manual de ventilaciÓn mecÁnica pediÁtrica...
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Grupo de Trabajo de Respiratorio. SECIP
Q U I N T A E D IC I Ó N
MANUALVENTILACIÓN
PEDIÁTRICANEONATAL
de
y
MECÁNICA
ALBERTO MEDINA JAVIER PILAR
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EN
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Dibujos de portada: Inmaculada Montejo Gañán. Pintora y Médico especialista en Radiología y Pediatría Diseño Gráfico: Javier Fuentes Sánchez Maquetación: Susana San Martín
ISBN 978-84-09-08447-0 Tesela Ediciones, Oviedo, 2018 [email protected] Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley.
AutoresMarta Aguar Carrascosa MD, PhD. UCIN. Hospital Universitario y Politécnico “La Fe”. Valencia. España.Irene Amores Hernández MD. UCIP. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo. España.David Arjona Villanueva MD. Departamento de Cuidados Intensivos Pediátricos. Virgen de la Salud Hospital. Toledo. España
María José Arroyo Marín MD. UCIP y de Departamento de Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.
Isabel Benavente Fernández MD, PhD. Departamento de Neonatología. Hospital Universitario “Puerta del Mar”. Cádiz. España.Marta Brezmes Raposo MD, PhD. UCIP. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid.España.Angel Carrillo Álvarez MD, PhD. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense de Madrid. España.
Ana Coca Pérez MD. UCIP. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España. Marta Costa Romero MD, PhD. Servicio de Neonatología. Área de gestión clínica de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España.
Jimena Del Castillo Peral MD. Departamento de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Isabel Del Blanco Gómez MD. UCIP. Departamento de Pediatría. Hospital Universitario de Burgos. Burgos. España.Cecilia Del Busto Martínez Enfermera, MD. Unidad de cuidados intensivos cardiológicos. CIBERES. Hospital Universitario Central. Asturias. España.
Pablo Del Villar Guerra MD, PhD. Departamento de Pediatría. Complejo Hospitalario de Segovia. Segovia. España.
Gema De Lama Caro-Patón MD. UCIP. The Hospital for Sick Children. Toronto (ON). Canada.Diana Díaz Suárez Enfermera especialista en Pediatría de la UCIP. Área de gestión clínica de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España.
Sarah N. Fernández Lafever MD. Departamento de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Sergio Fernandez Ureña MD. Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario de Las Palmas de Gran Canarias. Complejo Hospitalario Universitario Materno-Infantil de Las Palmas. Las Palmas de Gran Canaria. España.
Jose Carlos Flores González MD, PhD. UCIP. Hospital Universitario “Puerta del Mar”. Cádiz. España.Mirella Gaboli MD, PhD. UCIP, Neumología Pediátrica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.Mireia Garcia Cuscó MD. UCIP. Bristol Royal Hospital for Children. Bristol. Reino Unido.Irene García Hernandez MD. PhD. Cardiología Pediátrica. Departamento de Pediatría. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC). España.
Juan Pablo García Íñiguez MD, PhD. UCIP. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza. España.Milagros García López MD. Servicio de Medicina Intensiva Pediátrica. Centro Hospitalar São João. Porto. Portugal.Julio García-Maribona Rodríguez-Maribona Enfermero especialista en Pediatría de la UCIP. Área de gestión clínica de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España. España.
Patricia García Soler MD, PhD. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga. España.M. Ángeles García Teresa MD. UCIP. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. España.Ariel J. Garnero Guglielmone Respiratory Therapist. Salem Hospital. Salem. Oregón. EEUU.
José María Garrido Pedraz MD, PhD. UCIN. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Salamanca. España.Javier Gil Antón MD, PhD. UCIP. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo. España.Irene Gil Hernández MD. UCIP. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza. España.Teresa Gili Bigatà MD. UCIP. Hospital de Sabadell. Corporació Parc Taulí. Universitat Autònoma de Barcelona. EspañaAmelia González Calvar MD. UCIP. Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca. España.José Manuel González Gómez MD. UCIP. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga. España. Jon Igartua Laraudogoitia MD. UCIP. Hospital Universitario Donostia. San Sebastián. Donostia. EspañaJulio López Bayón MD. UCIP. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo. España.Yolanda M. López Fernández MD. UCIP. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo. España.Silvia López Galera MD. Anestesia Pediátrica. Hospital de Sabadell. Corporació Parc Taulí. Universitat Autònoma de Barcelona. España
Jesús López-Herce Cid MD, PhD. Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense de Madrid. España.
Ana M. Llorente De La Fuente MD. UCIP. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España. Paula Madurga Revilla MD. UCIP. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza. España.
Federico Martinón Torres MD, PhD. UCIP, Pediatría Clínica, Infectológica y Traslacional. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. España.
Juan Mayordomo Colunga MD, PhD. UCIP. Área de gestión clínica de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España.
Alberto Medina Villanueva MD, PhD. UCIP. Área de gestión clínica de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España.
Vicent Modesto i Alapont MD, PhD. UCIP. Hospital Universitario y Politécnico “La Fe”. Valencia. España.Antonio Morales Martínez MD. UCIP. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga. España.Amelia Moreira MD. UCIP. Centro Hospitalar São João. Oporto. Portugal.Elvira Morteruel Arizkuren MD. UCIP. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo. España.Eider Oñate Vergara MD, PhD. UCIP. Hospital Universitario de Donostia. San Sebastian. España.Pedro Pablo Oyágüez Ugidos MD. UCIP. Departamento de Pediatría. Hospital Universitario Universidad de Burgos. Burgos. España.Daniel Palanca Arias MD, PhD. UCIP. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza. España.Julio Parrilla Parrilla MD. UCIP. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.Luis Pérez Baena MD. UCIP. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.Aris Pérez Lucendo MD. CIBERES de enfermedades respiratorias, Instituto Carlos III, Madrid. España.Javier Pilar Orive MD. UCIP. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo. España.Martí Pons Òdena MD, PhD. UCIP. Programa de Ventilación Domiciliaria Pediátrica. Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Barcelona. España.
Corsino Rey Galán MD, PhD. UCIP. Área de gestión clínica de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Universidad de Oviedo. Oviedo. España.
Susana Reyes Domínguez MD, PhD. UCIP. Hospital Clínico Universitario Virgen Arrixaca. Murcia. España.
Patricia Rodríguez Campoy MD. UCIP. Hospital Universitario “Puerta del Mar”. Cádiz. España.Mª José Salmerón Fenández MD. UCIP. Hospital Universitario de Granada. Granada. España.J. Ignacio Sánchez Díaz MD, PhD. UCIP. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España.Juan Antonio Sanchez Girau MD. Hedenstierna Laboratory, Departamento de Ciencias Quirúrgicas, Universidad de Uppsala, Suecia.Fernando Suarez Sipmann MD, PhD. Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid . España.Javier Trastoy Quintela MD. UCIP. Hospital Universitario Santiago de Compostela. España.
Lyvonne N Tume Nurse. Faculty of Health & Applied Sciences, University of the West of England. Paediatric Intensive Care Unit, Bristol Royal Hospital for Children. Bristol. United Kingdom.
José Luis Vázquez Martínez MD, PhD. UCIP. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España.Silvia Vidal Micó MD. UCIP. Hospital Universitario y Politécnico “La Fe”. Valencia. España.Lucía Villa Alonso Enfermera especialista en Pediatría de la UCIP. Área de gestión clínica de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España.
Ana Vivanco Allende MD, PhD. UCIP. Área de gestión clínica de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España.
Prólogo
Hace poco más de 2 años de la última edición y aquí tenemos una nueva, la quinta, los avances en las tecnologías nos permiten hacer reajustes con más rapidez que antaño. La incorporación de nuevos capítulos, así como la actualización de los previos nos ha animado a realizar esta nueva versión que actualiza la anterior.El capítulo de fisiología se ha ampliado con un tema de gran interés para el manejo de los pacientes en ventilación mecánica, stress, strain y potencia mecánica: la ciencia para prevenir la lesión inducida por el ventilador (VILI). Creemos que esta ampliación, que bien podría haber sido un nuevo capítulo, nos arroja más conocimiento a los ya previos sobre esta disciplina. La incorporación de un nuevo capítulo como es el de la tomografía de impedancia eléctrica nos muestra nuevas herramientas para conocer mejor la fisiopatología respiratoria. No solo han sido estos dos capítulos los que nos ha hecho dar el paso a esta nueva edición, sino también la ampliación y mejora de los previos, así como la incorporación de nuevos gráficos más afables y claros. Esperamos que, como a nosotros, a vosotros también os guste esta nueva edición y siga sirviendo de soporte a todas las personas enamoradas de la ventilación mecánica.
Javier y Alberto
ÍndiceFisiología
Vía aérea
Gases medicinales: oxígeno y Heliox
Formas de administración
Respiradores
Sedación, analgesia y relajación en el niño con ventilación mecánica
Principios de ventilación mecánica
Modos y programación de la ventilación mecánica
Programación del respirador
Presión soporte (PS)
Pulsioximetría capnografía
Monitorización de la ventilación mecánica: gasometría y equilibrio ácido base
Monitorización curvas
Monitorización de la complianza, resistencia, atrapamiento
Asincronías
Complicaciones de la ventilación mecánica
Extubación
Ventilación no invasiva
VAFO
Ventilación neonatal
Ventilación de transporte
Ventilación mecánica domiciliaria
Ventilación en patrón obstructivo
Ventilación en patrón restrictivo
Ventilación mecánica en cardiopatías congénitas e hipertensión pulmonar (HTP)
Ventilación mecánica en la fístula broncopleural
Cuidados de enfermería en ventilación mecánica
Fisiología (Capítulo 1)• Presión transpulmonar (PTP): diferencia estática de presión entre el alveolo y el espacio
pleural (PTP = Palv – Ppl).• Presión transcaja (PTC): diferencia estática de presión entre la presión pleural y la presión
atmosférica (PTC = Ppl – Patm).• Complianza (C): Volumen corriente/Presión meseta – Presión positiva al final de la
espiración [Vc/(Pplat – PEEP)], cambio de volumen que produce cada cambio en la presión transpulmonar. Su valor normal en toda la edad pediátrica es 1 – 2 ml/kg/cmH2O.
• Resistencia (R): Presión pico – Presión meseta/Flujo; [(PIP – Pplat)/Flujo].• Constante de tiempo: C × R = [Vc/(Pplat – PEEP)] × [(PIP – Pplat)/Flujo]; (L/cmH2O)
× [cmH2O/(L/segundos)] = segundos (s).
Vía aérea (Capítulo 2)Fármacos más usados para facilitar la intubación endotraqueal en pediatría
En la inducción intravenosa se suele utilizar secuencialmente un analgésico opiáceo, un hipnótico y un relajante neuromuscular. En este cuadro se presentan la dosis de inducción y el tiempo necesario para el inicio de acción de cada fármaco.
Analgésico Hipnótico Relajante neuromuscular
Fentanilo (1*)1 – 2 µg/kg; 3 – 5 m
Remifentanilo (2*)1 µ/kg; 1 m
Midazolam (3*)0,2 – 0,3 mg/kg; 3 – 5 m
Propofol (4*)2 – 3 mg/kg; 1 – 2 m
Ketamina (5*)1 – 2 mg/kg; 30 – 60 s
Tiopental (6*)3 – 5 mg/kg
Etomidato (7*)0,3 mg/kg; 30 – 60 s
Rocuronio (8*)1 mg/kg; < 60 s
Atracurio (9*)0,5 mg/kg; 2 – 3 m
Cisatracurio (9*)0,1 mg/kg; 4 m
Succinilcolina (10*)1 – 2 mg/kg; < 60 s
Fentanilo + Propofol + Rocuronio/Succinilcolina = SIR Remifentanilo + Propofol = niño dormido en ventilación espontánea (VAD prevista) Midazolam + Ketamina = niño dormido en ventilación espontánea (VAD prevista)
1*: Por su potencia y rápido inicio de acción es el fármaco opiáceo de elección para la intubación traqueal2*: Potente analgésico con un rápido inicio de acción y vida media corta. Metabolización por esterasas plasmáticas. Se puede usar en infusión continua para facilitar la intubación traqueal sin abolir la ventilación espontánea. Su administración rápida puede producir rigidez muscular y bradicardia graves3*: Es el fármaco más utilizado para la sedación en pacientes pediátricos, pero no evita la hiperreactividad de la vía aérea durante la laringoscopia4*: Es el hipnótico de elección para procedimientos cortos, como la intubación. Causa hipotensión, sobretodo en pacientes hipovolémicos5*: Habitualmente se asocia con midazolam en casos de VAD prevista para preservar la ventilación espontánea, siempre que se titulen bien las dosis. Es el hipnótico de elección en niños con inestabilidad hemodinámica. Su asociación con midazolam disminuye la frecuencia de alucinaciones. Tiene efectos broncodilatadores. Es el único hipnótico con acción analgésica6*: Disminuye la presión intracraneana al disminuir el metabolismo cerebral. Tiene efectos inotropos negativos y provoca hipotensión. Es un potente depresor respiratorio7*: Rápida inducción de la hipnosis con pocas alteraciones hemodinámicas. Puede producir insufi ciencia suprarrenal incluso con una única dosis, por lo que se evita en el niño crítico o séptico8*: Relajantes neuromusculares no despolarizantes con pocos efectos cardiovasculares, ampliamente usados en pediatría9*: Relajantes neuromusculares no despolarizantes metabolizados por esterasas plasmáticas. De elección en pacientes asmáticos (menor potencial para liberar histamina que rocuronio o succinilcolina)10*: Relajante neuromuscular despolarizante. Los lactantes necesitan dosis mayores que los niños. Se debe administrar con atropina intravenosa para evitar la bradicardia. Evitar en caso de: hipercalemia, insufi ciencia renal, quemaduras y lesiones por aplastamiento
SIR: secuencia de intubación rápida (niños con estómago lleno); VAD: vía aérea difícil; mg: miligramos; µg: microgramos; m: minutos; s: segundos
Tamaño de los tubos endotraqueales sin balón para lactantes y niños. Para tubos traqueales con neumotaponamiento se debe utilizar un tamaño 0,5 mm más pequeño
Edad Tamaños (mm de DI)Prematuro de
1000 g 2,5
Prematuro entre 1000 – 2500 g 3
Recién nacidos – 6 meses 3 – 3,5
6 meses a 1 año 3,5 – 41 – 2 años 4 – 4,5> 2 años (edad en años + 16)/4
DI: diámetro interno
Fórmulas para estimar la posición de los tubos endotraqueales en lactantes y niños
• Profundidad en cm del TET oral = (Edad/2) + 12 o (DI del TET) × 3.• Profundidad en cm del TET nasal = (Edad/2) + 15.
TET: tubo endotraqueal; DI: diámetro interno.
Escala de Mallampati
I II III IV
Algoritmo de emergencia para el manejo de situaciones críticas de un niño con traqueostomía
SEGURIDAD - ESTIMULAR - PEDIR AYUDA - OXÍGENO
SUCCIONAR PARA EVALUAR LA PERMEABILIDAD DE LA CÁNULA DE TRAQUEOSTOMIA
RETIRAR CUALQUIER DISPOSITIVO CONECTADO A LA CÁNULA:HUMIDIFICADOR, VÁLVULA FONATORIA O CÁNULA INTERNA.
LA CÁNULA DE TRAQUEOSTOMIA ESTÁ PERMEABLE
EVALUACIÓN CONTÍNUA ABCDE
¿PASA LA SONDA DE SUCCIÓN?
Succionar la tráquea.Considerar una obstrucción parcial y
la necesidad de cambiar de cánula.
NO
SÍ
CAMBIO URGENTE DE LA CÁNULA DE TRAQUEOSTOMIA
· DESINSUFLAR EL NEUMOTAPONAMIENTO (SI EXISTE)
· EVALUAR LA PERMEABILIDAD DESPUÉS DE CADA CAMBIO DE CÁNULA:
1º IGUAL TAMAÑO, 2º TAMAÑO MENOR,
3ª CÁNULA MENOR TAMAÑO SOBRE SONDA DE SUCCIÓN.
¿EXISTEN SIGNOS DE VIDA?
SIN ÉXITO - RETIRAR LA CÁNULA
5 INSUFLACIONESUSE TRAQUEOSTOMIA SI PERMEABLE
A TRAVÉS DE LA BOCA (si la VA superior está permeable)
A TRAVÉS DE LA TRAQUEOSTOMIA/ESTOMA (si la VA superior está obstruida)
SI EL NIÑO RESPONDE:
O2 contínuo, evaluación (ABCDE) y estabilización.
Planear una VA definitiva si el cambio de cánula falla.
¿EL NIÑO RESPIRA?Ver, oír y sentir en la boca y la traqueostomia/ estoma
SÍ
NO
SÍ
NO
OXIGENACIÓN SECUNDARIA DE EMERGENCIA
INTUBACIÓN ORAL CON TET PEQUEÑO(no cortar TET y avanzar más allá del estoma)
Prepararse para una intubación difícil.PRESENCIA DE MATERIAL Y EXPERTO EN VAD
INTUBACIÓN A TRAVÉS DEL ESTOMACánula traqueostomia o TET 3,0
PRESENCIA DE MATERIAL Y EXPERTO EN VAD
OXIGENACIÓN PRIMARIA DE EMERGENCIA
INICIAR RCP15 compresiones : 2 insuflacionesPEDIR AYUDA/EQUIPO DE REANIMACIÓN
POR VÍA ORO-NASAL(ocluir estoma traqueal - gasas o mano)Usar: máscara facial y autoinsuflador,
cánulas oro/nasofaríngeas, DSG
A TRAVÉS DEL ESTOMA TRAQUEOSTOMIAAplicar al estoma: MF pediátrica o ML
DSG: dispositivos supraglóticos. MF: máscara facial. ML: máscara laríngea. TET: tubo endotraqueal. VA: vía aérea. VAD: vía aérea difícil; O2: oxígeno.
Reglas nemotécnicas de manejo de la vía aérea difícil (VAD)
LEMON©
La regla nemotécnica LEMON© es la más utilizada para valorar la posibilidad de una VAD en niños mayores:• L (look): observar indicadores externos de VAD como la presencia de masas, malformaciones o anomalías faciales
• E (evaluate): evaluar la abertura de la boca y la distancia tiromentoniana• M (Mallampati): utilizar un depresor para visualizar la orofaringe• O (obstruction): valorar la presencia de obstrucciones como epiglotitis o abscesos periamigdalinos
• N (neck): valorar la movilidad del cuello
SMILE
La Sociedad Catalana de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor propone utilizar la regla neumotécnica SMILE para valorar la VAD en niños pequeños debido a la difi cultad de realizar las exploraciones que se utilizan en niños mayores y adultos:• S (SAOS, snoring): ronquido producido mayoritariamente por hiperplasia adenoamigdalar
• M: macroglosia• I: IMC por encima del percentil 95 en niños > 2 años• L: lesiones ocupantes de espacio, incluida la obstrucción nasal• E (edad): mayor difi cultad en neonatos y lactantes
VAD: vía aérea difícil; IMC: índice de masa corporal
Regla nemotecnica “DOPES” para detectar y corregir un posible deterioro agudo del paciente durante y después de la intubacion
Problema Consecuencias
D Desplazamiento del tubo endotraqueal
• Introducido en el esófago, la faringe o un bronquio, derecho (más frecuente) o izquierdo
OObstrucción del TET, humidifi cadores (HME) o circuito respiratorio
• Secreciones, sangre o cuerpos extraños• Acodamiento del tubo
P Neumotórax y otros problemas pulmonares
• Disminución de la complianza pulmonar: neumotórax, edema pulmonar, etc
• Aumento de la resistencia del sistema respiratorio: broncoespasmo
• Otros: hipertensión pulmonar
E Equipamiento (posible fallo de funcionamiento)
• Desconexión de la fuente de gas• Fuga en el circuito del respirador• Fallo en la fuente de energía del respirador• Malfuncionamiento de las válvulas, concertina,
turbina o el circuito
S Stomach (Estómago) • La distensión gástrica puede comprometer la movilidad del diafragma
TET; tubo endotraqueal; HME: intercambiador de calor y humedad
Gases medicinales: oxígeno y Heliox (Capítulo 3)Oxigenoterapia
La oxigenoterapia es una modalidad terapéutica que pretende aumentar la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2) a través de un aumento de la concentración de oxígeno en el aire inspirado (fracción inspiratoria de oxígeno o FIO2).
Oxigenación PaO2 (mmHg) SpO2 (%)Hiperoxia > 90 100
Normal 80 – 100 95 – 100Hipoxemia aceptable 60 – 80 90 – 95
Hipoxemia crítica 40 – 60 80 – 90Hipoxemia grave < 40 < 80
PaO2: presión parcial arterial de oxígeno; SpO2: saturación de oxígeno
Formas de administración
Sistemas de administración de oxígeno (O2) de bajo y alto flujo. Relación entre el flujo elegido y la fracción inspirada de oxígeno (FIO2) aportada.
Sistemas de administración
Flujo (L/m) FIO2
Cánula nasal o gafa nasal
123456
0,240,280,320,360,400,44
Mascarilla simple5 – 66 – 77 – 8
0,400,500,60
Mascarilla reservorio• Con reinhalación• Sin reinhalación
10 – 1510 – 15
0,60 – 0,80> 0,80
Mascarilla tipo Venturi
468101215
0,240,280,310,350,400,50
FIO2: fracción inspirada de oxígeno
Oxigenoterapia de alto flujo (OAF)
Consiste en la administración de un flujo alto de oxígeno, solo o mezclado con aire, a través de una cánula nasal. Para favorecer su tolerancia debe de humidificarse y calentarse (humedad relativa del 100% y temperatura de 34 – 40 ºC).
Se considera flujo alto a partir de 1 – 2 L/m en neonatos y a partir de 4 L/m en niños.
En general 1 L/kg/m. En lactantes se puede llegar a 2 L/kg/m, máximo 10 L/m. A partir de los 10 kg se recomienda 0,5 L/kg que exceda de 10 hasta un máximo de 40 L/m.
Flujos aproximados de gas según peso
Peso (Kg) Flujo (L/m) Flujo máximo
3 – 4 5 124 – 7 6 128 – 10 7 – 8 1211 – 14 9 – 10 12 – 3015 – 20 10 – 15 3021 – 25 15 – 20 30
Respiradores (Capítulo 4)• SERVO-i (Maquet®). (www.maquet.com).• PURITAN BENNETT 840 (Covidien®). (www.puritanbennett.com).• EVITA 4, EVITA XL y EVITA INFINITY V500 (Dräger®) (www.draeger.com).• HAMILTON – G 5 (Hamilton Medical®) (www.hamilton-medical.com).• BABYLOG 8000 PLUS Y BABYLOG VN500 (Dräger®) (www.draeger.com).
Sedación, analgesia y relajación en el niño con ventilación mecánica (Capítulo 5)Sedantes de uso habitual en UCIP
Fármaco Dosis en bolo (mg/kg)*
Dosis en perfusión continua
(mg/kg/h)*
Inicio (iv)
Duración(iv) Comentarios
Midazolam 0,05 – 0,1 (máx 10 mg) 0,03 – 0,2 1 – 5 m 20 – 30 m
Sedante de elección
Buen perfi l hemodinámico
in: 0,2 – 0,3 mg/kg
vo: 0,3 – 0,4 mg/kg
Propofol 0,5 – 2 0,3 – 4 < 30 s 3 – 10 m
Monitorizar TG, K+, función renal, EAB en perfusión prolongada y Zn
Además en pacientes predispuestos a defi ciencia (quemados, diarrea, sepsis grave)
Emplear preferentemente < 72 horas
Etomidato 0,2 – 0,3 - 30 – 60 s2 – 10 m
(dosis dependiente)
Intubación
Inhibe la 11βhidroxilasa. Evitar en sepsis
Tiopental 1 – 5 1 – 8 30 – 60 s 5 – 30 mVigilar hipotensión
Indicado en estatus convulsivo e HTIC refractarios
Hidrato de Coral
vo, vr: Sedante
20 – 50 mg/kg/día c. 6 h
Procedimientos:60 – 100 mg/kg/dosis
(máx. 5 g/día)
- 10 – 15 m 6 – 12 hEmpleados sobre todo para tratar la agitación, delirium y síndrome de abstinencia
Pueden producir reacciones extrapiramidales
Levomepromazina vo: 1 mg/kg - 60 m 4 – 24 h
Utilizado principalmente para el tratamiento de la agitación, delirium y síndrome de abstinencia
Haloperidolvo:
0,01 – 0,03 mg/kg c. 4 h
(máx 0,15 mg/kg/d)
- 1 – 2 h 10 – 38 h
Clonidina vo: 1 – 4 µg/kg/dosis iv: 0,25 – 2 µg/kg/h - 30 – 60 m 6 – 10 h Efecto analgésico. Vigilar Fc y TA Efecto rebote
con la suspensión rápida
Dexmedetomidina 0,5 – 1 µg/kg 0,2 – 1,4 µg/kg/h 5 – 10 m 2 – 3 h
Efecto analgésico. Vigilar Fc y TA.
Utilizar con precaución en BAV, disfunción ventricular grave, hipovolemia e HTA crónica
Contraindicado en pacientes neurocríticos en fase aguda
*Debido a la taquifi laxia y variaciones individuales de la concentración plasmática, dosis mayores pueden requerirse ocasionalmente
EAB: equilibrio ácido-base; GI: gastrointestinales; HTIC: hipertensión intracraneal; TG: Triglicéridos; vo: vía oral; Fc: frecuencia cardiaca, TA: tensión arterial; BAV: bloqueo auriculo ventricular; HTA: hipertensión arterial; s: segundos; m: minuto (s); in: intranasal; iv: intravenoso; vr: vía rectal, Amp.: ampolla; h: hora(s), d: día(s), c.: cada
Analgésicos de uso habitual en UCIP
FármacoDosis en
boloiv
Dosis en perfusión continua
Inicio Duración Comentarios
Cloruro mórfico
50 – 75 µg/kg
10 – 70 µg/kg/h* 10 m 4 h Liberación de histama: precaución en inestabilidad
hemodinámica y broncoespasmo
Fentanilo 1 – 2 µg/kg
0,5 – 5 µg/kg/h* 0,5 – 1 m 30 m
100 veces más potente que morfina
Tórax rígido con la infusión rápida
Mejor perfil hemodinámico que la morfina
Remifentanilo No recomendada
0,025 – 0,2 µg/kg/h* 3 m 5 m
Metabolismo por esterasas plasmáticas y tisulares: indicado en insuficiencia hepática o renal
Vida media 3 minutos. De elección en pacientes neurocríticos
Infusiones prolongadas asociadas a alta incidencia de SDA
Ketamina 0,5 – 2 mg/kg
0,5 – 4 mg/kg/h < 30 s 5 – 20 m
Sedante y analgésico disociativo
Broncodilatación. Puede elevar la TA y Fc y aumentar el consumo de O2
Tramadol1 – 1.5 mg/kg
Máx. 400 mg/día
0,1 – 0,2 mg/kg/h 1 h 3 – 6 h
Náuseas y vómitos frecuentes
Puede producir convulsiones y trastornos psiquiátricos
Meperidina0,5 – 1 mg/kg
Máx. 100 mg/dosis
0,3 – 0,7 mg/kg/h < 5 m 2 – 3 h Puede acumularse especialmente en insuficiencia renal y
causar convulsiones
*Pueden emplearse dosis mayores en algunos casos, siempre que se encuentren en ventilación mecánica invasiva. **Reconstituir hasta concentración de 25 µg/ml en niños y 50 µg/ml en adultos
TA: tensión arterial; Fc: frecuencia cardiaca; O2: oxígeno; SDA: síndrome de abstinencia; Amp.: ampolla; Máx.: máximo; s: segundo(s); m: minuto(s); h: hora(s); iv: intravenoso
Relajantes musculares de uso habitual en UCIP
FármacoDosis en
bolo(mg/kg)
Dosis en perfusión continua
(mg/kg/h)
Inicio Duración(mutos) Comentarios
Rocuronio 0,4 – 1,2 0,5 – 0,9 30 – 60 s 25 – 90*Indicado en intubación
Menos frecuentemente en infusión continua
Atracurio 0,3 – 0,5 0,25 – 1,6 1 – 4 m 30 – 40
Indicado en disfunción hepática
Induce liberación de histama (dosis-dependiente): precaución en asma e inestabilidad hemodinámica
Cisatracurio 0,1 – 0,3 0,06 – 0,2 2 – 3 m 30 – 90*Indicado en disfunción hepática
Perfil muy favorable en infusión continua
Pancuronio 0,1 0,02 – 0,04** 30 – 60 s 60 – 90 Efecto vagolítico: evitar en disfunción cardiovascular
Succinilcolina 0,5 – 1 - 10 s 5 – 10
Indicado en intubación
Puede desencadenar disrritmias e hiperK+
Riesgo de hipertermia maligna*Dosis dependiente. La duración de la acción de vecuronio y rocuronio puede variar con la edad. **No recomendado por su acumulación
Amp.: ampolla; s: segundo(s); m: muto(s)
Principios de ventilación mecánica (Capítulo 6)Clasificación fisiopatológica del fracaso respiratorio
Tipo de fallo repiratorio Patologías
Fracaso respiratorio tipo I (hipoxémico)
Enfermedades intersticiales pulmonares • Neumonía intersticial• Fibrosis pulmonar
Ocupación alveolar• Neumonía• Edema pulmonar• Hemorragia pulmonar• Broncoaspiración• Membrana hialina• Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
Colapso alveolar: atelectasiasObstrucción de vía aérea• Bronquiolitis• Asma• Displasia broncopulmonar
Afectación vascular• Embolismo pulmonar• Embolismo graso• Hipertensión pulmonar
Sobredistensión en ventilación mecánicaBronquiectasiasNeumotórax
Fracaso respiratorio tipo II (hipercápnico)
Alteraciones neurológicas/musculares• Sistema nervioso central: pérdida del control respiratorio por sedación,
intoxicación o lesión cerebral• Apneas centrales: hipoventilación alveolar primaria• Sistema nervioso espinal: pérdida de la función diafragmática o torácica
(músculos intercostales) por lesión espinal (C3, C4, C5)• Enfermedades de la motoneurona: poliomielitis, atrofi a muscular espinal• Polineuropatía de Guillain-Barré, polineuropatía del paciente crítico,
polineuropatía secundaria a fármacos• Síndromes miasténicos• Miopatías congénitas, metabólicas, infl amatorias, distrofi as musculares• Miopatías extraneurológicas: malnutrición, trastornos iónicos (K, Mg, P),
hipotiroidismo• Obstrucciones graves de vías aéreas altas (lengua, edema laríngeo,
hipertrofi a adenoamigdalar, laringitis, epiglotitis, absceso retrofaríngeo, laringotraqueomalacia)
• Obstrucciones graves de vías bajas (asma grave, bronquiolitis, broncomalacia, displasia broncopulmonar)
Alteraciones de la caja torácica: • Síndrome obesidad-hipoventilación• Cifoescoliosis• Atrapamiento aéreo
Indicaciones de intubación y ventilación mecánica
Indicaciones de intubación
Falta de protección de la vía aérea (Glasgow ≤ 8)Instauración de ventilación mecánicaObstrucción de la vía aéreaLavado bronquial
Indicaciones de ventilación mecánica
Mejorar el intercambio gaseoso o disminuir el trabajo respiratorio en la insufi ciencia respiratoriaDisminuir el consumo sistémico o miocárdico de oxígenoControl de la presión parcial de anhídrido carbónico (PCO2) en situaciones de hipertensión endocranealNecesidad de sedación o bloqueo neuromuscularPara conseguir la expansión pulmonar y el lavado de secrecionesIntoxicación por cianuro o monóxido de carbono
Definición de los modos según las variables que intervienen en el ciclo respiratorio
Tipo de ciclo Trigger Variable control CicloMandatorio Respirador Respirador Respirador
Asistido Paciente Respirador RespiradorSoportado Paciente Respirador Paciente
Espontáneo Paciente Paciente Paciente
Clasificación de los modos ventilatorios según el patrón ventilatorio
Variable de control Secuencia ventilatoria Siglas
Volumen (VC)
Ventilación Mandatoria Continua (VMC)Continuous Mandatory Ventilation (CMV)
VC-VMCVC-CMV
Ventilación Mandatoria Intermitente (VMI)Intermittent Mandatory Ventilation (IMV)
VC-VMIVC-IMV
Presión (PC)
Ventilación Mandatoria Continua (VMC)Continuous Mandatory Ventilation (CMV)
PC-VMCPC-CMV
Ventilación Mandatoria Intermitente (VMI)Intermittent Mandatory Ventilation (IMV)
PC-VMIPC-IMV
Ventilación Espontánea Continua (VEC)Continuous Spontaneous Ventilation (CSV)
PC-VECPC-CSV
Modos y programación de la ventilación mecánica (Capítulos 7 y 8)Diferencias entre la ventilación controlada por volumen y presión
Volumen Presión
Asegura un volumen corriente constante Volumen corriente variable en función de la complianza y resistencia pulmonar
Presión pico variable, aunque debe pautarse un límite superior de presión Se programa un pico de presión constante
El tiempo inspiratorio está dividido en dos fases: entrada del gas (Tent) y distribución del mismo (Tp)
No se programa tiempo de pausa
Flujo constante (onda cuadrada) Flujo decrecienteTent: parte del tiempo inspiratorio en el que se produce la entrada de gas; Tp: tiempo de pausa
Comparación entre modos de ventilación mandatoria continua (CMV o VMC) (C: Controlada. AC: asistida/controlada) y ventilación mandatoria intermitente (IMV o VMI)
CMV IMVAsegura el soporte ventilatorio en cada respiración
Combina respiraciones espontáneas y mandatorias
Posible asincronía entre paciente y respirador
Puede ser necesario sedación y/o relajación
El respirador se adapta al paciente respetando su respiración espontánea
Riesgo de hiperventilación, especialmente si el paciente está agitado
No ayuda al niño en sus respiraciones espontáneas que pueden ser superfi ciales (si no se añade PS), aumentando el trabajo respiratorio
No es posible el destete disminuyendo la frecuencia respiratoria
Puede ser un método de retirada de la ventilación mecánica
Repercusión hemodinámica al aumentar la presión intratorácica
Menor compromiso hemodinámico, ya que durante las respiraciones espontáneas se reduce la presión intratorácica
Atrofi a muscular si ventilación mecánica prolongada Previene atrofi a muscular
PS: presión de soporte
Programación del respiradorParámetros básicos de programación
Presión VolumenVc (ml/kg) NO 6 – 8
PIP (cmH2O) 12 – 20 NO
Fr (rpm)
0 – 6 meses: 30 – 40 6 – 24 meses: 25 – 30
2 – 5 años: 20 – 25 5 – 10 años: 15 – 20
> 10 años: 15 Ti 33% ciclo respiratorio
Tp NO5 – 20 % ciclo respiratorio
20 – 30 % tiempo inspiratorio Relación I:E 1:2
Flujo Decelerante Constante (onda cuadrada)PEEP (cmH2O) 5
Trigger inspiratorio Flujo/PresiónAlarmas Vc/VE/volumen minuto Presión
PIP: presión pico; PEEP: presión positiva al fi nal de la espiración; I:E: relación inspiración:espiración; Vc: volumen corriente o tidal; VE: volumen minuto; Fr; frecuencia respiratoria; Ti: tiempo inspiratorio; Tp: tiempo de pausa
Presión soporte (PS) (Capítulo 9)Algoritmo de programación de la presión de soporte (PS) partiendo de una PS mínima
PS MÍNIMA4 – 5 cmH O > PEEP
TRIGGER INSPIRATORIOMínimo sin autodisparo
RAMPA
TRIGGER ESPIRATORIO
¿Ti correcto?
¿Ti correcto?
¿Vc alcanzado?
AJUSTAR PS
NO
NO
Ti CORTOTi LARGO
VALORAR ORIENTATIVAMENTE
PIP previo (PC)P previa (VC)
¿EFECTIVO?
FrFc
PS: presión de soporte; PEEP: presión positiva al final de la espiración; Ti: tiempo inspiratorio; Vc: volumen control; PIP: presión pico o pico de presión; PC: presión control; VC: presión control , Pplat: presión plateu o presión meseta; Fr: frecuencia respiratoria; Fc: frecuencia cardiaca.
La opción de programación que se plantea como más sencilla y cómoda para el paciente consiste en:
1. Programar el trigger inspiratorio mínimo sin que exista autodisparo y pautar una PS mínima para vencer las resistencias de las tubuladuras y el tubo endotraqueal.
2. Pautar la rampa adecuada valorando la existencia de un Ti adecuado.3. Pautar el trigger espiratorio que consiga el Ti más adecuado.4. Valorar el Vc alcanzado con los anteriores parámetros.5. Ajustar la PS, teniendo en cuenta los valores de presión pico (PIP o presión meseta (Pplat)
previos y valorando el Vc conseguido. Se debe tener en cuenta que la diferencia entre la
Pplat o la PIP y la PEEP para fijar la PS debe ser meramente orientativa ya que en PS la actividad de los músculos inspiratorios producen una presión negativa que contribuye a generar una presión transpulmonar (PTP) que no aparecía cuando el paciente estaba dormido. Esto implica que la PS que se debe pautar para conseguir el mismo Vc será menor a esa diferencia siempre y cuando se pauten adecuadamente la rampa y el trigger espiratorio, tal como se ha explicado previamente, y se consiga un Ti adecuado. Por ello puede resultar más difícil programar la PS partiendo de presiones altas que comenzando por presiones mínimas.
Pulsioximetría capnografía (Capítulo 11)Limitaciones de la pulsioximetría
Lapso de tiempo variable (> 15 – 20 segundos) para detectar hipoxemia agudaMedida no fi able en situaciones que alteren la perfusión periférica (shock, frío…)
Mala correlación con PaO2 con valores de SpO2 > 97% (posibilidad de hiperoxemia inadvertida) y SpO2 < 80%
La presencia de Hb anómalas originan valores no fi ables:• MetaHb: valores en torno a 85%• COHb: valores de SpO2 falsamente elevados
Hay factores que pueden desplazar la curva de disociación de la Hb:• A la derecha: acidosis, hipercapnia, fi ebre, aumento de 2 – 3 DPG, HbS• A la izquierda: alcalosis, hipocapnia, hipotermia, disminución de 2 – 3 DPG, HbF
Poco fi able para valorar la gravedad inicial de una obstrucción de vías aéreas superiores por no tener utilidad para detectar hipoventilación
Artefactos:• Movimiento• Colocación inadecuada del sensor• Ondas electromagnéticas• Excesiva luz ambiental• Piel oscura• Colorantes empleados para diagnóstico o tratamiento (azul de metileno, verde de
indocianina, índigo carmín)• Alteraciones ungüeales, bien por onicomicosis o por lacas de uñas• Ritmos cardiacos irregulares, sobre todo taquiarritmias
MetaHb: metahemoglobina; COHb: carboxihemoglobina; 2 – 3 DPG: 2-3 difosfoglicerato; HbF: hemoglobina fetal; HbS: hemoglobina S (drepanocitosis); SpO2: saturación trascutánea de oxígeno, PaO2: presión parcial arterial de oxígeno
Correlación de los valores del cociente saturación de oxígeno de la hemoglobina/fracción inspirada de oxígeno de la hemoglobina (S/F) y el cociente presión parcial arterial de oxígeno de la hemoglobina/fracción inspirada de oxígeno (P/F) según los distintos trabajos publicados
Los valores de P/F reflejados son los correspondientes a los puntos de corte sugeridos en la definición de Berlín para clasificar el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) en leve, moderado y grave.
Rice Khemani Th omas Khemani LobeteP/F 300 315 263 253 264 296P/F 200 235 201 212 221 236P/F 100 148 146
Orientación práctica de la oxigenoterapia y su correlación con el cociente entre la presión parcial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno (P/F) y el grado de shunt intrapulmonar
P/F % Shunt FIO2 para PaO2 7050 60,3 Intubación100 51,3 Mascarilla con reservorio 15 L/m160 40,4 Mascarilla con reservorio 15 L/m200 33,5 Gafas nasales 3 – 4 L/m260 24,5 Gafas nasales 3 – 4 L/m300 19,5 Gafas nasales 1 – 2 L/m
FIO2: fracción inspirada de oxígeno; PaO2: presión parcial arterial de oxígeno; L/m: litros por minuto
Factores que modifican la CO2 espirada
Incremento de EtCO2 Disminución de EtCO2
ActividadMuscular
Incremento de la actividad muscularHipertermia maligna
Disminución de la actividad muscular (relajantes musculares)Hipotermia
HemodinámicosIncremento del gasto cardíacoInfusión de bicarbonatoReperfusión tisular
Disminución del gasto cardíacoEmbolismo pulmonarHipotensiónParada cardiorrespiratoriaHipovolemia
Pulmonares
BroncodilataciónHipoventilaciónReinhalaciónIntubación bronquial
BroncoespasmoHiperventilaciónApneaExtubación
Técnicos
Malfunción de la válvula espiratoriaDisminución de los parámetros de ventilaciónReinhalación del aire espiradoFlujo de gas inadecuadoFugas en tubuladura del respirador
Fugas en el circuitoDesconexiónIncremento de los parámetros de ventilaciónTécnica inadecuada
EtCO2: concentración de CO2 al fi nal de la espiración
Monitorización de la ventilación mecánica: gasometría y equilibrio ácido base (Capítulo 12)Valores de referencia de oxigenación mmHg
Normal Hipoxemia gravePaO2 80 – 100 (10,5 – 12) < 45 (5,5)SaO2 95 – 99 < 85P/F > 300 (40) < 200 (26,5)IO < 5 > 12
A-aDO2 con FIO2 1 < 200 (26,5) > 350 (46,5)PaO2/PAO2 0,75 < 0,15
PaO2: presión parcial arterial de oxígeno; SaO2: saturación arterial de oxígeno; P/F: cociente presión parcial arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; IO: índice de oxigenación; A-aDO2: diferencia alveolo-arterial de oxígeno; PaO2/PAO2: cociente arterio-alveolar de oxígeno
Evaluación de los trastornos ácido/base
HCO3- Pco2
[H+]/pH
ACIDOSIS ALCALOSIS
ACIDOSIS METABÓLICA
ACIDOSIS RESPIRATORIA
ALCALOSISMETABÓLICA
ALCALOSISRESPIRATORIA
[H+] pH < 7,35
[H+] pH > 7,45
Normal pH: 7,35 – 7,45
TRASTORNO MIXTO
PCO2 y HCO3- bajos PCO2 y HCO3- aumentados Aumento del hiato aniónico
HCO3- Pco2
H+: hidrogeniones; PCO2: presión parcial de dióxido de carbono; CO3H-: bicarbonato real.
Orientación diagnóstica de la acidosis en relación al intervalo aniónico (anión GAP)
MUDPILES FUSEDCARSGAP aumentado: pérdida CO3H- por ácido no medido
• M ethanol intoxication• U remia• D iabetic ketoacidosis (and other
ketosis)• P araldehyde, propilen glicol• I ron, inhalants, isoniazid• L actic acidosis• E thanol• S tarvation, salicylates, solvents
Anión GAP normal: Pérdida CO3H- compensada con Cl–, Acidosis hiperclorémica
• F istula pancreática• U reto-gastrico conductos• S uero salino• E ndocrino (hiperparatiroidismo)• D iarrea• C arbonic anhidrasa inhibidores• A monium cloruro• R enal (ATR)• S pironolactona
ATR: acidosis tubular renal
Monitorización curvas (Capítulo 13)Causas más frecuentes de alteración de dinámica respiratoria de origen obstructivo o restrictivo
Patrón obstructivo Patrón restrictivoSecreciones Tubo acodado Tubo obstruidoFiltro obstruidoTubo mal posicionado (sobre carina) Broncoespasmo
Intubación selectivaAtelectasiasDistensión abdominalNeumotóraxHemotóraxDerrame pleuralRigidez de pared torácica (vendaje, quemados, etc.)Alteraciones en parénquima (neumonía, contusión, SDRA, etc.)
Sistemática de monitorización de un paciente en ventilación mecánica en la que se especifican los diferentes parámetros a observar en el paciente, el respirador y la monitorización clínica, analítica y radiográfica. Importante tanto en la programación inicial como en los cambios clínicos o de programación
A PACIENTEObservar colorComprobar ciclado (conexión, excursión y auscultación)
B
RES
PIR
AD
OR
Parámetros
Modo VC: PIP; PplatPC – PS: VcPC-CMVa; PC-IMVa; PC-CSVa: PIP
Vc inspirado vs Vc espirado: Fugas
Presiones: fi jas o variables PIP-PS: velocidad de presurizaciónPplatPEEPOrientación: C, R y τ
Fr mandatoria vs Fr espontánea: autodisparo vs espontáneasFIO2
Ti: duración y presurizaciónRampa-Flujo: rapido-lentoTrigger inspiratorio: autodisparo, esfuerzo inefectivo, disparo retrasadoTrigger espiratorio: ciclado retrasado, prematuro, doble disparo
Grá
fi cos
Presión Velocidad de presurizaciónC, R, τ
VolumenFugas
Espiración forzada o fl ujos anómalos
FlujoVelocidad de presurizaciónFlujo al fi nal de la inspiración: tiempo de pausaAtrapamiento: pausa inspiratoria; pausa espiratoria
BuclesAtrapamientoFugasComplianza dinámica
Pruebas especiales Pausa inspiratoria: C, R, τ. Atrapamiento dinámicoPausa espiratoria: autoPEEP
Alarmas Programación
C MONITORIZA-CIÓN
PulsioxímetroCapnógrafoGasometríaRadiografía
Vc: volumen corriente; PIP: pico de presión; Pplat: presión plateau o presión meseta; VC: ventilación controlada por volumen; PC: ventilación controlada por presión; PC-CMVa: ventilación mandatoria continua en presión control con esquema de control adaptativo; PC-IMVa: ventilación mandatoria intermitente en presión control con esquema de control adaptativo; PC-CSVa: ventilación espontánea continua en presión de soporte con esquema de control adaptativo; PS: presión de soporte; PEEP: presión positiva al fi nal de la espiración; Fr: frecuencia respiratoria; Ti: tiempo inspiratorio; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; C: complianza; R: resistencia; τ: constante de tiempo
Regla mnemotécnica ¿DÓNDE? Orientación para la resolución de problemas en pacientes sometidos a ventilación mecánica
Desplazamiento (TET). Fijación, ventilación ambú y mascarilla/reintubaciónObstrucción (TET). AspiraciónNeumotórax. Drenaje + válvula de Heimlich o sello de aguaDesacoplado. Sedación +/- relajaciónEquipo. Ventilar con ambú, comprobar conexión a gases, fugas, conectar/cambiar tubuladurasTET: tubo endotraqueal
Hallazgos característicos en las gráficas de monitorización en diferentes situaciones clínicas
Incidencia Curva Hallazgo
Sobredistensión Volumen-Presión Horizontalización teleinspiratoria de la curva
Fugas
Volumen-Tiempo Rama descendente horizontal por encima de cero, interrumpida bruscamente antes de la siguiente inspiración
Flujo-Volumen El fl ujo (eje y) llega a cero cortando el eje de volumen (eje x) en valores positivos
Flujo-Tiempo (presión control)
Aumenta el fl ujo inspiratorio manteniendo volumen (para algunos modelos de respirador)
Presión-TiempoBloqueo inspiratorio: no se mantiene una presión meseta estable*Bloqueo espiratorio: no se mantiene la PEEP*
Flujos anómalos Volumen-TiempoEspiración forzada: la rama espiratoria se horizontaliza por debajo de cero Flujo adicional: igual que en la espiración forzada pero en todos los ciclos
Flujo-Volumen La curva de fl ujo espiratorio se prolonga más allá del eje alcanzando valores negativos de volumen
Condensación en tubuladuras
Secreciones en la vía aérea
Flujo-Tiempo Pequeñas ondas e irregularidades en la curva
Flujo-Volumen Pequeñas ondas e irregularidades en la curva
*Para que esto ocurra la fuga debe ser signifi cativa. PEEP: presión positiva al fi nal de la espiración
Monitorización de la complianza, resistencia, atrapamiento (Capítulo 14)Valores normales de complianza y resistencia según la edad
Pretérmino RN 1 año 7 años AdultoComplianza pulmonar
(ml/cmH2O) 1,5 5 15 50 60 – 100
Complianza específi ca (cmH2O–1) 0,06 0,06 0,06 0,07 0,08
Resistencia de las vías aéreas (cmH2O/L/s) 80 40 15 4 2
Espacio muerto anatómico(ml) 3 6 20 50 150
Complianza específi ca: complianza dividida por la capacidad funcional residual; RN: recién nacido; s: segundo
Asincronías (Capítulo 15)Tipos de asincronía paciente-ventilador (AP-V) según el momento del ciclo donde se producen
PRESIÓN(cmH2O)
0
10
15
20
5
TIEMPO
A
B
11
22
C
C. ASINCRONÍAS DE CICLADO1. CICLADO RETRASADO2. CICLADO PREMATURO
- DOBLE DISPARO
B. ASINCRONÍAS DE FLUJO1. FLUJO EXCESIVO2. FLUJO INSUFICIENTE
A. ASINCRONÍAS DE DISPARO1. AUTODISPARO2. ESFUERZO INEFECTIVO3. DISPARO RETRASADO
Factores que afectan a la sincronía paciente-ventilador
Derivados del ventilador Derivados del pacienteTrigger inspiratorio:
• Mecanismo (presión, fl ujo, curva de fl ujo, actividad eléctrica diafragma)
• Sitio: ventilador, tráquea, esófago, diafragma
• Nivel de sensibilidad programado
Factores que disminuyen el impulso respiratorio central:
• Sedantes• Alcalosis metabólica• Malnutrición• Hipotiroidismo grave• Síndrome de hipoventilación central• Sobreasistencia ventilatoria
Entrega de fl ujo inspiratorio:• Velocidad de fl ujo• Patrón de fl ujo• Tiempo de rampa
Factores que aumentan el impulso respiratorio central:
• Hipoxemia• Hipercapnia• Acidosis• Fiebre• Dolor• Traumas• Quemaduras• Teofi lina• Cafeína
Ciclado:• Tipo de ciclado• Programación fi ja o variable
Debilidad muscular
Nivel de soporte ventilatorio Tiempo neuralPEEP aplicada Patologías asociadasInterfases (TET o mascarilla), circuitos, sistemas de humidifi cación, nebulizadores
Nivel de autoPEEP
Presencia de fugas Vía aérea
TET: tubo endotraqueal; PEEP: presión positiva al fi nal de la espiración
Resumen de asincronías paciente-ventilador (AP-V)
Fase de la asincronía Tipo de asincronía
Asincronías durante la fase de disparo (trigger)
AutodisparoEsfuerzo inefectivoDisparo retrasadoDoble disparo
Asincronías durante la fase de presurización Asincronía de fl ujo
Asincronías durante la fase de cicladoCiclado prematuro Ciclado retrasado
Complicaciones de la ventilación mecánica (Capítulo 16)Nuevos paradigmas del Centers for Disease Control (CDC) para la vigilancia de los eventos asociados a ventilación mecánica (VM)
Concepto Nombre Defi nición
Nuevo deterioro respiratorio
Estado (condición) asociado a la ventilación (VAC)
≥ 2 días de estabilidad con PEEP y FIO2 mínimas, seguidos de un incremento diario de PEEP ≥ 3 cmH2O o de FIO2 ≥ 20%, mantenidos durante ≥ 2 días naturales
Nuevo deterioro respiratorio con
evidencia de infección
Infección asociada a la ventilación (IVAC)
VAC + Tª < 36 ºC o > 38 ºC o leucopenia < 4.000 o leucocitosis > 12.000/mm3, + antibioterapia (no prescrita previamente) que se administra durante al menos 4 días entre 2 días previos y 2 días después del inicio de VAC, excluyendo los 2 primeros días de VM
Nuevo deterioro respiratorio con
evidencia de posible infección
pulmonar
Posible neumonía asociada a VM (posible NAVM)
IVAC + ≥ 25 leucocitos ≤ 10 células epiteliales/ campo en tinción de Gram de aspirado endotraqueal o BAL o cultivo positivo a un potencial patógeno entre 2 días previos y 2 días después del inicio de la VAC, excluyendo los primeros 2 días de VM
Nuevo deterioro respiratorio
con evidencia de probable
infección pulmonar
Probable neumonía asociada a VM (probable NAVM)
IVAC + ≥ 25 leucocitos ≤ 10 células epiteliales/ campo en tinción de Gram de aspirado endotraqueal o BAL, + cultivo positivo aspirado endotraqueal con 105ufc/mcL o BAL con 104ufc/mcL, o aspirado traqueal o BAL semi-cuantitativo equivalente entre 2 días previos y 2 días después del inicio de la VAC, excluyendo los primeros 2 días de VM
PEEP: presión positiva al fi nal de la expiración; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; VM: ventilación mecánica; BAL: lavado bronquioalveolar; CDC: Centers for Disease Control and Prevention; cfu: unidades formantes colonias; mcL: microlitro; Tª: temperatura. Adaptado de las referencias 11, 31 y 50
Escala de puntuación clínica de la infección pulmonar
Temperatura≥ 36,5 °C y ≤ 38,4 °C
≥ 38,5 °C y ≤ 38,9 °C
< 36 °C o ≥ 39 °C
0
1
2
Leucocitos en sangre mm3≥ 4.000 y ≤ 11.000
< 4.000 o > 11.000
0
1
Secreciones traquealesAusencia de secreciones
Secreciones no purulentas
Secreciones purulentas
0
1
2
Radiología pulmonarNo infi ltrado
Difuso o parcheado
Localizado
0
1
2
P/F≥ 300
299 – 200
≤ 200
0
1
2
Cultivo del aspirado traquealNegativo
Positivo
0
2
Puntuación ≥ 6: NAVM probablePuntuación < 6: NAVM NO probable
ºC: Grados Celsius; P/F: cociente entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno; CPIS: Clinical Pulmonary Infection Score; UFC: unidad formadora de coloniaModifi cado de la referencia 16
Diagrama de flujo para el diagnóstico de neumonía en pacientes de cualquier edad
NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA (CUALQUIER EDAD)
NEUMONÍA EN UN PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA DURANTE > 2 DÍAS EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO, CONSIDERÁNDOSE DÍA 1 EL DEL INICIO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA Y PERMANECIENDO EN ÉSTA EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO O HASTA EL DÍA PREVIO
VENTILACIÓN IMÁGENES SIGNOS Y SÍNTOMAS De�nición clínica de NAVM++
CONFIRMACIÓN MICROBIOLÓGICA
Con�rmaciónde NAVMSIGNOS Y SÍNTOMAS CONFIRMACIÓN MICROBIOLÓGICAVENTILACIÓN IMÁGENES + ++
PACIENTES NO INMUNODEPRIMIDOS
(AL MENOS UNO)• Infiltrados nuevos o progresión de infiltrados previos• Consolidación• Cavitación• Neumatocele en pacientes ≤ 1 año
IMAGEN
SIGNOS Y SÍNTOMAS
NIÑOS < 1 AÑOEmpeoramiento del intercambio gaseoso
AL MENOS TRES DE LOS SIGUIENTES:• Temperatura inestable• Leucopenia < 4.000/mm3 ó Leucocitosis >15.000/mm3 y desviación a la izquierda• Cambio en las características de las secreciones respiratorias• Apnea, taquipnea, aleteo con tiraje costal o quejido• Sibilancias, crepitantes o roncus• Tos• Bradicardia < 100 lpm o taquicardia >170 L/m
NIÑOS > 1 AÑO Y < 12 AÑOS
AL MENOS TRES DE LOS SIGUIENTES:
• Fiebre (> 38 oC) o hipotermia (< 36 oC)• Leucopenia < 4.000/mm3 ó Leucocitosis >15.000/mm3• Cambio en las características de las secreciones respiratorias• Empeoramiento o nueva aparición de taquipnea, apnea, tos o disnea• Estertores o ruidos respiratorios bronquiales• Empeoramiento del intercambio gaseoso
LABORATORIO Y MICROBIOLOGÍA
AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES:
• Cultivo positivo en: - Sangre (no relacionado con otra infección) - Líquido pleural -Líquidos mínimamente contaminados (Cultivo cuantitativo, BAL, muestra por cepillado) - Tejido pulmonar• ≥ 5 % de células obtenidas por BAL con bacterias intracelulares visibles en microscopía directa• Examen histológico muestra por lo menos uno de los siguientes: - Abscesos o focos de consolidación con acúmulo de PMN en bronquios o alveolos - Evidencia de invasión del parénquima pulmonar por hifas o pseudohifas fúngicas
AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES:
• Cultivo positivo de virus, Legionella o Chlamydia en secreciones respiratorias
• Detección de virus, Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, Bordetella en secreciones o tejido pulmonar por técnicas como PCR, IF, etc• Aumento x 4 de serologías pareadas para patógenos como virus influezae, Chlamydia, etc)
• Aumento x 4 de los títulos de Anticuerpos frente a Legionella pneumophila serogrupo 1 determinados por IFA en fase aguda y convalecencia
• Detección por RIA o EIA de Antígeno de Legionella del serogrupo 1 en orina
PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS
LABORATORIO Y MICROBIOLOGÍA
CUALQUIERA DE LOS CRITERIOS MICROBIOLÓGICOS YA COMENTADOS O AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES:
• Cultivo positivo a Cándida coincidente en sangre, esputo o cultivo traqueal
• Presencia de hongos en muestras mínimamente contaminadas: - Examen microscópico directo - Cultivo positivo - Test diagnósticos de laboratorio
BAL: lavado broncoalveolar. PMN: polimorfonucleares. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. IFA: análisis por inmunofluorescencia. RIA: radioinmunoanálisis EIA: enzimoinmunoanálisis.
Extubación (Capítulo 17)Requisitos necesarios para realizar una prueba de respiración espontánea
FIO2 ≤ 0,5PEEP ≤ 8 cmH2OPIP ≤ 25 cmH2OAusencia de nuevos infi ltrados en la radiografía de tóraxEsfuerzo respiratorio espontáneoAusencia de sedación continuaNo uso de bloqueantes musculares en las últimas 24 hNo alteraciones electrolíticas (Ca, P, Mg y K) Estabilidad hemodinámica (dosis de nitroprusiato, dopamina o dobutamina ≤ 10 mcg/kg/m)Hb ≥ 8 g/dL
PIP: presión pico; PEEP: presión positiva al fi nal de la espiración; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; Hb: hemoglobina; h: horas; m: minuto (s)
Criterios a evaluar en el paciente pre-extubación
Sudoración ↑ EtCO2 > 10 mmHg/1,5 kPaAleteo nasal ↓ pHa < 7,3 o caída > 0,07↑ Trabajo y frecuencia respiratoria ↓ SpO2 > 5%↑ Frecuencia cardiaca ↓ S/F < 200 o P/F < 150ArritmiasHipotensiónApneaEtCO2: presión de dióxido de carbono al fi nal de la espiración, pHa: pH arterial; PaO2: presión arterial de oxígeno; SpO2: saturación arterial de oxígeno; S/F: relación saturación arterial oxígeno/presión inspirada oxígeno; P/F: relación presión arterial oxígeno/presión inspirada oxígeno
Criterios de fracaso de la prueba pre-extubación
Criterios clínicos Criterios de soporte gasométricosSudoración ↑ EtCO2 > 10 mmHgAleteo nasal ↓ pHa < 7,3Aumento Fr y esfuerzo respiratorio ↓ pH > 0,07Taquicardia PaO2 < 60 mmHg con FIO2 > 0,4 (P/F < 150)Arritmias cardiacas ↓ SpO2 > 5%HipotensiónApneaFr: frecuencia respiratoria; EtCO2: Concentración de CO2 al fi nal de la espiración; pHa: pH arterial; PaO2: presión arterial de oxígeno; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; SpO2: saturación transcutánea de oxígeno; P/F: cociente presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno
Ventilación no invasiva (Capítulo 19)Algoritmo general de uso de ventilación no invasiva
I IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE• Indicaciones • Diagnóstico de IRA • Clasi�cación IRA
C CONTRAINDICACIONES
E
ELECCIÓN DEL MATERIAL
• Tipo de IRA• Edad – Tamaño• Disponibilidad de material
ENFERMERÍA Cuidados de enfermería
• Apósitos hidrocoloides • Interfase – arnés• Respirador• Tubuladuras• Humidi�cador • Accesorios
M MODO VENTILATORIO
N NO MÁS VNI
• Algoritmo metodología > 3 meses• Algoritmo metodología < 3 mesesProgramación
A
ANÁLISIS DE LA EFICACIA• Fugas• Adaptación• Monitorización
• Destete• Intubación
ANÁLISIS DEL FRACASO Algoritmos de fracaso
Contraindicaciones de la ventilación no invasiva (VNI)
Necesidad de protección de la vía aérea (valorar en encefalopatía hipercápnica)Insufi ciencia respiratoria hipoxémica grave (absoluta si SDRA con P/F < 150)Obstrucción fi ja de la vía aéreaSecreciones abundantes y espesas (sin posibilidad de técnicas respiratorias de apoyo)Vómitos incoerciblesInestabilidad hemodinámica (sin respuesta a la resucitación inicial con fl uidos)Traumatismos de la cara (valorar interfases alternativas si no hay fractura de la base de cráneo), quemadurasNeumotórax no drenado
Cirugía gastrointestinal reciente (valorar en procedimientos como colocación de gastrostomía percutánea y en pacientes ya en VNI antes de la cirugía)P/F: cociente presión parcial arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno. SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo
Algoritmo de metodología de aplicación de la ventilación no invasiva (VNI) en niños mayores de 3 meses
INTERFASE ORONASAL/FACIAL
ESPECIFCO/CONVENCIONAL CON MÓDULO DE VNI**(Interfase sin ori�cio espiratorio ni válvula antiasfíxia)RESPIRADOR
Fio2 ≥ 0,5: respirador con mezclador
PROGRAMACIÓN INICIALFio2: para Spo2 93 – 97% S/T
..
PS
• PS ∆ PEEP: 4 cmH2O
• PEEP: 4 cmH2O
• Rampa lenta (0,2 s)
• Trigger inspiratorio: mínimo$
• Trigger espiratorio: 40% 80%
• Ti máximo similar al paciente
• IPAP: 8 cmH2O
• EPAP: 4 cmH2O
• Rampa lenta (0,2 s)
• Trigger inspiratorio: automático&
Trigger espiratorio: automatico&
• Fr rescate mínima
• Ti rescate: similar al paciente
• EAP/apneas/bronquiolitis• CPAP 4 – 8 cmH2O• Considerar Helmet, interfase nasal o cánulas nasales
BUSCAR EFECTIVIDAD
OBJETIVOS
∆ IPAP: 2 cmH2O cada 5 minutos hasta Vc objetivo (mejoría del trabajo respiratorio)
∆ EPAP: según reclutamiento y oxigenación
∆ rampa: según tolerancia y Vc conseguido
Vc: 6 – 10 ml/Kg
Disminución Fr/Fc en 2 – 6 h
Mejoría del S/F en las primeras horas
P/F > 175 en la 1a hora en SDRA
IPAP: 10 – 18 cmH2O*
EPAP: 5 – 8 cmH2O
Rampa: 0,05 – 0,1 s
Valores habituales:
VNI: ventilación no invasiva; S/T: ventilación espontánea/temporizada; PS: presión de soporte; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; SpO2: saturación transcutánea de oxígeno; IPAP: presión
positiva inspiratoria; EPAP: presión positiva espiratoria; CPAP: presión positiva continua; Fr: frecuencia respiratoria; Fc: frecuencia cardiaca; Ti: tiempo inspiratorio; PEEP: presión positiva al final de la espiración; Vc: volumen corriente; P/F: cociente presión parcial arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; S/F: cociente saturación transcutánea de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo; EAP: edema agudo de pulmón; s: segundos.
Algoritmo de metodología de aplicación de la ventilación no invasiva (VNI) en niños menores de 3 meses
CPAP
MODO T - PC-CMVs
S/T PSREDUCIR AL MÁXIMO LAS
FUGAS
· INCREMENTAR SENSIBILIDAD DEL TRIGGER SI DISPONIBLE
· RETIRAR TEMPORALMENTE HUMIDIFICACIÓN ACTIVA
Facial total, cánulas nasales, Helmet, interfase nasal,
tubo nasofaríngeo
· OPTIMIZAR EL TRIGGER ESPIRATORIO · Ti MÁXIMO SIMILAR AL PACIENTE
Fr: 5 menosTi: similar al paciente 0,3 – 0,5 s
SI ESTÁ DISPONIBLE EN EL RESPIRADOR
Nivel neural: 0,8 – 1 cmH2O
Pico Edi: 5 – 20 microvoltios
Valores habituales:
TRIGGER NEURAL
• Nivel neural: 0,5 – 2 cmH2O/microvoltios
• Edi trigger: 0,5 microvoltios
• PEEP, Fio2 y los mismos parámetros de rescate
• Alarma de límite de presión > 25 – 30 cmH2O
PC-CMV: ventilación mandatoria continua controlada por presión; T: modo temporizado; S/T: ventilación espontánea/temporizada; PS: presión de soporte FIO2: fracción inspirada de oxígeno; CPAP: presión positiva continua; FR: frecuencia respiratoria; Ti: tiempo inspiratorio; PEEP: presión positiva al final de la espiración; Edi: actividad eléctrica del diafragma.
Lista de chequeo sistemático ante la posibilidad de fracaso de la ventilación no invasiva (VNI)
Comprobar que el tratamiento etiológico sobre la causa del fallo respiratorio es adecuado Facilitar el drenaje de las secreciones mediante fi sioterapiaDescartar aparición de nuevas complicaciones:
• Neumotórax• Neumonía aspirativa
Persistencia de hipoxemia:• Cambio a respirador con mezclador de oxígeno• Valorar aumento de la EPAP• Aumentar FIO2
Persistencia de hipercapnia:1. Descartar ventilación inadecuada• Comprobar expansión torácica/ ruidos respiratorios• Volumen corriente adecuado• Descartar fugas en interfase y circuito
2. Tratar ventilación inadecuada• Ajustar interfase o valorar cambio si fugas• Aumentar IPAP• Acortar rampa a 0,1 o 0,05 segundos• Reducir asincronía
3. Descartar reinhalación4. Tratar reinhalación• Incrementar EPAP manteniendo PS igual• Valorar interfase con menor espacio muerto dinámico• Helmet: comprobar fl ujo de gas es sufi ciente (> 30 L/m)
EPAP: presión positiva al fi nal de la espiración; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; I:E: inspiración:espiración; IPAP: presión positiva inspiratoria
Algoritmo de análisis de fracaso de VNI en el fallo respiratorio
RX
BLPAPEPAP > 8 cmH2O
FIO2 ≥ 0,4(S/F ≤ 235)
FIO2 < 0,4(S/F > 235)
NO SDRAo SDRA LEVE
OTRAS CAUSAS SHUNT
INFILTRADOS BILATERALES
INFILTRADOS UNILATERALES
NO INFILTRADOS
BLPAP
INTUBACIÓNVM PROTECCIÓN
EAPSDRA
MODERADO/GRAVE
FIO2 ≥ 0,6(S/F ≤ 150)
FIO2 0,4 – 0,6(S/F 150 – 235)
FIO2 < 0,4(S/F > 235)
DESCENSO Fr/Fc
FIO2 ≥ 0,5(S/F ≤ 200)
NO DESCENSO Fr/Fc
FIO2 > 0,35 (S/F < 270)VALORAR SIGNOS DIFICULTAD RESPIRATORIA
CONSIDERAR CPAP/BLPAP(CPAP/EPAP ≥ 5 cmH2O)
REVALUAREN 1 – 2 H
REVALUACIÓN PERIÓDICA
BLPAP: ventilación no invasiva con dos niveles de presión, CPAP: presión de distensión continua; EAP: edema agudo de pulmón; SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo; S/F: saturación transcutánea de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; Rx: radiografía de tórax; Fc: frecuencia cardiaca; Fr: frecuencia respiratoria; h: hora (s); VM: ventilación mecánica.
Algoritmo de análisis de asincronías durante la ventilación no invasiva (VNI)
• ¿Fijación muy apretada? • ¿Protección?
• ¿Fijación correcta?• ¿Exceso fugas controladas? • ¿IPAP alta?• Interfase nasal
• Glotis: IPAP alta• Edema• Obstrucción interfase
• Ajuste arnés• Protección de piel
• Ajuste de interfase• Cambio de interfase• Ajuste de IPAP• Chupete/banda mentoniana
• Ajuste de IPAP• Tratamiento edema • Aspirado secreciones
INCOMODIDAD
EXCESO DE PRESIÓN EN ARNÉS LESIONES CUTÁNEAS
OBSTRUCCIÓN
FUGAS
INSUFICIENTE O LENTA
EXCESIVA O RÁPIDA
• Fugas*• HH• Poca sensibilidad respirador • NAVA: posición catéter Edi • Fr - Programada: PC-CMV - Rescate: PC-IMV’ (S/T)
• Fugas*• Secreciones• Agua en tubuladuras • Trigger muy sensible
• Aspiración secreciones • Eliminar condensación • Ajuste trigger
• Fugas*• Rampa lenta• Poca capacidad presurización
• Ajuste rampa• Cambio rango �ujo máximo • Cambio respirador
• Rampa rápida • Ajuste rampa
ASINCRONÍA INSPIRATORIA
TRIGGER INSPIRATORIO
ESFUERZOS INEFECTIVOS
AUTODISPARO
PRESURIZACIÓN
• Retirar HH transitoriamente• Cambio modo (CSV a PC-CMV) • Cambio de respirador**• Ajuste catéter Edi• Fr - Programada: PC-CMV - Rescate: PC-IMV’ (S/T)
• Fugas*• Trigger espiratorio bajo • Límite Ti máximo > Ti
• Ti rescate > Ti
• Ti mandatorio > Ti
• Ajuste Ti rescate y Fr rescate
• Ajuste Ti y Fr
ASINCRONÍA ESPIRATORIA
PS
Ti LARGO
Ti CORTO
IMV’ o CMV
• Ajuste trigger (> 40%) • Ajuste Timax• Cambio a PC-CMV• Cambio de respirador**
• Trigger espiratorio alto• Ajuste trigger (< 40%)• Cambio a PC-CMV• Cambio de respirador**
Ti LARGO
IMV’
CMV
• Fr rescate
• Ti mandatorio > Ti• Fr mandatoria
• Ajuste Ti• Ajuste Fr
• Ajuste Ti rescate y Fr rescateIMV’
CMV
Ti CORTO
IPAP: presión positiva inspiratoria; Ti: tiempo inspiratorio; Fr: frecuencia respiratoria, HH: humidificador térmico; PS: presión de soporte; CSV: ventilación espontánea continua; PC-CMV: ventilación controlada por presión mandatoria continua; PC-IMV’: ventilación controlada por presión mandatoria intermitente con frecuencia de rescate (ver caps. 6 y 10); S/T: ventilación espontánea/temporizada; NAVA: neurally adjusted ventilator assist; Edi: actividad eléctrica del diafragma.
VAFO (Capítulo 20)Protocolo inicial de ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) aplicable a pacientes pediátricos con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
VAFO
Sensormedics 3100 A y B
FIO2Inicialmente 1
MAP
4 – 5 cmH2O > VM convencional
BIAS FLOW O FLUJO (L/m)
< 20 Kg: 20 – 30 20 – 50 Kg: 30 – 50
> 50 Kg: > 50
FRECUENCIA (Hz)
500 g – 2 Kg: 15 2 – 12 Kg: 10 13 – 20 Kg: 8 21 – 30 Kg: 7
> 30 Kg: 6
AMPLITUD O POWER SET
Inicialmente 40 Aumentar hasta conseguir vibración en ombligo en recién nacidos y lactantes y
muslo en niño mayor
Ti
33%
PACIENTE CON SDRAEstable hemodinámicamente: PVC: 8 – 15 mmHg o
Monitorización gasto cardiaco o Dopamina: 5 – 20 µg/Kg/m
SDRA: síndrome de distrés respiratoriuio agudo; PVC: presión venosa central; FIO2: fracción inspiratoria de oxígeno; MAP: presión media en vías aéreas; VM: ventilación mecánica; L/m: litros por minuto; Hz: hercios; Ti: Tiempo inspiratorio: m: minuto (s).
Modificación de parámetros durante la ventilación de alta frecuencia en función de la oxigenación y la ventilación*
Situación previa SpO2 Intervención inicial
PaCO2 alta
FIO2 ≤ 0,5< 88%
< 88 – 95%> 95%
↑ amplitud y FIO2** ↑ amplitud↑ amplitud y ajustar MAP
FIO2 > 0,5< 88%
88 – 95% > 95%
↑ amplitud y MAP **↑ amplitud y MAP↑ amplitud y ajustar FIO2
PaCO2 normal
FIO2 ≤ 0,5< 88%
88 – 95% > 95%
↑ FIO2
Ajustar MAPNo realizar cambios
FIO2 > 0,5< 88%
88 – 95% > 95%
↑ MAPValorar ↑ MAPAjustar FIO2
PaCO2 baja
FIO2 ≤ 0,5< 88%
88 – 95% > 95%
↓ amplitud y ↑ FIO2
↓amplitud↓ amplitud y ajustar MAP
FIO2 > 0,5< 88%
88 – 95% > 95%
↓ amplitud y ↑ MAP↓ amplitud y ↑ MAP↓ amplitud y ajustar FIO2
*Las intervenciones propuestas son orientativas: deberá considerarse siempre la situación del paciente, patrón de vibración y volumen pulmonar radiológico**La hipoxia y la hipercapnia pueden ser secundarias a complicaciones agudas (secreciones, migración del tubo endotraqueal, neumotórax, etc.) o a volumen pulmonar insufi ciente. Por tanto, además de los ajustes de FIO2 y amplitud, hay que valorar siempre la necesidad de aumentar MAPPaCO2: presión arterial de anhídrido carbónico; FIO2: fracción inspiratoria de oxígeno; SpO2: saturación trascutánea de oxígeno; MAP: presión media en la vía aérea
Ventilación neonatal (Capítulo 21)Resumen de programación convencional neonatal
Presión control Volumen controlAC + VG (PC-CMVa) or PS + VG (PC-CSVa) AC (VC-CMVs)
Vc: 5 – 6 ml/kg. PIP límite: 5 cmH2O por encima de la PIP que precisa para hacer el VG. Si no se dispone de VG, la PIP para conseguir
Vc adecuado
Vc: 5 – 6 ml/kg
PIP límite: 5 cmH2O por encima de la PIP que precisa para conseguir el Vc adecuado
PEEP: 5 – 7 cmH2O
Ti: 0,25 – 0,4 s
I:E: 1:1,5 – 1:3
Fr: 40 – 60 rpm
FIO2: necesaria SpO2 > 90%
Alarmas: Presión-Vc-VE-Apnea- FrAC: asistida/controlada; PS: presión de soporte; VG: volumen garantizado; PC-CMVa: ventilación mandatoria continua en presión controlada con esquema de control adaptativo; PC-CSVa: ventilación espontánea continua en presión controlada con esquema de control adaptativo; VC-CMVs: ventilación mandatoria continua en volumen controlado con esquema de control set-point; Vc: olumen corriente; PIP: pico de presión; PEEP: presión positiva al fi nal de la espiración; I:E: relación inspiración-espiración; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; SpO2: saturación transcutánea de oxígeno; Ti: tiempo inspiratorio; Fr: frecuencia respiratoria; VE: volumen minuto
Resumen de programación de ventilación de alta frecuencia
Babylog 8000 plus Sensor MedicsFIO2 Igual a la previa en VM convencional
Frecuencia (Hz)
< 1 kg9 – 10
1 – 2 kg7 – 9
2 – 3 kg5 – 7 12 – 15
Amplitud/∆P Adecuada para obtener VcHF (∆P inicial: 30 – 50%) 20 – 30%
VcHF 1,5 – 2 ml/kg -MAP Igual a la previa en VM convencional -
Ti - 33%VM: ventilación mecánica; VcHF: volumen corriente de alta frecuencia; MAP: presión media en vía aérea; Ti: tiempo insipiratorio; ∆P: variación de presión
Estrategias ventilatorias en síndrome de aspiración meconial, hernia diafragmática congénita e hipertensión pulmonar persistente neonatal
Patología de base Estrategia ventilatoria Objetivos gasométricos
Síndrome de aspiración meconial
Fr 40 – 60 rpm
Vc: 5,5 – 6 ml/kg o PIP necesaria para ese Vc
Te > 0,7 – 1 s y disminuir PEEP 3 – 4 cmH2O
PEEP: 4 – 5 cmH2O
Te: 0,5 – 0,7 s
Si existe atrapamiento aéreo Te > 0,7 – 1 s y disminuir PEEP a 3 – 4 cmH2O
pH: 7,3 – 7,4
PaO2: 60 – 80 mmHg
PaCO2: 40 – 50 mmHg
Hernia diafragmática
Fr: 40 – 80 rpm
Vc: 4 – 4,5 ml/kg o PIP necesaria para ese Vc
PEEP: 4 – 5 cmH2O
Ti cortos: 0,3 – 0,4 s
pH > 7.25
PaO2: 80 – 100 mmHg
PaCO2: 40 – 65 mmHg
SpO2 preductal > 85%
Hipertensión pulmonar
persistente
Fr: ≥ 60 rpm
Vc 5 ml/kg o PIP necesaria para ese Vc
PEEP: 4 – 5 cmH2O
Ti: 0,3 – 0,4 s
FIO2: 0,8 – 1
pH: 7,4 – 7,5
PaO2: 70 – 100 mmHg
PaCO2: 30 – 40 mmHg
Vc: volumen corriente; Fr: frecuencia respiratoria; PEEP: presión positiva al fi nal de la espiración; Te: tiempo espiratorio; PIP: pico de presión; Ti: tiempo inspiratorio; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; PaO2: presión parcial arterial de oxígeno; PaCO2: presión parcial arterial de anhídrido carbónico; SpO2: saturación transcutánea de oxígeno; rpm: respiraciones por minuto; s: segundos
Ventilación de transporte (Capítulo 22)Material respiratorio para el transporte pediátrico
Respirador pediátricoMonitor multiparamétrico: electrocardiograma, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura, presión arterial invasiva/no invasiva, pulsioximetría Capnografía (deseable)Analizador portátil de gases e iones (deseable)Aspirador eléctrico y manualSondas de aspiración de tamaño 6 a 14 GCánulas de Guedel números 00 a 5Mascarillas faciales transparentes para neonatos, lactante y niñosBolsas autoinfl ables pediátricas (500 ml) y adulto (1500 ml), con bolsa reservorioPinzas de Magill tamaño lactante y adultoLaringoscopio con palas rectas (números 0 y 1) y palas curvas (números 1 a 4) con pilas y bombilla de repuesto para el laringoscopioTubos endotraqueales con y sin balón, números 2,5 a 7,5Fiadores y lubricante para los tubos endotraquealesMascarillas y gafas nasales de distintos tamañosMascarillas laríngeas tamaños 1 a 3Equipo de cricotirotomía pediátrico y adultoBalas de oxígeno y aireHumidifi cadores de narizTubuladuras para conexión a fuente de oxígenoCatéteres de drenaje pleural tamaño 8 a 16 GVálvulas unidireccionales de HeimlichFonendoscopioTubuladuras del respiradorInterfases para ventilación no invasiva
Cálculo del consumo de gas para un niño con volumen minuto de 4 L/m, consumo interno del respirador utilizado de 1 L/m, tiempo de traslado previsto de 5 horas
CONSUMO TOTAL = 1 L/m+ 4 L/m = 5 L/m
CONSUMO TOTAL =CONSUMO INTERNO + VOLUMEN MINUTO
TIEMPO PARA EL CÁLCULO DE GAS QUE SE DEBE LLEVAR
5 horas × 2 = 10 horas = 600 min (doble del tiempo previsto de traslado)
TIEMPO PREVISTO DE TRASLADO = 5 HORAS
6,1kg
2/17 5,0L
250
200
315
150100
50
0
250
200
315
150100
50
0
CONSUMO TOTAL = 1 L/m+ 4 L/m = 5 L/m
CONSUMO TOTAL =CONSUMO INTERNO + VOLUMEN MINUTO
200 min = 1000 L ÷ 5 L/m
TIEMPO DISPONIBLE POR BOTELLA =GAS POR BOTELLA ⁄ CONSUMO TOTAL
3 botellas = 600 min / 200 min
BOTELLAS TOTALES =TIEMPO TOTAL INCLUIDA RESERVA ⁄ TIEMPO POR BOTELLA
TIEMPO PARA EL CÁLCULO DE GAS QUE SE DEBE LLEVAR
5 horas × 2 = 10 horas = 600 min (doble del tiempo previsto de traslado)
TIEMPO PREVISTO DE TRASLADO = 5 HORAS
1000 L = 200 atm × 5 L
GAS DISPONIBLE POR BOTELLA = PRESIÓN DE CARGA × VOLUMEN INTERNO
L: litro (s); m minuto (s); L/m: litros por minuto.
Concentración de oxígeno (%) requerida para mantener una presión arterial de oxígeno (PaO2) de 100 mmHg en función de la altura y la fracción inspirada de oxígeno (FIO2) previa.
Metros 0 600 1.200 1.800 2.400 3.000Pies 0 1.968 3.937 5.905 7.874 9.842
FIO2
0,21 0,23 0,25 0,27 0,29 0,320,30 0,33 0,35 0,38 0,42 0,450,40 0,44 0,47 0,51 0,55 0,600,50 0,54 0,59 0,64 0,69 0,750,60 0,65 0,70 0,76 0,83 0,900,70 0,76 0,82 0,90 0,97 10,80 0,87 0,94 10,90 0,98 1 Necesita presión positiva
1 1FIO2 necesaria = FIO2 actual × 760 mmHg/Presión barométrica
Ventilación mecánica domiciliaria (Capítulo 23)Patologías en pacientes pediátricos candidatos a ventilación mecánica domiciliaria (VMD)
Alteraciones del sistema nervioso central
• Trastornos congénitos y adquiridos del control del centro respiratorio (hipoventilación central primaria o secundaria a tumor, trauma, infección)
• Mielomeningocele y malformación de Arnold-Chiari• Atrofi a muscular espinal• Lesión medular
Patología neuromuscular
• Hipotonías congénitas• Miastenia gravis y síndromes miasténicos congénitos• Parálisis frénica y diafragmática• Miopatías• Distrofi a muscular• Enfermedad de Guillain-Barré• Botulismo• Hernia diafragmática
Alteraciones esqueléticas • Cifoescoliosis• Deformidades de la pared torácica
Cardiopatías congénitas y adquiridas
Patología respiratoria
Obstrucción de la vía aérea alta:• Síndromes malformativos craneofaciales (Pierre-Robin, Treacher-Colllins)• Laringotraqueomalacia• Fístula traqueoesofágica• Estenosis subglótica• Malformación de Arnold-Chiari• Parálisis de cuerdas vocales
Alteraciones broncopulmonares:• Displasia broncopulmonar• Fibrosis quística• Hipoplasia pulmonar• Complicaciones de neumonías infecciosas o químicas• Secuelas de síndrome de distrés respiratorio agudo• Fibrosis pulmonar
Enfermedades metabólicas • Glucogenosis• Mucopolisacaridosis
Criterios de insuficiencia respiratoria crónica
Alteraciones cardiopulmonares
Criterios clínicos
Escasa entrada de aire en la auscultaciónRetracción esternal, uso de músculos accesorios
Disminución de la actividadEscasa ganancia de peso
Criterios fi siológicos
PaCO2 > 45 mmHgPaO2 < 65 mmHg
SpO2 < 95% al aire ambiente
Alteraciones del sistema
nervioso central, neuromuscular y
esquelético
Criterios clínicos
Tos débilAcúmulo de secreciones en vía aérea
Uso de músculos accesoriosIncapacidad para tragar
Refl ejo de tos débil o ausenteDisminución de actividad
Criterios fi siológicos
Capacidad vital < 15 ml/kg (en niños mayores)PaCO2 > 45 mmHgPaO2 < 70 mmHg
SpO2 < 95% al aire ambientePaCO2: presión arterial parcial de anhídrido carbónico; SpO2: saturación transcutánea de oxígeno; PaO2: presión arterial parcial de oxígeno
Criterios clínicos de estabilidad necesarios para el alta de un paciente en ventilación domiciliaria
El paciente deberá estar libre de episodios repetidos de fi ebre e infecciónOxigenación estable, sin cambios en el respirador, durante la aspiración y los cambios posturalesVía aérea estable: traqueostomía madura, ventilación no invasiva con mínimo riesgo de aspiraciónCapacidad de eliminar secreciones, espontánea o con ayuda
Ausencia de disnea moderada mantenida y de episodios de disnea o taquipnea grave
Ausencia de alteración cardiaca o disritmias que supongan una amenaza de muerte para el niñoOxigenación adecuada. SpO2 > 90% con FIO2 < 0,6 y PEEP < 10 cmH2O
Función renal estable o en diálisis crónica
SpO2: saturación transcutánea de oxígeno; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; PEEP: presión positiva al fi nal de la espiración
Criterios clínicos para indicar ventilación mecánica domiciliaria (VMD) electiva
Insufi ciencia respiratoria crónica estable o lentamente progresivaSíntomas de hipoventilación o alteración del sueño: cefalea matutina, sueño intranquilo, pesadillas, hipersomnolencia diurna o hiperactividad, problemas cognitivos o del comportamiento, malnutrición, infecciones respiratorias recurrentes, enuresis, cor pulmonale (manifestación tardía)Alteraciones gasométricas PaCO2 > 45 – 50 mmHg en vigiliaHipoventilación nocturna (SpO2 < 88% durante más de 5 minutos consecutivos)
Alteración de la función pulmonar grave CVF < 20% del valor teórico (< 50% en patologías rápidamente progresivas)Hospitalizaciones repetidas por reagudizaciones respiratoriasAusencia de contraindicaciones para VNI: difi cultad importante para tragar, para drenar las secreciones, para toser con aspiración crónica; no colaboraciónLa hipoxia e hipercapnia aparecen a pesar de un adecuado tratamiento enérgico con fi sioterapia, broncodilatadores (si hay enfermedad pulmonar), antibióticos y soporte nutricional
CVF: capacidad vital forzada; PaCO2: presión arterial parcial de anhídrido carbónico; SpO2: saturación transcutánea de oxígeno; VNI: ventilación no invasiva
Material necesario para ventilación mecánica a domicilio (a valorar en cada paciente)
Respirador específi co para ventilación mecánica domiciliariaHumidifi cador de placa calentadora (o térmico)Aspirador de secreciones (portátil)PulsioxímetroVálvula de PEEP si no tiene el respiradorInterfasesBolsa de resucitación manual y mascarilla facialFonendoscopioValvula fonatoriaCircuitos completos del respirador, tubos corrugados, piezas conectoras, trampas de agua, tubos en Y (1)Sondas de aspiración del tamaño adecuadoCánulas de traqueostomía del tamaño correspondiente y menor (2)Tubo endotraqueal del tamaño correspondiente y menorCinta de sujeción de la cánula (3)Desinfectante para cánulas, povidona yodada, clorhexidinaIntercambiador de calor-humedad (HME) (4)Gasas estériles, apósitos, guantesSuero salino fi siológico, agua estérilLubricante no vaselinado (Silkospray®)
Según tipo de pacientesDispositivos de rehabilitación respiratoria: Cough assist, alpha 200®Fuente de oxígeno, oxímetro (si es preciso), tubos conductores de oxígeno y cánulas nasales, mascarillasBomba de alimentación, sonda nasogástrica de silicona (5), conexión de gastrostomíaJeringas de 50 ml, 10 mlMonitor de apneaSilla de ruedas, batería externaNebulizador de medicación(1) Se deben lavar en solución desinfectante una vez a la semana; si se dispone de ello se pueden reesterilizar con gas; el paciente debe tener en el domicilio por lo menos tres circuitos. (2) Cambiarlas cada 7 días; se desinfectan o esterilizan y se reutilizan. (3) Cambiarlas una vez al día. (4) Su efectividad puede durar hasta tres o más días. (5) Pueden mantenerse hasta 6 meses. Estos datos son aproximados porque el gasto de material fungible varía en cada paciente según su situación clínica. El paciente debe recibir suministro de material por lo menos para un mes
PEEP: presión positiva al fi nal de la espiración
Técnicas de ventilación mecánica a domicilio
InvasivaPresión positiva a través de traqueostomíaPresión negativa: marcapasos diafragmático
No invasiva
Presión positiva: mascarilla nasal, oronasal, facial total, piezas bucalesPresión negativa:
• Tanque• Coraza torácica• Poncho• Cama rotante• Cinturón respiratorio
Ventajas e inconvenientes de las diferentes técnicas de ventilación domiciliaria
Ventajas Inconvenientes
Traqueostomía
• Disminuye el espacio muerto y la resistencia de la vía aérea, reduciendo así el trabajo respiratorio
• Facilita la aspiración y el drenaje de secreciones• Permite ventilación mecánica continua
prolongada• Proporciona una ventilación efi caz• Previene las apneas obstructivas
• Invasividad• Requiere cuidados especiales, largo entrenamiento• Aumenta el coste• Altera la fonación• Complicaciones: infecciones, obstrucción,
granulomas, traqueomalacia, fístula traqueocutánea tras decanulación, etc.
VNI con presión positiva
• Fácil de aplicar• Corto entrenamiento, facilitando el alta a
domicilio• Evita la traqueostomía• Con respecto a VNI con presión negativa, no
produce apneas obstructivas, usa dispositivos portátiles, permite más movilidad
• Mayor posibilidad de ventilación inefi caz por fugas o asincronías
• Peor acceso a las secreciones• Vía aérea no asegurada• Problemas de interfase en niños pequeños• Difi cultad para usarla más de 18 horas al día• Incomodidad y escaras cutáneas• Riesgo de deformidad facial por el uso prolongado
VNI con presión negativa
• Puede evitar la traqueostomía• Fácil manejo y corto entrenamiento• Si solo se usa durante la noche, el paciente está
libre de aparatos durante el día• Menor coste que la traqueostomía• Deja libre el rostro• Evita la hipoplasia facial secundaria a la
mascarilla nasal o nasobucal de la VNI
• Ventilación menos efi caz• Inmoviliza al paciente (desventaja cuando se usa
durante muchas horas al día)• Inaccesibilidad del paciente para valoración y
cuidados (según dispositivos)• Puede producir apneas obstructivas que precisen
traqueostomía• Puede producir broncoaspiración en pacientes con
disfunción bulbar y problemas deglutorios • Vía aérea no asegurada• Puede producir dolor de espalda y hombros por el
supino
Marcapasos diafragmático
• Permite movilidad del paciente durante la ventilación
• Bienestar psicológico derivado de la independencia que produce y de la respiración “más fi siológica”
• Evita la hipoplasia facial secundaria a la mascarilla nasal o nasobucal de la VNI
• Posibilidad de cerrar la traqueostomía
• Precisa centro hospitalario experimentado para su implantación y control
• Puede producir apneas obstructivas que precisen traqueostomía
• Necesita cirugías para recambio y reparación de componentes
• Vía aérea no asegurada• No dispone de alarma de no funcionamiento por
desacoplamiento entre antena y receptor• Es incompatible con resonancia magnética• Pueden aparecer parálisis (transitoria o permanente)
o fatiga diafragmáticas, lesión del nervio frénico, infección
VNI: ventilación no invasiva
Ventilación en patrón obstructivo (Capítulos 24, 25 y 28)Pauta de tratamiento del estatus asmático
OXÍGENO
Fio2 necesaria para Spo2 > 92%
SALBUTAMOL
0,5 mg/Kg/h (máximo 15 mg/h)
β2 INHALADO CONTINUO
mediante bomba de jeringa a cazoleta
MALA EVOLUCIÓN
PARASIMPATICOLÍTICO INHALADO
(sobre todo si tremor o gran taquicardia)Bromuro de ipratropium nebulizado: 250 µg 3 veces en
la primera hora (cada 20 minutos asociado al salbutamol) Si no se observa mejoría tras 2 dosis, suspender
METILPREDNISOLONA IV
Iniciar en 2a inhalación de salbutamolBolo: 2 mg/Kg
Mantenimiento: 1 – 2 mg/kg/día cada 4 – 6 h
VNI
Sedación leve, si precisa para acoplarse β2 inhalado continuo (bomba de jeringa a cazoleta) en rama inspiratoria VNI
Salbutamol: 0,5 mg/Kg/h (máximo 15 mg/h)
Paco2 > 50 mmHg
VENTILACIÓN MECÁNICA ANTIHIPERINSUFLACIÓN DINÁMICA
Vigilar toxicidad de salbutamol: taquicardia, taquipnea, acidosis metabolica. Puede ocurrir con terapia iv o inhalada. Lactato normalmente elevado.
Considerar parar o reducir el tratamiento con salbutamol ante la sospecha de toxicidad.
CONSIDERAR β2 -AGONISTA CONTINUO. LIMITADA EVIDENCIA DE BENEFICIO
Paco2 > 60 mmHg o pH < 7,20
Pao2 < 60 mmHg con Fio2 > 0,5
Salbutamol iv 5 µg/Kg/m durante 1 h (dosis de carga) seguido de 1 – 2 µg/Kg/m
CONSIDERAR SULFATO DE MAGNESIO
bolo iv único (0,1 – 0,2 mmol/Kg; máximo: 10 mmol)
FIO2: fracción inspirada de oxígeno; SpO2: saturación transcutánea de oxígeno; PaCO2: presión parcial arterial de dióxido de carbono; PaCO2: presión parcial arterial de oxígeno; PaO2: Cociente arterio-alveolar de oxígeno; iv: intravenoso; m: minuto (s).
Algoritmo de ventilación mecánica en el estatus asmático pediátrico
MANTENER MISMOS PARÁMETROS
SÍ
Modo: VC
Vc = 6 – 10 ml/Kg
Fr = 10 – 20 rpm
Flujo inspiratorio = 1 L/Kg/m
PEEPe = 0 – 5 cmH2O
PEEP total = < 10 cmH2O
Volumen minuto = 100 – 110 ml/Kg
PARÁMETROS INICIALES
NO SÍPplat < 35 cmH2O
pH > 7,20
pH > 7,20 pH > 7,20
DISMINUIR Fr HASTA QUEPplat ESTÁTICA = 35 cmH2O
CONSIDERAR INFUSIÓN LENTA
DE HCO3
AUMENTAR Fr HASTA QUEPplat ESTÁTICA = 35 cmH2O
NO NO
SÍSÍ
Fr: frecuencia respiratoria; PEEP: presión positiva al final de la espiración; PEEPe: presión positiva extrínseca al final de la espiración; Pplat: presión plateu o presión meseta; CO3H: bicarbonato real; m: minuto (s).
Ventilación en patrón restrictivo (Capítulos 25 y 26)Definición de Berlín del síndrome de distrés respiratorio agudo
Clasificación de gravedad en el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) en pediatría según el grado de hipoxia
P/F = PaO2 /FIO2 IO = FIO2 × MAP × 100/PaO2
< 100: SDRA grave 100 – 200: SDRA moderado
200 – 300: SDRA leve
>16: SDRA grave8 – 16: SDRA moderado
4 – 8: SDRA leve*S/F = SpO2 /FIO2 *ISO = FIO2 × MAP × 100/SpO2
< 264 equivale a P/F < 300< 235 equivale a P/F < 200**
> 12,3: SDRA grave7,5 – 12,3: SDRA moderado
5 – 7,5: SDRA leve*Ajustar la FIO2 para obtener una saturación < 98% y > 90% para calcular el S/F y el ISO** Equivalencia demostrada, aunque no refl ejada como criterio en la defi nición del PALICCP/F: cociente presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; IO: índice de oxigenación; PaO2: presión arterial de oxígeno; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; MAP: presión media en la vía aérea; S/F: cociente saturación de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; ISO: índice de oxigenación en base a la saturaciónLos valores de S/F para las equivalencias de los P/F < 300 y < 200 están basados en los estudios publicados
Sugerencia de esquema diagnóstico-terapéutico aplicable al síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
INFILTRADOS BILATERALES
INFILTRADOS UNILATERALES
HIPOXEMIAS/F < 270
¿EAP?
NO SDRA
SDRA LEVE DISMINUCIÓNFr/Fc
SDRA S/F > 235
NO SI MANTENER BLPAP REEVALUACIONES PERIÓDICAS
Radiografía tórax
CPAP 5 cmH2O por 5 m,
seguido de BLPAP
SDRA GRAVEMantener BLPAP EPAP > 8 cmH2O
SDRA MODERADO
S/F ≤ 200NO Fc/Fr
S/F < 150
S/F 150 – 235
REEVALUACIÓN EN 1 – 2 HORAS
MONITORIZACIÓN ESTRECHA
INTUBACIÓN Y VM PROTECTORA
¿MEJORÍA?
• VC = PC• Vc = 6 ml/Kg• PEEP óptima para P/F 150 – 175(inicial ≥ 15 cmH2O)• Pplat ≤ 30 cmH2O• ΔP < 15
VALORAR
• Maniobras de reclutamiento• Posición prono• iNO• VAF si fuga aérea
S/F > 200
NO Fc/Fr
SI
MANTENER MEDIDAS
NO ECMO
S/F: saturación transcutánea de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; CPAP: presión continua en vías aéreas; BLPAP: ventilación no invasiva en dos niveles de presión; VM: ventilación mecánica; PC: ventilación controlada por presión; VC: ventilación controlada por volumen; Vc: volumen corriente; PEEP: presión positiva al final de la espiración; Pplat: presión meseta; ΔP: presión diferencial; VAF: ventilación de alta frecuencia; iNO: óxido nítrico inhalado; ECMO: oxigenación con membrana extracorpórea; m: minuto (s).
Esquema de maniobra de reclutamiento (Hodgson, 2011)
En la preparación previa a la maniobra el paciente debe estar en decúbito supino con la cabeza a 30º, sedado y si precisa relajado, ventilado en ventilación controlada por presión (PC), con un Vc = 6 ml/kg de peso ideal, Pplat < 30 cmH2O y FIO2 ajustada para obtener una SpO2 de 90 – 92%.
Se realiza un incremento escalonado de PEEP de 10 en 10 cmH2O cada 2 minutos manteniendo un gradiente de presión de 15 cmH2O. Una vez que se alcanza una PEEP de 40 cmH2O se inicia el descenso de PEEP cada 3 minutos a 25, 22, 20, 17 cmH2O, hasta alcanzar un nivel mínimo de 15 cmH2O.
Si se observa una disminución de ≥ 1% del máximo de la SpO2 durante el descenso de PEEP significa que se ha alcanzado el punto de desrreclutamiento. En ese caso, al igual que si se produce una desaturación ≤ 90% tras la desconexión del respirador, deberá realizarse un aumento de la PEEP hasta 40 cmH2O, con una diferencia de presión pico de 15 cmH2O durante 1 minuto, volviendo a un nivel de 2,5 cmH2O por encima del punto de reclutamiento, es decir la PEEP óptima.
La maniobra se deberá interrumpir si se produce una grave repercusión hemodinámica.
Al final de la maniobra se ajusta el Vc a ≤ 6 ml/kg con una Pplat ≤ 30.
Se recomienda realizar una maniobra al día.
De igual forma se puede realizar la maniobra con incrementos de PEEP de 5 en 5 cmH2O cada 2 minutos, con un descenso igual que el descrito previamente.
20
30
40
10
50
60
70
00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
PRESIÓN(cmH2O)
TIEMPO (m)
PIP
DP = 15 cmH2O
PEEP
35
20
45
30
55
4040
25
37
22
35
20
32
17
30
15
20 30 4010 50 60 700
CPT
CRF
VR
% CPT
PRESIÓN(cmH2O)
PIP: presión pico o pico de presión; PEEP: presión positiva al final de la espiración; ∆P: presión diferencial; m: minuto (s).
Ventilación mecánica en cardiopatías congénitas e hipertensión pulmonar (HTP) (Capítulo 27)Causas de insuficiencia respiratoria en las cardiopatías congénitas
Alteraciones del SNC(primarias o secundarias)
• Encefalopatía hipóxica• Patología extrapiramidal• Excesiva sedación• Agitación-dolor
Patología neuromuscular• Parálisis diafragmática• Debilidad muscular por malnutrición• Polineuropatía del niño crítico
Alteraciones de la pared torácica
• Cifoescoliosis• Deformidades post-esternotomía• Cierre esternal diferido
Vías respiratorias• Broncoespasmo• Laringotraqueomalacia• Compresión traqueobronquial por estructuras vasculares
Pulmonares
• Bronconeumonía• Atelectasias• Derrame pleural• Quilotórax• Neumotórax• Daño pulmonar inducido por la ventilación• Daño pulmonar inducido por la circulación extracorpórea• Síndrome del distrés respiratorio agudo• Displasia broncopulmonar
Cardiacas
• Insufi ciencia cardiaca• Edema agudo pulmonar• Hipoxemia grave• Arritmias• Lesiones residuales postquirúrgicas
Sistémicas
• Sepsis• Anemia• Malnutrición• Ascitis masiva
SNC: sistema nervioso central
Efectos respiratorios del flujo pulmonar aumentado o disminuido
Flujo sanguíneo Alteración Fisiopatología Problema respiratorio
Aumento del fl ujo
pulmonar
Aumento del volumen sanguíneo pulmonar
Disminución relación V/QHipoxia
Shunt D → IAumento de la masa pulmonar Disminución de la complianza
Aumento de la presión capilar hidrostática
Aumento del líquido en el pulmón Disminución de la complianza
Edema alveolar/intersticial
Disminución de los volúmenes pulmonaresAumento de la resistencia en la vía aérea
Aumento de la presión pulmonar
Obstrucción de la vía aérea (calibre mayor)
Aumento de la resistencia en la vía aérea
Aumento de la presión en AI
Obstrucción de la vía aérea (pequeño calibre)
Aumento de la resistencia en la vía aérea
Disminución del fl ujo
pulmonar
Disminución del volumen sanguíneo pulmonar
Aumento del espacio muerto Hipoxia
Hipoplasia vía aérea
Disminución del peso pulmonar Aumento de la complianza
Obstrucción de la vía aérea (pequeño calibre)
Aumento de la resistencia en la vía aérea
D: derecha; I; izquierda; AI: aurícula izquierda; V/Q: ventilación/perfusión
Programación de la ventilación mecánica en la hipertensión pulmonar (HTP)
Objetivo • Disminución de las RVP y mantener la CRF, evitando la sobredistensión
Programar en ventilación mecánica
• FIO2 elevada (0,6 – 1) para mantener PaO2 > 100 mmHg• Mantener PCO2 entre 30 – 35 mmHg• Vc: preferible entre 5 – 8 ml/kg• Pplat < 30 cmH2O• Fr: preferible programar en límite alto para la edad o algo más altas,
vigilando atrapamiento aéreo• PEEP óptima: evitando sobredistensión y desrreclutamiento • Maniobras de reclutamiento para evitar shunt
Otros
• Alcalosis con pH arterial > 7,4 (bicarbonato > 21 mmol/l), infundir bicarbonato intravenoso en caso de acidosis metabólica
• Sedación profunda +/- paralizantes musculares• Soporte de función de VD: precarga adecuada, inotrópicos,
vasodilatadores pulmonares (NO)• Control de la temperatura (36 – 37°C)
RVP: resistencias vasculares pulmonares; CRF: capacidad residual funcional; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; PaO2: presión parcial arterial de oxígeno; PCO2: presión parcial de anhídrido carbónico; Vc: volumen corriente; Fr: frecuencia respiratoria; PEEP: presión positiva al fi nal de la espiración; VD: ventrículo derecho; NO: óxido nítrico; Pplat: presión meseta
Ventilación mecánica en la fístula broncopleural (Capítulo 29)Medidas para reducir la probabilidad de neumotórax
Usar VC bajos (6 ml/kg, o menos en patología respiratoria grave como SDRA o broncoespasmo grave con atrapamiento aéreo)Evitar la hiperventilación (PCO2 < 40 mmHg) y tolerar hipercapnia permisiva en la patología respiratoria grave, siempre y cuando no esté contraindicadaEmplear la PEEP óptima para conseguir un adecuado reclutamiento alveolarEvitar autoPEEP: alargar el Te lo sufi ciente para evitar el atrapamiento aéreo: ventilación controlada por volumen (permite acortar la inspiración mediante el empleo de fl ujo inspiratorio alto), Te largo mediante disminución de frecuencia respiratoria o acortando la relación I:E, Vc pequeñoExtremar los cuidados cuando se intente colocar una vía subclavia, yugular o toracocentesisEvitar la infección nosocomialSDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo; PEEP: presión al fi nal de la espiración; I:E: Inspiración:Espiración; Te: tiempo espiratorio; PCO2: presión parcial de anhídrido carbónico ; Vc: volumen corriente
Manejo ventilatorio en pacientes con fístula broncopleural
Destetar y retirar la ventilación mecánica lo antes posible
Usar el menor número de respiraciones mandatorias (presión positiva) que permita una aceptable ventilaciónIntentar emplear ventilación espontánea contínua: presión de soporteUsar volúmenes corrientes bajos ≤ 6 ml/kg (sobre todo cuando existepatología respiratoria)Evitar hiperventilación, tolerar hipercapnia permisivaPresión al fi nal de la espiración (PEEP) óptima que evite el atelectotrauma de aquellos alveolos dañados, y el volutrauma de los alveolos en principio sanos (por recibir “su Vc” y parte del Vc correspondiente a los alveolos enfermos no reclutados)Evitar el atrapamiento aéreo: alargar tiempo espiratorio (disminuir frecuencia respiratoria, relación inspiración:espiración baja, minimizar el tiempo inspiratorio con fl ujos inspiratorios altos)Evitar relaciones inspiración: espiración invertidasUsar circuitos rígidos poco distensiblesUsar la menor presión de succión o aspiración para mantener el pulmón expandidoExplorar diferentes posiciones del paciente para minimizar la fugaTratar el broncoespasmo y otras causas de obstrucción al fl ujo aéreo:evitar el atrapamiento aéreoTratar enérgicamente la causa del fallo respiratorioSi el paciente lucha contra el respirador, intensifi car la sedoanalgesia yemplear relajación muscular si es necesarioValorar otros tratamientos:a. Intubación selectiva, ventilación independiente: requiere tubo de doble luz, con
uno o dos respiradores, con o sin sincronización. Solo publicados casos aisladosb. Ventilación de alta frecuencia: disminuye la fuga, pero no mejora el problema de
oxigenación en síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)c. Oclusión del tubo torácico durante la inspiración o aplicación de PEEP al tubo
torácico: publicados escasos pacientes en total; disminuye la fuga. No se puede practicar cuando hay varios tubos de drenaje
d. Broncoscopia para identifi car y ocluir la fuga, con balón o sustancias “sellantes” (fi brina, nitrato de plata, tetraciclina, gelfoam, celulosa, etc.): pocos casos publicados, pero en todos ellos disminuyó o cesó la fuga
Cuidados de enfermería en ventilación mecánica (Capítulo 31)Algoritmo de higiene y antisepsia
LAVADO DE MANOS
LAVADO Y CEPILLADO CON SOLUCIÓN JABONOSA
• Cuando exista depósito de materia orgánica
• Cuando las manos estén visiblemente sucias• Antes y después del contacto con el paciente o su entorno.
• Antes de realizar una tarea aséptica.
• Tras la exposición a líquidos corporales del paciente.
LAVADO CON SOLUCIÓN ANTISÉPTICA
• Cuando no haya depósito de materia orgánica y las manos estén visiblemente limpias
USO DE GUANTES
LIMPIOS/NO ESTÉRILES
• Contacto con secreciones
ESTÉRILES
• Contacto con partes del paciente u objetos inanimados estériles
• Técnicas que requieran procedimiento estéril
Exposición a aerosoles o sustancias proyectables del paciente
Procesos respiratorios infecciosos del manipulador
Protección de pacientes inmunodeprimidos
Exposición a aerosoles, gotas y partículas proyectables del paciente infectado
MASCARILLA
BATA NO ESTÉRIL
PROTECCIÓN OCULAR
Algoritmo intubación oronasotraqueal
INTUBACIÓN ORAL/NASAL
A) MANUAL: BOLSA DE RESUCITACIÓNB) RESPIRADOR
POSICION INCORRECTA
• Aspirador/sondas
• Bolsa de resucitación
• TET (3)
• Laringoscópio
• Pinza Magill/fiador
• Fijaciones
• Lubricante
• Protectores de piel
MATERIAL
Incremento Fio2 > 0,85 de la basal
Neonatos y lactantes pequeñosIncremento Fio2 ≤ 0,85 de la basal
1. Apirar TET
2. Aspirar buconasofaringe
3. Desinflar balón
4. Colocar TET en su posición
5. Fijar a sujeciones
6. Inflar Balón
1. HIPERVENTILAR
2. MEDICAR
3. ASPIRAR NARIZ, BOCA, FARINGE
4. INTUBAR
5. FIJACIÓN PROVISIONAL
6. INFLAR BALÓN
7. COMPROBACIÓN/CORRECCIÓN
8. FIJACIÓN DEFINITIVA
9. INFLAR BALÓN
10. CABECERA 35 — 40º
11. CORREGIR ENTRADA TET
12. FIJAR VM Y TUBULADURAS
• Guantes limpios
• Mascarilla
• Valorar si bata y pantalla ocular
INTUBADOR
• Guantes limpios
• Mascarilla
• Valorar si bata y pantalla ocular
AYUDANTE
• Guantes limpios
• Mascarilla
AUXILIAR
PERSONAL
• En la cabecera
• Decúbito supino
• Cabeza alienada
• Extensión del cuello
• Buena luz
POSICIÓN DEL PACIENTE
• Atropina
• Sedante
• Relajante
• Otros
MEDICACIÓN
TET: tubo endotraqueal; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; VM: ventilación mecánica o ventilador mecánico.
Algoritmo de aspiración por el tubo endotraqueal
SITUADO EN CABECERA DE CAMAVISIBILIDAD DE MONITORES
MEDIDAS DE HIGIENE/ANTISEPSIA
EJECUTOR SECUENCIA EN EL PACIENTE ASISTENTE
PACIENTE COLABORADOR O SEDADO +/- RELAJADO
SECRECIONES VISIBLES POR TET
SECRECIONES NO VISIBLES POR TET
ASPIRANDO
SIN ASPIRAR
SITUADO EN LATERAL DE CAMAMEDIDAS DE HIGIENE/ANTISEPSIA
HIPEROXIGENA
OFRECE SONDA ESTÉRIL
ASISTE
COMPRUEBA ASPIRACIÓN
CONECTA SONDA A MANGERA DE ASPIRACIÓN
INTRODUCE SONDA
ABRE TET Y LO SUJETA EN SU POSICIÓN
CONECTA TET A VENTILADORHIPEROXIGENA
VALORA NUEVA ASPIRACIÓN
LAVA MANGUERA DE ASPIRADOR
CONECTA TET A VENTILADORAJUSTA TUBULADURAS
VALORA ASPIRACIÓN NASAL, ORAL Y FARÍNGEA
RECUPERACIÓN DE CONSTANTES
ACOMODAR AL PACIENTE Y RESTAURAR EL ENTORNO
TET: tubo endotraqueal.
Algoritmo de montaje del sistema de ventilación mecánica no invasiva
CONEXION EN T FILTRO
CALENTADOR HUMIFICADOR
VENTILADOR
Toma de O2 externa
Sin mezclador de O2
Fio2estable
Fio2inestable
Cable sensor de temperaturaCable calentador de resistencia
TUBULADORA CALEFACTADA
TUBULADORA NO CALEFACTADA
SERVOCONTROL CONTROL MANUAL
SIN ORIFICIO FUGA CONTROLADA
CON ORIFICIO FUGA CONTROLADA
INTERFASE VENTED INTERFASE NO VENTED
Con mezclador de O2
Conectado al extremo distal de la tubuladora o a la Interfase
ARNÉS
SEGMENTO DE PRESIÓN
O2: oxígeno; FIO2: fracción inspirada de oxígeno.
Algoritmo de secuencia de preparación previa al inicio de la ventilación no invasiva (VNI)
ACONDICIONAMIENTO
ACOMODACIÓN
APLICACIÓN DE LA TÉCNICA
DEL ENTORNO
DEL PACIENTE• Identificación
• Vía aérea permeable
• Sonda nasogástrica
• Prevención lesionescutáneas:
• Analgesia/sedación
• Programar pausas
• Posición Fowler
• Correcciones de la postura
• Seguridad y contención
EDUCACIÓN • Respirar con eficacia
• Tos eficaz
• Alivio distensión abdominal
• Sellado interfase
• Maniobras de Valsalva
• Revisión de zonas de apoyo y contacto
• Comprobación y renovación de protectores
• Prevención de lesiones cutáneas
• Aspiración de secreciones
• Higiene
• Alimentación
• Administración de fármacos y cuidados
• Comprobación de la tolerancia a descansos de VNI
• Otros
• Preparación de la piel
• Apósitos protectores
• Ácidos grasos hiperoxigenados
• Crema hidratante
INTEGRACIÓN E IMPLICACIÓN DEL PACIENTE
• Reducción de estresores
• Potenciar confianza en el personal y aparataje
Algoritmo de aplicación de la ventilación mecánica no invasiva
COLOCAR EL ARNÉS AL PACIENTE
PONER EN MARCHA EL RESPIRADOR
AJUSTE PROGRESIVORESPIRADOR E INTERFASE
REPLANTEO ABORDAJE
CAMBIO DE MODO VNI
CAMBIO INTERFASE
VM: VENTILACIÓN MECÁNICA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
ÉXITO FRACASO
CONECTAR INTERFASE ATUBULADURA
FIJAR INTERFASE AL ARNÉSDEL PACIENTE
CONECTAR INTERFASE ATUBULADURA
APLICAR INTERFASE ALPACIENTE
FIJAR INTERFASE AL ARNÉS
VM: ventilación mecánica; VNI: ventilación no invasiva.
Algoritmo de cuidados de enfermería al paciente sometido a ventilación mecánica no invasiva con Helmet
PREPARACIÓN PREVIA
APLICACIÓN
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
HELMET
• Tamaño adecuado
• Válvula de PEEP a 5 cm H2O
1. Introducir cabeza en Helmet abierto
2. Ajustar arnés
3. Ajustar almohadilla
4. Cerrar Helmet
5. Conectar CPAP/Helmet
6. Ajustar y corregir postura del paciente
7. Medidas de contención y seguridad
• Asegurar la apertura de la vía aérea
• Corregir fugas
• Comprobar niveles de presión
• Programar pausas
• Corregir postura
• Proporcionar confort
• Constantes vitales
• Vigilancia de signos de fracaso de la técnica
• Cuidados de órganos: ojos, oidos, mucosas, etc.
PACIENTE
• Mantenimiento de medidas previas de soporte ventilatorio
• Cuidados de la piel
MATERIAL
• Respirador, CPAP o fuente de gases a presión
• Calentador humidificador
“En general, en ciencias de la naturaleza buscamos una nueva ley cientí�ca según el proceso siguiente. Primero la conjeturamos: suponemos que esa ley es cierta. Después computamos las consecuencias de esta suposición: deducimos qué implicaciones tendría que esa ley que supusimos fuera correcta. Y entonces, mediante un experimento, comparamos directamente el resultado de nuestro cálculo con la naturaleza, para ver si funciona. Si no coincide con el experimento, nuestra conjetura es errónea. En esta sencilla a�rmación está la clave de la ciencia. No tiene ninguna importancia lo bonita que sea tu suposición. Tampoco importa nada lo listo que seas tú, quién fue el que hizo la suposición o cual sea su nombre o su cargo: si no está de acuerdo con el experimento, está equivocada. (…) Intentemos demostrar que estamos equivocados tan rápidamente como sea posible, porque sólo de esa manera podremos encontrar el progreso”.
Richard P. Feynman (Premio Nobel de Física en 1965). �e Character of Physical Law
Como buen libro de ciencia, ésta ha sido la �losofía que hemos perseguido los autores para su elaboración.
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