massimo annicchiarico change management il percorso di audit nelle case residenza per anziani:...
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Massimo Annicchiarico
Change management
Il percorso di audit nelle Case Residenza per Anziani: risultati e riflessioni
10 Aprile 2014
Perché si cambia ?
“Non c’è nulla di permanente ad eccezione del cambiamento”
Eraclito
Teoria economica del cambiamento: competizione, mercati e innovazione
Teoria psicologica del cambiamento: appagamento di diversi bisogni
Teoria sociologica del cambiamento: gruppi potenti
Teoria culturale del cambiamento: valori, miti, benefici
Teoria biologica del cambiamento: sopravvivenza della specie
Sistema della teoria del cambiamento: le crisi necessitano di cambiamenti
Teoria politica del cambiamento: opportunità per nuove politiche
PERCHE‘ CAMBIARE ?
Modello della presa di decisione razionale; approccio top-down
Cambiamento come azione sociale pianificata
Cambiamento come condizione tipica e continua delle organizzazioni
Cambiamento come conseguenza del caso
Oggetto del cambiamento
AREE DI INTERVENTO
COMPITO-Job design- Impegno fisico e psicologico- Autonomia e discrezionalità
STRUTTURA- Centralizzata-decentralizzata- Livelli gerarchici- Distribuzione del potere
TECNOLOGIA-Complessità- Grado d’uso da parte dei
dipendenti- Integrazione delle
tecnologie di produzione nel lavoro
PERSONE-Valori, credenze e atteggiamenti- Motivazioni, caratteristiche e spinte- Conoscenze, abilità ed attitudini- Competenze
(King e Anderson, 1995)
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Ampiezza e profondità del cambiamento
Ridefinizione dell’industry
Creazione di una best practice
Raggiungimento di una best practice
Ottimizzazione parziale e locale
Cambiamentifunzionali
Prof
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Ambito del cambiamento
Trasformazionedell’impresa
Sotto processo/ Funzione Processo chiave Intera azienda/gruppo
Reingegnerizzazione dei processi
John P. Kotter
Sviluppare un senso di urgenza Costruire il team che guiderà il cambiamento Creare una visione motivante Comunicare per ottenere il consenso Consentire l’azione attraverso l’empowerment Creare piccoli successi nell’immediato Non mollare la presa Fare attecchire il cambiamento innestando il
cambiamento nella cultura stessa della Azienda
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Una metodologia
Altri modelli … Ten commandements (Kanter, Stein and Jick 1992)
Ten Keys (Pendlebury, Grouard, and Meston 1998)
12 Action Steps (Nadler 1998)
Transformation Trajectory (Taffinfer 1998)
Nine-Phase Change Process Model (Anderson & Anderson
2001)
Step-by-Step Change Model (Kirkpatrick 2001)
12 Step Framework (Mento, Jones and Dirndorfer 2002)
RAND’s Six Steps (Light 2005)
Integrated Model (Leppitt 2006)
Contingency approach
8-8
Scongelamento Cambiamento Ricongelamento
Tappe del cambiamento secondo Lewin
Lewin definisce il cambiamento come una temporanea instabilità che agisce
sull’equilibrio esistente.
«Scongelare» la situazione attuale: mettere progressivamente in discussione gli automatismi e gli stili di pensiero esistenti
Creare l’esigenza di cambiare
Documentare evidenze per rendere consapevoli della necessità di cambiare
Fase 1: Scongelamento
Source: Bocij et al. (2003)
Source: Bocij et al. (2003)
La resistenza al cambiamento, ovvero…
“ È meglio cambiare o essere cambiati ? “
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Il cambiamento è un processo di trasformazione che risulta
dall’interazione tra
una FORZA una RESISTENZA
Motivazione individuale
Pressione formale dell’Organizzazione
Esigenza avvertita dal “settore”
Condivisione delle motivazioni in un gruppo
…
Difese psicologiche individuali
Difese psicologiche di gruppo
Sopravvalutazione del rischio del cambiamento
Sfiducia nelle proprie possibilità
Ipervalutazione degli aspetti critici
…
energia e impulsi prodotti per raggiungere un obiettivo
energia e impulsi prodotti per contrastare il cambiamento
Eccles (1994) identifica 13 possibili cause di resistenza al cambiamento:
1. Problema non compreso. 2. Altra soluzione preferita. 3. Sensazione che la soluzione proposta non funzionerà. 4. Costi personali inaccettabili. 5. Ricompense insufficienti. 6. Timore di non farcela. 7. Minaccia a equilibri esistenti. 8. Messa in discussione di fonti esistenti di influenza e di
controllo. 9. Diffidenza per valori e pratiche nuovi. 10. Scarsa volontà di cambiare. 11. Diffidenza verso i motivi per cui la direzione vuole cambiare. 12. Altri interessi più valorizzati.13. Ridotte prospettive di carriera e di potere.
Source: Bocij et al. (2003)
Resistenza “Naturale” al Cambiamento
La ricerca di “stati stabili”: con la stabilità si cerca di evitare l’incertezza e di sfuggire all’ansia dell’imprevisto.
Le strutture organizzate e le istituzioni sono esempi di forme sociali con le quali si cerca di ottenere stabilità.
Creando prevedibilità, facilitano la costruzione di routine comportamentali.
Il cambiamento imposto dagli altri è quasi sempre vissuto come una minaccia piuttosto che come un'opportunità.
Ciò che viene definito resistenza dipende dal punto di vista dell’osservatore; comportamenti percepiti da alcuni come manifestazioni di resistenza possono essere considerati da altri come utili per opporsi a cambiamenti potenzialmente dannosi.
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Necessità, stabilità, durata, ordine,Strutturare, obiettivare, permanenza,Stabilità, correttezza, mantenimento del sapere, individualismo, dovere, vincolo
Creatività, discontinuità, transitorietà,disordine,ambiguità, gestione dell’imperfezione,relatività del sapere, reti, connessioni, lavoro di gruppo, destrutturare,frontiera, possibilità, soggettività, provvisorietà
da ... a ...
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Chi difende il passato è
• coerente • calmo• senza contraddizioni
Chi rischia il futuro è
• conflittuale• emozionato• contraddittorio
• aspetta che siano gli altri a muoversi
• esercita un potere di rimessa, di seconda mano
• interviene, non aspetta• si muove per primo• si agita• esercita un potere di prima mano
L’individuo di fronte al cambiamentoL’individuo di fronte al cambiamento
DIMENSIONE “DIFENSIVA” DIMENSIONE “ESPLORATIVA”
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Il viaggio nelle relazioni
Il cambiamento nella dimensione personale
Il cambiamento nella dimensione personale
• chiarificazione dei propri valori• individuazione delle proprie
priorità (le cose che contano veramente)
• ripensamento dei criteri guida delle scelte fatte e da farsi
• confronto con i valori aziendali
Il viaggio nei valori
• rivisitazione delle proprie relazioni
• costruzione di nuove relazioni• creazione di reti comunicative
È personale e richiede: È inter-personale e richiede:
Il ruolo del Gruppo nel cambiamento- coesione, i membri di gruppi molto coesi tenderanno ad uniformarsi maggiormente alle decisioni del gruppo; - leadership, influenza il comportamento dei membri; - norme, i cambiamenti sono in contrasto con le norme del gruppo?; - clima, percezioni condivise dei membri che influenzano la valutazione del cambiamento.
Forme di Resistenza al CambiamentoAperta e Immediata Protesta manifesta (esprimere dubbi, lamentele, cercare di modificare il
cambiamento o indurre altri a resistere)Implicita e nascosta Atteggiamenti passivi (tendenza a ritardare il cambiamento) Inattività (lasciare che il cambiamento accada) SabotaggioRisultati: perdita di motivazione, aumentati errori, assenteismo, malumori,
insoddisfazione lavorativa, …
Aspetti Funzionali della Resistenza
Conoscere ed essere consapevoli dei pericoli Forniscono allarmi e avvertimenti circa potenziali
minacce Aiuta ad elaborare soluzioni adattive Contribuisce a far conoscere meglio il sistema
La resistenza può essere funzionale perché aiuta a:
“Mancavano le risorse umane, eravamo in difficoltà a riuscire a far fronte a questo carico di lavoro aggiuntivo in una situazione in cui comunque lavoriamo al limite”.
“Chi ha un po’ di questa forma mentis su 400 operatori saranno forse 10”
“Ogni cosa imposta viene rifiutata. Primo perché non la si conosce, poi perché non piace…”
“Gli operatori a volte devono fare delle cose ma poi non vengono piu’ coinvolti, di conseguenza sembrano una catena di montaggio nella quale la motivazione viene a mancare…”
“O una cosa mi risolve un problema, o è una cosa che si aggiunge e mi diventa un nuovo problema…”
“Lo strumento è sicuramente utile e valorizza le competenze professionali ed il lavoro fra pari”
“Ha indubbiamente migliorato nell’insieme la qualità del servizio…”
“l’Audit ha migliorato l’integrazione fra operatori sanitari e socio-sanitari, la crescita professionale e la motivazione al lavoro”
“ Il percorso ha favorito la modalità di lavoro per obiettivi con attenzione al monitoraggio dei dati ed alla valutazione delle proprie attività mediante confronto con indicatori di risultato misurabili oggettivamente”
“ A volte poi l’incontrarsi aiuta chi è piu’ in difficoltà a cogliere qualcosa dal progetto di qualcun altro”
I quattro approcci comunicativi per il cambiamento
Approccio cognitivo: dati oggettivi per convincere i razionali
Approccio educativo: formazione e consigli su promettenti buone pratiche per convincere gli studiosi
Approccio colloquiale: mantenere rapporti colloquiali con stakeholders per convincere i volenterosi e gli oppositori passivi
Approccio coercitivo per gli oppositori attivi e i non volenterosi
Superare le Resistenze al Cambiamento
A
BPartecipazione e coinvolgimento
Supporto e facilitazioni
Incentivazione
Negoziazione e accordo
Manipolazione e cooptazione
Coercizione
Gli strumenti
Quando si presentano congiuntamente
una situazione un obiettivo da raggiungere relazioni interpersonali
è sempre osservabile un fenomeno di leadership
LA LEADERSHIP È LA CAPACITÀ – POSSIBILITÀ DI GUIDARE UN INDIVIDUO O UN GRUPPO VERSO UN OBIETTIVO
L’INDIVIDUO IL GRUPPO Spinge verso il risultato Chiarisce gli obiettivi Fornisce un metodo
Clima aperto, costruttivo
Relazioni interpersonali, ricche
IL COMPITO
Valorizzandolo Stimolandolo Coinvolgendolo
Comportamento Comportamento
essere esempi per gli altri non solo per ciò che si dice
ma per ciò che si fa rispetto a ciò
che si dice o si è detto
può essere più significativo delle parole
Mentalità e operatività Mentalità e operatività
Piedi per terra e sguardo lontano
PragmaticitàRealismoConcretezzaVision ValoriRischioAstrazione/concretezza
PRO-ACTIVERESISTORS
DEFENSIVERESISTORS
BYSTANDERS
CHANGEAGENTS
CHANGEAGENTS
INWAITING
ActivelyAgainst
Neutral StronglySupportive
Yes
No
Havenecessary
attitude andskills forproposedchange
Commitment to Proposed Change
Avere atteggiamenti e abilità necessari per il cambiamento proposto
OPPOSITORI POSITIVI
OPPOSITORI DIFENSIVI
INDIFFERENTI
AGENTI DEL CAMBIAMENTO
AGENTI DEL CAMBIAMENTO
IN ATTESA
contrari neutri di grande aiuto
impegni verso i cambiamenti proposti
Quanti leader ?
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Navigation Leadership
Enablement Ownership
Controllo della direzione del cambiamento coordinando e
integrando risorse, strumenti e attività
Guida e sponsorizzazione da parte del vertice del
cambiamento durante tutto il processo
Identificazione e realizzazione degli strumenti che rendono
possibile il cambiamento
Creazione e incremento continuo del consenso, della
motivazione e del coinvolgimento delle risorse
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La gestione del processo nel tempo:Le leve nelle tre fasi
NavigationLeadershipEnablementOwnership
Tempo
Perf
orm
ance
Pianificazione
Implementazione
Messa a regime
The reaction of staff through time from when change is first suggested
Source: Bocij et al. (2003)
Fare “installare” la nuova situazione Fare individuare e acquisire un nuovo punto
di equilibrio Rinforzare i nuovi stili di comportamento e di
pensiero (per mezzo di regole e della cultura)
Fase 3: Ri-congelamento
Il cambiamento e le organizzazioni sanitarie
Sei obiettivi di miglioramento
10 regole per ridisegnare il sistema - 2
Applicare le evidenze scientifiche ai processi di
cura
Sviluppare i sistemi ICT a supporto dei processi
di miglioramento
Incentivare (anche economicamente) i risultati
di miglioramento della qualità
Preparare gli operatori alle nuove sfide ed al
cambiamento
Cambiare il contesto
I tre paradossi del cambiamento:
1) molta innovazione si diffonde rapidamente, nonostante non ne sia ancora
provato il valore, o i rischi, mentre altre innovazioni potenzialmente in grado di
apportare grandi benefici faticano ad affermarsi;
2) gli approcci partecipativi, cooperativi possono rappresentare il modo migliore
per raggiungere un cambiamento , ma basarsi solo su questi approcci puo’
distruggere il cambiamento stesso, a causa del generarsi di possibili opportunismi.
3) il miglioramento dipende chiaramente dal cambiamento, ma cambiare genera
sempre nuove sfide, genera conflitti e potenziali perdite di valore
Un insieme di agenti individuali, che hanno ampia libertà di agire in modi
non sempre totalmente prevedibili e le cui azioni sono tra loro
interconnesse così che le azioni di un agente cambiano il contesto per gli altri
agenti
I sistemi sanitari: sistemi complessi adattativi
Paul E. Plsek 2001
the attractor
the attractor
Tertiary care
Secondary care
Primary care
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Migliori decisori
A tutte le persone coinvolte nel cambiamentoA tutte le persone coinvolte nel cambiamento
• ricerca di nuove possibilità• nuove concettualizzazioni• rendere compatibili e fertili le
differenze• portare il meglio da un posto all’altro
Migliori pensatori
• poco spazio tra decisione e realizzazione• capacità intellettuali• agilità mentale• coinvolgimento dei collaboratori• risolvere i conflitti negoziando
• generare accordi• condivisione • apprendimento
è richiesto di diventare
La chiave del successo dei sistemi complessi è la relazione non lineare fra le sue componenti, tale per cui il risultato è spesso maggiore della somma delle singole parti.
Al contrario dei sistemi meccanici nei quali le componenti interagiscono linearmenteal fine di produrre un risultato prevedibile, nei sistemi complessi solo in parte è possibile prevedere le interrelazioni e la rilevanza che queste interrelazioni hanno nel determinare i risultati (es: ospedali, cure domiciliari, famiglia, pazienti, farmaci, componenti sociali)
Non riconoscere questo elemento è un limite dei sistemi sanitari che spesso segmentano le proprie componenti in modo indifferenziato senza sufficiente attenzione alle transizioni/interrelazioni, ed eccessiva attenzione agli aspetti formali, regolatori, prescrittivi.
Nei sistemi complessi i processi di miglioramento emergono spesso dallo sforzo congiunto di “networking neuronali” impegnati in processi continui di sperimentazione, misurazione, apprendimento, rinforzo e di autoconferma. In sostanza, di cambiamento.
I Sistemi complessi adattivi sono caratterizzati dalla continua auto-organizzazione,Che richiedono al sistema di essere aperto, sensibile e coinvolto in un largoNumero di relazioni non lineari, e multipli circuiti di feedback.Tutte le interazioni sono automaticamente focalizzate in modo cruciale intornoAd un attrattore del sistema che noi chiameremo “ visione condivisa”
Capra ha illustrato le caratteristiche e le funzioni dei sistemi complessi adattiviAttraverso una semplice metafora – the bathtube vortex. L’attrattore del sistema È ovviamente il foro di scarico: togliendo il tappo l’acqua forma un vortice e tuttiSappiamo che qulaunque tentativo di alterare il vortice si conclude con laRicomparsa del vortice stesso, chiarendo il principio della auto-organizzazioneBasata sull’attrattore, il buco. La quantità di interazioni all’interno del vortice Aumenta esponenzialmente vicino all’apice e alterazioni vicine all’apice risultanoIn modificazioni del vortice molto maggiori di alterazioni alla base.
Utilizzando questa metafora noi proponiamo the health care vortex come esempioPer visualizzare le complesse interazioni fra i differenti agenti all’interno del Sistema socio-sanitario. Ogni livello ha le sue specifiche interazioni, in ogniModo tutti gli agenti sono interconnessi e sono costantemente e dinamicamenteFocalizzati dall’attrattore.
I risultati di salute rappresentano l’attrattore per l’intero sistema sanitario, e per ogniSingolo individuo questo si traduce nella possibilità che i bisogni influenzinole relazioni e le interazioni in modo che idealmente il sistema risponda adattivamenteE non prescrittivamente a questa necessità che conduce all’emergere delle miglioriSoluzioni per il singolo e per la comunità.
Poiché il sistema sanitario è un sistema complesso adattivo, un sistema che vogliaDavvero essere “patient-centered” può essere raggiunto solo se l’attrattoreDiventa “il risultato di salute e l’esperienza individuale di salute”
L’il modello del sistema sanitario a vortice puo’ aiutare a meglio individuare Il ruolo dei singoli componenti all’interno del sistema e le loro interrelazioni.