Masas en el espacio parafaringeo

Dr Carlos Respardo R2CgHospital civil de Culiacan

Espacio parafaringeo

• Es un espacio potencial en forma de piramideinvertida

• Desde la base del craneo hasta el hueso hioides

• Los limites del espacio estan separados por la apofisis estilodes y sus inserciones fasciales

• Lo divide en los espacios preestiloideo y retroestiloideo

• Pared interna: Músculo constrictor superior de la faringe y amígdala palatina.

• Pared externa: Músculo pterigoídeointerno, cara interna de la rama ascendente de la mandíbula, lóbulo profundo de la parótida y vientre posterior del digástrico.

• Límite posterior: Fascia prevertebral de la columna cervical y musculatura prevertebral

• Límite anterior: Rafe pterigomandibular

• El espacio preestiloideo contiene la parotida, grasa y ganglios linfaticos

• El compartimento postestiloideo contiene la arteria carótída interna; los pares craneales IX-XII, la vena yugular interna y los ganglios linfáticos asociados a los grandes vasos

• Es posible suponer que los tumores del compartimento preestiloideo con mayor probabilidad provienen de las glandulassalivales

• En tanto los del espacio retroestiloideo son vasculares o neurogenos (schwanomas, paragangliomas)

• Los tumores en este espacio originan la desviacion de la pared lateral de la laringe hacia la linea media hacia la bucofaringe

• Los tumores del espacio parafaringeorepresentan un 0.5% del total de los problemas oncologicos de cabeza y cuello

• La literatura internacional coincide en que la mayoria de los tumores de estes espacio son benignos (73-87%)

• Solo el13 a 27% son malignos

• en cuanto a las masas de este espacio el 40-50% representan a tumoraciones de las glandulas salivales

• Las neoplasias de origen neurogenorepresentan del 20 al 25%

• Las metastasis de ganglios linfaticos y el linfoma primario representan el 15% de las lesiones

Tumoracion %

Adenoma pleomorfo 40%

paragangliomas 20%

Tumores neurogenicos 14%

Tumor maligno de glandulas salivales 13%

Tumores malignos miscelaneos 7%

Tumores benignos miscelaneos 6%

•Como tumores no primarios se han reportado carcinomas epidermoides metastasicos

Paraganglioma parafaringeo

• El sistema paragangliónico, derivado de la cresta neural, es vital en el desarrollo fetal como fuente de catecolaminas hasta la formación de la médula adrenal

• Se clasifican de acuerdo con su localización anatómica y actividad funcional, en adrenales (feocromocitoma) y en extraadrenales

• Han sido asociados con otros tumores derivados de la cresta neural, como la neoplasia endocrina múltiple y los schwanomas

• Tambien con tumores benignos y malignos de cabeza y cuello (bocio, cáncer diferenciado de tiroides, tumores de parótida, osteomas y papiloma laríngeo)

• El porcentaje de malignidad del paragangliomadel cuerpo carotídeo (PCC) es del 2 al 10%.

• La sobrevida a 5 años para pacientes con metástasis regionales es del 60%

• Aunque todos los PCC contienen gránulos neurosecretorios, solamente 1-3% de ellos son considerados funcionales.

• El paraganglioma mas frecuente de cabeza y cuello es el del cuerpo carotideo

• La función del cuerpo carotídeo es detectar los cambios en el pH sanguíneo, temperatura y presiones arteriales de oxígeno y CO2

• La respuesta a su estímulo es el aumento de la frecuencia cardiaca y profundidad de la ventilación con mayor actividad del sistema nervioso simpático y corteza cerebral.

• se presenta en forma de masa asintomática de crecimiento lento, localizada en el triángulo carotídeo, que permite su movilización en sentido horizontal, pero no en el vertical

• desaparece con la presión sostenida y vuelve a llenar (signo de la esponja).

• El estudio imagenológico invasivo, como la arteriografía, ha sido remplazado hoy en día por el eco doppler color, la escanografía, la resonancia magnética y por las imágenes de medicina nuclear, éstas últimas para descartar multicentricidad.

• La principal forma de tratamiento del PCC es la resección quirúrgico

• Su complejidad está dada por el tamaño del tumor, su vascularización, adherencia a la pared arterial y compromiso de estructuras del espacio parafaríngeo como los pares craneales

Tumores neurogenicos

• Los mas comunes son los schwannomas o neurilemomas

• Aparecen a cualquier edad, la mayoría entre la 3ª y 5ª década

• Más frecuentes en el sexo femenino 3:1

• Originándose mayoritariamente del nervio vago, siendo el schwannoma del nervio vago el tumor más frecuente del espacio retroestileo

Sintomatologia

• El sintoma más frecuente es la sensación de cuerpo extraño faringeo

• El signo más frecuente, la protusión a nivel faringeo, por ser la zona de menor resistencia

• Puede producir también disfagia, sensación de cuerpo extraño y voz de patata caliente, incluso si crece cranealmente, producir otitis serosa

• Los síntomas derivados de compresión de estructuras nerviosas pares craneales IX, X, XI, XII, del simpático se verán en casos de neurinomas de gran tamaño

• Dolor, trismus y lesiones de pares craneales sugieren malignidad

• Él diagnostico se basará en la clínica, la exploración física

• La palpación bimanual permite reconocer la continuidad del tumor y determinar su origen

Imagenologia

• Será de vital importancia el estudio radiológico mediante Tomografía Computarizada (TC) y Resonancia Magnética (RM) y en algunos casos completarlo mediante una angioradiología en casos de tumores hipervasculares

• Al TC son tumores de densidad similar al músculo, más menos redondeados bien definidos con plano graso medial y lateral

• Como su origen más frecuente es el X par o la cadena simpática, suelen desplazar la arteria carótida interna anteromedialmente.

• La RM aporta una excelente informacion en el estudio de las partes blandas

• Es muy útil en este tipo de tumores y dicha región, son tumores hipointensos en T1 y hiperintensos en T2 y en T1 con gadolinio

patologia

• El examen macroscópico suele corresponder a una tumoración de color blanca, amarillenta, bien delimitada de consistencia firme y elástica, en ocasiones con áreas quísticas

• Desde el punto de vista microscópico existen dos grupos:

• Antoni A composición celular compacta en empalizada

• Antoni B formado por una estructura laxa que se caracteriza por una degeneración mixoide

• La mayoría de las veces se presentan asociados

Tratamiento • El tratamiento es quirúrgico, aunque debido a la

infrecuente presentación de tumores en dicha localización es difícil la obtención de experiencia quirúrgica

• Existen diversas vías de abordaje, la cual estará en función del tamaño y la localización del tumor, siendo la más utilizada la vía cervical

• En tumores de localización en lóbulo profundo de parótida puede realizarse una vía transparotidea

• Se reserva el acceso transmandibular en casos de tumores de gran tamaño o tumores malignos

• La vía transoral se reserva para casos específicos por presentar riesgo de lesiones vasculares, exéresis parciales y riesgo de infección

• Las complicaciones más fecuentes en la cirugía son la lesión del propio nervio y su deficitresultante

• Las recurrerencias son raras y suelen ser resultantes de una exéresis incompleta

• Tiene en general un buen pronóstico postquirúrgico

Absceso parafaringeo

• Los abscesos profundos en el cuello (APC) constituyen un conjunto de complicaciones sépticas relevantes en la población

• Conocidos desde la época griega y romana

• Antes del uso de los antibióticos su tratamiento era exclusivamente quirúrgico

• El origen de estas infecciones del cuello es muy variado

infecciones del tracto respiratorio alto como amigdalitis aguda, sepsis dentaria, otitis media aguda, sinusitis aguda

Se menciona el abuso de drogas por vía intravenosa

Trauma cervical, mordedura, intervenciones quirúrgicas, fracturas, postradioterapia

Quistes cervicales abscedados

A veces, no se encuentra un foco primario clínicamente demostrable

• Los gérmenes que con mayor frecuencia se aislan son

Streptococcus

Stafilococcus aureus

Bacteroides (anaerobios)

Otros: Neisseria, Klebsiella pneumoniae, bacilo tuberculoso

•En infecciones de origen dentario, predominan bacteroides, peptostreptococcus y fusobacterium

• El espacio parafaríngeo es ocupado en el 30% de las infecciones profundas del cuello

• Cuando la infección se localiza en el espacio pre-estiloídeo se caracteriza por

Un desplazamiento medial de la amígdala y los pilares

Marcado trismus, por irritación del músculo pterigoídeointerno

• El compromiso del espacio retroestiloídeoproduce

Inflamación de la pared lateral de la faringe, con o sin inflamación del pilar posterior

Trismus escaso o ausente

Predomina el aumento de volumen de la región parotídea, detrás del ángulo de la mandíbula

Cuadro clinico

• Antecedente de una puerta de entrada• Fiebre alta• Odinofagia• Disfagia• Rigidez y fijación del cuello• Compromiso del estado general• Trismus• Cambio de la voz• Sensación de cuerpo extraño, anorexia y

dificultad respiratoria

imagenologia

• La TAC es el estudio de eleccion para su diagnostico ya que el ultrasonido es menos fiable

Tratamiento

• El tratamiento aun es muy discutido entre los diferentes autores

• Algunos aconsejan el drenaje quirurgicoinmediato

• Otros recomiendan manejo antibiotico y en caso de no presentar mejoria realizar drenaje

• El drenaje del espacio parafaríngeo vía transoral está contraindicado por posible lesión de la vaina carotídea

• El abordaje quirúrgico se debe realizar por vía externa, a través de la fosa submaxilar

• Se practica una incisión horizontal a 3 ó 4 cms por debajo de la oreja que desciende a lo largo del borde inferior de la mandíbula, a 1,5 cms de distancia, hasta alcanzar el borde medial de la glándula submaxilar

• Las temidas complicaciones del APF son la trombosis de la vena yugular interna, la ruptura carotídea y la obstrucción de la vía aérea