medicina basata sulle prove scientifiche: uso giudizioso delle migliori prove scientifiche...

medicina basata sulle prove scientifiche:uso giudizioso delle migliori prove scientifiche disponibili per prenderedecisioni sul processo assistenziale di ogni singolo pazienteSackett DL, Rosemberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WSEvidence-based medicine: what it is and what it isn'tBMJ 1996; 312: 71-72

Department of Health Sciences University of Florence

le linee guida:

sono raccomandazioni sistematiche basate sulle migliori dimostrazioni scientifiche disponibili

vengono sviluppate per assistere il medico pratico ed il paziente nel decidere l’opzione più appropriata scelte in circostanze cliniche specifiche

supportano chi gestisce i servizi sanitari

incrementano l’efficacia clinica e riducono il rapporto fra costi e benefici

US Department of Health and Human Services. Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines - Institute of MedicineField MJ & Lohr KN Eds [1990] Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program. Washington, DC: National Academy Press


National Institute for Health and Clinical Excellence The Guidelines Manual, April 2007.

www.nice.org.uk

le 11 tappe della costruzione di una linea guida

1 individuare lo scopo della linea guida 2 preparare il piano di lavoro 3 formare il gruppo di sviluppo delle linee guida 4 preparare gli incontri 5 formulare le domande cliniche 6 identificare le dimostrazioni scientifiche 7 revisionare e graduare le dimostrazioni scientifiche 8 stendere il testo delle linee guida 9 rivalutare il testo sulla base dei commenti dei referees 10 stendere il testo definitivo 11 rivalutare ed aggiornare il testo ad intervalli prestabiliti


http://www.publichealth.nice.org.uk/

LIVELLI DI PROVA: prove ottenute daI più studi clinici controllati randomizzati

e/o revisioni sistematiche di studi randomizzatiII un solo studio randomizzato di disegno adeguatoIII studi di coorte con controlli concorrenti o storici o loro metanalisiIV studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisiV studi di casistica [serie di casi] senza gruppo di controlloVI l’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato

in linee guida o in consensus conference, o basata su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile della linea guida

FORZA DELLA RACCOMANDAZIONEA l’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente

raccomandata (indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II)

B si nutrono dei dubbi sul fatto che la procedura/intervento debba sempre essere raccomandata/o, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata

C esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l’intervento

D l’esecuzione della procedura non è raccomandataE si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura


gruppo di lavoro multidisciplinare

Dr. Paolo Becherucci, pediatra di famiglia, rappresentante FIMP, Firenze Dr. Franscesca Bonsignori, medico, estrattrice di dati, FirenzeDr. Elena Chiappini, pediatra, Firenze Prof. Andrea De Maria, infettivologo, GenovaProf. Maurizio de Martino, pediatra, Firenze, coordinatore di sottocommissioneProf. Susanna Esposito, pediatra, Milano Prof. Giacomo Faldella, pediatra neonatologo, Bologna Prof. Filippo Festini, docente di metodologia della ricerca, infermiere, FirenzeProf. Luisa Galli, pediatra ed infettivologo, Firenze Prof. Riccardo Longhi, pediatra, referente per le linee guida SIP, Como Dr. Bice Lucchesi, farmacista, Massa Prof. Gian Luigi Marseglia, pediatra, Pavia Dr. Lorenzo Minoli, infettivologo, Pavia Prof. Alessandro Mugelli, farmacologo, FirenzeProf. Nicola Principi, Milano, coordinatore di sottocommissioneDr. Paola Pecco, pediatra, Torino Dr. Simona Squaglia, infermiera, Roma Dr. Paolo Tambaro, pediatra, Caserta Prof. Pierangelo Tovo, pediatra, Torino, coordinatore di sottocommissione Dr. Pasquale Tulimiero, associazione dei genitori “Noi per Voi”, Firenze Dr. Giorgio Zavarise, pediatra, Verona

Linee Guida della Società Italiana di Pediatria

Gestione del Segno/Sintomo Febbre in Pediatriacoordinatori: Prof. Maurizio de Martino, Firenze

Prof. Nicola Principi, MilanoClin Ther 2009; 31: 1826-1843; Clin Ther 2012;34:1648-1653


Linee Guida della Società Italiana di PediatriaGestione del Segno/Sintomo Febbre in Pediatriacoordinatori: Prof. Maurizio de Martino, Firenze

Prof. Nicola Principi, Milano


– febbre: TC > 37.5°C– misurare la TC con termometro digitale in sede ascellare– la febbre è un meccanismo difensivo– utilizzare antipiretici solo se la febbre è associata a malessere– usare solo paracetamolo od ibuprofene– mai alternati– non utilizzare ibuprofene in caso di polmonite, diarrea, varicella, Kawasaki– non usare mezzi fisici– non usare aspirina– no usare steroidi– calcolare la dose sul peso e non sull’età– usare i dosatori della confezione– non prescrivere supposte salvo quando è presente vomito– rispettare gli intervalli fra una somministrazione e l’altra– l’antipiretico non previene le convulsioni in corso di febbre– l’antipiretico non previene la febbre dopo vaccinazione

adherence among Italian paediatricians to the Italian guidelines for the management of fever in children: comparison between participants in 2009 and in 2012 surveyElena Chiappini, Sofia D’ Elios, Rachele Mazzantini, Paolo Becherucci, Monica Pierattelli, Luisa Galli, Maurizio de Martino [submitted]

alternating use of antipyretic drugsuse of antipyretic drugs according to disconfort

. use of physical methods

Participants in 2012 survey who were aware of the IFG (n=168) Participants in 2012 survey who were not aware of the IFG (n=132)

Participants in 2009 survey (n=480)


Paolo Becherucci, Pediatra di famiglia, FirenzeLuisa Bellussi, Otorinolaringoiatra, SienaFrancesca Bonsignori, Pediatra, estrattrice dati,

Firenze Angelo Camaioni, Otorinolaringoiatra, RomaElena Chiappini, Pediatra, FirenzeMarina De Gaudio, Medico, FirenzeMaurizio de Martino, Pediatra, FirenzeSalvatore De Masi, Metodologo della ricerca,

Firenze Luciana de Simone, Farmacista, Firenze Giuseppe Di Mauro, Pediatra di Famiglia, CasertaPasquale Di Pietro, Pediatra, GenovaSusanna Esposito, Pediatra, MilanoGiovanni Felisati , Otorinolaringoiatra, MilanoFilippo Festini, Infermiere Professionale, FirenzeRenato Maria Gaini, Otorinolaringoiatra, MonzaLuisa Galli, Pediatra, FirenzeMassimo Landi, Pediatra di Famiglia, TorinoLuigi Maiolino, Otorinolaringoiatra, CataniaNicola Mansi, Otorinolaringoiatra, NapoliGiuseppe Mele, Pediatra di Famiglia, , LeccePaola Marchisio, Pediatra, MilanoGian Luigi Marseglia, Pediatra, PaviaAndrea Novelli, Farmacologo, Firenze

linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità per la gestione del bambino con faringotonsillitecoordinatori: M de Martino, N Mansi, N Principi, A SerraClin Ther 2012;34:1442-1458

Istituto Superiore di Sanità,Società Italiana di Otorinolaringoiatria Pediatrica, Società Italiana di Otorinolaringoiatria, Società Italiana di Malattie Infettive Pediatriche, Federazione Italiana Medici Pediatri, Società Italiana di Cure Primaria, Società Italiana di Chemioterapia, Società Italiana di Scienze Infermieristiche, Società Italiana di Microbiologia, Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale, Associazione dei Genitori: “Noi per Voi”

Paolo Pisani, Otorinolaringoiatra, AstiNicola Principi, Pediatra, MilanoMaria Gabriella Rugiu, Otorinolaringoiatra,UdineAgostino Serra, Otorinolaringoiatra, CataniaAnnamaria Speciale, Microbiologa, CataniaPier-Angelo Tovo, Pediatria, TorinoPasquale Tulimiero, associazione dei genitori “Noi per

Voi”Attilio Varricchio,Otorinolaringoiatra, NapoliElisabetta Venturini, Medico, estrattrice dati, Firenze Giovanni Vitali Rosati, Pediatra di Famiglia, Firenze


Dutch College of General Practitioners

2001

2009

2001

2002

2008

1999

2008 2007

2003

Scientific Society of Flemish GPs

1999

2009

Australia -New Zealand

Analysis of Different Recommendations from International Guidelines for the Management of Acute Pharyngitis in ChildrenChiappini E, Regoli M, Bonsignori F, Sollai S, Parretti A, Galli L, de Martino M. Clin Ther 2011; 33: 48-58

1999

2009


http://images.google.it/imgres?imgurl=http://aetnashirt.com/medicalcoats/images/logos/ACP_enhanced.jpg&imgrefurl=http://aetnashirt.com/medicalcoats/index2.html&usg=__SMuGlGKMyVXVv7abyeQaeIThmIQ=&h=548&w=1128&sz=130&hl=it&start=1&tbnid=U05G1Q55OQ8j7M:&tbnh=73&t

Prevalence of Streptococcal Pharyngitis and Streptococcal Carriage in Children: A Meta-Analysis Shaikh N Pediatrics 2010; 3e557-e564

29 articoli

fra i bambini di tutte le età con faringite quelle da SBEGA sono il 37% (95% CI: 32 – 43%)

fra i bambini sotto i 5 anni il 24% (95% CI: 21 – 26%)

la prevalenza di portatori è 12% (95% CI: 9 – 14%)


qual’è da streptococco -emolitico di gruppo A?


RACCOMANDAZIONE N° 1poiché i segni e sintomi di faringite streptococcica si sovrappongono in modo estensivo con quelle di altre cause infettive, si raccomanda di non formulare una diagnosi eziologica basata sui dati clinici (I-E)

RACCOMANDAZIONE N° 2nessuno dei sistemi a punteggio è sufficiente a identificare con ragionevole sicurezza le infezioni da Streptococco β-emolitico di gruppo A. Un punteggio basso (zero o 1) del sistema a punteggio di McIsaac può essere considerato valido, in situazioni di bassa prevalenza di malattia reumatica, per escludere un’infezione streptococcica e quindi non procedere ad ulteriori indagini o terapie (III- A)


neppure il più bravo dei clinici può individuare con il solo esame obiettivo l’etiologia di una faringotonsillite e quindi discernere fra una faringotonsillite virale ed una da streptococco -emolitico di gruppo A


sensibilità specificità% %

assenza di tosse 51 36

linfonodicervicali 55 34

cefalea 48 50mialgia 49 60

petecchie palatine 7 95

essudato faringeo 26 88

febbre >38,3°C 22 53

essudato tonsillare 36 85

essudato tonsillare e faringeo 45 75

affidabilità di segni e sintomi clinici nella diagnosi di faringotonsillite da SBEGAChoby BA. Am Fam Physician 2009;79:383-90

metanalisi di 9 studi su 5453 pazienti sull’affidabilità di segni e sintomi clinici [LR: likelihood ratio]Ebell MH et al. JAMA 2000; 284: 2912-2918

segno o sintomo LR+ [95% LC]

LR- [95% LC]

linf. Laterocervicale

0.4 – 2.9 0.5 – 0.9

ipertrofia tonsillare

1.4 – 3.1 0.5 – 0.7

essudato faringeo 1.5 – 2.3 0.6 – 0.8

assenza di tosse 1.1 – 1.7 0.5 – 0.8

assenza di rinite 0.8 – 1.6 0.5 – 1.4

mialgie 1.1 – 1.7 0.8 – 1.0

cefalea 0.8 – 2.6 0.5 – 1.1

faringe iperemico 0.6 – 1.6 0.1 – 6.4

febbre > 38°C 0.6 – 3.9 0.5 – 1.3

nausea 0.7 – 3.1 0.8 – 0.9

petecchie palatine

0.4 – 3.1 0.9 – 1.1Department of Health Sciences

University of Florence

Department of Sciences for Woman and Child's HealthUniversity of Florence

suppurative:ascesso pterigomascellare

peritonsillareretrofaringeosottomandibolare

artrite setticaimpetigine

non suppurative:glomerulonefriteRAA poliatrite

carditecoreaeritema marginatonoduli sottocutanei

uveite ricorrenteHenoch-Schöenleineritema nodosopoliarterirte cutanea nodosaartrite reattivaPANDAS

complicanze dell’infezione da streptococco -emolitico di gruppo ABarash J. Acta Paediatr 2009; 98: 434-436

incidenza trendx105

secolare

globale 3.32 ↑decessi 1.11 ↑

polmonite 0.50 ↑

tessuti molli 1.32 ↑fascite necrotizzantemiositecellulite

batteriemia 0.32 STSS ** 0.30

infezioni invasive da streptococco-emolitico di gruppo A*Hollm-Delgado M-G et al. Emerg Infect Dis 2005; 11: 77-82

•definite come da Working Group on Severe Streptococcal InfectionsJAMA 1993; 269: 390-391** Streptococcal Toxic Shock Syndrome

post-streptcoccal reactive arthritis in children: a distinct entity from acute rheumatic feverUziel Y et al. Pediatr Rheumatol 2011; 9: 32-42

PSRS ARF

age [yrs] bimodal 5-158-14 and 21-37 peak 12

onset [days] 7-10 10-28

joint involvment additive persistentmigratory, transientsmall and axial jointslarge joints

acute phase reactants moderately elevated markedly elevated

response to NSAIDpoor dramatic

HLA DRB1*01 DRBB1*16 allele

carditis uncommon 70 %


la malattia reumatica rimane nei paesi occidentali una delle principali cause di stenosi mitralica e di sostituzione valvolare. Iung B. Eur Heart J 2003;24:1231-43

Tasso di mortalità per malattia reumatica in Italia Per 100 000 abitanti/anno per fasce di età


THE COCHRANECOLLABORATION

efficacia del trattamento antibiotico nella faringotonsillite da streptococco -emolitico di gruppo A: metanalisi di 57 studi su 12.669 pazienti Del Mar CB et al. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD000023parametro OR LC 95 %

cefalea * 0.70 0.52 – 0.94faringodinia * 0.41 0.36 – 0.48febbre * 0.62 0.46 – 0.85essudato 0.16 0.07 – 0.35otite media acuta 0.22 0.11 – 0.43sinusite acuta 0.46 0.10 – 2.05glomerulonefrite 0.07 0.00 – 1.32RAA 0.30 0.20 – 0.45

* 3 giorni dall’esordio

Department of Sciences for Woman and Child's HealthUniversity of Florence

RR:0.41; 95%IC: 0.23-0.70

il trattamento con antibiotico riduce il rischio

di malattia reumatica del 60%. Lennon E et al. Pediatr Infect Dis J 2009;28:e259-e264

a favoredel trattamento

a favoredel controllo

Gordis, 1973Phobbs, 1975Coulehan, 1982Chun, 1984Nordet, 2008Lennon, 2009

totale

RACCOMANDAZIONE N° 8il test rapido deve essere sempre eseguito nei bambini con anamnesi, segni e/o sintomi che si possono riscontrare, si riscontrano frequentemente o sono tipici di infezione da SBEA (III-A)

RACCOMANDAZIONE N° 9il test rapido non è indicato nei bambini con punteggio di McIsaac pari a zero o uno, ovvero in quelli con combinazione di 2 o più segni di infezione virale (VI-D)

RACCOMANDAZIONE N° 10un test rapido positivo può essere considerato diagnostico per infezione da SBEA in bambini con faringotonsillite acuta (III - A)

RACCOMANDAZIONE N° 11un test rapido positivo non permette di differenziare una faringite acuta da SBEA da una faringite da altra causa in un portatore di SBEA (III - A)

RACCOMANDAZIONE N° 12qualora il test rapido sia stato correttamente eseguito e risulti negativo, può essere ragionevolmente esclusa un’infezione da SBEA (IV-A )

RACCOMANDAZIONE N° 13si raccomanda di utilizzare test rapidi di elevata e verificata sensibilità (VI-B)

test rapido I

linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità per la gestione del bambino con faringotonsillitecoordinatori: M de Martino, N Mansi, N Principi, A Serra. Clin Ther 2012;34:1442-1458


RACCOMANDAZIONE N° 3Il test rapido deve essere effettuato sfregando energicamente il tampone sull’orofaringe e sulla superficie di entrambe le tonsille, evitando di toccare altre parti della cavità orale e di contaminarlo di saliva (III-A)

RACCOMANDAZIONE N° 4è sufficiente eseguire il test rapido una sola volta e con un solo tampone (III-A)

RACCOMANDAZIONE N°5il test rapido dovrebbe essere eseguito da personale abituato a farlo (III-A)

RACCOMANDAZIONE N° 6per poter eseguire correttamente il test rapido, il bambino deve essere collaborante o immobilizzato con l’aiuto di una seconda persona quale può essere un genitore. Il faringe deve essere adeguatamente illuminato con luce elettrica e la lingua deve essere tenuta abbassata con un apposito abbassalingua (VI-A)

RACCOMANDAZIONE N° 7prima dell’esecuzione del test rapido non devono essere utilizzati disinfettanti del cavo orale (VI-D)

test rapido II



0.20

0.15

0.10

0.05

healt

h lost

in Q

ALD

s p

er

pati

en

tcost and health lost for the approaches to diagnosing pharyngitis in childrenvan Howe RS & Kusnier II LP. Pediatrics 2006; 117: 609-619

20 40 60 80 100

scoring

rapid test then culture

rapid testculture


RACCOMANDAZIONE N° 14l’esame colturale non è necessario per la diagnosi di routine di una faringite acuta da SBEA (VI-D)

RACCOMANDAZIONE N° 15a scopo epidemiologico, l’esame colturale, poiché consente l’antibiogramma, può essere effettuato per monitorizzare la sensibilità di SBEA ai diversi antibiotici e controllare l’eventuale comparsa di resistenze. (VI-B)

RACCOMANDAZIONE N° 16nel bambino con risoluzione dei sintomi a fine terapia la ripetizione del test alla fine del trattamento non è raccomandata (VI-D)

RACCOMANDAZIONE N° 17un esame colturale positivo per SBEA deve essere considerato come possibile eziologia della faringotonsillite acuta ai fini delle decisioni terapeutiche. (V-A)

RACCOMANDAZIONE N° 18in età pediatrica non è raccomandato eseguire l’esame colturale in caso di test rapido negativo (II-E)

coltura



RACCOMANDAZIONE N° 19nel caso di positività di esame colturale per germi diversi da SBEA si ricorda che non esistono prove sufficienti che giustifichino il trattamento antibiotico di una faringotonsillite (V-B)

RACCOMANDAZIONE N° 20i titoli anticorpali anti-streptococcici riflettono una situazione immunologica passata e non presente e non sono di nessun valore nella diagnosi di faringite acuta. Possono essere utilizzati per confermare un’ infezione streptococcica pregressa in pazienti in cui si sospetta una malattia reumatica o una glomerulo nefrite post-streptococcica Non sono di nessuna utilità i marcatori di flogosi.(III-B)

errori



RACCOMANDAZIONE N° 21la terapia antibiotica è raccomandata in presenza di faringotonsillite streptococcica (I-A)

RACCOMANDAZIONE N° 22per ridurre la durata della sintomatologia, il trattamento va prescritto appena viene posta diagnosi (I-B)

RACCOMANDAZIONE N° 23un ritardo nell’inizio della terapia antibiotica fino a 9 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi non comporta alcun incremento del rischio di complicanze o di fallimento terapeutico o di ricorrenze (I-B)

RACCOMANDAZIONE N° 24la terapia di scelta per la faringotonsillite streptococcica è rappresentata dalla penicillina V o, in mancanza di questa, dall’amoxicillina somministrata a 50 mg/kg/die in 2 o 3 dosi giornaliere per via orale per 10 giorni (I-A)

RACCOMANDAZIONE N° 27in considerazione dell’elevata prevalenza di resistenza di Streptococcus pyogenes ai macrolidi, l’utilizzo di questa classe di farmaci va limitato ai soggetti con dimostrata allergia IgE-mediata ai betalattamici, se possibile dopo aver dimostrato la sensibilità dello streptococco a questa classe di antibiotici (II-C)

terapia I



short-course vs long-course antibiotic therapy for group A hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis:a meta-analysis of randomized trials Falagas ME. Mayo Clin Proc 2008;82:880-889

short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children [review]Altamini S et al. Coch Datab Syst Rev 2009; 1: CD004872


RACCOMANDAZIONE N° 29paracetamolo od ibuprofene sono raccomandati per il trattamento del dolore e della febbre associata a malessere nel bambino con faringotonsillite acuta (I-A)

RACCOMANDAZIONE N° 30non sono, invece, raccomandati né cortisonici né anestetici per uso topico né altri farmaci (VI-E)

RACCOMANDAZIONE N° 31non vi sono evidenze sufficienti per raccomandare alcun tipo di terapia di supporto (aerosolterapia, mucolitici, antistaminici, antitussigeni, immunostimolanti e terapie alternative) nel bambino con faringotonsillite acuta (VI-E)


terapie collaterali


RACCOMANDAZIONE N° 32in considerazione del fatto che lo stato di portatore di SBEA non è associato ad un incrementato rischio di complicanze suppurative o non suppurative e che il rischio di trasmettere SBEGA ai contatti è minimo o nullo, il bambino portatore di SBEGA non deve essere ricercato e non deve essere trattato in alcun caso. (VI-D)

RACCOMANDAZIONE N° 33il bambino noto per essere portatore dovrebbe essere comunque trattato in caso di sospetta faringotonsillite acuta da SBEA in quanto potrebbe aver acquisito un nuovo sierotipo ed essere a rischio di sviluppare complicanze suppurative e non suppurative (II-A)

RACCOMANDAZIONE N° 34nel bambino con risoluzione dei sintomi alla fine del trattamento, la ripetizione dei test microbiologici alla fine del trattamento non è raccomandata (VI-D)

RACCOMANDAZIONE N° 35in caso di mancata guarigione clinica si raccomanda una rivalutazione clinico-diagnostica (VI-B)

Department ofHealth SciencesUniversity of Florence

linee guida per la gestione del bambino con faringotonsillitecoordinatori: M de Martino, N Mansi, N Principi, A Serra

il portatore di Streptococco -emolitico di gruppo A

Department of Health SciencesUniversity of Florence

Lamierre’s Syndrome: How a Sore Throat Can End in DisasterKarkos PD et al. Eur J Emerg Med 2004; 11: 228-230

post-gadolinium contrast gradient magnetic resonance image demonstrating right internal jugular [IJ] vein thrombosis

Lamierre SyndromeRidgway JM et al. Am J Otolaryng – Head Neck Med Surg 2010; 31: 38-45

1/400 patients having Fusobacterium necrophorum develop Lamierre syndrome

15 cases /106 subjects

mortality rates around 18 %

probably most diagnoses are missed because the difficulty in growing the organism

the patients’ clinical presentation suggest that they do not have typical bacterial or viral pharyngitis because they have sistemic complaints including vomiting, rigors and sweats

red flags: rigors shaking chills, high fever (> 39°C) night sweats unilateral neck swelling

il dolore come strumento diagnostico

le bandiere rosse per il dolore:– addominale– anca – osteoarticolare– rachide– toracico– cefalea

il dolore nel bambino: strumenti pratici di valutazione e terapia


children’s memory for painvon Baeyer CL et al. J Pain 2004; 5: 241-249

children’s memory for painful procedures: the relationship of pain intensity, anxiety, and behaviours to subsequent recallNoel M et al. J Ped Psycol 2010; 35: 626-636

anxiety influences children’s memory for procedural painRocha EM et al. Pain Res Manag 2009; 14: 233-237

the influence of children’s pain memories on subsequent pain experienceNoel M et al. Pain 2012; 153: 1563-1572

Tan A M et al. J Neurosci. 2008;28:13173-13183Sandkuhlrer J et al. Science 2012; 335: 235-238

dolore fibre del dolore

midollo

corni dorsalipotenziaz

ione sinaptioca

allodinia

iperalgesia


self-reported tools appropriate for different agesvan Dijk M et al. Eur J Clin Pharmacol 2011; 61: 61-66

scala FLACC per neonati e bambini in età preverbale al di sotto dei 3 anni di vita

Ministero della Salute


bambino di 2 mesi 12 anni con OMA non complicata

si dolore no dolore

trattamentodel dolore

condizioni per attesae controllo

in 48-72 ore

febbre ≥ 39°Ce/o media o

grave otalgia

attesa

follow-up

febbre < 39°Ce/o lieveotalgia

amoxi90 mg/kg/die

amoxi/clav90 + 6.4

mg/kg/die

sirecupero

norecupero

sirecupero

norecupero

sirecupero

norecupero

follow-up follow-up rivalutarela diagnosi

rivalutarela diagnosi

rivalutarela diagnosi

American Academy of PediatricsAmerican Academy of Family Physicians

linee guida pratiche per la gestione dell’otite media acutaPediatrics 2004; 113: 1451-1465

no OMA no OMA no OMA si OMA si OMA si OMA

cercarealtre

cause

cercarealtre

cause

cercarealtre

cause

amoxi90 mg/kg/die

amoxi/clav90 + 6.4

mg/kg/die

ceftriaxoneper 3 giorni


International Society of Headache Disorders:epidemiologia e criteri diagnostici della cefalea in età pediatricaOlesen J. The International Classification of Headache Disorders (2° edition). Cephalalgia 2004; 24: 9-160prevalenza della

cefalea in età pediatrica

età 3 7 anni 3 %età 7 11 anni 11 %età 11 15 anni 23 %

età media all’esordio

maschi 7.2 annifemmine 10.9 anni

5 attacchi/settimana come B-Ddurata 1 72 orealmeno 2 di:- mono o bi laterale- pulsante- da moderata ad intensa- aggravata dall’attività fisicaalmeno 1 di:- nausea- vomito- fotofobia


l’ibuprofene è ritenuto più efficace del paracetamolo nel trattamento della cefalea, ma ben poche prove scientifiche supportano questa credenza

revisione sistematica del trattamento sintomatico della cefale del bambinoDamen L et al. Pediatrics 2005; 116: 295-303

trattamento miglioramento effetti avversiRR RR95% CI 95% CI

paracetamolovs placebo 1,5 0.4

1.0 – 2.1 0.1 – 1.4

ibuprofenevs placebo 1.5 0.9

1.2 – 1.9 0.4 – 2,2

paracetamolovs ibuprofene0.9 0.5

0.7 – 1.2 0.2 – 1.6

MEDICAL MITHOLOGYknowledge to practice ● des connaissances à la pratiqueManzano S et al. 2010; 12: 220 - 222

American Academy of Pediatrics


trial randomizzato di ibuprofene vs paracetamoo nel dolore acuto da frattura del braccio nel bambiniDrendel AL et al. Ann Emerg Med 2009; 54: 553-560

proporzione di bambini con funzione alterata ogni giorno

paracetamolo

ibuprofene

tutte le funzioni gioco alimentarsi

sonno scuola


ibuprofeneparacetamoloplacebo

impiego preventivo di ibuprofene o paracetamolo per ridurre il dolore da estrazione dentaria nei bambiniBaygin O et al. Int J Paediatr Dent 2011; 21:306-313


paracetamolo e tramadolo hanno analoga efficacia nell’analgesia dopo adenotonsillectomia del bambinoUysal HY et al. J Clin Anesth 2011; 23: 53-57

durata del dolore post-operatorio dopo tonsillectomiaStewart DW et al. Pediatr Anesth 2012; 22: 136-143

PPM score

giorni dopo l’intervento

paracetamolo

tramadolo

minuti

score


osteocondrosiAtanda A et al. Am Fam Physician 2011; 83: 285-291

condizione trattamento

Legg-Calvé-Perthes scarico dell’articolazione

Osgood-Shlatter modificarel’attività, paracetamolo o NSAIDS

Sinding-Larsen-Johansson modificare l’attività, paracetamolo

o NSAIDS

Sever modificare l’attività le scarpe, paracetamolo

o NSAIDS

Freiberg modificare l’attività; cuscinetto metatarsale

Köler immobilizzazione

apofisite smettere di lanciare; paracetamolo o NSAIDS

Panner riposo, paracetamolo o NSAIDSDepartment of Health Sciences University of Florence

… in Italia, per la terapia del dolore è stata evidenziata un’elevata prescrizione di FANS che va ben oltre lo stretto necessario, mentre al contrario è ancora troppo poco utilizzato il paracetamolo……il paracetamolo è il farmaco di prima scelta nel trattamento del dolore lieve-moderato…

…ed infatti il paracetamolo rappresenta di gran lunga il farmaco più utilizzato in Europa per il controllo delle sintomatologie di dolore lieve-moderato…

…i FANS sono estremamente efficaci come farmaci antinfiammatori e sono dotati di un discreto potere analgesico, ma sono anche gravati da numerosi effetti collaterali significativi, il cui rischio aumenta con il prolungarsi della terapia…

il dolore in medicina generale

il dolore nel bambino: strumentipratici di valutazione e terapiaMinistero della Salute, 2010

paracetamolomedia europea: 44%

FANSmedia europea: 18 %

farmaci utilizzati in Europa per il trattamento del doloreBreivik et al. European Journal of Pain 2006; 10: 287-333


acetaminophen-ibuprofen analgesic interaction in a response surface modelHannam J & Anderson BJ. Pediatr Anesth 2011; 21: 1234-1240

domanda: molti genitori chiedono se possono alternare paracetamolo ed ibuprofene per gestire il dolore dei loro bambinié corretto farlo?risposta:no, non è correttole linee guida sconsigliano il trattamento combinato con paracetamolo ed ibuprofeneil vantaggio terapeutico che si acquisice è minimo o nullovi sono invece problemi di sicurezzase un bambino non risponde adeguatamente al trattamento è necessario verificare se la somministrazione è corretta in termini di dosaggio ed intervalli

è scorretto alternare paracetamolo ed ibuprofene per il dolore del bambinoChristine Smith MBBS & Ran D Goldman MD, FRPC


fait partie des syndromes douloureux musculosquelettiques non inflammatories

prévalence varie an function des publications de 3 á 37%

localisés au niveau des membres inférieurs, bilatérale et tojour extraarticulaire

durée est variable de qualques minutes à quelques heures

intensité variable

très souvent à la suite d’une activité physique plus importante que d’habitude

pas les confondre avec un tableau clinique grave que celui d’une maladies cancéreuse, d’une pathologie orthopédique, rhumatismale ou neuromusculaire

aucun examen biologique ou radiologique ne permet la confirmation du diagnostic qui est purement clinique

prise en charge thérapeutique: paracéramol, pommades à base d’AINS (Voltarène LP®), relâche muscolaire, hypnose

les douleurs de croissance chez l’enfant existent-elles?Holrlé B & Wood CH. Archives de Pédiatrie 2008; 15: 1362-1365


BM J 2011: 343Pamela Douglas, general practitioner, clinical lead adjunct senior lecturer, Peter Hill associate professor

quando un bambino di pochi mesi piange tantoè cosa benigna ed autolimitantesi, coda a destra della gaussiana

se il bambino sta bene visitandolo non c’è bisogno di esami

generalmente il problema è alimentare

controllare l’alimentazione

controllare gli aspetti psicosociali della madre

verificare se la madre è ansiosa o depressa

il reflusso gastroesofageo non ha mai alcun ruolo patogenetico

gli inibitori di pompa non trovano alcuna indicazione

il contatto fisico migliora sempre la situazioneDepartment of Health Sciences


coliche infantili: vere o no?Kheir AEM It J Pediat 2012; 38: 34-37

- interessa ≈ 30 % dei bambini- non differenze di sesso- non differenze di alimentazione- chi più ne soffre sono i genitori- i bambini sono a rischio di abusi- definizione: regola dei “3”

pianto eccessivo per 3 ore/giorno

per 3 giorni/settimanain bambini fra 2 e 4 mesi

di vita- il pianto insorge all’improvviso- di solito la sera- pianto inconsolabile- viso arrossato, gambe piegate, pugni chiusi, muscoli addominali tesi

- gestionetranquillizzare i

genitorisimeticone [non serve]diciclomina idroclorato

[a rischio]idrolisati di latte [non

servono]latte di soia [non serve]

- 5 “S”swadding [avvolgere]stomach [sullo

stomaco]shhh [shhhe]swinging [dondolare

per non oltre 1” sostenendo testa e collo]

sucking [succhiare]- cambiare il pannolino, consolare, alimentare


for children any procedure involving a needle puncture is viewed as one of the most frightening and painful events

the question most frequently asked by children when entering the doctor’s office is am I going to get a shot?

children are clearly concerned about needle pain:

when the doctors give the shots

they don’t know how it feels

they say it’s not gonna hurt

only because it does’nt hurt them

the needle is like an animal: how children view injectionsLewis N. Child Today 1978; 7: 18-21


overall mean (SD) pain scores per infant after DPTaP-Hib and PCV vaccine injection

mean (SD) pain scores after DPTaP-Hib and PCV vaccine injection in infants according to order of vaccine administration


presenza di una mamma che conforta

deviazione dell’attenzione [succhiare]

sensazione fisica del contatto pelle-pelle

alimento dolce [lattosio]

triptofano[precursore della melatonina incrementa la concentrazione di -endorfine]

meccanismi dell’effetto analgesico dell’allattamento materno durante un prelievo di sangue con lancettaSimonse E et al. Pediatrics 2012; 129: 657-663

revisione globale dell’ EBM sull’uso del ciucciottoNelson AM, RNC, PhD, IBCLC, Saint Anselm College, Manchester, NH

Journal of Pediatric Nursing 2012, article in press

pro e contro

condizione impatto

OMA negativodenti un po’ negativoallattamento un po’ negativoparlare ininfluentesviluppo positivoSIDS positivodolore positivo


l’informazione gustativa dolce viene trasmessa dai bottoni gustativi della lingua alla corteccia cerebrale attraverso sinapsi situate nel tronco dell’encefalo, nell’ipotalamo e nel talamo

sinapsi all’interno del nucleo del tratto solitario attivano vie inibitorie discendenti con produzione di oppioidi endogeni a livello del grigio periduttale e sulla sostanza grigia del midollo spinale determinando analgesia

il dolore nel bambino: strumenti pratici di valutazione e terapia

Ministero della Salute, 2010

effetto analgesico di soluzioni dolciHarrison D et al. Pediatrics 2010; 126: 894-902

111 studi contro placebo in procedure dolorose singole

lancettaprelievo di sangueiniezione intramuscolare

- saccarosio - lattosio- glucosio -

latte di formula- fruttosio -

latte di donna

103 [93 %] studi hanno dimostrato la capacità delle soluzioni dolci di ridurre il dolore


virtual reality for acute pain reduction in adolescents undergoing burn wound care: a prospective randomized controlled trial vs standard deviationKipping B et al. Burns 2012; 38: 650-657


bolle di saponeHedén L et al. Eur J Cancer Care 2009; 18: 358-363

connubio perfetto fra distrazione e rilassamento soprattutto per i bambini in età prescolare

la distrazione si acquisisce con la formazione delle bolle da cui il bambino può rimanere affascinato

il rilassamento si acquisce con l’espirazione necessaria a produrre e soffiare le bolle


pet-therapy per ridurre il dolore in età pediatricaBraun C et al. Compl Ther Clin Pract 2009; 15: 105-109

animali: cani che scelgono di lavoraredolore: valutata tramite FACES pain scalebambini: 2.1 4.4 anni

pet + pet - P

score 3.11 4.92 0.029

differenzascore 1.61 0.31 0.006

PAsistolica 108 116 0.024

PAdiastolica 57 63 0.055

FR differenza - 0.18 - 2.63 0.011

si narra che, qualche tempo fa, un tale scrisse ad un albergatore irlandese chiedendo se poteva essere ospitato in albergo in compagnia del suo canel'albergatore rispose che non gli era mai capitato che un cane avesse dato fuoco al materasso fumando a letto o che avesse rubato gli asciugamaniquindi, per il cane, non c’erano problemise il cane garantiva per lui, poteva venire anche lui

così il Prof. Maurizio de Martino, Direttore della Clinica Pediatrica 4 - Malattie Infettive dell'Ospedale Pediatrico Anna Meyer ha concluso

la sua consulenza scientifica per la pet therapy all'Ospedale Pediatrico Anna Meyer, proposta e finanziata dalla Fondazione Livia Benini10 Dicembre 2002 Department of Health Sciences


come componente del processo “!combatti o fuggi” il dir parolacce provoca un incremento di adrenalina tramite la risposta emozionale

questo meccanismo non è più operativo per chi pronuncia più di 60 parolacce al giorno

dir parolacce protegge dal doloreStephens R & Umlanc C. J Pain 2011; 12: 1274 - 1281

3

4

5

6

si parolacce

no parolacce

scala

di d

olo

re p

erc

ep

ito


segreteria scientifica: E. Chiappini

epidemiologia pediatria

S. De Masi

L. Galli – E. Chiappini – S. Esposito – N. Principi – P. Marchisio – G.L. Marseglia – G. Di Mauro – M. Doria – M. Picca – M. Landi

ORL onco-ematologiaG. Felisati – A. Varricchio – G. Pisani – N. Mansi – G. Succo – R. Gaini – S. Bottero I. Sardi

microbiologia farmacologiaE. Tortoli A. Novelli

anatomia patologica radiologiaM. Paulli P. Tomà

COORDINATORI

M. de Martino (Firenze) – A. Camaioni (Roma)

infermieri: F. Festiniassociazione genitori: P. Tulimieroestrattori dei dati: F. Bonsignori – S. Sollaisocietà scientifiche – Associazioni: SITIP-SIAIP-SIP-SICuPP-SIPPS-FIMP-SIO-SIOP – SIM - SIC

linee guida per la gestione delle linfoadenopatie cervicali in età pediatrica


gestione della linfadenopatia cervicale in pediatria

Coordinatori: M de Martino (Firenze), A Camaioni (Roma)

AGENZIE, SOCIETÀ SCIENTIFICHE, FEDERAZIONI ED ASSOCIAZIONI RAPPRESENTATE

Istituto Superiore di SanitàSocietà Italiana di Otorinolaringoiatria Pediatrica Società Italiana di Otorinolaringoiatria Società Italiana di Infettivologia Pediatrica Federazione Italiana Medici Pediatri Società Italiana di Cure Primarie Pediatriche Società Italiana di Chemioterapia Società Italiana di Scienze Infermieristiche Società Italiana di Microbiologia Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale Associazione dei Genitori “Noi per Voi”

nei linfonodi:

l’immunità innata incontra l’immunità adattiva

i patogeni sono bloccati o sfuggono all’immunità

i linfociti autoreattivi incontrano il self sviluppando tolleranza o venendo attivati

von Adrian UH & Mempel TR Nature Reviews Immunology 2003


linfoadenopatia

infezione acutainfezione cronica

neoplasiamalattia sistemica

Friedman AM Pediatrics in Review 2008

edema tissutal

e

infiltrazione dei leucociti

iperplasia cellulare

vasodilatazionee permeabilità capillare

distensione della

capsula


masse cervicali e linfoadenopatia:diagnosi differenziale

Leung KC et al. J Pediatr Health Care

2004; 18: 3-7

cisti del dotto tireoglosso

cisti dermoide

cisti dell’arco brachiale

laringocele

emangioma

igroma cistico

tumore dello sternocleidomastroideo

coste cervicali

parotidite

mediana, si muove con la protusione della lingua

mediana con calcificazioni

liscia e fluttuante sul bordo dello sternocleidomastroideo

si ingrandisce con la manovra del Valsalva

presente alla nascita, cresce rapidamente, rosso o blu

transilluminabile e comprimibile

torcicollo

bilaterali, dure, immobili

palpabile sopra la linea mandibolare


linfadenopatia : tumefazione linfonodale con diametro maggiore > 1 cm

linfadenopatia acuta (durata < 2 settimane)subacuta (2-6 settimane) cronica (> 6 settimane)

i linfonodi cervicali, ascellari ed inguinali sono più frequentemente palpabili in assenza di significato patologico

i linfonodi presentano dimensioni variabili (< 1 mm - 2 cm) a seconda della sede

in età pediatrica un linfonodo può essere considerato anormalese ha un diametro superiore a:

- 10 mm in sede cervicale o ascellare- 15 mm in sede inguinale- 2 mm in sede sovraclavicolare- 5 mm in sede auricolare ed epitrocleare- 10 mm in sede addominale

GRUPPO AREA DI DRENAGGIO

Occipitale Cuoio capelluto posteriore, collo

Auricolare posteriore Cuoio capelluto parietale e temporale

Preauricolare Cuoio capelluto anteriore e temporale, canale uditivo anteriore e padiglione auricolare, congiuntiva laterale e palpebra

Submentale Labbro inferiore centrale, pavimento della cavità orale

Sotto

mandibolari

Guance, naso, labbra, lingua anteriore, ghiandole salivari sottomandibolari, mucosa della bocca

Cervicali Cranio, collo, orofaringe

Sopra

clavicolari

Destra: collo inferiore e mediastino

Sinistra: collo inferiore, mediastino, addome superiore

aspecifiche 32 %

suppurative 24 %

Mycobacterium spp

18 %

Bartonella henselae

15 %

Epstein-Barr virus 7

%

Toxoplasma gondii

4%

Yaris et al. Clin Pediatr 2006; 45: 544-549

CURRENTINFECTIOUSDISEASESREPORTS

cause infettive di linfoadenopatia

WITH ENPHASIS ON AMBULATORY AND OUTPATIENT MEDICINE

Clinical Pediatrics Leung AK . Curr Infect Dis Rep 2009; 11:183

cause di linfoadenopatia

infettiva 79 %

reattiva 3 %

neoplastica 3 %

connettiviti 1 %

varie 14 %


linfoadenite: anamnesi

etàsede

sottomandibolarecervicale altacervicale mediacervicale bassapre/retroauricolaresopraclavicolaresottomentonieraoccipitale

distribuzionedimensioniesordiocaratteristichesintomi associati

Friedmann AM. Pediatr Rev 2008; 29: 53-60

durataacuta < 2 settimanesubacuta 2 – 6 settimanecronica > 6 settimane

viaggizoonosialimentazione

patologie pregresse

numerodimensioniconsistenzamobilitàsimmetriaflogosidolorabilitàepatomegaliarashlesioni da

grattamentoartritesudorazione notturnacalo di pesosedi drenatefebbrefaringitetosse

linfoadenite: esame obiettivo

Friedmann AM. Pediatr Rev 2008; 29: 53-60


1-4 settimane: Staphylococcus aureusStreptococco -emolitico

gruppo B

1-12 mesi: Staphylococcus aureusStreptococco -emolitico

gruppo BsifilidetoxoplasmosiCMVHIV-1malattia di Kawasaki

6-14 anni: Bartonella henselaeinfezioni virali

aspecifichesifilideEBVCMVHIV-1anaerobitoxoplasmosimycobacterio

tubercolare

linfoadenite cervicale: diagnosi differenziale in base all’etàLeung A, Davies HD. Curr Infect Dis Rep 2009; 11: 183-189

1- 5 anni: Streptococco -emolitico gruppo A

micobacterio non tubercolare

toxoplasmosiStaphylococcus aureusinfezioni virali aspecificheEBVCMVHIV-1


linfoadenite cervicale: diagnosi differenziale in base alla sedeLeung A, Davies HD. Curr Infect Dis Rep 2009; 11: 183-189


occipitali: rosoliaHHV6infezioni cuoio capelluto

cervicali posteriori: rosoliaEBV (bilaterale)toxoplasmosi

sottomandibolari e/o laterocervicali:

Streptococco -emolitico di gruppo A

Staphylococcus aureus EBVCMVtubercolosi

inguinali: Bartonella henselae ascellari: Bartonella henselae

sovraclaveari:sarcoidosimalattie linfoproliferativeDepartment of Health Sciences


linfoadenite cervicale: diagnosi differenziale sulla base dei tempi di esordioCarvalho ACC et al. Pediatr Infect Dis J 2010; 28: 345-351

acuto (< 2 settimane)batteri e protozoiStaphylococcus aureusStreptococcus pyogenesStreptococco -emolitico di

gruppo BToxoplasma gondiivirus rosoliaadenovirusparotite HHV1HHV6 CMVEBVcondizioni non infettivemalattia di KawasakiPFAPA

subacuto (2 – 6 settimane)

batteri e protozoimycobacteria tipici ed atipiciBartonella henselae Brucella sppToxoplasma gondiiLeishmania sppPlasmodium spp virusHIV-1CMV EBVcondizioni non infettivelinfomi tumori metastaticisarcoidosimalattie del connettivo


linfoadenopatia viralelievi od assenti caratteri infiammatoribilateralemultipla

linfoadenopatia tubercolareconsistenza duro-elasticalocalizzazione cervicaleesordio sub-acutocute aderente ed arrossata


differential diagnosis of mononucleosis-like lymphadenopatiesHurt C & Tammaro D. Am J Med 2007; 129: 911-918

agent proportion distinguishing features

HHV6 9 % bilateral, anterior and posterior

non tenderlasting up to 3 months

HSV-1 6 % gingivostomatitisprofoud odynophagia

CMV 7 % mild cervicalanicteric hepatitisprolonged fever

adenovirus < 1 % clinically similar to GABHSconjunctivitis

HIV-1 < 2 % non tender axillary, cervical and occipital

Toxoplasma gondii < 3 % small symmetric non tenderDepartment of Health Sciences University of Florence

raramente indagini ematologiche sono utili nella diagnosi etiologica di linfoadenopatia cervicale


Management of Cervical Lympadenopathy in ChildrenLeung A, Davies HD. Curr Infect Dis Rep 2009; 11: 183-189


normale

reattivo

ingrandito ed ipoecoico con bordiben definiti ed ilo allargato

valutare diametri trasverso e longitudinale

linfonodi normali o reattivi solitamente ovali (T/L 0.5)

linfonodi segno di micobatteriosi

o neoplastici solitamenterotondi (T/L > 0.5)

linfonodi del bambino: dal normale al patologicoRestrepo R et al. Pediatr Radiol 2009; 39: 836-846

vasi a partenza ileale

normale

vascolarizzazione ilare:

malattia da graffio del gatto

vascolarizzazione irregolare

linfoma


linfoadenopatia suppurativa battericaBrook I. Adv Pediat 2008; 55: 305-325Staphylococcus aureus o Streptococcus di gruppo A19 % anaerobi [Fusobacterium spp; Peptostreptococcus

spp]

recenti:- infezione delle alte vie aeree- otalgia- faringodinia- odontalgia- Lesioni cutanee

trattamento antibiotico per os e per vena a seconda della severità per almeno 14 giorni

rivalutazione se non si verifica un miglioramento in 48 ore: TC od ECO per indagare la

presenza di flemmone, ascesso, infiltrato

aspirato con ago fine vs incisione chirurgica e drenaggio vs escissione chirurgica


linfoadenopatia della malattia da graffio di gatto

- consistenza soffice- localizzazione ascellare- esordio sub-acuto

frequentilinfoadenopatialesione da inoculofebbreepatosplenomegaliacefaleavertiginidolore retroorbitalemialgieartralgie

manifestazioni cliniche della bartonellosi in età pediatricaJ Infect Chemother 2004; 10: 227-233


infrequentisindrome oculoghiandolareneuroretinitepapillite acutaencefalopatiagranuloma epaticogranuloma splenicoosteomielitepolmonite

cat scratch disease from a domestic dog

Chen TC et alJ Formos Med Assoc 2007; 1 06: S65-68

linfoadenopatia tubercolare

Carrol ED et al. Paediat Resp Rev 2001; 2: 113-119; Powell DA & Hunt G. Adv Pediat 2006; 53: 279-322

strofula [fistola che drena il linfonodo in necrosi caseosa]

struma; ‘ φῦμα; Merovingi kings’ touch; king’s evil; mal le roi

Mycobacterium bovis o Mycobacterium

tuberculosisparte del complesso primariosviluppo dopo 6 mesi dall’infezione

67 % delle infezioni extrapolmonari del bambino

62 % dei casi in pazienti di età < 15 anni

80 % con storia di esposizione a BK90 % Mantóux +

80 % con segni radiologici di tubercolosi polmonare

90 % cervicale20 % perdita di peso, febbre,

anoressia, astenia5 % linfoadenopatia generalizzata e

epatosplenomegalia caratteristiche ed evoluzione della

linfoadenopatia:non dolente, mobile2 3 settimanenon tesa fluttuante,non eritematosa eritematosanecrosi caseosa fistola


mycobacteriosi atipicaAmir J. Israel Medical Association J 2010; 12:49-56 prima causa di linfoadenopatia subacuta70% delle linfoadeniti micobatteriche> 3 casi per 100.000 bambini di età < 4 annispecie implicate:Mycobacterium avium complex Mycobacterium haemophilumMycobacterium scrofulaceum Mycobacterium simiaeMycobacterium chelonae Mycobacterium fortuitumMycobacterium kansasii Mycobacterium malmoenseMycobacterium triplex

esordio lento in 2-3 settimane

89% cervicale [ma anche sottomandibilare o preauricolare]

linfonodi tesi con cute sovrastante violaceatendenza a suppurazione [50%]tendenza a prolungata fistolizzazione [10%]


Yaris et al. Clin Pediatr 2006; 45: 544-549

WITH ENPHASIS ON AMBULATORY AND OUTPATIENT MEDICINE

Clinical Pediatrics

fattori di rischio per neoplasiaetà scolare(p = 0.002)

linfoadenopatia sovraclaveale

o cervicale bassa(p = 0.001)

linfoadenopatia generalizzata

(p = 0.003)

linfoadenopatia mediastinica

(p < 0.001)

epatosplenomegalia(p = 0.004)

LDH (p < 0.001)

ferritina (p < 0.001)

durata > 6 settimane(p = 0.002)

linfonodo non dolente(p = 0.002)

linfonodo fisso(p = 0.001)

linfonodo Ø > 3 cm(p = 0.003)

febbre, sudorazione notturna,

prurito, dolori ossei, calo ponderale (p = 0.003)


trattamento empirico per:StreptococcusStaphylococcus spp

Mantóux

Rx torace

paradigma diagnostico per la linfoadenopatia acutaEvans AK & Cunningham MJ. Am J Otolaryngol Head Neck Med Surg 2005; 26: 337-343

linfoadenopatia

se Mantóux positiva se il trattamento empirico fallisce

aspirazione con ago finecoltura per: Mycobacteria

micetiaerobianaerobi

citologia per: lesioni granulomatosecolorazione acida

se l’aspirazione con ago fine non é informativa

escissione Department of Health Sciences University of Florence

medicina basata sulle prove scientifiche: uso giudizioso delle migliori prove scientifiche...

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