médicaments toujours plus chers : comment soigner demain?©dicaments... · 2020. 9. 2. · –...

"Médicaments toujours plus chers :

comment soigner demain?"

Claude Le Pen

Université Paris-Dauphine

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Le Prix du médicament :

Une préoccupation universelle

• Une interface difficile santé-business

– Arbitrage entre accès et incitation à l’innovation

• Pas de consensus sur les méthodes de tarification et les niveaux de prix

– Des prix de marché généralement inefficients

• Un consommateur à rationalité limitée

• Des structures de marché souvent monopolistiques

• Des financements publics

– Des prix régulés souvent arbitraires

• Des méthodes différentes de pays à pays => prix différents

• Des conflits d’intérêt (pouvoirs publics/industrie)

• Des « prix politiques »

– Une grande sensibilité de l’opinion publique au sujet du prix

– Des enjeux politiques et idéologiques au-delà de l’industrie…

– Une moyen facile de « cost containment »

Les modèles d’innovation pharma

des années 2000

• De nouveaux concepts technologiques : « produits biologiques » et protéines recombinantes

– Hormones de croissance – Insulines – vaccins

– Etc.

• Nouveau concepts thérapeutiques : biomarqueurs et thérapies ciblées

• Des cibles thérapeutiques (relativement) étroites– Traitements spécialisés de 2ème ou 3ème intention

• Une innovation principalement limitée à l’oncologie et aux maladies auto-immunes

• Générication massive des traitements de « primary care » innovants des années 80 et 90

– Antibiothérapie

– Cardio vasculaire (HTA et cholestérol)

– SNC

– Respiratoire

• Un (relatif) équilibre économique entre des innovations chères à indications étroites et des génériques à bas prix pour les indications larges


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Les modèles d’innovation pharma

des années 2010

• De nouveaux concepts technologiques : thérapie cellulaire et thérapie génique dans des indications étroites (maladies génétiques orphelines)

– Ex. Gylera®

• Extension des indications des « grosses molécules » à des pathologies plus larges – Anti-PCSK9 dans l’hypercholestérolémie (Praluent* et Repatha*)

– Mais aussi la SEP, la DMLA, l’ostéoporose, etc.

• Rebond des « petites molécules » dans des indications larges avec des promesses d’éradication

– Sovaldi® et l’Hépatite C

• Une forte pression économique : des coûts de traitements jamais vus associés à la fin de de la générication massive des traitements de « primary care » innovants des années 80 et 90

• Une nouvelle ère thérapeutique ?– De l’aigu au chronique à la fin du XXème siècle

– Du chronique à la guérison au début du XXIème ?

• Des inquiétudes et des questions : – Ces tensions si-ont-elles inéluctables ?

– Pourra-t-on financer le progrès technologique futur ?


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Après des années de relative disette,

le retour des « blockbusters »

I360 - 2015 - THERABEL - 10 Juin 2015

Gilenya (Novartis)

Lancement Sept. 2010

(2,78 Mds $, 2014)

Source : Company reported information. IMS Health (décembre 2014)

Victoza (Novo Nordisk)

Lancement Juin 2009

(2,81 Mds $, 2014)

Stelara (J&J)

Lancement Jan. 2009

(2,19 Mds $, 2014)

Eylea (Bayer/Regeneron)

Lancement Déc. 2011

(2,77 Mds $, 2014)

Prolia/Xgeva (Amgen/GSK)

Lancement Mai 2010

(2,53 Mds $, 2014)

Tecfidera (Biogen Idec)

Lancement Dec 2013

(3,25 Mds $, 2014)

Zytiga (J&J)

Lancement Mai 2011

(2,77 Mds $, 2014)

Invega Sustenna (J&J)

Lancement Août 2009

(1,98 Mds $, 2014)

Sovriad (J&J)

Lancement Dec. 2013

(2,42 Mds $, 2014)

(SEP) (DMLA) (Schizophrénie)

(Diabète) (Cancer prostate) (Ostéoporose)

(SEP) (Psoriasis) (Hépatite C)

Le Cas Glybera® (alipogene tiparvovec)

• Un produit de thérapie génique de la firme de biotech hollandaise UniQure

(partenariat Chiesi)

• Indication : déficit en lipoprotéine lipase (LPL)

– Absence de dégradation des triglycérides => accumulation de graisse dans le sang =>

diverses manifestations cliniques (pancréatites aigües)

– Pathologie ultra-rare : 150/200 patients en Europe

– Absence de traitement autre que régime alimentaire strict

• 1ère thérapie génique approuvée en Europe : insertion dans les cellules de

gènes correcteurs codant la LPL (vecteur viral de type adeno-virus)

• Un seul traitement par patient – entre 37 et 60 injections intramusculaires selon le

poids

– 53.000 Euros PPTTC le flacon (2 injections)

– 47 injections pour pour une personne de 70kg (de 37 à 60)

– 1,2 M€ pour un patient 70 kg

• Un patient traité en 2014 en Allemagne. D’autres prévus en 2015

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Le Cas Sovaldi® (sofosbuvir)

• Un produit classique, nouvelle classe (AAD)

• Gilead Science, firme spécialisée dans les infections virales (HCV, HIV)

• Indication : Hépatite C en association avec d’autres traitements

• Un traitement de 12 semaines pour une « guérison »

• Evaluation médicale positive

– Rapport Dhumeaux

– HAS: ASMR 2

• Prix (pfht)

– Etats-Unis (officiel) : US $ 83.000

– France : ATU : 56.000 € - Définitif : 41.000 €

– Prix : Allemagne : € 41.000

– Prix Egypte : 1.000 €

• Un vaste débat dans l’opinion publique et dans la classe politique



Un prix « exorbitant » par rapport …

• … au coût de fabrication ?

– Pas pertinent en pharma

• … au coût de la recherche ?

– 11 Mds de dollars investis par Gilead Sciences

• … au coût des effets ?

– Substitue un traitement long terme ribavirine+ interféron

– Evite les complications (cirrhose, transplantation)

• … au gain d’espérance de vie ?

• … à ce que les systèmes de santé peuvent payer ?

– Un problème économique ?

– Un problème de trésorerie ?



« Gilead's $11 Billion Gambit » :

La R&D comme pari financier

• 21 Novembre 2011 : Acquisition par GILEAD Science de la firme Pharmasset (Princeton, NJ)

– Prix : 11 Mds US $ en cash (78 M actions à US $ 137 pièce)

– Des analystes financiers très circonspects à l’époque

• “Gilead is paying too much, paying all in cash, borrowing money to do it, diluting earnings for three or more

years” - “You can do a lot of research for $11 billion.”

• In general, it seems unlikely that the hepatitis-C market will develop in a way that makes the Gilead purchase

of Pharmasset profitable from a Net Present Value perspective.

• Pharmasset fondée en 1998 par 2 universitaires R. Schinazi et D. Liotta - NASDAC depuis 2007

– Effectif en 2011 : 80 personnes – Chiffre d’affaires : US $ 0

– Spécialisée dans les traitements antiviraux (Hépatite B et C, HIV)

– Une molécule en fin de phase II dans l’HVC : PSI-7779 (sofosbuvir => Sovaldi ®)

• Des analystes financiers très circonspects à l’époque

– “Gilead is paying too much, paying all in cash, borrowing money to do it, diluting earnings for three

or more years” - “You can do a lot of research for $11 billion.”

– “In general, it seems unlikely that the hepatitis-C market will develop in a way that makes the Gilead

purchase of Pharmasset profitable from a Net Present Value perspective”


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La paradoxe Sovaldi® : cher mais « efficient »….

• « Efficience » : rapport coût/résultat

exprimé en « coût par année de

vie » (QALYs)

• Etude médico-économique

obligatoire en France depuis 2013

• Un ratio C/E « acceptable » selon les

normes britanniques

(£30.000/QALY) ou selon celle de

l’OMS (3 x PIB/tête)

• Mais

– Un coût actuel pour un bénéfice

futur

– Un coût médicamenteux pour un

bénéfice hospitalier



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Le Cas KADCYLA® (trastuzumab emtansine)

• Indication : Traitement de 2ème ligne (et +) cancer du sein métastatique HER2+

• Comparateur : association lapatinib (TYVERB®) et capécitabine (XELODA®).

• RDCR: 200.000 €/QALY

• ASMR : niveau II (un gain de survie de 6 mois environ pour une EV de 2 ans environ)

• Population cible : 2.250 patientes / an

• Tarification : « tarif de responsabilité »: 1.798 € (100 mg) et 2.876 € (160 mg)

• Conclusion :

– Prix sollicité => non efficient

– Prix CEPS => efficience douteuse même si < prix « européen » (soit £ 1.641, 100mg, et 2.626,

160 mg, au RU hors NHS)

– Tarif CEPS conforme à celui qu’obtient un produit avec une ASMR II

Une reprise du marché hôpital sous l’effet des

nouveaux traitements de l’hépatite C

• 2014 : Des achats hospitaliers (ATU et rétrocession incluse) de 7,429 Mds € (prix réels) et de 9,20 Mds à prix catalogue en croissance de 20%

• Une forte croissance imputable aux produits de de l’hépatite C. Hors anti-VHC, les achats sont estimés à6,429 Mds€ (+3,5%)

• Un montant de la Liste en Sus (LES) estimé à 40% environ (hors antiviraux systémiques)

• De nouvelles règles d’inscription sur le liste en sus depuis février 2015

• 2014 : Des achats hospitaliers (ATU et rétrocession incluse) de 7,429 Mds € (prix réels) et de 9,20 Mds à prix catalogue en croissance de 20%

• Une forte croissance imputable aux produits de de l’hépatite C. Hors anti-VHC, les achats sont estimés à6,429 Mds€ (+3,5%)

• Un montant de la Liste en Sus (LES) estimé à 40% environ (hors antiviraux systémiques)

• De nouvelles règles d’inscription sur le liste en sus depuis février 2015

Sources : ANSM, « Analyse des ventes de médicaments en France en 2013 », Juin 2014

LEEM 2015 et IMS Hospi Pharma, 2015

Montant et croissance des achats hospitaliers en France (Prix réels)

Malgré tout quelques raisons d’espérer..

• La concurrence

– GILEAD concurrence son propre produit avec HARVONI® une

combinaison de sofosbuvir (Sovaldi*) et de ledispavir qui remplace

l’association Sovaldi + autre trait pour le même prix que Sovaldi* seul

– Combinaison d’Abbvie EXVIERA* et VIEKIRAX

• Les « biosimilaires »

– La révolution générique a permis d’absorber le choc des innovations

de début du siècle en oncologie notamment (thérapie ciblées)

– Une « révolution biosimilaire » est devant nous

• La politique publique

– Baisse des prix

– « Enveloppes spécifiques »

– Nouveaux modes de tarification



13

La plupart des produits biologiques phares

perdront leurs brevets d’ici 2020

80%

41%

78%

61%

38%

46%

Source: IMS MIDAS, MAT Q4/2010

Le premiers biosimilaires d’anticorps

monoclonaux lancés en 2014 démarrent fort…

Grace à des politiques de prix agressives les infliximab biosimilaires

ont pris des parts de marché très significatives dans les premiers

pays où ils ont été lancés

Norvège – Marché hospitalier Finlande – Marché hospitalier

Marchés évalués en unités

Source : IMS Midas, Juin 2015

La Fixation des prix« Value Based Pricing » à la Française et Evaluation économique

Caractéristiques

médicales

CEPS

HAS(CT)

Prix

fondé (entre autres)

sur l’ASMR

Avis de prise en charge

(SMR)

Evaluation comparative

(ASMR)

Prix

revendiqué

HAS(CEESP)

Avis

d’efficience

Tout médicament

pris en charge par

l’assurance-maladie

ou par les collectivités

Médicaments officinaux

Liste en sus

Rétrocession

LFSSpour 2012

LFSS pour 2013

LFSS pour 2014

LFSS pour 2015

ONDAM 2,5% 2,7% 2,4% 2,1 %

Déficit branche maladie 5,1 Mds € 7,7 Mds € 6,2 Mds €

PLAN D’ECONOMIES 2,7 Mds € 2,4 Mds € 2,4 Mds € 3,2 Md s €

�Baisse de prix des médicaments et DM (ville)

835 M € 875 M€ 680 M€ 550 M€

�Maitrise médicalisée des prescriptions

550 M € 605 M € 600 M€ 400 M€

�Autres mesures sur le médicament (grossistes, déremboursements, TFR, décote générique)

225 M € 485 M€

�Performance hôpital + rationalisation achats

395 M € 314 M € 440 M€ 425 M€

�Efficience des produits de santé à l’hôpital

150 M € 140 M€ 460 M€

�Ajustement des tarifs des biologistes et radiologues

260 M € 155 M € 130 M€ 150 M€

�Réforme calcul indemnités journalières

150 M€

La maîtrise des dépenses de santé portent

pour plus de 50% sur le médicament

Le marché français est récessif

pour la 3ème année consécutive

Source : IMS Health – LMPSO CMA Décembre 2014

2014: Les ventes de médicaments en France( CAPFHT, Mds €)

2014: Contribution à la croissance en valeur

2014: Contribution à la croissance en unité

Le Cas Sovadi ® : La solution française

Prix réglementé et Enveloppe fermée

W2014 : 450 M€2015 : 700M€

(PHFT net de remises)

W +10%=> 50%

W + 10%-20% => 60%

W + (20% et +) => 70% • Enveloppe fermée avec reversements progressifs

limités à 15% du CA HT et hors remises

• Mécanisme approuvé par les parlementaires qui a

diminué la pression médiatique autour du prix de

Sovaldi ®

• Un montant raisonnable compte tenu du prix des

produits et de la population cible

• Un mécanisme rigide et difficilement reproductible

• Ne règle pas le problème des nouveaux produits

innovants et chers

Mais…

Les antiviraux de l’enveloppe W

• ANTIVIRAUX D’ACTION DIRECTE

– INCIVO* (Janssen) (1)

– SOVALDI* (Gilead) (2)

– DAKLINZA* (BMS) (2)

– OLYSIO* (Janssen) (2)

– HARVONI* (Gilead) (2)

– EXVIERA* (Abbvie) (2) (3)

– VIEKIRAX* (Abbvie) (2) (3)

• NUCLEOSIDES (ribavirine)

– COPEGUS* (Roche) et génériques (1)

– REBETOL* (MSD) et génériques (1)

• IMMUNOSTIMULANTS (interférons)

– PEGASYS* (Roche) (2)

– VIRAFERONPEG* (MSD) (2)

Le Marché des AAD (UCD) au 31 Mars 2015

Achats hospitaliers sauf Incivo* ville + hôpital(1) SS et Coll.

(2) Coll.

(3) ATU. Pas lancés au 31/05/2015

Les nouveaux mode de fixation des prix« Accords de Partage du Risque » (RSA)

• L’objectif

– Gérer l’incertitude sur le bénéfice au

moment de la mise sur le marché

– Incertitude sur les dosages, le nombre

de prises, l’efficacité en vie réelle, le

coût, etc.

• Les Modalités

– Prix ou prise en charge provisoires ex

ante

– Une clause de révision de prix ou de

remboursement ex-post en fonction

d’un résultat clinique ou économique

– Un instrument d’observation et de

mesures des résultats

Accord Velcade (Bortezomib)

au R-U (2007)

•Prise en charge de Velcade* dans le myélome

refusée par le NICE en 2006 car non coût-efficace

•ICER de £33.000 à £107.000

•Protestation de l’association Myeloma UK

•Accord fondé sur la réponse totale ou partielle au

traitement des patients : si réponse partielle ou

totale, le NHS paye le produit, si insuffisance de

réponse clinique le laboratoire rembourse le NHS

•Réponse définie comme une réduction >=50% ou

plus de la protéine M sérique

Question : quel « partage » du risque ?

Les nouveaux mode de fixation des prix« Accords de Partage du Risque » (RSA)

• Les Questions

– Des accords complexes à implanter

(indicateurs cliques)

– Les Accords Prix-Volumes sont-ils des

RSA ?

– Une méthode pour contourner les

avis négatifs du NICE ?

– Généralisation au RU sous le nom de

Patients Access Schemes (PAS) et

intégration au PPRS (2009)

– Forte dépendance du contexte

institutionnel

– Partage du risque ou transfert du

risque ?

– Gestion de l’incertitude ou paiement

à la performance ?

La Clause médicaments orphelins de l’accord

cadre du 05/12/2012 (art.10bis)

•Eligibles : Médicaments orphelins dont le coût par

patient > 50K€

•Le CEPS accepte le prix européen

•En contrepartie, si le nombre de patients > nombre

estimé, prise en charge gratuitement des patients

supplémentaires

•CA forfaitairement limité

•Gestion de l'incertitude sur la taille de la population

cible

Les nouveaux mode de fixation des prix« Differential pricing »

Avantages

• Ajustement des prix aux

conditions économiques locales

• Une mesure de justice sociale

internationale (Procès de Prétoria

en 1999) : accès au traitement

dans les pays pauvres

• Mesure de prévention contre des

mesures de régulation plus dures

Inconvénients

• Stratégie de pénétration des

firmes internationales (monopole

« discriminant »)

• Peut pénaliser la production

locale

• Réticences de plus en plus

grandes des opinions publiques

des pays riches (USA)

• Encourage le commerce parallèle

6/29/2015

Les nouveaux mode de fixation des prix« Differential pricing »

29/06/2015

Rabais sur Herceptin and Mabthera

��

Access granted

• Bayer disposait d’une position monopolistique avec son anticancéreux Nexavar®

• « Indian Patents Act » : licence obligatoire après 3 ans pour les produits sont jugés « unaffordable »dans des indications avec risque vital

• Mars 2012 : le génériqueur Natco autorisé à produire une version générique de Nexavar ®

• Ce générique de Nexavar disponible à ~$175 comparé à ~$5,500 pour le produit original

• Roche a décidé des baisses de prix locales sur Herceptine® and MabThera®

• Un partenariat avec une firme locale Emcure (accord de comarketing)

• Une stratégie explicite de prix différenciés

“ Differential pricing allowed the local brand to be available at a significantly reduced price enabling greater access to those in need. We are considering this approach as part of our strategy for various emerging markets”

(Roche spokesperson)

Source: Guardian, Reuters

Lincene obligatoire sur Nexavar

��

Generic

entry

allowed

Prix du médicament et Ethique : Existe t’il un« juste prix » du médicament ?

• Le « juste prix » une notion à laquelle il est fait fréquemment référence dans le débat

public sur le prix du médicament

• La science économique moderne réfute ce concept qui appartient à la période

préscientifique de l’économie où l’analyse des phénomènes sociaux relevaient de

sciences « morales et politiques »

• La notion renvoi à deux précurseurs célèbres : Aristote et Saint Thomas d’Acquin

• Aristote :

– Distinction célèbre entre « Oeconomia » l’administration de maison ( oikos ») art de bien

gérer sa « maison » et la « Chrématistique » : science de l’acquisition des richesses

• St Thomas d’Acquin :

– Distingue le « commerce de nécessité » et le « commerce de gain »

– Condamnation de l’usure et du prêt à intérêt

– Un « prix juste » : somme d’éléments objectifs (coût du travail) et d’éléments subjectifs

(récompense des efforts, besoins des parties)

• Le prix juste au sens de l’école scolastique : un prix frugal qui couvre la satisfaction

naturelle des besoins sans objectif d’enrichissement ou d’accumulation des richesses

Prix du médicament et Ethique : Deux conceptions d’un « juste prix »

Le juste prix défini par son contenu

• Approche duale : prix / « valeur »

• Le prix comme expression

phénoménologique d’une valeur

intrinsèque inconnue

• La valeur s’oppose au prix comme la

réalité à l’apparence

• Le passage de la « valeur » au « prix »

dépend de facteurs institutionnels ou

conjoncturels (par ex. spéculation)

• Les écarts persistants prix/valeur comme

source de déséquilibres

– Economique : « bulles »

– Morale : des prix « faux »

• Concept : « vérité des prix »

Le juste prix défini par son processus d’élaboration

• Le prix comme construction sociale, sans

autre expression transcendante

• Le prix s’objectivise dans la transaction

où il résulte de l’accord des parties

• Le prix sera juste si le « bargaining » est

juste

• Le marché concurrentiel « pur » répond à

ces critères (par définition)

• Un accord entre régulateur et régulés le

supplée dans les cas où le marché ne

fonctionne pas

• Approche de type contractualiste

• Concept : « équité des prix »

Conclusion

• La tension sur les prix est un phénomène mondial et structurel

• Elle est liée – A des changements technologiques

– A une évolution des modèles d’innovation thérapeutique

– à des bouleversements des modes de financement de l’innovation

• Les questions posées sont économiques mais aussi éthiques

• Des facteurs de détente existent néanmoins– Biosimilaires

– Concurrence

• Les gouvernements ont des réponses locales plus ou moins efficaces– Régulation et encadrement des prix

– Transparence des modes de fixation des prix

– Nouveaux schémas tarifaires

• Plus une mutation qu’une menace…..


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