MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO

Hospital Nacional San José – Callao

Int. Med. Tatiana Mena Ramirez

Septiembre 2008

TRABAJO DE PARTO

Conjunto de fenómenos activos y pasivos que desencadenados al final de la gestación tiene por objeto la expulsión del producto, la placenta y anexos

PARTO Para que se produzca es necesario que la presion sea

aproximadamente de 110 mmhg La intensidad de la contraccion en el periodo expulsivo sea de 60

mmhg La contraccion por si sola no es suficiente para provocar el parto. La contraccion de los musculos abdominales y el descenso del

diafragma al momento de pujar hacen posible el parto. Contracciones uterinas dolorosas acompañadas de una de las

siguientes:

- Rotura de membranas

- Expulsion de tapon mucoso

- Borramiento de cuello uterino.

ASPECTOS GENERALES

Para que ocurra el parto es preciso un canal de parto adecuado y contraccion uterina y abdominal apropiada.

Deben considerarse factores tales como:

- Actitud

- Situacion

- Presentacion

- Posicion

Mecanismos del Trabajo de Parto

SITUACION: relación del eje longitudinal del feto con el de la madre.

Son posibles las sgtes. Situaciones:

- Longitudinal (99% de los casos)

- Oblicua (transitoria)

- Transversa (factores predisponentes: multiparidad, PP, polihidramnios y anomalías uterinas.)

Mecanismos del Trabajo de Parto

PRESENTACION: porción del cuerpo fetal que está mas avanzada dentro del conducto del parto.

- Cefálica: - vértice u occipucio

- cara

- sincipucio

- frente

- Pélvica: franca, completa y de pies

- Hombro

Presentación cefálica. A) vértice; B) sincipucio; C) frente; D) cara

Presentación de nalgas franca Presentación de nalgas completa

Presentación de pies

Mecanismos del Trabajo de Parto

ACTITUD: postura característica que el feto asume los últimos meses del embarazo. La actitud normal es de hiperflexión.

Anormalidades ocurren cuando la cabeza fetal se hace mas extendida en la presentación facial lo que causa un contorno convexo (flexionado) hasta un cóncavo (extendido) de la columna vertebral.

Mecanismos del Trabajo de Parto

POSICION: relación que guarda el dorso del producto con el lado der. o izq. De la madre.

- Izq. (66% vértice)

- Der. (33%)

Mecanismos del Trabajo de Parto

VARIEDAD DE POSICION: relación que guarda una porción de la parte presentadora con el lado der., izq., anterior, transversa o posterior de la pelvis materna.

- 3 anteriores

- 3 transversas

- 2 posteriores

ROA LOA

ROPLOP

OA

LOTROT

OP

OCCIPITO ILIACO IZQ. ANTERIOR (OIIA)

OCCIPITO ILIACO DER. ANTERIOR (OIDA)

OCCIPITO ILIACO IZQ. POSTERIOR (OIIP)

OCCIPITO ILIACO DER. POSTERIOR (OIDP)

OCCIPITO ILIACO IZQ. TRANSVERSO (OIIT)

OCCIPITO ILIACO DER. TRANSVERSO (OIDT)

DIAGNOSTICO

PALPACION ABDOMINAL: Maniobras de Leopold

EXPLORACION VAGINAL: Tacto Vaginal AUSCULTACION: ESTUDIOS DE IMAGEN: Ultrasonografía

Maniobras de Leopold

1ra maniobra: identificación del polo fetal (situación)

2da maniobra: determinación de la orientación del feto.

3ra maniobra: registra si la cabeza o nalgas están por encima de la sínfisis del pubis (encajamiento).

4ta maniobra: registra la posición de la prominencia cefálica.

Tacto Vaginal

Con el inicio del TP y después de la dilatación del cuello uterino, se identifican las variedades de posición en la presentación de vértice mediante la palpación de las suturas y fontanelas.

La altura de presentación también puede establecerse con esta maniobra.

Planos de Hodge

Útil para conocer el grado de descenso del polo inferior del feto.

- Primer plano: se extiende del borde superior del pubis al promontorio.

- Segundo plano: extiende del borde inferior del pubis al cuerpo de segunda vértebra sacra.

- Tercer plano: pasa por las espinas ciáticas.

- Cuarto plano: pasa por el borde del coccix.

Planos de Hodge

Auscultación

No provee información confiable de la presentación y variedad de la posición fetal.

Los ruidos cardiacos fetales varían según la presentación y el grado hasta el cuál ésta ha descendido.

Refuerza los datos obtenidos por la palpación.

Ultrasonografía

Ayuda a la identificación de la variedad de la posición fetal.

De ayuda en mujeres obesas y aquellas con paredes abdominales rígidas.

Teoría de la acción de la progesterona. Teoría relativa al lóbulo posterior de la

hipófisis. Teoría de la distensión. Teoría de la irritación mecánica Acción de enzimas

ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO

Primera etapa

Segunda etapa

Tercera etapa

Inicia Trabajo de Parto

Borramiento y dilatación completos

Expulsión

Alumbramiento

Duración

20 horas Primigestas

18 horas Multigestas

60 min. Primigestas

30 min. Multigestas

4 – 8 min. Promedio

10 min. Prolongado

30 min. Retención

Primera Etapa

Freidman dividió a la dilatación y borramiento en 2 fases: Latente y Activa

A la fase activa a su vez la subdividió en 3:

- Aceleración

- Pendiente máxima

- Desaceleración

Fase Latente

Inicia con la dilatación y termina a los 3-4 cm. Nulípara 8.6 horas y Multíparas de 5.3 horas. En esta fase se destacan los siguientes aspectos:

- Reblandecimiento cervical

- Aumento en el numero de receptores para oxitocina a nivel miometrial.

- Aumento a la sensibilidad de agentes uterotonicos.

Fase Activa Representa el TP activa y se acepta que se inicie

desde los 4 cm de dilatación y avanza 1.5 cm/h en multíparas y 1.3 cm/h en nulípara.

Segunda etapa

Corresponde al paso del feto por el canal del parto. En esta etapa se visualizan los mecanismos del

trabajo de parto o movimientos cardinales. 40% de los TP ingresan a la pelvis en la variedad

OTI 20% lo hacen en la OTD Las variedades posteriores se vinculan con una

pelvis anterior estrecha y son el 20% de los casos.

Tercera Etapa

Alumbramiento por medio del cual se expulsa los anexos embrionarios: cordón, placenta y membranas.

2 fases:- Desprendimiento: Hay contracción y se forma el hematoma retroplacentario.- Expulsión: salida de la placenta de la cavidad uterina.

Duración promedio de 4 – 8 min., es prolongado si dura mas de 10 min., y es retención placentaria si dura mas de 30 min.

Mecanismos del Trabajo de Parto

Los cambios posicionales en la presentación del feto que se requieren para su traslado

dentro del conducto pélvico constituyen los mecanismos del trabajo de parto

Trabajo de Parto: Segunda Etapa

Movimientos cardinales del TP:

- Encajamiento

- Asinclitismo

- Descenso

- Flexión

- Rotación interna

- Extensión

- Rotación externa

- Expulsión

Movimientos cardinales del Trabajo de Parto

Encajamiento

Diámetro biparietal, pasa a través del plano de entrada de la pelvis.

Ocurre durante las últimas semanas del embarazo.

Suele ingresar al plano de entrada de la pelvis en una dirección transversal u oblicua.

Variedad mas común occipito-iliaca izquierda anterior.

Asinclitismo

Se refiere cuando la sutura sagital no esta exactamente en el medio, entre la sínfisis del pubis y el promontorio del sacro.

Anterior: cuando la sutura sagital se dirige hacia el promontorio sacro.

Posterior: cuando la sutura sagital se dirige hacia le pubis y el hueso que se palpa es el parietal posterior.

Descenso

Se inicia en la ultima etapa de dilatación activa, a partir de 7 a 8 cm en nulípara, y se hace mas rápida después de los 8 cm.

Depende de la contracción uterina que ejerce presión directa sobre el polo fetal que este en el fondo.

En las nulípara sucede primero el encajamiento y después el descenso, en las multíparas ambos sucesos son conjuntos.

Flexión

Se produce una vez que la cabeza, en su descenso, encuentra alguna resistencia.

El mentón se pone en contacto con la horquilla esternal.

Mediante este movimiento el feto sustituye el diámetro occipito-frontal de 11.5 cm por el suboccipito-bregmatico de 9.5 cm. disminuyendo el diámetro fetal que pasa por la pelvis materna.

Rotación Interna

El feto se mueve gradualmente hacia la sínfisis del pubis y de su posición original, pasa a una posición occipito-pubica, la mas frecuente en la expulsión.

Con menos frecuencia la rotación es hacia el promontorio sacro llamada occipito-sacra, que suele ocasionar una expulsión prolongada.

Extensión

Es producto de 2 fuerzas:- La contracción uterina empuja hacia abajo y afuera - El suelo perineal empuja hacia arriba y afuera.

Debido a la ubicación de la vulva hacia arriba y adelante, la extensión debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar

Rotación Externa

Se produce porque el diámetro biacromial se encuentra haciendo los mismos movimientos que la cabeza.

De esta forma un hombro hará contacto con la sínfisis del pubis y otro con la cavidad sacra.

Si el occipucio se encuentra hacia la izquierda el movimiento de rotación será hacia la tuberosidad isquiática izquierda, de lo contrario hacia la derecha.

Expulsión

Primero es la expulsión del hombro anterior en contacto con el pubis, y luego el posterior que distiende el periné.

Posteriormente se expulsa el resto del cuerpo.

CAMBIOS EN LA FORMA DE LA CABEZA FETAL Caput Succedaneum:

En TPP, la porción del cuero cabelludo fetal por arriba del orificio cervical se torna edematosa.Alcanza un grosor de mm. y se forma cuando la cabeza se encuentra en la porción mas baja del conducto de parto.

Moldeamiento:Cambio de forma de la cabeza fetal por fuerzas de compresión externas.Da a lugar a un acortamiento del diámetro suboccipitobregmatico y una prolongación del diámetro mentón vertical

VARIACIONS DURANTE LA GESTACION

En el embarazo durante las primeras 30 semanas se pueden observar 2 tipos de contracciones:- Las primeras son de una intensidad de 2 – 4 mmhg, frecuencia de 1 a 3 y solo limitadas a una pequeña porcion del musculo uterino.- Contracciones de Braxton-Hicks, que tienen una intensidad variable entre 5 a 25 mmhg con frecuencia menor a 1 cada 10 min. Ocupan gran extension del musculo uterino.

PRE - TRABAJO

Aumenta la intensidad y frecuencia de las contracciones de Braxton – Hicks despues de la semana 30.

Empiezan a ocupar una mayor porcion del musculo uterino.

Se hacen mas regulares en las ultimas 2 semanas de embarazo.

COMIENZO DEL TRABAJO DE PARTO

48 horas antes del inicio del trabajo de parto se producen contracciones con intensidad de 20 mmhg, aunque puede llegar a 30 mmhg, en intervalos de 5 a 10 min.

En la fase latente del trabajo de parto ocurre de 2 a 4 contracciones con intensidad de 20 a 30 mmhg cada 10 min.

El trabajo de parto clinico ocurre cuando la actividad uterina excede constantemente 80 a 100 UM, lo que produce borramiento y dilatacion cervical.

TRABAJO FRANCO

Aumento progresivo de la actividad y va de 90 UM al comienzo del primer periodo hasta 250 UM al final del segundo periodo.

Frecuencia de 3 a 5 contracciones en 10 min. Tono uterino de 8 hasta 12 mmhg al final.

DIFERENCIAS

TRABAJO DE PARTO VERDADERO

Las contracciones se presentan a intervalos regulares

Los intervalos se acortan de modo gradual

La intnsidad aumenta de manera gradual.

Hay molestias en el dorso y el abdomen

El cuello uterino se dilata. Las molestias no se detienen por

la sedacion

TRABAJO DE PARTO FALSO Ocurren contracciones a

intervalos irregulares. Los intervalos siguen sindo

prolongados. La intensidad se mantiene sin

cambios. Las molestias ocurren

principalmente en la porcion inferior del abdomen.

El cuello uterino no se dilata. Las molestias suelen aliviarse por

sedacion.

GRACIAS …