marli m. knorst serviço de pneumologia hospital de clínicas - porto alegre dmi / faculdade de...
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Marli M. KnorstServiço de Pneumologia
Hospital de Clínicas - Porto AlegreDMI / Faculdade de Medicina / UFRGS
Impacto do estado nutricional e sua abordagem na DPOC
VI Congresso Brasileiro de Asma
II Congresso Brasileiro de DPOC
II Congresso Brasileiro de Tabagismo
IX Congresso Mineiro de Pneumologia e Cirurgia Torácica
DPOC – manifestações sistêmicas
Alteraçõesnutricionais
Alteraçõespsíquicas
Alterações cardiovasculares
Alteraçõesendócrino-
metabólicas
Alteraçõesmusculares
Inflamaçãosistêmica
Influência prognóstica do IMC na DPOC
Chailleux E, Chest 2003; 123:1463
IMC versus mortalidade por DPOC
Landbo. Am J Respir Crit Care Med, 1999
2.132 pacientes com DPOC
IMC versus internaçõesANTADIR 4.088 pacientes hipoxêmicos
Perda de peso e risco de exacerbação
Hallin R, Resp Med 2006; 100:561
Valor prognóstico da perda de peso na DPOC
Prescott E, ERJ 2002; 20:539
Severe COPD, BMI < 25
Severe COPD, BMI > 25
Moderate COPD
No/mild COPD
Copenhagen City Heart Study
n= 10.424, 1.612 com DPOC
Seguimento 5 anos
1 IMC = 3,8 kg
DPOC
Manifestações locais Manifestações sistêmicas
Redução do VEF1 Hiperinsuflação
Limitação ventilatória
Dispnéia
Limitação das AVDs
Descondicionamento
Tolerância ao exercício
Qualidade de vida
Disfunção muscular periférica
Processo inflamatório
Estresse oxidativo
Citocinas
Anorexia / desnutrição
IL-6IL-8
IL-1ßTNF-
Adaptado de Dourado VZ, JBP 2006; 32:161
Doença pulmonar avançada
Alterações na composição corporalPerda de pesoDesnutrição
Comprometimento da contratilidade
dos músculos respiratórios
Endurance muscular
Mecânicarespiratória
Fatores relacionados à desnutrição
• Idade
• Sedentarismo
• Alterações do metabolismo
• Redução da ingesta calórica
• Hipóxia
• Inflamação
• Medicações
Wilson D, Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435
Fatores relacionados à desnutrição
• Idade
• Sedentarismo
• Alterações do metabolismo
• Redução da ingesta calórica
• Hipóxia
• Inflamação
• Medicações
Wilson D, Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435
Envelhecimento
↓ massa magra
↑ deposição gordura corporal
↓ força muscular
↓ taxametabolismo basal
↓ capacidadede exercício
↑ peso
Sedentarismo
Senescência
Metabolismo e ingesta calórica
• Metabolismo na DPOC → não segue o declínio relacionado à idade
• Hipermetabolismo → ↑ trabalho respiratório
• Ingesta reduzida → alteração da regulação do apetite (leptina), dispnéia
Schols A, Am Rev Respir Dis 1991; 143:1238Schols A, Clin Chest Med 2000; 21:753Takabatake N. AJRCCM 1999;159:1215
Gasto energético basal diáriomúsculos respiratórios
DPOC
↑ até 10 vezes
Normal
36 a 72 cal / dia
Manaker S. Med Nut Dis, 1996, p.279
Envelhecimento
↓ massa magra
↑ deposição gordura corporal
↓ força muscular
↓ taxametabolismo basal
↓ capacidadede exercício
↑ peso
Sedentarismo
Envelhecimento
↓ massa magra
↑ deposição gordura corporal
↓ força muscular
↑ taxametabolismo basal
↓ capacidadede exercício
↑ peso
Sedentarismo
DispnéiaDesconforto MsIsHiperinsuflação
DPOC
Fatores relacionados à desnutrição
• Idade
• Sedentarismo
• Alterações do metabolismo
• Redução da ingesta calórica
• Hipóxia
• Inflamação
• Medicações
Wilson D, Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435
Hipóxia e desnutrição
• Processo inflamatório
• DPOC → aumento da demanda de oxigênio
• Resposta cardiopulmonar limitada, anemia
Donahoe M, Clin Chest Med 1997; 18:547Openbrier D, Chest 1983; 83:17
Fatores relacionados à desnutrição
• Idade
• Sedentarismo
• Alterações do metabolismo
• Redução da ingesta calórica
• Hipóxia
• Inflamação
• Medicações
Wilson D, Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435
Inflamação sistêmica
Gan. Thorax, 2004
LEUCÓCITOS
Inflamação sistêmica
Gan. Thorax, 2004
TNF-alfa
Inflamação sistêmica
Gan. Thorax, 2004
Proteína C reativa
Proteína C reativa x mortalidade
Cano. Chest, 2004
Fatores relacionados à desnutrição
• Alterações do metabolismo
• Redução da ingesta calórica
• Idade
• Redução do exercício
• Hipóxia tissular
• Inflamação
• Medicações
Wilson D, Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435
Envelhecimento
↓ massa magra↑ deposição gordura corporal
↓ força muscular↑ taxa
metabolismo basal
↓ capacidadede exercício
↑ peso
Sedentarismo
DispnéiaDesconforto MsIsHiperinsuflação
DPOC
Envelhecimento
↓ massa magra↑ deposição gordura corporal
↓ força muscular↑ taxa
metabolismo basal
↓ capacidadede exercício
↑ peso
Sedentarismo
DispnéiaDesconforto MsIsHiperinsuflação
DPOC
Osteoporose
TabagismoCorticosteróides
Fraturas, dor, atelectasias
Corticosteróides
• Inibem a síntese de proteínas
• Promovem catabolismo proteico
• Efeito relacionado à dose
• Prednisona 60 mg/dia ↓ força dos músculos respiratórios
Retarda a recuperação função musc. em várias semanas
• Prednisona 20 mg/dia ↓ força inspiratória e expiratória na DPOC avançada
Weiner P, Chest 1993; 104:1788Wang Y, Am Rev Respir Dis 1991; 144:108Decramer M, AJRCCM 1994;150: 11
DPOC e alterações ósseas
Osteoporose
Osteopenia
Normal
Bolton, Am J Respir Crit Care Med 2004
DPOC e alterações cardiovasculares
• Prevalência alta
• Associadas à inflamação sistêmica
• Compartilham fatores de risco
• OFA fator independente para CI
Anthonisen, Ann Int Med 2005
TORCH
n= 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos
N Engl J Med 2007; 356:775
TOwards a Revolution in COPD Health
Plac Salm Flutic Salm +Flutic
No. 1524 1521 1534 1533
Variável
Causa do óbito em 3 anos – no. (%)
Cardiovascular 71 (5) 45 (3) 61 (4) 60 (4)
Pulmonar 74 (5) 80 (5) 91 (6) 61 (4)
Câncer 45 (3) 44 (3) 51 (3) 44 (3)
Outra 23 (2) 22 (1) 30 (2) 11 (1)
Desconhecida 18 (1) 14 (1) 13 (1) 17 (1)
↓ apetite↓ ingesta
Abordagem nutricional na DPOC
Abordagem nutricional
Depressãoansiedade
OsteopeniaOsteoporose
Alteraçõesmusculares
HASCard. isquêmicaInsuf. cardíaca
DM
Alterações nutricionais na DPOC
• Perda de peso
25 a 40% dos pacientes com VEF1 < 50%
10 a 20% dos pacientes com VEF1 50%
• IMC < 21 kg/m2
12 a 17% dos pacientes
• Índice de massa magra
< 16 kg/m2 – homens < 15 kg/m2 – mulheres
25% a 35% DPOC mod a grave
Augusti, Proc Am Thor Soc 2005Anker, Clinical Nutricion 2006
Avaliação do estado nutricional
Balança ergométricaEstadiômetro
Antropometria
IMC = peso (kg) / altura (m) 2
Baixo peso < 18 - 20 kg/m2
Normal 18-20 a 24,9 kg/m2
Sobrepeso 25 a 29,9 kg/m2
Obesidade 30 a 39,9 kg/m2
Obesidade mórbida > 40 kg/m2
Índice BODE
n=207 B:IMC, O:obstrução, D:dispnéia, E:exercício
Celli B et al, NEMJ, 350:1005,2004
Índice BODE
n=625 B:IMC, O:obstrução, D:dispnéia, E:exercício
Celli, NEMJ, 350:1005-12,2004
Avaliação da composição corporal
Pregas cutâneas Plicômetro
Circunferência do braço – cálculo da área muscular do braço
Área muscular do braço versus mortalidade96 pacientes com DPOC, seguimento 3 anos
Soler-Cataluña, Chest, 2005
Massa magra localizada em MsIsTC – secção transversa da coxa
Maltais. Am J Respir Crit Care Med 158:629, 1998
Área de secção transversa de MsIs
142 pac com DPOC, acompanhados 41 16 meses
Marquis. Am J Respir Crit Care Med, 2002
Avaliação da composição corporal
Bioimpedância
Peso, resistência e reactância
Slinde F et al. Respir Med 99:1004, 2005
Tratamento
• Otimizar a função pulmonar
• Exercício regular
• Melhorar a oxigenação – O2, correção da anemia e/ou otimização da função cardíaca
• Controlar a inflamação, limitando o uso de corticosteróide oral
Clinical Nutrition 25:311, 2006
Recomendações nutricionais
• Repousar antes das refeições / BD
• Técnicas de conservação de energia
• Ingesta adequada de calorias, alimentos com alto valor energético
• Pequenas porções, mais freqüentes
Clinical Nutrition 25:311, 2006
Recomendações nutricionais
• Benefícios da suplementação alimentar evidências limitadas.
• Suplementos redução da ingestão regular de calorias.
• Usar pequeno volume (125 ml), com densidade calórica de 1,5 kcal/ml, entre as refeições.
• Suplementação + atividade física + estímulo anabólico potencial de melhorar o estado nutricional e a capacidade funcional dos pacientes.
Clinical Nutrition 25:311, 2006
Redução da massa magra do corpo
• Medicamentos – usar broncodilatador e evitar corticosteróide sistêmico.
• Reabilitação pulmonar – reduz o sedentarismo, melhora a capacidade oxidativa e a capacidade de exercício dos músculos periféricos.
• Treinar força muscular (agentes ergogênicos)
Suporte nutricional versus mortalidade203 pacientes com DPOC
Suporte nutricional isolado x associado a esteróides anabólicos
Am J Respir Crit Care Med 157:1971, 1998
Conclusões
• Estado nutricional valor prognóstico.
• Ponto de corte IMC = 21
• Monitorar perda de peso
• Sempre que possível avaliar massa magra
• Adequar a ingesta calórica
• Considerar co-morbidades
Clinical Nutrition 25:311, 2006