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Medidas de associação I: Avaliação de
riscoEstudo dirigido
Lucia Campos Pellanda
Departamento de saúde Coletiva UFCSPA
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Leitura prévia
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Medidas de associação
• Em estudos epidemiológicos, geralmente procuramos obter medidas objetivas de associação entre exposição e doença.
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Medidas de associação
• Os principais tipos de medidas de associação são:
• Relativas ou
• Absolutas.
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Medidas de associação
• Medidas Relativas utilizam uma razão e estimam quantas vezes uma medida é maior (ou menor) nos grupos que estão sendo comparados.
• Exemplos: Risco Relativo, Razão de Chances, Razão de Prevalências
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Medidas de associação
• Medidas Absolutas utilizam uma subtração e exprimem em uma escala absoluta a diferença de frequência dos desfechos entre os grupos que estão sendo comparados.
• Exemplos: risco atribuível, redução absoluta do risco
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Medidas de Impacto
• Além disto, os estudos epidemiológicos procuram avaliar o impacto de uma determinada exposição na população. Estas são as medidas de Risco Populacional.
• Exemplos: Risco atribuível na População, Fração Atribuível na População
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Vamos começar por uma medida muito utilizada, o risco relativo:
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Risco Relativo
• O Risco Relativo expressa a seguinte pergunta:
quantas vezes maior é o risco das pessoas expostas quando comparado ao risco das pessoas não expostas?
• Você consegue pensar em um exemplo?
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Exemplos
• O risco de câncer de pulmão em fumantes é 40 vezes maior do que em não fumantes (Risco Relativo = 40).
• O Risco Infarto do Miocárdio em fumantes é 3 vezes maior do que em não fumantes (Risco Relativo = 3).
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Portanto, o Risco relativo é uma comparação de riscos em dois
grupos:
• o grupo de pessoas expostas a um determinado fator
comparado a
• o grupo de pessoas não expostas.
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Portanto, para calcularmos o Risco relativo (RR), temos que calcular
primeiro o risco das pessoas expostas a um determinado fator:
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(Lembre que risco= incidência= número de desfechos sobre um
total de indivíduos)
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Risco das pessoas expostas
Número de eventos
Total de pessoas expostas a um fator de risco
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Depois, precisamos calcular o risco do outro grupo: o grupo das
pessoas que NÃO estão expostas.
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Risco das pessoas não expostas:
Número de eventos
Total de pessoas não expostas
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O Risco Relativo é uma comparação desses dois riscos.
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Risco Relativo:
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Risco Relativo
Pessoas expostas
Pessoas não expostas
13
13
5
2
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Risco Relativo
Pessoas expostas
Pessoas não expostas
13
13
5
2
= 0,38
=0,14
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Risco Relativo
0,38
0,14
= 2,7
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Risco Relativo
• As pessoas expostas têm 2,7 vezes mais risco de adoecer (apresentar o desfecho) do que as pessoas não expostas.
• Por exemplo: as professoras têm 3 vezes mais risco de apresentar disfonia do que as bibliotecárias.
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O Risco Relativo também é chamado de Razão de riscos.
incidência do desfecho na população exposta
incidência do desfecho na população não expostaRR =
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Se colocarmos os resultados do estudo em uma tabela 2 x 2, podemos calcular o RR com facilidade:
RR = a/a+b
c/c+d+ -
-
+
fato
r
desfech
o
c d
a b
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Nesta tabela, a e b são expostos:
RR = a/a+b
c/c+d+ -
-
+
fato
r
desfech
o
c d
a b
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Nesta tabela, c e d são NÃO expostos:
RR = a/a+b
c/c+d+ -
-
+
fato
r
desfech
o
c d
a b
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Risco Relativo
• O RR expressa a força da associação entre exposição e doença, mas...
• O RR não informa nada sobre o risco absoluto de uma doença (incidência).
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Para saber sobre o risco absoluto, precisamos avaliar quanto risco
a maisaquele indivíduo vai ter
por estar exposto ao fator.
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Risco atribuível
• Diferença de riscos
incidência expostos - incidência não expostos
• Qual é o risco adicional de uma doença que pode ser atribuído a uma exposição (risco além daquele apresentado por pessoas não expostas)?
• Qual é a incidência de doença atribuível à exposição além da incidência basal?
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O Risco Atribuível é uma diferença de riscos
• Por exemplo:
• Risco dos fumantes apresentarem distúrbios respiratórios: 30%
• Risco das pessoas que não fumam: 5%(dados fictícios)
• Então, RA= 30% - 5%= 25%
• Ou seja, os fumantes tem 25% de risco A MAIS. Outra forma de dizer isto é: O risco atribuível ao cigarro é de 25%
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Até agora, falamos de riscos individuais.
• Mas, para planejar ações de saúde, muitas vezes é importante saber qual é o risco de uma comunidade, ou o RISCO POPULACIONAL.
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Qual é o impacto de determinado fator de risco em uma população?
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• Para entender um pouco melhor este conceito, vamos falar sobre o tubarão.
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Lesões por mordeduras
1981,
New
York
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Risco atribuível na população
RA X Prevalência da exposição
Qual é a incidência da doença em uma população que se associa com a ocorrência de um fator de risco?
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Fração atribuível na população
RAP / Incidência da doença na população
• Que fração da doença em uma população é atribuível à exposição a um fator de risco?
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Modifiable Risk Factors Associated with MI in 52 Countries: INTERHEART
Case control N=15 152 (Lancet on line 3/9/04)
Fator de Risco Odds Ratio Population Risk
Fumar 2.87 (vs nunca) 35.7%
Apolipoproteins 3.25 (quintiles) 49.2% (top 4)
HAS 1.91 17.9%
Obesidade Abd
Diabetes
1.12 (tertiles)
2.37
20.1% (top 2)
9.9%
Psicossocial 2.67 32.5%
Frutas/Verduras 0.70 13.7% (no daily)
Alcohol Regular 0.91 6.7% (none)
Atividade Fisica 0.86 12.2% (none)
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Estudo 2
• Um grupo de 1000 moradores de uma pequena cidade foi acompanhado ao longo de 20 anos.
• No início do estudo, as pessoas foram classificadas de acordo com o nível de ansiedade
• Ao longo do estudo, foram observados os episódios de acidentes de trânsito
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Estudo 2
• No final do estudo, o resultado foi o seguinte:
• grupo com menor nível de ansiedade:– 300 pessoas
– 3 acidentes
• Grupo com maior nível de ansiedade– 700 pessoas
– 35 acidentes
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Estudo 2
• Fator em estudo:
• ansiedade.
• Desfecho:
• acidentes de trânsito.
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Risco Relativo
• Quantas vezes maior é o risco das pessoas expostas quando comparado ao risco das pessoas não expostas?
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Risco Relativo
Razão de riscosincidência do desfecho na população exposta
incidência do desfecho na população não exposta
RR = a/a+b
c/c+d + -
-
+
fato
r
desfech
o
c d
a b
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Estudo 2
Razão de riscosincidência do desfecho na população exposta
incidência do desfecho na população não exposta
RR = 35/ 700
3/ 300 + -
-
+
fato
r
desfech
o
3
35 700
300
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Estudo 2
• 0,05 / 0,01 = 5
• As pessoas mais ansiosas apresentaram um risco 5 x maior de acidentes em comparaçãocom as menos ansiosas.
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Risco atribuível
• Diferença de riscos:
incidência expostos - incidência não expostos
• Qual é o risco adicional de uma doença que pode ser atribuído a uma exposição (risco além daquele apresentado por pessoas não expostas)?
• Qual é a incidência de doença atribuível à exposição além da incidência basal?
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Estudo 2
• RA = 0,05 – 0,01 = 0,04
(ou 4 em 100)
• O nível de ansiedade representa um excessode risco de 4 casos para cada 100 em relação ao risco basal das pessoas menos ansiosas.
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Risco atribuível na população
RA X Prevalência da exposição
Qual é a incidência da doença em uma população que se associa com a ocorrência de um fator de risco?
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Estudo 2
• RAp = 0,04 x prevalência
700/1000 ou 70%
• 0,04 x 0,7 = 0,028
• Na população estudada, a incidência de acidentes associada à ansiedade é de 28/1000.
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Fração atribuível na população
RAP / Incidência da doença na população
• Que fração da doença em uma população é atribuível à exposição a um fator de risco?
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Estudo 2
• FAp = RAp / incidência da doença
0,028 / 38 em 1000 ou 0,038
= 0,74
• De todos os acidentes, 74% podem ser atribuídos a um maior nível de ansiedade.
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Estudo 2
• Um grupo de 1000 moradores de uma pequena cidade foi acompanhado ao longo de 20 anos.
• No início do estudo, as pessoas foram classificadas de acordo com o nível de ansiedade.
• Ao longo do estudo, foram observados os episódios de acidentes de trânsito.
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Estudo 2
• No final do estudo, o resultado foi o seguinte:
• grupo com menor nível de ansiedade:– 300 pessoas,
– 3 acidentes.
• Grupo com maior nível de ansiedade:– 700 pessoas,
– 35 acidentes.
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Estudo 2
• Fator em estudo:
• ansiedade.
• Desfecho:
• acidentes de trânsito.
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Risco Relativo
• Quantas vezes maior é o risco das pessoas expostas quando comparado ao risco das pessoas não expostas?
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Risco Relativo
Razão de riscosincidência do desfecho na população exposta
incidência do desfecho na população não exposta
RR = a/a+b
c/c+d + -
-
+
fato
r
desfech
o
c d
a b
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Estudo 2
Razão de riscosincidência do desfecho na população exposta
incidência do desfecho na população não exposta
RR = 35/ 700
3/ 300 + -
-
+
fato
r
desfech
o
3
35 700
300
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Estudo 2
• 0,05 / 0,01 = 5
• As pessoas mais ansiosas apresentaram um risco 5 x maior de acidentes em comparaçãocom as menos ansiosas.
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Risco atribuível
• Diferença de riscos
incidência expostos - incidência não expostos
• Qual é o risco adicional de uma doença que pode ser atribuído a uma exposição (risco além daquele apresentado por pessoas não expostas)?
• Qual é a incidência de doença atribuível à exposição além da incidência basal?
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Estudo 2
• RA = 0,05 – 0,01 = 0,04
(ou 4 em 100)
• O nível de ansiedade representa um excessode risco de 4 casos para cada 100 em relação ao risco basal das pessoas menos ansiosas.
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Risco atribuível na população
RA X Prevalência da exposição
Qual é a incidência da doença em uma população que se associa com a ocorrência de um fator de risco?
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Estudo 2
• RAp = 0,04 x prevalência
700/1000 ou 70%
• 0,04 x 0,7 = 0,028
• Na população estudada, a incidência de acidentes associada à ansiedade é de 28/1000.
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Fração atribuível na população
RAP / Incidência da doença na população
• Que fração da doença em uma população é atribuível à exposição a um fator de risco?
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Estudo 2
• FAp = RAp / incidência da doença
0,028 / 38 em 1000 ou 0,038
= 0,74
• De todos os acidentes, 74% podem ser atribuídos a um maior nível de ansiedade.