mecanismos de trabajo de parto-atención del parto

MECANISMOS DE TRABAJO DE PARTO/ATENCIN DEL PARTO

FRAUSTO SANTIAGO FRANK ELLIOTT

Encuadre1. Mecanismos de

trabajo de parto.2. Atencin del parto

Parto: Conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin del producto, la placenta y sus anexos por va vaginal.

Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio.

Los cambios posicinales en la presentacin del feto que se requieren para llegar al

conducto plvico , constituyen los mecanismos de trabajo de parto.

Los movimientos cardinales del trabajo de parto son:

1.- Encajamiento.2.-Descenso.

3. Flexin.4. Rotacin interna.

5. Extensin.6. Rotacin externa.

7. Expulsin.

Aller J, Aller B. Mecanismos del parto normal. Fertilab 2010; 128:133.

1. ENCAJAMIENTO

La cabeza suele ingresar al plano de entrada de la pelvis en una direccin transversal u oblicua

Mecanismo por el cual el dimetro biparietal.

Pasa a travs del plano de entrada de la

pelvis.

La cabeza puede encajarse

en las ltimas semanas del embarazo.


Se considera dimetro biparietal del feto cuando est a nivel del estrecho superior

La parte ms saliente del ovoide fetal llega escasamente al nivel de las espinas citicas.


2. Descenso

Primer requisito para el nacimiento del

producto.

Depende de la contraccin uterina

Ejerce presin directa sobre el polo fetal.

Tambin de la presin de los msculos

abdominales, diafragma y liquido amnitico.

Nulparas ocurre primero el enjamiento

Multparas comienza conjuntamente con el

encajamiento


3. Flexin

Se produce una vez que la cabeza encuentra resistencia

Leyes de la palanca.

Cabeza se inserta en el tronco

obligando a una flexin

Cuello uterino

Paredes

Piso de la pelvis.

De tal manera que el mentn se pone en contacto con la horquilla esternal.


Con este movimiento

El feto sustituye el dimetro

occpto frontal de 11.5 cm

Por sub occipito

bregmticode 9.5

Cambio en forma

ovoide a cilndrica.

Disminuye el dimetro

fetal.


Sinclitismo normal Anterior.

Sutura sagital hacia el promontorio del sacro y el hueso parietal que se palpa es el anterior

Posterior.

Sutura sagital se dirige hacia el pubis y se palpa el hueso parietal posterior

Una vez encajado, la sutura sagital est usualmente a mitad de camino del dimetro pubo-sacro. La cabeza est sincltica, pero puede presentarse el asinticlismo.

Permiten al feto ofrecer sus menores dimetros a los mayores de la pelvis facilitando el parto. Si el asinclitismo es severo puede originar distocia.


Dando una forma romboidal al canal de parto

El dimetro mayor Es el anteroposterior.

Donde realiza una rotacin

Ocurre porque el dimetro mayor de la pelvis es el

anteroposterior

Los elevadores del ano e ileocoxigeos es en forma de V

invertida

4. Rotacin interna

El feto desciende en posicin oblicua

Hasta llegar al estrecho medio de la pelvis

Aller J, Aller B. Mecanismos del parto normal. Fertilab 2010;

128:133.

El proceso de rotacin no est completo

Hasta alcanzar el 4to plano de Hodge

Rotacin interna indispensable para completar

el parto normal.

Pasa a una variedad de posicin occpito pbica

Ms frecuente en expulsinMenor frecuencia ocurre la

posicin occpito sacra (prolonga expulsin)

En est rotacin

La cabeza gira de manera que el occipital se mueve hacia la snfisis del pubis

Y su posicin original en variedad (anterior o

transversa)

Aller J, Aller B. Mecanismos del parto normal. Fertilab 2010;

128:133.

Producto de dos fuerzas:

- Contraccin uterina (empuja hacia abajo y afuera)

- Suelo perineal (hacia arriba y afuera)

Hace a la base del occipucio se ponga en contacto con el margen inferior de la snfisis

pbica

La cabeza se dirija hacia adelante y un poco hacia

arriba y afuera.Buscando el orificio vulvar.

5. Extensin


ADOPTA POSICIN ANTES DE LA R. INTERNA

Restitucin.CABEZA FUERA

Diametro biacromial (entre los dos hombros) sigue los mismos movimientos que hizo la cabeza

Por qu ocurre?

Un hombro anterior en contacto con el pubis.

Otro posterior en contacto con sacro.

Colocndose en dimetro

A-P del estrecho medio.

6. ROTACIN EXTERNA


Cabeza Seguida por la

expulsin de los hombros.

Primero el anterior

Debajo del pubis

Luego el posterior

Que distiende del perin.

A CONTINUACIN LA EXPULSIN DEL RESTO DEL CUERPO.

7. EXPULSIN


Proceso fisiolgico

normal

Casi todas las mujeres

experimentan sin

complicaciones

Parto

Aller J, Aller B. Mecanismos del parto normal. Fertilab2010; 128:133.

IDENTIFICACIN DEL TRABAJO DE PARTO.EN OCASIONES ES DIFICIL, PODEMOS HACERLO

DIFERENCIAL

TRABAJO DE PARTO VERDADERO

FALSO TRABAJO DE PARTO

Contracciones se presentan aintervalos regulares.

Contracciones en intervalos irregulares.

Los intervalos se acortan de modo gradual.

Los intervalos siguen siendo prolongados.

La intensidad aumenta de manera gradual.

La intensidad se mantiene sin cambios.

Hay molestias en el dorso y el abdomen.

Las molestias ocurren principalmente en la porcin inferior del abdomen.

El cuello uterino se dilata. El cuello uterino no se dilata.

Las molestias no se detienen por la sedacin.

Las molestias suelen aliviarsepor sedacin.

Obstetricia de Williams 22 Edicin - Cunningham, F. Gary; Leveno, Kenneth J.; Bloom, Steven L.; Hauth, John C. 22. Edicin McGraw-Hill Interamericana, Mxico, 2006

Toma de presin arterial, temperatura y pulso.

Documentar frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones.

Determinar FC fetal, presentacin y tamao.

Valorar estado general de madre y feto

Interrogatorio Exploracin fisica

En los casos donde no puede establecerse con certeza el Dx de trabajo de parto

Observar a la madre Durante ms tiempo

Vigilancia fetal electrnica de la FCF antes del ingreso hospitalario y en el momento de ste.

Embarazo de alto riesgo: valoracin continua.

Embarazo de bajo riesgo: Valoracin intermitente.

La cantidad

Cuando empez a detectarse.

Indagar en el estado de las membranas fetales

Hemorragias vaginales.Preguntar sobre lquidos

que escurran por la vagina.


Registro de signos

vitales y revisin del expediente

obsttrico

Se cuantifican y registran anomalas presin arterial, temperatura, pulso y frecuencia respiratoria maternas.

Exploracin vaginal

Se introducen en vagina los dedos ndice y cordial enguantados. Evitar regin anal.


La embaraza debe comunicar la perdida de liquido por va vaginal en el periodo preparto.

Es importante por 3 motivos:

1. Si la presentacin no est fija en la pelvis, aumenta la posibilidad de prolapso y compresin del cordn umbilical.

2. El trabajo de parto empiece poco despus si el embarazo est cerca del termino o ya lo alcanz.

3. Hay probabilidad de infeccin intrauterina.


El grado de borramiento del cuello uterino NO suele

expresarse en trminos de la longitud de su conducto

con la de un cuello sin borramiento.

Cuando la longitud del cuello uterino disminuye a

la mitad: 50% de borramiento.

100% Borrado por completo.

Borramientocervical


Calculando el dimetro promedio de la abertura del cuello uterino

Dilatacin del cuello uterino

Por deslizamiento del dedo explorador desde el borde la abertura en un lado hasta el opuesto.

Dilatacin completa cuando el dimetro es de 10 cm.

RN suele pasar.


Posicin del cuello uterino

Ubicacin del orificio cervical con

respecto a la cabeza fetal

Se designa como posterior,

intermedia o anterior.


De la pelvis

Se hallan a la mitad del camino

entre los planos de entrada y salida

En el conducto del parto en relacin a las espinas citicas.

Altura de la presentacin


Porcin ms baja de la presentacin

Nivel de las espinas citicas

Altura cero (0)

Por debajo de las espinas citicas

+1, +2, +3, +4 y +5 +5 Cabeza visible en el introito.

Conforme desciende la presentacin.

-5, -4. -3, -2, -1 Por arriba de las espinas citicas.

Si la parte ms descendida de la cabeza fetal est en la estacin 0 o debajo, la mayora de las veces ya se ha encajado.


Estudios de laboratorio

Hematocrito

Hemoglobina

EGO

Buscando protenas (HAS)

Glucosa

Sin atencin prenatal

Riesgo: Sifilis, VHB, VIH.

Realizar labs, tipificacin sangunea y anticuerpos.

LABORATORIOS.


Exploraciones vaginales subsiguientes.

Altura de la presentacin.

Variedad de posicin de la presentacin

Si se rompen membranas, explorar rpido en caso de que cabeza fetal no estuviera encajada en la exploracin pasada.

Contracciones uterinas (Cualitativa y cuantitativa)

Intensidad: Grado de firmeza que alcanza el tero (firme). Duracin desde que aparece y desaparece.

Despus de realizar una conclusin del ingreso.

Vigilancia en base a necesidadesVigilar FCF cada 30 minutos (15 embarazos de riesgo)

*FCF en ruptura de membranas.

ATENCIN DEL PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO


Soluciones IV

Ventajas:

Analgesia

En atona uterina persistente

Glucosa, sodio y agua a mujeres en ayuno 6-120 ml/ (previene deshidratacin y acidosis).

Posicin materna

Una silla confortable

En cama dejar la posicin ms cmoda.

Caminar no estimula o modifica el trabajo de parto activo.

Funcin de la vejiga

Evitar distencin vesical

Puede obstaculizar el descenso


ATENCIN DEL PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO

Mujer suele empezara pujar con eldescenso de lapresentacin.

Manifiesta urgencia de

defecar.

Las contracciones y fuerza de expulsin pueden durar

1.5 mins y recurrir a intervalos menores de 1

min.

Duracin promedio del segundo periodo del trabajo de parto es de 50 minutos en nulparas y

20 minutos en multparas.


Pujo reflejo del segundo periodo

Hacer una inspiracin

profunda tan pronto venga la

prxima contraccin.

Boca cerrada ejercer presin descendiente.

Dejar reposar al concluir la

contraccin.

FUERZAS DE EXPULSIN MATERNAS.


Conforme la cabeza desciende a travs de la pelvis

La mujer expulsa heces

Con un descenso adicional, el perineo empieza a hacer protrusin.

Al observar el cuero cabelludo del feto a travs de la abertura vulvar, la mujer y el

feto estn preparados para el nacimiento.Obstetricia de Williams 22 Edicin - Cunningham, F. Gary; Leveno, Kenneth J.; Bloom, Steven L.; Hauth, John C. 22. Edicin McGraw-Hill Interamericana, Mxico, 2006

Litotoma dorsal

Algunos partos se logran en decbito sobre la cama.

Diversidad de posiciones

No separarlas mucho o colocar una ms alta que otra.

Traccin sobre el perineo causando desgarro de una episiotoma convirtindose en laceracin de IV grado.

Utilizacin de sostenes de

piernas o estribos

Estar cmoda en la porcin proximal y el taln en la distal del sostn de la pierna.

No ignorar sntomas como calambres.Regin popltea


Preparacin para el parto

Limpieza vulvar y perineal

Campos estriles

Uso de guantes y

batas.

Proteccin de VIH

Obstetricia de Williams 22 Edicin -Cunningham, F. Gary; Leveno, Kenneth J.; Bloom, Steven L.; Hauth, John C. 22. Edicin McGraw-Hill Interamericana, Mxico, 2006

Cada contraccin

protruye ms al perineo.

Formando una abertura casi circular.

Nacimiento de la cabeza

La abertura vulvovaginal

se ve ms dilatada

Ese rodeo sobre el mayor dimetro ceflico por el anillo vulvar se conoce como coronamiento.


Usar mano enguantada y cubierta por una

compresa para ejercer presin antergrada

Sobre mentn fetal a travs del perineo

apenas frente al cccix.

Cuando cabeza distiende vulva y

perineo

Lo suficiente para abrir introito vaginal hasta

5cm o ms.

Maniobra de Ritgen

Concomitantemente, la otra mano ejerce presin superior contra el occipucio.

Dicha manoibra permite el nacimiento controlado de la cabeza (La cabeza nace con sus dimetros ms reducidos a travs del

introito y sobre el perineo.)


Nacimiento de los

hombros.

Cabeza fetal cae hacia

atrs.

Occipucio gira hacia uno de los

muslos maternos

Cabeza posicin

transversa (rotacin externa).

El dimetro biacromial

Ha rotado hacia el

dimetro AP de la pelvis.


Hombros

Aparecen en vulva

Despus de Rotacin externa

Aparece hombro anterior

Espontaneo

Conmovimiento ascendente

Hacer nacer hombro

posterior

Resto del cuerpo

nace sin dificultad.


TOMAR EN CUENTA LO SIGUIENTE:

En retraso de aparicin de hombros, se sujetan los lados de la cabeza con las dos manos.

Se aplica traccin descendente suave

Hasta que aparece hombro anterior.


TOMAR EN CUENTA LO SIGUIENTE:

Debe evitarse el enganchar los dedos en las axilas (lesionar nervios torcicos)

La traccin se ejerce en direccin del eje longitudial del RN.

Si se aplica de manera oblicua produce flexin del cuello y distensin excesiva del plexo braquial..


Limpieza de nasofaringe

Disminuir al minimo aspiracin de liquido amnitico.

Una vez que nace torax.

Limpiar cara, aspirar orificios nasales y boca.

Circular de cordn en la nuca.

Despus del nacimiento del hombro anterior

Deslizar un dedo hacia el cuello fetal para saber si es rodeado por asas de cordn umbilical (25%).

Deslizar sobre cabeza si es laxa.

Si est adosada, se puede cortar entre dos pinzas y hacer nacer de inmediato al producto.

Pinzamiento del cordn

Pinzar el cordn despus de la limpieza exhaustiva de las vas respiratorias, lo que requiere unos 30 segundos.


Revisar tamao de fondo uterino y consistencia.

Si rgano se mantiene firme y no hay hemorragia.

Vigilar cuidadosamente hasta desprendimiento de

placenta.

Se palpa para asegurar que el rgano no se torna

atnico y lleno de sangre con el desprendimiento

placentario.

Despus del nacimiento


Signos de separacin placentaria.

1 El tero se hace globular y, como regla, ms firme.

2 Suele haber un borbotn de sangre.

3 El tero asciende en el abdomen porque la placenta, una vez separada, desciende hacia el segmento uterino inferior y la vagina, donde su volumen impulsa al tero hacia arriba.

4 El cordn umbilical sale un poco ms de la vagina, lo que indica que la placenta ha descendido.

Estos signos aparecen en el minuto que sigue al nacimiento del RN y por lo general en los 5 min posteriores.

Cuando la placenta se ha desprendido, determinar si el tero est contrado firmemente:- Pedir a la madre pujar y la presin abdominal puede expulsar la placenta.- Sino funciona, se hace presin con la mano sobre su fondo para expulsar la placenta en

direccin a vagina.


No forzarPude invertir el

tero.

Conforme se aplica presin

descendente

Cordn umbilical se mantiene tenso.

Repetir hasta que placenta alcance

introito.

Conforme placenta atraviesa el introito

se retira la compresin.

Evitar que membranas se

desgarren y queden en

cavidad uterina.

En caso contrario,

sujetar con pinza y extraer

por traccin suave.


Oxitcicos

Despus de vaciar el tero y nace la placenta.

Vasoconstriccin

Oxitocina y prostaglandinas sobre todo para

disminuir la perdida sangunea.

Hemostasia en sitio placentario es

producida por el miometrio bien

contrado.

Estimulando contraccin

miometriales.


20 U (2 ml)

De oxitocina por litro

Velocidad de 10 ml/min

Hasta parar hemorragia y tero contrado.

La velocidad se disminuye a 1 -2 ml/min

Se interrumpe en sala de recuperacin postparto.


LACERACIONES DEL CONDUCTO DE PARTO.

Primero Horquilla, piel perineal y membrana mucosa vaginal

Segundo Aponeurosis y muslos del cuerpo perineal

Tercer Afectan hasta el esfnter anal

Cuarto Se extiende a travs de la mucosa rectal y expone la luz de ese segmento intestinal.


Momento de la episiotoma

Cabeza es visible durante una contraccin hasta un dimetro de 3 a 4 cm.

Distocia de hombros y parto plvico; aplicacin de frceps o extraccin por vaco

Variedades posteriores de occipucioDonde no hacer la episiotoma causar

rotura perineal.

Episiotoma y reparacin

No se hace de manera sistemtica Selectiva ante indicaciones apropiadas.


EPISIOTOMIA MEDIA O MEDIOLATERAL

Mediolateral Probable extensin III o IV grado

Media Otras circunstancias Es mejor.


Caracteristicas Tipo de episiotomia

Media Mediolateral

Reparacin quirurgica Fcil Ms difcil

Cicatrizacin defectuosa

Rara Ms frecuente

Dolor posoperatorio Minimo Frecuente

Resultados anatmicos Excelentes Ocasionalmente defectuosos.

Prdida sanguinea Menor Ms

Dispareunia Rara Ocasional

Extensiones Frecuentes Raras


a) Catgut crmico 2-0 o 3-0

b) Despus de cerrar la incisin vaginal y unir bordes cortados, se anuda y corta sutura.

c) Se dirige una sutura continua hacia abajo para unirse con la aponeurosis superficial

D. Conclusin de la reparacin. La sutura continua se hace ascender en forma subcuticular


GRACIAS POR SU ATENCIN.

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