Syfte: Livskvaliteten hos svenska patienter med (kronisk) neuropatisk smärta jämfört med en grupp på 8930 som representerar den svenska allmänbefolkningen. Livskvaliteten är mätt med SF-36. Patienterna med PNP hade signifikant lägre värden i alla sju domäner/variabler i SF-36. Övergång: Hur ser samhällskostnaderna ut för dessa patienter? (126 patienter med ”PNP following a lesion of a peripheral nerve, spinal nerve or nerve root or patients with PHN.)
Antal patienter med neuropatisk smärta i en läkarpraktik om 2000 patienter I
A. Perifera neuropatiska smärtsyndrom
1. Postoperativ neuropatisk smärta 51
2. Smärtsam diabetisk polyneuropati 12
3. Cancerrelaterad neuropatisk smärta 8
4. Postherpetisk neuralgi 2
5. Komplext regionalt smärtsyndrom 1
6. Trigeminusneuralgi <1
Efter John Ektor-Andersen, LMV:s rekommendation Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta, 2007
Presentatör
Presentationsanteckningar
STOCKHOLM 1500 PATIENTER Postop: ryggkirurgi, postmastektomi, fantomsmärtor Beflolkning 1-8%, LMV 3,8%, remisskrävande 1,4%, multidiscpl smärt,mottagning 40% 10-70% efter bältros 14% vid diabetes 5-10% efter bröstcanceroperation 5-10% efter bröstkorgsoper. 8% efter stroke 28% vid MS 30-40% efter ryggmärgsskador Patientomhändertagande – vårdnivå Patienter med neuropatisk smärta uppträder i de flesta medicinska verksamheter. De vanliga tillstånden som postherpetisk smärta eller smärtsam diabetespolyneuropati utreds och behandlas vanligen där de i övrigt får sin vård. Som vid behandlingen av all långvarig smärta bör vaksamhet och beredskap för behandling finnas för samtidig funktionshindrande psykosocial problematik, depression och/eller ångestsjukdom.
Antal patienter med neuropatisk smärta i en läkarpraktik om 2000 patienter II
B. Centrala neuropatiska smärtsyndrom
1. Relaterat till stroke 2
2. Relaterat till multipel skleros 1
3. Relaterat till ryggmärgsskada 1
Totalt antal neuropatiska smärtsyndrom 76
Efter John Ektor-Andersen, LMV:s rekommendation Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta, 2007
Vilka strukturer ger smärta?
B
Neuropatisk smärta – primär klinisk bedömning
1. Skada eller sjukdom i nervsystemet2. Neuroanatomi3. Känselstörning
Andra neurologiska symtom och fyndInte rörelsekänslighet (nociceptiv smärta)Inte lägeskänslighet (nociceptiv smärta)
Presentatör
Presentationsanteckningar
Neurologen tänker? Exempel domning och smärta i fötterna: Ryggmärgskompression? Eller PNP? Samtidig förlamning/kraftnedsättning –lägg krut på detta Orsaken till polyneuropatin? Neuropatisk smärta? Definition Enligt en intresseförening (Neuropathic Pain Special Interest Group) inom International Association for the Study of Pain (IASP) skall neuropatisk smärta definieras som ”smärta som uppstår som en direkt konsekvens av en lesion eller sjukdom som påverkar det somatosensoriska systemet”. Fataruta 1Exempel på instrument för undersökning av sensibilitet 1) VADDPINNE ELLER PENSEL Beröring (Aβ))Beröringsallodyni (dynamisk/statisk) 2) NÅL PÅ TUNGSPATEL Smärta(A/C))Hyperalgesi 3) METALLRULLE Kyla (A)Köldallodyni Värme(C )Hypoestesi IMPINGEMENT på kandidatmottagningen
Neuropatisk smärta – hjälpmedel till diagnos
Skisser av smärta och känselstörningSkattningsinstrument för smärtbeskrivning
NeurofysiologiBilddiagnostik – DT och MRTKlinisk kemi
Presentatör
Presentationsanteckningar
I ett primärt osorterat patientflöde där upp till 30 % av patienterna söker med smärtproblematik som primär eller sekundär orsak till kontakt med sjukvården är de neuropatiska smärttillstånden sannolikt få. Ett betydande antal patienter måste dock utredas för att påvisa eller avskriva tillstånd där nerver hotar att skadas som karpaltunnelsyndrom, andra former av nerventrapment, rotpåverkande diskbråck och neuroborrelios.
Neuropatisk smärta – viktiga begrepp
Ihållande vs huggsmärta
Spontan vs stimulusframkallad smärtarörelse, belastning, tryck, berör, kyla
Kvalitet och karaktärbränn 61%, molande 42%, isande 48%, stick 70%
Parestesi och dysestesistickningar, pirrningar, pins-needles
Efter Fagius & Aquilonius. Neurologi, 4e utgåvan, 2005
Presentatör
Presentationsanteckningar
Distributionen av smärtan/känselstörningen/förlamningen Man kommer inte ifrån detta
Vilka strukturer ger smärta?
B
Somatiska och viscerala nociceptiva smärttillstånd kan ge anledning till påtagliga känselstörningar inom refererade smärtområden,…Mads U Werner, Läkemedelsverkets rekommendationer om farmakologisk behandling av neuropatisk smärta, 2007
”Det väsentliga torde vara att hitta patienterna som lider av misstänkt neuropatisk smärta för att kunna ge råd, behandla eller vidareremittera.”
LÖFVANDER et al. Läkartidningen nr 9 2009 volym 106, sid 605-6
” Neuropatisk smärta kan vara svår att diagnostisera och behandlai primärvården, framför allt när tidspressen blivit allt större..”LÖFVANDER et al. Läkartidningen nr 4 2009 volym 106, sid 212-213
Presentatör
Presentationsanteckningar
Utbredningen råkar sällan sammanfalla med en perifer nervstrukturs innervationsområde eller projektionsområde. MONICA LÖFVANDER NP kan handläggas på 10min Boivie & Hansson Kan NP kan handläggas på 10min? Peter Mattsson Jag kan inte handlägga NP på 10 min DD, Etiologi, Affektiv, sociala, TAR tid MONICA LÖFVANDER, docent, distriktsläkare, Centrum för klinisk forskning Dalarna, Falun KARSTEN AHLBECK, specialistläkare, ANOPIVA-kliniken, Smärtmottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset Solna ODD LINDELL, specialist i allmänmedicin, doktorand, Centrum för allmänmedicin, Karolinskainstitutet, Huddinge
Boivie et al, Läkartidningen nr 23 2009 volym 106, sid 1580-1
Vilka läkemedel har patienter med nervsmärta som remitterats till smärtklinik inte fått prova?
Läkemedel %
Tricykliska antidepressiva 59,6
Antiepileptika 72,2
Opoider 16,6
Inte provat något av ovanstående 25,2
Efter Gilron et al, Pain Res Manag, 2002
Presentatör
Presentationsanteckningar
I en svensk undersökning (Meyer-Rosberg et al. 2001 (SF-36) hade SPN-patienterna (n=126) på smärtkliniker inte prövat: TCA45,2% AED28,6% Opoider 34,9%
Perifer neuropatisk smärta
Allodyni i mindre område
lidokain
gabapentin / pregabalin TCA
Kontraindikationer mot TCA
Opioider, SNRI
Trigeminusneuralgi
karbamazepin / oxkarbazepin
Kirurgi
Central neuropatisk smärta
Efter stroke
amitriptylin / lamotrigin
Efter ryggmärgsskada
gabapentin / pregabalin
Efter multipel skleros
Cannabinoider
EFNS task force algorithm (monotherapy)
Läkemedelsbehandling av neuropatisk smärta
Presentatör
Presentationsanteckningar
EFNS task force algorithm (monotherapy) Det finns endast enstaka studier som direkt jämför två olika aktiva substanser vid neuropatisk smärta. Indirekta j ämförelser av resultat från randomiserade placebokontrollerade kliniska studier talar tillsammans med klinisk erfarenhet för att tricykliska antidepressiva är mest effektiva, följda av gabapentin/pregabalin och SNRI. Substanserna har olika biverkningsprofil, något som kan ha betydelse för vilket läkemedel som väljs för behandling. Det finns endast enstaka studier som direkt jämför två olika aktiva substanser vid neuropatisk smärta. Indirekta jämförelser av resultat från randomiserade placebokontrollerade kliniska studier talar tillsammans med klinisk erfarenhet för att tricykliska antidepressiva är mest effektiva, följda av gabapentin/pregabalin och SNRI. Substanserna har olika biverkningsprofil, något som kan ha betydelse för vilket läkemedel som väljs för behandling. EJ rekommenderade: KBZ – låg studiekvalitet, OXC NNT=6, LAM NNT = 4 (liten studie), VAL divergenta resultat, TPM NEJ, Mexiletin NEJ, NSAID NEJ, ASA NEJ Amitryptilin Kontraindikation: Nyligen genomgången hjärtinfarkt. Vanliga (1/10 - 1/100) Allmänna: Desorientering, huvudvärk, koncentrationssvårigheter, trötthet, dåsighet, svettning, aptitökning, viktökning, yrsel.Cirk.: Palpitationer, takykardi, EKG-förändringar (främst QT-förlängning, flack eller inverterad T-våg), AV-block, ortostatiskt blodtrycksfall. Nortriptylin = Sensaval, färre biverkningar Duloxetin Huvudvärk (14,3%)�Somnolens (10,7%)�Yrsel (10,2%) QT-tider, korrigerade för hjärtfrekvens, skiljde sig inte mellan duloxetinbehandlade patienter och placebobehandlade patienter. Inga kliniskt signifikanta skillnader observerades med avseende på QT, PR, QRS eller QTcB mellan duloxetinbehandlade och placebobehandlade patienter. Motsvarande siffror för minst 50% smärtreduktion var 50% respektive 26%.
Behandling av polyneuropatismärta – NNT* för 50% smärtreduktion
Modifierat efter Eur J Neurol 13 (2006) 1153-69*NNT = numbers needed to treat
Läkemedel NNT Dos
Duloxetin 5,2 60-120 mg
Gabapentin/ pregabalin
3,9 1200-3600 mg resp
150-600 mg
Oxycodon 2,6 10-99 mg
Tramadol 3,4 200-400 mg
Tricyklika 2,1 Varierande
Venlafaxin 4,6 150-225 mg
Presentatör
Presentationsanteckningar
Det finns endast enstaka studier som direkt jämför två olika aktiva substanser vid neuropatisk smärta. Indirekta j ämförelser av resultat från randomiserade placebokontrollerade kliniska studier talar tillsammans med klinisk erfarenhet för att tricykliska antidepressiva är mest effektiva, följda av gabapentin/pregabalin och SNRI. Substanserna har olika biverkningsprofil, något som kan ha betydelse för vilket läkemedel som väljs för behandling. Icke-farmakologiska behandlingsalternativ TENS (Transkutan Elektrisk Nerv Stimulering) Ryggmärgsstimulering Ryggmärgsstimulering har under lång tid använts som en avancerad metod att lindra perifer neuropatisk smärta. Det vetenskapliga underlaget är fortfarande begränsat och individuell provstimulering rekommenderas föregå beslut om permanent elektrod. Invasiva neurokirurgiska metoder Trigeminusneuralgi kan åtgärdas neurokirugiskt om läkemedelsbehandling inte haft fullgod effekt. Det finns olika kirurgiska behandlingsalternativ. Även den mera ovanliga glossopharyngeusneuralgin kan vara aktuell för neurokirurgisk intervention när läkemedelsbehandling sviktar. Vid misstanke om perifer entrapment bör, om möjligt, denna bekräftas neurofysiologiskt innan eventuell kirurgisk neurolys. Multimodal rehabilitering Effekt av multimodal rehabilitering är visad för patienter med långvariga smärttillstånd i framför allt kotpelaren men inte specifikt vid neuropatiska smärttillstånd. Klinisk erfarenhet talar dock för att rehabiliteringsåtgärder av nedan beskrivet slag är väl motiverade även vid neuropatisk smärta.
Låg startdos Långsam upptitreringTäta utvärd. av effekt
och biverkningarUtsättningsförsök
efter 3–6 mån.Dosen minskas
successivt
Presentatör
Presentationsanteckningar
Dostitrering Generellt rekommenderas vid behandling av neuropatisk smärta en låg startdos av det aktuella läkemedlet (oftast lägre än den som anges i FASS/produktresumé) vilken sedan upptitreras långsamt för att minska risken för avbrott på grund av biverkningar. Täta kontakter med patienten krävs för utvärdering av effekt och biverkningar. Utsättningsförsök bör göras 3–6 månader efter att tillfredsställande effekt uppnåtts. För att undvika utsättningsproblem bör dosen minskas successivt. Bäst effekt på stimulusoberoende smärtkom-ponenter (vilovärk, koncentrationsförmåga, sömn) Stimulusberoende smärtkomponenter (möjlighet till aktivitet, t.ex. gå, stå, sitta på obekväm stol) påverkas marginellt Duloxetin Huvudvärk (14,3%)�Somnolens (10,7%)�Yrsel (10,2%) QT-tider, korrigerade för hjärtfrekvens, skiljde sig inte mellan duloxetinbehandlade patienter och placebobehandlade patienter. Inga kliniskt signifikanta skillnader observerades med avseende på QT, PR, QRS eller QTcB mellan duloxetinbehandlade och placebobehandlade patienter. Motsvarande siffror för minst 50% smärtreduktion var 50% respektive 26%.
Smärtintensitet enligt VAS 1-10 i två RCT av kombinationsbehandling
Baseline GabapentinNortriptylin(1)/
morphine2 CombinationPlacebo*
5,4 3,2 2,9 2,3 n.d
5,7 4,2 3,7 3,1 4,5
1Gilron et al, NEJM, 2005 2Gilron et al, Lancet, 2009
Studie 1
Studie 2
Presentatör
Presentationsanteckningar
Övertygande för smärta och sömn men inte andra variabler Postherpetisk smärta och diabetisk polyneuropati placebo and 400 mg gabapentin, 10 mg nortriptyline and placebo 10 mg nortriptyline and 400 mg gabapentin. Target daily dose ceilings were 3600 mg gabapentin and 100 mg nortriptyline, either singly or in combination. At maximum tolerated dose, the most common adverse event was dry mouth, which was signifi cantly less frequent in patients on gabapentin than on nortriptyline (p<0·0001) or combination treatment (p<0·0001). Combined gabapentin and nortriptyline resulted in clinically signifi cant improvement in sleep interference, a major complication of neuropathic pain.25 Since combination treatment improved both pain and sleep more than monotherapy, the weak evidence that quality of life was improved (according to SF-36 total scores) is notable. 2. Mean daily pain (on a scale from 0 to10, with higher numbers indicating more severe pain) at a maximal tolerated dose Postherpetisk smärta och diabetisk polyneuropati M 120 vs M 60+GAB 2400 vs GAB 3200 Biverkningarna ökar inte påtagligt, men : the gabapentin–morphine combination resulted in a higher frequency of constipation than gabapentin alone (P<0.05) and a higher frequency of dry mouth than morphine alone (P<0.05).
Vilka sociodemografiska faktorer styr att patienter med neuropatisk smärta får recept på antiepileptika av smärtspecialist?
• God dokum. och klinisk erfarenhet • Vid behandlingssvikt skiftas om möjl. till alt. förstahandsvalet
– 2:a hand: Pregabalin Rg A• Begränsad klin. erfar., inkl. säkerhet• Klin. studier som visar att pregabalin har effekt hos pat. som inte
svarat på gabapentin saknas
– 3:e hand: SNRI (duloxetin/venlafaxin) Rg A• Duloxetin mer omfatt. dok. än venlafaxin • Venlafaxins biverkningsbild bättre känd
Presentatör
Presentationsanteckningar
1:a hand: Gabapentin (Rekommendationsgrad A) eller tricykliska antidepressiva (amitriptylin/nortriptylin) (Rekommendationsgrad A). God dokumentation och mångårig klinisk erfarenhet stödjer valet av dessa preparat som förstahandsval. Vid behandlingssvikt skiftas om möjligt till det alternativa förstahandsvalet. 2:a hand: Pregabalin (Rekommendationsgrad A). Pregabalin får ännu betraktas som andrahandsmedel, eftersom det är tämligen nytt på marknaden, med åtföljande begränsad klinisk erfarenhet inklusive av säkerheten. Det finns inga kliniska studier som visar att pregabalin har effekt hos patienter som inte svarat på gabapentin.
Perifer neuropatisk smärta, forts.– 4:e hand: Tramadol Rg A
• Viss risk för beroende – välj depotberedning– 5:e hand: Stark opioid Rg A
• Evidens fr.a. för morfin och oxykodon• Metadon – mer svårhanterligt, kräver noggrannare dostitrering
och monitorering• Tillräckligt bra jmf. effektstudier saknas• Välj depotberedning / långtidsverkande preparat
Presentatör
Presentationsanteckningar
5:e hand: Starka opioider. Evidens finns framför allt för morfin och oxykodon (Rekommendationsgrad A). Metadon (Rekommendationsgrad B) är ett mer svårhanterligt preparat och kräver noggrannare dostitrering och monitorering. Tillräckligt goda jämförande studier saknas för att bedöma om någon av dessa opioider är effektmässigt överlägsen de andra. Depotberedningar eller långtidsverkande opioidpreparat förordas.
Perifer neuropatisk smärta – Stark opioid, forts.– Långtidseff. ofullständigt klarlagda
• Risk för hormonella och kognitiva störningar? • Beroendeproblematik • Organisation som garanterar kontinuitet i vården och
kontroll av opioidförskrivningen krävs – Progredierande tumörsjukdom opioider kan
övervägas tidigare
Presentatör
Presentationsanteckningar
5:e hand: Starka opioider. Långtidseffekterna är ofullständigt klarlagda. Det finns data som talar för risk för hormonella och kognitiva störningar vid långtidsbehandling. Beroendeproblematiken bör beaktas och det krävs en organisation som garanterar kontinuitet i vården och kontroll av opioidförskrivningen. Vid cancerrelaterad neuropatisk smärta med progredierande tumörsjukdom kan opioider övervägas tidigare än vid annan etiologi.
