contraindicación para ello,o de 2ª generación en caso contrario.

Dentro de ellos elegiríamos un contraceptivotrifásico si está bien tolerado y no existensangrados intermenstruales.

Si el perfil de la usuaria es androgénico, nostendremos que decantar por un contraceptivo quecontenga ciproterona.

Según la talla y peso de la usuaria habrá queadecuar la dosis del contraceptivo a fin de que seasuficiente para producir el efecto deseado.

INDICACIONESY CONTRAINDICACIONES

La principal indicación de la toma de AHO, esla contracepción, aunque como ya hemosapuntado anteriormente, los pequeños desarreglosdel ciclo, como: mastodinia, oligo o polimenorrea,hipermenorrea, etc. pueden constituir una buenaindicación.

En cuanto a las contraindicaciones, son lasmismas que para otros grupos de edad, siendo lasmás importantes, los antecedentes familiares opersonales de patología cardiovascular y aunquerelativa, la diabetes, epilepsia y otros trastornosgenerales que el criterio médico determine.

De modo general debemos concluir que a estasedades a menos que existan enfermedadescongénitas o antecedentes muy desfavorables, nosuelen existir prácticamente contraindicaciones ala toma de AHO.


Asociados al condónaumenta la protección frentea E.T.S.

En las primeras 72 horas trasla relación sexual


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CUMPLIMIENTO

El cumplimiento del tratamiento a esta edad esun verdadero quebradero de cabeza. Por una parteel miedo a efectos secundarios, y por otra loscondicionantes sociológicos, hábitos, relaciones depareja, estudios, hacen que la gran mayoría de lasadolescentes al cabo de muy pocos meses deiniciar el tratamiento lo abandonen.

Deben usarse estrategias para aumentar dichocumplimiento, como facilitar el acceso a loscentros sanitarios, consultas telefónicas paraaclarar y solucionar pequeños problemas.

Orientar a las usuarias sobre hábitos para noolvidar la toma del anticonceptivo.

Explicar previamente las posibles pequeñasalteraciones que pueden presentarse.

Por otra parte dadas las características de estasusuarias, es difícil llegar a una tasa decumplimiento alta, debido a la falta deconsistencia de sus relaciones.

Es importante introducir el concepto de dobleseguridad, o sea el inducir a las jóvenes a usar,además de la contracepción hormonal, el condóncomo protección frente a los posibles contagios deenfermedades de transmisión sexual,principalmente el SIDA.

Es por tanto muy importante recalcar esta ideae inducir a que lo exijan a su compañero sexual.

ANTICONCEPCIÓN POSTCOITAL

Es un tipo de contracepción relativamentefrecuente en la adolescencia, ya que existenfrecuentemente relaciones sexuales irregulares yno muy controladas.

Es muy importante la difusión de este método,


Método Yuzpee: 100 mcg deetinilestradiol y 1 mg delevonorgestrel cada 12 horas(dos tomas)

Mifepristone: 600 mg dosisúnica


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así como su accesibilidad inmediata.

Consiste en la administración de estrógenos aaltas dosis, progestágenos sólos o combinados conestrógenos poco después de la relación sexual oincluso antes de ella. Se conoce también con elnombre de intercepción. Hoy en día se ha añadidouna nueva sustancia, el RU 486 o Mifepristone.

Para que sean efectivos hay que administrarlosantes de pasadas 72 horas de la relación sexual ymejor en las primeras 24 horas.

Los estrógenos a altas dosis han dejado deusarse a causa de sus efectos secundariosbásicamente náuseas y vómitos tan importantesque muchas veces hacían inútil el tratamiento.

Actualmente se usa de preferencia el llamadométodo de Yuzpee que consiste en administar unacombinación de 100 mcg de Etinilestradiol y 1 mgde levonorgestrel o un progestágeno equivalente,antes de las 72 horas siguientes al coito y repetir lamisma dosis a las 12 horas. Ello es suficiente paraprevenir el embarazo entre el 98 y 99% de loscasos, aunque influye en la eficacia el día del cicloen que haya tenido lugar la relación sexual.

Dada la tendencia de estos preparados aprovocar náuseas y vómitos se recomiendaadministrarlos junto con algún antiemético.

A causa de la facilidad de uso y eficacia de éstemétodo el resto de tratamientos post coitales hanquedado relegados.

El mifepristone se usa como contraceptivo deemergencia a una dosis única de 600 mg. Y pareceefectivo sin producir los problemasgastrointestinales de los demás fármacos.

ANTICONCEPCIÓN HORMONALINYECTABLE


No aprobados por FDA

Inhiben la ovulación


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TIPOS DE PREPARADOS

Existen dos tipos de preparados: los quecombinan un estrógeno y un progestágeno deacción retardada, generalmente de duraciónmensual, y los constituidos solamente porprogestágenos de duración trimestral o semestral.

En realidad los progestágenos de depósito y portanto de larga duración se usan desde los años 50en la clínica ginecológica, como tratamiento deendometriosis y carcinoma endometrialbásicamente. Los fármacos utilizados durante 40años han sido el acetato de Medroxiprogesterona(MDP) y Enantato de Noretisterona.

Posteriormente se estudió la posibilidad deusarlos como anticonceptivos. No obstante enEEUU incluso hoy en día no se hallan aprobadoscon esta indicación, aunque su uso se haextendido por todo el mundo.

Las razones aducidas por las autoridadesamericanas para su no aprobación como tal, sebasan en:

1. La aparición de carcinoma mamario en lasperras beagle. Punto muy controvertido hoy en díapor falta de aplicación en el humano.

2. La disponibilidad de muchos otroscontraceptivos hormonales y no hormonales.

3. La posible necesidad de añadir estrógenos enlas metrorragias producidas por la MDP y susriesgos en las mujeres que éstos estuvierancontraindicados.

4. La posibilidad de exposición de los fetos a laMDP en caso de fallo.

5. La dificultad del estudio de la acción sobre elcarcinoma mamario después de sucomercialización.

La MDP es una suspensión cristalina, que en


Ventajas:• Comodidad• No inhibe la lactancia

Inconvenientes:• Trastornos menstruales• Aumento de peso• Desciende el HDL-C• Mayor riesgo osteoporosis• Posible efecto teratogénico


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inyección intramuscular, se libera lentamentedebido a su poca solubulidad acuosa, siendo superíodo de actividad de tres meses con 150 mg. Yuna duración de seis con 300 mg.

El EN-NET tiene una actividad menor, de unosdos meses.

Su acción se realiza a través de la inhibición dela ovulación mediante la disminución de lasecreción de FSH y LH evitando el pico de LH ypor tanto la ovulación. También actúan, conmecanismos secundarios como el aumento de laviscosidad del moco cervical, la falta demaduración del endometrio y la alteración de lamotilidad de las trompas.

La eficacia de la MDP se considera que es altaya que existe una tasa de embarazos menor de 0,5por 100 mujeres año de uso.

EFECTOS COLATERALES

Tiene entre otras ventajas la de liberar a lamujer de tomar la píldora a diario, no inhibe lalactancia, previene la anemia, y la enfermedad decélulas falciformes, desciende el índice decandidiasis vaginales, e incluso de EnfermedadPélvica Inflamatoria, y está exenta de efectossecundarios graves.

Sus principales inconvenientes son lostranstornos menstruales que a veces aparecen en


Su uso no está muydifundido

Tabla 4. Contraceptivos hormonales inyectables

DEPO-PROGEVERA 150 MEDROXIPROGESTERONADEPO- PROGEVERA 300 ID.

ENANTATO DE NORETISTERONATOPASEL ENANTATO DE ESTRADIOL 10 mg


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forma de pérdidas intermenstruales, yprincipalmente después de varios meses de uso laamenorrea (50%), hecho éste que hace que muchasusuarias abandonen su uso.

Existen otros pequeños efectos secundarios,como el aumento de peso, cefaleas, cambios dehumor, de la líbido.

Los progestágenos tienden a descender el HDLcolesterol con lo cual debe vigilarse esteparámetro, así como la TA y la tolerancia a laglucosa.

Pueden aumentar el riesgo de osteoporosiscuando el tratamiento se prolonga por varios añoso existe predisposición.

En cambio no se ha visto una mayor incidenciade cáncer de mama en las mujeres que toman MDP,ya que la sensibilidad de la mama en la mujer esdistinta de la perra beagle. El riesgo relativo totalde las usuarias de MDP es de 1,2.

Otro aspecto a considerar es la posibilidad demalformaciones en el feto, si la mujer quedaembarazada, como alteraciones genitales,sindactilia, por lo que hay que considerar laposibilidad de interrupción del embarazo en casode que éste se produzca de forma accidental.

También en este caso hay que descartar lapresencia de embarazo ectópico.


Depósito subcutáneo delevonorgestrel o desogestrelde liberación constante

Mecanismos de acción:• Inhiben la ovulación

(50%)• Altera el moco cervical• Altera maduración

endometrial


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Hay que controlar la aparición de síntomas detromboembolia para en su caso suspender eltratamiento.

Los preparados que combinan estrógenos yprogestágenos en inyectable tienen una duraciónmensual y su uso no ha sido muy difundido.

Todas la formas combinan ésteres de estradiol(valerianato, undecilato, enantato, cipionato) delarga duración, con derivados de la progesterona ode la 19 nor-testosterona. Se consigue un aceptablecontrol del ciclo, administrándose entre los días 7a 9 del ciclo.

Se producen irregularidades menstruales yfrecuentemente amenorrea, lo que no hace muycómodo el tratamiento y por tanto poco aceptado(tabla nº 4).

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

La principal indicación de este grupo decontraceptivos es la de aquellas mujeres que nopuedan controlar por sí mismas el tratamiento oral.

A esta edad la única contraindicación es lahipercolesterolemia familiar, la obesidadexagerada y el tabaquismo severo.


Trastornos menstruales

Comodidad


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IMPLANTES SUBDÉRMICOS

Consisten en depósitos de silicona introducidosdebajo de la piel y que liberan levonorgestrel(Norplant®) o desogestrel (Implanon®) durante unperíodo aproximado de unos 5 años.

Inicialmente estaba constituido por seiscilindros (o tubos) de 34 mm por 2,4 mm dediámetro que en su interior contienen 36 mg delevonorgestrel, que se libera de forma constante através de la pared de silicona. La velocidad dedifusión está regulada por la carga delevonorgestrel y por el grosor de la pared del tubo.

Actualmente existen nuevos sistemas con unoo dos cilindros que son de más fácil inserción yextracción.

Este sistema, proporciona una concentraciónestable de LN en plasma, alcanzando nivelessuficientes para prevenir el embarazo a las 24horas de su inserción y se mantiene a lo largo de 5años.

El mecanismo de acción se debe a la alteracióndel moco cervical, frena el crecimiento ymaduración del endometrio, y en un 50% decasos inhibe la ovulación.

La tasa de fallos anual se halla en el 0,5 por100, y a los 5 años de un 2,7 por 100, esta tasapuede verse aumentada en mujeres con un pesocorporal mayor de 70 kg.

No se han visto cambios importantes en laslipoproteínas, ni concretamente en el HDL coles-terol.

Tiene un riesgo de embarazo ectópico de 0,8por 1000 mujeres año, no hay cambios en la TA, ypresenta un riesgo de infección en el lugar deinserción entre 0,1 y 1,2 por cien dependiendo dela rigurosidad de la asepsia durante su inserción.


Liberación vaginal deestradiol y Nestorone

Liberación continua delevonorgestrel


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EFECTOS COLATERALES

Los más evidentes son los trastornosmenstruales, ya sea pérdidas intermenstruales oamenorrea. Son más frecuentes en los 3-6 primerosmeses.

La enorme ventaja es que no se necesita pensaren la contracepción durante 5 años, que es elperíodo de duración del implante.

CONTROLES

Deben realizarse a los tres meses después de lainserción y luego cada año. Si la amenorreaaparece y es de más de 6 semanas de duración,debe descartarse el embarazo.

Debe retirarse si aparecen cefaleas, signos detrombosis, 6 semanas antes de una intervenciónquirúrgica, inmovilización prolongada,enfermedad hepática. Si existe embarazo debedescartarse que éste sea extrauterino.

ADECUACIÓN DE USO

Su uso es adecuado en adolescentes ya que deeste modo pueden despreocuparse del tratamiento,y es una edad donde no existen, en generalproblemas de salud.

Debe depositarse en el antebrazo, medianteuna pequeña incisión en la piel. Una vez se haterminado su carga, debe ser retirado, en cuyamaniobra puede haber dificultades.

ANILLOS VAGINALES

Aunque es un sistema no comercializadotodavía merece algún comentario.



793

Es un sistema de liberación hormonal a nivel de la vagina, de unacombinación de estrógenos y progestágenos 15-30 mcgr de Etinil Estradiol y 150-100 mcgr de NES (Nestorone).

La regla se altera poco, aunque en algunos casos existen pérdidas hemáticasintermenstruales.

Se lo inserta la propia paciente y lo retira al cabo de tres semanas, con lo queaparece la regla. Las investigaciones recientes manifiestan que es un método bientolerado.

Las usuarias iniciales del método lo aceptaron con entusiasmo, no seobservaron contaminaciones vaginales bacterianas y el epitelio escamosovaginal fue más progestagénico que antes del tratamiento.

Actualmente se está trabajando para diseñar un anillo de duración anual.

DISPOSITIVO INTRAUTERINODE LEVONORGESTREL

Originado en el diseño del DIU Nova T, al que se añadió un depósito desilicona con 52 mg de levonorgestrel. La membrana que lo recubre permite elpaso a la cavidad endometrial de 20 mcg diarios de LN, con lo que su vida útiles de unos 5 años.

La tasa de fallos a los 60 meses de uso es de 0,5 embarazos, por tanto sueficacia es muy alta, parecida a la esterilización.

Hay que destacar que su uso durante la adolescencia puede estar restringidoa casos especiales puesto que su principal característica es la drástica reduccióndel sangrado menstrual, la aparición de pequeño sangrado irregular, al inicio deltratamiento, que junto a la aparición de otros síntomas progestagénicos, comotensión mamaria, cefaleas o exacerbación del acné, no lo hacen muy popular enla adolescencia.

Con todo lo analizado en este capítulo, podemos afirmar, que laanticoncepción hormonal hoy por hoy, es la más adecuada durante laadolescencia guardando las precauciones adecuadas.




ANTICONCEPCIÓN EN SITUACIONESESPECIALES

“Porque la vida no es como la esperábamos”

Jaime Gil de Biedma

ÁNGELS RAMÍREZ HIDALGO




MARCO CONCEPTUAL

Entendemos por situación especial cualquieratención en materia de salud reproductiva quedeba ofrecerse a adolescentes con discapacidadfísica, psíquica o social.

Se toma como definición para discapacidad larestricción o ausencia de la capacidad de realizaruna actividad en la forma o dentro del margen quese considere normal en una persona.

Para que una persona no sea capaz,previamente habrá tenido que existir unadeficiencia (= pérdida de función). Ladiscapacidad fruto de una deficiencia puede llevaral individuo a una situación desventajosa por nopoder desempeñar un rol o hacerlo limitadamente

Situaciones especiales

Por discapacidad física,psíquica o social

795

1. Naciones Unidas. Programa de acción mundial para las personas con discapacidad. Madrid: Real Patronato de Prevención y de Atención a Personas con Minusvalía, 1988.


796

(= minusvalía)1.

Se pretende plantear lo que se considera unentramado básico a partir del cual abordar lassituaciones especiales. Situaciones que lo quetienen de especial es el hecho de que obligan alprofesional a actuar con exquisito rigormetodológico. Lo novedoso es que ponen demanifiesto la necesidad de una mirada fresca paracada caso. En esencia se trata de iniciar ydesarrollar cada vez un proceso en el que el acentose ponga en lo singular, de forma que losprofesionales estimen, valoren y potencien lascapacidades que cada persona con discapacidadposea.

Los conceptos arriba citados ayudan a entenderla gran diversidad de las situaciones especiales.Pueden pertenecer a esas categorías desde losgrandes miopes a los paralíticos cerebrales tantocomo los adolescentes que padecieron y fuerontratados por un cáncer en su infancia; desde losque tuvieron que recibir un refuerzo en la escuelapor un leve retraso psicomotor a los psicóticosinstitucionalizados tanto como los portadores deun síndrome de Down; o desde los marginadossociales por causas diversas, tales que laprostitución o las drogodependencias, a losinmigrantes con problemas de inserción, por eldesconocimiento de la lengua o por su condiciónde ilegalidad.

En general es incorrecto e inoperante trabajarcon imágenes estereotipadas. Lo que conviene a latarea terapéutica es entender lo más sutil de ladiferencia y no quedarse con lo más burdo de lasimilitud, buscando caracterizar el máximo dematices de cada persona que se encuentra en unasituación especial.

Por muy especial que sea la situación en queun/a adolescente se encuentra, él/ella tambiénestá en la fase de experimentar nuevosdescubrimientos y sensaciones, tratando de


En el proceso de atenciónhay que poner el acento enlo singular de cada caso

Potenciar las capacidades

Las situaciones especialesson muy diversas

Todo adolescente, tambiénel que está en una situaciónespecial, está en fase deexperimentación


797

aprender a canalizarlos, tropezando a veces conmuros de prohibiciones paternas y/o sociales. Aun/a adolescente con una situación especial lepuede ser muy difícil llegar a sus modelos vitalesde referencia. Puede surgir la confrontación entrelo que desearía y un entorno trufado deambigüedades e inconcreciones que arranquenprecisamente de su condición especial.

DEMANDA

Según sean las características de una personacon discapacidad la solicitud de anticoncepciónprovendrá de ella misma o de sus cuidadores. Ysegún la demanda provenga de la una o de losotros habrá que diseñar un plan de actuación quecontemplará el objetivo final, para llegar al cualhabrá que ir cumplimentando algunos objetivos orequerimientos intermedios.

• Objetivo final:Prevención de embarazos no deseados oaccidentales y de enfermedades de transmisiónsexual

• Objetivos o requerimientos intermedios:

– Atención y puesta en contexto de la demandaespecífica

– Concreción de la deficiencia– Creación de un lenguaje común– Resolución del aprendizaje– Análisis de las interrelaciones o

contraindicaciones al uso de los métodos

DESARROLLO DEL PROCESOASISTENCIAL

Al atender una demanda específica hay queevitar cualquier juicio previo, como medidafacilitadora de una buena praxis. La solicitud

ANTICONCEPCIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES

La demanda puede procederdel/la interesado/a o de suscuidadores

El objetivo es lograr laprevención de embarazos nodeseados o accidentales y deenfermedades detransmisión sexual

Contextualizar la demanda


798

recibida hay que ponerla en su contexto, pero enestos casos y sobre todo cuando no ha sido el/lainteresado/a quien haya formulado la solicitud,hay que ver si lo que se está pidiendo correspondea lo que aquel/lla desea o en su caso que es lo queestá dispuesto/a a aceptar.

Hacerse cargo del entorno en que se estáconsiderando los hechos requiere de la solicitudde informes técnicos y/o la realización deinterconsultas con otros especialistas oprofesionales de otras disciplinas. Ello contribuyeya sea a acercarse a la realidad concreta de lapersona o a paliar circunstancialmente la propiacarencia de los conocimientos necesarios.

Se trata de que se pueda percibir el mundosingular de la persona con deficiencia, lo quepermite averiguar las capacidades que cadap e r s o n adiscapacitada tiene, para incorporar dichascapacidades como elemento terapéutico. Esta tareade profundización lleva a menudo a tener queincluir a la familia o a los cuidadores, que puedenaportar elementos válidos, proporcionados por suconvivencia en lo cotidiano, o que pueden actuar,en caso necesario, como soporte de una eventualestrategia terapéutica.

Resulta imprescindible crear un lenguajecomún con los interesados.

Para ello se requieren profesionales con elperfil adecuado: tolerantes, con competenciatécnica y muy versátiles, de manera que seanellos los primeros en acomodarse a la idiosincrasiade los adolescentes. El aprendizaje necesariopuede exigir un considerable esfuerzo sobre todosi escapa a los modelos habitualmente utilizados,una vez más puede ser conveniente contar con elapoyo de otros especialistas médicos o no (léaseasistentes sociales, pedagogos, psicólogos u otros).

En determinadas circunstancias puede ser muy


Concretar la deficiencia

Incorporar, como elementoterapéutico, las capacidadesque cada personadiscapacitada tiene

Puede ser útil incluir a loscuidadores

Crear un lenguaje comúnrequiere de profesionalescompetentes y versátiles

Valorar la pertenencia aprogramas colectivos otalleres


799

útil plantear programas colectivos o talleres sobretodo en el caso de pacientes institucionalizados ysiempre en coordinación con los equiposresponsables.

Una vez adquiridas las habilidades necesariaspuede pasarse a la fase de resolución delaprendizaje que será más o menos prolongada ycompleja según la implicación de los adolescentessea más o menos activa. El terapeuta ha de contaren todo momento con las capacidades que todapersona discapacitada tiene para potenciarlas almáximo. En esta fase del proceso todo profesionaltendrá ya una idea formada de los recursos conque cuenta, aunque es posible que incorporemodificaciones o técnicas nuevas en función de larespuesta que vaya obteniendo.

Paralelamente a los pasos que se han idocubriendo, se habrá ido realizando un análisis delas interrelaciones o contraindicaciones al uso delos métodos anticonceptivos preseleccionadosteniendo presentes las enfermedades asociadasque el adolescente ya padezca y cualquiermedicación que esté recibiendo.

En fin, aunque el motivo de la consulta sea laprevención del embarazo no deseado hay queintroducir los elementos de educación sanitariaque propicien la prevención de enfermedades detransmisión sexual. Debe por eso informarse a losinteresados y en su caso a sus cuidadores, puestoque en estos casos, como con mucha frecuenciaocurre en consultas generales, la inquietud frenteal riesgo de una gestación accidental ocluyecualquier tipo de conciencia respecto al riesgo decontagios.

PREVENCIÓN PRIMARIA DELEMBARAZO NO DESEADO PARAADOLESCENTES QUE NO PUEDENHACERSE CARGO DE SU AUTOCUIDADO


El diseño de la fase deresolución puede versemodificado en función de larespuesta

Analizar cualquierinterrelación ocontraindicación del métodopreseleccionado conenfermedades omedicaciones

Unir la prevención delembarazo no deseado a la deenfermedades detransmisión sexual

Progestágenos de depósito


800

ANTICONCEPCIÓN HORMONALINYECTABLE: PROGESTÁGENOS DE DEPÓSITO

Constituye un recurso importante, pero amenudo infravalorado.

Los progestágenos de depósito tienen unaacción inmediata. Su tasa de fallo es muy baja (0,1-0,6% durante el primer año). Pueden usarlosmujeres en las que no se aconsejan los estrógenos(lupus eritematoso sistémico, epilepsia, anemia decélulas falciformes o lactancia, entre otras). Elretorno a la fertilidad se calcula en unos nuevemeses, desde la última inyección.

Con una sola inyección, intramuscular profunda,se obtiene una excelente cobertura anticonceptivadurante tres meses. Cada tres meses hay quereinyectar, con un margen de dos semanas antes omás tarde respecto a la fecha prefijada. El contactoperiódico resultante, con los servicios de salud,facilita que se puedan desarrollar tareas enprofundidad desde el punto de vista de educaciónsanitaria.

Mecanismo de acción

Ejercen su acción principalmente a través desupresión de la ovulación y de modificaciones delmoco cervical.

Criterios de exclusión

Como los progestágenos solos procuran unclima hipoestrogénico se desaconsejan en mujeresmenores de 16 años, de modo que en estos casosconviene valorar el uso de inyectables hormonalesde estroprogestágenos combinados.

Se reconocen como criterios de exclusiónaquellos pertenecientes a las categorías 3 y 4según los criterios de selección para el uso deanticonceptivos de la Organización Mundial de laSalud (OMS) (tabla nº 1).


Acción inmediataTasa de fallo muy bajaUso posible en mujeres enque se desaconsejan losestrógenos

Uso trimestral

Contacto periódico con losservicios de salud

Suprimen la ovulación ymodifican el moco cervical

Evitar en menores de 16años

No usar en mujerespertenecientes a categorías 3y 4, según los criterios de laOMS

Pueden provocaralteraciones del ciclo,aumento de peso, cefalea omareo


801

Efectos secundarios indeseables

Entre los posibles efectos secundariosindeseables destacan las alteraciones del ciclo:amenorrea sangrado entre períodos,menstruaciones abundantes, que con frecuenciamotivan el abandono del método. La incidencia deamenorrea aumenta con el tiempo de uso(alrededor del 50% al final del primer año y del80% a los 5 años). Esto implica la necesidad de quela adolescente, o sus cuidadores en su caso, esténbien informados y vinculados a los profesionalessanitarios de referencia.

Es también posible el aumento de peso (1,5 a 2 kgen el primer año). Y la cefalea y el mareo (3-19%).

La posible disminución de la densidad ósea esaún motivo de controversia. Se han registradoalteraciones, al parecer sin significado clínico,del metabolismo de los lípidos, la tolerancia a laglucosa, el metabolismo de los esteroides y lafunción inmunológica.

No parece haber mayor riesgo futuro paracáncer de cérvix, ovario o hígado. En cuanto alcáncer de mama parece que las usuarias actuales y


Es objeto de controversia sidisminuye la densidad ósea

El riesgo de cáncer de mamasólo parece algoincrementado en lasusuarias actuales

Tabla 1. Criterios de exclusión para los anticonceptivos hormonales inyectables deprogestagénos solos

Categoría 3 Categoría 4

GENERALMENTE NO DEBEN USARSE, NO DEBEN USARSE,en caso de: en caso de:

Diabetes con enfermedad vascular Embarazo confirmado o sospechadoEnfermedad cerebrovascular o arterial coronaria Enfermedad maligna de la mamaEnfermedad hepática agudaHipertensión severa (>180/110mmHg)Hipertensión con enfermedad vascularMigraña focalCirrosis agudaTumor hepático benigno o maligno


802

recientes pueden correr un riesgo algo mayor que las no usuarias y que pasadosdiez años desde la toma ese riesgo ya no existiría, los datos disponibles no sonaún concluyentes.

INTERCEPCIÓN POSCOITAL

Consultar el capítulo correspondiente.



803

BIBLIOGRAFÍA

Declaración del IMAP sobre la anticoncepción inyectable.

Boletín Medico de la IPPF, Abril 2; 33:

1-5, 1999.

World Health Organization Facts about injectable

contraceptives: Memorandum from a WHO meeting. Bulletin of

the World Health Organization, 60(2): 199-210, 1982.

World Health Organization. Family and Reproductive Health.

Improving Access to Quality Care in Family Planning. Medical

Elegibility Criteria for Contraceptive Use. Geneva: WHO/FRH,

53-66, 1996.




ANTICONCEPCIÓN POSTCOITAL“La mayoría de nuestras equivocaciones en la vida nacen de que cuando

debemos pensar, sentimos, y cuando debemos sentir, pensamos”

J. Churton Collins

ÁNGELS RAMÍREZ HIDALGO




La intercepción postcoital (IPC) es unaactuación que hace posible la prevención primariadel embarazo no deseado cuando no se hautilizado anticoncepción adecuada.

En el caso de que se haya producidofecundación, el objetivo de la IPC es prevenir laimplantación del blastocisto en el útero.

La IPC puede realizarse con fármacos o condispositivos o implantes intrauterinos.

INTRODUCCIÓN

La IPC es la segunda oportunidad de evitar unembarazo accidental, tras la oportunidad perdidade haber usado una anticoncepción adecuada.

A veces personas de cualquier edad, género ycondición se sienten urgidas por expectativasinmediatas de goce sexual, dichas expectativasresultan de la combinación de múltiples variablesde todo orden. Para usar anticonceptivos

Intercepción postcoital

Para prevenir laimplantación del blastocistomediante fármacos odispositivos o implantesintrauterinos

El uso de anticoncepciónadecuada requiere de plenaconsciencia de la propiasexualidad activa

803


804

adecuados, adecuadamente, se requiere plenaconsciencia de la propia sexualidad activa.Cuando las personas sienten que dicha conscienciachoca con alguno de sus valores determinados,tratando de evitar la confrontación emocional, esfrecuente que nieguen el riesgo, en este caso deembarazo, y no usen o usen mal losanticonceptivos. Pero es posible que una reflexiónposterior, aunque sea fugaz, les lleve a solicitarIPC.

Durante la adolescencia, las propiascaracterísticas del proceso de maduración puedenfavorecer, con más frecuencia, ese tipo dereacciones.

CONCEPTOS BÁSICOS

Los métodos anticonceptivos actúan antes deque las células germinales se encuentren (día 0),los métodos de IPC actúan después, pero antes deque se inicie la implantación del óvulo fecundado(día 7º). Como es la implantación lo que marca elinicio de la gestación, se puede decir pues que laIPC constituye una medida de prevención primariadel embarazo.

La IPC no es un método abortivo, por tanto nohay que entrar en la confusión de considerarlacomo tal. El aborto es la interrupción del procesode desarrollo embrionario, que se inicia al concluirla fase de implantación del blastocisto (día 14º). Lafase de implantación transcurre entre los díassiete a catorce después de la fecundación.

Las mayores probabilidades de embarazo (20-42%) se concentran entre los cuatro días antes de laovulación y el primer día después. La implantaciónse da en uno de cada cinco ciclos menstruales.

Conviene además saber que desde el punto devista jurídico, en etapa preembrionaria, no hayconflicto en cuanto a la destrucción del óvulo


Medida de prevenciónprimaria del embarazo

No es un método abortivo

En ningún caso hayconflicto, desde el punto devista jurídico, paraadministrar intercepciónpostcoital


805

fecundado, de modo que en el caso de haberóvulo fecundado, puede administrarse IPC. En elcaso particular de mujeres adolescentes quesoliciten el tratamiento y hayan tenido relacionessexuales por libre decisión, aun en ausencia dequien tenga su representación legal, tampocoexiste conflicto para administrar IPC con carácterde urgencia, puesto que de lo que se trata es deevitar un mal mayor.

Puntualizar estos términos contribuye a aliviarciertos conflictos que pueden plantearse tantoalgunos profesionales sanitarios como algunaspotenciales usuarias.

DEMANDA

RESPECTO A LA/OS SOLICITANTE/S

La solicitud de IPC por parte de unaadolescente resulta ser una de las primerasocasiones en que contacta con el sistema sanitariocomo responsables de sí misma. Ello significaque está tomando el papel de sujeto activo quecuida de sí misma, frente al papel más pasivo enque permanecía cuando eran sus padres quienes lallevaban al pediatra para cuidar de ella.

La forma de presentación en las consultas sueleestar mediatizada por la angustia que a menudogenera el sentimiento de transgresión. En estos esfrecuente que los adolescentes se presenten engrupo, porque la cohesión de grupo refuerza lasolidaridad o porque los lazos de identificacióncon el grupo son aún tan fuertes que dificultan laexpresión individual. O que se presenten enpareja, porque ambos sienten un alto grado deimplicación en el episodio.

RESPECTO A LOS PROFESIONALES


La solicitud de postcoitalcomo acto deresponsabilidad del propiocuidado

El profesional idóneo debeser diestro y competente


806

La atención a la demanda de IPC, en general,requiere de profesionales diestros en la entrevistaclínica, con habilidades para manejar loscontenidos referentes a la sexualidad y laanticoncepción, así como de un espacio físico quegarantice la intimidad y del tiempo para realizar laanamnesis. Cuando por la razón que sea no se dérespuesta a la petición se debe informar de otrosrecursos asistenciales para la resolución de lamisma. Se requiere un plan de actuación (tabla nº1).

Las características particulares reseñadas, en elapartado anterior en cuanto a la demanda de IPC dela adolescente, brindan un buen número de ocasionespara potenciar su autocuidado, que han deaprovecharse de inmediato. Por eso incluso cuandola solicitud se reciba en medio hospitalario en


Si no da respuesta a lapetición debe informar deotros recursos asistenciales

Potenciar el autocuidado dela adolescente

Facilitar el establecimientode vínculos con atenciónprimaria

Tabla 1. Plan de actuación frente a demanda de intercepción poscoital

1. Anamnesis• Precisar si ha habido posibilidades de riesgo de embarazo• Precisar la normalidad de la última menstruación de la mujer en cuanto a ritmo y

presentación1

2. Información. Es aconsejable procurar las recomendaciones escritas (tablas nos 2 y 3)• Procurar información de las características del método a utilizar, su mecanismo de

acción, el tiempo de que se dispone para aplicar el tratamiento, lascontraindicaciones, los efectos secundarios indeseables, la eficacia y el coste. Hacerhincapié en la forma de uso y el tiempo en que se puede esperar el sangrado

• Recomendar la máxima precaución en caso de coitos posteriores, hasta el sangrado• Recomendar que se consulte si se advierte algún síntoma que parezca atípico• Sugerir reflexión en cuanto a qué hacer en caso de fallo• Enfatizar en cuanto a la ausencia de protección del tratamiento frente a las

enfermedades de transmisión sexual

3. Si la anamnesis lo revela necesario• Informar acerca de métodos anticonceptivos• Informar acerca de enfermedades de transmisión sexual• Informar acerca de prácticas de sexo seguro

4. Recomendar control posterior

1. En caso de duda, descartar gestación mediante exploraciones complementarias: prueba deembarazo y ecografía si procede.


807

lugar de en atención primaria, ha de tenerse presenteque una respuesta sensible es, precisamente, el mejorpuente que el medio hospitalario puede tender haciael vínculo de la joven con la atención primaria.

En esa línea, es esencial reforzar lacorresponsabilidad de los dos miembros de lapareja durante el coito estimulando el uso de dobleprotección, frente al riesgo de embarazo y deenfermedades de transmisión sexual (ETS), si es looportuno. Y alentar el acceso a las revisionesginecológicas periódicas.

Como en cualquier acto médico los mejoresresultados se obtienen cuando se realiza unabuena anamnesis. La exploración física es, por locomún, innecesaria.

Tras de la demanda explícita de IPC puedenesconderse otras dificultades que son lasverdaderas generadoras del mal uso o la ausenciade uso de anticoncepción, que pueden ir desdeproblemas de identidad sexual o disfuncionessexuales hasta desórdenes alimentarios. Entre otrosejemplos posibles, el preservativo que “se rompe”puede ser un preservativo que no se pone ante eltemor de una impotencia o el vómito tras laingestión de unas píldoras puede ser el vómitohabitual de una adolescente con bulimia. Hay queprestar la debida atención a lo que la adolescentetrata de transmitir, para ello debe eludirse lasactitudes de rutina, en las que sólo se escucha loanecdótico, pues eso lleva a atender sóloparcialmente la demanda con los profesionales seconvierten en meros expendedores.

Las demandas sucesivas por parte de unamisma mujer tienen el valor de un síntoma, quemuestra una carencia en cuanto a su capacidad deautocuidado, y que suele concernir también aotros aspectos. Se deduce de ello la inutilidad deactitudes de castigo, negando la IPC, o deconmiseración, dándola y volviendo la espalda, delo que se trata es de saber encaminar a esa mujer


Reforzar lacorresponsabilidad deambos miembros de lapareja

Tratar de desvelar lasdificultades que generan maluso o ausencia de uso deanticoncepción

Eludir las actitudes derutina

La demanda repetida comosíntoma de carencia


808

hacia el desarrollo de su capacidad deautocuidado, tarea a veces tan compleja que puedellegar a requerir varias consultas o la intervenciónde profesionales de distintas disciplinas.

INDICACIONES

La IPC está indicada en toda mujer en edadfértil y sexualmente activa que lo solicite, en casode: ausencia de uso de anticonceptivo, accidentesanticonceptivos, relación sexual forzada oviolación. O en caso de uso reciente deteratógenos: citotóxicos, vacunas vivas u otros, siel anticonceptivo de uso habitual es de bajaeficacia.

Cuando la solicitud sea consecuencia de unarelación sexual forzada o violación después deevaluar la situación, se tendrán en cuenta otrasmedidas médicas, legales y de soporte psicológico.Las médicas incluirán la profilaxis frente a las in-fecciones de transmisión sexual, incluyendo SIDAy, según proceda, estudios serológicos o cultivospara los gérmenes responsables de dichas in-fecciones.

RECURSOS TERAPÉUTICOS

Se puede obtener una acción de IPC mediantediversas opciones terapéuticas las más relevantesson la administración de antiprogestágenos:mifepristone, de progestágenos sólos:Levonorgestrel, de estroprogestágenos:Etinilestradiol y Levonorgestrel o la inserción deun dispositivo intrauterino (DIU) o de un implanteintrauterino (IIU). Para los distintos tratamientostanto el tiempo de que se dispone para aplicarlos,como las contraindicaciones, los efectossecundarios indeseables, la eficacia y el coste sondiferentes, debido a sus distintas características y


La intercepción postcoital espara toda mujer en edadfértil, sexualmente activa,que lo solicite, por ausenciade uso de anticoncepciónadecuada

Puede realizarse tratamientocon diversas opcionesterapéuticas


809

ANTICONCEPCIÓN POSTCOITALOp

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Tabla 2. Tratamientos postcoitales, mecanismo de acción, dosis, tiempo para tratar, contraindicaciones, efectos secundarios indeseables, eficacia, coste económico

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mecanismo de acción. A diferencia de las tresprimeras, el DIU puede seguir siendo utilizadoposteriormente como anticonceptivo. En España,por ahora, estas opciones quedan reducidas a losestroprogestágenos y al DIU o IIU (tabla nº 2).

ESTROPROGESTÁGENOS

Pauta

Conocido también como pauta de Yuzpe, setrata de administrar dentro de las 72 horas quesiguen al coito: 0,2 mg de etinilestradiol (EE) + 1mg de levonorgestrel (LNG) (tabla nº 3).

Las dosis adecuadas pueden obtenerse a partirde diferentes preparados comerciales de

Pauta de Yuzpe

En España no haypresentación comercialespecífica

Tomar medidas para facilitarel cumplimiento

Tabla 3. Recomendaciones para los estroprogestágenos

1. Las pastillas que te hemos facilitado contienen una dosis total de: 0,2 mg deetinilestradiol y 1 mg de levonorgestrel. Debes tomarte 2/4 pastillas juntas (según elpreparado elegido). Y dentro de 12 horas otras 2/4 más (ídem)

2. Tolerarás mejor esta medicación si comes antes algo

3. Si tomas la medicación en la forma que te hemos indicado, probablemente observarásun sangrado semejante a una menstruación en un intervalo que, desde hoy, puedeoscilar entre 3 y 21 días

4. Este tratamiento no te protege de otras relaciones sexuales posteriores, en este ciclo. Enel caso de tenerlas, usad preservativos masculinos o femeninos adecuadamente o bienno realicéis penetración vaginal

5. Avísanos si te parece que notas algún síntoma que te parezca extraño: náuseas, vómitosu otros

6. Píde hora de visita tras el sangrado, en tu centro de salud o de planificación familiar

7. Si pasan 21 días sin que observes un sangrado vaginal, acude a tu centro de salud o deplanificación familiar

8. En caso de fallo del método parece que no es probable el riesgo de daños para el feto,pero no existe evidencia al respecto

9. Recuerda que un coito no protegido expone, además de al embarazo, a cualquierenfermedad de transmisión sexual, incluido el SIDA


811

anticonceptivos hormonales combinados orales,aunque en España no existe una presentacióncomercial específica para IPC conestroprogestágenos (IPC-AHO) (tabla nº 4).

Usar los preparados que permiten obtener ladosis con sólo 2 grageas por toma, probablementecontribuya a un mejor cumplimiento. Así comoprobablemente contribuya a ello facilitar, a lamujer, directamente la medicación.

Contraindicaciones

Los expertos mantienen una actitud bastanteliberal con respecto al uso de este tipo de IPC-AHO. No hay evidencia de riesgo aumentado ni depérdida de seguridad en mujeres en las que estáncontraindicados los anticonceptivos orales, ya quelas contraindicaciones al uso de anticoncepciónoral combinada están basadas en la presunción deun uso prolongado. Usados a las dosisrecomendadas para IPC la dosis empleada es másalta que la dosis diaria de la anticoncepción oral,pero de uso mucho más corto (tabla nº 2).

Precauciones

Si una mujer toma drogas inductorasenzimáticas a nivel hepático concomitantemente aIPC-AHO cabe sospechar disminución de labiodisponibilidad de los esteroides por lo queconviene aumentar la dosis de estos: una grageamás por toma, cuando se utilicen grageas de 0,05mg EE + 0,25 mg LNG. O dos grageas más portoma, cuando se utilicen grageas de 0,03 mg EE +0, 15 mg LNG; o de 0,03 mg EE + 0, 125 mg LNG.

Tiempo para la toma y tiempo para el sangrado

Dentro de las 72 h, los resultados son másfavorables mientras antes se realice la toma,obteniéndose los mejores resultados cuando eltratamiento se inicia dentro de las primeras 12horas.


No hay prácticamentecontraindicaciones

Tomar, en caso necesario,precauciones si haytratamientos concomitantes

Tratar lo antes posibledentro de las primeras 72horas

El sangrado aparecerá entre3 y 21 días después de latoma


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Debe informarse de que aparecerá un sangradoen un intervalo de 3 a 21 días, tras la toma de lamedicación. Pueden darse pues alteraciones conrespecto a la fecha esperada de la menstruación. Sise administra la IPC-AHO en fase folicular suelehaber un acortamiento del ciclo, de modo que elsangrado aparecería antes.

Efectos indeseables

No son infrecuentes algunos efectos indeseablesmenores. Náusea (30-66%), vómito (12-22%),mareo, cansancio, cefalea, mastodinia, dolorabdominal, son los efectos que suelen registrarsecon mayor frecuencia. En el caso de producirse nosuelen durar más allá de 24h.

Eficacia

Se calcula que globalmente se consiguen evitaralrededor de 80% de embarazos que se hubiesenproducido de no usar la medicación (tabla nº 2).

El momento de inicio de la primera dosis hasuscitado controversias. La OMS puso en marchaun estudio que revela una tendencia a una eficaciadecreciente cuanto más se demore la toma, apartir de las 12 primeras horas, cada 12 horas sevan doblando las probabilidades de embarazo.

Teniendo en cuenta el mecanismo de acción seespeculaba con que la medicación pudiera llegar aser efectiva hasta 120 h, además de no haberevidencia al respecto no hay que olvidar losresultados aportados por el estudio de la OMS.

Nunca se debe confundir este tratamiento conun anticonceptivo tradicional. Cuando se dancifras acerca de la eficacia de IPC-AHO siempre seestá hablando de lo que sucede en un solo ciclo,cuando se habla de anticonceptivos de lo quesucede en un año. Para comparar ambos métodoshabría que tomar también para la IPC-AHO doceciclos y de ese modo la IPC-AHO ofrecería unos


Son posibles efectosindeseables menores

Se evitan 80% de embarazos

Tendencia a una eficaciadecreciente con el paso delas horas

Para una buena orientacióncontar con el mayor númeroposible de variablespresentes


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resultados muy pobres.

Para dar una buena orientación a la mujer losprofesionales deben recordar que:

1. El día de la ovulación es una variable quesólo se puede determinar retrospectivamente unavez aparece la menstruación y que además eladministrar IPC-AHO puede modificar la aparicióndel sangrado.

2. Son posibles los cambios temporales en laduración de los ciclos de una mujer.

3. Debe descartarse que el embarazo ya se hayaproducido con anterioridad a las fechas en que serealiza la petición.

4. Deben descartarse otros coitos no protegidosen el mismo ciclo antes o después de las 72 horas.

5. Deben descartarse interacciones entremedicamentos en alrededor de 12 horas.

6. Cada pareja tiene su propia fertilidad.

7. El momento de inicio de la toma.

Manejo de los efectos indeseables

Recordar a la mujer que esos efectos, todo lomás, no se prolongan más allá de un día.

Si hay vómito antes de las 2 h que prosiguen ala toma, puede administrarse de nuevo la dosis porvía vaginal con lo que se evitará el pasoenterohepático.

Aunque no hay estudios diseñados para medirel efecto del vómito, no hay evidencia de quevómitos producidos dentro de las 3 h que siguen ala ingestión del fármaco aumenten el índice defallo. Algún autor infiere que si los síntomasgastrointestinales se deben a la acción sobre elsistema nervioso central, la absorción de la dosisse habrá producido en el momento del vómito.


Los efectos indeseables seautolimitan en unas horas


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Si se juzga necesario, para cefalea y mastodiniautilizar Ácido Acetilsalicílico u otros analgésicos.

Frente a la conveniencia de utilizarantieméticos, existe controversia pues parecen noser efectivos tomados después, cuando ya se haproducido el vómito. Por otra parte losantieméticos al aumentar los niveles de prolactinapodrían incrementar la mastodinia.

Solicitud reiterada de IPC-AHO

Como tras las demandas repetidas de IPCsuelen enmascararse problemas sociosanitarios, esimportante dilucidarlos para poder llegar a romperla cadena de repeticiones.

El uso repetido de IPC-AHO puede aumentar elíndice de fallo.

La dosis total no supera a la contenida en 7grageas de un anticonceptivo hormonal oralcombinado de baja dosis.

Gestación accidental por fallo de IPC-AHO

Cuando, pese a utilizar IPC-AHO, se produzcaun embarazo es la adolescente quien ha de decidirla conducta a seguir; pero, en caso de ser ellamenor, quienes tengan su tutela deben serinformados. No se conocen efectos adversos sobrela gestación que continúa, si bien la experienciaclínica está basada en un bajo número de casos.Por ello no hay razón para plantear unainterrupción voluntaria del embarazo ni se puedegarantizar que la gestación sea normal. Cuandouna mujer solicite una interrupción voluntaria delembarazo deberá ser informada por si se puedeacoger a alguno de los supuestos legales.

DISPOSITIVO O IMPLANTE INTRAUTERINO

Pauta


Desenmascarar losproblemas sociosanitarios

La dosis total empleada esmoderada

En caso de embarazo laadolescente ha de decidiracerca de él. Si es menor sustutores debes ser informados

Dispositivo o implanteintrauterino

De alta carga

En las 120 primeras horas

Descartar enfermedades detransmisión sexual


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DIU o IIU de alta carga de cobre (>300 mm2),que ha de insertarse dentro de las 120 horas (5 días)que siguen al coito.

En solicitantes adolescentes, los profesionalesdeben ser particularmente cuidadosos en cuanto adilucidar si hay, ha habido o puede haberexposición a riesgo de ETS (tabla nº 3).

El sangrado aparecerá en lafecha prevista

En caso de embarazo laadolescente ha de decidiracerca de él. Si es menor sustutores debes ser informados

Hay que extraer el DIU

Tabla 5. Recomendaciones para el dispositivo intrauterino

1. Te hemos insertado un DIU/IIU tipo …………………...............................………… (consignar marca y carga decobre)

2. No tengas relaciones sexuales con penetración, ni te pongas tampones vaginales, ni te metasdentro del agua (sí que pueden ducharte) hasta dentro de 2 o 3 días, para evitar infecciones

3. Sangrarás, probablemente, en la fecha que esperabas tu menstruación

4. Avisa si notas algo que te parezca extraño: dolor, sangrado anómalo u otros

5. Pide hora de visita cuando se te acabe la menstruación y decide con tu médico laconveniencia o no, en tu caso, de seguir llevando el DIU/IIU

6. Si no menstruas en la fecha esperada y fallase el método, tu DIU/IIU debe ser extraído

7. Recuerda que un coito no protegido expone, además de al embarazo, a cualquierenfermedad de transmisión sexual, incluido el SIDA.

Tabla 4. Obtención de la dosis total adecuada de estroprogestágeos para IPC a partir depreparados comerciales de anticonceptivos hormonales combinados orales: nombres delos preparados comerciales, composición por gragea y posología

Nombre de lospreparados comerciales

Composición por gragea Posología

Ovoplex 0,05 mg EE + 0,25 mg LNG 2 grageas/12h /1 sólo díaNeogynona

Ovoplex 30/150 0,03 mg EE + 0,15 mg LNG 4 grageas/12h /1 sólo díaMicrogynon

Triciclor 0,03 mg EE + 0,125 mg LNG 4 grageas/12h /1 sólo díaTriagynon (las últimas del cartón)

EE = etinilestradiol; LNG = levonorgestrel.


Con este tipo de IPC el sangrado aparecerá en la fecha prevista, con respectoa los ciclos habituales de la mujer.

Gestación accidental por fallo de IPC-DIU/IIU

Cuando, pese a utilizar IPC-DIU/IIU, se produzca un embarazo es laadolescente quien ha de decidir la conducta a seguir pero, en caso de ser ellamenor, quienes tengan su tutela deben ser informados. En cualquier caso esconveniente retirar el DIU para evitar la posibilidad de un aborto de segundotrimestre o un parto prematuro.

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EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA“No hagas de tu cuerpo la tumba de tu alma”

Pitágoras

IÑAKI LETE LASA

JOSÉ LUIS DE PABLO LOZANO

CARMEN MARTÍNEZ ARÉVALO

JUAN JOSÉ PARRILLA PARICIO

INTRODUCCIÓN

El embarazo adolescente, generalmente noplanificado y no deseado, supone un impactonegativo sobre la condición física, emocional yeconómica de la joven, además de condicionar,definitivamente, su estilo de vida, por lo queconstituye para las jóvenes que resultanembarazadas un problema más social que médico.

Diferentes estudios han puesto de manifiestoque el embarazo adolescente es un embarazo nodeseado, observándose variaciones según elentorno sociocultural analizado y así, en nuestropaís se considera que alrededor del 60-70% de losembarazos adolescentes son no deseados mientrasque en Estados Unidos este porcentaje alcanza el95%.

Las cifras de embarazo adolescente sonverdaderamente preocupantes constituyendo unproblema que afecta, no sólo a los países en vías dedesarrollo, sino a las sociedades más desarrolladas.

Embarazo no deseado

Tasa de embarazo estable

817


818

En nuestro país existen importantes diferencias, encuanto a las cifras absolutas del número deembarazos, entre las diferentes ComunidadesAutónomas pero no obstante parece existir unfactor común a todas ellas: la tasa de embarazoadolescente se mantiene, más o menos, estableobservándose una cierta tendencia a sudisminución y un incremento del número deinterrupciones voluntarias del embarazo (IVE).

En EEUU, donde la tasa de embarazoadolescente es una de las mayores de los paísesdesarrollados, se estimaba en 1992, que seproducían 112 embarazos por cada 1000 mujeresde 15 a 19 años, de los que 61 finalizaban en parto,36 en IVE y 15 en aborto espontáneo. Datos másrecientes, publicados en 1998, sitúan la tasa deembarazo en un 10%, con un 50% de IVE.

En España, por el contrario, y según datos de1994, la tasa de embarazo, por mil, del grupo demujeres de 15 a 19 años es de 12,39, lo querepresenta una cifra muy inferior a la que tienen enEEUU.

Las diferencias entre Comunidades Autónomasson importantes y así mientras que en Navarra latasa de embarazos por mil mujeres de 15-19 añoses de 3,97, en Canarias alcanza el 20,59.

La tasa de embarazo en estas mismasComunidades, 7 años antes, en 1987, era bastantesuperior a la que acabamos de referir y así, enNavarra era de 9,63 y en Canarias de 28,31.

Estas diferencias pueden ser explicadas alanalizar las causas del embarazo adolescente.

Según esta misma autora el porcentaje deembarazos no deseados entre las adolescentesalcanza, en España, el 89% en 1994, dato queresulta preocupante y que explica la alta tasa deIVEs que se producen en este grupo de edad.


Tasa de embarazo por mil,en España: 12,39

Diferencias entreComunidades Autónomas


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CAUSAS DEL EMBARAZOADOLESCENTE

El embarazo adolescente tiene orígenesmulticausales y por ello requiere múltiplessoluciones. No obstante hay dos hechos que sondeterminantes al analizar las causas del embarazoen adolescentes:

1. El inicio, cada vez más precoz de lasrelaciones sexuales.

2. No utilización de método anticonceptivoeficaz.

INICIO PRECOZ DE LAS RELACIONESSEXUALES

Actualmente la edad media aproximativa de laprimera relación coital es de 16 años para loschicos y 17 años para las chicas. Este resulta ser undato bastante constante en nuestro medio, noencontrando grandes diferencias según el ámbitogeográfico de la juventud española, que inicia susrelaciones sexuales coitales entre los 16 y 17 añossegún han informado diferentes autores.

Entre los factores que condicionan el inicioprecoz de las relaciones sexuales podemos citar:

Factores biológicos

Se ha demostrado relación entre el comienzo delas relaciones sexuales y la edad de maduraciónsexual. Con el adelanto de la menarquia que se estáproduciendo, se han adelantado las relacionessexuales.

Factores familiares

El modelo familiar se transmite de padres ahijos y se ha demostrado que las hijas de madresadolescentes tienen el doble de posibilidades de

EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA

Las relaciones coitales seinician en la adolescencia

Adelanto de la menarquia

Importancia del modelofamiliar


820

ser, ellas mismas, madres adolescentes.

Además del modelo familiar la comunicaciónque se establezca entre padres e hijos es otro de losfactores determinantes del inicio precoz de lasrelaciones sexuales y de un eventual embarazo. Enestudio realizado entre jóvenes hispanas de EEUUse concluyó que la adecuada comunicación con lamadre estaba inversamente relacionada con elembarazo, estimándose que la Odds Ratio deembarazo, en el caso de que la madre hablase desexo a su hija, era de 0,3.


Las malas o bajas condicionessocioeconómicas, así como la ignorancia y lapobreza constituyen factores causales muyimportantes, tanto del embarazo adolescente comodel inicio precoz de las relaciones sexuales. Porello se observa cómo la fecundidad adolescente nose distribuye de forma homogénea entre losdiferentes estratos sociales, apreciándose zonas deelevada prevalencia dentro de una misma áreageográfica. Otro de los factores ambientalesasociados al inicio precoz de las relacionessexuales ha sido la falta de escolarización de losjóvenes, hecho que afortunadamente ya no sucedeen nuestro país, pero que constituye una dramáticarealidad en otras latitudes. En Brasil, por ejemplo,de las jóvenes adolescentes embarazadas que seacogieron a un Programa Comunitario de control,un 46% de ellas habían abandonado la escuelabastante tiempo antes del embarazo.

Otra de las cuestiones que se ha relacionado, de manera casi constante, con el inicio de larelaciones sexuales ha sido el ámbito o medio dehábitat de los jóvenes, habiéndose postulado queen el medio rural se inicia antes la actividadcoital que en el medio urbano y, comoconsecuencia, se observan tasas más elevadas deembarazo adolescente.


Comunicación padres-hijos

Condicionessocioeconómicas

Más frecuente en el mediorural


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NO UTILIZACIÓN DE ANTICONCEPCIÓN

Habida cuenta de que cuanto más joven es lamujer menos relaciones sin protección necesitapara quedarse embarazada, es fácil concluir que lano utilización de método anticonceptivo algunosupone el factor causal más importante para elembarazo adolescente.

Para muchos, el verdadero problema delembarazo adolescente radica en que esta poblaciónno utiliza medidas anticonceptivas por falta deeducación sexual, por desconocimiento de losmétodos disponibles, por ignorancia en cuanto alpeligro del embarazo y por la difícil accesibilidada los métodos anticonceptivos.

Procuraremos analizar, a continuación, losfactores que inciden en la escasa utilización deanticoncepción en esta época de la vida.

Falta de previsión

Las primeras relaciones sexuales sonespontáneas, no planeadas, lo que dificulta lautilización de algún método anticonceptivo, almismo tiempo que parece haberse observado unadébil motivación, por parte de los jóvenes, para suuso. Así como la menarquia y el inicio de lasrelaciones sexuales se han adelantado, no pareceocurrir lo mismo con la madurez psicológica de losjóvenes, muchas veces poco conscientes del riesgoque asumen. De hecho, el 30-35% de las primerasrelaciones coitales se realizan sin protecciónanticonceptiva. En otras ocasiones la no utilizaciónde método anticonceptivo no obedece a falta deprevisión sino, más bien, a la asunción decomportamientos de riesgo, propios de esta edad.En algunas sociedades industrializadas las jóvenesque resultan embarazadas tienen una probabilidadmayor de haber consumido drogas, realizar actosdelictivos, etc.


Falta de previsión en lasprimeras relaciones sexuales

30-35% no utilizananticoncepción


822

La falta de previsión ante las primerasrelaciones sexuales está más ligada con lapercepción, que los jóvenes tienen sobre su propiasexualidad, y así aquellas jóvenes que seconsideran a sí mismas incapaces de sersexualmente activas tienen mayor riesgo deembarazo que las que asumen esta posibilidad y,por ello, toman precauciones.

Falta de Educación Sexual

La falta de una adecuada educación einformación sexual explica, en la mayoría de lasocasiones, la alta incidencia de gestaciónadolescente. La responsabilidad de padres,profesores, sanitarios, de la sociedad en fin, sediluye y los jóvenes obtienen la información sobrelos métodos anticonceptivos de sus amigos,medios de comunicación, etc. Los padres,primeros responsables en materia educativa,delegan con demasiada frecuencia suresponsabilidad en terceras personas haciendodejación de su derecho y su deber de educar a sushijos. De hecho, y según datos reflejados en el“Análisis del Cumplimiento”, el 51% de lasjóvenes obtiene información sobre los métodosanticonceptivos de los medios de comunicación, el49% lo hace de sus amigas, mientras que el 15% se“entera” a través de sus padres y, únicamente, un3% lo hace de los médicos o agentes sanitarios. Esde señalar que el sistema educativo no figuraentre las fuentes de información de nuestrasjóvenes, hecho que debería de hacer reflexionar,profundamente, a las autoridades responsables.


Suele ocurrir, con cierta frecuencia, que losadolescentes tienen sus primeras relacionessexuales bajo el influjo del alcohol y, además, unporcentaje estimable de ellos (15%) lo hacedespués de tomar otro tipo de droga. La utilizaciónde cualquier tipo de droga es mala consejera para


La información sobre losmétodos anticonceptivos seobtiene de las amigas


823

realizar ejercicios de previsión y responsabilidad yhay estudios que han demostrado que hasta un17% de los adolescentes utiliza menos elpreservativo después de beber.

Dentro de los factores ambientales que puedeninfluir en la baja tasa de utilización deanticoncepción no es desdeñable ese 31% dejóvenes adolescentes que, en algunas sociedades,se embarazan premeditadamente como resultadode una fantasía, de un comportamiento cultural o,lo que es más grave, como una huida hacia delantede una situación familiar y económica calamitosa.

Difícil accesibilidad a los métodosanticonceptivos

En todos los ámbitos geográficos y en todas lassociedades, desarrolladas o no, los resultadosdemuestran que las leyes restrictivas sobre laaccesibilidad a los anticonceptivos se asocian a unriesgo elevado de gestación adolescente.

La principal dificultad que señalan losadolescentes para acercarse a un Centro deOrientación Familiar (COF) estriba en quedesconocen el tipo de lugar y el tipo de personascon que se van a encontrar. Así, hasta un 42% de269 jóvenes embarazadas que contestaron a unaencuesta, refirieron no haber acudido a un COF,previamente a su gestación, por temor a que susdatos no fuesen confidenciales. Otras de lasrazones aducidas por las jóvenes para no acudir aun COF son que tenían miedo a la exploraciónginecológica (13%), tenían relaciones sexualesesporádicas y creían no necesitar anticoncepción(12%) e incluso un 7% consideraba que los COFno eran para jóvenes.

DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO

Habitualmente el embarazo adolescente se


Las jóvenes tienen temoresrespecto a los COF

Diagnóstico tardío


824

suele realizar con retraso y ello parece obedecer ados causas fundamentales:

1. Entre las propias jóvenes, un gran porcentajede ellas no busca apoyo después de su primerafalta menstrual, se niega a admitir la posibilidad deun embarazo por lo que retrasan, de formasignificativa, el diagnóstico de su gestación. Estaactitud suele hacer imposible la realización de unaIVE dentro de los plazos legales o bien, en el casode continuar con el embarazo, retrasa el comienzode la atención prenatal. Suele ser habitual que eldiagnóstico se realice por encima de la semana 20de gestación.

2. Entre los padres existe, con demasiadafrecuencia, un curioso fenómeno que podríamosdenominar “complicidad de los padres” que haceque, del riguroso control de la hija adolescente sepase a una actitud de ceguera incomprensibleante la sospecha de una gestación.

ATENCIÓN PRENATAL

La práctica obstétrica nos ha enseñado que losresultados perinatales están íntimamente ligados aladecuado control prenatal y del parto y numerososestudios epidemiológicos han demostrado queuna gran parte de la morbi-mortalidad perinatalincide en aquellos grupos de población quepresentan una situación patológica o pre-patológica que se define como “de riesgo”. Ladetección precoz de estas situaciones de riesgo esposible si se realiza un control prenatalprotocolizado y con unas exploracionescomplementarias definidas a todas la embarazadas.

Las gestantes adolescentes inician el control delembarazo más tarde que las embarazadas adultas,y el inicio es más tardío cuanto más joven sea lamujer. Habitualmente la primera visita prenatal seretrasa hasta el 4º mes de gestación y se suele


Negación de la realidad

Peor control prenatal

Primera visita al 4º mes deembarazo


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producir un “decalage” de 4 semanas desde el

diagnóstico del embarazo hasta esta primera

consulta.


Mayor consumo de tabacodurante el embarazo


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El retraso en realizar el primer controlcondiciona el resto de los mismos y así, en lasjóvenes embarazadas, el número total de visitasprenatales es inferior al número de controles de lasgestantes mayores de 20 años.

En estudios realizados sobre gestantesadolescentes se ha concluido que el factor másimportante que incide sobre el resultado perinatalno es la edad de la paciente, sino el control de lagestación, siendo éste el factor que reducesensiblemente las complicaciones de este grupo degestantes, obteniéndose los resultados mejores enlos embarazos controlados en tres o más ocasiones.

Los diferentes trabajos que hemos revisadosobre el control prenatal en las jóvenesadolescentes no llegan a las mismas conclusionesy mientras que para algunos autores el controlresulta inadecuado, para otros es aceptable. Lasdiferencias estriban en el medio socio-cultural enel que se han realizado los estudios.

En lo que si hay coincidencia es en que ademásdel retraso en el inicio del control prenatal se da elfenómeno de que los controles posteriores no sonseguidos con la periodicidad aconsejada,habiéndose identificado como factores causales deesta “negligencia” la actitud negativa de lasjóvenes respecto a los médicos y la falta depercepción de la importancia de los cuidadosprenatales. Estos dos factores hacen que alrededordel 40% de las jóvenes embarazadas consulten,por vez primera, en el segundo trimestre de lagestación.

Además de un número menor de controlesprenatales se da otra circunstancia, en el embarazoadolescente, que puede condicionar los resultadosperinatales. Parece ser que las jóvenes consumenmás substancias tóxicas y realizan más abusosdietéticos, durante su embarazo, que las madres demayor edad. Las jóvenes embarazadas fuman másque las adultas considerándose que la tasa de


Más prematuridad, bajo pesoal nacer y anemia


827

fumadoras alcanza el 40% mientras que alrededordel 20% beben alcohol y el 5% consumenmarihuana u otras drogas no legales.

RESULTADOS PERINATALES

Aunque una gran mayoría de los autoresconsidera que el embarazo adolescente debe de serconsiderado de alto riesgo, por cuanto seacompaña de peores resultados perinatales, existeotro grupo de investigadores que cree que elembarazo joven no se acompaña de un riesgomayor para la madre y su hijo.

A pesar de las divergencias existentes entre losdiferentes grupos de investigadores, diferenciasdebidas a los diversos niveles socioculturales enlos que han realizado sus estudios, existe ciertaunanimidad en considerar que el embarazoadolescente se acompaña, más frecuentementeque el adulto, de prematuridad (10%), bajo peso alnacer (12%) y anemia ferropénica (25%). No existeacuerdo sobre la mayor incidencia de gestosis en elgrupo de madres jóvenes que había sido informadaen estudios anteriores. Uno de los datos que llamala atención cuando se analiza el parto de lasjóvenes adolescentes es el menor número decesáreas que se realizan en este colectivo demujeres, pudiendo obedecer este hecho a laexistencia de una postura más conservadora, porparte de los médicos, ante mujeres con muchosaños de fertilidad posterior.

El resto de los parámetros que habitualmente seanalizan al estudiar los resultados perinatales:presentación, comienzo del parto, operatoriaobstétrica, mortalidad perinatal, anomalíascongénitas, lactancia, etc. no difierensustancialmente de los que se obtienen en gruposde madres de más de 20 años.

A pesar de que parece no existir diferencias


Importancia de la reacciónde los padres

Madres solteras


828

significativas en los resultados entre las madresmás jóvenes y las de mayor edad, todos los autores,y nosotros somos de la misma opinión, consideranque la gestación adolescente debe de serconsiderada de alto riesgo por cuanto se acompañade otro tipo de distocias, de índole social, que locomplican y que serán analizadas más adelante.

REPERCUSIONES DEL EMBARAZOADOLESCENTE

Cuando el embarazo de la joven se descubre ose hace saber los adultos, habitualmente suspadres, toman partido de inmediato en la situacióncon actitudes, la mayoría de las veces, deacogimiento y comprensión si bien en algunasocasiones la primera reacción es de violencia yrechazo. Según diferentes estudios hasta un 22%de las jóvenes embarazadas sufre algún tipo deviolencia durante su proceso de embarazo, siendo,en la mayoría de las ocasiones, el agresor unmiembro de la familia. Estos datos y observacioneshan inducido a que algunas autoridades sanitariasrealicen la recomendación de investigar,rutinariamente, la existencia de abusos sexuales,físicos y violencia doméstica.

Cuando la decisión que la joven y/o su entornofamiliar adoptan es la de continuar con elembarazo, hay que tener presente que los riesgos ocomplicaciones de carácter obstétrico y médicoson pequeños comparados con los problemassociales y económicos que, además, pueden tenerefectos, a largo plazo, sobre la salud de laadolescente.

Una vez tomada la decisión de continuar con elembarazo la joven tiene tres alternativas:

MATERNIDAD EN SOLTERÍA


Matrimonios impuestos

Abandonan sus estudios

Nuevo embarazo en el añosiguiente


829

Esta alternativa posibilita, más fácilmente quelas otras, el desarrollo de las capacidades de lajoven, habiéndose constatado que aquellasadolescentes que permanecen solteras llegan aalcanzar una mayor autosuficiencia económica yun mayor desarrollo sociocultural.

Ahora bien, esta alternativa no solventa lasituación de ilegitimidad social que conlleva lamaternidad en soltería y puede ser objeto, endeterminados estratos sociales, de actitudesdiscriminatorias hacia la joven y su entorno.

Otro de los problemas que se le puede presentara la joven embarazada es el hecho de quedar sincasa por abandono, forzoso o voluntario, del hogarfamiliar, lo que añade complejidad al desarrollo desu gestación.

MATRIMONIO

Es obvio que la gran mayoría de losmatrimonios son impuestos por los padres que, deesta manera, creen solucionar el problema dándolelegitimidad social. La joven adolescente que noestá preparada para ser madre tampoco lo está paraser esposa y, posiblemente, se va a casar con otroadolescente todavía inmaduro que tampoco loestá para ser padre y esposo. No resulta difícilaventurar que la situación no es la más adecuadapara completar el desarrollo psicológico y personalde ambos y que el nuevo estado civil no va a hacer,sino agravar la situación que dio lugar al embarazo.

En el caso de las jóvenes que se embarazan,prácticamente todas, abandonan sus estudios paraintegrarse en el nuevo núcleo familiar hipotecando,de esta manera, su desarrollo y futuro. Elmatrimonio conlleva, además, el riesgo de un nuevoembarazo, ahora ya socialmente admitido, querepresenta el agravamiento de los problemaseconómicos, educativos y de relación afectiva que elprimero trajo consigo. En nuestro medio un 25% delos matrimonios jóvenes vuelven a tener otro


Adopción: gravesrepercusiones psicológicas


830

embarazo en el año siguiente al nacimiento de suprimer hijo, embarazo que habitualmente finaliza enIVE.

Suele ocurrir, además, que los hijos de estosmatrimonios alcanzan un desarrollosocioeconómico y personal menor que los demadres de mayor edad, propiciando una situaciónque se caracteriza por: (a) clase social baja, (b)absoluta dependencia económica y (c) falta deapoyo de las estructuras sociales; éstos son losfactores que determinan el embarazo adolescente yal no corregirse condicionan que más del 50% delas jóvenes adolescentes que se embarazan sean, asu vez, hijas de mujeres que fueron madresadolescentes.

Teniendo en cuenta los datos anteriormentedescritos hay que seguir preocupándose, y mucho,del futuro de las madres adolescentes. Acomienzos de la década de los 70, en EEUU, elembarazo era la primera causa de que lasadolescentes abandonaran la escuela antes determinar sus estudios. Una joven madre debeejercer el papel de madre al mismo tiempo que elde estudiante, duplicando, en muchas ocasiones,su actividad, lo que le exige una madurezpsicológica y personal que todavía no haalcanzado por lo que no deben de sorprendernoslos estudios que demuestran que son pocas lasadolescentes embarazadas que posteriormentelogran buenos resultados en sus estudios.

ADOPCIÓN

Constituye la tercera de las alternativas cuandose decide no interrumpir la gestación y,probablemente, es la más compleja por cuantopuede generar angustia y culpabilidad. Algunosautores han demostrado que las mujeres jóvenesque dan a luz solteras y dejan a su hijo enadopción presentan mayores dificultades de


6.000 IVEs al año enadolescentes

14% de las IVEs

Abortos tardíos


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personalidad que las que decidieron abortar.Existe, además, un trastorno psicológico sostenidoque persiste varios años después. Los padres deuna adolescente que deja su hijo en adopciónpresentan, en ocasiones, una sensación devergüenza, pena y dolor que suele mitigarsecuando la hija acaba casándose y quedanuevamente embarazada. La adolescente que haabandonado su criatura muchas veces tienesensaciones similares, siendo bastante frecuenteque muchos años después del abandono siganlamentando su decisión y preguntándose cómoestará ahora su hijo.

ABORTO EN ADOLESCENTES

Se considera que alrededor del 30% de lasgestaciones adolescentes finaliza en IVE, si bien enalgunas sociedades este porcentaje puede alcanzarel 50%. En España y según datos referidos a 1994y publicados por Margarita Delgado, la proporciónde adolescentes embarazadas que se somete a unaIVE ha crecido en los últimos años, estimándoseque prácticamente un tercio de las mismas optarápor interrumpir su gestación. Habitualmente,cuanto mayor es el nivel cultural y educativo de lajoven y sus padres, más probable es que se optepor la IVE. Según los datos publicados por estamisma investigadora había en España, en 1998,1.418.641 jóvenes de 15 a 19 años. La tasa deaborto, por mil, estimada para esta población es de4,17, lo que arroja una cifra total anual dealrededor de 6.000 IVEs practicadas enadolescentes. Esto supone que el 14% de todas lasIVEs realizadas en España se hacen en mujeresmenores de 20 años. Conviene matizar, de cara aanalizar el problema de la IVE adolescente, que eneste colectivo la subdeclaración es una constante,debido a problemas legales, económicos, etc. porlo que la realidad de la IVE en mujeres jóvenesserá, probablemente, mayor.


Mayor tasa decomplicaciones

Falta de recursoseconómicos


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Uno de los mayores problemas que presenta laIVE en las adolescentes es el de su realización enépocas tardías de la gestación. Así, únicamente el57% de las jóvenes interrumpe su gestación antesde las 9 semanas frente al 67% de las mujeresmayores de 20 años y hasta el 7% se somete a unaIVE en el segundo trimestre del embarazo. Esteretraso en la realización de la IVE supone que laincidencia de complicaciones sea superior entrelas mujeres jóvenes puesto que sabemos que losfactores que influyen en una mayor tasa decomplicaciones son: (a) la edad gestacional a laque se practica la intervención y (b) la técnicaempleada. La aspiración presenta menos riesgosque el legrado o las prostaglandinas y sabemos quela aspiración está reservada para la interrupción enedades gestacionales tempranas. A medida queaumentan las semanas de gestación a las que serealiza la IVE aumentan también lascomplicaciones y la tasa de mortalidad asociada.

Otro de los aspectos a considerar es el de lafertilidad posterior. En la adolescente, queprobablemente sea nulípara, la conservación de lacapacidad procreadora es muy importante y por ellola técnica debe procurar reducir al mínimo lostraumatismos físicos. Diversos estudios han puestode manifiesto que cuando la técnica de IVEutilizada es depurada, no se aprecian consecuenciasni complicaciones en el resultado de embarazosposteriores.

La adolescente que está embarazada se enfrentaa una dura prueba al tener que tomar una decisión,la de interrumpir su embarazo, para la que,probablemente, no esté emocionalmente madura.Esta inmadurez, junto con el temor a descubrir susituación, hace que en adolescentes se produzcanun número excesivo de abortos del segundotrimestre. Suele ser frecuente que las adolescentesque demandan una consulta por un posibleembarazo, refieran que están embarazadas demenos tiempo que el real.


IVE: mal menor

Educación Sexual:fundamental


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Otro problema bastante frecuente entre lasjóvenes es el de la falta de recursos económicospara afrontar los gastos derivados de la IVE.Téngase presente que en España prácticamente el99% de los abortos voluntarios se realizan en lared privada y el gasto medio de una IVE delprimer trimestre ronda las 30.000-40.000 pesetas.Si el aborto se realiza en el segundo trimestre estecosto se dispara, llegando a las 250.000 pesetas quepuede costar una IVE en la semana 20 deembarazo. Este hecho es otro de los quecondicionan el diagnóstico tardío de la situación y,por ello, la realización tardía de la IVE.

No obstante todo lo anteriormente expuesto, lamayoría de los autores revisados y los expertos quetrabajan en adolescencia opinan que, desde elpunto de vista físico y psicológico, el abortoproduce menos trastornos en la adolescente que lacontinuación del embarazo o la adopción.

PREVENCIÓN DEL EMBARAZOADOLESCENTE

Resulta evidente que el embarazo esconsecuencia de las relaciones sexuales pero hayque señalar que el embarazo adolescente es muchomás probable allí donde se les niega laanticoncepción a los jóvenes y donde no se lesofrece información sobre la sexualidad y susconsecuencias.

PREVENCIÓN PRIMARIA

Supone la base de la prevención y procuraactuar sobre los factores de riesgo que favorecen uoriginan la aparición del problema. Una vezanalizadas las causas del embarazo adolescente, yconscientes de que hay factores difíciles demodificar (estado socioeconómico), proponemos


Experiencias europeas enprogramas de EducaciónSexual

Mayor utilización deanticoncepción


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una actuación dirigida a implementar losprogramas de educación sexual y mejorar laaccesibilidad de los jóvenes a los métodosanticonceptivos.

Programas de Educación Sexual

Los padres, primeros responsables en materiaeducativa, delegan con demasiada frecuencia suresponsabilidad en terceras personas haciendodejación de su derecho y deber de educar, enmateria de sexualidad, a sus hijos. La consecuenciade este hecho es que hasta el 57% de los padres nohablan de temas de sexualidad con sus hijos y quehasta el 50% de éstos obtienen información sobreesta materia de sus amigos o medios decomunicación.

La sociedad, en su conjunto, puede tenerderecho a preservar unos valores éticos yculturales que le han sido transmitidos y considereque no debe facilitar información a los jóvenes,creyendo que los adolescentes no deben tenerrelaciones sexuales y, por ello, no necesitaninformación o bien que la información puedasuponer un aliento a mantener relaciones sexuales.Las actitudes de ciertas sociedades modernas handemostrado lo erróneo de esta presunciónponiendo de manifiesto que el fenómeno habituales el contrario: a mayor educación e informaciónsexual menor tasa de embarazo adolescente. Unejemplo lo tenemos en Suecia donde, tanto la tasade embarazos como la de IVEs en adolescentes,disminuyó de forma notoria a partir de lapromulgación de la Ley que obligaba a impartirEducación Sexual en las escuelas.

Otras experiencias similares llevadas a cabo enHolanda o en EEUU han demostrado que el hechode proporcionar consejo anticonceptivo a losjóvenes no parece promocionar, de formasignificativa, el inicio de las relaciones sexualesentre los no activos, si bien aumenta,


Mejorar la atención prenatal

Mejorar el nivelsocioeconómico


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significativamente, el empleo de métodos anticonceptivos entre los sexualmenteactivos.

Mejora de la accesibilidad a los métodosanticonceptivos

Esta debe ser una responsabilidad que asumamos los profesionales sanitariosconsiderando, además, que no es suficiente con prescribir un determinadométodo sino que, también, hay que dialogar e informar, faceta en la que los jóvenesno encuentran la respuesta esperada para sus necesidades.

Los servicios tradicionales de Planificación Familiar han jugado unimportante papel en la prevención del embarazo adolescente, pero todavía quedamucho por hacer. Debemos innovar estos servicios, para reducir el impactosocial desfavorable de la fertilidad adolescente, dotándolos de nuevas estrategiasde captación, relación y responsabilidad.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

El embarazo adolescente necesita una mayor atención sanitaria para preveniry tratar las incidencias que lo complican haciendo especial énfasis en losprogramas de Educación Sanitaria, puesto que se ha demostrado que las jóvenesembarazadas acogidas en los programas de Educación Prenatal presentan unamenor incidencia de morbi-mortalidad, materna y perinatal, y utilizan más losmétodos anticonceptivos después del parto.

PREVENCIÓN TERCIARIA

Es responsabilidad de la Administración proveer y garantizar los recursosnecesarios a las madres adolescentes para que las repercusiones, a corto,medio y largo plazo, de su maternidad sean lo menos graves posibles. Sonnecesarias políticas comunitarias de acogida a estas madres que posibiliten lacontinuación de sus estudios y formación, de forma que alcancen el desarrollosocioeconómico que les corresponde. La mejora de las condicionessocieconómicas es uno de los caminos más importantes para resolver esteespinoso problema.




ASPECTOS LEGALES EN LA ADOLESCENCIA“El desconocimiento de la ley no justifica su incumplimiento”

Anónimo

JAVIER HAYA PALAZUELOS

SILVIA DE LOS REYES PEÑA

ROBERTO LERTXUNDI BARAÑANO

INTRODUCCIÓN

Los médicos, en general, tenemos una buenaformación en lo que respecta al cuidado de lasalud. Desgraciadamente, en la sociedad en laque nos ha tocado vivir, esto es necesario pero nosuficiente. Importando conductas y actitudes defuera de nuestras fronteras, especialmente de losEstados Unidos, la tasa de demandas y pleitoscontra los profesionales de la salud ha sufrido unimportantísimo crecimiento en los últimos años.Esto se nota en las primas que cobran lascompañías de seguros, que alcanzan cifrasauténticamente exorbitantes. Esta situación haimpuesto la necesidad de que los médicosadquiramos unos conocimientos básicos sobre lasleyes vinculadas con el ejercicio de nuestraprofesión.

Las adolescentes presentan problemas legalesespeciales, por cuanto en su mayor parte sonmenores de edad y sometidos a la tutela de sus padreso tutores legales. El tema alcanza aún máscomplejidad en el caso de los ginecólogos quetocamos un tema tan potencialmente conflictivo como

Los médicos debemos tenerunos conocimientos básicossobre las leyes vinculadascon nuestro trabajo

Las adolescentes presentanuna problemática especial

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838

es el de la sexualidad en la mujer adolescente. Cuantomenos conozcamos sobre la legislación, tanto másprobable es que en el desarrollo de nuestra actividadmédica cometamos algún tipo de acción que pudieratener repercusiones legales. Hemos de recordarque el desconocimiento de la ley no es ningún tipode eximente o atenuante de nuestros actos.

En el presente capítulo buscamos aportar almédico clínico información legal sobre la atenciónginecológica a la paciente adolescente, aunquetambién se tocan otros temas de interés. Siemprehemos pretendido que los conceptos jurídicosaquí vertidos sean lo suficientemente claros paraque los profesionales de la medicina, normalmenteno habituados a moverse en las procelosas aguasdel derecho, puedan asimilarlos, lo cual nosiempre ha sido fácil.

Para finalizar esta breve introducción, hemosde recordar que la Ley, al igual que la práctica dela medicina, cambia con el transcurso del tiempo.En este capítulo reflejamos la situación en el año1999.

EL CONSENTIMIENTOEN ACTUACIONES GINECOLÓGICASEN MENORES DE EDAD

EL CONSENTIMIENTO Y LA CAPACIDADDE OBRAR

Toda actividad médico-quirúrgica consiste enuna actuación del médico sobre el cuerpo de unpaciente, el cual debe prestar su consentimientopara la realización de dicho tratamiento. Elconsentimiento, que no tiene porque ser siempre onecesariamente por escrito, debe reunir unosrequisitos y garantías que aseguren su validez. Enlíneas generales podemos decir que para que unconsentimiento sea válido el individuo que lo


Todo acto médico necesitade consentimiento


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otorga ha de tener “capacidad de obrar”.

Desde un punto de vista legal se entiende éstacomo: “La aptitud y la idoneidad para gobernar losderechos y obligaciones pertenecientes al sujeto,por sí mismo, sin precisar la intervención de unrepresentante legal ni la cooperación de otrapersona”. Para que esto sea posible es necesarioque el individuo posea inteligencia y voluntad,condiciones que no se dan siempre, por lo que laley niega la capacidad de obrar en ocasiones, y enotras la limita y la condiciona.

La piedra angular en las actuacionesginecológicas será establecer si la paciente tiene“capacidad de obrar”, es decir, capacidad paraotorgar un consentimiento válido. Básicamente dosson las situaciones en las que nos podemosencontrar: que la paciente goce de mayoría deedad, o bien por el contrario que esté en unasituación de minoría de edad. A continuaciónanalizaremos cada situación por separado.

MAYORÍA DE EDAD

Esta situación se caracteriza por ser un estadocivil con plena independencia de la persona,teniendo una total “capacidad de obrar”. Laincapacidad es una excepción, que siempre ha deser efectuada por mandato judicial, una vezprobado que el individuo carece de la capacidadpsíquica para hacer un buen uso de suindependencia.

La plena independencia es consecuencia de laextinción automática de la patria potestad o de latutela, lo cual obedece a motivos cronológicos alllegar el individuo a una determinada edad. ElReal Decreto de 16 de noviembre de 1978 dispusoque la mayoría de edad en España empieza a losdieciocho años cumplidos. En el mismo sentido, laConstitución Española de 1978 proclama que losespañoles son mayores de edad a los dieciocho

ASPECTOS LEGALES EN LA ADOLESCENCIA

La capacidad de obrar

Total capacidad de obrar

La patria potestad seextingue a los 18 años


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años (artículo 12). Por último, la Ley de 13 demarzo de 1981 reformó el Código Civil paraarmonizarlos con el texto constitucional,modificando el artículo 315, que pasa al decir “lamayoría de edad empieza a los dieciocho añoscumplidos”.

Teniendo en cuenta todo esto, la atenciónginecológica a cualquier adolescente mayor dedieciocho años no nos plantea ningún tipo deproblema legal, pudiendo ésta otorgarconsentimiento, tanto oral como por escrito, sifuera necesario este último.

MINORÍA DE EDAD

Esta situación se da en el individuo menor dedieciocho años. El menor de edad está bajo ladependencia o sujeción de los titulares de lapatria potestad. Desde el punto de vista jurídico sedefine la patria potestad como: “Las facultades(derechos y deberes) que los padres tienen sobrelas personas y bienes de sus hijos, como mediopara procurar su asistencia y formación física eintelectual durante el tiempo de su minoría deedad”. Como regla general, la patria potestad seejerce conjuntamente por ambos progenitores, obien por uno sólo con el consentimiento expreso otácito del otro (artículo 156 del Código Civil).

Podemos decir que, en estricto sentido jurídico,un menor de edad no está en condiciones deotorgar un consentimiento, sino que lo ha derealizar el poseedor de la patria potestad en sucaso el representante legal.

Sin embargo, las cosas no son tan sencillascomo pudiéramos pensar. Las recientestransformaciones sociales y culturales producidasen lamayoría de los países desarrollados, han idoconcediendo un mayor protagonismo al menor,viendo a éste como un sujeto con derechos y con


Menor de 18 años

Corriente social a favor deuna mayor autonomía


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capacidad progresiva para ejercerlos. De hecho seha ido elaborando un cuerpo de doctrinaimportante que recoge estas tendencias, primandocada vez más el criterio de autonomía del menorfrente al de beneficencia de sus padres o delEstado. Ciertamente cada vez se tiene más enconsideración la opinión del menor.

Nuestro país no ha sido ajeno a esta realidadsocial, y si bien los padres son legalmente los quesuplen la falta de “capacidad de obrar” de losmenores de edad, hay que hacer mención especiala una excepción esta regla general, que vieneestablecida en el artículo 162 del Código Civil, aldecir que se excluyen la representación de lospadres para “los actos relativos a los derechos de lapersonalidad y otros que el hijo, de acuerdo conlas leyes y con sus condiciones de madurez puedarealizar por sí mismo”. Esta excepción concede almenor de edad autonomía en lo referente adeterminadas áreas íntimas de la personalidad,que en general se conocen con el nombre de“actos personalísimos”, dentro de los cuales seencuentra la sexualidad. Por ello, cuando el menorgoza de una suficiente madurez, no necesita de larepresentación de sus padres para tomardecisiones en el área sexual. Esto, sin embargo,plantea una nueva problemática legal: ¿cuándo unmenor tiene suficiente madurez como para poderaplicar el artículo 162 del Código Civil?Ciertamente esto es algo complejo y que seráobjeto de análisis en su propio apartado.

La segunda situación en la cual el menor deedad tiene “capacidad de obrar” se da cuando éstegoza de un estado civil propio, distinto de lamayoría de edad, conocido con el nombre de“emancipación”. El artículo 323 del Código Civilseñala que el emancipado quedará habilitado pararegir su persona y bienes como si fuera mayor. Laequiparación del menor emancipado al mayor deedad es total en la esfera personal y procesal. Estoquiere decir que cuando un menor conserva


Autonomía en relación conlos actos personalísimos

Se necesita una ciertamadurez

Concepto de emancipación


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emancipación tiene “capacidad de obrar” y por lotanto de otorgar consentimiento para la realizaciónde actos médicos.

El artículo 314 del Código Civil recoge lassituaciones en las cuales el menor consigue laemancipación:

• Por la mayoría de edad (lo cual en sentidoestricto no sería una auténtica emancipación, yaque el individuo deja de ser automáticamente un“menor”).

• Por matrimonio del menor.

• Por concesión de los que ejerzan la patriapotestad cuando el menor tenga dieciséis añoscumplidos.

• Por concesión judicial siempre que sea mayor dedieciséis años.

• También se reputará a todos los efectos comoemancipado al hijo mayor de dieciséis añosque, con consentimiento de los padres, vivieraindependientemente de éstos. Esta última es ladenominada “emancipación tácita”, que esrevocable por los padres.

EL LÍMITE DE LA MADUREZ

Si bien el artículo 162 del Código Civil daautonomía a la menor en lo referente a la esferasexual, como ya hemos visto más arriba, es necesarioque ésta reúna condiciones de madurez. La madurezconstituye el elemento determinante para establecersi la menor está capacitada para otorgarconsentimiento en los temas referentes a la vidasexual.

El Código Civil no contiene ningún preceptoque se pronuncie claramente sobre la madurez,sino supuestos concretos y específicos en que sepermite la actuación de los menores que tengan


Situaciones deemancipación

La madurez desde el puntode vista legal


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una cierta edad:

• A partir de los doce años ha de prestar suconsentimiento para ser acogido por otra familiao para ser adoptado (artículos 173 y 177).

• Desde los catorce años puede contraermatrimonio con dispensa de edad, hacertestamento (excepto el ológrafo) y optar por lanacionalidad española.

• A los dieciséis años ha de consentir en salir de laminoría de edad y emanciparse, puede sertestigo en los testamentos en caso de epidemia(artículo 701) y consentir los actos deenajenación o gravamen de sus bienes.

Desde el punto de vista psicológico, hacia losdoce años de edad se alcanza un estadio deldesarrollo cognitivo denominado “formal-operacional”, en el que el adolescente comienza apensar en abstracto, a entender el concepto causa-efecto, a considerar factores múltiples, a establecerhipótesis, a prever consecuencias futuras de susactos, etc. Diversos estudios indican que los chicosen la adolescencia media (14-17 años) no presentandiferencias cualitativas y cuantitativassignificativas en sus habilidades cognitivasrespecto de los adultos.

Vemos, pues, que se carece de límites fijosdesde el punto de vista legal para determinar conexactitud desde que edad se entra en la madurez.Parece razonable fijar una banda amplia quecomprenda desde la salida de la infancia ycomienzo de la adolescencia hasta el momento enque se alcance la mayoría de edad. Dicha bandapodría situarse, teniendo, según lo comentadomás arriba, entre los doce y los dieciocho años.Dentro de este margen de edad habrá que juzgar encada caso el grado de madurez de la paciente. Eneste sentido parece signo evidente de madurez elhecho de que una adolescente con relacionessexuales solicite consejo anticoncepcional con el


La madurez desde el puntode vista psicológico

La madurez desde el puntode vista práctico

El médico no es un policía


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fin de evitar un embarazo no deseado.

Por otro lado, el médico no es un policía quedeba solicitar documentos que certifiquen la edadde la paciente, y que en caso de no disponer deellos no la atienda. Ello sin duda iría contra elespíritu de la ética médica. Por ello, siempre cabela posibilidad de que la paciente nos mienta conrespecto a su edad.

CONCLUSIONES

A la vista de todo lo expuesto anteriormente laprestación del consentimiento para la realizaciónde actos médicos y quirúrgicos puede ser dada sinninguna limitación por los mayores de edad y losmenores emancipados.

En cuanto a los menores de edad noemancipados, el consentimiento puede serotorgado en aquellos actos relativos al derecho a lapersonalidad, siempre que tengan suficientemadurez. Para los demás necesitaráconsentimiento paterno.

SITUACIÓN LEGAL CONCRETADE DIFERENTES ACCIONESGINECOLÓGICAS EN ADOLESCENTESMENORES DE EDAD

Desde el punto de vista ginecológico, son variaslas acciones médicas y quirúrgicas que podemosefectuar en una adolescente. Ya hemos visto que enlas mayores de edad o menores emancipadas noexiste ningún tipo de problema. Por el contrario, síque pueden existir dudas en determinadasactuaciones en adolescentes menores de edad noemancipadas. Merece la pena que analicemoscada una de las acciones por separado.


No necesario elconsentimiento paterno


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INDICACIÓN DE TRATAMIENTOANTICONCEPTIVO

Dos son los razonamientos que nos llevan aconsiderar que no es necesario el obtener unconsentimiento de los padres para la instauraciónde un tratamiento anticonceptivo:

• Se trata de un procedimiento médico común, ysi admitimos la necesidad de un consentimientode sus padres, por el mismo motivo lo habría-mos de pedir para efectuar un tratamiento deuna amigdalitis o de un catarro común, lo cualsin duda nos suena francamente ridículo.

• Aunque nada dice la Ley o la Jurisprudencia sobreeste tema en concreto, entendemos que el tomar ono anticonceptivos debe ser considerado como unaopción que entra de lleno en los actos relativos alderecho de la personalidad, y éstos derechos, comohemos mencionado anteriormente, son ejercitablespor los menores, siempre que tengan suficientemadurez. Y probablemente el mismo hecho de quela adolescente solicite anticoncepción sea suficientesigno de madurez, ya que está evaluando losposibles efectos negativos de su conducta sexualy los medios para evitarlos.

Se puede considerar como una pruebaadicional el hecho de que no existen, hasta elmomento, demandas contra médicos por laindicación de anticoncepción en adolescentesmenores de edad sin consentimiento expreso desus padres.

INDICACIÓN DE INTERCEPCIÓN POSTCOITAL

Consideramos que la intercepción, desde elpunto de vista legal, no difiere de la indicación deanticoncepción oral. Por ese motivo creemos queno es necesaria la autorización paterna paraadministrar un tratamiento de intercepción enuna adolescente que nos lo pide, ya que tiene


No necesario elconsentimiento paterno


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suficiente madurez como para valorar el riesgo deun embarazo tras un coito sin protección odespués de algún incidente con el preservativo.

INSERCIÓN DE UN DIU

La implantación de un DIU dentro de lacavidad uterina se sitúa a caballo entre unaactuación médica y una quirúrgica. Hemos visto yaque los actos médicos comunes no precisan deconsentimiento paterno, pero a continuacióncomentaremos la necesidad de obtenerlo enprocesos que requieran cirugía. Teniendo esto encuenta y la falta de legislación concreta sobre eltema, es fácil comprender el que no podamoshacer una afirmación categórica sobre la necesidado no de consentimiento paterno.

Únicamente podemos señalar que en accionessimilares, como por ejemplo la sutura de unaherida tras un pequeño traumatismo,habitualmente no requerimos autorización paterna.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

Dentro de este apartado podríamos incluircualquier actividad quirúrgica común, como porejemplo la de extirpación de una masa ovárica ou nlegrado por metrorragia, y también otrosprocedimientos como la práctica de un aborto, dealguna técnica de diagnóstico prenatal o de unaoclusión tubárica bilateral (esterilización).

En cualquiera de todos los procesosmencionados, en todos los pacientes,independientemente de la edad o de su situacióncivil, es imprescindible la obtención de unconsentimiento informado por escrito. De hecho,prácticamente en ningún centro es introducida unapaciente en quirófano sin que antes hayanrealizado el trámite de firmar el documento del


Situación dudosa, aunqueprobablemente no seanecesario el consentimientopaterno

Una actividad quirúrgicarequiere consentimiento porescrito


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consentimiento. Si se produce cualquier tipo decomplicación durante el acto quirúrgico y noexiste el consentimiento por escrito, el facultativolleva todas las de perder desde el punto de vistalegal.

Las Sociedades Científicas, como por ejemplola SEGO, han elaborado diferentes documentosestandarizados con el fin de que se pueda emitir elconsentimiento informado por escrito.

Establecida la necesidad de la existencia de undocumento con validez legal, la siguiente cuestiónque se nos plantea es si la firma de un menor noemancipado tiene validez. La respuesta es que no. Porello, si se necesita realizar en una adolescentemenor de edad cualquier proceso quirúrgico esnecesaria la autorización y firma de los poseedoresde la patria potestad. Efectuar cualquier actividadquirúrgica sin este requisito es una clara negligencia,que puede ocasionar serios problemas al cirujano.

Por supuesto, si la adolescente menor de edadestá emancipada por alguno de los supuestoscomentados anteriormente, por ejemplo, pormatrimonio, se la puede considerar a todos losefectos como mayor de edad. En esta situación, sufirma sí tendrá valor legal.

SITUACIONES ESPECIALES

Dentro de la práctica ginecológica podemosencontrarnos situaciones especiales, que requierenun comentario independiente.

ANTICONCEPCIÓN EN DISMINUIDASPSÍQUICAS

En el caso de que se nos solicite anticoncepciónpara una mujer, adolescente o no, con suscapacidades psíquicas disminuidas, será necesario


Necesario el consentimientopaterno por escrito

Solicitud de los padres


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el consentimiento de los padres o de su tutor legal.Esta situación, sin embargo, es poco problemática,ya que habitualmente serán los mismos padres losque nos soliciten la instauración de la técnicaanticonceptiva.

Creemos que no es necesaria la autorizaciónjudicial, ya que se trata de un tratamiento médicocomún. Admitir la necesidad de un permisojudicial nos llevaría al absurdo de pedirlo tambiénpara tratar una diarrea o un dolor de cabeza.

ESTERILIZACIÓN EN DISMINUIDASPSÍQUICAS

La oclusión tubárica bilateral en una pacientecon sus facultades psíquicas disminuidas debe serrealizada con autorización judicial. Desde el puntode vista legal no es suficiente con la autorizaciónpaterna. Existen antecedentes de juicios contramédicos que efectuaron la esterilización de unapaciente con alteración de facultades mentales sinautorización de un juez.

El trámite de la esterilización comienza con ladeclaración legal de incapacidad, y posteriormentela obtención del permiso por parte de un juez.

La justificación de esta conducta se basa en queuna vez que el individuo alcanza la mayoría de edadse extingue la patria potestad. Esto quiere decir quelos padres ya no tienen ningún derecho sobre su hijo.Por otro lado, si el estado mental del individuo no lepermite tener una autonomía desde el punto de vistacivil, es el estamento judicial el que le debe declarardiscapacitado. A partir de ese momento, es elEstado el que velará por los intereses deldiscapacitado, actuando como su representantelegal. Es por ello, que para la realización de laesterilización se debe obtener autorización delEstado, representado en este caso por el juez.

Una situación especial sería la de la


Autorización judicial

El Estado es el representantelegal del incapacitado

Dudas con los menores deedad


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esterilización en una menor de edad. En este caso,aún no se ha extinguido la patria potestad, por loque los padres continúan siendo los representanteslegales de la menor. Por ello, la autorizaciónpaterna probablemente sí que sea suficiente para larealización de la técnica.

ACTITUD ANTE LA FALTADE CONSENTIMIENTO LEGAL

Se nos puede plantear la situación en la que laadolescente menor de edad no emancipada nossolicite la realización de alguna técnica para lacual es preciso el consentimiento paterno, y suspadres no quieran concedérselo. A modo deejemplo podemos señalar la realización de unaborto legal tras una violación, o de unaamniocentesis genética.

En este caso, la adolescente puede recurrircontra sus padres y solicitar el amparo judicial porabuso de la patria potestad. El artículo 158 delCódigo Civil indica que “el Juez, a instancia delpropio hijo, de cualquier pariente o del MinisterioFiscal dictará las disposiciones que considereoportunas a fin de apartar al menor de un peligroo de evitar perjuicios”. Por su parte, la Memoria dela Fiscalía del Tribunal Supremo de 1973propugna en estos casos “la supresión de la patriapotestad ordenada por el Juez a instancia delMinisterio Fiscal”.

Sin embargo, todos sabemos que los procesosjudiciales pueden ser largos, y en ocasiones no sedispone de ese tiempo, por existir determinadosplazos para la realización de la técnica solicitada.¿Qué debemos hacer en esos casos?

La respuesta no es sencilla, pero si el caso esurgente y no cabe esperar una resolución judicial,será el médico el que decida qué hacer, oyendosiempre al menor y juzgando si tiene suficientemadurez. Esto está apoyado por el artículo 23 del


El adolescente puederecurrir legalmente contrasus padres

En determinados casos sepodría actuar sin elconsentimiento paterno


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Código Deontológico Español que indica que “cuando fuera menor de edad oincapacitado y resultase imposible o inoportuno obtener consentimiento de sufamilia o representante legal, el médico podrá y deberá prestar los cuidados quele dicte su conciencia profesional”. En estos casos, los penalistas justifican laintervención médica, basándose en el estado de necesidad o en el deber desocorro que pesa sobre el médico. En cualquier caso, siempre se debe actuarteniendo en cuenta la “ars medica”.



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BIBLIOGRAFÍA

Fernández Díaz-Munio M. Ángeles (Fiscal de la Audiencia

Provincial de Alicante). Consentimiento de los menores en los

tratamientos médicos y quirúrgicos. En: Salud del adolescente.

Lawrance S., Neinstein. JR. Prous Editores. Barcelona, 1991.

Pérez Guirao Antonio (Jefe del Área Jurídica de la Conselleria

de Sanidad de la Generalitat Valenciana) y Peiró Gimeno

Carlos (Coordinador del Área Jurídica de la Conselleria de

Sanidad de la Comunitat Valenciana). La prestación del

consentimiento del adolescente en la atención médica.

Adolescencia y Salud. Jornadas sobre la atención a la

sexualidad en el adolescente. Generalitat Valenciana.




DONACIÓN DE GAMETOS“Si no puedes soportar el silencio,

ate”“Se puede experimentar tanta alegría al proporcionar placer a alguienque se sienten ganas de darle las gracias”

Henry M. De Monherlant


SILVIA DE LOS REYES PEÑA


INTRODUCCIÓN

El interés de tratar este asunto, reside en ladecisiva importancia que tienen los jóvenes comodonantes en la Medicina Reproductiva. Se calculaque el 80% de los donantes de gametos, tantomasculinos como femeninos tienen entre 18 y 25años, siendo la franja entre 18 y 22 años la queacoge al 75% del total de donantes. Puedeafirmarse que sin la participación de los jóvenes–no estrictamente adolescentes, pero sí jóvenes ensu primera madurez– no habría en nuestro paísposibilidades de acogerse a las técnicasreproductivas ligadas a la donación, seríanprácticamente nulas.

LA SITUACIÓN LEGAL

Creemos de interés reproducir íntegramente laley sobre técnicas de Reproducción Asistida del 22de Noviembre de 1988, con el correspondienteAnexo. Aquí destacamos lo referente a losdonantes, a quienes se dedica el capítulo III.

Ley de ReproducciónAsistida

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CAPÍTULO IIIDE LOS DONANTES

Art. 5º

1. La donación de gametos y preembrionespara las finalidades autorizadas por esta Ley es uncontrato gratuito, formal y secreto concertadoentre el donante y el Centro autorizado.

2. La donación sólo será revocable cuando eldonante, por infertilidad sobrevenida, precisasepara sí los gametos donados, siempre que en lafecha de revocación aquéllos estén disponibles. Ala revocación procederá la devolución por eldonante de los gastos de todo tipo originados alCentro receptor.

3. La donación nunca tendrá carácter lucrativoo comercial.

4. El contrato se formalizará por escrito entre eldonante y el Centro autorizado. Antes de laformalización el donante habrá de ser informadode los fines y consecuencias del acto.

5. La donación será anónima, custodiándose losdatos de identidad del donante en el más estrictosecreto y en clave en los Bancos respectivos y en elRegistro Nacional de Donantes.

Los hijos nacidos tienen derecho, por sí o porsus representantes legales, a obtener informacióngeneral de los donantes que no incluya suidentidad. Igual derecho corresponde a lasreceptoras de los gametos.

Sólo excepcionalmente, en circunstanciasextraordinarias que comporten un comprobadopeligro para la vida del hijo, o cuando proceda conarreglo a las leyes procesales penales, podrárevelarse la identidad del donante, siempre quedicha revelación sea indispensable para evitar elpeligro o para conseguir el fin legal propuesto. Entales casos se estará a lo dispuesto en el artículo 8º,


Se destaca el altruismo de ladonación

Anonimato garantizado


853

apartado 3. Dicha revelación tendrá carácterrestringido y no implicará, en ningún caso,publicidad de la identidad del donante.

6. El donante deberá tener más de dieciochoaños y plena capacidad de obrar. Su estadopsicofísico deberá cumplir los términos de unprotocolo obligatorio de estudio de los donantes,que tendrá carácter general e incluirá lascaracterísticas típicas del donante, y con previsiónde que no padezca enfermedades genéticas,hereditarias o infecciosas transmisibles.

7. Los Centros autorizados y el RegistroNacional adoptarán las medidas oportunas,velarán para que de un mismo donante no nazcanmás de seis hijos.

8. Las disposiciones de este artículo serán deaplicación en los supuestos de entrega de célulasreproductoras del marido, cuando la utilización delos gametos sobrantes tenga lugar para fecundaciónde persona distinta de su esposa.

POLÉMICAS SOBRE LA SITUACIÓNLEGAL DE LOS DONANTES

LA REMUNERACIÓN

Sobre esta cuestión, que ha bloqueado, eincluso dado lugar a la apertura de expediente alos Centros autorizados por parte de lasautoridades sanitarias, se va actualmenteestableciendo un consenso generalizado, sobre labase argumental del profesor Octavi QuintanaTrías que, si bien considera que la obtención degametos no debe retribuirse por tratarse de “resextra commercium”, sí entiende que lo razonablees que el resultado de la donación sea para eldonante, por lo menos, financieramente neutro.Pero el citado autor no es partidario, sin embargo,de que sea el mercado el que establezca sus

DONACIÓN DE GAMETOS

Screening exhaustivo para laselección de donantes

Que a los donantes no lesresulte gravoso


854

propias reglas en materia de compensación a losdonantes por los gastos ocurridos con motivo delproceso de donación, ya que si tal ocurriera seproducirían arbitrariedades en el pago y, a lapostre, una violación del principio de gratuidad, eincluso del principio de voluntariedad. Proponeque se establezca una retribución por gastosincurridos, tiempo gastado e inconvenientes conuna tarifa máxima establecida para cada tipo dedonación. Considera finalmente, que prohibir laremuneración, implicaría una disminución en losgametos disponibles que sería aún más acuciantepara los ovocitos, debido a que de éstos últimos,hay ya una escasez importante.

En el mismo sentido se expresabarecientemente (marzo, 1999) el médico y políticoD. Marcelo Palacios que fue el ponente de la ley deReproducción Asistida:

“El componente solidario de la donaciónresulta obvio, y las cautelas legales sonbienintencionadas. Pero no es menos cierto que sila prohibición de razonables compensacioneslimitan el número de donaciones en definitiva seráen perjuicio de quienes las necesitan”.

Ante todo, convendría aclarar si los conceptoscomercialización y gratuidad tienennecesariamente el mismo significado, y si noocurre así, establecer las diferencias.

El comerciar con gametos y preembrionessignificaría convertirlos en “mercancía” (queincluso implicaría importación y exportación que,por citar algunos ejemplos, prohíben las leyessueca y noruega sobre estas materias) y a losBancos de gametos correspondientes enestablecimientos que negocian con ellos, no es, nipuede ser, su cometido.

El lucro, ganancia o provecho que se hace deuna cosa, podía entenderse generalizadamentecomo el resultado de ese comercio, pero en lo


Los gametos no puedenconsiderarse una mercancía

Compensación no “compra”


855

concerniente a la donación de gametos ypreembriones, no habría de considerarse otracosa que una compensación razonable al donante.

En consecuencia, dando por descartada lacomercialización, asuntos como los aquícontemplados sólo podrían estimarse desde laperspectiva de lo que realmente habría deentenderse por “lucro”, y darles la soluciónargumentada y pertinente.

Es una cuestión delicada y merecedora delmás amplio y abierto debate. En cualquier caso, sise tuviera por procedente ir a la búsqueda de unposible consenso sobre ello, habrían de tenerse encuenta al menos:

• Las razones objetivas que aconsejaría lacompensación.

• La fijación uniforme del alcance.

• La incorporación de la compensación a laHistoria clínica, como un dato más de loslegalmente exigibles.

Tomando como base estas reflexiones y parasolventar conflictos que arbitrariamente podríanpromoverse por las diferentes autoridadessanitarias, la Comisión Nacional de ReproducciónHumana Asistida en su primer informe anual dediciembre de 1998, establece lo siguiente:

RETRIBUCIÓN DE LA DONACIÓNDE GAMETOS

La donación de gametos, es conforme a loestablecido en la ley de Reproducción HumanaAsistida “un contrato gratuito, formal y secretoentre el/la donante y el Centro autorizado” que nodebe tener nunca “carácter lucrativo o comercial”ni, por tanto, estar guiada ni promovida por elinterés económico.


El papel de la ComisiónNacional de ReproducciónHumana Asistida


856

Estos preceptos legales resultan conformes a losprincipios éticos que se considera deben orientarla donación, tanto en este campo como en otros yaestablecidos.

Esta consideración es común a todos los paísesen los que se practica la reproducción asistida y seestima que no debe ser sustituida en la legislaciónespañola por otras disposiciones que abran elpaso a la donación de carácter lucrativo ocomercial.

Sin embargo, la consideración anterior nosignifica que la donación tenga que resultargravosa para el o la donante. La realidad denuestro país y la de otros, ha dado lugar alestablecimiento de indemnizaciones ocompensaciones económicas o en especie, por losgastos en que puede haberse incurrido comoconsecuencia de la donación, así como de lasmolestias y trastornos producidos. Hay tambiénindicios de que, pese a las previsiones normativasy las recomendaciones existentes, la compensaciónpuede ser, en algunos casos, el motivofundamental de la donación.

Así como la donación de semen es un acto en elque los conceptos posibles a compensar se reducena los gastos de desplazamiento necesarios parallevar a cabo la donación, sin otras repercusionessanitarias, la donación de ovocitos es un actosanitario que produce molestias y puede tenercomplicaciones, tanto por el acto en sí mismocomo por los tratamientos añadidos que conlleva.También el número de desplazamientos en estecaso es muy superior al necesario en el caso de ladonación de semen.

Esas razones han llevado a algunos países aprohibir la donación de ovocitos por parte demujeres jóvenes y sanas que no vayan a sersometidas por sí mismas a ninguna intervenciónquirúrgica abdominal que permita la extracciónsimultánea de ovocitos ni a posible tratamiento de


Diferencias entre donaciónde gametos masculinos yfemeninos


857

su propia esterilidad.

El mantenimiento de las donaciones degametos en los niveles existentes, incluyendo losque se realizan en ese momento a cambio decompensaciones, se considera necesario paraevitar el establecimiento probable de un mercadooculto de gametos si se produjera una restricciónabsoluta de las compensaciones. Siendorecomendable la promoción de la donaciónaltruista por parte de las administracionescorrespondientes, se estima, sin embargo que esassoluciones no podrían proporcionar a corto plazouna vía de sustitución que garantizase el mismonivel de donaciones, ni por tanto, evitar en esosplazos la posibilidad del mercado oculto citado,cuya existencia se considera éticamenterechazable.

El establecimiento de compensaciones por ladonación de gametos de manera descontroladacorre el riesgo, comprobado en otros países, de quelas compensaciones alcancen cifras que desvirtúenel principio de la donación como un acto definalidad fundamentalmente no lucrativa.

El procedimiento que se ha considerado másadecuado para hacer compatibles unos y otrosconceptos es la estimación, inevitablementesubjetiva, de los límites de lo que en el momentoactual en España podría no considerarse unadonación de finalidad fundamentalmentelucrativa.

La Comisión estima que no tendría estecarácter la compensación en especie, lacompensación económica en torno a las 5.000ptas. por la donación de semen y, según el criteriomayoritario, la compensación económica nosuperior a las 100.000 ptas. por la donación deovocitos.

Las valoraciones citadas son puestas adisposición de las administraciones sanitarias


Compensación para quehaya donantes

Una estimación general


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responsables del control de los centros dereproducción asistida en el ejercicio de lasfunciones asesoras de esta Comisión. Tales cifrasorientativas, sin embargo, pueden producir efectoscontrarios a los deseados si por parte de dichasAdministraciones no se lleva a cabo el control delos Centros.

A estos efectos, las actividades de control hastaahora no desarrolladas de manera suficiente,podrían comenzar por orientarse a los centrosque estimulan o han estimulado la donación en losmedios de comunicación a través de la ofertapública y explícita de compensaciones, a los quepodrían añadirse aquellos centros que sin disponerde programas de donación altruista o concompensación en especie, mantienen unos nivelesmás altos de donación.

Las valoraciones anteriores deben hacersecompatibles con el fomento de los programas dedonación altruista ya existentes, sea a través decentros regionales de donación o de otrasmodalidades organizativas, por considerarlos laopción de futuro preferible. Entre los mediosadicionales que podrían contribuir a promover esaforma de donación se ha sugerido la implantaciónde una “tarjeta de solidaridad”, cuya implantaciónpodría ser común para diferentes programas dedonación y de la que los titulares podrían obtenerdiferentes compensaciones en especie en áreas norelacionadas directamente con los actos dedonación de distinto tipo que pudieran efectuarse.

BIOÉTICA. LAS POLÉMICAS ACTUALES

En la base de esta disciplina se encuentra lacomprensible inquietud ocasionada por laaplicación de las nuevas técnicas derecombinación artificial de materiales genéticosprovenientes de organismos vivos (ingenieríagenética) y de otras técnicas que tienen estrecha


Mejorar las actividades decontrol de los centrosautorizados


859

vinculación con aquella, tales como la biologíamolecular, las técnicas de reproducción artificial,la clonación, la producción de sus mosaicos ohíbridos, la partenogénesis, la ectogénesis, lastécnicas de diagnóstico prenatal y terapia génica,las de diagnóstico genético en general, labiotecnología, la biomedicina, la terapia fetal, lainmunoterapia, etc.

Respecto a los/las donantes de gametos,siguiendo al Profesor J. Jara los elementos dediscusión más intensos en la actualidad son:

DERECHO A LA IDENTIDAD PERSONAL

La identidad personal se puede definir desdedistintas perspectivas: es el núcleo constitutivo dela persona, lo que permanece, la esencia específica.Es lo que jurídicamente se denomina sujeto.

El derecho a la identidad personal es el derechoa ser uno mismo, a que sean respetados todos ycada uno de los elementos básicos y constitutivosdel individuo; el derecho al curso ininterrumpidode la trayectoria germinal; a que la informaciónhistórica y cultural que afecta al sujeto no se veatruncada por la ocultación y secreto. Es el derechoal ejercicio de la libertad, expresión de laspotencialidades de cada ser.

PROTECCIÓN DEL DERECHO A LA IDENTIDAD

El derecho al conocimiento de la figurapaterna/materna es uno de los aspectos que debenser considerados dentro del derecho a la identidad.

La Constitución española, en su artículo 125,cuando proclama “el derecho a la vida y a laintegridad física y moral” no se refiere solamentea la existencia corporal, sino a una existenciapropiamente humana, condición definida por sudignidad, racionalidad y libertad. El derecho a la


Individuo = persona

La identidad es genética y escontextual


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integridad física es un concepto que se extiende nosólo al cuerpo físico individual, sino también alentorno natural de la persona, que en el serhumano tiene una importancia determinante en elulterior desarrollo de la personalidad, como hanpuesto de manifiesto múltiples estudios depsicología y psiquiatría. Del artículo 15 de nuestraConstitución, puede deducirse, por tanto, elderecho a la inviolabilidad del genoma.

DISOCIACIÓN DE LA PATERNIDAD

La reproducción asistida ha introducido lafigura de los donantes anónimos. Los donantesdesaparecen absolutamente de la vida del ser queposteriormente puede resultar engendrado. Enestos casos los donantes se autoexcluyen de lasobligaciones y derechos inherentes a la paternidady renuncian a su carácter referencial.

En el caso de los niños adoptados, es conocidoen psiquiatría infantil la perturbación que originael desconocimiento de sus orígenes. Este interéspor conocer sus “raíces” se hace más acusadodurante la pubertad y en la etapa de decidirformar una nueva familia. Suelen interrogarse porqué les dieron en adopción, quiénes y cómo sonsus padres… Este proceso mental se denomina“nostalgia de los orígenes” y diversos estudiossobre niños adoptados confirman que es grande lanecesidad que éstos tienen de conocer su origen,siendo este conocimiento de gran importanciapara el desarrollo de su personalidad.

CARENCIA DE PADRE REFERENCIAL

El hijo de donante anónimo puede encontrarseen una situación semejante al adoptado que nosabe quiénes fueron sus padres naturales.Dependerá de la información que reciba sobre suorigen.


¿Adopción e inseminaciónconsecuencias iguales?


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En esta materia las legislaciones son muyvariables. En general los comités de Bioéticaabogan por oponerse al mantenimiento delanonimato de los donantes de gametos yembriones. Suelen coincidir en afirmar que elderecho al niño a conocer su identidad biológica esun derecho humano y opinan que el niñoprocedente de inseminación artificial tiene lasmismas necesidades que el adoptado.

En algunos países, como Suecia, se haincorporado este derecho a conocer, por parte delos nacidos por medio de donaciones de gametos,la identidad de los donantes con objeto de lograruna adecuada integración de la personalidad delniño. De la misma manera se ha promulgado la leyde Reproducción asistida por el Senado holandés.

Desconocemos como contrapartida, si se haproducido esa “integración”. Lo que sí conocemoses que, en los países donde no se protege elanonimato de los donantes, el número de éstos seha reducido drásticamente, de tal manera que esa“colisión de derechos” obstaculiza el acceso a lapaternidad y maternidad de las parejas conproblemas de fertilidad, lo cual no deja de ser unabsurdo. Como lo es, en nuestra opinión, la críticaa los padres que acuden a TRA por negarse arevelar a tiempo a los hijos logrados por medio dela donación, cuál es su origen.

En nuestra experiencia, el 100% de las parejasque acuden al banco de semen o a la donación deovocitos, no tienen intención de decírselo a sufuturo hijo.

ANONIMATO Y LEGISLACIÓN

Las leyes de los distintos países resultancontradictorias, y el debate no ha hecho sinocomenzar, porque los argumentos a favor y encontra son de mucho peso.


Derecho a la identidad,derecho a la paternidad y ala maternidad

Anonimato. Garantía delprocedimiento


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La ley sueca sobre TRA, permite al hijo conocerla identidad de sus progenitores. En Austria,también. En Alemania se ha llegado a ello a travésde la jurisprudencia. En España la ley de R.Asistida protege el anonimato de los donantes,como lo hacen la mayoría de las leyespromulgadas en la última década.

Sin embargo, y como expresión de lasdiscrepancias tan profundas que hay sobre eltema, han aparecido recientemente tanto en USAcomo en Gran Bretaña, asociaciones de hijos dedonantes anónimos (Donnors Offspring) quepropugnan la existencia de un registro público dedonantes al que pueda acceder aquél quejustificadamente lo requiera.

Probablemente todo esto va a continuar, a vecescon manifestaciones muy extremadas. Por tanto, esde esperar, que el debate ético respecto alanonimato de los donantes no puede considerarsecerrado (basta fijarse en las discrepancias en laslegislaciones de los diversos países). Posiblemente,el paso del tiempo, con la progresiva adquisiciónde la edad adulta por parte de los hijos nacidosmediante TRA con donante anónimo, vayaaportando más luz para clarificar el derecho a laidentidad de estas personas. Sin pretender que eslo mismo que en el caso de los hijos adoptados oen la investigación de la paternidad, en los nacidosde relaciones extraconyugales.


Ética en debate


863

BIBLIOGRAFÍA

Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida. Listado del Ministerio de Sanidad,diciembre 1998.

Corominas R. Repercusión de la pérdida de figuras paternas en psicología normal y patología. RevistaClínica Española, 1992.

Jara Rescón J. Biotecnología y derecho a la identidad, febrero 1999.

Ley sobre Técnica de Reproducción Asistida.

Palacios Marcelo. 8º Congreso de la Asociación Española de Andrología, marzo 1999.

Primer Informe de la CN. RHA., diciembre 1998.

Quintana Trías Octavi. Informe presentado a la Comisión Nacional de Reproducción Asistida.




ABUSOS Y AGRESIONES SEXUALES“La vida es bella si se vive en libertad y... con salud”

Anónimo

SYLVIA DE LOS REYES PEÑA



INTRODUCCIÓN

Nadie duda que la libertad es uno de los bienesjurídicos preeminentes, el más importante despuésde la vida, y la salud y probablemente el másexpuesto a ser atacado en la vida cotidiana. Lalibertad sexual, entendida como aquella parte de lalibertad referida al ejercicio de la propiasexualidad, es un bien jurídico merecedor deprotección y necesitado también de tutela penal.

Ya en la reforma de 1989 se sustituyó laexpresión “delitos contra la honestidad” queregulaba los delitos sexuales, por la de “delitoscontra la libertad sexual” que se tipifican en elTítulo VIII del Código Penal. Reúne una serie deinfracciones de la más variada naturaleza:agresiones, abusos y acoso sexual, delitos deexhibicionismo y provocación sexual, y delitosrelativos a la prostitución. En todas ellas el nexocomún es que el instinto sexual no controlado porla voluntad, la sexualidad reprobable, desempeñaun papel primordial en su constitución.

En la redacción del Código Penal de 1995, semodifica la denominación de diversos tipos

La reforma del Código Penalde 1989 sustituye delitoscontra la honestidad pordelitos contra la libertadsexual

865


866

delictivos, desapareciendo los términostradicionales de violación y estupro yeliminándose el delito de rapto; se mantiene la equiparación entrepenetración vaginal, anal, y bucal, y a éstas seequipara también la penetración de objetos.

En la actualidad es un problema de granimportancia tanto en el marco médico-legal comodesde la perspectiva social. La razones de laimportancia son:

1. Por la gran frecuencia con la que en lapráctica se instruyen expedientes policiales yjudiciales en relación con estos delitos,condicionados a su vez por dos factores: elaumento real de las agresiones sexuales y laconcienciación de las víctimas de los mismos. Engran parte se ha perdido la vergüenza o el miedo,que era la causa de la ausencia de denuncia y laocultación de los hechos.

2. Por las consecuencias que desde el punto devista médico se pueden derivar para las víctimasde esta agresión. Son muchas las veces que seproducen lesiones graves que dejan tanto secuelasfísicas como psíquicas con repercusión en la vidaposterior de la víctima (puede ir acompañada delesiones que produzcan la muerte). Por laimportancia de que se produzca el contagio de unaenfermedad de transmisión sexual y un embarazo.

3. Porque la atención a las víctimas se suelehacer en servicios de urgencias por un personal noespecializado; se debe prestar no sólo asistenciamédica sino realizar diagnóstico del atentado yrecoger los elementos necesarios para la pruebapericial.

DEFINICIONES

AGRESIÓN SEXUAL


En la reforma del CódigoPenal de 1995 desaparecenlos términos de violación yestupro

Gran importancia: • Por el aumento de la

frecuencia de lasagresiones y de ladenuncia de las mismas

• Por las lesiones físicas ypsíquicas

• Por el contagio de ETS• Por la posibilidad de

embarazo


867

Es la relación de carácter sexual no consentidaque se consigue por medio de violencia,intimidación y con circunstancias agravantes. Estáregulada en el capítulo I del Título VIII del CódigoPenal, artículos 178, 179 y 180.

La circunstancia de hecho o tipo de relaciónmantenida puede diferir de unos casos a otros, loque dará lugar a los distintos supuestoscontemplados en el Código: puede tratarse de unatentado simple (art. 178) o bien de un atentadocon penetración, bien se trate de un acceso carnal(penetración vaginal) o bien consista enpenetración anal, bucal o de objetos (art. 179).

Por otra parte pueden existir circunstancias quecondicionen un mayor reproche penal, lo quedará lugar a las formas agravadas del delito (art.180).

Resumiendo, en el delito de agresiones sexualesse puede diferenciar:

• Circunstancias de hecho: cualquier acto decarácter sexual, incluyendo el acceso carnal, lapenetración bucal o anal.

• Circunstancias etiológicas:a) Violencia.b) Intimidación.c) Circunstancias agravantes:– Cuando la violencia o intimidación ejercidas

revistan un carácter particularmentedegradante o vejatorio.

– Cuando los hechos se cometan por dos o treso más personas actuando en grupo.

– Cuando la víctima sea una personaespecialmente susceptible, por razón de suedad, enfermedad o situación.

– Cuando el delito se cometa prevaliéndose elautor de su relación de parentesco.

– Cuando el autor haga uso de mediosespecialmente peligrosos capaces de causar lamuerte o cualquier otra lesión prevista en los

ABUSOS Y AGRESIONES SEXUALES

Relación sexual noconsentida, conseguida pormedio de:• Violación• Intimidación• Circunstancias agravantes


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artículos 149, 150 del Código Penal.

ABUSO SEXUAL

En el ataque a la libertad sexual, la relaciónsexual no es consentida por la víctima, pero no hayviolencia ni intimidación. Este delito está tratadoen el capítulo II del Título VIII del Código Penal,artículos 181, 182 y 183.

Así pues, en lo que se refiere a lascircunstancias de hecho se dan las mismasposibilidades que para las agresiones sexuales,pero en cuanto a las circunstancias etiológicas lasque contempla la legislación son:

• Que la víctima sea menor de doce años.

• Que se halle privada de sentido.

• Que se realice el delito abusando de su trastornomental.

• Que el consentimiento se obtenga prevaliéndoseel culpable de una situación de superioridadmanifiesta que coarte la libertad de la víctima.

• Que el delito se cometa valiéndose el autor derelación de parentesco, por ascendiente,descendiente o hermano de la víctima.

• Que la víctima sea persona especialmentevulnerable por razón de edad, enfermedad osituación.

• Que intervenga engaño cuando la víctima seamayor de doce años y menor de dieciséis.

En el caso de menores, el ejercicio de lasexualidad con ellos se prohibe en la medida enque pueda afectar al desarrollo de su personalidady producir en ella alteraciones importantes queincidan en su vida o en su equilibrio psíquico.

Parece existir en los países de nuestra áreacultural un amplio consenso en seguir


Relación sexual noconsentida, sin violencia niintimidación


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manteniendo la prohibición penal del ejercicio dela sexualidad de un modo absoluto con losllamados “niños”, es decir, con los menores dehasta doce o catorce años de edad, mientras quecon los que hayan cumplido esa edad y hasta losdieciséis o dieciocho años la protección penalviene condicionada por la presencia de otroselementos adicionales, como el engaño o elaprovechamiento de una situación de prevalenciao superioridad del autor del hecho sobre el menor.

Existen pocos marcadores físicos fiables para eldiagnóstico de abuso en menores, ya que éstepuede suceder atendiendo a muy diversas pautasde comportamiento, siendo más significativa lapráctica de penetración tanto vaginal como rectalu oral.

Podemos ver en algunas ocasiones desgarros dela mucosa vaginal o rectal, presencia de esperma,hemorragias u hematomas, aumento del diámetrodel introito vaginal en las niñas menores de tresaños, dilatación anal externa, lesiones de lamucosa anal, decoloración de los dientes,erosiones en el paladar que podían llamar laatención sobre una actividad sexual oralcontinuada.

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS)son a menudo un factor guía para demostrarmaltrato sexual, admitiéndose como evidenciadel mismo en los tribunales de justicia, más si setrata de niños o adolescentes jóvenes. Es evidenteque el maltrato sexual no se relaciona directamentecon la presencia de ETS, sin embargo laposibilidad de la transmisión en estas situacioneses alta, ya que la persona que agrede suele serpersona que tiene mayor número de parejassexuales que la considerada población normal. Latasa de infección que podemos verificar trasmaltrato sexual es del orden del 2-10%. Otrosfactores que influyen en la aparición de ETS son eltipo de contacto sexual. La penetración vaginal


En países de nuestra culturaexiste consenso en laprohibición penal delejercicio de la sexualidadcon los llamados “niños”menores de hasta 12 o 14años, mientras que en losque hayan cumplido esaedad y hasta los 16 o 18años la protección penaldepende de otros elementos:• Engaño• Superioridad del autor

ETS en menores ¿maltratosexual en menores yadolescentes?

Tasa de ETS de 2-10%

ETS bacterianas yparasitarias en penetraciónvaginalVIH coito anal


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será el medio más eficaz para la transmisión deETS bacterianas y parasitarias; para la transmisiónde infecciones por VIH será el coito anal. No hayque olvidar la frecuencia del coito bucal en losabusos sexuales y que la mucosa oral es muyreceptiva ante las ETS, por lo que no podemosolvidar realizar la exploración física ybacteriológica de esa zona.

DERECHOS DE LA PERSONA OBJETODE AGRESIÓN O ABUSO SEXUAL

• La persona víctima de agresión o abuso sexualdebe ser tratada con máximo respeto, correccióny compresión, garantizando la intimidad yofreciéndole el ambiente adecuado para el relatode los hechos.

• Deberá recibir la atención necesaria en el menorplazo de tiempo posible.

• Tiene derecho a presentar la denuncia de loshechos en el Juzgado de guardia, Comisaria dePolicía o Cuartel de la Guardia Civil.

• Tiene derecho a que se le dé una copia del partede lesiones.

ASISTENCIA A LA VÍCTIMA

Se trata de situar a la víctima en el centro quepueda ofrecerle la asistencia integral que necesita.

Ante los casos de agresión sexual, de abusossexuales deberá comunicarse al Juzgado de guardiapara que facilite la presencia del/la médico/aforense y de la autoridad policial, al objeto de quequeden cumplimentados de una sola vez losaspectos médicos, policiales, judiciales, sociales alobjeto de:

• Proceder a la recogida de la denuncia.


De suma importanciaatención en Centro deAsistencia Integral


871

• Prever el aseguramiento de pruebas y recogidade muestras.

• Garantizar el acompañamiento y protección a lavíctima.

¿QUÉ TIENE QUE HACER LA VÍCTIMA?

• No debe desprenderse de ninguna ropa ni deberealizar ningún tipo de lavado, ni hacerdesaparecer ningún signo que permita al médicoforense la recogida de muestras.

• Deberá acudir al centro sanitario más próximo obien al Juzgado de guardia para que le facilitenla presencia del forense y de la autoridadpolicial.

¿QUÉ TIENE QUE HACER EL MÉDICO?

La importancia legal y social de este tipo dedelito hace necesaria la utilización de un protocolode diagnóstico y tratamiento que permita unaatención sanitaria adecuada y homogénea a lasvíctimas y evite omisiones. Cuanto más precoz seala atención y la toma de muestras, mayoresposibilidades de éxito se tendrá en la investigaciónposterior de los hechos.

Tanto el médico como el resto del personalsanitario darán un trato comprensivo, dandosensación de apoyo y seguridad, que anime a lavíctima a que se desahogue y relate los hechos. Sele debe informar de las exploraciones que se van arealizar y la finalidad de las mismas para quecolabore.

Se recogerán los datos personales y sociales dela víctima: nombre y apellidos, DNI, teléfono,dirección, personas que le acompañan.

ANAMNESIS


No asearseAcudir a Centro sanitario oal Juzgado de guardia parapresencia de forense y de lapolicía

Siempre que sea posible, lapresencia del forenseRealizará:• Anamnesis• Exploración• Pruebas complementarias• Prevención de ETS y

gestación


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Relato y transcripción de los hechos. El médicodebe limitarse a transcribir lo que la víctimacuente. Escribirlo con letra legible y términosclaros. Debe describir tipo de agresión sexual:vaginal, anal, oral, otras. Armas o utensiliosutilizados. Fecha, lugar, hora y circunstancias de laagresión.

En relación con el agresor debe describir lavíctima, las características físicas y si es conocidoo no. Preguntar si hubo testigos.

Se debe preguntar sobre los actos realizadosdespués de la agresión sexual: aseo personal, si hatomado algún medicamento, si se ha cambiado deropa, si ha presentado la denuncia de la agresión ala Policía, al Juez o al la Guardia Civil.

En el caso de abuso a menores, la historiaclínica se le hará al interesado o al padre, madre otutor del menor, pero, cuidado, porque puede quealguno de ellos esté implicado en el maltratosexual. También hay que contemplar cuantotiempo pasa el menor con sus padres, familiares ycon extraños, y los antecedentes clínicos y socialesde los mismos.

Hay que realizar una historia ginecológica: fechade la última regla, cálculo de una posible ovulaciónsi tiene relaciones sexuales y la fecha última.

Si tiene alguna enfermedad.

Se hará una valoración del estado general:psíquico, emocional y físico.

EXPLORACIÓN

Deberá realizarse sin prisa, intentandoconseguir que la persona se serene y adquieraseguridad y confianza. En nuestro país existe unaorganización de atención sanitaria para casi latotalidad de los españoles con una red hospitalariapotente y, por otro lado, una estructura de médicos


Relato de los hechosTipo de agresiónPresencia de otras personasCaracterísticas del agresorActo realizado despuésFecha de la UR

Siempre presencia delforense

El forense solicitará alespecialista necesario


873

forenses con función de auxiliares de laAdministración de Justicia, que tienen tantaactividad profesional en los casos de patologíaforense (fallecidos), como en clínica forense(supervivientes), por lo que dicha exploracióndebe estar a cargo del forense que solicitará, si loprecisa, la ayuda del ginecólogo, así como delpsiquiatra de guardia.

Se hará una descripción general de las lesionesgenitales: monte de Venus, periné, ano, vulva,cervix y útero.

Deberá reseñarse tipo de agresión: vaginal,anal, oral u otras, la utilización de elementosextraños.

Presencia de semen en cavidades corporales, enla ropa, etc.

Se explorará el estado de ánimo, ansiedad,llanto, embotamiento. Se observará la actituddurante la exploración.

Se estudiarán alteraciones psico-patológicas.

PRUEBAS Y EXAMEN DE LABORATORIO

Las debe realizar el médico forense o por lomenos en su presencia. Es aconsejable que lapersona se desnude sobre una sábana blancadonde se recogerán sus ropas, de este modo segarantiza que no se pierdan pelos, fibras, etc. Seexaminarán para ver si están rotas, si tienemanchas de semen, sangre, si tienen adheridospelos.

Se hará un cepillado del vello pubiano, setomarán muestras del mismo, guardándolas enbolsas separadas.

Se realizarán tomas de exudado, vaginal, anal,y/o faríngeo para cultivo bacteriológico (Neisseriagonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas


La realizará el médicoforense o en su presencia

Toma de exudado:• Vagina• Ano• Faringe

DNA


874

vaginalis) y cultivo para el virus del Herpes Simple.

Se aspirará para ver en fresco espermatozoides.

Se hará toma con hisopo seco para DNA (no sedebe meter en frigorífico).

Se realizará: citología cérvico-vaginal, Grupo yRH, test de embarazo, serología de Lues, HepatitisB y VIH.

PREVENCIÓN DE ETS Y EMBARAZO

El tratamiento de cualquiera de lasenfermedades de transmisión sexual se realizarátras la confirmación del diagnóstico, medianteterapia específica, estando por lo generalcontraindicado el tratamiento profiláctico.

El tratamiento preventivo de la gestación sehará administrando la píldora postcoital dentro delas 72 horas postcoito. En España no existenpreparados comerciales para este efecto, por lo quese utilizan los que existen en el mercado,Neogynona y Ovoplex. La pauta es de una primeradosis de 2 grageas juntas, dentro de las 72 horasdespués del coito, lo más cercano posible al mismoy una segunda dosis de otras 2 grageas,12 horasdespués de la primera dosis, se aconseja tomaralgún alimento o algún antiemético por laintolerancia digestiva que pueden provocar.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Se administrarán tranquilizantes y/ohipnóticos, si se precisa.

Se favorecerá la expresión emocional.

Se le brindará la posibilidad, a su elección, dederivarle a equipos de salud mental del distrito.


CitologíaTest de embarazoSerología Lues y Hept. B yVIH

ETS confirmar diagnósticopara tratar

Tratamiento postcoital

Tranquilizantes y/ohipnóticosCentro de Salud Mental


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PARTE AL JUZGADO

AGRESIÓN SEXUAL MALTRATO / AGRESIÓN FÍSICA

Ilmo/a. Señor/a:

Siendo las _____ horas del día ________ ha sido asistida en el Centro Sanitario_________________________ , sito en la localidad de _________________________ ,Doña __________________________________________________ de ________años, conD.N.I. núm. ____________ estado civil ___________ domiciliada en ___________calle/plaza ___________________________________ la cual presenta __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Según manifiesta, las lesiones le han sido inferidas por D. ____________________cuyo parentesco/relación con la lesionada es el de ______________ , en la poblaciónde ______________________ calle/plaza _______________________________________el día ________ , a las ________ horas, y en ocasión de _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

El tratamiento aplicado consistió en _________________________________________ _________________________________ y SÍ / NO precisó ingreso durante _____ días.

Además, considero de interés poner en su conocimiento estos otros datos __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

En _____________ a _____ de ______________ de 200_El Facultativo encargado de su asistencia,

Fdo.: Dr/a. _____________________ nº coleg. ________

ILMO/A. SR/A. JUEZ/A ________________________ LOCALIDAD ________________


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TRÁMITES LEGALES (PARTE DE LESIONES)

Existe un documento tipo Parte al Juzgado(véase documento anexo) que hay quecumplimentar.

SEGUIMIENTO

Se debe garantizar el seguimiento de la víctima,indicándole el Centro donde se realizará éste paravalorar los resultados de las pruebascomplementarias, la evolución y el seguimiento delas lesiones y la revisión psicológica. En nuestropaís se lleva a cabo en el Juzgado por el médicoforense.

En los casos de agresión sexual:

• El primer control se realizará dentro de lasprimeras 72 horas.

• A los 5 días: se valorarán los resultados y, si losmarcadores de HB son negativos, seadministrará gamma globulina anti-HB yvacuna.

• Al mes: para valorar pruebas complementarias yrepetir cultivos, serología y test de embarazo enausencia de menstruación. Si existe gestaciónpor fracaso de tratamiento postcoital, se ofreceráposibilidad de IVE. Se administrará segundadosis de vacuna anti-HB.

• A los 3 meses (optativo).

• A los 6 meses: repetir VIH, pedir marcadores deHB, repetir citología y colposcopia paradescartar papilomavirus. Tercera dosis devacuna anti-HB.

• A los 12 meses: repetir serología VIH.

Hay quien el último control lo sitúa en los 2años.


Primer control dentro de las72 horasA los:• 5 días• 1 mes• 3 meses• 6 meses• 12 meses• ¿2 años?

Vacunación Hepatitis B


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BIBLIOGRAFÍA

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manual de salud reproductiva en la...

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