La descentralización del sistema de salud del Ecuador:Un estudio comparativo de

“Espacio de Decisión” y capacidad entre los sistemas municipales de salud de

Quito, Guayaquil y Cuenca

Matthew L. Goldman3 de junio del 2009

HARVARDSchool of Public Health

Voy a hablar sobre:

2. Marco teórico y metodológico2.1. Teoría de la descentralización2.2. Teoría del “Espacio de Decisión”

3. Resultados y análisis3.1. Resultados de las encuestas3.2. Conclusiones

4. Propuestas de reforma

1. Problemática y contextos de la descentralización de salud en Ecuador

1.1. Descentralización de hecho en Ecuador1.2. Contexto y actores de los Municipios 1.3. Historia del aseguramiento en salud

1. Problemática y contexto de la descentralización de salud en Ecuador

Normas de descentralización:Ley Especial de Descentralización del Estado y Participación Local (1997)Constitución Política de la República del 1998Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud (2002)

Normas de recentralización:Ley Orgánica de la Salud (2006)Constitución de la República del 2008

Poder municipal - AME desde 1940

=DESCENTRALIZACIÓN DE

HECHO

MSP insuficiente

+Municipios fuertes

Patronatos N/C/S Plan Más Salud Hospital de la M & N

Dirección Municipal de Salud e Higiene N/A

DPSGuayas

DPSAzuay

1.3. Historia del aseguramiento en salud

2005 - Aseguramiento Universal en Salud (AUS)2006 - Plan de Aseguramiento de Salud (PAS)Actual:

Quito: PAS (terminado) y Seguro Metropolitano de SaludCuenca: PAS/AUS (terminado) y MediSolGuayaquil: PAP

2003 - Plan de Aseguramiento Popular (PAP)

Descentralización del sistema de salud

PRO:Servicios tendrían más efectividad cuando sirven

grupos con gustos relativamente homogéneos.Costo más bajo de recolectar y procesar

información de áreas u organizaciones más pequeñas.

Las autoridades locales tendrían mayor responsabilidad ante el público por sus decisiones.

Descentralización del sistema de salud

CONTRA:Las unidades descentralizadas tendrían que captar

ciertas economías de escala.Puede ser poco equitativos, porque la redistribución

entre comunidades es más difícil.Puede ocultar la continua presencia de una

administración centralizada.Las funciones o los recursos han sido delegados a los

niveles inferiores del gobierno sin un sistema que les apoye, coordine, y regule sus acciones.

Hay más oportunidades de corrupción en las políticas locales.

¿Quién tiene más autoridad?

Devolución (traspaso, descentralización) Gobiernos provinciales o municipales

Delegación Entidades semiautónomas como agencias y comisiones

Privatización

Desconcentración Oficinas regionales o locales del MSP

2.2. Teoría de “Espacio de decisión”

Se debe medir las capacidades (CD) de los actores también.

Aplicar encuestas a los funcionarios locales para medir el ED y la CD.

El “Espacio de Decisión” (ED) es una medición de la autoridad y autonomía que tienen los actores locales, desde sus propios puntos de vista, sobre funciones especificas del sistema salud.

Funcionarios entrevistados

Q G C

X X X

X X X

X X

X X X

X X X

X X X

X

Director Municipal de Salud de la DMSDirector Financiero de la DMSDirector de Planificación de la DMSDirector de un Hospital MunicipalDirector de Aseguramiento MunicipalConcejal Municipal comisionado para la saludPresidente del Consejo Cantonal de Salud

¿Cambios en qué funciones? (DMS)

Gestión financiera (GF)Proceso presupuestarioGastos usuarios

Recursos humanos (RRHH)PersonalRendición de cuentas

Estrategia y planificación operacional (EPO)Planificación operacionalPlanificación estratégica

¿Cambios en qué funciones? (todos)

Gobernanza y participación local (GPL)Consejo Cantonal de SaludONGs

Reconocimiento de las diversidades culturales (RDC)

Organización de servicios (OS)AseguramientoTecnología informáticaMedicamentosRelación con el MSPAsociaciones públicas-privadas

Metodología

Codificar respuestas de las encuestas1 - bajo ED o CD2 - moderado ED o CD3 - alto ED o CD

Calcular promedios, y ingresar al mapa:

Rango 1.0 – 1.499 1.5 – 2.499 2.5 – 3.0

ED Restringido Moderado Amplio

CD Poca Moderada Mucha

3.1. Resultados de la encuesta

Mapa de “Espacio de Decisión”

3.1. Resultados de la encuesta

Mapa de Capacidad

3.1. Resultados de la encuesta

La relación entre las direcciones de salud y los Municipios; no se permite que las direcciones manejen sus propias prioridades.

El MSP juega un papel periférico en los sistemas municipales de salud. Hay una falta de organización de los actores.

El aseguramiento es un aspecto perdido del sistema de salud del Ecuador. La salud ha sido politizada.

3.2. Limitaciones

Sesgo de los encuestados

Factores de confusión que influyen en el análisisMuestras pequeñas en cada ciudad

Ponderación asimétrica de las preguntas

4. Propuestas de reforma-corto plazo

Existe una duplicación de varios aspectos de los sistemas de salud.

Dirección Municipal de Salud Consejo Cantonal de Salud Comisión de salud del Concejal Municipal

Existe una fragmentación de los actores municipales. sistema de referencia tecnología informática historias clínicas integradas

4. Propuestas de reforma-largo plazo

Hay una falta de reconocimiento de las diversidades culturales.

Capacitaciones, formación de nuevos médicos Ley de representación municipal

La salud ha sido politizada. Consejo Nacional de Salud

El financiamiento de los sistemas municipales no es sostenible.

Aseguramiento Universal en Salud Impuesto de salud

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Desarrollo: Washington, D.C..

Agradecimientos Asesores:

Betty Espinosa, Profesora-Investigadora de FLACSO Will Waters, Profesor de USFQ

Instituciones: Comisión Fulbright del Ecuador FLACSO-Ecuador Escuela de Salud Pública de Harvard Universidad San Francisco de Quito Ministerio de Salud Pública del Ecuador Municipios de Quito, Guayaquil, y Cuenca

Consejeros: Thomas Bossert, Director del Programa de Sistemas Internacionales de Salud de la

Escuela de Salud Pública de Harvard Nilhda Villacrés, asesora de Salud de Altura Samia Peñaherrera, gerente de la FAPS Benjamín Puertas, asesor del MSP Karen Aguilar, coordinadora de programas de la Comisión Fulbright

Y por supuesto, ¡gracias a mi familia y a mis compañeros!