manuel tubo torax

Medicina – Universidad de los Andes 1

Manual: ‘Tubo de Tórax’

Manual: ‘Tubo de Tórax’ (Colocación, métodos de drenaje y retiro)

Supervisión:

Arturo Vergara Gómez* Felipe Caballero Michelsen**

Elaborado por:

• María Alejandra Arce***

• Sergio Valencia***

• Juan Manuel Zambrano***

• Fernanda Argote***

• Laura Ramírez***

• Daniela Rodríguez***

• María Andrea Moreno***

*Coordinador Departamento Cirugía General, Fundación Santafe de Bogotá

**Cirujano General, Instructor Cirugía General, Universidad de los Andes **Estudiantes Facultad de Medicina, 8º semestre, Universidad de los Andes



Índice del Contenido Página

1. Generalidades …………………………………………………………… 2

2. Anatomía del Tórax y del Espacio pleural …………………………… 6

3. Técnica de colocación del tubo de Tórax …………………………… 9

4. Sistemas de drenaje …………………………………………………….. 11 5. Criterios de retiro ……………………………………………………….. 14

6. Complicaciones …………………………….……………………………..16

1. Generalidades

La toracostomía cerrada (del griego thōrax, tronco, y stoma, boca) es un procedimiento médico-quirúrgico por medio del cual, se coloca un tubo a través de

la pared del tórax, llegando hasta la cavidad pleural, con el objetivo de drenar aire o

líquido, que se encuentran inadecuadamente en este espacio.

La preparación para la colocación del tubo incluye aspectos importantes como son:

la selección del tubo, el sitio de inserción y el sistema de drenaje. En cuanto a la selección del tubo de tórax, existen ciertas características del tubo

que se deben tener en cuenta para una adecuada colocación del mismo. Estos

incluyen: material, diámetro interno y longitud.

Históricamente se atribuye el uso de sistemas de drenaje del tórax a Hipócrates en

el año 460 a.C., quien describía el uso de un tubo de estaño para asistir los drenajes

de empiemas torácicos1 . Veintiún siglos después, en 1709, Booerhave describió en

el libro ‘Aforismos para conocer y curar las calenturas’ el uso de un tubo flexible con perforaciones laterales y extremo romo, para aplicar succión a la cavidad

1 Tomado de: Munnell, E. R. (1997). Thoracic drainage. Ann Thorac Surg , 63 (5), 1497-1502.



pleural, en un Hemotórax traumático2. En 1873 se describió el uso de un tubo de

caucho natural para el drenaje de empiema 3 y en 1961 Sherwood Medical por primera vez introdujo el catéter de plástico4.

El material de los tubos de tórax también se ha desarrollado en forma paulatina y en

la actualidad están hechos de silicona o cloruro de polivinilo (PVC). Es por eso que

ahora se prefiere el uso de tubos de silicona, por su baja capacidad trombogénica5.

En la figura 1 se ilustran algunos detalles del tubo de tórax actual. Este posee en

uno de sus extremos algunas fenestraciones, que servirán para el drenaje de los

líquidos y del aire, como también una línea radiopaca en el medio, que lo recorre

en toda su longitud, y que facilita su visualización radiográfica y por ende su posición dentro del tórax.

Figura 1. Características básicas de un tubo de tórax. La flecha negra indica el diámetro interno (d) del tubo, las

flechas rojas muestran fenestraciones en el extremo del tubo y la flecha azul señala la línea radiopaca utilizada

en la valoración radiológica.

Para controlar la posición del tubo, dentro del tórax, por lo general se utiliza la

radiografía de tórax en proyección A-P. Son indicadores de un adecuado

posicionamiento del tubo: que está ubicado entre la pleura visceral y la parietal, sin

acodamientos, verificar que el extremo interior no debe estar dentro de

2 Tomado de: Walcott-Sapp, S. (2015). A History of Thoracic Drainage: From Ancient Greeks to Wound Sucking Drummers to Digital Monitoring . Retrieved 17 de 4 de 2015 from http://www.ctsnet.org/article/history-

thoracic-drainage-ancient-greeks-wound-sucking-drummers-digital-monitoring 3 Tomado de: Payfair, G. E. (1875). Reports of Medical and Surgical Practice in the Hospitals of Great Britain.

Case of empyema treated by aspiration and subsequently by drainage: recovery. Br Med J , 732 (1), 45-46. 4 Tomado de: Munnell, E. R. (1997). Thoracic drainage. Ann Thorac Surg , 63 (5), 1497-1502. 5 Tomado de: Harmand, M. F., & Briquet, F. (1999). In vitro comparative evaluation under static conditions of

the hemocompatibility of four types of tubing for cardiopulmonary bypass. Biomaterials, 20(17), 1561-1571.



parénquima pulmonar o del tejido subcutáneo, el extremo de la línea radiopaca,

que marca la última fenestración debe estar colocada dentro de la cavidad pleural6.

De acuerdo con la ley de Poiseuille, el diámetro interno del tubo (d), la viscosidad

(µ) del fluido a drenar y la diferencia de presión entre los extremos (ΔP; dada por el

sistema de drenaje) determinan el flujo que se va a lograr a través del mismo. Los tubos de tórax se describen por su diámetro interno (d), medido en French (Fr; 1

Fr = 1/3 mm). En la tabla 1 se describen tamaños del tubo comúnmente utilizados,

sin embargo, aún se debate en cuanto al mejor tamaño para cada aplicación7.

En la selección del diámetro del tubo, un principio a tener en cuenta, es la

viscosidad del fluido que se va a drenar. El drenaje de un fluido más viscoso (como

por ejemplo pus, o sangre) requiere de un tubo de mayor diámetro interno, para

mantener un flujo adecuado de salida. Se sabe que un tubo de 28 Fr drena 15 L/min de aire, pero tan solo 0.5L/min de fluido8. Por lo tanto, como regla general se ha recomendado utilizar tubos de 28 Fr o menos, para el drenaje de fugas de aire,

mientras que en el caso de fluido purulento o hemático, se prefiere el uso de tubos

32 o 34 Fr.

Edad Contenido torácico

Tamaño (Fr)

Pediátrica Aire 16

Pus 20

Sangre 24

Adulta Aire 28

Pus 32

Sangre 36

6 Tomado de: Jain, S. N. (2011). A pictorial essay: Radiology of lines and tubes in the intensive care unit. Indian J Radiol Imaging, 21(3), 182-190. 7 Tomado de: Baumann, M. H. (2003). What size chest tube? What drainage system is ideal? And other chest

tube management questions. Curr Opin Pulm Med, 9(4), 276-281. 8 Tomado de: Doelken, P. (2015). Placement and management of thoracostomy tubes. UpToDate .



Tabla 1. Diámetro de tubo de tórax generalmente utilizado en diferentes grupos etarios según patología subyacente.

En cuanto a su longitud, típicamente existen dos longitudes estándar (29 y 41 cm),

ambas apropiadas para un adulto. El tubo tiene marcas cada centímetro, para determinar que tanta longitud del tubo

va a quedar dentro de la cavidad torácica. La longitud se determina por la

posibilidad de ubicar todas las fenestraciones en la pleura. De lo contrario, existe el riesgo de formación de enfisema subcutáneo, por la entrada de aire a este espacio.

2. Anatomía del Tórax y del Espacio pleural

Figura 2. Anatomía del tórax (se explican las diferentes partes que lo componen)

Cada pulmón está revestido y rodeado por un saco pleural, el cual está formado

por una pleura visceral que se adhiere al pulmón y por una pleura parietal que

reviste la parte interior de la cavidad torácica (pared torácica, mediastino y el

diafragma). Estas dos membranas se unen en la parte del hilio pulmonar, formando



así una cavidad que constituye el espacio pleural. El espacio pleural contiene el

líquido pleural (25-100 cc/día) el cual es el encargado de lubricar las superficies pleurales y permitir que estas membranas puedas deslizarse con cada expansión e

inspiración del pulmón. Además, este líquido permite una tensión superficial que

proporciona la cohesión que mantiene la superficie del pulmón en contacto con la

pared torácica y de esta manera pueda expandirse el pulmón con cada respiración.

Figura 3. Pleura del Pulmón derecho, en su vista anterior y lateral

Histológicamente la pleura, está constituida por una capa mesotelial mono celular,

sustentada en una membrana basal y capas fibroelásticas. La célula mesotelial no solo cumple función de revestimiento sino también se encarga de funciones

metabólicas como la producción de colágeno y elastina. El líquido pleural es un

ultra filtrado del plasma que contiene moléculas grandes como glucosa gracias a

que sus membranas son semipermeables. La reabsorción del líquido se realiza por

vía linfática en mayor parte a través de la pleura parietal.

La pleura parietal se divide en tres porciones principalmente, la primera es la porción costal, que recubre las superficies internas de la pared torácica y está

separada de las capas internas de la pared torácica por medio de la fascia

endotorácica. La segunda porción es la pleura mediastínica que recubre las caras

laterales del mediastino y las estructuras allí contenidas. Esta porción se continúa superiormente en la raíz del cuello y pasa a ser la pleura cervical. Finalmente la

tercera porción es la diafragmática la cual recubre la cara superior del diafragma.



En condiciones normales la presión intrapleural es negativa lo que permite una

adecuada expansión pulmonar.

En la figura 3 podemos observar la relación de la pleura con la reja costal, donde

podemos observar que, en la vista anterior, la base del pulmón alcanza a llegar

hasta la octava costilla, la língula pulmonar hasta la 6 costilla, la pleura parietal hasta

la 9 costilla, creando el receso costo frénico de la octava hasta la novena costillas.

Por otro lado, en la vista posterior el pulmón llega hasta el ángulo de la 9 costilla y la pleura parietal hasta el ángulo de la 10 costilla. Finalmente en la vista lateral la

base del pulmón va bordeando desde la sexta hasta la unión costo vertebral de la

10ma costilla y la pleura parietal va desde la 6ta costilla hasta la 10 costilla. Es importante resaltar que el ápice pulmonar y la pleura cervical se extienden dentro

del cuello.9

3. Técnica de colocación del tubo de tórax

Para la inserción de un tubo de tórax tanto el paciente como el médico, deben estar

en una posición adecuada.

Como en todo procedimiento quirúrgico se deben tener en cuenta, en forma

adecuada, las medidas de protección, seguridad y asepsia. Durante el

procedimiento siempre se debe tener presente la anatomía de la reja torácica y del

paquete vásculo-nervioso de cada arco costal. Respetar el paquete vascular intercostal es de vital importancia, este se encuentra en la parte inferior de cada

costilla; por ello la inserción se debe realizar sobre la parte superior de la costilla

inferior. El paciente debe estar colocado idealmente en una posición sentada para que el

líquido que se va a drenar se encuentre en la posición más declive del tórax.

9 Tomado de: Moore, K. (2010). Anatomía con orientación clínica. Barcelona: Lippincott Williams & Wilkins.



El tubo de tórax idealmente debe ser colocado en el 5to espacio intercostal con la

línea axilar media que se descubre muy fácilmente en el hombre, al ser el espacio inmediatamente debajo de su tetilla, y en la mujer, el espacio paralelo al pliegue

submamario. Se recomienda en todo caso tener en cuenta el ‘triángulo de

seguridad’ en donde la probabilidad de lesionar estructuras es menor.

Figura 4. Triángulo de seguridad

Es muy importante tener listos todos los implementos necesarios para a colocación del tubo, los cuales podemos encontrar en las figuras 5 y 6, a

continuación.

Figura 5. Elementos varios para la colocación del tubo



Figura 6. Elementos varios para la colocación del tubo (En vez de Isodine se puede usar Clorhexidina)

4. Sistemas de drenaje

Figura 6. Frasco de drenaje

En general, todos los sistemas de drenaje combinan 3 principios que les permite cumplir con su función. El primero, la presión positiva generada durante la

espiración del paciente, ayuda a sacar los fluidos de la cavidad torácica, sobre todo



cuando tosen o realizan maniobras de valsalva. El segundo, la gravedad favorece el drenaje ya que los sistemas de drenaje, siempre se ubicarán por debajo

del nivel de donde se encuentra el paciente. Tercero, son los principios de succión,

los cuales no aplican a todos los sistemas de drenaje.

Se conocen 3 tipos de sistemas. Todos se ubican junto a la cama del paciente. El sistema de un frasco funciona cuando el tubo se encuentra por debajo del nivel de agua (2 cm), de la trampa. Cuando el paciente inspira la presión generada hace que

el nivel de agua descienda un poco, pero no lo suficiente como para descubrir el

tubo. A su vez la presión intrapleural generada, facilita la salida de líquidos que se entremezclarán con el agua, por ser un sistema de un sólo frasco10. Es importante

resaltar que a mayor profundidad del tubo en el agua, mayor la magnitud de

presión intrapleural generada. Como dijimos antes, se recomienda que la punta

del tubo esté 2 cm por debajo del nivel de agua.

Figura 7. Sistema de 2 frascos

Cuando los sistemas de sello de agua cuentan con 2 frascos conectados entre sí, son más seguros ya que se evita el riesgo de que el agua de la trampa entre al tórax si se llegara a elevar el tubo por encima del nivel del paciente. El primer

10 Tomado de: Patiño, J. F. (1994). . Guía para la práctica de toracentesis y de toracostomía cerrada (inserción

de tubo de tórax. Trib Médica , 89 (161).



frasco recolecta las secreciones, mientras que en el segundo se encuentra el sello de agua.11

El sistema que utiliza 3 frascos funciona con un sistema de presión y combina las

ventajas de los métodos anteriores. Es el más complejo y en este, el primer frasco

es el encargado de recolectar las secreciones que salen por el tubo y que vienen del paciente. El segundo frasco es la trampa de agua. El tercer frasco también

contiene agua y es donde está sumergido el tubo, es decir que aquí se determina

la magnitud de la presión negativa de drenaje. A su vez el último puede conectarse

a un sistema de succión.12

Figura 8. Sistema de 3 frascos

El ‘pleurovac’ es una de las marcas comerciales que se encuentran en el mercado, como unidad desechable de drenaje del tubo de tórax.

11 Tomado de: Patiño, J. F. (1994). . Guía para la práctica de toracentesis y de toracostomía cerrada (inserción

de tubo de tórax. Trib Médica , 89 (161). 12 Tomado de: Kwiatt, M. (2014). Thoracostomy tubes: A Comprehensive review of complications and related

topics. Int J Crit Illn Ini Sci .



Funciona con 3 cámaras que son análogas a los 3 frascos. La primera cámara tiene

una capacidad para recolectar 2500cc, la segunda se encarga de la dirección del flujo de succión y la tercera regula la presión negativa.

Figura 9. Sistema de ‘pleurovac’

5. Criterios de retiro

El tubo debe retirarse basándose en los criterios expuestos en la tabla 3. Sin embargo, hay que tener en cuenta la evolución clínica del paciente y la razón por la

cual se indicó la inserción del tubo.

Criterios de retiro de tubo de tórax: 1. Drenaje menor de 100 cc en 24 horas

2. Oscilación menor de 2 cm de la columna de líquido en el tubo

o en la manguera de drenaje

3. Ausencia de burbujas cuando el paciente tose

4. Buena re-expansión pulmonar comprobada mediante la

auscultación del hemitórax comprometido

5. Re-expansión pulmonar en una radiografía de tórax AP

Tabla 2. Criterios de retiro para el tubo



La técnica de retiro del tubo es sencilla, pero puede presentar complicaciones.

Antes que todo, para retirar el tubo, el paciente debe estar sentado cómodamente.

Seguidamente, se deben retirar con cuidado las gasas y el esparadrapo que han servido para proteger el tubo en la inserción de la piel. Después, se retira con la

ayuda de una hoja de bisturí o de una tijera, los puntos de fijación a la piel, hasta

que quede completamente libre y suelto.

El retiro puede hacerse tanto en inspiración como en espiración forzadas. Se le

solicita al paciente que respire todo lo profundo que pueda, y es entonces cuando se procede al retiro del tubo. Inmediatamente se cubre el sitio de drenaje, con una gaza protegida de un esparadrapo ancho, para que se impida el ingreso de aire en

el momento de extraer el tubo. Es en este momento, cuando el paciente puede reiniciar la respiración de forma normal.

Por lo general, posterior al retiro del tubo, se solicita una radiografía de tórax de

control para saber que la expansión pulmonar es adecuada y que no se han

presentado complicaciones.

6. Complicaciones:

Las complicaciones de la toracostomía cerrada se pueden dividir en tempranas (< 24 horas) o tardías (> 24 horas) según el tiempo de evolución. Dentro de estas se

pueden incluir13.

1. Hemorragia: por lo general se ocasiona por lesión del paquete vásculo-

nervioso intercostal o de la arteria mamaria. 2. Laceración pulmonar: es una lesión iatrogénica que se puede presentar al

insertar bruscamente el tubo, como resultado se puede formar un Hemotórax o un neumotórax.

13 Tomado de: Kwiatt, M. (2014). Thoracostomy tubes: A Comprehensive review of complications and related

topics. Int J Crit Illn Ini Sci .



3. Colocación intraabdominal: se presenta cuando el tubo de tórax se coloca en

un espacio intercostal bajo. Por esta razón se recomienda tener precaución al ponerlo por debajo del 6to espacio intercostal.

4. Colocación subcutánea: El tubo no entra en la cavidad pleural generando una

falla en el funcionamiento del sistema. Los factores de riesgo son obesidad, múltiples fracturas costales, la presencia de un hematoma en la pared

torácica o inserción de emergencia del tubo.

5. Edema de pulmón: esta se produce cuando hay drenajes masivos en un

periodo corto de tiempo, cuando esto sucede se clampea el tubo intermitentemente.

6. Malfuncionamiento del tubo: Asociada a obstrucción mecánica, sistema

disfuncional o una mala conexión al sistema de drenaje.

7. Neumotórax contralateral: Se da cuando el tubo se inserta a través del

mediastino anterior, el EPOC se ha asociado como factor de riesgo. 8. Enfisema subcutáneo: se puede presentar en dos ocasiones. La primera es

cuando el tubo no está introducido lo suficiente lo cual hace que uno de los

agujeros de drenaje quede en el espacio celular subcutáneo. La otra

presentación se da cuando al retirar el tubo no se hace compresión adecuada al retirar el tubo y hay una fuga de aire.

9. Infección del sitio de inserción: Infecciones de la piel o fascitis necrotizante,

los factores de riesgo son trauma penetrante de tórax, presencia de objeto

extraño y antecedente de toracostomía para drenar empiema. 14

10. Empiema: Es la presencia de fluido inflamatorio y fibrina dentro del espacio pleural, su incidencia esta hasta el 25%. Los factores de riesgo son tiempo

prolongado del tubo de tórax, estar en unidad de cuidados intensivos,

contusión pulmonar, laparotomía y Hemotórax coagulado.

14 Tomado de: Kesieme, E. (2012). Tubethoracostomy: Complications and its management. Pulm Med .

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