Medicinsk sociologiske perspektiver på helbred og

social ulighed

Simon Simonsen

Dødelighed blandt erhvervsaktive danske mænd, 1991-95

Andersen et al.2001

• Menneskers sociale position i samfundet er af afgørende betydning for deres risiko for at blive syge eller dø tidligt.

•  I 1800 var dødeligheden relateret til erhverv og bopælsområde.

•  I Liverpool var den gennemsnitlige levealder: 45 år for akademikere

»  26 år for håndværkere »  16 år for tjenestefolk

• Der er en gradient i den sociale ulighed – Adgangen til ressourcer falder gradvist fra at

være størst i de socialt mest velstillede grupper til at være lavest blandt de socialt dårligst stillede.

•  I DK var spædbarnsdødeligheden højere i –  de laveste sociale statuslag – Børn født udenfor ægteskab

The Black Report

•  1980 - England •  Labour-regering •  Afgørende betydning for forskning i sociale

ulighed i et moderne velfærdssamfund •  Dokumentation om

– Store sociale forskelle i sygelighed og dødelighed blandt mænd og kvinder i alle aldersgrupper

– Der var sociale forskelle i hvordan sundhedsvæsenets tilbud blev benyttet

•  de socialt velstillede anvendte oftere de forebyggende tilbud og speciallæger

•  De socialt dårligst stillede især henvendte sig til praktiserende læger og skadestuer

•  Sundhedspolitikken - udjævning er ikke lykkedes.

• Den socialt betingede ulighed i sundhed varierer mellem steder og over tid.

• Nødvendigt at identificere hvilke mekanismer der medierer socialt betingede helbredsproblemer, samt at iværksætte tiltag som kan mindske disse uligheder.

Sociale gradienter i helbred

•  Jo lavere social status, jo højere risiko for at være syg

•  Imidlertid er der sygdomme, hvis hyppighed ikke varierer med social position og

•  Visse sygdomme, der er mest udbredte i de velstillede sociale lag

Erhverv og dødelighed i DK

• Dødeligheden blandt erhvervsaktive mænd er højest for ufaglærte arbejdere og lavest for selvstændige i landbrug og overordnede funktionærer

•  For kvinder er dødeligheden størst for ufaglærte arbejdere og selvstændige i byerhverv og lavest for medhjælpende ægtefæller i landbruget.

Ikke-erhvervsaktive

•  Dødeligheden blandt de ikke-erhvervsaktive er 2-3 gange højere end blandt erhvervsaktive

•  Kontanthjælpsmodtagere har betydelige højere dødelighed end de erhvervsaktive

•  Overdødeligheden blandt personer ude af erhverv er størst i aldersgruppen 25-39, hvor den er op til 7 gange så høj som de erhvervsaktive – marginaliserede grupper (stofmisbrugere, alkoholikere og psykiske syge) har en stor risiko for at dø i en tidlig alder.

Antal tabte år

•  Forskellen i estimeret middellevetid mellem de grupper, man ønsker at sammenligne.

•  En dansk analyse har vist at mænd ude af erhverv havde en middellevetid, der var 11.1 år kortere end den forventede middellevetid for erhvervsaktive (Brønnum-Hansen, 2000).

• Hjertekarsygdomme – pp 112 – Morbiditet og mortalitet faldende fra 1970’erne – Uensartet:

• betydeligt fald blandt mandlige funktionærer • Mindre fald blandt mandlige ufaglærte

•  Faldet i andelen af rygere har været størst i de socialt velstillede grupper af befolkningen

•  Risikoen for at dø efter en blødprop i hjertet er størst blandt de socialt dårligst stillede.

•  Chancen for overlevelse efter indlæggelse lavest blandt dem med laveste indkomst og uddannelse

•  Dårligere stillede fik en mindre intensiv behandling, må vente længere for at komme i behandling, blev sjældnere set af speciallæge og blev mindre behandlet med trombolyse og/ eller angiografi end bedre stillede (Salomon et al 2001).

•  Kræftsygdomme – Socialt velstillede har generelt en lavere risiko

for kræft – Ufaglærte har en højere kræftdødelighed – Førtidspensionister og

kontanthjælpsmodtagere har fordoblet kræftdødelighed sammenlignet med erhvervsaktive

•  Kræftsygdomme som forekommer hyppigst blandt de socialt dårligere stillede: – Kræft i luftveje - lungekræft – Kræft i mundhule – Kræft i lever – Kræft i livmoder og livmoderhals – Kræft i spiserør og mavesæk – Kræft i lever

•  Kræftsygdomme som forekommer hyppigst blandt de socialt velstillede: – Brystkræft –  tyktarmskræft

•  Brystkræft er 20% lavere for ufaglærte kvinder end for overordnede funktionærer

•  Forskelle i behandling – Blandt de kvinder, for hvem der var indikation for

brystbevarende kirurgi, blev dette udført på 77% af de socialt velstillede, men kun på 50% af de dårligst stillede.

Social ulighed i helbred

•  Tabel 5.1 pp.105 •  Forskellige samfundsressourcer i det

danske samfund er fordelt ulige mellem de sociale lag.

•  Selvom der er sket betydelige forbedringer i boligstandard og uddannelse – er der sociale ulighed

•  Kræftpatienters prognose – Undersøgelser fra USA og Vesteuropa – For alle kræftsygdomme er risikoen for at dø

størst blandt de social dårligst stillede.

– Forskelle i diagnosetidspunkt og behandling kan forklare en del af den sociale ulighed i overlevelse – også psykosociale belastninger

•  Ulykker og selvmord – Mandlige ufaglærte arbejdere har en højere

dødelighed – 4-5 så høj for førtidspensionister og

kontanthjælpsmodtagere som for erhvervsaktive – Overdødeligheden er særlig stor i aldersgruppen

25-45 år. – Blandt de ikke-erhvervsaktive findes en undergruppe,

der er meget alvorligt psykisk syge og socialt belastet

•  Fødsel – Risikoen for at være for tidligt født eller blive

født med en lav fødselsvægt er større for børn af lavt uddannede mødre.

– Ændringer i forældrenes sociale position påvirker risikoen

– Betydningen af de materielle forhold under graviditeten

• Dødfødsel – Afhængig af forældrenes sociale position – Skoleuddannelse – Erhvervsuddannelse

– Figur 5.2 pp 116

•  Andre helbredsmål –  SFI (1994) – 38% af den voksne befolkning

havde en eller anden form for langvarig sygdom.

– 45% (uden kompetencegivende uddannelse) – 26% (med lang og mellemlang uddannelse)

– Samme mønster med sevvurderede helbred

•  Forventede antal år for en 30-årig: – Godt helbred, uden kroniske sygdom afhænger af

social position – Mænd:

•  34 år uden langvarig sygdom for overordnede funktionærer •  25,5 for ufaglærte arbejde

– Kvinder: •  42 år uden langvarig sygdom for overordnede funktionærer •  32,4 for ufaglærte arbejde

– Mænd og kvinder uden for arbejdsmarked: •  Henholdsvis 24 og 21 år (Brønnum-Hansen, 2000)

•  Tandstatus – Siden 1990’erne – 4% af børnene i

Københavns Kommune, som har mange huller

• Overvægt – I København er hyppigheden størst hos børn

af forældre uden for erhverv. – Blandt voksne – størst blandt personer med

kortvarig skoleuddannelse – Stigning i overvægt de sidste årtier

•  To klassiske opfattelser af social lagdeling – Marx’s klassemodel: opfatter samfundet som

klassedelt i forhold til produktionsprocessen. •  To hovedklasser: den, der har kontrol over

produktionsmidlerne (kapitalen), og arbejderklassen, der ikke ejer produktionsmidlerne og sælger sin arbejdskraft

– Webers stratifikationsmodel inddrager udover fordeling af ressourcer, begreber som status og gruppetilhørsforhold som medvirkende faktorer for individets sociale placering i samfundet.

•  Bygger stratificering på de enkelte individers valg, idet gruppering sker på baggrund af fællestræk i kultur.

• Måling af social position (Weber) – Uddannelsesniveau – Stilling – Indkomst – socialgruppe

•  Svalatogas socialststus – Baseret på en Webersk tradition – Baseret på et udsnit af befolkningens

vurdering af, hvilke anseelse og prestige der var forbundet med stillingen for 75 forskellige stillingsbetegnelser med støtte oplysninger om uddannelse og antal underordnede.

– 9 hierarkisk ordnede lag – en tredeling af henholdsvis overklassen, middelklassen og arbejderklassen.

•  Socialforskningsinstitut (SFI) har udviklet en socialgruppeinddeling med baggrund i Svalatogas socialstatus stratifikation. – Meget anvendt i dansk sociologi og

socialmedicinsk litteratur

– Ulempe: det er ikke muligt at indplacere personer uden tilknytning til arbejdsmarkedet.

– Danamrks Statistik – SOCIO pp 120

•  International litteratur – oftest baseret på stillings betegnelse

•  Uddannelse reflekterer individuelle ressourcer, fx viden

•  Stilling afspejler både arbejdsmiljø og økonomi •  Ud fra en teoretisk forståelse – bedst at inddrage

forskellige mål for social position når sammenhænge mellem social position og helbred skal analyseres – den mulighed eksisterer i DK

Socialforskningsinstituttet socialgruppeinddeling

(hvor socialgruppens procentdel af den voksne befolkning i år 2000) :

Socialgruppe I (9%) Selvstændige i byerhverv og funktionærer med lang, videregående uddannelse eller selvstændige i byerhverv med 21 ansatte og derover og funktionærer med 51 underordnede eller derover.

Socialgruppe II (16%) Selvstændige i byerhverv og funktionærer med mellemlang, videregående uddannelse eller selvstændige i byerhverv med 6-20 ansatte og funktionærer med 11-50 underordnede.

Socialgruppe III (17%) Selvstændige i byerhverv med 0-5 ansatte, gårdejere og funktionærer med 1-10 underordnede.

Socialgruppe IV (37%) Funktionærer med 0 underordnede, faglærte arbejdere og husmænd.

Socialgruppe V (21%) Ikke-faglærte arbejdere.

Person / familie Virksomhed Formue (mia. Dkr)

Mærsk McKinney Møller A.P. Møller 61,7

Familien Clausen Danfoss 21,6

Kjeld Kirk Kristiansen & familie

Lego 20,6

Niels Due Jensen & familie Grundfos 17,6

Jørgen Philip-Sørensen Skagan (Group 4 Falck) 7,7

Jan Tøpholm Widex 7,6

Søren og Anders Westermann

Widex 7,6

Familien Kann Rasmussen Velux Industri 6,7

Familien Louis-Hansen Coloplast 5,6

Lars Larsen Jysk Sengetøjslager 4,4

Danmarks 10 rigeste personer (2002). Formue i mia. kr, samt den virksomhed hvor de med medarbejderne har skabt denne rigdom. (Børsens Nyhedsmagasin) S

Middelklasse

2000-3000 Hjemløse

Mekanismer bag social ulighed i helbred

•  Selektionsmekanismen • Det er helbredet der determinerer

menneskers sociale position i samfundet – tilforladelig.

•  Selektion spiller en rolle for langvarig sygdom i barndommen – betydning for uddannelse og erhverv.

•  Den materialistiske mekanisme – Talrige studier viser sammenhæng mellem dårlig

levekår og helbred – Christensen, 1956

•  Boligforhold og sygelighed hos børn •  Lejlighedens størrelse og kvalitet havde betydning for

hyppigheden af børns indlæggelse på hospital

– Møller et al, 1991 •  Socialt dårligt stillede grupper oftere er udsat for

helbredsskadelige belastninger på arbejdet, fx skifteholdsarbejde, ligesom de har en højere koncentration af bly i blodet.

•  Sociale forskelle i livsstil og adfærd – Dårlig sundhedsadfærd forekommer hyppigst i

de socialt dårligst stillede grupper

•  Akkumulering – En syntese af de øvrige mekanismer – Belastende livsomstændigheder akkumuleres

gennem livet • Et barn, som vokser op i en fattig familie – dårlig

ernæring – dårlig uddannelse – risiko for arbejdsløshed – manglende fremtidsperspektiver – usund livsstil som andre yder negative helbredspåvirkninger

Procent af eleverne hvis helbred er meget godt, efter familiesocialgruppe i skolebørnsundersøgelsen 1998

Rasmussen et al. Skolebørnsundersøgelsen 1998

Dødelighed blandt erhvervsaktive danske mænd, 1991-95

Andersen et al.2001

Household income and all-cause mortality in a prospective study of 25.728 Danish men and

women Hazard rate ratios with age as time scale

Osler et al., BMJ 2002

Prescott et al., Eur Resp J 2003

Mortality from non-valvular heart disease in men during 1931-71 according to social class and age (deaths/

100.000)

55-64 years

45-54 years

Marmot et al.,BMJ 1978,1109-12

Mortality, cancer incidence and use of health services in three groups of municipalities in Copenhagen County with different social

structure. Yearly rates per 100.000 inhabitants aged 40-64 years,1988-93.

Osler & Klebak, Scand J Soc Med 1998,1-4

Mekanismer bag social ulighed i helbred

Social position Helbred

Mekanismer bag social ulighed i helbred

Social position Helbred

Kultur og adfærd

Materielle forhold

Psyko-sociale

Sundhedsvæsenet

Selektion

Mulige forklaringer på den sociale ulighed i sygelighed og dødelighed

•  Forskelle i sundhedsadfærd og associerede biologiske faktorer

•  Forskelle i psykosociale forhold •  Forskelle i fordelingen af samfundets goder •  Forskelle i adgang til sundhedsydelser •  Selektiv drift, dvs det forhold at personer med

kronisk sygdom bevæger sig nedad den social rangstige

Akkumulationsmekanismen

Ulighed i helbred er et resultat af akkumulerede helbredspåvirkninger gennem et livsforløb fra fødsel til død. Helbredsskadelige påvirkninger af forskellig karakter og betydning har en tendens til at ophobes blandt de social dårligst stillede.

Socioecononic status and health behaviour. A comprehensive model. Aarø, 1986

Environmental factors a) physical environment b) social environment

Socioeconomic status -income -occupation -education

Personal factors a) physiological b) psychological

Health behaviour -smoking -exercise -diet -alcohol -use of seat belts -oral hygiene

Marginalisering og udstødning på arbejdsmarkedet

•  Stressbelastning •  Truer helbred

•  Personer med helbredsproblemer have større risiko for at blive udsat for marginaliseringens belastning

•  Beskrive forhold på arbejdsmarkedet, der er afgrænsende for marginaliseringens og udstødningens omfang

•  Beskrive de individuelle psykologiske og helbredsmæssige konsekvenser af marginaliseringen på arbejdsmarkedet.

Omfang og mekanismer

• Marginalisering på arbejdsmarkedet betyder at man ikke kan få eller fastholde arbejde på normal vilkår.

• Man er udstødt af arbejdsmarkedet, når man ufrivilligt må leve på permanent offentlig forsørgelse

•  5 forskellige grupper af befolkningen i den erhvervsaktive alder (Ingerslev og Pedersen 1996) – Kernearbejdsstyrken – De løst tilknyttede – Marginalgruppen – Permanent offentligt forsørgede – Alternativt forsørgede (fx studerende)

•  Løst tilknyttede og marginalgruppen – omfattende mobilitet

•  Kernearbejdsstyrken og de permanent offentligt forsørgede - meget stabile grupper

•  Faktorer der karakteriserer marginalisering – Kvalifikationer – Alder – Helbred – Mentale ressourcer – Nationalitet

•  Større betydning: langsigtede strukturelle forandringer på arbejdsmarkedet. – Den teknologiske udvikling med øgede krav til

kvalifikationer – Globalisering af handel, kapital og

arbejdskraftbevægelser – Nye former for arbejdsorganisering – Øget fleksibilitet i brug af arbejdskraft

•  Teknologisk udvikling •  Stiller voksende krav til kvalifikationer pp.

131

• Globalisering – Den fældende efterspørgsel efter ufaglært

arbejdskraft er skærpet af globalisering – Fx produktion af skibe overtaget til Sydkorea – Tekstilbranchen

– Høj udviklet teknologi – andre krav som edb, sprog, samarbejdsevner og omstillingsevne

• Globalisering – Internationale vandringer – Øgede flygtningestrømme

– Generelt gælder det, at arbejdsløsheden er markant større blandt indvandrere end blandt danskere

• Nye former for arbejdsorganisering •  Fra traditionelle til fleksible virksomheder •  Fra hierarkisk arbejdsorganisering med

mange mellemledere og lav autonomi til en mere fleksibel og flad arbejdsorganisering med få mellemledere, gruppeorientere og brede jobs, jobrotation og høj autonomi

•  Positiv side: – reducerer ensidigt gentaget arbejde – psykisk

og fysisk belastende – Muligheder for kontrol – Større jobindhold – Personlige udviklingsmuligheder

• Negative sider – De øgede krav fører til marginalisering og

udstødning af medarbejdere – De kan ikke leve op til kravene om fleksibilitet

og stadig udvikling – pp. 134

• Øget fleksibilitet i brug af arbejdskraft – Øget brug af løsttilknyttet arbejdskraft til at

klare midlertidige fluktuationer i produktioner – Nøgle perioder kan arbejde i længer tid og i

andre perioder i kortere tid • Dermed hele tiden tilpasse arbejdsstyrken efter de

aktuelle behov

•  Strukturændringerne –  Rammer især dele af arbejdsstyrken uden særlig uddannelse –  5 gange så stor for ufaglærte i de sidste 20 år –  Rammer også personer med korte videregående uddannelser

–  Bevidstheden er drejet fra det kollektive over mod det individuelle – den enkelte fremmer ikke længere sine personlige mål gennem kollektivet, men gennem den personlige stræben.

–  At blive marginaliseret bliver et udtryk for at man ikke har haft ressourcer til at klare sig i konkurrencen og ikke et kollektivt anliggende om, hvorledes arbejdsmarkedet skal fungere.

Marginalisering og helbred •  Begivenheder som: •  Virksomhedslukning •  Udlicitering af arbejde •  Omfattende nedskæringer •  Alder •  Manglende kvalifikationer •  Helbredsproblemer

•  Nedslidning på grund af arbejdsmiljøet

•  Forhold til sociale netværk

•  Selektion og påvirkning – Helbredstilstand dårligere for marginaliserede.

• Selektion – dårligt helbred øger risikoen for at blive marginaliseret og udstødt

• Påvirkning – marginalisering er en helbredsmæssig belastning i sig selv

•  Selektion – Helbredsmæssige aspekter indgår i

forbindelse med tilkendelse af pension. – Fokus på lægediagnose – betydning for

selektion på arbejdsmarkedet – Personens egen vurdering af sin

funktionsevne – Pp 138

•  Selektion – Social klasse – personer med kronisk sygdom

klarer sig bedre på arbejdsmarkedet, hvis de kommer fra højstatusgrupper frem for lavstatusgrupper.

øvelse

• Diskuterer hvilke faktorer er vigtige for en arbejdsmarkeds- og socialpolitik set fra en medicinsksociologisk perspektiv

•  Påvirkning – Helbredsnedbrydende sider, som selve det at være

underkastet marginalisering indebærer – Fattigdom – Arbejdsløshed som stressor – forringer det fysiske og

psykiske helbred – Strukturændringer på arbejdsmarkeder – Mindre synlige elementer:

–  Indførelse af ny teknologi – Organisationsændringer i forbindelse med nedskæringer – Privatisering af offentlige ydelser

•  Øger utryghed, forringer selvvurderet helbred

Sociale og psykologiske konsekvenser

•  Betydelig indtægtsnedgang •  Tab af indflydelse og muligheder •  Tab af status og kolleger •  Tab af identitet og selvfølelse – central i

forskningen om de socialpsykologiske konsekvenser af arbejdsløshed

•  Jahoda 1998 – Arbejdslivet opfylder en række psykologiske behov

•  Strukturerer arbejdsdagen dagtimerne •  Giver en tryg og regelmæssig hverdag •  Mulighed for at få nye erfaringer og sociale kontakter uden

for familien •  Det giver status og identitet fordi man indgår i en større

kolleltikv sammenhæng – Kritik: negligerer arbejdets reele indhold, der for dele

af arbejdsstyrken kan have så ringe fysiske og psykiske arbejdsforhold, at arbejdet ikke udelukkende betragtes som et gode.

•  Peter Warr – vitaminteori – Hvad er et godt arbejdsliv

•  Indflydelse •  Udviklingsmuligheder •  Anerkendelse •  Sociale kontakter •  Fysiske og økonomisk trygge omgivelser

•  Konsekvenser for det mentale helbred

•  Jahoda og Warr – individet som passiv modtager

•  Teorier som ser mennesket som selvstændige og reflekterede individer, der både agerer og handler i forhold til påvirkninger og ændringer. – Fryer (1)986

• Arbejdsløse i England der ikke fik et ringere psykisk helbred fordi de engagerede sig i en række aktiviteter – en meningsfuld dagligdag

• Marginaliseringsprocessen svækker gradvist individets tillid – Udløser følelser af mistillid, skam og vrede – Sætter det enkelte individ i en kronisk

stresstilstand – Coping med arbejdsløshedssituationen

gradvist svækkes – Figur 6.2 side 144

Konsekvenser for helbred et mønster – marginalisering kausal

forbundet med helbred - de psykiske følger er mest undersøgte

Forklaring marginalisering medfører en mere usund

livsstil – gælder kun blandt helt unge

• Dødelighed – Specielt for arbejdsløse mænd – Lungekræft – muligvis accelererer

sygdomsudvikling i samspil med forringet psykisk helbred

• Det rummelige arbejdsmarked – Arbejdsmarked, der ikke marginaliserer og

udstøder personer med nedsat arbejdsevne

– Arbejdsmarkeds-, uddannelses-, integrations- og socialreformer • At fastholde allerede beskæftigede med øget risiko

for at blive ledige • At skabe ny beskæftigelse til langvarigt ledige

•  Indsats inden for forebyggelse – Et ordentligt arbejdsmiljø – især for personer

med helbredsproblemer – Sundhedsfremme på arbejdspladser – overfor

livsstilfaktorer – Samarbejde mellem sundheds- og

socialvæsenet, arbejdsplads og fagforening om rehabilitering efter sygdom

• Dilema om det rummelige arbejdsplads – Større krav til kvalifikationer og funktionsevne – Personer der ikke kan honorere disse krav,

marginaliseres og udstødes

Sundhedspolitik

•  Befolkningens sundhed som en politisk opgave starter i midten af 1700 tallet.

•  1769 første folketælling. •  1810 Tvungen koppevacination •  Fattigordninger indført ved år 1800 •  Smitte og mobilitet -> flere regler

Sygekasser og små sygehuse

1892 Sygekasser får statsstøtte •  1973 opløses sygekasserne. 90% af

befolkningen er medlem. Finansieres nu af amtsskatter.

•  1918: 161 somatiske sygehuse •  1999: 79 somatiske sygehuse •  Mange små sygehuse med 10-30 senge i

landområder der blev tilset af en læge. •  Fra lindring til behandling.

Sundhedsvæsenet etableres

•  Professioner (re)etableres: sygeplejeskole 1876, Læger&kiruger sammenlægges 1838, jordmødre 1788

•  Sundhedslov 1858: vandforsyning, latrinvæsen, skadelige næringsmidler.

• Hospitalerne som vi kender dem i dag vokser langsomt frem.

Sundhedsvæsen i vækst

•  Tidobling af læger. •  Seksdobling af sygehussygeplejesker. •  Femdobling af sygehusindlæggelser. •  Liggetid reduceret fra ca. en måned til en

uge •  Perioden er fra 1918 til 1999. •  Tabel 13.1 på side 315 i Iversen:

Medicinsk sociologi