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“Marco Polo descrive un ponte pietra per pietra. «Ma qual è la pietra che sostiene

il ponte?» chiede Kublai Kan. «Il ponte non è sostenuto da questa

o quella pietra - risponde Marco - ma dalla lineadell’arco che esse formano».

Kublai Kan rimane silenzioso, riflettendo. Poi soggiunge: «Perchè parli delle pietre?

E’ solo dell’arco che mi importa».Polo risponde «Senza pietre non c’è arco»”.

Le Città invisibili di Italo Calvino

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dell’ Azienda ULSS 18 di ROVIGOdell’ Azienda ULSS 18 di ROVIGO

20082008

SALUTEulss 18

SOCIO-SANITARIASOCIO-SANITARIARELAZIONERELAZIONE

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Dr.ssa Patrizia Casale S.O.S. Osservatorio Epidemiologicoe di Epidemiologia Valutativa

Dr.ssa Monica Venturini S.O.S. Programmazione e Sviluppo

Con la collaborazione del Dipartimento di Medicina Ambientale e Sanità Pubblica, sede di Igiene dell’Università di Padova

Prof. Renzo Trivello Prof. Vincenzo Baldo

Il volume è stato redatto da:

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L’Azienda Socio-Sanitaria è un’Organizzazione costituita da persone che operano al servizio di altre persone con l’obiettivo e l’impegno di offrire servizi efficienti e di qualità a tutti i cittadini, siano essi sani o ammalati. Non è un compito facile anche perché quando si parla di salute è fondamentale porre al centro dell’interesse il rapporto con il cittadino inteso non come destinatario passivo di servizi ma come attore e promotore di un bisogno in una logica complessiva di respon-sabilità sociale.

Proprio in questa ottica emerge l’importanza del “dialogo” con la comunità, con i prota-gonisti istituzionali e con i singoli cittadini.

La Relazione Socio-Sanitaria dell’Azienda ULSS 18, che è giunta alla sesta edizione, si pone proprio questo obiettivo: parlare di servizi e di attività partendo dall’analisi del contesto epidemiologico, evidenziando in tal modo la genesi dei bisogni e le aree di intervento.La lettura dei numeri e dei dati non è fine a se stessa ma costituisce la base indispen-sabile per misurare le necessità, le aree critiche e i risultati.

Un aspetto importante su cui stiamo cercando di concentrare l’impegno è la delineazione del “profilo di salute“ del territorio cioè dello stato di salute della popolazione attraverso l’analisi dei dati disponibili relativi ai fenomeni demografici, sociali, sanitari, ecc.Essendo sempre più evidente che nell’attuale periodo storico alla crescita dei bisogni non si accompagna una parallela disponibilità delle risorse necessarie per soddisfarli, risulta più che mai prioritario capire dove sia necessario allocarle ed in che modo sia possibile attuare degli interventi efficaci che abbiano come outcome il miglioramento della salute della comunità.

In questo contesto l’analisi dei dati della mortalità evitabile, che trovano uno spazio rile-vante in questa trattazione, costituisce uno strumento utile poiché consente di progettare azioni coerenti ai bisogni locali.Per capire l’importanza del concetto di mortalità evitabile basta fare riferimento alle malattie cardiovascolari e neoplastiche: sono patologie in aumento dal punto di vista epi-demiologico, la loro genesi risulta essere multifattoriale, si può agire su di esse in termini di prevenzione modificando gli stili di vita e con idonee strategie di popolazione.Per tutti questi motivi tracciare il “profilo di salute” e progettare una “politica per la salute”

Presentazione

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partendo dal concetto statico di mortalità non è più sufficiente ma è necessario introdurre il concetto dinamico di mortalità evitabile, definito come quella quota di decessi che può essere evitata con idonee misure di prevenzione e di assistenza sanitaria, ponendo fin da ora la prospettiva futura di misurare e promuovere gli anni vissuti in buona salute.

Siamo consapevoli che tutto può essere migliorato ma siamo altrettanto certi che solo con il concorso di tutte le forze, da coloro che gestiscono servizi a chi ne beneficia, si possono ottenere risultati positivi in termini di salute per tutti.

Chiudo questa introduzione citando un passo della carta di Ottawa per la promozione della salute del 1986 che ritengo riassuma in una sintesi di estrema attualità, la missione del nostro lavoro come operatori della sanità e come cittadini:

“La salute vive e cresce nelle piccolecose di tutti i giorni.A scuola, sul lavoro, infamiglia, nel gioco, nell’amore…la salute si crea avendo curadi se stessi e degli altri,sapendo controllare e decideredei propri comportamenti, facendoin modo che la comunità in cui si vivefavorisca la conquista della salute per tutti”-Carta di Ottawa 1986-

Adriano Marcolongo Direttore Generale

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INDICE

Capitolo 1

Demografi a e stato di salutedella popolazione

1.1 territorio e popolazione pag. 13

1.2 malattie cronico-degenerative pag. 34

1.3 stati di disabilità pag. 53

1.4 mortalità pag. 57

1.5 mortalità evitabile pag. 73

Capitolo 2

Prevenzione collettiva e sanitàpubblica

2.1 sorveglianza e prevenzione delle malattie infettive pag. 89

2.2 sorveglianza e prevenzione delle malattie croniche pag. 112

2.3 azioni di promozione della salute pag. 128

2.4 programmi di screening pag. 161

2.5 tutela della salute e della sicurezza degli ambienti aperti e confi nati pag. 169

2.6 sorveglianza, prevenzione e tutela della salute e sicurezza

nei luoghi di lavoro pag. 175

2.7 salute animale, igiene urbana veterinaria e sicurezza alimentare pag. 183

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Capitolo 4

Assistenza ospedaliera

4.1 dotazione strutturale pag. 331

4.2 indicatori di valutazione dell’attività ospedaliera pag. 335

4.3 assistenza farmaceutica ospedaliera pag. 372

4.4 alcune attività specifi che di assistenza ospedaliera pag. 390

Capitolo 5

Strumenti per il miglioramentoe lo sviluppo

5.1 strategie per la sicurezza del paziente pag. 427

5.2 strategie per la sicurezza degli operatori pag. 474

5.3 relazione con il pubblico pag. 491

5.4 formazione pag. 497

Capitolo 3

Assistenza primaria

3.1 assistenza sanitaria di base pag. 193

3.2 continuità assistenziale di base pag. 199

3.3 emergenza sanitaria territoriale pag. 201

3.4 assistenza farmaceutica territoriale pag. 207

3.5 assistenza specialistica territoriale pag. 218

3.6 cure domiciliari pag. 230

3.7 assistenza socio-sanitaria residenziale pag. 236

3.8 assistenza socio-sanitaria rivolta a … pag. 250

- … minori, donne, coppie e famiglie

- … minori con disturbi psichici

- … persone con disturbi mentali

- … persone con dipendenze patologiche

- … persone con disabilità

3.9 altre attività distrettuali pag. 325

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Capitolo 1

Demografi a e stato di salutedella popolazione

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Demografia e Stato di Salute della Popolazione

1.1 Territorio e Popolazione

L’Azienda ULSS 18 Rovigo nasce nel 1995 dalla fusione dell’ULSS 30 di Rovigo e dell’ULSS 29 di Badia Polesine, in seguito all’applicazione della Legge Regionale n.39/93. Le fonti dei dati riportati sono: ISTAT, Ufficio Statistico della Provincia di Rovigo, SOS Controllo di Gestione dell’Azienda ULSS 18; i grafici e le tabelle sono stati elaborati dalla SOS Osservatorio Epidemiologico e di Epidemiologia Valutativa dell’Azienda ULSS 18. Il territorio dell’Azienda ULSS 18 di Rovigo comprende 40 Comuni della Provincia di Rovigo e 1 Comune della Provincia di Padova, si estende su un territorio di Km2 997,55 (Figura 1) con una popolazione, al 31/12/2008, di 174.901 abitanti, distribuiti per Comune con l’incidenza sulla popolazione totale residente come riportato in Tabella 1. Il territorio è articolato funzionalmente in un Distretto Socio-Sanitario operante in due sedi di Rovigo e Badia Polesine. I territori di riferimento delle due sedi distrettuali sono pressoché equivalenti: il Medio Polesine comprende 16 Comuni e accoglie una popolazione di 89.693 abitanti distribuiti su Km2 416,52, mentre l’Alto Polesine comprende 25 Comuni con 85.208 abitanti distribuiti su una superficie di Km2 581,03.

Figura 1 - I 41 Comuni dell’Azienda ULSS 18

Bergantino Castelnovo Bariano

Castelmassa

Ceneselli

Giacciano con B.

Calto

Lendinara

Trecenta

Salara

Castelguglielmo

Ficarolo Gaiba Stienta

Occhiobello

Fiesso Umb.

Bagnolo Po

Lusia

Villanova Gh.

S.Bellino Fratta Pol.

Canaro

Pincara

Rovigo

Boara Pisani S.Marino di V.zze

Villadose

Ceregnano

Gavello

Villanova March. Crespino

Polesella Frassinelle

Villamarzana

Costa di R.

Arquà Pol.. Bosaro

Pontecchio

Canda Melara

Badia Polesine

Guarda Veneta

Alto Polesine

Medio Polesine

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Tabella 1 - Distribuzione della popolazione nei 41 Comuni dell’Azienda ULSS 18 ed incidenza sul totale della popolazione al 31/12/2008

Comune M F T % sul totale Arquà Polesine 1.416 1.495 2.911 1,7 Boara Pisani 1.311 1.311 2.622 1,5 Bosaro 673 727 1.400 0,8 Ceregnano 1.870 1.976 3.846 2,2 Costa di Rovigo 1.335 1.456 2.791 1,6 Crespino 986 1.096 2.082 1,2 Frassinelle Polesine 769 769 1.538 0,9 Gavello 818 830 1.648 0,9 Guarda Veneta 596 619 1.215 0,7 Polesella 2.069 2.115 4.184 2,4 Pontecchio Polesine 964 949 1.913 1,1 Rovigo 24.684 27.188 51.872 29,7 San Martino di Venezze 1.971 2.059 4.030 2,3 Villadose 2.624 2.685 5.309 3,0 Villamarzana 612 627 1.239 0,7 Villanova Marchesana 533 560 1.093 0,6

Sede Medio Polesine 43.231 46.462 89.693 51,3 Badia Polesine 5.337 5.596 10. 933 6,3 Bagnolo di Po 722 710 1.432 0,8 Bergantino 1.259 1.371 2.630 1,5 Calto 404 428 832 0,5 Canaro 1.378 1.499 2.877 1,6 Canda 466 475 941 0,5 Castelguglielmo 855 861 1.716 1,0 Castelmassa 2.106 2.348 4.454 2,5 Castelnovo Bariano 1.472 1.542 3.014 1,7 Ceneselli 940 965 1.905 1,1 Ficarolo 1.320 1.346 2.666 1,5 Fiesso Umbertiano 2.110 2.201 4.311 2,5 Fratta Polesine 1.265 1.506 2.771 1,6 Gaiba 550 591 1.141 0,7 Giacciano con Baruchella 1.123 1.169 2.292 1,3 Lendinara 5.876 6.393 12.269 7,0 Lusia 1.738 1.809 3.547 2,0 Melara 935 995 1.930 1,1 Occhiobello 5.585 5.730 11.315 6,5 Pincara 641 633 1.274 0,7 Salara 590 637 1.227 0,7 San Bellino 600 606 1.206 0,7 Stienta 1.616 1.686 3.302 1,9 Trecenta 1.461 1.581 3.042 1,7 Villanova del Ghebbo 1.089 1.092 2.181 1,2

Sede Alto Polesine 41.438 43.770 85.208 48,7 Azienda ULSS 18 84.669 90.232 174.901

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La demografia studia i fenomeni relativi alle popolazioni umane dal punto di vista quantitativo, della struttura e dell'evoluzione nel tempo; le trasformazioni nel tempo sono dovute sia a componenti naturali: natalità, fertilità, mortalità, che a componenti sociali legati alle migrazioni. Le dinamiche che determinano le variazioni quali e quantitative di una popolazione sono processi che non subiscono inversioni di tendenza da un anno all’altro essendo connessi ai miglioramenti della ricerca medica e scientifica e a mutamenti dei comportamenti sociali, fenomeni che necessitano di lunghi periodi di tempo per poterne evidenziare gli esiti. L’analisi della demografia offre, quindi, rilevanti elementi di riflessione per affrontare temi quali la conoscenza dello stato di salute di un paese legato al fenomeno “invecchiamento” oltre che al rapporto fra popolazione e benessere economico, fra popolazione e ambiente, fra densità abitativa e trasformazioni ambientali ecc. ed un supporto conoscitivo e decisionale in diverse aree di politica sociale (sanità, scuola, assistenza) ed economica (consumi, forza lavoro etc.) e per qualsiasi altra area in cui si programmano interventi di popolazione. Nel Grafico 1 viene evidenziata la popolazione residente nel territorio dell’attuale Azienda ULSS 18, rilevata nei censimenti dal 1921 al 2001, e nel periodo 2003-2008, sulla base dei dati acquisiti dagli Uffici Anagrafe dei Comuni; il 1951 è stato l’anno dell’alluvione del fiume Po con la conseguente migrazione della popolazione colpita.

Grafico 1- Popolazione dell'Azienda ULSS 18 Anni 1921*- 2001* (*censimenti) e 2003-2008

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Lo strumento più immediato per descrivere gli aspetti legati al sesso e all’età di una popolazione è costituito dalla rappresentazione grafica detta piramide delle età,

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costruita attraverso istogrammi in cui i rettangoli, a pari età e per ciascun sesso separatamente, vengono contrapposti ponendo l’età sull’asse delle ordinate e, in corrispondenza di ciascuna età, sull’asse delle ascisse il totale (in termini assoluti o relativi) degli individui. Il nome di “piramide” deriva dalla particolare forma che esso assume quando la popolazione è in crescita e, quindi, le classi di età più giovani sono maggiormente rappresentate di quelle anziane. La situazione di ristagno o di declino demografico, che si osserva attualmente nei Paesi economicamente sviluppati compresa l’Italia, fanno assumere al descrittore una forma a “fuso” (Figura 2).

Figura 2 – Piramidi delle età di Europa e Africa

Il Grafico 2 riproduce la piramide per classi di età quinquennali della popolazione dell’Azienda ULSS 18 relativa all’anno 2008: si evidenzia la già descritta forma a “fuso” dell’istogramma, una leggera prevalenza del sesso maschile nella fascia d’età 0-4 anni, una sostanziale sovrapposizione tra i sessi fino ai 65 anni ed una

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sempre più netta prevalenza del sesso femminile nelle età più avanzate, come messo più in evidenza nel Grafico 3.

Grafico 2 - Piramide delle età per fasce di età quinquennale Anno 2008

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L’Indice di mascolinità è un indicatore che misura la composizione per sesso della popolazione ed è dato dal rapporto tra le frequenze assolute dei maschi e delle femmine (M/F*100) indicando il numero di maschi per 100 femmine: fino all’età di 40 anni circa il rapporto è a favore dei maschi, dai 40 ai 60 anni circa il rapporto è paritario mentre dai 65 e soprattutto nelle età più avanzate il rapporto è decisamente a favore del sesso femminile. Nell’Azienda ULSS 18 tale indice è pari a 93,8%, con ampie variabilità fra i Comuni.

La dinamica della popolazione si determina quantitativamente con il bilancio demografico risultante dal movimento naturale (dovuto a nascite e morti), sia dal movimento sociale (dovuto ai movimenti migratori). Nella Tabella 2 viene riportato, per ogni Comune dell’Azienda ULSS 18, il bilancio demografico calcolato sul Saldo naturale (differenza tra numero di nati e numero morti) e Sociale (differenza tra iscrizioni e cancellazioni anagrafiche-immigrati/emigrati) misurati anche come tassi generici di “incremento naturale”, di “incremento migratorio” e di “incremento totale”. L’analisi dei dati in termini assoluti non permette un corretto confronto fra le popolazioni, pertanto gli indicatori riportati di seguito sono calcolati rapportando i valori assoluti alle dimensioni di ogni popolazione media residente in ogni Comune (x1.000 abitanti), ottenendo in tal modo dei tassi generici, che possono essere utilizzabili per un corretto raffronto tra Comuni. Nella Tabella 2 sono, inoltre, riportati il numero di famiglie, il numero di convivenze ed il numero di componenti medi per famiglia. Nei Comuni dell’Azienda ULSS 18 il numero medio di componenti per famiglia non supera i 2,07 contro un 2,40 di Provincia di Rovigo, Veneto ed Italia.

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Gli indicatori demografici sono risultati di rapporti tra varie dimensioni relative alla popolazione calcolati per trarre indicazioni inerenti alle tendenze di sviluppo demografico della popolazione considerata (es. indice di vecchiaia, natalità, mortalità….) o alla sua situazione di dipendenza (es. indice di dipendenza). L’analisi integrata di tali indicatori con altre informazioni di carattere sociale, economico, ambientale, ecc. può aiutare a valutare i fenomeni per arrivare a pianificare ed organizzare i più opportuni interventi in sanità pubblica. Uno di più rilevanti indicatori demografici è l’indice di vecchiaia utilizzato per evidenziare il livello di invecchiamento di una popolazione (N° soggetti di età 65 anni/N soggetti età 0-14 anni) ed indica il numero di anziani ultra65enni ogni 100 giovani tra 0 e 14 anni: tanto maggiore è il valore, tanto più vecchia è la popolazione considerata, è però un indicatore abbastanza grossolano poichè nell’invecchiamento di una popolazione si ha generalmente un aumento del numero di anziani e contemporaneamente una diminuzione del numero dei soggetti più giovani. In questo modo numeratore e denominatore variano in senso opposto esaltando l’effetto dell'invecchiamento della popolazione. L’indice di vecchiaia nell’Azienda ULSS 18 nel 1999 era pari al 194,2%, negli anni successivi c’è stato un trend in aumento fino ad arrivare nel 2003 ad un valore di 203,6%, valore che si è stabilizzato fino al 2006 cui è seguita una tendenza in decrescita nel 2007 e nel 2008, con un ritorno ai valori del 1999 (196,8%). Tale andamento, seppur presentando valori molto più elevati nell’Azienda ULSS 18 e nella Provincia di Rovigo, risulta in controtendenza rispetto al trend a livello nazionale e regionale. Esiste, inoltre, per la popolazione residente nell’ULSS 18 una notevole differenza tra l’indice di vecchiaia maschile che risulta essere pari a 154,1% e quello femminile, pari a 242,5%. Nella Figura 3 viene riportata la cartina con l’indice di vecchiaia per Comune dell’Azienda ULSS 18. In Italia è in corso già da molti anni un processo di invecchiamento demografico, come risulta ben evidente nel Grafico 4, dove si riporta un confronto dell’indice di vecchiaia della popolazione tra Italia, Veneto, Provincia di Rovigo e Azienda ULSS 18.

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* dati al 1 gennaio 2008 ** dati al 31 dicembre 2008 Altri indicatori di struttura sono l’indice di dipendenza strutturale (o di dipendenza o carico sociale) e l’indice di dipendenza anziani.

L’indice di dipendenza strutturale espresso dal rapporto tra il N° dei soggetti di età 14 e 65 anni quindi in età non lavorativa, e di conseguenza economicamente non produttiva, e il N° dei soggetti tra i 15 e i 64 anni, potenzialmente in attività, è un indicatore che risente della struttura economica e sociale. L’andamento rilevato nella popolazione dell’Azienda ULSS 18 evidenzia livelli di dipendenza abbastanza stabili anche se con un modesto ma costante incremento dal 1999 (49,7%) al 2008 (51,1%) (Grafico 5).

Grafico 4 - Indice di vecchiaia: confronto Italia, Veneto, Provincia di Rovigo e Azienda ULSS 18 - Anni 2003-2008

130135140145150155160165170175180185190195200205210

%

Italia * 133,8 135,9 137,8 139,9 141,7 142,8

Veneto * 135,7 136,7 137,3 138,2 138,9 139,1

Provincia di Rovigo ** 200,7 202,2 203,9 205,4 204,2 201,3

Azienda ULSS 18 ** 203,6 203,5 203,6 203,7 201,4 196,8

2003 2004 2005 2006 2007 2008

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L’indice di dipendenza anziani è dato dal rapporto tra N° di soggetti di età 65 anni sul N° di soggetti potenzialmente produttivi (15-64 anni), stimando quindi il carico unitario di anziani che grava sulla popolazione produttiva. Questo indice appare per l’Azienda ULSS 18 con una modesta tendenza in crescita nel periodo 1999-2002 e praticamente stabile nel periodo 2006-2008 (Grafico 6), diversamente da Veneto e Italia.

Grafico 5 - Indice di dipendenza strutturale: confronto Italia, Veneto, Provincia di Rovigo e Azienda ULSS 18

Anni 2001 e 2004-2008

45,0

46,0

47,0

48,0

49,0

50,0

51,0

52,0

53,0

%

Italia 49,0 50,1 50,6 51,1 51,6 51,7

Veneto 45,9 47,8 48,6 49,4 50,1 50,5

Provincia di Rovigo 48,9 49,8 50,2 50,6 50,7 50,6

ULSS 18 49,2 50,0 50,4 50,7 50,8 51,1

2001 2004 2005 2006 2007 2008

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Altri indicatori demografici utili per la descrizione di una popolazione da un punto di vista anche economico oltre che socio-demografico, sono l’indice di natalità, difecondità, di carico di figli per donna feconda, di popolazione infantile, di dipendenza giovanile, di ricambio e di struttura della popolazione attiva.

L’indice di natalità, rapporto tra il numero di nati vivi e la popolazione totale, rappresentando quanti sono i nati vivi ogni 1.000 abitanti valuta la “forza riproduttiva” di una popolazione. Come si può notare dal Grafico 7, nell’Azienda ULSS 18 tale indice, dopo varie oscillazioni dal 1997 al 2004, dal 2005 appare in progressivo aumento.

Grafico 6 - Indice di dipendenza anziani: confronto Italia, Veneto, Provincia di Rovigo e Azienda ULSS 18 - Anni 2001 e 2004-2008

24,025,026,027,028,029,030,031,032,033,034,035,0

%

Italia 27,3 28,9 29,3 29,8 30,2 30,4

Veneto 26,3 27,6 28,1 28,7 29,2 29,4

Provincia di Rovigo 32,3 33,3 33,7 34,0 34,0 34,0

ULSS 18 32,8 33,5 33,8 34,0 33,9 33,9

2001 2004 2005 2006 2007 2008

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Grafico 7 - Indice di natalità (x 1.000 ab.) Azienda ULSS 18 - Anni 1997-2008

6,0

6,5

7,0

7,5

8,0

8,5

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

x 1.000

L’indice di fecondità si calcola rapportando il numero di nati vivi e il numero di donne in età feconda, convenzionalmente compresa tra 15 e 49 anni, ed assume valori elevati nelle popolazioni ad alta natalità. Nel Grafico 8 si nota, come per l’indice di natalità, il progressivo incremento di tale indicatore.

Grafico 8 - Indice di fecondità (x 1.000 donne 15-49 aa)Azienda ULSS 18 - Anni 1998-2008

25,0

27,0

29,0

31,0

33,0

35,0

37,0

39,0

1998 1999 2000 2004 2005 2006 2007 2008

x 1.000

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L’indice di carico di figli per donna feconda stima il rapporto tra il numero di bambini di età inferiore a 5 anni e il numero di donne in età feconda (15-49 anni): il significato socio-demografico deriva dal fatto che tale indicatore misura il “carico” di figli in età prescolare per donna in età fertile, cioè in un’età in cui, soprattutto nei paesi economicamente sviluppati, più elevata è la frequenza di donne lavoratrici. Nel Grafico 9 si rappresenta il confronto dell’ULSS 18 con Italia, Veneto e Provincia di Rovigo.

Grafico 9 - Indice di carico di figli per donna feconda: confronto Italia,

0,02,04,06,08,0

10,012,014,016,018,020,022,0

Italia Veneto Provincia Rovigo ULSS 18

%

L’indice di popolazione infantile valuta la percentuale di soggetti di età inferiore a 14 anni sul totale della popolazione. Nel Grafico 10 si raffronta tale indice calcolato per Italia, Veneto, Provincia di Rovigo e ULSS 18.

0,01,02,03,04,05,06,07,08,09,0

10,011,012,013,014,015,0

Italia Veneto Provincia di Rovigo ULSS 18

%

Veneto, Provincia di Rovigo e ULSS 18 - Anno 2008

Grafico 10 - Indice di popolazione infantile: confronto tra Italia, Veneto, Provincia di Rovigo e ULSS 18 - Anno 2008

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L’indice di dipendenza giovanile, dato dal rapporto tra il N° di soggetti tra 0 e 14 anni ed il N° di soggetti tra 15 e 64 anni indica il rapporto tra gli individui non autonomi per motivi anagrafici e quelli potenzialmente indipendenti economicamente, più alto è il valore maggiore risulta la popolazione giovane dipendente. Come si può notare nel Grafico 11, nell’Azienda ULSS 18 l’indice di dipendenza giovanile risulta inferiore di circa 4 punti percentuali rispetto a Italia e Veneto, indicando un minor carico di giovani dipendenti, dato questo collegato strettamente anche agli indicatori su riportati di fecondità. di natalità e di popolazione infantile.

Tutti gli indicatori sopra descritti, sia quelli legati all’invecchiamento della popolazione che quelli legati alla natalità in generale, vengono utilizzati generalmente per analizzare la situazione demografica di un paese ed impostare le politiche di incentivazione o meno della natalità, di assistenza sanitaria e socio-sanitaria, di formazione, di sostegno alle famiglie ecc..

I Cittadini Stranieri

La fonte dei dati riportati nel capitolo è l’Ufficio Statistico della Provincia di Rovigo (dalle Anagrafi Comunali); le elaborazioni grafiche sono della SOS Osservatorio Epidemiologico e di Epidemiologia Valutativa dell’Azienda ULSS 18.

Grafico 11 - Indice di dipendenza giovanile: confronto Italia, Veneto, Provincia di Rovigo e ULSS 18 - Anno 2008

0,02,04,06,08,0

10,012,014,016,018,020,022,0

Italia Veneto Provincia diRovigo

ULSS 18

%

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Il numero dei cittadini stranieri residenti nella Provincia di Rovigo, al 31/12/2008, risulta essere di 15.473 con un trend in aumento negli anni, come evidenziato nel Grafico 1, che riporta anche la variazione percentuale rispetto all’anno precedente.

Grafico 4 - Andamento dei residenti stranieri per paese di provenienza Anni 2001-2008

0200400600800

1000120014001600180020002200240026002800300032003400

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Marocco Rep.Popolare Cinese Romania Albania

Nella Tabella 1 è riportata la popolazione straniera, suddivisa per sesso, residente nell’Azienda ULSS 18 e nelle due sedi distrettuali di Rovigo e Badia Polesine.

Tabella 1 – Popolazione straniera residente, suddivisa per sesso Distretti Socio-sanitari e Azienda ULSS 18 - Anno 2008

M F Totale Azienda ULSS 18 6.282 6.214 12.896 Distretto Rovigo 2.870 3.202 6.072 Distretto Badia Polesine 3.412 3.412 6.824

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Nella Tabella 2 la popolazione straniera dell’Azienda ULSS 18 viene riportata suddivisa per classi di età e sesso.

Tabella 2 – Popolazione straniera residente suddivisa per classi di età e sesso Azienda ULSS 18 – Anno 2008

Classi di età M F T 0-4 677 713 1.390 5-9 425 415 840

10-14 357 337 694 15-19 387 340 727 20-24 498 575 1.073 25-29 664 881 1.545 30-34 932 891 1.823 35-39 807 746 1.553 40-44 636 565 1.201 45-49 405 396 801 50-54 240 328 568 55-59 110 214 324 60-64 55 81 136 65-69 34 56 90 70-74 33 34 67 75-79 13 22 35 80-84 6 10 16 85-89 3 8 11

90 e più - 2 2 Totale 6.282 6.614 12.896

Nei Grafici 2 e 3 si confrontano le piramidi delle età, per classi quinquennali, della popolazione italiana e straniera residente: si nota la grande differenza tra la piramide costruita con i numeri assoluti delle 2 popolazioni (Grafico 2) e la piramide costruita sulle incidenze percentuali sulle rispettive popolazioni grafico 3). Si evidenzia infatti come l’incidenza della popolazione giovane della popolazione straniera sia maggiore rispetto a quella dell’ULSS 18 contribuendo allo svecchiamento della popolazione generale e di quella lavorativa, in particolare nelle fasce di età 0-9 anni e 20-34 anni.

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Grafico 2 - Piramide delle età dei residenti italiani e stranieri, numero assoluto per classi di età quinquennali

Azienda ULSS 18 - Anno 2008

8000

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000 0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

0-45-9

10-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-89

90 e piùClassi di età

M M Str F F Str

Grafico 3 - Piramide delle età dei residenti italiani e stranieri, in % sul totale delle rispettive popolazioni per classi di età quinquennali

Azienda ULSS 18 - Anno 2008

8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0

0-45-9

10-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-89

90 e piùClassi di età

M M str F Fstr

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32

Nella Tabella 3 si riportano i paesi di origine dei cittadini residenti nella Provincia di Rovigo negli anni 2006 e 2007, mentre nel Grafico 4 si evidenzia l’andamento, dal 2001 al 2008, dei residenti stranieri suddivisi per paese di provenienza.

Tabella 3 - Cittadini stranieri per area geografica di provenienza e sesso Provincia di Rovigo - Anni 2007-2008

2007 2008 Area Geografica M F T M F T Variaz.

% Africa 2.247 1.516 3.763 2.540 1.784 4.324 14,9

settentrionale 1.872 1.198 3.070 2.098 1.443 3.541 15,3occidentale 354 290 644 411 312 723 12,3

orientale 5 13 18 9 13 22 22,2centro-meridionale 16 15 31 22 16 38 22,6Europa 2.724 3.638 6.362 3.075 4.344 7.419 16,6

U.E. 1.118 1.571 2.689 1.316 1.947 3.263 21,3centro-orientale 1.601 2.064 3.665 1.754 2.394 4.148 13,2

altri 5 3 8 5 3 8 0,0America 141 284 425 132 297 429 0,9

settentrionale 9 8 17 9 9 18 5,9centro-meridionale 132 276 408 123 288 411 0,7Asia 1.437 1.254 2.691 1.737 1.561 3.298 22,6

occidentale 26 19 45 30 27 57 26,7centro-meridionale 78 47 125 103 74 177 41,6

orientale 1.333 1.188 2.521 1.604 1.460 3.064 21,5Oceania 1 0 1 1 0 1 0,0 Apolidi 2 1 3 1 1 2 -33,3 Provincia Rovigo 6.552 6.693 13.245 7.486 7.987 15.473 16,8

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Grafico 4 - Andamento dei residenti stranieri per paese di provenienza nella Provincia di Rovigo

Anni 2001-2008

0200400600800

1000120014001600180020002200240026002800300032003400

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Marocco Rep.Popolare Cinese

Romania Albania

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1.2 Malattie cronico-degenerative Stime di prevalenza per alcune patologie basate su archivi sanitari elettronici L’aumento dei bisogni della popolazione e della domanda induce i sistemi sanitari ad affrontare nuove problematiche sanitarie tenendo in considerazione vari aspetti correlati all’invecchiamento della popolazione, alla gestione della polipatologia e dei pazienti fragili, all’emergere di nuove malattie ed infine all’introduzione delle nuove tecnologie1. Pertanto dal punto di vista sanitario è fondamentale disporre di uno strumento che sia in grado di rispondere tempestivamente a quesiti di natura epidemiologica, al fine di pianificare l’erogazione dei servizi e renderli rispondenti ai reali bisogni della popolazione. A questo scopo nell’Azienda ULSS 18 si è realizzato il Sistema Epidemiologico Integrato (SEI) che attraverso il raccordo fra i diversi archivi disponibili e l’utilizzo dei dati correnti contenuti in tali archivi permette di stimare la morbosità di varie patologie. La problematica maggiore in tale sistema è che tali archivi sono originariamente costituiti con finalità principalmente amministrative in quanto rappresentano uno strumento di monitoraggio dei servizi erogati e della spesa sanitaria sostenuta. I dati contenuti in ogni archivio consentono l’identificazione univoca dell’assistito e le rispettive prestazioni effettuate nell’ambito sanitario, queste ultime a loro volta codificate secondo le rispettive classificazioni internazionali. Gli archivi utilizzati dal SEI sono i seguenti:

Anagrafe sanitaria 1996-2008; Mortalità (1987-1995) 1996-2008; Schede di Dimissione Ospedaliera 1995-2008; Mobilità passiva, divisa in intra- ed extraregionale, 2000-2008; Farmaceutica 1997-2008; Anatomia Patologica 1995-2006, i dati 2007 e 2008 sono parziali; Esenzioni Ticket 1991-2007, i dati 2008 sono parziali.

Dopo una preliminare analisi dei dati per valutarne la qualità quindi si è proceduto all’integrazione degli stessi attraverso il record linkage. Per record linkage si intende la procedura utilizzata per determinare se due record, appartenenti a due diversi set di dati, si riferiscono allo stesso individuo. Il metodo prevede che le informazioni contenute nei suddetti archivi vengano integrate con l’Anagrafe sanitaria. La procedura utilizzata consente di identificare univocamente il soggetto in quanto il record viene ricondotto allo stesso individuo solo se esiste una corrispondenza esatta dell’insieme della caratteristiche (campi) che costituiscono la chiave identificativa di un individuo, ovvero di variabili quali il numero di tessera sanitaria, il codice fiscale, il nome, il cognome e la data di nascita del soggetto.

1 Gray M, Ricciardi W. Per una sanità di valore. Come garantire servizi sanitari ottimali in un’epoca di risorse scarse. Edizioni Iniziative sanitarie. 2008

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Si è quindi effettuato il linkage mediante l’applicazione di un algoritmo specifico per ogni archivio e patologia. Gli algoritmi applicati alla popolazione dell’Azienda ULSS 18 sono quelli validati a livello nazionale (Supplemento della Rivista Epidemiologia e Prevenzione”, Anno 32 (3), maggio-giugno 2008). Grazie al Sistema Epidemiologico Integrato è quindi possibile interrogare la banca dati integrata analizzando contemporaneamente le informazioni contenute in diverse fonti classificandolo, pertanto, come un sistema epidemiologico di sorveglianza della popolazione. Fino al 2007 i dati sono stati linkati con l’Anagrafe del 2007 mentre i dati relativi al 2008 con quella del 2008. Nel calcolo dei tassi grezzi annuali, al denominatore si utilizza la popolazione al 30 giugno dell’anno forniti dall’ISTAT (www.demo.istat.it). Il metodo di standardizzazione utilizzato è quello diretto, utilizzando classi d’età quinquennali e come popolazione di riferimento quella italiana al censimento del 2001 (http://dawinci.istat.it). Diabete mellito Il diabete mellito è una malattia cronica in progressivo aumento a livello internazionale. L’organizzazione mondiale della sanità stima infatti che i casi di morte attribuibili al tale patologia raddoppieranno dal 2005 al 20302. Tra le causa principali di questo incremento sono attribuibili all’allungamento della vita e alle modificate abitudini di vita3. La patologia diabetica si caratterizza come una patologia cronica con un elevato impatto sia sulla qualità e sulla durata della vita dei soggetti affetti sia sulle risorse sanitarie necessarie per il trattamento. Il monitoraggio della malattia e degli indicatori della qualità della cura riveste pertanto un grande interesse sia per i clinici sia per gli amministratori della sanità. Per l’identificazione dei casi sono stati utilizzati gli archivi dei ricoveri ospedalieri, delle prescrizioni farmaceutiche e delle esenzioni ticket, nella Tabella 1 è presentato l’algoritmo usato nell’analisi. La prevalenza del diabete mellito nell’Azienda ULSS 18 dal 2001 al 2008 è rappresentata nel Grafico 1. L’andamento temporale rimane sostanzialmente costante nel tempo. Il tasso di prevalenza grezzo varia da 5,2 a 5,8 per 100 abitanti. Dopo standardizzazione il range è pari a 4,6 - 5,0 per 100 abitanti. La malattia colpisce soprattutto la popolazione maschile, la prevalenza è infatti mediamente 1,3 volte maggiore in tale categoria rispetto a quella femminile.

2 Per maggiori informazioni si veda: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/index.html 3 Stumvoll M, Goldstein BJ, van Haeften TW. Type 2 diabetes: principles of pathogenesis and therapy. Lancet. 2005;365(9467):1333-46.

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Tabella 1 - Fonte dei dati e criteri di definizione di caso prevalente

affetto da diabete mellito

Fonte Criteri selezione casistica Criteri definizione prevalenza

Schede di dimissione ospedaliera

dimesso nell’anno di stima o nei 4 anni precedenti con diagnosi di diabete (ICD9-CM1 = 250*) in qualunque campo diagnosi, e non deceduto al 30 giugno dell’anno di stima

Prescrizioni farmaceutiche

almeno due prescrizioni di farmaci antidiabetici (ATC2 = A10*) nell’anno di stima

Esenzioni ticket

esenzione per diabete (codice esenzione = 013.250) nell’anno di stima o nei 3 anni precedenti e non deceduto al 30 giugno dell’anno di stima

presenza in almeno una delle fonti

1 Classificazione internazionale delle malattie. 2 Classificazione anatomica terapeutica chimica.

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

anni

num

ero

di c

asi (

x 10

0 ab

.)

Femmine Maschi Totale

Il Grafico 2 illustra la distribuzione percentuale della malattia disaggregata per anno e classe di età, il numero di soggetti cresce con il crescere dell’età con modalità sostanzialmente omogenee tra gli anni di osservazione.

Grafico 1 - sesso. Periodo 2001 e 2008.

Prevalenza standardizzata del diabete mellito per anno e

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Si giunge alla definizione dei casi di diabete principalmente attraverso le prescrizioni farmaceutiche. Il contributo assoluto delle fonti, ovvero la percentuale di casi individuati da ogni archivio, indipendentemente dal fatto che siano presenti anche in altri archivi, è circa del 60-75% per tale categoria. La seconda fonte in ordine di importanza è rappresentata dalle esenzioni ticket, seguono le schede di dimissione ospedaliera. La distribuzione per area di residenza dell’assistito della prevalenza per l’anno 2008 è illustrata nella Figura 1.

Grafico 2 -Frequenza percentuale del diabete mellito per anno eclasse di età- periodo 2001-2008

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

anni

%

00-1415-3435-5455-6465-7475

<4,00

4,00-4,99

5,00-5,99

6

Tassi standardizzati (x100 abitanti)

Figura 1 – Tassi di prevalenza standardizzati per diabete mellito nell’Azienda ULSS 18 per comune di residenza (anno 2008)

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Patologie dell’apparato cardiocircolatorio Le malattie dell’apparato circolatorio costituiscono un rilevante problema di sanità pubblica in quanto sono un’importante causa di mortalità e morbilità nella popolazione, determinando frequenti ospedalizzazioni e la necessità di controlli periodici nonché di terapie farmacologiche che si protraggono per tutta la vita. L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) afferma che tale gruppo di malattie rappresenta la prima causa di morte nel mondo, infatti il 29% delle morti può essere ad esse attribuita, anche Italia del resto le patologie cardiovascolari detengono il primato della mortalità4,5. Tra le patologie cardiovascolari si è scelto di analizzare la cardiopatie ischemiche e l’infarto miocardico acuto. Cardiopatie ischemiche

Tra tutte le malattie del sistema circolatorio, le cardiopatie ischemiche presentano una elevata prevalenza nella popolazione, anche per il fatto che la mortalità è in costante diminuzione a partire dalla seconda metà degli anni settanta6.

Tabella 2 - Fonte dei dati e criteri di definizione di caso prevalente di cardiopatia ischemica

Fonte Criteri selezione casistica Criteri definizione prevalenza

Certificati di morte

deceduto nell’anno di stima con diagnosi principale di morte per cardiopatia ischemica (ICD9-CM1 = 410*-414*; ICD10-CM1 =I20*-I25*)

Schede di dimissione ospedaliera SDO

dimesso nell’anno di stima o nei 4 anni precedenti con diagnosi di cardiopatia ischemica (ICD9-CM1 = 410*-414*) in qualunque campo diagnosi e non deceduto al 30 giugno dell’anno di stima

Prescrizioni farmaceutiche PF

almeno due prescrizioni nell’anno di stima per nitrati organici (ATC2 =C01DA*)

Esenzioni ticket ET

esente nell’anno di stima per cardiopatia ischemica (codice esenzione = 002.414 ) nell’anno di stima o nei tre anni precedenti e non deceduto al 30 giugno dell’anno di stima

presenza in almeno una delle fonti

1 Classificazione internazionale delle malattie. 2 Classificazione anatomica terapeutica chimica.

4 Per maggiori informazioni si consulti: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/index.html 5 Per maggiori informazioni si consulti: http://www.iss.it/site/mortalita/ 6 Ferrario M, Vanuzzo D, Pilotto L, Vancheri F, Cesana G. [Trends of cardiovascular disease in Italy]. Ital Heart J. 2004: 5 (8):9S-18S; discussion 33S-34S, 116S-121S.

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La prevalenza presenta un andamento in diminuzione nel tempo in entrambi i sessi, complessivamente è scesa dal 4,9 al 4,4 per 100 abitanti. L’aggiustamento per età conferma tale andamento passando da un valore pari a 4,3 per 100 abitanti nel 2001 a 3,5 per 100 abitanti nel 2008 (Grafico 3). La prevalenza è più alta negli uomini rispetto alle donne: il rapporto di fra i due sessi varia fra 1,7 e 1,9 con un trend in lieve aumento. La patologia interessa principalmente i soggetti maggiori di 75 anni, più della metà dei casi infatti può essere attribuita a questo gruppo d’età (Grafico 4). Confrontando i dati con quelli con quelli presentati in uno studio analogo in altre Aziende sanitarie italiane negli anni dal 2002 al 2004 si osserva una prevalenza generalmente più elevata della malattia nell’Azienda ULSS 187. Nello studio suddetto la prevalenza grezza varia tra il 2,5 e il 4; dopo standardizzazione per età, il range di variazione è paria a 2,8-3,3 per 100 abitanti.

Grafico 3 - Prevalenza standardizzata della cardiopatia ischemica per anno e sesso - Periodo 2001-2008

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008anni

n. di casi (x 100 ab.)

Femmine Maschi Totale

7 Balzi D, Barchielli A, Battistella G, Gnavi R, Inio A, Tessari R, Picariello R, Canova C, Simonato L. [Ischemic heart disease prevalence estimated using a standard algorithm based on electronic health data in various areas of Italy]. Epidemiol Prev. 2008;32(3S):22-9.

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Per quanto riguarda il contributo assoluto delle singole fonti informativa il contributo maggiore è fornito dalle SDO (70%); le prescrizioni farmaceutiche permettono l’identificazione di circa il 60% dei soggetti aliquote meno rilevanti vengono identificate mediante le esenzioni ticket e i certificati di morte. La distribuzione per area di residenza dell’assistito della prevalenza di cardiopatia ischemica per l’anno 2008 è illustrata nella Figura 2.

Infarto acuto del miocardio (IMA) Nei Paesi industrializzati l’IMA è una delle cause più frequenti di ricovero ospedaliero. La mortalità per infarto miocardico acuto è nell’ordine del 30%; poco più della metà delle morti avviene prima che l’individuo possa raggiungere

Grafico 4 - Frequenza percentuale dei casi di cardiopatia ischemica per anno e classe di età - Periodo 2001-2008

0

10

20

30

40

50

60

70

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

anno

%

0-1415-3435-5455-6465-7475

Figura 2 – Tassi di prevalenza standardizzati per cardiopatia ischemica nell’Azienda ULSS 18 per comune di residenza (anno 2008)

<3,00

3,00-3,99

4,00-4,99

5

Tassi standardizzati (x100 abitanti)

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l’ospedale8. La patologia rappresenta quindi un evento estremamente drammatico nonché una sfida per i professionisti sanitari. Il dimensionamento del problema è pertanto un passo fondamentale nella valutazione dello stato di salute di una popolazione. È stata stimata l’incidenza negli anni dal 2002 al 2008 per l’infarto acuto del miocardio secondo l’algoritmo presentato nella Tabella 3.

Tabella 3 - Fonti dei dati e criteri di definizione di caso incidente di infarto miocardico acuto (IMA)

Fonte Criteri selezione casistica Criteri definizione incidenza

Certificati di morte

deceduto per infarto miocardico acuto come diagnosi di morte principale (ICD9-CM1: 410*; ICD10-CM1: I21*-I22*)

Schede di dimissione ospedaliera

ricovero ordinario per infarto miocardico acuto(ICD9-CM1: 410*) come diagnosi di dimissione principale o secondaria, se associata ad alcuni specifici codici in diagnosi principale2

assenza di altri ricoveri con diagnosi di dimissione principale o secondaria con i codici ICD9-CM 410* o 412* (infarto miocardico pregresso), nei 5 anni precedenti alla data di ammissione o di morte

1 Classificazione internazionale delle malattie. 2 Codici in diagnosi di dimissione principale: 427.1, 427.41, 427.42, 427.5, 428.1, 429.5, 429.6, 429.71, 429.79, 429.81, 518.4, 780.2, 785.51, 414.10, 423.0.

Complessivamente l’IMA presenta un’incidenza e una mortalità costanti nel tempo (Grafici 5 e 6), disaggregando il dato per sesso si osserva come i maschi, maggiormente colpiti dalla malattia, presentano un trend temporale di riduzione della mortalità ad essa associata. Il tasso di incidenza standardizzato presenta un range variabile da 155,2-199,1 per 100.000 abitanti.

8 Harrison. Principi di medicina interna. Ed McGraw Hill

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Grafico 5. Tasso di incidenza standardizzato dell'IMA per anno e sesso. Periodo 2001-2008.

0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

300,00

350,00

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

anni

num

ero

di c

asi (

x 10

0.00

0 ab

.)

Femmine Maschi Totale

Grafico 6. Tasso di mortalità standardizzato dell'IMA per anno e sesso. Periodo 2002-2008.

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

anni

num

ero

di c

asi (

x 10

0.00

0 ab

.)

Femmine Maschi Totale

La frequenza della malattia aumenta con l’aumentare dell’età (Grafico 7). Nel Grafico 8 è rappresentata le distribuzione percentuale delle morti associate ad IMA, disaggregata per classe d’età, si osserva come circa il 70% dei soggetti abbia un età 75 anni.

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Grafico 7. Distribuzione percentuale dei casi di IMA per anno e classe d’età. Periodo 2002-2008.

010203040506070

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

anni

%

0-1415-3435-5455-6465-7475

Il contributo delle due fonti informative utilizzate per la stima dei casi incidenti varia dal 79 al 90% per le SDO, e dal 10 al 21% per i certificati di morte. La distribuzione per area di residenza dell’assistito della prevalenza di IMA per l’anno 2008 è illustrata nella Figura 3, da ricordare come la variabilità dipende dal numero molto esiguo di casi incidenti.

Grafico 8. Distribuzione percentuale della mortalità associata ad IMA per anno e classe d’età. Periodo 2002-2008.

01020304050607080

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

anni

%

0-1415-3435-5455-6465-7475+

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Malattie respiratorie croniche

Bronco pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) Con BPCO si intende un gruppo di disturbi respiratori cronici e lentamente progressivi caratterizzati dalla riduzione del flusso massimo respiratorio. La BPCO include la bronchite cronica e l’enfisema, due patologie distinte presenti nella maggior parte dei casi in associazione. Colpisce milioni di persone, nel mondo si stima che la prevalenza della malattia sia paria a 10,1%9. Tale prevalenza aumenta con l’età, è stata altresì dimostrata una l’associazione della malattia con il fumo. Fattori di rischio sono inoltre l’inquinamento ambientale indoor e outdoor e l’esposizione professionale a sostanze chimiche. La malattia è stata definita dall’OMS come un problema di sanità pubblica e sono stati avviati a livello internazionale nonché locale una serie di progetti di prevenzione10. La prevalenza della malattia è perciò un indicatore importante dello stato di salute della popolazione.

<0,10

0,10-0,19

0,20-0,29

0,30

Tassi standardizzati (x1.000 abitanti)

comune di residenza (anno 2008)Figura 3 – Tassi di incidenza standardizzati per infarto miocardico acuto nell’Azienda ULSS 18 per

9 Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, Gillespie S, Burney P, Mannino DM, Menezes AM, Sullivan SD, Lee TA, Weiss KB, Jensen RL, Marks GB, Gulsvik A, Nizankowska-Mogilnicka E; BOLD Collaborative Research Group. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet. 2007; 370(9589):741-50. 10 Per maggiori informazioni si consulti: http://www.who.int/respiratory/copd/burden/en/index.htm

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La prevalenza della malattia è stata stimata secondo l’algoritmo presentato nella Tabella 4.

Tabella 4 - Fonte dei dati e criteri di definizione di caso prevalente di BPCO

Fonte Criteri selezione Criteri definizione caso prevalente

Certificati di morte

deceduto nell’anno di stima per BPCO (codici ICD9-CM1 = 490* - 492*, 494*, 496*; ICD10- CM1 = J40*, J41*, J42*, J43*, J44*, J47*)

Schede di dimissione ospedaliera

dimesso nell’anno di stima o nei quattro anni precedenti se vivi al 30 giugno dell’anno in stima, con diagnosi principale o secondaria di BPCO, (codici ICD 9-CM1 = 490* - 492*, 494*, 496*)

presenza in almeno una delle fonti

1Classificazione internazionale delle malattie Il tasso di prevalenza standardizzato della BPCO nei soggetti 35 anni varia da 1,8 a 2,6 casi per 100 abitanti (Tabella 5). Tale dato è sovrapponibile a quello di Faustini e colleghi calcolato sulla base del medesimo algoritmo. La prevalenza è più elevata nella popolazione maschile con un rapporto tra tassi sempre maggiore di 2 per tutti gli anni di osservazione. L’andamento della malattia è marcatamente decrescente nel tempo e la distribuzione della malattia aumenta con l’aumentare dell’età, inoltre i soggetti over 75 anni mostrano un trend in crescita mentre le rimanenti classi di età presentano un trend in diminuzione (Grafico 9-10).

Grafico 9 - Prevalenza standardizzata della BPCO nei soggetti 35 anni, per anno e sesso. Periodo 2001-2008

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008anni

n. di casi (x 100 ab.)

Femmine Maschi Totale

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La fonte che più concorre in termini assoluti alla stima è il registro delle dimissioni ospedaliere con un contributo maggiore del 99,5%, mentre il contributo del registro di mortalità appare modesto, inferiore al 3%. La distribuzione per area di residenza dell’assistito della prevalenza di BPCO per l’anno 2008 è illustrata nella Figura 4.

Asma L’asma è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da un’aumentata reattività dell’albero tracheobronchiale a stimoli di vario genere, presenta un andamento episodico, le cui fasi acute si alternano a periodi sintomatologicamente silenti. L’OMS stima che attualmente vi siamo circa 300 milioni di persone malate nel mondo. Negli ultimi 20 anni la sua prevalenza ha mostrato un costante

Grafico 10 - Frequenza percentuale della BPCO per anno e classe di età. Periodo 2001-2008

0

10

20

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2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

anni

%

35-5455-6465-74?75

Figura 4 – Tassi di prevalenza standardizzati per BPCO nell’Azienda ULSS 18 per comune di residenza - Anno 2008

<2,00

2,00-2,49

2,50-2,99

3

Tassi standardizzati (x1.000 abitanti)

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aumento in molti paesi industrializzati specialmente nei bambini, adolescenti o giovani adulti. Per stimare la prevalenza di tale patologia ci si è serviti dell'algoritmo sottostante (Tabella 5)

Tabella 5 - Fonte dei dati e criteri di classificazione di caso prevalente di asma

Fonte Criteri selezione casistica Criteri definizione prevalenza

Certificati di morte

Deceduto nell’anno di stima per asma (ICD9-CM= 493*; ICD10-CM= J45*, J46*) come causa di morte principale

Schede di dimissione ospedaliera

dimesso nell’anno di stima con diagnosi di asma (ICD9-CM1= 493*) in qualunque campo diagnosi

prescrizioni farmaceutiche

almeno una prescrizione nell’anno di stima per: Adrenergici inalatori (ATC2=R03A*) Adrenergici per uso sistemico (ATC=R03CC02, R03CC04, R03CK) Antagonisti dei recettori leucotrienici (ATC=R03DC01 R03DC03)

esenzioni ticket esente nell’anno di stima per asma (codice esenzione= per 007.493)

presenza in almeno una delle fonti

1Classificazione internazionale delle malattie. 2Classificazione anatomica terapeutica chimica. Nei soggetti <35 anni l’andamento della malattia è costante nel tempo, il tasso di prevalenza standardizzata varia da 6,9 a 7,8 soggetti per 100 abitanti (Grafico 11). Confrontando la popolazione maschile con quella femminile si osservano valori maggiori nella prima. I dati registrati sono in linea con quelli rilevati nella area di Venezia dallo studio di Tessari et al. che utilizza la stessa metodica.

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Grafico 11 -

0,001,002,003,004,005,006,007,008,009,00

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

anni

num

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x 10

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.)

Femmine Maschi Totale

La malattia presenta una maggiore frequenza nei bambini tra 0 e 14 anni (Grafico 12).

Il contributo maggiore proviene dal registro delle prescrizioni farmaceutiche, queste sono infatti la fonte più rilevante identificando oltre il 99,0% dei casi in tutti gli anni di stima, seguono le esenzioni ticket con una percentuale che varia da 2,3 a 3,6 e le schede di dimissione ospedaliera 0,3 - 1,6%.

Grafico 12 - Frequenza percentuale dell'asma per anno e classe di età Periodo 2001-2008

0

5

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2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

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0-1415-3435-5455-6465-7475

per anno e sesso. Periodo 2001-2008.Prevalenza standardizzata dell'asma nei soggetti �35 anni,

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La distribuzione per area di residenza dell’assistito della prevalenza di asma per l’anno 2008 è illustrata nella Figura 5.

Malattie Polmonari Cronico Ostruttive (MPCO) La BPCO e l’asma come è stato precedentemente sottolineato sono patologie respiratorie croniche largamente rappresentate nella popolazione. Benché siano considerate entità distinte esistono alcune incertezze diagnostiche e di classificazione11. Nonostante le classificazioni proposta dalle linee guida è spesso arduo distinguere tra le forme gravi di BPCO e di asma, anche a causa della loro possibile coesistenza nello stesso individuo. Entrambe le malattie sono caratterizzate dall’infiammazione delle vie aeree e i trattamenti farmacologici sono spesso sovrapponibili. Di fatto molti dei dati disponibili sulla mortalità e morbilità di queste patologie sono basati sulla combinazione delle due entità12. Attraverso l’algoritmo presentato in Tabella 7 ci pone perciò l’obbiettivo di stimare la prevalenza delle MPCO, comprendenti BPCO ed asma.

<6,00

6,00-7,49

7,50-9,00

9

Tassi standardizzati (x1.000 abitanti)

Figura 5 – Tassi di prevalenza standardizzati per asma nell’Azienda ULSS 18 per comune di residenza - Anno 2008

11 American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1995 Nov;152(5 Pt 2):S77-121. 12 Migliore E, Bugiani M, Piccioni P, Galassi C, Balzi D, Barchielli A, Tessari R, Canova C, Simonato L. [Obstructive lung disease prevalence estimated using a standard algorithm based on electronic health data in various areas of Italy]. Epidemiol Prev. 2008 May-Jun;32(3 Suppl):66-77.

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Tabella 7. Fonte dei dati e criteri di definizione di caso prevalente di MPCO Fonte Criteri selezione casistica Criteri definizione prevalenza

Certificati di morte

deceduto nell’anno di stima per codici ICD9-CM1= 490*, 491*, 493*, 494* 496*; ICD10-CM=J40*, J41*, J42*, J44*, J45*, J46*, J47* come causa di morte principale

Schede di dimissione ospedaliera

dimesso nell’anno di stima con codice ICD9-CM1= 490*-494*, 496* in qualunque campo diagnosi

Prescrizioni farmaceutiche

almeno una prescrizione nell’anno di stima per farmaci respiratori: Adrenergici inalatori (ATC2=R03A*) Adrenergici per uso sistemico (ATC=R03CC02, R03CC04, R03CK) Antagonisti dei recettori leucotrienici (ATC=R03DC01 R03DC03) Anticolinergici (ATC=R03BB01, R03BB02)

Derivati xantinici: ATC=R03DA01, R03DA04, R03DA05, R03DA08, R03DA11, R03DA49

Esenzioni ticket

esente nell’anno di stima per asma (codice=007) e/o insufficienza respiratoria (codice=024)

presenza in almeno una delle fonti

1 Classificazione internazionale delle malattie. 2 Classificazione anatomica terapeutica chimica. La prevalenza standardizzata complessiva presenta un range pari a 6,9% - 7,8% abitanti. La malattia presenta un andamento costante nel tempo con una prevalenza maggiore negli uomini rispetto alle donne con rapporto uomini donne è sempre maggiore di 1 (Grafico 13). La distribuzione percentuale dei soggetti malati disaggregata per età è illustrata nel Grafico 14. L’andamento evidenzia una maggiore frequenza nelle classi di età 14 anni e 75 anni. È necessario sottolineare che è possibile ricondurre a forme di asma croniche i casi rintracciati nelle categorie più giovani, in particolare con età <35 anni, le stime ottenute in queste fasce di età sono sostanzialmente sovrapponibili a quelle presentate per l’asma. Il totale dei casi stimato per MPCO è pari a 21.160 soggetti dai 0-14 anni e 11.594 15-34 anni, i valori per l’asma sono pari a 21.033 e 11.120 rispettivamente. Nelle fasce d’età superiori invece la distinzione è più complessa in quanto la tipologia del farmaco prescritto contribuisce scarsamente a discriminare tra le due patologie.

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La fonte che contribuisce maggiormente alla stima della prevalenza di MPCO è quella delle prescrizioni farmaceutiche che contribuisce per circa il 95% dei casi. Seguono le schede di dimissione ospedaliera, le esenzioni ticket e i certificati di morte per una percentuale inferiore al 10%, 4% e 1% rispettivamente. L’archivio delle prescrizioni farmaceutiche contribuisce in maniera determinante al’individuazione dei casi. Come sottolineato nello studio di Migliore e colleghi l’algoritmo consente perciò una maggior sensibilità nell’individuare i casi di malattia di minore gravità che richiedono il solo trattamento farmacologico. È però possibile

Grafico 13 - Prevalenza standardizzata di MPCO per anno e sesso Periodo 2001-2008

0,001,002,003,004,005,006,007,008,009,00

10,00

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008anni

n. di casi (x 100 ab.)

Femmine Maschi Totale

Grafico 14 - Frequenza percentuale dei casi di MPCO per anno e classe di età Periodo 2001-2008

0

5

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15

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2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

anni

%

0-1415-3435-5455-6465-7475

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che il metodo possa comportare una riduzione della specificità nell’individuazione dei casi. Ovvero soggetti per i quali la prescrizione era stata fatta per patologie diverse da quelle in studio. La distribuzione per area di residenza dell’assistito della prevalenza di MPCO per l’anno 2008 è illustrata nella Figura 6.

<6,00

6,00-7,49

7,50-9,00

9

Tassi standardizzati (x1.000 abitanti)

Figura 6 – Tassi di prevalenza standardizzati per MPCO nell’Azienda ULSS 18 per comune di residenza - Anno 2008

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1.3 Gli stati di disabilità

L’Invalidità Civile è un istituto giuridico a carattere assistenziale integrato nel sistema di sicurezza sociale, assistenza erogata dallo Stato a quella particolare categoria di cittadini che vengono assistiti direttamente dallo Stato, non già per un diritto acquisito tramite il versamento di una contribuzione bensì nel quadro di una generale affermazione dei diritti Sociali e Civili. La Legge 118/1971 definisce “mutilati e invalidi civili” i cittadini affetti da minorazioni congenite o acquisite, anche a carattere progressivo, comprese le patologie psichiche per oligofrenie di carattere organico o dismetabolico, insufficienze mentali derivanti da difetti sensoriali e funzionali, che abbiano subito una riduzione della capacità lavorativa non inferiore ad un terzo o, se minori di 18 anni, che abbiano difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età. Sono esclusi: gli invalidi per cause di guerra, di lavoro, di servizio, nonchè i ciechi e sordomuti per i quali provvedono altre leggi. Quindi i presupposti per essere definito “invalido civile” sono età e grado di invalidità, che interagiscono nella definizione dei benefici conseguenti: 1. i minori di 18 anni con difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie dell’età (indennità di frequenza); incapaci di deambulare senza l'aiuto di una persona e con necessità di assistenza continua (indennità di accompagnamento); 2. le persone tra i 18 e 65 anni con riduzione della capacità lavorativa superiore ad 1/3 cui spettano benefici economici a seconda della percentuale di invalidità (es.riduzione della capacità lavorativa 74%: assegno mensile) fino all’indennità di accompagnamento (IDA) in caso di impossibilità a deambulare senza l’aiuto permanente di un accompagnatore, o incapacità a compiere gli atti quotidiani della vita; oltre ai benefici economici vengono erogati benefici indiretti ad es. fornitura di protesi ed ausili (% > 34%), possibilità di iscrizione alle liste per il collocamento obbligatorio al lavoro (% > 45%), ecc., oltre che a provvedimenti sociali e per il lavoro; 3. gli ultra65enni con difficoltà a svolgere i compiti e le funzioni proprie dell’età hanno diritto a benefici economici (IDA) solo nel caso di impossibilità a deambulare senza l’aiuto permanente di un accompagnatore o di incapacità a compiere gli atti quotidiani della vita con necessità di assistenza continua. Altre forme di invalidità, indipendentemente dall’età, sono legate alla: a) cecità parziale (visus non superiore a 1/20 in entrambi gli occhi) (indennità speciale); b) cecità assoluta (pensione ed indennità di accompagnamento); c) sordità (assegno). Per la definizione ed il riconoscimento o meno dello stato invalidante vengono seguiti criteri clinici e medico-legali con una definizione del danno anatomo-funzionale cui vengono assegnati dei valori fissi o per fasce percentuali durante

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gli accertamenti effettuati presso le Commissioni per l’accertamento dell’invalidità civile di I° istanza dell’Azienda ULSS. Il controllo del verbale di visita, redatto dalla Commissione ASL di prima istanza, viene effettuato da parte delle Commissioni Mediche di Verifica (prima costituite presso il Ministero dell’Economia e Finanze e trasferite all’INPS dal 1° aprile 2007). Le stesse commissioni integrate da figure di Medici Specialisti e di Assistenti Sociali verificano i requisiti previsti dalla Legge 104/1992, legge quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate. La definizione di persona con handicap si articola secondo la sequenza: - minorazione fisica o psichica causa di difficoltà che determina “svantaggio sociale e/o emarginazione” - difficoltà nell’apprendimento e/o in ambito relazionale e/o in ambito lavorativo. Dalla valutazione qualitativa della gravità dell’handicap si definisce persona con “handicap grave” chi ha delle difficoltà molto gravi per cui si stabiliscono elementi di procedura e di priorità alle risorse necessarie per intervenire nelle condizioni di svantaggio sociale (provvidenze economiche di sostegno o indirette, organizzazione del tempo di lavoro, delle relazioni familiari, sociali…). Una ulteriore normativa di supporto alle persone con handicap è la Legge 68/1999 sul diritto al lavoro delle persone disabili (collocamento mirato), che introduce rispetto alla precedente normativa concetti fortemente innovativi anche dal punto di vista valutativo e medico-legale. Viene, infatti, effettuata la valutazione delle condizioni psico-fisiche che rendono una persona “meno abile” o “diversamente abile” rispetto ad un’altra tenendo conto del sistema della moderna organizzazione del lavoro e dei complessi rapporti sociali, che si articolano attorno al rapporto di lavoro; normativa che non rappresenta, quindi, una fredda astrazione tecnico-giuridica, ma il tentativo di una difficile mediazione tra le parti sociali in causa: Stato, Organizzazioni dei disabili, Organizzazioni degli imprenditori, Organizzazioni sindacali, Enti previdenziali (e, non ultimi, operatori del volontariato). A supporto dell’applicazione di questa importante norma sono operativi il Servizio Inserimento Lavorativo (SIL) presso l’Azienda ULSS (vedi capitolo 3.8) ed il Comitato Tecnico Provinciale (CTP) istituito presso l’Amministrazione Provinciale. Il CTP è una struttura della Commissione Provinciale per il lavoro, composta dal Responsabile della struttura provinciale preposta alle procedure di collocamento obbligatorio, da Medici specialisti (Medico Legale e Medico del Lavoro) nel campo delle conseguenze (la condizione di inabilità) dovute a modifiche dello stato di salute e da esperti con precise competenze nel campo dell’inserimento lavorativo delle persone disabili (Operatore del SIL). La condizione che dà diritto al collocamento mirato, la disabilità, si presenta in ogni persona sotto molteplici aspetti, che non sono certamente riassumibili in un valore percentuale che ha rilievo unicamente come soglia di accesso, ma che deve essere considerata in modo globale, in ogni suo aspetto, fisico e psichico, oltre che sociale. In precedenza la valutazione sanitaria si arrestava nel momento dell’accertamento della menomazione, nella fase di valutazione dell’invalidità

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"collocabile" ed il modello era quello dell’inserimento lavorativo quasi imposto alla parte datoriale, nell’ottica di un obbligo di legge di compensazione della società nei confronti di alcune particolari categorie di disabili (di guerra, del lavoro, di servizio). Con l’inserimento dei disabili da qualunque causa (così detti “invalidi civili”) tra i soggetti collocabili, il problema si fece sempre più acuto, con un incremento notevole del contenzioso, che tuttavia poteva aver luogo solamente in presenza di situazioni limite (se vi era condizione di pericolo per gli impianti ed per i compagni di lavoro). La creazione di questa struttura tecnica risponde pertanto ad una esigenza di maggior attenzione agli aspetti sanitari e sociali necessari per un inserimento lavorativo utile ed efficace sia per le persone disabili che per i datori di lavoro. La Legge 68/99 definisce, in termini alquanto generici, i compiti principali di questa struttura, definendoli come “relativi alla valutazione delle residue capacità lavorative, alla definizione degli strumenti e delle prestazioni atti all'inserimento e alla predisposizione dei controlli periodici sulla permanenza delle condizioni di inabilità”. Inoltre, nel caso di convenzioni con i datori di lavoro privati soggetti all'obbligo di assunzione e con le cooperative sociali, attivate in presenza di una accertata difficoltà ad inserire il lavoratore disabile direttamente in azienda, dietro parere motivato del CTP del collocamento mirato, si identifica un “percorso formativo propedeutico al lavoro” che viene svolto in una cooperativa sociale che sia in condizione di realizzare questo percorso formativo. La valutazione in questi casi attiene chiaramente a problematiche tecnico-scientifiche prevalentemente di tipo socio-sanitario, connesse con un tipo di disabilità tale da non consentire al disabile di svolgere autonomamente attività necessarie ed indispensabili all'autonomia personale (mancanza di abilità nell'igiene personale, nell'orientamento, etc.) e/o all'assegnazione di una mansione (difficoltà agli apprendimenti in situazione, difficoltà di concentrazione, orientamento delle abilità manuali, etc.). Il numero di riconoscimenti dello stato di invalidità civile, in particolare dell'indennità d’accompagnamento, così come il numero dei certificati di disabilità ed handicap rilasciati dalle apposite Commissioni di accertamento sanitario possono costituire un buon indicatore “proxy” del numero delle persone non autosufficienti, seppure siano dati sottostimati. Nel 2008 sono pervenute circa 3.000 domande di accertamento di Invalidità Civile, Handicap, disabilità lavorativa, ecc. e sono stati espressi i riconoscimenti riportati nella Tabella 1.

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1.4 Mortalità I dati di mortalità rappresentano una fonte informativa di vitale importanza in epidemiologia e sanità pubblica in quanto consentono, mediante la loro elaborazione, di effettuare confronti spazio-temporali per causa di morte al fine di descrivere indirettamente l’andamento dello stato di salute di una popolazione. L’elaborazione a livello dell’Azienda ULSS permette di definire la presenza di eventuali sottogruppi a rischio al fine di valutare sia le scelte sanitarie sia gli interventi preventivi. Il regolamento di Polizia Mortuaria stabilisce che la denuncia della causa di morte deve essere fatta entro 24 ore dall’accertamento del decesso su apposita scheda di morte seguendo l’iter stabilito dalla normativa. Le cause di morte vengono definite sulla base della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD), i cui periodici aggiornamenti possono comportare diversità di attribuzione ai vari gruppi di patologie. La recente introduzione della Decima Revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD 10), adottata dall’ISTAT nel 2003 e dalla Regione Veneto nel 2007, determina la necessità di interpretare gli andamenti temporali con prudenza. A tal proposito, assumono particolare rilievo gli studi di “bridge coding” che permettono la ricostruzione degli andamenti mantenendo le diverse codifiche. Tali studi sono stati condotti anche nella Regione Veneto nel corso dell’anno 2007 (CRRC-SER. Il passaggio da ICD9 e ICD10 per le statistiche di mortalità. www.ser-veneto.it). La differenza fondamentale risiede nel fatto che il nuovo algoritmo applicato con l’ICD 10, permette di distinguere con maggior precisione le patologie croniche rispetto alle condizioni morbose acute e terminali. Esistono anche altre differenze legate

all’introduzione della struttura alfanumerica dei codici delle patologie, ad un numero maggiore dei codici possibili,

all’incremento a 20 settori nosologici, all’introduzione di nuove condizioni morbose, al passaggio di patologie da una classe all’altra, ad una classificazione più dettagliata.

Frequenze e tassi di mortalità, per sesso e patologia Il calcolo delle frequenze e dei tassi di mortalità è stato effettuato per i soggetti residenti e assistiti nell’Azienda ULSS 18 mediante l’incrocio con l’anagrafica assistiti per il periodo 1996-2008.

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La standardizzazione diretta è stata effettuata utilizzando come riferimento la popolazione residente nella regione Veneto nel 2008 al fine di confrontare le diverse aree. Complessivamente, i tassi standardizzati di mortalità nell’Azienda ULSS 18 presentano un andamento costante nel periodo considerato. Il tasso standardizzato di mortalità è maggiore nel sesso maschile, anche se nel corso dell’ultimo anno di osservazione si è verificata un’inversione nel rapporto tra i due sessi (Grafico 1). Il numero assoluto dei decessi per classe i età e sesso è illustrato nel Grafico 2 (curva di Lexis). Si evidenzia come l’età media della morte sia diversa in relazione al sesso, infatti, risulta complessivamente più elevata nel sesso femminile rispetto al sesso maschile (81,3 anni e 74,6 anni rispettivamente). Le due curve evidenziano un bassissimo numero di decessi nel primo anno di vita e una mortalità più precoce del sesso maschile.

Grafico 1 - Andamento dei tassi standardizzati di mortalitànell’Azienda ULSS 18 - Periodo 1996-2008

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L’analisi delle cause di morte per grandi gruppi è stata condotta mediante l’analisi dell’ultimo biennio al fine di valutare esclusivamente i decessi codificati con il sistema ICD 10. Nell’Azienda ULSS 18 di Rovigo, la prima causa di morte nell’ultimo biennio è rappresentata dalle “Malattie del sistema circolatorio” che provocano il 41,2% dei decessi. I “Tumori” rappresentano la seconda causa di morte, responsabili del 28,5% dei decessi. La terza causa di morte è rappresentata dalle “Malattie del sistema respiratorio” (5,8%) (Grafico 3).

Grafico 2 - Curva di Lexis nell'Azienda ULSS 18, per sessoPeriodo 1996-2008

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200

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400

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FemmineMaschiTotale Azienda ULSS 18

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Il Grafico 4 riporta le frequenze medie di mortalità per gruppo di patologie ICD 10 relative al sesso maschile nel periodo 2007-2008. Nel territorio dell’Azienda ULSS 18 si rileva che nel sesso maschile la prima causa di morte è costituita dalle “Malattie del sistema circolatorio”, che contribuiscono per circa il 36,8% al totale delle morti; in questo gruppo le patologie maggiormente rappresentate sono le “cardiopatie ischemiche”. I “Tumori maligni” rappresentano la seconda causa di morte determinando il 34,1% del totale dei decessi e la terza causa di morte è rappresentata dalle “Malattie croniche dell’apparato respiratorio” (6,7%) e dalle “Morti accidentali” (3,8%).

Grafico 3 - Frequenze percentuali di mortalità per grandi gruppi di patologia nel territorio dell’Azienda ULSS di Rovigo

Periodo 2007-2008

Mal. Infettive1,2%

Traumatismi3,7%

Tumori28,5%

Stati Maldefiniti2,0%

Mal. Sistema Circolatorio

41,2%

Mal. Sistema Nervoso

3,5%

Mal. Endocrine, Nutrizionali e Metaboliche

3,8%

Mal. Sistema Respiratorio

5,8%

Mal. Apparato Genitourinario

1,5%

Mal. Apparato Digerente

3,7%

Dist. Psichici4,1%Altro

1,1%

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61

Mal. Sistema Circolatorio

36,8%

Stati Maldefiniti1,9%

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Mal. Apparato Genitourinario

1,1%

Mal. Sistema Nervoso

2,9%

Traumatismi3,8%

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Mal. Endocrine, Nutrizionali e Metaboliche

3,7%

Mal. Sistema Respiratorio

6,7%

Mal. Apparato Digerente

3,3%

Dist. Psichici3,7%

Nel Grafico 5 sono riportate le frequenze medie di mortalità per gruppo di patologie ICD 10 relative al sesso femminile nel periodo 2007-2008. Nel territorio dell’Azienda ULSS 18 si rileva che nel sesso femminile la prima causa di morte è costituita dalle “Malattie del sistema circolatorio”, che contribuiscono per circa il 45,0% al totale dei decessi; in questo gruppo le patologie maggiormente rappresentate sono le “cardiopatie ischemiche”. I “Tumori maligni” rappresentano la seconda causa di morte determinando il 23,6% del totale dei decessi e la terza causa di morte è rappresentata dalle “Malattie croniche dell’apparato respiratorio” (5,1%) e dai “Disturbi psichici” (4,4%).

Grafico 4 - Frequenze percentuali di mortalità per grandi gruppi di patologia nel sesso MASCHILE nel territorio dell’Azienda ULSS 18

Periodo 2007-2008

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Il Grafico 6 illustra i tassi di mortalità standardizzata per le principali cause di morte totali, nel sesso maschile e in quello femminile nel territorio dell’Azienda ULSS 18 di Rovigo, per anno dal 1996 al 2008. Il tasso di mortalità maggiore si registra per le “Patologie cardiovascolari”, per le quali si evidenzia, per altro, una riduzione dei tassi negli ultimi anni raggiungendo nell’anno 2008 un tasso di 482,2x105 abitanti. L’andamento temporale evidenzia come vi sia una più elevata mortalità nel sesso femminile rispetto al sesso maschile. La seconda causa di morte è rappresentata dalle “Neoplasie” che presentano, nel 2008, un tasso di mortalità standardizzata pari a 246x105 abitanti, per questa categoria di patologie il sesso maschile presenta un livello di mortalità costantemente superiore al sesso femminile. Anche per quanto riguarda il tasso di

Grafico 5 - Frequenze percentuali di mortalità per grandi gruppi di patologia nel sesso FEMMINILE nel territorio dell'Azienda ULSS 18

Periodo 2007-2008

Mal. Infettive1,3%

Traumatismi3,6%

Tumori23,6%

Stati Maldefiniti2,2%

Mal. Sistema Circolatorio

45,0%

Mal. Sistema Nervoso

3,9%

Mal. Endocrine, Nutrizionali e Metaboliche

3,9%

Mal. Sistema Respiratorio

5,1%

Mal. Apparato Genitourinario

1,8%

Mal. Apparato Digerente

4,0%

Dist. Psichici4,4%

Altro1,2%

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mortalità per cause violente il sesso maschile presenta tassi superiori rispetto a quello femminile con differenze che si sono ridotte nel periodo analizzato fino a ottenere, nell’ultimo anno, un tasso standardizzato di circa 35x105 in entrambi i sessi. Le “Patologie respiratorie” presentano, dopo un’iniziale ascesa nel primo periodo, un netto calo negli ultimi anni raggiungendo complessivamente un tasso pari a 56 x105 abitanti nel 2008.

Grafico 6 – Andamento dei tassi standardizzati di mortalità per i principali grandi gruppi di patologia nel territorio dell'Azienda ULSS 18, per sesso

Anni 1996-2008

Femmine Maschi Totale

Le Tabelle 1-3 mostrano Tassi standardizzati di mortalità (per 100.000 abitanti) per causa di morte nel territorio dell’Azienda ULSS 18, per le principali categorie e singole cause di morte complessivi, nel sesso maschile e femminile per il periodo 1996-2008.

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64

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Page 67: “Marco Polo descrive un ponte pietra per pietra. «Ma qual ... · o quella pietra - risponde Marco - ma dalla linea dell’arco che esse formano». Kublai Kan rimane silenzioso,

67

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Page 68: “Marco Polo descrive un ponte pietra per pietra. «Ma qual ... · o quella pietra - risponde Marco - ma dalla linea dell’arco che esse formano». Kublai Kan rimane silenzioso,

68

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Le Figure 1-3 illustrano la distribuzione dei tassi standardizzati di mortalità negli anni 2007 e 2008 per tutte le cause e per sesso (Figura 1) e per gruppi di patologie (Figura 2 e 3). La standardizzazione è stata effettuata con metodo diretto ed utilizzando come popolazione di riferimento la popolazione dell’Azienda ULSS 18 nel 2008.

Figura 1 – Tassi di mortalità standardizzati* nell’Azienda ULSS 18 per comune e sesso - Periodo 2007-2008

*standardizzazione con popolazione Regione Veneto 2008

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>110

Tassi standardizzati di mortalità (x10.000 abitanti)

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Femmine

Maschi

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Figura 2 – Tassi di mortalità standardizzati* nell’Azienda ULSS 18 per comune e patologia - Periodo 2007-2008

*standardizzazione con popolazione Regione Veneto

30

31-35

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>40

Tassi standardizzati di mortalità (x10.000 abitanti)

Patologie cardiovascolari

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Figura 3 – Tassi di mortalità standardizzati* nell’Azienda ULSS 18 per comune e patologia - Periodo 2007-2008

*standardizzazione con popolazione Regione Veneto 2008

2

3-4

5-8

>8

Tassi standardizzati di mortalità (x10.000 abitanti)

Patologie neoplastiche polmonari

Patologie neoplastiche dalla mammella

Patologie neoplastiche del colon retto

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1.5 Mortalità evitabile

La Mortalità Evitabile rappresenta uno degli indicatori utilizzati per la valutazione dell’efficacia pratica dei sistemi sanitari, in quanto in sua assenza la mortalità sarebbe determinata esclusivamente da fattori sociali, ambientali e genetici. I Servizi Sanitari intervengono al fine di modificare i determinanti negativi per la salute per ridurne l’azione e conseguentemente gli effetti. La Mortalità Evitabile si basa sull’ipotesi che gli interventi sanitari abbiano la possibilità di evitare, quando applicati e in determinate fasce di età, gli eventi nella popolazione. In questa sezione viene analizzata la mortalità evitabile per stimare il numero di Anni di Vita Persi (AVP) che potrebbero essere risparmiati attraverso l’implementazione e l’accettazione dei possibili interventi preventivi. Bisogna porre attenzione alla lettura dei dati per due ragioni. In primo luogo per un motivo teorico che nasce dalla scelta delle “cause di morte considerate evitabili” all’interno dei vari settori di intervento in quanto tale elenco è in continua revisione. In secondo luogo vi è il problema della “bassa numerosità degli eventi” essendo tale analisi condotta a livello di un’area territoriale delimitata e inducendo, quindi, un’elevata variabilità delle osservazioni. Tenuto conto di tali limitazioni appare comunque importante presentare l’analisi della Mortalità Evitabile a completamento dell’analisi complessiva del territorio studiato. Le cause di morte evitabili utilizzate sono tratte dalla letteratura nazionale ed internazionale (La mortalità evitabile in Umbria. 1994 – 2004. Sedes Edizioni) e sono riassunte in tre gruppi principali di base. Per “Prevenzione” s’intende l’insieme di interventi che vengono realizzati per il controllo dei fattori di rischio, rappresentando il maggiore impegno delle strategie di sanità pubblica, ma anche quello più complesso in quanto intende agire su abitudini, stili di vita e comportamenti individuali con l’attuazione di meccanismi di controllo dei determinanti. Le cause incluse nel secondo gruppo di “Diagnosi e trattamento precoce” comprendono le patologie per le quali c’è evidenza scientifica di efficacia di riduzione di mortalità attraverso programmi di screening, infine nel terzo gruppo, “Assistenza sanitaria”, appartengono patologie per cui il miglioramento delle prestazioni sanitarie di tipo terapeutico induce una riduzione della mortalità. È stato calcolato il numero complessivo degli eventi potenzialmente evitabili nella popolazione assistita dall’Azienda ULSS 18 (con riferimento alla fascia di età 5-64 anni, 15-49 anni e “tutte le età” riferite alle “morti violente”) e ed i relativi anni di vita persi. Questi ultimi sono stati definiti come la “sommatoria delle differenza tra l’età media di morte della popolazione nello stesso periodo e l’età reale alla morte di ciascun individuo”. È stata inoltre calcolata la percentuale di tali morti sulle morti complessive per periodo. Si è deciso di iniziare l’indagine a partire dal 1997, in relazione alla migliore qualità dei dati, suddividendo il periodo in trienni. Per quanto riguarda le “cause traumatiche” la mancanza della causa violenta nell’anno 1996 è

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stata sostituita dalla causa principale di morte. Il denominatore per il calcolo dei tassi è la popolazione residente nell’Azienda per singolo triennio.

Complessivamente nel periodo analizzato si sono verificate 2.229 morti per cause evitabili (1.446 nel sesso maschile e 783 in quello femminile), con 22.088 anni di vita persi totali (10.733 maschi e 11.355 femmine). La mortalità evitabile rappresenta pertanto il 10,1% del totale (13,5% nel sesso maschile e 6,9% nel sesso femminile). L’analisi nei trienni è evidenziata nel Grafico 1, le condizioni appartenenti al gruppo di cause di morte evitabili attraverso la “prevenzione” rappresentano quelle percentualmente più rappresentate in entrambe i sessi.

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75

Prevenzione Diagnosi precoce Assistenza Altre cause

2000-2002

1997-1999

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Grafico 1 – Distribuzione percentuale della mortalità evitabile rispetto alla mortalità generale per periodo

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Nei maschi, al secondo posto per frequenza si collocano le cause del gruppo “assistenza sanitaria” seguite da quelle evitabili attraverso la “diagnosi precoce e terapia”. Nel sesso femminile invece al secondo posto ci sono le cause di morte del gruppo “diagnosi precoce”, mentre quelle evitabili mediante un’adeguata assistenza sanitaria e attraverso le misure di igiene sono le meno frequenti. Tale differenza tra i due sessi può essere verosimilmente spiegata sul fatto che il secondo gruppo di cause comprende le neoplasie del sesso femminile (carcinoma della mammella e il carcinoma uterino) che pur avendo una riduzione nel tempo in termini di numerosità presentano un ruolo rilevante nelle cause di mortalità evitabile. In entrambi i sessi, la riduzione maggiore di morti evitabili si è avuta nell’ambito delle cause incluse nel primo gruppo della classificazione.

femmine

maschi

Grafico 2 – Tassi standardizzati di Mortalità Evitabile, per periodo e sesso

0

20

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1997-1999 2000-2002 2003-2005 2006-2008

AssistenzaDiagnosi precocePrevenzione

tasso standardizzato per 100.000

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20

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1997-1999 2000-2002 2003-2005 2006-2008

tasso standardizzato per 100.000AssistenzaDiagnosi precocePrevenzione

*standardizzazione popolazione Veneto 2006-2008

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tasso standardizzato per 100.000

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Il Grafico 2 mostra l’andamento dei tassi standardizzati di Mortalità Evitabile, riferito a 100.000 residenti, per sesso. Il tasso standardizzato di Mortalità Evitabile per cause appartenenti al primo gruppo evidenzia in entrambi i sessi una costante riduzione facendo presupporre un sostanziale miglioramento dell’”assistenza sanitaria” ed una efficacia degli “interventi di prevenzione” attuati. Tale andamento è meno evidente per le cause del gruppo “assistenza sanitaria e diagnosi precoce”. È da ricordare come dal 2007 vi sia stato il cambiamento del sistema di classificazione della mortalità con l’introduzione dell’ICD10 che potrebbe avere permesso una migliore classificazione dei casi di queste due gruppi. Per quanto attiene il dato relativo al numero assoluto di Anni di Vita Potenziali Persi (AVP), si evidenzia che complessivamente questi ammontano a 45.578, di cui 29.002 anni nei maschi e 16.576 nelle femmine. Dal confronto tra i due sessi, emerge che gli AVP sono quasi il doppio nei maschi rispetto alle femmine, con una differente distribuzione nei tre gruppi di cause di mortalità evitabile. Nel Grafico 3 è rappresentata la composizione percentuale degli AVP per gruppi di cause prevenibili per periodo di osservazione e sesso. Si registra un maggior frequenza di anni di vita potenziali persi per il primo gruppo di cause, seguito dal gruppo “assistenza sanitaria e igiene”, mentre i decessi per cause appartenenti al secondo gruppo sono responsabili del minor numero di anni di vita potenziali persi. I tassi standardizzati di AVP (per 100.000) evidenziano una riduzione costante per le cause di morte evitabile del gruppo della prevenzione e, analogamente a quanto riscontrato per i tassi di mortalità standardizzati, il contributo maggiore è attribuibile a cause del primo gruppo, seguite da quelle appartenenti al secondo gruppo, mentre il minor numero di anni di vita potenziali persi è legato a cause appartenenti al terzo gruppo della classificazione. Nel sesso maschile si può osservare una diminuzione costante per il gruppo prevenzione di cause evitabili, ma non per il gruppo diagosi precoce e assistenza. Per il sesso femminile si osserva una riduzione per il gruppo prevenzione e assistenza nel corso del periodo, mentre il gruppo diagosi precoce ha un andamento relativamente costante. Il Grafico 4 evidenzia i tassi standardizzati di anni di vita persi nei periodi 1997-1999, 200-2002, 2003-2005 e 2006-2008 suddivisi per sesso e per gruppo di causa.

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2000-2002

1997-1999

2003-2005

2006-2008

Prevenzione Diagnosi precoce Assistenza

Grafico 3 – Distribuzione percentuale degli anni di vita persi, per gruppi di cause, per periodo e per sesso

maschi femmine

57,2%

33,7%

9,1%

45,2%

38,7%

16,1%

47,5%

33,6%

18,9%

10,6%37,9%

51,6%

74,5%

6,5%19,0%

66,2%

9,8%

23,9%

73,7%

6,6%19,7%

64,1%

10,4%25,5%

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femmine

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Grafico 4 – Tassi di anni di vita persi per 100.000 abitanti, per periodo e sesso

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1997-1999 2000-2002 2003-2005 2006-2008

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*standardizzazione popolazione Veneto 2006-2008

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2000

3000

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1997-1999 2000-2002 2003-2005 2006-20080

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Le Tabelle 1-3 mostrano i tassi specifici di Mortalità Evitabile per patologia e (per 100.000 abitanti) e i tassi specifici di anni d vita persi per sesso e periodo e patologia considerata. Dall’analisi dei dati relativi alla mortalità evitabile si evidenzia come le morti violente, di cui circa la maggior parte da incidenti con mezzo di trasporto rappresentino quelle con il tasso di AVP più elevato nell’intera Azienda e particolarmente nel sesso maschile. Nel sesso femminile il primato spetta al tumore alla mammella. L’aumento del numero di morti per cancro del polmone nelle donne, infatti, è conseguenza dell’incremento tra le donne dell’abitudine al fumo, iniziato più tardivamente rispetto al sesso maschile, che incomincia a dare i suoi effetti a distanza di tempo. Per quanto riguarda i tumori dell’utero occorre distinguere i tumori della cervice da quelli del corpo; solo i primi possono essere considerati “evitabili”. Purtroppo la certificazione di morte non riesce a distinguere per tutto il periodo in modo chiaro le due cause di morte. Le cause di decesso evitabili attraverso la diagnosi precoce evidenziano che la causa più comune è rappresentata dal carcinoma del colon-retto per il quale si dovrebbero iniziare a vedere i benefici delle attività di screening nei prossimi anni. Per il gruppo assistenza la causa più rilevante è data dalle malattie ischemiche del cuore ed infarto acuto del miocardio evidenzia tassi molto più elevati nel sesso maschile.

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Capitolo 2

Prevenzione collettiva e sanitàpubblica

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Prevenzione Collettiva e Sanità Pubblica

2.1 Sorveglianza e prevenzione delle malattie infettive

2.1.1 - Notifiche di malattie infettive nel periodo 1995-2008 Complessivamente, nel periodo 1995-2008 nel territorio dell’Azienda ULSS di Rovigo sono state effettuate 14.003 notifiche di malattie infettive, il 30,7% nel distretto di Badia Polesine e il 69,3% nel Distretto di Rovigo. Il Grafico 1 evidenzia i tassi di notifica standardizzati (utilizzando come popolazione di riferimento la popolazione complessiva della provincia del censimento 2001, suddivisi per i due distretti dell’Azienda ULSS 18. L’andamento delle notifiche nel periodo esaminato presenta una progressiva riduzione, con la presenza di alcuni picchi stagionali tipici delle malattie infettive; il picco massimo nel 1996 con 970,3 notifiche per 100.000 abitanti e il minimo nel 2007 con 162.4 per 100.000 abitanti. La disaggregazione per Distretto evidenzia un andamento dissimile evidenziando tre picchi di notifica nel distretto di Rovigo (AZ ULSS 18) nel corso degli anni 1996, 2000 e 2004, corrispondenti all’aumentato numero di notifiche per varicella, mentre per il Distretto di Badia Polesine vi è un tasso di notifica sostanzialmente stabile. Tali andamenti possono essere giustificati sia dalle specificità epidemiologiche delle malattie infettive sia da una diversa propensione dei MMG e dei PLS alla notifica.

Grafico 1 - Tassi di notifica standardizzati (x100.000 abitanti), nel periodo 1995-2008, per distretto di residenza.

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Nel periodo esaminato sono stati notificati 5 casi di Tetano in soggetti con un’età media pari a 75,2 anni e tutti di sesso femminile. Per le altre patologie soggette a vaccinazione obbligatoria non si è registrato nessun caso di Difterite e di Poliomielite. Nel Grafico 2 sono illustrate le notifiche di Epatite Virale acuta, suddivise in relazione all’agente eziologico (A, B e non-A-nonB, C). I tassi di notifica per Epatite B, la cui vaccinazione è obbligatoria in tutti i nuovi nati dal 1991 (nei soggetti di 12 anni fino al 2003), sono pressoché costanti e si attestano a valori mediamente pari a 2,5 per 100.000 abitanti. L’andamento dei casi di Epatite A evidenzia, in relazione alle peculiari caratteristiche epidemiologiche, un andamento a picchi con il maggiore nel corso dell’anno 2003 (6,4 per 100.000 abitanti). Per quanto riguarda l’Epatite nonA-nonB (per la maggior parte costituita da Epatite C) presenta un andamento irregolare con un picco nel corso del 2003 (3,5 per 100.000 abitanti) con un ulteriore incremento nel corso del 2006 (2,3 per 100.000 abitanti). Per tale patologia l’età media dei soggetti notificati risulta essere pari a 36,3 anni con il 57,1% dei soggetti coinvolti appartenenti al gruppo di età 15-35 anni, indicando presumibilmente l’appartenenza a specifici gruppi a rischio.

Per quanto riguarda il Morbillo, patologia per la quale si è iniziato a livello nazionale la campagna vaccinale che punta all’eradicazione della patologia l’andamento nel territorio analizzato evidenzia (Grafico 3) il raggiungimento di ottimi risultati che si evidenziano dalla mancanza di picchi epidemici dal 1997. Nel corso del 2008 si sono segnalati 5 casi, uno in un soggetto sotto l’anno di età e

Grafico 2 - Tassi di notifica (x100.000 abitanti), per epatiti, nel periodo 1995-2007 nell'Azienda ULSS 18 e 19, per distretto di residenza e tipo

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totale epatite A epatite B epatite nonAnonB

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quattro in soggetti con età superiore agli 11 anni (media 13,6 anni; range 11-29 anni).

La Rosolia, patologia virale generalmente a decorso benigno ma con elevati rischi per il feto se contratta all’inizio della gravidanza, nel periodo esaminato si è verificato un unico evento epidemico nel corso del 1996 (211,5 per 100.000 abitanti) e con un tasso di notifica medio pari a 0,7 per 100.000 abitanti negli ultimi 6 anni (Grafico 4).

Grafico 3 - Tassi di notifica standardizzati (x100.000 abitanti), di morbillo nel periodo 1995-2008, per distretto di residenza.

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totale Distretto di Rovigo Distretto di Badia Polesine

Grafico 4 - Tassi di notifica standardizzati (x100.000 abitanti), di rosolia nel periodo 1995-2008, per distretto di residenza.

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La Parotite Epidemica, malattia virale con manifestazioni epidemiche ogni 2-4 anni, evidenzia un andamento dissimile nei distretti dell’Az. ULSS di Rovigo e nel territorio di Adria con mancanza di picchi dal 2000 verosimilmente per merito del buon livello di copertura vaccinale raggiunto (Grafico 5). Per quanto attiene la Pertosse nel territorio delle Aziende ULSS 18 nel periodo 1995-2008 si osserva una sostanziale e repentina riduzione delle notifiche con il passaggio, complessivamente, da valori pari a 10,5 per 100.000 abitanti del 1995 a 2,0 per 100.000 abitanti del 2007. Nell’ultimo anno non vi sono state notifiche per tale patologia. (Grafico 6).

Grafico 5 - Tassi di notifica standardizzati (x100.000 abitanti), di parotite

epidemica nel periodo 1995-2008, per distretto di residenza.

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totale Distretto di Rovigo Distretto di Badia Polesine

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La Varicella è una malattia infettiva altamente contagiosa provocata dal virus Varicella Zoster (VZV), della famiglia degli Herpes virus, la sua permanenza nell’organismo può dar luogo, a distanza di decenni alla comparsa dell’herpes zoster. Dal 1995 è disponibile un vaccino, costituito da virus vivo attenuato che è raccomandano per tutti i bambini, tale vaccinazione è stata inserita nel piano regionale vaccini con l’offerta attiva e nel 2007 è stata introdotta l’utilizzazione anche del vaccino tetravalente (MPR+V). Le notifiche nel territorio esaminato evidenziano complessivamente tre picchi con frequenza di 4-5 anni (negli anni 1995, 2000 e 2004), nel distretto di Rovigo si evidenzia un maggior tasso di notifica raggiungendo nel corso del 2004 un tasso standardizzato pari a 1037,3 per 100.000 abitanti. Nel Distretto di Badia Polesine l’andamento è costantemente a livelli inferiori. L’andamento a endemo-epidemico si ripropone nell’ultimo anno di osservazione con piccolo aumento dei casi ed il raggiungimento di un tasso di notifica pari a 236,6 per 100.000 abitanti (Grafico 7).

Grafico 6 - Tassi di notifica standardizzati (x100.000 abitanti), di pertosse nel periodo 1995-2008, per distretto di residenza.

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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

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totale Distretto di Rovigo Distretto di Badia Polesine

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La Scarlattina, malattia infettiva causata dal batterio Streptococco Beta-emolitico di gruppo A, con diffusione più elevata tra i bambini di età scolare, presenta portatori asintomatici sorgenti principale di infezione. Nell’ambito del territorio analizzato nel periodo 1995-2008 (Grafico 8) si hanno tassi di notifica costantemente superiori a 30 per 100.000 abitanti con un trend in aumento fino al 2004. Nel territorio del Distretto di Rovigo il picco si è raggiunto nel corso del 2005 (110,2 per 100.000) mentre nel Distretto di Badia Polesine si è registrato nell’anno 2004 (93,4 per 100.000 abitanti).

Grafico 7 - Tassi di notifica standardizzati (x100.000 abitanti), di varicella nel periodo 1995-2008, per distretto di residenza.

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L’andamento della morbosità della Tubercolosi e delle Salmonellosi non tifoidee sono evidenziate rispettivamente nei Grafici 9 e 10. Per quanto riguarda la TBC, malattia contagiosa che si trasmette per via aerea mediante un batterio, il Mycobacterium tuberculosis, si evidenzia un tasso di notifica relativamente costante con un tasso medio annuale pari a 6,8 per 100.000 abitanti. In particolare l’andamento, in relazione alla bassa numerosità dei soggetti appare molto irregolare, di rilievo il picco di notifiche nel d’area analizzata nel corso dell’anno 2003 (11,0 per 100.000 abitanti). Per la Salmonellosi non tifoidea, patologia causata dall’ingestione di batteri appartenenti al genere salmonella e che causa una sintomatologia gastro-intestinale acuta a diversa durata e intensità (tossinfezioni alimentari). L’andamento registra una riduzione progressiva con un tasso di notifica che partendo da 58,6 per 100.000 abitanti nel 1995 passa all’1,2 per 100.000 abitanti nel 2005. Negli ultimi tre anni si evidenzia un aumento del numero di casi con un tasso medio in questo trienni del 12,6 per 100.000 abitanti.

Grafico 8 - Tassi di notifica standardizzati (x100.000 abitanti), di scarlattina nel periodo 1995-2008, per distretto di residenza.

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Grafico 9 - Tassi di notifica standardizzati (x100.000 abitanti), di tubercolosi

nel periodo 1995-2008, per distretto di residenza.

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totale Distretto di Rovigo Distretto di Badia Polesine

Grafico 10 - Tassi di notifica standardizzati (x100.000 abitanti), di salmonellosi non tifoidea nel periodo 1995-2008, per distretto di residenza.

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Notifiche di Malattie Infettive - Anno 2008 Complessivamente nel corso del 2008 sono state effettuate 571 notifiche, di queste il 15,6% in residenti nel Distretto Alto Polesine e l’84,4% nel Distretto Medio Polesine. Le malattie infettive, disaggregate per età e classe di appartenenza sono riportate nella Tabella 1. Il maggior numero di notifiche è stato fatto per la Varicella (408 notifiche -71,4% del totale). Le classi di età maggiormente colpite sono 0-4 e 5-14 anni che rappresentano l’84,6% delle notifiche.

Tabella 1- Frequenze assolute dei casi di Malattie Infettive notificate, per tipo di malattia e classi di età - Anno 2008

Classe di età 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ Tot.

Malattie classe 1a Botulismo 1 1

Subtotale 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 Malattie classe 2a Epatite A 1 2 1 1 1 6 Epatite B 1 1 Epatite nonA -nonB, C 1 1 Legionellosi 1 1 Morbillo 1 1 1 2 5 Parotite epidemica 3 1 4 Rosolia 4 4 Salmonellosi non tifoidee 11 8 1 3 1 24 Scarlattina 26 31 2 59 Varicella 141 229 12 8 14 3 1 408 Diarrea infettiva 4 4 Sifilide 1 1 2

Subtotale 184 274 21 12 16 5 3 3 1 519 Malattie classe 3

a

Tubercolosi polmonare 1 1 3 1 6 Tubercolosi altre sedi 1 1 1 3

Subtotale 0 2 0 1 3 1 0 1 1 9 Malattie classe 5

a 0

Acariasi 1 1 2 Mollusco contagioso 2 1 1 1 5 Mononucleosi infettiva 1 1 5 2 9 Rotavirus 1 1 Campylobacteriosi 1 1 Diarrea infettiva 1 1 Infezione da adenovirus 3 3 Pediculosi (casi sporadici) 3 8 1 12 Scabbia (casi sporadici) 1 1 1 2 1 6 Sepsi pneumococcica 1 1 Sepsi meningococcica 1 1

Subtotale 11 12 6 2 5 0 0 1 5 42 Totale 195 288 27 15 24 6 3 5 7 571

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2.1.2 - Coperture Vaccinale Per quanto riguarda la vaccinazione anti-influenzale e anti-pneumococcica eseguita nel corso della campagna 2008/2009 a livello aziendale si è raggiunta una copertura pari al 75,9% . Il tasso (%) di popolazione ultra65enne sottoposta a vaccinazione antinfluenzale rappresenta la capacità dell’organizzazione di garantire un efficace sistema di prevenzione contro l’influenza nell’anziano e le relative complicanze. Nella Tabella 1 viene illustrata la distribuzione dei soggetti sottoposti a vaccinazione anti influenzale per sede di accesso nell’Azienda (ambulatori dei Medici di Medicina Generale, Presidi Ospedalieri, Case di Cura, Case di Riposo, Punti Sanità, Casa Circondariale).

Tabella 1 - Distribuzione dei soggetti sottoposti a vaccinazione anti influenzale per sede di vaccinazione nell’Azienda ULSS 18

Campagna 2008/2009

Sedi di vaccinazione

Ute

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>65 a

nn

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Vaccin

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>65

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.

Ute

nti

cla

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Vaccin

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943

% v

ac

cin

ati

Cla

ss

e 1

943

Vaccin

ati

0/6

4 a

nn

i

Totale

39.562 30.011 75,86 1.885 972 51,56 12.779 43.762* M.M.G.

* di cui in casa di riposo 1.287 Medicina preventiva

10 423 433

Case di Cura accreditate

40 40

Strutture aziendali (Punti sanità)

6 150 156

Casa Circond. di Rovigo

34 34

Totale 39.562 30.027 75,90 1.885 972 51,56 13.426 44.425

2.1.3 - Piano di Monitoraggio del Sistema Vaccinale della Regione del Veneto - Tratto dal Report Monitoraggio Sospensione Obbligo Vaccinale

(Allegato alla Dgr n.2319 del 28 luglio 2009) Le vaccinazioni rappresentano uno dei più importanti successi della Sanità Pubblica: grazie alle vaccinazioni è stato debellato il vaiolo e sono quasi scomparsi il tetano, la poliomielite, la difterite e potranno sparire anche morbillo, varicella e altre malattie infettive. Il Veneto ha rappresentato la regione leader e capofila su questo tema dando un contributo determinante per l’approvazione del Piano Nazionale Vaccini. L’alto

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livello di copertura raggiunto per le vaccinazioni e la professionalità degli operatori della sanità pubblica e dei Medici e Pediatri di Famiglia hanno costituito elementi qualificanti del Sistema Vaccinale della Regione del Veneto determinanti per l’approvazione del nuovo Calendario Vaccinale (DGR n.4403 del 30/12/2005) e per l’attivazione di un percorso tecnico-scientifico e politico per il superamento della distinzione tra vaccinazioni “obbligatorie” per legge e vaccinazioni “non obbligatorie”. Questo percorso è stato segnato dall’approvazione della L.R. n.7 del 23/03/2007 “Sospensione dell’obbligo vaccinale per l’età evolutiva”. Con successiva DGR n. 411 del 26/02/2008 è stato approvato il Calendario Vaccinale della Regione Veneto. Il Piano di Monitoraggio del Sistema Vaccinale rappresenta lo strumento di monitoraggio degli effetti di tale provvedimento secondo tre principali direttrici: 1. la garanzia delle condizioni di tutela della salute pubblica 2. la considerazione dell’impatto sul sistema vaccinale regionale 3. l’attenzione all’opinione pubblica. Il Piano deve essere in grado di misurare l’andamento dell’attività del Sistema Vaccinale del Veneto come da indicazioni del Piano Nazionale Vaccini 2005-2007 “… Tra gli indicatori e gli obiettivi contenuti nel presente Piano, e certamente includibili in un programma per l’abolizione dell’obbligo in favore dell’offerta attiva, vi sono: • un sistema informativo efficace, che abbia come base anagrafi vaccinali bene organizzate; • un’adeguata copertura vaccinale; • un sistema di sorveglianza delle malattie trasmissibili sensibile e specifico, in grado di integrarsi con i flussi informativi aziendali/regionali; • un buon sistema di monitoraggio degli eventi avversi a vaccino, in grado di assicurare anche il follow-up dei casi. …” I contenuti della sorveglianza comprendono: 1. la garanzia di tutela della salute pubblica: In riferimento alle vaccinazioni antidifterica, antitetanica, antipoliomielitica e antiepatitica B il Piano Nazionale Vaccini 2005-2007 indica alcuni obiettivi di copertura che rappresentano lo standard ottimale cui tendere nonchè le azioni già consolidate da mantenere e quelle da implementare per raggiungere gli obiettivi di salute prefissati. Accanto a questi il presente Piano individua le soglie critiche di copertura vaccinale che rappresentano dei limiti di attenzione e di allarme e le azioni correttive che dovranno essere messe in atto a livello centrale e periferico nel verificarsi di condizioni di attenzione o allarme. Tra i contenuti della sorveglianza considera inoltre il monitoraggio della popolazione suscettibile e la registrazione degli eventi epidemiologici critici. Ferma restando l’attività di sorveglianza routinaria, sia delle coperture vaccinali che dell’incidenza delle malattie infettive prevenibili con la vaccinazione, sono stati identificati quali indicatori sui quali focalizzare il monitoraggio della garanzia di tutela della salute pubblica i seguenti: - coperture vaccinali a 24 mesi per coorte di nascita e comune/AULSS di residenza/domicilio

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- coperture vaccinali a 6 anni per coorte di nascita e comune/AULSS di residenza/domicilio - incidenza delle malattie prevenibili da vaccino nella popolazione generale. La definizione di una soglia critica di copertura ha come riferimento limite la soglia di rischio per la salute pubblica che per alcune malattie sottende al concetto di “herd immunity” (la vaccinazione oltre a proteggere le persone immunizzate, diminuisce anche il numero di suscettibili alla malattia e ne rallenta la circolazione pertanto i programmi di vaccinazione determinano una protezione della popolazione definita ”herd immunity” o “immunità di branco” e proprio per questo effetto hanno complessivamente un’efficacia nettamente superiore all’efficacia protettiva della vaccinazione nel singolo). Tuttavia non essendo tale limite estesamente applicabile a tutte le malattie e definito precisamente in popolazioni altamente immunizzate, si sono definite soglie critiche, che ragionevolmente tengono conto anche degli obiettivi del Sistema Vaccinale, i cui livelli di attenzione e di allarme vengono monitorati a tutti i livelli di sorveglianza e le conseguenti eventuali azioni correttive verranno immediatamente messe in atto a livello locale non appena rilevate, secondo un ordine di priorità stabilito. In sintonia con uno degli indicatori di efficienza del sistema si ritiene che il raggiungimento della soglia di allarme per il 25% delle ULSS possa costituire motivo per la riapplicazione dell’obbligo vaccinale e se il provvedimento dovrà essere applicato estesamente a tutte le vaccinazioni o anche solo una di queste. 2. la considerazione dell’impatto sul sistema vaccinale regionale Il Piano monitora anche l’impatto della sospensione dell’obbligo vaccinale sull’operatività dei servizi, fornendo ai decisori indicazioni sulla sostenibilità dell’offerta vaccinale attiva e sulla percezione da parte degli operatori dei cambiamenti in merito al rapporto con l’utenza e alla qualità lavorativa. 3. l’attenzione all’opinione pubblica. L’analisi dei dati evidenzia che la Legge Regionale n.7/2007 sulla “Sospensione dell’obbligo vaccinale per l’età evolutiva”, in vigore per i nati dal 1° gennaio 2008, non ha influito sui livelli di copertura vaccinale. Anzi, per alcune vaccinazioni (poliomielite, difterite-tetano, epatite B, pertosse e malattie invasive da haemophilus influenzae tipo B), si è registrato un lieve aumento dei livelli di copertura rispetto al 2007. I livelli medi di copertura vaccinale a 24 mesi raggiunti nel 2008 risultano elevati superando il valore del 95% di copertura vaccinale entro i due anni di età, indicato dal Piano Nazionale Vaccini. N.B. Vengono riportati i risultati dell’attività vaccinale compiuta nel 2008 e relativa ai nati della coorte 2006 (coperture a 24 mesi): al fine di ottenere dei tassi di copertura che tengano conto dell’effettiva popolazione a cui sono destinate le vaccinazioni è stata applicata una procedura di pulizia del denominatore. Tra i nati della coorte di interesse sono quindi stati esclusi i bambini italiani domiciliati all’estero, i nomadi, i senza fissa dimora e i non rintracciabili. Per la coorte del 2008 la copertura per la prima dose del vaccino esavalente, comprendente le vaccinazioni per tetano, difterite, pertosse, poliomielite,

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epatite B, haemophilus influenzae tipo B (Hib), risulta positiva: a livello regionale supera il 95,2% (Figura 1). Figura 1- Copertura per vaccino esavalente nelle Aziende ULSS della Regione Veneto

- coorte nati 2008 dati al 31/03/2009

Confrontando i dati sulle coperture vaccinali per la prima dose di vaccino esavalente nell’intera coorte di nati nel 2008 con quelli ottenuti durante la prima rilevazione condotta in seguito alla sospensione dell’obbligo vaccinale e riguardante i soli nati del bimestre gennaio-febbraio 2008, si osserva un incremento del livello di protezione in quasi tutte le Aziende ULSS della Regione. In 16 Aziende su 21 infatti il livello di copertura del vaccino esavalente risulta maggiore per l’intera coorte 2008, rispetto a quello osservato per la coorte di nati in gennaio-febbraio 2008 (Figura 2). Raddoppia inoltre il numero di Az. ULSS (11 su 21) che superano il livello di copertura del 95% previsto dal Piano Nazionale Vaccini.

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Figura 2 - Livello di coperture vaccinali per la I dose di vaccino esavalente nelle ULSS Confronto prima rilevazione e rilevazione definitiva dell’intera coorte 2008

Anche le coperture vaccinali calcolate a livello delle singole Aziende ULSS sono generalmente molto alte: escludendo il morbillo che ha una trattazione a parte, il range varia tra il 92,6% dell’Epatite B e il 99,8% di Difterite-Tetano (Tabella 1). Come nel 2006 e nel 2007 la maggiore variabilità tra ULSS si registra per la vaccinazione contro il morbillo. Solo in 4 Aziende ULSS della Regione si è raggiunto o superato il 95% di copertura per questa vaccinazione a 24 mesi di vita.

Tabella 1 - Indicatori di sintesi delle coperture vaccinali ottenute dalle diverse Aziende ULSS del Veneto, 2008

Vaccinazione Media Regionale Minimo Massimo

Polio 97,6 93,5 99,6 DT 97,7 93,5 99,8 Pertosse 97,4 93,3 99,7 Epatite B 97,4 92,6 99,7 HIB 96,9 92,9 99,6 Morbillo 93,0 87,5 95,8

In Tabella 2 vengono riportate le coperture vaccinali per le singole malattie, considerando anche i bambini che non sono stati vaccinati con l’esavalente (per scelta dei genitori) e sono stati vaccinati solamente per alcune malattie, con i vaccini singoli. Le coperture vaccinali variano dal 95,2% per le malattie invasive da haemophilus influenzale tipo B (Hib) al 95,5% dell’epatite B.

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Tabella 2 - Coperture per tetano, difterite, pertosse, antipolio, epatite B e Hib nella Regione Veneto - Nati secondo semestre 2008 ( Dati al 31/03/2009)

Vaccino esavalente 95,1% Copertura complessiva per

Tetano 95,4% Difterite 95,3% Pertosse 95,3% Antipolio 95,3% Epatite B 95,5% Hib 95,2%

Il numero di bambini che rifiutano la vaccinazione antipolio è in lieve aumento; questo fenomeno tuttavia è concentrato in aree circoscritte a poche Aziende ULSS. Nel 2008 nel territorio regionale non si sono sottoposti a vaccinazione antipolio 1.498 soggetti; di questi, i rifiuti alla vaccinazione, sono stati 960 (pari a 2,1% dei bambini nati nel 2006), 146 in più rispetto allo scorso anno. Complessivamente, in tutta la Regione 1.188 bambini, pari al 4,8% dei 24.744 nati nel secondo semestre del 2008, non si sono sottoposti a vaccinazione antipolio. La distribuzione percentuale di rifiuti vaccinali per Azienda ULSS varia dalla quasi nullità al 6,3%, per 3 Aziende i valori sono superiori al 3% (Figura 3).

Figura 3 - percentuali di rifiuti alla vaccinazione anti polio per le Aziende ULSS del Veneto (coorte 2006)

Una buona parte di queste mancate vaccinazioni sono da considerarsi dei ritardi di soggetti che hanno chiesto di rinviare temporaneamente la vaccinazione. Sono pochi i bambini nomadi o senza fissa dimora e gli esoneri per motivi di salute. I motivi di mancata vaccinazione vengono riassunti nella Tabella 3.

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La copertura media regionale per i richiami di antipolio (4° dose) dei nati nel 2001 (nel settimo anno di vita), come da calendario regionale in vigore, risulta del 95,6%.

Tabella 3 - Rilevazione qualitativa dei bambini non vaccinati per antipolio

Confronto coorte 2006-nati 2°semestre 2008

Coorte 2006 Nati 2° sem.2008

N. % sui rifiuti N. % sui rifiuti

Italiani domiciliati all’estero 49 3,3% 33 2,8% Nomadi 59 3,9% 21 1,8% Senza fissa dimora 21 1,4% 8 0,7% Esonerati per motivi di salute 41 2,7% 23 1,9% Rifiuti/dissensi informati definitivi 263 22,1% Dissensi informati temporanei

960 64,1% 189 17,3% Ritardatari 96 6,4% 564 47,5% Non rintracciabili 272 18,2% 71 6,0%

In ambito regionale è stato avviato un progetto di studio sui fattori che determinano la mancata adesione all’offerta vaccinale per meglio orientare le politiche dei servizi sia sul piano organizzativo che promozionale. In particolare l’obiettivo è di aumentare la conoscenza della popolazione per operare scelte consapevoli in modo di mantenere elevati livelli di adesione all’offerta vaccinale. Per quanto riguarda la vaccinazione contro il morbillo intorno alla metà degli anni novanta i livelli di copertura medi regionali erano di circa l’80%, in seguito all’attuazione del Programma Regionale di eliminazione del Morbillo e della Rosolia Congenita la copertura vaccinale si è stabilizzata intorno al 90%, pur con ampie variazioni locali, ed ha raggiunto nel 2008 il valore medio (copertura aggiustata) del 93%. In 3 Aziende ULSS si è superato il 95%, obiettivo del Piano Nazionale di eliminazione del morbillo mentre in 2 sole Aziende ULSS le coperture vaccinali risultano ancora inferiori al 90% (Figura 4). Va segnalato il lieve aumento delle coperture contro il morbillo in quest’ultimo anno rispetto al 2007 è segno che si stanno evidenziando i risultati del lavoro di counselling messo in atto dagli operatori dei Servizi Vaccinali.

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Figura 4 - coperture vaccinali per morbillo a 24 mesi di vita per Azienda ULSS Anno 2008

Le coperture vaccinali per antipneumococco e antimeningococco C si attestano su valori superiori al 90%; in seguito all’aumentato utilizzo del vaccino MPRV anche la copertura per la varicella è aumentata, con valori pari al 77%. L’andamento del secondo anno di attività vaccinale anti-HPV è stato complessivamente soddisfacente con una copertura regionale delle ragazze nate nel 1996 dell’80,4% (riferito alla prima dose di vaccino); in tre Aziende ULSS i valori sono stati superiori al 90%. La copertura media regionale per i richiami contro difterite e tetano nel settimo anno di età è stata del 91,8%, leggermente inferiore a quella del 2007; quella per i richiami contro difterite, tetano e pertosse nel settimo anno di vita è risultata del 90,3%. Tale valore ha avuto un incremento di circa 2,5 punti percentuali rispetto all’anno precedente, ma è ancora inferiore all’obiettivo del Piano Nazionale Vaccini 2008-2010 che fissava la copertura contro difterite, tetano e pertosse ad un livello di almeno il 95% per i bambini entro il settimo anno di vita. Solo in 5 Aziende l’obiettivo del 95% è stato superato; in altre 5 Aziende il valore di copertura raggiunto per il richiamo difterite-tetano entro i sette anni è risultato inferiore al 90% (Figura 5).

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Figura 5 - Copertura a 7 anni per dose di richiamo con DT o DTP per Azienda ULSS Anno 2008-

In generale, i dati di copertura vaccinale, ad un anno dalla sospensione dell’obbligo, sono soddisfacenti; non si può tuttavia trascurare la presenza di una disomogeneità in alcune specifiche aree caratterizzate da basse coperture specialmente nei confronti di alcune vaccinazioni, come l’anti-morbillosa (favorita anche dalla insufficiente collaborazione dei pediatri di libera scelta di tali aree).

Monitoraggio delle vaccinazioni sui nuovi nati al 31/03/2009 Nell’ambito delle attività previste dalla Delibera della Giunta Regionale n. 2603 del 07/08/2008, è stato predisposto l’utilizzo di una scheda specifica per il monitoraggio del sistema vaccinale. La scheda ha lo scopo di rilevare, ogni sei mesi, i risultati delle attività di vaccinazione svolte nelle Aziende ULSS della Regione. Le attività svolte dai Servizi delle Aziende ULSS della Regione sono state analizzate sotto diversi profili, con lo scopo di monitorare i risultati dell’attività vaccinale sia per le vaccinazioni per le quali è sospeso l’obbligo (difterite, tetano, poliomielite ed epatite B), sia per le altre vaccinazioni previste dal calendario regionale, in particolare per quelle di recente introduzione (antivaricella, antipneumococco e antimeningococco C).

Valutazione della sospensione dell’obbligo vaccinale La Legge Regionale n.7 del 23/03/07 ha sospeso l’obbligo vaccinale contro difterite, tetano, poliomielite ed epatite B. Per quanto riguarda i vaccini contro polio, difterite, tetano ed epatite B, la sospensione dell’obbligo vaccinale non ha influito negativamente sulle coperture che risultano, invece, leggermente migliorate (Figura 6 e Tabella 4): si è passati dal 94,4% dei nati nel secondo semestre del 2007, al 95,1% dei nati nel primo

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semestre del 2008, stabilizzandosi all’incirca sullo stesso valore per i nati nel secondo semestre del 2008.

Figura 6 - Coperture per vaccino esavalente in tre coorti di nascita della Regione Veneto . Dati al 31/03/2009

In Tabella 5 sono riportate le coperture vaccinali per tetano, difterite, pertosse, antipolio, epatite B e Hib. Il livello di copertura più elevato si registra sempre per l’epatite B. Come si può osservare i dati relativi ai nati del secondo semestre del 2008 sono assimilabili a quelli dei nati nel semestre precedente.

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Livelli di copertura per altri vaccini Per quanto riguarda la vaccinazione contro il pneumococco 7valente le coperture rimangono elevate (Figura 7): 93,8% a livello regionale, con valori superiori al 90% in 18 ULSS su 21.

Figura 7- Coperture per vaccino anti-pneumococco 7valente nelle Aziende ULSS Regione Veneto. Nati secondo semestre 2008. Dati al 31/03/2009

Il livello di copertura vaccinale antimorbillo a livello regionale a 18 mesi è pari all’82,8%, ma i valori variano notevolmente all’interno delle Aziende ULSS (Figura 8). Queste coperture, tuttavia, non si possono considerare definitive in quanto sono fortemente influenzate dai ritardi nella somministrazione che spesso vengono richiesti per questo vaccino.

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Figura 8 - Coperture per vaccino antimorbillo nelle Aziende ULSS Regione Veneto Nati secondo semestre 2007. Dati al 31/03/2009

La copertura per il vaccino di nuova introduzione nel calendario regionale contro la varicella per i nati del secondo semestre 2007 è pari a 77,3% (Figura 9). In particolare la copertura del vaccino contro morbillo, parotite, rosolia e varicella (MPRV) è pari a 57,4% e la copertura del solo vaccino antivaricella a 19,8%. Rispetto ai nati del secondo semestre del 2006 non solo è migliorata la copertura complessiva (dal 70,1% al 77,3%), ma è aumentata anche la quota di quanti utilizzano il vaccino tetravalente (dal 46,9% al 57,4%).

Figura 9 - Coperture per vaccino anti varicella nelle Aziende ULSS Regione Veneto Nati secondo semestre 2007. Dati al 31/03/2009

Fra i nati nel secondo semestre del 2007 il livello di copertura vaccinale contro il meningococco C è mediamente pari al 91,5% (Figura 10), questo valore risulta essenzialmente stabile rispetto a quello dei nati nel semestre precedente.

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Figura 10 - Coperture per vaccino antimeningococco C nelle Aziende ULSS Regione Veneto. Nati secondo semestre 2007. Dati al 31/03/2009

Campagna di vaccinazione conto il papilloma virus In seguito alla D.G.R. sulla sospensione dell’obbligo vaccinale è stata intensificata l’attività di monitoraggio sulle coperture vaccinali, compresa quella per il nuovo vaccino anti-HPV per il quale sono stati rilevati dati aggiornati al 31/03/09. Complessivamente il 99,3% (21.147) della coorte del 1996 sono state invitate, solo per le ULSS 20 e 21 è in fase di completamento l’attività di invito. Buona parte delle ragazze si sono sottoposte a vaccinazione: la copertura vaccinale regionale di questa coorte di età è dell’80,4% (riferito alla 1a dose di vaccino). È già iniziata anche la convocazione delle nate nel 1997 e attualmente sono state invitate il 60% delle ragazze per un totale di 12.922 inviti. Il grafico sottostante riporta invece i livelli di adesione ottenuti dalle diverse Aziende ULSS, dato dal rapporto tra il numero di vaccinate con la prima dose al 31/03/09 e il numero di invitate alla vaccinazione anti-HPV (Figura 11).

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Figura 11 - Adesioni alla vaccinazione anti-HPV. Coorte nati 1996. Dati al 31/03/2009

In conclusione, l’andamento della campagna vaccinale di questo secondo anno di attività è stato complessivamente soddisfacente con punte superiori al 90% di copertura della popolazione target in tre Aziende ULSS.

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2.2 Sorveglianza e prevenzione delle malattie croniche

Sistema di Sorveglianza PASSI “Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia” Che cos’è il sistema di sorveglianza PASSI? L’evidence applicata alla prevenzione. Potrebbe essere questo il motto della sorveglianza PASSI che ha l’obiettivo di effettuare un monitoraggio a 360 gradi sullo stato di salute della popolazione adulta (18-69 anni) italiana, attraverso la rilevazione sistematica e continua delle abitudini, degli stili di vita e dello stato di attuazione dei programmi di intervento che si stanno realizzando per modificare i comportamenti a rischio. PASSI si inserisce nel cuore delle attività politiche e sanitarie intraprese in Italia per promuovere la prevenzione: l’adozione di stili di vita non corretti rappresenta oggi una vera e propria emergenza sanitaria, che comporta l’aumento di rischio di malattie cardiovascolari, tumori e diabete, le principali cause di mortalità e morbilità nella popolazione adulta. Nel 2009, un rapporto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità ha confermato che le malattie croniche (“non-communicable disease” - malattie cardiovascolari, tumori, diabete mellito, malattie respiratorie croniche, malattie muscolo-scheletriche e problemi di salute mentale) causano ogni anno 38 milioni di morti e, insieme agli incidenti, sono responsabili del 70% dei decessi a livello globale, di cui l’80% avviene nei Paesi a basso e medio reddito; si prevede, inoltre, che nei prossimi anni queste malattie aumenteranno a livello globale del 17%. In Europa le malattie croniche sono responsabili dell’86% dei decessi, con tendenza costante all’aumento anche dei relativi costi diretti e indiretti, che consumano in media il 77% del budget per la salute dei Paesi membri dell'Unione europea. Nel 2006, il Ministero della Salute ha affidato al Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute dell’Istituto Superiore di Sanità il compito di sperimentare un sistema di sorveglianza della popolazione adulta (PASSI). L’obiettivo è stimare la frequenza e l’evoluzione dei fattori di rischio per la salute, legati ai comportamenti individuali, oltre alla diffusione delle misure di prevenzione. Tutte le 21 Regioni o Province Autonome hanno aderito al progetto. Da aprile 2007 è partita la rilevazione dei dati che dal 2009 è operativa in tutte le Regioni/Province Autonome. Strategie di campionamento Il campionamento previsto, perché sia statisticamente significativo, si fonda su un campione mensile stratificato proporzionale per sesso e classi di età direttamente effettuato sulle liste delle anagrafi sanitarie delle AULSS. La dimensione minima del campione mensile prevista per ciascuna AULSS è di 25 unità per un totale di 275 interviste annuali. Un campione di residenti di età compresa tra 18 e 69 anni, rappresentativo della popolazione aziendale, viene estratto con metodo casuale dagli elenchi delle

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anagrafi sanitarie. Le interviste telefoniche con un questionario standardizzato vengono effettuate da personale del Dipartimento di Prevenzione dell’ULSS, specificamente formato. I dati raccolti sono quelli autoriferiti dalle persone intervistate, senza l’effettuazione di misurazioni dirette da parte di operatori sanitari. La partecipazione all’indagine è libera e volontaria. Le informazioni raccolte con il questionario vengono poi trasmesse in forma anonima via internet e registrati in un archivio unico nazionale. Le operazioni previste dalla sorveglianza PASSI in cui sono trattati dati personali sono effettuate nel rispetto della normativa sulla privacy (D.Lgs n.196 30/06/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali) ed è stata chiesta una valutazione anche da parte del Comitato Etico dell’Istituto Superiore di Sanità che ha formulato un parere favorevole sotto il profilo etico. I cittadini selezionati, così come i loro Medici di Medicina Generale ed i Sindaci dei Comuni interessati, sono stati preventivamente avvisati tramite una lettera personale informativa. Risultati a livello nazionale e confronto con i dati rilevati nel Veneto relativi all’anno 2008 Vengono di seguito riportati i risultati ottenuti dalle interviste effettuate a livello regionale dalle Aziende Socio-sanitarie che anno aderito, in cui sono compresi anche i dati rilevati nell’Azienda ULSS 18 che partecipa, dopo un periodo di prova, in modo sistematico al Sistema dal 1 ottobre 2008; al 30 settembre 2009 sono state effettuate 275 interviste ai residenti nell’Azienda ULSS 18, numero adeguato per l’elaborazione statistica dei dati.

Nota: I pesi sono calcolati per ricostruire un’Italia teorica (vedi figura), integrando i dati delle zone con un numero consistente di interviste con quelli delle zone, in cui sono disponibili poche interviste, ma comunque interessanti e di cui occorre tener conto. Il peso viene calcolato in base alla rappresentatività della singola ASL sul totale della popolazione italiana (sempre strato specifico), escludendo le ASL che non partecipano o non entrano nel gruppo utilizzato.

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Risultati

Caratteristiche del campione Pool ASL italiane VenetoNumerosità 37.560 4.327

uomini 49,2% 49,3%donne 50,8% 50,7%

Cittadinanza straniera 2,9% 5,7%Età media 44 anni 44 anni

classe di età 18-34 28,9 27,8%classe di età 35-49 34,1 35,5%classe di età 50-69 37,0 36,7%

Livello di istruzione Alto 57,2% 56,5%media superiore 44,2% 43,5%laurea 13,0% 13,0%Basso 42,8% 43,5%nessuno/elementare 12,4% 12,2%media inferiore 30,4% 31,3%

Stato civile coniugati 61,3% 64,0%celibi/nubili 31,4% 29,3%vedovi/e e separati/divorziati 7,3% 6,6%

Lavoro regolare (18-65 aa) 63,9% 70,2%Difficoltà economiche

nessuna 44,9% 55,9%qualche 41,4% 36,4%molte 13,7% 7,7%

Percezione dello stato di salute La valutazione delle condizioni di salute di una popolazione è un problema molto complesso; l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce la salute come uno stato di “benessere psicofisico”, evidenziando sia una componente oggettiva (presenza o assenza di malattie) sia una soggettiva (il modo di vivere e percepire la malattia stessa); in particolare la percezione dello stato di salute testimonia l’effettivo benessere o malessere psicofisico vissuto dalla persona. Nel sistema di sorveglianza PASSI la salute percepita viene valutata col metodo dei “giorni in salute” (Healthy Days), che misura la percezione del proprio stato di salute e benessere attraverso quattro domande: lo stato di salute auto-riferito, il numero di giorni nell’ultimo mese in cui l’intervistato non si è sentito bene per motivi fisici, il numero di giorni in cui non si è sentito bene per motivi mentali e/o psicologici ed il numero di giorni in cui ha avuto limitazioni nelle attività abituali.

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Pool ASL VenetoRisponde bene/molto bene alla domanda sul proprio stato di salute

65,7% (IC 95% 65,1-66,2) 67,2%

N. di giorni riferiti con limitazione di attività per cattiva salute fisica o psicologica

0 giorni 81,5% (IC 95% 81,0-82,0) 60,5%

1-13 giorni 14,7% (IC 95% 14,3-15,2) 32,0%

+ di 14 giorni 3,8% (IC 95% 3,5-4,0) 7,4%

Vaccinazione antinfluenzale L'influenza costituisce un rilevante problema di sanità pubblica in particolare per le possibili gravi complicanze nei soggetti a rischio (anziani e portatori di alcune patologie croniche). L’influenza è inoltre frequente motivo di consultazione Medica e di ricovero ospedaliero ed è la principale causa di assenza dalla scuola e dal lavoro, con forti ripercussioni sanitarie ed economiche sia sul singolo individuo sia sulla collettività. Nei paesi industrializzati si stima che la mortalità da influenza rappresenti la 3° causa di morte per malattie infettive, dopo AIDS e tubercolosi. La vaccinazione antinfluenzale nei gruppi a rischio è un’attività di prevenzione di provata efficacia: mirata a rallentare la diffusione del virus nella comunità (prevenzione collettiva) e a prevenire le complicanze (protezione individuale) così da ridurre diffusione, gravità e letalità delle epidemie stagionali. La vaccinazione contro l’influenza è stata inserita nel Piano nazionale della Prevenzione. Il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali raccomanda di vaccinare almeno il 75% delle persone appartenenti alle categorie a rischio tra le quali principalmente rientrano le persone sopra ai 65 anni e le persone con almeno una patologia cronica.

Pool ASL VenetoVaccinati 18-64

11,3% (IC95% 10,7-12,0) 11,3%

Vaccinati 18-64 con almeno una patologia cronica 29,8%

(C95% 27,6-32,0) 22,7%

Vaccinazione antirosolia La rosolia è una malattia benigna dell’età infantile che, se contratta dalla donna in gravidanza, può essere causa d’aborto spontaneo, feti nati morti o con gravi malformazioni fetali (sindrome della rosolia congenita). La vaccinazione antirosolia costituisce un’azione preventiva di provata efficacia, finalizzata all’eliminazione dei casi di rosolia congenita; per raggiungere tale obiettivo del Piano Nazionale di eliminazione del Morbillo e della Rosolia congenita è necessario immunizzare almeno il 95% delle donne in età fertile. La strategia che si è mostrata più efficace a livello internazionale consiste nel vaccinare tutti i bambini nel 2° anno di età e nell’individuare (attraverso un

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semplice esame del sangue detto rubeo-test) le donne in età fertile ancora suscettibili d’infezione per somministrare loro il vaccino antirosolia.

Pool ASL Veneto

Donne vaccinate (18-49 anni) 33,3%

(IC95% 32,3-34,3) 59,1%

Donne suscettibili (18-49 anni) (Donna suscettibile = non è stata vaccinata o non ha effettuato mai il rubeotest)

43,8% (IC95% 42,7-44,9) 31,2%

Attività fisica L’attività fisica praticata regolarmente svolge un ruolo di primaria importanza nella prevenzione di malattie cardiovascolari, diabete, ipertensione e obesità. Uno stile di vita sedentario contribuisce invece allo sviluppo di diverse malattie croniche, in particolare quelle cardiovascolari: per le cardiopatie ischemiche, ad esempio, si stima che l’eccesso di rischio attribuibile alla sedentarietà e i conseguenti costi sociali siano maggiori di quelli singolarmente attribuibili a fumo, ipertensione e obesità. Esiste ormai un ampio consenso circa il livello raccomandato* nella popolazione adulta: 30 minuti di attività moderata al giorno per almeno 5 giorni alla settimana oppure attività intensa per più di 20 minuti per almeno 3 giorni. Promuovere l’attività fisica rappresenta pertanto un’azione di sanità pubblica prioritaria, ormai inserita nei piani e nella programmazione sanitaria in tutto il mondo. L’Unione Europea nel Public Health Programme (2003-2008) propone progetti per promuovere l’attività fisica. In Italia, sia nel Piano Sanitario Nazionale sia nel Piano della Prevenzione, si sottolinea l’importanza dell’attività fisica per la salute; il programma Guadagnare Salute si propone di favorire uno stile di vita attivo, col coinvolgimento di diversi settori della società allo scopo di “rendere facile” al cittadino la scelta del movimento. Pool ASL VenetoLivello di attività fisica

Attivo (lavoro pesante oppure livello raccomandato*) 32,5% (IC95% 31,9-33,1) 28,5%

Parzialmente attivo (non fa lavoro pesante, ma qualche attività fisica nel tempo libero, senza però raggiungere il livello raccomandato*)

38,1% (IC95% 37,5-38,8) 46,2%

Sedentario (non fa un lavoro pesante e non fa nessuna attività fisica nel tempo libero)

29,4% (IC95% 28,8-29,9) 25,3%

Riferisce che un Medico/operatore sanitario ha chiesto se fa regolare attività fisica (escluse le persone che non sono state dal Medico negli ultimi 12 mesi)

32,6% (IC95% 32,0-33,3) 38,1%

Riferisce che un Medico/operatore sanitario ha consigliato di fare più attività fisica (escluse le persone che non sono state dal Medico negli ultimi 12 mesi)

31,1% (IC95% 30,4-31,8) 34,4%

Sedentari che percepiscono sufficiente il proprio livello di attività fisica

23,3% (IC95% 22,3-24,2) 9,3%

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Abitudine al fumo Il fumo di tabacco è tra i principali fattori di rischio nell’insorgenza di numerose patologie cronico-degenerative (in particolare a carico dell’apparato respiratorio e cardiovascolare) ed è il maggiore fattore di rischio evitabile di morte precoce: si stima che in Italia il 15-20% delle morti complessive sia attribuibile al fumo. Il fumo rappresenta un rilevante fattore di rischio anche per chi vi è esposto solo passivamente. L’abitudine al fumo negli ultimi 40 anni ha subito notevoli cambiamenti: la percentuale di fumatori negli uomini, storicamente più elevata, si è progressivamente ridotta, mentre è cresciuta tra le donne, fino a raggiungere nei due sessi valori paragonabili; è inoltre in preoccupante aumento la percentuale di giovani che fumano. I Medici e gli altri operatori sanitari rivestono un ruolo importante nell’informare gli assistiti circa i rischi del fumo; un passo iniziale è quello di intraprendere un dialogo con i propri pazienti sull’opportunità di smettere di fumare. Smettere di fumare significa, infatti, dimezzare il rischio di infarto già dopo un anno e dopo 10 anni dimezzare anche il rischio di tumore del polmone. La recente entrata in vigore della norma sul divieto di fumo nei locali pubblici, che completa quella relativa al divieto di fumare nei luoghi di lavoro, è un evidente segnale dell’attenzione al problema e si è dimostrata efficace nel ridurre l’esposizione al fumo passivo. Pool ASL VenetoFumatori (più di 100 sigarette nella propria vita e attualmente fumano tutti i giorni o qualche giorno o hanno smesso da meno di 6 mesi)

29,8% (IC95% 29,3-30,4) 25,9%

Uomini 34,5% (IC95% 33,6-35,4) 30,2%

Donne 25,3% (IC95% 24,5-26,1) 21,6%

Ex fumatori (più di 100 sigarette nella propria vita e attualmente non fumano da almeno 6 mesi)

19,5% (IC95% 19,0-20,0) 20,3%

Non fumatori (meno di 100 sigarette nella propria vita e attualmente non fumano o non hanno mai fumato)

50,7% (IC95% 50,0-51,3) 53,7%

Fumatori

18-24 aa 33,3%

(IC95% 31,4-35,2) 36,3%

25-34 aa 36,7% (IC95% 35,3-38,2) 33,7%

35-49 aa 31,0% (IC95% 30,0-32,1) 25,8%

50-69 aa 23,8% (IC95% 22,9-24,7) 19,0%

Livello di istruzione

Basso 29,2%

(IC95% 28,5-30,0) 25,7%

Alto 30,7% (IC95% 29,8-31,6) 26,2%

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Difficoltà economiche

Si 32,3%

(IC95% 31,5-33,2) 29,9%

No 26,8%

(IC95% 25,9-27,6) 22,8%

Numero medio di sigarette fumate al giorno 13 11 Chiesto se fuma (vengono escluse le persone che non sono state dal Medico negli ultimi 12 mesi)*

a tutto il campione 42,5% (IC95% 41,8-43,2) 44,8%

ai fumatori 66,5% (IC95% 65,3-67,7) 69,8%

Consigliato di smettere di fumare (ai fumatori) (*) 61,2% (IC95% 60,0-62,5) 62,0%

Fumatori che hanno tentato di smettere nell’ultimo anno

37,2% (IC95% 36,1-38,4) 44,6%

Ex-fumatori che hanno smesso da soli 95,7%

(IC95% 95,4-96,5) 95,7%

Rispetto del divieto di fumo al lavoro (a chi lavora in ambienti chiusi) sempre o quasi sempre

87,1% (IC95% 86,5-87,7) 92,4%

Rispetto del divieto di fumo nei luoghi pubblici sempre o quasi sempre

87,2% (IC95% 86,8-87,7) 94,2%

Situazione nutrizionale e abitudini alimentari Lo stato nutrizionale è un determinante importante delle condizioni di salute di una popolazione; l’eccesso di peso rappresenta un fattore di rischio rilevante per le principali patologie croniche (cardiopatie ischemiche, alcuni tipi di neoplasia, ictus, ipertensione, diabete mellito) ed è correlato con una riduzione di aspettativa e qualità di vita nei paesi industrializzati. Le persone vengono classificate in 4 categorie in base al valore dell’Indice di Massa Corporea (Body Mass Index o BMI), calcolato dividendo il peso in kg per la statura in metri elevata al quadrato: sottopeso (BMI <18,5), normopeso (BMI 18,5-24,9), sovrappeso (BMI 25,0-29,9), obese (BMI 30). Ad alcuni alimenti è riconosciuto un ruolo protettivo: è ormai evidente per esempio la protezione rispetto alle neoplasie associata all’elevato consumo di frutta e verdura. Per questo motivo ne viene consigliato il consumo tutti i giorni: l’adesione alle raccomandazioni internazionali prevede il consumo di almeno 5 porzioni di frutta e verdura al giorno (“five a day”).

Pool ASL VenetoPopolazione in eccesso ponderale

sovrappeso 31,6% (CI95% 31,0-2,2) 30,7%

obeso 10,3% (CI95% 9,9-10,7) 10,5%

sovrappeso/obeso 41,9%

(CI95% 41,3-42,5) 41,3%

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Consigliato di perdere peso da un Medico o operatore sanitario (solo tra chi è andato dal Medico nell'ultimo anno; non so/non ricordo codificato come no)

sovrappeso 48,6% (CI95% 47,4-9,8) 49,7%

obeso 82,2% (CI95% 80,7-3,7) 76,6%

sovrappeso/obeso 57,2% (CI95% 56,2-8,2) 57,9%

Consigliato di fare attività fisica da un Medico o operatore sanitario (solo tra chi è andato dal Medico nell'ultimo anno; non so/non ricordo codificato come no)

sovrappeso 34,7% (CI95% 33,5-6,0) 39,6%

obeso 47,3% (CI95% 45,2-9,4) 53,5%

sovrappeso/obeso 37,9% (CI95% 36,9-9,0) 43,3%

Consumano almeno 5 porzioni di frutta e verdura al giorno

10,1% (CI95% 9,7-10,5) 13,2%

Consumo di alcol Nonostante l’enorme impatto sulla salute pubblica per i rischi connessi ad un suo uso eccessivo, il problema alcol rimane attualmente sottostimato: all’accettazione sociale del bere si aggiunge una marcata comunicazione commerciale che spesso copre i messaggi della prevenzione. In Europa si stima che l'alcol faccia morire circa 115.000 persone l'anno e 25.000 in Italia: cirrosi epatica e incidenti stradali sono le principali cause di morte alcol-correlate. L’alcol è una sostanza tossica dannosa per l’organismo: non è fissato un livello soglia di “non pericolosità” e studi recenti confutano la considerazione diffusa che un consumo leggero di alcolici sia benefico per la salute e protegga il cuore. L’abuso di alcol porta più frequentemente a comportamenti a rischio per se stessi e per gli altri (quali ad esempio guida pericolosa di autoveicoli, infortuni e lavoro in condizioni psico-fisiche inadeguate, comportamenti sessuali a rischio, violenza); il danno causato dall'alcol si estende pertanto alle famiglie e alla collettività. Si stima che i problemi di salute indotti dal consumo/abuso di prodotti alcolici siano responsabili del 9% della spesa sanitaria. Il Piano Nazionale Alcol e Salute si propone di coordinare tutte le attività di prevenzione per ridurre i danni causati dall’alcol. L’emergere infatti di nuove culture del bere (dallo sballo del fine settimana alla moda degli aperitivi) sollecita la realizzazione di sistemi di monitoraggio adeguati a orientare le azioni, per contribuire in maniera efficace alla riduzione del rischio alcol-correlato sia nella popolazione generale sia nei sottogruppi target più vulnerabili. Secondo la definizione dell’OMS, le persone a rischio particolare di conseguenze sfavorevoli per l’alcol sono: 1. i forti consumatori (più di 3 unità alcoliche al giorno per gli uomini e più di 2

per le donne),

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2. le persone che bevono abitualmente fuori pasto 3. le persone che indulgono in grandi bevute o binge drink (consumo di

almeno una volta al mese di 6 o più unità di bevanda alcolica in un’unica occasione).

L’unità alcolica* corrisponde ad una lattina di birra o un bicchiere di vino o un bicchierino di liquore. Pool ASL VenetoHa bevuto 1 o più unità di bevanda alcolica* nell’ultimo mese

59,3% (IC95% -8,759,9) 67,3%

Bevitori (prevalentemente) fuori pasto8,2%

(IC95% 7,9-8,5) 10,7%

Bevitori binge (nell’ultimo mese consumo di almeno una volta 6 o più unità di bevande alcoliche in una sola occasione)

6,3% (IC95% 6,1-6,7) 8,4%

Forti bevitori (+ di 2 unità/gg per gli uomini e + di 1 per le donne) 10,3% (IC95% 9,9-10,7) 12,8%

Bevitori a rischio (bevitori fuori pasto o binge o forti bevitori) 19,6% (IC95% 19,1-20,1) 25,2%

Il Medico o personale sanitario ha chiesto sul consumo di alcolici

16,0% (IC95% 15,5-16,5) 21,3%

Il Medico ha consigliato -ai bevitori a rischio- di ridurre il consumo

6,2% (IC95% 5,4-6,9) 7,7%

Sicurezza stradale Gli incidenti stradali rappresentano un problema di sanità pubblica prioritario: l’obiettivo dell’Unione Europea è dimezzare nel 2010 il numero di morti da incidente stradale rispetto al 2000. In Italia sono, infatti, la principale causa di morte e di disabilità nella popolazione sotto ai 40 anni; nel 2006 sono stati registrati oltre 238.000 incidenti stradali con circa 5.670 morti e 330.000 feriti; agli incidenti stradali sono inoltre imputabili annualmente circa 170.000 ricoveri ospedalieri, 600.000 prestazioni di pronto soccorso e 20.000 casi di invalidità. Oltre un terzo della mortalità è attribuibile alla guida sotto l’effetto dell’alcol. A livello preventivo, oltre agli interventi a livello ambientale-strutturale, sono riconosciute azioni di provata efficacia il controllo della guida sotto l’effetto dell’alcol o di sostanze stupefacenti e l’utilizzo dei dispositivi di sicurezza (casco, cinture e seggiolini).

Pool ASL VenetoPersone che utilizzano i vari dispositivi di sicurezza (calcolata su tutta la popolazione, escluso chi non viaggia in moto o automobile)

casco sempre 93,7% (IC95% 93,0-4,3) 97,1%

cintura anteriore sempre 83,2% (IC95% 82,7-3,6) 89,4%

cintura posteriore sempre 19,3% (IC95% 18,8-9,8) 29,9%

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Guida sotto effetto dell’alcol (guida entro 1 ora dall’aver bevuto 2 unità di bevanda alcolica; % sulla popolazione che dichiara di aver bevuto e guidato negli ultimi 30 gg)

11,8% (IC95% 11,3-12,4) 13,5%

Trasportato da un conducente sotto effetto dell’alcol 8,3%

(IC95% 8,0-8,7) 10,8%

Rischio cardiovascolare Nel mondo occidentale le malattie cardiovascolari rappresentano la prima causa di morte: in Italia in particolare sono responsabili del 44% di tutte le morti. I fattori correlati al rischio di malattia cardiovascolare sono numerosi (fumo, diabete, obesità, sedentarietà, valori elevati della colesterolemia, ipertensione arteriosa): la probabilità di sviluppare malattia dipende dalla rilevanza dei singoli fattori di rischio e dalla loro combinazione. Valutare le caratteristiche di diffusione di queste patologie consente di effettuare interventi di sanità pubblica mirati nei confronti di sottogruppi di popolazione specifici maggiormente a rischio. L’ipertensione arteriosa è un fattore di rischio cardiovascolare molto diffuso che si correla con malattie rilevanti quali ictus, infarto miocardico, scompenso cardiaco, insufficienza renale. Il costo dell’ipertensione sia in termini di salute sia dal punto di visto economico è assai rilevante e pertanto la prevenzione e il trattamento adeguato di questa condizione sono fondamentali: trattare le complicanze dell’ipertensione costa, oltre tutto, circa il triplo di quanto costerebbe il trattamento adeguato di tutti gli ipertesi. L’ipercolesterolemia rappresenta uno dei principali fattori di rischio per cardiopatia ischemica. Nella maggior parte dei casi è legata a una non corretta alimentazione, a sovrappeso, fumo, sedentarietà e diabete, raramente è dovuta ad un’alterazione genetica. La co-presenza di fattori di rischio accresce il rischio cardiovascolare. Si stima che una riduzione del 10% della colesterolemia totale possa ridurre la probabilità di morire di una malattia cardiovascolare del 20% e che un abbassamento del 25% dimezzi il rischio di infarto miocardio. E’ possibile intervenire per ridurre la colesterolemia attraverso un’alimentazione a basso contenuto di grassi di origine animale, povera di sodio e ricca di fibre (verdura, frutta, legumi). La carta e il punteggio individuale del rischio cardiovascolare sono strumenti semplici e obiettivi utilizzabili dal Medico per stimare la probabilità che il proprio paziente ha di andare incontro a un primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus) nei 10 anni successivi. I Piani della Prevenzione nazionale e regionale ne promuovono una sempre maggior diffusione anche mediante l’organizzazione di iniziative di formazione rivolte ai MMG. Nella determinazione del punteggio si utilizzano i valori di 6 fattori principali (sesso, presenza di diabete, abitudine al fumo, età, valori di pressione arteriosa sistolica e colesterolemia) allo scopo di pervenire ad un valore numerico rappresentativo del livello di rischio del paziente: il calcolo del punteggio può essere ripetuto nel

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tempo, consentendo di valutare variazioni del livello di rischio legate agli effetti di specifiche terapie farmacologiche o a variazioni apportate agli stili di vita. Il calcolo del rischio cardiovascolare è inoltre un importante strumento per la comunicazione del rischio individuale al paziente, anche allo scopo di promuovere la modifica di abitudini di vita scorrette. Pool ASL VenetoIpertensione arteriosa

Ha misurato la pressione arteriosa negli ultimi 2 anni 83,7% (IC95% 83,2-84,2) 85,8%

Persone che riferiscono di essere ipertese (tra le persone a cui è stata misurata la pressione arteriosa)

20,7% (IC 95% 20,2-21,3) 22,2%

Colesterolemia

Ha misurato il colesterolo almeno una volta nella vita 78,4% (IC95% 77,9-78,9) 78,0%

Persone che riferiscono di essere ipercolesterolemiche (tra le persone a cui è stata misurata la colesterolemia)

25,2% (IC95% 24,6-25,8) 27,0%

Punteggio di rischio cardiovascolare ( 35 anni)

Persone a cui è stato calcolato il rischio cardiovascolare (su tutte le persone 35 anni, senza patologie CV)

6,3% (IC95% 6,0-6,7) 8,7%

Prevenzione oncologica Diagnosi precoce delle neoplasie della mammella (donne 50-69 anni) Nei Paesi industrializzati il carcinoma mammario è al primo posto tra i tumori maligni della popolazione femminile, sia per incidenza sia per mortalità; in Italia rappresenta la neoplasia più frequente nelle donne, con oltre 36.000 nuovi casi all’anno (pari ad un tasso d’incidenza di 152 casi ogni 100.000 donne) e 11.000 decessi all’anno. Lo screening mammografico, consigliato con cadenza biennale nelle donne di 50-69 anni, è in grado sia di rendere gli interventi di chirurgia mammaria meno invasivi sia di ridurre di circa il 25% la mortalità per questa causa nelle donne di 50-69 anni (beneficio di comunità); a livello individuale la riduzione di mortalità nelle donne che hanno effettuato lo screening mammografico è stimata essere del 50%. La gratuità e l’offerta attiva favoriscono l'equità d’accesso a tutte le donne interessate, residenti e domiciliate, e costituiscono un riconoscimento del valore e del significato sociale dello screening, per questo screening così come per quello del tumore del collo dell’utero. Nel 2006 in Italia l’estensione dei programmi di screening mammografico è pari al 57% della popolazione interessata. In Regione il programma di screening è attivo in tutte le ASL dagli anni 1994-98 e coinvolge il 25% della popolazione femminile, pari a circa 540.000 donne.

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Donne che hanno Pool ASL Veneto

effettuato mammografia preventiva negli ultimi 2 anni 70,6%

(IC95% 69,3-71,9) 81,0%

aderito allo screening organizzato 52,6%

(IC95% 51,1-54,0) 58,6%

effettuato il test di screening spontaneamente 17,6%

(IC95% 16,5-18,7) 22,1%

ricevuto la lettera dell’ASL 64,3%

(IC95% 63,2-65,5) 79,7%

ricevuto il consiglio dell’operatore sanitario 61,9%

(IC95% 60,5-63,3) 59,8%

visto una campagna informativa 71,1%

(IC95% 69,7-72,4) 73,5%

Influenza positiva (molta/abbastanza) di:

lettera dell’ASL 75,4% (IC95% 73,7-77,0) 78,2%

consiglio dell’operatore sanitario 83,5% (IC95% 81,9-85,1) 84,2%

campagna comunicativa 72,3% (IC95% 70,5-74,0) 74,9%

Donne che hanno effettuato una mammografia preventiva negli ultimi 2 anni in funzione degli interventi di sensibilizzazione

0 interventi 26,8% (IC95% 21,2-32,4) 31,4%

1 intervento 56,2% (IC95% 52,7-59,7) 77,2%

2 interventi 76,0% (IC95% 73,9-78,1) 81,8%

tutti e 3 gli interventi 84,0% (IC95% 82,4-85,6) 87,4%

Diagnosi precoce delle neoplasie del collo dell’utero (donne 25-64 anni) Il carcinoma del collo dell’utero a livello mondiale è il secondo tumore maligno della donna, con circa 500.000 nuovi casi stimati all’anno, l’80% dei quali nei Paesi in via di sviluppo. In Italia si stimano circa 3.400 nuovi casi all’anno (corrispondenti ad un tasso di incidenza di 10 casi ogni 100.000 donne) e 1.000 decessi; sia l’incidenza che la mortalità mostrano un calo rilevante. Lo screening prevede l’offerta attiva di un Pap-test ogni 3 anni alle donne nella fascia d’età di 25-64 anni. La larga diffusione del Pap-test ha permesso di osservare una diminuzione sia della mortalità sia dell’incidenza delle forme invasive di carcinomi della cervice uterina.

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Donne che hanno Pool ASL Veneto

effettuato un Pap-test preventivo negli ultimi 3 anni 75,2%

(IC95% 74,4-76,1) 85,2%

aderito allo screening organizzato 37,5% (IC95% 36,6-38,4) 41,6%

effettuato il test di screening spontaneamente 37,4% (IC95% 36,4-38,3) 43,2%

ricevuto la lettera dell’ASL 53,5%

(IC95% 52,6-54,3) 74,6%

ricevuto il consiglio dell’operatore sanitario 61,4%

(IC95% 60,4-62,4) 63,6%

visto una campagna informativa 64,7%

(IC95% 63,7-65,7) 67,6%

Influenza positiva (molta/abbastanza) di:

lettera dell’ASL 70,1% (IC95% 69,0-71,3) 71,2%

consiglio dell’operatore sanitario 79,5% (IC95% 78,4-80,7) 79,3%

campagna comunicativa 66,7% (IC95% 65,4-67,9) 66,3%

Donne che hanno effettuato un Pap-test preventivo negli ultimi 3 anni in funzione degli interventi di sensibilizzazione (consiglio Medico, lettera dell’ASL, campagna comunicativa)

0 interventi 41,8% (IC95% 38,0-45,6) 65,2%

1 intervento 68,1% (IC95% 66,1-70,1) 81,1%

2 interventi 83,6% (IC95 %82,4-84,8) 88,6%

tutti e 3 gli interventi 87,6% (IC95% 86,5-88,8) 91,5%

Diagnosi precoce delle neoplasie del colon-retto (50-69 anni) Le neoplasie del colon-retto rappresentano la seconda causa di morte per tumore sia negli uomini (10% dei decessi oncologici) sia nelle donne (12%) e sono a livello europeo in costante aumento. In Italia ogni anno si stimano circa 38.000 nuovi casi di carcinoma colorettale e oltre 16.000 morti. Il programma di screening organizzato rappresenta un efficace strumento per ridurre non solo la mortalità, ma anche l'incidenza della neoplasia colorettale. I principali test di screening per la diagnosi in pazienti asintomatici sono la ricerca di sangue occulto nelle feci e la colonscopia; questi esami sono in grado di diagnosticare più del 50% di tumore negli stadi più precoci, quando maggiori sono le probabilità di guarigione. Il Piano Nazionale di Prevenzione propone come strategia di screening per le neoplasie colorettali la ricerca del sangue occulto nelle feci nelle persone nella fascia 50-69 anni con frequenza biennale.

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Nel 2006 in Italia le persone di 50-69 anni inserite nel programma di screening colorettale sono state circa 6 milioni (44% della popolazione target). Pool ASL VenetoHa eseguito il test per la ricerca di sangue occulto a scopo preventivo, nei tempi raccomandati (entro 2 anni)

22,6% (IC95% 21,9-23,3) 38,7%

Ha eseguito la colonscopia a scopo preventivo, nei tempi raccomandati (entro 5 anni)

9,0%(IC95% 8,4-9,6) 11,3%

Ha ricevuto la lettera dell’ ASL28,3%

(IC95% 27,7-28,9) 48,3%

Ha ricevuto il consiglio dell’operatore sanitario 24,7%

(IC95% 23,8-25,5) 25,3%

Ha visto una campagna informativa 41,6%

(IC95% 40,7-42,6) 49,4%

Persone che hanno eseguito un test per la ricerca di sangue occulto o una colonscopia a scopo preventivo, nei tempi raccomandati, in funzione degli interventi di sensibilizzazione (consiglio Medico, lettera dell’ASL, campagna comunicativa)

0 interventi 5,4%

(IC95% 4,7-6,2) 12,4%

1 intervento 31,7% (IC95% 29,9-33,5) 46,4%

2 interventi 64,7% (IC95% 62,7-67,0) 44,0%

tutti e 3 gli interventi 79,2% (IC95% 76,5-81,9) 85,7%

Sintomi di depressione L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce la salute mentale come “uno stato di benessere nel quale la persona è consapevole delle proprie capacità, in grado di affrontare le normali difficoltà della vita, lavorare in modo utile e apportare un contributo alla comunità”. Le patologie mentali rappresentano un problema in crescita a livello mondiale; tra queste una delle più frequenti è la depressione: l’OMS ritiene che entro il 2020 la depressione diventerà la maggiore causa di malattia nei Paesi industrializzati. Il libro verde “Migliorare la salute mentale della popolazione - verso una strategia per la salute mentale per l’Unione Europea” stima che un cittadino su quattro abbia sofferto nell’arco della propria vita di una malattia mentale. Il costo socio-sanitario stimato delle malattie mentali è notevole, pari al 3-4% del Prodotto Interno Lordo. Nel Sistema di Sorveglianza PASSI i sintomi di depressione vengono individuati mediante il Patient-Health Questionnaire-2 (PHQ-2) che consta di due domande validate a livello internazionale e caratterizzate da alta sensibilità e specificità; si rileva quale sia il numero di giorni, relativamente alle ultime due settimane, durante i quali gli intervistati hanno presentato i seguenti sintomi: 1) l’aver provato poco interesse o piacere nel fare le cose 2) l’essersi sentiti giù di morale, depressi o senza speranze.

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Il numero di giorni per i due gruppi di sintomi sono poi sommati e classificati in base ad un punteggio da 0 a 6; coloro che ottengono un punteggio (score) uguale o maggiore di 3 sono individuati come “persone con sintomi di depressione”; la diagnosi effettiva di depressione richiede ovviamente una valutazione clinica individuale approfondita.

Pool ASL Veneto Presenta sintomi di depressione nelle ultime 2 settimane 7,6%

(IC95% 7,2-7,9) 7,0%

donne 10,2% (IC95% 9,6-10,8) 9,2%

uomini 4,9% (IC95% 4,5-5,3) 4,8%

18-34 anni 5,9% (IC95% 5,3-6,5) 5,8%

35-49 anni 7,2% (IC95% 6,6-7,8) 6,6%

50-69 anni 9,4% (IC95% 8,8-10,1) 8,4%

almeno 1 patologia cronica 15,2% (IC95% 14,0-16,4) 11,8%

Ha cercato aiuto da qualcuno (Tra le persone depresse, ma non è stato chiesto a tutte le persone classificate “depresse” utilizzando lo score)

57,9% (IC95% 55,4-60,3) 50,8%

Figure cui si sono rivolti per sintomi di depressione

nessuno 42,1% (IC95% 39,7-44,6) 49,2%

Medico/operatore sanitario 31,0% (IC95% 28,7-33,3) 29,7%

famiglia/amici 18,1% (IC95% 15,9-20,4) 14,1%

entrambi 8,8% (IC95% 7,0-10,5) 6,3%

Sicurezza domestica Il tema degli incidenti domestici è divenuto importante dal punto di vista epidemiologico solo negli ultimi anni ed è ancora poco indagato; nonostante sia riconosciuto come un problema di sanità pubblica rilevante, non sono disponibili molte informazioni riguardo all’incidenza né alle misure di prevenzione adottate, in particolare al livello locale. In Italia si stimano ogni anno circa un 1.7 milioni di accessi al Pronto Soccorso, 130 mila ricoveri e 7.000 decessi da incidente domestico. I gruppi di popolazione maggiormente a rischio sono bambini e anziani, in particolare sopra gli 80 anni; il principale carico di disabilità da incidente domestico è rappresentato dagli esiti di frattura del femore nell’anziano.

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Pool ASL Veneto

Ha bassa percezione del rischio di infortunio domestico 92,4%

(IC95% 92,0-92,7) 93,5%

Dichiarano di aver modificato comportamenti o adottato misure preventive (calcolata solo su chi ha ricevuto informazioni)

30,1% (IC95% 28,8-31,4) 28,7%

Dichiarano di aver ricevuto informazioni su prevenzione infortuni

26,4% (IC95% 25,9-27,0) 27,4%

Fonti di informazione

opuscoli 13,6% (IC95% 13,2-14,0) 14,9%

mass media 13,7%

(IC95% 13,3-14,2) 13,1%

tecnici 2,8% (IC95% 2,6-3,0) 2,9%

Medico/altro operatore sanitario 1,6% (IC95% 1,5-1,8) 1,9%

parenti/amici 0,7% (IC95% 0,6-0,9) 0,6%

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2.3 Azioni di promozione della salute

Il contributo della SOC Igiene e Sanità Pubblica

L’attività di promozione della salute svolta e/o coordinata dalla SOC Igiene e Sanità Pubblica ha riguardato alcuni tra i temi più rilevanti nell’ambito della prevenzione e della promozione di stili di vita sani, in particolare:

fumo di tabacco attività fisica alcol e guida incidenti domestici sensibilizzazione su temi relativi alla prevenzione dei tumori

FUMO DI TABACCO

A. Prevenzione B. Disassuefazione C. Attività di informazione e sensibilizzazione D. Studio e monitoraggio

A. Prevenzione

Ogni anno in Italia circa 80.000 persone muoiono per malattie correlate al fumo di sigaretta, che rappresenta ancora la prima causa unica di malattia e morte prevenibile in Italia. Poiché il fumo induce precocemente dipendenza, chi inizia a fumare in età preadolescenziale e adolescenziale ha notevoli probabilità di continuare a fumare per molti decenni e di incorrere in malattie cardiovascolari e neoplastiche con frequenza maggiore rispetto ai coetanei non fumatori. I dati epidemiologici dimostrano che circa la metà dei fumatori abituali muore per malattie tabacco correlate e la metà di questi perde la vita in età lavorativa. In Italia i fumatori rappresentano il 23.5% della popolazione oltre i 15 anni, precisamente il 27.9% dei maschi e il 19.3% delle femmine (stima su dati indagine Doxa-Istituto Superiore di Sanità, 2007). L’età di inizio si colloca sotto i 15 anni per il 26.6% dei fumatori e tra i 15 e i 17 anni per il 58.2%. Dall’indagine HBSC (Healt Behaviour in School-aged Children) condotta dall’OMS nel 2002 e nel 2006 tra i ragazzi di 11, 13 e 15 anni che frequentano la scuola media inferiore e superiore, è emerso che in Veneto la percentuale di pre-adolescenti e adolescenti che sperimentano il fumo di tabacco cresce velocemente con l’età. Nel 2006, comunque, la percentuale di ragazzi in tutte e tre le età considerate che sperimentano diminuisce in modo significativo (p<0,01), rispetto al 2002. I dati riferiti non alla sola sperimentazione ma all'abitudine al fumo (percentuali di ragazzi che dichiarano di fumare ogni giorno), riportati nella Figura 1, evidenziano come dalla prima media alla seconda superiore aumenti drammaticamente il

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numero di giovani fumatori. Nell'ambito regionale la Provincia di Rovigo (Figura 2) “vanta” la più alta percentuale di ragazzi fumatori abituali; i dati, però, scorporati per Azienda ULSS di appartenenza evidenziano che gli studenti del territorio dell'Azienda ULSS 18 che si dichiarano fumatori abituali sono meno di 10 ogni cento. Figura 1 - Studenti che dichiarano di fumare ogni giorno per tipo di scuola in Veneto

Figura 2 - Studenti che dichiarano di fumare ogni giorno per Provincia e per ULSS

Gli effetti a breve termine del fumo di sigaretta comprendono riduzione del calibro delle piccole vie aeree, maggior rischio di tosse e infezioni dell’apparato respiratorio, aumento della frequenza cardiaca e diminuzione dell’efficienza nelle

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attività sportive. Talora l’uso di tabacco sfocia in altri comportamenti a rischio, come l’uso di sostanze stupefacenti. Il tabagismo è un fenomeno complesso che presenta molteplici aspetti di tipo sociale, culturale e psicologico, oltre che medico. Esso, infatti, può essere definito “stile di vita”, dipendenza patologica e fattore di rischio per molte malattie. I fattori che influenzano l’inizio dell’abitudine al fumo sono molti; tra questi importanti sono l’esempio degli “adulti significativi” (genitori, insegnanti, educatori…) e la pressione del gruppo dei pari. L’ambiente “scuola” e, nell’ambito del tempo libero, l’“ambiente dove si pratica sport” sono quelli in cui si registra la contemporanea presenza sia di adulti significativi che del gruppo dei pari: rappresentano, perciò, setting privilegiati in cui lavorare per la promozione di stili di vita per la salute. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha più volte ribadito il diritto dei bambini di “crescere liberi dal tabacco”, sottolineando come essi debbano essere difesi da ogni pressione diretta e indiretta a favore dell’uso di tabacco, debbano ottenere tutte le informazioni sulle conseguenze psicologiche e sociali negative a breve e lungo termine del consumo di tabacco, debbano essere sostenuti nello sviluppo delle abilità sociali, come ad esempio la capacità di rifiutare . a) Prevenzione del tabagismo in ambito scolastico L’obiettivo generale che viene perseguito è di ridurre il numero di coloro che sperimentano il fumo di sigaretta e/o iniziano a fumare prima dei 18 anni utilizzando strategie efficaci e valorizzando le esperienze di prevenzione finora condotte nelle scuole del territorio. I progetti realizzati nell'anno scolastico 2007/08 sono stati i seguenti:

1. “Smoke free class competition” Questo Concorso Europeo si rivolge agli Studenti di seconda e terza media e di prima superiore e consiste nell’impegno (suffragato da un contratto personale dell’alunno controfirmato dal genitore e da un contratto di classe), assunto da tutta la classe, di non fumare dal 1 novembre al 30 aprile dell’anno scolastico; una scheda di monitoraggio, firmata dagli studenti rappresentanti di classe e dai docenti referenti, viene inviata entro il giorno 5 di ogni mese al referente locale dell’Azienda ULSS; la classe resta in concorso se tutti mantengono l’astensione dal fumo; in caso contrario la classe si deve ritirare. Tra le classi rimaste in concorso, vengono estratte le vincitrici a livello europeo, nazionale, regionale e locale. Il progetto, la cui efficacia nel prevenire o rinviare l’inizio dell’abitudine al fumo è documentata in letteratura, utilizza la pressione positiva del gruppo dei pari come elemento chiave di un percorso educativo orientato alla promozione di scelte favorevoli alla salute. Nell’anno scolastico 2007/08 (slogan: “Niente fumo, tutto sprint“) sono stati coinvolti: 9 Scuole, 28 docenti, 32 classi e 591 studenti (Tabella 1). Ogni mese sono giunte le schede di monitoraggio di tutte le classi; al termine dell’anno scolastico ad ogni studente partecipante al progetto è stata consegnata,

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a cura del personale del SISP, il gadget scelto a livello nazionale per questa edizione del concorso.

Tabella 1- “Smoke Free Class Competition” 2007/08 rilevazione partecipanti

Scuole coinvolte

Classi iscritte

Studenti iscritti

Studenti maschi

Studenti femmine

9 32 591 293 298

Inoltre la classe 3°B della Scuola Media Fermi di Lusia, Istituto Comprensivo di Lendinara, ha vinto il premio nazionale, consistente in un assegno di € 2000 offerto dalla Fondazione Zancan Onlus Padova, da utilizzare in materiale didattico. La classe, accompagnata dal Dirigente scolastico, dai Docenti referenti per il progetto e da personale dell'Azienda ULSS 18, ha ricevuto il premio a Reggio Emilia nell'ambito di un meeting nazionale svoltosi presso “Luoghi di Prevenzione”, struttura educativa nata dalla collaborazione di Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori, Istituto Oncologico Romagnolo, ASL di Reggio Emilia e Regione Emilia Romagna. Per l’anno scolastico 2008/09 (slogan: “Una vita di smack senza smoke”) sono stati contattati 40 docenti ed è stato loro consegnato il materiale relativo al Concorso (cartellina contenente regolamento, poster da appendere in aula; adesivi, opuscolo insegnanti, opuscolo classe con relative schede di adesione, monitoraggio, ecc.,). Le classi che hanno inviato l’adesione al progetto entro la scadenza (30 novembre) sono state 22 di 9 Scuole Medie, per un totale di 429 studenti (Tabella 2).

Tabella 2 - “Smoke Free Class Competition” 2008/09 Iscrizioni al 30/11/08

Scuole partecipanti

Classi iscritte

Studenti iscritti

Docenti coinvolti

9 22 429 20

2. Progetto “Alla conquista del pass per la città del sole, una città senza fumo”

Nell'ambito della promozione della salute delle nuove generazioni, le linee guida internazionali e le raccomandazioni del Center for Disease Control and Prevention di Atlanta (USA) indicano di iniziare con l'educazione alla prevenzione del tabagismo dalla Scuola dell'Infanzia e continuare fino alla Scuola Secondaria di 2° grado, intensificando gli interventi nella Scuola primaria e secondaria di 1°grado. L'intervento educativo “ Alla conquista del pass per la città del sole, una città senza fumo”, proposto alla Scuola dell'Infanzia, si basa sull'utilizzo di una guida didattica per la realizzazione di un gioco-storia, con una scelta metodologica precisa ed adeguata all'età degli alunni dell'ultimo anno della Scuola dell'Infanzia

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La proposta coinvolge gli alunni con una strategia attiva e partecipativa; i bambini incontrano due personaggi, “Nicotina “ e “Grazie non fumo” che attraverso momenti di animazione, narrazione e gioco permettono loro di fare un'esperienza significativa. Il progetto si avvale di materiali didattici ad hoc e prevede anche il coinvolgimento dei genitori. Nel corso del 2008 è stata effettuata la formazione degli insegnanti aderenti al progetto, che sarà realizzato nell'anno solare 2009.

b) Prevenzione del tabagismo in ambito extrascolastico

1. Sport libero dal fumo Il progetto, realizzato a Rovigo con le società sportive G.S. Duomo e Polisportiva Commenda e a Polesella con la società Mondo Sport, aveva l'obiettivo di promuovere uno sport libero dal fumo e rendere esplicita la politica antitabacco delle Società Sportive aderenti, coinvolgendo i dirigenti, gli allenatori, gli atleti e le loro famiglie attraverso l’impegno formale a: - estendere il divieto di fumo in tutta l’area di pertinenza dell’impianto sportivo, come scelta di protezione degli atleti non tanto dal fumo passivo quanto da “ogni pressione diretta o indiretta in favore dell’uso del tabacco”, come richiesto dall’OMS, - comunicare e condividere con le famiglie e gli atleti la scelta antitabacco e la sua motivazione, - potenziare le abilità degli allenatori nel trasmettere agli atleti il messaggio per uno stile di vita libero dal fumo,

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- rendere pubblica la scelta antitabacco, così che risultasse evidente a tutta la comunità che la società si impegna per uno sport libero dal fumo E' stato realizzato un incontro informativo/formativo con dirigenti ed allenatori, nel corso del quale uno psicologo esperto ha coinvolto i presenti in un'ampia e partecipata discussione relativa alle modalità più idonee per favorire scelte di salute tra preadolescenti ed adolescenti E' stato bandito un “concorso di idee” tra gli atleti per la realizzazione di uno slogan “antifumo” idoneo a catturare l'attenzione dei ragazzi. In occasione dei tornei che si sono svolti a giugno 2008, in vicinanza della Giornata Mondiale senza Tabacco, si è effettuata la premiazione dei vincitori del Concorso e si sono consegnati a tutti gli atleti i gadget appositamente predisposti. Disegni e slogan vincitori sono stati inseriti in striscioni, donati alle società sportive (nella figura sottostante uno degli striscioni).

B. Disassuefazione dal fumo di tabacco Nell'ambito delle attività per il controllo del fumo, la letteratura internazionale riconosce un importante ruolo all'offerta di supporto ai fumatori che desiderano smettere di fumare. Vengono, in particolare, raccomandati gli interventi basati su prove di efficacia, quali il counselling breve effettuato dagli operatori sanitari, gli approcci individuali e di gruppo basati sull'utilizzo di tecniche cognitivo-comportamentali e la terapia farmacologica. 1. Ambulatorio per il fumatore Nell'Azienda ULSS 18 è attivo dal 2006 un Ambulatorio dedicato ai fumatori, situato presso l'Ospedale di Rovigo, in cui operano un Medico pneumologo ed una psicologa del Ser.T. I dati di attività dell'anno 2008 sono riportati nella Tabella 3.

Tabella 3 – Attività dell’ambulatorio per il fumatore -Anno 2008

Numero fumatori trattati

Maschi Femmine % fumatori

astinenti ad un anno dal termine del trattamento

% fumatori che hanno ridotto

il n. di sigarette/die

44 30 14 48% 22%

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2. Corso per Smettere di Fumare Nel territorio aziendale è stato organizzato un Corso collettivo per la disassuefazione dal fumo di sigaretta, in novembre-dicembre 2008. Al termine del percorso risultava astinente dal fumo il 65% dei partecipanti. A distanza di un anno è previsto un follow-up telefonico finalizzato a rilevare quanti si mantengono non fumatori.

C. Attività di informazione e sensibilizzazione In occasione della Giornata Mondiale senza Tabacco (31 maggio 2008) è stata organizzata la festa di premiazione degli studenti partecipanti ai progetti di prevenzione del fumo a scuola, presso il locale “Le Piramidi” di Boara Pisani, con la collaborazione della Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori, sezione provinciale di Rovigo e l'intervento di uno psicologo esperto nell'ambito della promozione della salute tra gli adolescenti. La partecipazione, allargata a dirigenti scolastici, docenti e genitori, ha rappresentato un intenso momento sia di riflessione che di divertimento sano.

D. Studio e monitoraggio 1. Progetto monitoraggio fumo in auto Il Servizio Igiene e Sanità Pubblica ha partecipato, nel mese di ottobre 2008, ad uno studio di tipo osservazionale, condotto in Veneto, avente il fine di stimare la prevalenza di persone (conducenti e/o passeggeri) che fumano all’interno delle vetture. L’indagine riguardava un campione di vetture che hanno sostato durante la fascia oraria della mattina (7.30-9.00) e della sera (17.00-19.30) in due siti di osservazione più significativi di Comuni campionati dalle liste di Comuni presenti nel territorio di ciascuna Azienda ULSS partecipante. Per “siti di osservazione più significativi” si sono intesi gli incroci con o senza semaforo o l’entrata in rotonde con maggior flusso di traffico (all’ingresso della città, in centro città, nelle vicinanze di scuole, etc.). Il personale del Dipartimento di Prevenzione, posizionato negli incroci individuati, ha osservato le prime 40 vetture. Le osservazioni sono state annotate su una scheda di rilevazione predisposta a registrare informazioni “anagrafiche” (Comune di rilevazione, data e ora, incrocio monitorato e sua tipologia) e osservazioni su tipologia di vettura, sesso e fascia di età del conducente, se il conducente fumava, la presenza di passeggeri adulti e se questi fumavano, la presenza di bambini a bordo e se i finestrini erano aperti. Le informazioni annotate costituiranno la base per eventuali azioni specifiche.

PROMOZIONE DELL’ATTIVITÀ MOTORIA L’insufficiente Attività Fisica (AF) è correlata con importanti problemi di salute in tutte le età della vita. In particolare nell'infanzia è spesso concausa, insieme ad un'alimentazione scorretta, del sovrappeso e dell'obesità, che complessivamente coinvolgono più di

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un terzo dei bambini del territorio dell'Azienda ULSS 18 che frequentano le scuole elementari. In riferimento alla popolazione generale, si ritiene che la mancanza di movimento sia responsabile di oltre il 20% delle malattie cardiovascolari e del 10-20% dei tumori. Anche la mortalità risulta inversamente correlata con la quantità di AF praticata ed il costo che la sedentarietà comporta per i sistemi sanitari è stato stimato dell’ordine del 2.5% della spesa sanitaria nazionale dei paesi occidentali. Risulta quindi assolutamente indispensabile potenziare la promozione dell’attività fisica nella popolazione, sia attraverso interventi di carattere individuale, che mediante un articolato intervento di comunità che preveda la costruzione di una rete di alleanze anche di tipo politico, tecnico e organizzativo (collaborazione fra operatori sanitari, amministrazioni pubbliche, associazioni di pazienti e di volontariato ecc.). Le principali azioni svolte nel corso del 2008 sono di seguito brevemente descritte.

Già dal 2006/07 risultano attivi nel territorio aziendale alcuni “Gruppi di cammino” per adulti e anziani, intendendosi con questo termine “un'attività organizzata nella quale un gruppo di persone si ritrova due-tre volte alla settimana per camminare, lungo un percorso urbano o extra urbano, sotto la guida inizialmente di un insegnante di attività fisica e successivamente di un walking leader interno al gruppo e appositamente preparato”. Nel gennaio e nel marzo 2008 due gruppi di cammino attivi a Rovigo hanno partecipato attivamente alle Domeniche Ecologiche organizzate dal Comune di Rovigo, con l'intento di far conoscere l'iniziativa e di comunicare la loro esperienza.

In collaborazione con alcuni Medici di Medicina Generale è stata inoltre programmata e realizzata l'iniziativa “Camminata della Salute”, svoltasi il 6 aprile 2008 in più punti del territorio aziendale e rivolta alla popolazione generale.

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Innovativa è stata l'esperienza, iniziata nell'autunno 2008, che ha coinvolto gli utenti dei Centri di Lavoro Guidato di Canale di Ceregnano e di Badia Polesine, le cui attività sono gestite dalla Cooperativa Sociale Porto Alegre, con la supervisione del Dipartimento di Salute Mentale dell’Azienda ULSS 18 di Rovigo. A tali Centri accedono pazienti autosufficienti con patologie psichiatriche croniche in buon compenso. Dai dati di letteratura emerge come i principali fattori di rischio delle patologie cronico-degenerative, scorretta alimentazione, inattività fisica, uso di tabacco e abuso di alcol, siano molto più diffusi in persone affette da malattie psichiatriche cronicizzate rispetto alla popolazione generale. A ciò va aggiunto il fatto che la terapia cronica con psicofarmaci può comportare l’insorgenza di effetti indesiderati che influenzano negativamente lo stile di vita. A fronte di una richiesta proveniente dalla Cooperativa Sociale Porto Alegre di una collaborazione nell’attivazione di gruppi di cammino per gli utenti di due Centri di Lavoro Guidato, si è accolta la proposta e si è elaborato un progetto ad hoc, il cui obiettivo era quello di avvicinare all'attività fisica regolare persone particolarmente a rischio di patologie croniche derivanti da stili di vita inadeguati e favorirne la socializzazione e l'integrazione con il territorio. Sono, quindi, stati avviati con successo due Gruppi di Cammino “speciali”.

Nel corso dell'anno è stata espletata la fase di progettazione del “Progetto integrato per la promozione della salute nella popolazione adulta e anziana”, che vede la collaborazione della Fondazione Cariparo, dell'Azienda ULSS 18, dell’Associazione di promozione sociale UISP (Unione Italiana Sport per Tutti) e delle municipalità nell'offerta di nuove opportunità di movimento ad adulti e anziani, anche affetti da patologie croniche.

Nel corso dell'anno scolastico 2007/08 è stata effettuata, in collaborazione con la UISP provinciale di Rovigo, la fase propedeutica del progetto “Piedibus”, basata sull’esperienza attuata in diversi Comuni e Scuole italiane, dove per incentivare stili di vita attivi e incrementare la mobilità sostenibile si invitano i bambini ad effettuare almeno un tratto di strada a piedi nel percorso verso la scuola. Il Piedibus è in pratica un “autobus a piedi”: i bambini si ritrovano in un punto definito (capolinea), a circa un chilometro da scuola, e vengono accompagnati da adulti verso la scuola stessa seguendo a piedi un percorso predefinito e raccogliendo altri compagni in attesa presso le “fermate” previste. Gli adulti accompagnatori possono essere volontari, nonni, genitori, insegnanti, educatori. Il progetto, oltre ad incidere positivamente sulla qualità dell’aria, promuove esperienze di autonomia tra i bambini e i ragazzi: la possibilità di percorrere a piedi il tragitto casa-scuola rinforza l’autostima dei ragazzi, permette occasioni di esplorazione del territorio e rafforza i legami di vicinato e con il territorio (il negoziante amico, i nonni “civici”, il compagno di scuola o il vicino di casa con cui si percorre insieme la strada).

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I bambini delle 3 Scuole aderenti al progetto hanno avuto la possibilità di partecipare a laboratori condotti da personale esperto e di effettuare visite guidate nel quartiere della scuola, organizzate in modo da far loro scoprire gli aspetti ambientali più diversi. A conclusione dell'attività, l'ultimo giorno di scuola è stata realizzato il “ bus a piedi“: il serpentone, munito di giubbetti catarifrangenti, partendo da un capolinea precedentemente concordato ha raggiunto allegramente la scuola. All'inizio dell'anno scolastico 2008/09, una delle Scuole partecipanti ha deciso di proseguire l'esperienza e di promuovere la realizzazione del progetto nel secondo quadrimestre della primavera.

PROMOZIONE DELLA SICUREZZA STRADALE - ALCOOL E GUIDA Da luglio a settembre 2008 è stata messa in atto la Campagna “Alchool free youth” rivolta ai clienti di locali “predisco”, bar, pub e discoteche del territorio della Provincia di Rovigo. L'iniziativa si è realizzata grazie alla collaborazione tra i seguenti partners: Amministrazione Provinciale, ASCOM, Azienda ULSS 18, Azienda ULSS 19, Confesercenti, Polizia Stradale e Questura di Rovigo. Obiettivo generale era promuovere la cultura della sicurezza stradale, attraverso l’adozione di un comportamento responsabile nei confronti dell’uso di bevande alcoliche. Gli operatori coinvolti avevano il compito di migliorare, nei giovani avvicinati presso i locali aderenti alla campagna, le conoscenze relative al contenuto alcolico delle bevande più comuni, ai fattori che condizionano l’alcolemia, ai tempi necessari per il ripristino di un tasso alcolico sicuro, alle infrazioni contestabili, relative sanzioni e

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seguiti. Obiettivo specifico del progetto era anche quello di facilitare la scelta del “guidatore designato”, che deve astenersi dall’alcol per l’intera serata. Le azioni richieste agli esercenti aderenti all'iniziativa erano l’affissione delle locandine informative appositamente predisposte, la distribuzione ai clienti di un pieghevole informativo, l’offerta gratuita al guidatore designato di drink analcolico del gadget predisposto dall’Azienda ULSS 18, la diffusione di messaggi di promozione della sicurezza stradale nell’ambito dell’attività di animazione delle serate, la disponibilità, e promozione dell’uso di alcol test, la disponibilità ad ospitare gli operatori dell’Azienda ULSS e della Polizia Stradale per attività informative e di educazione alla salute.

PROMOZIONE DELLA SICUREZZA DOMESTICA

Gli infortuni accidentali sono un problema di sanità pubblica molto rilevante, in quanto rappresentano la prima causa di morte dei bambini e adolescenti e sono fonte di disabilità gravi. La maggior parte degli infortuni è prevedibile ed evitabile. Promuovere la cultura della sicurezza implica sensibilizzare, informare ed educare a riconoscere le situazioni pericolose e adottare comportamenti adeguati per vivere in sicurezza. Nel corso del 2008 particolare attenzione è stata posta alla promozione della sicurezza domestica nei bambini, attraverso la realizzazione di più percorsi formativi, rivolti sia ai docenti della Scuola, che agli operatori sanitari del Dipartimento Materno Infantile.

Progetto “Giocasicuro” Rivolto agli insegnanti della Scuola dell'Infanzia e della Scuola Primaria, il progetto ha l’obiettivo di avviare precocemente un’azione di prevenzione centrata sull’assunzione da parte del bambino di corretti comportamenti personali e sociali alla scoperta dell’ambiente in cui vive.

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Nel corso degli incontri informativo/formativi si è proposta agli insegnanti la creazione di un personaggio fantastico simbolico, amico dei bambini, che guidi il percorso formativo degli alunni, suscitando curiosità e facendo emergere quel gusto per il fantastico, così naturale nel bambino, che permetterà che gli ambienti abituali diventino luogo in cui fare esperienze coinvolgenti sia a livello emotivo che cognitivo. Questo personaggio condurrà i bambini alla scoperta di se stessi e di come muoversi sicuri negli ambienti e offrirà occasioni per parlare e approfondire le loro conoscenze, così che la sicurezza non venga vissuta come un elenco di divieti ma come un progressivo sviluppo di azioni positive tese ad aprirsi al mondo L'obiettivo generale è mettere in grado il bambino di utilizzare in modo corretto i giochi all’aperto (scivolo, giostre..) ed i giocattoli, sviluppando la capacità di riconoscere le situazioni a rischio. Il progetto prevede inoltre il coinvolgimento dei genitori, anche tramite la compilazione di un apposito questionario, atto a focalizzare l'attenzione su alcuni aspetti essenziali per la sicurezza dei più piccoli.

Progetto “Eclissi Totale”

Rivolto ai ragazzi del 1° anno della Scuola Secondaria di 1° grado, il percorso educativo proposto si ispira al metodo dell'”edutainment” (da education+intertrainment), cioè dell'”imparare giocando”, espressione che indica le forme di comunicazione che utilizzano il gioco con uno scopo didattico. A supporto di questo approccio didattico innovativo viene, dunque, utilizzato un videogioco, format appartenente al mondo del divertimento, che ha una forte impronta narrativa: l’utente deve risolvere problemi imprevisti e situazioni “pericolose” sia per la propria sicurezza che per quella dei membri della sua famiglia (nonna, fratelli/sorelle più piccoli, zii o genitori), della cui “vita” virtuale è direttamente responsabile. Gli obiettivi formativi sono informare sui pericoli, prevalentemente in ambiente domestico, facilitare la comprensione dei meccanismi causa/effetto, generare consapevolezza nel pensare e nell'agire, sviluppare processi di riflessione sul concetto di sicurezza e favorire la cultura della prevenzione. Agli insegnanti partecipanti agli incontri informativo-formativi sono stati consegnati i videogiochi, così che i ragazzi hanno potuto usare lo strumento singolarmente a scuola oppure a casa.

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Un questionario in entrata ed uno in uscita permettevano di misurare se ed in quale misura il videogioco aveva aumentato le conoscenze rispetto ai rischi domestici e modificato gli atteggiamenti degli studenti. E' stato, inoltre, valutato il livello di gradimento del gioco, risultato comunque molto alto.

Progetto “Baby bum: cambia la vita, cambia la casa” Il percorso formativo rivolto agli operatori sanitari che si rapportano con i bambini nei primi anni di vita è stato propedeutico alla realizzazione del progetto “Baby bum: cambia la vita, cambia la casa”, che ha l'obiettivo di trasmettere ai neo genitori, già frastornati da tante informazioni e nuove incombenze, l'idea che rendere sicura la casa è importante quanto alimentare correttamente il bambino, vaccinarlo, non sottoporlo a fumo passivo. I genitori dei nuovi nati incontrano il personale dei servizi sanitari in molti momenti strutturati, nel corso dei primi anni di vita del bambino, ed è opportuno utilizzare questi momenti per offrire ai genitori un’informazione accurata sui rischi presenti in casa. Poiché gli incontri tra i genitori e la struttura sanitaria cominciano prima della nascita con “Il corso di preparazione al parto” e continuano con le eventuali visite domiciliari, con le sedute vaccinali (tre nel primo anno di vita) e con i bilanci di salute è possibile prevedere un vero e proprio percorso che accompagni il genitore a diventare un buon osservatore capace di prevenire gli incidenti man mano che il bambino acquisisce nuove competenze. Partendo, infatti, dal presupposto che non esiste una casa che vada bene per tutti i tipi di abitanti, è necessario modellare la casa rendendola il più possibile adatta agli abitanti, siano essi bambini o anziani o portatori di handicap. Una casa a misura dei suoi abitanti è, al di là della sicurezza strutturale ed impiantistica, l’unica possibilità di ridurre gli incidenti domestici; ma, visto che l’organizzazione della casa è esclusivamente affidata a chi vi abita, è necessario creare una diffusa conoscenza dei rischi e delle possibilità di ridurli. Certamente tutti siamo in grado di “vedere” i rischi quando osserviamo con attenzione, ma spesso l’abitudine che abbiamo alla disposizione degli oggetti nella nostra casa ci impedisce di individuare le situazioni di pericolo perché tutto è così familiare che ci sembra “sicuro”.

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L’arrivo di un bambino può essere un momento adatto ad osservare con occhi più attenti la disposizione degli oggetti e degli arredi, la funzionalità del salvavita, la protezione delle prese elettriche, il buon funzionamento di impianti a gas. Lavorare con i genitori sui rischi presenti in casa presuppone che gli operatori siano ben informati su come si crea il rischio, anche quello ben mascherato, e su quali siano le modalità più semplici, meno costose, più efficaci per eliminarlo o almeno limitarlo. E' importante, inoltre, che l'operatore sanitario fornisca le informazioni in diverse occasioni configurandosi quindi un percorso così da condurre il genitore a poter gradualmente trasformare la casa rendendola a misura del bambino che cresce. In quest'ottica è stato creato del materiale informativo organizzato in modo che sia possibile inserirlo all'interno del libretto pediatrico, che accompagna il bambino in ogni suo contatto con la struttura sanitaria. I pieghevoli realizzati contengono informazioni differenziate a seconda dell'età del bimbo: infatti, crescendo, i bambini acquisiscono sempre nuove competenze ed abilità e gli adulti devono assumere comportamenti improntati alla sicurezza, adottare ogni precauzione utile a garantire l'incolumità dei piccoli ed educarli affinché imparino a comportarsi in maniera prudente.

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ATTIVITÀ DI INFORMAZIONE E SENSIBILIZZAZIONE RELATIVE ALLA PREVENZIONE DEI TUMORI

1. Progetto “Parliamo di pelle, la nostra buccia preziosa”, realizzato in collaborazione con l’Associazione Italiana Dermatologi Ambulatoriali è stato organizzato un incontro con docenti di Scuole dell’Infanzia ed Elementari del territorio aziendale, con l’obiettivo di trasmettere conoscenze ed abilità atte a promuovere corretti comportamenti nell’esposizione alla luce solare nelle famiglie degli alunni. Sono stati raggiunti circa 600 alunni, ognuno dei quali ha ricevuto materiale informativo-educativo appositamente predisposto, sulla base del quale sono stati poi realizzati disegni ed elaborati.

2. Nell’ambito dell’attività di promozione degli screening per la prevenzione secondaria dei tumori femminili e del cancro del colon-retto, in collaborazione con il Comune di Badia Polesine è stato organizzato, il 18 dicembre presso la Sala Consigliare, un evento per celebrare la ricorrenza di “Dieci anni di screening per la prevenzione dei tumori”. L'Azienda ULSS 18 ha, infatti, dato avvio agli screening nell’autunno del 1998 ed è stata tra le prime del Veneto. Nel corso di questi anni molti sono stati i risultati ottenuti, i traguardi raggiunti e soprattutto le vite salvate. Nel corso dell'evento, destinato agli operatori sanitari che sono impegnati nelle attività di screening e alla popolazione generale, è stato sottolineato come siano molti gli attori che con il loro lavoro contribuiscono a rendere efficace questo importante intervento di Sanità Pubblica e come i risultati ottenuti appartengano dunque non al singolo ma a tutta la squadra. Gli screening attivi sono attualmente tre, per la diagnosi precoce del tumore della mammella, della cervice uterina e del colon-retto. Le modalità di realizzazione sono le stesse: le persone appartenenti ad una determinata fascia d’età vengono invitate ad eseguire un test di primo livello (mammografia, pap-test, sangue occulto fecale), successivamente la risposta viene inviata a casa, se l'esame è risultato normale. Nel caso, invece, ci sia la necessità di approfondimenti diagnostici la persona viene invitata ad eseguirli con appuntamenti già fissati.

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Il contributo della SOS Dpt Igiene Alimenti e Nutrizione

Il Piano Nazionale della Prevenzione individua l’obesità ed in particolare l’obesità infantile tra i problemi di salute prioritari per cui è importante disporre in modo sistematico e coerente di informazioni su comportamenti alimentari, peso corporeo, altezza ed attività fisica. In questa ottica il Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione ha realizzato indagini locali ed ha preso parte ad indagini a valenza Regionale che si sono concretizzate nel 2008 con l’adesione allo studio “Okkio alla salute”. Il progetto promosso dal Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali e da quello dell’Istruzione e coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità in collaborazione con le Regioni si è posto come obiettivo quello di costruire un sistema nazionale di raccolta dati su peso, altezza, alimentazione ed attività fisica nei bambini della scuola primaria, utilizzando metodi riconosciuti validi a livello internazionale su un campione di bambini rappresentativi di quelli frequentanti la classe terza elementare, al fine ultimo di orientare le azioni di contrasto del soprappeso e dell’obesità in età infantile. Nella Regione Veneto sono state selezionate 110 classi di cui il 98% ha partecipato al progetto. Ogni scuola ha compilato un questionario sulle iniziative avviate per favorire la crescita “sana” dei loro scolari attraverso una corretta alimentazione ed attività fisica.

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I bambini sono stati pesati e misurati da personale sanitario del SIAN che ha raccolto due brevi questionari su abitudini alimentari ed attività fisica compilati rispettivamente da bambini e genitori. Lo studio per quanto attiene le abitudini alimentari ha confermato una ampia diffusione di abitudini alimentari favorenti l’ eccesso ponderale ed in particolare :

- il 6% dei bambini non fa colazione - il 30% non fa una colazione qualitativamente adeguata, che contenga

proteine e carboidrati - l’80% consuma una merenda non adeguata (circa 100 calorie) a metà

mattina - il 98% consuma meno di 5 porzioni di frutta e verdura ogni giorno - il 50% consuma bevande zuccherate una o più volte al giorno.

Per quanto poi attiene l’attività fisica i bambini ne fanno poca e trascorrono molte ore in attività sedentarie:

- il 17% dei bambini svolge meno di una ora di attività fisica al giorno - il 32% non rispetta le raccomandazioni per un uso corretto di tv e

videogiochi (non più di 2 ore al giorno) - il 20% ha la tv in camera.

Infine l’indagine ha evidenziato che spesso i genitori non hanno la reale percezione dello stato nutrizionale del proprio figlio. In Veneto il 36% delle mamme non si accorge del soprappeso del proprio figlio e questo non favorisce l’adozione di un corretto stile alimentare e di un’adeguata attività fisica da parte dei bambini. I dati di peso ed altezza acquisiti da tale indagine confrontati con i dati della precedente rilevazione a valenza regionale effettuata nel 2004 nei bambini frequentanti la terza elementare hanno evidenziato una variazione di circa il 2% in aumento (25 vs. 27%) della percentuale di prevalenza di soprappeso ed obesità, risultato che invita ad incrementare l’attività di prevenzione nutrizionale. Infatti un’ampia letteratura scientifica conferma che il bambino soprappeso ed ancor più obeso avrà alta probabilità di esserlo anche da adulto. In particolare il 60% dei bambini obesi resterà tale in età adulta, ed il rischio è aumentato se almeno uno dei genitori è obeso. Pur in presenza di fattori genetici e/o condizioni socio-economiche svantaggiate favorenti, il soprappeso e l’obesità sono il risultato di uno squilibrio del bilancio energetico, con prevalenza delle entrate sulle uscite, dovuto ad una errata alimentazione ed alla sedentarietà, fattori di rischio associati allo stile di vita. La modificabilità di questi fattori ha spinto il SIAN ad attivare e/o rinforzare collaborazioni a livello locale per un approccio multisettoriale alla prevenzione del soprappeso, coinvolgendo attivamente le principali parti interessate anche al di fuori del mondo della Sanità come il comparto agricoltura, le imprese ed associazioni di categoria del settore alimentare, gli Istituti Alberghieri, gli insegnanti, le refezioni scolastiche, le Amministrazioni Comunali e Scolastiche, le famiglie. Gli interventi multisettoriali di prevenzione del soprappeso attuati nel 2008 dal SIAN nel setting scuola sono stati tesi a favorire la partecipazione attiva dei

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bambini/ragazzi favorendo l’accesso alle informazioni e l’attivazione di competenze-abilità e creando ambienti di vita (famiglia, scuola) favorenti corretti stili di alimentazione. In particolare i progetti :

- “Frutta e verdura una festa di colori e sapori” (nido e le scuole dell’infanzia e primaria)

- Realizzazione di un orto a scuola (scuole materna e primaria) - “Che c’è di nuovo nei distributori di merende?” (scuola secondaria di primo

e secondo grado) - Corsi di formazione teorico-pratici per operatori della refezione scolastica

si sono posti come obiettivo la promozione del consumo di frutta e verdura e, per quanto attiene i corsi per gli operatori di cucina, l’aumento/rafforzamento delle abilità nella preparazione di piatti colorati ed invitanti a base di frutta e verdura e nella preparazione di menù sicuri e nutrizionalmente corretti per bambini affetti da celiachia o allergie ed intolleranze alimentari. Nel complesso sono stati coinvolti 9.987 bambini/ragazzi.

Il contributo della SOC Ser.T.

La prevenzione nell’ambito delle Dipendenze L’attività di prevenzione rappresenta una parte fondamentale dei compiti istituzionali del Ser.T. in un’area complessa a contatto con i cambiamenti del mondo giovanile. L’evoluzione sociale in atto relativa ai consumi di sostanze psicoattive rischia di determinare gravi difficoltà nel contrasto al consumo sia a livello clinico che sociale: si cita ad esempio l’espansione delle aree di disagio psicologico e sociale (un dato su tutti è l’aumento del rischio suicidario in adolescenza), l’entrata sul mercato di nuove sostanze, l’abbassamento dell’età di iniziazione, la difficoltà per chi abusa a riconoscere il problema e ad accedere precocemente ai servizi. Il Ser.T. sta, pertanto, investendo nella prevenzione con un ampio respiro strategico:

1. a livello di prevenzione primaria attraverso una presenza più diffusa nelle scuole medie, con interventi diretti degli Educatori del Ser.T. ma anche con progetti di formazione e sostegno delle competenze educative di insegnanti e genitori;

2. a livello di prevenzione secondaria attraverso una maggiore presenza sul territorio per intercettare quelle situazioni in cui ancora non si sono manifestate precise problematiche sul versante psichiatrico o della tossicodipendenza, ma si possono intravedere (e supportare meglio) i prodromi o i rischi di un disadattamento.

Lo sforzo di “uscire dall’ambulatorio” per incontrare i giovani più vicino ai loro contesti di vita ed aggregazione si esprime attualmente in tre aree di intervento integrate tra loro:

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presso le Scuole Medie Inferiori e Superiori con attività che si rivolgono a tutti gli utenti (studenti, genitori, insegnanti) a prescindere da situazioni di disagio o patologie già in atto. La funzione prevalente è, dunque, di prevenzione universale.

Formazione e informazione specifica. Si effettuano interventi informativi, rivolti a gruppi classe, su sostanze stupefacenti e alcol, ovvero su temi riferiti a situazioni e contesti di vita significativi in età adolescenziale (alcol e guida, messaggi mediatici, doping, ecc.) che consentono di attivare le riflessioni all’esperienza quotidiana e toccare gli aspetti psicologici ed emotivi connessi all’uso delle sostanze psicoattive. Alcuni moduli puntano inoltre a promuovere fattori protettivi rispetto alle condotte a rischio e ai fenomeni di disadattamento: sviluppare capacità critica, gestire i conflitti, instaurare relazioni significative.

Formazione Peer Educators La Peer Education (Educazione Tra Pari) è una strategia basata sul contatto tra coetanei per il passaggio di informazioni e stimolo al confronto. Rispetto al rapporto adulto-adolescente può consentire un più elevato livello di confidenza, ascolto, fiducia. Il Ser.T. cura la formazione e supervisione dei Peer Educators, gruppi di studenti che scelgono di impegnarsi per la divulgazione e la promozione di iniziative preventive nella loro scuola.

Sostegno delle competenze educative. Vengono proposti annualmente cicli di incontri di formazione rivolti ad insegnanti o genitori, finalizzati allo sviluppo di conoscenze e competenze utili a svolgere il proprio ruolo in modo più efficace di fronte a situazioni di difficoltà dell’adolescente. Vengono approfondite le conoscenze sulle sostanze stupefacenti e sulle dipendenza patologiche in genere. Si forniscono conoscenze e competenze in materia di comunicazione interpersonale, gestione di conflitti e situazioni difficili. Insegnanti motivati possono essere formati e supervisionati nella conduzione di attività di prevenzione rivolte agli studenti (Scuola Media).

Consulenza individuale presso gli sportelli C.I.C. (Centri di Informazione e Consulenza)

Gli Istituti Superiori devono, per legge, attivare sportelli di consulenza individuale, rivolti a studenti, genitori, insegnanti. Il Ser.T. da tempo collabora con numerosi Istituti, offrendo consulenza psicologica per problemi legati all’uso di sostanze, problemi affettivi e relazionali, difficoltà scolastiche, ecc.

nei contesti di aggregazione giovanile

E’ attiva su gran parte del territorio dell’Azienda ULSS un’équipe di Educatori di Strada formati, coordinati e supervisionati dal Ser.T. Il loro compito consiste nel contattare gruppi informali di adolescenti e giovani in situazioni di disagio (funzione prevalente: prevenzione selettiva); condividere con loro momenti di socialità; stimolare e supportare l’iniziativa giovanile per promuovere l’autoefficacia e stili di vita sani; offrire disponibilità al dialogo adulto-adolescente libero e non giudicante; fornire, se necessario, supporto educativo o

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informazioni; orientare alla fruizione dei servizi socio-sanitari in caso di difficoltà e facilitandone l’accesso. Il lavoro è articolato per mini-equipe territoriali presenti in 18 Comuni che hanno aderito al progetto “E’ viva la strada”.

presso il Servizio Consulenza Adolescenti (“Terra di mezzo”).

È un servizio rivolto ad adolescenti e giovani adulti che presentano difficoltà non solo legate all’uso di sostanze ma anche ad altri comportamenti di disagio. Si caratterizza per una “facile accessibilità” (non c’è una lista d’attesa); si connota per una gestione “friendly”; non è stigmatizzante; collabora e lavora in sinergia con le varie unità operative dell’ULSS.18 e del territorio, al fine di garantire una puntuale risposta alle richieste di aiuto. In primis opera nell’area della prevenzione con interventi volti a ridurre l’esordio di situazioni problematiche. In secondo luogo opera nell’ambito del trattamento e della cura attraverso valutazioni psicodiagnostiche e percorsi di psicoterapia breve individuale. E’ prassi del Servizio richiedere in loco eventuali consulenze specialistiche esterne, nell’ottica di promuovere il ben-essere e non lo stigma su un disagio e/o un disturbo mentale. Vi possono accedere anche genitori, insegnanti ed educatori per migliorare la loro capacità di relazione e gestione di situazioni complesse in riferimento agli adolescenti. Sono previsti percorsi di supporto alla genitorialità e psicoterapia familiare (funzione prevalente: prevenzione indicata)Il modello operativo privilegiato nell’area della prevenzione operata dal Ser.T (soprattutto nella scuola) è quello del lavoro per progetti, coinvolgendo anche il committente (es. scuola, ente locale) e sovente anche i destinatari, nell’ analisi dei bisogni e nella verifica dei risultati. Anche i moduli formativi/informativi già strutturati vengono concepiti in forma di progetto e adattati allo specifico della scuola o del gruppo classe. Come si può osservare dai dati di attività, le integrazioni tra i diversi contesti sono frequenti. Gli Educatori di Strada facilitano e orientano l’accesso ai servizi dei giovani in difficoltà, così come dalla consulenza presso lo sportello C.I.C. scolastico si giunge ad una presa in carico presso il Centro Consulenza Adolescenti. Gli educatori di strada conducono anche attività presso le scuole dove hanno contatti con ragazzi inseriti nei gruppi informali e collaborano con gli Educatori Ser.T. ad alcuni progetti ad hoc (ad esempio presso il Centro Territoriale Permanente). Anche le professionalità si integrano, svolgono formazione congiunta e condividono momenti di progettazione, coordinamento e verifica. Attività svolta nelle Scuole Medie Inferiori e Superiori Nell’anno scolastico 2008/2009 il Ser.T. ha collaborato con tutti i 18 Istituti di Scuola Media Superiore e i 4 Istituti di Scuola Media Inferiore del territorio Aziendale. Sommando le diverse iniziative sono stati raggiunti complessivamente 2.945 studenti: 475 nelle Scuole Medie Inferiori, 2.470 nelle Scuole Medie Superiori

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(Tabella 1). Negli Istituti di Scuola Media Superiore, considerato che la popolazione studentesca è di 6.315 studenti, si è raggiunto il 39,1% dei ragazzi.

Tabella 1- Attività presso le Scuole Secondaria di Primo e Secondo Grado

Anno scolastico 2008/2009 Scuola secondaria di primo grado

Moduli formativi/informativi tematici: interventi condotti direttamente dagli Educatori Ser.T. all’interno del gruppo classe

- 19 Classi - 475 Studenti raggiunti

Formazione Docenti A cura degli Educatori Ser.T.

- 3 Gruppi - 20 Docenti formati

Formazione Genitori A cura dello Psicologo coordinatore e degli Educatori Ser.T.

- 1 Gruppo - 30 Genitori formati

Scuola Secondaria di Secondo Grado

Consulenze c/o C.I.C.

(Centro di Informazione e Consulenza)

A cura delle psicologhe del Servizio Consulenza Adolescenti

- 12 sportelli C.I.C. 83 persone si sono rivolte allo sportello di

consulenza - 59 gli accessi totali - 10 invii al Servizio Consulenza

Adolescenti “Terra di Mezzo”

Peer Educators Formazione e supervisione all’attività per gruppi peer educators condotta dagli educatori Ser.T.

- 5 gruppi formati e supervisionati - 71 peer educators attivi - 250 studenti raggiunti con attività condotte

dai peer educators (in alcuni contesti l’attività è solo avviata)

- 1 meeting dei Peer Educators per l’Alto Polesine

Moduli formativi/informativi tematici Interventi condotti direttamente dagli Educatori Ser.T. all’interno del gruppo classe

- 63 Classi - 1399 Studenti raggiunti

Attività Educatori di Strada Questionario “net, social, network”; incontri di presentazione della figura dell’EDS e dei progetti “E’ viva la strada” e “Pit-Stop”

- 37 Classi incontrate - 636 Studenti contattati

Nella Tabella 2 viene indicata la tipologia di utenza che afferisce al Servizio “Terra di Mezzo”.

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Tabella 2 - Tipologia di utenti afferenti al Servizio “Terra di Mezzo” Anno 2008 e Gennaio-Agosto 2009

2008 Gen-Ago 2009 Tipologia utente

n° % n° %

giovane adulto (fascia d'età 18 - 25/26) 17 13 17 15 adolescente (fascia d'età 11/12 - 18) 67 53 51 45 parente (sorella, fratello, zio/a, ecc.) 2 2 4 3 genitore 40 31 44 37 educatore (insegnanti,…) 1 1 0 0

Nella Tabella 3 sono indicati tutti i canali di invio attraverso cui gli utenti afferiscono al servizio.

Tabella 3 - Canali di invio per gli accessi al Servizio Anno 2008 e Gennaio-Agosto 2009

2008 Gen-Ago 2009 Canale di invio

n° % n° %

Volontario 30 24 16 14 Tribunale dei minori 2 2 3 3 Servizi sanitari 30 24 39 33 Scuola 12 9 7 6 Familiari 12 9 11 10 EDS 2 2 0 0 Prefettura 27 21 19 17 Convocazione del servizio 12 9 20 17

Nella Tabella 4 e nel Grafico 1 vengono messi a confronto i diversi tipi di trattamento effettuati.

Tabella 4 - Tipologie di trattamento Anno 2008 e Gennaio-Agosto 2009

Anno 2008

Gen-Ago 2009 Trattamento

n° % n° %

Valutazione psicodiagnostica + psicoterapia individuale* 42 34 27 23 Supporto alla genitorialità 28 22 25 22 Psicoterapia familiare 13 13 13 11 Valutazione psicodiagnostica (richiesta di valutazione da altri servizi) 4 3 3 3

Valutazione psicodiagnostica + consulenza psicologica 32 25 48 41 Psicoterapia di gruppo 8 6 0 0 NB: *di cui consulenze psichiatriche: 3

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Grafico 1 - Tipologia di trattamento

La Tabella 5 ed il Grafico 2 mettono in evidenza le problematiche riscontrate negli utilizzatori del Servizio.

Tabella 5 - Problematiche rilevate Anno 2008 e Gennaio-Agosto 2009

2008 Gen-Ago

2009 Problematica

n° % n° %

Condotte a rischio* 18 14 19 16 Condotte a rischio del figlio rilevate dai genitori e/o parenti* 23 18 21 18

Problematica legata all'identità sessuale 0 0 1 1 Difficoltà scolastiche 4 3 3 3 Conflittualità in famiglia 18 14 8 7 Disturbi d'ansia 19 15 12 10 Disturbi dell’umore 6 5 5 4 D.O.C. (Disturbo Ossessivo Compulsivo) 2 2 1 1 Art. 75 (segnalati dalla prefettura per cannabis) 27 21 19 16 CNF (componenti del nucleo familiare convocati al servizio per la problematica del figlio) 10 8 27 24

*internet addiction, gambling, guida pericolosa, assunzione di droghe legali ed illegali, attività sessuali promiscue e non protette, comportamenti autolesivi, ecc…

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Grafico 2 - Problematiche rilevate

Nella Tabella 6 e nel Grafico 3 viene riassunta l’operatività relativa al Servizio.

Tabella 6 - Operatività relativa al Servizio Anno 2008 e Gennaio-Agosto 2009

2008 Gen-Ago

2009 Operativitàn° % n° %

Concluso 63 49 14 12 Invio ad altro servizio 7 6 3 3 Drop out 10 8 2 2 In carico 27 21 56 48 Rifiuto del trattamento 11 9 7 6 Follow up - - 20 17 CNF 9 7 14 12

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Grafico 3 - Operatività

Il Grafico 4 mostra l’operatività di “Terra di Mezzo” nell’arco del triennio dal 2007 (anno di apertura del Servizio) al 2009. Si evidenzia un incremento delle richieste che afferiscono al Servizio al punto che nei primi otto mesi del 2009 il numero di utenti seguiti è pari a quelli visti e seguiti nel 2007.

Grafico 3 - "Terra di Mezzo" triennio 2007/2009

01020304050607080

GIOVANEADULTO (fasciad'età 18 - 25/26)

ADOLESCENTE(fascia d'età11/12 - 18)

PARENTE(sorella, fratello,

zio/a, ecc.)

GENITORE EDUCATORE(insegnanti,…)

anno 2007

anno 2008

Gennaio-Agosto2009

Grafico 4

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Il contributo della SOS Dpt. Consultorio Familiare, Tutela Minori e Adolescenza

Educazione all’affettività e alla sessualità Con il DGRV n. 2644 del 07 Agosto 2007 avente ad oggetto “Progetto Regionale di educazione alla sessualità e all’affettività nei Consultori Familiari delle Aziende ULSS”, la Regione Veneto ha voluto realizzare dei Progetti a carattere formativo ed educativo sulla sessualità e sulle dinamiche socio-affettive rivolte agli adolescenti. Il progetto regionale, iniziato operativamente a Dicembre 2007, ha coinvolto direttamente il Consultorio Familiare in collaborazione con il Ser.T. dell’Azienda ULSS 18 di Rovigo. Tale collaborazione aveva alla base almeno due finalità: a. potenziare il lavoro di rete tra i due Servizi; b. utilizzare la rete che il Ser.T. ha costruito nel tempo con le scuole, in

particolare con gli insegnati, nel territorio aziendale. Ciò ha permesso di ridurre i tempi di avvio del Progetto e facilitare la ricerca degli istituti scolastici. Nella fase di avvio (Dicembre 07- Gennaio 08) gli operatori dei due Servizi hanno costituito un tavolo di lavoro e attraverso alcuni incontri hanno definito: obiettivi del progetto tenendo conto di quelli regionali, fasi del progetto (implementazione, attività con le classi, verifica), individuazione degli operatori e delle scuole. Durante l’anno scolastico 2008/09 la collaborazione con il Ser.T. si è ridimensionata in quanto la rete con le scuole era già avviata e in parte consolidata e le richieste pervenute al Servizio erano numerose. Gli obiettivi del Progetto si possono così riassumere:

Proseguire ed ampliare le attività dello spazio giovani attraverso il potenziamento delle attività di promozione alla salute e dell’agio in relazione ai temi dell’affettività e della sessualità a favore degli adolescenti e in generale dei ragazzi di età compresa fra i 13 e i 24 anni;

Promuovere la conoscenza dei vari aspetti biologico, psicologico, sociale e relazionale della sessualità;

Favorire l’educazione affettiva, incoraggiando stili relazionali funzionali alla crescita e al rispetto dell’altro;

Promuovere l’analisi dei comportamenti a rischio e delle strategie di pensiero e di comportamento consapevoli che permettano di prevenire, affrontare o contrastare situazioni e relazioni problematiche (ad esempio sessualità e contraccezione, IVG, molestie, abusi, ecc.);

Incrementare le conoscenze sullo “Spazio Giovani” nelle agenzie territoriali quali la scuola, i centri di aggregazione, le Associazioni di volontariato, i centri sportivi, i genitori;

Fornire informazioni ai docenti, genitori ed educatori sull’educazione alla sessualità ed all’affettività; creare e potenziare la rete dei servizi e delle Associazioni di famiglie che a vario titolo si occupano di educazione alla salute in relazione all’affettività.

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Le fasi principali di attuazione del progetto sono state le seguenti:

1) Implementazione del Progetto, ovvero incontro con i dirigenti scolastici ed alcuni insegnanti (individuati dalla scuola) ai fini della presentazione del progetto, individuazione delle classi da coinvolgere nelle attività e, dove possibile, incontri con i genitori, in particolare per le classi medie inferiori;

2) realizzazione delle attività con le classi (a partire da febbraio 2008); 3) verifica, attraverso incontri tra gli operatori e gli insegnanti referenti e, per

le scuole medie, anche con i genitori, nonché attraverso l’elaborazione dei questionari di gradimento compilati in forma anonima dai ragazzi.

Nell’Anno scolastico 2007/2008, gli Istituti interessati sono stati l’Istituto Comprensivo di Polesella (Media di Polesella, Media di Crespino e Media di Pontecchio), l’Istituto Superiore “M. Polo” di Rovigo e l’ISA di Castelmassa. Le classi incontrate sono state 8, 4 classi di Scuola media inferiore e 4 classi di II media superiore. Complessivamente sono stati effettuati 40 incontri (5 in ogni classe), ciascuno dei quali ha visto la presenza di 2 operatori, un educatore e uno psicologo, in un solo incontro per classe si è previsto l’intervento del medico ginecologo. Gli incontri con gli insegnanti (e dove possibile con il Dirigente Scolastico) sono stati complessivamente 7, 4 nella fase di avvio e 3 nella fase conclusiva. Gli insegnanti complessivamente coinvolti sono stati 15. Gli incontri con i genitori sono stati proposti per le classi medie inferiori, pertanto i 2 incontri svolti riguardavano le classi di Polesella, Pontecchio e Crespino. Nel mese di Aprile, inoltre, sono pervenute tre ulteriori richieste: una dall’Istituto Comprensivo Rovigo 3, la seconda dal Centro Ricreativo Adolescenti (CRA) di Rovigo e la terza dalla Cooperativa Sociale “Peter Pan”. L’Istituto Comprensivo chiedeva un incontro sulla sessualità, rivolto agli alunni delle classi V elementare. L’incontro, considerato il target, è stato preparato da due operatori (educatore e psicologo): erano presenti 3 insegnanti e 36 alunni. Il CRA richiedeva un unico incontro sulla contraccezione. Il Consultorio ha ritenuto opportuno proporre almeno 3 incontri, di cui una parte svolta presso il Consultorio Giovani, in modo tale da sensibilizzare i ragazzi rispetto questo a spazio a loro dedicato. La cooperativa “Peter Pan” ha chiesto una serie di interventi con i ragazzi delle classi medie che partecipano al doposcuola, servizio educativo da loro organizzato. Considerato che la richiesta è giunta verso la fine dell’anno scolastico e che il gruppo di ragazzi (circa una ventina) è caratterizzato da una certa disomogeneità e da fattori problematici o di rischio (es. ragazzi stranieri, portatori di handicap, …) si è ritenuto opportuno, in accordo con gli operatori del doposcuola, organizzare gli interventi a partire dall’anno scolastico successivo. In definitiva i ragazzi coinvolti in attività strutturate sono stati in totale 179 e la Tabella 1 ne illustra il dettaglio.

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Tabella 1 - Distribuzione per età e sesso dei giovani coinvolti in attività strutturate Anno scolastico 2007/ 2008

Età M F TOT

< 12 --- --- 36

13-15 39 39 78

16-18 20 45 65

Gli incontri di restituzione con insegnanti e genitori, nonché i questionari di gradimento distribuiti ai ragazzi sistematicamente al termine dei percorsi, hanno dato esiti molto positivi.

Nell’Anno scolastico 2008/2009 il progetto è stato riconfermato nelle medesime scuole dove era stato realizzato l’anno precedente e a queste si sono aggiunte altre numerose richieste. Gli Istituti interessati sono stati 8, l’ITAS “Einaudi”, l’ITC“Conti” e il Liceo Scientifico “Balzan” di Badia Polesine, l’Istituto Comprensivo di Fratta Polesine (Media inferiore di Fratta e Villanova del Ghebbo), l’Istituto Comprensivo di Polesella (Media Inferiore di Crespino, Pontecchio Polesine e Polesella), l’Istituto Paritario “Sichirollo”, l’IPSSC “M. Polo Istituto Comprensivo Rovigo 3”. Le classi incontrate sono state 18, 10 classi di scuola Media Inferiore e 6 classi di II media superiore, 2 classi di V elementare. Si è effettuato il percorso educativo anche presso l’attività extrascolastica (doposcuola) della Cooperativa “Peter Pan” che ha visto la partecipazione di 15 ragazzi di età compresa dagli 11 ai 15 anni e 2 operatori. Nel mese di maggio, in orario serale, è stata accolta la richiesta dell’Associazione AVIS e Scout di Canaro ed è stato effettuato un percorso coni 4 incontri presso il Comune, rivolto a ragazzi dai 16 ai 20 anni. Infine, su esplicita richiesta dell’Istituto Comprensivo di Polesella, si sono tenuti due incontri sull’affettività e sessualità rivolti ai genitori e agli insegnanti, nell’ambito di un percorso di formazione/informazione che ha visto l’intervento di diversi Servizi e Professionisti. In totale le due serate hanno coinvolto circa 35 adulti. Nel complesso gli incontri effettuati sono stati in totale 67. I ragazzi coinvolti nei diversi percorsi sono stati 335 e la Tabella 2 ne illustra il dettaglio.

Tabella 2 - Distribuzione per età e sesso dei giovani coinvolti in attività strutturate Anno scolastico 2008/ 2009

Anni M F TOT

< 12 --- --- 46

13-15 91 71 162

16-18 54 67 121

19-21 2 4 6

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Come per l’anno precedente gli incontri sono stati tenuti da 2 operatori, uno psicologo e un educatore, un incontro per classe ha previsto in aggiunta la presenza del medico ginecologo. Il contenuto degli incontri e le modalità di realizzazione sono state studiate e riviste dal gruppo di lavoro, prevedendo percorsi diversi a seconda dell’età e dello specifico contesto. Di seguito si riporta una sintesi dei programmi relativi alle III classi delle medie inferiori e alle II classi delle medie superiori.

Programma III media inferiore1° Incontro “Ci conosciamo”

Presentazione del Progetto e del servizio; Attività di conoscenza tra operatori e alunni; Introduzione al tema delle “relazioni”: l’amicizia; Somministrazione di un questionario anonimo sulle conoscenze degli alunni e sugli aspetti che vorrebbero approfondire in tema di sessualità e affettività.

2° Incontro “Star bene con me stesso e con gli altri” La gestione delle emozioni nella relazione con me stesso e con gli altri:

il rapporto con il mio corpo (la mia Identità); i cambiamenti corporei (la pubertà); le emozioni legate ai cambiamenti.

3° Incontro “Come rispetto me stesso e gli altri” L’importanza delle relazioni adeguate. L’innamoramento: funzioni, reciprocità e rispetto. Empatia: cosa sentono e cosa pensano gli altri.

4° Incontro “Chi più sa meglio sceglie” Dare informazioni e/o correggere informazioni erronee per favorire maggiori conoscenze sulla sessualità, tenendo conto del questionario compilato dagli alunni durante il 1° incontro:

i cambiamenti corporei contraccezione malattie a trasmissione sessuale procreazione responsabile

5° Incontro “Cosa metto nello zaino” Verifica degli apprendimenti attraverso un gioco; Confronto su dubbi e incertezze residue; Descrizione della mappa dei servizi per i giovani (in particolare Consultorio Giovani) presenti nel territorio; Distribuzione materiale informativo sul Servizio (es. bigliettini con orari, giorni e mail);

Somministrazione del questionario di gradimento del percorso fatto.

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Programma II media superiore1° Incontro “Ci conosciamo”

Presentazione del Progetto e del servizio; attività di conoscenza tra operatori e alunni; attività di gruppo: “iniziamo ad attribuire un significato alla parola sessualità” Somministrazione di un questionario anonimo sulle conoscenze degli alunni e sugli aspetti che vorrebbero approfondire in tema di sessualità e affettività.

2° Incontro “Star bene con sé e con gli altri” Gli aspetti fondamentali nella relazione con l’altro: - innamoramento e rapporto di coppia - la gestione delle emozioni.

3° Incontro “Come rispetto me e gli altri” Affettività e sessualità nella relazione con l’altro: le relazioni amorose sane (vs disfunzionali) analisi dei comportamenti a rischio legati alla sessualità i rischi comuni: sessualità e uso di sostanze

4° Incontro “Chi più sa meglio sceglie” Dare informazioni e/o correggere informazioni erronee per favorire maggiori conoscenze sulla sessualità, tenendo conto del questionario compilato dagli alunni durante il primo incontro:

contraccezione malattie a trasmissione sessuale procreazione responsabile IVG

5° Incontro “Cosa metto nello zaino” Confronto su dubbi e incertezze residue; Descrizione della mappa dei servizi per i giovani (in particolare Consultorio Giovani) presenti nel territorio; Distribuzione materiale informativo sul Servizio (es. bigliettini con orari, giorni e mail);

Somministrazione del questionario di gradimento del percorso fatto.

Il contributo del Dipartimento Interaziendale di Medicina Trasfusionale

Correzione degli stili di vita in campo alimentare per prevenire e curare sovrappeso e obesità Allo scopo è stato ideato, con la collaborazione delle Associazione Donatori e del Centro Servizi per il Volontariato, il progetto titolato“Le 4 i:

a- Informare attraverso un libretto ricco di immagini e colori (vedi immagini esemplificative)

b- Intervenire individuando i soggetti c- Istruire attraverso la dietologa che provvede a correggere e ad esortare al

movimento mediante consegna di un contapassi. d- Inseguire riprendendo i partecipanti ad ogni successiva donazione.

Sono stati reclutati 930 Donatori di cui il 70% maschi e il 30% donne, di questi viene riportata la distribuzione percentuale in base al peso corporeo:

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Sovrappeso Obesi Normopeso: dislipemici e/o ipertesi Maschi 25% 74% 1%

Femmine 52% 46% 2% La media del calo ponderale si attesta su 6,3 Kg per i maschi e 4,2 Kg per le donne.

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2.4 Programmi di Screening Screening oncologici Si riportano i dati relativi agli screening mammografico, citologico e colo-rettale con i principali indicatori, le osservazioni e le criticità, che derivano anche dal confronto con i dati regionali contenuti nel rapporto annuale del Servizio di Epidemiologia dei Tumori del Registro Tumori del Veneto. Si precisa che per alcuni indicatori degli screening mammografico e citologico non è stato possibile il confronto con gli anni precedenti in quanto nel gennaio 2008 è stato installato il nuovo software regionale e le estrazioni dei dati rispettano criteri e periodismi diversi. Screening mammografico I dati di adesione al programma di screening sono evidenziati nel Grafico 1 e mostrano una lieve diminuzione dell’adesione per il 2007 che è comunque più alta della media italiana che è del 61%; i dati anche se preliminari del 2008 depongono per un miglioramento di questo indicatore. E’ continuata l’attività di promozione in occasione di manifestazioni locali e la trasmissione di spot radiofonici dedicati agli screening oncologici. È stata inoltre rinnovata la convenzione relativa alla collaborazione avviata dal novembre 2005 per l’attività di screening mammografico con la Casa di Cura privata S.Maria Maddalena, sita nel comune di Occhiobello, dove vengono invitate le donne dei comuni limitrofi con un effetto positivo sull’adesione. Per quanto riguarda l’intervallo di tempo dall’esecuzione della mammografia sospetta agli approfondimenti è stata fatta una estrazione con il nuovo programma

Grafico 1 - Tassi di adesione allo screening mammografico

Anni 2003-2008

51,9 55,149

64,659,7

66,658,3 59,2 62,6

70,265,2

73,2

01020304050607080

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Adesione grezza Adesione corretta

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regionale confrontando i dati del periodo 2004–2008 (dati preliminari per il 2008), con gli standard GISMa (Tabella 1).

Tabella 1 – Tempi di attesa per approfondimenti Anni 2004-2008

Anno 90 % < 11 gg

Valore desiderabile 90 % < 20 gg

Valore accettabile 21-30 gg

31-40 gg e oltre

2004 69,8% 94,6% 3,4% 2,0% 2005 59,1% 89,0% 6,6% 4,4% 2006 48,0% 83,7% 7,1% 9,1% 2007 50,5% 92,9% 5,1% 2,0% 2008 57,4% 98,0% 2,0% 0

Si osserva un graduale ma costante miglioramento della percentuale di donne sottoposte ad approfondimento entro 20 giorni dalla mammografia, 98%, che supera ampiamente il range accettabile del GISMa che è 90%. Vengono riportati in Tabella 2, per un confronto nel tempo e con le medie regionali e gli standard GISMa. I dati del 2004-2007 e preliminari del 2008 per il tasso di richiamo che rappresenta l’indicatore principale della specificità diagnostica nella fase di I° livello e cioè la percentuale di donne che sottoposte a mammografia vengono richiamate per ulteriori accertamenti.

Tabella 2 – Tasso di richiamo Anni 2004-2008 (dati preliminari)

Anno ULSS 18 Media

Regionale Standard

accettabile Standard

desiderabile

1° P 3,8% 8,0% < 7% < 5% 2004

2° P 2,2% 4,3% < 5% < 3% 1° P 4,1% 8,6% < 7% < 5%

2005 2° P 1,6% 3,4% < 5% < 3% 1° P 3,1% 6,8% < 7% < 5%

2006 2° P 1,3% 3,1% < 5% < 3% 1° P 2,4% 8,3% < 7% < 5%

2007 2° P 1,4% 4,5% < 5% < 3% 1° P 2,8% Non disponibile < 7% < 5%

2008 2° P 1,3% Non disponibile < 5% < 3%

1° P = primo passaggio 2° P = secondo passaggio I tassi di richiamo sia delle donne al 1° passaggio che ai successivi depongono per un’eccellente qualità di questo indicatore per l’effetto positivo dell’istituzione di un unico Centro di lettura a Rovigo. I due indicatori, richiami precoci e mammografie (mx) intermedie (mx eseguite con intervalli inferiori ai due anni) che rappresentano rispettivamente le percentuali di mx eseguite dopo accertamenti e quelle eseguite con intervalli inferiori ai 2 anni, depongono per un’eccellente qualità del programma, considerato che è 0 lo

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standard desiderabile per le mammografie intermedie e <1% quello accettabile e 0 quello desiderabile per i richiami precoci dopo una sessione di approfondimento (Tabella 3).

Tabella 3 - Tasso di richiamo precoce e mammografie intermedie Anni 2004-2008

2004 2005 2006 2007 2008

Richiami precoci 0,2% 0,2% 0,4% 0,2% 0,0% Mx. intermedie 0 0 0 0 0

Nella Tabella 4 sono indicati i cancri SD diagnosticati nel corso degli anni.

Tabella 4 – Cancri diagnosticati Anni 2004-2008

Anni numero

2004 43

2005 38

2006 31

2007 29

2008 46 (dato preliminare)

Screening citologico I dati del 2007 evidenziavano un aumento dell’adesione rispetto al 2006 (da 48,8% al 58,7%), non confermata dai dati preliminari del 2008: si devono ovviamente aspettare i definitivi. Si ritiene inoltre, come evidenziato dallo Studio PASSI da altre esperienze italiane, che la reale copertura per il PAP-test sia più alta, in quanto molte donne in fascia d’età lo effettuano privatamente. Anche per lo screening citologico è stata continuata la campagna di promozione.

Grafico 2 - Tasso di adesione allo screening citologico

Anni 2003-2008

36,841,4 39,0

44,2

54,149,0

36,8

44,650,9 48,8

58,752,7

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Adesione grezza Adesione corretta

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Le donne che hanno aderito al programma con esito negativo del PAP test hanno ricevuto risposta nelle percentuali e nei tempi riportati in Tabella 5: i dati preliminari del 2008 depongono per un’eccellente qualità di questo indicatore.

Tabella 5 - Tempi di risposta con PAP test Anni 2003-2008

Anno 80% <30 gg

Standard consigliato 31- 45 gg e oltre

2003 87,0% 13,0% 2004 90,0% 10,0% 2005 97,0% 3,0% 2006 100,0% 0 2007 93,2% 6,8% 2008 90,7% 9,3%

Un importante indicatore di qualità dei programmi di screening è rappresentato dalla qualità del prelievo, dal quale deriva la percentuale di test inadeguati. Anche per il 2007 e 2008 la percentuale di test di inadeguati rispetta lo standard desiderabile che è < 5% (Tabella 6).

Tabella 6 – Test inadeguati Anni 2003-2008

2003 2004 2005 2006 2007 2008

1,0% 1,1% 2,3 % 2,7% 3,0 % 2,4 %

Il Programma di Screening deve essere in grado di identificare un numero adeguato di lesioni, pur dovendo contenere la proporzione di accertamenti entro limiti accettabili, sia per lo stato di apprensione che provoca nella donna che per i costi. Questo valore che rappresenta quindi la percentuale di donne per le quali l’esito del PAP test ha dato come indicazione la necessità di approfondimenti, cioè di sottoporsi a colposcopia, è sempre stato in questi anni, come si evidenzia nel Grafico 3, al di sotto degli standard, indice di ottima qualità del programma. Per il 2006 tale indicatore è stato di 2,5%, con una media regionale del 2,8%, e per il 2007 di 2,7%, con una media regionale del 2,9%. Anche il dato preliminare del 2008 rispetta lo standard desiderabile che è <3,5% che non è confrontabile però con la media regionale che non è disponibile.

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Anche i dati adesione al 2° livello del 2007 indicano un ulteriore miglioramento in quanto si è passati dall’89,3% del 2006 al 94,9% del 2007, confermati anche dai dati preliminari del 2008 con una altissima adesione all’approfondimento deponendo per una ottima qualità anche dal punto di vista della comunicazione. Nella Tabella 7 sono indicati i cancri diagnosticati e i cancri evitati (HSIL); per il 2008 i dati sono preliminari.

Tabella 7 – Cancri diagnosticati e cancri evitati Anni 2004-2008

Anno Cancri Lesioni ad alto rischio (HSIL)

2004 2 5 2005 0 6 2006 0 8 2007 2 2 2008 0 13

Screening colon-rettale Nel gennaio 2007 è stato messo a regime del programma di screening su tutto il territorio aziendale ed i dati evidenziano un miglioramento rispetto agli anni precedenti confermato anche dai dati preliminari del 2008. Anche per lo screening colo-rettale continuerà la campagna di promozione.

Grafico 3 - Invii in colposcopia

Anni 2004-2008

2,92,5 2,5 2,7

4,2

2,8

3,3

2,8 2,9

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

2004 2005 2006 2007 2008

invii in colposcopia media regionale

Grafico 3 - Invii in colposcopia

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Le persone che hanno aderito al programma con test negativo hanno ricevuto risposta nelle percentuali e nei tempi riportati nella Tabella 8.

Tabella 8 - Tempi della procedura dello screening Anni 2005-2008

Anno <21 gg 22-28 gg 29-35 gg oltre 36 gg

2005 80% 6% 1% 13% 2006 92% 6% 1% 1% 2007 86% 11% 2% 1% 2008 94,9% 1,7% 2% 1,4%

Considerando che lo standard accettabile GISCor (Gruppo Italiano per lo screening dei tumori colorettali) prevede che almeno il 90% di persone ricevano risposta di esito del test entro 21 gg. e il desiderabile almeno il 90% entro 15 gg., questi dati depongono per una ottima qualità di questo indicatore. Nella Tabella 9 sono evidenziate le lesioni riscontrate; per il 2008 i dati sono preliminari.

Tabella 9 – Lesioni diagnosticate - Anni 2005-2008

Anno N. diagnosi

cancri Lesioni

ad alto rischio Lesioni

a basso rischio

2005 3 31 10 2006 1 13 8 2007 25 115 70 2008 25 123 95

Grafico 4 - Tasso di adesione allo screening colo-rettale

Anni 2005-2008

42,0

24,0

42,045,643,0

28,0

44,046,7

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

2005 2006 2007 2008

Adesione grezza Adesione corretta

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Questi risultati riconfermano ancora una volta l’importanza di questo Programma di Screening che consente di diagnosticare lesioni sia neoplastiche che pre-neoplastiche e di asportarle durante l’approfondimento diagnostico evitando successivi ricoveri per intervento ed ottenendo in alcuni casi la completa guarigione senza nessuna ulteriore terapia. Anche la valutazione e il monitoraggio di alcuni degli indicatori del Programma di Screening del Carcinoma Colo-rettale come l’adesione agli approfondimenti, le caratteristiche dell’indagine di 2° livello (raggiungimento del cieco, incidenza di complicanze, di sanguinamento, di perforazione) hanno evidenziato una buona qualità professionale dimostrata dagli operatori coinvolti ai diversi livelli. Screening talassemico L’attività ambulatoriale del Dipartimento di Medicina Trasfusionale oltre che essere rivolta alla selezione dei donatori ed alla consulenza di medicina trasfusionale, si occupa anche di consulenza per microcitemici, di diagnosi e cura di pazienti ematologici, con particolare riguardo ai Talassemici. Annualmente viene attuato uno screening scolastico, in tutte le scuole medie della provincia, per la prevenzione della talassemia. Per motivi organizzativi sono stati esaminati gli studenti di II e III media.inferiore.

Scuole N. studenti N studenti sottoposti

allo Screening Trait beta Altri Trait

Medio Polesine

715 1.440 192 Trait alfa 12

Alto Polesine

640 1.122 148 -

Totale 1.355 2.562 340

L’attività di screening sulla popolazione è stata effettuata nelle persone di varia provenienza:

Paese di provenienza Numero

Italia 1.008 Africa 60 Nord africa 36 Albania 20 Romania 34 Ex Iugoslavia 12 Cina 18 Sudamerica 7 Altri (India, Thailandia) 20

Totale 1.215

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La prevenzione della Talassemia Major nella popolazione del Polesine ha dato nel tempo risultati ormai consolidati. Le nascite di nuovi ammalati sono sporadiche ( se ne conta 1 nel corso del 2008) e da coppie consapevoli del rischio. Le patologie emergenti sono:

1. le talassemie intermedie ad esordio tardivo (seconda infanzia, adolescenza o età adulta) correlate a trait atipici o subsilenti ( si sono registrate nel corso del 2008 due nuove diagnosi nel corso dello studio esteso alle famiglie di ammalati),

2. le varianti emoglobiniche patologiche, in particolare l’HbS, particolarmente frequente nell’Africa centrale, nel Nordafrica e in Albania. Sono stati registrati 32 portatori,

3. l’Hb E nei soggetti provenienti da Pakistan e Thailandia, 4. i difetti alfa talassemici che possono causare patologie in associazione con

altri trait talassemici, 5. l’emocromatosi ereditaria che, allo stato omozigote ed in associazione con

i trait talassemici, può causare danni a vari organi (cardiopatia, endocrinopatie, diabete, epatopatia).

Lo screening scolastico e lo screening delle emoglobinopatie sui neonati sono attività che risultano sempre più utili per individuare i portatori dei difetti che sono potenziale causa di anemie ereditarie ed per estendere la diagnosi e l’informazione alle famiglie. Allo scopo di raggiungere tutta la popolazione del Polesine per la prevenzione delle talassemie e delle emoglobinopatie continuano ad essere distribuiti gli opuscoli informativi in plurilingua (italiano, inglese, francese, romeno, arabo, spagnolo) nelle scuole e ai mediatori culturali (vedi Figura 1). E’ stato preparato un opuscolo completo e aggiornato sulla prevenzione dell’anemia mediterranea e della drepanocitosi rivolto soprattutto alle scuole (Microcitemia e Talassemia- Informare è prevenire) e un Libretto diretto a medici e a personale docente per tenere viva l’attenzione anche in considerazione dei flussi immigratori.

Figura 1 - Opuscoli informativi

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2.5 Tutela della salute e della sicurezza degli ambienti aperti e confinati Nella programmazione dell’attività della SOC Igiene e Sanità Pubblica (SISP) sono sempre più incisive e determinanti le linee guida dettate dai LEA nazionali, oltre che dalla programmazione del Piano Sanitario Regionale, i quali mirano al superamento del concetto che la vigilanza equivale alla repressione introducendo invece una nuova logica operativa impostata sulla prevenzione a cura della struttura sanitaria nei confronti del cittadino e degli enti pubblici o privati che ad essa si rivolgono. Chiaramente bisogna saper bilanciare, ed a volte disgiungere, l’attività preventiva dalla pur sempre obbligatoria azione repressiva prevista da leggi statali e regionali; il difficile compito assunto dal SISP sta quindi nell’applicare in tutte le azioni assunte anche la logica preventiva a tutela della salute pubblica. Determinante in questa visione è stata anche la scelta del Legislatore di responsabilizzare gli imprenditori all’autoverifica o autocontrollo, come peraltro già avvenuto con i cittadini relativamente alle varie autocertificazioni in atti amministrativi. Per di più il SISP ha gradualmente perso le competenze sulle verifiche ambientali, ora passate in capo all’Agenzia Regionale per la Prevenzione e Protezione Ambientale del Veneto (ARPAV), restando comunque a disposizione come organo di consulenza relativamente agli aspetti igienico-sanitari, sia della Agenzia stessa che dei Comuni, i cui Sindaci continuano ad esercitare la funzione di Autorità Sanitaria Locale. Le azioni messe in essere dal Servizio per perseguire l’obiettivo di tutela della salute dai rischi presenti in ambienti di vita, aperti e confinati, possono essere distinte in attività d’iniziativa o programmate ed attività su richiesta.

Attività d’iniziativa o programmata Il SISP, dovendo vigilare sugli ambienti di vita e svolgere attività di prevenzione anche nell’ambito delle malattie infettive, già da alcuni anni ha rivolto l’attenzione nei confronti di strutture quali le scuole, alberghi, impianti sportivi, e esercizi di “acconciatori ed estetiste”, programmando sopralluoghi di verifica presso tali ambienti.

Attività su richiesta Il SISP eroga attività su richiesta, da parte sia del privato cittadino che di vari Enti (Comune, Provincia, Prefettura, Direzione ULSS 18 ecc.), ai fini del rilascio di autorizzazione all’apertura di strutture sanitarie e socio-sanitarie, (case di cura, ambulatori, alberghi, acconciatori ed estetiste, sale gioco, odontotecnici…), alla verifica, ai fini della tutela della salute pubblica, delle condizioni igienico-sanitarie di civili abitazioni o di aree pubbliche o private, alla vigilanza su camere mortuarie e depositi osservazione, sia presso cimiteri comunali che strutture sanitarie. Il Servizio viene inoltre coinvolto in Commissioni di vigilanza pubblico spettacolo

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comunali o prefettizie, Commissione vigilanza farmacie, Commissioni tecniche regionali, Commissione vigilanza fonti radiologiche ecc, commissioni cui partecipano rappresentanti di varie istituzioni e che hanno la finalità di tutelare la sicurezza e la salute dei cittadini. Progetti Regionali e Aziendali Il Servizio ha partecipato anche nel 2008 ai progetti previsti nel Piano Triennale regionale di pianificazione delle attività di prevenzione dei SISP fra i quali il Progetto “Incidenti Domestici”, che ha visto la partecipazione di Tecnici di Prevenzione e Medici; il progetto per la prevenzione delle malattie cronico degenerative fumo-correlate “Mobilità dolce e mappatura percorsi ciclo-pedonali” ed il progetto “Alcool Free Youth”, in collaborazione con la Questura di Rovigo, contro l’abuso di sostanze alcoliche ai quali hanno partecipato Tecnici di Prevenzione e Assistenti Sanitarie. Il progetto “Scuole” è un progetto aziendale sviluppato per stimolare il miglioramento continuo delle condizioni igienico-sanitarie e di sicurezza della Scuole del territorio.

1. Incidenti Domestici Il SISP dell’ULSS 18 Rovigo, insieme al SISP dell’ULSS 20 di Verona, in accordo con la Regione Veneto, sono stati coinvolti nel progetto sperimentale di tutela delle collettività dai rischi sanitari negli ambienti di vita ed incidenti domestici. Vale la pena ricordare che il costo sociale in termini di giorni di ospedalizzazione e terapie riabilitative ai cittadini coinvolti in incidenti domestici è altissimo, superando addirittura quanto atteso per gli infortuni sul lavoro, con l’ulteriore aggravante che gli esiti invalidanti riguardano nella grande maggioranza gli anziani, persone già particolarmente fragili dal punto di vista fisico. Per tale progetto, entusiasmante ed innovativo, rimangono ancora da definire alcuni aspetti inerenti le modalità d’accesso da parte dei Tecnici nelle abitazioni, accesso che ovviamente dovrà avvenire con il consenso volontario dei cittadini stessi, anche se in parallelo si stanno studiando modalità di divulgazione mediante docenza da parte di personale appositamente formato, i Tecnici della Prevenzione, in accordo con associazioni private ed enti pubblici (università popolare, amministratori di condomini, assessorati alla casa e servizi sociali dei Comuni, Provincia ed altri), oppure modalità di accesso negli alloggi congiuntamente ad altri operatori dei Servizi alla persona delle strutture dell’ULSS 18. Nell’anno 2008 il progetto ha visto un massiccio impegno dei TdP per elaborare una chek-list che agevoli l’opera di rilevazione dei punti di pericolo all’interno degli alloggi, con parziale collaudo sperimentale della stessa scheda. 2. Progetto “Alcool Free Youth” Il Servizio Igiene Pubblica, unitamente alla Questura e con il coinvolgimento dei gestori di alcuni bar e discoteche della Provincia, ha effettuato una serie di rilevazioni alcolimetriche agli avventori, ovviamente su base volontaria.

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Il 57% dei test effettuati ha dato esito inferiore ai limiti di legge (0,50 mg/l), mentre ben il 42% segnalava il superamento del limite di 0,50 mg/l; si evidenzia come il 22% dei casi era addirittura oltre 1 mg/l pertanto il doppio della soglia di sicurezza, con punte pari a 1,85 ed addirittura 2,31. Bassa la percentuale delle donne che risultava superare il limite, 11% dei casi, di età variabile dai 23 ai 47 anni, quasi sempre di ritorno da una cena in compagnia. Gli operatori sanitari prima di somministrare il test chiedevano agli avventori se, a loro parere, fossero stati in grado di guidare in sicurezza, di questi solamente in 4 hanno dichiarato di non sentirsi in grado di guidare, persone con valori riscontrati prossimi o superiori ad 1 mg/l. Il progetto prevedeva anche la distribuzione a tutti di materiale informativo circa l’abuso di alcol e le conseguenze collegate alla salute. Gli agenti di Polizia hanno dispensato, inoltre, consigli di prudenza e cautela informando sulle conseguenze previste dal Codice della Strada nel caso di controlli positivi.

3. Mobilità dolce e mappatura percorsi ciclo-pedonali Un’importante attività, nell’ottica della promozione dell’attività fisica quale momento fondamentale della promozione di corretti stili di vita per la prevenzione delle patologie cronico-degenerative e, indirettamente, della prevenzione degli incidenti stradali è stata portata a termine dal SISP nell’ambito di un accordo di collaborazione tra Azienda ULSS 18 e ULSS 19, Provincia di Rovigo ed Università di Milano, ed è consistita nel censimento dei percorsi dedicati alla mobilità non motorizzata esistenti e in progetto presenti nei Comuni del territorio aziendale. L’esecuzione di tale progetto ha impegnato per alcuni mesi i Tecnici della Prevenzione i quali hanno effettuato molteplici verifiche, insieme ai Tecnici comunali, per rilevare le caratteristiche e classificare, in base a schede fornite da docenti dell’Università di Milano, vari percorsi, sia le piste ciclabili e ciclo-pedonali (insistenti su strade ordinarie o in sede propria) sia le cosiddette “greenways”, percorsi fisicamente separati dalla rete stradale idonei ad una circolazione “dolce” per diverse tipologie di utenti (pedoni, ciclisti, escursionisti a cavallo). Tutte le informazioni raccolte sono state archiviate in un Sistema Informativo Territoriale utilizzando la tecnologia GIS (Geographical Information System). Tale banca dati cartografica potrà essere utilizzata, tra gli altri, dai “Gruppi di cammino”, ovvero i gruppi di persone, perlopiù anziani, cardiopatici e diabetici, che organizzati dal SISP e seguiti da associazioni sportive no-profit (l’Unione Italiana Sport Per Tutti in convenzione con l’ULSS 18) utilizzano la mobilità dolce quale azione preventiva nei confronti di diverse patologie altamente invalidanti. Il SISP, in accordo con la Direzione Aziendale, sta promuovendo tale tipo di pratiche preventive, ricercando nuove forme di aggregazione e contatti con Enti pubblici ed Associazioni private che sappiano fare da volano per la formazione di nuovi gruppi di cammino, auspicandone una presenza capillare in tutti i Comuni del territorio.

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4. Progetto “Scuole”Sin dall’anno 2000 il SISP ha avviato un progetto avente come scopo la verifica continua ed il miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie delle scuole di ogni ordine e grado presenti nell’ambito territoriale di competenza dell’Azienda.

Tutte le 204 scuole sia pubbliche che private, presenti nel territorio Aziendale, sono già state visitate una prima volta dai tecnici della prevenzione, e a seguito dei sopralluoghi effettuati sono state fornite specifiche indicazioni al fine di eliminare le carenze igienico-sanitarie e di sicurezza riscontrate, seguendo delle priorità con tempi stretti per la soluzione dei problemi più gravi e lasciando un congruo periodo di tempo per l’adeguamento delle condizioni meno rischiose. Nel corso delle verifiche sono stati rilevati e valutati parametri quali: le condizioni igienico-sanitarie dei locali, l’affollamento, l’idoneità dell’arredo, le condizioni microclimatiche (umidità e temperatura), l’illuminazione nelle aule e sui banchi di lavoro, le situazioni di pericolo per l’incolumità degli alunni. A partire dal 2006 è stato dato avvio al secondo sopralluogo ispettivo per accertare lo stato di avanzamento dei lavori di adeguamento iniziati a seguito delle prime indicazioni fornite ai Dirigenti scolastici; nel corso del 2008 si sono ispezionati ulteriori 52 edifici scolastici al fine di verificare i miglioramenti strutturali realizzati. Secondo precise indicazioni della Direzione Aziendale si è provveduto in particolare a verificare per la seconda volta tutti gli istituti superiori, dando ulteriore comunicazione delle risultanze degli accertamenti al proprietario dell’edificio, per la maggioranza dei casi rappresentato dall’Amministrazione Provinciale. La chiusura del secondo ciclo di vigilanza igienico-sanitaria presso tutti gli edifici scolastici è prevista entro l’anno 2009. La continua variazione della popolazione scolastica con chiusure di plessi o l’apertura di nuove sezioni, i nuovi indirizzi scolatici e gli accorpamenti tra Istituti fanno si che il lavoro di verifica igienico-sanitaria sia sempre in evoluzione, fatto questo positivo perché implica un continuo e costante confronto tra Azienda Sanitaria e Direzioni Scolastiche con riflessi sicuramente positivi per gli aspetti di sanità pubblica. Altre attività di vigilanza Laboratori di Acconciatori, Barbieri ed Estetisti Il SISP è particolarmente attento alle verifiche delle condizioni igienico-sanitarie di attività artigianali che effettuano servizi alla persona, quali Barbieri, Acconciatori ed Estetisti sia durante l’esercizio dell’attività in essere che precedenti all’apertura in caso di nuovo laboratorio. Tali verifiche, previste dai regolamenti comunali e da disposizioni regionali, sono particolarmente importanti per la tutela della salute pubblica in quanto vengono valutati, oltre agli aspetti di conformità strutturale dei laboratori ai requisiti previsti dai regolamenti comunali, le condizioni di igienizzazione e sterilizzazione delle attrezzature utilizzate che vengono a contatto con la cute degli utenti, al fine di prevenire la diffusione tra la popolazione di virus responsabili di gravi malattie infettive quali l’Epatite B - C e l’HIV.

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Nell’anno 2008 sono state controllati 48 laboratori artigiani su un totale di circa 450, numero variabile e non definitivo in quanto spesso chiusure di attività o cambi di gestione non vengono comunicate al SISP, mentre l’apertura di nuove attività deve avvenire obbligatoriamente con l’emissione di un’attestazione di idoneità igienico-sanitaria dei locali e delle attrezzature, che il Servizio rilascia dopo sopralluogo.

Strutture Obitoriali e Depositi Osservazione Su precisa indicazione della Direzione Sanitaria dell’Azienda ULSS 18 è stata effettuata una ricognizione relativa alla disponibilità in tutti i Comuni del territorio aziendale di idonee Strutture Obitoriali e Depositi Osservazione, ai sensi del DPR n.285 del 10/09/90 “Regolamento di Polizia Mortuaria”. La verifica è avvenuta presso 12 strutture obitoriali, presenti all’interno dei cimiteri, per le quali i Comuni dichiaravano la disponibilità, mentre la grande maggioranza dei Comuni dichiaravano di non esserne in possesso.

Palestre ed Impianti Sportivi Le palestre e gli impianti sportivi censite nel territorio aziendale circa 120, è infatti difficile stabilire un numero preciso in quanto non essendo soggette, soprattutto le palestre private, ad atti autorizzativi specifici spesso sfuggono anche al controllo dei Comuni. Nel corso del 2008 sono stati effettuati sopralluoghi presso 8 impianti sportivi, escluse le piscine che vengono controllate regolarmente attraverso i campioni di acqua e le palestre annesse alle scuole in quanto rientranti nelle verifiche del “progetto scuole”. Attività di tutela della collettività “Ambiente e Salute” Il Servizio esplica un’azione connessa alla tutela della collettività dai rischi sanitari legati all’inquinamento ambientale, attività svolta principalmente mediante l’espressione di pareri sanitari predisposti dal Medico con incarico professionale, pareri redatti sulla scorta di analisi o accertamenti che, successivamente all’entrata in vigore della Legge n. 61/94 e della L.R. 32/96 e successive Delibere regionali attuative, vengono effettuate dai Tecnici dell’ARPAV. In tale ambito, in particolare il Servizio Igiene e Sanità Pubblica ha il compito di effettuare valutazioni sull’impatto sanitario determinato da fonti di inquinamento ambientale, allorché l’ARPAV abbia fornito misure e/o stime accurate e rappresentative del livello di contaminazione delle matrici ambientali interessate (aria, in questo caso) da parte degli inquinanti. In quest’ottica, nel maggio 2008, è stato elaborato dai SISP della Provincia ed inviato alle Amministrazioni Pubbliche coinvolte nel rilascio di atti autorizzatori di competenza, un documento, “Documento base per le valutazioni di sanità pubblica in materia di inquinamento ambientale”, contenente importanti elementi chiarificatori in merito al ruolo ed ai compiti della Sanità Pubblica e alle valutazioni sull’inquinamento ambientale.

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Nella Tabella 1 sono riportati i dati di attività dell’Area Igiene Urbana e Ambientale, confrontando gli anni 2007-2008.

Tabella 1 - Attività dell’Area Igiene Urbana e Ambientale del SISP Anni 2007-2008

Strutture oggetto di vigilanza 2007 2008

Strutture turistico-ricettive: Alberghi, Affittacamere, Ostelli, Agriturismo 7 9

Strutture sportive e ludico ricreative: piscine, campi sportivi, palestre, parchi gioco 12 8

Barbieri, parrucchieri, estetiste (vigilanza esistenti e nuove aperture) 92 48

Strutture sanitarie: Ambulatori Odontoiatrici e di Medici di Medicina Generale

60 83

Strutture scolastiche: Asili nido, Scuole materne, elementari, medie inferiori, medie superiori 42 52

Tutela igienico sanitaria, controlli e vigilanza sull'abitato (inconvenienti igienico-sanitari) 19 16

Alloggi per graduatorie ATER (verifica condizioni igieniche edifici ex T.U. D.L. 286/98) 48 49

Alloggi per capacità ricettiva (verifica relativa alle leggi sull’immigrazione: permessi o carta soggiorno, ricongiungimenti famigliari)

25 43

Cimiteri e camere mortuarie (vigilanza) --- 12

Auto funebre (nulla osta igienico-sanitario e vigilanza) --- 17

Attività 2007 2008

Vigilanza e mappatura percorsi ciclo-pedonali --- 44

Incidenti domestici (check list e verifica sperimentale in alloggi) --- 5

Classificazione Industrie Insalubri 4 2

Radiazioni ionizzanti e non ionizzanti (parei, presa d’atto, sigillatura) 32 37

Gas tossici 0 0

Produzione, confezionamento e commercializzazione prodotti cosmetici 7 0

Campionamento acque di piscina 7 9

Partecipazione a Commissione Vigilanza Locali Pubblico Spettacolo 82 83

Partecipazione a Commissione Farmacie Aziendali 17 30

Indagini ambientali - Valutazioni ambientali 5 18

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2.6 Sorveglianza, prevenzione e tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro

Gli infortuni sul lavoro nel Veneto e nell’Azienda ULSS 18

Tratto da “Atlante degli infortuni sul lavoro accaduti nella Regione Veneto- Anni 2000-2006 (Riepilogo dei dati contenuti nei Flussi Informativi INAIL-ISPESL-Regioni Edizione 2007 – pubblicato nel Settembre 2008 dal Centro Operativo per l’Epidemiologia Occupazionale- COREO- Regione Veneto) Continua il calo degli infortuni sul lavoro nei comparti manifatturieri. In Veneto il fenomeno degli infortuni, tolti quelli in itinere, negli studenti e pochi altri, registra un costante calo negli ultimi anni: infatti sia gli eventi denunciati che degli eventi riconosciuti si riducono rispettivamente del 14% e del 13% tra il 2000 e il 2005. Nello stesso periodo gli addetti non sono diminuiti, ma piuttosto aumentati (+10%): quindi il decremento degli infortuni non è imputabile a una riduzione della forza lavoro. Infatti si realizza una diminuzione dell’indice di incidenza di 11 punti, passando da 40 infortuni per 1.000 addetti nel 2000 a 29 infortuni per 1.000 addetti nel 2005. Anche nei periodi precedenti, il trend era in discesa anche se misurato in modo diverso. La riduzione dell’incidenza è evidente per i seguenti comparti in ordine decrescente:

1. trasformazione minerali non metalliferi (-23 punti) 2. costruzioni (-21) 3. industria del legno (-21) 4. industria dei metalli (-21) 5. metalmeccanica (-19) 6. altre industrie (-18) 7. industria elettrica (-16) 8. industria della gomma (-16) 9. industria chimica e petrolio (-15) 10. agrindustria (-15) 11. trasporti (-14) 12. industria alimentare (-13) 13. industria conciaria (-13) 14. industria della carta (-13) 15. elettricità gas acqua (-13) 16. tessile (-9) 17. commercio (-8)

L’incidenza nella Sanità e nei Servizi cala in maniera non significativa. Sanità e Servizi, in termini di addetti, rappresentano il 45% del totale, mentre in termini di infortuni rappresentano il 23% del totale. Gli Infortuni in itinere rimangono costanti sia i mortali che i non mortali: a fronte del calo generale di tutti gli infortuni, il numero assoluto di infortuni in itinere rimane pressoché invariato, intorno ai 10.600 casi annui. Gli infortuni in itinere

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rappresentano circa il 14% degli infortuni riconosciuti, mentre avviene in itinere ben il 30% degli infortuni mortali. Più della metà degli infortuni in itinere (65%) avviene durante il tragitto per recarsi al lavoro; il 14% tra la quarta e la quinta ora di lavoro e il 13% alla fine del proprio turno di lavoro. Siccome gli infortuni sul lavoro presentano una costante riduzione negli anni, la percentuale in itinere aumenta. Gli infortuni in itinere sono pressoché tutti incidenti stradali e questo focalizza l’attenzione sulla problematica che è tra le più critiche nella Regione Veneto. Gravità I casi mortali hanno un andamento altalenante senza presentare una importante tendenza alla riduzione; dopo il picco nel 2003 c’era stata una diminuzione, ma il 2006, pur essendo ancora provvisorio, ha già superato il 2005. Mediamente i mortali riconosciuti sono 121 all’anno complessivamente, 78 escludendo i casi in itinere. Il 75% degli Infortuni mortali si concentra in 5 comparti: Costruzioni (25%), Trasporti (14%), Settore Terziario (Servizi, Sanità e Conto Stato 13%), Metalmeccanica (13%), e Agricoltura (11%). Il comparto con incidenza più alta di infortuni mortali risulta essere Estrazioni minerali con 31 infortuni mortali ogni 100.000 addetti, segue il settore dei Trasporti con incidenza pari a 24 e le Costruzioni con incidenza pari a 12,7. L’indice di gravità presenta un brusco calo nel 2001 rispetto al 2000 verosimilmente per la modifica dei criteri di valutazione del danno permanente (danno biologico) e quindi rimane praticamente costante (Figura 1).

Figura 1 - Indice di Gravità per anno, Regione Veneto

Anni 2000-2005

2,002,20

2,402,602,80

3,003,20

3,403,60

2000 2001 2002 2003 2004 2005

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Incidenza di infortuni per ULSS

Per ogni ULSS è stato creato il Rapporto Standardizzato e questo confrontato con la media regionale. Il Rapporto Standardizzato (SR) è un indicatore che è utile per confrontare l’incidenza globale tra ULSS al netto delle differenze nella struttura produttiva. In pratica viene corretta, rispetto alla media regionale, la composizione di comparti ad alto e a basso rischio in ogni ULSS. Se SR è uguale a 1 (compreso il margine di errore dato dall’intervallo di confidenza) l’ULSS ha la stessa rischiosità complessiva della regione Veneto; se è minore di 1, ha rischiosità minore; se è maggiore di 1, ha rischiosità maggiore (Figura 2).

Figura 2 - Rapporto Standardizzato (SR) con intervallo di confidenza

per ULSS del Veneto - Anni 2003-2005

Infortuni nell’Azienda ULSS 18 Nell’Azienda ULSS 18 non ci sono comparti che spiccano in quanto di molto superiori all’incidenza e gravità regionali. L’ULSS 18 ha importazione di infortuni alta (28%), in particolare nei comparti trasformazione di minerali non metalliferi, metalmeccanica, costruzioni e trasporti; ha anche una esportazione di infortuni piuttosto alta (24%), soprattutto nei comparti trasformazione di minerali non metalliferi ,costruzioni e trasporti. Questi fenomeni sono imputabili al fatto che si tratta di ULSS confinante con quattro province di cui due in regioni diverse. Il Rapporto Standardizzato (SR) è minore di 1, quindi il rischio infortunistico al netto delle attività produttive di questa ULSS è inferiore alla media regionale. Analisi degli infortuni denunciati in Veneto e Province fino a Novembre 2008 Il COREO pubblica, oltre all’”Atlante” dove sono presentati i dati consolidati relativi agli infortuni degli anni passati, un Bollettino periodico con elaborazioni di dati provenienti dalla banca dati on-line (semestrale) dell’INAIL sugli infortuni denunciati, pervenuti dai certificati medici dei Pronto Soccorsi e/o dalle denunce

0,7

0,8

0,9

1

1,1

1,2

1,3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

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provenienti dai datori di lavoro. I dati riportati nel Bollettino sono molto aggiornati ma provvisori e suscettibili di variazioni in quanto una parte (in media il 30%) non viene riconosciuto dall’INAIL come “infortunio sul lavoro” perché non corrisponde alla loro definizione legale, o perché avvenuto a persona non assicurata, o perché denunciato due volte,...) ed in parte possono essere carenti per ritardi nella trasmissione.

I numeri che vengono riportati nell’elaborato, relativi a Veneto e Province, sono quindi puramente indicativi e possono modificarsi nel tempo sia aumentando che diminuendo. Prudenza deve essere adoperata anche leggendo i dati relativi ai confronti dei mesi gennaio-novembre 2008 con l’analogo periodo del 2007 per la non omogeneità rispetto ai tempi di consolidamento dei dati. Infine nella valutazione del trend si deve tener conto del fatto che vengono riportati numeri assoluti che risentono delle variazioni della forza lavoro, che qui non vengono considerate.

In Tabella 1 sono riportati gli infortuni totali denunciati in Veneto per Provincia negli anni dal 2003 al 2008 suddivisi per “Gestione”assicurata dall’INAIL (Agricoltura, Industria e Servizi, Dipendenti Conto Stato). In tutte le province si osserva un calo delle denunce, più marcato nelle province di veronal Padova e Vicenza e più modesto nelle altre. Anche nel 2008, almeno nel periodo gennaio-novembre, il trend in diminuzione continua , ma in questo caso soprattutto nelle province di Rovigo e Belluno.

Tabella 1 - Infortuni totali denunciati in Veneto per Provincia Anni 2003-2008

2003 2004 2005 2006 2007 Var,% 2003-2007

Gen-Nov 2007

Gen-Nov 2008

Belluno 4.769 4.760 4.529 4.663 4.585 -3,9 4.263 3.782 Padova 22.040 21.685 19.841 19.711 18.805 -14,7 47.591 16.860 Rovigo 4.750 4.852 4.365 4.215 4.291 -9,7 4.044 3.520

Treviso 22.224 22.153 21.398 21.585 20.958 -5,7 19.611 18.131 Venezia 20.376 20.412 18.640 19.912 17.851 -12,4 16.834 15.382 Verona 26.191 24.492 23.824 22.853 22.063 -15,8 20.637 20.069 Vicenza 22.858 22.464 21.312 21.449 21.341 -6,6 19.928 18.938 Totale 123.208 120.818 113.909 113.438 109.894 -10,8 102.908 97.162

Nella Tabella 2 si riportano i soli infortuni mortali denunciati negli ultimi anni. rispetto al 2006, il 2007 è stato decisamente peggiore per la provincia di Vicenza (+ 5 infortuni), mentre nella provincia di Verona si sono verificati 4 infortuni mortali in meno. Il 2008 (gennaio-novembre) si presenta già negativo per la provincia di Padova (+ 2 rispetto allo stesso periodo) nelle altre province invece il numero di mortali denunciati nel 2008 è inferiore all’anno precedente, specialmente nelle province di Rovigo, Verona e Vicenza (5 infortuni mortali in meno).

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Tabella 2 - Infortuni mortali denunciati in Veneto per Provincia Anni 2006-2008

2006 2007 Gen-Nov 2007 Gen-Nov 2008

Belluno 4 4 4 3 Padova 17 21 19 21 Rovigo 9 9 9 4

Treviso 24 23 21 19 Venezia 22 24 22 18 Verona 26 22 22 17 Vicenza 15 20 20 15

Totale 117 123 117 97

Un settore particolarmente a rischio per gli infortuni quello delle Costruzioni ha registrato, tra il 2003 e d il 2008, la riduzione maggiore rispetto agli altri comparti, specialmente in Veneto (-13% dal 2007 al 2008). Per quanto riguarda gli infortuni mortali sono molto diminuiti in Italia dal 2003 al 2007 (- 22%), nonostante un picco nel 2006, mentre in Veneto (non sono presenti dati dal 2003 al 2005) si è avuto un aumento di 2 morti dal 2006 al 2007; invece confrontando i periodi gennaio-novembre 2007 e 2008 si evidenzia una riduzione dei mortali del 26% per l’Italia e del 20% per il Veneto. Nella Provincia di Rovigo la riduzione degli infortuni denunciati è molto alta (-26%) e maggiore rispetto alla altre province venete.

Sorveglianza sanitaria su lavoratori già esposti ad amianto

Premessa La Regione Veneto con DGR n.5094/98, DGR n.3241/2000, DGR n.397/2001 e DGR n.3929/04 ha formalmente definito il programma speciale ex art. 12, c.2, lett. b del D.Lgs 502/92 “Sperimentazione di un modello di sistema di sorveglianza sanitaria ai lavoratori con pregresse esposizioni professionali a cancerogeni (CVM-AMIANTO) nell’ambito dell’accordo tra la Regione e il Ministero della Sanità.” L’Azienda ULSS 18 è tra quelle che hanno aderito al programma della linea operativa “amianto”. La sorveglianza agli ex-esposti ad amianto è un’attività estesa a tutta la regione del Veneto e condotta in collaborazione con i patronati sindacali che intervengono nella fase di reclutamento dei lavoratori già esposti ad amianto ed eventualmente di assistenza legale in caso di riscontrata patologia professionale.

Criteri di selezione e liste di ex-esposti ad asbesto L’identificazione delle aziende con esposizione ad amianto è stata fatta attraverso l’esame delle domande pervenute all’INPS ai sensi dell’art.13 L.257/92 e attraverso la documentazione presente negli SPISAL (ovvero conoscenze delle attività

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produttive a rischio presenti nel proprio territorio in base ai dati ambientali, all’attività di vigilanza, ai dati di sorveglianza sanitaria, agli eventi sentinella). Alle aziende così identificate è stata inviata comunicazione con richiesta di trasmissione dell’elenco dei dipendenti esposti ad amianto e dimessi a partire dal 1970. Per quanto concerne l’ULSS 18, i comparti delle aziende appartenenti al gruppo ad alto rischio di esposizione ad amianto sono i seguenti:

1) Metalmeccanica 2) Fonderia 3) Vetreria 4) Edilizia ed impiantistica 5) Industria di cemento-asbesto 6) Attività su impianti coibentati.

I Settori considerati a più alto rischio di esposizione ad amianto sono: produzione di manufatti in cemento/amianto; attività di coibentazione/decoibentazione.

Su richiesta motivata (in genere tramite Patronato) vengono inseriti i lavoratori, residenti nel territorio aziendale o, se non residenti, che hanno lavorato presso ditte del territorio aziendale.

Compiti operativi dello SPISAL Lo SPISAL svolge un ruolo di indirizzo ed orientamento dei lavoratori per un accesso agevolato ai vari Servizi (SOC) interessati che collaborano al progetto e una funzione di “filtro” relativo all’effettiva esposizione per consentire l’accesso dei lavoratori ai Servizi suddetti. In sintesi, quindi, l’accesso al Servizio per l’esecuzione degli accertamenti avviene attraverso quattro modalità: - in base alle richieste fatte al Servizio direttamente da parte di ex-esposti dimessi

o tramite impegnativa del medico di base; - attraverso l’invio di elenchi di ex-esposti forniti da associazioni di categoria o

patronati; - attraverso gli elenchi di ex-esposti forniti dalle aziende individuate con le

modalità descritte; - in base alla documentazione/attività SPISAL. Gli obiettivi che si vogliono raggiungere attraverso la ricerca e sorveglianza degli ex-esposti, sono i seguenti: 1. Sorveglianza Epidemiologica per tutta la popolazione di ex-esposti ad amianto, 2. Follow-up per tutti gli ex-esposti già riscontrati portatori di lesioni

patognomoniche, fino al termine di due anni dalla prima TAC spirale e con cadenza semestrale,

3. Sorveglianza sanitaria per gli altri ex-esposti non ancora visitati, secondo lo schema seguente:

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Lavoratori ex-esposti

Se ex-esposti a >200 ff/cc/anno

e fumatori o ex-fumatori

Prima Visita

Visita medica, questionario valutativo dell’esposizione, counselling sul fumo, spirometria

T.A.C. spirale, counselling sul fumo

Visita successiva Visita medica quadriennale, spirometria T.A.C. spirale annuale

4. Interventi educativi: counselling e corsi antifumo per tutti gli ex-esposti fumatori,

5. Iniziative per informare/formare i Medici curanti. Le attività espletate sono:

1) Stima della pregressa esposizione ad amianto attraverso un questionario 2) Le attività di sorveglianza sanitaria che comprendono

a. Visita medica b. Spirometria c. Counseling antifumo e corso di disassuefazione d. Accertamento radiologico o visite specialistiche se presente obiettività

cliniche, su indicazione del Medico SPISAL. Nella Tabella 1 si riportano i dati di attività svolta dallo SPISAL relativa agli ex- esposti ad amianto nel periodo 2001-2008.

Tabella 1 - Attività svolta dallo SPISAL relativa agli ex-esposti ad amianto Anni 2001-2008

TAC positive

Comparto

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Cemento-Amianto 52 15 48 7 3 1 7 Auto-Riparazioni 18 3 14 1 Officine Grandi Riparazioni e FF.SS.

18 17 17 5 3

Fonderia 8 1 7 4 4 Settore Chimico 33 10 31 1 1 1 Varie 9 2 4 2 1 2

Totali 138 48 121 18 5 1 2 17

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La Regione Veneto con Delibera n.2041 del 22 luglio 2008, pubblicata sul BUR n.73 del 02/09/2008, decide di continuare la sorveglianza sanitaria agli ex-esposti ad amianto iniziata nel 2000 stanziando ulteriori fondi per lo scopo. In data 1 aprile 2009, con Decreto del Dirigente Regionale della Direzione Piani e Programmi Socio-Sanitari n.49, è stata assegnata la codifica unica regionale delle condizioni di esenzione dalla partecipazione alla spesa farmaceutica e specialistica ambulatoriale, di laboratorio di analisi e di diagnostica per immagini, agli ex-esposti all’amianto per motivi professionali residenti nel Veneto. Il codice di esenzione è il “6A1” sarà apposto sugli appositi spazi del ricettario dai Medici specialisti SPISAL e dai Medici di Medicina Generale alle persone che, sulla base di documentata pregressa esposizione per motivi professionali ad amianto (certificazione INPS per i benefici pensionistici Legge n.257 del 1992, certificazione rilasciata da Medico SPISAL), avranno riconosciuta la qualifica di “ex-esposto ad amianto”.

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2.7 Salute animale, igiene urbana veterinaria e sicurezza alimentare

Nell’ambito dell’Area di Sanità Pubblica Veterinaria nel corso dell’anno 2008 si sono consolidati i livelli di attività raggiunti negli anni precedenti in tutti i settori d’intervento tradizionali. Oltre alle attività ordinarie programmate sono state gestite situazioni straordinarie quali emergenze sanitarie, stati d’allerta etc.

Per quanto riguarda il Servizio Sanità Animale da segnalare, nel corso del 2008, l’attività svolta in applicazione di un Piano Regionale di sorveglianza straordinario (DDR n. 473 del 29/09/2008) adottato a seguito di accertati casi di West Nile Disease (WND) in equini allevati in Emilia Romagna ed in provincia di Rovigo. L’obiettivo del Piano di Monitoraggio Regionale consisteva nel giungere a valutazioni epidemiologiche utili a definire l’estensione dell’area geografica in cui il virus WND (trasmesso dalle zanzare) poteva essere diffuso nelle varie realtà regionali attraverso le indagini sierologiche condotte sui cavalli che fungevano, nella circostanza, da “sentinelle”. Proprio per questo erano state date dalla Regione indicazioni sulla scelta degli allevamenti da campionare; si dovevano cercare allevamenti, anche di piccole dimensioni, che avessero al loro interno cavalli autoctoni, stanziali, escludendo dal monitoraggio gli allevamenti o gli animali che avessero subito movimentazioni negli ultimi 3 mesi. Il motivo è di facile comprensione: il cavallo, che al pari dell’uomo è un ospite finale, e quindi non in grado di trasmettere il virus ad altri cavalli e all’uomo, costituisce un’importante sentinella e quindi il cavallo autoctono, eventualmente riscontrato positivo con presenza di anticorpi, è in grado di fornire importanti informazioni circa la diffusione del virus nell’area interessata. I dati complessivi relativi alla sorveglianza veterinaria svolta fino al 31/12/2008 sono di seguito riassunti:

Allevamenti sottoposti ad indagine sierologica 95 Allevamenti positivi 70 Allevamenti negativi 25 Cavalli sottoposti ad indagine sierologica 242 Cavalli con evidenziata presenza di anticorpi 153

Si fa presente che tutti gli animali riscontrati positivi per presenza di anticorpi nell’ambito del Piano di Sorveglianza non hanno presentato segni di malattia (asintomatici). Gli esiti di tale monitoraggio stanno a significare la sicura “circolazione” del virus nei territori polesani (gli uccelli selvatici sono i serbatoi) con il ruolo determinante della zanzara vettore nella trasmissione del virus.

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Relativamente al Servizio Igiene Alimenti di Origine Animale, da segnalare che, in applicazione di prescrizioni ministeriali e regionali, è stata effettuata una complessa attività di analisi del rischio in tutti gli stabilimenti con riconoscimento comunitario dove vengono prodotti, lavorati e stoccati alimenti di origine animale. Tale attività è stata poi estesa ad altre tipologie produttive di commercio all’ingrosso e al dettaglio. I valori ottenuti hanno portato ad una classificazione delle strutture in base al rischio e tale lavoro eseguito costituisce un elemento importante e preliminare alla definizione delle frequenze da adottarsi per i controlli e l’attività ispettiva. Inoltre, sempre nel 2008, in applicazione delle direttive regionali, è iniziata la “conversione” delle vecchie autorizzazioni sanitarie nelle Dichiarazione di Inizio Attività (DIA) mentre per le strutture di nuova attivazione si è proceduto direttamente con l’assegnazione del numero di registrazione e con il rilascio della rispettiva DIA. Tale attività, che ha riguardato anche gli automezzi di trasporto, si è avvalsa di una nuova procedura informatica che permette di disporre dei dati inerenti le strutture necessari per una puntuale programmazione delle attività e dei controlli nel settore degli alimenti di origine animale. Anche la gestione degli stati d’allerta ha beneficiato del maggior utilizzo delle procedure informatiche in particolare nei rapporti con gli altri Enti coinvolti (Istituto Zooprofilattico delle Venezie, Regione Veneto, Ministero della Salute). Il 30/05/2008, nell’ambito del piano formativo 2008 predisposto dai Servizi Veterinari, si è tenuto un importante convegno dal titolo “Profili generali dell’etichettatura dei prodotti alimentari e diritto applicato - Tutela del consumatore e aspetti sanzionatori” con la presenza di qualificati relatori. Lo scopo della giornata è stato quello di illustrare ed approfondire le recenti normative riguardanti l’etichettatura dei prodotti alimentari partendo dal presupposto che l’etichetta costituisce prima di tutto uno strumento per la tutela del consumatore. Tra i destinatari del corso, oltre agli operatori del SSN, anche quelli degli altri enti preposti ai controlli: NAS, Guardia Costiera, Guardia di Finanza, ecc. Per quanto riguarda il Servizio Igiene Allevamenti e Produzioni Zootecniche, l’attività ha riguardato, in particolare, il controllo degli alimenti destinati agli animali da allevamento: sono stati eseguiti tutti i controlli previsti dal Piano Nazionale di Sorveglianza Sanitaria sull’Alimentazione (PNAA), con periodicità e frequenze dei prelievi appropriate ai rischi associati alla specie animale di destinazione dell’alimento. Le principali categorie di sostanze indesiderate ricercate sono state le seguenti:

- Antibiotici e Cortisonici - Metalli Pesanti - Micotossine e Diossine - Radionuclidi e OGM - Proteine animali - Salmonella

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Tutti i controlli effettuati hanno dato esito negativo. Anche sugli animali sono stati effettuati tutti i controlli previsti dal PNR (Piano Nazionale Residui) la cui finalità è volta alla prevenzione e repressione dell’utilizzo di sostanze estranee per incrementare le produzioni animali. Le principali categorie di sostanze ricercate sono state:

- Cortisonici - Pesticidi - Antibiotici - Tireostatici, Beta-Agonisti ed Estrogeni

Tutti i controlli effettuati hanno dato esito negativo. Nel complesso il quadro che emerge da questa attività è sostanzialmente favorevole e conferma da un lato la validità dei piani che consentono ricerche mirate ed ottimizzano le risorse in termini di personale ed attrezzature utilizzate per i controlli, dall’altro il miglioramento della professionalità degli allevatori che sempre meno di frequente ricorrono a pratiche illecite. Il Servizio, inoltre, è stato fortemente impegnato nell’attività di verifica delle condizioni di benessere degli animali d’allevamento. I controlli disposti dalla Regione Veneto in materia di “condizionalità” hanno riguardato per la prima volta anche il rispetto di questo importantissimo aspetto: il legislatore infatti ha voluto che gli animali da reddito fossero finalmente considerati non più esclusivamente come fattori di produzione ma come esseri senzienti che meritano più attenzioni, anche se la loro vita è breve e finalizzata alla produzione alimentare: per dare più forza al concetto gli aiuti che la Comunità Europea eroga sono stati vincolati al rispetto del benessere degli animali, certificato dai controlli effettuati dai Veterinari Ufficiali in allevamento. Da segnalare, inoltre, l’apertura del “nuovo” Canile Sanitario nella sede di Fenil del Turco. La struttura dispone di moderne attrezzature per il ricovero e la cura dei cani raccolti randagi e vaganti. L’attività della struttura nel 2008 si è mantenuta su livelli elevatissimi come evidenziano i dati di sintesi riportati nella Tabella 3. Oltre mille gli interventi di sterilizzazione effettuati sui cani randagi o sui gatti appartenenti a colonie riconosciute. Considerato che la disponibilità di banche dati aggiornate inerenti le strutture da sottoporre ai controlli permette una efficace programmazione delle attività da svolgere nel 2008, oltre all’anagrafe riguardante il comparto bovino, già da molti anni implementata, è stata attivata anche l’anagrafe riguardante altri comparti zootecnici. Una particolare attenzione è stata data agli allevamenti suini insistenti sul territorio aziendale: la conoscenza delle caratteristiche produttive e dell’esatta ubicazione mediante la georeferenziazione con il sistema GEOCREV ha una grossa rilevanza dal punto di vista epidemiologico per l’attività di prevenzione e per l’attività di gestione di eventuali emergenze di natura infettiva. Anche nel 2008 particolare attenzione è stata rivolta al momento formativo “aziendale” dei Medici Veterinari. Sono state programmate e realizzate, con

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l’intervento di qualificati relatori provenienti dalle Università, dall’Istituto Zooprofilattico o da altre Aziende Sanitarie Locali, iniziative che hanno sviluppato importanti ed emergenti temi di Sanità Pubblica Veterinaria.

Le Tabelle 1-3 illustrano le attività effettuate a livello delle Strutture Organizzative del Servizio di Sanità Pubblica Veterinaria aziendale nel corso del 2008 e le didascalie evidenziano il dettaglio delle stesse.

Tabella 1- Sanità animale

Anno 2008

Attività istituzionali – Profilassi malattie infettive

Controlli in allevamento: prelievi per indagini sierologiche, latte, prove allergiche, sperma, urina 15.338

Prelievi midollo allungato per BSE 117

Attività istituzionali – Polizia veterinaria

Visite ispettive in allevamento sugli animali introdotti CE o importati paesi terzi 391

Controlli sanitari animali selvatici 126

Controlli sanitari e provvedimenti sul rispetto del regolamento di polizia veterinaria 2.818

Attività istituzionali – Anagrafe bovina

Attività ufficio: passaporti, validazioni, certificazioni 2.813

Attività ispettive negli allevamenti: numero capi controllati 7.843

Controlli sanitari in allevamento per rispetto regolamenti comunitari e nazionali 32

Attività su richiesta

Certificazioni sanitarie 1.773

Autorizzazioni, nullaosta, pareri, idoneità, vidimazioni 281

Sopralluoghi con rilascio pareri a seguito segnalazioni di inconvenienti igienici 163

Profilassi di Stato e piani di sorveglianza epidemiologica: TBC, Brucellosi bovina ed ovicaprina, Leucosi Bovina Enzotica, Rinotracheite Infettiva dei bovini, Blue Tongue, West Nile Disease Anemia Infettiva, Peste Suina, Malattia di Aujeski, Malattia Vescicolare Suina, Influenza Aviaria. La frequenza dei controlli è fissata dal Ministero della Salute e/o dalla Regione. L’emergenza West Nile Disease (WND) ha comportato un’intensa attività di monitoraggio che è consistita in indagini sierologiche ed epidemiologiche condotte negli allevamenti equini autoctoni. Per la Malattia Vescicolare dei suini è stato attuato un piano di monitoraggio straordinario in tutti gli allevamenti industriali a seguito dell’insorgenza di focolai di malattia in altri territori. Prelievo del midollo allungato per ricerca BSE su tutti i bovini morti in

allevamento di età superiore a 48 mesi. Numero controlli su animali introdotti da paesi comunitari e importati da paesi

extracomunitari sottoposte a controlli sanitari, documentali e prelievo campioni.

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Controllo sanitario su tutti gli animali liberati sul territorio per il ripopolamento (selvaggina e pesci).

Rilascio per ogni bovino nato in Italia o importato da paesi terzi del relativo passaporto riportante tutti i dati anagrafici dell’animale e tutti i passaggi di proprietà.

Controllo negli allevamenti sull’applicazione delle norme previste per una corretta gestione dell’anagrafe bovina.

Tabella 2 - Attività Igiene alimenti di origine animale

Anno 2008

Attività istituzionali- vigilanza strutture

Vigilanza su strutture CE: verifica requisiti strutturali e controlli igienico-sanitari 2.515

Vigilanza su strutture commercio al minuto, laboratori, mense 904

Attività istituzionali

Visite ispettive animali macellati 9.978

Campionamenti 114

Gestione stati d’allerta 12

Attività su richiesta

Pratiche DIA./pareri/idoneità/autorizzazioni/certificazioni prodotti di origine animale 524

Comprende tutte le tipologie di strutture che producono e commercializzano alimenti di origine animale disciplinate da specifiche normative di settore (carne e derivati, prodotti ittici, latte e derivati, uova, miele). I controlli si riferiscono, attraverso un’attività di ispezione e controllo, alla verifica del mantenimento dei requisiti igienico-sanitari e strutturali. Nel territorio di competenza ci sono ben 36 riconoscimenti comunitari. Comprende gli spacci vendita carni, le pescherie e i venditori ambulanti. Il livello igienico sanitario delle strutture sottoposte a controllo si è mantenuto su buoni livelli. Le ispezioni hanno compreso anche le attività di produzione di prodotti elaborati (salumi, prodotti pronti a cuocere, prodotti cotti a base di carne) che, trattandosi di tipologie di lavorazione che comportano dei rischi maggiori, necessitano di particolare attenzione. Per quanto concerne i venditori ambulanti l’attività di vigilanza è consistita in sopralluoghi mirati a verificare il rispetto dei requisiti igienico-strutturali e le condizioni di vendita dei prodotti. Tra le nuove attività di vendita oggetto di verifiche da parte del Servizio da segnalare le realtà della vendita diretta produttore-consumatore (farmer-market). Comprende le macellazioni presso strutture autorizzate e presso il domicilio dei privati. L’attività di campionamento è stata effettuata in applicazione di specifici piani regionali (indagini microbiologiche e chimiche su diverse “matrici” alimentari) ed in applicazione del Piano Nazionale Residui per la ricerca di sostanze

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indesiderate (sostanze ormonali, sostanze inibenti, antibiotici, sulfamidici, antiparassitari, metalli pesanti, ecc.) negli alimenti di origine animale. Altri esami sono stati effettuati su merce in vincolo sanitario disposto a scopo precauzionale dagli Uffici Periferici del Ministero della Salute: UVAC (Ufficio Veterinario per gli Adempimenti Comunitari) e PIF (Posto di Ispezione Frontaliero). Nell’individuazione delle strutture da sottoporre a controllo, si è tenuto conto della classificazione del rischio effettuato nelle strutture nonché degli esiti delle ricerche effettuate negli anni precedenti.

Tabella 3 - Igiene allevamenti e produzioni zootecniche

Anno 2008

Attività istituzionali – vigilanza

Vigilanza alimentazione animale, farmacosorveglianza, benessere animale 372

Controlli ispettivi strutture (allevamenti, mangimifici, produzione latte, acquacoltura, ambulatori, grossisti medicinali, farmacie) 321

Attività istituzionali – campionamenti

Campionamenti, prelievi liquidi organici 121

Gestione stati d’allerta 4

Attività su richiesta

Autorizzazione/idoneità strutture con bollo CE/pareri/certificazioni Trasporto rifiuti origine animale, prodotti acquacoltura 524

Vidimazioni registri 211

Attività istituzionale – canile sanitario

Visite, controlli/interventi sanitari 1.941

Microchip, terapie, vaccinazioni 2.301

Numero interventi sul territorio su richiesta Comuni 942

Numero interventi in pronta disponibilità 188

Numero interventi raccolta carcasse su richiesta Comuni 199

Km percorsi 45.664

Sterilizzazioni cani ospitati al canile e gatti di colonie riconosciute (m+f) 1.027

Sono stati completati tutti gli adempimenti previsti dal PNAA e PNR per la ricerca di sostanze indesiderate nell’alimentazione animale . E’ proseguita l’attività di controllo presso le farmacie per verificare la corretta dispensazione dei farmaci veterinari, nonché i controlli presso gli ambulatori e case di cura veterinarie al fine di verificare il corretto utilizzo sugli animali delle sostanze rientranti nella legislazione sugli stupefacenti ed usate per la terapia del dolore o in campo anestesiologico. Sono stati completati tutti i campionamenti previsti dal PNR per contrastare l’utilizzo illecito di sostanze per aumentare le produzioni animali e che hanno seri riflessi sulla salute dei consumatori. Tutte le ricerche hanno dato esito negativo. E’ proseguito l’adeguamento normativo delle autorizzazioni rilasciate ai trasportatori di animali, dopo l’entrata a regime del Reg. CE 1/2005.

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Contemporaneamente sono state applicate tutte le disposizioni semplificative previste dal legislatore per i trasporti in conto proprio senza finalità economica, alleggerendo significativamente il carico burocratico cui erano sottoposti tali operatori. Inoltre è continuata l’attività di collaborazione e supporto per le pratiche autorizzative riguardanti stalle, negozi, ambulatori veterinari. Lo stesso dicasi per i Comuni e la Provincia di Rovigo nell’ambito della stesura dei PAT (Piani di Assetto Territoriale).

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Capitolo 3

Assistenza primaria

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Assistenza Primaria

3.1 Assistenza Sanitaria di Base

La Medicina Generale Al 31.12.2008 i Medici di assistenza primaria (Medici di Medicina Generale-MMG) che operano nell’Azienda ULSS 18 sono distribuiti secondo lo schema sotto riportato:

Distrettin. totale

MMGMMG

in UTAP* MMG

in gruppo MMG

in associazione Non

collegati

Medio Polesine 72 8 13 35 16 Alto Polesine 67 10 16 28 13

Totale 139 18 29 63 29

* UTAP = Unità Territoriale Assistenza Primaria

Con la medicina convenzionata sono stati sviluppati negli ultimi anni Patti e Contratti come previsto dall’accordo nazionale e regionale definendo obiettivi qualitativi e quantitativi. In particolare per la Medicina di Assistenza Primaria gli obiettivi individuati hanno sviluppato l’appropriatezza prescrittiva e percorsi di continuità dell’assistenza, della presa in carico del paziente ad elevata complessità assistenziale e dello sviluppo delle tecnologie informatiche. Tra gli obiettivi qualificanti: l’implementazione dei programmi vaccinali e il mantenimento e/o adeguamento dei programmi di screening ai migliori standard regionali. La Pediatria di Libera Scelta Al 31.12.2008 i Pediatri di Libera Scelta (PLS) che operano nell’Azienda ULSS 18 sono distribuiti secondo lo schema sotto riportato:

Distrettin. totale

PLSPLS

in gruppo PLS

in Associazione Non collegati

Medio Polesine 8 0 7 1 Alto Polesine 8 2 5 1

Totale 16 2 12 2

Per la Pediatria di Libera Scelta i Patti-Contratti negli ultimi anni hanno sviluppato i temi riguardanti i percorsi assistenziali (Progetto Cure Primarie), la promozione di corretti stili di vita, la prevenzione degli incidenti domestici, la promozione della salute nei confronti dei bambini provenienti da famiglie di immigrati extracomunitari, la presa in carico del paziente ad elevata complessità assistenziale e lo sviluppo delle tecnologie informatiche.

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Patto tra l’Azienda ULSS 18 di Rovigo e i MMG Assistenza Primaria - Anno 2008

Da anni l’Azienda ULSS 18 di Rovigo e i MMG sono impegnati con un Patto, rinnovato annualmente, nel quale vengono condivisi e sottoscritti obiettivi, progetti e percorsi assistenziali, formativi ed organizzativi, indicatori di processo e di risultato, incentivi. La condivisione, tra l’Azienda ULSS e i MMG, considerati comunque parte del “sistema Azienda”, si fonda sull’appropriatezza degli interventi e dell’uso delle risorse disponibili, e costituisce una garanzia dell’equità nell’accesso ai servizi sanitari, portando ad individuare e perseguire obiettivi raggiungibili nel corso degli anni solo attraverso una sistematizzazione delle strategie ed una continua implementazione di azioni ed interventi. Il Patto 2008 è un patto di transizione in previsione di definire nell’anno 2009 un Patto provinciale da sottoporre alle Organizzazioni Sindacali di categoria. In questa ottica ed in sinergia con le direttive di budget aziendali il Patto 2008 intende perseguire gli obiettivi riconducibili ai seguenti livelli assistenziali:

1. Livello di assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e lavoro: - Promozione di corretti stili di vita relativamente ad alimentazione, attività fisica, uso di sostanze nocive (tabacco, alcool ed altre droghe) - Mantenimento e/o adeguamento dei programmi vaccinali ai migliori standard regionali - Mantenimento e/o adeguamento dei programmi di screening ai migliori standard regionali

2. Livello di assistenza ospedaliera: - Riduzione del tasso di ospedalizzazione dei cittadini residenti nel territorio dell’ULSS 18, sia nelle strutture aziendali che in quelle accreditate, pubbliche o private; - Recupero della mobilità passiva evitabile

3. Livello di assistenza distrettuale: - Definizione ed applicazione dei percorsi assistenziali sulle patologie cronico-degenerative o condizioni maggiormente rappresentate sul territorio (Diabete tipo 2, insufficienza cardiaca, ipertensione arteriosa, BPCO, paziente scoagulato) - Riduzione dei tempi di attesa per le prestazioni specialistiche, con particolare riguardo a: consolidamento delle modalità di prescrizione con prioritarizzazione e sviluppo di forme di verifica tra professionisti sulla loro appropriatezza; mantenimento dei tempi di attesa entro i limiti previsti dalla normativa - Migliorare l’assistenza farmaceutica territoriale, con particolare riferimento a: appropriatezza prescrittiva; recupero farmaci stupefacenti non utilizzati a domicilio; - Miglioramento dell’appropriatezza dell’assistenza domiciliare favorendo e stimolando maggiormente le forme di assistenza più complesse e a maggior integrazione.

4. Livello trasversale - Collegamento ai processi di informatizzazione aziendale

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- Realizzazione di iniziative di miglioramento della dimensione professionale dell’assistenza (linee guida, procedure, audit clinici, sviluppo di competenze) - Individuazione di indicatori di esito sulla salute e lo sviluppo di forme sostenibili per la loro misurazione - Attuazione di programmi annuali di formazione ed aggiornamento Al fine del raggiungimento degli obiettivi suddetti sono stati individuati specifici indicatori di seguito descritti: 1 - Riduzione del tasso di ospedalizzazione complessivo dei cittadini dell’ULSS 18 ed il tempo di degenza media medica dei ricoveri nell’area aumentando il numero di pazienti complessi seguiti a domicilio in forma integrata, con particolare riguardo ai pazienti neoplastici terminali, alle fratture di femore, ai pazienti con ictus Indicatore: numero di pazienti in ADIMED di nuova attivazione o sottoposti a rinnovo di protocollo assistenziale 2 - Promozione delle campagne di vaccinazione antinfluenzale ed antipneumococcica Indicatore: adesione operativa alla campagna di vaccinazione antinfluenzale ed antipneumococcica secondo gli accordi integrativi. 3 - Riduzione dei disagi per i cittadini ed i medici dovuti ad inefficienze del sistema e rendendo più efficienti i controlli aziendali. Il MMG prescrive anche in assenza di regolare Piano Terapeutico purché in possesso di lettera di dimissione ospedaliera e/o prescrizione nel referto predisposti da Struttura Pubblica (documentazione che trattiene in copia come equipollente al PT) e sulla ricetta segnala le coordinate per risalire allo specialista prescrittore. Lo specialista che predispone il Piano Terapeutico, come da normativa vigente, ne invia copia al medico curante. Indicatore: presenza di documentazione in grado di motivare tutte le prescrizioni di farmaci che richiedono il PT 4 - Condivisione del percorso assistenziale secondo linee guida per pazienti affetti da diabete tipo 2. Questo obiettivo si ritiene propedeutico per l’attivazione di un percorso di presa in carico del paziente diabetico di tipo 2 per l’anno2009. Indicatore: numero di visite di controllo che accedono agli ambulatori della SOC Malattie metaboliche. 5 - Condivisione del percorso integrato tra ospedale e territorio per pazienti affetti da BPCO secondo linee guida già definite nel 2007. Verranno organizzati degli incontri di audit con la SOC Pneumologia e la SOC Assistenza Primaria per una maggiore condivisione dei percorsi assistenziali Indicatore 2008: definizione di almeno 3 indicatori e loro monitoraggio a partire dal IV trimestre. 6 - Definizione del percorso diagnostico-terapeutico aziendale del paziente coagulato Indicatore 2008: definizione di un percorso condiviso con altre UU.OO. aziendali 7 - Definizione del percorso diagnostico-terapeutico aziendale del paziente con insufficienza cardiaca Indicatore 2008: definizione di un percorso condiviso con altre UU.OO. aziendali

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Per il perseguimento degli obiettivi 5, 6 e 7 saranno costituiti dei gruppi di lavoro integrati territorio/ospedale) composti da due MMG indicati dal Comitato Aziendale. 8 - Migliorare l’appropriatezza prescrittiva utilizzando farmaci equivalenti non più coperti da brevetto o di costo inferiore, con particolare riguardo agli inibitori di pompa protonica (PPI) e alle statine, applicando le linee guida finora condivise Indicatore 2008: percentuale di confezioni di PPI e statine non più coperti da brevetto o di costo inferiore sul totale delle confezioni di tali farmaci nel 4° trimestre 2008 9 - Partecipazione di ogni singolo medico ad almeno l’80% degli eventi tra quelli pianificati in un calendario annuale dalla Commissione per la Formazione e l’Aggiornamento della Medicina Convenzionata su argomenti condivisi e funzionali al raggiungimento degli obiettivi aziendali e/o regionali. Di norma viene individuato il primo mercoledì/giovedì pomeriggio del mese, esclusi luglio, agosto, dicembre e gennaio, nella fascia oraria indicativa 15.00-20.00. La Commissione per la formazione, già istituita, avrà il compito di rilevare i bisogni dei MMG, coordinare ed organizzare gli eventi formativi e di proporre una nuova modalità di formazione/aggiornamento a partire dal 2009. Indicatore: numero partecipazioni/numero di eventi.

Progetto Epicuro 2° per giovani centauri

Nel corso degli anni 2006-2007 un discreto numero di MMG del territorio delle Azienda ULSS 18 e 19 ha partecipato volontariamente al progetto Epicuro 1, incentrato sulla prevenzione dell’uso di droghe nella fascia giovanile 14 – 17 anni. I risultati di tale progetto, finanziato dalla Regione Veneto, sono stati riassunti in un CD distribuito a tutti i MMG alla fine del 2007. L’esperienza maturata, l’impegno ed il contributo dei MMG del territorio dell’Azienda ULSS ha consentito di proporre la loro partecipazione attiva alla seconda parte di tale progetto, denominata Epicuro 2° per giovani centauri. Il progetto consiste essenzialmente in interventi di prevenzione sull’abuso di alcool e sostanze chimiche (“droghe”) nei tredicenni che si accingono ad acquisire il “patentino” necessario per usare i ciclomotori (“motorini”) e nella fascia 14 – 16 anni, che hanno già conseguito tali documenti, necessari alla circolazione.

Patto-Contratto tra l’Azienda ULSS 18 di Rovigo ed i Medici Specialisti Pediatri di Libera Scelta

Anno 2008

Il Patto-Contratto 2008 tra Azienda ULSS 18 ed i Pediatri di Libera Scelta (PLS) è basato sul perseguimento di obiettivi afferenti ai seguenti livelli assistenziali aziendali: 1. livello di assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita attraverso:

- la promozione della salute mediante l’adozione di stili di vita sani (alimentazione, attività fisica, uso di sostanze, educazione sessuale)

- la promozione ed il sostegno dei programmi di vaccinazione

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- il potenziamento delle attività di prevenzione nutrizionale. 2. livello di assistenza ospedaliera attraverso:

- la riduzione del tasso di ospedalizzazione dei cittadini residenti nel territorio dell’ULSS 18, sia nelle strutture aziendali che in quelle accreditate, pubbliche o private

- il miglioramento dell’appropriatezza dei livelli di erogazione delle prestazioni utilizzando, a parità di efficacia e di sicurezza, i contesti organizzativi più semplici.

3. livello di assistenza distrettuale attraverso: - il consolidamento del meccanismo della prescrizione prioritarizzata e lo

sviluppo di forme di verifica tra professionisti della loro appropriatezza - il miglioramento dell’assistenza farmaceutica territoriale, con particolare

riferimento alla appropriatezza prescrittiva - il miglioramento della tempestività delle valutazioni fatte dalle Unità di

Valutazione Multi Dimensionale. 4. livello trasversale attraverso:

- il collegamento ai processi di informatizzazione aziendale - la realizzazione di iniziative di miglioramento della dimensione

professionale dell’assistenza (linee guida, procedure, audit clinici, sviluppo di competenze)

- l’individuazione di indicatori di esito sulla salute e lo sviluppo di forme sostenibili per la loro misurazione

- l’attuazione di programmi annuali di formazione ed aggiornamento.

Livello di assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita Obiettivo 1: Prevenzione degli incidenti domestici attraverso la sensibilizzazione dei genitori degli assistiti in carico nell’adozione di misure preventive idonee. Indicatore: illustrazione di misure preventive idonee e consegna ai genitori degli assistiti in carico del materiale informativo in occasione del Bilanci di Salute del 12° mese e del 2° anno di vita con segnalazione sulla scheda. Obiettivo 2: Individuazione e monitoraggio dei soggetti border-line o francamente obesi in occasione dei Bilanci di Salute al 3° ed al 6° anno, sulla base dei criteri condivisi con la SOS Igiene Alimenti e Nutrizione. Indicatore: quantificazione numerica dei soggetti border-line o francamente obesi, suddivisi per età. Obiettivo 3: Promozione della salute nei confronti di immigrati extracomunitari, nell’ambito di collaborazioni interistituzionali sul territorio. Indicatore: partecipazione ad iniziative di collaborazione interistituzionale.

Livello di assistenza distrettuale

Obiettivo 4: Continua la partecipazione alla UVMD di ogni singolo medico concorrendo alla pianificazione delle stesse mediante la definizione di fasce orarie settimanali, in una o più giornate, di disponibilità al fine di garantire la

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tempestività del percorso di attivazione del progetto di salute e la verifica del raggiungimento degli obiettivi in esso contenuti.

Gruppi Collaborativi Aziendali Al fine di provvedere allo sviluppo del Progetto Cure Primarie, dato il numero contenuto di PLS operanti nell’Azienda, si è condiviso di costituire un unico Gruppo Collaborativo Aziendale per l’attuazione ed il monitoraggio di tutti i percorsi diagnostici-terapeutici che sono stati sviluppati in attuazione delle azioni previste nei contratti degli anni precedenti. Tale Gruppo è composto dai Pediatri di Libera Scelta singoli o in forma associata, dal Direttore del Distretto Socio-Sanitario, dai Responsabili delle SOS Distretto di Rovigo e di Badia Polesine e dal Direttore della SOC di Pediatria. La componente dei PLS ha individuato un referente per ogni distretto con funzioni di coordinamento e riferimento. Comitato Tecnico Scientifico (C.T.S.) Il Comitato Tecnico è costituito dai Referenti del Gruppo Collaborativo Aziendale, dal Direttore del Distretto Socio-Sanitario, dai Responsabili delle SOS distretto di Rovigo e di Badia Polesine e dal Direttore della SOC di Pediatria. Il C.T.S. ha il compito di individuare i momenti formativi, le metodologie di lavoro del Gruppo e i calendari di lavoro, nonché le modalità, gli strumenti e gli indicatori idonei alla verifica dei risultati ottenuti.

Livello trasversale Obiettivo 5: Miglioramento della comunicazione informatica col sistema dell’Azienda ULSS. Obiettivo 6: Pianificare un calendario annuale di almeno 8 eventi di formazione/aggiornamento su argomenti condivisi anche con altre componenti mediche aziendali (dirigenti, MMG, PLS, Continuità Assistenziale), con la partecipazione di ogni singolo medico ad almeno il 70% degli eventi realizzati. Superata la fase sperimentale, si formalizza il coordinamento, ove possibile, con l’Azienda ULSS 19 di Adria, al fine di favorire la partecipazione congiunta dei PLS di entrambe le Aziende agli eventi di formazione/aggiornamento valutati dalla commissione Il Patto contiene inoltre gli obiettivi specifici di razionalizzazione dei costi di gestione utilizzando l’appropriato uso delle risorse, in particolare nel governo clinico della spesa farmaceutica, attraverso il raggiungimento dei seguenti obiettivi:Obiettivo 1 Miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva farmaceutica attraverso l’applicazione dei percorsi diagnostico-terapeutici per le seguenti patologie:

Iperpiressia del lattante Otite media acuta Faringotonsillite Broncopolmonite Infezioni delle vie urinarie

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Obiettivo 2: I Pediatri aderenti al Patto 2008 si impegnano a contribuire fattivamente a razionalizzare il ricorso all’Ospedale per situazioni di reale necessità ed urgenza. Indicatore: numero dei ricoveri inappropriati Eventuali ricoveri inappropriati verranno analizzati tra PLS e Pediatri ospedalieri attraverso audit clinici. 3.2 Il Servizio di Continuità Assistenziale

Il Servizio di Continuità Assistenziale (S.C.A) (ex guardia medica) garantisce la continuità delle prestazioni assistenziali mediche non differibili sul territorio ed è indirizzato a tutta la popolazione residente nel territorio dell’Azienda ULSS 18, di ogni fascia di età. Il Servizio è articolato in due Distretti: Distretto Medio Polesine ( Rovigo) e Distretto Alto Polesine (Badia Polesine). Nel Distretto di Rovigo è previsto un unico Centro Chiamate presso il Presidio Ospedaliero di Rovigo. Per fornire una risposta efficace il Servizio è garantito attraverso la presenza contemporanea di 4 medici durante i turni prefestivi (10,00-20,00) e festivi (8,00-20,00) e 3 medici durante i turni notturni (20,00-8,00). Nel Distretto di Badia Polesine sono previsti 4 Centri Chiamata così suddivisi:

1. Badia Polesine presso il Distretto 2. Lendinara presso la Casa Albergo 3. Castelmassa presso la RSA 4. Occhiobello presso la Casa di Cura di S.Maria Maddalena.

Per fornire una risposta efficace il Servizio è garantito attraverso la presenza di un medico per ogni turno e per ogni Centro Chiamata. Il rapporto tra medici di continuità assistenziale e popolazione è riportato nella seguente tabella:

Distretti n. abitanti n. Medici Rapporto

Rovigo 89.693 12 1 : 7.500 Badia Polesine 85.208 16 1 : 5.300

Per la Medicina di Continuità Assistenziale nei Patti-Contratti sono stati sviluppati temi relativi a modalità di assistenza ambulatoriale degli utenti che afferiscono al Servizio, modalità di integrazione per il paziente fragile e oncologico (in ADIMED), ad un appropriato invio dei pazienti al Pronto Soccorso o in Ospedale e garantendo le prestazioni sanitarie non differibili agli assistiti del Sistema Sanitario Regionale residenti fuori dall’ambito territoriale dell’Azienda ULSS 18. Nella Tabella 1 si riportano i dati relativi all’attività svolta nei singoli punti chiamata e nel periodo 2006-2008.

Il Servizio di Continuità Assistenziale 3.2

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3.3 Emergenza Sanitaria Territoriale

La Struttura Organizzativa Complessa “Centrale Operativa SUEM 118” è la struttura che fornisce una risposta alle richieste di urgenza ed emergenza medica provenienti dalla popolazione attraverso il numero telefonico unico 118. Collocata presso l'Ospedale S. Maria della Misericordia di Rovigo, la Centrale Operativa Provinciale garantisce tutti gli interventi sanitari sul territorio di competenza, corrispondente alle località facenti capo ai prefissi telefonici 0425 e 0426. La competenza è quindi estesa all'ULSS18 di Rovigo, all'ULSS 19 di Adria e a parte delll'ULSS 14 di Chioggia (VE) per quanto riguarda il territorio di Cavarzere. La sola Provincia di Rovigo conta 244.671 abitanti in un’area di 1.788,6 km2, con una densità di popolazione variabile da 64,9 a 470,7 abitanti/ km2. I mezzi di emergenza, con equipaggi ACLS (Advanced Life Support) e infermieri di area critica addestrati e con attestato BLSD, sono dislocati sull’intero territorio e precisamente presso le località Adria, Porto Viro, Porto Tolle, Rovigo, Trecenta, Castelmassa, Cavarzere (VE); nel periodo estivo vengono attivate le postazioni stagionali di Rosolina Mare, Bonelli, Boccasette ed Albarella. La gestione del soccorso è “tempo-dipendente” per cui, secondo protocolli definiti in accordo con le Centrale Operativa (C.O.) 118 delle Province limitrofe, la C.O. Rovigo Emergenza gestisce le zone rivierasche del fiume Adige della Provincia di Padova. Rovigo Emergenza è in rete con le Forze dell'Ordine (Polizia e Carabinieri), il Soccorso Tecnico (Vigili del Fuoco) e le altre C.O. 118 della Regione Veneto. Il servizio erogato alla popolazione comprende: l’attivazione del Servizio di Continuità Assistenziale (ex Guardia Medica), informazioni sulle farmacie di turno, attivazione del veterinario reperibile, del personale reperibile di ARPAV, SPISAL, Servizio di Igiene Pubblica e ADI. La gestione dell’Urgenza-Emergenza prevede il cosiddetto “bed service” per i posti letto di terapia intensiva, i trasferimenti urgenti interospedalieri, il trasporto di organi, tessuti e materiale biologico ai fini di trapianto, trasporti urgenti di sangue ed il servizio di taxi-ambulanza. La C.O. riveste un ruolo importante anche nell’allertamento di mezzi e risorse nell’ambito di allarme climatico o idrogeologico, ed è preparata, attraverso una precisa formazione del personale, ad affrontare attacchi terroristici con sostanze NBCR (Nucleare, Biologico, Chimico, Radiologico) ed epidemie (es. SARS, Influenza Aviaria). Fondamentale è l’opera formativa della C.O. SUEM 118 che, oltre a svolgere formazione interna al personale dell’Azienda, si occupa della formazione alla defibrillazione precoce (BLSD) di personale “laico” (FF.O., VVF, Volontari, ecc.) sul territorio ed educa la popolazione al corretto utilizzo del numero unico 118 a partire dalle scuole. L’attività della Centrale Operativa Provinciale è illustrata nelle tabelle che seguono. Sono stati presi in esame, per ciascuna sezione, i dati relativi al quadriennio 2004 -2008.

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Tabella 1 - Chiamate ricevute dalla Centrale Operativa Provinciale SUEM 118 Anni 2004-2008

Anno Totale

2004 2005 2006 2007 2008 N. %

Tipo chiamata

Informazione all'utenza 14.355 14.941 14.295 13.551 13.173 70.315 18.29

Errore 793 696 449 589 556 3.083 0.80 Gestita da guardia medica 49 51 70 48 39 257 0.07 Guardia medica 23.995 26.493 25.989 27.766 28.357 132.600 34.49 Chiamata muta 5921 6.905 5.535 5.432 5.379 29.172 7.59 Posti letto 68 72 73 98 137 448 0.12 Scherzo 497 380 393 246 193 1.709 0.44 Chiamata di servizio 4.637 5.767 7.881 8.490 9.344 36.119 9.40 Soccorso 14.886 15.667 16.007 16.376 17.056 79.992 20.81 Subentro 23 46 29 14 22 134 0.03 Taxi sanitario 6.372 7.643 5.641 6.055 4.777 30.488 7.93 Trasp. secondario urgente 3 . 84 2 2 91 0.02

Totale 71.599 78.661 76.446 78.667 79.035 384.408 100.0

La Tabella 1 riporta il numero totale delle chiamate, suddivise per anno, ricevute dalla Centrale Operativa nel quadriennio 2004-2008, comprese le chiamate relative all'ULSS 19. Le tipologie indicate sono quelle codificate dall’operatore in base ai parametri del sistema informatico. Le chiamate “Taxi Sanitario” non danno un’immagine attendibile della reale erogazione del servizio, in quanto la modalità di registrazione delle chiamate per taxi ha subito diverse variazioni nell’arco del quadriennio e tale tipologia comprende anche i trasferimenti urgenti e con medico. Si rimanda, quindi, alla tabella 5 per il quadro dei trasporti secondari non urgenti.

Tabella 2- Confronto tra codice di criticità di invio e codice di gravità di ritorno Codice rientro

Assenza di codice

Noncritico

Pococritico

Mediamente critico

Moltocritico Totale

n. % n. % n. % n. % n. % n. %

Criticitàpresunta

Noncritico

164 0.3 445 0.9 141 0.3 3 0.0 . . 753 1.5

Pococritico

1.186 2.3 567 1.1 12.115 23.8 662 1.3 13 0.0 14.543 28.6

Mediam.critico

2.096 4.1 236 0.5 13719 27.0 6.309 12.4 174 0.3 22.534 44.3

Moltocritico

1.628 3.2 38 0.1 4.100 8.1 5.662 11.1 1.628 3.2 13.056 25.7

Totale 5.074 10.0 1.286 2.5 30.075 59.1 12.636 24.8 1.815 3.6 50.886 100.0

La criticità presunta indica le condizioni cliniche dei pazienti interpretate sulla base delle informazioni ricevute dall'operatore della Centrale Operativa da parte dell'utente attraverso il Dispatch (Tabella 2). Essa indica l’urgenza/emergenza del

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soccorso che si traduce nei codici colore di invio dei mezzi. La criticità riscontrata indica invece effettive condizioni cliniche del paziente rilevate dagli operatori sanitari (medici ed infermieri) giunti sul luogo dell'evento. Tali condizioni ovviamente sono suscettibili di cambiamenti rispetto alla criticità rilevata dall'operatore di centrale, anche in virtù delle terapie e/o delle manovre effettuate sul posto o dell'evoluzione della patologia. La differenza numerica fra criticità presunta e riscontrata è dovuta al fatto che alla stessa missione può corrispondere un numero diverso di pazienti. È possibile valutare l’adeguatezza della procedura Dispatch, interfacciando il codice di criticità di invio con il codice di gravità di ritorno. Nella tabella, ad esempio, risulta che su 13.056 codici rossi (molto critico) effettuati, 1.628 hanno una criticità riscontrata corrispondente al codice rosso, quindi a quello di invio.

Tabella 3 - Esiti decessi - Anni 2004-2008

Anno

2004 2005 2006 2007 2008 Totale

Esito

Decesso già avvenuto 253 259 289 267 257 1.325

Deceduto durante il trasporto 2 . . . . 2 Totale 255 259 289 267 257 1.327

La Tabella 3 riassume i dati relativi all’esito “decesso” che nella codifica che si riferisce alla “criticità riscontrata” rientrano nella codifica “molto critico”.

Tabella 4 - Prevalenza patologie riscontrate Anni 2004-2008

Anno Totale

2004 2005 2006 2007 2008 N.

Patologia riscontrata [Non definita] 381 462 538 401 294 2.076 Etilista 45 51 50 53 56 255 Traumatica 2.112 2.185 2.179 2.239 2.181 10.896 Ostetrico-ginecologico 35 22 24 28 36 145 Cardiocircolatoria 952 1.003 918 1.008 996 4.877 Respiratoria 894 1026 912 917 954 4.703 Neurologica 746 767 750 781 870 3.914 Psichiatrica 128 120 129 130 139 646 Neoplastica 216 165 187 225 223 1.016 Intossicazione 95 91 70 60 86 402 Altra patologia 3.895 4.226 4.369 4.492 4.670 21.652 Non identificata 40 78 76 53 57 304

Totale 9.539 10.196 10.202 10.387 10.562 50.886

Nella Tabella 4 sono riportati i dati riferiti alla distribuzione delle patologie riscontrate; tali dati evidenziano una sostanziale stabilità delle patologie riscontrate nel corso degli anni con mantenimento di prevalenza riferito alle patologie

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traumatiche. La definizione “altra patologia” è riferita a stati morbosi non traumatici generici, che non rientrano nelle altre definizioni utilizzate dal sistema informatico.

Tabella 5 - Utilizzo Taxi sanitario - Anni 2006-2008

2006 2007 2008 TOTALE

TAXI 6.424 6.692 5.487 18.603

La Tabella 5 evidenzia il numero di trasporti secondari non urgenti effettuati con Taxi-Ambulanza. Dal dato sono esclusi i trasporti secondari urgenti effettuati con ambulanze attrezzate ed infermiere SUEM o medico.

Per ottenere le necessarie informazioni dall’utente, l’operatore utilizza un sistema definito Dispatch che, sulla base di alcuni parametri fondamentali (stato di coscienza, respiro, circolo o dinamica dell'evento) permette di assegnare un codice di gravità di invio. In base al codice, rappresentato da un colore, viene attivata la risposta sanitaria più corretta sulla base delle risorse disponibili.

Grafico 1- Andamento temporale undertriage grave (%), Undertriage ALS (%),Overtriage ALS (%)

Anni 2004-2008

2004 2005 2006 2007 2008undertriage grave(%) 0 0,03 0,15 0,14 0,12undertriage ALS(%) 1,09 0,91 0,59 0,74 0,55overtriage (%) 41,9 50,8 44,7 37,8 33,8

0

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anno

Undertriage grave(%), Undertriage ALS (%), Overtriage ALS(%), anni 2004-2008

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Tabella 6 - Tabelle di contingenza: undertriage grave e n.di casi correttamente identificati - Anni 2004-2008

Tabelle di contingenza: n. di casi sottostimati (undertriage grave) e n. correttamente identificati,

anni 2004-2008Undertriage identificati x2 p

2004 0 28182005 1 2931 0 >0,502006 4 2718 2,35 >0,102007 4 2810 2,25 >0,102008 4 3210 1,88 >0,10

Tabelle di contingenza: n. di casi sovrastimati (overtriage ALS) e n. correttamente identificati,

anni 2004-2008Undertriage identificati x2 p

2004 45 40912005 42 4590 0,55 >0,252006 27 4553 5,99 <0,0252007 34 4544 2,51 >0,102008 25 4509 7,12 <0,01

Tabelle di contingenza: n. di casi sovrastimati (overtriage ALS) e n. correttamente identificati,

anni 2004-2008Overtriage identificati x2 p

2004 1007 1394 38,4 <0,0012005 1262 12212006 1230 1523 19,5 <0,0012007 1053 1733 89,9 <0,0012008 878 1719 150 <0,001

Il principale scopo dell’utilizzo di un protocollo Dispatch, è quello di individuare gli eventi critici tempo - dipendenti da quelli che non lo sono con l’obiettivo di ridurre al minimo l’invio inappropriato di mezzi di soccorso e sottrarre risorse ad eventi critici che necessitano di un supporto avanzato delle funzioni vitali sul territorio. L’errore sicuramente più temibile per una C.O.-118 è la sottostima di un evento grave (Undertriage grave), ad esempio l’invio in codice verde (poco critico) di una ambulanza per un paziente che poi risulta in arresto cardiaco (molto critico) e quindi privato sia di un rapido intervento sanitario che di una adeguata copertura medica. La sottostima dei codici gialli (Undertriage ALS) espone le vittime di eventi critici al rischio di una risposta rapida ma priva dell’immediata presenza del medico. L’eccessiva sovrastima dei codici rossi (Overtriage ALS) espone il personale sanitario al rischio di incidente stradale e comporta un utilizzo della risorsa medica non adeguato, con il pericolo di una saturazione del servizio con più codici rossi simultanei senza invio dell’auto-medica. Il dato della C.O.P. di Rovigo , evidenziato in tabella 6, è in ogni caso inferiore o in linea con la media nazionale. Come evidenziato dal Grafico1 dal 2005 al 2008 si è verificato un significativo miglioramento dell’overtriage mentre l’undertriage è rimasto significativamente invariato per i quattro anni. Nel 2005 si è verificato un maggior turnover degli

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operatori che si manifesta in un peggioramento dall’overtriage ma non dell’undertriage. In conclusione dalla lettura del Grafico1 e dalla Tabella 6 è possibile trarre le seguenti considerazioni: 1. Formazione: il programma di addestramento tutoriale degli operatori sembra completarsi in tre anni e l’overtriage sembra un indicatore di qualità dell’addestramento. 2. Accuratezza dell’uso dell’Auto-medica: Rispetto al 2004, nel 2008 si registra un miglioramento significativo dell’undertriage ALS legato ad un migliore utilizzo dell’auto-medica per effetto di un consolidamento delle abilità apprese dagli operatori durante la formazione.

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3.4 Assistenza Farmaceutica Territoriale

L’assistenza farmaceutica e l’assistenza sanitaria integrativa sono state regolarmente erogate ai cittadini attraverso il Servizio di Farmacia Territoriale, il servizio di Farmacia Ospedaliera, i Punti Sanità distrettuali e le farmacie pubbliche e private convenzionate presenti sul territorio aziendale. Le 61 farmacie e i 2 dispensari sono distribuiti in maniera capillare e garantiscono almeno una presenza in ciascuno dei 41 Comuni dell’ULSS 18. I volumi di attività necessari a garantire i livelli di assistenza farmaceutica ed integrativa sono rilevanti: nel 2008 sono state prescritte complessivamente 1.649.553 ricette, di cui 1.629.513 ricette per farmaci erogati in regime di SSN e 20.040 per farmaci in Distribuzione per Conto (DPC), con un aumento in totale di +4,5% rispetto al 2007. I costi conseguenti sono rilevanti: la Tabella 1 mostra l’andamento della spesa complessiva degli anni 2007 e 2008 da cui si evince una lieve riduzione, pari allo 0,47%, a fronte dell’aumento del numero delle ricette (+4,5%) e del numero di confezioni erogate (+3,9%).

Tabella 1 - Ricette e relativa spesa riferite a farmaci erogati in regime SSN Azienda ULSS 18 - Anni 2007- 2008

Anno 2007 Anno 2008

n. ricette SSN euro n. ricette SSN euro

1.558.642 37.941.568 1.629.513 (+4,5%)

37.771.859 (-0,47%)

La Tabella 2 mostra il numero delle ricette e la spesa sostenuta erogando i farmaci del PHT (Prontuario Terapeutico Ospedaliero) tramite la Distribuzione per Conto per complessive 34.165 confezioni di farmaci. Questa modalità di erogazione ha permesso all’Azienda di risparmiare circa 1.320.000 €/annui rispetto alla spedizione dei farmaci tramite il SSN.

Tabella 2 - Ricette e relativa spesa riferite alla Distribuzione per Conto (DPC) Azienda ULSS 18 - Anni 2007- 2008

n. ricette DPC euro n. ricette DPC euro

20.186 4.289.785 20.040 4.255.058

La Tabella 3 mostra come la spesa erogata in regime di Servizio Sanitario Nazionale si distribuisce tra i diversi gruppi di farmaci ATC.

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208

Tabella 3 - Incidenza gruppo ATC su spesa totale Anni 2007-2008

GruppoIncidenza

%Spesa lorda

2007 Incidenza

%Spesa lorda

2008

Sistema cardiovascolare 40,9 15.525.288 38,9 14.709.743Apparato gastrointest. e metabolismo

15,6 5.930.032 15,5 5.863.831

Sistema nervoso 8,2 3.127.238 9,3 3.519.733 Sistema respiratorio 7,8 2.980.305 8,1 3.086.747 Antimicrobici generali per uso sistemico

7,9 3.011.479 7,1 2.706.332

Totale 30.574.342 29.886.386

Il totale complessivo dei farmaci appartenenti ai cinque gruppi riportati in Tabella 3, € 29.886.386, rappresenta il 79% del valore complessivo della spesa farmaceutica dell’anno 2008. Dalla Tabella si evince, inoltre, che nel biennio 2007/08 la spesa territoriale per i farmaci erogati in regime di Servizio Sanitario Nazionale è leggermente diminuita, nonostante il discreto aumento del numero di ricette e la discreta riduzione del tasso grezzo di ospedalizzazione, che comporta uno spostamento del consumo di farmaci dall’ospedale al territorio. Ciò è stato possibile grazie all’attività di monitoraggio e analisi delle prescrizioni sia sul versante scientifico e professionale, che su quello economico ed amministrativo. In modo particolare sono proseguite le periodiche verifiche sull’appropriatezza prescrittiva, con riferimento alle indicazioni sull’uso dei farmaci emanate dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), alla normativa sulla terapia antalgica, al regime di esenzione per patologia, alla presenza dei piani terapeutici ove previsti. Tale attività è stata svolta dal Servizio di Farmacia Territoriale e da un gruppo di lavoro (Commissione per l’appropriatezza prescrittiva), composto da Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta, Specialisti Ambulatoriali Interni, Medici ospedalieri e Farmacisti aziendali. Oltre all’aspetto scientifico e professionale è stato valutato anche l’aspetto economico dell’uso dei farmaci. L’analisi dei dati economici grezzi evidenzia che la spesa media annua pro-capite, per garantire ai cittadini dell’ULSS 18 l’assistenza farmaceutica è storicamente tra le più alte del Veneto, nel corso del 2008 è risultata essere pari ad € 217, a fronte di un valore medio regionale di € 186, con scostamento del +16,8% (dati non pesati). Tale dato complessivo non tiene conto che la popolazione assistita dell’Azienda ULSS 18 è mediamente più anziana rispetto al resto della regione. E’ noto, infatti, che il consumo dei farmaci non è uguale in ogni età della vita e che gli anziani, a causa della cronicità e della presenza contemporanea di più patologie, rappresentano in assoluto i maggiori consumatori di farmaci. Osservando le Tabelle 4 e 5 ed i relativi grafici, che riportano la suddivisione per fasce di età e fasce di età raggruppate, si evince che circa il 22,5% della

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popolazione residente nel territorio aziendale è rappresentato da ultra 64enni e la spesa per farmaci destinata a pazienti di questa fascia di età utilizza circa il 56,2% della spesa complessiva. Interessante è l’analisi della Tabella 6 che riporta il costo medio per singolo residente in rapporto alla fascia di età e ai singoli gruppi terapeutici. Si evidenzia per la fascia di età dei pazienti ultra 75enni il costo medio pro-capite complessivo che risulta pari ad € 582, ed in particolare il costo medio pro-capite per farmaci del sistema cardiovascolare è di € 247, del sistema respiratorio € 46, del sistema nervoso € 37 e del sistema muscolo scheletrico € 35 (in aumento il costo medio pro-capite per farmaci del sistema muscolo scheletrico e nervoso rispetto al 2007). Nelle Tabelle 7-8-9 si analizzano ulteriori dati riferiti alla spesa farmaceutica relativa all’anno 2008. Per quanto riguarda l’assistenza integrativa (alimenti per particolari patologie quali ad es. morbo celiaco, e presidi per pazienti diabetici) nel corso del 2008 sono stati erogati da farmacie e sanitarie autorizzate dalla Regione Veneto, a circa 1.780 pazienti affetti da diabete (+8,5% rispetto al 2007) e 163 pazienti affetti da celiachia e malattie metaboliche, prodotti per una spesa complessiva pari ad 1.823.000 euro. La Regione Veneto ha fissato il limite quantitativo di alimento da erogarsi in base all’appartenenza alla fascia di età, mentre la tipologia dei prodotti dietetici rimane di competenza del Ministero della Salute, il quale ha predisposto il Registro Nazionale degli alimenti reperibile all’indirizzo internet: www.ministerosalute.it secondo il seguente percorso: “alimenti e sanità animale/approfondimenti/dietetica/prodotti dietetici e per la prima infanzia”. Nel corso del 2008 il servizio di farmacovigilanza aziendale ha registrato 20 casi di segnalazione spontanea di reazione avversa da farmaco, 5 sono state le segnalazioni gravi dovute a ospedalizzazione e/o prolungamento, non è stato registrato alcun caso fatale; i casi di segnalazione non grave ammontano a 15. Il professionista che ha effettuato il maggior numero di segnalazioni è stato il Pediatra di Libera Scelta, ciò per il fatto che anche le reazioni da vaccini, come per gli altri farmaci, vengono trasmessi mediante l’unico modello di scheda per la segnalazione e unico percorso per la successiva messa in rete nazionale delle schede. Nel corso del 2008 sono stati effettuati due eventi ECM di farmacovigilanza destinati agli Infermieri professionali dell’Azienda ULSS 18. Il progetto aziendale che prevedeva il recupero dei farmaci oppiacei non più in uso presso il domicilio si è consolidato riscontrando la positiva partecipazione da parte dei residenti e un successivo risultato anche per l’Azienda, in quanto la normativa attuale su tutto il territorio nazionale prevede che i farmaci recuperati vengano destinati ad altre strutture per un successivo riutilizzo.

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Il Servizio di Farmacia Territoriale effettua, inoltre, altre attività, quali: - l’informazione relativamente ai provvedimenti sui farmaci, ministeriali e

regionali, attività rivolta ai Medici ed Operatori sanitari del territorio e della struttura pubblica, ai Farmacisti e al Cittadino,

- l’attività di carattere istituzionale finalizzata al controllo amministrativo e/o contabile sui documenti di carattere economico e attività di vigilanza, prevista ancora dal Testo Unico delle Leggi Sanitarie, sulle farmacie pubbliche e private del territorio,

- l’attività di vigilanza effettuata su strutture aziendali e strutture private quali ad es ambulatori veterinari per la verifica del rispetto della normativa circa la registrazione delle sostanze stupefacenti.

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214

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215

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0,0

8%

-45.0

22,44

-4

,05%

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739.7

09,05

1,9

5%

60.30

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,68

2,08%

1.5

93

2,71%

44

.811,6

3 6,0

6%

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82.87

1 60

2.608

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1,59%

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49,48

1,6

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1.989

2,4

0%

33.24

0,83

5,52%

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12

.036

152.3

89,08

0,4

0%

12.88

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7.869

,50

0,47%

85

1 7,0

7%

25.48

0,42

16,72

%

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42.02

7,06

0,11%

3.6

30

92.22

2,57

0,24%

1.9

72

118,9

4%

50.19

5,51

119,4

4%

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7.8

18

48.59

7,11

0,13%

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83

49.62

8,12

0,13%

26

5 3,3

9%

1.031

,01

2,12%

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7.752

6.1

60,62

0,0

2%

16.05

8 11

.733,1

0 0,0

3%

8.306

10

7,15%

5.5

72,48

90

,45%

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3.049

.649

37.95

7.183

,44

100,0

0%

3.169

.197

37.77

7.139

,54

100,0

0%

119.5

48

3,92%

-1

80.04

3,90

-0,47

%

Anno

2007

Anno

2008

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217

Tab

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2008

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11.5

40

1.136

2.6

33

569.9

62,15

87

.873,1

1 15

,42%

48

2.089

,04

330.6

16,12

38

.836,7

6 36

9.452

,88

112.6

36,16

23

,36%

2

1.455

1.0

63

2.490

50

7.543

,43

76.92

1,61

15,16

%

430.6

21,82

29

4.370

,01

36.72

7,51

331.0

97,52

99

.524,3

0 23

,11%

3

1.467

1.0

77

2.516

51

4.898

,00

78.41

3,80

15,23

%

436.4

84,20

29

9.952

,27

37.11

1,01

337.0

63,28

99

.420,9

2 22

,78%

4

1.471

1.0

70

2.497

49

7.860

,37

74.74

9,62

15,01

%

423.1

10,75

28

9.529

,46

36.83

0,76

326.3

60,22

96

.750,5

3 22

,87%

5

1.578

1.1

28

2.717

54

5.237

,06

81.84

3,21

15,01

%

463.3

93,85

31

9.886

,08

40.07

5,76

359.9

61,84

10

3.432

,01

22,32

%

61.4

21

1.046

2.4

22

499.8

15,53

75

.257,2

1 15

,06%

42

4.558

,32

289.7

30,65

35

.724,5

1 32

5.455

,16

99.10

3,16

23,34

%

71.6

66

1.140

2.8

80

585.4

04,75

87

.564,1

9 14

,96%

49

7.840

,56

341.0

12,66

42

.480,0

1 38

3.492

,67

114.3

47,89

22

,97%

8

1.602

1.1

71

2.739

52

4.309

,09

77.02

3,81

14,69

%

447.2

85,28

30

7.432

,35

29.96

2,25

337.3

94,60

10

9.890

,68

24,57

%

91.8

73

1.349

3.1

58

571.3

52,41

82

.503,1

4 14

,44%

48

8.849

,27

332.4

47,83

34

.756,5

0 36

7.204

,33

121.6

44,94

24

,88%

10

2.026

1.4

65

3.455

59

7.056

,87

85.94

6,10

14,39

%

511.1

10,77

34

9.830

,48

37.48

1,00

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11,48

12

3.799

,29

24,22

%

111.8

68

1.373

3.1

88

551.8

80,70

77

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0 14

,04%

47

4.372

,60

321.3

37,06

34

.558,0

0 35

5.895

,06

118.4

77,54

24

,98%

12

2.073

1.4

89

3.470

57

6.407

,92

81.64

0,41

14,16

%

494.7

67,51

33

6.018

,72

38.35

0,50

374.3

69,22

12

0.398

,29

24,33

%

20.04

0 3.6

52

34.16

5 6.5

41.72

8,28

967.2

44,31

5.5

74.48

3,97

3.812

.163,6

9 44

2.894

,57

4.255

.058,2

6 1.3

19.42

5,71

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218

3.5 Assistenza Specialistica Ambulatoriale - CUP Nel campo dell’assistenza specialistica, l’indicatore più immediato dei bisogni espressi dalla popolazione coincide con la domanda di prestazioni ambulatoriali. Questa è influenzata da una pluralità di fattori, tra cui determinante è la composizione demografica della popolazione. Come evidenziato nella tabella 1, il consumo medio di prestazioni specialistiche ambulatoriali per abitante, ha registrato un incremento di 0,91 prestazioni in più per abitante nel 2008 rispetto all’anno 2007.

Tabella 1 – Trend Prestazioni ambulatoriali erogate a residenti nel territorio dell'Azienda ULSS 18

Anni 2003-2008

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2008-

2007 % StrutturePubbliche Azienda ULSS 18

2.059.417 2.095.855 2.179.387 2.106.228 1.983.362 2.185.732 +10,20

Strutture Private preaccreditate

428.488 638.487 810.959 926.509 996.831 951.346 - 4,56

Mobilità Passiva Intra Regione

106.906 123.485 128.106 146.406 146.413 162.832 +11,21

Mobilità Passiva Extra Regione

100.749 107.077 107.639 120.346 138.151 149.394 +8,14

Tot Mob Passiva 207.655 230.562 235.745 266.752 284.564 312.226 +9,72 Totale Prestazioniper Residenti

2.695.560 2.964.904 3.226.091 3.299.489 3.264.757 3.449.304 + 5,65

Popolazione residente

171.301 172.123 172.419 172.735 174.049 174.901 852

Numero Prestazioniper abitante

15,74 17,13 18,71 19,50 18,76 19,67 +0,91

La Tabella 2 riporta l’aggregazione in macroaree delle prestazioni erogate dalle strutture pubbliche dell’ULSS 18, mettendo a confronto gli anni 2007 e 2008.Si osserva un incremento della produzione in tutte le macroaree, ad eccezione della fisiatria.

Tabella 2 - Prestazioni per esterni suddivise per macroarea erogate dalle strutture pubbliche dell'ULSS 18 - Anno 2008

Codici Macroarea Q.tà

Anno 2007 Anno 2008

Differenza%

1 Laboratoristica 1.506.424 1.649.539 + 9,50 2 Medicina fisica riabilitativa 132.494 126.646 - 4,41 3 Diagnostica per immagini 95.099 144.704 + 52,16 4 Clinica 563.660 605.445 + 9,95

Totale 2.297.677 2.526.334

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219

La ripartizione fra i diversi erogatori dell’assistenza specialistica ambulatoriale, come illustrato in Tabella 1, mostra un incremento della quota dell’Azienda ed una diminuzione della quota delle strutture private. In termini numerici, rispetto al 2007, si registra un incremento del 10,2% del numero di prestazioni erogate dall’Azienda ULSS 18, una riduzione del 4,5% nel numero di prestazioni erogate dalle Strutture private, principalmente nella branca di Laboratorio analisi, e un incremento del 12,4% delle prestazioni erogate da altre Aziende della Regione. La domanda è stata soddisfatta per il 63,5% dalle strutture pubbliche dell’Azienda, per il 27,7% da strutture private preaccreditate operanti nel territorio dell’Azienda, per il 4,7% da altre Aziende Sanitarie ed Ospedaliere del Veneto e per il 4,02% dalle Aziende Sanitarie di altre Regioni (Grafico 1).

Grafico 1 - Distribuzione delle Strutture

erogatrici delle prestazioni - Anno 2008

Strutture Pubbliche

Azienda Ulss 1863%

Strutture Private pre-accreditate

28%

Mobilità Passiva Intra Regione

5%

Mobilità Passiva Extra Regione

4%

Le prestazioni prodotte direttamente dalle strutture dell’Azienda ULSS 18, sia ai residenti che ai non residenti, si ripartiscono fra le diverse specialità come illustrato nella Tabella 3. Si nota che la branca di Laboratorio copre oltre la metà del numero complessivo delle prestazioni prodotte.

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220

Tabella 3 - Prestazioni per esterni suddivise per specialità erogate dalle Strutture Pubbliche dell’Azienda ULSS 18 - Anno 2008

Branca N. prestazioni

Prestazioni senza branca 48.543 Visite 268.867 Laboratorio 1.649.539 Cardiologia 39.472 Chirurgia generale 4.801 Chirurgia plastica 2.903 Chirurgia vascolare 7.465 Nefrologia 12.304 Neurochirurgia 1.483 Neurologia 25.170 Oculistica 41.116 Odontostomatologia 9.599 Ortopedia e traumatologia 12.718 Ostetricia e ginecologia 22.461 Otorinolaringoiatria 15.586 Psichiatria 7.109 Urologia 2.757 Dermosifilopatia 11.248 Medicina fisica e riabilitazione 126.646 Gastroenterologia 5.964 Medicina nucleare 12.170 Oncologia 5.749 Pneumologia 14.273 Radiologia diagnostica 132.534 Radioterapia 23.036 Anestesia 22.821

Totale 2.526.334

Il numero delle prestazioni erogate dalle Strutture private preaccreditate nelle diverse branche, a favore dei residenti dell’ULSS 18, ha subito variazioni, talora in aumento talora in diminuzione, rispetto all’anno precedente, come esemplificato in Tabella 4. Si evidenzia un incremento complessivo del numero delle prestazioni di medicina fisica e riabilitativa.

Tabella 4 - Prestazioni specialistiche erogate da Strutture Private Accreditate ai residenti dell’Azienda ULSS 18 - Anni 2007-2008

Branca 2007 2008 Diff. Var.%

Visite fisiatriche 4.731 6.494 1.763 27% Elettrofisiologia 20.631 23.998 3.367 14% Medicina fisica e riabilitazione

336.635 368.623 31.988 9%

CentroAttivita Motorie

Anestesia 20.987 26.155 5.168 20%

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221

Prestazioni senza branca

186 189 3 2%

Altre prest.: visite 14.817 16.010 1.193 7% Laboratorio 101.171 79.733 -21.438 -27% Cardiologia 3.569 4.311 742 17% Chirurgia generale 104 182 78 43% Chirurgia vascolare 1.424 1.621 197 12% Neurologia 4.667 4.792 125 3% Oculistica 3.666 4.556 890 20% Ortopedia 1.485 1.211 -274 -23% Ostet.e ginecologia 3.696 3.653 -43 -1% Otorinolaringoiatria 3.747 3.945 198 5% Urologia 48 675 627 93% Dermosifilopatia 2.284 2.297 13 1% Medicina fisica e riabilitazione

33.685 29.508 -4.177 -14%

Gastroenterologia 471 723 252 35% Radiologia diagnostica

17.094 18.238 1.144 6%

Casa di Cura Città di Rovigo

Anestesia 6.798 2.973 -3.825 -129% Prestazioni senza branca

1.595 2.138 543 25%

Altre prest.: visite 14.792 15.158 366 2% Laboratorio 7.043 7.453 410 6% Cardiologia 4.190 4.119 -71 -2% Chirurgia generale 804 918 114 12% Chirurgia plastica 144 155 11 7% Chirurgia vascolare 3.256 2.750 -506 -18% Neurologia 5.129 8.067 2.938 36% Oculistica 1.302 1.737 435 25% Ortopedia 925 1.220 295 24% Ostet.e ginecologia 376 449 73 16% Otorinolaringoiatria 12 19 7 37% Urologia 118 102 -16 -16% Dermosifilopatia 378 414 36 9% Medicina fisica e riabilitazione

8.139 7.761 -378 -5%

Gastroenterologia 1.032 1.164 132 11% Radiologia diagnostica

17.103 13.597 -3.506 -26%

Casa di Cura S.Maria Maddalena

Anestesia 2.037 2.058 21 1% Altre prest.: visite 1.870 2.353 483 21% Centro Medico

Polesano Neurologia 5.655 7.516 1.861 25%

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222

Ortopedia e traumatologia

34 205 171 83%

Medicina fisica e riabilitazione

124.036 117.653 -6.383 -5%

Anestesia 6.092 7.519 1427 19% Altre prest.: visite 4.019 3.568 -451 -13% Laboratorio 147.703 89.608 -58095 -65% Cardiologia 5.840 4.795 -1045 -22% Chirurgia vascolare 2.415 2.084 -331 -16% Oculistica 5.909 6.730 821 12% Ostet.e ginecologia 121 145 24 17% Otorinolaringoiatria 1.411 1.240 -171 -14%

Centro Medico

Radiologia diagnostica

31.840 31.571 -269 -1%

Altre prest.: visite 546 401 -145 -36% Odontostomatol. 2.803 2.252 -551 -24% Ambulatorio

Odontoiatrico 1 Radiologia diagnostica

80 79 -1 -1%

Altre prest.: visite 1.355 982 -373 -38% Odontostomatol. 4.778 4.484 -294 -7% Ambulatorio

Odontoiatrico 2 Radiologia diagnostica

40 119 79 66%

Anche se l’attività delle Strutture private preaccreditate è rivolta principalmente agli assistiti dell’Azienda ULSS 18, in almeno un caso la percentuale di assistiti di altre Aziende ULSS assume grande rilevanza (Tabella 5).

Tabella 5 - Prestazioni erogate per residenti e non residenti, per Struttura Privata Preaccreditata - Anno 2008

Descrizione Residenti ULSS 18

Mob. Attiva Intra regione

Mob. Attiva Extra regione

Totale

Totale 425.278 145.098 29.095 599.471 CentroAttività Motorie % 70,90 24,20 4,90

Totale 174.617 10.527 1.303 186.447 Casa di Cura Città di Rovigo % 93,70 5,60 0,70

Totale 69.279 1.508 45.948 116.735 Casa di Cura S. M. Maddalena % 59,30 1,30 39,40

Totale 135.246 75.083 4.932 215.261 Centro Medico Polesano s.r.l. % 62,80 34,90 2,30

Totale 139.741 16.167 17.237 173.145 CentroMedico s.r.l. % 80,70 9,30 10,00

Totale 2.732 179 0,00 2.911 Ambulatorio Odontostomatologia 1 % 93,90 6,10 0,00

Centro Medico Polesano

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223

Totale 5.585 313 0,00 5.898 Ambulatorio Odontostomatologia 2 % 94,70 5,30 0,00

Totale 952.478 248.875 98.515 1.299.868

Per contestualizzare la reale dimensione della domanda di prestazioni ambulatoriali di un territorio, la prima operazione da compiere è un‘operazione statistica di standardizzazione rispetto alla popolazione regionale di riferimento, eliminando quindi l’effetto dovuto alla diversa presenza di anziani, che rappresentano i principali consumatori di prestazioni ambulatoriali, specialmente nella fascia di età fra i 65 e i 75 anni. Il tasso di prestazioni specialistiche ambulatoriali per abitante ha registrato nel 2008 un incremento del +1,3%, rispetto all’anno 2007 (Tabella 6). Tale incremento può essere, almeno in parte, attribuito alla concomitante diminuzione del tasso di ospedalizzazione standardizzato, che è passato dal 163,7 per mille al 155,8 per mille e al conseguente trasferimento di numerose prestazioni di diagnosi e terapia, dal regime di ricovero al regime ambulatoriale.

Tabella 6 - Numero Prestazioni e Tassi per abitante

Anni 2007-2008

2007 2008

Numero di prestazioni ambulatoriali 3.264.757 3.449.304 Tasso non standardizzato di prestazioni/abitante 18,38 ‰ 19,67‰

Tasso standardizzato di prestazioni/abitante 16,39 ‰ 16,85‰ Appropriatezza Utilizzando come standard di riferimento il consumo medio di prestazioni specialistiche da parte della popolazione del Veneto, risulta evidente, trattandosi di dati già standardizzati per età e sesso, che per alcune prestazioni i livelli erogativi assicurati agli assistiti dell’Azienda ULSS 18 sono sproporzionati. Alcune delle ragioni che possono essere alla base di questo divario possono essere le seguenti:

Verosimilmente, una quota significativa del surplus di visite è ascrivibile ad una errata classificazione della visita di controllo, che viene spesso inappropriatamente registrata come prima visita. Tale ipotesi è avvalorata dal fatto che il consumo di prestazioni diverse dalla visita non presenta scostamenti così rilevanti dalla media regionale come nel caso delle visite specialistiche. La presenza di una quota di esenti ticket per invalidità e per reddito più elevata rispetto alla media regionale determina, plausibilmente, un maggior ricorso alla prestazione istituzionale, rispetto alla libera professione.

Il trend in decremento dell’ospedalizzazione è compatibile con un trend in aumento delle prestazioni ambulatoriali.

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Per quanto riguarda le prestazioni strumentali, la sproporzione fra i consumi medi regionali e i consumi della popolazione locale appare meno eclatante rispetto alle visite e ciò è evidenziato a titolo di esempio nella Tabella 7. Su tali scostamenti possono incidere le modalità di raggruppamento delle prestazioni, che differiscono molto fra le diverse aziende.

* dato non standardizzato I dati sui consumi medi per abitante mostrano un netto allineamento con le medie regionali nei casi in cui l’offerta è pressocchè esclusivamente pubblica, come ad es. per la radioterapia, mentre all’opposto si osserva il maggiore scostamento in eccesso quando l’offerta è prevalentemente del privato preaccreditato.

Tabella 7 - Consumi di prestazioni. Confronto tra Azienda ULSS 18 e Regione Veneto - Anno 2008

Prestazioni per 1.000 abitanti * Prestazioni strumentali

Azienda ULSS 18 Regione 45.16 esofagogastroduodenoscopia con biopsia 11,6 12,3

45.23 colonscopia con endoscopio flessibile 10,1 11,4

87.03 tomografia computerizzata (tc) del capo 11 7,1

87.03.1 tomografia computerizzata (tc) del capo, senza e con contrasto 1,9 1,9

87.41 tomografia computerizzata (tc) del torace 1,8 1,9

87.41.1 tomografia computerizzata (tc) del torace, senza e con contrasto tc 8,4 6,9

88.38.1 tomografia computerizzata (tc) del rachide e dello speco vertebrale tc 6,2 4,7

88.38.2 tomografia computerizzata (tc) del rachide e dello speco vertebrale, senza e con contrasto

0,4 0,1

88.76.1 ecografia addome completo 60,3 45,8 88.79.3 ecografia muscolo-tendinea 19,2 7,6

Visite 89.13 Visita neurologica 34,1 16,3 89.7 Prima visita cardiologica 90,7 31,2 89.7 Visita generale, Visita specialistica, Prima visita (TUTTE) 729,5 462,6

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Tabella 8 - Consumi di prestazioni. Confronto tra Azienda ULSS 18 e Regione Veneto - Anno 2007

Tasso medio per 1.000 ab. Azienda ULSS 18

Tasso medio per 1.000 ab. Regione Veneto

TC addome completo MDC 12,1 6,7 RMN encefalo MDC 6,9 3,5 RMN colonna MDC 1,7 0,9 Patologia clinica 9,28 8,91 Radiologia 0,85 0,73 Riabilitazione 4,0 1,7 Radioterapia 0,07 0,07

Accessibilità alle prestazioni ambulatoriali L’accessibilità alle prestazioni ambulatoriali dipende da elementi temporali, da elementi spaziali e infine dalla facilità delle procedure. L’accessibilità delle prestazioni specialistiche viene garantita, oltre che dagli sportelli presenti negli Ospedali e nei Punti Sanità, dal Servizio di Prenotazione e di disdetta su numero telefonico gratuito, dalla prenotazione per via telematica, presente in tutte le farmacie, nonché dal servizio di invio telematico dei referti di laboratorio. Nel corso dell’anno 2008 si sono create, inoltre, le premesse per effettuare la prenotazione on-line anche dal personal computer di casa. E’ stato inoltre attivato il servizio di avviso degli appuntamenti via SMS. La distribuzione territoriale dell’offerta delle prestazioni ambulatoriali è articolata su tre livelli.Il primo livello eroga le prestazioni di più frequente richiesta e di complessità relativamente bassa, che vengono assicurate da una rete molto capillare. I Comuni che si trovano a una distanza dal Punto Sanità più vicino, percorribile al massimo in 10 minuti, coprono il 77,5% della popolazione. I Comuni ad una distanza dal Punto Sanità percorribile fra gli 11 e i 15 minuti corrispondono al 17,2% della popolazione. Solo il 5,1% della popolazione vive in Comuni che distano fra i 16 e i 20 minuti da un Punto Sanità. E’ da tenere presente che 7 Comuni, con una popolazione complessiva di 10 mila abitanti, hanno una densità di popolazione inferiore a 70 abitanti per kmq. Sono distribuite ampiamente sul territorio le seguenti specialità: Cardiologia, Oculistica, Ortopedia, Psichiatria, Fisiatria, Ostetricia-Ginecologia, Otorinolaringoiatria, Dermatologia, Attività di prelievo per esami di Laboratorio. Per quanto riguarda la Pediatria è superfluo ricordare la presenza dei Pediatri di Libera Scelta distribuiti su tutto il territorio. Per l’Odontoiatria, alla rete degli ambulatori pubblici (Rovigo, Occhiobello, Trecenta) si affiancano i due ambulatori preaccreditati presenti a Rovigo. Inoltre una convenzione con l’Ordine degli Odontoiatri della Provincia di Rovigo ha garantito i LEA per l’assistenza odontoprotesica alle fasce socio-sanitarie deboli, individuate in base alla DGR 2227/2002.

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Nel territorio di ciascun Distretto, la presenza di un Presidio Ospedaliero e di una Casa di Cura preaccreditata, oltre alla rete degli ambulatori distrettuali, garantisce l’accessibilità di prestazioni di secondo livello per Medicina interna, Chirurgia Generale, Diagnostica per Immagini, Neurologia, Nefrologia, Urologia, Endocrinologia, Reumatologia, Foniatria, Gastroenterologia, Pediatria, Geriatria, Pneumologia, Patologia Osteoarticolare, Terapia del Dolore e Diabetologia. L’Ospedale di Rovigo assicura le seguenti prestazioni di terzo livello per gli assistiti dell’Azienda ULSS 18 e dell’Azienda ULSS 19 nelle discipline di Chirurgia Vascolare, Neurochirurgia, Chirurgia Maxillo-Facciale, Radioterapia, Medicina Nucleare, Oncologia e Malattie Infettive.

I tempi di attesaConformemente alle disposizioni vigenti su tutto il territorio regionale, le prescrizioni sono collocate nella classe di priorità corrispondente al tempo massimo di attesa clinicamente ritenuto congruo dal Medico prescrittore. Le agende di prenotazione sono, a loro volta, organizzate per classi di priorità, secondo un sistema di “corsie preferenziali”. Il monitoraggio dei tempi di attesa delle prestazioni ambulatoriali viene eseguito mensilmente sulle prenotazioni di un paniere di circa 70 prestazioni, effettuate in cinque giornate consecutive. Il Tavolo di monitoraggio dei tempi di attesa, al quale partecipano i Sindacati Confederali, il Sindacato dei Lavoratori Autonomi ed il Tribunale per i diritti del Malato, ha condiviso nel 2009 con la Direzione Aziendale la necessità di riservare l’accesso alle corsie preferenziali solo agli assistiti residenti nella Provincia. I dati sui tempi di attesa del 2008, illustrati in Tabella 9, risentono ancora dell’accesso degli assistiti di altre Province alle corsie preferenziali delle classi A e B . L’indicatore più completo per monitorare i tempi di attesa è costituito dalla percentuale di prenotazioni che rientrano nei limiti massimi stabiliti per ciascuna classe di priorità, rispetto al totale delle prenotazioni effettuate per quella classe (prenotazioni entro standard/totale prenotazioni). La DGRV n.600/2007 prevedeva che, alla data del 31 dicembre 2008, fossero raggiunte le seguenti percentuali nell’erogazione delle prenotazioni ambulatoriali entro i limiti dei tempi massimi previsti:

classe A: 90% entro 10 giorni classe B: 80% entro 30 giorni per le visite, 60 giorni per le prestazioni

strumentali classe C: 100% entro 180

Va precisato che il tempo di attesa è misurato in relazione alla prima disponibilità presente in tutta la rete ambulatoriale collegata al CUP. La situazione delle liste di attesa è complessivamente nella media delle altre Aziende Sanitarie della Regione.

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Tabella 9 - Percentuali di prenotazioni effettuate entro i limiti massimi delle classi di priorità Anno 2008

Branca PrioritàStdgg

Gen. Feb. Mar. Apr. Mag. Giu. Lug. Ago. Set. Ott. Nov. Dic.

A 10 100% 93% 100% 100% 88% 100% 100% 100% 100% 100% 83% 25% B 30 100% 90% 100% 100% 100% 92% 100% 100% 100% 92% 100% 100% Cardiologia

C 180 99% 99% 99% 99% 99% 99% 99% 98% 98% 99% 99% 100% A 10 100% 100% 100% 60% 100% 100% 0% 100% 100% 0% 25% B 30 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Chirurgia vascolare

C 180 100% 100% 100% 100% 96% 94% 100% 100% 100% 100% 100% 100% A 10 100% 100% B 30 100% 100% 100% Odontoiatria

C 180 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% A 10 100% 100% 100% 63% 88% 86% 100% 100% 75% 75% 100% 100% B 30 100% 100% 67% 90% 100% 83% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Ortopedia

C 180 79% 83% 93% 93% 81% 87% 82% 100% 100% 100% 100% 100% A 30 100% 100% 100% 100% 88% 100% 100% 100% 100% 100% B 30 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 80% 100% 100% 100% ORL

C 180 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% A 10 100% 100% 20% 100% B 30 100% 100% 100% 100% Urologia

C 180 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% A 10 100% 100% 100% 33% 43% 14% 25% 100% 83% 33% 18% 25% B 30 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Dermatologia

C 180 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% A 10 100% 100% 67% 50% 88% 100% 88% 63% 86% 86% 90% 95% B 20 80% 75% 60% 68% 80% 100% 91% 83% 100% 100% 73% 58%

Medicina fisica e riabilitazione C 180 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

A 10 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 67% 100% 100% B 30 100% 0% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Ginecologia

C 180 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% A 10 100% 93% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 88% 72% 54% 21% B 30 100% 100% 100% 89% 100% 100% 100% 100% 100% 75% 57% 100% Oculistica

C 180 100% 99% 99% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% A 10 44% 0% 17% 50% 33% 0% 9% 0% 5% 6% 17% B 30 100% 100% 100% 0% 40% 100% 0% 100% 33% 0% 0% 0% Neurologia

C 180 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 94% 96% I valori sono riferiti ai residenti della Provincia di Rovigo e calcolati sulle prenotazioni di 5 giorni per mese. I mesi senza valori corrispondono ad assenza di prenotazioni nel periodo. Le urgenze ambulatoriali non compaiono nella statistica

Le PrioritàL’efficacia del sistema di prioritarizzazione presuppone che la prescrizione da parte dei Medici avvenga con criteri rigorosi ed omogenei. Le verifiche a campione,

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effettuate sulle impegnative, documentano, accanto ad un utilizzo delle classi di priorità sempre più diffuso, un’ancora insoddisfacente adempimento dell’obbligo di indicare il sospetto diagnostico, presente nel 78% delle visite neurologiche, nel 61% delle visite oculistiche, nel 54,7% dell’ecodoppler dei tronchi sovraortici, nel 50% delle visite cardiologiche, nell’82% dell’ECG dinamico, nell’81% dell’EMG. Si tratta di dati che indicano la necessità di un feed-back informativo per i prescrittori, da attuare con la collaborazione tra Specialisti e Medici di Assistenza Primaria.

Il Centro Unico di Prenotazione Il CUP provinciale è lo strumento con cui l’Azienda garantisce agli assistiti l’accesso alle prestazioni ambulatoriali entro i tempi massimi previsti e realizza l’utilizzo ottimale delle strutture ambulatoriali, attraverso la ridistribuzione della domanda fra tutti gli erogatori pubblici e privati preaccreditati. Premessa indispensabile, evidentemente, è la programmazione concertata dell’attività di tutti gli erogatori, resa possibile da accordi regionali e locali. A partire dal 2006, oltre allo strumento della programmazione economica dei tetti di attività delle Strutture private preaccreditate, le Aziende ULSS hanno avuto la possibilità di concordare, anche la tipologia delle prestazioni dei privati per una quota pari al 30% del valore complessivo delle prestazioni e di inserirle in CUP. Tale accordo è stato realizzato con la Casa di Cura Città di Rovigo, con la Casa di Cura S.Maria Maddalena e con il Centro Attività Motorie. L’assistito può ottenere, con un’unica chiamata su numero verde, un’informazione completa su tutte le sedi e le date disponibili. La prenotazione telefonica ha raggiunto nel 2008 una percentuale del 60% sul totale delle prenotazioni erogate dall’Azienda. Nel corso del 2008, il CUP ha potuto fruire dell’apporto di risorse umane derivante dall’affidamento del servizio di risposta telefonica ad una Cooperativa. Il trasferimento del Call Center all’interno della Cittadella Socio-Sanitaria, in uno spazio progettato appositamente, ha garantito agli operatori un netto miglioramento del comfort ambientale, requisito necessario a garantire la qualità del rapporto continuativo con l’utenza. Alcune interviste, effettuate da una rete televisiva, hanno testimoniato un buon livello di soddisfazione relativamente alla tempestività del contatto e alla cortesia, sia per quanto riguarda il Call Center sia per quanto riguarda il servizio allo sportello. Nel 2008 è stato attivato l'Ufficio “Agende” provinciale che si occupa della creazione e manutenzione di tutte le agende del CUP provinciale Il confronto ed il coinvolgimento dei Medici e degli assistiti – rappresentati dalle rispettive organizzazioni Sindacali e dal Tribunale dei Diritti dei Malati - è stato assicurato attraverso le riunioni dell’organismo di partecipazione denominato “Tavolo di Monitoraggio”, che ha condiviso l’idea di utilizzare il CUP WEB come strumento di informazione sui tempi di attesa per il pubblico. La realizzazione del CUP WEB è programmata per il 2009.

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Il CUP gestisce le prenotazioni degli Ospedali di Trecenta e di Rovigo, della Cittadella Sanitaria e dei Punti Sanità di Ceregnano, Arquà Polesine, Polesella, Lendinara, Badia Polesine, Castelmassa ed Occhiobello, nonché, per le quote di prestazioni concordate, anche per le Case di Cura di S.Maria Maddalena, Città di Rovigo e Centro Attività Motorie.

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3.6 Cure Domiciliari

La SOC Assistenza Primaria dell’Azienda ULSS 18 di Rovigo, istituita in applicazione dell’Atto Aziendale con Decreto del Direttore Generale n.579 del 28/09/2004 è la Struttura Organizzativa Complessa preposta a garantire la continuità assistenziale dall’Ospedale al Territorio, le cure domiciliari e l’accesso ai Servizi Semiresidenziali e Residenziali territoriali in modo da consentire una risposta coordinata e continuativa ai bisogni socio-sanitari della popolazione. La continuità assistenziale si realizza attraverso la definizione e l’attivazione di percorsi integrati multidisciplinari e multiprofessionali finalizzati a garantire ai pazienti “fragili” adeguati livelli di trattamento domiciliare, semiresidenziale e residenziale. Assistenza Domiciliare L’Assistenza Domiciliare è una forma di assistenza rivolta a soddisfare i bisogni socioassistenziali e sanitari dei pazienti “fragili”. I pazienti fragili sono affetti da patologie cronico-degenerative che li rendono parzialmente o totalmente, temporaneamente o permanentemente non autosufficienti con necessità di assistenza continuativa.

L’Assistenza Domiciliare Integrata costituisce la forma di maggiore integrazione sanitaria e sociale ed è rivolta ai pazienti multiproblematici con l’obiettivo di consentire alla famiglia di mantenere il proprio congiunto malato a domicilio erogando prestazioni integrate di alta qualità assistenziale evitando o riducendo il ricorso ai ricoveri ospedalieri. L’erogazione delle prestazioni di maggiore rilievo assistenziale è preceduta da una valutazione multidimensionale (U.V.M.D.), sanitaria e sociale, dei bisogni del paziente non autosufficiente che costituisce la “porta di ingresso” per l’accesso alla rete dei servizi territoriali integrati domiciliari, residenziali e semiresidenziali. Nell’ambito dell’Assistenza Domiciliare, la DGRV. n.5273 del 29/12/1998 individua e definisce le principali tipologie di assistenza domiciliare:

Assistenza domiciliare riabilitativa (profilo ADI–A): complesso di prestazioni di riabilitazione estensiva, caratterizzate da un moderato impegno terapeutico a fronte di un elevato intervento di supporto assistenziale al paziente in trattamento.

Assistenza domiciliare infermieristica (profilo ADI–B): assistenza domiciliare rivolta ai pazienti temporaneamente o stabilmente non autosufficienti con patologie di media gravità che necessitano di prestazioni infermieristiche occasionali o periodiche ma che non richiedono un controllo assiduo del Medico di Medicina Generale.

Assistenza domiciliare programmata (profilo ADI–C): assistenza prestata al domicilio dell’assistito non deambulante dal Medico di Medicina Generale o dal Pediatra di Libera Scelta secondo scadenze predefinite.

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Assistenza domiciliare integrata (profilo ADI–D): modulo assistenziale che attraverso l’intervento di più figure professionali sanitarie e sociali realizza al domicilio del paziente, di qualsiasi età, un progetto assistenziale unitario limitato o continuativo nel tempo. In questo profilo assistenziale rientrano: l’Assistenza riabilitativa pneumologica domiciliare e l’Assistenza nutrizionale domiciliare (ADI–NAD)

Nei successivi Grafici 1-4 si evidenzia la variazione temporale nel periodo 1999–2008 dei Progetti di assistenza domiciliare di maggiore impegno assistenziale.

Grafico 1 - Frequenze assolute ADI - A

Anni 1999 - 2008

20

93

6747

145

57

140

160167

118

020406080

100120140160180

anno

1999

anno

2000

anno

2001

anno

2002

anno

2003

anno

2004

anno

2005

anno

2006

anno 2

007

anno

2008

Grafico 2 - Frequenze assolute ADI - B

Anni 1999 - 2008

2151

3246

24722574

24431817

1271 1484

1430

2908

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

anno

1999

anno

2000

anno

2001

anno

2002

anno

2003

anno

2004

anno

2005

anno

2006

anno

2007

anno

2008

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Grafico 3 - Frequenze assolute ADI - C

Anni1999 - 2008

312930992959

3223

2584

28522905

26002377 2507

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

anno

1999

anno

2000

anno

2001

anno

2002

anno

2003

anno

2004

anno

2005

anno

2006

anno

2007

anno

2008

L’analisi dei Grafici da 1 a 4, relativa alla variazione temporale, evidenzia un incremento di tutti i Progetti assistenziali domiciliari nel corso dell’anno 2008 rispetto al 2007. Le prestazioni socio-assistenziali e sanitarie sono effettuate al domicilio degli assistiti dagli operatori preposti (Medico di Medicina Generale, Pediatra di Libera Scelta, Medico Specialista, Infermiere, Fisioterapista e Operatori Socio-

Grafico 4 - Frequenze assolute ADI - D Anni 1999 - 2008

393

541

758

890

752

579

623

451 424

437

0100200300400500600700800900

1000

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

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assistenziali) nel corso di accessi concordati con il familiare di riferimento (caregiver). La variazione temporale del numero degli accessi effettuati dalle singole figure professionali nel periodo 2006 – 2008 è rappresentata nella successiva Tabella 1 e nella corrispondente elaborazione grafica (Grafico 5)

Tabella 1 - Accessi domiciliari degli operatori sanitari e socio-asssistenziali Anni 2006 - 2008

Operatore Medico Infermiere Fisioterapista O.T.A. Totale

Anno 2006 52.953 44.228 415 252 97.848 Anno 2007 52.313 41.959 492 739 95.503 Anno 2008 50.236 40.727 655 279 91.897

La riduzione del numero degli accessi domiciliari da parte degli Infermieri del Servizio ADI nel triennio 2006-2008 (-7,8%) è spiegabile dalla maggiore appropriatezza dei progetti assistenziali elaborati a favore del singolo paziente cronico multiproblematico con l’effettuazione di un maggior numero di prestazioni nel corso di ogni singolo accesso domiciliare; ad esempio, pazienti in ventilazione meccanica domiciliare e nutrizione artificiale domiciliare dove si effettuano una pluralità di prestazioni dipendenti dal quadro clinico, dal contesto familiare e dalla continua formazione ed addestramento al caregiver.

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

90000

100000

Medico Infermiere Fisioterapista O.T.A. Totale

Grafico 5 - Accessi domiciliari Anni 2006 - 2008

2006

20072008

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Il paziente anziano fragile La fragilità dell’anziano è una sindrome biologica caratterizzata da riduzione delle riserve e della resistenza agli stress e determinata dal declino progressivo di più sistemi fisiologici. La fragilità si caratterizza per l’instabilità clinica e per la vulnerabilità con tendenza al peggioramento delle condizione di salute che spesso esitano in ricoveri ospedalieri. La condizione di fragilità assistenziale viene riferita a quelle persone che, concluso l’iter diagnostico e terapeutico ospedaliero, presentano rischio di compromissione dell’autosufficienza, ovvero condizioni di dipendenza assistenziale in quanto affette da patologie croniche e/o in condizioni di disabilità temporanea o permanente e prospettano la necessità di proseguire il percorso di salute sia per l’aspetto terapeutico riabilitativo sia per l’aspetto socio assistenziale a livello territoriale. Determinanti sono gli aspetti sociali nell’ammissione protetta di persone in condizione di fragilità assistenziale al sistema delle cure e dei servizi territoriali che assumono un peso sempre più rilevante, tanto da condizionare in modo importante l’efficacia stessa delle cure sanitarie domiciliari. La Tabella 2 e il Grafico 6 evidenziano il numero di segnalazioni di dimissione di pazienti in condizioni di “fragilità” provenienti dalle Strutture Ospedaliere dell’Azienda ULSS 18, di altre Aziende Sanitarie Pubbliche e da Strutture Private Convenzionate alla Centrale Organizzativa Territoriale (COT).

Tabella 2 - Pazienti fragili dimissibili da Strutture Ospedaliere Anno 2008

Numero segnalazioni

C.O.T. Badia 425 C.O.T. Rovigo 500 ULSS 18 925

425 500

925

0

200

400

600

800

1000

COT Badia COT Rovigo ULSS 18

Grafico 6 - Segnalazioni paziente fragile ospedaliero

Anno 2008

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La Tabella 3 mette a confronto il numero di segnalazioni di pazienti fragili dimissibili tra il 2007 e il 2008.

Tabella 3 - Segnalazioni paziente fragile ospedaliero Confronto anni 2007-2008

Anno 2007 Anno 2008 %

Segnalazioni 819 925 + 12,9% L’incremento rilevante del numero delle segnalazioni di dimissione dei pazienti in condizione di fragilità assistenziale (+12,9%) indica una sempre maggiore conoscenza da parte degli operatori ospedalieri e territoriali coinvolti dei percorsi per l’ammissione protetta del paziente fragile al sistema delle cure e dei servizi territoriali.

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3.7 Assistenza Socio-Sanitaria Residenziale

Residenzialità extraospedaliera per persone non autosufficienti L’Assistenza Socio-Sanitaria residenziale extraospedaliera per persone non autosufficienti erogata nel 2008 dall’Azienda ULSS 18, in collaborazione con le strutture residenziali presenti sul territorio, è illustrata dalla Tabella 1, nella quale sono messi a confronto i dati di utilizzo delle strutture residenziali extraospedaliere presenti sul territorio aziendale nel triennio 2006-2008.

Tabella 1 - Residenzialità Extraospedaliera Anni 2006 - 2008

2006 2007 2008

StrutturaN.

Utentigg.

Assist. N.

Utentigg.

Assist. N.

Utentigg.

Assist.

Anziani

Casa S. Antonio Trecenta 102 27.956 104 28.537 103 28.812 Casa di Riposo Badia Polesine 176 48.243 180 49.395 171 49.269 RSA Castelmassa 150 31.725 150 32.154 140 32.494 San Gaetano Crespino 33 10.233 47 11.952 48 11.537 La Residence Ficarolo 176 39.814 214 49.363 230 52.043 San Salvatore Ficarolo 47 14.121 53 15.332 53 14.685 Sacra Famiglia Fratta Polesine 68 19.556 63 19.564 62 19.726 Casa Albergo Lendinara 220 53.596 210 54.562 217 58.179 IRAS Rovigo 329 87.014 344 91.045 337 91.126 Villa Resemini Stienta 59 13.588 48 14.092 51 13.882

Totale anziani 1.360 345.846 1.413 365.996 1.412 371.753

Disabili

CSR Fratta Polesine 75 24.528 74 24.531 75 26.338 Casa Alloggio Ficarolo 7 570 9 2.752 8 2.856 RSA Istituti Polesani Ficarolo 304 108.236 306 108.298 295 107.045

Totale disabili 386 133.334 389 135.581 378 136.239

Altri non autosufficienti

Casa del Vento Rosa Lendinara 55 1.886 80 2.640 103 2.631 HRSA Trecenta n.a n.a 34 549 172 2.456 Nucleo SAPA Badia Polesine n.d n.d. 7 497 10 648 Totale Altri non autosufficienti 55 1.886 121 3.686 285 5.735

Totale complessivo 1.801 481.066 1.923 505.263 2.075 513.727

Si può notare come il numero di utenti assistito sia aumentato nel corso degli anni, così come il numero di giornate di assistenza erogate. La Tabella 2 evidenzia la distribuzione dei posti letto autorizzati nelle strutture residenziali per livello di assistenza erogata.

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Tabella 2 - Posti letto autorizzati nei Centri di Servizio nel territorio dell’Azienda ULSS 18 per livello di assistenza – Anno 2008

Struttura 1-elevato 2-medio 3-ridotto Totale

Anziani

RSA Castelmassa 90 90 CR Stienta 38 38 CR Trecenta 83 83 S.Salvatore Ficarolo 39 39 Cr Badia 24 105 129 CR “La Residence” Ficarolo 24 120 144 Casa Albergo Lendinara 24 146 170 CR Sacra Famiglia Fratta 54 54 IRAS Rovigo 48 196 244 CR Crespino 29 29

Totale 10 210 810 1.020

Disabili

CSR Fratta Polesine 72 Casa Alloggio Ficarolo 10 RSA Istituti Polesani Ficarolo 300

Totale 382

Altri non autosufficienti

Casa del Vento Rosa Lendinara 8 8 HRSA Trecenta 10 Nucleo SAPA Badia Polesine 10 10

Totale 18 28

Il Registro Unico Aziendale delle “impegnative” di residenzialità permette di monitorare il budget delle impegnative (distinte per tipologia di assistenza) assegnate dalla Regione Veneto all’Azienda. L’impegnativa di residenzialità costituisce il titolo per spendere la quota di rilievo sanitario legata all’assistenza sanitaria all’interno della retta applicata presso i Centri Servizi autorizzati all’esercizio. L’impegnativa è rilasciata sulla base della gravità della situazione e consente l’esercizio della libera scelta per l’accoglienza nei centri residenziali autorizzati. Il Registro Unico è strutturato in sezioni (da 1 a 5) che si riferiscono alle seguenti tipologie di utenti:

Sezione1: utenti residenti nell’ULSS 18 inseriti in strutture residenziali presenti sul territorio dell’ULSS 18

Sezione 2: utenti residenti nell’ULSS 18 inseriti in strutture residenziali presenti sul territorio della Regione Veneto

Sezione 3: utenti residenti nell’ULSS 18 inseriti in strutture residenziali presenti sul territorio extra Regione Veneto

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Sezione 4: residenti extra ULSS 18 ma all’interno della Regione Veneto inseriti in strutture residenziali presenti sul territorio dell’ULSS 18

Sezione 5: residenti in ULSS extra Regione Veneto inseriti in strutture residenziali presenti sul territorio dell’ULSS 18.

Le tabelle seguenti illustrano la distribuzione degli assistiti in regime residenziale presso l’Azienda ULSS 18. La Tabella 3 evidenzia la distribuzione della mobilità passiva riferita a persone residenti nell’ULSS 18 per Centro di Servizio.

Tabella 3 - Distribuzione della mobilità passiva per Centro di Servizio sez. 2 e 3 del registro impegnative - dati al 31/12/2008

Sez. Reg. Struttura extra ULSS 18 Comune n° ass.

2 Casa di Riposo "S.M. Bertilla" Brendola 1 2 C.S.A. "A.M. Bonora" Camposampiero 1 2 Centro Servizi Anziani Monselice 1 2 Fond.Op.Immac. "O.I.C." Sede Padova 1 2 Sede Vedelago 1 2 Sede Asiago 1 2 *Pia Fondazione "V.S. BREDA" Padova 1 2 C.R. "CIASS" Sede Corbola 3 2 Sede Taglio di Po 1 2 Pia Opera Ciccarelli Minerbe 1 2 Centro Res. S. Scalabrino Arzignano 1 2 Istituto per anziani "S. Tecla" Este 1 3 Opera Pia "E.C.Zegna" Biella 1 2 COOPSELIOS "Villa Tam." Porto Viro 1 2 Centro Servizi Anziani Adria 9 2 Ist.Anziani "Casa De Battisti" Cerea 3 2 Opera Pia "F.Bottoni" Papozze 5 2 Casa Don Orione Trebaseleghe 1 2 Casa di Riposo di Legnago Legnago 1 2 Casa di Soggiorno e Pensionato della Città Murata Montagnana 1 3 RSA Pensionato Don Orione Pavia 1 Totale 37

La Tabella 4 illustra la mobilità attiva sia intra che extra Regione Veneto.

Tabella 4 - Distribuzione della mobilità attiva per livello assistenziale e Regione sez. 4 e 5 del registro impegnative-rendicontazione al 31.12.2008

Sezione Provenienza Livello assistenza

medio ridotto Totale

4 Altre ULSS del Veneto 1 39 40 5 Emilia Romagna 2 2 5 Lombardia 1 1

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La Tabella 5 mette in evidenza la distribuzione degli ospiti presenti nelle singole strutture residenziali, suddivisi per livello assistenziale.

Tabella 5 - Ospiti presenti il 31/12/2008 nelle Case di Riposo per anziani (posti letto convenzionati) - Confronto con Anni 2007 e 2006

liv liv Centro di Servizio

Medio Ridotto

Totale 2008

Totale 2007

Totale 2006

Casa "Sacra Famiglia" Fratta Polesine 54 54 54 54 Casa Albergo per anziani Lendinara 24 146 170 150 150 CdR" La Residence" Ficarolo 24 120 144 142 127 CdR "San Gaetano" Crespino 29 29 29 29 CdR di Badia Polesine 24 105 129 131 129 CdR "S. Salvatore" Ficarolo 39 39 39 39 Casa" S. Antonio" Trecenta 83 83 80 79 Centro Serv.Soc."Villa Resemini" Stienta 38 38 37 38 IRAS Ist. Rodigino di Assistenza Sociale 48 196 244 241 242 RSA"San Martino" Castelmassa 90 90 86 89

Totale complessivo 210 810 1.020 989 976

La Tabella 6 riporta la distribuzione degli episodi di ricovero presso le strutture residenziali dell’ULSS 18 nel periodo 2006-2008. Tabella 6 - Episodi di ricovero presso le Strutture Residenziali del territorio ULSS 18

(posti letto convenzionati) - Anni 2006-2008

Provenienza 2006 2007 2008

da altra struttura ospedaliera 26 20 10 da struttura ospedaliera 125 63 50 dal domicilio 149 281 415 dalla stessa struttura residenziale 117 53 27 modificazione livello assistenza dopo UVMD 43 19 12

Totale 460 436 514

La Tabella 7 esprime la distribuzione degli ingressi presso le strutture dell’ULSS 18 per provenienza nel periodo 2006-2008.

Tabella 7 - Ingressi effettivi presso le Case di Riposo del territorio dell'ULSS 18 Anni 2006-2008

Provenienza 2006 2007 2008

da struttura ospedaliera 125 63 50 dal domicilio 149 281 415 dalla stessa struttura residenziale 117 53 27 La Tabella 8 evidenzia la distribuzione delle cause di dimissione dalle strutture residenziali nel periodo 2006-2008.

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Tabella 8 - Distribuzione delle modalità di dimissione presso le Case di Riposo

Azienda ULSS 18 - Anni 2006-2008

Causali 2006 2007 2008

Decesso 313 342 422 Passaggio di livello/forma assistenziale dopo UOD 44 19 26 Rientro al domicilio 40 30 36 Trasferimento in altra struttura extraospedaliera 15 20 26

Totale 412 411 510

La Tabella 9 riassume i dati relativi al monitoraggio di tre importanti indicatori della qualità dell’assistenza erogata nelle strutture residenziali del territorio. Sono stati considerati come indicatori di qualità di ogni singolo Centro Residenziale, rapportati al numero di utenti ospitati nell’anno, i seguenti parametri:

Numero di giornate di assenza per ricovero ospedaliero Numero di cadute Numero di assistiti con almeno una lesione da decubito Numero di assistiti portatori di catetere vescicale.

I dati sono stati raccolti tramite schede appositamente predisposte e trasmesse dalle strutture residenziali stesse o attraverso l’analisi delle giornate di presenza/assenza.

Tabella 9 - Indicatori di qualità delle Strutture residenziali Anno 2008

N.Utenti

Giorni di ricovero

ospedalieroCadute

Lesioni da

Decubito

Portatoridi

catetere

Istituti Polesani Ficarolo 295 410 17 0 n.d.* S.Salvatore Ficarolo 53 49 66 16 2 La Residence Ficarolo 230 1027 218 49 43 S. Antonio Trecenta 103 296 59 23 37 Casa di Riposo Badia Polesine 171 544 138 42 16 RSA Castelmassa 140 444 43 36 30 Villa Resemini Stienta 51 149 14 14 8 IRAS Rovigo 337 1624 156 88 72 S. Gaetano Crespino 48 117 10 9 27 Casa di Riposo Fratta Polesine 62 64 7 7 n.d.* Casa Albergo Lendinara 217 711 122 51 62

Totale 1.707 5.435 850 335 297

*dato non disponibile La Tabella 10 dimostra la distribuzione dei progetti formulati dalla U.V.M.D per singola tipologia di livello assistenziale presenti nella Graduatoria Unica Aziendale nel periodo 2006-2008.

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Tabella 10 - Graduatoria Unica Aziendale (per tipologia di progetto formulata dopo valutazione U.V.M.D)

Anni 2006 - 2008

Anno 2006 Anno 2007 Anno 2008

CdR livello ridotto 148 225 250 CdR livello medio 16 12 35 Hospice 4 9 0 Disabili livello medio 0 2 4 SAPA 0 0 1 Totale 168 248 290

Residenza Sanitaria Assistenziale Intraospedaliera presso l’Ospedale di Trecenta (HRSA)

Si tratta di una sezione di posti letto integrata nella realtà assistenziale territoriale finalizzata prevalentemente al reinserimento del paziente fragile nel contesto familiare o nei posti di residenzialità in convenzione, definita come “Unità di offerta per persone anziane non autosufficienti con maggior bisogno assistenziale” ai sensi della L.R.22/2002 e successive integrazioni. E' una struttura appartenente all'area territoriale, di carattere socio-sanitario, in rapporto, da un lato con l'Assistenza Domiciliare Integrata e con le Strutture Residenziali extraospedaliere del territorio, dall'altro con i Reparti e Servizi Ospedalieri operanti nell’Azienda ULSS 18, con un numero di 10 posti letto. Per la peculiarità dei pazienti ricoverati e per gli obiettivi assistenziali posti nei loro confronti, la tipologia organizzativa dipartimentale (afferente al Dipartimento di Continuità Assistenziale) trova la sua congruità gestionale nella sinergica interrelazione tra la responsabilità assistenziale in capo al Direttore SOC Medicina (con assistenza medica solo su chiamata) e la responsabilità organizzativa di inserimento e di dimissione in capo al Direttore SOC Assistenza Primaria. La realtà del Distretto Alto Polesine ha visto la possibilità di attivare una “Unità di offerta per persone anziane non autosufficienti con maggior bisogno assistenziale” intraospedaliera presso l’ospedale “S.Luca” di Trecenta. Le modalità di ammissione sono le stesse in uso per l’accoglimento in struttura residenziale convenzionata o per l’attivazione di un servizio di ADI, utilizzando la stessa modulistica e gli stessi strumenti di valutazione. Le richieste vanno inoltrate alla Segreteria del Distretto Socio-Sanitario di residenza dell'interessato corredate dalla Scheda di Valutazione Sanitaria, dalla Scheda di Valutazione Cognitivo-Funzionale e dalla Scheda di Valutazione Sociale S.Va.M.A. che forniscono una serie di notizie di carattere sanitario e socio-economico e permettono di effettuare, seguendo un criterio multidimensionale, una valutazione funzionale, sociale e clinica di ogni assistito.

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Tutte le richieste sono valutate dalla U.V.M.D la quale, nella valutazione dei bisogni dell’assistito e delle capacità del territorio di farvi fronte, espliciterà la necessità anche di un accoglimento temporaneo presso la R.S.A. intraospedaliera. La struttura organizzativa presso la quale è attivata la R.S.A. intraospedaliera mette a disposizione idonei locali completi di arredi e di attrezzature tecniche, a norma secondo i requisiti previsti dalla L.R.n.22/2002 e successive integrazioni e ne garantisce la manutenzione ordinaria e straordinaria. Sono assicurati:

il servizio alberghiero, comprensivo di pasto, lavanderia e pulizia dei locali; l’assistenza infermieristica e socio-assistenziale nel rispetto degli standard

di personale previsti dalla normativa vigente; la tempestiva assistenza medica nei casi di urgenza. Un’ulteriore

assistenza medica, programmata o su chiamata, sarà a cura della SOC Assistenza Primaria, con integrazione della Guardia Medica divisionale o del Servizio di Continuità Assistenziale per le necessità insorte durante le fasce orarie di loro pertinenza;

il trasporto presso i luoghi deputati all’erogazione delle prestazioni specialistiche, diagnostiche e terapeutiche per le persone ospitate, secondo quanto disposto dalla circolare n.1645/20M11 del 07.05.1999.

Secondo il principio di fattiva collaborazione per una migliore e più adeguata promozione della qualità delle prestazioni rese alle persone ospiti della residenza, l’Azienda ULSS garantisce:

prestazioni specialistiche presso la struttura residenziale quando le stesse non necessitino di particolari dotazioni strumentali;

prestazioni specialistiche di laboratorio e di diagnostica strumentale presso le strutture dell’ Azienda ULSS;

l’attività di riabilitazione, svolta direttamente dal personale dell’Azienda ULSS o, in subordine, dal personale messo a disposizione dell’Ente gestore, che riceverà un compenso in base all’effettiva attività svolta;

la fornitura gratuita di protesi, ausili e presidi, nonché dei farmaci, di alimenti e prodotti dietetici, secondo le procedure in uso.

Il ricovero è totalmente gratuito per l’assistito con una degenza che non dovrà superare i 20 giorni. L’HRSA presso l’Ospedale di Trecenta è stato attivato a partire dal mese di Agosto 2007. I dati più significativi di attività riferiti agli anni 2007 e 2008 sono esposti nella Tabella 1.

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Tabella 1- Attività in HRSA Anni 2007-2008

Anno 2007 Anno 2008

Ospiti accolti 34 172 Età media 80,2 80,0 Provenienza: O.C. Trecenta

22 65% 67 39%

O.C. Rovigo 11 32% 89 52% domicilio 1 3% 11 6%

altre 0 5 3% Tempo di attesa medio (gg) 11,6 6 Degenza media (gg) 15,86 14,3 destinazione: O.C. Trecenta

9 26,40% 23 13,4%

O.C. Rovigo 0 0 12 7% ADI 10 29,40% 4 2,3%

domicilio 4 12% 71 41,3% Casa di Riposo 3 9% 49 28,5%

altre 8 23,50% 13 7,6%

I dati di attività più significativi distribuiti nei quadrimestri dell’anno 2008 sono esposti nella Tabella 2 mentre il Grafico 1 illustra la provenienza dei pazienti accolti in H-RSA nel corso dell’anno 2008.

Tabella 2 - Degenti in H-RSA suddivisi per quadrimestre, per sesso e per sede di provenienza - Anno 2008

I quadrim. II quadrim. III quadrim. Totale

Degenti 54 59 59 172

Maschi 26 19 25 70 Femmine 28 40 34 102

Sede provenienza OC Trecenta 27 19 21 67 OC Rovigo 21 37 31 89 Domicilio 5 2 4 11 Altro 1 1 3 5

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67

89

11 5

172

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

OC Trecenta OC Rovigo Domicilio Altro Totale

Grafico 1 - Sede di provenienza utenti H - RSA Anno 2008

La Tabella 3 rappresenta l’utenza in H-RSA distribuita per Unità Operativa di provenienza del Presidio Ospedaliero di Trecenta e per quadrimestre nel corso dell’anno 2008.

Tabella 3 - Utenti in H-RSA suddivisi per Reparto Ospedaliero di dimissione/provenienza del Presidio Ospedaliero di Trecenta - Anno 2008

Unità Operativa I quadrim. II quadrim. III quadrim. Totale

Medicina 10 4 8 22

LDM 14 14 7 35

Chirurgia 2 0 1 3

MFR 1 0 2 3

SPDC 0 1 2 3

Ortopedia 0 0 1 1

Totale 27 19 21 67

La Tabella 4 rappresenta l’utenza in H-RSA distribuita per Unità Operativa di provenienza del Presidio Ospedaliero di Rovigo e per quadrimestre nel corso dell’anno 2008.

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Tabella 4 - Utenti in H-RSA suddivisi per Reparto Ospedaliero di dimissione/provenienza del Presidio Ospedaliero di Rovigo - Anno 2008

Unità Operativa I quadrim. II quadrim. III quadrim. Totale

Ortopedia 11 23 15 49 Medicina 1 1 2 4 Ldg Geriatria 2 5 9 16 Neurologia 3 2 0 5 Oncologia 1 4 1 6 Diabetologia 1 0 0 1 Malattie Infettive 1 0 0 1 O.R.L. 1 0 0 1 Chirurgia 0 1 3 4 Cardiologia 0 1 0 1 Psichiatria 0 0 1 1

Totale 21 37 31 89

La Tabella 5 e il Grafico 2 evidenziano la distribuzione, nel corso dei tre quadrimestri dell’anno 2008, delle sedi ove sono dimessi i pazienti provenienti dall’H-RSA.

Tabella 5 - Sede di dimissione da H-RSA Anno 2008

Tipologia I quadrim. II quadrim. III quadrim. Totale %

Domicilio 22 26 29 77 45% Struttura Protetta 18 14 17 49 28% Reparto P.O. 12 15 9 36 21% Casa di Cura ed Hospice 2 3 3 8 6%

Totale 54 59 59 172 100%

77(45%)

49(28%) 36

(21%)8

(4%)

172(100%)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Dom ici lio Struttura Protetta Reparto OC Casa Di Cura edHos pice

Totale

Grafico 2 - Sede di dimissione utenti H - R.S.A.

Anno 2008

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La Tabella 6 mette a confronto l’utilizzo dei posti letto in H-RSA durante i rispettivi quadrimestri dell’anno 2007 e 2008.

Tabella 6 - Utilizzo Posti Letto H-RSA Ospedale di Trecenta Confronto III quadrimestri anni 2007 e 2008

III quadrim. 2007 III quadrim. 2008

utenti 32 59 L’attività dell’H-RSA è iniziata con il primo inserimento il 09/08/2007.Dalla comparazione dei dati di cui alla Tabella 18 che mette a confronto due quadrimestri in cui sono sovrapponibili le caratteristiche climatiche e le condizioni organizzative familiari (feste natalizie), si può vedere un implemento del 84% nel trimestre anno 2008 legato alla maggiore sensibilità e conoscenza di questa nuova opportunità nell’ambito della rete dei Servizi Assistenziali.

Sezione ad Alta Protezione Alzheimer (S.A.P.A.)

Si tratta di un nucleo con 10 posti letto, all’interno della Casa di Riposo di Badia Polesine, specificatamente orientato all’accoglienza temporanea di pazienti affetti da decadimento cognitivo con disturbi comportamentali. Nella Tabella 2 vengono riassunti i principali dati relativi alle emissioni di impegnative per gli inserimenti nella Sezione ad Alta Protezione Alzheimer (S.A.P.A.)

Tabella 2 - Inserimenti in SAPA di pazienti affetti da grave demenza Anno 2008

Assistiti n. Età media gg. Assistenza

Maschi 3 81 213 Femmine 7 83 435 Totale assistiti 10 Totale giornate assistenza 648

Assistenza residenziale a persone nella fase terminale della vita

Hospice di Lendinara

Nel corso dell’anno 2006 è stata attivato un Nucleo di “Hospice Extraospedaliero” riservato ad assistiti affetti da patologie neoplastiche in fase terminale. L’ingresso e l’eventuale dimissione dal Nucleo sono direttamente gestiti attraverso lo strumento della valutazione multidimensionale (U.V.M.D.) dagli operatori della SOC Assistenza Primaria in collaborazione con la SOC Cure Palliative dell’ULSS 18. L’Hospice Extraospedaliero è una struttura residenziale per le cure palliative realizzato presso la sede della Casa Albergo per Anziani di Lendinara facente parte della rete territoriale di assistenza ai pazienti affetti da patologia neoplastica

Tabella 1

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in fase avanzata a rapida evoluzione e con prognosi infausta che necessitano di assistenza palliativa e di supporto, in regime di ricovero temporaneo o permanente, per i quali ogni terapia finalizzata alla guarigione e alla stabilizzazione della patologia non è possibile o appropriata. Lo scopo non è quello di intervenire sulla prognosi del malato, il cui decorso risulta già definito, ma è il controllo del dolore (definito “dolore totale”) caratterizzato dalla difficoltà a soddisfare i bisogni primari e dal deteriorarsi dell’identità corporea e degli altri sintomi nonché, in generale, dei problemi psicologici, sociali e spirituali. La stessa famiglia del malato, sottoposta alle difficoltà dell’assistenza continua al congiunto, alla riorganizzazione dei ruoli e dei compiti, alla preparazione del lutto imminente, è a sua volta coinvolta nella sofferenza. Le cure palliative quindi devono essere attivamente offerte all’unità di cura malato-famiglia e l’Hospice, in tal senso, ha la funzione di mantenere e sostenere la rete di relazioni primarie con la famiglia e l’ambiente sociale di riferimento. Il servizio è funzionalmente integrato con la rete territoriale di assistenza ai pazienti terminali che comprende, oltre all’Hospice, il Servizio di Assistenza Domiciliare Integrata - ADIMED; tali tipologie di assistenza si differenziano principalmente per il luogo in cui si realizzano e, di conseguenza, per l’organizzazione degli operatori e delle strutture necessarie. La degenza presso l’Hospice, quindi, costituisce parte del progetto terapeutico formulato per ciascun paziente che prevede momenti differenziati all'interno di un continuum assistenziale; l’accoglimento è vincolato alla necessità di trattamento che non richiede un ricovero presso Unità Operative ospedaliere per pazienti acuti; inoltre, deve essere presente almeno una delle seguenti condizioni:

1- assenza o non idoneità della famiglia; 2- inadeguatezza della casa a trattamenti domiciliari; 3- impossibilità di controllo adeguato dei sintomi al domicilio.

Il malato terminale, infatti, non è un paziente come gli altri: ha intrapreso un percorso il cui esito è già noto e deve poter trascorrere il tempo che ha a disposizione con dignità e, se possibile, senza sofferenze fisiche, emotive e psicologiche. E’ quindi necessario assicurargli cure palliative adeguate, dispensate da personale opportunamente formato, lasciando al paziente la libertà di scegliere dove ed in che modo vivere gli ultimi momenti della propria vita. Per la programmazione e l’erogazione delle prestazioni l’Hospice si avvale di équipes multiprofessionali costituite da: personale medico, infermieri, psicologi, operatori addetti all'assistenza, assistenti sociali e altre figure professionali individuate in base alle specifiche esigenze e bisogni della persona malata, promuovendo la personalizzazione degli interventi, anche mediante riunioni periodiche di équipe finalizzate alla definizione, alla verifica ed eventuale rimodulazione del piano terapeutico, nonché alla verifica e promozione della qualità dell'assistenza. Gli interventi sanitari all’interno dell’Hospice sono di alta intensità assistenziale, a limitata tecnologia e, dove possibile, a scarsa invasività; la cura della persona ed il comfort ambientale sono particolarmente curati, come pure le attività diversionali e

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di compagnia; le limitazioni regolamentari sono ridotte al minimo indispensabile, i familiari ed i conoscenti sono sempre ammessi nel rispetto dei desideri del malato. E’ inoltre assicurata ai pazienti, nel rispetto della volontà e della libertà di coscienza di ognuno, l'assistenza religiosa e spirituale ed è promossa e valorizzata la presenza e la collaborazione delle associazioni di volontariato. I dati di attività più significativi relativi all’anno 2008 sono riportati nelle Tabelle 1 e 2 e nel Grafico 1.

Tabella 1 - Dati di attività Hospice di Lendinara Anno 2008

Parametri Valore Note

Numero degenti 101 48 maschi e 53 femmine Età media 66,5 aa 31 – 91 anni Degenza media 24,91 gg 1 – 109 giorni Tasso occupazione 89,75% Decessi 86 39 maschi e 47 femmine Dimessi 14 9 pz a domicilio con Progetto ADI – D

Tabella 2 - Provenienza dei degenti dell’Hospice Anno 2008

Provenienza Numero assistiti

Presidi Ospedalieri Azienda ULSS 18 68 Presidi Ospedalieri altre Aziende ULSS 8 Strutture Private Convenzionate con Azienda ULSS 18 6 Strutture Private Convenzionate altre Azienda ULSS 1 Domicilio 18

Totale 101

Grafico 1 - Provenienza degenti Hospice

Anno 2008

68

86118

101

Ospedali AziendaULSS 18

Ospedali altreAziende ULSS

Strutture PrivateConvenzionate conAzienda ULSS 18Strutture PrivateConvenzionate altreAzienda ULSSDomicilio

Totale

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Nella Tabella 3 si raffrontano i dati di attività di maggior rilievo riferiti al biennio 2007 – 2008.

Tabella 3 - Dati di attività Hospice di Lendinara Anni 2007-2008

Parametri Anno 2007 Anno 2008

Numero degenti 77 101 Età media 73 aa 66,5 aa Degenza media 36,8 gg 24,91 gg Tasso occupazione 87,7% 89,75% Decessi 59 86 Dimessi 9 14

Il confronto dei dati di attività dell’Hospice nel periodo 2007-2008 evidenzia un netto incremento del numero dei degenti per effetto della maggiore conoscenza nel corso del 2008 da parte degli operatori sanitari e delle famiglie coinvolte della tipologia e dell’elevata qualità delle prestazioni socio-assistenziali e sanitarie erogate al paziente nel corso della degenza.

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3.8 Assistenza socio-sanitaria rivolta a …

Assistenza socio-sanitaria rivolta a minori, donne, coppie e famiglie

Il Consultorio Familiare si configura come l’unico Servizio Socio-Sanitario dedicato completamente e in modo interdisciplinare alla famiglia, alle sue varie espressioni e configurazioni nelle diverse fasi del suo ciclo vitale e nel contesto storico in cui vive. E’ il Servizio che per realizzarsi compiutamente deve porre al centro della sua attenzione le relazioni umane ed il contesto all’interno del quale esse si sviluppano. Il benessere della persona, infatti, dipende in larga misura anche dalla qualità delle relazioni che costruisce con gli altri nei diversi ambiti, in primis quello familiare. Realizzando i LEA ed avviando diverse progettualità regionali il Consultorio Familiare anche nell’anno 2008 ha saputo offrire una fitta trama territoriale di azioni e di interventi di prevenzione, cura e sostegno, anche in collaborazione con Enti ed Istituzioni Pubbliche, del Privato Sociale e del Volontariato, in risposta alle diverse e sempre nuove esigenze delle famiglie polesane. Nelle quattro sedi consultoriali (Rovigo, Badia, Castelmassa e Polesella) e negli altri quattro punti di accesso (Lendinara, S. Maria Maddalena, Ceregnano ed Arquà Polesine) le èquipes costituite da Psicologi, Assistenti Sociali, Educatori, Ginecologi, Ostetrica, Mediatore Familiare e il Consulente Legale hanno fornito risposte a diverse categorie familiari di cui si occupa il Consultorio Familiare quali: - Famiglia biologica - Famiglia adottiva - Famiglia affidataria - Famiglia in difficoltà - Famiglia straniera - Famiglia con adolescente

Famiglia Biologica

Nell’ambito di questa area acquista un ruolo significativo la salute della donna e ad essa è stata dedicata l’attività ostetrica e ginecologica ambulatoriale:

Tabella 1 - Prestazioni ginecologiche erogate

Anni 2001-2008

Anno N° prestazioni ginecologiche

2001 14.913 2002 16.636 2003 18.020 2004 15.533 2005 18.713 2006 12.443 2007 16.153 2008 22.091

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La donna viene seguita da un punto di vista ginecologico durante tutte le fasi della sua crescita per le varie problematiche che sono di specifica competenza consultoriale e che si possono distinguere in diverse aree, come riportato nella Tabella 2.

Tabella 2 - Tipologie di prestazioni consultoriali suddivise per area Anno 2008

Area N°

Prestazioni Ginecologiche Ostetriche Psicologiche Sociali

Procreazione 12.134 7.870 4.142 113 9 Contraccezione 7.656 7.636 7 11 Infertilità 92 92 Menopausa 1.227 1.227 IVG 1.220 1.094 23 51 54 Totale 22.329 17.919 4.172 175 63

Le prestazioni che vengono erogate nell’area della procreazione vengono suddivise in fasi: 1) fase “pre-natale” di assistenza sanitaria, psicologica e sociale alla gravidanza (12.134 prestazioni nell’anno 2008) a) Corso di preparazione alla nascita

N° corsi effettuati

N° incontri N° donne in gravidanza

partecipanti N° altri partecipanti

(partner, nonni)

5 190 298 150 Il Corso si snoda nell’arco di due mesi con incontri bi- o tri-settimanali e comprende sia momenti informativi, di apprendimento, di training autogeno, shiatsu e ginnastica, che momenti formativi che riguardano sia la gestione della gravidanza che quella del nascituro che il rapporto di coppia e con le famiglie allargate oltre che di condivisione delle emozioni, delle aspettative e dei desideri nel gruppo, tra pari, che diventa cassa di risonanza emozionale e formidabile contenitore che tutto accoglie ed aiuta a rielaborare tanto da trasformare le criticità in energia positiva. Il team operativo è costituito da medici, ostetriche, psicologi ed educatori ed è rivolto alla donna, alla coppia ed futuri nonni. 2) fase “post-natale”: a) Baby party (nell’anno 2008 sono stati effettuati 15 incontri di baby party a cui hanno partecipato 203 mamme con i loro bambini). Si tratta di un incontro che viene effettuato e gestito dall’Educatore del Consultorio Familiare a cui vengono invitate, a gruppetti, le mamme che hanno partecipato al Corso pre-parto, assieme ai loro partner ed ai loro bambini, entro il sesto mese di vita. E’ un incontro di conoscenza dei rispettivi bambini, di condivisione dell’esperienza “parto” e del “dopo parto” ed anche di monitoraggio al fine di

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individuare eventuali relazioni disfunzionali che possano far intuire possibili situazioni familiari “a rischio” per proporre un sostegno di tipo psicologico. b) visite a domicilio da parte dell’Ostetrica e dell’Educatore o dell’Assistente sociale consultoriali nei casi “a rischio” (nell’anno 2008 sono stati effettuati 42 interventi). c) sviluppo e potenziamento della relazione madre/genitori-bambino attraverso il massaggio al neonato: è stato effettuato nel 2008 in fase sperimentale e sarà attivato nell’anno 2009. d) sostegno psicologico alla donna ed alla coppia (nell’anno 2008 sono stati effettuati 122 interventi). e) gestione dell’Asilo Nido Aziendale “La Nuvola Blu”. Attraverso il Comitato di controllo che è presieduto proprio dalla Responsabile del Consultorio Familiare viene effettuato un rigoroso e puntuale monitoraggio dell’attività educativa svolta e dell’organizzazione giornaliera della vita del Nido. Nei casi in cui la donna non intenda proseguire la gravidanza viene avviata la procedura prevista dalla L.194/78 e nella Tabella 3 sono riassunte le tipologie di prestazioni erogate nel corso del 2008 in questa specifica area (Area IVG).

Tabella 3 - Prestazioni consultoriali erogate nell’area IVG

Anno 2008

Tipologia prestazioni Totale

prestazioni Ginecologiche Ostetriche Psico-sociali

Visita 49 49 Consulenza 874 748 23 103 Rilascio certificazioni 223 223 Controllo post IVG 74 74

La Tabella 4 evidenzia l le caratteristiche legate alla nazionalità, alle fasce di età, al livello di istruzione, allo stato civile e alla parità delle donne che si sono rivolte al consultorio per la certificazione IVG.

Tabella 4 - Tipologia di utenza area IVG Anno 2008

Utenza Italiane Straniere Irregolari Totale

Donne che hanno richiesto certificazione 112 106 3 221

Donne che hanno richiesto la certificazione suddivise per classi d’età

<18 0 2 0 2 18-24 15 17 0 32 25-34 55 53 3 111 35-45 38 34 0 72 Oltre 45 4 0 0 4

Donne che hanno richiesto la certificazione suddivise per titolo di studio

Nessuno 1 1 0 2 Sc. primaria 1 1 0 2 Sc. Secondaria 1° 48 64 1 113

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Sc.secondaria 2° 40 15 0 55 Laurea 6 10 0 16 Dato n.c. 16 15 2 33

Donne che hanno richiesto la certificazione suddivise per stato civile

Nubile 44 24 0 68 Convivente 5 2 0 7 Coniugata 37 65 1 103 Separata/divorziata 10 2 0 12 Dato n.c. 16 13 2 31

Donne che hanno richiesto la certificazione suddivise per presenza altri figli Con altri figli 40 62 0 102 Senza figli 31 21 3 55 Dato n.c. 41 23 0 64

Famiglia Adottiva

Si tratta di una categoria familiare verso la quale il Consultorio attua una serie di interventi che sono previsti dai LEA e che vengono integrati grazie a specifiche progettualità regionali finanziate direttamente. Anche questa tipologia di attività è diversificata a seconda della fase del processo adottivo: 1) fase della pre-richiesta Si tratta della fase in cui la coppia per la prima volta si “avvicina” alla tematica in modo formale per assumere informazioni, conoscenze e per “misurarsi” con le proprie motivazioni e i propri desideri per decidere, poi, se presentare o meno la domanda di adozione al Tribunale per i Minorenni di Venezia. Il Consultorio Familiare organizza annualmente i Corsi di sensibilizzazione ed informazione per le coppie interessate: nell’anno 2008 sono stati organizzati a Rovigo 2 corsi ai quali hanno partecipato 24 coppie. 2) fase della richiesta Si tratta della fase in cui la coppia, decisa a proseguire l’iter adottivo, presenta la richiesta di adozione al Tribunale dei Minorenni di Venezia che la invia, a sua volta, per competenza al Consultorio Familiare per l’effettuazione dello studio di coppia per l’adozione La Tabella 5 evidenzia il trend degli studi di coppia effettuati a livello consultoriale nel periodo 2001-2008 ai fini dell’adozione.

Tabella 5 - Studi di coppia per l’adozione Anni 2001-2008

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Tipo di studio

N° N° N° N° N° N° N° N°

Nuove richieste 23 12 19 25 22 40 18 21 Richieste di rinnovo 8 4 6 5 2 3 2 3 Richieste evase 34 11 15 24 30 29 40 24 Studi di coppia in corso al 31/12 11 12 8 11 11 4 9 4

Richieste in lista d’attesa 26 9 11 22 13 23 1 11

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3) Fase dell’Attesa dell’abbinamento Si tratta della fase in cui la coppia, completato lo studio, ed in possesso dell’idoneità all’adozione, dichiarata dal Tribunale per i minorenni, è in attesa che le venga abbinato un bambino in stato di abbandono. E’ una fase molto difficile per la coppia che si sente sola e non può fare altro che …”aspettare” di essere chiamata dal Tribunale. Per sostenere psicologicamente le coppie durante questa fase il Servizio organizza incontri informativi con esperti di varia nazionalità: nell’anno 2008 sono stati organizzati 3 incontri a cui hanno partecipato complessivamente 105 persone. 4) Fase del Post adozione E’ la fase conclusiva dell’iter adottivo che prevede la vigilanza nell’anno di pre-affido adottivo ma che rappresenta anche la transizione verso le fasi fisiologiche del ciclo vitale di tutte le famiglie. E’ come se il piccolo fiume rappresentato dalle famiglie adottive sfociasse nel grande mare delle famiglie in generale. Le problematiche si mescolano, si accavallano; si inseriscono nuovi contesti nelle relazioni (es. la Scuola, le attività sportive, le relazioni amicali, le attività sanitarie, etc) e l’energia richiesta sia da parte dei genitori che dei figli è davvero tanta. La Tabella 6 evidenzia il trend dei percorsi di assistenza e di vigilanza nell’anno di pre-affido adottivo, nell’arco temporale 2006-2008.

Tabella 6 - Vigilanza pre-affido adottivo: suddivisione per nazionalità Anni 2006-2008

Italiano Straniero Totale

2006 4 8 12 2007 1 6 7 2008 7 4 11

- Gruppi Auto Mutuo Aiuto per genitori: nell’anno 2008 sono stati organizzati 3 gruppi di genitori, due a Rovigo ed uno in Alto Polesine per un totale complessivo di 30 incontri a cui hanno partecipato 29 famiglie; - Incontri informativi e formativi sull’adolescenza: nell’anno 2008 sono stati organizzati 3 incontri con esperti sul tema dell’adolescenza rivolto a genitori adottivi, ma non solo, con figli adolescenti a cui hanno partecipato complessivamente 90 persone; - Costruzione del “Vademecum Adozione e Scuola”. Con la collaborazione di un gruppo di insegnanti, preparati sul tema dell’adozione attraverso un corso di formazione, dell’Associazione “SOS Bambino” di Vicenza e dell’Università di Padova, si è costruito un vademecum per le scuole della prima infanzia e della scuola primaria utilizzabile dagli insegnanti per l’attività in classe con i bambini. Il mondo della Scuola, infatti, è fondamentale per favorire l’inserimento del bambino adottato nella sua nuova comunità. La conoscenza abbatte i pregiudizi e gli stereotipi e favorisce la comunicazione, l’accettazione e l’integrazione. Il Vademecum è stato inserito nel sito dell’Ufficio Scolastico Provinciale di Rovigo ed è stato esposto e distribuito anche alla Fiera dell’Orientamento che si è tenuta a Padova.

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- sostegno psicologico alle famiglie: nell’anno 2008 gli interventi di sostegno psicologico sono stati 264. Nell’ambito della descritta progettualità, che si è sviluppata a carattere provinciale, il Consultorio Familiare dell’ULSS 18 ha svolto il ruolo di capofila nei confronti dell’ULSS 19. Le attività realizzate nell’anno sono state presentate il 28 maggio alla popolazione attraverso un convegno dal titolo “A Scuola di gruppo” al quale hanno partecipato circa 90 persone tra operatori, insegnanti e genitori. La Tabella 7 riassume le prestazioni erogate dal Consultorio nel corso dell’anno 2008 nell’area Adozione e Affidi pre-adottivi.

Tabella 7 - Prestazioni consultoriali relative all’area adozione e affidi pre-adottivi - Anno 2008

Prestazioni Psicologiche Sociali

Area adozione e affidi preadottivi 686 352 404

Famiglia Affidataria

Nell’anno 2008 il Centro per l’Affido e la Solidarietà Familiare del Consultorio Familiare ha dato vita ad un tavolo di lavoro con le realtà pubbliche e private del territorio per “agganciare” strettamente l’attività del Centro con i reali bisogni del territorio. Le attività sviluppate sono state: - Convegno annuale di sensibilizzazione e di informazione sulla costituzione del Centro per l’Affido e la Solidarietà Familiare, rivolto alla popolazione dal titolo “Affido familiare: una realtà in trasformazione” di cui si sono pubblicati gli atti. - Incontri di sensibilizzazione ed informazione: Parrocchie contattate 52; incontri con la cittadinanza 32; incontri con le associazioni 21; sportelli informativi c/o i Comuni 10 di 4 mattinate ciascuno; presenza di banchetto informativo nelle fiere paesane di diversi Comuni; - Progetto sull’accoglienza nelle scuole “La vita in un volo”: il progetto ha coinvolto le scuole elementari e medie di 11 Comuni ed ha impattato circa 263 alunni, 15 insegnanti e 99 adulti/genitori - banca dati famiglie affidatarie - abbinamento tra famiglia affidataria e minore (presa in carico) - sostegno all’affido in corso (famiglia affidataria e minore) - sostegno alla famiglia affidataria ed al minore nella fase di chiusura dell’affido e rientro nella famiglia di origine del minore La Tabella 8 riassume le tipologie di minori in affido familiare seguiti in Consultorio nel corso del periodo 2006-2008.

Tabella 8 - Distribuzione minori in affido familiare, suddivisione per nazionalità e tipologia - Anni 2006-2008

Anno Totale minori

di cui italiani

di cui stranieri

Tipo giudiziale

Tipo consensuale

2006 47 30 17 27 20 2007 56 42 14 29 19 2008 58 40 18 37 21

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La Tabella 9 mette in evidenza la distribuzione per fasce di età dei minori in affido familiare nel corso dell’anno 2008.

Tabella 9 - Distribuzione per fasce di età dei minori in affido familiare Anno 2008

Anno Totale 1-2 aa 6-10 aa 11-14 aa 15-18 aa Oltre 18

2008 58 5 15 16 20 2 La Tabella 10 riassume le prestazioni erogate a livello consultoriale nell’area affido e affido etero familiare.

Tabella 10 - Prestazioni consultoriali erogate nell’area disponibilità all’affido e affidi etero familiari - Anno 2008

Area Totale Psicologiche Sociali Educative

disponibilità all’affido e affidi eterofamiliari

6.498 2.701 3 125 672

Famiglia in difficoltà

Le famiglie durante la loro storia vitale attraversano fisiologici momenti critici che permettono loro di transitare da una fase all’altra della loro esistenza. Il più delle volte le famiglie hanno in sé stesse l’energia e le risorse necessarie e sufficienti per attraversare questi “guadi”. Altre volte, però, i sintomi della sofferenza e del sovraccarico emozionale di cui è oggetto la famiglia sono tali che occorre un sostegno esterno. La richiesta di aiuto può giungere al Servizio in modo spontaneo direttamente dalle persone o dalla coppia o dalla famiglia; in altri casi sono gli Organi Giudiziari che incaricano direttamente il Consultorio Familiare e la Tutela Minori di farsi carico di un minore, di una coppia o di una famiglia. Di seguito si presentano due tipologie di problematiche familiari con le relative prestazioni offerte. 1. Conflittualità di coppia e familiare Si tratta di famiglie dove il rapporto di coppia si è frantumato o sta per esserlo e la presenza di figli rende ancora più complessa e difficile la relazione tra gli adulti. - Sostegno psicologico e sociale alla coppia che spontaneamente si rivolge al servizio: nell’anno 2008 sono state effettuate 2.934 prestazioni di cui 1.542 da parte degli psicologi e 1.374 dalle assistenti sociali - Mediazione familiare. E’ un’attività espletata grazie alla presenza nel servizio di un’Assistente sociale in possesso del titolo di Mediatrice familiare. Le coppie con figli che nell’anno 2008 ne hanno usufruito sono state 14. - Consulenza legale. Viene svolta dal Consulente Legale a seguito di invio da parte dell’Assistente Sociale che ha in carico il caso. Nell’anno 2008 ne hanno usufruito direttamente 30 coppie. - Relazione/parere al Tribunale Ordinario. Quando il Tribunale Ordinario deve emettere una sentenza di affidamento di un minore ai genitori separati, invia al Consultorio la richiesta di studiare da un punto di vista psicologico e di capacità genitoriali i genitori e di effettuare una valutazione sulla personalità e lo sviluppo

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del minore che deve essere affidato. Alla fine dello studio il Consultorio Familiare invia al Giudice una dettagliata relazione/parere su quanto ha rilevato. Nell’anno 2008 sono state inviate al Giudice 55 relazioni/pareri. - Spazio neutro. Si tratta di uno spazio (stanza attrezzata in Consultorio Familiare) dove il minore incontra, alla presenza dell’Educatore del Consultorio Familiare, il genitore non convivente. Sono incontri per lo più settimanali o quindicinali stabiliti dal Tribunale nei casi di alta conflittualità genitoriale, nei casi in cui deve essere garantita l’incolumità del minore e, contemporaneamente, la messa a prova del genitore o nella prima fase di indagine su un sospetto reato. La Tabella 11 riassume le prestazioni erogate nel corso dell’anno 2008 nell’area riferita ai problemi di affidamento figli in separazione/divorzio.

Tabella 11 - Prestazioni consultoriali erogate nell’area affidamento figli in separazione/divorzio - Anno 2008

Area Totale Psicologiche Sociali Educative

problemi di affidamento figli in separazione/divorzio

6 060 3 134 2 890 36

2. Famiglie multiproblematiche Con il termine “multiproblematiche” si intendono quelle famiglie la cui sofferenza dipende da una serie di concause: contenute risorse psicologiche o mentali, stress esistenziale, difficoltà relazionali, gravi difficoltà economiche, incapacità genitoriale subita e gestita, emarginazione. Spesso in queste famiglie manca una reale tutela dei minori che deve essere, allora, esercitata da organismi esterni che abbiano anche la possibilità di individuare le situazioni a rischio e prevenire o bloccare le eventuali violenze o trascuratezze di cui può essere oggetto un minore all’interno della sua famiglia. Le azioni messe in atto dal servizio di Consultorio Familiare e Tutela Minori sono ad ampio raggio: - collaborazione con il Tribunale dei Minori di Venezia per garantire la Tutela dei Minori: nell’anno 2008 sono state inviate al Giudice 303 relazioni. L’Azienda ULSS 18 è stata delegata da tutti i 41 Comuni che la costituiscono, a garantire tutta l’attività relativa alla Tutela Minorile. - sostegno sociale, educativo, psicologico ai genitori ed al minore - interventi di potenziamento o recupero della genitorialità anche in collaborazione con altri servizi, grazie alla presenza in Consultorio Familiare di Educatori - affiancamento alla famiglia di origine di una famiglia affidataria o della Comunità Familiare “Il Germoglio”. La Comunità Familiare nell’anno 2008 ha ospitato 3 minori di cui due italiani ed uno straniero. Nell’anno 2008 si è anche provveduto a realizzare la “Carta del Servizio” della Comunità. I minori presenti/inseriti in strutture educative, in carico al Consultorio Familiare, nell’anno 2008 sono stati 26. - corso per Tutore Volontario di minori: nell’anno 2008 si è organizzato, in collaborazione con l’ULSS 19 di Adria e con l’Ufficio del Pubblico Tutore dei Minori Regionale un Corso di Formazione rivolto a Volontari disponibili a svolgere il ruolo

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di Tutori di minori del territorio polesano. Ai 6 incontri del Corso hanno partecipato circa 40 Volontari che sono stati inseriti in una specifica Banca Dati Regionale. - collaborazione con Centro Regionale antiabuso “I Girasoli” di Padova per la gestione di 6 casi di gravissimo maltrattamento - effettuazione di UVDM per la costruzione di progetti di Tutela per minori in collaborazione con altri Servizi socio-sanitari del territorio (nell’anno 2008 sono state effettuate 50 UVDM). La Tabella 12 riassume le prestazioni consultoriali erogate nel corso dell’anno 2008 nell’area della famiglia multiproblematica.

Tabella 12 - Tipologia di prestazioni consultoriali erogate nell’area della famiglia multiproblematica - Anno 2008

Area Totale Psicologiche Sociali Educative

problematiche minorili 16.098 4 532 9 023 2 540 difficoltà relazionali della famiglia 287 214 73 0

Famiglia straniera

La presenza di utenza straniera in Consultorio familiare è diventata ormai un elemento consolidato attestandosi sul 21% dell’utenza complessiva come si evidenzia dalla Tabella 13.

Tabella 13 - Distribuzione utenza consultoriale Anno 2008

Italiana 4.734 Straniera 1.258 Totale 5.993

Gli utenti stranieri hanno usufruito di tutti gli interventi previsti per le persone e le famiglie italiane. Il rapporto è stato facilitato dalla presenza di mediatori culturali che si sono dimostrati validi collaboratori soprattutto con l’etnia cinese, certamente la più presente in Consultorio e complessa nella gestione. Le azioni, pertanto, si possono riassumere come di seguito riportato: - prevenzione e cura ostetrico-ginecologica; - interventi di mediazione culturale; - incontri informativi a gruppi di stranieri sui servizi socio sanitari offerti nel territorio, sulla salute della donna, dei diritti e doveri genitoriali e sul diritto di famiglia (nell’anno 2008 sono stati effettuati 8 incontri ai quali hanno partecipato circa 120 persone) in collaborazione con i CTP; - distribuzione di opuscoli informativi tradotti in diverse lingue; - collaborazione con la Caritas, le altre Associazioni del Volontariato ed il Centro Donna del Comune di Rovigo per la presa in carico di donne straniere in difficoltà con minori; - partecipazione ai lavori del Tavolo di lavoro del Comune di Rovigo sulla violenza di genere.

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Per quanto riguarda l’utenza straniera afferente agli ambulatori ginecologici consultoriali le Tabelle 14 e 15 illustrano il trend degli accessi nel periodo 2005-2008 e la distribuzione della nazionalità.

Tabella 14 - Utenza straniera afferente agli ambulatori ginecologici Anni 2005-2008

Anno Utenza Differenza percentuale

2005 419 2006 565 +34,8% rispetto al 2005 2007 714 +26,37% rispetto al 2006 2008 1.062 +32,7% rispetto al 2007

Tabella 15 - Nazionalità dell’utenza che ha usufruito degli ambulatori ginecologici

Nazionalità Utenza Percentuale

Cina Popolare 296 27,8% Marocco 272 25/6% Paesi dell’Est (1) 370 34,8% Centro America (2) 61 5,7% Africa (3) 63 5,9% Note: (1) Romania, Lettonia, Ex Iugoslavia, Kossovo, Bielorussia, Albania, Ucraina, Ungheria, Moldavia

(2) anto Domingo, Brasile (3) Nigeria, Costa d’Avorio, Tunisia

Le motivazioni principali dell’accesso in ambulatorio ginecologico sono state: - IVG: 116 utenti - Gravidanza: 383 utenti - Contraccezione: 246 utenti - Altro (menopausa, preconcezionale, etc.): 287 utenti La Tabella 16 evidenzia la distribuzione degli accessi delle donne starniere agli ambulatori ginecologici consultoriali presso i Punti Sanità.

Tabella 16 - Utenza straniera afferente agli ambulatori ginecologici presso i Punti Sanità - Anno 2008

Punto Sanità Numero Utenti

Rovigo 266 Ceregnano 74 Arquà Polesine 42 Polesella 59 Santa Maria Maddalena 86 Lendinara 232 Badia Polesine 208 Castelmassa 95

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La Tabella 17 dimostra la numerosità delle prestazioni erogate presso gli ambulatori ginecologici consultoriali presso i Punti Sanità a favore dell’utenza straniera.

Tabella 17 - Prestazioni ginecologiche e psico-sociali per utenza straniera presso i Punti Sanità - Anno 2008

Punto Sanità Maschi Femmine Totale

Rovigo 40 323 363 Ceregnano 18 101 119 Arquà Pol.- Polesella 3 104 107 S. Maria Maddalena 13 112 125 Lendinara 2 256 258 Badia Polesine 2 220 222 Castelmassa 11 53 64

Totale 89 1169 1258

Famiglia con adolescente

L’attività in quest’area è stata incrementata grazie ad un finanziamento regionale che ha reso possibile una programmazione di collaborazione con le varie scuole secondarie di 1° e 2° grado presenti nel territorio di competenza dell’azienda ULSS 18. Le azioni offerte alle famiglie con figli adolescenti sono di seguito elencate. - Corsi di educazione socio affettiva e sessuale nelle scuole (classi terze della secondaria di 1° e biennio della superiore). Il progetto ha carattere formativo ed educativo sul tema della sessualità e sulle dinamiche socio affettive ed è rivolto agli adolescenti, ai loro insegnanti ed ai loro genitori. Il contenuto degli incontri e le modalità di realizzazione sono state studiate e riviste dal gruppo di lavoro prevedendo percorsi differenziati a seconda dell’età e del contesto scolastico e urbano. Operativamente il progetto, avviato a Dicembre 2007, ha coinvolto direttamente uno Psicologo, un Educatore ed un Ginecologo del Consultorio Familiare in collaborazione con il Ser.T dell’Azienda ULSS 18. Tale collaborazione ha consentito di potenziare il lavoro di rete tra i due Servizi e procedere speditamente nella operatività grazie all’utilizzo della rete che il Ser.T aveva già costruito nel tempo con le Scuole, ed in particolare con gli insegnanti, nel territorio aziendale. Alla fine dell’anno 2008 la collaborazione con il Ser.T si è attenuata in quanto la rete del Consultorio con le Scuole poteva dirsi avviata e le richieste delle stesse direttamente al Servizio consultoriale, numerose. Le Tabelle 18 e 19 rappresentano alcuni dati di attività del Consultorio e le fasce di età dei giovani studenti coinvolti.

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Tabella 18 - Dati di attività del Consultorio pressso le Scuole Anno 2008

Scuole coinvolte 10 Classi coinvolte 15 Incontri effettuati 89 CRA coinvolti 3 Insegnanti coinvolti 18 Genitori coinvolti 88

Tabella 19 - Distribuzione per fascia di età e sesso degli studenti coinvolti Anno 2008

Età Maschi Femmine Totale

<12 20 22 42 13-15 70 64 134 16-18 55 81 136 Totale 145 167 312

- sportello ginecologico, psicologico-relazionale ed educativo per gli

adolescenti c/o il Consultorio familiare In Tabella 20 vengono riassunte le prestazioni consultoriali erogate a favore degli adolescenti.

Tabella 20 - Prestazioni consultoriali rivolte agli adolescenti Anno 2008

Area Totale Psicologiche Sociali Educative

Adolescenza e difficoltà relazionali dell’individuo e in famiglia

834 456 198 180

- pagina web “Consultorio giovani”: è stata costruita una pagina web dedicata agli adolescenti inserita in quella del Consultorio familiare dove sono trattati temi di loro interesse.

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Assistenza socio-sanitaria rivolta a minori con disturbi psichici

La SOS di Neuropsichiatria Infantile è una Struttura Organizzativa Semplice, afferente alla Struttura Organizzativa Complessa (SOC) di Pediatria del Dipartimento Materno-Infantile e della Famiglia, le cui funzioni si esplicano nell’ambito della salute neuropsichica in età evolutiva, con interventi preventivi, diagnostico-terapeutici ed educativo-riabilitativi. La popolazione di riferimento è costituita dai residenti nel territorio dell’Azienda ULSS di età compresa tra 0 e 18 anni, per un totale, a gennaio 2008, di 24.417 soggetti, di cui 12.539 maschi e 11.878 femmine. La specificità e al tempo stesso la complessità dei bisogni nelle diverse fasce d’età, con reciproca influenza tra condizione di salute ed armonica evoluzione dei diversi ambiti dello sviluppo, unitamente al ruolo centrale del contesto familiare e ambientale, impongono la necessità di interventi precoci e coordinati con una forte connotazione multiprofessionale, indirizzati sia al soggetto che al suo contesto di vita. Il Servizio garantisce dunque ai propri utenti la presa in carico multidisciplinare con progetti individualizzati e, per interventi integrati, opera in rete con gli altri Servizi aziendali, con Enti o Istituzioni territoriali che si occupano dei minori, avvalendosi dell’UVDM (Unità di Valutazione Multidimensionale). Nel 2008 l’attività clinica stata svolta in 6 sedi distrettuali (Rovigo, Polesella, Lendinara, Badia Polesine, Castelmassa, S.Maria Maddalena), dalle figure professionali di seguito elencate:

2 Neuropsichiatri infantili a tempo pieno + 1 Neuropsichiatra con contratto SUMAI, per 5 ore settimanali

8 Logopedisti, di cui 4 part-time 2 Psicologi, di cui 1 part-time 1 Ortottista, a tempo pieno 1 infermiera professionale 3 Fisioterapisti dell'età evolutiva fino a marzo 2008, poi in raccordo

funzionale con la Neuropsichiatria 1 Oculista (SOC Oculistica) ,con un accesso settimanale 1 Fisiatra (SOC Medicina Fisica e Riabilitazione), con un accesso

settimanale. Nello specifico sono state effettuate le seguenti attività principali:

diagnosi, valutazione funzionale, interventi terapeutico-riabilitativi per utenti con ritardo di sviluppo, disturbi neuromotori, cognitivi, della comunicazione, dell'apprendimento, e della funzione visiva;

presa in carico precoce di bambini e adolescenti con disagio psico-relazionale o psicopatologia: inquadramento psicodiagnostico, interventi di sostegno psicologico o di psicoterapia rivolti all'utente e alla famiglia, prescrizione e monitoraggio di terapie farmacologiche;

consulenza e collaborazione con gli Istituti scolastici di ogni grado, e con asili nido e nidi integrati, per la definizione di progetti didattico-educativi, e

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per l’inserimento e l’integrazione di utenti certificati ai sensi della legge n.104/92; quest'ultima attività è stata svolta in raccordo con la SOS Dpt Disabilità-SIL;

realizzazione di percorsi clinico-assistenziali integrati per pazienti con nuclei familiari a rischio, in collaborazione con i Servizi Sociali e con la SOS Dpt Consultorio Familiare Tutela minori e adolescenti;

prescrizione e collaudo di ortesi e ausili nell’ambito del progetto riabilitativo individuale di pazienti con disabilità complesse;

consulenze specialistiche a reparti ospedalieri e ad altri Servizi territoriali aziendali;

ambulatorio di neurologia pediatrica presso la SOC di Pediatria. tutoring agli studenti dei Corsi di Laurea di Psicologia Logopedia,

Fisioterapia.

Il Grafico 1 mostra il numero e la tipologia di utenti seguiti nel corso dell’anno 2008: si tratta di 1.762 utenti, di cui 159 non residenti nel territorio dell’ULSS 18, con patologie neuropsichiatriche, oculistico-ortottiche e fisiatriche non neurologiche. Un dato interessante è l’elevata percentuale di nuovi utenti con patologie neuropsichiatriche, pari al 43% del totale. Quanto al numero dei soggetti dimessi nel corso del 2008, il dato non viene ritenuto significativo poiché in parte relativo ad utenti con certificazione scolastica, non realmente dimessi dai Servizi ma riferiti dagli psicologi della SOS NPI agli psicologi della SOS Disabilità-SIL, in seguito alla riorganizzazione dei Servizi rivolti all’area della Disabilità, come espresso nel decreto del Direttore Generale dell’Azienda ULSS 18 del 14.11.07.

900

393701

271

161

109

Patologie NPI Patologieoculistiche/ortottiche

Patologie fisiatriche

Grafico 1 - Utenti afferenti al Servizio NPI,

distribuzione per patologia - Anno 2008

totale utenti

nuovi utenti

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Per una più precisa conoscenza della popolazione con patologie neuropsichiatriche (900 utenti), finalizzata anche a definire meglio in prospettiva futura bisogni, priorità cliniche e coerenza degli interventi, si è deciso di individuare precisi raggruppamenti diagnostici, in riferimento ai codici della classificazione diagnostica ICD10 (OMS,2007). Sono stati dunque identificati i seguenti gruppi:

Disturbi di linguaggio, Disturbi di apprendimento: F 80 Disturbi evolutivi specifici dell’eloquio e del linguaggio

F81 Disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche Ritardo di sviluppo, Ritardo mentale:

F70-79 Ritardo mentale F82 Disturbo evolutivo specifico della funzione motoria F83 Disturbi evolutivi specifici misti

Patologie neuromotorie: G00-G99 Malattie del Sistema nervoso

Altre patologie organiche: C70-C75 Neoplasie maligne cerebrali, meningee, altre sedi SNC, ghiandole endocrine

E 70-E 90 Malattie metaboliche H 90-H95 Altre malattie dell’orecchio P90-96 Altre malattie che originano nel periodo neonatale Q00-Q99 Malformazioni congenite, deformazioni e anomalie

cromosomiche T 90-98 Sequele di traumi, avvelenamenti e altri esiti da causa esterna

Disagio psichico, Psicopatologia dell'infanzia F20-F29 Schizofrenia, sindrome schizotipica e disturbi deliranti

F30-F59 Sindromi affettive; Sindromi nevrotiche, legate a stress e somatoformi; Sindromi e disturbi comportamentali associati ad alterazioni delle funzioni fisiologiche e a fattori somatici

F84 Disturbi pervasivi di sviluppo F90-F98 Disturbi comportamentali ed emotivi con esordio caratteristico nell’infanzia e adolescenza

Disagio psichico, Psicopatologia dell'adolescenza: F20-F59 vedi disagio psichico/psicopatologia dell’infanzia F 60 Disturbi di personalità specifici

Potenziali problemi di salute per condizioni sociali Z60-Z63 Problemi relativi all’ambiente sociale, ad eventi negativi nell'infanzia, all'educazione, al gruppo primario di supporto, incluse circostanze familiari

I Grafici 2 e 3 riportano le percentuali per gruppo diagnostico nei due Distretti dell'Azienda: in entrambi i Distretti il gruppo più cospicuo è quello di pazienti con Disturbo di linguaggio o di apprendimento (rispettivamente 36% e 43% dei soggetti totali per Distretto), seguito dal gruppo di bambini e adolescenti con Disagio psichico/psicopatologia (36% e 28% del totale per Distretto). Coloro che rientrano nei rimanenti 3 raggruppamenti diagnostici di ritardo mentale o di

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sviluppo/patologia neuromotoria/altre patologie organiche (genetiche, metaboliche, neoplastiche, encefalopatie epilettiche, ipoacusie neuro-sensoriali ecc.), costituiscono una percentuale inferiore (compresa per ciascun gruppo tra il 7 e il 12% ) e sostanzialmente equivalente nei due distretti.

Grafico 2 - Utenti Distretto Medio Polesine Distribuzione per diagnosi NPI (tot. 540 utenti)

36%

9%7%8%

28%

10%2% Dist. linguaggio/apprendimento

Ritardo sviluppo/ritardo mentale

Patol. neurologiche

Altre patol.organiche

Disagio psichico/psicopat.infanzia

Disagio psichico/psicopat. adolescenza

Potenz.probl.salute per condiz.sociali

Grafico 3 - Utenti Distretto Alto Polesine Distribuzione per diagnosi NPI(tot. 360 utenti )

43%

12%7%

7%

20%

8%3% Dist. linguaggio/apprendimento

Ritardo sviluppo/ritardo mentale

Patol. neurologiche

Altre patol.organiche

Disagio psichico/psicopat.infanzia

Disagio psichico/ psicopat.adolescenza

Potenz.probl.salute percondiz.sociali

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La Tabella 1 mostra la distribuzione dei soggetti con patologie neuropsichiatriche per fasce d’età e per gruppo diagnostico.

Tabella 1 - Distribuzione patologie neuropsichiatriche per fasce di età Anno 2008

Età 0-5 aa

Età 6-10 aa

Età 11-15 aa

Età 16-18 aa

Età >18 aa

Dist. linguaggio/apprendimento 101 163 82 3 Ritardo sviluppo/Ritardomentale 20 43 21 10 2 Patol. neurologiche 16 27 15 5 Altre patol. organiche 17 35 7 6 Disagio psichico/psicopatologia 41 101 137 23 5 Potenz. probl.salute per condizioni sociali

2 10 8

Totale 197 379 270 47 7

Per quanto attiene ai percorsi di Integrazione scolastica, dall’anno 2008 si è prevista l’integrazione operativa tra il Servizio di Neuropsichiatria infantile e il Servizio per la Disabilità-SIL. Il protocollo Aziendale prevede che la famiglia di un nuovo utente, su invio del Curante e in relazione al problema presentato, contatti per una valutazione o il Neuropsichiatra infantile del Servizio di Neuropsichiatria o lo Psicologo della SOS Dpt Disabilità-SIL. Sulla base del quadro clinico riscontrato vengono successivamente coinvolte altre figure professionali per garantire i percorsi diagnostici, terapeutici e riabilitativi, in collaborazione con la famiglia e la scuola. Nell’anno scolastico 2008-2009 sono stati inseriti nelle scuole di ogni grado 433 alunni certificati ai sensi della Legge n.104/92, di cui 238 seguiti dal Servizio di Neuropsichiatria infantile per inquadramento clinico-funzionale e relativi progetti individualizzati (Grafico 4). Gli adempimenti di legge contemplano durante l’anno scolastico 2 incontri per ciascun alunno certificato (gruppi H), cui partecipano insegnanti, genitori, referenti dell’èquipe multidisciplinare dei Servizi Aziendali, ed eventuale personale di altri Enti coinvolti (es. operatori della disabilità sensoriale per i bambini ipoacusici o ipovedenti). Nel I quadrimestre dell’anno scolastico 2008-2009, gli specialisti del Servizio di Neuropsichiatria (neuropsichiatri infantili, logopedisti) hanno partecipato a tali incontri come referenti per 184 alunni, principalmente per:

pazienti in carico alla SOS NPI per intervento terapeutico-riabilitativo pazienti con gravi disabilità neuromotorie pazienti con disturbi psichiatrici.

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144

96 94 88

0

50

100

150

Grafico 4 - Alunni con certificazione scolastica afferiti a lla SOS NPI

(tot.238) - Anno 2008-2009

alunni Distr.1

gruppi H Distr.1alunni Distr.2

gruppi H Distr.2

L’impegno del Servizio di Neuropsichiatria Infantile nel campo della disabilità si è concretizzato nel 2008, oltrechè nell’attività clinica, in due prime iniziative di formazione interdipartimentali relative all’utilizzo della classificazione ICF (Classificazione Internazionale del Funzionamento, Disabilità e Salute, OMS 2001) nella scheda SVaMDi; sono stati formati in tali corsi 45 dipendenti, appartenenti alle Unità operative di Medicina fisica e Riabilitazione, Centro di Salute Mentale, SERT, Disabilità-SIL, Neuropsichiatria infantile. La SVaMDi, Scheda di Valutazione Multidimensionale delle persone con Disabilità, approvata con DGR 331 del 13 febbraio 2007, fornisce una metodologia di classificazione funzionale basata sulla checklist ICF. Obiettivo della scheda è quello di consentire alle diverse figure professionali che operano nei Servizi Socio-sanitari una descrizione completa ed ecologica del quadro funzionale della persona in relazione al suo contesto di vita, e conseguentemente di definire un progetto clinico-assistenziale individualizzato, focalizzato sui bisogni rilevati e condivisi dall’équipe. La sperimentazione della SVaMDi in alcune Aziende ULSS della Regione Veneto (Aziende ULSS 3, 6, 7, 9, 17) in collaborazione con l’Istituto Don Calabria, si è recentemente conclusa nel primo semestre del 2009, con la stesura della scheda nella sua versione definitiva, e la proposta di criteri oggettivi di “pesatura” per definire profili di gravità, carichi assistenziali, e priorità degli interventi per le persone con disabilità. In tale prospettiva la SVaMDi si pone come insostituibile strumento di lavoro per tutti i professionisti dell’area della disabilità. Per implementarne l’uso e le applicazioni cliniche nell’ambito della disabilità in età evolutiva, sarà tuttavia necessario un ulteriore adattamento della scheda, con l’inclusione di codici appropriati della classicazione ICF CY (ICF Children and Youth, OMS 2007).

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L’Assistenza Socio-Sanitaria rivolta a persone con disturbi mentali

Il Dipartimento di Salute Mentale (DSM) è costituito dall’insieme dei servizi che a livello ospedaliero e territoriale tutelano la salute mentale di una popolazione territorialmente definita. Nell’Azienda ULSS 18 di Rovigo il DSM comprende le Strutture Operative Complesse (SOC) Psichiatria e Servizio Tossicodipendenze. Per quanto concerne la SOC Psichiatria il mandato istituzionale è definito da atti normativi quali il Progetto Obiettivo Nazionale “Tutela Salute Mentale 1998-2000”, la DGR Veneto n.4080/2000 “Progetto Obiettivo Per La Tutela Della Salute Mentale” (Legge Regionale 3 febbraio 1996 n.5 - Piano Socio-Sanitario Regionale per il triennio 1996-1998, art. 18, commi 1 e 2); il Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 dove le funzioni di prevenzione, cura e riabilitazione sono articolate in obiettivi specifici, fra i quali:

implementare la qualità dei Centri Salute Mentale (CSM) e la loro capacità di rispondere alla domanda di trattamento per i differenti disturbi mentali, contrastando la stigmatizzazione e riducendo le liste di attesa, razionalizzando le modalità di presa in carico, creando percorsi differenziati per tipologie di pazienti, adottando linee guida e procedure di consenso, basati su prove di efficacia;

migliorare l’adesione alle cure e la capacità di presa in carico dei pazienti “non collaboranti”;

attivare programmi di individuazione precoce delle psicosi schizofreniche; accreditare le strutture residenziali, connotandone la valenza terapeutico-

socio-riabilitativa; implementare i protocolli di collaborazione fra servizi per adulti e servizi per

l’età evolutiva, per garantire la continuità terapeutica nel trattamento dei disturbi mentali dell’infanzia e dell’adolescenza;

implementare i programmi di lotta allo stigma e al pregiudizio nei confronti delle patologie mentali;

realizzare il Sistema Informativo Nazionale per la Salute Mentale. Tali indicazioni sono state successivamente riprese nelle recenti “Linee di indirizzo nazionale per la salute mentale” (20 marzo 2008). Il DSM dell’Azienda ULSS 18 ha impostato la sua filosofia operativa su una integrazione fra le diverse componenti, con uno spostamento del focus dell’intervento sul territorio dove il malessere è sorto e si è sviluppato; questo trova un evidente riscontro, ad esempio, nei report del Sistema Epidemiologico Regione Veneto (SER) da cui emerge come l’Azienda ULSS 18 di Rovigo abbia per l’area Salute Mentale uno dei più alti tassi di prevalenza per casi trattati e uno dei più bassi tassi di ospedalizzazione del Veneto.

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Gli utenti del Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) Per quanto riguarda i tassi di ospedalizzazione dal 1998 è iniziato un graduale decremento dei ricoveri in Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura, passando da 549 nel 1998, ai 350 del 2003, successivamente alla riunificazione degli S.P.D.C. di Rovigo e Trecenta, fino ai 297 ricoveri nel 2008 (Grafico 1). Negli ultimi anni vi è stato un calo dei ricoveri per i residenti con un trend in risalita dal 2006 legato a fattori quali un incremento consistente di casi non noti arrivati al primo contatto con il Servizio al momento del ricovero in particolare per tentato suicidio ed a emergenze territoriali di carattere sociale, a questi si aggiunge un cambiamento dei bisogni espressi dall’utenza che richiede un ripensamento dell’offerta territoriale.

Gli utenti dei Servizi territorialiL’attività territoriale (visite ambulatoriali e domiciliari, psicoterapie, consulenze, interventi di segretariato sociale …), dopo una fase di espansione negli anni si è stabilizzata; nel 2008 sono state erogate 73.912 prestazioni (Tabella 1) su 3.665 utenti.

Tabella 1 - Attività territoriale - Anno 2008

Pazienti in carico (cartelle)

Prestazioni ambulatoriali

Giornate di presenza in Strutture Intermedie

Residenziali (Comunità)

Giornate di presenza in

Centri Diurni

3.665 41.948 24.682 7.282

350

133

311

117

275

97

238

90

275

116

297

125

0

50

100

150

200

250

300

350

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Grafico 1 - Ricoveri in SPDC

Anni 2003-2008

N. Ricoveri Prime Ammissioni

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Un dato interessante è che delle 3.665 cartelle su cui sono state registrate le prestazioni, 2.271 sono nuove cartelle mentre 2.106 sono quelle chiuse nel corso dell’anno (Tabella 2).

Tabella 2 - Attività territoriale - Anno 2008

Pazienti in carico

Cartelle aperte nel corso dell'anno

Cartelle chiuse nel corso dell'anno

3.665 2.271 2.106

La distribuzione per fasce d’età degli utenti in carico (Tabella 3 e Grafico 2) mette in evidenza la presenza di casi di età inferiore ai 18 anni assistiti sia nel territorio che in SPDC, tale rilievo sostiene la necessità di un’attenzione per la sofferenza mentale nell’area dell’adolescenza. Sia nei ricoveri che nel territorio, le maggiori densità si concentrano fra i 36 e i 55 anni; nell’assistenza ambulatoriale vi è un ulteriore picco fra i 76 e gli 85 anni legato sia alle valutazioni psicometriche finalizzate all’accertamento dell’invalidità civile e all’idoneità alla guida, che alle consulenze presso strutture sociosanitarie (RSA e Case di Riposo).

Tabella 3 - Distribuzione Casi in SPDC e nel Territorio, per fasce d’età Anno 2008

Fasce età Casi Ricoverati % Ricoveri Casi in Territorio % in Territorio

<18 1 0,33 11 0,30 18-25 40 13,33 212 5,80 26-35 48 16,00 440 12,04 36-45 73 24,33 644 17,62 46-55 67 22,33 649 17,76 56-65 49 16,33 501 13,71 66-75 14 4,67 482 13,19 76-85 8 2,67 582 15,92 >85 0 0 134 3,67

Grafico 2 - Ricoveri e casi ambulatoriali, per fasce di età

Anno 2008

05

10

152025

30

<18 18-25 26-35 36-45 46-55 56-65 66-75 76-85 >85

% SPDC Territorio

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Il DSM e il tema del suicidio Nel 2008 è continuato il lavoro di monitoraggio degli eventi suicidari, che ha portato alla definizione di un progetto “Valutazione e realizzazione di programmi di prevenzione al suicidio con il contributo degli stakeholderd”, che ha ottenuto un contributo della fondazione CARIPARO e che verrà attuato nel triennio 2009-2011.

1) Analisi dei soggetti con tentativi autolesivi negli anni 2006-2008 Descrizione del campioneIl campione è composto da 159 soggetti che sono venuti a contatto coi Servizi Psichiatrici del Dipartimento (CSM di Rovigo – CSM di Badia Polesine – SPDC di Trecenta) per aver attuato atti autolesivi e/o suicidari nell’arco degli anni 2006, 2007 e 2008, per un totale di 177 atti. Nei tre anni considerati, 13 soggetti hanno rifatto almeno un gesto autolesivo: fra questi, un caso ha ripetuto due volte e altri due soggetti tre volte. L’incidenza dei casi rispetto alla popolazione del territorio dell’ULSS 18 risulta così di 34,44 casi/anno/100.000 abitanti. Nel territorio dell’ULSS 18 nei cinque anni del periodo 2003-2007, il tasso medio di suicidi risulta di 10,21 casi/anno/100.000 abitanti. Se ci si riferisce a questo dato, ci sarebbe, quindi, un rapporto di più di 3 casi di tentativo autolesivo ogni caso di suicidio. Considerando che in letteratura è stato stimato che per ogni suicidio ci sarebbero fino a 8-10 tentativi autolesivi, si tratta di un dato indubbiamente sottostimato e ciò è probabilmente dovuto a tre principali ragioni:

i casi che giungono all’attenzione sono una parte probabilmente minoritaria: in molti casi di tentativo autolesivo, non segue una richiesta di aiuto medico;

alcuni casi si presentano all’attenzione medica, ma viene nascosta la motivazione autolesiva e si presentano come incidenti di altra natura (in alcune occasioni, anche il personale sanitario “aiuta” il soggetto nell’operazione di copertura);

una percentuale di casi sfugge alla registrazione per mancanza degli operatori coinvolti nel progetto.

Caratteristiche socio-anagrafiche e clinicheIl contatto con i pazienti è avvenuto nel 64,8%dei casi in Pronto Soccorso (Ospedali di Rovigo e di Trecenta), nel 13,8% in Ambulatorio (CSM di Rovigo e di Badia Polesine), nel 10,7% in un reparto di Terapia Intensiva (Ospedali di Rovigo e di Trecenta), nel 6,3% a domicilio del paziente e nel 3,2% in un altro reparto ospedaliero; in un solo caso il tentativo si è compiuto in una Comunità del Dipartimento. Di questi soggetti, 100 (62,9%) sono di sesso femminile e 59 (37,1%) maschile, con un’età compresa tra i 18 e gli 87 anni (media 42,31 ± 15,82). La distribuzione per età e sesso è indicata nella Tabella 1.

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Tabella 1 – Distribuzione dei pazienti per sesso e classe di età Classe d’età Maschi Femmine Totale

24 anni 5 19 24

25-34 anni 15 17 32

35-44 anni 16 22 38

45-54 anni 8 23 31

55 anni 15 19 34

Totale 59 100 159

E’ presente la seguente distribuzione del livello di istruzione: il 9,5% in possesso di laurea; il 32,1% con diploma; il 37,2% con licenza media e il 21,2% con licenza elementare; mentre per 22 casi il dato non è disponibile. Per quanto riguarda il metodo utilizzato per mettere in atto il gesto autolesivo, sul totale dei 177 gesti compiuti, in una percentuale maggioritaria si tratta di un tentativo tramite ingestione di farmaci (Tabella 2); i metodi più violenti (gas di scarico, arma da fuoco, soffocamento, precipitazione, annegamento e autolesionismo traumatico) costituiscono nel totale il 24,3% dei casi.

Tabella 2 - Distribuzione delle modalità del gesto

Modalità Frequenze assolute

Frequenze relative

Ingestione farmaci 110 62,1% Autolesione con oggetti affilati 16 9,0% Gas di scarico 11 6,2% Arma da fuoco 2 1,1% Soffocamento 9 5,1% Precipitazione 8 4,6% Prodotti chimici 6 3,4% Annegamento 7 4,0% Autolesionismo traumatico 6 3,4% Overdose con droghe 2 1,1%

Il 42,3% del campione ha un’occupazione stabile il 23,3% risulta disoccupato, il 18,0% è pensionato ed il 16,7% è costituito da altri soggetti attivi (casalinghe e studenti); per 9 casi il dato è mancante. Il 41,7% dei soggetti sono single contro il 39,7% di coniugati, il 14,0% separati o divorziati e il 4,6% vedovi (per 8 casi il dato è mancante). Il 53,9% dei soggetti ha una famiglia propria, il 24,0% vive nella famiglia d’origine e il 18,8% vive solo; inoltre 2 soggetti vivono in una Comunità del Dipartimento e altri 3 afferivano dall’Istituto Penitenziario. Il 68,5% dei soggetti sono stati ricoverati presso l’SPDC di Trecenta in seguito al gesto autolesivo. Nel 61,0% dei casi i soggetti non erano in carico ai Servizi Psichiatrici e il 49,7% dei gesti autolesivi era compiuto da soggetti con almeno un precedente tentativo di suicidio.

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Per quanto riguarda la diagnosi psichiatrica principale, la maggior parte dei soggetti risulta affetta da “Disturbi della personalità” o da “Disturbi dell’umore”, come evidenziato in Tabella 3.

L’analisi statistica di confronto fra frequenze (test X2) evidenzia una correlazione fra sesso maschile e diagnosi (p<0,05) e fra sesso maschile e metodi più violenti (p<0,001). In particolare i soggetti di sesso maschile hanno una maggior frequenza di diagnosi di psicosi e abuso di sostanze e i soggetti di sesso femminile di reazioni di adattamento; la distribuzione di disturbi dell’umore e disturbi di personalità è più omogenea fra i due sessi (Tabella 4). C’è una correlazione inoltre fra diagnosi e tipo di metodo utilizzato (p<0,01) che in parte è spiegabile con le correlazioni fra sesso maschile e diagnosi e fra sesso maschile e metodi violenti. In Tabella 4 sono evidenziate le frequenze delle varie diagnosi nel totale dei 177 casi di agiti autolesivi (comprese le ripetizioni) e fra parentesi è indicata la percentuale di casi in cui il metodo utilizzato era di tipo più violento. Il metodo usato non correla con la scolarità, né con la professione, né con lo stato civile; vi è, invece, una correlazione con la situazione abitativa, ovvero meno casi di metodi violenti in chi ha una propria famiglia (p=0,001). Inoltre il tipo di metodo usato varia a seconda dell’accesso (p<0,05) con quasi tutti metodi non violenti fra i soggetti visitati al CSM e in Terapia Intensiva (probabilmente perché qui finiscono i casi più gravi di ingestione di farmaci) e con un rapporto di circa 1:3 di metodi violenti rispetto a non violenti in Pronto Soccorso, rapporto che è inverso (3:1) nei casi visitati a domicilio.

Tabella 4 – Distribuzione delle Diagnosi Principali suddivise per sesso

Sesso Disturbi

della personalità

Disturbi dell’umore

Psicosi Reazioni di

adattamento

Dipendenze alcool/

sostanze

Demenze e ritardo mentale

Tot casi

M 20

(25,0%) 11

(27,3%) 9

(55,6%) 9

(55,6%) 12

(50,0%) 2

(0,0%) 63

(38,1%)

F 42

(14,3%) 37

(8,2%) 6

(50,0%) 21

(9,5%) 4

(50,0%) 4

(75,0%) 114

(16,7%)

Totale 64

(17,2%) 46

(13,0%) 15

(53,3%) 30

(23,3%) 16

(50,0%) 6

(50,0%) 177

(24,3%)

Tabella 3 - Distribuzione della Diagnosi Psichiatrica Principale

Diagnosi Frequenze assolute

Frequenze relative

Disturbi della personalità 53 33,3% Disturbi dell’umore 39 24,6% Reazioni di adattamento 30 18,9% Dipendenze da alcool o sostanze 16 10,0% Psicosi 15 9,4% Demenze 3 1,9% Ritardo mentale 3 1,9%

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L’età correla con la diagnosi (p=0,001), in particolare nelle classi di età più giovani ( 24 anni e 25-34 anni) c’è la maggior frequenza di diagnosi di “Disturbi della personalità” e nelle fasce di età maggiori (45-54 anni e 55 anni) vi è la maggior frequenza di “Disturbi dell’umore”; la diagnosi di “Reazione di adattamento” è presente maggiormente nella classe d’età 35-44 anni. L’età non correla né con il tipo di metodo usato, né con la positività per precedenti tentativi o con l’essere o meno in carico ai Servizi Psichiatrici. Per quanto riguarda il ricovero in ambito psichiatrico, questo non correla né con la diagnosi, né con il metodo usato, né con le scale psicometriche (vedi oltre); l’unica correlazione del ricovero è con l’accesso (p<0,001): dalla Terapia Intensiva tutti i casi sono trasferiti nel Reparto Psichiatrico; dal Pronto Soccorso il rapporto fra ricoverati e non ricoverati è di 3:1, mentre dal CSM il rapporto è inverso di 1:3. I soggetti con precedenti tentativi in anamnesi hanno più frequentemente uno stato civile di separati/divorziati (p<0,01) e più spesso sono disoccupati (p<0,01). Infine, per quanto riguarda i soggetti in carico ai Servizi Psichiatrici, questo dato non correla con l’età, ma con la diagnosi (p<0,001): i soggetti con “Psicosi” sono quasi tutti in carico, mentre quelli con “Reazione di adattamento” sono quasi tutti non noti ai Servizi; per le diagnosi di “Disturbi dell’umore”, quelle di “Disturbi della personalità” e quelle di “Dipendenza da alcool/sostanze” il rapporto fra soggetti in carico e quelli non in carico è di circa 2:3 in tutti e tre le classi diagnostiche. Test psicometriciSono stati testati 103 soggetti su 159. Il motivo della mancanza di valutazione testistica è da attribuirsi a due cause prevalenti: in un terzo circa dei casi per rifiuto del paziente e in un altro terzo circa per perdita dei contatti da parte del Servizio. Il terzo rimanente dei casi non sono stati testati per altri motivi come la presenza di deficit cognitivi o la scarsa padronanza della lingua italiana che impedivano la somministrazione dei test psicometrici. Dal QD (Questionairre of Depression) si rileva che il 46,5% del campione testato evidenzia un punteggio compatibile con un livello di depressione di significato clinico, mentre al BSI (Borderline Sensitivity Inventory) il 50% del campione testato supera il cut-off del test, suggestivo della presenza di tratti Borderline di Personalità. Il questionario EPQ (Eysenck Personality Questionnaire) è costituito da tre sottoscale di personalità e da una sottoscala di controllo. Per la scala introversione/estroversione, il 63,4% dei soggetti si pone su un livello neutro, mentre 18,8% si colloca sull’introversione e il 17,8% sull’estroversione. Sia nella scala nevroticismo che nella scala psicoticismo la maggioranza (rispettivamente, 85,1% e 88,1%) si esprime su livelli bassi e nessun paziente risulta positivo alla scala tendenza a mentire. Il questionario RFL (Reason For Living) spacca a metà il campione nel punteggio totale rispetto a scarsa/alta motivazione a vivere. Nello specifico delle sottoscale, risultano buoni motivi per vivere il pensiero della famiglia e dei figli, mentre trattengono poco dal pensiero di morire la paura del suicidio, le obiezioni morali e la paura della disapprovazione sociale (Tabella 5).

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Dei 103 soggetti testati sono disponibili i dati di 95 pazienti rispetto al questionario Paykel, che indaga la presenza di un evento di vita stressante negativo negli ultimi 6 mesi di vita. Da questo si rileva che solo 14 soggetti (14,7%) non riportano alcun evento stressante negativo nei 6 mesi precedenti, mentre il numero medio di eventi di vita negativi dell’intero campione testato risulta essere di 1,22. L’evento di vita più frequente risulta essere una recente separazione affettiva, seguito da problemi nelle relazioni familiari e da problemi di tipo economico (per il 28,4%, il 21,6% e il 19,0% degli eventi, rispettivamente).

Tabella 5 – Risultati del Questionario RFL (motivazione a vivere)

Sottoscala RFL Scarsa motivazione

a vivere Alta motivazione

a vivere

Fiducia nell'adattamento 45,0% 55,0% Responsabilità nella famiglia 32,0% 68,0% Preoccupazione per i figli 32,0% 68,0% Paura del suicidio 70,0% 30,0% Paura della disapprovazione sociale 69,0% 31,0% Obiezioni morali vs suicidio 68,0% 32,0%

Per quanto riguarda le correlazioni statistiche fra i test psicometrici e fra questi e i dati socio-anagrafici o clinici non emergono significatività, in parte per la relativa esiguità del campione. Questo dato non confermerebbe una capacità predittiva di questi questionari autosomministrati, visto che non c’è correlazione né con la diagnosi clinica, né con la presenza di un ricovero, né con il metodo usato per il tentativo autolesivo. Conclusioni Le principali considerazioni che si traggono dai risultati dalla ricerca sono: probabilmente un elevato numero di tentativi di suicidio non giunge

all’attenzione dei Servizi; la maggioranza di soggetti che tentano il suicidio non sono in carico ai Servizi; la metà circa dei soggetti ha già tentato in passato il suicidio; la stragrande maggioranza di tentativi si attua con l’abuso di farmaci, ma quasi

un quinto dei casi è effettuato col ricorso a metodi violenti; i soggetti di sesso maschile e i soggetti con diagnosi di “Psicosi” e

“Dipendenza da alcool/sostanze” ricorrono maggiormente a metodi autolesivi più violenti;

i soggetti con precedenti tentativi in anamnesi hanno più frequentemente uno stato civile di separati/divorziati e più spesso sono disoccupati;

la scelta di ricoverare un soggetto che ha effettuato un tentativo di suicidio non dipende dalla diagnosi né dal metodo utilizzato, ma probabilmente da altri fattori clinici che non emergono dai test utilizzati finora;

in quasi il 90% dei casi è rintracciabile un evento di vita negativo nei sei mesi precedenti al gesto;

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in metà dei casi la motivazione a vivere è scarsa e i motivi che trattengono di più sono le preoccupazioni relative alla famiglia e ai figli.

2) Progetto “Valutazione e realizzazione di programmi di prevenzione al suicidio con il contributo degli stakeholderd” 1. Campo di interesse 1.1 Aspetti epidemiologici: il contesto europeo Il suicidio è riconosciuto come un serio problema di salute pubblica così come evidenziato dai principali organismi internazionali, e pone di fronte ad una serie di sfide complesse. Il suicidio risulta fra le prime tre cause di morte nella popolazione giovanile fra i 15 e i 44 anni, e in Europa circa 58.000 cittadini muoiono ogni anno per suicidio, una cifra superiore al numero di morti causate da incidenti stradali o omicidi. Nell’area europea si registrano fra i più alti tassi di morti per suicidio nel mondo: quelli registrati nel 2002 variano molto fra quelli dei Paesi del Nord e quelli dell’area mediterranea (dai 44 ai 3,6 per 100.000 abitanti per la Lituania e per la Grecia, rispettivamente). Il suicidio è strettamente legato a fattori sociali e culturali. Molto probabilmente i fattori sociali contribuiscono al suicidio almeno quanto quelli individuali. Si stima che in almeno il 90% dei casi di suicidio sia presente un disturbo psichico che in molti casi (fino all’80% di essi) non viene riconosciuto prima. Considerando i dati epidemiologici, è possibile delineare alcuni gruppi a maggiore rischio di suicidio: l’adolescenza, l’età anziana, la condizione di disoccupazione e l’appartenenza a gruppi di minoranza. Sono state indicate alcune variabili non strettamente di tipo clinico. Una serie di caratteristiche psicologiche possono giocare un ruolo determinante nel favorire il passaggio all’atto del suicidio purché in presenza di una condizione di disagio psichico o di una situazione socio-economica negativa. Questo è il caso dell’impulsività, della storia di comportamenti aggressivi, di basse strategie di “coping” (strategie mentali e comportamentali messe in atto per fronteggiare una certa situazione), di bassa autostima e di sentimenti di rabbia e impotenza. Per quanto riguarda l’individuazione di soggetti con maggior probabilità di commettere un suicidio, è stata individuata una lista di segni premonitori di avvertimento, tra cui si citano gli atti di preparazione (biglietti per familiari e amici, procurarsi mezzi letali), l’espressione di pensieri riguardanti la morte, un umore fluttuante e il ritiro sociale. 1.2 Le ragioni del progetto: la rilevanza del fenomeno nel territorio polesano Il progetto si basa sull’osservazione che, nonostante siano stati proposti e attuati sia in Italia che in Europa molti programmi di prevenzione del suicidio su ambiti di intervento differenziati e con interessanti implicazioni, rimane scarsa la conoscenza di ciò che effettivamente funziona e del perché funziona. Per di più è stata dedicata poca attenzione al punto di vista degli stakeholder sull’utilità ed efficacia dei programmi di prevenzione. Gli stakeholder sono definiti come agenti di primo livello (non legati a interventi specialistici) che vengono a contatto con la popolazione interessata per motivi differenti (Medici di Medicina

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Generale, Istituzioni Pubbliche, Insegnanti, Associazioni di Volontariato, Associazioni Sportive, Sindacati, Operatori Sanitari, ecc.). Il progetto che viene presentato prevede il loro coinvolgimento nell’individuare i criteri di valutazione delle strategie di prevenzione. Il presupposto di partenza dell’idea del progetto si individua nella scarsa attenzione data ai temi della prevenzione del suicidio nel territorio polesano dove si registra una mortalità di 11,2 casi (dati dal 1995 al 2000) a fronte di un dato nazionale di 6 casi ogni 100.000 abitanti per anno. Nel territorio dell’USSL 18 (Alto e Medio Polesine) il numero di tentativi di suicidio che giungono all’attenzione dei Servizi Sanitari (Pronto Soccorso, Servizi Psichiatrici, …) è di 36,4 casi ogni 100.000 abitanti per anno (dati dal 2000 al 2005) L’analisi sui fattori di rischio per il comportamento suicidario evidenzia anche nella realtà locale i principali fattori epidemiologici: l’età anziana, la presenza di problemi socio-economici, precedenti tentativi autolesivi, malattie mentali e abuso di alcool o sostanze illecite. Inoltre, come emerge nella letteratura scientifica, si individua l’adolescenza e la giovane età come una fase della vita particolarmente delicata e con tassi in aumento negli anni recenti. Lo sviluppo del progetto nel territorio polesano si concentrerà su situazioni di disagio psicologico e relazionale che comportano un maggior rischio suicidario. Le azioni progettuali (analisi, ricerca e piano di azione) si svilupperanno in un arco di tempo sufficiente a poter individuare un effetto sugli indicatori di esito predefiniti. 1.3 Soggetti coinvolti nel Progetto E’ opinione comune che per intervenire in maniera incisiva nei confronti del problema è indispensabile il coinvolgimento di tutte le Agenzie presenti sul territorio. Si sta operando per ottenere la disponibilità a collaborare con l’Azienda ULLS 18 di Rovigo, che promuove il progetto, delle seguenti istituzioni:

Provincia di Rovigo Prefettura di Rovigo Questura di Rovigo Comando provinciale dei Carabinieri di Rovigo Conferenze dei Sindaci dell’ULSS 18 Conferenze dei Sindaci dell’ULSS 19 Istituti Scolastici Diocesi di Adria e Rovigo Diocesi di Chioggia Azienda ULSS 19 di Adria Ordine dei Medici e Chirurghi della Provincia di Rovigo Ordine dei Farmacisti della Provincia di Rovigo Centro Servizi per il Volontariato Associazioni di Volontariato

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2- Passi del progetto. I Fase - La prima fase del progetto prevede la costituzione di una rete stabile e duratura di soggetti istituzionali che collaboreranno permanentemente attraverso la costituzione di un gruppo di lavoro (Comitato di Progetto) che opererà nelle diverse fasi del progetto. L’appartenenza a tale rete sarà regolata dalla sottoscrizione di un apposito protocollo. Il Comitato di Progetto dovrà prevedere la presenza di rappresentanti delle istituzioni coinvolte nel progetto (vedi elenco più sopra). Verrà inoltre istituito un Comitato Scientifico composto da Specialisti dell’Azienda ULSS 18 e dell’Azienda ULSS 19, da un consulente suicidologo individuato tra gli esperti sul tema all’Università di Padova, da altre figure di cui si ravviserà la necessità nel prosieguo del progetto. In questa fase si provvederà alla creazione di un sito web utile alla gestione e alla divulgazione del progetto. Il sito comprenderà un’area di accesso pubblico di divulgazione generale e un’area di accesso per i partner di progetto per facilitare la comunicazione. II Fase - La seconda fase sarà dedicata all’individuazione delle aree di intervento e alla ricerca. Individuazione delle aree di intervento Il Comitato di Progetto congiuntamente al Comitato Scientifico e agli stakeholder, sulla base delle:

Analisi e revisione dei dati statistici ed epidemiologici riguardanti il comportamento suicidario nella Regione Veneto e in Polesine e collegamento degli stessi ad indicatori riguardanti il contesto socio-economico, culturale, educativo nonché ad altri indicatori di salute mentale, di salute fisica, di utilizzo di alcol e droga ecc..

Esperienze e conoscenze sul fenomeno espresse dalle varie agenzie territoriali,

Indicazioni provenienti da un Osservatorio sul fenomeno suicidarlo provinciale,

Peculiarità del territorio polesano procederà alla fase di individuazione di almeno 3 aree di intervento ritenute prioritarie su cui orientare i programmi di prevenzione del suicidio, (ad esempio verrà scelto se ci si occuperà della prevenzione degli adolescenti, e/o degli anziani e/o delle persone con problematiche psico-relazionali e/o di coloro che già hanno tentato il suicidio, ecc) Fase della ricerca Verranno individuati, sia nel contesto europeo che nazionale, i programmi di prevenzione al suicidio sulle tre aree di intervento individuate che hanno ottenuto risultati positivi. Le azioni proprie di tale fase sono:

Analisi sistematica delle pubblicazioni relative ai programmi di prevenzione al suicidio dalle fonti internazionali, europee e locali accessibili principalmente via web.

Selezione e sistematizzazione dei protocolli e delle pratiche migliori che riguardano i Progetti di Prevenzione del Suicidio.

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Esperienze effettuate e in corso nel territorio della Regione Veneto III Fase - Nella terza fase gli stakeholder (il cui numero sarà compreso tra 40 e 60) valuteranno i progetti di prevenzione secondo specifici criteri. I criteri di valutazione dei progetti saranno quelli emersi nella fase di ricerca a cui si aggiungeranno criteri espressamente individuati dagli stakeholder stessi. I criteri potrebbero riferirsi a:

la validità delle teorie sulle quali si basano gli interventi l’affidabilità dell’intervento la valutazione delle strategie di campionamento le misure e i metodi di analisi la valutazione delle possibili minacce alla validità degli interventi la capacità di diffusione dei materiali sviluppati nel contesto degli interventi i costi dell’attuazione degli interventi l’adeguatezza culturale e/o di età la facilità dell’attuazione dell’intervento l’utilità generale dell’intervento.

Il processo di analisi e selezione dei criteri verrà effettuato utilizzando la metodologia dei Focus Group e della Nominal Group Tecnique (NGT). L’azione del focus group consisterà in uno scambio di opinioni tra gli stakeholder sulla revisione e i risultati della ricerca utilizzando una metodologia di discussione orizzontale nella quale ogni stakeholder è alla pari con gli altri nell’esprimere le proprie opinioni. I focus group saranno organizzati in gruppi di 8-12 persone l’uno omogenei fra loro per area di intervento. Successivamente gli stakeholder, attraverso la metodologia del NGT, esprimeranno, assieme agli esperti, una valutazione dei risultati emersi dalla fase del Focus Group. Verranno individuati dei conduttori di Focus Group e NGT che saranno adeguatamente formati all’uso di queste metodologie. Azioni degli stakeholder Nello specifico agli stakeholder verrà richiesto di:

1) individuare gli aspetti che hanno funzionato nei progetti 2) indicare quali di questi progetti o aspetti specifici di ogni progetto

potrebbero avere maggior efficacia considerando le caratteristiche sociali, culturali ed economiche del territorio polesano

3) analizzare quale modalità di intervento preventivo è ritenuta più idonea scegliendo tra le aree di maggior efficacia delineate in letteratura e che di seguito si riportano:

i. campagne di prevenzione finalizzate a una maggiore conoscenza delle cause, dei fattori di rischio e dei fattori protettivi legati ai comportamenti suicidari e a favorire la richiesta di aiuto

ii. programmi di training con stakeholder e professionisti, iii. linee telefoniche di aiuto cioè centri di ascolto per situazioni di

crisi che sono di facile accesso per la popolazione generale; iv. attività di screening consistenti in azioni per migliorare la

capacità di identificare i soggetti ad alto rischio e favorire un intervento mirato su una popolazione definita;

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v. programmi per sviluppare "il sostegno" tra coetanei (Peer Support Programs). Sono programmi realizzati soprattutto in ambito scolastico che si propongono di migliorare le competenze sociali, incentivare l'impegno in campo sociale come strumenti per prevenire il suicidio di soggetti ad alto rischio;

vi. interventi post-suicidio (post-evento), si tratta di strategie sviluppate per far fronte alla crisi causate da un suicidio all'interno di una comunità;

vii. interventi terapeutici, sono interventi legati al trattamento delle patologie correlate al suicidio (pratica prescrittive farmacologiche, tecniche psicoterapiche, ecc.);

viii. interventi sui Media, consistenti in attività di formazione con i giornalisti e proposte di linee guida per i media che possano aiutare a ridurre possibili effetti di emulazione.

IV Fase - La prevenzione al suicidio rappresenta ancora oggi uno degli aspetti più complessi vista l’estrema ampiezza e variabilità del fenomeno suicidio. Esistono, come intuibile, moltissimi progetti orientati alla prevenzione del suicidio realizzati e in fase di realizzazione in ogni parte del mondo e ogni Comunità ha il dovere di intervenire su questo problema. Nel territorio aziendale non esistono attualmente interventi sistematici in questa direzione a fronte di dati epidemiologici allarmanti sul fenomeno. E’ per questa ragione che si ritiene fondamentale realizzare programmi di prevenzione che vadano ad investire più aree di intervento e che si sviluppino per un periodo di tempo di almeno due anni. La quarta fase costituisce, quindi, la parte più consistente del progetto in quanto vede la realizzazione operativa dei programmi di prevenzione del fenomeno suicidario. Nei due anni dedicati alla fase applicativa verranno realizzati, come già scritto, almeno 3 programmi (si interverrà cioè su 3 aree di intervento individuate) le cui azioni si svilupperanno secondo le linee metodologiche, ritenute maggiormente appropriate, indicate nelle fasi precedenti . Per ogni programma saranno individuati specifici stakeholder che collaboreranno alla loro realizzazione: ad esempio, se l’intervento preventivo si rivolgerà al gruppo target degli adolescenti coinvolgerà gli insegnanti, gli educatori di strada, i gruppi parrocchiali, ecc., mentre se l’intervento preventivo si rivolgerà al gruppo target degli anziani coinvolgerà i Medici di Base, le strutture assistenziali, ecc.. Questa fase si articola nelle seguenti azioni:

a) individuazione e formulazione dei programmi di prevenzione b) valutazione dei programmi di prevenzione da parte del Comitato Etico c) realizzazione dei programmi d) verifica intermedia e finale dei risultati.

a) individuazione e formulazione dei programmi di prevenzioneSulla base dell’analisi e delle scelte operate dal gruppo degli stakeholder (fase II e III) verranno messi a punto dei programmi di prevenzione nella cui realizzazione gli stakeholder saranno soggetti attivi. I programmi di prevenzione saranno almeno tre, orientati ai gruppi di popolazione che emergeranno come “a maggior rischio” di

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evento suicidario nel contesto del territorio palesano secondo le risultanze delle fasi di ricerca (aree di intervento). b) Valutazione dei programmi di prevenzione da parte dei Comitati Etici Ogni programma di prevenzione, prima della sua attuazione, verrà presentato ai Comitati Etici locali per l’approvazione. Ai Comitati Etici verranno forniti anche report intermedi. c) Realizzazione dei programmiQuesta fase avrà la durata di due anni e impegnerà la maggior parte delle risorse del progetto. Nonostante sia stata accuratamente preparata dalla rete di Istituzioni coinvolte, dal Comitato Tecnico, dal contributo degli stakeholder e dell’Osservatorio sul fenomeno suicidario, la sua applicazione dovrà avere, data la delicatezza del tema, caratteristiche di continuità e aderenza al programma ma soprattutto sarà necessario che chi si occupa direttamente della realizzazione dei programmi sviluppi una metodologia e un linguaggio comune. Ciò significa che saranno previsti continui feedback tra attori coinvolti nella realizzazione dei programmi e che sarà messa a punto una regia da parte del Dipartimento di Salute Mentale dell’ULSS 18 che avrà la responsabilità scientifica dello sviluppo dei programmi e dovrà altresì favorire una comunicazione costante tra i partner. d) verifica intermedia e finale dei risultati. Uno dei maggiori ostacoli nel valutare i programmi di prevenzione è spesso costituito dalla mancanza di indicatori di efficacia che permettano una valutazione degli sforzi realizzativi. Questo impone una precisa individuazione di indicatori ed anche una costante valutazione delle fasi progettuali. Criteri dei programmi di prevenzione I programmi di prevenzione si svilupperanno sulla scorta dell’esito delle fasi precedenti rispondendo comunque ad una struttura di massima con i seguenti criteri imprescindibili:

i. ogni progetto dovrà porsi tra gli obiettivi quello di favorire un approccio atto a migliorare l’accesso ai Servizi Socio-Sanitari,

ii. ogni progetto dovrà porsi tra gli obiettivi la lotta allo stigma nei confronti di chi ha assunto comportamenti suicidari,

iii. ogni progetto dovrà prevedere il modo di ridurre l’accesso a strumenti letali per il suicidio,

iv. ogni progetto dovrà avere tra gli obiettivi una diminuzione dei fattori di rischio

v. ogni progetto dovrà essere collegato con programmi di prevenzione presenti nel territorio aventi analoghe finalità

vi. ogni progetto dovrà prevedere chiari indicatori di attendibilità e fattibilità e dovrà predefinire gli indicatori di esito per la valutazione dell’effetto dei programmi (ad es. numero di tentativi di suicidio, numero di richieste di visite specialistiche, questionari di valutazione del progetto da parte degli stakeholder coinvolti, …) sia alla fine del progetto che con un follow-up dopo tre anni dalla conclusione

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vii. ogni progetto si caratterizzerà per attuare interventi multifocali, cioè interventi che coinvolgono più agenzie (ULSS, Provincia, Volontariato, ecc.)

viii. in ogni progetto si attuerà più di una modalità preventiva, cioè combini differenti strategie (ad esempio: formazione, divulgazione, ecc).

ix. ogni progetto stabilirà un collegamento costante con un Osservatorio sul fenomeno suicidario con cui stabilire un continuo scambio di informazioni

x. ogni progetto vedrà il coinvolgimento costante e significativo degli stakeholder, intesi sia come soggetti promotori del progetto che come soggetti fruitori

xi. ogni progetto favorirà per il gruppo target di riferimento (area di intervento), qualora non siano già presenti, la nascita di associazioni e gruppi di pari che possano collaborare alla realizzazione del progetto.

Monitoraggio del progetto Sarà individuato uno staff a supporto del progetto, coordinato dal Responsabile della SOS Programmazione e Sviluppo dell’ULSS 18, formato da un gruppo ristretto con l’obiettivo di monitorare lo stato di avanzamento, le criticità e gli aspetti di gestione amministrativa delle singole fasi progettuali. Nella realizzazione di un programma di prevenzione al suicidio è necessario essere molto attenti nel rilevare i suoi effetti sul comportamento suicidale. In letteratura viene raccomandato di porre molta attenzione alla possibilità che vi siano dei peggioramenti sull'incidenza del suicidio. Questo è importantissimo motivo per cui il monitoraggio costante deve costituire parte importante del progetto. Divulgazione dei risultati Per quanto riguarda la valorizzazione dei risultati si prevede che gli esiti del progetto che emergeranno nelle singole fasi vengano diffusi attraverso pubblicazioni e articoli sui giornali specializzati, durante una conferenza finale e tramite la pubblicazione di un libro su questa esperienza. Oltre il progetto Le modalità di lavoro e le azioni del progetto in tutte le fasi dovrebbero permettere di ottenere dei risultati che perdurano oltre la durata del progetto. Nello specifico:

il lavoro con i diversi agenti, istituzioni ed associazioni dovrebbe portare a strutturare una rete permanente di collaborazione dedicata ai temi di promozione della salute mentale che sarà attiva anche dopo la chiusura del progetto;

implementazione dei progetti; maggiore sensibilità e quindi attenzione al tema del suicidio nel territorio; costituzione di associazioni di volontariato dedicate al problema; nascita di associazioni di “User” costituite da familiari e parenti di persone

che si sono suicidate o costituite da persone che hanno tentato il suicidio; collaborazione e scambio con l’Università, che nel progetto partecipa come

consulente esterno, per lo sviluppo di progetti futuri.

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Il DSM e l’assistenza al paziente oncologico e alla sua famiglia L’attività di Psico-oncologia si propone di promuovere e sostenere il benessere psicologico di pazienti, familiari e operatori attraverso interventi finalizzati a ridurre l’impatto dello stress emotivo connesso con la malattia neoplastica. L’attività di Psico-oncologia persegue la sua Mission promuovendo un approccio integrato al paziente, espletando la sua attività in ambito ospedaliero, offrendo ai familiari la disponibilità di un supporto e proponendo agli operatori opportunità si sostegno verso i rischi di stress emotivo collegato alla patologia neoplasticaL’attività di Psico-oncologia ha visto coinvolte due Psicologhe part-time e una Psichiatra, il cui intervento svolto presso l’ULSS 18 di Rovigo, segue le linee-guida della S.I.P.O (Società Italiana di Pisco-Oncologia) (1998) e viene strutturato nel seguente modo:

Intervento psico-oncologico di consultazione basato sulla relazione con le strutture oncologiche e non, ospedaliere e di degenza, intervenendo su richiesta diretta del reparto, per valutare e predisporre interventi adeguati per pazienti seguiti in tali strutture (regime di degenza, day-hospital o ambulatorio)

Intervento psico-oncologico integrato che riguarda la programmazione di interventi articolati e specifici, terminata la fase di consultazione e definita la necessità di un proseguimento del trattamento. Interventi psicoterapeutici di tipo individuale e di gruppo, psico-educazioanale e riabilitativo, psico-farmacologico, si pongono come gli strumenti centrali della prestazione. In questa tipologia si inseriscono anche gli interventi di counseling per la famiglia finalizzati alla gestione e al superamento delle problematiche psicosociali determinate dalla malattia. Il collegamento con le figure oncologiche o assistenziali ( medico della medicina generale) ha importanza nel dare all’intervento quel carattere di integrazione, basilare per il lavoro d’équipe, per fornire al paziente e alla sua famiglia il senso di “unitarietà” del processo assistenziale.

L’attività clinica svolta presso l’Oncologia Medica (degenza) prevede: 1. Consulenza psicologica su richiesta specifica dell’equipe, dei famigliari o del

paziente stesso 2. Colloquio di accoglienza al paziente ricoverato e ai suoi familiari 3. Interventi di mediazione tra medico/paziente/familiari sulla comunicazione di

informazioni e su decisioni da prendere. Mentre in reparto l’intervento è più legato alla gestione di situazioni problematiche e alla discussione con l’equipe, presso il Day Hospital Oncologico l’attività è più diretta nei confronti del paziente stesso: 1. Consulenza psicologica su richiesta specifica dell’equipe, dei famigliari o del

paziente stesso, con valutazione dei bisogni psicosociali 2. Interventi psicologici individuali, di tipo psicoeducazionale o riabilitativo 3. Terapia di supporto alla famiglia 4. Discussioni dei casi in equipe.

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All’interno dell’U O di Radioterapia Oncologica l’attività è organizzata nel seguente modo: 1. Accoglienza, che viene fatta durante la prima visita RT, attraverso un colloquio

per la valutazione dei bisogni psicosociali del paziente 2. Consulenza psicologica su richiesta specifica dell’equipe, dei famigliari o del

paziente stesso, con valutazione dei bisogni psicosociali 3. Interventi psicologici individuali, di tipo psicoeducazionale e/o riabilitativo. 4. Interventi di consulenza rivolti alla famiglia, per la gestione ed il superamento

delle problematiche psicosociali determinate dalla malattia 5. Discussioni dei casi in equipe. Presso il Reparto di Chirurgia dell’Ospedale San Luca di Trecenta si effettuano: 1. Consulenza psicologica di routine con valutazione dei bisogni psicosociali

rivolta alle donne operate al seno, eseguita dopo l’intervento chirurgico durante la degenza

2. Interventi psicologici individuali, di tipo psicoeducazionale o riabilitativo. È stato, inoltre, osservato un significativo incremento della richiesta dell’attività clinica in reparti non oncologici, che si trovano, comunque, a dover gestire anche pazienti con patologie neoplastiche. Ciò ha conferito maggiore continuità all’intervento psico-oncologico e ha permesso una presa in carico globale del paziente. A questo proposito sono attivi gli interventi psico-oncologici integrati nelle SOC di O.R.L. e di Chirurgia di Rovigo, rivolti ai pazienti che dovranno subire un intervento chirurgico per patologia oncologica L’attività clinica psiconcologica si caratterizza per una serie di interventi che si possono raggruppare in questo modo: - prima visita/consulenza: è il primo contatto con il paziente e/o la sua famiglia. La richiesta di consulenza viene fatta dal personale ospedaliero o dal paziente e/o i suoi familiari, per la gestione di problematiche inerenti la comunicazione della diagnosi, l’aderenza al trattamento o l’evento del lutto. Può concludersi con una valutazione breve dell’adattamento alla malattia (consulenza) o comportare una presa in carico del paziente e/o dei familiari - colloquio psicologico terapico: si intende il programma di intervento terapeutico accordato con il paziente e/o i familiari e condiviso con l’equipe curante per promuovere una presa in carico globale del paziente - incontro d’equipe: è rappresentato da riunioni strutturate e discussione dei casi clinici con il personale medico-infermieristico. In alcune situazioni sono state coinvolte anche figure professionali di altri servizi. In ambito oncologico è fondamentale la condivisione da parte dell’equipe curante di un comune iter terapeutico e di una stessa modalità di comunicazione ed interazione con il paziente ed i suoi familiari. Nell’anno 2008 sono stati presi in carico 153 pazienti, sono state svolte complessivamente 125 prime visite, e 555 colloqui psicologici. Infine sono stati svolti 218 incontri d’équipe per la discussione multidisciplinare dei casi clinici, per un totale di 898 prestazioni (Tabelle 1 e 2).

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Tabella 1 – Dati di attività psico-oncologica Anno 2008

Prima visita/Consulenza 125 Colloquio psicologico 555 Incontro d’equipe 218 Totale 898

Tabella 2 - Prestazioni svolte nelle diverse Unità Operative Anno 2008

Unità operativa Totale

Chirurgia Trecenta 113 Chirurgia Rovigo 22 D.H.Oncologico/Oncologia 335 Otorinolaringoiatria 179 Radioterapia Oncologica 249

Totale 898

DSM e consumo territoriale di farmaci antidepressivi L’obiettivo di questo studio è acquisire informazioni sulle modalità prescrittive degli psicofarmaci al fine di avviare una riflessione in una prospettiva di costo efficacia e di appropriatezza dei trattamenti; tale ricerca in una prima fase analizza i consumi territoriali mentre in seguito la medesima analisi potrà essere estesa anche ai consumi ospedalieri e delle strutture socio sanitarie.

Farmaci antidepressivi L'identificazione della popolazione oggetto di studio è avvenuta tramite la selezione dei pazienti dell'ULSS 18 di Rovigo, ai quali erano stati prescritti farmaci antidepressivi (codice ATC N06A*) nel periodo 2001 al 2008. Negli 8 anni presi in considerazione, a fronte di una non sostanziale introduzione di nuovi principi attivi, si è assistito ad una progressiva crescita del numero di prescrizioni e ad un proporzionale allargamento della base di utilizzatori, con un numero di prescrizioni medio pro capite pressoché costante (4,79 0,17), come evidenziato nel Grafico 1. Questo trend riflette uno scenario comune a tutti i paesi occidentali.

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Grafico 1 - N. prescrizioni farmaci antidepressivi Vs N. utenti

43.542

33.176

46.874

41.50641.538

39.06137.732

48.631

8.1677.037

8.210 8.633 8.619 9.094 9.591 9.838

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Prescrizioni

Utenti

La Tabella 1 ed il Grafico 2 mostrano l’andamento dei consumi per principio attivo nel periodo preso in esame. Dall’esame dei dati emerge come vi sia stata una progressiva riduzione delle prescrizioni di Triciclici a favore di principi attivi caratterizzati da un’efficacia sovrapponibile, un profilo di tollerabilità migliore, un numero di somministrazioni ridotto a 1, massimo 2, con miglioramento della compliance, un notevole scarto fra dose terapeutica e dose letale, caratteristica che li rende poco idonei come strumenti autolesivi. Fra gli antidepressivi di nuova generazione l’incremento ha riguardato principalmente la Paroxetina, il Citalopram/Escitalopram e la Venlafaxina; altri come il Bupropione e la Duloxetina sono di troppo recente commercializzazione per valutare il loro segmento di mercato.

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Tabella 1 – Consumi di Principio Attivo di Antidepressivi Anni 2001-2008

Anno Classe

Principio Attivo 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Totale

Desipramina 36 31 20 8 10 18 27 15 165 Imipramina 378 366 301 231 194 194 210 185 2.059 Clomipramina 2.060 1.920 1.803 1.640 1.467 1.300 1.230 1.100 12.520 Trimipramina 42 39 47 46 65 82 78 62 461 Amitriptilina 2.687 2.671 2.297 2.088 1.896 1.745 1.782 1.692 16.858

Triciclici

Nortriptilina 440 359 203 141 163 170 148 114 1.738 Totale 5.643 5.386 4.671 4.154 3.795 3.509 3.475 3.168 33.801

Fluoxetina 3.195 3.157 2.575 2.074 1.710 1.426 1.427 1.208 16.772 Citalopram 3.401 4.850 6.130 5.118 4.568 4.879 4.952 4.886 38.784 Paroxetina 6.775 7.588 7.333 7.205 7.068 7.383 8.899 9.430 61.681 Sertralina 3.701 4.876 5.493 5.509 5.749 6.054 5.891 5.452 42.725 Fluvoxamina 1.132 957 765 691 622 579 446 407 5.599

SSRI

Escitalopram 0 0 111 3.143 4.187 4.993 6.229 7.608 26.271 Totale 18.204 21.428 22.407 23740 23.904 25.314 27.844 28.991 191.832

Trazodone 3.181 2.912 2.823 2.670 2.398 2.585 2.305 2.360 21.234 Eterociclici

Bupropione 0 0 0 0 0 0 0 374 374 Totale 3.181 2.912 2.823 2.670 2.398 2.585 2.305 2.734 21.608

Venlafaxina 3.201 4.853 5.869 7.218 7.575 7.838 8.294 8.284 53.132 SNRI

Duloxetina 0 0 0 0 0 522 963 1.442 2.927 Totale 3.201 4853 5869 7218 7.575 8.360 9.257 9.726 56.059

Sero-Nora.gico

Mirtazapina 1.178 1.754 2.048 2.606 2.960 3.155 3.488 3.554 20.743

Reboxetina 1.174 977 847 778 532 349 266 228 5.151 Mianserina 578 414 391 367 332 266 226 214 2.788 Viloxazina 11 4 0 0 0 0 0 0 15 Vari

Altri 6 4 5 5 10 4 13 16 63 Totale 1.769 1.399 1.243 1.150 874 619 505 458 8.017

Totale 33.176 37.732 39.061 41.538 41.506 43.542 46.874 48.631 33.2060

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Grafico 2 - Andamento prescrizioni per Principio Attivo

Anni 2001-2008

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Triciclici SSRI Eterococlici SNRI Altri Sero.Nora.co

Nel periodo 2001-2008 le persone che hanno avuto almeno una prescrizione di antidepressivi sono state 25.702, per ciascuno di essi è stata considerata la data della prima prescrizione per poter valutare la presenza di un eventuale contatto con gli specialisti del Dipartimento di Salute Mentale, attraverso l’incrocio con il Sistema Informativo Dipartimentale. Sono stati considerati i soggetti con almeno una diagnosi nell'archivio di psichiatria con codice di patologia psichiatrica “290-319”, che sono risultati 12.057. Dall’incrocio dei due archivi è emerso come su 25.702 persone che avevano ricevuto prescrizioni di AD, 7.246 (28,2%) avevano avuto almeno un contatto con il DSM nel periodo 1999-2008. E’ stata indagata la corrispondenza del primo anno di evento (prima prescrizione e anno presa in carico) tra i 7.246 soggetti con diagnosi psichiatrica e prescrizioni di farmaci antidepressivi.L’esame della Tabella 3 evidenzia come a fronte di 3.321 soggetti in cui la prima prescrizione coincide con il primo contatto con il DSM, vi sono 1.937 utenti in cui la prima prescrizione è successiva e 1.988 in cui è precedente alla presa in carico da parte del DSM.

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Tabella 3 – Corrispondenza tra prima diagnosi e prescrizione di psicofarmaci Anni 1998-2008

Anno presa in carico dal Servizio Psichiatrico Anno prima prescrizione 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

2001 186 176 482 783 223 149 131 121 100 96 84 2002 22 13 75 87 459 92 76 78 53 45 40 2003 28 9 38 36 61 389 71 51 38 44 21 2004 17 12 38 40 42 43 402 65 33 32 29 2005 13 5 23 15 9 25 36 315 77 47 32 2006 9 9 17 13 21 14 20 32 327 61 39 2007 4 6 18 15 14 14 12 24 34 337 60 2008 3 6 5 15 17 10 12 8 18 36 309

Totale 282 236 696 1004 846 736 760 694 680 698 614

3.321 soggetti con anno prima prescrizione coincidente anno diagnosi psichiatria 1.937 soggetti con anno/i prima prescrizione successivo/i presa in carico psichiatria 1.988 soggetti con anno prima prescrizione antecedente/i presa in carico psichiatria

Sono state infine indagate alcune caratteristiche che potessero differenziare i due gruppi di soggetti con farmaci antidepressivi, con e senza contatti con il DSM. Per quanto riguarda il “genere”, la significatività statistica riflette più un artificio che reali differenze di genere tra i due gruppi (Tabella 4), mentre per quanto riguarda l’“età” i soggetti con prescrizioni di Antidepressivi che hanno avuto contatti con il DSM sembrerebbero più giovani (Tabella 5). In riferimento alle modalità prescrittive, una prima lettura evidenzia come i soggetti che non sono stati visti presso il DSM risultano essere in % significativamente maggiore e identificati da una sola prescrizione di farmaci antidepressivi nel periodo in studio, configurando una prescrizione ad alto rischio di inappropriatezza. Per quanto riguarda i principi attivi i soggetti visti dal Servizio di Psichiatria hanno un consumo significativamente maggiore di SSRI, Venlafaxina, ed inferiore di farmaci Triciclici rispetto a quelli gestiti da MMG e altri professionisti.

Tabella 4 – Differenze di genere

Psichiatria Sesso

NO SI Totale

12.497 4.784 F

67,7% 66,0% 17.281

5.959 2.462 M

32,3% 34,0% 8.421

Totale 18.456 7.246 25.702 Test

Chi quadrato DF 1

Valore 6.7441

Prob 0.0094

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Tabella 5 – Differenze di età

Psichiatria Classi età *

NO SI Totale

64 5 0-14

0,4% 0,1% 69

2.299 1.473 15-34

12,5% 20,3% 3.772

5.468 2.474 35-54

29,6% 34,1% 7.942

2.747 1.015 55-64

14,9% 14,0% 3.762

3.336 1.194 65-74

18,1% 16,5% 4.530

3.402 893 75-84

18,4% 12,3% 4.295

1.140 192 85+

6,2% 2,6% 1.332

Totale 18.456 7.246 25.702

Test Chi quadrato

DF 6

Valore 520.3486

Prob <.0001

*calcolata alla data prima prescrizione

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L’Assistenza Socio-Sanitaria rivolta a persone con dipendenze patologiche

I dati cui fa riferimento il presente report descrivono l’utenza della SOC Tossicodipendenze - Ser.T. nell’anno 2008 e non la realtà del fenomeno come si sta attualmente evolvendo: ciò nonostante alcuni dati emergenti sono significativi nel descrivere gli stili di vita degli abitanti del territorio dell’Alto e del Medio Polesine. Si conferma anche quest’anno il progressivo invecchiamento degli utenti dei Servizi la cui età media, sia nei Ser.T. dell’Azienda ULSS 18 che nei Ser.T. italiani si situa intorno ai 35 anni. Il dato che evidenzia la diminuzione degli utenti sotto i 19 anni (passati dal 6,5% del 2007 al 3,6% nel 2008), utenti per la grande maggioranza consumatori di derivati della canapa, ha portato alla riorganizzazione del servizio con l’attivazione di strutture non connotate istituzionalmente e a libero accesso distribuite nel territorio del Medio e dell’Alto Polesine, per favorire un contatto precoce ed eventuale presa in carico e/o accompagnamento a Servizi specialistici: tali strutture, la cui trattazione si può rintracciare nel Capitolo 2.3, sono denominate “Terra di Mezzo” . Nel Grafico 1 si riporta l’andamento degli utenti seguiti dal Ser.T. dell’Azienda ULSS 18 nel corso degli anni dal 1998 al 2008.

Per quanto riguarda gli utenti afferiti nel “Gruppo Lavoro Alcool“ necessita precisare che si tratta di una popolazione estremamente eterogenea comprendente alcolisti (diagnosi di alcol-dipendenza e/o abuso alcolico - utenti identificati nelle tabelle con acronimo PAC-Problemi Alcool Correlati) e “patenti” utenti avviati al servizio dalla Commissione Medica Locale patenti (CML) in seguito al ritiro della patente per guida in stato di ebbrezza (infrazione articolo 186 Codice della Strada).

Grafico 1 - Tossicodipendenti e Alcolisti seguiti dal Ser.T.

Azienda ULSS 18 - Anni 1998-2008

165314381391

721569

867997 1039 1104

13101479

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

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Il numero degli utenti afferiti al gruppo di lavoro alcool è risultato nell’anno 2008 pari a 1.212, con un incremento di 175 unità rispetto all’anno precedente (131 sede di Rovigo e 44 sede di Lendinara), pari al 14,44%. Ad un’analisi più approfondita risulta che l’aumento degli utenti con PAC è di 62 unità (55 unità nella sede di Rovigo e 7 unità nella sede di Lendinara) mentre l’aumento degli utenti inviati dalla CML è risultato essere pari a 113 unità (76 unità nella sede di Rovigo e 37 unità nella sede di Lendinara). L’aumento significativo degli invii da parte della CML risulta essere l’esito da una parte dell’aumento dei controlli alcolimetrici da parte delle Forze dell’Ordine con conseguente maggior numero di persone che infrangono articolo 186 CdS e che quindi devono essere valutate dalla CML, ed in parte sono risultato del protocollo d’intesa che la SOC Tossicodipendenze ha stabilito con la CML circa le modalità d’invio della CML e di presa in carico da parte del SerT. per le persone che hanno infranto tale articolo. Si segnala che la tipologia degli utenti con PAC si è caratterizzata per l’anno 2008 per una particolare complessità sia sul versante sociale (maggiore situazione di disagio lavorativo e/o abitativo … ), che sul versante clinico con frequenti situazioni di comorbilità sia psichica (frequente la contemporanea presenza di disturbi dell’umore e/o disturbi ansia), che organica (cirrosi epatica esotossica, neuropatie, neoplasie). Infine si evidenzia che la maggior parte degli utenti si inseriscono nella fascia d’età che va dai 20 ai 59 anni sia per il sesso maschile che femminile (67,5 %), e che la classe d’età maggiormente rappresentata è quella che va dai 30 ai 39 anni. Tale dato può essere interpretato con il fatto che l’accesso al servizio è spesso condizionato da abuso etilico e/o dipendenza (PAC) che data almeno alcuni anni e che in questa ampia fascia di età si colloca il maggior numero di conducenti di autoveicoli che rispondono all’infrazione di “guida in stato di ebbrezza” (articolo 186 CdS). Nel Grafico 2 si evidenzia l’andamento negli anni 1998-2008 degli utenti con problemi alcol correlati con la suddivisione per il quadriennio 2005-2008 della “causa” di afferenza al servizio.

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Grafico 2 - Alcodipendenti seguiti dal Ser.T. Azienda ULSS 18

Anni 1998-2008

1212

103710371108

940

730669

601478

312419

719604649 595

493

433442459

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

patenti

alcolisti

Nelle Tabelle 1-3 sono evidenziati, invece, i dati riguardanti gli utenti con problemi alcol-correlati seguiti, suddivisi per tipologia (PAC o “patenti”), sedi, sesso e confrontando gli anni 2007-2008.

Tabella 1 – Utenti Gruppo Lavoro Alcooldipendenza Ser.T. Azienda ULSS 18 - Anni 2007-2008

P.A.C Patenti Totale Differenza Utenti

2007 2008 2007 2008 2007 2008 n. %

Rovigo 280 335 282 358 562 693 +131 +23,3% Lendinara 151 158 324 361 475 519 +44 +9,3%

Totale 431 493 606 719 1.037 1.212 +175 +14,4%

Tabella 2 – Utenti Gruppo Lavoro Alcooldipendenza

Ser.T. Rovigo - Anni 2007-2008

P.A.C. + patenti Differenza Utenti

2007 2008 n. Difff. %

Maschi 481 (85,6%) 590 (85,6%) +109 +22,7% Femmine 81 (14,4%) 99 (14,4%) +18 +22,2%

Totale 562 689 +127 +22,6%

Tabella 3 – Utenti Gruppo Lavoro Alcooldipendenza

Ser.T. Lendinara - Anni 2007-2008

P.A.C. + patenti Differenza Utenti

2007 2008 n. Difff. %

Maschi 429 (90,3%) 464 (89,9%) +35 +8,2% Femmine 46 (9,7%) 52 (10,1%) +6 +13,0%

Totale 475 516 +41 +8,6%

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Nella Tabella 4 e nel Grafico 3 si riportano le classi di età ed il sesso degli utenti con problemi alcol-correlati seguiti del Ser.T. dell’Azienda ULSS 18.

Tabella 4 – Utenti con problemi alcol-correlati seguiti dal Ser.T. suddivisi per fascia di età, sesso e sede - Anno 2008

Ser.T. Rovigo Ser.T. Lendinara

Nuovi Già in carico

Nuovi Già in carico

Azienda ULSS 18 Anni

M F M F M F M F M F Tot

%

>19 2 1 1 0 0 1 3 0 6 2 8 0,7 20-29 32 5 64 2 53 5 41 2 190 14 204 16,8 30-39 48 7 106 14 112 7 42 2 308 30 338 27,9 40-49 38 2 89 16 83 18 28 3 238 39 277 22,9 50-59 14 4 92 22 58 7 17 2 181 35 216 17,8 >60 19 3 88 24 23 3 7 2 137 32 169 13,9

Totale 153 22 440 78 329 41 138 11 1.060 152 1.212 100

Grafico 3 - Utenti con problemi alcol-correlati,

suddivisi per fascie di età - Anno 2008

<19 aa

0,7%

20-29 aa

16,8%

30-39 aa

27,9%40-49 aa

22,8%

50-59aa

17,8%>60 aa

14,0%

Il numero totale di utenti afferiti al Guppo di Lavoro Tossicodipendenza è risultato complessivamente (sede di Rovigo e sede di Lendinara) di 418, con un aumento rispetto all’anno 2007 di 79 utenti (68 utenti seguiti dalla sede di Rovigo e 11 utenti dalla sede di Lendinara), pari al 18,88%. L’aumento dell’utenza è imputabile, sia per la sede operativa di Rovigo che per la sede operativa di Lendinara ad un aumento di pazienti in prevalenza assuntori di cannabis: infatti a seguito delle recenti variazioni di legge sono aumentati gli invii della Prefettura (art.75) di soggetti consumatori di cannabis che in precedenza venivano solo segnalati. Data questa variazione si sono dovute rivedere le

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procedure dei trattamenti che attualmente vengono svolti in parte al Ser.T. e in parte presso una nuova struttura a valenza Dipartimentale denominata “Terra di Mezzo“. Per quanto riguarda le tipologie di sostanze consumate si segnala che l’eroina continua ad essere la sostanza d’abuso maggiormente rappresentata in entrambe le sedi, con una percentuale pari al 60,10%, dato che è da considerarsi sostanzialmente invariato rispetto agli anni precedenti. Le modalità di consumo di tale sostanza sono tuttavia modificate con un sempre maggior numero di utenti che consuma la sostanza con modalità diversificate rispetto alla via endovenosa (consumo per inalazione di fumo o sniffing). Risulta in lieve decremento il dato sul consumo primario di cocaina (dato in controtendenza nazionale) con una diminuzione del 3% rispetto al 2007. Va considerato il fatto che molto spesso l’uso di cocaina è concomitante all’uso di altre sostanze e pertanto il valore riportato che riguarda l’identificazione della cocaina come sostanza di consumo primario è da ritenersi fuorviante rispetto al consumo globale come sostanza primaria e di accompagnamento che si registra dalle valutazioni cliniche. E’ quindi necessario focalizzare l’attenzione sul particolare problema del consumo di cocaina nei giovani (la quasi totalità degli utenti consumatori di cocaina risultano nella fascia di età tra i 18-30 anni). Per quanto riguarda gli utenti consumatori di cannabis si registra un aumento del numero di assuntori (14 utenti in più rispetto l’anno 2007) anche in questo caso, bisogna tener conto che l’uso di cannabinoidi è di accompagnamento all’uso di altre sostanze e che spesso non viene riportato dall’utenza come abuso primario e pertanto tale dato rischia di essere confusivo sottodimensionando il problema dell’uso di cannabinoidi soprattutto tra i giovani e i minorenni. A tal proposito si segnala che il dato riportato (uso di cannabis: 21.8%) si riferisce nella quasi totalità a utenti inviati dalla Prefettura per definizione di programma terapeutico socio riabilitativo. Il dato riguardante gli invii in Comunità Terapeutica registra nell’anno 2008 un lieve decremento degli invii in entrambe le sedi passando dal 9.7% del 2007 al 8.4% del 2008. La diminuzione degli invii in Comunità è in stretta relazione col cambiamento delle tipologie di utenti e delle modalità di uso delle sostanze. Tale dato risulta essere, tuttavia, in conformità al dato nazionale. Il dato relativo al “Gruppo di Lavoro Carcere” evidenzia una diminuzione del numero utenti seguiti (47 utenti nel 2008 vs 62 nel 2007). Per l’anno 2008 si registra un notevole aumento degli utenti di altre ULSS seguiti dagli operatori dedicati all’attività del carcere (87% dell’utenza risulta appartenere ad altre ULSS) il che comporta un maggior carico di lavoro. Nel Grafico 4 si evidenzia l’andamento degli utenti con tossicodipendenza seguiti dal Servizio, nel corso degli anni 1998-2008.

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Grafico 4 - Tossicodipendenti seguiti dal Ser.T.

Anni 1997-2008

258 257 283

389 396370 374 370 371 354

401

441

0

100

200

300

400

500

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Nelle Tabelle 5-7 si riportano i dati relativi agli utenti tossicodipendenti seguiti dal Ser.T., suddivisi per sesso e per sede operativa confrontando gli anni 2007-2008. Per un maggior dettaglio sull’attività carcere vedere più avanti la sezione specifica.

Tabella 5 – Utenti Gruppo Lavoro Tossicodipendenza Ser.T. Rovigo Anni 2007-2008

2007 2008 Differenza Diff. %

Maschi 152 (82,6%) 194 (77,0%) +42 +27,6% Femmine 32 (17,4%) 58 (23,0%) +26 +81,3% Totale 184 252 +68 +37,9%

Tabella 6 – Utenti Gruppo Lavoro Tossicodipendenza Ser.T. Lendinara

Anni 2007-2008

2007 2008 Differenza Diff. %

Maschi 133 (85,8%) 135 (81,3%) +4 +1,5% Femmine 22 (14,2%) 31 (18,7%) +9 +40,9% Totale 155 166 +11 +7,1%

Tabella 7 – Utenti Gruppo Lavoro Tossicodipendenza Ser.T. ULSS 18

Anni 2007-2008

2007 2008 Differenza Diff. %

Maschi 303 (82,3%) 349 (79,1%) +19 +5,8% Femmine 71 (17,7%) 92 (20,9%) +21 +29,6% Totale 401 441 +40 +10,0%

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Nella Tabella 8 e nel Grafico 5 si riporta la distribuzione per fascia di età dei soggetti tossicodipendenti seguiti dal Ser.T. nell’anno 2008.

Tabella 8 – Utenti tossicodipendenti seguiti dal Ser.T., suddivisi per fascia di età e sede - Anno 2008

Ser.T. Rovigo Ser.T. Lendinara

Nuovi Già in carico Nuovi Già in carico

Azienda ULSS 18 Anni

M F M F M F M F M F Tot.

%

>15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,0 15-19 2 1 4 1 4 2 0 1 10 5 15 3,6 20-24 11 2 7 3 17 8 11 2 46 15 61 14,6 25-29 14 4 20 7 7 1 23 3 64 15 79 18,9 30-34 10 2 20 6 8 2 15 2 53 12 65 15,6 35-49 14 5 16 6 3 1 13 0 46 12 58 13,9 >40 20 8 56 13 9 6 25 3 110 30 140 33,5

Totale 71 22 123 36 40 20 87 11 329 89 418 100

0,0

3,6

14,6

18,9

15,613,9

33,5

0

5

10

15

20

25

30

35

<15 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 >39

Grafico 5 - Tossicodipendenti suddivisi per fasce di età

Anno 2008

La Tabella 9 ed il Grafico 6 evidenziano la distribuzione delle sostanze di abuso primarie assunte dagli utenti seguiti nel corso dell’anno 2008.

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Tabella 9 – Sostanze di abuso primarie per sedi

Anno 2008

Ser.T. Rovigo

Ser.T. Lendinara

Azienda ULSS 18

% 2008

Utenti 2007

Eroina 169 84 253 60,5% 257 Cocaina 20 26 46 11,0% 59 Cannabinoidi 47 45 92 22,0% 78 Ecstasy 1 3 4 0,9% 4 Altro 13 10 23 5,5% 3

Totale 250 168 418 100% 401

Grafico 6 - Distribuzione delle sostanze di abuso primarie

Anno 2008

Eroina

60,5%Cocaina

11,0%

Cannabinoidi

22,0%

Ecstasy

1,0%

Altro

5,5%

La Tabella 10 ed il Grafico 7 illustrano il numero dei tossicodipendenti inseriti in Comunità Terapeutica (dati scorporati dei non residenti in carico presso il carcere) nel corso del 2008 e confrontando con le frequenze del 2007.

Tabella 10 – Tossicodipendenti inseriti in Comunità Terapeutiche Anno 2008

Ser.T. Rovigo

Ser.T. Lendinara

Azienda ULSS 18

Utenti in carico 252 166 418 Utenti in C.T. 23 12 35 % anno 2008 9,1% 7,2% 8,4% % anno 2007 10,3% 7,8% 9,3%

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Grafico 7 - Pazienti inseriti in Comunità Terapeutica

Anno 2008

Inseriti

in C.T.

8%

Solo

trattamento

ambulatoriale

92%

Nella Tabella 11 sono riportati i dati relativi alle persone assistite presso la Casa Circondariale di Rovigo con prestazioni svolte all’interno del carcere stesso, negli anni 2007 e 2008

Tabella 11 – Utenti Gruppo Lavoro Alcooldipendenza Ser.T. Azienda ULSS 18 - Anni 2007-2008

Assistiti Azienda ULSS 18

Assistiti da altre Azienda ULSS

Totale Differenza Sezione

2007 2008 2007 2008 2007 2008 n. %

Maschile 13

(100,0%) 6

(100,0%) 32

(65,3%) 24

(58,5%) 45

(72,6%) 30

(63,8%) -15 -33,3%

Femminile 0

(0,0%) 0

(0,0%) 17

(34,7%) 17

(41,5%) 17

(27,4%) 17

(36,2%) 0 0,0%

Totale 13 6 49 41 62 47 -15 -24,2%

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Assistenza Socio-Sanitaria rivolta a persone con disabilità

La SOS Dpt. Disabilità-Integrazione Lavorativa è una struttura operativa del Dipartimento Organizzazione Distrettuale che si occupa di: diagnosi, riabilitazione e inserimento sociale di persone disabili sia in età evolutiva che in età adulta. L’organizzazione permette la continuità della presa in carico per i progetti assistenziali socio-sanitari attraverso un unico percorso che inizia con l’Integrazione a Scuola ed arriva fino all’Integrazione Lavorativa o all’Inserimento in Struttura. La rete operativa della SOS Dpt Disabilità/SIL comprende: Integrazione Scolastica Nuoto Disabili Integrazione Lavorativa Progettualità Regionali (L. 162/98 “Interventi a favore delle persone con

disabilità grave e gravissima”, Progetto “Vita Indipendente”, L.284/97 “Disposizioni per la prevenzione della cecità e per la riabilitazione visiva e l’integrazione sociale e lavorativa dei ciechi pluriminorati”).

Centri Diurni per persone Disabili.

La metodologia Obiettivo: qualità del processo assistenziale La qualità del processo assistenziale è da anni perseguita dalla SOS Dpt Disabilità/SIL. Nel corso dell’anno 2008 il Servizio si è particolarmente impegnato nello sviluppo di azioni finalizzate al miglioramento continuo.

Area Obiettivo Azioni realizzate

Formazione

“Rafforzare le professionalità” “Trasmettere la volontà di cambiare”

-Partecipazione corsi Aziendali riguardanti il Sistema Qualità

-Organizzazione di corsi di formazione per operatori di Servizi diversi al fine di creare continuità nei processi assistenziali attraverso la messa in rete di conoscenze e competenze

Tecnologie Innovative

“Dalla S.Va.M.A. alla SVaMdi” “Dalla Riabilitazione alla Integrazione Sociale”

-Implementazione utilizzo SVaMdi al fine di definire profili di funzionamento e non solo profili di non autosufficienza

-L’implementazione ha coinvolto anche i MMG, i PLS e le Assistenti Sociali dei Comuni convocati nelle UVMD relative agli assistiti in carico alla SOS Dpt Disabilità/SIL -Partnership su obiettivi comuni: Regione Veneto, Conferenza dei Sindaci, Comune di Rovigo, Fondazione Cassa di Risparmio, Azienda ULSS 18 e

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“Promuovere l’innovazione oltre gli standard”

Scuola: Progetto “Teatro e Disabilità” -Partneship su obiettivi comuni: Regione Veneto, Centro Pet Therapy ULSS n. 20, Azienda ULSS n. 18, Conferenza dei Sindaci, Famiglie affidatarie Centri Diurni: Progetto “Pet Therapy”

Accreditamento

“Miglioramento continuo”

“Individuazione indicatori di verifica attività e risultato”

-Valutazione della qualità per n. 8 Centri Diurni per Persone Disabili dei Servizi per la Disabilità -Autorizzazione all’esercizio dei Centri rilasciata dalla Regione Veneto

-Sono stati individuati 5 indicatori di verifica attività e risultato

Organizzazione “Migliorare la relazione tra acquirente e fornitore”

-Nelle gare d’appalto per i Servizi alle Persone Disabili sono stati previsti criteri di qualità assistenziale che il fornitore è tenuto a soddisfare

-Nelle gare d’appalto per i Servizi alle Persone Disabili è stato richiesto ai fornitori candidati di presentare il Sistema da loro previsto per la misurazione della qualità assistenziale erogata

Cittadinanza Attiva

“Lavorare tutti insieme verso la qualità” “Raccogliere informazioni importanti”

-Attivazione del Comitato Genitori in ogni Centro Diurno per Persone Disabili

-Predisposizione questionario di valutazione dei Servizi da sottoporre alle famiglie degli assistiti presso i Centri Diurni

La metodologia di lavoro prevede la definizione e la valutazione dei progetti assistenziali attraverso: - valutazioni multi-professionali effettuate esclusivamente da operatori del

Servizio Disabilità (Tabella 1) - valutazioni multi-dimensionali (UVMD) effettuate in sinergia con altri Servizi

Aziendali e Territoriali (Tabelle 2 e 3), con compilazione della SVaMDi (Scheda Valutazione Multi-Dimensionale).

I progetti vengono definiti con la partecipazione attiva dell’interessato e/o della sua famiglia. La gestione del progetto individualizzato è affidata al Responsabile del Caso, referente per la persona interessata e per tutte le risorse coinvolte.

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Tabella 1 - Valutazioni multi-professionali effettuate dalla SOS Dpt Disabilità/SIL Anni 2007- 2008

Valutazione per: Anno 2007 Anno 2008

Integrazione Lavorativa 59 63 Integrazione Socio- Educativa 163 134 Sollievo 89 64 Valutazioni/verifiche Residenzialità

9 99

Prescrizione ausili / 12 Totale 311 372

Tabella 2 - UVMD e SVaMDi effettuate dalla SOS Disabilità/SIL con altri servizi Anni 2007- 2008

Partecipanti n° UVMD Totale UVMD/SVaMDi

2007 2008 2007 2008

SOS Disabilita/SIL 121 397 MMG e Pediatri 118 203 Comuni 28 15 Altri Servizi Aziendali 28 203 Altri Soggetti Territoriali 17 334

121

397

L’unificazione dei Servizi Socio-Sanitari per la Disabilità avvenuta nel corso dell’anno 2007 ha implementato il lavoro di rete e la valutazione globale della persona. I servizi che hanno maggiormente interagito con la scrivente SOS per la presa in carico multidimensionale sono stati la Neuropsichiatria Infantile, le Strutture Residenziali, la Provincia. Il consolidamento dell’innovativa procedura di valutazione multiprofessionale, UVMD, sostiene l’unitarietà degli interventi. Dalla Tabella 2 si evince che il numero delle UVMD si è notevolmente sviluppato in seguito al cambiamento organizzativo, vengono, infatti, ricomprese anche le UVMD attivate ai fini delle certificazioni di handicap per l’inserimento scolastico. La Tabella 2 rileva ancora la crescita culturale e professionale realizzata dai Servizi per la Disabilità con l’adozione e l’utilizzo della scheda SVaMdi. Le UVMD svolte nel corso dell’anno 2008 hanno dato opportunità di approccio alla scheda SVaMDi, mediato dagli operatori della SOS Dpt Disabilità/SIL, anche ai MMG, ai PLS e alle Assistenti Sociali dei Comuni. Le convocazioni hanno coinvolto in totale 1.803 operatori dei servizi sopraindicati. Valutata la percentuale del 97,25% dei partecipanti rispetto alle persone convocate, si ritiene di poter affermare che sia la capacità di ottenere piena adesione al lavoro in rete che la gestione integrata delle risorse coinvolte sono ormai consolidate modalità operative della SOS Dpt Disabilità/SIL.

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Tabella 3 - Numero UVMD/SVaMDi suddivise per tipologia di progetto Anno 2008

Tipologia Progetto UVMD/SVaMDi

Residenzialità 83 Ospitalità Temporanea Riabilitativa 4 Centro Diurno Disabili 1 Assistenza Domiciliare 1 Integrazione Lavorativa 10 Progetti Regionali (L. 162/98 Piani Personalizzati) 35 Progetti Regionali (L. 162/98 Vita Indipendente) 23 Progetti Regionali (L. 284/97) 23 Integrazione Scolastica 217

Totale 397

Le figure professionali coinvolte sono: 1 Neurologo consulente (con 1 accesso a settimana), 1 Fisiatra consulente (con 1 accesso a settimana), 1 Psico-pedagogista, 5 Psicologi, 6 Assistenti Sociali (di cui 3 a part-time), 21 Educatori Professionali (di cui 4 part-time), 56 Operatori Socio-Sanitari (di cui 6 a part-time), 2 Fisioterapisti (per un totale di 5 ore la settimana), 1 Infermiere Professionale, 1 Infermiere Professionale (per 5 ore la settimana), 1 Musicoterapeuta (per 15 ore la settimana), 1 Referente Progettualità Regionale ed 1 Coadiutore Amministrativo Esperto. La tipologia di utenza che frequenta a vario titolo i servizi offerti dalla struttura è riportata in Tabella 4. I dati relativi agli anni 2007-2008 comprendono anche i progetti riferiti ai minori disabili in quanto il Servizio è stato unificato.

Tabella 4 - Flusso tipologia d’utenza con progettualità Anni 2006-2008

2006 2007 2008

Centri Diurni Disabili (CDD) 121

di cui 2 fuori ULSS125

di cui 2 fuori ULSS171

di cui 3 fuori ULSS Integrazione Lavorativa 268 443 327 Integrazione Scolastica 27 388 436 Nuoto Disabili 49 113 131 Progettualità Regionali (L.62/98) - Vita indipendente - Progetti Individualizzati

26 21

28 30

30 33

Ciechi Pluriminorati (L. 284/97) 13 20 23 Accoglienza in Residenza / / 83

Totale 525 1.147 1.234

In Tabella 5 vengono riportati i dati relativi alla percentuale di invalidità assegnata agli utenti del Servizio; la percentuale è espressa solo per i maggiori di 18 anni in quanto per i minori l’invalidità non viene percentualizzata (definiti minori “con difficoltà”).

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304

Tabella 5 - Tipologia di progetti suddivisa per percentuale invalidità Anni 2007- 2008

Anno

No

n c

on

os

ciu

ta

No

n i

nvalid

o

In a

tte

sa

di

va

luta

zio

ne

Min

ori

“c

on

dif

fic

olt

à”

0-4

5%

46-7

4%

75-9

9%

100

%

Cie

ch

i

So

rdo

mu

ti

Totale

2007 0 49 40 382 7 136 140 384 8 1 1.147

2008 29 36 1 457 6 128 139 394 44 0 1.234

Integrazione scolastica

L’integrazione scolastica, definita dalla L.104/1992 “Legge-quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate”, “ha come obiettivo lo sviluppo delle potenzialità della persona handicappata nell’apprendimento, nella comunicazione, nelle relazioni e nella socializzazione”. L’attività prevede un lavoro integrato tra la persona disabile e/o la sua famiglia, la scuola e il Servizio Disabilità che si concretizza in gruppi di lavoro interistituzionali Gruppi H nei quali, per ogni assistito, è definito il Piano Educativo Individualizzato (PEI). Il PEI può pianificare la consulenza specialistica (neurologica, fisiatrica, psicologica), il sostegno psicologico al singolo e/o alla famiglia, la consulenza psicologica agli insegnanti e l’assistenza personale a scuola. Allo scopo di coordinare gli interventi sanitari, socio-assistenziali e scolastici, la L.104/92 prevede la stipula di un Accordo di Programma fra Enti Locali, Organi Scolastici, Unità Socio-Sanitarie Locali nell’ambito delle rispettive competenze. Tale programma è stato stipulato nel corso dell’anno 2007, tra le Aziende ULSS 18 e 19, la Direzione Generale Scolastica per il Veneto, le Istituzioni Scolastiche della Provincia di Rovigo, i Presidenti delle Conferenze dei Sindaci dell’ULSS 18 di Rovigo e 19 di Adria. L’Azienda ULSS 18 ha approvato con Decreto n.901 del 23/10/2007 il sopraindicato programma che prevede le seguenti azioni a carico dei Servizi sanitari:

- certificazione e/o individuazione alunni disabili - diagnosi funzionale - gruppi interistituzionali e/o gruppi handicap

La Certificazione e/o Individuazione alunni disabili e la Diagnosi Funzionale sono strumenti, il primo sanitario che evidenzia il deficit dell’alunno, il secondo funzionale che evidenzia i punti di forza e debolezza dell’alunno. La Certificazione è richiesta dal Genitore che la sottoscrive ed è redatta all’interno dell’Unità Valutativa Multidimensionale (UVMD). Negli ultimi due anni a seguito di disposizioni della Regione Veneto la Certificazione o Individuazione dell’alunno come persona disabile ha subito profonde modifiche. Se, fino al 2007 la Certificazione prevedeva esclusivamente il rapporto tra singolo professionista ed assistito, con le nuove regole l’Individuazione

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dell’alunno disabile è effettuata tramite Unità di Valutazione Multi Dimensionale. Inoltre la valutazione effettuata all’interno dell’UVDM è multidimensionale secondo il modello ”ICF” (Classificazione Internazionale del Funzionamento); tale strumento non solo valuta il soggetto nel suo rapporto con la realtà, superando quindi l’aspetto esclusivamente sanitario, ma permette anche un linguaggio comune fra operatori e Servizi. La Certificazione permette all’alunno disabile di usufruire dell’insegnante di sostegno durante le attività scolastiche. Qualora l’alunno disabile sia ritenuto “Gravissimo” da parte della UVDM, l’Azienda ULSS assegna un operatore OSS che lo assisterà a scuola nell’autonomia personale e sociale. Nelle Tabelle 6-11 vengono riportati dati relativi sia all’utenza che all’attività di certificazione svolta dal Servizio.

Tabella 6 - UVMD/SVaMDi effettuate per tipologie di certificazioni Anno 2008

N° UVMD/SvaMDi

Nuove certificazioni 53 Certificazioni rivalutate 62 Diagnosi funzionali 112

Tabella 8 - Alunni certificati suddivisi per Distretto e per sesso

Anno 2008 DS 1 DS 2

Maschi Femmine Maschi Femmine

Certificati 132 80 100 68 Nuove certificazioni 11 10 21 11 Totale 233 200

Tabella 9 - Alunni certificati assistiti con addetti all’assistenza Anni 2006-2008

Anni N°

alunni assistiti

N° ore operatore

convenzionato

N° ore operatore

dipendenteTotale

N° alunni per operatore dipendente

N° ore pro capite

annuali

2006 82 17.831 17.700 35.531 4,10 433 2007 79 22.482 13.050 35.532 4,00 449 2008 88 29.000 9.269 38.269 4,20 417

Tabella 7 - Alunni certificati Anni 2006-2008

2006 2007 2008

Certificati rivalutati 329 349 384

Nuovi certificati 31 42 53

Totale certificati 360 391 433

Incidenza dei nuovi certificati 9,4 % 12,0 % 13,8 %

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Tabella 10 - Utenti certificati e loro incidenza sulla popolazione 0-18 anni Anni 2006-2008

Anno 2006 2007 2008

Popolazione 0-18 anni 24.690 24.703 24.932

Alunni certificati 278 312 345

Alunni certificati con operatore dipendente

82 79 88

Totale certificati 360 391 433

Incidenza alunni certificati su popolazione residente 0-18 anni

14,6‰ 15,8‰ 17,4‰

Incidenza alunni con operatore dipendente su popolazione 0-18 anni

3,3‰ 3,2‰ 3,5‰

Tabella 11 - Alunni in condizione di handicap inseriti nei diversi ordini di scuola Anni 200-2008

Ordine scuola Anno solare

2006 Anno solare

2007 Anno solare

2008

certificati

con addetto

certificaticon

addettocertificati

con addetto

Asilo nido 2 2 3 3 3 3

Materna 31 26 41 25 54 37

Primaria 129 16 126 19 131 23

Secondaria I grado 153 29 153 21 142 16

Secondaria II grado 45 9 65 11 101 11

Formazione Prof.le 0 0 3 0 2 0

Nella Tabella 10 è interessante notare come l’incidenza della popolazione certificata su quella residente (0-18 anni) aumenti in modo significativo, mentre la popolazione certificata che necessita di un operatore OSS mantiene un rapporto costante sia con la popolazione certificata sia con la popolazione residente 0-18 anni. E’ ragionevole inferire che mentre le disabilità gravi mantengono un andamento costante, le difficoltà di apprendimento ed emotivo-relazionali assumono sempre più dominanza rispetto alla popolazione certificata. La Tabella 12, oltre ad evidenziare la distribuzione degli alunni certificati nei vari ordini di scuola, indica il problema principale di ogni alunno certificato; i deficit secondari sono stati omessi non significando però che il problema non sia presente, infatti per esempio non è segnalato alcun alunno con problemi di cecità volendo significare che il deficit sensoriale non è il problema principale rispetto all’apprendimento scolastico.

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Tabella 12 -Tipologia di handicap e sua distribuzione per sesso e ordine di scuola Anno 2008

Tipologia di handicap

Inte

lle

ttiv

o

Do

wn

Dis

turb

i

ps

ico

rela

zio

na

li

Dis

turb

i d

el

co

mp

ort

am

en

to

Dis

turb

i d

i

ap

pre

nd

imen

to

Vis

ivo

Ud

itiv

o

Mo

tori

o

Alt

ro

Ordine di scuole

M F M F M F M F M F M F M F M F M F

Asilo nido 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Scuole materne

12 4 7 4 9 3 0 0 3 1 0 0 3 5 3 0 0 0

Scuole primarie

25 24 1 2 8 3 6 2 22 11 0 0 3 3 4 2 9 6

Secondarie I°grado

31 25 5 2 10 5 6 2 20 10 0 0 1 1 4 1 11 9

Secondarie II° grado

20 15 3 3 7 2 10 7 11 8 0 0 1 1 5 3 3 2

Formazione professionale

0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Totale 89 69 17 12 34 14 22 11 56 30 0 0 8 10 16 6 23 17

La Tabella 13 riporta in dettaglio le figure professionali coinvolte con l’attività svolta nelle valutazioni per le certificazioni e diagnosi funzionali.

Tabella 13 - Operatori coinvolti nelle UVMD/S.Va.M.Di per certificazioni e diagnosi funzionali - Anno 2008

Figure Professionali N°

Presenze N°

Convocazioni %

Presenze

Pediatra 25 46 54,3% MMG 4 31 12,9% Psicologo 120 120 100% Assistente Sociale 215 215 100% Referente Integrazione Scolastica 215 215 100% Fisioterapista 6 6 100%

Logopedista 69 69 100% Assistenti Sociali dei Comuni 6 6 100% Operatori Consultorio Familiare 8 8 100% Operatori Provincia 1 1 100% Operatori scolastici 4 4 100% La certificazione e la diagnosi funzionale sono solitamente utilizzate nei gruppi di lavoro interistituzionali o Gruppi Handicap (Gruppi H), a cui partecipano operatori Sanitari, Scolastici e Famiglie per definire abilità, obiettivi e per verificare i risultati raggiunti.

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Nelle Tabelle 14e 15 sono riportati i dati relativi a questo tipo di attività svolta, compreso il personale coinvolto dell’Azienda, della Scuola e delle famiglie.

Tabella 14 - Gruppi di lavoro interistituzionali o Gruppi H Anno 2006-2008

Anno 2006 2007 2008

866

D1 460 Gruppi H 750 786 D2 406

Tabella 15 - Figure Professionali partecipanti ai Gruppi H, per Distretto

Anno 2008

Distretto 1 Distretto 2 Totale

Psicologo 269 200 469

Neuropsichiatra 80 162 242

Assistente Sociale 80 47 127

Logopedista 106 100 206

Fisioterapista 22 0 22

Insegnanti 375 417 792

Genitori 224 185 409

Servizio Integrazione Lavorativa

Il Servizio Integrazione Lavorativa (SIL) è un servizio socio-sanitario che orienta la propria attività sulla base del principio dell'inclusione sociale delle persone con disabilità. La valutazione dei bisogni, delle abilità e delle aspirazioni della persona disabile permette l'attivazione di progetti personalizzati che tendono alla maturazione complessiva della persona stessa al fine di renderla protagonista del proprio progetto di vita. Nel Grafico 1 sono rappresentate le persone prese in carico dal SIL suddivise per tipologia di problematica, nel triennio 2006-2008, mentre nella Tabella 16 sono indicati gli assistiti suddivisi per tipologia di problematica e sesso.

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Grafico - Persone in carico al SIL, suddivisione per tipologia

Anni 2006-2008200

9 1 9 142

202

0 84

182

3

43

1

66 87

4 00

20406080

100120140160180200

Disabili Problemipsichiatrici

Tossicodipendenti Alcolisti Svantaggiosociale

Non invalidi

2006 2007 2008

Tabella 16 - Persone in carico al SIL suddivise per tipologia

Anni 2006-2008

Tipologia Già in carico

Nuove persone

Totale M F

Anno 2006 Disabili (fisici, intellettivi, sensoriali) 150 50 200 126 74 Con problemi psichiatrici 8 1 9 4 5 Tossicodipendenti 1 0 1 0 1 Alcolisti 4 0 4 3 1 Svantaggio sociale 7 2 9 1 3 Non invalidi 12 2 14 17 2

Totale 182 55 237 151 86

Anno 2007

Disabili (fisici, intellettivi, sensoriali) 154 28 182 115 67 Con problemi psichiatrici 65 1 66 43 23 Tossicodipendenti 2 0 2 1 1 Alcolisti 3 0 3 3 0 Svantaggio sociale 1 0 1 1 0 Non invalidi 40 3 43 31 12

Totale 265 32 297 194 103

Anno 2008

Disabili (fisici, intellettivi, sensoriali) 147 55 202 128 74 Con problemi psichiatrici 75 12 87 59 28 Tossicodipendenti 0 0 0 0 0 Alcolisti 4 0 4 3 1 Svantaggio sociale 0 0 0 0 0 Non invalidi 4 4 8 6 2

Totale 230 71 301 196 105

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Nel corso dell'anno 2008 (DGR n.1138 del 06/05/2008), la Regione Veneto ha fissato le nuove linee guida per il funzionamento dei Servizi di Integrazione Lavorativa del Veneto, cercando di superare così alcuni elementi critici rilevati riguardanti assetti organizzativi e metodologie diverse presenti sul territorio regionale. L'Azienda ULSS 18 ha recepito le nuove direttive regionali (DDG n.630 del 31/07/2008), articolando i progetti personalizzati, definiti in Equipe multidisciplinare con la persona e/o la sua famiglia, secondo la seguente tipologia:

Progetto Finalità

Osservazione e orientamento - valutare la motivazione, le potenzialità e le attitudini della persona - favorire l'apprendimento delle regole di base per un inserimento lavorativo

Formazione in situazione - supportare la maturazione complessiva della personalità - favorire la riabilitazione di funzioni e competenze nella sfera psicologica, psicomotoria e relazionale - acquisire competenze sociali

Mediazione al collocamento - favorire l'apprendimento di abilità lavorative specifiche

Mantenimento del posto di lavoro - favorire la conservazione nel tempo del posto di lavoro acquisito;

Supporto alla ricerca attiva del posto di lavoro

- favorire lo sviluppo di abilità lavorative utili al reperimento autonomo del posto di lavoro

Continuità scuola-lavoro - valutare e promuovere le autonomie e le potenzialità della persona durante la fase scolastico-formativa - conoscere precocemente le potenzialità degli allievi con disabilità in modo da orientarli ad intraprendere percorsi adeguati alle loro esigenze

Integrazione sociale in contesto lavorativo

- promuovere la partecipazione delle persone con disabilità grave alla vita della comunità in un reale contesto lavorativo

Nel Grafico 2 sono riportati i dati relativi ai progetti attivati negli anni 2006-2008.

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Grafico 2 - Progetti attivati (Totale 1.179)

Anni 2006-2008

38

0 0

2029

10

48

110

82

15

36

145

263269

21 17

07

18

0 1 00 1 1

4729

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

240

260

280

2006 2007 2008

sostegno propedeuticoall'integrazione lavorativa

formazione

orientamento

mediazione al collocamento

integrazione sociale inambiente lavorativo

assunzione e mantenimentorapporto di lavoro

supporto ricerca attiva postodi lavoro

alternanza struttura protetta

integrazione lavorativapersona svantaggiata sudelega dei comuni o altro

La filiera dell’integrazione lavorativa è completata dal sistema delle Imprese; il coinvolgimento delle Ditte/Aziende ospitanti (soggette e non agli obblighi della L.68/99) è un aspetto importante dell'attività del SIL, che offre loro servizi informativi, di consulenza, di accompagnamento e sostegno nella gestione dei progetti d'inserimento lavorativo. L’Integrazione Lavorativa si è consolidata come una efficace risposta di inclusione sociale delle persone disabili, sostenuta da una capacità di mediazione e supporto del Servizio che ha dato come risultati una diffusa presenza degli assistiti in contesti lavorativi di Aziende Pubbliche e Cooperative Sociali. Nel territorio si è ormai consolidata una rete di aziende pubbliche e private che collaborano alla realizzazione dei percorsi di integrazione sociale e lavorativa, così come illustrato nella Tabella 17, dove vengono riportati per ogni settore il numero di tirocini e di ditte coinvolte; nella Tabella 18 vengono indicati la provenienza dei fondi utilizzati e la tipologia dei Progetti e Convenzioni attivati.

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Tabella 18 - Fondi utilizzati per l’attivazione di Progetti e Convenzioni

Anni 2007-2008

Progetti/Convenzioni AnniBilancioSociale

Bilancio Sanitario

Finanziamenti Regionali

Fondi Provincia

2007 33 Formazione

2008 10 2007 19 Orientamento in

contesto lavorativo 2008 19 2007 12 9

Mediazione al collocamento 2008 20 19 2007 108 93 7 Integrazione sociale in

ambiente lavorativo 2008 190 79 6 2007 0 Assunzione e mantenimento

rapporto di lavoro 2008 0 Il contesto in cui si sviluppa il Servizio di Integrazione Lavorativa è complesso, in quanto implica sinergia tra il mondo della disabilità, il mercato del lavoro ed i servizi alla persona. Per quanto sopra l’Azienda ULSS 18 ha promosso la realizzazione di procedure ed iniziative finalizzate al governo sinergico: 1. costituzione di un unico SIL Aziendale superando la frammentazione tra SIL

per la disabilità, la salute mentale e la tossicodipendenza con un protocollo operativo che rinforza collaborazione tra i suddetti servizi,

2. attivazione di un protocollo d’intesa tra l’Azienda ULSS 18 e la Provincia di Rovigo che assicura la continuità dell’assistenza nel collocamento mirato della persona disabile, prevedendo il coinvolgimento operativo interdisciplinare del Comitato Tecnico Provinciale, della Commissione Invalidi Civili Aziendale e del Servizio SIL.

Laboratorio Multimediale Il Laboratorio Multimediale è parte integrante del percorso propedeutico al lavoro, nel quale è inserita la persona disabile prima di accedere a reali contesti socio-lavorativi. La frequenza al laboratorio permette all’assistito di fare un bilancio delle proprie abilità, di raggiungere le competenze e i comportamenti relazionali

Tabella 17 - Settori con cui sono state stipulate le convenzioni socio-lavorative Anni 2006-2008

N. Tirocini N. Ditte coinvolte

Settori 2006 2007 2008 2006 2007 2008

Agricoltura 10 6 7 6 4 4 Industria 2 11 7 1 5 8 Ente Pubblico 85 116 115 33 50 48 Artigianato 5 12 14 4 7 8 Commercio 31 24 20 18 15 13 Cooperative sociali 89 117 114 9 11 16 Aziende private, associazioni 78 22 24 22 12 15

Totali 300 308 301 93 104 112

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necessari in contesto lavorativo. I dati di conoscenza, valutazione ed apprendimento che gli operatori rilevano attraverso le attività del laboratorio sono fondamentali per l’inserimento della persona in un appropriato contesto socio-lavorativo. Nella Tabella 19 sono riportati i dati di attività relativi al Laboratorio Multimediale. La percentuale pari al 100% calcolata fra le borse lavoro attivate e le borse lavoro attive dimostra che la frequenza al laboratorio multimediale è uno strumento utile per l’approfondimento delle abilità degli assistiti e quindi permette un più appropriato abbinamento persona disabile-contesto lavorativo (Tabella 20).

Tabella 19 - Attività Laboratorio Multimediale Anni 2006- 2008

2006 2007 2008

N° assistiti 37 36 37 N° giornate di apertura 229 232 251 N° presenze 1.588 1.647 1.607

Tabella 20 - Borse lavoro attivate presso Laboratorio Multimediale Anni 2006-2008

N° assistiti Borse Lavoro attivate Borse Lavoro attive

2006 37 18 14 2007 36 14 12 2008 37 13 13

Servizio “Nuoto”

Il servizio “Nuoto” è rivolto a disabili minori ed adulti (Tabella 21) residenti nel territorio dell’Azienda ULSS 18 di Rovigo ed è gestito dalla SOS Dpt Disabilità-SIL. Tale attività ha come finalità:

promozione e mantenimento delle abilità motorie di base; promozione della socializzazione; mantenimento e/o potenziamento dell’autonomia personale.

Tabella 21 - Assistiti servizio “Nuoto" Anni 2006- 2008

N° assistiti 2006 2007 2008

Adulti 49 76 82 Minori / 37 48

Totale 49 113 130 (72 M + 58 F)

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Progettualità regionali

La rete assistenziale a favore delle persone disabili adulte è inoltre implementata da Servizi e/o Progettualità Regionali, differenziate per tipologia di disabilità (cecità con pluriminorazione, fisico-motoria, psico-fisica), con valenza innovativa in quanto promuovono la possibilità per una persona con disabilità grave e gravissima di “vivere come tutti”: prendere decisioni riguardanti la propria vita e svolgere attività di propria scelta nell’ottica di “libertà nonostante la disabilità”. 1. L.162/98 “Interventi a favore di persone con disabilità grave e gravissima” La Legge 162/98 (“Modifiche alla legge 5/02/1992 n.104 concernente misure di sostegno in favore di persone con handicap grave”) prevede appositi finanziamenti per interventi mirati alla realizzazione di una gamma di servizi nuovi ed innovativi in quanto alternativi al ricovero, a favore della domiciliarità e quindi della permanenza nel proprio contesto di vita. Gli interventi promuovono il miglioramento dell’autonomia, la mobilità e l’integrazione sociale delle persone con grave o gravissima disabilità fisica e/o psichica come definito all’art.3, comma 3, della L.104/92 nonché l’alleggerimento del carico assistenziale da parte delle famiglie. La definizione e la verifica periodica del progetto assistenziale sono a carico della SOS Dpt Disabilità - SIL con l’approvazione in sede di U.V.M.D./SVaMDi. Il numero di progetti e le ore di assistenza erogate nel coros del triennio 2006-08 sono riportate nella Tabella 22.

Tabella 22 - Progetti Legge 162/98 Anni 2006-2008

2006 2007 2008

N° progetti approvati 21 30 33 N° ore assistenza 6.307,45 11.050,06 14.018,15*

* Le ore dell’anno 2008 comprendono anche le ore di assistenza erogate mediante personale privato. 2. Progetto “Vita Indipendente” DRG n.1137 del 06/05/2008 La Delibera finanzia progetti individuali di assistenza concertati tra la persona con disabilità fisico-motoria grave o gravissima e la Sos Dpt Disabilità – SIL, innovativi in quanto si differenziano notevolmente dalle forme assistenziali tradizionali perché gestiti direttamente dai disabili stessi che provvedono all’assunzione e formazione dei propri assistenti personali. Il numero di progetti e le ore di assistenza erogate nel coros del triennio 2006-08 sono riportate nella Tabella 23. La definizione e la verifica periodica del progetto assistenziale sono a carico della SOS Dpt Disabilità - SIL con l’approvazione in sede di U.V.M.D.

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Tabella 23 - Progetti Vita Indipendente - Anni 2006- 2008 2006 2007 2008

N° progetti approvati 26 28 30 N° ore assistenza 3.280,10 17.632,50 16.425,93*

*Le ore dell’anno 2008 comprendono anche le ore di assistenza erogate mediante personale privato.

3. Progetti Legge n.284/97 “Disposizioni per la prevenzione della cecità e per la riabilitazione visiva e l’integrazione sociale e lavorativa dei ciechi pluriminorati”. La Legge 284/97 prevede interventi di sostegno e promozione dell’autonomia delle persone cieche e pluriminorate, realizzando percorsi di integrazione sociale con il coinvolgimento della persona disabile, della famiglia, dei soggetti pubblici e privati e della associazioni di volontariato. La definizione e la verifica periodica del progetto assistenziale sono a carico della SOS Dpt Disabilità - SIL. La tipologia dei progetti realizzati sono riportati in Tabella 24.

Tabella 24 - Tipologia progetti Legge 284/97 - Anni 2006- 2008 2006 2007 2008

Assistenza alla persona 3 3 3 Formazione e/o Integrazione 2 2 2 Miglioramento della comunicazione 8 15 18

Totale 13 20 23

Strutture semiresidenziali

Nel territorio dell’Azienda ULSS 18 sono presenti 9 Centri Diurni per persone Disabili distribuiti come riportato in Figura 1.

Figura 1

A Z I E N D A U .L .S . S . 1 8A Z I E N D A U .L .S . S . 1 8

C E N T R I D I U R N IC E N T R I D I U R N I

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I Centri Diurni sono strutture territoriali rivolte a persone con disabilità in età post-scolare, con diversi profili di autosufficienza, residenti nelle aree di pertinenza della struttura. I Centri forniscono interventi a carattere educativo-riabilitativo-assistenziale con le seguenti finalità: Terapeutico-riabilitativa, per sostenere il raggiungimento di livelli massimi di autonomia fisica, psichica e sociale della persona adulta disabile,

Educativa per favorire l’acquisizione di abilità personali attraverso specifiche attività di laboratorio,

Socializzazione, Aumento o mantenimento delle abilità residue.

I Centri Diurni consentono di integrare le risorse della famiglia a sostegno del difficile compito di affrontare quotidianamente il grave carico assistenziale che la persona disabile comporta. I Centri Diurni sono un’efficace mezzo di contrasto all’istituzionalizzazione, rendendo effettivo il diritto della persona di permanere nel proprio ambito di vita e contribuiscono alla sua piena inclusione sociale. Dal Grafico 3 si evince l’aumento del numero dei Centri Diurni negli anni 2007 e 2008. Sono stati infatti aperti 2 nuovi Centri “Ortensia” a Lendinara e “Magnolia” a Rovigo. Nel corso del 2008 inoltre è stato possibile azzerare le liste d’attesa, con l’inserimento complessivo negli anni 2007/2008 di 32 assistiti. In ottemperanza alle nuove normative regionali, si è implementato il percorso di miglioramento della qualità del servizio erogato in quanto si sono sviluppate le procedure previste dalla Regione Veneto ai fini dell’accreditamento istituzionale. Lo sviluppo di tali procedure ha coinvolto tutti gli operatori dei Centri che hanno potuto approfondire e fare propria la nuova normativa.

Grafico 3 - Assistiti nei CDD

Anni 2006-2008

26

20

13

40

23

16 1619

10

0

14 14

0

2226

0 0

10

27

33

13

22

8 8

00

7

05

1015202530354045

2006 2007 2008

“Girasole”

“L.Barin”

“Ancora”

“La Quercia”

“Arcobaleno”

“Le Vele”

“Delfino”

“Magnolia”

“Ortensia”

7

La suddivisione per sesso e classi di età sottolinea come la percentuale di assistiti di sesso maschile (56%) sia superiore a quella di sesso femminile (44%). Questo valore è sovrapponibile a quello della Regione Veneto (dati dell’Osservatorio Regionale persona anziana e disabile anno 2006).

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Al 31/12/2008 la maggior concentrazione di assistiti, pari al 36%, appartiene alla fascia d’età tra i 35 e i 44 anni, mentre la fascia d’età con il numero inferiore di assistiti, pari al 6%, appartiene alla fascia fra i 15 e i 18 anni (Grafico 4).

3 14 22 28 12 3 0

5 1 11 29 14 3 0

0% 20% 40% 60% 80% 100%

M

F

Grafico 4 - Assistiti CDD suddivisi per fasce di età e sesso

Anno 2008

15-1819-2425-3435-4455-5455-64>64

Nella Tabella 25 vengono riportati, per gravità e per CDD, il numero degli utenti assistiti nello stesso periodo. Nel 2008 il 43% degli assistiti risultava parzialmente autosufficiente ed il 57% non autosufficiente.

Tabella 25 - Tipologia di gravità degli Assistiti presso i Centri Diurni Anni 2006-2008

Non Autosufficienti Parzialmente Autosufficienti Centri Diurni Disabili 2006 2007 2008 2006 2007 2008

“Girasole” 18 17 16 15 10 10 “L.Barin” 17 11 11 3 2 2 “Ancora” 12 8 8 28 15 14 “La Quercia” 7 8 8 9 8 11 “Arcobaleno” 10 8 8 0 0 0 “Le Vele” n.e. 9 9 n.e. 5 5 “Delfino” n.e. 6 8 n.e. 16 18 “Magnolia” n.e. n.e. 9 n.e. n.e. 1 “Ortensia” n.e. n.e. 6 n.e. n.e. 1

Totale 64 67 83 55 56 62

(n.e.= non esistente) La presenza degli assistiti presso i Centri Diurni rispetto ai giorni di apertura del servizio permette di affermare che il servizio offre una apprezzata risposta di sollievo al carico assistenziale delle famiglie (Tabella 26).

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Tabella 26 - Assistiti inseriti nei Centri Diurni Anni 2006-2008

Anno N° assistiti N° giornate di

apertura N° presenze

2006 119 231 23.259 2007 123 232 23.053 2008 145 233 26.388

Nella Tabella 27 si riporta il numero di presenze degli utenti, suddivise per ogni CDD nel triennio 2006-2008.

Tabella 27 - Presenze degli assistiti inseriti nei Centri Diurni Anni 2006-2008

Strutture Semiresidenziali Anno N° presenze

2006 6.388 2007 6.091

C.D.D.“Girasole” Rovigo

2008 4.674

2006 4.143 2007 3.733

C.D.D. “Barin” Rovigo

2008 2.366

2006 7.805 2007 8.220

C.D.D “Ancora” Canda

2008 4.199

2006 3.365 2007 3.255

C.D.D “La Quercia” Gavello

2008 3.620

2006 1.558 2007 1.626

C.D.D “Arcobaleno” Badia Pol.

2008 1.612

2006 / 2007 128

C.D.D. “Le Vele” Rovigo 2008 2.871

2006 / 2007 596

C.D.D.“Delfino” Canda 2008 4.777

2006 / 2007 /

C.D.D. “Magnolia” Rovigo 2008 1.352

2006 / 2007 /

C.D.D. “Ortensia” Rovigo 2008 917

Nella Tabella 28 vengono invece rappresentate le ore di assistenza suddivise per tipologia e per C.D.D, negli anni 2007-2008, mentre nella Tabella 29 le ore di attività specifiche di Nuoto e Musiocoterapia.

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Tabella 28 - Attività svolta nei Centri Diurni Disabili Anni 2007-2008

N° ore assistenza Educativa

N° ore assistenza Infermieristica

N° ore assistenza alla Persona

Centri Diurni Disabili

2007 2008 2007 2008 2007 2008

“Girasole” 4.209,75 3.525,71 116 116,50 15.620,29 15.529,26

“L. Barin” 3.259,80 1.605,00 116 116,50 13.020,50 9.196,50

“Ancora” 2.790,50 0 77,50 11.144,52

“Delfino” 6.213,12

4.289,48 0 77,50 18.400,97

10.836,00

“La Quercia” 3.049,23 3.156,54 232 233,00 7.887,00 9.033,00

“Le Vele” 79,00 2.100,50 5 116,50 436,50 9.906,00

“Arcobaleno” 1.507,50 1.654,00 1.636,50 1.658,50 3119,50 3.955,00

“Magnolia” / 1.563,08 / 116,50 / 10.177,00

“Ortensia” / 3.015,27 / 58,00 / 3.728,32

Tabella 29 - Attività Nuoto e Musicoterapia Anni 2007- 2008

N° ore nuoto N° ore assistenza Musicoterapia Centri Diurni Disabili 2007 2008 2007 2008

“Girasole” 220 290 “L. Barin” 344 356 “Ancora” “Delfino”

540 342

“La Quercia” 241 305 “Le Vele” 175 86 “Arcobaleno” 0 / 202,10 320.15

“Magnolia” 0 36 “Ortensia” 0 /

Nelle Tabelle 30 e 31 si riportano le attività inerenti alle esperienze residenziali estive in autonomia. Il valore atteso delle esperienze turistico-residenziali estive è stato rispettato. Le esperienze hanno dato la possibilità alle persone disabili inserite di verificare la propria adattabilità, di sperimentare le proprie capacità di autonomia e di vivere opportunità di svago e di relax, offrendo sollievo alle famiglie.

Tabella 30 - Esperienze residenziali estive in autonomia e assistiti partecipanti Anni 2007-2008

N° Esperienze Estive N° Assistiti partecipanti

2007 2008 2007 2008 Centri Diurni

Disabili 3 3 72 68

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Tabella 31- Indicatori per la verifica dell’attività svolta e dei risultati conseguiti Anno 2008

Centri Diurni Disabili

Indicatore 1Frequenza

media giornaliera

assistiti

Indicatore 2 Orario medio permanenza dell’assistito

Indicatore 3Pasti (%)

Indicatore 4 Servizio

Trasporto (%)

Indicatore 5 Media giornate di

permanenza assistiti dalla presa in carico

“Girasole” 21,66 6,25 86,45% 86,66% 3.894,84 “L. Barin” 10,60 6,61 75,58% 65,22% 2.404,23 “Ancora” 19,71 7,15 89,61% 89,18% 3.962,00 “Delfino” 22,09 7,11 87,54% 87,82% 3.930,68 “La Quercia” 17,13 6,55 86,27% 90,16% 2.227,77 “Le Vele” 13,04 7,31 91,92% 86,34% 2.565,92 “Arcobaleno” 7,43 7,5 92,93% 92,93% 2.696,12 “Magnolia” 7,91 5,32 76,82% 67,39% 269,80 “Ortensia” 6,00 6,85 85,06% 89,12% 275,00

Residenzialità I servizi residenziali si connotano come una risposta alle situazioni in cui non è più possibile sostenere il permanere della persona disabile presso la propria famiglia. In questi casi la residenzialità rappresenta la risposta per la realizzazione di interventi personalizzati rivolti a favorire il mantenimento delle capacità e lo sviluppo delle autonomie e a prevenire l’aggravamento delle disabilità in ogni fase della vita. In ottemperanza alle indicazioni regionali riguardanti l’utilizzo della scheda SVaMdi quale innovativo strumento per la ridefinizione dei livelli assistenziali relativi alle persone già inserite in residenza, il Servizio ha collaborato con le strutture residenziali del territorio, per la ridefinizione dei livelli assistenziali. Percorsi di autorizzazione all’esercizio Nell’ambito delle attività rivolte alle strutture residenziali del territorio, la SOS DPT Disabilità/SIL ha collaborato con la SOC Organizzazione Distrettuale, partecipando alle visite di verifica per l’autorizzazione all’esercizio delle strutture socio-sanitarie, ai sensi della L.R. 22/02.

Progetti a valenza aziendale

“Sistema Informativo Assistenza Primaria” Anche nell’anno 2008 è proseguita la realizzazione del Progetto “Sistema Informativo Assistenza Primaria” (SIAP) riguardante la rilevazione e l’analisi dei dati relativi ai Servizi Socio-Sanitari Distrettuali dell’Azienda ULSS 18 e dell’Azienda ULSS 19. Tra le azioni realizzate sono stati fatti incontri con la Ditta S.O.I.VE. per arrivare alla compilazione informatica della Scheda Valutazione Multidimensionale Disabili (SVaMdi), sono state semplificate alcune procedure per l’erogazione di servizi agli utenti, è stato fatto l’aggiornamento mensile dei dati caricati per il Servizio di

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Integrazione Lavorativa e per i CDD, sono state caricate le UVMD dei disabili adulti. “Piano Locale della Disabilità triennio 2007-2009” Nel corso dell’anno 2008 tra i progetti a valenza aziendale ed innovativa è stato sviluppato il Piano Locale della Disabilità, redatto nell’anno 2007. Il Piano è uno strumento operativo che attua ed integra il Piano di Zona, è articolato in due parti, una relativa alla “domiciliarità” e una alla “residenzialità” ed assicura alle persone con disabilità una programmazione unitaria con uniformità ed equità nell’accesso alla rete dei servizi, coinvolge tutti i soggetti istituzionali e della comunità, promuove l’integrazione e la valorizzazione delle opportunità e delle risorse a favore delle persone con disabilità. Tra le azioni realizzate nel corso dell’anno 2008, oltre alla definizione individualizzata e collegiale di tutti i progetti assistenziali, sono stati applicati i criteri previsti per la realizzazione della graduatoria delle progettualità che ha permesso di migliorare la gestione dei progetti stessi.

Collaborazione con l’Università

L’attività di ricerca e approfondimento di nuovi know-how è sviluppata anche attraverso la stretta collaborazione con l’Università con la promozione ed il supporto ai tirocini professionali e ricerca. Il tirocinio professionale ha lo scopo di completare la formazione di base fornita dai corsi didattici con l’applicazione, in ambito lavorativo, delle conoscenze possedute. Infatti la programmazione prevede un monte ore concordato tra Università e Servizi dell’Azienda in cui il tirocinante è presente, affiancato da un supervisore, per seguire tutte le fasi del lavoro professionale. L’impegno sostenuto da tutto il Servizio nell’anno 2008 a favore dei tirocinanti sottolinea le motivazioni sopra individuate (Tabella 32).

Tabella 32 - Tirocini suddivisi per figura professionale Anno 2007-2008

Anno 2007 Anno 2008

Figura professionale Numero tirocinanti

Ore tirocinio

Numero tirocinanti

Ore tirocinio

Psicologo 1 250 2 650 Educatore 0 0 3 900 Assistente Sociale 0 0 1 250 Addetto Assistenza 10 985 30 3.000 Totale 11 1.235 36 4.800

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Progetti e/o tecnologie innovative

Progetto n. 1: “Ortofloricoltura” Nel 2008, al fine di promuovere una sempre maggiore integrazione tra i Centri Diurni per persone Disabili ed il territorio, è stato avviato, con fondi regionali, il progetto “Attività di Ortofloricoltura” presso i C.D.D. “Girasole”, “Le Vele”, “Magnolia”, “L. Barin” di Rovigo. L’intento è sviluppare le attività didattiche di ortofloricoltura già avviate favorendo nei soggetti disabili l’apprendimento e/o il mantenimento di abilità attraverso comportamenti di autonomia, di relazione e di integrazione sociale nel contesto territoriale con la realizzazione di eventi come mercatini o mostre dei prodotti ottenuti in serra. Progetto n. 2: “Teatro” Si è creduto che l’incontro fa Teatro e Disabilità potesse provocare un processo espressivo e creativo di integrazione attraverso il linguaggio teatrale. Ripercorrendo i presupposti dell’animazione teatrale, favorendo il gesto, la comunicazione verbale semplice, si è dato spazio alle potenzialità espressive di ognuno, volendo così costruire un percorso di integrazione fra le persone con relazioni mai artificiose, basato sulla solidarietà, sulla gestione dello stress, sulla capacità di fronteggiamento dell’ansia e della paura. Nel 2004 è stata istituita la compagnia teatrale “La Combriccola” che ha esordito con il suo primo spettacolo all’interno della stagione di Prosa del Teatro Sociale di Rovigo. L’esperienza teatrale ha trovato il suo culmine nella partecipazione alla rassegna nazionale teatrale “Teatro e disabilità della Città di Rovigo” giunta alla sua terza edizione, evento che coinvolge compagnie teatrali formate da attori disabili provenienti da diverse regioni d’Italia. I risultati raggiunti (espressi in media percentuale) nei quattro anni 2004-2008 sono riportati in Tabella 33.

Tabella 33 - Risultati del progetto “Teatro”

Confronto anni 2004-2008

Da solo Aiuto verbale Imitazione Aiuto

completo Aree

2004 2008 2004 2008 2004 2008 2004 2008

Apprendimento ruolo di attore 1,8% 29,1% 7,6% 45,3% 4,1% 5,0% 87,4% 17,6%

Consapevolezza ruolo di attore 0,0% 15,8% 0,8% 44,6% 0,0% 3,3% 99,2% 36,3%

Gestione delle emozioni 4,1% 35,0% 10,0% 45,0% 9,5% 8,2% 76,4% 11,8%

Apprendimento Comportamenti adattivi e integrazione

14,2% 50,0% 30,8% 38,5% 19,2% 2,3% 36,2%

9,2%

Consapevolezza e promozione autostima 7,6% 30,0% 27,9% 35,8% 14,3% 6,6% 49,7% 30,3%

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Come si evince dalla Tabella 33 tutti i ragazzi hanno appreso competenze cognitive, emotive e comportamentali difficilmente immaginabili. Quasi tutti sono diventati autonomi nella gestione del ruolo di attore, pur essendo partiti nel 2004 assolutamente dipendenti per quasi la totalità dall’adulto. La gestione delle emozioni, che è l’aspetto più complesso dell’apprendimento, ha avuto uno sviluppo importante e positivo. Se infatti nel 2004 il 76% dei ragazzi non riusciva in nessun modo a gestire le emozioni, soprattutto in situazioni di forte stress, ora il 35% dei ragazzi è autonomo, vale a dire che rispetto alle proprie paure, rabbie o semplicemente ansia sa come reagire senza domandare aiuto all’operatore o senza che questi spontaneamente intervenga. Il 45% delle persone riesce ad essere autonomo rispetto alle proprie emozioni con un semplice suggerimento verbale dell’operatore. Meritano attenzione gli ultimi due obiettivi specifici, “l’apprendimento di comportamenti adattivi” e “la crescita dell’autostima”: i ragazzi sono diventati più sicuri di sé nelle varie situazioni sociali e relazionali, ed in particolare “l’autostima”, vale a dire la consapevolezza di avere un proprio valore intrinseco, è aumentata in modo significativo. Da questi risultati è evidente che il teatro nell’intervento educativo dei ragazzi disabili è stato altamente positivo. Progetto 3: Attività di Pet Therapy La Pet Therapy è un’attività terapeutica che si avvale dell’ausilio dell’animale per intervenire in aree di disagio diversificate affiancando la medicina tradizionale. La Pet Therapy è una disciplina che attraverso l’instaurarsi di una relazione tra l’Uomo e l’Animale migliora la qualità della vita (Attività Assistite dagli Animali A.A.A.) oppure, utilizzata come co-terapia in progetti individualizzati, interviene su uno stato di salute (Terapia Assistita dagli Animali T.A.A.) Il Progetto di Pet Therapy presso i Centri diurni “Ancora” e “Delfino” di Canda è partito nell’anno 2006 mentre nel 2008 è iniziata l’attività presso il Centro diurno “La Quercia” di Gavello. Le attività sono rivolte a tutti i ragazzi gravi e gravissimi frequentanti i CDD. L’individuazione della gravità è effettuata attraverso una valutazione iniziale con il Test “Vineland”. Nella Tabella 34 si presentano i risultati di due anni di attività con la sintesi delle valutazioni suddivise in grandi aree a cui gli obiettivi specifici fanno riferimento: area dell’autonomia (obiettivo 1) area delle relazioni interpersonali (obiettivo 3 e 4) area della comunicazione (obiettivo 2) area delle abilità (obiettivo 5).

Dall’analisi dei risultati ottenuti emerge che il progetto ha avuto esito positivo sia per quanto riguarda la A.A.A. e la T.A.A. ll metodo di lavoro è stato efficace, ha permesso un continuo e puntuale monitoraggio delle attività dello stato di benessere degli assistiti e del cane.

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Tabella 34 - Risultati del progetto “Pet Therapy” Anni 2006-2008

No In parte Sì Aree

2006 2007 2006 2007 2006 2007

Area “autonomia” 23, 8% 23,8% 34,8% 31,7% 41,5% 44,5% Area “relazioni interpersonali” 20,7% 17,1% 48,2% 41,5% 31,1% 41,5% Area “comunicazione” 20,1% 18,3% 53,7% 31,7% 26,2% 50,0% Area “abilità” 17,7% 17,1% 37,8% 25,6% 44,5% 57,3%

Nell’anno 2008 l’attività di Pet Therapy si è attivata anche presso il Centro Diurno “La Quercia” di Gavello con un progetto co-finanziato con fondi regionali. L’obiettivo principale, oltre ad avviare le attività di Pet Therapy per gli assistiti del CDD, è stato quello di creare a livello aziendale un gruppo di operatori specializzati (conduttori cinofili e animali opportunamente preparati), come offerta di terapie alternative nel centro individuato. Le azioni realizzate prevedevano anche la possibilità di instaurare un rapporto di collaborazione con il canile sanitario al fine di poter individuare cani che, in seguito ad un’attenta visita comportamentale, possono essere inseriti in un percorso educativo idoneo a tali attività.

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3.9 Altre attività erogate a livello distrettuale

Attività di medicina fiscale La normativa vigente, con particolare riferimento all’art.5, commi 9 e 10, del DL 12.09.83, n.463, convertito con modificazioni nella legge 11.11.83, n. 638 e successive integrazioni e modifiche, prevede che l’accertamento sullo stato di malattia sia effettuato dalle Aziende ULSS attraverso un proprio servizio. L’Azienda ULSS 18 di Rovigo ha definito che le visite fiscali siano effettuate da medici dipendenti in servizio presso il Distretto Socio-Sanitario. Tale struttura è articolata in 2 sedi: Rovigo per il territorio del Medio Polesine e Badia Polesine per il territorio dell’Alto Polesine. Il Servizio viene effettuato dal Lunedì al Venerdì nelle fasce orarie 10-12 e 17-19. Le richieste di visita fiscale, come previsto dalla normativa in premessa specificata, dovrebbero pervenire nella mattinata, tra le ore 8,00 e le ore 9,00, in maniera tale da programmarne l’effettuazione, nella giornata successiva o, se possibile, nella giornata stessa, ma comunque entro il termine del periodo di prognosi comunicato. Nella Tabella 1 si rilevano le attività inerenti la medicina fiscale effettuate nel corso dell’anno 2008 e viene evidenziato il confronto con l’anno 2007.

Tabella 1 - Distribuzione per Distretto delle attività inerenti la medicina fiscale

Totale richieste Richieste evase Non effettuate

2007 2008 2007 2008 2007 2008

Distretto Medio Polesine 1.649 2.795 719 744 930 2.051 Distretto Alto Polesine 496 1.133 203 370 293 763 Totale 2.145 3.928 922 1.114 1.223 2.814 Attività di polizia mortuaria L’attività di cui all’oggetto svolta in entrambi i distretti aziendali è caratterizzata dalla seguente tipologia di prestazioni:

Visite necroscopiche Autorizzazione al trasporto salme e alla cremazione Autorizzazione ad esumazione/estumulazione salme Ispezioni cadaveriche su richiesta della Procura della Repubblica Denuncia della presunta causa di morte nel caso di decesso senza

presenza del medico L’orario di attività viene garantito presso il Distretto di Rovigo dal lunedì al venerdì dalle ore 8,00 alle ore 18,00. Presso il Distretto di Badia dal lunedì al venerdì dalle 7,30 alle 18,00 e dalle 18,00 alle ore 7,30 in pronta disponibilità. La pronta disponibilità viene garantita anche il sabato e la domenica. Nella Tabella 2 si rilevano le attività inerenti la medicina necroscopica effettuate nel corso del 2008 e viene evidenziato il confronto con l’anno 2007.

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Tabella 2 - Distribuzione per distretto delle attività inerenti la medicina necroscopica Anni 2007-2008

Distretto

Medio Polesine

Distretto Alto

PolesineTotale

Distretto Medio

Polesine

Distretto Alto

Polesine Totale

Tipologia prestazione Anno 2007 Anno 2008

Visita necroscopica 201 508 709 208 513 721

Autorizzazione cremazione 37 40 77 56 47 103

Autorizzazione trasporto salma 203 79 282 213 86 299

Autorizzazione esumazione/estumulazione

172 101 273 204 92 296

Ispezione cadaverica 0 9 9 0 13 13

Totale 613 737 1.350 681 751 1.432

Attività ambulatoriale di certificazione medico-legale ed igienico-sanitaria Presso i Punti Sanità presenti sul territorio aziendale è assicurata un’attività specialistica ambulatoriale per le certificazioni medico-legali ed igienico-sanitarie. Il servizio è organizzato in 7 Punti Sanità:

Rovigo, Ceregnano e Polesella per il Distretto Medio Polesine Badia Polesine, Lendinara, Occhiobello e Castelmassa per il Distretto Alto

Polesine. Nella Tabella 3 si riassumono le certificazioni medico-legali erilasciate nel corso del 2008 presso i Punti Sanità dell’Azienda ULSS 18.

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Rovigo

Ceregnano

Polesella

Badia

Polesine

Castelmassa

Lendinara

Occhiobello

2008

2007

2008

2007

2008

2007

2008

2007

2008

2007

2008

2007

2008

2007

Totale 2008

Totale 2007

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Capitolo 4

Assistenza ospedaliera

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Assistenza Ospedaliera L’assistenza ospedaliera rappresenta uno dei nodi fondamentali in cui viene ad articolarsi un sistema a rete di cui l’Ospedale rappresenta una componente insieme ai Distretti socio-sanitari, ai Medici di Medicina Generale e ai Pediatri di Libera scelta nonché ai Dipartimenti di Prevenzione. Nell’ambito dell’assistenza ospedaliera sono compresi nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) tutte le prestazioni e i servizi di diagnosi, cura, riabilitazione, effettuati nelle strutture ospedaliere pubbliche e private accreditate, in regime di ricovero (ordinario, day hospital, day surgery),di pronto soccorso, di lungodegenza e di riabilitazione. L’Ospedale assicura la fornitura di prestazioni specialistiche di ricovero o di tipo ambulatoriale, per le funzioni previste dalla programmazione regionale e locale, comprese nel livello di assistenza ospedaliera e destinate a persone affette da condizioni patologiche –mediche e chirurgiche- in fase acuta o post acuta che, per la loro gravità e complessità o intensità dell’appropriata risposta sanitaria, non possono essere assistite nell’ambito dei servizi distrettuali. La funzione ospedaliera dell’Azienda ULSS 18 è costituita da due sedi ospedaliere pubbliche e due strutture private accreditate:

Presidio Ospedaliero “S.Maria della Misericordia” Rovigo

Presidio Ospedaliero “S.Luca” Trecenta

Casa di Cura Privata “Città di Rovigo” Rovigo

Casa di Cura Privata “S.Maria Maddalena” Occhiobello

L’articolazione del capitolo dedicato all’assistenza ospedaliera procede dalla descrizione della dotazione strutturale, sia del settore pubblico che di quello privato, e da un’analisi della “produzione” ospedaliera che tiene conto del diverso regime di ricovero (ordinario e day hospital) e della mobilità dei pazienti (attrazione e fuga).

4.1 Dotazione strutturale dei Presidi Ospedalieri pubblici e privati Il numero dei Posti Letto disponibili in una struttura ospedaliera o di un reparto costituisce il classico elemento di descrizione di un Ospedale, al quale è connesso un impegno di risorse e su cui si basa la pianificazione del Sistema Sanitario Nazionale e Regionale. I Posti Letto assegnati complessivamente ai Presidi Ospedalieri dell’ULSS 18 si mantengono in numero di 644 dall’anno 2006, dopo un progressivo ridimensionamento della dotazione dal 1998 (Grafico 1). La Tabella 1 descrive la situazione di dotazione di Posti Letto relativi all’anno 2008 dei Presidi Ospedalieri pubblici dell’Azienda ULSS 18.

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332

Grafico 1 - Dotazione di Posti Letto

Anni 1998-2008

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000n. P.L.

P.L. ordinari 729 775 633 633 631 620 576 576 576 576 576

P.L. diurni 131 119 82 82 82 75 69 69 68 68 68

Totale 860 894 715 715 713 695 645 645 644 644 644

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Tabella 1 – Dotazione di Posti Letto nei Presidi Ospedalieri Aziendali, suddivisione per Area e per Reparto – Anno 2008

Presidio Ospedaliero di Rovigo P.L. al 01/01/09

Reparti Area Medica Ordinari Diurni Totale

Cardiologia 15 1 16 Dermato – chirurgia 2 2 4 Gastroenterologia 5 1 6 Geriatria 30 1 31 Malattie infettive 10 1 11 Malattie metaboliche 4 2 6 Medicina Generale – trasfusionale 0 1 1 Medicina Generale 33 0 33 Nefrologia 4 1 5 Neurologia 12 1 13 Oncologia 4 13 17 Oncologia – cure palliative 0 1 1 Oncologia – oncoematologia 4 0 4 Pneumologia 15 1 16 Radioterapia 0 1 1

Totale 138 27 165

Reparti Area Riabilitativa

Lungodegenza 25 0 25 Riabilitazione neurologica 10 0 10 Riabilitazione ortopedica 5 0 5

Totale 40 0 40

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Reparti Area Chirurgica

Chirurgia generale 22 2 24 Chirurgia maxillo-facciale 4 1 5 Chirurgia vascolare 10 2 12 Neurochirurgia 9 1 10 Oculistica 6 6 12 Ortopedia e traumatologia 22 2 24 Otorinolaringoiatria 14 2 16 Urologia 20 4 24

Totale 107 20 127

Reparti Area Materno-Infantile

Assistenza neonatale-nido (culle)* 0 0 0 Ostetricia e ginecologia – ginecologia 12 2 14 Ostetricia e ginecologia – ostetricia 16 2 18 Pediatria 20 1 21

Totale 48 5 53

Reparti Area Terapie Intensive

Cardiologia – subintensiva 10 0 10 UTIC – intensiva coronarica 8 0 8 Rianimazione – intensiva 8 0 8 Rianimazione – subintensiva 6 0 6 Neurologia – subintensiva – stroke unit 4+3 0 7 Terapia intensiva neonatale 2 0 2 Patologia neonatale – subintensiva 6 0 6 Pneumologia – subintensiva 4 0 4

Totale 51 0 51

Totale P.O. Rovigo 384 52 448

Presidio Ospedaliero di Trecenta P.L. al 01/01/08

Reparti Area Medica Ordinari Diurni Totale

Area medica multidisciplinare 51 2 53 Oncologia 0 3 3 Psichiatria 16 0 16

Totale 67 5 72

Reparti Area Riabilitativa

Riabilitazione 20 0 20 Riabilitazione ortopedica 15 0 15 Lungodegenza 25 0 25

Totale 60 0 60

Reparti Area Chirurgica

Chirurgia generale 24 2 26 Chirurgia toracica 4 0 4 Oculistica 0 3 3 Otorinolaringoiatria 2 1 3 Ortopedia e traumatologia 11 1 12

Totale 41 7 48

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Reparti Area Materno-Infantile

Assistenza neonatale-nido (culle)* 0 0 0 Ostetricia e ginecologia – ginecologia 7 1 8 Ostetricia e ginecologia – ostetricia 9 1 10 Pediatria 0 2 2

Totale 16 4 20

Reparti Area Terapia Intensiva

Area medica – terapia subintensiva 4 0 4 Anestesia – terapia subintensiva 4 0 4

Totale 8 0 8

Totale P.O. Trecenta 192 16 196

Totale Posti Letto Azienda ULSS 18 576 68 644

* nella Tabella il valore indicato è 0 in quanto la “culla “ non viene considerata Posto Letto per pazienti. Presso il P.O. di Rovigo sono presenti 20 culle e presso il P.O. di Trecenta 10 culle. Da Dicembre 2007 sono state dedicate tre culle alla nuova struttura Casa Parto di Trecenta.

Sul territorio dell’Azienda ULSS 18 sono presenti 2 strutture ospedaliere a gestione privata pre-accreditate e convenzionate la cui dotazione di Posti Letto è rappresentata nelle Tabelle 2 e 3.

Tabella 2 – Dotazione P.L. della Casa di Cura “Città di Rovigo” suddivisione per reparto – Anno 2008

Reparti Ordinari Diurni

Medicina Generale 19 1 (con attività di oncologia)

Chirurgia Generale -- 10 Geriatria 10 -- Terapia fisica e riabilitativa 31 3 Lungodegenza 16 0

Totale 76 14

Tabella 3 – Dotazione P.L. della Casa di Cura “S.Maria Maddalena”

suddivisione per reparto – Anno 2008

Reparti Ordinari Diurni

Chirurgia Generale (con prestazioni di Ginecologia, Urologia, Oculistica e Ortopedia) 16 4

Medicina Generale 14 1 Terapia fisica e riabilitativa 13 1Lungodegenza 6 -

Totale 49 6

Con 3 P.L. fuori Regione 52

la D.G.R 164 del 9/4/03 prevede P.L. per attività fuori regione, attualmente non riconoscibili perché non rientranti nel criterio esplicitato nella DGRV 3223/02

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4.2 Indicatori di valutazione dell’attività ospedaliera Gli indicatori di “produzione” ospedaliera possono essere di vario tipo. Quelli “classici” sono quelli basati sul movimento dei pazienti: numero dei dimessi, giornate di degenza, degenza media, tasso di occupazione, tasso di ospedalizzazione

Ricoveri Complessivamente nell’anno 2008 sono stati effettuati, nei Presidi Ospedalieri pubblici e privati dell’Azienda ULSS 18 di Rovigo, 29.454 ricoveri in regime ordinario o di day-hospital (dall’analisi sono stati esclusi i ricoveri con DRG 391 “neonato normale”). Le frequenze assolute e percentuali suddivise per Presidio Ospedaliero sono riportate nella Tabella 4.

Tabella 4 – Ricoveri ordinari e di day-hospital nei Presidi Ospedalieri pubblici e privati dell’Azienda ULSS 18

(Produzione) Anno 2008

Presidio Ospedaliero n. (%)

P.O. Rovigo 16.624 56,4 P.O. Trecenta 6.363 21,6 C.C. “Città di Rovigo” 1.965 6,7 C.C. “S.Maria Maddalena” 4.502 15,3

Totale 29.454 (100.0)

Dimissioni ospedaliere Per “dimessi” si intendono i pazienti che sono stati dimessi da ogni singola specialità. Nel Grafico 2 viene evidenziato il trend del numero dei pazienti dimessi dal 1998 al 2008 dai Presidi Ospedalieri Aziendali, suddivisi per regime di ricovero.

Grafico 2 - "Dimessi" per tipologia di ricovero

Anni 1998-2008

05.000

10.00015.00020.00025.00030.00035.00040.00045.00050.000

Ordinari 29.201 26.949 23.917 22.604 21.467 20.012 19.077 19.085 18.805 18.199 17.841

Diurni 19.535 11.627 10.704 9.411 9.530 8.673 7.382 6.886 7.005 6.958 6.433

Totale 48.736 38.576 34.621 32.015 30.997 28.685 26.459 25.971 25.810 25.157 24.274

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

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Giornate di degenza Tale indice corrisponde alle giornate totali (periodo di 24 ore) in cui i pazienti soggiornano nel Presidio Ospedaliero. La durata di una degenza totale di un ricovero è determinata sottraendo alla data di dimissione dall’Ospedale quella di ammissione, senza distinguere se vi siano differenze tra reparto di ammissione e reparto di dimissione. Nel Grafico 3 viene evidenziato l’andamento, dal 1998 al 2008, del numero di giornate di degenza effettuate presso i Presidi Ospedalieri dell’Azienda suddivisi per tipologia di ricovero.

Grafico 3 - Giornate di degenza

Anni 1998-2008

020.00040.00060.00080.000

100.000120.000140.000160.000180.000200.000220.000240.000260.000280.000300.000n.

Ordinari 237.499 227.049 201.606 202.376 197.808 184.491 174.611 170.604 167.963 161.054 165.253

Diurni 58.669 36.207 31.823 23.073 25.470 25.520 29.847 21.523 18.458 19.306 13.528

Totale 296.168 263.256 233.429 225.449 223.278 210.011 204.458 192.127 186.421 180.360 178.781

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Degenza media La degenza media esprime il valore medio della durata di una degenza, calcolato come il rapporto fra il numero di giornate di degenza per il ricovero ordinario, o il numero di accessi per il regime di day-hospital, ed numero dei pazienti. Il Grafico 4 illustra l’andamento della durata della degenza media nel corso degli anni dal 1998 al 2008 suddiviso per tipologia di ricovero.

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Grafico 4 - Degenza media

Anni 1998-2008

0,001,002,003,004,005,006,007,008,009,00

10,00n.giorni

Ordinari 8,13 8,43 8,43 8,95 9,21 9,22 9,15 8,94 8,93 8,85 9,26

Diurni 3,00 3,11 2,97 2,45 2,67 2,94 4,04 3,13 2,63 2,77 2,10

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Tasso di occupazione È un indicatore del volume di attività ospedaliera e misura, in valori percentuali, il livello di occupazione dei posti letto mediante il rapporto tra giorni di degenza maturati dall’insieme dei ricoverati nell’anno e i giorni di degenza disponibili in base al numero medio di posti letto (per il numero dei giorni dell’anno). Per i ricoveri diurni il tasso è calcolato sul numero di accessi nel periodo considerato. Il Grafico 5 evidenzia l’andamento del tasso di occupazione riscontrato nei Presidi Ospedalieri aziendali nel corso degli anni 1998-2008, suddivisi per tipologia di ricovero.

Grafico 5 - Tasso di occupazione

Anni 1998-2008

0,0020,0040,0060,0080,00

100,00120,00140,00160,00180,00200,00%

Ordinari 89,26 80,26 87,26 87,59 85,39 80,72 81,18 81,15 79,89 76,60 78,60

Diurni 186,61 126,78 161,70 117,24 141,22 142,42 150,40 132,99 122,24 113,10 64,40

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

N.B. Il tasso di occupazione è calcolato sul numero degli accessi nel periodo.

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La Tabella 5 riassume i dati relativi ai ricoveri riferiti agli anni dal 2003 al 2008, da cui sono stati calcolati anche i relativi tassi di ospedalizzazione.

Tabella 5 – Ricoveri totali e tasso di ospedalizzazione dei residenti nel territorio dell’Azienda ULSS 18 – Anni 2003-2008

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Ricoveri Pubblici 28.959 27.725 27.568 27.592 27.170 26.179

Ordinari 20.117 19.772 19.722 19.510 19.045 18.918 propri 14.205 13.669 13.709 13.374 13.119 12.787

mobilità passiva IR 3.140 3.326 3.211 3.245 3.073 3.113 mobilità passiva ER 2.772 2.777 2.802 2.891 2.853 3.018

Diurni 8.842 7.953 7.846 8.082 8.125 7.261 propri 5.786 4.595 4.423 4.622 4.663 4.339

mobilità passive IR 1.821 2.138 2.103 2.013 1.822 1.512 mobilità passiva ER 1.235 1.220 1.320 1.447 1.640 1.410

Ricoveri Privati Accreditati 2.267 2.520 3.234 3.182 3.048 2.797

Ordinari 2.267 2.221 2.486 2.560 2.291 1.723 Diurni - 299 748 622 757 1.074

Totale ricoveri 31.226 30.245 30.802 30.774 30.218 28.976

Popolazione residente 171.301 172.123 172.419 172.735 174.049 174.901

Tasso di ospedalizzazione Grezzo

182,3 175,7 178,6 178,2 173,6 165,7

Tasso di ospedalizzazione Standardizzato

172,5 165,8 167,5 166,9 163,7 155,8

Per l’anno 2008 il tasso di ospedalizzazione standardizzato per l’ULSS 18, calcolato sulla base della popolazione della Regione Veneto censita nel 2001, risulta pari a 155,8. Ricoveri Ordinari Nell’anno 2008 sono state effettuate 19.965 dimissioni per ricoveri ordinari, con una riduzione percentuale, pari al 10,2%, del numero di ricoveri nelle strutture pubbliche rispetto all’anno 2007 (22.212 soggetti ricoverati) (Tabella 6).

Tabella 6 – Ricoveri Ordinari nei Presidi Ospedalieri pubblici e privati dell’Azienda ULSS 18 – Anno 2008

Presidio Ospedaliero n. (%)

P.O. Rovigo 11.717 58,7 P.O. Trecenta 4.837 24,2 C.C. “Città di Rovigo” 1.087 5,4 C.C. “S.Maria Maddalena” 2.324 11,6

Totale 19.965 (100.0)

Attività assistenziale per acuti in regime ordinario e di day-hospital

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Il numero delle giornate di ricovero per l’anno 2008 è stato pari a 195.874 con una media per ricovero di 9,8 giorni (Tabella 7). La media della durata media dei ricoveri varia in dipendenza della tipologia assistenziale dei diversi nosocomi, raggiungendo il massimo per la Casa di Cura Città di Rovigo (19,0 giorni).

Tabella 7 – Giornate di degenza e degenza media nei Presidi Ospedalieri pubblici e privati dell’Azienda ULSS 18 – Anno 2008

Presidio Ospedaliero gg degenza media in gg

P.O. Rovigo 113.622 9,7 P.O. Trecenta 47.185 9,8 C.C. “Città di Rovigo” 20.603 19,0 C.C. “S.Maria Maddalena” 14.464 6,2

Totale 195.874 9,8

In Tabella 8 viene riassunta l’attività espletata nelle due strutture private operanti nell’Azienda ULSS 18.

Tabella 8 – Attività nelle Strutture Private accreditate Anno 2008

Casa di Cura “Città di Rovigo”

Casa di Cura “S.Maria Maddalena”

ordinari diurni ordinari diurni

Dimessi/cicli chiusi 1.087 878 2.323 2.178 Giornate degenza/accessi 20.603 2.436 14.458 3.756 Degenza media 18,95 2,77 6,22 1,72

Tasso di ospedalizzazione Il tasso di ospedalizzazione della popolazione esprime la richiesta di ricovero ospedaliero da parte dei cittadini residenti in un determinato territorio che può trovare soddisfazione in strutture sanitarie ubicate all’interno o all’esterno della Regione. Il tasso di ospedalizzazione complessivo di una popolazione è influenzato dalla struttura per età della popolazione di riferimento: una popolazione anziana ha un tasso di ospedalizzazione maggiore. A livello regionale il Tasso di ospedalizzazione della popolazione residente (n. ricoveri di residenti nel Veneto/n.residenti x 1.000) rimane superiore al livello di 160 per 1.000 abitanti, indicato come obiettivo sia della programmazione regionale che nazionale, anche se si segnala una tendenza ad una riduzione costante che potrebbe consentire il raggiungimento di tale soglia. Viene pertanto anche calcolato il tasso standardizzato che, con una procedura statistica, permette di non tener conto della struttura per età di una popolazione per poterla confrontare con altre popolazioni. Nelle Figure 1-3 sono evidenziati i tassi standardizzati di ospedalizzazione (totali, ordinari e diurni) per singolo Comune dell’Azienda ULSS 18 per l’anno 2008, mentre nelle Tabelle 9-11 vengono riportati i tassi specifici per classe di età e il tasso standardizzato per regime di ricovero e per Comune.

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340

80-

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Tabella 9 - Tassi di ospedalizzazione specifici e standardizzati, per Comune di residenza – Anno 2008

0-4 5-14 15-64 65-74 >74 Tasso Standardizzato*

Arquà Polesine 129,0 43,5 106,1 269,8 311,4 137,1 Badia Polesine 83,9 51,6 131,3 263,5 494,9 168,7 Bagnolo di Po 290,9 41,2 111,0 138,1 441,2 146,5 Bergantino 72,9 36,8 85,2 190,6 383,1 118,4 Boara Pisani 104,7 25,3 91,5 238,4 442,1 133,4 Bosaro 234,4 70,2 109,6 292,0 661,3 181,4 Calto 142,9 38,5 100,2 404,3 437,5 158,7 Canaro 170,2 35,5 163,6 250,0 475,1 189,7 Canda 166,7 33,9 111,5 304,0 481,1 160,7 Castelguglielmo 166,7 46,3 117,0 262,0 442,9 157,7 Castelmassa 65,5 40,0 105,0 188,4 447,8 137,2 Castelnovo Bariano 106,2 47,2 101,6 362,5 487,9 159,1 Ceneselli 162,2 28,6 109,3 361,9 464,1 162,9 Ceregnano 93,3 42,3 104,5 205,3 320,9 128,5 Costa di Rovigo 127,3 18,4 106,1 214,7 400,6 137,3 Crespino 72,3 56,3 92,1 261,9 445,4 137,7 Ficarolo 75,8 76,4 125,2 321,9 387,9 162,6 Fiesso Umbertiano 157,5 33,4 109,0 289,7 437,1 153,1 Frassinelle Polesine 83,3 58,8 110,1 173,7 424,6 139,6 Fratta Polesine 54,9 16,2 109,4 268,3 388,0 140,1 Gaiba 191,5 68,5 127,7 366,9 335,8 169,0 Gavello 193,0 37,9 100,3 277,3 425,7 147,1 Giacciano con Baruch. 82,5 30,1 150,2 333,3 384,9 176,3 Guarda Veneta 118,6 45,5 101,4 352,9 373,4 147,8 Lendinara 106,7 34,2 102,7 240,7 463,9 144,0 Lusia 118,9 44,6 106,1 263,2 577,5 160,6 Melara 77,9 0,0 66,7 121,2 279,1 86,3 Occhiobello 153,5 44,6 121,2 329,2 511,3 172,9 Pincara 366,7 20,2 117,7 251,7 397,4 160,3 Polesella 167,5 34,7 98,7 263,0 401,9 140,8 Pontecchio Polesine 117,0 35,0 133,7 248,5 384,1 158,7 Rovigo 132,8 53,5 109,3 262,8 427,8 150,4 Salara 119,0 30,8 122,0 233,1 430,3 153,3 San Bellino 300,0 45,5 119,0 184,6 480,7 161,0 San Martino di V.zze 130,1 55,4 107,4 183,1 352,4 134,0 Stienta 147,3 23,7 113,4 372,1 430,0 162,4 Trecenta 215,1 29,9 125,7 268,4 424,7 163,3 Villadose 102,0 41,1 98,8 261,9 417,5 139,7 Villamarzana 142,9 66,7 114,7 325,6 312,5 151,4 Villanova del Ghebbo 63,2 31,6 105,9 251,1 443,9 143,0 Villanova Marchesana 119,0 23,0 109,3 331,1 348,1 146,5

Azienda ULSS 18 127,9 44,0 111,2 263,9 431,8 150,9

*Standardizzazione diretta utilizzando come popolazione di riferimento quella della Regione Veneto

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Tabella 10 – Tassi di ospedalizzazione specifici e standardizzati di ricovero ORDINARIO, per Comune di residenza – Anno 2008

0-4 5-14 15-64 65-74 >74 Tasso Standardizzato*

Arquà Polesine 126,0 23,8 57,9 208,2 238,0 90,0 Badia Polesine 55,8 26,2 82,0 191,5 432,9 119,1 Bagnolo di Po 180,6 20,8 76,1 133,8 373,8 109,4 Bergantino 56,6 23,3 52,4 129,4 319,6 82,4 Boara Pisani 72,3 19,6 51,3 194,1 349,4 91,4 Bosaro 130,4 41,0 67,7 200,0 589,1 129,8 Calto 120,0 18,9 74,7 282,6 415,9 124,4 Canaro 102,8 19,2 84,6 192,8 410,6 120,6 Canda 105,3 0,0 62,2 235,8 352,9 103,1 Castelguglielmo 61,5 39,6 70,1 217,4 393,4 111,7 Castelmassa 57,5 19,9 64,7 143,7 386,3 97,9 Castelnovo Bariano 39,1 19,9 71,1 302,3 415,7 120,2 Ceneselli 99,0 16,5 65,5 319,8 432,1 122,4 Ceregnano 53,3 31,6 65,3 152,7 292,5 91,5 Costa di Rovigo 76,9 9,7 60,1 125,8 317,9 86,7 Crespino 58,1 28,6 53,9 199,3 386,9 97,3 Ficarolo 73,5 45,2 75,4 228,6 373,1 115,6 Fiesso Umbertiano 84,7 10,2 63,7 195,5 394,9 103,8 Frassinelle Polesine 57,7 51,5 66,7 129,5 345,5 97,0 Fratta Polesine 40,8 5,6 72,2 189,8 329,3 100,3 Gaiba 191,5 23,5 85,3 258,7 302,2 122,4 Gavello 112,7 13,9 61,8 254,0 363,6 107,3 Giacciano con Baruch. 76,1 12,0 86,2 254,0 343,3 119,7 Guarda Veneta 89,3 20,4 62,3 205,9 357,1 101,6 Lendinara 78,8 14,9 60,1 172,4 394,2 99,1 Lusia 67,2 15,5 65,2 192,5 477,4 111,7 Melara 44,8 0,0 40,0 72,1 262,5 60,3 Occhiobello 118,7 28,5 68,7 219,6 422,7 115,4 Pincara 225,0 20,4 66,0 198,6 387,3 112,7 Polesella 91,8 25,5 53,5 208,7 338,7 94,9 Pontecchio Polesine 68,4 18,9 79,3 136,4 333,3 102,5 Rovigo 89,2 27,8 63,3 189,0 357,4 101,2 Salara 74,1 0,0 75,3 181,2 398,7 109,0 San Bellino 195,7 22,2 76,6 133,3 400,0 113,0 San Martino di V.zze 94,9 42,4 66,9 138,3 296,1 94,4 Stienta 110,3 13,8 66,2 278,1 358,9 112,1 Trecenta 150,9 15,2 79,2 239,6 373,5 120,3 Villadose 70,7 14,6 55,6 214,3 346,4 95,6 Villamarzana 90,9 51,3 61,2 219,7 276,6 97,8 Villanova del Ghebbo 54,9 21,4 61,9 206,6 354,7 99,6 Villanova Marchesana 92,6 21,3 55,7 269,0 311,7 99,7

Azienda ULSS 18 87,5 23,5 65,6 194,3 368,7 103,9 *Standardizzazione diretta utilizzando come popolazione di riferimento quella della Regione Veneto

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Tabella 11 - Tassi di ospedalizzazione specifici e standardizzati di ricovero DIURNO, per Comune di residenza - Anno 2008

0-4 5-14 15-64 65-74 >74 Tasso Standardizzato*

Arquà Polesine 0,0 19,3 48,6 60,3 57,1 45,5 Badia Polesine 26,5 24,0 48,8 72,4 47,6 47,8 Bagnolo di Po 54,5 20,6 36,3 22,1 49,0 35,4 Bergantino 10,4 12,3 32,8 65,6 56,3 35,3 Boara Pisani 34,9 5,1 38,3 49,8 68,7 39,1 Bosaro 93,8 26,3 40,8 94,9 48,4 48,3 Calto 0,0 19,2 22,7 127,7 17,9 31,5 Canaro 53,2 15,2 79,5 60,9 64,5 69,1 Canda 33,3 33,9 48,3 104,0 84,9 55,3 Castelguglielmo 83,3 9,3 46,8 48,1 47,6 45,3 Castelmassa 6,0 18,2 39,8 48,9 57,8 38,8 Castelnovo Bariano 61,9 28,3 30,9 87,4 53,1 40,0 Ceneselli 27,0 9,5 40,2 61,9 68,6 41,6 Ceregnano 40,0 13,0 40,2 55,6 29,9 38,3 Costa di Rovigo 36,4 9,2 46,6 89,0 88,1 50,8 Crespino 12,0 28,2 38,9 74,8 61,9 42,4 Ficarolo 0,0 27,8 50,8 102,7 23,7 49,0 Fiesso Umbertiano 54,8 23,4 42,8 92,0 31,9 45,6 Frassinelle Polesine 0,0 16,8 43,0 56,3 55,9 41,1 Fratta Polesine 11,0 10,8 36,6 73,2 47,3 37,8 Gaiba 0,0 41,1 42,6 100,7 29,2 45,1 Gavello 52,6 22,7 35,5 59,1 49,5 38,8 Giacciano con Baruch. 10,3 18,1 64,4 77,2 46,1 57,2 Guarda Veneta 33,9 22,7 34,7 147,1 25,3 44,2 Lendinara 27,2 18,7 42,9 70,4 44,0 42,9 Lusia 55,9 29,8 42,3 73,7 56,3 46,3 Melara 39,0 0,0 26,5 51,9 15,5 26,3 Occhiobello 24,2 14,5 50,6 96,1 65,6 52,1 Pincara 66,7 0,0 51,1 54,4 33,1 45,9 Polesella 68,1 9,5 44,9 68,7 48,4 45,5 Pontecchio Polesine 31,9 14,0 46,3 106,5 53,0 49,4 Rovigo 35,3 25,4 45,5 72,4 61,4 47,4 Salara 23,8 30,8 46,1 45,1 48,5 43,7 San Bellino 150,0 22,7 40,1 61,5 82,9 50,0 San Martino di V.zze 27,4 12,3 39,7 52,6 43,5 38,3 Stienta 31,0 9,5 44,1 98,8 67,5 48,1 Trecenta 43,0 14,9 45,7 49,9 41,2 42,8 Villadose 30,6 24,7 43,3 53,1 58,3 43,4 Villamarzana 23,8 13,3 48,2 100,8 41,7 48,6 Villanova del Ghebbo 10,5 10,5 43,9 60,6 76,5 43,9 Villanova Marchesana 0,0 0,0 50,6 72,8 44,3 45,2

Azienda ULSS 18 33,5 19,9 44,9 72,2 53,8 45,6

*standardizzazione diretta utilizzando come popolazione di riferimento quella della Regione Veneto

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DRG medici e chirurgici Il Diagnosis-Related Group (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi) è un sistema di classificazione dei pazienti dimessi dagli ospedali per acuti utilizzato come base per il finanziamento delle Aziende Ospedaliere. Tale sistema si basa su alcune informazioni contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) ed individua circa 500 classi di casistiche, tendenzialmente omogenee per quanto riguarda il consumo di risorse, la durata della degenza e, in parte, il profilo clinico. Con l'applicazione di tale sistema viene introdotto nel SSN una nuova modalità di finanziamento delle attività ospedaliere basato sulla remunerazione delle prestazioni mediante tariffe Complessivamente il 65,1% dei ricoveri in regime ordinario è stato dimesso con un DRG di tipo medico, mentre il 34,9% con DRG di tipo chirurgico. Il Grafico 6 mostra le dimissioni per Presidio Ospedaliero e tipologia di DRG.

Indice comparativo di performance L'indice comparativo di performance è un indice sintetico di attività ospedaliera (regime ordinario) che mette a confronto l'efficienza operativa di una struttura locale nell'affrontare i casi di ricovero specifici per DRG rispetto a quella osservata in una struttura di riferimento per gli stessi DRG. I valori maggiori dell'unità, indicano l'efficienza locale è più "bassa" di quella di riferimento, minore dell'unità, quando l'efficienza locale è più "alta" di quella di riferimento, pari all'unità quando l'efficienza locale è "uguale" di quella di riferimento. In questo caso, la struttura locale è tanto "migliore", in termini di efficienza operativa, quanto più basso è il valore assunto dall'indice. Il numeratore è definito come "degenza standardizzata per il case-mix", ed è calcolato come sommatoria dei prodotti tra degenza media di ciascun DRG osservata localmente e la numerosità di ciascun DRG nell'universo di riferimento: in sostanza, esprime il

Grafico 6 - Frequenze percentuali dei DRG medici e chirurgici in regimeordinario dei P.O. dell'Azienda ULSS 18, per ospedale - Anno 2008

0%

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100%

O.C. Rovigo O.C.Trecenta C.C Città di Rovigo C.C.S.M. Maddalena

MEDICICHIRURG.

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numero totale atteso di giornate di degenza a livello dell'universo di riferimento nel caso in cui tale universo avesse l’efficienza operativa del livello locale. La performance è data da rapporto tra la degenza attesa così calcolata e la degenza osservata nell’universo di riferimento per gli specifici DRG prodotti dalle diverse strutture esaminate: quando il valore è superiore all'unità, significa che l'efficienza operativa della struttura locale porterebbe a livello generale a un numero maggiore di giornate di ricovero di quelle effettivamente impiegate nell'universo di riferimento (in sostanza, minore efficienza operativa). È stato indicato come riferimento l’attività ospedaliera in regime ordinario effettuata dai nosocomi pubblici e privati della Regione Veneto per l’anno 2008. Il Grafico 7 mostra tale indicatore nei quattro presidi dell’ULSS rispetto allo standard regionale nell’anno 2008.

Indice di Case-Mix L'indice di Case-Mix (ICM) è un indice sintetico di attività ospedaliera che mette a confronto la complessità della casistica trattata in una struttura rispetto a quella trattata in una struttura di riferimento, che in questo caso è quella dell’intera Regione Veneto per l’anno 2008. Per questo motivo, i valori che tale indice può assumere sono in sostanza di tre tipi: maggiore dell'unità quando la casistica è più "pesante" di quella di riferimento, minore dell'unità quando la casistica è più "leggera" di quella di riferimento, pari all'unità quando la casistica locale è "uguale" di quella di riferimento. La formula classica per calcolare detto indice è riportata nell'allegato 2 alle Linee Guida 1/1995 del Ministero della Sanità, pubblicate sulla Gazzetta Ufficiale 29 giugno 1995, n, 150. In sintesi l’ICM è dato dal rapporto tra la sommatoria dei prodotti tra la numerosità di ciascun DRG per il peso relativo di ciascun DRG, diviso per il numero totale dei casi dei DRG considerati, e la sommatoria dei prodotti tra la numerosità di ciascun DRG per il peso relativo di ciascun DRG, divisa per il numero totale dei casi dei

0,00

0,20

0,40

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1,00

1,20

O.C. Rovigo O.C. Trecenta C.C. Città di Rovigo C.C. S.M. Maddalena

Grafico 7 – Indice comparative di performance, per Presidio Ospedaliero

dell’Azienda ULSS 18 – Anno 2008

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DRG considerati nella struttura di riferimento. Per il riferimento è stato utilizzata l’attività ospedaliera del 2008 della Regione Veneto. Il pesi utilizzati nell’analisi prodotta sono quelli relativi all’ultimo aggiornamento Ministeriale (DM 30/06/1997), per i pesi mancanti sono stati utilizzati quelli calcolati sulla base delle tariffe della Regione Veneto (DRG dal 493 al 523). L’Indice è stato calcolato per tutta la casistica dei ricoveri ordinari ed il Grafico 8 evidenzia come tale indice presenti valori inferiori all’unità per la C.C. “S.Maria Maddalena” e per la C.C. “Città di Rovigo”.

Efficienza e complessità della casistica L’espressione congiunta tra indice di Case-Mix e la degenza media consente di evidenziare graficamente la collocazione sintetica delle performance ospedaliere dei quattro Presidi Ospedalieri dell’Azienda ULSS 18. Il Benchmark è rappresentato dall’indice di Case-Mix registrato a livello regionale (valore pari a 1) e la degenza media nella stessa realtà (9 giorni). Dall’analisi dei quadranti si evidenzia la diversa collocazione dei P.O.. Per le due Case di Cura convenzionate vi è una più bassa complessità della casistica rispetto alla media regionale associata ad una elevata degenza media per la C.C. “Città di Rovigo”, mentre per la C.C. “S.Maria Maddalena” la casistica presenta una minore durata della degenza. Le due strutture pubbliche rispecchiano una complessità maggiore, l’O.C. di Rovigo presenta una efficienza migliore (Grafico 9). Nel complesso gli indici analizzati rispecchiano la diversa attività dei presidi collocati nel territorio dell’Azienda.

Grafico 8 – Indice di Case-Mix per Presidio Ospedaliero dell’Azienda ULSS 18 Anno 2008

0,90

0,95

1,00

1,05

1,10

1,15

1,20

O.C. Rovigo O.C. Trecenta C.C. Città di Rovigo C.C. S.M.Maddalena

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DRG più frequenti nelle dimissioni per ricovero ordinario Il DRG 391 (“neonato normale”), escluso dalle successive analisi, rappresenta il secondo DRG con 1.287dimissioni nel corso del 2008; tali dimissioni sono state effettuate per la maggior parte dai “nidi” dei Presidi Ospedalieri di Rovigo e di Trecenta (rispettivamente di 879 e 408 dimissioni). La Tabella 12 illustra i DRG più frequenti nell’Azienda ULSS 18; i primi 20 DRG rappresentano il 37,9% dei ricoveri ordinari. Il primo DRG correlato a patologia è rappresentato dal DRG 127 (“insufficienza cardiaca e shock”) con 1.098 dimissioni (5,5%). Tra questi DRG la degenza media più elevata si è registrata per il DRG 012 (“malattie degenerative del sistema nervoso”) con un valore pari a 29,6 giorni, mentre il numero maggiore di giornate erogate è stato per il DRG 127 (“insufficienza cardiaca e shock”) con 13.874 giornate di ricovero erogate.

Tabella 12 - DRG più frequenti nell'Azienda ULSS 18 - Anno 2008

DRG descrizione n.

sogg. %

%Cum

Ggdeg.

Deg. media

127 Insufficienza cardiaca e shock 1.098 5,5 5,5 13.874 12,6 373 Parto vaginale senza diagnosi complicanti 909 4,6 10,1 2.995 3,3 087 Edema polmonare e insuff. respiratoria 846 4,2 14,3 9.461 11,2 014 Malattie cerebro-vascolari specifiche escl. TIA 462 2,3 16,6 5.558 12,0 209 Interventi su articolaz. magg. e reimpianti arti inf. 461 2,3 18,9 4.723 10,2 371 Parto cesareo senza cc 447 2,2 21,2 1.904 4,3

Grafico 9 - Indice di Case Mix e degenza media, per Presidio Ospedaliero dell’Azienda ULSS 18 di Rovigo – Anno 2008

C.C. S.M. MaddalenaO.C. Rovigo O.C. Trecenta C.C. Città di Rovigo

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Degenza media

Indice di Case Mix

Page 350: “Marco Polo descrive un ponte pietra per pietra. «Ma qual ... · o quella pietra - risponde Marco - ma dalla linea dell’arco che esse formano». Kublai Kan rimane silenzioso,

350

012 Malattie degenerative del Sist. nervoso 347 1,7 22,9 10.267 29,6 089 Polmonite semplice e pleurite, età >17 con cc 328 1,6 24,5 4.840 14,8 004 Interventi su midollo spinale 292 1,5 26,0 363 1,2 082 Neoplasie App. Respiratorio 263 1,3 27,3 3.486 13,3

359 Interventi utero e annessi non per neoplasie maligne senza cc 252 1,3 28,6 1.009 4,0

245 Mal. osso ed artropatie specifiche senza cc 241 1,2 29,8 5.679 23,6 088 Malattia polmonare cronico-ostruttiva 234 1,2 31,0 2.484 10,6 395 Anomalie globuli rossi, età >17 231 1,2 32,1 2.365 10,2 015 TIA e occlusioni precerebrali 205 1,0 33,1 2.019 9,8

256 Altre diagnosi Sist. Muscoloscheletrico e tessuto connettivo 196 1,0 34,1 2.606 13,3

183 Esofagite, gastroenterite e miscellanea malattie App. Digerente, età >17 senza cc 192 1,0 35,1 1.085 5,7

316 Insufficienza renale 192 1,0 36,0 2.025 10,5 494 Colecistectomia laparoscopica senza CDE e cc 189 0,9 37,0 471 2,5

008 Interv. su nervi periferici e cranici ed altri int. su Sist. Nervoso senza cc 185 0,9 37,9 384 2,1

primi 20 DRG 7.570 37,9 altri DRG 12395 62,1

totale 19.965

La Tabella 13 illustra i DRG più frequenti nel P.O. di Rovigo; i primi 20 DRG rappresentano il 37,7% dei ricoveri. Il primo DRG è rappresentato dal DRG 373 (“parto vaginale senza diagnosi complicanti”) con 626 dimissioni (5,3%). Tra questi DRG la degenza media più elevata si è registrata per il DRG 089 (“polmonite semplice e pleurite, età >17 con CC”) con un valore medio pari a 17,0 giorni, mentre il numero maggiore di giornate erogate è per il DRG 127 (“insufficienza cardiaca e shock”) con 8.566 giornate.

Tabella 13 - DRG più frequenti nel P.O. di Rovigo Anno 2008

DRG descrizione n.

sogg. %

%Cum

Ggdeg.

Deg. media

373 Parto vaginale senza diagnosi complicanti 626 5,3 5,3 2.078 3,3 127 Insufficienza cardiaca e shock 585 5,0 10,3 8.566 14,6 087 Edema polmonare e insuff. respiratoria 397 3,4 13,7 5.373 13,5 014 Malattie cerebrovascolari specifiche escl. TIA 343 2,9 16,7 3.986 11,6 371 Parto cesareo senza cc 314 2,7 19,3 1.358 4,3

516 Interventi su Sistema Cardiovascolare per via percutanea con IMA 180 1,5 20,9 1.632 9,1

124 Mal. cardiovascolari escl. IMA, con cateterismo cardiaco e diagnosi complicata 168 1,4 22,3 1.504 9,0

089 Polmonite semplice e pleurite, età >17 con cc 166 1,4 23,7 2.822 17,0 082 Neoplasie App. Respiratorio 165 1,4 25,1 2.345 14,2 209 Interventi su articolaz. magg. e reimpianti arti inf. 162 1,4 26,5 2.102 13,0

125 Mal. cardiovascolari escl. IMA, con cateterismo cardiaco senza diagnosi complicata 161 1,4 27,9 911 5,7

359 Interventi utero e annessi non per neoplasie maligne senza cc 157 1,3 29,2 644 4,1

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351

479 Altri interventi vascolari senza cc 153 1,3 30,5 859 5,6

008 Interv. su nervi periferici e cranici ed altri su Sist. Nervoso senza cc 144 1,2 31,8 374 2,6

517 Interventi su Sist. Cardiovasc. per via percutanea con inserz. stent in arteria coronar. senza IMA 141 1,2 33,0 838 5,9

500 Interventi su dorso e collo escl. artrodesi vertebrale senza cc 114 1,0 33,9 412 3,6

203 Neoplasie maligne app. epatobiliare o pancreas 111 0,9 34,9 1.751 15,8 088 Malattia polmonare cronico-ostruttiva 110 0,9 35,8 1.282 11,7 316 Insufficienza renale 110 0,9 36,8 1.316 12,0 005 Interventi su vasi extracranici 109 0,9 37,7 385 3,5

primi 20 DRG 4.416 37,7 altri DRG 7301 62,3

Totale 11.717

Per il P.O. di Trecenta i primi 20 DRG rappresentano il 58,2% di tutti i ricoveri presso questa struttura (Tabella 14). Tra questi DRG la degenza media più elevata si è registrata per il DRG 012 (“malattie degenerative del sist. nervoso”) con un valore medio pari a 29,1 giorni, mentre il numero maggiore di giornate erogate è per il DRG 127 (“insufficienza cardiaca e shock”) con 4.018 giornate.

Tabella 14 - DRG più frequenti nel P.O. di Trecenta Anno 2008

DRG descrizione n.

sogg. %

%Cum

Ggdeg.

Deg. media

087 Edema polmonare e insuff. respiratoria 408 8,4 8,4 3.713 9,1 127 Insufficienza cardiaca e shock 380 7,9 16,3 4.018 10,6 373 Parto vaginale senza dia. complicanti 283 5,9 22,1 917 3,2 209 Interv. su articolazioni magg. e reimpianti arti inf. 205 4,2 26,4 2.101 10,2 256 Altre diag. Sist.Muscoloschelet. e tess.connettivo 185 3,8 30,2 2.507 13,6 371 Parto cesareo senza cc 133 2,7 33,0 546 4,1 430 Psicosi 129 2,7 35,6 2.554 19,8 015 TIA e occlusioni precerebrali 124 2,6 38,2 887 7,2 089 Polmonite semplice e pleurite, età >17 con cc 118 2,4 40,6 1.491 12,6 014 Malattie cerebrovascolari specifiche escl. TIA 104 2,2 42,8 1.358 13,1 395 Anomalie globuli rossi, età >17 101 2,1 44,9 825 8,2 475 Diagnosi App.Respiratorio con respiraz. assistita 90 1,9 46,7 1.133 12,6 088 Malattia polmonare cronico-ostruttiva 84 1,7 48,5 831 9,9

359 Interventi utero e annessi non per neoplasie maligne senza cc 81 1,7 50,1 316 3,9

075 Interventi maggiori su torace 74 1,5 51,7 911 12,3 082 Neoplasie app. respiratorio 71 1,5 53,1 852 12,0

183 Esofagite, gastroenterite e miscellanea mal. app. digerente, età >17 senza CC 67 1,4 54,5 405 6,0

494 Colecistectomia laparoscopica senza CDE e cc 60 1,2 55,8 206 3,4 090 Polmonite semplice e pleurite, età >17 senza cc 59 1,2 57,0 698 11,8 012 Malattie degenerative del Sist. Nervoso 58 1,2 58,2 1.686 29,1

primi 20 DRG 2.814 58,2 altri DRG 2.023 41,8

totale 4.837

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352

Le Tabelle 15 e 16 mostrano i DRG più frequenti nelle due strutture ospedaliere convenzionate, dove i primi 20 DRG descrivono più del 50% dei ricoveri. Per quanto riguarda la C.C. “Città di Rovigo” il DRG più rappresentato è lo 012 (“malattie degenerative del Sist. Nervoso”) con 174 dimissioni (16%), mentre per la C.C. “S.Maria Maddalena” il più rappresentato è il DRG 004 (“interventi su midollo spinale”) con 279 dimissioni (12%).

Tabella 15 - DRG più frequenti nella C.C. “Città di Rovigo” Anno 2008

DRG descrizione n.

sogg. %

%Cum

Ggdeg.

Deg. media

012 Malattie degenerative del Sistema Nervoso 174 16,0 16,0 6.217 35,7 245 Mal. osso ed artropatie specifiche senza cc 105 9,7 25,7 2.418 23,0 271 Ulcere della pelle 80 7,4 33,0 1.197 15,0 127 Insufficienza cardiaca e shock 54 5,0 38,0 591 10,9

249 Ricoveri successivi per mal. Sist. Muscoloschel. e tessuto connettivo 54 5,0 43,0 1.391 25,8

016 Malattie cerebrovascolari aspecifiche con cc 45 4,1 47,1 585 13,0 248 Tendinite, miosite e borsite 36 3,3 50,4 578 16,1 017 Malattie cerebrovascolari aspecifiche senza cc 34 3,1 53,5 390 11,5 395 Anomalie globuli rossi, età >17 32 2,9 56,5 325 10,2 089 Polmonite semplice e pleurite, età >17 con cc 31 2,9 59,3 371 12,0 087 Edema polmonare e insuff. respiratoria 27 2,5 61,8 242 9,0 316 Insufficienza renale 25 2,3 64,1 245 9,8 088 Malattia polmonare cronico-ostruttiva 22 2,0 66,1 236 10,7 009 Malattie e traumatismi midollo spinale 20 1,8 68,0 769 38,5 035 Altre malattie del sist. nervoso senza cc 20 1,8 69,8 959 48,0 082 Neoplasie App.Respiratorio 17 1,6 71,4 169 9,9 172 Neoplasie maligne App. Digerente con cc 16 1,5 72,9 170 10,6 090 Polmonite semplice e pleurite, età >17 senza cc 15 1,4 74,2 167 11,1

239 Fratture patologiche e neoplasie maligne Sist. Muscoloschel. e tessuto connettivo 15 1,4 75,6 199 13,3

202 Cirrosi ed epatite alcoolica 14 1,3 76,9 168 12,0 primi 20 DRG 836 76,9

altri DRG 251 23,1 totale 1.087

Tabella 16 - DRG più frequenti nella C.C. “S. Maria Maddalena” Anno 2008

DRG descrizione n.

sogg. %

%Cum

Ggdeg.

Deg. media

004 Interventi su midollo spinale 279 12,0 12,0 284 1,0 245 Mal. osso ed artropatie specifiche senza cc 131 5,6 17,6 3229 24,6 288 Interventi per obesità 102 4,4 22,0 272 2,7 335 Interventi maggiori su pelvi maschile senza cc 96 4,1 26,2 544 5,7 209 Interv. su articolazioni magg. e reimpianti arti inf. 94 4,0 30,2 520 5,5 127 Insufficienza cardiaca e shock 79 3,4 33,6 699 8,8 231 Escissione locale e rimozione di mezzi di 75 3,2 36,8 45 0,6

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353

fissaggio int. escl. anca e femore 158 Interventi su ano e stoma senza cc 73 3,1 40,0 58 0,8 337 Prostatectomia transuretrale senza cc 73 3,1 43,1 256 3,5 311 Interventi per via transuretrale senza cc 49 2,1 45,2 76 1,6

008 Int. su nervi periferici e cranici ed altri int. su Sist. Nervoso senza cc 41 1,8 47,0 10 0,2

243 Affezioni mediche del dorso 41 1,8 48,8 598 14,6 148 Interv. maggiori su intestino crasso-tenue con cc 38 1,6 50,4 345 9,1

149 Interventi maggiori su intestino crasso-tenue senza cc 38 1,6 52,0 262 6,9

012 Malattie degenerative del Sist.Nervoso 34 1,5 53,5 741 21,8 494 Colecistectomia laparoscopica senza CDE e cc 32 1,4 54,9 40 1,3 139 Aritmia e alteraz. conduzione cardiaca senza cc 31 1,3 56,2 164 5,3

503 Interv. su ginocchio senza diagnosi principale di infezione 30 1,3 57,5 15 0,5

040 Interventi su strutture extraoculari escl. l'orbita, età >17 29 1,2 58,7 0 0,0

479 Altri interventi vascolari senza cc 28 1,2 59,9 39 1,4 primi 20 DRG 1.393 59,9

altri DRG 931 40,1 totale 2.324

Ricoveri di un giorno Sono definiti “ricoveri di un giorno” quelli che presentano una durata di degenza inferiore ai due giorni; essi comprendono sia i ricoveri di pazienti entrati ed usciti nella stessa giornata, sia i ricoveri con una notte trascorsa in ospedale, sia i decessi in prima giornata. Nel corso del 2008 il numero di dimissioni per ricoveri di un giorno è risultato complessivamente pari a 1.495 (7,5% del totale delle dimissioni). In relazione alle caratteristiche assistenziali dei 4 P.O. varia dal 36,7% dei ricoveri nella C.C. “S.M.Maddalena” al 1,0% della C.C.“Città di Rovigo” (Tabella 17).

Tabella 17 - Distribuzione dei ricoveri di un giorno per modalità di dimissione nei P.O. dell'Azienda ULSS 18 - Anno 2008

Modalità di dimissione

vivo deceduto totale P.O.n.

ricoverin % n % n %

P.O. Rovigo 11.717 415 3,5 112 1,0 527 4,5 P.O. Trecenta 4.837 60 1,2 45 0,9 105 2,2 C.C. Città di Rovigo 1.087 6 0,6 5 0,5 11 1,0 C.C. S.M. Maddalena 2.324 846 36,4 6 0,3 852 36,7

Totale 19.965 1.327 6,6 168 0,8 1.495 7,5

Nelle Tabelle 18-22 sono indicati i primi 20 DRG di dimissione dei ricoveri di una giornata riferiti ai P.O. dell’Azienda. ULSS di Rovigo. Complessivamente nell’intera ULSS 18 i primi 20 DRG rappresentano il 60,5% di tutte le dimissioni con tali caratteristiche e il principale DRG di dimissione per i

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354

ricoveri di una giornata è rappresentato dagli interventi su midollo spinale con 273 dimissioni (18,3%).

Tabella 18 - Principali DRG di dimissione per i ricoveri di un giorno nei P.O. dell’Azienda ULSS di Rovigo - Anno 2008

DRG descrizione n.

sogg %

%cum

004 Interventi su midollo spinale 273 18,3 18,3 494 Colecistectomia laparoscopica senza C.D.E. senza cc 86 5,8 24,0

008 Interventi su nervi periferici e cranici ed altri int. su Sist. Nervoso senza cc 77 5,2 29,2

231 Escissione locale e rimozione di mezzi di fissaggio int. esclusa anca e femore 75 5,0 34,2

158 Interventi su ano e stoma senza cc 72 4,8 39,0 500 Interventi su dorso e collo escl. artrodesi vertebrale senza cc 30 2,0 41,0 040 Interventi su strutture extraoculari escl. l'orbita, età >17 29 1,9 42,9 127 Insufficienza cardiaca e shock 29 1,9 44,9 503 Interventi su ginocchio senza dia. principale di infezione 28 1,9 46,8 087 Edema polmonare e insuff. respiratoria 27 1,8 48,6 225 Interventi su piede 26 1,7 50,3 479 Altri interventi vascolari senza cc 26 1,7 52,0 311 Interventi per via transuretrale senza cc 25 1,7 53,7 339 Interventi su testicolo non per neoplasie maligne, età >17 20 1,3 55,1 042 Interventi su strutture intraoculari escl. retina, iride e cristallino 15 1,0 56,1 014 Malattie cerebrovascolari specifiche escl. TIA 14 0,9 57,0 184 Esofagite, gastroenter. e miscellanea mal. App.Digerente, età <18 14 0,9 57,9 229 Interv. mano o polso escl. interv. maggiori su articolaz. senza cc 13 0,9 58,8 369 Disturbi mestruali ed altri disturbi app. riproduttivo femminile 13 0,9 59,7 379 Minaccia di aborto 12 0,8 60,5

primi 20 DRG 904 60,5

altri DRG 591 39,5

totale 1495

Nell’Ospedale di Rovigo i primi 20 DRG di dimissione dei ricoveri di un giorno rappresentano il 50,7% dei ricoveri con tali caratteristiche. La percentuale maggiore si è registrata per il DRG 494 (“colecistectomia laparoscopica senza C.D.E. senza CC”) con l’11,8%, seguito dal DRG 008 (“int. su nervi periferici e cranici ed altri int. su sist. nervoso senza CC”) con il 6,8% (Tabella 19).

Tabella 19 - Principali DRG di dimissione per i ricoveri di un giorno P.O. di Rovigo - Anno 2008

DRG descrizione n.

sogg %

%cum

494 Colecistectomia laparoscopica senza C.D.E. senza cc 62 11,8 11,8

008 Interventi su nervi periferici e cranici ed altri int. su Sistema Nervoso senza cc 36 6,8 18,6

127 Insufficienza cardiaca e shock 16 3,0 21,6 014 Malattie cerebrovascolari specifiche escl. TIA 14 2,7 24,3

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355

184 Esofagite, gastroenter.miscellanea mal. App.Digerente, età <18 14 2,7 26,9 379 Minaccia di aborto 12 2,3 29,2

125 Mal. cardiovascolari escl. IMA, con cateterismo cardiaco senza diagnosi complicata 10 1,9 31,1

324 Calcolosi urinaria senza cc 10 1,9 33,0 087 Edema polmonare e insuff. respiratoria 9 1,7 34,7 323 Calcolosi urinaria con cc e/o litotripsia ESW 9 1,7 36,4 500 Interventi su dorso e collo escl. artrodesi vertebrale senza cc 9 1,7 38,1 123 Mal. cardiovascolari con IMA, deceduti 8 1,5 39,7 298 Disturbi nutrizione e metabolismo, età <18 8 1,5 41,2 369 Disturbi mestruali ed altri disturbi app. riproduttivo femminile 8 1,5 42,7

124 Mal. cardiovascolari escl. IMA, con cateterismo cardiaco e diagnosi complicata 7 1,3 44,0

234 Altri interventi sist. muscoloscheletrico e tess.connettivo senza cc 7 1,3 45,4 340 Interventi su testicolo non per neoplasie maligne, età <18 7 1,3 46,7 383 Altre diagnosi pre-parto con complicazioni mediche 7 1,3 48,0 385 Neonati morti o trasferiti ad altre strutture assistenziali 7 1,3 49,3 475 Diagnosi app. respiratorio con respirazione assistita 7 1,3 50,7

primi 20 DRG 267 50,7 altri DRG 260 49,3 totale 527

Nel P.O. S. Luca di Trecenta i primi 10 DRG esprimono il 50,5% dei ricoveri di un giorno. La percentuale maggiore si è registrata per il DRG 087 (“edema polmonare e insuff. respiratoria”) con il 15,2% (Tabella 20).

Tabella 20 - Principali DRG di dimissione per i ricoveri di un giorno P.O. di Trecenta - Anno 2008

DRG Descrizione n.

sogg%

%cum

087 Edema polmonare e insuff. respiratoria 16 15,2 15,2 127 Insufficienza cardiaca e shock 7 6,7 21,9 373 Parto vaginale senza diagnosi complicanti 5 4,8 26,7 475 Diagnosi App. Respiratorio con respirazione assistita 5 4,8 31,4 361 Laparascopia ed occlusione laparotomica tube 4 3,8 35,2 416 Setticemia, età >17 4 3,8 39,0 245 Mal. osso ed artropatie specifiche senza cc 3 2,9 41,9 296 Disturbi nutrizione e metabolismo, età >17 con cc 3 2,9 44,8 369 Disturbi mestruali ed altri disturbi app. riproduttivo femminile 3 2,9 47,6 382 Falso travaglio 3 2,9 50,5 primi 10 DRG 53 50,5 altri DRG 52 49,5 totale 105 Nella C.C. Città di Rovigo i primi 10 DRG descrivono il 54,5% dei ricoveri di un giorno. Il DRG 087 (“edema polmonare e insuff. respiratoria”) rappresenta il 18,2% di tali ricoveri (Tabella 21).

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Tabella 21 - Principali DRG di dimissione per i ricoveri di un giorno C.C. Città di Rovigo - Anno 2008

DRG descrizione n.

sogg %

%cum

087 Edema polmonare e insuff. respiratoria 2 18,2 18,2 012 Malattie degenerative del Sist. Nervoso 1 9,1 27,3 016 Malattie cerebrovascolari aspecifiche con cc 1 9,1 36,4 017 Malattie cerebrovascolari aspecifiche senza cc 1 9,1 45,5 090 Polmonite semplice e pleurite, età >17 senza cc 1 9,1 54,5 primi 5 DRG 6 54,5 altri DRG 5 45,5 totale 11 Nella C.C. “S.Maria Maddalena” la quota di ricoveri di una giornata rappresenta il 36,7% di tutti i ricoveri con 852 dimissioni della durata di un giorno. I primi 20 DRG rappresentano l’85,2% di tutti i ricoveri di una giornata. Il DRG 004 (“interventi su midollo spinale”) rappresenta il 32% (273 ricoveri) di tali ricoveri (Tabella 22).

Tabella 22 - Principali DRG di dimissione per i ricoveri di un giorno C.C. S.Maria Maddalena - Anno 2008

DRG descrizione n.

sogg%

%cum

004 Interventi su midollo spinale 273 32,0 32,0 231 Escissione locale e rimoz.mezzi di fissaggio int. escl. anca e femore 75 8,8 40,8 158 Interventi su ano e stoma senza cc 71 8,3 49,2 008 Int. su nervi periferici e cranici ed altri su Sist.Nervoso senza cc 41 4,8 54,0 040 Interventi su strutture extraoculari escl. l'orbita, età >17 29 3,4 57,4 503 Interventi su ginocchio senza diagnosi principale di infezione 28 3,3 60,7 225 Interventi su piede 26 3,1 63,7 311 Interventi per via transuretrale senza cc 25 2,9 66,7 494 Colecistectomia laparoscopica senza C.D.E. senza cc 24 2,8 69,5 479 Altri interventi vascolari senza cc 22 2,6 72,1 500 Interventi su dorso e collo escl. artrodesi vertebrale senza cc 21 2,5 74,5 339 Interventi su testicolo non per neoplasie maligne, età >17 18 2,1 76,6 042 Interventi su strutture intraoculari escl. retina, iride e cristallino 15 1,8 78,4

229 Interventi su mano o polso escl. interv. maggiori su articolazione senza cc 12 1,4 79,8

408 Alterazioni mieloproliferative o neoplasie poco differenziate con altri interventi 11 1,3 81,1

309 Interventi minori su vescica senza cc 9 1,1 82,2 313 Altri interventi su rene e vie urinarie 8 0,9 83,1 307 Prostatectomia senza cc 7 0,8 83,9 243 Affezioni mediche del dorso 6 0,7 84,6 127 Insufficienza cardiaca e shock 5 0,6 85,2

primi 20 DRG 726 85,2 altri DRG 126 14,8 totale 852

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357

Interventi chirurgici e procedure diagnostiche principali Gli interventi chirurgici analizzati nella presente relazione riguardano il campo della SDO contenente l’intervento principale. Mediamente il 79,1% dei soggetti dimessi dopo un ricovero ordinario dai P.O. dell’Azienda ULSS 18 ha effettuato almeno un intervento chirurgico e/o una procedura diagnostica, tale valore varia dal 68,3% dell’O.C. di Trecenta fino al 100% della C.C. S.Maria Maddalena. La disaggregazione per intervento e/o procedura evidenzia come nel 45,0% di tutti i dimessi si sia effettuato un intervento chirurgico, mentre nel 34,1% si è effettuato una procedura diagnostica (Tabella 23).

Tabella 23 - Interventi/procedure effettuati nei P.O. dell'Azienda ULSS 18 Anno 2008

interventi chirurgici

procedure diagnostiche

(ICD9-CM 00-86) (ICD9-CM 87-99)

totaleinterventi/procedure

(ICD9-CM 00-99) P.O.

n.ricoveri ordinari

n. % n. % n. %

P.O. Rovigo 11.717 5.823 49,7 3.256 27,8 9.079 77,5 P.O.Trecenta 4.837 1.529 31,6 1774 36,7 3.303 68,3 C.C. “Città di Rovigo”

1.087 45 4,1 1042 95,9 1.087 100,0

C.C. “S.Maria Maddalena”

2.324 1.588 68,3 728 31,3 2.316 99,7

Totale 19.965 8.985 45,0 6.800 34,1 15.785 79,1

Le giornate di attesa prima dell’effettuazione di una procedura diagnostica suddivise per tipologia di ricovero sono riportate nella Tabella 24 (a e b). La degenza media pre-operatoria, ottenuta dividendo i giorni di ricovero precedenti all’operazione per il numero di ricoveri con almeno un intervento chirurgico principale, risulta di 2,1 giorni: è pari a 2,5 giorni nell’O.C. di Trecenta, a 2,4 giorni nell’O.C. di Rovigo, a 0,3 giorni nella C.C. “S.Maria Maddalena”, mentre nella C.C. “Città di Rovigo” è di 0,0 giorni (Tabella 24 b).

Tabella 24 (a) - Frequenze assolute e tempi medi di ricovero prima di effettuare interventi/procedure, per P.O. e motivo del ricovero

Azienda ULSS 18 - Anno 2008

Ricovero Programmato/preospedalizzazione

Ricovero urgente

Interventi Procedure Interventi Procedure P.O.

n.mediagiorni*

n.mediagiorni*

n.mediagiorni*

n.mediagiorni*

P.O. Rovigo 2.944 1,7 785 5,4 2796 3,1 2.197 3,9 P.O. Trecenta 781 1,7 353 9,2 654 3,2 1.159 2,6 C.C. “Città di Rovigo”

37 0,0 833 0,0 8 0,0 209 0,0

C.C. “S.Maria Maddalena”

1.437 0,1 312 1,6 151 2,5 416 1,9

Totale 5.199 1,3 2.283 3,5 3.609 3,1 3.981 3,1 *giorni di ricovero precedenti l’intervento/procedura

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Tabella 24 (b) - Frequenze assolute e tempi medi di ricovero prima di effettuare interventi/procedure, per P.O. e motivo del ricovero

Azienda ULSS 18 - Anno 2008

TSO Totale

Interventi Procedure Interventi Procedure

n.mediagiorni*

n.mediagiorni*

n.mediagiorni*

n.mediagiorni*

P.O. Rovigo -- -- -- -- 5.823 2,4 3.256 4,1 P.O. Trecenta 1 41 20 7,6 1.529 2,5 1.774 4,1 C.C. “Città di Rovigo”

-- -- -- -- 45 0,0 1.042 0,0

C.C. “S.Maria Maddalena”

-- -- -- -- 1.588 0,3 728 1,8

Totale 1 41,0 20 7,6 8.985 2,1 6.800 3,2 *giorni di ricovero precedenti l’intervento/procedura

Interventi e procedure principali La procedura principale maggiormente effettuata durante la degenza è risultata essere “tomografia assiale computerizzata (TAC) del capo” (ICD-9 CM 8703) con 768 soggetti (4,9%), l’attesa di degenza prima di tale procedura è stata di 2,4 giorni e tali soggetti sono state ricoverati mediamente 9,9 giorni. I primi 10 interventi con i rispettivi tempi medi di degenza e di attesa all’intervento sono riportati nella Tabella 25.

Tabella 25 - Frequenze dei principali interventi/procedure effettuati presso i P.O. dell'Azienda ULSS 18 - Anno 2008

ICD-9 CM

descrizione n.

sogg %

%cum

media ggpre int

degmedia

8703 Tomografia assiale computerizzata (TAC) del capo 768 4,9 4,9 2,4 9,9

8952 Elettrocardiogramma 556 3,5 8,4 0,9 10,7 8872 Diagnostica ecografica del cuore 368 2,3 10,7 5,6 10,8 8856 Arteriografia coronarica con catetere doppio 367 2,3 13,0 3,4 8,0 8965 Emogasanalisi arteriosa sistemica 364 2,3 15,4 1,6 7,8 9389 Riabilitazione non classificata altrove 355 2,2 17,6 0,5 35,0 740 Taglio cesareo tradizionale 334 2,1 19,7 0,5 4,5

7569 Riparaz. di altra laceraz. ostetrica recente 300 1,9 21,6 0,4 3,3 7359 Altra assistenza manuale al parto 273 1,7 23,3 0,8 3,2 8744 Radiografia del torace di routine, SAI 260 1,6 25,0 4,7 14,7

primi 10 interventi 3.945 25,0 altri interventi 11.840 75,0 totale 15.785 Nell’Ospedale di Rovigo l’intervento/procedura maggiormente eseguito è stato “arteriografia coronarica con catetere doppio” (ICD-9 CM 8856) con 367 soggetti. (Tabella 26).

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Tabella 26 - Frequenze dei principali interventi/procedure effettuati presso il P.O. di Rovigo - Anno 2008

ICD-9CM

descrizione n.

sogg %

%cum

med gg pre int

deg media

8856 Arteriografia coronarica con catetere doppio 367 4,0 4,0 3,4 8,0 740 Taglio cesareo tradizionale 332 3,7 7,7 0,5 4,5

8703 Tomografia assiale computerizzata (TAC) del capo 330 3,6 11,3 2,8 11,6

7569 Riparazione di altra lacerazione ostetrica recente 294 3,2 14,6 0,3 3,3

736 Episiotomia 202 2,2 16,8 0,4 3,4 8872 Diagnostica ecografica del cuore 190 2,1 18,9 7,9 12,4 3606 Inserzione di stent nell'arteria coronarica 175 1,9 20,8 2,5 7,6

9925 Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore 167 1,8 22,7 7,7 15,1

3722 Cateterismo cardiaco del cuore sinistro 143 1,6 24,2 3,3 7,9 3324 Biopsia bronchiale [endoscopica] 135 1,5 25,7 8,8 16,7

primi 10 interventi 2.335 25,7 altri interventi 6.744 74,3 totale 9.079 Per quanto attiene l’O.C. S. Luca di Trecenta l’intervento/procedura maggiormente effettuato è stato “tomografia assiale computerizzata (TAC) del capo” (384 soggetti). Le prime 10 tipologie di intervento rappresentano il 55,5% degli interventi effettuati presso tale presidio (Tabella 27).

Tabella 27 - Frequenze dei principali interventi/procedure effettuati presso il P.O. di Trecenta - Anno 2008

ICD-9 CM

descrizione n.

sogg %

%cum

med gg pre int

degmedia

8703 Tomografia assiale comput. (TAC) del capo 384 11,6 11,6 2,0 8,4 8965 Emogasanalisi arteriosa sistemica 309 9,4 21,0 1,3 7,4 9311 Esercizi assistiti 255 7,7 28,7 10,9 17,9 7359 Altra assistenza manuale al parto 211 6,4 35,1 0,9 3,2 9904 Trasfusione di concentrato cellulare 165 5,0 40,1 2,4 8,7 8151 Sostituzione totale dell'anca 131 4,0 44,1 1,5 9,7 8952 Elettrocardiogramma 106 3,2 47,3 3,4 13,9 741 Taglio cesareo cervicale basso 105 3,2 50,4 1,1 4,1 8872 Diagnostica ecografica del cuore 93 2,8 53,3 4,6 9,0 4513 Altra endoscopia dell'intestino tenue 74 2,2 55,5 7,4 12,1

primi 10 interventi 1.833 55,5 altri interventi 1.470 44,5 totale 3.303

Le Tabelle 28 e 29 evidenziano i 10 interventi/procedure effettuati più frequentemente nelle C.C. Città di Rovigo e S.M. Maddalena.

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360

Nella prima struttura i primi 10 codici di intervento rappresentano l’85,8% delle dimissioni (in relazione alla specifica attività assistenziale effettuata nella casa di cura) e l’intervento/procedura maggiormente effettuato è stato la riabilitazione. Nella C.C. S.M. Maddalena il “training deambulatori e del passo” con 191 interventi, seguito dalla ”separazione di aderenze del midollo spinale e delle radici dei nervi” con 150 dimissioni rappresentano il 14,7% delle dimissioni con interventi; i primi 10 interventi rappresentano il 44,2% delle tipologie di intervento effettuate in questa struttura

Tabella 28 - Frequenze dei principali interventi/procedure effettuati presso la C.C. “Città di Rovigo” - Anno 2008

ICD-9 CM

descrizione n.

sogg %

%cum

med ggpre int

degmedia

9389 Riabilitazione non classificata altrove 324 29,8 29,8 0,0 36,4 8952 Elettrocardiogramma 303 27,9 57,7 0,0 11,5

8876 Diagnostica ecografica addominale e retroperitoneale 72 6,6 64,3 0,0 11,4

8744 Radiografia del torace di routine, SAI 62 5,7 70,0 0,0 11,4

9132 Esame microscopico di campione di vescica, uretra, prostata, …dell'urina e semecoltura 49 4,5 74,5 0,0 15,4

8872 Diagnostica ecografica del cuore 42 3,9 78,4 0,0 10,1 9904 Trasfusione di concentrato cellulare 38 3,5 81,9 0,0 11,6 8819 Altra radiografia dell'addome 16 1,5 83,3 0,0 11,2

4516 Esofagogastroduodenoscopia [EGD] con biopsia 14 1,3 84,6 0,0 8,9

8703 Tomografia assiale comput. (TAC) del capo 13 1,2 85,8 0,0 12,5 primi 10 interventi 933 85,8 altri interventi 154 14,2 totale 1.087

Tabella 29 - Frequenze dei principali interventi/procedure effettuati presso la C.C. “S.Maria Maddalena” - Anno 2008

ICD-9 CM

descrizione n.

sogg %

%cum

med ggpre int

degmedia

9322 Training deambulatori e del passo 191 8,2 8,2 0,2 24,1

036 Separazione di aderenze del midollo spinale e delle radici dei nervi 150 6,5 14,7 0,0 1,1

0393 Collocazione o sostituzione di neuro-stimolatore spinale 122 5,3 20,0 0,0 1,0

4499 Altri interventi sullo stomaco 107 4,6 24,6 0,0 2,6 6029 Altra prostatectomia transuretrale 92 4,0 28,6 0,0 3,3 8952 Elettrocardiogramma 86 3,7 32,3 0,3 6,5 8744 Radiografia del torace di routine, SAI 83 3,6 35,9 2,4 8,9

7761 Asportaz. locale di lesione o tessuto della scapola, clavicola e torace (coste e sterno) 69 3,0 38,9 0,0 0,6

5749 Altra resezione transuretrale di lesione vescicale o neoplasia 66 2,8 41,7 0,2 1,9

8154 Sostituzione totale del ginocchio 58 2,5 44,2 0,3 5,5

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361

primi 10 interventi 1.024 44,2 altri interventi 1.292 55,8 totale 2.316 Ricoveri in regime di day-hospital Nel corso del 2008 sono stati complessivamente dimessi da regime di day-hospital 9.489 soggetti (+ 799 ricoveri rispetto al 2007), di questi il 67,8% è stato eseguito presso i due ospedali pubblici (Tabella 30).

Tabella 30 – Ricoveri Diurni nei Presidi Ospedalieri pubblici e privati dell’Azienda ULSS 18 - Anno 2008

Presidio Ospedaliero n. (%)

O.C. Rovigo 4.907 51,7 O.C. Trecenta 1.526 16,1 C.C. “Città di Rovigo” 878 9,3 C.C. “S.Maria Maddalena” 2.178 23,0

Totale 9.489 100,0

Nel Grafico 10 vengono evidenziate le frequenza percentuali per tipologia di DRG e struttura di ricovero. Si osserva, rispetto al 2007, una maggiore concordanza tra le strutture nella tipologia di accesso, che è a maggioranza “chirurgica” (superiore al 70% per tutte le strutture).

I ricoveri diurni possono essere classificati in accessi unici o come cicli programmati di ricovero; in questi ultimi il soggetto viene seguito per più giornate di ricovero per la stessa patologia. Nel 2008 sono stati dimessi 7.836 soggetti (82,6%) con un ciclo unico mentre i rimanenti 1.653 soggetti (17,4%) hanno effettuato più cicli per lo stesso motivo di ricovero; la media degli accessi è stata pari a 2,1 (range 1-76 cicli) (Tabella 31).

Grafico 10 – Frequenze percentuali dei DRG medici e chirurgiciin regime diurno per Presidio Ospedaliero dell’Azienda ULSS 18

Anno 2008

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

O.C. Rovigo O.C. Trecenta C.C. Città di Rovigo C.C. S.M.Maddalena

MEDICICHIRURGICI

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362

Grafico 11 – Frequenze percentuali dei ricoveri in regime diurno

per tipologia e per P.O. dell’Azienda ULSS 18 - Anno 2008

0%10%

20%30%

40%50%

60%70%

80%90%

100%

O.C. Rovigo O.C. Trecenta C.C.Città di Rovigo C.C. S.M.Maddalena

riabilitativoterapeuticochirurgicodiagnostico

Tabella 31 – Ricoveri diurni per numero di accessi e P.O.Azienda ULSS 18 - Anno 2008

accessi

unico multiplo Presidio n. media

accessin % n %

P.O. Rovigo 4.907 2,3 3819 (77,8) 1088 (22,2) P.O. Trecenta 1.526 1,4 1270 (83,2) 256 (16,8) C.C. “S.M.Maddalena” 2.178 1,7 2001 (91,9) 177 (8,1) C.C. “Città di Rovigo” 878 2,8 746 (85,0) 132 (15,0) Totale 9.489 2,1 7.836 (82,6) 1.653 (17,4)

Il Grafico 11 mostra la suddivisione dei DRG generati dai ricoveri ospedalieri diurni nei P.O. dell’Azienda ULSS 18 nel corso del 2008, mediante l’analisi della variabile “motivo del ricovero in regime diurno”, che dovrebbe essere compilata nel caso di ricoveri effettuati in regime diurno e che contiene la tipologia del ricovero; complessivamente il 79,6% è di tipo chirurgico, il 9,7% di tipo diagnostico e l’8,8% di tipo terapeutico. Il rimanente 1,9% è di tipo riabilitativo e totalmente effettuato dai due nosocomi convenzionati.

Utilizzando la classificazione per DRG, quello maggiormente registrato nell’Azienda ULSS 18 durante il 2008 è risultato essere il numero 503 “interventi su ginocchio senza dia. principale di infezione” con 603 dimissioni (6,4%). L’elenco dei primi 20 DRG in ordine di frequenza è mostrato in Tabella 32, complessivamente rappresentano il 61,0% di tutti i DRG prodotti dalla dimissione per ricovero diurno.

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363

Tabella 32 - DRG più frequenti per ricoveri Diurni Azienda ULSS 18 - Anno 2008

DRG Descrizione n.

sogg. %

%Cum

503 Interventi su ginocchio senza diagnosi principale di infezione 603 6,4 6,4

266 Trapianti pelle e/o sbrigliam. escl. per ulcere pelle o cellulite senza CC 485 5,1 11,5

381 Aborto con D&C, isterosuzione o isterotomia 422 4,4 15,9 359 Interventi utero e annessi non per neoplasie maligne senza CC 416 4,4 20,3

229 Interventi su mano o polso escl. interv. maggiori su articolaz. senza CC 398 4,2 24,5

231 Escissione locale e rimozione di mezzi di fissaggio interno escl. anca e femore 379 4,0 28,5

311 Interventi per via transuretrale senza CC 341 3,6 32,1 410 Chemioterapia senza dia. secondaria di leucemia acuta 330 3,5 35,6 158 Interventi su ano e stoma senza CC 281 3,0 38,5 162 Interventi per ernia inguinale e femorale, età >17 senza CC 280 3,0 41,5 364 D&C, conizzazione escl. per neoplasie maligne 274 2,9 44,4 225 Interventi su piede 219 2,3 46,7 339 Interventi su testicolo non per neoplasie maligne, età >17 212 2,2 48,9 408 Alteraz. mieloprolif. o neoplasie poco differenziate con altri interv. 196 2,1 51,0 047 Altre malattie occhio, età >17 senza CC 191 2,0 53,0 035 Altre malattie del sist. nervoso senza CC 189 2,0 55,0 270 Altri interventi su pelle, tess.sottocutaneo e mammella senza CC 149 1,6 56,5 060 Tonsillectomia e/o adenoidectomia, età <18 143 1,5 58,0 227 Interventi su tessuti molli senza CC 143 1,5 59,6 360 Interventi su vagina, cervice e vulva 135 1,4 61,0

primi 20 DRG 5.786 61,0

altri DRG 3.703 39,0

totale 9.489

Nelle Tabelle 33-37 vengono elencati i principali DRG di dimissione per i quattro Presidi Ospedalieri dell’Azienda ULSS 18 per ricovero diurno nell’anno 2008. Nell’O.C. di Rovigo il DRG 266 è il più frequente (“trapianti pelle e/o sbrigliam. escl. per ulcere pelle o cellulite senza CC”) con 376 dimissioni (7,7%) seguito dal DRG 410 (“chemioterapia senza dia. secondaria di leucemia acuta”) con 306 dimissioni (6,2%). I primi 20 DRG descrivono il 58,3% dell’intera casistica (Tabella 33).

Tabella 33 - DRG più frequenti per ricoveri Diurni P.O. di Rovigo - Anno 2008

DRG Descrizione n.

sogg. %

%Cum

266 Trapianti pelle e/o sbrigliam. escl. per ulcere pelle o cellulite senza cc 376 7,7 7,7 410 Chemioterapia senza diagnosi secondaria di leucemia acuta 306 6,2 13,9 311 Interventi per via transuretrale senza cc 233 4,7 18,6 231 Escissione locale e rimoz. mezzi di fissaggio int. escl. anca e femore 170 3,5 22,1 162 Interventi per ernia inguinale e femorale, età >17 senza cc 156 3,2 25,3 229 Interventi su mano o polso escl. interv.maggiori su articolaz. senza cc 140 2,9 28,1

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364

381 Aborto con D&C, isterosuzione o isterotomia 140 2,9 31,0 503 Interventi su ginocchio senza dia. principale di infezione 136 2,8 33,8 359 Interventi utero e annessi non per neoplasie maligne senza cc 124 2,5 36,3

125 Mal.cardiovascolari escl. IMA, con cateterismo cardiaco senza diagnosi complicata 120 2,4 38,7

060 Tonsillectomia e/o adenoidectomia, età <18 106 2,2 40,9 234 Altri interventi sist. muscoloscheletrico e tessuto connettivo senza cc 103 2,1 43,0 035 Altre malattie del sist. nervoso senza CC 102 2,1 45,1 225 Interventi su piede 101 2,1 47,1 395 Anomalie globuli rossi, età >17 98 2,0 49,1 408 Alteraz. mieloprolif. o neoplasie poco differenziate con altri interv. 97 2,0 51,1 053 Interventi su seni e mastoide, età >17 92 1,9 53,0 364 D&C, conizzazione escl. per neoplasie maligne 92 1,9 54,9 169 Interventi su bocca senza cc 84 1,7 56,6 270 Altri interventi su pelle, tessuto sottocutaneo e mammella senza cc 84 1,7 58,3

primi 20 DRG 2.860 58,3

altri DRG 2.047 41,7

totale 4.907

Nell’O.C. S.Luca di Trecenta il DRG più frequente nei ricoveri diurni è rappresentato da “aborto con dilatazione e raschiamento, mediante aspirazione o isterotomia” (282 dimissioni); sono sufficienti 10 DRG per descrivere il 66,7% della casistica (Tabella 34).

Tabella 34 - DRG più frequenti per ricoveri diurni P.O. di Trecenta - Anno 2008

DRG Descrizione n.

sogg.%

%Cum

381 Aborto con D&C, isterosuzione o isterotomia 282 18,5 18,5 359 Interventi utero e annessi non per neoplasie maligne senza cc 241 15,8 34,3 364 D&C, conizzazione escl. per neoplasie maligne 128 8,4 42,7 162 Interventi per ernia inguinale e femorale, età >17 senza cc 106 6,9 49,6 035 Altre malattie del sist. nervoso senza cc 62 4,1 53,7 270 Altri interventi su pelle, tess.sottocutaneo e mammella senza cc 47 3,1 56,7

229 Interventi su mano o polso escl. interv. maggiori su articolazioni senza cc 43 2,8 59,6

158 Interventi su ano e stoma senza cc 38 2,5 62,1 060 Tonsillectomia e/o adenoidectomia, età <18 37 2,4 64,5

262 Biopsia mammella ed escissione locale non per neoplasie maligne 34 2,2 66,7

primi 10 DRG 1.018 66,7

altri DRG 508 33,3

totale 1.526

Per quanto riguarda le Case di Cura convenzionate, il DRG 229 (“interventi su mano o polso escl. interv. maggiori su articolaz. senza CC “) è il più rappresentato per la C.C. “Città di Rovigo” mentre il DRG 503 (“interventi su ginocchio senza dia. principale di infezione” ) è il più rappresentato nella C.C. S.Maria Maddalena.

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365

I primi 5 DRG descrivono il 52,6% dei ricoveri nella C.C. “Città di Rovigo” e il 43,6% nella C.C. “S.Maria Maddalena” (Tabelle 35-36).

Tabella 35 - DRG più frequenti per ricoveri Diurni C.C. “Città di Rovigo” - Anno 2008

DRG Descrizione n.

sogg. %

%Cum

229 Interventi su mano o polso escl. interv. maggiori su articol.senza cc 120 13,7 13,7 339 Interventi su testicolo non per neoplasie maligne, età >17 98 11,2 24,8 503 Interventi su ginocchio senza dia. principale di infezione 97 11,0 35,9 266 Trapianti pelle e/o sbrigliam. escl. per ulcere pelle o cellulite senza cc 80 9,1 45,0

231 Escissione locale e rimozione di mezzi di fissaggio int. escl. anca e femore 67 7,6 52,6

primi 5 DRG 462 52,6

altri DRG 416 47,4

totale 878

Tabella 36 - DRG più frequenti per ricoveri Diurni C.C. “S.Maria Maddalena” - Anno 2008

DRG Descrizione n.

sogg. %

%Cum

503 Interventi su ginocchio senza dia. principale di infezione 370 17,0 17,0 047 Altre malattie occhio, età >17 senza cc 174 8,0 25,0 158 Interventi su ano e stoma senza cc 162 7,4 32,4

231 Escissione locale e rimozione di mezzi di fissaggio int. escl. anca e femore 135 6,2 38,6

311 Interventi per via transuretrale senza cc 108 5,0 43,6 primi 5 DRG 949 43,6

altri DRG 1.229 56,4

totale 2.178

Attrazione e Fuga Gli indici di attrazione e di fuga sono indicatori che informano sulla mobilità dei ricoveri: l’Attrazione quantifica la capacità di una Azienda ULSS di attirare pazienti da altre Aziende ULSS (N°dimissioni di non residenti nell’ULSS/N°totale dimissioni nell’Azienda); la Fuga quantifica la propensione della popolazione ad allontanarsi dalla propria Azienda per usufruire delle prestazioni richieste (N°dimissioni fuori ULSS di residenti/N°totale dimissioni da altre Aziende ULSSx100). Il confronto dell’indice di attrazione con l'indice di fuga fornisce un quadro della capacità del Sistema Sanitario Aziendale di essere efficace ed efficiente nell'erogazione dei servizi socio-sanitari e nel dare risposta al bisogno di salute nonché informazioni indirette sulla qualità percepita e sul livello assunto dal Servizio Sanitario Aziendale in rapporto con i sistemi sanitari esistenti nelle altre Aziende.

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366

Per il saldo attrazione-fuga complessivo sono stati utilizzati i dati dei ricoveri effettuati in soggetti assistiti, sono stati esclusi i DRG 391 "neonato normale" e non è stata fatta alcuna selezione sull'onere degenza. Per quanto attiene la fuga intra-regione è stata considerata la singola SDO di ogni ricovero indipendentemente dalla posizione contabile. Dall’analisi sono state escluse le SDO incomplete o con dati palesemente scorretti. Complessivamente nel 2008 sono stati dimessi dalle strutture dell’Azienda ULSS di Rovigo 9.531 ricoverati provenienti da altre Aziende sanitarie. Gli assistiti dell’Azienda ULSS di Rovigo che si sono rivolti ad altre Aziende ULSS della Regione sono 7.886 dimissioni delle quali 4.563 Regionali e 3.323 extra-Regione. Nelle Figure 4-6 vengono evidenziati i tassi standardizzati medi riferiti alle fughe per ricoveri, totali, in ricovero diurno e ricovero ordinario. Si rileva che il maggior numero di fughe è concentrato nei Comuni posti a confine con altre Province, in particolare Mantova e Ferrara.

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367

20-

35

36-

45

46-

55

>55

Tassi

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2008

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10-

20

21-

30

31-

40

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Tassi

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2008

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369

5-1

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2008

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La disaggregazione dei bilanci attrazione/fuga con le singole Aziende ULSS della Regione Veneto sono illustrate nel Grafico 10.

Nel Grafico 11 vengono illustrate le frequenze assolute di attrazione e di fuga di ogni singola specialità suddivise per regime di ricovero.

Grafico 10 – Frequenze assolute di attrazione e fuga per i ricoveri ordinari,

per Aziende ULSS - Anno 2008

01 BELLUNO

02 FELTRE

03 BASSANO

04 ALTO VICENTINO

05 OVEST VICENTINO

06 VICENZA

07 PIEVE DI SOLIGO

08 ASOLO

09 TREVISO

10 VENETO ORIENTALE

12 VENEZIANA

13 MIRANO

14 CHIOGGIA

15 ALTA PADOVANA

16 PADOVA

17 ESTE

19 ADRIA

20 VERONA

21 LEGNAGO

22 BUSSOLENGO

IOV

OSP. PADOVA

OSP. VERONA

0 500 1000 1500

ordinari

diurni

ATTRAZIONE

1500 1000 500 0

FUGA

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Grafico 11 – Frequenze assolute di attrazione e fuga

per regime di ricovero e per specialità - Anno 2008

ALTRO

CARDIOCHIRURGIA

CARDIOLOGIA

CHIRURGIA GENERALE

CHIR. MAXILLOFACCIALE

CHIRURGIA PEDIATRICA

CHIRURGIA PLASTICA

CHIRURGIA TORACICA

CHIRURGIA VASCOLARE

DERMATOLOGIA

EMATOLOGIA

GASTROENTEROLOGIA

GERIATRIA

LUNGODEGENTI

MAL.ENDOC.,RICAMB.NUTR

MAL.INFETT. TROPIC.

MEDICINA GENERALE

NEFROLOGIA

NEUROCHIRURGIA

NEUROLOGIA

NIDO

OCULISTICA

ONCOLOGIA

ORTOPEDIA E TRAUMAT.

OSTETRICIA-GINECOLOG.

OTORINOLARINGOIATRIA

PEDIATRIA

PNEUMOLOGIA

PSICHIATRIA

RADIOTERAPIA

RECUP.RIAB.FUNZIONALE

REUMATOLOGIA

TERAPIA INTENS.NEONAT.

TERAPIA INTENSIVA

UNITA' CORONARICA

UROLOGIA

500 1000 1500 2000 25000

ATTRAZIONE

2500 2000 1500 1000 500 0

ordinari

diurni

FUGA

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4.3 Assistenza Farmaceutica Ospedaliera

PremessaL’Azienda ULSS 18, attraverso la Farmacia Ospedaliera, garantisce l’erogazione dei farmaci da impiegare in regime di ricovero e nei Servizi Sanitari di Distretto (Poliambulatorio, Assistenza Domiciliare Integrata-ADIMED, Hospice, Dipartimento di Salute Mentale e SERT), nel rispetto del Prontuario Terapeutico Ospedaliero della Regione Veneto (PTORV) che presenta carattere vincolante nella scelta dei medicamenti di provata efficacia e sicurezza disponibili per l’impiego clinico a livello locale. Viene altresì garantita, all’interno di apposite convenzioni, l’assistenza farmaceutica nelle Strutture Protette (RSA e Strutture Residenziali per Anziani limitatamente alle sezioni ospiti non autosufficienti), secondo un prontuario elaborato da apposito gruppo di lavoro regionale e specificamente mirato alle esigenze cliniche di cronicità che caratterizzano dette strutture (Prontuario Terapeutico delle Strutture Protette–PTSP che presenta pure carattere vincolante per le ULSS). Oltre ai farmaci di impiego diretto nelle Strutture Operative Aziendali intra ed extraospedaliere, l’assistenza farmaceutica ospedaliera si fa carico anche dell’erogazione di specifici trattamenti di interesse territoriale mirati a particolari patologie-problemi e precisamente: - Farmaci diretti a pazienti domiciliari che solo l’ospedale può distribuire

(classe H OSP-2) - Farmaci di classe A (farmaci concedibili dal SSN distribuiti in regime di Day

Hospital o accesso ambulatoriale specialistico); - Farmaci del PHT (Prontuario della continuità ospedale-territorio,

comprendente trattamenti di esclusiva competenza specialistica erogabili direttamente dalla Struttura Pubblica su piano terapeutico). Questi trattamenti vengono erogati direttamente agli ospiti delle strutture protette e ai pazienti in ADIMED, mentre da luglio 2005, tutti gli assistiti residenti nell’Azienda ULSS 18 li ricevono in regime di “Distribuzione per conto” (DPC) secondo un accordo di fornitura sottoscritto con le Farmacie convenzionate e i Grossisti di medicinali.

- Farmaci per patologie rare e a bassa prevalenza che rappresentano una voce di spesa estremamente rilevante e riguardano principalmente trattamenti enzimatici sostitutivi di elevatissimo costo per poche unità di Pazienti (Imiglucerasi per il Morbo di Gaucher, Laronidasi per la Mucopolisaccaridosi, Agalsidasi Beta per malattia di Fabry) o farmaci cardiovascolari di impiego mirato nell’ipertensione polmonare.

I farmaci erogati tramite la Farmacia Ospedaliera inclusi nella relazione 2008 riguardano, come per i precedenti anni, i trattamenti afferenti al Prontuario Terapeutico Ospedaliero (PTO) e alle sue regole (compresi quindi anche i farmaci esteri e quelli con richiesta motivata fuori PTO), sia impiegati in ambito

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ospedaliero, sia distribuiti alle Strutture Territoriali (Strutture Protette, ADI e Strutture Operative di Distretto). I trattamenti di interesse esclusivamente extraospedaliero consegnati a pazienti domiciliari e quelli per patologie rare vengono invece riportati nei dati generali di inquadramento e sono oggetto di specifica analisi solo per quanto riguarda i farmaci di classe H OSP-2, dato il loro crescente impatto in termini di erogazione. Il fenomeno si è reso particolarmente evidente nel corso dell’anno 2008 in quanto molti Assistiti residenti seguiti da Centri Specialistici fuori ULSS, si sono rivolti alla Struttura ospedaliera dell’Azienda per la consegna della terapia, che in precedenza veniva erogata dagli stessi Centri con addebito in regime di mobilità sanitaria. Per esigenze di continuità con le precedenti relazioni annuali, i dati presentati sono così strutturati: Profilo comparativo generale della spesa 2008 rispetto all’anno precedente, analizzata nei diversi setting assistenziali (Tabella 1 e Grafici 1-2)

Distribuzione per classe terapeutica (1° e 2° livello della Classificazione Anatomico Chimico Terapeutica – ATC) relativamente ai farmaci afferenti al PTO (Grafici 3-4) e per i farmaci di classe H distribuiti direttamente (Grafico 5).

Analisi più dettagliata del consumo relativo agli Antitumorali e agli Antibiotici, che rappresentano storicamente le classi terapeutiche di maggior rilevanza clinica ed economica in ospedale

Va precisato che, come per gli anni precedenti, i dati non comprendono alcuni beni sanitari economicamente afferenti al conto dei farmaci (vaccini e antisettici), ma con diversa specificità di impiego. Presentazione dei dati generali Dalla Tabella 1 emerge che il valore complessivo dei consumi relativi all’anno 2008 è stato pari a € 14.090.254, con una distribuzione che si conferma essere più spostata sul fronte delle terapie extraospedaliere rispetto all’ambito di ricovero: la spesa intraospedaliera ha inciso infatti per il 46,5%, mentre il restante 53,5% cumula tutte le diverse fattispecie di erogazione territoriale (strutture protette e ADI, distribuzione diretta e patologie rare). Questo progressivo spostamento dei costi verso le terapie domiciliari è stato peraltro reso meno evidente, nel 2008, dall’erogazione di un trattamento intraospedaliero eccezionale e di enorme impatto economico (utilizzo di fattore VII° attivato di coagulazione-Novoseven®, in un paziente con emofilia acquisita ricoverato presso la Rianimazione di Rovigo); questo farmaco ha determinato una spesa in degenza ordinaria pari a circa 560.000 euro, spesa che è stata comunque compensata in mobilità attiva intraregionale con addebito all’ULSS di residenza del paziente.1

1 La mobilità sanitaria relativa all’erogazione diretta dei farmaci (“File F”) prevede, come unica eccezione in regime di ricovero ordinario, la compensazione dei fattori di coagulazione.

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Rispetto all’anno 2007, si evidenzia: Un incremento pari al 19% della spesa per farmaci del PTO impiegati in ambito

intraospedaliero (Tabella 1), e ciò, in controtendenza rispetto al trend in diminuzione registrato nel 2007 vs il 2006 (-3,5%, riconducibile anche al positivo impatto della 1a gara centralizzata regionale che aveva portato a risparmi sensibili soprattutto per i farmaci aggiudicati in equivalenza terapeutica). L’incremento intraospedaliero 2008 si ridimensiona sensibilmente, passando dal 19% al 9%, se si esclude la spesa relativa al fattore VII° attivato ed è in massima parte riconducibile ai farmaci Antitumorali ad azione citostatica (v. Grafici 3 e 4). Nell’area della patologia infettiva si registra una riduzione di spesa (Grafico 3), dovuta a un minor utilizzo di antimicotici sistemici, mentre gli antibatterici registrano un aumento del 2% (v. Grafico 4); l’incremento di consumo e spesa per antibiotici ha interessato soprattutto la Rianimazione di Rovigo e in parte è da correlare al caso di emofilia acquisita trattato nel 2008.

Una spesa in incremento, ma comunque non rilevante, nel contesto economico complessivo per i farmaci del PTO erogati agli ospiti delle Strutture Protette e in ADI (v. Tabella 1 e Grafico 2).

Un livello importante, ma complessivamente in riduzione, della spesa per patologie rare e a bassa prevalenza (Tabella 1). Si tratta, come già precisato, di farmaci ad elevatissimo costo per Pazienti altamente selezionati e seguiti da centri specialistici di riferimento regionali e nazionali. La diminuzione di spesa è legata da un lato alla carenza sul mercato del farmaco Imiglucerasi (Cerezyme® per il trattamento sostitutivo del M. di Gaucher) e dall’altro dal decesso dei due pazienti con ipertensione polmonare primitiva in trattamento con Epoprostenolo in infusione continua (Flolan®) e con Iloprost per via aereosolica (Ventavis®).

Un aumento molto rilevante (+ 46%) della spesa per i farmaci di classe H OSP-2 erogabili a pazienti domiciliari solo attraverso la struttura pubblica (Tabella 1 e Grafico 5).

L’incremento interessa i farmaci antivirali (+20%) pressoché totalmente rappresentati dai trattamenti per la patologia HIV e i farmaci Antitumorali somministrabili per via orale (+51%) ma è anche riconducibile al fenomeno, più sopra evidenziato, dell’accesso alla Farmacia Ospedaliera, da parte di Assistiti residenti seguiti da specialisti di altre ULSS (in particolare dalla limitrofa Azienda Ospedaliera di Ferrara). Questi pazienti ricevevano in precedenza la terapia presso i Centri Specialistici che li avevano in cura con successivo addebito all’ULSS 18 in regime di mobilità sanitaria, mentre a partire dal 2008 i Centri medesimi, ad ogni visita di follow-up, consegnano solo piccole quantità di farmaci, rinviando all’ULSS di residenza per la continuazione della terapia. Il fenomeno ha interessato soprattutto i farmaci biologici per il trattamento dell’Artrite reumatoide e della Psoriasi, ma rilevante è stato anche l’incremento dovuto all’introduzione del nuovo farmaco Deferasirox-Exjade® utilizzato per via

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orale nella prevenzione dell’accumulo di ferro in pazienti affetti da Talassemia Major, le cui prescrizioni sono in molti casi provenienti dall’Azienda Ospedaliera di Ferrara (Grafico 5).

Una spesa 2008 che si conferma residuale per i farmaci del PHT (correlata alla sola erogazione di questi trattamenti specialistici, agli ospiti non autosufficienti delle strutture Protette e in ADI) poiché, come già detto, dal 2° semestre 2005 è attivo il canale della “DPC”.

Tabella 1 - Farmaci distribuiti alle Strutture Operative Ospedaliere e Territoriali

Anno 2008 vs Anno 2007

Anno 2007 Anno 2008 differenza

2008-07

€ % € % € %

Farmaci del P.T.O. 6.150.926 53% 7.389.447 52% 1.238.522 20%

distribuiti alle strutture ospedaliere 5.491.635 47,6% 6.558.129 46,5% 1.066.494 19%

distribuiti alle strutture/servizi territoriali 659.291 5,7% 831.318 5,9% 172.027 26%

Terapie extraospedaliere 5.388.662 47% 6.700.807 48% 1.312.145 24%

farmaci del PTH (ex nota 37) + classe A ** 417.422 3,6% 436.076 3,1% 18.654 4%

farmaci distribuibili solo attraverso la struttura pubblica (classe H OSP-2)

3.360.674 29,1% 4.904.569 34,8% 1.543.895 46%

farmaci per malattie rare e a bassa prevalenza 1.610.566 14,0% 1.360.162 9,7% - 250.404 -16%

Totale 11.539.588 100% 14.090.254 100% 2.550.667 22% ** Da luglio 2005, i farmaci del PHT vengono erogati dalle Farmacie aperte al pubblico, in regime di "Distribuzione per conto-DPC" agli assistiti residenti nell'Azienda ULSS 18. I dati qui riportati si riferiscono alla distribuzione diretta in regime di day hospital ovvero all'erogazione agli ospiti delle Strutture Protette

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376

0

1.000.000

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4.000.000

5.000.000

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8.000.000

FARMACI DEL PTO FARMACI DEL PHT +CLASSE A

FARMACI DI CLASSE H FARMACI PERPATOLOGIE RARE E ABASSA PREVALENZA

Grafico 1 - Distribuzione generale della spesa per farmaci

per tipologia di erogazione - Anni 2007-2008

SPESA 2007

SPESA 2008

+ 20%

+ 4%

+ 46%

-

16%

0

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6.000.000

7.000.000

Distribuiti alle strutture Ospedaliere Distribuiti alle strutture/serviziterritoriali

Grafico 2 - Distribuzione della spesa per farmaci del PTO

per setting assistenziale - Anni 2007-2008

ANNO 2007ANNO 2008

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Grafico 3 - Spesa per farmaci del PTO e 1° livello ATC

Anno 2007-2008

€ 282.091

€ 74.450

€ 93.487

€ 165.507

€ 235.957

€ 281.522

€ 682.050

€ 1.252.197

€ 1.617.969

€ 2.704.216

€ - € 500.000 € 1.000.000 € 1.500.000 € 2.000.000 € 2.500.000 € 3.000.000

ALTRE CLASSE TERAPEUTICHE

D - DERM ATOLOGICI

H - PREPARATI ORM ONALI SISTEM ICI

C - SISTEM A CARDIOVASCOLARE

M - SISTEM A M USCOLO-SCHELETRICO

A - APP.GASTROINTESTINALE E M ETAB.

N- SISTEM A NERVOSO

J - ANTIM ICROBICI GEN. E SISTEM ICI

B - SANGUE E ORGANI EM OPOIETICI

L- ANTINEOPLASTICI E IM M UNOM ODULATORI

ANNO 2008

ANNO 2007

(+ 36%)

(+ 80%)

(- 15%)

(+ 32%)

(+ 13%)

(+ 8%)

Grafico 4 - Spesa di farmaci del PTO distribuiti alle Strutture

ospedaliere (2° livello ATC) - Anni 2007-2008

€ 6 9 9 .2 4 2

€ 74 0 .0 79

( - 6 % )

€ 71.2 6 5

( +6 9 % )

€ 4 7.56 3

( - 73 % )

€ 13 0 .8 0 6

( - 3 % )

€ 2 0 2 .8 4 8

( +3 3 % )

€ 2 9 6 .72 1

( +16 % )

€ 2 8 7.76 0

( +2 0 % )

€ 3 3 5.2 9 8

( +5% )

€ 2 2 4 .3 3 6

( - 4 2 % )

€ 8 8 4 .6 4 5

( +2 % )

€ 2 .6 3 7.56 6

( +3 6 %)

€ 0 € 500.000 € 1.000.000 € 1.500.000 € 2.000.000 € 2.500.000 € 3.000.000

ALTRI

N02-ANALGESICI

S01-OFTALM OLOGICI

M 03-M IORILASSANTI

B01-ANTITROM BOTICI

B03-FARM ACI ANTIANEM ICI

N01-ANESTETICI

B05-SUCCEDANEI DEL SANGUE E SOLUZIONI PERFUSIONALI

J02-ANTIM ICOTICI PER USO SISTEM ICO

B02-ANTIEM ORRAGICI

J01-ANTIBATTERICI PER USO SISTEM ICO

L01-ANTITUM ORALI AD AZ. CITOSTATICA

ANNO 2008

ANNO 2007

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378

Grafico 5 - Spesa per farmaci di classe H distribuiti direttamente

Anni 2007-2008

€ 172.838

€ 751.657

€ 2.332.518(20% )

€ 1.493.546 (+51% )

€ 154.010(introduzione di un nuovo farmaco per

talassemici)

€ - € 500.000 € 1.000.000 € 1.500.000 € 2.000.000 € 2.500.000

ALTRI

V03 - CHELANTI ORALI DEL FERRO

L04-IMMUNOSOPPRESSORI (PER PZTRAPIANTATI E TRATTAM. ARTRITE

REUMATOIDE/PSORIASICA)

L01-ANTITUMORALI ADAZ.CITOSTATICA PER VIA ORALE

J05-ANTIVIRALI PER USOSISTEMICO (PATOLOGIA HIV ED

EPATITI)

ANNO 2008ANNO 2007

Incremento dovuto all'accesso di Pz seguiti da Specialisti fuori ULSS (soprattutto Emilia Romagna) che in precedenza ricevevano la terapia direttamente dal Centro Prescrittore. Questo incremento è stato accompagnato da una corrispondente riduzione della mobilità passiva (File F)

Profilo dei farmaci Antitumorali Nei Grafici 6-7-8-9 viene riportato il profilo dei farmaci impiegati nella patologia oncologica, evidenziando separatamente i trattamenti parenterali somministrati in ospedale, da quelli orali destinati all’assunzione domiciliare. Questi ultimi rappresentano un braccio di terapia ad elevato costo e afferiscono a 2 tipologie di trattamenti:

1. Formulazioni orali di farmaci EV con analogo profilo farmacodianamico (es. Capecitabina-Xeloda® quale alternativa al Fluorouracile); a fronte di un costo sensibilmente più elevato, questi farmaci orali risultano avere una ricaduta economica positiva, limitando il carico assistenziale dovuto alla somministrazione. Per le implicazioni economiche e gli aspetti legati alla compliance dei pazienti, esigono ovviamente criteri rigorosi di inclusione-esclusione e un attento follow up clinico.

2. Nuovi farmaci caratterizzati da bassa predittività dei pazienti responders e costi assistenziali molto elevati, la cui erogazione è subordinata all’inserimento dei dati clinici dei pazienti nei registri epidemiologici attivati dall’Agenzia Italiana del Farmaco (rete Onco-AIFA). La funzione di questi registri è di garantire la corretta selezione del paziente (appropriatezza), di evitare usi impropri (off-label) e di valutare prospetticamente la trasferibilità nella routine clinica dei risultati della sperimentazione preregistrativa, così da definire il reale profilo di beneficio-rischio nelle condizioni reali di assistenza.

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379

Nell’anno 2008, la spesa complessiva per farmaci antitumorali ha registrato un incremento medio, rispetto al 2007, del 46%, con un diverso range dei trattamenti EV rispetto a quelli orali. In particolare: - La spesa relativa ai trattamenti somministrabili per via orale è aumentata del +

55% (v. Grafico 6). Nel setting oncoematologico (Grafico 7), incrementano i farmaci per il trattamento ambulatoriale della Leucemia Mieloide Cronica (Imatinib - Glivec® e Dasatinib - Sprycel® come seconda linea). Entra in terapia un nuovo immunosoppressore per il trattamento del Mieloma Multiplo (Lenalidomide-Revlimid®) impiegato in seconda linea e che si affianca a Talidomide (non registrato in Italia nel 2008). Nell’ambito dei farmaci orali per tumori solidi, si rileva l’incremento sensibile della spesa per i due trattamenti del Carcinoma Renale avanzato (Sunitinib-Sutent® e Sorafenib-Nexavar®) e in minor misura di Erlotinib-Tarceva® impiegato nel Carcinoma Polmonare non a piccole cellule; fra i trattamenti già in precedenza disponibili, si registra un trend in diminuzione di Temozolamide-Temodal® (indicato nel trattamento dei Tumori Cerebrali), mentre è sostanzialmente stabile la spesa per Capecitabina-Xeloda® impiegata nella Patologia Intestinale e Mammaria. Va precisato che anche l’area dei trattamenti oncologici orali ha risentito del fenomeno soprarichiamato di accesso alla distribuzione da parte di assistititi seguiti da Centri specialistici fuori ULSS; pertanto detto fenomeno ha contribuito in parte all’incremento di spesa.

- La chemioterapia parenterale incrementa in misura più limitata ma comunque importante (+37%); di particolare rilievo l’aumento di consumo e di spesa (v. Grafici 8 e 9) di Bevacizumab-Avastin®, Anticorpo monoclonale utilizzato nel Tumori Colorettali il cui spettro di registrazione è stato esteso anche ad altre patologie oncologiche (mammella, polmone, rene), In aumento anche il consumo e la spesa per trattamenti oncoematologici: Rituximab-Mabthera® impiegato nei Linfomi e Bortezomib-Velcade® impiegato in prima linea nel trattamento del Mieloma Multiplo. Da registrare anche un sensibile maggior ricorso a Doxorubicina liposomiale (Caeliyx®).

Va precisato che, a partire da gennaio 2008, la Regione Veneto ha istituito uno specifico fondo per finanziare i farmaci oncologici ad alto costo, prevedendone la compensazione in regime di mobilità intraregionale, laddove i trattamenti vengano somministrati in regime ambulatoriale e non di day hospital. Per l’accesso al fondo è necessario inserire tutti i pazienti chemiotrattati con protocolli terapeutici che includono questi farmaci ad alto costo, in un registro, nel quale i pazienti vengono accettati solo se rispondono a criteri di inclusione definiti da apposita Commissione regionale di esperti. In Tabella 2 viene riportato il report relativo ai farmaci ad alto costo inseriti nel registro regionale nel corso dell’anno 2008, dal quale risulta che il fondo ha coperto una spesa pari a € 1.609.534, di cui € 921.673 a carico dell’Azienda ULSS 18 e € 687.861 ricompensati in mobilità attiva intraregionale. Analizzando infine il Grafico 10, si evidenzia che la quota di spesa per questi dieci

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380

farmaci afferente al registro regionale è stata nettamente prevalente su quella non inserita (relativa a trattamenti effettuati in regime di degenza e/o a pazienti fuori Regione).

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381

€ 0

€ 50.000

€ 100.000

€ 150.000

€ 200.000

€ 250.000

€ 300.000

€ 350.000

€ 400.000

€ 450.000

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Grafico - 8 Antitumorali EV a maggior spesa nel 2008 vs 2007

spesa 2007

spesa 2008

€ 5.325

€ 31.953

€ 91.940

€ 151.801

€ 166.996

€ 221.613

€ 9.514

€ 15.288

€ 28.779

€ 56.081

€ 98.339€ 689.030

€ 0 € 100.000 € 200.000 € 300.000 € 400.000 € 500.000 € 600.000 € 700.000

VINORELBINA OS

ERLOTINIB

SORAFENIB

CAPECITABINA

TEMOZOLOMIDE

SUNITINIB

ANAGRELIDE

BEXAROTENE

TALIDOMIDE

LENALIDOMIDE

DASATINIB

IMATINIB

Grafico 9 - spesa per farmaci antirumorali orali - Anni 2007-2008

spesa 2008

spesa 2007

Patologie Oncoematologiche

Tumori solidi

88% della spesa per antitumoraliEV

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382

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34

279

2.8

83

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383

Grafico 10 - Spesa 2008 per farmaci oncologici ad alto costo

Livello di copertura col fondo regionale

€ 342.374,35

€ 1.609.533,91

Registro Regionale

Fuori Registro Profilo degli Antibiotici Dall’analisi del profilo generale di consumo e spesa 2007-2008, gli antibiotici (ATC J01-Antibatterici Sistemici) si confermano essere, dopo gli antitumorali, la classe terapeutica clinicamente ed economicamente più rilevante in ambito ospedaliero (cfr Grafico 4), mentre la frazione relativa ai consumi territoriali (Strutture Protette e ADIMED) è nettamente minoritaria (v. Grafico 11). Nel 2008 il consumo e la spesa per Antibatterici Sistemici hanno registrato un diverso trend: le DDD2 prescritte risultano aumentate del 5%, mentre la spesa è sostanzialmente stabile (-0,2%) rispetto al 2007 (v. Grafico 12). Analizzando la spesa 2007-2008 per area clinica (Grafico 13), emerge una diminuzione nelle strutture chirurgiche (-0,7%) e di area medica (-0,2%), mentre in area intensiva si osserva un incremento pari al 12%, registrato soprattutto nella Rianimazione di Rovigo (+19% su DDD e +23% su spesa, incremento in parte riconducibile al caso di emofilia acquisita ricoverato nella primavera 2008). Analizzando la distribuzione per struttura operativa (Grafico 14), si conferma che la metà della spesa per antibiotici si concentra su quattro reparti (Rianimazione di Rovigo, Oncologia-Oncoematologia, Malattie Infettive, Geriatria di Rovigo). Le classi terapeutiche a maggiore impatto sui consumi (Grafico 15) sono, come negli anni precedenti, le Penicilline, le Cefalosporine e i Chinolonici Sistemici, che anche nel 2008 coprono il 76% di tutte le DDD. La classe delle Penicilline presenta consumi generali sostanzialmente stabili e un aumento del 5% della spesa (v. Grafico 16), aumento da correlare al maggior consumo di Piperacillina-Tazobactam-Tazocin® (Penicillina ad ampio spettro associata a inibitori delle betalattamasi, indicata nel trattamento di germi

2 La DDD (=Defined Daily Dose) è l’unità di misura raccomandata a livello internazionale per esprimere il consumo dei farmaci e corrisponde al dosaggio medio giornaliero impiegato nell’adulto per l’indicazione principale di un farmaco.

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384

nosocomiali Gram Negativi); questo antibiotico si conferma essere quello in assoluto a maggior spesa nell’anno 2008 con un forte incremento rispetto al 2007 (v. Grafico 18) Altre classi clinicamente importanti in ambito ospedaliero sono i Glicopeptidici e i Carbapenemici che associano un consumo molto mirato a costi rilevanti e in continua espansione: +10% Glicopeptidi e +28% Carbapenemi (v. Grafico 16). Analizzando infine la top list per consumo e spesa dei singoli antibiotici (Grafici 17 e 18), si evidenzia che i primi 10 antibiotici per numero di DDD rappresentano il 79% del consumo totale e che sui primi 10 per spesa si concentra il 90% di tutta la spesa ospedaliera della classe, a conferma del carattere di essenzialità del PTO. Nel Grafico 18 si può notare l’aumento di spesa molto importante per Meropenem-Merrem® (antibiotico carbapenemico ad ampissimo spettro e da riservare a impiego strettamente mirato); in incremento, come già detto, anche Piperacillina-Tazobactam (1° antibiotico per spesa) e Teicoplanina-Targosid® (antibiotico glicopeptidico con indicazione nelle infezioni da germi nosocomiali gram positivi meticillino-resistenti).

77%

23%

92%

8%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

% su tot.DDD 2008 % su Tot. Spesa 2008

STRUTTURETERRITORIALI

STRUTTUREOSPEDALIERE

Grafico 11 - Distribuzione % del consumo e della spesa per antibatterici sistemici nelle strutture ospedaliere e territoriali - Anno 2008

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385

-

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

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Consumo in DDD Spesa

Grafico 12 - Consumo e spesa per antibatterici sistemici 2007-2008

Anno 2007Anno 2008

-

100.000,00

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300.000,00

400.000,00

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600.000,00

AREA CHIRURGICA AREA INTENSIVA AREA MEDICA

Grafico 13 - Spesa per antibatterici sistemici in ambito ospedaliero: distribuzione per area clinica - Anni 2007-2008

ANNO 2007ANNO 2008

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386

Grafico 14 - Strutture ospedaliere a maggiore incidenza % sulla spesa per Antibatterici Sistemici – Anno 2008

18%

13%

9%

9%

8%

5%

38%

RianimazioneRovigo

Geriatria Rovigo

Malattie Infettive

Oncologia/ oncoematologia

Medicina Rovigo

Medicina Trecenta

Rimanenti Strutture

-

10.000

20.000

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40.000

50.000

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DDD 2007DDD 2008

76% di tutte le DDD

Grafico 15 - consumo per classi di antibiotici sistemici - Anni 2007-2008

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387

-

5.00

0

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0

15.00

0

20.00

0

25.00

0

30.00

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0

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0

LEVOFLOXACINA/M OXIFLOXACINA

AM PICILLINA SODICA

TRIM ETOPRIM /SULFAM ETOXAZOLO

LEVOFLOXACINA EV

CEFAZOLINA SODICA

CLARITROM ICINA

AM OXICILLINA+CLAVULANATO /AM PICILLINA+SULBACTAM EV

CEFTRIAXONE / CEFOTAXIM E

CIPROFLOXACINA OS

AM OXICILLINA / CLAVULANATO OS

DDD 2007DDD 2006

Grafico 17 - Primi 10 Antibiotici a maggior consumo (75% di tutte le DDD)

2006-2007

-34%

-28 %

-32%

+28% +10%

+5%

+18%

-2%

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€ 50.000

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SPESA 2007SPESA 2008

83% di tutta la spesa

Grafico 16 - Spesa per classi di antibatterici sistemici - Anni 2007-2008

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388

-

20.000

40.000

60.000

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100.000

120.000

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CIPROFLOXACINA OS

LINEZOLID

CIPROFLOXACINA EV

LEVOFLOXACINA EV

CEFTRIAXONE / CEFOTAXIM E

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TEICOPLANINA

PIPERACILLINA/TAZOBACTAM

Spesa 2007Spesa 2006

Grafico 18 - Primi 10 Antibiotici a maggior spesa (86% di tutta la spesa)

2007-2008

Conclusioni L’anno 2008 è stato caratterizzato da un trend in sensibile aumento della spesa relativa all’assistenza farmaceutica erogata tramite l’Ospedale. Questo incremento ha interessato soprattutto i trattamenti a valenza extraospedaliera e in minor misura l’ambito della degenza. Sul fronte intraospedaliero, una quota importante di spesa 2008 è riconducibile al trattamento di una condizione clinica di severità molto elevata e rara (Emofilia Acquisita in un Paziente residente fuori ULSS alla quale sono stati addebitati i costi del fattore VII° attivato). L’incremento di consumo e spesa per farmaci antitumorali EV è stato di fatto compensato col fondo regionale dei farmaci oncologici ad alto costo, a fronte della somministrazione della chemioterapia in regime ambulatoriale e non più di ricovero diurno. L’incremento importante di spesa si registra sul fronte dei farmaci HOSP-2, con particolare riguardo ai trattamenti per la patologia HIV (la cui casistica è in ogni caso non residente per circa la metà ed è stata quindi oggetto di compensazione in mobilità attiva intra-extra regionale). Nel corso del 2008 è stata garantita la distribuzione di farmaci HOSP-2 (in particolare farmaci biologici per Artrite Reumatoide/Psoriasica, antitumorali orali,

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389

nuovo chelante orale del ferro) a molti pazienti seguiti da specialisti di altre ULSS e che in precedenza ricevevano l’intero ciclo terapeutico presso il Centro Specialistico stesso. Questo fenomeno ha determinato un incremento importante di spesa, a fronte di un minor addebito in regime di mobilità passiva. I trattamenti della patologia oncologica e la terapia delle infezioni, si confermano essere le aree clinicamente ed economicamente più rilevanti in ospedale, su cui pertanto devono continuare a orientarsi gli interventi di monitoraggio e di miglioramento dell’appropriatezza, nella logica del governo clinico che caratterizza la politica del PTO.

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390

4.4 Alcune attività specifiche dell’assistenza ospedaliera

Attività di Pronto Soccorso

Gli accessi al Pronto Soccorso effettuati nel 2008 sono stati in totale 52.439 (+2,6% rispetto al 2007) con il 67,1% degli accessi presso il P.O. di Rovigo ed il 32,9% presso il P.O. di Trecenta. Nella Tabella 1 sono riportati gli accessi in P.S. suddivisi per codice di triage nei 2 P.S..

Tabella 1 - Accessi in Pronto Soccorso suddivisi per codice di Triage (comprensivo degli accessi che esitano in ricovero) – Anni 2007-2008

Anno 2007 Anno 2008

Triage P.O. di Rovigo

P.O. di Trecenta

Totale P.O. di Rovigo

P.O. di Trecenta

Totale

Non Attivato 3.240 1.759 4.999 1.421 1.344 2.765

Rosso 177 110 287 214 106 320

Giallo 6.117 1.879 7.996 7.079 1.666 8.745

Verde 20.995 8.405 29.400 23.364 11.963 35.327

Bianco 4.107 4.297 8.404 3.105 2.177 5.282

TOTALE 34.636 16.450 51.086 35.183 17.256 52.439

I ricoveri indotti dal P.S. sono stati, nel 2008, in totale 7.724, mentre nel 2007 erano 8.027 (-3,9%); nella Tabella 2 sono riportate le specialità di ricovero.

Tabella 2 - Ricoveri indotti dal P.S. per specialità Anno 2008

Specialità di ricovero

ricoveri indotti

dal P.S. Rovigo

ricoveri indotti dal P.S. Trecenta

totale

% di ricoveri dal P.S. Rovigo

% di ricoveri dal P.S. Trecenta

% di ricoveri da P.S.

Cardiologia Rovigo 250 9 259 5,23% 0,31% 3,35% Chirurgia Gen. Rovigo 455 455 9,52% 5,89% Chirurgia Gen.Trecenta 3 229 232 0,06% 7,77% 3,00% Chir.Maxillo Facc.RO 1 1 2 0,02% 0,03% 0,03% Chirurgia Vascolare 55 5 60 1,15% 0,17% 0,78% Malattie Metaboliche 75 75 1,57% 0,97% Geriatria Rovigo 719 719 15,05% 9,31% Malattie Infettive RO 94 3 97 1,97% 0,10% 1,26% Medicina Rovigo 879 879 18,40% 11,38% Medicina Trecenta 18 2.265 2.283 0,38% 76,88% 29,56% Nefrologia 53 4 57 1,11% 0,14% 0,74% Neurochirurgia 99 15 114 2,07% 0,51% 1,48% Ass.Neonat.Nido TR 0,00% 0,00% 0,00% Neurologia 353 18 371 7,39% 0,61% 4,80% Oculistica Rovigo 15 1 16 0,31% 0,03% 0,21% Ortop.Traumat. RO 337 37 374 7,05% 1,26% 4,84%

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Ortop.Traumat. TR 1 1 0,03% 0,01% Ostetricia Ginec.RO 9 9 0,19% 0,12% Ostetricia Ginec.TR 16 16 0,54% 0,21% ORL Rovigo 26 5 31 0,54% 0,17% 0,40% Pediatria Rovigo 130 6 136 2,72% 0,20% 1,76% Psichiatria 66 199 265 1,38% 6,75% 3,43% Urologia 150 6 156 3,14% 0,20% 2,02% Anest.Rianim.T.I. RO 121 11 132 2,53% 0,37% 1,71% Ter..Subintens.Anest.TR 63 63 2,14% 0,82% UTIC Rovigo 323 50 373 6,76% 1,70% 4,83% Dermatologia 29 1 30 0,61% 0,03% 0,39% Gastroenterologia RO 95 95 1,99% 1,23% Lungodeg.Geriatr.Rovigo 177 177 3,70% 2,29% Lungodeg.Med. Rovigo 0,00% 0,00% 0,00% Oncologia Rovigo 77 1 78 1,61% 0,03% 1,01% Pneumologia Rovigo 169 169 3,54% 2,19%

Totale 4.778 2.946 7.724 100% 100% 100%

Dipartimento Interaziendale di Medicina Trasfusionale

La missione del Dipartimento Interaziendale di Medicina Trasfusionale consiste essenzialmente nel garantire le seguenti attività:

1- Governo della raccolta di concerto con le Associazioni Donatori in modo tale da garantire, da una parte volumi di emocomponenti o emoderivati sufficienti a soddisfare in modo uniforme le esigenze dell’intera zona di competenza e, inoltre, contribuire anche alle necessità di zone carenti nel panorama nazionale, dall’altra una programmazione flessibile tale da assicurare il maggior numero di prodotti allocati.

2- Tutela della salute del Donatore Volontario mediante una selezione accurata.

3- Raccolta, lavorazione, validazione biologica, conservazione tali da garantire emocomponenti sicuri.

4- Partecipazione ai programmi associativi di “promozione del dono del sangue” mettendo a disposizione informazioni scientificamente corrette ed aggiornate.

5- Promozione delle pratiche autotrasfusionali. 6- Prestazioni di Medicina Trasfusionale, di immuno-ematologia certe

ed uniformi su tutto il bacino di competenza. 7- Attiva partecipazione nella attività di diagnosi o cura di oncoematologia

e di malattie infettive. 8- Attività clinica prestata direttamente 9- Organizzazione e partecipazione a processi di prevenzione nell’ambito

della salute pubblica. 10- Attività del centro per la Microcitemia.

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In data 4 maggio 2004 la Regione Veneto ha deliberato il IV Piano Sangue Plasma con il quale ha riorganizzato la rete dei Servizi trasfusionali in sette Dipartimenti Provinciali a cui compete, in maniera strutturale, l’intero processo – sangue: raccolta, lavorazione, validazione e utilizzo. La Direzione dell’Azienda ULSS 18, prima nel panorama veneto, ha, a sua volta, istituito il Dipartimento di Medicina trasfusionale con valenza su tutto il territorio provinciale comprendente: 1. Due Aziende ULSS (18 e 19) 2. Tre Ospedali (Rovigo-Trecenta-Adria) 3. Tre Case di Cura 4. Due Associazioni donatori (AVIS e FIDAS-PADOS) che interagiscono

mediante la Conferenza del DiMT La riorganizzazione ha mantenuto nelle 3 sedi le seguenti attività: Raccolta sangue-plasma Clinica ed attività ambulatoriale I° livello e Medicina Trasfusionale Risoluzione a livello locale delle urgenze trasfusionali

A livello centrale, oltre alle funzioni sopracitate, sono state accentrate: Raccolta multicomponente Lavorazione validazione biologica di tutto il sangue raccolto: produzione

emocomponenti, inattivazione virale, shock-freezing del plasma (per garantire la presenza dei fattori labili della coagulazione).

Sono state potenziate le attività di citoflorimetria con orientamento onco-ematologico: di particolare valore risulta l’avvio della diagnostica per leucemie linfatiche di tipo B in collaborazione con l’Istituto Oncologico Veneto; inoltre il Centro di Microcitemia e attività clinica II° livello che permette a numerosi pazienti di evitare il ricovero migliorando la qualità della vita. Tra le prime realtà italiane l’ASL 18 ha dotato le sedi periferiche di emoteche a cessione remota governate a livello centrale così da implementare sicurezza e velocità di risposta anche nelle ore di chiusura del servizio attivo. Tutte le sedi sono in linea con il nuovo sistema informatico collegato anche con gli organi di governo centrali a livello regionale. Il DiMT, inoltre, sta iniziando ad interessarsi alla terapia cellulare, partecipando alla implementazione dei laboratori di ricerca istituiti in collaborazione con l’Università di Padova presso la sede di Trecenta. Patrimonio del Dipartimento di Medicina Trasfusionale Nella Tabella 1 vengono riportati i dati relativi al numero di donatori e donazioni e viene evidenziato il confronto tra gli anni 2006, 2007 e 2008.

Tabella 1 – Donatori e donazioni - Anni 2006-2008

2006 2007 2008

Donatori Attivi 8.471 8.689 8.738 Donazioni 20.649 21.583 21.870 Indice donazioni N.donaz/N.donatori

2,4 2,4 2,4

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Nella Tabella 2 viene evidenziato il confronto numerico tra gli anni 2006, 2007 e 2008 riferito alle donazioni suddivise per tipologia.

Tabella 2 - Valutazioni donazioni - Anni 2006-2008

2006 2007 2008

Donazioni complessive - Sangue intero

- Aferesi

20.649 17.688 2.961

21.583 18.588 2.995

21.870 18.811 3.059

L’aumento della raccolta per la quasi totalità è ascrivibile al sangue intero, in quanto il prodotto risulta allocabile in altra realtà. In Tabella 3 viene evidenziato il confronto tra le unità scadute e le unità cedute durante il periodo 2006-2008.

Tabella 3 - Unità scadute e cedute - Anni 2006-2008

2006 2007 2008

Unità scadute 16 46 83 Unità cedute 2.023 2.856 3.330

I valori riportati in Tabella 3 sono tra i più bassi del Veneto e quindi del panorama nazionale nonostante che per il 2008 vi sia stato il dirompente problema della diffusione del West Nile Virus ed il blocco della attività trasfusionale per una settimana. Particolare attenzione è stata rivolta al problema sicurezza mediante apposite campagne di informazione rivolte ai donatori, agli studenti e alla popolazione in generale, test diagnostici di ultima generazione, processi di inattivazione virale per il plasma destinato ad uso clinico, e l’attivazione di un processo di produzione di plasma quarantenato ottenuto mediante validazione delle unità con gli accertamenti eseguiti la donazione successiva. La tabella 4 illustra i volumi di produzione del plasma ed il trend riferito al periodo 2006-2008.

Tabella 4 – Volumi di produzione relativi al plasma Anni 2006-2008

2006 2007 2008

Produzione plasma fresco congelato 100%

5.741 kg 6.454 kg 6.626 kg

Plasma trasfuso 1.076 kg 1.661 kg 1.468,3 kg Plasma ceduto per lavorazione*

4.546 kg 4.993 kg 5.000,2 kg

* dalla lavorazione del Plasma fresco congelato si sono ottenuti i seguenti prodotti: Albumina: kg. 125 Immunoglobuline kg. 13,5 Fattore VIII° unità 845.000

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Attività di prevenzione 1- Valutazione del sovraccarico di ferro

Emocromatosi: trattasi di una malattia silente per anni, ad insorgenza clinica improvvisa e invalidante conseguente ad un difetto ereditario che produce un abnorme assorbimento di ferro; non solo sono tenuti sotto controllo gli indici di rischio dei donatori, ma nei casi di diagnosi riscontrata si procede all’indagine dei familiari.

Politrafusi: talassemici ematologici2- Valutazione del rischio infettivo per AIDS ed epatiti

Centro di ascolto per la diagnosi di AIDS

3- Per quanto riguarda l’attività di promozione di stili di vita e di screening microcitemico si rimanda al Capitolo 2.3. Attività di laboratorio 1- Citofluorimetria: viene effettuata per i Reparti di onco-ematologia per la tipizzazione delle leucemie e per il reparto di malattie infettive per il monitoraggio dei malati di AIDS. 2- Biologia molecolare:

Validazione del sangue offerto mediante ricerca degli Acidi Nucleici dei principali virus trasmissibili con il sangue

Emocromatosi

TalassemiaIl DIMT risulta attrezzato per iniziare lo screening dei donatori relativamente alla ricerca degli acidi nucleici del West Nile Virus.

Attività clinica Gli interventi a livello clinico che si sono eseguiti presso il servizio sono riportati nella Tabella 5.

Tabella 5 – Interventi clinici effettuati dal DiMT Anni 2006-2008

Tipo 2006 2007 2008

Trasfusioni ambulatoriali 1.484 1.592 1.610 Aferesi terapeutiche 469 465 422 Salassi 1.361 967 887 Predepositi 931 671 520 Infusioni di ferro 346 355 886 Day-Hospital per pazienti talassemici: si offre terapia trasfusionale associata alla costante valutazione dei depositi di ferro e all’inquadramento clinico generale mediante il supporto delle principali specialità mediche presenti a Rovigo (in collaborazione con l’Università di Torino).

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Ambiti di intervento della Struttura Organizzativa di Malattie Infettive La SOC (Struttura Organizzativa Complessa) di Malattie Infettive esercita una serie di attività che si articolano intorno alla prevenzione, diagnosi e cura di innumerevoli malattie che hanno come causa patogena un agente microbico. Attualmente la Struttura comprende 11 posti letto di degenza in camere a 1-2 letti, tutte dotate di sistemi di ventilazione protetta e di servizi igienici autonomi, garantendo la massima sicurezza al paziente, ai visitatori e al personale di assistenza. Il reparto è inoltre dotato di una struttura di Day-Hospital e di 5 ambulatori per gli utenti esterni. In una moderna visione di salute pubblica la peculiarità dell’attività delle strutture di Malattie Infettive è la stretta connessione con tutte le unità operative dell’Ospedale, con il Dipartimento di Prevenzione, con i Servizi Territoriali e con l’Ordine Professionale. Le aree di attività sono molteplici; fra le principali si segnalano: 1) Infezioni nosocomiali ed epidemiologia microbica ospedaliera e territoriale Le attività si svolgono sia in regime di consulenza intra/extra-ospedaliera che di ricovero. L'obiettivo principale del servizio è quello di fornire professionalità dedicata al contenimento del rischio infettivo attraverso attività finalizzate alla prevenzione primaria e/o al trattamento degli eventi infettivi cui il paziente può andare incontro in conseguenza della permanenza in ospedale o nelle strutture protette. Pertanto la SOC Malattie Infettive è attivamente impegnata all’interno del Comitato per il controllo delle Infezioni Ospedaliere (CIO) e anche collabora con Gruppi Internazionali di Ricerca in attività di sorveglianza relative ai principali fattori epidemiologici, comportamentali e clinici che condizionano il rischio infettivo nonché di diagnosi e trattamento dei nuovi casi. La Struttura partecipa, inoltre, alla stesura e condivisione di linee guida e protocolli locali per la sorveglianza dell’incidenza delle infezioni ospedaliere e all’attuazione di programmi di formazione del personale sanitario. Collabora poi in modo specifico nella gestione delle problematiche infettivologiche della patologia osteoarticolare (osteomileliti, infezioni proteiche, etc.) e alle emergenze infettivologiche nei soggetti oncoematologici e sottoposti a trapianto d'organo solido e/o di midollo. 2) Infezione da HIV/AIDS Presso la SOC sono seguiti più di 400 soggetti con infezione da HIV/AIDS. Il soggetto con infezione da HIV presso il Centro riceve un’assistenza sanitaria completa che comprende prelievi ematochimici, visita infettivologica, erogazione dei farmaci antiretrovirali e percorsi agevolati in caso di necessità di altre valutazioni specialistiche. E’ stato attivato un ambulatorio multidisciplinare con il Dipartimento Oncologico per lo studio e la cura delle malattie onco-ematologiche in corso di infezione da HIV/AIDS ed inoltre in collaborazione con la SOC di Ostetricia e Ginecologia è operativo un ambulatorio ginecologico, a cadenza quindicinale, con l’offerta di colposcopia, PAPtest, ecografia pelvica e analisi virologiche con la tipizzazione dell’HPV. E’ anche attiva una consulenza specialistica dietologica per

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tutte le problematiche dismetaboliche indotte dai farmaci antiretrovirali. Si segnala altresì che il Centro partecipa a studi nazionali ed internazionali per la sperimentazione dei farmaci antiretrovirali e per il controllo degli effetti indesiderati degli stessi. 3) Epatiti Virali acute/croniche e Cirrosi Presso l’ambulatorio di epatologia vengono assistiti pazienti affetti da patologie epatiche croniche, mediante la diagnosi differenziale tra epatiti virali ed epatopatie ad eziologia non infettiva (epatiti tossiche o da farmaci, epatiti autoimmuni, steatoepatiti). Per i soggetti portatori cronici di infezione da virus dell'epatite B o C si procede alla definizione dello stadio della malattia epatica mediante analisi virologiche, cliniche, radiologiche ed istologiche. Successivamente si indirizza il paziente verso il trattamento personalizzato più idoneo e meglio tollerato. I pazienti vengono inoltre controllati nel tempo per monitorare gli eventuali effetti collaterali e l'efficacia della terapia. A partire dal settembre 2007 presso l’ambulatorio epatologico si sono verificati circa 120 accessi mensili, tra cui prime visite, controlli periodici in pazienti in follow-up post-terapia, controlli annuali in epatopatie croniche stabilizzate, screening e profilassi in pazienti ematologici e reumatologici candidati a terapie immunosoppressive. Nel corso del 2008 sono state effettuate più di 100 biopsie epatiche ecoguidate e 400 ecografie dell’addome superiore in pazienti ambulatoriali, in regime di DH e in ricovero ordinario. 4) Malattie sessualmente trasmesse (MTS) ed infezioni connatali La SOC Malattie Infettive svolge attività di prevenzione, diagnosi e cura delle malattie infettive a trasmissione sessuale (HIV, sifilide, epatiti, herpes, HPV, etc) avvalendosi anche delle competenze di diversi servizi articolati tra loro.Il servizio è rivolto a tutti i cittadini italiani ed immigrati che abbiano avuto un comportamento sessuale a rischio, o contatti con casi accertati di MTS o che abbiano sintomatologie riferibili a malattie a trasmissione sessuale. Vengono effettuati in modo gratuito i test anonimi per la ricerca degli Ac anti-HIV e viene offerta un’attività di “counselling” rivolta ad una corretta informazione/formazione per la prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse. Inoltre in collaborazione con la SOC di Ginecologia ed Ostetricia e con il Laboratorio di Microbiologia e Virologia, svolge attività di prevenzione, diagnosi e cura delle infezioni trasmesse dalla madre al feto ed al neonato. 5) Tubercolosi. La SOC di Malattie Infettive è parte integrante del Dispensario Funzionale Antitubercolare dell’ULSS 18 di Rovigo e l’attività in relazione alla diagnosi, cura e terapia delle infezioni latenti tubercolari e della malattia tubercolare ha mostrato un trend in aumento rispetto agli anni precedenti, facendo ipotizzare ulteriori sensibili incrementi per i prossimi anni, in relazione sia all’aumento del numero dei soggetti provenienti da aree endemiche, sia al progressivo invecchiamento della popolazione locale insieme ad un uso sempre più diffuso di farmaci immunosopressivi. Nel 2008 in degenza ordinaria sono stati ricoverati 21 pazienti affetti da malattia tubercolare, di cui 18 con TBC polmonare e 3 con forma extrapolmonare; sono

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stati riscontrati 2 casi di micobatteriosi non tubercolari polmonari; inoltre sono stati ricoverati 12 pazienti con sospetta TBC non più confermata dalle indagini microbiologiche. La nazionalità dei casi ricoverati per micobatteriosi si desume dalla Tabella 1.

Tabella 1 - Distribuzione delle nazionalità dei casi di Micobatteriosi Anno 2008

Ita

lia

Maro

cco

Mo

lda

via

Ro

man

ia

Alb

an

ia

Eq

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do

r

Cin

a

Nig

eri

a

TBC polmonare 3 5 2 2 1 3 2 TBC non polmonare 2 1 Micobatteriosi non tubercolare (MOTT) 2 TBC polmonare non confermata 7 1 2 2

Inoltre nel 2008 sono state seguite in regime ambulatoriale 331 persone, fra cui contatti di caso indice, operatori sanitari e non, tubercolosi linfonodali, screening in pazienti ematologici e candidati al trattamento con agenti biologici. 6) Patologie tropicali In regime ambulatoriale vengono affrontate problematiche di diverso tipo concernenti soggiorni in aree tropicali-subtropicali. È sempre più frequente l’osservazione di malattie d’importazione in persone che hanno soggiornato, per i motivi più diversi, in area tropicale, nonché in immigrati da aree endemiche per patologie prettamente esotiche, quali malaria, schistosomiasi, filariosi, dengue, febbre gialla, larva migrans cutanea, miasi etc. L’attività ambulatoriale è rivolta in particolare alla valutazione dei viaggiatori di ritorno da Paesi tropicali con specifici problemi clinici: lesioni cutanee, disturbi gastroenterologici come diarrea, dispepsia, dolori addominali; febbre, calo ponderale. Viene, inoltre, svolta un’attività di valutazione dei viaggiatori prima della partenza, principalmente di quelli che presentano problemi particolari nella loro storia clinica: malattie croniche, immunodepressione, uso concomitante di farmaci, gravidanza. Questa assistenza viene offerta in collaborazione con la SOC di Igiene e Sanità Pubblica, presso la quale sono fornite le principali informazioni inerenti i rischi per la salute, le profilassi di tipo vaccinale e/o farmacologico e comportamentale e dove è anche possibile ricevere le vaccinazioni consigliate e/o obbligatorie per il tipo di viaggio.

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Attività di trapianto di organi e tessuti

L’organizzazione, l’esperienza ed i risultati dell’attività del Coordinamento Locale Trapianti dell’Azienda ULSS 18 Rovigo: sette anni di attività Il procurement di organi e tessuti, la diffusione della cultura della donazione e l’assistenza alle famiglie dei donatori sono i principali obiettivi dell’attività del Coordinamento Locale Trapianti (CLT). Questi rappresentano i mezzi attraverso i quali è possibile dare una terapia alle migliaia di persone in attesa di un trapianto. La donazione di organi e tessuti è una attività propria del Servizio Sanitario Nazionale che si traduce, a livello locale e a livello di ogni singolo ospedale, non tanto come l’attivazione di un “servizio”, ma soprattutto come una attività trasversale che impegna e fa interagire molte strutture operative e funzioni ospedaliere. All’interno di questo processo la figura infermieristica trova la possibilità di esprimere la propria professionalità ed ampliare gli aspetti assistenziali già ad essa collegati. Tutti i risultati ottenuti sono in buona parte dovuti alla sinergia dei vari professionisti coinvolti e all’appoggio della Direzione Strategica dell’Azienda. L’organizzazione del Coordinamento Locale Trapianti (C.L.T.) dell’ Azienda ULSS 18 di Rovigo ha come fondamenti le direttive Nazionali e Regionali, le direttive organizzative del Centro Regionale Trapianti del Veneto e le scelte strategiche dell’Azienda ULSS 18 Rovigo. Il sistema è coordinato da un medico (il coordinatore locale), da due infermieri a tempo pieno e dieci infermieri che, pur operando a tempo pieno in altre unità operative, danno disponibilità alla integrazione dell’attività del C.L.T. in pronta disponibilità. In entrambi i Presidi Ospedalieri dell’Azienda ULSS 18 sono attivi, come obiettivo principale, tutti i programmi di donazione da donatore cadavere e da donatore vivente e, sia per gli ospedali che per il territorio, sono state promosse attività di informazione e di formazione specifica in particolare del personale sanitario. Alla base di tale attività c’è l’aspetto organizzativo che permette di attuare il più importante degli obiettivi che è il monitoraggio di tutti i potenziali donatori. L’impianto organizzativo è stato ampiamente illustrato nella precedente relazione a cui si rimanda per i dettagli. Le esperienze In questi sei anni di attività il personale coinvolto ha avuto l’opportunità di maturare una notevole esperienza che ha permesso di verificare i percorsi in senso critico e di porre in atto quelle procedure utili al miglioramento e alla maggior efficacia ed efficienza. I risultatiIl primo grande risultato è, senza ombra di dubbio, il fatto che il Coordinamento Locale Trapianti e la donazione di organi e tessuti sono divenuti una realtà quotidiana all’interno degli ospedali e ben conosciuta dalla maggior parte degli operatori, risultando pertanto la funzione del C.L.T. “una” delle varie funzioni dell’ospedale così come un qualsiasi servizio o reparto.

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Altro grande risultato riguarda gli aspetti formativi ed informativi, nonché le relazioni con le associazioni di volontariato ed in particolare con l’AIDO (Associazione Italiana Donatori Organi). Le Tabelle che seguono costituiscono un aggiornamento dei dati di attività relativi al Coordinamento Locale Trapianti dell’Azienda ULSS 18. La Tabella 1 illustra l’attività formativa, generalmente concordata con l’AIDO, che vede impegnati gli infermieri del CLT nell’ambito della informazione al personale sanitario degli ospedali, ai Medici di Medicina Generale, agli studenti delle scuole medie superiori, alle associazioni di volontariato ed alla popolazione in genere .

Tabella 1- Attività formativa - informativa Anni 2002-2008

Corsi a personale sanitario 45 Numero di sanitari raggiunti 1.950 Giornate informative alle scuole 96 Alunni raggiunti 3.658 Serate informative presso popolazione 51 Persone raggiunte 1.330

Sul piano della donazione, un grande risultato viene dai donatori viventi e dalle famiglie dei donatori cadavere. L’accoglienza, l’ascolto, la professionalità degli infermieri coinvolti nella proposta di donazione, la trasparenza del processo sono un patrimonio “culturale” che i donatori o i loro famigliari diffondono nella popolazione a prova della validità della donazione e del trapianto, concorrendo, in tal modo, all’incremento della informazione e della donazione. Ancora, in questi sei anni, sono stati attivati tutti i programmi di donazione; è stato un lavoro lungo ma che ha portato a significativi risultati (Tabella 2). A seguire tutti i dati dell’attività 2008.

Tabella 2 - Donatori multiorgano: attività periodo 2002-2008

Accertamenti di morte con criteri neurologici 100 Donatori utilizzati 56 Organi donati 222

Nella Tabella 3 sono evidenziate le donazioni di cornee da cadavere a cuore fermo nei due Presidi Ospedalieri aziendali.

Tabella 3 - Donazione di cornee - Anno 2008

Cornee Rovigo Trecenta Totale

Totale decessi 1.004 420 1.424 Valutati 1.000 414 1.414 Non valutati 4 6 10 Esclusi per età 670 315 985 Esclusi per anamnesi 159 61 220 Non consensi 50 6 56 Non aventi diritto 6 6 12

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Mancato nulla osta 0 0 0 Consensi 115 26 141 Cornee prelevate 168 36 204 Bulbi prelevati 34 10 44

Totale tessuti corneali 248

Di seguito viene evidenziato il dato relativo all’idoneità delle cornee e viene rilevato il confronto del dato a livello regionale e tra i due Presidi Ospedalieri dell’ULSS 18.

Regione Veneto Rovigo Trecenta

Percentuale di idoneità cornee

47.3% 59.3 % 47.2%

La Tabella 4 mette in evidenza le donazioni di multi-tessuto (cardiovascolare e osteotendineo) da cadavere a cuore fermo effettuate nei due Presidi Ospedalieri dell’ULSS 18.

Tabella 4 - Donazione di tessuti cardiovascolari – osteotendinei Anno 2008

Multi-tessuto Rovigo Trecenta Totale

Totale decessi 1.004 420 1.424 Potenziali donatori 160 53 214 Esclusi per anamnesi 140 46 186 Opposizione 5 1 6 Non aventi diritto 1 0 1 Mancato nulla osta 0 0 0 Non opposizione 15 6 21 Totale prelievi eseguiti 12 6 18 Di cui in donatori multiorgano 2 0 2

La Tabella 5 mette in evidenza le donazioni di tessuti da vivente fatte nel corso dell’anno 2008 presso i Presidi Ospedalieri aziendali.

Tabella 5 - Donazioni di tessuti da vivente per Presidio Ospedaliero Anno 2008

SafenaRovigo Trecenta Totale

n. interventi programmati 114 56 170 Valutati 114 56 170 Non idonei 68 45 113 Opposizione 0 0 0 Procurati 41 7 48

Testa femore n. interventi programmati 0 127 127 Valutati 0 127 127 Non idonei 0 91 91 Opposizione 0 0 0 Procurati 0 29 29

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Placenta n. interventi in elezione 135 58 193 Valutati 135 28 163 Non idonei 89 19 108 Opposizione 0 0 0 Procurati 28 2 30

Totale tessuti 107

La Tabella 6 evidenzia il numero di potenziali donatori sottoposti a valutazione ai fini di una potenziale donazione, nel corso dell’anno 2008.

Tabella 6 - Valutazioni per potenziali donatori nei Presidi Ospedalieri di Rovigo e Trecenta - Anno 2008

n. valutati cadavere 1.414 n. valutati vivente 460

Totale 1.874

La Tabella 7 illustra i dati relativi all’opposizione al prelievo rilevati negli anni 2007 e 2008.

Tabella 7 - Indice di opposizione Anno 2007-2008

2007 2008

Opposizione (donatore cadavere) 37,6% 27,7% Opposizione (donatore vivente) 0,7% 0

Infine, in tema di risultati, va sottolineato che l’impegno del personale si è anche orientato verso la pubblicazione scientifica attraverso partecipazione a convegni nazionali ed esteri, con poster e relazioni orali, e con la pubblicazione di alcuni articoli su riviste scientifiche. In conclusione, il vero risultato risiede nella consapevolezza che l’obiettivo più difficile ed importante è garantire nel tempo la funzione del C.L.T. che attualmente garantisce assistenza e salute, in termini di trapianto a chi non ha altra alternativa terapeutica.

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Il Centro PET/TAC di Rovigo Presso il Centro PET-TAC dell’Ospedale di Rovigo, nel corso dell’anno 2008 - primo anno di attività - sono stati eseguite 2.021 indagini PET-TAC, di fatto raggiungendo il valore indicato come ottimale per una apparecchiatura PET/TAC (2.000 indagini/anno) dall’Agenzia Regionale Socio Sanitaria del Veneto (ARSSV) nel quaderno ARSSV N.3 del 2007. Con l’apparecchiatura PET-TAC disponibile presso il Servizio di Medicina Nucleare di Rovigo, di ultima generazione e di elevata performance, si sono ridotti i tempi usuali di acquisizione dell’indagine PET-TAC, passando dai classici 40 minuti ai 18-20 minuti per esame. Inoltre, sfruttando l’elevata sensibilità di conteggio dell’apparecchiatura PET-TAC di Rovigo, si è ottimizzato il quantitativo di dose di radiofarmaco (18F-FDG) iniettato, passando dai classici 10 mCi ai 5 mCi per paziente. Questi due fattori, conseguentemente, hanno determinato una riduzione sia dei costi relativi al tempo-macchina sia di quelli relativi alla quantità di radiofarmaco per esame. Di conseguenza, sul piano operativo, presso il centro di Rovigo, 200 mCi di 18F-FDG sono sufficienti per studiare 10 pazienti: è stata standardizzata l’iniezione di 18F-FDG ogni 20 minuti con successiva acquisizione di immagini della durata anch’essa di 20 minuti. L’ottimizzazione della dose di 18F-FDG iniettata e del tempo di acquisizione dell’indagine ha portato a completare l’intera sessione di lavoro, includente lo studio di 10 pazienti, nella fascia oraria compresa tra le 07:30 e le 14:00. Conseguentemente, al fine di sfruttare ulteriormente la capacità produttiva dell’apparecchiatura PET-TAC, si è pianificato ed attivato da Gennaio 2009 il doppio turno giornaliero (unica realtà in ambito regionale), introducendo una seconda sessione di indagini nel pomeriggio, dalle ore 14:00 alle ore 19:00. Si sono così raggiunti i seguenti obiettivi:

a) l’aumento del numero di pazienti esaminati (Grafico 1) raggiungendo le 18 prestazioni PET/TAC al giorno;

b) l’abbattimento delle liste d’attesa; c) la possibilità di eseguire esami in urgenza; d) l’implementazione di studi PET/TAC a maggiore complessità, richiedenti

più tempo (la PET/TAC cardiologica per lo studio di vitalità miocardica; la PET/TAC con gating respiratorio per lo studio di piccoli noduli polmonari);

e) l’implementazione di indagini PET-TAC con radiofarmaci diversi dal 18F-FDG quali la 18F-DOPA e la 18F-Colina (indagine che richiedono sessioni dedicate).

Sul piano delle risorse umane, al fine dell’attivazione del doppio turno in PET/TAC, sono stati acquisite due nuove figure professionali: un medico ed un TSRM (Tecnico Sanitario di Radiologia Medica). Da notare che tali due nuove figure professionali non sono di per sé sufficienti ad effettuare autonomamente una sessione PET/TAC: per tale motivo si è pianificata la loro integrazione con il personale già operante presso la Medicina nucleare convenzionale, adottando un modello di lavoro flessibile e basato sull’interscambio (cioè ogni figura

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professionale è impegnata in più diagnostiche nel corso della stessa sessione lavorativa). La produttività per il 2009, stimata sui dati di proiezione del primo semestre forniti dalla SOS Controllo di Gestione, supera le 3.000 prestazioni PET-TAC, con un aumento di circa il 50% rispetto al 2008 (anno di raggiungimento degli standard di produttività previsti dall’ARSSV). Nel corso dei primi 18 mesi di attività del centro PET-TAC di Rovigo, facendo riferimento alle indagini per pazienti oncologici che rappresentano la stragrande maggioranza degli esami effettuati, non si è osservato un significativo cambiamento relativamente alle tipologia di patologie di invio (Grafico 2), mentre si è rilevata una significativa modifica delle tipologie dei quesiti clinici di invio (Grafico 3). In particolare, sono aumentate le richieste per:

a) diagnosi differenziale di lesione benigna vs maligna; b) ricerca precoce di recidiva di malattia in pazienti con aumento dei

marcatori tumorali specifici, ma con indagini di imaging convenzionale negative;

c) valutazione della risposta alla chemioterapia. Questa progressiva modifica nella tipologia di quesito diagnostico posto dal clinico, indica che PET-TAC viene sempre più utilizzata dal medico curante per decidere:

a) se effettuare o meno una terapia (vedi il nodulo polmonare solitario: chirurgia vs. solo follow-up);

b) la strategia terapeutica da pianificare (specie nel caso di diagnosi precoce di recidiva di malattia: chirurgia o radiochirurgia vs chemioterapia);

c) se continuare o modificare una terapia in atto (con conseguente personalizzazione dell’approccio chemioterapico).

Questi aspetti indicano un utilizzo più mirato ed appropriato nella richiesta dell’indagine PET/TAC presso il centro di Rovigo. Se si tiene conto del fatto che a livello nazionale la spesa sanitaria ascrivibile alla “terapia” (chirurgia, chemioterapia, radioterapia) del paziente oncologico è almeno 10 volte superiore rispetto a quella derivante dalla “diagnostica”, in cui la PET/TAC riveste un ruolo sempre più rilevante, ne deriva che un uso appropriato di tale metodica consente di modificare e personalizzare l’approccio terapeutico con conseguente vantaggio sia in termini di curabilità per il paziente sia di risparmio in termini di spesa sanitaria in quando si evitano terapie inutili. Nella realtà dell’Azienda ULSS 18 le prestazioni PET/TAC effettuate per pazienti extra-ULSS variano, a seconda della tipologia di indagine richiesta, dal 55% (per esempio la PET/TAC per nodo polmonare solitario) all’80% (per esempio la PET/TAC con F-Colina per il carcinoma della prostata) fino al 98% (la PET/TAC con F-DOPA per i tumori endocrini). Il bacino d’utenza del centro PET-TAC di Rovigo, a seguito dell’apertura del doppio turno giornaliero, è passato dai 900.000 abitanti (vedi relazione Socio-sanitaria dell’anno 2008) ad 1 milione e 200.000 abitanti per l’anno 2009 discostandosi notevolmente dal bacino di utenza dell’ULSS 18 di riferimento. Ne deriva che la produttività di un centro PET/TAC è valutabile in modo migliore e monitorabile in termini di area vasta piuttosto che di singola Azienda socio-sanitaria.

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0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1° semestre 2008 2° semestre 2008 1° semestre 2009-Doppio turno

Grafico 1 - Incremento delle prestazioni PET/TAC dopo

attivazione doppio turno

1° semestre

2008

2° semestre

2008

1° semestre

2009-Doppio

turno

Grafico 2 - Tipologia di patologie oncologiche studiate con

PET/TAC - I° semestre 2009

Polmone

Mammella

Intestino

Linfomi

Utero-ovaie

Prostata

Capo-collo

Melanomi eSarcomi

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0

10

20

30

40

50

60

1° semestre 2008 2° semestre 2008 1° semestre 2009

Grafico 3 - Variazione delle motivazioni di richiesta della

PET/TAC da parte del Medico Curante

Diagnosi differenziale

benigno/maligno

Stadiazione pre-terapia

Valutazione risposta

terapia

Ristadiazione

Innalzamento marcatore

tumorale, imaging RX

negativo

Dai grafici su riportati emergono alcuni punti meritevoli di commento:

un’apparecchiatura PET/TAC può essere ‘sfruttata’ per 12 ore al giorno abbattendo così le liste di attesa, aspetto questo di particolare rilevanza per i pazienti oncologici,

se la PET/TAC è opportunamente inclusa nel work- flow di un servizio di Medicina nucleare convenzionale, possono essere sviluppati modelli organizzativi e piani di lavoro integrati, tali da permettere lo sfruttamento ottimale e contemporaneo sia dell’apparecchiatura PET/TAC sia delle apparecchiature di Medicine nucleare convenzionale (gamma camere), sia del personale, favorendone anche l’interscambio professionale e l’aumento delle competenze,

nell’esperienza del centro PET/TAC di Rovigo non si sono osservate significative variazioni nella tipologia e prevalenza della patologie di invio, mentre si è assistito ad una chiara variazione delle motivazioni di richiesta della PET/TAC, con particolare aumento della domanda di come e se certo tipo di chemioterapia risulti efficace o meno. Questo è un indicatore che sta a significare che il clinico ha raggiunto una maggior conoscenza della metodica PET/TAC ed una maggior confidenza su quali sono i quesiti clinico-diagnostici su cui la PET/TAC è in grado di dare una risposta. Questo ha fondamentalmente due principali risvolti: a) l’affinamento dei criteri di appropriatezza con cui vengono richieste le indagini PET/TAC da parte del clinico, b) l’utilizzo più aderente alle problematicità del paziente, in particolare di quello oncologico, dove con sempre maggior frequenza la PET/TAC viene utilizzata come indagine con valore prognostico, come indagine per stabilire la bontà o meno di una chemioterapia in atto, e pertanto come indagine utile per ottimizzare e personalizzare l’approccio terapeutico.

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Indicatori di outcome in termini di salute Dai dati preliminari dei primi 18 mesi di attività del centro PET/TAC di Rovigo (sommati a quelli derivanti dalla precedente esperienza di indagini PET/TAC eseguite dal personale della Medicina nucleare di Rovigo presso il centro PET/TAC di Mestre, che si è svolta nel periodo febbraio 2004-dicembre 2007) è stato possibile ricavare i seguenti dati in termini di outcome per la salute del cittadino-utente, pubblicati su riviste specializzate di settore: a) da uno studio multicentrico veneto, che ha visti coinvolti sette centri di oncologia

medica e chirurgica della Regione, è emerso che il 28% dei pazienti con metastasi epatica da carcinoma del colon ritenuta “singola” e quindi operabile sulla base dell’imaging convenzionale (ultrasuoni, TAC, RM) presenta invece alla PET/TAC lesioni epatiche multiple rendendo di conseguenza non più adeguato l’intervento chirurgico di resezione epatica ed avviando invece il paziente alla chemioterapia, radiofrequenza, ecc.;

b) da uno studio prospettico eseguito su pazienti della Regione Veneto con carcinoma avanzato del retto è emerso che la negativizzazione della PET/TAC dopo chemio-radioterapia ha un significativo valore prognostico positivo, con conseguente impatto sulla successiva strategia chirurgica e sulla sopravvivenza;

c) in uno studio multicentrico veneto eseguito in pazienti con carcinoma della mammella ed innalzamento del marcatore tumorale specifico (Ca15-3) nel corso del follow-up, malgrado la negatività delle metodiche di imaging convenzionale (ultrasuoni, TAC, scintigrafia ossea) la PET/TAC è stata in grado di individuare lesioni metastatiche nel 53% delle pazienti, permettendo nel 21% dei casi (con lesione singola) la pianificazione di un trattamento chirurgico o di radiochirugia mirata e con intento radicale;

d) gli interventi chirurgici per nodulo polmonare solitario, reperto di sempre maggior riscontro con le moderne TAC multistrato, sono pressoché scomparsi nel caso in cui la PET/TAC risulti negativa (dati non ancora pubblicati).

Ruolo della formazione ed aggiornamento La formazione e l’aggiornamento continuo di tutto il personale della Medicina nucleare – centro PET/TAC di Rovigo sono elementi che hanno inciso in maniera determinante sui seguenti aspetti:

a) rapido sviluppo del centro PET/TAC; b) progressivo aumento della produttività; c) puntuale implementazione delle metodiche diagnostiche PET/TAC più

complesse; d) ottimizzazione dei piani li lavoro; e) pianificazione del doppio turno giornaliero; f) ottimizzazione dell’impiego delle risorse umane e tecnologiche.

La fase formativa iniziale, in cui è stato coinvolto tutto il personale della Medicina nucleare, è stata effettuata nei sei mesi precedenti l’apertura del centro PET/TAC mediante corsi residenziali presso Centri nazionali di comprovata esperienza

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(Istituto San Raffaele di Milano, Policlinico Sant’Orsola-Maliphi di Bologna, Centro Regionale Oncologico di Aviano). Per la successiva fase di aggiornamento continuo è stato utilizzato lo strumento dei corsi di “formazione sul campo” organizzati in collaborazione con la SOS Formazione ed aggiornamento dell’Azienda ed approvati dalla commissione regionale ECM. Ciascun corso sul campo ha una durata di circa 4 mesi ed è rivolto all’intero personale della Medicina Nucleare. A tutt’oggi sono stati completati due “corsi di formazione sul campo”: a) il primo su “Protocolli tecnico-assistenziali e di refertazione della PET/TAC con 18F-FDG nel paziente oncologico (effettuato nel secondo semestre del 2008); b) il secondo su “La PET/TAC cardiologica con tecnica gating” (effettuato nel primo semestre del 2009); c) per l’autunno 2009 è programmato un altro corso di formazione sul campo dedicato a “La PET/TAC con Colina nel carcinoma della prostata: protocolli acquisitivi e di interpretazione ed appropriatezza dell’indagine”. E’ utile precisare che si è iniziato ad utilizzare lo strumento della “formazione sul campo” presso la Medicina nucleare di Rovigo dal 2004, quando il Ministero della Salute lo aveva proposto come progetto in via sperimentale. L’ULSS 18 ha aderito a tale progetto che in Medicina nucleare si è dimostrato efficace sul piano formativo ed anche vantaggioso sul piano economico in quanto sono state utilizzate risorse umane-professionali e tecnologiche presenti presso l’Azienda.

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Analisi dell’andamento delle amputazioni non traumatiche nei soggetti diabetici dal 2004 al 2008 - SOC Malattie Metaboliche L’approccio specialistico multidisciplinare con uso mirato della rivascolarizzazione endoluminale riduce le amputazioni maggiori non traumatiche in soggetti diabetici. Il piede diabetico è un problema di rilevanti proporzioni, sia da un punto di vista clinico che economico specie nel caso in cui un’amputazione comporti prolungati periodi di ospedalizzazione e di riabilitazione, nonché maggiore necessità di assistenza a domicilio e di servizi sociali. Un considerevole numero di studi ha dimostrato che il tasso di amputazioni può essere ridotto di più del 50%, qualora vengano applicate le seguenti strategie: • Ispezione regolare del piede e della calzatura durante le visite periodiche del paziente. • Cura preventiva del piede e valutazione dell’idoneità delle calzature in soggetti ad alto rischio. • Approccio multidisciplinare nel caso di lesione al piede. • Diagnosi precoce di vasculopatia periferica e intervento rivascolarizzazione. • Continuo follow-up del paziente con pregressa ulcera del piede. • Registrazione delle amputazioni e delle ulcere del piede. Gli esiti più infausti in relazione ai problemi del piede diabetico sono le ulcere e le amputazioni. Grandi differenze dei tassi di amputazione sono state documentate in svariate nazioni e aree geografiche. Approssimativamente il 40–60% di tutte le amputazioni non traumatiche della parte inferiore della gamba viene eseguito su pazienti affetti da diabete. Nella maggior parte degli studi l’incidenza delle amputazioni dell’arto inferiore è stata stimata tra 7–206 su 100.000 abitanti/anno. I pazienti affetti da diabete subiscono più spesso amputazioni al di sotto della caviglia rispetto ai pazienti non diabetici. Ne consegue che gli studi il cui obiettivo principale sono le amputazioni al di sopra della caviglia tendono a sottostimare il numero totale delle amputazioni correlate al diabete. Pertanto, quando si registrano le amputazioni, dovrebbero essere presi in considerazione tutti i livelli di amputazione. Anche nei paesi sviluppati sembra che le amputazioni siano sottostimate, se non viene realizzato un sistema aggiornato di registrazioni. Tenuti presenti questi fattori, è verosimile che l’incidenza più comune delle amputazioni legate al diabete sia di 5–24 su 100.000 abitanti/anno, o di 6–8 su 1.000 soggetti diabetici/anno. Il più recente studio d’intervento sul rischio di amputazione nel Piede diabetico è quello inglese denominato GLEAS Study, che ha coinvolto 10 centri diabetologici in un protocollo diagnostico terapeutico multidisciplinare ed ha evidenziato un tasso di amputazione annuo nell’area geografica considerata di 211/100.000 diabetici con un rischio di amputazione 46 volte maggiore rispetto ai non diabetici. Lo studio in oggetto ha altresì evidenziato come in 5 anni, con un approccio multidisciplinare ed un uso intensivo e precoce delle tecniche di rivascolarizzazione, questo tasso sia sceso a 160/100.000 diabetici con un rischio relativo ridotto a 7.7.

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È documentato che le ulcere del piede precedono approssimativamente l’85% di tutte le amputazioni legate al diabete. In numerosi studi si è riscontrato che la proporzione di pazienti con gangrena che si sottoponevano ad amputazione era attestata tra il 50–70%, ed era presente infezione nel 20–50% dei casi. Nella maggior parte dei casi l’amputazione doveva essere praticata a causa della combinazione di infezione profonda e di ischemia. La prevalenza puntuale di ulcere del piede nei paesi sviluppati è stata stimata al 4–10% dei soggetti diabetici. È stata riferita un’incidenza corrispondente del 2,2–5,9%. Va riconosciuto che la maggior parte di questi dati sono basati su studi trasversali di popolazioni di pazienti selezionati, composti da pazienti diabetici di età inferiore ai 50 anni. In studi focalizzati su soggetti più giovani, affetti da diabete di tipo 1 o di tipo 2, si è valutato che la prevalenza fosse compresa tra l’1,7 e il 3,3%, rispetto al 5–10%, la maggioranza dei pazienti era o di età più avanzata o affetta da diabete di tipo 2. Quando si discute dei fattori di rischio per il piede diabetico, è importante distinguere tra fattori correlati alla neuropatia periferica e alla vasculopatia periferica, fattori legati allo sviluppo di ulcere del piede e fattori legati all’amputazione. Nella maggior parte dei casi, i fattori di rischio legati allo sviluppo di un’ulcera del piede sono stati considerati simili a quelli concernenti l’amputazione delle estremità inferiori. Sono stati indicati numerosi fattori legati allo sviluppo di ulcere del piede: presenza di neuropatia sensitivo-motoria periferica. La prevalenza di neuropatia periferica stimata varia dal 30 al 70%, a seconda delle popolazioni studiate, delle definizioni e dei criteri diagnostici. L’80–90% delle ulcere del piede descritte negli studi trasversali erano determinate da traumi esterni (in genere calzature inadeguate o che calzavano male). In questi studi la proporzione tra lesioni puramente neuropatiche, lesioni neuroischemiche e lesioni unicamente ischemiche variava ampiamente. Approssimativamente il 70–100% delle ulcere mostrava segni di neuropatia periferica, con vari gradi di vasculopatia periferica. Date le incertezze dell’anamnesi e dell’esame clinico, si rendono spesso indispensabili misurazioni più obiettive della perfusione della cute, con tecniche che comprendono le misurazioni della pressione alla caviglia, all’alluce e la misurazione transcutanea della pressione dell’ossigeno (TcPO2). L’uso intensivo della rivascolarizzazione endoluminale (pta) nel piede diabetico ulcerato Come diffusamente descritto nelle precedenti Relazioni Socio-sanitarie presso l’ULSS 18 si è andato sempre più perfezionando un II° livello ospedaliero diabetologico atto a garantire percorsi di prevenzione, screening delle complicanze, stratificazione degli interventi e percorsi diagnostico-terapeutici orientati al trattamento intensivo delle lesioni agli arti inferiori, ricorrendo in particolare, secondo precisi criteri ossimetrici ed ecografici, all’uso della rivascolarizzazione endovasale ed al follow up con prescrizione di presidi ortesici quando indicato.

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In particolare, sulla base di tutte le considerazioni diffusamente espresse, si ritiene che nei soggetti diabetici con AOP e ulcera del piede la PTA sia da considerare come la procedura di rivascolarizzazione prioritaria e non una procedura da riservarsi a pazienti che non possono subire un intervento chirurgico. Nella pratica clinica quindi le procedure chirurgiche vengono riservate ad un secondo step per i soggetti in cui la PTA non sia stata possibile. Nella Tabella 1 vengono pertanto riassunti i dati relativi al 2008 che testimoniano un utilizzo crescente della tecniche di rivascolarizzazione offerte dal Servizio di Emodinamica dell’Ospedale di Rovigo.

Tabella 1 - Attivià di rivascolarizzazione in soggetti diabetici seguiti dal Servizio di Diabetologia di Rovigo e Trecenta

Anno 2008

Totale soggetti = 43

Totale angiografie = 46 (3 ripetute)

Tentativi inefficaci = 2 (non hanno ad oggi lesioni aperte)

Angiografie senza necessità di rivascolarizzazione = 4

Casi non rivascolarizzabili = 3 3 by pass:

2 by pass con lesione guarita 1 by pass con aggiunto elettrostimolatore midollare

Solo prossimali = 8 Solo distali = 19 Miste = 13 Stent = 13 By pass = 3 Trombosi stent = 1 -> by pass Amputazioni minori = 8 Amputazioni maggiori = 0 Incremento ossimetria medio = + 156%

Età media = 72 +/- 9 (anni)

Ossimetria Tc = PreAngio 16+/-10; PostAngio 41+/-18 (mmHg) Valutazione di end-points primari: le amputazioni minori e maggiori dal 2004 al 2008 nella ULSS 18 di Rovigo Dopo 5 anni di monitoraggio dei dati clinici ed amministrativi correlati all’attività del nostro Ambulatorio Podologico e del Reparto di degenza, fortemente orientato alle problematiche del Piede diabetico, si è ritenuto indispensabile definire il trend dell’esito più strettamente correlato, l’amputazione maggiore e minore, allo scopo di valutare una delle più importanti misure di efficacia dei protocolli e degli interventi. Per questo, con la collaborazione della SOS Controllo di Gestione, si è proceduto all’identificazione dei casi di amputazione minore e maggiore dell’arto inferiore non traumatica per anno solare, dal 2004 al 2008.

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Le informazioni sono state incrociate con i codici di dimissione più frequenti, in particolare sono stati evidenziati quelli relativi alla malattia diabetica, e con i dati presenti nell’archivio informatico del Servizio diabetologico. In questo modo sono stati isolate 3 sottopopolazioni correlate all’intervento di amputazione non traumatica all’arto inferiore: 1) popolazione generale, 2) popolazione diabetica identificata dai codici di dimissione (CD) e 3) popolazione diabetica seguita dal Servizio diabetologico (CAD o SD). I dati di incidenza sono stati normalizzati in base alla popolazione annuale residente nell’ULSS 18, a quella diabetica affluente annualmente al Servizio diabetologico ed a quella stimabile in base ai dati epidemiologici nazionali. Denominatori utilizzati per la stima di incidenza degli interventi di amputazione secondo i dati delle Relazioni Socio-sanitarie annuali e dell’Archivio specialistico. 2004 2005 2006 2007 2008

Residenti Provincia di Rovigo 244.625 244.752 244.896 245.000 246.255 CD Diabetici (4.5%) 11.008 11.014 11.020 11.025 11.081 Diabetici afferenti CAD Rovigo 4304 4515 4758 4971 4999 Le fughe per amputazione in particolare maggiore, fuori del territorio dell’ULSS 18, sono state verificate e rappresentano una quota del tutto irrilevante, mentre le attrazioni gli interventi di amputazione non traumatica in attrazione rappresentano il 28%. Di seguito vengono riportate le tabelle di rilevazione dei dati più salienti relative al quinquennio 2004-2005. Le Tabelle 2 e 3 indicano la distribuzione degli interventi di "Amputazioni non traumatiche Maggiori" o "Amputazioni non traumatiche Minori" eseguiti dal 2004 al 2008 nei P.O. Pubblici dell'ULSS 18 di Rovigo per residenza del paziente intra ed extraregione. Nelle Tabelle 4 e 5 si riportano le tipologie di intervento e di ricovero relative alle amputazioni nel corso degli anni 2004-2008.

Tabella 2 - Distribuzione degli interventi eseguiti nei P.O. Pubblici dell'ULSS 18 "Amputazioni non traumatiche Maggiori" o "Amputazioni non traumatiche

Minori" per residenza del paziente intraregione Anni 2004 - 2008

ULSS 2004 2005 2006 2007 2008 TOTALE

14 6 3 1 1 11 16 1 1 17 9 8 7 8 9 41 18 54 60 45 42 40 241 19 11 4 9 5 9 38 21 1 1 2

TOTALE 80 75 61 58 60 334

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Tabella 3 - Distribuzione degli interventi eseguiti nei P.O. Pubblici dell'ULSS 18 di Amputazioni non traumatiche “Maggiori" e "Minori"

per provenienza del paziente - Anni 2004-2008

Regione Residenza

2004 2005 2006 2007 2008 TOTALE

Emilia R. 2 3 1 6 Lombardia 1 1 2 Puglia 1 1

TOTALE 2 3 0 2 2 9

Tabella 4 - Distribuzione degli interventi nei P.O. Pubblici dell'ULSS 18 di Amputazioni non traumatiche “Maggiori" e "Minori" - Anni 2004-2008

2004 2005 2006 2007 2008 TOTALE

"Amputazioni non traumatiche Maggiori" 43 37 26 18 13 137 "Amputazioni non traumatiche Minori" 39 41 35 42 49 206

Totale 82 78 61 60 62 343

di cui con diagnosi complicante (Codici 250.6x, 250.7x, 250.4x) 40 34 19 17 13 123

Tabella 5 - Distribuzione degli interventi eseguiti nei P.O. Pubblici dell'ULSS 18

di Amputazioni non traumatiche “Maggiori" e "Minori" per regime di ricovero - Anni 2004-2008

Regime Ricovero 2004 2005 2006 2007 2008 TOTALE

Degenza Ordinaria 70 58 43 37 38 246 Degenza Diurna 12 20 18 23 24 97

Totale 82 78 61 60 62 343

La Tabella 6 illustra la distribuzione degli interventi eseguiti dal 2004 al 2008 di "Amputazioni non traumatiche Maggiori" e "Amputazioni non traumatiche Minori" suddivisi per sesso.

Tabella 6 - Distribuzione degli interventi eseguiti nei P.O. Pubblici dell'ULSS 18 di Amputazioni non traumatiche “Maggiori" e "Minori"

per sesso - Anni 2004-200

Sesso 2004 2005 2006 2007 2008 TOTALE

Maschi 50 38 33 45 42 208 Femmine 32 40 28 15 20 135

Totale 82 78 61 60 62 343

L’osservazione complessiva dei dati sopra riportati testimonia per il periodo 2004-2008 un trend sensibilmente in riduzione per gli interventi di amputazione maggiore non traumatica (AmpMagg), mentre quelli di amputazione minore (AmpMin) sono lievemente aumentati. Da notare che nel 2004 il 49% delle amputazioni complessive si associa ad un codice di diagnosi relativo al diabete e che tale proporzione scende globalmente al 21% nel 2008.

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La totalità delle amputazioni maggiori sono eseguite in regime di ricovero ordinario mentre vi è un progressivo spostamento delle amputazioni minori in regime di ricovero diurno nel quinquennio considerato. La maggiore quota di DRG associati ai codici di amputazione è largamente relativa a quadri clinici correlati con le principali patologie cardio-vascolari. Come riferito da più parti in letteratura il sesso maschile rappresenta un fattore di rischio aggiuntivo anche nella casistica aziendale (60% complessivamente). Di seguito riportiamo quindi l’analisi del trend 2004-2008 normalizzato per la popolazione di riferimento (scala:100.000) residente, diabetica, non diabetica e seguita dal Servizio Diabetologico in base all’identificazione dei soggetti presenti nell’archivio informatizzato specialistico.

Grafico 1 - Amputazioni totali ULSS 18 - Trend 2004-2008

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

2004 2005 2006 2007 2008

x 100.000

Amp TotAmpMaggAmpMin

Grafico 2 - Amputazioni secondo CD 250.xx

0,0

50,0

100,0

150,0

200,0

250,0

300,0

350,0

400,0

2004 2005 2006 2007 2008

Amp Tot AmpMag AmpMin

x 100.000

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Grafico 3 - Amputazioni Servizio Diabetologico - Trend 2004-2008

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

2004 2005 2006 2007 2008

x 100.000

AmpMag

AmpMin

Grafico 4 - Amputazioni maggiori - Trend 2004-2008

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

140,0

160,0

180,0

2004 2005 2006 2007 2008

x 100.000

Residenti ULSS18Cod. Diag. 250.xxDiabetologia

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Grafico 5 - Amputazioni Minori - Trend 2004-2008

0,0

50,0

100,0

150,0

200,0

250,0

300,0

2004 2005 2006 2007 2008

x 100000

Amp Min TotAmp Min CD 250.xxAmp Min SD

Grafico 6 - Amputazioni Popolazione CAD Trend 2004-2008

278,8

132,9147,1

100,6

40,0

511,2

420,8441,4

523,0

580,1

139,4

44,384,1 80,5

140,0

0,0

100,0

200,0

300,0

400,0

500,0

600,0

700,0

2004 2005 2006 2007 2008

x100.000

Amp MaggAmp MinRiamp Min

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Considerazioni conclusive Nel 2004 il numero totale di amputazioni era pari a 33,5/100.000 abitanti, con 17,6/100.000 AmpMagg e 15,9/100.000 AmpMin. Secondo i Codici di Diagnosi associati il diabete era presente nel 49% dei casi, mentre in base alla frequenza al Servizio Diabetologico erano riconducibili alla malattia diabetica il 38% dei casi trattati. L’andamento annuale delle amputazioni dimostra una costante e progressiva riduzione nel corso dei quattro anni successivi con un decremento globale del 26%, che raggiunge -57% per le AmpMagg in base ai codici diagnostici correlati al diabete e -63% in base alla provenienza dal Servizio Diabetologico. Le re-amputazioni minori si sono inoltre ridotte di -11% nel gruppo Servizio Diabetologico. Il Rischio Relativo di AmpMagg è passato nel quadriennio considerato da 17 a 8,3 nei diabetici del Servizio Diabetologico rispetto alla popolazione generale, con una riduzione in 5 anni quindi del 51%, quello delle AmpMin è cresciuto da 34 a 35, con un incremento del 3%. Tradizionalmente, in particolare nella Regione Veneto, l’eterogeneità e la mancata tracciabilità delle prestazioni diabetologiche rende spesso difficile indicare e sostenere l’efficacia degli interventi adottati. Nelle osservazioni il confronto con la popolazione generale risulta strategico per affermare che l’attività specialistica diabetologica così come è organizzata a

Grafico 7 - RR di Amputazione Maggiore e Minore

in base a Codice di Diagnosi (CD) o provenienza dal CAD

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

RR 2004 RR 2008

RR

Amp MAGG CdAmp MIN CdAmp MAGG CADAmp MIN CAD

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Rovigo mediante un articolato approccio multidisciplinare per il Piede diabetico è estremamente efficace ed economicamente vincente nel ridurre gli esiti invalidanti. Ribadendo infine gli aspetti peculiari del modello assistenziale adottato nell’ULSS 18 per la cura del Piede Diabetico, si sottolineano in particolare i percorsi multidisciplinari attivati per le seguenti finalità terapeutiche:

1. Precocità e continuità degli interventi educativi di prevenzione primaria 2. Tempestivo e ampio debridmnet delle lesioni ulcerative 3. Controllo precoce dell’infezione con terapia antibiotica mirata per via

sistemica 4. Valutazione vascolare non invasiva e follow up delle lesioni ostruttive

non solo topografica ma anche e soprattutto funzionale (ossimetrica) 5. Rapido avvio alla rivascolarizzazione endoluminale, il più possibile

distale, interpretata non solo quale alternativa alla chirurgia maggiore, ma come scelta terapeutica per la guarigione della lesione e per lo sviluppo di circoli collaterali, indipendentemente dalla efficacia a lungo termine.

6. Prevenzione della nefrotossicità da mezzo di contrasto con protocolli di idratazione, alcalinizzazione del filtrato glomerulare e diuresi forzata.

7. Utilizzo degli interventi di amputazione minore nei casi di osteomielite e deformità critiche come atto preventivo di una futura amputazione maggiore

8. Tempestiva prescrizione dei presidi ortesici necessari alla regolarizzazione dello scarico plantare e delle anomalie pressorie.

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Attività di ricerca e prevenzione cardiovascolare La SOC di Medicina Interna ha cercato nel tempo di caratterizzarsi, oltre che per l’abituale attività assistenziale, a livello di degenze ordinarie, Day-Hospital e Ambulatori specialistici, anche per una specifica attività rivolta alla prevenzione del rischio in ambito cardiovascolare. Ciò in relazione al fatto che le malattie cardiovascolari rappresentano ancora in Italia la principale causa di mortalità e morbilità e, conseguentemente, un carico notevole di sofferenza per i malati ma anche di spesa per l’intero sistema. In questo filone si inseriscono due iniziative, l’una di tipo prevalentemente clinico, l’altra nel campo della ricerca scientifica. Quest’ultima viene condotta in collaborazione con il gruppo di studio epidemiologico della Clinica Medica IV dell’Università di Padova; si tratta di uno studio epidemiologico sulla genetica del rischio cardiovascolare nella popolazione di Rovigo, che rientra fra le Ricerche Sanitarie Finalizzate riconosciute e approvate dalla Regione Veneto. Va premesso che nonostante i numerosi progressi conseguiti nel campo della diagnosi e della terapia delle malattie cardiovascolari ancora oggi si verificano con una certa frequenza eventi cardiovascolari non solo in soggetti in età media e avanzata, ma anche in soggetti giovani o giovani-adulti apparentemente sani. L’eziologia e la patogenesi di tali eventi cardiovascolari (CV), in particolare in soggetti giovani apparentemente sani, è stata in passato attribuita, in modo generico, ad una predisposizione familiare, attribuendo quindi un ruolo di rilievo, ma non ancora chiaro, alle caratteristiche genetiche di ciascun soggetto. Attualmente si comincia ad uscire dalla fase delle ipotesi e si inizia a tentare di caratterizzare e meglio definire, anche in termini quantitativi, il ruolo delle caratteristiche genetiche dei singoli soggetti e di certi ceppi familiari nella predisposizione al rischio cardiovascolare in senso lato, al netto dell’influenza dei fattori ambientali e comportamentali (stili di vita). Infatti sono stati recentemente identificati alcuni specifici loci genici che sembrano essere in relazione con il rischio cardiovascolare, sia in maniera per così dire “diretta”, sia attraverso l’induzione o la facilitazione dello sviluppo di quei ben noti fattori di rischio (quali la dislipidemia, il diabete, l’ipertensione) che notoriamente predispongono al manifestarsi di gravi eventi cardiovascolari. Con queste premesse è iniziata nel dicembre 2007 la ricerca epidemiologica su accennata che, in onore della sede in cui viene svolta, è stata denominata “ROVIGO Study” (acronimo di Risk Of Vascular complications: Impact of Genetics in Old people) che si propone di verificare non solo la prevalenza e la distribuzione dei fattori di rischio cardiovascolari negli anziani della popolazione generale di Rovigo, ma anche di studiare alcuni particolari loci genetici caratterizzati da polimorfismi genetici (variazioni alleliche), alcuni dei quali appaiono, come già accennato sopra, predisporre allo sviluppo di cardiovasculopatie. Attraverso la valutazione e l’analisi con metodiche statistiche sofisticate di tutti i dati raccolti si cercherà di portare un contributo importante per il chiarimento del ruolo e dell’impatto che le caratteristiche genetiche possono avere sul rischio

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cardiovascolare, ovvero in quale misura esso dipenda da fattori genetici e in quale misura da fattori ambientali modificabili. In termini ancora un po’ futuribili, ma non troppo, si potrebbe ipotizzare lo sviluppo, anche in questo campo, di un approccio di tipo farmaco-genomico, ovvero la possibilità di verificare a priori il farmaco o i farmaci più adatti nel singolo paziente attraverso un’analisi di quegli elementi del suo patrimonio genetico che potrebbero essere responsabili dello sviluppo dei fattori di rischio e degli eventi CV.

In dettaglio sono stati reclutati 454 soggetti di cui 218 maschi e 236 femmine con età media di 73.1 4.8, quest’ultima significativamente maggiore nelle femmine rispetto ai maschi, rispettivamente 73.5 5.0 vs. 72.6 4.6 (p<0.03). All’analisi preliminare dei dati è stata calcolata la prevalenza dei classici fattori di rischio cardiovascolare come l’ipertensione arteriosa, definita come pressione arteriosa sistolica 140 mmHg e/o diastolica 90 mmHg o presenza di trattamento con farmaci anti-ipertensivi, il diabete mellito, definito come glicemia a digiuno 126 mg/dL o uso di antidiabetici o glicemia alla seconda ora dopo carico orale di

glucosio 200 mg/dL), l’ipercolesterolemia definita come colesterolo totale 200 mg/dL, l’obesità, definita come l’aumento dell’indice di massa corporea indicizzata 30 k/m2 e l’abitudine al fumo di sigaretta.

Inoltre grazie al questionario anamnestico e con la raccolta degli eventi cardiovascolari è stato possibile delineare il rischio cardiovascolare globale. Infine, grazie alla collaborazione con l’Università degli studi di Padova che detiene la tecnologia necessaria allo studio del genoma umano e dei fenotipi avanzati, si avranno tra poco anche i risultati della genetica. Obiettivi conseguiti e ricadute per il servizio sanitario regionale La percentuale dei soggetti che hanno accolto l’invito di partecipare allo studio (avvenuto mediante lettera) è stata di circa il 57%; questa modesta percentuale di risposta è in parte ascrivibile all’età anziana media della popolazione arruolata costituita per oltre il 50% da ultrasettancinquenni che ne ha reso difficoltosa - anche per la prevalenza di comorbidità – l’invio verso il Centro di ricerca. Inoltre circa il 15% dei soggetti invitati si è dimostrato impossibilitato a partecipare allo studio o perché inserito in strutture di assistenza primaria o perché già deceduto (3%). Nel corso della Ricerca del “ROVIGO study” sono stati identificati 367 ipertesi, 276 ipercolesterolemici e 50 diabetici che non avevano piena coscienza della propria malattia e che sono stati avviati ai rispettivi Medici di Medicina Generale, agli specialisti o agli ospedali; solo 33 soggetti su 100 sapevano di essere ipertesi, solo il 70% di questi erano trattati e solo il 64% avevano la pressione arteriosa normalizzata. Nella popolazione degli anziani del “ROVIGO” l’abitudine al fumo di sigaretta era del 9%, mentre la prevalenza di obesità è risultata del 20%. Circa il 9% era già affetto da cardiopatia ischemica, il 7.5% da scompenso cardiaco, l’8% aveva già avuto un evento cerebrovascolare ed il 4% un’arteriopatia agli arti inferiori. Inoltre, grazie alla spirometria, sono stati identificati 56 nuovi casi di broncopneumopatia

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cronica ostruttiva (BPCO) e, attraverso gli esami laboratoristici di sangue e di urina 150 casi di insufficienza renale misconosciuta. La peculiare ed ampia attenzione ai problemi sanitari degli anziani esplicatasi nel corso dell’esame dei soggetti reclutati nel corso della ricerca epidemiologica è stata nettamente percepita e spontaneamente esplicitata da molti dei partecipanti allo studio stesso. Va ricordato che in caso di identificazione di patologie latenti e pre-cliniche o di rilevanti livelli di fattori di rischio segue un intervento ad hoc, il che comporta di fatto un ampliamento dell’assistenza e della prevenzione primaria. L’ipertensione arteriosa rappresenta un carico sociale gravoso in Italia così come negli altri Paesi sviluppati e soprattutto in quelli nei quali l’età media è più elevata. Infatti, in tutte le popolazioni industrializzate la pressione arteriosa aumenta con l’invecchiamento. Malgrado questa evidenza, l’argomento è trattato solo marginalmente nei programmi dei corsi universitari della Facoltà di Medicina e Chirurgia e aggiornamenti specifici raggiungono i Medici di base solo attraverso corsi formativi promossi dalla Società Italiana dell’Ipertensione e della Lega Italiana contro l’Ipertensione (e più spesso ancora attraverso iniziative autonome delle industrie farmaceutiche). L’impatto che queste informazioni hanno sulla conoscenza scientifica dei medici di famiglia è comunque abbastanza scarso. Di conseguenza, l’ipertensione arteriosa è largamente sottostimata e poco trattata in Italia. Negli studi più ottimistici solo il 60% degli italiani ipertesi sono consapevoli del loro stato ipertensivo. Per quanto riguarda poi il controllo dell’ipertensione arteriosa, in non più del 10-26% dei pazienti la pressione è normalizzata. Si può speculare che una buona soluzione consista in un impegno maggiore da parte degli specialisti nell’educare i medici di famiglia e nel rendere i pazienti maggiormente consapevoli nella loro malattia. Una via per ottenere tali risultati potrebbe essere quella di coinvolgere sia gli uni che gli altri in studi osservazionali e in trials clinici inerenti il problema e fornire agli stessi dei specialisti “ipertensiologi” operanti nell’ambito di un Centro Ipertensione in aggiunta alle cure convenzionalmente garantite dal Sistema Sanitario Nazionale. La ragione per la quale un intervento diretto del Centro Ipertensione dà risultati migliori rispetto all’intervento attuato dai medici di famiglia (sia in termini di riduzione pressoria che di riduzione della morbilità e mortalità) è abbastanza chiaro ed è la conseguenza di un protocollo più aggressivo ed inflessibile messo in atto per riportare i valori della pressione arteriosa nella norma, unitamente all’atteggiamento consistente in consigli sullo stile di vita, attenzione alle problematiche sanitarie, linee di indirizzo, accesso facilitato alle procedure diagnostiche ecc. Il positivo effetto deriva dall’atmosfera creata dal Centro Ipertensione, che migliora la consapevolezza dei medici e dei pazienti riguardo l’ipertensione e gli altri fattori di rischio cardiovascolare. Una scarsa adesione alla terapia è la maggiore causa di insuccesso terapeutico e si è constatato che persino un singolo incontro tra pazienti ipertesi e medici esperti nelle tematiche dell’ipertensione può essere sufficiente per migliorare la consapevolezza dei malati stessi.

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Per quanto riguarda l’andamento concreto del progetto, al momento attuale (fine Giugno 2009) sono stati arruolati 454 soggetti di età 65 anni appartenenti alla popolazione generale di Rovigo di cui 218 maschi e 236 femmine. La numerosità dei soggetti arruolati e valutati nei singoli mesi è aumentata da quando si è potuto usufruire, tre volte la settimana, di 3 ambulatori dedicati al ROVIGO Study e cioè: - 1 ambulatorio per visita medica; - 1 ambulatorio per l’esecuzione di elettrocardiogramma, spirometria e posizionamento dell’apparecchiatura per il Monitoraggio Pressorio delle 24 ore (MPA); - 1 ambulatorio per l’esecuzione di prelievi venosi per il dosaggio di una serie di parametri biochimici standard tra cui sono stati inseriti anche il profilo lipidico, la glicemia, l’emoglobina glicata, la curva da carico orale di glucosio (OGTT) e il dosaggio basale, sia in clinostatismo che in ortostatismo di aldosterone e renina). In tutti i soggetti finora valutati sono stati, inoltre, eseguiti:

1. anamnesi ed esame obiettivo (visita medica); 2. parametri antropometrici (peso, altezza, pliche tricipitale, bicipitale,

sovrailiaca e sottoscapolare, circonferenza vita, fianchi e bicipitale) 3. temperatura corporea 4. misurazioni seriate della pressione arteriosa, 5. esami ematochimici; 6. dosaggio basale e clinistatico di aldosterone e renina; 7. OGTT; 8. ECG; 9. MPA 24 ore; 10. Spirometria;

Nei primi 454 pazienti arruolati è in corso l’analisi dei polimorfismi genetici presso il Dipartimento di Medicina Clinica e sperimentale dell’Università di Padova. Un’analisi del tutto preliminare eseguita su un campione ridotto e randomizzato di 454 soggetti studiati ha evidenziato i seguenti dati: - il 79% dei soggetti valutati è affetto da ipertensione arteriosa conosciuta o

misconosciuta (pressione arteriosa sistolica 140 mmHg e/o diastolica 90 mmHg);

- il 24% dei soggetti è affetto da diabete mellito conosciuto o misconosciuto, segue una terapia dietetica, insulinica o assume antidiabetici orali (glicemia basale 126 mg/dL e/o glicemia alla seconda ora dal carico di glucosio 200 mg/dL);

- il 70.3% presenta ipercolesterolemia conosciuta o misconosciuta (colesterolemia totale 200 mg/dL);

- il 9% fuma (sigarette al giorno 1); - il 21,5% è obeso (BMI 30); - il 6.9 % è affetto da cardiopatia ischemica; - il 3.5% è affetto da scompenso cardiaco; - il 6.3 % è affetto da broncopneumopatia cronica ostruttiva (Indice di Tiffenau

% = FEV1/FVC indicizzato per superficie corporea 70%);

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- il 52.7% è affetto da insufficienza renale cronica (clearance della creatinina 60 ml/min, calcolata con la formula di Cockcroft e Gault a partire dalla

creatininemia, dal peso corporeo, dall’età e dal sesso). Si tratta di dati che in parte risultano attesi, in parte risultano piuttosto inattesi e preoccupanti, data l’entità e la frequenza assai elevata del riscontro di elementi patologici. Valga per tutti l’ultimo dato sul riscontro in oltre metà dei casi di una riduzione del filtrato glomerulare al di sotto dei 60 ml/min (cioè non solo all’interno dell’intervallo in cui già si parla di I.R. Cronica; ma in uno stadio che definisce una compromissione non lieve della funzione renale, che precede immediatamente il IV stadio cioè la IRC definita “grave”). Per quanto attiene, invece, alle iniziative per la prevenzione del rischio cardiovascolare in campo più strettamente clinico, va ricordato che all’interno della SOC di Medicina Interna di Rovigo si è andata progressivamente sviluppando negli ultimi anni un’importante attività di diagnosi e cura dell’ipertensione arteriosa, condizione clinica strettamente correlata allo sviluppo di patologie cardiovascolari (ictus, infarto miocardico, scompenso cardiaco e nefropatia progressiva). Oltre all’ipertensione vengono naturalmente presi in considerazione anche gli altri fattori di rischio cardiovascolare (dislipidemie, diabete, fumo ecc). Sono stati, in concreto, istituiti un Ambulatorio ed un Centro per lo studio e la cura dell’ipertensione arteriosa ove affluiscono annualmente non meno di 400-500 nuovi pazienti e che si correlano, in maniera coordinata e sistematica, con l’Ambulatorio di Angiologia (per l’esecuzione di Eco-colordoppler arterioso dei vasi sopra-aortici) e con l’Ambulatorio di Ecocardiografia (per l’esecuzione di Eco-colordoppler cardiaco), ove i pazienti ipertesi o con altri fattori di rischio cardiovascolare vengono avviati per la valutazione del danno d’organo a livello vascolare e cardiaco. In tutti i pazienti a rischio vengono anche ricercati i segni precoci di un eventuale danno renale, mediante le più adeguate modalità diagnostiche, fra le quali in molti casi un posto di rilievo è occupato dall’angiofotoscintigrafia renale. Dall’insieme di tali valutazioni clinico-diagnostiche emerge il reale profilo di rischio dei pazienti affetti da ipertensione arteriosa e/o da altri fattori di rischio per l’aterosclerosi e sulla base di tale profilo di rischio globale vengono poi assunte le più efficaci decisioni terapeutiche. L’ambulatorio dell’ipertensione è attivo 2 giorni la settimana con un “rate” medio di visite di circa 80 pazienti al mese. Nell’ambulatorio si provvede anche ad eseguire l’applicazione e la lettura del monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa delle 24 ore (MPA 24 h), con un “rate” di circa 50 monitoraggi al mese. Il numero di prestazioni eseguite nel corso dell’anno 2008 (circa 1100) è visibile nel Grafico 1. Dal 2005 è presente una buona banca dati aggiornata dei soggetti ipertesi che si sono recati per la prima volta presso il centro dell’Ipertensione. Per tali soggetti avviene un follow-up periodico ogni 6 mesi che ha permesso di accumulare una serie di dati epidemiologici che sono stati argomenti di una tesi di specializzazione in Medicina Interna di un medico che svolgeva la specializzazione presso la Clinica Medica IV di Padova.

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L’ambulatorio si è contraddistinto non solo per la diagnosi e la cura dell’ipertensione ma anche per un’importante attività di prevenzione cardiovascolare in senso lato, grazie alla scoperta di patologie cardiovascolari misconosciute che sono state anche argomento di pubblicazioni scientifiche su importanti riviste internazionali. Grazie all’attività del Day-hospital, 5 giorni la settimana nella SOC, è possibile eseguire test di screening per la diagnosi precoce di alcune forme secondarie di ipertensione arteriosa. La proficua collaborazione in essere con la Medicina Nucleare e la Radiologia permette inoltre di accelerare le diagnosi nei casi sospetti. Anche nel difficile campo delle ipertensioni secondarie la SOC si è contraddistinta per la pubblicazione su riviste internazionali. Nel Grafico 1 viene evidenziata l’attività ambulatoriale del Centro dell’Ipertensione (N. Visite e Monitoraggi della Pressione arteriosa delle 24 ore).

Grafico 1 - Attività del Centro Ipertensione, per mese - Anno 2008

Visite Mediche ed applicaziione monitoraggio PA-24

Anno 2008

0

100

200

300

400

500

600

700

800

GENNAIO

FEBB

RAIO

MARZO

APRILE

MAGGIO

GIUGNO

LUGLIO

AGOSTO

SETTE

MBRE

OTTOBRE

NOVEMBR

E

DICEMBRE

Visite

MPA

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Capitolo 5

Strumenti per il miglioramentoe lo sviluppo

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Strumenti per il Miglioramento e lo Sviluppo

5.1 Strategie per la Sicurezza dei Pazienti

La prevenzione del rischio e la promozione della sicurezza dei pazienti e degli operatori costituiscono obiettivi prioritari dell’Azienda ULSS 18. La necessità di garantire un livello adeguato di sicurezza ha comportato l’implementazione di tutta una serie di attività a valenza trasversale volte al monitoraggio dei fattori di rischio e all’implementazione di nuove evidenze emergenti dalla letteratura scientifica.

Dal punto di vista organizzativo le attività sopra citate sono svolte da una rete complessa di professionisti sanitari che collaborano, per gli aspetti di competenza e in alcuni casi riuniti a costituire specifici comitati, per migliorare i livelli di sicurezza aziendale per i pazienti e gli operatori:

1. La Direzione Medica del Presidio Ospedaliero; 2. Il Servizio Prevenzione e Protezione; 3. Il Servizio di Medicina Preventiva; 4. Il Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente; 5. Il Comitato per il Controllo delle Infezioni Ospedaliere (CCIO ); 6. Il Comitato per il Buon uso del Sangue; 7. Il Comitato Ospedale Senza Dolore; 8. Il Coordinamento Locale Trapianti, per gli aspetti relativi alla sicurezza

delle donazioni di organi e tessuti; 9. La Farmacia Ospedaliera responsabile dell’attività di farmacovigilanza.

Nell’ambito delle strategie adottate dall’Azienda ULSS 18 per la sicurezza del paziente e degli operatori nei Presidi Ospedalieri, si segnalano:

Le attività del Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente; Il sistema di Incident Reporting; Il sistema di monitoraggio degli infortuni ospedalieri a carico di pazienti e

visitatori (infortuni non occupazionali); Il sistema di monitoraggio della incidenza microbica e antibioticoresistenza; Gli studi di sorveglianza attiva delle infezioni correlate alle pratiche

assistenziali (infezioni del sito chirurgico); Le segnalazioni di incidenti e mancati incidenti da Dispositivi Medici; L’attività di sorveglianza sanitaria svolta dal Servizio di Medicina Preventiva; Il Progetto dell’OMS “Clean Care is Safer Care”.

Le Attività del Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente L’Azienda ha costituito già a partire dal 2004 una rete dipartimentale, costituita da 1 medico e 1 infermiere o tecnico, di professionisti referenti per il Rischio Clinico e specificatamente formati in materia. Per Rischio Clinico si intende la possibilità che il paziente subisca un danno involontario a causa dell’assistenza sanitaria prestata.

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In base alla recente normativa regionale (DGRV n.1831del 01/07/2008), nel corso del 2008 è stato nominato il Responsabile delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente e ridefinita la composizione del Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente, che è stato ampliato con i nominativi dei referenti sostituti e con la presenza dei componenti del Distretto Socio Sanitario. Le funzioni assegnate ai componenti del Comitato sono le seguenti: fornire supporto interno ai dipartimenti per lo sviluppo delle pratiche relative

alla sicurezza dei pazienti e al miglioramento della qualità delle prestazioni. promuovere la cultura della sicurezza in azienda. collaborare per l’implementazione di buone pratiche per la sicurezza del

paziente all’interno dell’Azienda. Inoltre il Comitato Esecutivo per la Sicurezza del Paziente: definisce le misure preventive per la riduzione dei rischi, da sottoporre alla

Direzione Generale per l’adozione dei provvedimenti di competenza; propone il piano per la formazione specifica al Collegio di Direzione; esamina e valuta gli eventi avversi segnalati; propone al Collegio di Direzione le linee-guida aziendali per la sicurezza del

paziente; definisce l’attività di audit anche attraverso le metodologie Failure modes and

effects analysis (FMEA), Failure Mode, Effects and Criticality Analysis (FMECA) e di Root Cause Analysis (RCA);

supervisiona il sistema informativo per la sicurezza del paziente. Nel corso dell’anno 2008 il Comitato ha avviato in ambito ospedaliero le seguenti buone pratiche: - Applicazione della Raccomandazione Ministeriale n.1 sul corretto utilizzo delle preparazioni concentrate di KCl; - Applicazione delle Raccomandazioni Ministeriale n.2 e 3 per la prevenzione della ritenzione di materiale nel sito chirurgico e per la corretta identificazione del paziente, del sito chirurgico e della procedura; - Predisposizione della procedura per applicazione della Raccomandazione Ministeriale n.5 per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0.

Il Sistema di Incident Reporting

Dal giugno 2004 è stato avviato presso l’Azienda ULSS 18 un Progetto di Gestione del Rischio Clinico avente come obiettivo generale l’acquisizione di strumenti e metodologie per la gestione e riduzione dei rischi nella struttura sanitaria e, più specificatamente, lo sviluppo nei professionisti di competenze atte a identificare i difetti di sistema che possono favorire l’insorgere di eventi pericolosi per la sicurezza dei pazienti, prima che questi si manifestino con conseguenze dannose. Il Sistema di Incident Reporting si basa sulla segnalazione spontanea di eventi indesiderati connessi all’assistenza, sia che si tratti di eventi potenziali (detti anche quasi eventi o near miss) che di veri e propri eventi avversi. Tali accadimenti sono rilevati da operatori specificatamente formati attraverso la compilazione di una

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scheda di segnalazione. La scheda è il modello cartaceo adottato in Emilia-Romagna, a sua volta traduzione, con modifiche, della scheda adottata in Australia per la costruzione del sistema nazionale di monitoraggio degli eventi/incidenti (AIMS-Australian Incident Monitoring System). La scheda viene compilata al momento del verificarsi di un evento ritenuto significativo per la sicurezza del paziente. Si tratta di un sistema di segnalazione che non ha valenza di tipo epidemiologico, in quanto molti avvenimenti possono essere non riconosciuti o non segnalati, ma permette di ottenere informazioni di tipo qualitativo per l’individuazione delle aree di criticità e l’attivazione di percorsi di miglioramento. Il Sistema Incident Reporting è un sistema di tipo volontario, che gestisce informazioni in modo confidenziale e che non comporta l’adozione di sanzioni o punizioni. Le informazioni che si ottengono dalla scheda non vengono quindi utilizzate per individuare responsabilità, ma per l’esclusivo sviluppo di strategie correttive, per prevenire in futuro problemi similari. La scheda, contenente un’ampia casistica di esempi, viene proposta come integrativa, ma non sostitutiva dei sistemi informativi già esistenti all’interno dell’Azienda. Per questo, in caso di altri obblighi derivanti dalla legge, è necessario effettuare con procedure ordinarie, le segnalazioni alle autorità competenti. Dal mese di Febbraio 2005 il Sistema, dopo un primo periodo sperimentale, ha preso avvio a “regime” ed è presente nei 13 Dipartimenti Ospedalieri. Per ciascun Dipartimento sono stati individuati due Referenti per il Rischio Clinico (Rete dei Referenti Dipartimentali) che hanno il compito di registrare gli eventi significativi che occorrono presso le strutture di appartenenza, provvedendo alla compilazione della scheda di segnalazione e alla registrazione dell’evento nel database informatizzato; più in generale i Referenti svolgono azioni di supporto, all’interno del dipartimento di afferenza, nello sviluppo delle buone pratiche relative alla sicurezza dei pazienti e nel miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria.

Analisi delle schede di segnalazione spontanea degli eventi significativi per la sicurezza del paziente Al termine dell’anno 2008 l’attività di Incident Reporting ha registrato 38 segnalazioni di eventi significativi per la sicurezza dei pazienti; di queste 33 sono state segnalazioni complete (definite schede chiuse) ossia comprensive di analisi delle cause che hanno generato l’incidente e sulle quali è possibile estrarre una reportistica. Nel corso dell’anno 2007 le schede chiuse erano 61. Il totale delle segnalazioni nel corso dell’anno 2008 è di seguito indicato:

33 (riferite a schede chiuse) 38 (riferite a tutte le schede, chiuse e non chiuse)

La reportistica rappresentata nei Grafici 1-14 fa riferimento solo alle schede chiuse. Le segnalazioni provengono dalle diverse Strutture dei 13 Dipartimenti Ospedalieri dell’Azienda, così come riportato nel Grafico 1. L’area disciplinare di segnalazione coincide con l’area di accadimento dell’evento. Si ricorda che il Sistema Incident Reporting si basa sulla segnalazione spontanea degli eventi da parte di operatori specificamente formati sull’argomento; molti

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avvenimenti possono di fatto non essere riconosciuti o non essere segnalati; conseguentemente a ciò si può dire che il numero delle segnalazioni oltre ad essere strettamente correlato al livello di conoscenza del Sistema da parte degli operatori, ne riflette il livello di sensibilità verso il tema della sicurezza delle cure.

G raf ic o 1 - D is tr i b u z io n e d e lle se g n a laz i o n i

p er a re a d isc ip li n are ( va lo ri a ss o lu t i)

C o n fro n to an n i 20 07 -2 0 08

V e rd e a n n oe rd e an n o 20 08 20 08 –– B lu 20 07B lu 2 00 7

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

NON SEGN

C ARD IOLOG IA

CHIR. V

ASC OLARE

EMODIALISI

MEDICIN

A GEN

MAL.INF

NEUROL

N EUR OCH

OR TOPEDIA

OSTETR ICIA

ORL

PN EUMOLO

GIA

PEDIATRIA

D ERMATOLOGIA

NIDO

RADIOLOGIA

CHIRURGIA

GEN.

CHIR. MAX-F

AC C

U ROLOGIA

Il Grafico 2 illustra la distribuzione delle segnalazioni in base alla professionalità dell’operatore che ha effettuato la segnalazione.

Gr afi co 2 - Dist rib u zio ne de lle s eg na lazi on i p er qu ali fica

d ell'o pe ra to re ch e h a seg na lat o ( val or i a sso lu ti)

Con fr on to an n i 20 07- 20 08

Ro ss o a nn o 200 8 - Blu an no 20 07

0 10 20 3 0 40

ME DI CO

I NF E RM IER E/ CAP O SALA

TECN IC O S AN ITARI O

NO N S EG NA LATO 1

6

8

18

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Tipologia generale degli eventi Gli eventi segnalati sono stati classificati nelle categorie seguenti: ritardo, inesattezza/inadeguatezza, omissione, altri eventi. Per ritardo si intende sia il ritardo di un trattamento rispetto al momento previsto, sia il ritardo rispetto al momento ottimale dell’ esecuzione. Per inesattezza/inadeguatezza si intendono tutte le deviazioni rispetto all’adeguata esecuzione di una procedura o di un trattamento. Per omissione si intende la mancata esecuzione di un trattamento previsto o comunque necessario. In altri tipi di eventi rientrano: infezione ospedaliera, caduta, lesione da decubito, malfunzionamento di dispositivi, reazione avversa da farmaco (in presenza di documentata allergia/intolleranza al farmaco), evento collegato a somministrazione sangue, altri eventi specifici per le SOC.

Nel Grafico 3 viene illustrata la distribuzione delle segnalazioni in base alla tipologia generale dell’evento.

G ra f ic o 3 - D is t r ib u z io n e d e lle s e g n a la z i o n i p e r t ip o lo g i a g e n e ra le d e ll 'ev e n t o ( v al o ri p e rc e n t u a le )

C o n f ro n t o a n n i 2 0 07 - 2 00 8

V e rd e an n o 2 0 08 - B l u a n n o 2 00 7

9 ,11 2 , 1

3 0 ,3

4 8 , 5

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

R I T A R D O O M I S S I N A D E G U A T A L T R I E v

%

I Grafici 4, 5, 6 e 7 illustrano, per ogni tipologia generale di evento (ritardo, omissione, inadeguatezza, altro), gli specifici processi assistenziali che sono stati interessati.

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G r a fic o 4 - D is tr ib u z io n e d e i p r o c e s s i a s s is t e n z ia l i

c o in v o lti n e g li e v e n t i c la s s ific a t i “ R it a r d o ” ( v a lo r i p e r c e n t u a le )

C o n fr o n to a n n i 2 0 0 7 -2 0 0 8

G ia l lo a n n o 2 0 0 8 – B lu a n n o 2 0 0 7

0 1 0 20 30 40 50 60 70

p ro c.D I AG NO ST I CA

pro c. CH I R U R G I CA

s o mm . F AR M A CO

pr es taz.AS SI ST E N ZI A LE

p ro c.T E RA P E U T I CA

%

G r afico 5 - D is trib uz ion e d ei pr ocess i ass is ten zia li

co in vol ti neg li even ti c lass ifi ca ti “O m iss io ne” (valo ri p ercen tua le )

Co nfr on to an ni 2007-2008

R osa ann o 2008 – B lu an no 2007

0 5 10 15 2 0 2 5 3 0 35 4 0 4 5 5 0

P roc .D IA G N O ST I CA

P ro c . CH IR U R G I CA

So m m . F A R M A CO

P re st a z .A SSIS TE N Z IA L E

P roc .T E R AP E U T I CA

%

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G r a fico 6 - Dis tribu zione de i p ro cess i ass is tenz ia l i co in vo lti n egl i even ti c las s i fica ti “I nad egu a tezz a”

(va lor i pe r centu a le )

Co nfr on to a nni 2007 -2008Ro sa an no 2008 – Bl u anno 2007

0 5 10 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0

p ro c .D I A G N O ST I CA

pr o c. CH IR U R G I CA

so m m . F A R M A CO

p re s t .A S SIST E N Z IA L E

P z / L A T O /S ED E

pr o c .T E RA P E U T I CA

us o D I SP

%

G rafico 7G r afico 7 -- Dis tribu zion eD is tribu zion e deg li even ti c lass i fica ti d egl i eventi class i fi ca ti ““ Al tro tip o Altr o tipo

even toeven to””

(va lo ri p ercen tua le )(va lor i per cen tua le )

Co nfr o nto an ni 2007Co nfr on to an ni 2007--20082008

T ur chese an no 2008Tu r chese ann o 2008 –– B lu a nn o 2007B lu an no 2007

0 10 20 30 40 50 60 70

INFEZIONI

MALFUNZ. APPARECCH

CADUTA

reaz. FARMACOLOGICHE

ALTRO

%

Nel Grafico 8 viene rappresentata la quota di eventi segnalati dal Sistema Incident Reporting che sono stati registrati in cartella clinica del paziente. Il dato è parzialmente condizionato dal fatto che le segnalazioni hanno riguardato anche near miss ed eventi che non hanno causato conseguenze.

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Grafico 8 Grafico 8 -- Evento documentato in CartellaEvento documentato in Cartella(33 schede)(33 schede)

SI 60,6 %NO 39,4 %

Il Grafico 9 rappresenta la distribuzione dei fattori che hanno contribuito all’accadimento dell’evento.

Gr a fic o 9 Gr a fic o 9 -- Dis tr ibuz ione de i fa ttori c o ntribue nt i all’e v e nto (v alo ri pe r c e ntua le )

C onfr onto a nni 2 0 0 7 – 20 0 8

Tu rc he s e a nno 2 0 0 8 – Blu a nno 2 0 0 7

05

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

3 5

4 0

4 5

l e g at i P Z l eg at iP E R S O N A L E

l eg at iS IS T E MA

A L T R O

%

7 .1%

37 .1 %

27 .1%

7. 1%

Gli eventi sono stati classificati dai segnalatori, in relazione alla gravità delle conseguenze per il paziente (esiti), secondo una scala di valutazione qualitativa che varia da situazione pericolosa/danno potenziale (livello 1) all’esito significativo (livello 7).Il Grafico 10 rappresenta la distribuzione dei livelli di esito dell’evento.

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G r a fi c o 1 0 - D is tr ib u z io n e d e i l iv e l l i d i e s i t o d e l l ’e v e n to (v a lo ri

p e r c e n t u a le )

C o n f r o n to a n n i 2 0 0 7 -2 0 0 8A ra n c io a n n o 2 0 0 8 – B lu a n n o 2 0 0 7

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

L iv 1 L iv 2 L i v 3 L i v 4 L iv 5 L iv 6 L i v 7 L i v 8

% 3 9 .4 % AN N O 2 0 0 8

42 , 6 % A N N O 2 00 7

Legenda livelli di esito Livello 1 : situazione pericolosa / danno potenziale/ evento non occorso Livello 2 : situazione pericolosa / danno potenziale/ evento occorso, ma intercettato Livello 3 : evento occorso, ma nessun esito Livello 4 : esito minore Livello 5 : esito moderato Livello 6 : esito tra moderato e significativo Livello 7 : esito significativo Livello 8 : esito severo

Gli eventi sono stati classificati dai segnalatori in relazione alle cause che li hanno determinati. Le cause determinanti gli eventi sono distinte in diverse categorie:

categoria 1 - Ambiente e Tecnologia; categoria 2 - Errori Organizzativi; categoria 3 - Errori Umani; categoria 4 - Altri Fattori.

Il Grafico 11 riporta la distribuzione delle segnalazioni in base alle macro categorie causa dell’evento.

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G ra fic o 11 - D i str ib u z i o n e d el l e s eg n al a z i on i pe r M a cr o C at eg o ri a C au s a

d e ll ’ ev en to (va lo r i p e rc en tu al e )

C o n fr o nt o a n ni 2 007 -2 00 8

R o s so an n o 200 8 – B l u an n o 2 00 7

4 ,1

18 ,4 %

44 ,9 %3 2,7 %

0

51 01 52 02 53 03 54 04 5

A MB IE N TE E T EC N

ER R O R I O R G

E R R O R I U MA N I

A L TR I F ATT O R I

Per le categorie “Ambiente e Tecnologia, “Errori Umani”, “Errori Organizzativi”, i Grafici 12, 13 e 14 illustrano gli specifici aspetti che sono stati ritenuti dai segnalatori correlati alla causa dell’evento.

G r afico 12 - Di s tribu zi on e d e lle c ause de l l’ evento ri fe ri te

a ll a ca teg or ia “ Am bien te e T ecno lo gia” (va lori per centu a le )

Co nfr on to an ni 2007 -2008

G ia llo an no 2008 – B lu an no 2007

0 20 4 0 6 0 80 100

CAU SE E ST ERN E

D I P R O G ETT AZIO N E

D IC O STR/ INSTA L LA Z/

N EI M ATER IAL I

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Gr a fic o 13 - D i s tr ibu zi one d e ll e ca u s e de ll ’e v e nto rife r ite a ll a c a te g ori a “E r ror i O r ga niz za tiv i” (v a lor i pe rc e ntu al e )

C onfr onto a nni 2 0 0 7 -20 0 8

Ro s a a nno 2 0 0 8 – B lu a nno 2 0 07

0 10 20 30 40 50 60

C A U S E E S TER N E

P RO T O C O L L IP R O C E D U R E

PA S S A G G IOIN F O RM A Z IO N I

PR IO R ITA 'G E S T

C U L T UR A

Gr a fic o 14 - D i s tr ibu zi one d e ll e ca u s e de ll ’e v e nto rife r ite al la ca te go ria “E rr ori Um a ni ” (v a lo ri pe rc e n tu a le )

C onfr onto a nni 2 0 0 7 -20 0 8

V er de a n no 2 00 8 – B lu a nn o 2 0 0 7

0 10 20 30 40 50 60

E S TE RN I

KN O W L E D G E B

S K IL L B

RU L B Q U A L IF

R U L B CO O R D I NA M

RU L B V E R IF IC A

R U L E B A Z IO N I

R U L E B V IG IL A N Z A

Legenda categorie causa dell’evento:categoria 1 - Ambiente e tecnologia (ambiente strutturale, impianti, apparecchiature biomediche, materiali, software, etichette). Possono essere:

- esterni (al di fuori del controllo e della responsabilità della organizzazione); - di design (causati da “progettazione” scadente in riferimento alle attrezzature, software, ecc.);- di costruzione, installazione o nei materiali (progettazione corretta, ma costruzione non corretta o non appropriata, in area inaccessibile, o con materiali scadenti).

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categoria 2 - Errori organizzativi (errori latenti). Possono essere: - esterni (al di fuori del controllo e della responsabilità della organizzazione); - protocolli/procedure (disponibilità e qualità di protocolli nell’area interessata - assenti, troppo complicati, non accurati, non realistici, non conosciuti); - passaggio delle conoscenze e informazioni (provvedimenti inadeguati ad assicurare il trasferimento a personale nuovo o inesperto di conoscenze necessarie di situazioni o problematiche specifiche); - priorità della gestione interna(criteri con cui il responsabile assume le decisioni nel conflitto tra “sicurezza” ed altri obiettivi); - cultura (considerazione, atteggiamenti e comportamenti “collettivi” nei confronti del rischio).

categoria 3 - Errori umani (errori attivi). Possono essere: o esterni (al di fuori del controllo e della responsabilità della organizzazione); o knowledge-based (fallimenti del ragionamento, incapacità ad applicare la conoscenza

posseduta alla situazione data); o skill-based (fallimenti della memoria, della attenzione, del riconoscimento/selezione); o rule-based. Si suddividono ulteriormente in:

– Rule-based Qualificazione non corretta corrispondenza tra qualificazione individuale, conoscenze, addestramento e compito assegnato.

– Rule-based Coordinamento mancanza di coordinamento dei compiti nel gruppo.

– Rule-based Verifica preventiva carente valutazione della situazione prima dell’intervento. Include il controllo sulle condizioni del paziente e sulle attrezzature.

– Rule-based Azioni scelta della soluzione sbagliata (pianificazione); svolgere in maniera sbagliata il compito.

– Rule-based Vigilanza monitoraggio di un processo o di un paziente.

categoria 4 - Altri FattoriPossono essere fattori correlati al paziente (quali caratteristiche e condizioni del paziente, che sono fuori del controllo e responsabilità degli operatori e del trattamento), o fattori inclassificabili.

Considerazioni Il numero di segnalazioni effettuate nel 2008, pari a 38, risulta considerevolmente inferiore rispetto all’anno precedente, nel quale erano state 61. Tale riduzione, pur confermando un trend segnalato anche presso altre realtà aziendali del Veneto, comporta la necessità di rinforzare l’attività di sensibilizzazione e di formazione dei Referenti dipartimentali per la sicurezza del paziente e di approntare più solleciti meccanismi di feed-back, attraverso il riscontro puntuale a quanto segnalato e il supporto per l’analisi degli eventi da parte della Direzione Medica che coordina il progetto. Per quanto riguarda le cause degli eventi, si conferma la prevalenza dei dati relativi ai fattori legati alle condizioni del personale, rispetto ai fattori relativi al paziente o al sistema/organizzazione, quali possibili cause che hanno contribuito all’accadimento. Anche la statistica relativa alla macro-categoria causa dell’evento, conferma l’errore umano quale causa maggiormente individuata dai segnalatori

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nelle dinamiche che conducono all’accadimento dell’incidente stesso. Fra le principali cause determinanti gli errori legati al personale, vengono segnalati la mancata verifica preventiva e la non corretta pianificazione delle azioni. Per quanto riguarda la disponibilità delle strutture a segnalare, si conferma la scarsa disponibilità a segnalare da parte dell’area critica, verosimilmente per maggior timore, in questo contesto, di ricadute dal punto di vista legale-assicurativo. Si mantiene la disponibilità a segnalare da parte della Chirurgia Generale e dell’Ostetricia. Nessuna segnalazione da parte della Geriatria nel corso del 2008. Per quanto riguarda la tipologia dell’evento, si conferma la prevalenza della categoria “altri eventi” in quanto comprensiva delle segnalazioni relative alle cadute. I livelli di esito maggiormente segnalati corrispondono alle categorie 3 (esito potenziale) e 5-6 (esito tra moderato e significativo).

Il Sistema di monitoraggio degli infortuni ospedalieri a carico di pazienti e visitatori (infortuni non occupazionali)

Il Sistema di monitoraggio degli infortuni ospedalieri a carico di pazienti e visitatori (infortuni non occupazionali) riguarda le segnalazioni degli infortuni ospedalieri (cadute accidentali, eventi traumatici, ecc.) a carico di pazienti e visitatori, occorsi presso i Presidi Ospedalieri di Rovigo e di Trecenta, effettuate dalle Strutture Ospedaliere ed inviate alla Direzione Medica, che ne registra la casistica con frequenza annuale. La casistica dell’anno 2008 viene riportata nelle successive Tabelle 1 -10 e Grafici 1- 8 con confronti fra i due Presidi Ospedalieri e con precedenti periodi. La Tabella 1 descrive la distribuzione delle segnalazioni nei Presidi Ospedalieri, negli anni 2007 e 2008.

Tabella 1 - Distribuzione delle segnalazioni per Presidio Ospedaliero Anni 2007-2008

P.O. Rovigo P.O. Trecenta Totale

Segnalazioni anno 2007 142 82 224

Segnalazioni anno 2008 158 87 245

La Tabella 2 riporta la distribuzione delle segnalazioni nelle Strutture di accadimento, distinte per Presidio Ospedaliero e riferite all’anno 2008. I casi riferiti ai visitatori vengono riportati alla voce “Visitatori” della colonna denominata Struttura.

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Tabella 2 - Distribuzione delle segnalazioni per Struttura di accadimento Anno 2008

Struttura Operativa P.O. Rovigo P.O. Trecenta Totale

Medicina 31 24 55 Geriatria/Ldg 24 0 24 Psichiatria 0 22 22 Oncologia/Oncoem 14 0 14 Cardiologia 12 0 12 Lungodegenza 0 11 11 Anestesia 6 4 10 Chirurgia/Ortopedia 0 8 8 Medicina Fisica e Riabil. 0 7 7 Chir. Gen/Vasc 7 0 7 Malattie infettive 6 0 6 UTIC 5 0 5 Neurologia 4 0 4 Pneumologia 4 0 4 Neurochirurgia 3 0 3 Pediatria 2 0 2 Suem 2 0 2 Urologia 2 0 2 Day surgery 0 2 2 Ost/ginecologia 1 1 2 Dermatologia 1 0 1 Gastroenterologia 1 0 1 Mal. ricambio 1 0 1 Med. nucleare 1 0 1 Nefrologia 1 0 1 Rianimazione 1 0 1 Pat. neonatale 1 0 1 Radiologia 1 0 1 Sala operatoria 0 1 1 HRSA 0 4 4 Visitatori 5 2 7 Non specificato 22 1 23

Totale 158 87 245

Il Grafico 1 illustra la distribuzione delle segnalazioni per struttura di accadimento dell’anno 2008, evidenziando il confronto fra il Presidio Ospedaliero di Rovigo e il Presidio Ospedaliero di Trecenta.

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Grafico 1 - Distribuzione delle segnalazioni per Struttura di accadimento

(valori assoluti) - Confronto P.O. Rovigo - P.O. Trecenta Anno 2008

0

10

20

30

40

50

60

MED

ICIN

AG

ERIA

TRI

A/L

DGSP

DC

ON

CO

LOG

IA/O

NCO

EM.

CAR

DIO

LOG

IALD

GAN

EST

ESIA

CHIR

URG

IA/O

RT.

MF

R

CHIR

URG

IAM

ALAT

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INF

ETT

IVE

UTIC

NEU

RO

LOG

IAP

NEU

MO

LOG

IANE

URO

CHI

RUR

GIA

PEDI

ATRI

ASU

EMU

ROLO

GIA

DAY

SUR

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RYO

ST./G

INEC

OLO

GIA

DER

MAT

OLO

GIA

GAS

TRO

ENT

ERO

LOG

IAM

AL.

RIC

AMBI

OM

ED. N

UCLE

AR

ENE

FRO

LOG

IARI

ANIM

AZIO

NEPA

T. N

EONA

TAL

E

RADI

OLO

GIA

SALA

OPE

RAT

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La Tabella 3 che segue, riporta la distribuzione delle segnalazioni nei Dipartimenti negli anni 2005, 2006, 2007 e 2008.

Tabella 3 - Distribuzione delle segnalazioni per Dipartimento Anni 2005-2008

Dipartimento 2005 2006 2007 2008

Medico 47 38 38 67 Continuità assistenziale 41 51 48 42 Emergenza-Urgenza 26 37 29 31 Salute mentale 5 7 10 22 Chirurgico generale 22 31 26 20 Oncologico 6 5 20 14 Neuroscienze 2 6 11 7 Materno-infantile 4 4 6 5 Chirurgico specialistico / 4 / 1 Patologia clinica 1 / / / Altro / / 36 36

Totale 154 183 224 245

La Tabella 4 illustra la distribuzione delle segnalazioni per genere (maschile o femminile) del paziente o del visitatore, con un confronto fra l’anno 2007 e l’anno 2008.

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Tabella 4 - Distribuzione delle segnalazioni per genere del paziente o del visitatore Anni 2007 - 2008

Genere 2007 2008

Maschi 133 158 Femmine 91 87

Totale 224 245

Il Grafico 2 illustra la distribuzione delle segnalazioni per fasce di età del paziente o del visitatore, con un confronto fra l’anno 2007 e l’anno 2008.

Grafico 2 - Distribuzione delle segnalazioni per fasce di età

Confronto anni 2007 - 2008

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La Tabella 5 illustra la tipologia di infortuni ospedalieri occorsi a pazienti e visitatori, avvenuti nei Presidi Ospedalieri di Rovigo e di Trecenta e segnalati dalle Strutture nell’anno 2007.

Tabella 5 – Tipologia degli infortuni ospedalieri occorsi a pazienti e visitatori, avvenuti nei Presidi Ospedalieri - Anno 2008

Tipologia infortuni ospedalieri

P.O Rovigo P.O Trecenta Totale

Cadute 145 80 225

Altro infortunio 13 7 20

Totale 158 87 245

Dal momento che la casistica degli infortuni ospedalieri occorsi a pazienti e visitatori riguarda prevalentemente il fenomeno “caduta”, si riportano di seguito le Tabelle e i Grafici che analizzano le modalità, le lesioni conseguenti, i luoghi di occorrenza e le fasce orarie di accadimento delle cadute.

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La Tabella 6 illustra la distribuzione delle segnalazioni di caduta per modalità, riferite ai Presidi Ospedalieri di Rovigo e di Trecenta e all’anno 2008.

Tabella 6- Distribuzione delle segnalazioni di caduta per modalità di caduta, distinte per Presidio Ospedaliero - Anno 2008

Modalità P.O. Rovigo P.O. Trecenta Totale (%)

Da posizione eretta 73 43 116 (51.6)

Dal letto 43 22 65 (28.9)

Da seduto 22 13 35 (15.6)

Altro 4 2 6 (2.7)

Non specificato 3 0 3 (1.3)

Totale 145 80 225

La Tabella 7 riporta la suddivisione tra le segnalazioni di caduta che hanno provocato lesione al paziente o al visitatore e le segnalazioni di caduta che non hanno provocato alcun tipo di lesione, riferite ai Presidi di Rovigo e di Trecenta e all’anno 2008.

Tabella 7 – Distribuzione per Presidio Ospedaliero delle segnalazioni di cadute con lesione e cadute senza lesione - Anno 2008

Lesione P.O. Rovigo P.O. Trecenta Totale (%)

Presente 89 45 134 (60%)

Assente 56 35 91 (40%)

Totale 145 80 225

La Tabella 8, in considerazione solamente del numero di cadute che hanno provocato lesione in pazienti o visitatori, rappresenta la distinzione tra lesioni singole e lesioni multiple riportate, riferite ai Presidi Ospedalieri di Rovigo e di Trecenta e all’anno 2008.

Tabella 8 – Distribuzione delle segnalazioni per tipologia di lesione distinte per Presidio Ospedaliero - Anno 2008

Tipologia lesione P.O. Rovigo P.O. Trecenta Totale (%)

Singola 75 35 110 (82%)

Multiple 14 10 24 (18%)

Totale 89 45 134

La Tabella 9 e il Grafico 3 illustrano la distribuzione delle segnalazioni di caduta riportanti lesioni singole per tipologia di lesione riportata dal paziente o dal visitatore, riferite ai Presidi Ospedalieri di Rovigo e di Trecenta e all’anno 2008.

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Tabella 9 – Distribuzione delle segnalazioni di caduta riportanti lesioni singole per tipologia di lesione riportata, distinte per Presidio Ospedaliero

Anno 2008

Tipologia lesione singola

P.O. Rovigo P.O. Trecenta Totale (%)

Escoriazione 21 8 29 (26.4)

Ecchimosi 15 3 18 (16.4)

Ferita 11 3 14 (12.7)

Ematoma 6 2 8 (7.3)

Altro 21 13 34 (30.9)

Non specificate 1 6 7 (6.4)

Totale 75 35 110

Grafico 3 - Distribuzione delle segnalazioni di caduta riportanti lesioni

singole pere tipologia di lesione riportata (valori assoluti)

Anno 2008

altro 34

ematoma 8 ferita

14

ecchimosi 18

escoriazione 29

non specificato 7

La Tabella 10 e il Grafico 4 illustrano la distribuzione delle segnalazioni di caduta per luogo di accadimento, riferita all’anno 2008.

Tabella 10 – Distribuzione delle segnalazioni di caduta per luogo di accadimento Anno 2008

Luogo n. segnalazioni (%)

Stanza degenza 160 (71.1%) Bagno 46 (20.4%) Corridoio 11 (4.9%) Altro luogo 5 (2.2%) Scale 2 (0.9%) Non specificato. 1 (0.4%)

Totale 225

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Grafico 4 - Distribuzione delle segnalazioni di caduta

per luogo di accadimento (valori percantuali)

Anno 2208

STANZA DEGENZA71%

BAGNO21%SCALE

1% CORRIDOIO5%

ALTRO LUOGO2%

La Tabella 11 illustra la distribuzione delle segnalazioni di caduta per fascia oraria di accadimento, riferite ai Presidi Ospedalieri di Rovigo e di Trecenta e all’anno 2008.

Tabella 11 – Distribuzione delle segnalazioni di caduta per fascia oraria di accadimento, distinte per Presidio Ospedaliero

Anno 2008

Fascia oraria P.O. Rovigo P.O. Trecenta Totale (%)

Turno notte 54 30 84 (37.3%)

Turno pomeriggio 36 19 55 (24.4%)

Turno mattina 31 19 50 (22.2%)

Non specificato 24 12 36 (16%)

Totale 145 80 225

Considerazioni Nel corso dell’anno 2008 le segnalazioni di infortuni ospedalieri sono state 245 con un modesto incremento rispetto all’anno precedente in cui erano state 224 (+9%). La maggioranza degli infortuni (225) è costituita dalle cadute dei pazienti ricoverati. Il fenomeno delle cadute dei pazienti rappresenta un rilevante problema in ambito sanitario, peraltro di difficile controllo considerata la prevalenza dei fattori intrinseci di rischio, quali ad esempio l’età avanzata, la presenza di polipatologie, ecc. nella popolazione ricoverata. Comunque si ritiene opportuno procedere ad una revisione del processo di monitoraggio del fenomeno, affiancata ad una azione di sensibilizzazione degli operatori relativamente all’argomento in questione.

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Per quanto riguarda le 20 segnalazioni relative alle altre tipologie di infortunio, vi sono ricomprese 10 avulsioni dentarie in corso di manovre anestesiologiche, 5 avvenute a Rovigo e 5 a Trecenta. Per quanto riguarda le Strutture di accadimento, si rileva che le segnalazioni di infortunio ospedaliero a carico di pazienti e visitatori, provengono prevalentemente dalle Strutture di Medicina e Geriatria/Lungodegenza di entrambi i Presidi Ospedalieri; numerose sono anche le segnalazioni provenienti da Cardiologia e Oncologia di Rovigo. Lo stesso dato emerge anche dalla Tabella 3 dove si conferma che le segnalazioni provengono prevalentemente dai Dipartimenti Medico, Continuità Assistenziale e Emergenza-Urgenza. Relativamente al genere dei pazienti o visitatori coinvolti negli infortuni ospedalieri segnalati anche nell’anno 2008 il genere maschile è maggiormente coinvolto nel fenomeno. La fascia di età maggiormente rappresentata è costituita da pazienti o visitatori di età compresa fra i 60 e gli 89 anni (Grafico 2). La Tabella 10 e il Grafico 3 evidenziano che i luoghi dove prevalentemente avvengono le cadute dei pazienti sono la stanza di degenza e il bagno. Infine per quanto attiene alla fascia oraria di accadimento della caduta, la Tabella 11 evidenzia che la fascia oraria notturna è maggiormente interessata dall’evento.

Il sistema di monitoraggio della incidenza microbica e antibiotico-resistenza

I dati illustrati nel presente documento sono stati elaborati con il programma epidemiologico Aristarco. Le identificazioni microbiche e le prove di sensibilità, a partire da maggio 2008, sono state ottenute utilizzando metodi e strumentazione automatizzata tra i più affidabili, sul piano qualitativo, disponibili sul mercato. I dati relativi alle incidenze dei microrganismi sentinella e delle resistenze agli antimicrobici sono stati disaggregati per evidenziare le singole situazioni locali: Ospedale Rovigo, Ospedale di Trecenta e le Strutture residenziali protette. I dati sono stati tabulati prendendo in esame tre principali tipologie di materiali: urinocolture, emocolture e materiali respiratori. I confronti sono stati effettuati con l’epidemiologia del 2007 e con il reportepidemiologico del 2005 sulle incidenze e resistenze antimicrobiche elaborato dal Servizio Epidemiologico Regionale (SER) di Castelfrano Veneto.

Urinocolture La Tabella 1 evidenzia l’incidenza di Gram-negativi (G-) e Gram-positivi (G+) isolati da urine negli Anni 2006–2008 confrontati con i dati di letteratura internazionale nell’Ospedale di Rovigo.

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Tabella 1 - Incidenze batteriche rilevate nelle urino colture P.O Rovigo Anni 2006-2008

Gram + Gram -

2006 41,8% 58,2% 2007 27,4% 72,6% 2008 24,6% 75,4%

Letteratura internazionale* 15-20% 80-85% *dati su pazienti ricoverati ed esterni

Il Grafico 1 illustra l’incidenza di isolamento dei microrganismi sentinella da urino coltura nei pazienti ricoverati presso il Presidio Ospedaliero di Rovigo; di seguito si riassumono nello specifico le incidenze dei microrganismi più significativi rilevati.

Incidenza microbica Gram-negativi

E.coli microrganismo con un ruolo rilevante nelle infezioni delle vie urinarie. anno 2007: incidenza 36,6% anno 2008: incidenza 44.2% un aumento di +7.6% rispetto al 2007, diminuisce (dal 13,7% al 8,7%) la quota di ceppi produttori di betalattamasi a spettro allargato (ESBLs) in grado di inattivare le penicilline, cefalosporine e monobattamici ma non i carbapenemici. Klebsiella spp.anno 2007: incidenza 13,4% di cui ceppi produttori di ESBLs 16,2% anno 2008: incidenza 13,3% di cui il 20,4% positivi per ESBLs Stabile l’incidenza rispetto all’anno precedente, tuttavia, vi è un sensibile aumento della quota di ceppi ESBLs + 4,2%. P.aeruginosa anno 2007: incidenza 9,8% anno 2008: incidenza 9,6% Rimane stabile l’incidenza tra i due anni. Acinetobacter baumannii E’ isolato, nei due anni, con una incidenza modesta dello 0,5 e 0,7 rispettivamente.

Gram-positivi Enterococcus spp.anno 2007: incidenza 23,5% anno 2008: incidenza 24,1% non si osservano sostanziali variazioni tra i due anni Staphylococcus coagulasi-negativianno 2007: incidenza 1,4% anno 2008: incidenza 0,1%

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Il Grafico 2 illustra l’incidenza di isolamento dei microrganismi sentinella da urino coltura nei pazienti ricoverati presso il Presidio Ospedaliero di Trecenta; di seguito si riassumono nello specifico le incidenze dei microrganismi più significativi rilevati.

Incidenza microbica Gram-negativi

E.colianno 2007: incidenza 39,6% di cui produttori di ESBLs 11,5% anno 2008: incidenza 40,2% il 13,4 produttori di ESBLs; l’incidenza è stabile nel biennio, lieve incremento della quota di ceppi ESBLs +1.9% . Klebsiella spp.anno 2007: incidenza 20,8% anno 2008: incidenza 20.2% di cui produttori di ESBLs 36.3%, nel 2007 erano il 36,6%.Sia i dati di incidenza che di ceppi produttori di ESBLs restano costanti, da rilevare che le percentuali sono significativamente più elevate rispetto alla situazione di Rovigo.P.aeruginosa anno 2007: incidenza 8,1% anno 2008: incidenza 8,8% una sostanziale stabilità delle incidenze nel bienno Acinetobacter baumanniiNon vi sono stati isolamenti nel 2008.

Gram-positivi Enterococcus spp.anno 2007: incidenza 17,7% anno 2008: incidenza 19%

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Il Grafico 3 illustra l’incidenza di isolamento dei microrganismi sentinella da urino coltura nei pazienti ricoverati presso RSA e le Case di Riposo; di seguito si riassumono nello specifico le incidenze dei microrganismi più significativi rilevati.

Incidenza microbica Gram-negativi

E.colianno 2007: incidenza 44,1% di cui produttori di ESBLs 33,3% anno 2008: incidenza 50% di cui produttori di ESBLs 23,1% L’aumento della incidenza è circa il 10% rispetto al 2007 mentre vi è una diminuzione del 10% dei ceppi produttori di ESLBs (dal 33,3% al 23,1%). Klebsiella spp. anno 2007: incidenza 14,7% di cui produttori di ESBLs 20% anno 2008: incidenza 13,9% di cui produttori di ESBLs 43,3% La sostanziale stabilità degli isolati nei due anni ha un risvolto negativo nella quota di ceppi ESBLs che aumenta di un +23%. Il dato impone una seria riflessione sulla diffusione di questi ceppi e sulle problematiche connesse alle limitate opzioni terapeutiche nel trattamento di infezioni sostenute da questi microrganismi. P.aeruginosa anno 2007: incidenza 5,9% anno 2008: incidenza 6,5% l’incidenza si presenta relativamente stabile

Gram-positivi Enterococcus spp.anno 2007: incidenza 23,5% anno 2008: incidenza 13,4% Vi è una significativa diminuzione del 10% tra 2007 e 2008.

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La Tabella 2 riassume i dati di incidenza dei principali batteri isolati da urino colture ed evidenzia i confronti tra l’Ospedale di Rovigo, l’Ospedale Trecenta e le strutture residenziali protette del territorio nel periodo 2007-2008.

Tabella 2 - Distribuzione incidenza isolamento di ceppi batterici in urino colture Suddivisione per sedi di isolamento - Anni 2007-2008

P.O. Rovigo P.O.Trecenta Strutture residenziali

protette

Incidenza %

incidenza ESBLs

Incidenza %

incidenza ESBLs

Incidenza %

incidenza ESBLs

E.coli2007 36,6 13,8 39,6 11,5 44,1 33,3

2008 44,2 8,7 40,2 13,4 50 23,1

Klebsiella spp. 2007 13,4 16,2 20,8 36,6 14,7 20

2008 13,3 20,4 20,2 36,3 13,9 43,3

Materiali respiratori (broncoaspirato, broncolavaggio, espettorato)La numerosità dei campioni consente una elaborazione statistica evidenziata nel Grafici 3 e 4 per i Presidi Ospedalieri di Rovigo e di Trecenta.

I principali ceppi isolati presso l’Ospedale di Rovigo sono:Pseudomonas aeruginosa è il principale microrganismo isolato nel 2008 da materiale respiratorio nell’Ospedale di Rovigo (35,5%) con una diminuzione di incidenza di -7,3% (grafico 4) rispetto al 2007. S. aureus è il secondo per numero di isolamenti ed è aumentato in modo significativo rispetto all’anno precedente + 9,7%. Da segnalare l’aumento di Corynebacterium spp. +7,5% (in particolare di Corynebacterium striatum) che spesso manifesta una resistenza molto estesa verso varie classi di antimicrobici, il microrganismo mantiene, comunque, la sensibilità verso Glicopeptidi e Linezolid. Da osservare l’assenza di isolamenti di Acinetobacter baumanni ed un incremento di Stenotrophomonas maltophilia che è resistente naturalmente ai carbapenemici. Aumentano gli isolamenti di Klebsiella spp. I principali ceppi isolati presso l’Ospedale di Trecenta sono: Pseudomonas aeruginosa è il microrganimo più frequente con un modesto aumento rispetto al 2007 (+2,5%). Incrementa anche in questa realtà, analogamente a quanto abbiamo osservato a Rovigo, la quota di S.aureus rispetto all’anno precedente +8,2%. Significativa la comparsa di Stenotrophomonas maltophilia che rappresenta da solo il 12% degli isolati mentre sono di modesta entità gli isolamenti di Acinetobacter baumannii.

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EmocoltureGli isolamenti da emocolture mettono in evidenza un aumento in particolare di alcune specie di Gram-negativi in particolare E.coli (+3,2%), Klebsiella spp. (+3,6%), P.aeruginosa (+3,6%) mentre tra i Gram positivi si segnala un +3,6% di S.aureus. Si osserva una diminuzione sensibile della quota di Stafilococchi coagulasi-negativi (-8,5%); la maggior parte di questi isolamenti rappresenta una contaminazione della coltura nella fase di prelievo (Grafico 6). Le incidenze di isolati da emocolture dell’Ospedale di Trecenta (Grafico 7) sono in alcuni casi diverse rispetto a quelle di Rovigo; tra i Gram-negativi il primo microrganismo è E.coli, poco rilevanti sono gli isolamenti di P.aeruginosa, mentre più significativi nel 2008 i dati riguardanti gli anaerobi +2,8%. Alta permane la percentuale di emocolture positive per Stafilococchi coagulasi-positivi.

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La Tabella 3 riassume le incidenze tra di alcuni microrganismi isolati da emocolture negli Ospedali di Rovigo e Trecenta evidenziando il confronto tra anno 2007 e 2008.

Tabella 3 - Distribuzione incidenze di microrganismi isolati da emocolture P.O. di Rovigo e Trecenta - Anni 2007-2008

S.coag. neg

S.aureus E.coli Klebsiella

spp. P.aeruginosa Anaerobi

P.O.Rovigo

2007 48,7 11,6 12,7 2,5 4 2,5 2008 40,2 15,2 15,5 6,1 7,6 0,9

P.O.Trecenta

2007 51,6 6,1 14,4 2,3 3 0 2008 47,7 7,3 21,1 5,5 0,9 2,8

Andamento dell’antibiotico resistenza 1. E.coli

Ospedale di Rovigo I dati relativi ad E.coli evidenziano un aumento di ceppi ESBLs positivi tra 2007 e 2008 da un 20,28% ad un 24,28%, i dati regionali, riferiti al 2005, segnalano una incidenza media del 5,2%. Si osserva un aumento della resistenza anche per sulfametossazolo-trimetroprim (34,76% dei ceppi isolati), gentamicina ed amikacina, mentre vi è una lieve flessione per i fluorchinoloni che, in ogni caso, si mantiene sopra il 30%. Le resistenze per questi farmaci sono superiori alle medie regionali; il dato è in parte spiegabile con l’isolamento di un maggior numero di produttori di ESBLs. E’noto che questi ceppi sono resistenti a più classi di antibiotici. Permane conservata la sensibilità ai carbapenemici (meropenem 100% di sensibilità).Ospedale di Trecenta Le percentuali di E.coli ESBLs produttori nel 2008 sono significativamente superiori ai dati di Rovigo con un aumento rilevante (+15%) rispetto all’anno precedente. La resistenza nel 2008 a sulfametossazolo-trimetroprim (32%) è simile al dato di Rovigo (31,6%). La resistenza ai fluorchinoloni è al 42%, in sensibile aumento rispetto al 2007 (+6%) e nettamente superiore al dato regionale del 2005 (22,4%). Permane conservata la sensibilità ai carbapenemici (meropenem 100% di sensibilità)RSA e Case di Riposo I dati relativi alle RSA mettono in evidenza elevati livelli di resistenza alle aminopenicilline superiore all’88%. I ceppi ESBLs produttori nel 2008 sono il 46,25% con un sensibile aumento (+6%) rispetto al 2007 ed una presenza rilevante rispetto alle percentuali, pure significative, delle due realtà ospedaliere. Il dato si riflette anche sulle resistenze

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per altri antibiotici come gentamicina 35,9% ed amicacina 5,88%, una percentuale doppia rispetto alle realtà ospedaliere. In flessione nel 2008 le resistenze ai fluorchinoloni anche se permane elevata al 74,11%. La sensibilità ai carbapenemici resta conservata.

I dati riportati in Tabella 4 presentano le variazioni in percentuale di ceppi di E.coliESBLs negli anni 2007 e 2008 osservati nelle tre diverse realtà e confrontati con l’incidenza dei ceppi isolati da urinocoltura e da tutti i materiali. Si osserva una incidenza di ceppi ESBLs in aumento in tutte e tre le realtà in particolare sui ceppi isolati da materiali non urinari.

Tabella 4 - Distribuzione incidenza E.coli ESBLs positivi - da isolamento urinario e da tutti i materiali- per sede di isolamento - Anni 2007-2008

P.O.Rovigo

P.O.Trecenta

Strutture residenziali protette

ESBLs Urinari %

ESBLsTotali %

ESBLsUrinari %

ESBLsTotali %

ESBLsUrinari %

ESBLsTotali %

2007 13,8 20,28 11,5 16,21 33,3 35,29 2008 13,7 24,28 13,4 31,21 23,1 46,25

2. Klebsiella spp. Ospedale di Rovigo e Trecenta Di rilievo è l’aumento dei ceppi ESBLs produttori; nel 2008 a Rovigo 30,95% (+11% rispetto al 2007), a Trecenta il 71,59% (+26% sul 2007), il dato regionale è al 10,8%. Klebsiella spp. ESBLs positiva sta assumendo un ruolo rilevante nel panorama delle infezioni non solo in ambito ospedaliero. Allarmante la comparsa di ceppi, sia a Rovigo che a Trecenta, resistenti ai carbapenemici isolati da infezioni urinarie. La resistenza a sulfametossazolo-trimetoprim e flurochinoloni è significativamente inferiore a Rovigo (22,85%) mentre raggiunge quote del 62,5% a Trecenta (il dato medio regionale 2005 è 13,4% per il primo farmaco e 9,7% per il secondo). Elevata è la resistenza a gentamicina (+ 43,18%) e amikacina (+ 31,81%).

La Tabella 5 evidenzia un aumento significativo delle percentuali di isolamento di ceppi produttori di ESBLs.

Tabella 5 - Distribuzione incidenza Klebisella spp ESBLs positivi – da isolamento urinario e da tutti i materiali - per sede di isolamento - Anni 2007-2008

P.O.Rovigo

P.O.Trecenta

Strutture residenziali protette

ESBLsUrinari %

ESBLsTotali %

ESBLsUrinari %

ESBLsTotali %

ESBLsUrinari %

ESBLsTotali %

2007 16,2 19,64 36,6 43,18 20 25 2008 20,4 30,95 36,3 71,59 43,3 66,66

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3. Pseudomonas aeruginosaOspedale di Rovigo e Trecenta Si osserva un aumento di resistenze a tutti gli antibiotici attivi su P.aeruginosa conpercentuali di resistenza più elevate a Rovigo rispetto a Trecenta.

4. Enterococcus spp.Ospedale di Rovigo e Trecenta Le resistenze espresse da Enterococcus spp. non sono rilevanti; assenti i ceppi resistenti ai glicopeptidi.

5. Staphylococcus aureus Ospedale di Rovigo In complesso vi è una maggiore incidenza di isolamento di questo microrganismo nel 2008 tuttavia, i ceppi MRSA (S. Aureus meticillino resistente) sono diminuiti del 20% rispetto all’anno precedente. La resistenza ai macrolidi, ai fluorchinoloni e a gentamicina è mediamente diminuita del 10% rispetto al 2007. Ospedale di Trecenta Diversamente al dato epidemiologico di Rovigo è aumentata l’incidenza di ceppi MRSA +20%. Si osserva un aumento medio del 10% di resistenza a macrolidi, fluorchinolonie e gentamicina.

Conclusioni I dati epidemiologici del 2008 confrontati con quelli del 2007, pur con alcuni limiti da riferirsi al sistema di rilevazione, mettono in evidenza una situazione generale con alcuni aspetti positivi ed altri negativi che ci consentono alcune osservazioni:

Le incidenze microbiche, in particolare nei campioni urinari, si stanno allineando con i dati di letteratura internazionale. Una maggior appropriatezza nella fase di prelievo, invio e trasporto del campione contribuisce ad una corretta diagnosi microbiologica e alla significativa diminuzione della quota di campioni con contaminazioni microbiche.

Una migliore qualità del campione consente l’applicazione di percorsi diagnostici mirati alla ricerca del microrganismo patogeno e non dei contaminanti.

Il prelievo di emocoltura va effettuata con procedura di massima asepsi onde evitare contaminazioni, al momento del prelievo, con microrganismi residenti sulla cute e mucose. Si impone la necessità di diminuire, in modo significativo, le contaminazioni in particolare da Stafilococchi coagulasi-negativi.

Si osserva un aumento di incidenza di alcune specie microbiche, in particolare, Gram-negativi nei campioni di emocolture e di Staphylococcus aureus nei campioni respiratori.

Si è ridotta l’incidenza di Acinetobacter baumannii che è considerato tra i più problematici microrganismi nelle infezioni ospedaliere per l’elevata

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capacità di elaborare rapidamente resistenze a più classi di antibiotici e per il rischio di episodi epidemici.

Un aumento significativo di Stenotrophomonas malthophilia nei campioni respiratori, in particolare a Trecenta; il microrganismo ha una resistenza naturale verso i carbapenemici (meropenem, imipenem) ed è sensibile ad un ristretto gruppo di antimicrobici.

Di notevole rilevanza la presenza di ceppi produttori di ESBLs quali E.coli ma principalmente Klebsiella spp.. Il problema è particolarmente accentuato a Trecenta e nelle RSA.

La comparsa di ceppi di Klebsiella spp resistenti ai carbapenemi nel 2008, in campioni urinari, impone una particolare attenzione ed una sorveglianza attiva per evitare i rischi di una loro diffusione. I ceppi resistenti ai carbapenemici non hanno adeguate alternative terapeutiche; possono presentare sensibilità alla tigeciclina che, tuttavia, è utilizzabile solo in alcune patologie infettive.

E’ auspicabile per il futuro elaborare, con strumenti adeguati, una epidemiologia per singolo reparto per affrontare, in tempo reale, con maggior consapevolezza sul piano terapeutico le patologie infettive più impegnative.

Gli studi di sorveglianza attiva delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali (infezioni del sito chirurgico)

L’Azienda ULSS 18 ha aderito nel corso dell’anno 2008 ad un programma sperimentale di sorveglianza nazionale delle Infezioni Correlate alle Pratiche Assistenziali (ICPA), denominato Progetto INF-OSS “Prevenzione e controllo delle infezioni correlate all’assistenza sanitaria e sociosanitaria”, finanziato dal Centro per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM) del Ministero della Salute, con centro di coordinamento nazionale all’Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale, Area Rischio Infettivo, della Regione Emilia-Romagna. A livello della Regione Veneto, il coordinamento regionale del Progetto INF-OSS è affidato al CRRC-SER, Centro per il Coordinamento Regionale del Servizio Epidemiologico Regionale, di Castelfranco Veneto. Il Progetto INF-OSS ha lo scopo di attivare un coordinamento stabile tra le regioni, per armonizzare gli strumenti per la sorveglianza e il controllo delle ICPA e consentire quindi lo scambio di esperienze, la diffusione di quanto si è rivelato efficace a contenere questo fenomeno, l’estensione di una cultura della sicurezza sia per il paziente che per gli operatori sanitari. Fra i temi affrontati, INF-OSS propone lo sviluppo di sistemi di monitoraggio delle ICPA e la costruzione di un quadro epidemiologico a livello nazionale. Data la rilevanza del fenomeno delle infezioni del sito chirurgico (ISC),l’esistenza di sistemi di sorveglianza regionali e l’esigenza di contribuire alla rete europea HELICS con dati italiani, il CCM ha ritenuto opportuno proporre alle Aziende sanitarie l’attivazione sperimentale di un database sulle ISC a livello nazionale, nel quale fare confluire i dati rilevati su base continuativa dalle regioni

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che hanno già attivato sistemi in tal senso e promuovendo l’adesione di altre regioni o di singole Aziende sanitarie. Il CCM ha quindi proposto alle Aziende sanitarie l’adozione di un Protocollo sperimentale per la sorveglianza delle ISC avente i seguenti obiettivi: 1. sperimentare la fattibilità di un sistema standardizzato di sorveglianza delle ISC in Italia; 2. confrontare i dati sulla incidenza di ISC rilevati in Aziende/regioni diverse per alcune categorie selezionate di interventi; 3. confrontare i dati sulla incidenza di ISC con quanto rilevato a livello europeo dal sistema HELICS, in categorie selezionate di intervento; 4. individuare i principali problemi di attivazione della sorveglianza delle ISC in diverse aree del paese. In Azienda ULSS 18 è già attivo dall’anno 2004 un sistema di sorveglianza delle ISC e, in considerazione dell’iniziativa lanciata dal CCM del Ministero della Salute, il Comitato per il Controllo delle Infezioni Ospedaliere dell’Azienda ha ritenuto importante dare adesione al Progetto INF-OSS, adottandone il Protocollo Sperimentale e definendo un periodo di sorveglianza, identificato nel IV trimestre 2008, per condurre lo studio di incidenza previsto da detto Protocollo.

Nella presente relazione saranno descritti gli obiettivi e il disegno dello studio, mentre i risultati saranno disponibili nella Relazione Socio-Sanitaria dell’anno 2009, in quanto la sorveglianza post-ricovero (sorveglianza di follw-up) sarà completata solo a dicembre 2009, alla conclusione del follow-up a 12 mesi per gli interventi di chirurgia protesica, come previsto dal protocollo di sorveglianza.

Obiettivi specifici dello studio 1. promuovere la percezione della rilevanza del problema e l’adesione a comportamenti di buona pratica clinica ed assistenziale; 2. consentire il monitoraggio dei tassi di ISC nel tempo ed il confronto con altri ospedali, con lo scopo di promuovere il miglioramento continuo della qualità dell’assistenza prestata; 3. confrontare i dati rilevati in Italia con quelli rilevati in altri paesi europei. Disegno dello studio Lo studio consiste in una indagine prospettica della durata di tre mesi in pazienti ricoverati in reparti chirurgici e sottoposti ad intervento chirurgico. Gli esiti di interesse sono rappresentati dalle infezioni ospedaliere localizzate al sito chirurgico, rilevabili attraverso la sorveglianza durante il periodo di ricovero e per un mese dopo la dimissione (e fino ad un anno dopo la dimissione per gli interventi di artroprotesi di anca e ginocchio e per gli interventi di protesi mammaria). Lo studio si è svolto nell’anno 2008 e nello specifico ha previsto:

Tre mesi di rilevazione dei dati presso le SOC coinvolte: dal 01.10.08 al 31.12.08SOC coinvolte: Chirurgia Generale, Ostetricia e Ginecologia e Ortopedia di entrambi i Presidi Ospedalieri;

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Sorveglianza telefonica ad un mese dall’intervento per tutti gli interventi, dal 01.11.08 al 31.01.09; Sorveglianza telefonica ad un anno: avvio dal 01.10.09 fino al 31.12.09, per gli interventi di artroprotesi di anca e ginocchio e per gli interventi di protesi mammarie.

I dati sono stati registrati su apposite schede cartacee suddivise in cinque sezioni: 1. sezione dati anagrafici 2. sezione follow-up dopo la dimissione 3. sezione caratteristiche intervento chirurgico 4. sezione somministrazione profilassi antibiotica 5. sezione infezioni insorte durante il ricovero. Al momento della dimissione il personale di reparto doveva consegnare al paziente la scheda per il controllo ambulatoriale che andava compilata dal medico o dall’infermiere al momento dei controlli in ambito ospedaliero. Al trentesimo giorno dopo l’intervento l’infermiera addetta al controllo delle infezioni (ICI) della Direzione Medica Ospedaliera, contattava telefonicamente i pazienti dimessi senza infezione ospedaliera, per rilevare l’eventuale insorgenza di infezione. Per ultimo, se la telefonata di sorveglianza rilevava informazioni riconducibili a complicanze infettive post-dimissione, tali dati venivano convalidati congiuntamente dal referente medico di struttura operativa per le infezioni ospedaliere e dall’ICI della Direzione Medica Ospedaliera Per la diagnosi di infezione sono stati utilizzati i criteri per la definizione di infezione del sito chirurgico dei Centers for Disease and Prevention del 1992. Gli interventi chirurgici sorvegliati sono stati complessivamente n. 308, come riportato in Tabella 1. Tabella 1 - Distribuzione per Struttura Operativa e per P.O. degli interventi sorvegliati

Periodo 01/10/2008-01/12/2008

Struttura Rovigo Trecenta Totale

Ostetricia 90 26 116

Chirurgia gen. 74 44 118

Ortopedia 45 29 74

Totale 209 99 308

La Tabella 2 riporta la tipologia degli interventi sorvegliati.

Tabella 2 - Distribuzione per P.O della tipologia degli interventi sorvegliati Periodo 01/10/2008-01/12/2008

Tipologia interventi sorvegliati

Rovigo Trecenta Totale

Mammella 39 30 69

Colecistectomia 35 14 49

Anca 45 15 60

Ginocchio 0 14 14

Taglio cesareo 90 26 116

Totale 209 99 308

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Tutti gli interventi inclusi nella sorveglianza sono stati monitorati dal momento dell’intervento chirurgico al trentesimo giorno dopo l’intervento, sia quindi durante la fase di ricovero del paziente sino alla dimissione e, in seguito, tramite raccolta delle schede di registrazione dei dati sulle condizioni della ferita presso gli ambulatori e infine tramite telefonata effettuata al trentesimo giorno dopo l’intervento.

Osservazioni La recente adesione dell’Azienda 18 al Progetto INF-OSS promosso dal Ministero della Salute e coordinato per il Veneto dal CRRC-SER di Castelfranco Veneto, comporterà l’inserimento dell’Azienda ULSS in un sistema nazionale di sorveglianza, permettendo il confronto dei dati ottenuti con quelli rilevati dagli altri centri partecipanti, la costruzione di un più preciso quadro epidemiologico locale e conseguentemente l’individuazione delle aree che necessitano di miglioramento.

Le segnalazioni di incidenti e mancati incidenti da Dispositivi Medici

La definizione di Dispositivo Medico contenuta nella direttiva CEE è la seguente: “Qualsiasi strumento, apparecchio, impianto, sostanza o altro prodotto, utilizzato da solo o in combinazione, compreso il software informatico impiegato per il corretto funzionamento e destinato dal fabbricante ad essere impiegato nell’uomo a scopo di: 1. diagnosi, prevenzione, controllo, terapia o attenuazione di una malattia; 2. diagnosi, prevenzione, controllo, attenuazione o compensazione di una ferita

o un handicap; 3. studio, sostituzione o modifica dell’anatomia o di un processo fisiologico; 4. intervento sul concepimento; il quale prodotto non eserciti l’azione principale, nel o sul corpo umano, cui è destinato, con mezzi farmacologici o immunologici né mediante processo metabolico, ma la cui funzione possa essere coadiuvata da tali mezzi”. Con Decreto 15 novembre 2005 sono stati approvati i nuovi “modelli di schede di segnalazioni di incidenti o mancati incidenti che coinvolgono dispositivi medici e dispositivi medico-diagnostici in vitro”. Pertanto, ai fini delle segnalazioni al Ministero della Salute, ai sensi del Decreto suddetto vengono utilizzati i seguenti moduli così denominati: a) Rapporto di incidente o di mancato incidente da parte di Operatori Sanitari al

Ministero della Salute (allegato n.1 al Decreto 15/11/05) b) Rapporto di incidente o di mancato incidente da parte di Operatori Sanitari al

Ministero della Salute (relativo ai dispositivi medico-diagnostici in vitro)Per quanto riguarda le rimanenti procedure di segnalazione restano invariate, sia il modulo di “segnalazione di reclamo al fabbricante o mandatario o distributore da parte degli Operatori Sanitari”, sia il “diagramma di flusso delle segnalazioni” precisando che le segnalazioni devono essere trasmesse tempestivamente alla Direzione Medica Ospedaliera per il successivo inoltro al Ministero della Salute (così come dettagliato nella Relazione Socio-Sanitaria anno 2005).

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All’art.2 del Decreto 15/11/05 si precisa che “gli Operatori Sanitari di strutture pubbliche e private debbono effettuare la segnalazione dell’incidente o del mancato incidente, direttamente o tramite la struttura sanitaria di appartenenza, al Ministero della Salute e, possibilmente, anche al fabbricante o mandatario e/o distributore con la massima urgenza”, secondo la seguente tempistica: - per gli incidenti: entro 10 giorni dal giorno in cui si è verificato l’evento; - per i mancati incidenti: entro 30 giorni dal giorno in cui si è verificato

l’evento.IncidentePer “incidente” si intende la condizione in cui qualsiasi disfunzione o deterioramento delle caratteristiche o delle prestazioni, nonché qualsiasi carenza dell’etichettatura o nelle istruzioni per l’uso di un dispositivo medico che, direttamente o indirettamente, abbiano causato un grave peggioramento dello stato di salute o la morte del paziente o di un utilizzatore. Incidente con esito letale Per incidente con esito letale si intende l’incidente in cui il dispositivo medico ha determinato o ha contribuito a determinare il decesso del paziente o dell’utilizzatore. Per stabilire il nesso di causalità tra l’uso del dispositivo medico ed il decesso si devono tenere in considerazione vari fattori (rischi potenziali nell’utilizzare il dispositivo, caratteristiche dello stesso, condizioni del paziente, ecc.) e deve essere sempre tenuta in considerazione la valutazione effettuata dal medico e/o altro operatore che ha assistito all’evento. Anche se esiste un semplice sospetto l’incidente deve essere notificato. Incidente in cui il dispositivo ha determinato un grave peggioramento dello stato di salute del paziente o dell’utilizzatore Per grave peggioramento dello stato di salute si deve intendere: - una malattia o lesione con pericolo di vita; - una menomazione di una funzione del corpo o una lesione di una struttura corporea; - una condizione che rende necessario un intervento medico o chirurgico per impedire una menomazione di una funzione del corpo o una lesione di una struttura corporea; - una condizione che causa l’ospedalizzazione o il prolungamento dell’ospedalizzazione.Mancato incidente Per “mancato incidente” si intende: a) la condizione in cui qualsiasi disfunzione o deterioramento delle caratteristiche

o delle prestazioni, nonché qualsiasi carenza dell’etichettatura o nelle istruzioni per l’uso di un dispositivo medico avrebbe potuto causare, se il dispositivo fosse stato utilizzato , un grave peggioramento dello stato di salute o la morte del paziente o di un utilizzatore;

b) la condizione in cui qualsiasi disfunzione o deterioramento delle caratteristicheo delle prestazioni, nonché qualsiasi carenza dell’etichettatura o nelle istruzioni per l’uso di un dispositivo medico avrebbe potuto causare, durante la procedura d’uso o a seguito della stessa, se non fosse intervenuto il

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Personale Sanitario, un grave peggioramento dello stato di salute o la morte del paziente o di un utilizzatore

La Tabella 1 riassume le segnalazioni di incidenti, mancati incidenti e reclami che sono pervenute nell’arco di tempo dal 2003 al 31/12/2008.

Tabella 1 - Segnalazioni incidenti e mancati incidenti Anni 2003-2008

Incidenti Mancati incidenti Reclami

2003 1 7 - 2004 2 9 1 2005 1 10 1 2006 - - 2 2007 3 1 1 2008 2 2 -

Monitoraggio delle lesioni da decubito

E’ proseguito anche nell’anno 2008 il monitoraggio delle LDD (Lesioni Da Decudito) condotto sui pazienti ricoverati presso i Presidi Ospedalieri dell’Azienda ULSS 18 al fine di misurare la frequenza e la distribuzione del fenomeno. Va premesso che il monitoraggio delle LDD rientra nell’ambito di un processo assistenziale che comprende:

la rilevazione del rischio di sviluppare LDD. Questa valutazione viene condotta dal personale infermieristico mediante la misurazione di alcuni parametri scientificamente avvalorati e raggruppati nella scheda di Norton;

l’applicazione di protocolli assistenziali attenti agli ambiti di igiene, alimentazione e mobilizzazione del paziente che includono l’utilizzo di presidi antidecubito di livelli differenziati in base al rischio di sviluppare LDD e/o alla possibilità di dare supporto al trattamento di cura delle LDD.

L’analisi del fenomeno, come nell’anno 2007, ha preso in esame quelle SOC (Strutture Organizzative Complesse) in cui l’evento si presenta con una certa frequenza ed ha tralasciato dal report sintetico annuale tutte le Strutture in cui l’incidenza del fenomeno LDD è stata sporadica o comunque inconsistente. Le SOC interessate dal monitoraggio sono state, per il Presidio Ospedaliero di Rovigo: Geriatria, Lungodegenza Geriatrica, Malattie Infettive, Area Medica multidisciplinare (medicina, malattie del ricambio, gastroenterologia) Neurologia, Neurochirurgia, Riabilitazione Neurologica, Oncologia, Ortopedia, Pneumologia, Rianimazione, UTIC e cardiologia; per il Presidio Ospedaliero di Trecenta: area medica per Acuti, Area Medica sezione di Lungodegenza, Degenza Riabilitativa, Terapia Semintensiva. Sono rimasti immutati, rispetto agli anni precedenti, i criteri di inclusione dei pazienti nel sistema di monitoraggio ovvero sono stati considerati i pazienti degenti, in regime di ricovero ordinario con una permanenza negli ambienti ospedalieri superiore alle 24 ore.

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Nel Grafico 1 viene rappresentata in valori assoluti la distribuzione delle evoluzioni del fenomeno LDD. Nel Grafico 2 sono rappresentati i valori in percentuale del fenomeno LDD rispetto al numero di dimessi sempre nel confronto con gli anni precedenti. Premessa fondamentale per la lettura corretta dei dati è che i valori dell’anno 2007 sono parziali, in quanto non è stato possibile recuperare ed elaborare i dati di monitoraggio di talune realtà operative.

Grafico 2 - Distribuzione evoluzionei delle LDD nei pazienti dimessi (valori percentuale) - Confronto anni 2006-2008

2,8

1,2 1,3

0,6

3,4

2,1

3,2

0,8

1,8

2,5

3,8

1,6

0,9

1,6

2,1

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

evol 2 evol 3 evol 4 evol 5 evol 6

anno 2006 anno 2007 anno 2008

Grafico 1 - Distribuzione delle evoluzioni delle LDD nei pazienti dimessi (valori assoluti) Confronto anni 2006-2008

252

194

307

113

56

332

137122

284

73

158

218

80142

184

0

50

100

150

200

250

300

350

evol 2 evol 3 evol 4 evol 5 evol 6

anno 2006 anno 2007 anno 2008

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Sostanzialmente si evidenzia Evoluzione 1 = il dato dei pazienti che entrano e che escono senza LDD mantiene un valore superiore al 90% Evoluzione 2 = ovvero pazienti che entrano con LDD ed escono senza LDD ed Evoluzione di tipo 3=ovvero pazienti che entrano con LDD ed escono con LDD migliorata, dimostrano un trend in diminuzione Evoluzione 4 = pazienti che entrano con LDD ed escono con LDD stazionaria è aumentato rispetto agli anni precedenti Evoluzione 5 = ovvero pazienti che entrano con LDD ed escono con LDD peggiorata si attesta in un valore pressoché costante rispetto agli anni precedenti Evoluzione 6 = pazienti che entrano senza LDD ed escono con LDD evidenzia una flessione in negativo rispetto all’anno 2006 ..

I valori in incremento dell’incidenza per l’anno 2008 delle evoluzione di tipo 5 e 6 ha suggerito la necessità di effettuare una analisi rispetto ai singoli casi al fine di comprendere in modo più esaustivo il fenomeno delle LDD ed evidenziare azioni di miglioramento. La valutazione è stata condotta mediante l’analisi retrospettiva delle cartelle cliniche, avvalendosi di una scheda all’uopo predisposta da un gruppo di lavoro in cui sono state identificate alcune variabili ritenute in grado di incidere nella comparsa e/o aggravamento delle LDD. Con tale strumento sono state complessivamente analizzate 158 casi sui 217 in cui era stata registrata una delle evoluzioni di tipo 5 e 6 in quelle SOC in cui il fenomeno si presentava con maggior frequenza, corrispondente in termini percentuali al 72.8% dei casi (Grafico 3).Come mette in evidenza il Grafico 4 si è potuto constatare che dei casi analizzati una percentuale rilevante, pari al 47% per l’evoluzione di tipo 5 e al 45% per le evoluzioni di tipo 6, la dimissione ha coinciso con l’exitus del paziente. I pazienti a cui si riferiscono infatti le registrazioni spesso presentavano un quadro di decadimento organico complessivo tale da poter, in molti casi, identificare i quadri clinici come “paziente terminale”. In una percentuale meno rilevante sono stati registrati errori di compilazioni che hanno portato a sovrastimare il fenomeno (10% nelle evoluzioni di tipo 5 e 3% nelle evoluzioni di tipo 6).

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Il campione di studio è caratterizzato da una popolazione la cui età media è molto elevata per cui è presumibile una maggior compromissione delle funzioni vitali: già nella fase di ingresso il valore di rischio di sviluppare una LDD, misurato con la scala di Norton, era classificato come “molto elevato”. La maggior parte i pazienti inoltre, presentava almeno uno dei fattori che dalla letteratura risultano favorenti la comparsa di LDD ovvero, patologie quali diabete o neoplasie, problematiche correlate all’alimentazione o in cui l’alimentazione è supportata in modo parenterale o enterale mediante SNG o PEG.

Grafico 3 - Distribuzione tipologia delle evoluzioni

delle lesioni esaminate nel campione

22

37

58

100

0 50 100 150

evoluzione5

evoluzione6

casi analizzatinon analizzati

72 68

9

27 25

6

4554

3

0

10

2030

40

5060

70

80

totali evoluzione 5 evoluzione 6

Grafico 4 - Dimissioni con exitus sul campione di analisi

exitus

valutati

non corretti

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I Grafici che seguono mettono in evidenza la raccolta dei dati effettuata presso i due Presidi Ospedalieri dell’Azienda ULSS 18.

Evoluzione 5 - P.O. di Rovigo Evoluzione 5 P.O. di Trecenta

Scala NORTON modificata STOTTS Parametri valutati: condizioni generali, stato mentale, deambulazione, mobilità, incontinenza con valutazione con punteggio da 1 a 4 in base alle condizioni di ogni singolo parametro 17 rischio lieve

16 – 12 rischio medio 11 rischio elevato

Norton in ingresso

inf.1183%

11 - 1417% 11-14

inf 10

Distribuzione per fasce di età

70-8017%

80-9025%

8%60 - 70

>9050%

7030%

8040%

9010%

6020%

Distribuzione per fasce di età

Norton in ingresso

50%50%

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Evoluzione 6 - P.O. di Rovigo Evoluzione 6 - P.O. di Trecenta

La lettura dei Grafici, che tengono conto della classificazione Norton e delle fasce di età, seppur il fenomeno non possa trovare giustificazione, può chiarire le variabili che in certa misura contribuiscono a determinare l’incidenza del fenomeno.

Scala NORTON modificata STOTTS Parametri valutati: condizioni generali, stato mentale, deambulazione, mobilità, incontinenza con valutazione con punteggio da 1 a 4 in base alle condizioni di ogni singolo parametro 17 rischio lieve

16 – 12 rischio medio 11 rischio elevato

Distribuzione per fasce di età

80 - 9031%

70 - 8022%

60 - 7017%

50 - 604%

40 - 504%

> 9022%

Norton ingresso

inf 1053%

sup 1412% 11 - 14

35%

Norton ingresso

inf 11

43%

sup 149%

11 - 1448%

11 - 14inf 11 sup 14

8061%

7024%

609%

906%

Distribuzione per fasce di età

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La valutazione delle cartelle dell’anno 2008 ha permesso inoltre di comparare la registrazione dell’attività assistenziale prima e dopo l’introduzione delle diagnosi infermieristiche secondo la classificazione NANDA1 e della pianificazione assistenziale: nelle cartelle in cui vi era la presenza dei piani assistenziali erano evidenti le azioni atte a prevenire e a gestire le lesioni da decubito, diversamente dalle “vecchie” documentazioni che in taluni casi si sono dimostrate lacunose. I dati e le valutazioni elaborate sono stati presentati ai coordinatori infermieristici delle SOC interessate al fine di individuare strategie assistenziali e organizzative atte a facilitare sia il monitoraggio sia l’analisi del fenomeno nonché il miglioramento complessivo dell’assistenza.

Il gruppo di lavoro dopo una fase di analisi e valutazione dei dati ha proposto di avviare le seguenti iniziative:1. possibilità di avere un monitoraggio con cadenza trimestrale dei report sulle

evoluzioni delle LDD al fine di verificare tempestivamente l’andamento del fenomeno;

2. introdurre nella scheda finale di valutazione alla dimissione della lesione la tipologia e lo stadio della stessa con eventuali note che possano far meglio comprendere tale risultato assistenziale (esempio, paziente terminale con compromissione dell’alimentazione, ecc.)

3. proporre la revisione del protocollo sulla prevenzione delle LDD con aggiornamento del logaritmo di prescrizione dei presidi antidecubito

4. formare una rete di referenti per la sorveglianza delle LDD – prevedere riunioni periodiche dei coordinatori e di un infermiere per le SOC coinvolte - al fine di mantenere elevata l’attenzione su tale fenomeno.

5. implementazione in tutte le SOC della pianificazione assistenziale secondo le diagnosi NANDA.

1 NANDA (North American Nursing Diagnosis Association),

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5.2 Strategie per la sicurezza degli operatori

L’attività di Sorveglianza Sanitaria (S.S.) dei dipendenti dell’Azienda ULSS 18 viene svolta dal Servizio di Medicina Preventiva e comprende varie tipologie d’intervento che consistono principalmente nella visita preventiva (all’assunzionee/o per il cambio del rischio espositivo), nella visita periodica secondo il protocollo di periodicità definito, nelle visite “su richiesta dell’operatore”, per particolari problematiche lavorative o dopo rientro da lunga malattia. Nel corso del 2008 sono stati effettuati un totale di 890 interventi di cui 768 presso il Servizio di Medicina Preventiva dell’Ospedale di Rovigo e 122 presso l’Ospedale di Trecenta; la percentuale maggiore di accertamenti sanitari ha riguardato visite periodiche secondo il programma di S.S. (657) e, in misura minore, visite preventive di nuovo personale nonché valutazioni per l'inserimento nella struttura di studenti del corso di laurea infermieristica e per cambiamento di rischio espositivo (178); sono state eseguite inoltre 55 visite su richiesta (6,2%). Sono infine stati sottoposti a sorveglianza sanitaria quattro medici borsisti con esposizione a rischio specifico. In seguito alle rilevazioni cliniche e strumentali fatte sugli operatori valutati, sono state attribuite 35 idoneità con prescrizione e/o limitazione (di cui quattro temporanee) a Rovigo e 7 (tre temporanee) idoneità con prescrizione e/o limitazione a Trecento, pari al 4,7% degli operatori valutati nell’anno di riferimento; a Rovigo sono state certificate due non idoneità alla mansione specifica (0,2%). A completamento dei dati clinici raccolti sono state richieste 118 visite specialistiche (Tabella 1) e 217 accertamenti strumentali.

Tabella 1 - Tipologia visite specialistiche richieste Anno 2008

- 33 visite fisiatriche - 4 visite ortopediche - 3 visite reumatologiche - 4 visite ematologiche - 38 visite oculistiche - 4 visite dermatologiche

- 2 neurologiche - 6 visite cardiologiche - 4 visite dietologiche - 8 visite infettivologiche - 5 psichiatriche - 7 varie

Sono stati inoltre richiesti 13 accertamenti per problematiche cardiovascolari che possono incidere sull'idoneità lavorativa, 3 esami audiometrici, 19 radiografie del torace.Il protocollo di sorveglianza sanitaria prevede inoltre il controllo ECG per specifiche categorie professionali, nel 2008 sono stati richiesti 143 ECG in visita preventiva e 17 in visita periodica. L’entrata in vigore del nuovo D.Lgs.81 in data 15 maggio 2008 ha comportato un importante impegno di analisi ed elaborazione da parte di tutto il Servizio con la partecipazione a gruppi di lavoro regionali per la strutturazione della nuova cartella sanitaria (in conformità a quanto previsto dall’allegato 3 A), la rielaborazione delle

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certificazioni di idoneità con il relativo flusso informativo e l’analisi dei problemi emersi nell’applicazione del decreto.

Esposizione a Gas Anestetici Il monitoraggio biologico dei gas anestetici nelle sale operatorie viene effettuato semestralmente e in concomitanza dei rilievi ambientali eseguiti a cura del Servizio di Prevenzione e Protezione aziendale. Sono valutati il protossido d'azoto urinario e l'alcol esafluoro isopropilico urinario, metabolita del Sevorane (espresso come valore assoluto e in funzione della creatinina urinaria) da campioni raccolti a fine seduta operatoria. Questi indicatori biologici sono indicatori di esposizione e non di effetto e pertanto vengono eseguiti su campioni di esposti di tutte le sale operatorie. Nel corso del 2008 sono stati valutati i campioni urinari relativi ai soggetti esposti a Trecenta e a Rovigo. Le analisi sono eseguite dal laboratorio di Igiene Industriale dell'Università di Padova. I valori dell'alcol esafluoro-isopropilico urinario sono risultati generalmente contenuti e inferiori all'indice biologico di esposizione pari a 465 μg/L corrispondente ad un limite d'esposizione ambientale di 2 ppm proposto da Ghittori e coll. (Giornale Ital. Med. Lav. Erg, 2002). Tali valori sono compatibili con le concomitanti misurazioni ambientali. I valori di protossido risultano tutti decisamente inferiori al limite biologico equivalente di 27 μg/L relativo ad una concentrazione ambientale di 50 ppm (limite previsto dalla C.M. n.5/89). E’ stata fatta inoltre la rilevazione della ciclofosfamide urinaria come indicatore di esposizione a chemioterapici antiblastici per le tre dipendenti che operano nel laboratorio per la preparazione dei citotossici. I valori del farmaco sono risultati inferiori ai limiti di rilevabilità (<0,2 μg/L).

Esposizione a rischio biologico Gli infortuni con esposizione a rischio biologico registrati tra i dipendenti nel 2008 sono stati 93; è stato coinvolto il 4,8% degli operatori dell'area sanitaria e nello specifico, il 5,7% degli infermieri in servizio (1.013), il 5% dei medici (354), il 4,6% dei tecnici di laboratorio ed il 3,2% degli OSS/ausiliari (216). Sono stati registrati inoltre 6 casi (6,5%) tra gli studenti in infermieristica tirocinanti (92). La maggior parte era conseguente a puntura con ago (68%) o altro tagliente (8%), il 6% a schizzo di materiale biologico al volto, infine il 15% a contaminazione cutanea. La tipologia prevalente di infortunio rimane quella connessa alle punture d’ago, si sottolinea l’opportunità di valutare i costi/benefici dell’eventuale adozione di dispositivi di sicurezza (NPD). Le aree con maggiore incidenza di infortunio nel 2008 sono state il Dipartimento Oncologico (10%) e quello delle Urgenze ed Emergenze (7%). Il turno più rappresentato è quello del mattino, durante il quale vengono effettuate la maggior parte delle attività che comportano manovre invasive.

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I Grafici 1-8 illustrano i principali dati relativi agli infortuni occorsi nel 2008, anche nel confronto con quelli degli anni precedenti.

170

138148 153

120136 135 129 122

90 91 8399

020406080

100120140160180

A.1996A.1997A.1998A.1999A.2000A. 2001A.2002A. 2003A. 2004A.2005A.2006A.2007A.2008

Grafico 1 - INFORTUNI RISCHIO BIOLOGICO AZIENDA ULSS 18

Anni 1996-2008

dipendenti + studenti infermieri

170

138148 153

120136 135 129 122

90 91 8399

020406080

100120140160180

A.1996A.1997A.1998A.1999A.2000A. 2001A.2002A. 2003A. 2004A.2005A.2006A.2007A.2008

Grafico 2 - INFORTUNI RISCHIO BIOLOGICO AZIENDA ULSS 18 Anni 1996-2008

dipendenti + studenti infermieri

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477

9,5%

7,3% 7,7%9,3%

6%

6,9%6,5% 6,4% 6,2%

4,6% 4,6% 4,4%

0

2

4

6

8

10

A.1996 A.1997 A. 1998 A.1999 A.2000 A.2001 A.2002 A.2003 A.2004 A.2005 A.2006 A.2007

Grafico 3 - INFORTUNI RISCHIO BIOLOGICO

AZIENDA ULSS 18 - Anni 1996-2008

58

18

7 7 6 3

0

20

40

60

Infermieri Medici Oss/Aus Altro Pers Stud.Inf Tecnici Lab

Grafico 4 - INFORTUNI PER QUALIFICA AZIENDA ULSS 18 - Anno 2008

Dipendenti + Studenti Infermieri (n.99)

Grafico 5 - Qualifiche Professionali coinvolte

% relative al totale delle varie qualifiche - Anno 2008

Medici

5,08 %

Oss/Aus

3,24 %

Tecnici Lab

4,62 %

Infermieri

5,73 %

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Grafico 6 - Tipologia Infortunio Rischio Biologico

Azienda ULSS - Anno 2008

Puntura Ago

68% Lesione da

tagliente

8%

Contaminazione

Cutanea

15%

Schizzo al volto

6%

% Infortuni x Dipartimento AZIENDA ULSS 18

ANNO 2008 n.93 dipendenti

0

10%

7% 6,6% 6,4%5,3% 5%

3,8% 3,4% 2,9% 2,8% 2,2% 2,2%1,3% 0,8%

02468

10

On

co

log

ico

Urg

en

ze/E

merg

en

ze

x Im

mag

ine

Ch

iru

rgia

Gen

era

le

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Pato

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Salu

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tale

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In

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Co

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ten

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le

Ch

iru

rgia

Sp

ecia

listi

ca

Pre

ven

zio

ne

Org

.Dis

trett

Neu

roscie

nze

11,1%6%

4%

51,5%

24,4%

0102030405060

HCV HBV HIV NEGATIVO IGNOTO

Grafico 8 - Paziente Fonte Infortuni Rischio Biologico Azienda ULSS 18 Anno 2008

Dipendenti + Studenti Infermieri (n.99)

%

Grafico 7 -

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Strategia vaccinale La vaccinazione anti-HBV è proposta a tutti gli operatori esposti a rischio di infezione di Epatite B, sia in visita preventiva che in occasione degli accertamenti per la sorveglianza sanitaria periodica (secondo le specifiche indicazioni del D.M. 20/11/2000 e relativa circolare n.19 del 30/11/2000 "Protocollo per l'esecuzione della vaccinazione contro l'epatite virale B"). Il controllo sierologico degli operatori sanitari viene eseguito al momento dell'inizio dell'attività, dopo 1-2 mesi dalla conclusione del ciclo base per verificare la risposta vaccinale e in caso di infortunio con esposizione a rischio biologico. Nella revisione del 2008 l’86% degli operatori sanitari esposti risultano vaccinati rispetto all’infezione da HBV, lo 0,6% è “non responder”, il 6% ha contratto un’infezione naturale e l’ha superata, lo 0,7% è HBs Ag positivo, lo 0,7% non è idoneo alla vaccinazione (perché affetto da patologie autoimmuni) e il 5,8 % rifiuta la vaccinazione. Nella gestione del rischio biologico particolare attenzione è data alla valutazione del rischio da trasmissione dell’infezione Tubercolare.Viene valutata l’epidemiologia della tubercolosi nel territorio che è bacino d’utenza della struttura socio-sanitaria e, all’interno della struttura stessa, nei pazienti e negli operatori, programmando lo screening mediante test Mantoux, con la doppia finalità di individuare la prevalenza/incidenza dell’infezione latente tra gli operatori sanitari e i casi di trasmissione professionale di questa infezione. Si esegue quindi (secondo Linee guida CDC 2005 e linee guida regionali 2007) una sorveglianza periodica ai dipendenti delle SOC a medio ed alto rischio e una sorveglianza straordinaria a tutti gli operatori che abbiano avuto un’esposizione non protetta. Infine si promuove la gestione integrata degli operatori sanitari con TBC latente (ITL) o attiva (TB). Viene inoltre eseguito test Mantoux a tutti i nuovi assunti e agli studenti del corso di laurea. Dal 2006 è disponibile, grazie ad una convenzione con l’Azienda Ospedaliera di Padova, un nuovo test in vitro (Quantiferon TB) per la diagnosi di infezione tubercolare latente che garantisce una maggiore specificità rispetto al test Mantoux e una sensibilità probabilmente sovrapponibile. Il test in vitro viene attualmente utilizzato per la conferma delle cuti-conversioni e la conseguente proposta del trattamento farmacologico dell’infezione latente. Nel corso del 2008 sono state eseguite 135 Mantoux con il riscontro di 3 cuti-conversioni in tre infermieri (2 SUEM e 1 Geriatria). Questi operatori sono stati sottoposti a test Quantiferon che solo in un caso ha confermato la presenza di infezione latente. A questo operatore è stato proposto il trattamento della ITL che è stato accettato e portato a termine sotto la supervisione dello specialista infettivologo. E’ stato inoltre fatto un intervento di verifica dell’adesione alle procedure in uso nell’assistenza e trasporto di pazienti con sospetta TB. Le persone esposte a rischio medio-alto che presentavano Mantoux positive note da controlli precedenti al 2007, sono state sottoposte al test Quantiferon TB per confermare la presenza o meno dell’ITL.

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Nel periodo ottobre-dicembre 2008 il Servizio di Medicina Preventiva ha proposto a tutti i dipendenti la vaccinazione contro l’influenza. Sono state somministrate 391dosi di vaccino di cui 305 presso l'ambulatorio di Rovigo e 86 presso l'ambulatorio di Trecenta. Il 21% degli operatori (con riferimento ai dipendenti dell'area sanitaria) è stato quindi immunizzato. I neoassunti al momento dell'inizio dell'attività come operatore sanitario sono scrinati in merito al titolo anticorpale rispetto a morbillo, rosolia, parotite e varicella e, in caso di negatività, sono inviati presso il proprio Distretto per l'eventuale opportuna vaccinazione.

Esposizione a rischio radiologico Nell’ambito della sorveglianza sanitaria è il Medico Autorizzato "il medico responsabile della sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti al rischio da radiazioni ionizzanti classificati come lavoratori esposti di categoria A", mentre i lavoratori di categoria B, oltre che dal medico autorizzato, possono essere visitati anche dal Medico Competente. Nell’ambito dell’attività di sorveglianza medica del rischio professionale di esposizione a radiazioni ionizzanti, rivolto sia ai dipendenti della ULSS 18 classificati come professionalmente esposti (Categoria A e B), sia agli studenti del Corso di Laurea in Tecnica Sanitaria di Radiologia Medica (TSRM), sono state effettuate:

28 visite preventive di accertamento all’ idoneità specifica 322 visite semestrali periodiche 285 visite per professionalmente esposti di categoria B 37 visite per professionalmente esposti di categoria A.

I soggetti sottoposti a controllo sono stati: 103 dipendenti che espletano attività presso il Presidio Ospedaliero di Rovigo 16 dipendenti che espletano attività presso il Presidio Ospedaliero di Trecenta 39 studenti del corso di lauree per TSRM di cui 13 al 1° anno, 26 al 2° e 3° anno.

Tre dipendenti, incluse nell’elenco dei professionalmente esposti a rischio da radiazioni ionizzanti sono state considerate non idonee per stato gravidico e quindi allontanate dalla zona controllata. Due dipendenti hanno avuto idoneità parziale con limitazione nella dose massima/anno. Per un altro dipendente il giudizio di limitazione alla idoneità alla mansione era legato a patologie di carattere aspecifico, non direttamente connesse al rischio di esposizione a radiazioni ionizzanti. A 17 su 117 soggetti (14%) sono stati richiesti accertamenti/consulenze aggiuntive alla routine per risolvere quesiti diagnostici attinenti all’area del rischio da radiazioni. In 4 casi si è resa necessaria una visita straordinaria per dirimere problematiche sanitarie emerse nel corso dell’anno. I 13 studenti del 1° anno (visite preventive) sono stati riscontrati tutti idonei, senza prescrizioni. Per due soggetti è stata richiesta la ripetizione di alcuni esami ematochimici riscontrati fuori dal range di normalità al primo controllo.

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Per uno dei 26 studenti degli anni 2° e 3° sono stati richiesti accertamenti integrativi, esitati in conferma del giudizio di idoneità senza prescrizioni. Ad un soggetto è stata confermata l’idoneità con la prescrizione di visita dermatologica semestrale. In conclusione, il numero dei dipendenti classificati come radioesposti (119) è risultato superiore a quello dei classificati per il 2007 (106) e sostanzialmente allineato a quello del 2006 (120). Il giudizio di insieme è che il contenimento delle dosi assunte dal personale radioesposto, con qualche eccezione “focale”, sia di entità tale da giustificare il basso numero di dipendenti (3/119) per i quali è stato necessario porre delle limitazioni all’idoneità specifica. L’integrazione con la Medicina Preventiva consente di vedere il dipendente come un “unicum” tenendo in conto le possibili interazioni tra le condizioni patologiche specifiche per la mansione e quelle aspecifiche, che si manifestano nello stesso soggetto. In questa ottica vanno lette le richieste di accertamenti integrativi eseguiti per 17 dipendenti e per 3 studenti. L’integrazione con l’Esperto Qualificato e la Direzione Medica consentono di identificare quelle situazioni “focali” ove la proiezione annua fa supporre il rischio del superamento delle dosi massime ammissibili e quindi intervenire con segnalazioni e contatti diretti. L’assenza, da oltre 15 anni, di ricorsi e reclami in materia di certificazioni di idoneità specifica, avverso il giudizio del Medico Autorizzato, sembra testimoniare l’atmosfera di condivisione degli stessi.

Malattie professionali Nel corso del 2008 è stata segnalata una malattia professionale.

Andamento infortunistico I dati infortunistici relativi all’anno 2008 risultano praticamente invariati rispetto ai dati del 2007 (191 infortuni contro 192), come evidenziato nel Grafico 1.

Grafico 1 - Andamento infortunistico nell’Azienda ULSS 18 - Anni 2001-2008

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Considerando quindi gli infortuni riportati nel registro e occorsi a personale strutturato l’Indice di Frequenza (N.infortuni/N.dipendenti*1.000) risulta sostanzialmente invariato (Grafico 2). Trattasi di infortuni registrati compresi quelli con 0 giornate di assenza e di infortuni in itinere (esclusi quelli di allievi e borsisti).

Grafico 2 - Indice di frequenza degli infortuni - Anni 2001-2008

Il dato sopra riportato manca di una piccola aliquota di infortuni a rischio biologico (7), senza conseguenze, che sono stati segnalati alla Medicina Preventiva ma non risultano trasmessi all’Ufficio Gestione del Personale per la trascrizione sul registro. Se si considerano le cause degli incidenti, si rileva un aumento di oltre il 10% di incidenti a rischio biologico e una diminuzione di oltre il 10% degli infortuni di altro tipo compresi gli infortuni in itinere (Grafico 3).

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Grafico 3 - Distribuzione infortuni per tipologia - Anni 2001-2008

Per quanto riguarda la gravità degli infortuni continua il trend negativo (dal punto di vista numerico) con una importante diminuzione dei giorni di assenza (Grafico 4). È da escludere che tale diminuzione sia in qualche modo imputabile agli effetti delle normative restrittive emanate nel 2008. Infatti tale normative non penalizza le assenze per infortunio e comunque le assenze sono state di 680 nel primo semestre (prima dell’emanazione del Decreto “Brunetta”) e 808 nel secondo semestre.

Grafico 4 - Gravità degli infortuni - Anni 2001-2008

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Significativa appare invece la variazione sia del numero degli infortuni che dei giorni di assenza rapportati al luogo di lavoro: mentre a Rovigo si riscontra un leggero aumento del numero di infortuni e una piccola flessione dei giorni di assenza, a Trecenta e sul territorio si riscontra una contrazione del numero di infortuni e un calo drastico dei giorni di assenza (Grafici 5 e 6).

Grafico 5 - Distribuzione degli infortuni per sede - Anno 2001-2008

Grafico 6 - Distribuzione della gravità per sede - Anno 2001-2008

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Considerando gli indici derivanti dagli infortuni aventi prognosi superiore a 3 giorni, valutati dall’INAIL (esclusi infortuni in itinere e non riconosciuti dall’INAIL), si evidenzia una forte differenza fra le varie strutture (Grafici 7-8) e qualifiche del personale infortunato (Grafico 9) .

Grafico 7 - Indice di frequenza (assenza > 3 gg), per sede - Anni 2008

Grafico 8 - Distribuzione Indice di gravità per sede - Anni 2008

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Grafico 9 - Indice di frequenza globale per qualifica - Anno 2008

Considerando le cause di infortuni, nella valutazione del totale degli infortuni prevale come agente causale “l’ago” (Grafico 10).

Grafico 10 - Distribuzione per agenti causali - Anno 2008

Numero di infortuni globale vs causa

62

33

22

1613 13

5 5

1

11 11

0

10

20

30

40

50

60

70

Ago Caduta Strada Mmp Contam. Contatto Tagliente Urto Aggress. mmc Chimico

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Considerando i giorni di assenza si evidenzia nel Grafico 11 che le assenze di durata maggiore sono dovute essenzialmente ad infortuni “avvenuti su strada” e “per caduta”.

Grafico 11 - Distribuzione giorni di assenza per causa dell’infortunio - Anno 2008

Particolarmente significativa è la diminuzione, oltre che delle assenze per infortuni “in itinere” (da 943 del 2007 alle 532 del 2008), delle assenze per infortuni dovuti “a caduta” (da 688 del 2007 a 328 del 2008) e soprattutto di quelle dovute a “Movimentazione Manuale dei Pazienti” (da 484 del 2007 a 131 del 2008).

Formazione Nell’anno 2008 sono stati formati 257 dipendenti attraverso 12 corsi di formazione sui rischi lavorativi (accreditati ECM): 1. 5 corsi di retraining sulla prevenzione dei rischi da movimentazione manuale

pazienti; 2. 6 corsi sul rischio biologico sia per il personale medico che infermieristico; 3. 1 corso per il personale esposto a citotossici. Ogni corso si è articolato in lezioni frontali e moduli di addestramento pratico a piccoli gruppi; era prevista infine una verifica teorico-pratica dell’apprendimento

Il Progetto dell’OMS “CLEAN CARE IS SAFER CARE”

Per combattere la diffusione delle Infezioni Correlate alle Pratiche Assistenziali (ICPA), che hanno un importante impatto sulla salute umana e colpiscono milioni di persone nel mondo ogni anno, l’OMS e i suoi partner hanno lanciato il programma “First Global Patient Safety Challenge”, con il tema “Clean Care is Safer Care” (“un’assistenza più pulita è un’assistenza più sicura”).

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Secondo uno studio condotto dalla “First Global Patient Safety Challenge“ sono più di 1.400.000 le persone nel mondo colpite da una infezione correlata alle pratiche assistenziali, con stime che vanno dal 5-10% nei Paesi sviluppati al 25% dei Paesi invia di sviluppo. Queste infezioni, oltre ad avere un forte impatto sulla salute di persone che già soffrono, hanno anche un forte impatto economico. La “World Alliance for Patient Safety” dell’OMS, ha sviluppato strategie a basso costo per cercare di combattere il problema. Come parte di questo programma, è stata predisposta una linea-guida sull’igiene delle mani (WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care) in cui sono enunciati i principi che dovrebbero guidare le azioni di tutti gli operatori sanitari per la prevenzione delle ICPA e in particolare per effettuare una buona pratica di igiene delle mani, in quanto tale misura, pratica, semplice ed efficace, rimane l’intervento più importante per il controllo e la riduzione delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali. L’Azienda ULSS 18 di Rovigo ha aderito nel 2007 all’invito a partecipare al progetto “Clean Care is Safer Care” che il Sistema Epidemiologico Regionale ha rivolto alle Aziende Sanitarie del Veneto e ha individuato le Strutture Operative di Semintensiva post-chirurgica e di Chirurgia di Elevata Assistenza del Presidio Ospedaliero di Trecenta, le Strutture Operative pilota per la sperimentazione del progetto dell’OMS; sono state inoltre coinvolte le Strutture Operative di Farmacia Ospedaliera e di Direzione Medica Ospedaliera che hanno coordinato le attività locali.L’obiettivo specifico del programma dell’OMS, che è stato seguito anche dall’Azienda ULSS 18 di Rovigo, è il miglioramento della pratica di igiene delle mani, attraverso una campagna di sensibilizzazione del personale al tema della sicurezza delle cure, di promozione della pratica di igiene delle mani e di utilizzo di soluzione alcolica per le mani, che si è sviluppata nelle seguenti fasi:

La fase di valutazione iniziale che ha previsto: l’indagine della percezione degli operatori sanitari e degli elementi strutturali delle Strutture Operative coinvolte; l’osservazione diretta delle pratiche di igiene delle mani effettuate dal personale; la stima del consumo di sapone e prodotti con alcol prima dell’implementazione della campagna OMS; l’avvio della produzione locale di soluzione alcolica per le mani secondo la formulazione dell’OMS; la costruzione di un piano di implementazione del progetto e di revisione. La fase di implementazione che ha previsto: l’avvio della campagna di promozione dell’igiene delle mani; il feedback dei dati di valutazione iniziale alle strutture operative coinvolte; la distribuzione dei poster e del materiale educativo dell’OMS e dei prodotti in alcol per l’igiene delle mani; la formazione degli operatori sanitari. La fase di valutazione al follow-up che ha previsto: una nuova indagine sulle conoscenze e sulla percezione degli operatori; una valutazione della campagna; l’input dei dati e l’analisi; il feedback dei dati alle strutture operative coinvolte.

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Terminata la fase sperimentale, il coordinamento locale del progetto ha delineato un programma a lungo termine prevedendo l’estensione della formazione alle restanti strutture operative del Presidio Ospedaliero di Trecenta e contestuale distribuzione della soluzione alcolica per le mani. Per l’anno 2009 il progetto dell’OMS sarà esteso anche a tutte le strutture operative del Presidio Ospedaliero di Rovigo. Le Figure 1 e 2 evidenziano in modo sintetico i principali risultati a livello Nazionale e Regionale.

Figura 1

L a C a m p a g n a N a z i o n a l e C l e a n C a r e :s i n t e s i d e i r i s u l t a t i

1 5 R e g i o n i o P r o v i n c e A u t o n o m e1 2 7 A z i e n d e S a n i t a r i e1 7 5 O s p e d a l i2 8 5 U U . O O .9 . 0 0 0 o p e r a t o r i c o i n v o l t iM i g l i o r a m e n t o a d e s i o n e i g i e n e d e l l e m a n i : d a 4 2 % p r i m a d e l l a c a m p a g n a a 6 5 % d o p o l a c a m p a g n a

Figura 2

L a C a m p a g n a C l e a n C a r e R e g . V e n e t o :s i n t e s i d e i r i s u l t a t i

2 0 A z i e n d e S a n i t a r i e3 9 U U . O O .M i g l i o r a m e n t o a d e s i o n e i g i e n e d e l l e m a n i : d a 3 4 % p r i m a d e l l a c a m p a g n a a 5 7 % d o p o l a c a m p a g n a

Alcuni aspetti positivi rilevati durante il periodo sperimentale sono stati: 1. Le caratteristiche positive del prodotto per le mani (ben tollerato, pratico,

veloce nell’agire, semplice da utilizzare) ne ha notevolmente favorito l’introduzione nelle Strutture;

2. Buona è stata la disponibilità degli operatori a partecipare alla sperimentazione del prodotto e alle indagini sulla tollerabilità.

3. L’attività formativa ha favorito l’opera di sensibilizzazione e motivazione degli operatori.

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La Figura 3 rappresenta il miglioramento dell’adesione percentuale alla pratica dell’igiene delle mani osservato nelle 2 fasi di pre e post formazione a livello nazionale, regionale e locale.

Figura 3

Miglioramento adesione:Nazionale, Regione Veneto, Azienda ULSS 18

FREQUENZA DI ADESIONE ALL'IGIENE DELLE MANI PRE E POST CAMPAGNA:

NAZIONALE, REGIONE VENETO, AZIENDA 18

42

34

65

32

7

57

0

10

20

30

40

50

60

70

CAMPAGNA NAZIONALE CAMPAGNA REGIONE VENETO CAMPAGNA AZIENDA 18

Campagna Clean Care

% A

de

sio

ne

% ADESIONE PRE CAMPAGNA % ADESIONE POST CAMPAGNA

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5.3 Le Relazioni con il Pubblico

L’Azienda ULSS 18 accoglie le segnalazioni e i reclami degli utenti, cercando di migliorare l’efficacia delle azioni collegate alla gestione dei reclami verbali (il cittadino “arrabbiato”) e alla formulazione delle risposte scritte. Gli operatori impegnati nella gestione dei reclami sono costituiti da coloro che ,in prima linea, ricevono concretamente il reclamo, da coloro che predispongono i contenuti tecnici per la formulazione della risposta ed, infine, da coloro che raccolgono tutti gli elementi per il doveroso riscontro all’utente. Un reclamo è una protesta, certamente, ma prima ancora è una richiesta di attenzione. “E’ un gridare forte contro qualcuno che non ascolta. O che ascolta, ma al reclamante pare di no”, Se l’interessato avesse ricevuto subito l’attenzione – anche in presenza di forti motivi per protestare – forse non si sarebbe innescata la protesta. Fondamentale è, dunque l’appropriatezza della risposta, ma soprattutto la stretta aderenza al contenuto del reclamo, al messaggio che sta scritto tra le righe e alla persona che sta dietro a quel reclamo. Per fornire adeguata risposta, è importante avere presenti alcuni principi : rispettare lo stato d’animo dell’interlocutore, invitandolo ad una relazione positiva e trasmettendo la percezione che “abbiamo preso a cuore la situazione”, come di fatto è dimostrato dalla presenza di una procedura complessa e pluridimensionale; calibrare sulla segnalazione ricevuta la migliore risposta sostenibile, onde arginare possibili ricadute, sul piano umano e sul piano sociale, determinabili da meri riscontri amministrativo-burocratici, o peggio, non consone alle esigenze rappresentate; ammettere l’errore (disservizio, incomprensione, impegno non mantenuto) e comunicare le scuse all’utente, con sobrietà e consapevolezza. ecorsiNon si deve sottovalutare che il cittadino che segnala è un cliente “arrabbiato ma fedele”, che utilizza i servizi socio-sanitari, che desidera continuare ad utilizzarli e vuole un buon servizio. Una recente ricerca regionale dal titolo “Osservatorio Regionale per la Qualità percepita dei servizi sanitari: strumenti e tecniche e metodi per un sistema di monitoraggio continuo” curata dagli URP delle aziende sanitarie e ospedaliere della Regione Veneto e dalle Università degli Studi di Padova e di Bologna, ha evidenziato il reclamo come “uno strumento metodologico piuttosto efficace nel mettere in luce le motivazioni che inducono il cittadino al reclamo e l’immagine latente dei servizi sanitari che sottende e spiega il reclamo stesso”. L’utente che presenta una segnalazione è un soggetto che, pur esprimendo palesemente “tensione e conflittualità”, si prende la responsabilità di porsi in un ruolo attivo nell’interazione con l’istituzione stessa.

1) Reclami pervenuti Si calcola che nell’anno 2008 siano state erogate globalmente dall’Azienda circa tre milioni di prestazioni, (tra ambulatoriali, in regime di ricovero e a livello territoriale). Nello stesso periodo, sono stati presentati dai cittadini 275 reclami, semplici e complessi.

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Benché il rapporto tra il numero dei reclami e il numero delle prestazioni aziendali sia dello 0,09 per mille, dobbiamo tener conto del “reclamo non detto”, quello di persone il cui stato di necessità assistenziale impedisce di esternare la lamentela, oppure di quegli utenti per nulla interessati ad esporre il proprio disappunto. Ci sono, inoltre, situazioni di debolezza soggettiva ed oggettiva che possono incidere profondamente sulla possibilità e sulla decisione consapevole da parte del cittadino di presentare un reclamo in ambito socio-sanitario.In tale quadro, seppur caratterizzato da una scarsa propensione ad esprimere il proprio disappunto, occorre considerare il reclamo non come un elemento negativo della vita aziendale, bensì come un’opportunità di ripensamento del servizio, talvolta correlato a semplici aspetti organizzativi che solo l’occhio attento di un utente può vedere e quindi intenderlo come strumento di interventi migliorativi. Inoltre, più che il numero dei reclami, ciò che conta è la tipologia e la qualità degli stessi, la cui analisi consente di trasformare l’azione civica di partecipazione del cittadino in azioni ed interventi di monitoraggio dei servizi (azione di marketing dei servizi).

In Tabella 1 vengono evidenziati dal punto di vista quantitativo i dati riferiti alle diverse tipologie di richieste durante il periodo 2006-2008

Tabella 1 - Richieste/segnalazioni all’URP suddivise per tipologia Anni 2006-2008

Anno Reclami

complessi Reclami Semplici

Totale reclamanti

Ringraziamenti Informazioni

2006 122 23 145 12 1.100 * 2007 105 14 119 25 3.000 * 2008 84 24 + 161 (CUP) 269 31 2.648

(* valore stimato)

Il trend di aumento nell’anno 2008 è spiegabile con una quota di ben 161 reclami riguardanti le difficoltà di accesso al Cup, nel periodo Febbraio-Aprile, in concomitanza con l’avvio del nuovo sistema di contact center. Da considerare, peraltro, che nella pratica quotidiana si cerca di fornire risposte immediate al cittadino che si rivolge all’Ufficio Relazioni con il Pubblico, entrando spesso nel processo che si è spezzato, nei rapporti con i servizi e cercando di riallacciare il contatto positivo con gli operatori direttamente interessati. Si affrontano spesso situazioni border line, che richiedono approfondimenti degli aspetti organizzativi e delle modalità di accesso che per questo motivo vengono risolte e non catalogate come reclamo (l’esempio classico dell’utente che, intenzionato a sporgere reclamo, si rende conto di essere male informato).

Relativamente alla tipologia dei reclami, pervenuti all’Azienda nel corso dell’anno 2008 si registra quanto illustrato nella Tabella 2

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Tabella 2 - Reclami pervenuti suddivisi per tipologia Anno 2008

Tipologia dei reclami Totale % Semplici Complessi

Amministrativo/burocratico 191 69% 8+161 22 Aspetti tecnico-professionali 35 12,7% 2 33 Aspetti relazionali 15 5,4% 1 14 Tempo 13 4,7% 5 8 Informazioni 10 3,6% 6 4 Strutture e logistica 6 2,1% 1 5 Varie 4 1,4% 1 3 Richieste improprie o non evadibili 1 0,3% - 1 Umanizzazione - - - - Richieste improprie - - - - Totale 275 100% 185 90

Si specifica che per un totale di 275 reclami i “reclamanti” sono stati 269 e questa differenza sta nel fatto che il singolo reclamo può contenere più di un aspetto da valutare.

2) Tipologie di reclami Le motivazioni che hanno indotto gli utenti a reclamare per gli aspetti burocratico- amministrativi (69%) riguardano le seguenti dimensioni:

161 difficoltà accesso telefonico al CUP; 2 carenza di personale; 2 costo della prestazione 1 difficoltà accesso telefonico 7 errori nelle prenotazioni; 1 procedure per l’erogazione di prestazioni sanitarie 3 procedure per ottenere documentazione, certificazioni amministrative; 9 procedure per pagamenti o rimborsi ticket (orari di sportello, di cassa,

disponibilità di moduli); 1 scarso collegamento organizzativo tra Unità Operative; 2 smarrimento/errori consegna referti; 2 trasparenza sull’iter delle pratiche.

Le motivazioni che riguardano il secondo aspetto, quello tecnico-professionale (12,7%) sono state:

30 mancata/inadeguata prestazione; 2 prestazione clinico/sanitaria; 2 richiesta relazione sanitaria/errori diagnosi; 1 ulteriori informazioni su prestazioni sanitarie.

Le motivazioni che hanno indotto gli utenti a reclamare per gli aspetti relazionali (5,4%) riguardano le seguenti dimensioni:

13 cortesia, gentilezza, accondiscendenza, pazienza, rispetto, disponibilità, congruità di comportamento;

1 indisponibilità, discontinuità.

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Le motivazioni che hanno indotto gli utenti a reclamare per l’aspetto “tempo”(4,7%) riguardano le seguenti dimensioni:

2 tempi di attesa al Pronto Soccorso; 7 tempi di attesa per effettuare la prenotazione di visite specialistiche e

prestazioni diagnostiche; 4 tempi di attesa per l’erogazione di esami, prestazioni e ricoveri

programmati. Le motivazioni che hanno indotto gli utenti a reclamare per l’aspetto “informazioni”(3,6%) riguardano le seguenti dimensioni:

4 adeguatezza e completezza della segnaletica; 1 diagnosi e trattamenti terapeutici; 5 informazioni sui servizi, sulle prestazioni, orari, procedure, modalità di

accesso e di svolgimento. Le motivazioni che hanno indotto gli utenti a reclamare per l’aspetto “strutture e logistica (2,1%) riguardano le seguenti dimensioni:

2 carenza/obsolescenza attrezzature; 2 dislocazione territoriale dei servizi, accessibilità fisica ai servizi o barriere

architettoniche; 2 parcheggi, modalità dei trasporti e degli spostamenti per il raggiungimento

delle strutture che erogano i servizi ecc.. Le motivazioni che hanno indotto gli utenti a reclamare per l’aspetto “varie”(1,4%)riguardano le seguenti dimensioni:

1 insoddisfazione generica; 3 altro.

Le motivazioni che hanno indotto gli utenti a reclamare per l’aspetto “richieste improprie non evadibili”(0,3%) riguardano la seguente dimensione:

1 reclami o richieste relative a prestazioni di altri enti o comunque non pertinenti all’Azienda e al sistema sanitario.

Un ragguardevole numero di informazioni richieste dall’utenza riguardano le modalità di accesso e la locazione dei servizi: lo dimostra il puntuale accesso al servizio Accompagnamento dell’utenza, organizzato dalle Associazioni di Volontariato, con 22.993 contatti presso l’Ospedale di Rovigo.

3) Assegnazione reclami La Tabella 3 illustra le Strutture Organizzative aziendali interessate dai reclami complessi e semplici.

Tabella 3 - Reclami suddivisi per Dipartimento e relative Strutture Organizzative Anno 2008

Dipartimento Reclami

Dipartimento Tecnostruttura Sanitaria

SOC Dirigenza Medica di Rovigo e CUP 14 + 161 (Cup) Dipartimento Urgenze/Emergenze

SOC Centrale Opertiva 118 2 SOC Pronto Soccorso Rovigo 13

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SOC Pronto Soccorso Trecenta 5 SOC Cardiologia 5

Dipartimento Medicina

SOC medicina interna Rovigo 1 SOC Pneumologia 1

SOS Lungodegenza 1 Dipartimento della Continuità Assistenziale

SOS Degenza Riabilitativa Trecenta 1 SOC Assistenza Primaria 2

SOC Area Medica Multifunzionale 3 Dipartimento Chirurgico-Generale

SOC Ortopedia e Traumatologia 4 SOC Nefrologia 2

Dipartimento Chirurgico Specialistico

SOC Oculistica Rovigo 1 SOC Dermato-Chirurgia 2

Dipartimento Neuroscienze

SOC Neurologia 1 Dipartimento Oncologico

SOC Cure Palliative 2 SOC Radioterapia 1

Dipartimento per Immagine

SOC Radiologia Rovigo 5 SOC Radiologia Trecenta 2

Dipartimento di Patologia Clinica

SOC Medicina di laboratorio 3 SOS Medicina di Laboratorio Trecenta 1

Dipartimento Materno infantile e della famiglia

SOC Pediatria Rovigo e Trecenta 1 SOS Neuropsichiatria Infantile e Disabilità Età Evolutiva 1

SOC Ostetricia e ginecologia Rovigo 1 SOS Ostetricia Ginecologia Trecenta con Fecondazione Assistita 1

Dipartimento di Salute Mentale

SOC Psichiatria con SPDC Trecenta 1 Dipartimento di Prevenzione

SOC Igiene e Sanità Pubblica 3 UO invalidi civili 1

Dipartimento Organizzazione Distrettuale

SOC Direzione Distretti Socio-Sanitari 11 Guardia Medica 1

MMG 2 Strutture Accreditate 3

Dipartimento Tecnologico e dell’Innovazione

Servizio Tecnico 2 Area Convenzioni, prestazioni e spedalità

SOC Direzione Amministrativa di Presidio 2

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4) Assegnazione ringraziamenti La Tabella 4 illustra le Strutture Organizzative Aziendali a cui sono stati rivolti in modo ufficiale ringraziamenti.

Tabella 5 - Ringraziamenti suddivisi per Dipartimento e relative Strutture Organizzative Anno 2008

Dipartimento Ringraziamenti

Dipartimento Tecnostruttura Sanitaria

SOC Dirigenza Medica di Rovigo e CUP 1 Dipartimento Urgenze/Emergenze

SOC Anestesia e Rianimazione Rovigo 3 SOC Cardiologia 2

Dipartimento Medicina

SOC Medicina Interna Rovigo 1 SOC Gastroenterologia 2

SOC Malattie Infettive 2 SOS Lungodegenza 2

Dipartimento della Continuità Assistenziale

SOS MedicinaTrecenta 3 Dipartimento Chirurgico-Generale

SOC Chirurgia Trecenta 1 Dipartimento Chirurgico Specialistico

SOC Otorinolaringoiatria 1 Dipartimento Neuroscienze

SOC Neurochirurgia 3 SOC Neurologia 1

Dipartimento Oncologico

SOC Cure palliative 3 SOC Oncologia 2

Dipartimento per Immagine

SOC Radiologia Trecenta 1 Dipartimento Materno infantile e della famiglia

SOC Ostetricia e Ginecologia Rovigo 1 SOS Dpt Consultorio Familiare 1

Dipartimento Organizzazione Distrettuale

SOC Direzione Distretti Socio-Sanitari 1 Strutture accreditate (RSA Castelmassa) 1

Dipartimento Tecnologico e dell’Innovazione

Servizio Tecnico 1

4

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5.4 Formazione

La SOS per la Conoscenza e la Formazione del Personale dell’Azienda ULSS 18 segue l’aggiornamento e le competenze specifiche degli operatori della sanità per mantenere elevata la loro professionalità attraverso l’organizzazione di corsi ed il monitoraggio della formazione personale. Per il 2008 sono stati proposti nel Programma Formativo 329 corsi. Di questi, ne sono stati realizzati 311, di cui 36 di formazione sul campo di durata annuale.

Formazione esterna Nel corso del 2008 hanno utilizzato la formazione esterna circa 490 persone per un totale di 969 giorni e precisamente 384 giorni per la formazione della dirigenza medica, (40%), 114 giorni per la dirigenza SPTA (Dirigenza Sanitaria Professionale Tecnica e Amministrativa) (12%) e 471 giorni per l’area del comparto (48%). Formazione interna Si è cercato di privilegiare la formazione interna, realizzando 311 corsi di formazione residenziali, che hanno visto la partecipazione di 7621 operatori, con una media di 24 persone a corso. Per il personale sanitario tutti i corsi e i convegni sono stati accreditati presso il Centro ECM della Regione Veneto. Ore di formazione Le ore di formazione proposte sono state 70078, quelle di presenza effettiva ammontano a 55.731, utilizzate per il 67% dal personale del comparto, il 29% dal personale della dirigenza medica e il 3% dal personale dirigente afferente all’area SPTA. La percentuale complessiva di partecipazione è del 79,5%. Iscritti e partecipanti Gli iscritti sono stati 5.382, i partecipanti effettivi 4.458, di cui 753 afferenti all’area della Dirigenza medica, 3.339 dell’area del Comparto e 266 dell’area della Dirigenza SPTA.

Crediti ECM La media dei crediti maturati dal personale con la formazione interna è di 28 crediti; il personale del comparto ha ricevuto di media 30,9 crediti/operatore, quello afferente all’Area SPTA il 28,7%, mentre il personale della dirigenza medica ha ricevuto con la formazione interna il 19,7% dei crediti.

Nella Tabella 1 si riportano i dati di attività di formazione svolta nell’Azienda ULSS 18, mentre nel Grafico 1 sono evidenziate le ore di presenza del personale partecipante ai corsi suddivisi per Area di appartenenza e per Dipartimento, e nel Grafico 2 il numero totale di giorni-uomo di formazione suddivisi per mese.

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Tabella 1- Attività di formazione effettuata presso l’Azienda ULSS 18 Anno 2008

QualificaPartecipanti

previsti Partecipanti

effettivi Creditiprevisti

Creditierogati

Orepartecipazione

effettive

n. crediti assegnati

aidocenti interni

Medico 1.929 1.560 10.495 8.442 14.781 Comparto 5.301 4.078 47.886 36.997 40.686 SPTA 298 237 1.636 1.367

873

Totale 7.528 5.875 6.0017 46.806 57.417

Grafico 1 - Ore di presenza effettiva per Area,

suddivisione per Dipartimento - Anno 2008

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

Tecn

ostru

ttura

Pat

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Neu

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e

Comparto Dirigenza medica e veterinaria Dirigenza SPTA

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Grafico 2 - Totale Giorni-uomo di formazione suddivisi per mese

Anno 2008

0200400600800

1.0001.2001.4001.6001.8002.0002.2002.4002.6002.8003.0003.2003.4003.6003.800

genn

aio

febbra

iomarz

oap

rile

maggio

giugn

olug

lio

agos

to

sette

mbre

ottob

re

nove

mbre

dicem

bre

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GLOSSARIO

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Glossario dei principali acronimi riportati nel volume

AAA Attività con Ausilio di Animali ADI Assistenza Domiciliare Integrata

ARPAV Agenzia Regionale per la Prevenzione e protezione Ambientale del Veneto

AVP Anni di Vita Persi CC Casa di Cura CDD Centro Diurno Disabili CdR Casa di Riposo CdS Codice della Strada CF Consultorio Familiare CML Commissione Medica Locale CO Centrale Operativa

COREOCentro Operativo Regionale per l’Epidemiologia Occupazionale

COT Centrale Operativa Territoriale CSM Centro Salute Mentale CSR Centro Socio Riabilitativo CTP Centri Territoriali PermanentiCUP Centro Unico Prenotazioni DGR e DGRV Delibera di Giunta Regionale del Veneto DPC Distribuzione Per Conto DRG Diagnosis-Related GroupDSM Dipartimento di Salute Mentale ICD 9ICD10

International Classification of Diseases (IX e X revisione)

ICFInternational Classification of Functioning, Disability and Health

IDA Indennità Di Accompagnamento

INAILIstituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro

ISS Istituto Superiore di Sanità ISTAT Istituto centrale di Statistica IVG Interruzione Volontaria di Gravidanza

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LDD Lesione Da Decubito LEA Livello Essenziale di Assistenza MMG Medico di Medicina Generale OMS Organizzazione Mondiale della Sanità P.O. Presidio Ospedaliero

PASSIProgressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia

PLS Pediatri di Libera Scelta RSA Residenza Sanitaria Assistenziale SAPA Sezione ad Alta Protezione Alzheimer SCA Servizio Continuità Assistenziale Ser.T Servizio Tossicodipendenze SIAN Servizio Igiene degli Alimenti e della Nutrizione SIL Servizio Integrazione Lavorativa SISP Servizio di Igiene e Sanità Pubblica SOC Struttura Organizzativa Complessa SOS D.pt Struttura Organizzativa Semplice Dipartimentale SOS Struttura Organizzativa Semplice SPDC Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura

SPISALServizio Prevenzione Igiene Sicurezza Ambienti di Lavoro

SSN Servizio Sanitario Nazionale SSR Sistema Sanitario Regionale SUEM Servizio Urgenze ed Emergenze Mediche

SVAMAScheda di VAlutazione Multidimensionale dell’Anziano

SVaMDI Scheda di Valutazione Multidimensionale Disabili SVP Stato Vegetativo Persistente TAA Terapie con l'Ausilio di Animali URP Ufficio Relazioni con il Pubblico UTAP Unità Territoriale Assistenza Primaria UVMD Unità di Valutazione Multidimensionale

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COLLABORATORI

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Hanno collaborato alla VI Edizione:

S.O.C. Assistenza Primaria (Dr. Stefano Romagnoli e Collaboratori)

S.O.C. Centrale Operativa 118 (Dr. Marco Sommacampagna e Collaboratori)

S.O.S. Conoscenza e Formazione del Personale (D.ssa Diletta Mazzetti e Collaboratori)

S.O.S. Dpt Consultorio Familiare Tutela Minori e Adolescenza (D.ssa Silvana Milanese e Collaboratori)

S.O.S. Controllo di Gestione per i Servizi Socio Sanitari (D.ssa Paola Melina e Collaboratori)

S.O.C. Direzione Medica Presidio Ospedaliero (D.ssa Silvia Pierotti e Collaboratori)Coordinamento Locale Trapianti (Dr. Marco Sommacampagna)

S.O.S. Dpt Disabilità Adulta-SIL (D.ssa Emma Zorzato e Collaboratori)

S.O.C. Distretti SocioSanitari (Dr. Gianpaolo Pecere e Collaboratori)

S.O.C. Farmacia Ospedaliera (D.ssa Annalisa Ferrarese e Collaboratori)

S.O.C. Farmacia Territoriale (D.ssa Luisa Monti e Collaboratori)

S.O.S. Dpt Gestione dell’Attività Specialistica Ambulatoriale (Dr. Francesco Giandoso)

S.O.C. Gestione Risorse in Convenzione (Dr. Giuliano Passarotto e Collaboratori)

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S.O.C. Igiene e Sanità Pubblica (D.ssa Lorenza Gallo e Collaboratori)

S.O.S. Dpt Igiene Alimenti e Nutrizione (D.ssa Fiorella Costa e Collaboratori)

S.O.C. Malattie Infettive (D.ssa Annamaria Cattelan e Collaboratori)

S.O.C. Malattie del Ricambio (Dr. Francesco Mollo e Collaboratori)

S.O.C. Medicina (Dr Sergio Zamboni e Collaboratori)

S.O.C. Medicina Nucleare (Dr. Domenico Ribello e Collaboratori)

S.O.C. Medicina Trasfusionale (Dr. Rocco Potenza e Collaboratori)

S.O.S. Neuropsichiatria Infantile e Disabilità Età Evolutiva (Dr.ssa M.Amalia Battaglia)

S.O.C. Prevenzione Igiene e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (Dr.ssa Antonella Zangirolami e Collaboratori)

S.O.S. Prevenzione e Protezione(Dr. Antonio Masiero e Collaboratori)

S.O.C. Psichiatria(Dr. Emanuele Toniolo e Collaboratori)

S.O.C di Sanità Pubblica Veterinaria (Dr. Francesco Monge e Collaboratori)

S.O.S. Relazioni con il Pubblico e Comunicazione interna(D.ssa Annamaria Rinolfi e Collaboratori)

S.O.C. Tossico-Dipendenze (Ser.T.) (Dr. Marcello Mazzo e Collaboratori)

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Hanno collaborato per il Dipartimento di Medicina Ambientale e Sanità Pubblica, sede di Igiene dell’Università di Padova:

Dr.ssa Busana Cecilia Dr.ssa Canova Cristina Dr.ssa Cavaliere Sara Dr.ssa Contessa Cristina Dr.ssa Furlan Patrizia Dr.ssa Giliberti Aurore Dr.ssa Miotto Serena Dr.ssa Vianello Alice

Altre fonti dati

Istituto Nazionale di Statistica - ISTAT

Provincia di Rovigo - Ufficio statistica

Regione del Veneto

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FINITO DI STAMPARE

NEL MESE DI DICEMBRE 2009DA TIPOGRAFIA CHECCHINATO

BADIA POLESINE - TEL. 0425.51579

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