MARIA V. VELASQUEZ, M.D.

BIRADS BREAST IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM

ACR

• Herramienta para control de calidad en

el cuidado del paciente

• Estandariza reporte

• Disminuye confusión en interpretación

• Facilita monitoreo de resultados

• Permite auditorias médicas

• Agiliza recolección de datos

BIRADS

ACR

SECCIONES

1.- Terminología

2.- Sistema de reporte

3.- Categorías y monitoreo de resultados

4.- Capitulo de guía

5.- Recolección de datos

6.- Apéndice

BIRADS • ACR 1992: Mamografía

estandarizar terminología

categorizar lesiones

asignar recomendaciones

• 2003: 4th edición modificada incluye US y

RM

• 2013: 5th edición

Generar concordancia entre la descripción de los

hallazgos, las categorías, las recomendaciones y el

manejo

• Versión digital e impresa

• Referencias digitales (links)

• Cambios justificados en evidencia

científica

• Compatibilidad de términos para las 3

modalidades

• No léxico para imágenes moleculares

MM

US

MR

EVIDENCIA

BASADA EN LA

PRACTICA

EVIDENCIA

BASADA EN LA

EXPERERIENCIA

CAMBIOS

CORREGIR ERRORES

RESOLVER INCONSISTENCIAS

• Eliminar % de densidad

• Clarificar localización de la lesión

• Cambios en la descripción de algunas lesiones

CORREGIR ERRORES

COMPOSICION DEL TEJIDO

MAMOGRAFIA DENSIDAD

Heterogéneo C Denso D Graso A Densidad difusa B

Se eliminan los porcentajes

COMPOSICION DEL TEJIDO

ULTRASONIDO

ECOTEXTURA

Homogénea grasa

Homogénea fibroglandular

Heterogénea

COMPOSICION DEL TEJIDO

RESONANCIA MAGNETICA

REALCE

Medio Moderado Marcado Minimo

Simétrico Asimétrico

LOCALIZACION DE LA LESION

• Clarificar términos

• Aplica a todas las modalidades:

- Lado

- Cuadrantes y/o por eje del reloj

- Profundidad o distancia desde el pezón en cms

- MM: Masas, calcificaciones, asimetrías y

marcadores

- US: Masas, limites, calcificaciones, extensión

ductal, quistes complicados, vascularidad y

sonoelastografia

- RM: Masas, márgenes, distribución y

características internas

CAMBIO EN LA DESCRIPCION DE

ALGLUNAS LESIONES

MASAS:

FORMA MARGEN

Oval Circunscrito Indistinto

MM

MM

Típicamente benignas

Indeterminadas: amorfas y heterogéneas toscas 4B

Sospechosas: finas lineares y ramificadas 4C

Redondas x Puntiformes 0.5 mm 3

Grupos x cumulos: < 2 cm, regionales > 2cm

Aro x centro lucido o cascara de huevo

aro

70% 21% 4B 4C

CALCIFICACIONES

redondas

< 2%

2013 2014

Global

En desarrollo (15% malignidad) Cat 4

Focal

ASIMETRIA

DUCTO SOLITARIO Tubular/ducto dilatado solitario (10% malignidad) Cat 4

MARCADORES RADIOPACOS

• Piel

• Cicatriz

• Lesión palpable

• Pezón

Descritos en el reporte y

marcados en la imagen

con su distintivo

ULTRASONIDO

• Tamizaje: documentar con imágenes cada eje (12)

y región retroareolar

• Diagnostico: si se identifica lesión

Imágenes radiales y anti radiales con medidas

en 3 dimensiones. Solo se mide la lesión

dominante

BIRADS 2: múltiples lesiones solidas BENIGNAS o quistes

complicados, similares y bilaterales

Sonoelastografia radial y anti radial

Masa Compleja: masa solida/quística compleja

BIRADS 2: adenopatía axilar con hx de linfoma

Price; NCBC, April 2014

US

Oval

MASAS LIMITES FORMA

transición ecogénica Interface abrupta

CALCIFICATIONS

Distrofica En una masa En un ducto

HALLAZGOS ASOCIADOS

Distorsión de la

arquitectura Engrosamiento de piel

Edema del parenquima Extension ductal

CASOS ESPECIALES

Ducto dilatado

Micro quistes

Cuerpos extranos

Quiste

complicado

Ganglios

Periférica Interna Avascular

VASCULARIDAD

ELASTICIDAD

Tejido blando Tejido intermedio Tejido rigido

RM

REALCE NO MASAS

Distribución

REALCE MASAS FORMA MARGENES

oval circunscrito

lineal (ductal) Aros confluentes Focos múltiples

RM

HETEROGENO

SEPTOS INTERNOS

OSCUROS

ARO

HOMOGENEO

Caracteristicas internas

RM HALLAGOS SIN REALCE:

cuerpos extraños

quistes seroma

engrosamiento de piel y

parénquima

ducto

implants

• Cambios justificados en evidencia científica

- concordancia entre categoría y manejo

- puntos de corte de los VPP en categorías:

4a / 4b / 4c

Eliminar categoría 3, 4 y 5 para estudios de

tamizaje

RESOLVER INCONSISTENCIAS

Discordancia entre categoría y manejo

• Se separan las categorías de las

recomendaciones de manejo: más flexibilidad

• Dar categoría y manejo adecuado

RESOLVER INCONSISTENCIAS

1.- Masas palpables o enfermedad de Paget con imágenes negativas

Cat 1 recomendando consulta quirúrgica o biopsia si esta

clínicamente indicada

Posibilidad de CA en masa palpable con MM y US neg: 0.1 – 4%

2.- Quiste simple con dolor focal: Cat 2 recomendando

aspiración para control del dolor

3.- Ruptura de prótesis: Cat 2 recomendando consulta

quirúrgica

4.- Hallazgo probablemente benigno con recomendación de

seguimiento a corto plazo. Paciente prefiere biopsia.

Cat 3: paciente rechaza seguimiento y pide biopsia

5.- hallazgo sospechoso en estudio de tamizaje, se requieren

estudios adicionales para decidir método de BX.

Cat 4 o 5: se requieren estudios adicionales antes de

biopsia

6.- Seguimiento de hematomas, abscesos o edema. Cat 2: Seguimiento

para asegurar resolución. Cat 4: si después de seguimiento persiste

la lesión

7.- Ginecomastia: Cat 2 recomendando correlación clínica

CATEGORIAS BIRADS

• Basadas en la evaluación: mamografía

ultrasonido

resonancia

• Una sola categoría aplica para ambos senos

y para mamografía y ultrasonido si son reportados conjuntamente

(siempre prevalecen las categorias 4 y 5)

• En lesiones palpables y estudio negativo, la categoría aplica a los hallazgos por imágenes

BIRADS CATEGORIA TERMINOS RECOMENDACION 0 Incompleta Estudios adicionales

1 Negativa Tamizaje de rutina

2 Benigna Tamizaje de rutina

3 Prob benigna Seg intervalo corto

4 Sospechosa Diagnostico tisular

5 Alta/ sospechosa Diagnostico tisular

6 Malignidad conocida Consulta quirurgica

Sickles; NCBC, April 2012

• Incompletos: proyecciones adicionales/ estudios previos para

comparar (comparación ideal en los primeros 30 dias)

• Normales: negativo o benigno

• Positivos: - probablemente benigno

- sospechosos: recomendar biopsia

ESTUDIOS

CATEGORIA 0

ESTUDIO INCOMPLETO

Concordancia entre categoría y manejo

Tamizaje

Requiere estudios adicionales:

- proyecciones especiales

- ultrasonido

- resonancia

- comparación con estudios previos

Una vez obtenidos se clasifica en otra categoría

CATEGORIA 0: MM

US: CATEGORIA 2

CATEGORIA 1: MM tamizaje alto riesgo

RM: CATEGORIA 4C US: CATEGORIA 4C

CATEGORIA 0: RM

CATEGORIA 2: US

CATEGORIA 1

ESTUDIO NEGATIVO Sin ningún hallazgo para comentar

No hay masas, asimetría, distorsión, calcificaciones o realce

No hay evidencia de malignidad

CATEGORIA 1: MANEJO CLINICO

CATEGORIA 2

HALLAZGOS BENIGNOS

ESTUDIO NORMAL

• Describe hallazgos benignos

• Hallazgos múltiples, bilaterales y similares en cualquier método de imagen

• No hay sospecha de malignidad

CATEGORIA 2

Sintomáticas Quiste simple a tensión, paciente con dolor, se recomienda aspiración

Aspiración: Cat 4 si es diagnostica o Cat 2 si es terapéutica

• Categoría que debe ser reservada a hallazgos por imagen

específicos con < 2% de probabilidad de malignidad

• Entender que el uso de BIRADS 3 basado en evidencia

disminuye su uso como categoría indeterminada

• No se esperan cambios durante el seguimiento

(la paciente deberá saber cuál es la probabilidad de malignidad y la

posibilidad de biopsia durante el seguimiento)

• Si hay aumento de tamaño o extensión en el intervalo se

debe recomendar biopsia

CATEGORIA 3 POSITIVO: PROBABLEMENTE BENIGNO

• Categoría más controvertida

• No aplica a MM de screening

• No aplica a lesiones palpables ni al escenario

“no estoy seguro”

• Seguimiento inicial uni o bilateral en 6, 12 y 24

meses

• 180 días considerado tiempo duplicación de CA

CATEGORIA 3

CATEGORIA 3 MAMOGRAFIA: cambios basados en evidencia

• Lesiones nuevas, ya evaluadas con proyecciones

o estudios adicionales

• Estudio diagnostico

• Se encuentran canceres por cambio en el intervalo

• Se evitan morbilidad y costos de biopsias

benignas

• Se aumenta la especificidad en 34%

Price; NCBC, May 2014

MASAS BIEN DEFINIDAS NO CALCIFICADAS

VPP 1.1%

ASIMETRIA FOCAL EN DESARROLLO

VPP 0.7%

Sin masa, distorsión o calcificaciones asociadas

No hay correlación sonográfica

No palpable

GRUPO DE CALCIFICACIONES REDONDAS

VPP 0.4%

CATEGORIA 3

ULTRASONIDO

• Se usa 4 veces más en US que en MM

• Tasa de 6.3% (ACRIN 6666)

VPP

Masa solida oval bien definida 0.5% Evidencia

Quistes complicados 0.2% científica

Grupo de microquistes 0.8%

Necrosis grasa 0.4% Opinión

Cicatriz quirúrgica 0.1% experta

Price; NCBC, May 2014

CATEGORIA 3

ULTRASONIDO

Evidencia robusta para:

• Masa solida

- circunscrita

- oval (lobulada)

- paralela

• Seguimiento de masas palpable tiene evidencia

fuerte en pacientes < 40 años

• Cambios al seguimiento o aumento de tamaño de

más de 20% en 6 meses es indicación de biopsia

Price; NCBC, May 2014

CATEGORIA 3

ULTRASONIDO Evidencia robusta para:

• Quiste complicado aislado

- sin nódulo intramural

- sin septos o paredes gruesas

- sin componente solido

- nivel liquido

• La regla de bilateralidad y multiplicidad aplica

como en MM. 2 lesiones de este tipo al menos

una en cada mama se consideran BIRADS 2

Sickles; NCBC, May 2014

US 1

US 2

US 3

CATEGORIA 3

ULTRASONIDO

Evidencia menos fuerte (basada en < 500 casos):

• Masa oval o microlobulada compuesta de

microquistes

- masas anecoicas

- septos internos < 0.5 mm

no vasculares

- sin componente solido

Price; NCBC, April 2014

CATEGORIA 3

ULTRASONIDO

Opinión experta

Basada en la experiencia personal del radiólogo

- masa hiperecoica con

componente hipo o anecoico

central y edema periférico

- ? Necrosis grasa

- correlacionar con MM e hx

Price; NCBC, April 2014

CATEGORIA 3

ULTRASONIDO

Opinión experta

Basada en la experiencia personal del radiólogo

- distorsión de la arquitectura

relacionada a cicatriz quirúrgica

orientación a piel engrosada

- correlacionar con MM

Price; NCBC, April 2014

CATEGORIA 3 RESONANCIA MAGNETICA

Uso intuitivo sin criterio establecido

• Se usa 5 veces más en RM que en MM

• Tasa de 9.5% (Weinstein, Radiology 2010)

Morfología: característica más importante

Poca evidencia científica. No se aconseja su uso

VPP

Ganglios intra mamarios 0.8%

Quistes inflamados 0.2%

Focos de captación difusos 0.1%

Masas bien definidas septos oscuros 0.2%

Captación regional curva benigna 0.2%

Características que sugieren benignidad: - T2 hiperintensa, curva progresiva, hilio graso, lesion estable

CATEGORIA 3

MRI

Cambios que sugieren malignidad: Aumento de tamaño, desarrollo de contorno irregular, márgenes indistinguibles, curva de lavado, distorsión de la arquitectura

CATEGORIA 3

MRI

- Aumento de tamaño

- Desarrollo de borde irregular

- Márgenes indistinguibles

- Calcificación interna

- Asociado a distorsión de la arquitectura

CATEGORIA 3

RECOMENDACIÓN DE BIOPSIA

CATEGORIA 4

ESTUDIO SOSPECHOSO

Se debe considerar biopsia si no hay contraindicación clínica

Subdivisiones:

4A

4B

4C

Mejorar auditorias medicas, investigación e integración de clínicos y patólogos

Opcionales y no aprobadas por FDA

CATEGORIA 4 A

SOSPECHA BAJA - Histología o citología (-)

fibroadenomas o quistes complicados

- Punto de corte 10% VPP

CA mucinoso

CATEGORIA 4 B

SOSPECHA INTERMEDIA - Correlación PAT-RAD

- Calcificaciones amorfas y heterogeneas

indeterminadas

- Masas solidas parcialmente circunscritas:

fibroadenomas o necrosis grasa

- Punto de corte 50% VPP

CATEGORIA 4 C

SOSPECHA MODERADA - Masas sólidas irregulares

- Calcificaciones pleomórficas

- Masa con realce espiculado

- Punto de corte 95% VPP

Realce no masa

linear/ramificado (ductal)

Realce no masa en aros

(confluente)

Realce masa espiculada

CATEGORIA 5

ALTAMENTE SOSPECHOSO

Se debe hacer biopsia si no hay contraindicación

clínica

- Masas espiculadas con o sin calcificaciones y hallazgos asociados, altamente sugestivos de invasión

- Biopsia percutánea antes de tratamiento quirúrgico/oncológico

- >95% VPP

CATEGORIA 6

MALIGNIDAD COMPROBADA

• Lesión maligna comprobada por biopsia

• Segunda opinión

• Respuesta a terapia neoadyuvante

• Estudio pre quirúrgico de estadificación

• Categorías 4 o 5 remplazan la 6 en caso de

hallazgo adicional sospechoso

• No se debe usar en pacientes con tumorectomia

• Recomendación: escisión quirúrgica cuando se

indique clínicamente

BIRADS: 5

REC: ULTRASONIDO y BX

GENERALES

• Auditoria sección individual

• Expansión del capitulo guía

• Preguntas frecuentes

El uso de terminología estándar del BIRADS para

describir hallazgos por imágenes en mama,

conducen al radiólogo a dar recomendaciones de

manejo concordantes con estos hallazgos

CONCLUSION