mathieu van der jagt neuroloog-intensivist ic volwassenen [email protected]

73
Aspecten van diagnostiek en Aspecten van diagnostiek en behandeling van neuro-IC behandeling van neuro-IC patiënten patiënten Aandachtspunten en nieuwe inzichten Aandachtspunten en nieuwe inzichten in de neuro-IC zorg in de neuro-IC zorg Mathieu van der Jagt Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist Neuroloog-intensivist IC volwassenen IC volwassenen [email protected]

Upload: kare

Post on 05-Jan-2016

83 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Aspecten van diagnostiek en behandeling van neuro-IC patiënten Aandachtspunten en nieuwe inzichten in de neuro-IC zorg. Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen [email protected]. Aspecten van neuro -IC zorg. Presentatie op: www.intensivecare.me. Leerdoelen. - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

Page 1: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Aspecten van diagnostiek en Aspecten van diagnostiek en behandeling van neuro-IC behandeling van neuro-IC

patiëntenpatiëntenAandachtspunten en nieuwe inzichten Aandachtspunten en nieuwe inzichten

in de neuro-IC zorg in de neuro-IC zorg

Mathieu van der JagtMathieu van der JagtNeuroloog-intensivistNeuroloog-intensivist

IC volwassenenIC [email protected]

Page 2: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Aspecten van neuro-IC zorgAspecten van neuro-IC zorg

Presentatie op:Presentatie op:

www.intensivecare.me

Page 3: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

LeerdoelenLeerdoelen

• ““Inzicht krijgen in opvang, monitoring, Inzicht krijgen in opvang, monitoring, behandeling en nazorg van de behandeling en nazorg van de neurologische en hersendode patiënt”neurologische en hersendode patiënt”

• Belangrijke aspecten van:Belangrijke aspecten van:

1.1. (Ernstig) Traumatisch schedel-hersenletsel - (Ernstig) Traumatisch schedel-hersenletsel - guidelinesguidelines

2.2. Guillain-Barré syndroom - CBO richtlijn 2010Guillain-Barré syndroom - CBO richtlijn 20103.3. ICU acquired weakness (voorheen: CIPNP)ICU acquired weakness (voorheen: CIPNP)4.4. Hersendood/orgaan donatieHersendood/orgaan donatie

Page 4: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Traumatisch schedel-hersenletselTraumatisch schedel-hersenletsel

Page 5: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Anatomie Anatomie “hersenomhulsels”“hersenomhulsels”

Page 6: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Traumatische ICH’s: typenTraumatische ICH’s: typen

Page 7: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Traumatic brain injury: HematomaTraumatic brain injury: Hematoma

Subdural(24%)

Epidural(6%)

Intracerebral(10%)

Contusion(3%)

Page 8: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Traumatic brain injury: Extradural hematomasTraumatic brain injury: Extradural hematomas

Page 9: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Braintrauma foundation guidelinesBraintrauma foundation guidelines

www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007

AdviesAdvies BewijskrachtBewijskracht

opvangopvang RR monitoringRR monitoring

Systole<90 mmHg vermijdenSystole<90 mmHg vermijden

IIII

Saturatie monitoringSaturatie monitoring

PaO2<60mmHG (<8kPa) vermijdenPaO2<60mmHG (<8kPa) vermijden

Saturatie<90% vermijdenSaturatie<90% vermijden

IIIIII

ICPICP ICP>20mmHg behandelenICP>20mmHg behandelen IIII

CPPCPP CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd

risico op ARDSrisico op ARDS

IIII

CPP<50mmHg vermijdenCPP<50mmHg vermijden IIIIII

Hyperosmolaire Hyperosmolaire

therapietherapie

Mannitol is effectief bij verhoogde ICPMannitol is effectief bij verhoogde ICP IIII

Therapeutische Therapeutische

hypothermiehypothermie

Profylactische hypothermie mogelijk Profylactische hypothermie mogelijk

effectief indien toegepast>48heffectief indien toegepast>48h

IIIIII

SedatieSedatie Hoog gedoseerde barbituraten Hoog gedoseerde barbituraten

geïndiceerd bij ICP verfhoging refractair geïndiceerd bij ICP verfhoging refractair

voor maximale medische en chirurgische voor maximale medische en chirurgische

therapie,therapie,

mits hemodynamisch stabiel te houdenmits hemodynamisch stabiel te houden

(mening werkgroep)(mening werkgroep)

Page 10: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Traumatisch schedel-hersenletselTraumatisch schedel-hersenletsel

CPP = MAP - ICPCPP = MAP - ICP

Page 11: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

EpidemiologieEpidemiologie

Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005

VariabeleVariabele Selectie/uitkomstSelectie/uitkomst

geslachtgeslacht

verkeerverkeer

Leeftijd>50Leeftijd>50

Tijd tot M6Tijd tot M6

MV duurMV duur

ICPICP

CPPCPP

PolytraumaPolytrauma

Mortaliteit SHLMortaliteit SHL

Page 12: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

EpidemiologieEpidemiologie

Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005

VariabeleVariabele Selectie/uitkomstSelectie/uitkomst

geslachtgeslacht manman 80%80%

verkeerverkeer -- 70%70%

Leeftijd>50Leeftijd>50 Jaren 80 / 1999-2004Jaren 80 / 1999-2004 15% / 45%15% / 45%

Tijd tot M6Tijd tot M6

MV duurMV duur

ICPICP

CPPCPP

PolytraumaPolytrauma

Mortaliteit SHLMortaliteit SHL

Page 13: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

EpidemiologieEpidemiologie

Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005

VariabeleVariabele Selectie/uitkomstSelectie/uitkomst

geslachtgeslacht manman 80%80%

verkeerverkeer -- 70%70%

Leeftijd>50Leeftijd>50 Jaren 80 / 1999-2004Jaren 80 / 1999-2004 15% / 45%15% / 45%

Tijd tot M6Tijd tot M6 Gemiddeld / mediaanGemiddeld / mediaan 10 dagen10 dagen

MV duurMV duur Gemiddeld / mediaanGemiddeld / mediaan 14 / 13 dagen14 / 13 dagen

ICPICP

CPPCPP

PolytraumaPolytrauma

Mortaliteit SHLMortaliteit SHL

Page 14: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

EpidemiologieEpidemiologie

Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005

VariabeleVariabele Selectie/uitkomstSelectie/uitkomst

geslachtgeslacht manman 80%80%

verkeerverkeer -- 70%70%

Leeftijd>50Leeftijd>50 Jaren 80 / 1999-2004Jaren 80 / 1999-2004 15% / 45%15% / 45%

Tijd tot M6Tijd tot M6 Gemiddeld / mediaanGemiddeld / mediaan 10 dagen10 dagen

MV duurMV duur Gemiddeld / mediaanGemiddeld / mediaan 14 / 13 dagen14 / 13 dagen

ICPICP Tijd >20 / >25Tijd >20 / >25 19% / 10%19% / 10%

CPPCPP Tijd <60 / <50Tijd <60 / <50 12% / 4%12% / 4%

PolytraumaPolytrauma

Mortaliteit SHLMortaliteit SHL

Page 15: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

EpidemiologieEpidemiologie

Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005

VariabeleVariabele Selectie/uitkomstSelectie/uitkomst

geslachtgeslacht manman 80%80%

verkeerverkeer -- 70%70%

Leeftijd>50Leeftijd>50 Jaren 80 / 1999-2004Jaren 80 / 1999-2004 15% / 45%15% / 45%

Tijd tot M6Tijd tot M6 Gemiddeld / mediaanGemiddeld / mediaan 10 dagen10 dagen

MV duurMV duur Gemiddeld / mediaanGemiddeld / mediaan 14 / 13 dagen14 / 13 dagen

ICPICP Tijd >20 / >25Tijd >20 / >25 19% / 10%19% / 10%

CPPCPP Tijd <60 / <50Tijd <60 / <50 12% / 4%12% / 4%

PolytraumaPolytrauma Mortaliteit +HL / -HLMortaliteit +HL / -HL 30% / 3%30% / 3%

Mortaliteit SHLMortaliteit SHL NC centrum / non-NCNC centrum / non-NC 35% / 61%35% / 61%

Page 16: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Braintrauma foundation guidelinesBraintrauma foundation guidelines

www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007

AdviesAdvies BewijskrachtBewijskracht

opvangopvang RR monitoringRR monitoring

Systole<90 mmHg vermijdenSystole<90 mmHg vermijden

IIII

Saturatie monitoringSaturatie monitoring

PaO2<60mmHG (<8kPa) vermijdenPaO2<60mmHG (<8kPa) vermijden

Saturatie<90% vermijdenSaturatie<90% vermijden

IIIIII

ICP ICP>20mmHg behandelen IIII

CPP CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico

op ARDS

IIII

CPP<50mmHg vermijden IIIIII

Hyperosmolaire therapie Mannitol is effectief bij verhoogde ICP IIII

Therapeutische

hypothermie

Profylactische hypothermie mogelijk effectief

indien toegepast>48h

IIIIII

Sedatie Hoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij

ICP verfhoging refractair voor maximale

medische en chirurgische therapie,

mits hemodynamisch stabiel te houden

(mening werkgroep)(mening werkgroep)

Page 17: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Eerste opvang / resuscitatie ernstig Eerste opvang / resuscitatie ernstig TSHLTSHL

Maas AI. Lancet Neurol 2006

Page 18: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Eerste opvang: hypothermia bij Eerste opvang: hypothermia bij opnameopname

Clifton GL. J Neurotrauma 2002

Page 19: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Braintrauma foundation guidelinesBraintrauma foundation guidelines

www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007

AdviesAdvies BewijskrachtBewijskracht

opvang RR monitoring

Systole<90 mmHg vermijden

II

Saturatie monitoring

PaO2<60mmHG (<8kPa) vermijden

Saturatie<90% vermijden

III

ICPICP ICP>20mmHg behandelenICP>20mmHg behandelen IIII

CPPCPP CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd

risico op ARDSrisico op ARDS

IIII

CPP<50mmHg vermijdenCPP<50mmHg vermijden IIIIII

Hyperosmolaire therapie Mannitol is effectief bij verhoogde ICP II

Therapeutische

hypothermie

Profylactische hypothermie mogelijk effectief

indien toegepast>48h

III

Sedatie Hoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij

ICP verfhoging refractair voor maximale

medische en chirurgische therapie,

mits hemodynamisch stabiel te houden

(mening werkgroep)

Page 20: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

ICPICP

Robertson CS. Crit Care Med 1999

ICP targeted: CPP>50 (MAP>70), CPP targeted: CPP>70 (MAP>90)Both: ICP<20Both: ICP<20

15 vs 3.3%ARDS!

Page 21: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

ICPICP

Cremer OL. Crit Care Med 2005

Centrum AN=122

Centrum B (ICP/CPP) N=211

MAP +/- 90 -

ICP/CPP - ICP<20, CPP>70

CT scan Follow-up Op indicatie

Awakening trials ja -

Temperature <39 <38

Barbiturates - ja

Page 22: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

ICPICP

Cremer OL. Crit Care Med 2005

Centrum ACentrum A Centrum BCentrum B

Duration of MVDuration of MV 5 (2-9)5 (2-9) 12 (7-19)12 (7-19)

ICU stayICU stay 8 (4-14)8 (4-14) 14 (8-23)14 (8-23)

Page 23: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

ICP?ICP?

• Andere “targets” dan ICP? Andere “targets” dan ICP? – InfectiepreventieInfectiepreventie– snel wakker worden / awakeningtrialssnel wakker worden / awakeningtrials– meer craniectomieen…?meer craniectomieen…?– Epilepsie preventieEpilepsie preventie

> toekomst> toekomst

• Evidente indicaties ICP meting blijven ptn met Evidente indicaties ICP meting blijven ptn met neurotraumata / multitrauma die voor spoed OK neurotraumata / multitrauma die voor spoed OK moeten ivm een ander letsel…moeten ivm een ander letsel…

• ..en wanneer sedatie noodzakelijk is..en wanneer sedatie noodzakelijk is

ValkuilValkuil: ICP “stijging” bij patient die aan t wakker worden is: ICP “stijging” bij patient die aan t wakker worden is

Page 24: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Monitoring: effect op uitkomstMonitoring: effect op uitkomst

Ospina-Tascon GA. Intensive Care Med 2008

Page 25: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Monitoring bij neurotraumaMonitoring bij neurotrauma

Page 26: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Braintrauma foundation guidelinesBraintrauma foundation guidelines

www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007

AdviesAdvies BewijskrachtBewijskracht

opvang RR monitoring

Systole<90 mmHg vermijden

II

Saturatie monitoring

PaO2<60mmHG (<8kPa) vermijden

Saturatie<90% vermijden

III

ICP ICP>20mmHg behandelen II

CPP CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico

op ARDS

II

CPP<50mmHg vermijden III

Hyperosmolaire Hyperosmolaire

therapietherapie

Mannitol is effectief bij verhoogde ICPMannitol is effectief bij verhoogde ICP IIII

Therapeutische

hypothermie

Profylactische hypothermie mogelijk effectief

indien toegepast>48h

III

Sedatie Hoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij

ICP verfhoging refractair voor maximale

medische en chirurgische therapie,

mits hemodynamisch stabiel te houden

(mening werkgroep)

Page 27: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Osmolaire therapieOsmolaire therapie

  mannitol hypertoon zout

osmotisch effect

vochtbelasting

diurese

hypernatriemie tgv

rebound ICP

behandelgrens

bij hyponatriemie:

Page 28: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Osmolaire therapieOsmolaire therapie

  mannitol hypertoon zout

osmotisch effect beetje veel

vochtbelasting

diurese

hypernatriemie tgv

rebound ICP

behandelgrens

bij hyponatriemie:

Page 29: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Osmolaire therapieOsmolaire therapie

  mannitol hypertoon zout

osmotisch effect beetje veel

vochtbelasting veel heel veel

diurese

hypernatriemie tgv

rebound ICP

behandelgrens

bij hyponatriemie:

Page 30: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Osmolaire therapieOsmolaire therapie

  mannitol hypertoon zout

osmotisch effect beetje veel

vochtbelasting veel heel veel

diurese toename geen grote toename

hypernatriemie tgv

rebound ICP

behandelgrens

bij hyponatriemie:

Page 31: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Osmolaire therapieOsmolaire therapie

  mannitol hypertoon zout

osmotisch effect beetje veel

vochtbelasting veel heel veel

diurese toename geen grote toename

hypernatriemie tgv watertekort zoutbelasting

rebound ICP

behandelgrens

bij hyponatriemie:

Page 32: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Osmolaire therapieOsmolaire therapie

  mannitol hypertoon zout

osmotisch effect beetje veel

vochtbelasting veel heel veel

diurese toename geen grote toename

hypernatriemie tgv watertekort zoutbelasting

rebound ICP ja nee

behandelgrens

bij hyponatriemie:

Page 33: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Osmolaire therapieOsmolaire therapie

  mannitol hypertoon zout

osmotisch effect beetje veel

vochtbelasting veel heel veel

diurese toename geen grote toename

hypernatriemie tgv watertekort zoutbelasting

rebound ICP ja nee

behandelgrens osmol 320 Na 160 of hoger

bij hyponatriemie:

Page 34: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Osmolaire therapieOsmolaire therapie

  mannitol hypertoon zout

osmotisch effect beetje veel

vochtbelasting veel heel veel

diurese toename geen grote toename

hypernatriemie tgv watertekort zoutbelasting

rebound ICP ja nee

behandelgrens osmol 320 Na 160 of hoger

bij hyponatriemie: - cave pontiene MLL

Page 35: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Hypertoon zout therapieHypertoon zout therapie

• HS kan nog duidelijk effect hebben als mannitol HS kan nog duidelijk effect hebben als mannitol faalt faalt (2ml/kg 7.5% HS in refractaire ICP verhoging (2ml/kg 7.5% HS in refractaire ICP verhoging effectiever dan 20% mannitol, echter HS in deze concentratie effectiever dan 20% mannitol, echter HS in deze concentratie 1.8x zo veel osmolen)1.8x zo veel osmolen)

• Ws beter te switchen dan het allebei te gevenWs beter te switchen dan het allebei te geven

• Geen bewezen effecten op uitkomstGeen bewezen effecten op uitkomst

o.a. Valet R. Crit Care Med 2003 / White H. Anesth Analg o.a. Valet R. Crit Care Med 2003 / White H. Anesth Analg 20062006

Kortom: rationeel kiezen obv natrium, gewenst effect, cardiovasculaire status,Hoe refractair is ICP etc

Page 36: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Braintrauma foundation guidelinesBraintrauma foundation guidelines

www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007

AdviesAdvies BewijskrachtBewijskracht

opvang RR monitoring

Systole<90 mmHg vermijden

II

Saturatie monitoring

PaO2<60mmHG (<8kPa) vermijden

Saturatie<90% vermijden

III

ICP ICP>20mmHg behandelen II

CPP CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico

op ARDS

II

CPP<50mmHg vermijden III

Hyperosmolaire therapie Mannitol is effectief bij verhoogde ICP II

Therapeutische Therapeutische

hypothermiehypothermie

Profylactische hypothermie mogelijk Profylactische hypothermie mogelijk

effectief indien toegepast>48heffectief indien toegepast>48h

IIIIII

Sedatie Hoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij

ICP verfhoging refractair voor maximale

medische en chirurgische therapie,

mits hemodynamisch stabiel te houden

(mening werkgroep)

Page 37: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Hypothermie neurotraumaHypothermie neurotrauma

Polderman K. Lancet 2008

Page 38: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Hypothermie neurotraumaHypothermie neurotrauma

Nog geen succes:Nog geen succes:

– Hypothermie te traag bewerkstelligd?Hypothermie te traag bewerkstelligd?– Te kort gekoeld? (<48h)Te kort gekoeld? (<48h)– Te snel opgewarmd?Te snel opgewarmd?– Te veel variatie overige behandelingen?Te veel variatie overige behandelingen?– Selectie (wel/geen verhoogde ICP)?Selectie (wel/geen verhoogde ICP)?– Onvoldoende adequate behandeling bijwerkingen hypothermie?Onvoldoende adequate behandeling bijwerkingen hypothermie?– Eurotherm studie Eurotherm studie ((www.eurotherm3235trial.eu) )

Echter:Echter:bewezen effectief tegen verhoogde ICPbewezen effectief tegen verhoogde ICPmeeste experts adviseren vermijden/behandelen van koortsmeeste experts adviseren vermijden/behandelen van koorts

Page 39: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

PrognosePrognose

www.tbi-impact.orgSteyerberg EW. PLoS 2009 ea publicaties Steyerberg EW, Maas AI

Page 40: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Guillain-Barré syndroomGuillain-Barré syndroomCBO richtlijn 2010CBO richtlijn 2010

• Multidisciplinaire richtlijnMultidisciplinaire richtlijn• Beleid rondom GBS vanaf eerste klachten, beleid in Beleid rondom GBS vanaf eerste klachten, beleid in

ziekenhuis tot en met revalidatie- en ziekenhuis tot en met revalidatie- en reintegratietrajectreintegratietraject

• Monitoring bedreigde vitale functies (op afdeling) en Monitoring bedreigde vitale functies (op afdeling) en intensive care behandelingintensive care behandeling

• Voorzitter: Prof PA van Doorn, Erasmus MCVoorzitter: Prof PA van Doorn, Erasmus MC

Page 41: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Guillain-Barré syndroomGuillain-Barré syndroom

• Immuungemedieerde ontstekingsachtige Immuungemedieerde ontstekingsachtige zenuwontsteking (polyneuropathie)zenuwontsteking (polyneuropathie)

• 25% van de patiënten wordt respiratoir 25% van de patiënten wordt respiratoir insufficientinsufficient

• Zeldzaam (200 patiënten per jaar in Nl)Zeldzaam (200 patiënten per jaar in Nl)

• Meestal goed herstelMeestal goed herstel

Page 42: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Guillain-Barré syndroomGuillain-Barré syndroom

Aanval op de bacterie

M

Auto-immuun reactie tegen zenuwweefsel

Page 43: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Guillain-Barré syndroomGuillain-Barré syndroom

Page 44: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

GBS –monitoring vitale functiesGBS –monitoring vitale functies

• Autonome dysfunctieAutonome dysfunctie– Hartritmestoornissen (cave vagale reactie uitzuigen Hartritmestoornissen (cave vagale reactie uitzuigen

bijvoorbeeld)bijvoorbeeld)– Bloeddrukschommelingen (cave kritisch coronairlijden)Bloeddrukschommelingen (cave kritisch coronairlijden)

Page 45: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

GBS –monitoring vitale functiesGBS –monitoring vitale functies

• Respiratoire insufficientieRespiratoire insufficientie– 25% van de patienten25% van de patienten– Monitoring kliniek en/of testen (vitale capaciteit, in een Monitoring kliniek en/of testen (vitale capaciteit, in een

ademteug tellen)ademteug tellen)

Page 46: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

GBS –monitoring vitale functiesGBS –monitoring vitale functies

• Respiratoire insufficientieRespiratoire insufficientie

Walgaard C. Ann Neurol 2010

Categorieen Score

Dagen  tussen begin spierzwakte en opname > 7 dagen 0

4 – 7 dagen 1

≤ 3 dagen 2

Faciale en/of bulbaire zwakte bij opname Afwezig 0

Aanwezig 1

MRC somscore bij opname 60 – 51 0

50 – 41 1

40 – 31 2

30 – 21 3

≤ 20 4

EGRIS 0 – 7

Page 47: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

GBS - intensive careGBS - intensive careinfectiepreventieinfectiepreventie

• Selectieve darmdecontaminatie kan bij GBS Selectieve darmdecontaminatie kan bij GBS patienten worden overwogen ter voorkoming van patienten worden overwogen ter voorkoming van beademingsgerelateerde pneumoniebeademingsgerelateerde pneumonie

Bos Eyssen ME et al. J Peripher Nerv Syst 2009; 14S2: P22

Page 48: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

GBS - intensive careGBS - intensive care

• Tracheostoma: na 2-3 weken overwegen afhankelijk van Tracheostoma: na 2-3 weken overwegen afhankelijk van beloopbeloop– 5-28% binnen 2-3 weken weer in staat tot zelfstandig ademen5-28% binnen 2-3 weken weer in staat tot zelfstandig ademen– Maar dus niet per definitie in de eerste week onder het mom Maar dus niet per definitie in de eerste week onder het mom

van “ligt vast maanden aan de beademing”van “ligt vast maanden aan de beademing”

• Blijven motiveren, lotgenoten contactBlijven motiveren, lotgenoten contact

• Aandacht voor pijnklachten!Aandacht voor pijnklachten!

• Sederen bij voorkeur in overleg, of intermitterend bij Sederen bij voorkeur in overleg, of intermitterend bij geheelgeheel verlamde patienten cq met wie verlamde patienten cq met wie geen enkele geen enkele communicatie communicatie mogelijk ismogelijk is

Page 49: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

GBS – prognoseGBS – prognose

Page 50: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Guillain-Barré syndroomGuillain-Barré syndroomBeloopBeloop

Lancet Neurol 2007;6:589-94Lancet Neurol 2007;6:589-94

Page 51: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

ICU acquired weaknessICU acquired weaknessVoorheen: critical illness neuro(myo)pathyVoorheen: critical illness neuro(myo)pathy

Page 52: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

ICUAWICUAWDefinitieDefinitie

• Spierzwakte die zich ontwikkelt in een Spierzwakte die zich ontwikkelt in een kritisch zieke patiënt zonder andere kritisch zieke patiënt zonder andere aanwijsbare oorzaak dan nonspecifieke aanwijsbare oorzaak dan nonspecifieke inflammatieinflammatie

• Vooral een ‘bed-side’ diagnoseVooral een ‘bed-side’ diagnose– Problemen met weanenProblemen met weanen– Onverwachte problemen by mobiliserenOnverwachte problemen by mobiliseren

Crit Care Med 2009;37:S295-298

Page 53: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

ICUAWICUAWDefinitieDefinitie

CIPCIPMODSMODSsepsissepsis

CIMCIMasthmaasthmaCorticoidCorticoidssNMBA’sNMBA’s

Page 54: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

ICUAWICUAWDefinitieDefinitie

CIPCIPMODSMODSsepsissepsis

CIMCIMasthmaasthmaCorticoidCorticoidssNMBA’sNMBA’s

CIPMCIPMMODSMODS

Prolonged Prolonged MVMVetcetc

Page 55: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

ICUAWICUAWTTypische symptomenypische symptomen

• Zwakte Zwakte • Spieratrofie Spieratrofie • Hypaesthesie symmetrisch distaal (bij Hypaesthesie symmetrisch distaal (bij

PNP)PNP)• ReflexenReflexen

– Afwezig of verminderd 2/3Afwezig of verminderd 2/3– Normaal 1/3Normaal 1/3– Verhoogd (2%)Verhoogd (2%)

Page 56: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

ICUAWICUAWNiet typischNiet typisch

Wat past er Wat past er nietniet bij? bij?

• Zwakte voor IC opnameZwakte voor IC opname• (sub)totale hersenzenuw uitval (behoud (sub)totale hersenzenuw uitval (behoud

grimas op pijn grimas op pijn is vrij typisch)is vrij typisch)• Lateralisatie/hyperreflexie/sensibel niveau Lateralisatie/hyperreflexie/sensibel niveau

(centraal!)(centraal!)• Autonome dysfunctieAutonome dysfunctie• Neuromusculaire blokkade < 48 uur (langer Neuromusculaire blokkade < 48 uur (langer

ook beschreven!)ook beschreven!)Neth J Crit Care 2008;12:204-5

Page 57: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

ICUAWICUAWDiagnostiek en belang van herkenningDiagnostiek en belang van herkenning

Page 58: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

ICUAWICUAWDiagnostiek en belang van herkenningDiagnostiek en belang van herkenning

Indien geen verbetering (<2 weken) of Indien geen verbetering (<2 weken) of verslechteringverslechtering::

Aanvullende Dx!Aanvullende Dx!• CT hersenen (CT hersenen (MRI myelum: MRI myelum: cervicale osteochondrotische cervicale osteochondrotische

myelopathiemyelopathie??))• EEG, EMG (DD MG, LEMS, ALS, GBS)EEG, EMG (DD MG, LEMS, ALS, GBS)• Spierbiopt bij significante CK verhogingSpierbiopt bij significante CK verhoging• Benzo spiegelsBenzo spiegels• ……

Page 59: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

ICUAWICUAWDiagnostiek en belang van herkenningDiagnostiek en belang van herkenning

Lancet 1996;347:1597-82

Cave: onderschattingCave: onderschattingEMV score bij (neuro-)EMV score bij (neuro-)patienten met niet uit-patienten met niet uit-gesloten ICUAW!!gesloten ICUAW!!

Page 60: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

ICUAWICUAWTherapieTherapie

Lancet 2009;373:1874-82

Page 61: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

ICUAWICUAWLange termijn gevolgenLange termijn gevolgen

JAMA 2002;288:2859-67

Page 62: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

ICUAWICUAWLange termijn gevolgenLange termijn gevolgen

• Slechts bij subgroepen relevantSlechts bij subgroepen relevant– Bv: wakker gewordenBv: wakker geworden

• Onvoldoende gegevens MV<7dOnvoldoende gegevens MV<7d• Herstelproces soms langdurigHerstelproces soms langdurig• Frequent (25%), lijkt geassocieerd met Frequent (25%), lijkt geassocieerd met

relevante mortaliteit en lange termijn relevante mortaliteit en lange termijn invaliditeit in overlevenden (15-100%)invaliditeit in overlevenden (15-100%)

• Weinig goede data!Weinig goede data!

Page 63: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Hersendood en orgaandonatieHersendood en orgaandonatie

Page 64: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Hersendood - orgaandonatieHersendood - orgaandonatie

‘Orgaan weghalen voor donor sterft’

'Organen al voor dood strippen'

Page 65: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Hersendood - casusHersendood - casus

• Vrouw, 56 jr, SABVrouw, 56 jr, SAB• Komt in aanmerking Komt in aanmerking

voor clippen ivm carotis voor clippen ivm carotis aneurysma rechtsaneurysma rechts

• Peroperatief scheurt Peroperatief scheurt carotis, onherstelbaar, carotis, onherstelbaar, wordt afgebondenwordt afgebonden

• Groot a cer media Groot a cer media infarctinfarct

• Ontlastend botluikOntlastend botluik• Echter verdere Echter verdere

achetruitgang..achetruitgang..

Page 66: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Hersendood - casusHersendood - casus

• EMV=3, alle stamreflexen afwezig (pupillen 4-/6-, EMV=3, alle stamreflexen afwezig (pupillen 4-/6-, cornea, hoest, ademprikkel, oculocefaalreactie, cornea, hoest, ademprikkel, oculocefaalreactie, ijswatertest)ijswatertest)

• Hoe verder?Hoe verder?– Wat zegt u de familie: is pte nu “dood”? Condoleert u al?Wat zegt u de familie: is pte nu “dood”? Condoleert u al?– Bespreekt u orgaandonatie vBespreekt u orgaandonatie vóóóór of nr of náá het EEG in kader het EEG in kader

van donatieprocedure?van donatieprocedure?– Neemt u genoegen met een eenmalige beoordeling of Neemt u genoegen met een eenmalige beoordeling of

wilt u na enige tijd uw diagnose herbevestigen?wilt u na enige tijd uw diagnose herbevestigen?– Let u op andere zaken dan de hersenstamreflexen; bv Let u op andere zaken dan de hersenstamreflexen; bv

tensie, ademhaling, Cushing reflex, tensie, ademhaling, Cushing reflex, beiderzijdsbeiderzijds lichtstijve lichtstijve even even wijde pupillen?wijde pupillen?

Page 67: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Hersendood - casusHersendood - casus

• Gesprek met familie: “pte is klinisch hersendood, Gesprek met familie: “pte is klinisch hersendood, dit betekent feitelijk dat pte is overleden”dit betekent feitelijk dat pte is overleden”

• Geregistreerd als donor, familie geen bezwaar Geregistreerd als donor, familie geen bezwaar tegen donatieproceduretegen donatieprocedure

• Familie is er al nachten achtereen: keuze om al Familie is er al nachten achtereen: keuze om al afscheid te nemen i.o.m. artsafscheid te nemen i.o.m. arts

• EEG moet nog gebeuren: “formaliteit”EEG moet nog gebeuren: “formaliteit”

Page 68: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Hersendood - casusHersendood - casus

• Familie vertrokken: pte hoest spontaan!!Familie vertrokken: pte hoest spontaan!!• Probleem:Probleem:

– Niet klinisch hersendood (meer)Niet klinisch hersendood (meer)– Familie moet worden ingelicht, dat pte evt voor Familie moet worden ingelicht, dat pte evt voor

non-heart beating donatie in aanmerking komtnon-heart beating donatie in aanmerking komt– Probleem (naar familie toe): klinisch Probleem (naar familie toe): klinisch

hersendood=dood, nu niet klinisch hersendood=dood, nu niet klinisch hersendood≠dood?hersendood≠dood?

Page 69: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Hersendood - casusHersendood - casus

• Wat is er “fout” gegaan?Wat is er “fout” gegaan?– Hersendoodcriteria Gezondheidsraad: strikt Hersendoodcriteria Gezondheidsraad: strikt

gevolgdgevolgd– donatiecursus: advies om er geen twijfel over te donatiecursus: advies om er geen twijfel over te

laten bestaan bij klinisch hersendode pt dat deze laten bestaan bij klinisch hersendode pt dat deze dooddood is bij donatievraag is bij donatievraag

– ““Klinisch hersendood” in kader van orgaandonatie Klinisch hersendood” in kader van orgaandonatie is iets anders dan buiten dat kader (nl.: EEG)is iets anders dan buiten dat kader (nl.: EEG)

– Terugkerende stamreflex komt niet vaak voorTerugkerende stamreflex komt niet vaak voor– Beter afscheid nemen na EEG, dan pas termen als Beter afscheid nemen na EEG, dan pas termen als

“overleden/dood” gebruiken“overleden/dood” gebruiken

Page 70: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Hersendood - casusHersendood - casus

Page 71: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Hersendood - orgaandonatieHersendood - orgaandonatie

• Hersendood = dood volgens de wet op Hersendood = dood volgens de wet op orgaandonatie (WOD)orgaandonatie (WOD)

‘Indien het voornemen bestaat tot het verwijderen van een orgaan uit een beademd stoffelijk overschot, wordt de dood wordt de dood vastgesteld aan de hand van de volgens de laatste stand van vastgesteld aan de hand van de volgens de laatste stand van de wetenschap geldende methoden en criteria voor het de wetenschap geldende methoden en criteria voor het vaststellen van de hersendood vaststellen van de hersendood door een ter zake kundige arts.’

Page 72: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Hersendood - orgaandonatieHersendood - orgaandonatie

• Spraakverwarring:Spraakverwarring:

– Klinisch hersendood in kader van orgaandonatieKlinisch hersendood in kader van orgaandonatie• Prealabele voorwaardenPrealabele voorwaarden• Afwezige hersenstamreflexen en EMV=3Afwezige hersenstamreflexen en EMV=3• Vlak EEGVlak EEG• Tenslotte de apneutestTenslotte de apneutest• Dan: formeel “dood” voor de wetDan: formeel “dood” voor de wet• Familie kan worden gecondoleerd, ook al klopt het hart nogFamilie kan worden gecondoleerd, ook al klopt het hart nog

– Klinisch hersendood Klinisch hersendood niet niet in kader van orgaandonatiein kader van orgaandonatie• Afwezige stamreflexen en EMV=3Afwezige stamreflexen en EMV=3• Formeel dus niet hetzelfde als “dood voor de wet”Formeel dus niet hetzelfde als “dood voor de wet”• Pas als hart stopt is patiënt overledenPas als hart stopt is patiënt overleden

Page 73: Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen m.vanderjagt@erasmusmc.nl

Aspecten van neuro-IC zorgAspecten van neuro-IC zorg

Presentatie op:Presentatie op:

www.intensivecare.me

Hartelijk dank voor uw aandacht!Hartelijk dank voor uw aandacht!

Vragen?Vragen?