medence és csípőtáji törések
TRANSCRIPT
1367
Medence eacutes Csiacutepőtaacuteji
toumlreacutesek
Naumov Istvaacuten
The First University in Hungaryreg
Peacutecsi Tudomaacutenyegyetem Klinikai Koumlzpont
Traumatoloacutegiai eacutes
Keacutezsebeacuteszeti Klinika
Koumlszoumlnoumlm a figyelmet
Medencetoumlreacutes
Nagy energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes
Toumlbb testtaacutejeacutek szerv egyidejű seacuteruumlleacutese
Polytraumatizaacutecioacute
Ellaacutetaacutesa a legnehezebb traumatoloacutegiai feladatok koumlzeacute tartozik
Mortalitaacutesa magas
Epidemioloacutegia
Az oumlsszes toumlreacutes 1-3 3- 82
Instabil toumlreacutes az oumlsszes medencetoumlreacutes 46
Polytraumatizaacutelt 25
Nemek araacutenya FN 55-45 60-40
Mechanizmus
Szgk baleset 10-35 57-71
Eluumlteacutes 15-17 13-18
Motorkereacutekpaacuter 0-3 5-9
Kereacutekpaacuter 8-14 0-2
Eseacutes magasboacutel 10-20 4-9
Crush seacuteruumlleacutes 0-2 4-5
Sport szabaidős teveacutekenyseacuteg 0-1 9-16
Halaacutelozaacutes 2-25 8-55
Poole GV Ward EF Causes of mortality in patients with pelvic fractures Orthop 17691 1994
bull Pohlemann T et al Pelvic fractures epidemiology therapy and long term outcome Overview of the multicenter studey of the pelvis study groupUnfallchirurg 99160 1996
MTile M Classification Fractures of the Pelvis ad Acetabulum Media Williams amp Wikins 199566-101
Taacutersseacuteruumlleacutesek medencetoumlreacutesekneacutel
CNS seacuteruumlleacutes 51
Hosszuacute csoumlves csontok toumlreacutese 48
Perifeacuteriaacutes idegseacuteruumlleacutes 26
Mellkas seacuteruumlleacutesek 20
Huacutegyhoacutelyag seacuteruumlleacutes 10
Leacutep seacuteruumlleacutes 10
Maacutej seacuteruumlleacutes 7
Gastrointestinaacutelis seacuteruumlleacutes 7
Vese seacuteruumlleacutes 7
Urethra seacuteruumlleacutes 6
Mesenterium seacuteruumlleacutes 4
Diaphragma seacuteruumlleacutes 2
DVT rizikoacuteja nagy energiaacutejuacute medenceseacuteruumlleacutesekneacutel gt 60
Scalea T M amp Burgess A R (2004) Pelvic fractures In E E Moore D V Feliciano amp K L Ma
Evers BMCryer HMMiller FB HaemorrhagePriorities and managementArch Surg 1989124(4)422-4 ttox (Eds) Trauma (5th ed pp 779ndash805) New York McGraw-Hill
Medencetoumlreacutesek
eacuteletkor szerinti megoszlaacutesa
DGU- Beckenstudie in TPohlemann und AGaumlnsslen Epidemiologie der Beckenringverletzungen (Tscherne Pohlemann eds)
Seacuteruumlleacutesek vaacuterhatoacute veacuterveszteseacutege
Medencetoumlreacutes 500 ndash 5000 ml
Maacutejruptura 1500 ndash 3000 ml
Leacutepruptura 1500 ndash 2000 ml
Haemothorax 500 ndash 2000 ml
Femur toumlreacutes 300 ndash 2000 ml
Pertrochanter toumlreacutes 200 ndash 1000 ml
Laacutebszaacutertoumlreacutes 100 ndash 1000 ml
Combnyak toumlreacutes 200 -800 ml
Humerus toumlreacutes 100 -800 ml
Kisebb csonttoumlreacutesek 100ndash500 ml
Teljes vastagsaacuteguacute bőrdefektus 5 cmsup2 500 ml
Medencetoumlreacutesek mortalitaacutesa
Zaacutert medencetoumlreacutes gyermekkorban ~ 5
Zaacutert medencetoumlreacutes felnőttekneacutel ~ 10
Nyiacutelt medencetoumlreacutes ~ 30
Zaacutert medencetoumlreacutes hypotensioval ~ 50
Nyiacutelt medencetoumlreacutes hypotensioval ~ 60
A nyiacutelt medencetoumlreacutesekneacutel a halaacutelozaacutes 13-a a kialakult szepszisre vezethető vissza
Rothenberger D Velasco R Strate R et al Open pelvic fracture a lethal injury J Trauma 197818184-187
Osterlee J McGeehan DF Robbs JV Prevention of septic complications in massive pelvic-perineal injuries S Afr Med J 198466147-150
Medence seacuteruumlleacutesek diagnosztikaacuteja
Anamnesis
Fizikaacutelis vizsgaacutelat
CT - 3D CT
Konvencionaacutelis rtg
UH - FAST
Angiographia
EMG - ENG
MRI
Vizsgaacutelatok
Veacutegtagok mozgaacutes ndash keringeacutes vizsgaacutelataNeuroloacutegiai vizsgaacutelatokUroloacutegiai vizsgaacutelatokGynecologiai vizsgaacutelatokTaacutersseacuteruumlleacutesek kereseacutese
Vizsgaacutelatok
Fizikaacutelis vizsgaacutelat
sebek haematomaacutek bőroumlnperineaacutelisanveacuterzeacutes a huumlvelybőlveacutegbeacutelből tapinthatoacute csontveacuteg rectalisvaginaacutelis vizsgaacutelat soraacutenMorel-Lavalleacutee leacutezioacute
Vizsgaacutelatok
A medence stabilitaacutesaacutenak oacutevatos fizikaacutelis vizsgaacutelata
csak egyszer
a legkvalifikaacuteltabb orvos veacutegezze
ne veacutegezze mindenkielkeruumllendő a tovaacutebbi seacuteruumlleacutes eacutes veacuterzeacutes
Radioloacutegiai vizsgaacutelatok
Standard AP medence felveacutetel
Csak resuscitatios faacutezisban
Definitiacutev teraacutepiaacutehoz (Pennal) APInletOutlet felveacutetelek
CT
2 -3D CT
Cystographia eacutesvagy urographia
Angiographia
CT - 3D CT
RTG vs CT
RTG-nel nem diagnosztizaacutelhatoacute
29 - ban az SI diastasis
57 - ban az acetabulum peremtoumlreacutes
34 - ban a verticalis medencefeacutel elmozdulaacutes
89 - ban az acetabulumban maradt letoumlrt darab
80 - ban SIF
CT-vel mind joacutel diagnosztizaacutelhatoacute
Montana MA Richardson ML Kilcoyne RF et al CT of sacral injury Radiology 1986161499-503
FAST
Focused Abdominal Sonography for Trauma
Angiograacutefia
Intervencioacutes radioloacutegia
Medencetoumlreacutesek klasszifikaacutecioacuteja
AO TILE
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
A tiacutepus bdquoStabilrdquo
A haacutetsoacute gyűrű osteoligamentaacuteris integritaacutesa teljes
Stabil medence seacuteruumlleacutesek a medence feneacutek intact
Fizioloacutegiaacutes terheleacutes nem okoz diszlokaacutecioacutet
Mechanikai struktuacutera eacutep
LOW energy
(50-70)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
B tiacutepus bdquoReacuteszlegesen instabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű inkomplett seacuteruumlleacutese
A horizontaacutelis siacutekban instabilitaacutes
Rotaacutecioacutes instabilitaacutes
B1 External rotation Open book
B2 Internal rotation Closed book
(20-30)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
C tiacutepus bdquoInstabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű komplett seacuteruumlleacutese
3 dimenzioacutes transzlaacutecioacutes eacutes rotaacutecioacutes osteoligamentalis instabilitaacutes
A haacutetsoacute struktuacuteraacutek eacutes a medence feneacutek seacuteruumllt
Transzlaacutecioacutes instabilitaacutes
(10-20)
Ceacutelkitűzeacuteseink
A beteg eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
A taacutemasztoacute eacutes mozgaacutesszervi rendszerek integritaacutesaacutenak helyreaacutelliacutetaacutesa
Korai rehabilitaacutecioacute
A taacutersadalomba munkaacuteba valoacute mineacutel előbbi visszateacutereacutes elősegiacuteteacutese
Szemleacuteletvaacuteltaacutes
Nem eleacuteg a hasi mellkasi koponya eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
Egyenranguacute egyidejű ellaacutetaacutes szuumlkseacuteges a medence seacuteruumlleacutesneacutel is
A suacutelyos seacuteruumlltek ellaacutetaacutesaacuteban a bdquodamage controllrdquo fontos szerepet jaacutetszik
A komplex ellaacutetaacutes team munkaacutet felteacutetelez
A prioritaacutesokroacutel koumlzoumlsen kell doumlnteni kommunikaacutecioacute
de a veacutegső szoacutet a traumatoloacutegus mondja ki megfelelő meacuterlegeleacutes utaacuten
Medencetoumlreacutesek ellaacutetaacutesaacutenak lehetőseacutegei
Konzervatiacutev
Temporer
Műteacuteti
Konzervatiacutev kezeleacutes
Boumlhler keretes extenzioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Koumlszoumlnoumlm a figyelmet
Medencetoumlreacutes
Nagy energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes
Toumlbb testtaacutejeacutek szerv egyidejű seacuteruumlleacutese
Polytraumatizaacutecioacute
Ellaacutetaacutesa a legnehezebb traumatoloacutegiai feladatok koumlzeacute tartozik
Mortalitaacutesa magas
Epidemioloacutegia
Az oumlsszes toumlreacutes 1-3 3- 82
Instabil toumlreacutes az oumlsszes medencetoumlreacutes 46
Polytraumatizaacutelt 25
Nemek araacutenya FN 55-45 60-40
Mechanizmus
Szgk baleset 10-35 57-71
Eluumlteacutes 15-17 13-18
Motorkereacutekpaacuter 0-3 5-9
Kereacutekpaacuter 8-14 0-2
Eseacutes magasboacutel 10-20 4-9
Crush seacuteruumlleacutes 0-2 4-5
Sport szabaidős teveacutekenyseacuteg 0-1 9-16
Halaacutelozaacutes 2-25 8-55
Poole GV Ward EF Causes of mortality in patients with pelvic fractures Orthop 17691 1994
bull Pohlemann T et al Pelvic fractures epidemiology therapy and long term outcome Overview of the multicenter studey of the pelvis study groupUnfallchirurg 99160 1996
MTile M Classification Fractures of the Pelvis ad Acetabulum Media Williams amp Wikins 199566-101
Taacutersseacuteruumlleacutesek medencetoumlreacutesekneacutel
CNS seacuteruumlleacutes 51
Hosszuacute csoumlves csontok toumlreacutese 48
Perifeacuteriaacutes idegseacuteruumlleacutes 26
Mellkas seacuteruumlleacutesek 20
Huacutegyhoacutelyag seacuteruumlleacutes 10
Leacutep seacuteruumlleacutes 10
Maacutej seacuteruumlleacutes 7
Gastrointestinaacutelis seacuteruumlleacutes 7
Vese seacuteruumlleacutes 7
Urethra seacuteruumlleacutes 6
Mesenterium seacuteruumlleacutes 4
Diaphragma seacuteruumlleacutes 2
DVT rizikoacuteja nagy energiaacutejuacute medenceseacuteruumlleacutesekneacutel gt 60
Scalea T M amp Burgess A R (2004) Pelvic fractures In E E Moore D V Feliciano amp K L Ma
Evers BMCryer HMMiller FB HaemorrhagePriorities and managementArch Surg 1989124(4)422-4 ttox (Eds) Trauma (5th ed pp 779ndash805) New York McGraw-Hill
Medencetoumlreacutesek
eacuteletkor szerinti megoszlaacutesa
DGU- Beckenstudie in TPohlemann und AGaumlnsslen Epidemiologie der Beckenringverletzungen (Tscherne Pohlemann eds)
Seacuteruumlleacutesek vaacuterhatoacute veacuterveszteseacutege
Medencetoumlreacutes 500 ndash 5000 ml
Maacutejruptura 1500 ndash 3000 ml
Leacutepruptura 1500 ndash 2000 ml
Haemothorax 500 ndash 2000 ml
Femur toumlreacutes 300 ndash 2000 ml
Pertrochanter toumlreacutes 200 ndash 1000 ml
Laacutebszaacutertoumlreacutes 100 ndash 1000 ml
Combnyak toumlreacutes 200 -800 ml
Humerus toumlreacutes 100 -800 ml
Kisebb csonttoumlreacutesek 100ndash500 ml
Teljes vastagsaacuteguacute bőrdefektus 5 cmsup2 500 ml
Medencetoumlreacutesek mortalitaacutesa
Zaacutert medencetoumlreacutes gyermekkorban ~ 5
Zaacutert medencetoumlreacutes felnőttekneacutel ~ 10
Nyiacutelt medencetoumlreacutes ~ 30
Zaacutert medencetoumlreacutes hypotensioval ~ 50
Nyiacutelt medencetoumlreacutes hypotensioval ~ 60
A nyiacutelt medencetoumlreacutesekneacutel a halaacutelozaacutes 13-a a kialakult szepszisre vezethető vissza
Rothenberger D Velasco R Strate R et al Open pelvic fracture a lethal injury J Trauma 197818184-187
Osterlee J McGeehan DF Robbs JV Prevention of septic complications in massive pelvic-perineal injuries S Afr Med J 198466147-150
Medence seacuteruumlleacutesek diagnosztikaacuteja
Anamnesis
Fizikaacutelis vizsgaacutelat
CT - 3D CT
Konvencionaacutelis rtg
UH - FAST
Angiographia
EMG - ENG
MRI
Vizsgaacutelatok
Veacutegtagok mozgaacutes ndash keringeacutes vizsgaacutelataNeuroloacutegiai vizsgaacutelatokUroloacutegiai vizsgaacutelatokGynecologiai vizsgaacutelatokTaacutersseacuteruumlleacutesek kereseacutese
Vizsgaacutelatok
Fizikaacutelis vizsgaacutelat
sebek haematomaacutek bőroumlnperineaacutelisanveacuterzeacutes a huumlvelybőlveacutegbeacutelből tapinthatoacute csontveacuteg rectalisvaginaacutelis vizsgaacutelat soraacutenMorel-Lavalleacutee leacutezioacute
Vizsgaacutelatok
A medence stabilitaacutesaacutenak oacutevatos fizikaacutelis vizsgaacutelata
csak egyszer
a legkvalifikaacuteltabb orvos veacutegezze
ne veacutegezze mindenkielkeruumllendő a tovaacutebbi seacuteruumlleacutes eacutes veacuterzeacutes
Radioloacutegiai vizsgaacutelatok
Standard AP medence felveacutetel
Csak resuscitatios faacutezisban
Definitiacutev teraacutepiaacutehoz (Pennal) APInletOutlet felveacutetelek
CT
2 -3D CT
Cystographia eacutesvagy urographia
Angiographia
CT - 3D CT
RTG vs CT
RTG-nel nem diagnosztizaacutelhatoacute
29 - ban az SI diastasis
57 - ban az acetabulum peremtoumlreacutes
34 - ban a verticalis medencefeacutel elmozdulaacutes
89 - ban az acetabulumban maradt letoumlrt darab
80 - ban SIF
CT-vel mind joacutel diagnosztizaacutelhatoacute
Montana MA Richardson ML Kilcoyne RF et al CT of sacral injury Radiology 1986161499-503
FAST
Focused Abdominal Sonography for Trauma
Angiograacutefia
Intervencioacutes radioloacutegia
Medencetoumlreacutesek klasszifikaacutecioacuteja
AO TILE
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
A tiacutepus bdquoStabilrdquo
A haacutetsoacute gyűrű osteoligamentaacuteris integritaacutesa teljes
Stabil medence seacuteruumlleacutesek a medence feneacutek intact
Fizioloacutegiaacutes terheleacutes nem okoz diszlokaacutecioacutet
Mechanikai struktuacutera eacutep
LOW energy
(50-70)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
B tiacutepus bdquoReacuteszlegesen instabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű inkomplett seacuteruumlleacutese
A horizontaacutelis siacutekban instabilitaacutes
Rotaacutecioacutes instabilitaacutes
B1 External rotation Open book
B2 Internal rotation Closed book
(20-30)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
C tiacutepus bdquoInstabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű komplett seacuteruumlleacutese
3 dimenzioacutes transzlaacutecioacutes eacutes rotaacutecioacutes osteoligamentalis instabilitaacutes
A haacutetsoacute struktuacuteraacutek eacutes a medence feneacutek seacuteruumllt
Transzlaacutecioacutes instabilitaacutes
(10-20)
Ceacutelkitűzeacuteseink
A beteg eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
A taacutemasztoacute eacutes mozgaacutesszervi rendszerek integritaacutesaacutenak helyreaacutelliacutetaacutesa
Korai rehabilitaacutecioacute
A taacutersadalomba munkaacuteba valoacute mineacutel előbbi visszateacutereacutes elősegiacuteteacutese
Szemleacuteletvaacuteltaacutes
Nem eleacuteg a hasi mellkasi koponya eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
Egyenranguacute egyidejű ellaacutetaacutes szuumlkseacuteges a medence seacuteruumlleacutesneacutel is
A suacutelyos seacuteruumlltek ellaacutetaacutesaacuteban a bdquodamage controllrdquo fontos szerepet jaacutetszik
A komplex ellaacutetaacutes team munkaacutet felteacutetelez
A prioritaacutesokroacutel koumlzoumlsen kell doumlnteni kommunikaacutecioacute
de a veacutegső szoacutet a traumatoloacutegus mondja ki megfelelő meacuterlegeleacutes utaacuten
Medencetoumlreacutesek ellaacutetaacutesaacutenak lehetőseacutegei
Konzervatiacutev
Temporer
Műteacuteti
Konzervatiacutev kezeleacutes
Boumlhler keretes extenzioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Medencetoumlreacutes
Nagy energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes
Toumlbb testtaacutejeacutek szerv egyidejű seacuteruumlleacutese
Polytraumatizaacutecioacute
Ellaacutetaacutesa a legnehezebb traumatoloacutegiai feladatok koumlzeacute tartozik
Mortalitaacutesa magas
Epidemioloacutegia
Az oumlsszes toumlreacutes 1-3 3- 82
Instabil toumlreacutes az oumlsszes medencetoumlreacutes 46
Polytraumatizaacutelt 25
Nemek araacutenya FN 55-45 60-40
Mechanizmus
Szgk baleset 10-35 57-71
Eluumlteacutes 15-17 13-18
Motorkereacutekpaacuter 0-3 5-9
Kereacutekpaacuter 8-14 0-2
Eseacutes magasboacutel 10-20 4-9
Crush seacuteruumlleacutes 0-2 4-5
Sport szabaidős teveacutekenyseacuteg 0-1 9-16
Halaacutelozaacutes 2-25 8-55
Poole GV Ward EF Causes of mortality in patients with pelvic fractures Orthop 17691 1994
bull Pohlemann T et al Pelvic fractures epidemiology therapy and long term outcome Overview of the multicenter studey of the pelvis study groupUnfallchirurg 99160 1996
MTile M Classification Fractures of the Pelvis ad Acetabulum Media Williams amp Wikins 199566-101
Taacutersseacuteruumlleacutesek medencetoumlreacutesekneacutel
CNS seacuteruumlleacutes 51
Hosszuacute csoumlves csontok toumlreacutese 48
Perifeacuteriaacutes idegseacuteruumlleacutes 26
Mellkas seacuteruumlleacutesek 20
Huacutegyhoacutelyag seacuteruumlleacutes 10
Leacutep seacuteruumlleacutes 10
Maacutej seacuteruumlleacutes 7
Gastrointestinaacutelis seacuteruumlleacutes 7
Vese seacuteruumlleacutes 7
Urethra seacuteruumlleacutes 6
Mesenterium seacuteruumlleacutes 4
Diaphragma seacuteruumlleacutes 2
DVT rizikoacuteja nagy energiaacutejuacute medenceseacuteruumlleacutesekneacutel gt 60
Scalea T M amp Burgess A R (2004) Pelvic fractures In E E Moore D V Feliciano amp K L Ma
Evers BMCryer HMMiller FB HaemorrhagePriorities and managementArch Surg 1989124(4)422-4 ttox (Eds) Trauma (5th ed pp 779ndash805) New York McGraw-Hill
Medencetoumlreacutesek
eacuteletkor szerinti megoszlaacutesa
DGU- Beckenstudie in TPohlemann und AGaumlnsslen Epidemiologie der Beckenringverletzungen (Tscherne Pohlemann eds)
Seacuteruumlleacutesek vaacuterhatoacute veacuterveszteseacutege
Medencetoumlreacutes 500 ndash 5000 ml
Maacutejruptura 1500 ndash 3000 ml
Leacutepruptura 1500 ndash 2000 ml
Haemothorax 500 ndash 2000 ml
Femur toumlreacutes 300 ndash 2000 ml
Pertrochanter toumlreacutes 200 ndash 1000 ml
Laacutebszaacutertoumlreacutes 100 ndash 1000 ml
Combnyak toumlreacutes 200 -800 ml
Humerus toumlreacutes 100 -800 ml
Kisebb csonttoumlreacutesek 100ndash500 ml
Teljes vastagsaacuteguacute bőrdefektus 5 cmsup2 500 ml
Medencetoumlreacutesek mortalitaacutesa
Zaacutert medencetoumlreacutes gyermekkorban ~ 5
Zaacutert medencetoumlreacutes felnőttekneacutel ~ 10
Nyiacutelt medencetoumlreacutes ~ 30
Zaacutert medencetoumlreacutes hypotensioval ~ 50
Nyiacutelt medencetoumlreacutes hypotensioval ~ 60
A nyiacutelt medencetoumlreacutesekneacutel a halaacutelozaacutes 13-a a kialakult szepszisre vezethető vissza
Rothenberger D Velasco R Strate R et al Open pelvic fracture a lethal injury J Trauma 197818184-187
Osterlee J McGeehan DF Robbs JV Prevention of septic complications in massive pelvic-perineal injuries S Afr Med J 198466147-150
Medence seacuteruumlleacutesek diagnosztikaacuteja
Anamnesis
Fizikaacutelis vizsgaacutelat
CT - 3D CT
Konvencionaacutelis rtg
UH - FAST
Angiographia
EMG - ENG
MRI
Vizsgaacutelatok
Veacutegtagok mozgaacutes ndash keringeacutes vizsgaacutelataNeuroloacutegiai vizsgaacutelatokUroloacutegiai vizsgaacutelatokGynecologiai vizsgaacutelatokTaacutersseacuteruumlleacutesek kereseacutese
Vizsgaacutelatok
Fizikaacutelis vizsgaacutelat
sebek haematomaacutek bőroumlnperineaacutelisanveacuterzeacutes a huumlvelybőlveacutegbeacutelből tapinthatoacute csontveacuteg rectalisvaginaacutelis vizsgaacutelat soraacutenMorel-Lavalleacutee leacutezioacute
Vizsgaacutelatok
A medence stabilitaacutesaacutenak oacutevatos fizikaacutelis vizsgaacutelata
csak egyszer
a legkvalifikaacuteltabb orvos veacutegezze
ne veacutegezze mindenkielkeruumllendő a tovaacutebbi seacuteruumlleacutes eacutes veacuterzeacutes
Radioloacutegiai vizsgaacutelatok
Standard AP medence felveacutetel
Csak resuscitatios faacutezisban
Definitiacutev teraacutepiaacutehoz (Pennal) APInletOutlet felveacutetelek
CT
2 -3D CT
Cystographia eacutesvagy urographia
Angiographia
CT - 3D CT
RTG vs CT
RTG-nel nem diagnosztizaacutelhatoacute
29 - ban az SI diastasis
57 - ban az acetabulum peremtoumlreacutes
34 - ban a verticalis medencefeacutel elmozdulaacutes
89 - ban az acetabulumban maradt letoumlrt darab
80 - ban SIF
CT-vel mind joacutel diagnosztizaacutelhatoacute
Montana MA Richardson ML Kilcoyne RF et al CT of sacral injury Radiology 1986161499-503
FAST
Focused Abdominal Sonography for Trauma
Angiograacutefia
Intervencioacutes radioloacutegia
Medencetoumlreacutesek klasszifikaacutecioacuteja
AO TILE
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
A tiacutepus bdquoStabilrdquo
A haacutetsoacute gyűrű osteoligamentaacuteris integritaacutesa teljes
Stabil medence seacuteruumlleacutesek a medence feneacutek intact
Fizioloacutegiaacutes terheleacutes nem okoz diszlokaacutecioacutet
Mechanikai struktuacutera eacutep
LOW energy
(50-70)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
B tiacutepus bdquoReacuteszlegesen instabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű inkomplett seacuteruumlleacutese
A horizontaacutelis siacutekban instabilitaacutes
Rotaacutecioacutes instabilitaacutes
B1 External rotation Open book
B2 Internal rotation Closed book
(20-30)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
C tiacutepus bdquoInstabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű komplett seacuteruumlleacutese
3 dimenzioacutes transzlaacutecioacutes eacutes rotaacutecioacutes osteoligamentalis instabilitaacutes
A haacutetsoacute struktuacuteraacutek eacutes a medence feneacutek seacuteruumllt
Transzlaacutecioacutes instabilitaacutes
(10-20)
Ceacutelkitűzeacuteseink
A beteg eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
A taacutemasztoacute eacutes mozgaacutesszervi rendszerek integritaacutesaacutenak helyreaacutelliacutetaacutesa
Korai rehabilitaacutecioacute
A taacutersadalomba munkaacuteba valoacute mineacutel előbbi visszateacutereacutes elősegiacuteteacutese
Szemleacuteletvaacuteltaacutes
Nem eleacuteg a hasi mellkasi koponya eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
Egyenranguacute egyidejű ellaacutetaacutes szuumlkseacuteges a medence seacuteruumlleacutesneacutel is
A suacutelyos seacuteruumlltek ellaacutetaacutesaacuteban a bdquodamage controllrdquo fontos szerepet jaacutetszik
A komplex ellaacutetaacutes team munkaacutet felteacutetelez
A prioritaacutesokroacutel koumlzoumlsen kell doumlnteni kommunikaacutecioacute
de a veacutegső szoacutet a traumatoloacutegus mondja ki megfelelő meacuterlegeleacutes utaacuten
Medencetoumlreacutesek ellaacutetaacutesaacutenak lehetőseacutegei
Konzervatiacutev
Temporer
Műteacuteti
Konzervatiacutev kezeleacutes
Boumlhler keretes extenzioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Epidemioloacutegia
Az oumlsszes toumlreacutes 1-3 3- 82
Instabil toumlreacutes az oumlsszes medencetoumlreacutes 46
Polytraumatizaacutelt 25
Nemek araacutenya FN 55-45 60-40
Mechanizmus
Szgk baleset 10-35 57-71
Eluumlteacutes 15-17 13-18
Motorkereacutekpaacuter 0-3 5-9
Kereacutekpaacuter 8-14 0-2
Eseacutes magasboacutel 10-20 4-9
Crush seacuteruumlleacutes 0-2 4-5
Sport szabaidős teveacutekenyseacuteg 0-1 9-16
Halaacutelozaacutes 2-25 8-55
Poole GV Ward EF Causes of mortality in patients with pelvic fractures Orthop 17691 1994
bull Pohlemann T et al Pelvic fractures epidemiology therapy and long term outcome Overview of the multicenter studey of the pelvis study groupUnfallchirurg 99160 1996
MTile M Classification Fractures of the Pelvis ad Acetabulum Media Williams amp Wikins 199566-101
Taacutersseacuteruumlleacutesek medencetoumlreacutesekneacutel
CNS seacuteruumlleacutes 51
Hosszuacute csoumlves csontok toumlreacutese 48
Perifeacuteriaacutes idegseacuteruumlleacutes 26
Mellkas seacuteruumlleacutesek 20
Huacutegyhoacutelyag seacuteruumlleacutes 10
Leacutep seacuteruumlleacutes 10
Maacutej seacuteruumlleacutes 7
Gastrointestinaacutelis seacuteruumlleacutes 7
Vese seacuteruumlleacutes 7
Urethra seacuteruumlleacutes 6
Mesenterium seacuteruumlleacutes 4
Diaphragma seacuteruumlleacutes 2
DVT rizikoacuteja nagy energiaacutejuacute medenceseacuteruumlleacutesekneacutel gt 60
Scalea T M amp Burgess A R (2004) Pelvic fractures In E E Moore D V Feliciano amp K L Ma
Evers BMCryer HMMiller FB HaemorrhagePriorities and managementArch Surg 1989124(4)422-4 ttox (Eds) Trauma (5th ed pp 779ndash805) New York McGraw-Hill
Medencetoumlreacutesek
eacuteletkor szerinti megoszlaacutesa
DGU- Beckenstudie in TPohlemann und AGaumlnsslen Epidemiologie der Beckenringverletzungen (Tscherne Pohlemann eds)
Seacuteruumlleacutesek vaacuterhatoacute veacuterveszteseacutege
Medencetoumlreacutes 500 ndash 5000 ml
Maacutejruptura 1500 ndash 3000 ml
Leacutepruptura 1500 ndash 2000 ml
Haemothorax 500 ndash 2000 ml
Femur toumlreacutes 300 ndash 2000 ml
Pertrochanter toumlreacutes 200 ndash 1000 ml
Laacutebszaacutertoumlreacutes 100 ndash 1000 ml
Combnyak toumlreacutes 200 -800 ml
Humerus toumlreacutes 100 -800 ml
Kisebb csonttoumlreacutesek 100ndash500 ml
Teljes vastagsaacuteguacute bőrdefektus 5 cmsup2 500 ml
Medencetoumlreacutesek mortalitaacutesa
Zaacutert medencetoumlreacutes gyermekkorban ~ 5
Zaacutert medencetoumlreacutes felnőttekneacutel ~ 10
Nyiacutelt medencetoumlreacutes ~ 30
Zaacutert medencetoumlreacutes hypotensioval ~ 50
Nyiacutelt medencetoumlreacutes hypotensioval ~ 60
A nyiacutelt medencetoumlreacutesekneacutel a halaacutelozaacutes 13-a a kialakult szepszisre vezethető vissza
Rothenberger D Velasco R Strate R et al Open pelvic fracture a lethal injury J Trauma 197818184-187
Osterlee J McGeehan DF Robbs JV Prevention of septic complications in massive pelvic-perineal injuries S Afr Med J 198466147-150
Medence seacuteruumlleacutesek diagnosztikaacuteja
Anamnesis
Fizikaacutelis vizsgaacutelat
CT - 3D CT
Konvencionaacutelis rtg
UH - FAST
Angiographia
EMG - ENG
MRI
Vizsgaacutelatok
Veacutegtagok mozgaacutes ndash keringeacutes vizsgaacutelataNeuroloacutegiai vizsgaacutelatokUroloacutegiai vizsgaacutelatokGynecologiai vizsgaacutelatokTaacutersseacuteruumlleacutesek kereseacutese
Vizsgaacutelatok
Fizikaacutelis vizsgaacutelat
sebek haematomaacutek bőroumlnperineaacutelisanveacuterzeacutes a huumlvelybőlveacutegbeacutelből tapinthatoacute csontveacuteg rectalisvaginaacutelis vizsgaacutelat soraacutenMorel-Lavalleacutee leacutezioacute
Vizsgaacutelatok
A medence stabilitaacutesaacutenak oacutevatos fizikaacutelis vizsgaacutelata
csak egyszer
a legkvalifikaacuteltabb orvos veacutegezze
ne veacutegezze mindenkielkeruumllendő a tovaacutebbi seacuteruumlleacutes eacutes veacuterzeacutes
Radioloacutegiai vizsgaacutelatok
Standard AP medence felveacutetel
Csak resuscitatios faacutezisban
Definitiacutev teraacutepiaacutehoz (Pennal) APInletOutlet felveacutetelek
CT
2 -3D CT
Cystographia eacutesvagy urographia
Angiographia
CT - 3D CT
RTG vs CT
RTG-nel nem diagnosztizaacutelhatoacute
29 - ban az SI diastasis
57 - ban az acetabulum peremtoumlreacutes
34 - ban a verticalis medencefeacutel elmozdulaacutes
89 - ban az acetabulumban maradt letoumlrt darab
80 - ban SIF
CT-vel mind joacutel diagnosztizaacutelhatoacute
Montana MA Richardson ML Kilcoyne RF et al CT of sacral injury Radiology 1986161499-503
FAST
Focused Abdominal Sonography for Trauma
Angiograacutefia
Intervencioacutes radioloacutegia
Medencetoumlreacutesek klasszifikaacutecioacuteja
AO TILE
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
A tiacutepus bdquoStabilrdquo
A haacutetsoacute gyűrű osteoligamentaacuteris integritaacutesa teljes
Stabil medence seacuteruumlleacutesek a medence feneacutek intact
Fizioloacutegiaacutes terheleacutes nem okoz diszlokaacutecioacutet
Mechanikai struktuacutera eacutep
LOW energy
(50-70)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
B tiacutepus bdquoReacuteszlegesen instabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű inkomplett seacuteruumlleacutese
A horizontaacutelis siacutekban instabilitaacutes
Rotaacutecioacutes instabilitaacutes
B1 External rotation Open book
B2 Internal rotation Closed book
(20-30)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
C tiacutepus bdquoInstabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű komplett seacuteruumlleacutese
3 dimenzioacutes transzlaacutecioacutes eacutes rotaacutecioacutes osteoligamentalis instabilitaacutes
A haacutetsoacute struktuacuteraacutek eacutes a medence feneacutek seacuteruumllt
Transzlaacutecioacutes instabilitaacutes
(10-20)
Ceacutelkitűzeacuteseink
A beteg eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
A taacutemasztoacute eacutes mozgaacutesszervi rendszerek integritaacutesaacutenak helyreaacutelliacutetaacutesa
Korai rehabilitaacutecioacute
A taacutersadalomba munkaacuteba valoacute mineacutel előbbi visszateacutereacutes elősegiacuteteacutese
Szemleacuteletvaacuteltaacutes
Nem eleacuteg a hasi mellkasi koponya eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
Egyenranguacute egyidejű ellaacutetaacutes szuumlkseacuteges a medence seacuteruumlleacutesneacutel is
A suacutelyos seacuteruumlltek ellaacutetaacutesaacuteban a bdquodamage controllrdquo fontos szerepet jaacutetszik
A komplex ellaacutetaacutes team munkaacutet felteacutetelez
A prioritaacutesokroacutel koumlzoumlsen kell doumlnteni kommunikaacutecioacute
de a veacutegső szoacutet a traumatoloacutegus mondja ki megfelelő meacuterlegeleacutes utaacuten
Medencetoumlreacutesek ellaacutetaacutesaacutenak lehetőseacutegei
Konzervatiacutev
Temporer
Műteacuteti
Konzervatiacutev kezeleacutes
Boumlhler keretes extenzioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Taacutersseacuteruumlleacutesek medencetoumlreacutesekneacutel
CNS seacuteruumlleacutes 51
Hosszuacute csoumlves csontok toumlreacutese 48
Perifeacuteriaacutes idegseacuteruumlleacutes 26
Mellkas seacuteruumlleacutesek 20
Huacutegyhoacutelyag seacuteruumlleacutes 10
Leacutep seacuteruumlleacutes 10
Maacutej seacuteruumlleacutes 7
Gastrointestinaacutelis seacuteruumlleacutes 7
Vese seacuteruumlleacutes 7
Urethra seacuteruumlleacutes 6
Mesenterium seacuteruumlleacutes 4
Diaphragma seacuteruumlleacutes 2
DVT rizikoacuteja nagy energiaacutejuacute medenceseacuteruumlleacutesekneacutel gt 60
Scalea T M amp Burgess A R (2004) Pelvic fractures In E E Moore D V Feliciano amp K L Ma
Evers BMCryer HMMiller FB HaemorrhagePriorities and managementArch Surg 1989124(4)422-4 ttox (Eds) Trauma (5th ed pp 779ndash805) New York McGraw-Hill
Medencetoumlreacutesek
eacuteletkor szerinti megoszlaacutesa
DGU- Beckenstudie in TPohlemann und AGaumlnsslen Epidemiologie der Beckenringverletzungen (Tscherne Pohlemann eds)
Seacuteruumlleacutesek vaacuterhatoacute veacuterveszteseacutege
Medencetoumlreacutes 500 ndash 5000 ml
Maacutejruptura 1500 ndash 3000 ml
Leacutepruptura 1500 ndash 2000 ml
Haemothorax 500 ndash 2000 ml
Femur toumlreacutes 300 ndash 2000 ml
Pertrochanter toumlreacutes 200 ndash 1000 ml
Laacutebszaacutertoumlreacutes 100 ndash 1000 ml
Combnyak toumlreacutes 200 -800 ml
Humerus toumlreacutes 100 -800 ml
Kisebb csonttoumlreacutesek 100ndash500 ml
Teljes vastagsaacuteguacute bőrdefektus 5 cmsup2 500 ml
Medencetoumlreacutesek mortalitaacutesa
Zaacutert medencetoumlreacutes gyermekkorban ~ 5
Zaacutert medencetoumlreacutes felnőttekneacutel ~ 10
Nyiacutelt medencetoumlreacutes ~ 30
Zaacutert medencetoumlreacutes hypotensioval ~ 50
Nyiacutelt medencetoumlreacutes hypotensioval ~ 60
A nyiacutelt medencetoumlreacutesekneacutel a halaacutelozaacutes 13-a a kialakult szepszisre vezethető vissza
Rothenberger D Velasco R Strate R et al Open pelvic fracture a lethal injury J Trauma 197818184-187
Osterlee J McGeehan DF Robbs JV Prevention of septic complications in massive pelvic-perineal injuries S Afr Med J 198466147-150
Medence seacuteruumlleacutesek diagnosztikaacuteja
Anamnesis
Fizikaacutelis vizsgaacutelat
CT - 3D CT
Konvencionaacutelis rtg
UH - FAST
Angiographia
EMG - ENG
MRI
Vizsgaacutelatok
Veacutegtagok mozgaacutes ndash keringeacutes vizsgaacutelataNeuroloacutegiai vizsgaacutelatokUroloacutegiai vizsgaacutelatokGynecologiai vizsgaacutelatokTaacutersseacuteruumlleacutesek kereseacutese
Vizsgaacutelatok
Fizikaacutelis vizsgaacutelat
sebek haematomaacutek bőroumlnperineaacutelisanveacuterzeacutes a huumlvelybőlveacutegbeacutelből tapinthatoacute csontveacuteg rectalisvaginaacutelis vizsgaacutelat soraacutenMorel-Lavalleacutee leacutezioacute
Vizsgaacutelatok
A medence stabilitaacutesaacutenak oacutevatos fizikaacutelis vizsgaacutelata
csak egyszer
a legkvalifikaacuteltabb orvos veacutegezze
ne veacutegezze mindenkielkeruumllendő a tovaacutebbi seacuteruumlleacutes eacutes veacuterzeacutes
Radioloacutegiai vizsgaacutelatok
Standard AP medence felveacutetel
Csak resuscitatios faacutezisban
Definitiacutev teraacutepiaacutehoz (Pennal) APInletOutlet felveacutetelek
CT
2 -3D CT
Cystographia eacutesvagy urographia
Angiographia
CT - 3D CT
RTG vs CT
RTG-nel nem diagnosztizaacutelhatoacute
29 - ban az SI diastasis
57 - ban az acetabulum peremtoumlreacutes
34 - ban a verticalis medencefeacutel elmozdulaacutes
89 - ban az acetabulumban maradt letoumlrt darab
80 - ban SIF
CT-vel mind joacutel diagnosztizaacutelhatoacute
Montana MA Richardson ML Kilcoyne RF et al CT of sacral injury Radiology 1986161499-503
FAST
Focused Abdominal Sonography for Trauma
Angiograacutefia
Intervencioacutes radioloacutegia
Medencetoumlreacutesek klasszifikaacutecioacuteja
AO TILE
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
A tiacutepus bdquoStabilrdquo
A haacutetsoacute gyűrű osteoligamentaacuteris integritaacutesa teljes
Stabil medence seacuteruumlleacutesek a medence feneacutek intact
Fizioloacutegiaacutes terheleacutes nem okoz diszlokaacutecioacutet
Mechanikai struktuacutera eacutep
LOW energy
(50-70)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
B tiacutepus bdquoReacuteszlegesen instabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű inkomplett seacuteruumlleacutese
A horizontaacutelis siacutekban instabilitaacutes
Rotaacutecioacutes instabilitaacutes
B1 External rotation Open book
B2 Internal rotation Closed book
(20-30)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
C tiacutepus bdquoInstabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű komplett seacuteruumlleacutese
3 dimenzioacutes transzlaacutecioacutes eacutes rotaacutecioacutes osteoligamentalis instabilitaacutes
A haacutetsoacute struktuacuteraacutek eacutes a medence feneacutek seacuteruumllt
Transzlaacutecioacutes instabilitaacutes
(10-20)
Ceacutelkitűzeacuteseink
A beteg eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
A taacutemasztoacute eacutes mozgaacutesszervi rendszerek integritaacutesaacutenak helyreaacutelliacutetaacutesa
Korai rehabilitaacutecioacute
A taacutersadalomba munkaacuteba valoacute mineacutel előbbi visszateacutereacutes elősegiacuteteacutese
Szemleacuteletvaacuteltaacutes
Nem eleacuteg a hasi mellkasi koponya eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
Egyenranguacute egyidejű ellaacutetaacutes szuumlkseacuteges a medence seacuteruumlleacutesneacutel is
A suacutelyos seacuteruumlltek ellaacutetaacutesaacuteban a bdquodamage controllrdquo fontos szerepet jaacutetszik
A komplex ellaacutetaacutes team munkaacutet felteacutetelez
A prioritaacutesokroacutel koumlzoumlsen kell doumlnteni kommunikaacutecioacute
de a veacutegső szoacutet a traumatoloacutegus mondja ki megfelelő meacuterlegeleacutes utaacuten
Medencetoumlreacutesek ellaacutetaacutesaacutenak lehetőseacutegei
Konzervatiacutev
Temporer
Műteacuteti
Konzervatiacutev kezeleacutes
Boumlhler keretes extenzioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Medencetoumlreacutesek
eacuteletkor szerinti megoszlaacutesa
DGU- Beckenstudie in TPohlemann und AGaumlnsslen Epidemiologie der Beckenringverletzungen (Tscherne Pohlemann eds)
Seacuteruumlleacutesek vaacuterhatoacute veacuterveszteseacutege
Medencetoumlreacutes 500 ndash 5000 ml
Maacutejruptura 1500 ndash 3000 ml
Leacutepruptura 1500 ndash 2000 ml
Haemothorax 500 ndash 2000 ml
Femur toumlreacutes 300 ndash 2000 ml
Pertrochanter toumlreacutes 200 ndash 1000 ml
Laacutebszaacutertoumlreacutes 100 ndash 1000 ml
Combnyak toumlreacutes 200 -800 ml
Humerus toumlreacutes 100 -800 ml
Kisebb csonttoumlreacutesek 100ndash500 ml
Teljes vastagsaacuteguacute bőrdefektus 5 cmsup2 500 ml
Medencetoumlreacutesek mortalitaacutesa
Zaacutert medencetoumlreacutes gyermekkorban ~ 5
Zaacutert medencetoumlreacutes felnőttekneacutel ~ 10
Nyiacutelt medencetoumlreacutes ~ 30
Zaacutert medencetoumlreacutes hypotensioval ~ 50
Nyiacutelt medencetoumlreacutes hypotensioval ~ 60
A nyiacutelt medencetoumlreacutesekneacutel a halaacutelozaacutes 13-a a kialakult szepszisre vezethető vissza
Rothenberger D Velasco R Strate R et al Open pelvic fracture a lethal injury J Trauma 197818184-187
Osterlee J McGeehan DF Robbs JV Prevention of septic complications in massive pelvic-perineal injuries S Afr Med J 198466147-150
Medence seacuteruumlleacutesek diagnosztikaacuteja
Anamnesis
Fizikaacutelis vizsgaacutelat
CT - 3D CT
Konvencionaacutelis rtg
UH - FAST
Angiographia
EMG - ENG
MRI
Vizsgaacutelatok
Veacutegtagok mozgaacutes ndash keringeacutes vizsgaacutelataNeuroloacutegiai vizsgaacutelatokUroloacutegiai vizsgaacutelatokGynecologiai vizsgaacutelatokTaacutersseacuteruumlleacutesek kereseacutese
Vizsgaacutelatok
Fizikaacutelis vizsgaacutelat
sebek haematomaacutek bőroumlnperineaacutelisanveacuterzeacutes a huumlvelybőlveacutegbeacutelből tapinthatoacute csontveacuteg rectalisvaginaacutelis vizsgaacutelat soraacutenMorel-Lavalleacutee leacutezioacute
Vizsgaacutelatok
A medence stabilitaacutesaacutenak oacutevatos fizikaacutelis vizsgaacutelata
csak egyszer
a legkvalifikaacuteltabb orvos veacutegezze
ne veacutegezze mindenkielkeruumllendő a tovaacutebbi seacuteruumlleacutes eacutes veacuterzeacutes
Radioloacutegiai vizsgaacutelatok
Standard AP medence felveacutetel
Csak resuscitatios faacutezisban
Definitiacutev teraacutepiaacutehoz (Pennal) APInletOutlet felveacutetelek
CT
2 -3D CT
Cystographia eacutesvagy urographia
Angiographia
CT - 3D CT
RTG vs CT
RTG-nel nem diagnosztizaacutelhatoacute
29 - ban az SI diastasis
57 - ban az acetabulum peremtoumlreacutes
34 - ban a verticalis medencefeacutel elmozdulaacutes
89 - ban az acetabulumban maradt letoumlrt darab
80 - ban SIF
CT-vel mind joacutel diagnosztizaacutelhatoacute
Montana MA Richardson ML Kilcoyne RF et al CT of sacral injury Radiology 1986161499-503
FAST
Focused Abdominal Sonography for Trauma
Angiograacutefia
Intervencioacutes radioloacutegia
Medencetoumlreacutesek klasszifikaacutecioacuteja
AO TILE
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
A tiacutepus bdquoStabilrdquo
A haacutetsoacute gyűrű osteoligamentaacuteris integritaacutesa teljes
Stabil medence seacuteruumlleacutesek a medence feneacutek intact
Fizioloacutegiaacutes terheleacutes nem okoz diszlokaacutecioacutet
Mechanikai struktuacutera eacutep
LOW energy
(50-70)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
B tiacutepus bdquoReacuteszlegesen instabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű inkomplett seacuteruumlleacutese
A horizontaacutelis siacutekban instabilitaacutes
Rotaacutecioacutes instabilitaacutes
B1 External rotation Open book
B2 Internal rotation Closed book
(20-30)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
C tiacutepus bdquoInstabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű komplett seacuteruumlleacutese
3 dimenzioacutes transzlaacutecioacutes eacutes rotaacutecioacutes osteoligamentalis instabilitaacutes
A haacutetsoacute struktuacuteraacutek eacutes a medence feneacutek seacuteruumllt
Transzlaacutecioacutes instabilitaacutes
(10-20)
Ceacutelkitűzeacuteseink
A beteg eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
A taacutemasztoacute eacutes mozgaacutesszervi rendszerek integritaacutesaacutenak helyreaacutelliacutetaacutesa
Korai rehabilitaacutecioacute
A taacutersadalomba munkaacuteba valoacute mineacutel előbbi visszateacutereacutes elősegiacuteteacutese
Szemleacuteletvaacuteltaacutes
Nem eleacuteg a hasi mellkasi koponya eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
Egyenranguacute egyidejű ellaacutetaacutes szuumlkseacuteges a medence seacuteruumlleacutesneacutel is
A suacutelyos seacuteruumlltek ellaacutetaacutesaacuteban a bdquodamage controllrdquo fontos szerepet jaacutetszik
A komplex ellaacutetaacutes team munkaacutet felteacutetelez
A prioritaacutesokroacutel koumlzoumlsen kell doumlnteni kommunikaacutecioacute
de a veacutegső szoacutet a traumatoloacutegus mondja ki megfelelő meacuterlegeleacutes utaacuten
Medencetoumlreacutesek ellaacutetaacutesaacutenak lehetőseacutegei
Konzervatiacutev
Temporer
Műteacuteti
Konzervatiacutev kezeleacutes
Boumlhler keretes extenzioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Seacuteruumlleacutesek vaacuterhatoacute veacuterveszteseacutege
Medencetoumlreacutes 500 ndash 5000 ml
Maacutejruptura 1500 ndash 3000 ml
Leacutepruptura 1500 ndash 2000 ml
Haemothorax 500 ndash 2000 ml
Femur toumlreacutes 300 ndash 2000 ml
Pertrochanter toumlreacutes 200 ndash 1000 ml
Laacutebszaacutertoumlreacutes 100 ndash 1000 ml
Combnyak toumlreacutes 200 -800 ml
Humerus toumlreacutes 100 -800 ml
Kisebb csonttoumlreacutesek 100ndash500 ml
Teljes vastagsaacuteguacute bőrdefektus 5 cmsup2 500 ml
Medencetoumlreacutesek mortalitaacutesa
Zaacutert medencetoumlreacutes gyermekkorban ~ 5
Zaacutert medencetoumlreacutes felnőttekneacutel ~ 10
Nyiacutelt medencetoumlreacutes ~ 30
Zaacutert medencetoumlreacutes hypotensioval ~ 50
Nyiacutelt medencetoumlreacutes hypotensioval ~ 60
A nyiacutelt medencetoumlreacutesekneacutel a halaacutelozaacutes 13-a a kialakult szepszisre vezethető vissza
Rothenberger D Velasco R Strate R et al Open pelvic fracture a lethal injury J Trauma 197818184-187
Osterlee J McGeehan DF Robbs JV Prevention of septic complications in massive pelvic-perineal injuries S Afr Med J 198466147-150
Medence seacuteruumlleacutesek diagnosztikaacuteja
Anamnesis
Fizikaacutelis vizsgaacutelat
CT - 3D CT
Konvencionaacutelis rtg
UH - FAST
Angiographia
EMG - ENG
MRI
Vizsgaacutelatok
Veacutegtagok mozgaacutes ndash keringeacutes vizsgaacutelataNeuroloacutegiai vizsgaacutelatokUroloacutegiai vizsgaacutelatokGynecologiai vizsgaacutelatokTaacutersseacuteruumlleacutesek kereseacutese
Vizsgaacutelatok
Fizikaacutelis vizsgaacutelat
sebek haematomaacutek bőroumlnperineaacutelisanveacuterzeacutes a huumlvelybőlveacutegbeacutelből tapinthatoacute csontveacuteg rectalisvaginaacutelis vizsgaacutelat soraacutenMorel-Lavalleacutee leacutezioacute
Vizsgaacutelatok
A medence stabilitaacutesaacutenak oacutevatos fizikaacutelis vizsgaacutelata
csak egyszer
a legkvalifikaacuteltabb orvos veacutegezze
ne veacutegezze mindenkielkeruumllendő a tovaacutebbi seacuteruumlleacutes eacutes veacuterzeacutes
Radioloacutegiai vizsgaacutelatok
Standard AP medence felveacutetel
Csak resuscitatios faacutezisban
Definitiacutev teraacutepiaacutehoz (Pennal) APInletOutlet felveacutetelek
CT
2 -3D CT
Cystographia eacutesvagy urographia
Angiographia
CT - 3D CT
RTG vs CT
RTG-nel nem diagnosztizaacutelhatoacute
29 - ban az SI diastasis
57 - ban az acetabulum peremtoumlreacutes
34 - ban a verticalis medencefeacutel elmozdulaacutes
89 - ban az acetabulumban maradt letoumlrt darab
80 - ban SIF
CT-vel mind joacutel diagnosztizaacutelhatoacute
Montana MA Richardson ML Kilcoyne RF et al CT of sacral injury Radiology 1986161499-503
FAST
Focused Abdominal Sonography for Trauma
Angiograacutefia
Intervencioacutes radioloacutegia
Medencetoumlreacutesek klasszifikaacutecioacuteja
AO TILE
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
A tiacutepus bdquoStabilrdquo
A haacutetsoacute gyűrű osteoligamentaacuteris integritaacutesa teljes
Stabil medence seacuteruumlleacutesek a medence feneacutek intact
Fizioloacutegiaacutes terheleacutes nem okoz diszlokaacutecioacutet
Mechanikai struktuacutera eacutep
LOW energy
(50-70)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
B tiacutepus bdquoReacuteszlegesen instabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű inkomplett seacuteruumlleacutese
A horizontaacutelis siacutekban instabilitaacutes
Rotaacutecioacutes instabilitaacutes
B1 External rotation Open book
B2 Internal rotation Closed book
(20-30)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
C tiacutepus bdquoInstabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű komplett seacuteruumlleacutese
3 dimenzioacutes transzlaacutecioacutes eacutes rotaacutecioacutes osteoligamentalis instabilitaacutes
A haacutetsoacute struktuacuteraacutek eacutes a medence feneacutek seacuteruumllt
Transzlaacutecioacutes instabilitaacutes
(10-20)
Ceacutelkitűzeacuteseink
A beteg eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
A taacutemasztoacute eacutes mozgaacutesszervi rendszerek integritaacutesaacutenak helyreaacutelliacutetaacutesa
Korai rehabilitaacutecioacute
A taacutersadalomba munkaacuteba valoacute mineacutel előbbi visszateacutereacutes elősegiacuteteacutese
Szemleacuteletvaacuteltaacutes
Nem eleacuteg a hasi mellkasi koponya eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
Egyenranguacute egyidejű ellaacutetaacutes szuumlkseacuteges a medence seacuteruumlleacutesneacutel is
A suacutelyos seacuteruumlltek ellaacutetaacutesaacuteban a bdquodamage controllrdquo fontos szerepet jaacutetszik
A komplex ellaacutetaacutes team munkaacutet felteacutetelez
A prioritaacutesokroacutel koumlzoumlsen kell doumlnteni kommunikaacutecioacute
de a veacutegső szoacutet a traumatoloacutegus mondja ki megfelelő meacuterlegeleacutes utaacuten
Medencetoumlreacutesek ellaacutetaacutesaacutenak lehetőseacutegei
Konzervatiacutev
Temporer
Műteacuteti
Konzervatiacutev kezeleacutes
Boumlhler keretes extenzioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Medencetoumlreacutesek mortalitaacutesa
Zaacutert medencetoumlreacutes gyermekkorban ~ 5
Zaacutert medencetoumlreacutes felnőttekneacutel ~ 10
Nyiacutelt medencetoumlreacutes ~ 30
Zaacutert medencetoumlreacutes hypotensioval ~ 50
Nyiacutelt medencetoumlreacutes hypotensioval ~ 60
A nyiacutelt medencetoumlreacutesekneacutel a halaacutelozaacutes 13-a a kialakult szepszisre vezethető vissza
Rothenberger D Velasco R Strate R et al Open pelvic fracture a lethal injury J Trauma 197818184-187
Osterlee J McGeehan DF Robbs JV Prevention of septic complications in massive pelvic-perineal injuries S Afr Med J 198466147-150
Medence seacuteruumlleacutesek diagnosztikaacuteja
Anamnesis
Fizikaacutelis vizsgaacutelat
CT - 3D CT
Konvencionaacutelis rtg
UH - FAST
Angiographia
EMG - ENG
MRI
Vizsgaacutelatok
Veacutegtagok mozgaacutes ndash keringeacutes vizsgaacutelataNeuroloacutegiai vizsgaacutelatokUroloacutegiai vizsgaacutelatokGynecologiai vizsgaacutelatokTaacutersseacuteruumlleacutesek kereseacutese
Vizsgaacutelatok
Fizikaacutelis vizsgaacutelat
sebek haematomaacutek bőroumlnperineaacutelisanveacuterzeacutes a huumlvelybőlveacutegbeacutelből tapinthatoacute csontveacuteg rectalisvaginaacutelis vizsgaacutelat soraacutenMorel-Lavalleacutee leacutezioacute
Vizsgaacutelatok
A medence stabilitaacutesaacutenak oacutevatos fizikaacutelis vizsgaacutelata
csak egyszer
a legkvalifikaacuteltabb orvos veacutegezze
ne veacutegezze mindenkielkeruumllendő a tovaacutebbi seacuteruumlleacutes eacutes veacuterzeacutes
Radioloacutegiai vizsgaacutelatok
Standard AP medence felveacutetel
Csak resuscitatios faacutezisban
Definitiacutev teraacutepiaacutehoz (Pennal) APInletOutlet felveacutetelek
CT
2 -3D CT
Cystographia eacutesvagy urographia
Angiographia
CT - 3D CT
RTG vs CT
RTG-nel nem diagnosztizaacutelhatoacute
29 - ban az SI diastasis
57 - ban az acetabulum peremtoumlreacutes
34 - ban a verticalis medencefeacutel elmozdulaacutes
89 - ban az acetabulumban maradt letoumlrt darab
80 - ban SIF
CT-vel mind joacutel diagnosztizaacutelhatoacute
Montana MA Richardson ML Kilcoyne RF et al CT of sacral injury Radiology 1986161499-503
FAST
Focused Abdominal Sonography for Trauma
Angiograacutefia
Intervencioacutes radioloacutegia
Medencetoumlreacutesek klasszifikaacutecioacuteja
AO TILE
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
A tiacutepus bdquoStabilrdquo
A haacutetsoacute gyűrű osteoligamentaacuteris integritaacutesa teljes
Stabil medence seacuteruumlleacutesek a medence feneacutek intact
Fizioloacutegiaacutes terheleacutes nem okoz diszlokaacutecioacutet
Mechanikai struktuacutera eacutep
LOW energy
(50-70)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
B tiacutepus bdquoReacuteszlegesen instabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű inkomplett seacuteruumlleacutese
A horizontaacutelis siacutekban instabilitaacutes
Rotaacutecioacutes instabilitaacutes
B1 External rotation Open book
B2 Internal rotation Closed book
(20-30)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
C tiacutepus bdquoInstabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű komplett seacuteruumlleacutese
3 dimenzioacutes transzlaacutecioacutes eacutes rotaacutecioacutes osteoligamentalis instabilitaacutes
A haacutetsoacute struktuacuteraacutek eacutes a medence feneacutek seacuteruumllt
Transzlaacutecioacutes instabilitaacutes
(10-20)
Ceacutelkitűzeacuteseink
A beteg eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
A taacutemasztoacute eacutes mozgaacutesszervi rendszerek integritaacutesaacutenak helyreaacutelliacutetaacutesa
Korai rehabilitaacutecioacute
A taacutersadalomba munkaacuteba valoacute mineacutel előbbi visszateacutereacutes elősegiacuteteacutese
Szemleacuteletvaacuteltaacutes
Nem eleacuteg a hasi mellkasi koponya eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
Egyenranguacute egyidejű ellaacutetaacutes szuumlkseacuteges a medence seacuteruumlleacutesneacutel is
A suacutelyos seacuteruumlltek ellaacutetaacutesaacuteban a bdquodamage controllrdquo fontos szerepet jaacutetszik
A komplex ellaacutetaacutes team munkaacutet felteacutetelez
A prioritaacutesokroacutel koumlzoumlsen kell doumlnteni kommunikaacutecioacute
de a veacutegső szoacutet a traumatoloacutegus mondja ki megfelelő meacuterlegeleacutes utaacuten
Medencetoumlreacutesek ellaacutetaacutesaacutenak lehetőseacutegei
Konzervatiacutev
Temporer
Műteacuteti
Konzervatiacutev kezeleacutes
Boumlhler keretes extenzioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Medence seacuteruumlleacutesek diagnosztikaacuteja
Anamnesis
Fizikaacutelis vizsgaacutelat
CT - 3D CT
Konvencionaacutelis rtg
UH - FAST
Angiographia
EMG - ENG
MRI
Vizsgaacutelatok
Veacutegtagok mozgaacutes ndash keringeacutes vizsgaacutelataNeuroloacutegiai vizsgaacutelatokUroloacutegiai vizsgaacutelatokGynecologiai vizsgaacutelatokTaacutersseacuteruumlleacutesek kereseacutese
Vizsgaacutelatok
Fizikaacutelis vizsgaacutelat
sebek haematomaacutek bőroumlnperineaacutelisanveacuterzeacutes a huumlvelybőlveacutegbeacutelből tapinthatoacute csontveacuteg rectalisvaginaacutelis vizsgaacutelat soraacutenMorel-Lavalleacutee leacutezioacute
Vizsgaacutelatok
A medence stabilitaacutesaacutenak oacutevatos fizikaacutelis vizsgaacutelata
csak egyszer
a legkvalifikaacuteltabb orvos veacutegezze
ne veacutegezze mindenkielkeruumllendő a tovaacutebbi seacuteruumlleacutes eacutes veacuterzeacutes
Radioloacutegiai vizsgaacutelatok
Standard AP medence felveacutetel
Csak resuscitatios faacutezisban
Definitiacutev teraacutepiaacutehoz (Pennal) APInletOutlet felveacutetelek
CT
2 -3D CT
Cystographia eacutesvagy urographia
Angiographia
CT - 3D CT
RTG vs CT
RTG-nel nem diagnosztizaacutelhatoacute
29 - ban az SI diastasis
57 - ban az acetabulum peremtoumlreacutes
34 - ban a verticalis medencefeacutel elmozdulaacutes
89 - ban az acetabulumban maradt letoumlrt darab
80 - ban SIF
CT-vel mind joacutel diagnosztizaacutelhatoacute
Montana MA Richardson ML Kilcoyne RF et al CT of sacral injury Radiology 1986161499-503
FAST
Focused Abdominal Sonography for Trauma
Angiograacutefia
Intervencioacutes radioloacutegia
Medencetoumlreacutesek klasszifikaacutecioacuteja
AO TILE
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
A tiacutepus bdquoStabilrdquo
A haacutetsoacute gyűrű osteoligamentaacuteris integritaacutesa teljes
Stabil medence seacuteruumlleacutesek a medence feneacutek intact
Fizioloacutegiaacutes terheleacutes nem okoz diszlokaacutecioacutet
Mechanikai struktuacutera eacutep
LOW energy
(50-70)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
B tiacutepus bdquoReacuteszlegesen instabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű inkomplett seacuteruumlleacutese
A horizontaacutelis siacutekban instabilitaacutes
Rotaacutecioacutes instabilitaacutes
B1 External rotation Open book
B2 Internal rotation Closed book
(20-30)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
C tiacutepus bdquoInstabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű komplett seacuteruumlleacutese
3 dimenzioacutes transzlaacutecioacutes eacutes rotaacutecioacutes osteoligamentalis instabilitaacutes
A haacutetsoacute struktuacuteraacutek eacutes a medence feneacutek seacuteruumllt
Transzlaacutecioacutes instabilitaacutes
(10-20)
Ceacutelkitűzeacuteseink
A beteg eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
A taacutemasztoacute eacutes mozgaacutesszervi rendszerek integritaacutesaacutenak helyreaacutelliacutetaacutesa
Korai rehabilitaacutecioacute
A taacutersadalomba munkaacuteba valoacute mineacutel előbbi visszateacutereacutes elősegiacuteteacutese
Szemleacuteletvaacuteltaacutes
Nem eleacuteg a hasi mellkasi koponya eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
Egyenranguacute egyidejű ellaacutetaacutes szuumlkseacuteges a medence seacuteruumlleacutesneacutel is
A suacutelyos seacuteruumlltek ellaacutetaacutesaacuteban a bdquodamage controllrdquo fontos szerepet jaacutetszik
A komplex ellaacutetaacutes team munkaacutet felteacutetelez
A prioritaacutesokroacutel koumlzoumlsen kell doumlnteni kommunikaacutecioacute
de a veacutegső szoacutet a traumatoloacutegus mondja ki megfelelő meacuterlegeleacutes utaacuten
Medencetoumlreacutesek ellaacutetaacutesaacutenak lehetőseacutegei
Konzervatiacutev
Temporer
Műteacuteti
Konzervatiacutev kezeleacutes
Boumlhler keretes extenzioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Vizsgaacutelatok
Veacutegtagok mozgaacutes ndash keringeacutes vizsgaacutelataNeuroloacutegiai vizsgaacutelatokUroloacutegiai vizsgaacutelatokGynecologiai vizsgaacutelatokTaacutersseacuteruumlleacutesek kereseacutese
Vizsgaacutelatok
Fizikaacutelis vizsgaacutelat
sebek haematomaacutek bőroumlnperineaacutelisanveacuterzeacutes a huumlvelybőlveacutegbeacutelből tapinthatoacute csontveacuteg rectalisvaginaacutelis vizsgaacutelat soraacutenMorel-Lavalleacutee leacutezioacute
Vizsgaacutelatok
A medence stabilitaacutesaacutenak oacutevatos fizikaacutelis vizsgaacutelata
csak egyszer
a legkvalifikaacuteltabb orvos veacutegezze
ne veacutegezze mindenkielkeruumllendő a tovaacutebbi seacuteruumlleacutes eacutes veacuterzeacutes
Radioloacutegiai vizsgaacutelatok
Standard AP medence felveacutetel
Csak resuscitatios faacutezisban
Definitiacutev teraacutepiaacutehoz (Pennal) APInletOutlet felveacutetelek
CT
2 -3D CT
Cystographia eacutesvagy urographia
Angiographia
CT - 3D CT
RTG vs CT
RTG-nel nem diagnosztizaacutelhatoacute
29 - ban az SI diastasis
57 - ban az acetabulum peremtoumlreacutes
34 - ban a verticalis medencefeacutel elmozdulaacutes
89 - ban az acetabulumban maradt letoumlrt darab
80 - ban SIF
CT-vel mind joacutel diagnosztizaacutelhatoacute
Montana MA Richardson ML Kilcoyne RF et al CT of sacral injury Radiology 1986161499-503
FAST
Focused Abdominal Sonography for Trauma
Angiograacutefia
Intervencioacutes radioloacutegia
Medencetoumlreacutesek klasszifikaacutecioacuteja
AO TILE
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
A tiacutepus bdquoStabilrdquo
A haacutetsoacute gyűrű osteoligamentaacuteris integritaacutesa teljes
Stabil medence seacuteruumlleacutesek a medence feneacutek intact
Fizioloacutegiaacutes terheleacutes nem okoz diszlokaacutecioacutet
Mechanikai struktuacutera eacutep
LOW energy
(50-70)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
B tiacutepus bdquoReacuteszlegesen instabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű inkomplett seacuteruumlleacutese
A horizontaacutelis siacutekban instabilitaacutes
Rotaacutecioacutes instabilitaacutes
B1 External rotation Open book
B2 Internal rotation Closed book
(20-30)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
C tiacutepus bdquoInstabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű komplett seacuteruumlleacutese
3 dimenzioacutes transzlaacutecioacutes eacutes rotaacutecioacutes osteoligamentalis instabilitaacutes
A haacutetsoacute struktuacuteraacutek eacutes a medence feneacutek seacuteruumllt
Transzlaacutecioacutes instabilitaacutes
(10-20)
Ceacutelkitűzeacuteseink
A beteg eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
A taacutemasztoacute eacutes mozgaacutesszervi rendszerek integritaacutesaacutenak helyreaacutelliacutetaacutesa
Korai rehabilitaacutecioacute
A taacutersadalomba munkaacuteba valoacute mineacutel előbbi visszateacutereacutes elősegiacuteteacutese
Szemleacuteletvaacuteltaacutes
Nem eleacuteg a hasi mellkasi koponya eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
Egyenranguacute egyidejű ellaacutetaacutes szuumlkseacuteges a medence seacuteruumlleacutesneacutel is
A suacutelyos seacuteruumlltek ellaacutetaacutesaacuteban a bdquodamage controllrdquo fontos szerepet jaacutetszik
A komplex ellaacutetaacutes team munkaacutet felteacutetelez
A prioritaacutesokroacutel koumlzoumlsen kell doumlnteni kommunikaacutecioacute
de a veacutegső szoacutet a traumatoloacutegus mondja ki megfelelő meacuterlegeleacutes utaacuten
Medencetoumlreacutesek ellaacutetaacutesaacutenak lehetőseacutegei
Konzervatiacutev
Temporer
Műteacuteti
Konzervatiacutev kezeleacutes
Boumlhler keretes extenzioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Vizsgaacutelatok
Fizikaacutelis vizsgaacutelat
sebek haematomaacutek bőroumlnperineaacutelisanveacuterzeacutes a huumlvelybőlveacutegbeacutelből tapinthatoacute csontveacuteg rectalisvaginaacutelis vizsgaacutelat soraacutenMorel-Lavalleacutee leacutezioacute
Vizsgaacutelatok
A medence stabilitaacutesaacutenak oacutevatos fizikaacutelis vizsgaacutelata
csak egyszer
a legkvalifikaacuteltabb orvos veacutegezze
ne veacutegezze mindenkielkeruumllendő a tovaacutebbi seacuteruumlleacutes eacutes veacuterzeacutes
Radioloacutegiai vizsgaacutelatok
Standard AP medence felveacutetel
Csak resuscitatios faacutezisban
Definitiacutev teraacutepiaacutehoz (Pennal) APInletOutlet felveacutetelek
CT
2 -3D CT
Cystographia eacutesvagy urographia
Angiographia
CT - 3D CT
RTG vs CT
RTG-nel nem diagnosztizaacutelhatoacute
29 - ban az SI diastasis
57 - ban az acetabulum peremtoumlreacutes
34 - ban a verticalis medencefeacutel elmozdulaacutes
89 - ban az acetabulumban maradt letoumlrt darab
80 - ban SIF
CT-vel mind joacutel diagnosztizaacutelhatoacute
Montana MA Richardson ML Kilcoyne RF et al CT of sacral injury Radiology 1986161499-503
FAST
Focused Abdominal Sonography for Trauma
Angiograacutefia
Intervencioacutes radioloacutegia
Medencetoumlreacutesek klasszifikaacutecioacuteja
AO TILE
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
A tiacutepus bdquoStabilrdquo
A haacutetsoacute gyűrű osteoligamentaacuteris integritaacutesa teljes
Stabil medence seacuteruumlleacutesek a medence feneacutek intact
Fizioloacutegiaacutes terheleacutes nem okoz diszlokaacutecioacutet
Mechanikai struktuacutera eacutep
LOW energy
(50-70)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
B tiacutepus bdquoReacuteszlegesen instabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű inkomplett seacuteruumlleacutese
A horizontaacutelis siacutekban instabilitaacutes
Rotaacutecioacutes instabilitaacutes
B1 External rotation Open book
B2 Internal rotation Closed book
(20-30)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
C tiacutepus bdquoInstabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű komplett seacuteruumlleacutese
3 dimenzioacutes transzlaacutecioacutes eacutes rotaacutecioacutes osteoligamentalis instabilitaacutes
A haacutetsoacute struktuacuteraacutek eacutes a medence feneacutek seacuteruumllt
Transzlaacutecioacutes instabilitaacutes
(10-20)
Ceacutelkitűzeacuteseink
A beteg eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
A taacutemasztoacute eacutes mozgaacutesszervi rendszerek integritaacutesaacutenak helyreaacutelliacutetaacutesa
Korai rehabilitaacutecioacute
A taacutersadalomba munkaacuteba valoacute mineacutel előbbi visszateacutereacutes elősegiacuteteacutese
Szemleacuteletvaacuteltaacutes
Nem eleacuteg a hasi mellkasi koponya eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
Egyenranguacute egyidejű ellaacutetaacutes szuumlkseacuteges a medence seacuteruumlleacutesneacutel is
A suacutelyos seacuteruumlltek ellaacutetaacutesaacuteban a bdquodamage controllrdquo fontos szerepet jaacutetszik
A komplex ellaacutetaacutes team munkaacutet felteacutetelez
A prioritaacutesokroacutel koumlzoumlsen kell doumlnteni kommunikaacutecioacute
de a veacutegső szoacutet a traumatoloacutegus mondja ki megfelelő meacuterlegeleacutes utaacuten
Medencetoumlreacutesek ellaacutetaacutesaacutenak lehetőseacutegei
Konzervatiacutev
Temporer
Műteacuteti
Konzervatiacutev kezeleacutes
Boumlhler keretes extenzioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Vizsgaacutelatok
A medence stabilitaacutesaacutenak oacutevatos fizikaacutelis vizsgaacutelata
csak egyszer
a legkvalifikaacuteltabb orvos veacutegezze
ne veacutegezze mindenkielkeruumllendő a tovaacutebbi seacuteruumlleacutes eacutes veacuterzeacutes
Radioloacutegiai vizsgaacutelatok
Standard AP medence felveacutetel
Csak resuscitatios faacutezisban
Definitiacutev teraacutepiaacutehoz (Pennal) APInletOutlet felveacutetelek
CT
2 -3D CT
Cystographia eacutesvagy urographia
Angiographia
CT - 3D CT
RTG vs CT
RTG-nel nem diagnosztizaacutelhatoacute
29 - ban az SI diastasis
57 - ban az acetabulum peremtoumlreacutes
34 - ban a verticalis medencefeacutel elmozdulaacutes
89 - ban az acetabulumban maradt letoumlrt darab
80 - ban SIF
CT-vel mind joacutel diagnosztizaacutelhatoacute
Montana MA Richardson ML Kilcoyne RF et al CT of sacral injury Radiology 1986161499-503
FAST
Focused Abdominal Sonography for Trauma
Angiograacutefia
Intervencioacutes radioloacutegia
Medencetoumlreacutesek klasszifikaacutecioacuteja
AO TILE
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
A tiacutepus bdquoStabilrdquo
A haacutetsoacute gyűrű osteoligamentaacuteris integritaacutesa teljes
Stabil medence seacuteruumlleacutesek a medence feneacutek intact
Fizioloacutegiaacutes terheleacutes nem okoz diszlokaacutecioacutet
Mechanikai struktuacutera eacutep
LOW energy
(50-70)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
B tiacutepus bdquoReacuteszlegesen instabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű inkomplett seacuteruumlleacutese
A horizontaacutelis siacutekban instabilitaacutes
Rotaacutecioacutes instabilitaacutes
B1 External rotation Open book
B2 Internal rotation Closed book
(20-30)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
C tiacutepus bdquoInstabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű komplett seacuteruumlleacutese
3 dimenzioacutes transzlaacutecioacutes eacutes rotaacutecioacutes osteoligamentalis instabilitaacutes
A haacutetsoacute struktuacuteraacutek eacutes a medence feneacutek seacuteruumllt
Transzlaacutecioacutes instabilitaacutes
(10-20)
Ceacutelkitűzeacuteseink
A beteg eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
A taacutemasztoacute eacutes mozgaacutesszervi rendszerek integritaacutesaacutenak helyreaacutelliacutetaacutesa
Korai rehabilitaacutecioacute
A taacutersadalomba munkaacuteba valoacute mineacutel előbbi visszateacutereacutes elősegiacuteteacutese
Szemleacuteletvaacuteltaacutes
Nem eleacuteg a hasi mellkasi koponya eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
Egyenranguacute egyidejű ellaacutetaacutes szuumlkseacuteges a medence seacuteruumlleacutesneacutel is
A suacutelyos seacuteruumlltek ellaacutetaacutesaacuteban a bdquodamage controllrdquo fontos szerepet jaacutetszik
A komplex ellaacutetaacutes team munkaacutet felteacutetelez
A prioritaacutesokroacutel koumlzoumlsen kell doumlnteni kommunikaacutecioacute
de a veacutegső szoacutet a traumatoloacutegus mondja ki megfelelő meacuterlegeleacutes utaacuten
Medencetoumlreacutesek ellaacutetaacutesaacutenak lehetőseacutegei
Konzervatiacutev
Temporer
Műteacuteti
Konzervatiacutev kezeleacutes
Boumlhler keretes extenzioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Radioloacutegiai vizsgaacutelatok
Standard AP medence felveacutetel
Csak resuscitatios faacutezisban
Definitiacutev teraacutepiaacutehoz (Pennal) APInletOutlet felveacutetelek
CT
2 -3D CT
Cystographia eacutesvagy urographia
Angiographia
CT - 3D CT
RTG vs CT
RTG-nel nem diagnosztizaacutelhatoacute
29 - ban az SI diastasis
57 - ban az acetabulum peremtoumlreacutes
34 - ban a verticalis medencefeacutel elmozdulaacutes
89 - ban az acetabulumban maradt letoumlrt darab
80 - ban SIF
CT-vel mind joacutel diagnosztizaacutelhatoacute
Montana MA Richardson ML Kilcoyne RF et al CT of sacral injury Radiology 1986161499-503
FAST
Focused Abdominal Sonography for Trauma
Angiograacutefia
Intervencioacutes radioloacutegia
Medencetoumlreacutesek klasszifikaacutecioacuteja
AO TILE
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
A tiacutepus bdquoStabilrdquo
A haacutetsoacute gyűrű osteoligamentaacuteris integritaacutesa teljes
Stabil medence seacuteruumlleacutesek a medence feneacutek intact
Fizioloacutegiaacutes terheleacutes nem okoz diszlokaacutecioacutet
Mechanikai struktuacutera eacutep
LOW energy
(50-70)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
B tiacutepus bdquoReacuteszlegesen instabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű inkomplett seacuteruumlleacutese
A horizontaacutelis siacutekban instabilitaacutes
Rotaacutecioacutes instabilitaacutes
B1 External rotation Open book
B2 Internal rotation Closed book
(20-30)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
C tiacutepus bdquoInstabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű komplett seacuteruumlleacutese
3 dimenzioacutes transzlaacutecioacutes eacutes rotaacutecioacutes osteoligamentalis instabilitaacutes
A haacutetsoacute struktuacuteraacutek eacutes a medence feneacutek seacuteruumllt
Transzlaacutecioacutes instabilitaacutes
(10-20)
Ceacutelkitűzeacuteseink
A beteg eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
A taacutemasztoacute eacutes mozgaacutesszervi rendszerek integritaacutesaacutenak helyreaacutelliacutetaacutesa
Korai rehabilitaacutecioacute
A taacutersadalomba munkaacuteba valoacute mineacutel előbbi visszateacutereacutes elősegiacuteteacutese
Szemleacuteletvaacuteltaacutes
Nem eleacuteg a hasi mellkasi koponya eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
Egyenranguacute egyidejű ellaacutetaacutes szuumlkseacuteges a medence seacuteruumlleacutesneacutel is
A suacutelyos seacuteruumlltek ellaacutetaacutesaacuteban a bdquodamage controllrdquo fontos szerepet jaacutetszik
A komplex ellaacutetaacutes team munkaacutet felteacutetelez
A prioritaacutesokroacutel koumlzoumlsen kell doumlnteni kommunikaacutecioacute
de a veacutegső szoacutet a traumatoloacutegus mondja ki megfelelő meacuterlegeleacutes utaacuten
Medencetoumlreacutesek ellaacutetaacutesaacutenak lehetőseacutegei
Konzervatiacutev
Temporer
Műteacuteti
Konzervatiacutev kezeleacutes
Boumlhler keretes extenzioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
CT - 3D CT
RTG vs CT
RTG-nel nem diagnosztizaacutelhatoacute
29 - ban az SI diastasis
57 - ban az acetabulum peremtoumlreacutes
34 - ban a verticalis medencefeacutel elmozdulaacutes
89 - ban az acetabulumban maradt letoumlrt darab
80 - ban SIF
CT-vel mind joacutel diagnosztizaacutelhatoacute
Montana MA Richardson ML Kilcoyne RF et al CT of sacral injury Radiology 1986161499-503
FAST
Focused Abdominal Sonography for Trauma
Angiograacutefia
Intervencioacutes radioloacutegia
Medencetoumlreacutesek klasszifikaacutecioacuteja
AO TILE
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
A tiacutepus bdquoStabilrdquo
A haacutetsoacute gyűrű osteoligamentaacuteris integritaacutesa teljes
Stabil medence seacuteruumlleacutesek a medence feneacutek intact
Fizioloacutegiaacutes terheleacutes nem okoz diszlokaacutecioacutet
Mechanikai struktuacutera eacutep
LOW energy
(50-70)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
B tiacutepus bdquoReacuteszlegesen instabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű inkomplett seacuteruumlleacutese
A horizontaacutelis siacutekban instabilitaacutes
Rotaacutecioacutes instabilitaacutes
B1 External rotation Open book
B2 Internal rotation Closed book
(20-30)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
C tiacutepus bdquoInstabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű komplett seacuteruumlleacutese
3 dimenzioacutes transzlaacutecioacutes eacutes rotaacutecioacutes osteoligamentalis instabilitaacutes
A haacutetsoacute struktuacuteraacutek eacutes a medence feneacutek seacuteruumllt
Transzlaacutecioacutes instabilitaacutes
(10-20)
Ceacutelkitűzeacuteseink
A beteg eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
A taacutemasztoacute eacutes mozgaacutesszervi rendszerek integritaacutesaacutenak helyreaacutelliacutetaacutesa
Korai rehabilitaacutecioacute
A taacutersadalomba munkaacuteba valoacute mineacutel előbbi visszateacutereacutes elősegiacuteteacutese
Szemleacuteletvaacuteltaacutes
Nem eleacuteg a hasi mellkasi koponya eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
Egyenranguacute egyidejű ellaacutetaacutes szuumlkseacuteges a medence seacuteruumlleacutesneacutel is
A suacutelyos seacuteruumlltek ellaacutetaacutesaacuteban a bdquodamage controllrdquo fontos szerepet jaacutetszik
A komplex ellaacutetaacutes team munkaacutet felteacutetelez
A prioritaacutesokroacutel koumlzoumlsen kell doumlnteni kommunikaacutecioacute
de a veacutegső szoacutet a traumatoloacutegus mondja ki megfelelő meacuterlegeleacutes utaacuten
Medencetoumlreacutesek ellaacutetaacutesaacutenak lehetőseacutegei
Konzervatiacutev
Temporer
Műteacuteti
Konzervatiacutev kezeleacutes
Boumlhler keretes extenzioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
RTG vs CT
RTG-nel nem diagnosztizaacutelhatoacute
29 - ban az SI diastasis
57 - ban az acetabulum peremtoumlreacutes
34 - ban a verticalis medencefeacutel elmozdulaacutes
89 - ban az acetabulumban maradt letoumlrt darab
80 - ban SIF
CT-vel mind joacutel diagnosztizaacutelhatoacute
Montana MA Richardson ML Kilcoyne RF et al CT of sacral injury Radiology 1986161499-503
FAST
Focused Abdominal Sonography for Trauma
Angiograacutefia
Intervencioacutes radioloacutegia
Medencetoumlreacutesek klasszifikaacutecioacuteja
AO TILE
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
A tiacutepus bdquoStabilrdquo
A haacutetsoacute gyűrű osteoligamentaacuteris integritaacutesa teljes
Stabil medence seacuteruumlleacutesek a medence feneacutek intact
Fizioloacutegiaacutes terheleacutes nem okoz diszlokaacutecioacutet
Mechanikai struktuacutera eacutep
LOW energy
(50-70)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
B tiacutepus bdquoReacuteszlegesen instabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű inkomplett seacuteruumlleacutese
A horizontaacutelis siacutekban instabilitaacutes
Rotaacutecioacutes instabilitaacutes
B1 External rotation Open book
B2 Internal rotation Closed book
(20-30)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
C tiacutepus bdquoInstabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű komplett seacuteruumlleacutese
3 dimenzioacutes transzlaacutecioacutes eacutes rotaacutecioacutes osteoligamentalis instabilitaacutes
A haacutetsoacute struktuacuteraacutek eacutes a medence feneacutek seacuteruumllt
Transzlaacutecioacutes instabilitaacutes
(10-20)
Ceacutelkitűzeacuteseink
A beteg eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
A taacutemasztoacute eacutes mozgaacutesszervi rendszerek integritaacutesaacutenak helyreaacutelliacutetaacutesa
Korai rehabilitaacutecioacute
A taacutersadalomba munkaacuteba valoacute mineacutel előbbi visszateacutereacutes elősegiacuteteacutese
Szemleacuteletvaacuteltaacutes
Nem eleacuteg a hasi mellkasi koponya eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
Egyenranguacute egyidejű ellaacutetaacutes szuumlkseacuteges a medence seacuteruumlleacutesneacutel is
A suacutelyos seacuteruumlltek ellaacutetaacutesaacuteban a bdquodamage controllrdquo fontos szerepet jaacutetszik
A komplex ellaacutetaacutes team munkaacutet felteacutetelez
A prioritaacutesokroacutel koumlzoumlsen kell doumlnteni kommunikaacutecioacute
de a veacutegső szoacutet a traumatoloacutegus mondja ki megfelelő meacuterlegeleacutes utaacuten
Medencetoumlreacutesek ellaacutetaacutesaacutenak lehetőseacutegei
Konzervatiacutev
Temporer
Műteacuteti
Konzervatiacutev kezeleacutes
Boumlhler keretes extenzioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
FAST
Focused Abdominal Sonography for Trauma
Angiograacutefia
Intervencioacutes radioloacutegia
Medencetoumlreacutesek klasszifikaacutecioacuteja
AO TILE
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
A tiacutepus bdquoStabilrdquo
A haacutetsoacute gyűrű osteoligamentaacuteris integritaacutesa teljes
Stabil medence seacuteruumlleacutesek a medence feneacutek intact
Fizioloacutegiaacutes terheleacutes nem okoz diszlokaacutecioacutet
Mechanikai struktuacutera eacutep
LOW energy
(50-70)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
B tiacutepus bdquoReacuteszlegesen instabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű inkomplett seacuteruumlleacutese
A horizontaacutelis siacutekban instabilitaacutes
Rotaacutecioacutes instabilitaacutes
B1 External rotation Open book
B2 Internal rotation Closed book
(20-30)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
C tiacutepus bdquoInstabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű komplett seacuteruumlleacutese
3 dimenzioacutes transzlaacutecioacutes eacutes rotaacutecioacutes osteoligamentalis instabilitaacutes
A haacutetsoacute struktuacuteraacutek eacutes a medence feneacutek seacuteruumllt
Transzlaacutecioacutes instabilitaacutes
(10-20)
Ceacutelkitűzeacuteseink
A beteg eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
A taacutemasztoacute eacutes mozgaacutesszervi rendszerek integritaacutesaacutenak helyreaacutelliacutetaacutesa
Korai rehabilitaacutecioacute
A taacutersadalomba munkaacuteba valoacute mineacutel előbbi visszateacutereacutes elősegiacuteteacutese
Szemleacuteletvaacuteltaacutes
Nem eleacuteg a hasi mellkasi koponya eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
Egyenranguacute egyidejű ellaacutetaacutes szuumlkseacuteges a medence seacuteruumlleacutesneacutel is
A suacutelyos seacuteruumlltek ellaacutetaacutesaacuteban a bdquodamage controllrdquo fontos szerepet jaacutetszik
A komplex ellaacutetaacutes team munkaacutet felteacutetelez
A prioritaacutesokroacutel koumlzoumlsen kell doumlnteni kommunikaacutecioacute
de a veacutegső szoacutet a traumatoloacutegus mondja ki megfelelő meacuterlegeleacutes utaacuten
Medencetoumlreacutesek ellaacutetaacutesaacutenak lehetőseacutegei
Konzervatiacutev
Temporer
Műteacuteti
Konzervatiacutev kezeleacutes
Boumlhler keretes extenzioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Angiograacutefia
Intervencioacutes radioloacutegia
Medencetoumlreacutesek klasszifikaacutecioacuteja
AO TILE
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
A tiacutepus bdquoStabilrdquo
A haacutetsoacute gyűrű osteoligamentaacuteris integritaacutesa teljes
Stabil medence seacuteruumlleacutesek a medence feneacutek intact
Fizioloacutegiaacutes terheleacutes nem okoz diszlokaacutecioacutet
Mechanikai struktuacutera eacutep
LOW energy
(50-70)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
B tiacutepus bdquoReacuteszlegesen instabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű inkomplett seacuteruumlleacutese
A horizontaacutelis siacutekban instabilitaacutes
Rotaacutecioacutes instabilitaacutes
B1 External rotation Open book
B2 Internal rotation Closed book
(20-30)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
C tiacutepus bdquoInstabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű komplett seacuteruumlleacutese
3 dimenzioacutes transzlaacutecioacutes eacutes rotaacutecioacutes osteoligamentalis instabilitaacutes
A haacutetsoacute struktuacuteraacutek eacutes a medence feneacutek seacuteruumllt
Transzlaacutecioacutes instabilitaacutes
(10-20)
Ceacutelkitűzeacuteseink
A beteg eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
A taacutemasztoacute eacutes mozgaacutesszervi rendszerek integritaacutesaacutenak helyreaacutelliacutetaacutesa
Korai rehabilitaacutecioacute
A taacutersadalomba munkaacuteba valoacute mineacutel előbbi visszateacutereacutes elősegiacuteteacutese
Szemleacuteletvaacuteltaacutes
Nem eleacuteg a hasi mellkasi koponya eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
Egyenranguacute egyidejű ellaacutetaacutes szuumlkseacuteges a medence seacuteruumlleacutesneacutel is
A suacutelyos seacuteruumlltek ellaacutetaacutesaacuteban a bdquodamage controllrdquo fontos szerepet jaacutetszik
A komplex ellaacutetaacutes team munkaacutet felteacutetelez
A prioritaacutesokroacutel koumlzoumlsen kell doumlnteni kommunikaacutecioacute
de a veacutegső szoacutet a traumatoloacutegus mondja ki megfelelő meacuterlegeleacutes utaacuten
Medencetoumlreacutesek ellaacutetaacutesaacutenak lehetőseacutegei
Konzervatiacutev
Temporer
Műteacuteti
Konzervatiacutev kezeleacutes
Boumlhler keretes extenzioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Medencetoumlreacutesek klasszifikaacutecioacuteja
AO TILE
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
A tiacutepus bdquoStabilrdquo
A haacutetsoacute gyűrű osteoligamentaacuteris integritaacutesa teljes
Stabil medence seacuteruumlleacutesek a medence feneacutek intact
Fizioloacutegiaacutes terheleacutes nem okoz diszlokaacutecioacutet
Mechanikai struktuacutera eacutep
LOW energy
(50-70)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
B tiacutepus bdquoReacuteszlegesen instabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű inkomplett seacuteruumlleacutese
A horizontaacutelis siacutekban instabilitaacutes
Rotaacutecioacutes instabilitaacutes
B1 External rotation Open book
B2 Internal rotation Closed book
(20-30)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
C tiacutepus bdquoInstabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű komplett seacuteruumlleacutese
3 dimenzioacutes transzlaacutecioacutes eacutes rotaacutecioacutes osteoligamentalis instabilitaacutes
A haacutetsoacute struktuacuteraacutek eacutes a medence feneacutek seacuteruumllt
Transzlaacutecioacutes instabilitaacutes
(10-20)
Ceacutelkitűzeacuteseink
A beteg eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
A taacutemasztoacute eacutes mozgaacutesszervi rendszerek integritaacutesaacutenak helyreaacutelliacutetaacutesa
Korai rehabilitaacutecioacute
A taacutersadalomba munkaacuteba valoacute mineacutel előbbi visszateacutereacutes elősegiacuteteacutese
Szemleacuteletvaacuteltaacutes
Nem eleacuteg a hasi mellkasi koponya eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
Egyenranguacute egyidejű ellaacutetaacutes szuumlkseacuteges a medence seacuteruumlleacutesneacutel is
A suacutelyos seacuteruumlltek ellaacutetaacutesaacuteban a bdquodamage controllrdquo fontos szerepet jaacutetszik
A komplex ellaacutetaacutes team munkaacutet felteacutetelez
A prioritaacutesokroacutel koumlzoumlsen kell doumlnteni kommunikaacutecioacute
de a veacutegső szoacutet a traumatoloacutegus mondja ki megfelelő meacuterlegeleacutes utaacuten
Medencetoumlreacutesek ellaacutetaacutesaacutenak lehetőseacutegei
Konzervatiacutev
Temporer
Műteacuteti
Konzervatiacutev kezeleacutes
Boumlhler keretes extenzioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
A tiacutepus bdquoStabilrdquo
A haacutetsoacute gyűrű osteoligamentaacuteris integritaacutesa teljes
Stabil medence seacuteruumlleacutesek a medence feneacutek intact
Fizioloacutegiaacutes terheleacutes nem okoz diszlokaacutecioacutet
Mechanikai struktuacutera eacutep
LOW energy
(50-70)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
B tiacutepus bdquoReacuteszlegesen instabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű inkomplett seacuteruumlleacutese
A horizontaacutelis siacutekban instabilitaacutes
Rotaacutecioacutes instabilitaacutes
B1 External rotation Open book
B2 Internal rotation Closed book
(20-30)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
C tiacutepus bdquoInstabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű komplett seacuteruumlleacutese
3 dimenzioacutes transzlaacutecioacutes eacutes rotaacutecioacutes osteoligamentalis instabilitaacutes
A haacutetsoacute struktuacuteraacutek eacutes a medence feneacutek seacuteruumllt
Transzlaacutecioacutes instabilitaacutes
(10-20)
Ceacutelkitűzeacuteseink
A beteg eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
A taacutemasztoacute eacutes mozgaacutesszervi rendszerek integritaacutesaacutenak helyreaacutelliacutetaacutesa
Korai rehabilitaacutecioacute
A taacutersadalomba munkaacuteba valoacute mineacutel előbbi visszateacutereacutes elősegiacuteteacutese
Szemleacuteletvaacuteltaacutes
Nem eleacuteg a hasi mellkasi koponya eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
Egyenranguacute egyidejű ellaacutetaacutes szuumlkseacuteges a medence seacuteruumlleacutesneacutel is
A suacutelyos seacuteruumlltek ellaacutetaacutesaacuteban a bdquodamage controllrdquo fontos szerepet jaacutetszik
A komplex ellaacutetaacutes team munkaacutet felteacutetelez
A prioritaacutesokroacutel koumlzoumlsen kell doumlnteni kommunikaacutecioacute
de a veacutegső szoacutet a traumatoloacutegus mondja ki megfelelő meacuterlegeleacutes utaacuten
Medencetoumlreacutesek ellaacutetaacutesaacutenak lehetőseacutegei
Konzervatiacutev
Temporer
Műteacuteti
Konzervatiacutev kezeleacutes
Boumlhler keretes extenzioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
B tiacutepus bdquoReacuteszlegesen instabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű inkomplett seacuteruumlleacutese
A horizontaacutelis siacutekban instabilitaacutes
Rotaacutecioacutes instabilitaacutes
B1 External rotation Open book
B2 Internal rotation Closed book
(20-30)
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
C tiacutepus bdquoInstabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű komplett seacuteruumlleacutese
3 dimenzioacutes transzlaacutecioacutes eacutes rotaacutecioacutes osteoligamentalis instabilitaacutes
A haacutetsoacute struktuacuteraacutek eacutes a medence feneacutek seacuteruumllt
Transzlaacutecioacutes instabilitaacutes
(10-20)
Ceacutelkitűzeacuteseink
A beteg eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
A taacutemasztoacute eacutes mozgaacutesszervi rendszerek integritaacutesaacutenak helyreaacutelliacutetaacutesa
Korai rehabilitaacutecioacute
A taacutersadalomba munkaacuteba valoacute mineacutel előbbi visszateacutereacutes elősegiacuteteacutese
Szemleacuteletvaacuteltaacutes
Nem eleacuteg a hasi mellkasi koponya eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
Egyenranguacute egyidejű ellaacutetaacutes szuumlkseacuteges a medence seacuteruumlleacutesneacutel is
A suacutelyos seacuteruumlltek ellaacutetaacutesaacuteban a bdquodamage controllrdquo fontos szerepet jaacutetszik
A komplex ellaacutetaacutes team munkaacutet felteacutetelez
A prioritaacutesokroacutel koumlzoumlsen kell doumlnteni kommunikaacutecioacute
de a veacutegső szoacutet a traumatoloacutegus mondja ki megfelelő meacuterlegeleacutes utaacuten
Medencetoumlreacutesek ellaacutetaacutesaacutenak lehetőseacutegei
Konzervatiacutev
Temporer
Műteacuteti
Konzervatiacutev kezeleacutes
Boumlhler keretes extenzioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Tile eacutes AO Klasszifikaacutecioacute
C tiacutepus bdquoInstabilrdquo
A haacutetsoacute eacutesvagy eluumllső medencegyűrű komplett seacuteruumlleacutese
3 dimenzioacutes transzlaacutecioacutes eacutes rotaacutecioacutes osteoligamentalis instabilitaacutes
A haacutetsoacute struktuacuteraacutek eacutes a medence feneacutek seacuteruumllt
Transzlaacutecioacutes instabilitaacutes
(10-20)
Ceacutelkitűzeacuteseink
A beteg eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
A taacutemasztoacute eacutes mozgaacutesszervi rendszerek integritaacutesaacutenak helyreaacutelliacutetaacutesa
Korai rehabilitaacutecioacute
A taacutersadalomba munkaacuteba valoacute mineacutel előbbi visszateacutereacutes elősegiacuteteacutese
Szemleacuteletvaacuteltaacutes
Nem eleacuteg a hasi mellkasi koponya eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
Egyenranguacute egyidejű ellaacutetaacutes szuumlkseacuteges a medence seacuteruumlleacutesneacutel is
A suacutelyos seacuteruumlltek ellaacutetaacutesaacuteban a bdquodamage controllrdquo fontos szerepet jaacutetszik
A komplex ellaacutetaacutes team munkaacutet felteacutetelez
A prioritaacutesokroacutel koumlzoumlsen kell doumlnteni kommunikaacutecioacute
de a veacutegső szoacutet a traumatoloacutegus mondja ki megfelelő meacuterlegeleacutes utaacuten
Medencetoumlreacutesek ellaacutetaacutesaacutenak lehetőseacutegei
Konzervatiacutev
Temporer
Műteacuteti
Konzervatiacutev kezeleacutes
Boumlhler keretes extenzioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Ceacutelkitűzeacuteseink
A beteg eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
A taacutemasztoacute eacutes mozgaacutesszervi rendszerek integritaacutesaacutenak helyreaacutelliacutetaacutesa
Korai rehabilitaacutecioacute
A taacutersadalomba munkaacuteba valoacute mineacutel előbbi visszateacutereacutes elősegiacuteteacutese
Szemleacuteletvaacuteltaacutes
Nem eleacuteg a hasi mellkasi koponya eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
Egyenranguacute egyidejű ellaacutetaacutes szuumlkseacuteges a medence seacuteruumlleacutesneacutel is
A suacutelyos seacuteruumlltek ellaacutetaacutesaacuteban a bdquodamage controllrdquo fontos szerepet jaacutetszik
A komplex ellaacutetaacutes team munkaacutet felteacutetelez
A prioritaacutesokroacutel koumlzoumlsen kell doumlnteni kommunikaacutecioacute
de a veacutegső szoacutet a traumatoloacutegus mondja ki megfelelő meacuterlegeleacutes utaacuten
Medencetoumlreacutesek ellaacutetaacutesaacutenak lehetőseacutegei
Konzervatiacutev
Temporer
Műteacuteti
Konzervatiacutev kezeleacutes
Boumlhler keretes extenzioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Szemleacuteletvaacuteltaacutes
Nem eleacuteg a hasi mellkasi koponya eacuteletveszeacutelyes seacuteruumlleacuteseinek ellaacutetaacutesa
Egyenranguacute egyidejű ellaacutetaacutes szuumlkseacuteges a medence seacuteruumlleacutesneacutel is
A suacutelyos seacuteruumlltek ellaacutetaacutesaacuteban a bdquodamage controllrdquo fontos szerepet jaacutetszik
A komplex ellaacutetaacutes team munkaacutet felteacutetelez
A prioritaacutesokroacutel koumlzoumlsen kell doumlnteni kommunikaacutecioacute
de a veacutegső szoacutet a traumatoloacutegus mondja ki megfelelő meacuterlegeleacutes utaacuten
Medencetoumlreacutesek ellaacutetaacutesaacutenak lehetőseacutegei
Konzervatiacutev
Temporer
Műteacuteti
Konzervatiacutev kezeleacutes
Boumlhler keretes extenzioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Medencetoumlreacutesek ellaacutetaacutesaacutenak lehetőseacutegei
Konzervatiacutev
Temporer
Műteacuteti
Konzervatiacutev kezeleacutes
Boumlhler keretes extenzioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Konzervatiacutev kezeleacutes
Boumlhler keretes extenzioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute
Pelvic Sheet Wrap Method
Simpson T Krieg JC Heuer F Bottlang M Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet J Trauma 200252(1)158-161
Routt Jr CML Falicov A Woodhouse E Schildhauer TA Circumferential pelvic antishock sheeting a temporary resuscitation aid J Orthop Trauma 200216(1)45mdash8
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Kuumllső koumlrkoumlroumls kompresszioacute Pelvic belt
TPOD Trauma Pelvic Orthotic Device
Nicola A DeAngelis John J Wixted Jacob Drew Mark S Eskander Jonathan P Eskander Bruce GFrench Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anteriormdashposterior compression type pelvicf ractures A cadaveric study
Injury Int J Care Injured (2008) 39 903mdash906
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Temporer stabilizaacutelaacutes + veacuterzeacutes kontroll
Medencetoumlreacutes
Ertel W et al JOT 2001
Kuumllső kompresszioacute
Pelvic Clamp
Pohlemann T1 Braune C Gaumlnsslen A Huumlfner T Partenheimer A Pelvic emergency clamps anatomic landmarks for a safe primary application J Orthop Trauma 2004 Feb18(2)102-5
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Mieacutert kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acutan veacuterzeacutes kontroll
Acutan faacutejdalom csillapiacutetaacutes
Tovaacutebbi szoumlvet kaacuterosodaacutes megelőzeacutese
Korai rehabilitaacutecioacute
Koumlnnyebb aacutepolaacutes
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Melyik medencetoumlreacutest kell megoperaacutelni
A tiacutepusuacute toumlreacutesek egy reacuteszeacutet
Minden B eacutes C tiacutepus toumlreacutest
Minden nyiacutelt toumlreacutest
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Mikor kell megoperaacutelni a
medencetoumlreacuteseket
Acut suumlrgősseacutegi műteacutet
Nyiacutelt műteacutetet acutan veacutegezni nem lehet
Csak percutaacuten moacutedszer joumln szoacuteba
A repozicioacute ilyenkor a legkoumlnnyebb
Nincs takaroacute beacutelgaacutezossaacuteg
A 2 naptoacutel jelentős a beacutelgaacutez felszaporodaacutes
Halasztott műteacutet
3-7 nap
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Hogyan lehet megoperaacutelni a medencetoumlreacuteseket
Nyiacutelt feltaacuteraacutesos műteacutetek
Veacuteres repozicioacute
Lemez eacutesvagy csavar OS
Minimaacutel invaziacutev moacutedszerek
Fedett repozicioacute
Lemez eacutes vagy csavar OS
Fixateur externe
Oumlnmagaacuteban nem eleacutegseacuteges
Kombinaacutelt
Elől lemez haacutetul percutaacuten csavar
Haacutetul percutaacuten csavar elől Exfix
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
1
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Feltaacuteraacutes nyiacutelt műteacutet
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Percutaacuten csavarozaacutes
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Percutaacuten csavarozaacutes intraoperatiacutev rtg
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Percutaacuten csavarozaacutes
A2 ASNIS III csavarozaacutes
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
C tiacutepusuacute nyiacutelt medence seacuteruumlleacutes
DCO EXFIX + Pelvic packing
1
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Fixateur externe + Kombinaacutelt
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Csiacutepőtaacuteji toumlreacutes
Gyakorisaacuteg - koumlltseacutegek
Betegszaacutem US Medicare gt 266000 csiacutepőtaacuteji toumlreacutes eacutev
47 -a pertrochanter toumlreacutes ( ~125000 beteg eacutev )
Koumlltseacutegek 29 milliaacuterd $ eacutev ( ~754 milliaacuterd Ft )
Weinstein JN Birkmeyer JD The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care Chicago American Hospital Association Press 2000
Agency for Healthcare Research and Quality 2005 HCUP nationwide inpatient sample httphcupnetahrqgov Accessed 2007 Sept 7
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Combnyaktoumlreacutes
bdquo Unsolved fracturerdquo
Speed -1935
Speed K (1935) The unsolved fracture Surg Gyneacol Obstetr 60341
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Combnyaktoumlreacutes
Tuacuteleacuteleacutesi eseacutelyek hosszuacute taacutevuacute eredmeacutenyek
455 beteg - prospective randomizaacutelt vizsgaacutelat
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes
Fedett repozicioacute + 3 kanuumllaacutelt csavar OS - HEP
9 - 15 eacuteves nyomon koumlveteacutes
93 -a betegeknek maacuter nem eacutelt fuumlggetlenuumll attoacutel hogy hogyan kezelteacutek
Csak 7 eacutelt
Martyn J Parker Glyn Pryor Kurinchi Gurusamy Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures A long-term follow-up of a randomised trial Injury Int J Care Injured 41 (2010) 370ndash373
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Aacuteltalaacutenos teacutenyezők
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggetlen
Baleset előtti aacuteltalaacutenos aacutellapot
Toumlreacutes tiacutepusa
Toumlreacutes diszlokaacutecioacuteja
Csontaacutellomaacuteny milyenseacutege
Traumatoloacutegustoacutel fuumlggő
Repozicioacute milyenseacutege
Baleset eacutes a műteacutet koumlzoumltt eltelt idő
Atraumatikus technika
Gyakorlat
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combfej veacuterellaacutetaacutesa = Prognoacutezis
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A toumlreacutes tiacutepusa Az elsődleges elmozdulaacutes (diszlokaacutecioacute) meacuterteacuteke
I II III IV
B 1 B 2 B 3
Garden
AO
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
A seacuteruumlleacutestől a definitiv ellaacutetaacutesig eltelt idő
Az bdquoideaacutelisrdquo műteacutetre keruumlleacutes ideje immediately or ASAP
6 ndash 24 oacuteraacuten beluumlli műteacutet
Tartoacutezkodjunk az eacutejszakai műteacutetektől
ldquoTune uprdquo Felkeacuteszuumllni a korrekcioacutekra
szoumlvődmeacutenyek elhaacuteriacutetaacutesaacutera
Preoperativ tervezeacutes
Principles in Operative Fracture Management
6 oacutera
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Gyoacutegyulaacutest prognoacutezist befolyaacutesoloacute teacutenyezők
Combnyaktoumlreacutes utaacuteni szoumlvődmeacutenyek
Avascular necrosis
Aacuteliacutezuumllet
Arthroacutezis
Deformitaacutesok (roumlviduumlleacutes varus)
Rediszlokaacutecioacutek
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutese
1900 bdquoA combnyaktoumlreacutes a veacuteg kezdeterdquo
Konzevatiacutev
Huzoacutekezeleacutes
Whitman gipsz
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvődmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera bdquonehezen elviselhetőrdquo
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Műteacuteti
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Combnyaktoumlreacutes
Konzervatiacutev vs operatiacutev teraacutepia
Az operaacutelt betegekneacutel ritkaacutebb a veacutegtag megroumlviduumlleacutessel jaacuteroacute toumlreacutesgyoacutegyulaacutes
Az operaacutelt betegekneacutel roumlvidebb a koacuterhaacutezi tartoacutezkodaacutes
A betegek elvesztik oumlnaacutelloacutesaacutegukat a hosszantartoacute konzervatiacutev kezeleacuteskor
Gazdasaacutegi analizis szerint betegenkeacutent a konzervatiacutev teraacutepia 6000 fontba keruumllt
az operatiacutev teraacutepia 3446 fontba (Hornby 1989 Parker 1992)
Az elemzők megjegyzeacutese csak vaacutelogatott esetekben
igen nagy koumlruumlltekinteacutessel lehet veacutegezni a konzervatiacutev kezeleacutest
Napjainkban a kezeleacutes az operatiacutev ellaacutetaacutes
Bong SC Lau HK Leong JC Fang D Lau MT The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip a prospective trial of 150 cases Injury 198113(2)139ndash46
Hornby R Evans JG Vardon V Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur A randomised epidemiological trial in elderly patients Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 198971(4)619ndash23
Hornby R Personal communication 1997Stevens J Proximal femoral fractures [abstract] OrthopaedicTransactions 19804(1)92ndash3
Sher JL Stevens J Porter BB Checketts RG A comparison of operative and conservative treatment for unstable trochanteric fractures [abstract] Journal of Bone and Joint Surgery - BritishVolume 198567(3)495
Parker MJ Myles JW Anand JK Drewett R Cost-benefit analysis of hip fracture treatment Journal of Bone and Joint Surgery ndash British Volume 199274261ndash4
Handoll HHG Parker MJ Conservative versus operative treatment for hip fractures in adults Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3 Art No CD000337 DOI10100214651858CD000337pub2
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Combnyaktoumlreacutes műteacuteti kezeleacutese
Osteosynthesis
A combfej megtartaacutesa
Prothesis
A combfej eltaacutevoliacutetaacutesa
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Elmozdulaacutes neacutelkuumlli eacutesvagy beeacutekelt combnyak toumlreacutesek
I II
B 1
Type 1
Garden ndash AO - Pauwels
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Garden Classification (1961)
III IV
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes AO Classification
B 2 B 3
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes Pauwels Classification
Type II Type III
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
ORIF vs Protetizaacutelaacutes
Diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutes 106 tanulmaacuteny 6333 beteg
Fiatal betegek
A belső roumlgziacuteteacutesi megoldaacutesok jelentik a megoldaacutest
Idő faktor
Idős betegek ( ez a toumlbbseacuteg )
A protetizaacutelaacutes eacutesszerű megoldaacutest jelent
Nincs időfaktor
ORIF
PROTEacuteZIS
Lu-Yao GL Keller RB Littenberg B Wennberg JE Outcomes after displaced fractures of the femoral neck a meta-analysis of one hundred and six published reports J Bone Joint Surg [Am] 199476-A15-25
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Klinikaacutenkon alkalmazott teraacutepia
Garden I Csavar OS - Spongiosa ASNIS Manninger
Garden II Csavar OS - Manninger ASNIS csavar
Garden III Fiatal le 55 ndash 65 eacutev 6 (24) oacuteraacuten beluumll csavarozaacutes6 (24) oacuteraacuten tuacutel TEP
Idős ge 55 ndash 65 eacutev HEP v TEP
Garden IV HEP v TEP
Nem a teacutenyleges eacuteletkor a fontos hanem a bioloacutegiai kor
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Kiacutevaacutenatos joumlvő
G III - IV
6 ndash 12 oacuteraacuten beluumll combfej keringeacutes ndash OS vs Proteacutezis
6 ndash 12 oacuteraacuten tuacutel combfej keringeacutes vizsgaacutelat
Pozitiacutev csavarozaacutes
Negatiacutev proteacutezis
65 eacutev alatt TEP
65 eacutev felett HEP
Aacuteltalaacutenos aacutellapot
A vaacutepa minőseacutege ( arthrosis osteophytaacutek stb)
A vaacuterhatoacute eacutelettartam
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Combnyaktoumlreacutes kezeleacutes
Metaanaliacutezis 1969-2002 - ORIF vs Arthroplasty
Bhandari M Devereaux PJ Swiontkowski MF Tornetta P 3rd Obremskey W Koval
KJ Nork S Sprague S Schemitsch EH Guyatt GH
Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral
neck A meta-analysis
J Bone Joint Surg Am 2003 Sep85-A(9)1673-81
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Health Sciences Centre
McMaster University Hamilton Ontario
Level I Evidence
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
KOumlVETKEZTETEacuteSEK
A diszlokaacutelt mediaacutelis combnyaktoumlreacutes proteacutezissel toumlrteacutenő
kezeleacuteseacutevel - oumlsszehasonliacutetaacutesban az osteosyntesissel -
csoumlkkenteni lehet a reviacutezioacutes műteacutetek szaacutemaacutet azonban ennek
aacutera van magasabb a szeptikus szoumlvődmeacutenyek szaacutema nagyobb
a veacuterveszteseacuteg hosszabb a műteacuteti idő iacutegy magasabb a
mortalitaacutes is
bdquoCONCLUSIONS
In comparison with internal fixation arthroplasty for the treatment of a displaced femoral
neck fracture significantly reduces the risk of revision surgery at the cost of greater infection
rates blood loss and operative time and possibly an increase in early mortality ratesrdquo
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
66
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Pertrochanter femur toumlreacutes
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 30-40 -a
Hasonloacutean a combnyak toumlreacutesekhez a mechanizmusaacuteban eleseacutes leseseacutes a fő ok
Idős korban kis trauma is leacutetre hozhatja
A diszlokaacutecioacute neacutelkuumlli esetekben neheacutez a felismereacutes
A kirotaacutecioacute kifejezettebb mint combnyak toumlreacutesneacutel
1 - 15 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
AVN araacuteny lt 1
1 eacuteven beluumlli mortalitaacutes 10-30-os
Teraacutepia OPERATIacuteV
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Subtrochanter femur toumlreacutesek
az oumlsszes csiacutepőtaacuteji toumlreacutes 10-20 -a
A kis trochanter alatt kb 3-5 cm-rel
raacuteterjedhet a trochanterre eacutesvagy a femur diaphysisre
Nagyobb energiaacutejuacute seacuteruumlleacutes mint a pertrochanter toumlreacutes
Fiatalabb korosztaacutely eacuterintett
A leggyakoribb helye a patholoacutegiaacutes toumlreacuteseknek art nutritiva
Pagetrsquos cysta renalis osteodystrophy osteogenesis imperfecta
Metastaacutezisok emlő tuumldő prostata stb
15 ndash 25 l veacuterveszteacutes lehetseacuteges
Teraacutepia OPERATIacuteV
Cortikaacutelis csont lassabb gyoacutegyulaacutes gyakoribb az aacutelizuumllet
Gyakran darabos toumlreacutes neheacutez a pontos anatoacutemiai repozicioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
69
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
AO szerinti beosztaacutesa
31 ndash A
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Gyakorlatban hasznaacutelt osztaacutelyozaacutes
Evans osztaacutelyozaacutes
az Adam-iacuteven toumlbb toumlreacutesvonal a
mediaacutelis alaacutetaacutemasztaacutes
hiaacutenyzik
(A trochanter minor kitoumlrt)
az Adam-iacuteven mediaacutelisan
egy toumlreacutesvonal
(A trochanter minor intact)
Stabil toumlreacutes Instabil toumlreacutes
Evans E M The treatment of trochanteric fractures of the femur J Bone Joint Surg (Br) 1949 31 190-203
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Konzervatiacutev kezeleacutes
Magas aacuteltalaacutenos eacutes lokaacutelis szoumlvoumldmeacuteny araacuteny
A beteg szaacutemaacutera elviselhetetlen
Aacutepolaacutes neheacutez
Hospitalizaacutecioacute
Magas mortalitaacutes 50
Nem rentaacutebilis
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Konzervatiacutev kezeleacutes utaacuteni aacutellapot
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Konzervatiacutev kezeleacutes
PTE Traumatoloacutegiai Klinika
Az utolsoacute konzervatiacutev csiacutepőtaacuteji
toumlreacutes kezeleacutes
1969 szeptember
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Műteacuteti Kezeleacutes Lehetőseacutegei
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Extra vagy intramedullaacuteris roumlgziacuteteacutes
Biomechanikai megfontolaacutesok
1
gt
d
D
D gt d
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Per ndash subtrochanter toumlreacutesek
Implantaacutetum vaacutelasztaacutes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ender szegezeacutes - 479 Szoumlgletlemez - 128 DHS - 439 NON OP - 38 Gamma szegezeacutes - 4690 TEP HAP - 12
PTE KK Traumatoloacutegiai eacutes Keacutezsebeacuteszeti Klinika
1988Januaacuter 01 ndash 2016December 31 29 eacutev ndash 5786 beteg
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Osteporosis + Sliding + Rotaacutecioacute +
varus diszlokaacutecioacute = bdquocut-outrdquo
Nobuaki Chinzei MD Takafumi Hiranaka MD Takahiro Niikura MD Mitsuo Tsuji MD Ryosuke Kuroda MD Minoru Doita MDdagger and Masahiro Kurosaka MD
Comparison of the Sliding and Femoral Head Rotation among Three Different Femoral Head Fixation Devices for Trochanteric Fractures Clin Orthop Surg 2015 Sep7(3)291-297
Instabilitaacutes = bdquocut-outrdquo
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
A 2-1
Gamma3 - cutout PFNA + TraumaCemV+ controlled by arthroscopy
80
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
THM
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek gyakoriak eacutes meacuteg gyakoribbaacute vaacutelnak
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesek az idős osteoporotikus korosztaacutely toumlreacutese
A csiacutepőtaacuteji toumlreacutesekneacutel mindig toumlrekedni kell a
bdquosingle shotrdquo azonnal terheleacutes stabilitaacutest adoacute műteacutetre
A megfelelő moacutedszer az intramedullaacuteris szegezeacutes
Ha szuumlkseacuteges eacuteljuumlnk az augmentaacutecioacute adta lehetőseacuteggel
Baacuter ezek araacutenylag draacutega moacutedszerek de hosszuacutetaacutevon biztosan
rentaacutebilisabbak
A hosszuacute taacutevuacute rehabilitaacutecioacutes - aacutepolaacutesi lehetőseacutegek elengedhetetlenek
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
83
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Jelenleg elfogadott evidenciaacutek
Combnyaktoumlreacutes
Nem diszlokaacutelt combnyaktoumlreacutesek kezelhetők oszteoszinteacutezissel
Fiatalok diszlokaacutelt combnyaktoumlreacuteseacuteneacutel is alkalmazhatoacute az oszteoszinteacutezis
A korhataacuter 55 ndash 60 eacutev - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idősebbekneacutel a cementes HEP a vaacutelasztandoacute megoldaacutes
Uni vagy bipolaacuteris HEP alkalmazaacutesa - tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek
Idős betegek diszlokaacutelt toumlreacuteseineacutel amikor vaacuterhatoacutean hosszuacute a tuacuteleacuteleacutesi idő a cementes ndash
cement neacutelkuumlli TEP alkalmazaacutesa ceacutelszerű
Jan Tidermark Evidence-based trauma orthopaedics - Femoral neck fractures 2010 Karolinska Institutet Department of Orthopaedics Capio St Goumlrans Hospital Stockholm Sweden
Level II Evidence
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute
Diszlokaacutelt toumlreacutes
55 eacutev alatt 55-70eacutev 70 ndash 75 eacutev felett
bdquoGray zonerdquo
Combnyaktoumlreacutes
Teraacutepiaacutes algoritmus - eacuteletkor + diszlokaacutecioacute