mário tadeu waltrick rodrigues anestesiologista tsa / sba ... · opióide na pré-medicação 0,09...
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Mário Tadeu Waltrick RodriguesAnestesiologista TSA / SBA
Pós Graduado em Terapia da Dor Universidade de Barcelona
Responsável pela Clínica de Dor CET/SBA
Serviço de Anestesiologia de Joinville
Lib histaminaPermeab. VascularMigração leucócitosProdução de cininasDestruição celular :Íons H e KProd. de Prostaglandinas
Fib.C
Fib. Aδ
Analgesia multi-modal ou
sinérgica AINEs + Analgésico Antitérmico
Analgesia Espinhal (anestésico local/opióides/adjuvantes)
Analgesia Controlada pelo Paciente ( endovenosa / espinhal ) opióides / adjuvantes / anestésico local
“PAIN RELIEF BY INTRATHECAL APPLIED MORPHINE IN MAN.” Wang JK. Nauss LA. Thomas JE : Anesthesiology 1979
“EPIDURAL MORPHINE IN TREATMENT OF PAIN.” Behar M, Magora F, Olsvwang D, et al:
Lancet 1979
Liolios A , Anderson FH. Seletive Spinal Analgesia Lancet August 1979
Depressão Respiratória 15 mg Morfina intratecal
Glynn CJ, Mathes LE, Cousin LE et al Spinal narcotics and respiratory depression Lancet 2 : 357, 1979
Pacientes 71 e74 anos - 3 e 5 mg Morfina intratecal
ADVERSE EFFECTS OF EXTRADURAL AND INTRATHECAL OPIATES: REPORT OF A NATIONWIDE SURVEY IN SWEDEN
L.L. GUSTAFSSON, B. SCHILDT AND K. JACOBSEN
Br.J.Anaesth.(1982),54,479 93 Departamentos de Anestesiologia ( 90%)
9150 Anestesias com uso de Opióide Espinhal
Focalizando especialmente freqüência e tipos de depressão respiratória .
REPORT OF A NATIONWIDE SURVEY IN SWEDEN
Conclusões:
Doses consideradas seguras de opióides ( Incidência de depressão respiratória) Epidural < 5 mg 0.25 - 0.40 % Intratecal < 0,5 mg 4 - 7 %
* Nova revisão segmento de 4 anos 14.000 pacientes evitando os fatores de risco
Fatores de risco associados Idade avançada > 70 anos Anestesia geral associada Opióide na pré-medicação
0,09 %
REPORT OF A NATIONWIDE SURVEY IN SWEDEN
Conclusões:
Doses consideradas seguras de opióides ( Incidência de depressão respiratória) Epidural < 5 mg 0.25 - 0.40 % Intratecal < 0,5 mg 4 - 7 %
* Nova revisão segmento de 4 anos 14.000 pacientes evitando os fatores de risco
Fatores de risco associados Idade avançada > 70 anos Anestesia geral associada Opióide na pré-medicação
0,09 %
Farmacocinética da Morfina Epidural
Somente 2 a 3,6% da morfina epidural alcança o líquor.
Nordberg G, Hedner T, Mellstrand T Eur J Clin Pharm . 1984 S jostrom S, Hartvig P, Persson MP Anesthesiology 1987 Glynn CJ Ballieres Clinical Anesthesiology 1987
DOSE EFETIVA ANALGÉSICA DA MORFINA VIA ESPINHAL
Mínima Intratecal - 0,06 mg Epidural - 1,8 mg
Máxima Epidural - 5 mg Intratecal - 0,18 mg
Yamaguchi H, Watanabe S, Fukunde T et al Anesth.Analg.1990
⊕
Gord.
(Rostral spreadvia LCR) ⊕ EO
SAJ 2000
Farmacocinética do opióide via espinhal
Efeitos colaterais precoces Pico plasmático 5’a 15 ’ < 2H
Veia Azygos
GranulaçõesAracnóide
Efeitos colaterais tardios Spread rostral > 2H
Ret. urinária 15’a 16H
Inj. Opióide Epidural
Circ. Sistêmica
Eliminação
LCR
EOº
Rostral spread
EO ⊕ Veia Azygos
Captação gran. aracnóide
EO
SNC
LCR
Efeitos colaterais tardios Spread rostral >2H
Farmacocinética do opióide via espinhal
Efeitos colaterais precoces Pico plasmático 5’ a 15’ <2H
Raymond S. Sinatra modificado.
0 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 160
20
40
60
80
100
120
Morfina 10mg IMMorfina 10mg IVMorfina 2mg EpMorfina 10mg EpMorfina 4mg Ep
HORAS
FUNÇÃO DO DETRUSOR
%
SAJ 2000
Rawal e cols 1984.
Núcleo espinhal trigêmeo -C7
Assoalho IV ventrículo CTZ
Centro resp.espinCentro resp.espin.. 6h
4h
2h
Cronologia do Spread Rostral do Opióide Espinhal
* Morfina Lombar
Dep. Resp.Sedação Sonolência
12h
VômitoNáusea
Prurido
Analgesia Peridural Contínua :
Trans-operatória Morfina / Anest. Local Tórax : : 3 a 4 mg Abdômen superior : 3 mg Abdômen inferior : 2 mg e orifícial Manutenção : Bolus de Morfina 50 % da dose trans - operatória de 12/12 h 30 % ... Retirada cateter 4 a 6 ml ropivacaína 0,2%
PCA EPIDURAL : FENTANIL/ROPIVACAÍNA
Soro Fisiológico 0,9% - 185 ml Ropivacaína 1% - 50 mlFentanil Espinhal - 15 ml 250 mlConcentração : Ropivacaína - 2 mg / mlFentanil - 3 mcg / ml Ritmo de infusão : 3 a 7 ml / horaBolus de resgate : 50% do ritmo de infusão Intervalo entre bolus : 15 minutosLimite infusão 4 horas : Ritmo de Infusão x 10
Prurido / Náusea / Vômito
Tratamento:
Soro Glicosado 5% 250 mlNarcan 0,4 mg 02 ampolasDramin B6 10 ml
• Correr 30 a 60 ml / hora• Potecialização da analgesia
Rawal N, et al ; Anesthesiology 64:194, 1986
Subst. PGlutamato
Opióides α2 agonistas GabaérgicosCetamina
CorticosteróidesAnticolinesterásicosSameridinaAdenosinaAnticonvulsivantes
Indicações de analgesia no neuro-eixo
Cirurgias de médio e grande porteAnalgesia de politraumas
Restrições à analgesia no neuro-eixo
Limitações anatômicasDoenças neurológicosAlterações da crase sanguíneaRecusa do paciente
Analgesia pós-operatória : Técnicas e farmacos
Analgesia no neuro-eixo : técnica de rotina ou não?
Resposta : Sim, sempre que indicada e possível.
Subst. PGlutamato
Opióides α2 agonistas GabaérgicosCetamina
CorticosteróidesAnticolinesterásicosSameridinaAdenosinaAnticonvulsivantes
Complicações Respiratórias
Cirurgia tórax e abdômen - 25% de morbidadee mortalidade.
Hiperventilação Hipoxemia Atelectasias Broncoespasmo Retenção de secreções Infecção respiratória Contratura e rigidez muscular antalgica Necessidade de prótese respiratória
Complicações Endócrino-metabólicas
Hiperatividade endócrina
Cortisol Hiperglicemia Glucagon Glicosúria Aldosterona Retenção salina ADH, ACTH Diurese
• Hipercatabolismo proteico• Balanço nitrogenado negativo• Retardo da reparação tecidual
Complicações Circulatórias
Hiperatividade simpática catecolaminas
Taquicardia• Isquemia miocárdica• Arritmias
Vasoconstricção periférica• Hipertensão arterial• Tromboembolismo
Efeitos colaterais dos opióides espinhais
• Imediatos < 2h Absorção sistêmica: ação supra-segmentar
• Tardios > 2hMigração liquórica : ação supra-segmentar
* Spread espinhal rostral, caudal
Economia
Morbidade pós-operatória
Tempo de permanência hospitalar
Tempo para retorno à atividade produtiva
Custo terapêutico
Farmacocinética da Morfina Epidural
Somente 2 a 3,6% da morfina epidural alcança o líquor.
Nordberg G, Hedner T, Mellstrand T Eur J Clin Pharm . 1984 S jostrom S, Hartvig P, Persson MP Anesthesiology 1987 Glynn CJ Ballieres Clinical Anesthesiology 1987
Epidural Intratecal Seringa de insulina MMII Orificiais 2mg 70 mcg 3,5U Períneo
Abdômen Inf. 3mg 100 mcg 5U
Abdômen Sup. Tórax 4mg 140 mcg 7U
Autores 2 à 3,6%
Dose Adequada de Morfina Via Espinhal
Ampola - 200 mcg / ml
Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) 2003
Histerectomia Porte 5 RS 340,00 RS 340,00
Analgesia cat.epid. Porte 1 RS 69,00 RS 138,00 RS 409,00 RS 478,00
20% 40%
Histerectomia Porte 5 RS 340,00 RS 340,00
Analg.contr.pac. Porte 3 RS 148,00 RS 296,00 ( PCA ) RS 488,00 RS 636,00
43% 86%
24h 48h
Sala de Recuperação Pós Anestésica
Tempo de permanência ideal 12 / 24 h ?
SV : ( Hipot./ Hipox. / Hipotermia) Máscara de O2 s/n Freqüência respiratória Nível de consciência 30 / 30min. até a 2ª h 60 / 60min. até a 12ª h Oxímetria de pulso Mon. de apnéia PaCO2 expirado
* Administração de drogas analgésicas sómente sob orientação anestesiológica.
Terapêutica
Evitar Complicações :
Respiratórias Circulatórias Gastro-intestinais Endocrino-metabólicas Psicológicas
Restrições aos bloqueios do neuro-eixo
Limitações anatômicasDoenças neurológicosAlterações da crase sanguíneaRecusa do paciente
Indicações de bloqueios do neuro-eixo
Cirurgias de médio e grande porteAnalgesia de politraumas
Analgesia Epidural Continua :
Trans-operatória Morfina / Anest. Local Tórax : : 3 a 4 mg Abdomen superior : 3 mg Abdomen inferior : 2 mg Manutenção : Bolus de Morfina 50 % da dose trans - operatória de 12/12 h 30 % ... Retirada cateter 4 a 6 ml ropivacaína 0,2%
"Controle da Dor Pós-Operatória"
Pré-anestesia : consulta avaliação pré-medicação
Ato anestésico Analgesia pós-operatória
É importante tratar a dor pós-operatória?
Ética É dever dos médicos e das instituições desenvolverem os meios para o alívio do sofrimento e recuperação de saúde de seus pacientes.
Controle da Dor Pós-operatória
Consulta pré-anestésica • Orientar o paciente sobre a analgesia
• Explicação da escala analógica simples
Medicação pré-anestésica• Benzodiazepínicos, Opióides• AINE - analgesia pré-emptiva
Trans-operatórioPós-operatório imediato SRPAPós-operatório na enfermaria
SAJ 2000
Cobertura Analgésica IdealPolitrauma / Cirurgia de Grande Porte
AINE Analgésico / Antitérmico Bloqueio Espinhal Anestésico Local Opióide Analgesia /Sedação Ev. Fentanil / Midazolam
Técnicas de Administração de Drogas
Epidural Contínua :
Bolus 12 /12 hs
PCA Infusão Contínua + Bolus de Demanda
Dose inicialTaxa de infusão contínuaDoses programadas fixasDoses de demandaIntervalo entre demandasLimite em intervalos de 4/4 h
Bomba APM
0
12
3...
10
Concent.Plasmática
Tempo
Analgesia ParenteralOpióide (Não tem efeito teto para analgesia)
0
12
3...
10
Concent.Plasmática
Tempo
Analgesia ParenteralOpióide (Não tem efeito teto para analgesia)
ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTEPCA
Conceito e Origem :
Sechzer 1965 Cardiff Palliation 1976 ODAC............ 1º Workshop PCA 1984 Leeds Castle England
0
12
3...
10
Concent.Plasmática
Tempo
Analgesia ParenteralOpióide PCA Intra-venoso
Dose Inicial
Dose Demanda Dose Demanda
0
12
3...
10
Concent.Plasmática
Tempo
Analgesia ParenteralOpióide PCA Intra-venoso
Inteligência
Dose Demanda Dose Demanda
ANALGESIA PÓS OPERATÓRIA PCA ENDOVENOSO
INDICAÇÕES :
Procedimentos cirúrgicos que necessitemanalgesia parenteral com opióides porperíodos superiores a 24 horas.
ANALGESIA PÓS OPERATÓRIAPCA ENDOVENOSO
Sugestão : Padronizar solução do PCA
Facilita o manuseio aumentando a precisão e a segurança na sua aplicação
Diminui as possibilidades de erros no cálculo da concentração das soluções
Permite analisar com mais clareza o desempenho do método.
SOLUÇÃO PADRÃO DO PCA EV FENTANIL (SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA DE JOINVILLE)
Soro Fisiológico 0,9% - 200 mlFentanil - 50 ml 250 mlConcentração :Fentanil – 10mcg / ml
Ritmo de Infusão : 2 a 5ml /horaBolus de Resgate : 50% da Infusão/horaInterv. dos Bolus : 10 a 15 minLimite em 4 horas : Ritmo de infusão x 8
SOLUÇÃO PADRÃO DO PCA EV MORFINA (SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA DE JOINVILLE)
Soro Fisiológico 0,9% - 90 mlMorfina 10mg/ml - 10 ml 100 mlConcentração :Morfina – 1mg / ml
Ritmo de Infusão : 1 a 3ml /horaBolus de Resgate : 50% da Infusão/horaInterv. dos Bolus : 10 a 15 minLimite em 4 horas : Ritmo de infusão x 8
SOLUÇÃO PADRÃO DO PCA EPIDURAL/FENTANIL (SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA DE JOINVILLE)
Soro Fisiológico 0,9% - 187,5 ml Ropivacaína 0,5% - 40 mlFentanil Espinhal - 12,5 ml 250 mlConcentração : Ropivacaína - 1,6 mg / ml Fentanil - 2,5 mcg / ml
Ritmo de Infusão : 3 a 5 ml / horaBolus de Resgate : 50% do Ritmo de Infusão Interv. dos Bolus : 15 minutosLimite em 4 horas : Ritmo de Infusão x 10
SOLUÇÃO PADRÃO DO PCA Ropivacaína (SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA DE JOINVILLE)
Soro Fisiológico 0,9% - 210 ml Ropivacaína 10mg/ml 40 ml 250 mlConcentração :Ropivacaína – 1,6 mg / ml
Ritmo de Infusão : 5 a 7ml /horaBolus de Resgate : 50% da Infusão/horaInterv. dos Bolus : 15 minLimite em 4 horas : Ritmo de infusão x 10
SOLUÇÃO PCA Ropivacaína Intra-articular (SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA DE JOINVILLE)
Soro Fisiológico 0,9% - 190 ml Ropivacaína 10mg/ml 60 ml 250 mlConcentração :Ropivacaína – 2,4 mg / ml
Ritmo de Infusão : 5 a 7ml /horaBolus de Resgate : 50% da Infusão/horaInterv. dos Bolus : 15 minLimite em 4 horas : Ritmo de infusão x 10
CAMINHO PARA O SUCESSO
Entrosamento da Equipe Médica Comunicação Informações Precisas Ficha Anestésica/Prontuário Assumir a Analgesia PO Prescrição Analgésica
Disponibilidade
British Journal of Anaesthesia, 2003, Vol. 91, No. 5 761-762
Drogas Adjuvantes
• ↑ Analgesia dos opióides e AL
• ↓ Dose de opióides e AL
• ↓ Efeitos colaterais (dose-dependentes)
• Produzir analgesia por si próprios
• Clonidina
• Cetamina
• Gababapentina
Controle da dor Pós-Opertatória Principais drogas Adjuvantes:
• 0,5 a 1 µg/kg • 2 a 4 µg/kg → peridural• 0,5 a 1 ug/kg → venosa• 1 a 2 ug/kg → plexo braquial• 2 a 4 ug/kg → oral (MPA)
Obs : seringa de insulina - 150ug/mlObs : seringa de insulina - 150ug/ml
→ intratecal
CLONIDINA
- Antiemético - 4 µg/kg IV ( Anesthesiology 2002)
- Tratamento do calafrio pós anestésico 1,5 a 3 µg.kg (Anaesthesia 1999 / J Clin Anesth 1989)
CLONIDINA
- Hipovolemia- Distúrbio de condução- Idosos c/ ↓ tônus simpático
Anesthesiology, 2005; 102 :211-20
Controle da Dor Pós- Operatória
CETAMINA
0.35 mg/kg + infusão 400 µg/kg/h oubolus de 0,2 mg/kg a cada 30 min.Parar 30 min antes do final da cirurgia ou manter infusão contínua.
“A utilização de sub-doses de cetamina é segura e útil como adjuvante na analgesia com opióides”.
Anesth Analg, 2004;99:482-95
“27 dos 37 estudos, mostraram que doses sub-anestésicas de cetamina reduzem a necessidade de analgésicos ou a intensidade da dor, ou ambos”. The Cochrane Library, 2006
Controle da Dor Pós- OperatóriaCETAMINA
600 a 1200 mg 02 horas antes da anestesia
Gabapentin a sistematic review Pain/2006
Gabapentin Editorial II British journal of anaesthesia/2006
GABAPENTINA
Aumento das cirurgias em regime ambulatorialA grande revolução das 2 últimas décadas
Alta incidência de dor moderada/severa
Analgesia multimodal : paracetamol, AINEs,Tramadol
Implante de cateteres Perineurais, incisionais, intra-articulares para infusão de anestésicos locais
Controle da dor fator determinante do êxito do regime ambulatorial AU Rawal N.TI Postoperative pain treatment for ambulatory surgery.SO Best Practice & Research. Clinical Anaesthesiology. 21(1):129-48, 2007 Mar.[Review] [106 refs]
Procedimentos cirúrgicos ambulatoriaisComo tratar a dor com eficácia sem retardar a alta
Critérios de alta: Aldrete-Kroulik 10 MicçãoIngesta líquidaAnalgesia EVA menor que 3
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS AMBULATORIAISComo tratar a dor com eficácia sem retardar a alta
Avaliação pré-anestésica:
Critério de seleção do paciente ASA I e II (III?)Duração da cirurgia inferior a 90 minutos
Medicação pré-anestésica Midazolam 0,1 mg/Kg-1
Rev Bras Anestesiol 2000:50:1:68-85Ann Fr d’’Anesth Reanimat 2002;21:00:478-492
IMPORTÂNCIA ÉTICA E ECONÔMICADO ANESTESIOLOGISTA ASSUMIR
A ASSISTÊNCIA E O CONTROLEDA DOR PÓS-OPERATÓRIA
AMB 16 01 008 6 -1
ANALGESIA POR DIA SUBSEQÜENTE