medİastİnİt ve cerrahİ tedavİsİ
DESCRIPTION
MEDİASTİNİT VE CERRAHİ TEDAVİSİ. Cengiz GEBİTEKİN, FETCS Uludağ Üniversitesi Tıp Fak. Göğüs Cerrahisi ABD BURSA. MEDİASTİNİT. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
MEDİASTİNİT VE CERRAHİ TEDAVİSİ
Cengiz GEBİTEKİN, FETCSUludağ Üniversitesi Tıp Fak.
Göğüs Cerrahisi ABDBURSA
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
MEDİASTİNİT
Mediastinit; geç teşhis edildiğinde ve/veya yetersiz tedavi edildiğinde yaşamı tehdit eden, yüksek mortalitesi olan ve hiçbir cerrahın karşılaşmak istemediği bir hastalık/komplikasyondur
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Tarihçe
Zavaleta DE. No Title Available, Bol Tr Soc Argent Cir. 1949 Nov 14;10(25):763-75.
Zavaleta DE. A case of rupture of the esophagus with mediastinitis; total gastric resection and partial esophagectomy
Rev Asoc Med Argent. 1950 Jul 15-30;64(681-2) :293-6. Undetermined Language. No abstract available.
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Etyoloji
En sık kalp cerrahisi sonrası, göğüs
cerrahisi sonrası nadir Özofagus Perforasyonu Travma: künt göğüs veya batın
travması Penetre/Künt travma veya
Bronkoskopi sonrası trakeobronşiyal perforasyon
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Etyoloji
Baş, boyun vertebra cerrahisi sonrası dessending enfeksiyon
Progresif odontojenik enfeksiyon (Ludwig angina)
Akciğer enfeksiyonunun mediastene yayılması
Granülomatöz enfeksiyonlara bağlı sklerozan mediastinit
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Median Sternotomi Insidans %0.5-5*
• Uludağ Üniv. Kalp Cerrahisi %1.5
• Göğüs Cerrahisi %2 %80 S.aureus ve/veya S.epidermitis Mortalite %10-50 Şüphe çok önemli Drenaj Agresif Cerrahi Depridman Kas/omentum Transpozisyonu
*Basskett RJF, MacRougall CE, RossDB. Is mediastinitis a preventable complication? A10-year review. Ann Thorac Surg 67;462:1999
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Özofagus Perforasyonu
Iatrojenik - ensık Spontan – Boaerhave
Send. Travmatik Mediastinit+Ampiyem
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Özofagus PerforasyonuTedavi Prensipleri
1. Perforasyonun kapatılması veya özofagus devre dışı bırakılması.
2. Yeterli mediastinal drenaj ve midenin gastrostomi tüpü ile dekomprese edilmesi
3. Aerobik, anaerobik, gram pozitif/negatif bakterilere karşı enaz ikili kombinasyon antibiyotik tedavisi
4. Yeterli beslenmenin jejunostomi veya total paranteral nütrisyon ile sağlanması
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Nekrotizan Dessendan Mediastinit
Çok nadir fakat mortalitesi %15-60 Agız tabanı veya servikal bölgedeki
enfeksiyonların servikal fasyal planlar yoluyla mediastene ulaşması
%60-70 vakada özellikle 2.ve 3. molar dişlere ait odontojenik enfeksiyonlara, daha az sıklıkla peritonsiller veya parafarenjiyal abselerin medistene inmesiyle oluşur
Çok acil girişim gerektirir Sorumlu mikroorganizmalar genellikle
agız florasının aerobik ve anaerobik bakterileridir.
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Geçiş YollarıServikal Fasyal Planlar
Servikal enfeksiyonların yayılım yolları, semptomları ve torasik komplikasyonları anlamak için temeldir
Boyundaki potansiyel boşluklar
hyoid kemik ile komşuluklarına göre üç’e ayrılır
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Retrofarengeal Boşluk
Orofarengeal enfeksiyonların mediastene yayılmasında ana yoldur
Anterior ve posterior mediastene kolaylıkla geçiş sağlar
Hyoid Kemik üzerinde sınırlı bir boşluktur
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Lateral Farenjiyal Boşluk Diğer boşluklarla
(submandibular retrofarenjiyal, parotis and carotis) bağlantılıdır
Farenks, diş, tonsil ve parotis enfeksiyonları bu boşluk boyunca yayılır
Hyoid kemik altında sınırlı boşluktur
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Pretrakeal Boşluk Retrofarenjiyal boşlukla
bağlantılıdır Trakea’yı çevreler ve
özofagus anterior duvarıyla komşudur
Enfeksiyonları: Hemen daima trakea/özofagus perforasyonları veya hypofarenks travmasına sekonder
Mediastene yayılım görülebilir
Pretrakeal fasyanın perikard ve parietal plevraya tutunması mediastinitle birlikte perikardit ve ampiyem olmasını açıklar
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Potansiyel Geçiş Yolları
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
KLİNİK BULGULAR
Derin servikal enfeksiyon sonrası ilk 48 saatte ortaya çıkar fakat 12 saattten 2 haftaya kadar uzayabilir
Sepsis bulgularıyla boyunda sertlik, şişlik ve ağrı vardır
Boyun ve ön/üst göğüs duvarında renk değişikliği, gode bırakan ödem ve mediastinal amfizeme bağlı krepitasyon görülebilir
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
KLİNİK BULGULAR
Substernal ağrı İlerleyen disfaji Öksürük ve nefes darlığı Mediastinal absenin plevral
boşluklara açılmasıyla ampiyem veya reaksiyonel effüzyonlar da gözlenebilir
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
TANI
Şiddetli orofarenjiyal enfeksiyon bulguları
Mediastinitin klasik radyolojik bulguları
Cerrahi girişimde veya otopside nekrotizan mediastinal enfeksiyon
Orofarenjiyal enfeksiyon ile mediastinit arasında bağlantı kurulması
Estrera AS et al. Descending necrotizing mediastinitis. Surg Gynecol Obstet 157;545:1983
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
RADYOLOJİ Göğüs ve Servikal Grafi*
1. Retroservikal boşluğun genişlemesi. Hava sıvı seviyesi eşlik edebilir
2. Trakea’nın öne doğru yer değiştirmesi
3. Mediastinal amfizem4. Servikal lordozun
düzleşmesi5. Ek olarak plevral veya
perikardiyal sıvı gözlenebilir
*Estrera AS et al. Descending necrotizing mediastinitis. Surg Gynecol Obstet 157;545:1983
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
RADYOLOJİBilgisayarlı Tomografi1.Abse formasyonu2.Normal yağ
dokusunun kirlenmesi ve yumuşak doku infiltrasyonu
3.Mediastinal hava 4.Lenfadenopatinin
bulunmaması tipik bulgulardandır
5.BT günlük olarak tekrarlanmalıdır
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
TEDAVİ %70 inde posterior mediastene
yayılım Tedavide ana prensip:
En kısa zamanda yeterli drenaj Hava yolu kontrolü Enaz ikili kombinasyon
antibiyoterapisi
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
TEDAVİ Karina üzerinde ve üst mediastene
yayılan enfeksiyonlar: servikomediastinal drenaj
Karina altında ve özellikle posteior mediasten kontamiansyonunda: transtorasik girişim ve debridman
Günlük BT: en ufak bir kolleksiyon söz konusu ise retorakotomilerden veya kontralateral torakotomiden kaçınmamak gerekir
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
TEDAVİ
“Clamshell” insizyon VATS Hem aerobik hemde anaerobik bakteriler
için yeterli antibiyotik tedavisi Elektif trakeostomi? Uzun süreli yoğun bakım ve hastane
yatışı gerektirmektedir fakat agresif cerrahi debridman ve antibiyoterapiye raşmen mortalitesi ortalama %30 (%15-50) dur.
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Agresif Drenaj
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Olgu Sunumu-1 16y bayan Boyunda şişlik, nefes darlığı,
göğüs ve boyunda ağrı, ateş 10 gün önce diş enfeksiyonu Çene altında yaygın, ağrılı
şişlik Lökosit:17600, Hgb:9,6, Ateş
39.4 °C Tüp torakostomi,
Submandibular drenaj, antibiyoterapi
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Olgu Sunumu -1 Acil torakotomi Belirgin klinik düzelme Mobilizasyon Ateş (p.o. 8.gün) PO. 9. gün gece klinik takibinde
bronkospazm, solunum arresti Trakeostomi Mekanik ventilasyon
Eksitus
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
POSTOP 2. ve 5. GÜN
PO. 2.Gün
PO. 5.Gün
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Olgu Sunumu-2 42y, E, Öksürük,
balgam, nefes darlığı, ses kısıklığı
20 gün önce diş absesi Lökosit :10400, ateş
36,8 °C Boyun USG: Boyun sol
submandibular zonda 2x2 cm hipoekoik alan
Antibioterapi, Tüp torakostomi
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Drenajlar sonrası ilk hafta
Olgu Sunumu -2
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Tüp torakostomi sonrası toraks BT
Olgu Sunumu -2
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Tüp torakostomi sonrası toraks bilgisayarlı tomografileri
Olgu Sunumu -2
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Yatış ve Taburculuk Filmi Yatışının 27. gününde taburcu
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
OLGU SUNUMU -3
26y, erkek 7.gün başvuru Diş absesi Septik tablo Bilateral torakotomi YB 25 gün 31. gün şifa ile taburcu
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Bilateral torakotomi sonrası bilateral pnömoni+ARDS
OLGU SUNUMU -3
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Bilateral torakotomi sonrası solda belirgin abse oluşumları
Streptokinaz uygulaması
OLGU SUNUMU -3
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Olgu Sunumu -3
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Taburculuktan 6 gün önce Toraks BT
Olgu Sunumu -3
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
U.Ü. Tıp Fak. Göğüs CerrahisiCins
.Yaş Primer Patoloji Başvur
u Süresi
gün
Girişim Yatış Süres
i
Sonuç
1 E 42 Diş Absesi 20 Bilat. M.Tüp torakostomi 27 Şifa
2 E 51 Özofagus Perf. 5 Servikal drenaj-Sağ torakotomi 30 Ex.
3 E 55 Peritonsiller Abse 7 Sağ Torakotomi-Servikal drenaj 1 Ex.
4 E 50 Peritonsiller Abse 10 Sağ torakotomi-sol tüp torakostomi
22 Ex.
5 E 26 Diş Absesi 7 Sağ/sol torakotomi 31 Şifa
6 E 53 Diş Absesi 5 Sağ Torakotomi 13 Şifa
7 E 64 Özofagsu Yabancı cisim
4 Sağ Torakotomi x2 19 Şifa
8 E 10 Özofagus Yabancı cisim
5 Sağ Torakotomi 11 Şifa
9 K 16 Peritonsiller abse 10 Sağ Torakotomi-sol tüp. 9 Ex.
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
U.Ü. Tıp Fak. Göğüs Cerrahisi
Ort. Başvuru süresi 8.1 gün Yaşayan hastalar için ort.
hastanede kalış 20.2 gün
%80 YB yatışı Mortalite geç başvuru ile direkt bağlantılı Agresif yaklaşım, hertürlü
drenaj ve girişim denenmeli
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
“ Good surgeons know how to operate”“Very good surgeons know when to
operate”“ The best surgeons know when not to
operate”
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, AntalyaTEŞEKKÜR EDERİM