membran kullanımı diş hekimliği
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
1/50
T.C.
Ege niversitesi
Dihekimlii Fakltesi
Az, Di Ve ene Hastalklar
Cerrahisi Anabilim Dal
DHEKMLNDE KULLANILAN GREFTLERve MEMBRANLAR
BTRME TEZ
Stj. Dihekimi: Mustafa Kemal ZERRN
Danman retim yesi: Prof. Dr. Turgay SEKN
ZMR - 2007
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
2/50
NDEKLER
Sayfa No:
1. BYOMATERYALLER HAKKINDA GENEL BLGLER......1
2. BYOMATERYALLERN SINIFLANDIRILMASI...2
3. GREFT MMUNOLOJS.4
4. KEMK GREFTLERNN YERLETRLDKLER BLGE LE
BRLEMES..5
4.1. Osteojenite5
4.2. Osteoindksiyon...5
4.3. Osteokondksiyon6
4.4. Remodelling..6
4.5. Creeping Substitution..7
5. OTOJEN GREFTLER...7
6. HOMOJEN KEMK GREFT.11
6.1. zogreft.11
6.2. Allogreft...11
7. KSENOJEN GREFTLER (HETEROGREFT)..18
7.1. Demimeralize edilmi kemik.19
7.2. Proteini karlm kemik...19
8. ALLOPLAST GREFTLER..20
8.1. Seramik Greftler....21
8.2. Hidroksil Apatit ve Trikalsiyum Fosfat...21
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
3/50
8.3. Bio-Oss..23
8.4. Coralline...24
8.5. Kalsiyum Karbonat.25
8.6. Bioplant HTR Polimer....25
8.7. Bioaktif Cam Seramikler26
8.7.1. Bioglass (US Biomaterials)26
8.7.2. Perio Glass......27
8.7.3. BioGran...28
9. KOMPOZT GREFTLER.29
10. MEMBRANLAR...31
10.1. Rezorbable Membranlar....31
10.2. Non-rezorbabl Membranlar..32
11.YNLENDRLM KEMK REJENERASYONUNDA REZORBE
VE NONREZORBE MEMBRAN KULLANIMININ KIYASLAMALI
ARATIRMASI..34
12. ZET.38
13. KAYNAKLAR..41
14. ZGEM..45
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
4/50
NSZ
Dihekimliinde Kullanlan Greftler ve Membranlar konulu tez almamdayardmlarn esirgemeyen deerli hocam Prof. Dr. Turgay SEKN e teekkrlerimi bor
bilirim.
Stj. Dt. Mustafa Kemal ZERRN
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
5/50
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
6/50
1
1. BYOMATERYALLER HAKKINDA GENEL BLGLER
Biyomateryal: Rekonstrktif amala biyolojik ortama yerletiren ve evre
dokularla uyum iinde olacak ekilde hazrlanan sentetik ya da doal orjinli
materyallere biyomateryal denir.(1,2)
Dihekimliinde biyomateryallerin kullanm amalarn u ekilde
zetleyebiliriz:
ap 2 cm den byk olan odontojen ve nonodontojen kistlerin
enoklasyonundan sonra oluan geni kemik defektlerinde, kistektomi ve
kistektominin bilinen dezavantajlarnn giderilmesinde, (2)
Kemik oluumu iin yap iskelesi oluturmak, (3)
Travma veya cerrahi sonucu oluan kemik defektlerini dzeltmek, (3)
Dental hastalk sonucu ortaya kan kemik kaybn restore etmek, (3)
Alveolar kretin ykseklik ve geniliini korumak iin ekim boluunu
doldurmak, (3)
Alveol kreti dzeltmek ve yeniden ekillendirmek, (3)
eneler blgesinde yer alan bening ve lokal agresif odontojen tmrlerin
tamamen karlmasndan sonra oluan geni kemik defektlerinin
tedavisinde, (2)
Ortognatik cerrahide yark damak olgularn tedavisinde,
Fasiyel deformitelerin tedavisinde,
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
7/50
2
Atrofik mandibula ve maksilla olgularnda burun taban, canalis
mandibularis ve sins maksilaris kemik ii implant ve protez uygulamalarna
engel oluturduu durumlarda alveol genilii ve ykseklii arttrlmasnda
Kemik ii implantlarda zamanla ortaya kan rezorpsiyonlarn tedavisinde
ok paral defektli ene krklarnda ve krk hatlarnda oluan
pseudoartrozlarn tedavisinde,
Osteotomi uygulanan olgularda ortaya kan kemik dokusu kayplarnda,
Periodontitis nedeniyle oluan kemik dokusu kayplarnda,
n blgedeki dilerin ekiminden sonra oluan alveol kemiin daralmasnn
engellenmesinde,
Apikal rezeksiyon tedavisinde,
Trigeminal nevralji vakalarnda, periferik nrotomiyi takiben sinirin yeniden
rejenere olmamas iin foramen infraorbitale,foramen incisivum ve foramen
mentalenin tkanmasnda kemik greftlerini uygulayabiliriz. (4)
2. BYOMATERYALLERN SINIFLANDIRILMASI
2.1. Otojen Greftler: Bir canldan alnan doku parasnn yine ayn canlnn
vcudunun baka bir yerine yerletirilmesidir.
2.2. Homojen Greftler:Ayn tre ait olan canllarn arasnda nakledilen greftlerdir.
2 alt gruba ayrlmaktadr.
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
8/50
3
sojen greftler; genetik olarak birbiriyle ilikili olan ayn canl trnden
yaplan nakillerdir.
Allojen greftler;genetik olarak birbiriyle ilgili olmayan fakat ayn tr
canldan alnan materyallerdir.
2.3. Ksenojen Greftler: Bir canl trnden farkl canl trne aktarlan
materyallerdir.
2.4. Alloplastik Materyaller: Vcut dokularyla uyumlu sentetik organik
maddeden arndrlm biyouyumlu materyallerdir.
2.5. Kompozit Greftler:Farkl greft kombinasyonlarn ierir.Otojen+Allojen gibi
veya Otojen+Alloplastik materyaller gibi. (4,9)
deal bir kemik greft materyali aadaki 4 zellii gstermelidir:
Osteointegrasyon fibrz dokunun mdahaleci tabakas olmakszn kemiin
yzeyine kimyasal olarak kaynama yetenei.
Osteokondksiyon kemin geliimini,yzeyinde destekleme yetenei.
Osteoindksiyon osteoblastik bir fenotipi evreleyen dokularn
pluripotansiyel kk hcrelerden ayrmna neden olma yetenei.
Osteogenez greft materyali ierisinde mevcut olan osteoblastik hcrelerle
yeni kemik olumas. (6)
Sadece otojen kemik grefti, tm bu gereksinimleri karlar. Allogreft,
osteointegratif, osteokondktiftir ve osteoindktif potansiyel gsterebilir, ancak
osteojenik deildir. nk hi canl bileen iermez. Kemik grefti iin sentetik
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
9/50
4
(alloplastik) alternatifler, sadece osteointegratif ve osteokondktif zelliklere
sahiptir.
3. GREFT MMUNOLOJS
Baka bir dokuya implante edilmi greftlerde meydana gelen en byk sorun
alc dokuda bir immun yant olumasdr.(7,8,9,10) Alc doku, greft materyaline
kar btnln korumak amal,bir koruma mekanizmas, bir antijenik reaksiyon
oluturmutur. Gnmzde ideal bir greftin baar kriteri iin en nemli faktr
olarak genetik benzerlik bulunmas gsterilmektedir. Taze deri isogrefti
reddedilmeden nce yerinde uzun bir sre kalabilen taze allojen greft birka gn
iinde ykma uramaktadr. Buna bal olarak otojen greftlerde antijenik
reaksiyonlar grlmezken allojen greftlerde dk, ksenojen greftlerde ise kuvvetli
antijenik reaksiyonlar meydana gelir. Bu tr reaksiyonlarn meydana gelmemesi iin
2 yntem uygulanmaktadr:
3.1. Alc yatann, immun mekanizmasnn immunospresif ilalarla ve
radyoterapi ile modifiye etme yntemi ska uygulanr.
3.2.Allogreftlerin antijenik etkilerini;
Dondurma
Liyofilizasyon
Kaynatma
Otoklavize etme
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
10/50
5
rradyasyon
Deproteinizasyon
gibi yntemlerle azaltmak veya durdurmak mmkndr.(7,9)
4. KEMK GREFTLERNN YERLETRLDKLER BLGE LE
BRLEMES
Bu birleme 5 mekanizma ile meydana gelmektedir
4.1. Osteojenite:Osteojenik hcrelerden osteoblastlar ve preosteoblastlarn kemik
dokusunun bulunmad blgede yeni kemik oluumunun salanmasdr. (9,11) Bu
gibi hcreler, kansellz kemik ve kemik ilii tarafndan oluturulmutur.(12) Ayrca
baz hcreleri osteoblastlara dntrebilen maddeler vardr.Bunlara Bone Growth
Factor(BGF) ad verilmektedir. Bu maddeler kas iine uygulandklar zaman bile
kemik dokusu oluturabilmektedirler.
4.2. Osteoindksiyon: Son zamanlarda kemik rejenerasyonunda olumlu bir
mekanizma olarak kabul edilmektedir. Uygulanan kemik greftinin, yerletirildii
salam kemikteki osteoblastlar etkilemesi sonucu, osteoblastlar greftin iine doru
hareket ederek yeni kemik oluumu salanm olur.Kemik, dentin ve osteosarkom
dokusundan alnan kemik morfogenetik proteini (BMP), kemik ve kkrdaktaki
mezenimal hcre deiimine sebep olmaktadr.Yaplan almalarda, demineralize
kemik matriksi kullanmak imdilik umut verici, fakat greftlerin depolama ve
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
11/50
6
sterilizasyonu henz tam olarak ak deildir. Kollajen ve faktr VIII in
osteoindktif etkisi olduka yksektir.(7, 9, 10, 12)
4.3. Osteokondksiyon: Kemik tamirindeki en ok bilinen mekanizmadr. (13)
Kemik grefti veya alloplastik materyal; salam kemik veya hcreler zerine hibir
etki yapmaz. (9,11) Osteokondksiyon; kortikal kemik veya kemik defektlerinin
tamirinde kullanlan allojenik kemiin byk segmentlerinde meydana gelir. Bu
kemik transplantlar pasif bir at grevi grrler.(12)
Kondktif materyaller, alveoler kret gibi sadece kemik yzeyleride
kullanlmamal, kemiin ara yzeyinden darya doru geliimi de salanmaldr.
Bu durumda, disiz alveoler kret yzeyindekikemiin yeniden olumasnda, gerekli
osteojenez iin yeterli osteoblast salamak gerekir.Bu yzden kullanlacak alanda
rejenerasyonu salayabilmek iin potansiyel hcreler ieren, indktif kemik greftine
ihtiya vardr.Ayrca kemik greft materyaline eksejenz byme faktr materyalleri
gibi indktif etki oluturulacak eylerin eklenebilecei de bilinmektedir. (10)
Kondktif materyaller, klinikte 3 major alanda kullanlrlar.(10)
4.3.1. 2 veya 3 duvarl kemik defektlerinde
4.3.2. Kemik indktrleri iin tayc olarak
4.3.3. Kemik younluunu arttrmak ve alanda yava remodelasyon
salamak iin.
4.4. Remodelling:Transplante edilen greft rezorbe olurken, bir yandan da kemie
gelen kuvvetlerin ynne ve iddetine bal olarak yeni kemik oluumu izlenir.
(9,11)
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
12/50
7
4.5. Creeping Substitution: Kemik grefti ile greftin yerletirildii kemik
dokusunun temasta olduklar alandan balayarak tabakalar halinde kemik meydanagelmesidir. (7,10) Otojenz kansellz kemik greftleri remodelling ile iyileirken,
otojen kortikal greftler creeping substitution ile iyileirler.(7)
Kemik grefti kullanmak klinik baary desteklemez, garanti edemez. Klinik
sonucu etkileyen birok major ve minr faktr vardr.(8)
Major faktrler;
Hasta seimi, medikal sorunu olmayanlar,
Defektin morfolijisi, ok yzl kemik duvarlar
Greft eidi, otogreftlere gre allogreftler, allogreftler alloplastlara gre daha
tercih edilir,
Hastann iyileme potansiyeli.
Minr faktrler;
Flap eidi
Greftin yerleimi
Epiteliyal retardasyondur.
5. OTOJEN GREFTLER
Otojen greftler ayn canldan alnan dokulardr. (14) Hem osteojenik hmoral
faktrlere hem de canl hcrelere sahiptir. Bu nedenle osteojenik olarak kabul
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
13/50
8
edilirler. Greft alnacak alanlar, sahip olduklar yksek kemik ilii ve kansellz
kemik (PMCB) miktarna bal olarak seilmektedir. Bylelikle, greft materyaline
byk oranda osteojenik hcre salanm olur.(10)
Otojenz kemik, iliak alandan veya az iinden (mandibular simfiz, tuber,
ramus ve eksoztoz) alnr. Transplantasyonu takiben oluan rezorpsiyonun,
mandibular kemik greftlerinde daha az olduu bildirilmitir.Verici alan, arzu edilen
ve gerekli olan kemik eidine ve hacmine gre tespit edilir. (10,11) Az iinden
greft materyali alnmas, genelde dk morbidite ile sonulanr. Fakat, az ii
verici alanlar iliak alanlara gre daha az kemik hacmi salar.Posterior iliak kemii,
80 cm3 PMCB eit kemie sahip olmas nedeniyle en uygun alanlardr. Dier
tercih edilen alanlar ise, anterior iliak kemii ve kalvaryumdur.
Taze otojen greftlerde, alc kemik yzeyine yakn olan hcreler difuzyon
yoluyla veya vaskler reanastomoz yoluyla canllklarn korurlar ve osteojenezise
aktif olarak katlrlar.Transplantasyonu takiben ilk birka gn ierisinde gzlenen
bu non-spesifik enflamatuar, reaksiyon yerini 1 hafta kadar sonra fibrovaskler
reaksiyona brakr.Kan damarlar ve osteojenik hcreler grefte tanr.
Kemik greftleri yapsal olarak;
1. Kortikal Kemik
2. Kansellz Kemik
a)Az ii kaynakl
b)Az d kaynakl
3. Kortiko-Kansellz Kemik(14)
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
14/50
9
Otojen Greftlerin Avantajlar:
Erken revasklarizasyon
Osteoindktif zellik
Grefteki canl hcrelerin etkisiyle gerekleen hzl osteojenik potansiyel
Dk maliyet
Alc sahada antijenik etki yaratmamalar
Otojen Greftlerin Dezavantajlar:
Hastann ya ve sistemik durumunun uygun olmamas veya ikincil bir
operasyon istememesi
Verici alan bulma sorunu
Verici sahada geliebilen kronik ar, enfeksiyon, hematom, fraktr gibi
komplikasyonlar
kincil bir operasyonun meydana getirdii ilave travma
Operasyon sresinin uzamas nedeniyle enfeksiyon riskinin artmas
Genel anestezi zorunluluu
Ar kan kayb
Uzun sre hastanede kalmas gerei nedeniyle maliyetin artmas
Alnabilecek otojen kemik greftinin miktarnn snrl olmas(7,10)
Kemik Greftleri;
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
15/50
10
1. Kortikal Kemik: Dayankl ve sert bir yap olutururken osteogenezisi
arttrc yetenekleri yoktur. (15)
2. Kansellz Kemik: Kemik iliinin primer avantaj belirgin ekilde
osteogenezisi arttrma yeteneklerdir.(15)
a) Az ii kaynakl kansellz kemik:
Kemik alnan blgeler st ene tberler blgesi, disiz blgeler, eksoztozlar,
iyilemekte olan ekim yerleri, ramus mandibula, kkler aras alveol kemii, alt
ene simfiz blgesi ve operasyon srasnda ortaya kan kemik paralardr. Son
zamanlarda, operasyon alanndaki kann aspirasyonu esnasnda, operasyon
ortamndaki kemik paralarn toplamak amacyla, aspiratre taklan bone
collector ad verilen bir alet yaplmtr.Bu sayede, hastann kendi kemiini greft
materyali olarak kullanmak mmkn olmaktadr. Az ii kemik greftleri dier
kemik onarm metodlaryla karlatrldnda, daha ksa iyileme sresi ve daha iyi
bir kemik kalitesiyle sonulanr.(15)
Az ii operasyonlarda snrl miktarda kemik grefti gerekiyorsa, morbidite
oran olmas, alnmasnn kolayolmas gibi nedenlerle az ii otojen kemik greftleri
tercih edilir. (15)
b)Az d kaynakl kansellz kemik:
liak kemik,kaburga ve dier endokondral kemiklerden elde edilir. (15)
3. Kortiko-Kansellz Kemik: Bu greftlerin kullanm son zamanlarda
poplarite kazanmtr. Ancak bu greft hem kortikal hem de kansellz kemiin
zelliklerini ayn oranda tamamaktadr. Kortiko-kansellz kemik, kansellz kemik
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
16/50
11
kadar osteogenezi arttrc zellie sahip deildir nk daha non-porz bir yaps
olan kortikal kemik tabakasna sahiptir.
Kortiko-kansellz greftlerin avantaj; kortikal greftler gibi kemie mekanik
salamlk ve form kazandrmak, bir miktar da osteogenezde artma elde etmektir.Bu
tip greft en genel olarak kaburga ve iliak kemik kaynakldr.(15)
Otojen kemik grefti yerletirilen blgedeki kemik dokusu aamada iyileir:
Birinci aamada, canl hcreler osteogenez ile osteoid yapmndan
sorumludurlar. Greft uygulamasndan sonraki drt hafta ierisinde bu hcreler en
aktif dzeydedir. (14).
kinci aama osteoindksiyon aamasdr.Greft uygulamasndan 2 - 6 hafta
sonra balar ve alt ay arasnda en st seviyede kalr. (14)
nc aamada ise; kemiin anorganik komponentler matriks ve
minerallerin kaynan oluturarak osteokondksiyon sayesinde, apozisyon ile
kemik oluumu balar. (14)
6. HOMOJEN KEMK GREFT
6.1. zogreft:Alc ile ayn yapya sahip canllardan alnan dokulara izogreft ya da
singenosioplastik greft denir. (14)
6.2. Allogreft: Allogreftler, bir kiiden dier bir kiiye transplantasyon iin toplanan
kemik greftleridir ve geni oranda kullanlrlar. (16) Kemik allogreftleri deiik
genetik tipte farkl insanlardan ve kadavralardan yahut kala krklar geiren
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
17/50
12
insanlardan karlan kemiklerden elde edilir ve bir seri ileme tabi tutularak kemik
bankalarnda muhafaza edilirler. (14) Konjenital travmatik, dejeneratif ve neoplastik
orjinli kemik defektlerinin tedavisinde nemli bir yere sahiptir. (7) Osteojenik
deildir, kemik formasyonu uzun zaman alr.
Allogreftlerin avantajlar;
Hazr bulunmas, hastada donor alana ihtiya olmamas, anestezinin azalmas
Kan kaybnn azalmas, operasyon sresinin ksalmas
Dk seviyede komplikasyonlar(10)
Allogreftlerin dezavantajlar;
Baka canldan alnan dokularn kullanlyor olmas. Bu nedenle donr
kiilerin enfeksiyon, malign neoplazma, dejeneratif kemik hastalklar,
hepatit B ve C, AIDS gibi bulac hastalklar olup olmad, tbbi anamnez
ile ok iyi bir ekilde aratrlmaldr.(15)
Grefti hazrlama ileminin materyalin younluunu ve osteojenik
potansiyelini drmesi ve immnolojik tepkinin, ana kemikle birlemesini
azaltmasdr.(16)
Allogreftlerin primer fonlar:
Dondurulmu
Dondurulmu-Kurutulmu
Demineralize Dondurulmu-Kurutulmu
Inlanm Kemik eklindedir. (17)
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
18/50
13
a) Taze dondurulmu kemik:
Balca kullanm ortopedik onarmdaki osteokondral allogreftler iindir.
Allogreftler vericiden, lmden sonraki 12 saat iinde steril bir eklide alnmal.
Alnan kemik multiple bakteriolojik almalarla ilem ncesi ve sonras periferal ve
kemik ilii kltrne tabi tutulmaldr. Genelde onarma katlr ve kraniofasiyal
alandaki onarmn fonksiyonunu snrlar.Preparasyon yapk dokunun ayrlmas ile
yumuak dokunun kaldrlmasn ierir. Yapk kapsller kesilir. Bu da
intrakapsller yolun donmasna izin verir.Donma biyolojik olarak kanamada hcre
lmne ve doku hasarna yol aar.Dokunun donma orannn kontrol ve soutma
ajanlarna maruz braklmas kontroledilerek gerekletirilir.(14)
b) Donmu-kurutulmu kemik:
Donmu-kurutulmu kemik allogreftleri 1950 ylndan beri kraniofasiyal
iskeletin onarmnda baar ile uygulanmaktadr. Donmann etkileri irreversible
doku hasarna sebep olur bu yzden uygulanabilir deildir. Ancak bu uygulamann,
greftin oda scaklna dndrlmesi, kolay nakil ve depolama olana
salayabilmesi gibi dezavantajlar vardr. Greft materyallerinin antijenitesinin
ayarlanabilmesi avantajdr.(14)
Kemik 76 C de dondurulur ve sonra eitli kurutma ilemlerinden geirilir
ve yava yava s arttrlr, bu da tutulmu suyun dar kmasn salar. Bu su
k zamanla salanr. Dehidrasyon iin iki hafta gereklidir. Mikrobiyolojik
rnekler dondurma ncesinde ve sonrasnda alnr venakil, depolama steril ekilde
yaplr.(14)
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
19/50
14
Homojen donmu kuru kemik sadece oluan alveol defektleri ve kronik
fistllerin tedavisinde baarl olarak kullanlr ve hastalk nakil riski enderdir.(14)
Allogreftlerin antijenik zelliklerini ortadan kaldrmak iin kullanlan baz
yntemler vardr.Bunlar;
1. Liyofilizasyon Teknii: Dokular ncelikle -30 C de dondurulur. Daha sonra
stlarak iinde kristallemi hale gelen buz, vakum ile ekilir ve kurutulur. Doku
iinde donan suyun genlemesi ve daha sonra doku iinden vakumla alnmas
sonucunda dokuda vasklarizasyon meydana gelir, doku lifleri arasnda geni
boluklar oluur.Bu durum dokunun dayanklln etkiler ve sekonder enfeksiyona
zemin hazrlar.zellikle CJD virsleri ve HIV zerinde etkisiz bir ilemdir.Kemik
dokusu iindeki ya ve hcre artklar da bu yntemle uzaklatrlamaz.(18)
2. Derin Dondurma Teknii: lk kez Inclon tarafndan 1942 de uygulanan bu
teknikte, kadavradan alnan dokular hibir ilemden geirilmeden -30 C ile -70 C
ler arasnda dondurulur.Bu scaklk derecelerinin srekli korunmas gerekmektedir.
Bu yntem ekonomik olmaklabirlikte baz dezavantajlara da sahiptir. znen
greftler bir daha saklanamaz. Birok aratrmacya gre bu yntemle virslerin
inaktivasyonu tam olarak salanamaz. Dokularn iindeki mevcut hcre artklar
nedeniyle antijenik etki oluur. Ayrca, scakln doru ayarlanmamas nedeniyle
osteojenik ve osteoindktif zellikler de kaybna urar.
3. Sv Azot inde Dondurma Teknii: Dokular sv azot iinde -196 C de
dondurulur. zel aralarn kullanlmas gerektiinden pahal bir yntemdir.
4. Lipid Arndrma Teknii: Bu amala, kemik dokular kloroform, metanol ve
aseton ile muamele edilir. Bu yntem ile hazrlanan greftlerin alc doku ile
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
20/50
15
birlemesi daha hzl olur. Lipidlerin dokudan tamamen uzaklatrlmas nedeniyle
antijenik etki gstermezler.Kemiin biyomekanik yapsnda herhangi bir deiiklikolumaz. Kompresyon testi, ya alnm ve alnmam allojen greftler arasnda
herhangi bir mekanik fark olmadn ortaya koymutur.
5. Proteinden Arndrma Teknii:Kemik dokular %3 lk H2O2 ile ykandktan
sonra asetonda bekletilir. Daha sonra etilenoksit gazyla sterilize edilir.Bu teknik
kullanlarak hazrlanan kemik greftlerinde osteoindktif etki ortadan kalkar. Greft
alc saha ile kaynaabilme zelliini yitirir.Buna kar greftin antijenik etkisi fark
edilmeyecek kadar azalr.
6. Kaynatma ve Otoklavize Etme: Minimum 4,3 bar basnta 134 C de 18
dakikada otoklavda kalan greft osteoindktif zelliini kaybeder. Dokular iinde
kalan hcre artklar nedeniyle antijenik etki gsterir. Konvansiyonel olmayan
virsler canllklarn korurlar.Kaynatma son derece etkisiz bir yntemdir.
7. rradyasyon ve Dekalsifikasyon Teknikleri: Baz bakteriler ve virsler
enfeksiyon yapabilme glerini koruyabilirler. Antijenik etki problemi bu
yntemlerde de sz konusudur. Inla sterilizasyon pratik bir yntemdir.Dokuya iyi
penetre olur.15 KGy lik dozaj, kemik greftinin biyomekanik zelliini hemen
hemen hi bozmamaktadr.
Demineralize greftlerin biyolojik karakterlerinde nemli etkilerde bulanan
baz metodlar da bildirilmitir. (13) Greftin osteojenik kapasitesini azaltmadan %1
povidone-iyod solusyonunda grefti slamak rnek olarak verilebilir.
Radyasyonlanm DBM greftleri, insan implantasyonunda kullanlmaktadr. Fakat
deneysel almalarda osteojeik kapasitenin azald gzlenmitir.
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
21/50
16
Kemosterilizasyon ise, bakteriyal kontaminasyonu engelleyici bir metod gibi
grnse de,uzun ve pahal bir yntemdir.
Kemik allogreftleri yoluyla HIV virsnn alc kiiyle tanabilme ihtimali
vardr.Ykma ve kurutma-dondurma gibi ortak doku uygulamalar, kemiin iinde
yer alan HIV virsn inaktive etmez. Fakat baz vakalarda dondurmann etkili
olduu gsterilmitir. Sonu olarak, demineralizasyon ve bir virtik ajanla yaplan
uygulamann HIV yi inaktive ettii gsterilmitir. Yeterli nlemler alnrsa ve
gerekli laboratuar testleri yaplrsa henz tespit edilmemi HIV enfekte donrden
allogreft alma ve kullanma ihtimali 1:1.600.000dir. (17) Mineralize veya
demineralize dondurulmu kurutulmu kemik grefti ile hastalk transferi olmu
herhangi bir vaka rapor edilmemitir. Taze donmu kemik allogrefti ile hastalk
transfer riski, yaklak 2 milyonda bir olarak hesaplanmtr. Kurutulmu-
dondurulmukemik iinse bu risk 2,8 milyarda birdir. (18)
Transplante edilen kemik alc dokuda immn reaksiyona neden olur. Taze
allogreftler en sk antijenik zellik gsterenlerdir. Fakat dondurma ve dondurma-
kurutma teknikleri antijeniteyi nemli derecede azaltr. Kurutulmu dondurulmu
kemik allogrefti (FDBA) mineralize ya da demineralize formda kullanlabilinir.
(10,18) Demineralizasyon kemiin mineral tabakasn kaldrarak kemikkollagenini
ve byme faktrlerini ortaya karr.(17)
FDBA da kemik oluturmak iin osteokondksiyon ve osteoindksiyon
kullanlr. Mineralize yapda olduu iin FDBA, DFDBA ya gre daha hzl
sertleir.
FDBAnn DFDBAya gre daha etkili olduu durumlar:
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
22/50
17
Minr kret agumentasyonu,
Sins lifting,
Yeni ekim alanlarn doldurmada,
Dehissens ve kayp implantlarn tamirinde.(17)
DFDBA, osteoindksiyon ve osteokondksiyon vastasyla kemik oluumunu
salar. Genel dnce; matriksteki BMPs ve dier non kollagenz proteinlerin bu
materyalin osteoindktivitesinden sorumlu olduu ynndedir.Bu osteoindktivite
kemik matriksinin kalite ve kantitesine dayanr. DFDBA partiklleri ok eitli
boyuttadr ve 200-1000m. Arasndaki partiklleri kullanmada, aralarnda iyileme
asndan anlaml bir fark yoktur.(17)
DFDBA nn greft materyali olarak etkinlii hala tartmaldr. nsanlar
zerindeki bir almada DFDBA partikllerinin enflame olmayan konnektif doku
tarafndan evrelendii tespit edildi. Fakat dier taraftan sonraki bir almada
enflamasyon rapor edildi. DFDBA ile tetrasiklin kombinasyonu kullanm zerine
almalar yapld. Ancak bu kombinasyonun nemli bir yarar salamad
gzlemlendi.(17)
Karabuda ve arkadalarnn yapt almann amac ise; maksiler sins
agumentasyonunda kullanlan 3 greft materyallerini, histolojik ve klinik adan
deerlendirmektedir. Deprotenize sr kemik granlleri (DBBG), demineralize
kurutulmu dondurulmu kemik tozu (DFBP) ve gzenekli hidroksil apatit (PHA)
greft materyalleri olarak kullanld.3 hastada iki aamal yaklam uyguland.Sins
lifting uygulamasndan sonra 6 aylk iyileme periyodunu takiben implantlar
yerletirildi.Dier gruba ise, sins lifting ve implant yeleimini ieren bir aamal
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
23/50
18
yaklam uyguland.Sonu olarak;DFBPin, PHA ve DBBGye gre sins lifting
tedavilerinde daha erken rezorbe olduu tespit edilmitir.(19)
7. KSENOJEN GREFTLER (HETEROGREFT)
Farkl bir trde vericiden alnan greftlere denir.Heterojen greft ismi de
kullanlabilir.Tespit edilen ilk transplantasyon ilemi, 1668de Jobi Van Meekren
tarafndan uygulanan ksenogreftir. (7) nsanlarda heterojen kemik grefti
uygulamalar, 17. y.y dan beri var olmasnn yan sra, maksillofasiyal blgede
kullanm sk olmamakla birlikte yenidir. Heterojen kemik greftleri enelerdeki
kk defektleri doldurmak iin nerilmi ve birok klinisyen bu greftlerinherhangi
bir osteojenik potansiyel saladklarn, bunun yerine kemik oluumu iin matriks
oluturduklarn belirtmilerdir. nsan kemik defektlerinin tedavisinde kullanlrlar.
Kabul edilmeme veya eitli baarszlklardan dolay uzun mrl kullanma sahip
deildir. Ksenogreftler, olabilecek immnolojik komplikasyonlardan dolay
insanlarda kullanm iin pek uygun deildir. (8) Baz organik zcler ile
hazrlanan ve bu srada immnojenitesinin ounu kaybeden dana kemii en genel
ksenojen greft kaynadr. Bu kemik etilen diamin de 24 saat bekletilip organik
komponentlerinden ayrldktan sonra kalsiyum matriks sterilize edilerek greft
kullanma hazr hale getirilir. Bu ekilde hazrlanan greft, alcda herhangi bir
immun reaksiyona neden olmaz. Anorganik dana kemii ile yaplan almalarda
greftin osteotomi alanlarnda baarl sonular verdii ancak, posttravmatik
deformite ve hipoplastik alan dzeltmelerinde yetersiz kald grlmtr. (15)
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
24/50
19
Srlardaki sngersi ensefalopati gibi hastalklarn transmisyon riski nemsizdir.
nk kemiin organik ierii dar kmtr. (16)
Kemik morfogenetik proteini olarak da adlandrlan osteojenik protein-
1(rhOP-1), osteoindktif zellie sahiptir.
Terheyden ve arkadalarnn yapt almada; blok formunda ksenojenik
kemik mineral tayclar zerinde 600mg rhOP-1 kullanlyor.Greftler anastomoz
yapan mandibulaya yerletiriliyor ve fiske ediliyor. Transplantasyondan sonra
kemik canlln koruyor. Sonu olarak bu metodun konvansiyonel vasklarize
kemik greftlerine alternatif olabilecek potansiyele sahip olduu dnlmektedir.
(20)
7.1. Demimeralize edilmi kemik:
Kemikte var olan minerallerin demineralize edilmesi ile elde edilir. Kemiin
demineralizasyonu ile kemik matriksinde mevcut olan nonkollajen proteinler ortaya
kar. Kemik demineralizasyonu dk derecede snrl tutulan nonkollajen
proteinlerin geni fraksiyonlar osteoindksiyon potansiyeline sahiptir.(2)
Kuvvetin gelmedii kk greft alanlarnda kullanm (kistik lezyonlar) ve
duvarl defektlerde kullanm baarldr. Daha gl materyallerle kullanm
uygundur. Ynlendirilmi doku membranlar ile uygulanabilmektedir.(2)
7.2. Proteini karlm kemik:
norganik ve proteinsiz kemik, kemiin organik ksmnn karld sadece
doal kalsiyum fosfat materyalinin brakld materyaldir.Bu materyal doymam
kalsiyum apatit kristallerinden oluur. (2).
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
25/50
20
Bu materyal osteoklastlar tarafndan yaplan rejenerasyonlara maruz kalarak
onarm salar. Klinik aratrmalarda yalnz kemik ve otojen kemikle birleimindebaarl sonular alnmtr. Kistik kavitelerde, alveol srt agumentasyonunda ve
implant yerletirmek iin karlan alanlarda kullanlmtr. Sins lifting
ameliyatlarnda demineralize kemik kullanm ekil verilemeyen biyomateryallere
gre daha sktr.(2)
8. ALLOPLAST GREFTLER
Doku iinde implantasyonda kullanlan inert yabanc maddelerdir. Vcut
dokular ile uyumlu, sentetik, organik maddelerden arndrlm ve biyouyumlu
materyallerdir. Trikalsiyum fosfat (TCP) ve hidroksil apatit (HA) rnek olarak
verilebilir. (7,8) Alloplastik materyallerin klinik sonular; otojenz ve allojenik
materyallerde gzlenen sonulara benzerdir. Materyalin seimi ise fiyatna,
morbiditesine ve kullanm kolaylna baldr. (18)
Alloplastik materyaller, deiik yumuaklkta, byklkte ve ekildedir.
Prozitelerine dayanarak, younluk makroporozite olarak snflandrlabilir. Ayn
zamanda, kristalize veya amorf olabilir. Bu materyal; sentetik kalsiyum fosfat
seramikleri (TCP ve HA), kalsiyum karbonat, sitokinler, bioaktif cam seramikleri,
byme faktrleri ve BMPs ierir.(10)
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
26/50
21
8.1. Seramik Greftler:
En sk kullanlan allogreftle, deorganize sr kemii, sentetik kalsiyum fosfat
materyalleridir.Bu seramiklerin etki mekanizmas, osteokondksiyondur.Bu
materyaller ile yzey boyunca kemik formasyonu olur.Bunlar, kemik defektlerinin
yeniden yaplanmasnda ve rezorbe alveolar kretin agumentasyonunda
kullanlr.Genel olarak,bu materyaller sktrma kuvvetlerine dayankldr.Fakat
gerilme kuvvetlerinde biraz zayftrlar.
8.2. Hidroksil Apatit ve Trikalsiyum Fosfat: Geen son 20 ylda, srdan elde
edilen HA ve TCP greft materyalleri, en ok dikkat eken materyallerdi. HA
inorganiktir, kemiin doal bileenidir.Ar biyouyumlu, sert ve yumuak dokulara
ok iyi yapr.HAnn fiziksel ve kimyasal zellikleri rezorpsiyon orann etkiler.
Byk partikller uzun srede rezorbe olur ve agumentasyon alannda uzun sre
kalr.
Kristalize greft, daha yava rezorbe olur, amorf greftler kristalize greftlere
gre biraz daha hzl rezorbe olur.
Mercier ve arkadalarnn yapt almada; atrofik kret dzenlemesinde HA
kullanld. HA nn kret dzenlenmesindeki kullanmnn segmental osteomide
kullanlmasna nazaran daha stn sonular elde edilmitir. Dier bir avantaj ise;
HA kullanm, kemiin temelini bozmaz ve kret artk kemik paralarnn zerine
kurulur.
Srdan elde edilmi anorganik kemik matriks (OsteoGraf/N-300,CeraMed)
kret defektlerinde kullanldnda dahaiyi sonular elde edilmitir. (21) Yaklak 4
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
27/50
22
aylk iyileme peryodundan sonra, bu materyalin kullanld alan ile kullanlmayan
alandaki materyalin kuvvet ile kemikten ayrlmas da mmkn deildir.
TCP; HAya benzer fakat kemiin doal bileeni deildir.TCP vcutta bir
ksm HA ya dntrlr. TCPnin rezorpsiyon oran deiiklik gsterir ve bu
durum materyalin kimyasal yapsna, porozitesine, partikl byklne dayanr.
TCP osteoindktif zelliktedir. Genellikle nonpatolojik alanlarn tamirinde
kullanlr.
HA ve TCPnin her ikisi de gvenilir ve iyi tolere edilebilir materyallerdir.
Fakat periodontal ataman yapmndaki yetenekleri biraz dk olduu iin, geni
kemik ii defekt tedavisinde etkileri biraz snrldr. (10)
HA ve TCP yi karlatran bir almada, HA alanlarnda TCP ye gre
daha erken yeni kemik formasyonu gzlenmitir.Yaplan almalarda mononkleer
hcre tiplerinin alkalin fosfotaz ve asit fosfotaz enzimleri sebebiyle HA ve TCP
implantasyonundan sonra, kemik formasyonu ve kemik rezorpsiyonu olaylarnn
gerekletii ileri srlmektedir. (10)
Landil ve arkadalarnn yapt almann amac, maksiler sinsn otojenz
greftlenmesine alternatif olarak DFDBA ile kombine edilmi olan srdan elde
edilmi porzl HAnn osteokondktif potansiyelini belirlemektir. alma 5
hastay ieriyordu. Bunlarda; DFDBA ve OsteoGraf/N 300-700 kombinasyonu
kullanlarak iki aamal sins ykseltilmesi yaplmtr. mplant yerletirilmeden
nce 6-13 ay iyileme sresi gemitir. Alnan kesitlerde lameller kemik
formasyonu gzlendi.6 ve 12. aylardaki incelemelerde yeni kemik formasyonu
%5.36 dan %43.68 e ykseldi. Sonu olarak; OsteoGraf/N ve DFDBA
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
28/50
23
kombinasyonunun osteokondktif zelliklerine sahip olduu tespit edildi ve sins
ykseltme uygulamalarnda otojenik kemik greftlerine alternatif olarak kabul edildi .
(22).
8.3. Bio-Oss: Organik ierii; kimyasal olarak ayrtrlm anorganik sr
kemiidir. Materyalin sterilizasyonundan sonra, alcda herhangi bir immun
reaksiyona sebep olmayacak ekilde greft olarak kullanlabilir. Yksek bir
osteokondktif zellie sahiptir. Zamanla, fizyolojik remodelasyon salayarak
evreleyen kemik ile birleme salanr. Anorganik kemik, tek bana veya
periodontal defektlerde, implant etrafndaki dehissens ve fenetrasyonlarda; kk
sins osteomilerinde bariyer membran olarak kullanlabilirler. Geni kret
agumentasyonlarnda, otogenez kemik ile kombine edilmi olan kemik, daha baarl
sonular vermektedir.
Ayrca, kemikii defektlerinde, maksiller sins agumentasyonunda, GBR,
maksilla rezorpsiyonu ve implant etrafnda da kullanlabilinir. Yaplan baz
almalar sonunda, Bio-Oss ve normal kemik ile doldurulmu geni defektlerdeki
endoosseoz implantlar etrafnda benzer nitelik ve nicelikte osteoentegrasyon
gzlenmitir.
Bio-Ossun yava rezorbe olan kollagen membran ile kombine kullanlmas
sonucu; kemik minerallerinin rejenerasyon salamak iin uygun yzeyi saladklar
gzlenmitir. Sonuta; Bio-Oss anjiojenezis ve osteojenezis iin matris grevi
grmektedir ve kemik rejenerasyonu salanmaktadr.
Porz kemik minerali(Bio-Oss) ve bioaktif cam (PerioGlas, Block Drug) ile
tedavi edilmi 2 cm lik defektler karlatrlmtr. Kemik rejenerasyon
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
29/50
24
materyallerinin yerletirilmesinden 8 hafta sonra, porz kemik minerali ile tedavi
edilen alan daha fazla radyoopak grld. 2 defekten 9 tanesi 8 haftada tamamen
iyileti.
Bio-Oss ve Hidroksil Apatit in kemik rejenerasyon yetenekleri
karlatrldnda; histolojik kesitlerde Bio-Ossun yzeyinde HA ya gre daha
ok osteoklast hcreleri gzlenmitir. HA dan fark, Bio-Oss osteoklast hcreler
sebebiyle rezorpsiyona uramaktadr.
Birok maksiler sins agumentasyonu ile maksiller rezorpsiyon ve dental
implant yerleiminde kullanlan Bio-Oss ve Interpore200 (interpore international)
deerlendirilmesi eneden ve iliak kemikten alnan otojenz kemiin tek bana,
birlikte veya kombine kullanlmas, bu materyallerin kullanm sonucu tahmin
edilebilir sonular gzlenebileceini gstermitir. Fakat, Interpore200 daha yava
rezorpsiyon zamanna sahiptir.
Anorganik inek kemii kullanm ile koyunlarda sins taban
agumentasyonunda kullanlan otojenz kemikle karlatrld. Greft alanlara
yerletirilen implantlara ekme kuvveti uyguland.
Otojenz gruba gre, Bio-Ossda ihtiya olan ekme kuvvetindeki art dikkat
ekiciydi.Daha sonralar her iki grup arasnda ekme kuvvetlerinde belirgin bir fark
olmad anlald.
8.4. Coralline:
Coralline, Coral (mercan)n kalsiyum karbonat iskeletinden sinterize edilen
seramik formudur. Kemiin boyutlu yapsna sahiptir. Interpore200, Proz
Coralline HAya bir rnektir.Aslnda bu materyal saf bir HAdr ve osteokondktif
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
30/50
25
zellie sahiptir. Interpore200 kullanm, kemik geliiminde optimal matriks
oluumunu salayan implant materyali olarak bildirilmitir. White ve Shars greft
yzeyinin cerrahi srasnda tam bir uyum salamak iin kolaylkla modifiye
edilebileceini bulmulardr.
8.5. Kalsiyum Karbonat:
BioCrall (INOTEB) rezorbe olabilen, porzlCoralline, kalsiyum karbonat
greft materyalidir. Aragonite formunda doal bir coral dr. Yukna nn
aratrmasna gre, bu maddeye kar klinik cevap, dier greftlere gre benzer ya da
daha iyidir. Partikllerin bykl ve ekli, cerrahi srasnda kolay maniplasyon
salar. Kalsiyum karbonat iyi hemostatik zelliklere sahiptir. yileme sahasndan
kolaylkla uzaklatrlabilir.
8.6. Bioplant HTR Polimer:
Bioplant HTR polimer (Steptodent) kalsiyum hidroksit greft yzeyine sahip
mikroporz kompozittir. Polimer yavaa rezorbe olur ve 4-5 yl sonra kemik
tarafndan yerletirilir. Bioplant HTR nin u gibi durumlarda kullanld
bildirilmitir:Kemik (kret) koruma, ekimi takiben alveoler kemik kaybn nlemek,
kret agumentasyonu, periodontal ve dier kemik defektlerinin onarm.
Stahl ve arkadalar almalarnda; kemikii lezyonlarda HTR polimer
partiklleri kullandlar ve ayn hastalarda eitli sonular buldular. Baz alanlar
epitelyumiyal adezyona yakn art gsterdi, oysa dier alanlarda eitli miktarda
yeni ataman gzlendi.
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
31/50
26
8.7. Bioaktif Cam Seramikler:
8.7.1. Bioglass (US Biomaterials): Kalsiyum tuzlar ve fosfat karmdr. Greft,
amorf bir materyaldir. Materyali glendirmek amal kristalize yap kullanl
deildir.nk aratrmaclara gre; doku svs ile materyalin azalmas, kristallerin
kayb maddenin btnln kaybetmesine neden olacaktr.nk, porzl deil,
dokularn ve kan damarlarnn materyalde gelimesi nlenmitir. Bu zelliin
biyolojik etkisi henz bilinmiyor. Bu materyalin periodontal ve maksillofasiyal
uygulamalarda kullanmn destekleyen birka alma var.
Bu greft, baarl sonular elde etmede katkda bulunan 2 zellie sahiptir:
1. Ev sahibi hcrelerde hzl oranda reaksiyona girmesi,
2. Ba dokuda bulunan kollagen ile balanma yetenei.
Bioglass n yksek derecede bioaktivitesi, onarm stimule edebilir ve
osteojenizi tevik edebilir. nk, bioaktivite indeksi fazladr. Sonu olarak
implantasyon alanndaki osteojenik hcreler; partiklerin yzeylerini kolnize
edebilir, bu yzeylerde kollagen retebilir ve osteoblastlar kollagenin zerine kemik
materyalini yerletirirler.
Bioglass, sadece kemie deil, ayn zamanda yumuak ba dokuya da
yapabilir.Osteojenik ve non-osteojenik hcrelerce(fibroblastlar) retilen kollagen
bydke tabakann i yzeyinde yerleikhale gelir ve greft materyali ile yapk
bir i yzey olumasn salar.
E. Schepers ve arkadalarnn yapt aratrmada, bioaktif cam
partikllerinin kemik lezyonlarnda doldurucu olarak kullanmn deerlendirmitir
ve iki HA materyaleri ile karlatrlmtr (Calcitite ve Interpore200). (23)
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
32/50
27
Partikller 5 kpek enesine implante ediliyor ve 1,2,3,6,12. aylarda inceleniyor.
Her iki almada; kemik kavitesi duvarlarnda osteokondktif kemik geliimigrld fakat bu bioaktif cam granlleri etrafnda daha ok gzlendi. Granller,
osteokondksiyon iin at olarak kullanlyor ve kemik duvarlarndan kortikal
kemik snrna doru bir byme gzleniyor. Fakat dier iki materyalde,
osteokondktif kemik geliiminin daha az olduu gzleniyor.
8.7.2. Perio Glass: Perioglass (Block Drug) hem kemie hem de zel yumuak ba
dokuya yapabilen, sentetik zellik tayan Bioglass n zel bir formudur.
Perioglass kalsiyum ve flora ek olarak silikon ve sodyum karmdr. Perioglass
kullanm ile, HA kristallerinin kullanm karlatrldnda, yeni kemik
younluunda ve orannda art olabilir. Bu bioaktif sentetik greftleme, kemikii
defektlerde, ekim alanlarnn tamiri ve kret agumentasyonunda kullanlabilir.
Perioglass kullanmnda baar birok kritere baldr. Bunlar; tedavi ncesi
planlama; defekt debridmanlarnn uzaklatrlmas, vasklarizasyonun salanmas
ve enfeksiyon kontrol.
Hayvan almalar; perioglass n 2 nemli karakterlere sahip olduunu
gstermitir. Kompaktabilite kolayl ve hemostaz salamas. Materyal, kemik
defektinin iine yerletirildiinde, skca yaptrlr ve defektin iine erletirildikten
sonra solid bir materyalmi gibi sertletii gzlenir.Greft yerletirilmesinden birka
dakika sonra hemoraji durur. Bu hemostaz, materyalin kompaktibilitesi ve
yapkanl ile ilikilidir.
Zamet JS ve arkadalar; 20 hastay ieren bir alma yapmlardr. Bioaktif
cam olarak Perioglass kullanlmtr.almann sonucunda, kemikii defektlerinin
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
33/50
28
konvansiyonel cerrahi tedavisinde Perioglass kullanmnn ok etkili olduu
ispatlanmtr. (24)
Johnson ve arkadalarnn almasnda;tavanlarda implant evresi kemikii
defektlerin rejenerasyonunda Perioglass kullanmn aratrmtr. Perioglass ile
doldurulmu defektlerde kemik depozisyonu ile osteoid formasyonu takip edilmitir.
Bu almada, Perioglassla tedavi edilmemi alanlara gre, edilmi alanlarda 1. 2.
3. haftalarda daha fazla kemik oluturmutur.
8.7.3. BioGran: BioGran (Orthovita) kalsiyum, fosfor, silikon ve sodyum ile
karlatrlm bioaktif cam seramiklerinden yaplm olan bu greft materyali,
rezorbe olabilir zellik tamaktadr. Bu materyal hidrofiliktir ve biraz da
hemostatiktir. Kanama meydana geldiinde defekt iinde kalr. Steril saline ve
hastann kan ile slatldnda, defekti doldurabilecek ekilde form alr. Kemik
transformasyonu ve geliimi, her bir granl dahilinde geliir. Bioaktif cam seramik
paracklar rehberliinde oluan osteojenezis, normal fizyolojik yntemle srekli
remodele olan yeni kemik ile doldurulan defekt alanlar gibi, multiple alanlarda
oluur.
Sonuta; greft rezorbe oluyor ve yeni kemi olarak yeri dolduruluyor.
Furusawa ve Mizunumann almasnda; sins ykseltilmesinden sonra subantral
agumentasyonunda BioGran kullanld.Histolojik ve biomekanik analiz, her vakada
yeni kemik formasyonu gzlendi, rejenere kemik ve doal kem ik dokunun
biomekanik zellikleri benzerdir.
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
34/50
29
9. KOMPOZT GREFTLER
Birok aratrmac, greftleme olaynn sonucunda gelitirilmesi iin deiik
materyallerin kombine olarak kullanlmas nerilmektedir. Otojenezi stimule eden
HA ya otojenz kemik eklenmesi tavsiye edilir. Sonuta, sentetik materyal ile
otojenz kemik kombinasyonu oral, cerrahi ve periodontal greft iin vcuttan
alnmas ihtiyacn azaltmtr. (10)
Genel olarak; alloplastlar tek veya allogreftlerle kombine olarak kk
defektlerde kullanlr. 1-2 veya 3 duvarl defekt veya geni defektler iin grefte
otojenz kemik eklenmelidir. Geni defektler iin, byk miktarda otojen kemik
gerekli. Doal kemik mineralleriyleotojenz kemii kartrmaklabirok avantaja
sahip olunur:
1- kmeyi, kaymay engeller,
2- Kaln bir yeni kemik formasyonuyla sonlanr,
3- Agumentasyon alannda erken rezorpsiyonu nler, engeller.
Su-Gwan K ve arkadalarnn yapt almada, partikll dentin ve
farelerde, kalvariyal kemik defektlerinde kemik doldurucu materyal kullanlan Paris
als kombinasyonu deerlendirilmitir ve Ksenogreft ile karlatrlmtr.5 gruba
farkl materyal oranlanarak verildi. Sonu olarak, partikll dentin ve al
kombinasyonunun, ksenogreftten daha az etkili olduu grlmtr.(25)
Kemik ipleri, greft materyalleri arasnda nemli bir yere sahiptir. Day ve
arkadalarnn yapt alma; zcde dehidrate edilmi spongiz kemik ipleri
kullanld.Bunlar, deneysel amala oluturulmu, tavanlarn sa arka tibialarndaki
kavitelere yerletirildi. Spongioz kemik iplerinin, transplantasyondan sonraki 10
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
35/50
30
gnlk periyodu takiben kemik defektlerindeki iyileme zerinde pozitif ve
hzlandrc bir etkiye sahip olduu grlmtr.(26)
Bir baka almada ise; Rosenquist J.B. ve arkadalar; travmaya bal
olarak birini ya da her iki st ene santral diini kaybetmi 4 hastada; insizal
kanallarn eneden alnan otojenz kansellz kemik ipleri ile doldurdu.4-5 aylk
iyileme srecinden sonra implantlar yerletirildi.Daha sonraki incelemelerde, tm
kanallarn kansellz kemikle onarld gzlendi.12-15 aylar arasn takiben hibir
yap kayb olmad.(27)
Lin Y, Wang X ve Qiu Lnin ve Peleg M ve arkadalarnn yapt benzer
almalarda, sins ykseltme ileminde, sins tabanna kemik grefti yerletirilmesi
ile e zamanl olarak implant yerletirilmitir. yileme srecindeki kontrolleri
takiben, beklenen baarya ulaabilecei gsterilmitir.(28,29)
Steven R. Tucker ve arkadalarnn almasnda, 34 yandaki bayan bir
hastaya, implant yerletirilmeden nce kemik greftlemesi ile maksiler kemik
rekonstrksiyonu uyguland. Hastann herhangi bir ila alerjisi veya operasyon
gemii yok. Az ii muayenesi Class-II kesici iliki var. ocukluk yalarnda
ortodontik tedavi grm. Panoramik radyografik bulgularda 31 numara kanal
tedavisi grm, hastann alt ene hareketli parsiyel protezi, 11,13,15 nolu dileri
ieren sabit protezi var. 2,6,7,8,9,10,22,27 ve 31 nolu dilerde metal destekli
porselen kaplamalar var. Sa posterior maksillada alveoler kret atrofisi tespit
edilmitir. Kansellz kemik bakmndan olduka zengin olan iliak blgesinden
materyal alnyor. Daha sonra osteotomi yaplan alana; hidroksilapatit ve PCMB
karm materyal yerletiriliyor. zeri bir kortikokansellz onley greft ile
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
36/50
31
kapatlyor. yileme srecini takiben alnan radyografide, operasyon alannda
sorunsuz biimde yeni kemik oluumunun gerekletii gzlenmitir.
10. MEMBRANLAR
10.1. Rezorbable Membranlar
Yeni gelitirilmi bioabsorbablmembranlar glikolid ve laktid polimerlerinden
hazrlanmtr. Vcut iinde bu membranlarn hidroliz ile absorbsiyonu yaklak 6
hafta minimaldir ve tam olarak 8 ayda tamamlanr. Rejeneratif bioabsorbabl
membran hidroliz ile paralanr.Krebs dngsnde karbondioksit ve su ile elimine
edilir. Erken membran rezorbsiyonuna bal olarak minimal enflamatuar reaksiyon
grlebilir.Fakat iyilemeyi engellemez. (30)
Bioabsorbabl membranlarn kullanld yakn zamanlardaki deneylerde
bunlarn kemik iyilemesine neden olmada geleneksel e-PTFE kadar etkin olduu
bulunmutur.Kemik iyilemesi ya membrann kendi lokal stimlatr etkisine bal
olarak ya da mevcut hafif enflamasyona bal olarak hzla gerekleir. (30)
Osteogenez gerekleene kadar membrann bariyer fonksiyonunu grmesini
salayacak zelliklere sahip olmaldr. (30)
Rezorbabl membranlarn en nemli avantaj kartlmas iin ikinci bir
cerrahi giriime gerek duyulmamasdr. Dezavantaj ise, enflamasyon ya da baka
bir ar doku cevab nedeni ile membrann uzaklatrlmas gerektiinde
btnlnn bozulmasnn bunu imkansz hale getirmesidir. (30)
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
37/50
32
10.1.1. Polilaktik asit (PLA)
PLA, soluk renkli, yar kristal bir polimerdir. Cama dnme ss 174 C
dir. Elastik olmayan sert bir yapdadr. Serbest laktidlerden sentez edilmitir ve
peptid balar olmad iin immn yant oluturmaz. (5)
Sulu ortamda monomerlerine ayrlr. Bu monomerler metabolize edilir ve
akcierler yoluyla CO2 H2O eklinde uzaklatrlr. Degradasyon invivo ortamda
invitro ortama gre daha hzldr.(5)
Membrann karmak yaps, gzenekli bir i yzey ve gzeneksiz bir d
yzeyden meydana gelir.(5)
PLA membranlar uzun sre dayanklln muhafaza ederler. Kk
boyutlarda hazrlanabilirler. Kk boyutta olmas ile vcutta daha az miktarda
yabanc madde olacaktr.Dolaysyla daha lml yabanc cisim reaksiyonlar verir.
Ayrca yava degradasyon maddeyi daha az agresif yapar. Bylece evre dokuda
daha az reaksiyon oluturur. (5).
10.2. Non-rezorbabl Membranlar
10.2.1. e-PTFE
e-PTFE 1972 den beri bir ok uygulamada kullanlmaktadr ve bilinen en
inert biomateryallerden biridir. (30)
e-PTFE birok ynden tbbi amalara uygun bir materyaldir.Biyolojik olarak
inerttir. Yabanc doku reaksiyonu oluturmaz. Porozite, kalnlk gibi zellikleri
uygulama amacmza gre seilir. (30)
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
38/50
33
e-PTFE uzun yllardr materyalin vcutta braklacak ekilde hazrland
vaskler greft gibi bir ok medikal uygulamalarda kullanlmtr. Osteopromotif
amala kullanlan e-PTFE tipleri doku svlar ve makro molekllere kar
geirgendir.Bylece istenmeyen hcrelerdarda tutulurken besinlere rahat hareket
etme imkan salar. (30)
e- PTFE insan iin, bilinen en inert materyallerden biridir. Atomlardan oluan
bir klf ile korunan olduka uzun bir karbon zincirine sahiptir ve vcut dokular bu
yap ile reaksiyona girmedii iin, hafif bir doku reaksiyonu gstererek maddeyi
kabul ederler. (30)
Dihekimliinde Kullanm Alanlar:
mplant yerletirildiinde oluan alma defektlerin tedavisinde,
mplant yerletirilmesindeki fenestrasyon defektlerinin tedavisinde,
mplant yerletirilmeden nce kemiin kalnlatrlmasnda,
Henz ekilmi dilerin boluklarnaimplant yerletirilmesinde,
Kist kavitelerini kapatmada,
Maksiler yarklarn dzeltilmesinde,
Ynlendirilmi doku rejenerasyonunda kullanlmaktadr.
e-PTFE membran, ossez rejenerasyonu ilerletmek amacyla dizayn
edilmitir ve iki ayr mikro yapya sahiptir. Membrann iteki ksm oklziv ba
dokusunun ie doru bymesini nler. ki paradan, sert ve bklmez olan
ksmdr. Membranla kemik arasndaki ara blgenin devamllnn salanmasnda
yardmcdr. Materyalin periferal ksm, ba dokusunun ieri girmesine izin veren
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
39/50
34
daha ak bir mikro yapdr. Bylece iyileme srasnda membran stabilizasyonu
salanr. Bu ksm daha esnektir ve bu sayede defektin snrlarnn yumuak birekilde rtlmesi salanr. (30)
Ynlendirilmi doku rejenerasyonunda kullanlan e-PTFE in mikroporozite
zellii vardr.Bu, zellikle sv geiini salar ve hcreler iin gerekli besinlerin
geiine izin verir.Kolayca sterilize edilebilir. (30)
e-PTFE epitelyum gn snrlamakta, yaray stabilize etmekte ve
epitelyumi muhafaza etmektedir. (30)
Orantral defektlerde antrum iine greft materyali kamamas ve sins
epitelinin migrasyonunun engellenmesi iin kullanlr. (30)
e-PTFE membran implant evresi kemik defektlerinde ve implant
bitiiindeki kemiksel atlaklarda ossez doku proliferasyonuna izin verir. (30)
11. YNLENDRLM KEMK REJENERASYONUNDA REZORBE VE
NONREZORBE MEMBRAN KULLANIMININ KIYASLAMALI
ARATIRMASI
YKR kemik defektlerinde doru hzl bir ba dokusu proliferasyonun
gelimesini nleyerek, sadece osteojenik kapasiteli hcrelerin geiine izin vermek
amacyla gelitirilen bir membran tekniidir.
alma A.. Tp FakltesiHayvan Yetitirme ve Temin Lsbndan salanan
8 adet kpek zerinde gerekletirildi. Kpekler genel cerrahi prensipler altnda
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
40/50
35
operasyona alnd. Kpeklerin her 2 taraf mandibular molar diler blgesinde
yapk dietlerinin biraz altnda horizontal dieti insizyonu yapld. Yumuakdokular ve periost disseke edilip kemik aa kartld. Mandibulann sa tarafnda
frezle 10 mm apnda monokortikal defekt oluturuldu ve birinin zeri solventle
dehidrate edilmi tutoplast dura ile rtlrken, dier defektin zeri rtlmeden
brakld. Sonra flepler kapatlarak sture edildi. Kpekler 3 ve 6 haftalk takip
dnemin sonunda ldrld.
Bulgular:
almann sonular klinik ve histopatolojik olarak deerlendirildi.1 hafta
sonunda dikiler alnrken tm yaralarn komplikasyonsuz olarak iyilemi olduu
izlendi. Daha sonraki dnemlerde de yara blgesinde alma, enfeksiyon veya
yabanc cisim reaksiyonuna, membrann aa kmasna veya atlmasna klinik
olarak rastlanmad.
3 ve 6 haftalk takip dnemleri sonunda gerek PTFE de gerekse dura
greftinin defekt blgesi zerinde konumunu koruduu ve durann btn halinde
izlendii grld.
Histopatolojik Bulgular:
Postoperatif 3 haftalk rnekler:
Teflonla rtl defektlerde defektin kenarlarnda ve tabannda yeni kemik
yapm izlenir. Bu kemik dokusunun etrafnda osteoblastik aktivite belirgin olarak
izlenirken, teflon membranla kemik arasnda ince bir ba dokusu bant bulunduu
dikkati ekmektedir.
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
41/50
36
Defektin durayla rtlm olduu vakalarda, kenarlarda zellikle de tabanda
youn ekilde aktif kemik yapmnn olduu gzlenmektedir.Bunun zerinde fibrzkonektif dokuda hafif derecede enflamasyon izlenir.
Kontrol grubunda ise defektlerin tabannda ve yanlarda ince yeni kemik
oluumu ve bir miktarda remodelling izlenir. Bu ince kemik dokusunun zerinde
defektin fibrz ba dokusu ile dolu olduu ve zerinde defibrin a olduu
grlmektedir.Ayn zamanda dk dzeyde enflamasyonun bulunduu da dikkati
ekmektedir.
Postoperatif 6 haftalk rnekler:
Gerek PTFE gerekse Tutoplast durayla rtl defektlerin yeni oluan kemik
dokusuyla dolu olduu gzlenmektedir.
Kontrol defektlerinin ise halen byk lde fibrz dokuyla dolu olduu
gzlenmektedir.
PTFE ve Tutoplast dura membranlarnniyilemesi zerinde birbirine benzer
ve olumlu etkileri olduu gzlenmitir.Her 2 membran kullanm ile de enfeksiyon,
yabanc cisim reaksiyonu, greft atlm veya yara almasna rastlanmtr.
Rezorbe olmayan sentetik membranlarn sertlikleri sebebiyle yumuak
dokularda almaya ve enfeksiyona yol ama gibi dezavantajlar bulunduu
bildirilmektedir. Ancak bu almada byle bir komplikasyonla karlalmamtr.
PTFE nin rezorbe olmayndan dolay kartlmas iin 2. operasyona gerek
duyulmas dezavantaj vardr. Rezorbe olabilen materyallerin ise fagositik
aktiviteyle beraber lokal enflamatuar cevap yaratarak problem karabildii ve
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
42/50
37
bazen defektin tamiri ile membrann ykm sresinin uyumlu olmad
bildirilmektedir.
Kemik rejenerasyonunu maksimuma karmak iin membran ok hzl
rezorbe olmal ve kritik sre 3-4 hafta boyunca devamlln korumaldr.
Dondurulup kurutulmu duramateri YKR amacyla kulland eitli deneysel ve
klinik almalarda membrann rezorbsiyonunun 30. gnden sonra grld
bildirilmektedir. Bu almada tutoplast dura 6. hafta sonunda devamlln
koruduu ve kemik rejenerasyonu iin yeterli sreyi salad izlenmektedir.Defekt
blesindeki hafif enflamasyon ise durann yavaa rezorbe olmas esnasnda ortay
kan bir reaksiyon olarak dnlmektedir.
nsan kadavrasndan elde edilen duramaterle AIDS ve hepatit tama riski
materyal uygun ilemlerle hazrland takdirde minimal olacaktr. Dondurulmu
kurutulmu dura mater kullanmndan sonra Creutfeld Jacob hastal gelitiini
bildiren eitli vaka raporlar vardr.
Ancak 1991 ylnda yaplan taramada doku bankolarnca hazrlanm hibir
CJD vakasnn rapor edilmedii bildirilmitir.Bu riskin ok dk olmasna ramen
dura materin daha emniyetli hale getirilmesi amacyla zel ilemlere tabi tutularak
sterilizasyonu salanmakta ve infektivitesi ortadan kaldrlmaktadr. Bu almada
dondurulup kurutulmu duradan daha emniyetli olan solventlerle dehidrate edilmi
tutoplast dura kullanlmtr
Sonu olarak kemik defektlerinin iyilemesi zerine olumlu etkileri ynnde
rezorbe olmayan PTFE ile tutoplast dura arasnda nemli bir farkllk bulunmad
grlmtr. Kendiliinden rezorbe olmas dolaysyla kartlmas iin 2. bir
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
43/50
38
operasyona gerek braklmamas YKR prensibine dayanan cerrahi ilemlerde
tutoplast duray PTFEden daha avantajl duruma getirmektedir.
12. ZET
Gnmzde otojenik greft materyallerin eitli dezavantajlarndan dolay
alternatif olabilecek allojenik ve alloplastik materyaller zerine geni apl
aratrmalar yaplmaktadr.
Histolojik olarak liyofilize dura mater ile solvent dehidrate dura mater
arasnda bir fark gzlenmemitir. Ancak liyofilizasyon ilemi hem baz slow
virsleri etkisiz hale getirememesi hem de bu ilemle kolagen yapnn fazlaca
hrpalanp kolayca kopabilen kolagen liflere yol amas nedeniyle son yllarda tercih
edilmemektedir. Solvent dehidrate dura mater organik solsyonlarda konservleme
ileminin doku tarafndan iyi tolere edilme, enfeksiyz ajanlarn imha edilmesi,
mekanik zellii bozmama avantajlarna sahiptir.
Liyofilize dura materi elde etmekte son zamanlarda zorluk ekildii iin
bovine pericardium zerinde almalar yaplmaktadr.Bovine pericardium kardiak
cerahide geni apl kullanlmaktadr. Fakat FDA tarafndan dural greft olarak
pazarlanmas henz onaylanmamtr.
Duramater ve fascia lata greftlerinin dokular tarafndan iyi tolere edildii,
herhangi bir enfeksiyona, immunolojik yanta ya da doku reaksiyonuna neden
olmad gzlenmitir.Hasta iin konforlu postoperatif dnem salarlar.Gerek dura
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
44/50
39
mater gerekse fascia lata zellikle vestibloplasti ve oroantral aklarn tedavisinde
baarl sonular vermektedir.
Kollagen membrann pek ok kullanm alan ve avantaj vardr. zellikle
YDR teknii iin uygunbir horijendir.
Polylaktik asit, peptid balar olmad iin immunolojik yant oluturmaz ve
mkemmel biyolojik uyuma sahiptir.
Kollagen ve polilaktik asitin zerine yaplan histopatoloik almalarda
varlan sonulara gre alveolitis de phtnn korunmasnda etkin olduklar
dnlmtr.
Polyglikolik asit dier diki materyallerinden daha gl, hidrolizle rezorb
olan, antibakteriyel zellikte ve iyi tolere edilen bir materyaldir.
Polyglaktin 910 un membran olarak kullanlan formu porz yapdadr.Bu
porziteli yap YDR prensibine uygunluk salar.Periodontal defektlerde baarl
olarak kullanlmaktadr.
Mukozal greft uygulamas birok vakada baarl sonular vermitir. Fakat
ou yumuak doku defekti iin gerekli olan nisbeten fazla miktardaki mukozal
eldesindeki zorluk nedeniyle mukozal greftler yaygn olarak kullanlmamaktadr.
Dermal greft olarak ral cerrahide en sk yar kalnlkl deri as tipi kullanlr.
Preprotetik vestibloplastide, tmrlerin karlmas amacyla mandibula veya
maksillann eitli ksmlarn rezeksiyonunda kullanlabilir.
Rezorbe olmayan ePTFE biomateryal iindeki en inert maddedir. Akut
enflamatuar PNL varlyla en fazla ePTFE ile kapatlan ossez defektlerde baarl
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
45/50
40
sonular elde edilmesine ramen membrann geride kalan paralarnn
uzaklatrlmas iin yeni bir operasyona gerek duyulmas yaygn olarak kullanmengeller.
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
46/50
41
KAYNAKLAR
1-
Bora A.G Di Hekimliinde Kullanlan Biomateryaller Mezuniyet
tezi,1996
2- Koak K. Bone Morphogenetic Protein (BMP) in ene Defektlerinde
Kullanm, Mezuniyet Tezi,2003
3- Emingil G. Rejeneratif Periodontal Tedavi Ege Univ. Di Hek Fak.
Periodontokoji Ders Notlar,2005
4- Girgin Glah Biyolojik ve Biyolojik Olmayan Sert Doku
Materyalleri,Mezuniyet Tezi ,2002
5- Gzel S. Yumuak Doku Rekonstrksiyonunda Kullanlan Biomateryaller
Bitirme Tezi ,1996
6- Moore W.R.,Graves S.E.,Boin I.G; Synthetic Bone Grafit Substitutes ANZ
J. Surg.(2001) ; 354-361
7- Akay C. eneler Blgesinde Meydana Gelen Kemik Defektlerinin Solvent
Dehidrate Allojen Spongioz Kemik Greftleri le Tedavisi. Doktora Tezi
.Ege niversitesi Di Hek. Fak. Az,Di,ene Hastalklar ve Cerrahisi
Program,1998
8- Grant,Stern;Listgarten: Periodontics Sixth Edition 1998,860-879
9- Han B Dondurulmu Kurutulmu Demineralize Kemik Greftlerinin Oral
Cerrahide Uygulanmas Mezuniyet Tezi.
10-Samuel E, Lynch ,Robert J Genco,Robert E Marx Tissue Engineering
Applications in Maxillofaciol Surgery and Predontits 3-17,83-101
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
47/50
42
11-Bruggenkate C.M., Kraaijenhagen, HA,Krekeler G,Oostenbeek HS.
Autogeneous Maxillary Bone Grafts in Conjunction With Pacement of
I.T.I. Endosseoz Implants.Int.J. OralMaxillafac. Surg.1992,21:81-84
12-Hotz G, Herr G Bone Substitutes With Osteoinductive Biomaterials-
Current and Future Clinical Applications Int J. Oral Maxillofacial Surg
1994 ;23:413-417
13-
Dupoirieux L, Costes V, Jammet P, Souyris F Experimental Study on
Demiralized Bone Matrix (DBM) and Coral as Bone Graft Substitutes in
Maxillofacial Surgery Int J Oral Maxillafoc Surg. 1994 :23:395-398
14-Efeolu C. Kemik Defektlerinin Otojen Trombositten Zengin Plazma (TZP)
ve -Trikalsiyumfosfat Uygulamas,Deneysel alma Doktora Tezi E..
Salk Bilimleri Ens. 2003
15-Tuksan C., Yaltrk M., Oral ve Maxilofasiyal Cerrahide Kullanlan
Biomateryaller, 20-26,stanbul 2002
16-Bone Grafting Material (PepGen P-15), Bone Grafting Material JADA
Vol. 133,August 2002,1124-1126
17-
Lyrch E.S,Geico R.J,Marx R.E, Grafting Materials in Repair and
Restoration Tissue Enginnering,2003;83-99
18-James T, Mellonig,DDS,MS Periodontal Regenaration : Bone
Grafts,2001; 233-243
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
48/50
43
19-Karabuda C, zdemir O, Tosun T, Anl A, Olga V Histological an d
Clinical Evaluation of 3 Different Grafting Materials for Sinus Lifting
Procedure Based on 8 Cases J. Periodontal 2001 Oct. ;72(10) :1436-42
20-Terheyden H, Warnke P, Dunsche A, Jepsen S, Brenner W, Palmie S, Toth
C, Rueger DR Mandibular Reconstruction With Prefabricated Vascularized
Bone Grafts Using Recombinant Human Osteogenic Protein-1: an
Experimental Study in Minimature Pigs. Part II: Transplantation Int. J. Oral
Maxillofacial Surg. 2001 Dec. ;30(6):469-78
21-Froum S.J., Wallace SS, Cho Sang C.,Sinus Flor Elevation Using
Anorganic Bovine Bone Matrix(OsteoGraf/N) With and Without
Autogenous Bone: A Clinical, Histologic, Radiographic and
Histomorphometric Analysis-Part 2 of an Ongoing Prospective Study Int. J.
Periodont. Rest. Dent. 1998; 18: 529-543
22-Landi L. ,Pretel RW. ,Hakimi NM. ,Setayesh R. Maxillary Sinus Floor
Elevation Using a Combination of DFDBA and Bovine-Derived Porous
Hydroxyapatite : a Preliminary Histologic and Histomorphometric Report.
Int. J. Periodontics Restorative Dent. 2000 Dec. ;20(6):574-83
23-Kempeneers R. ,Schepers E. ,De Clercq P. ,Ducheyne P. , Bioactive Glass
Particulate Material as a Filler For Bone Lesions J. of Oral Rehabilitation
1991 vol:18 ;439-452
24-Zamet JS. ,Darbar UR. ,Griffiths GS. ,Bulman JS. ,Bragger U. ,Burgin W.
,Newman HN. Particulate Bioglass as a Grafting Material in The Treatment
of Periodontal Intrabony Defects J. Clin Periodontal 1997; 24:410-18
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
49/50
44
25-Su-Gwan K. ,Hak-Kyun K. ,Sung-Chul L. Combined Implantation of
Particulate Dentine, Plaster of Paris and a Bone Xenograft (Bio-Oss) for
Bone Regeneration in Rats J. Craniomaxillofacial Surg. 2001 Oct.
;29(5):282-8
26-Day E. ,Aslan M. ,imek G. ,Ylmaz AB. The Effects of Bone Chips
Dehydrated With Solvent on Healing Bone Defects J. Int. Med. Res. 2002
Mar.-Apr. ;30(2):168-73
27-Rosequist JB. ,Nystrm E. Occlusion of the Incisal Canal With bone Chips
Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1992;21:210-211
28-Lin Y. ,Wang X, Qui L. Maxillary Sinus Lifting, Bone Graft and
Simultaneously Placement of Implants Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za
Zhi 1998 Nov. ;33(6):326-8
29-Peleg M. ,Mazor Z. ,Chaushu G. ,Garg AK. Sinus Floor Augumentasyon
With Simultaneous Implant Placement In The Severe Maxilla J. Periodontal
1998; 69:1397-1403
30-Cafesse G.R. ,Nasgleti C.E. Comparison of Bioabsorbable and Non-
Bioabsorbable Membranes Histologic and Histometric Study in Dogs J.
Periodontal 1994; 65:583-591
-
7/25/2019 Membran kullanm di hekimlii
50/50
14.ZGEM
Ad Soyad: Mustafa Kemal ZERRN
Doum Yeri: Bafra / SAMSUN
Doum Tarihi: 10.11.1983
Mezun Olduu lkretim Okulu:Bafra Fatih lkretim Okulu
Mezun Olduu Lise: Bafra Anadolu Lisesi