material de ots y tecnicas quirurgicas

MATERIAL DE OTS Y TECNICAS

EN FRACTURAS CERRADAS

DR DIEGO HEREDIAR2 T/O

INTRODUCCION

• Osteosíntesis: tratamiento quirúrgico de fracturas, en el que éstas son reducidas y fijadas en forma estable.

• Para ello se utiliza diferentes dispositivos tales como placas, clavos, tornillos, etc, hasta que se obtiene la consolidación.

TRATAMIENTO PRACTICO DE FRACTURAS, Ronald McRae, Max Esser, 3.- ed, editorial Elseviere, 2013, 08021 (NDF345T) Barcelona, España

• Los materiales deben ser biocompatibles y proporcionar elevadas prestaciones mecánicas.

• los implantes metálicos son la norma actualmente.

• En algunas indicaciones, y sobre todo, para tensiones poco importantes, están en período de evaluación otros materiales como polímeros, materiales compuestos o biorreabsorbibles

AO Principles of Fracture Management, Thomas P Riiedi, Richard E Buckley, Christopher G Moran; Volume 2— fractures and material, Ed Thiieme, (2007), Thieme New York, 333 Seventh Avenue, US-New York, NY 10001

• La osteosíntesis con placa y tornillos es una técnica conocida y utilizada por los cirujanos

• En los 1960´s, Muller y Allgöwer establecieron las reglas básicas de la osteosíntesis con placa

• La aparición de los nuevos implantes bloqueados (Frigg et al., Wagner et al.) ha modificado mucho la filosofía y su aplicación práctica.


Rigidez• capacidad de un implante para resistir una

carga sin sufrir una deformación significativa.

• Esta capacidad depende del diseño del implante y del material

• usado.

• Una placa de acero es más rígida que una de titanio.


Elasticidad

• capacidad del implante para sufrir una deformación antes de recuperar su forma inicial.

• La reversibilidad de la deformación solo es posible en un cierto grado, más allá del cual será persistente (deformación plástica).

• La elasticidad depende de su diseño y del material utilizado.

• los implantes de titanio tienen más elasticidad que los de acero.


Plasticidad

• capacidad de un implante para deformarse de forma permanente sin romperse (ej: placas de reconstrucción) a fin de reproducir los contornos anatomicos.


estabilidad absoluta

• Ausencia de movilidad en el foco de fractura.

• Se obtiene un contacto perfecto entre los fragmentos óseos. Esto requiere acceder al foco.

• La consolidación pasa por una formación ósea angiogénica y se hace por vía endóstica.

• Por su rigidez, el material usado será preferentemente el acero.


Estabilidad relativa

• se define por la persistencia de mínima movilidad de los fragmentos óseos y que ésta sea compatible con la obtención de la consolidación.

• Requiere respetar el hematoma de la fractura, es decir, un acceso quirúrgico a distancia de él (cirugía mínimamente invasiva) y salvar el foco con un puente.

• Por sus características elásticas, el material más adecuado para este tipo de síntesis es el titanio.

• la consolidación se alcanza por vía perióstica.


ReducciónRestablecimiento de los fragmentos a una posición

deseable, ya se de forma anatómica o funcional

Reducción anatómica - restauración de la correcta posición de los fragmentos- Colocar los pequeños fragmentos donde estaban

Reducción funcional - restauración de los fragmentos en una posición tal que se asegure una función normal tras la consolidación de la fractura


Reducción indirecta se realiza sin abrir el foco de fractura, por la aplicación de tracción desde partes de los fragmentos alejadas de esta zona. Se puede combinar, con accesos MIPO.

reducción directa implica la exposición del foco de fractura con manipulación directa de los varios fragmentos con ciertos instrumentos


Requiere experiencia y planificación

- Restaurar la correcta relación de articulaciones adyacentes – restauración de la longitud, alineación axial y la rotación

- Restaurar la anatomía en las fracturas articulares

- Preservar la vascularización del hueso y tejidos blandos (nervios, vasos, tendones)

Objetivos de la reducción quirúrgica


MATERIALES DE OTS

Tornillos • En general, un tornillo se usa como medio de tracción para asegurar

una compresión entre dos fragmentos óseos.


Cabeza

Vástago

Rosca

Alma


• La colocación de este requiere una preparación previa de su trayecto, que se realiza mediante la perforación con un motor.

• La broca usada para esta perforación es de un diámetro ligeramente inferior al del tornillo.

• Por ejemplo, un tornillo cortical de 3,5 mm necesita un orificio con una broca de 2,7 mm.

• Esta diferencia de diámetro permite que la rosca del tornillo se ancle al hueso.


• El aterrajado (machueliar) permite crear un paso de tornillo en el hueso

• Algunos tornillos crean su propio paso de rosca en el hueso: son los tornillos autorroscantes.


En cada situación se debe elegir la orientación óptima::

- Para la compresión de la fractura- Para la resistencia a las fuerzas cizallantes axiales


Los tornillos perpendiculares a…

…la línea de fractura producen la máxima compresión en el foco:

El vástago procura la máxima resistencia a las cargas axiales y la máxima estabilidad:


Posición del tornillo de tracción no óptima


• El nombre del tornillo se define por su tipo y por el diámetro exterior del roscado principal también puede definirse por la forma de uso.

• Por ejemplo: tornillo de tracción, puede ser de cortical o esponjosa.


Tornillos de cortical • Está concebido para obtener una buena

sujeción en el hueso cortical.

• En general, se usa para comprimir y fijar una placa al hueso.

• Suele tener rosca en toda su longitud


Tornillo de esponjosa

• tienen una relación diámetro exterior/alma superior a la de los corticales para conseguir una mejor sujeción en el hueso esponjoso.

• se usa sobre todo como tornillo de tracción para obtener una compresión interfragmentaria en las zonas epifisometafisarias.

• suele tener la rosca solo en una parte. AO Principles of Fracture Management, Thomas P Riiedi, Richard E Buckley, Christopher G Moran; Volume 2— fractures and material, Ed Thiieme, (2007), Thieme New York, 333 Seventh Avenue, US-New York, NY 10001

Tornillos canulados o perforados

• tienen la peculiaridad de ser huecos y permiten el paso por su centro de una aguja que les sirve de guía.

• Esta permite también una mayor precisión en la colocación del tornillo.

• La > de estos tienen una rosca de esponjosa, porque están indicados para las zonas epifisometafisarias.

• Tornillo de doble rosca (tipo Herbert).

• Llevan un roscado cuyo paso y diámetro son distintos en cada extremo.

• Su parte central está desprovista de rosca.

• El paso de rosca conductor es mayor al del segundo paso de rosca.

• Su inserción permite obtener una tracción limitada y una compresión máxima, que se define por la diferencia de paso entre las dos roscas.

• Tornillo de doble rosca (tipo Herbert).

• Estos tornillos tienen la ventaja de que su cabeza puede enterrarse totalmente en el hueso.

• Se usan para la síntesis en compresión de huesos de pequeño tamaño (escafoides, cabeza del radio, metacarpianos) o para la realización de osteotomías (tipo Scarf).


Tornillos cónicos

• El paso de rosca cambia progresivamente a todo lo largo del tornillo.

• Esto permite obtener una compresión interfragmentaria y una tracción limitada.

• Por tanto, el funcionamiento es similar al del tornillo de tipo Herbert.

• Es cónico y ello permite un aterrajado progresivo durante su inserción.


Tornillos de compresión sin cabeza

• formados por dos partes roscadas.

• Su ventaja consiste en que el cirujano tiene una influencia directa sobre la compresión y que es posible realizar una verdadera técnica de reducción.

• para alcanzar la compresión la rosca de la parte conductora del tornillo está fija sobre su vástago, mientras que la segunda rosca puede girar libremente sobre él.

• Técnica: el tornillo se inserta con el destornillador hasta su posición final. A continuación, y con un segundo destornillador, se gira la segunda rosca hasta conseguir la compresión deseada;


Tornillo de cabeza bloqueada u otros tipos de tornillos bloqueables

• Este tipo de tornillo se usa sólo con placas.

• Una vez bloqueados, tornillo y placa forman un implante único y estable de ángulo fijo.

• Como el tornillo debe sobre todo resistir fuerzas de flexión, la relación entre el diámetro de su alma y el diámetro exterior es esencial.

• La ventaja de este tipo de implante es la estabilidad que se obtiene tanto en fracturas complejas como en el hueso osteoporótico.


Cabezas de tornillos • Existen de muchos tipos, las más usadas:

• Cruciforme: en forma de cruz, muy usada en la década de 1970. Se ha reemplazado progresivamente por su mal acoplamiento con el destornillador.

• Hexagonal: es la más empleada en la actualidad y permite una buena prensión del tornillo por el destornillador. Sin embargo, tiende a redondearse (aislarse) si seejerce una fuerza exagerada sobre ella

• En estrella, también denominada stardrive: desarrollada en la industria técnica y adoptada por la AO, esta permite una excelente prensión que hace difícil el aislamiento (resiste mejor el desgaste que el tipo hexagonal).

Placas• Una placa es un sistema extramedular, metálico, que permite, en

combinación con los tornillos, estabilizar una fractura hasta su consolidación


Placas• Sistemas de fijación

• Placa de orificios redondos.

• fue la primera que estuvo disponible.

• Para obtener la compresión interfragmentaria en las fracturas simples, se utilizaba con un tensor

• Por esta razón y por otras de orden técnico y por los problemas que se encontraron en su aplicación, este sistema prácticamente ya no se usa.

Placas• Sistemas de fijación

• Placa de orificios excéntricos. En la década de 1960,a partir de los trabajos de Allgöwer, se introdujo el concepto de la placa de orificios excéntricos o DCP (placa de compresión dinámica).

• Su ventaja consiste en que se puede conseguir la compresión interfragmentaria con la simple colocación excéntrica del tornillo.

• Además, es posible aumentar la angulación del tornillo respecto a una placa de orificios redondos..


Placa de compresión.

• Estas placas tienen orificios ovalados que permiten colocar los tornillos en posición excéntrica, y éstos, durante su inserción, ejercerán una fuerza perpendicular a su eje provocando así la compresión del foco de fractura.


Placa de neutralización.

• sirve para estabilizar el montaje y para evitar que fuerzas externas se ejerzan en el foco de fractura.

• El ejemplo tipo es la síntesis de una fractura oblicua de peroné en las fracturas bimaleolares.


Placa de sostén

• Es una placa que permite la reconstrucción de una estructura, al impedir su hundimiento secundario.

• Este es el caso de las fracturas de la meseta tibial en las que los tornillos proximales tienen una función de soporte por debajo de la superficie articular.


TIPOS DE PLACAS

Placas rectas

• Se usan en los huesos largos en su parte diafisaria.

• Se emplean sobre todo en el miembro superior.

• En el inferior y, excepto en las fracturas periprotésicas, se han sustituido mucho por el enclavado intramedular.


Placas anatómicas

• Se emplean sobre todo en las fracturas en la región metafisoepifisaria.

• Su diseño reproduce la anatomía de la región afectada.

• Su grosor y tornillería pueden variar en una misma placa.

Placas clásicas

• Solo se utilizan con tornillos estándar y no bloqueables.

• La estabilidad obtenida depende de la fricción entre placa y hueso.

• Es esencial realizar un moldeado preciso del implante durante la operación.

Comparison between diffetrent plates osteosynthesis and lockingplate osteosynthesis femoral fractures. Reinhold Ortmaier1*, Verena Filzmaier2, Wolfgang Hitzl3, Robert Bogner1, Thomas Neubauer4, Herbert Resch1 and Alexander Auffarth1. BMC Musculoskeletal Disorders (2015) 16:297 DOI 10.1186/s12891-015-0770-4

La placa de compresión dinámica de bajo contacto (LC-DCP)

tiene una superficie inferior modificada (1), de forma que se reduce el área de hueso en contacto con esta

esto reduce al mínimo la extensión de hueso y periostio que sufre un deterioro del aporte sanguíneo por la presión de la placa

los agujeros para los tornillos tienen una forma que permite insertar tornillos con una angulación de hasta 40 ° (2).


Las placas de reconstrucción

• tienen cortes en V (3) entre los agujeros para los tornillos que permiten doblar las placas

• pueden utilizarse en situaciones especiales (p. ej., en ciertas fracturas pélvicas), donde la anatomía es compleja.


Las placas de soporte en T y en L

• Usadas para las fracturas proximales de tibia.

• Las placas en trébol, que también se conocen como cabeza de cobra, se emplean sobre todo en la tibia distal.

Placas bloqueadas

• Las ventajas de este tipo de implante son:

• la estabilidad no depende de la calidad del hueso

• la estabilidad no depende de la fricción entre la placa y el hueso.

• no hay compresión del periostio ni, por tanto, alteración del flujo sanguíneo

Placas Liss (Less Invasive Stabilisation System)

• pueden insertar con una exposición mínima usando técnicas MIPO (Minimally Invasive Percutaneous Osteosynthesis) .

• en el fémur distal se crea una pequeña incisión para permitir la colocación del extremo ancho de la placa y su vástago se desliza en dirección proximal bajo el músculo, siguiendo la trayectoria del hueso.


Placas de compresión encerrojadas: placa PC-Fix

• (a) superficie como la de la placa LC-DCP.

• algunas cuentan con ranuras de orificios combinados, planos en un extremo (b) y roscados en el otro (c), lo que permite:

• tornillos encerrojadas (perpendiculares)• y tornillos de compresión dinámicos, que pueden

insertarse en ángulo.

• En ocasiones, se usan para aumentar la compresión (p. ej., en una fractura segmentaria con un nivel simple y otro conminuto).


Láminas-placas:

• se utilizan con más frecuencia en ambos extremos del fémur cuando existe hueso insuficiente en la región epifisaria

• Las láminas-placa tienen diferentes ángulos y formas: la porción de la placa (1) se atornilla a la diáfisis del hueso después de introducir la lámina u hoja (2) en el hueso.

• Pueden emplearse tornillos de esponjosa (3) para obtener una compresión interfragmentaria.


OTROS MATERIALES

• Tornillos dinámicos de cadera:

• este dispositivo consiste en un tornillo de esponjosa de gran diámetro (1) que puede introducirse [con un pequeño tornillo (2)] en el tubo (3) de una placa que se atornilla a la diáfisis del fémur (4).

• El tornillo cruza el cuello femoral y se fija en el hueso esponjoso de la cabeza, por lo que puede aplicarse compresión a la fractura.


Clavos intramedulares:

• Hay clavos de tipo: tubular, sólido, en V o en trébol

• se usan para las fracturas diafisarias de la tibia, fémur y el húmero en adultos.

• Pueden introducirse sin necesidad de exponer el foco de fractura.

• Se realiza la reducción con tracción ósea (1), bajo control con IDI.

• Se introduce una guía a través de la fractura, seguida de una fresa (6) para permitir la introducción ulterior de un clavo de diámetro ajustado


Clavos intramedulares encerrojados:

• el encerrojado de los fragmentos, puede ser suficiente para resistir las fuerzas torsionales que pueden amenazar la fijación.

• La reabsorción ósea en el foco de fractura puede manifestarse por un efecto telescópico (1).

• Se da control torsional al emplearse un clavo encerrojado, que consiste en el uso de tornillos transversales (2)


Cerclaje - banda de tensión:

• se utiliza con más frecuencia en las fx del olécranon y de la rótula.

• Las superficies de la fractura (1) se mantienen unidas con un alambre a tensión (2), mientras que la tracción muscular (3) que actúa contra el fulcro de la coronoides (o cóndilos femorales) une el resto (4).

• El alambre se retuerce para tensarlo


Fijadores externos:

• son de diversos tipos para adaptarse a una amplia gama de tamaños de hueso.

• Los tornillos en cada fragmento principal deben ser rígidos (p. ej., de Schanz) y se introducen a través de regiones « seguras » para evitar la lesión de los nervios o vasos sanguíneos.

• Los sistemas unilaterales son los que permiten un acceso más sencillo para el cuidado de las heridas abiertas, mientras que los bilaterales se reservan en la actualidad para artrodesis.

• Debe prestarse mucha atención para evitar la infección en el trayecto de los tornillos


Fijador de Ilizarov:

• se introducen agujas finas de Kirschner (A) por vía percutánea a través de zonas seleccionadas con atención.

• Se tensan y mantienen con olivas de fijación (B) conectados a un anillo (C) que rodea la extremidad.

• Se emplean dos o más anillos para cada fragmento óseo principal.

• Se conectan entre s í mediante barras roscadas (D) o conectores de ajuste (E).


Fijación híbrida:

• esta técnica es particularmente útil para el tratamiento de las fracturas metafisarias.

• El sistema híbrido Orthofix se fija un anillo distal (A) con una pinza de Sheffield (B) y tres tornillos de Schanz (C) introducidos en la diáfisis tibial.

• Los fragmentos metafisarios se mantienen con alambres tensados (D) sujetos a un segundo anillo (E) que está conectado al primero mediante tres unidades de reducción (F)


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