LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

ODOS IR VENERINIŲ LIGŲ KLINIKA

Jurgis Petkevičius

6 kursas, 8 grupė

Melanocitų kilmės odos navikų neinvazinių vaizdinimo

technologijų klinikinis tyrimas

Mokslinis darbas

Darbo vadovas:

prof. Skaidra Valiukevičienė

Kaunas, 2016

2

Turinys

1.Santrauka...................................................................................................................................... 3

2. Summary ..................................................................................................................................... 4

4. Padėka ......................................................................................................................................... 5

5. Interesų konfliktas ....................................................................................................................... 5

6. Etikos komiteto leidimas............................................................................................................. 5

7. Santrumpos ................................................................................................................................. 6

8. Sąvokos ....................................................................................................................................... 7

9. Įvadas .......................................................................................................................................... 8

10. Darbo tikslas ir uždaviniai; ..................................................................................................... 10

11. Literatūros apžvalga ................................................................................................................ 11

11.1 Dermatoskopija ................................................................................................................. 11

11.2 Bendra kūno skaitmeninė fotografija ................................................................................ 12

11.3 Siaskopija .......................................................................................................................... 13

11.4 Konfokalinė mikroskopija ................................................................................................. 14

11.5 Ultragarsinis tyrimas ir ultragarso mikroskopas .............................................................. 15

11.6 Fotoakustinė mikroskopija ................................................................................................ 16

11.7 Vaizdinių technologijų apibendrinimas ............................................................................ 16

11.8 Melanomos epidemiologijos ypatumai ir histologinio tyrimo reikšmė ............................ 16

11.9 Klinikinis ir morfologinis tipas ......................................................................................... 18

11.10 Breslau storis ................................................................................................................... 18

11.11 Pirminis naviko storis ...................................................................................................... 19

11.12 Clark lygis ....................................................................................................................... 19

12. Tyrimo metodika ..................................................................................................................... 21

12.1 Statistinė tyrimų duomenų analizė .................................................................................... 24

13. Rezultatai ir jų aptarimas ........................................................................................................ 25

13.1. Rankiniu ir automatiniu būdu išmatuoto odos naviko gylio palyginimas ........................ 25

13.2. Spektrofotometrijos rezultatai pigmentinių apgamų struktūros vaizdinimui ................... 26

14. Išvados .................................................................................................................................... 30

15. Praktinės rekomendacijos ....................................................................................................... 30

16. Literatūros sąrašas ................................................................................................................... 31

3

1.Santrauka

Melanocitų kilmės odos navikų neinvazinių vaizdinimo technologijų klinikinis

tyrimas

Įvadas. Sergančiųjų odos melanoma 5 metų išgyvenamumas ir gydymo taktika priklauso nuo odos

naviko skvarbos į odą gylio. Todėl neinvaziniai melanomai būdingų struktūrų vaizdinimo tyrimai

yra svarbūs ligos kontrolei.

Tyrimo tikslas. Įvertinti optinių ir programinių tyrimų metodų reikšmę melanocitų kilmės odos

navikų (odos melanomos ir pigmentinių apgamų diagnostikos) optimizavimui.

Uždaviniai: 1) Nustatyti automatinės programos tikslumą melanomos gylio histologiniame

preparate vertinimui lyginant su rankiniu matavimu; 2) pritaikyti dermatoskopinei kamerai naujos

technologijos raudonos ir žalios spalvos šviesos filtrus ir įvertinti jų pridedamąją vertę melanocitų

kilmės odos navikų vaizdinimui.

Darbo metodika. Pirmame darbo etape palyginti išoperuotų 41 odos melanomos ir pigmentinių

apgamų histologinių vaizdų (naviko gylio, pT) matavimai pagal Breslau rankiniu ir automatiniu

būdu. Automatiniam pT vertinimui, kurį atliko gydytojas patologas ir šio darbo autorius naudota

automatinė QCapture Pro 7™ (QImaging, Kanada) programa. Antrame etape prieš operaciją ištirti

25 pigmentinių apgamų atvejai dermatoskopu (x10) „Optomed“ (OPTOMED OY LTD, Suomija),

kuris gamintojo modifikuotas raudoną ir žalią šviesą praleidžiančiais filtrais. Gauti vaizdiniai

parametrai palyginti su morfologiniais odos navikų ypatumais.

Rezultatai. Lyginant automatiniu ir rankiniu būdu išmatuotą pT gautas labai aukštas koreliacijos

koeficientas r=0,996. Nustatyta tendencija, jog žaliai šviesai pralaidus filtras padeda išryškinti

melaniną dermoje ir epidermyje, atitinkamai raudonos šviesos filtras -melanofagus.

Išvados. 1) Olympus BX43 mikroskopo programiniu priedu QCapture Pro 7™ pasiekiamas

didelis tikslumas išmatuojant odos navikų gylį (pT) lyginant su rankiniu matavimu. Programinis

pT vertinimas gali būti taikomas praktikoje kaip nesudėtinga ir greita informacinė technologija 2)

Dermatoksopas, papildytas žalios ir raudonos spalvos filtru yra nesudėtingo valdymo optinė

šviesos sistema, kuri neinvaziniu būdu leidžia optimaliau ištirti melanocitų kilmės odos navikų

pigmento ir kraujagyslių architektūros pokyčius.

4

2. Summary

Clinical study of nonivasive imaging technologies for melanocytic skin tumors

Background: Patients with melanoma and five-year survival tactics of treatment depends on skin

tumor penetration into the skin depth. Therefore, non-invasive melanoma specific structures

imaging studies are important for disease control.

Objective: Evaluate of optical and software testing methods, meaning melanocytes skin tumors

(melanoma and pigmented nevus diagnostic) optimization.

Tasks: 1) Establish automatic program accuracy of melanoma depth in histological preparation

when compared with manual measurement 2) Apply dermatoscopic camera new technology of red

and green light filters and to evaluate the added value of cutaneous melanocytic tumor imaging.

Methods: In the first stage, operated 41 melanoma and pigmented nevus histological images

(tumor depth, pT) measurements were compered according to Breslow, manual and automatic.

Automatic pT assessment by a physician pathologist and author of this work used automatic

QCapture Pro 7 ™ (QImaging, Canada) program. In the second stage, before surgery 25 cases of

pigmented moles was investigate with dermoscopy (x10) “Optomed” (OPTOMED OY LTD,

Finland) which is manufacturer of modified red and green light permeable filter. Received visual

parameters compared with the morphological characteristics of skin tumors.

Results: Comparing automatic and manually measured pT received very high correlation

coefficient r = 0.996. It was found a tendency for the green light permeable filter helps to highlight

the melanin in the dermis and epidermis, respectively, red light filter – melanophages.

Conclusion: 1) Olympus BX43 microscope software enhancements QCapture Pro 7 ™ achieves

high accuracy measurement of the depth of skin tumors (PT) when compared with manual

measurement. Software pT assessment can be applied in practice as simple and quick information

technology. 2) Dermoscopy, augmented with green and red filters are easy to manage optical light

system, which allows non-invasive way to optimize examination of cutaneous melanocytic

neoplasms pigment and vascular changes in architecture.

5

4. Padėka

Už palaikymą, naudingus patarimus, taiklią kritiką dėkoju darbo vadovei profesorei

Skaidrai Valiukevičienei. Už apmokymus dirbti su odos vaizdinimo ir informacinėmis

technologijomis dėkoju LSMU Odos ir venerinių ligų klinikos asist. dokt. Gintarei Linkevičiūtei.

Už atliktus odos navikų histologinius tyrimus dėkoju LSMU Patologinės anatomijos klinikos doc.

Jurgitai Makštienei. Už metodinę pagalbą statistinių duomenų apdorojime dėkoju LSMU IT centro

inžinierei programuotojai Eglei Šeptauskienei.

5. Interesų konfliktas

Tyrimas buvo atliekamas įgyvendinant priemonės VP2-1.3-ŪM-05-K “Inočekiai LT”

projektą bendradarbiaujant su UAB „Expertus Vilnensis“ Olympus BX43 mikroskopo ir

programos QCapture Pro 7™ tiekėju.

6. Etikos komiteto leidimas

Šis mokslinis tyrimas yra sudėtinė dalis LSMU Odos ir venerinių ligų klinikos 2009-2012

m. Eurostars „SkinMonitor“ projekto, kuriam vykdyti gautas Kauno regioninio biomedicininių

tyrimų etikos komiteto (KRBTEK) leidimas 2011m. rugsėjo 15 d. NR. P1 - 101/2009.

6

7. Santrumpos

ABCDE A – asimetrija (angl. Asymetry), B – nelygūs kraštai (angl. Borders),

C – įvairios spalvos (angl. Colour), D – didesnis kaip 6 mm skersmuo

(angl. Diameter), E – evoliucija, keitimasis (angl. Evolving)

AJVK

Amerikos jungtinis vėžio komitetas (angl. The American Joint

Committee on Cancer)

BKSF

Bendra kūno skaitmeninė fotografija

ex vivo

Tyrimas, vykstantis išorėje gyvo organizmo

FM

Fotoakustinė mikroskopija

in vivo

Tyrimas, vykstantis gyvame organizme

KM

Konfokalinė mikroskopija

KRBTEK

Kauno regioninis biomedicininių tyrimų etikos komitetas

LSMUL KK

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Ligoninė Kauno klinikos

p Reikšmingumo lygmuo

PA

Pigmentinis apgamas

pT

Histologinio tyrimo metu nustatytas odos naviko gylis pagal Breslau

T

22 MHz ultragarsu nustatytas naviko gylis

TNM Piktybinių navikų išplėtimo vertinimo sistema (angl. Tumor, Nodes,

Metastasis)

UM

Ultragarsinis mikroskopas

7

8. Sąvokos

Biopsija – ląstelių ar audinių gabalėlio paėmimas histologiniam ištyrimui.

Breslau storis - vertikalus melanomos storis, kuris matuojamas nuo epidermio raginio sluoksnio

apačios iki giliausio naviko taško.

Dermatoskopija - neinvazinis optinis šviesos tyrimo metodas, kuris vaizdina odos anatomines

struktūras ir jos pokyčius imtinai iki dermos viršutinio kapiliarų tinklo.

Melanoma - tai pigmentinių ląstelių (melanocitų) piktybinis navikas.

Pigmentinis apgamas – gerybinis melanocitų kilmės navikas.

Siaskopija - tai odos struktūrų vaizdinimo metodas, paremtas skirtingo ilgio šviesos spindulių

bangų absorbcijos sąveika su melaninu, hemoglobinu ir kolagenu iki 2 mm odos gylio.

SPSS – tai specializuota statistinė programinė įranga, versija 11.5, Chicago, IL, USA

Ultragarsinis mikroskopas – tai prietaisas, kurio daviklis generuoja aukštos raiškos ultragarso

bangas 20 – 200 MHz dažniu ir leidžia vizualizuoti odos struktūras.

QCapture Pro 7™ - tai programinė įranga, skirta optinių vaizdų parametrų apdorojimui.

8

9. Įvadas

Tyrimų duomenimis, odos melanoma Lietuvoje diagnozuojama vėlesnėse stadijose

palyginti su Vakarų Europos šalimis. Sergančiųjų odos melanoma ligonių 5 metų išgyvenamumas

yra 10 proc. mažesnis nei tokių ligonių išgyvenamumo vidurkis Vakarų Europoje [1]. Odos

struktūros vaizdinimo priemonės kaip priedas prie klinikinės apžiūros pagerina odos melanomos

diagnostikos jautrumą ir specifiškumą [2]. Nustatyta, kad, odos melanomos klinikinės

diagnostikos jautrumas tarp dermatologų svyruoja nuo 58 proc. iki 83 proc., atitinkamai

specifiškumas nuo 77 proc. iki 96 proc. [3;4]. 22 tyrimų meta-analizės duomenimis, patyrę

dermatologai dermatoskopijos pagalba pagerina melanomos diagnostikos tikslumą 49 proc.

lyginant klinikiniu ištyrimu. Nustatyta, jog dermatoskopijos jautrumas siekia 89 proc., atitinkamai

specifiškumas – 79 proc. [5].

Per paskutiniuosius 15 metų neinvazinės odos melanomos vaizdinimo technologijos

padarė ženklų progresą, kuris apima įprastinės dermatoksopijos vaizdo skaitmenizavimą iki naujų

įrangų – konfokalinė mikroskopija, fotoakustinė mikroskopija [6]. Spektrofotometrija (siaskopija)

– tai odos struktūrų vaizdinimo metodas, paremtas skirtingo ilgio šviesos spindulių bangų

absorbcijos sąveika su melaninu, hemoglobinu ir kolagenu iki 2 mm odos gylio.

Šiame darbe mes nustatėme raudonos ir žalios šviesos filtrų pridedamąją diagnostinę vertę

dermatoskopui aptikti pigmento (melanino) ir kitų odos struktūrų pasiskirstymą epidermyje ir

dermoje priklausomai nuo melanocitų kilmės odos navikų morfologijos ypatumų. Akivaizdu, kad

odos vaizdinimo technologijos vis dar negali prilygti odos navikų „auksiniam standartui“ -

histologiniam tyrimui.

Dar 1970 m. Breslau įrodė, kad odos melanomos gylis (pT) histologiniame preparate yra

svarbus rodiklis ligos prognozei ir metastazių formavimosi rizikai [7]. Iki šiol pT yra pagrindinis

rodmuo sergančiųjų odos melanoma ligos stadijai nustatyti ir jų išgyvenamumo prognozei [8].

Odos melanomos histologinis ištyrimas reikalauja specialių histopatologijos gebėjimų ir žinių,

ypatingai tiriant didelės rizikos navikus su mutacijomis [9]. Todėl tarp šiuos tyrimus atliekančių

patologų būna rodmenų ir diagnozės nesutapimas [10]. Iki šiol nėra atlikta tyrimų apie tai, ar

informacinės technologijos gali padėti patologui išvengti rankiniu būdu atlikto odos melanomos

9

gylio (pT) matavimo paklaidos. Panaudodami skaitmenines technologijas, šiame tyrime nustatėme

programinės įrangos automatinio pT vertinimo koreliaciją lyginant su rankiniu matavimu.

10

10. Darbo tikslas ir uždaviniai;

Darbo tikslas: įvertini optinių ir programinių tyrimų metodų reikšmę melanocitų kilmės odos

navikų (odos melanomos ir pigmentinių apgamų ) diagnostikos optimizavimui.

Darbo uždaviniai. Šio darbo uždaviniai yra:

1. Nustatyti automatinės programos tikslumą melanomos gylio histologiniame preparate

vertinimui lyginant su rankiniu matavimu.

2. Pritaikyti įprastinei dermatoskopinei kamerai naujos technologijos raudonos ir žalios

spalvos šviesos filtrus.

3. Įvertinti kombinuotos raudonos ir žalios šviesos filtrais optinės sistemos pridedamąją

vertę melanocitų kilmės odos navikų struktūrų vaizdinimui.

11

11. Literatūros apžvalga

Per paskutiniuosius du dešimtmečius tarp baltaodžių didėja sergamumas odos melanoma

ir mirtingumas nuo jos, ypač tarp vyresnių nei 65 metų žmonių [11;12] Todėl ypač svarbu gerinti

ankstyvąją ligos diagnostiką . Šioje srityje dermatologų vaidmuo yra svarbus ir reikia pasitelkti

klinikinę apžiūrą kartu su papildomomis odos vaizdinimo priemonėmis diagnozuojant odos

melanomą. Atipinės formos, pvz., amelanotinės melanomos diagnostiką yra tikras iššūkis.

Gydytojo tikslas yra tiksliai atpažinti odos melanomą ir išvengti biopsijų. Dermatologų

naudojamos diagnostinės priemonės padidina odos melanomos klinikinės apžiūros jautrumą ir

specifiškumą [2]. Nustatyta, kad odos melanomos klinikinės diagnostikos jautrumas tarp

dermatologų svyruoja nuo 58 proc. iki 83 proc., atitinkamai specifiškumas nuo 77 proc. iki 96

proc. [3;4]. Dermatoskopija padidina melanomos klinikinės diagnostikos, kurią atlieka

dermatologai, tikslumą. 22 studijų meta-analizės duomenimis, patyrę dermatologai

dermatoskopijos pagalba gali pagerinti melanomos diagnostikos tikslumą 49 proc. lyginant tik su

klinikiniu ištyrimu. Nustatyta, jog dermatoskopijos jautrumas diagnozuoti melanomą siekia 89

proc., atitinkamai specifiškumas – 79 proc. [5].

Toliau literatūros apžvalgoje bus aptariama odos vaizdinimo technologijų ir morfologinio

tyrimo reikšmė melanocitų kilmės navikų diagnostikai.

11.1 Dermatoskopija

Dermatoskopija yra dažniausiai naudojama technologija odos melanomos struktūrų

vaizdinimui. Ji leidžia nustatyti pigmento (melanino) ir kraujagyslių struktūras epidermyje ir

dermos tinkliniame (papiliariniame) sluoksnyje in vivo. Šiuo metu prieinamos dvi nepoliarizuotos

šviesos ir poliarizuotos šviesos dermatoskopijos rūšys [13]. Nepoliarizuotos šviesos

dermatoskopijai reikia panaudoti aliejų ar skystį ant odos tarp kontakto su optine prietaiso dalimi.

Imersija pagerina šviesos skvarbą į odą ir gilesnes odos struktūras. Tuo tarpu, poliarizuotos

šviesos dermatoskopas turi poliarizuotos šviesos filtrą, kuris pagerina šviesos sklaidą gilesniuose

odos sluoksniuose be imersijos [14]. Tyrimų duomenimis, išplėtoti daugybiniai odos melanomos

diagnostikos algoritmai – tokie, kaip ABCD(E) taisyklė (Stolc‘o metodas), struktūros analizė, „7

12

punktų“ melanomos taisyklė (Argenziano metodas), ABC požymių sąrašas ir CASH metodas

(Kopf‘as ir kt.) [15-18]. Pirmieji dermatoskopai, sukurti 1920 m, buvo sudėtingai valdomos

technologijos skirtingai nuo šių dienų portatyvinių prietaisų, kurie telpa gydytojo apžiūros chalato

kišenėje [19].

Daugybė tyrimų parodė, kad dermatoskopijos jautrumas diagnozuojant melanomą

svyruoja nuo 58 proc. iki 90 proc. [20]. Daugybė tyrimų patvirtino šį pagerėjimą [21-23].

Apmokytas dermatologas gali tiksliau dermatoskopu atpažinti melanomos požymius.

Dermatoskopija padeda pacientų su displastinių apgamų sindromų klinikinei apžiūrai atrinkti

labiausiai pakitusius pigmentinius apgamus „bjaurusis ančiukas“, kurie turi padidintą riziką virsti

odos melanoma [24]. Apibendrinant dermatoskopija yra optinis (10 kartų padidinantis) prietaisas

su šviesos šaltiniu, kuris yra ženkliai technologiškai patobulintas, įdiegti vaizdų skaitmenizavimo

ir programinio apdorojimo techniniai parametrai. Sąsajoje su histologinių tyrimų rezultatais

aprašytos specifinės melanomos struktūros, kurias vaizdina dermatoskopas. Todėl ši diagnostinė

technologija sumažina nebūtinų biopsijų skaičių ir padeda kontroliuoti melanomos rizikos grupei

priskirtinų asmenų, sergančių displastinių apgamų sindromu, stebėseną.

11.2 Bendra kūno skaitmeninė fotografija

Bendra kūno skaitmeninė fotografija (BKSF) užtikrina paciento kūno odos fotografavimą

ir atrinktų pakitusių pigmentinių odos navikų dermatoskopinio vaizdo skaitmenizavimą [25]. Tai

leidžia nustatyti labiausiai besikeičiančius odos navikus ir pagerina ankstyvąją melanomos

diagnostiką [26]. BKSF turi ypatingą klinikinę vertę pacientams su didesne melanomos rizika,

sergantiems displastinių apgamų sindromu. Įrodyta, kad BKSF sumažina nereikalingų biopsijų

skaičių ir pacientų nerimą [26]. Tyrimas įrodė, kad BKSF ir dermatoskopijos vaizdo taikymas

katu (2 etapų procesas) leidžia dermatologui aptikti mažesnio gylio odos melanomą [24]. Salemi

G. ir kt. autorių duomenimis, 2 etapų BKSF pagerina ankstyvą melanomos diagnostiką ir

sumažina biopsijų skaičių [27]. Žinoma, kad jaunesniems pacientams ir toliau vystosi nauji

apgamai, todėl jų pokytis ne visada sietinas su odos melanoma [28].

13

11.3 Siaskopija

Siaskopija - tai vienas iš pažangiausių neinvazinių metodų, kurio metu atliekama

spektrofotometrinė odos analizė. Ji paremta skirtingo ilgio šviesos spindulių bangų sąveika su

melaninu, hemoglobinu ir kolagenu iki 2 mm odos gylio pav. 11.3.1. Siaskopija naudoja 8

skirtingus šviesos bangos ilgius, svyruojančius nuo 400 iki 950 nm [29]. Tyrimą atliekantis

gydytojas siaskopijos metu gauna kelis skirtingus skaitmeninius vaizdus: 1) dermatoskopinį

darinio vaizdą, 2) melanino kiekį dermoje, 3) hemoglobino (kraujotakos) raišką, 4) kolageno

sankaupas [30]. Moncrieff ir kt. nustatė, kad melanino dermoje ir kolageno sankaupų buvimas bei

padidėjęs hemoglobino kiekis yra būdingi melanomai. Įvertinus šias struktūras siaskopijos

jaurumas ir specifiškumas diagnozuoti melanomą siekia atitinkamai 83 proc. ir 80 proc. [31]. Glud

ir kt. prospektyvinio palyginamojo tyrimo duomenimis dermatoskopijos ir siaskopijos jautrumas

siekia 92 proc. ir 100 proc., atitinkamai specifiškumas - 81 proc. ir 59 proc. Po tyrimo padarė

išvadą, kad dermatoskopija išlieka geriausias būdas diferencijuoti gerybinius ir piktybinius

melanocitų kilmės odos navikus, bet naudojant šiuos tyrimus kartu gali padėti gydytojams

praktikams dar tiksliai nustatyti odos pakitimus [32]. MoleMate (MedX, Kanada) siaskopo

veikimas paremtas programiniu algoritmu, remiantis 12 balų sistema. Jei surenkami daugiau nei 6

balai iš 12 balų sistemos požymių, reikia įtarti odos melanomą [33]. MoleMate siaskopo

programinis algoritmas padeda klasifikuotų melanocitų ir nemelanocitų kilmės (pvz., seborėjinės

keratozės) požymius ir greitas išvados pateikimas nuramina pacientą [33].

11.3.1 paveikslas. Pagrindinių žmogaus odos komponentų ( melaninas, hemoglobinas, kolagenas)

absorbcijos/sklaidos koeficientas. Hemoglobinas labiausia rezorbuoja mėlynos spalvos spindulius

(470 nm), melaninas žalios spalvos ( 525 nm), o kolagenas atspindi infraraudonosios spalvos

spindulius (940 nm) [30].

14

11.4 Konfokalinė mikroskopija

Konfokalinė mikroskopija (KM) yra neinvazinė vaizdo gavimo sistema, kuri leidžia

realaus laiko odos apžiūrą in vivo. KM tyrimo metu oda yra apšviečiama 830nm bangos ilgio

lazeriu. Nuo odos mikrostruktūrų grįžtantys lazerio šviesos atspindžiai registruojami optine

sistema [34]. KM metu oda gali būti ištiriama iki 250 µm gylio nuo odos paviršiaus. KM padeda

vaizdinti displastiniams pigmentiniams apgamams ir melanomai būdingas struktūras [35].

Melanomai būdinga ryški ląstelių atipija, kuri in vivo KM vaizduose atitinka pleomorfiškų ląstelių

sankaupą su būdingomis stambiomis apvaliomis bei dendritinėmis ląstelėmis paviršiniuose

epidermio sluoksniuose (pedžetoidinės ląstelės) arba jos matomos kaip atipniai nehomogeniški

pavienių ląstelių arba cerbriforminiai lizdai [36]. 2007 m. Langley ir kt. perspektyvinio tyrimo

duomenimis, KM turi didesnį jautrumą negu dermatoskopija ir panašų specifiškumą,

diagnozuojant melanomą [37]. 2011 m. pirmą kartą KM gauti vaizdai buvo įvertinti automatine

programa, kurios metu melanoma buvo lyginama su kitais apgamais. Šios analizės metu buvo

atpažinta 93,6 proc. melanomų ir 90,40 proc. pigmentinių apgamų. Automatizuotos KM vaizdo

analizės programos patikimumui įvertinti reikia tolesnių tyrimų [38]. Šiuo metu KM prieinamumą

15

praktikoje apriboja vaizdo interpretacijos sunkumai, tyrimas ilgai užtrunka, reikalingas specialių

gebėjimų įgijimas ekspertinei išvadai formuluoti bei didelė prietaiso kaina.

11.5 Ultragarsinis tyrimas ir ultragarso mikroskopas

Aukšto dažnio ultragarsas – neinvazinis ir ekonomiškas tyrimo metodas, kuris padeda

nustatyti tiksliai melanocitų kilmės odos navikų formą, gylį, kraštus ir padeda numatyti

melanomos prognozę bei operacinio gydymo taktiką. Norint įvertinti odos struktūras ultragarsu

dažniausia yra naudojamos nuo 20 iki 100 MHz dažnio bangos [ 39]. Tyrimų duomenimis, aukšto

dažnio (20-75 MHz) ultragarsu (UG) nustatytas naviko gylis (T), vertinamas nuo raginio sluoksnio

apačios iki giliausio naviko taško, patikimai koreliuoja su histologinio tyrimo metu nustatytu gyliu

pagal Breslau (pT) [39]. Tyrimų metu autoriai naudojo 20 MHz ultragarso daviklį [40;41]. Kitų

tyrimų duomenimis, melanocitų kilmės odos navikų gylis nustatytas 7- 15 MHz UG dažniu parodė

žemesnį koreliacijos koeficientą palyginti su aukšto dažnio (20 MHz ir daugiau) UG [39;42

Ultragarsinis mikroskopas (UM) generuoja aukštos raiškos ultragarso vaizdus,

panaudojant 20 – 200 MHz akustinius dažnius ir leidžia vizualizuoti odos struktūras ex vivo [43].

2000 m. Foster FS ir kt. pateikė UM (20- 200 MHz) specifikacijų klinikinio pritaikymo gyvų

audinių morfologijos tyrimui, trūkumų apžvalgą [44]. Ankstesni UM tyrimai naudojant 20 MHz

dažnį nedavė gerų rezultatų vizualizuojant odos struktūras, būdingas bazalinių ląstelių ar

plokščialąstei odos karcinomai [45]. 2010 m. Brazilijos mokslininkų grupė pirmą kartą pritaikė

ultragarsinį 45 MHz dažnio mikroskopą bazalinių ląstelių ir plokščialąstės odos karcinomos

morfolgijos ex vivo tyrimui [43]. Šio tyrimo duomenimis, 45 MHz dažnio UM atskiria bazalinių

ląstelių ir plokščialąstės odos karcinomos navikines ląsteles bei jas supantį uždegimo ląstelių

infiltratą. Tačiau autoriai teigia, kad tikslesniems duomenims gauti reikia ištirti didesnį skaičių

odos navikų. Reikalingi tolimesni UM tyrimai, tikslu nustatyti šios technologijos efektyvumą

melanocitų kilmės odos navikų diferencinei diagnostikai [43].

16

11.6 Fotoakustinė mikroskopija

Fotoakustinė mikroskopija (FM) perduoda nejonizuotus lazerio impulsus į audinius. Dalis

energijos yra absorbuojama ir paverčiama į šilumą, kas veda prie trumpalaikio termoelastinio

išsiplėtimo ir plataus diapazono dažnių emisijos [46] . Ultrasonines bangas skleidžia ultrasoniniai

davikliai kurių sugėrimas audiniuose suformuoja vaizdus. Šių bangų optinis absorbavimas

priklauso nuo hemoglobino koncentracijos ir deguonies prisotinimo organizmo kraujyje. Pirmą

kartą tyrėjai Vašingtono universitete St. Louis‘e panaudojo FM melanocitų kilmės odos navikų

ištyrimui [47]. FM rezultatai parodė vaizdinimo kontrastą tarp melanino ir hemoglobino tiriant

melanomos ląsteles eksperimente galvijų kraujyje [48]. Melanocitų kilmės odos navikų FM tyrimų

reikšmė pilnai dar neįrodyta, tačiau pradiniai rezultatai teikia vilčių.

11.7 Vaizdinių technologijų apibendrinimas

Per paskutiniuosius 15 metų įvyko progresas melanomos struktūrų neinvazinių vaizdinimo

technologijų srityje. Nuo plačiai dermatologinėje praktikoje naudojamų technologijų – tokių, kaip

dermatoskopija, aukšto dažnio UGT iki naujų neištirtų vaizdo gavimo sričių ( fotoakustinė

mikroskopija). Šios naujos neinvazinės odos struktūros technologijos padeda diferencijuoti

sudėtingą melanocitų kilmės odos navikų patologiją (amelanotinė melanoma) in vivo ir stebėti

aukštos rizikos melanomos pacientus , kurie serga displatinių apgamų ar šeiminės melanomos

sindromu Tačiau neinvazinės odos vaizdinimo technologijos vis dar negali prilygti „auksiniam

standartui“ -išpjautų odos navikų ar jų biopsijos histologiniam tyrimui.

11.8 Melanomos epidemiologijos ypatumai ir histologinio tyrimo reikšmė

Melanocitų kilmės odos navikų diferencinė diagnostika – viena iš sudėtingiausių

patologijos sričių. Melanoma – tai piktybinis melanocitų kilmės odos navikas, kurio metastazių

formavimosi rizika bei su tuo susijęs sergančiųjų odos melanoma mirtingumas labiausiai priklauso

nuo naviko invazijos į dermą ir poodį gylio. Todėl sėkmingam ir efektyviam odos melanomos

gydymui svarbus ankstyvas atpažinimas ir teisinga diagnozė. Tačiau dėl odos melanomos tipų

17

klinikinės ir morfologinės įvairovės tiksli klinikinė ir patologinė diagnostika visais atvejais

įmanoma [49].

Paskutiniuosius du dešimtmečius odos melanomos paplitimas didėja ir kelia grėsmę

sergančiųjų mirtingumo augimui. Vėžio registro duomenimis 2012 m. Lietuvoje naujų atvejų

melanoma nustatyta 9,0 vyrų ir 11,7 moterų iš 100 000 gyventojų [50]. Įdomu tai, kad vidutinis

sergančiųjų odos melanoma amžius pasislinko dešimtmečiu į vyresnių žmonių amžiaus grupę nuo

55 m. iki 65 m. [1] . Tai siejama su populiacijos senėjimo tendencija. Per paskutiniuosius du

dešimtmečius tarp baltaodžių didėja sergamumas odos melanoma ir mirtingumas nuo jos, ypač

tarp vyresnių nei 65 metų žmonių [11;12].

Melanocitų kilmės odos navikų diagnostikoje „auksinis standartas“ yra nuoseklus

histopatologinių kriterijų aprašymas, nes daugelis iš jų susiję su melanomos eigos prognoze.

2001m. Amerikos Jungtinio Vėžio komitetas (AJVK, angl. The American Joint Committee on

Cancer) nustatė melanomos TNM stadijų aprašą, pagrįstą 17600 pacientų, įtrauktų į AJVK

duomenų bazės, analizę [51;52]. 2009 m. lapkritį buvo atnaujinta AJVK melanomos stadijų

klasifikacija, pagrįsta daugiau kaip 30000 pacientų duomenų bazės įvairių nepriklausomų

prognostinių ligos veiksnių analize [53]. Tarp skirtingų institucijų ir patologų nustatoma

neatitikimų pateikiant odos melanomos histologinių kriterijų aprašą patologinės medžiagos tyrimo

atsakyme. Kai kur pateikta tik ne pilna informacija apie odos melanomos skvarbos į odą gylį ir

išopėjimą , kitų tyrėjų aprašas - išsamus. Išsamaus patologinės medžiagos atsakymo formulavimo

stygius gali apriboti vėlesnių pacientų, sergančių odos melanoma perspektyvius ar

retrospektyvinius mokslinius tyrimus ir šio ligos valdymą ateityje [54]. Kaip pavyzdys,

melanomos ląstelių mitozių vertinimas įtrauktas esminių histopatologinių ir prognostinių ligos

požymių atnaujintoje AJVK melanomos stadijų klasifikacijoje [53]. Ivan D. ir kiti pateikė odos

melanomos patologinės diagnozės atsakymo šabloną, kuris apima visus histologinius naviko,

reikšmingus kriterijus, apibrėžiant ligos stadiją ir paciento išgyvenimo prognozę, pvz., labiausiai

paplitęs naviko ląstelių tipas, desmoplastinio komponento buvimas ar nebuvimas ir pan. ) [10].

18

11.9 Klinikinis ir morfologinis tipas

Odos melanoma yra klasifikuojama į kelis histogenetinius tipus: paviršiumi plintančią,

mazginę, lentigo maligna ir akrolentiginę melanomą bei kitas retus atipinius tipas (amelanotinė,

desmoplastinė) [55;56]. Tačiau ši klasifikacija turi apribojimų, nes kiekvienas iš šių tipų labiausiai

apibrėžia odos melanomos augimo ir skvarbos odoje būdą ir neturi didelės prognostinės svarbos

[57-59]. Odos melanomos naujų genetinių tyrimų rezultatai iškėlė prielaidą, kad yra savitieji

chromosomų nukrypimo variantai melanomoje, kuri atsiranda nuolat (nėra BRAF mutacijų) ir

protarpiais saulės veikiamoje odoje (randamos BRAF mutacijos) bei akrolentiginozinėje (galūnių

ir gleivinės) jos formoje. Genetinio melanomos tipo nustatymas yra svarbus paciento sergančio

III ir vėlesnės stadijos melanoma gydymui - taikinių terapijos paskyrimui BRAF mutacijų

inhibitoriais [60]. Pavyzdžiui, akralinė (galūnių) ar lentigo maligna melanoma dažniausiai neturi

BRAF mutacijų, bet turi -C- KIT geno mutacijas ir gali atsakyti į taikinių terapiją su tirozino

kinazės inhibitoriais [61].

11.10 Breslau storis

1970 m. Breslau pasiūlė, kad vertikalus melanomos gylio matavimas yra geras būdas

nuspėti metastazių formavimosi potencialą [7]. Iki dabar šis parametras yra vienintelis

svarbiausias prognostinis melanomos veiksnys ligos TNM klasifikacijoje [53]. Be to, šio

parametro įvertinimas turi mažiausią kintamumą tarp skirtingų tyrėjų. Odos melanomos gylis

(storis) pagal Breslau (pT) yra matuojamas histologinio preparato mikroskopinio tyrimo metu

milimetrais nuo epidermio grūdėtojo sluoksnio viršaus iki giliausio atipinio melanocito invazijos

lygio į odą [62;63]. Svarbu paminėti, kad plauko folikulų ir kitų odos priedų įsiterpimas į

melanomos struktūrą neturėtų būti pasirinktas giliausiu jos invazijos tašku referentinio pT

matavimui. Kita vertus vertinant pT turi būti atsižvelgta į gilios perineurinės melanomos skvarbą

į odą. Kai odos melanoma turi išopėjimą, pT matuojamas nuo opos pagrindo iki giliausio

melanomos invazijos į dermą taško. Kartais pasitaiko plauko folikulų įsiterpimas į melanomą, o

naviko invazija į dermą matyti netoli šių struktūrų. Tokiu atveju patologai į patologinės medžiagos

tyrimo atsakymą įtraukia Breslau storį ir gilesnį naviko invazijos įvertį, matuojamą nuo plauko

folikulo centro iki tolimiausios gretimos invazinės melanomos ląstelės. Plonų ar vidutinio storio

19

melanomų tikslesniam pT matavimui patariama naudoti okuliarinį mikrometrą. Tuo tarpu

storesnės nei nei 2 mm melanomos pT nustatyti ant preparato uždedant milimetrinę liniuotę.

Jeigu invazinė melanoma pasireiškia giliame audinio biopsijos mėginio krašte arba gilioje

rezekcijos mėginio riboje, patologinės diagnozės atsakyme reikia atžymėti, kad pT rodmuo pagal

Breslau tikėtina yra didesnis [10].

11.11 Pirminis naviko storis

AJVK nustatytoje melanomos stadijos TNM klasifikacijoje pT skirstinio kategorijos

apibrėžtos lygiais sveikaisiais skaičiais (1,0, 2,0 ir 4,0 mm). 2008m. AJVK melanomos TNM

stadijų duomenų bazės analizės duomenimis, didėjant pT reikšmingai mažėja sergančiųjų

melanoma 5 ir 10 metų išgyvenamas.

Tarp ištirtų 11841 pacientų sergančiųjų T1 gylio melanoma (pT rodmuo mažiau arba lygus

1 mm) 10 metų išgyvenamumas buvo 92 proc. Tuo tarpu tarp tirtų 8046 pacientų, sergančiųjų T2

kategorijai priskirtai melanomai, kurios pT nuo 1, 01 iki 2 mm pacientų išgyvenamumas siekė

80 proc., atitinkamai tarp ištirtų 5291 pacientų, sergančių T3 kategorijos melanoma (pT nuo 2,01

mm iki 4 mm) - 63 proc., o tiriamųjų (n =2461) su T4 kategorijos melanoma (pT daugiau nei 4,00

mm)- 50 proc. [53].

11.12 Clark lygis

W.H. Klarkas 1969m. pasiūlė histologiniame preparate mikroskopu įvertinti melanomos

invazijos lygį pagal anatomines struktūras: I lygis (melanoma in situ), II lygis (naviko invazija iki

viršutinio speninio dermos sluoksnio ), III lygis (naviko ląstelės užpildo pilnai speninį dermos

sluoksnį), IV lygis (invazija į gilųjį (retikulinį) dermos sluoksnį ) ir V lygis (navikas prasiskverbęs

į poodį ) [64]. Odos melanomos Klarko lygių ir Breslau pT parametrų palyginimas pateiktas

11.12.1 paveiksle.

Nustatyta, jog Klarko II- IV lygių vertinimas turi didelį kintamumą tarp skirtingų tyrėjų.

Be to, melanomose su egzofitiniu (polipoidiniu) augimu gali pasiekti didelį pT pagal Breslau ir

santykinai mažesnį Klarko skvarbos į odą lygį . Tokiais atvejais Klarko lygis neturi reikšmingos

20

prognostinės vertės. Istoriškai, melanomos invazijos lygis pagal Klarką buvo susietas su

sergančiųjų melanoma išgyvenamumu. Tačiau tolesnės duomenų analizės rodo, kas šis žymuo

netenka pagrįstumo ligos prognozei, todėl nėra pirmaeilis [10]. Tačiau kai kurių institucijų

patologinės tarnybos laiko reikšmingu priskirti melanomos IV lygį pagal Klarką sarginius

limfmazgių atlikimo indikacijai [51;52]. Apibendrinant 40 metų melanomos pacientų stebėseną,

Klarko lygis nėra pagrindinis ligos stadijos nustatymo kriterijus. Jis nėra nepriklausomas

prognostinis faktorius, skirtingai nei pT rodmuo pagal Breslau, kai į duomenų analizę buvo

įtrauktas melanomos mitozių skaičių s rodiklis [53].

11.12.1 paveikslas. Pacientų sergančiųjų melanoma išgyvenimo xx metų skirstinys priklausomai

nuo naviko skvarbos į odą gylio pagal Breslau (pT) ir Klarko lygio [65].

21

12. Tyrimo metodika

1-asis darbo etapas. Šiame darbo etape palyginti išoperuotų odos melanomų (8) ir

pigmentinių apgamų (33) histologinių vaizdų (naviko gylio) matavimai pagal Breslau (pT), atlikti

rankiniu ir automatiniu būdu. Histologinio tyrimo metu odos naviko gylis (pT) įvertintas

išmatuojant jį milimetrais nuo epidermio raginio sluoksnio apačios iki giliausio naviko

įsiskverbimo į dermą taško. Tai atliko patyręs gydytojas patologas „Olympus BX43“ (JAV)

mikroskopo objektyvu (x10 padidinimas) ir šio darbo autorius (J.P). Gilių odos navikų, kurių

vaizdas netilpo mikroskopo regėjimo lauke, pT išmatuotas objektyvu x4 padidinimu. Odos navikų

kalibruoti histologiniai vaizdai skaitmenizuoti „Q-Imaging MicroPublisher“ 5.0 RTV mikroskopo

kamera (raiška – 5 million real pixels; 2560 x 1920) ir jų pT įvertintas „QCapture Pro 7™“

(QImaging, Kanada) automatine programa. Tuo tikslu skaitmenizuotame histologiniame vaizde

kompiuterio pelės klavišu atžymėti du taškai. Pirmasis - raginio sluoksnio apačioje, antrasis –

giliausioje odos naviko įsiskverbimo į dermą srityje. Kompiuterio pelės klavišu abu taškai sujungti

ir pažymėti žymekliu (L1), kurio ilgis išreikštas milimetrais prilygintas pT automatinei vertei (12.1

pav. 12.2 pav.). Automatinio ir rankinio matavimo pT parametrai palyginti tarpusavyje,

apskaičiuojant koreliacijos koeficientą. Odos navikų skaitmenizuoti histologiniai vaizdai

patalpinti lokalioje LSMU Patologinės anatomijos klinikos duomenų bazėje su prieiga tyrėjams.

Šis darbo etapas atliktas įgyvendinant priemonės VP2-1.3-ŪM-05-K “Inočekiai LT” projektą.

bendradarbiaujant su UAB „Expertus Vilnensis“. Ši įmonė yra Olympus BX43 mikroskopo ir

programos QCapture Pro 7™ tiekėjas. Tyrimo pradžia: 2014-10-01; tyrimo pabaiga: 2015-02-28.

Remiantis gautais rezultatais, parengta ir priduota įmonei atlikto tyrimo rezultatų apžvalga.

12.1 paveikslas. Melanomos gylis išmatuotas automatine QCapture Pro7TM programa pažymint 2

taškus nuo raginio sluoksnio apačios iki giliausio naviko taško. Sujungti taškai pažymėti žymekliu

(L1), kurio ilgis išreikštas mikrometrais. Naudotas 4x padidinimas, nes navikai gilūs netelpa į

mikroskopo kameros regėjimo lauką.

22

12.2 paveikslas. Melanocitų kilmės pigmentinio apgamo gylis pagal Breslau išmatuotas

automatine QCapture pro 7TM programa, pažymint 2 taškus nuo raginio sluoksnio apačios iki

giliausio naviko taško. Sujungti taškai L1 žymekliu, kurio ilgis išreikštas mikrometrais. Naudotas

10x padidinimas, nes navikai nėra gilūs ir telpa į mikroskopo kameros regėjimo lauką.

2-asis darbo etapas. Dviejų tyrėjų (šio darbo autorius ir jo vadovas) išanalizuoti LSMU

Odos ir venerinių ligų klinikos duomenų bazėje sukaupti odos melanomos pirmtakų pigmentinių

apgamų (25) skaitmenizuoti vaizdai, atlikti „Optomed“ dermatoskopine kamera (x10

padidinimas). Vykdant bendrą mokslinį projektą, šis prietaisas paties gamintojo (OPTOMED OY

23

LTD, Suomija) modifikuotas technologiškai naujais raudonos ir žalios šviesos filtrais iš skaidraus

plastiko. Žalios ir raudonos spalvos plastikinis filtras pakaitomis buvo įmontuoti „Optomed“

kameros objektyvo išorėje. Užtikrinus pilną prietaiso objektyvo kontaktą su oda, atlikta odos

naviko skaitmeninė fotografija. Šviesos į odą sklidimui pagerinti prieš tyrimą ant darinio

paviršiaus užpurkštas skaidrus skystis Sol. Octinisept. Tokiu būdu tiriant vieną odos naviką gauti

trijų rūšių optiniai (x10 padidinimas) vaizdai: dermatoksopinis; siaskopinis (raudonos ir žalios

spalvos) vaizdas (12.3 pav.). Atlikta šių vaizdų odos struktūrų palyginamoji analizė - pigmento

(melanino) ir kraujagyslių pasiskirstymas tarp skirtingos morfologinės sandaros pigmentinių

apgamų. Tyrimo pradžia: 2014-02-01; tyrimo pabaiga: 2014-05-31.

12.3 paveikslas. Melanocitų kilmės apgamo vaizdai atlikti su „Optomed“ kamera be filtro (A –

dermatoskopinis vaizdas) bei su žalią (B) ir raudoną šviesą (c) pralaidžiais filtrais.

A B C

Atlikti 1-ojo ir 2-ojo darbo etapo uždaviniai buvo sudėtinė dalis LSMU Odos ir venerinių

ligų klinikos 2009-2012 m. Eurostars „SkinMonitor“ projekto, kuriam vykdyti gautas Kauno

regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto (KRBTEK) leidimas 2011m. rugsėjo 15 d. NR.

P1 - 101/2009.

Tiriamųjų imtis statistiškai nebuvo apskaičiuota, nes tyrimas apsiribojo konkrečiu

„Inočkekiai LT“ ir Eusotars „SkinMonitor“ projektų vykdymo laikotarpiu bei nuoseklia vaizdine

analize atvejų, įtrauktų į LSMUL Odos ir venerinių ligų klinikos duomenų bazę.

24

12.1 Statistinė tyrimų duomenų analizė

Kodu atžymėti tyrimo duomenys iš klinikinio protokolo suvesti į LSMU Odos ir

venerinių ligų klinikos lokalią duomenų bazę (Microsoft Office Excel 2010) . Gauti duomenys

analizuoti naudojant Statistical Package for Social Sciences for Windows programą (SPSS versija

11.5, Chicago, IL, USA) LSMU Informacinių technologijų centre. Kokybiniai požymiai palyginti

apskaičiuojant Chi-kvadrato kriterijų pagal . Pasirinkta statistinio patikimumo reikšmė (p) lygi

0,05. Kiekybinių požymių aprašomajai statistikai naudotas vidurkis (x̄)±standartinis nuokrypis

(SD) ir 95 proc. pasikliautinieji intervalai (95 proc. PI). Koreliacinio ryšio stiprumui apskaičiuoti

tarp dviejų normaliojo skirstinio kintamųjų naudotas Pirsono koreliacijos koeficientas (r).

Rezultatai aprašyti pateikiant reikšmių dažnį ir procentinę išraišką.

25

13. Rezultatai ir jų aptarimas

13.1. Rankiniu ir automatiniu būdu išmatuoto odos naviko gylio palyginimas

Tyrime dalyvavo 7 vyrai ir 34 moterys, kurių amžiaus vidurkis 43±17 metai. Ištirtos šiems

pacientams išoperuotos 8 melanomos ir 33 pigmentiniai apgamai. Navikų gylio (pT) pagal

Breslau, išmatuoto rankiniu būdu vidurkis buvo 0,89±0,65 mm (PI 95 proc. 0,69–1,10), o

automatine vertinimo programa–0,91±0,66 mm (PI 95 proc. 0,70–1,12).

13.1.1 paveikslas. Melanocitų kilmės odos navikų gylio (mm) išmatuoto rankiniu ir

automatiniu būdu būdu koreliacija pagal Pirsoną

Iš 13.1.1. pav. matyti, jog tarp melanocitų kilmės odos naviko gylio, vertinant jį rankiniu

ir automatiniu būdu, yra tiesinė priklausomybė. Rankinio ir automatinio vertinimo pT vidurkių

skirtumo apskaičiuotas Pirsono koreliacijos koeficientas labai aukštas - r = 0,996.

13.1.1 lentelėje pateiktas analizuotų 8 melanomos gylio, vertinto ranka ir automatine

programa skirstinys.

26

13.1.1 Lentelė. Melanomos (n=8) gylio (pT, milimetrais) pagal Breslau vertinimo rankiniu

ir automatiniu būdu, skirstinys

Atvejo numeris Melanomos tipas pT vertintas ranka pT vertintas automatine

programa

1 Paviršiumi plintanti

melanoma

1,62 1,65

2 Paviršiumi plintanti

melanoma

1,65 1,62

3 Paviršiumi plintanti

melanoma

1,25 1,22

4 Mišri melanoma 1,58 1,58

5 Akralinė melanoma 1,65 1,67

6 Mišri melanoma 1,50 1,50

7 Mišri melanoma 0,66 0,66

8 Lentigo maligna

melanoma

0,62 0,62

Naviko gylis (storis) pT, išmatuotas pagal Breslau yra svarbus rodiklis melanomos

išplitimo stadijai nustatyti. Iki šiol šis matavimas yra vienintelis svarbiausias faktorius melanomos

prognozei [3;6;7]. Dažnai tarp patologų pasitaiko pT matavimo variacijų [10]. Mūsų rezultatai

rodo, kad automatinė „QCapture Pro 7™“ programinė įranga gali padėti išvengti šių neatitikimų.

Mūsų turimomis žiniomis, iki šiol nėra publikuotų duomenų apie pT vertinimo rankiniu būdu

palyginimą su automatizuotomis technologijomis. Todėl gauti rezultatai bus panaudoti mokslinių

publikacijų ir praktinių rekomendacijų parengimui, kaip efektyviau praktiniame patologo darbe

analizuoti melanomos prognozei reikšmingą parametrą.

13.2. Spektrofotometrijos rezultatai pigmentinių apgamų struktūros vaizdinimui

Tyrime dalyvavo 6 vyrai ir 19 moterys, kurių amžiaus vidurkis 40±15 metai. Ištirti 25

pigmentinių apgamų vaizdai, atlikti dermatoskopine „Optomed“ kamera (x10 padidinimas) bei

papildomai uždėtais ant šios kameros objektyvo žalios ir raudonos spalvos šviesos filtrais.13.2.1

lentelėje pateiktas pigmentinių apgamų spalvos įvairovės, įvertintos dermatoskopiniu tyrimu

skirstinys. Iš lentelės duomenų matyti, kad daugiau nei pusė pigmentinių apgamų turi ne daugiau

27

nei dviejų spalvą struktūrą. Skirtingai melanomos struktūroje dažniausiai išryškėja keletas spalvų

(tamsiai ruda, juoda, pilka ir raudona) [66].

13.2.1. Lentelė. Pigmentinių apgamų spalvų įvairovės skirstinys (n=25)*

Spalvų skaičius n Proc.

2 15 60

3 9 36

4 1 4

*Analizuoti vaizdai atlikti „Optomed“ dermatoksopine kamerą be šviesos filtro.

Literatūros duomenimis, melanocitų kilmės odos naviko spalvų įvairovė koreliuoja su

melanocito morfologine displazija [67]. Mūsų tyrime ši sąsaja nenustatyta, galimai dėl mažo atvejų

skaičiaus. Iš 13.2.2 lentelės duomenų matyti, jog didžioji dalis tirtų pigmentinių apgamų turi

homogeninę (difuzinę) pigmentaciją, o trečdalis ir daugiau jų retikulinį (tinklinį), pluoštinį ar

retikulinį – homogeninį pigmento pasiskirstymą. Koreliacijos tarp pigmentinio apgamo melanino

struktūros ir jo morfologinės rūšies nenustatyta (duomenys apie tai nepateikti), galimai dėl mažos

atvejų imties.

13.2.2 Lentelė. Pigmentinių apgamų melanino pasiskirstymo rūšys (n=25 ) *

Struktūros Reikšmė n Proc.

Retikulinis (tinklinis) Nėra 17 68

Yra 8 32

Globulinis Nėra 24 96

Yra 1 4

Homogeninis (difuzinis) Nėra 4 16

Yra 21 84

Pluoštinis Nėra 14 56

Yra 11 44

Retikulinis homogeninis

(mišrus)

Nėra 17 68

Yra 8 32

*Nustatyta naudojant „Optomed“ dermatoksopine kamera be filtro.

28

Literatūros duomenimis, didžioji dalis melanocitų kilmės odos navikų turi pigmento

(melanino) savitų požymių (formos) pasiskirstymą, kuris koreliuoja su jų morfologine rūšimi [68].

Retikulinę (tinklinę) pigmento struktūrą dažniausiai turi epidermio pigmentinis apgamas,

atitinkamai globulinę (pigmento pasiskirstymas globulėmis) - mišrūs pigmentiniai apgamai.

Homogeninė odos naviko spalva, kai neišryškėja pigmento struktūros būdinga dermoje

susiformavusiems melanocitų kilmės navikams. Netaisyklingos struktūros ar nutrūkstantis

melanino išsidėstymas nustatomas displastinio pigmentinio apgamo ar odos melanomos atveju

[69].

13.2.3. Lentelė. Pigmentinių apgamų kraujagyslių išsidėstymo skirstinys (n=25)*

Reikšmė n=25 proc.

Kraujagyslės Nėra 15 60

Yra 10 40

Netolygiai išsidėstę Nėra 16 64

kapiliarų kilpos Yra 9 36

Įvairaus storio Nėra 15 60

kapiliarai Yra 10 40

Kraujagyslių lakūnos Nėra 20 80

Yra 5 20

*Nustatyta naudojant „Optomed“ dermatoskopine kamera be filtro.

Nustatyta, jog kraujagyslių piešinio įvairovė išryškėja displastinio pigmentinio apgamo ir

melanomos struktūroje ir šis požymis turi ryšį su melanocitų displazija [68]. Kraujagyslių lakūnos

ir ekstravazatai koreliuoja su amelanotinės melanomos atvejais [70]. Mūsų tyrime pigmentiniuose

apgamuose nustatyti 5 kraujagyslių lakūnos atvejai. Mažiau nei pusė pigmentinių apgamų neturėjo

kraujagyslių (13.2.3 lentelė).

13.2.4. Lentelė Žalio šviesos filtro pritaikymas pigmentinių apgamų melanino struktūrų

vaizdinimui (n=25)*

Žalias Filtras n =25 proc.

Pigmento daug 23 92

29

Pigmento mažai 2 8

Pigmento išsidėstymas

homogeninis

5 20

Pigmento išsidėstymas

nehomogeninis

20 80

*naudotas „Optomed“ dermatoskopas ir žaliai šviesai pralaidus filtras. p >0,05.

Pasitelkus „Optomed“ dermatoskopinei kamerai žaliai šviesai pralaidų filtrą, geriau

išryškėjo pigmento (melanino) kiekis. Iš tirtų 25 pigmentinių apgamų, naudojant dermatoskopinės

kameros žaliai šviesai pralaidų filtrą, daugelis darinių turėjo didelį kiekį nehomogeniškai

pasiskirsčiusį pigmentą (13.2.4 lentelė).

13.2.5. Lentelė Raudonos šviesos filtro pritaikymas pigmentinių apgamų melanino

struktūrų vaizdinimui (n=25)*

Raudonas filtras n =25 proc.

Pigmento daug 10 40

Pigmento mažai 15 60

Pigmento išsidėstymas

homogeninis

6 24

Pigmento išsidėstymas

nehomogeninis

19 76

*naudotas „Optomed“ dermatoskopas ir raudonos šviesai pralaidus filtras. p >0,05.

Pasitelkus „Optomed“ dermatoskopui raudonai šviesai pralaidų filtrą nustatyta, jog

daugiau nei pusė tirtų pigmentinių apgamų turi mažai pigmento. Daugeliu atveju pigmentas buvo

išsidėstęs nehomogeniškai, tačiau tai neturėjo sąsajos su pigmentinio apgamo displazija,

patvirtinta histologiniu tyrimu. Gautus duomenis sunku interpretuoti, nes ištyrus pigmentinių

apgamų morfologiją nustatyti tik 25 atvejų displastinių apgamų ir nebuvo tirtos melanomos.

30

14. Išvados

1. Programinis pT vertinimas gali būti taikomas praktikoje kaip nesudėtinga ir greita

informacinė technologija. Olympus BX43 mikroskopo programiniu priedu QCapture Pro

7™ pasiekiamas didelis tikslumas išmatuojant odos navikų gylio pT lyginant su rankiniu

šio parametro matavimu.

2. Pritaikytas dermatoksopui žalios ir raudonos spalvos įdėtinis filtras yra nesudėtingo

valdymo optinė šviesos sistema, kuri neinvaziniu būdu leidžia optimaliau ištirti melanocitų

kilmės odos navikų pigmento ir kraujagyslių struktūros ypatumus.

3. Šiame tyrime tiriant žalios ir raudonos šviesos filtrais modifikuotu dermatoskopu nerasta

pigmento struktūrų pasiskirstymo priklausomybės nuo pigmentinio apgamo morfologinės

sandaros.

15. Praktinės rekomendacijos

Remiantis mūsų tyrimo rezultatais, teikiame šias atlikto darbo praktines rekomendacijas:

1. Automatinė QCapture Pro 7™ programa yra patogi vartotojui ir ji tiksliai išmatuoja

skaitmenizuoto optinio vaizdo kiekybinius parametrus, lyginant su rankiniu būdu per

mikroskopą nustatytą odos naviko storį.

2. Automatine QCapture Pro 7™ programa galima sutrumpinti skaitmenizuoto odos naviko

vaizdo vertinimo laiką ir matavimo rezultato vaizdą išsaugoti vartotojo kompiuteryje.

3. Odos naviko gylio vertinimą mikroskopu, nesvarbu koks vertinimo būdas, rankinis ar

automatinis, turi atlikti patyręs patologas.

4. Pritaikyti dermatoskopui žalios ir raudonos spalvos įdėtiniai filtrai pagerina melanocitų

kilmės odos navikų pigmento struktūrų vaizdinimą. Tai gali būti pagrindas tolesnių

programinių algoritmų kūrimui, teikiant ekspertinę išvadą dėl melanocitų kilmės odos

navikų pokyčių, būdingų melanomai.

5. Šiame tyrime tiriant modifikuotu šviesos filtrais dermatoskopu nerasta pigmento struktūrų

pasiskirstymo priklausomybės nuo pigmentinio apgamo morfologinės sandaros, nes tirta

gana maža atvejų imtis. Todėl tikslinga pratęsti tyrimus didesnėje atvejų imtyje.

31

16. Literatūros sąrašas

1. Stang A, Valiukeviciene S, Aleknaviciene B, Kurtinaitis J. Time trends of incidence,

mortality, and relative survival of skin melanoma in Lithuania. Eur J Cancer. 2006; 42:660

7;

2. O'Donnell AT, Kim CC. Update and clinical use of imaging technologies for pigmented

lesions of the skin. Semin Cutan Med Surg. 2012 Mar;31(1):38-44.

3. Grin CM, Kopf AW, Welkovich B, et al: Accuracy in the clinical diagnosis of malignant

melanoma. Arch Dermatol. 1990; 126:763-766.

4. Barzegari M, Ghaninezhad H, Mansoori P, Taheri A, Naraghi ZS, Asgari M. Computer-

aided dermoscopy for diagnosis of melanoma. BMC Dermatol. 2005: 6;5:8

5. Kittler H, Pehambetger H, Wolff K, Binder M. Diagnostic accurancy

of dermoscopy. Lancet Oncol 2002 Mar. 3(3), 159-165.

6. March J, Hand M, Grossman D. Practical application of new technologies

for melanoma diagnosis: Part I. Noninvasive approaches. J Am Acad

Dermatol. 2015;72(6):929-41.

7. Breslow A. Thickness, cross-sectional areas and depth of invasion in the prognosis of

cutaneous melanoma. Ann Surg. 1970; 172(5):902–908.

8. Kopf AW, Gross DF, Rogers GS, Rigel DS, Hellman LJ, Levenstein M, Welkovich

B, Friedman RJ, Roses DF, Bart RS, et al. Prognostic index for malignant melanoma.

Cancer. 1987; 15; 59:1236-41.

9. Pföhler C1, Vogt T, Müller CS. Malignant head and neck Part 1: Diagnosis and histological

particularities. HNO. 2015; 63(7):523-36.

10. IvanD, PrietoVG.An update on reporting histopathologic prognostic factors in melanoma.

Arch Pathol Lab Med. 2011; 135(7):825-9.

11. Jemal A, Saraiya M, Patel P, Cherala SS, Barnholtz-Sloan J, Kim J, et al. Recent trends in

cutaneous melanoma incidence and death rates in the United States, 1992-2006. J Am Acad

Dermatol. 2011;65(5 Suppl 1):S17-25.

32

12. Cho H, Mariotto AB, Schwartz LM, Luo J, Woloshin S. When do changes in cancer

survival mean progress? The insight from population incidence and mortality. J Natl

Cancer Inst Monogr. 2014(49):187-97.

13. Braun RP, Rabinovitz H, Tzu JE, et al: Dermoscopy research—An update. Semin Cutan

Med Surg. 2009; 28:165-171.

14. Benvenuto-Andrade C, Dusza SW, Agero AL, et al: Differences between polarized light

dermoscopy and immersion contact dermoscopy for the evaluation of skin lesions. Arch

Dermatol. 2007;143:329-338.

15. Nachbar F, Stolz W, Merkle T, et al: The ABCD rule of dermatoscopy. High prospective

value in the diagnosis of doubtful melanocytic skin lesions. J Am Acad Dermatol. 1994;

30:551-559.

16. Argenziano G, Fabbrocini G, Carli P, et al: Epiluminescence microscopyfor the diagnosis

of doubtful melanocytic skin lesions. Comparison of the ABCD rule of dermatoscopy and

a new 7-point checklist based on pattern analysis. Arch Dermatol. 1998; 134:1563-1570.

17. Blum A, Rassner G, Garbe C: Modified ABC-point list of dermoscopy: Asimplified and

highly accurate dermoscopic algorithm for the diagnosis of cutaneous melanocytic lesions.

J Am Acad Dermatol. 2003; 48:672-678.

18. Henning JS, Dusza SW, Wang SQ, et al: The CASH (color, architecture, symmetry, and

homogeneity) algorithm for dermoscopy. J Am Acad Dermatol. 2007; 56:45-52.

19. Argenziano G, Ferrara G, Francione S, et al: Dermoscopy—The ultimate tool for

melanoma diagnosis. Semin Cutan Med Surg. 2009; 28:142-148.

20. Mayer J: Systematic review of the diagnostic accuracy of dermatoscopy in detecting

malignant melanoma. Med J Aust. 1997; 167:206-210.

21. Vestergaard ME, Macaskill P, Holt PE, et al: Dermoscopy compared with naked eye

examination for the diagnosis of primary melanoma: A meta-analysis of studies performed

in a clinical setting. Br J Dermatol. 2008; 159:669-676.

22. Koelink CJ, Vermeulen KM, Kollen BJ, de Bock GH, Dekker JH, Jonkman MF et al.

Diagnostic accuracy and cost-effectiveness of dermoscopy in primary care: a cluster

randomized clinical trial. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014; 28(11):1442-9.

33

23. Carli P, De Giorgi V, Crocetti E, et al: Improvement of malignant/benign ratio in excised

melanocytic lesions in the “dermoscopy era”: A retrospective study 1997-2001. Br J

Dermatol. 2004; 150:687-692.

24. Scope A, Burroni M, Agero AL, et al: Predominant dermoscopic patterns observed among

nevi. J Cutan Med Surg. 2006; 10:170-174.

25. Halpern AC, Marghoob AA, Bialoglow TW, et al: Standardized positioning of patients

(poses) for whole body cutaneous photography. J Am Acad Dermatol. 2003; 49:593-598.

26. Moye MS, King SM, Rice ZP, DeLong LK, Seidler AM, Veledar E, et al. Effects of total-

body digital photography on cancer worry in patients with atypical mole syndrome. JAMA

Dermatol. 2015; 151(2):137-43.

27. Rademaker M, Oakley A: Digital monitoring by whole body photography and sequential

digital dermoscopy detects thinner melanomas. J Prim Health Care. 2010; 2:268-272.

28. Banky JP, Kelly JW, English DR, et al: Incidence of new and changed nevi and melanomas

detected using baseline images and dermoscopy in patients at high risk for melanoma. Arch

Dermatol. 2005; 141:998-1006.

29. Michalska M, Chodorowska G, Krasowska D. SIAscopy--a new non-invasive technique of

melanoma diagnosis. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med. 2004; 59(2):421-31.

30. Matts JP, Cotton DS. Spectrophotometric Intracutaneous Analysis (SIAscopy). Avaible

on: http://www.medxhealth.com/cmsAssets/docs/pdfs/Clinical-trials-and-studies/978-1-

4200-6963-1_CH0025_O.pdf. Accessed March 2016.

31. Moncrieff M, Cotton S, Claridge E, et al: Spectrophotometric intracutaneous analysis: A

new technique for imaging pigmented skin lesions. Br J Dermatol. 2002; 146:448-457.

32. Glud M, Gniadecki R, Drzewiecki KT: Spectrophotometric intracutaneous analysis versus

dermoscopy for the diagnosis of pigmented skin lesions: Prospective, double-blind study

in a secondary reference centre. Melanoma Res. 2009; 19:176-179.

33. Wood A, Morris H, Emery J, et al: Evaluation of the MoleMate training program for

assessment of suspicious pigmented lesions in primary care. Inform Prim Care. 2008;

16:41-50.

34. Nehal KS, Gareau D, Rajadhyaksha M: Skin imaging with reflectance confocal

microscopy. Semin Cutan Med Surg. 2008; 27:37-43.

34

35. Langley RG, Rajadhyaksha M, Dwyer PJ, et al: Confocal scanning laser microscopy of

benign and malignant melanocytic skin lesions in vivo. J Am Acad Dermatol. 2001 45:365-

376.

36. Vaišnorienė I. In vivo konfokalios atspidžios mikroskopijos tyrimas nustatant melanocitų

kilmės apgamo displaziją: daktaro disertacija. Vilnius: Vilniaus universitetas; 2015

37. Langley RG, Walsh N, Sutherland AE, et al: The diagnostic accuracy of in vivo confocal

scanning laser microscopy compared to dermoscopy of benign and malignant melanocytic

lesions: A prospective study. Dermatology. 2007; 215:365-372.

38. Koller S, Wiltgen M, Ahlgrimm-Siess V, et al: In vivo reflectance confocal microscopy:

Automated diagnostic image analysis of melanocytic skin tumours. J Eur Acad Dermatol

Venereol. 2011; 25:554-558.

39. Jasaitiene D, Valiukeviciene S, Linkeviciute G, Raisutis R, Jasiuniene E, Kazys

R.Principles of high-frequency ultrasonography for investigation of skin pathology. J Eur

Acad Dermatol Venereol. 2011;25(4):375-82.

40. Guitera P, Li LX, Crotty K, Fitzgerald P, Mellenbergh R, Pellacani G, Menzies SW.

Melanoma histological Breslow thickness predicted by 75-MHz ultrasonography. Br J

Dermatol 2008;159(2):364-9.

41. Crisan M, Crisan D, Sannino G et al. Ultrasonographic staging of cutaneous malignant

tumors: an ultrasonographic depth index. Arch Dermatol Res 2013;305:305–313.

42. Vilana R, Puig S, Sanchez M et al. Preoperative assessment of cutaneous melanoma

thickness using 10-MHz sonography. AJR Am J Roentgenol 2009; 193: 639−643.

43. Petrella LI, Valle HA, Issa PR, Martins CJ, Pereira WC, Machado JC. Study of cutaneous

cell carcinomas ex vivo using ultrasound biomicroscopic images. Skin Res Technol.

2010:16(4):422-7.

44. Foster FS, Pavlin CJ, Harasiewicz KA, Christopher DA, Turnbull DH. Advances in

ultrasound biomicroscopy. Ultrasound Med Biol. 2000;26(1):1-27.

45. Desai TJ, Desai AD, Horowitz DC, Kartono F, Wahl T. The use of high-frequency

ultrasound in the evaluation of superficial and nodular basal cell carcinomas. Dermatol

Surg 2007; 33: 1220–1227.

46. Mallidi S, Luke GP, Emelianov S: Photoacoustic imaging in cancer detection, diagnosis,

and treatment guidance. Trends Biotechnol. 2011; 29:213-221.

35

47. Wang Y, Maslov K, Zhang Y, et al: Fiber-laser-based photoacoustic microscopy and

melanoma cell detection. J Biomed Opt. 2011; 16:011014.

48. Favazza CP, Jassim O, Cornelius LA, et al: In vivo photoacoustic microscopy of human

cutaneous microvasculature and a nevus. J Biomed Opt. 2011; 16:016015.

49. Brenn T. Histological spectrum of malignant melanoma. Pathologe. 2015; 36(1):53-61.

50. Information about cancer incidence in Lithuania. Avaible on:

http://www.nvi.lt/?page_id=9&lang=lt Accessed March 2016.

51. Balch CM, Buzaid AC, Soong SJ, et al. Final version of the American Joint Committee on

Cancer staging system for cutaneous melanoma. J Clin Oncol. 2001;19(16):3635–3648.

52. Balch CM, Soong SJ, Gershenwald JE, et al. Prognostic factors analysis of 17,600

melanoma patients: validation of the American Joint Committee on Cancer melanoma

staging system. J Clin Oncol. 2001;19(16):3622–3634.

53. Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, Thompson JF, Atkins MB, Byrd DR, et al. Final

version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. J Clin

Oncol. 2009;20;27(36):6199-206.

54. Calonje E. ACP best practice no 162. The histological reporting of melanoma. Association

of Clinical Pathologists. J Clin Pathol. 2000;53(8):587–590.

55. Clark WH Jr, From L, Bernardino EA, Mihm MC. The histogenesis andbiological behavior

of primary human malignant melanoma of the skin. Cancer Res. 1969;29(3):705–727.

56. McGovern VJ, Mihm MC Jr, Bailly C, et al. The classification of malignant melanoma and

its histologic reporting. Cancer. 1973;32(6):1446–1457.

57. Ackerman AB, David KM. A unifying concept of malignant melanoma:biologic aspects.

Hum Pathol.1986;17(5):438–440.

58. Flotte TJ, Mihm MC Jr. Melanoma: the art versus the science of dermatopathology. Hum

Pathol. 1986;17(5):441–442.

59. Breuninger H, Kohler C, Drepper H, et al. Is acrolentiginous melanoma (ALM) more

malignant than superficially spreading melanoma (SSM) at a highrisk site: a matched-pair

comparison between 113 ALM and SSM within the scope of a multicenter study [in

German]. Hautarzt. 1994;45(8):529–531.

60. Curtin JA, Fridlyand J, Kageshita T, et al. Distinct sets of genetic alterations in melanoma.

N Engl J Med. 2005;353(20):2104–2107.

36

61. Pawlik TM, Ross MI, Prieto VG, et al. Assessment of the role of sentinellymph node biopsy

for primary cutaneous desmoplastic melanoma. Cancer. 2006;106(4):900–906.

62. Balch CM, Murad TN, Soong SJ, Ingalls AL, Halpern NB, Maddox WA. A multifactorial

analysis of melanoma: prognostic histopathologic features comparing Clark’s and

Breslow’s staging methods. Ann Surg. 1978;188(6):732–742.

63. Keefe M, Mackie RM. The relationship between risk of death from clinical stage 1

cutaneous melanoma and thickness of primary tumour: no evidence for steps in risk.

Scottish Melanoma Group. Br J Cancer. 1991;64(3):598–602.

64. Clark WH Jr, Elder DE, Guerry D IV, et al. Model predicting survival in stage I melanoma

based on tumor progression. J Natl Cancer Inst. 1989;81(24):1893–1904.

65. Iliustracija rodanti Clark lygius ir Breslow gylį su 10 metų išgyvenamumu. Posted 2001.

http://med-ars.it/galleries/various_2.htm. Accessed March 2016.

66. Fikrle T, Pizinger K, Szakos H, Panznerova P, Divisova B, Pavel S. Digital dermatoscopic

follow-up of 1027 melanocytic lesions in 121 patients at risk of malignant melanoma. J

Eur Acad Dermatol Venereol. 2013; 27(2):180-6.

67. Kim JK, Nelson KC. Dermoscopic features of common nevi: a review. G Ital Dermatol

Venereol. 2012; 147(2):141-8.

68. Shitara D, Nascimento MM, Puig S, Yamada S, Enokihara MM, Michalany N, et al. Nevus-

associated melanomas: clinicopathologic features. Am J Clin Pathol. 2014;142(4):485-91

69. Antonio JR, Soubhia RM, D'Avila SC, Caldas AC, Trídico LA, Alves FT.

Correlation between dermoscopic and histopathological diagnoses of atypical nevi in a

dermatology outpatient clinic of the Medical School of São José do Rio Preto, SP, Brazil.

An Bras Dermatol. 2013;88(2):199-203.

70. Ayhan E, Ucmak D, Akkurt Z. Vascular structures in dermoscopy. An Bras Dermatol. 2015

Jul-Aug;90(4):545-53.