MDCT Ở NGƯỜI CHO THẬN SỐNG: MDCT Ở NGƯỜI CHO THẬN SỐNG: BÀI HỌC TỪ CÁC NHÀ PHẪU THUẬTBÀI HỌC TỪ CÁC NHÀ PHẪU THUẬT

BS. Nguyễn Đại Hùng LinhBS. Nguyễn Đại Hùng Linh

Khoa Chẩn Đoán Hình ẢnhKhoa Chẩn Đoán Hình Ảnh

Bệnh Viện Chợ Rẫy Bệnh Viện Chợ Rẫy

Tổng quan

MDCT là phương tiện lựa chọn để đánh giá thận người cho sống trước phẫu thuật

Cung cấp thông tin giải phẫu chính xác: nhu mô thận, động mạch, tĩnh mạch, hệ thống góp

Hiểu biết về kỹ thuật và những khó khăn của phẫu thuật viên cần thiết cho Bs X quang đọc kết quả chính xác

Kết quả chính xác tùy thuộc: trình độ, tập trung chi tiết, sự tận tâm trong phân tích hình ảnh

Ghép thận ở người cho sống ngược với người cho chết, là lựa chọn tốt nhất cho người nhận và sự sống sót của thận ghép

Phẫu thuật nội soi được ưa thích để lấy thận người cho sống. Kỹ thuật có hạn chế thấy phần sau và trên trong của thận và tĩnh mạch thận

Đánh giá đúng, đầy đủ về người cho trước phẫu thuật rất cần thiết

MDCT là kỹ thuật để đánh giá trước phẫu thuật ở người cho thận sống với độ chính xác 95-100%

CT được ưu tiên hơn MRI vì độ phân giải không gian, tốc độ, không bị xảo ảnh khi nằm sấp.

Glucker và cs cho rằng MRI tương tự CT

Nội dung

Giải phẫu Biến thể giải phẫu Bệnh lý nhu mô thận, động mạch, tĩnh mạch

thận và hệ thống góp Kỹ thuật CT, hậu xử lý

Phase không bơm thuốc: sỏi, đánh giá bắt quang tổn thương sau bơm

Phase động mạch: giải phẫu ĐM, có thể đánh giá TM (ĐM, TM bắt quang khác nhau)

Nephrographic phase: TM (ngoại trừ các TM nhỏ như sinh dục, thượng thận, cột sống có xu hướng mờ như động mạch)

Protocol này: liều 20mSv Sagittal: đo chiều dài thận Axial (MIP): ĐM, TM thận Coronal MIPc: từ hình axial ĐM, TM thận 3D: Đánh giá ĐM, TM, nhu mô thận Nhánh ĐM, TM thận nhỏ axial 1mm và

Coronal MIPc

Những điều cần làm trước cắt bỏ thận

Còn lại 1 thận bình thường Hai thận bình thường: thận có giải phẫu mạch máu ít

phức tạp sẽ được chọn. Thận (T) được thích hơn vì TM thận dài hơn, kỹ thuật

cắt dễ hơn Phẫu thuật viên thích thận có một động mạch thận

hơn vì phẫu thuật ở người cho và nhận ít biến chứng hơn, ít nguy cơ huyết khối ĐM thận

Gần đây những người cho thận lớn tuổi, có bệnh lý thận hay không phải thận lành tính cũng được chấp nhận

Đánh giá: Số lượng, chiều dài, vị trí, biến thể giải phẫu, bệnh lý thận của người cho và tình trạng mạch máu

Đánh giá thận

Bệnh lý thận: bất sản một bên, thận móng ngựa, teo vỏ thận, thận đa nang, xốp tủy thận, hoại tử nhú thận

Thận lạc chỗ, hẹp khúc nối vẫn có thể ghép nếu các vấn đề phối hợp (nhiều động- tĩnh mạch thận) được giải quyết.

Các thận với sẹo nhu mô nhỏ một bên, bài tiết bình thường được dùng để ghép

Giải phẫu ĐM thận và biến thể

Có 3 loại ĐM thận: rốn, cực, bao thận 71% có 1 ĐM thận 24% có 2 ĐM thận: 12% chứa 2 ĐM rốn, 7%

chứa 1 ĐM rốn và 1 ĐM cực trên, 5% chứa 1 ĐM rốn và 1 ĐM cực dưới

5% có 3 hoặc nhiều hơn 3 ĐM thận

Hiện diện hơn 2 ĐM thận trong một thận là chống chỉ định người cho thận. Chỉ có thể thực hiện được nếu 1 trong 3 ĐM thận là ĐM cực trên đường kính < 2mm. ĐM này có thể bị loại bỏ.

Khi một thận có 2 hay nhiều động mạch thận với 1 lỗ ĐM chủ tách ra, ĐM đường kính lớn nhất được xem như là chính, các ĐM khác là phụ.

ĐM phụ có thể xuất phát trên hay dưới ĐM chính. Khi nó xuất phát từ vị trí thấp có thể gần vị trí chia của ĐM chủ hay ĐM chậu.

Khi 1 thận có 2 ĐM, phải đo chiều dài của ĐM trước chỗ chia đôi và khoảng cách giữa 2 ĐM, nên làm 3D.

Nhà phẫu thuật đánh giá có hay không sự thông nối ĐM bên –bên hay tận- bên

Nếu không có sự thông nối, hai ĐM làm thông nối với ĐM chậu người nhận

Điểm quan trọng

Cần thiết đo đường kính trực giao của tất các ĐM thận

Để đảm bảo thông nối tốt ĐM, đường kính ĐM ≥ 3mm. ĐM < 3mm thông nối khó khăn, dễ bị huyết khối

Figure 7. Measurement of orthogonal diameter of renal arteries. (a) Coronal CT image shows the renal artery (arrows); image data are used to construct the orthogonal cross sections. (b) Orthogonal cross section shows the renal artery (arrow). Orthogonal cross sections may be used to measure real orthogonal diameter of the renal artery.

ĐIỂM QUAN TRỌNG Có 3 tham số ĐM thận phải được đo:

+ Khoảng cách giữa vị trí xuất phát ĐM thận (P) và vị trí chia đôi thứ nhất+ Khoảng cách giữa bờ (P) TM chủ dưới và vị trí chia đôi thứ nhất+ Khoảng cách giữa vị trí xuất phát ĐM thận (T) và vị trí chia đôi thứ nhất

Nếu hướng ĐM thận là hướng ngang đo trên hình Axial.

Nếu hướng ĐM thận là hướng trên dưới (thường gặp) đo trên hình Coronal.

Ở thận (P): các nhánh ĐM phân nhánh sớm (hiện diện trong 10-12% trường hợp) được xem như nhánh phân thùy sau IVC hay khi tìm thấy nó trong 1cm từ bờ ngoài IVC

Thao tác sau IVC rất khó khăn vì khả năng tổn thương mạch máu lớn. Trong phẫu thuật, chỗ chia đôi nhánh phân thùy sau IVC được xem là 2 ĐM vì khó an toàn khi cắt thân chung.

Ở thận (T) các nhánh ĐM phân nhánh sớm (hiện diện trong 10-12% trường hợp) được xem như nhánh phân thùy dưới 1-1.5cm từ gốc ĐM thận (T)

Bất chấp khoảng cách từ chỗ chia ĐM đến ĐM chủ kết quả BsXq: chỗ chia đôi ĐM trong hay ngoài rốn thận.

Các ĐM dưới hoành, thượng thận hay bao thận có thể nhầm lẫn với các nhánh trước rốn sớm của ĐM thận

ĐM đi vào thận ở cực thận gọi là ĐM cực thận. ĐM d< 2mm có thể được cắt bỏ hay làm tắc vì có thể ước lượng được phần nhu mô thận được cấp máu bởi ĐM này

Điểm quan trọng

Vì đậm độ thấp, ĐM cực thận nhỏ nên khó thấy ở hình MIP hay 3D dày Vì thế điều quan trọng là phải xem trên hình Axial mỏng.

Tái tạo mỏng tốt nhất là MIPc dựa vào hình axial mỏng. Nếu ĐM cực thận nhỏ không được mô tả có thể cắt nhầm gây ra chảy máu không kiểm soát được và nhồi máu thận.

Những ĐM cực thận phụ xuất phát từ chậu, mạc treo tràng trên- dưới, kết tràng giữa, thắt lưng, sinh dục, cùng giữa cũng như ĐM thận đối bên.

Những ĐM cực dưới rất quan trọng vì nó cung cấp máu cho đường niệu trên. Cắt nhầm ĐM cực dưới dẫn đến hoại tử mảnh ghép bể thận niệu quản cùng với hẹp thứ phát và dò đường niệu.

Những ĐM vỏ, những mạch máu nhỏ tưới máu vỏ thận có thể xuất phát từ ĐM thận chính, từ các nhánh ĐM thận hay từ ĐM sau phúc mạc. Khó phân biệt ĐM vỏ và ĐM cực thận. ĐM vỏ thường nhỏ hơn ĐM cực, chạy tiếp tuyến với bờ thận hơn là mở rộng trực tiếp hướng nhu mô thận như ĐM cực

Figure 14. Right superior capsular artery. Curved coronal Figure 14. Right superior capsular artery. Curved coronal thin-section MIP image shows the capsular artery coursing thin-section MIP image shows the capsular artery coursing tangentially to the renal margin (arrows). tangentially to the renal margin (arrows).

Các nhánh ĐM mạc treo, tụy, thượng thận, vỏ có thể giống như các ĐM cực. Cực thận nên được khảo sát ở mặt cắt Axial mỏng để xác định nếu ĐM đi vào thận, như là dấu hiệu ĐM cực. Nếu ĐM đi vào cực trên thận, các ĐM cực có thể nhận biết chính xác

Figure 15. The polar artery sign. Axial thin-section MIP image shows an Figure 15. The polar artery sign. Axial thin-section MIP image shows an artery entering the superior renal pole (arrow), a finding indicative of a artery entering the superior renal pole (arrow), a finding indicative of a polar artery. polar artery.

Bệnh lý ĐM thận

Xơ vữa ĐM: Phần gốc hay phần xa ĐM thận. Quan trọng phân biệt mảng vôi và mảng xơ

vữa mềm để báo động cho các nhà phẫu thuật viên.

Người cho thận mà có mảng xơ vữa ở hai ĐM thận loại trừ.

Bệnh lý ĐM thận

Loạn sản sợi cơ là bệnh lý mạch máu không phải do xơ vữa, viêm nhiễm nhưng thường ảnh hưởng lên ĐM thận và ĐM cảnh trong ở phụ nữ trẻ. Loạn sản sợi cơ không triệu chứng được phát hiện 2-6% ở người cho thận sống ở thời điểm đánh giá thận.

Hình ảnh CT: “Dấu tràng hạt” (string of beads), hẹp khu trú, phình mạch, thường bị đoạn giữa và xa của ĐM thận chính và nhánh phân thùy.

Nếu dấu hiệu CT rõ ràng chẩn đoán tốt. Nếu không DSA

Nếu loạn sản sợi cơ bị ở một phần- một bên thì thận bị tổn thương có thể được chọn và thay bằng mảnh ghép (sinh học hay tổng hợp). Nếu bị hai bên loại bệnh

Xảo ảnh hô hấp nhầm lẫn do xơ vữa hay loạn sản sợi cơ DSA

Figure 17. Bilateral renal artery fibromuscular dysplasia. (a) Coronal volume-rendered CT image shows beading of the middle segment of the left main renal artery (arrow), a finding known as the string-of-beads sign, which is indicative of fibromuscular dysplasia. (b) Intraoperative photograph shows replacement of the damaged artery with a cryopreserved graft (arrow).

Figure 18. Respiratory artifact. Axial thin-section MIP image shows Figure 18. Respiratory artifact. Axial thin-section MIP image shows pseudothickening of the left renal artery (arrow) due to respiratory pseudothickening of the left renal artery (arrow) due to respiratory movement. The left renal artery was normal at angiography (not movement. The left renal artery was normal at angiography (not shown). shown).

Tĩnh mạch thận

Số lượng, hướng đi, chiều dài của TM thận chính và các nhánh phụ phải được mô tả trong kết quả đọc.

Hai và ba TM thận thường thấy ở thận (P) trong 15% người cho thận.

TM thận quanh ĐM chủ và sau ĐM chủ (3-6%), là biến thể TM thường gặp nhất ở thận (T), liên quan với sự phát triển của IVC thời kỳ phôi thai.

Right double renal vein. Curved coronal thin-section MIP image Right double renal vein. Curved coronal thin-section MIP image shows two right renal veins (arrows).shows two right renal veins (arrows).

Figures 20, 21. (20) Left circumaortic renal vein. Axial thin-section MIP image Figures 20, 21. (20) Left circumaortic renal vein. Axial thin-section MIP image shows the retroaortic (arrow) and preaortic (arrowhead) components of the left shows the retroaortic (arrow) and preaortic (arrowhead) components of the left circumaortic renal vein. (21) Left retroaortic renal vein. Axial thin-section MIP circumaortic renal vein. (21) Left retroaortic renal vein. Axial thin-section MIP image shows the course of the left retroaortic renal vein (arrow). image shows the course of the left retroaortic renal vein (arrow).

TM thậnTM thận

Có 3 tham số cần đo TM thận: Có 3 tham số cần đo TM thận:

A.Khoảng cách giữa phần hội lưu TM thận (P) A.Khoảng cách giữa phần hội lưu TM thận (P) và IVCvà IVC

B.Khoảng cách giữa phần hội lưu TM thận (T) B.Khoảng cách giữa phần hội lưu TM thận (T) và IVCvà IVC

C.Khoảng cách giữa phần hội lưu TM thận (T) C.Khoảng cách giữa phần hội lưu TM thận (T) và bờ (T) của ĐM chủ và bờ (T) của ĐM chủ

TM thận (T) dài hơn TM thận (P) nên thường TM thận (T) dài hơn TM thận (P) nên thường lấy thận (T) ở người cho.lấy thận (T) ở người cho.

Figure 22. Diagram shows the renal vein measurements that must be taken. A = the distance between the segmentary confluence of the right renal vein and the IVC, B = the distance between the segmentary confluence of the left renal vein and the IVC, C = the distance between the confluence of the left renal vein and the left margin of the aorta.

Có thể cắt 1 hay 2 TM thận mà thận không bị Có thể cắt 1 hay 2 TM thận mà thận không bị nhồi máu (tuần hoàn bàng hệ) nhồi máu (tuần hoàn bàng hệ)

Hội lưu TM thận (P) thường cách IVC dưới 1-Hội lưu TM thận (P) thường cách IVC dưới 1-2cm2cm

Hội lưu TM thận (T) thường cách bờ (T) ĐMC Hội lưu TM thận (T) thường cách bờ (T) ĐMC dưới 1.5-2cmdưới 1.5-2cm

Curved coronal thin-section MIP image shows the confluence of the segmentary veins (arrow), which is located 1 cm from the IVC.

Axial thin-section MIP image shows late segmentary confluence of the left renal vein (arrow) near the left aortic margin. Two segmentary veins (arrowheads) also are seen.

Các nhánh TM thậnCác nhánh TM thận

Xác định vị trí, đường kính các nhánh TM Xác định vị trí, đường kính các nhánh TM thận rất quan trọng nhằm tránh biến chứng thận rất quan trọng nhằm tránh biến chứng chảy máu trong mổchảy máu trong mổ

Trong hầu hết trường hợp TM thận (P) không Trong hầu hết trường hợp TM thận (P) không phân nhánh. TM thượng thận (P) dẫn lưu về phân nhánh. TM thượng thận (P) dẫn lưu về TM thận (P) trong 30% trường hợp, TM sinh TM thận (P) trong 30% trường hợp, TM sinh dục là 7% và TM sau phúc mạc (đốt sống, bán dục là 7% và TM sau phúc mạc (đốt sống, bán đơn) là 3% đơn) là 3%

TM thận (T) thường có vài nhánh TM chính TM thận (T) thường có vài nhánh TM chính

Figure 25. Diagram (sagittal view) shows the left renal vein tributaries.

Các nhánh TM thậnCác nhánh TM thận

TM thượng thận (T) hội lưu phía trên TM thận (T), hơi phía TM thượng thận (T) hội lưu phía trên TM thận (T), hơi phía ngoài thân sống. TM hoành và vỏ bao hội lưu về TM thượng ngoài thân sống. TM hoành và vỏ bao hội lưu về TM thượng thận trước khi về TM thậnthận trước khi về TM thận

TM sinh dục hội lưu phía dưới TM thận (T), cạnh ngoài TM TM sinh dục hội lưu phía dưới TM thận (T), cạnh ngoài TM thượng thận. thượng thận. TM sinh dục đường kính > 5mm cần được đọc TM sinh dục đường kính > 5mm cần được đọc kết quả.kết quả. Có thể có hai TM sinh dục. Có thể có hai TM sinh dục.

TM sau phúc mạc (đốt sống, bán đơn) hội lưu TM thận (T) TM sau phúc mạc (đốt sống, bán đơn) hội lưu TM thận (T) phía ngoài ĐM chủ, dọc theo phía sauphía ngoài ĐM chủ, dọc theo phía sau

TM đốt sống đường kính > 5mm cần được đọc kết quả. TM đốt sống đường kính > 5mm cần được đọc kết quả. TM đốt sống lên, bán đơn, sinh dục, phân nhánh của TM thận TM đốt sống lên, bán đơn, sinh dục, phân nhánh của TM thận

có thể hội lưu trực tiếp về TM đốt sốngcó thể hội lưu trực tiếp về TM đốt sống

Figure 26. Left gonadal vein. Sagittal thin-section MIP image shows the left gonadal vein—which is large, with a diameter of 9 mm (arrow)—draining into the inferior margin of the left renal vein (*). The hemiazygos vein (arrowheads) also drains into the superior margin of the left renal vein.

Figure 28. Ascending lumbar vein. Coronal volume-rendered image shows the large ascending lumbar vein (arrow) draining into the inferior aspect of the left renal vein. This ascending lumbar vein is connected to a collateral vein (arrowhead) that anastomoses to the IVC. It is difficult to differentiate these vessels from a small left retroaortic renal vein.

Figure 28. Ascending lumbar vein. Coronal volume-rendered image shows the large ascending lumbar vein (arrow) draining into the inferior aspect of the left renal vein. This ascending lumbar vein is connected to a collateral vein (arrowhead) that anastomoses to the IVC. It is difficult to differentiate these vessels from a small left retroaortic renal vein.

Mỡ quanh thận Mỡ quanh thận

Phải được lấy hết cùng với thận ghépPhải được lấy hết cùng với thận ghép BS X qaung phải đo lượng mỡ quanh thận và BS X qaung phải đo lượng mỡ quanh thận và

báo cho PTV vì lượng mỡ lớn sẽ làm phẫu báo cho PTV vì lượng mỡ lớn sẽ làm phẫu thuật phức tạp hơnthuật phức tạp hơn

Mỡ quanh thận ở nam thường nhiều hơn nữMỡ quanh thận ở nam thường nhiều hơn nữ

Sỏi thận Sỏi thận

Phát hiện sỏi rất quan trọng Phát hiện sỏi rất quan trọng điều trị hay không điều trị hay không trước ghéptrước ghép

Ở người cho không triệu chứng, sỏi < 4mm thường an Ở người cho không triệu chứng, sỏi < 4mm thường an toàn đặc biệt sỏi ở dưới thấp, bệnh nhân không có toàn đặc biệt sỏi ở dưới thấp, bệnh nhân không có tiền sử về bệnh lý sỏi, chuyển hóatiền sử về bệnh lý sỏi, chuyển hóa

Phát hiện sỏi quan trọng để theo dõi ở người nhậnPhát hiện sỏi quan trọng để theo dõi ở người nhận Thận nhiều sỏi hay sỏi > 5mm cần được loại bỏ khỏi Thận nhiều sỏi hay sỏi > 5mm cần được loại bỏ khỏi

thận người cho.thận người cho.

Figure 29. Nephrolithiasis. Unenhanced axial CT image shows a small (2-mm) caliceal calculus in the right kidney (arrow). This kidney may be safely transplanted.

Khối choán chỗ ở thậnKhối choán chỗ ở thận

Người cho thận: nang thận Người cho thận: nang thận không bị loại không bị loại Nang lớn có thể cắt bỏNang lớn có thể cắt bỏ AML < 5mmAML < 5mm an toàn vì phát triển chậm. an toàn vì phát triển chậm. AML > 5mmAML > 5mm có thể cắt bỏ. có thể cắt bỏ.

Khối choán chỗ ở thậnKhối choán chỗ ở thận

Thận ghép người cho có RCC nhỏ đang tranh Thận ghép người cho có RCC nhỏ đang tranh luận. Một số nghiên cứu nhỏ chấp nhận thận luận. Một số nghiên cứu nhỏ chấp nhận thận ghép này vì cho rằng có thể cắt bỏ, tỷ lệ tái ghép này vì cho rằng có thể cắt bỏ, tỷ lệ tái phát thấp (< 2%), nguy cơ tổn thương thận đối phát thấp (< 2%), nguy cơ tổn thương thận đối bên, di căn thấp. bên, di căn thấp.

Đánh giá đường niệu trên

Một số bất thường đường niệu trên như: ứ nước nặng, hoại tử nhú thận, xốp tủy thận

Niệu quản đôi hoàn toàn hay không hoàn toàn, hẹp khúc nối không phải là các chống chỉ định tuyệt đối để lấy thận người cho đánh giá kỹ.

Tóm lại

Nắm được kỹ thuật, những khó khăn của các nhà phẫu thuật khi nội soi lấy thận ở người cho và ghép thận là cần thiết cho các Bs X quang có bảng kết quả tốt.

TÀI LIỆU THAM KHẢOTÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Carmen Sebastià et al, “Multidetector CT of 1. Carmen Sebastià et al, “Multidetector CT of living renal donors: lessons learned from living renal donors: lessons learned from surgeons”, Radigraphic 2010; 30: 1875-1890. surgeons”, Radigraphic 2010; 30: 1875-1890.

XIN CÁM ƠN !