Marco regulatorio de la medicina prepaga

Garay, Oscar ErnestoAbogado, UBA. Magíster en Bioética y Derecho por la Universidad de Barcelona.

1. Régimen legal de la medicina prepaga. El subsistema de Salud de la medicina prepaga–luego de un largo período sin estarlo– fue regulado a través de la ley 26.682 del Marco Regulatoriode Medicina Prepaga; norma que fue modificada por el Decreto de Necesidad y Urgencia (DNU)1991/2011 que sustituyó el artículo 1º y reglamentada por decreto 1993/2011. El legislador le dio lasiguiente estructura organizacional a la ley 26.682: I. La norma consta de treinta y un artículos (elúltimo de forma); II. El Cap. I (arts. 1º a 3º) trata de las “Disposiciones Generales”; III. El Cap. II (arts.4º a 6º) trata “De la Autoridad de Aplicación”; IV. El Cap. III (art. 7º) trata “De las Prestaciones”; V. ElCap. IV (arts. 8º a 17) trata “De los Contratos”; VI. El Cap. V (arts. 18 a 19) trata “De losPrestadores”; VII. El Cap. VI (arts. 20 a 23) trata “De las Obligaciones”; VIII. El Cap. VII (art. 24) trata“De las Sanciones”; IX. El Cap. VIII (art. 23) trata “Del Financiamiento”; X. El Cap. IX (arts. 26 a 30)trata de las “Disposiciones Especiales”. [Ver el decreto reglamentario 1993/2011]

2. Objeto regulatorio de la ley 26.682. La norma tiene por objeto establecer el régimen deregulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planessuperadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro deSalud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661. “Quedan también incluidas… lascooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones cuyo objeto total o parcial consista enbrindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana alos usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos deadhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, seapor contratación individual o corporativa. En todas aquellas actividades que resulten ajenas a dichoobjeto continuarán rigiéndose por los respectivos regímenes que las regulan” (art. 1º). Entonces,quedan reguladas por la ley 26.682:

I) Las “Empresas de medicina prepagas” (comerciales – fin de lucro). La ley considera “Empresas deMedicina Prepaga a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica ydenominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección,tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad deasociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a travésde terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa” (art.2º).

II. Las cooperativas: “Las cooperativas son entidades fundadas en el esfuerzo propio y la ayudamutua para organizar y prestar servicios” (art. 2º, ley 20.337). No tienen fin de lucro y su valoresencial es la solidaridad.

III. Las mutuales: “Son asociaciones mutuales las constituidas libremente sin fines de lucro porpersonas inspiradas en la solidaridad, con el objeto de brindarse ayuda recíproca frente a riesgoseventuales o de concurrir a su bienestar material y espiritual, mediante una contribución periódica”(art. 2º, ley 20.321).

IV. Las asociaciones civiles: “La asociación civil debe tener un objeto que no sea contrario al interésgeneral o al bien común. El interés general se interpreta dentro del respeto a las diversasidentidades, creencias y tradiciones, sean culturales, religiosas, artísticas, literarias, sociales,políticas o étnicas que no vulneren los valores constitucionales” (art. 168,CCyC).

V. Las fundaciones: “Las fundaciones son personas jurídicas que se constituyen con una finalidad debien común, sin propósito de lucro, mediante el aporte patrimonial de una o más personas,destinado a hacer posibles sus fines” (art. 193,CCyC).

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VI. Los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayoresservicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS): emanan de las leyes 23.660 y 23.661. Los trabajadores en relación de dependencia se afilian compulsivamente a las obras sociales. Reciben de éstasun programa básico de prestaciones médicas. Las obras sociales instrumentan“planes superadores” o “complementarios” a los cuales sus afiliados se adhieren bajo su librevoluntad.

3. Las prestaciones de salud de la medicina prepaga. Los sujetos comprendidos en el artículo1º de la ley 26.682 pueden brindar: a) el menú mínimo de prestaciones médicas establecidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO), y b) Planes de cobertura parciales (conf. art. 7º,ley 26.682).

El PMO es un Programa que contiene el conjunto de prestaciones médicas a que tiene derecho todoasociado de la medicina prepaga (y todo beneficiario de las obras sociales nacionales). Es el conjunto de prestaciones médicas obligatorias que como piso mínimo deben brindar los sujetosregulados por el artículo 1º de la ley 26.682. No existen patologías excluidas del PMO,independientemente de la extensión de la cobertura planteada en el mismo. En la actualidad rige la resolución 1991/2005 SSSalud.

Sólo se pueden ofrecer “planes de coberturas parciales en: i) Servicios odontológicosexclusivamente; ii) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas, y iii)Aquellos prepagos “que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con unpadrón de usuarios inferior a cinco mil”. La información es un elemento que se constituye enesencial en los contratos de medicina prepaga, siendo un derecho de los usuarios y una obligaciónde las entidades de medicina prepaga. La norma establece que en todos los planes de coberturamédico asistencial y en los de cobertura parcial, la información a los usuarios debe explicitarfehacientemente las prestaciones que cubre y las que no están incluidas (art. 7º, ley 26.682). Enmateria de medicamentos, la norma determina que en todos los casos la prescripción demedicamentos debe realizarse conforme la ley 25.649, llamada de medicamentos genéricos (conf.art. 7º, ley 26.682).

4. Del contrato de medicina prepaga.“Hay contrato de prestación médica prepaga, cuando unade las partes, llamada entidad de medicina prepaga, se obliga a dar asistencia médica (por sí o através de terceros), a la contraparte, llamada ‘asociado’ (usuario / beneficiario), y ésta se obliga alpago de un precio periódico”. Las partes del contrato son dos (la Empresa de Medicina prepaga y elasociado), las que expresan su declaración de voluntad (capacidad jurídica) y asumen obligaciones(de dar prestaciones de salud la EMP y pagar la cuota social el asociado; constituyendo derechospara las contrapartes). Se trata de un contrato bilateral, oneroso, de consumo, típico, aleatorio, deprevisión. 1) Modelo de contrato. A partir del dictado de la ley 26.682, deben ser previamenteautorizados por la Autoridad de Aplicación (art. 8º). 2) Rescisión. “Los usuarios pueden rescindir encualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificarfehacientemente esta decisión a la otra parte con treinta (30) días de anticipación. Los sujetoscomprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden rescindir el contrato con el usuariocuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando elusuario haya falseado la declaración jurada. En caso de falta de pago, transcurrido el términoimpago establecido y previo a la rescisión, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presenteley deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a laregularización dentro del término de diez (10) días” (art. 9º). 3) Los llamados “períodos de carencia”o “plazo de espera”, son aquellos lapsos que en el sistema de la medicina prepaga (antes de lasanción de la ley 26.682) debían transcurrir entre el momento de haberse concretado el vínculocontractual hasta que el asociado o adherente pudiera acceder a los beneficios prestacionales delplan elegido. La norma prescribe que los contratos de medicina prepagano pueden incluir períodosde carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el PMO. Lasotras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia,deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación(art. 10). 4) Enfermedades preexistentes. El concepto de éstas fue ideado por una necesidadcomercial de las empresas de medicina prepaga para evitar la selección adversa.

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Las mismas se presentan en el momento de la suscripción del contrato. Las empresas de medicinaprepaga las hacían valer (no las cubrían), ya sea que el asociado tuviera conocimiento de ellas o no,y las haya declarado o no. La ley 26.682 prescribe al respecto lo siguiente: i) “Las enfermedadespreexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y nopueden ser criterio de rechazo de admisión de los usuarios”. ii) “La Autoridad de Aplicaciónautorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios quepresenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación” (art. 10).5) Admisión adversa. Ésta no puede ser practicada (está prohibida) por las EMP. Esto es, “La edad nopuede ser tomada como criterio de rechazo de admisión” (art. 11). 6) Personas mayores de sesentay cinco años. i) En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, la Autoridad deAplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangosetarios.ii) A los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor adiez (10) años en una EMP, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad (art. 12). 7)Fallecimiento del titular. El fallecimiento del asociado / titular del Contrato de Medicina Prepaga noimplica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato (art. 13). 8) Grupofamiliar – cobertura. La norma determina: a) se entiende por grupo familiar primario el integrado porel cónyuge del afiliado titular, los hijos solteros hasta los veintiún (21) años, no emancipados porhabilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral, los hijos solterosmayores de veintiún (21) años y hasta los veinticinco (25) años inclusive, que estén a exclusivocargo del afiliado titular que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridadpertinente, los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular, mayores de veintiún (21) años, loshijos del cónyuge, los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial oadministrativa, que reúnan los requisitos establecidos en este inciso; b) la persona que conviva conel afiliado titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos, según la acreditación quedetermine la reglamentación. Asimismo, las prestaciones no serán limitadas en ningún caso porenfermedades preexistentes ni por períodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferenciadas(art. 14). 9) Contratación corporativa. La ley establece que elusuario adherido por contratacióngrupal o corporativa que hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó elcontrato con una EMP tiene derecho a la continuidad con su antigüedad reconocida en alguno de losplanes de uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la ley 26.682, si lo solicita en el plazode sesenta (60) días desde el cese de su relación laboral o vínculo con la empresa o entidadcorporativa en la que se desempeñaba. La EMP debe mantener la prestación del plan hasta elvencimiento del plazo de sesenta (60) días (art. 15). 10. Cuotas de planes. La Autoridad deAplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales. LaAutoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado envariaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos. Las EMP puedenestablecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación,según franjas etarias con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y laúltima franja etaria (art. 17). [Ver el decreto reglamentario 1993/2011] [Ver la Ley de Defensa delConsumidor 24.240]

5. Los prestadores. Las EMP prestan la cobertura médica a las que se obligan a través de losContratos de Medicina Prepaga, por medio de efectores propios o contratados (profesionales oclínicas, sanatorios, laboratorios, etc.). La ley prescribe: i) Aranceles. La Autoridad de Aplicacióndebe fijar los aranceles mínimos obligatorios que aseguren el desempeño eficiente de losprestadores públicos y privados. La falta de cumplimiento de aranceles o la mora en el pago a losprestadores hace pasibles, a las EMP, de las sanciones previstas en el artículo 24, ley 26.682 (art.18); ii) Modelos de contrato. Los modelos de contratos entre las EMP y los prestadores debenadecuarse a los modelos que establezca la Autoridad de Aplicación (art. 19).

6. Derechos de los usuarios. La ley prescribe que sin perjuicio de lo que establezcan las demásnormas de aplicación (de derechos de los pacientes, de trasplantes, de identidad de género, otras),los usuarios gozan de los siguientes derechos: i) derecho a las prestaciones de emergencia: losusuarios tienen derecho, en caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia,correspondiendo en forma posterior resolver si se encuentran cubiertas por el plan contratado, y ii)derecho a la equivalencia: los usuarios tienen derecho a una adecuada equivalencia de la calidad de

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los servicios contratados durante toda la relación contractual.

7. Ley de orden público. El legislador estableció que la ley 26.682 “es de orden público” (art. 28).El Estado busca hacer prevalecer el orden público a las relaciones contractuales que se suscitanentre los asociados-usuarios y las EMP por sobre cualquier interés particular. La norma que regula elsistema médico prepago es imperativa, por lo que no puede ser dejada de lado por la voluntad delas partes.

8. Programa Médico Obligatorio (PMO). Legislación. Ver en “Normas Relacionadas” lanormativa que legisla sobre el PMO.

Bibliografía

GARAY, Oscar Ernesto; Nuevo marco regulatorio de la medicina prepaga estatuido por la ley 26.682,Suplemento EspecialLa Ley Régimen jurídico de la medicina prepaga, Buenos Aires, 2011, p. 45.

GHERSI, Carlos A.; La ley de las medicinas prepagas, Suplemento Especial Régimen Jurídico de laMedicina Prepaga, 2011 (mayo), p. 52.

MADIES, Claudia Viviana; “El novedoso y controversial marco regulatorio de la medicina prepaga ysu efectividad para tutelar derechos”, Suplemento Especial La Ley, Régimen jurídico de la MedicinaPrepaga, Directora Graciela Medina, Mayo 2011, p. 72.

GARAY, Oscar Ernesto, MADIES, Claudia Viviana; Prologuista: Garay, Oscar Ernesto, Aseguramientode la salud privada. Empresas de medicina prepaga, 2a ed., (En: GARAY, OSCAR ERNESTO; dir.,Responsabilidad profesional de los médicos: ética, bioética y jurídica: civil y penal, Buenos Aires, LaLey, 2014, Volumen: III), Págs: 659 a 769.

-----------------------------------------------------------------Recibido: 12/06/2016; Publicado: 03/2017

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