Medicinering af ældreSmerter hos ældre

Fald hos ældreJens-Ulrik Rosholm

2

Agenda

• Medicinering af ældre• hvad sker der?• praktiske håndgreb

• Smerter hos ældre• smerter hos demente• vurdering af smerte• betragtninger om udvalgte analgetika

• Fald hos ældre• hvad så?• udredning

At undre sigOprindelse:

oldnordisk: undra, oldengelsk: wundrian

Betydning:

forekomme mærkelig eller overraskende for

Ordnet.dk/ddo

Det vigtigste:

• Spørg altid:

– “Kunne denne patients tilstand skyldes en eller flere af de medikamenter han tager?”

– Tangiisuran, Age and ageing, 2009

5

Utilsigtet lægemiddelvirkning

Nedsat organfunktionhos gamle

Polyfarmaci Nedsat complianceMultiple sygdome

Utilsigtet lægemiddelvirkning

Ændret koncentrationaf medicin i blodet

Ændret reaktion på medicin

Ændret homeostase /ligevægt

Nedsat organfunktionhos ældre

Polyfarmaci Nedsat complianceMultiple sygdome

Farmakokinetik

• Leverens funktion aftager en smule, men ikke den store betydning.

• Nyrernes funktion aftager - langt vigtigere.

NyrefunktionGFR(ml/min/1,73 m2)

Normal nyrefunktion

> 90

Let nedsat nyrefunktion

60-90

Moderat nedsat nyrefunktion

30 - < 60

Stærkt nedsat nyrefunktion

15 - < 30

Terminal nyreinsufficiens

< 15 eller dialyseMed4you.at

Men stor inter-individuel forskel!

Nyrefunktion og ældre

Morale:Slå op!!

Digoxin-dosering 62,5 µgVægt 50-60 kg., Creatinin 50-130 µmol/lAlder: <50 år: 4 stk., 70-89 år: 2 stk.

Digoxin-dosering 62,5 µgVægt 50-60 kg., Creatinin 50-130 µmol/lAlder: <50 år: 4 stk., 70-89 år: 2 stk.

Farmakokinetik

• Leverens funktion aftager en smule, men ikke den store betydning.

• Nyrernes funktion aftager, langt vigtigere.

Farmakodynamik• Ikke klarhed over betydning

Bivirkninger Afdækning

• Tidsmæssig sammenhæng• valide oplysninger?

• Sandsynlighed – slå op Medicin.dk

• Men svært:– symptomerne ligner alt mulig andet

–kvalme, træthed, svimmelhed

• Endelige bevis:– start – stop - genstart

Hvad kom først?Og hvornår?

HUSK• 10% af akut. med. indlæggelser kan

tilskrives medicin• Hallas et al., Br J clin. Pharmacol 1992

• AK-behandling, insulin, digoxin

• Folk dør på sygehus pga. medicin (3,1%)• AK-behandling det farligste

• Budnitz et al. JAMA 2006

• Gamle falder pga. medicin• psykofarmaka

• Woolcott C. Arch Intern Med 2009

• Der er fejl i mange recepter• også alvorlige (overdosering osv.)

• Apotekerforeningen 2011

Marevan - AK

• obs. de mange interaktioner med marevan– kontroller INR nogle dage efter ordination og

seponering af medicin (samt v. akut sygdom)

• obs. at man ikke bare seponerer marevan pga. fald– der skal vurderes alvorligheden af fald

– evt. henvisning faldklinik

Gennemgang af medicin

Not my job!!!! Hvordan skal man kunnenå det i den travle hverdag?

Ja, men hvis ikke nogen begynder,så sker der ikke noget

Vil ofte være en af de mest nyttigeting, vi kan gøre for de ældre!!

Baggrund

• Det er en

intern medicinsk kerneydelseat gennemgå medicinlisten kritisk og tage

action!!!

Gennemgang af medicinliste• Ideelt set skulle man

– beskrive pt. – lave den ”rigtige” medin-liste ud fra dette

• Virkeligheden vil ofte være at man tager udgangspunkt i den aktuelle liste jvf. nedenstående

• 1. trin – hvem er pt.• 2. trin – hvad får pt. af medicin• 3. trin – gennemgang af medicinlisten

• passer medicinen til pt. og omvendt?

• 4. trin – handling!• 5. trin – follow-up

• Rosholm JU, Rationel farmakoterapi, nov. 2007• George CJ , JAGS, 2011 (specielt til uddannelse)

2. trin: Hvad får pt. af medicin

• Medicinliste-kilder– seddel fra ”lille-mor”

– doseringslister – fra hjemmeplejen osv.

– liste fra egen læge

– epikriser – ambulante notater

• generelt stort puslespil

2. trin:Hvad får pt:

• PEM – personelig elektronisk medicin-liste– liste over indløst medicin

• Sundhed.dk– obs. digital signatur – skal alle have

– skal også bruges til elektronisk indberetning

– spørg på afdelingen

2. trin:Hvad får pt:

• PEM – personelig elektronisk medicin-liste– liste over indløst medicin

• Sundhed.dk– obs. digital signatur

• FMK – Fælles Medicin Kort - er på vej– liste over ordineret medicin– egen læge og ambulatorie arbejder direkete på listen– suspenderes under indlæggelse – start 2011 – er i udbud nu– desværre gået politik i sagen

Spørgsmål!!!

Smerter hos ældreSmerter hos ældre

22

Årsager til smerte III

• lændesmerte• artrose• osteoporose• tidl. fraktur• RA• polymyalgi• Paget’s sdg.• Neuropatier incl. appo.• diabetes • perifer vaskulær sgd.• koronar arteriosklerose• Davis, Age and aging, 2003

• LOKALIKALISATION:• Knæ• Hofte• Hånd• Lænd• Thomas E, Pain in older people,

OPML, 2007

• arthritis mest alm. årsag• mest vigtigt at behandle• Auret, Drugs Aging, 2005

Av!!

23

Smerte hos demente –problemer

• Vanskelig at erkende

• Vanskelig at finde årsagen

• Effekten af behandlingen svær at vurdere

• Underbehandling af smerte hos demente Scherder, BMJ 2005 + Pain 2009

– Alzheimer patienter får mindre NSAIDSemla, JAGS 1993.

24

Smerteerkendelse hos demente • Hvordan diagnosticerer man smerte hos

nonkommunikative demente – Enhver ændring i adfærden hos dementer

bør medføre overvejelse om smertegivende tilstand.

• Werner et al (eds), Smärte og smärtebehandling, Liber.

• ”Ansigtsskæring” / skæren ansigter en af de mest sensitive og pålidelige indikatorer for smerte.

• Shega JW, JAGS 2008

• Smerteovervejelse / -anamnese en del af delirudredning.

25

Vurdering af smerte hos ældre• Ældre skal ”pro-aktivt” udspørges om smerte

– selv alvorlig smerte rapporteres ikke - personlige, kulturelle, psykologiske årsager

• AGS panel on pharm. manage. of persi. pain in older persons

• ”Vis mig hvor det gør ondt!”• Bemærk bevægelses-mønster:

– Trækken på det ene ben– Aflastning af skulder– Osv.

• Vurderingsinstrumenter– VAS-skalaer– Div. skemaer

VAS-skalaCm på den anden sideVAS-skalaCm på den anden side

NRS-skala

Smertescorings instrumenter

1. Forklar pt. hvad han skal2. Bed pt. gentage forklaring3. Og så udfør testen

27

Paracetamol

• Fremragende analgetika, men kræver ind i mellem lidt ”markedsføring”.

• Stort set ingen bivirkninger• Kan også bruges til stabile leverinsufficiente ptt.

• Dosis: 1g*4, rektalt 1,5g* 4

• Obs. at ældre også begår suicidie m. Paracetamol

• ”..,acitominophen (paracetamol) is recommended as first-line therapy for pain.”

– AGS panel on pharm. manage. of persi. pain in older persons

28

Tramadol

• Syntetisk opioid med monoaminerge egenskaber.

• Nobligan, mandolgin osv.

• ”halvejs” opiod

• Generelt veltoleret

• Hjørnestenen i smertebehandling hos ældre sammen med Paracetamol

• Obs. obstipation!!!

29

Opioider• Generel opiod-skræk hos ældre• Hurtigst muligt overgang til retard-formuleringer

(Contalgin og lign.)• Husk laksantia• Langtids-/kronisk behand. problematisk:

– tolerance – undtagen obstipation– abnorm smerte følsomhed– hormonændringer – nedsat imumforsvar

• OBS: Morfin ”akumulering” ved nyreinsuf. –overvej oxycodon her Mercadante S, Drugs Ageing 2007

• Eller fentanyl eller metadon – Prakstisk smertebehandling, Jensen/Sjøgren, 2009

(M6G+M3G)

½-delen af ældrestopper inden for 1 årpga. bivirkninger!!

½-delen af ældrestopper inden for 1 årpga. bivirkninger!!

30

Diverse opioid plastre• Fentanyl-plaster Durogesic• Buprenorfin-plaster Tranctec

• Buprenorfin-plaster Norspan

• Stærke, kroniske smerter, hvor anden opioidbehandling ikke er gennemførlig. Bør kun anvendes som led i en integreret smertebehandling” ” – Medicin.dk Nov. 09

• Obs Norspan :”Non-maligne smerter, som ikke reagerer tilstrækkeligt på non-opioide analgetika.” Medicin.dk, nov. 09

• Meget dyrt

• Stort samme bivirkninger:– måske mindre obstipation– fentanyl bedre ved nyreinsuf.

• OBS: – Tid

• til effekt (Fentanyl fx. 12-24 t.)• efter sep. 24 t. ”depot”

– Hudtemperatur op -> absorption op (Norspan)

OBS overdosering/forgifitning-kommer snigende!!OBS overdosering/forgifitning-kommer snigende!!

Obstipatio

n

Obstipation - morfica

• Opioids treatment results in:• motility changes• decreased fluid transport• increased sphincter tone• Asbjørn Mohr Drewes, prof., Ålborg

• ingen tilvænning

• Kan virkelig gøre gamle folk syge!!!32

Laksantia

• Obstipation - en af de alvorligste bivirkninger hos fx. terminale pt.

• Kunstfejl ikke at give/overveje laksantia

• 1. valg Movicol-pulver, titreres ind, dyrt• 2. valg Magnesia, kræver meget vand, obs. dårlig nyrefunktion,

billigt

• Picolon/laxoberal (motilitetsstimulerende) må kun bruges periodisk -> doven tarm

• Obs Relistor og Targin – indbygget antagonist

• Non-pharmakologisk behandling– kost – fiber– toilet vaner– motion

34

NSAID• Kun hvis samtidig inflamatorisk proces.

• Ulcus blødning => 300 dødsfald årligt i DK• Risikofaktorer:

– alder!!!!– Tidl. blødning/ulcus– AK-behandling– Stereoid– Helicobacter– alkohol– DM

• Blødningen kommer hurtigt

• Også blødning længere nede i GI-kanalen.

Hvis det skal væ

re –så

ibuprofen el. naproxen!!

Spørgsmål?

Fald hos ældreBidrag fra GV Sørensen, afd. G, OUH

Fald hos ældre

• mange ældre falder

• medfører:• traumer

• long lie

• pneumoni

• rhabdo myolyse

• fear of faling (ond cirkel)

Fald

• acceptabelt fald – velforklaret

• uacceptabelt fald – noget er galt

• udredning bør tilbydes hvis:

fald er et symptom – indtil det modsatte er bevist!

Ja til mindst 1 af følgende:

1 Bevidstløs i forbindelse med fald eller uforklaret fald

2 Daglige balanceproblemer

3 Flere fald det foregående år

4 Klager over svimmelhed

SST vejledning

Fordele ved henvisning til faldudredning

En væsentlig problemstilling for patient og pårørende sikres håndteret

Behov for genoptræning håndteres

Behov for synkopeudredning håndteres

Behov for demensudredning håndteres

Behov for osteoporoseudredning håndteres

OBS: Vil pt. faldudredes??

Udredning Ger. afd. G, OUH

Fremmøder:

1.sygeplej.: stamdata + laborant

2.læge: faldanamnese, kognetivt svigt, generelt helbred, ostoeporose?

3.sygeplej.: div. test.

4.fysioterapeut: div. test

5.læge: konklusion og evt. behandling

Take-home measage

• overvej altid om pt. og medicinliste passer til hinanden

• kunne pt.’s tilstand være pga. en bivirkning?• mange ældre har smerter

• men de skal ”pro-aktivt” udspørges derom

• obs smerter hos demente• obs morfica-bivirkning – obstipation• NSAID forbudt!!• fald er symptom og bør udredes• henvis til geriatriske faldklinikker