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Mejora de los resultados de los pacientes con insuficiencia cardiaca: un recorrido por la última décadahttps://www.medscape.org/viewarticle/915189

John McMurray: Hola. Soy John McMurray, de Glasgow, en el Reino Unido. Me acompaña un colega, a quien considero un amigo desde hace muchos años: Michel Komajda, de París. Hoy abordaremos los datos relativos a la mejora de los resultados de los pacientes con insuficiencia cardiaca y nos centraremos en dos nuevos fármacos, de los que hemos aprendido mucho en los últimos 5-10 años.

Michel Komajda: Bien. La situación actual es bastante inequívoca. Disponemos de tres líneas de tratamiento. La piedra angular del tratamiento consiste en la combinación de inhibidores de la ECA, o de ARA cuando el paciente no tolera los inhibidores de ECA, y betabloqueantes. Esto se debe a que contamos con numerosos datos que indican que estos dos tipos mejoran la morbimortalidad de los pacientes con insuficiencia cardiaca.

Michel Komajda: Al principio, nos preguntábamos si debíamos comenzar con los inhibidores de ECA o con los betabloqueantes. Las guías más recientes de la Sociedad Europea de Cardiología son muy directas: debemos administrar ambos a la vez y desde el principio.

Mejora de los resultados de los pacientes con insuficiencia cardiaca

Un recorrido por la última década

InstructoresDr. John McMurray, FRCPCatedráticoUniversidad de Glasgow, GlasgowEscocia (Reino Unido)

Dr. Michel Komajda, FESCCatedráticoServicio de CardiologíaHospital Paris-Saint JosephParís (Francia)

Ponikowski, P. et al.: Eur Heart J. 2016;18:891-975.

Guías de 2016 de la ESC para la IC

Guías de 2016 de la ESC para el diagnóstico y el tratamiento de la IC aguda y crónica

Diur

ético

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ivia

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sínt

omas

y

signo

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cong

estió

n

Pacientes con ICFEr sintomática

Tratamiento con inhibidores de la ECA y BB

Presenta síntomas y tiene una FEVI ≤ 35 %

Incorporar ARM(ajustar la dosis a la dosis máxima tolerada según los datos)


Consulte las guías publicadas para conocer las recomendaciones terapéuticas adicionales

Si la

FEV

I es ≤

35%

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usar

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TMO

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TV/F

V, im

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Sí

Sí

Sí

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Además, se deben aumentar las dosis de los dos tipos de fármacos hasta alcanzar la dosis más elevada. De hecho, los datos del mundo real indican que aún hay pacientes que usan dosis bajas de ambos tipos de fármacos.

John McMurray: Se trata de fármacos de recomendación 1 y nivel de datos A, es decir, cuentan con la mejor recomendación posible. Los resultados de numerosos ensayos respaldan el uso de estos medicamentos. Michel, para la mayor parte de los pacientes existe un tercer pilar, que consiste en la administración de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides. ¿Está de acuerdo con esto?

Michel Komajda: Sin lugar a duda. Este es un tratamiento de segunda línea. Deberíamos haber aclarado que todo esto es solo aplicable a los pacientes con una fracción de eyección reducida, es decir, inferior al 40 %. No contamos con datos sobre pacientes con una fracción de eyección preservada. Las guías son muy claras por lo que respecta a la fracción de eyección reducida. Si el paciente presenta síntomas a pesar de usar la dosis máxima de inhibidores de la ECA o ARA y betabloqueantes, debemos incorporar espironolactona o eplerenona, pues los datos de dos ensayos indican que estos dos fármacos tienen un efecto de leve a moderado en la mejora de los resultados de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica.

John McMurray: Michel, usted ha hecho hincapié en que estamos abordando a pacientes con fracción de eyección reducida. ¿Qué consideramos que es la fracción de eyección reducida?

Aumento de la dosis del inhibidor del SRAA hasta alcanzar el mayor beneficio posible


Dosis objetivoIECACaptopril 50 mg tres veces al díaEnalapril 10-20 mg dos veces al díaLisinopril 20-35 mg una vez al díaRamipril 10 mg una vez al díaTrandolapril 4 mg una vez al díaARACandesartán 32 mg una vez al díaValsartán 160 mg dos veces al díaLosartán 150 mg una vez al díaARMEplerenona 50 mg una vez al díaEspironolactona 50 mg una vez al díaIRANSacubitrilo/valsartán 97 mg/103 mg dos veces al día


Guías de 2016 de la ESC para la IC (cont.)

Guías de 2016 de la ESC para el diagnóstico y el tratamiento de la IC aguda y crónica

Diur

ético

s par

a al

ivia

r los

sínt

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y

signo

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cong

estió

n

Pacientes con ICFEr sintomática

Tratamiento con inhibidores de la ECA y BB


Incorporar ARM(ajustar la dosis a la dosis máxima tolerada según los datos)


Consulte las guías publicadas para conocer las recomendaciones terapéuticas adicionales

Si la

FEV

I es ≤

35%

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Sí

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Michel Komajda: Se trata de una fracción de eyección inferior al 40 %. La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ha creado una tercera categoría. Se considera que la función es preservada cuando es superior al 50 % y reducida cuando es inferior al 40 %; los valores intermedios corresponden a una categoría denominada fracción de eyección intermedia. Desconocemos con precisión cómo funcionan los medicamentos de dicha categoría, pues no se han evaluado en ensayos clínicos. No obstante, los datos epidemiológicos indican que la función es similar a la observada en casos de fracción de eyección reducida. Algunos registros indican que la administración a estos pacientes de inhibidores de la ECA, betabloqueantes y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides puede mejorar los resultados clínicos.

John McMurray: Estoy de acuerdo con eso. Es decir, yo creo que, si tenemos alguna duda, lo más adecuado es dar a estos pacientes el beneficio de la duda, en vez de considerar directamente que tienen una disfunción sistólica leve.

Michel Komajda: Sí.

John McMurray: Michel, a pesar de la existencia de estos tres tratamientos y de sus beneficios, los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida, lamentablemente no suelen presentar una respuesta óptima.

Michel Komajda: Así es. No suelen presentar una respuesta óptima porque la tasa de mortalidad se ha reducido considerablemente; debo admitir que no es óptima, pero se ha reducido. Lo que debemos tener en cuenta —y esta es una cuestión de importancia— es la tasa de hospitalizaciones y rehospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, que sigue siendo muy relevante. Por todo ello, necesitamos nuevas opciones. John, tengo una pregunta para usted: en las guías se han incluido los tratamientos en tercera línea. ¿Qué nos puede contar sobre el sacubitrilo/valsartán?


Definición de la IC: criterios relativos a la FEVI

ICFEr•< 40 %

ICFEi•40-49 %

ICFEp•≥ 50 %

Shah, K.S. et al.: J Am Coll Cardiol. 2017;70:2476-2486.

Resultados de la IC

Resultados: tasas de episodios a 5 años (%)

MortalidadRehospita-

lización

Rehospita-lización por episodio CV

Rehospita-lización por IC

Mortalidad/rehospita-

lizaciónICFEr 75,3 82,2 63,9 48,5 96,4

ICFEf 75,7 85,7 63,3 45,2 97,2

ICFEp 75,7 84 58,9 40,5 97,3

John McMurray: Bien. El sacubitrilo/valsartán es una combinación de dos tratamientos que surge de un largo proceso de desarrollo farmacológico, que llevó casi 25 años. La idea original era evaluar una nueva estrategia terapéutica de inhibición de la neprilisina. Como ocurre con la enzima convertidora de la angiotensina, la neprilisina es una enzima que se responsabiliza de la descomposición de varios péptidos diferentes, entre los que se incluyen los péptidos natriuréticos, el ANP, el BNP y el CNP. La idea era la siguiente: si podíamos bloquear esta enzima para evitar la descomposición y aumentar los niveles de dichos péptidos (son diuréticos y natriuréticos e inhiben el desarrollo patológico), se generaría cierto beneficio para los pacientes con insuficiencia cardiaca.

John McMurray: Pronto nos dimos cuenta de que estos fármacos deben administrarse en combinación con un inhibidor del sistema renina-angiotensina, pues la neprilisina también descompone la angiotensina. Hace un tiempo, el fármaco de referencia para combinar con los inhibidores de la neprilisina eran los inhibidores de la ECA, pero observamos que ambas enzimas inhibían la descomposición de la bradicinina, por lo que la inhibición simultánea de la ECA y la neprilisina daba lugar a un riesgo significativo de angioedema. Es por eso por lo que finalmente se creó la combinación sacubitrilo/valsartán. Se creó para combinar un inhibidor de la neprilisina con un modo alternativo de inhibición del sistema renina-angiotensina que no provocara un aumento de la bradicinina y, por ende, angioedemas.

Michel Komajda: Entonces, John, ¿está diciendo que debemos considerar que el sacubitrilo/ valsartán no es un superantagonista de los receptores de la angiotensina?

John McMurray: No, sin lugar a duda. Los inhibidores de la neprilisina son tan diferentes como los betabloqueantes y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides; son una modalidad terapéutica completamente nueva. De cualquier modo, su pregunta es muy interesante. Muchos creen que, al modificar el tratamiento de un paciente de un inhibidor de la ECA o un ARA al sacubitrilo/valsartán, están haciendo un cambio leve. La realidad es que están añadiendo un nuevo fármaco: un inhibidor de la neprilisina.

Yandrapalli, S. et al.: Ther Adv Cardiovasc Dis. 2018;12:217-231.

Mecanismo de acción del sacubitrilo/valsartán (IRAN)

IC

SPNSNS

SRAA

IECA, ARA, ARM

BB-

+

ValsartánSacubitrilo

+-

LCZ696

↑ VasoconstricciónX Actividad simpática↑ Aldosterona y HAD con retención de líquidos/sodio↑ Fibrosis y remodelado

↑ Natriuresis y diuresis↓ Aldosterona ↑ Vasodilatación↓ Hipertrofia, fibrosis y remodelado posterior a IM

Jhund, P. et al.: Heart. 2016;102:1342-1347.

Inhibidores de la ECA frente a IRAN

• La principal diferencia entre los IRAN y los inhibidores de la ECA reside en la adición de un inhibidor de la neprilisina.

• El cambio de los inhibidores de la ECA a los IRAN no debe verse como alternativa; implica la adición de una modalidad terapéutica adicional: los inhibidores de la neprilisina.

• Al inhibir la neprilisina, aumentan los péptidos natriuréticos y otros péptidos terapéuticos.

• En materia de tolerabilidad, el riesgo de hipotensión es mayor con un inhibidor del SRAA más un inhibidor de la neprilisina.

Nosotros trabajamos en este ensayo precisamente, Michel. Formamos parte del ensayo PARADIGM-HF, en el que se aleatorizó a cerca de 8400 pacientes a... ¿cuál fue el tratamiento de referencia? A un inhibidor de la ECA (enalapril), utilizado en los ensayos CONSENSUS y SOLVED, o a sacubitrilo/valsartán. Se comparó un inhibidor del SRAA frente a un inhibidor del SRAA más un inhibidor de la neprilisina. Por supuesto, la mayor parte de los pacientes usaba betabloqueantes y más de la mitad también usaba antagonistas de los receptores de mineralocorticoides.

John McMurray: No alegró observar una reducción del criterio de valoración primario, que era una combinación de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca. Este se redujo en casi un 20 % de forma equitativa y por igual.

McMurray, J.J.V. et al.: Eur J Heart Fail. 2013;15:1062-1073.

Diseño del ensayo PARADIGM-HF

Criterios de selección: ≥ 18 años; clase funcional II-IV de la NYHA; FEVI ≤ 35 %; BNP o NT-proBNP en plasma elevados; tratamiento con una dosis estable de IECA/ARA;

tratamiento con una dosis estable de BB salvo que esté contraindicado o no se tolere.

Enalapril10 mg d.v.d.

LCZ696100 mgd.v.d.

LCZ696200 mgd.v.d.

200 mg de LCZ696 d.v.d.

10 mg de enalapril d.v.d.

Selección

VisitaTiempo 1 sem. 2 sem. 1-2 sem. 2-4 sem. 0 2 sem. 4 sem. 8 sem. 4 meses 8 meses

Hasta el final del ensayoVisitas cada 4 meses

Preinclusión de enalapril

Visita 2A5 mg de enalapril d.v.d.

(opcional)1-2 semanas

Preinclusión de LCZ696l

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

*Criterio de valoración primario.McMurray, J.J.V. et al.: N Eng J Med. 2014;371:993-1004.

Beneficios de los IRAN para la ICFEr: resultados del ensayo PARADIGM-HF

Criterio compuesto de muerte CV o primera hospitalización por empeoramiento de la IC*

Observamos incluso una reducción de la mortalidad general de casi un 16 %. Además, demostramos que, con independencia de los medicamentos que mencionó en el resumen de antecedentes de insuficiencia cardiaca, la adición de un inhibidor de la neprilisina reducía aún más el valor que pretendíamos reducir.

Michel Komajda: ¿Observaron algún beneficio en la muerte súbita de origen cardiaco?

John McMurray: Sí, sin lugar a duda. Creo que ese fue uno de los resultados más interesantes y sorprendentes: la aparición de un beneficio rápido de reducción de la muerte súbita que, por supuesto, es el problema más tortuoso para nosotros y para nuestros pacientes.

Michel Komajda: En la práctica, ¿es difícil iniciar la administración y aumentar la dosis del sacubitrilo/valsartán? ¿Qué tipo de control es necesario cuando se inicia la administración de este nuevo tipo de fármaco?

John McMurray: Como bien sabe, Michel, las guías más recientes recomiendan el sacubitrilo/ valsartán a aquellos pacientes que presentan síntomas de manera continuada y una fracción de eyección baja a pesar del uso de otros tratamientos. Visto así, es una cuestión de suspender el uso del inhibidor de la ECA o el ARA u administrar al paciente el sacubitrilo/valsartán. De cualquier modo, debemos tener en cuenta ciertas cuestiones.

Beneficios de los IRAN para la ICFEr: resultados del ensayo PARADIGM-HF (cont.)

McMurray, J.J.V. et al.: N Eng J Med. 2014;371:993-1004.

Muerte por todas las causas Muerte de origen CV

Prob

abili

dad

acum

ulad

a

CRI: 0,84 (IC del 95 %: 0,76-0,93)

Días desde la aleatorización

Núm. de personas en riesgo


P < 0,001

Prob

abili

dad

acum

ulad

a

CRI: 0,80 (IC del 95 %: 0,71-0,89)P < 0,001

Núm. de personas en riesgoDías desde la aleatorización

Guías factuales: uso del sacubitrilo/valsartán

a. Ponikowski, P. et al.: Eur Heart J. 2016;37:2129-2200.b. Yancy, C.W. et al.: J Am Coll Cardiol. 2017;70:776-803.

Se recomienda el sacubitrilo/valsartán como sustituto de los IECA para

reducir aún más el riesgo de HIC y muerte en pacientes

ambulatorios con ICFEr que siguen presentando síntomas

pese a usar un tratamiento óptimo con IECA, BB y ARM.

ESC de 2016[a]

A los pacientes con ICFEr sintomática crónica de clase II o III de la NYHA que toleren los

IECA o ARA, se les recomienda sustituir el tratamiento por un IRAN a fin de reducir

aún más la morbimortalidad.

Se recomienda seguir una estrategia clínica consistente en inhibir el SRAA con IECA, ARA o IRAN junto con BB y los antagonistas de la aldosterona (AA) en ciertos casos, para los

pacientes con ICFEr, a fin de reducir la morbimortalidad.

ACC/AHA/HFSA de 2016[b]

Si el paciente ya ha usado inhibidores de la ECA, no es buena idea administrar una combinación de neprilisina e inhibidores de la ECA. No se pueden superponer estos dos tratamientos, por lo que debemos permitir un período de reposo farmacológico de unas 36 horas. Si el paciente ha usado ARA, no es necesario el período de reposo farmacológico. Los inhibidores de la neprilisina tienen un solo efecto farmacológico, que es el de reducir la tensión arterial. Por lo que respecta a los posibles efectos adversos, el valsartán, como cualquier otro inhibidor del sistema renina-angiotensina, puede provocar disfunción renal, hiperpotasiemia e hipotensión.

John McMurray: Cuando iniciamos la administración del sacubitrilo/valsartán, debemos supervisar a los pacientes como si introdujéramos un inhibidor de la ECA, un ARA o un antagonista de los receptores de mineralocorticoides: debemos controlar la tensión arterial, preguntar si existen síntomas de hipertensión y verificar el nivel de potasio y la función renal.

Michel Komajda: ¿Cuántas fases son necesarias para ajustar la dosis?

Entresto (sacubitrilo/valsartán): EMA.

Bloqueo dual del SRAA

• Está contraindicado el uso del sacubitrilo/valsartán junto con un inhibidor de la ECA, pues esto da lugar a un aumento del riesgo de desarrollo de angioedema.

– La administración del sacubitrilo/valsartán solo debe iniciarse 36 horas después de haber tomado la última dosis del inhibidor de la ECA.

• No se recomienda usar el sacubitrilo/valsartán junto con un inhibidor directo de la renina.

• No se debe administrar el sacubitrilo/valsartán junto con otros medicamentos que contengan ARA.

Sacubitrilo/valsartán en la ICFEr: supervisión del paciente

Entresto (sacubitrilo/valsartán): EMA.

Al iniciar la administración del sacubitrilo/valsartán, debe controlarse que no se desarrollen EA habituales para otros inhibidores del SRAA.

Sacubitrilo/valsartán

TA

Ks+

Crs/BUN

John McMurray: Bueno, eso depende un poco de la dosis con la que se inicie la administración. Si el paciente usa dosis bajas de inhibidores de la ECA o ARA, es posible que debamos comenzar con una administración de dosis más bajas del sacubitrilo/valsartán. En tal caso, ajustaremos la dosis en tres fases hasta alcanzar los 200 miligramos o 97/103, en función de dónde trabajemos. Es decir, serán dos o tres fases.

Michel Komajda: Es bastante sencillo.

John McMurray: Es muy directo. Michel, quiero preguntarle por otra innovación reciente de gran relevancia. Usted ha formado parte de la dirección del ensayo a través del que se demostró el valor de la ivabradina, un nuevo fármaco. ¿Quiere contarnos un poco cómo funciona la ivabradina? ¿Por qué se les ocurrió realizar el estudio SHIFT? ¿Cuál fue la hipótesis?

Michel Komajda: Bueno, la hipótesis fue que, cuando realizamos este ensayo, había motivos por los que pensar que un aumento de la frecuencia cardiaca era un marcador de riesgo. El único mecanismo de acción de la ivabradina es la reducción de la frecuencia cardiaca, pero únicamente cuando esta presenta un valor elevado. No funciona si el paciente tiene una frecuencia cardiaca baja. Este efecto se consigue mediante la inhibición de un canal que se encuentra en el nódulo sinoauricular. Este bloquea una corriente denominada corriente If. Lo mejor de este fármaco es que, a pesar de afectar a la frecuencia cardiaca, no afecta a la tensión arterial ni a otros factores farmacodinámicos o farmacológicos del sistema cardiovascular.

Michel Komajda: Nos dimos cuenta de que muchos de los pacientes con una fracción de eyección reducida tenían una frecuencia cardiaca alta a pesar de usar dosis altas y bajas de betabloqueantes. Pensamos que incorporar este medicamento, que reduce la frecuencia cardiaca, podría mejorar aún más los resultados de los pacientes con ICFEr.

*Debe aumentarse la dosis duplicándola cada 2-4 semanas hasta alcanzar la dosis objetivo de 97 mg/103 mg dos veces al día.†Las dosis objetivo de los inhibidores de la ECA y ARA son: inhibidores de la ECA: 50 mg de captopril tres veces al día, 10 mg de enalapril dos veces al día, 20 mg de lisinopril una vez al día, 5 mg de ramipril dos veces al día, 4 mg de trandolapril una vez al día; ARA: 32 mg de candesartán una vez al día, 150 mg de losartán una vez al día, 160 mg de valsartán una vez al día.‡La Agencia Europea de Medicamentos indica que se puede usar una dosis de 24 mg/26 mg si la FGe es de 30-60 ml/min/m2.Jhund, P. et al.: Heart. 2016; 102:1342-1347

Sacubitrilo/valsartán en la ICFEr: dosis inicial y ajuste de la dosis

Dosis inicial del sacubitrilo/valsartán*(En primer lugar, se debe suspender el inhibidor de la ECA; deben darse 36 horas

de reposo farmacológico del inhibidor de la ECA).49 mg/51 mg d.v.d. 24 mg/26 mg d.v.d.

Ninguna de las características del paciente implica la toma de precauciones o la reducción de la dosis

Actualmente usa una dosis baja o la dosis objetivo baja del inhibidor de la ECA o del ARA†

No usó inhibidores de la ECA o ARA en el pasado

FGe, 30 ml/min/m‡

Insuficiencia hepática moderada(clase B de Child Pugh)

Koruth, J.S. et al.: J Am Coll Cardiol. 2017;70:1777-1784.

Mecanismo de acción de la ivabradina

Nódulo SA

Ralentización de la despolarizacion diastólica mediada por la ivabradina (inhibición de If)

Posible acción

Reducción de la frecuencia cardíaca

Na+

K+ Na+

K+Ivabradina

Esto es lo que hicimos en el estudio SHIFT, en el que se incorporó la ivabradina —y esto es importante— a los betabloqueantes. Cerca del 90 % de los pacientes se trataba con betabloqueantes. Solo una cuarta parte usaba la dosis objetivo. Cabe señalar que esta no es una alternativa a los betabloqueantes. Es algo adicional a los betabloqueantes.

John McMurray: ¿Usaba la mayor parte de los pacientes inhibidores de la ECA y ARA?

Michel Komajda: Sí. Tenían un muy buen tratamiento, de acuerdo con los criterios actuales. El 90 % usaba un inhibidor del SRAA y casi el 60 % usaba antagonistas de los receptores de mineralocorticoides.

John McMurray: Sí, lo recuerdo. Se alcanzó la tasa más alta observada por lo que respecta al uso de ARM.

Swedberg, K. et al.: Eur J Heart Fail. 2010;12,75-81.

Ensayo SHIFT: métodos

• Ensayo clínico aleatorizado con doble enmascaramiento, diseñado para comparar la ivabradina con placebo en pacientes con IC crónica sintomática (clases II-IV de la NYHA), una FEVI ≤ 35 % y una hospitalización previa por agravamiento de la IC menos de 12 meses antes.

• Tratamiento aleatorizado, que se administra de forma adicional al tratamiento para la IC que recomiendan las guías, incluidos los BB en dosis óptimas.

• La frecuencia cardíaca en reposo al inicio debe ser de 70 lpm o superior.

Swedberg, K. et al.: Lancet. 2010;376:875-885.

Ensayo SHIFT: tratamiento en aleatorización

Tratamiento en aleatorización, N (%)

Grupo de la ivabradina(n = 3241)

Grupo del placebo(n = 3264)

BB 2897 (89 %) 2923 (90 %)Inhibidor de la ECA 2565 (79 %) 2551 (78 %)ARA 455 (14 %) 472 (14 %)Fármacos diuréticos (excluida la antialdosterona) 2719 (84 %) 2695 (83 %)

Medicamentos con antialdosterona 1981 (61 %) 1941 (59 %)Glucósidos cardíacos 706 (22 %) 710 (22 %)Dispositivos 110 (3 %) 134 (4 %)TRC 28 (1 %) 44 (1 %)DCI 92 (3 %) 115 (4 %)

Michel Komajda: Y los motivos eran obvios. Se alcanzó una reducción significativa de la mortalidad cardiovascular o de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. El efecto derivó principalmente de la reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, que se redujeron en casi una cuarta parte. En mi opinión, este es un medicamento interesante.

De cualquier modo, lo mejor de la ivabradina es que no afecta a la tensión arterial, por lo que no surgen los problemas a los que debemos hacer frente cuando aumentamos la dosis de betabloqueantes.

John McMurray: ¿Y la función renal?

Michel Komajda: La función renal no se modificó, pues no afecta a los riñones. Lo único que no pudimos comprobar es la repercusión en la muerte súbita de origen cardiaco y no sabemos por qué. También se observó un aumento leve pero significativo de la fibrilación auricular de nueva aparición.

John McMurray: Hablemos de la fibrilación auricular, pues una de las cuestiones más inquietantes de este medicamento reductor de la frecuencia cardiaca es que no reduce la frecuencia cardiaca en presencia de fibrilación auricular. Creo que estoy en lo cierto, ¿verdad?

SHIFT: ivabradina frente a placebo en pacientes con IC crónica


Muerte de origen CV u HIC (criterio de valoración primario)

HIC

Placebo (672 episodios)

CRI: 0,82 (IC del 95 %: 0,75-0,90), P < 0,0001

Grupo del placeboGrupo de la ivabradina

Ivabradina (514 episodios)CRI: 0,74 (IC del 95 %: 0,66-0,83), P < 0,0001

Pac

ient

esho

spita

lizad

ospo

r prim

era

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por

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MesesMeses

Placebo (937 episodios)Ivabradina (793 episodios)

Pac

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SHIFT: toxicidad y tolerabilidad generales

• Se observó una tasa más baja de EA graves en el grupo de la ivabradina que en el grupo del placebo (P = 0,025).

• No hubo diferencias relevantes entre los grupos de tratamiento en cuanto a parámetros analíticos y cambios en la TA.

Michel Komajda: Sí. De hecho, la ivabradina no está indicada para los pacientes con fibrilación auricular permanente o persistente, pues esta bloquea únicamente el nódulo sinoauricular. Si está tratando a un paciente con ICFEr y fibrilación auricular permanente, no tiene sentido incorporar la ivabradina, pues no funcionará.

John McMurray: Michel, ¿da lugar este fármaco a efectos adversos? A lo que me refiero es a que un fármaco que no reduce la tensión arterial y no afecta a la función renal hace que la vida del paciente sea mucho más fácil. Estos han representado grandes problemas para todos los medicamentos existentes. ¿Da lugar a efectos adversos la ivabradina?

Michel Komajda: El principal efecto adverso es que provoca una reducción importante de la frecuencia cardiaca. A pesar de que se producen algunos casos de bradicardia, no es un fármaco proarrítmico. Cuando se reduce la frecuencia cardiaca, se prolonga la duración del intervalo QT y podríamos decir que este cambio puede dar lugar a arritmias, pero no es el caso. Realizamos un pequeño ensayo secundario con un monitor Holter que no indicó efectos proarrítmicos. Si no me equivoco, el único efecto secundario es la importante reducción de la frecuencia cardiaca. Por lo tanto, debemos ser cautelosos al iniciar la administración y aumentar la dosis del medicamento a los pacientes ancianos. El único efecto secundario adicional notificado es de corte visual. Un grupo de pacientes refirió destellos de luz, que solían ser transitorios y desaparecían de forma espontánea. Por lo tanto, no existe una inquietud real al respecto.

John McMurray: Me da mucha envidia que ustedes pudieran hacer un ensayo secundario de remodelado del ventrículo izquierdo; lamentablemente, nosotros no pudimos hacerlo.


John McMurray: Comente los resultados de dicho ensayo.

Procoralan (ivabradina): EMA.

Uso de la ivabradina en pacientes con IC y FA

•Pacientes con clases II-IV de la NYHA y disfunción sistólica; con ritmo sinusal y una FC ≥ 75 lpm; junto con el tratamiento estándar, incluidos los BB, o cuando los BB están contraindicados o el paciente no los tolera.

Tratamiento de la IC crónica

•Pacientes con un ritmo sinusal normal y una frecuencia cardiaca ≥ 70 lpm; intolerancia o contraindicación de uso de BB; junto con BB en pacientes con un control inadecuado y dosis óptimas de BB.

Tratamiento sintomático de la

AP crónica estable

•No debe indicarse a pacientes con IC y FA.FA

*Mayor luminosidad transitoria en un área restringida del campo visual. Swedberg, K. et al.: Lancet. 2010;376:875-885.

SHIFT: algunos EA

Pacientes con un EAGrupo de la ivabradina(n = 3232)

Grupo del placebo(n = 3260) Valor de P

Todos 2439 (75 %) 2423 (74 %) 0,303IC 804 (25 %) 937 (29 %) 0,0005Bradicardia sintomática

150 (5 %) 32 (1 %) < 0,0001

Bradicardiaasintomática

184 (6 %) 48 (1 %) < 0,0001

FA 306 (9 %) 251 (8 %) 0,012Fosfenos* 89 (3 %) 17 (1 %) < 0,0001Visión borrosa 17 (1) < 7 (1 %) 0,042

Michel Komajda: Sí. Realizamos un ensayo ecocardiográfico secundario, pues queríamos comprender cómo podría beneficiar a los pacientes la reducción de la frecuencia cardiaca. De hecho, demostramos que se producía una reducción inversa del remodelado. En otras palabras, se reduce el tamaño del ventrículo izquierdo, lo que probablemente dé lugar a una mayor eficacia energética para el miocardio. Creemos que este es el mecanismo subyacente del beneficio observado con la ivabradina.

John McMurray: Una cosa más. También se ha demostrado un efecto impresionante en la calidad de vida relacionada con la salud, algo que pudimos ver en el ensayo PARADIGM-HF.

Michel Komajda: Sin lugar a duda.

John McMurray: Utilizaron un cuestionario específico para la enfermedad y lo analizaron.

Michel Komajda: Sí, utilizamos el Cuestionario de miocardiopatía de Kansas City. El número de pacientes tratados con ivabradina que empeoró fue inferior al del grupo de referencia, que usaba un tratamiento adecuado. Me gustaría preguntarle algo: disponemos de datos recientes sobre la administración precoz del sacubitrilo/valsartán, pues, si no me equivoco, los pacientes del PARADIGM-HF presentaban una situación de estabilidad. Evidentemente, no tenemos datos de este tipo sobre la ivabradina y probablemente volvamos a esta cuestión más adelante.

John McMurray: Sí.

Michel Komajda: No se produjeron hospitalizaciones precoces, ¿verdad? ¿Puede decirnos algo sobre los dos ensayos más recientes?

Ivabradina y CVRS: resultados del ensayo SHIFT

Ekman, I. et al.: Eur Heart J. 2011;32:2395-2404.

Cambio en KCCQ-OSS frente a cambio en la frecuencia cardiaca a los 12 meses

Cambio en KCCQ-CSS frente a cambio en la frecuencia cardiaca a los 12 meses

9,6

8,6

6,25,6

3,7

6,4

5,15,0

2,1

4,1

11

10

98

7

654

321

0−35 −30 −25 −20 −15 −10 −5 0 5 10 15

Cambio en la frecuencia cardiaca a los 12 meses (lpm)

Ivabradina (n = 820)Placebo (n = 817)

9

8

7

6

5

4

3

2

10−35 −30 −25 −20 −15 −10 −5 0 5 10 15

Cambio en la frecuencia cardiaca a los 12 meses (lpm)

Ivabradina (n = 820)Placebo (n = 817)

7,6 7,7

4,84,1

1,5

5,0

3,93,5

2,4 2,2

P < 0,001

P < 0,001

Tardiff, J.C. et al.: Eur Heart J. 2011;32:2507-2515.

Efectos de la ivabradina en la función y el remodelado del VI: ecocardiografías secundarias en el SHIFT

38

49

13

25

48

27

0

10

20

30

40

50

60

≤ −15 % > −15 % a < +15 %

≥ +15 %

Pacie

ntes

(%)

Cambio relativo en el IVTDVI entre el valor inicial y los 8 meses

Ivabradina

Placebo

P = 0,003

P = 0,005

18

46 36

26

51

23

0

10

20

30

40

50

60

≤ −5 % > −5% a < +5 %

≥ +5 %

Pacie

ntes

(%)

Cambio absoluto en la FEVI entre el valor inicial y los 8 meses

Ivabradina

Placebo

John McMurray: Claro. Michel, se han completado otros dos ensayos clínicos: el TRANSITION y el PIONEER-HF. Ambos evalúan si es posible iniciar la administración del sacubitrilo/valsartán a pacientes hospitalizados por un deterioro de la insuficiencia cardiaca.

Posiblemente, el PIONEER-HF sea el más interesante de los dos, pues realizó una comparación directa del sacubitrilo/valsartán y el enalapril. Este fue similar al PARADIGM-HF pero de menor envergadura y con pacientes hospitalizados. Se aleatorizó al enalapril o al sacubitrilo/valsartán antes del alta a un grupo de pacientes a quienes se había estabilizado en el hospital; en otras palabras, ya no usaban tratamientos intravenosos y no tomaban inotrópicos.

a. Velazquez, E.J. et al.: N Engl J Med. 2019;380:539-548. b. Pascual-Figal, D. et al.: ESC Heart Failure. 2018;5:327-336.

Ensayos sobre el sacubitrilo/valsartán con pacientes con antecedentes de ICAD

PIONEER-HF[a] TRANSITION[b]

Velazquez, E.J. et al.: Am Heart J. 2018;198:145-151.

PIONEER-HF: métodos del ensayo

Pacientes adultos con diagnóstico de ICAD y signos y síntomas de hipervolemia:• FEVI ≤ 40 % y NT-proBNP ≥ 1600 pg/ml o BNP ≥ 400 pg/ml.Aleatorización durante una hospitalización por ICAD al menos 48 horas (y hasta 5 días) después de acudir al hospital:• Los pacientes debían estar hemodinámicamente estables antes

de la aleatorización. • Se les aleatorizó al uso del sacubitrilo/valsartán o el enalapril.

– Dosis objetivo del sacubitrilo/valsartán: 97 mg de sacubitrilo y 103 mg de valsartán dos veces al día; dosis objetivo de enalapril: 10 mg dos veces al día.

John McMurray: El criterio de valoración primario fue, del hecho: un biomarcador. Fue la reducción del NT-proBNP como sustituto del posible beneficio cardiovascular. Se observó una reducción muy precoz y muy sorprendente del NT-proBNP en el grupo al que se trató con el sacubitrilo/valsartán.

Curiosamente, a pesar de que este fue un ensayo muy pequeño, se produjo una reducción del criterio de valoración clínico compuesto evaluado, una combinación de muerte, rehospitalización, inclusión en la lista de espera para trasplantes o implante de un dispositivo de asistencia ventricular. La reducción proporcional de dicha combinación fue de casi la mitad y se debió principalmente a la reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Esto ocurrió en un lapso de tiempo muy breve, durante las semanas inmediatamente posteriores al alta hospitalaria.

Cambio porcentual: −46,7 % frente a −25,3 %; cociente de cambio con sacubitrilo/valsartán frente a enalapril, 0,71; IC del 95 %:0,63-0,81; P < 0,001. Velazquez, E.J. et al.: N Engl J Med. 2019;380:539-548.

PIONEER-HF: cambio de la concentración del NT-proBNP en el tiempo (criterio de valoración primario)

Cam

bio

enel

NT-

proB

NP

a pa

rtir

de lo

s va

lore

sin

icia

les

(%)


Semanas desde la aleatorizaciónNúm. de personas en riesgo


Valor inicial

Velazquez, E.J. et al.: N Engl J Med. 2019;380:539-548.

PIONEER-HF: resultados adicionales

Resultado

Sacubitrilo/valsartán(n = 440)

Enalapril(n = 441)

Sacubitrilo/valsartán frente a enalapril

Resultados de los biomarcadores secundarios, % (IC del 95 %) CRI (IC del 95 %)

Cambio de la concentración de la troponina T de alta sensibilidad

−36,6 (de −40,8 a −32)

−25,2 (de −30,2 a −19,9) 0,85 (de 0,77 a 0,94)

Resultados clínicos exploratorios, N (%) CRI (IC del 95 %)

Combinación de episodios clínicos 249 (56,6) 264 (59,9) 0,93 (0,78-1,10)

Muerte 10 (2,3) 15 (3,4) 0,66 (0,30-1,48)

Nueva hospitalización por IC 35 (8) 61 (13,8) 0,56 (0,37-0,84)

Implantación de DAVI 1 (0,2) 1 (0,2) 0,99 (0,06-15,97)

Inclusión en la lista de espera de trasplantes de corazón 0 0 N. P.

Consulta ambulatoria no prevista que termina con el uso de diuréticos por vía intravenosa (i.v.) 2 (0,5) 2 (0,5) 1 (0,14-7,07)

Uso de otro fármaco para la IC 78 (17,7) 84 (19) 0,92 (0,67-1,25)

Aumento de la dosis de diuréticos > 50 % 218 (49,5) 222 (50,3) 0,98 (0,81-1,18)

*Iniciado ≥ 12 horas antes del alta y ≤ 7 días después de la aleatorización; †Ausencia de tratamiento previo con IECA/ARA o ausencia de tratamiento con IECA/ARA en las 4 semanas anteriores a la hospitalización por ICAD. Pascual-Figal, D. et al.: ESC Heart Failure. 2018;5:327-336.

TRANSITION: diseño del ensayo

Inicio posterior al alta

Hospitalización por ICAD (ICFEr)3 estratos:1. IECA + TMO2. ARA + TMO3. Sin

tratamiento previo con IECA/ARA†

Selección de pacientes

estabilizadosen los días

−1 a −3

36 horas de

reposo farmaco-

lógico de IECA

TMO

Tratamiento*50 mg de sacubitrilo/valsartán d.v.d. → 100 mg d.v.d. → 200 mg

d.v.d.o

100 mg de sacubitrilo/valsartán d.v.d. → 200 mg d.v.d. (a criterio del investigador)

36 horas de reposo farmacoló

gico de IECA

Tratamiento*50 mg de sacubitrilo/valsartán d.v.d. → 100 mg

d.v.d. → 200 mg d.v.d.o

100 mg de sacubitrilo/valsartán d.v.d. → 200 mg d.v.d. (a criterio del investigador)

Segui-mientosac/val

Segui-mientosac/val

ADía 1

Inicio previo al alta*

10 semanas

10 semanas

16 semanas

16 semanas1-14 días

Alta hospitalaria

• A las 10 semanas, más del 86 % de los pacientes había usado el sacubitrilo/valsartán durante ≥ 2 semanas sin interrupción.

• Aproximadamente la mitad de los pacientes alcanzó la dosis deseada de 200 mg dos veces al día (criterio de valoración primario).

– Un porcentaje similar de pacientes alcanzó los criterios de valoración secundarios.

• La incidencia de EA y las interrupciones del sacubitrilo/valsartán por EA fueron similares en el contexto hospitalario y en el ambulatorio.

Wachter, R. et al.: Eur J Heart Fail. 27 de mayo de 2019 [Pub. electrónica previa a la impresa].

TRANSITION: observaciones importantes

John McMurray: El diseño del ensayo TRANSITION fue algo diferente. Se comparó un aumento lento de la dosis con uno más rápido, en lugar de analizarse si se podía iniciar la administración del sacubitrilo/valsartán antes del alta con la misma seguridad con la que se podría iniciar después del alta.

Se demostró que sí. El ensayo PIONEER-HF también indicó algo importante: la toxicidad del enalapril es fundamentalmente igual que la del sacubitrilo/valsartán.

Michel Komajda: ¿No provocó deterioro renal?

John McMurray: Hubo algunos casos en ambos grupos, pero no hubo diferencias entre los grupos de tratamiento.

Michel Komajda: ¿Y no se observaron problemas de hipotensión?

John McMurray: Hubo algunos casos en ambos grupos, pero no hubo diferencias entre los grupos de tratamiento. Ocurrió lo mismo con el potasio. Cabe señalar que se observaron muy pocos casos de angioedema, sobre todo en el grupo del sacubitrilo/valsartán. En general, los datos para este fármaco fueron muy positivos.

Michel Komajda: De acuerdo con los ensayos PIONEER-HF y TRANSITION, ¿cree que debe revisarse en las guías cómo y cuándo debe iniciarse la administración del sacubitrilo/valsartán?

John McMurray: Bueno, eso es algo que el comité encargado de las guías debe decidir por lo que respecta al sacubitrilo/valsartán.

Michel Komajda: Si usted formara parte de ese comité, ¿qué opinaría?

John McMurray: Tanto el PIONEER-HF como el TRANSITION fueron ensayos de pequeña envergadura. El PIONEER-HF no se diseñó para analizar los resultados clínicos. El criterio de valoración primario fue un biomarcador, pero no podemos hacer caso omiso a la totalidad de los datos. Si solo existiera el PIONEER-HF y no el PARADIGM-HF, nunca se modificarían las guías. De cualquier modo, los resultados del PIONEER-HF, en el contexto del PARADIGM-HF, son más creíbles. Son más creíbles. En resumen, probablemente tenga sentido que los investigadores o los médicos encargados de los tratamientos inicien la administración del sacubitrilo/valsartán desde el hospital.

Uso del sacubitrilo/valsartán: actualización de las guías de la ESC de 2019

Seferovic, P.M. et al.: Eur J Heart Fail. 26 de mayo de 2019 [Pub. electrónica previa a la impresa].

Se puede contemplar la posibilidad de iniciar la administración de sacubitrilo/valsartán en lugar del IECA o ARA en los pacientes hospitalizados con IC de nueva aparición o IC descompensada para reducir el riesgo a corto

plazo de desarrollo de EA y simplificar el abordaje.

Se recomienda el sacubitrilo/valsartán como sustituto de los IECA para reducir aún más el riesgo de HIC y muerte en pacientes ambulatorios con ICFEr que siguen presentando síntomas pese a usar un tratamiento óptimo con IECA,

BB y ARM.

Actualización de 2019 de las guías de la ESC

• Las recomendaciones actuales de las guías se basan en la solidez del ensayo PARADIGM-HF.

• El PIONEER-HF y el TRANSITION fueron ensayos de menor envergadura, pero es difícil ignorar la totalidad de los datos.

– Los resultados son creíbles en el contexto del ensayo PARADIGM-HF.• Tiene sentido iniciar la administración del sacubitrilo/valsartán

en el hospital tras un episodio de ICAD.– Una actualización reciente de las guías de 2016 de la ESC indica

que se puede contemplar la posibilidad de iniciar la administración del sacubitrilo/valsartán en lugar del IECA/ARA en los pacientes hospitalizados con IC de nueva aparición o IC descompensada para reducir el riesgo a corto plazo de desarrollo de EA y simplificar el abordaje.[a]

a. Seferovic, P.M. et al.: Eur J Heart Fail. 26 de mayo de 2019 [Pub. electrónica previa a la impresa].

¿Está justificada la revisión del uso del sacubitrilo/valsartán en las guías?

John McMurray: Estos dos ensayos demostraron algo que considero muy interesante y coherente con mi experiencia clínica: iniciar la administración del sacubitrilo/valsartán en pacientes de novo, es decir, pacientes sin tratamiento previo con bloqueadores del SRAA, es bastante sencillo y, de hecho, podría resultar más sencillo que iniciar la administración del sacubitrilo/valsartán en alguien que ha usado un bloqueador del SRAA antes. Estos ensayos han aportado bastante información adicional muy interesante. Además, en el PIONEER-HF, se incluyó a más afroamericanos que en la mayor parte de los ensayos previos; para esta población, la eficacia y la seguridad fueron muy similares. Esto incorpora piezas al rompecabezas, por lo que el panorama completo comienza a cobrar sentido.

Michel Komajda: ¿Puede recordarnos la proporción de pacientes que no se había tratado previamente con inhibidores de la ECA o ARA en el PARADIGM-HF y el PIONEER-HF?

John McMurray: En el PARADIGM-HF, todos los pacientes usaban un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina. No recuerdo la proporción exacta en el PIONEER-HF, pero era de entre un cuarto y un quinto de los pacientes.

Michel Komajda: Una cifra significativa. De acuerdo.

John McMurray: Michel, antes me ha preguntado por el inicio de la administración del sacubitrilo/valsartán antes del alta hospitalaria y, de acuerdo con ciertas conversaciones previas, los dos creemos que este es un momento clave, pues la vuelta a casa representa un período vulnerable para el paciente. Puede que no se lleve un seguimiento de estos pacientes. Puede que nadie se preocupe por comenzar el tratamiento o por ajustar y aumentar la dosis. Por todo ello, este momento representa una oportunidad para hacer algo diferente por los pacientes. ¿Qué sucede con la ivabradina? ¿Qué puede decirnos sobre el uso de la ivabradina antes del alta?

a. Ponikowski, P. et al.: Eur Heart J. 2016;18:891-975.

Uso de IRAN en pacientes con ICFEr: cuestiones que deben tenerse en cuenta

El tratamiento está indicado para aquellos pacientes que

usen dosis óptimas de inhibidores de la ECA/ARA,

BB y ARM[a]

¿Qué ocurre con los pacientes que nunca se han tratado con

inhibidores de la ECA?

Krumholz, H.M.: N Engl J Med. 2013;368:100-102; Marti, C.N. et al.: Circ Heart Fail. 2013;6:1095-1101. Circ Heart Fail. 2013;6:1095-1101.

Hospitalización por IC aguda

• Cada hospitalización por IC aguda representa una oportunidad para lo siguiente:

– Iniciar y optimizar el tratamiento antes del alta hospitalaria.– Formar a los pacientes e invitarlos a asistir a un programa

de rehabilitación cardiaca y a un centro para la IC.– Planificar la estrategia de seguimiento con el médico

de atención primaria.

Michel Komajda: La realidad es que eso me frustra. Como ya he indicado, no contamos con datos definitivos al respecto. Solo se ha realizado un ensayo sobre la insuficiencia cardiaca aguda compensada. Este fue un ensayo monocéntrico que presentó las limitaciones típicas de este tipo de diseño e indica que, como resultado secundario, se produjo cierta mejora de la función cardiaca. No puedo dar una respuesta clara a su pregunta porque la administración de la ivabradina no se ha iniciado en el hospital en ningún ensayo clínico. Cabe señalar que muchos de los pacientes a quienes se da el alta hospitalaria tras una descompensación siguen teniendo una frecuencia cardiaca muy elevada a pesar de usar betabloqueantes.

Michel Komajda: Todo esto me lleva a formular la siguiente pregunta: ¿podría recetar la ivabradina si a mi paciente, que ha experimentado una descompensación reciente, se le ha dado el alta con la dosis máxima o una dosis alta de betabloqueantes y una frecuencia cardiaca alta con ritmo sinusal? Recordemos que, en casos de fibrilación auricular, debemos olvidarnos de este tipo de fármacos. Probablemente podamos hacerlo en algún caso, pero debemos poder demostrarlo y, hasta ahora, no hemos podido.

John McMurray: Michel, antes de realizar el PIONEER-HF y el TRANSITION, cuando me hacían esta misma pregunta pero sobre el sacubitrilo/valsartán, yo solía responder que no habíamos hecho nunca un ensayo para evaluar si se podía iniciar la administración de inhibidores de la ECA desde el hospital.

Michel Komajda: Tiene usted razón.

John McMurray: No hemos realizado nunca ensayos para determinar si se puede iniciar la administración de betabloqueantes desde el hospital. Extrapolamos los datos disponibles al entorno de los pacientes hospitalizados una vez que nos sentimos a gusto con los medicamentos. Después de todo, el paciente puede tener insuficiencia cardiaca crónica y tratarse de forma ambulatoria esta semana, pero tener que hospitalizarse la próxima semana...

Michel Komajda: Sin lugar a duda.

John McMurray: ...e incluso volver al tratamiento ambulatorio a la siguiente semana. Se trata del mismo paciente en distintas fases transitorias de la enfermedad.

a. Swedberg, K. et al.: Lancet. 2010;376:875-885.

¿Iniciar la administración de la ivabradina antes del alta por ICAD?

• Sin lugar a duda, faltan datos.• Muchos de los pacientes a quienes se da el alta hospitalaria

tras una ICAD presentan una frecuencia cardiaca muy elevada, a pesar de usar BB.

– ¿Función de la ivabradina?▪ Pacientes con antecedentes de ICAD con una frecuencia cardiaca elevada

y un ritmo sinusal normal a quienes se dio el alta tras alcanzar una dosis alta/máxima de BB.

• Datos del SHIFT[a]

– Los pacientes tratados con ivabradina a quienes hubo que hospitalizar por IC durante el ensayo clínico presentaron una menor probabilidad de rehospitalización durante la fase de vulnerabilidad posterior a la ICAD.

▪ Podría considerarse la posibilidad de usar la ivabradina en estos pacientes.

Michel Komajda: De hecho, el ensayo SHIFT demostró que los pacientes que se trataban de forma crónica con la ivabradina y a quienes hubo que hospitalizar por insuficiencia cardiaca durante el desarrollo del ensayo, presentaron una menor probabilidad de rehospitalización durante la fase de vulnerabilidad, que abarca los tres meses posteriores a la hospitalización. Se trata de una demostración indirecta, pero indicativa de que probablemente se podría administrar la ivabradina a estos pacientes.

John McMurray: Durante el ensayo, no se interrumpió la administración de la ivabradina durante la hospitalización, por lo que es posible haya visto a cientos de pacientes descompensados en el hospital...

Michel Komajda: Y con insuficiencia cardiaca.

John McMurray: ...y con insuficiencia cardiaca mientras que usaban la ivabradina.


John McMurray: Bien. ¿Cómo concluimos? ¿En qué punto nos encontramos por lo que respecta a estos medicamentos teniendo en cuenta la publicación de las próximas guías? Sé que solo podemos especular, pues evidentemente no podemos hablar sobre el desarrollo de las guías. ¿En qué punto nos encontramos en cuanto a la ivabradina? ¿Qué cree que deberían indicar las guías de 2019-2020 sobre la ivabradina?

Michel Komajda: Si estuviera en el comité de desarrollo de las guías, pondría el énfasis en el papel perjudicial de una frecuencia cardiaca elevada tras el alta hospitalaria por insuficiencia cardiaca y animaría a nuestros colegas a reducir la frecuencia cardiaca, ya sea ajustando la dosis a la dosis máxima de betabloqueantes, lo que ocurre con poca frecuencia, o contemplando la posibilidad de incorporar la ivabradina. ¿Y qué diría acerca del sacubitrilo/valsartán?

John McMurray: Se lo diré en un momento; antes, me gustaría comentar que uno de los estudios más útiles que podemos realizar durante el seguimiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca es el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. Podemos hacerlo cada seis meses o una vez al año para observar los valores de la frecuencia cardiaca...

Michel Komajda: Estoy de acuerdo.

Resumen del programa

• Presentar una frecuencia cardiaca elevada tras un episodio de ICAD es indicativo de malos resultados:

– Se debe maximizar el uso de BB o considerar la posibilidad de que los pacientes aptos usen la ivabradina.

– Se debe controlar a los pacientes por medio de ECG. • Las guías factuales recomiendan los IRAN para reducir la

morbimortalidad en pacientes ambulatorios con ICFEr:– Se dispone de nuevos datos que respaldan el uso seguro

y eficaz de los IRAN para los pacientes que han experimentado un episodio de ICAD.

John McMurray: ...y controlar el ritmo cardíaco para saber si el paciente ha tenido fibrilación auricular, con todas las implicaciones que esta tiene para la coagulación. También debemos controlar la duración del QRS y preguntarnos si el paciente reúne los requisitos de uso del TRC, pues el bloqueo de rama se desarrolla con el tiempo. Acaba de darme un tercer motivo por el que debemos tratar de hacerlos. ¿En qué punto nos encontramos con el sacubitrilo/valsartán? Creo que la inhibición de la neprilisina es un pilar importante para la reducción de la mortalidad y, como ocurre con la ivabradina, para la reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Contamos con datos que indican que podemos iniciar la administración en el hospital. Espero que las nuevas guían tengan esto en cuenta, como indicación adicional a lo que ya existe.

Michel Komajda: Me gustaría añadir algo más al tema de la frecuencia cardiaca; debe destacarse que, para los pacientes con fibrilación auricular, la frecuencia cardiaca no es un biomarcador de predicción del resultado tan sólido como el ritmo sinusal. De hecho...

John McMurray: Es al revés.

Michel Komajda: ...es todo lo contrario.

John McMurray: Sí, estoy de acuerdo.

Michel Komajda: Ciertos datos indican que no debemos tratar de reducir tanto la frecuencia cardiaca en aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y fibrilación auricular.

A continuación, responda a las preguntas de la prueba posterior a la actividad para recibir los créditos. Por último, tómese un momento para evaluar el programa.

Gracias por participar en esta actividad.

John McMurray: Estoy de acuerdo. Gracias, Michel Komajda, por haberme acompañado a lo largo del programa. Me ha encantado poder hablar con uno de los pioneros europeos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, los ensayos clínicos sobre insuficiencia cardiaca y la formación en insuficiencia cardiaca, además de miembro de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología. Michel, le debemos mucho. Muchas gracias.

Michel Komajda: Muchas gracias a usted, John.

John McMurray: Gracias por participar en esta actividad. A continuación, responda a las siguientes preguntas y complete la evaluación del programa. Muchas gracias.

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20. Yandrapalli S, Khan MH, Rochlani Y, et al. Sacubitril/valsartan in cardiovascular disease: evidence to date and place in therapy. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2018;12:217-231.

AbreviaturasAA: antagonista de la aldosterona

ACC: Asociación Estadounidense de Cardiología

AHA: Asociación Estadounidense del Corazón

ANP: péptido natriurético auricular

AP: angina de pecho

ARA: antagonista de los receptores de la angiotensina II

ARM: antagonista del receptor de mineralocorticoides

BB: betabloqueante

BNP: péptido natriurético cerebral

BUN: nitrógeno ureico en sangre

CNP: péptido natriurético de tipo C

Crs: creatinina sérica

CV: cardiovascular

CVRS: calidad de vida relacionada con la salud

d.v.d.: dos veces al día

DAVI: dispositivo de asistencia para el ventrículo izquierdo

DCI: desfibrilador cardioversor implantable

EA: evento adverso

ECA: enzima convertidora de la angiotensina

ECG: ecocardiografía

ESC: Sociedad Europea de Cardiología

FA: fibrilación auricular

FE: fracción de eyección

FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda

FGe: filtración glomerular estimada

FV: fibrilacion ventricular

HAD: hormona antidiurética

HFSA: Sociedad Estadounidense para la Insuficiencia Cardiaca

HIC: hospitalización por insuficiencia cardiaca

i.v.: intravenoso

IC: insuficiencia cardiaca

IC: intervalo de confianza

ICAD: insuficiencia cardiaca aguda descompensada

ICFEf: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección fronteriza

ICFEi: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección intermedia

ICFEp: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada

ICFEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida

IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina

IM: infarto de miocardio

IRAN: inhibidor de los receptores de la angiotensina y la neprilisina

IVTDVI: índice de volumen telediastólico del ventrículo izquierdo

KCCQ-CSS: puntuación clínica resumida del Cuestionario de miocardiopatía de Kansas City

KCCQ-OSS: puntuación global resumida del Cuestionario de miocardiopatía de Kansas City

Ks: potasio sérico

lpm: latidos por minuto

NT-proBNP: fragmento aminoterminal del propéptido natriurético cerebral

NYHA: Asociación del Corazón de Nueva York

SNS: sistema nervioso simpático

SPN: sistema de péptidos natriuréticos

SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona

TA: tensión arterial

TMO: tratamiento médico óptimo

TRC: tratamiento de resincronización cardiaca

TV: taquicardia ventricular

VI: ventrículo izquierdo

Cláusula de exención de responsabilidad

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