400-00358J Application for Public Defender – Juvenile (04/2019) Ukurasa wa1 kati ya 2

MAOMBI YA HUDUMA ZA WATETEZI WA UMMA - Mtoto

Jimbo la Vermont Mahakama Kuu ya Vermont

Idara Kitengo Aina ya Kesi Nambari ya Doketi

FAMILIA

Jina La Kwanza La Mwisho Jina la Mtoto

Wanafamilia wengine Wanaoishi na Wewe (watu wazima, mtoto(watoto))

Anwani ya Kutumiwa barua

Mji/Jiji Jimbo Msimbo wa Posta

Namba ya Simu

Tarehe ya Kuzaliwa Nambari ya Usalama Jamii Jumla ya Wanafamilia kwenye Kaya (ukiwemo wewe mwenyewe)

AJIRA

Umeajiriwa? Ndiyo Hapana (Mwajiri)Waajiri Jina(Majina) na Anwani:

Ikiwa jibu ni Ndiyo, jaza jina(majina) na anwani ya(za) mwajiri

Malipo kwa saa $ ______________ Saa unazofanya kazi kwa wiki______________

MAPATO GHARAMA

Ndiyo Hapana Ikiwa watu wote wazima wanaoishi na wewe wanapata msaada kwa umma, sio lazima ujaze sehemu ya Gharama iliyo hapa chini. Vinginevyo, ingiza matumizi yako ya kila mwezi ya kaya.

Je, unapokea Msaada kwa Umma? (TANF/Reach UP; SSI,

Msaada kwa Wasio na Wategemezi)

Je, kuna wanafamilia wowote wanaoishi na wewe wanapata msaada?

Malipo ya Kodi au Rehani ya Nyumba $__________________

Huduma ya Umeme $__________________

Simu $__________________

Nishati (joto na/au gesi) $__________________

Chakula $__________________

Mavazi $__________________

Tiba $__________________

Msaada kwa Mtoto $__________________

Malipo ya Mkopo wa Gari $__________________

Kodi ya Nyumba/Ardhi $__________________

Bima (jumuisha ya Afya, Gari, n.k.) $__________________

Matumizi Mengine $__________________

Mapato Yako ya Sasa ya Kila Mwezi

Wewe Wanafamilia wengine kwenye Kaya

Wanaoishi na Wewe

Jumla ya Mapato kutokana na Ujira $___________ $___________

Kujiajiri/Mapato ya Biashara (mbali na ujira) $___________ $___________

Fidia ya Ukosefu wa Ajira $___________ $___________

Msaada kwa Mtoto $___________ $___________

Msaada kwa Umma $___________ $___________

Mapato Mengine (Ikiwa ni pamoja na Bima ya Ulemavu

na Usalama Jamii) $___________ $___________

Jumla ya Mapato $ $

Jumla ya Mapato ya Kila Mwezi (Mapato yako pamoja na wanafamilia katika kaya)

$

Jumla ya Mapato katika miezi 12 iliyopita $

Je, mapato yako katika siku 30 zilizopita ni tofauti sana na mapato yako ya kila mwezi wakati wa mwaka uliopita?

Ndiyo

Hapana

Jumla ya Matumizi Ikiwa jibu ni NDIYO, tafadhali fafanua mazingira kwenye ukurasa unaofuata. $

Mali Fedha Mali Nyingine

Mali Isiyohamishika (Mahali) Motokaa (Aina, Modeli, Mwaka)

Fedha Mkononi $___________ _______________________ _______________________

Akaunti ya Hundi $___________ Thamani kwa Kadri ya Soko $__________________ $__________________

Akaunti ya Akiba $___________Rehani/Mkopo Ambao Bado Haujalipwa $__________________ $__________________

Jumla ya Mali Fedha $___________ Thamani Halisi $__________________ $__________________

ILANI: Unaweza kuamriwa ulipe ada ya chini kwa gharama ya huduma zako za kisheria hata kama unapata msaada kwa umma. Unaweza kuomba Mahakama ikupunguzie kiasi ambacho umeamriwa kulipa.

Mali za Ziada:

Nina mali za ziada: Ndiyo Hapana Kama Ndiyo, toa maelezo hapa chini

Magari Aina, Modeli, Mwaka Thamani kwa Kadri ya

Soko (FMV) Kiasi Kinachodaiwa Thamani Halisi

$ $ $

$ $ $

400-00358J Application for Public Defender – Juvenile (04/2019) Ukurasa wa2 kati ya 2

MAOMBI YA HUDUMA ZA WATETEZI WA UMMA - Mtoto

Mali Halisi Maelezo Thamani kwa Kadri ya Soko (FMV)

Rehani Thamani Halisi

$ $ $

$ $ $ Mali (zana, vifaa, magari ya burudani, vifaa vya kielektroniki, hisa, hatifungani, n.k.)

MaelezoMengine Thamani kwa Kadri ya Soko (FMV)

Tumia karatasi za ziada kadri inavyohitajika.

$

$

Wanafamilia Wengine kwenye Kaya Walioajiriwa

Jina la Mwanafamilia Jina la Mwajiri Anwani ya Mwajiri

Badiliko la Mapato ya Kila Mwezi: Ikiwa mapato yako ya sasa ya kila mwezi ni tofauti sana na mapato ya mwaka jana, tafadhali eleza mapato yako ya kila mwezi ya sasa na sababu za kubadilika.

Mapato yangu mwaka jana (miezi 12 iliyopita) yalikuwa: $

Mapato kutoka kwa wanafamilia wengine kwenye kaya mwaka jana yalikuwa: $

Sababu ya mabadiliko ni: (Sehemu hii lazima ijazwe ikiwa una mabadiliko ya mapato)

Naiomba Mahakama inipangie wakili wa kuniwakilisha mimi kijana katika kesi hii kwa sababu ya kipato changu kidogo. Ninaomba tena kwamba gharama zote

muhimu na gharama kwa huduma ya kisheria, kama zinavyoruhusiwa na mahakama, zilipwe na Jimbo la Vermont. Ninatoa majibu yaliyo hapo juu HUKU NIKIJUA KWAMBA NINAWEZA KUADHIBIWA KWA KUSEMA UWONGO.

Imesainiwa na kuapishwa mbele yangu:

Mthibitishaji wa Hati za Kisheria Tarehe Saini ya Mwombaji Tarehe

Uamuzi wa Ustahiki Kifedha

Mwombaji sio mtu mwenye uhitaji kifedha kwa kuwa mwombaji ana mapato ya kutosha kuwa na mwanasheria binafsi na / au ana mali za kutosha zinazoweza au zisizoweza kubadilika kuwa fedha taslimu ambazo zinaweza kutumika kama dhamana kukopa fedha ili kuajiri mwanasheria binafsi.

Mwombaji ni mhitaji kifedha kwa kuwa mwombaji hana mapato ya kutosha ya kuajiri mwanasheria binafsi na hana mali za kutosha zinazoweza au zisizoweza kubadilika kuwa fedha taslimu ambazo zinaweza kutumika kama dhamana kukopa fedha ili kuajiri mwanasheria binafsi.

Malipo ya chini kabisa: Mapato ya mwombaji ni chini ya 125% ya umaskini. Mwombaji AMEAMRIWA kulipa malipo ya chini ya $ 50 ndani ya siku 60 isipokuwa ada hii ikisamehewa na Mahakama.

Malipo kwa Haraka: Mapato ya kila mwaka ya mwombaji ni zaidi ya 125% ya umaskini na mwombaji ana mapato na mali zinazopatikana kusaidia kulipia kwa haraka kulipia sehemu ya gharama ya huduma.

Mwombaji atalipa $ _____________ kwa Karani wa Mahakama.

Amri ya Kurejeshewa Malipo: Mapato ya kila mwaka ya mwombaji ni zaidi ya 125% ya umaskini na mwombaji ana mapato na mali zinazopatikana kulirejeshea jimbo gharama ya huduma.

Mwombaji atalipa $ _____________ kwa Karani wa Mahakama ndani ya siku 60 tangu tarehe ya Amri hii. ILANI: Ikiwa Tathmini ya Mlinzi wa Umma na urejeshaji malipo haufanywi kikamilifu ndani ya siku 60, kiasi chochote kinachostahili kitatumwa kwa Idara ya

Kodi kwa wakala wa kukabiliana na ukusanyaji.

Saini ya Karani au Mbadala wake Tarehe

Matokeo na Amri

Mahakama imepitia Maombi na Hati ya Kiapo na imegundua kuwa:

Maslahi ya haki yanahitaji uwakilishi wa Mtoto.

Maslahi ya haki yanahitaji uwakilishi wa Mwombaji.

Maslahi ya haki HAYAhitaji uwakilishi wa Mwombaji.

INAAMRIWA hapa kuwa:

Mwanasheria APANGWE kwa ajili ya Kijana/Mtoto.

Mwanasheria APANGWE kwa ajili ya Mwombaji ambapo mwombaji huyo ni mhitaji kifedha na maslahi ya haki yanahitaji kufanya hivyo.

Mwombaji HATOPANGIWA Mwanasheria.

Saini ya Jaji Tarehe

Ilani ya Haki ya Kukata Rufaa: Una haki ya kukata rufaa ya amri hii kwa Jaji wa Mahakama hii. Rufaa yako lazima iwe kwa maandishi na iwasilishwe kwa Karani wa Mahakama hii ndani ya siku 7 tangu tarehe ya Amri hii. Unaweza kukata rufaa kwa uamuzi wa Jaji kwenye Mahakama Kuu.