marjan bilban poklicna tveganja gradbenih delavcev
TRANSCRIPT
Marjan Bilban
POKLICNA TVEGANJA
GRADBENIH DELAVCEV
Hrup, vibracije, UV sevanje
________________________________________________________________
prim. prof. dr., dr. med., specialist medicine dela, prometa in športa,
ZVD Zavod za varstvo pri delu d.d., UL MF Katedra za javno zdravje
Ocena tveganja
- hrup,
- vibracije,
- svetlobna sevanja,
- delo na višini,
- dvigovanje bremen,
- velike fizične obremenitve,
- prisilne drže,
- neugodno toplotno okolje,
- bolezni kože in dihal,
- poškodbe pri delu (padci, delo s stroji, z nevarnimi
snovmi, sodelovanje v prometu, stik z električnim
tokom)…
Hrup
Po statističnih podatkih je
nad 50% celotne populacije v Evropi
in s tem tudi v Sloveniji
obremenjena s čezmerno ravnijo
hrupa
(65 dBA podnevi in 50 dBA ponoči).
Okrog 20% delovne populacije
je izpostavljeno čezmerni ravni hrupa
v delovnem okolju,
od tega 50% ravnem nad 85 dBA.
Več kot 10 odstotkov populacije razvitega sveta
ima pomembne težave s sluhom
(vsak drugi človek, ki je starejši od 65 let ima po
navedbah strokovnjakov že težave v komunikaciji oz. je
naglušen – z izgubo sluha po Fowlerju, ki je večja od 55,7%).
Tako zmanjšana kvaliteta življenja pri starostnikih je
posledica poprejšnje okvare sluha s hrupom in
superpozicija presbiakuzične komponente.
Posebno pa so zaskrbljujoči podatki,
da ima preko 10 odstotkov oseb mlajših od 25 let
že prizadet sluh, pri dveh tretjinah
pa je vzrok okvare sluha akustična travma.
Zgradba ušesa
Škodljivi učinki hrupa na zdravje zavisijo od:
akustičnih dejavnikov:
• jakosti zvoka
• frekvence
• trajanja zvoka
• spektralne sestave zvoka
• variacije v frekvenci zvoka
• variacije v jakosti zvoka
(kontinuirani, diskontinuirani, impulzni hrup)
• naraščanja hrupa
neakustičnih dejavnikov:
• asociativne vsebine zvoka
• individualne občutljivosti
(in druge osebnostne lastnosti poslušalca)
• preteklih izkušenj
• potrebnosti hrupa
• pričakovanja (pripravljenosti) na hrup
• aktivnosti poslušalca
• letnega časa
• dobe dneva
• vrste prostora
Največ ljudi je stresno prizadetih
zaradi hrupa izven dela zaradi:
• cestnega hrupa več kot 60%,
• industrijskega hrupa
v urbanem okolju več kot 20%,
• hrupa letal več kot 14%,
• hrupa železnice več kot 6 % in
• hrupa v gospodinjstvu več kot 8%.
Lestvica jakosti hrupa
Območje človeškega glasu, ki ga človek
pri običajnem govoru uporablja,
je od 500 do 4000 Hz.
Govor (oblika komunikacije med ljudmi)
ima različno intenziteto:
• šepetanje 30 do 40 dBA
• normalen govor 50 do 60 dBA
• kričanje 100 do 105 dBA
Z oddaljenostjo od ušesa se nivo zmanjšuje.
Razumljivost govora je odvisna tudi od
vsebine (stavek ima večji pomen od besede,
materin jezik ima večjo vsebino kot tuji…).
V vsakodnevnem pogovoru dojamemo več
kot pol besed v celotnem kontekstu
izgovorjenega stavka,
ne da bi v celoti slišali vsako besedo.
Pri merjenju hrupa na delovnem mestu
ne moremo mimo dejstva,
da je hrup naprave, ki ji delavec ne streže,
mnogo bolj moteč in z vidika delavca
bolj nesprejemljiv
kot hrup naprave, ki ji delavec streže.
Hrup je eden pomembnih kazalcev
kakovosti življenja.
Več ko ga je, nižja je kakovost življenja.
Stroji in naprave nam sicer izboljšajo kakovost
življenja, saj potrebujemo
čedalje manj fizičnega dela in naporov,
po drugi strani pa ti isti stroji prinašajo čedalje več
hrupa, ki zmanjšuje kakovost življenja.
Zato je imperativ našega časa vsem tem
strojem zmanjšati hrup na čim manjšo raven.
Škodljive učinke hrupa
razdelimo na štiri ravni:
1. raven od 40 do 65 dBA,
lahko pride do psihičnih motenj:
v odvisnosti od vrste in zahtevnosti dela
delavci lahko postanejo utrujeni,
razdražljivi, počutijo se nelagodno,
predvsem psihično,
delo je moteno (tudi slabši spanec);
2. raven od 65 do 90 dBA,
poleg navedenih motenj pride do neskladnega
delovanja posameznih organskih sistemov:
zveča se celična presnova in poraba kisika
(zvišan simpatikotonus
(vzdraženje simpatičnega dela človekovega
avtonomnega živčnega sistema – torej dela
centralnega živčevja, ki upravlja pomembne
življenjske funkcije, a ni pod nadzorom zavesti)
z zvišano srčno frekvenco, krvnim tlakom in
ravnijo krvnega sladkorja, zvišan bazalni
metabolizem in tonus mišičja - organizem je v
borbeni pripravljenosti, ki pa ga izčrpava).
3. raven 90 do 110 dBA (močan hrup,
ki ga najpogosteje spremljajo tudi vibracije),
poleg prej omenjenih motenj povzroča
začasne ali trajne okvare sluha,
naglušnost ali popolno gluhost.
Auralne učinke hrupa,
ki nastopajo pri hrupu nad 90 dBA, razdelimo na:
akutno akustično travmo (nenadna okvara sluha):
- kratkotrajen zvočni udar povzročen s hrupom zelo velike
jakosti – eksplozija ali zračni udar (blast poškodbe) –
poškodovanje bobniča, poškodovanje ali prekinitev zvez
med slušnimi koščicami (oteklina in okvara senzornih celic
Cortijevega organa s krvavitvijo) (auralni refleks lahko
zmanjša intenziteto hrupa za 20 dBA).
- čisti zvočni impulzi – mehanske okvare senzornih
elementov Cortijevega organa (okvara je reverzibilna
in se popolno ali delno popravi (upad sluha pri 4000 Hz).
kronična akustična travma (industrijski hrup
– poklicna naglušnost) nastane zaradi:
• utrujenosti in izčrpanosti
senzornih celic Cortijevega organa
• hipoksije in metabolnih motenj zaradi
spazma a. auditive (povečan tonus simpatika
zaradi hrupa) in najmanjšega deleža
kolateral a. auditive v področju 4000 Hz
• zaradi ojačanja zvoka 4000 Hz zaradi
resonance tega zvoka v zunanjem sluhovodu.
Pride do utrujenosti, zatem pa do degeneracije
in odmrtja senzornih celic Cortijevega organa.
Poklicne okvare sluha
A = fiziološki audiogram
Od B do D se za poklicno naglušnost značilni
skotom (izpad) poglablja in širi
Frekvenca (x103 Hz)
Model avralnega učinka hrupa (direktno
delovanje preko Cortijevega organa)
A) - akutna naglušnost (popravljiva ali nepopravljiva okvara)
- najnižja intenziteta: 125 dB(A) in več oz. konična raven 135
dB(C) in več
- najkrajše trajanje: trenutno oz. v okviru 24 ur
B) - kronična naglušnost (nepopravljiva, metabolna okvara)
- najnižja intenziteta: dnevna raven presega 80dB(A), za
preobčutljive na hrup 75 dB(A)
- najkrajše trajanje: ponavljajoče oz. dolgotrajno vsaj 6
mesecev;
Akutna poklicna zdravstvena okvara
sluha zaradi izpostavljenosti
škodljivemu hrupu je
• senzorinevralna, konduktivna ali mešana,
• enostranska ali obojestranska,
• popravljiva ali trajna,
• lahka, srednja ali težka.
Praviloma nastane v okviru 24-ih ur dela v
škodljivem hrupu. V skladu z veljavno
zakonodajo gre za poškodbo pri delu.
Kronična, poklicna, starostno korigirana
izguba sluha
• lahka, srednja ali težka,
• nepopravljiva,
• obojestranska,
• v glavnem simetrična senzorinevralna
naglušnost v frekvenčnem območju 3000 do
6000 Hz (pogosto pri 4000 Hz),
• ki je nastala zaradi dela v škodljivem hrupu,
• šteje se kot poklicna okvara sluha pod
zaporedno številko 35 veljavne zakonodaje.
4. raven od 110 do 130 dBA, pride do
direktnega delovanja na ganglijske celice.
Po krajšem času povzroča
nelagodnost in bolečine,
neznosno zvonjenje,
izguba sluha
in številne druge težave.
Nad hrupom 130 dbA do okvar sluha
(in ostalih težav) pride v trenutku.
Pri ušesno zdravih osebah praviloma ne
pričakujemo, da bo prišlo do okvar sluha:
• pred 6 leti, če so izpostavljeni
hrupu z jakostjo 90 dbA
• pred 10 leti, če so izpostavljeni
hrupu z jakostjo 87 dbA
• pred 15 leti, če so izpostavljeni
hrupu z jakostjo 85 dbA.
8
90
78
50
30
20
12
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 4 9 14 19 24 29
leta dela v hrupu
% o
seb
z n
orm
aln
im s
luh
om
Delež oseb z normalnim sluhom
pri delu v hrupu
Sluh upada tudi z leti - to imenujemo prezbiakuza.
Pri 50 letniku je upad tja do 40 dBA, pri 70 letniku celo do 90 dBA.
Osnovni dejavnik, ki povzroča okvaro sluha je hipoksija.
Zaradi spazma arterije, ki prehranjuje notranje uho, so najbolj
prizadete celice na vrhu polža in v predelih visokih tonov pride do
starostne naglušnosti (predvsem upad v področju visokih tonov).
Vzrok hipoksije pri starejših je tudi ateroskleroza
(ki pa ima zopet lahko indirektni vzrok v vplivu hrupa).
Ugotovljeno je, da ima po 65. letu starosti pri okvari
sluha statistično značilno dominantno vlogo starost
(degeneracija čutnih celic Cortijevega organa), pred 65. letom pa hrup.
Fiziološko zmanjšanje občutljivosti sluha
z leti pri moških (pri ženskah je upad manjši)
Hrup kot ekstraauralni dejavnik
lahko povzroča, da se želodec giblje počasi,
lahko pride do zaprtja ali pa
čezmernega gibanja črevesja - driska.
Hrup lahko moti izločanje želodčnih sokov,
katerega posledica je draženje želodčne
sluznice s posledičnim vnetjem in gastritisom
ali celo razjedo
(ulkus želodca ali dvanajstnika).
Vpliva tudi na izločanje hormonov,
padec kožne temperature, razširitev zenic
in privede do motenj
v prekrvitvi številnih notranjih organov
zaradi vazospazma perifernega žilja
s posledičnimi kroničnimi obolenji.
Še bolj očitne so
motnje v delovanju možganov:
delavci postanejo raztreseni,
razdražljivi in duševno labilni,
pozornost pada,
pride do poslabšanja medsebojnih odnosov,
motivacija usiha;
zaradi sprememb v nevrohumoralnem sistemu
pride do pospešenega razvoja ateroskleroze
(pospešen razvoj akutnega srčnega infarkta
ali možganske kapi).
Poviša se raven celotnega holesterola,
viskoznost plazme,
poveča število trombocitov,
zviša se vrednost
estradiola, kortizola, fibrinogena,
zmanjša se raven HDL holesterola,
testosterona, antitrombina III).
Podaljšano delovanje hrupa
lahko zmanjšuje delovno učinkovitost,
privede do hitrejše utrujenosti,
kar vpliva na varnost pri delu,
osebno in kolektivno varnost,
ker s porastom
števila nepreciznih manipulacij
raste možnost nezgod.
Hrup deluje tudi na
semicirkularne kanale in labirint,
pa tudi na poti,
ki vodijo do kortikalnih centrov,
kar povzroča občutek vrtoglavice,
moti ravnotežje in gibi delavca postanejo
nezanesljivi in neprecizni,
s čemer se ogroža varnost rokovanja
z orodjem oziroma nasploh varnost v okolju,
kjer je potrebno dobro ravnotežje.
Hrup ogroža tudi vid –
pride do slabšega razpoznavanja barv,
zoženja vidnega polja, padca barvne percepcije,
oslabljenega »nočnega« vida,
zmanjšanja svetlobne občutljivosti, dilatacije zenic,
zmanjšanja reliefnosti videnja (globinskega vida),
kar je še posebej pomembno za voznike v prometu.
Vzrok tega je v razdraženju talamusa in
retikularne formacije ter cirkulatornih sprememb
zaradi spazma vej arterije centralis retine.
Hrup povečuje delovanje nadledvične žleze, kar se
kaže s porastom koncentracije kortizola v serumu
in skokom
urinarne ekskrecije adrenalina in noradrenalina.
Te spremembe so še posebej očitne
pri mlajših delavcih.
Pod vplivom hrupa pride tudi do povečanega
izločanja tiroksina, zaradi česar se poveča poraba
energije ter celokupni in bazalni metabolizem.
Pri velikem deležu hrupu izpostavljenih delavcev
je dokazana tudi intoleranca na glukozo.
Povišana koncentracija glukoze v krvi kaže
na stresno inducirano
disregulacijo metabolizma ogljikovih hidratov,
ki se pogosto kaže kot metabolni sindrom
pri tipu 2 diabetesa.
Motnja je pogosto povezana
z arterijsko hipertenzijo, oboje pa poveča
tveganje za nastanek miokardnega
infarkta, aterostkleroze in apopleksije.
Skupno delovanje hrupa in vibracij
lahko privede do
pogostejših spontanih splavov in
menstrualnih težav izpostavljenih delavk.
Matere, ki so bile izpostavljene hrupu
vso nosečnost,
rojevajo otroke z nižjo telesno maso,
kar lahko razlagamo
s spazmom arterije uterine
in slabšo prehranjenostjo ploda.
Konduktivna naglušnost
Hz
db
A
Senzorinevralna naglušnost
db
A
Hz
Kombinirana naglušnost
Hz
db
A
Običajno ocenjujemo naglušnost po Fowlerju
- s tako imenovano
izgubo sluha v odstotkih
za štiri glavne tone v razmaku 5 dBA.
Upoštevamo štiri
najpomembnejše frekvence za razumevanje
(512, 1024, 2048 in 4096 Hz,
ki sodelujejo v njegovi percepciji
s 15, 30, 40 in 45% retrospektivno).
boljše uho x 7 + slabše uho % F = ----------------------------------------------------
8
Prvi korak pri reševanju problema hrupa je dokazovanje le-tega.
1. Indikacija problema hrupa (če je delovno okolje prehrupno, je normalno jakostno sporazumevanje moteno)
- ali sodelavci dvigujejo glas, ko se sporazumevajo,
- ali uslužbencem zvoni v ušesih po končanem delu,
- ali morajo povečati glasnost avtomobilskega radia na poti iz službe
- ali ima uslužbenec problem pri razumevanju govora na zabavah, v restavracijah oz., kjer je veliko drugih glasov….
2. Meritve hrupa na delovnem mestu
(jakost hrupa in časovna izpostavitev):
- fizični pregled celotnega delovnega okolja, delovnih
nalog in virov hrupa ter iskanje indikacij problema;
- meritve hrupa;
- ocena točne lokacije delavcev glede na hrup in
dolžina izpostavljenosti.
Vedno se lotevamo zmanjševanja oziroma zaščite pred hrupom tako, da:
1. najprej delujemo na mestu nastanka hrupa,
2. nato na poti širjenja in šele nato, ko so ukrepi prve in druge točke izčrpani,
3. na mestu ogrožene osebe, z osebnimi varovalnimi sredstvi.
Najprej moramo definirati cilje (na osnovi norm, predpisov in drugih
zahtev), nato določimo akustične lastnosti izvora hrupa, analiziramo pot širjenja in strukturne komponente hrupa, prognoziramo nivo hrupa, napravimo izbor in optimalizacijo aktivnosti varstva pred
hrupom za dosego postavljenih ciljev in ocenimo ustreznost izvedenih ukrepov.
Pri uporabi osebne varovalne opreme za čuvanje sluha morajo biti
izpolnjeni naslednji pogoji:
- udobnost (oprema se ne bo uporabljala, če ni udobna);
- kompatibilnost z drugo osebno varovalno opremo;
- kompatibilnost z obliko uporabnikovega slušnega kanala, bobniča in
srednjega ušesa (če ima uporabnik vnetje sluhovoda ali perforacijo
bobniča naj ne bi uporabljal ušesnih čepov);
- uporabnikova sposobnost rokovanja in koriščenja (izobraževanje in
kontrola ustreznosti koriščenja);
- ustreznost osebne varovalne opreme vezane na klimatske pogoje
(slušalke se ne morejo nositi v veliki vročini in vlagi);
- primernost za vrsto dela, ki ga izpostavljeni opravlja,
- možnost komunikacije (ušesni čepi lahko nevarno znižajo komunikacijsko
sposobnost osebe z slabšim sluhom);
- karakteristike znižanja hrupa osebne varovalne opreme izražene v
velikosti redukcije hrupa (noise reduction rating NRR).
Ušesni čepi
Prednosti
- so majhni in jih je enostavno prenašati
- so primerni za uporabo v kombinaciji z drugo osebno
varovalno opremo (lahko jih nosimo skupaj z slušalkami –
glušniki)
- so udobni za daljše nošenje v vročih in vlažnih delovnih
okoljih
- so primerni za uporabo v utesnjenih prostorih
Pomanjkljivosti
- zahtevajo daljši čas prilagajanja
- težje jih je vstaviti in odstraniti
- zahtevajo neko stopnjo higiene
- lahko razdražijo ušesni kanal
- lahko jih je založiti
- težko je nadzorovati, ali jih delavec sploh uporablja…
Slušalke – glušniki
Prednosti
-načrtovani so tako, da ena velikost ustreza različnim
velikostim glave
-omogočajo enostaven nadzor nad tem, ali jih delavec
uporablja
-ni jih mogoče založiti ali izgubiti
-ni večje nevarnosti za vnetje ušes
Pomanjkljivosti
-so težji
-so manj primerni za uporabo v povezavi z drugo osebno
varovalno opremo
-so neudobni za nošenje v vročih in vlažnih delovnih
okoljih
-so manj primerni za nošenje v utesnjenih prostori…
Kadar je znižanje hrupa ob uporabi osebne varovalne opreme manjše od 3 dBA, uporabljena oprema ni ustrezna.
Za spremljanje nivoja izpostavljenosti hrupu v odnosu na redukcijo hrupa, ki se doseže z uporabo osebne varovalne opreme, se koristi
naslednja formula:
Dokazana izpostavljenost (dBA) = intenziteta ekspozicije (dBA) – (Noise Reduction Rating - 7)
Primer: če je delavec izpostavljen hrupu 95 dBA in uporablja ušesne čepe z NRR 27, je njegova izpostavljenost hrupu 95 – (27-7) = 75 dBA.
Eden od razlogov za zavračanje uporabe
osebne varovalne opreme proti hrupu
je tudi dejstvo, da taka oprema ovira
komunikacijo.
Pri hrupu 92 dBA je razumljivost govora med
poslušalcem in govornikom 70%, ko uporablja
poslušalec osebno varovalno opremo 50%, ko pa jo
uporabljata poslušalec in govornik, le še 25%.
Pri tem je tudi njun govor spremenjen (2 – 4 dB tišji,
20% hitrejši in z do 25% krajšimi prekinitvami oz.
pavzami), zato je potreben dodaten napor, da
sporočevalec v hrupnem okolju govori glasneje,
počasneje in bolj jasno.
Posebno pomembna naloga je, da so delavci
poleg poznavanja škodljivosti hrupa seznanjeni tudi
z dejstvom, da posledice nezavarovanega dela
v hrupu ne nastopijo takoj, vendar so po krajšem ali
daljšem času izpostavljenosti neizogibne.
Pomembno je tudi, da delavci vedo, da so
sredstva za osebno varnost zanesljivo sredstvo,
če jih pravilno in dosledno uporabljajo in da je
poklicna naglušnost le znak,
da niso upoštevali predpisov oziroma uporabljali
sredstev za osebno varnost.
Obstaja velika verjetnost, da imamo težave z sluhom, če:
• menimo ali smo prepričani, da vsi okoli nas momljajo ali ne
govorijo dovolj razločno;
• slabo slišimo zvoke, ki imajo visoke tone (npr. glas majhnih otrok, ptičje petje, zvonjenje telefona…);
• slabo razlikujemo med besedami, ki vsebujejo soglasnike C, Č, F, H, S, Š;
• med pogovorom večkrat prosimo sogovornika, naj ponovi tisto, kar je že povedal;
• se ne smejemo šalam, ker nismo vsega razumeli ali slišali;
• moramo med pogovorom nujno stalno gledati sogovornika, ker
drugače ne razumemo, kaj nam hoče povedati;
• občutimo zvonjenje ali piskanje v ušesih takoj po izpostavljenosti hrupu;
• moramo vedno nastaviti glasnost radia ali televizorja na večjo glasnost, kot želijo drugi ljudje v prostoru…
Ukrepi za obvladovanje hrupa v delovnem okolju:
• najpomembnejša je ureditev delovnega okolja,
• izvore motečega hrupa je smiselno umakniti iz delovnega prostora,
• smiselna je prostorska umestitev istovrstnih del,
• ureditev manjših prostorov za razprave o problemu,
• ureditev manjših prostorov, v katerih so združeni delavci, ki opravljajo istovrstna dela,
• upoštevati je smiselno pobude zaposlenih pri organizaciji delovnega okolja,
• hrup je potrebno obvladati tudi v domačem okolju z ustrezno zvočno izolacijo zgradb, z izklopom računalnika in televizorja kot zvočnih kulis, z nabavo ustreznih gospodinjskih aparatov in s primerno glasnostjo glasbe…
Vibracije
Vibracijsko bolezen imenujemo niz motenj,
ki se javljajo pri delavcih po dolgotrajnem
stiku
z lokalnimi ali splošnimi vibracijami.
Gre lahko za napredujoče obolenje, ki se kaže s
prizadetostjo krvnih žil, mišičnih tetiv, živcev,
kosti in sklepov.
Povečana občutljivost na vibracije
je ugotovljena pri ljudeh,
ki so doživeli splošne ali lokalne ozebline,
ki so kronični alkoholiki,
ki imajo motnje periferne cirkulacije,
motnje koronarne cirkulacije,
zvišan ali znižan krvni tlak,
bolezni srednjega ušesa in
živčne bolezni.
Pri vibratorni bolezni gre za poškodbo
terminalnih krvnih žil zgornjih ekstremitet
z vazospastičnimi krizami,
ki se pojavijo spontano na hladnem,
pri dolgotrajnem delu
ali po provokacijskem testu.
Spremembe krvnih žil
so na začetku funkcionalnega karakterja,
kasneje prihaja do organskih sprememb
v arterijah in arteriolah s povišanim tonusom.
Kratkotrajna izpostavljenost vibracijam
ne privede do težjih in nepopravljivih okvar.
Dolgotrajna izpostavljenost pa skupaj z nizom
vzporednih dejavnikov: pojav mikrotravm mišic in kostno sklepnih struktur
povzročenih z povratnim udarom,
statičnega napenjanja mišic, hladu, hrupa ipd.
privede do izčrpanja zaščitnih mehanizmov.
Pride do biokemijskih sprememb v celicah in tkivih
organizma, ki privedejo do celičnih sprememb in sprememb
splošnega ravnovesja v organizmu in nevro-endokrinega
sistema. Kasneje pride do morfoloških sprememb in pojava
polimorfne klinične slike.
V EU je 19 % gradbenih delavcev preko celega
delovnega dne izpostavljeno vibracijam,
54 % pa le del delovnega časa.
Glede na vrsto dela je logično, da se
vibracijska bolezen pojavlja predvsem pri moških,
je pa občutljivost na vibracije
enaka pri obeh spolih.
Začetne oblike bolezni se pojavijo v povprečju
po 5 do 6 letih dela.
Lokalnim vibracijam (Hand Arm Vibration, HAV)
so predvsem izpostavljeni delavci,
ki rokujejo
s pnevmatskimi kladivi - pištolami,
vrtalniki,
brusilkami ali
motornimi žagami
(v rudarstvu, kamnolomih, kovinski industriji,
gozdarstvu, lesni industriji, gradbeništvu itd).
Splošnim vibracijam (Whole Body Vibration,
WBV) so predvsem izpostavljeni delavci,
ki delajo na transportnih sredstvih
(vozniki, sprevodniki, vozniki poljedeljskih strojev,
traktoristi, vozniki težke gradbene mehanizacije pa tudi
delavci v gradbeništvu (vibrirne mize v betonarnah) in
drugih vejah industrije (elektromotorji, industrijske
peči, neustrezno temeljeni stroji itd)),
kjer vibracije delujejo na celo telo.
Beli prsti so ugotovljeni v
40 do 70 % brusilcev in rezalcev
v livarnah in metalurgiji,
17 % brusilcev v ladjedelnicah,
25 do 40 % sekačev z motorno žago,
30 do 35 % kamnosekov in
4 do 100 % delavcev v različnih
industrijskih vejah.
Pogostost Raynaudovega fenomena v splošni
populaciji je okrog
4,6 % pri ženskah in 2,5 % pri moških.
Intenzivnost bolezni in latentna doba
od začetka izpostavljenosti do razvoja težav
zavisijo od številnih dejavnikov kot so
intenzivnost vibracij,
trajanje izpostavljenosti (na dan, na leto ...),
temperature delovnega okolja,
oblike orodja, načina držanja orodja,
individualne občutljivosti,
kadilskih navad delavca.
Zato so lahko ugotovljene spremembe
že po enem letu dela z vibratornimi orodji.
Vibracije se pri delu na človeka prenašajo
prek zgornjih okončin,
kadar z rokami drži vibrirajočo napravo,
prek spodnjih,
kadar stoji na vibrirajoči konstrukciji,
preko spodnjega dela trupa,
kadar na vibrirajoči konstrukciji sedi.
Tipično sliko vibracijske bolezni
označujejo
tri osnovne skupine simptomov:
1. Vazonevroza (frekvence 35 do 150 Hz,
motorna žaga, pnevmatska kladiva, zabijači, vrtalni
stroji, brusilni stroji -
80 do 90 Hz, amplituda manjša od 1 mm –
psevdo-Raynaudov fenomen)
se razvije zaradi motene funkcije kapilarne in
prekapilarne cirkulacije - zlasti rok,
pride do vazospastičnih kriz - spontano v mrazu,
pri dolgotrajnem delu ali po provokacijskem testu.
Spremembe v krvnih žilah so v začetku
funkcionalne (spazmi),
kasneje pride do
organskih sprememb v arterijah in arteriolah
s povišanjem tonusa.
Vibracije povzročajo hipertrofijo muskulature
v steni arteriol
in povečano vzdražljivost simpatika.
a. vazomotorični stadij:
povečana občutljivost na mraz,
lažje parestezije na rokah,
akrohipotermija (znižana temperatura jagodic prstov) in
akrocianoza (pomodrelost jagodic prstov);
koža prstov in dlani je cianotična ali rdečkasta in otečena.
Dlani so lahko bolj vlažne.
S kapilaroskopijo se lahko ugotovi lažje izražen spazem
kapilar lože nohta, ki se poveča po ohladitvenem testu.
Spremembe tega stadija imajo
funkcionalni karakter in so popolno reverzibilne.
b. vazospastični stadij:
parestezije, akrohipotermija
(jagodic prstov in lahko cela dlan), bledenje prstov na mrazu, akrocianoza,
povečano znojenje prstov;
s pomočjo provokacijskega testa
lahko izzovemo spazem prstov.
Pojavljajo se izražene motnje krvotoka
spremljane z napadi krčev in bledico prstov
(“mrtvi prsti”) – najprej distalnih falang,
kasneje tudi ostalih falang prstov in roke.
c. vazoparalitični stadij:
bolečine v rokah, bledenje prstov na mrazu,
izguba finega občutka za fini prijem (predmeti letijo iz rok),
dezintegracija pulznih valov v pletizmogramu,
pride do motenj funkcije
kardiovaskularnega in endokrinega sistema.
Pogosto se pojavljajo tudi splošni znaki
v smislu astenično - nevrasteničnega sindroma.
Značilni so napadi spazmov in bledih prstov
(mrtvi prsti), ki se izmenjuje s paretičnim
stanjem kapilar in cianozo.
2. Osteoartrotična oblika
(frekvence do 30 Hz, amplituda večja od 1 mm -
vrtanje s težkim pnevmatičnim orodjem)
prizadene kosti in sklepe: zapestje, komolec,
rame, hrbtenico, pa tudi mišice in tetive.
Pogosto vidimo tudi osteoporozo, ki je simetrična
na obeh rokah in v začetku še reverzibilna.
Pojavijo se tudi revmatične bolečine v sklepih,
posebej v tistih, ki niso izpostavljeni vibracijam.
Vidimo periostalne spremembe v obliki osteofitov na bočnih
straneh falang, kot tudi področje resorbcije in skleroze.
Najtipičnejša sprememba je aseptična cistična nekroza
npr. v lunici in čolničku - zapestne kosti
(s tem se manjša število votlinic, v katerih je kostni mozeg,
zmanjša se prekrvavljenost - zato so pospešeni artrotični procesi),
revmatske bolečine v sklepih,
zlasti izven izpostavljenosti vibracijam,
deformantna osteoartroza,
spondiloza in osteohondroza ter poroza hrbtenice,
epikondilitisi, burzitisi, periartritisi, miofasciitisi,
stenozantni tendovaginitisi in Dupuytrenova kontraktura.
Najpogostejše so prizadete dlani, roke in ramena.
3. Nevritična oblika
(frekvenca nad 150 Hz,
amplituda manjša od 0,1 mm)
je lahko precej raznolika:
a) organske spremembe v smislu
nevritisa, polinevritisa ali nevritične amiotrofije
(motnje senzibilitete občutljivosti,
zmanjšani ali popolno ugasli kitni in kostni refleksi,
obstaja palpitarna občutljivost in bolečnost
v področju inervacije cervicobrachialnega pleksusa,
hipotonija, atrofija mišic, fascikulacije, pareze
in zmanjšanje grobe mišične moči ),
gre za prizadetost (organsko poškodbo) perifernega
nevrona;
najpogostejše sta prizadeta ulnaris in medianus;
Pri izpostavljenosti splošnim vibracijam prevladujejo
motnje s strani centralnega živčnega sistema
in vestibularnega aparata.
Predvsem so značilni uporni glavoboli, teža v glavi,
napadi vrtoglavice, splošna utrujenost,
povečana razdražljivost in motnje spanca.
V začetnih oblikah so vsi ti znaki reverzibilni.
Kasneje se razvijejo motnje vestibularnega aparata
z astenijo, izgubo telesne mase in znižanim
(redkeje zvišanim) krvnim tlakom,
motnjami termoregulacije in presnove,
endokrinimi motnjami, napadi kolapsov in razbijanja srca.
Lahko pride do bolečin in utrujenosti v nogah
(stoječi delavci),
motenj občutljivosti, motenj kapilarnega pretoka,
bledenja stopal in znižane temperature nog.
Pogosto z RTG ugotavljamo spremembe
na kostno-sklepnih strukturah hrbtenice in nog
(vibracije, prisilni položaj, statične obremenitve):
deformacije intervertebralnih diskov, spondiloza,
spondilartroza, spondiloosteohondroza,
zoženje intervertebralnega prostora,
hernije in dislokacije ledvenih diskov .. .
Pogosto pride do skolioze hrbtenice
in artrotičnih sprememb sklepov kolka.
Običajno pride do bolečin v spodnjem delu
ledvene hrbtenice,
včasih celo do ishiadičnih bolečin.
Okvare hrbtenice, ki so pri splošni populaciji
značilne v 90 % ljudi, starih od 55 do 60 let,
pri delavcih, ki so izpostavljeni splošnim vibracijam
srečujemo že pri starosti
od 45 do 50 let v kar 100 %.
Vibracije, ki delujejo na celo telo povzročajo tudi
prizadetosti krvožilnega sistema,
ki se kažejo z različnimi kliničnimi slikami:
periferna vazospastična bolezen (Raynaudov fenomen),
varice spodnjih udov, hemeroidi, varikokela,
ishemična bolezen srca in povišan krvni tlak.
Pri osebah izpostavljenih splošnim vibracijam ugotavljajo
povečan delež bolezni prebavil: od razjed želodca in
dvanajstnika, gastritisa do divertikulitisa in kolitisa
(k čemur pripomore tudi
stres, izmensko delo, neurejena prehrana in alkohol).
Pri ženskah ugotavljajo
večji delež pojavljanja menstrualnih motenj,
anomalije pozicije reproduktivnih organov
in podvrženost spontanim splavom
ter drugim težavam nosečnosti.
Pri delavcih izpostavljenih splošnim vibracijam
so ugotavljali
tudi zoženje vidnega polja ter spremembe
na ožilju mrežnice.
Ohladitveni poskus nam pomaga oceniti
kakšna je preskrba prstov s krvjo.
Test je občutljiva meritev za okvaro žilne stene.
Večja ko je okvara, dalj časa je potrebno,
da se prsti segrejejo.
Danes obstaja več standardnih načinov izvedbe
provokacijskega ohladitvenega poskusa
glede na temperaturo vode (največkrat 10˚C ali 15˚C)
in časa hlajenja dlani v vodi (5-10 minut).
Med preostale objektivne metode v diagnostiki
vazonevroze spadata še
digitalna pletizmografija in kapilaroskopija.
Pletizmografija beleži spremembe
v krvnem volumnu med vsakim srčnim ciklusom
in merjenim predelom okončine.
Dobimo volumsko krivuljo, ki je podobna pulzni,
njena oblika pa pokaže stopnjo arterijske odpovedi
in razkrije stanje kolateralnega obtoka.
Digitalna pletizmografija
pomeni merjenje pulznih valov v arterijah
pred in po izpostavitvi nizki temperaturi,
ter primerjanje obeh vrednosti.
Kadar je vrednost po izpostavitvi znatno nižja
od vrednosti pred izpostavitvijo,
kaže to na nastanek vazospazma ob mrazu,
torej vazonevrozo.
Značilnost pletizmografije je, da je zelo občutljiva in
specifična v blagih in začetnih primerih bolezni,
ko provokacijski ohladitveni test in merjenje
sistolnega tlaka v prstih še ne kažeta na patologijo.
Za diagnostiko je pomembna
razlika med dvema meritvama na simetričnih
delih rok.
Nizke amplitude srečujemo pri vazospastični
diatezi ter distoniji nevrovegetativi,
visoke amplitude pa ugotavljamo pri sklerozaciji
ožilja z izgubo elasticitete, pri hipertenziji,
pri vozoneuropatijah pa se amplituta poveča po
ogrevanju ali blokadi simpatika.
Poglobitev diskrotičnega vala – vazodilatacija
Poplitvitev diskrotičnega vala –
arterialna konstrikcija
Diskrotični val izgine – vazospastični procesi
(npr. po ohladitvenem poskusu,
ko se po ogrevanju zopet pojavi in tako
lahko objektiviziramo vazospastično diatezo)
Normalna krivulja
Patološke krivulje
V našem Pravilniku o seznamu poklicnih bolezni
Ur. list RS 85/2003 je vibratorna bolezen
pod zaporedno številko 38.
Prav tako je v seznamu le vibratorna bolezen
povzročena z lokalnimi vibracijami.
Za dokaz te bolezni morajo biti
izpolnjeni vsi zahtevani parametri:
delovna anamneza,
ocena tveganja (delo z vibratornimi stroji),
klinična slika (specifični testi: pletizmografija,
kapilaroskopija…)
in trajanje izpostavljenosti.
Organizacijski ukrepi
Delo z vibracijskimi stroji mora biti organizirano tako,
da delavec ni izpostavljen vibracijam
več kot 30 % delovnega časa (izjemoma do 50 %).
Važna je tudi razporeditev odmorov.
Priporočljivo je kroženje delavcev pri nekem opravilu.
Koristno je tudi, če poteka vibracijsko delo v toplem
okolju (približno (22°C) in če omogočimo, da si delavec
vsake toliko časa ogreje roke s toplim zrakom.
Delavec naj bi imel tudi potrebno znanje o škodljivosti
vibracij in o možnih zaščitah pred njimi.
Priporoča se,
da so po vsakem delu z vibratornim orodjem
delo prekine za 10 minut.
Japonci priporočajo,
da se dela z motorno žago le dve uri dnevno,
štiri dni na teden – pri tem pa le dva zaporedna dneva,
le 32 ur na mesec in 120 dni na leto
ob popolni prekinitvi dela z motorno žago
tekom dveh mesecev v letu dni.
Zgornja meja za prenehanje dela z motorno žago
je priporočena na 55 let.
UV sevanje
ULTRAVIJOLIČNO SEVANJE
Po priporočilih SZO
je dovoljena površinska gostota moči
za sedemurno izpostavljenost do 0,5 W/m2.
Ultravijolično sevanje
ima valovno dolžino 10 do 380 nm (krajšo
od vidne svetlobe in daljšo od valovne
dolžine RTG sevanja).
Pri 100 nm je meja
med ionizirnim in neionizirnim sevanjem.
UV sevanja s čutili ne zaznamo.
Prav tako tudi človeško oko UV sevanja ne zazna
(vsaj delno pa ga zaznajo nekatere živali).
Njegove učinke delovanja lahko opažamo kot
škodljive posledice na koži in očeh.
Naravni izvor
UV sevanja je sonce (9 % energije sonca),
zato lahko pride do njegovih škodljivih vplivov,
največkrat (kožni rak) pri poljedelcih,
gradbenikih, mornarjih dolge plovbe in ribičih.
Umetni izvori so v laboratorijih.
Z njimi se srečujemo
pri varjenju (ioniziacija, zlasti argonsko varjenje,
ki ga spremlja O3),
kvarčnih svetilkah, proizvodnji fluorescentnih svetil,
v kemični in farmacevtski industriji
(baktericidne svetilke) itd.
Celotno biološko aktivnost UV žarkov
le v neionizirnem področju, glede na način delovanja,
lahko razdelimo na tri valovna področja:
dolgi UV žarki (UV-A) aging- staranje (400 do 315 nm),
dolgovalovno območje ali črna svetloba
ki imajo relativno slabo biološko delovanje,
srednji UV žarki (UV-B) burning - opeklina (315 do 280 nm),
srednjevalovno območje
ki močno delujejo na kožo
in imajo močno antirahitično delovanje,
kratki UV žarki (UV-C) cytotoxic- toksičen za celice (280 do 100nm),
kratkovalovno ali baktericidno območje
ki imajo močno hemolitično delovanje,
delujejo na tkivne beljakovine
in povzročajo motnje v metabolizmu.
Žarki valovne dolžine 380 do 290 nm
delujejo tudi kancerogeno
(npr. pri delovnih ploščadih za vrtanje nafte)
ter povzročajo tanjšanje ozonske plasti.
Žarki UV-A povzročajo pigmentacijo kože in ji dajo temno barvo;
prodirajo globoko v kožo, v epidermisu
vplivajo na nastajanje keratina in melanina;
povzročajo tudi fototoksične in fotoalergične reakcije na koži;
ker prodirajo skozi okensko steklo, se omenjene
reakcije lahko pojavijo tudi v zaprtih prostorih.
Žarki UV-B lahko povzročajo
fototoksične spremembe celic epidermisa
s posledičnim vnetjem v dermisu.
Okvare so lahko akutne ali kronične.
Do akutnih okvar pride 6 do 12 ur po obsevanju
in se kažejo kot
opekline z vsemi možnimi stopnjami.
Na prizadetem mestu lahko puščajo brazgotine.
Najbolj so izpostavljene akre (ušesa, nos, brada, čelo, ustnice).
Če so prizadete večje površine, se lahko pojavi
splošna slabost, padec krvnega tlaka in celo kolaps.
Žarki UV-C so značilni po svojem
baktericidnem in germicidnem
delovanju.
Uporabljajo se (v obliki UV-luči)
za dezinfekcijo zraka, vode ali trdih
površin.
Pri izpostavljenosti žarkom UV-C
hitreje pride do eritema, ki je boleč
in ne zapušča hiperpigmentacije
ter tudi hitreje izgine.
Ne prodirajo globoko v kožo, pomembnejše je
njihovo povzročanje keratokonjunktivitisa.
Kronična prizadetost kože
se kaže
s pospešenim staranjem kože rok in
obraza
(suha in nagubana koža,
pojav keratoz - poroženevanje izpostavljenih
delov, prekeratoza pa je hkrati tudi
prekanceroza - aktinični učinek).
Do zelo pomembnih okvar lahko pride na očeh.
Akutna izpostavljenost se kaže v obliki
keratokonjunktivitisa, ki se odraža
po 6-ih do 12-ih urah (snežna slepota,
varjenje).
Kot rezultat fotokeratitisa
se pojavi neprijeten občutek peska v očeh.
Pri kronični izpostavjenosti pride do slabenja vida,
pojava pterigiuma,
zamotnitve sprednje očesne komore in
pojava katarakte.
Z napredovanjem teh težav
lahko pride do popolne oslepitve.
Katarakta (motnjava lečne ovojnice)
se pri sevanju (ionizirnem in neionizirnem)
pojavi na zadnjem polu
in zelo redko na ekvatorju,
pri električni oftalmiji
na sprednjem polu leče
in pri starostni katarakti v jedru.
Melanom predstavlja 4 do 5% kožnega raka ter
nastane z
maligno transformacijo melanocitov (celic v vrhnji
plasti kože…, ki proizvajajo kožno barvilo melamin).
Povzroči več kot 90% smrti zaradi kožnega raka in je
glede na to, da
se pojavlja pri mlajši populaciji, po potencialni izgubi
let življenja med
vzroki na drugem mestu, takoj za levkemijo.
Po nekaterih raziskavah je odnos
med primeri raka na soncu
izpostavljeni koži proti pokritim
delom telesa okrog
95,5 % : 4,5%
Dermatologi trdijo, da zdrave
porjavelosti NI
Od fizikalnih agensov ob UV žarčenju je s pojavom nastanka
kožnega raka povezano tudi ionizirajoče sevanje.
Rak kože se pojavlja v področju kroničnega radiodermatitisa.
Pojavi se lahko tudi na mestu predhodne kožne poškodbe.
Od kemijskih dejavnikov se najpogosteje izpostavlja arzen in
policiklične aromatske ogljikovodike. Kot kožni karcinogeni so
evidentirana mineralna olja s katerimi delavci prihajajo v stik v
obdelavi kovin, predilnicah bombaža in jute.
Maligni melanom ima hitro tendenco
porasta incidence, ki je povezan z
okvaro ozonskega plašča (ozonske
luknje) v stratosferi.
Ocenjuje se, da ima lahko 1 odstotno
zmanjšanje koncentracije ozona v
stratosferi za posledico 2 do 6
odstotkov povečano stopnjo kožnega
raka.
Na kakšno vrsto znamenj moramo biti pozorni
in jih čimprej pokazati svojemu zdravniku (A,
B, C, D, E sistem):
• A(symetry) asimetrija:
melanomske rakaste lezije so tipično nepravilnih
oblik (asimetrične); benigna (nerakasta)
znamenja so običajno okrogla (simetrična);
Diagnostika melanoma
• B(order) robovi:
melanomske lezije imajo pogosto nejasne robove
(nepravilni, odsekani, zabrisani ali nazobčani
robovi), benigna znamenja imajo gladke,
enakomerne (pravilne in ravne) robove;
• C(olor) barva:
melanomske lezije imajo pogosto mnogo
odtenkov rjave ali črne barve (nehomogena,
večbarvna lezija- lividna, modra, rjava, siva,
rdeča…); benigna znamenja imajo običajno le en
odtenek rjave barve;
• D(imension) premer:
melanomske lezije imajo pogosto premer
več kot 5 milimetrov, benigna znamenja
imajo običajno premer, manjši od 5
milimetrov;
• E(volution) elevacija in evolucija:
melanomske lezije so pogosto dvignjene
nad ravnino okolne kože in se
spreminjajo.
povzeto po: Dan boja proti melanomu: Društvo slovenskih dermatovenerologov
Če bolnik opazi tovrstno znamenje, ki lahko
tudi srbi, boli, otrdi ali se omehča,
svetujemo obisk pri zdravniku.
Strah je odveč, če se je znamenje spremenilo v
nekaj dneh ali takoj po poškodbi.
V takšnih primerih gre običajno le za reakcijo
kože na poškodbo oz. za vnetje.
V primeru, da so spremembe prisotne več kot
teden dni, obisk zdravnika ni odveč.
Prav gotovo je potrebno prisluhniti
bolniku, ki navaja, da je:
• znamenje nastalo v zadnjih mesecih
• znamenje se povečuje
• znamenje srbi, boli ali drugače opozarja
nase
• znamenje je spremenilo obliko
• znamenje je spremenilo barvo…
Svetla koža, ki je na soncu hitro
opečena in malo porjavi, predstavlja
pomemben dejavnik tveganja.
tip I – popolnoma svetel, albino
tip kože (svetla polt, pege ne obrazu, rdeče ali zelo svetle lase in svetle oči), ki ne vsebuje pigmenta in na soncu nikoli ne porjavi, sonce ga zgolj opeče in
tip II – svetlopolti in svetlolasi, lahko tudi rdečelasi, imajo svetle oči, nemalokrat so pegasti, sonce pa jih opeče in le malo porjavijo
Tveganje za nastanek
melanoma je pri
pegastih
rdečelascih (kožni
tip I in II) 4,7-krat
večje kot pri tistih s
kožnim tipom III in
IV (sonce jih redko
opeče, koža hitreje
pigmentira, taki ljudje
imajo temnejše lase).
V oceni zdravstvenega stanja izpostavljenih tako
najpomembneješo vlogo igrata temeljita obdelava
oftalmologa (pregled očesne leče in ostalih
presvetljivih medijev v široki midriazi z
biomikroskopom), pregled vidnega polja,
barvnega vida in očesnega tonusa, pregled kože
in adneksov dermatologa (prav tako z
dermatoskopom v sumljivih spremembah kožnih
znamenj)
ter ostali del pregleda, ki pa ni strogo tipičen
glede na izpostavljenost (EKG, spirometrija,
biokemične preiskave, elektroliti, ev. tudi EEG,
psihološko testiranje, SKA in MN test).
Hvala za Vašo pozornost!