manual factor uman

76
1 CAPITOLUL 1 GENERALITĂŢI înţelegerea elementară a termenului Factor Uman contribuţia Factor Uman la accidente aviatice scopul pregătirii pentru Factor Uman Comportamentul şi performanţele umane sunt citate adesea drept cauză a majorităţii accidentelor aviatice. Scopul acestui curs este de a face o prezentare succintă a diferitelor componente ce alcătuiesc Factorul Uman şi de a clarifica sensul sintagmei Factor Uman. Încă de la început, din perioada în care omul a început să-şi facă unelte, putem vorbi de ergonomie (studiul eficienţei unei persoane în mediul de lucru) elementară care a îmbunătăţit eficienţa muncii. Evoluţia modernă şi conştientizarea noţiunii de Factor Uman a început însă în ultimele sute de ani. Cu timpul, în diferite ţări a început să fie recunoscută necesitatea instruirii în domeniul Factorului Uman, iar recunoaşterea definitivă s-a realizat în mod tragic în 1977 când a avut loc accidentul din Tenerife, soldat cu 583 de morţi, accident cauzat de deficienţe în aplicarea Factorului Uman. Factorul Uman trebuie definit deoarece, în limbaj comun, sintagma este adesea aplicată pentru tot ceea ce se referă la om, lucru total greşit. Omul este partea cea mai flexibilă, mai adaptabilă şi mai valoroasă din sistemul aviatic, dar este şi cea mai vulnerabilă la influenţele ce-i pot afecta performanţele. De-a lungul anilor, accidentele cauzate de performanţele umane scăzute au fost numite generic "erori de pilotaj", termen care însă nu ajută la prevenirea accidentelor aviatice deoarece arată UNDE a apărut o fisură în sistem nu însă şi DE CE. Grija principală a Factorului Uman este de a înţelege performanţele şi limitările umane pentru a îmbunătăţi condiţiile de lucru. Termenul de Factor Uman a fost adesea asimilat în mod eronat cu psihologia, însă în realitate are o structură multidisciplinară: - psihologie --- procesarea informaţiilor şi luarea deciziilor - sociologie --- lucrul în echipă, comunicare - medicină --- mişcările şi mărimea corpului pentru proiectarea cabinei, a bordului - biologie --- bioritmul; efectele zborului pe timpul nopţii

Upload: jeremiah-melton

Post on 27-Dec-2015

159 views

Category:

Documents


9 download

TRANSCRIPT

Page 1: Manual Factor Uman

1

CAPITOLUL 1 GENERALITĂŢI

• înţelegerea elementară a termenului Factor Uman • contribuţia Factor Uman la accidente aviatice

• scopul pregătirii pentru Factor Uman

Comportamentul şi performanţele umane sunt citate adesea drept cauză a majorităţii accidentelor aviatice. Scopul acestui curs este de a face o prezentare succintă a diferitelor componente ce alcătuiesc Factorul Uman şi de a clarifica sensul sintagmei Factor Uman. Încă de la început, din perioada în care omul a început să-şi facă unelte, putem vorbi de ergonomie (studiul eficienţei unei persoane în mediul de lucru) elementară care a îmbunătăţit eficienţa muncii. Evoluţia modernă şi conştientizarea noţiunii de Factor Uman a început însă în ultimele sute de ani. Cu timpul, în diferite ţări a început să fie recunoscută necesitatea instruirii în domeniul Factorului Uman, iar recunoaşterea definitivă s-a realizat în mod tragic în 1977 când a avut loc accidentul din Tenerife, soldat cu 583 de morţi, accident cauzat de deficienţe în aplicarea Factorului Uman. Factorul Uman trebuie definit deoarece, în limbaj comun, sintagma este adesea aplicată pentru tot ceea ce se referă la om, lucru total greşit. Omul este partea cea mai flexibilă, mai adaptabilă şi mai valoroasă din sistemul aviatic, dar este şi cea mai vulnerabilă la influenţele ce-i pot afecta performanţele. De-a lungul anilor, accidentele cauzate de performanţele umane scăzute au fost numite generic "erori de pilotaj", termen care însă nu ajută la prevenirea accidentelor aviatice deoarece arată UNDE a apărut o fisură în sistem nu însă şi DE CE. Grija principală a Factorului Uman este de a înţelege performanţele şi limitările umane pentru a îmbunătăţi condiţiile de lucru. Termenul de Factor Uman a fost adesea asimilat în mod eronat cu psihologia, însă în realitate are o structură multidisciplinară:

- psihologie --- procesarea informaţiilor şi luarea deciziilor

- sociologie --- lucrul în echipă, comunicare - medicină --- mişcările şi mărimea corpului pentru

proiectarea cabinei, a bordului - biologie --- bioritmul; efectele zborului pe timpul nopţii

Page 2: Manual Factor Uman

2

- statistică --- date şi studii ale accidentelor Factor Uman studiază oamenii în situaţii cotidiene şi profesionale, legătura lor cu maşinile, procedurile, mediul care-i înconjoară şi cu semenii lor. Alte definiţii date Factorului Uman de-a lungul timpului: 1) Factorul Uman se ocupă de optimizarea relaţiilor dintre oameni şi

activităţile lor (prof. Elwyn Edwards) 2) Factorul Uman studiază limitele şi performanţele umane la locul de

muncă. Factorul Uman include, dar nu se limitează la, fiziologie umană, psihologie, proiectarea locului de muncă, condiţii de mediu, interfaţa om-maşină, etc. (FAA Human Factors Guide for Aviation Maintenance)

3) Factorul Uman, ergonomia şi psihologia tehnologică sunt termeni echivalenţi utilizaţi pentru acea ramură a ştiinţei care se ocupă de optimizarea relaţiei dintre oameni şi echipamentul pe care-l utilizează. (Jensen R.)

4) Adaptarea omului la muncă şi a muncii la om. (Chapanis) Pentru a înţelege mai bine Factorul Uman, în 1972 prof. Edwards propune un model schematic al principalelor elemente cuprinse în Factor Uman. 1.1 MODELUL SHELL

S (Software) - Proceduri H (Hardware) - S.D.V E (Environment) - Mediu înconjurător L (Liveware) - Om Interfaţa defectuoasă între oricare dintre aceste componente poate fi sursa unei erori.

H

L

L

S E

Page 3: Manual Factor Uman

3

Nucleul acestui model îl constituie OMUL, componenta cea mai critică şi mai flexibilă. Toate celelalte componente trebuie adaptate şi potrivite în funcţie de acest nucleu pentru realizarea unor condiţii optime. L - H (OM - SDV) - caz în care interfeţele defectuoase sunt

foarte greu de depistat dată fiind adaptabilitatea umană.

L - S (OM - Proceduri) - o problemă foarte greu tangibilă deoarece

este vorba strict de probleme de interpretare

L - E (OM - Mediu) - interfaţă recunoscută cel mai devreme în

aviaţie şi pentru care au fost luate măsuri de protecţie (căşti, măşti de oxigen, presurizarea)

L - L (OM - OM) - interfaţa între oameni = lucrul în echipă. Se presupune în mod eronat că dacă fiecare membru al unei echipe este foarte bine pregătit profesional va rezulta o echipă foarte bine pregătită profesional deoarece intervin deficienţele de comunicare, personalitatea fiecărui individ.

1.2 "DIRTY DOZEN" Studiile efectuate de-a lungul timpului privind Factorul Uman în domeniul întreţinerii aeronavelor au subliniat principalii factori care afectează performanţele umane, factori cunoscuţi sub dennumirea generică de "Duzina Periculoasă" ("Dirty Dozen"). Tabelul de mai jos ilustrează aceşti factori şi modalitatea optimă de a-i combate:

Denumire Modalitate de combatere 1. LIPSA DE COMUNICARE

Utlizaţi jurnale de bord, job card-uri pentru a comunica şi a îndepărta orice dubiu. Nu vă bazaţi pe presupuneri.

2. COMPLACERE Antrenaţi-vă pentru a găsi erorile. Nu semnaţi niciodată pentru ceva ce n-aţi făcut sau n-aţi verificat.

3. LIPSA DE CUNOŞTINŢE

Faceţi pregătire de tip.

Page 4: Manual Factor Uman

4

Utilizaţi manuale actualizate. Întrebaţi pe cineva care ştie.

4. DISTRAGERE Întodeauna finalizaţi lucrarea sau deconectaţi sursa. Marcaţi lucrarea incompletă. Reverificaţi lucrarea făcută de dvs. sau de altcineva. Când reluaţi o lucrare, reverificaţi ultimii trei paşi. Utilizaţi un checklist detaliat.

5. LIPSA LUCRULUI ÎN ECHIPĂ

Discutaţi ce, cine şi cum urmează a efectua o lucrare. Asiguraţi-vă că toată lumea înţelege şi este de acord.

6. OBOSEALA Fiţi conştienţi de simptome şi observaţi-le la dvs. şi la ceilalţi. Încercaţi să nu vă planificaţi lucrări complexe la finalul ritmului circadian. Dormiţi atât cât este necesar. Rugaţi-i pe ceilaţi să vă verifice lucrarea.

7. LIPSA COMPONENTELOR

Verificaţi zonele suspecte la începutul inspecţiei şi cereţi componentele necesare. Comandaţi şi depozitaţi componentele anticipate înainte de a fi necesare. Cunoaşteţi toţi furnizorii de componente şi aranjaţi pooling şi împrumut dacă este necesar. Menţineţi un anumit standard şi dacă există vreun dubiu opriţi aeronava de la zbor.

8. PRESIUNEA Asiguraţi-vă că presiunea nu e cauzată de autosugestie. Faceţi cunoscute eventualele griji pe care le aveţi. Cereţi ajutor suplimentar. Spuneţi NU

9. LIPSA DE IMPUNERE

Dacă nu este o situaţie critică, notaţi-o doar în Jurnalul de Bord şi semnaţi numai pentru ce este avionabil. Nu vă compromiteţi standardele.

10. STRESSUL Fiţi conştienţi de modul în care stress-ul vă poate afecta munca.

Page 5: Manual Factor Uman

5

Opriţi-vă şi priviţi problema raţional. Stabiliţi un curs raţional al lucrurilor şi urmaţi-l. Luaţi-vă concediu sau cel puţin o pauză. Discutaţi problema cu altcineva. Rugaţi-i pe colegi să vă monitorizeze lucrarea.

11. LIPSA DEPREVEDERE

Gândiţi-vă ce s-ar putea întâmpla în cazul unui accident. Verificaţi dacă lucrare dvs. intră în conflict cu o modificare sau reparaţie deja existentă.Întrebaţi-i pe ceilalţi dacă văd vreo problemă la lucrarea efectuată.

12. NORMELE Lucraţi întotdeauna conform instrucţiunilor sau modificaţi instrucţiunile dacă este necesar.

1.3 Proporţia accidentelor/incidentelor legate de întreţinere

SEARS (1986)

O analiză detaliată efectuată pe 93 de accidente majore ce au avut loc între 1959 şi 1983, arată că întreţinerea şi inspecţia au fost factorii cauzatori în 12% din cazuri.

Boeing study (1993)

O analiză efectuată în 1993 asupra a 122 de incidente care implică erori ale Factorului Uman, au relevat următoarele categorii principale:

- omisiuni (56%) - instalare incorectă (30%) - componente necorespunzătoare (8%) - altele (8%)

NTSB (2000)

Studiul cel mai recent efectuat de NTSB arată că din 14 accidente în care au fost implicate aeronave mari de transport, 7 dintre acestea au fost cauzate de erori în întreţinere.

Page 6: Manual Factor Uman

6

De-a lungul timpului, eroarea umană în întreţinere şi inspecţie a fost factorul cauzator a numeroase accidente aviatice. Statisticile arată că în prima jumătate a anilor '80 au fost 17 accidente şi incidente cauzate de erori în întreţinere, iar în ultimii 10 ani, rata medie a accidentelor aviatice a crescut cu mai mult de 100% în timp ce numărul de zboruri a crescut cu mai puţin de 55%.

NTSB prezintă un studiu ce cuprinde 24 de rapoarte de accidente în care Factorul Uman în întreţinere reprezintă principalul factor cauzator.

Exemple:

Eastern Airlines, L-1011, N334EA, Miami, mai 1983

În timpul lucrărilor de întreţinere, tehnicienii nu au montat garnitura inelară de etanşare la ansamblele de detectare a particulelor magnetice. Aceasta a condus la pierderea uleiului şi cedarea motorului. Aeronava a aterizat cu un singur motor.

Aloha Airlines, B737-200, N73711, Hawaii, aprilie 1988

Structura superioară a cabinei de zbor a fost smulsă din cauza cedării structurii. Aeronava implicată în acest accident fusese investigată de 2 inspectori tehnologi, unul cu 22 de ani experienţă şi altul, inspectorul şef, cu 33 de ani de experienţă. Nici unul nu a observat vreo fisură în timpul inspecţiei efectuate. Analizele ulterioare accidentului au stabilit existenţa a peste 240 de fisuri în structura aeronavei. Investigaţiile au scos la iveală şi multe alte probleme legate de Factorul Uman care au dus la nereuşita inspecţiei.

British Airways BAC 1-11, G-BJRT, Didcot, iunie 1990

În Marea Britanie, un BAC 1-11 urca către altitudinea de 17.300 feet la plecarea de pe aeroport când parbrizul stâng, care fusese înlocuit înainte de zbor, a zburat sub efectul presiunii din cabină din cauză că 84 din buloanele de prindere, dintr-un total de 90, erau mai mici decât diametrul specificat. Comandantul a fost aspirat în exterior şi a fost ţinut de echipaj în timp ce copilotul a aterizat pe aeroportul din Southampton.

ICAO

Page 7: Manual Factor Uman

7

Conform unor publicaţii şi rapoarte privind siguranţa aviaţiei, între 70 şi 80% din accidentele aviatice sunt cauzate de Factorul Uman. La un număr semnificativ dintre acestea, cauza principală sau măcar un factor favorizant a fost o eroare de întreţinere. Mai mult, statisticile recente arată o creştere a accidentelor în care întreţinerea este factor primar.

1.5 Statistici

Eroarea umană are un potenţial mai mare decât erorile tehnice în a afecta siguranţa navigabilităţii. Compania Boeing a analizat recent 220 de documente referitoare la accidente şi a găsit principalii 3 factori:

1) nerespectarea procedurilor de către echipaj (70/220)2) erori de inspecţie şi întreţinere (34/220)3) defecte de proiectare (33/220)

CAPITOLUL 2 CULTURA DE SAFETY/

FACTORI ORGANIZAŢIONALI - înţelegerea conceptelor de "cultură de safety" şi "factori

organizaţionali"

2.1 CULTURA

- reprezintă credinţele şi valorile împărtăşite de toţi sau de majoritatea membrilor unui grup.

- modelează comportamentul şi percepţia pe care o persoană o are asupra lumii;

- este o formă de programare colectivă care diferenţiază un grup uman de altul;

- defineşte valorile şi predispune atitudini exercitând o influenţă finală asupra comportamentului unui anumit grup

1.4 Necesitatea abordării Factorului Uman

Page 8: Manual Factor Uman

8

2.2 NORMELE

- sunt cele mai comune şi mai larg acceptate tipare de valori, atitudini şi comportamente ale unui grup;

- sunt impuse prin exprimarea dezaprobării faţă de cei care greşesc; gradul în care o cultură îi sancţionează pe cei care violează normele indică importanţa acordată respectării acestora.

O lungă perioadă de timp s-a considerat că organizaţiile nu sunt influenţate de cultură, ci doar de tehnologiile şi lucrările pe care le urmează şi le execută. Cercetările au demonstrat însă că totuşi cultura influenţează profund comportamentul organizaţiilor.

Dacă o organizaţie încearcă să împărtăşească valorile şi comportamentele ce contrastează cu cultura companiei, realizarea acestui obiectiv va presupune timp şi efort considerabil sau va fi imposibil de realizat în totalitate.

Cultura unei companii poate permite sau poate împiedica încălcările întrucât acestea au loc în situaţii când valorile individuale şi de grup favorizează anumite comportamente sau atitudini.

Simplificând, putem spune că un grup va respecta toate normele stabilite pentru o organizaţie şi va face orice crede sau percepe că doreşte într-adevăr conducerea.

Acest lucru se evidenţiază foarte bine în următorul exemplu:

O aeronavă s-a prăbuşit în Detroit chiar la începutul pistei de aterizare. Urmările: 9 morţi din 19 persoane prezente la bord.

Cauza: Pilotul nu a mai putut controla aeronava în timp ce încerca să

revină din condiţia de putere asimetrică la viteză scăzută în care intrase ca urmare a utilizării intenţionate a tracţiunii inversate pentru operarea elicei pentru a coborî aeronava mai rapid pe partea finală a apropierii de aterizare.

această procedură era strict interzisă atât de AOM cât şi de procedurile companiei. Investigaţiile ulterioare au scos la iveală faptul că nu era prima oară când pilotul utiliza această procedură.

Se ridică astfel următoarele întrebări:

∂ Dacă procedurile companiei erau clare, de ce nu le-a respectat căpitanul?

Page 9: Manual Factor Uman

9

• De ce ceilalţi membrii ai echipajului nu au informat companiadespre această încălcare a procedurilor, înainte de producerea accidentului?

÷ Dacă organizaţia ştia despre această încălcare, de ce nu a luat măsurile necesare?

Concluzie

Explicaţia indisciplinei căpitanului trebuie căutată în existenţa unei culturi în cadrul companiei care a tolerat asemenea practici şi absenţa unor norme care să le condamne. Relevantă este însăşi tăcerea din jurul căpitanului.

Apropierile rapide, cu economie de timp şi "eficiente", apelând la orice mijloace necesare în vederea realizării lor, au fost în mod cert o normă acceptată în mod tacit de sub-cultura organizaţiei. În timp,aceste practici nu au fost dezaprobate şi astfel, acest comportament a devenit o mentalitate colectivă fiind adoptată, ca probabil şi alte atitudini riscante, pentru urmarea obiectivelor organizaţiei.

În concluzie, pe baza experienţei acumulate în timp, piloţii au perceput aceste atitudini şi comportamente ca o dorinţă a managementului şi au acţionat în consecinţă.

Cultura, ca şi personalitatea, implică trăsături adânc împământenite şi este extrem de rezistentă la schimbări. Ca şi trăsăturile de personalitate, modificările pot fi realizate, dar încet şi în timp foarte îndelungat.

Prin identificarea caracteristicilor unei culturi "sănătoase" a unei companii, managerii pot modifica şi îmbunătăţii cultura deja existentă prin stabilirea unor exemple care sunt consecvente în întregul sistem de valori.

2.3 CULTURA DE SAFETY (SAFETY CULTURE)

- un set de credinţe, norme, atitudini şi practici tehnice şi sociale care se ocupă cu minimalizarea expunerii angajaţilor, managerilor, clienţilor la unele condiţii considerate periculoase

- promovează printre angajaţi o atitudine de grijă faţă de posibilele consecinţe ale acţiunilor pe care le realizează, o atitudine care ar acoperi consecinţele materiale cât şi posibilele efecte asupra oamenilor.

Page 10: Manual Factor Uman

10

Principalele caracteristici ce definesc o cultură "sănătoasă" şi de care ar trebui să ţină cont factorii de răspundere atunci când încearcă să modeleze cultura "sănătoasă" a companiei, includ următoarele:

conducerea trebuie să pună accent pe safety ca parte a strategiei de controlare a riscului

factorii de răspundere şi personalul operaţional trebuie să aibă o viziune realistă asupra riscurilor pe timp scurt sau lung pe care le implică activităţile companiei

persoanele aflate în poziţii de conducere nu trebuie să-şi folosească influenţa pentru a-şi impune punctul de vedere sau pentru a evita criticile referitoare la problemele de safety

persoanele aflate în poziţii de conducere implementează măsuri care să cuprindă consecinţele deficienţelor de safety identificate

persoanele aflate în poziţii de conducere adoptă un climat în care să prevaleze o atitudine pozitivă faţă de critici, comentarii şi feedback de la nivelurile joase ale companiei.

se conştientizează importanţa comunicării informaţiilor relevante privitoare la safety la toate nivelurile companiei

se promovează reglementările corespunzătoare şi realiste referitoare la riscuri, la safety şi la potenţialele surse de defecte, aceste reglementări fiind susţinute şi semnate în întreaga companie

personalul este bine pregătit şi educat şi înţelege pe deplin consecinţele activităţilor nesigure

2.4 FACTORI ORGANIZAŢIONALI

Structura organizaţiei, structurile sale permanente şi ierarhiile influenţează performanţele organizaţiei la fel cum constituţia fizică influenţează performanţele umane. Rolul organizaţiei şi a structurii sale este de a facilita interfeţele departamentale şi de a pune în legătură departamentele.

Există câteva componente de care factorii de răspundere trebuie să ţină cont atunci când definesc structura organizaţiilor:

Page 11: Manual Factor Uman

11

Complexitatea. Aceasta implică numărul necesar de niveluri manageriale, divizarea necesară a muncii şi specializarea (departamente şi secţii), gradul în care personalul operaţional şi facilităţile trebuie dispersate sau centralizate şi modul în care mecanismele care înlesnesc comunicarea între niveluri au fost distribuite în organizaţie

Standardizarea, care este leagată de complexitatea profesiei şi de gradul de profesionalism al angajaţilor. În termeni generali, cu cât activitatea este mai simplă (ex. linie de asamblare), cu atât este mai benefică standardizarea; cu cât activitatea este mai complexă (ex. activitatea de conducere care presupune un nivel înalt de profesionalism) cu atât mai puţin este necesară şi dorită standardizarea. În aviaţie, în cazul activităţilor complexe ca de exemplu managementul cabinei de zbor, sunt necesare atât niveluri înalte de profesionalism cât şi standardizarea.

Centralizarea procesului de luare a deciziilor importante. Aceasta depinde de stabilitatea şi previzibilitatea mediului înconjurător: mediile imprevizibile necesită centralizarea scăzută pentru a se adapta rapid la modificările neprevăzute şi vice versa

Adaptabilitatea la mediu. Aceasta este cheia succesului şi modalitatea de supravieţuire a companiilor. Nesiguranţa mediului este cel mai puternic factor ce afectează o companie. În mediile care prezintă un grad mare de nesiguranţă, organizaţiile trebuie să fie flexibile şi capabile să răspundă rapid la schimbări. În mediile cu grad mare de stabilitate este de dorit să se profite de această stabilitate pentru a asigura eficienţă maximă.

2.5 CONCEPTUL DE MANAGEMENT AL ERORILOR DIN DOMENIUL ÎNTREŢINERII (MAINTENANCE ERROR MANAGEMENT SYSTEM - MEMS)

Pentru ca o companie să poată învăţa din propriile greşeli este esenţial să aibă un sistem intern bine pus la punct care să poată detecta aceste erori şi să înţeleagă motivul pentru care au apărut iar

Page 12: Manual Factor Uman

12

apoi să ia măsurile necesare. Numeroase rapoarte de accidente şi incidente vorbesc despre existenţa în stare latentă a factorilor care au condus la aceste accidente, însă compania fie nu a fost conştientă de existenţa acestor factori, fie nu a luat măsurile corespunzătoare.

MEMS trebuie:

• să creeze un mediu în care erorile şi problemele să fie raportateliber, fără să existe teama unor măsuri disciplinare împotriva celuicare face această raportare;

• să asigure un sistem fiabil de raportare şi înregistrare a erorilor şiproblemelor

• să investigheze problemele pentru a determina cauzele de bază• să asigure managerilor informaţiile necesare care să-i ajute pe

aceştia să ia măsurile necesare pentru a soluţiona şi controlacauzele

Pentru ca MEMS să funcţioneze, este foarte important să se câştige încrederea angajaţilor, a căror cooperare este esenţială pentru investigarea accidentelor şi determinarea cauzelor principale.

Numeroase companii au o politică bazată pe sistemul "găseşte vinovatul", principalul scop fiind de a găsi şi pedepsi vinovatul, fie prin măsuri disciplinare, fie concediindu-l, lucru care foarte rar previne repetarea problemei. Oamenii, în general nu greşesc intenţionat. Există desigur şi cazuri când unii angajaţi sunt nepăsători sau de-a dreptul neglijenţi, cazuri în care măsurile disciplinare sunt eficiente, dar, în contextul întreţinerii, acestea sunt cazuri rar întâlnite. Este foarte important ca toate companiile să aibă o politică disciplinară care să stipuleze că măsurile disciplinare nu vor fi luate decât în anumite circumstanţe, care, cu mici diferenţe, trebuie să fie următoarele:

În contextul managementuuil erorilor se consideră că orice omisiune nepremeditată sau întâmplătoare nu trebuie să atragă după sine măsuri disciplinare, însă lipsa de profesionalism da. În principiu, măsurile disciplinare nu ar trebui luate decât în următoarele cazuri: a) acţiunea a fost realizată în mod deliberat pentru a provoca daune;

Page 13: Manual Factor Uman

13

b) persoana în cauză nu se conformează cu procedurile de operareîn siguranţă

c) persoana în cauză nu a respectat în mod deliberat procedurile,care erau la îndemână, disponibile, fiabile, inteligibile şi corecte;

d) persoana în cauză a mai fost responsabilă de unele omisiuniprecedente;

e) persoana în cauză a încercat să ascundă aceste omisiuni sau oparte din ele;

f) acţiunea a reprezentat o încălcare importantă a siguranţei"Încălcare a siguranţei", în acest context, înseamnă:

- în cazul unui deţinător al unei licenţe de certificare (ex. IRC sau Personal tehnic aeronautic), o deviere gravă de la nivelul de responsabilitate, grijă şi judecată care se aşteaptă în mod normal de la o astfel de persoană.

- în cazul unei persoane care nu are responsabilităţi legate de certificarea întreţinerii, o deviere gravă de la nivelul de responsabilitate ce se aşteaptă de la o astfel de persoană.

Gradul de culpabilitate va varia în funcţie de circumstanţele identificate în urma investigaţiilor MEMS. Ca urmare, orice măsură luată de companie trebuie să fie pe o scală pornind de la măsuri corective minore până la demiterea persoanei în cauză.

Page 14: Manual Factor Uman

14

CAPITOLUL 3 EROAREA UMANĂ

- definiţia erorii umane - clasificare erori - cauzele erorii

Profesorul James Reason, în lucrarea sa "Eroarea Umană" face o împărţire a cedărilor umane conform figurii de mai jos:

ERORI

VIOLARI

GRESELI

ERORI

OMISIUNI

LAPSUSURI

BAZATE PE REGULI

BAZATE PE CUNOSTINTE

RUTINA

SITUATIE

DIN PRINCIPIU

EXCEPTIONALE

CEDARI UMANE

Page 15: Manual Factor Uman

15

Eroarea umană reprezintă o acţiune sau decizie neintenţionată care implică devierea de la un standard acceptat. Erorile apar frecvent, dar în general sunt considerate o problemă atunci când au urmări nedorite.

Eroarea umană în întreţinere se manifestă de obicei sub forma degradării fizice sau a unei cedări neintenţionate a aeronavei cauza fiind acţiunile sau lipsa acţiunilor personalului de întreţinere.

Violarea este o deviere deliberată de la o reglementare sau o procedură.

3.1 ERORILE

Erorile pot fi împărţite în trei categorii: neglijenţe (slips), omisiuni (lapses) şi greşeli (mistakes).

Neglijenţele şi omisiunile apar în timpul lucrărilor foarte familiare care se pot realiza fără să necesite o atenţie deosebită. Aceste lucrări se numesc şi "bazate pe îndemânare" şi sunt foarte vulnerabile la erori în cazul în care ni se distrage atenţia chiar şi pentru o clipă. Neglijenţele şi erorile sunt erorile făcute chiar şi de cei mai experimentaţi, bine pregătiţi şi motivaţi oameni. Rezultatul lor este cel mai adesea omiterea unor paşi în procesul de reparaţie, întreţinere, calibrare sau testare. Trebuie să ţinem cont de aceste tipuri de erori şi să proiectăm echipamentul şi lucrările astfel încât să le minimalizăm apariţia sau putem încerca să înmulţim ocaziile în care putem detecta sau corecta aceste erori.

Neglijenţele sunt omisiuni în timpul efectuării unei lucrări. Sunt descrise ca "acţiuni care nu sunt conform planului". Exemple:

• transformarea cifrelor atunci când se copiază• nerespectarea ordinii acţiunilor într-o procedură• efectuarea unei acţiuni prea devreme sau abandonarea ei

prea târziu• efectuarea unei lucrări cu prea multă sau prea puţină forţă

(de ex. înşurubarea unui bolţ)• executarea unei acţiuni corecte la un obiect greşit (răsucirea

unui comutator necorespunzător)

Page 16: Manual Factor Uman

16

Omisiunile sunt atunci când uităm să efectuăm o lucrare, pierdem şirul unei lucrări sau uităm ce intenţionam să facem. Acestea pot fi reduse sau evitate minimalizând distragerile şi întreruperile din timpul lucrărilor şi amintindu-ne anumite lucruri, mai ales la lucrările ce se execută într-o perioadă lungă de timp sau care au fost întrerupte o perioadă de timp. O modalitate de amintire ar fi un checklist completat parţial, amplasat într-un loc uşor vizibil.

Greşelile reprezintă un tip mai complex de eroare umană, când facem un lucru incorect cu convingerea că este corect. Greşelile pot fi bazate pe reglementări sau pe cunoştinţe. - greşelile bazate pe reglementări apar atunci când ne bazăm pe

reglementări "din amintiri" sau proceduri familiare pe care avem tendinţa să le utilizăm chiar dacă nu sunt cele mai convenabile şi eficiente.

- greşelile bazate pe cunoştinţe pot apărea când ne aflăm într-un mediu nefamiliar şi trebuie să apelăm la cunoştinţele de bază pentru a rezolva o problemă, ceea ce poate duce la calcule greşite.

Tipurile de erori pot fi clasificate după nivelul cognitiv la care apar: neglijenţele apar la nivelul de execuţie, omisiunile la nivelul memoriei iar greşelile la nivelul de planificare.

În principiu, fiecare lucrare de întreţinere reprezintă o oportunitate pentru eroarea umană. Există mai multe tipuri de eroare umană în întreţinere:

1) o discrepanţă a aeronavei care nu exista înainte de începerea lucrării de întreţinere. Se pot include: instalarea incorectă a componentelor înlocuite la linie; defectarea unei conducte de aerisire utilizată pentru suţinere;

2) o condiţie de nesiguranţă a aeronavei, care nu a fost descoperită în timpul efectuării unei lucrări de întreţinere programată sau neprogramată, menită să descopere degradarea aeronavei. Ex: o fisură structurală neobservată în timpul inspecţiei vizuale

Aceste tipuri de eroare pot fi cauzate de o eroare latentă, ca de exemplu pregătire necorespunzătoare, lipsa resurselor şi a uneltelor de întreţinere, documente sau manuale incomplete.

Page 17: Manual Factor Uman

17

În cadrul unei analize detaliate a 93 de accidente aviatice majore din întreaga lume, ce au avut loc între 1953 şi 1983, s-a constatat că întreţinerea şi inspecţia au fost factori cauzatori în 12% din cazuri. În unele cazuri, eroarea însăşi a fost principalul factor cauzator al accidentului, iar în alte cazuri, eroarea de întreţinere a fost doar o parte a lanţului de evenimente care au condus la producerea accidentului.

UK CAA a publicat o listă cu principalele probleme de întreţinere, în ordinea apariţiei:

1) instalarea incorectă a componentelor 2) fixarea unor componente necorespunzătoare 3) discrepanţe ale circuitului electric 4) obiecte lăsate libere în aeronavă (unelte) 5) lubrifiere inadecvată 6) panouri de acces nesecurizate O analiză efectuată pe 122 de documente cuprinzând erorile

FU, a constatat principalele erori de întreţinere:

- omisiuni 56% - instalări incorecte 30% - componente greşite 8% - altele 6%

Concluzia este simplă: eroarea umană are loc în contextul

organizaţiilor. Nici un accident, indiferent cât de evidenţi sunt factorii cauzatori, nu se îmtâmplă decât în urma unui lanţ de cedări latente. De aceea este imperativ necesar ca în cadrul organizaţiilor să se analizeze factorii cauzatori pentru a împiedica apariţia lor ulterioară.

Există unele caracteristici care deosebesc eroarea umană din întreţinere de eroarea umană din domeniul operaţional unde pilotul este întotdeauna "la locul faptei".

În cazul întreţinerii, erorile nu sunt identificate în momentul producerii accidentului/incidentului. De multe ori cel care a greşit poate să nu afle niciodată, deoarece detectarea erorii se face după zile, luni sau chiar ani.

Atunci când este detectată o eroare umană în întreţinere ştim adesea CARE este defectul, nu însă şi DE CE a apărut. În întreţinere

Page 18: Manual Factor Uman

18

nu există sisteme echivalente cu CDR sau FDR care să păstreze detaliile referitoare la activitatea de întreţinere efectuată.

Exemplu: Un muncitor care efectuează lucrări de întreţinere la

linie la New York uită să instaleze suportul anti vibraţie la tubul hidraulic al motorului. Trei luni mai târziu, tubul suferă de oboseală în zbor şi duce la cedarea sistemului hidraulic. La aterizarea în Londra, personalul de întreţinere verifică motorul şi constată că suportul anti vibraţie de la tubul hidraulic nu a fost instalat. Se va şti de ce? Probabil că nu întrucât eroarea a apărut acum trei luni la New York. În consecinţă, eroarea umană va fi înregistrată ca "lipsa suport anti vibraţie".

Este foarte important de reţinut faptul că, prin determinarea

cauzei apariţiei accidentului se indică CE este greşit în sistem şi trebuie corectat şi nu CINE a făcut acea greşeală şi trebuie pedepsit.

3.2 VIOLĂRILE Violările diferă de erori pentru că, spre deosebire de erori care sunt neintenţionate, violările sunt deliberate. Violările reprezintă orice deviere deliberată de la reglementări, proceduri, instrucţiuni şi reguli. Acestea reprezintă o ameninţare a siguranţei pentru că sistemele sunt proiectate pornind de la premiza că oamenii respectă regulile şi procedurile. În general, violările sunt puternic influenţate de managementul companiei care fie le creează, fie le acceptă sau le consideră chiar fireşti. Există patru tipuri de violări: 1) Violări din rutină - sunt lucruri care au devenit normale în cadrul

unui grup de lucru. Acestea au devenit rutină din anumite motive (de ex. "cutting corners" salvează timp şi energie.) Procedurile pot fi prea detaliate iar persoanele cu experienţă tind să considere că ele ştiu mai bine. Ex: netestarea motorului după boroscopare (pentru că "nu curge niciodată")

2) Violări situaţionale - apar din cauza factorilor care există într-un

anumit moment, de ex. presiunea timpului, supraîncărcare,

Page 19: Manual Factor Uman

19

proceduri nefiabile, tehnologie insuficientă, condiţii inadecvate de lucru. Acest tip de violări apare atunci când o lucrare nu poate fi efectuată în conformitate cu procedurile.

3) Violări "din principiu" (optimising) - reprezintă încălcarea

reglementărilor doar pentru a epata. Aceste cazuri sunt rare în domeniul întreţinerii şi nu au nici o legătură cu lucrarea în sine. Angjatul încalcă regulamentul numai pentru a-şi satisface o dorinţă personală.

4) Violări speciale - reprezintă anumite lucrări speciale sau

circumstanţe operaţionale care fac aceste violări inevitabile, indiferent cât de bine intenţionat ar fi operatorul. Reason vorbeşte şi despre "violări necesare" ca cele provocate de cedări în cadrul organizaţiei, când neconformarea cu procedurile este foarte importantă pentru realizarea unei lucrări.

În termeni generali, există trei niveluri de acţiune pe care

factorii de decizie le pot urma pentru a respecta recomandările de safety:

1) Primul nivel de acţiune - eliminarea pericolului, prevenind

astfel un accident viitor. Exemplu: - în cazul unui accident la aterizare, de exemplu, se poate lua o decizie ca în aeroporturile cu piste paralele o pistă să fie utilizată numai pentru aterizări, iar cealaltă numai pentru decolări. - în cazul condiţiilor de givrare, se poate interzice orice operare când condiţiile sunt favorizante pentru givrare Acestea sunt deciziile cele mai sigure însă nu neapărat cele mai realiste şi eficiente.

2) Al doilea nivel de acţiune - acceptarea pericolului identificat şi modificarea sistemului pentru a tolera eroarea umană şi pentru a reduce posibilitatea apariţiei acestuia.

Exemplu: - în cazul unui accident la aterizare, eliminarea intersectării la decolare sau pregătirea în poziţia de decolare şi aşteptarea semnalului "liber"

Page 20: Manual Factor Uman

20

- în cazul condiţiilor de givrare, eliminarea operării în cazul în care nu există sisteme corespunzătoare de degivrare sau când echipamentul de degivrare existent nu este funcţional Acestea sunt decizii nu la fel de sigure ca primele însă mai realiste şi mai eficiente întrucât se pot pune în practică. 3) Al treilea nivel de acţiune - atât acceptarea faptului că

pericolul nu poate fi nici eliminat (nivel 1) nici controlat (nivel 2) şi educarea personalului să-l accepte. Acţiunile tipice includ modificări în selectarea personalului, training, supraveghere, evaluarea personalului, mărirea numărului sau adăugarea avertismentelor şi orice alte modificări ce pot împiedica personalul să facă aceleaşi greşeli.

Acţiunile de nivelul 3 nu trebuie luate în detrimentul celor de nivelul 1 sau 2 întrucât este imposibil să anticipezi toate tipurile de eroare umană. Încercarea de a elimina toate erorile umane reprezintă un ţel ce nu poate fi atins deoarce eroarea este parte a comportamentului uman. Sistemul (aeronave, echipaj, aeroporturi, ATC) trebuie să identifice, să tolereze şi să corecteze eroarea umană. A TOLERA reprezintă cuvântul cheie; atâta vreme cât sunt implicaţi oameni, sistemul trebuie proiectat pentru a tolera întreaga gamă a comportamentului uman "normal", inclusiv slăbiciunile umane. 3.3 MODELE ŞI TEORII ALE ERORII De-a lungul timpului, cercetările au recurs la o metaforă: au comparat organizaţiile cu un organism viu, în speţă organismul uman. Organizaţiile sunt considerate ca nişte structuri vii complexe, cu creier, corp, personalitate şi obiective. Ca şi oamenii, organizaţiile luptă pentru suprvieţuire în cadrul unui mediu care se schimbă permanent. Organizaţiile gândesc. Ca orice individ, organizaţiile au conştiinţă, memorie, capacitatea de a crea şi de a rezolva probleme. Această gândire afectează puternic generarea şi eliminarea pericolelor. În cadrul acestei comparaţii, managerii şi factorii de decizie sunt creierul; ierarhiile, departamentele şi alte structuri permanente (inclusiv forţa de muncă) sunt corpul iar cultura organizaţiei devine personalitatea. Abordarea tradiţională a FU a pus

Page 21: Manual Factor Uman

21

accentul pe creier, corp şi personalitatea umană şi interacţiunea acestora cu mediul înconjurător. Scopul este fie să se adopte comportamentul sigur, fie să se descurajeze comportamentul nesigur şi astfel să se îmbunătăţească siguranţa şi eficienţa. Ideile şi tehnicile FU pot fi aplicate de asemenea organizaţiilor. Organizaţiile urmăresc obiective legate de obicei de producţie: construirea de aeronave şi echipament, transportul pasagerilor sau a bunurilor, etc. Realizarea de profit pentru acţionari reprezintă scopul multor orgnizaţii. Majoritatea organizaţiilor din industria aeronautică au obiective practice iar siguranţa nu reprezintă obiectivul principal. Siguranţa se încadrează în obiectivele organizaţiei dar având rol de susţinere pentru a realiza în siguranţă obiectivele organizaţiei, adică fără a periclita vieţile omeneşti sau a afecta proprietăţile. Din punctul de vedere al organizaţiilor siguranţa trebuie văzută ca o metodă de conservare a resurselor sub toate formele, inclusiv controlul costurilor. Siguranţa permite organizaţiilor să-şi urmeze obiectivele de producţie fără a strica echipamentul şi fără a răni personalul. În aviaţie există un element de risc ce nu poate fi eliminat, dar poate fi controlat cu succes prin programe de controlare a riscului direcţionate spre corectarea deficienţelor înainte de apariţia accidentului. Aceste programe reprezintă un element esenţial pentru factorii de decizie pentru formularea deciziilor referitoare la risc şi pentru a contribui la realizarea siguranţei pentru urmarea scopurilor de producţie ale organizaţiilor. Pentru a putea controla eroarea umană, trebuie mai întâi să-i înţelegem natura. Există concepte de bază asociate cu natura erorii umane: originile erorilor pot fi fundamental diferite, iar consecinţele unor erori similare pot fi diferite în mod semnificativ. Dacă unele erori sunt cauzate de neglijenţă sau o judecată greşită altele pot fi provocate de echipamentul necorespunzător sau pot rezulta ca urmare a unei reacţii normale pe care o persoană o are într-o anumită situaţie. Cel de-al doilea tip de erori pot apărea de mai multe ori, iar apariţia lor poate fi anticipată.

Page 22: Manual Factor Uman

22

3.4 MODELUL REASON

James Reason consideră industria aeronautică un sistem complex de producţie. Unul dintre elementele de bază ale acestui sistem complex sunt factorii de decizie (managementul de conducere, organismele de reglementare) care sunt responsabili de fixarea obiectivelor şi de administrarea resurselor disponibile în vederea realizării şi echilibrării a două obiective diferite: safety şi transportarea pasagerilor şi a mărfii la timp şi cu costuri eficiente. Un al doilea element cheie este managementul, adică cei care implementează deciziile luate de factorii de decizie. Pentru ca din deciziile luate de factorii de decizie şi implemenate de management să rezulte activităţi eficiente şi productive trebuie să există anumite precondiţii. De exemplu, echipamentul trebuie să fie disponibil şi fiabil, forţa de muncă trebuie să fie pregătită şi motivată, iar condiţiile trebuie să fie sigure. Elementul final - apărarea sau dispozitivele de siguranţă - este desemnat pentru a preveni rănirile previzibile, defectele sau întreruperile costisitoare. Figura de mai jos ilustrează modelul Reason şi modul în care oamenii contribuie la cedarea acestui sistem complex, interactiv şi bine securizat ducând la producerea unui accident. În contextul aviaţiei, "bine securizat" se referă la regulamente stricte, standarde ridicate şi echipamente sofisticate de monitorizare. Dat fiind progresul tehnologic şi securizarea foarte bună, accidentele provin foarte rar din erorile personalului operaţional sau ca urmare a cedării echipamentului. În schimb, ele rezultă din interacţiunea unor serii de cedări sau defecte deja prezente în sistem. Multe dintre aceste cedări nu sunt vizibile imediat, ci au consecinţe întârziate.

Page 23: Manual Factor Uman

23

3.5 Erori în cadrul modelului SHEL În cadrul modelului SHEL există numeroase posibilităţi de eroare în cazul în care există o nepotrivire între componetele sale. Astfel: OM - S.D.V

- această interfaţă este o sursă frecventă de erori: butoanele sau manetele incorect montate sau codarea necorespunzătoare creează nepotriviri între aceste interfeţe.

OM - PROCEDURI

- la această interfaţă, amânările şi erorile pot apărea atunci când informaţiile sunt căutate în documente şi grafice confuze sau care cuprind mult prea multe detalii.

OM - MEDIU ÎNCONJURĂTOR

- erorile asociate acestei interfeţe sunt cauzate de factorii de mediu (zgomot, căldură, iluminare şi vibraţii) şi de tulburarea ritmului biologic în cazul zborurilor lungi sau a orelor neregulate de lucru.

OM - OM

- accentul se pune pe interacţiunea dintre oameni deoarece acest proces afectează eficacitatea echipajului. Această interacţiune include de asemenea conducerea iar neajunsurile acestei interfeţe reduc eficienţa operaţională şi cauzează neînţelegeri şi erori.

Page 24: Manual Factor Uman

24

Modelul SHEL demonsterază că Factorul Uman nu acţionează singură; interacţionează direct cu fiecare dintre celelalte componente. Investigarea Factorului Uman trebuie să indice unde au existat nepotriviri între componentele existente şi cum au contribuit la apariţia accidentului.

Controlul erorilor umane implică două abordări diferite. Mai întâi, este necesar să se minimalizeze apariţia erorilor prin: asigurarea unui nivel ridicat de competenţă a personalului; proiectarea comenzilor astfel încât să se adapteze caracteristicilor umane; asigurarea unor proceduri, manuale şi scheme corespunzătoare, reducerea zgomotului, a vibraţiilor, a temperaturilor excesive şi a altor condiţii stresante. Programele de întreţinere menite să crească cooperarea şi comunicarea între membrii echipajului vor reduce numărul erorilor (aşa cum am mai menţionat, eliminarea totală a erorii umane este un ţel imposibil de atins întrucât erorile sunt parte din comportamentul uman).

Cea de-a doua cale de control a erorii umane este să se reducă consecinţele erorilor rămase prin monitorizare şi cooperarea echipajului. Echipamentele care pot corecta erorile sau care pot completa performanţele umane contribuie la limitarea erorilor şi a consecinţelor lor.

3.6 Accidente în sisteme tehnologice complexe

Fiind un sistem sociotehnic complex, aviaţia implică o coordonare precisă a unui număr mare de elemente umane şi mecanice pentru a funcţiona. Accidentele dintr-un astfel de sistem sunt produsul unui număr de factori favorizanţi, fiecare dintre ei necesar, dar singur insuficient pentru a trece de sistemul de apărare. Dat fiind progresul tehnologic constant, cedarea echipamentului major sau erorile personale de operare sunt rareori cauza de bază a cedării sistemului de apărare. În schimb, aceste cedări sunt consecinţa deciziilor nepotrivite care apar prima dată în sectorul de conducere.

Page 25: Manual Factor Uman

25

- cedări active, care sunt reprezentate de erorile şi violările cu efecte negative imediate, asociate în general cu personalul operaţional (piloţi, mecanici, controlori de trafic); sau

- cedări latente, care sunt reprezentate de decizii şi acţiuni ale căror consecinţe pot rămâne multă vreme în stare latentă.

Cedările latente devin evidente atunci când sunt activate de probleme tehnice, cedări active sau condiţii potrivnice sistemului care trec de sistemul de apărare. Cedările latente sunt prezente în sistem cu mult înainte de producerea unui accident şi sunt de obicei provocate de persoane care, în acest timp s-au îndepărtat de eveniment.

Eforturile sistemului de safety trebuie îndreptate mai mult spre descoperirea şi rectificarea acestor cedări latente decât spre remedierea cedărilor active care sunt prototipul unui iceberg.

3.7 STRATEGII ŞI CONSIDERAŢII PRIVIND PREVENIREA ERORILOR

S-a afirmat adesea că nici un accident, indiferent cât de evidenţi ar fi factorii cauzatori, nu are loc izolat. Analizele care pun accentul pe deficienţele din sistemul de safety şi nu pe individ au permis identificarea deficienţelor la diferite niveluri ale sistemului aeronautic. Întreţinerea aeronavelor este o organizaţie în care, punerea accentului pe deficienţele sistemului şi nu pe erorile individuale, în timp, ar minimaliza semnificativ problemele rezultate din erorile umane în întreţinere. Luând în considerare potenţialul pentru cedări şi alte lipsuri, erorile umane în întreţinere au fost administrate în mod remarcabil. Totuşi, considerând problemele ocazionale, se pare că mai este mult loc pentru îmbunătăţiri.

Complexitatea erorilor din întreţinere se poate extinde de la o eroare foarte simplă, ca de exemplu un tehnician din întreţinere care a uitat să înşurubeze un şurub până la erori complexe la mai multe niveluri. În cazul unei cedări semnificative a sistemului de întreţinere rezultă că nu numai lucrările primare au fost incorect executate dar

În funcţie de apariţia consecinţelor, cedările pot fi:

Page 26: Manual Factor Uman

26

au fost penetrate şi mai multe niveluri de apărare pentru a se ajunge la o asemenea cedare.

Între aceste extreme se află erorile sistematice care pot fi depistate mai uşor în deficienţe de proiectare sau ale managementului procesului de întreţinere. Sistemul de întreţinere s-a obişnuit să rezolve problema acestor erori prin reproiectare sau modificarea managementului. De exemplu, pentru componentele ce pot fi înlocuite la linie s-au realizat forme şi mărimi diferite pentru a elimina posibilitatea unor remontări greşite. Din punct de vedere operaţional, multe departamente de întreţinere aeronave şi-au stabilit sisteme sofisticate care să asigure că o lucrare începută într-o tură este predată corespunzător celeilalte ture.

Erorile, ca de exemplu şaibe sau şuruburi neînşurubate, blocaje neinstalate sau panouri de acces nesecurizate, continuă să frustreze proiectanţii şi managerii din întreţinere întrucât sunt asociate cu componente atât de simple încât reproiectarea echipamentului sau a sistemului de întreţinere este total nepractică, dacă nu chiar imposibilă. Aceste erori nu sunt întotdeauna foarte periculoase, însă impcatul lor operaţional şi economic continuă să fie semnificativ. Un exemplu tipic în acest sens, este un mecanic care a uitat să strângă cu şurubelniţa un şurub sau o piuliţă pe care au strâns-o doar cu mâna. Ce modificări corespunzătoare se pot lua în acest caz pentru a preveni reapariţia unei astfel de erori? Să se scoată toate piuliţele şi şuruburile de pe aeronavă? Să se ceară strângerea dublă a acestora? În afară de impactul economic pe care l-ar întâmpina fabricanţii şi liniile aeriene comerciale, nici una dintre aceste modificări nu ar avea şanse de implementare. Aceste erori nu sunt atât rezultatul deficienţelor de sistem cât o reflectare a limitărilor tehnologice inerente din sistemele de proiectare şi întreţinere.

Pentru a reuşi să prevenim apariţia erorilor, trebuie să prevedem zone cele mai expuse erorilor şi să luăm măsuri preventive.

James Reason precizează ce ar trebui să cuprindă managementul erorilor: • măsuri de reducere a vulnerabilităţii unor anumite lucrări sau

elemente ale unor lucrări.• măsuri pentru a descoperi, evalua şi apoi limita factorii favorizanţi

apariţiei erorilor la locul de muncă• măsuri de determinare a factorilor organizaţionali care favorizează

factorii ce produc erori

Page 27: Manual Factor Uman

27

• măsuri pentru îmbunătăţirea modurilor de detectare a erorilor• măsuri de creştere a toleranţei la erori în cadrul locului de muncă

sau sistemului• măsuri de evidenţiere a condiţiilor latente pentru cei ce operează

şi conduc un sistem

Pe lângă clasificarea erorilor, putem menţiona şi strategii de prevenire ce pot fi clasificate. Sunt propuse trei tipuri de strategii de prevenire a erorilor în întreţinere:

Reducerea erorilor - este o strategie care intervine în mod directasupra sursei erorii. Exemplele de strategii pentru reducerea erorilor cuprind optimizarea accesului la un component, iluminarea mai bună în locurile unde se execută lucrări şi asigurarea unei pregătiri mai bune a personalului din întreţinere. Majoritatea strategiilor de controlare a erorilor se înscriu în această categorie.

Găsirea erorilor - este o startegie care implică faptul că eroarea afost deja făcută. Intenţia este de a găsi eroarea înainte de plecarea aeronavei. Exemplele de strategii pentru găsirea erorilor cuprind efectuarea de inspecţii după terminarea lucrării, verificarea etapelor unei lucrări şi efectuarea de teste funcţionale şi operaţionale după terminarea lucrării.

Tolerarea erorilor - este o strategie care se referă la capacitateaunui sistem de a accepta o eroare fără consecinţe catastrofale. În cazul întreţinerii de aeronave, tolerarea erorii se referă atât la proiectarea aeronavei cât şi la proiectarea sistemului de întreţinere. Exemplele de strategii pentru tolerarea erorilor cuprind instalarea unor sisteme hidraulice şi electrice multiple pe aeronavă astfel încât o eroare umană să scoată din uz un singur sistem şi un program de inspecţie structurală care permite găsirea unei fisuri provocată de oboseală înainte ca aceasta să ajungă la o lungime critică.

Page 28: Manual Factor Uman

28

CAPITOLUL 4 PERFORMANŢE ŞI LIMITE UMANE

Realizarea programelor de control a erorilor în cadrul companiilor trebuie să ţină cont în primul rând de performanţele şi limitările umane. Propunerea de a elimina total eroarea umană în întreţinere este un scop total nerealist deoarece eroarea este o parte normală a comportamentului uman.

Performanţele umane sunt limitate de o gamă variată de factori dintre care cei mai importanţi sunt cei fizici, cum ar fi văzul, auzul, forma fizică, cei psihici ca stressul, atenţia şi percepţia, procesarea informaţiilor cât şi factorii de mediu ca zgomotul, vibraţiile, umiditate, temperaturi extreme.

Capitolul de faţă îşi propune să prezinte succint câţiva dintre aceşti factori pentru a înţelege mai bine modul în care aceştia afectează performanţele umane.

4.1 VĂZUL

Sistemul optic, prin aceasta înţelegând ochii şi părţile asociate din sistemul nervos, este considerat în general cel mai important sistem senzorial prin care omul primeşte informaţii din surse externe. Nu vom face o prezentare a structurii anatomice a sistemul optic întrucât există lucrări speciale realizate în acest scop. Accentul se va pune pe sistemul optic la locul de muncă, ce poate realiza şi ce nu.

Performanţele vizuale depind de o serie de factori: unii sunt interni şi cuprind acuitatea vizuală, convergenţa, capacitatea de adaptare la lumină şi întuneric, percepţia culorilor, etc, iar alţii sunt externi şi includ variabile ca lucrare, target şi caracteristici de mediu (intensitatea luminii, contrast, mărime, locaţie, mişcare şi culoare). Toţi aceşti factori interacţionează pentru a determina acurateţea şi viteza performanţelor vizuale. Înţelegerea acestori factori umani şi de sistem vor permite ergonomistului să optimizeze performanţele sistemului.

Este de preferat ca funcţiile optice să fie împărţite în trei categorii: lumină, formă şi culoare. Ochiul poate funcţiona într-o gamă largă de intensităţi luminoase, de la lumina palidă a lunii până la lumina strălucitoare a soarelui. Ochiul are nevoie de timp pentru a se

Page 29: Manual Factor Uman

29

adapta la diferitele niveluri de intensitate luminoasă deoarece acest proces este unul fotochimic. De la întuneric la lumină adptarea se face rapid în timp ce trecerea de la lumină la întuneric necesită timp pentru adaptare.

Orice senzaţie vizuală se caracterizează prin câteva proprietăţi de bază: Tonul cromatic - este dat de lungimea de undă corespunzătoare (pentru roşu 760 milimicroni, pentru verde 500 de milimicroni). Tonul cromatic diferenţiază culorile unele de altele. Luminozitatea - exprimă locul pe care îl ocupă aceeaşi culoare pe o scală în care cea mai luminoasă culoare este albul, iar cea mai puţin luminoasă este negrul. Saturaţia - exprimă puritatea culorii. Cele mai multe obiecte nu au culori pure. Ele reflectă o lungime de undă de bază, dar şi alte lungimi de undă. Dacă lungimea de undă corespunzătoare unei culori are cea mai mare pondere în totalul undelor reflectate, atunici obiectul este văzut ca saturat de acea culoare. Dacă lungimea respectivă de undă este reflectată într-o mică proporţie faţă de toate celelalte, atunci acea culoare tinde către cenuşiu. În limbaj curent se spune că este "spălăcită". Combinarea acestor trei însuşiri duce la un număr mare de nuanţe cromatice. Un om obişnuit reuşeşte să diferenţieze circa 500 de nuanţe cromatice, pe când un pictor distinge câteva mii.

4.1.1Acuitatea vizuală reprezintă capacitatea sistemului vizual de a percepe detaliile. Aceasta poate fi exprimată în numeroase forme dar de obicei este exprimată prin modul în care un individ poate distinge cea mai mică literă de pe diagrama Snellen de la 6 metri. Factorii care afectează acuitatea vizuală sunt: strălucirea absolută, contrastul luminos, timpul de vedere al unui obiect, mişcarea.

Pentru a vedea cu exactitate un obiect ochiul trebuie să se concentreze asupra lui. Când se concentrează asupra unui obiect aflat între 5-6 metri şi infinit ochiul nu se schimbă însă, când se concentrează asupra obiectelor aflate la o distanţă mai mică de 5 metri se întâmplă două lucruri: ochiul de acomodează iar globurile oculare se întorc către interior astfel încât axele vizuale ale ochilor să conveargă pe obiect. Atunci când reperele vizuale sunt slabe sau absente (de ex. un spaţiu gol), muşchii care controlează adaptarea şi convergenţa se modifică singuri la aproximativ un metru. Acest lucru

Page 30: Manual Factor Uman

30

va afecta semnificativ performanţa vizuală atunci când o persoană caută obiecte la distanţă iar reperele vizuale sunt slabe. De obicei, ochiul converteşte cu acurateţe informaţia percepută. Ambiguitatea şi neclaritatea pot apărea totuşi atunci când informaţia percepută este procesată de creier şi combinată cu factori emoţionali, cunoştinţe din trecut, experienţă sau aşteptări. Aceşti factori sunt prezenţi în minte şi de aceea se spune că vezi ceea ce te aştepţi să vezi. 4.1.2Iluziile optice au fost trăite de fiecare dintre noi. Fiziologii şi psihologii au propus numeroase teorii pentru a le explica şi de aceea există numeroase materiale în acest sens, ce pot fi consultate de cei care doresc informaţii mai amănunţite. Este important însă să se ştie că omul este vulnerabil la acest fenomen. 4.1.3Daltonismul reprezintă dificultatea de a distinge între anumite culori, cel mai adesea între roşu şi verde şi, mai rar, între albastru şi galben. Daltonismul poate apărea şi ca o stare temporară în urma unei afecţiuni grave. Persoanele care suferă de daltonism pot învăţa din experienţă să asocieze anumite culori cu senzaţia de strălucire şi astfel să nu conştientizeze că au această boală. Vederea poate fi de asemenea afectată de anumite medicamente sau droguri, de alcoolul în exces, de lipsa de oxigen, de lovituri la cap sau de migrene, cataracte, inflamaţii, probleme ale corneei. O ilustrare exactă a modului în care poate fi afectată vederea poate fi găsită pe internet la adresa: www.surgicaleyes.com/imagecentre.htm Vederea poate fi îmbunătăţită prin creşterea nivelului de lumină însă cu o anumită limită pentru că lumina puternică implică fenomenul de strălucire. Persoanele mai în vârstă sunt mai puternic afectate de strălucire decât persoanele tinere. La tehnicienii care efectuează inspecţii vizuale avansarea în vârstă duce la creşterea experienţei şi uşurinţa detectării greşelilor însă sunt dezavantajaţi de scăderea acuităţii vizuale. Există de asemenea indivizi cu acuitate vizuală normală la lumina zilei însă cu acuitate vizuală scăzută în cazul unei iluminări slabe la locul de muncă. Ca o concluzie, putem spune că este foarte important ca un individ să-şi dea seama atunci când îi este afectată vederea, temporar sau permanent şi să fie conştient de problemele ce pot

Page 31: Manual Factor Uman

31

apărea în cazul în care continuă să lucreze într-un mediu unde este necesară o acuitate vizulaă optimă. 4.2 AUZUL

Sistemul auditiv percepe semnalele audio şi vorbirea şi le transmite creierului pentru a fi procesate. Urechea medie comunică cu nasul şi gâtul; prin înghiţire, căscat şi strănut presiunea din urechea medie se egalizează cu presiunea exterioară. În urechea internă se află aparatul vestibular care are funcţia de a menţine echilibrul şi de a furniza creierului informaţii legate de modificarea poziţiei. Problemele de auz pot apărea în cazul blocării comunicării dintre urechea medie şi gură/nas ca în cazul unei banale răceli. Pot fi de asemenea cauzate de depuneri osoase sau de calciu în urechea medie sau de infecţii ce duc la acumularea de lichid care împiedică mişcarea componentelor care transmit sunetul. Expunerea pe termen lung la zgomot puternic (ca acela produs de utilaje sau motoare de aeronavă) poate afecta permanent nervii aflaţi în urechea internă. Bolile precum tumorile craniene şi accidentele vasculare pot afecta acea regiune a creierului asociată auzului. De asemenea, capaciatea auditivă se deteriorează odată cu înaintarea în vârstă. Pierderea auzului poate fi temporară sau permanentă. După expunerea la zgomote de o anumită intensitate, o anumită perioadă de timp apare pierderea temporară a auzului care poate dura ore sau chiar zile. În cazul în care expunerea continuă, posibilitatea de recuperare scade iar pierederea auzului devine permnentă. Combinaţia dintre durata şi intensitatea zgmotului se numeşte generic "doza de zgomot". Expunerea la orice sunet mai înalt de 80 db reprezintă o "doză de zgomot". Auzul poate fi protejat prin utilizarea dopurilor sau căştilor care reduc nivelul de zgomot cu până la 20 db în cazul dopurilor şi 40 db în cazul căştilor, însă există riscul afectării comunicării.

Tabelul 1 de mai jos ilustrează nivelurile de zgomot pentru diferite activităţi:

Activitate Decibeli (aprox.)

Foşnetul frunzelor 30

Page 32: Manual Factor Uman

32

Conversaţie la 2 m 50 Maşină de scris la 1 m 65 Maşină la 15 m 70 Camion la 15 m 75 Aeronavă cu elice la 300 m 100 Aeronavă cu reacţie la 300 m 110 Prag de durere 140 Pierderea imediată a auzului 150

Testarea motoarelor cu turbină sau cu reacţie provoacă zgomote de peste 130 db. Motoarele cu reacţie provoacă zgomote mai puternice decât motoarele cu turbină. Tabelul 2 indică timpul maxim de expunere la niveluri diferite de zgomot:

Durata pe zi/h Nivelul de zgomot în db

8 90 6 92 4 95 3 97 2 100 1,5 102 1 105 0,5 110 < 0,25 115

Este foarte important să ne amintim că şi comunicarea este foarte susceptibilă la erori, receptarea corectă a suntelor fiind doar o mică parte a sistemului; ceea ce ajunge la creier şi modul în care este interpretată informaţia primită fiind o altă problemă. 4.3 PROCESAREA INFORMAŢIILOR

Oamenii au un sistem puternic şi dezvoltat de percepere şi procesare a informaţiilor legate de lumea care-i înconjoară. Informaţia sub formă de stimuli trebuie percepută înainte ca o persoană să poată reacţiona la aceşti stimuli. Deoarece sistemul

Page 33: Manual Factor Uman

33

senzorial funcţionează numai într-un interval foarte mic, există implicit posibilitatea săvârşirii unor erori. Odată receptaţi, stimulii sunt transmişi creierului şi procesaţi, apoi se trage concluzia referitoare la natura şi semnificaţia mesajului receptat. După tragerea concluziei asupra semnificaţiei stimulilor începe procesul de luare a deciziilor. Şi în acest caz există numeroşi factori care pot conduce la decizii eronate: pregătirea necorespunzătoare sau experienţa trecută; consideraţii comerciale sau emoţionale; oboseala, medicamentele, motivaţia, condiţiile fizice şi psihologice. Luarea deciziei este urmată de acţiune sau inacţiune. După realizarea acţiunii un mecanism de feedback arată eficacitatea sau ineficacitatea deciziei luate.

4.3.1 Percepţia - este activitatea de interpretare care implică funcţii complexe ale creierului şi reprezintă un pământ fertil pentru erori. Aşteptarea, experienţa, atitudinea, motivaţia influenţează percepţia şi pot cauza erori.

Percepţia poate fi împărţită în: - percepţie vizuală (interpretarea a ceea ce se vede) - percepţia auditivă (interpretarea a ceea ce se aude) - percepţia cognitivă (înţelegerea) Percepţia noastră poate fi diferită de realitatea obiectivă. Este

un instinct uman să încercăm să înţelegem datele pe care le primim, iar dacă nu toate datele sunt prezente vom încerca să umplem golurile. Un exemplu elocvent este când ascultăm interlocutorul la telefon iar semnalul este întrerupt. Deşi nu se transmit toate cuvintele totuşi creierul va înţelege mesajul. Există însă pericolul să se ajungă la o conluzie greşită.

Aşteptarea poate influenţa foarte puternic percepţia deoarece o persoană poate fi convinsă că a auzit sau a văzut ceea ce aştepta să vadă sau să audă când realitatea este cu totul alta. Reversul este atunci când o persoană ignoră subconştient o informaţie deoarece nu se potriveşte cu informaţia pe care o aştepta persoana respectivă.

În cele ce urmează sunt ilustrate câteva iluzii optice celebre:

Page 34: Manual Factor Uman

34

Una dintre cele mai cunoscute iluzii vizuale este cea a vârfului de săgeată descrisă de Franz Muller Lyer în 1889. Aceasta a fost cea mai studiată iluzie optică şi există numeroase teorii referitoare la motivul pentru care linia din partea dreaptă pare mai lungă deşi cele două linii sun egale.

Page 35: Manual Factor Uman

35

Cele două linii diagonale nu par să se alinieze. Linia din dreapta pare a fi mai înaltă decât cea din stânga.

După unire celor două părţi ale diagonalei se observă că se aliniază perfect. Coren şi Girgus (1978) au demonstrat că, după 5 minute de privit această imagine, efectele vizuale au scăzut până la 39%. Acest lucru pare că se datorează strategiilor de adaptare a creierului după o perioadă.

Page 36: Manual Factor Uman

36

Principiul similitudinii este foarte puternic. Dacă un stimul sugerează o figură completă, creierul o percepe ca pe un întreg chiar dacă nu este. Putem observa foarte exact acest lucru în figura de mai sus cunoscută sub numele de "triunghiul invizibil". Triunghiul este sugerat doar de formele şi liniile lipsă însă nu numai că vedem triunghiul dar pare şi mai alb decât fondul care este de aceiaşi culoare.

În realitate, formele, obiectele şi literele nu apar izolate ci în context, iar acest context influenţează puternic recunoaşterea lor. Atât litera "B" cât şi numărul 13 sunt de fapt aceeaşi formă însă contextul determină modul în care noi percepem aceste forme.

Page 37: Manual Factor Uman

37

Citirea ilustrează modul în care tiparele pot fi uşor şi rapid recunoscute deoarece ne aşteptăm ca anumite forme să se găsească în anumite locuri. În cazul în care una sau mai multe litere nu se văd sau sunt omise dintr-un cuvânt este de obicei mai di-icil de ci-it. Dacă însă apare un cuvânt în plus este posibil să nu remarcăm. "The" redundant din imaginea de mai sus adesea nu este remarcat.

4.3.2Atenţia - ca termen tehnic, are două semnificaţii diferite. Pe de-o parte, atenţia selectivă care se referă la capacitatea umană de a ignora evenimentele externe şi de a se concentra asupra evenimentelor care prezintă interes. Un exemplu în acest sens îl constituie capacitatea unui individ de a purta o conversaţie în mijlocul unei petereceri zgomotoase. Fenomenul cunoscut sub numele de "Cocktail Party" arată că dacă purtăm o conversaţie în mijlocul unei petreceri zgomotoase şi ne auzim numele în cealaltă parte a camerei, reacţionăm imediat. Pe de altă parte, atenţia distributivă care se referă la capacitatea unui individ de a se concentra asupra mai multor lucruri în acelaşi timp. Tot în acest capitol discutăm şi despre încărcarea intelectuală pentru care există mai multe definiţii. Unele se referă la atenţie şi procesarea informaţiilor, altele la timpul disponibil pentru realizarea unei lucrări, iar altele la stress şi distragerea atenţiei. Pe măsură ce tehnologia se dezvoltă tot mai mult în societatea de azi, încărcarea intelectuală va deveni mai importantă decât încărcarea fizică. Date fiind sistemele automatizate personalul poate avea o activitate monotonă fără variaţii ale activităţii fizice sau intelectuale.

Page 38: Manual Factor Uman

38

4.3.3 Plictiseala - deşi constituie adesea o problemă, cauzele şi consecinţele sale nu au fost încă înţelese pe deplin. Plictiseala poate apărea în cazul lipsei de activitatea iar soluţia în acest caz o reprezintă o mai mare încărcare; poate de asemenea apărea în cazul unei activităţi intense dar când totul a devenit rutină deoarece este necesar efort minim şi nu există provocare. Pe măsură ce experienţa şi dexteritatea cresc, plictiseala tinde să crească; remediul este realizarea lucrărilor în funcţie de ierarhie deoarece realizarea unor activităţi de un nivel înalt de dificultate poate împiedica plictiseala. 4.4 CONŞTIENTIZAREA SITUAŢIEI

Reprezintă capacitatea unei persoane de a percepe cu

acurateţe ce se întâmplă la locul de muncă. Această sintagmă poate fi extinsă la planificarea unor soluţii pentru cazurile de urgenţă ce pot apărea în viitorul apropiat. Întreţinerea conştientizării situaţionale este un proces complex motivat în mare măsură de înţelegerea faptului că uneori, modul în care o persoană percepe realitatea este diferit de realitatea în sine. Această conştientizare implică întrebări permanente, cross-checkuri, rafinarea percepţiei. Este necesară monitorizarea constantă şi conştiincioasă. 4.5 MEMORIA

Capacitatea memorativă este esenţială în cadrul procesării

informaţiei; chiar şi cel mai simplu sistem nu poate funcţiona fără memorie. Întrucât memoria umană este o resursă limitată ergonomistul trebuie să aibă grijă ca sistemele să nu depăşească capacitatea de memorare. Există o distincţie între memoria de lungă durată şi cea de scurtă durată.

4.5.1Memoria de lungă durată este asociată cu reţinerea şi modificarea informaţiilor pe o perioadă lungă de timp. Instruirea şi pregătirea sunt modalităţi eficiente de îmbunătăţire a capacităţii de reţinere şi modificare a informaţiilor. Repetiţia permite ca informaţiile să rămână în memoria de lungă durată.

4.5.2 Memoria de scurtă durată are o capacitate foarte limitată şi durează în jur de 15 secunde. S-a stabilit că şi cantitatea de informaţie este foarte mică şi anume şapte elemente plus sau

Page 39: Manual Factor Uman

39

minus două. Elementele sau simbolurile de la începutul şi în special de la sfârşitul seriilor sunt reţinute mai bine.

4.5.3 Memoria activă reprezintă stocarea informaţiilor pe care le utilizăm în mod curent şi la care ne gândim cel mai adesea. Aceasta reprezintă de fapt o combinaţie între informaţiile recente şi cele stocate cu ajutorul memoriei de lungă durată.

Din păcate memoria, fie ea de lungă sau de scurtă durată este failibilă iar atunci când există proceduri şi reglementări acestea trebuie consultate. Realizarea unei lucrări numai pe baza informaţiilor din memorie reprezintă o cale sigură spre eroare. 4.6 CLAUSTROFOBIA

Reprezintă teama patologică, nejustificată de spaţiile închise şi reprezintă cazul extrem. Există însă numeroase circumsanţe în care oamenii pot simţi discomfort fizic sau psihic atunci când se află într-un spaţiu închis sau strâmt, fenomen considerat normal. Este un factor psihologic important, de care trebuie să se ţină cont mai ales în domeniul întreţinerii deoarece afectează performanţele umane. Lucrătorii din domeniul întreţinerii trebuie să lucreze adesea în locuri foarte strâmte (de ex. în rezervoarele de combustibil, sub panourile pe care se află comenzile) sau în locuri aflate la înălţime, în condiţii de mediu nu întotdeauna foarte prielnice. La acestea se pot adăuga factori agravanţi cum sunt iluminarea slabă sau nevoia de a purta mască de oxigen. Lucrul la înălţime, ca de exemplu pe fuselaj, poate constitui de asemena o problemă. Unii muncitori se pot simţi atât de prost încât să fie preocupaţi mai mult de înălţime şi de modalitatea de a se ţine decât de lucrarea pe care o au de efectuat. 4.7 MOTIVAŢIA

Reprezintă diferenţa între ceea ce o persoană poate face şi ceea ce va face de fapt şi ceea ce determină o persoană să se comporte într-un anumit mod. Evident, oamenii sunt diferiţi şi sunt conduşi de motivaţii diferite. Chiar şi atunci când selecţia, pregătirea şi verificarea asigură capacitatea de a acţiona, motivaţia este aceea care determină dacă o persoană va acţiona astfel într-o situaţie dată.

Page 40: Manual Factor Uman

40

Există o relaţie între aşteptare şi recompensă ca factori motivanţi, întrucât utilitatea unei recompense şi probabilitatea subiectivă de realizare a acestei recompense determină nivelul efortului care va fi depus pentru a îndeplini această sarcină. Acest efort trebuie să fie însoţit şi de calităţile corespunzătoare. Este foarte important ca persoanele cu activitate foarte bună să vadă că se află într-o poziţie mult mai bună decât cei cu activităţi slabe pentru că altfel motivaţia scade substanţial. Satisfacţia activităţii motivează un individ spre performanţe mai înalte. Modificarea comportamentului şi performanţelor prin recompense se numeşte consolidare pozitivă; descurajarea comportamentului nedorit prin utilizarea penalităţilor sau pedepselor se numeşte consolidare negativă. Chiar dacă consolidarea pozitivă poate fi mai eficientă pentru creşterea performanţelor, managementul trebuie să utilizeze în egală măsură ambele tipuri de consolidare. Reacţiile la cele două tipuri de consolidare pot fi diferite în funcţie de individ. Trebuie să se acorde multă atenţie modului în care sunt utilizate cele două tipuri de consolidare pentru a nu genera un efect diferit de cel dorit. 4.8 SĂNĂTATEA

Sănătatea şi starea fizică a personalului din întreţinere pot influenţa performanţele acestuia. Întreţinerea aeronavei şi activitatea de inspecţie cer uneori prestarea de muncă fizică. Activitatea de întreţinere presupune adesea urcarea pe aripi, lucrul în poziţii neconfortabile sau în spaţii strâmte. Această activitatea poate fi solicitantă mai ales în cazul personalului care este bolnav sau supraponderal şi rezultatul poate fi o lucrare incorectă sau incompletă. Sănătatea nu înseamnă neapărat simpla absenţă a unei boli. Sănătatea reprezintă o stare de bine în care individul să nu aibă temeri, să aibă reacţii rapide şi să fie suficient de matur pentru a face faţă stresului psihic generat de stilul de viaţă din mediul aeronautic. Performanţele optime implică reacţia rapidă şi corespunzătoare la un stimul într-o perioadă rezonabilă de timp. Munca în aviaţie necesită frecvent un număr mare de răspunsuri corecte la stimuli şi adeseori intervale de timp limitate.

Page 41: Manual Factor Uman

41

Individul care este capabil să-şi îndeplinească activitatea zilnică cu un sentiment de mulţumire şi realizare şi căruia îi rămâne suficientă energie pentru a se dedica şi vieţii de familie este un individ echilibrat. Dimpotrivă, individul care nu reuşeşte să-şi rezolve problemele de serviciu într-un mod care să-l mulţumească şi pe el şi compania va avea sentimentul de inadaptare şi anxietate şi va pleca de la lucru frustrat şi nefericit. Va duce acasă aceste sentimente şi nu va funcţiona la parametrii normali, va rămâne irascibil, nemulţumit şi nu va putea să doarmă şi să se odihnească. Se va trezi obosit fiind incapabil fizic şi emoţional să facă faţă cerinţelor unei noi zile de muncă. Anxietatea şi tensiunea excesivă, persistente şi necontrolate pot duce la depresie şi uneori la ipohondrie. O mare importanţă prezintă vederea bună şi uneori distingerea corectă a culorilor. Persoanele mai în vârstă au adesea nevoie de mijloace de corectare a vederii cum sunt ochelarii sau lentilele de contact. În prezent, pentru personalul din întreţinere nu există standarde de sănătate. Din păcate mulţi dintre cei implicaţi în întreţinere nu recurg la un control oftalmologic decât atunci când vederea li s-a deteriorat semnificativ. Mai mult, din cauza nesiguranţei locului de muncă, mulţi preferă să nu raporteze problemele de vedere de teama pierderii slujbei. În general, sunt foarte rari operatorii care cer ca personalul din întreţinere să facă vizita medicală periodică pentru a descoperi eventualele probleme de sănătate. În conluzie, dată fiind legătura din ce în ce mai strânsă dintre siguranţa în aviaţie şi performanţele personalului din întreţinere, este bine să se ia în considerare implementarea obligativităţii vizitei medicale la personalul din întreţinere. 4.9 STRESUL

Stresul a fost definit de Hans Selye ca un răspuns nespecific al corpului la orice cerinţă asupra sa. Acest concept presupune că starea corpului este optimă sau normală şi că situaţiile care stresează o persoană cauzează o deviaţie de la această stare de normalitate. Stresul reprezintă în general încercarea corpului de a se adapta

Page 42: Manual Factor Uman

42

cerinţelor situaţionale şi de a reveni la starea de normalitate cât mai curând posibil. Stresul poate fi diferenţiat în: Stres cotidian (life stress) este produs de evenimentele negative ce au loc în viaţa unui individ. Stres al mediului (environmental stress) este produs de efectele factorilor de mediu ca de exemplu temperatura, umiditatea, zgomotul, presiunea, lumina şi vibraţia. Stres cognitiv (cognitive stress) se referă la cerinţele intelectuale ale lucrărilor ce se efectuează. Există două strategii ce pot fi adoptate pentru a face faţă stresului: Apărarea - este strategia prin care încercăm să calmăm durerea dar nu încercăm să îndepărtăm factorii cauzatori. Luăm pastile sau bem alcool pentru a calma durerea sau încercăm să reducem anxietatea prin învinuirea altcuiva sau prin negarea realităţii chiar şi faţă de noi. Strategiile de apărare implică deformarea realităţii şi, deşi pot avea efect pe termen scurt, ele nu reprezintă soluţii pe termen lung. Înfruntarea - reprezintă strategia prin care încercăm să rezolvăm sursa de stres într-o manieră pozitivă şi constructivă. Stresul a fost legat în mod tradiţional de excitaţia nervoasă, care se referă la modificările neaşteptate (de ex. activitatea hormonală şi cerebrală) ce au loc în organism în cazul stimulilor externi. Legea Yerkes-Dodson, prezentată în figura de mai jos leagă performanţa de excitaţia nervoasă. Se demonstrează că nivelul de performanţă creşte în funcţie de gradul de excitaţie nervoasă până la un punct peste care orice creştere a excitaţiei nervoase ar afecta negativ realizarea lucrării.

Page 43: Manual Factor Uman

43

Aspectul general al curbei stres-excitaţie nervoasă rămâne acelaşi la lucrări diferite însă forma exactă şi localizarea fiecărei curbe variază în funcţie de complexitatea lucrării. Stresul este legat de capacitatea unei persoane de a acorda atenţie problemelor de mediu. În cazul unei situaţii cu puţine probleme, stresul va îmbunătăţii performanţa prin concentrarea atenţiei. În cazul unei situaţii complexe cu numeroase probleme stresul va scădea performanţa deoarece numeroase probleme nu vor putea fi acoperite. Astfel se explică accidentele cauzate de faptul că piloţii stresaţi au rămas "blocaţi" pe un anumit instrument neacordând atenţie unor alte informaţii foarte importante. 4.10 ÎNCĂRCAREA

Managementul unei companii trebuie să ţină cont şi de modul de încărcare a personalului pentru că atât supraîncărcarea cât şi subîncărcarea au efecte negative. Dacă o persoană are de îndeplinit sarcini numeroase, care depăşesc posibiltatea sa, această supraîncărcare va deveni un factor de stres care va atrage după sine toate efectele prezentate până acum. Persoanele aflate în această situaţie încearcă adesea să lucreze mai repede pentru a reuşi să realizeze numărul de activităţi

Page 44: Manual Factor Uman

44

cu care este însărcinat. Graba va favoriza apariţia erorilor, iar lucrările nu vor mai fi realizate cu aceiaşi acurateţe. În cazul unei subîncărcări, gradul de alertă scade şi intervine rutina şi complacerea ceea ce duce de asemenea la numeroase erori. 4.11 OBOSEALĂ, SOMN, RITMUL CIRCADIAN

Trei dintre numeroşii factori ce influenţează starea personalului sunt oboseala, lipsa de somn şi dereglarea ritmului biologic.

4.11.1Oboseala este o stare ce reflectă odihna necorespunzătoare precum şi o serie de simptome asociate cu dereglarea ritmului biologic. Oboseala acută este acumulată în urma orelor numeroase de lucru sau realizarea unei lucrări foarte solicitante într-o perioadă scurtă de timp. Oboseala cronică este rezultatul acumulării efectelor oboselii pe o perioadă lungă de timp. Oboseala psihică poate rezulta în urma stresului emoţional, chiar dacă perioadele necesare de odihnă au fost respectate. Oboseala poate duce la afectarea siguranţei, a eficienţei şi a sănătăţii. Hipoxia şi zgomotul sunt factori de influenţă.

4.11.2 Somnul Adulţii dorm de obicei o perioadă lungă pe zi; odată stabilit acest clişeu el devine ritmul natural al creierului chiar şi atunci când sunt impuse perioade lungi de trezire. Indivizii sunt diferiţi şi prin urmare şi modul în care îşi adaptează somnul în cazul în care ritmul biologic a fost schimbat. Toleranţa la dereglarea somnului variază funcţie de individ şi este în principal legată de metabolism şi, în unele cazuri, de factorii emoţionali de stres. Insomnia este definită ca o stare când individul nu poate dormi sau somnul nu este odihnitor. Atunci când apare în condiţii normale se numeşte insomnie primară. Noţiunea de dereglare a somnului circadian se referă la dificultatea de a dormi în anumite condiţii când ritmul biologic este dereglat. Utilizarea medicamentelor sedative sau a somniferelor (inclusiv a histaminicelor cu efect sedativ) pentru a dormi nu este indicată deoarece acestea au efecte adverse asupra performanţelor timp de până la 36 de ore după administrare. Somnul are un efect de refacere şi este esenţial pentru performanţele intelectuale. Lipsa de somn scade capacitatea de

Page 45: Manual Factor Uman

45

concentrare şi atenţia. Influenţa acestor fenomene asupra siguranţei este evidentă. Soluţiile propuse de specialişti pentru rezolvarea problemelor de somn sunt următoarele:

- programarea turelor de lucru ţinând cont de ritmul circadian şi de oboseala ce se poate acumula în urma lipsei de somn;

- adaptarea dietei, înţelegerea importanţei orelor de masă şi adoptarea unor măsuri legate de lumină/întuneric, odihnă/actvitate etc.

- recunoaşterea efectului advers de lungă durată pe care îl au medicamentele (inclusiv cofeina şi alcoolul);

- optimizarea mediului de somn; - practicarea unor tehnici de relaxare. 4.11.3 Ritmul circadian Cel mai bine cunoscut ritm al

organismului este cel circadian sau ritmul de 24 de ore care este legat de timpul de rotaţie al Pământului. Acest ciclu este menţinut de câţiva factori: cei mai puternici sunt lumina şi întunericul însă mesele şi activităţile fizice şi sociale au şi ele influenţă asupra organismului. Siguranţa, eficienţa şi sănătatea sunt afectate de dereglarea acestui ritm biologic. Dereglarea ritmului circadian afectează atât membrii echipajelor care efectuează zboruri transmeridian cât şi personalul din întreţinere care lucrează în ture ducând la scăderea performanţelor, la dereglarea somnului, la reacţii încetinite în luarea deciziilor, uitarea unor evenimente recente, erori de calcul şi tendinţa de a accepta standarde mai joase pentru efectuarea lucrărilor.

4.12 ALCOOL ŞI MEDICAMENTE

Alcoolul şi medicamentele utilizate în mod frecvent acţionează

în primul rând asupra sistemului nervos central şi organelor de simţ. Acesta este motivul pentru care sunt folosite în scopul de a schimba starea unei persoane. Astfel, ele stimulează organismul şi poate avea fie efecte pozitive, fie negative asupra funcţiilor şi acţiunilor acestuia.

Se poate argumenta că orice substanţă chimică ce poate face ca o persoană să se simtă mai bine ar trebui să-i îmbunătăţească performanţele, ceea ce nu este întotdeauna adevărat. Fiecare persoană funcţionează cel mai bine la un anumit nivel de stimulare şi excitare nervoasă. Substanţele chimice care stimulează creierul afectează performanţele şi capacitatea de a lua deciziile corecte. Alte

Page 46: Manual Factor Uman

46

substanţe chimice afectează, de-a lungul timpului, sistemul optic şi acustic sau funcţia musculară ducând implicit la scăderea performanţei.

Banala aspirină, antibioticele şi chiar berea pot produce reacţii alergice ale gâtului care să necesite intervenţia chirurgicală.

În general personalul doreşte să-şi păstreze locul de muncă o

perioadă cât mai îndelungată şi în acest scop trebuie să minimalizeze numărul factorilor care-i afectează sănătatea. Dacă efectele negative pe termen lung pe care alcoolul le are asupra ficatului şi sistemului nervos sunt cunoscute, nu la fel de cunoscute sunt efectele pe care antibioticele le au pe termen lung asupra vederii, nervului acustic, sângelui şi rinichilor.

Pe de altă parte, nu toate substanţele chimice sau medicamentele sunt contraindicate. În cazul unei dureri de cap sau a unei dureri musculare aspirina poate fi benefică pentru ameliorarea acestor stări şi pentru a spori eficienţa.

Cafeaua, cacaoa şi ceaiul conţin substanţe stimulatoare cunoscute sub numele generic de Xantine. O ceaşcă de cafea conţine 100 mg de cofeină care, odată intrată în sânge ajunge la concentraţie maximă în timp de o oră. Acţiunea durează între 2 şi 4 ore şi este eliminată complet din organism după o perioadă cuprinsă între 12 şi 24 de ore. La persoanele sensibile poate accelera ritmul cardiac, poate provoca nelinişte, irascibilitate, hipertensiune şi dereglări ale somnului.

4.12.1 Acţiunea alcoolului. Alcoolul este pe departe substanţa

cea mai des folosită de personalul din întreţinere şi care poate compromite siguranţa lucrărilor efectuate. Indiferent de forma în care este ingerat - vin, bere, tărie - alcoolul pătrunde în sânge. Alcoolul nu este un stimulent, este narcotic şi are un efect sedativ asupra sistemului nervos central.

Viteza de apariţie a simptomelor şi severitatea acestora depinde în funcţie de tipul, tăria şi cantitatea de alcool consumată într-o perioadă de timp, de viteza de absorbţie din stomac şi intestin, de greutatea şi toleranţa la alcool a consumatorului. Aproximativ 25% este absorbit direct din stomac şi o cantitate semnificativă poate ajunge în stomac în 20 de minute. Odată ajuns în sânge, alcoolul atacă anumite zone ale creierului împiedicând oxigenarea

Page 47: Manual Factor Uman

47

corespunzătoare şi controlul corespunzător. Apar tulburări de judecată, înţelegere, apreciere corectă a mediului înconjurător.

Alcoolul se elimină din sânge cu o viteză constantă, dar chiar şi atunci când sângele este curat unele efecte pot persista. Nu se ştie cu certitudine care sunt factorii care provoacă mahmureala însă studiile arată că durerile de cap, greaţa şi starea generală de rău pot afecta serios performanţele personalului de întreţinere.

Tabelul de mai jos prezintă simptomele şi efectele alcoolului: Concentraţia

de alcool Simptome clinice

0,00 - 0,05 (0 - 50 mg %)

Tulburări de auz şi vedere

0,05 - 0,10 (50 - 100 mg %)

Tulburări de atenţie, judecată şi autocontrol Scăderea simţului responsabilităţii

0,10 - 0,15

(100 - 150 mg %)

Tulburări majore de memorie, înţelegere şi gândire Probleme de coordonare

Restrângerea câmpului vizual 0,15 - 0,25

(150 - 250 mg %)

Instabilitate emoţională Dezorientare şi ameţeală Timp de reacţie prelungit

Echilibru instabil, incoerenţă în vorbire 0,25 - 0,50

(250 - 500 mg %)

Apatie, lipsa de reacţie la stimuli, vomă, comă Posibil deces

Peste 0,50 (peste 500 mg

%)

Deces cauzat de paralizie respiratorie

4.12.2 Acţiunea medicamentelor Medicamentele cel mai des

utilizate şi cele care se obţin cel mai uşor sunt aspirina sau compuşii săi, antihistaminicele, picăturile nazale şi antigripalele. Cu toate că aspirina nu este de obicei toxică, la persoanele sensibile poate provoca alergii severe, hemoragie internă şi insuficienţă renală.

Antihistaminicele pot afecta echilibrul, pot provoca o stare de confuzie, lipsă de concentrare şi ameţeli.

Picăturile nazale trebuie utilizate în cantităţi mici. În cazul supradozării pot apărea simptome ca nervozitate, accelerarea ritmului cardiac şi tulburări de vedere.

Page 48: Manual Factor Uman

48

De multe ori antigripalele conţin combinaţii de antihistaminice, atropină, compuşi de adrenalină şi chiar sedative care pot provoca ameţeli, tulburări de vedere şi somnolenţă.

Tranchilizantele utilizate în timpul zilei pot reduce eficienţa, atenţia şi toleranţa la stres.

Concluzia este că medicamentele trebuie luate numai după indicaţiile medicului şi în cantităţi corespunzătoare. 4.13 MUNCA FIZICĂ

În domeniul întreţinerii aeronavelor munca fizică este adeseori necesară şi uneori foarte solicitantă. Căţăratul pe aripi sau lucrul în locuri strâmte şi în poziţii uneori extrem de incomode sunt situaţii cu care personalul care asigură întreţinerea aeronavelor se confruntă aproape zilnic. Studiile arată că suprasolicitarea fizică are efecte nedorite asupra psihicului scăzând viteza de reacţie, capacitatea de concentrare şi rezistenţa la stres. În realizarea programului de control al erorilor orice companie trebuie să ţină cont de munca fizică depusă de personal atunci când organizează lucrul în ture pentru că munca fizică susţinută corelată cu lipsa odihnei poate duce la numeroase erori.

Page 49: Manual Factor Uman

49

CAPITOLUL 5 MEDIUL ÎNCONJURĂTOR

5.1 CLIMAT ŞI TEMPERATURĂ

Oamenii pot desfăşura activităţi într-un interval de temperatură şi climă destul de extins, însă performanţele sunt afectate în cazul extremelor şi sunt la limite maxime în cazul unui interval restrîns. Chiar dacă acest material tratează în special lucrul în hangar, este luat în considerare şi faptul că o parte din lucrări trebuie desfăşurate în afara hangarului, adesea pe călduri foarte mari, ger, vânt, zăpadă, ploaie sau umiditate. Aceste condiţii sunt inevitabile însă personalul trebuie să fie conştient de modul în care aceste condiţii îi pot afecta performanţele, atât în interiorul hangarului cât şi în afara lui.

Condiţiile climatice extreme pot afecta performanţele în mod direct (ex. limitarea dexterităţii manuale în cazul îngheţului, afectarea concentrării) sau indirect (ex. un angajat care lucrează în ger se va grăbi să termine lucrarea pentru a se întoarce în hangarul încălzit).

Tabelul de mai jos prezintă modul în care temperatura afectează performanţele umane.

Performaţele umane la diferite temperaturi

Temperatura (o C)

Efecte

32 Limita superioară pentru performanţe 28 Limita superioară maximă acceptabilă 25 Temperatura optimă cu haine subţiri 21 Temperatura optimă cu haine corespunzătoare 18 Temperatura optimă cu haine de iarnă 15 Dexteritatea degetelor şi a mâinilor începe să

scadă 12 Dexteritatea mâinilor scade la jumătate

Page 50: Manual Factor Uman

50

Unele studii au ajuns la concluzia că performanţele psihice sunt afectate de frig însă dovezile nu au fost suficient de concludente. Este foarte probabil că, în mediile normale pentru întreţinere aeronave, factorul cel mai frecvent care afectează performanţele este scăderea dexterităţii manuale. Dacă un muncitor trebuie să poarte mănuşi ca să poată executa o lucrare este un semn sigur că temperatura din hangar nu este cea optimă.

Este foarte greu de controlat temperatura din hangar din cauza spaţiului foarte larg şi a necesităţii de a deschide şi închide permanent uşa hangarului. Costurile pentru încălzire pot fi foarte ridicate dar este foarte important să se asigure temperatura optimă pentru ca personalul să-şi poată executa lucrările. În multe ţări există regulamente care specifică intervalul de temperatură ce trebuie respectat pentru protejarea muncitorilor. 5.2 FACTORI DE STRESS

Termenul de "stress" poate fi utilizat pentru a denumi atât cauza cât şi efectul. Stress-ul se defineşte ca "orice forţă, care, atunci când este aplicată unui sistem, modifică semnificativ forţa acestui sistem", iar această forţă poate fi fizică, psihologică sau cauzată de presiunile sociale. Stress-ul rezultă din impunerea unei cerinţe care ne obligă să reacţionăm, să ne adaptăm sau să lucrăm într-un anumit mod pentru a duce la îndeplinire această cerinţă. Incapacitatea de a duce la bun sfârşit această cerinţă va creşte automat stress-ul pe care îl resimţim, în timp ce realizarea acestei cerinţe va scădea stress-ul. Această cerinţă sau "agentul cauzator" este denumit generic factor de stress. Termenii de "stress" şi "anxietate" sunt folosiţi adesea pentru a descrie efectele stress-ului, touşi, în general, considerăm stress-ul ca o incapacitate a noastră de a face faţă cerinţelor ce ni se impun. În activitatea cotidiană toată lumea este supusă unor factori variaţi de stress. Stress-ul poate fi adesea stimulator şi benefic însă expunerea prelungită la stress-ul cronic poate produce surmenaj, iar performanţele pot fi scăzute permiţând apariţia erorilor. Factorii de stress pot fi fizici - căldură, frig, umiditate, zgomot, vibraţii; probleme de sănătate; probleme din exteriorul locului de muncă ca certuri domestice, dificultăţi financiare sau legale. Probelemele legate de stress se pot manifesta prin semne de irascibilitate, uitare, greşeli sau abuz de medicamente şi alcool. Conducerea are obligaţia de a

Page 51: Manual Factor Uman

51

identifica persoanele ce pot suferi de stress şi de a încerca să minimalizeze factorii de stress de la locul de muncă. Din punct de vedere istoric stress-ul a apărut încă de la indivizii primitivi care trebuiau să facă faţă atacului animalelor sălbatice sau altor duşmani. În acele momente se elibera adrenalină în sânge iar corpul era pregătit de acţiune, crescând tensiunea, pulsul, etc. Deşi acest lucru nu se mai întâmplă în lumea modernă, touşi adrenalină se poate acumula în organism fără a fi folosită şi de aceea se spune că exerciţiile fizice ajută la eliberarea de stress prin utilizarea excesului de adrenalină. Stress-ul poate fi: acut - intens dar de scurtă durată sau cronic - cu apariţie frecventă sau de lungă durată. Simptomele cele mai frecvente ale stress-ului sunt: nerăbdare, irascibilitate, depresie, tensiune, agresivitate, simptome fizice (dureri de cap, diaree, eczeme, modificări de apetit şi de greutate), amânarea lucrărilor, dificultăţi în luarea chiar şi a unor decizii minore, abuzul de alcool şi tutun, oboseală, nelinişte, lipsa de încredere, suspiciune, etc. Cazurile extreme de stress, de obicei după o perioadă prelungită, pot duce la Sindromul de Oboseală Cronică (Chronic Fatigue Syndrome - CFS). Acesta apare atuci când organismul nu poate trece peste stress prin somn şi odihnă. CFS duce la o stare fizică proastă la fel ca şi stress-ul obişnuit incluzând lipsa de somn, oboseală atât în timpul activităţii cât şi după terminare ei, probleme de sănătate, rezistenţă redusă la boli şi infecţii. Factorii "moderni" de stress includ frustrarea, conflictele la locul de muncă, probleme în căsnicie, schimbări de domiciliu, lipsa de control asupra propriei încărcări la locul de muncă. Modul în care indivizii fac faţă stress-ului în general sau anumitor factori de stress poate fi foarte diferit de la o persoană la alta. Aşa cum am prezentat şi într-un capitol anterior, există două strategii de a răspunde la stress: apărarea sau înfruntarea, asupra cărora nu vom insista deoarece au fost definite pe larg în capitolul 4. Ca o concluzie, putem spune că, deşi există tehnici larg răspândite de a-i ajuta pe ceilalţi să facă faţă stress-ului (dietă, exerciţii fizice, tehnici de relaxare, autocontrol) nu există nici o formulă magică prin care să se poată vindeca stress-ul în afară de bunul simţ şi sfaturile practice.

Page 52: Manual Factor Uman

52

5.3 PRESIUNEA EXERCITATĂ DE TERMENELE LIMITĂ

Unul dintre posibilii factori de stress din domeniul întreţinerii îl reprezintă presiunea exercitată de termenele limită, fie că sunt reale sau închipuite. Cercetările psihologice au demonstrat că există o relaţie strânsă între timp şi erori, în sensul că atunci când există termene limită impuse numărul erorilor creşte. Presiunea exercitată de timp este considerată de multă lume ca fiind factorul cel mai important care afectează performanţele personalului tehnic. Conducerea şi personalul din subordine sunt supuşi presiunii de a da o aeronavă la zbor în timp util pentru a mulţumii pasagerii şi de a îndeplini aşteptările companiei. Personalul de certificare este supus presiunii de a avea certitudinea că aeronava este navigabilă. Posibilul conflict dintre aceste două presiuni poate duce la numeroase probleme. Timpul disponibil pentru efectuarea lucrărilor de întreţinere poate duce de asemenea la presiuni. Utilizarea unor aeronave foarte performante implică realizarea întreţinerii într-o perioadă de timp mai scurtă, această perioadă fiind de obicei în timpul nopţii. În aceste condiţii, necesitatea de a da o aeronavă la zbor dimineaţa devreme poate cauza disensiuni între cei al căror scop principal este ca aeronava să fie dată la zbor în timp util şi cei care sunt responsabili ca aceasta să fie navigabilă. Studiile efectuate de FAA au subliniat necesitatea de a-i feri pe cei responsabili de navigabilitate de problemele comerciale şi de a se asigura protecţie adecvată personalului tehnic responsabil de semnarea documentelor care atestă navigabilitatea pentru a se asigura că navigabilitatea va prevala problemelor comerciale şi presiunilor de altă natură. Deşi din rapoartele accidentelor rezultă că presiunea exercitată de timp este o problemă, este touşi dificil să fie legată direct de accidente sau incidente deoarece este responsabilitatea tehnicianului să efectueze sau să verifice lucrările în conformitate cu procedurile şi să reziste constrângerilor cauzate de lipsa de timp. În cazul în care o procedură este trecută cu vederea din cauza lipsei de timp şi apare o problemă, vina va fi, din păcate, a celui care a efectuat lucrarea şi nu a celui care a impus un termen limită prea scurt. Personalul de certificare trebuie să se asigure că lucrarea este efectuată în condiţii corespunzătoare. Teoretic acest lucru înseamnă capacitatea de a asigura că fiecărei lucrări îi este alocat suficient timp pentru a evita apariţia erorilor din cauza presiunii timpului. În cazul

Page 53: Manual Factor Uman

53

unor probleme compania va nega presiunea exercitată asupra personalului tehnic pentru a asigura confortul pasagerilor. 5.4 LUCRUL ÎN TURE

Schimbarea turelor în întreţinere nu reprezintă principala problemă legată de lucrul în ture întrucât majoritatea personalului tehnic lucrează în ture care nu se schimbă timp de săptămâni sau chiar luni de zile. Atenţia individului în timpul lucrului este influenţată şi de o serie de factori exteriori lucrului în ture. O persoană care a pierdut o noapte din diferite motive nu va fi suficient de odihnită în cazul în care lucrează în tura de dimineaţă. La fel, o persoană care a depus o muncă fizică în timpul zilei nu va da rezultate optime în tura de noapte. Problema principală în domeniul întreţinerii este faptul că, numeroase activităţi, dacă nu chiar majoritatea sunt efectuate în timpul nopţii pentru ca aeronava să fie navigabilă dimineaţa. În plus, lucrările de întreţinere se întind pe mai multe ture fiind necesar ca informaţiile să fie transmise de la o tură la următoarea, iar această predare de informaţii reprezintă sursa a numeroase erori. Durata fiecărei ture este de asemenea o problemă ce afectează performanţele. O tură de 12 ore, deşi mai solicitantă şi mai obositoare are totuşi avantajul că predarea informaţiei este făcută doar de două ori în 24 de ore, spre deosebire de o tură de 8 are care, deşi mai puţin solicitantă, implică trei predări de informaţii. Studiile efectuate au arătat că: "…organismul uman este mai sensibil pe timpul nopţii la modificările de mediu şi de asemenea la anumite presiuni iar perioadele lungi de lucru pe timpul nopţii pot fi dăunătoare sănătăţii muncitorilor şi pot pune în pericol siguranţa la locul de muncă.” Personalul tehnic poate fi tentat să lucreze ore suplimentare sau să-şi ia un al doilea loc de muncă mai ales din motive financiare, dar, chiar dacă veniturile suplimentare sunt tentante aceştia trebuie să ţină cont de faptul că sunt mai vulnerabili la erori atunci când sunt obosiţi şi de aceea trebuie să-şi monitorizeze permanent perfomanţele pentru a evita pe cât posibil apariţia erorilor. Legăturile dintre lucrul în tură, morală, productivitate şi siguranţă nu sunt simple. Touşi, siguranţa trebuie să prevaleze luând în considerare toţi factorii ce pot conduce la erori. Este foarte

Page 54: Manual Factor Uman

54

important ca organizaţiile şi personalul care lucrează în ture să aprecieze siguranţa. Din punct de vedere al Factorului Uman suntem interesaţi în mod special de problemele legate de lucrul în tură care se reflectă în scăderea performanţelor în domeniul întreţinerii. Am enumerat în continuare unele dintre problemele cele mai comune ce pot apărea, însă trebuie menţionat că aceste probleme nu sunt cauzate în totalitate de lucrul în tură ele putând fi influenţate şi de probleme personale. Procent ridicat de absenteism

Anumite ture pot face ca muncitorii să lipsească mai mult de la lucru în comparaţie cu cei care au un program "normal". Există câţiva factori care influenţează absenteismul. Muncitorii care lucrează în ture au mai multe probleme de sănătate decât cei cu program "normal". O simplă răceală pe un fond de oboseală cauzat de lucrul în tura de noapte poate duce la o absenţă mai îndelungată. Problemele legate de familie îi pot determina pe cei care lucrează în ture să lipsească de la lucru.

Procent ridicat de erori

Procentul ridicat de erori este legat în mod direct de oboseala psihică şi fizică. Lucrul în ture contribuie la apariţia oboselii prin întreruperea ritmului normal al organismului, prelungirea perioadei de lucru şi creşterea stress-ului legat de problemele domestice. Primele probleme pe care le cauzează oboseala sunt cele legate de procesele cognitive, de luarea deciziilor şi de raţiune. În plus, faptul că în domeniul întreţinerii se lucrează 24 de ore, unele lucrări se întind automat pe mai multe ture. Procedurile necorespunzătoare de predare a lucrărilor, în special comunicarea informaţiilor au fost implicate în numeroase accidente aviatice. Un fapt indubitabil este că lucrările de întreţinere au loc în timpul nopţii, care este un factor favorizant pentru erori. Nu există din păcate soluţii fundamentale care să modifice reacţiile fizice şi psihologice ale persoanelor care lucrează în tura de noapte. Trebuie să ne aşteptăm deci la apariţia mai multor erori iar procedurile trebuie construite de aşa natură încât erorile să fie găsite înainte de a afecta muncitorii sau pasagerii.

Page 55: Manual Factor Uman

55

Probleme fizice şi psihologice Există numeroase studii care leagă lucrul în ture, în special schimbarea turelor şi lucrul pe timpul nopţii de o seamă de factori fizici, emoţionali şi psihologici. Dat fiind că persoanele care lucrează în domeniul întreţinerii de aeronave sunt legate de o anumită tură, ei trebuie să fie conştienţi de efectele pe care lucrul în tura de noapte le are pe termen lung. Din păcate, în acest sens avem foarte puţine răspunsuri neputând spune cu certitudine dacă lucrul în tura de noapte produce problemele de care se vorbeşte în statistici.

Răniri mai numeroase

Ca şi în atletism, în industria aviatică trebuie conştientizat faptul că riscul de rănire creşte atunci când apare oboseala sau lipsa de atenţie. La fel cum erorile cognitive cresc direct proporţional cu oboseala, la fel se întâmplă cu erorile fizice care au ca efect rănirile.

Insatisfacţie

Combinaţia dintre orele prelungite de lucru, perturbarea ritmului organismului şi supraîncărcarea este o sursă evidentă de insatisfacţie printre cei ce lucrează în ture.

Productivitate scăzută

Unul din principalele motive ale lucrului în ture este utilizarea mai eficientă a capitalului social şi uman. De aceea, este bizar că utilizarea excesivă a unei tehnici menită să crească productivitatea duce la scăderea ei. Un exemplu extrem de care conducerea trebuie să ţină însă cont este faptul că o persoană nu produce de 12 ori mai mult dacă lucrează 24 de ore în loc de 12 ore.

Procent ridicat de uzură Oamenii pot suporta stress-ul fizic şi psihic până la un anumit punct. Mulţi muncitori preferă să-şi schimbe locul de muncă decât să lucreze în ture care să cauzeze oboseală pemanentă şi stress domestic. Conducerea trebuie să ţină cont că este costisitor să pierzi muncitori experimentaţi în domeniul întreţinerii.

În continuare prezentăm câteva probleme de care trebuie să se ţină cont atunci când se proiectează sistemul de lucru în ture.

Page 56: Manual Factor Uman

56

1. Numărul de ture de noapte consecutive

- lucrul permanent în tura de noapte poate fi periculos şi necesită condiţii speciale şi limitări

- deşi deschise dezbaterilor, studiile actuale par a fi în favoarea unui număr mai mic de ture de noapte.

2. Programarea lucrărilor

- durata unei ture trebuie să ţină cont de tipul de lucrări executate şi de gradul de încărcare

- numărul mare de zile consecutive de lucru trebuie programat cu grijă, cu monitorizarea factorilor de stress asupra muncitorilor

3. Programarea zilelor de odihnă

- scopul zilelor de odihnă este de a permite muncitorilor să-şi revină după oboseala acumulată în timpul lucrului, să doarmă şi să se socializeze. Perioada ideală de odihnă trebuie programată pentru a permite realizarea tuturor celor trei activităţi.

- perioada de odihnă trebuie să crească proporţional cu numărul zilelor consecutive de lucru

- timpul necesar pentru a ajunge acasă şi respectiv la lucru trebuie luat în considerare atunci când se face programarea timpului de odihnă între ture

- din motive sociale, perioadele de odihnă trebuie să cuprindă şi zile de week-end

4. Variabilele psihosociale

- schimbarea turelor trebuie să fie cât mai regulată. Este de preferat ca un muncitor să nu fie nevoit să consulte programare pentru a şti când este de servici.

- programarea trebuie să fie flexibilă, adică să permită muncitorilor să schimbe tura cu colegii

5.5 ZGOMOTUL

Problema zgomotului a fost tratată într-o oarecare măsură în capitolul 4 atunci când s-a vorbit despre auz. Zgomotul poate afecta performanţele umane prin deteriorarea auzului, perturbarea

Page 57: Manual Factor Uman

57

comunicării şi afectarea concentrării. Poate fi de asemena obositor. Efectele diferă de la individ la individ iar zgomotul de un anumit tip şi intensitate poate fi benefic pentru un individ şi dăunător pentru un altul în ceea ce priveşte performanţa şi erorile. Intensitatea zgomotului se măsoară în decibeli (dB), frecvenţa se măsoară în hertzi (Hz), iar presiunea sunetului se măsoară în pascali (1 Pa = 1 newton/m2). Deşi intensitatea şi frecvenţa pot fi măsurate relativ uşor, nu este simplu să se stabilească sau să se anticipeze efectele zgomotului asupra performanţelor umane şi mai ales asupra erorilor. Efectele asupra performanţelor trebuie deosebite de plictiseală sau modificările stării fiziologice. O persoană poate considera zgomotul enervant şi totuşi să lucreze bine. Modul în care o persoană percepe zgomotul poate fi mai important decât nivelul real de zgomot sau intensitatea acestuia. Au fost efectuate numeroase studii privind tipurile de lucrări ce sunt afectate de zgomot şi ce tipuri de erori pot apărea. Un studiu arată de exemplu că zgomotul creşte viteza de asamblare a unui condiţioner însă reduce viteza de asamblare a unui carburator. Cele două lucrări implică calităţi diferite iar zgomotul a afectat lucrările ce implicau încărcare mentală şi un grad înalt de precizie dar nu are efect asupra dexterităţii manuale şi uşurează lucrările ce implică forţă fizică. Zgomotul poate afecta motivaţia, reduce toleranţa şi nivelurile de aspiraţie, poate determina utilizarea anumitor strategii în defavoarea altora. Acest lucru nu afectează activităţile de întreţinere de rutină în care Manualul de întreţinere precizează exact fiecare pas al unei lucrări însă, acolo unde este necesar ca individul să evalueze o lucrare sau strategie de lucru poate avea impact asupra modului de gândire al acestuia. În concluzie, efectele zgomotului asupra performanţelor sunt foarte complexe însă nu se ştie exact ce nivel de zgomot afectează activităţile care se execută în domeniul întreţinerii. În general, dacă nivelul de zgomot este menţinut conform tabelului prezentat la capitolul 4 (Auzul) se vor evita efectele dăunătoare asupra performanţei în general însă nu este suficient pentru a evita şi distragerea atenţiei. În cazul în care nivelul zgomotului este prea mare remediul cel mai bun este fie izolarea sursei de zgomot (ex. acoperirea cu înveliş antifonic) sau mutarea sursei de zgomot cât mai departe, de preferat în afara hangarului.

Page 58: Manual Factor Uman

58

Tabelul de mai jos prezintă metode de reducere a zgomotului în interiorul facilităţilor de întreţinere:

Metodă Descriere Amplasare Echipamentul care produce zgomot trebuie

amplasat departe de locurile unde se lucrează. Ex. Compresorul trebuie amplasat în exteriorul facilităţii

Izolare Se aplică material antifonic între sursa de zgomot şi muncitori. Sursa de zgomot se izolează de structura facilităţii.

Antifonare Pereţii, tavanul, podeaua vor fi căptuşite cu material antifonic

Deşi este de preferat ca sursa de zgomot să fie controlată

acest lucru nu este întotdeauna posibil şi de aceea urechile trebuie protejate chiar dacă pot apărea dificultăţi de comunicare. 5.6 ILUMINARE

Studiile demonstrează că aproximativ 90% din activitatea de inspecţie este reprezentată de inspecţiile vizuale, de aceea este necesar ca aceste activităţi să fie efectuate într-un mediu de lucru corespunzător. Condiţiile de iluminare slabă, strălucire sau alte condiţii defectuoase de iluminare pot duce la obosirea ochiului care, la rândul ei provoacă o scădere a performanţelor umane. Iluminarea se măsoară fie în conformitate cu International System of units (SI) sau cu US Customary System (USCS). Unitatea fluxului luminos este lumenul (lm). Intensitatea luminoasă se măsoară în candele (cd). Mai multe amănunte privind nivelurile de lumină necesare pentru anumite lucrări şi suprafeţe se pot găsi la adresa www.hfskyway.faa.gov. Illuminating Engineering Society recomandă niveluri de iluminare pentru anumite zone şi lucrări specifice, de ex. 200 până la 500 lux pentru lucrul pe banc, iar pentru inspecţiile dificile sau pentru citirea unui material care nu se vede bine, nivelurile de iluminare trebuie să fie între 1000 şi 2000 de lux.

Page 59: Manual Factor Uman

59

Chiar dacă nivelul de lumină este corespunzător, realizarea unei lucrări poate fi afectată în cazul în care apare o sursă de strălucire. Strălucirea este de două tipuri. Strălucirea directă se produce atunci când o lumină puternică va cădea în câmpul vizual. Strălucirea indirectă, numită adesea şi strălucire reflectată, se reflectă de pe suprafaţa de lucru şi reduce contrastul aparent al materialelor cu care se lucrează. Atât strălucirea directă cât şi cea indirectă afectează realizarea unei lucrări făcând invizibile anumite defecte, fisuri sau imperfecţiuni în timpul inspecţiilor vizuale. Tabelul de mai jos oferă câteva modalităţi de a controla efectele surselor de strălucire.

Tehnici de controlare a strălucirii Pentru a controla strălucirea

directă Amplasaţi sursa de lumină cât

mai departe de câmpul vizual al celui ce lucrează

Utilizaţi mai bine multe lumini de intensitate mică decât una singură de intensitate mare

Lucrătorii trebuie să se aşeze astfel încât cea mai multă lumină să le vină din părţi şi nu din faţă sau din spate

În cazul în care alte metode sunt impracticabile, utilizaţi metode de protecţie a ochilor ca de ex. ochelari de protecţie

Pentru a controla strălucirea indirectă Evitaţi amplasarea

luminilor în zonele de strălucire indirectă

Utilizaţi suprafeţe care difuzează lumina, ca de ex. vopsea mată, tapet mat şi finisaje texturate

Modificaţi orientarea locului de muncă, a unghiului de vedere până la obţinerea vizibilităţii maxime

Tipul de iluminare utilizat poate să afecteze şi modul de percepţie a culorii, lumina putând sublinia anumite culori şi pune în umbră altele. Acest lucru poate să nu aibă importanţă pentru lucrările externe de întreţinere însă este important pentru a face diferenţa între culorile firelor sau la alte lucrări unde culorile sunt importante. Iluminarea insuficientă poate da naştere la erori la locul de muncă sau poate pur şi simplu să crească timpul necesar efctuării unei lucrări. Un program proiectat pentru realizarea unor condiţii optime de iluminare trebuie să ţină cont de următoarele probleme:

Page 60: Manual Factor Uman

60

Iluminarea într-o facilitate de întreţinere trebuie să fie de minimum 750 lux, nivelul optim fiind de 1000-1500 lux.

Trebuie verificat cu atenţie ca lumina pe timpul nopţii să nu fie sub nivelul recomandat. Testele de iluminare trebuie efectuate atât în timpul nopţii cât şi în timpul zilei.

Iluminarea pentru inspecţiile vizuale în întreţinere trebuie să fie de minimum 1000 lux. Pentru inspecţiile dificile de întreţinere sunt necesari 2000-5000 lux.

Pentru lucrările efectuate manual trebuie furnizată iluminare suplimentară. Sursa de lumină trebuie amplasată aproape de locul unde se efectuează lucrarea şi, dacă este posibil, muncitorul să aibă ambele mâini libere. În cazul în care sistemele trebuie manipulate, se preferă luminile montate pe cap, nu lanternele.

În cazul în care forţa de muncă cuprinde un procent ridicat de lucrători peste 45 de ani, nivelurile recomandate de lumină trebuie crescute cu un procent de până la 50%.

Responsabilitatea asigurării unei iluminări adecvate la locul de

muncă revine organizaţiei, însă lucrătorii nu trebuie să ezite să supună această problemă atenţiei conducerii companiei şi să ceară rezolvarea ei. Costul înlocuirii unor siguranţe arse este pe departe mult mai mic decât acela al unui accident aviatic, accident ce ar putea avea loc dacă un mucitor nu-şi excută lucrarea corespunzător din cauza iluminării necorespunzătoare.

5.7 INSPECŢIA VIZUALĂ ŞI NDI

Inspecţia vizuală reprezintă procesul de examinare şi evaluare a

sistemelor şi componentelor prin utilizarea sistemului senzorial uman ajutat de anumite dispozitive mecanice ca lupa, stetoscopul, care să îmbunătăţească acest sistem senzorial. În procesul de inspecţie vizuală se poate utiliza şi sistemul olfactiv, tactil, etc.

Inspecţia vizuală reprezintă una dintre primele metode utilizate în

timpul întreţinerii pentru a asigura starea de navigabilitate a unei aeronave. 80 până la 99%, în funcţie de circumstanţe reprezintă inspecţie vizuală iar 1 până la 20% NDI.

Vederea foarte bună reprezintă o cerinţă de maximă importanţă în cadrul unei inspecţii vizuale. Dacă pentru tehnicienii implicaţi în NDI

Page 61: Manual Factor Uman

61

există nişte standarde clare, puţine state au cerinţe privind vederea lucrătorilor care efectuează inspecţii vizuale.

Factorii de la locul de muncă ce pot influenţa fiabilitatea inspecţiei includ:

• accesul la aeronavă• accesul la lucrare (ex. rezervoarele de combustibil)• curăţenia zonei inspectate• zgomot, căldură, iluminare• sentimentul de siguranţă şi comfort• echipamentul, de ex. lanterne, oglinzi, monede, lupeFiabilitatea inspecţiei vizuale depinde de două lucruri principale:

observarea defectului şi recunoaşterea faptului că ceea ce vezi este un defect.

Între inspecţia vizuală şi NDI există multe elemente importante comune. Ambele necesită un element de inspecţie vizuală şi concentrare deşi tehnicile NDI pot permite detectarea defectelor fără inspecţie vizuală. Acţiunea de rectificare este aceiaşi în ambele cazuri.

Lucrările repetitive sunt plictisitoare şi conduc adesea la erori. Efectele sunt mai grave atunci când inspectorul nu se aşteaptă să găsească defecte, de ex. la o aeronavă nouă.

Detectarea eficientă a defectelor necesită pregătirea lucrării, documente şi echipament, pregătirea mentală, adoptarea unei atitudini corecte înainte de începere şi păstrarea acestei atitudini pe toată perioada cât se efectuează lucrarea. Este necesar să se adopte strategia unei inspecţii consecvente şi corecte. Pauzele periodice sunt importante pentru a se reface capacitatea de concentrare.

Studiile au descoperit că există mari diferenţe între performanţele inspectorilor. Inspectorii pot fi foarte buni la unele aspecte ale inspecţiei şi nu la fel de buni la alte aspecte. Pregătirea şi experienţa pot duce la îmbunătăţirea performanţelor inspectorului în anumite zone. Pregătirea trebuie întotdeauna dublată de experienţă. Experienţa este benefică atât pentru lucrări generale cât şi pentru lucrări speciale şi ajută la:

• căutarea defectelor dintr-o zonă sau un sistem• recunoaşterea şi interpretarea defectelor• realizarea judecăţilor privind funcţionabilitateaEficienţa unui inspector depinde în mare măsură de experienţa pe

care o are. Calitatea judecăţilor sale depinde nu numai de numărul de

Page 62: Manual Factor Uman

62

dăţi când a mai găsit acest defect dar şi de sprijinul pe care i-l dă feedbck-ul. De exemlu, o scurgere exterioară la toaletă poate părea neimportantă însă, dacă în trecut o astfel de scurgere a afectat aeronava, judecata inspectorului respectiv va fi alta.

CAPITOLUL 6 COMUNICARE, PREDAREA LUCRĂRII ŞI

A TUREI Aceste subiecte sunt grupate deoarece comunicarea (fie

verbală, fie scrisă sau de altă natură) care este importantă permanent, are un rol deosebit în special în timpul predării unei lucrări sau a turei.

6.1 COMUNICARE

Comunicarea este definită în Dicţionarul de psihologie ca fiind transmiterea "unui lucru" de la o locaţie la alta. "Lucrul" transmis poate fi un mesaj, un semnal, etc. Pentru a putea comunica, atât transmiţătorul cât şi receptorul trebuie să aibă un cod comun astfel încât sensul sau informaţia cuprinsă în mesaj să poată fi interpretată fără greşeală.

Comunicarea poate fi oficială, de exemplu scrisă, sau neoficială. În ultimii 20 de ani s-a pus un accent deosebit pe comunicarea verbală în cabina echipajului prin adoptarea programelor Crew Resource Management (CRM), care s-au dezvoltat ca urmare a accidentelor apărute din cauza proastei comunicări şi coordonări a membrilor echipajului. Comunicarea verbală între membrii echipajului şi de asemena între membrii echipajelor şi controlorii de trafic are o mare importanţă pentru siguranţa zborurilor. Date fiind aceste implicaţii s-a dezvoltat în acest domeniu un vocabular foarte clar structurat şi restrictiv pentru a asigura că mesajele primite şi recepţionate sunt foarte clare şi exacte. Acest lucru este foarte important mai ales când comunicarea are loc prin radio când enunţarea corectă a cuvintelor este vitală pentru claritatea mesajului.

Comunicarea în domeniul întreţinerii de aeronave este oarecum diferită de cea din domeniul operaţiunilor zbor. Deşi comunicarea verbală este importantă pentru a discuta despre lucrările în

Page 63: Manual Factor Uman

63

desfăşurare, a confirma acţiuni şi intenţii sau a asigura că ceilalţi sunt informaţi de stadiul unei lucrări într-un anumit moment, comunicarea scrisă şi înregistrările sunt pe departe mai importante. În hangar, comunicarea verbală este de obicei mult mai puţin oficială decât cea utilizată prin radio şi, cu toate acestea, mesajele sunt mult mai complexe implicând informaţii despre lucrările efectuate, cele realizate parţial sau care urmează a fi începute precum şi multe alte probleme legate direct de activitatea de întreţinere. Comunicarea formală în domeniul întreţinerii este definită şi reglementată. Majoritatea statelor au reglementări privind ierarhia corespondenţei scrise. Această structură formală include manuale de întreţinere, fişe de lucru şi alte tipuri de informaţii pe care le utilizează în mod normal organizaţiile de întreţinere. În încercarea de a îmbunătăţii comunicarea scrisă, organizaţiile internaţionale de întreţinere au adoptat recent utilizarea unui vocabular restrictiv de engleză tehnică şi au editat manuale pentru engleza standard. Bineînţeles, acest lucru nu va fi de mare ajutor celor a căror limbă maternă este engleza însă va fi extrem de util pentru angajaţii care utilizează engleza ca a doua limbă. 6.1.1 COMUNICAREA SCRISĂ

Comunicarea scrisă reprezintă unul dintre aspectele cele mai critice în domeniul întreţinerii de aeronave întrucât înregistrarea necorespunzătoare a lucrărilor efectuate la aeronavă a fost adesea citată ca factor ce a contribuit la producerea unor accidente sau incidente. Continuarea unei lucrări pe timpul mai multor ture este foarte frecventă în întreţinere şi de aceea este esenţial ca lucrarea neterminată să fie înregistrată detaliat pentru ca cel care o continuă să dispună de toate datele necesare. Chiar dacă un muncitor consideră că lucrarea va fi terminată tot de el este totuşi necesar să înregistreze şi să actualizeze toate etapele lucrării în caz că este necesar să fie continuată de altă persoană. Toate persoanele care efectuează lucrări de întreţinere la o aeronavă au obligaţia să se asigure că există înregistrări corespunzătoare ale lucrărilor efectuate. Acest lucru este cu atât mai important atunci când lucrarea se întinde pe o perioadă mai lungă de timp şi mai multe ture sau este predată de la o persoană la alta. Lucrarea realizată, indiferent cât de neînsemnată ar putea părea,

Page 64: Manual Factor Uman

64

trebuie înregistrată, fie pe măsură ce se efectuează lucrarea, fie înainte de a începe lucrarea respectivă. În orice caz, înregistrarea trebuie efectuată înainte de încheierea perioadei alocate acelei lucrări sau înainte de încheierea turei în care lucrează cel ce execută lucrarea. Astfel de înregistrări trebuie să cuprindă problemele rămase deschise pentru a reflecta ce acţiuni mai sunt necesare pentru ca aeronava să poată fi repusă în serviciu. În cazul lucrărilor complexe care se efectuează frecvent se pot folosi formulare standardizate pentru a urmări şi înregistra evoluţia acestor lucrări. Trebuie verificat însă dacă aceste formulare sunt în concordanţă cu cerinţele şi reglementările fabricantului şi dacă ele cuprind toate inspecţiile, înlocuirile şi alte lucrări importante.

În octombrie 1994 a avut loc un incident la un elicopter Chinook deoarece bolţurile de conectare ale arborelui de comandă au fost scoase din două locuri însă pe fişa de lucru s-a înregistrat un singur loc. Ca urmare, în timpul testelor la sol palele s-au ciocnit. Dacă acest lucru s-ar fi întâmplat în zbor, efectele ar fi fost catastrofale. În momentul transferării materialului din Manualul de Întreţinere (MS) în fişele de lucru pot apărea unele dificultăţi, însă este foarte important să se verifice cu atenţie pentru a nu se strecura erori sau ambiguităţi în timpul acestui proces. Deşi modul în care se face înregistrarea lucrărilor este de obicei stipulat în procedurile companiei şi este de cele mai multe ori în formă scrisă, nu există nici un motiv logic pentru care să nu se poată utiliza şi pozele sau simbolurile pentru a înregistra lucrările sau problemele apărute. Conform zicalei "o poză valoarează cât o mie de cuvinte", pot exista numeroase cazuri când este mult mai simplu şi mai clar să desenezi un grafic decât să încerci să explici o lucrare în cuvinte. 6.2 PREDAREA TUREI

Toată lumea ştie că în momentul schimbării turelor este foarte importantă o comunicare clară între personalul care iese şi cel care intră în tură. Lipsa unei comunicări a avut efecte negative în numeroase industrii, nu doar în aviaţie. Dar, deşi istoria este plină de exemple de accidente cauzate de deficienţele de comunicare între ture, există foarte puţin material îndrumător care să arate ce

Page 65: Manual Factor Uman

65

înseamnă un proces corespunzător de predare a turei. Acest capitol va încerca să ofere unele informaţii referitoare la acest proces. Predarea eficientă a turei depinde de trei elemente de bază: a) Capacitatea celui care predă de a înţelege şi de a comunica

elementele importante ale lucrării care se predă persoanei care vine

b) Capacitatea persoanei care primeşte de a înţelege şi a asimila informaţiile furnizate de persoana care pleacă

c) Un proces standardizat pentru schimbarea informaţiilor între cel care predă şi cel care primeşte şi un loc adecvat pentru a face acest schimb de informaţii.

Standardele unei predări eficiente subliniază necesitatea existenţei a două caracteristici importante:

1) asumarea responsabilităţii - fiecare individ trebuie să-şi asume responsabilitatea pentru lucrarea pe care o execută. Individul trebuie să se asigure că lucrările sunt finalizate corect, chiar dacă acele lucrări se extind şi în alte ture şi nu sunt finalizate de cel care le-a început. O mentalitate total nerecomandată este aceea că: "nu s-a întâmplat în tura mea, nu sunt eu de vină".

2) formalismul - reprezintă nivelul de recunoaştere acordat procedurilor de predare a turei. Formalismul există atunci când procesul de predare a turei este definit în MOE iar managerii şi şefii de ture sunt implicaţi în procesul de transmitere corectă a informaţiei.

6.2.1 Elemente ce ajută la optimizarea comunicării şi a predării turei

Cercetările au demonstrat că anumite practici şi procese ajută la îmbunătăţirea comunicării şi a procesului de predare a turei.

Page 66: Manual Factor Uman

66

• Oamenii trebuie să transmită informaţiile scris, verbal şi prin gesturi (non-verbal sau "limbajul trupului"). Dacă se utilizează numai una dintre aceste modalităţi există riscul apariţiei erorilor. Redundanţa, adică utilizarea mai multor moduri de comunicare a aceleiaşi informaţii, reduce foarte mult riscurile. Acesta este motivul pentru care o informaţie trebuie repetată prin mai multe modalităţi - verbal, scris, non-verbal.

• Disponibilitatea feedback-ului pentru a permite testarea modului de înţelegerii. Utilizarea comunicării în ambele sensuri este foarte importantă la predarea turei.

• O parte importantă a procesului de predare a turei este înlesnirea utilizării unui model comun referitor la sistemul de întreţinere, configuraţia aeronavei, etc. Neînţelegerile apar mai uşor atunci când oamenii nu au acceaşi viziune asupra unui anumit lucru. Acest lucru se evidenţiază mai ales când au loc abateri de la programul normal de lucru ca de exemplu darea aeronavei la zbor într-un moment din cadrul verificării întreţinerii când acest lucru nu se realiza. Alte exemple sunt atunci când o persoană s-a întors după o absenţă îndelungată (lucrurile s-au modificat considerabil în acest timp), când predarea se face între personal cu experienţă şi personal fără experienţă (personalul cu experienţă poate presupune că personalul fără experienţă are anumite cunoştinţe pe care acesta nu le are în realitate). În astfel de cazuri predarea va dura mai mult şi trebuie să se ţină cont de acest lucru.

• Comunicarea scrisă este susţinută de modul în care sunt redactate documentele, ţinându-se cont de informaţiile necesare celor care urmează să utilizeze aceste documente. Implicarea celor care realizează predarea turei cerându-le să furnizeze elemente cheie care să fie incluse în aceste documente ajută la o comunicare corespunzătoare iar cooptarea lor îi determină să accepte mai uşor acest proces.

Page 67: Manual Factor Uman

67

6.2.2 Elemente care împiedică optimizarea comunicării şi predarea turei Studiile au demonstrat că anumite obiceiuri, atitudini şi limitări umane acţionează ca nişte bariere şi împiedică optimizarea comunicării şi predarea turei.

• Informaţiile cheie se pot pierde în cazul în care mesajul cuprinde informaţii irelevante şi nedorite. Omul are o capacitatea limitată de a recepta şi procesa ceea ce i se comunică. În aceste circumstanţe, este necesar timp şi efort pentru a interpreta ceea ce ni se spune şi a extrage esenţialul. De aceea este foarte important ca mesajul să cuprindă numai elementele esenţiale, cele irelevante trebuie îndepărtate.

• Limbajul utilizat în viaţa cotidiană este ambiguu. De aceea trebuie făcute eforturi pentru a reduce ambiguitatea prin: 1) specificarea atentă a informaţiei ce urmează a fi

comunicată, de exemplu prin specificarea exactă a componentului, a sculei sau a documentului.

2) înlesnirea unei comunicări bidirecţionale, care să permită clarificarea oricărei ambiguităţi (de ex: vrei să spui flaps interior sau exterior?)

• Neînţelegerile sunt o caracteristică firească şi inevitabilă a comunicării umane iar eforturile trebuie făcute pentru a identifica, a minimaliza şi a rectifica neînţelegerile deîndată ce apar. De aceea, comunicarea trebuie să fie un proces bidirecţional în care ambii participanţi să-şi asume responsibilitatea pentru realizarea unei comunicări complete şi clare.

• Oamenii şi organizaţiile se referă adesea la comunicare ca la ceva ce nu ridică probleme considerând că aceasta se realizează simplu şi fără efort. Această atitudine conduce la prea multă încredere şi complacere. Organizaţiile trebuie să contracareze această atitudine prin: 1) sublinierea posibilităţii apariţiei problemelor de

comunicare şi posibilele consecinţe. 2) dezvoltarea capacităţii de comunicare a persoanelor

implicate în procesul de predare a turei

Page 68: Manual Factor Uman

68

Organizaţiile trebuie să ţină cont şi de faptul că, în cazul în care predarea turei nu se realizează prin comunicare directă (de ex. tura de dimineaţă şi tura de după-amiază, fără să existe tură de noapte), posibilitatea apariţiei unor probleme de comunicare este mai ridicată.

Se poate spune că obiectivul principal al predării turei este să asigure transmiterea corespunzătoare şi fiabilă a informaţiilor legate de lucrările efectuate. Totuşi nu se arată şi faptul că utilizatorii au nevoie şi de alte informaţii care ar permite desfăşurarea procesului de întreţinere în siguranţă şi eficient. Astfel de exemple sunt: numărul de angajaţi, angajaţii care lucrează peste program, probleme ale personalului.

Un aspect important legat de predarea individuală a turei îl reprezintă momentul în care începe predarea. Ideea obişnuită este că predarea turei începe doar în momentul schimbării turei pentru că, de fapt, predarea turei începe odată cu începerea turei deoarece cei ce lucrează în tură trebuie să se gândească şi să înregistreze informaţiile pe care le vor preda persoanei din tura următoare.

Procesul de predare a turei trebuie să cuprindă cel puţin două întâlniri. Una dintre acestea trebuie să aibă loc între şefii turelor care încep şi se încheie. Această întâlnire trebuie să se desfăşoare fără stresul termenelor limită sau distragerea atenţiei. Şefii de ture trebuie să discute şi să actualizeze problemele administrative care afectează continuitatea procesului de întreţinere. Scopul acestei întâlniri este şi acela de a se pune la curent cu starea facilităţii în care lucrează precum şi cu stadiul lucrărilor pentru care sunt responsabili. Şefii turelor care se încheie trebuie să aibă în vedere orice problemă semnificativă apărută în tura lor, în special problemele pentru care nu s-au găsit soluţii sau la care încă se lucrează.

După întâlnirea dintre şefii de ture şi alocarea lucrărilor, şeful de tură şi personalul de certificare trebuie să se întâlnească şi să facă schimb de informaţii detaliate referitoare la fiecare lucrare. Modul cel mai eficient de a schimba aceste informaţii ar fi ca personalul care vine şi cel care pleacă să revadă lucrările respective. Această inspecţie şi discuţie comună se numeşte "trecere în revistă".

În timpul acestei "treceri în revistă" trebuie să se ţină cont de următoarele probleme:

- Lucrările neterminate - Fişele de lucrări utilizate - Ultima acţiune realizată - Probleme întâlnite

Page 69: Manual Factor Uman

69

- în lucru - nerezolvate

- Probleme neobişnuite - Defecte neobişnuite - Resurse necesare/disponibile - Localizarea componentelor demontate - Componentele şi sculele comandate şi când se aşteaptă

primirea lor - Componente lipsă - Următoarele acţiuni propuse - Comunicarea cu celelalte servicii - Comunicarea cu managerii

6.3 PREDAREA LUCRĂRII

Predarea unei lucrări de la o persoană la alta nu are loc întotdeauna în momentul schimbării de tură. Lucrările sunt predate de multe ori şi în timpul turei. Acest capitol va cuprinde două cazuri: când lucrarea este predată unei persoane la un anumit moment şi când lucrarea este întreruptă şi nu se ştie sigur cine o va continua mai târziu. 6.3.1 Predarea unei lucări direct celeilalte persoane Predarea unei lucrări direct unei persoane prezente la un anumit moment se realizează faţă în faţă utilizând comunicarea scrisă şi cea verbală. În acest caz comunicarea scrisă cuprinde fişele de lucru unde trebuie să fie notate în detaliu toate elementele lucrării efectuate şi stadiul în care se află lucrarea în momentul predării. Orice abatere de la practicile şi procedurile normale trebuie subliniate clar în timpul comunicării verbale. 6.3.2 Predarea unei lucrări ce va fi continuată ulterior Nu este un lucru neobişnuit ca o lucrare să fie lăsată neterminată, de exemplu atunci când cel ce o execută este chemat la o altă lucrare mai urgentă. În astfel de cazuri nu se ştie cine va prelua lucrarea pentru a o încheia şi a certifica punerea în serviciu. Situaţiile de acest gen prezintă un risc destul de mare şi implică o comunicare cât mai exactă a stadiului în care se află lucrarea şi ce operaţiuni mai

Page 70: Manual Factor Uman

70

sunt necesare pentru a încheia această lucrare. Comunicarea directă nefiind posibilă, totul se bazează pe comunicarea scrisă şi de aceea înregistrările trebuie să fie cât mai detaliate şi corecte. 6.3.3 Lucrări planificate Documentele asociate în mod normal cu lucrările planificate sunt fişele de lucru, care pot fi redactate de fabricant, de organizaţia de întreţinere sau de operatorul aeronavei. În toate aceste cazuri întreruperile lucrărilor cuprinse în fişă sunt proiectate pornind de la presupunerea că aceeaşi persoană începe şi termină lucrarea. Această fişă de lucru nu prevede şi predarea lucrării la schimbarea turei. Fişa de lucru împarte lucrarea în mai multe etape, iar întreruperea lucrării ar fi ideal să se realizeze după una dintre aceste etape pentru a se putea nota exact etapa în care a ajuns lucrarea. Totuşi, există cazuri când lucrarea trebuie întreruptă între etapele din fişa de lucru, secvenţialitatea din fişă nu este urmărită sau a apărut o abatere de la procedura normală. În aceste cazuri trebuie utilizate informaţii scrise suplimentare pentru a specifica exact etapa în care a ajuns lucrarea şi ce acţiuni mai sunt necesare pentru a o încheia, deci se vor utiliza fişe suplimentare pentru a înregistra şi transmite aceste informaţii. 6.3.4 Lucrări neplanificate Lucrările complexe şi de lungă durată trebuie împărţite în mai multe etape utilizându-se fişe de lucru pentru fiecare dintre etape. Multe incidente au apărut touşi din cauză că o lucrare a fost începută de cineva care a fost nevoit să plece de urgenţă neavând cui să predea lucrarea. Astfel de situaţii sunt prin natura lor neplanificate şi presupun de obicei situaţii de urgenţă. Totuşi este foarte important ca cel ce întrerupe lucrarea să-şi rezerve timp pentru a înregistra foarte clar etapa în care a ajuns lucrarea şi ce mai trebuie făcut pentru încheierea ei. Aceste înregistrări se vor face pe fişa de lucrări subliniindu-se orice abatere de la procedura normală. Conducerea şi şefii de tură trebuie să se asigure că cel ce trebuie să întrerupă lucrarea are timp suficient pentru a înregistra corect şi în detaliu etapa în care a ajuns lucrarea.

Page 71: Manual Factor Uman

71

CAPITOLUL 7

MUNCA ÎN ECHIPĂ

Analizele efectuate în domeniul inspecţiei şi întreţinerii de aeronave au demonstrat că acesta este un sistem foarte complex, care necesită coordonare peste medie, comunicare şi colaborare eficientă între inspectori, personalul de întreţinere, supravegehetori şi membrii altor sisteme - planning, magazii şi ateliere. Multe dintre activităţile din domeniul întreţinerii pot fi efectuate mai bine în echipă. Din păcate, deşi este larg recunoscut avantajul lucrului în echipă, în cazul unui accident sau incident cel tras la răspundere va fi individul şi nu echipa. De aceea, de cele mai multe ori, membrii unei echipe nu doresc să împărtăşească cu ceilalţi cunoştinţele şi experienţa acumulate. Literatura de specialitate propune următoarea definiţie pentru echipă: "Un grup distinctiv de două sau mai multe persoane care acţionează interdependent pentru a realiza obiective comune." De asemenea, pentru maximă eficacitate a echipei au fost propuse următoarele zece principii: 1) Ţeluri foarte clare 2) Un plan de optimizare 3) Definirea clară a fiecărui membru al echipei 4) Comunicare precisă 5) Comportament benefic 6) Proceduri bine definite 7) Participare echilibrată 8) Reguli de bază bine stabilite 9) Conştientizarea rolului echipei 10) Utilizarea unei abordări ştiinţifice Pentru ca echipele să fie eficiente, membrii săi trebuie să se implice împreună pentru a îndeplini sarcinile globale. Pentru a îndeplini un obiectiv, între membrii echipei trebuie să existe un fel de dependenţă legată de lucrarea ce trebuie realizată. Pentru încheirea unuei lucrări este nevoie de următoarele:

Page 72: Manual Factor Uman

72

• comunicare: schimb dinamic de informaţii şi resurse între membrii echipei

• coordonare: coordonarea diferitelor activităţi şi adaptarea modificărilor survenite în structura lucrării

• organizare: o structură organizată a membrilor echipei Majoritatea studiilor din industria aeronautică au pus accentul pe programul de pregătire al membrilor echipajului, iar echipelor din inspecţie şi întreţinere li s-a acordat mai puţin interes. Totuşi, întrucât s-a realizat importanţa echipelor de întreţinere, numeroase organizaţii de întreţinere au realizat programe interne de pregătire a echipelor de întreţinere. Alte elemente foarte importante pentru ca o echipă să funcţioneze şi să aibă rezultate bune sunt încrederea şi comunicarea. În echipele în care nu există încredre între membrii nu va exista nici comunicare iar rezultatele echipei vor fi foarte slabe din cauza unei atitudini defensive şi protective. În cazul în care există încredere rezultatele vor fi mult mai bune deoarece mediul de lucru va fi unul plăcut şi implicit va exista respect şi apreciere pentru ideile celorlalţi. Acesta este mediul necesar pentru asigurarea unui nivel ridicat de siguranţă. Din păcate, există şi persoanele foarte orgolioase şi nesigure care nu întreabă atunci când au nelămuriri de teamă să nu fie considerate nepregătite. Acest lucru este sporit în momentul în care colegi la fel de nesiguri şi nepregătiţi îi ridiculizează pe ceilalţi pentru că nu au înţeles de la început o explicaţie. Munca în echipă nu sporeşte numai siguranţa ci şi eficienţa. O echipă bine sudată lucrează mai repede şi mai bine. Membrii echipei învaţă unul de la celălalt şi sunt cu toţii mai motivaţi. Dacă poţi împărtăşi informaţiile cu cineva (două capete sunt mai bune decât unul singur) te simţi bine că ai ajutat pe cineva şi în acelaşi timp ai învăţat ceva. Atunci când echipajul de zbor şi echipa de întreţinere îşi fac timp să discute defectele apărute la aeronavă, nu vor mai exista greşeli cauzate de interpretări greşite şi astfel va spori siguranţa. Rolul fiecărui membru al unei echipe este următorul:

∗ Ştie ce trebuie să realizeze echipa în care lucrează şi-şi informează colegii atunci când aceştia nu ştiu.

∗ Stabileşte obiectivele ce trebuie realizate. Aportul fiecărui membru este foarte important.

Page 73: Manual Factor Uman

73

∗ Discută regulile de bază, procedurile şi modul de a evita eventualele neînţelegeri viitoare.

∗ Este respectat şi îi respectă pe ceilalţi. Doreşte să împărtăşească din experienţa colegilor.

∗ Îşi îndeplineşte sarcinile. Îşi ţine promisiunile făcute coechipierilor. Se oferă să ajute când aceştia au un termen de predare foarte apropiat.

∗ Vorbeşte. A face parte dintr-o echipă este o mare responsabilitate. Unii preferă să stea deoparte şi nu-şi aduc nici o contribuţie.

∗ Împarte cu ceilalţi meritele pentru rezultatele bune şi îşi asumă responsabilitatea pentru lucrurile care nu merg. Cei care îşi asumă meritele dar se dau la o parte când lucrurile nu merg bine nu sunt nişte buni coechipieri.

∗ Caută modalităţi de a pune ideile noi în aplicare, nu caută motive pentru care acestea nu ar merge.

∗ Vorbeşte de bine colegii de echipă şi compania în care lucrează.

∗ Face totul cu entuziasm - e contagios. ∗ Nu-şi pierde încrederea. Nu renunţă niciodată.

Page 74: Manual Factor Uman

74

CAPITOLUL 8 PROCEDURI

Unul dintre principalii factori ce contribuie la incidentele ce apar în domeniul întreţinerii este neconformarea cu procedurile. Întrebarea care se pune este de ce personalul tehnic nu urmează procedurile? Problema există la proceduri sau la personalul tehnic? Neconformarea cu procedurile poate fi împărţită în două categorii:

1) Neconformarea cu proceduri bune 2) Neconformarea cu proceduri proaste Ignorând zona "gri" dintre cele două, principiul general ar fi că: ∗ Prima categorie ar trebui abordată prin educarea şi

pregătirea personalului tehnic să se conformeze cu procedurile pentru a rezista tentaţiei de "a o lua pe scurtătură (to cut corners)" şi disciplinarea celor care nu se conformează procedurilor bune (aceasta presupune că există timp suficient pentru a permite conformarea cu procedurile)

∗ Cea de-a doua categorie trebuie abordată prin îmbunătăţirea procedurilor astfel încât acestea să fie clare, corespunzătoare, să cuprindă modalitatea optimă de abordare a unei lucrări, să fie uşor de înţeles şi de pus în practică, etc.

De foarte mule ori, personalul tehnic preferă să se bazeze pe

memorie sau să îşi întreabe colegii decât să consulte manualul tot timpul. Manualul de întreţinere este, de cele mai multe ori, o a doua

Page 75: Manual Factor Uman

75

sursă de informaţie. Cercetările au arătat că cei ce utilizează procedurile le consideră "bătute în cuie" şi preferă să lucreze cu proceduri proaste în loc să încerce să le schimbe.

Principalele motive ale neconformării cu procedurile pot fi rezumate astfel:

- Absenţa unui proces clar prin care să se dezvolte practicile

optime - Proceduri oficiale nepractice şi care nu mai sunt actuale şi în

consecinţă lipsa de încredere a forţei de muncă - Lipsa de comunicare în interiorul organizaţiei, care să

permită actualizarea procedurilor de câte ori este necesar Human Reliability Associates Ltd. a realizat un sondaj de opinie

a personalului tehnic din domeniul întreţinerii. Întrebarea a fost "de ce oamenii nu urmează procedurile?" iar răspunsurile sunt rezumate în tabelul de mai jos:

"Procedurile nu sunt utilizate din cauză că …" % de acord Claritate sunt neclare

nu sunt actuale 21 45

Practice nu pot fi utilizate în practică îngreunează munca sunt prea restrictive necesită prea mult timp dacă sunt urmate "ad literam" lucrarea nu poate fi terminată la timp

40 42 48 44 62

Optimizare personalul găseşte de obicei o modalitate mai bună de a efectua lucrarea nu reflectă modalitatea optimă de realizare a unei lucrări

42 48

Prezentare este greu de ştiut care este procedura corectă sunt prea complicate şi dificil de utilizat este greu de găsit în procedură informaţia de care ai nevoie

32 42 48

Accesibilitate

sunt greu de localizat personalul nu ştie că există o procedură pentru lucrarea pe care o execută

50 57

Page 76: Manual Factor Uman

76

Politică oamenii nu înţeleg pentru ce sunt necesare nu există o politică clară referitoare la momentul când trebuie utilizate

40 37

Utilizare personalul cu experienţă nu are nevoie de ele oamenii sunt nemulţumiţi atunci când li se spune cum să-şi facă munca oamenii preferă să se bazeze pe propiile calităţi şi experienţă oamenii pleacă de la premiza că ştiu ce este scris în procedură

19 34 72 70

Cum pot fi îmbunătăţite procedurile, astfel încât personalul

tehnic să le utilizeze? Oamenii sunt adesea înclinaţi să utilizeze o procedură dacă li se spune de ce trebuie utilizată o anumită metodă. În cazul în care o anumită etapă a unei lucrări are mare importanţă pentru integritatea instalaţiei trebuie identificată clar ca atare. Trebuie de asemena utilizat un limbaj consecvent.

S-au făcut numeroase cercetări privind modalitatea optimă de redactare a procedurilor însă optimizarea lor depinde în primul rând de organizaţia de întreţinere (sau de fabricant) şi de implicarea personalului care va utiliza aceste proceduri. FAA Document Design Aid (DDA) FAA a sponsorizat numeroase studii şi cercetări referitoare la realizarea procedurilor rezultatul final fiind documentul cunoscut sub numele de Document Design Aid (DDA). Cercetările ce stau la baza acestui document, cât şi documentul în sine pot fi găsite la adresa: hfskyway.faa.gov