máster oficial atención integral enfermo crítico y emergencias
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MÁSTER OFICIAL DE ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE CRÍTICO Y EMERGENCIAS 1
ESTUDIO DE LA UTILIZACIÓN DE UNA ESCALA DE VALORACIÓN
NEUROLÓGICA SIMPLE EN LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DEL
ICTUS AGUDO EN LA REGIÓN DEL BARCELONÉS NORTE Y MARESME
Máster Oficial de Atención Integral al Paciente Crítico y Emergencias
Junio 2012
Montserrat Gorchs Molist
Enfermera asistencial SEM Barcelona
Tutor: Dr. Xavier Jiménez Fábrega
MÁSTER OFICIAL DE ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE CRÍTICO Y EMERGENCIAS 2
ÍNDICE: . Introducción. . Hipótesis de trabajo. . Objetivos. . Metodología. . Plan de trabajo. . Resultados esperados . Discusión. . Conclusiones . Aplicabilidad y validez. . Bibliografía.
MÁSTER OFICIAL DE ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE CRÍTICO Y EMERGENCIAS 3
UTILIZACIÓN DE UNA ESCALA DE VALORACIÓN NEUROLÓGICA SIMPLE
EN LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DEL ICTUS AGUDO.
Montserrat Gorchs Molist Enfermera asistencial del SEM Barcelona 1. INTRODUCCIÓN: El ictus isquémico agudo es una enfermedad con creciente incidencia y
prevalencia debido al envejecimiento poblacional, es la segunda causa de
mortalidad y la principal de discapacidad con el consiguiente impacto
socioeconómico en nuestro país. (1)
En la actualidad, el ictus ha pasado de ser una patología sin tratamiento activo
posible a ser considerado una emergencia médica tiempo dependiente.
Esto es debido tanto a las nuevas técnicas de diagnóstico como de las nuevas
terapias que persiguen la recanalización de las arterias ocluidas y la
reperfusión del tejido cerebral isquémico.
La trombolisis mediante la administración intravenosa de activador de
plasminógeno tisular recombinante (rt-PA) es el tratamiento estándar, pero
tiene una estrecha ventana terapéutica dentro de las 4,5 horas desde el inicio
de los síntomas, por lo que sólo se pueden beneficiar un pequeño porcentaje
de pacientes. Actualmente, con las técnicas de revascularización endovascular,
fibrinólisis intraarterial y trombectomía mecánica (disrupción y /o extracción del
trombo ) puede ampliarse la ventana terapéutica más allá de las 4,5 horas .(2)
(3) (4)
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Toda esta gestión del tratamiento conlleva una estructura organizativa, el
Código Ictus (CI). Este código se activa para aquellos pacientes con sospecha
de ictus, con menos de 6 horas de evolución, facilitando el acceso en el menor
tiempo posible al centro hospitalario con atención neurológica especializada y
unidad de ictus, movilizando a nivel prehospitalario los recursos de traslado
disponibles más adecuados.
El reconocimiento precoz de los síntomas del ictus por parte de los equipos de
emergencias es necesario e imprescindible.
El tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas, es un criterio que puede
excluir a un paciente de recibir el tratamiento trombolítico o incluso excluirlo de
la activación del código ictus. (5) (6)
En el Barcelonés Norte y Maresme, con una población de 982.000 habitantes,
el Código Ictus está plenamente establecido y tiene como hospital de
referencia de patología cerebrovascular, el Hospital Universitario Germans
Trías i Pujol de Badalona (HUGTIP ).
En esta Región Sanitaria, debido a la propia organización del modelo territorial de atención urgente, los Técnicos en Transporte Sanitario (TTS) de las unidades de soporte vital básico (USVB) del Servicio de Emergencias Médicas (SEM), suelen ser los primeros profesionales sanitarios que atienden al paciente con sospecha de ictus. Uno de los objetivos prioritarios del Plan Director para la Atención de la Enfermedad Cerebrovascular en Catalunya es, que el paciente llegue cuanto antes al hospital de referencia, asegurando que en cada una de las regiones sanitarias, el tiempo de traslado desde cualquier punto geográfico hasta el hospital de referencia no sea superior a 60 minutos, con el fin de garantizar que los pacientes reciban el tratamiento trombolítico
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adecuado. El objetivo en el tratamiento del ictus agudo es recanalizar de forma
urgente la arteria obstruida y conseguir la reperfusión precoz del tejido cerebral
isquémico. (5)
Se han desarrollado diversas herramientas en forma de escalas para facilitar el
reconocimiento del ictus agudo tanto a nivel prehospitalario como a nivel
hospitalario. La utilización de escalas neurológicas simples permiten una
sospecha diagnóstica certera y nos dan información muy valiosa sobre la
gravedad del ictus. (14)
La National Institute for Health Stroke Scale (NIHSS) es la escala más
empleada para la valoración de funciones neurológicas básicas en la fase
aguda del ictus isquémico, tanto al inicio como durante su evolución. Está
constituida por 15 ítems que permiten explorar de forma rápida: funciones
corticales, pares craneales superiores, función motora, sensibilidad,
coordinación y lenguaje. Nos permite detectar fácilmente mejoría o
empeoramiento neurológico (aumento de al menos 4 puntos respecto al estado
basal). Según la puntuación obtenida podemos clasificar la gravedad
neurológica en varios grupos: 0: sin déficit; 1: déficit mínimo; 2-5: leve; 6-15:
moderado; 15-20: déficit importante; > 20: grave.
Esta escala tiene cierto nivel de complejidad y es difícil su aplicación en el
entorno prehospitalario, donde la rapidez en la orientación diagnóstica y el
traslado a un centro sanitario apropiado son prioritarios a un diagnóstico de
certeza, al igual que con otras patologías en que, como el accidente vascular
cerebral, el pronóstico (morbimortalidad) es tiempo dependiente. Esto implica
aceptar un cierto número de falsos positivos en los traslados realizados con la
sospecha de ictus agudo. (14) (1)
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El National Institute for Healt and Clinical Excellence (NICE) indica que el uso
de escalas validadas incrementa la precisión del diagnóstico, agiliza el
tratamiento y la derivación a servicios especializados. (10)
La American Heart Association (AHA) y la American Stroke Association (ASA)
indican que estas escalas son adecuadas para situaciones urgentes gracias a
la rapidez con la que pueden ser completadas. ( 8) (9) (14)
Las escalas más utilizadas a nivel prehospitalario para identificar y diagnosticar
un ictus son:
- Fast Arm Speech Test (FAST) escala que valora la debilidad en brazos,
cara y alteraciones del lenguaje. (13) (20)
- The Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) escala que valora la
presencia de asimetría facial, pérdida de fuerza en brazos y disartria y
está basada en una simplificación de la escala NIHSS. (11) (17) (15)
- Escala Canadiense, que comprende aspectos cognitivos (consciencia,
lenguaje y orientación) determinando las posibilidades de comunicación
con el paciente y aspectos motores. (12) (14)
En nuestro país existen cuestionarios telefónicos como los diseñados en Andalucía en el plan PLACA (plan de atención urgente al ataque cerebral en Andalucía,) que sirven como herramienta a los centros de coordinación para detectar posibles casos . ( 1) Tanto la Guía de Práctica Clínica del Ictus en Atención Primaria del Sistema
Nacional de Salud (SNS), como la Guía Clínica del Ictus en Cataluña a través
del Plan Director de la Enfermedad Vascular Cerebral del Departamento de
Salud de la Generalidad de Cataluña, como la Sociedad Española de Médicos
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de Atención Primaria (SEMERGEN) en consenso con la Sociedad Española de
Neurología (SEN), recomiendan el uso de escalas específicas, la Canadiense
o la NIHSS para evaluar la gravedad del ictus a nivel prehospitalario. (5) (6)
En la actualidad, aunque se han desarrollado diversas herramientas en forma
de escalas para facilitar el reconocimiento del ictus, tanto a nivel prehospitalario
como en los servicios de urgencias, no se han encontrado estudios de escalas
validadas en nuestro país. (1) (5) (6)
Por todo ello se ha diseñado la Escala RACE para que estos equipos
asistenciales puedan disponer de una herramienta objetiva para poder
identificar a pacientes con sospecha de AVC e iniciar así un traslado inmediato
a un centro hospitalario de referencia para el paciente con un ictus agudo.
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2. HIPÓTESIS DE TRABAJO
La escala RACE es una herramienta que permitirá identificar a los pacientes
con sospecha de ictus agudo a nivel prehospitalario y permitirá valorar la
gravedad clínica del ictus isquémico agudo correlacionándose con la escala
NIHSS a nivel hospitalario.
3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo general:
- Analizar la sensibilidad y especificidad de la escala RACE para detectar
el ictus agudo a nivel prehospitalario. 3.2. Objetivo específico:
- Analizar si la puntuación obtenida en la RACE a nivel prehospitalario es
capaz de valorar la gravedad del ictus agudo, correlacionándola con la
puntuación obtenida en la NIHSS a nivel hospitalario.
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4. PACIENTES Y MÉTODOS: 4.1. Tipo de estudio: Estudio descriptivo, observacional y prospectivo sobre el análisis de la
sensibilidad y especificidad de la escala RACE para detectar el ictus a nivel
prehospitalario y sobre el análisis de la capacidad para valorar la gravedad
clínica del ictus de la escala RACE a nivel prehospitalario y su correlación con
la escala NIHSS a nivel hospitalario.
4.2. Tiempo de estudio: El estudio se llevó a cabo durante el periodo comprendido entre el 1 de Febrero del año 2011 y el 29 de Febrero de 2012, 4.3. Lugar de realización del estudio: El estudio se llevó a cabo en la Región Sanitaria del Barcelonés Norte y
Maresme, que tiene como centro de referencia de patología cerebrovascular el
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol (HUGTIP), centro público del
Instituto Catalán de la salud que actúa como hospital general básico para una
población de más de 200.000 habitantes de Badalona y San Adrián del Besós y
como hospital de referencia y alta tecnología para los más de 782.286,00
habitantes del Barcelonés norte y Maresme. Es además Centro investigador y
docente de primer nivel.
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4.4 Población de estudio: La población de estudio la componen todos los pacientes con sospecha de
ictus agudo de la región del Barcelonés Nord i Maresme.
4.4.1. Criterios de inclusión: Todos los pacientes en edad adulta, con edades comprendidas a partir de los 18 años hasta los 85 años que son atendidos por las unidades de soporte vital básico de la Región Sanitaria del Barcelonés Norte y Maresme en los que se activa el Código Ictus , son trasladados al HUGTIP y que ingresan la unidad de ictus para recibir tratamiento trombolítico intravenoso y/o tratamiento de revascularización endovascular (fibrinólisis farmacológica o fibrinólisis mecánica o la combinación de ambas). Todos los pacientes en edad adulta, desde los 18 años hasta los 85 años en los que se active el código Ictus desde los hospitales comarcales de la Región Sanitaria del Barcelonés Norte y Maresme que tengan como centro de referencia el Hospital HUGTIP, así como las activaciones desde los centros de atención primaria con el mismo hospital de referencia siempre que el traslado se realice a través de las unidades de soporte vital básico del SEM. Ictus de cronología incierta o ictus del despertar. Todos los pacientes que cumplen con los criterios del Código Ictus vigentes. 4.4.2. Criterios de exclusión: -Pacientes >85 años, con ictus de >de 6 horas de evolución, con una escala de Rankin > 3.
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-Pacientes que acuden por propios medios al HUGTIP , que son diagnosticados de ictus agudo y se activa el código ictus intrahospitalario. -Pacientes trasladados por unidades de soporte vital avanzado y de soporte vital intermedio (unidades medicalizadas y sanitarizadas) del SEM. 4.4.3 Tamaño de la muestra: n: 137 Con un nivel de confianza del 95% y una precisión del 3% , una proporción
esperada de pérdidas del 5%, necesitamos una muestra de 137 individuos.
4.5. METODOLOGÍA: Los datos se obtuvieron de los registros de datos de la unidad de ictus del HUGTIP. Como instrumento de medida se utilizó el registro del informe asistencial del
SEM y el registro complementario de la escala RACE creado para este efecto.
Esta hoja complementaria (anexo 1) fue cumplimentada por el TTS en cada
activación del CI.
4.6 Variables del estudio: Variable dependiente: La escala RACE como variable cuantitativa. Variables independientes : Edad :variable cuantitativa numérica Sexo: variable cualitativa nominal Tipo de ictus (isquémico, hemorrágico, AIT, no ictus); V. cualitativa
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Escala NIHSS basal al ingreso en urgencias; V. Numérica discreta Diagnóstico final de ictus isquémico (Total, parcial, lacunar, posterior, HSA); Orígen activación CI: SEM, CAP/ Primaria , Comarcales Análisis bivariante. 4.7 INSTRUMENTO: Escala RACE: (anexo 1) La escala Rapid Arterial Occlusion Evaluation (RACE) se diseñó de forma retrospectiva a partir de los ítems de la escala NIHSS que se consideraron más relevantes y que se asociaron a la presencia de una oclusión arterial de gran vaso en 650 pacientes ingresados en la unidad de ictus de HUGTIP. Esta escala valora 6 ítems:
- Paresia facial: puntuando 0 ausente, 1 ligera y 2 moderada o severa.
- Paresia braquial: 0 ausente, 1 ligera y 2 moderada o severa.
- Paresia crural: 0 ausente, 1 ligera, 2 moderada o severa
- Desviación oculocefálica: 0 ausente y 1 presente
- Agnosia: 0 ausente, 1 asomatognosia o anosognosia, 2 asomatognosia
y anosognosia. Los pacientes con asomatognosia no reconocen su hemicuerpo derecho. Preguntar al paciente si puede mover los dos brazos y aplaudir. Los pacientes con anosognosia no son conscientes del déficit, contestan que si e intentan aplaudir.
Órdenes para valorar la agnosia: preguntar ¿De quién es este brazo?, ¿Puede aplaudir? -Afasia: obedece 2 órdenes, 1 obedece una orden, 2 no obedece ninguna orden.
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Los pacientes afásicos, con comprensión alterada, no obedecerán las Órdenes. No valorable en pacientes con alteración importante del nivel de conciencia. Órdenes para valorar la afasia: Cierre los ojos, Haga un puño con la mano. Equivalencia entre los ítems y las puntuaciones de la escala RACE y la escala NIHSS. RACE NIHSS PARESIA FACIAL PARESIA FACIAL 0 0 1 1 2 2-3 PARESIA BRAQUIAL/CRURAL PARESIA
BRAQUIAL/CRURAL
0 0-1 1 2 2 3-4 DESVIACIÓN OCULOCEFÁLICA DESVIACIÓN
OCULOCEFÁLICA
0 0 1 1-2 AFASIA ÓRDENES 0 0 1 1 2 2 AGNOSIA AGNOSIA 0 0 1 1 2 2
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ITEMS Y PUNTUACIONES DE LA ESCALA NIHSS Nivel de consciencia
Vigil 0 SomnolientOOo
1 Estuporoso
2 ComatosOo
3 Preguntas*
Responde ambas correctamente 0 Responde una correctamente 1 No responde ninguna correctamente 2
Órdenes** Obedece ambas correctamente 0 Obedece una correctamente 1 No obedece ninguna correctamente 2
Mirada Normal
0 Parálisis parcial de la mirada 1 Parálisis total de la mirada 2
Campos visuales Normales
0 Cuadrantanopsia
1 Hemianopsia
2 Ceguera
3 Parálisis facial
Ausente
0 Ligera
1 Parcial
2 Completa
3 Parálisis braquial***
No claudica
0 Claudica
1 Realiza algún esfuerzo contra gravedad 2 No realiza ningún esfuerzo contra gravedad
3 No realiza ningún movimiento 4
Parálisis crural*** No claudica
0 Claudica
1 Realiza algún esfuerzo contra gravedad 2 No realiza ningún esfuerzo contra gravedad
3
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No realiza ningún movimiento 4
Dismetría Ausente 0 Presente en una extremidad 1 Presente en dos extremidades o
más 2
Sensibilidad Normal 0 Hipoestesia ligera o moderada 1 Hipoestesia severa o anestesia 2 Lenguaje Normal 0 Afasia ligera o moderada 1 Afasia severa 2 Afasia global 3 Disartria Ausente 0 Ligera o moderada 1 Severa o anartria 2 Agnosias Ausentes 0 Afecta a una modalidad 1 Afecta a dos modalidades o más 2 Total 0-42
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4.8 ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Se realizó un estudio prospectivo descriptivo. Se utilizaron tests no
paramétricos para las pruebas de significación estadística. La valoración
de la escala RACE se realizó mediante tablas de sensibilidad y
especificidad(VP+VP+FN) y valorando la eficiència o valor global del
test. Los datos fueron transferidos a una matriz de Excel y tratados
estadísticamente con el paquete estadístico SPSS 15.0.
En el análisis se consideraron significativos todos los valores de p <0,05. Para saber si existe correlación o no entre variables aplicamos el
coeficiente de correlación de Spearman (Rho de Spearman). Su
interpretación va de -1 y +1, similar al coeficiente de correlación de
Pearson. Indica asociaciones negativas o positivas, siendo el significado
de 0, la no correlación: en caso de variables con distribución no normal.
4.9. Limitaciones del estudio : Estudio no multicéntrico. Puede haber variaciones clínicas durante el traslado que expliquen en
algunos casos, la falta de correlación entre la escala RACE prehospitalaria y la escala NIHSS a nivel hospitalario.
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4.10 ASPECTOS ÉTICOS:
Cumpliendo con la LEY ORGÁNICA 15/ 1999 , de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal , este estudio preservará la confidencialidad de los datos y mantendrá el anonimato de todos los
pacientes implicados. Se codificará cada uno de los casos con un
número hasta completar el tamaño de la muestra (de 1 a 100) por lo que
la identidad de los pacientes sólo constará en el informe asistencial y la
hoja de registro complementaria de la escala RACE.
No se realiza ninguna intervención al paciente al margen de la
asistencial, aún así se solicitará verbalmente al paciente o familiares o
acompañantes, si permite su inclusión en el estudio.
El técnico responsable del paciente le explicará en qué consiste el
estudio, el objeto de su participación y se le facilitará la documentación
referente al consentimiento informado . (Anexo 3 y 4)
Previamente al inicio del estudio, se solicitará la aprobación por parte del
Comité de Ética de Investigación Clínica del HUGTIP, como también se
solicitará autorización al Jefe de Servicio de Neurología del mismo
hospital para la realización del proyecto.
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5. RESULTADOS
1. CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA GLOBAL
A partir del registro hospitalario se identificaron 450 pacientes con
sospecha de AVC agudo que fueron trasladados en ambulancia por los
equipos SEM al Servicio de Urgencias (SU) del HUGTIP a lo largo de
periodo de estudio. De estos pacientes, n: 206 (45,8%) pasaron a
constituir el grupo de estudio. Los 144 pacientes restantes (54,2%) se
descartaron por no cumplir los criterios de inclusión o por que cumplían
los de exclusión. Las características basales de los pacientes incluidos
en el grupo de estudio se recogen en el gráfico 1 y tabla 1.
GRÁFICO 1
De estos 206 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión , 110 fueron
hombres (53,4%) y 96 fueron mujeres ( 46%) , con una edad media de 69,15
(± 13,27) años.
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GRAVEDAD INICIAL NIHSS BASAL
A su llegada al SU del HUGTIP todos los pacientes fueron evaluados por un
equipo asistencial de AVC en el que participaba un neurólogo de plantilla que
aplicó la escala de valoración National Institute of Health Stroke Scale
(NIHSS). La gravedad clínica del episodio de ictus, valorada con la escala
NIHSS, mostró una media de 10 ± 8,14, con una mediana de 7 [2-17], lo que
corresponde a una gravedad moderada. (Ver tabla 1).
TABLA 1
NIHSS a la llegada de Urgencias HUGTIP
Media 10,02
Mediana 7,00
Desv. Tip 8,140
Percentil 25 2,00
Percentil 75 17,00
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DISTRIBUCIÓN DE LA PUNTUACIÓN DE LA ESCALA RACE
Con la aplicación de la escala RACE en los pacientes en la fase aguda del
episodio muestra, podemos observar que el número de activaciones a nivel
prehospitalario, por parte de las unidades asistenciales del SEM,
mayoritariamente fueron pacientes con una puntuación entre 1 y 4, con una
media de 3,92, con una desviación típica ± 2,56 , disminuyendo a partir de
cinco hasta nueve que es el máximo de gravedad de la escala RACE. ( Ver
gráfico 2)
GRÁFICO 2
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DIAGNÓSTICO SEGÚN TIPO DE ICTUS ISQUÉMICO ,HEMORRÁGICO.
Tras analizar el diagnóstico de las activaciones del Código Ictus durante el
periodo de estudio, obtuvimos que de los 206 pacientes que fueron
identificados por los TTS a nivel prehospitalario como Ictus Agudo, 134
pacientes tuvieron un diagnóstico final de Ictus Isquémico (65,04%), 30
pacientes tuvieron un diagnóstico final de Ictus hemorrágico (14,62%), 16
pacientes tuvieron un diagnóstico final de Accidente Isquémico Transitorio (AIT)
(7,76%), y 26 pacientes tuvieron un diagnóstico final de no ictus (12,62%). (Ver
Gráfico 3)
GRÁFICO 3
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DIAGNÓSTICO SEGÚN CLASIFICACIÓN TIPO ICTUS
Se clasificaron los pacientes en función del diagnóstico final, los 134 pacientes
con un ictus isquémico, presentaron la siguiente distribución:
Ictus isquémico de territorio anterior total (taci) 55 pacientes (41,03%),
presentaron un ictus isquémico de territorio anterior parcial (paci) 40 pacientes
(29,85%), presentaron un ictus isquémico lacunar (laci) 30 pacientes
(22,38%), presentaron un ictus isquémico de territorio posterior (poci) 9
pacientes (6,71%). (Ver gráfico 4)
GRÁFICO 4
Ictus Isquémico de territorio anterior Total (taci) implica un ictus cortical grande
de arteria cerebral media (ACM) o arteria cerebral anterior (ACA)+ACM.
Se cumplen los 3 criterios: disfunción cerebral superior o cortical, hemianopsia,
y déficit motor y/o sensitivo.
Ictus Isquémico de territorio anterior Parcial (paci) se cumplen 2 de estos
criterios.
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ORÍGEN DE LA ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS
La mayoría de las activaciones de Código ICTUS (CI) se realizaron por equipos
del SEM, 165 pacientes (80,1), desde Centros de Atención Primaria 22
pacientes (10,7%) y desde los Hospitales Comarcales 19 pacientes (9,2%).
(Ver gráfico 5)
GRÁFICO 5
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2. SENSIBILIDAD DE LA ESCALA RACE PARA DIAGNOSTICAR UN ICTUS
AGUDO
Para analizar la sensibilidad y especificidad de la escala RACE descartamos
los 16 pacientes que presentaron un diagnóstico final de AIT incluidos en el
estudio, quedando dos grupos, uno con un diagnóstico final de ictus ( que
agrupa ictus isquémico e ictus hemorrágico) y un grupo con 26 pacientes con
diagnóstico final de no ictus, con un total de 190 pacientes.
De estos 190 pacientes, 164 tienen un diagnóstico final de ictus (86,31%) y 26
pacientes (13,68%) tienen un diagnóstico final de no ictus.
Se realizó una curva ROC para buscar el mejor punto de corte de la escala
RACE que diagnostica un ictus (punto de corte 1) con los datos de sensibilidad
y especificidad para RACE _> 1 (Gráfico 7)
Considerando el punto de corte de >1, la escala RACE mostró una sensibilidad,
entendida como la capacidad de diagnosticar un ictus (139/164) del 84,4%
mientras que la Especificidad, entendida como la capacidad para descartar un
ictus (12/26) fue del 48,2%.
El valor predictivo positivo (VPP) entendido como la probabilidad de que un
individuo con resultado positivo tenga la enfermedad es del 90,8% en cambio,
en el caso del valor predictivo negativo (VPN) entendido como la probabilidad
de que un individuo con resultado negativo no tenga la enfermedad (12/37) fue
del 32,4%.
Se obtuvo una Eficiencia , entendida como la probabilidad de que un individuo
sea clasificado correctamente por la prueba (139+12/190) del 79,5%.
(Ver tabla 2)
MÁSTER OFICIAL DE ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE CRÍTICO Y EMERGENCIAS 25
TABLA 2
ictus_si Total
no ictus si ictus no ictus
race_punto1 RACE 0-1
Recuento 12 25 37
RACE 2-9
Recuento 14 139 153
Total Recuento 26 164 190
SENSIBILIDAD (verdaderos positivos) :139/164 (84.8%) ESPECIFICIDAD (verdaderos negativos): 12/26 (46.2%) VALOR PREDICTIVO POSITIVO (VPP) 139/153: 90,8% VALOR PREDICTIVO NEGATIVO (VPN) 12/37: 32,4% EFICIENCIA: 139+12/190: 79,5%
MÁSTER OFICIAL DE ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE CRÍTICO Y EMERGENCIAS 26
La puntuación en la escala RACE fue significativamente mayor en el grupo de
pacientes con diagnostico final de ictus (mediana 4 [2-6] vs. los pacientes con
diagnostico de no ictus o “ictus mímic” 2 [1-3] (p<0.001) (Gráfico 6)
GRÁFICO 6
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DIFERENCIAS EN LA ESCALA RACE EN FUNCIÓN DEL DIAGNÓSTICO
Mediana, percentil 25 y percentil 75 de la escala RACE en función de la
presencia o no de ictus agudo (Tabla 3)
TABLA 3
media Mediana (P25-P75) RACE no ictus 2,15 2 ( 1- 3,25)
RACE si ictus 4,36 4 (2- 6)
Se Comparó la mediana (percentil 25,percentil 75) para el grupo de ictus y no ictus mediante el Test de U Mann-Whitney siendo estadísticamente significativa con una p < 0,000.
RACE scale U de Mann-Whitney 1056,500 W de Wilcoxon 1407,500 Z -4,154 Sig. asintót. (bilateral) ,000
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GRÁFICO 7
Para el análisis de la sensibilidad y especificidad se calcula el área bajo la curva (ABC) de 0,75 en un análisis Receiver Operating Characterístic (ROC).
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TABLA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD. (Tabla 4) TABLA 4 Positivo si es mayor o igual que(a)
Sensibilidad
1 - Especificidad
-1,00 1,000 1,000 ,50 ,939 ,808 1,50 ,848 ,538 2,50 ,726 ,423 3,50 ,604 ,231 4,50 ,482 ,077 5,50 ,366 ,077 6,50 ,238 ,000 7,50 ,128 ,000 8,50 ,030 ,000 10,00 ,000 ,000
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3. CORRELACIÓN DE LA ESCALA RACE CON LA ESCALA NIHSS Los resultados obtenidos por la aplicación de la escala RACE se relacionaron y compararon con la puntuación de la escala NIHSS realizada por el neurólogo después de recepcionar el paciente. El coeficiente de correlación entre ambas
escalas fue alto r=0.75 La correlación fue estadísticamente significativa con
una p<0,000. (Tabla 5)
TABLA 5
RACE scale
NIHSS a la llegada a urgencias
Rho de Spearman
RACE scale Coeficiente de correlación
1,000 ,758(**)
Sig. (unilateral) . ,000
N 206 201 NIHSS a la llegada a urgencias
Coeficiente de correlación
,758(**) 1,000
Sig. (unilateral) ,000 .
N 201 431
** La correlación es significativa al nivel 0,01 (unilateral).
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Correlación de la escala NIHSS basal a la llegada a urgencias del HUGTIP con la escala RACE a nivel prehospitalario Tabla 6) TABLA 6
Coeficiente de correlación entre ambas escalas r = 0,75 Correlación estadísticamente significativa con una P<0,000
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Escala RACE según el diagnóstico de ictus isquémico , I. Hemorrágico, AIT, No
ictus.
(Gráfico 8)
Finalmente la puntuación en la escala RACE fue significativamente mayor en el
grupo de pacientes con diagnóstico de AVC hemorrágico (mediana 5 [ 4,60-
6,25 ] versus el grupo de ictus isquémicos mediana 4 [ 2 – 6 ] ). Gráfico 8
GRÁFICO 8
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6. DISCUSIÓN La implementación de la escala RACE pretende analizar la capacidad de la
escala como herramienta para detectar un AVC agudo a nivel prehospitalario,
siendo utilizada por Técnicos en Transporte Sanitario del SEM de la Región
Sanitaria del Barcelonés norte y Maresme.
Existen estudios similares en los que se analiza la capacidad de una escala
neurológica simple para detectar un ictus agudo a nivel prehospitalario por los
equipos de emergencias, utilizando los parámetros VPP, VPN, sensibilidad y
especificidad pero es difícil compararlos debido a las diferencias en la
organización asistencial de los sistemas de emergencias de cada país. (20)
(16)
También hay que reflejar que algunas de estas escalas fueron diseñadas para
detectar un ictus pero no para valorar la gravedad de éste.
Los resultados muestran que la escala RACE obtuvo un VPP del 90,8% para
la identificación del ictus agudo. Esta cifra es significativamente superior a las
tasas publicadas en estudios similares (60-80%) de escalas aplicadas a nivel
prehospitalario. La escala de valoración prehospitalaria de AVC Cincinnati
obtuvo un VPP de 60% y la Ontario Prehospital Stroke Scale (OPSS) del
79,86%. El VPN fue de 32,4%, inferior a otros estudios similares.(11) (16) (18).
La escala RACE ofrece una elevada sensibilidad (84,4%) en comparación con
La escala Los Ángeles Prehospital Stroke Scale LAPSS (74%) , con la escala
de Melbourne (74%) y la escala Cincinnati (66%), y sólo la escala FAST
supera su sensibilidad (95%).(18) (20)
En cuanto al análisis de la especificidad de la escala RACE, obtuvimos un
resultado inferior (48,2%) a estudios similares, sólo la escala FAST tuvo una
MÁSTER OFICIAL DE ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE CRÍTICO Y EMERGENCIAS 34
especificidad del 33%. La escala LAPSS obtuvo una especificidad del 83%, la
escala Melbourne del 67% y la Cincinnati del 87%. (16) (13)
Se obtuvo una eficiencia , entendida como la probabilidad de que un individuo
sea clasificado correctamente por la prueba del 79,5% .
El número de pacientes diagnosticados como AVC por los TTS a nivel
prehospitalario mediante la escala RACE pero con un diagnóstico hospitalario
final de no AVC (12,62%) fue similar al de otros estudios.(20)
Todos estos resultados demuestran que la capacidad de la escala RACE para
detectar un ictus agudo ofrece una elevada sensibilidad pero una baja
especificidad . Esto puede ser debido a las limitaciones del estudio, o bien a la
falta de tamaño de la muestra.
El segundo objetivo de este estudio fue analizar la correlación entre la escala
RACE cuando es utilizada por TTS a nivel prehospitalario comparándola con la
escala NIHSS utilizada por neurólogos a nivel hospitalario.
En el análisis de los resultados obtenidos por la aplicación de la escala RACE
se relacionaron y compararon con la puntuación de la escala NIHSS realizada
por el neurólogo a la llegada al SU . (10)
El coeficiente de correlación fue alto r = 0,75 y la correlación fue
estadísticamente significativa con una p< 0,001.
MÁSTER OFICIAL DE ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE CRÍTICO Y EMERGENCIAS 35
7. CONCLUSIONES Del estudio realizado extraemos las siguientes conclusiones: Consideramos que la escala RACE presenta una elevada sensibilidad aunque
una baja especificidad para detectar el ictus a nivel prehospitalario.
No obstante, creemos que son necesarios nuevos estudios para determinar los niveles de sensibilidad y especificidad de la escala RACE como herramienta de detección del ictus agudo a nivel prehospitalario, ampliando este estudio con un tamaño de muestra mayor. Respecto a la correlación entre la gravedad del ictus de la escala RACE a nivel
prehospitalario con la escala NIHSS a nivel hospitalario, el resultado de este
estudio nos indica que existe una elevada correlación confirmando así su
capacidad para valorar la gravedad del ictus a nivel prehospitalario.
Nuestra conclusión final es, que la capacidad de la escala para valorar la gravedad del ictus agudo a nivel prehospitalario se confirma con este
estudio, con lo que puede ser de gran interés, ya que permitiría aportar mayor
información clínica al centro receptor del código ictus, antes de la llegada del
paciente al hospital, y así poder planificar la atención y los tratamientos en
función de la gravedad de cada paciente
MÁSTER OFICIAL DE ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE CRÍTICO Y EMERGENCIAS 36
8. BIBLIOGRAFÍA
(1) Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de
Sanidad y Consumo 2008
(2) Gómez-Choco. M.J, Obach. V. Trombolisis en el ictus isquémico.
Emergencias 2008; 20:419-427
(3) Alcázar. P. P. Tratamiento endovascular en el ictus isquémico agudo.
Med. Intensiva 2010 Vol. 34; 6
(4) Escudero et al Endovascular treatment and intra-arterial thrombolysis in
acute ischemic stroke Med. Intensiva 2010 Vol. 34; 6
(5) El Plan Director para la atención de la enfermedad cerebrovascular en
Cataluña. Miquel Gallofre, Sonia Abilleira Ricard Tresserras, Marıa Luisa
de la Puente. Medicina Clinica (Barc).2009; 133(15):589–593. Elsevier-
Doyma.
(6) Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el manejo de
pacientes con Ictus en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para
el manejo de pacientes con Ictus en Atención Primaria. Plan de Calidad
para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política
Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia
Laín Entralgo de la Comunidad de Madrid; 2009. Guías de Práctica
Clínica en el SNS: UETS Nº 2007/5-2
(7) Documento de consenso de la atención conjunta al paciente
neurológico, SEMERGEN y SEN.
(8) MeyersPM, Schumacher HC , Higashida RT , Barnwell SL, Creager
MAGupta R, et al.; for the American Heart Association. Indications for
MÁSTER OFICIAL DE ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE CRÍTICO Y EMERGENCIAS 37
the performance of intracranial endovascular neurointerventional
procedures : a scientific statement from the American Heart Association
Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, Stroke Council
,Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Interdisciplinary
Council on Peripheral Vascular Disease,and Interdisciplinary Council on
Quality of Care and Outcomes Research. Circulation.2009;119:2235–49.
(9) Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke :
Harold P. Adams, Jr, Gregory del Zoppo, Mark J. Alberts, Deepak L.
Bhatt, Lawrence Brass, Anthony Furlan, Robert L. Grubb, Randall T.
Higashida, Edward C. Jauch, Chelsea Kidwell, Patrick D. Lyden, Lewis
B. Morgenstern, Adnan I. Qureshi, Robert H. Rosenwasser, Phillip A.
Scott and Eelco F.M. Wijdicks Stroke 2007, 38:1655-1711: originally
published online April 12, 2007 doi: 10.1161/STROKEAHA.107.181486
Online ISSN: 1524-4628
(10) NICE clinical guidelines advise The NHS on caring for people with
specific conditions or diseases and the treatments they should receive.
(11) Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J. Cincinnati
Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med
1999 Apr;33(4):373-378.
(12) Oliver C. Singer, Florian Dvorak, Richard du Mesnil de
Rochemont, Heiner Lanfermann, Matthias Sitzer and Tobias Neumann-
Haefelin . A Simple 3-Item Stroke Scale : Comparison With the National
Institutes of Health Stroke Scale and Prediction of Middle Cerebral Artery
Occlusion. Stroke 2005, 36:773-776: originally published online February
24,.2005,doi:10.1161/01.STR.0000157591.61322.df
MÁSTER OFICIAL DE ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE CRÍTICO Y EMERGENCIAS 38
(13) Llanes JN, Kidwell CS, Starkman S, Leary MC, Eckstein M, Saver
JL. The Los Angeles Motor Scale (LAMS): a new measure to
characterize stroke severity in the field. Prehosp Emerg Care. 2004 Jan-
Mar;8(1):46-50. PubMed PMID: 14691787.
(14) EuropeanStrokeOrganisation(ESO)ExecutiveCommittee;ESOWriti
ngCommittee.Guidelines for management of ischaemic stroke and
transientischaemic attack 2008.CerebrovascDis.2008;25:457–507.
(15) Iguchi Y, Kimura K, Watanabe M, Shibazaki K, Aoki J. Utility of the
Kurashiki Prehospital Stroke Scale for hyperacute stroke. Cerebrovasc
Dis 2011;31(1):51-56.
(16) Chenkin J, Gladstone DJ, Verbeek PR, Lindsay P, Fang J, Black
SE, et al. Predictive value of the Ontario prehospital stroke screening tool
for the identification of patients with acute stroke. Prehosp Emerg Care
2009 Apr-Jun;13(2):153-159.
(17) Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J. Cincinnati
Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med
1999 Apr;33(4):373-378
(18) Kimura K, Inoue T, Iguchi Y, Shibazaki K. Kurashiki prehospital
stroke scale. Cerebrovasc Dis 2008;25(1-2):189-191.
(19) Bergs J, Sabbe M, Moons P. Prehospital stroke scales in a Belgian
prehospital setting: a pilot study. Eur J Emerg Med 2010 Feb;17(1):2-6.
(20) Bray JE, Martin J, Cooper G, Barger B, Bernard S, Bladin C.
Paramedic identification of stroke: community validation of the
melbourne ambulance stroke screen. Cerebrovasc Dis 2005;20(1):28-33
MÁSTER OFICIAL DE ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE CRÍTICO Y EMERGENCIAS 39
9. APLICABILIDAD Y VALIDEZ DEL TEMA:
La escala RACE es una herramienta simple y útil para valorar la gravedad del
ictus agudo, con una buena correlación con la escala NIHSS , dicha escala
podría ser extrapolable a todos los servicios de emergencias prehospitalarios.
La validez de este trabajo podría ser externa.
Proyecto realizado con Marisol Querol Gil.
Montse Gorchs : Estudio centrado en el análisis de la utilización de la escala
neurológica simple (RACE) en la atención prehospitalaria del ictus agudo.
Marisol Querol: Estudio centrado en la formación a los TTS y el efecto de esta y
de la utilización del registro con la escala RACE, sobre su actuación ante
pacientes con sospecha de ictus agudo.
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AGRADECIMIENTOS A Natalia Pérez de quien partió la idea del proyecto, por toda su inestimable
ayuda.
A David Carrera por su colaboración,
A Xavier Jiménez por su tutorización y ayuda durante la elaboración del
estudio.
A Marisol Querol por acompañarme en la elaboración del estudio
A Josep, Olivia y Jaime por su ayuda
A todos los técnicos del grup La Pau que han colaborado en este estudio
desinteresadamente y gracias a los cuales se ha podido llevar a cabo, en
especial al Sr. Vicens Chicharro, Cap de Tránsit.
A Javier y Marc.