medikamentell behandling av angst og depresjon...tar pasienten medikamentet? tidsskrift for norsk...
TRANSCRIPT
Medikamentell behandling av
angst og depresjonOla-skolen nov 2019
Line Iden Berge, overlege/post-doc Olavikens poliklinikk
Oversikt:
• Før oppstart
• Diagnostikk og indikasjoner
• Formålet med behandlingen
• Kartlegging og andre nyttige verktøy
• Medikamenter
• Oversikt og kombinasjoner
• Uønskede effekter:
• Bivirkninger
• Seponeringsreaksjoner
• Alvorlige reaksjoner
• Manglende effekt
• Ti bud for behandling med psykofarmaka
Bakgrunn:
Antidepressiva er mye brukt
• -Reseptregisteret: 10% av den norske befolkningen over 65 år
• -Sykehjem: ca 40%
Bruk av medikamenter:(kun) en del av et behandlingsopplegg:
• -psykologisk/psykoedukativ behandling
• -miljøterapi
• -musikkterapi
Jo mer alvorlig lidelse, jo viktigere rolle har medikamentell
behandling.
Før oppstart:
• Diagnostikk:
• Symptomer på angst og depresjon forekommer ved en rekke sykdommer:
• Hypo og hypertyreose
• Vitamin b12 mangel
• Mb Parkinson
• Hjertesvikt
• Hyperkalsemi
• Smerter
• Osv
• Symptomer på angst og depresjon som bivirkning av ulike medikamenter:
• Opiater
• Bensodiasepiner
• Beta blokkere
• Steroider
• Antipsykotika
• H2 blokkere
Før oppstart forts:
• Indikasjon:
• Gyldig grunn til at legemiddelet brukes. Sjekk
Felleskatalogen og Norsk legemiddelhåndbok.
• Symptomer vs diagnose?
• Kontraindikasjon?
• Kan forsvinne ila behandlingen
• Hva er formålet med behandlingen?:
• Forebyggende
• Symptomreduksjon
• Nytte vs risiko på kort og lang sikt
Kartlegging av symptomer:
• Depresjon: MADRS og Cornell
• Angst: RAID
legemiddelhandboka.no
• Retningslinjer for oppstart og seponering av legemidler hos eldre
• START-STOPP kriteriene• Stopp bruk av legemidler:
1) Uten godkjent indikasjon,
2) Utover anbefalt varighet
3) Samtidig bruk av flere legemidler fra samme klasse.
• NorGep: The Norwegian General Practice Criteria
Liste over legemidler med høy risiko for bivirkninger
hos eldre over 70 år
Medikamenter brukt mot angst og depresjon:
1. Antidepressiva:
a) SSRI (selektive serotonin reopptaks hemmere)
b) SNRI (serotonin og noradrenalin reopptaks hemmere)
c) TCA (trisykliske antidepressiver)
d) Andre
2. Stemningsstabiliserende
a. Antiepileptika
b. Litium
3. Anxiolytika
a) Bensodiasepiner
b) Buspiron
4.Antipsykotika
Valg av medikament:
• «Type» angst og depresjon:• Depressiv episode? Tilbakevendende depressiv lidelse? Depressiv
episode som del av bipolar lidelse? Depresjon med psykotiske
symptomer?
• Generalisert angst? Somatoforme lidelser? Spesifikke fobier?
• Symptomutforming (søvnvansker, vekttap, smerter).
• Komobiditet/kontraindikasjoner:
• Andre sykdommer og evt medikamentell behandling for
disse.
Mye brukte strategier og kombinasjoner:
Metodebok for sykehjemsleger, Bergen Kommune 2015
I praksis:
• Start low, go slow, but go!
• Effekt evalueres (senest) etter 2 md bruk i adekvat
dose
• Brukt samme kartleggingsverktøy som ved
oppstart.
• Monitorere bivirkninger: UKU
I praksis:
• Start low, go slow, but go!
• Effekt evalueres (senest) etter 2 md bruk i adekvat
dose
• Brukt samme kartleggingsverktøy som ved
oppstart.
• Monitorere bivirkninger: UKU
• Varighet av behandling ved depresjon:
• 1 år ved første episode, minimum 2 år ved
gjentatte episoder
SSRI:
• Fluoxetin (Fontex)
• Citalopram (Cipramil)
• Paroxetin (Seroxat)
• Sertralin (Zoloft)
• Flovoxamin (Fevarin)
• Ecitalopram (Cipralex)
• Førstevalg medikamentell behandling angst og depresjon,
også ved kognitiv svikt/demens
• Tilnærmet like effektive
• Ulik halveringstid og bivirkningsprofil
Bivirkninger SSRI:
• Hyppige:
Kvalme og diare
Hodepine
Svette
Skjelving
Søvnighet/insomni
Angst, agitasjon
Redusert seksuallyst
• Sjeldne:
Kramper
Hyponatremi
(søvnighet/sløvhet,
forvirring, kramper)
Økt blødningstendens
Hjerterytmeforstyrrelser
Falltendens
Seponeringsreaksjoner SSRI
• Svimmelhet
• Parestesier
• Angst og uro
• Hodepine
Trapp ned veldig langsomt, min 4 uker
Ved intenst ubehag, gjeninnsett lav dose
Bruk fluoxetin pga lengst halveringstid
Alvorlige reaksjoner:
• Eldre:
• mer følsomme for virkninger og bivirkninger av legemidler.
• bruker ofte flere legemidler, addisjonseffekt øker risiko for alvorlige
reaksjoner:
• Sentralt antikolinergt syndrom: Forvirring, sedasjon og
synshalllusinasjoner. Legemidler med antikolinerg effekt: enkelte
antipsykotika, antidepressiva, parkinsonmedisiner, antihistaminer. Finnes
antidot.
• Malignt nevroleptikasyndrom: Forvirring, tale og svelgvansker, feber,
muskelstivhet, ufrivillige bevegelser i armer og ben.
• Serotonergt syndrom: Forvirring, skjelving, svetting, myoklonus, høyt
blodtrykk. Oftest når flere serotonerge legemidler kombineres.
Alvorlige reaksjoner
Serotonergt syndrom
RELIS, Spigset, 2010
Manglende effekt:
1. Hvordan er effekt målt/manglende effekt på hva?
2. Rett indikasjon for bruk av legemiddelet?
3. Brukt lenge nok?
4. Brukt i rett dose?
5. Tar pasienten medikamentet?
Tidsskrift for Norsk legeforening 2014
Ti generelle bud for behandling med psykofarmaka:
1. Rett diagnose
2. Mål for behandling
3. Rett dose og varighet
4. Behandle en sykdom med et legemiddel
5. Ikke behandle legemiddelbivirkninger med legemiddel
6. Seponere legemidler uten effekt
7. Gjøre en endring om gangen
8. Huske at sykdommen du behandler ikke nødvendigvis er
pasientens eneste sykdom
9. Huske at pas kan bruke andre legemidler som ikke
rapporteres
10. Ikke behandle etter prøve og feile metoden