mathieu van der jagt neuroloog-intensivist ic volwassenen [email protected]
DESCRIPTION
Aspecten van diagnostiek en behandeling van neuro-IC patiënten Aandachtspunten en nieuwe inzichten in de neuro-IC zorg. Mathieu van der Jagt Neuroloog-intensivist IC volwassenen [email protected]. Aspecten van neuro -IC zorg. Presentatie op: www.intensivecare.me. Leerdoelen. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Aspecten van diagnostiek en Aspecten van diagnostiek en behandeling van neuro-IC behandeling van neuro-IC
patiëntenpatiëntenAandachtspunten en nieuwe inzichten Aandachtspunten en nieuwe inzichten
in de neuro-IC zorg in de neuro-IC zorg
Mathieu van der JagtMathieu van der JagtNeuroloog-intensivistNeuroloog-intensivist
IC volwassenenIC [email protected]
Aspecten van neuro-IC zorgAspecten van neuro-IC zorg
Presentatie op:Presentatie op:
www.intensivecare.me
LeerdoelenLeerdoelen
• ““Inzicht krijgen in opvang, monitoring, Inzicht krijgen in opvang, monitoring, behandeling en nazorg van de behandeling en nazorg van de neurologische en hersendode patiënt”neurologische en hersendode patiënt”
• Belangrijke aspecten van:Belangrijke aspecten van:
1.1. (Ernstig) Traumatisch schedel-hersenletsel - (Ernstig) Traumatisch schedel-hersenletsel - guidelinesguidelines
2.2. Guillain-Barré syndroom - CBO richtlijn 2010Guillain-Barré syndroom - CBO richtlijn 20103.3. ICU acquired weakness (voorheen: CIPNP)ICU acquired weakness (voorheen: CIPNP)4.4. Hersendood/orgaan donatieHersendood/orgaan donatie
Traumatisch schedel-hersenletselTraumatisch schedel-hersenletsel
Anatomie Anatomie “hersenomhulsels”“hersenomhulsels”
Traumatische ICH’s: typenTraumatische ICH’s: typen
Traumatic brain injury: HematomaTraumatic brain injury: Hematoma
Subdural(24%)
Epidural(6%)
Intracerebral(10%)
Contusion(3%)
Traumatic brain injury: Extradural hematomasTraumatic brain injury: Extradural hematomas
Braintrauma foundation guidelinesBraintrauma foundation guidelines
www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007
AdviesAdvies BewijskrachtBewijskracht
opvangopvang RR monitoringRR monitoring
Systole<90 mmHg vermijdenSystole<90 mmHg vermijden
IIII
Saturatie monitoringSaturatie monitoring
PaO2<60mmHG (<8kPa) vermijdenPaO2<60mmHG (<8kPa) vermijden
Saturatie<90% vermijdenSaturatie<90% vermijden
IIIIII
ICPICP ICP>20mmHg behandelenICP>20mmHg behandelen IIII
CPPCPP CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd
risico op ARDSrisico op ARDS
IIII
CPP<50mmHg vermijdenCPP<50mmHg vermijden IIIIII
Hyperosmolaire Hyperosmolaire
therapietherapie
Mannitol is effectief bij verhoogde ICPMannitol is effectief bij verhoogde ICP IIII
Therapeutische Therapeutische
hypothermiehypothermie
Profylactische hypothermie mogelijk Profylactische hypothermie mogelijk
effectief indien toegepast>48heffectief indien toegepast>48h
IIIIII
SedatieSedatie Hoog gedoseerde barbituraten Hoog gedoseerde barbituraten
geïndiceerd bij ICP verfhoging refractair geïndiceerd bij ICP verfhoging refractair
voor maximale medische en chirurgische voor maximale medische en chirurgische
therapie,therapie,
mits hemodynamisch stabiel te houdenmits hemodynamisch stabiel te houden
(mening werkgroep)(mening werkgroep)
Traumatisch schedel-hersenletselTraumatisch schedel-hersenletsel
CPP = MAP - ICPCPP = MAP - ICP
EpidemiologieEpidemiologie
Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005
VariabeleVariabele Selectie/uitkomstSelectie/uitkomst
geslachtgeslacht
verkeerverkeer
Leeftijd>50Leeftijd>50
Tijd tot M6Tijd tot M6
MV duurMV duur
ICPICP
CPPCPP
PolytraumaPolytrauma
Mortaliteit SHLMortaliteit SHL
EpidemiologieEpidemiologie
Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005
VariabeleVariabele Selectie/uitkomstSelectie/uitkomst
geslachtgeslacht manman 80%80%
verkeerverkeer -- 70%70%
Leeftijd>50Leeftijd>50 Jaren 80 / 1999-2004Jaren 80 / 1999-2004 15% / 45%15% / 45%
Tijd tot M6Tijd tot M6
MV duurMV duur
ICPICP
CPPCPP
PolytraumaPolytrauma
Mortaliteit SHLMortaliteit SHL
EpidemiologieEpidemiologie
Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005
VariabeleVariabele Selectie/uitkomstSelectie/uitkomst
geslachtgeslacht manman 80%80%
verkeerverkeer -- 70%70%
Leeftijd>50Leeftijd>50 Jaren 80 / 1999-2004Jaren 80 / 1999-2004 15% / 45%15% / 45%
Tijd tot M6Tijd tot M6 Gemiddeld / mediaanGemiddeld / mediaan 10 dagen10 dagen
MV duurMV duur Gemiddeld / mediaanGemiddeld / mediaan 14 / 13 dagen14 / 13 dagen
ICPICP
CPPCPP
PolytraumaPolytrauma
Mortaliteit SHLMortaliteit SHL
EpidemiologieEpidemiologie
Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005
VariabeleVariabele Selectie/uitkomstSelectie/uitkomst
geslachtgeslacht manman 80%80%
verkeerverkeer -- 70%70%
Leeftijd>50Leeftijd>50 Jaren 80 / 1999-2004Jaren 80 / 1999-2004 15% / 45%15% / 45%
Tijd tot M6Tijd tot M6 Gemiddeld / mediaanGemiddeld / mediaan 10 dagen10 dagen
MV duurMV duur Gemiddeld / mediaanGemiddeld / mediaan 14 / 13 dagen14 / 13 dagen
ICPICP Tijd >20 / >25Tijd >20 / >25 19% / 10%19% / 10%
CPPCPP Tijd <60 / <50Tijd <60 / <50 12% / 4%12% / 4%
PolytraumaPolytrauma
Mortaliteit SHLMortaliteit SHL
EpidemiologieEpidemiologie
Maas AI. Lancet Neurol 2008, Patel HC. Lancet 2005
VariabeleVariabele Selectie/uitkomstSelectie/uitkomst
geslachtgeslacht manman 80%80%
verkeerverkeer -- 70%70%
Leeftijd>50Leeftijd>50 Jaren 80 / 1999-2004Jaren 80 / 1999-2004 15% / 45%15% / 45%
Tijd tot M6Tijd tot M6 Gemiddeld / mediaanGemiddeld / mediaan 10 dagen10 dagen
MV duurMV duur Gemiddeld / mediaanGemiddeld / mediaan 14 / 13 dagen14 / 13 dagen
ICPICP Tijd >20 / >25Tijd >20 / >25 19% / 10%19% / 10%
CPPCPP Tijd <60 / <50Tijd <60 / <50 12% / 4%12% / 4%
PolytraumaPolytrauma Mortaliteit +HL / -HLMortaliteit +HL / -HL 30% / 3%30% / 3%
Mortaliteit SHLMortaliteit SHL NC centrum / non-NCNC centrum / non-NC 35% / 61%35% / 61%
Braintrauma foundation guidelinesBraintrauma foundation guidelines
www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007
AdviesAdvies BewijskrachtBewijskracht
opvangopvang RR monitoringRR monitoring
Systole<90 mmHg vermijdenSystole<90 mmHg vermijden
IIII
Saturatie monitoringSaturatie monitoring
PaO2<60mmHG (<8kPa) vermijdenPaO2<60mmHG (<8kPa) vermijden
Saturatie<90% vermijdenSaturatie<90% vermijden
IIIIII
ICP ICP>20mmHg behandelen IIII
CPP CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico
op ARDS
IIII
CPP<50mmHg vermijden IIIIII
Hyperosmolaire therapie Mannitol is effectief bij verhoogde ICP IIII
Therapeutische
hypothermie
Profylactische hypothermie mogelijk effectief
indien toegepast>48h
IIIIII
Sedatie Hoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij
ICP verfhoging refractair voor maximale
medische en chirurgische therapie,
mits hemodynamisch stabiel te houden
(mening werkgroep)(mening werkgroep)
Eerste opvang / resuscitatie ernstig Eerste opvang / resuscitatie ernstig TSHLTSHL
Maas AI. Lancet Neurol 2006
Eerste opvang: hypothermia bij Eerste opvang: hypothermia bij opnameopname
Clifton GL. J Neurotrauma 2002
Braintrauma foundation guidelinesBraintrauma foundation guidelines
www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007
AdviesAdvies BewijskrachtBewijskracht
opvang RR monitoring
Systole<90 mmHg vermijden
II
Saturatie monitoring
PaO2<60mmHG (<8kPa) vermijden
Saturatie<90% vermijden
III
ICPICP ICP>20mmHg behandelenICP>20mmHg behandelen IIII
CPPCPP CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd
risico op ARDSrisico op ARDS
IIII
CPP<50mmHg vermijdenCPP<50mmHg vermijden IIIIII
Hyperosmolaire therapie Mannitol is effectief bij verhoogde ICP II
Therapeutische
hypothermie
Profylactische hypothermie mogelijk effectief
indien toegepast>48h
III
Sedatie Hoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij
ICP verfhoging refractair voor maximale
medische en chirurgische therapie,
mits hemodynamisch stabiel te houden
(mening werkgroep)
ICPICP
Robertson CS. Crit Care Med 1999
ICP targeted: CPP>50 (MAP>70), CPP targeted: CPP>70 (MAP>90)Both: ICP<20Both: ICP<20
15 vs 3.3%ARDS!
ICPICP
Cremer OL. Crit Care Med 2005
Centrum AN=122
Centrum B (ICP/CPP) N=211
MAP +/- 90 -
ICP/CPP - ICP<20, CPP>70
CT scan Follow-up Op indicatie
Awakening trials ja -
Temperature <39 <38
Barbiturates - ja
ICPICP
Cremer OL. Crit Care Med 2005
Centrum ACentrum A Centrum BCentrum B
Duration of MVDuration of MV 5 (2-9)5 (2-9) 12 (7-19)12 (7-19)
ICU stayICU stay 8 (4-14)8 (4-14) 14 (8-23)14 (8-23)
ICP?ICP?
• Andere “targets” dan ICP? Andere “targets” dan ICP? – InfectiepreventieInfectiepreventie– snel wakker worden / awakeningtrialssnel wakker worden / awakeningtrials– meer craniectomieen…?meer craniectomieen…?– Epilepsie preventieEpilepsie preventie
> toekomst> toekomst
• Evidente indicaties ICP meting blijven ptn met Evidente indicaties ICP meting blijven ptn met neurotraumata / multitrauma die voor spoed OK neurotraumata / multitrauma die voor spoed OK moeten ivm een ander letsel…moeten ivm een ander letsel…
• ..en wanneer sedatie noodzakelijk is..en wanneer sedatie noodzakelijk is
ValkuilValkuil: ICP “stijging” bij patient die aan t wakker worden is: ICP “stijging” bij patient die aan t wakker worden is
Monitoring: effect op uitkomstMonitoring: effect op uitkomst
Ospina-Tascon GA. Intensive Care Med 2008
Monitoring bij neurotraumaMonitoring bij neurotrauma
Braintrauma foundation guidelinesBraintrauma foundation guidelines
www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007
AdviesAdvies BewijskrachtBewijskracht
opvang RR monitoring
Systole<90 mmHg vermijden
II
Saturatie monitoring
PaO2<60mmHG (<8kPa) vermijden
Saturatie<90% vermijden
III
ICP ICP>20mmHg behandelen II
CPP CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico
op ARDS
II
CPP<50mmHg vermijden III
Hyperosmolaire Hyperosmolaire
therapietherapie
Mannitol is effectief bij verhoogde ICPMannitol is effectief bij verhoogde ICP IIII
Therapeutische
hypothermie
Profylactische hypothermie mogelijk effectief
indien toegepast>48h
III
Sedatie Hoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij
ICP verfhoging refractair voor maximale
medische en chirurgische therapie,
mits hemodynamisch stabiel te houden
(mening werkgroep)
Osmolaire therapieOsmolaire therapie
mannitol hypertoon zout
osmotisch effect
vochtbelasting
diurese
hypernatriemie tgv
rebound ICP
behandelgrens
bij hyponatriemie:
Osmolaire therapieOsmolaire therapie
mannitol hypertoon zout
osmotisch effect beetje veel
vochtbelasting
diurese
hypernatriemie tgv
rebound ICP
behandelgrens
bij hyponatriemie:
Osmolaire therapieOsmolaire therapie
mannitol hypertoon zout
osmotisch effect beetje veel
vochtbelasting veel heel veel
diurese
hypernatriemie tgv
rebound ICP
behandelgrens
bij hyponatriemie:
Osmolaire therapieOsmolaire therapie
mannitol hypertoon zout
osmotisch effect beetje veel
vochtbelasting veel heel veel
diurese toename geen grote toename
hypernatriemie tgv
rebound ICP
behandelgrens
bij hyponatriemie:
Osmolaire therapieOsmolaire therapie
mannitol hypertoon zout
osmotisch effect beetje veel
vochtbelasting veel heel veel
diurese toename geen grote toename
hypernatriemie tgv watertekort zoutbelasting
rebound ICP
behandelgrens
bij hyponatriemie:
Osmolaire therapieOsmolaire therapie
mannitol hypertoon zout
osmotisch effect beetje veel
vochtbelasting veel heel veel
diurese toename geen grote toename
hypernatriemie tgv watertekort zoutbelasting
rebound ICP ja nee
behandelgrens
bij hyponatriemie:
Osmolaire therapieOsmolaire therapie
mannitol hypertoon zout
osmotisch effect beetje veel
vochtbelasting veel heel veel
diurese toename geen grote toename
hypernatriemie tgv watertekort zoutbelasting
rebound ICP ja nee
behandelgrens osmol 320 Na 160 of hoger
bij hyponatriemie:
Osmolaire therapieOsmolaire therapie
mannitol hypertoon zout
osmotisch effect beetje veel
vochtbelasting veel heel veel
diurese toename geen grote toename
hypernatriemie tgv watertekort zoutbelasting
rebound ICP ja nee
behandelgrens osmol 320 Na 160 of hoger
bij hyponatriemie: - cave pontiene MLL
Hypertoon zout therapieHypertoon zout therapie
• HS kan nog duidelijk effect hebben als mannitol HS kan nog duidelijk effect hebben als mannitol faalt faalt (2ml/kg 7.5% HS in refractaire ICP verhoging (2ml/kg 7.5% HS in refractaire ICP verhoging effectiever dan 20% mannitol, echter HS in deze concentratie effectiever dan 20% mannitol, echter HS in deze concentratie 1.8x zo veel osmolen)1.8x zo veel osmolen)
• Ws beter te switchen dan het allebei te gevenWs beter te switchen dan het allebei te geven
• Geen bewezen effecten op uitkomstGeen bewezen effecten op uitkomst
o.a. Valet R. Crit Care Med 2003 / White H. Anesth Analg o.a. Valet R. Crit Care Med 2003 / White H. Anesth Analg 20062006
Kortom: rationeel kiezen obv natrium, gewenst effect, cardiovasculaire status,Hoe refractair is ICP etc
Braintrauma foundation guidelinesBraintrauma foundation guidelines
www.braintrauma.org / BTF guidelines 2007
AdviesAdvies BewijskrachtBewijskracht
opvang RR monitoring
Systole<90 mmHg vermijden
II
Saturatie monitoring
PaO2<60mmHG (<8kPa) vermijden
Saturatie<90% vermijden
III
ICP ICP>20mmHg behandelen II
CPP CPP>70mmHg is verlaten ivm verhoogd risico
op ARDS
II
CPP<50mmHg vermijden III
Hyperosmolaire therapie Mannitol is effectief bij verhoogde ICP II
Therapeutische Therapeutische
hypothermiehypothermie
Profylactische hypothermie mogelijk Profylactische hypothermie mogelijk
effectief indien toegepast>48heffectief indien toegepast>48h
IIIIII
Sedatie Hoog gedoseerde barbituraten geïndiceerd bij
ICP verfhoging refractair voor maximale
medische en chirurgische therapie,
mits hemodynamisch stabiel te houden
(mening werkgroep)
Hypothermie neurotraumaHypothermie neurotrauma
Polderman K. Lancet 2008
Hypothermie neurotraumaHypothermie neurotrauma
Nog geen succes:Nog geen succes:
– Hypothermie te traag bewerkstelligd?Hypothermie te traag bewerkstelligd?– Te kort gekoeld? (<48h)Te kort gekoeld? (<48h)– Te snel opgewarmd?Te snel opgewarmd?– Te veel variatie overige behandelingen?Te veel variatie overige behandelingen?– Selectie (wel/geen verhoogde ICP)?Selectie (wel/geen verhoogde ICP)?– Onvoldoende adequate behandeling bijwerkingen hypothermie?Onvoldoende adequate behandeling bijwerkingen hypothermie?– Eurotherm studie Eurotherm studie ((www.eurotherm3235trial.eu) )
Echter:Echter:bewezen effectief tegen verhoogde ICPbewezen effectief tegen verhoogde ICPmeeste experts adviseren vermijden/behandelen van koortsmeeste experts adviseren vermijden/behandelen van koorts
PrognosePrognose
www.tbi-impact.orgSteyerberg EW. PLoS 2009 ea publicaties Steyerberg EW, Maas AI
Guillain-Barré syndroomGuillain-Barré syndroomCBO richtlijn 2010CBO richtlijn 2010
• Multidisciplinaire richtlijnMultidisciplinaire richtlijn• Beleid rondom GBS vanaf eerste klachten, beleid in Beleid rondom GBS vanaf eerste klachten, beleid in
ziekenhuis tot en met revalidatie- en ziekenhuis tot en met revalidatie- en reintegratietrajectreintegratietraject
• Monitoring bedreigde vitale functies (op afdeling) en Monitoring bedreigde vitale functies (op afdeling) en intensive care behandelingintensive care behandeling
• Voorzitter: Prof PA van Doorn, Erasmus MCVoorzitter: Prof PA van Doorn, Erasmus MC
Guillain-Barré syndroomGuillain-Barré syndroom
• Immuungemedieerde ontstekingsachtige Immuungemedieerde ontstekingsachtige zenuwontsteking (polyneuropathie)zenuwontsteking (polyneuropathie)
• 25% van de patiënten wordt respiratoir 25% van de patiënten wordt respiratoir insufficientinsufficient
• Zeldzaam (200 patiënten per jaar in Nl)Zeldzaam (200 patiënten per jaar in Nl)
• Meestal goed herstelMeestal goed herstel
Guillain-Barré syndroomGuillain-Barré syndroom
Aanval op de bacterie
M
Auto-immuun reactie tegen zenuwweefsel
Guillain-Barré syndroomGuillain-Barré syndroom
GBS –monitoring vitale functiesGBS –monitoring vitale functies
• Autonome dysfunctieAutonome dysfunctie– Hartritmestoornissen (cave vagale reactie uitzuigen Hartritmestoornissen (cave vagale reactie uitzuigen
bijvoorbeeld)bijvoorbeeld)– Bloeddrukschommelingen (cave kritisch coronairlijden)Bloeddrukschommelingen (cave kritisch coronairlijden)
GBS –monitoring vitale functiesGBS –monitoring vitale functies
• Respiratoire insufficientieRespiratoire insufficientie– 25% van de patienten25% van de patienten– Monitoring kliniek en/of testen (vitale capaciteit, in een Monitoring kliniek en/of testen (vitale capaciteit, in een
ademteug tellen)ademteug tellen)
GBS –monitoring vitale functiesGBS –monitoring vitale functies
• Respiratoire insufficientieRespiratoire insufficientie
Walgaard C. Ann Neurol 2010
Categorieen Score
Dagen tussen begin spierzwakte en opname > 7 dagen 0
4 – 7 dagen 1
≤ 3 dagen 2
Faciale en/of bulbaire zwakte bij opname Afwezig 0
Aanwezig 1
MRC somscore bij opname 60 – 51 0
50 – 41 1
40 – 31 2
30 – 21 3
≤ 20 4
EGRIS 0 – 7
GBS - intensive careGBS - intensive careinfectiepreventieinfectiepreventie
• Selectieve darmdecontaminatie kan bij GBS Selectieve darmdecontaminatie kan bij GBS patienten worden overwogen ter voorkoming van patienten worden overwogen ter voorkoming van beademingsgerelateerde pneumoniebeademingsgerelateerde pneumonie
Bos Eyssen ME et al. J Peripher Nerv Syst 2009; 14S2: P22
GBS - intensive careGBS - intensive care
• Tracheostoma: na 2-3 weken overwegen afhankelijk van Tracheostoma: na 2-3 weken overwegen afhankelijk van beloopbeloop– 5-28% binnen 2-3 weken weer in staat tot zelfstandig ademen5-28% binnen 2-3 weken weer in staat tot zelfstandig ademen– Maar dus niet per definitie in de eerste week onder het mom Maar dus niet per definitie in de eerste week onder het mom
van “ligt vast maanden aan de beademing”van “ligt vast maanden aan de beademing”
• Blijven motiveren, lotgenoten contactBlijven motiveren, lotgenoten contact
• Aandacht voor pijnklachten!Aandacht voor pijnklachten!
• Sederen bij voorkeur in overleg, of intermitterend bij Sederen bij voorkeur in overleg, of intermitterend bij geheelgeheel verlamde patienten cq met wie verlamde patienten cq met wie geen enkele geen enkele communicatie communicatie mogelijk ismogelijk is
GBS – prognoseGBS – prognose
Guillain-Barré syndroomGuillain-Barré syndroomBeloopBeloop
Lancet Neurol 2007;6:589-94Lancet Neurol 2007;6:589-94
ICU acquired weaknessICU acquired weaknessVoorheen: critical illness neuro(myo)pathyVoorheen: critical illness neuro(myo)pathy
ICUAWICUAWDefinitieDefinitie
• Spierzwakte die zich ontwikkelt in een Spierzwakte die zich ontwikkelt in een kritisch zieke patiënt zonder andere kritisch zieke patiënt zonder andere aanwijsbare oorzaak dan nonspecifieke aanwijsbare oorzaak dan nonspecifieke inflammatieinflammatie
• Vooral een ‘bed-side’ diagnoseVooral een ‘bed-side’ diagnose– Problemen met weanenProblemen met weanen– Onverwachte problemen by mobiliserenOnverwachte problemen by mobiliseren
Crit Care Med 2009;37:S295-298
ICUAWICUAWDefinitieDefinitie
CIPCIPMODSMODSsepsissepsis
CIMCIMasthmaasthmaCorticoidCorticoidssNMBA’sNMBA’s
ICUAWICUAWDefinitieDefinitie
CIPCIPMODSMODSsepsissepsis
CIMCIMasthmaasthmaCorticoidCorticoidssNMBA’sNMBA’s
CIPMCIPMMODSMODS
Prolonged Prolonged MVMVetcetc
ICUAWICUAWTTypische symptomenypische symptomen
• Zwakte Zwakte • Spieratrofie Spieratrofie • Hypaesthesie symmetrisch distaal (bij Hypaesthesie symmetrisch distaal (bij
PNP)PNP)• ReflexenReflexen
– Afwezig of verminderd 2/3Afwezig of verminderd 2/3– Normaal 1/3Normaal 1/3– Verhoogd (2%)Verhoogd (2%)
ICUAWICUAWNiet typischNiet typisch
Wat past er Wat past er nietniet bij? bij?
• Zwakte voor IC opnameZwakte voor IC opname• (sub)totale hersenzenuw uitval (behoud (sub)totale hersenzenuw uitval (behoud
grimas op pijn grimas op pijn is vrij typisch)is vrij typisch)• Lateralisatie/hyperreflexie/sensibel niveau Lateralisatie/hyperreflexie/sensibel niveau
(centraal!)(centraal!)• Autonome dysfunctieAutonome dysfunctie• Neuromusculaire blokkade < 48 uur (langer Neuromusculaire blokkade < 48 uur (langer
ook beschreven!)ook beschreven!)Neth J Crit Care 2008;12:204-5
ICUAWICUAWDiagnostiek en belang van herkenningDiagnostiek en belang van herkenning
ICUAWICUAWDiagnostiek en belang van herkenningDiagnostiek en belang van herkenning
Indien geen verbetering (<2 weken) of Indien geen verbetering (<2 weken) of verslechteringverslechtering::
Aanvullende Dx!Aanvullende Dx!• CT hersenen (CT hersenen (MRI myelum: MRI myelum: cervicale osteochondrotische cervicale osteochondrotische
myelopathiemyelopathie??))• EEG, EMG (DD MG, LEMS, ALS, GBS)EEG, EMG (DD MG, LEMS, ALS, GBS)• Spierbiopt bij significante CK verhogingSpierbiopt bij significante CK verhoging• Benzo spiegelsBenzo spiegels• ……
ICUAWICUAWDiagnostiek en belang van herkenningDiagnostiek en belang van herkenning
Lancet 1996;347:1597-82
Cave: onderschattingCave: onderschattingEMV score bij (neuro-)EMV score bij (neuro-)patienten met niet uit-patienten met niet uit-gesloten ICUAW!!gesloten ICUAW!!
ICUAWICUAWTherapieTherapie
Lancet 2009;373:1874-82
ICUAWICUAWLange termijn gevolgenLange termijn gevolgen
JAMA 2002;288:2859-67
ICUAWICUAWLange termijn gevolgenLange termijn gevolgen
• Slechts bij subgroepen relevantSlechts bij subgroepen relevant– Bv: wakker gewordenBv: wakker geworden
• Onvoldoende gegevens MV<7dOnvoldoende gegevens MV<7d• Herstelproces soms langdurigHerstelproces soms langdurig• Frequent (25%), lijkt geassocieerd met Frequent (25%), lijkt geassocieerd met
relevante mortaliteit en lange termijn relevante mortaliteit en lange termijn invaliditeit in overlevenden (15-100%)invaliditeit in overlevenden (15-100%)
• Weinig goede data!Weinig goede data!
Hersendood en orgaandonatieHersendood en orgaandonatie
Hersendood - orgaandonatieHersendood - orgaandonatie
‘Orgaan weghalen voor donor sterft’
'Organen al voor dood strippen'
Hersendood - casusHersendood - casus
• Vrouw, 56 jr, SABVrouw, 56 jr, SAB• Komt in aanmerking Komt in aanmerking
voor clippen ivm carotis voor clippen ivm carotis aneurysma rechtsaneurysma rechts
• Peroperatief scheurt Peroperatief scheurt carotis, onherstelbaar, carotis, onherstelbaar, wordt afgebondenwordt afgebonden
• Groot a cer media Groot a cer media infarctinfarct
• Ontlastend botluikOntlastend botluik• Echter verdere Echter verdere
achetruitgang..achetruitgang..
Hersendood - casusHersendood - casus
• EMV=3, alle stamreflexen afwezig (pupillen 4-/6-, EMV=3, alle stamreflexen afwezig (pupillen 4-/6-, cornea, hoest, ademprikkel, oculocefaalreactie, cornea, hoest, ademprikkel, oculocefaalreactie, ijswatertest)ijswatertest)
• Hoe verder?Hoe verder?– Wat zegt u de familie: is pte nu “dood”? Condoleert u al?Wat zegt u de familie: is pte nu “dood”? Condoleert u al?– Bespreekt u orgaandonatie vBespreekt u orgaandonatie vóóóór of nr of náá het EEG in kader het EEG in kader
van donatieprocedure?van donatieprocedure?– Neemt u genoegen met een eenmalige beoordeling of Neemt u genoegen met een eenmalige beoordeling of
wilt u na enige tijd uw diagnose herbevestigen?wilt u na enige tijd uw diagnose herbevestigen?– Let u op andere zaken dan de hersenstamreflexen; bv Let u op andere zaken dan de hersenstamreflexen; bv
tensie, ademhaling, Cushing reflex, tensie, ademhaling, Cushing reflex, beiderzijdsbeiderzijds lichtstijve lichtstijve even even wijde pupillen?wijde pupillen?
Hersendood - casusHersendood - casus
• Gesprek met familie: “pte is klinisch hersendood, Gesprek met familie: “pte is klinisch hersendood, dit betekent feitelijk dat pte is overleden”dit betekent feitelijk dat pte is overleden”
• Geregistreerd als donor, familie geen bezwaar Geregistreerd als donor, familie geen bezwaar tegen donatieproceduretegen donatieprocedure
• Familie is er al nachten achtereen: keuze om al Familie is er al nachten achtereen: keuze om al afscheid te nemen i.o.m. artsafscheid te nemen i.o.m. arts
• EEG moet nog gebeuren: “formaliteit”EEG moet nog gebeuren: “formaliteit”
Hersendood - casusHersendood - casus
• Familie vertrokken: pte hoest spontaan!!Familie vertrokken: pte hoest spontaan!!• Probleem:Probleem:
– Niet klinisch hersendood (meer)Niet klinisch hersendood (meer)– Familie moet worden ingelicht, dat pte evt voor Familie moet worden ingelicht, dat pte evt voor
non-heart beating donatie in aanmerking komtnon-heart beating donatie in aanmerking komt– Probleem (naar familie toe): klinisch Probleem (naar familie toe): klinisch
hersendood=dood, nu niet klinisch hersendood=dood, nu niet klinisch hersendood≠dood?hersendood≠dood?
Hersendood - casusHersendood - casus
• Wat is er “fout” gegaan?Wat is er “fout” gegaan?– Hersendoodcriteria Gezondheidsraad: strikt Hersendoodcriteria Gezondheidsraad: strikt
gevolgdgevolgd– donatiecursus: advies om er geen twijfel over te donatiecursus: advies om er geen twijfel over te
laten bestaan bij klinisch hersendode pt dat deze laten bestaan bij klinisch hersendode pt dat deze dooddood is bij donatievraag is bij donatievraag
– ““Klinisch hersendood” in kader van orgaandonatie Klinisch hersendood” in kader van orgaandonatie is iets anders dan buiten dat kader (nl.: EEG)is iets anders dan buiten dat kader (nl.: EEG)
– Terugkerende stamreflex komt niet vaak voorTerugkerende stamreflex komt niet vaak voor– Beter afscheid nemen na EEG, dan pas termen als Beter afscheid nemen na EEG, dan pas termen als
“overleden/dood” gebruiken“overleden/dood” gebruiken
Hersendood - casusHersendood - casus
Hersendood - orgaandonatieHersendood - orgaandonatie
• Hersendood = dood volgens de wet op Hersendood = dood volgens de wet op orgaandonatie (WOD)orgaandonatie (WOD)
‘Indien het voornemen bestaat tot het verwijderen van een orgaan uit een beademd stoffelijk overschot, wordt de dood wordt de dood vastgesteld aan de hand van de volgens de laatste stand van vastgesteld aan de hand van de volgens de laatste stand van de wetenschap geldende methoden en criteria voor het de wetenschap geldende methoden en criteria voor het vaststellen van de hersendood vaststellen van de hersendood door een ter zake kundige arts.’
Hersendood - orgaandonatieHersendood - orgaandonatie
• Spraakverwarring:Spraakverwarring:
– Klinisch hersendood in kader van orgaandonatieKlinisch hersendood in kader van orgaandonatie• Prealabele voorwaardenPrealabele voorwaarden• Afwezige hersenstamreflexen en EMV=3Afwezige hersenstamreflexen en EMV=3• Vlak EEGVlak EEG• Tenslotte de apneutestTenslotte de apneutest• Dan: formeel “dood” voor de wetDan: formeel “dood” voor de wet• Familie kan worden gecondoleerd, ook al klopt het hart nogFamilie kan worden gecondoleerd, ook al klopt het hart nog
– Klinisch hersendood Klinisch hersendood niet niet in kader van orgaandonatiein kader van orgaandonatie• Afwezige stamreflexen en EMV=3Afwezige stamreflexen en EMV=3• Formeel dus niet hetzelfde als “dood voor de wet”Formeel dus niet hetzelfde als “dood voor de wet”• Pas als hart stopt is patiënt overledenPas als hart stopt is patiënt overleden
Aspecten van neuro-IC zorgAspecten van neuro-IC zorg
Presentatie op:Presentatie op:
www.intensivecare.me
Hartelijk dank voor uw aandacht!Hartelijk dank voor uw aandacht!
Vragen?Vragen?