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Dépenses de santé

Les dépenses en soins de santé (dépenses SDS) grignotent aujourd’hui en Belgique un peu plus de 10 % du Produit intérieur brut (PIB, soit la richesse totale d’un pays exprimée en euros). Grosso modo, les dépenses de santé atteignent 37 milliards d’euros, pour un PIB de 370 milliards d’euros en 2011

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Médicaments

En 2001, la part des médica-ments bon marché n’était que de 12 %. La limite sym-bolique des 50 % a pour la première fois été atteinte en 2011 : 1 médicament sur 2 était une variante bon marché.

12% 11% 14% 18% 27%

37% 40% 40% 43% 46% 49%

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Figure 1 : Imagerie médicale – Volume selon le type d’examen et la classe d’âge

MC-InformationsAnalyses et points de vuePériodique trimestriel de l’Alliance nationale des Mutualités chrétiennes 250

décembre 2012

La solidarité, c’est bon pour la santé.

MUTUALITECHRETIENNE

Figure 1 : Évolution de la part de médicaments bon marché (en DDD)

2

Ces 20 dernières années, les dépenses en soins de santé ont triplé, alors que la richesse nationale a doublé seulement. Ces dépenses s’élèvent actuellement à environ 10 % du PIB. Selon les prévisions, elles continueront à augmenter. Les causes sont bien connues : vieillissement de la population entraînant une augmentation des soins chroniques, innovation et technologie médicale de plus en plus poussée, accroissement des revenus des prestataires, etc. En outre, le secteur des soins de santé est un secteur à forte densité de main d’œuvre dans lequel il est difficile d’augmenter la productivité. L’article relatif au financement des dépenses pour les soins de santé en Belgique décrit les différentes sources de financement actuelles et explore d’éventuelles marges d’augmentation. L’auteur développe deux pistes possibles qui permettraient aux mutualités de disposer davantage d’instruments de gestion pour mener une politique financière plus responsable.

Outre un meilleur financement, la maîtrise des dépenses reste essentielle. Les dépenses élevées en soins de santé peuvent être tant la conséquence d’une sous-consommation que d’une surconsommation. Une étude intermutualiste de l’AIM relative à l’imagerie médicale a fait apparaître qu’il fallait absolument diminuer le nombre d’examens avec rayons ionisants, en particulier la répétition inutile de certains examens. La prescription d’examens radiologiques sur la base d’indications scientifiquement étayées ainsi qu’un registre central de données constituent des outils importants à cet égard.

Au vu des développements actuels au sein de eHealth, il doit

être possible à terme de générer ces instruments par le biais du dossier médical électronique du médecin. Grâce à un ‘evidence linker’, chaque médecin prescrivant des prestations d’imagerie médicale pourrait d’emblée etre tenu au courant des dernières directives en matière de bonne pratique dans ce domaine. Le radiologue peut alors envoyer, par voie électronique, les examens réalisés pour un patient à un registre, afin que le médecin traitant (et éventuellement le patient) puisse suivre la dose d’irradiation subie par patient.

Bonnes nouvelles du côté des dépenses. Une étude réalisée par la MC a fait apparaître qu’un médicament prescrit sur deux est une variante bon marché. Ceci permet de réduire les coûts, tant pour le patient que pour l’assurance maladie, sans perte de qualité pour autant. Cette tendance pourrait encore s’améliorer. Si le médecin prescrivait toujours en DCI, le patient aurait la garantie de se voir délivrer un médicament bon marché, sans supplément de référence. Rien que pour les patients affiliés auprès de la MC, cela représenterait une économie de 15 millions d’euros qu’ils ne devraient plus débourser eux-mêmes. La clé de voûte d’un support électronique digne de ce nom serait un programme eHealth qui présenterait au médecin les coûts d’un traitement déterminé tout en lui suggérant la solution la plus efficiente.

Dr. Michiel Callens

Directeur de département Recherche et Développement

Editorial

2 MC-Informations 250 • décembre 2012

Les dépenses en soins de santé (dépenses SDS) grignotent aujourd’hui en Belgique un peu plus de 10 % du Produit intérieur brut (PIB, soit la richesse totale d’un pays exprimée en euros). Grosso modo, les dépenses de santé atteignent 37 milliards d’euros, pour un PIB de 370 milliards d’euros en 2011. La plus grande partie de cette somme est payée par les mutualités et l’INAMI (Institut national de l’assurance maladie et invalidité), soit l’assurance maladie. Mais les autorités fédérales et régionales dépensent également de l’argent pour les soins de santé (médecine scolaire, prévention, etc.). Enfin, le patient en paie une bonne partie de sa poche, essentiellement via les tickets modérateurs, les suppléments, les médicaments non remboursés, les aides techniques, les primes d’assurance, ainsi que les frais hospitaliers. Ces 20 dernières années, les dépenses de soins de santé ont triplé, alors que la richesse du pays n’a fait que doubler.

Nous ne pouvons qu’estimer la croissance des dépenses SDS au cours des 10 à 20 prochaines années. Mais nous pouvons affirmer avec une grande probabilité qu’elle augmentera plus vite que la croissance de la richesse du pays. C’était ainsi dans le passé et ce le sera sans doute encore dans les 20 années qui viennent. Les économistes parlent de produits ou services ‘supérieurs’ : dans les pays riches, de telles dépensent progressent plus vite que la richesse du pays. Le niveau soutenu de cette croissance est imputable à des évolutions connues. Un premier élément est le développement phénoménal des technologies et des innovations médicales, ainsi que des possibilités de la médecin moderne. Grâce à elles, l’espérance de vie a considérablement augmenté ces dernières décennies. Un deuxième élément est le vieillissement de la population. On estime que les filles qui naissent aujourd’hui pourront vivre en moyenne 100 ans. Le groupe des personnes âgées constituera donc une part de plus en plus grande de la population et, vu sa consommation de soins de santé accrue, entraînera des coûts importants en soins de santé. Le vieillissement entraînera de plus fortes dépenses dans le secteur des soins chroniques. D’autres facteurs stimuleront l’inflation de nos soins de santé :• Le fait que le domaine des soins de santé est un secteur intensif

en main-d’œuvre, avec à la clé une productivité inférieure à celle de l’industrie, tandis que les salaires évoluent souvent de manière identique ; cette situation conduit à l’inflation du coût des soins de santé.

• L’offre importante d’infrastructures de soins et d’appareils médicaux

• Les soins de santé sont un bien de consommation (esthétique avec le Botox, certitude par rapport au niveau de cholestérol par exemple, prédictibilité, screening, etc.).

• L’individualisation croissante de notre société, avec l’espoir que toute la vie sera de plus en plus facile …

Dans le présent article, nous allons nous focaliser moins sur l’aspect ‘dépenses’ que sur l’origine future des moyens qui permettront de faire face à ces dépenses. Pour maintenir la bonne santé financière d’un système, et donc garantir son avenir, il n’existe que deux possibilités : bien maîtriser les dépenses et/ou veiller à disposer de suffisamment de moyens. Dans cette partie, nous allons délaisser la question de savoir comment mieux contrôler l’évolution des dépenses. Celle-ci a déjà été abordée dans des articles précédents (plus de sélectivité pour les avantages, meilleurs investissements, incitation à l’efficacité, etc.). Nous nous concentrerons donc sur une question : d’où doivent venir les moyens de demain : • Les cotisations sociales doivent-elles être relevées ? • Les subventions publiques doivent augmenter ? • Faut-il privilégier d’autres sources de financement, comme le

financement alternatif (notamment des revenus des impôts indirect) ?

• Les patients doivent-ils payer des tickets modérateurs plus élevés ?

• Doit-on plutôt opter pour le développement d’un 2ème pilier (assurances complémentaires collectives par les employeurs) et/ou d’un 3ème pilier (assurances complémentaires individuelles pour les soins de santé) ?

• D’autres initiatives encore ?

1. D’où proviennent les moyens de la sécurité sociale en Belgique ?

Le financement de la sécurité sociale a parcouru un long chemin depuis sa création après la Seconde guerre mondiale. La sécurité sociale est née immédiatement après celle-ci comme un système d’assurance pour travailleurs, en vue de maintenir leur niveau de vie lors d’imprévus sociaux (maladie,

Jos Kesenne, Collaborateur de la Direction ANMC Article paru dans la revue ‘Gids voor maatschappelijk gebied’.

Le financement des dépenses de santé en Belgique

Dépenses de santé

3MC-Informations 250 • décembre 2012

chômage, pension, accident de travail, etc.). Dans les années ’60, le système a progressivement été élargi aux indépendants et aujourd’hui, près de 99 % de la population sont couverts par le système d’assurance social.

La principale source de revenus a toujours été les cotisations sociales des travailleurs et des employeurs. Celles-ci sont calculées sur le salaire brut et représentent pour les employés un peu plus du tiers du coût total du travail (= salaire brut + cotisations employeur). Dans les moyens globaux de la sécurité sociale, leur poids est de 60 à 70 %.

La deuxième plus importante source de revenus était, jusqu’au tournant du siècle, les subventions des autorités. Elles étaient fixées sous forme de loi (et adaptées sous forme de règlement) et ont varié de 1950 à 1973 entre 20 et 25 % des moyens globaux. Dans la période succédant à la crise pétrolière (1973-1985), les cotisations sociales ont baissé sous la pression de la crise économique et, en compensation, les subventions des autorités ont augmenté. Par la suite, ces dernières, par nécessité d’assainissement des finances publiques (norme de Maastricht), ont de nouveau perdu en importance pour revenir à une part tout juste supérieure à 10 %. Les cotisations sociales les ont à nouveau compensées durant cette période. Mais les subventions publiques continuent à jouer un rôle clé dans la sécurité sociale, surtout ces dernières années.

Entre 1950 et 1995, les cotisations sociales et les subventions publiques ont généralement représenté de 90 à 95 % des moyens.

Depuis 1993, nous assistons à l’émergence d’une nouvelle forme de financement de la sécurité sociale, à savoir le financement alternatif. Il est né sous le signe du taux de chômage structurel élevé en Belgique dans les années ’80 et ’90. On espérait en effet doper l’emploi en abaissant les cotisations des employeurs. Sur cette période, les cotisations sociales ont perdu en importance, passant de 75 % à tout juste 60 %. En 2011, le financement alternatif représentait 20 % des moyens de la sécurité sociale, essentiellement à partir des revenus de la TVA. Il existe également des prélèvements plus modestes sur les actions et d’autres produits financiers.

2. Et d’où viennent les moyens de l’assurance maladie ?

Jusqu’en 1994, les différentes branches de la sécurité sociale disposaient d’un financement distinct, avec des pourcentages de cotisations et de subventions différents pour chacune. L’année 1995 a vu l’introduction d’une gestion globale des moyens, où toutes les cotisations et subventions étaient collectées dans un pot commun, avant d’être réparties dans les diverses branches en fonction des besoins. La part principale des moyens de la gestion globale de la sécurité sociale dans l’assurance maladie (environ 75 % des moyens de

cette dernière) provient à 62 % des cotisations sociales, à 14 % des subventions publiques et à 18 % du financement alternatif. Si nous appliquons ces pourcentages aux 75 % susmentionnés, nous parvenons au résultat suivant : 47 % proviennent des cotisations sociales, 11 % des subventions publiques et 13 % du financement alternatif.

Outre les cotisations sociales via la gestion globale, nous avons également les cotisations sociales à l’assurance maladie des pensionnés (3,55 % sur la pension légale et extra-légale ; uniquement à partir d’un certain niveau de revenus). Elles représentent environ 3 % des moyens de l’assurance maladie. Avec les 47 % des travailleurs salariés et indépendants, cela signifie que 50 % des moyens de l’assurance maladie proviennent des cotisations sociales. Ces rapports globaux dans le financement de la sécurité sociale et de l’assurance maladie nous donne l’image suivante à propos de l’origine des moyens de l’assurance maladie : 50 % proviennent des cotisations sociales, 11 % des subventions publiques et 29 % du financement alternatif. Au total, cela représente 90 % des moyens. S’y ajoutent d’autres sources de financement (transferts de rééducation, taxe sur l’assurance auto, assurance hospitalisation, précompte sur l’industrie pharmaceutique, conventions internationales), qui assurent ensemble 10 % des moyens de l’assurance maladie. L’image est ainsi complète.

Avec 40 % des moyens de financement de l’assurance maladie provenant d’impôts directs ou indirects, nous pouvons parler sans exagérer d’une tendance à la fiscalisation du financement de l’assurance maladie. Cette tendance ne peut pas être qualifiée d’incongrue dans un pays où le système de protection sociale des soins de santé progresse beaucoup plus rapidement que la richesse du pays.

3. Comment doit évoluer à l’avenir le financement des soins de santé ?

3.1. Augmenter les cotisations sociales ?

Alors qu’à plusieurs reprises le gouvernement a pris des mesures pour réduire les charges patronales ONSS en vue de réduire le coût du travail et de stimuler ainsi l’emploi, il serait inopportun d’augmenter les cotisations pour la sécurité sociale. Le problème de la compétitivité de nos entreprises et l’importance du coût salarial à cet égard est bien connu. Une récente étude du laboratoire d’idées VKW-Metena a une fois de plus mis le doigt sur la plaie : en 2011, le coût absolu du travail en Belgique était de 42% plus élevé que le coût moyen de la zone euro, et de 30% supérieur à celui de l’Allemagne, locomotive de la croissance économique en Europe. Même si cette étude n’était que partielle, cela pose tout de même un véritable problème. En outre, l’argument souvent invoqué


de notre productivité élevée a été quelque peu démenti entre temps, puisque force est de constater que ces derniers temps, notre productivité croît moins rapidement que dans le reste de l’Europe. Nous n’invoquerons pas ici le coût salarial pratiqué sur les autres continents, dans cette vague de mondialisation.

3.2. Davantage de subsides de l’État ?

Historiquement parlant, les subsides de l’État ont toujours joué un rôle important dans le financement de la sécurité sociale et de l’assurance maladie, en mettant des moyens à la disposition des allocataires sociaux qui ne peuvent pas contribuer en raison de leur niveau de revenus trop faible. Aujourd’hui, ces moyens font partie de la gestion globale de la sécurité sociale et les pouvoirs publics jouent en outre le rôle de clé de voute financière au niveau de la sécurité sociale.

Les pouvoirs publics fédéraux ont certes l’intention de continuer à jouer ce rôle, mais avec une dette publique s’élevant à 100% du PIB, la marge de manœuvre des pouvoirs publics belges risque de devenir très étroite. Tout dépend de la croissance du PIB et du taux d’intérêt à long terme pratiqué au cours des prochaines décennies. Chaque augmentation des subsides de l’État à l’assurance maladie entrera en concurrence avec les autres branches de la sécurité sociale et les autres dépenses publiques fédérales (sécurité, défense, justice, etc).

3.3. Davantage de financement alternatif ?

Alors qu’au siècle dernier, les moyens de l’assurance maladie se composaient principalement des cotisations sociales et des subsides de l’État, le financement alternatif, principalement les recettes provenant de la TVA, ont pris une place de plus en plus importante au cours du 21ème siècle. Augmenter encore davantage ce financement alternatif est loin d’être évident. Augmenter les recettes provenant de la TVA signifie que les travailleurs salariés et les allocataires sociaux doivent payer davantage pour les produits et services qu’ils achètent.

Le pouvoir d’achat de leurs indemnités diminuera donc, ce qui correspond à des indemnités nettes inférieures. Ceci ne peut en aucun cas être l’objectif. Les impôts indirects sur la consommation sont de par leur nature moins solidaires que les cotisations sociales ou les impôts sur les revenus.

Un autre type de financement alternatif pourrait être un impôt environnemental, par ex. sur l’utilisation de carburants fossiles et autres activités polluantes.

3.4. Des tickets-modérateurs plus élevés ?

Pour justifier les tickets-modérateurs, on invoque le fait qu’il faut responsabiliser le patient en ce qui concerne la consommation des soins de santé. Toutefois, en matière de soins de santé, la plupart des décisions, et en particulier les plus coûteuses, sont prises par les médecins et non par les patients. Étant donné que dans le cadre des soins de santé en Belgique, les patients supportent déjà autour de 25% des coûts des soins par le biais de tickets modérateurs, de médicaments et matériel non remboursés, etc., il ne serait pas souhaitable d’augmenter encore les tickets-modérateurs pour le patient.

3.5. Un 2ème et 3ème pilier dans les soins de santé ?

Comme dans la plupart des pays européens, les 2ème et 3ème piliers sont déjà une réalité en Belgique dans le secteur des soins de santé, offrant ainsi aux assurés davantage de flexibilité et de possibilités de choix, en sus de l’assurance maladie obligatoire. Les assurances privées complémentaires, qu’elles soient collectives ou individuelles, conclues dans le cadre des 2ème et 3ème piliers, sont estimées à 1,5 milliard d’euros, ce qui correspond environ à 4% des dépenses totales des soins de santé en Belgique.

Même si on connaît une croissance dans les 2ème et 3ème piliers des soins de santé, il est certain qu’une extension de ces piliers dans l’assurance maladie est moins évidente que dans le secteur des pensions.

Dans nos pays occidentaux, on accepte généralement les différences de revenus, même si on estime qu’elles doivent rester raisonnables. Ainsi, les super bonus accordés aux chefs d’entreprise licenciés ou passant d’une entreprise à l’autre, sont toujours accueillis de façon très critique, mais des fourchettes allant de 1 à 6 au niveau des salaires et des rémunérations en fonction des diplômes, des compétences, des responsabilités, de l’âge, de l’expérience, etc. sont acceptées. Il n’est pas anormal qu’un chef d’entreprise gagne plusieurs fois le salaire de l’employé ou de l’ouvrier le moins bien rémunéré dans une entreprise. Ces différences se retrouvent également, dans la même proportion, au niveau des pensions, surtout en raison des assurances groupe et autres systèmes de pension complémentaire. Ceci est en général accepté.

Par contre, le fait que certaines catégories de personnes, à faible revenu, n’aient bientôt plus accès à une partie sans cesse plus grande de la médecine moderne n’est pas du tout accepté. Dans nos sociétés démocratiques européennes, on n’accepte pas que la couverture sociale obligatoire en soins de santé devienne de plus en plus incomplète, entraînant


dès lors l’obligation de s’assurer de façon complémentaire et facultative. Dans le secteur des soins de santé, le critère pour l’octroi de soins solidaires reste finalement le besoin en soins, et celui-ci n’est hélas pas directement proportionnel aux revenus des personnes, bien au contraire même.

Cette spécificité des soins de santé est également illustrée dans l’application de la protection sociale obligatoire, étant donné que dans l’assurance maladie, l’octroi de soins ou d’un remboursement se fait en fonction des soins considérés comme nécessaires par le médecin; le montant de la cotisation et donc des revenus du patient ne joue pas de rôle à ce niveau (contrairement à d’autres secteur de la sécurité sociale comme le chômage ou les pensions, où les indemnités sont calculées en fonction des cotisations).

Il est évident que le développement des 2ème et/ou 3ème piliers dans le secteur des soins de santé se fera de plus en plus de façon larvée et ne sera donc pas la conséquence de décision politique explicite ; ceci en raison principalement du manque de moyens sociaux suite à une croissance trop élevée des dépenses et/ou d’une trop faible croissance économique.

3.6. Davantage de solidarité et de responsabilité par le biais d’une prime nominale ?

Nous devrons donc faire preuve de plus de créativité pour pouvoir garantir à l’avenir le financement des soins de santé. Dans la proposition qui suit, nous essayerons de voir comment cela pourrait se faire.

Admettons que les dépenses pour les prestations médicales dans l’assurance maladie s’élève à 25,5 milliards d’euros en 2013 et qu’en outre, les tickets-modérateurs officiels s’élèvent à 2 milliards d’euros. Dans un tel scénario, on pourrait par exem-ple isoler 1,5 milliard d’euros des remboursements INAMI pour les prestations médicales et 0,25 milliard d’euros de tickets-modérateurs. Ce 1,75 milliard d’euros ne serait plus financé par le biais des moyens de financement classique de l’assurance maladie (principalement les moyens de la gestion globale de la sécurité sociale) ni par le biais du patient (ticket-modérateur), mais de façon alternative, à savoir par le biais d’une prime no-minale. Une prime nominale est en fait une prime forfaitaire par tête. Sur la base de 7,3 millions de titulaires environ (ce sont les actifs qui paient une cotisation sociale) dans l’assurance ma-ladie, cela reviendrait à environ 20 euros par mois par titulaire. Pour un ménage comptant 2 adultes actifs et un ou plusieurs enfants, cela représenterait 40 euros par mois.

Pour les revenus les plus faibles, on pourrait prévoir un subside spécifique qui rendrait cette prime nominale financièrement supportable. Ce subside diminuerait toutefois le résultat net de cette opération.

La prime nominale pourrait être majorée ou diminuée en fonction des résultats en matière de responsabilité financière des mutualités : ainsi, une mutualité présentant un résultat positif pourrait diminuer sa prime nominale, tandis qu’une mutualité en déficit, serait contrainte de l’augmenter. Cette prime nominale d’environ 20 euros par mois, majorée ou diminuée en fonction du résultat financier enregistré dans le cadre de la responsabilité financière, stimulerait les mutualités à maîtriser les dépenses pour les prestations médicales. Les assurés peuvent ainsi comparer les primes et faire alors un choix. Il est évident que les moyens collectifs doivent être répartis entre les mutualités de telle sorte qu’il y ait une répartition équitable des risques, c’est-à-dire que les mutualités comptant plus de membres malades et âgés, soient compensées financièrement pour cela. C’est déjà le cas aujourd’hui, suite à l’application de la formule normative dans la répartition du budget national de l’assurance maladie entre unions nationales des mutualités.

Un autre point d’attention important à cet égard est le fait que les mutualités doivent pouvoir disposer de réels instruments de gestion. Actuellement, les mutualités ne peuvent pas suffisamment intervenir dans le processus de dépenses. Elles n’ont pas non plus d’impact réel sur le prix, la qualité ni les volumes. Le seul moyen dont disposent actuellement les mutualités pour maîtriser quelque peu les dépenses, ce sont les contrôles approfondis des factures hospitalières. Les mutualités devraient par exemple promouvoir davantage le premier échelon et la prévention en intervenant dans les règles de l’assurance maladie. Elles devraient pouvoir également déconseiller aux membres de se faire soigner dans certains hôpitaux qui n’offrent pas une qualité suffisante (parce qu’ils ne réalisent également pas suffisamment certains actes).

Étant donné que les tickets-modérateurs diminueraient de 250 millions d’euros, il s’agirait là d’une opération très solidaire : 250 millions d’euros seraient pris au niveau des tickets-modérateurs des patients et répartis sur l’ensemble des assurés. Les diminutions de tickets-modérateurs pourraient être réparties de différentes façons entre les patients, par exemple en avantageant de façon sélective les personnes les plus gravement malades.

Avec le 1,5 milliard d’euros de prime nominale, on pourrait réduire de moitié les cotisations patronales et pour l’autre moitié les cotisations sociales des travailleurs. De cette façon, le coût du travail diminue pour l’employeur alors que les revenus disponibles des travailleurs augmentent. Ces deux aspects peuvent stimuler l’économie.


3.7. Une assurance complémentaire obligatoire pour les soins de santé ?

Une autre façon de trouver de nouvelles sources de financement est d’introduire une assurance complémentaire obligatoire pour les soins de santé, en plus de l’assurance maladie obligatoire. Une telle assurance complémentaire pourrait être exécutée par les mutualités, ou par les mutualités en concurrence avec les assureurs privés (telle l’assurance dépendance flamande actuelle).

Ce sont ces mutualités et/ou assureurs qui percevraient les primes de cette assurance complémentaire auprès de leurs affiliés. On appliquerait bien-sûr une répartition équitable des risques, de sorte que les mutualités ou assureurs ayant des risques plus élevés que la moyenne soit compensés. Les organismes qui organiseraient cette assurance seraient à 100% responsables financièrement et auraient toute liberté en ce qui concerne les instruments de gestion.

Cette assurance complémentaire pourrait couvrir de nouveaux produits ou services relevant des soins de santé (ex. soins chroniques de pointe, nouvelles aides techniques, soins de santé préventifs, soins de santé mentale ambulatoires, etc), ou reprendre certains secteurs de l’assurance maladie obligatoire (ex. soins dentaires, kinésithérapie, etc). Une telle assurance complémentaire pourrait être un bon exercice pour accroître davantage la responsabilité de gestion des mutualités dans le cadre de l’assurance maladie obligatoire.

4. Conclusion

Si les dépenses pour les soins de santé continuent à croître dans les 10 à 20 prochaines années comme au cours des deux dernières décennies, ce qui n’est pas invraisemblable vu le vieillissement de la population et les innovations permanentes en médecine, il faudrait une croissance économique de 2 à 3% à l’avenir pour pouvoir faire face à de tels budgets. Dans un contexte de crise économique, on peut donc se demander si augmenter les cotisations sociales, les subsides et le financement alternatif soit réaliste. Il est donc absolument nécessaire de mieux maîtriser les dépenses en augmentant l’efficacité de notre système d’une part, et en faisant preuve de plus de créativité d’autre part. Il faudra oser emprunter d’autres voies.


Bernard Debbaut, Françoise Dewolf, Aline Franssen, Patrick Galloo, Joeri Guillaume, Chris Monten,Agence intermutualiste (AIM)

Résumé

Un groupe de travail de l’Agence intermutualiste (AIM) a réalisé en 2011 une étude relative à l’usage de l’imagerie médicale (IM) en Belgique. Pour se faire, elle a fait appel à l’échantillon permanent (EP) afin de dresser une image de la période 2002-2008. Dans un premier temps, l’accent s’est porté sur l’IM au sens large. Dans un second temps, l’attention s’est focalisée sur l’imagerie impliquant un rayonnement ionisant. Enfin, nous nous sommes concentrés sur la radiologie de la colonne vertébrale, la radio du thorax et la radi-ologie pour les soins dentaires.

Le groupe de travail a constaté une évolution dans l’usage des différentes techniques d’imagerie. De plus, l’utilisation de l’ IM est répartie de manière non-homogène entre les différentes classes d’âges et les deux sexes. La répétition de certains examens et la manière dont ils sont suivis, durant une certaine période, par d’autres examens, soulèvent la question de savoir si la prescription a toujours été faite de manière réfléchie.

L’usage judicieux ou non de l’IM ne présente pas seulement une dimension économique. Toute exposition à un rayonnement ionisant est en effet associée à un risque sanitaire. Il n’a pas été possible d’attribuer une dose d’exposition exacte à chaque examen facturé. Mais la concentration des examens chez certains indi-vidus amène toutefois à penser qu’il faut tenir compte chez celles-ci de dommages sanitaires. De plus, les données de facturation sous-estiment l’usage réel de l’imagerie médicale.

Ces constatations ont poussé le groupe de travail à formuler une série de recommandations. Il existe une marge pour réduire le nombre d’examens impliquant des rayonnements ionisants. Les directives, à titre de soutien de la prescription, constituent dans ce contexte un axe de levier important. L’enregistrement de l’exposition du patient aux rayonnements ionisants et du service d’imagerie mérite de l’attention. La réduc-tion de l’IM comme alternative au CT scan peut y contribuer. Enfin, un registre central de l’imagerie pour chaque patient individuel peut également s’avérer utile.

Mots clé : imagerie médicale, contrainte de rayonnement, soins dentaires, colonne vertébrale, Rx thorax

Usage de l’imagerie médicale en Belgique : constats de l’Agence intermutualiste

Imagerie médicale


1. Introduction

Dans le prolongement de la convention d’administration 2010-2012 entre l’État et l’INAMI, il a été demandé à l’AIM de mettre en place une étude concernant les opportunités d’un registre national de l’imagerie médicale. Cette demande peut être abordée sous deux angles d’approche : le budget consacré à l’IM et les éventuels effets préjudiciables de cette technologie sur la santé du patient.

Depuis la découverte des rayons X au 19e siècle, la visualisation des structures du corps humain, de manière statique ou dynamique, structurelle ou fonctionnelle, a connu une incroyable expansion. Elle a conquis au sein de l’activité médicale une place qui ne se limite pas à poser des diagnostics. Elle constitue simultanément un complément indispensable à toute intervention thérapeutique.

Hormis les rayons X, d’autres principes physiques sont également impliqués dans l’imagerie, comme le rayonnement des radio-isotopes (médecine nucléaire), les vagues sonores (échographie) et la résonnance magnétique nucléaire (RMN). Les spécialistes de l’imagerie, comme les radiologues et les médecins nucléaires, proposent l’IM sur prescription. Par ailleurs, d’autres médecins peuvent faire appel à la radiographie ou à l’échographie pour le traitement de leurs patients. Chaque technique fournit des informations spécifiques mais entraîne également un coût financier. Prescrire correctement ce type d’examens et en éviter les répétitions inutiles sont des pistes incontournables dans la perspective d’une utilisation correcte des ressources. Parallèlement, ces techniques ont des effets sur l’organisme humain. Les risques associés à un rayonnement ionisant sont connus ; c’est un nouvel argument en faveur d’une indication correcte et d’un usage rationnel.

2. Matériel et méthode

Dans le cadre de l’étude, une analyse longitudinale sur les années 2002-2008 au sein de l’échantillon permanent a été réalisée. Cet échantillon correspond à 1/40e de la population belge. Pour l’année 2008, il s’agissait de 269 629 assurés. Parmi ce groupe, 240 961 ont reçu au moins une prestation d’imagerie médicale sur la période 2002-2008. Pour évaluer les chiffres absolus pour l’ensemble de la population belge, il suffit de multiplier par quarante les chiffres mentionnés dans le présent article.

Pour l’imagerie médicale, on compte les prestations de la nomenclature des prestations médicales des articles 5, 11, 17, 12, 14, 17bis, 17ter, 17quater, 18, 20 et 34 qui comportent dans leur libellé l’imagerie médicale ou qui renvoient à son usage. Les honoraires de consultance et les forfaits par prescription ou admission ont été exclus.

Ce groupe de 240 961 assurés ayant eu une ou plusieurs prestations d’ imagerie médicale a été analysé plus en détail. Les personnes qui, rétrospectivement à partir de 2008, n’avaient pas fait partie de l’échantillon durant trois années successives, ont été éliminées. Cela a permis de suivre un trajet pour chaque assuré. Ensuite, on a également écarté toutes les personnes qui sont décédées sur la période 2002-2008. Cela dans l’hypothèse qu’elles ont éventuellement connu au cours de leurs derniers mois de vie un cumul d’imagerie médicale qui n’est pas représentatif de la population globale. Enfin, nous nous sommes limités aux assurés du ‘régime général’ pour éliminer l’influence du régime. Nous sommes ainsi parvenus à un groupe de 202 851 personnes. Sur la période 2002-2008, elles ont été à l’origine de la facturation de 2 948 026 prestations.

3. Résultats – constatations

3.1. Imagerie médicale : volumes et dépenses.

Sur les 637 codes de prestation présents dans la facturation 2002-2008, 30 d’entre eux représentent un tiers du volume et 45% des dépenses AMI. La radiologie classique et la radiologie pour soins dentaires représentent 60% du total des prestations. L’échographie en représente 25%. Les examens avec CT-scan sont responsables de 6,6% du volume et de 17% des dépenses AMI.

Une comparaison entre 2002 et 2008 montre une croissance du volume total d’imagerie médicale de 22%, soit 3,4% en moyenne par an. La radiologie pour soins dentaires constitue une exception. Celle-ci s’explique par une modification de la réglementation qui limite la facturation. Il s’agit donc uniquement d’une diminution budgétaire, pas d’une diminution de l’usage de l’IM.

La croissance la plus forte concerne les CT-scans (12,7%/an en moyenne), l’IRM (9,4%/an) et les prestations pour interventions sous imagerie médicale (15,4%/an).


3.2. Imagerie médicale selon le type d’examen et la classe d’âge

Examiné par classe d’âge de 10 ans, le groupe des 51-60 ans représente le plus gros volume : 17% du nombre de prestations. Dans la classe des 11 à 20 ans, la radiologie du squelette

(35%) et de la mâchoire (33%) sont les plus importantes. La concentration des traitements orthodontiques à cet âge explique probablement ce phénomène. Bien que les mammographies dans le cadre d’un dépistage de population ne soient organisées qu’à partir de l’âge de 50 ans, nous constatons dès 40 ans une forte augmentation de la mammographie de diagnostic.

Type d’examen 2002 2008 Croissance totale

Croissance annuelle moyenne

Total 2002 – 2008 En % du total

Radiologie classique

166.299 191.223 15% 2,4% 1.237.035 42%

CT-scans 19.180 39.304 105% 12,7% 195.193 7%

Radiologie pour soins dentaires

82.947 74.750 -10% -1,7% 550.056 19%

Echographie 90.742 124.925 38% 5,5% 755.068 26%

IRM 6.952 11.929 72% 9,4% 64.721 2%

Scintigraphie 8.841 11.526 30% 4,5% 70.725 2%

Autres 7.543 14.708 95% 11,8% 73.100 2%

Total 382.504 468.365 22% 3,4% 2.945.898 100%

Figure 1 : Imagerie médicale – Volume selon le type d’examen et la classe d’âge

Tableau 1 : Imagerie médicale - Evolution des volumes et des dépenses par type d’examen (2002-2008)

0

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 >90

volu

me

code

s fa

ctur

és

classe d’âge

autres

TKH BV

Rx orthopédie

Pneumo rx

IRM

mammo

Echo

ct scan


3.5. Imagerie de la colonne vertébrale

3.5.1. Prestations d’imagerie médicale de la colonne vertébrale

Pour l’analyse relative à l’examen de la colonne vertébrale, nous tenons compte de 8 prestations. Tout d’abord, on constate une augmentation du nombre total de prestations : de 15 422 en 2002 à 20 070 en 2008. Alors que, proportionnellement, le nombre de radiographies simples baisse de 56 à 44%, le CT-scan et l’IRM croissent en pourcentage et en chiffres absolus.

Au niveau des prescripteurs, ce sont les généralistes qui tiennent le rôle le plus important pour la radiographie simple ou le CT-scan. L’IRM en revanche est essentiellement prescrite par les spécialistes (orthopédie, neurochirurgie, médecine physique et autres). Aucune influence n’a pu être démontrée par rapport à la disponibilité d’un dossier médical global sur le nombre de prestations d’imagerie médicale par patient.

3.4. Alignement des pathologies sur la base de l’imagerie médicale

Le groupe de travail a également tenté de regrouper les prestations d’IM caractéristiques d’une pathologie donnée. Un premier exercice concernant les prestations liées à la cardiologie lui a fait renoncer à cette option. En effet, la masse de prestations semble trop peu spécifique pour pouvoir les associer clairement à une affection sous-jacente. Le grand nombre de prestations de radio du thorax en constitue une belle illustration. Pour ces raisons, le groupe de travail a décidé de concentrer ses efforts sur les groupes d’examens les plus fréquents : la radio du thorax et l’imagerie de la colonne vertébrale. Dix prestations sont concernées ; 113 135 personnes faisant partie du régime général ont reçu au moins l’une de ces prestations sur la période 2002-2008. Cela représente 55,6% de notre échantillon. Ces dix prestations représentent 27,6% des prestations d’IM auprès des 113 135 personnes : 15,8% pour la radio du thorax et 11,8% pour les examens de la colonne vertébrale.

3.3. Imagerie médicale sur la période 2002-2008, par patient

Sur les 7 années de la période d’étude, seuls 11% de la population totale n’ont été confrontés à aucune forme d’imagerie médicale. Dans le groupe ayant facturé des prestations d’IM, une augmentation du nombre d’examens par

an (de 1 à 10 examens) va de pair avec une baisse équivalente de la part des personnes concernées (de 6 à 4%).

La population féminine de plus de 20 ans semble surreprésentée en matière de nombre d’examens, même après exclusion de la mammographie et des échographies de grossesse.

Figure 2 : Imagerie médicale – Nombre d’examens cumulés sur la période 2002-2008 par tranche d’âge (hors échographie et mammographie)

20.000 15.000 10.000 5.000 0 5.000 10.000 15.000 20.000

0-9

10-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80-89

>89

nombre de personnes de l'échantillon

clas

se d

'âge

en

2008

Nombre de codes cumulés, hors echo et mammo, sur la période 2002-2008

> 50 21 à 50 11 à 20 4 à 10 3 2 1 > 50 21 à 50 11 à 20 4 à 10 3 2 1

Femmes Hommes


Figure 3 : Comparaison de la répétition d’examens selon que le patient a ou non un DMG (période 2006 – 2008)

Figure 4 : Fréquence des examens de la colonne vertébrale selon l’âge (extrapolation à la population belge à partir de l’échantillon)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 19 22

nombre d'examens LWZ

Comparaison de la répétition d'examens selon que le patient a ou non un DMG (période 2006-2008)

patients avec DMG

patients sans DMG

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

160.000

180.000

1 6 11

16

21

26

31

36

41

46 51

56

61

66

71

76

81

86

91

96

101

Nom

bre

pers

onne

s

âge

Extrapolation à la population totale selon l'âge

0 lwz 1 lwz 2 lwz > 2 lwz

101

L’imagerie médicale de la colonne vertébrale augmente avec l’âge pour atteindre un maximum à 50 ans. Dans le groupe

des 50 à 59 ans, plus de 10% des personnes ont subi plus de 2 examens sur la période 2002-2008.


3.5.2. Répétition de l’imagerie médicale de la colonne vertébrale

Sur les 58 433 personnes qui ont subi au moins un examen de la colonne vertébrale sur la période 2002-2008 (radio, CT ou IRM), 52 % des cas n’ont eu qu’un seul examen. Cela correspond à 13,4% de la population totale.

Chez 24% des patients, il y a eu 2 examens; chez 11% trois examens; chez 5% quatre examens. Par conséquent, 8% cumulent cinq examens ou plus.

En cas de répétition de l’IRM, plusieurs combinaisons d’examens sont possibles. C’est surtout le niveau auquel ils sont combinés sur une période relativement courte qui peut nous donner éventuellement une indication de la qualité de la prescription. Le groupe de travail a donc examiné des combinaisons d’examens qui sont éloignées de maximum 90 jours dans le temps, avant et après.

On peut supposer qu’en cas d’affection chronique, un CT-scan est l’examen le plus conseillé dans la plupart des cas, éventuellement suivi d’une IRM. Nous constatons toutefois que les combinaisons avec la radiographie classique de la colonne vertébrale conservent leur position dominante.

3.5.3. La radiographie classique ‘isolée’ de la colonne vertébrale

L’usage isolé de la radio classique de la colonne vertébrale peut éventuellement inspirer des remarques critiques complémentaires concernant l’indication. Sur les 60 393 examens prescrits sur la période 2002-2008, 39 840 d’entre eux n’ont été accompagnés dans les 90 jours qui précèdent et qui suivent d’aucun autre examen de la colonne vertébrale. Si nous élargissons la période à deux fois 180 jours, il s’agit encore de 36 431 examens.

3.6. La radiographie du thorax

3.6.1. Survenance générale de la radio du thorax

Sur les 203 370 personnes du régime général qui ont eu au moins une prestation d’IM sur la période 2002-2008, 83 239 (41%) ont passé au moins une radio du thorax. Dans 48% des cas, il n’y avait qu’un seul examen ; dans 20% il y en avait deux ; dans 10% il y en avait trois.

Quand il est question d’un petit nombre d’examens par an, il s’agit essentiellement d’examens ambulatoires. Cependant, à partir de la 6e année, la majorité de ces examens bascule du côté des examens effectués durant une admission.

3.6.2. La radio du thorax préalable ou simultanée à une hospita-lisation

Sur la période 2002-2008, 8 291 personnes âgées de 16 à 45 ans ont subi une radio du thorax en lien avec une hospitalisation. Dans 346 cas, cette radio a été faite dans les 30 jours précédant l’hospitalisation, dans 8.031 cas au cours de celle-ci. Selon les directives internationales et pour cette classe d’âge, aucune radio du thorax préopératoire n’est normalement nécessaire, sauf en cas de comorbidité. Ceci est-il toujours respecté ?

3.7. Radiographie de la mâchoire (art. 5)

L’imagerie médicale de la mâchoire concerne 3 prestations :• La radio intra-buccale d’une seule dent• La radio intra-buccale d’une dent supplémentaire• La photographie panoramique de l’arc maxillaire, aussi

appelée orthopantomogramme

Sur la période 2002-2008, 127.167 assurés se sont fait attester 551.924 prestations de ce type. Cela correspond à environ 80 000 prestations par an. À partir de 2007, une tendance baissière est constatée. Cela s’explique notamment par inclusion de l’honoraire pour le comblement du canal dans celui de la radiographie de contrôle à partir du 01-01-2007.

Nous constatons que de 2002 à 2008, le nombre de photographies panoramiques de la mâchoire augmente de moitié, de 12 701 à 18 082. La conséquence est que, malgré un nombre de radios intra-buccales en baisse, le budget augmente de 33 %.

Cette évolution s’explique par le succès de l’orthodontie et la documentation croissante des soins dentaires avec du matériel imagé.

Un aperçu du nombre de prestations d’IM de la mâchoire en fonction de l’âge montre l’importance de l’orthodontie. Tant pour les radios panoramiques que pour la téléradiographie crânio-faciale, nous observons un pic autour des 15 ans. Les radios ‘classiques’ intra-buccales connaissent leur apogée à un âge moyen.


3.8. Analyse des rayonnements absorbés

3.8.1. Problèmes d’évaluation du taux d’irradiation

Sur la base des données de facturation AIM, le groupe de travail souhaitait examiner les risques associés aux irradiations à l’occasion d’un examen d’imagerie médicale en Belgique. Il était conscient pour cela d’une série de restrictions importantes. Celles-ci peuvent se résumer comme suit :

• Les données de facturation sous-estiment les volumes réels de radios effectuées.

• Il manque un lien clair entre la technique de l’IM et la prestation attestée.

• Même quand la technique d’IM est identifi able, pour un grand nombre de prestations, il n’est pas possible de se prononcer avec fi abilité sur la dose de rayonnements reçue. Ceci est lié à l’absence de protocoles standardisés pour l’exécution d’examens et aux différences entre les appareils utilisés.

La simple coexistence d’appareils de générations différentes joue déjà un rôle majeur.• Le lien entre la dose de rayonnements et le risque de

dégénérescence maligne reste un point de discussion, notamment pour les faibles doses.

• Les doses de rayonnement disponibles dans la littérature sont des moyennes.

• Elles ne suffi sent pas pour un calcul concret des risques. Il faut tenir compte de la nature des organes exposés et des caractéristiques du patient, telles que l’âge et le sexe, etc.

3.8.2. Motifs de préoccupation

L’analyse du volume de l’IM a montré un usage croissant, d’où se détachent notamment le CT-scan et les interventions d’imagerie.

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

0 4 8 12

16

20

24

28

32

36

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44

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52

56

60

64

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72

76

80

84

88

92

96

nom

bre

de c

odes

âge

Nombre de codes par code nomenaclture et par âge

intrabuc rx 1 cliché

intrabuc bijk cliché

panoramix

Craniofac teleRX orthodontie

autres

Figure 5 : Nombre de prestations d’imagerie médicale de la mâchoire selon l’âge et par type


-20%

32%

6%

-4% -8%

45%

-14% -5%

53%

-29%

22%

60% 54%

5% 17%

108%

9%

34%

90% 81%

23%

88%

245%

56%

114%

163%

130%

94%

-50%

0%

50%

100%

150%

200%

250%

Conventionel ct scan Dentaire Echo Interventionel IRM scintigraphie

% a

ugm

enta

tion

entr

e 20

02 e

t 200

8

0-19 20-49 50-69 >70

Figure 7 : Nombre et taux d’irradiation pour les doses reçues sur la période 2002-2008 pour les personnes ayant eu au moins un examen de la colonne vertébrale

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

H F H F H F H F H F

Nom

bre

de p

erso

nnes

de

l'éch

antil

lon

ayan

t eu

1 Lw

z

< 0.1 mSv

2 à 5 mSv

5 à 10 mSv

10 à 20 mSv

20 à 50 mSv

> 80ans < 20 ans 20-39 ans 40-59 ans 60-79ans

Figure 6 : Croissance du nombre d’examens d’imagerie médicale de 2002 à 2008 selon le type et l’âge


3.8.3. Analyse des données AIM sur la base des doses de la FANC

Sans perdre de vue les principales causes d’incertitude, le groupe de travail a combiné les données AIM et certaines données de la littérature. Sur cette base, une répartition a été calculée pour la dose d’exposition. En 2008, il apparait que 2,5 % de la population ont été exposés à plus de 20 mSv. 10 % se situent entre 10 et 20 mSv. L’effet cumulé du rayonnement pour les personnes ayant subi des examens d’imagerie médicale de la colonne vertébrale et compte tenu de l’âge du patient peut être constaté à partir de la figure 8.

4. Conclusions

Chacun de nous est confronté à l’imagerie médicale ; entre 2002 et 2008, une prestation a été attestée auprès de 240 961 personnes sur les 269 629 que compte l’EP. Plusieurs personnes ont subi des examens d’IM de manière intensive : sur la période 2002-2008, 43 % de la population se sont vu attester plus de 10 prestations. Le nombre de prestations augmente également avec l’âge.Spécifiquement pour l’imagerie de la colonne :• Bien que les radios lombaires classiques aient proportionnel-

lement baissé en raison du succès du CT-scan et l’IRM, cette technique se maintient en chiffres absolus.

• C’est essentiellement la combinaison d’une radio classique avec CT et la répétition de la radio classique dans un délai de 90 jours qui constitue un fait marquant.

Figure 8 : Répartition des personnes ayant eu un examen de la colonne vertébrale selon le taux d’irradiation

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

< 0.1 0.1 à 0.5 0.5 à 1 1 à 2 2 à 5 5 à 10 10 à 20 20 à 50 50 à 100 100 à 200 >200

en %

éch

antil

lon

expo

sé

straling (mSv)

En ce qui concerne l’imagerie pour soins dentaires : il y a un basculement important des plus petites radios intra-buccales vers des radios panoramiques, ce qui impacte le budget.Concernant l’exposition au rayonnement, le groupe de travail s’est heurté à des restrictions de taille. Parallèlement, l’usage croissant de l’IM, associé aux données de la littérature, légitime les inquiétudes. Un pourcentage important de la population semble se trouver dans une zone à risque.

5. Recommandations

Le nombre d’examens basés sur un rayonnement ionisant doit baisser. La répétition inutile de certains examens, notamment, constitue un point d’attention. Pour y pallier, le groupe de travail plaide pour l’intégration de directives dans la procédure de pres-cription. Un registre des données centralisé, avec les examens réalisés par chaque patient, peut être utile, mais manquerait son objectif si la qualité de la prescription ne s’améliore pas.De l’attention doit être accordée aux protocoles standardisés, surtout pour la pratique du CT-scan. Un enregistrement des doses au niveau du patient, mais aussi du service, est nécessaire et joue un rôle de sensibilisation et de contrôle. Les travaux en vue de plus de transparence dans la médecine nucléaires doivent aboutir à un résultat. L’IRM doit être rendue plus accessible en tant qu’alternative au CT-scan et peut-être aux dépens de celui-ci. Dresser un enregistrement de tous les appareils à rayonnements ionisants, en combinaison avec la facturation, peut contribuer à davantage de transparence.


moins cher que le médicament original. Lorsqu’un générique est commercialisé, la base de remboursement de la spécialité originale est elle aussi diminuée de 31 %. Cette spécialité originale est alors appelée ‘spécialité de référence’.

Deux possibilités sont ensuite envisageables : 1. Si cette spécialité originale baisse également son prix d’au

moins 31 %, on parle d’une spécialité de référence sans surcoût pour le patient.

2. Si tel n’est pas le cas, le patient doit s’acquitter de la différence entre la nouvelle base de remboursement et le prix public réel, et il est dans ce cas question d’une spécialité de référence avec surcoût pour le patient. Nous appelons ce surcoût un supplément de référence (cf. infra).

Les génériques et les spécialités de référence sans surcoût pour le patient sont conjointement appelés ‘médicaments bon marché’.

La part de médicaments bon marché augmente chaque année (Figure 1). En 2011, la limite symbolique des 50 % a pour la première fois été atteinte. La Figure 1 présente l’évolution de la part des médicaments bon marché. En 2011, une dose journalière sur deux était une variante bon marché. Cette part est près de cinq fois plus importante qu’en 2001 où les variantes bon marché ne représentaient qu’une dose journalière sur

1. Introduction

Les médicaments génériques et les spécialités originales qui ont fait l’objet d’une baisse de prix constituent ensemble les ‘médicaments bon marché’. La MC s’est penchée sur l’évolution du nombre de doses journalières prescrites à 4,5 millions de ses membres (soit 42 % de la population belge), pour des médicaments délivrés en officine publique. C’est également l’occasion d’examiner une rubrique de coûts distincte introduite depuis l’instauration du remboursement de référence (cf. infra) : le supplément de référence. Il s’agit d’un supplément dont le patient s’acquitte pour les médicaments en plus de son ticket modérateur, en cas de délivrance d’une variante ‘plus onéreuse’ d’un médicament alors qu’il existe une version bon marché. Nous avons étudié l’ampleur de ce supplément de référence et formulons une recommandation concrète pour l’éviter.

2. Résultats de l’étude

2.1 En 2011, 1 dose journalière sur 2 était un médicament bon marché

Dès le moment où le brevet d’un médicament de marque expire, des variantes génériques peuvent être commercialisées. À l’heure actuelle, un générique doit être au minimum 31 %

Médicaments

Évolution des médicaments bon marché en Belgique (secteur ambulatoire 2001-2011)

Michiel Callens, Koen Cornelis, dépt. R&D ANMCLuc Hutsebaut, Frie Niesten, cellule médicaments ANMC

Résumé

En 2001, la part des médicaments bon marché n’était que de 12 %. La limite symbolique des 50 % a pour la première fois été atteinte en 2011 : 1 médicament sur 2 était une variante bon marché. Malgré ces résultats, le patient paie toujours un supplément – évitable – pour 10 % des médicaments, soit un montant total de près de 15 millions d’euros pour tous les membres MC. La prescription en DCI offre toutefois au patient la garantie de se voir délivrer un médicament sans supplément de référence.

Mots clés : médicaments bon marché, prescription en DCI, remboursement de référence, supplément de référence, générique.

Médicaments


système de remboursement de référence. Ce montant est égal à la base de remboursement majorée d’une marge de sécurité fixée à 25 % de la base de remboursement. Le supplément de référence se monte de ce fait à 10,80 € maximum.

Depuis le 1er avril 2011, la base de remboursement d’une spécialité originale et de ses variantes génériques intégrées depuis deux ans dans le système de remboursement de référence connaît une diminution supplémentaire de 6 %, et de 5,5 % après 4 ans.

2.2.2 15 Millions d’euros de surcoût évitable en suppléments de référence pour les membres MC en 2011

Malgré le succès des médicaments bon marché, nous constatons que la part de médicaments entraînant un surcoût pour le patient reste stable depuis quelques années et représente 10 % du volume prescrit (DDD); soit un surcoût évitable de près de 15 millions d’euros pour les membres de la MC, ou 7 % de la quote-part personnelle totale (= coût que le patient doit lui-même payer) pour les médicaments délivrés en officine publique.

dix. Les différentes mesures, comme le remboursement de référence, les pourcentages minimums pour les prestataires, la prescription en DCI et les diverses campagnes médiatiques, notamment de la MC, n’ont donc pas manqué leur objectif.

2.2 Il subsiste cependant toujours un surcoût significatif évitable pour le patient

2.2.1 Le remboursement de référence : brève explication

Le système de remboursement de référence a été lancé en 2001. Il permet de diminuer d’un pourcentage donné – actuellement 31 % - la base de remboursement d’une spécialité originale pour laquelle une alternative moins chère – le plus souvent un générique – est disponible. Conséquence de cette mesure : une spécialité originale intégrée dans le système de remboursement de référence et dont le prix public n’a pas été ramené à la base de remboursement abaissée génère un surcoût en plus du ticket modérateur officiel lorsqu’elle est prescrite. Le surcoût correspond à la différence entre le prix public et la base de remboursement. Nous appelons ce surcoût un supplément de référence.

Afin d’offrir au patient une protection minimale contre ces suppléments, le supplément de référence a été intégré dans le compteur du maximum à facturer. Depuis le 1er avril 2010, un prix maximal a également été fixé pour les médicaments du

La politique mise en place pour faire baisser les prix des médicaments porte ses fruits. Ce qui est bon tant pour le porte-monnaie des patients que pour l’assurance maladie, sans que la qualité des soins de santé ne s’en trouve affectée.

Figure 1 : Évolution de la part de médicaments bon marché (en DDD)

12% 11% 14% 18% 27%

37% 40% 40% 43% 46% 49%

88% 77% 72% 66%

56% 50% 49% 48% 47% 44% 41%

0%

11% 14% 16% 17% 13% 12% 12% 10% 10% 10%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

% D

DD

Année

SR

SM

SBM

SR : Spécialités de Référence avec surcoût pour le patientSM : Spécialités de Marque pour lesquelles il n’existe pas (encore) de génériquesSBM : Spécialités Bon Marché (Génériques + Spécialités de référence sans surcoût pour le patient)


Les règles de délivrance d’un médicament prescrit en DCI ont depuis peu été modifiées. Jusqu’au 1er avril 2012, le patient avait la garantie de ne pas payer de supplément en plus du ticket modérateur pour une prescription en DCI. Mais il n‘était pas exclu qu’un générique ‘onéreux’ lui soit délivré. Depuis le 1er avril 2012, le patient est certain qu’il recevra un médicament du groupe des médicaments les « moins onéreux ».

En cas de force majeure1 uniquement, le pharmacien peut délivrer une alternative – la moins chère possible – en dehors du groupe des médicaments « bon marché ». Les éventuels suppléments de référence qui en découlent sont toutefois à charge du patient.

La prescription en DCI a été introduite en 2006 et n’a cessé d’augmenter chaque année depuis. En 2011, 7 % de toutes les doses journalières prescrites l’étaient en dénomination commune internationale (Figure 2).

Le Tableau 1 présente le top 10 des noms de marque selon les suppléments de référence. Il représente 5 millions d’euros en suppléments de référence pour les seuls membres de la MC, soit un tiers du total des suppléments de référence.

2.2.3 La solution : prescription en DCI

Une solution au problème des suppléments de référence pourrait être la prescription en dénomination commune internationale (DCI), qui offre au patient la garantie qu’il ne se verra pas délivrer de médicament avec un surcoût.

Une prescription en DCI est une prescription sur laquelle le médecin mentionne la dénomination commune (c’est-à-dire le principe actif) plutôt que le nom de marque, et ajoute quelques spécifications comme le dosage, la forme d’administration, etc. Le pharmacien sait alors dans quel groupe de médicaments il peut choisir. Il se peut en effet que plusieurs spécialités correspondent à la prescription en DCI.

rang supplément

de référence

2011

nom de marque

firme € supplément

de référence

(mc)

nombre de

patients mc

€ quote-part

personnelle/ ddd

nom de marque/dci alternative

moins chère

€ quote-part

personnelle/ ddd

% baisse quote-part

personnelle/ddd

1 AERIUS MSD / Schering-Plough 777.633 128.000 0.29 LORATADINE 0.12 58%

2 CONTRAMAL Grunenthal 599.115 60.169 0.43 TRAMADOL 0.16 63%

3 XYZALL UCB 535.911 101.572 0.26 LEVOCETIRIZINE 0.16 38%

4 SELOZOK AstraZeneca 526.785 28.080 0.16 METOPROLOL 0.04 75%

5 APOCARD Meda Pharma 518.639 14.015 0.33 FLECAINIDE 0.16 52%

6 INDERAL AstraZeneca 482.940 57.636 0.12 PROPRANOLOL 0.04 68%

7 ATROVENT Boehringer Ingelheim 480.158 105.583 0.15 NEBU-TROP 0.07 53%

8 TILDIEM Sanofi-Aventis 428.902 15.455 0.20 PROGOR 0.07 64%

9 VOLTAREN Novartis 366.712 81.505 0.16 DICLOFENAC 0.06 63%

10 BRUFEN Abbott 334.001 118.203 0.15 IBUPROFEN 0.05 67%

1 Sont repris comme cas de force majeure : 1)indisponibilité dans les 12 heures des médicaments les moins chers chez les grossistes habituels du pharmacien et chez les grossistes répartiteurs. 2) délivrance urgente pour un traitement qui ne peut être reporté ou dont le report met en danger la continuité du traitement. 3) délivrance dans des circonstances telles que le patient ne peut pas s’approvisionner dans une autre pharmacie des environs pendant le service de garde. (Source : INAMI : http://www.riziv.be/drug/fr/drugs/general-information/prescription/regulate_delivery.htm)

Tableau 1 : Top 10 des noms de marques, selon les suppléments de référence, en 2011


3. Conclusion et recommandations

En 2011, 1 médicament sur 2 était une variante bon marché, et ce pourcentage ne cesse d’augmenter; ce qui est bon tant pour le porte-monnaie des patients que pour l’assurance maladie, sans que la qualité des soins de santé ne s’en trouve affectée. Les mesures les plus récentes (délivrance obligatoire d’un médicament issu du groupe des médicaments ‘bon marché’ en cas de prescription en DCI, ainsi qu’en cas de prescription d’antibiotiques et d’antimycosiques) permettront à n’en pas douter de poursuivre cette évolution.

Malgré ces résultats, le patient paie toujours un supplément - évitable – pour 10 % des médicaments, soit un montant total de près de 15 millions d’euros pour tous les membres de la MC. La prescription en DCI offre toutefois au patient la garantie de se voir délivrer un médicament sans supplément de référence. Elle devrait dès lors être encouragée davantage. En 2011, elle ne représentait « que » 7 % du volume total.

Figure 2 : Évolution du % de DDD prescrites en DCI

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

2006 2007 2008 2009 2010 2011

% D

DD

pre

scri

ptio

n en

DCI

Année


Table des matières

Éditorial 2

Dépenses de santé 3Le fi nancement des dépenses de santé en Belgique

Imagerie médicale 9Usage de l’imagerie médicale en Belgique : constats de l’Agenceintermutualiste

Médicaments 19Évolution des médicaments bon marché en Belgique(secteur ambulatoire 2001-2011)

Colophon

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Rédacteur en chef Michiel Callens

Secrétariat de rédaction Olivier Gillis, Valérie Guillaume

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