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Medicina NuclearHígado y Pulmón
Dra. Ana Alfaro ArrietaServicio de Medicina Nuclear
Hospital Dr. Calderón Guardia
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Hígado
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Segmentos hepáticos
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Radiofármacos
Derivados HIDA (ácido iminodiacético) Sulfuro coloidal Eritrocitos marcados
Marcados con 99mTc
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Principales usos de los Radiofármacos
Radiofármaco Mecanismo de captación
Indicación
Sulfuro coloidal Captación por célula de Kupffer
HNF
HIDA Captación por hepatocito
Colecistogammagrafía
Eritrocitos 99mTc distribución en compartimiento hemático
Hematomas
Citrato de 67Ga Unión al hierro, transportado por lactoferrina
Tumores/abscesos
133Xe Liposoluble Lipomas
18F-FDG Metabolismo de glucosa Tumores
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111In- Octreótido
Metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos
Marca receptores somatostatina
Sensibilidad >90% gastrinomas 70-80% carcinoides 85% vipomas 40% insulinomas 30% glucagonomas
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Molécula de HIDA
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HIDA
Múltiples derivados por sustitución en anillo aromático
Son aniones orgánicos que actúan como quelatos bifuncionales.
El grupo iminodiacetato (NCH2COO) se une por un extremo al 99mTc y por otro a análogo de lidocaína que determina su función biológica.
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HIDA
El complejo IDA- 99mTc es un dímero con dos moléculas de agente quelante que reaccionan con un átomo de 99mTc.
Esta configuración confiere estabilidad al complejo y determina su excreción biliar.
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Derivados del IDA
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Complejo IDA-99mTc
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Captación y aclaramiento
Siguen los mecanismos de captación, transporte y excreción de la bilirrubina
Se une estrechamente a proteínas plasmáticas, lo que reduce su eliminación renal.
Ingresa al hepatocito por transporte aniónico y alcanza los canalículos mediante transporte activo.
No es metabolizado, ni conjugado.
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Colecistografía
Indicaciones Colecistitis aguda Colecistitis crónica Ictericias: hepáticas y posthepáticas Bypass biliodigestivo Síndromes postcolecistectomía Trasplante hepático
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Colecistografía
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Colecistografía
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Colecistografía
Atresia biliar Neonatos con ictericia
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Hepatocarcinoma Aumento de flujo arterial Hepatocitos hipofuncionantes
Primera hora: frío Imágenes 2-4h captación + aclaramiento
adyacente HIDA 40-50% captan: intensidad de captación
se relaciona con diferenciación y pronóstico 70% diferenciados 30% moderada diferenciación Indiferenciados: No captan
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HIDA: tumor hepático
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Derivados del HIDA
Lesión Flujo Captación Aclaramiento
HNF Aumentada Inmediata Retrasado
Adenoma Normal No -
Hepatocarcinoma Aumentada Retrasada Retrasado
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Sulfuro coloidal
Tamaño partícula 100nm-1µm. Son extraídas de la circulación por
células reticuloendoteliales 80-90% captado por células de Kupffer
del hígado (5-10% bazo) Extracción en primer paso es de 95% Tras la fagocitosis son fijadas en
compartimiento intracelular
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Sulfuro coloidal
Hepatocarcinoma no capta coloide Adenomas son fríos: hepatocitos HNF grados variables de captación
30% no captan 30% captación leve 40% intenso
Masas hipercaptantes= HNF Máxima resolución SPECT 1cm
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HNF: Sulfuro Coloidal
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Sulfuro coloidal: Hemangioma
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Sulfuro coloidal: Hepatocarcinoma
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Hemangioma
Tumor benigno más frecuente 7% población
Canales vasculares tapizados de endotelio, dilatados y separados por tabiques fibrosos
10% son múltiples >4cm: gigantes
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Hemangioma
Eritrocitos marcados con 99mTc Marcaje de eritrocitos requiere que el 99mTc
sea reducido a en el medio intracelular de modo que se una a la porción intracelular de la cadena beta de la hemoglobina
Agente reductor: pirofosfato estañoso
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Hemangioma
Se requiere un tiempo para que las células marcadas se equilibren con la abundante reserva hemática relativamente estancada del hemangioma
Estudio tarda en positivizarse 30-120 minutos
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Hemangioma
Especificidad: 100% Sensibilidad
100% >2cm 75-85% 1-2cm No indicado en <1cm
Frío en imágenes de flujo Falsos (–) por trombosis o fibrosis Falsos (+) raros hemangiosarcomas
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Hemangioma con GR
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Hemangioma
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Eritrocitos y sulfuro coloidal
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Hemangioma
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SPECT
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SPECT
Siglas en inglés de Tomografía computarizada por emisión de fotón único.
El paciente emite la radiación, se llama tomografía por emisión diferenciándose de la técnica convencional de tomografía computada que utiliza imágenes de transmisión de rayos X a través del paciente.
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SPECT
La posibilidad de efectuar cortes tomográficos evita la superposición de información de planos vecinos.
Se obtienen imágenes de mayor contraste. Permite detectar lesiones de bajo contraste en
órganos macizos (hígado, cerebro), pequeños (corazón, lesiones líticas óseas) así como estructuras internas y/o pequeñas del cráneo.
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SPECT
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Imágenes de flujo
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Imágenes tempranas
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SPECT: Imágenes tardías
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Pulmón
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EMBOLISMO PULMONAR
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Estudio de perfusión pulmonar
• La indicación más común es la valoración por
trombo embolismo pulmonar agudo.
• Indicaciones menos comunes:
– Evaluación preoperatoria de la función pulmonar,
– Evaluación de la permeabilidad alveolo-capilar,
– La evaluación del trasplante pulmonar.
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Anatomía Pulmonar
• Los pulmones están divididos en lóbulos y en segmentos bronquio-pulmonares.
• Cada uno con su propia arteria, vena y bronquio.
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• La vía aérea recorre el árbol traqueo-bronquial desde la tráquea, bronquios principales, bronquios segmentales, bronquiolos terminales, ductos alveolares, sacos alveolares hasta los alvéolos.
• 300 millones alvéolos.
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• Flujo sanguíneo por:– Arteria pulmonar desde el VD– Arterias bronquiales
• 300 millones arteriolas precapilares• Diámetro: 20-25um
• 280.000.000.000 capilares pulmonares.• Diámetro: 8mm
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Fisiología Respiratoria
• El 25% del volumen total de la sangre se encuentra en los vasos pulmonares.
• El lecho vascular pulmonar presenta una baja presión sanguínea, adaptación y apertura de capilares ante necesidad.
• La pO2 y pCO2 influyen en la vasomotricidad.• La distribución del flujo sanguíneo depende de la
posición (Gravedad). Esta distribución obedece a la presión hidrostática.
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Fisiología Respiratoria
• Las bases tienen más ventilación que los vértices, debido a mayor presión intrapleural negativa en el vértice.
• La relación ventilación/perfusión es determinante de la concentración de O2 y CO2 en los capilares pulmonares.
• Los alvéolos que tienen ventilación pero no perfusión corresponden al “espacio muerto”.
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Gammagrafía V/Q Pulmonar
• Estudio dinámico, no invasivo. • V/Q SPECT Technegas Sensibilidad 96 % y
Especificidad 97%• Se basa en encontrar alvéolos bien ventilados
y mal perfundidos: embolismo pulmonar. • Se sugiere realizar primero la gammagrafía de
ventilación y de segundo la gammagrafía de perfusión.
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Gammagrafía Pulmonar
• Las imágenes pueden adquirirse inmediatamente después de la administración del radiofármaco, tanto en el caso del estudio de perfusión como en el de ventilación.
• Posición sentada, decúbito supino o prono. • Proyecciones: anterior, posterior, oblicuas
posteriores y laterales. • En algunos pacientes sólo un número limitado
de proyecciones se puede lograr adquirir.
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Radiofármacos
Macroagregados de albúmina • Seroalbúmina humana desnaturalizada marcada
con 99mTc. • Tamaño de partículas 5 - 90 µm, (20-40 µm, 90%). • T1/2 biológica 2-9 horas. • Aclaramiento pulmonar por fragmentación y paso a
circulación general.• Eliminación por SRE del hígado y el bazo.
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Radiofármacos
Macroagregados de albúmina • El número de partículas entre las 200.000 a
700.000.• Puede disminuirse en Hipertensión pulmonar,
corto circuitos derecho-izquierda, embarazadas, lactancia y niños.
• Oclusión transitoria 1:1500 arteriolas precapilares pulmonares (0.1-0.3%).
• Dosis usual de actividad: 1-4 mCi (adulto), 20-80uCi/kg (pediátrica) mínimo 200uCi.
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Radiofármacos
Estudios de ventilación :• Aerosoles (DTPA-99mTc y Technegas®).
Producidos in situ para cada exploración.
• Gases radioactivos (133Xe, 127Xe, y 81mKr).
No están disponibles en muchos países por lo cual los aerosoles son los preferidos.
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Administración de aerosoles • Explicar al paciente, el procedimiento de
inhalación ya que se requiere de su colaboración.
• Si tiene mucha tos, debe usarse un antitusivo.
• El aerosol debe ser administrado por una pieza bucal, con oclusión nasal.
• El paciente, en posición sentada o supina, inhala durante 3 a 5 minutos, con inspiraciones profundas.
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Tromboembolismo pulmonar • Síndrome agudo que se desencadena por la
obstrucción de una o más arterias pulmonares por un émbolo sanguíneo. La obstrucción del flujo tiene un componente anatómico fijo y otro funcional, determinado por la liberación de sustancias vasoactivas.
• Factores de riesgo: trastornos venosos de los miembros inferiores, Cáncer, Insuficiencia cardiaca, Antecedentes recientes de cirugía mayor, Inmovibilidad prolongada, Uso de anticonceptivos orales, Antecedentes familiares de trombosis, Embarazo.
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• Tercera causa de morbilidad cardiovascular después de la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular.
• Incidencia anual 100 casos/100,000 USA.• La frecuencia de presentación aumenta con la edad hasta
la séptima década. • Mortalidad general 6-10%, pero puede alcanzar el 25-30%
en los casos graves no tratados.• Efectos secundarios del tratamiento: hemorragia, 7%
heparina y 3% heparinas de bajo peso, con casos fatales 2% y la trombocitopenia inducida por heparina 1%.
Tromboembolismo pulmonar
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Fisiopatología
El trombo se origina en una válvula venosa mediante agregados de plaquetas seguido del desarrollo de un trombo rico en fibrina; este proceso puede ser muy rápido (minutos).
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• Cuando embolizan al pulmón, lo más frecuente es que se encuentren coágulos en múltiples localizaciones en ambos pulmones, pero el derecho se afecta más pulmón frecuentemente.
Fisiopatología
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DIAGNÓSTICO de TEP
Protocolo de estudio diagnóstico Clásicamente se han seguido los siguientes
pasos:
1. Sospecha Clínica
2. Gammagrafía V/Q - Angio.TAC.
3. Arteriografía Pulmonar.
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Sospecha Clínica
• Se basa en el interrogatorio, los antecedentes, el examen físico, y los exámenes complementarios más simples como la radiografía de tórax, el ECG y los gases en sangre.
• Fundamental para la interpretación de los estudios de laboratorio y gabinete siguientes.
• Es válido establecer la probabilidad clínica pre-estudio tanto empíricamente como mediante scores objetivos.
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Sospecha clínicaLos síntomas asociados incluyen:
• Disnea en 80% (de inicio reciente en el 65%) • Dolor torácico 65%,• Diaforesis y Tos 40%• Palpitaciones 30%• Síncope 10%• Hemoptisis, 10-15%. Síntoma altamente
sugestivo.
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Sospecha clínica
Los hallazgos al examen físico incluyen: taquipnea 60%, taquicardia 40%, ingurgitación yugular 30%, crépitos respiratorios 20-25%, palidez 30%, franca cianosis 20%, fiebre 20% e hipotensión arterial en el 10%.
HC y EF poco específicos y su frecuencia es similar en los casos con y sin confirmación diagnóstica posterior de TEP, por lo cual de poca ayuda en el diagnóstico diferencial
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Las pruebas diagnósticas clásicas que acompañan a la primera valoración son:
• Radiografía de tórax• Electrocardiograma• Gases arteriales• Dímero-D• Ecocardiografía
Sospecha clínica
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• Fundamental en descartar otros procesos y para la valoración de la gammagrafía.
• Hallazgos: atelectasias, derrame pleural, elevación hemidiafragmática y oligoemia vascular, pero todos con muy baja sensibilidad.
• Presencia de anormalidad relacionada con TEP en una Rx tórax indica fuerte probabilidad gammagráfica de confirmar el TEPA.
• 15% de TEP tienen Rx tórax normal.
Radiografía de tórax
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Electrocardiograma• Los hallazgos electrocardiográficos son
inespecíficos. • 63% tienen alguna alteración en el ECG.• 41% de los enfermos con sospecha inicial sin
confirmación posterior.
Gases arteriales• La hipoxemia y la alcalosis respiratoria son
frecuentes en la embolia pulmonar, hechos confirmados desde los estudios PIOPED y PISAPED.
• Los hallazgos son inespecíficos.
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• Producto de la degradación de la fibrina activada.• Altamente sensible pero no especifico de embolia
pulmonar. • Alto VPN, bajo VPP • Un nivel de 500 ng/ml es normal, cada centro debe
establecer su normalidad de referencia. • En pacientes con baja probabilidad clínica, un nivel
de dímero D normal descarta la necesidad de estudios de imágenes.
Dímero D
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Ecocardiografía
• Es útil en pacientes críticos o cuando se sospecha TEP masivo (sensibilidad 80%), y para diferenciar otras patologías (disección aórtica o taponamiento cardíaco).
• Se pueden ver parámetros indirectos de TEP, como dilatación o disfunción ventricular derecha inexplicada e insuficiencia tricuspídea severa, sensibilidad 50% y especificidad 90%.
• El ecocardiograma transesofágico, puede detectar directamente émbolos en las arterias pulmonares centrales, especificidad >90%, y sensibilidad 30%.
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Interpretación de gammagrafía pulmonar TEP
• La interpretación es basada en la determinación de la presencia de defectos en la perfusión y la conservación de la ventilación pulmonar. Por lo cual es fundamental comparar los resultados de la gammagrafía V/Q o con los hallazgos en la radiografía de tórax de 24 horas.
En la embolia:• Compromiso de perfusión• Ventilación conservada
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Para la interpretación se determina: Concordancia o discordancia con las
alteraciones en la ventilación. Distribución segmentaria o no. Tamaño de las alteraciones perfusorias
Interpretación de gammagrafía pulmonar TEP
![Page 69: Medicina Nuclear Hígado y Pulmón Dra. Ana Alfaro Arrieta Servicio de Medicina Nuclear Hospital Dr. Calderón Guardia](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061215/54a714c049795991748b48f1/html5/thumbnails/69.jpg)
• Defecto segmental, de forma triangular, con base periférica, localizado en uno o varios segmentos vasculares
• Defecto no segmental, no presenta las características de la anatomía vascular segmental, y probablemente no impliquen embolismo pulmonar.
Tipo de defectos
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Interpretación de gammagrafía pulmonar TEP
• En relación al tamaño, • Defecto segmentario pequeño < 25%.• Defecto segmentario moderado: 25% al 75%.• Defecto segmentario grande afecta > 75% de un
segmento.• Tener en cuenta que la distribución y extensión de los
segmentos varía entre individuos normales y que la patología cardiopulmonar desplaza y distorsiona al parénquima pulmonar
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CRITERIOS REVISADOS DE PIOPED
ALTA PROBABILIDAD (80%)
Al menos 2 grandes defectos segmentarios en la perfusión no concordantes en la ventilación
Defectos múltiples medianos (25-90% de un segmento) o grandes, no concordantes con ventilación ni en Rx de tórax
Un defecto de perfusión sustancialmente mayor que la anomalía en la Rx de tórax
PROBABILIDAD INTERMEDIA (20-79%)
De 1 moderado a 2 defectos grandes de perfusión segmentarios no concordantes en ventilación
1 defecto concordante en ventilación perfusión con una Rx de tórax normal
Dificultad en categorizar como alta o baja probabilidad
BAJA PROBABILIDAD (<20%)
Defectos de perfusión no segmentarios (cardiomegalia, elongación aórtica, elevación diafragmática, ensanchamiento hiliar)
Defecto de perfusión con mayor alteración en la Rx de tórax
Defectos de perfusión con mayor alteración en la ventilación y con Rx normal
Pequeños defectos de perfusión con Rx de tórax normal
NORMAL (2%)
Sin defectos de perfusión
Defecto de perfusión de igual tamaño que la alteración vista en la Rx de tórax
Criterios PIOPED revisados
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• Los defectos de perfusión son habitualmente segmentarios en TEP.
• A mayor número de defectos o mayor tamaño, la probabilidad de TEP aumenta.
• Si los defectos de perfusión son menores que las alteraciones ventilatorias, la probabilidad de TEPA disminuye. Si los defectos de perfusión son mayores que las alteraciones ventilatorias, la probabilidad es mayor.
• Los defectos con forma de cuña y con su base orientada a la superficie pleural deben hacer pensar en embolia.
Interpretación de gammagrafía pulmonar TEP
![Page 73: Medicina Nuclear Hígado y Pulmón Dra. Ana Alfaro Arrieta Servicio de Medicina Nuclear Hospital Dr. Calderón Guardia](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061215/54a714c049795991748b48f1/html5/thumbnails/73.jpg)
Otras consideraciones para la interpretación
• Los defectos discordantes V/Q puede resultar de cualquier obstrucción del flujo sanguíneo arterial.
• Las causas mas comunes incluyen: • Embolismo pulmonar agudo • Embolismo pulmonar anterior (sin reperfusión)• Obstrucción de un vaso sanguíneo pulmonar por un
tumor• Ra radioterapia previa al Tórax.
![Page 74: Medicina Nuclear Hígado y Pulmón Dra. Ana Alfaro Arrieta Servicio de Medicina Nuclear Hospital Dr. Calderón Guardia](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061215/54a714c049795991748b48f1/html5/thumbnails/74.jpg)
Perfusión pulmonar normal
![Page 75: Medicina Nuclear Hígado y Pulmón Dra. Ana Alfaro Arrieta Servicio de Medicina Nuclear Hospital Dr. Calderón Guardia](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061215/54a714c049795991748b48f1/html5/thumbnails/75.jpg)
MEDICINA NUCLEAR EN EMBOLISMO PULMONAR AGUDO Interpretación de gammagrafía pulmonar TEPA
V/Q NORMAL
![Page 76: Medicina Nuclear Hígado y Pulmón Dra. Ana Alfaro Arrieta Servicio de Medicina Nuclear Hospital Dr. Calderón Guardia](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061215/54a714c049795991748b48f1/html5/thumbnails/76.jpg)
MEDICINA NUCLEAR EN EMBOLISMO PULMONAR AGUDO Interpretación de gammagrafía pulmonar TEPA
INFARTO PULMONAR
![Page 77: Medicina Nuclear Hígado y Pulmón Dra. Ana Alfaro Arrieta Servicio de Medicina Nuclear Hospital Dr. Calderón Guardia](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061215/54a714c049795991748b48f1/html5/thumbnails/77.jpg)
MEDICINA NUCLEAR EN EMBOLISMO PULMONAR AGUDO Interpretación de gammagrafía pulmonar TEPA
DEFECTOS MULTIPLES
PERFUSIVOS: LOB IZQ Y LINGULA, BASAL DER, LOB MEDIO DER,
VENTILACIÓN NL
ALTA PROBABILIDAD
![Page 78: Medicina Nuclear Hígado y Pulmón Dra. Ana Alfaro Arrieta Servicio de Medicina Nuclear Hospital Dr. Calderón Guardia](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061215/54a714c049795991748b48f1/html5/thumbnails/78.jpg)
Conducta clínica
• Pacientes con gammagrafía V/Q normal y ausencia de trombosis podrían ser tratados sin recurrir a anticoagulantes.
• Si la gammagrafía indica baja probabilidad, la sospecha clínica es baja y no existe evidencias de trombosis de miembros inferiores, no están justificadas ni la angiografía ni la anticoagulación.
![Page 79: Medicina Nuclear Hígado y Pulmón Dra. Ana Alfaro Arrieta Servicio de Medicina Nuclear Hospital Dr. Calderón Guardia](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061215/54a714c049795991748b48f1/html5/thumbnails/79.jpg)
• Aquellos con baja probabilidad por gammagrafía, pero con sospecha clínica intermedia o alta, aunque sin evidencia de trombosis, tampoco requerirán angiografía ni anticoagulantes.
• Los que presentan probabilidad intermedia en la gammagrafía, deben ser evaluados con angiografía, si no se demuestra trombosis de miembros inferiores.
Conducta clínica
![Page 80: Medicina Nuclear Hígado y Pulmón Dra. Ana Alfaro Arrieta Servicio de Medicina Nuclear Hospital Dr. Calderón Guardia](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061215/54a714c049795991748b48f1/html5/thumbnails/80.jpg)
• En los de alta probabilidad gammagráfica, con alta sospecha clínica, deben ser tratados con anticoagulantes y no requerirán ningún otro método diagnóstico.
• Los de alta probabilidad por gammagrafía, pero con baja o intermedia sospecha clínica sin evidencia de trombosis, debieran ser sometidos a angiografía.
Conducta clínica
![Page 81: Medicina Nuclear Hígado y Pulmón Dra. Ana Alfaro Arrieta Servicio de Medicina Nuclear Hospital Dr. Calderón Guardia](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061215/54a714c049795991748b48f1/html5/thumbnails/81.jpg)
Angio TAC
• Sensibilidad >90%
• Especificidad cercana a 100%.
• Posible visualizar un émbolo en el lumen de la arterial obstruida.
• Útil para visualizar émbolos en las arterias pulmonares principales y lobares (¿ramas segmentarias y menores?).
• 42% de TEP en arterias subsegmentarias o menores.
• 20 al 30% de TEP fue sólo en ramas subsegmentarias o menores y no serían detectados con imágenes con cortes axiales (RM, TAC).
![Page 82: Medicina Nuclear Hígado y Pulmón Dra. Ana Alfaro Arrieta Servicio de Medicina Nuclear Hospital Dr. Calderón Guardia](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061215/54a714c049795991748b48f1/html5/thumbnails/82.jpg)
• 30% TEP son subsegmentarias y pueden ser la manifestación inicial del TEP. Si no son diagnosticadas se corre el riesgo de que una embolia masiva y muerte del paciente.
• Además de diagnosticar TEP puede hacer diagnósticos alternativos, ya que define estructuras extravasculares, haciendo posible diagnósticos diferenciales (adenopatías, tumores, enfermedad pericárdica, pleural, etc.).
• Se utiliza la TAC helicoidal debido a la rapidez de obtención de las imágenes.
Angio TAC
![Page 83: Medicina Nuclear Hígado y Pulmón Dra. Ana Alfaro Arrieta Servicio de Medicina Nuclear Hospital Dr. Calderón Guardia](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061215/54a714c049795991748b48f1/html5/thumbnails/83.jpg)
Arteriografía pulmonar
• Es el estudio de referencia• Especificidad aprox. 100% • Sensibilidad 96%.
• Prueba invasiva y alto costo.• Los hallazgos específicos de TEP son defectos de
llenado vascular y la interrupción vascular abrupta.• Otras alteraciones menos valorables son: la presencia
de oligoemia, rellenos vascular asimétricos y prolongación de la fase arterial. Es aconsejable evaluar los datos a la luz de los obtenidos con la gammagrafía.
![Page 84: Medicina Nuclear Hígado y Pulmón Dra. Ana Alfaro Arrieta Servicio de Medicina Nuclear Hospital Dr. Calderón Guardia](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061215/54a714c049795991748b48f1/html5/thumbnails/84.jpg)
• Mortalidad del 0,5% y morbilidad del 6%.• 1% complicaciones graves como SDRA, fallo renal,
hemorragias severas. • Por las complicaciones todas las combinaciones de
estudios menos invasivos y algoritmos tienen como objetivo evitar o minimizar su uso.
• Usualmente está indicada cuando hay gran discrepancia entre la probabilidad clínica y el resultado de los estudios menos invasivos.
Arteriografía pulmonar
![Page 85: Medicina Nuclear Hígado y Pulmón Dra. Ana Alfaro Arrieta Servicio de Medicina Nuclear Hospital Dr. Calderón Guardia](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061215/54a714c049795991748b48f1/html5/thumbnails/85.jpg)
Gracias