master de neuroradiodiagnostic 29-30 avril 2008 dr. el ouni f.; dr kaabia n
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Master de neuroradiodiagnostic29-30 avril 2008
Dr. El Ouni F.; Dr Kaabia N.
Mr ZA, 38 ans, chauffeur de taxi, resident à Sousse
Connu infecté par le HIV depuis 1999, traité par trithérapie depuis 2004 (CD4<200)
Mauvaise observance de son traitement Céphalée avec fièvre depuis une semaine Examen: T°=38.8°C Glascow=15/15 Pas de singe de localisation ni sd méningé GB=5600, Hb:11g/dl, Pq= 187000 CD4=225/charge HIV=34000 Quels sont les diagnostics à évoquer ?
Toxoplasmose cérébrale Lymphome cérébrale Tuberculose cérébrale Cryptococcose cérébrale Abcés du cerveau Sinusite Un scanner cérébral fait et a montré
Intra ou extradural
Porte d’entrée essentiellement ORL
Sinusite et mastoïdite EED par contiguïté
Association EED et ESD
ESD plus menaçant car de volume plus
rapide et propagation rétrograde par
thrombophlébite des v. corticales
ESD: convexité ou inter hémisphérique
Mieux visibles en IRM qu’en TDM
Contenu protéique ( LCR)
Gado isole la collection des méninges
inflammatoires
L’EED se distingue de l’ESD: dure mère sans
signal en T2, rehaussée par le gado entre
cerveau et collection, topographie et
éventuel décollement des sinus veineux
Mr BB, 22 ans Traumatisme du crane il y a 5mois (chute
de cheval) HTIC évoluant depuis 15 j Imagerie cérébrale
Lipides
AA
0
Problème diagnostique Signes infectieux inconstants Lésion à centre nécrotique Diagnostic différentiel: tumeur primitive
ou secondaire, ischémie dans la phase subaigue, processus démyélinisant..
Syndrome infectieux Prise de contraste fine et régulière Porte d’entrée: ORL (TDM en fenêtre osseuse),
intervention neurochirurgicale, post-traumatique, hématogène
Localisation IRM
Coque en hyper T1, hypo T2 couplage diffusion avec ADC et SRM++
*J.Neuroradiol.,2004, 31,145-147
*AJNR, 2005, 26, 279-288
Enfants de 4ans sans ATCDS notables Sd méningé fébrile depuis 24 h Pas de signes de localisations Demander vous une imagérie cérébrale
en urgence?
Pas d’imagerie PL: méningite purulente avec CG+ Mis sous ampicilline À J3 de ttt, persistance de la fièvre et
apparition de convulsions tonicocloniques Iono, calcémie normaux Demandez vous une imagerie ?
Persistance de la fièvre PL de contrôle:
méningite aseptique puriforme
La culture de la première PL a montré un PSDP
Un 3èm scanner cérébral de contrôle
Pas de place en cas de syndrome méningé fébrile sauf si signes neurologiques focaux ou doute sur une hémorragie méningée
PL en urgence et antibiothérapie probabiliste
Suspicion d’une complication
Porte d’entrée Étiologie en cas de méningite à répétition /
brèche ostéo-méningée
Collection sous durale: stérile ou purulente (empyème)
Ventriculite et Plexite choroïdienne: rehaussement anormal et cloisons intra ventriculaires
Extension septique intraparenchymateuse (cérébrite +/-abcédation): méningites néonatales à protéus et à klebsielle
Hydrocéphalie: phase aiguë ou séquellaire par cloisonnement des espaces sous arachnoïdiens ou par obstacle au niveau de l’aqueduc du Sylvius ou du V4
Ischémie parenchymateuse: extension de l’inflammation aux parois artérielles
Atrophie et encéphalomalacie multi kystique Thrombose veineuse cérébrale
Melle ZZ, 36 ans, originaire de sidibouzid, femme au foyer
Pas d’antécédents notables Présente depuis 3 semaines: céphalée,
anorexie, fièvre,frissons, avec apparition récente de trouble du comportement
Examen: T°= 38.5, sd méningé et confusion mentale
PL: GB=567 (90%LY), Gluco=2.3 mmol, Alb=1.9g
Méningoencéphalite lymphocytaire subaigue hypoglucorachique
Quel est votre diagnostic?
La TCM reste fréquente: 30% des
PEIC
Voie hématogène, foyer primitif le
plus souvent pulmonaire
Age jeune, 5 à 10 ans++ ( PIT)
souvent multiple, sus-tentoriel, jonction SB-SG, taille importante, œdème
Isodense, parfois hypodense, en hyposignal T1 et discret hypersignalT2 voire hyposignal T2 ++
Pdc souvent annulaire épaisse. Parfois nodulaire
Aspects évocateurs: En « grappe de raisin » Miliaire micro nodulaire ( localisée++) Association à une méningite basale Hyposignal T2
Méningite tuberculeuse: isolée ou associée à une atteinte
parenchymateuse Siège basal Épaississement méningé sur les images
injectées++, parfois nodulaire Diag diff: inflammatoire, métastatique
Abcès tuberculeux: liquéfaction de la NC
Miliaire tuberculeuse AVC
*J Radiol 2002; 83 :365-7
Nss de 2 ans, opéré à l’age de 2 mois pour hernie inguinale droite
Convulsions tonico clonique de l’hémicorps gauche avec fièvre évoluant depuis 2j
Examen: glascow=12-13, sd méningé PL: méningite lymphocytaire, Hématies:
innombrable normo glucorachique et Albuminorachie=1g
Quel est ton diagnostic?
Urgence vitale++ Urgence thérapeutique++ IRM: examen de choix, en urgence FLAIR > T2, T1, EG Diffusion: dgc précoce
restriction de la diffusion (œdème cytotoxique) Plus tardivement, ADC (œdème vasogénique)
Localisation temporale caractéristique (voie nerveuse/HHV-6)
Territoire vasculaire: moins typique
*Pediatr Radiol (2007) 37:949-963 *Neuroradiology (2006) 48:875-880
Mr AZ, d’origine lybienne, 34 ans, HIV positif depuis 1998 Toxicoman par voie nasale et orale Mis sous trithérapie depuis 2001 avec
une mauvaise observance du ttt Admis pour un état de mal convulsif
depuis 48h avec coma post critique Examen: apyrétique, hémiplégie gauche Quels sont vos diagnostics?
Toxoplasmose cérébrale Intoxication médicamenteuse Rarement: cryptococcose, lymphome,
abcés du cerveau
Abcès toxoplasmique et lymphome primitif
puis TBC, mycoses, abcès à pyogènes et
métastases
Analyse selon un faisceau d’arguments
cliniques, morphologiques et biologiques
Lésions multiples, bilatérales, sus tentorielles,
NGC et jonction SB-SG
Hypo à iso dense
Hyposignal T2 central: necrose de coagulation
hémorragie
Pdc souvent périphérique et faible (intérêt des
séquences tardives à 15 mn)
Œdème discret
Plus souvent unique
Rehaussement plus évident, nodulaire ou
annulaire épais et irrégulier
Localisation péri ventriculaire, CC et NGC
Mr de 40 ans, originaire de Msaken HIV positif depuis 1998 Pas de trithérapie à l’époque Trouble de la marche: marche
dandinante, ébrieuse depuis 4 mois Examen: Babinski et reflexes vifs des 4
membres Quel est votre diagnostic?
Leucoencéphalopathie du VIH
Mise en évidence que par
IRM
Atteinte d’emblée diffuse
de la SB
Atteinte bilatérale et
grossièrement symétrique
Respecte les fibres
arquées
LEMP Démyélinisation très intense S’étend en «tache d’huile»
sans respecter les fibres en U
Limitée en périphérie par le cortex et en profondeur par les NGC
Lésions unilaterales ou bilatérales asymétriques
Prédilection postérieure, pariéto occipitale ou infratentorielle
Urgence de prise en charge Imagerie: étape obligatoire pour le diagnostic,
guide le ttt, et le suivi IRM: examen de choix, le plus sensible et le
plus spécifique + nouvelles techniques, meilleure corrélation anatomique
Importance d’une confrontation clinique/imagerie