materi 1 amanah

STATE OF THE ART COMPREHENSIVE PATIENT

SAFETY

Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko Klinis

1

Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah

SakitDi Indonesia, 21 Agustus 2005

2

1.1. Peraturan Per UU Keselamatan PasienPeraturan Per UU Keselamatan Pasien

2.2. DefinisiDefinisi

3.3. Komite Keselamatan Pasien Rumah SakitKomite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

4.4. Era Keselamatan PasienEra Keselamatan Pasien

5.5. Konfigurasi Elemen Penting KPRSKonfigurasi Elemen Penting KPRS

6.6. KesimpulanKesimpulan

3

1. PERATURAN PER UU 1. PERATURAN PER UU KESELAMATAN PASIEN KESELAMATAN PASIEN

4

Asas & Tujuan : Pasal 2 : RS diselenggarakan berasaskan Pancasila dan didasarkan kpd nilai kemanusiaan, etika & profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan hak & anti diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi sosial.

Tujuan : Pasal 3 ayat b : memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan RS dan SDM di RS

Kewajiban RS : Pasal 29 ayat b : memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, & efektif dgn mengutamakan kepentingan pasien sesuai standar pelayanan RS.

Keselamatan Pasien DalamUU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

5

Keselamatan Pasien : Pasal 43 :Keselamatan Pasien : Pasal 43 :

1.1. RS wajib menerapkan RS wajib menerapkan Standar Keselamatan PasienStandar Keselamatan Pasien

2.2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan pelaporan insideninsiden, mnganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm , mnganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka menurunkan angka KTDrangka menurunkan angka KTD

3.3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang komite yang membidangi keselamatan pasienmembidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri yang ditetapkan Menteri

4.4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasienkeselamatan pasien

5.5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2 & ayat 2 Peraturan Menteri Peraturan Menteri

Keselamatan Pasien DalamUU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

6

Pasal 2Praktik kedokteran dilaksanakan berasaskan Pancasila dan didasarkan pada nilai ilmiah, ………… serta perlindungan dan keselamatan pasienkeselamatan pasien.

Penjelasan Umum1.asas & tujuan penyelenggaraan praktik kedokteran yg menjadi landasan yg didasarkan pada nilai ilmiah, ……….. dan keselamatan keselamatan pasien;pasien;

Penjelasan Pasal 2f. perlindungan dan keselamatan pasien keselamatan pasien adalah bahwa penyelenggaraan praktik kedokteran, ............ dengan tetap memperhatikan perlindungan dan keselamatan pasien.keselamatan pasien.

Keselamatan Pasien DalamUU. No 29 th 2004 Tentang Praktik Kedokteran

7

2. DEFINISI2. DEFINISI

8

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman. • Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien, *pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.

(KKP-RS)(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

Risk : The probability that an incident will occur.Patient safety : the reduction of risk of unnecessary harm associated with healthcare to an acceptable minimum.

(WHO-ICPS,2009)

9

Patient safety incident: an event or circumstance which could have resulted, or did result, in unnecessary harm to a patient.Adverse Event : an incident which results in harm to a patient.Near Miss : An incident that did not cause harm. (WHO)

Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident)Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan / berpotensi mngakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yg tdk seharusnya terjadi.KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event)Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien krn suatu tindakan (“commission”) atau krn tdk bertindak (“omission”), bukan krn “underlying disease” atau kondisi pasien. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss)Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt mencederai pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi, 1). Dapat obat “c.i.”, tidak timbul (chance), 2). Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention), 3). Dapat obat “c.i.”/dosis lethal, diketahui, diberi antidote-nya (mitigation).

(KKP-RS)10

Insiden Keselamatan Pasien

1.KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : insiden yang mengakibatkan pasien cedera

2.KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) : terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)

3.KTC (Kejadian Tidak Cedera) : insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera

4.KPC (Kondisi Potensial Cedera) =Reportable circumstance: kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff

Definisi Mutakhir KKPRS

Juni 2010

11

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.

Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)

KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)

KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi

(Preventable AE)

12

Errors will n

ever disappear from

medical practice,…

Editorial : BMJ 2001;322:1236–40.

13

3. KOMITE KESELAMATAN PASIEN 3. KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITRUMAH SAKIT

14

MengapaKomite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(Sifat : Nasional) Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health &

Safety, “KTD” berupa kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerja menurun, karena dilakukan SENTRALISASI dalam hal : kebijakan, penanganan pelaporan, kajian / analisis. Contoh : badan FAA (Federal Aviation Agency), OHSA (Occupational Health & Safety Administration)

Pada Keselamatan Pasien, contoh badan berperan sentral : di Inggris NPSA (National Patient Safety Agency), Amerika : peran sentral pada AHRQ (Agency for Healthcare Research & Quality), Australia : Australian Council for Safety & Quality in Health Care, Kanada : NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety), Malaysia : Patient Safety Council, dsb.

Di Indonesia : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, dibentuk oleh PERSI melalui keputusan Raker di Surabaya Maret 2005, SK Pembentukan tgl 1 Juni 2005 & KP-RS dicanangkan Menteri Kesehatan pd tgl 21 Agustus 2005 pada Seminar Nasional PERSI di Jakarta.

15

Susunan Komite Keselamatan Pasien Rumah Komite Keselamatan Pasien Rumah

SakitSakit(KKPRS)(KKPRS)

PELINDUNG Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI

PENASEHATKetua Umum PERSI PUSAT

Ketua MAKERSI PUSATDirektur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS)

PENGURUS

Badan Nasio

nal

dibentuk P

ERSI

tgl 1

Juni 2

005

16

4. ERA KESELAMATAN PASIEN4. ERA KESELAMATAN PASIEN

17

1)Padat Modal2)Padat Teknologi 3)Padat Karya 4)Padat Profesi/Ilmu

Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

5)Padat Sistem / Prosedur 6)Padat Mutu7)Padat Keluhan / Masalah8)Padat Error(?)

Yan 24.7.12Yan 24.7.12

9)Ketidakpastian sakit

“RS = Rumit Semuanya / Rumit Semaunya”

Rumah SakitPadat Risiko - High Risk

18

Risiko Risiko Klinis !Klinis ! 0

100

IpTekPelayananMedis

KeselamatanPasien !

Waktu 2000 +1960Litigasi !Litigasi !

Populasi Populasi MenuaMenua

Mengapa Keselamatan Pasien

19

Doctor PatientPatient AEAE

Invasive-NoninvasiveExam

Treatment

Nursingcare

Doctor

System

System

Medical

Surgical

System

System

System

201

Error/PSI

Error

Error

Error

Error

Institute Of Medicine (2000)Institute Of Medicine (2000)

TO ERR IS HUMANTO ERR IS HUMANBuilding a Safer Health SystemBuilding a Safer Health System

““Setiap tahun 98.000 pasien mati karena Insiden Setiap tahun 98.000 pasien mati karena Insiden Keselamatan Pasien”Keselamatan Pasien”

Mutu

Standar Yan Medis

KBB/EBM

Audit Medis/Klinis

Standar Askep

TQM

ISO

Dsb. . . . .

Sebelum th 2000

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: buildinga safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

RS - RS AE(>50% krn

ME)

Mati Pasien RS di US: Admisi

/year

Pasien tsb

:Mati sb AE

(Extrapolasi)

Mati sb lain

Di Colorado & Utah(1992)

2.9 % 6.6 %

33.6 juta

44,000-

98,000!!!

Estimasi biaya: $17 - $50 milyar

- KLL :

43,458

-Cancer :

42,297

-AIDS :

16,516Di New York(1984)

3.7 % 13.6 %

TO ERR IS HUMANTO ERR IS HUMANBuilding a Safer Health System Building a Safer Health System

LaporanLaporanInstitute of Medicine - IOM Institute of Medicine - IOM

21

(98.000 pasien mati / tahun)

“JUMBO JET UNITS”

D A L A M 1 TAHUN

S E T I A P H A R I

1 PESAWAT JUMBO JET

BERPENUMPANG 268 ORANG

J A T U H !!!

22

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2005)

Study Study focus(date of

admissions)

No of Hosp Ad-

mission

No

of

AE

AE Rate (%)

1.USA(NewYork State)

(Harvard Medical

Practice Study) (1,2)

2.USA (Utah-Colorado

Study (UTCOS)) (10)

3.USA (UTCOS)1 (10)

4.Australia (Quality in

Australian Health

Care Study (QAHCS)(3)

5.Australia (QAHCS)2(10)

6.UK (4)

7.Denmark (12)

8.New Zealand (6,7)

9.Canada (8)

1.Acute care Hosp

(’84)

2.Acute c.Hosp(‘92)




6Ac c.Hosp(‘99-’00)


8.Acute care (‘98)

9.Ac&Com.Hosp(‘01)

30 195

14 565

14 565

14 179

14 179

1 014

1 097

6 579

3 720

1133

475

787

2353

1499

119

176

849

279

3.8

3.2

5.4

16.6

10.6

11.7

9.0

12.9

7.5

Table 1. Data on Adverse Events in health care from several countries

23

DoctorPatientPatient

Invasive-NoninvasiveExam

Treatment

Nursingcare

Doctor

System

System

Medical

Surgical

System

System

System

Error/

PSI Error

Error

Error

Error

Sebelum th 2000

Institute Of Medicine (2000)Institute Of Medicine (2000)

TO ERR IS HUMANTO ERR IS HUMANBuilding a Safer Health SystemBuilding a Safer Health System

““Setiap tahun 98.000 pasien mati karena Setiap tahun 98.000 pasien mati karena Insiden Keselamatan Pasien”Insiden Keselamatan Pasien”

Masalah global

Masalah global !!!!

Th 2000

Th 2000 ……

Era Patient Safety

Era Patient Safety

Transformasi Sistem

Pelayanan Kesehatan

24

Australia : 2000, Australian Council for Safety and Quality in Health Care, dibentuk oleh MOH Australia

Inggris : 2001, NPSA : National Patient Safety Agency, dibentuk pemerintah Inggris

USA : 2000, AHRQ : Agency for Healthcare Research and Quality, berfungsi Center for Quality Improvement and Patient Safety

USA : 2002, Joint Commission : National Patient Safety Goals

WHO : 2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakan keselamatan pasien dengan membentuk : World Alliance for Patient Safety, sekarang “WHO Patient Safety”

Malaysia : 2004, Patient Safety Council, dibentuk oleh MOH

Indonesia : 2005, Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, dibentuk PERSI

Era Patient Safety di DuniaEra Patient Safety di Dunia

25

1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional :

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien oleh Menteri Kesehatan RI, di Jakarta

Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat, dll) dari + 250 Rumah Sakit seluruh Indonesia

Buku Pandauan Nasional Keselamatan Pasien RS

Buku Pedoman Pelaporan IKP

2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter : Keselamatan Pasien

Sejak 2007 : Seminar Tahunan Patient Safety

2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai di Akreditasi oleh KARS

UU. Tentang Rumah Sakit th 2009 : Keselamatan Pasien wajib dilaksanakan oleh Rumah Sakit.

Era Patient Safety di IndonesiaEra Patient Safety di Indonesia

26

5. KONFIGURASI ELEMEN 5. KONFIGURASI ELEMEN OPERASIONAL PENTINGOPERASIONAL PENTING

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITKESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

27

I. KERANGKA KERJA KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT

II. STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

III. AKREDITASI KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

IV. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS

V. PROGRAM WHO PATIENT SAFETY

VI. ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Konfigurasi Elemen PentingKeselamatan Pasien Rumah Sakit

28

Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook for Health Care Organizations, 4th edition, Jossey Bass, 2004

HospitalRisk

Management

Patient Risks•Clinical Risk Mgt•Patient Safety M

edical

Staff

Risks

Finan

cial

Risks

Property Risks

Oth

er

Ris

ks

Emplo

yee

Ris

ks

Hospital Risk Management : “Payungnya KPRS”I. KERANGKA KERJA KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

29

HospitalSafety

ofThe

Patient ofThe

Health CareWorker

of The

Facilities

of The

Environment

ofThe

Business

Scope of Hospital Risk Management (revised) :

30

Hosp Risk MgtClinRM

KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.

Risiko RisikoKTD, KNC

Pelaporan IKP

Diagnostik Solusi

Upaya Umum(Klasik)

KeselamatanPasien

Upaya Khusus(Baru)

KeselamatanPasien

Taksonomi Keselamatan Pasien

Definisi, Sistematika, Klasifikasi

1.1. 2.2.3.3.

4.4.

31

Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien*Organisasi/Manajemen1. Standar Yan RS, Standar Profesi2. Good Professional Practice, EB Practice3. Good Corporate Governance, Komite Etik RS4. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite

Etik, Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBM

5. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO

6. Sistem Rekam Medis, Informed consent7. …dsb… *Pelayanan1. Pengendalian Infeksi Nosokomial2. Safe blood transfusion3. Yan Peristi4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang

Medis lain6. ….dsb….

1.1.

32

Upaya Khusus (Baru) Keselamatan PasienUpaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien* * 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP, 7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

**7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRS7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRSI.I. Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, III. Keselamatan pasien dan III. Keselamatan pasien dan Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk melakukan evaluasi & meningkatkan KP, melakukan evaluasi & meningkatkan KP, V. Peran kepemimpinan dalam V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KPbagi staf untuk mencapai KP

**WHO – PATIENT SAFETY – 12 ACTION AREASWHO – PATIENT SAFETY – 12 ACTION AREAS1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS, 1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS, 4)International, Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for 4)International, Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS, PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS, 10)Eliminate central line-associated bloodstream infections, 11)Education for 10)Eliminate central line-associated bloodstream infections, 11)Education for Safer Care, 12)The Safety PrizeSafer Care, 12)The Safety Prize

**6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

2.2.

33

2.2.

3.3.

4.4.

5.5.

11..

6.6.

KTD Yan RS

yang lebih aman

Upaya Diagnostik & Solusi

PatientPatientInvolvement/Involvement/CommunicatioCommunicatio

nn

•Risk Grading Risk Grading MatrixMatrix•Risk Analysis : Risk Analysis : RCA, RCA, FMEAFMEA

3.Pelaporan

IKP

Analisis/BelajarRiset

PengembanganSolusi

PanduanPedomanStandar

PelatihanSeminar

Implementasi &“Measurement”

34


4.4.

35

Insiden Keselamatan Pasien

Hasil / DampakHasil / Dampakpd Pasienpd Pasien

KTD Tidak dpt dicegah Forseeable - unavoidable,

Acceptable, Unforseeable – risk, dsb

IKP= Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi.

KTD / KNC Dpt dicegahMedical Error, Medical Negligence,dsb

Cedera (Adverse Event)

Tidak cedera (Near Miss)

Analisis : Matrix grading, RCA, 5 Analisis : Matrix grading, RCA, 5 WhyWhy

Penyebab IKPFaktor Kontribusi

1

2

3 4

5 6

(Preventable)(Preventable)(Unpreventable)(Unpreventable)

KTD=Kejadian Tidak DiharapkanKTD=Kejadian Tidak Diharapkan

KNC=Kejadian Nyaris CederaKNC=Kejadian Nyaris Cedera

4.4.

36

Hosp Risk MgtClinRM

KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.

Risiko RisikoKTD, KNC

Pelaporan IKP

Diagnostik Solusi

Upaya Umum(Klasik)

KeselamatanPasien

Upaya Khusus(Baru)

KeselamatanPasien


Definisi, Sistematika, Klasifikasi

1.1. 2.2.3.3.

4.4.

37

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1.1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN, BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN, CCiptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.iptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

2.2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RSfokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda Anda

3.3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalahidentifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah

4.4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.mengatur pelaporan kpd KKP-RS.

5.5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasienKembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien

6.6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbulmengapa kejadian itu timbul

7.7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayananmelakukan perubahan pada sistem pelayanan

KKP RS

IV.TUJUH LANGKAH MENUJUKESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

38

WHO, World Alliance for Patient SafetyWHO, World Alliance for Patient SafetyPROGRAMME OF WORK (2005PROGRAMME OF WORK (2005)2008 – 2009)2008 – 2009

Action areas :Action areas :1.1.Global Patient Safety Challenge : Global Patient Safety Challenge :

1st Challenge, 2005 : Clean Care is Safer Care, 1st Challenge, 2005 : Clean Care is Safer Care, 2nd Challenge, 2007-2008 : Safe Surgery Saves Lives2nd Challenge, 2007-2008 : Safe Surgery Saves Lives3rd Challenge, 2010 : Tackling Antimicrobial Resistance3rd Challenge, 2010 : Tackling Antimicrobial Resistance

2.2.Patients for Patient SafetyPatients for Patient Safety3.3.Research for Patient SafetyResearch for Patient Safety4.4.The International Classification for Patient SafetyThe International Classification for Patient Safety5.5.Reporting and Learning Patient SafetyReporting and Learning Patient Safety6.6.Solutions for Patient SafetySolutions for Patient Safety7.7.High 5sHigh 5s8.8.Technology for Patient safety Technology for Patient safety 9.9.Knowledge Management on Patient safetyKnowledge Management on Patient safety 10.10.Eliminate central line-associated bloodstream Eliminate central line-associated bloodstream infectionsinfections11.11.Education for Safer CareEducation for Safer Care12.12.The Safety PrizeThe Safety Prize

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2008-2009)

V. PROGRAMWHO PATIENT SAFETY

39

1.a. Clean Care is Safer Care

Hand Hygiene

40

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2008-2009)

1.b. Safe Surgery Saves Lives

41

7 11

5

I IIIII

23 item checklist

42

II

44

III

45

2. Patients for Patient Safety

46

WHO South East Asia Regional Patient Safety Workshop on “ Patients for Patient Safety”Jakarta, 17 – 19 July 2007 - P4PS -• Negara peserta (10) : Bangladesh, Bhutan, India, Indonesia, Maldives, Myanmar, Nepal, Sri Lanka, Thailand, Timor-Leste. Juga Pakar2 WHO dari Patients for Patient Safety. • Indonesia : Dr Sutoto, Dr Gunawan, Dr Nico Lumenta, Dr Marius Widjajarta, Dr Purnamawati, Paula Dewi, Ermiel Thabrani, KKI Dr Hardi Yusa, PERSI Dr Adib Yahya, PPNI, Arsada Dr Yvonne• Peserta adalah Patient Safety Stake Holder : Patients, NGO Advocates, Medical Council, Medical Association, Nurse Association, Policy makers• Topik : Building partnerships, Ongoing work in the Topik : Building partnerships, Ongoing work in the region, Patients & Consumer voices, Regional priorities & region, Patients & Consumer voices, Regional priorities & challenges, Action planning.challenges, Action planning.

• Jakarta Declaration47

WHO SEAR Patient Safety Workshop on

“ Patients for Patient Safety”

Jakarta Declaration

Jakarta, Hotel Four Seasons, 19 July 2007Jakarta, Hotel Four Seasons, 19 July 2007

48

Jakarta Declaration 1. No patients should suffer preventable harm;

2. Patients are at the centre of all PS efforts;

3. Fear of blame & punishment should not deter open & honest communication between patients & care providers;

4. Must work in partnership…..

5. Transparency, accountability, mutual trust & respect…in PS systems between health

care professionals and patients are fundamental…..

6. When harm does occur : should be a PS reporting system..

7. Consumer empowerment, active consumer participation, two-way

communication among patients & health care providers …

8. Functioning quality and PS systems, guidelines that are evidence-based and ethical, avoidance of irrational treatments such as unnecessary medicines, investigations and surgical procedures, CME for health care professionals, motivated and competent health care professionals. 19 July 2007

49

• Speak up if you have questions or concerns: it's your Speak up if you have questions or concerns: it's your right to knowright to know• Pay attention to the care you are receivingPay attention to the care you are receiving• Educate yourself about your diagnosis, test and treatmentEducate yourself about your diagnosis, test and treatment• Ask a trusted family member or friend to be your advocateAsk a trusted family member or friend to be your advocate• Know what medications you take and why you take themKnow what medications you take and why you take them• Use a health-care provider that rigorously evaluates itself Use a health-care provider that rigorously evaluates itself against safety standardsagainst safety standards• Participate in all decisions about your care.Participate in all decisions about your care.

Th 2001 JCAHO melakukan kampanye SPEAK-UP utk pasien / masyarakat. WHO menampilkannya dalam buku “ WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, FORWARD PROGRAMME 2005”

S P E A K – U P

50

WHO : Reporting and learning

1.Reporting for learning.

2.Reporting must be safe.

3.Reporting leads to a constructive response.

4.Resources for analysis and dissemination of lessons.

WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems. From information to action. WHO,

2005

5. Reporting & Learning Patient Safety

51

Empat Prinsip Penting Pelaporan Insiden

1. Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari kegagalan / kesalahan.

2. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena melapor.

3. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respons yang konstruktif. Minimal memberi umpan balik ttg data KTD & analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan rekomendasi utk perubahan proses/SOP dan sistem.

4. Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga memerlukan keahlian/ketrampilan. Tim KPRS perlu menyebarkan informasi, rekomendasi perubahan, pengembangan solusi.

WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems. From information to action. WHO,

2005

52

Peta IKP Terkini

Rumah Sakit Yang AmanRumah Sakit Yang Aman

53

Pengalaman Sistem PelaporanBritish Airways Incident Report

1994 - 1999

(Seven steps to patient safety, An overview guide for NHS staff. Second print April 2004)

LaporanLaporan

InsidenInsidenRisk tinggiRisk tinggi&medium&medium

54

(38 hal)

55

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Nasional (KKPRS)

2008 2009 Total Kepemilikan RS pemerintah 26 16 42 RS Swasta 35 69 104 148 Jenis RS RS Umum 41 85 126 RS Khusus 4 0 4 Tdk ada Keterangan 16 0 16

2008 2009 Total Propinsi Banten 1 46 47 Jateng 25 15 40 DKI Jakarta 18 0 18 Tdk ada keterangan 12 0 12 Jatim 0 9 9 Jabar 2 6 8 SumBar 3 0 3 SumSel 0 1 1

29%

71%

56

2008 2009 Total Jenis IKP KNC 41 62 103 KTD 19 24 43 LAIN-LAIN 1 0 1 Akibat Insiden Kematian 2 5 7 Cedera Irreversibel 0 2 2 Cedera Reversibel 4 6 10 Cedera Ringan 12 11 23 Tidak ada cedera 42 62 104


6%

1%7%16%70%

70%

57

2008 2009 Total Tipe Insiden Medikasi 21 17 38 Lab 6 17 23 Jatuh 8 11 19 Prosedur Klinik 4 14 18 Dokumentasi 7 10 17 Adm. Klinik 5 7 12 Transfusi Darah 4 3 7 Alat medis 1 2 3 Infeksi Nosokomial 1 2 3 Perilaku Pasien 1 2 3 Infrastruktur 0 1 1


58


2008 2009 Total Unit/Spesialis Penyakit Dalam 19 31 50 Anak 7 17 24 Bedah 10 12 22 Obgin 6 6 12 THT 2 1 3 Saraf 3 7 10 Kulit Kelamin 0 1 1 Jantung 5 5 10 Gigi 1 4 5 Lain-lain 7 1 8

59

ANALISIS AKAR MASALAH

•Akar masalah IKP yang ternyata menonjol adalah KOMUNIKASI•Akar masalah lainnya :

Faktor Tim : koordinasi, kinerja TimFaktor Staf : kompetensi, kehandalan/skill, kurang pelatihanFaktor tugas : salah tulis unit/kuantitas, salah tulis resep,

persiapan operasi tdk memakai SOP, dsbFaktor lingkungan kerja : alat rusak, TT tanpa penghalang

(pasien jatuh)Faktor Organisasi-Manajemen : keterbatasan SDMFaktor Pasien : kerjasama kurang

60

Insiden KPKTD – KNC – K.Sentinel

Analisis

Sebab & Faktor lain

Solusi

WHO : 9 Solusi Keselamatan WHO : 9 Solusi Keselamatan PasienPasien

6. Solutions for Patient Safety

61

SEMBILAN SOLUSI LIFE-SAVING KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

9 SOLUSI

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike,

Sound-Alike Medication Names)

2. Pastikan Identifikasi Pasien

3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien

4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar

5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated)

6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan

7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube)

8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai

9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk

Pencegahan Infeksi Nosokomial. 621

Contoh Salah Satu SolusiNORUM :

Nama Obat Rupa & Ucapan Mirip (LASA)

63

Enam Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

64

Sasaran I : Identifikasi pasien dengan tepat

Sasaran II : Tingkatkan komunikasi yang efektif

Sasaran III : Tingkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)

Sasaran lV : Pastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi

Sasaran V : Kurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Sasaran VI : Kurangi risiko pasien jatuh(KKPRS 2010)

(Referensi : WHO Patient Safety : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions, JCI Accreditation Standards for Hospitals 3 rd Edition, 2008)

VI.ENAM SASARANKESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

7. KESIMPULAN

65

Manfaat Penerapan Sistem Keselamatan Pasien

1. Budaya Safety meningkat dan berkembang. (Blame-Free culture, Reporting culture, Learning

culture >>)2. Komunikasi dengan pasien berkembang.3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD

selalu ada dan terkini.4. Risiko Klinis menurun.5. Keluhan dan Litigasi berkurang.6. Mutu Pelayanan meningkat.7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat

meningkat, diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat. 66

0

100Patient Safety

Time2010 +2005

Medical Science & Technology

Aging PopulationAging Population

Clinical Risk Clinical Risk

Litigation !Litigation !

Patient Safety benefit ……..

67

1. RS merupakan institusi yang kompleks. Insiden KP dapat / mudah terjadi.

2. Tiga Fondasi Yan RS : Mutu – Etik – EBM . KPRS adalah komponen kritis dari mutu

3. WHO menyimpulkan KTD di RS adalah masalah yang serius. Sejak th 2000 Pelayanan Kesehatan telah masuk dalam Era Keselamatan Pasien.

4. Penerapan KPRS perlu perubahan budaya dan komitmen pimpinan, staf dan karyawan. Penerapan KPRS memerlukan penggerak yang terlatih

5. Paradigma baru : Keterbukaan, Pelaporan Insiden, Analisis-Belajar-Kembangkan Solusi, Komunikasi dgn pasien.

6. Enam elemen operasional penting KPRS adalah :

1) Kerangka kerja keselamatan pasien rumah sakit

2) Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit

3) Akreditasi Keselamatan Pasien Rumah Sakit

4) Tujuh Langkah menuju Keselamatan Pasien RS

5) Program WHO Patient Safety

6) Program-program Keselamatan Pasien RS

7. UU Tentang RS th 2009 mewajibkan RS menerapkan Standar Keselamatan Pasien

Kesimpulan

68

“The world is a dangerous place to live; not because

of the people who are evil, but because of the

people who don't do anything about it.“

(Albert Einstein)

69

Bila Keselamatan Pasien tidak Bila Keselamatan Pasien tidak

dijadikan “Sahabat” Rumah Sakit, dijadikan “Sahabat” Rumah Sakit,

cepat atau lambat dia akan cepat atau lambat dia akan

berbalik menjadi “Musuh” Rumah berbalik menjadi “Musuh” Rumah

Sakit. Sakit.

(Nico A.Lumenta, 2008)(Nico A.Lumenta, 2008)

70

TerimakasihTerimakasih Atas Atas

perhatiannyaperhatiannya

71

materi 1 amanah

Documents