marihuana seminario 2015

INTOXICACIÓN AGUDA POR DERIVADOS DEL

CANNABIS

Se describe como el conjunto de hojas y tallos secos de la planta Cannabis spp.

MARIHUANA

Cannabis spp.

Las sustancias psicoactivas denominadas canabinoides están presentes en la mayor parte de la planta, incluyendo las hojas y las flores; sin embargo, están altamente concentradas en la resina o hachís producida por las glándulas de la base de la fina capa de vellosidades de la hoja y, particularmente, en las brácteas de las cabezas en flor de la planta hembra.

HISTORIA

El libro de medicina china Nei Ching del emperador Huang Ti (2.800 a. C.) es donde aparecen las primeras referencias del uso médico del cannabis.

Pen-ts`ao Ching, famosa farmacopea atribuida al emperador Shen Nung (2727 a. C.), se cita al cannabis entre 300 medicinas recomendándolo para el tratamiento del beri-beri, malaria, estreñimiento o las alteraciones menstruales. También se indica que su ingesta excesiva podría producir visiones diabólicas.

Desde China se extendió a la India, el cannabis se menciona en los Veda (entre 1500 y 1200 a.C.) relacionándolo con el dios Shiva y formaba parte de algunos rituales religiosos.

También se ha descrito su uso por los asirios, o los persas.

Al principio de la era cristiana, Plinio “el viejo” (23-79 a.C.) en Nature Historiarum Libri XXXVII, describió entre sus propiedades su uso como analgésico para los dolores en articulaciones.

A Dioscórides que falleció en el año 90 d.C., es a quien se asigna la actual denominación de Cannabis sativa.

Galeno (131-200 d.C.) indicó en dos de sus libros que las semillas de cannabis sativa eran “de digestión pesada y nocivas para el estómago y la cabeza” y que su uso podía producir una conversación carente de sentido.

Durante el siglo XIX la expedición de Napoleón a Egipto y la presencia colonial inglesa en la India introdujeron el cannabis en Europa y

posteriormente en EE.UU.

Las propiedades psicofarmacológicas fueron descritas por J. Moreau de Tours en 1840 describiendo los síntomas tras una intoxicación por hachís:

El cannabis permaneció en la farmacopea de EE.UU. hasta 1937 en que fue declarada ilegal.

“inexplicables sentimientos de felicidad, disociación de ideas, errores en la apreciación del tiempo y el espacio, exacerbación del sentido del oído, ideas fijas, alteración de las emociones, impulsos irresistibles e ilusiones o alucinaciones.

LOS CANABINOIDES Los canabinoides son sustancias que se caracterizan por tener una estructura carbocíclica con 21 carbonos formados, generalmente, por tres anillos: un ciclohexeno, un tetrahidropirano y benceno.

En la marihuana se han identificado más de 400 sustancias, de las cuales más de 60 son canabinoides.

el delta-9-tetrahidrocanabinol (Δ9-THC)

el canabinol (CBN)

el canabidiol (CBD),

Los tres más abundantes son:

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA

FARMACOCINÉTICA

Las concentraciones de THC

(Tetrahydrocannabinol, el principal componente psicoactivo del cannabis) en plasma o en otros fluidos biológicos dependerán en gran medida de: La procedencia de la planta de La forma de preparar la droga La vía de administración

1. Absorción

La forma más frecuente de consumir el

cannabis es fumado en cigarrillos (“porros”) o pipas, mezclándolo con tabaco.

Un cigarrillo suele contener entre 0,5 y 1 gramo de cannabis, cuyo contenido en THC dependerá del preparado. En función del número de inhalaciones y de su intensidad la cantidad de THC que suministra el “porro” varía entre el 20% y el 70% de su contenido.

1. Absorción

Del THC inhalado, sólo del 10% al 25 % pasa

al torrente circulatorio. De estas consideraciones se desprende que la dosis de THC que se absorbe con un cigarrillo está entre 0,2 mg y 4,4 mg.

Cuando se fuma, la dosis mínima de THC necesaria para producir efectos farmacológicos está entre 2 mg y 22 mg.

1. Absorción

Los fumadores ocasionales pueden obtener

efectos psicoactivos con una dosis de 2-3 mg (aproximadamente un cigarrillo). Los fumadores habituales pueden necesitar 5 o más cigarrillos para desarrollar manifestaciones psicoactivas.

1. Absorción

Las concentraciones plasmáticas máximas se

alcanzan en 20-30 minutos y pueden durar de 2 a 3 horas. La dosis oral tiene menos efectos que la dosis inhalada y en general debe ser 3 a 5 veces mayor para que aparezcan las mismas manifestaciones.

1. Absorción

La mayor parte del THC circula unido a

proteínas, preferentemente a lipoproteínas (LDL).

Una parte del THC que se une a proteínas se encuentra acoplado a las células sanguíneas.

Sólo el 3% del THC circula libre en el plasma

2.Distribución

Una vez entra en el sistema nervioso central,

el THC se concentra sobretodo en tálamo, núcleo estriado, amígdala, hipocampo, septum y cortex.

Los cannabinoides actúan en un receptor cerebral específico, que esta ampliamente distribuido en regiones cerebrales implicadas en la cognición, memoria, percepción del dolor y en la coordinación motora.

2.Distribución

En estudios experimentales en animales, se

ha observado que los niveles cerebrales de THC son muy bajos, llegando al cerebro únicamente un 1 % de la dosis disponible en el pico plasmático. Si inferimos una distribución similar en humanos, solo de 2 a 44 µg de THC traspasarían la barrera hemato-encefálica.

2.Distribución

3. Metabolismo

9-THC 11-hidroxi-9-THC ácido Δ9-THC-11-oico8,11-dihidroxi-Δ9-THC

11-dihidroxi-9-THC

Existen otras rutas metabólicas alternativas;

se han identificados más de 80 metabolitos distintos del THC. Estos metabolitos sufren diversos procesos de metabolización que incluyen la conjugación con ácidos grasos de cadena larga (oléico y esteárico).

3. Metabolismo

Los metabolitos del THC se excretan

principalmente por la bilis y las heces (65-70%); el resto se elimina por la orina.

La eliminación urinaria tiene mayor importancia en consumidores crónicos, siendo los metabolitos urinarios fundamentalmente ácidos como el THCCOOH.

4. Excreción

THCCOOH marcador biológico de consumo

Los metabolitos del THC tienen un elevado

periodo de eliminación debido a la alta liposolubilidad de estos compuestos y por su elevado volumen de distribución.

La semivida de las concentraciones plasmáticas de los cannabinoides, tras la inhalación del humo del cigarrillo, es de 56 horas en individuos no consumidores y 28 horas en consumidores crónicos.

4. Excreción

Se ha calculado que al cabo de una semana se

ha excretado un 50-70% de la sustancia absorbida

El THC y sus metabolitos se concentran en los tejidos con alto contenido lipídico, como el tejido adiposo, pulmones, riñones, hígado, corazón, bazo y glándula mamaria, que se comportan como reservorios de THC y justifican la elevada duración de estos compuestos en el organismo.

4. Excreción

FARMACODINAMIA

El canabionide delta-9-tetrahidrocanabinol o

THC, se une a los receptores de anandamida (se considera el THC propio del cerebro) o canabinoides en el cerebro, donde puede tener efecto estimulante, sedativo o alucinógeno.

FARMACODINAMIA

Estimula la liberación de serotonina y catecolaminas

(norepinefrina), llevando a taquicardia y también inhibe los reflejos simpáticos, conllevando a hipotensión ortostática.

También inhibe los efectos parasimpáticos. Altera el neurotransmisor GABA y dopamina.

El receptor es del tipo acoplado a proteína G: inhibe la actividad de la adenilciclasa.

FARMACODINAMIA

A nivel cardíaco THC estimula a receptores

adrenérgicos e inhibe a muscarínicos. THC es un potente disolvente de grasas que al

posarse en las neuronas lesiona la mielina, ocasionando la muerte de la neurona.

El Dr. M. Henkerman en 1990 descubrió que el THC se posa en las neuronas del área límbica, hipocampo, cerebelo y lóbulos frontales. De esta manera las neuronas encargadas de frenar los instintos del ser humano son afectadas.

FARMACODINAMIA

Regiones del cerebro en donde la concentración

de los receptores de cannabinoides es abundante:

Los receptores de canabiodes descubiertos

hasta el momento se llaman CB1, ubicados en neuronas del Sistema Nervioso Central y periférico, cuyo ligando endógeno es araquidoniletanolamida (anandamida) y tiene como agonistas los canabionides vegetales derivados de la Cannabis sativa y canabinoides sintéticos (aminoalquilindoles: WIN-55,212, nabilone).

FARMACODINAMIA

El otro receptor es CB2 ubicado en sistema

inmune, cardiovascular y testículo, su ligando endógeno es 2-araquidonil-glicerol noladin éter (éter de 2-araquidonil-glicerol), sus agonistas son HU308 y JWH-133. Ambos tipos de receptores están acoplados a Proteína G.

FARMACODINAMIA

Las proteínas G acopladas directamente al

receptor CB1, inhiben la adenilato ciclasa, atenuando la producción de AMPcíclico.

En tanto que el receptor CB2 se encuentra acoplado negativamente a la adenilato ciclasa y no parece afectar a los canales iónicos.

El efecto analgésico de los canabinoides está asociado con la activación secundaria de receptores a opioides y es mediado por el receptor CB1.

FARMACODINAMIA

Regiones del cerebro en donde la concentración

de los receptores de cannabinoides es moderada:

Manifestaciones clínicas

MANIFESTACIONES CLINICAS EN NIÑOS

Somnolencia,euforia,irritabilidad ,y otros cambios en el comportamiento.

Los signos vitales pueden mostrar efectos simpaticomiméticos (por ejemplo, taquicardia e hipertensión)

En pacientes con estado mental deprimido, bradicardia.

Náuseas, vómitos, inyección conjuntival, nistagmo, ataxia y, en los niños verbales, problemas del habla puede también estar presente.

Pupilas dilatadas frecuentemente han sido reportados, aunque miosis también se ha descrito.

Wang GS. uptodate. [Online].; 2015 [cited 2015 mayo 29. Available from: http://www.uptodate.com/contents/cannabis-marijuana-acute-intoxication?source=search_result&search=marihuana++intoxicacion&selectedTitle=1~7#H90608153.

http://www.uptodate.com/contents/cannabis-marijuana-acute-intoxication?source=search_result&search=marihuana++intoxicacion&selectedTitle=1~7#H90608153


MANIFESTACIONES CLINICAS EN NIÑOS


En las grandes sobredosis (por

ejemplo, la ingestión de

productos comestibles, aceites

concentrados, o hachís), estado

de coma con apnea o deprimidos

respiración puede ocurrir.



MANIFESTACIONES CLINICAS

Taquicardia

Aumento de la presión arterial

En ancianos, hipotensión ortostática

Aumento de la frecuencia respiratoria

inyección conjuntival (ojos rojos)

EN EL ADULTO

La boca seca

Aumento del apetito

El nistagmo

Ataxia

Dificultad para hablar




COMPLICACIONES • Las exacerbaciones agudas y pobre control

de los síntomas en pacientes con asma .• El neumomediastino y neumotórax

sugeridas por taquipnea, dolor torácico, enfisemas subcutáneos y causadas por la inhalación profunda Y retención de la respiración.

• En raras ocasiones, la angina de pecho y el infarto de miocardio.

• El riesgo de infarto de miocardio entre los usuarios habituales de cannabis se ha encontrado para ser tan alta como 4,8 veces el valor inicial.

• Intoxicación por cannabis en adolescentes y adultos también se traduce en alteraciones neuropsiquiátricos




Tratamiento

Niños

Los niños con exposición

son mucho más

propensos a demostrar

toxicidad grave o

potencialmente mortal

que consiste en una

actividad motora excesiva

y descontrolada

(hipercinesia) o coma

profundo. Wang GS. uptodate. [Online].; 2015 [cited 2015 mayo 29. Available from: http://www.uptodate.com/contents/cannabis-marijuana-acute-intoxication?source=search_result&search=marihuana++intoxicacion&selectedTitle=1~7#H90608153.



Mantener las vías respiratorias, la respiración y la circulación. Los pacientes con

letargo y coma deben recibir oxígeno suplementario, la evaluación y el apoyo de

la vía aérea y la respiración, y el acceso vascular.

Los pacientes con apnea o con riesgo de aspiración deben ser sometidos a una

rápida secuencia de intubación endotraqueal y recibir asistencia respiratoria .

medir la glucosa en sangre rápida para excluir la hipoglucemia.

La depresión severa por la exposición a marihuana es aplicable sólo en la población

pediátrica y se puede presentar como una depresión profunda, letargo y coma.

La depresión del sistema nervioso central




La disforia no es una presentación común en la exposición a marihuana en

población pediátrica. Sin embargo, si los síntomas de ansiedad o agitación marcada

se desarrollan, las benzodiacepinas de acción corta(por ejemplo, lorazepam ) son

con frecuencia eficaces y presentan bajos efectos adversos.

Disforia




Adultos

Intoxicación leve con disforia

pueden ser manejados con una habitación,

tranquilidad con poca luz, y la disminución

de la estimulación. Benzodiacepinas de

acción corta (por ejemplo, lorazepam )

pueden ser útiles en el control de los

síntomas de ansiedad y tienen un bajo

perfil de efectos secundarios.

Intoxicación leve




Graves efectos fisiológicos son raros después

de consumo de marihuana y su presencia debe

impulsar al clínico a considerar la coingesta de

otras drogas recreativas como la cocaína, las

anfetaminas y fenciclidina o coexistencia

enfermedad mental.

Intoxicación Grave




Se aconseja que los pacientes que ingieren cannabis (marihuana) no se someten a la descontaminación gastrointestinal con carbón activado (AC), ya que después de la ingestión, la mayoría de los síntomas se retrasan hasta tres horas, lo que limita la eficacia de la AC.

Descontaminación Gastrointestinal




Tratamiento de causas especifica

Dolor torácico : Dolor en el pecho, en asociación con el consumo de cannabis se debe manejar de acuerdo a la etiología

El síndrome coronario agudo Los pacientes se quejan de dolor torácico sugestivo de insuficiencia coronaria deben ser evaluados para el síndrome coronario agudo y tratados en consecuencia.

El neumotórax o neumomediastino • El tratamiento de un

neumotórax depende de su tamaño e incluye la administración de oxígeno y, si es necesario, la evacuación con la descompresión con aguja o la inserción del tubo torácico.

• No hay tratamiento específico necesario para neumomediastino sin complicaciones.




Tratamiento de síntomas específicos

Exacerbación del asma

El consumo de cannabis puede causar opresión en el pecho con broncoespasmo y sibilancias. La terapia estándar para el estado asmático debe ser proporcionada.




Síndrome de hiperémesis Cannabis

Tratamiento de síntomas específicos

Los pacientes pueden quejarse de dolor

abdominal, vómitos o náuseas que

normalmente se alivia con duchas de agua

caliente. El tratamiento agudo consiste en el

cuidado sintomático, incluyendo la hidratación

intravenosa de fluidos, antieméticos (por

ejemplo, ondansetrón ), y las benzodiacepinas.




Tratamiento de síntomas específicosPaciente violento

Para la intoxicación con la mayoría de las drogas

recreativas, especialmente estimulantes, las

benzodiazepinas son generalmente considerados

agentes de primera línea . Una minoría de los

consumidores de anfetaminas crónicos desarrollan

síntomas psicóticos de su consumo de estas sustancias.

En estos pacientes, un antipsicótico de segunda

generación puede ser útil en Además de una

benzodiazepina.Wilson, MP et al . (2012). “The Psychopharmacology of Agitation: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Psychopharmacology Workgroup.” Western Journal of Emergency Medicine 13.1 (2012): 26–34.

Agita

ción

por

into

xica

ción

SNC Estimulado

Benzodiazepinas vía oral

Lorazepam 1 -2 mg

Diazepam 5 – 10 mg.

Benzodiazepinas parenterales

Lorazepan 1 – 2 mg via IM O EV

SNC Deprimido Evitar BZD Haloperidol 5 – 10 mg VO ó IM

Wilson, MP, Pimienta, D., curtidor, GW, Holloman, GH, y Feifel, D. (2012). La Psicofarmacología de Agitación:. Declaración de Consenso de la Asociación Americana para la BETA Proyecto Psiquiatría de Emergencia Psicofarmacología de grupo de trabajo Western Journal of Emergency Medicine , 13 (1), 26-34. doi: 10.5811 / westjem.2011.9.6866

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