MEDECINE PERINATALE : INTRODUCTION

Concerne 2 patients séparés ou conjoints :- La femme enceinte et son fœtus - Le NN et sa famille

Concerne des spécialités différentes :- Obstétrique- Pédiatrie / Néonatologie- Autres: anesthésie-réanimation, imagerie, génétique, chirurgie… avec des exercices très différents

Médecine imposant des décisions concernant 2 patients avec parfois des conflits d’intérêt mère/fœtus

D’où l’intérêt de l’acquisition de connaissances communes, d’une culture périnatologique facilitant l’indispensable dialogue

HISTORIQUE DE LA MEDECINE PERINATALE« Fleuve né au confluent de plusieurs rivières »:- l’obstétrique- la pédiatrie/néonatologie- un courant « non médical » fait de multiples affluents liés à l’implication

des pouvoirs publics dans une politique périnatale volontariste, notamment par des mesures de protection sanitaire et sociale et d’organisation des soins

Les caractéristiques de l’espèce humaine font que l’accouchement et la naissance des enfants ne vont pas de soi  cf. les conséquences de la station verticale les conséquences de la croissance cérébrale

La naissance a été longtemps un événement centré sur la survie (surtout de la mère), géré par les femmes, à domicile

L’OBSTETRIQUELa médicalisation de l’accouchement - Au XVIIIè : intervention de chirurgiens venant concurrencer les SF avec la mise au point

des 1ers instruments ( leviers et forceps) organisation de la formation des matrones par des SF enseignantes- Au XIXè : reconnaissance de l’origine des infections puerpérales (Semmelweiss) et apparition de l’asepsie et de l’antisepsie apparition de l’anesthésie et de la CS dont la mortalité décroît- 1ère moitié du XXè : augmentation des accouchements en maternité (50% en 1950) début de prise en charge de la douleur (années 50)

mais NN encore peu présent dans les préoccupations des soignants

Les 1ères approches des soins aux NN (fin XIXè – début XXè) réalisées par Tarnier, fondateur de l’obstétrique moderne à la maternité de

Port-Royal, et son élève Budin, avec - le début des soins adaptés aux prématurés

méfaits de l’hypothermie : création des 1ères couveuses l’importance d’une alimentation orale par sonde gastrique

- la création des 1ères consultations de nourrissons

Les 1ères connaissances sur le fœtus - prélèvement du LA (1930) : Liley (1960) →immunisation Rhésus

Liggins et Howie (1972) →rapport L/S- enregistrement du RCF (Calderon Barcia 1950) →diagnostic d’une SFA- mesure Ph au scalp du fœtus (Saling 1961)- caryotype sur fibroblastes fœtaux (1970)

- accès direct aux vaisseaux ombilicaux: ponction de sang fœtal (Daffos 1978)

L’échographie obstétricale(1975-1980)→Etude de l’Anatomie fœtale→Exploration des flux sanguins par vélocimétrie Doppler→Sécurisation des amniocentèses→Abord vasculaire du fœtus : prélèvements, transfusions, injection de

médicaments…

L’émergence d’une médecine fœtale et périnatale- Prise en charge anténatale de l’immunisation Rhésus par l’administration

d’immunoglobulines anti D (1968)- Diagnostic et prise en charge périnatale des malformations fœtales- Prévention de l’asphyxie périnatale par l’étude du RCF et du Ph au scalp - Premiers accouchements prématurés provoqués d’indication fœtale

Naissance de la médecine périnatale au cours de la décennie 1970-1980 

issue du courant obstétrical

LA MEDECINE NEONATALESa préhistoire a été obstétricale (asepsie, incubateurs, gavage )

Les prémices au tournant des années 1950- Définition de la prématurité (OMS 1948)- Description du score de vitalité du NN à la naissance (V.Apgar 1952)- Rôle de l’O2 dans les lésions oculaires des prématurés (Campbell 1951)

Le bond en avant : la réanimation respiratoireLa ventilation mécanique

- 1ers respirateurs à la suite de l’épidémie de poliomyélite (1950-52)- Technique utilisée chez le NN la 1ère fois par trachéotomie en Afrique du

Sud pour un tétanos ombilical (Smythe 1959)- Création des 1ères unités de réa-NN en Amérique du Nord- En France, 1ère unité créée à l’hôpital St Vincent-de-Paul (Huault 1964)2 techniques utilisées : O2 en enceinte et ventilation par sonde trachéaleApplication d’une pression positive continue (PPC) pour lutter contre le

collapsus alvéolaire ( Gregory 1971)

Résultats spectaculaires sur la survie des prématurés

La corticothérapie anténatale à visée maturative fœtale- Intérêt prouvé depuis 1972- Utilisation dans les années 80- Efficacité confirmée par la méta-analyse de Crowley (1995)

(↘ MMH 50%, ↘mortalité 40%, ↘HIV et entérocolites)

Le surfactant exogèneDéficit en surfactant pulmonaire (à l’origine d’une tension de surface au niveau des

alvéoles) en cause dans la MMH (Avery 1959)1ère utilisation du surfactant exogène par instillation endotrachéale (Fujiwara 1980) Innocuité et efficacité démontrées

L’application d’une PPC précoce par voie nasale (jet CPAP) Limite la durée de la ventilation mécanique sur sonde endotrachéale

Gravité moindre des détresses respiratoires et diminution des effets néfastes de la ventilation mécanique traditionnelle chez les prématurés

Développement de la prématurité provoquée

Autres avancées techniques- « Protocolisation » de la prise en charge du NN à la naissance 

centrée sur la primauté de la ventilation- Photothérapie intensive- Nutrition parentérale au long cours par cathéter épicutanéo-cave- Progrès de l’imagerie cérébrale: échographie, IRM

Le souci de prévention autour de la naissance- La promotion de l’allaitement maternel- L’examen du « 8ème jour »- Les dépistages systématiques, sanguins et autres- La prise en compte de la dimension psycho-affective de la naissance 

(impact négatif sur la santé du NN de la séparation mère-enfant et de la dépression maternelle du post partum)

LA POLITIQUE PERINATALETémoigne du rôle des pouvoirs publics dans

la prévention au niveau sanitaire et sociall’organisation des soins périnatals

La protection maternelle et infantile ( PMI)Institution créée en 1945 dans un contexte de crise démographique pour

lutter contre la mortalité infantile avec mise en place de consultations gratuites pré et post natales pour les mères (3 examens de surveillance de la grossesse et 1 examen post-natal associés à des allocations) et de consultations pour les enfants des 1er et 2èmè âge jusqu’à 6 ans avec obligation pour les futurs conjoints, les futures mères et les enfants en bas âge de subir des examens médicaux

dans le cadre du département divisé en circonscriptions  Parallèlement, on assiste à la quasi-disparition de l’accouchement à domicile,

au début des années 70, avec la multiplication des maternités La notion de prévention remplace celle d’assistance Efficacité certaine de cette prévention

Les plans périnatalitéProgramme périnatalité des années 70Objectifs: réduction de la mortalité NN et infantile

prévention des handicaps liés à la grossesse et à la naissanceProgramme: formation du personnel

recherche: enquêtes nationales 1972-76-81 vaccination rubéole surveillance prénatale: ↗ hospitalisations prénatales

↗ ↗ échographies surveillance accouchement: ↗ enregistrement RCF

↗ CS réanimation à la naissance

Résultats: ↘↘ mortalité péri et néo natale      ↘ prématurité et SFA      pas d’impact sur les déficiences motrices (IMC)

Bilan très positif pour l’obstétrique et la néonatologie

Plan périnatalité des années 90Motivé par la stagnation des résultats

la place médiocre de la France en Europe. Intitulé « la sécurité et la qualité de la grossesse et de la naissance »(1994)

Programme :- Champ de la périnatalité étendu aux problèmes de la reproduction- Amélioration des soins et de la prévention

Limitation des grossesses avec < 3 consultationset sans consultation à la Maternité

Suppression des maternités sans bloc et < 300 accouch/an- Prise en compte de la dimension psychologique avec limitation des

séparations mère/enfant Il faut protéger la rencontre de la mère et de son nouveau-né autour de la naissance

C.Dageville et coll Arch Pediatr 2011;18:994-1000

- Politique régionale attribuant des niveaux de soins aux établissements  et services définie par les décrets sur la régionalisation de1998

Plan périnatalité année 2000Plus d’humanité- Entretien prénatal précoce (du 4ème mois)- Information complète et continue- Amélioration de l’accès aux soins- Organisation du suivi des NN à risque de handicapPlus de proximité (cf. réseaux de santé périnatals)Plus de sécurité (cf. mortalité maternelle)Plus de qualité (élaboration de référentiels)

CNGOF. Conférence de consensus: prise en charge de la femme enceinte, de l’accouchement et du nouveau-né selon leur niveau de risque. Paris,

2-3 décembre1998. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1998;27:1-317

Objectifs de ces plans- Améliorer, en associant les compétences médicales et sociales, le dépistage et la

prise en charge des pathologies et des risques des mères et des enfants en période périnatale

- Souci de cohérence alors que la diversité des acteurs, des modes d’exercice et des structures la rend difficile

INDICATEURS DE PERINATALITE - FRANCE METROPOLITAINE(1950 – 2007)

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2007

Mortinatalité (p.1000) 19 17 13 8,6 5,9 4,6 9,1

Mortalité NN (p.1000) 26 18 13 5,8 3,6 2,8 2,4

Mortalité périnatale (p.1000) 36 31 23 13 8,3 6,6 10,8

Mortalité infantile (p.1000) 52 27 18 10 7,3 4,4 3,6

Mortalité maternelle (p. 100 000) 28 13 13 9

TAUX DE PREMATURITE ET DE FAIBLE PN (naissances vivantes)(enquêtes nationales périnatales)

En 2010: les grossesses gémellaires représentent 1,5 % du total la prématurité y est de 42 %, le faible PN(<2500g) de 49 %

La santé périnatale en France métropolitaine de 1995 à 2010.Résultats des enquêtes nationales périnatales B Blondel et coll J Gynecol Obstet Biol Reprod 2012;41

1995 1998 2003 2010

Prématurité % 5,4 6,2 6,3 6,6

PN < 2500 g % 5,7 6,8 7,2 6,4