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MARUSKA D`APARECIDA SANTOS
Eficcia da dieta fracionada e restritiva de carboidratos em pacientes
portadores de distrbios do equilbrio corporal associados a alteraes
do metabolismo da glicose por meio da posturografia dinmica
computadorizada, disability ndex e escala anlogo visual
Tese apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para obteno do Ttulo de Doutor em Cincias Programa de Otorrinolaringologia Orientadora: Prof Dra. Roseli Saraiva Moreira Bittar
So Paulo
2012
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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
reproduo autorizada pelo autor
Santos, Maruska d`Aparecida
Eficcia da dieta fracionada e restritiva de carboidratos em pacientes
portadores de distrbios do equilbrio corporal associados a alteraes do
metabolismo da glicose por meio da posturografia dinmica computadorizada,
disability index e escala anlogo visual / Maruska d`Aparecida Santos. -- So
Paulo, 2012.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Programa de Otorrinolaringologia.
Orientadora: Roseli Saraiva Moreira Bittar.
Descritores: 1.Equilbrio postural 2.Tontura 3.Transtornos do metabolismo
de glucose 4.Dieta com restrio de carboidratos 5.Escalas 6.Posturografia
dinmica computadorizada 7.Questionrio
USP/FM/DBD-235/12
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iii
Tranquilidade e inconstncia, pedra e corao.
Sou abraos, sorrisos, nimo, bom humor, sarcasmo, preguia e sono. Msica
alta e silncio... No me limito, no sou cruel comigo! Serei sempre apego
pelo que vale a pena e desapego pelo que no quer valer Suponho que me
entender no uma questo de inteligncia... Ou toca, ou no toca.
Clarice Lispector
http://pensador.uol.com.br/autor/clarice_lispector/
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iv
Agradecimentos
Agradeo
minha orientadora, Dra. Roseli Saraiva Moreira Bittar, mentora
desta pesquisa, por realmente ter me ensinado o Universo da Otoneurologia
com toda competncia e sabedoria. Verdadeira orientadora e incentivadora
da disciplina cientfica para se alcanar qualquer objetivo. Minha profunda
gratido e carinho por nossa convivncia durante todos estes anos. Meu
eterno exemplo de profissionalismo.
Aos meus queridos pais Geraldina e Sidnei, meu respeito e amor,
verdadeiros incentivadores do meu crescimento.
Aos Pacientes, colaboradores e razo desta pesquisa, minha eterna
fonte de aprendizado.
Ao Professor Dr. Ricardo Ferreira Bento, professor titular do
Departamento de Otorrinolaringologia do HCFMUSP, pelo incentivo
pesquisa cientfica.
Ao Dr. Marco Aurlio Bottino, por permitir o desenvolvimento desta
pesquisa no Ambulatrio de Otoneurologia. Meu carinho, respeito e muita
considerao.
Ao Dr. Luiz Ubirajara Sennes, pelo apoio e coordenao da Ps-
graduao.
Ao meu eterno amigo Professor Dr. Jefferson DallOrto Muniz, por
ter sempre simbolizado em minha formao a expresso mais sbia da
postura de um professor, e por ter sido o grande incentivador da minha
procura nos conhecimentos otoneurolgicos.
Ao Professor Dr. Yotaka Fukuda, por todo seu legado e estimvel
contribuio do crescimento da Otoneurologia Brasileira, especialmente por
seus estudos dos distrbios do equilbrio de causas metablicas.
Dra Tanit Ganz Sanchez, toda a minha admirao e respeito pela
sua inteligncia,competncia e incentivo nesta pesquisa.
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v
Ao Dr. Virgnio Cndido Tosta de Souza e Dr. Carlos de Barros
Laraia, que desde o incio da minha formao mdica, me incentivaram na
procura de conhecimentos.
Ao Dr. Antonio Mauro Vieira, pela amizade e incentivo inicial na
minha vida cientfica, exemplo de profissionalismo e competncia.
Aos membros da banca de qualificao: Dr. Ronaldo Frizzarini, Dr.
Rui Imamura e Dra. Tanit Ganz Sanchez pelas sugestes quanto
correo e aprimoramento desta pesquisa.
Dra. Camila de Gicomo Carneiro Barros, Dr. talo Roberto
Torres de Medeiros e Dra. Lucinda Simoceli, amigos queridos e fonte de
inspirao, pela participao marcante na minha jornada paulistana e na
minha vida Otoneurolgica quo importante so os nossos incansveis
dilogos filosficos.
s minhas amigas Dbora, Brunna e Brenda, verdadeiras
companheiras desde o incio desta minha jornada cientfica. Meu respeito,
admirao e gratido por todos os momentos que necessitei de um colo
acolhedor. Vocs so muito especiais.
Tia Maria Olvia, Tio Ari, Aline e Marcel, por me acolherem
sempre de forma to especial.
Aos meus amigos queridos Fernanda, Gabriela, Gugu, Luiz Renato,
Val e Zu, pela amizade dedicada, por nossos dilogos to incentivadores e
carinhosos durante estes anos. Obrigada pela nossa deliciosa convivncia.
Aos meus amados afilhados: Ana Clara, Las, Pedro e Toms, por
tornar minha vida cheia de graa nos ltimos anos. Com certeza vocs
transformam e fazem meu mundo mais especial.
Aos meus compadres e comadres: minha querida irm Geraldinne
e Carlos Leopoldo, meus amigos Lucinda e Bruno, Trsia e Guto, todo
meu carinho por confiarem a mim a participao na vida dos seus filhos,
mesmo em anos to conturbados.
Aos mdicos ex-residentes do Servio de Otorrinolaringologia da
UNIVS pela oportunidade de dividir e sedimentar tantos conhecimentos,
apesar da minha inevitvel ausncia.
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vi
amiga Dra. Jeanne Oiticica Ramalho, pela convivncia,
participao na minha formao otoneurolgica e ajuda com a estatstica
inicial desta pesquisa.
Aos amigos Bruno, Lucinda, Salete Momjian e Rosana Dianin, pela
fraterna acolhida em suas casas durante minhas idas e vindas a So Paulo.
Meu carinho especial por nossa amizade.
Aos amigos Dr. talo Roberto Torres de Medeiros e Dra Raquel
Mezzalira pelas sugestes no aperfeioamento da minha dissertao.
Aos especiais amigos, Dr. Mrio Edvin Greters e Dra. Patricia Arena
Abramides e outros colegas da ps-graduao, pelo companheirismo e
aprendizado. Palavras de incentivos sempre na hora certa.
Aos demais colegas do setor de Otoneurologia, Dr. Arlindo C. Lima
Neto, Dra. Eliane von Shsten, Dra. Juliana C. Anauate, Dra. Mrcia
Bilecki Stipsky, Dra. Raquel Mezzalira, Dra. Sandra Bastos de
Magalhes e todos os colegas do ambulatrio de Otoneurologia do
HCFMUSP, pela convivncia harmnica durante estes anos.
Dra. Lydia Sebba Tosta Mariosa, pela colaborao inicial nesta
pesquisa.
Ao Dr. Clayton de Paula e Marcos Anibal de Oliveira, pela
inestimvel contribuio tcnica na minha dissertao.
amiga Eliana de Melo Hinds, por toda colaborao e sugestes.
Dra. Alessandra Carvalho Goulart e Wagner de Paulo Pereira
da Costa pela essencial contribuio e sugestes com o paper.
Maria Mrcia Alves, Maria Marilede Alves, Lucivnia da Silva
Quinto e Milva T. Luciano Braz, funcionrias do Departamento de
Otorrinolaringologia do HCFMUSP, pela amizade, carinho e colaborao nos
aspectos burocrticos e assistenciais na execuo desta pesquisa.
Ao Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo, por acolher tantos mestres e
doutores e incentivar o crescimento cientfico de todos que por aqui tm o
privilgio de frequentar.
CNPq, pela bolsa de estudos que contribuiu para financiar este
trabalho.
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vii
Sumrio
Listas de Figuras ............................................................................................ ix
Lista de Tabelas .............................................................................................. x
Listas de Siglas .............................................................................................. xi
Listas de Abreviaturas .................................................................................. xii
Resumo ....................................................................................................... xiii
Summary ..................................................................................................... xiv
1 INTRODUO ............................................................................................ 1
2 OBJETIVO .................................................................................................. 5
2.1 Objetivo primrio ................................................................................ 6
2.2 Objetivo secundrio............................................................................ 6
3 REVISO DE LITERATURA....................................................................... 7
3.1 Glicose, Insulina e sua participao na fisiopatologia da orelha
interna ................................................................................................ 8
3.2 As provas laboratoriais da orelha interna nos DMG ......................... 12
3.3 Diagnstico da tontura de origem metablica .................................. 13
3.4 Tratamento da tontura atribuda aos DMG ....................................... 17
3.5 Efeito placebo .................................................................................. 19
3.6 Posturografia Dinmica Computadorizada na avaliao da
funo labirntica .............................................................................. 19
3.7 Escalas questionrios de avaliao clnica dos pacientes com
tontura .............................................................................................. 22
4 MTODOS ............................................................................................... 23
4.1 Casustica ........................................................................................ 24
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viii
4.2 Metodologia ...................................................................................... 26
4.2.1 Avaliao Clnica ................................................................... 26
4.2.2 Avaliao funcional do equilbrio ........................................... 27
4.2.3 Diviso dos grupos ................................................................ 29
4.2.4 Anlise Estatstica ................................................................. 31
5 RESULTADOS ......................................................................................... 32
5.1 Caracterizao da amostra .............................................................. 33
5.2 Variveis quantitativas pela PDC ..................................................... 34
5.3 Variveis quantitativas encontradas na Escala Anlogo Visual e
Disability Index ................................................................................. 36
6 DISCUSSO............................................................................................. 39
7 CONCLUSES ......................................................................................... 49
8 ANEXOS ................................................................................................... 51
9 REFERNCIAS ........................................................................................ 62
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ix
Listas de Figuras
Figura 1 Condies de estimulao sensorial no TIS ............................. 28
Figura 2 Fluxograma do estudo .............................................................. 30
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x
Lista de Tabelas
Tabela 1 Valores da CONDIO 4 da PDC dos Grupos Dieta e
Controle e dos momentos Dia 1 e Dia 30 .................................. 34
Tabela 2 Valores da CONDIO 5 da PDC dos Grupos Dieta e
Controle e dos momentos Dia 1 e Dia 30 .................................. 35
Tabela 3 Valores da CONDIO 6 da PDC dos Grupos Dieta e
Controle e dos momentos Dia 1 e Dia 30 .................................. 35
Tabela 4 Valores do NDICE DE EQUILBRIO (IE) dos Grupos Dieta e
Controle dos momentos Dia 1 e Dia 30 ..................................... 36
Tabela 5 Valores da varivel EAV dos Grupos Dieta e Controle e dos
momentos Dia 1 e Dia 30 .......................................................... 37
Tabela 6 Valores da varivel Disability Index (DI) dos Grupos Dieta e
Controle e dos momentos Dia 1 e Dia 30 .................................. 37
Tabela 7 Correlao entre EAV e DI em ambos os grupos e nos dois
tempos de coleta (Dia 1 e Dia 30) .............................................. 38
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xi
Listas de Siglas
ABR Audiometria de Tronco Cerebral
ANOVA Anlise de Varincia
ATP Adenosina Trifosfato
CAPPesq Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa
DI Disability Index
DMG Distrbios do Metabolismo da Glicose
EAV Escala Anlogo Visual
EOAPD Emisses Otoacsticas por Produto de Distoro
GC Grupo Controle
GD Grupo Dieta
HCFMUSP Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
IE ndice de Equilbrio
ORL-FMUSP Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
PDC Posturografia Dinmica Computadorizada
SNC Sistema Nervoso Central
TIS Teste de Integrao Sensorial
TTG Teste Tolerncia Glicose
VEMP Potencial Evocado Miognico Vestibular
VPPB Vertigem Posicional Paroxstica Benigna
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xii
Listas de Abreviaturas
= igual
mais ou menos
U/l micro unidades internacionais por litro
D1 dia 1
D30 dia 30
dl decilitro
h hora
K Potssio
mg miligrama
min minuto
Na Sdio
U/ml unidades internacionais por mililitro
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xiii
Resumo
Santos, Maruska d`Aparecida. Eficcia da dieta fracionada e restritiva de carboidratos em pacientes portadores de distrbios do equilbrio corporal associados a alteraes do metabolismo da glicose por meio da posturografia dinmica computadorizada, disability index e escala anlogo visual [tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2012. 70p. INTRODUO: O consumo mundial de acar triplicou nos ltimos 50 anos e a sua ingesta abusiva responsvel pela resistncia perifrica insulina, que origina a sndrome metablica obesidade, diabetes melito, hipertenso arterial e doenas coronarianas . Motivados pelo elevado nmero de pacientes que nos procuram com queixas vestibulares associadas aos distrbios de metabolismo da glicose (DMG) resolvemos avaliar de forma objetiva, a influncia dos DMG nas disfunes labirnticas e o efeito da dieta restritiva de carboidratos como forma de tratamento. OBJETIVO: Observar o impacto da dieta fracionada e restritiva de carboidratos na qualidade de vida dos pacientes portadores de distrbios do equilbrio corporal e DMG por meio da posturografia dinmica computadorizada (PDC), do disability index (DI) e da escala anlogo-visual (EAV). CASUSTICA E METODOLOGIA: Este estudo foi desenhado como um ensaio clnico prospectivo controlado randomizado realizado no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. A amostra foi constituda de 51 pacientes divididos em dois grupos: Grupo Dieta (GD): indivduos tratados com comprimidos de placebo e dieta fracionada com restrio de glicose, Grupo Controle (GC): receberam apenas placebo. Os pacientes realizaram PDC, DI e EAV no primeiro e trigsimo dias do estudo. RESULTADOS: A amostra mostrou-se homogna quando comparados os grupos e observou-se melhora, estatsticamente comprovada nas condies posturogrficas avaliadas quando comparados GD e GC. Observou-se ainda melhora clnica do GD na anlise da EAV. CONCLUSO: A dieta fracionada e restritiva de carboidratos mostrou-se eficaz no tratamento da nossa amostra de pacientes portadores de disfunes vestibulares associadas a DMG. Descritores: 1.Equilbrio postural 2.Tontura 3.Transtornos do metabolismo de glicose 4.Dieta com restrio de carboidratos 5.Escalas 6.Posturografia dinmica computadorizada 7.Questionrios
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xiv
Summary
Santos, Maruska d`Aparecida. Effectiveness of the glucose restrictive and
fractionated diet in patients with corporal imbalance and disorders of glucose
metabolism by computerized dynamic posturography, disability index and
visual analog scale. [thesis]. So Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de So Paulo; 2012. 70p.
INTRODUCTION: World sugar consumption has tripled in the last 50 years and its abusive ingestion is responsible for peripheral insulin resistance, which leads to metabolic syndrome - obesity, diabetes mellitus, hypertension and coronary heart disease. Because of the high number of patients with vestibular complaints and with glucose metabolism disorders (GMD) we decided to objectively evaluate the effect of glucose restrictive and fractionated diet as a option of treatment in these patients. OBJECTIVE: To evaluate the impact of the glucose restrictive and fractionated diet on the Computerized Dynamic Posturography (CDP), disability index (DI) and the visual analogue scale (VAS) in patients with balance disorders and disorders of glucose metabolism. SAMPLES AND METHODOLOGY: Randomized controlled trial. Sample of 51 patients divided into two groups: Diet Group (DG) treated with placebo pills and glucose restrictive and fractionated diet and Control Group (CG) with only placebo. The individuals performed CDP, DI and VAS at first and thirtieth days of study. RESULTS: The sample groups were homogeneous before the study. There were significant improvement of DG on CDP conditions 4, 5, 6 and composite score. There was, also, significant improvement of VAS analysis on DG after intervention. CONCLUSION: The glucose restrictive and fractionated diet was effective in the treatment of patients with vestibular dysfunction associated with glucose metabolism disorders.
Descriptors: 1.Postural balance 2.Dizziness 3.Glucose metabolism
disorders 4.Diet carbohydrate-restricted 5.Scales 6.Computerized dynamic
posturography 7.Questionnaires
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xv
Normalizao Adotada
Esta tese est de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento
desta publicao:
Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver).
Apresentao: Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Diviso
de Biblioteca e Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses
e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de
A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos
Cardoso, Valria Vilhena. 3a ed. So Paulo: Diviso de Biblioteca e
Documentao; 2011.
Abreviaturas dos ttulos dos peridicos: de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus.
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1 INTRODUO
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Introduo 2
O consumo mundial de acar triplicou nos ltimos 50 anos, e a sua
ingesto abusiva responsvel pela resistncia perifrica insulina, que
origina a sndrome metablica obesidade, diabetes melito, hipertenso
arterial e doenas coronarianas (Fukuda, 2004; Rask-Madsen; King, 2007).
De acordo com as Naes Unidas, as doenas crnicas no transmissveis
como diabetes, cancer e coronariopatias so responsveis por 35 milhes
de mortes por ano. Recentemente a revista Nature publicou artigo
discorrendo sobre o fato de que cerca de 40% de indivduos com pesos
considerados normais desenvolvero algum tipo de sndrome metablica em
funo da ingesta de glicose. Segundo o mesmo artigo, o problema tem se
tornado motivo de segurana nacional, uma vez que os jovens esto cada
vez mais obesos e inaptos ao servio militar (Lustig et al., 2012).
Embora tenha despertado o interesse da comunidade cientfica
mundial nos ltimos anos, os sintomas atribudos aos distrbios do
metabolismo da glicose (DMG) na rea otoneurolgica so conhecidos de
longa data. Observamos a relevncia dos DMG no campo da Otoneurologia
quando documentamos sua alta prevalncia em pacientes portadores de
labirintopatias (Bittar et al., 2004). Dados da literatura internacional estimam
que de 30 a 90% de pacientes portadores de tontura possuem nveis
alterados de glicemia e insulinemia (Powers, 1978; Proctor; Oak, 1981;
Lehrer et al., 1986; Knight et al., 1995). A importncia dos DMG na
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Introduo 3
etiopatogenia das disfunes da orelha interna tem sido amplamente
estudada ao longo dos ltimos anos (Powers, 1978; Pillsbury,1981; Leher et
al., 1986; Rybak, 1995; Sanchez et al., 2001; Bittar et al., 2004). Com a
evoluo dos conhecimentos de fisiopatologia, possvel diagnosticar os
distrbios de origem sistmica, como os DMG, por meio da sintomatologia
precoce, que resulta do acometimento de estruturas labirnticas.
Muitos autores tentam demonstrar, atravs de estudos experimentais
e clnicos, o mecanismo pelo qual os nveis alterados de insulina e glicose
poderiam ser responsveis por disfunes auditivas e vestibulares (Koide et
al., 1960; Gladney; Shepherd, 1970; Marcus et al., 1978; Mangabeira-
Albernaz et al., 1985; Knight et al., 1995; Yoshihara et al., 1999; Perez et al.,
2001). J est documentada a intensa atividade metablica na estria
vascular e sua sensibilidade ao fornecimento de oxignio, glicose e
disponibilidade de ATP para manuteno do potencial endococlear
(Fukuda, 1982; Marcus et al., 1978).
Updegraft1 (apud Leher et al., 1986) identificou os DMG em 90% de
seus pacientes com tontura, e todos eles se tornaram assintomticos com
orientao diettica. Powers (1978), encontrou alteraes do teste tolerncia
glicose (TTG) em 30% de seus casos de Doena de Mnire que
obtiveram melhora sintomatolgica com dieta. Outros autores que associam
os DMG disfuno labirntica tambm obtiveram melhora clnica aps
instituio de dieta que restringe a ingesto de glicose (Fukuda, 1982,
Bittar et al., 1998; Bittar et al., 2004; Proctor; Oak, 1981).
1 Updegraft WR. Impaired carbohydrate metabolism and idiopatic Menirs disease. Ear
Nose and Throat J. 1977; 56:160-3.
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Introduo 4
Apesar da existncia de vrios trabalhos relacionando os DMG como
fatores causais dos distrbios do equilbrio, ainda existe certo descrdito por
alguns pesquisadores em aceitar o fato. Rybak (1995) ressalta necessidade
de documentao mais objetiva da influncia dos DMG na gnese das
disfunes da orelha interna.
Motivados pelo elevado nmero de pacientes que nos procuram com
queixas vestibulares associadas aos DMG, resolvemos avaliar de forma
objetiva a influncia dos DMG nas disfunes labirnticas e o efeito da dieta
restritiva de carboidratos como forma de tratamento.
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2 OBJETIVO
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Objetivo 6
2.1 Objetivo primrio
Avaliar as condies posturogrficas de plataforma mvel condies
4, 5, 6 e o ndice de equilbrio em pacientes portadores de distrbios
do equilbrio corporal e alteraes do metabolismo da glicose antes e
aps dieta fracionada e restritiva de glicose por 30 dias.
2.2 Objetivo secundrio
Avaliar o impacto da dieta fracionada e restritiva de carboidratos na
qualidade de vida dos pacientes portadores de distrbios do
equilbrio corporal e alteraes do metabolismo da glicose por meio
do disability index (DI) e da escala anlogo visual (EAV).
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3 REVISO DE LITERATURA
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Reviso de Literatura 8
3.1 Glicose, Insulina e sua participao na fisiopatologia da
orelha interna
A importncia do metabolismo da glicose para o adequado
funcionamento da orelha interna tem sido estudada por vrios pesquisadores
ao longo dos anos. A primeira observao clnica da relao entre as
disfunes metablicas e os distrbios labirnticos foi realizada por Jordo2
em 1864 com um grupo de pacientes portadores de disacusia sensorioneural
e diabetes melito (apud Mangabeira-Albernaz; Fukuda, 1984). Desde ento,
vrios estudos experimentais e clnicos tentam esclarecer esta relao.
Os carboidratos, depois de ingeridos, so desdobrados em molculas
de glicose no intestino delgado pela ao da enzima sacarase. A glicose
ento absorvida atravs da corrente sangunea e ser responsvel por gerar
energia em todas as clulas (Guyton, 1991). Para que a glicose absorvida
consiga gerar a energia que a clula precisa, necessria sua entrada no
interior da clula. A insulina o hormnio polipeptdeo, que atua na
membrana da clula responsvel pela passagem da glicose sangunea para
o interior celular. Esse hormnio regula a maior parte das atividades
metablicas e tem ao na sntese de glicognio e de gordura a partir da
glicose. Sendo assim, existem receptores de natureza protica denominados
2 Jordo A. Estudos sobre diabetes. Lisboa: Tipografia da Academia; 1864.
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Reviso de Literatura 9
receptores de insulina, que reconhecem o complexo molecular glicose-
insulina e permitem sua entrada. Uma vez no interior da clula, a molcula
de glicose se desprende da insulina e encaminhada mitocndria,
responsvel pela extrao de energia na forma de ATP (Guyton, 1991;
Jensen et al., 2008). A maior parte da energia, apropriada para utilizao
celular na forma de ATP, liberada por meio de um processo bioqumico
denominado ciclo do cido ctrico ou ciclo de Krebs (Stryer, 1992).
A taxa de insulina eleva-se aps ingesto de hidratos de carbono,
gordura ou protena, atingindo nveis mais elevados quando so carboidratos
de rpida absoro, pois, nesse caso, o pncreas solicitado para a
produo adicional do hormnio. No caso de ingesto frequente de
carboidratos de rpida absoro, h reduo dos receptores de insulina
(resistncia insulina), situao caracterizada pela hiperinsulinemia crnica,
que gera a hiperglicemia que, por sua vez, pode evoluir para obesidade,
diabetes, hipertenso arterial e doenas coronarianas a Sndrome
Metablica (Spencer, 1981; Brun et al., 2000; Fukuda, 2004).
As clulas da orelha interna dependem de suprimento sanguneo com
nveis satisfatrios de glicose, oxignio e disponibilidade de ATP para seu
funcionamento (Rybak, 1995). A manuteno do potencial endococlear
realizada pelo transporte ativo de sdio atravs da membrana celular. Trata-
se de transporte ativo dependente de energia, realizado contra um gradiente
de concentrao sdio/ potssio, que s possvel devido ao bom
desempenho da enzima Sdio Potssio Adenosina Tri Fosfatase (Na+K+
ATPase), comumente designada como bomba de Na+-K+. Essa enzima est
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Reviso de Literatura 10
presente em alta concentrao na estria vascular (Kuijpers; Bonting, 1969),
sugerindo que altos gastos energticos so necessrios para manter as
altas concentraes de K+ e baixas concentraes de Na+ na endolinfa.
A queda da glicose circulante tem como consequncia a diminuio da
energia disponvel para manuteno da funo ideal da bomba de Na+-K+
(Mangabeira-Albernaz; Fukuda 1984; Betti et al., 1985).
Estudos experimentais em cobaias demonstram aumento da taxa
respiratria e da atividade da bomba de Na+-K+ nas clulas da estria
vascular incubadas in vitro aps adio de alguns substratos como fumarato,
piruvato, succinato, glicose, Na+ e K+ livres. Embora as clulas ciliadas
tenham utilizado todos estes substratos, nenhum deles foi to efetivo quanto
a glicose para manter os nveis de energia necessrios para o
funcionamento da bomba de Na+-K+. Tambm a presena de glicognio na
estria vascular foi detectada, mas esta fonte alternativa no se mostrou
capaz de sustentar o potencial endolinfa/perilinfa na ausncia de glicose
(Marcus et al., 1978).
Portanto, as flutuaes dos nveis sanguneos de glicose e insulina
perturbam a homeostase da orelha interna, causando alteraes qumicas
da endolinfa. O aumento da concentrao de sdio e a reduo de potssio
aumentam a presso osmtica, responsveis por originar a hidropisia
endolinftica substrato anatomopatolgico da Sndrome de Mnire e de
outras afeces cocleovestibulares (Mangabeira-Albernaz, 1995).
A presena de receptores de insulina observada no epitlio do saco
endolinftico de cobaias e sua atividade ideal ocorre em temperatura
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Reviso de Literatura 11
corprea fisiolgica (Knight et al.,1995). Esses receptores parecem estar
envolvidos em importantes vias metablicas responsveis pela homeostasia
da orelha interna.
Estudando cobaias e coelhos, Koide et al. (1960), aps 3 horas da
administrao de insulina, observam um decrscimo na amplitude do
microfonismo coclear, com queda da glicemia e dos nveis de tenso de
oxignio. A administrao de glicose e de outros substratos do ciclo de
Krebs, como piruvato e fumarato, produziu apenas recuperao parcial do
microfonismo coclear, sugerindo que a reduo na concentrao de
carboidratos e/ou substratos do ciclo de Krebs na orelha interna contriburam
para o decrscimo da amplitude que foi observado. A insulina foi
responsvel pela reduo do microfonismo coclear secundria diminuio
da concentrao de oxignio na orelha interna. Outros estudos tambm
confirmam a reduo do microfonismo coclear em roedores aps
administrao de insulina (Mendelsohn; Roderique, 1972).
Apesar da importncia do metabolismo da glicose para a fisiologia
cocleovestibular, os mecanismos de seu transporte ainda no esto bem
estabelecidos. Na orelha interna h um sistema de barreira semelhante
barreira hematoenceflica, rica em protenas transportadoras de glicose
(GLUT 1), denominada barreira hematolabirntica. Essa barreira
responsvel pelo equilbrio inico entre endolinfa e perilinfa e exige intenso
gasto energtico para seu adequado funcionamento. Em estudo
ultraestrutural com microscopia eletrnica, detectou-se GLUT 1 na estria
vascular e dark cells vestibulares de cobaias. Estes achados indicam que a
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Reviso de Literatura 12
GLUT 1 encontra-se envolvida no apenas na regulao de glicose e
metabolismo da orelha interna, mas tambm no transporte de glicose entre o
sangue e a perilinfa (Yoshihara et al., 1999).
O controle da entrada de glicose realizado por meio de
comunicaes denominadas nexus com o auxlio da GLUT 1. Mtodos
imunohistoqumicos tambm demonstram que a GLUT 1, ocludina (protena
que bloqueia o nexus) e as protenas conexina 26 e conexina 30 esto
presentes nas clulas basais da estria vascular de ratos (Suzuki et al., 2009).
3.2 As provas laboratoriais da orelha interna nos DMG
Os estudos funcionais da orelha interna em animais demonstram que
ratos diabticos apresentam maiores latncias e menores amplitudes da primeira
onda do potencial evocado miognico vestibular (VEMP) e latncia prolongada
da primeira onda da audiometria de tronco cerebral (ABR), quando comparados
com ratos no diabticos. Esses achados comprovam o sofrimento da orelha
interna frente s situaes de hiperglicemia (Perez et al., 2001).
Em estudos com ovelhas submetidas hiperinsulinemia, observa-se
reduo dos limiares das emisses otoacsticas por produto de distoro
(EOAPD) e reduo da amplitude do potencial de ao na eletrococleografia
(Zuma-Maia et al., 2008; Angeli et al., 2009).
Em pacientes diabticos com audiometria e impedanciometria
normais, foram descritas alteraes precoces no ABR (aumento da latncia
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Reviso de Literatura 13
das ondas I, III, V) e nas EOAPD (amplitude das ondas reduzidas), quando
comparados ao Grupo Controle (Marcus et al., 1978; Lisowska et al., 2001).
Vrios autores estudam a relao entre as sndromes vertiginosas e a
curva de tolerncia glicose. Apenas alguns deles relatam alteraes na
curva como hipoglicemia ou hiperglicemia (Powers, 1978; Spencer, 1981;
Lehrer et al., 1986; Ramos & Ramos, 1993). No entanto, grande parte dos
autores encontra a hiperinsulinemia como caracterstica de maior prevalncia
(Rybak, 1995; Proctor; Oak, 1981; Mangabeira-Albernaz; Fukuda, 1984; Kim;
Reaven, 2008). H tambm relato de ausncia de alterao na curva
glicoinsulinmica (Rybak, 1995), mas o autor no capaz de contradizer a
extraordinria melhora clnica destes pacientes aps orientao sobre hbitos
dietticos adequados. De qualquer maneira, a avaliao conjunta de ndices
glicmicos e insulinmicos aumenta a sensibilidade do diagnstico de DMG
(Lehrer et al., 1986; Ramos; Ramos, 1993).
3.3 Diagnstico da tontura de origem metablica
A anamnese fundamental para o diagnstico das tonturas
metablicas causadas pelos DMG. Os sintomas cocleares incluem plenitude
auricular, zumbido, hipoacusia flutuante ou persistente e o desconforto com
relao aos rudos intensos (o mais comum desses sintomas). J o sintoma
vestibular mais comum a tontura tipo flutuao com ou sem ocorrencia de
crises tpicas de vertigem. A cefalia um sintoma frequente, provavelmente
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Reviso de Literatura 14
relacionada ao funcionamento inadequado da bomba de Na+K+ nas clulas
cerebrais. A ansiedade e estresse agravam os sintomas em virtude da
elevao do consumo de glicose pelas clulas nervosas (Currier, 1971;
Mangabeira-Albernaz; Fukuda, 1984).
Os sintomas secundrios hipoglicemia podem ser divididos em
neuroglicopnicos (queda da concentrao de glicose no Sistema Nervoso
Central SNC) reconhecidos pela confuso mental, fadiga, convulses, perda de
conscincia e alteraes de comportamento e os autonmicos (manifestaes
adrenrgicas e colinrgicas), cujos sintomas so palpitaes, tremores,
ansiedade, sudorese, parestesia e sensao de fome (Bittar et al., 2004).
Classicamente, o diagnstico de hipoglicemia feito pela Trade de
Whipple: sintomas compatveis com hipoglicemia, baixa concentrao de
glicose no plasma (menor que 55 mg/dl) e alvio dos sintomas com o
aumento da glicemia (The Endocrine Society, 2009; Foster, 1999). Outros
dados importantes na histria clnica so a necessidade de ingerir alimentos
doces e a presena de antecedentes familiares diabticos, embora estes
no estejam presentes em todos pacientes (Mangabeira-Albernaz, 1995).
J hipoglicemia crnica pode ser assintomtica ou referida apenas como
sensao de cabea oca e/ou flutuao (Bittar et al., 2004).
A dosagem metablica que inclui glicemia, dosagem do colesterol
total e fraes, triglicrides e hormnios tireoidianos de grande relevncia
e deve fazer parte da triagem de todos os pacientes com suspeita de
disfuno da orelha interna (Charles et al., 1979; Pillsbury, 1981; Bittar et al.,
1998; Oiticica; Bittar, 2010). A alta prevalncia destes distrbios, quando
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Reviso de Literatura 15
comparados a populao geral, justifica sua solicitao para todos pacientes
com tontura (Bittar et al., 2003).
A curva glicoinsulinmica a ferramenta diagnstica mais importante
na avaliao dos pacientes com suspeita de DMG. As dosagens de glicose e
insulina podem ser solicitadas na curva de trs, quatro ou cinco horas.
Estudos mostram que a maioria dos DMG j podem ser diagnosticados nas
curvas de 3 horas, com coletas de sangue aos 0, 30, 60, 90, 120 e 180 minutos
(Proctor; Oak, 1981; Vexiau et al., 1983; Mangabeira-Albernaz; Fukuda, 1984;
Lehrer et al., 1986; Lavinsky et al., 2004).
Serra et al. (2009), ao avaliarem 81 curvas de 4 horas em pacientes
com sndrome vestibular perifrica, encontraram 87,7% de alteraes, que
incluram hiperinsulinemia, intolerncia a glicose, hipoglicemia e
hiperglicemia. At a terceira hora a curva glicmica apresentou 71,6% de
alteraes, valores estatisticamente semelhantes aos 87,7% obtidos pela
curva de quatro horas.
Critrios recentes para diagnstico das alteraes de glicemia
estabelecidos pela American Diabetes Association (2010; 2011) incluem:
Diabetes: valor de glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dl e/ou
glicemia ps-prandial (2 horas aps as refeies ou 2 horas aps
ingesto de uma sobrecarga de 75mg de glicose) maior ou igual a
200 mg/dl e/ou glicemia ao acaso maior ou igual a 200 mg/dl;
Intolerncia glicose ou pr-diabetes: valores entre 145 mg/dl e
199 mg/dl observados na glicemia ps-prandial;
Hipoglicemia: valor de glicemia abaixo de 55 mg/dl associado a
sintomas sugestivos, em qualquer momento do exame.
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Reviso de Literatura 16
A curva insulinmica classificada em 5 tipos segundo os critrios de
Kraft (Kraft; Nosal, 1975; Proctor; Oak, 1981):
Tipo I: curva normal - Valor em jejum: 0 a 25 U/l, pico entre 30 e
60 min (independente do valor), valor em 120 minutos menor que
50 U/l, soma dos valores em 120 e 180 minutos menor que
60 U/l e valores entre 240 e 300 minutos na faixa do jejum.
Tipo II: pico normal com retorno lento.
o II1: pico entre 30 e 60 minutos, soma dos valores em 120 e 180
minutos entre 60 a 100 U/l (limtrofe).
o II2: pico entre 30 e 60 minutos, soma dos valores em 120 e 180
minutos maior que 100 U/l.
Tipo III:
o IIIA - pico em 120 minutos.
o IIIB - pico em 180 minutos.
Tipo IV: valor em jejum maior que 50 U/l.
Tipo V: curva insulinopnica (resposta insulnica baixa), todos os
valores insulinmicos menores que 50 U/l.
A avaliao dos pacientes otoneurolgicos por meio da curva
glicoinsulinmica mostra-se eficaz no diagnstico precoce dos distrbios do
metabolismo dos carboidratos, como hipoglicemia, intolerncia glicose e
diabetes melito. Alm de prevenir a deteriorao da orelha interna e a
progresso para o prprio diabetes, evita complicaes sistmicas futuras,
como alteraes vasculares aterosclerticas e neuropatias que podem
repercurtir na morbimortalidade (Gladney; Shepherd, 1970; Mangabeira-
Albernaz; Fukuda, 1984).
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Reviso de Literatura 17
Em relao ao gnero e idade, os estudos apontam maior
prevalncia das alteraes metablicas relacionadas s disfunes da
orelha interna em pacientes do gnero feminino com mdia de idade por
volta da quinta dcada de vida (Pillsbury, 1981; Mangabeira-Albernaz;
Fukuda, 1984; Ramos; Ramos, 1993; Bittar et al., 2003; Bittar et al., 2004;
Fonseca; Davidson, 2006; Oiticica; Bittar, 2010). Provavelmente, alteraes
hormonais femininas, como as flutuaes de estrogneo e progesterona,
associadas migrnea e s disfunes de metabolismo de glicose
favoream o aparecimento de distrbios do equlbrio corporal nesta faixa
etria (Bittar et al., 2003; Sacco et al., 2012).
3.4 Tratamento da tontura atribuda aos DMG
A elevao da glicose plasmtica aps as refeies, especialmente
aps a ingesto abusiva de carboidratos, faz com que a insulina seja
excessivamente liberada. Somente ao compreender este mecanismo
possvel aceitar o relevante e primrio papel da dieta no manejo das DMG
na orelha interna (Currier, 1971; Spencer, 1981; Brun et al., 2000).
Devido alta prevalncia das disfunes labirnticas associada a
alteraes do metabolismo de carboidratos, essencial encorajar os
pacientes a manter seu peso ideal custa de dieta equilibrada (Currier, 1971;
Spencer, 1981; Lehrer et al.,1986; Bittar et al., 2004; Lavinsky et al.,2004).
Estudos com reviso de literatura baseada em evidncias concluem que
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Reviso de Literatura 18
exerccios fsicos associados dieta restritiva de carboidratos so capazes
de melhorar a resistncia perifrica insulina e intolerncia glicose,
prevenindo as comorbidades relacionadas obesidade e ao diabetes melito
(Sato et al., 2003; Savage et al., 2007).
As orientaes dietticas propostas por vrios autores podem
diferenciar-se em detalhes, mas basicamente incluem reduo categrica
dos carboidratos de rpida absoro como a farinha de milho, trigo, arroz,
massas e batatas. indicado substituir o acar branco ou mel por adoante
e pes com farinha branca por po integral. O fracionamento das refeies
indicado em intervalos de 3 horas, com quantidades menores de alimentos,
evitando, assim, a hipoglicemia relacionada ao consumo normal de glicose.
Um dos alimentos ideais para essas refeies intermedrias so as frutas,
pois a frutose no to rapidamente absorvida, no entanto, o abuso de
frutas muito doces como uva, figo, caqui e mamo papaya deve ser evitado
(Mangabeira-Albernaz; Fukuda, 1984; Bittar et al., 2004).
O consumo exagerado de carboidratos e gorduras associado ao
sedentarismo responsvel pela obesidade associada ao diabetes melito
tipo 2 e resistncia perifrica insulina. A dieta balanceada e o exerccio
fsico regular podem melhorar esse quadro por reduzir a liberao de
insulina e sua ao hipotalmica, responsvel pelo controle ponderal
(Kahn et al., 2006; Savage et al., 2007; Kim; Reaven, 2008).
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Reviso de Literatura 19
3.5 Efeito placebo
Ensaios clnicos com placebo tornam-se cada vez mais
indispensveis nas pesquisas devido ao seu efetivo poder de controle e
validao dos tratamentos, desde que no ofeream risco substancial ao
paciente (Colloca et al., 2010; Avins et al, 2012).
Ingerindo o placebo, o paciente se sente tratado e acompanhado por
seu mdico assistente, e pode originar um efeito de origem psquica capaz
de minimizar os sintomas apresentados.
Estudos recentes demonstram que o efeito placebo capaz de gerar
importantes fenmenos biolgicos e mimetizar efeitos farmacolgicos, como
por exemplo ativao de vias centrais responsveis pela produo de
opiides endgenos (Finness et al., 2010; Benedetti, 2012). Alguns autores
encontram at 35% de respostas positivas ao tratamento com placebo
(Benedetti, 2012).
3.6 Posturografia Dinmica Computadorizada na avaliao
da funo labirntica
A Posturografia Dinmica Computadorizada (PDC) complementa a
bateria clssica de testes para diagnstico otoneurolgico e abre caminho na
averiguao mais objetiva das tonturas (Di Fabio, 1995; Bittar, 2007; Simoceli,
2007). A PDC possibilita a avaliao do reflexo vestbulo-espinal e faz a
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Reviso de Literatura 20
anlise sensorial dos resultados. Trata-se de um mtodo quantitativo que
avalia os sistemas sensoriais e motores envolvidos no equilbrio corporal e
considerado padro ouro na avaliao do equilbrio corporal (Dobie, 1997).
Os testes realizados na PDC avaliam quatro funes bsicas
envolvidas na manuteno do equilbrio: (1) percepo dos estmulos
proprioceptivos, visuais e vestibulares, (2) integrao central das informaes
gerando uma resposta motora, (3) estabelecimento da estratgia adequada
de seleo sensorial para a correo postural e (4) respostas motoras em
latncias e intensidades adequadas para a manuteno do centro de massa
corporal dentro dos limites fsicos de estabilidade da postura ereta
(Owen, 2001; Black, 2001a).
Clinicamente, a PDC pode determinar se h uma alterao do
equilbrio ou no, quantificando-a e verificando se est relacionada s
aferncias sensoriais, integrao central das informaes, ao controle motor
reflexo, ou a uma combinao de todos esses fatores. No entanto, a finalidade
da PDC determinar um topodiagnstico e no se prope a diagnosticar a
etiologia do desequilbrio (Norr, 1994; Harcourt,1995; Black, 2001b).
Dentre os vrios testes realizados na PDC, inclui-se o Teste de
Integrao Sensorial (TIS). O TIS permite quantificar o estado funcional dos
trs sistemas sensoriais envolvidos no equilbrio corporal, as respostas
motoras, as situaes de conflito sensorial e as estratgias de equilbrio
envolvidas na manuteno da postura ereta (Herdman, 2002).
As principais condies que avaliam a funo vestibular so as que
permitem oscilao da plataforma de fora, ou seja, as condies 4, 5 e 6.
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Reviso de Literatura 21
Nessas situaes, a oscilao fisiolgica do centro de gravidade do corpo
desloca a superfcie de apoio com o balano corporal e obriga o paciente a
utilizar a informao vestibular para corrigir seu ngulo de tornozelo e no
cair. Nesse caso, o sistema vestibular a aferncia cuja preciso da
informao tem o maior impacto na estabilizao corporal. A condio 5 a
situao que melhor avalia o sistema vestibular isoladamente, considerando
que nela o paciente encontra-se sobre uma plataforma instvel e no dispe
da informao visual (Di Fabio, 1996; Ruckenstein; Shepard, 2000; Owen,
2001; Bittar et al., 2004; Novalo et al., 2008).
Dentre as vrias indicaes da PDC encontra-se o controle de
tratamento clnico ou de reabilitao (Dobie,1997; Medeiros, et al., 2003;
Bittar, 2007; Novalo et al., 2008). Nesse aspecto, ainda existem poucos
estudos que sugerem a PDC como uma ferramenta til na documentao da
melhora do equilbrio de pacientes portadores dos DMG e sua aplicao na
documentao mais objetiva dos dados (Oppenheim, 1999).
Bittar et al. (2004) ao avaliarem pacientes com DMG e tontura por
meio da PDC encontram alteraes significativas, tanto na condio 5, como
no ndice final de equilbrio. A performance desses pacientes PDC
apresentou-se melhor aps dieta restritiva de carboidratos.
Alteraes posturais precoces so encontradas em pacientes com
diabetes melito utilizando testes posturogrficos (Yamamoto et al., 2001;
Fioretti et al., 2010). Por meio da PDC, j foi documentado o desequilbrio
subclnico em pacientes diabticos tipo 1 com neuropatia perifrica
(Di Nardo et al., 1999). De acordo com Eman et al. (2009), a deteco precoce
das alteraes posturais, associada a um bom controle glicmico, pode
prevenir futuras quedas em pacientes diabticos com neuropatia perifrica.
-
Reviso de Literatura 22
3.7 Escalas questionrios de avaliao clnica dos
pacientes com tontura
Vrias ferramentas so utilizadas no campo da Otoneurologia com o
objetivo de fornecer medidas numricas para o acompanhamento clnico de
determinado tratamento institudo aos pacientes com tontura. As escalas
mostram-se eficazes na avaliao do grau de impacto dos sintomas na
qualidade de vida desses pacientes (Shepard et al., 1990; Clendaniel, 2000;
Duracinsky et al., 2007). O Disability Index (DI) citado por alguns autores
como uma escala que fornece a auto-percepo do grau de capacidade
diria do indivduo em relao ao seu equilbrio.
Nesse questionrio o paciente atribui uma nota de 0 a 5 repercusso
da tontura nas atividades dirias ou incapacidades baseada na descrio
dos sintomas e suas limitaes dirias. A nota zero corresponde ausncia
de sintomas, enquanto a nota 5 significa incapacidade severa de longa data,
incapacidade laborativa por mais de um ano ou incapacidade permanente.
Este ndice visa estabelecer uma relao numrica do grau de impacto da
disfuno de equilbrio na vida do paciente (Shepard et al., 1990;
Clendaniel, 2000) (ANEXO 4).
A Escala Anlogo Visual (EAV) tambm outra ferramenta que pode
ser utilizada no acompanhamento dos pacientes com a finalidade de quantificar
a evoluo subjetiva e individual dos sintomas. O paciente solicitado a
pontuar o grau de incmodo dos seus sintomas utilizando uma nota de 0 a 10,
em que 0 significa a ausncia de incmodo e 10 o grau mximo de incmodo
com a tontura (Colloca et al., 2010; Kammerlind et al., 2011).
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4 MTODOS
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Mtodos 24
Este estudo foi desenhado como um ensaio clnico prospectivo
controlado randomizado. O protocolo da pesquisa foi previamente aprovado
pela Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa CAPPesq
da Diretoria Clnica do Hospital das Clnicas e da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo em sesso de 14/12/2005 sob o nmero 482/05
(ANEXO 1).
Todos os participantes includos no estudo assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (ANEXO 2). Foram respeitados os
princpios ticos que versam a resoluo 196/96 (Ministrio da Sade, 1996)
sobre tica em pesquisas com seres humanos e as orientaes do Comit
de tica em Pesquisa HCFMUSP.
4.1 Casustica
A amostra foi composta por 51 pacientes, 42 do gnero feminino e 9
do masculino, provenientes do ambulatrio de Otoneurologia do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(HCFMUSP). Todos pacientes j haviam sido submetidos ao protocolo
padro de investigao clnica do Ambulatrio de Otoneurologia do
Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo (ORL-FMUSP) composto por:
-
Mtodos 25
anamnese geral, exame otorrinolaringolgico e dos nervos cranianos,
avaliao do Equilbrio esttico e dinmico (Romberg e Fukuda), testes de
coordenao (diadococinesia com pronao e supinao alternadas dos
antebraos e ndex-nariz) e exame eletronistagmogrfico completo.
Os indivduos selecionados apresentavam queixas vestibulares e
diagnstico de alteraes do metabolismo de glicose (alteraes dos nveis
sricos de glicose e/ou insulina encontradas nas curvas glicmicas e/ou
insulinmicas de 3 horas). A curva glicmica foi classificada de acordo com
os critrios da American Diabetes Association (2010; 2011) e The Endocrine
Society (2009). A interpretao da curva insulinmica baseou-se nos
Critrios de Kraft (Kraft; Nosal, 1975; Charles et al., 1979; Proctor; Oak,
1981; Mangabeira-Albernaz; Fukuda, 1984).
O mtodo escolhido para a avaliao da curva glicoinsulinmica foi o
enzimtico colorimtrico (determinao da glicose aps oxidao enzimtica
pela glicose oxidase: GOD-PAP) e o radioimunoensaio para insulina
(Mangabeira-Albernaz; Fukuda, 1984). A coleta de sangue foi realizada nos
tempos: 0min; 30min; 60min; 90min; 120min e 180min. Imediatamente aps a
primeira coleta foram administrados 75 mg de glicose (dextrosol) por via oral.
Os pacientes selecionados e includos na pesquisa seguiram os
seguintes critrios de incluso:
Idade igual ou superior a 18 anos.
Queixas de tonturas ou desequilbrio por disfuno vestibular perifrica.
Glicemia menor ou igual a 55 mg/dl observados em qualquer
momento na curva glicmica e/ou:
Glicemia entre 145 e 199 mg/dl na segunda hora do exame e/ou:
Soma das insulinemias de segunda e terceira horas maior que 60 U/ml.
Assinatura do termo de cincia e consentimento livre ps-esclarecido.
-
Mtodos 26
Foram considerados critrios de excluso do estudo:
Queixas no atribuveis ao sistema vestibular.
Alteraes ortopdicas ou neurolgicas que possam interferir na PDC.
Pacientes diabticos (American Diabetes Association, 2010; 2011).
Pacientes com diagnstico recente de Vertigem Posicional Paroxstica
Benigna (VPPB).
4.2 Metodologia
4.2.1 Avaliao Clnica
Anamnese
Os pacientes selecionados responderam a um questionrio clnico
especfico para a investigao da tontura no primeiro dia da investigao
(D1). O questionrio foi sempre preenchido pelo examinador e avaliou o tipo
de tontura e suas caractersticas: intensidade, fatores desencadeantes,
fatores de piora ou melhora e alteraes auditivas (ANEXO 3).
A gravidade das tonturas e sua relao com a qualidade de vida foi
avaliada atravs do DISABILITY INDEX (DI) (Shepard et al.,1990). Nesse
questionrio o paciente atribui uma nota de 0 a 5 repercusso da tontura
nas atividades dirias ou incapacidades. A nota zero correspondeu
ausncia de sintomas, enquanto a nota 5 significou incapacidade severa de
longa data, incapacidade laborativa por mais de um ano ou incapacidade
permanente. Este ndice visou estabelecer uma relao numrica do grau de
impacto da disfuno de equilbrio na vida do paciente (ANEXO 4).
-
Mtodos 27
Realizou-se ainda a ESCALA ANLOGO VISUAL (EAV), com a
finalidade de quantificar a evoluo subjetiva e individual dos sintomas.
O paciente foi solicitado a pontuar o grau de incmodo dos seus sintomas
atribuindo-lhes uma nota de 0 a 10, em que 0 significou a ausncia de
incmodo e 10 o grau mximo de incmodo.
Tanto o DI quanto o EAV foram aplicados no primeiro (D1) e trigsimo
(D30) dias do estudo.
4.2.2 Avaliao funcional do equilbrio
A avaliao funcional quantitativa do equilbrio corporal foi realizada
sempre pelo mesmo examinador, por meio da Posturografia Dinamica
Computadorizada (PDC). O protocolo de avaliao escolhido foi o Teste de
Integrao Sensorial (TIS) e o aparelho utilizado foi o Equitest System Verso
4.0 produzido pela NeuroCom Iternacional - USA. O exame foi realizado em dois
momentos: no primeiro dia de estudo (D1) e aps 30 dias de tratamento (D30).
O TIS avaliou a participao dos diversos componentes do equilbrio
corporal e sua integrao sensorial na resposta reflexa motora frente a diversas
situaes que desafiam a estabilidade postural desses pacientes. Foram
realizadas 6 condies de conflito sensorial, durante 20 segundos repetidas 3
vezes cada uma. Dentre essas, as condies 4, 5, 6 (condies de oscilao da
plataforma) foram consideradas de maior relevncia por melhor traduzir a
funo vestibular e conflito sensorial. Alm disso, tambm foi avaliado o ndice
de equilbrio (mdia aritmtica das somatrias dos valores das condies 1 e 2
e os melhores resultados das condies 3, 4, 5 e 6 da PDC).
-
Mtodos 28
Condies sensoriais avaliadas pelo TIS:
Condio 1 (C1): Paciente em posio ortosttica, plataforma fixa e
olhos abertos;
Condio 2 (C2): Paciente em posio ortosttica, plataforma fixa e
olhos fechados;
Condio 3 (C3): Paciente em posio ortosttica, plataforma fixa,
olhos abertos e campo visual mvel;
Condio 4 (C4): Paciente em posio ortosttica, plataforma
instvel e olhos abertos com campo visual fixo;
Condio 5 (C5): Paciente em posio ortosttica, plataforma
instvel e olhos fechados;
Condio 6 (C6): paciente em posio ortosttica, plataforma instvel
e campo visual em movimento, com olhos abertos.
As condies descritas podem ser visualizadas na Figura 1.
Fonte: Bittar, 2007.
Figura 1 Condies de estimulao sensorial no TIS
-
Mtodos 29
4.2.3 Diviso dos grupos
Os pacientes selecionados para o estudo realizaram a PDC e foram
randomizados por ordem numrica de chegada ao ambulatrio (primeiro
paciente alocado no Grupo Dieta, segundo para o grupo no dieta, terceiro
Grupo Dieta e assim sucessivamente) em 2 grupos distintos:
a) Grupo Dieta (GD): indivduos tratados com comprimidos de
placebo e dieta fracionada com restrio de glicose. As orientaes
dietticas foram fornecidas ao paciente em papel impresso
(ANEXO 5).
b) Grupo Controle (GC): os indivduos deste grupo receberam os
comprimidos de placebo e foram orientados a manter uma dieta
regular, no receberam informaes a respeito do fracionamento
e restrio de acar.
Todos os pacientes utilizaram o placebo diariamente com o objetivo
de mimetizar o efeito de um medicamento anti vertiginoso e para que se
sentissem tratados. A posologia orientada para o placebo foi uma vez ao dia,
de preferncia no mesmo horrio. Ao ler e assinar o termo de consentimento
livre e esclarecido, os sujeitos da pesquisa foram esclarecidos quanto ao
fato do comprimido placebo no apresentar efeitos teraputicos na
vestibulopatias, como orientado pela CAPPesq.
Os comprimidos de placebo foram manipulados em cpsulas
transparentes contendo 180 miligramas de amido de milho. Os pacientes
-
Mtodos 30
foram solicitados a retornar com a embalagem fornecida para que o
examinador observasse se os comprimidos haviam sido tomados ou no.
Aps 30 dias, os pacientes de ambos os grupos retornaram ao
ambulatrio e refizeram a PDC e os questionrios DI e EAV. Os pacientes
apresentaram a embalagem do placebo e foi questionada a aderncia ao
tratamento diettico proposto. Aps o trmino do estudo (D30), os pacientes
de ambos os grupos foram encorajados a manter uma dieta adequada
(ANEXO 5) e foi fornecido ao Grupo Controle o papel impresso com as
orientaes. Os pacientes mantiveram seu acompanhamento no ambulatrio
de Otoneurologia FMUSP-SP.
Na Figura 2 esto representadas as etapas desenvolvidas na
pesquisa.
Fonte: Elaborao prpria.
Figura 2 Fluxograma do estudo
Dia 30
Randomizao
Dia 1 DMG
PDC + EAV + DI
Grupo Dieta
(dieta e placebo)
PDC + EAV + DI
Grupo Controle
(placebo)
PDC + EAV + DI
-
Mtodos 31
4.2.4 Anlise Estatstica
As variveis primrias de estudo consideradas foram o DI, EAV e
PDC. Na PDC foram utilizadas as condies posturogrficas do TIS que
envolveram a plataforma instvel (C4, C5 e C6) e o ndice de Equilbrio (IE).
Todos os dados foram catalogados em fichas individuais, contendo
identificao dos pacientes, grupo ao qual pertenceu, bem como suas
avaliaes clnicas e posturogrficas (ANEXO 3). Os pontos de anlise
foram: o impacto da dieta na organizao sensorial do equilbrio e a possvel
diferena de resultados numricos entre os grupos.
A metodologia de anlise incluiu ferramentas da estatstica descritiva
e da estatstica paramtrica e no paramtrica.
Para a anlise estatstica foram utilizados os seguintes testes:
Teste t de Student (Magalhes; Lima, 2000);
Teste de Cochran (Maxwell; Satake, 1997);
Teste Qui-quadrado com correo de continuidade de Yates
(Maxwell; Satake, 1997);
Comparaes mltiplas de Tukey (Maxwell; Satake, 1997);
Teste de Correlao de Pearson (Magalhes; Lima, 2000);
Teste de Correlao de Spearman (Siegel; Castellan, 1988);
DI ANOVA com Medidas Repetidas No Paramtricas (Neter et. al, 1996).
O nvel de significncia empregado nos testes de hiptese foi de 5%,
conforme preconizado para estudos biolgicos (p < 0,05).
-
5 RESULTADOS
-
Resultados 33
5.1 Caracterizao da amostra
Cinquenta e um pacientes preencheram os critrios de incluso e
excluso. O Grupo Dieta (GD) foi constituido por 26 indivduos e a idade
mdia observada foi de 45,8 11,3 anos. O Grupo Controle (GC) foi
composto por 25 pacientes e sua mdia de idade foi de 52 13,7 anos.
A maioria dos pacientes pertenceram ao gnero feminino (42 pacientes -
82,4%) e 9 pacientes do gnero masculino (17,6%). Para avaliao
estatstica dos grupos, foram utilizados os testes do qui-quadrado e t de
Student para comparao do gnero e idade respectivamente. Quando
comparados, os grupos mostraram-se homogneos quanto distribuio de
gneros (p = 0,948) e idade (p = 0,086) (Maxwell; Satake,1997).
As frequncias e porcentagens para a verificao da homogeneidade
dos grupos em relao ao gnero foram obtidas atravs do Teste Exato de
Fisher. Verificou-se a ausncia de associao significativa (p = 0,726)
indicando que os grupos so homogneos em relao ao gnero
(Magalhes; Lima, 2000).
Com relao s medidas descritivas para idade e o teste de verificao
de diferena para os grupos utilizando o Teste t de Student, devido ao ajuste
para distribuio normal verificado, identificamos que no houve diferena
significativa (p = 0,086), portanto, os grupos foram homogneos em relao
idade (Magalhes; Lima, 2000).
-
Resultados 34
Com relao caracterizao clnica dos pacientes, utilizou-se o teste
do qui-quadrado e o teste de Cochran para avaliao da hierarquia em
termos de incidncia. Os tipos de tontura mais frequentes foram a flutuao
(70,5%) e sensao de desequilbrio (60%). O diagnstico laboratorial mais
frequente foi a hiperinsulinemia em 76,47% dos casos. A intolerncia
glicose esteve presente em 62,39% da amostra e a hipoglicemia em 21,56%
(Maxwell; Satake,1997).
5.2 Variveis quantitativas pela PDC
Para avaliar as variveis quantitativas da PDC, aplicou-se o teste de
ANOVA (Anlise de Varincia) para comparao entre os grupos. Ao observar-
se significncia, foi realizado clculo de comparaes mltiplas de Tukey, que
identificou quais as diferenas significantes (Maxwell; Satake,1997).
Os resultados da PDC obtidos entre os dois grupos foram
comparados entre si. Quando avaliada a CONDIO 4, observou-se
melhora significativa do Grupo Dieta na segunda medida em relao
primeira (p = 0,0128) e em relao ao Grupo Controle no 30 dia do
experimento (p = 0,0002). Os valores de ambos os grupos no primeiro e
trigsimo dias e os valores de p podem ser observados na Tabela 1.
Tabela 1 Valores da CONDIO 4 da PDC dos Grupos Dieta e Controle e
dos momentos Dia 1 e Dia 30
C4
GRUPO DIA 1 DIA 30 VALORES DE P
MDIA + DP MDIA + DV
Dieta 69,24 15,21 77,09 9,73 0,0128*
Controle 62,30 14,50 61,94 15,22 0.9991
p 0,0420* 0,0002*
Fonte: Elaborao prpria.
-
Resultados 35
Com relao CONDIO 5, observou-se melhora significativa do
Grupo Dieta na segunda medida em relao primeira (p = 0,0015) e em
relao ao Grupo Controle no 30 dia do experimento (p = 0,0028).
Os valores de ambos os grupos no primeiro e trigsimo dias e os valores de
p podem ser observados na Tabela 2.
Tabela 2 Valores da CONDIO 5 da PDC dos Grupos Dieta e Controle e
dos momentos Dia 1 e Dia 30
C5
GRUPO DIA 1 DIA 30 VALORES DE P
MDIA + DP MDIA + DV
Dieta 42,75 23,68 59,87 16,99 0,0015*
Controle 44,91 19,06 43,15 17,29 0.9804
p 0.9616 0,0028*
Fonte: Elaborao prpria.
A anlise da CONDIO 6, mostrou melhora significativa do Grupo
Dieta na segunda medida em relao primeira (p = 0,0015). Os valores de
ambos os grupos no primeiro e trigsimo dias e os valores de p podem ser
observados na Tabela 3.
Tabela 3 Valores da CONDIO 6 da PDC dos Grupos Dieta e Controle e
dos momentos Dia 1 e Dia 30
Cond.6
GRUPO DIA 1 DIA 30 VALORES DE P
MDIA + DP MDIA + DV
Dieta 41,17 18,03 55,23 15,95 0,0024*
Controle 45,65 18,03 46,93 14,66 0.9874
p 0.6370 0.1390
Fonte: Elaborao prpria.
-
Resultados 36
A comparao entre os valores obtidos do ndice de Equilbrio
demonstrou melhora significativa do Grupo Dieta na segunda medida em
relao primeira (p = 0,0002) e em relao ao Grupo Controle no 30 dia
do experimento (p = 0,0002). Os valores de ambos os grupos no primeiro e
trigsimo dias e os valores de p podem ser observados na Tabela 4.
Tabela 4 Valores do NDICE DE EQUILBRIO (IE) dos Grupos Dieta e
Controle dos momentos Dia 1 e Dia 30
IE
GRUPO DIA 1 DIA 30 VALORES DE P
MDIA + DP MDIA + DV
Dieta 64,2811,37 73,44 8,80 0,0002*
Controle 64,55 9,62 63,95 10,61 0.9838
p 0.9984 0,0002*
Fonte: Elaborao prpria.
5.3 Variveis quantitativas encontradas na Escala Anlogo
Visual e Disability Index
Com relao s variveis quantitativas EAV e DI e comparao
entre os grupos, aplicou-se o teste de ANOVA (Anlise de Varincia).
Ao observar-se significncia, foi realizado clculo de comparaes
mltiplas de Tukey que identificou as diferenas significantes (Maxwell;
Satake,1997).
Quando avaliados os resultados da escala anlogo visual (EAV),
observou-se melhora estatisticamente significativa no Grupo Dieta na
-
Resultados 37
segunda medida (p = 0,0002) e em relao ao Grupo Controle (p = 0,0044).
Os resultados podem ser observados na Tabela 5.
Tabela 5 Valores da varivel EAV dos Grupos Dieta e Controle e dos
momentos Dia 1 e Dia 30
EAV
GRUPO DIA 1 DIA 30 VALORES DE P
MDIA + DP MDIA + DV
Dieta 7,78 1,75 4,04 3,73 0,0002*
Controle 7,38 2,10 6,503,15 0.5913
p 0.9347 0,0044*
Fonte: Elaborao prpria.
Os resultados da varivel Disability Index (DI) indicaram diferenas
estatisticamente significativas no trigsimo dia tanto no Grupo Dieta
(p = 0,0119) como no Grupo Controle (p = 0,022). No houve diferena
significativa entre os grupos no trigsimo dia de experimento. Os valores
obtidos podem ser observados na Tabela 6.
Tabela 6 Valores da varivel Disability Index (DI) dos Grupos Dieta e
Controle e dos momentos Dia 1 e Dia 30
DI
GRUPO DIA 1 DIA 30 VALORES DE P
MDIA + DP MDIA + DV
Dieta 2,60 1,80 1,16 2,10 0,0119*
Controle 2,21 0,98 1,63 1,21 0,0222*
p 0.3894 0.3077
Fonte: Elaborao prpria.
-
Resultados 38
Na Tabela 7 apresentamos as correlaes entre as medidas de DI e
EAV no mesmo momento. Verifica-se que h correlao estatisticamente
significativa entre EAV e DI em ambos os grupos e em ambos os tempos, alm
do que as correlaes so de tamanho moderado e com valores positivos
indicando que a relao no fraca. Quanto maior o EAV maior o DI.
Tabela 7 Correlao entre EAV e DI em ambos os grupos e nos dois
tempos de coleta (Dia 1 e Dia 30)
DI 1 Dia
EAV 1 Dia
Correlao Coeficiente p-valor
sem dieta Pearson 0,518 0,008
com dieta Pearson 0,238 0,241
DI 30 Dia EAV 30 Dia
Correlao Coeficiente p-valor
sem dieta Spearman 0,748
-
6 DISCUSSO
-
Discusso 40
Cinquenta e um pacientes avaliados e includos no presente
estudo apresentaram idade mdia de 45,8 anos 11,3 no Grupo Dieta e de
52 anos 13,7 no Grupo Controle. Todos os 51 pacientes completaram
adequadamente o estudo e no houve nenhuma desistncia durante o
perodo proposto.
A maioria dos casos estudados, equivalente a 82,4%, pertenceu ao
gnero feminino, dados semelhantes literatura mundial. Algumas
circunstncias favorecem o aparecimento de distrbios do equilbrio corporal
nessa faixa etria na mulher, como os distrbios hormonais e a migrnea
(Bittar et al., 2003; Sacco et al., 2012). As alteraes hormonais na mulher
entre a quarta e quinta dcadas de vida marcam o incio do climatrio,
cujas manifestaes podem incluir reteno hdrica, distrbios metablicos
e ansiosos mais evidentes (Pillsbury, 1981; Mangabeira-Albernaz;
Fukuda, 1984; Ramos; Ramos, 1993; Bittar et al., 2003 e 2004; Fonseca;
Davidson, 2006; Oiticica; Bittar, 2010). Nessa faixa etria, os DMG funcionam
como um dos gatilhos migranosos e so responsveis pelo desencadeamento
e manuteno de desequilbrios corporais (Bittar et al., 2003, Mangabeira-
Albernaz; Fukuda, 1984).
Todos os pacientes includos no estudo apresentavam queixas
vestibulares e distrbio de metabolismo de glicose. Optou-se por excluir
pacientes diabticos para evitar possvel vis na amostra devido a
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Discusso 41
alteraes especficas presentes que comprometem a homeostasia da
orelha interna (Mangabeira-Albernaz, 1995; Bittar et al., 2004). Alguns autores
detectaram alteraes precoces na PDC em pacientes com diabetes tipo I e
tipo II, por provvel neuropatia perifrica e essas alteraes comprometeriam a
qualidade de nossos resultados (Di Nardo et al., 1999; Yamamoto et al., 2001;
Fioretti et al., 2010).
As alteraes ortopdicas e neurolgicas foram excludas por impedir
a adequada realizao da PDC e a Vertigem Posicional Paroxstica Benigna
foi excluda por apresentar substrato antomo-patolgico conhecido que no
o distrbio de metabolismo de glicose (Prez et al., 2012).
Este estudo foi desenhado como um ensaio clnico prospectivo
controlado que seguiu randomizao simples, por ordem numrica do
pronturio de acordo com a chegada do paciente ao ambulatrio (primeiro
paciente alocado no Grupo Dieta, segundo para o grupo no dieta, terceiro
Grupo Dieta e assim sucessivamente). Os grupos dieta e controle mostraram-
se homogneos entre si, portanto, apresentaram caractersticas semelhantes
nas variveis mais relevantes, fato que imputou credibilidade aos resultados
encontrados. Observamos o resultado final do Grupo Dieta com dois
comparativos: os dados iniciais antes da dieta restritiva de glicose e os dados
obtidos pelo grupo que no sofreu interveno. Essa dupla abordagem nos
permite confiar nos resultados encontrados.
A anamnese fundamental para o diagnstico das tonturas de origem
metablica, que incluem os DMG. Vrios sintomas acompanham esses
pacientes como tontura tipo flutuao (citado pela maioria dos autores como
-
Discusso 42
o mais comum) com ou sem crises tpicas de vertigem, desequilbrio,
plenitude auricular, zumbido, hipoacusia e desconforto frente a rudos intensos
(Currier, 1971; Mangabeira-Albernaz; Fukuda, 1984; Bittar et al., 2004).
As caractersticas encontradas em nossa amostra no divergem da
literatura, e o sintoma mais prevalente foi tontura tipo flutuao em 70,5%
dos indivduos seguido pelo desequilbrio, em 60% dos casos.
A curva glicoinsulinmica a ferramenta diagnstica mais importante
na avaliao dos pacientes com tontura e DMG e deve ser sempre solicitada
quando h suspeita clnica (Mangabeira-Albernaz; Fukuda, 1984;
Lavisnsky et al., 2004). Segundo a literatura, a avaliao conjunta de ndices
glicmicos e insulinmicos aumenta a sensibilidade do diagnstico dos DMG
em pacientes portadores de disfunes vestibulares (Lehrer et al., 1986;
Ramos; Ramos, 1993). Optamos pela realizao da curva glicoinsulinmica
de 3 horas pelas evidncias fornecidas por pesquisas clnicas anteriores que
diagnosticaram algum DMG j nas primeiras 3 horas do exame, alm de ser
rpida e no causar grande desconforto ao paciente (Proctor; Oak, 1981;
Vexiau et al., 1983; Serra et al., 2009). Quando avaliamos as alteraes
mais encontradas na curva glicoinsulinmica, observamos que a
hiperinsulinemia foi a alterao mais prevalente, observada em 76,47% dos
casos, semelhante a outras pesquisas clnicas com pacientes com tontura
associada a DMG (Mangabeira-Albernaz; Fukuda, 1984; Rybak, 1995;
Lavisnsky et al., 2004; Kim; Reaven, 2008).
O placebo foi intencionalmente administrado em ambos os grupos
para que os pacientes se sentissem tratados e acompanhados pelo
-
Discusso 43
pesquisador. Alm disso, com a administrao de placebo aos diferentes
grupos, foi possvel excluir a dieta como placebo em potencial, e
provavelmente a dieta foi o fator responsvel pela melhora dos pacientes
estudados no GD. Atualmente, o efeito placebo tem se tornado essencial
aos ensaios clnicos para validao de um tratamento proposto (Colloca
et al., 2010; Avins et al., 2012), pois podem gerar fenmenos biolgicos que
mimetizam efeitos farmacolgicos e alguns autores chegaram a encontrar
35% de casos com resposta positiva ao placebo (Finness et al., 2010;
Benedetti, 2012). Curiosamente, apesar do termo de consentimento livre e
esclarecido ser lido e explicado, apenas um paciente questionou a utilizao
de um comprimido sem efeito teraputico.
Com base em ensaios clnicos, a dieta fracionada e restritiva de glicose
a conduta que apresenta papel relevante dos pacientes estudados
(Currier, 1971; Spencer, 1981; Brun et al., 2000; Fukuda, 2004). Em nosso
estudo, os pacientes foram orientados a adotar uma dieta com reduo
categrica dos carboidratos de rpida absoro e fracionamento da dieta em
intervalos de 3 horas. Ao retornarem, no trigsimo dia de estudo, os pacientes
do GD foram questionados sobre a aderncia ao tratamento e todos
afirmaram ter seguido a dieta adequadamente como orientada. A dieta foi um
tratamento de fcil aceitao e realizao durante o perodo de 1 ms.
A importncia da PDC como mtodo de avaliao reside na
possibilidade de quantificar com preciso e objetividade a melhora clnica
dos pacientes com tontura, alm de permitir a comparao dos achados
objetivos encontrados nas diversas medidas efetuadas. Com a documentao
-
Discusso 44
obtida da PDC possvel agregar aos dados clnicos, dados quantitativos
fundamentais para o diagnstico e acompanhamento das afeces
vestibulares (Norr, 1994; Black, 2001a).
No existem estudos que aplicam a metodologia utilizada como a do
presente estudo, mas a PDC j havia sido utilizada como forma de
documentao em tratamentos de indivduos com DMG e disfuno vestibular,
demonostrando a efetividade da dieta fracionada e restritiva de glicose
(Bittar et al., 2004). A PDC um exame com alta sensibilidade e adequado
no controle e acompanhamento para tratamentos clnicos como a dieta
proposta nesse estudo (Dobbie, 1997; Medeiros et al., 2003).
Nesse estudo, a PDC foi realizada nos dois grupos (GD e GC) em
dois momentos: no primeiro e no trigsimo dia do estudo. Baseados em
estudos prvios, optamos pela anlise das condies de plataforma mvel,
4, 5 e 6 obtidos do Teste de Integrao Sensorial (TIS). Os testes com
oscilao de plataforma obrigam o paciente a se utilizar de informaes
vestibulares e/ou apoio visual diante de situaes de conflito sensorial
(Di Fabio, 1996; Ruckenstein; Shepard, 2000; Owen, 2001; Bittar et al., 2004;
Novalo et al., 2008). Tambm foi analisado o ndice de equilbrio (IE) por
representar o desempenho do equilbrio final estudado.
As condies da posturografia, testadas em plataforma mvel,
instabilizam a articulao do tornozelo, exigindo maior efetividade dos outros
sistemas na estabilizao da postura. As condies 4, 5 e 6 so situaes
de desafio e, dentre elas, a condio 4 a de mais fcil desempenho, pois
oferece uma informao correta do posicionamento do corpo o campo
-
Discusso 45
visual. Sendo assim, os indivduos que apresentam bom aproveitamento das
aferncias visuais podem responder normalmente aos desafios oferecidos,
mesmo que possuam informao vestibular inadequada (Herdman, 2002).
Em nosso estudo, o GD apresentou melhor aproveitamento visual que
o GC j no primeiro dia de avaliao (p = 0,042). Essa mesma situao
ocorreu no trigsimo dia, mas com significncia estatstica (p = 0,0002).
Observamos que esse melhor desempenho do GD em relao ao GC no
incio do estudo foi muito aumentado no trigsimo dia, sendo observado,
ainda, o melhor desempenho do grupo em relao a si mesmo quando
comparados o primeiro e segundo resultados. Esses dados sugerem que o
GD, que j possua melhor aproveitamento visual antes da interveno, saltou
de uma significncia prxima do limite de aceitao (p = 0,042) para um
valor altamente significante (p = 0,0002), demonstrando a eficcia da dieta
adotada. Essa melhora significativa da condio 4 aps a interveno
poderia ser atribuda ao melhor desempenho vestibular, somando-se agora
ao melhor aproveitamento da informao visual.
A avaliao da condio 5 a informao mais importante quando
buscamos o desempenho vestibular na manuteno da estabilidade postural.
a condio considerada puramente vestibular, pois nela que submetemos
o corpo instabilidade da articulao do tornozelo e retiramos a informao
visual, ficando o vestbulo como nico informante e responsvel pela
estabilidade postural. Nessa condio, observamos melhora significativa dos
valores encontrados no trigsimo dia de estudo no GD (p = 0,0028) quando
comparados ao GC (p = 0,9804), e ainda quando comparados aos ao seu
-
Discusso 46
prprio resultado inicial (p = 0,0015). So dados altamente significantes que
demonstram a eficcia da dieta adotada no desempenho vestibular em sua
funo de manuteno da estabilidade postural. Dessa maneira,
reproduzimos os achados de Bittar et al. (2004), que se utilizaram da PDC
para documentar a melhora da recuperao postural em pacientes portadores
de DMG e submetidos dieta fracionada e restritiva de glicose.
Com relao condio 6, a finalidade desestabilizar a informao
proprioceptiva e fornecer informao visual conflitante, situao que exige
bom desempenho do vestbulo na informao e manuteno da postura.
Nessa condio, tambm, foi observada melhora dos valores encontrados
no trigsimo dia de estudo do GD (p = 0,0024). No pudemos encontrar
diferena estatisticamente significante entre os dois grupos no primeiro e
trigsimo dias do estudo. Esses resultados apresentaram-se semelhantes
aos encontrados na literatura (Bittar et al., 2004).
O ndice final de equilbrio uma mdia ponderada de todas as
condies avaliadas pelo TIS e reflete o desempenho final do equilbrio.
Os resultados de GD no trigsimo dia de estudo mostraram-se superiores
s medidas do primeiro dia (p = 0,0002) como tambm foram superiores
no trigsimo dia (p = 0,0002), quando comparados ao GC (p = 0,9838).
Os resultados demonstram o melhor desempenho postural atingido pelo
GD atribudo ao efeito da dieta no desempenho vestibular dos sujeitos.
Novamente, reproduzimos os achados de Bittar et al., 2004
Em resumo, quando analisadas as variveis posturogrficas, foram
encontrados valores que refletem o melhor desempenho na segunda medida
-
Discusso 47
(D30) do GD, mas no do GC. Houve ainda melhor desempenho global do
GD em relao ao GC no trigsimo dia de estudo. De acordo com estes
resultados, pode-se inferir que a dieta fracionada e restritiva de carboidratos,
administrada durante o perodo de um ms a pacientes com disfuno
labirntica e DMG, mostrou-se eficaz na melhora do desempenho do
equilbrio dos casos estudados.
A literatura se utiliza de diversas escalas clnicas para a quantificao
do impacto da tontura e/ou desequilbrio em pacientes vestibulopatas.
Optamos por uma escala simplificada, a denominada Disability Index
(Shepard et al., 1990; Clendaniel, 2000; Duracinsky et al., 2007). A escala
pretende avaliar o comprometimento funcional e laboral provocado pela
doena. Os valores do DI obtidos em nossa populao de estudo alcanaram
escores intermedirios de impacto do sintoma tontura, isto , mdia do GD em
2,6 e do GC em 2,2. Esses valores implicam em caracterizar a amostra como
sendo constituda por indivduos que possuam incapacidade leve ou
moderada s tarefas habituais. De fato, na prtica diria, o indivduo que
apresenta vestibulopatia e DMG no um paciente que apresenta quedas,
comprometimento significante do cotidiano ou necessita afastamento do
trabalho e, por isso mesmo, muitas vezes tm seus sintomas subestimados
pelo mdico assistente. Aps 30 dias de seguimento, ambos os grupos
mantiveram um mesmo padro de resposta, sugerindo que o Disability Index
no a melhor escala para acompanhamento de pacientes com tontura e
DMG, j que a incapacidade desses pacientes no interferiu de maneira
significante nas atividades cotidianas.
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Discusso 48
Com relao Escala Anlogo Visual, a finalidade foi observar o grau
de incmodo dos sintomas e quantificar sua evoluo subjetiva como
resultado da dieta adotada (Simoceli, 2007; Colloca et al., 2010; Kammerlind
et al., 2011). No nosso estudo foi possvel observar melhora significativa
(p = 0,0044) do grau de incmodo dos pacientes do GD em relao ao GC
aps 30 dias de tratamento. Tambm observamos que o GD apresentou
melhora no trigsimo dia em relao aos seus prprios resultados iniciais
(p = 0,0002), o que no ocorreu com GC (p = 0,5913). Baseados nessas
informaes, podemos inferir que a dieta interferiu positivamente na
qualidade de vida dos pacientes do GD.
Comparando-se os resultados do Disability Index e Escala Anlogo
Visual dos grupos, observamos que h uma relao positiva entre elas, ou
seja, quanto maior o incmodo da tontura, maior a incapacidade que ela
resulta. Tambm observamos que, embora a incapacidade que o sintoma
tontura provoca no indivduo portador de DMG no seja elevada, seu grau
de incmodo elevado. Notamos ainda que a dieta foi capaz de baixar
significativamente esse grau de incmodo, elevando a auto-estima e a
qualidade de vida desses sujeitos.
Por fim, torna-se importante lembrar que vrios autores ressaltam o
diagnstico precoce de DMG como fator decisivo na conduo teraputica
adequada e preveno de comorbidades futuras, o que justifica a solicitao
do perfil glicoinsulinmico para todos pacientes com suspeita clnica de DMG
(Kahn et al., 2006; Savage et al., 2007; Kim; Reaven, 2008).
-
7 CONCLUSES
-
Concluses 50
A partir do estudo realizado foi possvel concluir que:
1 - As condies posturogrficas de plataforma mvel condies 4,
5 e 6 em pacientes portadores de disfuno do equilbrio corporal
e distrbios do metabolismo da glicose apresentaram valores
significantemente melhores no grupo de pacientes submetidos
aos 30 dias de dieta fracionada e restritiva de glicose. Tambm o
ndice de equilbrio foi melhor nesse grupo, portanto houve
melhora significativa do desempenho final do equilbrio corporal
nos pacientes do Grupo Dieta.
2 - A dieta fracionada e restritiva de carboidratos foi responsvel pela
melhora clnica dos pacientes portadores de distrbios do
equilbrio corporal e alteraes do metabolismo da glicose, fato
comprovado atravs da anlise significativa da EAV no Grupo
Dieta, quando comparado ao Grupo Controle. No entanto, o DI
no apresentou melhora significativa em nenhum dos grupos
estudados, ambos mantiveram um mesmo padro de resposta,
provavelmente porque a incapacidade desses pacientes no
interferiu nas atividades cotidianas.
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8 ANEXOS
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Anexos 52
Anexo 1 Protocolo aprovado pela Comisso de tica para
Anlise de Projetos de Pesquisa CAPPesq
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Anexos 53
Anexo 2 Termo de consentimento livre e esclarecido
HOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO
DIRETORIA CLNICA COMISSO DE TICA PARA ANLISE DE PROJETOS DE PESQUISA -
CAPPesq
CADASTRO DE PROTOCOLO DE PESQUISA
Registro ( uso reservado Secretaria da CAPPesq )
N do Protocolo: ............................... Data de Entrada : ............................
1. Ttulo do Protocolo de Pesquisa
DISTRBIOS DO METABOLISMO DA GLICOSE E MANIFESTAES
VESTIBULARES: AVALIAO PELA POSTUROGRAFIA
COMPUTADORIZADA
2. Palavras-chaves que caracterizam o assunto da Pesquisa
Hipoglicemia, metabolismo acar, posturografia dinmica, tonturas, vertigem, glicose
3. Resumo do Protocolo de Pesquisa:
O objetivo do estudo avaliar, atravs da posturografia dinmica computadorizada(PDC), pacientes portadores de tontura com diagnstico concomitante de distrbios do metabolismo da glicose, que sero submetidos dieta fracionada e com restrio de acar. O estudo ter o formato de um ensaio clnico randomizado. Sero estudados pacientes do ambulatrio de Otoneurologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP) portadores de tonturas, de ambos os gneros, com queixas vestibulares, previamente submetidos avaliao otorrinolaringolgica geral, teste audiomtrico e eletro-oculografia, que apresentarem alteraes dos nveis sricos de glicose e insulina encontrados nas curvas glicmicas e/ou insulinmicas de 3 horas. Ser realizada Posturografia Dinmica Computadorizada em todos os indivduos e os mesmos sero submetidos a um questionrio relacionando as queixas e a qualidade de vida; sero constitudos dois grupos:
-
Anexos 54
a) Grupo Dieta/Placebo (GDP): compreendendo indivduos que sero tratados com placebo e dieta fracionada com restrio de glicose. Estes pacientes recebero orientaes dietticas em papel impresso
b) Grupo Placebo (GP): os indivduos deste grupo sero tratados apenas com placebo.
Aps 30 dias, os pacientes de ambos grupos retornaro e repetiro a PDC e o questionrio clnico Disability Index. Os indivduos do Grupo DP sero submetidos a questionrio de validao da dieta. Neste, sero pesquisadas falhas ou total aderncia dieta instituda para o tratamento. Os resultados sero obtidos atravs de comparao entre os dados iniciais e finais do estudo. Para avaliao comparativa sero considerados os seguintes aspectos:
a) Comparao do Disability Index da primeira avaliao (Dia 1) com o ndice obtido no retorno (Dia 30).
b) Comparao dos resultados quantitativos obtidos pela PDC nos dias 1 e 30.
c) Comparao entre os dois grupos quanto aos aspectos quantitativos e qualitativos obtidos.
4. Pesquisador Responsvel: Roseli Saraiva Moreira Bittar
5. Pesquisador Executante: Maruska dAparecida Santos
6. Orientador: Roseli Saraiva Moreira Bittar
7. Especificao da finalidade acadmica da pesquisa
Graduao Ps-graduao
XOutros - especificar : Pesquisa clnica
8. Unidades e Instituies envolvidas ( especificar )
- HOSPITAL DAS CLNICAS: Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica.
- FACULDADE DE MEDICINA USP: Setor de Otoneurologia
9. Pesquisa:
x seres humanos animais (espcie) :
10. Investigao:
Retrospectiva x Prospectiva
Doutorado Mestrado
-
Anexos 55
11. Materiais e mtodos:
x Laboratorial Pronturios de pacientes
Peas anatmicas de cadveres Tecidos, rgos, fludos orgnicos
x Entrevistas e questionrios x Outros : Posturografia Dinmica Computadorizada.
12. A Pesquisa envolve: (preencher mais de um se necessrio )
Istopo Radioativo, Dispositivo Gerador de Radiao Ionizantes
Microorganismos Patognicos
cidos Nucleares Re