meld. st. 11 (2018–2019) · 2018-12-13 · 2 meld. st. 11 2018–2019 kvalitet og...

Meld. St. 11(2018 – 2019)

Melding til Stortinget

Kvalitet og pasientsikkerhet 2017

Bestilling av publikasjoner

Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjonwww.publikasjoner.dep.noTelefon: 22 24 00 00

Publikasjonene er også tilgjengelige på www.regjeringen.no

Omslagsillustrasjon: Jørgen Nordlie, Kord AS

Trykk: 07 Media AS – 12/2018

07 MEDIA – 2041 0379

MIL

JØ

MERKET TRYKKERI

2 Meld. St. 11 2018–2019Kvalitet og pasientsikkerhet 2017

Meld. St. 11(2018–2019)



Innhold

1 Åpenhet om kvalitet og pasientsikkerhet ........................... 5

1.1 Meldingens oppbygging og innhold ............................................ 6

Del I Sammendrag av kilder som gir innblikk i kvalitet og pasientsikkerhet .......................... 7

2 Kvalitet og pasientsikkerhet i et internasjonalt perspektiv ... 9

2.1 Organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling .................. 9

2.2 Commonwealth Fund .................... 11

3 Pasient- og brukerombudene ... 133.1 Hovedtrekk i årsmeldingen .......... 133.2 Særskilte tema ................................ 133.2.1 Om å klage, kunnskap og

kompetanse ..................................... 133.2.2 Fastlegeordningen må

moderniseres .................................. 143.2.3 Ja, det gjelder livet ......................... 143.2.4 Avlastning ....................................... 143.2.5 Omsorgen for eldre ........................ 143.2.6 Rusavhengige må sikres bedre

behandlingsforløp .......................... 153.2.7 Prioritering av barn og unge –

mindre snakk og mer handling .... 153.2.8 Pasientforløpene – utfordringer .... 15

4 Statens helsetilsyn og fylkes-mennen .......................................... 16

4.1 Hovedtrekk i tilsynsvirksomhetens rapportering .................................... 16

4.1.1 Landsomfattende tilsyn i 2017 ...... 164.1.2 Varsler om alvorlige

hendelser i spesialisthelse-tjenesten .......................................... 17

4.2 Særskilte tema ............................... 18

5 Norsk pasientskadeerstatning .. 205.1 Hovedtrekk i årsrapporten ........... 205.2 Særskilte tema ............................... 20

6 Meldeordningen .......................... 226.1 Hovedtrekk i årsrapporten ........... 226.2 Særskilte tema ............................... 23

7 Nasjonalt kvalitetsindikator-system ............................................. 24

7.1 Oppsummering fra årsrapporten 2017 ................................................. 24

7.2 Kvalitet og variasjon i helse- og omsorgstjenesten .......................... 25

7.3 Variasjon innen utvalgte områder 257.3.1 Pakkeforløp for kreft ..................... 257.3.2 Kommunale helse- og omsorgs-

tjenester .......................................... 267.3.3 Psykisk helsevern .......................... 287.4 Pasienterfaringer ........................... 30

Del II Oppsummering ........................... 31

8 Departementets oppsummering ............................ 33

8.1 Hovedtrekk fra de ulike kildene .. 338.2 Pasientens helsetjeneste ............... 348.3 Bedre ledelse, kultur og systemer 36

9 Økonomiske og administrative konsekvenser ............................... 38

Vedlegg1 Oversikt over stortingsmeldinger,

handlingsplaner og strategier ...... 39

Meld. St. 11(2018–2019)



Tilråding fra Helse- og omsorgsdepartementet 14. desember 2018, godkjent i statsråd samme dag.

(Regjeringen Solberg)

1 Åpenhet om kvalitet og pasientsikkerhet

Regjeringen vil skape pasientens helsetjeneste.Pasienter og brukere skal få rask, trygg og godhjelp når de trenger det, og de skal oppleve å væreen likeverdig part. Dette vil fortsatt være et avRegjeringen Solbergs viktigste innsatsområderframover. Skal vi greie å skape pasientens helse-tjeneste, må vi også være åpne om utfordringer.Gjennom en bred og åpen diskusjon om forbe-dringspotensialet i helse- og omsorgstjenesten,øker vi oppmerksomheten og bevisstheten rundtkvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet, både i hel-sepolitikken og på alle nivåer i tjenesten. En storandel av Norges befolkning har hvert år kontaktmed helse- og omsorgstjenesten. Det er storrisiko for svikt i helse- og omsorgstjenesten, ogdet kan ha store konsekvenser for både pasienter,pårørende og ansatte. Internasjonale studieranslår at halvparten av de uønskede hendelsenesom fører til pasientskade kunne vært unngått.Pasientskader får også andre konsekvenser forden enkelte som er rammet, for eksempel forarbeid og velferd. Helse- og omsorgstjenestenbruker betydelige ressurser til å behandle slikeskader. Kommuner og helseforetak har et lovpå-lagt ansvar for å arbeide systematisk med kvali-

tetsforbedring og pasientsikkerhet. Kvalitetsarbei-det bør også være forankret i våre politiske ogdemokratiske organer helt opp til Stortinget.Denne femte stortingsmeldingen om kvalitet ogpasientsikkerhet som Regjeringen nå legger fram,er et bidrag til dette.

Utfordringer

Vi har en god helse- og omsorgstjeneste i Norgeog oppnår gode resultater på mange områder. Defleste er fornøyd med de tjenestene de får. Å læreav de gode resultatene og erfaringene er grunn-leggende. Helse- og omsorgstjenesten må ogsålære av egne og andres feil for hele tiden å blibedre.

Denne meldingen retter oppmerksomhetenmot områder der helse- og omsorgstjenesten harutfordringer og behov for bedring. Derfor gir ikkedenne meldingen et helhetlig bilde av kvaliteten ihelse- og omsorgstjenesten. Når meldingen haroppmerksomhet på risikoområdene, blir de posi-tive sidene ikke så godt synlige.

Denne meldingen omtaler utfordringer somkrever innsats på alle nivå: Informasjonsflyt og


kommunikasjon, trygge overganger innad i tje-nestene og mellom tjenestenivå og etterlevelse avprosedyrer, retningslinjer og regelverk. Det erviktig å bruke kunnskap om kvalitet og pasientsik-kerhet i planlegging, gjennomføring, evalueringog korrigering av virksomheten. I denne meldin-gen gir pasient- og brukerombudene, Helsetilsy-net, Norsk pasientskadeerstatning og Helsedirek-toratets meldeordning innsikt i risikoområdersom krever oppmerksomhet og oppfølging.

Helse- og omsorgstjenesten må omstilles for åmøte fremtidens utfordringer. Viktige utviklings-trekk er blant annet vekst i folketallet, en aldrendebefolkning, økt omfang av personer som levermed kroniske og sammensatte lidelser og enrivende utvikling i ny teknologi, behandlingsmeto-der og legemidler. Det er bred enighet om at detverken er bærekraftig eller mulig å løse utfordrin-gene gjennom økte ressurser og flere ansatte.Derfor må helse- og omsorgstjenesten allerede nåutvikle nye og bedre måter å arbeide og sam-handle på, også for å sikre kvalitet og pasientsik-kerhet.

Regjeringens arbeid

De fire første meldingene til Stortinget om kvali-tet og pasientsikkerhet vektla at de viktigste inn-satsområdene for å bedre kvalitet og trygge tje-nester er å utvikle pasientens helsetjeneste, for-bedre systemer, ledelse og kultur i tjenestene ogredusere uberettiget variasjon. Dette videreføres idenne meldingen. Manglende kunnskap om kvali-tet og pasientsikkerhet har i en årrekke vært truk-ket frem som en utfordring. Nå har vi mye data ogøkt kunnskap om kvalitet og pasientsikkerhet.Utfordringen er å bruke denne kunnskapen til åforbedre tjenestene. Forskrift om ledelse og kvali-tetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten leg-ger grunnlaget for en kvalitetsorientert ledelse ogsystemer for dette.

Regjeringen har gjennomført en rekke tiltakfor å fremme kvalitet og pasientsikkerhet. Regje-ringen la i forrige regjeringsperiode frem flerestortingsmeldinger, handlingsplaner og strate-gier på helse- og omsorgsområdet, som alle skalbidra til å fremme likeverdig tilgang til gode helse-og omsorgstjenester. Regjeringen har blant annetlagt frem stortingsmeldingene Framtidens pri-mærhelsetjeneste, Legemiddelmeldingen. Priori-teringsmeldingen og Nasjonal helse- og sykehus-plan.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring ersentral. Forskriften ble innført 1. januar 2017 oggjelder all helse- og omsorgstjeneste i Norge. Eta-bleringen av helsedataprogrammet har gitt bedreoversikt over og bedre utnyttelse av helse- og kva-litetsregistre. I tillegg kommer flere nasjonale kva-litetsindikatorer, rapporter og publiseringsverktøysom gir kunnskap om variasjon, kvalitet og pasi-entsikkerhet. Standardisering gjennom pakke-forløpene for kreft, hjerneslag og psykisk helse-vern og rus bidrar også til å øke kvaliteten ibehandlingen.

Regjeringen har etablert Statens undersøkel-seskommisjon for helse- og omsorgstjenesten foroppfølging av alvorlige hendelser. Varselordnin-gen til Statens helsetilsyn er utvidet til å inkludereden kommunale helse- og omsorgstjenesten ogprivate aktører. Arbeidet i pasientsikkerhetspro-grammet videreføres. Arbeidsmiljø og pasientsik-kerhet må sees i sammenheng. I 2018 gjennom-førte spesialisthelsetjenesten den første fellesårlige kartleggingen av arbeidsmiljø og pasient-sikkerhetskultur. Undersøkelsen er utarbeidet iregi av det nasjonale pasientsikkerhetsprogram-met «I trygge hender». For å bedre kvaliteten ieldreomsorgen, er kvalitetsreformen for eldre –Leve hele livet – lagt fram og vedtatt av Stortingeti november 2018. Meldingen har fem hovedområ-der; et aldersvennlig Norge, aktivitet og felles-skap, mat og måltider, helsehjelp og sammenhengi tjenestene.

1.1 Meldingens oppbygging og innhold

Denne meldingen omhandler kvalitet og pasient-sikkerhet for 2017. Meldingens del 1 oppsumme-rer status for kvalitet og pasientsikkerhet i densamlede helse- og omsorgstjenesten, slik det kom-mer til uttrykk i årsmeldinger og rapporter frapasient- og brukerombudene, Statens helsetilsyn,Norsk pasientskadeerstatning, Helsedirektora-tets meldeordning samt nasjonale og internasjo-nale kvalitetsindikatorer. Meldingens del 2 opp-summerer hovedtrekkene som er identifisert i del1. Denne delen er strukturert ut i fra regjeringensoverordnede tilnærming til arbeidet med kvalitetog pasientsikkerhet; nemlig å videreutvikle pasi-entens helsetjeneste og videreutvikle ledelse, kul-tur og systemer. Meldingen peker på utfordringersom skal ligge til grunn for politikk og tiltak i helehelse- og omsorgssektoren.

Del ISammendrag av kilder som gir innblikk

i kvalitet og pasientsikkerhet

2018–2019 Meld. St. 11 9Kvalitet og pasientsikkerhet 2017

2 Kvalitet og pasientsikkerhet i et internasjonalt perspektiv

Internasjonale sammenligninger av kvalitet ogpasientsikkerhet er viktig for å sammenligne hel-sesystem, og også som inspirasjon for å videreut-vikle kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet i detenkelte land. Resultatene må brukes med varsom-het ettersom det er variasjoner i rapportering fraulike land, og det er statistisk usikkerhet knyttettil målingene. Erfaringer og utbedringer av inter-nasjonale målinger gir stadig mer pålitelig infor-masjon. Nedenfor gis en oversikt av norsk kvalitetog pasientsikkerhet i et internasjonalt perspektiv,basert på informasjon fra Organisasjonen for øko-nomisk samarbeid og utvikling (OECD) ogCommonwealth Fund (CMWF).

2.1 Organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling

OECD er opprettet for å fremme politikk sombedrer økonomiske og sosiale levekår for men-nesker over hele verden. Organisasjonen publise-rer oversikter innen ulike policy-områder, ogannet hvert år utgis en rapportserie som gir infor-masjon om helse og helsesystem for medlemslan-dene i OECD. «Health at a Glance 2017» er denniende rapporten i serien og den inneholder sam-menlignbare data fra 35 OECD-land, basert pånyeste tilgjengelige data fra 2015 og 2016. Antallkvalitetsindikatorer i Health at a Glance øker fraår til år.

Rapporten fra 2017 bekrefter hovedinntrykkfra tidligere rapporter: Helsetilstanden i Norge ergod, det er høy forventet levealder, lav dødelighetetter hjerteinfarkt og slag, og god overlevelseetter fem års overlevelse etter kreft. Norge erblant beste tredel på tolv indikatorer, midtre tre-del på fem indikatorer og dårligste tredel på seksindikatorer.

Det er særlig utfordrende å finne gode mål forå sammenligne primærhelsetjeneste mellom ulikeland. OECD benytter en kombinasjon av spørre-skjemaundersøkelse for pasienterfaringer, samtregisterdata som et indirekte mål på kvaliteten iprimærhelsetjenesten. Ved å måle innleggelser påsykehus for kronisk syke pasienter, ønsker en å se

om pasienter som får god oppfølging i primærhel-setjenesten sjeldnere legges inn på sykehus forbehandling av sykdommen. OECD har undersøktinnleggelsesfrekvens for astma, KOLS, diabetesog kronisk hjertesvikt. Når det gjelder innleggel-sesfrekvens for diabetes og kronisk hjertesvikt erNorge blant de beste landene med få sykehusinn-leggelser. For den sammensatte indikatoren forastma og KOLS ligger Norge nær snittet. I Norgeer det relativt mange diabetikere som må ampu-tere et ben eller en fot.

OECD ser også på variasjon mellom landene ibruk av legemidler. Norge er blant de landenesom har lavest forbruk av antibiotika, både gene-relt og for volum av såkalt bredspektret, ellerandrelinjes antibiotika. I Norge er det flere eldresom står på angst- og sovemedisin (benzodiazepi-ner) i mer enn ett år enn snittet i OECD. Norge erogså blant den dårligste tredelen av OECD-landene på indikatoren som viser forhøyet døde-lighet innenfor psykisk helsevern.

OECD rapporterer også fra CommonwealthFund sin undersøkelse om pasienters erfaringermed primærlegene. Norge er blant de land somhar høyest andel pasienter som er mindre fornøydmed fastlegene. Det gjelder både med hensyn tilhvor mye tid de bruker på pasienter, hvor godeforklaringer de gir og pasientenes opplevelse av åbli involvert i beslutninger i behandlingen.

Nedenfor vises resultatene for Norge i en tre-delt rangering: dårligste/midtre/beste tredel avOECD-landene1

Som mål på kvaliteten på akutte tjenestermåles dødelighet i sykehus innen 30 dager etterinnleggelse for hjerteinfarkt (AMI) og hjerneslag.Norge er blant de land som har klart best resulta-ter. Alle landene kan presentere dødelighet påsykehus. Kun enkelte land, deriblant Norge, kanfølge pasienten etter sykehusinnleggelsen, noesom gir et bedre mål på kvaliteten i hele pasient-forløpet.

1 Se også OECD og Folkehelseinstituttet sine nettsider: http://www.oecd.org/eu/health-at-a-glance-europe-23056088.html https://www.fhi.no/publ/2016/helse-i-norge-2016/


Figur 2.1 Norges resultater i Health at a Glance 2017: OECD Indicators. OECD-landene er gruppert i tre deler etter hvordan de skårer på hver indikator.1 Lav innleggelsesrate i spesialisthelsetjenesten kan være uttrykk for god behandling i primærhelsetjenesten2 Bredspektret antibiotika skal primært benyttes om førstelinjes antibiotika ikke er effektiv. Restriktiv bruk av bredspektret anti-

biotika bidrar til å redusere antibiotika-resistente bakterier.

Kvalitetsindikator Dårligste tredel

Midtre tredel

Bestetredel

Innleggelse diabetes1

Ben- og fotamputasjon diabetikere

Forskrivning av antibiotika i PHT

Forventet levealder

Innleggelse astma og KOLS1

Innleggelse ved kronisk hjertesvikt1

Volum av andrelinjes antibiotika2

Benzodiazepiner eldre: lang tids bruk > 1år

Pasienterfaringer med lege

30 dagers dødelighet akutt slag i og utenfor sykehus

Postoperativ blodpropp ben/lunge

Postoperativ sepsis (blodforgiftning)

Gjenglemt gjenstand i kropp etter operasjon

Fødselsskade mor, vanlig fødsel med instrument

Fødselsskade mor, vanlig fødsel uten instrument

Psykisk helse: Forhøyet dødelighet

Mammografiscreening

Fem års overlevelse brystkreft

30 dagers overlevelse akutt hjerteinfarkt AMI i og utenfor sykehus

PasientsikkerhetKreftbehandlingSmittsomme sykdommer

Farvekoder:HelsesystemPrimærhelsetjenesterAkutte tjenester

Fem års overlevelse endetarmskreft

Fem års overlevelse leukemi hos barn

Barnevaksinasjon meslinger

Influensavaksinasjon eldre


OECD har i Health at a Glance-rapporten for2017 valgt å publisere tre indikatorer for pasient-sikkerhet ved kirurgiske inngrep, samt indikato-rer for komplikasjoner ved fødsel. Det er vanske-lig å finne gode sammenlignbare data for pasient-sikkerhet ettersom det er forskjeller i hvordanulike land registrerer diagnoser og prosedyrer, ogdet gjelder særlig koder knyttet til pasientsikker-het. Indikatorer for pasientsikkerhet skal målehendelser og utfall som forekommer sjelden, ogdermed er det større usikkerhet knyttet til data-ene og også hvordan en kan tolke resultatene.Gode resultater er ikke ensbetydende med godpasientsikkerhet, det kan være manglende rappor-tering. Dårligere resultat kan skyldes bedre pro-sedyrer for å registrere hendelser og uheldigeutfall, og/eller en kultur for større åpenhet omuønskede hendelser.

Norge skårer godt når det gjelder indikatorenfor forekomst av registrert postoperativ blod-propp i lunge (PE) og ben (DVT) etter operasjonfor hofte- og kneprotese. Imidlertid behandlespostoperativ blodpropp poliklinisk i Norge, og deter ikke inkludert i undersøkelsen. Dermed er deten underrapportering fra Norge, og det er ingenoversikt over hvilke andre land som også har sys-tematisk underrapportering på forekomst.

Norge skårer dårlig med hensyn til sykehusin-feksjoner etter større mage/tarm-operasjoner(postoperativ sepsis), men her er det utfordringermed rapporteringen. Det kan være en overrappor-tering ettersom pasientpopulasjonen ikke kanavgrenses til kirurgiske pasienter.

OECD arbeider også med å utvikle en indika-tor for en såkalt «never-event» som det skal væremulig å unngå helt. En slik hendelse er gjenglemtgjenstand etter operasjon, hvor Norge skårer mid-dels med ti tilfeller av gjenglemte gjenstander per100 000 innleggelser. I en ti-års periode fra 2006–2015 var det 121 skadesaker i denne kategoriensom ble vurdert av Norsk pasientskadeerstatning.Gjenstander og utstyr blir hyppigst gjenglemt iforbindelse med kirurgi innen ortopedi, mage-/tarm-lidelser, fødselshjelp og kvinnesykdommer,kreft og øre-nese-halssykdommer.

OECD har valgt å rapportere fødselsskaderhos mor, og rapporterer samme indikator for tokategorier av fødsler: kompliserte og ukomplisertefødsler (fødsler med eller uten bruk av fødselsin-strument som tang/kopp). For fødsler hvor enhar tatt i bruk fødselsinstrument, er Norge blantde land som rapporterer minst skader. For vanligefødsler uten bruk av fødselsinstrument er fore-komsten av skader noe høyere, og på snittet iOECD.

OECD ønsker også å utvikle indikatorer forpsykisk helse som kan benyttes til internasjonalesammenligninger. De har valgt å undersøke for-høyet dødelighet for pasienter med alvorlige psy-kiske sykdommer. Raten er svært høy for pasient-gruppen med schizofreni-diagnose og noe laverefor bipolare lidelser. Norge er blant de land somskårer dårligst på denne indikatoren.

Norge skårer godt når det gjelder kreftbe-handling, med unntak av leukemi (blodkreft) hosbarn. Leukemi er en ny indikator og Norge er iden dårligste tredelen for denne gruppen. På deandre kreftindikatorene er Norge blant de landsom har best dekning av mammografiscreening,samt høy grad av fem års overlevelse for bryst-kreft og endetarmskreft.

OECD sin indikator for vaksinasjonsdekninger fra Verdens helseorganisasjon, og Norge skå-rer som snittet i OECD-landene for meslinger oger i den gruppen som har lavest dekning av influ-ensavaksinasjon for eldre.

2.2 Commonwealth Fund

The Commonwealth Fund (CMWF) er en stiftelsei USA som gjennomfører årlige sammenligningerav helsesystem i en rekke land. Norge deltok forniende gang i 2017. I sistnevnte undersøkelse vardet befolkningen 65 år eller eldre, som ble bedtom å vurdere hvor godt helsetjenestene i derespektive deltakerlandene fungerte. Spørreun-dersøkelsen inngår i Commonwealth Funds«International Health Policy»-program.

2017-undersøkelsen ble gjennomført i elleveland: Australia, Canada, Frankrike, Nederland,New Zealand, Norge, Storbritannia, Sveits, Sve-rige, Tyskland og USA. Hovedfunnene fra åretsundersøkelse er i samsvar med hovedfunn i tidli-gere undersøkelser.

Commonwealth Fund-undersøkelsen i 2017viser at det er lettere å få helsehjelp utenfor fast-legenes kontortid i Norge enn i de andre landene.Det er også flere som oppgir at de er fornøyd medkvaliteten på helsetjenester.

Svært få av de norske svarerne rapportererproblemer med å betale for helsehjelp. I alt 13 pro-sent av de som svarte i Norge oppga at de haddeprivat helseforsikring. Snittet for de andre landenevar 40 prosent med privat helseforsikring. I Norgerapporterer syv prosent at de unnlot å oppsøketannlege på grunn av kostnader. Snittet for deandre landene var 12 prosent.

Det er klart færre av de eldre pasientene iNorge enn i de andre landene, som svarer at fast-


legen alltid kjenner til viktig informasjon, tar seggod nok tid med deg, forklarer ting slik at det erlett å forstå og involverer deg så mye som duønsker i beslutninger om behandling og helse-hjelp. Commonwealth Fund har også stilt spørs-mål om hvor ofte fastlegen oppmuntrer pasiententil å stille spørsmål. I Norge er det bare 18 prosentsom sier at legen alltid oppmuntrer dem til å stillespørsmål. Snittet i de andre landene er 50 prosent.

På spørsmål om tilgjengelighet og tilgang påhelsetjenester skårer Norge dårligere enn snittet

for de andre landene når det gjelder hvor lengepasienter må vente på time hos legespesialist. Deter også færre norske pasienter som raskt får timehos sin lege, det vil si får time samme eller nestedag. Som tidligere år skårer også Norge dårligereenn snittet når det gjelder utskrivingsprosess frasykehus, og de rapporterer også dårligere erfarin-ger når det gjelder hvor fornøyd de er med infor-masjonsutveksling og koordinering mellom tje-nester.


3 Pasient- og brukerombudene

Pasient- og brukerombudenes virksomhet erhjemlet i lov om pasient- og brukerrettigheter.Ombudene skal arbeide for å ivareta pasienters ogbrukeres behov, interesser og rettssikkerhet over-for den statlige spesialisthelsetjenesten og denkommunale helse- og omsorgstjenesten. Ombu-dene skal bidra til å bedre kvaliteten i disse tjenes-tene.

Ombudenes arbeid kjennetegnes ved tett ogdirekte kontakt med pasienter, brukere, pårø-rende og tjenestested. Ombudene arbeider ogsåaktivt for å øke kunnskapen om pasient- og bru-kerrettigheter i befolkningen. Det er 15 pasient-og brukerombud i landet.

Ombudene har opplevd en jevn saksøkning desiste år, også i 2017 hvor de hadde 15 200 henven-delser. Det er likevel viktig å påpeke at ombude-nes årsrapport ikke er en tilstandsrapport omhelse- og omsorgstjenestene. De fleste har godepasientopplevelser, hvor det ikke er nødvendig åkontakte ombudene. Ombudenes erfaringer erførst og fremst viktige for å tydeliggjøre svakheterog forbedringspotensial.

3.1 Hovedtrekk i årsmeldingen

I 2017 omhandlet 46 prosent av sakene tjeneste-steder i spesialisthelsetjenesten, 32 prosent varknyttet til tjenestesteder i kommunal helse- ogomsorgstjeneste. I alt 14 prosent gjaldt henvendel-ser som ikke var knyttet til et konkret tjeneste-sted, for eksempel generelle spørsmål om pasien-trettigheter. Åtte prosent var henvendelser uten-for ombudenes mandat.

Over halvparten av henvendelsene som varknyttet til tjenestesteder dreide seg om misnøyemed selve utførelsen av tjenesten. Pasient ellerbruker opplevde at tjenestene ikke var forsvarligeeller omsorgsfulle, eller det ble stilt spørsmål vedom tjenestene var i tråd med god praksis.

I alt 26 prosent av henvendelsene som varknyttet til tjenestested gjaldt rettigheter. Somoftest var det mistanke om brudd på pasient- ogbrukerrettigheter.

I alt 17 prosent av henvendelsene som gjaldttjenestestedene ble identifisert som svikt isystemer som er laget for å ivareta pasientsikker-het og flyt i pasientbehandling.

I svært mange henvendelser, og i alle tre kate-goriene, fant ombudene elementer av mangelfulleller dårlig informasjon. God kommunikasjon eravgjørende for pasientsikkerheten.

3.2 Særskilte tema

3.2.1 Om å klage, kunnskap og kompetanse

Ombudene ser mye kunnskapsløshet i tjeneste-stedenes saksbehandling av klager. Mangeansatte og ledere har for lite kompetanse på regel-verk. Endringer gjøres uten å opplyse saken ellerinnhente brukernes mening. Beslutninger fattesuten vedtak eller begrunnelse. Det gis ikke infor-masjon om klagerettigheter. Det hjelper lite åvedta nye pasientrettigheter når tjenestene ikkehar kunnskap om rettighetene eller hvordan deskal behandle dem.

Figur 3.1 Hva pasienter og brukere henvender seg til pasient- og brukerombudene om.

RettigheterTjenesteytelseSystem og saksbehandling

17%26%

57%


Ombudene gjentar som tidligere at det trengset kompetanseløft på pasient- og brukerrettighe-ter blant ansatte i helse- og omsorgstjenestene.

3.2.2 Fastlegeordningen må moderniseres

Pasient- og brukerombudene har i flere år etter-lyst en evaluering av fastlegeordningen. Ombu-dene mener derfor Stortingets vedtak om å evalu-ere fastlegeordningen var nødvendig.

Mange av henvendelsene til ombudene hand-ler om manglende tilgjengelighet. Det kan værevanskelig å komme gjennom på telefonen. Detkan også være vanskelig å få time innen femdager, slik hovedregelen skal være.

Pasienter er avhengig av informasjon om ret-tigheter for å kunne manøvrere godt i pasientenshelsetjeneste. Ombudene mener fastlegeordnin-gen må ivareta dette i større grad enn i dag. Kunn-skap om pasientrettigheter blant helsepersonell erogså en forutsetning for at pasientene skal få inn-fridd sine rettigheter. I noen saker ser de at detikke er slik: Pasienten kontaktet sin fastlege for å beom en fornyet vurdering hos annen fastlege. Vedlegekontoret fikk pasienten beskjed om at det ikkeeksisterte en slik ordning.

Enkelte fastlegekontor er ikke universelt utfor-met. Andre har ikke lokaler som er tilrettelagtmed tanke på personvern: Pasienten opplevde stortubehag ved besøk på sitt fastlegekontor. Det varingen skjerming mellom resepsjon og ventesonen.De som ventet på konsultasjon kunne høre alt somble sagt.

Pasienter etterlyser svar på alle prøvesvar, ogikke som i dag; «Du får beskjed om noe er galt».En del alvorlige klagesaker skyldes nettopp man-gelfull oppfølging av prøvesvar:

I epikrise fra sykehuset til fastlegen sto det atpasienten jevnlig måtte følges opp med nye blodprø-ver. Pasienten ble ikke informert om dette, og fast-legen fulgte ikke opp.

Ombudene mener kopi av alle prøvesvar børvære et tilbud til pasientene.

Det å bruke tolk er en plikt når det er nødven-dig for at pasienten skal forstå innholdet i deninformasjonen som gis. Helsepersonellets ansvarfor å bestille tolk ved behov må etterleves.

Henvisninger til spesialisthelsetjenesten må gitilstrekkelig informasjon. Ombudene mener at etav flere tiltak for å bedre dette, vil være å gi pasien-tene en kopi av henvisningen.

3.2.3 Ja, det gjelder livet

I oktober 2017 publiserte Helsetilsynet sin rap-port «Det gjelder livet» som gjaldt tilsyn medkommunale helse- og omsorgstjenester til perso-ner med utviklingshemming. Rapporten påvisteomfattende og til dels alvorlig svikt. Ombudenedeler erfaringene til Helsetilsynet på dette områ-det.

Det er i all hovedsak pårørende som kontakterombudet i slike saker. Pårørende melder om mang-lende eller ikke fungerende koordinator, mangel-full plan for tiltak, stor bruk av vikarer og ufaglærtpersonell og lite informasjon og medvirkning. Imange saker er tjenestene gitt som kollektive tje-nester til en hel brukergruppe, uten mulighet forindividuell tilpasning.

3.2.4 Avlastning

Pårørendes innsats er en stor ressurs. Det er vik-tig at deres behov for avlastning blir ivaretatt.

Det er få som klager på vedtak om avlastning,men de pårørende som gjør det vinner ofte frem.Ombudene mener det er urovekkende når kom-munenes avgjørelser på dette området ikke stårseg i nesten halvparten av klagesakene sombehandles hos fylkesmennene. Også ombudeneerfarer mangelfull kunnskap og regelforståelsehos kommunene på dette området.

3.2.5 Omsorgen for eldre

Når det gjelder tjenester til eldre, er det ofte pårø-rende som kontakter ombudene. Ombudene erfa-rer ulik praktisering og lokal variasjon i forhold tilå tilby eldre sykehjemsplass. Pårørende til syke-hjemspasienter opplyser om varierende kvalitet påtilbudet. Pårørende forteller om fallskader, ligge-sår, uoppdagede brudd, feilmedisinering, mangel-full ernæring og dehydrering. Dette bekymrerombudene.

Samhandling og kommunikasjon ved overgan-gen fra sykehus til kommune er et gjentakendeproblem. Pasienter skrives ut fra sykehus og hjemtil egen bolig, til tross for at sykehuspersonaletvurderer at pasienten trenger rehabiliterings-plass. Sykehusets uttalelser skaper forventningerhos pasient som ikke innfris.

Ombudene erfarer at forskjellen på innholdet itjenestene på et sykehjem og i en bemannetomsorgsbolig kan være vanskelig å forstå for pasi-ent og pårørende. Ulikhetene i tilbudene kommerikke alltid like klart fram.


En økende andel kommuner tilbyr forebyg-gende hjemmebesøk til eldre. Ombudene er enig iat dette er et sentralt virkemiddel i kommunenesforebyggende arbeid. Ombudene mener at fore-byggende hjemmebesøk bør være et tilbud til alleeldre over 80 år som ikke allerede mottar helse-og omsorgstjenester.

3.2.6 Rusavhengige må sikres bedre behandlingsforløp

Rusavhengige har ofte behov for ulike hjelpetiltakover tid. Da er det avgjørende at tiltakene er koor-dinert. Opphold i behandlingsforløpet kan væresårbare overganger. En mer aktiv bruk av indivi-duell plan kan bidra til bedre behandlingsforløp.Pasient- og brukerombudene erfarer at mangerusavhengige fortsatt ikke har individuell plan.

I tillegg etterlyses mer medvirkning. Fortsattmottar ombudene klager fra pasienter som harlegemiddelassistert rehabilitering og som fortel-ler om manglende medvirkning ved valg av medi-siner. Ombudene mener det må være en forutset-ning at pasienter også i denne delen av helsetje-nesten får en individuell vurdering av sin tilstand.

3.2.7 Prioritering av barn og unge – mindre snakk og mer handling

Pasient- og brukerombudene erfarer at helsetje-nester til barn og unge ikke i tilstrekkelig gradmøter reelle behov.

En forutsetning for at tilbudet i kommuneneskal nå barn og ungdom, er at tjenestetilbudene erkjent og oppleves som lett tilgjengelig. I dag er detstore forskjeller i barn og unges tilgang til helse-stasjon og skolehelsetjeneste.

Ombudene erfarer at overgangene mellombarne- og voksenavdelinger i sykehus kan by påstore utfordringer for pasientene. Ungdommeneopplever mangelfull informasjon og dårlig flyt.Dette skaper utrygghet. Ombudene forventer atungdomsrådene blir en tett samarbeidspartnernår helseforetakene skal utvikle rutiner for over-gang fra barne- til voksenavdeling, og at de syke-hus som ikke har et ungdomsråd etablerer dette.

Ombudene uttrykker også bekymring for til-budet til barn og unge med psykisk sykdom. Fraforeldre, ungdom og ansatte i tjenestene etter-spørres en økning i kapasiteten ved poliklinik-kene og døgnavdelingene, men også at samarbei-det mellom kommunene og spesialisthelsetje-nesten styrkes.

3.2.8 Pasientforløpene – utfordringer

Fritt behandlingsvalg

Hovedregelen er at pasienten har fritt behand-lingsvalg i spesialisthelsetjenesten. Ombudeneerfarer at det er varierende kjennskap til dennerettigheten – både hos pasienter og helseperso-nell. Det er også varierende vilje i tjenestene til åinformere om muligheten til å velge annetbehandlingsted.

Underveis

I årsmeldingen for 2016 uttrykte ombudenebekymring for at virksomhetens fokus for å unngåfristbrudd går ut over kvaliteten på det totale pasi-entforløpet. Denne bekymringen har ombudenefortsatt.

Kontaktlege

Pasienter med alvorlig sykdom og behov forbehandling eller oppfølging av spesialisthelsetje-nesten av en viss varighet, har rett til å få oppnevnten kontaktlege. Ved en del sykehus ser det ut somat ordningen kun fungerer som en rett på papiret.

Eksemplene nedenfor er tatt fra hele landet:Pasienten opplevde flere episoder med rot, dårlig

organisering og mangelfull informasjon. Pasientenkontaktet sykehuset og etterlyste kontaktlege. Syke-huset svarte at det var noe avdelingen ikke haddemulighet til å få til.

Pasienten opplevde å få nye leger for hver kon-sultasjon, med dårlig kommunikasjon og samarbeidmellom avdelingene. Legene på vakt kunne ikkebesvare spørsmål. Ingen kunne svare på hvem somvar kontaktlege.

Legene sa ulike ting, svarte ulikt på pårørendesspørsmål, og etterlot et inntrykk av å være uenigemed hverandre og samarbeidet ikke. Da pårørendeba om kontaktlege, viste det seg at legene ikke kjentetil ordningen.

Ordningen med kontaktlege fungerer ikkesom forutsatt, mener ombudene.

Hjem igjen med kunnskap i kofferten?

Ombudene mottar henvendelser om manglendeinformasjon ved utskriving. Pasienter manglerinformasjon om behandlingen, hvordan de skalforholde seg etter utskriving og videre oppfølging.

Ombudene erfarer at utskrivingssamtale gjen-nomføres i for liten grad. Ombudene forventer atdette blir en selvfølgelig avslutning på ethvertsykehusopphold.


4 Statens helsetilsyn og fylkesmennen

Statens helsetilsyn har det overordnede faglige til-synet med helse- og omsorgstjenesten i landet, eroverordnet myndighet for klager som gjeldermanglende oppfyllelse av rettigheter og utøvermyndighet i samsvar med det som er bestemt ilover og forskrifter. Helsetilsynet behandler sakersom omhandler svikt i helse- og omsorgstje-nesten, og saker hvor det er aktuelt med påleggmot virksomheter eller reaksjoner mot helseper-sonell. Fylkesmannen er klage- og tilsynsmyndig-het og fører tilsyn med helse- og omsorgstje-nesten og folkehelsearbeid i fylket, og med alt hel-sepersonell og annet personell som yter helse- ogomsorgstjenester.

Tilsynsmyndigheten skal undersøke om helse-og omsorgstjenestene har etablert styrings- ogkontrolltiltak som sikrer at hver pasient får fagligforsvarlig behandling. Statens helsetilsyn og fyl-kesmennene undersøker om ledelsen sørger forat virksomheten arbeider systematisk med kvali-tetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.

Tilsynsmyndigheten får i all hovedsak kunn-skap om svikt og fare for svikt i helse- ogomsorgstjenesten gjennom sitt arbeid med:– varsler om uventede og alvorlige hendelser i

spesialisthelsetjenesten, jf. spesialisthelsetje-nesteloven § 3-3 a

– tilsynssaker og rettighetsklager– planlagte tilsyn som fylkesmannen gjennomfø-

rer i kommunale helse- og omsorgstjenester ogspesialisthelsetjenesten

– lovpålagte tilsyn på områdene blod, celler ogvev og organer

– kunnskapsoppsummeringer og kartlegginger.

Tilsyn skal bidra til at pasienter og brukere fårgode og trygge tjenester, og føre til endring ogforbedring av tjenestene når det er nødvendig. Deplanlagte tilsynene er risikobaserte og rettes motområder av vesentlig betydning for pasienter ogtjenestemottakere. Det vil si at det føres tilsyn derkunnskap tilsier at det er størst fare for svikt. Til-synsfunnene er derfor ikke representative for til-standen i tjenestene, men de gir et godt bilde avsvikt som har betydning for pasientene.

4.1 Hovedtrekk i tilsynsvirksomhetens rapportering

I den årlige Tilsynsmeldingen trekker Statens hel-setilsyn frem ulike sider ved sosiale tjenester, bar-nevern og helse- og omsorgstjenesten. I tillegg erårsrapporten fra Statens helsetilsyn, årsrapportenfra avdeling for varsler og operativt tilsyn, Statenshelsetilsyns rapporter fra landsomfattende tilsyn,tilsynsrapporter fra fylkesmennene og vedtakene itilsynssaker sentrale dokumenter om tilsynsaktivi-teter og funn.

4.1.1 Landsomfattende tilsyn i 2017

Tilsyn med sepsisbehandling i akuttmottak

I perioden 2016–2018 har det vært ført tilsyn medakuttmottakenes identifisering og behandling avsepsis (blodforgiftning). Pasienter med alvorligeinfeksjoner/mulig sepsis og identifisert sepsis, erblant de pasientene som er mest avhengige av atakuttmottakene fungerer slik de skal. Tilsynetavdekket mangler og svikt i alle helseforetakenesom ble undersøkt. Et gjennomgående og alvorligfunn i tilsynet er at pasienter med nedsatt organ-funksjon har vært utsatt for risiko – ved at demåtte vente uforsvarlig lenge før de fikk antibioti-kabehandling. Dette er pasienter hvor behand-lingsforløpet må gå raskt og hvor det kan stå omliv.

I akuttmottak hvor pasienter med sepsishadde fått sen antibiotikabehandling, var forsinketlegetilsyn/-undersøkelse ofte en viktig årsak. Imange helseforetak var det ikke systematiskobservasjon av pasienten som kunne avdekkeraske endringer av helsetilstanden. Stor pågang/samtidighetskonflikter var i mange tilfeller en risi-kofaktor. Ledelsen i flertallet av helseforetakenehadde ikke tilstrekkelig kunnskap om faktisk akti-vitet og drift i akuttmottaket, og de hadde ikkenok data til å vite om akuttmottaket ga pasienterhjelp så fort som hastegraden tilsa, og hvor oftedet sviktet.

Forsinket diagnostikk og behandling av sepsiser en kjent pasientsikkerhetsutfordring interna-


sjonalt. Før det landsomfattende tilsynet hadde enikke noen god oversikt over hvordan sykehusenetar i mot og behandler pasienter med sepsis iNorge. Svikten som Helsetilsynet avdekket var iliten grad kjent for sykehusene på forhånd, fordide ikke hadde etablert systemer som kunne fangeopp hvordan denne viktige pasientgruppen faktiskble behandlet. Videre uttrykte sykehusene at detvar krevende å samle relevante data som kunne sinoe om diagnostikk og behandling. Uten slikedata var det vanskelig å komme i gang med et mål-rettet forbedringsarbeid. Tilsynets erfaring er atplanlagt tilsyn derfor kan være et godt virkemid-del for å avdekke viktige pasientsikkerhetsutfor-dringer som ikke har fått tilstrekkelig oppmerk-somhet fra sykehusene.

Funnene fra tilsynet er oppsummert og pre-sentert i Rapport fra Helsetilsynet 1/2018: Sepsis– ingen tid å miste.

4.1.2 Varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten

I 2017 har Statens helsetilsyn håndtert 638 tilsyns-saker på grunnlag av varsler om alvorlige og uven-tede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Antallvarsler har økt jevnt siden etablering av varselord-ningen i 2010. Siden varselordningen ble oppret-tet, har Statens helsetilsyn gjennomført 99 sted-lige tilsyn. I 2017 ble det gjennomført 13 stedligetilsyn.

Alle varsler følges opp tilsynsmessig tilpassetsakens karakter. Ved hver alvorlige hendelse gjørAvdeling for varsler og operativt tilsyn (tidligereUndersøkelsesenheten) innledende undersøkel-ser for å kartlegge hendelsen, hvordan pårørendeer fulgt opp og hvordan virksomheten selv plan-legger å følge opp hendelsen. Basert på en tverr-faglig helsefaglig, juridisk og tilsynsfaglig vurde-ring, besluttes det hva som er hensiktsmessigoppfølging i sakene. Dette gjøres i samråd medfylkesmannen, og det gis skriftlig tilbakemeldingtil virksomheten.

Omtrent halvparten av varslene som kommertil Helsetilsynet, er fra psykisk helsevern og tverr-faglig spesialisert rusbehandling (TSB). Overhalvparten av disse varslene ble avsluttet etterinnledende undersøkelser. Mangler ved utred-ning, behandling og kontinuitet i behandlingen ervanlige funn tilsynet ser ved oppfølging av vars-lene. I en stor del av varslene er det imidlertidikke nødvendigvis sammenheng mellom helse-hjelpen og hendelsen. Pasienten kan ha fått godbehandling og oppfølging, og likevel ta sitt eget liv

eller komme til skade på annen måte. Statens hel-setilsyn ønsker å organisere varselhåndterings-prosessen bedre, slik at de kan fange opp de alvor-ligste hendelsene. I samarbeid med enkelte helse-foretak har Helsetilsynet utarbeidet et informa-sjonsskriv for å gjøre vurderingene mer treffsikre.

Helsetilsynets erfaring er at det i de flestesakene svikter i virksomhetenes ansvar for å iden-tifisere risiko i forbindelse med planlegging og til-rettelegging av helsehjelp. Det er svikt i hvordanvirksomhetene følger opp alvorlige hendelser,både informasjon til og oppfølging av pasient ogpårørende, og hvordan hendelsen brukes i arbei-det for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Sakene har vist eksempler på svikt i forbin-delse med:– medisinering med cellegift til et seks år gam-

melt barn, som døde. Pasienten fikk ikke for-svarlig helsehjelp da det ble gitt cellegift på feilmåte. Tilsynet avdekket at foretaket ikke sikretforsvarlig helsehjelp til barn med kreft sommottar cellegift i cerebrospinalvæsken. Foreta-ket hadde ikke etablert tilstrekkelige retnings-linjer og kontrollrutiner for å sikre at legemid-ler som injiseres i cerebrospinalvæsken hosbarn med kreft, ikke blir forvekslet.

– bruk av elektromedisinsk utstyr, som førte tilalvorlig skade og dødsfall hos to barn i forbin-delse med mandeloperasjon på en privat kli-nikk. Virksomheten hadde ikke sikret korrektbruk av det elektromedisinske utstyret i forbin-delse med utførelse av mandeloperasjoner.

– benmargstransplantasjon der pasienten ikkefikk benmarg fra den best egnede donoren.Virksomheten hadde ikke sørget for tydeligoppgavefordeling og ansvarsstruktur, oghadde heller ikke fulgt opp at etablerte ret-ningslinjer og sjekklister ble benyttet som kon-trollpunkter etter hensikten.

– behandling av pasienter med alvorlig øyesyk-dom der et ikke-sterilt legemiddel ble injisert iøye med påfølgende infeksjon og blindhet.Årsaken var mangelfull risikovurdering dalegemiddelet ble brukt på annen måte enn pro-dusenten hadde lagt opp til, og tilvirkningskjedde på avdeling under ikke tilfredsstillendehygieniske forhold.

– bruk av medisinsk utstyr ved kirurgiske inn-grep. Mangelfull opplæring og kunnskap omrisikoforhold medførte at flere pasienter blepåført alvorlig skade på hovedpulsåren medstor blødning. Rutinene ved innføring av nyttutstyr sviktet da viktig informasjon fra produ-sentene ikke tilfløt det helsepersonellet somtok utstyret i bruk.


– en risikofødsel der involverte jordmødre ikkehadde nødvendig kompetanse til å fange oppsignaler på alvorlig utvikling. Helsedirektora-tets kvalitetskrav til fødselsomsorgen er ikkeimplementert ved alle landets fødeinstitusjo-ner, og det medfører økt risiko for uforsvarlighelsehjelp. Saken viste også at involvering avpårørende i etterkant både som ledd i ivare-tagelse og som en viktig ressurs i kvalitetsfor-bedringsarbeidet, hadde stort forbedringspo-tensial.

Virksomhetene utfordres på hvordan de følgeropp alvorlige hendelser både internt og overforpårørende. Helsetilsynet følger opp inntil nødven-dige risikoreduserende og kvalitetsforbedrendetiltak er iverksatt. Erfaringen er at virksomheteneer kommet ulikt i arbeidet med å lære av alvorligehendelser. Særlig ser Helsetilsynet utfordringerpå dette området når hendelser involverer flereenheter/ helseforetak og der ulike arbeidsmiljø-og samarbeidsutfordringer kompliserer bildet.

4.2 Særskilte tema

Nedenfor følger en oversikt over øvrige tema Hel-setilsynet har påpekt i sitt innspill til denne mel-dingen, basert på tilsynsmelding og årsrapporter.

Fødselsomsorgen

Helsedirektoratet utga veilederen «Et trygt føde-tilbud – kvalitetskrav til fødselsomsorgen» i 2010.Statens helsetilsyn har sammen med Helsedirek-toratet gjennomført en kartlegging i alle landetsfødeinstitusjoner for å se nærmere på om kvali-tetskravene er implementert.

De fant at alle landets fødeinstitusjoner haddeinnført seleksjonskriterier i henhold til nasjonaleføringer, men at flere avdelinger ikke hadde skrift-liggjort ansvarsområder til jordmor og lege.Videre var det få som registrerte om jordmor gaen-til-en oppfølging til kvinner i aktiv fødsel. Resul-tatene viste også at det fortsatt er mange ubesattestillinger, spesielt legestillinger, på fødeavde-lingene. Halvparten av fødeavdelingene mente atkvalitetskravene hadde ført til bedre opplæring,men undervisningen var i liten grad tverrfagligeller obligatorisk. Kartleggingen ble publisert iTidsskriftet for Den norske legeforening 18. sep-tember 2017.

Oppsummering av tilsynssaker og kartlegging av alvorlige hendelser innen svangerskaps- og fødsel-somsorgen

Statens helsetilsyn har også innhentet og analy-sert 338 tilsynssaker som gjelder helsehjelp gittunder svangerskap og fødsel. Sakene ble avsluttethos fylkesmannen eller i Helsetilsynet i perioden2009–2013. Resultater og funn fra undersøkelsenble publisert våren 2018.

Tilsynet har også kartlagt tre typer av alvor-lige hendelser i 12 utvalgte fødeinstitusjoner. Detre kategoriene hendelser er alvorlig oksygen-mangel, vanskelig skulderforløsning og alvorligblødning hos den fødende. Kartleggingen blegjennomført i 2017 og materialet analyseres nå.Hensikten er å se hva som skjedde ved de alvor-lige hendelsene og om helseforetaket har gjen-nomgått og analysert hendelsen som ledd i kvali-tetsforbedrende arbeid. Videre er det også inn-hentet informasjon fra pasientene om hvilkeninformasjon og oppfølging de fikk etter den alvor-lige hendelsen.

Tilsyn med helsetjenester til militært personell i uten-landsoperasjoner

Etter avtale mellom Forsvarsdepartementet ogHelse- og omsorgsdepartementet skal Statens hel-setilsyn føre tilsyn med helsetjenester til norskpersonell i militære utenlandsoperasjoner for åundersøke om personellet får tilstrekkelige og for-svarlige helsetjenester. Helsetilsynet har i 2017undersøkt Forsvarets system for dokumentasjonav helsehjelp under utenlandsoperasjoner entenhjelpen er gitt av eget helsepersonell eller annetlands personell. Dette var en oppfølging av et tidli-gere tilsyn gjennomført i 2012, hvor det ble avdek-ket lovbrudd. Formålet har vært å undersøke omtiltakene etter det forrige tilsynet har vært effek-tive, virksomme og stabile over tid. Tilsynet kon-kluderte med at Forsvaret ikke har sikret et hen-siktsmessig og funksjonelt system for dokumenta-sjon av helsehjelp gitt under utenlandsoperasjo-ner. Helsetilsynet påpeker at det er alvorlig at detfortsatt er de samme grunnleggende mangleneved ordningene for journalføring som ved det for-rige tilsynet. Funn fra dette tilsynet viser at For-svaret ikke overvåker egen virksomhet og setter iverk nødvendige forbedringstiltak.

Tilsyn med håndtering av blod, celler, vev og organer

Statens helsetilsyn fører tilsyn etter blodforskrif-ten, forskrift om kvalitet og sikkerhet ved håndte-


ring av humane celler og vev og forskrift om kvali-tet og sikkerhet for humane organer beregnet fortransplantasjon. Forskriftene stiller krav om å førejevnlige tilsyn med at virksomhetene etterleverminimumskravene i forskriftene.

Overføring av humant materiale fra donor tilmottaker har en iboende risiko for overføring avsykdom via blod, celler, vev eller organer. Mini-mumskravene til kvalitet og sikkerhet er derforstrenge, og tilsynet finner fortsatt forbedringsom-råder ved planlagte tilsyn. Tilsynsfunn som inne-bærer økt risiko for pasientene, er for eksempel:– ikke god nok identitetskontroll av blodpose og

blodmottaker før blodoverføring– håndtering av humant materiale uten nødven-

dig godkjenning for aktiviteten– feil og mangler ved lokaler der humant materi-

ale eksponeres for romluft– ikke tydelig fordeling av oppgaver, ansvar og

myndighet ved organdonasjon– ledelsen sikrer ikke samsvar mellom myndig-

hetskrav, retningslinjer og praksis.

Statens helsetilsyn registrerer at de private fertili-tetsklinikkene ekspanderer gjennom å etablere til-bud om fertilitetsbehandling flere steder.Endringer og økt aktivitet stiller krav til at virk-somhetene sørger for tilstrekkelig kompetanse ogtilfredsstillende lokaler ved samtlige enheter.

Legevakt

I 2015–2017 er det gjennomgått 30 tilsynssakersom handler om alvorlige feil ved behandling pålegevakt. Gjennomgangen viser at styring ogledelse av virksomhetene er viktig for å sikre godpasientbehandling og for å hindre at uønskedehendelser skjer. De aktuelle legevaktene ble bedtom å gjennomgå planene for bemanning og sik-ring av kompetanse, samt sine rutiner og hvordandisse blir fulgt opp. Svarene fra virksomheteneviser at de har gjort tiltak for å minske risikoen forat uønskede hendelser skal skje igjen.


5 Norsk pasientskadeerstatning

Norsk pasientskadeerstatning (NPE) behandlererstatningskrav fra pasienter som mener de harfått en skade etter behandlingssvikt i helsetje-nesten. En av NPEs forskriftfestede oppgaver er åbidra med statistiske data til helsetjenestensarbeid med kvalitetsforbedring og skadeforebyg-gelse. I tillegg til årsrapporten, utarbeider NPEårlige rapporter som presenterer statistikk forregionale helseforetak og for privat helsetjeneste.

5.1 Hovedtrekk i årsrapporten

Antall saker meldt til NPE gikk opp fra 5629 i 2016til 5821 i 2017. Dette er en økning på tre prosent. I2017 fikk 1220 erstatningssøkere medhold i kra-vet sitt, mens 3037 fikk avslag. Dette gir en med-holdsandel på 29 prosent. Medholdsandelen er treprosentpoeng lavere enn i 2016. I offentlig helse-tjeneste er medholdsandelen 28 prosent, mensden er 38 prosent i privat helsetjeneste. NPE utbe-talte i alt 979 millioner kroner i erstatninger i 2017.Dette er omtrent på samme nivå som i 2016.

NPE viser i årsrapporten til rapportene «Statis-tikk for regionale helseforetak» og «Statistikk forprivat helsetjeneste». Det er et siktemål at disserapportene skal gi inspirasjon til forbedringsar-beid i helsetjenesten. Årsrapporten til NPE inne-holder ikke hovedresultater fra disse statis-tikkrapportene, men de er publisert på NPEs nett-side.

I rapporten for regionale helseforetak fram-kommer det at NPE innenfor spesialisthelsetje-nesten behandler flest saker knyttet til ortopedi(38 prosent), svulster og kreftsykdommer (15 pro-sent), fødselshjelp og kvinnesykdommer (6 pro-sent), gastroenterologisk kirurgi (6 prosent) ogpsykiatri (5 prosent). Svikt i behandlingen er denhyppigste årsaken til medhold med 57 prosent.Forsinket eller feil diagnose utgjør den nest stør-ste andelen med 27 prosent. Nytt av året er at deter tatt med detaljert statistikk som viser årsak tilsvikt i behandling og diagnostikk fordelt på demedisinske områdene for hvert av de regionalehelseforetakene.

Rapport for privat helsetjeneste viser at NPEhar mottatt 4591 saker siden virksomheten over-tok ansvaret for disse sakene i 2009. Antallet sakerhar økt hvert år siden 2009 og utgjorde i 2017 13prosent av den totale saksmengden. Hver enkeltinnmeldt sak knyttes til en eller flere helseperso-nellgrupper. Tannleger og tannlegespesialisterutgjør totalt 58 prosent av helsepersonellgrup-pene. Kirurger er den nest største helsepersonell-gruppa med 16 prosent av sakene. Kirurgi erhovedsakelig knyttet til de tre medisinske områ-dene plastikkirurgi, ortopedi og gastroenterolo-gisk kirurgi. Hele 77 prosent av medholdssakene iprivat helsetjeneste gjelder svikt i behandlingen.

5.2 Særskilte tema

I årsrapporten er det et eget kapittel om pasient-sikkerhetsarbeidet – «Pasienttryggleiksarbeidet måbyggje på kunnskap». Det framgår at 25 000 pasi-enter eller pårørende er tilkjent erstatning sidenordningen ble etablert i 1988. I over 80 prosent avdisse sakene er det konkludert med at pasientener påført en skade som følge av svikt i helsehjel-pen. De vanligste årsakene er svikt i behandlingeller svikt i diagnose.

Svikt i behandlingen skyldes oftest feil behand-lingsteknikk eller behandlingsmetode, ufull-stendig eller ikke igangsatt behandling, at detikke var tilstrekkelig grunnlag for behandlingeneller at det var mangelfull sikring, overvåkingeller tilsyn av pasienten.

Svikt i diagnostikk skjer primært ved at funnikke blir fulgt opp, feiltolkning av prøvesvar ellerklinisk undersøkelse, at det ikke ble rekvirertprøve eller undersøkelse eller at symptomer iakuttsituasjon har blitt feiltolket.

I mange av sakene har svikt i helsehjelpen gittalvorlige pasientskader som forverret sykdoms-forløp, mer omfattende behandling, dårligere slut-tresultat, redusert prognose og dødsfall.

Årsrapporten har også et kapittel om NPEsnye artikkelserie «Kort om» som blir publisert påwww.npe.no. Dette er en artikkelserie som ble lan-sert høsten 2017. Artiklene presenterer kort og


oversiktlig erstatningsstatistikk innen utvalgtemedisinske områder. Intensjonen er å enkelt delenoe av tallmaterialet til NPE i en forståelig oginformativ innpakking. Den første artikkelen

omhandlet forsinket diagnose av brystkreft. I deto påfølgende månedene var prostatakreft ogryggkirurgi tema. Det første temaet i 2018 varblodfortynnende behandling.


6 Meldeordningen

Virksomheter i spesialisthelsetjenesten har etter§ 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven plikt til å meldeom «betydelig personskade på pasient som følgeav ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasientskader en annen. Det skal også meldes fra omhendelser som kunne ha ført til betydelig person-skade». Formålet med meldeplikten er å forbedrepasientsikkerheten. Meldeordningen forvaltes avHelsedirektoratet. Den årlige årsrapporten frameldeordningen gir en kort oversikt over de ulikehendelsestypene som representerer utfordringer iet pasientsikkerhetsperspektiv på systemnivå.

6.1 Hovedtrekk i årsrapporten

I 2017 mottok meldeordningen 10 126 meldinger.Av disse var det 445 meldinger som ikke var mel-depliktige. De resterende 9681 meldinger bleinkludert i analyser av hendelsestyper, alvorlig-hetsgrad og medvirkende faktorer, se figur 6.1.

I 1041 hendelser var det registrert betydeligskade (11 prosent). Av de 487 hendelsene (5 pro-sent) som omhandlet dødsfall, var det 178 selv-mord. I 1930 hendelser (20 prosent) var det ikkeregistrert noen skade på pasienten. Disse er

meldt fordi hendelsene kunne ha medført betyde-lig pasientskade.

Antall innmeldte hendelser var svakt økendefra oppstart i 2012 til utgangen av 2016, men hargått noe ned i 2017. Rundt fem prosent av hendel-sene omhandlet dødsfall. Dette har vært stabiltsiden 2012.

Ifølge spesialisthelsetjenestelovens § 3-3 skalmelding om uønsket hendelse sendes «straks».Dette er definert som «senest 24 timer etter at detmeldepliktige forholdet ble kjent». I årene fra2012 ble 11–18 prosent sendt innen 24 timer,mens i overkant av 40 prosent ble sendt innen tredøgn.

De mottatte meldingene klassifiseres av Mel-deordningen i henhold til WHOs klassifikasjons-system for uønskede pasienthendelser og fordelesi ulike hendelsestyper og etter alvorlighetsgradsom vist i figur 6.1. Klassifikasjonen er basert påinformasjon i mottatte meldinger. Meldeordnin-gen har ikke informasjon om konsekvensene forpasientene etter at hendelsene er meldt.

Som figur 6.1 viser, forekom hendelser relaterttil kliniske prosesser/prosedyrer hyppigst, deretterfølger kategoriene legemidler, pasientuhell og pasi-entadministrative forhold.

Figur 6.1 Alvorlighetsgrad i de ulike hendelsestypene. N=9 681

0 1000 1500 2500 3500500 2000 3000 4000

Pasientadmistrative forhold, n=1400Klinisk prosess/prosedyre, n=4235

Dokumentasjon, n=949Infeksjon, n=132

Legemidler, n=1676Blod og blodprodukter, n=66

Ernæring, n=39Oksygen/gass/damp, n=72

Medisinsk utstyr, n=1474Pasientuhell, n=1474

Infrastruktur/bygninger/inventar, n=44Ressurser/organisatorisk ledelse, n=551

Ingen Mild Moderat Betydelig Død Alvorlighetsgrad ikke klassifisert

Antall


Svikt i pasientadministrasjon utgjorde 14,5 pro-sent av hendelsene (n=1400). I 141 hendelser bleskade på pasient vurdert til betydelig og i 56 hen-delser døde pasienten. De alvorligste og hyppigstforekommende situasjonene var avvik vedrespons på akuttsituasjoner (n=364). Overflyttin-ger og/eller overføring av pasientansvar ved inn-leggelse eller internt i virksomheten var også risi-kosituasjoner (n=317). Avvik ved innleggelse varbeskrevet i 226 hendelser og svikt ved henvis-ningsrutiner var beskrevet i 211 hendelser.

Avvik knyttet til kliniske prosesser/prosedyrerforekom i 43,8 prosent av hendelsene (n=4235). Idenne kategorien var det 235 pasienter som døde,og i 712 hendelser var det betydelig pasientskade.Hyppigste avvik var at retningslinjer/prosedyrerikke var fulgt (n=2647) og/eller at behandling bleigangsatt for sent (n=1459) eller utført feilaktig(n=422). I 922 hendelser var det registrert proble-mer knyttet til diagnose/vurdering av pasienter(460 fikk forsinket diagnose og 476 fikk feil diag-nose). Forsinket diagnose og mangelfull behand-ling var de kategoriene med størst andel alvorligehendelser.

Uønskede hendelser vedrørende dokumenta-sjon var beskrevet i 949 meldinger; 10 prosent avhendelsene. I 29 hendelser var det registrert bety-delig skade, og i seks hendelser døde pasienten.Hendelser klassifisert som dokumentasjonssviktinkluderte blant annet feil ved journalføring og atrelevant og nødvendig dokumentasjon mangleteller var ufullstendig.

I 1676 meldinger (17 prosent) var det regis-trert feil knyttet til legemiddelhåndtering. Betyde-lig pasientskade var registrert i 83 hendelser. I 14hendelser ble det meldt at pasienten døde. 1146hendelser omhandlet feil ved utdeling av legemid-ler til pasient på sykehusavdeling. Feil ved ordina-sjon var beskrevet i 363 hendelser, mens avvik vedistandgjøring/tilberedning forekom i 72 hendel-ser. Pasienter fikk legemiddel i feil dose, styrkeeller frekvens i 620 hendelser. I 327 hendelser bleforordnet legemiddel ikke gitt til pasienten, mensfeil legemiddel ble gitt i 246 hendelser.

Fall var beskrevet i 1330 meldinger (14 pro-sent). Hyppigst forekommende var at pasientenmistet balansen (n=425), falt fra seng (n=392) ellerfalt i forbindelse med toalettbesøk (n=262).

6.2 Særskilte tema

Konsekvenser av uønskede hendelser

I tillegg til konsekvenser for pasienter som blerammet, kartlegger meldeordningen også konse-kvenser for virksomheten og for øvrige pasienter.Blant de 6070 hendelsene (63 prosent) som inne-holdt tilstrekkelig informasjon til at klassifikasjonav dette var mulig, var fordelingen som følger:– behov for ekstra undersøkelser/tester for

involvert pasient (n=4036)– behov for ekstra helsepersonell (n=3213)– forstyrret arbeidsflyt eller forsinkelse i behand-

ling av andre pasienter (n=3106)– behov for ekstra utstyr (n=1850)– involvert pasient måtte flyttes til spesialav-

deling/høyere behandlingsnivå (n=1395)– forlenget liggetid for involvert pasient

(n=1015)

Dette viser at uønskede hendelser har storemenneskelige og økonomiske konsekvenser påulike nivåer og områder; for den involverte pasi-enten, andre pasienters behandlingsforløp og medekstra belastning for virksomheten.

Læringsnotater

Tema for læringsnotater fra meldeordningen ervalgt etter vurdering om det synes å være mulig-heter for læring og forbedring, og om det erbehov for å løfte fram spesielle risikoområder påsystemnivå. Meldeordningen publiserte femlæringsnotater i 2017 med følgende temaer:– infeksjon etter injeksjon i øyet– uønskede hendelser ved radiologiske billed-

diagnostikk– bruk av MR-sjekkliste– administrasjon av kalium til infusjon– selvmord og selvmordsforsøk under innleg-

gelse

Risiko- og forbedringsområder er presentert ilæringsnotatene. I tillegg leverer meldeordningenoppsummerte resultater eller datafiler til ulike fag-miljøer. Dette bidrar til at data og resultater pånasjonalt nivå blir anvendt utenfor selve melde-ordningen.


7 Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem

Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet skalbidra til å sikre befolkningen likeverdig tilgang tilhelsetjenester av god kvalitet, og baserer seg pårammeverket til OECDs Health Care Quality Indi-cator Project. Helsedirektoratet har siden 2012hatt et lovpålagt ansvar for å utvikle, formidle ogvedlikeholde nasjonale kvalitetsindikatorer forhelse- og omsorgstjenesten. Ansvaret er hjemlet ihelse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 og spesia-listhelsetjenesteloven § 7-3.

En kvalitetsindikator er et mål som sier noeom kvaliteten på helse- og omsorgstjenestenevåre. Kvalitetsindikatorsystemet består ved utgan-gen av 2017 av 171 indikatorer innenfor områdenesomatisk helsetjeneste, kommunale helse- ogomsorgstjenester, legemidler, akuttmedisinsketjenester, psykisk helsevern og rus. «Kvalitet i hel-setjenesten» er definert som helsetjenester somer virkningsfulle, trygge og sikre, involverer bru-kere og gir dem innflytelse, er samordnet og pre-get av kontinuitet, utnytter ressursene på en godmåte, og er tilgjengelige og rettferdig fordelt.Utviklingen av indikatorer skjer i nært samarbeidmed fagmiljøene i helsesektoren, brukerrepre-sentanter, fagorganisasjoner og registermiljø.

Nasjonale kvalitetsindikatorer har flere formål.De skal brukes til kvalitetsstyring og kvalitetsfor-bedring i tjenestene, og gi helsemyndigheter og

ledere på alle nivå et godt grunnlag for styring ogprioritering. Kvalitetsindikatorene skal gi pasien-ter, brukere og pårørende mulighet til å velgebehandlingssted på et kvalifisert og informertgrunnlag. Sist, men ikke minst skal de bidra tilåpenhet om kvalitet og variasjon i tjenestetilbudet.Resultatene offentliggjøres derfor regelmessig påhelsenorge.no. Helsedirektoratet planlegger nyenettsider for visning av kvalitetsindikatorer på hel-sedirektoratet.no.

7.1 Oppsummering fra årsrapporten 2017

Det utgis en årlig rapport om nasjonalt kvalitetsin-dikatorsystem som oppsummerer årets leveran-ser, fokusområder og prioriterte oppdrag. I 2017ble det utviklet 19 nye kvalitetsindikatorer, menssyv indikatorer ble faset ut. Det ble utviklet nyeindikatorer innen områdene graviditet og fødsel,infeksjon, legemidler, kreft, hjerte- og karsykdom-mer, dialysebehandling, psykisk helse og rus, ogkommunale helse- og omsorgstjenester. 39 eksis-terende indikatorer ble revidert, 33 innen områdetkreft og seks innen infeksjon. Antall kvalitetsindi-katorer har økt fra 159 indikatorer i 2016 til 171ved utgangen av 2017. Resultater for nye og eksis-

1 Inkluderer akuttmedisin2 Inkluderer tannhelseKilde: Årsrapport for Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem 2017, Helsedirektoratet, IS-2693

Tabell 7.1 Oversikt over antall nasjonale kvalitetsindikatorer 2017 (2016-tall i parentes)

Overordnede områder Totalt antall kvalitetsindikatorer

Somatisk helse1 106 (104)

– herav pakkeforløp for kreft 30 (30)

Psykisk helse og rus 29 (25)

Kommunale helse- og omsorgstjenester2 31 (26)

Legemidler 5 (4)

Utfasete kvalitetsindikatorer 7 (5)

Sum 171 (159)


terende kvalitetsindikatorer ble publisert fem gan-ger i 2017. Ved utgangen av året var det 20 ulikedataleverandører som leverte data til kvalitetsindi-katorsystemet.

7.2 Kvalitet og variasjon i helse- og omsorgstjenesten

Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet skalbidra til å sikre at befolkningen får tilgang til godehelsetjenester uavhengig av hvor i landet en bor,og samtidig gi informasjon om endringer over tid,måloppnåelse og spredning i resultater mellomulike regioner og enheter. For de fleste indikato-rer har et stort flertall av pasientene (80–100 pro-sent) nytte av at målet blir innfridd. Når kravetsom indikatoren måler er innfridd, skal sannsyn-ligheten for et godt pasientresultat være større ogvice versa. Det er likevel ikke slik at målet for enkvalitetsindikator alltid bør være enten 0 eller 100prosent. For noen indikatorer kan et slikt målvære urealistisk, eller ikke ønskelig. Det kan værenoe ved pasientens tilstand eller andre medisin-ske forhold, som gjør at man i noen tilfeller skalavvike fra standard behandlingsforløp.

De fleste indikatorer innen spesialisthelsetje-nesten måles på fire nivåer; landsnivå, per regio-nalt helseforetak, helseforetak og behandlings-sted. Indikatorer innen den kommunale helse- ogomsorgstjenesten måles på landsnivå, per fylke ogkommune. Alle kan sammenlignes over tid. For åkunne gjøre en helhetlig vurdering av kvaliteten ihelsetilbudet må en se på forskjeller i resultatenemellom ulike enheter. Selv om nivået på en kvali-tetsindikator kan være tilfredsstillende på lands-nivå, kan det likevel være stor variasjon mellomfylker eller kommuner, eller mellom de ulikesykehusene. Større variasjon enn forventet mel-lom de ulike enhetene kan bety at tilbudet kvali-tetsmessig ikke er det samme for alle pasienter(uønsket variasjon), blant annet fordi like pasien-ter, av ulike grunner, blir behandlet ulikt. Alterna-tivt kan variasjonen skyldes faktorer som ulik pasi-entsammensetning, alder, tilstandens alvorlighets-grad og liknende som mer er knyttet til demografiog behandlingsstedenes tildelte oppgaver (funk-sjonsdeling). Denne type variasjon kan oppståsom et resultat av hvordan helsetjenesten organi-seres, og blir dermed en nødvendig konsekvensav det. I tillegg er det alltid noe tilfeldig variasjon.Tilfeldighetene spiller en større rolle dess lavereantall pasienter som blir behandlet og registrert.

I det følgende presenteres kvalitetsindikatorerfor 2017 for tre utvalgte områder hvor resultatene

viser til dels betydelig variasjon: pakkeforløp forkreft, kommunale helse- og omsorgstjenester ogpsykisk helsevern. Beskrivelsene fokuserer ihovedsak på resultater som indikerer utfordringeri forbedringsarbeidet. Her presenteres også resul-tater for pasienterfaringsundersøkelser gjennom-ført i 2017 og som publiseres som nasjonale kvali-tetsindikatorer. Undersøkelsene avdekker ogsåvariasjon og gir institusjonene relevant informa-sjon til kvalitetsforbedringsprosesser.

7.3 Variasjon innen utvalgte områder

7.3.1 Pakkeforløp for kreft

Fra 1. januar 2015 ble pakkeforløp for flere ulikekreftformer innført. Formålet med pakkeforlø-pene er at pasienter skal oppleve et godt organi-sert, helhetlig og forutsigbart behandlingsforløputen unødvendig ikke-medisinsk begrunnede for-sinkelser i utredning, behandling og rehabilite-ring. I tillegg til nasjonale kvalitetsindikatorer somviser pakkeforløp for hver av de ulike kreftfor-mene, er det også utviklet to samleindikatorersom viser andel nye kreftpasienter som inngår i etpakkeforløp, og andel kreftpasienter som gjen-nomfører pakkeforløpet innen anbefalt forløpstid,uansett krefttype.

Det er satt et nasjonalt mål om at 70 prosent avpasientene med begrunnet mistanke om kreft skalinkluderes i pakkeforløp, og at 70 prosent av disseigjen skal gjennomføre pakkeforløpet innen anbe-falt tid. Disse er angitt som blå streker i figur 7.1.På landsnivå økte andelen nye kreftpasienter somble inkludert i pakkeforløpene fra 2015 (73,6 pro-sent) til 2016 (77,8 prosent), men andelen var sta-bil fra 2016 til 2017 (77,4 prosent). Målsetningenom 70 prosent er dermed oppnådd for landet settunder ett. Når det gjelder andel pasienter somgjennomførte pakkeforløp i 2017, kom 68,6 pro-sent gjennom innen standard forløpstid på lands-nivå. Nivået er omtrent uendret siden 2015 (68,9prosent), og er under målsetningen om 70 pro-sent. I 2016 var andelen 70 prosent.

For landet som helhet og alle kreftformer settunder ett, er begge målene nær oppnådd. Likevelviser indikatorene store variasjoner i resultatene,både for de enkelte kreftformer og for de enkeltehelseforetak. Resultatene på foretaksnivå for 2017varierer fra 68,9 til 91,0 prosent for andel nyekreftpasienter som er inkludert i pakkeforløp, ogfra 58,4 til 77,9 prosent for andel pasienter somgjennomfører innen standard forløpstid. Figur 7.1viser at over halvparten av helseforetakene, ikkenår målsettingen om at 70 prosent av pasientene


skal gjennomføre pakkeforløp innen standard for-løpstid. Figur 7.1 viser at tre helseforetak verkenoppnår målsettingen om at 70 prosent av nyekreftpasienter skal inkluderes i pakkeforløp, ellerat 70 prosent skal gjennomføre pakkeforløpet pånormert tid; Lovisenberg Diakonale sykehus,Oslo universitetssykehus HF og Sørlandet syke-hus HF.

Utviklingen fra 2016 til 2017 var mest positivfor pasienter med hjernekreft og for dem medlymfom (lymfekreft). Her var det en økning iandelen som går inn i pakkeforløp og en økning iandelen som har gjennomført pakkeforløpet innenmaksimal anbefalt forløpstid. Samtidig har for-skjellen økt mellom beste og dårligste helsefore-tak for andel nye pasienter med lymfom som bleinkludert i pakkeforløp.

På landsbasis for fem av kreftformene oppnåsverken målet om at 70 prosent av pasientene skalinkluderes i pakkeforløp, eller at 70 prosent avdem som er i pakkeforløp skal gjennom på anbe-falt tid. Dette gjelder livmorhalskreft, primærleverkreft, kreft i skjoldbruskkjertelen, bukspytt-kjertelkreft og kronisk lymfatisk leukemi.

7.3.2 Kommunale helse- og omsorgstjenester

Ved måling av nasjonale kvalitetsindikatorerinnenfor kommunale helse- og omsorgstjenesterer tilstrekkelig datakvalitet ofte en utfordring, ogresultatene må derfor tolkes med forsiktighet.Dårlig datakvalitet kan skyldes flere faktorer.

Mangelfull eller manglende registrering fra flerekommuner er en svakhet som resulterer i mangel-fulle data som igjen kan gi feil i datagrunnlaget.Andre faktorer kan være ulik tolkning av regel-verk, forskjellig registreringspraksis, eller at kom-munene benytter ulike systemer for rapportering.I tillegg vil små tall (mange små kommuner medfå mottakere av aktuell tjeneste) gjøre at den tilfel-dige variasjonen kan være stor. Selv om en tardisse faktorene i betraktning, kan dataene tyde pået mønster med for store forskjeller i helsetilbudog oppnådde resultater mellom fylker og kommu-ner.

Infeksjoner oppstått i sykehjem

Infeksjoner som oppstår i sykehjem, helsetjeneste-assosierte infeksjoner, er vanlige årsaker til syk-dom hos beboerne og påfører dem ekstra lidelse,risiko for innleggelse i sykehus, og økt dødelighet.Slike infeksjoner medfører også store merkostna-der for spesialist- og kommunehelsetjenesten. Allelandets sykehjem er pålagt å delta i de nasjonaleundersøkelsene av infeksjonsforekomst1. Vedsiste målingstidspunkt i 2017 (november måned),var det likevel bare 62,0 prosent av sykehjemmenesom deltok. Dette er i underkant av 2/3, som er

Figur 7.1 Andel (%) nye pasienter inkludert i pakkeforløp (over horisontal blå strek) mot pasienter som har gjennomført pakkeforløpet innen standard forløpstid i 2017 (til høyre for vertikal blå strek). Horisontal strek indikerer nedre grenser for måloppnåelse.

Kilde: Helsedirektoratet

40

50

60

70

80

90

100

40 50 60 70 80 90 100

Prosent pasienter som har gjennomført pakkeforløp på standard tid

Pro

sen

tn

ye p

asie

nte

r in

klu

der

t i

pak

kefo

rlø

p

Norge

Regionale helseforetak

Helseforetak

1 De fire hyppigst forekommende typer helsetjenesteassosi-erte infeksjoner er inkludert i undersøkelsen og omfatter:urinveisinfeksjon, nedre luftveisinfeksjon, infeksjon i opera-sjonsområdet, og hud-/sår-infeksjoner. Kun infeksjoneroppstått i eget sykehjem er inkludert.


godt under målet på 100 prosent. Det er store for-skjeller i deltakelse mellom de ulike fylkene, fra32,4 til 88,9 prosent, se figur 7.2.

Med utgangspunkt i denne undersøkelsen erdet utviklet en kvalitetsindikator som viser andelenbeboere i sykehjem med en helsetjenesteassosiertinfeksjon på et gitt målingstidspunkt. Landsnivåetvar i november 2017 på 4,3 prosent. Resultatene påfylkesnivå varierte fra 3,0 til 6,5 prosent, det vil sidobbelt så høy forekomst for enkelte fylker.

Dagaktivitetstilbud til personer med utviklingshem-ming eller demens og kognitiv svikt

Personer med psykisk utviklingshemming ellerdemens og kognitiv svikt har nedsatte intellektu-

elle eller kognitive evner, og nedsatt fungering idet daglige. For mange av disse personene erdagaktivitetstilbud en viktig tjeneste for en aktivog meningsfylt tilværelse. Dagaktivitetstilbud eren aktiv omsorg som skal tilby meningsfulle ognyttige aktiviteter, og ha oppmerksomhet påinteresser og aktiviteter som brukerne mestrer oghar glede av. Dagaktivitetstilbud kan også fore-bygge isolasjon og ensomhet.

På landsnivå i 2017 fikk om lag 34,0 prosent avpersoner med utviklingshemming et dagaktivi-tetstilbud. Tilsvarende andel for personer meddemens og kognitiv svikt var på 25,6 prosent. Deter store forskjeller mellom fylkene. For personermed utviklingshemming varierer de fylkesviseandelene fra 21,3 til 51,4 prosent. Tallene for per-

Figur 7.2 Kvalitetsindikatorer som måler helse- og omsorgstjenester til brukere i sykehjem og hjemme, fordelt etter fylke i 2017.


Måloppnåelse for hele landet: Grønn er Mål oppnådd; gul er nær oppnådd; rød er ikke oppnådd

Fargekoder nedenfor er i forhold til Norges nivå og +- grenser nedenfor. Grønn er over + grensen, rød er under - grensen

Sykehjem som deltar i under- søkelsen av

helsetjeneste- assosierte infeksjoner

(NOIS-PIAH) (andel %)

Bistand til å delta i

organisasjons- arbeid, kultur eller fritids-aktiviteter (andel %)

Dagaktivitets-tilbud til

personer med utviklings-hemming (andel %)

Dagaktivitets-tilbud til

personer med demens og

kognitiv svikt (andel %)

Vekting - bistand beboere

institusjon

Bredden på søylen viser overvekt av

fylkets røde/grønne

punkter

Forekomst av helsetjeneste-

assosierte infeksjoner i

norske sykehjem (andel %)

Bistand til å delta i arbeid og utdanning

(andel %)Datakilde

Forkortet versjon av mål: Alle sykehjem

deltarAndel så lav som mulig

Alle med behov har rett til bistand

Alle med behov har rett til bistand

Forsvarlig andel uten uønsket kommune-variasjon

Forsvarlig andel uten uønsket kommune-variasjon

NOIS NOIS IPLOS IPLOS IPLOS IPLOS

Norge

Akershus

Aust-Agder

BuskerudFinnmarkHedmark

Hordaland

Møre og Romsdal

Nordland

Nord-TrøndelagOppland

Oslo, fylke

RogalandSogn og Fjordane

Sør-Trøndelag

TelemarkTroms

Vest-AgderVestfold

Østfold

31,2

13,4

23,4

24,6

22,3

32,9

25,7

17,3

16,8

20,1

41,2

36,0

27,3

37,6

16,6

21,4

16,2

19,0

17,8

30,7

44,9

37,2

29,6

35,3

41,6

28,7

31,3

51,4

37,4

31,0

37,1

39,0

36,9

22,6

34,1

21,3

36,6

61,2

55,2

60,3

53,3

58,3

59,1

54,4

54,7

63,8

60,4

70,2

62,6

58,5

56,9

63,0

53,4

66,6

57,3

58,9

76,1

75,9

77,8

72,1

76,4

81,7

77,6

75,5

83,2

79,9

79,8

68,7

81,7

76,2

81,3

73,9

82,8

76,9

74,2

4,3

3,0

5,3

5,7

4,0

3,1

6,5

5,4

5,9

4,1

3,6

4,9

3,0

4,0

3,7

4,9

4,5

5,4

4,2

42,4

62,0 4,3 77,2 60,1 34,0 25,6

53,8

66,0

63,3

70,7

62,0

50,0

61,6

61,8

61,9

88,9

59,2

56,8

75,0

32,4

61,2

58,8

72,2

85,0

Grensen mellom grønt og gult, og rødt og gult for fylkene går ved:

± 20% av Norges

snitt

± 20% av Norges

snitt

± 10% av Norges

snitt

± 10% av Norges

snitt

± 20% av Norges

snitt

± 20% av Norges

snitt


soner med demens og kognitiv svikt varierer fra13,4 til 41,2 prosent, se figur 7.2.

Målet er at andelen som får et dagaktivitetstil-bud skal være på et forsvarlig nivå, og at det ikkeskal være uønskede variasjoner mellom kommu-nene. De fylkesvise forskjellene er betydelige, noesom betyr at avstanden mellom laveste og høyestenivå i kommunene er enda større. Dette tyder påuønskede variasjoner mellom kommunene.

Bistand til å delta i arbeid og utdanning, kultur- eller fritidsaktiviteter

Personer med behov for omsorgstjenester har rettpå sosiale tiltak som bidrar til en mest muligmeningsfylt tilværelse i fellesskap med andre. Å fåta utdanning, delta i arbeid eller være med på fri-tidsaktiviteter bidrar til økt livskvalitet og girmestringsopplevelser. Alle som har behov forbistand til dette har rett til nødvendig tilretteleg-ging i form av praktisk hjelp, opplæring eller støt-tekontakt.

På landsbasis i 2017 fikk 77,2 prosent av bru-kerne med behov for bistand til å delta i arbeid ogutdanning innvilget dette. Andelen av dem medbehov for bistand til å delta på kultur- eller fritids-aktiviteter som fikk innvilget dette, var på 60,1prosent. Det er forholdsvis store fylkesvise for-skjeller for begge disse kvalitetsindikatorene. Forpersoner med innfridde behov for bistand tilarbeid og utdanning varierer andelene fra 68,7 til83,2 prosent, mens andelen for personer med inn-fridde behov for bistand til kultur- og fritidsaktivi-

teter varierer fra 53,3 til 70,2 prosent, se figur 7.2.Det er en større andel brukere med behov forbistand til arbeids- og utdanningsaktiviteter somfikk innfridd disse enn dem som fikk innfridd sinebehov for kultur- eller fritidsaktiviteter. Her er deten aldersforskjell i andel som mottok bistand.Omtrent 65 prosent av dem som var mellom 18 og66 år mottok bistand til kultur- og fritidsaktiviteter,mens bare omtrent 50 prosent av dem som var 67år eller eldre mottok bistand. De tilsvarende tallfor personer med behov for bistand til å delta iarbid og utdanning er omtrent 74 og 61 prosent.

7.3.3 Psykisk helsevern

Psykisk helsevern for voksne

Tvangsinnleggelser skjer gjennom tvungen obser-vasjon og tvunget psykisk helsevern. I tilleggbenyttes tvang uten døgnopphold (utenfor institu-sjon). Ved tvungen observasjon innlegges pasien-ten mot sin vilje i en tidsbegrenset periode. Tvang-sinnleggelser og bruk av tvangsmidler er strengtregulert. Vilkårene er blant annet at pasienten haren alvorlig psykisk lidelse og at tvang er nødven-dig som siste utvei fordi vedkommende entenutgjør en fare for seg selv eller for andres liv ellerhelse. Det er et overordnet helsepolitisk mål åredusere og kvalitetssikre bruken av tvang i detpsykiske helsevernet.

Årlig skjer det 7-8000 tvangsinnleggelser i psy-kisk helsevern. Antallet var 7 509 tvangsinnleggel-ser i 2017, mot 7 926 i 2016.

Figur 7.3 Andel tvangsinnleggelser i psykisk helsevern for voksne, utvikling over tid, per regionale helseforetak og på landsbasis i 2013–2017. Andel av alle døgninnleggelser.


Hele året2013 2014 2015 2016 2017

Hele året Hele året Hele året Hele året

%

20

15

10

5

0

Hele landetHelse Sør-Øst RHFHelse Vest RHFHelse Midt-Norge RHFHelse Nord RHF

Behandlingssted


Det ble gjort endringer i psykisk helsevernlo-ven fra 1. september 2017 hvor det ble innførtstrengere krav til vurdering av pasientens samtyk-kekompetanse, og det er lagt større vekt på auto-nomi og menneskerettigheter. Fra andre til tredjetertial 2017 er antallet tvangsinnleggelser redu-sert, se figur 7.4. På landsbasis i 2017 var andelentvangsinnleggelser 15,9 prosent, se figur 7.3.Dette representerer en nedgang på drøye 400tvangsinnleggelser fra 2016 til 2017.

Andelen tvangsinnleggelser varierer fra 13,0 til17,5 prosent for de regionale helseforetakene.Andelen utgår av alle døgninnleggelser i psykiskhelsevern for voksne.

Kvalitetsindikatoren som måler omfanget avtvangsmiddelbruk viser at det i 2017 ble gitt minstett tvangsmiddelvedtak overfor 7,2 prosent avpasientene med døgnopphold i psykisk helsevern.I 2016 var denne andelen 7,0 prosent. Dersomtvangsmiddelbruken sammenlignes for de regio-nale helseforetakene framgår det at andelen varie-rer fra 5,4 prosent til 8,5 prosent. Analyser avtvangsinnleggelser og tvangsmiddelbruk (og ogsåandre tvangsformer) viser at det er store geo-grafiske forskjeller som er stabile i omfanget avtvang. Dette gjelder også om man korrigerer forforskjeller i befolkningsgrunnlaget som gjelderkjønns- og alderssammensetning. Forskjelleneskyldes trolig forskjeller i behandlingspraksis,herunder også lovanvendelse og terskel for å fattevedtak om bruk av tvang.

Andelen henvisninger i psykisk helsevern derdet var brudd på vurderingsgarantien var i gjen-

nomsnitt 2,3 prosent på landsbasis i 2017. Dette eren liten nedgang fra 2,5 prosent i 2016. Med unn-tak for én region, er det små variasjoner over tidmellom de regionale helseforetakene.

Psykisk helsevern for barn og unge

Barne- og ungdomsgarantien er en pasientrettig-het som tilsier at barn og unge under 23 år medpsykiske og/eller rusrelaterte lidelser skal vurde-res innen 10 arbeidsdager etter at sykehuset harmottatt henvisning, og skal ha startet opp medhelsehjelp innen 65 arbeidsdager. I 2017 blebarne- og ungdomsgarantien nær innfridd i allehelseregioner. På landsnivå ble 98,3 prosent avalle barn og unge med henvisning vurdert innen10 dager, og 99,2 prosent fikk startet helsehjelpinnen 65 dager. Andel henvisninger som ble vur-dert innen 10 dager var 95 prosent eller mer foralle landets helseforetak, og når det gjelder opp-start av helsehjelp innen 65 dager er det kun 2 hel-seforetak som ligger under 95 prosent.

Andelen fristbrudd for barn og unge har gåttjevnt nedover de siste årene, men med en litenøkning i 2017 til 1,2 prosent for pasienter som harpåbegynt helsehjelp, og 1,3 prosent for barn ogunge som står på venteliste for behandling.

Gjennomsnittlig ventetid i psykisk helsevernfor barn og unge fra mottatt henvisning til helse-hjelp er påbegynt var i 2017 på 49 dager. Det er éndag mindre enn i 2016. På helseforetaksnivå varie-rer ventetiden fra 25 til 63 dager.

Figur 7.4 Antall tvangsinnleggelser i psykisk helsevern for voksne per tertial på landsbasis i perioden fra 2013 til 2017.


2 000

2 100

2 200

2 300

2 400

2 500

2 600

2 700

2 800

jan-apr mai-aug sep-des jan-apr mai-aug sep-des jan-apr mai-aug sep-des jan-apr mai-aug sep-des jan-apr mai-aug sep-des

2013 2014 2015 2016 2017


7.4 Pasienterfaringer

Folkehelseinstituttet har en nasjonal funksjon formåling av brukererfaringer med helsetjenesten.Resultatene av undersøkelsene publiseres somnasjonale kvalitetsindikatorer og gir institusjo-nene relevant informasjon til kvalitetsforbedrings-prosesser.

I 2017 ble det gjennomført eller publisert slikeundersøkelser for pasienter innenfor psykiskhelsevern, kvinner ved føde- og barselavdelinger,pasienter innenfor tverrfaglig spesialisert rusbe-handling og blant foresatte ved poliklinikker foroppfølging av barn med diabetes.

Undersøkelsen innenfor psykisk helsevern i2016 viste at pasientene rapporterer flere forbe-dringsområder ved institusjonene, som aktivitets-tilbudet, informasjon om behandlingsmuligheterog brukermedvirkning. Det var også flere positiveresultater, som måten pasientene ble mottatt på ogopplevd trygghet ved institusjonen. Det var en delforskjeller i kvalitetsindikatorresultater mellomhelseforetakene, men ingen helseforetak skilteseg signifikant fra landssnittet. Dette skyldesblant annet få antall respondenter per helsefore-tak. På oppdrag fra Helsedirektoratet utreder Fol-kehelseinstituttet muligheten for kontinuerlige,elektroniske undersøkelser ved utskrivning, somen måte å få mer robuste indikatorer på dette fel-tet.

Resultater fra undersøkelsen blant kvinnersom fødte på sykehus siste kvartal i 2016, vistemange positive erfaringer på landsbasis. Det er tildels stor variasjon blant behandlingsstedene. Vari-asjonen gjelder særlig erfaringer med informasjonog veiledning under barseloppholdet. Det er for-

bedring i resultatene på seks av åtte indikatorersiden 2011, men minst forbedring der resultateneer dårligst. Overgangen fra spesialisthelsetje-nesten til kommunehelsetjenesten ser ut til å væreet svakt punkt i forløpet. Undersøkelsen er gjen-tatt blant kvinner som fødte siste kvartal i 2017,men resultatene er ennå ikke publisert.

Områder med best erfaringer innenfor tverr-faglig spesialisert rusbehandling i 2017 var måtenpasientene ble mottatt på, det vil si å bli møtt medhøflighet og respekt, å føle seg trygg ved institu-sjonen og måltidene ved institusjonen. Områdermed dårligst erfaringer var blant annet utbytte avbehandling i grupper eller med legemidler, hjelpmed fysiske eller psykiske plager og tilgang tilpsykolog og lege. Det er noe variasjon i resultatermellom helseforetakene på kvalitetsindikatorene,men kun fire helseforetak har signifikant avvi-kende resultat fra landssnittet. På nasjonalt nivå erdet en signifikant forbedring over tid på kvalitets-indikatoren «Behandlingen og behandlerne».

Undersøkelsen blant foresatte til barn og ungemed type 1 diabetes viste positive resultater pånasjonalt nivå, men også betydelig variasjon mel-lom poliklinikkene på alle pasienterfaringsindika-torene. Undersøkelsen inngikk i et samarbeids-prosjekt mellom Folkehelseinstituttet og Nasjo-nalt medisinsk kvalitetsregister for barne- og ung-domsdiabetes, og er den første brukererfa-ringsundersøkelsen fra et kvalitetsregister somblir benyttet i det nasjonale kvalitetsindikatorsys-temet.

Nærmere omtale av resultatene finnes påhelsenorge.no og på fhi.no.

Del IIOppsummering


8 Departementets oppsummering

Denne meldingen er den femte i rekken av årligemeldinger til Stortinget om kvalitet og pasientsik-kerhet. En helsetjeneste av god kvalitet kjenne-tegnes ved at tjenestene som tilbys er virknings-fulle, trygge og sikre, involverer brukerne og girdem innflytelse, er samordnet og preget av konti-nuitet, utnytter ressursene på en god måte og ertilgjengelige og rettferdig fordelt.

Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet giross viktig informasjon om variasjon i helsetje-nestetilbudets kvalitet på ulike dimensjoner påutvalgte områder. Kvalitetsindikatorene er ogsåviktige for å kunne følge med på endringer overtid.

I tillegg til nasjonale og internasjonale kvali-tetsindikatorer oppsummerer denne meldingen –som tidligere år – status for kvalitet og pasientsik-kerhet i den samlede helse- og omsorgstjenesten,slik det kommer til uttrykk i årsmeldinger og rap-porter fra pasient- og brukerombudene, Statenshelsetilsyn, Norsk pasientskadeerstatning, Helse-direktoratets meldeordning, samt nasjonale oginternasjonale kvalitetsindikatorer. Kildene sombrukes i meldingen gir ikke et representativt bildeav kvaliteten på tjenesten, men gir innsikt i risiko-områder som kildene har avdekket og som for-drer oppmerksomhet og oppfølging.

Helse- og omsorgsdepartementet har det over-ordnede ansvaret for at befolkningen får likever-dig tilgang til helse- og omsorgstjenester av godkvalitet. Denne meldingen brukes som en del avkunnskapsgrunnlaget for Helse- og omsorgsde-partementets arbeid med stortingsmeldinger,handlingsplaner, opptrappingsplaner og strate-gier som følges opp gjennom de årlige budsjet-tene, samt øvrige virkemidler som regelverk, sty-ring og pedagogiske virkemidler for å understøttetjenestens arbeid. Det er gjennom oppfølging avallerede fremlagte dokumenter og kommendemeldinger som ny Nasjonal helse- og sykehusplanat regjeringen fremmer en helse- og omsorgstje-neste med god kvalitet.

Denne meldingen avdekker risikoområdersom kommuner, helseforetak og private tjenestey-tere forventes å bruke som kunnskapsgrunnlag iplanlegging, utøvelse, evaluering og korrigering

av helse- og omsorgshjelp. I tillegg viser meldin-gen hvor viktig det er å se på variasjon i resultaterpå kvalitetsindikatorer som inngang til kvalitets-forbedring. Det er viktig med ledelsesmessig opp-følging og målrettede forbedringstiltak på deområdene hvor kommuner og helseforetak ikkenår nasjonale målsettinger, eller avviker veldig fralandsgjennomsnittet og/eller andre enheter somdet er naturlig å sammenligne seg med.

8.1 Hovedtrekk fra de ulike kildene

Kvaliteten i norsk helsetjeneste er gjennomgå-ende god og innenfor noen områder blant debeste i verden. OECDs analyser viser samtidig atNorge i et internasjonalt perspektiv har utfordrin-ger på flere av de samme områdene som påpekesav pasient- og brukerombudene og Helsetilsynet.Norge er blant den dårligste tredel når det gjelderpasienterfaringer med ventetid på time hos fast-lege og dialog med fastlegen, postoperativ sepsis(blodforgiftning) etter større mage/tarm-opera-sjoner, forhøyet dødelighet innen psykisk helse oglangvarig bruk av angst- og sovemedisin hoseldre. Norge har meget gode resultater på fem årsoverlevelse for brystkreft og endetarmkreft, mener i den dårligste tredel på den nye indikatoren forfem års overlevelse for leukemi hos barn.

Ser en på de nasjonale kvalitetsindikatorenekan en overordnet konkludere med at stadig flerepasienter får riktig behandling raskere og medbedre resultat enn tidligere. En hovedutfordringer imidlertid at det for enkelte pasientgrupper erfor store forskjeller i behandlingstilbudet mellomulike regioner, helseforetak og kommuner. I kvali-tetsindikatorkapitlet er tre områder trukket fram,der måloppnåelsen er vurdert å være god pålandsnivå, men hvor det skjuler seg til dels storvariasjon mellom regionale helseforetak, helse-foretak, fylker og kommuner: pakkeforløp forkreft, utvalgte områder for den kommunale helse-og omsorgstjenester og psykisk helsevern. I til-legg presenteres resultater fra pasienterfa-ringsundersøkelser der det også avdekkes varia-sjon. Kunnskap om årsaker til variasjon er viktig


for å kunne tolke resultatene, sette inn nødven-dige tiltak og styrke tjenestetilbudet der hvor deter behov. En del av de observerte forskjellene kanforklares, og tilfeldigheter kan til en viss gradspille inn. Til tross for dette er det mye av variasjo-nen som ikke kan forklares. I ytterste konsekvenskan dette bety at hvilke tjenestetilbud som er til-gjengelige, og hvordan kvaliteten på behandlin-gen er, kommer an på hvor i landet pasienten bor.

Pasient- og brukerombudene mottok 15 200henvendelser i 2017. Over halvparten av henven-delsene knyttet til tjenestesteder dreide seg ommisnøye med selve utførelsen av tjenesten. I alt 26prosent gjaldt rettigheter og da stort sett mis-tanke om brudd på pasient- og brukerrettigheter.I alt 17 prosent av henvendelsene ble identifisertsom svikt i systemer som er laget for å ivaretapasientsikkerhet og flyt i pasientbehandling. Isvært mange henvendelser, og i alle tre kategori-ene, fant ombudene elementer av mangelfull ellerdårlig informasjon. De påpeker at god kommuni-kasjon er avgjørende for pasientsikkerheten.Ombudenes erfaringer er viktige fordi de fangeropp pasienter og pårørendes erfaringer medhelse- og omsorgstjenesten. I årsmeldingen for2017 omtaler de blant annet brukere medutviklingshemming, eldre, rusavhengige, pårø-rendes situasjon og barn og unge. Ombudenegjentar som tidligere at det trengs et kompetanse-løft på pasient- og brukerrettigheter blant ansatte ihelse- og omsorgstjenestene, og at fastlegeordnin-gen må moderniseres.

Pasientskader gir store personlige omkostnin-ger for pasienter, pårørende og involvert helseper-sonell, og påfører sykehusene utgifter som kunnevært brukt på andre pasienter. I tillegg kommerde samfunnsmessige kostnadene. I 2017 utbetalteNorsk pasientskadeerstatning rett i underkant av1 milliard kroner i erstatninger. Det er omtrent påsamme nivå som presentert i de tidligere stor-tingsmeldingene om kvalitet og pasientsikkerhet.I alt 25 000 pasienter eller pårørende er tilkjenterstatning fra NPE siden ordningen ble etablert i1988. I over 80 prosent av disse sakene er det kon-kludert med at pasienten er påført en skade somfølge av svikt i helsehjelpen. De vanligste årsa-kene er svikt i behandling eller svikt i diagnose.

Helsetilsynets varselordning gir kunnskap omhvor det svikter i de alvorlige hendelsene i spesia-listhelsetjenesten. Helsetilsynets erfaring er at deti de fleste sakene svikter i virksomhetenes ansvarfor å identifisere risiko i forbindelse med planleg-ging og tilrettelegging av helsehjelp. Tilsynetavdekker også svikt i hvordan virksomhetene føl-ger opp alvorlige hendelser. Dette gjelder infor-

masjon til og oppfølging av pasient og pårørende,samt hvordan hendelsen brukes i arbeidet for kva-litetsforbedring og pasientsikkerhet.

Helsedirektoratets meldeordning gir kunn-skap om årsaker til hendelser i spesialisthelsetje-nesten som har eller kunne ført til betydelig skadepå pasient eller ved at en pasient skader en annen.Meldeordningen mottok i 2017 ca. 10 000 meldin-ger som klassifiseres i henhold til WHOs klassifi-kasjonssystem for uønskede pasienthendelser.Hendelser relatert til kliniske prosesser/prosedy-rer forekom hyppigst, deretter følger kategorienelegemidler, pasientuhell og pasientadministrativeforhold. Det finnes en rekke underkategorier forhvert område som går nærmere inn i årsakene tilhendelsene og som gir grunnlag for nærmere ana-lyser. I 2017 innførte alle helseforetakene detsamme klassifikasjonssystemet som meldeordnin-gen bruker, NOKUP (norsk kodeverk for uøn-skede pasienthendelser), som bygger på WHOsklassifikasjonssystem for uønskede pasienthen-delser.

8.2 Pasientens helsetjeneste

Stadig flere mennesker lever hele eller store delerav livet med sykdom eller helseutfordringer. Meden visjon om pasientens helsetjeneste må samvalgetterstrebes, og pasienten må være en aktiv oglikeverdig deltaker. Ikke alle pasienter kan blifriske, selv med god behandling. En sentral opp-gave for helse- og omsorgstjenesten er derfor åbidra til at pasienter mestrer sine helseutfordrin-ger bedre og får økt livskvalitet.

Pasientsikkerhet handler om å unngå unødigskade som følge av helsetjenestens ytelser ellermangel på ytelser. Det pågår mye godt og syste-matisk arbeid for å gi god og trygg helsehjelp tilde mange tusen som hver dag mottar hjelp. Like-vel viser nasjonale og internasjonale undersøkel-ser at altfor mange pasienter skades i møte medhelsetjenesten.

Siden 2010 er pasientskader i spesialisthelse-tjenesten kartlagt ved bruk av metoden GlobalTrigger Tool (GTT). De nasjonale estimatene for2017 tyder på at i underkant av 14 prosent avsomatiske innleggelser er forbundet med en ellerannen form for skade. Andelen har vært stabilsiden 2012, og målet om 25 prosent reduksjon fra2012 til 2018 synes vanskelig å nå. Metoden skillerikke mellom om skaden kunne vært unngått ellerikke. Basert på internasjonale studier anslår en atca. halvparten kunne vært unngått. Helsedirekto-ratet og de regionale helseforetakene starter nå et


prosjekt for å videreutvikle GTT-undersøkelsenmed sikte på å få tak i årsakssammenhenger.

Sverige kartlegger også pasientskader i allesykehus ved bruk av GTT-metoden. I Sverige var12,4 prosent av pasientoppholdene i sykehus for-bundet med skade i 2017. Svenskene har i tilleggregnet ut at pasientskadene koster sykehuseneca. 9 mrd. i året i ekstra liggedøgn.

Ifølge OECD-rapporten «The economics ofpatient safety» fra 2017 kan opptil 15 prosent avOECD-landenes sykehusutgifter tilskrives håndte-ring og behandling av feil og pasientskader. WHOrangerer feil og pasientskader som nummer 14 påden globale sykdomsbyrdelisten, tilsvarendetuberkulose og malaria. OECD-rapporten anførerat 30–70 prosent av de utilsiktede hendelser i hel-setjenesten kan forebygges blant annet ved hjelpav systematiske innsatser. OECD erkjenner atdisse innsatsene fordrer investeringer, menmener at investeringer i å forebygge koster mar-kant mindre enn det koster å behandle og hånd-tere pasientskadene.

Flere land enn Norge har altså utfordringermed pasientsikkerhet, og det er på politisk nivåsatt i gang et internasjonalt samarbeid som heterPatient Safety Summit, samt prosjekter i regiOECD. OECD anbefaler en flerstrenget strategihvor en setter inn samtidig innsats på ulike orga-nisatoriske nivå. I OECDs rapport fra 2017 identi-fiseres hvilke innsatser som vurderes å ha størsteffekt på pasientsikkerhet i forhold til den investe-ring de krever (best buys). OECD påpeker at denforskningsbaserte kunnskapen er sparsommeligpå noen områder. Innsatser på klinisk nivå er godtdekket i forskningen, mens forskning på tiltak påorganisatorisk og spesielt nasjonalt nivå er mersparsomt. I tillegg til forskningskunnskap harOECD derfor innhentet informasjon fra eksperterfra ulike OECD-land. På bakgrunn av innspillethar OECD utformet et rammeverk som dekkersentrale tiltak på både klinisk nivå (mikro), orga-nisatorisk nivå (meso) og nasjonalt nivå (makro),jf. figur 8.1.

OECD har også utgitt en rapport om pasient-skader i primærhelsetjenesten. Til tross for atkunnskapen her er enda mindre enn for spesialist-helsetjenesten, er det viktig å rette økt oppmerk-somhet på dette nivået. Ved uønskede hendelserog svikt i kvalitet og pasientsikkerheten, handlerdet i mange tilfeller om manglende eller forsinketdiagnostisering, feil diagnostisering eller feilbe-handling og feilmedisinering. Dette er sentralerisikoområder også i primærhelsetjenesten, derspørsmålet ofte dreier seg om å finne ut av mangeog sammensatte symptomer. Pasientens helsetje-

neste er avhengig av at hele pasientforløpet bidrartil å fremme ønsket resultat, uavhengig av hvilketjenester og tjenestenivå pasienten befinner segpå i løpet av forløpet.

Departementet tar sikte på at utvidelsen avvarselplikten til Helsetilsynet om alvorlige hendel-ser til å gjelde for alle virksomheter som yterhelse- og omsorgstjenester, herunder også kom-munale og private, trår i kraft i løpet av 2019. I til-legg vil Statens undersøkelseskommisjon forhelse- og omsorgstjenesten (Ukom) etter planenvære i drift i løpet av første halvår 2019. Gjennometableringen av Ukom og utvidelse av varselsord-ningen, vil alvorlige hendelser for hele helse- ogomsorgssektoren bli fulgt opp av eksterne aktø-rer, både ut fra et sanksjonsfritt læringsperspektivog et tilsynsperspektiv. Pasienter og pårørendekan ogå melde inn varsler.

Helsedirektoratet har sammen med aktørene istyringsgruppen for pasientsikkerhetprogram-met «I trygge hender» utarbeidet en overordnetplan for videre arbeid med pasientsikkerhet. Pla-nen har som formål å videreføre arbeidet fra pasi-entsikkerhetsprogrammet og å videreutvikle sam-ordnet innsats for bedre pasientsikkerhet i trådmed oppdatert kunnskap. Helsedirektoratet ergitt i oppdrag å – sammen med aktørene – følgeopp planen med konkrete handlingsplaner meddefinerte målsettinger og nærmere beskrivelse av

Figur 8.1 OECDs rammeverk for pasientsikkerhet fremstilt i rapporten «The economics of patient safety».1

1 Slawomirski, L., A. Auraaen and N. Klazinga (2017), “Theeconomics of patient safety: Strengthening a value-basedapproach to reducing patient harm at national level”, OECDHealth Working Papers, No. 96, OECD Publishing, Paris.http://dx.doi.org/10.1787/5a9858cd-en

OrganisationalInfrastructure

ClinicalClinical Clinical

Fundamentals

A safety culture

e.g. Professional education & traininge.g. Public reporting of safety outcomes

e.g. Safety standards; National theme-based strategies

e.g. Patient-engagemente.g. Clinical governance

e.g. Electronic Health Record Systems

e.g. Clinical incident reporting

e.g. Clinical deterication

e.g. Pressure injuryprevention

e.g. VTE Prevention

e.g. Medicationmanagement

e.g. Procedurechecklist

& protecols


den nasjonale overbygningen for arbeidet medpasientsikkerhet.

8.3 Bedre ledelse, kultur og systemer

Gjennomgående tema i de fire første meldingeneom kvalitet og pasientsikkerhet har vært opp-merksomhet på ledelse, kultur og system for åbedre kvalitet og pasientsikkerhet. Dette handlerom tydelig ledelse, en kultur for åpenhet oglæring og et system for å kunne gjennomføre for-bedringer og bygge forbedringskompetanse. Deter den som har det overordnede ansvaret for virk-somheten (f.eks kommunen eller regionalt helse-foretak) som er ansvarlig for at det etableres oggjennomføres systematisk styring av virksomhe-tens aktiviteter og at medarbeiderne i virksomhe-ten medvirker til dette. Virksomheten som yterhelse- og omsorgstjenester, skal organiseres slikat helsepersonellet blir i stand til å overholde sinelovpålagte plikter. Nasjonale myndigheter harimidlertid det overordnede ansvaret for helse- ogomsorgstjenestene og for at tiltak og virkemidlerpå nasjonalt nivå understøtter tjenestens ansvar.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Med Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedringhar ledere i hele helse- og omsorgstjenesten,inkludert private virksomheter, fått tydelige kravfor å sikre at virksomheten yter faglig forsvarligetjenester og arbeider systematisk med kvalitets-forbedring og pasient- og brukersikkerhet. I for-skriften har departementet lagt til grunn at virk-somheter minst en gang årlig systematisk gjen-nomgår og vurderer hele styringssystemet oppmot tilgjengelig statistikk og informasjon for åsikre at det fungerer som forutsatt og bidrar tilkontinuerlig forbedring.

Det er etter hvert mye tilgjengelig informasjonom ulike sider ved kvalitet og pasientsikkerhet ihelse- og omsorgstjenesten. Utfordringen er nå åbruke og nyttiggjøre seg kunnskapen til å gjen-nomføre forbedringer der det er behov for forbe-dringer.

For at forskriften skal fungere etter sitt formål,er det avgjørende at ledere og styrer i kommunalvirksomhet og i helseforetakene etterspør rele-vant informasjon om egne kvalitetsutfordringer.Ledere må også undersøke om igangsatte tiltakgir ønsket effekt, og påse at styringssystemet,inkludert risikostyringen, fungerer i tråd med

hensikten og bidrar til kvalitetsforbedring av tje-nestene.

Kommuner og helseforetak anbefales å brukeresultater fra kvalitetsindikatorene, tilsyn, kvali-tetsregistre, helseatlas, pasientskadekartleggin-ger, NPE, meldeordninger, Samdata og andre kil-der for å gjøre seg kjent med egne resultater og sedisse i sammenheng med forholdene på sitt egetsykehus og i egen virksomhet. Det er viktig medledelsesmessig oppfølging og målrettede forbe-dringstiltak på de områdene hvor virksomhetenikke når fastsatte mål eller avviker fra landsgjen-nomsnittet og/eller andre enheter som det ernaturlig å sammenligne seg med.

Forskriften stiller spesifikt krav om å ha over-sikt over områder i virksomheten hvor det errisiko for svikt og områder hvor det er behov forvesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten ogpasient- og brukersikkerheten, samt planlegge ogiverksette tiltak for å redusere risikoen. Overgan-ger innad og mellom tjenestenivå er kjente risiko-områder som fordrer godt samarbeid og kommu-nikasjon mellom ulike aktører. Forskriften påleg-ger derfor virksomhetene å legge særlig vekt påredusere risikofaktorer forbundet med samhand-ling internt og eksternt.

Arbeidsmiljø og pasientsikkerhet

Helse- og omsorgstjenestens viktigste ressurs erde ansatte. Helsepersonell har et personlig, lovpå-lagt ansvar for å yte forsvarlig helsehjelp. På denannen side har ledere i helse- og omsorgstje-nesten et ansvar for å å rekruttere og utvikle kom-petente medarbeidere og etablere system og ruti-ner som sikrer at virksomheten leverer forsvar-lige og gode tjenester.

God kvalitet og pasientsikkerhet utvikles best ikulturer der medarbeidere og ledere har et eier-skap til kvalitetsforbedring og en faglig ambisjonom å stadig utvikle seg og bli bedre. Det fordrervidere en kultur der en er åpen om og melder fraom uønskede hendelser og er opptatt av å finne uthvordan hendelsen kunne skje og finne årsakerog tiltak på systemnivå fremfor å gi skylden tilenkeltpersoner. Det handler også om å rette opp-merksomheten mot det som går godt, spre godpraksis og lære av hverandre. Gode arbeidsmiljøbidrar dessuten til å legge grunnlaget for god ogsikker pasientbehandling. Dette krever også entoppledelse som prioriterer systematisk arbeidmed helse, miljø og sikkerhet og ser dette i sam-menheng med pasientsikkerhet. Dette er bak-grunnen for at oppdragsdokumentet til de regio-nale helseforetakene de siste årene har slått fast at


helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid er en integrertdel av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet.

I 2018 ble den første felles undersøkelsen avarbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur ForBe-dring gjennomført i alle regionale helseforetak oghelseforetak, inkludert private med avtale.

Undersøkelsen er utarbeidet i regi av pasient-sikkerhetsprogrammet «I trygge hender», mende regionale helseforetakene har ansvar for gjen-nomføringen og for at den felles undersøkelsengjennomføres etter felles metode slik at indikato-rene kan aggregeres til nasjonale tall for å kunnefølge utviklingen. Formålet er å gi ledere ogansatte på ulike nivå kunnskapsgrunnlag for åiverksette tiltak knyttet til arbeidsmiljø og pasient-sikkerhet, og kunne se disse to elementene i sam-menheng.

Undersøkelsen ForBedring kartlegger ulikesider ved arbeidsmiljø, pasientsikkerhetsskultur

og HMS (helse, miljø og sikkerhet), som kan hasammenheng med risiko for uønskede hendelser,eller virke negativt på tjenesten sin kvalitet ogmedarbeiderene sin helse og engasjement.Svarprosenten var på hele 79 prosent. I 59 prosentav behandlingsenhetene har minst 80 prosent avmedarbeiderne svart at de er helt eller litt enig ispørsmålene som indikerer godt sikkerhetsklima.

Undersøkelsen bekrefter inntrykket av ansattei helsetjenesten som engasjerte, mens spørsmålom arbeidsforhold og fysisk arbeidsmiljø får klartlavest skåre blant de ansatte. Alle de regionalehelseforetakene og helseforetakene har laget pla-ner for oppfølging av egne resultater i fellesskapmed medarbeidere, vernetjenesten og tillitsvalgte.Undersøkelsen skal gjennomføres årlig.


9 Økonomiske og administrative konsekvenser

Stortingsmeldingen gir et overordnet innblikk istatus og utfordringer for kvalitet og pasientsik-kerhet. Systematisk arbeid med kvalitet og pasi-entsikkerhet er en del av den ordinære virksom-heten i helse- og omsorgstjenesten og skal føre tilbedre helse- og omsorgstjenester, bedre helse ibefolkningen, mer tilfredse brukere og pasienterog bedre ressursutnyttelse. Arbeidet for å bedrekvalitet og pasientsikkerhet skal skje innenforgjeldende økonomiske rammer og administrativesystemer.

Helse- og omsorgsdepartementet

t i l r å r :

Tilråding fra Helse- og omsorgsdepartementet14. desember 2018 om kvalitet og pasientsikker-het 2017 blir sendt Stortinget.


Vedlegg 1

Oversikt over stortingsmeldinger, handlingsplaner og strategier

Stortingsmeldinger:

Meld. St. 11 (2014–2015) Kvalitet og pasientsikkerhet 2013: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/Meld-St-11-20142015/id2345641/

Meld. St. 19 (2014–2015) Folkehelsemeldingen – Mestring og muligheter: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-19-2014-2015/id2402807/

Meld. St. 26 (2014–2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-26-2014-2015/id2409890/

Meld. St. 28 (2014–2015) Legemiddelmeldingen – Riktig bruk – bedre helse: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-28-20142015/id2412810/

Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019): https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-11-20152016/id2462047/

Meld. St. 12 (2015–2016) Kvalitet og pasientsikkerhet 2014: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-12-20152016/id2464147/

Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste – Melding om prioritering:https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-34-20152016/id2502758/


Meld. St. 39 (2016–2017) Evaluering av bioteknologiloven: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-39-20162017/id2557037/


Meld. St. 15 (2017–2018) Leve hele livet – En kvalitetsreform for eldre: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-15-20172018/id2599850/

Handlingsplaner og strategier:

Demensplan 2020: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/demensplan-2020/id2465117/Forsknings- og innovasjonsstrategi på tannhelsefeltet 2017–2017: https://www.regjeringen.no/no/

dokumenter/sammen-om-kunnskapsloft-for-oral-helse/id2569994/Handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsetjenesten: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/

handlingsplan-mot-antibiotikaresistens-i-helsetjenesten/id2469646/Handlingsplan for forebygging av selvmord og selvskading 2014–2017: https://www.regjeringen.no/no/

dokumenter/Handlingsplan-for-forebygging-av-selvmord-og-selvskading-2014-2017/id758063/HelseOmsorg21: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/HelseOmsorg21/id764389/Nasjonal beredskapsplan pandemisk influensa: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/

nasjonal-beredskapsplan-pandemisk-influensa/id2354614/Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/

nasjonal-handlingsplan-for-bedre-kosthold-20172021/id2541870/Nasjonal helseberedskapsplan: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/

Nasjonal-helseberedskapsplan/id761213/Nasjonal overdosestrategi: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/

Nasjonal-overdosestrategi-20142017/id757507/


Nasjonal strategi mot Antibiotikaresistens 2015–2020: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nasjonal-strategi-mot-antibiotikaresistens-2015-2020/id2424598/

Nasjonal strategi for arbeidet mot virale leverbetennelser: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nasjonal-strategi-for-arbeidet-mot-virale-leverbetennelser-hepatitter/id2504728/

Nasjonal strategi for frivillig arbeid på helse- og omsorgsfeltet 2015–2020: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/frivillighetsstrategi/id2429965/

Regjeringens handlingsplan for oppfølging av HelseOmsorg21-strategien: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/regjeringa-sin-handlingsplan-for-oppfolging-av-helseomsorg21-strategien/id2463030/

Regjeringens plan for omsorgsfeltet 2015–2020: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/omsorg-2020/id2410456/

Regjeringens strategi for et aldersvennlig samfunn: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/flere-ar--flere-muligheter/id2477934/

Regjeringens strategi for god psykisk helse: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-39-20162017/id2557037/

Regjeringens strategi for ungdomshelse: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/ungdomshelse/id2503980/

Strategi for seksuell helse: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/snakk-om-det/id2522933/Nasjonal strategi for samordnet tilbakeføring etter gjennomført straff 2017–2021:

https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/redusert-tilbakefall-til-ny-kriminalitet/id2556905/Nasjonal diabetesplan 2017–2021: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/

nasjonal-diabetesplan-2017–2021/id2582010/Nasjonal hjernehselsestrategi 2018–2024: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/

nasjonal-hjernehelsestrategi-20182024/id2581669/Nasjonal kreftstrategi 2018–2022: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/leve-med-kreft/

id2598282/Nasjonal strategi mot hepatitter: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/

nasjonal-strategi-mot-hepatitter/id2618584/

Meld. St. 11(2018 – 2019)



Bestilling av publikasjoner

Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjonwww.publikasjoner.dep.noTelefon: 22 24 00 00

Publikasjonene er også tilgjengelige på www.regjeringen.no

Omslagsillustrasjon: Jørgen Nordlie, Kord AS

Trykk: 07 Media AS – 12/2018

07 MEDIA – 2041 0379

MIL

JØ

MERKET TRYKKERI

meld. st. 11 (2018–2019) · 2018-12-13 · 2 meld. st. 11 2018–2019 kvalitet og...

Documents