КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ СЛУХОПРОТЕЗИРОВАНИЯ

Бобошко М.Ю.Зав. лабораторией слуха и речи НИЦ СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Санкт-Петербург, 3 февраля 2013

Почему важна оценка эффективности слухопротезирования?

oДоказательный подход к проведению программ реабилитации – соответствие международным стандартам

oДокументирование динамики развитияoСравнительная оценка различных стратегий слухопротезирования и реабилитации в целом

oВзаимодействие с родителями

oОбщение с коллегами

oВыявление дополнительных сложностей

Способы оценки эффективности слухопротезирования

1. Тональная пороговая аудиометрия в свободном звуковом поле

1. Речевая аудиометрия в свободном звуковом поле, в том числе, на фоне шумовых помех

1. Субъективная оценка результата использования слухового аппарата (СА) или процессора кохлеарного импланта (КИ) на основе заполнения специальных анкет

1. В детской практике – динамическая оценка слухоречевого развития ребенка

1. Тональная пороговая аудиометрия

в свободном звуковом полеНаиболее простой вариант исследования –посредством портативного аудиометра (педиатрический аудиометр Interacoustics Pa-5).

Обычно подаются тоны 0,5 кГц, 1,0 кГц, 2,0 кГц, 4,0 кГц. У детей младшего возраста выполняется игровая аудиометрия.

При адекватной настройке слухового аппарата (СА/КИ) пороги слуха не должны превышать 40 дБ.

2. Речевая аудиометрия в свободном звуковом поле

Простейшая приборная установка включает:o клинический двухканальный аудиометр;o воспроизводящее устройство (CD или DVD-проигрыватель), подключаемое к аудиометру, и компакт-диск с записью предъявляемого фонетического материала (артикуляционных таблиц);o акустические излучатели: динамические громкоговорители (звуковые колонки).

Пример расположения акустических колонок

Разборчивость речиПод разборчивостью понимается степень, с которой слушатели могут идентифицировать фонемы, слоги, слова и фразы.

Для оценки разных видов разборчивости используются соответствующие артикуляционные таблицы: oслоговые oсловесные oфразовые

Слоговые артикуляционные таблицы

Повторение изолированных слогов было предложено Н.Б. Покровским (1962) для акустической проверки инженерной связи. Каждая таблица состояла из 50 бессмысленных закрытых слогов, специально не несущих избыточной информации, а только воспроизводящих звуки (няк, пуль, бущ, мят и т.п.).

В сурдологии слоговые таблицы не получили широкого распространения, поскольку использование лишенных смысла звукосочетаний затрудняет и усложняет методику исследования.

Словесные артикуляционные таблицы

Для оценки разборчивости «реальной речи» обычно используют словесные артикуляционные таблицы– группы из отдельных 20-50 слов (одно- или многосложных, среди которых могут быть существительные, глаголы, прилагательные, реже – числительные).Большинство таблиц составляются на основе принципа фонетической сбалансированности (в списке слов представлены все фонемы языка), используются звуки, наиболее часто встречающиеся в обычной разговорной речи. Кроме того, все слова должны иметь определенное смысловое значение и быть понятными для испытуемых (Руленкова Л.И., Смирнова О.И., 2003).

Словесные артикуляционные таблицы

В качестве диктора при записи артикуляционных таблиц может выступать как женщина, так и мужчина. За рубежом запись обычно выполняется женским голосом, в России – мужским. В лаборатории слуха и речи СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в течение многих лет для речевой аудиометрии используются диски с записью голоса профессора А.И. Лопотко.

С 2011 года начали применяться аналогичные записи, сделанные диктором-женщиной.

Словесные артикуляционные таблицы

В мире создано множество вариантов равно-энергетических речевых таблиц, отражающих фонетические особенности того или иного языка.

В России многие авторы предлагали свои сбалансированные таблицы из русских слов: Воячек В.И., 1953; Нейман Л.В., 1961; Гринберг Г.И., Зиндер Л.Р., 1957; Авакян Р.В., Хорга Д.С., 1974; Лопотко А.И., 1999 и др.

В детской практике наиболее широко применимы речевые тесты А.М. Ошеровича (1965).

Сбалансированные группы словдля обследования детей 3-7 лет

(Ошерович А.М., 1965)Группа 1: Зайчик, мыло, репка, бабочка, цветок, кошечка.

Группа 2: Лампочка, шубка, мячик, утюг, барабан.

Группа 3: Гребешок, кукла, птички, белочка, шишка, лошадка.

Группа 4: Яблоко, волк, мишка, корова, жучок, шарик.

Группа 5: Поросенок, лыжи, котенок, машина, утята, арбуз.

Группа 6: Карандаш, петух, рыбка, лягушка, девочка, цыплята.

Группа 7: Мальчик, коза, уточка, слон, ворона, цыпленок.

Группа 8: Курочка, щетка, веник, труба, собака, поезд.

Фразовые артикуляционные таблицы

Фразовые таблицы давно используются в ряде зарубежных тестов: HINT (Hearing in Noise Test), SSI-ICM (Synthetic Sentence Identification with Ipsilateral Competing Message), OLSA (OLdenburger Satztest) и других.

В последние годы началась апробация фразовых таблиц и в России, в частности, для оценки эффективности кохлеарной имплантации и других видов слухопротезирования (Королева И.В., 2009).

Особенности речевой аудиометрии у детей

oиспользуются более короткие артикуляционные таблицы (из 6-10 слов)

oфонетический материал должен быть представлен знакомыми для детей исследуемого возраста словами

oинтервалы между предъявляемыми словами (фразами) должны быть не менее 5 секунд

oв зависимости от речевого развития ребенка возможны две методики проведения тестирования: с открытым и закрытым выбором

Особенности речевой аудиометрии у детей

•Речевая аудиометрия в условиях закрытого выбора:ребенок повторяет услышанное слово

•Речевая аудиометрия в условиях открытого выбора:вместо повторения слова ребенок выбирает соответствующую картинку (выполняется в случаях, если речевое развитие ребенка недостаточно)

Интернациональный проектHearing Evaluation of Auditory

Rehabilitation Devices, hEARd(Vermeulen A., Coninx F., 2012)

Цель исследования — сбор данных по восприятию речи слабо слышащими детьми 4-10 летнего возраста, использующими СА или КИ.

1. Восприятие звуков, производимых животными –многочастотный тест голосов животных (multi Frequency Animal Sound Test, mFAST)

2. Адаптивный слуховой тест распознавания речи (Adaptive Auditory Speech recognition Test, AAST)

3. Тест по оценке различения гласных и согласных (TITATU)

Многочастотный тест голосов животныхmulti Frequency Animal Sound Test,

mFAST (Coninx F. et al., 2012)

Адаптивный слуховой тест распознавания речи Adaptive Auditory Speech recognition Test,

AAST

Испытуемому предъявляют одно из 4-6 многосложных слов, которые в виде картинок представлены на мониторе. Услышав слово, нужно выбрать соответствующий рисунок на экране монитора и «кликнуть» по нему. После правильного ответа интенсивность стимула автоматически уменьшается на один шаг (2-5 дБ), а после неправильного – увеличивается на два шага.

Речевая аудиометрия на фоне помехи Обычно с этой целью используются записи артикуляционных таблиц с «наложением» маскера на полезный речевой сигнал. Маскером могут служить различные помехи: белый шум, транспортный шум, речевые сигналы и пр.

Отношение сигнал/шум (SNR, signal-to-noise ratio) определяет то, насколько уровень сигнала превосходит уровень шума. Обычно отношение сигнал/шум выражается в децибелах (дБ).

SNR (dB) = I signal - I noiseI - интенсивность

Чем больше SNR, тем в большей степени уровень сигнала превосходит уровень помехи. При одинаковых уровнях сигнала и шума отношение сигнал/шум равно нулю.

Ольденбургский фразовый тест OLdenburger SAtztest, OLSA(Wardenga

N. et al., 2012)

Речевой материал представлен синтаксически однородными, но семантически непредсказуемыми предложениями, состоящими из 5 слов:

o первое – мужское или женское имя,

o второе – глагол,

o третье – числительное,

o четвертое – прилагательное,

o пятое – существительное.

Ольденбургский фразовый тест OLdenburger SAtztest, OLSA(Wardenga

N. et al., 2012)

Например, «Анна берет много красных шаров».

Предложения могут предъявляться в тишине и на фоне шума.

Ольденбургский фразовый тест OLdenburger SAtztest, OLSA(Wardenga

N. et al., 2012)

Помехой служит стационарный долговременный усредненный шум речевого спектра, специально созданный путем суперналожения 280 предложений несколько раз.

Отношение сигнал/шум может быть фиксированным или регулироваться автоматически в зависимости от ответов испытуемого.

Предложения можно подавать посредством головных телефонов, а для оценки эффективности слухопротезирования - через акустические колонки в свободном звуковом поле.

Ольденбургский фразовый тест OLdenburger SAtztest, OLSA(Wardenga

N. et al., 2012)Результаты оцениваются в значениях отношения сигнал/шум в дБ (SNR), при котором достигается 50% уровень речевой разборчивости.

Данный тест уже апробирован для немецкого, английского и французского языка (Jansen S. et. al., 2012).

В настоящее время проходят испытания испанской, кастильской, русской и турецкой версий OLSA.

Лаборатория слуха и речи участвует в международном многоцентровом исследовании по апробации русского теста-матрицы (RuMatrix Test); координатор проекта – Dr.Melanie Zokoll-van der Laan (Ольденбург).

Ольденбургский детскийфразовый тест Oldenburger Kinder-

Satztest(Wardenga N. et al., 2012)

В детском тесте фразы состоят не из пяти, а из трех слов:o первое – числительное, o второе – прилагательное, o третье – существительное.

Например, «Девять мокрых туфель».

Общее число использованных слов уменьшено до 27 (в тесте для взрослых – 50 слов). Сформировано 10 списков, в каждом из которых имеется 14 фраз.

Методика проведения теста и оценки его результатов такая же, как при обследовании взрослых (Jansen S. et. al., 2012; Wardenga N. et al., 2012).

Тест слушания в шуме Hearing in Noise Test, HINT (Лос-

Анджелес, House Ear Institute) 3 звуковые колонки: 1) непосредственно перед испытуемым (0°азимута), 2) справа и 3) слева от слушателя под углом 90°. Речевой материал: 240 фраз (12 таблиц по 20 предложений). 4 варианта подачи сигналов :1) фразы подаются спереди в тишине; 2) фразы подаются вместе с конкурирующим шумом спереди;3) фразы подаются спереди, а шум справа;4) фразы подаются спереди, а шум слева.Громкость шума постоянна на уровне 65 дБ УЗД, громкость речевого сигнала меняется в зависимости от того, правильно ли пациент повторяет услышанные предложения. Результаты теста оцениваются по трем основным параметрам: отношение сигнал/шум в дБ, порог разборчивости и максимальная разборчивость в процентах по отношению к нормальным значениям.

3. Субъективная оценка эффективности слухопротезирования по итогам

анкетированияАнкеты, используемые для взрослых пациентов:•APHAB (Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit, краткий профиль эффективности слухового аппарата) •COSI (Client Oriented Scale of Improvement, ориентированная на клиента шкала улучшения) •GHABP (Glasgow Hearing Aid Benefit Profile, Глазговский профиль эффективности слухового аппарата) •IOI-HA (International Outcome Inventory for Hearing Aids, международная анкета по оценке результатов слухопротезирования) •Goeteborger Profil (Гетеборгский профиль) и многие другие.

В ряде настроечных программ, предлагаемых фирмами-изготовителями слуховых аппаратов, приводятся анкеты APHAB и COSI.

Анкета APHAB, Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit

№п/п

Субъективная характеристика слухового восприятия

Без слухового аппарата

Со слуховым аппаратом

1 Я понимаю, что мне говорит продавец в шумном магазине, где много людей

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

2 Я пропускаю много информации, когда слушаю лекции 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

3 Неожиданные звуки, такие, как звук пожарной сирены или звонок будильника, звучат дискомфортно

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

4 Мне трудно участвовать в общем разговоре с членами семьи дома

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

5 Мне трудно понимать речь говорящих актеров в кино и театре

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

6 Мне трудно слушать новости по радио в машине, если при этом разговаривают члены семьи

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

7 Мне трудно понимать человека, с которым я разговариваю, когда мы обедаем в компании из нескольких человек

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

8 Шум улицы звучит слишком громко 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

9 Когда я разговариваю с кем-то в большой пустой комнате, я понимаю говорящего

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

Анкета APHAB, Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit

10 Когда мне нужно отвечать на вопросы в маленькой комнате, мне трудно следить за нитью разговора

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

11 Когда я смотрю фильм в кинотеатре или спектакль в театре, а кто-то рядом шепчется или шуршит бумагой, я все же продолжаю понимать, о чем говорят актеры

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

12 Мне трудно понимать друга, когда я разговариваю с ним в тихой комнате

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

13 Звук льющейся воды, как при сливе в унитазе, звучит неприятно громко

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

14 Мне нужно напрягаться, чтобы понять речь человека, адресованную к небольшой группе людей в тихой ситуации

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

15 Я плохо понимаю речь врача, когда разговариваю с ним в тихом кабинете

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

16 Я понимаю, что говорят, даже если разговаривают несколько человек

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

17 Строительный шум неприятно громкий 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 718 Я плохо понимаю, что говорят на лекции или в церкви 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

19 Я могу общаться с другими людьми, когда вокруг много людей 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 720 Когда рядом звучит пожарная сирена, я закрываю уши 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 721 Я понимаю слова проповеди, слушая ее в церкви 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

22 Визжащий звук колес машины при торможении неприятно громкий 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

23 Мне нужно просить человека повторить сказанное им, когда мы общаемся вдвоем в тихой комнате

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

24 Мне трудно понимать, что говорят, если в машине включен кондиционер или вентилятор

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

Анкета APHAB, инструкции для подсчета результатов

Ответ Не обратный вопрос Обратный вопрос

• Всегда 99% 1%

2. Почти всегда 87% 12%

3. Обычно 75% 25%

4. В половине случаев 50% 50%

5. Иногда 25% 75%

6. Редко 12% 87%

7. Никогда 1% 99%

Анкета COSI, Client Oriented Scale of Improvement

(Национальная Акустическая Лаборатория Австралии, H. Dillon, 1997)

Анкетирование в детской практике

При протезировании детей необходимо учитывать потребности как самого ребенка, так и его родителей и педагогов.

В 1999 г. американские специалисты обосновали концепцию новой анкеты – COW, Children’s Outcome Worksheet(оценка результатов у детей).

Сохраняя все преимущества анкеты COSI, COW включает в процесс анкетирования родителей и педагогов.

Благодаря своей простоте и удобству анкета COW, как и COSI, получает все более широкое распространение и уже включена в ряд настроечных программ, предлагаемых фирмами-изготовителями слуховых аппаратов.www.audiologyonline.ru/articles/?action=article&id=33

Анкета COW, Children`s Outcome Worksheets

Потребности ребенка

oПонимание других людей в машине

oПонимание ТВ / радио с нормальным уровнем громкости

oПонимание беседы в обстановке с мешающим шумом

oПонимание других в большой группе (столовая, собрание, игровая площадка)

Анкета COW, Children`s Outcome Worksheets

Потребности учителя

oПонимание указаний в шумной обстановке

oПонимание учителя и учеников во время групповых обсуждений

oПонимание ответов и выступлений другого ученика

Потребности родителей

oПонимание указаний в классе и дома

oПонимание беседы в шумной обстановке

oПонимание разговора из разных комнат

4. Динамическая оценка слухоречевого развития ребенка

Батарея тестов EARS (Evaluation of auditory responses on speech), фирма «MED-EL» (Австрия), русскоязычная версия подготовлена Королевой И.В. (2005)2 анкеты для родителей:oLittlEARS – оценка слухового поведения детей раннего возрастаoIt-MAIS – шкала слуховой интеграции для младенцев и тоддлеров7 тестов:oОбнаружение – способность реагировать на появление звукаoРазличение – способность определять различие/сходство между двумя звукамиoУзнавание – умение выбирать определенный сигнал среди других звуковых сигналовoОпознавание – повторение (имитация) произносимых словoПонимание

LittlEARS – оценка слухового поведения детей младшего возраста

o35 вопросов, с ответом «да»/ «нет»oДля детей до 2-х лет (слухового возраста)oЗаполняется специалистом или родителямиoТребует 5 минут для проведенияoНе требует специальной (компьютерной) обработки –результат тестирования соответствует суммарному количеству ответов «да»oМожет использоваться для слышащих детейoДля слабослышащих детей заполняется вся анкета

(В кн.: Королева И.В. Кохлеарная имплантация глухих детей и взрослых (электродное протезирование слуха). – СПб.: КАРО, 2008. – С. 533-537)

Шкала слуховой интеграции,IT-MAIS, Infant-Toddler Meaningful Auditory

Integration Scale(Zimmerman-Phillips, 2000)

Цель – оценить эффективность СА/КИ, степень адаптированности к устройству.

Заполняются специалистом или родителями.

Занимает 10-15 минут, не требует специальной обработки.

Анкета IT-MAISВлияние СА/КИ на вокализацию (базовый показатель)1.Изменяются ли звуки, произносимые ребенком, при надевании и ношении СА или КИ?2.Произносит ли ребенок слоги и последовательности слогов, воспринимающиеся как речь?Спонтанная реакция ребенка на звуки3.Отзывается ли ваш ребенок на свое имя в тихой обстановке, когда Вы его зовете, но при этом он Вас не видит и не ждет, что Вы его позовете?4.Отзывается ли Ваш ребенок в шумной обстановке на свое имя, когда Вы его зовете, но при этом он Вас не видит?5.Реагирует (проявляет ли интерес) Ваш ребенок в привычной обстановке на окружающие звуки (лай собаки, шум игрушки), если Вы его об этом не предупреждаете и не подсказываете?6.Реагирует ли Ваш ребенок на окружающие звуки в новой обстановке?

Умение узнавать звуки7.Узнает ли ребенок самостоятельно звуки, которые являются частью его повседневной жизни?8.Способен ли Ваш ребенок различать голоса двух собеседников без зрительной подсказки, опираясь только на слух?9.Различает ли ребенок речевые и неречевые стимулы только на слух? 10.Умеет ли ваш ребенок чувствовать интонацию вашего голоса (гнев, волнение, раздражение), опираясь только на слуховые ощущения?

Анкета IT-MAIS

Результаты собственных исследований

С целью изучения разборчивости речи у школьников, пользователей кохлеарных имплантов (КИ) и слуховых аппаратов (СА), обследовано 42 учащихся коррекционной школы. oВозраст от 7 до 15 лет •7-10 лет: 12 человек•12-13 лет: 18 человек•14-15 лет: 12 человек

o18 детей с КИ, 24 ребенка с СА •18 односторонняя имплантация, без СА•Из 24 детей у 13 – бинауральное ношение СА

Слуховой опыт в КИ: от 6 месяцев до 8 лет (средний 4,1 год)

Методы исследования•Базовый осмотр

o отоскопияo тимпанометрия o тональная пороговая аудиометрия в свободном звуковом поле в СА/КИ

•Речевая аудиометрияo 2 динамика располагались перед испытуемым под углом 90°o интенсивность стимуляции 60-65 дБ o в условиях тишины и на фоне шумаo в качестве помехи использовался широкополосный шумo различное отношение SNR от 0 дБ до 6 дБ.

Речевой материалoo таблицы многосложных и односложных слов, сформированные на основе фонематически сбалансированного речевого теста А.И. Лопотко.o представлен двумя голосами: мужским/женским

ЗайчикМылоРепкаБабочкаЦветокКошечкаЛампочкаШубкаМячикУтюг

БарабанГребешокКуклаПтичкиБелочкаШишкаЛошадкаЯблокоМишкаКорова

КолРожьЖарБыкРольШутРабПечьМирРуль

НосСудПопВекБобРябьСомКорьВойПух

Результаты. Тональная аудиометрияДети с КИДети с СА

Тональная аудиометрия и разборчивость речи

Разборчивость многосложных слов, произнесенных разными дикторами, %

Мужской голосЖенский голос

Мужской голосЖенский голос

тишина

мужской голос женский голос

7-10 лет КИ 30,6 36,912-13 лет КИ 58 71,514-15 лет КИ 42,5 45

шум, SNR=6дБмужской голос женский голос

7-10 лет КИ 19,2 16,712-13 лет КИ 28,8 35,614-15 лет КИ 18,8 25

тишина на фоне шума

* p<0.05

*

*

* *

Пользователи КИ

Пути решения проблем, связанных с контролем эффективности

слухопротезирования в России1. Создание единого общепринятого алгоритма

оценки эффективности использования СА (КИ), включающего, в зависимости от возраста и уровня развития:

• тональная аудиометрия в свободном звуковом поле (для детей)• речевая аудиометрия в условиях открытого или закрытого выбора• анкетирование (пользователей СА/КИ, родителей, педагогов)• для детей младшего возраста – регистрация корковых слуховых вызванных потенциалов (в настоящее время методика разрабатывается и внедряется)

Пути решения проблем, связанных с контролем эффективности

слухопротезирования в России2. Апробация и широкое распространение

стандартных речевых, в частности, фразовых, тестов на русском языке – как для взрослых, так и для детей

3. Создание и внедрение словесных тестов, не требующих речевого ответа (по типу Адаптивного слухового теста распознавания речи – AAST)

4. Апробация и распространение стандартных анкет по оценке эффективности слухопротезирования, выработка нормативов

Искренняя благодарность за помощь в подготовке

презентации•Гарбарук Екатерине Сергеевне – ст. н. с. СПб Педиатрического медицинского университета, аудиологу Института Раннего Вмешательства

•Легостаевой Татьяне Витальевне – врачу сурдологу-оториноларингологу Лаборатории слуха и речи СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

•Ломоватской Лидии Гавриловне – сурдопедагогу Лаборатории слуха и речи СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Бобошко Мария Юрьевна,зав. лабораторией слуха и речи СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова boboshkom@gmail.com

Спасибо за внимание!