manual estab transp criança
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Estabilização da Criança Gravemente DoenteTRANSCRIPT
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2013 Coorden
Departa
ESTCR
Coorden
Dr. FrancDr. Maris
pela ACSS procequiparada a certif
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Pediatria do
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o n. 015/19-10-RT, de acordo co
CHLN
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-2000 e despach
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CHLN
o ministerial de 2a Portaria n. 851
SPORTE DOEN
26-01-2001 1/2010 de 6-09-2
TE DA NTE
2010
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NDICE
1.INTRODUO
FranciscoAbecasisCHLN
2.ABCDOTRANSPORTE
FranciscoAbecasisCHLN
3.ABORDAGEMDAPARAGEMCARDIORRESPIRATRIA
CatarinaSilvestreHFF
4.AFOGAMENTO
AnabelaFerroCHLN
5.ANAFILAXIA
MartaOliveiraHDE
6.ARRITMIAS
FilipaPrataCHLN
7.ASMAGRAVE
TeresaNunesCHLN
8.BRONQUIOLITE
HelenaAlmeidaHFF
9.CARDIOPATIACONGNITA
PedroNunesHFF
10.CETOACIDOSEDIABTICA(C.A.D.)
PaulaAzeredoHGO
11.COMA
ManuelaCorreiaCHLN
12.CONVULSES(ESTADODEMALCONVULSIVO)
ClaraAbadessoHFF
13.DRENOSTORCICOS
FranciscoAbecasisCHLN
14.INSUFICINCIACARDACAAGUDA
PedroNunesHFF
15.INTOXICAES
FtimaRatoINEM/CIAV
16.INTUBAO
JooFarelaNevesHDE
17.LARINGITE/OBSTRUOVIAAREA
HelenaAlmeidaHFF
18.NEUROCIRRGICOS
LeonorBotoCHLN
19.ONCOLGICOS
JooEstrada,MartaOliveiraHDE
20.QUEIMADOS
JooFarelaNevesHDE
21.SEPSIS
MarisaVieiraCHLN
22.TRAUMA
CristinaCamiloCHLN
23.TRAUMATISMOCRANIOENCEFLICO
CristinaCamiloCHLN
24.VENTILAOMECNICA
HelenaAlmeidaHFF
25.ACRNIMOS
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Contedo 1.INTRODUO...........................................................................................................................4
2.ABCDOTRANSPORTE..............................................................................................................6
3.ABORDAGEMDAPARAGEMCARDIORRESPIRATRIA..............................................................8
4.AFOGAMENTO.......................................................................................................................11
5.ANAFILAXIA...........................................................................................................................12
6.ARRITMIASCARDACAS..........................................................................................................14
7.ASMAGRAVE.........................................................................................................................16
8.BRONQUIOLITE......................................................................................................................17
9.CARDIOPATIACONGNITA.....................................................................................................19
10.CETOACIDOSEDIABTICA(C.A.D.)........................................................................................23
11.COMA..................................................................................................................................25
12.CONVULSESESTADODEMALCONVULSIVO.....................................................................28
13.DRENOSTORCICOS............................................................................................................30
14.INSUFICINCIACARDACAAGUDA........................................................................................31
15.INTOXICAES.....................................................................................................................34
16.INTUBAO.........................................................................................................................36
17.LARINGITE/OBSTRUOVIAAREA...................................................................................40
18.NEUROCIRRGICOS..............................................................................................................42
20.QUEIMADURAS....................................................................................................................47
21.SEPSIS..................................................................................................................................51
22.TRAUMA..............................................................................................................................53
1.AVALIAONOMOMENTODOCONTACTOTELEFNICO........................................................53
2.ABORDAGEMDOPOLITRAUMATIZADO:ACBCDE...................................................................53
AMANUTENODAVIAAREAECONTROLOCERVICAL.........................................................53
23.TRAUMATISMOCRANIOENCEFLICO(TCE).........................................................................58
3.AVALIAO.............................................................................................................................58
4.ABORDAGEMDOTCE:ACBCD.................................................................................................58
24.VENTILAOMECNICA......................................................................................................60
25.ACRNIMOS........................................................................................................................63
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1.INTRODUOOmanualdeestabilizaoetransportedacrianagravementedoentesurgeinseridonumasriedeacesquevisamapreparaodasequipasque integramonovoServiodeTransportededoentes crticosnaZonaSuldePortugal.EsteServiodenominadoSuporteAvanadodeVidaPeditrico (SAVPeditrico)comeoua funcionarnodia1/1/2010.TendoemcontaasituaoactualdotransportededoentescrticosemPediatrianaZonaSuldePortugal,erafundamentalacriaodeumsistemaorganizadodetransporteinterhospitalarparaestescasos. Ascrianasquenecessitamdecuidadosintensivosdevemsertratadasemunidadesespecializadas
de centros tercirios com recursos tcnicosehumanos adequados gravidadeda sua situao.Com a diferenciao crescente ao nvel dos cuidados de doentes crticos, no possvel paramuitoshospitaisassegurarascondiesnecessriasparaoferecerestetipodecuidadosacrianas.Poressemotivo,frequenteanecessidadedetransfernciadeumacrianagravementedoentedeumHospitaldeNvelIouIIparaumadasunidadescapazesderespondersituao.Anualmentesorealizadoscercade250transportesdestetiposnaZonaSuldoPas.
Nestemomento, existem cincoHospitaisna Zona SuldePortugalContinental comUnidadesde
Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP): Hospital de Santa Maria, Hospital de Dona Estefnia,HospitalGarciadeOrta,HospitalFernandoFonsecaeHospitalCentraldeFaro.
Vrios estudos demonstram que o transporte de doentes crticos feito por uma equipa
especializada permite reduzir amorbilidade emortalidade. Alm dos benefcios bvios para osdoentes,este tipode transportemostrouumaboa relaocustobenefcio.Oobjectivoqueascondies no transporte sejam iguais ou superiores s condies antes do transporte e nuncapiores.O sistema de transporte deve permitir que os cuidados intensivos se desloquem at aodoenteenoodoenteataoscuidadosintensivos.
NaZonaSuldoPasnoestavacriadaumaestruturadetransporte interhospitalarparadoentescrticos em idade peditrica. Este transporte feito, namaioria das vezes, por uma equipa doHospitalqueenviaacriana,emcondiespoucoadequadaseporpessoalsemtreinoespecficoemtransporte.
Ascondiesparaqueestesistemafossecriadocomalgumagarantiadesucessojexistiam.
Existia jumaexperinciadesucessonaorganizaodotransporte interhospitalarespecializado.
OSubSistemadeTransportedeRecmNascidosdeAltoRisco,integradonoInstitutoNacionaldeEmergnciaMdica(INEM)ecomcoberturanacional,existedesde1987epermiteaprestaodesocorrode emergncia a recmnascidos em situaode risco eprematuros,proporcionandootransporteparahospitaisondeexistamunidadesdeNeonatologia.Anualmentesotransportadoscerca de 1000 recmnascidos por estas equipas em todo o pas.Na Zona Centro do Pas estesistemadetransportefoialargadoparaincluirtodasascrianasemidadepeditricaetemsidoumexemplodesucessonestarea.
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OHospitaldeSantaMariareneascondiesideaisparaorganizarestetipodetransporte:
o AUnidadedeCuidadosIntensivosPeditricos(UCIPed),admiteactualmentecercade25%das crianas internadas em cuidados intensivos a nvel nacional; recebe desde 1989doentes politraumatizados de toda a Zona Sul do Pas e o Centro de NeurotraumaPeditricodesdeDezembrode2002;
o Possui um servio de Pediatria com diferenciao em vrias subespecialidades (cirurgiapeditrica, neurologia, pneumologia, nefrologia, infecciologia, gastrenterologia, doenasmetablicas,endocrinologia,hematologia)quepermitedarapoioadoentescomtodosostiposdepatologia;
o Tem apoio permanente (24h/dia) de vrias especialidades mdicocirrgicas (cirurgiaplstica, cirurgia vascular, neurocirurgia, neurorradiologia de diagnstico e interveno,oftalmologia,ortopedia,otorrinolaringologia,imagiologia);
o TemsediadaumaequipadoINEM/VMERepossuiHeliporto. O INEM,organismodoMinistrioda Sade responsvelpor coordenaro funcionamentodeum
Sistema Integrado de EmergnciaMdica, possui j uma ampla experincia no transporte dedoentes.
Nestesentidofoicriadoumsistemadetransportedecrianasgravementedoentes,commaisde28diasdevidaemenosde18anos,ousejaataos17anose364dias, intituladoSAVPeditrico.O transportederecmnascidosataos28diasdevidacontinuaaserasseguradopelosistema jexistente INEMrecmnascidos.OsDistritosabrangidosporestetransporteespecializadoso:Lisboa,Santarm,Portalegre,Setbal,vora,BejaeFaro.O servio de transporte SAV Peditrico consiste numa ambulncia, tripulada por um enfermeiro e ummdicocomexperincianaestabilizaodecrianasgravementedoenteseumTcnicodeAmbulnciadeEmergncia (TAE).Estaambulnciaestdotadadoequipamentonecessrioestabilizaoe transportedestetipodedoentesefuncionar24h/diatodososdiasdoano.Pretendese com este manual dar algumas linhas orientadoras na abordagem das patologias maisfrequentesem idadepeditrica,comespecialnfasenassituaesmaisgraveseadequandosemprequejustificadoasatitudesaoambientedetransporte.Oscaptulosdestemanual foramescritospelosvrioselementosque integramaequipade transporteequecontriburamdeformadecisivaparaqueomesmofossepossvel.
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2.ABCDOTRANSPORTE
INTRODUO Odoentedevesersempreestabilizadoantesdeseiniciarotransporte Aexcepoaestaregrasosituaesemqueotratamentodefinitivosejaurgenteenoesteja
disponvelnolocal(ex.emergnciasneurocirurgicas) Realizartodososprocedimentosnecessriosnohospitaldeorigem Anteciparcomplicaespossveis
AVIAAREA Indicaesparaintubao
o LimiarparaintubarmaisbaixodoquenaUCIPo Protecodaviaareao ComacomGCS98%)o Doenapulmonargrave(pH>7,25,pCO25070mmHg,SpO2>90%)
Fazergasimetriaapsalgunsminutosnoventiladordetransporte MonitorizarETCO2emtodososdoentesventilados Seproblemascomaventilao:
o Extubao/obstruoTET/pneumotraxo Aspiraro RepetirRxseaindanohospital
CCIRCULAO AvaliarFC,PA,TRC,temp.extremidades,estadoconscincia Acessovascularadequadofundamental
o Mnimo:2viasperifricasfuncionanteso CVCseinotrpicos(femoral>jugular)o Intrasseasenecessrioo Considerarlinhaarterialseinotrpicos(noumaprioridadeenodeveatrasaro
transporte)
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Fludos
o Manuteno Glicemia150mg/dLNaCl0,9% 2/3necessidades Glicemia40mL/Kgintubar(CVCeinotrpicos)
Inotrpicoso Dopamina/Dobutamina(510mcg/Kg/min)o Noradrenalina(semCVC)
DDROGAS/NEUROLGICO Drogas(frmacos)
o Prontasausar(jdiludas)o Bemidentificadaso Noesqueceroflusho Terlmenlivreparabluso Oxignio(3L/200bara15L/mindpara40min)
Neurolgicoo Avaliarestadoconscinciaeregistar(GCSe/ouAVPU)o Noesquecerglicemiao Analgesiaesedaoadequadas(maisquenaUCIP)o Curarizaosemcasosexcepcionais(ex.ventilaoagressiva)
EEXPOSIO Apsavaliaonolocaltaparparatransporte Manternormotermia Exporacessosev(fcilacesso) TraumaImobilizaes/colarcervical
FFAMILIARES Informaobreveecordial Dizerquemsomoseparaondevamos Nodevemseguiraambulncia
INFORMARAUCIPDEDESTINOAPSESTABILIZAONOLOCAL Horaprovveldechegada Estadodacriana NecessidadeschegadaUCIP
o Hemoderivadoso Ventilao(convencionalouVAFO)o HDFVVCo Apoiodeoutrasespecialidadeso ECD(TC,RM,angiografia)
Trazertodososexames(Rx,TC,anlises)edocumentaopossvel
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3.ABORDAGEMDAPARAGEMCARDIORRESPIRATRIA
ConjuntodemedidasquesedevemaplicarparatratamentodefinitivodaParagemCardiorrespiratria(PCR),restaurandoarespiraoespontneaeacirculao,minimizandoalesocerebralanxica.Passosdareanimaocardiorespiratriaavanada:
A OptimizaodaViaarea(Airway)B Optimizaodaventilao(Breathing)C Acessosvasculareseoptimizaohemodinmica(Circulation)D MonitorizaodeECG,diagnsticoetratamentodearritmias
ViaareaeVentilao
1 Aberturadaviaarea2 Introduodecnulaorofaringea(tubodeGuedel;tamanhodotubo:Distnciaentreonguloda
mandbulaeosincisivossuperiores)3 Aspiraodesecreeseextracodecorposestranhos4 Ventilaocommscaraeinsufladormanual(Ambu)5 Entubaoendotraqueal
CirculaoVerificaodeumpulsocentralemassagemcardacaexterna(15compressestorcicaspara2insuflaes).Seodoenteestentubadononecessriasincronizaoentreamassagemeaventilao,devendoamassagemsercontnua.Viasdeinfuso,frmacoselquidosViavenosaperifrica(viadeeleio)Viaintrassea(faceanterointernadatbia2cmabaixodatuberosidade)Viaendotraqueal(tilparaadrenalina,atropina,lidocana,naloxona)Viavenosacentralaveiafemuralolocaldeeleio
Idade(Anos) Peso(Kg) NTET DistnciaBocaNariz
Lmina
Prtermo 2,53 0RN >2 33,5 9 11 013m 6 3,5 10 12 1
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FrmacosAdrenalina(1ampola1:1.000tem1mg/ml)Indicaes:Assistolia,actividadeelctricasempulso,bradicardiagrave,fibrilhaoventricularrefractriaadescargaselctricasPreparao:paraadministrarporviaevouIOdeveserdiluda(1ampolaem9mldeSF).Dose:0,01mg/Kgou0,1mL/Kgdasoluodiluda(1:10.000).Podeserrepetidacada35minutos.Viaendotraqueal0,1ml/kgdeadrenalinapura(1:1.000).Bicarbonatodesdio8,4%(1ampola=1ml=1mEq)Utilizaocontroversa.Indicaes:PCR>10minutos;acidosecompH
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Apartirdaquidesfibrilharde2/2minedaradrenalina4/4minenquantoritmodesfibrilhvel
CCirculationVerificarpulso/circulao
Compressestorcicas((15)Ventilar(2)
AAirway(abrirViaarea)
BBreathing(Verrespirao)
5respiraesefectivas
Estabelecerumritmo
AlgoritmodaFV/TVsempulso Algoritmodaassistoliaou
ActividadeElctricasemPulso
Desfibrilhao(4J/kg)
RCP2minutos Comprovarritmo
RCP
Ventila rcomO2a15l/mEntubao Canalizarvia
RCP2minutos Comprovarritmo
Adrenalina0,01mg/kgev/IO Desfibrilhao(4J/kg)
Desfibrilhao(4J/kg)
RCP2minutosComprovarritmo
Adrenalina0,01mg/kgev/IODesfibrilhao(4J/kg)
AmiodoronaDesfibrilhao(4J/kg)
VentilarcomO2EntubaoCanalizarvia
Adrenalina0,01mg/kgev/IO
RCP2minutosComprovarritmoRCP2minutos
ATENO:Corrigircausasreversveis: hipoxmiahpovolmiahiperhipokalimia hipotermiaPneumotorxtamponamentocardico Txicos Tromboembolismo
RCP2minutosComprovarritmo
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4.AFOGAMENTO
Definio:insuficinciarespiratriaresultantedesubmersoouimersoemlquidoFactoresprognsticofavorveis:
1. Submersoinferiora15minutos2. PCR7.00entradanaUcip
Pulmo
1. Oxigenao:mantersaturaes>90%2. Hipercapniapermissiva(exceptoseTCE)3. Recrutamento(PEEP,VAFO)4. Aspiraosecrees5. Colheitadesecreesbrnquicas/lavadobroncoalveolarparaculturas
SNC
1. Manternormoglicemia(80150mg/dL)2. Mantersdionolimitesuperior(140145mmol/l)3. ConsiderarNaCla3%sehiponatremia4. ArrefecimentoseTemp>375. Considerarinduodehipotermianasprimeiras48horas(3435C,tempcentral)6. NormasTCE7. TC/RM
OutrasLesesassociadas
1. Imobilizaocolunacervical2. Hemorragia,fracturas
Equilbriohidroelectroltico
1. Restriohdrica:50%necessidades(sorofisiolgico+/dx)2. Balanohdriconegativo3. Monitorizaosdio44horas4. Riscorabdomilise(CPK)
Infecopulmonarsecundria
1. Riscoaumentadoapsprimeiras24horas(afogamentosecundrio)2. Antibioticoterapiaecorticoterapiaprofilcticasnoindicadas3. Colheitadesecreesbrnquicas/lavadobroncoalveolar4. Microorganismosmaisprovveis
a. Gram+:Streptococcuspneumoniae,Staphylococcusaureusb. Gram:Pseudomonassppc. Aspergillusspp
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5.ANAFILAXIA
CritriosdeDiagnstico:Presenadepelomenosumdosdoiscritrios:
a) Inicio sbito (minutos a horas), com envolvimento de pele emucosas (urticria, prurido/rashgeneralizado,edemalbios/lngua/vula)associadoapelomenosumdosseguintes:
1) Compromissorespiratrio(dispneiabroncospasmo,estridor)
Ou2) Hipotenso/sintomasdehipotenso(sncope,tonturas)
b) Ocorrnciadedoisoumaisdosseguintes,minutosahorasapsexposioaalergneoprovvel:1) Envolvimentodepeleemucosas2) Compromissorespiratrio3) Hipotensoousintomasdehipotenso4) Sintomasgastrointestinaispersistentes(dorabdominalemclica,vmitos)
ProtocolodeActuao
Removeroalergneoconhecidoouprovvel
AssegurarviaareaOxigniosuplementar(FiO2100%)
Deitaropacienteeelevarosmembrosinf.
Adrenalinasoluo1:1.000i.mIdade Dose0,01mL/Kg(10mcg/Kg) 6meses6anos0,12mL(120mcg) 612anos 0,25mL(250mcg) >12anos 0,5mL(500mcg)
Repetirde5em5minutosSenohouvermelhoriaclnicaaps3dosesAdrenalinasoluo1:10.000e.v.oui.o.
5a10mcg/Kg/dose(0,05a0,1mL/Kg/dose)
Adrenalina (0,3 mg/Kg em 50 mL) em perfuso
ExpansocomSF20mL/KgRepetirsenecessrio
Corticide(paraprevenirareacobifsicaqueocorre6a8hapscontacto)Hidrocortisona(i.moue.v.lento)
12anos:100500mg
Outrasaces:Salbutamolinalado(0,03mL/Kg/dose:min:0,3mL;mx.1mL)sebroncospasmopersistente
Antihistamnico
Clemastina:0,025mg/Kg/dosei.moue.v(mx.2mg)
Ou
Hidroxizina:1mg/Kg/dosei.m.(mx.100mg)
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Indicaesparaintubaotraqueal:
Obstruodaviaarea Colapsocardiorrespiratrio
Antesdaintubao: Se evidncia de obstruo da via area contactar com urgncia anestesia (provavelmente
necessrioinduoanestsicaepodesernecessrioviaareacirrgica)DarAdrenalina10mcg/Kgi.m.efazeraerossolcomAdrenalina5mL(1:1000)enquantoseaguardaDepoisdaintubao:Ventilao:
ControlodePresso(PIP7,2 PEEP510cmH2OparasuperaraPEEPintrnseca Ponderarcurarizao
Outrasaces: Cinesiterapiaregulareaspiraodesecrees Broncospasmodevesertratadosegundooprotocolodaasma AtenoPneumotrax! Ocasionalmente necessria perfuso de adrenalina (vasodilatao persistente e/ou
broncospasmo) PonderarBicarbonatodesdionocasodeacidosegrave/refractria Investigao:efectuarcolheitadesangueat1a2hapsreaco(doseamentodetriptase
srica) Se vasodilatao / choque refractrio averiguar se doente faz betabloqueantes e neste
casoadministrarglucagonevConsideraesparatransportesuspeitadealergiaaoltexUtilizaodematerialsemltex,nomeadamenteluvas,mscarasanestsicaseelctrodosdeECG.
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6.ARRITMIASCARDACAS
Introduo Nascrianas,asarritmiasquepemavidaemriscosorarasesomaisfrequentementeoresultado
doqueacausadedoenagrave. Nagrandemaioriadasvezesataquicardiaeabradicardiasosinusais. Ocorrememsituaesdepatologiacardacaaguda(ex.miocardite,enfartedomiocrdio),alteraes
estruturaisoudasviasde conduooupodemocorrerde forma intermitentenum coraonormal;analisarahistriaclnica(ex.episdiosdepalidez,sudorese,dificuldaderespiratria,apneias)
Asmedidasdesuportesotoimportantescomootratamentonasarritmiascardacas(especialmenteaventilaonochoque)
PrincpiosGeraisdeActuao MonitorizaodoECGcom12derivaes Registo contnuode tirade ritmodurante a administraode adenosinaoudurante a cardioverso
elctrica Crianasemchoquedevemserventiladasparticularmentenoperodoneonatal Avaliaretratarasalteraeselectrolticas(objectivo:Caionizado>1.0,K>4.0,Mg1.52.0)eafebre
InterpretaodoECG OndaP:frequncia,ritmo,eixo(NSR:PverticalemII,III,AVF) RelaoPQRS:associao1:1,intervaloPR180bpmemcrianascommaisde1ano.Crianasemchoquepodemtertaquicardiasinusal>200bpm(respondemadministraodefluidos)Tratamento:ABCemedidasgerais(incluindoventilaosecrianaemchoque) CVSestveltentarmanobrasvagaisquepodempermitiroregressoaoritmosinusal.Noslactentese
crianas pequenas, colocar rpida e transitoriamente um saco de gelo na face.Nas crianas, tentarmassagemunilateraldoseiocarotdeooumanobradevalsalva(pedindocrianaparasoprarombolodeumaseringadeformaamovlo)
Adenosinablusendovenosorpido.ConfirmarmonitorizaodoECG CVS instvel Adenosina enquanto se prepara material para cardioverso (se criana acordada
necessitadeseranestesiadaeentubada)Cardioversosincronizada1J/kg.Semrespostarepetir2J/kgSenoresultaraps2tentativas,deveseradministradaamiodarona5mg/kgFLUTTERAURICULAR Associao:dilataoaurculadireita,cirurgiaauricular,overdosededigoxinaECG:Actividadeauricularregular,complexosQRSestreitoscomintervaloRRvarivelTratamento:ABCemedidasgerais.MonitorizaodoECGaolongodetodootratamento CVSestvelAdenosina CVSinstvelCardioversosincronizada1J/kg.Semrespostarepetir2J/kg
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TAQUICRDIAVENTRICULAR(TV):>3PVCsucessivos Associaocomdoenacardacasubjacente(ex.apscirurgiacardaca,miocardiopatia,miocardites,snd.QTlongo,alt.electrolticas,medicamentosantiarritmicos,intoxicaocomtricclicos,catetercentralintracardaco)ECG:complexosQRSanormais,largoscomdissociaoAVTratamento: ABCemedidasgerais(incluindoventilaosecrianaemchoque)
Trataractivamenteasalteraeselectrolticas CVS estvel (com pulso) Discutir com o cardiologistamedicao antiarritmica: amiodarona,
lidocana,sulfatodemagnsio(torsadedepointes) CVS instvel (com pulso) cardioverso sincronizada 1J/kg, seguido de 2J/kg. Adicionar
amiodaronasenohouverresposta Taquicardiaventricularsempulso(TVSP)Protocolodafibrilhaoventricular
Bradicardia/ParagemCardaca Abradicardiasintomticanascrianasfrequentementecausadaporfalnciarespiratriaoucirculatria.Ahipxia,acidose,hipotenso,hipotermiaehipoglicmiapodemdeprimiraactividadecardacanormal.Ocasionalmente, uma estimulao vagal excessiva (ex. aspirao de secrees ou durante intubaotraqueal),ou lesesdoSNCpodemproduzirbradicardia.Os lactentesoucrianascomhistriadecirurgiacardacatmumriscoacrescidodeS.donodosinusaloubloqueiocardaco.Outrascausas:toxicidadedefrmacosantiarritmicos,congnitaporanticorposmaternos.ECG:Bradicardia.Bloqueioaurculoventricular(BAV)1grauprolongamentodointervaloPR.QRSnormal.BAV2grauondaspdissociadasdoQRS.TipoI:aumentodointervaloPR,TipoII:PRnormalBAVcompletoondaspnorelacionadascomQRSTratamento:ABCemedidasgerais(incluindoventilaosecrianaemchoque)PonderarcomoCardiologistaoinciodeperfusodeisoprenalinaoupacingcardacoADENOSINA Administraoemblusendovenosorpidonumbomacessovascular(IVouIO)imediatamenteseguidodeumflushde3a5mldesorofisiolgico.Inicioimediatodeaco.Dose:comearcom100mcg/kg,senohouverrespostaaumentarde imediatopara200mcg/kg,atummximode500mcg/kgMonitorizaocardacacontnua,registarnatiradoECGasadministraesdeadenosinaEfeitos secundrios: hipotenso, vasodilatao cutnea, broncospasmo, cefaleias, paragem sinusal, dortorcica;noperodoneonatalporvezesexisteresistnciaabaixasdosesIndicaes:TSV.Ajudanaidentificaodeoutrasarritmias(flutterauricular,fibrilhaoauricular)AMIODARONA: Aadministraoemblusouperfusodependedoestadoclnicododoente.Podeprecipitarparagemcardacanodoenteemchoque.Dose:FVouTVpscardioversoelctricablus5mg/kgevantesdeoutratentativadecardioversoTVestvelperfuso25mcg/kg/mindurante4horasseguidode10mcg/kg/minEfeitossecundrios:bradicardia,depressodafunocardaca,alteraodafunotiroideiaedafunoheptica,depsitonacrneaIndicaes:eficaznamaioriadastaquiarritmiassupraeventriculares.Frmacode1linhanaFVrefractriaedaTVSP.TambmestindicadanaTSVeectopiaventricularpscirurgiacardaca.
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7.ASMAGRAVE
1linhaTratamentostandardparaasmaaguda
Oxignioparamantersat>92%Salbutamolnebulizado2,55mg(mx.cada2030min)Brometodeipratropium250mcgcada6/6horasPrednisolonaoral12mg/kg(mx.60mg)Hidrocortisonaev4mg/kgsesemtolernciaoral2linhaSeagravamentoclnicoSalbutamolperfusoev:0,52mcg/kg/min.MonitorizarK.Efeito:taquicardiaAminofilina:5mg/kgem30min.depois1mg/kg/hora.Monitorizarnveis.Margemteraputicaestreita(efacessrioscomuns)Sulfatodemagnsioperfusoev40mg/kgem20min
Considerarintubaose: Sat45mmHg(raranaasmaaguda=sinaldefadiga) Incapacidadededizerfrasescurtas(obstruograve) Mentradadear/ausnciadesibilncia
Intubao=altorisco(difcildeventilarapsviaareaassegurada)Proxigenaradequadamente(3minutos).RaramenteCO2aumentacomoxignio.Ketamina:12mg/kgevVecurnio:0,1mg/Kgev
Podesurgirhipotensosehiperinsuflaodinmica/airtrappingdarblusdevolume MonitorizarCO2expirado(5060%dopCO2verdadeiro,seoespaomortogrande;SeCO2
expiradonochegaaplateauxsignificaqueaexpiraoestaserincompleta) Vigiarassimetriaexpansotorcica/agravamentoPneumotrax(verProtocolodrenos)
Princpiosnaventilao(satO2>90%adequada) Modopressocontrolada(securarizado).NoVCPRouvolumecontrolado PIPparaexpandirtrax(max.pressoplateaux35cmH2O) SegravePIP4050cmH2Opodesernecessriosequedapressoatpausa>10(v.abaixo) PEEP5(titularPEEPscurvasdefluxonaUCIP) FRbaixa515cpm(securarizado).Volumecorrentemnimo810ml/kg. Assegurarqueaexpiraotermina(formadascurvasfluxov.abaixo) Hipercapniapermissiva Notarespaomorto(ETCO2/pCO2art)
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8.BRONQUIOLITE
DefinioEpisdiodedificuldaderespiratriaobstrutivabaixanapresenadeinfecorespiratriaviralDiagnsticoIdade94%MonitorizarapneiasTentarprovateraputicacomaerossis:Salbutamol1ml+3mlSF Adrenalinaa1/10001ml+3mlSFSNG,esvaziamentogstricoDieta0Restriohdricaa2/3comNaCla0,9%emdextrosea5%Ponderarfurosemida0,51mg/Kg1tomaCPAP/BiPAPsedisponvel
BronquioliteModeradaTaquicardiaFR>50Adejonasal,tiragemBalanceiodacabeaIntolernciaalimentar
BronquioliteGraveCianoseExausto(esforo,sudorese)ApneiasAfundamentoestadodeconscinciaSat
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IndicaesIntubao IntubaoExausto HiperoxigenarApneiasrecorrentes PreparaodedrogasdeemergnciaAfundamentoestadoconscincia RapidsequenceintubationcomHipoxmiadeagravamentoprogressivo ketamina12mg/KgHipercpniadeagravamentoprogressivo RXpsintubaoVM TransporteSedarecurarizarparaotransporte MonitorizaoETCO2obrigatriaParmetros: AdrenalinapeloTETemSOSsePIPlimitada
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9.CARDIOPATIACONGNITA
Introduo:Todasas referenciaesdecardiopatiacongnita implicamdiscussocomocardiologistadaunidadedereferncia.1.AvaliaoAmaioriadascardiopatiascongnitas,comnecessidadedeadmissoemcuidados intensivos,apresentarseodeduasformas:ChoquecardiognicoouCianoseO diagnstico de cardiopatia congnita deve ser sempre considerado em qualquer recmnascido emchoque.InquirirAntecedentespessoaisefamiliares;Trabalhodepartoereanimaoimediata;Evoluoatdata;Cianose presente desde o nascimento ou quando comeou; Perfuso perifrica e pulsos palpveis; Pressoarterialnos4membros; Sopro cardaco;Hepatomeglia;Gasimetria e lactato;RX trax: ndex cardaco,silhuetaevasculaturapulmonar;ECG;Ecocardiograma2.Actuaoimediata2.1 Via area e respirao:O teste de hiperoxigenao til para distinguir entre causas cardacas erespiratriasdecianose.OtesteefectuadoadministrandoFiO2de100%durante10minutos.Seacrianapermanececianticaprovvelqueapresenteumacardiopatiacongnitaciantica.Existem excepes a esta regra Dificuldade respiratria grave ouHipertenso pulmonar persistente podem originar cianose persistente mesmo quando administrado O2 a 100%. Nota: a maioria doscardiologistasaceitaqueotestedehiperoxigenaopoucoprovvelqueencerreocanalarterialecomotalno contraindicado em lesesductodependentes.Uma vez terminado este teste,deve tentarsemantersaturaesperifricasdeO2pertode85%sefornecessrioO2suplementar.2.2Circulao:ressuscitaoat30mls/kgdevolume.2.3 Prostaglandinas: Iniciar perfuso de prostaglandinas se apresentar m perfuso perifrica, pulsosdiminudos, cianose ou acidose (i.e. provvel leso ductodependente). Efeitos secundrios: apneia,hipotenso,febre,exantema.Considerarentubaoaoutilizardoses>15ng/Kg/min.PGE1 :520nanograma/Kg/min(mx.100ng/Kg/min).ProstinVR: inj0,5mg=500mcg/mL=500000ng/mLIniciarcom510ng/Kg/min.Senecessriodosessuperiores,atenoapneia,hipotensoefebre.2.4Nuncaesqueceraglicemia3.Indicaesparaentubao3.1Apneia 3.2Choque 3.3Insuficinciarespiratria
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4.Actuaoapsentubao4.1Sedaoecurarizaoadequadas.Amorfinaumageralmenteadequadaparasedao.4.2TentarmantersaturaesdeO2pertode85%sefornecessrioO2suplementar4.3Sesuspeitadeobstruocrticadotractodesadaventrculoesquerdo(HLHS,estenosearticacrtica)tentarventilarcomFiO2de21%deformaaevitarohiperafluxopulmonar.Tentarmantersaturaesde7580%.4.4 Ressuscitao com at 30mls/kg de volume. Se necessrio inotrpicos iniciar dopamina e depoisadrenalina.5.Consideraesduranteotransporte5.1NumRNgravementedoente,revejatodososdiagnsticosdiferenciaispossveiseconferenciecomocardiologistaouintensivistadaunidadedecardiologiadeapoio.Caixasazuis:potenciaslesesductodependentesiniciarprostaglandinasConsiderarNOseprovvelhipertensopulmonarFormasdeapresentaodecardiopatiacongnitanorecmnascido1.CardiopatiascongnitasductodependentesRNhabitualmenteestvel,compolipneiaediscretacianose,atqueoductoencerraeoriginahipoxmiagravecomacidosemetablica.ASatO2
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2.CardiopatiascombaixodbitoquasesempreductodependentesAprincipalsintomatologiaobaixodbitoeossintomasdechoque:palidez,pulsosdbeis,extremidadesfrias,dificuldaderespiratria,anemia,oligria,hipoxmiatecidulareacidosemetablica.2.a:CardiopatiascombaixodbitoductodependentesOssintomasaparecemdeformabruscaduranteasprimeiras72hdevida,coincidindocomoencerramentodocanalarterial.Ex: CoAo grave, sndrome de corao esquerdo hipoplsico, estenose artica crtica, atrsia artica,complexodeShone(obstruesmltiplasnoladoesquerdo:anelsupravalvularmitral,estenosesubartica,interrupoarcoartico).2.b:CardiopatiascombaixodbitonoductodependentesMenos frequentes no perodo neonatal.Melhor toleradas que as ducto dependentes, com iniciomaisinsidioso.SintomasmaistardioscomcardiomegaliaesintomatologiadeinsuficinciacardacaEx:miocardiopatias,miocardite,TSV,BAVcongnito,origemanmaladacoronriaesquerda3.CardiopatiascomaumentodofluxopulmonarnoductodependentesOsintomamaisimportanteadificuldaderespiratriaquepodeirdemoderadaagrave,comumaumentodavascularizaopulmonar.3.a:CardiopatiascomaumentodofluxopulmonarO inicio dos sintomas ocorre a partir da 2 semana, quando diminuem as resistncias pulmonares. Asintomatologia inicial a recusa alimentar associada m progresso ponderal. O fundamental adificuldaderespiratriaeahepatomegaliaporaumentodepressonaaurculadireita.Nohcianose,jqueshuntdaesquerdaparaadireita.Ex:CIV,CIA,ductosarteriosopatente,canalAV3.b:CardiopatiascomaumentodofluxopulmonaremisturadesangueAsintomatologiaprincipaladificuldaderespiratriacomumcertograudecianose,jqueocorremisturade sangue ao nvel do retorno venoso (a nvel auricular ou ventricular), pelo que existe dessaturaosistmica.Ex: Retorno venoso pulmonar anmalo; ventrculo nico sem estenose pulmonar; ventrculo direito deduplasadasemestenosepulmonar;truncusarteriosus;TGAcomCIVgrande;atrsiatricspidecomTGAeCIV.No caso do retorno venoso pulmonar anmalo, este pode ser obstrutivo ou no obstrutivo.Quando obstrutivooriginaedemapulmonar.ORxtraxapresentaedemaagudodopulmosemcardiomegaliauma emergnciamdicocirrgica. Estes doentes devem ser entubados e devese corrigir a acidose eadministrarfurosemidae/oudopamina.Senoobstrutivo,oinciopodeserinsidiosoeacianosepodepassardespercebida.ORxtraxapresentaum aumento da vascularizao pulmonar e cardiomeglia. O tratamento consiste na digitalizao efurosemida.AadministraodeO2produzvasodilataopulmonarquemelhoraaSat.O2.Seoptimizandoesta teraputicano forpossvelcontrolara insuficinciacardacapensarementubaoeadministrarinotrpicos.O diagnstico deste 3 grupo orientado a partir do exame objectivo (dificuldade respiratria,hepatomegliae sopro)eoRx trax.O tratamento consistenomanejoda insuficincia cardaca.Se, seadministra PGE1, provocaremos aumento do fluxo pulmonar agravando o quadro. Neste grupo aadministrao de O2 melhora a oxigenao diminuda pelo edema pulmonar e ajuda correco daacidose.
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FallotAtresiatricspideAtrsiapulmonarEstenosepulmonarcrticaVentrculonico+EPgraveVDDS+EPEbsteingrave+AP
DTGA
PGE1(Prostin)
Vascularizao Vascularizao
PatologiapulmonarCardiopatiacongnita
Rxtrax
Respostanegativa Respostapositiva
CianosecentralSat.O2
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10.CETOACIDOSEDIABTICA(C.A.D.)
Hiperglicemia (glicemia >200mg/dl) + Acidose (pH
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Teraputica
Hidrataoeelectrlitos: Necessidades hdricas dirias + da desidratao rehidratar sempre em 48h. Mximo
desidratao10%Noadministrarvolumesuperiora1,52vezesasnecessidadeshdricasdirias;Quando iniciar perfuso de insulina subtrair o volume ao ritmo da hidratao anteriormenteprescritoIniciecomNaClo,9%;Quandoglicemiacapilar250a300mg/dl,oudescidadeglicemiade+100mg/dl/hD5%+NaCl0,9%SeapesarDx5%NaCl0,9%aglicemiacapilartiverdescidade+100mg/dl/hD10%NaCl0,9%(500mldeD10%+22mldeNaCl20%)NousarnuncaconcentraodeNaCl15mmol/L(seglicemiabaixademasiadoaumentaraportedeglucose)
Seglicemianobaixa50mg/dl/houphnocomeaacorrigirs4h:reavaliarodoente,ponderarinfecoteremcontaapreparaodaperfusodeinsulina,ponderaraumentarritmoinsulina0,15U.I./kg/hou0,2U.I./kg/h
se hipocaliemia persistir apesar de dosemxima de potssio ou glicemia descer demasiadoapesardeD10%ou12,5%baixarritmoinsulinaAtresoluodacetoacidoseglicemiade200mg/dl
Sesuspeitadeedemacerebraldiminuiograudeconscincia,bradicardia,hipertensoNaCl3%3ml/kg importante:
ObalanohdricoAanriararaexcepcionalanecessidadedealgaliao
Terpelomenos2veiascanalizadas(hidrataoeinsulina) Sondanasogstricaseperigodeaspiraodrenagempassiva
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11.COMA
Depressodoestadodeconscincia
1. Avaliao Etiologia
o Meningoencefaliteo Hipoxiaisquemiao Lesoocupandoespao(LOE),hidrocefaliao Malconvulsivo,pscrticoo Traumatismo(incluindocrianamaltratada)o Choqueo Insuficinciarespiratriao Anomaliametablica(glicemia)/electroltica/intoxicaoo Vascularo Hipertenso
2. Controloinicial
2.1. Asseguraraviaareadodoente2.2. Administraroxignioa100%pormscaracomconcentrador2.3. Sechoque=>sorofisiolgico20ml/kgemblusereavaliar2.4. Avaliaraglicemia (se
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3. IndicaesparaintubaoeC.I.
3.1. GCS8ouAVPUP3.2. Perdadosreflexosdeprotecodaviaarea(tosseevmito)3.3. Insuficinciaventilatria(pCO2>45;pO2150mg/dl),2/3dasnecessidadesbsicas (monitorizara
glicemiaatserpossvelpassaraDx5%emsorofisiolgico)4.5. ObjectivoPCO23538mmHg,SpO298%
5. Consideraessobreotransporte
5.1. Tratar sempre como se HTIC (ventilar para normocapnia, manter MAP > 70 mm Hg,normotermia,cabeaelevadaenalinhamdia)
5.2. Monitorizar aspupilas=> se anosicriaoumidrase fixa tratar comoherniaoeminentehiperventilareteraputicaosmtica:
5.3. Manitol0,25g/kgvsNaCl3%23ml/kg(useblusprpreparados)5.4. SeHTA=>nocorrigir.ProvavelmenteHTIC5.5. Sehipotensoarterialblusdesorofisiolgico10ml/kgouNaCl3%35ml/kg5.6. Monitorizaraglicemia5.7. LevarcpiasdasTCCEsetiveremsidorealizadas.
Situaesespeciaisa) Febre/qualquerpossibilidadedemeningoencefaliteIniciarantibiticoeaciclovirantesdesairdo
Hospitaldeorigem.b) TCEseGCS8=>entubaoorotraquealcomtiopentaloupropofol(V.dosesnofimdoManual).
Imobilizaracolunacervical.NobaixaraPAetentarmanterMAP>70mmHg(NaCl3%ev0,1a1ml/kg/h; se necessrio blus de soro fisiolgico 10 ml/kg e dopamina 510 g/kg/min). Sealteraesdaspupilastratarcomoherniaoeminente(Ver5.).
c) Hipoxiaisquemia O2 100%; optimizar PA para pelo menos Pc 95 (Ver TCE); se hipotermia,reaquecerapenasat33C.
d) Choqueblusdesorofisiolgico20ml/kg,senecessriorepetido.Aps4blusdeSFseaindanoentubado=>entubarodoente.Sechoquehemorrgico infundirassimquepossvelCE (SOS,outrosderivadosdosangue).Sechoquedistributivoouporfalnciamiocrdica=>dopamina510g/kg/min. Se choque sptico => todas asmedidas acima + antibitico na 1 hora; se choqueneurognico=>dopaminaounoradrenalina.Se2rioapolitraumatismocomTCEponderarperfusodeNaCl3%(VerTCE).
e) Suspeita/intoxicaocomopides/metadonanaloxona,blus1020g/kga. Senoresponderrepetirnadosede400a800g(1a2ampolas)
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f) Se responder repetir blus de acordo com a necessidade ou iniciar perfuso contnua (1020
g/kg/h).Asemividadanaloxonamuitomenordoqueadametadonapeloqueaperfusodevesermantidadurantetodootransporte.
g) LOE/hidrocefaliaassociada=>iniciardexametasona0,15mg/kg/toma,6/6hh) SeroturademalformaovascularmanterPAidealmenteemPcno rapidamenteaPA (riscodecegueira)=> labetalolemdosecrescente.
j) Mal convulsivo parar as convulses antes de iniciar o transporte. Se dvidas sobrepermeabilidadedaVA/ventilao,transportarodoenteventilado.TratarodoentecomosetivesseHTIC.
AAlertaVRespondevozP(Pain)respondedorU(Unresponsive)noresponde
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12.CONVULSESESTADODEMALCONVULSIVO
CriseconvulsivaMalconvulsivo(durao30minutosouconvulsessucessivassemrecuperaodoestadodeconscincia)
IAvaliaorpidainicial:IIMedidasGerais
ABCDesobstruiraviaarea,aspirarsecrees,MscaracomconcentradorO215L/min;MonitorizarFC,FR,SatO2,PA;Controlartemperatura(manternormotermia);SOGaspirarcontedo/drenagempassiva;Avaliarglicemia;Cateterizar2veiasperifricas:
iniciarsoroisotnico(NaCl0,9%)a80%necessidades.SelactenteouglicemiaDext.5%emNaCl0,9%;Noesquecerqueafenitonaprecipitacomsorosglicosados,devendoserdiludaemsorofisiolgico;
Corrigirhipoglicemia:5ml/kgDextrose10%ou2ml/kgDextrose30%;
Consideraroutrostratamentos:Antibioterapia,deacordocomprotocolo(sesuspeitaclnicademeningite/spsis)Acyclovir(sesuspeitaclnicadeencefalite)Tiamina100mg(sesuspeitadecomaalcolico)Naloxona0,1mg/Kg(sesuspeitadeintoxicaopornarcticos)Manitol0,25g/kgouNaCl3%3ml/kgsesinaisdehipertensointracraniana(HTIC)
Colheitasdesangueparaestudosanalticos:Hemograma,gasimetria,sdio,potssio,clcio,fsforo,magnsio,ureia,creatinina,nveisdeantiepilpticos(secrianajmedicada);Outrosestudosemfunodasuspeitaclnica(hemoculturas,txicos).transaminases,amnia,)
Etiologiao Epilepsiaconhecida+doenaagudao Meningoencefaliteo Alteraometablica/electrolitica(glucose?)o Traumao Convulsofebril
Duraodaconvulso Tipodeconvulso(generalizadaoufocal) Tratamentoadministrado
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IIITratamentoconvulsesNocedeem5minutosNocedeem5minutosNocedeem10minutos
Diazepam(EV)0,20,5mg/kgDM:10mg;VMI:2mg/minRectal:0,5mg/kg
SeausnciadeviaEV:Diazepam(Rectal)0,5mg/kgMidazolam(IN):0,4mg/kgMidazolam(oral):0,4mg/kgMidazolam(IM):0,10,2mg/kg
Diazepam(2dose)EV:0,20,5mg/kgRectal:0,5mg/kg
Fenitona EV: 20 mg/kg, diluir em SF, 20 minutos
Fenobarbital1520mg/kg(perfuso);VMI:5anos)EV35mg/kg(perfuso115mg/Kg/hatsupressonoEEG)
IntubaoeVM:CompromissodaviaareaemqualqueralturaApsofenobarbitalSemprecomtiopentaloupropofol
ConsideraesnotransporteVentilaoparanormocapniaDrogasemperfusoeblusparanovasconvulsesMonitorizarglicemiaConsiderarmanitol/NaCl3%seHTIC
DM,dosemxima;VMI,velocidademximainfuso;IN,intranasal;IM,intramuscular;SF,SoroFisiolgico
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13.DRENOSTORCICOS
Nas crianas os drenos torcicos devem ser inseridos na linha mdioaxilar no 4 ou 5 espao
intercostal(enonalinhamdioclavicular). Nohtamanhoidealdedreno (varivelcomtamanhodacrianaedosespaos intercostais),mas
usar drenosmais pequenos (814F) para pneumotrax e derrames simples emaiores (1420F) paraempiemasehemotrax.
Colocaododreno
Analgesia e sedao endovenosa sob monitorizao hemodinmica (fentanil 1mcg/Kg/dose +midazolam0,1mg/Kg/doseouketamina12mg/Kg/doseseinstabilidadehemodinmica).
Deitaracrianaemdecbitodorsalcomobraoporcimadacabeaerolarligeiramenteparanssederrameeparaoladocontrriosepneumotrax.
Anestesialocalcomlidocana(intradrmicaesubcutnea). Fazer uma inciso na linha axilarmdia no 4 espao intercostal (tringulo de segurana: apx
abaixodaaxilaebasenumalinhahorizontalaonveldomamilo).Verfigura. Dissecarcomummosquitojuntoaobordosuperiordacostelainfrajacente(ofeixevasculonervoso
passa juntoaobordo inferior)atatingirapleuraparietaleperfurlacomomosquito fechado(senteseumpop).
Paradrenarumpneumotraxintroduzirodreno(utilizandoomosquitoouotrocar)demodoaqueapontafiqueanterioresuperioreparadrenarumderrameapontadeveficarposterioreinferior.Todososorifciosdodrenotmdeficardentrodacavidadepleural.
Conectarodrenoaosistemadedrenagem:o Drenagemsubaqutica(fluxounidireccionaldearou lquido)colocadaabaixodonveldo
dreno.Aspiraoabaixapresso(520cmH2O)melhoradrenagemediminuiprobabilidadedeobstruododreno.
o No transporte pode usarse uma vlvula unidireccional (Heimlich) ligada a um sacocolector.
Suturaraferidaincisaefixarodrenocomsedaepensotransparente. Realizao de radiografia torcica aps colocao de dreno (avaliar posio do dreno e excluir
eventual pneumotrax iatrognico). SE dreno funcionante, no deve ser reposicionado baseadoapenasnaimagemradiolgica.
Seobstruododrenopodeserfeitalavagemcom10mldeSF
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14.INSUFICINCIACARDACAAGUDADefinioIncapacidadedomiocrdioemsatisfazerasnecessidadescirculatriasemetablicasdoorganismoEtiologiaAscausasmaisfrequentessoascardiopatiascongnitas.Asprincipaiscausassegundoaidadeso:
Prenatal Anemia(isoimunizao,transfusofetomaterna);Arritmias(TSV,BAVcompleto)Cardiopatiaestrutural;Miocardite
Neonatal Cardiopatiaestrutural;Anemiagrave;Arritmias(TSV,BAVcompletocongnito)Disfunomiocrdica(anoxia,spsis,hipoglicemia,hipocalcmia)
Lactentes Cardiopatiaestrutural;Miocardiopatia(colageneopatias);Miocarditeviral;DoenadeKawasakiICsecundria(doenarenal,HTA,spsis)
Prescolareescolar
Cardiopatiacongnitaintervencionada(correcooupaliao);MiocarditeviralEndocarditebacteriana;Miocardiopatias;ICsecundria(alteraesendcrinas,txicosefrmacos)
ClnicaAsemiologiaconsequnciadobaixodbitocardacoedosmecanismosdecompensao1.Disfunomiocrdica.Cardiomeglia;Taquicardia.Aumentodaestimulaosimptica:sudorese,malnutrio.Mperfusoperifrica:alteraodonveldeconscincia,oligria,isqumiamesentrica(vmitos,dorabdominal),aumentodelactatoseacidosemetablica.Hipotensoarterial(sinaltardio)2.Congestopulmonar.Dispneia,ortopneia.Edemapulmonar3.Congestosistmica.Congestoheptica(hepatomeglia).Edemasperifricos(raroemlactentes),ascite,anasarca
Diagnsticoclnico
Recmnascido:ascausasmaisfrequentesdeICproduzemumshuntesqdirquesemanifestacompolipneia,dispneia,cianose,taquicardia,hepatomegalia,ingurgitamentojugulareedema.Podeaindaobservarse:soprocardaco,ritmodegalope,fervorescrepitantesealteraesdospulsosedaperfusoperifricaPerodoneonatal:ascausasmaisfrequentessocardiopatiasductodependentesproduzemsintomasquandoencerraoducto..Dependentesdofluxosistmico:taquicardia,taquipneia,diminuiodepulsosemperfusoperifrica.Dependentedofluxopulmonar:cianose
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Lactentes:as cardiopatias com shuntesqdirmanifestamse comoproblemasnaalimentao (polipneia,engasgamento, sudorese,dificuldadenaamamentao),mnutrio,mprogressoponderal, sudoreseemrepouso,dificuldaderespiratria,soprocardacoeritmodegalopeCrianasmaiores:ossintomasdeICsurgememcrianascomcardiopatiascongnitas,operadasouno,ouadquiridas. A clnica advm da sobrecarga de presso ou de volume, manifestandose como poucatolernciaparaoexerccio, fadiga,ortopneia,dispneia,dispneiaparoxsticanocturna.Apresentamaindataquicardia, taquipneia, hepatomeglia, ingurgitamento jugular, ascite, edema, alteraes da perfusoperifrica,soprocardacoeritmodegalopeExamescomplementaresRx trax: cardiomegalia, alteraes padro vascular pulmonar (congesto), derrame pleural, derramepericrdicoElectrocardiograma:semdadosespecficos(hipertrofiaventricular,dilataodecavidades,alteraesSTeondaT),exceptoemcasosdearritmiasoupericardite(alteraodoST)Ecocardiograma: omtodo diagnsticomais til. Permite identificar a alterao cardaca subjacente,confirmaradilataoehipertrofiaventriculareavaliarograudedisfunomiocrdicaLaboratrio: acidose metablica e respiratria, hiponatremia e hipocloremia, aumento da creatinina,hipoglicemiaehipocalcmia.Oaumentodopptidonatriurticocerebral(PNB)correlacionasecomograudeIC,sendotilparaodiagnsticoecomoindicadorprognsticoTratamento1.Medidasgerais1.a:Monitorizao:FC,FR,temperatura,PA,PVC,SatO2,pesodirio,diurese,balanohdrico1.b:Elevaracabeceira:melhoraoretornovenosoeaventilao1.c:Oxigenoterapia:manterSat.O2adequadaesenecessrioventilaomecnica1.d:Restriohidrosalinaecorrecodealteraeshidroelectrolticas1.e:RepousoabsolutoeminimizarmanipulaesqueprovoquemumaumentodasnecessidadesdeO2.Senecessriosedaofarmacolgica1.f:Tratarfactoresagravantescomofebre,anemia,infeco1.g:Nutrio:assegurarumaportecalricoadequado
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2.Farmacolgico:
Levosimendan:0,050,2mcg/Kg/min
Adrenalina:0,021mcg/Kg/minAssistnciaventricularBalodecontrapulsoECMOAssistnciaventricularCorao artificial
Noradrenalina:0,02 1mcg/Kg/minsepersiste hipotenso
Transplantecardiaco
Alta Baixa/normal
VasodilatadoresVigiarPArigorosamente
Inotrpicos
PVC512mmHg
ECG:BAVAtropinaouisoproterenolPacemaker(externo,esofgico,
ECG:T.nodal:hipotermiaTSV:adenosinacardioversoamiodarona
Frequnciacardaca
Normalp/idade
Baixodbito:Corrigiracidose,hipoxiaealt.HidroelectrolticasSedao,entubaoevantilaomecnicaExcluir:tamponamentocardaco,pneumotrax,criseHTP,patologiaductodependenteAssegurarvolumeintravascularadequadoCVC:monitorizarPVCMonitorizaocontinuaTA
PrecargaColides:510ml/Kgem30min.Sangue:Hb
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15.INTOXICAES
1. INTRODUO
OpresenteprotocolotemporbaseaexperinciadoCentrodeInformaoAntivenenos(CIAV)doInstitutoNacionaldeEmergnciaMdica(INEM),epretendeforneceralgumasorientaesnaabordagemdeumdoentevtimadeintoxicao.CombasenacasusticadoCIAVverificamseanualmentemilharesdeintoxicaes,acidentaisouvoluntrias,emadultosecrianas,envolvendoosmaisvariadosprodutos.
Aolongodemaisde25anosdefuncionamentodoCIAV,podemosafirmarque: Asintoxicaesemcrianasrepresentamcercade45%a50%dasconsultasrecebidasnoCIAV Destas,maisde65%ocorrementreos1e4anosdeidade Aesmagadoramaioriasoacidentais Maisde80%ocorremporviadigestiva Osmedicamentosrepresentammaisde50%dosagentesenvolvidos,comparticularincidnciano
paracetamolenasbenzodiazepinas Oscasosmaisgravesocorremporingestodeprodutosdeutilizaodomsticae/ouindustrial
2. AVALIAO
Osprincpiosbsicosaobservarnaabordagemdeumavtimadeintoxicaopassam,paraalmdoABCDEcomumatodasassituaesdeemergncia,pelarecolhadeinformaesrelevantes,fundamentaisparaacaracterizaodaintoxicao.RecomendaseocontactocomoCIAV(808250143)paraumcabalesclarecimentorelativamenteaotxicoemcausa.
Procureobterrespostasseguintesquestes: QUEMidade,sexo OQUproduto,medicamento,animal,planta,cogumelo QUANTOquantidadedoproduto,tempodeexposio QUANDOhquantotempo ONDEemcasa,nocampo COMOemjejum,comalimentos,bebidasalcolicas
Seforimportanteparaoesclarecimentodasituao,tenteobteraembalagemdoprodutoouinsistaparaquelheforneamaindicaodonomeoudautilizaodomesmo.
3. ESTABILIZAO(complementarcomProtocoloEstabilizaoeSoros)
APermeabilizaodasviasareas.Senecessrioestabelecerumaviaareadefinitiva(EOT). BAssegurarumaventilaoeoxigenaoadequadascom100%deO2(EXCEPOIntoxicaopor
ParaquatoGramoxone). CAvaliarfrequnciacardaca,ritmo,pressoarterial.Ligarodoenteaomonitordesfibrilhador.Fazer
ECG.Estabelecerumoudoisacessosvenososouarteriaisconsoanteasituaoclnicadodoente. DAvaliarestadodeconscinciacombasenaEscaladeGlasgow.Seconvulses,frmacodeeleio,
diazepam.Avaliardimetropupilar.Avaliarglicemia. EExposioManteratemperatura.Removeraroupasecontaminada.Despistarsinaisdetraumaou
queimaduras.
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4. TRATAMENTO
Princpiosgerais:4.1 Diminuir/Evitaraabsoro
4.1.1 DescontaminaoContactoporviacutneaouocularRemooda roupa.Lavagemabundantecomsoro fisiolgico.Trataremfunodaclnica.Nota:Contraindicadaautilizaodeumcidoparaneutralizaraqueimaduraporumabaseeviceversa.Queimadurasporcidofluordricoaplicargluconatodeclcioemgel(FHNM).ContactoporviainalatriaAdministraroxignio.Considerarrecursoacmarahiperbricanasintoxicaespormonxidodecarbono.ContactoporviadigestivaLavagemgstricaatsaircontedolimpo;ContraindicaesIngestodeprodutoscusticos, produtos que faam espuma ou produtos volteis (ex: hidrocarbonetos). Nestes casos consideraraspiraogstricacomsondafinaseriscodetoxicidadesistmica.
4.1.2 CarvoActivadoAdministrar1a2gr/Kgapsalavagemgstrica.ContraindicaesIngestodeprodutoscusticosederivadosdopetrleo.4.2 Aumentar a eliminao diurese forada com alcalinizao da urina (ex: salicilatos, fenobarbital),
hemodilise(ex:metanol,tetracloretodecarbono,teofilina,ltio),hemoperfuso(ex:paraquato)4.3 Teraputicasintomticaedesuporte4.4 AntdotosAquantidadedeantdotosdisponveisemnmerobastante reduzido comparativamente comouniversodetxicospotenciais.Referemseattulodeexemplo:
Atropinainibidoresdascolinesterases(ex:organofosforados;carbamatos) DesferroxaminaFerro EtanolMetanol;EtilenoGlicol FisiostigminaAnticolinrgicos FlumazeniloBenzodiazepinas HidroxocobalaminaCianeto NAcetilcistenaParacetamol NaloxonaOpiceos Obidoxima/PralidoximaInibidoresdascolinesterases
NOTAEmcasodedvidacontactaroCIAV808250143
CENTRODEINFORMAOANTIVENENOSCIAV
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16.INTUBAO
1.Proxigenao:
Iniciarlogoquedecisodeintubarforestabelecida.Consistenaadministraodeoxigniodurantepelomenos3minutosnamaiorconcentraopossvel,conduzindoaoestabelecimentodeumareservadeoxigniopulmonarecorporal. Istopermitequeodoente tolerevriosminutosdeapneiasemdiminuiodasaturaodeoxignio.Esteaspectoaindamaisimportantenacriana,quetemmaiortaxadeconsumodeoxignio,menorcapacidaderesidualfuncionalevolumealveolar.A necessidade de ventilao com mscara, com os riscos associados (aspirao), diminui muito se a proxigenao for efectuada. Se apesar disso for necessrio ventilar com mscara e ambu (em crianas cominsuficincia respiratria), utilizar pequenos volumes correntes,mantendo presso na cricoide, demaneira aevitaradistensogstricaeeventualaspirao.
2.Preparao:
Identificarcondiesqueafectemaescolhadamedicao,como:AlergiasafrmacosDoenaneuromuscularInsuficinciarenalHistriadehipertermiamalignacomanestsicosnafamliaCompromissocardiovascularHipertensointracranianaBroncospasmoIdentificarcondiesquepossamdificultaraintubao/ventilaocommscara,como:
Alteraescranianas:craniossinostoseAlteraesfaciaisecervicais:hipoplasiamandibular,reduzidaaberturaoral,retrognatismo,anomaliaspalatinas,macroglossia,massascervicais.Especialatenoacrianassindromticas(S.PierreRobin,S.Apert,S.Crouzon,S.Goldenhar)oucommucopolissacaridoses.Infeces:abcessoretrofarngeoouperiamigdalino;epiglotite,croupoutraqueite.Anafilaxia
VerificaroequipamentoProgramaratitudesemcasodeinsucessonaintubao
3.Prtratamento
AManipulaodaviaarearesultaemrespostasfisiolgicasindesejadas(aumentooudiminuiodafrequnciacardaca,aumentodapressointracraniana,aumentodapressoarterial,aumentodaresistnciadasviasareas).Oprtratamentocomestesagentesvisaatenuarestasrespostas,podendomesmoterumaacobenficaemalgumasdestassituaes.
a)Atropina:Razodasuautilizao:ascrianaspequenastmimportanterespostavagalduranteintubao.Quandosepretendeutilizarsuccinilcolinaparapreveniralgunsefeitosadversos(bradicardiaeassistolia).Indicaes:Todasascrianascommenosdeumano.Crianacommenosde5anosquevorecebersuccinilcolina.Crianasacimade5anosquerecebam2administraodesuccinilcolina.Dose:0,01a0,02mg/KgIV(Mnimo0.1mg,Mximo0,5mg)Problemas:OseuefeitonafrequnciacardacapodedurarvriashorasTemumefeitomidritico,interferindocomacorrectarespostapupilarluznaavaliaoneurolgica.
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b)Lidocana:Razodasuautilizao:diminuiodaperfusocerebraleaboliodatosseereflexodeengasgamento.Indicaes:CrianascomHTIC(emboranoestejademonstradooseubenefcio)Dose:11,5mg/KgIV
4.Sedao
Osedativoidealdeverprovocarumainconscinciarpidaeterumaduraodeacocurta,comomnimodeefeitosadversos.Variveisclnicascomoainstabilidadecardiovascular,apresenadealteraesneurolgicasoubroncospasmodeverosertomadosemconsideraonaescolhadosedativo.
a)Etomidato:DerivadoimidazoldeacoultracurtaNocausacompromissohemodinmico.DiminuiapressointracranianaemetabolismocerebralDOSE:0,3mg/kgCuidados: inibe aenzima11hidroxilase,podendoprovocar supresso suprarenal transitria,especialmenteemcrianascomalgumgraudecrianascomdisfunosuprarrenal(spsis).Nestescasosadministrarigualmentehidrocortisona12mg/kgoudexametasona0,1mg/kg.
b)Tiopental:Barbitricocomrpidoinciodeacoecurtadurao.Desdequesejamantidaapressoarterialsistmica,temumefeitoneuroprotectoreanticonvulsivante.DOSE:1a3mg/kgCuidados:Provocalibertaodehistaminaecausavasodilataoedepressomiocrdica,nodevendoserusadoemcrianascominstabilidadecardiovascularoucombroncospasmo.
c)Ketamina:Anestsicodissociativo.Paraminimizarosseusefeitosdissociativosassociarsempreumabenzodiazepina.Provocarpidasedao,amnsiaeanalgesia,preservandoosreflexosdaviaarea.Provocalibertaodecatecolaminas,aumentandoafrequnciacardacaeapresso arterial em doentes que no estejam em depleo de catecolaminas (til em crianas instveishemodinamicamente).Provocabroncodilatao(utilemcasosdebroncospasmo).Potentesialogogo.DOSE:12mg/KgCuidados:Halgumaevidncia,apesardefraca,queelevaapressointracraniana.Tem propriedades anticonvulsivantes e pode beneficiar os doentes com leso neurolgica ao aumentar aperfusocerebral.
d)Propofol:Sedativo/Hipnticonobarbitrico.Inciodeacomuitorpido.Curtaduraodeaco.DOSE:1,53mg/KgCuidados:Causavasodilataoedepressomiocrdica(aindamaispronunciadaqueotiopental),nodevendoserusadoemcrianascominstabilidadecardiovascular.
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e)Midazolam:Benzodiazepinade inciodeacorpidaecurtadurao.Noentantoo inciodeacomaistardioquenosoutrossedativos.Propriedadesamnsticaseanticonvulsantes.DOSE:0,1a0,2mg/KgCuidados:Podecausardepressorespiratria.Temefeitodepressordomiocrdio,devendoserponderadooseuusoemcrianascominstabilidadehemodinmica.
RESUMO
Casosespeciais:1.Hipotenso:Ketamina2.HTIC:Fentanil,tiopental,propofol3.Hipotensocomlesocerebral:Fentanilouetomidato(sedisponvel)4.Asma:Ketamina5.Malepilptico:Tiopental,propofoloumidazolam.
5.Paralisia
a)SuccinilcolinaAgentedespolarizantequemimetizaaacetilcolinano seu receptornicotinico. Inibindoa repolarizacao,resultaemparalisia.Iniciodeacorpido(3060segundos).Duraodeaco46minutos.DOSE:2mg/kgnolactente;11.5mg/kgemcrianasmaisvelhas.
CuidadoseContraindicaes: Bradicardia aps a sua administrao e muito mais frequente na criana, sendo ainda maior comutilizaodedosesrepetidas.Prtratamentocomatropina(veracima).Hipercaliemia(riscoemcrianascomsobreregulaodosreceptoresacetilcolinicosmuscularescomolesodoneurniomotor,leso,doenaoudistrofiamuscular).Contraindicadaemcasosde miopatia crnica, doena neuromuscular, nas primeiras 72 horas psqueimadura, acidente,hipercaliemiaprexistente. Pode ser responsvel por casos de hipertermia maligna. Contraindicada nos casos de historia dehipertermiamaligna.Casosrarosdeaumentodapressointraocularforamrelatados
b)Rocurnio Agente paralisante no despolarizante, antagonizando competitivamente a acetilcolina no receptornicotinico.Rpidoiniciodeaco(3060segundos).Duraodeaco3040minutos.DOSE:1mg/kgCuidadosNotemnenhumdosefeitosadversosdasuccinilcolina.
c)VecurnioAgentenodespolarizanteapartirdoqualfoicriadoorocurnio.Bomperfildesegurana.Parateruminiciodeacotorpidoquantoorocuronionecessitadedosesmaisaltas,oqueprolongaaindamaisaparalisao.DOSE:0,1a0,2mg/Kg
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17.LARINGITE/OBSTRUOVIAAREA
DefinioInflamaodalaringecomatingimentodascordasvocais
EpidemiologiaAfectahabitualmentecrianasentreos6me6anosSexomasculinomaisafectadoPicodeincidncia:OutonoeInverno
ClnicaPrdromos(podemnoexistir):coriza,obstruonasal,febrebaixaTradadesintomas: Tosserouca(larngea) Disfonia/afonia Estridorinspiratrio(comprolongamentodotempoinspiratrio)
Quadroclnicoautolimitado,durao35dias,agravamentonocturnohabitual.
GravidadesegundoWestleyCroupScore
Estridor Ausente(0) Quandoagitado(1) Emrepouso(2)
Tiragem Ausente(0) Ligeira(1) Moderada(2) Grave(3)
Entradadear Normal(0) MVdiminudo(1) MVmuitodiminudo(2)
Cianose Ausente(0) Quandoagitado(4) Emrepouso(5)
Estadodeconscincia Normal(0) Alterado(5)
Teraputica
MedidasgeraisEvitezangaracriana!DeixeacrianaaocolonumaposioconfortvelNointroduziraesptula!Nopuncione!NopeaRX!
TosselarngeaFrequnciarespiratrianormalSemestridorouestridorintermitenteSemtiragemSemcianose
EstridorpersistenteemrepousoTiragemligeiraamoderadaDoentetraquilizveleinteressadonoqueorodeia
Ligeiro(01) Moderado(27) Grave(8)
EstridorpersistenteemrepousoTiragemgraveDoenteobnubiladoouagitadoPulsoparadoxalCianosePalidez
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LaringiteModerada: Aerossolcomsorofisiolgico
Dexametasona0.15mg/KgoralouBudesonide2mgaerossolSesemmelhoriaouagravamento:adrenalinaemaerossol
Laringitegrave: TransferirparaUCIP Dexametasona0.15mg/KgevouBudesonide2mgaerossol Aerossisadrenalina0.5ml/Kgatmaxde5mlde1:1000 Chamarsenior
PrepararentubaoIndicaesIntubaoAfundamentodoestadodeconscinciaInsuficinciaRespiratria Hipercpniadeagravamentoprogressivo exausto HipoxmiaSatO25L/min
CuidadoscomaIntubaoAintubaodeveserrealizadacomapresenadaanestesia.
CuidadosapsaIntubaoamaiorpartedasOVAsofceisdeventilar(parmetrosfisiolgicos)confirmarafixaodoTETsedarecurarizarodoente
TransporteumacrianacomviaareainstvelsdevesertransportadaapsdiscussodocasocomumresponsveldoSistemadetransporteamonitorizaodoETCO2obrigatriaduranteotransportemanteracrianasedadaeparalizadaduranteotransporte
OutrascausasdeObstruoViaAreaAlta(OVA)ConsideraesTeraputicasEpiglotitepedirajudadeixaracrianaescolherasuaposiomantervigilnciapermanenteporummdicocomexperinciaemintubaoEToxigniohumidificadoceftriaxone100mg/kgev
CorpoEstranhoViaAreaIntubaosquandohriscodePCRTransportardirectamenteparaumhospitalcombroncoscopiargidaprontachegadadacriana
TraqueteBacterianaponderarintubaoprecocepodehaverobstruogravecomestridorpoucoevidente
Inalaointubarelectivamentecomequipadeanestesia
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18.NEUROCIRRGICOS
Quandosesuspeitadeumaemergncianeurocirrgicaaguda (ex:hematomaepidural)a transfernciaparaumCentro comNeurocirurgianodeveaguardara chegadadaequipade transporteedeve seriniciadapelohospitaldeorigem.DadoqueoHSMoCentrodeNeurotraumaPeditricoda regioSul,aequipade transportedeverajudarnaorientaoenocontactocomUCIPedeequipadeNeurocirurgia.
1. Avaliaoesuspeita
Apstrauma: Perdadeconscincia Perododelucidezinicialseguidodealteraodoestadodeconscinciarapidamenteprogressiva Anisocria TradedeCushing:bradicrdia,HTA,respiraoirregular Dficeneurolgicofocal Lesoexternabvia:fracturacomafundamento
Semhistriadetrauma: SuspeitadedisfunodeSDVP Alteraosbitadoestadodeconscinciaemdoentepreviamentebem Paragemcardiorrespiratrianoexplicadaemlactente Dficeneurolgicofocal,incluindoconvulsesfocaisemcrianamaisvelha Histriadecefaleiasbitagraveevmitoshemorragiasubaracnoideia
RealizarTCCEsedisponvel
2. Abordagem
AestabilizaoABCtemprioridade
AViaareaEmtraumanoesquecerAcBCestabilizaodacolunacervical
Indicaesparaintubao: GCS8ourpidadiminuiodepontuaonaGCS(queda>3) SinaisdeHIC:anisocria,tradedeCushing,hiperventilaoespontnea Perdadosreflexosprotectoresdaviaarea(tosse,vmito) Insuficinciarespiratria Apneia
Evitarintubaonasal(traquealougstrica)sehistriadetrauma.Induoemsequnciarpidacomtiopentaloupropofol.Emalternativausarfentanilemidazolam.
BRespiraoObjectivosdaventilao:
ManterSpO298% ManternormocpniaPaCO23538mmHgObrigatriomonitorizarETCO2 Seodoentehiperventilarespontaneamentenocontrariar Sesinaisdeprencravamentohiperventilartransitoriamente NousarPEEP>34(dificultaretornovenoso)
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CCirculaoAssegurar2viasperifricasNuncautilizarsoroshipotnicos(NaCl0,9%comDx5%seglicemia140mmol/LAlgaliaoSesinaisdeHIC(tradedeCushing,anisocria):
Hiperventilar AdministrarNaCl3%(3mL/kg)oumanitol(0,25g/kg)em1020minutos PonderarperfusodeNaCl3%a0,11mL/kg/h
MAPs alvo: 14A: 80
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19.ONCOLGICOS
SUSPEITADEDOENAONCOLGICALEUCEMIA:ContactarUnidadedeOncologiaPeditricaderefernciaparadiscussodocasoecombinartransfernciadacriana Explicar aos pais necessidade de transferncia para realizao demedulograma (namaioria dos casos necessita de sedaoprofundajejumde6horas)Corrigireventuaisalteraeslaboratoriais:
Anemiasintomtica:Hg
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Reanimao:normalmenterespondeafluidos60100mL/Kg Suporteinotrpicoprecoce(tipicamentenecessriovasoconstritores)
o 1Linha:Dopaminaperifrica:510mcg/Kg/minutoo 2Linha:Noradrenalina
Ventilaonoinvasivaprecoceparasuportecardiorespiratrio Entubarsechoqueresistenteafluidoseinotropicosoucoma
o ConsiderarKetamine2mg/Kgparainduo Antibiticosprecocemente
1) PiperacilinaTazobactan:320mg/Kg/diaev(mximo:4500mg/dosedePiperacilina)em3ou4tomasdia
2) Amicacina:15mg/Kg/diaev24/24h(dosediriamxima:1500mg;dividirde12/12hparaumpesosuperiora50Kg)
e,eventualmente,3) Vancomicina (40mg/Kg/dia ev de 6/6h) ou Teicoplanina (10mg/Kg/dose ev, 3 doses
12/12hedepoisde24/24h)seportadordeprteseousinaisde infecodotrajectodoCVC.
4) Metronidazolseceluliteperianaloudiarreiagrave(15mg/Kgna1dose,seguidode7,5mg/Kgde8/8h)
Sefebrepersistiraps45dias:
5) AnfotericinaBlipossmica(1mg/Kgno1dia,2mg/Kgno2diae3mg/Kg/diaapartirdo3dia)
GCSF(510mcg/Kg/diaSC)sedeterioraoeneutropeniapersistente Considerar retirar CVC se: choque refractrio, trombocitopenia, hemoculturas persistentemente
positivas(>96h)ouinfecovisvelnotrajectodocatterSNDROMEDELISETUMORALDefinio:Acidorico> 0,42mmol/L, K+, PO4, Ca+ secundrio amorte celular tumoral espontnea ourelacionadacomtratamentoAgravaIRagudaporprecipitaodefosfatodeclcioeuratoOligriaeHTAApresentao:habitualmentenoespaode5diasapsiniciodequimioterapia
Tumores de maior Risco / Condies predisponentes Linfoma no-Hodgkin B e T (Linfoma de Burkitt) Leucemia Linfoblstica Aguda Clulas T (doena slida volumosa, WCC, taxa
proliferao) Dbito urinrio, desidratao, Insuf. Renal pr-existente
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Tratamento:
Hidrataosalinaisotnica:o 3L/m2/diaou200mL/Kg/diase5,5mmol/L
o GluconatodeCa0,5mL/Kgo Insulina0,05U/KgcomDx.a10%5mL/Kgo Salbutamolinalado1mL+3mLSFo Furosemida0,51mg/Kg
Hidrxidodealumniooral50150mg/Kg/24h(sePO4>2,1mmol) Hemofiltraoprecoce
o PersistnciadeK+ePO4elevadoo HipocalcmiasintomticasetambmpresentePO4o Insuf.Renalestabelecidaeexcessodevolume
Entubaose:o Compromissocardiorespiratrioo Comao Necessidadedecolocaodecatetervascularcentral(fazerTACpescooetrax,antesde
introduodecateternessalocalizao)
OBSTRUODAVIAAREASUPERIORDefinio:CompressodaviaareaedosgrandesvasospormassamedastinicaanteriorApresentao:
Apresentaoclnicanoreflecteograudeobstruo Dificuldaderespiratriacomortopneia CompromissocardiovascularePIC(impederetornovenoso)
Tratamento:
Manipularomenospossvel(evitarsedarparanoagravarobstruo Sentarodoentecommscaradeoxignio/Helioxpodedaralviotemporrio ConsiderarentubaodealtoriscoContactaranestesia/equipaviaareadifcil EntubarseobstruograveusarTETreforados(aramados) Radiografiatorcicaemp Obterviaendovenosaecolhersanguecomomnimodeagitao Emcasosgravesaltasdosesdecorticides(podeinterferircomhistologiapesarrisco/beneficio) TratarHipertensoIntracraneanacomNacLa3%(3mL/Kg) Normoventilao(pCO2normal) TCpescooetraxquandochegaraodestino
Tumoresdealtorisco LinfomaLinfoblstico DoenadeHodgkin
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20.Queimaduras
As crianas com queimaduras devero ser tratadas num centro especializado. As indicaes para serrealizadoumtransporteparaumdestescentrosso: queimaduradeterceirograude,pelomenos,5%dasuperfciecorporal queimaduradezonasespeciais(face,mos,ps,perneo)
1. Avaliao
Deverincidirsobre:
Mecanismo(guaquente,imerso,custica,elctrica,explosooufogo)HoraprecisadaqueimaduraEstimativadareaqueimadaeregiesenvolvidasCompromissodaviaarea(estridor,edemaface)InalaodefumoougasesquentesPrimeiroscuidadosprestadosetratamentosaplicados.Tipodeprotecoefectuada(pensoseligaduras)Presenadeoutrasleses
2. Tratamentoinicial
Otratamentoinicialdeversersemelhanteabordagemdotrauma.ConsiderarimobilizaocervicalAdministraodeoxignioa100%atodososdoentes(objectivosaturaesO2>95%).Obtermonitorizaodecarboxihemoglobinalogoquepossvel(normal05%).Verificarnveisdecianeto,especialmenteseacidosemetablicanoexplicada.MonitorizaocontnuadeECGsequeimaduraelctrica.Considerarlesodeoutrosrgosmesmoqueasferidasdeentradaesadasejampequenas.EstimarsuperfciequeimadausandoagrelhaabaixoColocaodedoisacessosvenososdelargocalibreouintrassea,senecessrioTratarochoquecomblusdefluidos.Apsasexpansesiniciais,areposiodefluidosdeversercalculadapelareaqueimadaetempodequeimadura(frmuladeParkland:4xPeso(kg)x%queimadura).Ovolumecalculadoadicionadomanuteno,calculadocomohabitualmente.Metadedadanasprimeirasoitohoras,orestonasrestantesdezasseis.PreferirlactatodeRingeretercomoobjectivodiuresede1ml/kg/h(24serabdomilise)Fazernovaavaliaodeeventuaislesessecundriasetratar.Algaliar.Tratamentoocular(sesedados,paralisadosoucomqueimaduraouedemaperiorbitrio):fecharplpebras,lubrificarecolocarantibiticotpico.Corticoideseantibiticosprofilticosnosorecomendados.Coberturadaqueimaduraemanutenodocalor(evitarligadurascircunferenciais)Analgesia(paracetamol,ketaminaouopioidesEV)
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3.Indicaesparaintubao3.1Fortementerecomendadase:Queimadura da via area: sugerida se estridor, queimadura da face, lbios, lngua, boca, faringe oumucosanasalousequeimaduraemespaofechado,.Lesoporinalao:sugeridasequeimaduraemespaofechado,dispneia,hipoxmia,hipercapnia.Grandereaqueimada:necessidadedeanalgesiaimportanteDiminuiodoestadodeconscincia:GCS
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Ressuscitaocomfluidosemcrianascomqueimadura>10%SC
Nome: Idade: Peso: SC:
%:reaqueimada Horadaqueimadura:
Fluidosadministradosanteschegadadotransporte:
FrmuladeParkland
Administrar50%nasprimeiras8horaseorestantenas16horasseguintes.
Calculo:
4mLxKgx%queimadura=_____/2=mLaadministrarnasprimeiras8horas.
Doentescommenosde20%deSCqueimadanonecessitamdecoloides.
Doentescommaisde20%deSCqueimadadeveminiciarcomafrmulaacimaedepoisajustarconsoante
asnecessidades.
Necessidadesdemanuteno
Soadministradasemadioformula:
Primeiros10kg:4mls/kg/h,
Segundos10kg:2mls/kg/hedepois1ml/kg/hatmximode100mL/hr.
4 mL LR x Peso (Kg) x SC queimada
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Dbitourinrio:12ml/kg/hr.Se inferiorduashorasconsecutivasapsverificaracateterizaourinria,
dupliqueoritmodeperfusoereavalieapsumahora.Sepersistirbaixo,reavaliesuperfciequeimadaeo
peso. Fluidos extra so normalmente necessrios se houver atraso na ressuscitao em crianas com
queimaduras profundas. Queimadura por inalao, elctricas ou crianas commalnutrio ou doena
hepticatambmnecessitamdemaisfluidos.
Clculodasuperfciecorporalqueimada
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21.SEPSIS
AtitudesimediataseOBJECTIVOSPRIMORDIAIS:
AvaliaoeMonitorizao:SpO2,FC,PA,TRC,Dbitourinrio,Estadoconscincia Acessosvenosos=2(IntrasseasemperfusoedemoraemconseguiracessoEV) Colheita de sangue:Hemograma,Glicemia, PCR,Ureia, Creatinina, Ionograma, Clcio, TP, TTPa,
Fibrinognio,PDFs,Gasimetria,Hemocultura(idealmente2,delocaisdiferentes)
1. AdministrarANTIBITICO(GoldenHour)CeftriaxoneRNeLactente
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CHOQUESPTICO
AvaliaoABC+Atitudesimediatas
Choque?
Reposiodevolume:SFblusde20ml/Kgem510RepetiratFC/TRC
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22.TRAUMA
1. Avaliaonomomentodocontactotelefnico Brevedescriodolocal/tipodeacidente Mecanismodaleso Orgosesistemasenvolvidos Evoluoclnica(AcBCD)desdeoacidenteataocontactotelefnico
2. AbordagemdoPolitraumatizado:AcBCDE
AManutenodaviaareaecontrolocervical Imobilizaoemposioneutra;verificao/recolocaodocolarcervical;utilizaodoplanoduro (+aranha)e
estabilizadores(Figs.1a3) Senecessriomobilizarodoentefazerlevantamentoembloco(Fig4) Avaliao da permeabilidade da via area: traco damandbula, aspirao de secrees, oxigenao de alto
dbito(15L/min),tubodeGuedel(noutilizartubonasofarngeo) SenecessriointubaointubaoorotraquealcomTETadequado(idealmentecomcuff,colocarETCO2) Principaiscausasparaintubao:
Riscodeobstruodaviaarea Insuficinciarespiratria GCS3pontos) Convulses
FrmacosparaintubaoverprotocoloIntubao Prevenodaaspirao
Colocaodesondaorogstricaemdrenagempassiva Senecessrioposicionar/retirarTET:aspirarorofaringeantesdedesinsuflarcuff Setransporteareoinsuflarcuffcomguadestilada(noutilizararouSF)
BVentilao ManterEtCO23739mmHgeSatO2>96% Seventilaomecnica facilitar retornovenoso (diminuirvolume/presso intratorcica,aumentar frequncia
respiratria,relaoI/E1:3) SeTCEgraveverprotocoloTCE Seexistirpneumotrax/hemotraxdevercolocarsedrenotorcicoemdrenagempassiva(verprotocoloDrenos
torcicos).UtilizarvlvuladeHeimlichparaotransporte(Fig.5)
CCirculao Despistarpossveiscausasdechoquehipovolmico:
Lesotorcica(hemotrax,hemopericrdio,lesodegrandesvasos) Lesoabdominal(hemoperitoneutraumatismoesplnico,heptico, intestinal;hematria lesorenal,
vesical,viasurinrias) Fracturadabacia Fracturadofmur Hemorragiaactivavisvel(cho) Hemorragia intracraniana no lactente (aps o encerramento das fontanelas o TCE com hemorragia
intracraniananocausadechoquehipovolmico)
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Respostasistmicaperdasangunea
Sechoquehipovolmico fazerblusdevolume (10ml/Kg/blus)utilizarSFenquantoaguardaCE,compensarperdadefactorescoagulao(plasma,plaquetas,fibrinognio).
Monitorizardbitourinrio (ideal:1 a2ml/kg/h) com catter vesical (contraindicado se suspeitade lesodauretra)
Choque hipovolmico mantido apesar de reposio de volume = hemorragia activa (torcica/abdominal).EMERGNCIACIRRGICAEquipadecirurgiadoH.Origem
Sesuspeitadefracturadabacia:pesquisarinstabilidadeapenas1vezeimobilizarcomplanoduro+aranha(setamanhonoadequadoimobilizarcomamacaCoquilleoucomlenol(Figs.6a8)pedirapoiodaOrtopedia
Imobilizaodefracturasdosmembros:comprimentodastalasdeveultrapassarasarticulaesacimaeabaixodolocaldafracturadeixardedosvisveisevigiarpulso/temperatura/sensibilidade
DNeurolgico Avaliarpupilas/GCS Assumirsemprelesomedulartransporteemplanoduro+colarcervical+estabilizadoreseimobilizao SeemergnciaNeurocirurgica(ex:hematomaepidural)enviarrapidamenteparacentrodeNeurotrauma,desde
quehajaestabilidadehemodinmica Por rotina no se faz profilaxia das convulses Considerar nas crianas
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3.ExamesComplementaresdeDiagnstico(idealmentenoH.Origem)
3.1AvaliaoanalticaGasimetria,Hemograma,Tipagem,Coagulao,Bioqumica3.2 ImagiologiaColunacervicalRxAnteroposterior,perfil(desdeC1aT1).Semqualidadetcnica,imagemduvidosaTCSedoenteintubadoTCcolunacervical
TraxRxanteroposterior(englobandoclavculas/articulaesombros)Setraumatismotorcicoimportante/dvidasnoRxTCAbdmen
FAST/Ecografiaabdominoplvica EventualTCseecografiaduvidosa
Bacia RxAnteroposterior
Sesuspeitadefracturade1membropedirradiografiadoossoafectado(incluindoarticulaoproximaledistal)IndicaesparaTCCE
GCS2hapsotraumatismo Suspeitadefracturadabasedocrnio Convulsopstraumtica/Dficeneurolgicofocal/>1episdiodevmito Amnsiaparaeventosocorridos>30minutosantesdotraumatismo Coagulopatia
4. CritriosparatransfernciaparaUCIP9 Viaareacomprometida9 Insuficinciarespiratria9 Instabilidadehemodinmica9 GCS
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No esquecer: contactar local de destino (UCIP + especialidades) antes da partida, levar toda adocumentao e exames
realizadosnohospitaldeorigem.
Figura1EstabilizadoresdacabeaFig.2Planoduro+aranha(Peditrico) Fig.3Planoduro+aranha(adulto)
Figura4Mobilizaoembloco
Figura5vlvulaHeimlish
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Fig.6Pesquisadeinstabilidadedabacia(anteroposterior/lateral/pbis) Fig.7Imobilizaocomlenol Fig8MacaCoquille
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23.TRAUMATISMOCRANIOENCEFLICO(TCE)
3. Avaliao
3.1 Histria
Mecanismo/horadaleso ClassificaodoTCE(Ligeiro:GCS1415,Moderado:GCS139,Grave:GCS
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4.4 Circulao
ParagarantirperfusocerebraladequadamanterMAPacimade:
SenecessrioblusdevolumeSF10ml/Kg. Senecessrioutilizardopamina5a10mcg/Kg/min Sechoquehipovolmico+sinaisHTICNaCl3%3ml/Kg SeestabilidadehemodinamicaesinaisdeHTICManitol0,25gr/Kg Aportespara2/3necessidades Monitorizartemperaturacentralobjectivo3537C.EVITARHIPERTERMIA
4.5 Antibitico
Nosefazprofilaxiaporrotina.Considerarnoscasoscomlesopenetranteefracturacomferidaassociada.Usar
amoxicilina+c.Clavulnico50mg/Kg/doseev.
4.6 Anticonvulsivante No se fazprofilaxiapor rotina.Considerarnas crianas
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24.VENTILAOMECNICA
AtenoOdoenteventiladonodevesertransportadodeformaprecipitadaDuranteotransporte,osgrandesproblemasresultamdepequenosproblemasnoprevistosemantecipaoOtransporteidealaqueleduranteoqualasmedidasdeacosonulasouinsignificantes1.PreparaodoTransporte2.Transporte1.PreparaodoTransporte(verprotocolodeestabilizao)a)EntubaoOGouNG,emdrenagempassiva;b)Entubaoendotraqueal;c)FixaodoTET:(veranexo);noesquecerqueacomplicaomaisfrequentenotransportedeumdoenteventiladoaextubaoacidentaloumigraodoTET;d)RxparaconfirmaodoposicionamentocorrectodoTET;d)Ventilador:testar;marcarparmetros;ligarodoenteesepossvelrealizargasimetriaantesdepartir,aps10mindeventilaomecnicacomosparmetrosescolhidos;ParmetrosIniciais
Fisiolgico PatologiaSNCChoqueCardiognico
ARDS Broncospasmo
FiO2 100%
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Consumodegsduranteaviagem2.Transportea)MonitorizaoRespiratriaduranteotransporte MonitorizarETCO2emtodososdoentesventilados
AmonitorizaodestesdoentesduranteotransportedevesertocompletacomoamonitorizaonaUCIPParmetrosclnicos:avaliaesperidicasde:FC,FR,cor,sdr,movimentosrespiratrios,expansoesimetriatorcica,auscultaopulmonar;adaptaoaoventilador;SaturaotranscutneadeO2:dependendodagravidadedasituao,apontarparasaturaesentre9098%;Capnografia:umdosmaisprecoces"avisos"decomplicaescomoTETduranteotransporte;Gasimetria:poderserfeitaduranteotransporteusandooiStatMecnicarespiratria:ooxilog3000possuicurvasdemonitorizaodepresso/tempoefluxo/tempoquepermitemdetectaralteraesdasresistncias,daelasticidade,retenogasosa...TET:vigiardeformasistemticaapermeabilidadeefixaodoTET;Vigiardeformasistemticaofuncionamentodoventiladoreonveldeoxigniodasbalas.b)SedaoeanalgesiaOtransporteaumentapotencialmenteador,aansiedade,omedodacrianapeloquesempreimportantesedareanalgesiaracrianaparaquesemantenhabemadaptadaaoventilador;podesernecessriocurarizla.Sugesto:midazolanemperfusocontnua12microg/Kg/minmorfinaemperfusocontnua20microg/Kg/hvecurnioemblus0.1mg/kgouperfusocontnuade0.1mg/Kg/hc)MobilizaododoenteOsmomentosmaisdelicadosdotransportedeumdoenteentubadosoaquelesemquemobilizado.Deveporissoteromximodecuidadonestasmanobras:umprofissionalsempreencarreguedoTET,senecessrioblusdesedao/curarizaoantesdamobilizao.
ConsumototaldeO2=VM+CIVM=volumeminuto=VCxFRCI=consumointernodoventilador=0,20,5lpmGsdisponvel/bala=pressodecarga(atm)xvolumedabalaExemplo:transportedeumacrianade10Kgutilizandoooxilog3000durante2h:Consumototal=VM(VC80mlxFR20)+CICT=1,6lpm(VM)+0,5lpm=2,1lpmPreviso:odobrodocalculado,4,2lpmGsdisponvel:pressocargaxvolumebalaEx:200ATMx5L=1000LTempodisponvelporbala:1000L/4,2lpm=238min=4hBalasnecessrias:1
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CaractersticasdoOxylog3000
Oxylog3000Doentes >5KgPesoventilador 4,9kgfluxo intermitenteModosventilao IPPV,SIPPV,SIMV,CPAP,BIPAP,PS,apneia
VNIcontroles Modo,VC,PEEP,PIP,PIPmx,I:E,FiO2,tempomeseta,
sensibilidade,TI,PS,rampa,tempoapneiaFR(rpm) 260VM(lpm) VC(ml) 502000I:E 1:32:1;dependentedoTIeTEPIP(cmH2O) 060FiO2(%) 40100PEEP(cmH2O) 020Consumointerno(lpm) 0,1a0,5Bateria(h) 4(ltio);3(nquel)Sensibilidade Fluxoajustvel315lpmMonitorizao Curvasdepressoefluxo,alarmes,ajustesrealizados,
valoresmedidosAlarmes Acsticosepticos:pressodealimentaobaixa,
pressonasviasareasaltaoubaixa,fugas,apneia,VMaltooubaixo,FRaltaoubaixa
Ventilaomanual sim
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25.ACRNIMOS
AESPActividadeelctricasempulsoAPAtrsiapulmonarARDSAcuterespiratorydistresssyndromeATAtrsiatricspideAVPUEscaladoestadoconscincia(v.captulocoma)BAVBloqueioaurculoventricularBiPAPBilevelPositiveAirwayPressureCADCetoacidosediabticaCEConcentradodeeritrocitosCIAComunicaointerauricularCIDCoagulaointravasculardisseminadaCIVComunicaointerventricularCOMonxidodecarbonoCoAoCoarctaoaortaCPConcentradodeplaquetasCPAPContinousPositiveAirwayPressureCVCCatetervenosocentralDSAVDefeitoseptoauriculoventricularDUDbitourinrioECDExamescomplementaresdiagnsticoECGElectrocardiogramaEsAEstenosearticaEsPEstenosepulmonarETCO2ConcentraoCO2noarexpirado(capnografia)FCFrequnciacardacaFEFracodeencurtamentoFRFrequnciarespiratriaFVFibrilhaoventricularGCSEscaladecomadeGlasgowHDFVVCHemodiafiltraovenovenosacontnuaHTAHipertensoarterialHTICHipertensointracranianaHTPHipertensopulmonarICInsuficinciacardacaIOIntrasseaLOELesoocupandoespaoMAPPressoarterialmdiaNANoradrenalinaNCNeurocirurgiaNOxidontricoOVAObstruoViaAreaPAPressoarterialPCRParagemcardiorrespiratriaPEEPPositiveEndExpiratoryPressurePFCPlasmafrescocongeladoPGE1ProstaglandinaE1(alprostadil)PICPressointracranianaPIPPeakInspiratoryPressurePPHNHipertensopulmonarpersistentedorecmnascido
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PVCPressovenosacentralRCPReanimaocardiopulmonarRMRessonnciamagnticaRSVResistnciasvascularessistmicasSCEHSndromecoraoesquerdohipoplsicoSFSorofisiolgicoSNCSistemanervosocentralSNGSondanasogstricaSOGSondaorogstricaTAPVRRetornovenosopulmonaranmalototalTCTomografiacomputorizadaTCCETomografiacomputorizadacrnioenceflicaTCETraumatismocranioenceflicoTETTuboendotraquealTGATransposiodasgrandesartiasTRCTempodereperfusocapilarTSVTaquicardiasupraventricularTVTaquicardiaventricularTVSPTaquicardiaventricularsempulsoUCIPUnidadedeCuidadosIntensivosPeditricosVAViaareaVAFOVentilaodealtafrequnciaoscilatriaVCPRVolumecontroladoreguladoporpressoVMVentilaomecnicaVtVolumecorrente
-
65
-
ude.pt
Coorden
Departa
nao e org
amento de
COM
ganizao
e Pediatria
MPLE
:
a do CHLN
EMEN
N
NTO AO MMANNUALL
-
MANUAL
NDICE
SUPORTE BSICO DE VIDA........................................................................................................................1
SlviaJorge,MarisaVieira
INTUBAO TRAQUEAL..............................................................................................................................6
HelenaVieira,FranciscoAbecasis
VIA INTRASSEA.........................................................................................................................................11
FranciscoAbecasis
SUPORTE AVANADO DE VIDA...............................................................................................................15
SlviaJorge,MarisaVieira
-
2
SUPORTE BSICO DE VIDA
A INTRODUO
A paragem cardaca em idade peditrica habitualmente secundria paragem respiratria ou resulta da
progresso de um estado de choque, implicando que os rgos permaneceram algum tempo em hipxia-
isquemia.
O objectivo do Suporte Bsico de Vida (SBV) reconhecer rapidamente uma paragem cardiorrespiratria e
iniciar a sequncia de compresses/insuflaes (Reanimao Cardio-Pulmonar, RCP) que permite conseguir
circulao e oxigenao suficientes para proteger os rgos vitais, na tentativa de os manter viveis at ao
retorno da circulao espontnea. O SBV eficaz crucial para o sucesso de uma reanimao. Os erros mais
comuns em RCP so compresses torcicas externas (CTEs) fracas e pouco frequentes, e ventilaes
excessivas com interrupes frequentes nas CTEs. A ventilao com mscara e insuflador (VMI) com
oxignio permite optimizar os resultados e deve ser usada logo que disponvel.
Abaixo designado lactente at 1 ano de idade, e criana desde 1 ano de idade at puberdade (sem limite
formal para o incio da puberdade; se o reanimador avalia a vtima como criana deve utilizar as
recomendaes peditricas).
B ABORDAGEM
1. Assegurar a segurana da criana e do reanimador. Gritar por ajuda se estiver sozinho, ou mandar
chamar. Estimular a vtima perguntando alto ests bem?, sem comprometer o controlo cervical, e avaliar a resposta. Se a criana responde, deix-la na posio em que se encontra. Se no
responde, gritar por ajuda, iniciar RCP e mant-la durante um minuto antes de sair para procurar ajuda.
2. Via area (A/Ac) - Com uma mo na regio frontal colocar a cabea em posio neutra no lactente
(figura 1), ou em extenso (posio de fungador) na criana (figura 2), com a outra elevar a
mandbula. Na suspeita de traumatismo cervical (Ac) fazer subluxao da mandbula (figura 3) (mos
dos lados da cabea, a ponta de 2 dedos sob os ngulos da mandbula e os polegares sobre os
maxilares, em C, e adicionar extenso mnima apenas se a abertura da via area insuficiente.
3. Respirao (B) - Inclinar a face sobre a boca e o nariz da criana e durante no mais de 10
segundos ver (movimentos torcicos), ouvir (respirao) e sentir (sada de ar). Se a respirao normal colocar em posio lateral de segurana. Se no normal ou existem dvidas, iniciar
insuflaes.
4. Adaptar a boca boca-nariz (lactente), ou boca pinando o nariz (criana). Fazer 5 insuflaes
lentas (1-1,5) avaliando a eficcia de cada uma pela qualidade da expanso torcica: se
-
3
insuficiente, optimizar as manobras de abertura da via area (A). Remover apenas corpos estranhos
visveis.
5. Circulao (C) - Durante no mais de 10 segundos, procurar sinais de vida (movimentos, tosse,
respirao espontnea) e, se confortvel com a tcnica, avaliar a qualidade do pulso (braquial ou
femoral no lactente, carotdeo na criana). Se h sinais de vida reavaliar a respirao e seguir com
12-20 insuflaes/minuto. Se no h, ou se o pulso lento (
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4
Figura 3 Subluxao da mandbula, na suspeita de leso da coluna cervical
Figura 4 Compresses torcicas externas (CTE) no lactente
Figura 5 CTE no lactente tcnica do abrao (se dois reanimadores)
-
5
Figura 6 CTE na criana (uma mo) Figura 7 CTE na criana (duas mos)
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6
SUPORTE BSICO DE VIDA Algoritmo de actuao
5 insuflaes (4)
Avaliar a circulao (C) Sem sinais de vida 10 seg (5)
Compresses torcicas 15:2 (6) coordenadas com a ventilao
Manter RCP durante 1 minuto
Reavaliar Chamar ajuda (7)
Prosseguir com a RCP (8)
Avaliar a respirao (B) Ver, ouvir e sentir 10 seg (3)
Actuar em segurana Pedir ajuda (1)
Estimular e avaliar resposta
Abrir a Via Area (A) (2)
Se responde, observar e reavaliar periodicamente
No responde
No respira
Sem sinais de circulao
Respira Posio lateral de segurana e reavaliar periodicamente
Sinais de circulao
Reposicionar a via area No expande o
trax
Ventilar com 12-20 insuflaes/min
Objectivo: CTEs fortes e rpidas, permitir
descompresso torcica completa, minimizar interrupes
100-120 / min
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7
INTUBAO TRAQUEAL A INDICAES MAIS FREQUENTES
Para iniciar ventilao mecnica invasiva. Proteco da via area. B AVALIAO
Identificar factores que possam dificultar a ventilao com mscara/intubao, como:
- Estridor, rouquido, posio de conforto semi-sentada
- Alteraes crnio-faciais e cervicais: Especial ateno a crianas sindromticas (S. Pierre-Robin, S. Apert, S. Crouzon, S. Goldenhar)
- Infeces: abcesso retro-farngeo ou peri-amigdalino, epiglotite, traqueite
- Anafilaxia C EQUIPAMENTO - Monitorizao SpO2, FC e PA
- Ventilao com mscara e insuflador, fonte de O2
- Material de aspirao
- Laringoscpio e lminas
- Tubos endo-traqueais (TET)
- Introdutor (extremidade no deve ultrapassar a extremidade distal do tubo)
- Adesivo
Escolha do TET e da lmina laringoscpica Idade Peso
(Kg) TET
(dimetro interno em
mm)
Distncia ao lbio
Distncia ao nariz
Lmina laringoscpica
RN prematuro RN termo 3 meses
1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 6 anos 8 anos 10 anos 12 anos 14 anos adulto
3 3.5 6 10 12 14 16 20 24 30 38 50
60-70
2-3 3-3.5 3.5 4
4.5 4.5 5
5.5 6
6.5 7
7.5 8-9
1,2,3 (Kg) / 7,8,9 (cm)
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
20-21
6-10.5 11 12 14 15 16 17 19 20 21 22 23
24-25
00-0R 0R 1R 1C
1-2C
2-3C
4-5C
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Frmulas para crianas > 1ano: - Peso = 2 x (idade+4) - Dimetro TET = (idade/4)+4 - Distncia ao lbio = (idade/2)+12 - Distncia ao nariz = (idade/2)+15 - Regra prtica: dimetro do TET = dimetro do 5 dedo. - Comprimento a introduzir do tubo oral=3 x dimetro interno (at aos 12A) - Tubos com cuff acima dos 8 anos - Lmina laringoscpica: 2 anos, a colocao de um rolo ou almofada debaixo da cabea, facilita a intubao
E PR-OXIGENAO Se respirao espontnea eficaz - administrar O2 durante 3 minutos por mscara com concentrador, com O2 a 15 L/min.
Sem respirao espontnea eficaz - ventilar com mscara e insuflador com O2 em alto dbito. F PR-TRATAMENTO Atropina - diminuio da resposta vagal, prevenindo a bradicardia. Ponderar em: - crianas < 1 ano
- utilizao de succinilcolina (a succinilcolina pode causar bradicardia)
- utilizao de cetamina (prevenir boncorreia)
Dose: 0.01 a 0.02 mg/Kg IV (mnimo 0.1 mg, mximo 0.5 mg)
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G SEDAO Criana hemodinamicamente estvel: Midazolam (0.1 -0.2 mg/Kg) ou propofol (2-3 mg/Kg)
Criana com instabilidade hemodinmica: Cetamina (1-2 mg/Kg)
Situaes clnicas especficas: 1. Choque sptico: cetamina
2. HTIC: tiopental, propofol
3. Hipotenso com leso cerebral: cetamina*
4. Asma: Cetamina, propofol
5. Mal epilptico: tiopental, propofol ou midazolam
Doses:
Cetamina: 1-2 mg/Kg
Midazolan: 0.1-0.2 mg/Kg
Propofol: 2-3 mg/Kg
Tiopental: 2-3 mg/Kg
* Estudos recentes sugerem que pode ser usada com segurana na HTIC
H CURARIZAO Os curarizantes provocam um relaxamento muscular completo com paralisia. Devem ser sempre utilizados em associao a um sedativo/analgsico.
S devem ser utilizados por pessoas com experincia em intubao traqueal.
Indicao: sequncia rpida de induo (estmago cheio). a) Succinilcolina - Contra-indicada em casos de miopatia crnica, doena neuromuscular, queimaduras ou leso por esmagamento, hipercalimia pr-existente, histria de hipertermia maligna.
Incio de aco: 30-60 seg. Durao aco 4-6min. Dose: 2 mg/kg no lactente; 1 mg/kg em crianas
mais velhas
b) Rocurnio - sem as contra-indicaes associadas succinilcolina. Incio de aco: 30-60 seg. Durao aco 30-40min. Recomendado quando a succinilcolina est contra-indicada.Dose: 1 mg/kg
I TCNICA DE INTUBAO Apesar da intubao naso-traqueal ser mais estvel, a intubao oro-traqueal mais rpida e simples. A escolha deve depender sobretudo da experincia de quem vai intubar.
Se surgir bradicardia ou hipoxia durante a intubao, deve abandonar-se a tentativa e ventilar a criana com O2 a 100% com mscara e insuflador.
1. Conectar a lmina do laringoscpio e verificar se a luz acende com intensidade adequada.
2. Segurar o laringoscpio com a mo esquerda.
3. Introduzir a lmina do ngulo direito da boca at linha mdia.
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4. Conduzir a lmina at base da lngua (extremidade na valcula, entre a base da lngua e
epiglote, se lmina curva ou calcando a epiglote se lmina recta), deslocando a lngua para a
esquerda ao mesmo tempo.
5. A pega do laringoscpio deve ser elevada com um movimento linear, ao longo do seu eixo,
sem rotao (no fazer bscula!) at expor a glote.
6. O tubo traqueal inserido pelo ngulo direito da boca, passando entre as cordas vocais, aps
visualizao clara da glote.
7. Introduzir at a marca no TET ficar ao nvel das cordas vocais (ou at distncia adequada
idade ver tabela).
As tentativas de intubao no devem exceder os 30 seg.
J VERIFICAO DO POSICIONAMENTO DO TET - Observar melhoria da FC e da SpO2
- Expanso simtrica do trax durante ventilao com presso positiva
- Auscultao bilateral do trax nas reas axilares
- Ausncia de rudo de entrada de ar ao auscultar o epigastro
- Ausncia de distenso gstrica
- Observar condensao do tubo traqueal durante a expirao
- CO2 expirado: capnografia ou detectores colorimtricos
- Radiografia do trax: a extremidade do tubo traqueal deve ficar no 1/3 mdio da traqueia (1-2 cm
acima da carina)
- Aps confirmao da posio correcta do tubo, fixar com adesivo.
- Se se suspeita da localizao do tubo no esfago, deve