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La qualità in sanitàMario Ancona
Sviluppo delle competenze relazionali 1
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Sviluppo delle competenze relazionali 2
I temi principali
! Il management sanitario! I servizi alla persona! La qualità nei servizi! Servizi, qualità e SSN! Qualità percepita! I costi della cura! Il cliente interno
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Sviluppo delle competenze relazionali 3
Il management sanitario
! Il management sanitario: dal rifiuto all’idealizzazione.
! Obiettivo:– offrire servizi sanitari di qualità;– in grado di soddisfare i bisogni dei cittadini;– vicini agli utenti.
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Sviluppo delle competenze relazionali 4
Efficienza nell’impresa sociale
! Limitatezza delle risorse;! Le organizzazioni saranno valutate sulla
capacità di ottenere il miglior rapporto – risorse impiegate/risultati ottenuti
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Sviluppo delle competenze relazionali 5
Il management sanitario! Il SSN non è orientato al profitto, quindi
compito del mananger è quello di– migliorare le attività– utilizzare al meglio le risorse
! Gestire il SSN nel modo migliore possibile:– con le risorse a disposizione;– liberare risorse aumentando così la
disponibilità;– reperire nuove risorse
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Sviluppo delle competenze relazionali 6
I cambiamenti nella P.A.
! Viene disegnato un nuovo quadro dei rapporti tra Stato e cittadino
! P.A. a misura d’uomo! In grado di offrire servizi di qualità
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Sviluppo delle competenze relazionali 7
La sanità laboratorio per una nuova P.A.
! Il SSN è un classico esempio di attuazione dello Stato snello, che “fa meno per fare meglio” (F. Bassanini, Roma, 1998)– delega alle regioni e quindi alle aziende
sanitarie/ospedaliere– dal sistema piramidale al sistema a costellazioni
sparse sul territorio, collegate tra loro che si sviluppano in modo differenziato
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Sviluppo delle competenze relazionali 8
La sanità laboratorio per una nuova P.A.
! Introduzione del modello aziendale - nuova mission
! Riorganizzazione secondo principi di autonomia e di responsabilità
! Formazione
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Sviluppo delle competenze relazionali 9
Difficoltà di una gestione manageriale del SSN
! Organizzazione altamente complessa– ambiente in continuo cambiamento– sistema pubblico che fornisce servizi alla
persona– usare tecnologie avanzate– il convivere di diversi professionisti all’interno– diversità dei prodotti offerti– indicatori di outcome
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Le aziende di servizi alla persona
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La bilbioteca amica - Introduzione - 11
! Gli operatori dei settori agricoli e industriali lavorano interponendo tra sé e e i destinatari finali - i clienti - il prodotto
! Nei servizi la persona/cliente ottiene sempre un servizio offerto da un’altra persona
I servizi e la comunicazione interpersonale
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La bilbioteca amica - Introduzione - 12
L’erogatore del servizio contribuisce:
! Alla definizione del servizio! alla sua qualità! al suo tempo! ai suoi aspetti di presentazione
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La bilbioteca amica - Introduzione - 13
La soddisfazione o l’insoddisfazione del cliente si
manifesta:
! Nel corso della relazione! II cliente contribuisce con la sua condotta
collaborativa o ostile alla realizzazione di un buon livello di servizio
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La bilbioteca amica - Introduzione - 14
La relazione di servizio! Area della comunicazione! Del contatto! Dello scambio diretto fra erogatore e
fruitore
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La bilbioteca amica - Introduzione - 15
Questi processi coinvolgono:! Le dimensioni strumentali! le dimensioni razionali! le dimensioni operative! le dimensioni comunicative! le dimensioni affettive\emotive
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La bilbioteca amica - Introduzione - 16
In sintesi:! Il servizio non è come il prodotto un
sostituto della comunicazione, ma è il medium attraverso cui passa la comunicazione
! Si realizza nella relazione
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La bilbioteca amica - Introduzione - 17
Ne consegue che:! Il mondo dei servizi è il mondo del
massimo dello stress! Vi è con-fusione tra dimensioni strumentali
e dimensioni espressive della comunicazione
! Dare e ricevere servizi vuol dire entrare in contatto
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Sviluppo delle competenze relazionali 18
Fattori che determinano la qualità del servizio
! Comportamento, attitudini, comportamento personale 67%
! Soddisfazione bisogni 18%! Tempo, velocità del servizio,
puntualità 12%! Prezzo 11%! Esperienza 13%! Altri 58%
Sondaggio Gallup, 1985American Society for Quality Control
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Un servizio di qualità
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Sviluppo delle competenze relazionali 20
Un buon servizio ...
! Un buon servizio si allontana dalla prestazione impersonale per orientarsi verso un tocco più personale e individualizzato
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Sviluppo delle competenze relazionali 21
Un buon servizio ...
! “Qualcuno con cui parlare che sappia fare bene e con cortesia quello che chiedo o di cui ho bisogno”
1 una persona umana, 2 con facilità di linguaggio,3 sensibile, 4 adeguata al compito secondo il giudizio del
cliente
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Sviluppo delle competenze relazionali 22
Alcune riflessioni sulla qualità nei servizi
! La maggior parte delle idee che riguardano il servizio sono state importate dalle idee che riguardano la produzione.
! Ma un buon servizio non può essere definito con i criteri della produttività
! Liberare il servizio dal paradigma della produttività
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Sviluppo delle competenze relazionali 23
Cosa vuol dire qualità nei servizi
! Un buon servizio fa un passo in più esce dal suo normale percorso
! Rivela dimensioni immaginative! Trova il modo giusto per soddisfare.! Si rivolge all’immaginazione! E’ Barocco più che Bauhaus
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Sviluppo delle competenze relazionali 24
Qualità nei servizi
! Qualità = approssimazione ad un ideale! L’idea di qualità colma lo scarto fra un
effettivo evento materiale e una forma perfetta idealizzata
! Gesto estetico = dà intensità alla vita e aggiunge valore ad un evento che altrimenti sarebbe soltanto una transazione
! Gesto etico
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Sviluppo delle competenze relazionali 25
Perché la qualità totale nasce in Giappone?
! Conformismo della forza lavoro
! Tendenza alla omogeneità
! Forte pressione scolastica
! Lavoro manageriale in équipe
! Disciplinata competitività dai vertici alla base
! Tradizione di obbedienza alle regole
! Cultura della vergogna! Gli errori diventano
psicologicamente intolerabili
! Sensibilità estetica
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Sviluppo delle competenze relazionali 26
La cultura in Giappone
! L’arte di disporre i fiori! La cerimonia del tè! La calligrafia! La miniaturizzazione! La danza tradizionale! Coscienza di precisione=controllo di qualità
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Sviluppo delle competenze relazionali 27
Obiettivo qualità
! Un servizio di qualità migliora la vita non perdendo mai di vista l’ideale
! Va oltre gli standard
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Sviluppo delle competenze relazionali 28
! Cliente– cliente come priorità
assoluta– customer survey– Concetto di cliente interno
! Processi operativi– approvigionamenti– produzione – sviluppo prodotto
! Meccanismi di management– Benchmarking
! Miglioramento continuo– coinvolgimento di tutto
il personale– gruppi di
miglioramento– circoli di qualità
! Organizzazione e struttura
! Promozione della qualità
Gli alberi della qualità
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Servizi, qualità e SSN
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Sviluppo delle competenze relazionali 30
Temi e parole chiave del discorso
! Qualità Percepita Customer Satisfaction– Un punto di vista che restituisce centralità al
paziente! E’ possibile una equivalenza tra
utente\cliente e paziente? - Implicazioni! Non tutti i servizi sono uguali: peculiarità
dei servizi sanitari! La Valutazione come possibilità oltre la
misura
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Sviluppo delle competenze relazionali 31
Il SSN e i servizi alla persona
! La relazione d’aiuto! Il confronto con la malattia e la sofferenza! “La malattia è il lato notturno della vita, una
cittadinanza più onerosa”• Susan Sontag, La malattia come metafora.
! L’estraneità e il mondo della medicina• H.T. Engelhardt jr, Manuale di Bioetica
! Aspettative e interdipendenza
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Sviluppo delle competenze relazionali 32
I tre pilastri di Donabedian
Risorse\strutturaAttività\Processo
Risultato\outcomeQ
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Sviluppo delle competenze relazionali 33
Qualità percepita
! Vuol dire – vedere l’organizzazione del servizio attraverso
gli occhi del paziente.! E’ necessario
– individuare indicatori significativi della soddisfazione dei pazienti.
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Sviluppo delle competenze relazionali 34
Le stagioni dell’etica medicaEpoca pre-modernaEtica medica
Epoca modernaBioetica
Epoca post-moderna eticadell'organizzazione
La buonamedicina
Quale trattamento portamaggior beneficio alpaziente
Quale trattamento rispetta il malato nei suoi valori enell'autonomia delle sue scelte
Quale trattamentoottimizza l'uso delle risorse eproduce un paziente\clientesoddisfatto?
L'idealemedico
Paternalismo Autorovole edemocratico
Leadership morale,organizzativa,scientifica
Il buonpaziente
Obbediente Partecipante(consenso informato)
Cliente giustamente soddisfatto econsolidato
Il buonrapporto
Alleanza terapeutica Partenership Stewardship Fornitore diservizi\cliente
Da Sandro Spinsanti
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Sviluppo delle competenze relazionali 35
Bisogni e aspettative
! Un paziente ha due tipi di bisogni e aspettative:– Trattamento - Prodotto
! Trattamento clinico e di supporto! Qualità della vita
– Assistenza - Servizio! Qualità del tempo dedicato dal personale medico e
paramedico! Interesse, rispetto, partecipazione, ascolto
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Sviluppo delle competenze relazionali 36
Bisogni e aspettative dell’utente
! Requisiti dati per scontati
! Requisiti attesi! Requisiti inattesi
! Bisogni impliciti
! Bisogni espliciti! Bisogni latenti
! Bisogni Tangibili! Bisogni Intangibili
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Sviluppo delle competenze relazionali 37
Metodologie per ascoltare la voce dei pazienti
! Piccoli gruppi (focus group).
! Tecnica dell'incidente critico.
! Osservazione diretta. ! Analisi del contenuto
di lettere e commenti! Questionari scritti. .
! Ricerche sul campo. ! Questionari
telefonici. ! Interviste.
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Sviluppo delle competenze relazionali 38
Fiducia
Competenza tecnica
Competenza relazionale
•Ascolto•Empatia\Contenimento•Sicurezza personale e professionale•Leadership
Organizzazione del servizio
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Sviluppo delle competenze relazionali 39
Caratteristiche auspicabili nel pediatra di base per realizzare un rapporto di
fiduciaArea della Competenza tecnica! Esperienza! Essere aggiornato! Partecipare a congressi! Scrivere articoli! Saper gestire la relazione con gli altri
specialisti
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Sviluppo delle competenze relazionali 40
Caratteristiche auspicabili nel pediatra di base per realizzare un rapporto di fiduciaArea della Competenza relazionale! Saper ascoltare! Disponibilità! Saper realizzare un buon rapporto
con il bambino! Dimostra di avere cuore
ASCOLTO
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Sviluppo delle competenze relazionali 41
Caratteristiche auspicabili nel pediatra di base per realizzare un rapporto di
fiducia! Capace di
comprensione psicologica
! Ti crede ! Che si sa
assumere responsabilità
! Saper infondere sicurezza
Empatia Contenimentopsicologico
Leadership
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Sviluppo delle competenze relazionali 42
Caratteristiche auspicabili nel pediatra di base per realizzare un rapporto di
fiducia! Aperto alle medicine
alternative! Essere aperto ad accettare
altre idee! Dare spiegazioni! Spiegare il perché delle
scelte terapeutiche! Consapevole dei propri
limiti
Sicurezza personale e professionale
![Page 43: Mario AnconaLa sanità laboratorio per una nuova P.A.!Il SSN è un classico esempio di attuazione dello Stato snello, che “fa meno per fare meglio” (F. Bassanini, Roma, 1998) –delega](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051902/5ff1f1c7a36b36543737ef28/html5/thumbnails/43.jpg)
Sviluppo delle competenze relazionali 43
Caratteristiche auspicabili nel pediatra di base per realizzare un rapporto di
fiduciaArea dell’Organizzazione del servizio! Reperibile! Disponibile a visite domiciliari quando
necessario! Avere l'archivio! Aggiornare le cartelle e i dati anamnestici
![Page 44: Mario AnconaLa sanità laboratorio per una nuova P.A.!Il SSN è un classico esempio di attuazione dello Stato snello, che “fa meno per fare meglio” (F. Bassanini, Roma, 1998) –delega](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051902/5ff1f1c7a36b36543737ef28/html5/thumbnails/44.jpg)
Sviluppo delle competenze relazionali 44
Risorse umane e qualità! Le risorse umane vanno poste al centro del processo produttivo
dei servizi – le risorse umane costituiscono un fattore importante di successo– nelle organizzazioni di servizi rappresentano la ricchezza centrale
! Non si fa qualità con:– personale demotivato e frustrato – in un ambiente conflittuale e stressante
! La qualità si ottiene attraverso le persone• Fortune 1995, dall’inserto annuale dedicato alla
qualità
![Page 45: Mario AnconaLa sanità laboratorio per una nuova P.A.!Il SSN è un classico esempio di attuazione dello Stato snello, che “fa meno per fare meglio” (F. Bassanini, Roma, 1998) –delega](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051902/5ff1f1c7a36b36543737ef28/html5/thumbnails/45.jpg)
Sviluppo delle competenze relazionali 45
! Il clima organizzativo percepito dai front-line workers è correlato alla soddisfazione dei clienti
! Burn-out del personale infermieristico e customer satisfaction
• M.P. Leiter et al. , <<The correspondence of Nurse Burnout and Patient satisfation>>, Social Science and Medicine, 1998
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Sviluppo delle competenze relazionali 46
! In uno studio condotto su dodicimila lavoratori impegnati nel settore sanitario, i dipartimenti e gli ospedali nei quali erano più frequenti le lamentele per lo stress sul lavoro erano anche quelli più spesso oggetto di cause legali per negligenza e imperizia.
• J.W. Jones et al <<Stress and Medical Malpractice: Organizational Risk Assessment and intervention>>, Journal of Applied Psychology ,46(1988).
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I costi della cura
“Il benessere psico-fisico degli operatori sanitari dovrebbe avere la più alta priorità nella promozione della salute pubblica” .
(Lancet, 1994)
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Sviluppo delle competenze relazionali 48
Stress nel contesto sanitario
! Tensione molto alta per la bassa tolleranza all’errore e all’ambiguità.
• R.M. Hodgetts, D.M. Cascio, 1983
![Page 49: Mario AnconaLa sanità laboratorio per una nuova P.A.!Il SSN è un classico esempio di attuazione dello Stato snello, che “fa meno per fare meglio” (F. Bassanini, Roma, 1998) –delega](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051902/5ff1f1c7a36b36543737ef28/html5/thumbnails/49.jpg)
I costi della cura 49
Medici e disagio psichico
! Le statistiche mostrano tre condizioni per cui la mortalità tra i medici è più elevata che nella popolazione generale:
! Suicidio! Cirrosi epatica! Incidenti
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I costi della cura 50
! In Gran Bretagna la SMR (Standardized Mortality Rate) per il suicidio è rimasta constantemente più elevata in tutto il XX° secolo tranne che durante la depressione degli anni 30; ed è’ doppia rispetto alle altre professioni.
! In Svezia la SMR è più elevata rispetto alla popolazione di livello culturale elevato.
! Le donne medico presentano un rischio più elevato degli uomini:
! Conflitto tra richieste lavorative e vita familiare
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I costi della cura 51
! In Scozia Murray (1977) ha evidenziato una PHR (Psychiatric Hospitalization Rates) doppia nei medici maschi rispetto alla popolazione di controllo.
! Esistono differenze relative alla specializzazione: Psichiatri e pediatri.
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I costi della cura 52
Le cause di disagio psichico
! La medicina sembra attrarre soggetti più vulnerabili.
! Esposizione a fattori stressanti:! Stress! Aspetti del lavoro! Vita familiare e sociale del medico: difficoltà nel
matrimonio e divorzi
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I costi della cura 53
Le cause di disagio psichico
! Ansia relativa alla cura del paziente.! Contatto continuo con la morte.! Timore di sbagliare o di aver fatto uno
sbaglio.! Problemi legali.! Depressione per l’organizzazione del
lavoro.! Il medico chiede aiuto con difficoltà
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I costi della cura 54
Stress e lavoro tra i medici di medicina generale in UK
! Branthwaite and Ross (1988) hanno evidenziato in 408 medici come causa di stress:– nel 56% incertezza e insicurezza nel lavoro.– nel 38% isolamento sociale.– nel 38% scarsi rapporti con gli altri colleghi.– nel 22% demotivazione inseguito a disillusioni.
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I costi della cura 55
Disagio tra i medici studio longitudinale
G.E Valliant (1972), New England Journal of Medicine
Difficoltà Medici % Controlli %
Familiari 47 32
Alcol, droghe 36 22
10 o più visite psichiatriche 34 19
2 o più dei prec. 36 18
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I costi della cura 56
Lavoro ospedaliero e rischio di stress
! Conflitto tra:– Risorse professionali e nuove domande di
prestazione– Formazione professionale e ambiguità nei
compiti– Domanda di nuove competenze e limitazione
delle risorse organizzative e strutturali– Autonomia decisionale richiesta e realizzabile
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I costi della cura 57
Lavoro ospedaliero e stress
! Responsabilità nei confronti della vita del paziente
! Percepire il contrasto tra quanto atteso dal paziente e quanto davvero offerto
! Conflitto tra le proprie convinzioni e le diverse scelte terapeutiche
! Gestione dei bisogni emozionali dei pazienti e dei familiari
! Timore del giudizio
![Page 58: Mario AnconaLa sanità laboratorio per una nuova P.A.!Il SSN è un classico esempio di attuazione dello Stato snello, che “fa meno per fare meglio” (F. Bassanini, Roma, 1998) –delega](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051902/5ff1f1c7a36b36543737ef28/html5/thumbnails/58.jpg)
I costi della cura 58
Lavoro ospedaliero e stress
! Conflitti di ruolo (ambiguità di ruolo).! Mancanza di controllo nel raggiungimento degli
obiettivi.! Mancanza di supporto (assenza di supervisione)! Difficoltà a stabilire una gerarchia delle priorità
professionali! Commistione dei ruoli professionali e burocratici! Vita familiare a doppia carriera
![Page 59: Mario AnconaLa sanità laboratorio per una nuova P.A.!Il SSN è un classico esempio di attuazione dello Stato snello, che “fa meno per fare meglio” (F. Bassanini, Roma, 1998) –delega](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051902/5ff1f1c7a36b36543737ef28/html5/thumbnails/59.jpg)
I costi della cura 59
Lavoro ospedaliero e stress
! Il tempo costituisce una risorsa chiave.! Gli operatori sanitari devono sentire:
– di avere un qualche controllo sui carichi di lavoro.
– di poter organizzare il lavoro in modo da poter conservare una accettabile qualità delle cure.
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I costi della cura 60
Occupational Stress Inventory
Sorgenti di pressione
•Intrinseche al lavoro•Ruolo manageriale•Carriera, aspettativemotivazione•Struttura e clima organizzativo•Interfaccia casa -lavoro
Situazione Individuo Risultati
Fattori individuali
Personalità di tipo A
Supporto sociale, strategie di lavoro, tempo,coinvolgimento, ristrutturazione
cognitiva, riposo, tempo libero, cura di sé
Strategie di coping
Appagamento sul lavoro
Salute fisica e mentale
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Sviluppo delle competenze relazionali 61
L’orientamento al cliente\utente
! Il cliente è il destinatario dell’output di qualsiasi attività dell’ospedale o dell’azienda usl
! Quindi può essere:– Un cliente esterno: paziente– Un cliente interno
! Il cliente interno è altrettanto importante del cliente esterno
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Sviluppo delle competenze relazionali 62
Attenzione al clima organizzativo
! Ascoltare la voce degli operatori o clienti interni
! In genere sono i meno ascoltati! Non si possono fare richieste per migliorare
l’output senza ascoltare i clienti interni
![Page 63: Mario AnconaLa sanità laboratorio per una nuova P.A.!Il SSN è un classico esempio di attuazione dello Stato snello, che “fa meno per fare meglio” (F. Bassanini, Roma, 1998) –delega](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051902/5ff1f1c7a36b36543737ef28/html5/thumbnails/63.jpg)
Sviluppo delle competenze relazionali 63
Il manager attento al servizio! Manutenzione del clima organizzativo! Mantenere = manu e tenere = tenere in
mano! Due tipi di mano:
– Una tiene in mano le redini e manovra il volante, pugno che controlla, dito che indica è la mano che dirige - manager deriva dal francese
– La mano che entra in contatto, tocca percepisce– Il pugno e il palmo
![Page 64: Mario AnconaLa sanità laboratorio per una nuova P.A.!Il SSN è un classico esempio di attuazione dello Stato snello, che “fa meno per fare meglio” (F. Bassanini, Roma, 1998) –delega](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051902/5ff1f1c7a36b36543737ef28/html5/thumbnails/64.jpg)
Sviluppo delle competenze relazionali 64
Manager attento al servizio
! La leadership come servizio pone l’accento– sull’ascolto, – l’accettazione,– l’empatia.
! Pone il fuoco alla profonda attenzione interiore
![Page 65: Mario AnconaLa sanità laboratorio per una nuova P.A.!Il SSN è un classico esempio di attuazione dello Stato snello, che “fa meno per fare meglio” (F. Bassanini, Roma, 1998) –delega](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051902/5ff1f1c7a36b36543737ef28/html5/thumbnails/65.jpg)
Sviluppo delle competenze relazionali 65
Per una organizzazione di qualità che realizzi servizi di qualità ...
! Riconoscere l’importanza dei fattori emotivi e relazionali
! Il clima organizzativo influenza l’output/outcome
! Le continue interazioni tra i membri inquinano il clima organizzativo
! E’ richiesta una manutenzione delle relazioni
! Acquisire consapevolezza dei fattori stressanti
! Acquisire buone capacità di coping
! Sensibilità alle dinamiche di gruppo
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Sviluppo delle competenze relazionali 66
Esistono tanti tipi di intelligenze
! Linguistica! Musicale! Logico - matematica! Spaziale! Cinetico - estetica! Intrapersonale! Interpersonale! Naturalistica
Intelligenza emotivaIntelligenza sociale
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Sviluppo delle competenze relazionali 67
Sviluppare l’intelligenza emotiva
! Riconoscere– come l’emozione
organizzi l’esperienza e il comportamento,
– come gli affetti guidino e condizionino atti, pensieri e scelte
! Per una condotta – che non sia
esclusivamente emotiva, quindi espressione di passioni difficili da contenere,
– ma grazie all’emozione acquisti quelle sfumature che danno pienezza di vita all’agire umano.
![Page 68: Mario AnconaLa sanità laboratorio per una nuova P.A.!Il SSN è un classico esempio di attuazione dello Stato snello, che “fa meno per fare meglio” (F. Bassanini, Roma, 1998) –delega](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051902/5ff1f1c7a36b36543737ef28/html5/thumbnails/68.jpg)
Sviluppo delle competenze relazionali 68
Intelligenza emotiva
! Conoscenza delle proprie emozioni! Controllo delle proprie emozioni! Motivazione di se stessi! Empatia - Riconoscimento delle emozioni
altrui! Gestione delle relazioni
![Page 69: Mario AnconaLa sanità laboratorio per una nuova P.A.!Il SSN è un classico esempio di attuazione dello Stato snello, che “fa meno per fare meglio” (F. Bassanini, Roma, 1998) –delega](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051902/5ff1f1c7a36b36543737ef28/html5/thumbnails/69.jpg)
Sviluppo delle competenze relazionali 69
Skill principale
! Conoscenza di sé! Conoscenza dei propri valori! Conoscenza dei propri limiti
– Si minimizzano così le fonti di disturbo emotivo
– Maggiori possibilità di controllo– Non contaminare le acque delle relazioni
personali
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Sviluppo delle competenze relazionali 70
I cambiamenti della P.A.
! Legge n. 241/90 - trasparenza nel procedimento amministrativo
! Legge n. 142/90 - ordinamento delle autonomie locali
! D. Lgs. N.29/93 - riordino del pubblico impiego! Legge n. 59/97 - riforma P.A. e semplificazione
amministrativa! L. n 127/97 - legge Bassanini