Mekanik Ventilasyonda GRAFİKLER

Dr. Işıl KöseDr. Umut Yaşar

Öğrenme hedefleri …eğri(wave/scalar/curve) ve çemberlerin

(loop) (çember, daire) önemini kavramak …temel kavramları öğrenmek …farklı grafik ve çemberleri tanımak …yorumlamak …bunlar aracılığı ile hasta/ventilatör

sorununu belirlemek …tüm bunların ışığında gerekli

ayar/tedavileri yaparak hasta iyileşmesine katkıda bulunmak

Bildiklerimizle neler yapabilirizFarklı eğri ve çemberleri öğrenerek normal

ve anormali ayırt ederizBu grafiklerle ventilatör modlarını tanımlarızBu grafikler ışığında optimal ventilatör

ayarlarını yaparızHastalığın gidişini izleriz I. Progresyon.. 2. Tedaviye yanıt .. 3. Kötüleşme..

spesifik olarak….

Oto-PEEP’i saptarız Hasta-ventilatör uyumunu gözleriz Tetik düzeyini belirleyip uygun ayar sağlarız Solunum işini (WOB) ölçeriz Vt’yi ayarlayıp aşırı gerilmeyi (overdistension)

minimalize ederiz Bronkodilatatör tedavi etkinliğini

değerlendiririz

daha da spesifik olarak Ekipman malfonksiyonunu saptarız Uygun PEEP düzeyini belirleriz PC modunda yeterli tinsp saptarız Kaçak varlığı ve düzeyini saptarız PS modunda inspirasyonu sonlandıran kriteri

belirleriz Uygun çıkış süresini (rise time) belirleriz

GRAFİKLER HASTA-VENTİLATÖR SİSTEMİNİ VE ONLARIN ETKİLEŞİMİNİ

YANSITAN DALGA BİÇİMLERİDİR.

SOLUNUM TERAPİSTLERİ “VENTİLATÖR

GRAFİKLERİNİ”, KARDİYOLOGLARIN “EKG”

YORUMLADIKLARI GİBİ YORUMLAMAK DURUMUNDADIRLAR.

Kullanılan ParametrelerÖLÇÜLEN PARAMETRELER• P (basınç)• F (akım)• T (zaman)

HESAPLANAN PARAMETRELER• V (hacim)• C (kompliyans)• R (rezistans)• WOB (solunum işi)• Oto-PEEP

dalga-döngü GRAFİKLERİ

DALGA1. Basınç x Zaman2. Akım x Zaman3. Hacim x Zaman

DÖNGÜ4. Basınç x Hacim5. Akım x Hacim6. Akım x Basınç ?????

TİPİK DALGA ŞEKİLLERİTİPİK DALGA ŞEKİLLERİ

ÇIKAN

İNEN

SINUS

KARE

DALGA ŞEKİLLERİ

SİNUS (SİNUSOİDAL) DALGA FORMU: Spontan desteklenmemiş solunum

RAMPA (Çıkan/İnen) DALGA FORMU: Değişken parametre. Akciğer mekaniklerinden etkilenir

KARE DALGA FORMU: Ayarlanan ve değişmeyen parametredir. (örn: PC’de P)

DALGA ŞEKİLLERİ Çıkan ve sinüs dalga formu nadiren

kullanılır. Çünkü başlangıç akım hızı hasta tetikli solunumları desteklemeye yetmez.

Bu iki dalga formu ancak başlangıç akım gereksiniminin önemsiz olduğu kontrollü solunumlar için kullanılabilir.

V ve P KONTROLLÜ MODLARDADALGA ŞEKİLLERİ

DALGA ŞEKİLLERİ

F-t (akım-zaman) P-t (basınç-zaman) V-t (hacim-zaman)

F-t Spontan SolunumF-t Spontan Solunum

t (sec)

F

(L/m

in)

Inspirasyon

Ekspirasyon

F-t Mekanik SolunumF-t Mekanik Solunum

Inspirasyon

Ekspirasyon

F (L

/min

)

t (sec)

Inspiratuar Akım Şekilleri (VC) Inspiratuar Akım Şekilleri (VC)

Inspirasyon

Ekspirasyon

t (sec)

Flo

w (

L/m

in)

İnspirasyon başlangıcıekshalasyon valfi kapalı

Pik inspiratuar akım hızıPIFR

İnspirasyon-ekspirasyon geçişiekshalasyon valfi açık

Total siklus süresiTCT

t inspTi

t eksp t E

Ekspiratuar Akım Şekli (VC) Ekspiratuar Akım Şekli (VC)

Inspirasyon

Ekspirasyon

t (sec)

F (

L/m

in)

Ekspirasyon başlangıcıekshalasyon valfi açık

Pik ekspiratuar akım hızıPEFR

Ekspiratuar akım süresi

T ekspTE

akım-zaman eğrisi

1 2 3 4 5 6

SEC

120

120EXH

INSP

Insp. Pause

Expiration

V

.LPM

V ve P KONTROLLÜ MODLARDADALGA ŞEKİLLERİ

DALGA ŞEKİLLERİ F-t (akım-zaman) P-t (basınç-zaman) V-t (hacim-zaman)

Hacim - zamanHacim - zaman

Inspirasyon

Ekspirasyon

t (sec)

V (

ml)

Inspiratuar Tidal Volum

TI

V-t dalga formları

V-t dalga formları en çok “hava hapsi” ve “hava kaçağı” değerlendirilmesi için kullanılır.

V ve P KONTROLLÜ MODLARDADALGA ŞEKİLLERİ

DALGA ŞEKİLLERİ F-t (akım-zaman) P-t (basınç-zaman) V-t (hacim-zaman)

BASINÇ DALGALARI KULLANIM ALANLARI

Solunum Tipi (P-V) Hava Hapsi (oto-PEEP) Havayolu Obstruksiyonu Bronkodilatatör yanıt Solunum Mekanikleri (Komplians/Raw) Aktif Ekshalasyon PIP, Pplat CPAP, PEEP Asenkroni Tetik Çabası

P-t Spontan solunumP-t Spontan solunumP

aw (

cm H

20)

t (sec)

Inspiration

Ekspiration

P-t Mekanik SOLUNUM

P-t Mekanik SOLUNUM

InspirasyonEkspirasyon

Pa

w

(cm

H2O

)

t (sec)

}TI

Pik Inspiratuar BasınçPIP

PEEP

TE

Mekanik

t (sec)

Pa

w

(cm

H2O

)

Zaman tetikli solunum

KONTROLLÜ SOLUNUM (t-tetikli)

Asiste solunum (hasta tetikli)Asiste solunum (hasta tetikli)

Mekanik

t (sec)

Pa

w

(cm

H2O

)

Hasta Tetikli Solunum

Asiste-kontrollü solunum (A/C)Asiste-kontrollü solunum (A/C)

t (sec)

Asiste KontrollüP (cmH20)

Spontan – Mekanik SOLUNUMSpontan – Mekanik SOLUNUM

Mekanik

t (sec)

Spontan

Pa

w (

cm H

2O

)

Inspirasyon

EkspirasyonEkspirasyon

Inspirasyon

V ve P KONTROLLÜ MODLARDADALGA ŞEKİLLERİ

İNFLASYON BASINCI BİLEŞENLERİİNFLASYON BASINCI BİLEŞENLERİ

Ekspirasyon Başlangıcı

Pa

w

(cm

H2O

)

t (sec)

Inspirasyon Başlangıcı

PIP

Pplato

(Palveolar)

Transhavayolu P (PTA)}Ekshalasyon Valvi

Açık

Ekspirasyon

Inspiratuar Pause

DALGALAR İÇİN TEMEL BİLGİLER- YORUMLAR

Çıkış süresi (rise time) Hasta-ventilatör uyumu Hava açlığı Hava hapsi Sistem kaçağı Oto-PEEP Rezistans değişiklikleri Kompliyans değişiklikleri

Çıkış Süresi (Rise Time)

Ayarlanan basınca ulaşma süresi

Time

Minimal Pressure Overshoot

basınç azalması

yavaş modere hızlı

P

V.

AKIM İVME YÜZDESİ ÇIKIŞ SÜRESİ

Hasta / Ventilatör Uyumu (V modu)

Yeterli akım

1 2 3 4 5 6

30

-20

SecPaw

cmH2O

YETERSİZ İNSPİRATUAR AKIM

Yeterli akım

t (sec)

Yetersiz Akım

Pa

w

(cm

H2O

)

Hava açlığı

1 2 3 4 5 6

30

-20

SecPaw

cmH2O

Hasta / Ventilatör Uyumu (V modu)

Uygun tins ayarlaması

500 cc450 cc

Lost VT

1 2 3 4 5 6

SEC

1 2 3 4 5 6

VT

600 cc

120

120

SEC

.V

LPM

0

AKIM ŞEKLİNİ DEĞİŞTİRMEK GEREKLİ AYARLAMALAR YAPILMAZSA SORUNA

NEDEN OLUR….

Akım şekli değiştirildiğinde pik akım hızı (PIFR) aynı kalırsa…

LPM

1 2 3 4 5 6

SEC

120

-120

V

.

Aynı Vt’yi verebilmek için tinsp uzar

Akım şekli değiştirildiğinde pik akım hızı (PIFR) aynı kalırsa…

1 2 3 4 5 6

SEC

120

-120

V

.LPM

tinsp uzarsa, teksp kısalır (total siklus süresi)

Oto PEEP

Hava hapsi (Air Trapping)Hava hapsi (Air Trapping)

Inspirasyon

Ekspirasyon

NormalHasta

T (sec)

F

(L/m

in)

Hava HapsiOto-PEEP

}

Pik akımı artışı=Azalmış t insp

1 2 3 4 5 6

SEC

120

-120

V

.LPM

oto-PEEP saptanması

Oto PEEP: Ekspirasyon inspirasyon geçişi; akım “0”a dönmeden olmuş

1 2 3 4 5 6

SEC

120

120

V

.LPM

V-t Eğrisi

Inspiration

SEC

800 ml

2 3 4 5 61

VT

V-t Eğrisi

Expiration

SEC

800 ml

2 3 4 5 61

VT

Tipik Volume Eğrisi

1 2 3 4 5 6

SEC

1.2

-0.4

VT

Liters

I-TimeE-Time

A B

A = inspiratory volume

B = expiratory volume

Hava kaçağıHava kaçağıV

(m

l)

t (sec)

Volum kaybı

HAVA KAÇAĞI

1 2 3 4 5 6

SEC

1 2 3 4 5 6

VT

600 cc

120

120

SEC

.V

LPM

0

450 cc

UYGUN İNSPİRYUM SÜRESİ

YETERSİZ İNSPİRASYON SÜRESİ Grafik Yorumu:

Ayarlanan P düzeyinde istenen Vt’ye ulaşmak için inspiratuar süre yetmiyor.

ARTMIŞ EKSPİRATUAR REZİSTANS

Bronkospazma veya nemlendirme yüzünden ekspiratuar filtrede oluşan su buharına bağlı oluşabilir.

ARTMIŞ REZİSTANS

Havayolu reistansında artış (filtrelerde su buharı vb) ekspiratuar süreyi uzatır.

BRONKODİLATATÖRLERE YANITBRONKODİLATATÖRLERE YANIT

Önce

t (sec)

F (

L/m

in)

PEFR

Sonra

Uzamış TE

Yüksek PEFR

Kısa TE

REZİSTANS-KOMPLİYANS DEĞİŞİKLİKLERİ

HAVAYOLU REZİSTANSINDA ARTIŞ

KOMPLİYANSDA AZALMA

DÖNGÜ ŞEKİLLERİ

P-V (Basınç-Hacim) F-V (Akım-Hacim)

V modlarında P/V DÖNGÜSÜ

Döngü;futbol topu biçiminde

P MODLARINDA P/V DÖNGÜSÜ

Döngü; kare biçiminde

P PLATO

P-V DÖNGÜSÜ P-V DÖNGÜSÜ

Kontrollü Asiste Spontan

V (

ml)

Paw

(cm H2O)

I: InspirasyonE: Ekspirasyon

I

E

E

E

II

P-V döngüsünün bileşenleriP-V döngüsünün bileşenleri

V (mL)

Insp

irasy

on

Eksp

irasy

on

PIP

VT

Paw (cm H2O)

PEEP ve P-V döngüsüPEEP ve P-V döngüsü

V (mL)

VT

PIPPaw (cm H2O)

PEEP

SOLUNUM İŞİ (WOB)SOLUNUM İŞİ (WOB)

A: Resistif İş B: Elastik İş

P (cm H2O)

V (ml)

B

A

WOB: A +B

P-V döngüsü (havayolu rezistansı)P-V döngüsü (havayolu rezistansı)

P (cm H2O)

V (mL)

R eksp

R insp

R insp artışı: Büyük ETT çapı, kink, Hastanın ısırması R eksp artışı:

Sekresyon, bronkospazm

P-V döngüsü (KOMPLİYANS)P-V döngüsü (KOMPLİYANS)

V (mL)

PIP düzeyleri

Ayarlanmış VT

Paw (cm H2O)

KOMPLİYANSArtmışNormalAzalmış

Volum Hedefli Ventilasyon

Akciğer kompliyans değişiklikleri ve P-V döngüsü

Akciğer kompliyans değişiklikleri ve P-V döngüsü

V (mL)

ayarlanmış PIP

VT d

üze

yi

Paw (cm H2O)

KOMPLIYANSArtmışNormalAzalmış

P H

ed

efl

i Ven

tilasyon

KOMPLİYANS (V/P) Artmış Kompliyans: Amfizem,

Surfaktan tedavisi

Azalmış Kompliyans: ARDS, KKY, Plevral Effüzyon

C dyn=Vt/PIP-PEEP

Tetikleme ÇabasıTetikleme Çabası

V (mL)

Paw (cm H2O)Hasta eforu (kuyruk)

WOB arttıkça kuyruk büyür.

Aşırı gerilme (Overdistension)

Aşırı gerilme (Overdistension)

Volu

me (

ml)

Pressure (cm H2O)

VT’de çok az değişiklik / değişiklik yok

Paw rises

NormalAnormal

Eğilme (Inflection) noktalariEğilme (Inflection) noktalari

P (cm H2O)

V (mL)

Alt Eğilme Noktası=Alveol açılma basıncı

Üst Eğilme Noktası=Alveol kapanma noktası

Hava kaçağıHava kaçağıV (ml)

P (cm H2O)

Hava Kaçağı

DÖNGÜ ŞEKİLLERİ P-V (Basınç-Hacim) F-V (Akım-Hacim)

F-V döngüsüF-V döngüsü

V (ml)

PEFR

FRC

Inspirasyon

Ekspirasyon

F (

L/m

in)

PIFR

VT

Hava kaçağiHava kaçaği

Inspirasyon

Ekspirasyon

V (ml)

F (L/min)

hava kaçağı

NormalAnormal

Hava hapsiHava hapsi

Inspirasyon

Ekspirasyon

Volume (ml)

Flow (L/min)

Bazale dönmez

NormalAnormal

Artmış havayolu rezistansıArtmış havayolu rezistansı

Inspirasyon

Ekspirasyon

V (ml)

F (L/min)

Azalmış PEFR

NormalAnormal

“Oyuk” paterni

Havayolu sekresyonu / devrede buharlaşma

Havayolu sekresyonu / devrede buharlaşma

Inspirasyon

Ekspirasyon

V (ml)

F (L/min)

NormalAnormal

Normal F-V Döngüsü

F –V DÖNGÜSÜ VC

Flow

Volume

Peak Expiratory Flow

Peak Inspiratory Flow

Tidal Volume

Inspiration

Expiration

ETT veya sistem kaçağı

Obstruktif Pattern

Bronkodilatatör Yanıt

2

1

1

2

3

3

VLPS

.VT

INSP

EXH

ÖNCE SONRA

Daha kötü Daha iyi

2

1

1

2

3

3

VLPS

.

2

1

1

2

3

3

VLPS

.