medicare | wellcare - evidencia de cobertura of... · 2016-08-19 · tagalog: mayroon kaming...

Evidencia de Cobertura�(EOC)�

— Planes de Medicare Advantage —

California

San Diego

Easy Choice Health Plan, Inc. | H5087

01/01/16—12/31/16

Easy Choice Best Plan (HMO)

012

H5087_CA030218_WCM_CMB_SPA CMS Accepted Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Approved 03/2014) ©WellCare 2015 CA6012EOC66682S_0615

Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016

Evidencia de Cobertura:

Sus beneficios y servicios de salud de Medicare, y cobertura de medicamentos con receta, como miembro de Easy Choice Best Plan (HMO)

Este folleto le brinda detalles sobre su cobertura de cuidado de la salud y de medicamentos con receta de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016. Este explica cómo obtener cobertura para los servicios de cuidado de la salud y los medicamentos con receta que usted necesita. Este es un documento legal importante. Por favor guárdelo enun lugar seguro.

Este plan, Easy Choice Best Plan (HMO), es ofrecido por Easy Choice Health Plan, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros", “nos” o “nuestro”, se refiere a Easy Choice Health Plan, Inc. Cuando menciona “plan” o “nuestro plan”, se refiere a Easy Choice Best Plan (HMO)).

Easy Choice Health Plan (HMO), una compañía de WellCare, es una Organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en Easy Choice (HMO) depende de la renovación del contrato.

This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at 1-866-999-3945 for additional information. (TTY users should call 1-800-735-2929). Hours are Monday-Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday–Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. Customer Service also has free language interpreter services available for non-English speakers.

Esta información se encuentra disponible en otros idiomas gratis. Por favor comuníquese con nuestro Servicio al Cliente llamando al 1-866-999-3945, para información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2929). El horario es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de Octubre y el 14 de Febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Servicio al cliente también tiene servicios disponibles de interpretación a otros idiomas gratis para personas que no hablan inglés.

本資訊免費提供其他語言版本。如需更多資訊，請聯繫我們的客戶服務部，電話是 1-866-999-3945。（TTY 用戶請撥打 1-800-735-2929。）服務時間為週一至週五，上午 8 時至晚上 8 時。在十月 1 日至二月 14 日期間，客戶服務代表時間為週一至週日，上午 8 時至晚上 8 時。客戶服務部也為不說英文的人士提供免費口譯服務。


이 정보는 다른 언어로도 무료로 제공됩니다 . 자세한 내용은 당사의 고객 서비스부 전화 1-866-999-3945 번으로 문의하십시오 . (TTY 사용자 전화 번호는 1-800-735-2929 번입니다). 업무 시간은 월요일 ~금요일 8 a.m. ~ 8 p.m. 입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는 월요일~일요일 8 a.m. ~ 8 p.m. 사이에 담당자와 통화할 수 있습니다 . 또한 고객 서비스부에서는 영어 이외의 언어를 사용하는 사람들을 위해 무료 통역 서비스도 제공합니다.

Thông tin này hiện có miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin liên lạc Ban Dịch vụ Khách hàng của chúng tôi tại số 1-866-999-3945 để biết thêm thông tin. (Những người dùng TTY xin gọi số 1-800-735-2929). Giờ giấc làm việc từ thứ hai-thứ sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối. Từ ngày 1 tháng 10 đến 14 tháng 2, giờ làm việc của nhân viên đại diện là từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, thứ hai-Chủ nhật. Ban Dịch vụ Khách hàng có dịch vụ thông dịch miễn phí dành cho những người không nói được tiếng Anh.

Este folleto también está disponible en diferentes formatos, incluyendo disco compacto (CD) de audio. Si necesita más información sobre el plan en otro formato, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la prima, el deducible y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2017.


Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para 2016

Multi-Language Insert

Multi-language Interpreter Services

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1866-999-3945. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-9993945. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin:我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要此翻译服务，请致电 1-866-999-3945。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。

Chinese Cantonese:您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務，請致電 1-866-999-3945。我們講中文的人員將樂意為您提供辩助。這是一項免費服務。

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-999-3945. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance- médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-999-3945. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-999-3945 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher

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erreichen Sie unter 1-866-999-3945. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: 당사는 의 료 보험 또는 약품 보험 에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서 비스를 제공하고 있습니다. 통역 서 비스를 이용하려면 전화 1-866-999-3945번으로 문의해 주십시오 . 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다 . 이 서비스는 무료로 운영됩니다 .

Ки551ап: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-999-3945. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-русски. Данная услуга бесплатная.

Italiani E disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-999-3945. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Português: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1866-999-3945. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sévis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwôg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-999-3945. Yon moun ki pale Kreyôl kapab ede w. Sa a se yon sévis ki gratis.

Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język

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polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-999-3945. Ta usługa jest bezpłatna.

Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-866-999- 3945にお電話〈ださい。日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサービスです。

6 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para 2016 Tabla de contenido

Evidencia de Cobertura para 2016

Tabla de contenido

Esta lista de capítulos y números de página es solo su punto de partida. Para más ayuda sobre cómo encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.

Capítulo 1. Cómo empezar como miembro ...................................................... 9

Explica qué significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este folleto. Describe los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de membresía del plan y cómo mantener su registro de membresía actualizado.

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ............................ 25

Le informa cómo comunicarse con nuestro plan (Easy Choice Best Plan (HMO)) y con otras organizaciones, incluidas Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medi-Cal (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos conreceta y la Junta de Jubilación del Ferrocarril.

Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos.......................................................................................... 47

Explica cosas importantes que necesita saber para obtener sucuidado médico como miembro de nuestro plan. Los temasincluyen, cómo hacer uso de los proveedores en la red del plan y cómo obtener cuidado cuando usted tiene una emergencia.

Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) ..................................................................................... 65

Da detalles acerca de qué tipos de cuidado médico estáncubiertos y no están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica cuánto pagará por su parte del costo delcuidado médico cubierto.


Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D ............................................................. 115

Explica las reglas que usted debe seguir cuando recibe sus medicamentos de la Parte D. Describe cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan para averiguar qué medicamentosestán cubiertos. Describe qué tipo de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplicana la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde obtenersus recetas. Describe los programas del plan para la seguridad y la administración de los medicamentos.

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D .......................................................................................... 145

Informa sobre las tres etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Intervalo sin Cobertura y Etapa de Cobertura para Catástrofes) y cómo estas etapasafectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y describe cuánto debe pagar en cada nivel de costo compartido por un medicamento. Informa sobre la multa por inscripción tardía.

Capítulo 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos ............................................................ 172

Explica cuándo y cómo enviarnos una factura si quierepedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo de sus medicamentos o servicios cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ............................................ 181

Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Indica lo que puede hacer si considera que sus derechos no están siendo respetados.

Capítulo 9. Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) ..................... 203

Describe paso a paso qué hacer si usted tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.


Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si usted está teniendo problemas para recibir el cuidado médico o los medicamentos con receta que usted considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye, cómo solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o a las restricciones adicionales de su cobertura para los medicamentos conreceta, y cómo solicitarnos que continuemos cubriendo el cuidado en un hospital y ciertos tipos de serviciosmédicos si considera que su cobertura finaliza demasiado pronto.

Explica cómo presentar quejas sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.

Capítulo 10. Cómo cancelar su membresía en el plan .................................. 271

Explica cuándo y cómo usted puede cancelar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan está obligado a finalizar su membresía.

Capítulo 11. Notificaciones legales ................................................................ 282

Incluye notificaciones sobre la ley vigente y la no discriminación.

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ...................................... 286

Explica las palabras claves utilizadas en este folleto.

Capítulo 13. Resumen de servicios dentales ................................................. 299

CAPÍTULO 1

Cómo empezar como miembro

9 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para 2016

Capítulo 1: Cómo empezar como miembro

Capítulo 1. Cómo empezar como miembro

SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 11

Sección 1.1 Usted está inscrito en Easy Choice Best Plan (HMO), una HMO

de Medicare..................................................................................... 11

Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto Evidencia de Cobertura?.......................11

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura.........................11

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? ................ 12

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad.......................................................... 12

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? ............................. 12

Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan para Easy Choice Best

Plan (HMO) ..................................................................................... 13

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?...............................13

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan - Úsela para obtener todo

el cuidado y los medicamentos con receta cubiertos ...................... 13

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a todos los

proveedores de la red del plan ........................................................ 14

Sección 3.3 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a las

farmacias de nuestra red................................................................. 15

Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan.................................15

Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”):

Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus

medicamentos con receta de la Parte D ......................................... 16

SECCIÓN 4 Su prima mensual de Easy Choice Best Plan (HMO) ...................16

Sección 4.1 ¿Cuánto es su prima del plan? ....................................................... 16

Sección 4.2 Si usted paga una multa por inscripción tardía de la Parte D,

hay varias maneras en que usted puede pagar su multa ................18

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? .... 19


Capítulo 1: Cómo empezar como miembro

SECCIÓN 5 Por favor mantenga actualizado su registro de membresía

del plan............................................................................................. 20

Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tengamos información precisa acerca

de usted........................................................................................... 20

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de

salud................................................................................................. 21

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida ...21

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ......................... 22

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? ............. 22

11 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para 2016 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro

SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en Easy Choice Best Plan (HMO), una HMOde Medicare

Usted está cubierto por Medicare, y ha elegido recibir su cuidado de salud y su cobertura de medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan, Easy Choice Best Plan (HMO).

Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Easy Choice Best Plan (HMO) es un plan HMO de Medicare Advantage (HMO significa Organización de Mantenimiento de la Salud) aprobado por Medicare y administrado por una compañía privada.

Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto Evidencia de Cobertura?

Este folleto Evidencia de Cobertura indica cómo obtener su cuidado médico y susmedicamentos con receta de Medicare cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, qué está cubierto, y lo que usted paga como miembro del plan.

Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren al cuidado y los servicios médicos, y a los medicamentos con receta, disponibles para usted como miembro de Easy Choice Best Plan (HMO).

Es importante que aprenda cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Le recomendamos que dedique un tiempo a leer este folleto Evidencia de Cobertura.

Si está confundido o tiene alguna inquietud, o simplemente desea hacer una pregunta, por favor comuníquese con Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo nuestro plan cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos, y las notificaciones que recibe de nosotros acerca de los cambios de su cobertura o condiciones que pueden afectar su cobertura. Estos avisos a veces reciben el nombre de “suplementos” o “enmiendas”.

El contrato está en vigencia durante los meses en que usted está inscrito en Easy Choice Best Plan (HMO), entre el 1 de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2016.


Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos.Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de Easy Choice Best Plan (HMO) después del 31 de diciembre de 2016. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2016.

Medicare debe aprobar nuestro plan cada año

Medicare (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan mientras optemos por continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan?

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre que:

Usted tenga tanto la Parte A como la Parte B de Medicare (la sección 2.2 le ofrece información sobre la Parte A y la Parte B de Medicare)

-- y -- resida en nuestra área de servicio geográfica (la sección 2.3 a continuación indica cuál es nuestra área de servicio)

-- y -- no tenga Enfermedad Renal de Etapa Final (ESRD), con excepciones limitadas,por ejemplo, si desarrolla ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos,o si era miembro de un plan diferente que se dio por terminado.

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?

Cuando usted se inscribió en Medicare por primera vez, recibió información sobre qué servicios están cubiertos por la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde:

La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios prestados por hospitales (servicios para pacientes internados, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar).

La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios médicos (como los servicios proporcionados por médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y determinados artículos (como equipo médico duradero y suministros).


Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan para Easy Choice Best Plan (HMO)

Si bien Medicare es un programa federal, Easy Choice Best Plan (HMO) solo está disponible para las personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, usted debe seguir viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.

Nuestra área de servicio incluye este condado en California: San Diego.

Si usted tiene planeado mudarse fuera del área de servicio, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando usted se mude, tendrá un Período de Inscripción Especial que le permitirá cambiar a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que se encuentre disponible en su nueva ubicación.

También es importante que llame al Seguro Social si usted se muda o cambia su dirección postal. Usted puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan - Úsela para obtener todo el cuidado y los medicamentos con receta cubiertos

Mientras usted sea un miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de membresía siempre que reciba cualquier servicio cubierto por este plan y para los medicamentos con receta que obtenga en farmacias de la red. Este es un modelo de tarjeta de membresía para mostrarle cómo será la suya:


Mientras usted sea miembro de nuestro plan, no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir servicios médicos cubiertos (a excepción de estudios de investigación clínica de rutina y servicios de hospicio). Conserve la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante.

Esta es la razón por la cual es tan importante: Si usted recibe servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de membresía de Easy Choice Best Plan (HMO) mientras es miembro del plan, es posible que tenga que pagar el costo total.

Si su tarjeta de membresía del plan se daña, se pierde o es robada, llame de inmediato a Servicio al Cliente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a todos losproveedores de la red del plan

El Directorio de Proveedores y Farmacias lista los proveedores de nuestra red y los proveedores de equipo médico duradero.

¿Qué son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud, grupos médicos, proveedores de equipo médico duradero, hospitales y otros centros de cuidado de la salud que han acordado con nosotros aceptar nuestro pago y cualquier otro costo compartido del plan, como pago total. Hemos hecho los arreglos correspondientes para que estos proveedores proporcionen servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.

¿Por qué es necesario que sepa qué proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras usted es miembro de nuestro plan debe usar proveedores de la red para recibir su cuidado y servicios médicos. También deberá utilizar los médicos dentro del grupo médico/asociación de prácticas independientes (IPA) de su Médico de Cuidado Primario (PCP). Si desea ver a un médico que no está dentro de ese grupo médico /IPA, posiblemente tenga que cambiar su PCP. Las únicas excepciones son las emergencias, los servicios urgentemente necesarios cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en que nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para información más específica acerca de la cobertura de emergencias, fuera de la red y fuera del área.


Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, usted puede solicitar una por medio de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Usted puede solicitar más información sobre nuestros proveedores de la red, incluidas sus calificaciones, comunicándose con Servicio al Cliente. También puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacias en www.easychoicehealthplan.com, o descargarlo de este sitio web. Tanto Servicio al Cliente como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada sobre las modificaciones en nuestra red de proveedores.

Sección 3.3 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a las farmaciasde nuestra red

¿Qué son las “farmacias de la red”?

Las farmacias de la red son todas las farmacias que han acordado dispensar recetas cubiertas a los miembros de nuestro plan.

¿Por qué es necesario que esté informado sobre las farmacias de la red?

Para 2016, nuestra red ha cambiado más de lo habitual. Un Directorio de Proveedores y Farmacias actualizado se encuentra en nuestro sitio web www.easychoicehealthplan.com. También puede llamar a Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre proveedores o para pedirnos que le enviemos un Directorio de Proveedores y Farmacias. Le sugerimos encarecidamente que revise nuestro Directorio de Proveedores yFarmacias actual para ver si su farmacia está todavía en nuestra red. Esto es importante porque, con pocas excepciones, usted debe obtener sus medicamentos con receta en una farmacia de la red si desea que nuestro plan los cubra (le ayude a pagarlos).

Si no tiene el Directorio de Proveedores y Farmacias, puede obtener una copia por medio de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). En cualquier momento, puede llamar a Servicio al Cliente para información actualizada sobre los cambios introducidos en la red de farmacias. También encontrará esta información en nuestro sitio web en www.easychoicehealthplan.com.

Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan

El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos. Nosotros la llamamos la “Lista de Medicamentos” para abreviar. Esta indica qué medicamentos con receta de la Parte D están cubiertos bajo el beneficio de la Parte D incluido en nuestro plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de Easy Choice Best Plan (HMO).

http://www.easychoicehealthplan.comhttp://www.easychoicehealthplan.comhttp://www.easychoicehealthplan.com


La Lista de Medicamentos también le indica si hay reglas que restringen la cobertura de sus medicamentos.

Nosotros le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La lista de medicamentos que le enviamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos más utilizados por nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la lista, debe visitar nuestro sitio web o comuníquese con Servicio al Cliente para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (www.easychoicehealthplan.com) o llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”):Informes con un resumen de los pagos efectuados por susmedicamentos con receta de la Parte D

Cuando usted utilice sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y a hacer un seguimiento de los pagos efectuados por sus medicamentos de la Parte D. Este informe resumido se llama Explicaciónde Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”).

La Explicación de Beneficios de la Parte D le indicará el monto total que usted u otras personas en su nombre, haya(n) gastado en sus medicamentos con receta de la Parte D y el monto total que nosotros hayamos pagado por cada uno de sus medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentoscon receta de la Parte D) ofrece más información sobre la Explicación de Beneficios dela Parte D y sobre cómo puede ayudarle a hacer un seguimiento de la cobertura de sus medicamentos.

También está disponible un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D en caso de ser solicitado. Para obtener una copia, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 4 Su prima mensual de Easy Choice Best Plan (HMO)

Sección 4.1 ¿Cuánto es su prima del plan?

Usted no paga una prima mensual del plan por separado para Easy Choice Best Plan (HMO). Usted debe continuar pagando la prima correspondiente a la Parte B de Medicare (a menos que sea pagada por Medicaid u otro tercero).

http://www.easychoicehealthplan.com


En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser más alta

En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser más alta que la indicada más arriba en la Sección 4.1. Estas situaciones se describen a continuación.

Algunos miembros están obligados a pagar una multa por inscripción tardía por no haberse inscrito en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles para hacerlo por primera vez, o porque transcurrió un período de 63 días consecutivos o superior sin tener una cobertura “acreditable” de sus medicamentos con receta. (“Acreditable” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía es agregada a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan, más el monto de la multa por inscripción tardía.

Si usted está obligado a pagar la multa por inscripción tardía, el monto de su multa depende de cuánto tiempo esperó antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o de cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. El Capítulo 6, Sección 9, explica la multa por inscripción tardía.

Si usted recibe una multa por inscripción tardía y no la paga, su inscripción en el plan podría ser cancelada.

Muchos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare

Muchos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare. Como se explicó anteriormente en la Sección 2, a fin de ser elegible para nuestro plan, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por esta razón, algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles para la Parte A sin primas) pagan una prima por la Parte A de Medicare. Y la mayoría de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Para seguir siendo miembro del plan, usted debe continuar pagando sus primas de Medicare.

Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se conoce como montos de ajuste mensual relacionados con los ingresos o IRMAA. Si sus ingresos superan los $85,000 como persona individual (o como persona casada que declara sus impuestos por separado) o los $170,000 como pareja casada, usted debe pagar directamente al gobierno (y no al plan de Medicare) un monto adicional por su cobertura de la Parte D de Medicare.

Si usted está obligado a pagar el monto adicional y no lo paga, su inscripción en el plan será cancelada y perderá la cobertura de medicamentos con receta.


Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, y no su plan de Medicare, le enviará una carta para indicarle cuál será el monto adicional.

Para más información sobre las primas de la Parte D basadas en los ingresos, consulte el Capítulo 6, Sección 10 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O usted puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y Usted para 2016 contiene información sobre las primas de Medicare en la sección llamada “Costos de Medicare para 2016”. Allí se explica cómo las primas de la Parte B y de la Parte D de Medicare son diferentes para personas con distintos ingresos. Toda persona con Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada año en el otoño. Los miembros nuevos de Medicare la reciben un mes después de inscribirse por primera vez. También puede descargar una copia de Medicare y Usted para 2016 desde el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Si usted paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay varias maneras en que usted puede pagar su multa

Si usted paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay tres maneras en que usted puede pagar la multa. Las opciones de pago de la prima se incluyeron en la solicitud de inscripción, y usted eligió un método de pago cuando se inscribió. Usted puede cambiar la opción de pago de la prima que eligió durante el año llamando a Servicio al Cliente y presentando el formulario requerido.

Si usted decide cambiar la manera como paga su multa por inscripción tardía, puede tomar hasta tres meses para que su nuevo método de pago entre en vigencia. Usted será responsable de asegurar que su multa por inscripción tardía sea pagada a tiempo, mientras procesamos su solicitud para un nuevo método de pago.

Opción 1: Puede pagar con cheque

Usted puede optar por pagar su multa por inscripción tardía el 1.ro de cada mes. El pago de su multa por inscripción tardía vencerá el día 25 de ese mismo mes. Para su comodidad, junto con su recibo/factura de su multa por inscripción tardía se adjuntará un sobre con dirección preimpresa y porte postal pago.

http://www.medicare.govhttp://www.medicare.gov


Dirección postal para el pago de la multa por inscripción tardía

Easy Choice Health Plan PO Box 4568 Dept 102, Houston TX 77210-4568

Los cheques no deben hacerse pagaderos al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de los EE. UU. o a los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), y no deben ser enviados a estas agencias.

Opción 2: Puede solicitar que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque mensual de la Junta de Jubilación del Ferrocarril

Puede solicitar que la multa sea descontada de su cheque mensual de la Junta de Jubilación del Ferrocarril. Comuníquese con Servicio al Cliente para más información sobre cómo pagar la multa de esta manera. Nos complaceremos en dejar esta opción establecida. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

Opción 3: Puede solicitar que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social

Puede solicitar que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicio al Cliente para más información sobre cómo pagar su multa de esta manera. Nos complaceremos en ayudarle a dejar esta opción establecida. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

Qué hacer si está teniendo problemas para pagar su multa por inscripción tardía

Su multa por inscripción tardía debe llegar a nuestra oficina el día 25 del mes o antes.

Si usted está teniendo problemas para pagar su multa por inscripción tardía puntualmente, por favor comuníquese con Servicio al Cliente para ver si podemos dirigirlo a programas que le ayudarán con su multa. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No. No se nos permite comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual cambia para el próximo año, se lo informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero.


Sin embargo, en algunos casos, es posible que deba comenzar a pagar una multa por inscripción tardía o que pueda dejar de hacerlo. (La multa por inscripción tardía puede aplicarse si usted tuvo un período continuo de 63 días o más cuando no tenía una cobertura de medicamentos con receta “acreditable”). Esto podría ocurrir si usted adquiere elegibilidad para el programa Ayuda Adicional o si pierde su elegibilidad para el programa Ayuda Adicional durante el año:

Si actualmente paga la multa por inscripción tardía y adquiere elegibilidad para Ayuda Adicional durante el año, podría dejar de pagar su multa.

Si alguna vez usted pierde la Ayuda Adicional, debe mantener su cobertura de la Parte D ya que de lo contrario podría quedar sujeto a una multa por inscripción tardía.

Puede encontrar más información sobre el programa de Ayuda Adicional en el Capítulo 2, Sección 7.

SECCIÓN 5 Por favor mantenga actualizado su registro de membresía del plan

Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tengamos información precisa acerca de usted

Su registro de membresía contiene información tomada de su formulario de inscripción, e incluye su dirección y su número de teléfono. Indica su cobertura específica del plan, incluido su Médico de Cuidado Primario/grupo médico/IPA.

Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben contar con información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizansu registro de membresía para consultar qué servicios y medicamentos están cubiertos para usted, y cuáles son sus montos de costo compartido. Por esa razón, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.

Debe informarnos acerca de estos cambios:

Cambios de nombre, dirección o número de teléfono Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como la

de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación de trabajadores o Medicaid)

Si tiene alguna reclamación de responsabilidad civil, como reclamaciones por un accidente de automóvil

Si ha sido admitido en un centro de convalecencia


Si usted recibe cuidado en un hospital o una sala de emergencias fuera del

área o fuera de la red

Si su responsable designado (por ejemplo, un cuidador) cambia Si está participando en un estudio de investigación clínica

Si cualquier parte de esta información cambia, por favor háganoslo saber llamando a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

También es importante que se comunique con el Seguro Social si usted se muda o cambia su dirección postal. Usted puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga

Medicare exige que recopilemos información de usted acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Eso se debe a que tenemos que coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 en este capítulo).

Una vez por año, le enviaremos una carta que indicará cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que nos haya informado. Por favor lea esta información atentamente. Si es correcta, usted no necesita hacer nada más. Si la información es incorrecta, o usted tiene alguna otra cobertura no indicada, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). En algunos casos, puede ser necesario que lo llamemos para verificar la información que tenemos en nuestros archivos.

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida

Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y su información personal de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud según lo establecido por estas leyes.

Para más información sobre cómo protegemos su información personal de salud, por favor consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto.


SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?

Si usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal de un empleador), existen reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se llama “pagador primario” y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga en segundo lugar, llamado “pagador secundario”, solo paga si la cobertura primaria dejó costos sin cubrir. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos que queden sin cubrir.

Estas reglas se aplican para la cobertura del plan grupal de cuidado de la salud de un empleador o sindicato:

Si usted tiene cobertura para personas jubiladas, Medicare paga primero. Si su cobertura del plan grupal de cuidado de la salud se basa en su empleo actual

o el empleo actual de su familiar, quién paga primero depende de su edad, el número de personas empleadas por su empleador, y de si usted tiene Medicare basado en su edad, una discapacidad o enfermedad renal de etapa final (ESRD): Si usted es menor de 65 años y es discapacitado, y usted o su familiar continúan

trabajando, su plan grupal de salud paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples que tiene más de 100 empleados.

Si es mayor de 65 años, y usted o su cónyuge continúan trabajando, su plan grupal de salud paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados.

Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de cuidado de la salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted sea elegible para Medicare.

Por lo general, estos tipos de cobertura primero pagan los servicios relacionados con cada tipo:

Seguro sin culpa (incluye seguro de automóvil) Responsabilidad (incluye seguro de automóvil) Beneficios del programa de pulmón negro Compensación de trabajadores


Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solo lo hacen una vez que Medicare, los planes de salud grupales del empleador y/o Medigap hayan pagado.

Si usted tiene otro seguro, debe informárselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que deba dar el número de ID de miembro del plan a sus otras aseguradoras (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas sean pagadas correctamente y a tiempo.

CAPÍTULO 2

Números de teléfono y recursos

importantes


Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 Contactos de Easy Choice Best Plan (HMO) (cómo comunicarse con nosotros, incluido cómo comunicarse

con Servicio al Cliente del plan) ........................................................26

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del

programa federal de Medicare) .........................................................34

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre

Medicare) .......................................................................................... 37

SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para controlar la calidad del cuidado para

las personas con Medicare) .............................................................. 38

SECCIÓN 5 Seguro Social .................................................................................. 39

SECCIÓN 6 Medi-Cal (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con

los costos médicos a ciertas personas de ingresos y recursos

limitados)........................................................................................... 40

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas

a pagar sus medicamentos con receta ......................................... 41

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación del

Ferrocarril ........................................................................................ 44

SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro grupal” u otro seguro de salud de

un empleador? ................................................................................ 45

Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para 2016 26 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 Contactos de Easy Choice Best Plan (HMO) (cómo comunicarse con nosotros, incluido cómo comunicarse con Servicio al Cliente del plan)

Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan

Para asistencia con preguntas sobre reclamaciones, facturación o tarjetas de miembros, por favor llame o escriba a Servicio al Cliente de Easy Choice Best Plan (HMO). Nos complaceremos en ayudarle.

Método Servicio al Cliente - Información de contacto LLAME 1-866-999-3945

Las llamadas a este número son gratis.

De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Servicio al Cliente también tiene servicios gratis de intérpretes de idiomas disponibles para personas que no hablan inglés.

TTY 1-800-735-2929

Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de audición o del habla.


De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.

FAX 1-877-999-3945 ESCRIBA Easy Choice Health Plan

Attn: Customer Service Department 10803 Hope St., Suite B Cypress, CA 90630

SITIO WEB www.easychoicehealthplan.com



Cómo comunicarse con nosotros al solicitar una decisión de cobertura sobre su cuidado médico

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su cuidado médico, consulte el Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).

Usted puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisiones de cobertura.

Método Decisiones de cobertura sobre cuidado médico - Información de contacto

LLAME 1-866-999-3945 Las llamadas a este número son gratis.


TTY 1-800-735-2929

Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis.


FAX 1-877-999-3945

ESCRIBA Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit 10803 Hope St., Suite B Cypress, CA 90630


Cómo comunicarse con nosotros al presentar una apelación sobre su cuidado médico

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para más información sobre cómo presentar apelaciones por decisiones de cobertura sobre su cuidado médico, consulte el Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).

Método Apelaciones por cuidado médico - Información de contacto LLAME 1-866-999-3945



TTY 1-800-735-2929



FAX 1-855-571-2053

ESCRIBA Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit 10803 Hope St., Suite B Cypress, CA 90630


Cómo comunicarse con nosotros al presentar una queja sobre su cuidado médico

Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre uno de los proveedores de nuestra red, incluido una queja relativa a la calidad del cuidado que recibe. Este tipo de queja no involucra controversias de cobertura o de pago. (Si su problema es sobre la cobertura del plan o sobre un pago, usted debe revisar la sección anterior sobre cómo presentar una queja). Para más información sobre cómo presentar una queja sobre su cuidado médico, consulte el Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).

Método Quejas sobre el cuidado médico - Información de contacto LLAME 1-866-999-3945



TTY 1-800-735-2929




Attn: Appeals and Grievances Unit 10803 Hope St., Suite B Cypress, CA 90630

SITIO WEB DE MEDICARE

Usted puede presentar una queja acerca de nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar una queja por Internet a Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx

http://www. medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx


Cómo comunicarse con nosotros al solicitar una decisión de cobertura de sus medicamentos con receta de la Parte D

Una decisión sobre cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos con receta cubiertos por el beneficio de la Parte D incluido en su plan. Para más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura de sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).

Método Decisiones de cobertura para medicamentos con receta de la Parte D - Información de contacto



TTY 1-800-735-2929




Attn: Appeals and Grievances Unit10803 Hope St., Suite BCypress, CA 90630




Cómo comunicarse con nosotros al presentar una apelación sobre sus medicamentos con receta de la Parte D

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para más información sobre cómo presentar una apelación con relación a sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).

Método Apelaciones por medicamentos con receta de la Parte D -Información de contacto



TTY 1-800-735-2929








Cómo comunicarse con nosotros al presentar una queja sobre sus medicamentos con receta de la Parte D

Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre una de las farmacias de nuestra red, que incluye una queja relativa a la calidad del cuidado que recibe. Este tipo de queja no involucra controversias de cobertura o de pago. (Si su problema es sobre la cobertura del plan o sobre un pago, usted debe revisar la sección anterior sobre cómo presentar una queja). Para más información sobre cómo presentar una queja sobre medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).

Método Quejas sobre medicamentos con receta de la Parte D -Información de contacto



TTY 1-800-735-2929


De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes estarán disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.



SITIO WEB DE MEDICARE

Usted puede presentar una queja acerca de nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar una queja por Internet a Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx

http://www. medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx


Dónde enviar la solicitud para que paguemos nuestra parte del costo del cuidado médico o un medicamento que ha recibido

Para más información sobre situaciones en las que posiblemente deba solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos).

Por favor tenga en cuenta: Si usted nos envía una solicitud de pago y nosotros rechazamos cualquier parte de su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Para más información, consulte el Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).

Método Solicitudes de pago - Información de contacto LLAME 1-866-999-3945

De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.Las llamadas a este número son gratis.

TTY 1-800-735-2929




Attn: Customer Service Department10803 Hope St., Suite BCypress, CA 90630




SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad en adelante, determinadas personas menores de 65 años de edad que sufren discapacidades y personas con enfermedad renal de etapa final (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare se llama Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (que a veces se denomina “CMS”). Esta organización tiene contratos con organizaciones de Medicare Advantage, incluidos nosotros.

Método Medicare - Información de contacto LLAME 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227

Las llamadas a este número son gratis. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1-877-486-2048


35 Evidencia de Cobertura para Easy Choice Best Plan (HMO) para 2016 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Método Medicare - Información de contacto SITIO WEB http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Provee información actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare. También contiene información sobre hospitales, centros de convalecencia, médicos, agencias de cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que usted puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare también contiene información detallada acerca de su elegibilidad para Medicare y las opciones de inscripción con las siguientes herramientas: Herramienta de elegibilidad para Medicare: Proporciona

información sobre el estado de elegibilidad para Medicare.

Buscador de planes de Medicare: Provee información personalizada acerca de los planes de medicamentos con receta de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas de Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) en su área. Estas herramientas proporcionan una estimación de sus gastos de bolsillo en los diferentes planes de Medicare.

También puede utilizar el sitio web para informar a Medicare de cualquier queja que usted tenga sobre nuestro plan: Informe a Medicare sobre su queja: Usted puede presentar

una queja acerca de nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma muy en serio sus quejas y utilizará esa información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si usted no tiene una computadora, la biblioteca local o un centro para personas mayores pueden ayudarle a visitar este sitio web utilizando computadoras de uso público. O puede llamar a Medicare y decirles qué información está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspxhttp://www.medicare.gov


Cobertura esencial mínima (MEC): La cobertura de este plan califica como cobertura esencial mínima (MEC) y cumple el requisito de responsabilidad compartida de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado Asequible (ACA). Para más información sobre el requisito individual de MEC, por favor visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (IRS), http://www.irs.gov/uac/Questions-and-Answers-on-the-Individual-Shared-Responsibility-Provision.

http://www.irs.gov/uac/Questions-and-Answers-on-the-Individual-Shared-Responsibility-Provision


SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud(ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) es un programa del gobierno que cuenta con asesores capacitados en cada estado. En California, el SHIP se denomina Programa de Asesoramiento y Asistencia sobre Seguros de Salud (HICAP).

El Programa de Asesoramiento y Asistencia sobre Seguros de Salud (HICAP) es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que obtiene dinero del gobierno federal para ofrecer a los beneficiarios de Medicare asesoramiento local gratis sobre seguros de salud.

Los asesores del Programa de Asesoramiento y Asistencia sobre Seguros de Salud (HICAP) pueden ayudarle con sus preguntas o problemas de Medicare. Ellos pueden ayudarle a comprender sus derechos de Medicare, ayudarle a presentar quejas sobre su cuidado o tratamiento médico, y prestarle asistencia para resolver problemas con facturas de Medicare. Los asesores del Programa de Asesoramiento y Asistencia sobre Seguros de Salud (HICAP) también pueden ayudarle a comprender sus opciones de planes Medicare y responder sus preguntas sobre cambios de plan.

Método Programa de Asesoramiento y Asistencia sobre Seguros de Salud (HICAP) (SHIP de California)

LLAME 1-800-434-0222

TTY 711


ESCRIBA 1300 National Drive, Suite 200 Sacramento, CA 95834

SITIO WEB http://www.aging.ca.gov/hicap

http://www.aging.ca.gov/hicap


SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para controlar la calidad del cuidado para las personas con Medicare)

Hay una Organización para el Mejoramiento de la Calidad designada para prestar servicio a los beneficiarios de Medicare en cada estado. En California, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad se llama Livanta.

Livanta cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales del cuidado de la salud que son contratados por el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para que controle y ayude a mejorar la calidad del cuidado para las personas con Medicare. Livanta es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan.

Usted debe comunicarse con Livanta en cualquiera de estas situaciones:

Usted tiene una queja sobre la calidad del cuidado que ha recibido. Usted considera que la cobertura de su internación en un hospital finaliza

demasiado pronto.

Usted considera que la cobertura de su cuidado de la salud en el hogar, cuidado

en un centro de enfermería especializada, o servicios en un Centro de Servicios Completos de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) finalizan demasiado pronto.

Método Livanta (Organización para el Mejoramiento de la Calidad de California)

LLAME 1-877-588-1123 TTY 1-855-887-6668


ESCRIBA BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701

SITIO WEB www.BFCCQIOArea5.com

http://www.BFCCQIOArea5.com


SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad para Medicare y de procesar sus inscripciones. Los ciudadanos estadounidenses que tengan 65 años en adelante, tengan una discapacidad o una enfermedad renal de etapa final, y reúnan determinadas condiciones, son elegibles para Medicare. Si usted ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social se ocupa del proceso de inscripción para Medicare. Para solicitar la inscripción en Medicare, usted puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social.

El Seguro Social también es responsable de determinar quiénes deben pagar un monto adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que cuentan con ingresos más altos. Si usted recibió una carta del Seguro Social en donde se le informa que debe pagar el monto adicional y tiene preguntas sobre ese monto, o si sus ingresos se redujeron debido a un evento de cambio de vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración.

Si usted se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro Social para informarles al respecto.

Método Seguro Social - Información de contacto LLAME 1-800-772-1213


Disponible de lunes a viernes de 7:00am a 7:00pm.

Usted puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y realizar algunas operacioneslas 24 horas del día.

TTY 1-800-325-0778


Disponible de lunes a viernes de 7:00am a 7:00pm. SITIO WEB http://www.ssa.gov

http://www.ssa.gov


SECCIÓN 6 Medi-Cal (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas de ingresos y recursos limitados)

Medi-Cal es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas con Medicare también son elegibles para Medi-Cal.

Además, Medi-Cal ofrece programas que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Estos “Programas de Ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid (QMB+)).

Beneficiario Especificado de Medicare con Bajos Ingresos (SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid (SLMB+)).

Individuo Calificado (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. Individuos Trabajadores y Discapacitados Calificados (QDWI): Ayuda a pagar

las primas de la Parte A.

Para averiguar más sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con Medi-Cal.

Método Medi-Cal (programa Medicaid de California) – Información de contacto

LLAME 1-800-541-5555 TTY 711


ESCRIBA California Department of Health Care Services (DHCS)P.O. Box 997419, MS 4500 Sacramento, CA 95899-7419

SITIO WEB http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/

http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/


SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta

Programa de “Ayuda Adicional” de Medicare

Medicare proporciona “Ayuda Adicional” para pagar los costos de medicamentos con receta para personas con ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y sus acciones, pero no su casa ni su automóvil. Si califica, usted recibe ayuda para pagar cualquier prima mensual, deducible anual, y copagos por receta o coseguro del plan de medicamentos de Medicare. Esta Ayuda Adicional también será considerada para sus gastos de bolsillo.

Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para la Ayuda Adicional. Algunas personas califican automáticamente para la Ayuda Adicional y no necesitan solicitarla. Medicare envía una carta a las personas que califican automáticamente para la Ayuda Adicional.

Es posible que pueda obtener Ayuda Adicional para pagar sus primas y los costos de sus medicamentos con receta. Para comprobar si califica para recibir Ayuda Adicional, llame:

Al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 las 24 horas del día, los 7 días de la semana;

A la oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes de 7 am a 7 pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o

A la oficina de Medicaid de su estado (solicitudes). (Consulte la Sección 6 de este capítulo para la información de contacto)

Si usted considera que ha calificado para recibir Ayuda Adicional y que está pagando un monto de costo compartido incorrecto cuando obtiene su receta en la farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener evidencia del nivel adecuado de su copago o, si usted ya tiene la evidencia, proporcionarnos esta evidencia. Los miembros deben llamar a servicio al cliente de Easy Choice para informar que

consideran que el copago de su receta es incorrecto porque califican para recibir ayuda adicional.

Easy Choice solicitará que el miembro proporcione una forma aceptable de su mejor evidencia disponible (BAE). Su mejor evidencia disponible (BAE) es un documento que demuestra que usted califica para recibir Ayuda Adicional con sus costos de medicamentos con receta.


Tan pronto como se presente una de las formas de BAE, Easy Choice proporcionará al beneficiario acceso a los medicamentos cubiertos por la Parte D a un nivel de costo compartido reducido, que no será mayor que el mayor de los niveles de costo compartido con subsidio por bajos ingresos (LIS) de las personas con subsidios totales.

Easy Choice actualizará sus sistemas dentro de las 48 a 72 horas después de recibir la documentación de BAE y proporcionará al miembro acceso a los medicamentos cubiertos por la Parte D tan pronto como se presente la BAE.

Cuando recibamos la evidencia que muestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto cuando obtenga su próxima receta en la farmacia. Si usted paga un copago superior al correspondiente, le reembolsaremos. Le enviaremos un cheque por el monto pagado o compensaremos copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y este se indica como un monto adeudado por usted, es posible que paguemos directamente a la farmacia. Si un estado pagó por usted, es posible que paguemos directamente al estado. Si tiene preguntas, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Programa de Descuentos para el Intervalo sin Cobertura de Medicare

El Programa de Descuentos para el Intervalo sin Cobertura de Medicare ofrece descuentos de medicamentos de marca otorgados por los fabricantes para los afiliados de la Parte D que hayan alcanzado el intervalo sin cobertura que no estén recibiendo Ayuda Adicional. Los fabricantes de esos medicamentos de marca ofrecen un descuento del 50 % sobre el precio negociado (sin incluir el cargo de procesamiento). El plan paga un 5 % adicional y usted paga el 45 % restante de sus medicamentos de marca.

Si usted alcanza el intervalo sin cobertura, el descuento se aplicará automáticamente cuando la farmacia le envíe la factura por su receta y su Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) le mostrará los descuentos proporcionados. Tanto el monto que usted paga como el monto descontado por el fabricante se consideran para sus gastos de bolsillo, tal como si usted los hubiera pagado para alcanzar el intervalo sin cobertura. El monto pagado por el plan (5 %) no se considera para sus gastos de bolsillo.

Usted también recibe cierta cobertura para los medicamentos genéricos. Si usted alcanza el intervalo sin cobertura, el plan paga el 42 % del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 58 % restante del precio. Para los medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (42 %) no se considera para sus gastos de bolsillo. Solo el monto que usted paga se considera para alcanzar el intervalo sin cobertura. Además, el cargo de procesamiento se incluye como parte del costo del medicamento.


El Programa de Descuentos del Intervalo sin Cobertura de Medicare está disponible en todo el país. Debido a que nuestro plan ofrece cobertura de intervalo adicional durante la Etapa de Intervalo sin Cobertura, sus gastos de bolsillo a veces serán más bajos que los costos descritos aquí. Para obtener más información sobre su cobertura durante la Etapa de Intervalo sin Cobertura, por favor consulte el Capítulo 6, Sección 6.

Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que está tomando o sobre el Programa de Descuentos del Intervalo sin Cobertura de Medicare en general, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)? ¿Qué es el Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)?

El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a las personas elegibles para el programa ADAP que vivan con VIH/SIDA a tener acceso a los medicamentos para el VIH que puedan salvar vidas. Los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por ADAP califican para asistencia de costo compartido para medicamentos con receta. Para más información llame a la Oficina de SIDA del Departamento de Salud Pública de California al 1-888-311-7632. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Nota: Para ser elegibles para el ADAP que opera en su estado, las personas deben cumplir ciertos criterios, incluida la prueba de residencia en el estado y la condición de paciente con VIH, bajos ingresos según lo definido por el estado, y condición de persona sin seguro o con un seguro insuficiente.

Si actualmente usted está inscrito en un ADAP, puede continuar proporcionándole asistencia de costo compartido para medicamentos con receta de la Parte D de Medicare para los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos de ADAP. Para tener la seguridad de que continuará recibiendo esta asistencia, por favor notifique al encargado de inscripciones del ADAP local sobre cualquier cambio en el nombre de su plan de la Parte D de Medicare o en el número de póliza. Oficina de SIDA del Departamento de Salud Pública de California al 1-888-311-7632. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711).

Para obtener información sobre criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, por favor llame a la Oficina de SIDA del Departamento de Salud Pública de California al 1-888-311-7632. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711).

¿Qué sucede si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus costos de medicamentos con receta? ¿Puede obtener los descuentos?

No. Si recibe “Ayuda Adicional”, usted ya tiene cobertura para sus costos de medicamentos con receta durante el intervalo sin cobertura.


¿Qué sucede si usted no obtiene un descuento y considera que debería obtenerlo?

Si usted considera que ha alcanzado el intervalo sin cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó su medicamento de marca, deberá revisar la próxima notificación en su Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de Beneficios de la Parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de recetas estén correctos y al día. Si no consideramosque se le debe un descuento, usted puede presentar una apelación. Usted puede obtener ayuda del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) para presentar una apelación (los números de teléfono se encuentran en la Sección 3 de este capítulo) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación del Ferrocarril

La Junta de Jubilación del Ferrocarril es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios completos para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios de la Junta de Jubilación del Ferrocarril, comuníquese con la agencia.

Si usted recibe sus beneficios de Medicare a través de la Junta de Jubilación del Ferrocarril, es importante que les informe si se muda o cambia su dirección postal.

Método Junta de Jubilación del Ferrocarril - Información de contacto LLAME 1-877-772-5772


Disponible de lunes a viernes de 9:00am a 3:30pm.

Si usted tiene un teléfono de tonos, tiene disponible información grabada y servicios automatizados las 24 horas del día, incluidos fines de semana y feriados.

TTY 1-312-751-4701


Las llamadas a este número no son gratis.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

http://www.rrb.gov


SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro grupal” u otro seguro de salud de un empleador?

Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios por medio de su empleador o de un grupo de personas jubiladas (o el de su cónyuge) como parte de su plan, usted puede llamar al administrador de beneficios del empleador/sindicato o a Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Usted puede preguntar acerca de sus beneficios de salud, primas o el período de inscripción del grupo de su empleador o de personas

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