mekanisme svt.pdf
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-
7/26/2019 Mekanisme SVT.pdf
1/17
The
M e c h a n i s m
o f
S u p r a v e n t r i c u l a r
T a c h y c a r d i a
B y
J .
THOMAS
B I G G E R ,
J R . ,
M . D . ,
AND
BRUCE
N .
G O L D R E Y E R ,
M.D.
S U M M A R Y
I n
s i x s u c c e s s i v e
p a t i e n t s ,
none o f
whom h a d
t h e W o l f f - P a r k i n s o n - W h i t e
s y n d r o m e ,
r e c u r r e n t
e p i s o d e s
o f
p a r o x y s m a l
s u p r a v e n t r i c u l a r
t a c h y e a r d i a
(SVT)
were
a n a l y z e d to
d e t e r m i n e
t h e m e c h a n i s m
b y w h i c h t h i s
a r r h y t h m i a
i s i n i t i a t e d
a n d s u s t a i n e d .
I n
each
p a t i e n t ,
s i m u l t a n e o u s
i n t r a c a v i t a r y
a t r i a l e l e c t r o g r a m s
a n d
s u r f a c e
e l e c t r o c a r d i o g r a m s
were
r e c o r d e d
d u r i n g t h e
o n s e t o f numerous
spontaneous
e p i s o d e s
o f
SVT.
A t r i a l
premature
d e p o l a r i z a t i o n s
( A P D )
p r o d u c e d
b y p r o g r a m m e d
s t i m u l a t i o n
sequences
were
u s e d
t o
measure a t r i o v e n t r i c u l a r
r e f r a c t o r y
p e r i o d s a n d
t o p r o d u c e a t r i a l
e c h o e s
a n d e p i s o d e s o f
S V T .
S t i m u l a t e d
APDs i n t r o d u c e d
d u r i n g s u s t a i n e d
e p i s o d e s
o f S V T
e i t h e r a l t e r e d i t s
b e h a v i o r
or t e r m i n a t e d i t .
T h e e l e c t r o p h y s i o l o g i c
b e h a v i o r o f
S V T i n
t h e s e p a t i e n t s
s t r o n g l y
s u g g e s t s t h a t
t h e
m e c h a n i s m r e s p o n s i b l e
f o r
p a r o x y s m a l
sup r a-
v e n t r i c u l a r
t a c h y e a r d i a
i s
a t r i a l
r e e n t r y
u t i l i z i n g
t h e
A-V
c o n d u c t i n g
system.
A d d i t i o n a l
I n d e x i n g
Words
A t r i a l
a r r h y t h m i a
P a r o x y s m a l
a t r i a l t a c h y e a r d i a
V e n t r i c u l o a t r i a l
c o n d i t i o n
A t r i a l
e c h o
b e a t s
A - V
r e f r a c t o r y
p e r i o d
A - V
n o d a l
t a c h y c a r d i a
R e e n t r y p h e n o m e n o n
R e c i p r o c a l r h y t h m
A t r i a l s t i m u l a t i o n
C
ONTROVERSY
o v e r
t h e m e c h a n i s m
o f
p a r o x y s m a l s u p r a v e n t r i c u l a r
t a c h y c a r d i a
i n man i s o f l o n g
s t a n d i n g .
Many
a u t h o r s
h a v e
t h o u g h t
a
r a p i d
r e g u l a r l y
f i r i n g
e c t o p i c
p a c e m a k e r
l o c a t e d e i t h e r
i n
t h e
a t r i u m
o r
a t r i o v e n t r i c u l a r j u n c t i o n
w a s r e s p o n s i b l e
f o r
t h i s a r r h y t h m i a . 1 - 8
O t h e r s
h a v e
f e l t t h a t
p a r o x y s m a l
s u p r a v e n t r i c u l a r
t a c h y e a r d i a
From t h e D e p a r t m e n t s
o f M e d i c i n e
a n d
P h a r m a -
c o l o g y ,
C o l l e g e
o f
P h y s i c i a n s
a n d S u r g e o n s ,
C o l u m b i a
U n i v e r s i t y ,
New
Y o r k ,
New
Y o r k ,
a n d
t h e
M e d i c a l
S e r v i c e ,
T h e
P r e s b y t e r i a n
H o s p i t a l
i n
t h e
C i t y
o f
New
Y o r k .
P r e s e n t e d
i n
p a r t
a t
t h e S p r i n g M e e t i n g
o f
t h e
A m e r i c a n
F e d e r a t i o n
f o r
C l i n i c a l
R e s e a r c h ,
A t l a n t i c
C i t y , May
1 9 6 9 a n d
a t
t h e
F o r t y - S e c o n d
A n n u a l
S c i e n t i f i c
S e s s i o n s o f t h e
A m e r i c a n H e a r t
A s s o c i a t i o n ,
D a l l a s , T e x a s ,
N o v e m b e r 1 9 6 9 .
S u p p o r t e d
i n
p a r t
b y
U .
S .
P u b l i c
H e a l t h
S e r v i c e
G r a n t
HE 0 5 7 4 1
a n d
i n
p a r t
b y
a
G r a n t - i n - A i d
f r o m
t h e
New
Y o r k
H e a r t
A s s o c i a t i o n .
W o r k
wa s
d o n e
d u r i n g
D r .
G o l d r e y e r ' s
t e n u r e
o f
a
c a r d i o l o g y
t r a i n e e s h i p
f r o m
t h e N a t i o n a l
H e a r t
a n d
L u n g
I n s t i t u t e .
D r .
B i g g e r
i s
a
s e n i o r
i n v e s t i g a t o r
o f
t h e
New
Y o r k H e a r t
A s s o c i a t i o n .
R e c e i v e d
May
2 0 , 1 9 7 0 ;
a c c e p t e d
f o r
p u b l i c a t i o n
J u n e
1 5 ,
1 9 7 0 .
C i r c u l a t i o n ,
V o l u m e X L I I ,
O c t o b e r
1 9 7 0
w a s
d u e t o c i r c u s
m o v e m e n t
o r
r e c i p r o c a l
b e a t i n g ,
t h a t
i s ,
t h e
a r r h y t h m i a
w a s
d u e
t o r e e n t r y
i n v o l v i n g
t h e
a t r i a
a n d
s i n o a t r i a l
o r a t r i o v e n t r i c u l a r
n o d e s . 9 - 1 '
I t
i s n o t p o s s i b l e
t o e s t a b l i s h
b e y o n d
a n y
d o u b t t h a t
t h e m e c h a n i s m
o f
a g i v e n ,
c l i n i c a l l y
e n c o u n t e r e d
a r r h y t h m i a
i s
d u e
e i t h e r
t o
a n
e c t o p i c
p a c e m a k e r
o r t o r e e n t r y
m e c h a n i s m s .
I t i s
p o s s i b l e ,
h o w e v e r ,
t o
p e r f o r m
e l e c t r o p h y s i o l o g i c
s t u d i e s
o n
p a t i e n t s
w i t h
c a r d i a c
a r r h y t h m i a s ,
w h i c h
p r o d u c e
e v i d e n c e
s t r o n g l y
f a v o r i n g
o n e
o r
t h e
o t h e r
h y p o t h e s i s . 1 2
W e
s t u d i e d a
g r o u p
o f
s i x
p a t i e n t s
w i t h
r e c u r r e n t p a r o x y s m a l
s u p r a v e n -
t r i c u l a r
t a c h y c a r d i a
i n
a n a t t e m p t
t o
e s t a b l i s h
t h e
n a t u r e
o f
i t s
o n s e t
a n d
p e r s i s t e n c e .
O b s e r v a t i o n s
w e r e
m a d e
d u r i n g
s p o n t a n e o u s
a n d e v o k e d
o n s e t
a n d
t e r m i n a t i o n
o f
s u p r a -
v e n t r i c u l a r
t a c h y c a r d i a .
I n a d d i t i o n ,
t h e b e -
h a v i o r o f
t h e t a c h y e a r d i a
w a s
s t u d i e d ,
a n d
t h e
f u n c t i o n a l
p r o p e r t i e s
o f
t h e
a t r i o v e n t r i c u l a r
c o n d u c t i n g s y s t e m
w e r e
d e t e r m i n e d
b y s p e -
c i f i c
a t r i a l a n d
v e n t r i c u l a r
p a c i n g s e q u e n c e s .
O u r
r e s u l t s
l e a d u s
t o
t h e c o n c l u s i o n
t h a t t h e
m e c h a n i s m
o f p a r o x y s m a l s u p r a v e n t r i c u l a r
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2/17
B I G G E R ,
GOLDREYER
T a b l e
1
C l i n i c a l
C h a r a c t e r i s t i c s
o f
P a t i e n t s w i t h
P a r o x y s m a l
SVT
C a r d i a c d i s e a s e
P a l p i t a t i o n s
C o n g e s t i v e
D u r a t i o n
A g e
h e a r t
o f
h i s t o r y
M e d i c a t i o n s
P a t i e n t ( y r )
S e x
E t i o l o g y
H e a r t s i z e f a i l u r e
D u r a t i o n
y r )
on
a d m i s s i o n
P . A .
1 9
M
No h e a r t
N o r m a l No
M i n u t e s
t o
1
None
d i s e a s e
d a y s
O . F .
4 4
F
No
h e a r t N o r m a l
No
M i n u t e s
t o 5
N o n e
d i s e a s e
d a y s
P . M . 5 3
M No
h e a r t N o r m a l N o *
M i n u t e s
t o
1 0
N o n e
d i s e a s e
d a y s
A . P .
5 8
M
R h e u m a t o i d N o r m a l
N o * M i n u t e s t o
1
N o n e
s p o n d y l i t i s
h o u r s
w i t h
A l
J . L . 7 8
M
Unknown
N o r m a l
N o *
M i n u t e s
t o
2 5
None
h e a r t
h o u r s
d i s e a s e
M . H .
8 5
F
Unknown
S l i g h t l y
No
M i n u t e s
t o
1
D i g o x i n ,
h e a r t
e n l a r g e d
h o u r s
0 . 2 5
m g / d a y
d i s e a s e
( s i n c e
1 9 6 5 )
*CHF w h e n
a r r h y t h m i a
w a s
u n c o n t r o l l e d .
t a c h y c a r d i a i n t h i s
g r o u p
o f
p a t i e n t s
i s
r e e n t r y
u t i l i z i n g t h e
t i s s u e s
o f t h e
a t r i u m a n d
t h e
a t r i o v e n t r i c u l a r
c o n d u c t i n g
s y s t e m .
M e t h o d s
D u r i n g
a
1 - y e a r p e r i o d
( 1 9 6 8 - 6 9 )
s i x
p a t i e n t s
w e r e
r e f e r r e d
f o r
e v a l u a t i o n
o f
p a r o x y s m a l
s u p r a v e n t r i c u l a r t a c h y c a r d i a ;
n o n e
h a d
t h e W o l f f -
P a r k i n s o n - W h i t e
s y n d r o m e .
T h e s a l i e n t
c l i n i c a l
f e a t u r e s o f
t h e s e
p a t i e n t s
a r e
p r e s e n t e d
i n t a b l e 1 .
A . P . ,
who
h a d
b e e n f o l l o w e d f o r
3 0
y e a r s
f o r
a n k y l o s i n g
s p o n d y l i t i s , h a d
a b r i e f
a o r t i c
d e c r e -
s c e n d o
d i a s t o l i c
m u r m u r
b u t
n o
e v i d e n c e
o f
h e m o d y n a m i c a l l y s i g n i f i c a n t
a o r t i c
r e g u r g i t a t i o n .
Two
p a t i e n t s , J . L . a n d
M . H . , h a d
E C G
a b n o r m a l -
i t i e s
i n
t h e
a b s e n c e o f
d r u g s ,
a n d
M . H .
h a d
a n
e n l a r g e d
h e a r t ;
t h e
c a u s e o f
t h e h e a r t
d i s e a s e w a s
n o t
f o u n d
i n
t h e s e c a s e s .
A l t h o u g h a r t e r i o s c l e r o t i c
h e a r t
d i s e a s e w a s
s u s p e c t e d ,
n o n e
h a d
a
h i s t o r y
o f
a n g i n a
p e c t o r i s o r
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n ;
c o r o n a r y
a r t e r i o g r a p h y
w a s
n o t p e r f o r m e d .
T h e
h i s t o r y
o f
p a l p i t a t i o n s v a r i e d
w i d e l y
i n
d u r a t i o n ,
b u t c e r t a i n
c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e
p a l p i t a -
t i o n s w e r e
i d e n t i c a l i n
a l l
t h e s e
p a t i e n t s . A l l
p a r o x y s m s
w e r e s u d d e n i n
o n s e t
w i t h o u t
p r o d r o -
m a t a ,
a l l
w e r e r a p i d ,
r e g u l a r ,
a n d
a l t h o u g h
o f
v a r i a b l e
d u r a t i o n , c e a s e d
a b r u p t l y
a n d
s p o n t a n e -
o u s l y .
N o n e
o f
t h e s e
p a t i e n t s h a d
e v e r
a t t e m p t e d
v a g a l
m a n e u v e r s t o
t e r m i n a t e
e p i s o d e s
o f
p a l p i t a -
t i o n s .
E l e c t r o c a r d i o g r a p h i c
d o c u m e n t a t i o n o f
a
r e g u -
l a r
s u p r a v e n t r i c u l a r
t a c h y c a r d i a
( S V T )
w a s m a d e
i n e a c h
p a t i e n t ,
a n d
a l l
w e r e
a d m i t t e d
t o
t h e
h o s p i t a l .
A t t h e
t i m e o f
a d m i s s i o n , P . M . , J . L . ,
a n d
A . P . h a d
c o n g e s t i v e
h e a r t f a i l u r e
a s s o c i a t e d
w i t h
a l m o s t
c o n t i n u o u s
S V T .
C o n g e s t i v e
h e a r t
f a i l u r e
c l e a r e d
w h e n
t h e
a r r h y t h m i a w a s
c o n t r o l l e d .
O n l y
p a t i e n t
M . H .
w a s
t a k i n g m e d i c a t i o n o n
a d m i s -
s i o n ;
s h e
h a d
t a k e n
0 . 2 5
mg
o f
d i g o x i n
a
d a y f o r 3
y e a r s
a n d
h a d
n o r m a l
s e r u m
p o t a s s i u m
a n d
b l o o d
u r e a
n i t r o g e n .
R o u t i n e
l a b o r a t o r y
e v a l u a t i o n
f a i l e d t o
d e m o n s t r a t e
p e r t i n e n t
c h e m i c a l
a b n o r -
m a l i t i e s ;
s e r u m
s o d i u m ,
p o t a s s i u m , c h l o r i d e ,
c a r b o n
d i o x i d e , c a l c i u m ,
u r e a
n i t r o g e n ,
a n d
t h y r o i d
f u n c t i o n
w e r e
a l l n o r m a l .
E n d o c r i n e
c a u s e s
f o r t h e
r e c u r r i n g a r r h y t h m i a s
w e r e
a b s e n t .
C a r d i a c
c o n f i g u r a t i o n w a s
n o r m a l
o n c h e s t
x - r a y s
i n a l l
p a t i e n t s
e x c e p t
M . H .
i n whom
c a r d i o m e g a l y
w a s
d e m o n s t r a t e d .
E l e c t r o c a r d i o g r a p h i c
d a t a
a r e
s u m m a r i z e d i n t a b l e
2 .
A l l
p a t i e n t s
h a d
c o n t i n u o u s
m o n i t o r i n g
o f
t h e
E C G i n
o r d e r t o
r e c o r d
t h e
s p o n t a n e o u s
o n s e t
o f
t h e i r
a r r h y t h m i a . F i v e
p a t i e n t s h a d
f r e q u e n t
e p i s o d e s
o f
t a c h y c a r d i a
d u r i n g t h e
m o n i t o r i n g ,
a n d
e a c h
i d e n t i f i e d
h i s s y m p t o m s
d u r i n g SVT
a s
c h a r a c t e r i s t i c o f
h i s
p a l p i t a t i o n s ;
o n e
p a t i e n t
( P . M . ) ,
a d m i t t e d
a f t e r 1 6 d a y s
o f
c o n t i n u o u s
S V T , w a s s o
i l l t h a t
c a r d i o v e r s i o n
w a s
p e r -
f o r m e d . 1 2
T a c h y c a r d i a
d i d
n o t
r e c u r
s p o n t a n e o u s -
l y
d u r i n g t h e
s u b s e q u e n t
1 0 d a y s
o f
c o n t i n u o u s
m o n i t o r i n g .
A l l
p a t i e n t s
w e r e b r o u g h t
t o
t h e
c a r d i o p u l m o -
n a r y
l a b o r a t o r y
i n
t h e
n o n s e d a t e d ,
p o s t a b s o r p t i v e
s t a t e . U n d e r
l o c a l
p r o c a i n e
a n e s t h e s i a ,
t w o
e l e c t r o d e
c a t h e t e r s w e r e
i n t r o d u c e d
v i a
t h e
b a s i l i c
o r
s a p h e n o u s
v e i n
a n d p o s i t i o n e d h i g h
i n
t h e
r i g h t
a t r i u m
u n d e r
f l u o r o s c o p i c
a n d
e l e c t r o c a r d i o g r a p h -
i c
c o n t r o l .
C i r c u l a t i o n ,
V o l u m e
X L I I , O c t o b e r
1 9 7 0
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3/17
SUPRAVENTRICULAR
TACHYCARDIA
T a b l e
2
E C G
C h a r a c t e r i s t i c s
D u r i n g S i n u s
R h y t h m a n d SVT
SA
r a t e
S V T
r a t e
QR S
( b e a t s /
P-R
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i n t e r v a l
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c o n f i g -
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m i n )
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( s e e )
A b n o r m a l i t i e s
m i n )
u r a t i o n
P . A .
6 5
0 . 1 6
0 . 0 6
0 . 4 1
N o n e
1 3 8
NL
O . F .
8 8
0 . 1 6
0 . 0 8
0 . 3 6
N o n e
1 8 7
NL
P . M .
7 8
0 . 1 6
0 . 0 7
0 . 3 5
N o n e
1 8 2
IRBBB
A . P .
7 8
0 . 1 6
0 . 0 8 5
0 . 3 2 LV
1 8 7
NL
T
w a v e
a b n o r m a l i t i e s
J . L .
8 3
0 . 2 5
0 . 1 5
0 . 4 4
MLAD
1 2 5
LBBB
L B B B
( u n c h a n g e d )
M . H .
7 1
0 . 2 0
0 . 0 8
0 . 3 5
W i d e P
1 5 2
NL
w a v e
A b b r e v i a t i o n s :
MLAD
=
m a r k e d l e f t a x i s
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-
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=
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b u n d l e - b r a n c h
b l o c k ;
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=
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I n t r a - a t r i a l
e l e c t r o g r a m s
a n d
s u r f a c e e l e c t r o c a r -
d i o g r a m s
w e r e m o ni t o r ed o n
a
s w i t c h e d - b e a m
o s c i l l o s c o p e
a n d
r e c o r d e d
o n
m a g n e t i c
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T h e
s p o n t a n e o u s o n s e t o f
n u m e r o u s
p a r o x y s m s
o f SVT
w a s
r e c o r d e d i n
e v e r y p a t i e n t
e x c e p t
P . M .
I n a l l
p a t i e n t s
t h e
A - V
c o n d u c t i o n
a n d
r e f r a c t o r y
p e r i o d s w e r e
m e a s u r e d b y
u s e
o f t h e
e x t r a -
s t i m u l u s
m e t h o d . ' 2 '
1 3
T h e r i g h t
a t r i u m
w a s
p a c e d
s l i g h t l y f a s t e r t h a n
t h e s p o n t a n e o u s s i n o - a t r i a l
r a t e
u s i n g
r e c t a n g u l a r
c a t h o d a l
s t i m u l i ,
1 . 8
m s e c
i n
d u r a t i o n ,
p r o v i d e d
b y
a s e r i e s o f
w a v e f o n n
a n d
p u l s e
g e n e r a t o r s ;
a
p r e m a t u r e
( t e s t )
s t i m u l u s
w a s
i n t r o d u c e d a f t e r e v e r y
t e n t h
d r i v e
s t i m u l u s . 1 3
T h e
d r i v e
s t i m u l u s
f o l l o w i n g t h e
t e s t c y c l e w a s
o m i t t e d
t o
p r e v e n t
r a p i d l y s u c c e s s i v e s t i m u l i
f r o m
e n t e r i n g
t h e
a t r i u m a n d
t o a l l o w f o r t h e
o b s e r v a t i o n
o f
s p o n t a n e o u s r e e n t r a n t
a c t i v i t y
s h o u l d
i t
o c c u r .
S u c c e s s i v e t e s t s t i m u l i
w e r e
a p p l i e d
p r e m a t u r e l y
b y
5
t o 1 0 - m s e c
d e c r e m e n t s
u n t i l
f u n c t i o n a l
a n d
e f f e c t i v e r e f r a c t o r y p e r i o d s
w e r e
d e t e r m i n e d .
I n
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p a t i e n t
( M . H . ) e p i s o d e s
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SVT
o c c u r r e d
w i t h
s u c h
f r e q u e n c y
t h a ? t
r e f r a c t o r y
p e r i o d s
c o u l d
n o t b e
a c c u r a t e l y
m e a s u r e d .
I n
a l l
p a t i e n t s ,
s e l e c t i v e l y p l a c e d
p r e m a t u r e
s t i m u l i
w e r e u s e d
t o b e g i n e p i s o d e s
o f
S V T .
I n
a l l p a t i e n t s e x c e p t P . M .
( t h e f i r s t
s t u d i e d ) ,
t h e t i m e z o n e
d u r i n g
w h i c h
p r e m a t u r e
a t r i a l
r e s p o n s e s c a u s e d
a t r i a l
r e e n t r y
( e c h o e s )
o r SVT
w a s d e t e r m i n e d .
T h e
a t r i a l
e l e c t r o g r a m
d u r i n g
s i n u s
r h y t h m
w a s
u s e d t o
t r i g g e r
a n
o s c i l l o s c o p e .
T h e
g a t e d
o u t p u t
o f
t h i s
o s c i l l o s c o p e
w a s c o u n t e d
e l e c t r o n i c a l l y a n d , a f t e r
e v e r y
t e n t h
s i n o - a t r i a l
d e p o l a r i z a t i o n ,
a t r i a l
p r e m a t u r e
d e p o -
l a r i z a t i o n s
( A P D s )
w e r e
p r o d u c e d b y
c a t h o d a l
s t i m u l i .
T h e s t i m u l i
w e r e
p r o g r e s s i v e l y
m a d e
m o r e
p r e m a t u r e b y
5
t o
1 0 - m s e c
d e c r e m e n t s ,
a n d
t h e
i n t e r v a l
d u r i n g w h i c h
a t r i a l
e c h o e s
a n d
C i r c u l a t i o n ,
V o l u m e
X L I I ,
O c t o b e r
1 9 7 0
e p i s o d e s
o f SVT
c o u l d
b e
i n d u c e d
w a s d e t e r -
m i n e d .
I n
a l l
p a t i e n t s
e p i s o d e s
o f
SVT
w e r e
t e r m i n a t e d
b y
s i n g l e s t i m u l a t e d
A P D s . I n
t h e f i r s t
t w o
p a t i e n t s
( P . M .
a n d
P . A . )
a t r i a l
s t i m u l i w e r e
a l l o w e d
t o w a n d e r t h r o u g h
t h e a t r i a l
c y c l e
d u r i n g
S V T .
I n
a l l
s u b s e q u e n t
p a t i e n t s t h e
s t i m u l a t i n g s y s t e m
w a s t r i g g e r e d f r o m
t h e
a t r i a l
d e p o l a r i z a t i o n s
d u r i n g
SVT
a n d
a t r i a l
s t i m u l i ,
i n t r o d u c e d i n
t h e
m a n n e r
d e s c r i b e d
f o r d e t e r m i n -
i n g
t h e
e c h o z o n e .
A f t e r
t h e s e
s t u d i e s ,
t h e
s t i m u l a t i n g c a t h e t e r
w a s a d v a nc ed i n t o t h e v e n t r i c l e .
V e n t r i c u l o - a t r i a l
c o n d u c t i o n
t i m e
a n d
v e n t r i c u l o - a t r i a l
r e f r a c t o r y
p e r i o d s
w e r e
m e a s u r e d ,
a n d a n
a t t e m p t
w a s
m a d e
t o
i n d u c e
e p i s o d e s o f SVT
w i t h
v e n t r i c u l a r
p r e m a t u r e
d e p o l a r i z a t i o n s
i n d u c e d w i t h
t e s t
s t i m u l i .
R e s u l t s
T h e s p o n t a n e o u s
o n s e t o f SVT r e c o r d e d
i n
f i v e
o f t h e s i x p a t i e n t s i s s h o w n
i n
f i g u r e
1 .
I n
m o s t
o f
t h e s e
p a t i e n t s ,
t h e o n s e t o f
2 0 t o
1 0 0
e p i s o d e s o f
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r e c o r d e d .
SVT
a l w a y s
b e g a n
w i t h a n
a t r i a l
p r e m a t u r e
d e p o l a r i z a t i o n
( A P D ) . T h e
a v e r a g e
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t h e
i n i t i a l
a t r i a l
c y c l e
( s h a d e d
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1 )
o f SVT
i n
a l l p a t i e n t s
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+
3 4
m s e c ( m e a n
S D ) .
I n
a n y g i v e n
p a t i e n t
t h e r e
was s o m e
v a r i a t i o n
i n
t h e
l e n g t h
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t h i s i n i t i a l
c y c l e .
F u r t h e r m o r e ,
t h e
A PD
i n i t i a t i n g
S VT
a l w a y s
s h o w e d
p r o l o n g e d
A-V
c o n d u c t i o n ;
i n
o t h e r
w o r d s ,
i t
f e l l
i n
t h e r e l a t i v e
r e f r a c t o r y
p e r i o d
o f
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A-V
c o n d u c t i n g s y s t e m .
T h e r e
was
c o n s i d e r a b l e
v a r i a t i o n i n
a t r i a l
c y c l e
l e n g t h
d u r i n g t h e
6 7 5
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7/26/2019 Mekanisme SVT.pdf
4/17
B I G G E R ,
GOLDREYER
860
EGM
ECG-
I
6 1 5 1
6 1 5
0
E GM
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-
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SVT
900 430 380
460 440
43 5
_
L
_ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
3 0 5 32 0 3 6 0 34 0
1
3 2 0 35 0
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1 0
O . F .
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6 1 5
690
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M . H .
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F i g u r e
1
T h e
s p o n t a n e o u s
o n s e t
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r e c o r d e d
i n
f i v e p a t i e n t s .
E a c h
p a n e l
i s
i d e n t i f i e d
b y p a t i e n t ' s
i n i t i a l s a n d
s h o w s
t h e
a t r i a l
e l e c t r o g r a m
( E G M )
a n d
s u r f a c e
e l e c t r o c a r d i o g r a m
( E C G ) .
T i m e m a r k e r s
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5 0 - m s e c
a n d
1 - s e c
i n t e r v a l s
a r e
s h o w n a t
t h e
b o t t o m
p a n e l o f
t h e
f i g u r e .
T h e w i d e
v e r t i c a l
b a r
a l i g n s t h e l a s t
o f
t h r e e a t r i a l
d e p o l a r i z a t i o n s
d u r i n g
s i n u s
r h y t h m
( N S R ) ,
t h a t
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t w o
a t r i a l
c y c l e s
d u r i n g
NS R
a p p e a r
t o
t h e
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t h i s b a r
i n
e a c h
p a n e l . I n t e r v a l s , i n
m i l l i s e c o n d s ,
b e t w e e n c o n -
s e c u t i v e a t r i a l
d e p o l a r i z a t i o n s a p p e a r
a b o v e
t h e a t r i a l
e l e c t r o g r a m .
I n
e v e r y
p a n e l ,
a
s p o n t a n e o u s
a t r i a l p r e m a -
t u r e
d e p o l a r i z a t i o n ( t h e
f i r s t
a t r i a l
d e p o l a r i z a t i o n t o
t h e r i g h t o f
t h e
h e a v y v e r t i c a l b a r ) i n i t i a t e s S V T . D i a g o n a l
l i n e s b e t w e e n a t r i a l
e l e c t r o g r a m a n d
E C G
a r e u s e d t o r e p r e s e n t
e l e c t r i c a l e v e n t s
w i t h i n
t h e
A-V c o n d u c t i o n s y s -
t e m .
T h e
a r e a
b e t w e e n
c o n d u c t i o n
o f t h e
l a s t
s i n u s b e a t a n d
c o n d u c t i o n o f
t h e
A PD i s s h a d e d
t o e m p h a s i z e
t h e
c y c l e
i n i t i a t i n g
SVT
a n d t h e
p r o l o n g e d
A-V
c o n d u c t i o n
o f t h e A P D .
I n e a c h p a t i e n t ,
t h e d u r at i on o f a t r i a l
c y c l e s
v a r i e d
m a r k e d l y d u r i n g t h e f i r s t f e w
b e a t s o f S V T .
i n i t i a l
c y c l e s o f
s p o n t a n e o u s
S V T . T h e
v a r i a -
t i o n
u s u a l l y
c o n s i s t e d
o f
a l t e r n a t i o n
o f
s h o r t e r
a n d
l o n g e r c y c l e s
w h i c h ,
i n
some
p a t i e n t s ,
p e r s i s t e d
f o r q u i t e a
f e w
c y c l e s b e f o r e a s t a b l e
C i r c u l a t i o n , Volume
X L I I ,
O c t o b e r
1 9 7 0
P . A
6 7 6
r -
r
-
y -
- r - -
r
- I F
F - V
r - v
by guest on June 11, 2016http://circ.ahajournals.org/Downloaded from
http://circ.ahajournals.org/http://circ.ahajournals.org/http://circ.ahajournals.org/http://circ.ahajournals.org/ -
7/26/2019 Mekanisme SVT.pdf
5/17
SUPRAVENTRICULAR
TACHYCARDIA
T a b l e
3
C h a r a c t e r i s t i c s
o f
SVT
a n d
A - V C o n d u c t i o n
S y s t e m
P . A .
O . F .
P . M .
A . P .
J . L . M.H.
S V T
CL
( m s e c )
4 3 5 3 2 6
3 3 0 3 2 0
4 9 5
3 9 5
R a t e
( b e a t s / m i n )
1 3 8 *
1 8 4
1 8 2
1 8 7 1 2 2 *
1 5 2 *
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c o n f i g u r a t i o n
NL
NL
I R B B B
NL L B B B
NL
( u n c h a n g e d )
AVRP:CL
( m s e c )
5 0 0
6 0 0
5 1 3 6 0 0
6 5 0
8 2 0
F R P ( m s e c )
4 4 6 t
3 7 8
3 7 2
3 4 0
4 4 0 t
4 5 0 t
E R P ( m s e c )
3 3 3 T
2 6 0 < 2 4 6
2 4 7
3 3 5 -
3 4 0 t
C o n d u c t i o n
t i m e
( m s e c )
A-V
1 6 0
1 6 0
1 6 0
1 6 0
2 5 0
2 0 0
V-A
1 9 4
1 2 0 * * 1 7 5
1 8 2
2 1 0 * *
1 3 0 * *
V-A E R P
( m s e c )
3 5 4
2 6 5
2 9 2
-
7/26/2019 Mekanisme SVT.pdf
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B I G G E R ,
GOLDREYER
NSR
850
8 2 5 6 5 0 3 2 0
EGM
ECG
745
745
460 3 5 1 5
EGM
>
640 640 450 3 0 5
440
370
405
390
400
EGM
ECG
EGM
~ ~ 9 0 5
905
, 3 7 q
500 480
47 0
470
470
E C G M
F i g u r e
2
T h e
s i m i l a r i t y
b e t w e e n
s p o n t a n e o u s
a t r i a l e c h o e s a n d e i t h e r
t h e
s p o n t a n e o u 4 s
o r
e l e c t r i c a l l y
s t i m u l a t e d o n s e t
o f
s u p r a v e n t r i c u l 1 a r
t a c h y c a r d i a ( S - V T )
i s
s h o w n i n
t h e s e
r e c o r d i n g s
o f
M . H . E a c h
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p a n e l s d i s p l a y s
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e l e c t r o g r a m
( E G M )
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e l e c t r o c a r d i o g r a m
( E C G )
b e l o w . O n e - s e c o n d a n d
5 0 - m s e c
t i m e
m a r k e r s
a r e
s h o w n
a t
t h e
b o t t o m
o f
t h e
f i g u r e . T h e
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v e r t i c a l
b a r
t h a t
r u n s
t h r o u g h
t h e
e n t i r e
f i g u r e a l i g n s
t h e
l a s t
o f
t h r e e a t r i a l
d e p o l a r i z a t i o n s
d u r i n g
s i n u s
r h y t h m
i n
e a c h
p a n e e l ;
t h e
f i r s t
a t r i a l
d e p o l a r i z a t i o n
t o
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r i g h t o f
t h e
b a r
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p r e m a t u r e
d e p o l a r i z a t i o n
( A P D )
w h i c h i s
e i t h e r '
s p o n t a n e o u s A , ,
B ,
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C )
o r
e l e c t r i c a l l y
s t i m u l a t e d
( D ) .
T h e
i n t e r v a l s
i n m i l l i s e c o n d s )
b e t w e e n
s u c c e s s i v e
a t r i a l
d e p o l a r i z a t i o n s
a p p e a r
a b o v e t h e
a t r i a l
e l e c t r o g r a m
i n
e a c h .
p a n e l . - -
I n
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s p o n t a n e o u s
A PD
o c c u r s
6 5 0
m s e c
a f t e r
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s i n u s
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p r o l o n g e d
A-V
c o n d u c t i o n ,
a n d
r e s u l t s
I n an
a t r i a l
e c h o 3 2 0 msec
l a t ; e r .
A n t e g r a d e
c o n d u c t i o n
o f
t h i s e c h o i s b l o c k e d w i t h i n
t h e
A-V
c o n d u c t i o n
s y s t e m
a n d
s i n u s
r h y t h m
c o n t i n u e s .
I n
B ,
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s p o n t a n e o u s
A PD
4 6 0
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a s i n u s b e a t
r e s u l t s i n a n
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p a n e l
C .
C i r c u l a t i o n ,
V o l u m e
X L I I , O - t o b e r
1 9 7 0
6 7 8
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SUPRAVENTRICULAR
T A CHYCA RDIA
A 2 A 3
MSE
C
S~~~~~~~~~~~~
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2800
38 0
440
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A 2
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3
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2 7
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p e r i o d
o f t i n
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s t i m u l a t e d
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s e c o n d
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r e c i p r o c a l ,
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b e a t s . I n
p a n e l A
o f
f i g u r e
2 , a f t e r
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i n t e r v a l
( 6 5 0
m s e c )
t h e
A 2 A 3
i n t e r v a l
i s
s h o r t
( 3 2 0
m s e c )
0 . 8 2
w h e r e a s , i n
p a n e l D ,
a f t e r a s h o r t
A 1 A 2
0 . 0 0 /
i n t e r v a l
( 3 7 0 m s e c ) t h e A 2 A 3
i n t e r v a l
i s l o n g
( 5 0 0
m s e c ) . F i g u r e 3 s h o w s t h e
r e c i p r o c a l
r e l a t i o n s h i p
b e t w e e n
t h e
f i r s t ( A 1 A 2 ) a n d
s e c o n d ( A 2 A 3 )
c y c l e s o f
SVT i n
p a t i e n t
P .
A .
d u r i n g
2 7
s p o n t a n e o u s
e p i s o d e s . An e q u a l l y
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f o u n d i n
t w o o f t h e
t h r e e a d d i t i o n a l
p a t i e n t s
i n
whom
d a t a w e r e
5 2 0
5 8 0
s u f f i c i e n t f o r a n a l y s i s .
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o n l y d i d
s p o n t a n e o u s SVT o c c u r
i n
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o f t h e
p a t i e n t s ,
b u t
i n
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s i n g l e
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wa s
e l e c t r i c a l l y
s t i m u l a t e d APDs e v o k e d
d u r i n g
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zone
r e s u l t e d i n
e p i s o d e s
o f
t h e f i r s t b e a t
o f
SVT
i d e n t i c a l t o
t h o s e
o c c u r r i n g
s p o n t a n e o u s -
a
f u n c t i o n
o f t h e
l y
f i g . 4 ) .
A l t h o u g h
t h e
i n i t i a t i n g
i n t e r v a l s
o t h e
APD
( A 1 A 2
( A 1 A 2 ) s h o w n
i n
f i g u r e
4 a r e
s h o r t e r t h a n
r e l a t i o n s h i p
b e -
t h o s e
d e p i c t e d
f o r
t h e
s p o n t a n e o u s
o n s e t
i n
t r i a l
d e p o l a r i z a -
f i g u r e
2 ,
we
a n a l y z e d
a l l c y c l e s i n i t i a t i n g
SVT
h o
b e a t i n d u c e d
( s p o n t a n e o u s
a n d
s t i m u l a t e d )
a n d
f o u n d
c o n s i d e r a b l e
o v e r l a p
i n t h e
d u r a t i o n
o f t h e
f i r s t c y c l e s o f
s t i m u l a t e d
a n d
s p o n t a n e o u s l y
e
s l i g h t l y
p r o -
o c c u r r i n g
SVT
i n
f o u r
p a t i e n t s .
I n
t h e
o t h e r
a n d
n o r m a l i n
t w o
p a t i e n t s
d a t a
w e r e i n s u f f i c i e n t
f o r
a n a l y -
s i s ;
i n
p a t i e n t
P .
M .
s p o n t a n e o u s
o n s e t
w a s
n o t
h o m
m u l t i p l e
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a n d i n p a t i e n t
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d e m o n -
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w e r e i n i t i a t e d
b y
e l e c t r i c a l
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D u r i n g
t h e
d e t e r m i n a t i o n o f
t h e
t o n t a n e o u s
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v e n t r i c u l o - a t r i a l r e f r a c t o r y
p e r i o d
( t a b l e 3 ) ,
l e p o l a r i z a t i o n s
p r e m a t u r e
v e n t r i c u l a r r e s p o n s e s w e r e
e l i c i t e d
r i a l
e c h o e s o r
t h r o u g h o u t t h e
v e n t r i c u l a r c y c l e .
A l t h o u g h
i n n e r
l i m i t o f
r e t r o g r a d e p r o p a g a t i o n o f
p r e m a t u r e v e n t r i c u -
i n
t h e
a t r i a l
l a r r e s p o n s e s a c t i v a t e d
t h e a t r i a
p r e m a t u r e l y ,
a t i e n t s ,
i t
w a s
SVT
n e v e r
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V - A
c o n d u c t i o n
t i m e
o f
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r e f r a c t o r y
v e r y
p r e m a t u r e
v e n t r i c u l a r r e s p o n s e s w a s
s o
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z o n e
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p r o l o n g e d t h a t t h e a t r i a
w e r e n e v e r
a c t i v a t e d
t h e r e l a t i v e i n
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p e r i o d .
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w h i c h
t h e a t r i a l v u l n e r a b l e
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w a s
a r i t y
b e t w e e n
i d e n t i f i e d ,
i t
wa s
b r i e f
a n d
o c c u r r e d
c o n s i d e r -
* a t e d i n
M .
H .
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e a r l i e r i n
t h e
a t r i a l
c y c l e
t h a n t h e
e c h o
i n
e v e r y
wa y
z o n e
f i g .
5 ) .
F u r t h e r m o r e , r e p e t i t i v e
a t r i a l
b n o f
t h e
a t r i a l
r e s p o n s e s
e v o k e d
b y
s t i m u l a t i o n
d u r i n g
t h e
C i r c u l a t i o n ,
V o l u m e
X L I I ,
O c t o b e r
1 9 7 0
6 7 9
a
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B I G G E R ,
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SVT
P . A .
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-
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553
5 5 3
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M .
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5
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2
2 7 5
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31 5
320 320
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V,
64 5
6 4 5 3 6 5
5 5 5
5 1 0
50 0
5 00
E G M
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9 0 5
9 0 5
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EGM
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t h e
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s t i m u l a t e d
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p r e m a t u r e
d e p o l a r i z a t i o n
( A P D ) .
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APD
b e g i n s
a
p a r o x y s m o f
SVT
i n e a c h
p a t i e n t .
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A . P . ,
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P . A .
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p a c i n g
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s t i m u l u s
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p r e c e d e
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p r i o r
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t h e
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S V T . I n t e r v a l s b e t w e e n
c o n s e c u t i v e
a t r i a l d e -
p o l a r i z a t i o n s
i n m i l l i s e c o n d s
a p p e a r a b o v e
t h e
a t r i a l
e l e c t r o g r a m
i n e a c h
p a n e l .
I n
e v e r y
p a n e l ,
a n a r r o w d e n o t e s
t h e
s t i m u l u s
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e v o k e t h e
A PD
w h i c h
b e g i n s
S V T . T h e
A PD
i s
t h e
f i r s t
a t r i a l
d e p o l a r i z a t i o n
t o
t h e
r i g h t o f
t h e w i d e v e r t i c a l
b a r .
D i a g o n a l
l i n e s
b e t w e e n
a t r i a l
e l e c t r o g r a m
a n d E C G
r e p r e s e n t
e l e c t r i c a l e v e n t s
w i t h i n t h e
A-V c o n d u c t i o n
s y s t e m
( s e e
d i s c u s s i o n ) .
T h e a r e a
b e t w e e n
c o n d u c t i o n
o f
t h e
l a s t
b e a t
p r i o r
t o
SV T a n d c o n d u c t i o n
o f
C i r c u l a t i o n , V o l u m e X L I I ,
O c t o b e r
1 9 7 0
6 8 0
by guest on June 11, 2016http://circ.ahajournals.org/Downloaded from
http://circ.ahajournals.org/http://circ.ahajournals.org/http://circ.ahajournals.org/http://circ.ahajournals.org/ -
7/26/2019 Mekanisme SVT.pdf
9/17
SUPRAVENTRICULAR
T A CHYCA RDIA
ECHO ZONE
SVT
A
45 0
127
ECHO
ZONE
B
ATRIAL
VULNERABLE
4
t
| PERIOD
C
260
>
ATRIAL
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z5 0 NO
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II
1
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1 1
F i g u r e
5
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b y
s t i m u l a t i n g
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v a r i o u s
t i m e s
d u r i n g
t h e a t r i a l
c y c l e .
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a t r i a l
e l e c t r o g r a m
i s
d i s p l a y e d
i n
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p a n e l
as
t e s t
s t i m u l i
ar e
made
i n c r e a s i n g l y
p r e m a t u r e .
T i m e
m a r k s
a t
5 0 - m s e c i n t e r v a l s
ar e
shown a t
t h e
b o t t o m
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f i g u r e .
I n
t h i s
s t u d y
t h e
a t r i a were
p a c e d
a t
a
c o n s t a n t
c y c l e
l e n g t h o f
6 1 0
msec,
a n d
p r e m a t u r e
s t i m u l i
i n t r o d u c e d
every
t e n t h
d r i v e
c y c l e
a t
v a r y i n g
t i m e s
a f t e r
t h e
b a s i c
p a c i n g
s t i m u l u s ;
s t i m u l i
ar e
i n d i c a t e d
b y
arrows.
T h e
h e a v y
v e r t i c a l
b a r
a l i g n s
t h e l a s t a t r i a l
p a c e d
b e a t
p r i o r
t o t h e
i n t r o d u c t i o n
o f
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s t i m u l a t e d
a t r i a l
p r e m a t u r e
d e p o l a r i z a t i o n
( A P D ) .
T o t h e
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p a c e d
a t r i a l
c y c l e .
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t h e
b a r ,
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i n t e r v a l
i n m i l l i s e c o n d s
b e t w e e n
t h e
l a s t
b a s i c d r i v e
s t i m u l u s
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t h e
p r e m a t u r e
s t i m u l u s
i s
g i v e n
a b o v e t h e a t r i a l
e l e c t r o g r a m .
I n
A
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D ,
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a t r i a l
p r e m a t u r e
s t i m u l u s
i s
i n t r o d u c e d
s u c c e s s i v e l y
more
p r e m a t u r e l y
i n
t h e
a t r i a l
c y c l e .
In A ,
a p r e m a t u r e s t i m u l u s ,
3 2 0
msec
a f t e r
t h e
l a s t p a c e d
b e a t ,
r e s u l t s
i n
an
a t r i a l e c h o
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e p i s o d e
o f
S V T w h i c h
i s s u s t a i n e d
a t
a
c y c l e
l e n g t h
o f
4 5 0
msec.
I n
B ,
t h e
i n t e r s t i m u l u s
i n t e r v a l i s d e c r e a s e d
t o
2 7 0
msec.
T h e
p r e m a t u r e
s t i m u l u s e l i c i t s
an
A PD w h i c h
f a l l s
e a r l i e r
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t h e e c h o zone
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S V T r e s u l t s .
The p r e m a t u r e
s t i m u l u s
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t h e a t r i a l r e l a t i v e
r e f r a c t o r y
p e r i o d
so
t h a t
t h e
l a t e n c y
b e t w e e n
t h e s t im u l us a n d
response
i s
i n c r e a s e d .
I n
C ,
t h e
i n t e r s t i m u l u s
i n t e r v a l i s
f u r t h e r
d e c r e a s e d
b y
1 0
msec
t o
2 6 0
msec.
T hi s s ti mu l us
f a l l s
w i t h i n
t h a t
p o r t i o n
o f
t h e
a t r i a l
r e l a t i v e
r e f r a c t o r y
p e r i o d
c a l l e d
t h e a t r i a l v u l n e r a b l e
p e r i o d .
A f t e r
a
l a t e n c y
o f
more
t h a n
5 0
msec,
t h e
s i n g l e
s t i m u l u s
r e s u l t s
i n
v u l n e r a b l e p e r i o d
h a d v e r y s h o r t
c y c l e
l e n g t h s ,
t e r m i n a t e d
s p o n t a n e o u s l y
a f t e r two
or
t h r e e b e a t s ,
a n d never
r e s u l t e d
i n
S VT
( f i g . 5
C ) .
S i n c e t h e a t r i a l
v u l n e r a b l e
p e r i o d
r e s i d e s
i n
t h e a t r i a l r e l a t i v e r e f r a c t o r y
p e r i o d , s t i m u l i
f a l l i n g
i n
t h i s
p e r i o d
e v o k e
responses
o n l y
a f t e r
a
l o n g l a t e n c y . 1 2 S t i m u l i
w h i c h e v o k e d
SVT i n our
p a t i e n t s never
s h o w e d
an
i n -
c r e a s e d
l a t e n c y b e t w e e n s t i m u l u s
a n d r e -
sponse.
O n c e
SVT was
e s t a b l i s h e d , i t was u s u a l l y
m a i n t a i n e d
f o r
l o n g
p e r i o d s
o f
t i m e u n l e s s
i n t e r r u p t e d b y
e l e c t r i c a l s t i m u l a t i o n
or b y
c a r o t i d s i n u s
massage. T h e e f f e c t s o f
e l e c t r i c a l -
l y
i n d u c e d a t r i a l premature
responses
d u r i n g
SVT
were o f g r e a t
i n t e r e s t ;
an
e x a m p l e
i s
shown
i n
f i g u r e
6 . P r e m a t u r e
a t r i a l a c t i v a t i o n
h a d
one
o f
t h r e e
e f f e c t s on t h e s u b s e q u e n t
course
o f
t h e t a c h y c a r d i a ; i t
e i t h e r ( 1 )
was
f o l l o w e d
b y a
f u l l c o m p e n s a t o r y pause,
( 2 )
c a u s e d
a
pause g r e a t e r
t h a n c o m p e n s a t o r y ,
or
( 3 )
t e r n i n a t e d t h e
t a c h y c a r d i a .
F u l l
compen-
s a t o r y pauses o n l y
o c c u r r e d
f o l l o w i n g
prema-
t u r e
a t r i a l a c t i v a t i o n l a t e
i n
t h e SVT c y c l e .
A c t i v a t i o n
o f
t h e a t r i a
e a r l i e r
i n
t h e
SVT
c y c l e
c a u s e d
pauses g r e a t e r
t h a n f u l l y
c o m p e n s a t o r y
pauses.
A s
t h e
a t r i a
were
a c t i v a t e d
progres-
s i v e l y
e a r l i e r
i n
t h e
SVT
c y c l e ,
pauses
b e c a m e
p r o g r e s s i v e l y l o n g e r
t h a n t h e
c o m p e n s a t o r y
p a u s e u n t i l t h e t a c h y c a r d i a
was t e r m i n a t e d
f i g .
6 ) .
B e h a v i o r
c o m p a t i b l e
w i t h
p a c e m a k e r
r e s e t
was
n e v e r o b s e r v e d
d u r i n g
t h e course
o f
a t r i a l
s t i m u l a t i o n
i n S V T .
I n e a c h
case
we
were
a b l e
t o
a l t e r
t h e
b e h a v i o r
o f
t h e
t a c h y c a r d i a
i n
t h i s
manner a n d
w i t h
appro-
p r i a t e l y
t i m e d s t i m u l i
t o t e r m i n a t e t h e t a c h y -
c a r d i a
f i g . 7 ) .
T h e
e v e n t s
f o l l o w i n g
i n t r o d u c -
t w o
a t r i a l
r e s p o n s e s
2 0 0
m s e c
a p a r t .
S t i m u l a t i o n
d u r i n g
t h e
a t r i a l v u l n e r a b l e
p e r i o d
d o e s NO T
r e s u l t i n
a n
e p i s o d e o f
S V T .
I n
D ,
t h e
i n t e r v a l b e t w e e n
s t i m u l i
i s d e c r e a s e d
t o
2 5 0 m s e c a n d
n o a t r i a l
r e s p o n s e
r e s u l t s ,
t h a t
i s ,
t h i s
i n t e r v a l
i s s h o r t e r
t h a n t h e a t r i a l e f f e c t i v e
r e f r a c t o r y
p e r i o d .
S i n o a t r i a l
e s c a p e
o c c u r s
b e f o r e
t h e n e x t a t r i a l
d r i v e s t i m u l u s
i s
d e l i v e r e d .
t h e
A PD
i s
s h a d e d ,
i n
o r d e r
t o
e m p h a s i z e
t h e
c y c l e
i n i t i a t i n g
SVT
a n d
t h e
p r o l o n g e d
c o n -
d u c t i o n
o f
t h e APD.
N o t e t h e
v a r i a t i o n
i n
a t r i a l
c y c l e l e n g t h
d u r i n g
t h e
f i r s t
c y c l e s o f
S V T
i n
e a c h
p a t i e n t .
C i r c u l a t i o n , V o l u m e X L I I ,
O c t o b e r
1 9 7 0
D o i
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7/26/2019 Mekanisme SVT.pdf
10/17
B I G G E R ,
GOLDREYER
65 0
S VT
A
A
A
A '
I
1
40 0 3 7 0
1
4 3 5
6
X
A ' A
( M S E C )
R E T U R N
C Y C L E
500
~ ~ ~ ~ N S R
1 4 0 0
e_ ~
4500
FULL
COMPENSATORY
PA
4
300
35 0
400
A A ' (MSEC)
C AP TU R E
CYCLE
F i g u r e
6
E f f e c t
o f i n d u c e d
APDs
( A ) d u r i n g e s t a b l i s h e d
SV T
i n
p a t i e n t
M . H . ,
e l e c t r i c a l s t i m u l a t i o n o f
t h e
a t r i u m
was
u s e d
t o
e v o k e a t r i a l
p r e m a t u r e
d e p o l a r i z a t i o n s
( A P D )
a f t e r e v e r y s i x t h
a t r i a l b e a t
o f
S V T .
I n t h e
t h r e e
p a n e l s
t o
t h e
r i g h t
o f t h e
g r a p h ,
a t r i a l e l e c t r o g r a m
a n d s u r f a c e
e l e c t r o c a r d i o g r a m
a r e
s h o w n
d u r i n g
a t r i a l c y c l e s
i n w h i c h
a
s t i m u l a t e d
A PD
( A ' )
was e v o k e d .
A w i d e
v e r t i c a l b a r a l i g n s t h e last
o f
s i x
a t r i a l
d e p o l a r i z a t i o n s
( A ' ) b e f o r e
A '
i s
i n t r o d u c e d . I n t e r v a l s
b e t w e e n s u c c e s s i v e
a t r i a l
d e p o l a r i z a t i o n s
ar e
g i v e n
i n
m i l l i s e c o n d s
a b o v e e a c h
a t r i a l
e l e c t r o g r a m . E v e n t s
p o s t u l a t e d
t o
occur w i t h i n t h e
a t r i o v e n t r i c u l a r
c a p t u r e c y c l e
( A V C S ) are
r e p r e s e n t e d
b y
d i a g o n a l
l i n e s c o n n e c t i n g
a t r i a l a n d v e n t r i c u l a r
d e p o l a r i z a t i o n s .
T h e h e a v y
d a s h e d
v e r t i c a l
l i n e
i n d i c a t e s w h e r e
A '
w o u l d b e e x p e c t ed
t o
appear
a f t e r
A ' i f t h e r e
were a f u l l y compensatory
pause.
P a n e l s 1 ,
2 ,
a n d
3 d e m o n s t r a t e
t h e e f f e c t
o f i n d u c i n g
A '
w i t h
i n c r e a s i n g
p r e m a t u r i t y
( A ' A ' i n t e r v a l s o f
3 7 0 ,
2 8 5 ,
a n d 2 7 0
m s e c ) .
T h e
c y c l e
l e n g t h
o f
t h i s
SVT
i s
4 0 0 msec.
In
p a n e l
2 ,
f o r
e x a m p l e ,
t h e
i n t e r v a l
b e t w e e n
A ' a n d
A ' ( A ' A '
=
a p t u r e
c y c l e )
i s
2 8 5
msec. T h e
i n t e r v a l
b e t w e e n
A '
a n d
t h e
n e x t b e a t o f
S V T
( A A '
=
e t u r n
c y c l e ) i s 6 2 5
msec. T h e sum
o f t h e s e
two c y c l e s ,
9 1 0
msec, i s
1 1 0 l o n g e r t h a n w o u l d h a v e
b e e n
e x p e c t e d
i f
a
f u l l
compensatory
p a u s e h a d
o c c u r r e d
f o l l o w i n g
A ' .
On
t h e
g r a p h t o
t h e
l e f t o f t h e
f i g u r e ,
r e t u r n
c y c l e s
are
p l o t t e d a s
a
f u n c t i o n
o f capture
c y c l e s
as
t h e
i n t e r v a l
b e t w e e n
A '
a n d
A ' i s
m a d e
p r o g r e s s i v e l y
s h o r t e r . T h e
d i a g o n a l
l i n e
s h o w s w h e r e p o i n t s
w o u l d
f a l l
i f
t h e pause
f o l l o w i n g
A '
were
f u l l y c o m p e n s a t o r y .
S i m i l a r l y ,
t h e
s h a d e d a r e a o f t h e
g r a p h i n d i c a t e s -
w h e r e
p o i n t s w o u l d
b e
e x p e c t e d
t o
f a l l
i f
an
a t r i a l
p a c e m a k e r
were d e p o l a r i z e d
a n d
r e s e t b y
A ' . A l l t h e o b s e r v e d
p o i n t s
f a l l a b o v e
t h e
l i n e
l a b e l e d
f u l l
compensatory pause;
none f a l l w i t h i n
t h e a r e a
o f p a c e m a k e r
r e s e t
( s e e d i s c u s s i o n ) .
I n
p a n e l
3 , a t a
c a p t u r e c y c l e
( A ' A '
)
o f 2 7 0 msec t h e
e p i s o d e o f
S V T i s
t e r m i n a t e d ,
a n d
A ' f a i l s
t o
c o n d u c t
t o t h e
v e n t r i c l e .
C a p t u r e c y c l e s w h i c h
r e s u l t e d
i n
t e r m i n a t i o n
o f S V T
a r e i n d i c a t e d b y
p o i n t s
w h i c h f a l l
b e l o w
t h e
i n t e r r u p t i o n
i n
t h e o r d i n a t e o f
t h e
g r a p h .
t i o n
o f
s t i m u l i w h i c h
t e r m i n a t e d
t h e
t a c h y c a r d i a
c e a s e d
i m m e d i a t e l y
a f t e r
t h e
t a c h y c a r d i a
v a r i e d t o some e x t e n t
f i g . 7 ) .
I n
premature a t r i a l
a c t i v a t i o n ;
i n
o t h e r s ( 0 .
F .
some
cases ( P . A . ,
P .
M . ,
J .
L . ,
a n d
M .
H . )
t h e
a n d A .
P . ) one
a t r i a l
e c h o
o c c u r r e d f o l l o w i n g
C i r c u l a t i o n ,
Volume X L I I ,
O c t o b e r 1970
6 8 2
by guest on June 11, 2016http://circ.ahajournals.org/Downloaded from
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7/26/2019 Mekanisme SVT.pdf
11/17
SUPRAVENTRICULAR
TAC HYCARDIA
SVT
1 1
4 8 5
3 6 5 L
Aks
J . L .
M . H .
E C G -
I
F i g u r e 7
T e r m i n a t i o n
o f
SVT
b y
s i n g l e
s t i m u l a t e d
APDs
e v o k e d
i n
e a c h
p a t i e n t .
An
a t r i a l
e l e c t r o g r a m
( E G M )
a n d
s u r f a c e
e l e c t r o c a r d i o g r a m ( E C G )
a r e
s h o w n
f o r
e a c h
p a t i e n t .
Time m a r k s a t 5 0 m s e c
a n d 1 - s e c
i n t e r v a l s
a p p e a r
a t
t h e
b o t t o m
o f
f i g u r e .
T h e
l a s t
o f
f o u r a t r i a l
d e p o l a r i z a t i o n s d u r i n g
SVT
p r i o r
t o
t h e i n t r o d u c t i o n
o f
a
s t i m u l a t e d SPD
( i n d i c a t e d b y
a n
a r r o w )
a r e
s h o w n
t o
t h e
l e f t
o f
t h e w i d e v e r t i c a l
b a r .
T h e n u m b e r s
a b o v e t h e
a t r i a l
e l e c t r o g r a m
i n d i c a t e
i n t e r v a l s
i n
m i l l i s e c o n d s
b e t w e e n
c o n s e c u t i v e a t r i a l
d e p o l a r i z a t i o n s . D i a g o n a l
l i n e s
r e p r e s e n t
e l e c t r i c a l
e v e n t s
p o s t u l a t e d
t o o c c u r
w i t h i n
t h e
A-V
c o n d u c t i o n
s y s t e m
a t t h e
t e r m i n a t i o n
o f
S V T .
I n
p a t i e n t s
P . A .
a n d
P . M .
e l e c t r i c a l
s t i m u l i w e r e
a l l o w e d
t o
w a n d e r
t h r o u g h
t h e
a t r i a l
c y c l e .
A s
a r e s u l t ,
s t a b l e
a t r i a l
p a c i n g
r e s u l t e d w h e n SVT w a s
t e r m i n a t e d ;
a
s t i m u l u s
a r t i f a c t
c a n
b e s e e n t o
p r e c e d e
e a c h
P
wave
i n t h e
s u r f a c e e l e c t r o c a r d i o g r a m .
I n
t h e
o t h e r
f o u r
p a t i e n t s
a
s i n g l e
A P D
s y n c h r o n i z e d
t o a t r i a l
d e p o l a r i z a t i o n
was
i n t r o d u c e d .
T e r m i n a t i o n
o f
SVT
r e s u l t s i n s i n u s
r h y t h m
i n
e a c h c a s e
( s e e
d i s c u s s i o n ) .
I n
p a t i e n t s
O . F .
a n d
A . P . ,
t h e s t i m u l a t e d
A PD
c a u s e s
a
s i n g l e r e c i p r o c a l
b e a t
w h i c h
a l t e r s
a n t e g r a d e
a n d
r e t r o g r a d e
c o n d u c t i o n t i m e s s u f f i c i e n t l y
t o
i n t e r r u p t
t h e
S V T
( s e e d i s c u s s i o n ) .
C i r c u l a t i o n ,
V o l u m e X L I I ,
O c t o b e r
1 9 7 0
6 8 3
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7/26/2019 Mekanisme SVT.pdf
12/17
B I G G E R ,
GOLDREYER
E RP
SVT C L
MSEC
/
380
320 F
26
2 0 0
2 0 0
260
3 2 0 3 80
440 500
ERP-FRP
MSEC
F i g u r e
8
T h e
r e l a t i o n s h i p
b e t w e e n
t h e
c y c l e l e n g t h
o f
s u p r a -
v e n t r i c u l a r t a c h y c a r d i a ( S V T )
a n d
t h e
A-V
E R P
a n d
A-V
F RP
i s
s h o w n
f o r
a l l
p a t i e n t s ; p o i n t s
a r e
i d e n t i f i e d b y p a t i e n t s '
i n i t i a l s .
I t
is
a p p a r e n t
t h a t
t h e
SVT
c y c l e
l e n g t h
i s
a
d i r e c t
l i n e a r
f u n c t i o n
o f
t h e
A-V
E R P
d . f . 4 ,
r
0 . 8 7 ,
P
< 0 . 0 5 )
a n d
A-V
F RP
d . f .
4 ,
r
0 . 8 4 ,
P