medicina interna
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C A S O C L Í N I C O
MEDICINA INTERNA
F E R N A N D O O RT E G A S I LVA
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Nombre: JPGG
Edad: 23 años Sexo: Masculino
Originario y residente de Ixtlahuacán del Río
Escolaridad: Preparatoria Terminada
Ocupación: Ayudante de panadería
Estado civil: Soltero
Fecha de internamiento: Jueves 5 de abril del 2012
DATOS FILIATORIOS
MOTIVO DE CONSULTAPérdida del equilibrio, debilidad en brazo derecho, sensación de hormigueo y pérdida de sensibilidad en pectoral derecho y epigastrio
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ENFERMEDAD ACTUAL• Comienza el día 12 de marzo por la mañana, al levantarse, con
fuertes mareos que lo obligan a caminar con apoyo de sus brazos, ya que indudablemente sentía que iba a caer.
• Su intensidad se mantuvo constante hasta el día de hoy, se manifestaban a lo largo del día intensificándose durante la marcha.
• El día 14 de marzo por la tarde, siente que su brazo derecho está muy
inflamado, sin embargo, se encontraba físicamente normal. Posteriormente se combinan sensaciones de ardor-entumecimiento.
• El día 15 de marzo nota una disminución en la fuerza de su brazo derecho, principalmente distal, acompañándose de contracciones musculares momentáneas y rítmicas.
• El paciente manifestó no buscar ayuda médica en estas fechas debido a que asoció su padecimiento a una forma de enfermedad pasajera.
• El día 28 de Marzo se sumó a lo anterior parestesias alternada con anestesia en pectoral derecho y región epigástrica.
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2012
MARZO ABRIL
MAREOS, VERTIGO
ENTUMECIMIENTO Y ARDODR EN BRAZO DERECHO
DEBILIDAD Y FASCICULACIONES EN BRAZO DER
PARESTESIAS EN PECTORAL DERECHO Y EPIGASTRIO
12
14
28
15
CAÍDA 4
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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre: DM2, HAS
Abuela materna: Finada DM2
Abuelo materno: Finado Cirrosis
Abuelo paterno: Finado Cirrosis y crisis comiciales
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ANTECEDENTES PERSONALES
Tóxicos: • Fuma 2 cigarrillos al día desde hace 7 años• Bebe tequila hasta la embriaguez (subrepticio)
desde hace 5 años • Consumo de cocaína durante una corta temporada
Fisiológicos: • Alimentación sin orden horario
Patológicos: • Varicela a los 2 años• Traumatismo de codo en la adolescencia• IVSA hace 2 años, 1 pareja únicamente. HSM
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INTERROGATORIO POR A Y S
• Manifiesta ronquera desde hace 2 días y cambio en su timbre de voz
• Miopía desde hace 10 años.
• Disminución de la capacidad de recordar el nombre de caras (aún siendo familiares)
• Llora con mucha facilidad
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales:
• Ingreso a UA: TA 130/80 mmHg, FC 80 lpm, FR 20 rpm
• Medicina interna: TA 110/70 mmHg, FC 90 llpm, FR 18rpm sat O2: 98%
Impresión general:
• Paciente cooperador, con correcta orientación alopsíquica y autopsíquica, con libertad de movimiento, composición ectomórfica, cooperador y tranquilo. Higiene adecuada, voz de poca intensidad.
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Exploración de ojo:
• Relación adecuada arteria-vena
• Ligero desvanecimiento del contorno del disco óptico en ambos ojos
• Conjuntiva hiperhémica en ojo izquierdo
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Pares craneales:
• III, IV y VI: Nistagmo en ojo izquierdo durante su abducción.
• VIII Test de Weber y Rinne con resultados normales
Fuerza muscular:
• Brazo derecho: Deltoides 3/5, bíceps 5/5, tríceps 5/5, músculos del antebrazo 3/5
• Resto normal
ROTs:
++ ++
+++
+++
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Coordinación:
• Movimientos alternativos de miembros superiores enlentecidos en brazo derecho.
• Prueba dedo nariz con dificultad debido a vacilación en encontrar la punta nasal con dedo derecho
• Romberg negativo.
• Marcha en tándem con perdida del equilibrio desde el primer paso
• Salto alternante con dificultad en pie derecho (pero logró dar un par de saltos)
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ESTUDIOS
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FIN