mareike fech-bormann barnallergolog västmanlands sjukhus … · 2018-10-16 · j. p. m. van der...
TRANSCRIPT
Nötallergi i prak-ken MareikeFech-Bormann
BarnallergologVästmanlandsSjukhusVästerås
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 1
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 2
Nötallergi genom -derna
• Förca20årsedan• Undvikaallergenmatförstalevnadsåret• Pricktestjordnötvid12månålderposiGv,rådaIuteslutaallanöIer(restenavlivet?)
• Nu:• IntroduceraallergenmatGdigtföraIundvikaaIbliallergisk• KomponentdiagnosGk• HarlärtossmeromsläktskapochkorsreakGoner
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 3
Korsreak-vitet, komponentdiagnos-k
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 4
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 5
Maria, 12 år
• AllergiskrinokonjunkGvit,besvärfrånmarsGlljuli,pricktestposiGvförbjörkochGmotej• KlådaimunnenochsvullnaläpparnärhonharäGtjordnöIer,hasselnöIerochmandel• Kanätanougat,ballerinakaka,princesstårtautannågrabesvär• Fårävenklådaimunnenaväpple,päronochpersika
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 6
Hur går du vidare? Maria 12 år Klåda i mun av hasselnöt, jordnöt, mandel
1. Tarspec.IgEjordnöt,hasselnötochmandel
2. TarSpec.IgEjordnöt,arah8,hasselnöt,cora1ochmandel
3. Tarspec.IgEjordnöt,arah1,2,3,8,hasselnöt,cora1,9,14ochmandel
4. Ingaprover,gerråda0mankanfortsä0aätahasselnö0er,mandelochjordnö0eriprocessadform
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 7
Ska vi ta prover?
Fördel• Riskbedömninggenomkomponentanalys• Konkretareråd
Nackdel• HiIarsensibilisering,sominteharnågonkliniskbetydelse• ”NöGnvalid”• ProvokaGoner?• Dyrt
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 8
Hur mycket prover ska vi ta?
• IngaproversomscreeningellerompaGentenkanätafödoämnet
• Tänke_erinnandutarprovet:kommerdetgemerinformaGonGllklinisknyIa/hjälpförpaGenten?
• OmsvårareakGoner/anafylaxi:vikGgtaIutredaordentligtochhiIaorsaken
• Undantagforskning2018-05-06 MareikeFech-Bormann 9
Hugo, 1 år 4 mån, moDagningsbesök
• Atopiskeksem,allergiförmjölkochägg.• NärmanäriThailandäGtgrytamedkikärtor,kycklingochcashewnöIerellerjordnöIer(familjenosäkervilkanöIer)ochfåIrodnadihelaansiktetochläIsvullnadiansiktet.Dethelalasigspontant,ingaandrabesvär.• HarGdigareäGtkycklingutanbesvär• E_erhemkomstvidtvåGllfällenliknandebesvärmedutslagiansiktete_erintagavgrytamedkikärtor
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 10
Hur går du vidare? Hugo 1 år, Quinckeödem eGer ä-t gryta med kikärtor, cashew/jordnöt?
1.HugofåruteslutaallanöIerochkikärtore_ersomhanärsåliten,ingablodproverellerpricktest
2.Tarspec.IgEpåcashewnöt,jordnötochkikärtor
3.Börjarmedpricktestfödoämnespanel(mjölk,ägg,vete,fisk,soja,jordnöt),e_ersomdetärdetjagkanfåsvarpådirektvidmoIagningsbesöket
4.Tarspec.IgEpåjordnöt,arah1,2,3,cashewnöt,anao3ochkikärtor
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 11
• Spec.IgEJordnöt7,1
• Spec.IgECashew8,9
• Spec.IgEkikärtor23
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 12
• Spec.IgEarah2<0,1
• Spec.IgEarah80,02
• (Spec.IgEarah17,7)• (Spec.IgEarah30,12)
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 13
Föräldrarna vill nu veta vad de ska utesluta ur kosten
• Anamnes:
• HugoharaldrigGdigareäGthasselnöIerellermandel• HanharäGtgrönaärtorochvitabönorutanbesvär
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 14
Vilka råd ger du? Hugo 1 år, Quinckeödem eGer ä-t gryta med kikärtor, cashew/jordnöt?
1. HugoskauteslutaallanöIerochallabaljväxter
2. Jagkontrollerarspec.IgEförandranöIerinnanjaggernågraråd
3. HugofåruteslutajordnöIer,cashewnöIerochkikärtor,menätaallaandranöIerochbaljväxter
4. Hugofåruteslutajordnö0er,cashewnö0er,pistagenö0erochkikärtor,menätaallaandranö0erochbaljväxter
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 15
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 16
jordnöt
hasselnöt
valnöt
cashew
pistage
soja
soja pistage cashew valnöt hasselnöt jordnöt
KällaJonasLidholm
AminosyrasekvensidenGtetmellanolikanöIerochbaljväxter
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 17
jordnöt
jordnöthasselnöt
hasselnöt
valnöt
cashew
pistage
soja
soja pistage cashew valnöt
Källa:JonasLidholm
AminosyrasekvensidenGtetmellanolikanöIerochbaljväxter
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 18
hasselnöt
hasselnöt
jordnöt
jordnöt
valnöt
valnöt
cashew
cashew
pistage
pistage
soja
soja
KällaJonasLidholm
AminosyrasekvensidenGtetmellanolikanöIerochbaljväxter
Exempel
PaHent1• Jordnöt37• Arah125
• Soja0,8• Glym51,3• Hasselnöt0,57
• "Bakgrundsbrus"
PaHent2• Jordnöt37• Arah125
• Soja18• Glym514• Hasselnöt58
• PrimärsensibiliseringmotfleranöIer/baljväxter
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 19
IgE-nivåer
• HögreIgE-värdeèstörreriskförreakGon
• JuyngrepaGenten,destovanligaremedlågavärden
• Låganivåeravcashewnötocharah2harkunnatgesvårareakGoner
• VikGgtmedindividuellbedömning,anamnesenvikGgast,inteblodprovet!
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 20
Vilka råd ger vi våra pa-enter?
• Jordnöt:• Uteslutbarajordnöt,ävenomsojaochbaljväxterärsläkt.AndrabaljväxterochsojauteslutsbaravidkliniskareakGoner.
• Hasselnöt:• IngaandranöIerbehöveruteslutas
• Valnöt:• Undvikävenpecannöt
• Mandel:• Stenfrukt,undvikävenaprikoskärnor
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 21
Vilka råd ger vi våra pa-enter?
• Macadamianöt:• IntesläktmedandranöIer,frånAustralien,kangeanafylaxi
• Sesam:• Starktallergen,iIsraelnästvanligasteorsakenGllanafylaxi,ingenkorsreakGvitetmedandranöIerellerfröer
• Paranöt:• IntesläktmedandranöIer
• Senapsfrö:• Ejsläktmedannanfröellernöt,kangeanafylaxi,dockovanlig
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 22
Vilka råd ger vi våra pa-enter?
• PinjenöIer:
• Frö,ejsläktmedandranöIer• Kokosnöt
• Palmfrukt,ejsläktmedandranöIer• Muscotnöt:
• IngakorsreakGonermedandranöIerellerfröer,meninnehållereIgi_:myrisGcin(>5ggerkräkningar)
• Cashewnöt:• Undvikävenpistagenöt.Ävensläktmedrosépepparochmango,mendessabehöverinteuteslutasomingareakGoner
• FörekommeriPestoiställetförpinjenöIer
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 23
Low percentage of clinically relevant pistachio nut and mango co-sensi-sa-on in cashew nut sensi-sed children J. P. M. van der Valk Clin Transl. Allergy (2017)7:8
• 29barn,allaallergiskamotcashewnöIerochsensibiliseradmotpistagenöt• Endast34%reageradeviddubbelblindprovokaGonmedpistagenöIer• Ingenreageradekliniskvidintagavmango
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 24
”Kan innehålla spår av…"
• Ärenvarningsmärkningochidagslägetfinnsdetintenågragränsvärden• Halternaavallergenkaniblandvaraobefintligaochiblandhögre,tomisammaprodukt
• Deallraflesta,somärallergiskförnöIerklararavaIätadetsomärdeklareradmedspåravnöIer• Anamnesenavgörommanbehöverutesluta
• Gdigareharreageratpånågotsominnehåller”spårav”• reageradmedanafylaxiförsmåmängder
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 25
Anton, 16 år
• Sedan7ååtypiskabesvärunderpollensäsongenfrånmaj-juni• TidigarekunnatätanoggerochM&Msutanproblem• SeptemberäGttvånävarmandlar,någoncashewnötochvalnötpåfastandemageochdäre_ergeIsigutföraIspringa5kmintervallträning• Närhankommerhemklådaochutslag,somspridersigsnabbtöverhelakroppen,ävenutslagochklådaihårboIen.Klådaochsvullnadskänslaihalsen.Ingaandningsbesvärdock.
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 26
Pricktest:
• Mandel3+• Hasselnöt2+• Jordnötneg
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 27
• Spec.IgEhasselnöt3,2• Cora14,1• Cora9<0,35• Cora14<0,35
• Cashew<0,35
• Valnöt<0,35
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 28
Vilken medicinering tycker du är lämplig aD Anton utrustas med? Anton,16år,urGcaria,klådapåhelakroppeninklhårboIen,svullnadskänslaihalsen
• 1.Allergitable0
• 2.AllergitableIochBetapred
• 3.AllergitableI,BetapredochAdrenalinpenna
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 29
Indika-on Adrenalinpenna
• Anafylaxigrad2eller3utlöstavfödoämneellerbi/geGng• AllergimotfödoämnemedreakGonmotlu_buretallergen• Anafylaxigrad2eller3avokändorsakvidmerän1Gllfälle
• RelaGvindikaGon:• Anafylaxigrad1därspeciellayIreomständigheterföreliggersåsomlångtavståndGllsjukvården,reageradpåmycketlitenmängd,…
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 30
Defini-on Anafylaxi för klinisk bruk enl SFFA (Svensk Förening för Allergologi) Anafylaxiärenakut,svår,o_astsnabbtinsäIandesystemisköverkänslighetsreakGonfrånfleraorgansystemochärpotenGelltlivshotande.ReakGoneninkluderarallGdenobjekHvpåverkanpåandningenoch/ellercirkulaHonenoch/ellerenkraNigallmänpåverkan2018-05-06 MareikeFech-Bormann 31
Hur gick det för Anton?
• Ätermandelimindremängderutannågrabesvär
• ÄterävenandranöIerutanbesvär
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 32
Vilka pa-enter ska man provocera?
• Problem:resurskrävande;nöIeringetbaslivsmedel,därförinteprioriterad• ProvokaGonpåsjukhuset:
• Alla,sompåstårsigvaraallergiskavidlu_burenkontaktmednöIer• PaGentermedstorrädslaförallvarligareakGonerochposiGvatester
• ProvokaGonihemmet:• NegaGvatester(omejGdigareanamnespåanafylaxiellermycketkra_igreakGon)• Arah2negochIgEarah8>IgEbjörkkanprovocerasihemmet
• Arah2>2:ingenprovokaGon,fåruteslutajordnöIer
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 33
Figure3.Thresholddosesofpeanutinthesamechildatthetwopeanutchallenges.
GlaumannS,NoppA,JohanssonSGO,BorresMP,NilssonC(2013)OralPeanutChallengeIdenGfiesanAllergybutthePeanutAllergenThresholdSensiGvityIsNotReproducible.PLOSONE8(1):e53465.hIps://doi.org/10.1371/journal.pone.0053465hIp://journals.plos.org/plosone/arGcle?id=10.1371/journal.pone.0053465
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 34
Figure2.SeverityscoresaccordingtoAsHer[20]inthesamechildatthetwopeanutchallenges.
GlaumannS,NoppA,JohanssonSGO,BorresMP,NilssonC(2013)OralPeanutChallengeIdenGfiesanAllergybutthePeanutAllergenThresholdSensiGvityIsNotReproducible.PLOSONE8(1):e53465.hIps://doi.org/10.1371/journal.pone.0053465hIp://journals.plos.org/plosone/arGcle?id=10.1371/journal.pone.0053465
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 35
LEAP-studien Randomized Trial of Peanut Consump-on in Infants at Risk for Peanut Allergy G du Toit et al NEJM Feb 2015 • TidigintrodukGonavjordnöIer(barn4-10mån,medsvårareeksemoch/elleräggallergi,åt6g/vecka,uppdelatpå3Gllfällen)• Debarn,somåtjordnöIer,blevimycketmindreutsträckningallergiskjämförtmeddesomfickplacebo• DesomhadenegaGvatestresultatförjordnöt:
• 13,7%allergiskamotjordnötiplacebogruppenvid5åå• 1,9%ibehandlingsgruppen
• Demedsensibiliseringmotjordnöt,menejallergi:• 35,3%allergiskaiplacebogruppen• 10,6%ibehandlingsgruppen
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 36
Bör nöDer introduceras -digt?
• Lägetidag:• FinnsingetrådaImanbör/skallintroduceranöIerGdigtikostengenerelltGllbefolkningen,mendetfinnsjuintehellernågotrådaIavstå
• ManhållerpåaIgåigenomkunskapslägetochisamarbetemedlivsmedelsverketskadetkommanyarekommendaGoner
• IUSAochAustralienharmanbörjatrekommenderaaIakGvtintroducerajordnöIerikosten
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 37
Tidig introduk-on av allergener
• IUSA:klämgrötarinnehållandeallergener:
• ”Theonlybabyfooddesignedtointroduce8commonallergens"
• Från4mån• ”Förstasteg”:Innehållerjordnöt,ägg,trädnöIer,soja• ”Nästasteg”:Innehållervete,sesam,torskochräkor
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 38
Immunotherapy for Food Allergy: Are we there yet? J Allergy Clin Immunol Pract march/april 2017 Gernez Y and Nowak-Wegrzyn A • OIT(oralimmunterapi)
• Mångauppnårdesensibilisering,menbarafåutvecklartolerans
• OITmedXolair(anG-IgE-ak):• Minskarbiverkningar,menharhiwllsintevisatsigvaramereffekGvänOIT
• SLIT:• Sublingualimmunterapi• IntelikaeffekGvsomOIT,menfärresystemiskabiverkningar
• EPIT:• Epikutanimmunterapi(plåster)
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 39
Behandling?
EpicutanousimmunotherapyforthetreatmentofpeanutallergyinchildrenandyoungadultsJAllergyClinImmunol.2017Apr,JonesSMetal
74paGentermedjordnötsallergi(4-25år)Fickbehandlingmedjordnötsplåster100ugresp250ugellerplacebodagligenunder52veckorManansågaImanhadelyckatsmedbehandlingen,ommantålde>10xsåstormängdjordnötsproteinjämförtmedinnanbehandlingen12%iplacebogruppenmot46resp48%ibehandlingsgruppenlyckades
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 40
SammanfaDning
• Taenordentliganamnes,detslårallalabbtester• Taingaonödigaprover,riskfinnsaIdetförvirrarmeränaIdetger(t.ex.ommanhiIarlågaIgE-nivåer,somärsvårtolkade)• DesomharreageratmedanafylaxiskautredasnoggrantsåaImankangekonkretaråd• IngarådomaIuteslutaallanöIer• DeallraflestabehöverinteuteslutaspåravnöIer
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 41
2018-05-06 MareikeFech-Bormann 42
TACK!