Marvsømning – Generelle principper

Specialespecifikt kursus i traumatologi, Århus 2015 Anders Jordy

Overlæge Traumesektoren Ortopædkir. Afd. Kolding Sygehus

Dette foredrag kommer ind på følgende…

1. Indikation for anvendelse af marvsøm

2. Marvsømsbiomekanik!

3. Reaming

4. Indføring af marvsømning

5. Låsning

6. Særlig udfordringer

Anders Jordy, Kolding Sygehus

1. Indikationer for brug af marvsøm

Anders Jordy, Kolding Sygehus

2. Biomekanik – marvsømmets egenskaber

Anders Jordy, Kolding Sygehus

• ”Stang i rør” – Genskaber axial alignment

• Rotation og længde – Låseskruer - muligheder

• Modvirke deformation – Bøjning og torsion

• Fleksibilitet – Solid – hult - slidset

2. Biomekanik - Grundbegreber

Anders Jordy, Kolding Sygehus

• Antallet af failures (non-unioun, late-union, loss of reduction, implant failures) er betinget af osteosyntesens stivhed

• Stivheden i en osteosyntese er betinget af: 1. Sømmets diameter

2. Sømmets længde

3. Gripping strenght

A. Ruiz et al, Injury, vol 31,2000

Drosos et al, JBJ (Br), vol 88 B, 2006

• Stivheden er proportional med radius i fjerde (r4)

• Dvs. hvis man vælger et marvsøm på 10 mm i stedet for 9 mm. , bliver stivheden øget med ca. 45%

2.1 Biomekanik - sømdiameter

Anders Jordy, Kolding Sygehus

2.2 Biomekanik – sømlængde

• Sømlængde

Anders Jordy, Kolding Sygehus

2.2 Biomekanik - sømlængde

Anders Jordy, Kolding Sygehus

• Sømlængde

• Arbejdslængde (AL)

– Det u-understøttede område af sømmet

– Omvendt proportionalt med AL i anden (1/AL

2)

• Friktionen mellem søm og knogle

– Nedsætter arbejdslængden og øger dermed stivheden

• Øges ved

– Større diameter

– Mindre overreaming

– Tværskruer • (tilstrækkeligt antal, vinkelrette, statiske, vinkelstabile?)

2.3 Biomekanik – gripping strength

Anders Jordy, Kolding Sygehus

2. Biomekanik – ergo…

• Få failures er afhængig af osteosyntesens stivhed

• Osteosyntesens stivhed er afhængig af

– Gripping strength

– Som opnås ved

• Langt marvsøm

• Kort arbejdslængde

• Stor sømdiameter

• Pressfit (minimal overreaming)

Anders Jordy, Kolding Sygehus

Anders Jordy, Kolding Sygehus

3. Reaming

Anders Jordy, Kolding Sygehus

3. Reaming – skal udføres med omtanke

1. Frakturen er reponeret korrekt (akser)

2. Guidewiren er placeret rigtigt. (CENTRALT I 2 PLAN)

3. Kun knoglen skal reames – ikke bløddelene

4. Altid start med 8,5 mm(andet skærehoved)

5. Ream kun lige forbi isthmus/fraktur

6. Over-ream kun 1mm (1,5mm) til og med isthmus

7. Udvis forsigtighed ved komminutte frakturer

Anders Jordy, Kolding Sygehus

3. Reaming – komminut fraktur

Anders Jordy, Kolding Sygehus

UHA

3. Reaming

Fordele • Tillader større søm

diameter

• Bedre søm/knoglekontakt, øget stabilitet

• Reamersmulder stimulerer osteogenese

• Nedsat risiko for iatrogen fraktur ved indføring af sømmet

Ulemper • Ødelægger primære

blodforsyning(heling?)

• Overreaming kan øge risiko for malalignment

• Knoglenekrose pga. øget temp.(husk ingen blodtomhed)

• Ved femur-reamning og samtidig thorax-traume kan der ses en øget risiko for lungekomplikationer

Anders Jordy, Kolding Sygehus

4. Indføring – entry point

Anders Jordy, Kolding Sygehus

4. Indføring – entry point

Anders Jordy, Kolding Sygehus

• Vigtigt for resten af operationens fremdrift

4. Entry point femur

Anders Jordy, Kolding Sygehus

Lateral trochanterich

Retrograde adgang via knæleddet.

Originale Küntcher adgang Fossa piriformis

Lige søm

Let kurvet søm

Mere kurveret søm

Anders Jordy, Kolding Sygehus

4. Entry point - femur

Lige søm

Anders Jordy, Kolding Sygehus

4. Entry point - femur

Let kurvet søm

Mere kurveret søm

Tornetta et al. J Orthop Trauma 13(4), 1999. Safe zone: 9+5 mm lat for midtline tibial plateau og 3 mm lat

for centrum tub tibia.

Anders Jordy, Kolding Sygehus

Hernigou & Cohen. J Bone Joint Surg Br. 2000 Jan;82(1):33-41. Proximal entry for intramedullary nailing of the tibia. The risk of unrecognised articular damage. Safe zone: ant for lig transversum og begge meniskers forhorn.

4. Entry point tibia – hvad er bedst

Anders Jordy, Kolding Sygehus

J Trauma. 2008 Jun;64 Toivanen,J CONCLUSION: Compared with a transpatellar tendon approach, a paratendinous approach for nail insertion does not reduce the prevalence of chronic anterior knee pain or functional impairment after intramedullary nailing of a tibial shaft fracture. In long term, anterior knee pain seems to disappear from many patients.

4. Entry point tibia – ligament patella

4. Indføring

Anders Jordy, Kolding Sygehus

x Ø = 2X

5. låsning

• Rækkefølgen på låsning

– Sikre rotation

– Kompression/længde

• Guidet låsning

• Runde huller/svensker metoden

• ASLS

Anders Jordy, Kolding Sygehus

6. Særlige udfordringer

• Metafysære frakturer

• Adipositas

Anders Jordy, Kolding Sygehus

Anders Jordy, Kolding Sygehus

6. Særlige udfordringer

Anders Jordy, Kolding Sygehus

”Our 1-year results indicate that the procedure resulted in excellent tibial alignment, union, knee ROM, with no apparent sequelae in the PF joint based on immediate arthroscopy and 1-year MRI scans.”

“Even more interesting was the absence of anterior tibialpain typically found in up to 25%–60% of cases where a tibial nail is inserted in a standard fashion.”

Huskat, vigtigt, take home mm.!

• Marvsøm skal være lange og tykke

• Marvsøm skal sidde godt fast (gripping strength)

– Derfor er det nødvendigt at daske dem i.

• Ream altid, men tænk dig om

• Entry point, entry point – entry point

• Rigelig med låse skruer

Anders Jordy, Kolding Sygehus

Spørgsmål?

Anders Jordy, Kolding Sygehus