mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/mellűri...mellűri...
TRANSCRIPT
![Page 1: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/1.jpg)
Mellűri folyadékgyülemek, légmell
(oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók részére)
Dr. Farkas Attila, Dr. Agócs László, Dr. Kocsis Ákos, Dr. Mészáros László, Dr. Török Klára, Dr. Bogyó Levente, Dr. Ghimessy áron, Dr. Gieszer Balázs, Dr.
Radeczky Péter, Dr. Rényi-Vámos Ferenc , Prof. Dr. Lang György
Országos Onkológiai Intézet Mellkassebészeti Osztály, Semmelweis Egyetem Mellkassebészeti Klinika
![Page 2: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/2.jpg)
I. eset Anamnézis
• 40 éves férfibeteg
• Zenészként dolgozik
• Lőrinciben lakik
• Nem volt jelentős megbetegedés, műtét
• Dohányzás: 5 éve napi 1 doboz
• Alkohol: alkalomszerűen
• Fokozatosan kialakuló mellkasi fájdalomról és enyhe fulladásról panaszkodik
![Page 3: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/3.jpg)
I. eset Fizikális vizsgálat
• Jobb oldali teljes mellkasfélen tompulat kopogtatható
• Jobb oldalon gyengült légzési hang
• Jobb oldalon csökkent pectoral fremittus
• Egyebekben negatív státusz
![Page 4: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/4.jpg)
I. eset
• Milyen kórkép(ek) merül fel?
-mellkasi folyadékgyülem!
-atelectasia!
• Milyen vizsgálatot kérnénk először?
-kétirányú mellkas röntgen felvételt
![Page 5: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/5.jpg)
I. eset Mellkas röntgen felvétel
![Page 6: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/6.jpg)
I. eset
• Milyen okai lehetnek a mellkasi folyadékgyülemnek?
• (transudatum-exudatum)?
1. cardialis- transudatum
2. gyulladás (pneumonia/pleuritis)- exudatum
3. tumoros (primer/szekunder)- exudatum (ritkábban transudtaum)
4. tüdőembolia- exudatum (ritkábban transudtaum)
5. májcirhossis ascitessel- transudatum
6. nefrózis- transudatum
+(haemothorax, chylothorax, empyema)
![Page 7: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/7.jpg)
I. eset
• Milyen módon nyerjünk információt a folyadékról?
- mellkasi punctio/mellkasi drenázs
• Mit vizsgálunk?
- makroszkópos kinézet
- fehérje, LDH (transudatum-exudatum diff. diagnózis)
- cytológia
- baktérium, gomba tenyésztés
![Page 8: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/8.jpg)
I. eset Mellkasi drenázs
• 4. bordaközben a középső hónaljvonalban
• 2. bordaközben medioclavicularis vonalban
• próbapunctio!
• borda felett!
![Page 9: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/9.jpg)
I. eset
• Betegünknél punctio: - szalmasárga folyadék
- exudatum
- cytológia negatív
- kórokozó nem
tenyészett ki
![Page 10: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/10.jpg)
I. eset • Hogyan tovább?
• Lőrinciben (Selyp) 2004-ig működött cement- és eternitgyár. •Eternit: azbeszttartalmú pala
![Page 11: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/11.jpg)
I. eset Mellkas CT
![Page 12: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/12.jpg)
I. eset Mellkas CT
![Page 13: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/13.jpg)
I. eset Mesothelioma gyanúja esetén:
- VATS pleuroscopia, szövettani mintavétel, pleurodesis
![Page 14: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/14.jpg)
I. eset Kezelés
1, T1-3, epihelialis mesothelioma, hemithoraxra lokalizálódó esetben (hasüregi vagy távoli szórodás nincs): műtét
- A, Pleurectomia és decorticatio ( fali és visceralis mellhártya eltávoltás)
- B, Extrapleuralis pleuropulmonectomia (adott oldali fali és visceralis mellhártya + tüdő + rekesz + pericardium eltávolítás)
- Műtétet követően postop. kemo-radioterápia 2, Nem operálható esetben: - kemo-radioterápia
![Page 15: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/15.jpg)
II. eset Anamnézis
• 20 éves férfibeteg
• Nem volt jelentős megbetegedés, műtét
• Dohányzás: soha
• Alkohol: alkalomszerűen
• 1 napja kezdődő atypusos bal oldali mellkasi fájdalom miatt jelentkezik.
![Page 16: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/16.jpg)
II. eset Fizikális vizsgálat
• Bal oldalon gyengült légzési hang
• Bal oldalon hypersonor/dobos kopogtatási hang
• Bal oldalon hiányzik a pectoral fremitus
• Egyebekben negatív státusz
![Page 17: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/17.jpg)
II. eset
• Milyen kórkép(ek) merül fel?
- légmell
Milyen vizsgálatot kérnénk először?
-kétirányú mellkas röntgen felvételt
![Page 18: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/18.jpg)
II. eset Mellkas röntgen felvétel
![Page 19: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/19.jpg)
II. eset Mellkas röntgen felvétel
![Page 20: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/20.jpg)
Tünetek
• leggyakoribb típus, az ún. „spontán légmell” • jellemző tünettriásszal indul: - akutan fellépő, szúró mellkasi fájdalom - heves köhögési inger - dyspnoe. • később — főként a nem feszülő esetekben és a fiatalabb
betegeken — csak a terheléskor jelentkező dyspnoe marad meg
• feszülő légmell esetén, ill. idősebb betegeken a coronariakeringés romlása következtében (O2-szegény vér) csaknem mindig cardialis panaszok is társulnak - tachycardia, extrasystolia, akut szívelégtelenség, cyanosis
![Page 21: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/21.jpg)
PTX felosztása
1. Nyomásviszonyok alapján
2. Kiterjedés alapján
3. Etiológiai alapon
![Page 22: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/22.jpg)
1. Nyomásviszonyok alapján
Egyszerű PTX
- nyílt ptx
- zárt ptx
Ventil PTX
![Page 23: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/24.jpg)
2. Kiterjedés alapján
Totalis/komplett
Részleges/parciális
Köpeny PTX
Bilateralis PTX
![Page 25: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/25.jpg)
3. Etiológiai alapon
Primer (spontán) PTX
Szekunder
- előzetes betegség talaján
- traumás: nyílt és zárt
- arteficialis (iatrogén) PTX
![Page 26: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/26.jpg)
II. eset
• Milyen vizsgálatot kérnénk még?
-Mellkas CT
![Page 27: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/27.jpg)
Kezelés
• Obszerváció: köpenylégmell vagy kis kiterjedésű pneumothorax esetén
• Aspiratio (tűleszívás): kisebb kiterjedésű (pl. punctio utáni) légmellet megoldhat, a beavatkozás ismételhető. Komplett vagy feszülő légmell esetén csak orvosi elsősegélyként alkalmazandó. Önmagában ritkán ad tartós eredményt.
• Drenázs (thoracocentesis): ez a legfontosabb gyógyeljárás a pneumothorax kezelésében. Az esetek 80-90%-ában gyógyuláshoz vezet.
• Műtét: a betegek 10-20%-ában így lehet a gyógyulást elérni, mely lehet thoracotomia/VATS. Műtét indikált: (1) ha 48—72 órás szívókezelés során sem expandál a tüdő; (2) ha a behelyezett drénen keresztül 24 órán túl is tartós légáteresztés észlelhető; (3) ha haemo-pneumothoraxot észlelünk és a vérzés üteme jelentős, ill. nem csökken; (4) egyéb vitális szervsérülés vagy annak alapos gyanúja esetén; (5) recidiváló pneumothoraxnál
![Page 28: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/28.jpg)
Empyaema thoracis
![Page 29: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/29.jpg)
Stádium beosztás
1. stádium: exsudatív folyamat: 24 – 72 óra - a gyulladt pleuralemezek és az erek fokozott permeábilitásával tiszta mellűri folyadékgyülem alakul ki alacsony fehérvérsejt számmal
2. stádium: fibrinopurulens exsudatum: 7 – 10 nap - fibrin rakódik le a pleuraűrben, szeptumok/rekeszek alakulnak ki. A folyadék sűrűbb, zavaros, fehérvérsejtszáma növekszik (gennyessé válik). A bacterialis jelenlétre utaló anaerob anyagcserefolyamatokat az izzadmányban a pH és a glukózszint csökkenésével párosuló magas LDH aktivitás jelzi
3. stadium: orginazálódó (szervülő) fázis: 2 – 4 hét - fibroblastok infiltrálják a pleuraűrt, a vékony intrapleuralis membránok megvastagodnak, rugalmatlanná válnak. Ez a merev, fibrosus burok gátolja a tüdő kitágulását, csökkenti a légzőfunkciót és nehezíti a fertőzés gyógyulását
![Page 30: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/30.jpg)
Etiológia 1. elhanyagolódott pleuropneunomia, pleuritis, serothorax,
pneumothorax, haemothorax bakteriális-vírusos felülfertőzéssel;
2. abscedáló pneumonia, tüdőtályog, tbc-s vagy tumoros caverna, bronchiectasiás üreg, aspergilloma pleuralis áttörése;
3. mellkasfali gyulladások pleuralis propagatiója; 4. subdiaphragmaticus gyulladásos kórképek direkt vagy
lymphogen pleuraűrbe terjedése következtében; 5. oesophagusperforáció szövődményeként; 6. iatrogén pneumothorax okai: ismételt mellkaspunctiók;
hosszan tartó mellkasdrenázs; posztoperatív empyaema; 7. veleszületett vagy szerzett immunhiányos állapot;
![Page 31: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/31.jpg)
Leggyakoribb kórokozók
• leggyakrabban a Gram-pozitív gennykeltők, Gram-negatív-, Mycobacterium tuberculosis, anaerob baktériumok
• hosszabb kórlefolyás esetén vegyes flóra figyelhető meg • hospitalizált betegeken kialakult empyaemák eseteiben
nosocomialis kórokozók is megjelennek - Klebsiella, Proteus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, MRSA
• gombás empyaema csak speciális körülmények között alakul ki (szerzett vagy veleszületett immunhiányos állapot, hosszan tartó, széles spektrumú antibiotikum-kezelés)
![Page 32: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/32.jpg)
Tünetek • akut szakban: a septicus-toxikus tünetek • krónikus szakban: általános állapot javul; már
gyakran láztalanok; labor eltérések: süllyedésük magas, fehérvérsejtszámuk akár normál vagy alacsony (Gram-negatív kórokozók); étvágyuk javul; a septicus-toxikus tünetek visszafejlődnek; előtérbe kerül a csökkent cardiopulmonalis terhelhetőség, fáradékonyság, szorító mellkasi fájdalom (callusképződés)
• akut tünetekkel kísért relapsus bármikor bekövetkezhet
![Page 33: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/33.jpg)
Terápia • 1. stádium: - a genny lebocsátása mellűri drenázzsal, szívókezelés, a pleuraűr öblítése –
mosása - célzott antibiotikus terápia - kiegészítő kezelés (táplálkozás, vitaminok, roborálás, tüneti terápia) • 2.stádium: - a fenti kezelés mellett lokálisan a fibrino-purulens exsudatum oldása
fibrinolytikummal (pl.:streptokinase), a mellüreg folyamatos öblítése-mosása (fiziológiás só, antibiotikum, antiszeptikum)
- többrekeszes empyema esetén korai dekortikáció ,lavage, debridement (VATS/thoracotomia)
• 3.stádium: - a krónikus fázisban kialakult callus eltávolítása dekortikációval (VATS/
thoracotomia) - amennyiben a decorticatio nem kivitelezhető, residualis empyema üreg marad
vissza fenestratio („open window”, mellkasfali ablak képzés)
![Page 34: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/34.jpg)
Fenestratio
![Page 35: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/35.jpg)
Fenestratio
![Page 36: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/36.jpg)
Haemothorax
![Page 37: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/37.jpg)
Etiológia
• leggyakrabban a mellkas nyílt vagy tompa sérülései során A vérzés forrása mellkasfal és annak erei, a tüdő, a szív és a nagyerek vagy a rekesz sérülése.
• iatrogén haemothorax: leggyakoribb okai: centrál véna kanülálás, mellkaspunkció, pleurabiopsia, transthoracalis tüdőbiopsia, transbronchiális biopsia, translumbalis aortografia.
• spontán haemothorax: ritka betegség. Okai: malignus pleuritis, antikoagulans kezelés, spontan haemo- pneumothorax, catamenialis haemothorax, haemophylia, thrombocytopénia, aortaruptura, tbc-s góc, tüdődaganat viscerális mellhártyán áttörése.
![Page 38: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/38.jpg)
Tünetek
• vérveszteség - még spontán haemopneumothorax esetén 2-3 l
• keringési tüneteket súlyosbítja a vérgyülem okozta kompressziós atelectasia miatti légzésromlás
• fiatal, egyébként egészséges betegek — pl. baleset okozta akut haemothorax esetén — viszonylag nagyobb vérveszteséget is egy ideig meglepően tünetszegény
• idősebb, légzés- és keringéskárosodott betegeken kisebb mértékű haemothorax is gyorsan súlyos tüneteket okoz
![Page 39: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/39.jpg)
Diagnózis
• anamnézis • fizikális vizsgálat • baleseti mechanizmus kapcsán gyakran
pneumothorax, subcutan emphysema is észlelhető
• röntgenvizsgálat kimutatja a folyadékgyülemet, az esetleges légmellet, mediastinum áttolását, bordatörést stb.
• próbapunctio pontosíthatja ill. biztosítja esetenként a kórismét .
![Page 40: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/40.jpg)
Terápia
• Ágynyugalom, fektetés: 500 ml-nél kevesebb haemothorax esetén; kisebb hőemelkedés kísérheti a felszívódást; időtartama 1-2 hét
• Mellkaspunctio: részben diagnosztikus, részben terápiás célú; az első orvosi ellátásban feltétlenül szerepet kap (diagnózis, tehermentesítés)
• Drenázs: 1000 ml-nél több haemothorax esetén; előnyei: (1) tökéletesebb evacuatio, (2) állandó vérzéskontroll, (3) várhatóan gyorsabb, szövődménymentesebb (empyaemaveszély!) gyógyulás.
• VATS exploráció: oki diagnózis felállításához és a vérzés súlyosságának a tisztázásához
• Thoracotomia indikált, ha (1) nagyér-, tüdő-, szív-, rekeszsérülés alapos gyanúja áll fenn, ha (2) punctio után gyorsan visszatelődik a mellkas, ill. a drénen keresztül erős, nem csillapodó vérzés észlelhető (több mint 100 ml/h).
![Page 41: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/41.jpg)
Chylothorax
![Page 42: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/42.jpg)
Etiológia 1. Congenitalis chylothorax 2. Spontán chylothorax: nincs bizonyítható ok a
háttérben
3. Szekunder chylothorax - baleset: ductus thoracicus vagy kisebb rendű
ágának sérülése - malignus tüdő vagy mediastinum daganat: igen ritka - postoperatív - centralis vénás kanül behelyezés után bal véna
subclavia thrombózis
![Page 43: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/43.jpg)
Tünetek • Mellkasi folyadékgyülemek általános tünetei
(pleuralis, cardialis, légzési)
• Hosszabb idő után jelentős zsír és fehérje vesztésnek megfelelő súlyos következmények
![Page 44: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/44.jpg)
Diagnózis • Anamnézis
• Fizikális vizsgálat ( tompulat )
• Labor
• MRTG
• Próba punctio: chylus sűrűn folyó, tejföl színű és konzisztenciájú, zsírban, trigliceridben, fehérjében gazdag, magas fajsúlyú (> 1016), általában steril, szagtalan folyadék, pH-ja nagyobb, mint 7,5.
(A pseudochylus fehérje- és általában kórokozógazdag, zsírszegény, sűrűn folyó, fehéres mellkasi folyadék.)
![Page 45: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/45.jpg)
Terápia • mellűri drenázs
• zsírszegény diéta, fehérje-, elektrolit- és folyadékpótlás
• esetenként a tartós mellkasi szívás is szóba jön, bár végleges megoldást ritkán jelent
• posztoperatív chylothorax esetén a tartós drenázs mellett mérlegelendő a műtét lehetősége is (a ductus thoracicus felkeresése és a sérülés helyének aláöltése)
![Page 46: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/46.jpg)
Prognózis • kifejezetten rossz • daganat következményeként kialakult
nyirokmellűség tovább rontja az alapbetegség miatt amúgy is rossz kórjóslatot
• „spontán” chylothorax halálozása is 50% körüli, a jelentős zsír-, fehérje-, elektrolit- és folyadékveszteség
• intravénás táplálás kedvezően befolyásolhatja a prognózist
• sikeres műtét után a beteg meggyógyulhat, bár a recidiva sem ritka
![Page 47: Mellűri folyadékgyülemek, légmellsemmelweis.hu/mellkassebeszet/files/2016/09/Mellűri...Mellűri folyadékgyülemek, légmell oktatási prezentáció V. éves orvostanhallgatók](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040118/5e3397ffd0e0b654980f7bad/html5/thumbnails/47.jpg)
Köszönöm a figyelmet!